a-w Patient 2018-Proof-4 final

ไดรับการประเมินดูแลติดตามอยางเหมาะสม สงผลใหมีการใชทรัพยากรในโรงพยาบาล อยา งเหมาะสมและทสี่ าํ คญั ทาํ ใหผ ปู ว ยมคี วามปลอดภยั เมอ่ื เขา รบั การดแู ลในโรงพยาบาลProcess 1. ทมี ผูบริหารในโรงพยาบาล ประกาศรว มในการดําเนินนโยบายการดแู ลผูปวยทรดุ ลง ในโรงพยาบาล 2. กาํ หนดใหม กี ารสรา งและพฒั นา Rapid Response System ในโรงพยาบาลทกุ ระดบั 3. มีการกําหนดใชเครื่องมือ ไดแก Early Warning Score, SOS score เปนตน เพื่อ ชวยใหก ารจดั กลุม และจดั การผูป วยมปี ระสทิ ธิภาพท่ีดยี ่ิงขนึ้ 4. พฒั นาจดั ตัง้ Rapid Response Team หรอื ทมี ดแู ลผปู วยกอ นวกิ ฤต ซง่ึ เปน ทมี ทมี่ ี ความชาํ นาญในการประเมนิ และดแู ลรกั ษาผูปวยวกิ ฤต 5. กาํ หนดใหม กี ารเชอื่ มโยง Rapid Response System เพอ่ื พฒั นาการดแู ลรกั ษาผปู ว ย ในโรงพยาบาลใหเหมาะสมกับศักยภาพของโรงพยาบาล และมีการจัดระบบสงตอ ผูปว ยในเครือขายเพ่ือใหม ีความปลอดภยั มากยงิ่ ขนึ้Training 1. บุคลากรทุกคนในโรงพยาบาลตองไดรับการอบรมการดูแลรักษาผูปวยทรุดลงใน โรงพยาบาลและการใชเ ครอื่ งมอื ไดแ ก Early Warning Score, SOS score เปน ตน 2. แพทย พยาบาล และผูเก่ียวของใน Rapid Response Team ของโรงพยาบาล ตอ งผา นการฝก อบรมและฝกปฏิบตั ิMonitoring 1. มีการจัดตั้ง Rapid Response System, Rapid Response Team และ Early Warning Score ในการดแู ลรกั ษาผปู วยในโรงพยาบาล 2. กําหนดตัวชี้วัด ไดแก อัตราผูปวยทรุดลงในโรงพยาบาล อัตราการชวยฟนคืนชีพ (CPR) อัตราผูปวยทรุดลงระหวางการสงตอ จํานวนขอรองเรียนจากผูปวยทรุดลง ในโรงพยาบาลPitfall 1. นโยบายการสรางระบบการดแู ลรักษาผปู ว ยทรดุ ลงในโรงพยาบาลไมช ัดเจน 2. ยงั ไมมโี รงพยาบาลในกระทรวงสาธารณสขุ ทเี่ ปนตนแบบในการสรางระบบการดแู ล รกั ษาผูป วยทรดุ ลงในโรงพยาบาล150 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼»ÙŒ dž ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

3. เครื่องมือ ทรัพยากรและระบบสารสนเทศ ที่สนับสนุนการดูแลรักษาผูปวยทรุดลง ในโรงพยาบาลยังไมเพยี งพอ 4. บุคลากรในโรงพยาบาลขาดความรูความเขาใจในการสรางระบบการดแู ลรักษาผูปว ย ทรดุ ลงในโรงพยาบาล 5. การสอื่ สารในทมี การดแู ลรกั ษาผปู ว ยทรดุ ลงในโรงพยาบาล ยงั ไมม ปี ระสทิ ธภิ าพทดี่ พี อมาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บริการสุขภาพ ฉบับท่ี 4 ตอนที่ III หมวดที่ 4 ขอ 4.2 การดูแลผูปวยและการใหบริการ ทีม่ คี วามเสยี่ งสูง (PCD.2) ขอยอ ย (5)Reference สแกน (scan) QR code เพื่อเขาถงึ เอกสารอางอิง (reference)E 2: Medical EmergencyE 2.1: SepsisDefinition ภาวะตืดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis) เปนภาวะวิกฤตทางการแพทยซ่ึงอันตราย ถึงชีวิต โดยมีลักษณะของภาวะการอักเสบท่ัวรางกาย รวมกับมีการติดเช้ือที่ทราบชนิด หรือท่ีนาสงสัยวาเปนการติดเช้ือ รางกายจะมีการตอบสนองตอการอักเสบตอเช้ือจุลชีพ ในเลอื ด ปส สาวะ ปอด ผิวหนงั หรือเน้อื เยื่ออนื่ ๆ ภาวะติดเช้ือในกระแสโลหิตแบบรุนแรง (severe sepsis) เกิดเมื่อภาวะพิษเหตุ ตดิ เชอ้ื ทาํ ใหอ วยั วะทาํ งานผดิ ปกติ เชน ภาวะหายใจลม เหลว ความผดิ ปกตขิ องการแขง็ ตวั ของเลือดหรือความผิดปกติทางโลหิตวิทยาอื่นๆ การสรางปสสาวะลดลง หรือระดับ ความรสู กึ ตวั เปลย่ี นแปลง แตห ากอวยั วะทาํ งานลม เหลวนนั้ ไดแ ก ความดนั โลหติ ตา่ํ หรอื Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 151

เลือดเล้ียงอวัยวะไมเพียงพอ (ซึ่งทําใหเกิดภาวะเลือดเปนกรดแล็กติก เปนตน) จะเรียก ภาวะนว้ี า ช็อกเหตพุ ิษติดเชอ้ื (septic shock)Goal การดูแลรักษาผูปวย severe sepsis และ septic shock ใหมีประสิทธิภาพ ไดม าตรฐาน เปน ทยี่ อมรบั และสามารถนาํ ไปปฏบิ ตั ไิ ดจ รงิ มคี วามเหมาะสมกบั ทรพั ยากร ทางการแพทยภาวะเศรษฐกิจและสังคมไทย เพอ่ื 1. ผูปว ยรอดชีวติ จากภาวะ sepsis มากทสี่ ุด 2. ผูปวยมีผลกระทบจากภาวะชอ็ ก และการตดิ เชือ้ นอยท่ีสุด 3. มกี ารใชทรัพยากรนอ ยที่สุดWhy ภาวะตดิ เชอื้ ในกระแสเลอื ด (sepsis) เปน สาเหตกุ ารเสยี ชวี ติ อนั ดบั 1 ของผปู ว ย ในโรงพยาบาลของประเทศไทย และอบุ ตั กิ ารณข องภาวะตดิ เชอ้ื ในกระแสเลอื ดมแี นวโนม เพมิ่ มากขนึ้ จากขอ มลู ของกระทรวงสาธารณสขุ รว มกบั หนว ยงานสาํ นกั หลกั ประกนั สขุ ภาพ แหง ชาติ พบวา ประเทศไทย มีผูปวย sepsis ประมาณ 175,000 ราย/ตอป และมผี ปู ว ย sepsis เสยี ชวี ติ ประมาณ 45,000 ราย/ตอ ป ซง่ึ เมอ่ื คดิ แลว พบวา มผี ปู ว ย sepsis 1 ราย เกดิ ข้ึนทุกๆ 3 นาที และ มผี ปู วย sepsis เสียชีวติ 5 รายทกุ 1 ชั่วโมง ซงึ่ นับวา เปน ความ สูญเสียอยางมากมาย แมวาปจจุบันความรูความเขาใจเกี่ยวกับกลไกการเกิดโรคเพิ่มข้ึน มีความกาวหนาในการรักษาโรคติดเช้ือคือมียาตานจุลชีพที่ดีข้ึน มีความกาวหนาใน เทคโนโลยีดานการดูแลผูปวยท่ีอยูในภาวะวิกฤตไดดีข้ึน แตอัตราตายของผูปวยภาวะ ติดเชอ้ื ในกระแสเลอื ดยังคงสงู ภาวะ sepsis มีการใชทรัพยากรสูง และย่ิงสูงมากถาการรักษาในชวงแรก ไมถ กู ตอ งมผี ลกระทบสงู คอื อตั ราตาย และภาวะแทรกซอ น เชน ไตวาย ระบบการหายใจวาย (acute respiratory distress syndrome) เลอื ดออกผดิ ปกติ (disseminated intravascular coagulation) ฯลฯProcess ขัน้ ตอนการวางระบบเพอ่ื ดแู ลภาวะตดิ เชอ้ื ในกระแสเลอื ด 1. การสรา งทมี งานคอยประสานงานและตดิ ตามตวั ชวี้ ดั ในโรงพยาบาลทกุ แหง โดยในแตล ะ โรงพยาบาล ควรตอ งมที มี สหวชิ าชพี รว มกนั ดแู ลผปู ว ยทเ่ี กดิ ภาวะตดิ เชอ้ื ในกระแสเลอื ด และตอ งมผี รู บั ผดิ ชอบการดแู ลผปู ว ยตดิ เชอื้ ในกระแสเลอื ด (sepsis case manager) ซงึ่ ประกอบดว ยแพทยและพยาบาลอยา งนอ ย 1 คน152 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÂÑ ¢Í§¼ŒÙ»†Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

2. เนน การคน หาผปู ว ยไดร วดเรว็ (early detection) โดยใชเ ครอ่ื งมอื ในการชว ยคดั กรอง การติดเช้ือในกระแสเลือด เพื่อชวยคนหาผูปวยไดรวดเร็วและวินิจฉัยไดถูกตองมาก ย่ิงขึ้น โดยในประเทศไทยก็มีการใช quick SOFA score, SOS score หรือ early warning score ชว ยในการคดั กรอง 3. จัดทําแนวทางการดูแลรักษาเบ้ืองตน (early resuscitation) โดยทําเปนรูปแบบ มาตราฐาน checklist เนนการปฎบิ ตั งิ านใหค รบ (sepsis bundles) 4. จัดทําแนวทางการการสงตอที่ชัดเจนเพ่ือทําใหเกิดการส่ือสารและดูแลอยางตอเน่ือง 5. สรางชองทางดวนชวยใหผูปวยติดเชื้อในกระแสเลือดแบบรุนแรงไดรับการดูแลอยาง ทันทวงทีและสามารถเขารับการดูแลในหอผูปวยหนักไอซียูไดอยางรวดเร็ว (Sepsis Fast Track) ในกรณที เ่ี ตียงในไอซยี ูวางและสามารถรับผูปวยได 6. มกี ารแลกเปลยี่ นเรยี นรรู ว มกนั ระหวา งแพทย พยาบาล ในทกุ โรงพยาบาล เพอื่ รบั ทราบ ปญ หาทีเ่ กดิ ขึ้นและสรางแนวทางการพัฒนางานตอ ไปใหส ําร็จมากยิง่ ขึ้น โดยมหี ลักการรักษาที่สําคัญดงั นี้ 1. Early diagnosis ซึ่งประกอบดวยการใช new sepsis definition (Sepsis III) หรือ quick SOFA score 2. Early resuscitation ตามแนวทาง Surviving Sepsis Campaign 2016 (ดรู ายละเอียดดังเอกสารอา งอิง) 3. Early infection management (antibiotics and source control) 4. Optimal organ support 5. Optimal careTraining 1. Diagnosis and resuscitation 2. Antibiotic therapy 3. Referral networkingMonitoring 1. มีการติดตามตัวช้ีวัด output คือ อัตราการเสียชีวิต จากภาวะการติดเชื้อในกระแส เลอื ดแบบรนุ แรงของผปู ว ยทเ่ี ขา รบั การรกั ษาในโรงพยาบาล ในกลมุ ผปู ว ย community- acquired sepsis ใหไดนอยกวารอยละ 30 และในกลุมผูปวย hospital-acquired sepsis ใหไ ดน อ ยกวา รอ ยละ 50 (รวมผปู ว ยทข่ี อไปเสยี ชวี ติ ทบี่ า นและไมน บั รวมผปู ว ย palliative (รหสั Z 51.5)) 153Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

2. มีการติดตามตัวชี้วัด process ของการดูแลผูปวยติดเช้ือในกระแสเลือดแบบรุนแรง ในกลุมผูปวย community-acquired sepsis และ hospital-acquired sepsis ไดแ ก   อัตราการไดรับ antibiotic ภายใน 1 ชม. (นับจากเวลาไดรับการวินิจฉัย) ≥ รอ ยละ 90   อตั ราการเจาะ H/C กอ นให antibiotic ≥ รอ ยละ 90   อตั ราการไดร บั IV 30 ml/kg (1.5 ลติ ร สาํ หรบั ผใู หญ) ใน 1 ชม.แรก ≥ รอ ยละ 90 (ในกรณีไมมีขอหาม)   อัตราที่ผูปวยไดรับการดูแลแบบภาวะวิกฤต (ระดับการดูแล 2-3 ) เปนตน ภายใน 3 ชม.หลังไดร บั การวนิ จิ ฉัย ≥ รอ ยละ 30Pitfall 1. การวินิจฉยั ชา 2. การใหการรกั ษาตาม guidelines ไมถกู ตอ ง 3. การปองกันภาวะแทรกซอ นจากการรักษาประคับประคอง (organ support)มาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บริการสุขภาพ ฉบับที่ 4 ตอนที่ III หมวดที่ 4 ขอ 4.2 การดูแลผูปวยและการใหบริการ ทม่ี คี วามเส่ียงสูง (PCD.2) ขอ ยอ ย (1), (2), (4), (5) และ (6)Reference สแกน (scan) QR code เพอ่ื เขาถงึ เอกสารอา งองิ (reference)154 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼»ŒÙ dž ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

E 2.2: Acute Coronary SyndromeDefinition การวนิ จิ ฉยั การดแู ลรกั ษา และการสง ตอ ผปู ว ยโรคหวั ใจขาดเลอื ด มปี ระสทิ ธภิ าพ ไดม าตรฐาน เปน ทย่ี อมรบั และสามารถนาํ ไปปฏบิ ตั ไิ ดจ รงิ มคี วามเหมาะสมกบั ทรพั ยากร ทางการแพทยภาวะเศรษฐกจิ และสังคมไทยGoal 1. ผปู วยรอดชวี ิตจากภาวะ Acute Coronary Syndrome (ACS) มากทสี่ ุด 2. ผปู ว ยมีภาวะแทรกซนจากโรคและการรกั ษานอยที่สุดWhy 1. ภาวะ ACS เปนภาวะฉกุ เฉินทีพ่ บไดบอย 2. ภาวะนม้ี อี ตั ราตายสงู มภี าวะแทรกซอ นทเ่ี กดิ ขน้ึ ไดอ ยา งเฉยี บพลนั และในระยะยาว ซ่ึงจะมีผลตอ คณุ ภาพชีวิตของผูปว ย 3. ภาวะ ACS มีการใชทรัพยากรสูงProcess 1. Early diagnosis, การตรวจ EKG และ/หรือ cardiac enzymes 2. Early revascularization 3. Optimal careTraining 1. Guidelines and consultation 2. EKG interpretation 3. Thrombolysis and/or Percutaneous intervention 4. Referral networkingMonitoring 1. ผูปวยรอดชีวิตจากภาวะ acute coronary syndrome, ACS มากที่สุด (อัตราตาย นอ ยกวา 8%) 155Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

2. Door to needle time นอยกวา 30 นาที 3. Door to balloon time นอ ยกวา 90 นาที 4. เกบ็ ขอ มลู กอนเรมิ่ โครงการและหลงั เร่ิม 1 ปPitfall  การวินจิ ฉยั ลาชา จากการอา นและแปลผล EKG และ/หรือ cardiac enzymes  ขาดแนวทางการดูแลที่เหมาะสมกับบริบท สภาพแวดลอม และแนวทางการสงตอ ท่ีชดั เจน  ขาดการดูแลแบบสหวชิ าชพีมาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บริการสุขภาพ ฉบับท่ี 4 ตอนท่ี III หมวดท่ี 4 ขอ 4.2 การดูแลผูปวยและการใหบริการ ทม่ี ีความเสี่ยงสงู (PCD.2) ขอ ยอย (1), (2), (4), (5) และ (6)References สแกน (scan) QR code เพอ่ื เขา ถงึ เอกสารอา งอิง (reference) E 2.3: Acute ischemic strokeDefinition การรักษาผูป วยโรคหลอดเลือดสมองตบี หรอื อุดตนั ระยะเฉยี บพลนั อยา งตอเน่ืองGoal 1. ผูปวยรอดชีวติ จากภาวะ acute stroke มากทีส่ ดุ 2. ผูปวยมีความพิการหลงเหลือจาก acute stroke นอ ยที่สดุ156 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼ŒÙ»†Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

3. ผูปวยมีภาวะแทรกซอนจากการรกั ษานอ ยทีส่ ดุWhy 1. ภาวะ acute stroke เปน ภาวะฉกุ เฉนิ ทพ่ี บไดบอย 2. ภาวะนม้ี อี ตั ราตายสงู มภี าวะแทรกซอ นทเ่ี กดิ ขน้ึ ไดอ ยา งเฉยี บพลนั และในระยะยาว ซ่ึงจะมผี ลตอ คุณภาพชีวิตของผูปวยอยางมาก 3. ภาวะ acute stroke มีการใชทรัพยากรสูงProcess 1. Early recognition 2. Early CT 3. Early revascularization 4. Optimal stroke care 5. Optimal rehabilitationTraining 1. Guidelines and consultation 2. CT interpretation 3. Thrombolysis and/or Percutaneous artery intervention 4. Referral networking 5. RehabilitationMonitoring 1. ผปู วยรอดชีวติ จากภาวะ acute stroke มากท่สี ุด 2. Door to needle time นอยกวา 60 นาที 3. Rehabilitation programmePitfall Inappropriate thrombolysis 157Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

มาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บริการสุขภาพ ฉบับที่ 4 ตอนท่ี III หมวดที่ 4 ขอ 4.2 การดูแลผูปวยและการใหบริการ ทีม่ คี วามเส่ียงสงู (PCD.2) ขอยอ ย (1), (2), (4), (5) และ (6)References สแกน (scan) QR code เพือ่ เขาถึงเอกสารอางอิง (reference) E 2.4 Safe Cardiopulmonary Resuscitation (CPR)Definition การนวดหัวใจผายปอดกชู ีพอยางเปนระบบตามมาตรฐานGoal 1. ผปู วยรอดชีวิตจากการทําการปฏิบตั ิการกูชีวติ (CPR) มากท่สี ุด 2. ผูปว ยทร่ี อดชวี ติ มีความพกิ ารนอ ยที่สุดWhy 1. การทําการปฏิบัติการกูชีวิตมีความสําคัญ เพราะในชวงเวลาดังกลาวอาจชวยผูปวย ใหรอดชวี ิต และกลับบานในสภาพที่มคี วามพกิ ารนอยท่สี ดุ ได 2. ขั้นตอนการปฏิบัติการเปนกระบวนการชัดเจน ผูรักษาตองมีทักษะที่ตองไดรับการ ฝกอบรม 3. องคความรูมีการพัฒนาอยา งรวดเรว็Process 1. Early diagnosis158 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼»ŒÙ dž ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

2. Early CPR 3. Target temperature control 4. Optimal organ supportTraining 1. CPR training 2. Target temperature control 3. Referral networkingMonitoring 1. CPR survival rate 2. CPR auditPitfall 1. CPR flow plan 2. CPR stepsมาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บริการสุขภาพ ฉบับท่ี 4 ตอนที่ III หมวดท่ี 4 ขอ 4.2 การดูแลผูปวยและการใหบริการ ท่มี คี วามเสี่ยงสงู (PCD.2) ขอยอย (1), (2), (3), (4), (5) และ (6)References สแกน (scan) QR code เพอ่ื เขา ถงึ เอกสารอางองิ (reference) 159Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

E 3: Maternal and Neonatal Morbidity E 3.1: Postpartum Hemorrhage (PPH)Definition การเสยี เลอื ดมากกวา หรอื เทา กบั 500 มลิ ลลิ ติ ร ภายใน 24 ชว่ั โมงหลงั การคลอด ปกติ (WHO,2012)Goal 1. อตั ราการตกเลอื ดหลังคลอด นอยกวา รอ ยละ 5 2. อัตราการตกเลือดหลงั คลอดรนุ แรง (มากกวา 1,000 มลิ ลลิ ติ ร) นอ ยกวารอยละ 1 3. อตั ราการเสยี ชวี ติ ของมารดาจากภาวะตกเลือดหลังคลอด เทา กับรอยละ 0Why ภาวะตกเลอื ดหลงั คลอดเปน สาเหตกุ ารตายอนั ดบั หนงึ่ ของมารดาทว่ั โลก รวมทง้ั ประเทศไทย การปองกันและดูแลรักษาอยางมีระบบจะชวยลดอัตราทุพพลภาพและ อัตราตายของมารดาจากภาวะตกเลือดหลงั คลอดไดProcess แนวทางปฏบิ ัตทิ ีส่ าํ คญั 1. การปอ งกันภาวะซีดในระยะฝากครรภ 1.1. เพ่ือใหม ารดาทนตอการเสยี เลอื ดไดม ากข้นึ 2. การวนิ จิ ฉยั ปรมิ าตรการเสยี เลอื ดภายหลงั คลอดอยา งแมน ยาํ ดว ยการใชถ งุ วดั ปรมิ าตร การเสยี เลอื ดภายหลังคลอด 2.1. เพอ่ื ใหสามารถวินิจฉยั และไดร ับการดูแลรกั ษาไดอยางรวดเร็ว 3. การดแู ลรักษาท่เี ปน มาตรฐานในประเด็นตอไปน้ี 3.1. การจัดกระบวนการดูแลรกั ษาของทีมทม่ี ีประสิทธิภาพ 3.2. การดูแลเบ้อื งตน อยางรวดเรว็ ไดแก 3.2.1. การนวดมดลูก 3.2.2. การเปดหลอดเลือดเพ่ือใหสารน้ํา ยา หรือเลือด และ องคประกอบ ของเลอื ด160 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼Œ»Ù dž ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

3.2.3. การใหออกซิเจน และ 3.2.4. การเฝา ระวงั สัญญาณชีพ 3.3. การใหยากระตนุ การหดรัดตัวของมดลูกอยา งถกู ตอง ตามมาตรฐาน 3.4. การทําหัตถการหยุดเลือด เชน การใสบอลลูน หรือ การผาตัดเพื่อหยุดเลือด (ถา ทําได) 4. มีระบบสงตอที่มีประสิทธิภาพ จัดใหมีการสงตออยางรวดเร็วเมื่อเกิดความลมเหลว จากการใหย าและมกี ารสอ่ื สารระหวา งโรงพยาบาลตน ทางและปลายทางอยา งเปน ระบบTraining การฝกอบรมทีจ่ ําเปน 1) Basic theory in prevention and management of PPH 2) Non-technical skills for effective team management 3) Simulation based training for immediate PPHMonitoring ตัวชว้ี ดั สําคญั 1) อัตราการตกเลือดหลงั คลอด (≥500 ml) 2) อตั ราการตกเลอื ดหลงั คลอดรนุ แรง (>1,000 ml) 3) อตั ราการเสยี ชวี ติ จากภาวะตกเลอื ดหลังคลอด 4) อัตราการใหเลือด 5) อตั ราการเขา รบั การรักษาใน ICUPitfall 1) การประมาณปรมิ าณเลอื ดทเี่ สยี ไดไ มแ มน ยาํ หรอื การใชถ งุ วดั ปรมิ าตรเลอื ดอยา งไมถ กู วิธแี ละผิดวัตถุประสงค 2) การใชย ากระตนุ การหดรัดตวั ของมดลกู ไมเปนไปตามมาตรฐาน 3) การใช balloon tamponade ไมถูกวิธีและไมเ ปน ไปตามขอบง ชี้ 4) ระบบการสง ตอที่ไมประสานขอ มูลและการบริหารจดั การรว มกันPatient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 161

มาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บริการสุขภาพ ฉบับท่ี 4ตอนท่ี III หมวดที่ 4 ขอ 4.2 การดูแลผูปวยและการใหบริการ ท่มี ีความเสีย่ งสงู (PCD.2) ขอ ยอ ย (1), (2), (3), (4), (5) และ (6)Reference สแกน (scan) QR code เพอื่ เขา ถงึ เอกสารอางอิง (reference) E 3.2: Safe Labour at Community HospitalsDefinition การดแู ลสตรผี ูคลอดและทารกใหป ลอดภัยในระดบั โรงพยาบาลชุมชนGoal ปองกันการตายของมารดาและทารกและลดภาวะแทรกซอนจากการคลอด โดยการพัฒนาระบบบริหารจัดการหองคลอดอยางเปนระบบ มีประสิทธิภาพ โดย เนน 4 กระบวนการสาํ คัญ ไดแก 1. การคดั กรองและจาํ แนกสตรตี ง้ั ครรภต ามความเสย่ี งอยา งเปน ระบบและมปี ระสทิ ธภิ าพ เพื่อดแู ลสตรีตั้งครรภตามความเส่ียงไดเหมาะสม 2. การดูแลรักษาสตรตี ง้ั ครรภต ามมาตรฐานเวชศาสตรเ ชิงประจกั ษ (technical skills) 3. การดูแลรักษาผูปวยดวยทีมที่มี non-technical skills ท่ีดี เชน Team STEPPs, ISBAR เปนตน 4. การสง ตอ ผูป ว ยอยางรวดเรว็ และเปนระบบ ตามขอบงช้ที างการแพทย162 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÂÑ ¢Í§¼Ù»Œ dž ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

Why อตั รามารดาตายและทารกแรกเกดิ ตายในประเทศไทยยงั เปน ปญ หาสาธารณสขุ ที่สําคัญ สวนหน่ึงเกิดจาก ความตระหนักในกระบวนการดูแลสตรีผูคลอดและทารก ใหเ กิดความปลอดภยั ยงั ถูกละเลย และไมปฎิบัตเิ ปน มาตรฐานการคลอดเดยี วกนัProcess โรงพยาบาลชมุ ชนควรพจิ ารณาศกั ยภาพตามบรบิ ทเพอื่ ปรกึ ษาการดแู ลรว มและ การสง ตอ หญงิ ต้งั ครรภต ามเกณฑค ดั กรองความเส่ียง 1. กาํ หนดเกณฑก ารคดั กรองความเสย่ี งหรอื ประเภทของสตรตี ง้ั ครรภ และมกี ารแบง พน้ื ทกี่ ารดแู ลรกั ษาอยา งชดั เจนภายในหองคลอด ดังน้ี 1.1. กลมุ วกิ ฤต ทต่ี อ งไดร บั การดแู ลทนั ที ไดแ ก ภาวะชอ็ กในสตรตี ง้ั ครรภ สายสะดอื ยอ ย โรคพษิ แหง ครรภร ะยะชกั รกลอกตวั กอ นกาํ หนด ภาวะตกเลอื ดกอ นคลอด ทารกขาดออกซิเจนระดับรนุ แรง เปนตน พิจารณาประสานการดแู ลรว ม และ/ หรอื สง ตอ 1.2. กลมุ เรง ดว น ตอ งการการดแู ลอยา งเรง ดว น หรอื ตอ งการการดแู ลแบบสหสาขา ไดแก โรคพิษแหงครรภระยะกอนชัก เจ็บครรภคลอดกอนกําหนด มารดาท่ีมี โรคประจาํ ตวั ทคี่ วบคมุ ไดไ มด ี เชน โรคหวั ใจ โรคระบบภมู คิ มุ กนั เปน ตน ทารก ทาผิดปกติ พจิ ารณาประสานการดูแลรวมและ/หรือสง ตอ 1.3. กลุมปกติ ตองการการดูแลขณะคลอดตามมาตรฐานทั่วไป และ สามารถ เปลี่ยนแปลงความเส่ียงในขณะคลอดได ไดแก สตรีต้ังครรภความเสี่ยงต่ํา มารดาทมี่ โี รคประจาํ ตวั ที่ควบคมุ ไดด ี เปนตน 2. กําหนดใหม ีมาตรฐานการดแู ลสตรตี ั้งครรภใ นหอ งคลอด ไดแก 2.1 อัตราสวน แพทยและพยาบาล:สตรีตั้งครรภ เหมาะสม โดยกําหนดใหการ ตงั้ ครรภค วามเสีย่ งสูง มอี ตั ราสวน 3:1 2.2 มีแนวทางปฏิบัติในการใหบริการตามบริบท เชน มี checklist, guideline หองคลอดคณุ ภาพ 2.3 มีขอบงช้ใี นการดูแลสตรีต้งั ครรภโดยแพทย 2.4 การใชก ราฟการคลอดและ fetal monitoring 2.5 การบนั ทกึ ขอมูลตามแนวทางปฏิบัตทิ ่ีกําหนด 2.6 การใชยาอยา งสมเหตุผลในขณะคลอด 163Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

2.7 มรี ะบบการสาํ รองเลอื ดและองคป ระกอบของเลอื ด โดยมคี ลงั เลอื ดทม่ี ปี ระสทิ ธภิ าพ หรอื มีระบบเครือขา ยในการหาเลอื ด 2.8 การระงับปวดในระยะคลอด 2.9 การคลอดและการชว ยคลอด 2.10 ความพรอมในการดูแลทารกแรกเกิด เชน การเตรียมบุคลากร เคร่ืองมือและ เวชภัณฑ ยา และส่ิงสนับสนนุ เปน ตน 2.11 การสอ่ื สารสาํ คญั ในทีมการดแู ลรกั ษา 2.12 การบันทกึ เวชระเบยี น 2.13 การบรหิ ารความเสย่ี งเชิงรับและเชงิ รกุ 2.14 การเตรียมความพรอมของทีมในสถานการณฉุกเฉิน มีชุดเครื่องมือกูชีพของ มารดาและทารกทพี่ รอ มใช 3. กาํ หนดมาตรฐานการดแู ลรกั ษาท่ีสําคญั ไดแก 3.1. การวินิจฉยั การเขาสรู ะยะคลอด 3.2. การปองกนั การติดเชื้อ 3.3. การตดิ ตามสัญญาณชีพขณะคลอด 3.4. การตดิ ตามสขุ ภาพทารกในครรภในระยะคลอด 3.5. การดแู ลภาวะแทรกซอนสาํ คัญ เชน    ภาวะฉุกเฉนิ ทางสูตศิ าสตร    เจบ็ ครรภกอ นกําหนด    โรคพิษแหงครรภระยะกอ นชัก    เบาหวานขณะตั้งครรภ    ภาวะตกเลือดหลงั คลอด    มารดาตดิ เชือ้ HIV    มารดาทไี่ มฝ ากครรภ เปน ตน 3.6 การดูแลรักษามารดาที่มีโรคประจาํ ตัวท่ตี อ งการดแู ลแบบสหสาขาวิชาชพี 3.7 การประเมนิ และวนิ จิ ฉยั ทารกแรกเกดิ และการประสานงานกบั กมุ ารแพทยเ มอ่ื ตรวจพบความผิดปกติของทารกแรกเกิด เชน ความพิการ ภาวะขาดออกซิเจน เปนตน 3.8 การตดิ ตามสุขภาพทารกในครรภใ นระยะคลอด 3.9 การชกั นาํ การคลอด164 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼»ŒÙ dž ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

3.10 ขอ บง ช้ใี นการผาตัดคลอด โดยทีมควรสามารถทําการผา ตัดคลอดทางหนาทอง หรอื สามารถทําการสง ตอไดท นั ที 3.11 การดูแลในระยะหลังคลอด โดยสามารถการปองกัน และรักษาภาวะการณ ตกเลือดหลังคลอดได 3.12 มีแนวทางสงเสริมการเล้ียงลูกดวยนมแมเชน มีการนําลูกใหแมโอบกอดเนื้อ แนบเน้ือและชวยเหลือใหลูกไดดูดนมแม โดยดูดนมทันที ภายในระยะเวลา ไมเ กนิ 30 นาที และ ดูดนาน 1 ชั่วโมง 4. กาํ หนดแนวทางการสง ตอ อยา งเปนระบบ ดงั นี้ 4.1 เกณฑแ ละขอบง ช้ใี นการสง ตอสตรตี ัง้ ครรภแ ละทารกแรกเกดิ 4.2 ความพรอ มในการสง ตอ ไดแ ก บคุ ลากร เครอ่ื งมอื หรอื เวชภณั ฑ และสง่ิ สนบั สนนุ ตามบริบทของสถานพยาบาล 4.3 การประสานงานและการสื่อสารระหวางกนั ในเครือขาย 4.4 การบรหิ ารความเส่ียงในขณะสงตอผูปวย กรณมี เี หตกุ ารณไ มพ งึ ประสงคจ ากการดแู ลมารดาและทารก ใหม กี ารทบทวนการดแู ล รกั ษา โดยเฉพาะกรณมี ารดาทเี่ สยี ชวี ติ ทกุ ราย เพอ่ื หาโอกาสพฒั นาและวางระบบเพอ่ื ปอ งกนั (รพ.สังกัดกระทรวงสาธารณสขุ ควรลงผลสรปุ ในแบบรายงานการตายของมารดา (CE))Training 1. การประชมุ เชงิ ปฏบิ ตั กิ ารเพอ่ื กาํ หนดระบบคดั กรองความเสยี่ งและการสง ตอ ของแตล ะ เครอื ขา ยสาธารณสขุ ใหเ ปน รปู ธรรม มปี ระสทิ ธภิ าพ บนพน้ื ฐานประโยชนข องผปู ว ย 2. การฝกอบรมวิชาการและฝกปฏิบัติดานสูติศาสตรและสูติศาสตรหัตถการท่ีสําคัญ โดยเฉพาะการดแู ลรกั ษาภาวะฉกุ เฉิน เชน การดแู ลการคลอดตดิ ไหล 3. การฝกอบรมทักษะ non-technical skills ของบคุ ลากรทุกระดบั 4. การอบรมพยาบาลและแพทยท่ัวไปในการแปลผลท่ีนํามาซ่ึงการตัดสินใจรักษา เชน intra partum EFM, NST, PartographMonitoring ควรมีการเฝาระวังการเกิดเหตุการณไมพึงประสงค โดยการเก็บรวมรวมขอมูล ใหเ ปน ระบบ มกี ารนาํ ขอ มลู หรอื ตวั ชวี้ ดั สาํ คญั ของหนว ยงานมาใชเ ฝา ระวงั หรอื วเิ คราะห เพื่อ ปรับปรุงพัฒนางานและหาแนวทางปองกันอยางเปนรูปธรรมตัวอยางตัวช้ีวัดที่ควร พิจารณาคือ 165Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

1. อัตราการเสยี ชีวติ ของมารดา 2. อตั ราการเสียชวี ิตของทารกแรกเกิด 3. จํานวนการเกดิ birth injury หรือพกิ าร เชน erb’s palsy, encephalopathy 4. อตั ราทารกแรกเกิดท่มี ี Apgar score นอยกวา 7 ที่ 5 นาที 5. อัตราการสงตอ มารดาไปยังสถานพยาบาลอืน่ 6. อัตราการสงตอทารกแรกเกดิ ไปยงั สถานพยาบาลอนื่Pitfall 1. การสือ่ สารระหวา งทีมทไ่ี มช ดั เจน อาจทาํ ใหเกดิ ความผิดพลาดไดง า ย 2. บคุ ลากรใชค วามเคยชินในการทํางาน ไมยึดตามมาตรฐานอยางเครงครัด 3. บุคลากรขาดความรแู ละทักษะทส่ี ําคญั ในการปฏบิ ัตงิ าน 4. การประเมินและตรวจสอบขอมูลที่สําคัญของผูปวยอยางเรงรีบ อาจทําใหเกิดความ ผิดพลาดของขอ มูล 5. การปฏบิ ตั หิ นา ทโี่ ดยไมค าํ นงึ ถงึ สทิ ธผิ ปู ว ยและไมเ คารพเอกสทิ ธขิ์ องผปู ว ย อาจนาํ มา ซ่ึงการฟอ งรองได 6. การตดั สนิ ใจในสภานการณ dilemma ซ่ึงควรมกี ารเตรยี มความพรอมมาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บริการสุขภาพ ฉบับท่ี 4 ตอนท่ี III หมวดท่ี 4 ขอ 4.2 การดูแลผูปวยและการใหบริการ ท่มี คี วามเส่ยี งสงู (PCD.2) ขอยอย (1), (2), (3), (4), (5) และ (6)Reference สแกน (scan) QR code เพอื่ เขาถึงเอกสารอา งองิ (reference)166 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÂÑ ¢Í§¼Ù»Œ †Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

E 3.3: Birth AsphyxiaDefinition Birth Asphyxia ทารกทม่ี ภี าวะพรอ งออกซเิ จน ตอนแรกเกดิ เปน ภาวะเรง ดว น (emergency) ทที่ ารกไมส ามารถเรมิ่ หายใจไดเ องอยา งมปี ระสทิ ธภิ าพ หลงั คลอดภายใน 1 นาที และอาจเกิดความเสยี หายกับสมองจนเสียชีวติ ไดGoal เพื่อลดและปองกัน การเสียชีวิต หรือภาวะแทรกซอนในทารก ท่ีมีภาวะพรอง ออกซเิ จนตอนแรกเกดิWhy ภาวะนี้สามารถลด หรือปองกันได และหากเกิดข้ึน ถาไดรับการดูแลอยางทัน ทว งที และถกู ตองจะมผี ลกระทบตามมาทีน่ อยลงได ในแตละชว งของการคลอด ดงั นี้  Antenatal Care ดแู ลความเสยี่ งของ prematurity ของทารกในครรภ ดู risk factors*  During Delivery ตดิ ตาม monitor prolonged labor และอาจตดั สินใจในการทาํ Caesarean Section  After Delivery คอื Newborn ResuscitationProcess 1. มีการทํางานรวมกันระหวางทีมสูติกรรมและกุมารเวชกรรมในการวางแผนการดูแล หญิงต้ังครรภและทารกแรกคลอด เพื่อลดและปองกัน การเสียชีวิต หรือภาวะ แทรกซอนในทารก ทีม่ ีภาวะพรอ งออกซิเจนตอนแรกเกิด 2. วางระบบการฝากครรภใหไดตามมาตรฐาน และมีการคัดกรองหญิงตั้งครรภและ ทารกในครรภท่ีมีภาวะเส่ียง* คลอดทารกและมีภาวะพรองออกซิเจนตอนแรกเกิด*Antepartum Risk FactorsGestational age<36week, Oligohydramnios, Fetal hydrops, Gestational age >=41weeks, macrosomia,Preeclampsia or eclampsia, intrauterine growth restriction, Maternal hypertension, Significant fetalmalformations or anomalies, No prenatal care, Multiple gestation Fetal, anemia, Polyhydramnios 167Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

เพื่อเตรียมความพรอมของทีมท้ังสูติกรรมและกุมารเวชกรรมในการวางแผนดูและ ระหวา งคลอดและหลงั คลอด High Risk Pregnancies ตอ การเกดิ Birth Asphyxia ไดแก   อายมุ ารดาตาํ่ กวา 16 ป หรอื เกนิ 40 ป   มีเศรษฐานะไมดี   มารดามโี รคเรอื้ รงั เชน เบาหวาน ความดนั โลหิตสงู ซีด   มารดาทเ่ี คยแทง บุตร หรือมีบตุ ร prematurity   มารดาทไ่ี มไดร บั การฝากครรภ   ทารกในครรภ อยใู นทาผิดปกติ (abnormal position or presentation)   มารดาทีต่ ิดยา สบู บหุ รี่ หรือ alcohol   ทารกในครรภไ มสมบูรณ หรือ Growth retardation 3. ระหวางคลอดใหเฝาระวังในกลุมเสี่ยงท้ังมารดาและทารก (Intrapartum Risk factors)* เพอื่ Early diagnosis for early treatment เชน การทาํ NST และหากพบ ภาวะเส่ียง ใหทํา intrauterine resuscitation ที่มีประสทิ ธภิ าพ 4. เตรยี มทมี่ คี วามพรอ มสาํ หรบั การทาํ Effective neonatal resuscitation หลงั คลอด หากพบทารกท่มี ีภาวะพรองออกซิเจนTraining Education แพทย พยาบาล ผดู แู ล หญงิ ตง้ั ครรภ และทารก ควรมกึ ารสอื่ สาร และทบทวน ข้นั ตอนระบบการดแู ลเปน ระยะ Practice จัดใหมี Format การลงขอมูล และการ ALERT ตรวจสอบอุปกรณใหพรอม ใชง านได*Antepartum Risk FactorsGestational age<36week, Oligohydramnios, Fetal hydrops, Gestational age >=41weeks, macrosomia,Preeclampsia or eclampsia, intrauterine growth restriction, Maternal hypertension, Significant fetalmalformations or anomalies, No prenatal care, Multiple gestation Fetal, anemia, Polyhydramnios168 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼»ÙŒ dž ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

Monitoring  มีการรายงาน high risk pregnancies และ birth asphyxia ใหผูที่เกี่ยวของทราบ เปนระยะ  วิเคราะหขอมูล และทบทวนกระบวนการในการปรับปรุง แกไขสาเหตุของ Birth Asphyxia หรอื intervention เชน การ Resuscitation วา success หรอื failure  อัตราการเกิด Birth Asphyxia  Apgar Score ท่ี 1 นาที  Apgar Score ท่ี 7 นาที  อตั ราทารกขาดออกชเิ จนแรกคลอดและมีภาวะสมองพกิ ารPitfall การประสานงานรว มกนั ในการประเมนิ และเตรยี มความพรอ มรว มกบั ทมี สตู กิ รรม และกุมารเวชกรรมมาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บริการสุขภาพ ฉบับท่ี 4 ตอนท่ี III หมวดที่ 4 ขอ 4.2 การดูแลผูปวยและการใหบริการ ท่ีมคี วามเสี่ยงสูง (PCD.2) ขอยอ ย (1), (2), (3), (4), (5) และ (6)Reference สแกน (scan) QR code เพอ่ื เขา ถึงเอกสารอางอิง (reference) 169Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

E 4: ER Safety E 4.1: Effective TriageDefinition การคดั แยกหมายถงึ (Triage) หมายถงึ การประเมนิ เพอ่ื จาํ แนกผรู บั บรกิ ารและ จดั ลาํ ดบั ใหผ ปู ว ยฉกุ เฉนิ ไดร บั การปฏบิ ตั กิ ารฉกุ เฉนิ ตามลาํ ดบั ความเรง ดว นทางการแพทย ฉกุ เฉิน1Goal เพ่ิมประสทิ ธิภาพของการคดั แยกและจดั ลําดบั การบรบิ าล ณ หอ งฉุกเฉนิWhy พระราชบญั ญตั กิ ารแพทยฉ กุ เฉนิ มาตรา 28 ขอ 1 กาํ หนดใหห นว ยปฏบิ ตั กิ าร สถานพยาบาลและผูปฏิบัติการ ดําเนินการ ตรวจคัดแยกระดับความฉุกเฉินและจัดให ผปู วยฉุกเฉินไดรับการปฏบิ ตั กิ ารฉุกเฉินตามระดับความเรง ดว นทางการแพทยฉกุ เฉิน ระบบการคัดแยกและจัดลําดับการบริบาล ณ หองฉุกเฉินที่มีประสิทธิภาพ ตองประกอบไปดวย 4 องคประกอบ 1. สามารถเขาใจไดงายและสามารถประยุกตใชได ไมซ บั ซอ น (utility) 2.แมน ยาํ และเทย่ี งตรง (validity) 3. มคี วามสอดคลอ งกนั (reliability) ระหวา งผปู ระเมนิ และ 4. ตอ งสามารถจาํ แนกผปู ว ยทม่ี อี าการรนุ แรงหรอื เรง ดว นไดอ ยา ง รวดเรว็ เพ่ือใหผปู วยไดร ับการรกั ษาที่ทนั เวลา (safety and timely access)Process Canadian Association of Emergency Physicians, Australian College for Emergency Physician, Agency for Health Care Research and Quality, สาํ นกั การพยาบาล ไดเ สนอแนวปฏบิ ตั ใิ นการนาํ ระบบการคดั แยกและจดั ลาํ ดบั การบรบิ าล ณ หองฉุกเฉิน ดงั นี้ 1) Triage System   ใหใชเกณฑการคัดแยกแบบ 5 ระดับโดยควรอางอิงจากระบบการคัดแยกที่มี หลักฐานเชิงประจักษ ไดแก Canadian Triage and Acuity Scale(CTAS), Emergency Severity Index(ESI), ATS(Australian Triage Scale), มาตรฐาน170 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼»ŒÙ dž ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

การคดั แยกและจดั ลาํ ดบั การบรบิ าล ณ หอ งฉกุ เฉนิ ทจี่ ดั ทาํ โดยสถาบนั การแพทย ฉุกเฉินแหงชาติ หรือเกณฑท่ีประกาศโดยสภาวิชาชีพ (กําลังอยูในระหวางการ ดาํ เนนิ การ)   บคุ ลากรทท่ี าํ หนา ทใี่ นการคดั แยกตอ งไดร บั การฝก อบรมเปน อยา งดี (well-trained)   จัดทําแนวปฏิบัติการคัดแยกและจัดลําดับการบริบาล ณ หองฉุกเฉิน (triage policy and procedure)   ผปู ว ยฉกุ เฉนิ วิกฤตควรไดร บั การ triage ภายใน 4 นาที   ควรมีการกําหนดระยะเวลารอคอยแพทย (waiting time) แยกตามระดับการ คัดแยก 2) Triage Process   ประเมินอาการเพื่อคัดกรองผูปวย (primary triage assessment) ดวยการเก็บ รวบรวมขอมูลอยางรวดเร็วและสัมพันธกับอาการสําคัญที่มาโรงพยาบาลทันทีที่ ผปู ว ยมาถึงโรงพยาบาล โดยเฉพาะอยางย่งิ อาการสาํ คญั ที่คุกคามชีวติ ผูปว ย   วเิ คราะหข อ มลู ทเี่ กบ็ รวบรวมได เพอ่ื จาํ แนกและจดั ระดบั ความเรง ดว นของภาวะ ความเจ็บปวยของผูป ว ยแตล ะราย   วนิ จิ ฉยั และวางแผนใหก ารรกั ษาพยาบาลบนพนื้ ฐานขอ มลู ทรี่ วบรวมได ตามแนว ปฏิบัตขิ องหนวยงาน   ใหการชวยเหลือเบ้ืองตนในภาวะวิกฤตที่เปนอันตราย หรือเสี่ยงตอการเสียชีวิต ตามแนวปฏบิ ัตขิ องหนวยงาน   รายงาน/ใหขอมูลแพทยตามขั้นตอนการปฏิบัติของหนวยงาน เพ่ือประโยชน ในการกําหนดวิธีการรกั ษาพยาบาลท่ถี ูกตอ งแกผปู ว ย   Triage เปน dynamic process ดังน้ันควรมีการทํา triage round คือผูรับ บริการที่รอแพทยตรวจควรไดรับการประเมินซ้ําในระยะเวลาที่เหมาะสมหรือ เมื่อผูปว ยมีอาการเปล่ียนแปลง   มีการการบันทึกขอมูลการคัดแยก ไดแก วันและเวลาที่ triage, ช่ือบุคลากรที่ triage, อาการสําคัญ, ประวัติที่เก่ียวของ, ผลการประเมินเบ้ืองตน, ระดับความ เรง ดว น, การใหก ารดแู ลเบอ้ื งตน , ถา มกี ารเปลย่ี นระดบั ความเรง ดว นใหร ะบเุ หตผุ ล   มีการส่อื สารกับผูปว ย โดยใชรูปแบบการสอ่ื สารแบบ “AIDET”    Acknowledge หมายถงึ การสือ่ สารท่แี สดงออกใหผ ูป วยและญาตไิ ดรับรูถงึ การบริการที่ใสใจ ของโรงพยาบาล เชน ยิม้ รับ สบตา เชิญนงั่Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 171

    Introduction หมายถึง แนะนําตัว สอบถามชื่อผูปวย เริ่มตนดวยคําถาม ปลายเปด    Duration หมายถึง แจงผลการจําแนกและจัดระดับความเรงดวนและระยะ เวลาที่รอกับผปู ว ย    Explanation หมายถึง อธิบายรายละเอียดกับผูปวย เชน ข้ันตอนการรักษา ผูปว ยกําลงั รออะไร อาการเปล่ยี นแปลงทีผ่ ูป วยตอ งรบี แจง    Thank you/Take care หมายถงึ แสดงความเอาใจใส 3) Triage Structure/Area/Information   triage area ตองมองเหน็ ชดั เจนและเขาถงึ ไดท ันที   ขนาดของพน้ื ทข่ี น้ึ อยกู บั จาํ นวนบคุ ลากรหอ งฉกุ เฉนิ ทท่ี าํ หนา ที่ triage และจาํ นวน ผูปวย   คํานงึ ถงึ ความปลอดภัยของบุคลากร   มอี ปุ กรณการแพทยและอุปกรณสํานักงานทไ่ี ดม าตรฐาน   ควรมรี ะบบเทคโนโลยที ี่ชว ยในการคดั แยกและบันทึกขอ มลู การคดั แยกTraining บุคลากรหองฉุกเฉนิ ทมี่ หี นา ท่ใี นการคดั แยกควรไดรบั การฝก อบรมดงั นี้ 1) วิธปี ฏิบตั ิการคดั แยกและจดั ลาํ ดบั การบริบาล ณ หองฉุกเฉิน 2) สอื่ สารกับผูปว ย โดยใชรปู แบบการสื่อสารแบบ “AIDET” 3) การประเมนิ ประสทิ ธภิ าพการคัดแยกและการทํา triage auditMonitoring 1) การเก็บขอมูลเพ่ือประเมินประสิทธิภาพระบบการคัดแยก เชน จํานวนผูรับบริการ (ER visit) แยกตามระดับการคัดแยก, ระยะเวลารอคอยแพทย (waiting time) แยกตามระดบั การคดั แยก, ระยะเวลาในหอ งฉกุ เฉนิ (Length of Stay) แยกตามระดบั การคดั แยก,อตั ราการรบั เปน ผปู ว ยใน (Admission rates) แยกตามระดบั การคดั แยก 2) ทาํ triage audit ในกรณีดงั ตอไปน้ี undertrige, overtriage, ผปู ว ยเสียชีวิตในหอ ง ฉกุ เฉนิ ,triage level 4 และ 5 ท่ี admit, ผปู ว ยทไี่ มร อแพทยต รวจ, delay diagnosis and delay treatment ในผูปวย fasttrack, length of stay เกินเวลาทกี่ าํ หนด 3) ตัวชี้วดั   undertrige นอยกวา รอยละ 5172 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼ÙŒ»Ç† ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

 overtriage นอ ยกวารอ ยละ 15  ระยะเวลารอคอยแพทยแยกตามระดบั การคดั แยกPitfall undertriage ในผปู วยกลมุ เฉพาะ เชน เดก็ ผูส ูงอายุ ผปู วยจิตเวช เปน ตน ขาดการประเมินซ้าํ ขาดการสือ่ สารกับผูป วยและญาติมาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 4 ตอนที่ III หมวดท่ี 1 การเขา ถงึ และเขา รบั บรกิ าร (ACN) ขอ ยอ ย (3)Reference สแกน (scan) QR code เพ่อื เขา ถึงเอกสารอางองิ (reference) E 4.2: Effective Diagnosis and Initial Management of Highrisk PresentationDefinition 1. การวนิ จิ ฉยั ผดิ พลาด (Diagnostic Error) หมายถงึ การไมส ามารถอธบิ ายปญ หาสขุ ภาพ ของผูปว ยไดอยางถูกตอ งและทนั เวลา หรอื การไมส ามารถส่อื สารและอธบิ ายปญหา ดังกลาวได 2. อาการ/อาการแสดง/โรคทม่ี คี วามเสย่ี งสงู ในหอ งฉกุ เฉนิ หมายถงึ อาการ/อาการแสดง/ โรคทีม่ ีโอกาสเกิดการวินิจฉยั ผดิ พลาดสูงในหอ งฉกุ เฉนิ ประกอบไปดวย 25 อาการ/ 173Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

อาการแสดง/โรค ไดแก chest pain, acute coronary syndrome, pulmonary embolism, thoracic aortic dissection, acute abdominal pain, abdominal aortic aneurysm, appendicitis, headache, subarachnoid hemorrhage, stroke, meningitis, pediatric fever, airway, trauma, traumatic brain injury, spinal injury, wound, fractures, testicular torsion, ectopic pregnancy, sepsis, necrotizing fasciitis, upper GI hemorrhage, pneumoniaGoal ลดความผิดพลาด/ลาชาในการวินิจฉัยผูปวยกลุมอาการ/อาการแสดง/โรคท่ีมี ความเส่ียงสงู ในหอ งฉุกเฉินWhy การวนิ จิ ฉยั ผดิ พลาด (Diagnostic Error) เปน ความเสย่ี งสาํ คญั ทพ่ี บบอ ยในสถาน พยาบาล โดยเฉพาะหองฉุกเฉิน จากการประมาณการพบวา 1 ใน 10 ของการวินิจฉัยมี แนวโนม ผดิ พลาด และในทกุ 1000 ครง้ั บรกิ ารผปู ว ยนอกจะมคี วามเสย่ี งตอ การวนิ จิ ฉยั ผดิ นอกจากน้ันมีการประเมินวาการวินิจฉัยผิดพลาดเก่ียวของการเสียชีวิตในประเทศสหรัฐ อเมรกิ า 40,000 ถงึ 80,000 รายตอ ป จากการศกึ ษาของขอ มลู 4 บรษิ ทั ประกนั ประเทศ สหรัฐอเมริกา พบวา 79 จาก 122 malpractices หรือประมาณ 65% ในหองฉุกเฉิน เก่ียวขอ งกบั การวินิจฉัยผดิ พลาด ข้นั ตอนทผ่ี ิดพลาดไดแก 1) การสงตรวจหองปฏิบตั ิการไมถ กู ตอง (56%) 2) การซกั ประวตั ิและตรวจรางท่ีไมเหมาะสม (42%) 3) การแปลผลตรวจทางหอ งปฏบิ ัตกิ ารท่ีไมถกู ตอง (37%) 4) การไมไดส ง ปรึกษา/รบั ปรกึ ษาโดยผูเชยี่ วชาญ (33%) สวนสาเหตุความผิดพลาดเกิดจาก 1) องคประกอบดานความคิด (Cognitive Factors) 96% 2) ปจจัยดานผูปวย 34% 3) ขาดการแนะนําโดยผูเช่ียวชาญ 30% 4) การส่ือสาร และสงตอขอ มูลที่ไมเหมาะสม 24% 5) ภาระงานท่ีมากเกนิ ไป 23%Process การจัดทําแนวทางการวนิ ิจฉยั อาการ/อาการแสดง/โรคทม่ี คี วามเส่ียงสงู ในหอ งฉกุ เฉนิ 1. มกี ารระบผุ ปู ว ยกลมุ อาการ/โรคทม่ี คี วามเสย่ี งสงู ในหอ งฉกุ เฉนิ และมกี ารจดั ทาํ แนวทาง ในการวินจิ ฉัยโรคในกลมุ อาการ/อาการแสดงทม่ี ีความเสยี่ งสงู ในหอ งฉุกเฉนิ รว มกนั174 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼»ŒÙ dž ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

1.1. การคน หาและระบุกลมุ อาการ/อาการแสดงทีม่ ีความเสย่ี งสูง กําหนดไดจ าก 1.1.1. American College of Emergency Physician ไดกําหนด 25 กลุม อาการ/โรคทม่ี คี วามเสย่ี งสงู ในหอ งฉกุ เฉนิ ทเี่ ปน สาเหตใุ หเ กดิ การวนิ จิ ฉยั ทผ่ี ดิ พลาด 1.1.2. ทบทวนความสอดคลอ งการวนิ จิ ฉยั ระหวา งหอ งฉกุ เฉนิ กบั หอผปู ว ยหรอื การวินิจฉัยเมื่อผูปวยจําหนาย (Emergency Diagnosis vs. Final Diagnosis) 1.1.3. ใช trigger tool เพ่ือคนหาเวชระเบียนท่ีมีโอกาสพบเหตุการณไมพึง ประสงคนํามาทบทวนวามีเหตุการณไมพึงประสงคเกิดข้ึนหรือไม และ เหตกุ ารณด งั กลาวเกี่ยวของกบั Diagnostic Error หรอื ไม โดย trigger ท่ีแนะนํา เชน การเสียชีวิตท่ีหองฉุกเฉิน,ผูปวยท่ีเสียชีวิต ภายใน 24 ชั่วโมง, unplanned ICU ภายใน 6 ชว่ั โมง,ผูป ว ยกลมุ fasttrack ทม่ี ี delay treatment, ผปู ว ย admit ทอี่ ยใู นหอ งฉกุ เฉนิ มากกวา 2 ชวั่ โมง, ผูปวยท่ีกลับมารักษาซ้ําที่หองฉุกเฉินภายใน 48 ช่ัวโมง (ER revisit in 48 hour) เปน ตน2. จัดทําแนวทางในการวินิจฉัยโรคในกลุมอาการ/อาการแสดงท่ีมีความเส่ียงสูงในหอง ฉุกเฉนิ รวมกนั 2.1.1. จัดทํารายการ Life-threatening Diagnosis หรือ Must-Not-Missed Diagnosis ในกลุมอาการ/อาการแสดงที่มีความเสี่ยงสูง เชน เจ็บหนาอก (chest pain) Life-Threatening Diagnosis หรือ Must-Not-Missed Diagnosis ไดแก acute myocardial infarction, acute pulmonary embolism, thoracic aortic aneurysm เปน ตน 2.1.2. กําหนด Red Flag (early warning symptom/sign) ที่ตองซักประวัติ ตรวจรางกาย การตรวจทางหองปฏิบัติการเพื่อคนหาวาผูปวยมีภาวะ Life- threatening Diagnosis หรือ Must-Not-Missed Diagnosis หรือไม เพื่อ วนิ จิ ฉัยแยกโรคกลมุ ดงั กลาว 2.1.3. ใช evidence-base clinical decision rule, clinical pathway ในการ วนิ ิจฉยั โรคในกลุมอาการ/อาการแสดงท่ีมคี วามเส่ยี งสงู3. การสง ตรวจและผลตรวจทางหอ งปฏบิ ตั กิ าร และ X-ray ตอ งสามารถรายงานผลและ เขาถงึ ในเวลาทีเ่ หมาะสม ในผูป ว ยกลมุ อาการ/อาการแสดงท่มี คี วามเส่ยี งสูง 175Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

3.1. กาํ หนดการสง ตรวจทางหอ งปฏบิ ตั กิ าร และ X-ray ทจี่ าํ เปน ในผปู ว ยกลมุ อาการ/ อาการแสดงทมี่ คี วามเส่ยี งสงู 3.2. กาํ หนดระยะเวลาในการสง ตรวจและระยะเวลาในการรายงานผลตรวจทางหอ ง ปฏบิ ตั กิ ารและ X-ray 3.3. ใช point-of-care testing (POCT) ทเี่ ชอื่ ถอื ไดแ ละเหมาะสมเพอ่ื เพม่ิ ประสทิ ธิ ภาพในการวนิ จิ ฉัย เชน ultrasound, POCT-lab 3.4. มกี ารสอื่ สารกนั ระหวา งทมี สหวชิ าชพี ในหอ งฉกุ เฉนิ กบั ทมี สหสาขาวชิ าชพี หอ ง ปฏิบัติการอยางมีประสิทธิภาพและในเวลาที่เหมาะสมตามที่กําหนด เชน การจัดทําแนวทางการรายงานผล critical lab 4. มีระบบใหคําปรึกษา/ระบบสงตอ ในผูปวยกลุมอาการ/อาการแสดงที่มีความเสี่ยงสูง 5. บนั ทกึ ขอ มลู ทางคลนิ กิ ความนา เชอ่ื ถอื ของขอ มลู การวนิ จิ ฉยั แยกโรค (รวมถงึ สาเหตุ ทว่ี นิ จิ ฉยั หรอื rule-out) และแผนการรกั ษา รวมถงึ แผนการจาํ หนา ยจากหอ งฉกุ เฉนิ 6. ทบทวนการวินิจฉัย ประเมินสัญญาณชีพ ผลตรวจทางหองปฏิบัติการกอนจําหนาย จากหองฉกุ เฉนิ การสรา งบรรยากาศและวัฒนธรรมที่เพมิ่ ประสิทธภิ าพการวินิจฉยั โรค 1. สง เสรมิ ใหผ ปู ว ยและญาตมิ สี ว นรว มและใหข อ มลู สะทอ นกลบั (feedback) ในกระบวน การวินจิ ฉัยอาการ/อาการแสดง/โรคทมี่ คี วามเสยี่ งสงู ในหองฉกุ เฉนิ 2. สรางบรรยากาศที่เอื้อตอการวินิจฉัยโรคที่เหมาะสม เชน การลดผูปวยไมฉุกเฉิน ในหองฉุกเฉนิ 3. เสริมพลังใหบุคลากรในหองฉุกเฉินมีสวนรวมในการปรับปรุงการวินิจฉัยโรค เชน การติดตามการทุเลาของอาการหรืออาการใหมที่เกิดข้ึน การติดตามใหม่ันใจวามี การตรวจทางหองปฏิบัติการ การอํานวยความสะดวกในการสื่อสารระหวางผูปวย กับแพทย 4. ใชเทคโนโลยีท่ีสนับสนุนการตัดสินใจ เชน clinical decision support system, electronic medical record (EMR), electronic guideline เปน ตน การจดั การในระดับบุคคล 1. ทีมบุคลากรตองตระหนักถึงความเสี่ยง (situation awareness) ที่อาจจะเกิดข้ึน ในการวินิจฉัยและการรักษาเบื้องตน ในผูปวยกลุมอาการ/อาการแสดง/โรคที่มี ความเส่ียงสงู โดยสนบั สนนุ ใหม กี ระบวนการคดิ (critical thinking process) ดังนี้176 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼ŒÙ»†Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

1.1. ผูปวยมีแนวโนมจะเสียชีวิต/สูญเสียอวัยวะ/สูญเสียหนาท่ีของอวัยวะหรือไม่ โดยประเมินจาก primary survey (airway, breathing, circulation, disability, external) 1.2. ผปู ว ยจาํ เปน ตอ งไดร บั การ resuscitation หรอื ไดร บั การ stabilization หรอื ไม 1.3. อาการ/อาการแสดง/โรคที่มีความเส่ียงสูงเกิดจากสาเหตุที่อาจจะทําใหอันตราย หรือรุนแรงถึงชีวิตหรือไม (potential serious causes) หรือ Must-Not- Missed 1.4. อาการ/อาการแสดง/โรคที่มีความเสี่ยงสูงเปนจากสาเหตุอ่ืนหรือไม หรือ ถามตนเองวา มีภาวะหรอื โรคอะไรทยี่ งั ไมไ ดน ึกถึงหรอื ไม (Is that all there is?) ควบคูไปกับการจัดลําดับ (prioritization) และวินิจฉัยแยกโรค (differential diagnosis) ดว ยเสมอ 1.5. มีการรักษาท่ีสามารถชวยในการวินิจฉัยโรคหรือสามารถแยกโรคไดหรือไม (therapeutic diagnosis) 1.6. สามารถวินิจฉัยโรคในหองฉุกเฉินไดหรือไม กรณีท่ียังไมสามารถวินิจฉัยได ตอ้ งมั่นใจวาผูปวยรายนั้นไมมีภาวะฉุกเฉินหรือภาวะคุกคามชีวิต และสงตอ ขอ มูลกบั ทีมสหสาขาวิชาชีพเพื่อการดูแลท่ีตอ เนือ่ ง 1.7. อาการ/อาการแสดง/โรคทมี่ คี วามเสย่ี งสงู จาํ เปน ตอ งไดร บั การรกั ษาในโรงพยาบาล หรือไม ถา จําเปน ควรจะรับไวในแผนกใด 1.8. ถาไมจําเปนตองรับไวในโรงพยาบาล ผูปวยปลอดภัยและสามารถจําหนาย กลับบานไดหรือไมTraining 1. แนวทางการวินิจฉัยอาการ/อาการแสดง/โรคท่ีมคี วามเสย่ี งสงู ในหอ งฉกุ เฉิน 2. Critical Thinking in Emergency Room 3. การสอ่ื สารกบั ญาตแิ ละผปู วยในหอ งฉุกเฉนิMonitoring 1. รอยละการปฏิบัติตามแนวทางการวินิจฉัยอาการ/อาการแสดง/โรคที่มีความเส่ียงสูง ในหอ งฉุกเฉิน 2. รอ ยละความสอดคลอ งการวินจิ ฉัยทห่ี องฉุกเฉนิ กับการวนิ ิจฉยั สดุ ทายในผูปวยวิกฤต ฉกุ เฉิน 177Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

3. อัตราการเสยี ชีวิตภายใน 24 ช่วั โมงของผูป วยวกิ ฤตฉกุ เฉินมาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 4 ตอนท่ี III หมวดท่ี 2 การประเมนิ ผปู ว ย (ASM) ค.การวนิ จิ โรค (4)Reference สแกน (scan) QR code เพือ่ เขา ถึงเอกสารอางองิ (reference) E 4.3: Effective Teamwork and CommunicationDefinition ทมี (team) หมายถงึ บคุ คล 2 คน หรอื มากกวา ทม่ี คี วามรแู ละทกั ษะปฏบิ ตั งิ าน รวมกันเพือ่ ใหบ รรลเุ ปา หมายท่ีวางแผนไวรวมกันGoal เพิ่มประสิทธิภาพของการทํางานเปนทีม (teamwork) และการส่ือสารในหอง ฉุกเฉนิ (communication)Why การทํางานเปนทีม (teamwork) และการส่ือสารเปนปจจัยสําคัญ (critical factors) ทเ่ี กยี่ วขอ งกบั เหตกุ ารณไ มพ งึ ประสงค จากการศกึ ษาในชว งป ค.ศ. 1995-2003 โดย Joint Commission พบวาการส่ือสารเปนสาเหตุหลักของเหตุการณไมพึงประสงค 70% ของเหตุการณไมพึงประสงค จากการวิจัยพบวา การเพ่ิมประสิทธิภาพการทํางาน เปน ทมี และการสอื่ สารในหอ งฉกุ เฉนิ สามารถลดอบุ ตั กิ ารณก ารเกดิ เหตกุ ารณไ มพ งึ ประสงค เพิ่มประสิทธิภาพการดแู ลผูปว ยและเพิม่ ทัศนคติของบุคลากรท่ีมีตอ การทํางานเปน ทีม178 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼ÙŒ»†Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

Process 1. Team Strategies to Enhance Performance and Patient Safety (Team STEPPS ) เปน เครอื่ งมอื ทมี่ หี ลกั ฐานเชงิ ประจกั ษ (evidence-based set of tools) มเี ปา ประสงคใ นการเพมิ่ ความปลอดภยั ผปู ว ย ลดความผดิ พลาดทางคลนิ กิ (clinical error) เพมิ่ ความพงึ พอใจของผรู บั บรกิ ารและบคุ ลากร โดยมงุ เนน การเพมิ่ ประสทิ ธภิ าพ การทํางานเปนทมี และการสอื่ สารระหวา งบุคลากรการแพทย 2. ใชหลักการพ้ืนฐาน 5 ขอคือ 1) โครงสรางและสมาชิกในทีม (team structure) 2) การสอ่ื สาร (communication) 3) ภาวะผนู าํ (leadership) 4) การตดิ ตามสถานการณ (Situation Monitoring) 5) การชว ยเหลือกันภายในทมี (mutual support) 3. โครงสรางและสมาชิกตองประกอบไปดวยทีมในหองฉุกเฉินและทีมอ่ืนที่เกี่ยวของ ในการสรา งความปลอดภยั ของผปู ว ย 1) ทมี ใหก ารรกั ษา (core team) คอื ทมี แพทย และพยาบาลหองฉุกเฉิน และทีมจากแผนอ่ืน เชน อายุรกรรม ศัลยกรรม เปนตน 2) ทมี ประสานงาน เชน nurse coordinator 3) ทมี สนบั สนนุ บรกิ าร เชน ทมี X-ray/ lab เปน ตน 4) ทีมธุรการ 4. ใชการส่ือสารที่เปนรูปแบบและมหี ลักฐานเชงิ ประจกั ษ   ISBAR (Identify, Situation, Background, Assessment, Recommendation) ใชใ นกรณสี อ่ื สารขอมลู ผปู ว ยทส่ี ําคญั และเรง ดว น จาํ เปนตองไดร ับการดแู ลทันที   Call-Out ใชกรณีจะสื่อสารขอมูลท่ีสําคัญและวิกฤต (critical information) ทําใหส มาชกิ ในทมี รบั ทราบสถานการณพ รอ มกัน และสมาชิกในทมี   Check-Back ใชกรณีทตี่ อ งการตรวจสอบและยนื ยันขอมูล   I PASS the BATON (Introduction, Patient, Assessment, Situation, Safety Concern the Background, Actions, Timing, Ownership, Next) ใชในการ สงเวรหรือการสง ตอขอมลู ผูป วย 5. หัวหนาทีมควรมีการ brief สมาชิกในทีมเก่ียวกับแผนและวิธีการรักษา ใช huddle เม่ือตองการเปล่ียนแผนและเปาหมายการรักษา ใช debrief เมื่อตองการทบทวน ผลการปฏบิ ัติงาน 6. มีกระบวนการติดตามสถานการณ (situation monitoring) โดยติดตามการทํางาน และประสทิ ธภิ าพของสมาชิกแตละคนในทมี และ ประสิทธภิ าพการรักษา สนบั สนนุ ใหใ ช tools and strategies ดงั น้ี 179Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

   STEP (Status of Patient, Team members, Environment, Progress Toward Goal)   Cross Monitoring คือการตรวจสอบการทํางานซ่ึงกันและกัน ซึ่งจะทําใหลด error ที่อาจจะเกดิ ข้ึนได   I’M SAFE checklist เปนการประเมินตนเองของสมาชิกในทีม เพื่อประเมิน ความพรอ มในการปฏบิ ตั งิ าน (Illness, Medication, Stress, Alcohol, Fatigue, Emotion) 7. การชว ยเหลอื กนั ภายในทมี (mutual support) สนบั สนนุ ใหใ ช tools and strategies ดังนี้   Task Assistance คือ การชว ยเหลือกันในการปฏิบัตงิ าน   Feedback มีการใหขอมลู สะทอนกลบั เพื่อเพิ่มประสทิ ธิภาพการทํางานของทมี   Advocacy and Assertion คอื เสนอแนะเมอื่ ความเหน็ และแผนการรกั ษาไมต รงกนั   The two-challenge rules ใชใ นกรณที ตี่ อ งการเตอื นใหส มาชกิ ในทมี หยดุ กจิ กรรม ที่รสู กึ วา ไมป ลอดภยั   1. CUS (Concern, Uncomfortable, Safety) ใชก รณที ตี่ อ งการเตอื นและสรา ง ความตระหนักใหสมาชิกหยุดทํากิจกรรมท่ีอาจจะไมปลอดภัย เชน “ฉันรูสึก กงั วลใจ (I’m Concern)”, “ฉนั รสู กึ ไมส บายใจ …. (I’m Uncomfortable)”, “ฉนั รูสึกวาเร่ืองนีเ้ กีย่ วขอ งกบั ความปลอดภยั …. Safety Issue)”   2. DESC script ใชในกรณีที่แกปญหาความเห็นไมตรงกันของสมาชิกในทีม (Describe, Express, Suggest, Consequence) 8. มีการพัฒนา resuscitation team หรือ fasttrack team เชน trauma team, CPR team เปน ตน โดยใชแ นวคดิ และเครอื่ งมอื TeamSTEPPS (Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety) 9. มีการฝกซอม (drill) การดแู ลผปู ว ยเปน ทมีTraining 1. อบรมการดูแลผปู วยฉกุ เฉินแบบทีมสหสาขาวิชาชพี TeamSTEPPS 2. อบรมเทคนคิ การสื่อสารทมี่ ีประสทิ ธภิ าพ180 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÂÑ ¢Í§¼ÙŒ»†Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

Monitoring 1. Team Assessment Questionnaire 2. Team Performance Observation ToolPitfall  การสอื่ สารไมมีประสิทธภิ าพ  การมอบหมายงานไมช ดั เจน  มคี วามขดั แยง กนั ภายในทมีมาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บริการสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 4 ตอนท่ี III หมวดท่ี 4 ขอ 4.1 การดแู ลทั่วไป (PCD.1) (5)Reference สแกน (scan) QR code เพื่อเขาถึงเอกสารอา งอิง (reference)E 4.4: Effective Patient FlowDefinition Patient Flow หมายถึง หมายถึงกระบวนการไหลของผูปวยในแตละจุดบริการ ภายในสถาน บรกิ ารสขุ ภาพ ดงั นนั้ patient flow ในหอ งฉกุ เฉนิ หมายถงึ กระบวนการไหล ของผูปวยตั้งแตมาถึงหองฉุกเฉิน (door) ผานกระบวนการดูแลรักษา (care process) จนถงึ ผูปวยออกจากหอ งฉุกเฉนิ (departure)Goal 181 เพิม่ ประสทิ ธภิ าพ patient flow Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

Why Emergency Room Crowding หรือภาวะหองฉุกเฉินแออัดเปนปญหาท่ีสําคัญ ของหอ งฉกุ เฉนิ ทว่ั โลก ในประเทศไทยมกี ารใชบ รกิ ารหอ งฉกุ เฉนิ ประมาณ 35 ลา นครง้ั /ป คิดเปน 458:1000 ประชากร โดยมากกวา 60% เปนผูปวยกลุมไมฉุกเฉิน ท่ีสามารถให การรักษาท่ีหนวยบริการอื่นได เชน OPD เปนตน เม่ือเทียบกับอัตรากําลังแพทยและ พยาบาลทไี่ มเ พยี งพอตอ การบรกิ าร ทาํ ใหเ กดิ ภาวะหอ งฉกุ เฉนิ แออดั สง ผลตอ ผปู ว ยฉกุ เฉนิ ไดรับการรักษาที่ลา ชา หอ งฉกุ เฉนิ แออดั หมายถงึ การทจ่ี าํ นวนผปู ว ยในหอ งฉกุ เฉนิ มมี ากกวา ความสามารถ ในการ ใหบ ริการ ณ ชว งเวลาใดเวลาหนงึ่ ภาวะหอ งฉกุ เฉินแออัด (ER crowding) สงผลใหค ุณภาพลดลง คาใชจ า ยบรกิ าร สงู ขึ้น และความพึงพอใจของผูใชบ ริการลดลง แนวทางในการลดภาวะหองฉุกเฉินแออัดที่ Institute for Healthcare Improvement, the Joint Commission และ Institute of Medicine แนะนําคือ การเพ่ิมประสิทธิภาพ flow ของผูปวยในหอ งฉุกเฉินและโรงพยาบาลProcess กลยทุ ธเชงิ นโยบาย 1. กาํ หนดใหภาวะหองฉกุ เฉินลน เปน วาระสาํ คญั และเรง ดว น 2. มาตรการดา นกฎหมายเพื่อคุมครองสทิ ธผิ ูเจบ็ ปว ยฉุกเฉิน 3. สรา งความรอบรดู า นสขุ ภาพการเจบ็ ปว ยฉกุ เฉนิ สาํ หรบั ประชาชน (health literacy) กลยทุ ธส ําหรบั ผูบรหิ ารโรงพยาบาล 1. กําหนดนโยบายเพิ่มประสิทธิภาพ patient flow เพ่ือลดภาวะความแออัดในหอง ฉกุ เฉนิ 2. จัดทาํ แผนยทุ ธศาสตรแ ละ action plan เพื่อเพิ่มประสทิ ธิภาพ patient flow 3. จัดตั้ง patient flow team หรือคณะกรรมการอ่ืนที่เทียบเทา ซ่ึงควรประกอบดวย ผบู รหิ ารโรงพยาบาล ผบู รหิ ารหอ งฉกุ เฉนิ แพทย พยาบาลทปี่ ฏบิ ตั งิ านในหอ งฉกุ เฉนิ หนว ยงานอ่ืนทีเ่ กย่ี วของ เชน lab ,X-ray, หอผูปว ย 4. กําหนดนโยบาย 2-4 hour target คือ กําหนดใหผูปวยที่ admit อยูในหองฉุกเฉิน (ไมร วมถึงหอ งสงั เกตอาการระยะส้ัน) ไมเกนิ 2-4 ชั่วโมงข้นึ อยกู ับโรงพยาบาล 5. สนบั สนุนใหม กี าร redesign process เพ่อื เพิ่มประสทิ ธภิ าพ patient flow182 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼»ŒÙ †Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

6. สนับสนุนทรัพยากรใหเหมาะสมระหวาง capacity ในหองฉุกเฉิน กับ demand 7. สนบั สนนุ ใหม กี ารเปด OPD นอกเวลา ใหเ หมาะสมกบั จาํ นวนผเู ขา รบั บรกิ ารในแตล ะ ชวงเวลา โดยสามารถวเิ คราะหจากจาํ นวนของกลมุ ไมฉกุ เฉิน 8. กาํ หนดตวั ชวี้ ดั ประสทิ ธภิ าพ patient flow เปนตวั ช้วี ัดระดับกลยทุ ธ 9. กาํ กับและตดิ ตามผลการดาํ เนินงานเพิ่มประสทิ ธิภาพ patient flow กลยุทธเพมิ่ ประสทิ ธภิ าพ Patient Flow ในหอ งฉุกเฉิน 1. วิเคราะหขอมูล หากระบวนการท่ีเปนคอขวด (bottleneck) และหาสาเหตุที่ทําให เกดิ ภาวะหอ งฉกุ เฉนิ แออดั โดยใช “The input-throughput-output conceptual model of ED crowding” 1.1. โรงพยาบาลควรลด input หมายถึงการลดจํานวนผูปวยที่มาใชบริการท่ี ER โดยมกี ลยุทธดงั น้ี 1.1.1. ลดการเกิดภาวะฉุกเฉนิ ในผูปวยโรคเรื้อรัง 1.1.2. ลดการ readmission 1.1.3. ลดการ admit ผูปวยกลุม end-of-life และ palliative care 1.1.4. ลดการใชบ รกิ ารในผปู ว ยไมฉ กุ เฉนิ โดยเชอ่ื มโยงกบั งานปฐมภมู ิ การเปด OPD นอกเวลา การเปด urgent/minor injury clinic เปนตน 1.2. เพ่ิม throughput หมายถึงการเพ่ิมประสิทธิภาพการบริการในหองฉุกเฉิน โดยใช Lean หรือ Six-Sigma และระบบและระบบเทคโนโลยีสารสนเทศ เปน เคร่ืองมือในการพัฒนา ซึง่ กระบวนการในหอ งฉกุ เฉนิ จะแบง เปน 1.2.1. ระยะที่ 1: Door to Doctor เปนระยะตั้งแตผูปวยมาหองฉุกเฉินจน แพทยต รวจ คอขวดของกระบวนการน้ีมักเกดิ จากการคดั แยก (triage) ไมทัน หรือแพทยตรวจไมทนั ตัวอยางการเพิม่ ประสทิ ธภิ าพการบรกิ าร ระยะ Door to Doctor     quick triage     doctor at triage มีแพทยม าชว ย triage     split flow คอื เมอื่ triage แลว แบง ผปู ว ยเปน 2 กลมุ คอื มแี นวโนม จะ admit กบั มีแนวโนม จะ discharge     triage initiate protocol คอื ใหบ คุ ลากรที่ triage สามารถประเมนิ และสง lab/X-ray เบ้อื งตนตาม protocol ของแตล ะโรงพยาบาล 183Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

1.2.2. ระยะท่ี 2: Doctor to Disposition เปนระยะตั้งแตแพทยตรวจจนถึง ใหก ารรกั ษา พรอ มทจ่ี ะจาํ หนา ยผปู ว ย คอขวดของกระบวนการนม้ี กั เกดิ จากกระบวนการ investigation เชน รอผล lab/X-ray และรอกระบวน การปรึกษาผูเชี่ยวชาญ ตัวอยางการเพ่ิมประสิทธิภาพการบริการระยะ Door to Disposition    guideline/protocol/standing order     ใช point of care testing เชน POCT lab, ultrasound, X-ray เพื่อลดระยะเวลาในการรอ lab     team-based management เชน trauma team, stroke team, STEMI team เปน ตน สามารถ activate ทมี เพอ่ื ลดระยะเวลาการ ปรกึ ษาผูเชี่ยวชาญ     electronic medical record 1.3. เพมิ่ ประสทิ ธภิ าพ output หมายถงึ เปน ระยะตงั้ แตแ พทยจ าํ หนา ยผปู ว ยจนถงึ ผูปวยออกจากหองฉุกเฉิน disposition to departure ดังนั้นคือการเพ่ิม ประสทิ ธภิ าพในการจาํ หนา ยผปู ว ยออกจากหอ งฉกุ เฉนิ โดยเฉพาะผปู ว ยทต่ี อ ง admit คอขวดของกระบวนการน้ีคือเตียงหอผูปวยในเต็มหรือยังไมพรอมรับ คนไข (bed block) หรือ refer ไมไ ด เปน ตน 2. วางแผนการพัฒนารวมกันระหวางหองฉุกเฉิน หอง lab/X-ray หอผูปวยในและ โรงพยาบาล โดยเลือกกระบวนการคอขวดที่สงผลตอ patient flow ซ่ึงโดยปกติ มักเปน triage , bed block,และรอผล investigation 3. ใช Lean และ/หรอื Six Sigma และเทคโนโลยสี ารสนเทศเปน เครอื่ งมอื ในการพฒั นา 4. กาํ กับ ประเมิน ตดิ ตามผลTraining 1. ภาวะหอ งฉกุ เฉนิ ลน และ “The input-throughput-output conceptual model of ED crowding” 2. Lean Flow และ Six-SigmaMonitoring 1. ระยะเวลารอคอยแพทยต รวจ 2. รอยละของผปู วย admit ทีม่ รี ะยะเวลาในหอ งฉกุ เฉนิ มากกวา 2 ชัว่ โมง184 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼ÙŒ»†Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

3. รอยละของผปู ว ยกลับบา น ท่มี ีระยะเวลาในหอ งฉกุ เฉนิ มากกวา 4 ชั่วโมงPitfall  นโยบายไมช ัดเจนและขาดการสนบั สนุนระดับนโยบาย  ขอ มลู ไมชดั เจน  ไมไดวเิ คราะหหาสาเหตุที่เปนคอขวด (bottleneck)มาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บริการสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 4 ตอนที่ I หมวดที่ 6 ขอ 6.1 กระบวนการ ก.การออกแบบบรกิ าร และกระบวนการ ข.การจัดการและปรบั ปรงุ กระบวนการReference สแกน (scan) QR code เพ่อื เขาถงึ เอกสารอา งองิ (reference) E 4.5: Effective Hospital Preparedness for EmergenciesDefinition ตามพระราชบัญญัติปองกันและบรรเทาสาธารณภัย พ.ศ. 2550 สาธารณภัย หมายถงึ อคั คภี ยั วาตภยั อทุ กภยั ภยั แลง โรคระบาดในมนษุ ย โรคระบาดสตั ว โรคระบาด สตั วน าํ้ การระบาดของศตั รพู ชื ตลอดจนภยั อนื่ ๆ อนั มผี ลกระทบตอ สาธารณชน ไมว า เกดิ จากธรรมชาติ มผี ทู าํ ใหเ กดิ ขน้ึ อบุ ตั เิ หตุ หรอื เหตอุ นื่ ใด ซงึ่ กอ ใหเ กดิ อนั ตรายแกช วี ติ รา งกาย ของประชาชนหรอื ความเสยี หาย แกท รพั ยส นิ ของประชาชนหรอื ของรฐั และใหห มายความ รวมถงึ ภยั ทางอากาศและ การกอ วนิ าศกรรมดว ย แผนการปอ งกนั และบรรเทาสาธารณภยั แหงชาติไดกําหนดขอบเขตสาธารณภัยไวดังนี้ 1) ดานสาธารณภัย 14 ประเภทภัย 2) ดา นความม่ันคงประกอบดวย 4 ประเภทภัย 185Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

Goal เพ่ิมประสทิ ธิภาพการเตรียมความพรอ มรับภาวะฉกุ เฉิน สาธารณภัยในโรงพยาบาลWhy ประเทศไทยมคี วามเสยี่ งตอ ภาวะฉกุ เฉนิ และสาธารณภยั เชน ภาวะอทุ กภยั วาตภยั ภยั แลง ภยั จากดนิ โคลนถลม แผน ดนิ ไหวและสนึ ามิ อคั คภี ยั ภยั จากไฟปา และหมอกควนั โรคระบาดและภยั จากคมนาคม เปน ตน สถานพยาบาลหรอื โรงพยาบาลมบี ทบาทในการ ใหการรักษาผูปวยจากโรคและภัยสุขภาพ ในอีกดานโรงพยาบาลอาจจะเปนหนวยงาน ท่ีประสบภัย เชน เกิดอัคคีภัย ไฟดับ น้ําทวม หรือภาวะโรคระบาด เปนตน ดังน้ันการ เตรียมความพรอมการจัดการสาธารณภัยของโรงพยาบาลจึงเปนเรื่องที่สําคัญอยางยิ่ง โดยเปาหมายมีดังนี้ 1) ลดความเสี่ยงของภาวะฉุกเฉิน สาธารณภัยในโรงพยาบาล 2) การจัดการภาวะฉุกเฉิน สาธารณภัยในโรงพยาบาลอยางมีประสิทธิภาพ 3) การเพ่ิม ประสทิ ธภิ าพการฟน ฟู (Build Back Better)Process ระยะกอ นเกดิ ภาวะฉุกเฉิน/สาธารณภยั 1. จดั ตงั้ คณะกรรมการการเตรยี มความพรอ มรบั ภาวะฉกุ เฉนิ (Hospital Preparedness for Emergencies Committee) 2. คนหาและประเมินความเส่ียงในการเตรียมความพรอมรับภาวะฉุกเฉิน โดยใชเกณฑ Hospital Safety Index หรือเกณฑทเ่ี ปนมาตรฐาน 3. จัดทําแผนการเตรียมความพรอมรับภาวะฉุกเฉินระดับโรงพยาบาลตามความเส่ียง ท่ปี ระเมินได 3.1. จดั ทาํ ผงั บญั ชาการเหตกุ ารณร ะดบั โรงพยาบาล (Hospital Incident Command System) 3.2. จดั ทาํ Job Action Sheet 3.3. รวบรวมศกั ยภาพขอ มลู ศกั ยภาพโรงพยาบาลทสี่ าํ คญั เชน จาํ นวนเตยี ง จาํ นวน เครื่องชวยหายใจ เปนตน 3.4. แผนในการใหขอมูลกับประชาชนและผูสื่อขาว (Planning for Public Information) 3.5. แผนความปลอดภัยของโรงพยาบาล (Hospital Security)186 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼»ŒÙ dž ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

3.6. แผนดา น Logistic ประกอบดว ย 3.6.1. ระบบการส่ือสารภายในและภายนอกโรงพยาบาล 3.6.2. การเคลอ่ื นยา ยผปู วยภายในและสงผูปว ยไปยงั สถานพยาบาลอ่ืน 3.6.3. คลงั วสั ดุ ครภุ ณั ฑ เวชภัณฑก ารแพทย ยา 3.6.4. อัตรากาํ ลงั ทั้งทีเ่ กยี่ วกับดา นการแพทยและดานอืน่ ๆ 3.6.5. การเงินและการคลัง 3.7. แผนสวนการปฏิบัติการ (Operation Section) 3.7.1. จัดทําแผนการปฏิบัติการและประคองกิจการ ระดับโรงพยาบาลและ หนวยงานทุกหนวยงาน โดยกําหนดตามระดับความรุนแรงของภาวะ ฉกุ เฉนิ ทีเ่ กดิ ข้ึน 3.8. แผนอพยพผูปว ย (Hospital evacuation plan)4. มีการซอมแผนท้ังแบบ Table-top exercise และ Field exerciseระยะเกดิ ภาวะฉุกเฉนิ /สาธารณภยั1. ประเมินสถานการณแ ละประกาศใชแผน (Activation)2. ประเมินความตองการดา นการแพทย (Health Need Analysis)3. จดั ตง้ั ศนู ยป ฏบิ ตั กิ ารฉกุ เฉฉนิ ทางการแพทยร ะดบั โรงพยาบาล (Hospital Emergency Operation Center)4. ผูอํานวยการหรือผูแทนที่ไดรับมอบหมายตองส่ังการใหปฏิบัติการตามแผนท่ีวางไว โดยกําหนดผรู บั ผิดชอบตามผัง Hospital Incident Command System5. วางแผนและเปา หมาย (Strategic Planning) ในการเผชญิ ภาวะฉกุ เฉนิ และสาธารณภยั6. ประกาศยุติการเผชิญเหตุ (Deactivation) กรณีท่ีประเมินสถานการณแลวมั่นใจวา ภาวะฉุกเฉนิ และสาธารณภยั สามารถควบคมุ ไดระยะฟน ฟู1. Debrief หรือ After Action Review2. ประเมินความตองการดานการแพทยหลังเกิดสาธารณภัย (Post-Disaster Need Assessment)3. ฟนฟูดานการบริการ อาคาร สถานท่ี ท่ีดีกวาและปลอดภัยกวาเดิม (Build Back Better and Safer)4. นําขอเสนอจาก Debrief หรอื After Action Review มาปรับปรงุ แผน 187Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

Training 1. อบรมหลักสูตร Hospital Preparedness for Emergencies (HOPE) 2. อบรมหลกั สตู รการจดั ทาํ แผนเตรยี มความพรอ มรบั ภาวะฉกุ เฉนิ แผนประคองกจิ การ แผนอพยพผูปว ย 3. การซอมแผนท้ังแบบ Table-top exercise และ Field exerciseMonitoring 1. แผนเตรยี มความพรอ มรบั ภาวะฉุกเฉิน แผนประคองกิจการ แผนอพยพผปู ว ย 2. มกี ารซอ มแผนท้งั แบบ Table-top exercise และ Field exercisePitfall กรณเี กิดเหตภุ าวะฉกุ เฉินในโรงพยาบาล ขอ ผิดพลาดท่พี บบอยไดแก 1. Ineffective command & control คอื การตดั สนิ ใจและการสง่ั การไมม ปี ระสทิ ธภิ าพ 2. Ineffective coordination คอื การประสานงานระหวา งหนว ยงานภายในโรงพยาบาล และภายนอกโรงพยาบาลไมม ปี ระสิทธิภาพ 3. Ineffective communication คอื การชอ งทางการสอ่ื สาร และแนวทางการ รวมถงึ อุปกรณใ นการส่อื สารไมม ปี ระสิทธภิ าพ 4. Ineffective information คอื ขอ มูลไมครบถว น ขอ มลู สถานการณไ มน า เช่อื ถอืมาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บริการสุขภาพ ฉบับที่ 4 ตอนที่ I หมวดที่ 6 ขอ 6.2 ประสิทธิผลของการปฏิบัติการ (OPT.2) ข.การเตรียมความพรอมดา นความปลอดภัยและภาวะฉุกเฉินReference สแกน (scan) QR code เพ่อื เขา ถึงเอกสารอา งองิ (reference)188 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼»ÙŒ †Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

บรรณาธิการและผูเรียบเรียงบรรณาธิการ สถาบนั รบั รองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก ารมหาชน)พญ.ปย วรรณ ล้ิมปญญาเลิศกองบรรณาธิการ สถาบนั รบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)นางวราภรณ สกั กะโต สถาบนั รบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)นางพทั ธนนั ท คงชมุ สถาบันรบั รองคุณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)ดร.นารรี ตั น ผดุ ผองผูเรียบเรียง คณะแพทยศาสตรศ ริ ิราชพยาบาล 1. ศ.คลินกิ พญ.วิบูลพรรณ ฐิตะดลิ ก มหาวิทยาลยั มหดิ ล คณะแพทยศาสตรศ ริ ริ าชพยาบาล 2. ศ.เกยี รตคิ ุณ นพ.สมหวัง ดานชัยวจิ ิตร มหาวทิ ยาลยั มหดิ ล รองปลดั กระทรวงสาธารณสขุ ดานพัฒนา 3. พญ.ประนอม คาํ เที่ยง การแพทย ผูทรงคณุ วุฒิ สถาบันรับรองคุณภาพ 4. นพ.อนวุ ฒั น ศุภชุติกุล สถานพยาบาล คณะแพทยศาสตรศริ ริ าชพยาบาล 5. ศ.เกยี รติคณุ นพ.ศุภกร โรจนนินทร มหาวิทยาลัยมหดิ ล คณะแพทยศาสตร จฬุ าลงกรณมหาวิทยาลยั 6. ศ.นพ.สมรัตน จารุลักษณานนั ท สาํ นกั ตรวจราชการกระทรวงสาธารณสุข 7. รศ.คลินิก พญ.วารุณี จินารตั น คณะแพทยศาสตรศริ ริ าชพยาบาล 8. รศ.นพ.ไชยรตั น เพ่มิ พิกลุ มหาวิทยาลัยมหดิ ล คณะสหเวชศาสตร จุฬาลงกรณม หาวิทยาลยั 9. รศ.ดร.ทนพญ.รชั นา ศานตยิ านนท คณะพยาบาลศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหม 10. ศ.ดร.อะเคอื้ อุณหเลขกะ คณะแพทยศาสตรโ รงพยาบาลรามาธบิ ดี 11. ผศ.นพ.กาํ ธร มาลาธรรม คณะแพทยศาสตรศิรริ าชพยาบาล 12. ผศ.นพ.ตรีภพ เลิศบรรณพงษ มหาวิทยาลัยมหิดล 189Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

13. ผศ.นพ.พสิ นธิ์ จงตระกูล คณะแพทยศาสตร จุฬาลงกรณม หาวทิ ยาลัย14. ผศ.ศริ พิ ร พทุ ธรังษี สถาบนั การพยาบาลศรสี วรนิ ทิรา สภากาชาดไทย15. นท.หญิง พญ.อุบลวณั ณ จรูญเรืองฤทธ์ิ ศูนยบ ริการโลหิตแหง ชาติ สภากาชาดไทย16. นางนชุ จรยี  จงั วนิชชา รพ.บาํ รุงราษฎรอินเตอรเ นช่นั แนล17. นพ.พรเทพ เปรมโยธิน อิสระ18. พว.ดร.ยวุ ดี เกตสมั พนั ธ สภาการพยาบาล19. นางสาวเรวดี ศิรนิ คร อสิ ระ20. ภญ.วชิ ชุนี พิตรากลู รพ.สมทุ รสาคร21. ภญ.วมิ ล อนนั ตส กลุ วฒั น ฝา ยเภสัชกรรม โรงพยาบาลศริ ริ าช22. รศ.พญ.สุปราณี นิรุตตศิ าสน คณะแพทยศาสตรจ ฬุ าลงกรณม หาวิทยาลยั23. นพ.สุพรรณ ศรีธรรมมา อิสระ24. พญ.อัจฉรา ละอองนวลพานชิ รพ.เชยี งรายประชานุเคราะห25. นพ.พัฒธพงษ ประชาสันติกลุ รพ.เจาพระยายมราช26. รศ.นพ.นิรันดร วรรณประภา คณะแพทยศาสตรศ ริ ริ าชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล27. นพ.ชาตชิ าย คลา ยสุบรรณ รพ.เจาพระยาอภัยภเู บศร28. นพ.รฐั ภมู ิ ชามภูนท รพ.พทุ ธชินราช พิษณโุ ลก190 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼Ù»Œ †Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

สถาบันรบั รองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก ารมหาชน)88/39 อาคารสขุ ภาพแหงชาติ ชั้น 5 กระทรวงสาธารณสขุ ซอย 6 ถ.ติวานนทต.ตลาดขวญั อ.เมอื ง จ.นนทบรุ ี 11000โทร. 0 2832 9400 โทรสาร 0 2832 9540 www.ha.or.th