a-w Patient 2018-Proof-4 final

ʶҺ¹Ñ ÃºÑ Ãͧ¤Ø³ÀҾʶҹ¾ÂÒºÒÅ (ͧ¤¡ÒÃÁËÒª¹)

Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

เปาหมายความปลอดภัยของผปู ว ย ของประเทศไทย พ.ศ. 2561Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก ารมหาชน)เปา หมายความปลอดภัยของผูปวย ของประเทศไทย พ.ศ. 2561Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018: สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก ารมหาชน), 2561192 หนา รวมปกISBN: 978-616-8024-19-5บรรณาธกิ าร ʶҺ¹Ñ ÃѺÃͧ¤Ø³ÀҾʶҹ¾ÂÒºÒÅ (ͧ¤¡ ÒÃÁËÒª¹)จดั ทำและเผยแพรโดย ʶҺ¹Ñ ÃºÑ Ãͧ¤³Ø ÀҾʶҹ¾ÂÒºÒÅ (ͧ¤¡ÒÃÁËÒª¹) àÅ¢·èÕ 88/39 ÍÒ¤ÒÃÊØ¢ÀÒ¾á˧‹ ªÒμÔ ªÑ¹é 5 ¡ÃзÃǧÊÒ¸ÒÃ³Ê¢Ø «Í 6 ¶¹¹μÔÇÒ¹¹· μÓºÅμÅÒ´¢ÇÞÑ ÍÓàÀÍàÁ×ͧ ¨§Ñ ËÇÑ´¹¹·ºÃØ Õ 11000 â·ÃÈѾ· 0 2832 9400 â·ÃÊÒà 0 2832 9540 www.ha.or.thพิมพค ร้งั ท่ี 1 ¡¹Ñ ÂÒ¹ 2561จำนวนพิมพ 2,000 àÅÁ‹รูปเลม /พิมพท่ี à¿ÁÊÑ á͹´ «Ñ¤à«Êç ¿ÙÅii à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼»ÙŒ †Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

คาํ นาํ กระบวนการพฒั นาคณุ ภาพโรงพยาบาลมเี ปา หมายสาํ คญั ในมติ คิ ณุ ภาพเรอ่ื งความปลอดภยัซงึ่ องคก ารอนามยั โลกไดเ ชญิ ชวนใหป ระเทศสมาชกิ ทวั่ โลกกาํ หนดเปา หมายความปลอดภยั ในการดูแลผูปวย เพ่ือกระตุนใหบุคลากรทางสาธารณสุข ผูปวยและประชาชน เห็นความสําคัญและรว มกันปฏบิ ตั ิเพ่อื ไปสเู ปา หมายดังกลา ว Patient Safety Goals (PSGs) เปนการกาํ หนดประเดน็ ความปลอดภัยในการดแู ลผูปวยท่ีมีความสําคัญสูง และสรุปแนวทางปฏิบัติจากหลักฐานวิชาการที่ควรนํามาใช เพ่ือใหสถานพยาบาลตา งๆ ใหค วามสาํ คญั และนาํ แนวทางดงั กลา วไปสกู ารปฏบิ ตั ิ PSGs จงึ เปน ทงั้ เปา หมาย(goals) และแนวทางปฏบิ ัติ (guidelines) ไปในขณะเดยี วกัน ป พ.ศ.2549 ในการประชมุ HA National Forum ครงั้ ที่ 7 สรพ. ไดน าํ เสนอ Thai PatientSafety Goals 2006 เพ่ือชักชวนใหโรงพยาบาลตางๆ กําหนดเปาหมายความปลอดภัยในการดูแลผูปวยที่สําคัญและมีความเปนไปไดในการลดระดับของปญหา การกําหนด Patient SafetyGoals น้ัน สรพ.ไดทบทวนประเด็นความปลอดภัยที่สําคัญของ Institute for HealthcareImprovement (IHI) และ The Joint Commission on Accreditation of HealthcareOrganizations (JCAHO) โดยเลือกประเด็นที่สอดคลองกับบริบทของประเทศไทยเพ่ือนํามากระตุนเชิญชวนโรงพยาบาลเรียนรทู ่จี ะทําใหเ กิดความตระหนกั รวมกัน และหาโอกาสพฒั นา ป พ.ศ.2551 สรพ.และคณะทํางานจากโรงพยาบาลซ่ึงนํา Patient Safety Goalsไปปฏิบัติ ไดรวมกันรวบรวมและประมวลแนวทางเกี่ยวกับความปลอดภัยในการดูแลผูปวยไดแก Global Patient Safety Challenges และ Patient Safety Solutions ท่ีประกาศโดยองคการอนามัยโลก รวมถึง Patient Safety Goals ท่ีกระทรวงสาธารณสุขประกาศ และที่สรพ.ไดเสนอไวเดิมเม่ือป 2549 มาจัดทําเปนหมวดหมูที่จดจําไดงายและพรอมท่ีจะรองรับPatient Safety Goals ที่จะมีมาในอนาคต โดยนําอักษรตัวแรกของหมวดหมูเปาหมายความปลอดภยั ท่ีสาํ คัญมาเรียงเปนคาํ ทจ่ี ดจํางายๆ วา SIMPLEPatient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 iii

ป พ.ศ. 2560 รัฐมนตรีวาการกระทรวงสาธารณสุขไดประกาศนโยบาย Patient andPersonnel Safety ซึ่งขยายใหครอบคลุมความปลอดภัยทั้งผูปวยและบุคลากรทางสาธารณสุขและใหม กี ารกาํ หนดเปา หมายความปลอดภยั ทง้ั ผปู ว ยและบคุ ลากรทางสาธารณสขุ (Patient andPersonnel Safety Goals) สรพ.จึงนําเปาหมายความปลอดภัยของผูปวย SIMPLE ท่ีกระตุนการพัฒนาเดิมมาปรับปรุงเพิ่มเติมใหสอดคลองกับการเปลี่ยนแปลงโดยผูเชี่ยวชาญสาขาตางๆท่ีเก่ียวของ และนําอักษร SIMPLE มากําหนดเปนอักษรนําของเปาหมายความปลอดภัยของบุคลากร เพื่อใหเกิดการสื่อสารท่ีจดจํางายและตอเน่ือง โดยพัฒนาหัวขอและแนวทางปฏิบัติของ Personnel Safety Goals จากทีมผูเช่ียวชาญเรื่องตางๆ ท่ีเกี่ยวของ และเปดเวทีรับฟงความคิดเห็นจากผูปฏิบัติ เปนการบูรณาการเพิ่มเติมจาก Patient Safety Goals เปน Patientand Personnel Safety Goals หรอื 2P Safety Goals และ จาก SIMPLE เปน (SIMPLE) Patient Safety Goals ฉบับน้ี เปน ฉบบั ท่จี ดั ทาํ ข้ึนควบคูกบั Personnel Safety Goalsจึงเปนหนังสือเปา หมายความปลอดภัยท้งั ของผปู วยและบุคลากรทางสาธารณสุข จํานวน 2 เลมที่มีการกําหนดแนวทางปฏิบัติ และเชิญชวนใหทุกคนรวมกันปฏิบัติโดยสมัครใจเพื่อสื่อสารให้บุคลากรตระหนักและเห็นความสําคัญในความเส่ียงที่ปองกันได ซึ่งสามารถเลือกหัวขอหรือปรับแนวทางปฏิบัติใหสอดคลองกับบริบทของแตละที่ โดยมีเปาหมายความปลอดภัยเดียวกันเพ่อื เปน ประโยชนสูงสุดกับระบบบริการสาธารณสขุ ของไทยสําหรับทุกคน สถาบนั รบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องคก ารมหาชน) กนั ยายน 2561 iv ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼ÙŒ»Ç† ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

สารบญัS: Safe Surgery 9 S 1: Safe Surgery and Invasive Procedure 11 S 1.1: Surgical Safety Checklist 11 S 1.2: Surgical Site Infection (SSI) Prevention 14 S 1.3: Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) 17 S 1.4: Venous Thromboembolism (VTE) Prophylaxis 20 S 2: Safe Anesthesia 23 S 3: Safe Operating Room 27 S 3.1: Safe Environment 27 S 3.2: Safe Surgical Instrument and Device 30 S 3.3: Safe Surgical Care Process 34I: Infection Prevention and Control 39 I 1: Hand Hygiene 41 I 2: Prevention of Healthcare Associated Infection 43 I 2.1: Catheter-Associated 43 Urinary Tract Infection (CAUTI) Prevention I 2.2: Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) 45 Prevention I 2.3: Peripheral and Central Line-Associated 48 Bloodstream Infection (CLABSI) Prevention I 3: Isolation Precautions 51 Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 v

I 4: Prevention and Control Spread of 55 Multidrug-Resistant Organisms (MDRO)M: Medication & Blood Safety 59 M 1: Safe from Adverse Drug Events (ADE) 61 M 1.1: Safe from High Alert Drug 61 M 1.2: Safe from Preventable Adverse 66 Drug Reactions (ADR) M 1.3: Safe from Fatal Drug Interaction 69 M 2: Safe from Medication Error 73 M 2.1: Look-Alike, Sound-Alike Medication Names 73 M 2.2: Safe from Using Medication 75 M 3: Medication Reconciliation 77 M 4: Rational Drug Use (RDU) 80 M 5: Blood Transfusion Safety 87P: Patient Care Processes 95P 1: Patient Identification 97P 2: Communication 99P 2.1: Effective Communication – ISBAR 99P 2.2: Communication during Patient Care Handovers 103P 2.3: Communicating Critical Test Results 105P 2.4: Verbal or Telephone Order/ Communication 108P 2.5: Abbreviations, Acronyms, Symbols, & Doses 110and Proportion DesignationP 3: Reduction of Diagnostic Errors 112vi ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÂÑ ¢Í§¼ÙŒ»†Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

P 4: Preventing Common Complications 115 P 4.1: Preventing Pressure Ulcers 115 P 4.2: Preventing Patient Falls 119 122 P 5: Pain Management 122 P 5.1: Pain Management in General 125 P 5.2: Acute Pain Management 127 P 5.3: Safe Prescribing Opioids for Patients with Chronic Non-Cancer Pain 130 P 5.4: Management of Cancer Pain and Palliative Care 133 P 6: Refer and Transfer Safety 139 141L: Line, Tube, and Catheter & Laboratory 143 L 1: Catheter, Tubing Connection, and Infusion Pump L 2: Right and Accurate Laboratory Results 147 149E: Emergency Response 151 E 1: Response to the Deteriorating Patient 151 E 2: Medical Emergency 155 E 2.1: Sepsis 156 E 2.2: Acute Coronary Syndrome 158 E 2.3: Acute Ischemic Stroke 160 E 2.4: Safe Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) 160 E 3: Maternal and Neonatal Morbidity 162 E 3.1: Post-Partum Hemorrhage (PPH) 167 E 3.2: Safe Labour at Community Hospitals E 3.3: Birth AsphyxiaviiPatient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

E 4: ER Safety 170E 4.1: Effective Triage 170E 4.2: Effective Diagnosis and Initial Management 173of Highrisk PresentationE 4.3: Effective Teamwork and Communication 178E 4.4: Effective Patient Flow 181E 4.5: Effective Hospital Preparedness for Emergencies 185บรรณาธกิ ารและผูเ รยี บเรยี ง 189viii à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÂÑ ¢Í§¼ÙŒ»†Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

S1 S: Safe Surgery S 1.1 S 1.2 Safe Surgery and Invasive Procedure S 1.3 Surgical Safety Checklist S 1.4 Surgical Site Infection (SSI) Prevention Enhanced Recovery after Surgery (ERAS)S2 Venous Thromboembolism (VTE) ProphylaxisS3 Safe Anesthesia Safe Operating Room S 3.1 Safe Environment S 3.2 Safe Surgical Instrument and Device S 3.3 Safe Surgical Care Process Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 9

viii ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÂÑ ¢Í§¼Ù»Œ dž ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

S 1: Safe Surgery and Invasive ProcedureS 1.1: Surgical Safety ChecklistDefinition เครอ่ื งมอื สาํ หรบั ชว ยตรวจสอบและประเมนิ ความพรอ ม โดยการสอ่ื สารในทมี ใหเ กดิ ความมนั่ ใจในความปลอดภยั แกผ ปู ว ยทไ่ี ดร บั การผา ตดั เพอ่ื ลดขอ ผดิ พลาดและเหตกุ ารณ ไมพึงประสงคจากการผาตัดที่ปองกันได และเพิ่มประสิทธิภาพในการสื่อสาร การทํางาน เปน ทีม โดยนาํ หลกั คดิ และวธิ กี าร Surgical Safety Checklist มาจาก WHOGoal  ลดขอผดิ พลาดและเหตุการณไมพงึ ประสงคท ป่ี องกนั ไดจากกระบวนการผา ตดั  สง เสริมการส่อื สารการทํางานเปนทีมท่คี าํ นงึ ถึง critical safety steps รว มกันWhy องคการอนามัยโลก (WHO) ประกาศ The Second Global Patient Safety Challenge: Safe Surgery Saves Lives โดยมงุ เนน ทก่ี ารตรวจสอบเพอ่ื ความปลอดภยั ในการผา ตดั (Surgical Safety Checklist) ซง่ึ พบวา สามารถลดทงั้ อตั ราการเจบ็ ปว ยและ อัตราการตายจากการผาตัด และปจจุบันเปนส่ิงท่ีสถานบริการสุขภาพสวนใหญทั่วโลก ยดึ ถอื ปฏบิ ตั ิ ทงั้ น้ี โดยเฉลย่ี แลว พบวา ทวั่ โลกจะมกี ารผา ตดั ปล ะ 234,000,000 ลา นครง้ั ซ่ึงทุกการผาตัดมีโอกาสเกดิ ภาวะแทรกซอ น โดยเปนภาวะแทรกซอ นจากการผาตดั ท่ีหลกี เลี่ยงและปอ งกนั ไดร อ ยละ 50Process การใช Surgical Safety Checklist สามารถปรบั ใหส อดคลอ งกบั การทาํ งานแตล ะที่ และตองอาศัยการทํางานรวมของทีมผาตัด ซึ่งควรมีผูดําเนินกระบวนการตรวจสอบ (checklist coordinator) แนะนําวาอาจใหเปน circulating nurse หรือบุคคลอ่ืน ตามความเหมาะสมของแตละหนวยงาน แบงออกเปน 3 ระยะ คือ กอนใหยาระงับ ความรสู กึ (sign in) กอ นลงมดี (time out) และกอ นผปู ว ยออกจากหอ งผา ตดั (sign out) ซ่ึงในแตละระยะ ทีมผาตัดจะตองปฏิบัติภารกิจใหเสร็จส้ินกอน จึงจะเร่ิมปฏิบัติภารกิจ ในระยะตอไป โดยมีแนวทางปฏิบตั ดิ ังนี้Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 11

1. กอนใหยาระงับความรูส ึก (Sign in) ทีมผาตัด โดยอยางนอยตองมี วิสัญญีแพทย/วิสัญญีพยาบาล และพยาบาล หอ งผาตดั รวมกันดําเนนิ การตอ ไปน้ี 1.1 ยืนยันความถูกตอง (verification) ของช่ือ-นามสกุลผูปวย ตําแหนงผาตัด ชนิดของการผาตัด และใบยินยอมผาตัด โดยมีหลักการสําคัญคือ ตองยืนยันกับผปู วย 1.2 ทาํ เครอื่ งหมายบรเิ วณทจี่ ะทาํ ผา ตดั (mark site) โดยทมี ผา ตดั จะตอ งสอ่ื สาร และตรวจสอบรว มกนั 1.3 ตรวจสอบความครบถวนของอุปกรณแ ละยาท่ีใชใ นการระงบั ความรูสกึ 1.4 ตรวจสอบวามี pulse oximeter ติดใหผูป ว ยและใชการได 1.5 ตรวจสอบประวัตกิ ารแพย า 1.6 ตรวจสอบประวัติการใสทอชวยหายใจลําบากหรือเส่ียงท่ีจะเกิดอาการ สาํ ลักขณะใสทอ ชว ยหายใจ 1.7 ตรวจสอบวามีโอกาสเสียเลือดมากกวา 500 มล. ในผูปวยผูใหญ หรือ 7 มล./กก. ในผปู ว ยเดก็ ถา มคี วามเสยี่ งใหใ สส ายสวน (cannula/catheter) ในหลอดเลอื ดดาํ สว นปลาย (peripheral vein) 2 ตาํ แหนง หรอื หลอดเลอื ด ดําสวนกลาง และเตรียมสารน้าํ ทีจ่ ะใหท ดแทน 2. กอนลงมีด (Time out) ทีมผาตัดประกอบดวย ศัลยแพทย วิสัญญีแพทย/วิสัญญีพยาบาล และ พยาบาล หองผาตดั รว มกนั ดําเนนิ การตอ ไปน้ี 2.1 สมาชิกทีมผาตัดทุกคนมีการแนะนําชื่อและบทบาทของตนเองเพื่อยืนยัน การเขา ผาตัดถกู หอง 2.2 ศัลยแพทย วิสัญญีแพทย/วิสัญญีพยาบาล และพยาบาลหองผาตัด กลาว ยนื ยัน ชื่อ-นามสกุลผปู วย ชนิดของการผาตดั และตําแหนงท่จี ะผา ตัด 2.3 ควรใหยาปฏิชีวนะเพื่อปองกันการติดเช้ือภายใน 30-60 นาที กอนลงมีด 2.4 ศลั ยแพทยท บทวนขนั้ ตอนการผา ตดั ทส่ี าํ คญั หรอื ขน้ั ตอนทอ่ี าจเกดิ เหตกุ ารณ ไมพึงประสงค การคาดคะเนระยะเวลาผาตัด และการสญู เสยี เลอื ด 2.5 วิสัญญีแพทย/วิสัญญีพยาบาล ทบทวนปญหาที่ตองระมัดระวังในผูปวย เฉพาะราย12 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼»ÙŒ †Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

2.6 พยาบาลตรวจสอบความพรอมของเคร่ืองมือผาตัด และอ่ืนๆ วาการทําให ปราศจากเชอ้ื มคี วามถูกตองครบถวน 2.7 การเตรยี มพรอ มเพอ่ื นาํ เสนอภาพทางรงั สี หรอื ขอ มลู ทส่ี าํ คญั ทางคลนิ กิ อน่ื ๆ ทีจ่ ําเปน ตองใชร ะหวางผา ตดั 3. กอนผปู ว ยออกจากหอ งผา ตัด (Sign out) ทีมผา ตดั ประกอบดว ยศัลยแพทย วิสัญญีแพทย/ วสิ ญั ญพี ยาบาล และพยาบาล หอ งผา ตัดรวมกันดาํ เนินการดงั น้ี 3.1 ยนื ยนั ชนดิ ของการผา ตดั ทบี่ นั ทกึ ในแบบบนั ทกึ การผา ตดั ถกู ตอ ง และตวั บง ชี้ (identification) ของกายอปุ กรณห รอื สง่ิ ใสเ ทยี ม (prosthesis) ทใี่ สใ หผ ปู ว ย 3.2 การตรวจนับเครือ่ งมือผา ตัด ผาซบั เลือด และเขม็ เยบ็ ครบถวน 3.3 การเขียนปายส่ิงสง ตรวจใหถูกตอ ง 3.4 ถา มปี ญ หาเกยี่ วกับเครื่องมือผาตดั ใหร ะบปุ ญหาและวิธแี กไข 3.5 ศลั ยแพทย วสิ ญั ญแี พทย/ วสิ ญั ญพี ยาบาล ทบทวนเหตกุ ารณส าํ คญั ทเ่ี กดิ ขน้ึ ระหวางการผาตัด และตองแจงใหทีมหองพักฟนเพื่อการดูแลผูปวยอยาง ตอเน่ือง (ขอ 3.1-3.4 พยาบาลหอ งผา ตดั กลา วใหท มี ผา ตดั ไดย นิ และขอคาํ ยนื ยนั ดว ยวาจาจากทมี )Training การทําความเขาใจ ที่มา วัตถุประสงค ประโยชน ของการใช Surgical Safety Checklist รวมกนั เปนทีมMonitoring ตัวช้ีวัดกระบวนการ: รอยละของการใชแบบตรวจสอบเพ่ือความปลอดภัยของผูปวยเมื่อ มารบั การตรวจรกั ษาในหองผา ตดั อบุ ตั กิ ารณท คี่ วรรายงาน: อบุ ตั กิ ารณก ารผา ตดั ผดิ คน ผดิ ขา ง อบุ ตั กิ ารณจ ากกระบวนการ ทางวิสัญญี การสงช้ินเน้ือคลาดเคลื่อน อุบัติการณความเสี่ยงที่ปองกันไดจากการดูแล ผปู วย กอน ระหวา ง และหลงั ผาตัด เปนตนPitfall การใช Surgical Safety Checklist ดว ยความไมเ ขา ใจ และไมไ ดด าํ เนนิ การรว มกนั เปน ทมีPatient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 13

มาตราฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บริการสุขภาพ ฉบับที่ 4 ตอนท่ี III หมวดท่ี 4 หัวขอที่ 4.3 การดูแลเฉพาะ (PCD.3) ก. การระงับความรูสึก (4) ข. การผาตัด (4) มีกระบวนการท่ีเหมาะสมในการปองกัน การผาตัดผิดคน ผิดขาง ผิดตําแหนง ผิดหัตถการ (5) ผูปวยไดรับการดูแลและผาตัด ภายใตส ภาวะท่ีมีความพรอม มปี ระสทิ ธภิ าพ และปลอดภยัReference สแกน (scan) QR code เพ่ือเขา ถงึ เอกสารอา งองิ (reference) S 1.2: Surgical Site Infection (SSI) PreventionDefinition คือการติดเช้อื ทเี่ กิดหลังการผา ตดั โดยแบง ชนิดของการติดเชอื้ เปน (1) Superficial incisional ในกรณีที่ติดเช้ือของผิวหนังและเนื้อเย่ือใตผิวหนังของแผล ผา ตัดภายใน 30 วันหลังผาตดั (2) Deep incisional การติดเชื้อชั้นท่ีลึกลงมาถึงพังพืด (fascia) กลามเนื้อ (muscle) ภายใน 30 หรือ 90 วันตามชนิดการผาตัด (3) Organ/Space การติดเชื้อในอวัยวะหรือชองตางๆของรางกายบริเวณเปดแผลผาตัด หรือไดมีการ manipulated ระหวางผาตัด ภายใน 30 หรือ 90 วันตามชนิดการผาตัด และวินิจฉัยตามเกณฑ (criteria)อางอิงจาก ศูนยควบคุมและปองกันโรค (Center for Disease Control and Prevention; CDC)Goal ปองกันและลดอัตราการตดิ เชอ้ื ทต่ี ําแหนงผาตัด 14 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼Ù»Œ †Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

Why การติดเชื้อท่ีตําแหนงผาตัดเปนการติดเชื้อในโรงพยาบาลท่ีสําคัญ กอใหเกิด ผลกระทบรนุ แรงตอ ผปู ว ย ทาํ ใหผ ปู ว ยตอ งอยโู รงพยาบาลนาน เสยี คา ใชจ า ยในการรกั ษา เพ่ิมข้ึน หากการติดเช้ือเกิดจากเช้ือด้ือยาหรือเช้ือท่ีมีความรุนแรง อาจสงผลใหผูปวย ตอ งสญู เสียอวัยวะ เกดิ ความพกิ ารอยา งถาวร จนถงึ ขน้ั เสียชวี ติ ไดProcess กิจกรรมที่โรงพยาบาลควรดําเนินการเพ่ือปองกันการติดเช้ือที่ตําแหนงผาตัด ประกอบดวย  การกาํ หนดนโยบายในการปอ งกนั และการลดความเสย่ี งตอ การตดิ เชอ้ื ทต่ี าํ แหนง ผา ตดั  การจดั ทาํ แนวปฏบิ ตั ใิ นการปอ งกนั การตดิ เชอ้ื ทตี่ าํ แหนง ผา ตดั ตามหลกั ฐานเชงิ ประจกั ษ และเผยแพรใ หบ คุ ลากรทีเ่ กีย่ วของใชเปนแนวทางในการปฏบิ ัตงิ าน  การพัฒนาระบบเฝาระวังการติดเช้ือที่ตําแหนงผาตัดทั้งขณะผูปวยอยูโรงพยาบาล และการเฝา ระวงั หลงั จาํ หนา ยใหม ปี ระสทิ ธภิ าพ เฝา ระวงั การเกดิ การตดิ เชอื้ ทผี่ วิ หนงั และเน้ือเยื่อช้ันตื้นหลังผาตัดท่ีไมไดใสอวัยวะเทียมเปนเวลา 30 วัน การติดเชื้อลึก ถึงช้ันเน้ือเยือพังผืดหรือกลามเน้ือ จะติดตาม 30 หรือ 90 วัน แลวแตชนิดของการ ผา ตดั (อา งองิ CDC) ในกรณที ใี่ สอ วยั วะเทยี มตดิ ตามนาน 90 วนั และรายงานขอ มลู อบุ ตั ิการณก ารตดิ เชอื้ ทตี่ ําแหนงผาตดั แกผ ทู ี่เกี่ยวของ  การกําหนดแนวทางการใหยาปฏิชีวนะเพื่อปองกันการติดเช้ือท่ีตําแหนงผาตัด ตามหลักฐานเชิงประจักษ ควรใหยาปฏิชีวนะกอนการผาตัดเพ่ือปองกันการติดเช้ือ โดยเฉพาะการผาตัดใหญ (major surgery) ซึ่งระยะเวลาใหยาปฏิชีวนะท่ีมี ขอมูลสนับสนุนวาปองกันการติดเชื้อไดดีคือกอนผาตัด 30-60 นาที โดยข้ึนอยูกับ pharmacokinetic ของยาแตละชนิดที่จะมีระดับ therapeutic level ใน tissue ที่สามารถกําจัดเชื้อได อยางไรก็ตามการจะกําหนดวาใหกอนผาตัดชวงเวลาใดควร ตกลงกันในทีมเพ่ือสอดคลองกับบริบท สวนการใหหลังผาตัดไมมีประโยชนในการ ปอ งกนั การตดิ เชอื้ กรณผี ปู ว ยมกี ารตดิ เชอื้ อยแู ลว และมกี ารใชย าปฏชิ วี นะกใ็ หย าเดมิ ไปตามปกตสิ ําหรบั การรกั ษาการตดิ เชอื้ นั้น แตห ากยาทีใ่ ชไ มค รอบคลุมเช้ือท่ผี ิวหนัง กอ็ าจพจิ ารณาใหยาเพ่ิมเติมได  การกาํ หนดแนวปฏบิ ตั ใิ นการทาํ ใหเ ครอื่ งมอื ผา ตดั ปราศจากเชอ้ื ประเมนิ ประสทิ ธภิ าพ กระบวนการทําใหป ราศจากเช้ือPatient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 15

  การกําหนดแนวปฏิบัติการทําความสะอาดและการทําลายเช้ือในส่ิงแวดลอม รวมท้ัง ประเมินระบบการไหลเวยี นอากาศในหอ งผาตดั  การประเมินการปฏิบัติของบุคลากรตามแนวปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ และ ใหข อมูลปอ นกลับเกีย่ วกับผลการปฏิบัตแิ กบ คุ ลากรทเ่ี กีย่ วขอ ง  การประเมินประสิทธิภาพการดําเนินงานปองกันการติดเช้ือท่ีตําแหนงผาตัดโดยใช ขอมูลจากการเฝาระวังการติดเชื้อตามปญหาหรือความเสี่ยงของการติดเชื้อของ โรงพยาบาล  การใหความรูแกบุคลากรเกี่ยวกับการติดเชื้อที่ตําแหนงผาตัดและความสําคัญในการ ปอ งกันการตดิ เชื้อ ตง้ั แตแรกรบั เขา ปฏบิ ัติงานและฟนฟคู วามรูท ุกป  การใหความรูผูปวยที่จะไดรับการผาตัดและญาติเกี่ยวกับการปองกันการติดเช้ือ ทต่ี ําแหนงผา ตดั ตามความจาํ เปนTraining ใหความรูแกบุคลากรท่ีเก่ียวของเกี่ยวกับการปองกันการติดเชื้อที่ตําแหนงผาตัด ครอบคลุมตลอดกระบวนการของการผา ตดัMonitoring  การปฏบิ ตั ติ ามแนวปฏบิ ตั ติ ามหลกั ฐานเชงิ ประจกั ษใ นการปอ งกนั การตดิ เชอื้ ทต่ี าํ แหนง ผา ตดั ของบคุ ลากรตลอดกระบวนการของการผาตัด  อุบตั กิ ารณก ารติดเชื้อทตี่ าํ แหนงผาตดัPitfall  โรงพยาบาลยังไมม ีแนวปฏิบตั ิในการปอ งกันการติดเชื้อทตี่ ําแหนงผา ตดั ตามหลกั ฐาน เชงิ ประจกั ษ  เครอื่ งมอื ผา ตดั มไี มเ พยี งพอ ทาํ ใหต อ งเรง รบี ในการทาํ ใหเ ครอ่ื งมอื ผา ตดั ปราศจากเชอ้ื หรือไมท าํ ตามมาตรฐาน  หองผาตัดไมไดมาตรฐาน ไมเปน positive pressure มีความชื้น มีเช้ือรา ไมมีการ ประเมินระบบการถายเทอากาศ (air change per hour) โดยผูเชี่ยวชาญ พบสัตว พาหะนําโรคและแมลงในหองผา ตัด สถานท่ีเก็บเครือ่ งมือปราศจากเชื้อไมเหมาะสม 16 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼Œ»Ù †Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

มาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บริการสุขภาพ ฉบับท่ี 4 ตอนที่ II หมวดที่ 4 หัวขอ 4.1 ระบบการปองกันและควบคุม การตดิ เชอื้ (IC.1) ก. ระบบการปอ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอื้ (4) องคก รกาํ หนดนโยบาย และเกณฑปฏิบัติในการปองกันและควบคุมการติดเชื้อเปนลายลักษณอักษรครอบคลุม, ตอนที่ III หมวดที่ 4 หัวขอที่ 4.3 การดูแลเฉพาะ (PCD.3) ข. การผาตดั (3) และ (5)Reference สแกน (scan) QR code เพื่อเขาถึงเอกสารอา งองิ (reference) S 1.3: Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) ¡ÒÃʧ‹ àÊÃÔÁ¡Òÿ„œ¹μÑÇËÅ§Ñ ¼Ò‹ μÑ´Definition การสงเสริมการฟนตัวหลังผาตัด หมายถึง การที่ทีมงานสหสาขา (multi- disciplinary team) นําข้ันตอนการปฏิบัติตางๆ ที่มีหลักฐานเชิงประจักษ (evidence- based) มาทําใหผูปวยที่มารับการผาตัดอยูในสภาวะท่ีพรอม (optimal condition) เพ่ือใหไดรับการดูแลที่เหมาะสมที่สุด (the most appropriate care) ตามศักยภาพ และทรัพยากรที่มีอยู เริ่มตั้งแตกอนผาตัด ระหวางผาตัด และหลังผาตัด โดยใหความ สําคัญของการมีสว นรวมของผูปวยและญาติGoal 1) ลดภาวะแทรกซอ นหลงั ผา ตดั 2) ลดระยะเวลาอยโู รงพยาบาล (hospital stay) 3) เพมิ่ คณุ ภาพชวี ติ (quality of life) ของผปู ว ยหลงั ผา ตดั 4) สรา งการมสี ว นรว มของทมี ผูใหการรกั ษา ผูป ว ย และญาติPatient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 17

Why เน่ืองจากภาวะแทรกซอนสวนมากสามารถปองกันได การเตรียมการผาตัดที่ดี สามารถลดระยะเวลาการอยโู รงพยาบาล โดยไมล ดทอนคณุ ภาพการรกั ษา การดแู ลผปู ว ย ผาตัดเปนความรวมมือกันระหวางผูใหการรักษา ผูปวยและญาติ ทําใหทุกฝายเกิดความ ตระหนกั ถึงการปฏิบตั ิเพอื่ ใหเ กิดผลลัพธท ดี่ ีProcess การสง เสริมการฟน ตวั หลงั ผาตัด เพ่ือใหเกิดผลลัพธที่ดี ควรปฏบิ ัติดังตอไปน้ี 1. ระยะกอนผา ตดั 1.1. ใหความรแู ละคําแนะนาํ กอนผาตัด ควรครอบคลุมเรื่องดังตอ ไปน้ี 1.1.1. ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล 1.1.2. วิธีการผาตดั ผลกระทบ และความเส่ียงทอ่ี าจไดร บั จากการผา ตดั 1.1.3. การใหย าระงบั ความรูส ึก และผลกระทบท่เี กดิ จากการใหย า 1.1.4. การปฏิบัติตัวหลังผาตัด ไดแก การหายใจ การไอ และการลุกจากเตียง โดยเร็ว 1.1.5. วิธีการระงับปวดหลงั ผา ตดั ฯลฯ 1.2 ประเมนิ และแกไ ขภาวะทพุ โภชนาการกอ นผา ตดั โดยใชเ ครอื่ งมอื เชน nutrition triage หรอื nutrition alert form 1.3 งดน้ําและอาหารตามแนวปฏิบัติ (guidelines) ของราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์ แหงประเทศไทย 1.4 ใหย าปฏิชีวนะเพือ่ ปอ งกนั การติดเช้อื เม่ือมีขอ บงชี้ อา งอิงตาม S1.2 1.5 ควรประเมนิ ความเส่ยี งของการเกิด VTE ในผูปว ยแตละราย 2. ระหวา งการผาตัด 2.1 ใหยาปองกันภาวะคล่ืนไสอาเจียนหลังผาตัด ตามแนวปฏิบัติ (guidelines) ของอเมริกา 2.2 ไมใสท อระบายหรือสายสวนโดยไมจ าํ เปน 2.3 ใหสารนาํ้ และเกลอื แรเทาท่ีจําเปน เพือ่ ใหเ กิดความสมดลุ 2.4 ปองกันไมใ หเ กดิ ภาวะอณุ หภมู ิกายต่าํ (hypothermia) 3. หลงั การผาตดั 3.1 ประเมินและควบคุมอาการปวดอยางเหมาะสม 18 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼»ÙŒ †Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

3.2 พจิ ารณาใหน า้ํ และอาหารทางปากโดยเรว็ ถา ไมม ขี อ หา ม เชน สญั ญาณชพี ไมค งท่ี มคี วามเส่ียงตอ การสําลัก มีภาวะทอ งอืด 3.3 ใหก ารรักษาอาการคล่ืนไสอาเจยี น (ถา มี) 3.4 กระตนุ และชวยใหผ ปู วยลกุ จากเตยี งโดยเร็ว 3.5 ถอดทอ ระบายหรือสายสวนออก เม่ือไมม ขี อ บง ชี้หรอื ไมมคี วามจําเปน 3.6 ใหคําแนะนํากอนกลับบาน เกี่ยวกับอาการสําคัญของภาวะแทรกซอน ชองทาง การติดตอส่ือสารเพ่ือรับทราบขอมูลเพิ่มเติม หรืออาการสําคัญท่ีควรกลับมา พบแพทยก อ นวันนัด 3.7 ประเมินการปฏบิ ตั ิและผลลัพธอ ยางตอ เน่ืองTraining ควรใหความรูแกผูใหการรักษา ผูปวยและญาติ เกี่ยวกับการสงเสริมการฟนตัว หลงั ผา ตดั เพื่อใหเกดิ ความตระหนักและนาํ ไปใชอ ยางสมาํ่ เสมอMonitoring 1. ติดตามวามีการปฏิบัติเพ่ือสงเสริมการฟนตัวหลังการผาตัดของทีมงานสหสาขา หรือไม อยางไร 2. ติดตามผลลัพธท่ีเกิดจากการสงเสริมการฟนตัวหลังผาตัดวาเปนอยางไร โดยอาจ ติดตามผลจากส่งิ ตอ ไปน้ี 2.1 ภาวะแทรกซอ นหลังการผา ตัด 2.2 ระยะเวลาอยูโรงพยาบาลหลงั การผาตดั (post-op hospital stay) 2.3 การผาตัดซาํ้ โดยไมไดว างแผนไวกอน ภายใน 30 วนั 2.4 การกลบั มารกั ษาตัวในโรงพยาบาลซาํ้ (ดวยสาเหตเุ ดยี วกัน) ภายใน 30 วนั 2.5 อัตราตาย ภายใน 30 วนัPitfall  ขาดความรว มมอื ระหวา งทีมสหสาขาผูใ หการรกั ษา  ไมเปดโอกาสใหผ ปู วยและญาตมิ ีสวนรวมในการดแู ลรกั ษา  ไมตระหนักถึงความสําคัญของการประเมินภาวะทุพโภชนาการ หรือประเมินแลว ใหการรักษาไมเหมาะสม  ขาดการประเมนิ ความเส่ียงท่จี ะเกดิ ภาวะคลน่ื ไสอ าเจียนหลังผาตัดPatient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 19

  ใหสารนํ้าไมสมดุล เชน ใหส ารนํ้าเกนิ ในขณะผาตัด  ไมใ หค ําแนะนาํ เรอื่ งภาวะแทรกซอนหลงั การผา ตัดกอนกลับบา นมาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บริการสุขภาพ ฉบับท่ี 4 ตอนที่ II หมวดที่ 4 หัวขอ 4.1 ระบบการปองกันและควบคุม การติดเช้ือ (IC.1) ก. ระบบการปองกันและควบคุมการติดเชื้อ (4), ตอนที่ III หมวดท่ี 4 หวั ขอ 4.3 การดแู ลเฉพาะ (PCD.3) ก. การระงบั ความรสู กึ (1), (2) และ (3) ข. การผา ตดั (1), (2), (3), (5) และ (7) ค.อาหารและโภชนบําบัด (2) จ. การจัดการความปวด (3), หมวดที่ 6 การดแู ลตอเน่ือง (COC) (4)Reference สแกน (scan) QR code เพ่อื เขาถงึ เอกสารอา งองิ (reference) S 1.4: Venous Thromboembolism (VTE) ProphylaxisDefinition VTE หมายถึง ภาวะการเกิดล่ิมเลือดในหลอดเลือดดํา ซึ่งถาอยูสวนลึกของขา (deep vein thrombosis; DVT) และอยูบริเวณเหนือขอเขาข้ึนไป (proximal DVT) จะมีโอกาสเกิดการอุดกน้ั ในปอด (pulmonary embolism; PE) อยา งเฉยี บพลนัGoal ปองกันการเกิดล่ิมเลือดในหลอดเลือดดําของขา (deep vein thrombosis) และภาวะลมิ่ เลอื ดอดุ กั้นในปอด (pulmonary embolism; PE) ในผูป วยศลั ยกรรม 20 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÂÑ ¢Í§¼»ÙŒ dž ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

Why การเกิดล่ิมเลือดในหลอดเลือดดําของขาและมีภาวะล่ิมเลือดอุดก้ันในปอด เปนภาวะแทรกซอนที่ฉับพลันและรุนแรง มีระดับความรุนแรงตั้งแตนอยไปหามาก ทําใหเกิดพยาธิสภาพที่แตกตางกัน อาจจะทําใหผูปวยเสียชีวิตถึงแมจะไดรับการรักษา ทําใหผูปวยมีอัตราตายสูง แตถาผูดูแลรักษาตระหนักถึงปญหานี้และมีการประเมินปจจัย เสยี่ งอยา งเปน ระบบ โดยนาํ มาตรการปอ งกนั มาใชอ ยา งเหมาะสมจะสามารถลดปญ หานไี้ ดProcess 1. การประเมนิ ในผปู ว ยศลั ยกรรมทกุ รายทร่ี บั ไวใ นโรงพยาบาล ตอ งประเมนิ ปจ จยั เสยี่ ง ตอการเกิด VTE ไดแ ก 1.1. ขอ มูลของผูปว ย (demographic data) เชน อายุ เพศ ฯลฯ 1.2. มปี ระวตั ิหรือประวตั คิ รอบครวั เคยเปน VTE มากอน 1.3. มปี ระวตั ิเคยเปน มะเรง็ ท่ีใดทหี่ นง่ึ หรอื กําลงั เปน อยู 1.4. ไดร ับฮอรโ มนอยางตอเน่อื ง 1.5. มกี ารบาดเจบ็ ของหลอดเลอื ด (major vascular injuries) เชน กระดกู เชงิ กราน แตกหกั (pelvic fracture) 1.6. นอนนานเกิน 4 วันหลังผา ตัด (delayed ambulation) ฯลฯ นอกจากประเมินความเส่ียงดังกลาวน้ีแลว สําหรับโรงพยาบาลท่ีมีความพรอม อาจจะใช Caprini Risk Assessment Model for VTE 2. การปองกนั มีมาตรการในผูป ว ยท่มี ีปจจยั เสย่ี ง ดังน้ี 2.1. ใหค าํ แนะนาํ กบั ผปู ว ยใหอ อกกาํ ลงั ขอ เทา (foot ankle exercise, ankle pump) 2.2. การลุกจากเตียงโดยเรว็ (early ambulation) 2.3. mechanical prophylaxis ไดแ ก สวมถงุ graduated compression stockings (GCS) หรือสวม intermittent pneumatic compression devices (IPCD) ถาโรงพยาบาลมีอุปกรณน้ี และผูปวยไมมีขอหาม เชน severe peripheral arterial disease, congestive heart failure (CHF), acute superficial venous thrombosisPatient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 21

2.4. Pharmacological Prophylaxis ในกรณที ตี่ อ งใชย าปอ งกนั VTE เชน aspirin, heparin, หรือยาอื่น ๆ จําเปนตองประเมินภาวะเลือดออกผิดปกติกอนเสมอ โดยปฏิบัติตามหลักฐานทางวิชาการ หรือตามคําแนะนําขององคกรวิชาชีพ หลังผาตัดมีการเฝาระวังอาการของ DVT เชน อาการปวด/บวมของขา ควรมี การตรวจรางกายและตรวจทางหองปฏิบัติการเพ่ือหาสาเหตุ ถาอาการดังกลาว เกิดจาก DVT ที่ตําแหนงเหนือหัวเขา ตองรีบใหการดูแลรักษาอยางเหมาะสม เพื่อลดการเกดิ pulmonary embolismTraining  ใหค วามรูแ ละทบทวนภาวะ VTE แกผ ูรว มงาน  เมือ่ มีกรณีการเกดิ VTE ตอ งจัดใหมีการทบทวนและอภปิ รายรวมกันMonitoring ควรมกี ารตดิ ตามดงั ตอ ไปนี้ 1. มีการประเมินโอกาสเส่ียงท่ีจะเกดิ ภาวะน้ใี นผูป ว ยทีม่ ีความเสี่ยงทุกราย 2. เนนการซักประวัติปจจัยเสยี่ งท่สี ําคญั 3. นาํ มาตรการปอ งกันทเี่ หมาะสมมาใช 4. เกบ็ ขอ มลู ผปู ว ยหลงั ผา ตดั ทม่ี ขี าบวม และใหก ารวนิ จิ ฉยั วา เปน proximal DVT (สูงกวาหวั เขา) 5. เกบ็ ขอ มลู ผปู ว ยหลงั ผา ตดั ทไ่ี ดร บั การวนิ จิ ฉยั วา เปน PE โดยการทาํ computed tomography angiography (CTA) เพ่ือหาปจจัยของการเกิดPitfall  การขาดความตระหนักของผปู ฏบิ ตั ิงานในเร่ืองนี้ ถงึ แมจะมีขอ มลู เชิงประจกั ษ  ประเทศไทยควรมีขอมูล VTE ในระดับชาติเพื่อใชในการเปรียบเทียบและศึกษา แนวทางดาํ เนินการมาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บริการสุขภาพ ฉบับท่ี 4 ตอนที่ III หมวดท่ี 4 หัวขอ 4.3 การดูแลเฉพาะ (PCD.3) ข. การผาตดั (1) 22 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼ŒÙ»Ç† ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

Reference สแกน (scan) QR code เพอ่ื เขา ถึงเอกสารอางองิ (reference) S 2: Safe AnesthesiaDefinition ความปลอดภัยในการใหยาระงับความรูสึกแกผูปวย หมายถึง การมีอัตรา การเสียชีวิตและภาวะแทรกซอนที่อาจเกี่ยวของกับการใหยาระงับความรูสึกในอัตราตํ่า และหลกี เล่ียงภาวะแทรกซอ นทอี่ าจปองกนั ไดGoal เพื่อใหผูปวยไดรับการระงับความรูสึกโดยบุคลากรท่ีมีความรูความสามารถที่ เหมาะสม มีกระบวนการการใหยาระงับความรูสึกตามมาตรฐานวิชาชีพ ดวยเคร่ืองมือ และอุปกรณทางการแพทยท่ีเหมาะสม เพ่ือใหไดรับการผาตัดโดยปลอดภัย ลดอัตรา เสียชีวติ และภาวะแทรกซอ นWhy จากงานวิจัยสหสถาบัน THAI Study (2005) โดยราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์ แหงประเทศไทย ซึ่งพบอัตราเสียชีวิตของผูปวยผาตัดที่ไดการระงับความรูสึกภายใน 24 ช่ัวโมง 28:10000 ลดลงเปน 14:10000 (งานวิจัย PAAd Thai Study 2015) และ การลดลงของภาวะแทรกซอนทางวิสัญญี ซึ่งสวนใหญยังเปนภาวะแทรกซอนทางระบบ หายใจ โดยราชวทิ ยาลยั วสิ ญั ญแี พทยไ ดใ ชแ นวทาง International Standard for a Safe Practice of Anesthesia 2010 (จากความรว มมอื ขององคก ารอนามยั โลก World Health Organization และ World Federation of Societies of Anesthesiologists)Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 23

Process การใหยาระงับความรสู กึ ประกอบดวย 1. บุคลากรที่สามารถใหการระงบั ความรสู ึก ไดแ ก 1.1. ผูประกอบวิชาชีพเวชกรรมผูไดรับวุฒิบัตรหรือหนังสืออนุมัติเพ่ือแสดงความรู ความชาํ นาญในการประกอบวชิ าชพี เวชกรรม สาขาวสิ ญั ญวี ทิ ยา จากแพทยสภา 1.2. ผปู ระกอบวชิ าชพี เวชกรรม ทปี่ ฏบิ ตั งิ านในสถานพยาบาลของรฐั สถานพยาบาล ในกํากับของรฐั หรือสถานพยาบาลของสภากาชาดไทย 1.3. พยาบาลท่ีไดรับประกาศนียบัตรการศึกษา หรือการอบรมในหลักสูตรวิสัญญี พยาบาล โดยปฏิบัติงานภายใตการควบคุมของผูประกอบวิชาชีพเวชกรรม ในสถานพยาบาลของรัฐ สถานพยาบาลในกํากับของรัฐ หรือสถานพยาบาล ของสภากาชาดไทย (เฉพาะการระงบั ความรสู ึกแบบทั่วไป) โดยจํานวนบุคลากรท่ีบริการตองมีความเพียงพอตอจํานวนผูมารับการระงับ ความรสู กึ ทกุ ประเภท ทงั้ การระงบั ความรสู กึ ทงั้ แบบ moderate sedation และ deep sedation ตลอดจนการเคลอื่ นยา ยผปู ว ยไปยงั หนว ยดแู ลหลงั ผา ตดั หรอื หอผปู ว ยวกิ ฤต 2. กระบวนการทาํ งาน ขน้ั ตอนในการระงบั ความรสู กึ กอนทําการระงับความรูสึก ผูปวยจําเปนตอง (1) ไดรับการประเมินสภาวะ กอนการระงับความรูสึก (pre-anesthetic evaluation) (2) จําแนกผูปวยตามเกณฑ ของสมาคมวสิ ญั ญแี พทยอ เมรกิ า (American Society of Anesthesiologists Physical Status) เพื่อวางแผนการระงับความรูสึก และจัดเตรียมอุปกรณเครื่องมือใหเหมาะสม (3) ใหความรูเก่ียวกับวิธีการระงับความรูสึก การปฏิบัติตนหลังการระงับความรูสึก และ ภาวะแทรกซอนท่ีอาจเกิดข้ึน (สามารถยกเวนไดในกรณีฉุกเฉิน) (4) มีการบันทึกใน เวชระเบยี นของผปู ว ย (5) anesthetic consent form และ (6) ตรวจสอบความพรอ ม ของอุปกรณ เครอ่ื งมือ และยาทจ่ี ําเปน ระหวางการระงับความรูสึก ตองมีการเฝาระวัง และการบันทึกที่เหมาะสม ตามแนวทางมาตรฐานของราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทยแหงประเทศไทย และตองประเมิน ผูปว ยกอนการเคล่อื นยา ย หลังการระงับความรูสึก ผูปวยในระยะนี้อาจยังมีผลจากยาระงับความรูสึก โดยเฉพาะระบบประสาทสวนกลาง และยาหยอนกลามเนื้อท่ีอาจหลงเหลืออยู ดังน้ัน จึงจําเปนตองมีบุคลากรท่ีมีความรู ความสามารถ และเครื่องมือท่ีจําเปนในระหวาง 24 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÂÑ ¢Í§¼»ŒÙ dž ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

การเคล่อื นยาย นอกจากนยี้ งั ตอ งมีการสง ตอ ขอ มลู ท่สี ําคญั ใหผูท่ีดแู ลผปู วย สามารถดแู ลไดอ ยา งตอ เนือ่ ง การดแู ลผปู ว ยหลงั การระงบั ความรสู กึ ในหอ งพกั ฟน (post-anesthetic care)เปน เวลาทไี่ มต่ํากวา 1 ชั่วโมง โดยมีบคุ ลากรท่มี ีคุณสมบัตติ ามขอ 1 หรอื บคุ ลากรทไ่ี ดร บัการฝกอบรมเร่ืองการดูแลผูปวยหลังการระงับความรูสึกของแตละสถานพยาบาลตองมีการเฝาระวังและการบันทึกท่ีเหมาะสม และ หรือกอนการสงตอผูปวยจาก postanesthetic care unit ควรมี post-anesthesia recovery scoring system ควรมีscore ท่ีถึงเกณฑ3. มีเครื่องมือและอุปกรณทางการแพทยที่เหมาะสม ตามมาตรฐานของราชวิทยาลัย วสิ ญั ญีแพทยแ หงประเทศไทย4. มแี นวทางการจดั การเมอื่ เกดิ ภาวะไมพ งึ ประสงค เพอื่ ไมใ หน าํ ไปสผู ลลพั ธไ มพ งึ ประสงค หรอื ลดความรนุ แรงของภาวะไมพ งึ ประสงค ไดแ ก ควรตงั้ สตริ ะงบั ความตกใจ การขอ ความชวยเหลือจากบุคคลท่ีเช่ือถือได การส่ือสารที่ดีกับทีมศัลยแพทยทันที งดการ วิจารณโดยไมทราบสาเหตุแนชัดวาเหตุไมพึงประสงคเกิดจากสาเหตุใด เรียบเรียง เหตุการณและไมบันทึกเหตุการณในลักษณะขัดแยง ส่ือสารเพ่ือทําความเขาใจท่ีดี กับญาติเปนทีม รายงานผูจัดการความเส่ียง และผูบังคับบัญชา รวมท้ังการติดตาม ดูแลผูป ว ยอยางใกลช ดิTraining 1. วสิ ญั ญแี พทย/ แพทย ตอ งมกี ารอบรมเพม่ิ พนู ความรเู ฉพาะทางวสิ ญั ญวี ทิ ยา อยา งนอ ย 20 ชั่วโมงตอ 5 ป 2. วิสัญญีพยาบาล ตองมีการอบรมเพ่ิมพูนความรูเฉพาะดานวิสัญญีวิทยา อยางนอย 15 ชว่ั โมงตอ 5 ป หรอื ตอ งมกี ารปฏบิ ตั กิ ารใหย าระงบั ความรสู กึ ไมน อ ยกวา 50 ราย ตอ ปMonitoring 1. กําหนดตัวชี้วัดของหนว ยงานอยา งชดั เจน 2. กาํ หนดแนวทางปฏบิ ตั ิ เฉพาะเรอ่ื งทมี่ คี วามเสย่ี งในแงข องอบุ ตั กิ ารณ หรอื ความรนุ แรง 3. มีกิจกรรมรายงานขอมูลเหตุไมพึงประสงค หรือภาวะแทรกซอนเปนประจํา เพื่อหา แนวทางปอ งกันและลดความรุนแรง 4. บคุ ลากรควรมกี ารศกึ ษาฝกอบรมความรแู ละทกั ษะอยา งตอ เนอ่ื งPatient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 25

Pitfall 1. บุคลากรควรมีจํานวนเหมาะสมกับงานของหนวยงานวิสัญญี ประกอบดวยการใหยา ระงบั ความรสู กึ การประเมนิ เตรยี มผปู ว ย และใหข อ มลู ผปู ว ยในระยะกอ นใหย าระงบั ความรูสกึ ตลอดจนการดแู ลระยะหลงั การใหยาระงับความรูส ึก 2. การจัดหาทรัพยากร ตามมาตรฐานของราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทยแหงประเทศไทย ไดแ ก การเฝา ระวงั ดว ย pulse oximeter ทกุ ราย การเฝา ระวงั ระดบั คารบ อนไดออกไซด ในลมหายใจออกดว ย capnometer ในผปู ว ยไดย าระงบั ความรสู กึ แบบทง้ั ตวั ทใี่ สท อ หายใจ นอกจากนี้ควรพัฒนาใหมีการจัดหาเคร่ืองชวยในการใสทอหายใจกรณีใสทอ หายใจยาก ควรจดั หาเครอ่ื งอลั ตรา ซาวนส าํ หรบั ชว ยในหตั ถการตา งๆ การตดิ ฉลากยา ทางวิสัญญีใชระบบสีตามแนวทางของราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทยแหงประเทศไทย เพ่ือปองกัน และลดความรุนแรงของภาวะแทรกซอนของการใหยาผิดพลาด อยางไร ก็ตามกอนบรหิ ารยาตอ งอา นชือ่ ยาท่รี ะบุไวบนฉลากยาเสมอ 3. ควรจัดต้ังหองพักฟน (post anesthesia care unit: PACU) มีหลักฐานวาชวยลด ภาวะแทรกซอ นหลงั การใหย าระงบั ความรสู กึ ได สถานพยาบาลทม่ี ขี นาดและทรพั ยากร เพยี งพอจงึ ควรจัดตัง้ หอ งพักฟน เพอ่ื การพัฒนาคุณภาพและความปลอดภัย 4. หากมีอุปสรรคเก่ียวกับการจําหนายผูปวยออกจากหองพักฟนภายหลังระยะเวลา 1 ช่ัวโมง ควรมีการจําหนายดวยระบบ scoring ที่เหมาะสม หรือไดรับอนุญาตจาก ผูประกอบวิชาชพี เวชกรรม 5. นอกจากมาตรฐานและแนวทางของราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทยแหงประเทศไทยแลว ยงั มแี นวทางปฏบิ ตั ซิ ง่ึ อาจแตกตา งกนั ในบางประเทศขน้ึ กบั บรบิ ทของสถานพยาบาล ในแตละประเทศ ตลอดจนแนวทางปฏิบัติในเร่ืองเดียวกันของผูประกอบวิชาชีพ เวชกรรมตา งสาขาก็อาจมีความแตกตา งกัน 6. เนื่องจากการบริการวิสัญญีเปนวิชาชีพเวชกรรม ผูใหยาระงับความรูสึกจึงตอง รบั การศกึ ษาตอ เนอ่ื ง เพอื่ ดาํ รงความเปน ผเู ชยี่ วชาญหรอื ชาํ นาญการ การรว มประชมุ วชิ าการ หรอื เขา รับการอบรมเชิงปฏิบตั ิการวิสญั ญีจงึ มีความจําเปนมาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บริการสุขภาพ ฉบับที่ 4 ตอนท่ี III หมวดที่ 4 หัวขอ 4.3 การดูแลเฉพาะ (PCD.3) ก. การระงับความรูสึก 26 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼ÙŒ»†Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

Reference สแกน (scan) QR code เพอ่ื เขา ถึงเอกสารอางองิ (reference)S 3: Safe Operating RoomS 3.1: Safe EnvironmentDefinition สิ่งแวดลอมในหองผาตัดท่ีเปนผลจากนโยบายและการปฏิบัติที่ทําใหม่ันใจวามีความ ปลอดภัย ไมเกดิ อนั ตรายตอผปู ว ยและเจา หนาที่Goal ผปู ว ยและเจา หนา ทป่ี ลอดภยั จากสงิ่ แวดลอ มในหอ งผา ตดั ทงั้ ดา นกายภาพ (mechanical risk) เคมแี ละชวี ภาพ (chemical and biological risk)Why ส่ิงแวดลอมภายในหองผาตัดอาจสงผลใหเกิดความไมปลอดภัยแกผูปวยและเจาหนาที่ เชน อณุ หภมู ิ ความชน้ื มผี ลตอ การตดิ เชอ้ื จงึ ตอ งใหค วามสาํ คญั กบั การจดั การสงิ่ แวดลอ ม ในหอ งผา ตดั ในเรอ่ื งโครงสราง (structure) และระบบระบายอากาศ (ventilation)Process 1. วางระบบโครงสรา งในหองผาตดั ใหเกิดความปลอดภยั 1.1 การแบงเขต การกําหนดพื้นที่ในการทํางาน เปนไปตามมาตรฐานการทํางาน ในหองผา ตดั 1.2 มรี ะบบระบายอากาศ มกี ารกรองอากาศ และการหมนุ เวยี นอากาศในหอ งผา ตดั 20 air change per hour (ACH) Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 27

1.3 ใชระบบไฟฟาที่มีสายดิน และมีระบบไฟฟาสํารองฉุกเฉิน และตรวจสอบ ใหพ รอมใชอยูเสมอ 1.4 มี pipeline system ซ่ึงประกอบดวย oxygen, nitrous oxide, vacuum ซ่ึงสายสง และ hose เปน medical grade 1.5 มกี ารควบคมุ อณุ หภมู ทิ ี่ 22-24 °C เพอื่ ลดปจ จยั เสย่ี งในการเกดิ hypothermia และควบคุมความชน้ื สัมพัทธ ใหอ ยใู นชวง 50 - 60% 1.6 มีเครอื่ งดับเพลิงในตําแหนงทีเ่ หมาะสม 1.7 เตยี งและโคมไฟผาตัดตามแบบมาตรฐานใชใ นการผาตดั ทกุ หองทใี่ ชง านผาตดั 2. มีระบบการตรวจสอบและการบํารุงรักษาเคร่ืองมือและอุปกรณที่ใชในหองผาตัด อยางสมํา่ เสมอ 3. มีการสรา งวฒั นธรรมความปลอดภัยในการทาํ งาน 4. การทําความสะอาดพ้ืนผิวในหองผาตัด กอนผาตัด ระหวางการผาตัดแตละราย และ หลงั ผา ตดั ตามแนวปฏบิ ตั ขิ องหนว ยงาน หรอื ตามแนวปฏบิ ตั ขิ อง The Association of periOperative Registered Nurses (AORN) 5. การใชอุปกรณไฟฟาทุกชนิดเชน เครื่องจี้ไฟฟา ตองปฏิบัติตามคูมือของผูผลิต หรือ แนวปฏบิ ตั ิของหนว ยงาน 6. สรางสิ่งแวดลอมในการดูแล (environment of care) โดยการประเมินปจจัยเส่ียงท่ี มผี ลตอ การดแู ล เชน การปอ งกนั การตดิ เชอ้ื คณุ ภาพอากาศ สญั ญาณรบกวน เปน ตน 7. มีการควบคุมการใชเสียงในหองผาตัด เชน เสียงจากโทรศัพท การพูดคุยเรื่องที่ ไมเ กี่ยวขอ งขณะปฏิบัติงาน 8. มีการประเมินและตรวจสอบผูปวยถึงปจจัยเสี่ยงท่ีอาจทําใหไดรับอันตรายจาก ส่ิงแวดลอม เชน การแพส ารเคมี เปนตน 9. ถามีการใชอุปกรณ เคร่ืองมือที่มีการถายทอดพลังงาน (energy transfer device) เชน เครื่องถายภาพรังสี (X-ray), เลเซอร (laser), อัลตราซาวด (ultrasound) ใหปฏิบัติตามแนวปฏิบัติของหนวยงานในทุกระยะของการทาํ ผา ตดั 10. มกี ารจาํ กดั บุคลากรเขาออกในหองผา ตดั ขณะผา ตัดTraining 1. มีการจัดอบรมการใชเครื่องมืออุปกรณตางๆ ใหบุคลากรใหม และทุกครั้งเม่ือมีการ ติดตง้ั เครือ่ งใหม 28 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼Œ»Ù †Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

2. บคุ ลากรทกุ คนควรไดร บั การอบรมเกยี่ วกบั ความปลอดภยั ของผปู ว ย (patient safety) 3. บคุ ลากรทุกคนควรไดรับการอบรมการซอมรบั อัคคีภัยMonitoring 1. เฝา ระวงั ไมใ หเ กดิ เหตกุ ารณไ มพ งึ ประสงคท เี่ กดิ จากสง่ิ แวดลอ มในหอ งผา ตดั ถา เกดิ ขนึ้ หรือมีแนวโนมโอกาสเกิดใหมีการรายงานอุบัติการณ การวิเคราะหหาสาเหตุและ กาํ หนดแนวทางการแกปญหา และบันทึกอยา งเปนระบบ 2. ตรวจสอบอปุ กรณเ ครอื่ งใชต า งๆ และสง่ิ แวดลอ มอนื่ ๆ อยา งสมา่ํ เสมอตามแนวปฏบิ ตั ิ ของหนวยงานPitfall 1. การปรับอุณหภูมิในหองผาตัดตามความตองการของทีมผูใหบริการ โดยไมคํานึงถึง ผลกระทบตอ ผปู ว ย 2. การใชพ ัดลมในหองผา ตัด อาจทาํ ใหเชอ้ื โรค และฝุนละอองฟงุ กระจาย 3. ถาบุคลากรไมปฏิบัติตามแนวปฏิบัติอยางเครงครัด ทําใหเกิดเหตุการณที่ไมพึง ประสงคไ ดมาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 4 ตอนท่ี II หมวดท่ี 4 หวั ขอ 4.2 การปฏบิ ตั เิ พอื่ ปอ งกนั การตดิ เชอ้ื (IC2) ก. การปอ งกนั การตดิ เชอ้ื ทว่ั ไป (2), ตอนที่ III หมวดท่ี 4 หวั ขอ 4.3 การดแู ลเฉพาะ (PCD.3) ข. การผา ตดั (5)Reference สแกน (scan) QR code เพอื่ เขาถงึ เอกสารอา งองิ (reference)Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 29

S 3.2: Safe Surgical Instrument and DeviceDefinition การปฏิบัติเพื่อใหเคร่ืองมือและอุปกรณทางการแพทยปลอดภัยตอการนําไปใชกับผูปวย  เคร่ืองมือ (instrument) ไดแ ก เคร่อื งมอื ทใี่ ชใ นการผาตัด  อุปกรณ (device) ไดแก อุปกรณท่ีจะสอดใสเขาไปในรางกายหรือใชกับรางกาย ของผูปวยระหวางกระบวนการผาตัด เชน สายสวนตางๆ รวมถึง energy transfer device เชน เครือ่ งจ้ไี ฟฟา เลเซอร เปนตนGoal มรี ะบบการดแู ลเครอ่ื งมอื และอปุ กรณท างการแพทยท กุ ชนดิ ใหใ ชไ ดอ ยา งปลอดภยั รวมทง้ั ไดร ับการทาํ ลายเช้อื หรอื ทาํ ใหปราศจากเชอ้ื ดวยกระบวนการทีถ่ ูกตองตามมาตรฐานWhy การผาตัดตองใชเครื่องมือและอุปกรณที่มีเทคโนโลยีขั้นสูงและทันสมัย การนํามาใช อยางถูกตองตามแนวปฏิบัติโดยมีระบบการดูแลท่ีเหมาะสม ยอมปองกันเหตุการณ ไมพ งึ ประสงคท อ่ี าจเกดิ ขนึ้ ในขณะผา ตดั หรอื ระยะหลงั ผา ตดั รวมถงึ การทาํ ลายเชอ้ื และการทําใหปราศจากเชื้อเปน กระบวนการสําคญั ในการปองกันการติดเชื้อจากการ ผา ตดั เครอ่ื งมอื แพทยแ ละอปุ กรณท ใี่ ชก บั ผปู ว ยจาํ นวนมากตอ งมกี ารนาํ กลบั มาใชซ าํ้ ดงั นน้ั หากกระบวนการทาํ ลายเชอื้ หรอื ทาํ ใหป ราศจากเชอ้ื ไมม ปี ระสทิ ธภิ าพ อาจสง ผล ใหผูปวยติดเช้ือจากเครื่องมือแพทยหรืออุปกรณตางๆ เหลาน้ัน ซ่ึงอาจรุนแรงจนถึง ขน้ั สญู เสียอวัยวะหรอื เสยี ชวี ติ ไดProcess   การปฏิบัติในการใชและการดูแลอุปกรณท่ีสงพลังงาน (energy-generating devices) มีดงั น้ี 1. การใชอุปกรณท่ีท่ีสงพลังงาน เพื่อการผาตัดทุกชนิด ตองปฏิบัติตามคูมือ คําแนะนํา ของผูผลิต หรือ แนวปฏิบัติของหนวยงานตามชนิดของอุปกรณน้ันๆ รวมถึงมีแนว ปฏบิ ัติในการแกไ ขเหตุการณเ ฉพาะหนา 30 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼ÙŒ»†Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

2. การใชอุปกรณที่ใชรังสีตองมีมาตรการการลดการสัมผัสรังสีของผูปวยและบุคลากร โดยมีอุปกรณปองกันรังสีที่ไดมาตรฐานและอยูในสภาพสมบูรณ รวมท้ังระมัดระวัง เปนพเิ ศษกับผทู ี่ต้ังครรภ 3. การใชเลเซอรตองมีโปรแกรมความปลอดภัย บุคลากรตองตองปฏิบัติตามบทบาท ของตนอยา งชัดเจน 4. การใชเคร่ืองจ้ีไฟฟา ตองระมัดระวังในการปองกันปจจัยเส่ียงจากผูปวยท่ีมีผลตอ การใช โดยเฉพาะผูปวยที่มีอุปกรณไฟฟาฝงในรางกาย (เชน pace maker) และ ในการผา ตัดแบบ minimal invasive surgery และบันทึกขอมลู ทกุ คร้งั ท่มี ีการใช 5. มีระบบการดูแลรักษา อุปกรณที่สงพลังงานใหอยูในสภาพสมบูรณและพรอมใช 6. ตองบันทึกการใชอ ุปกรณท ี่สง พลงั งาน ทุกครัง้ ตามแบบบนั ทึกของหนวยงาน 7. มีการบันทึกรายงานเหตุการณไมพึงประสงคท่ีเกิดข้ึน รวมกันวิเคราะหหาสาเหตุ และวางมาตรการปองกันเพื่อนําไปปฏบิ ัติอยา งเครง ครัด   การปฏิบัติในการทําความสะอาด การทําลายเช้ือและการทําใหปราศจากเชื้อ เคร่อื งมือและอปุ กรณท างการแพทย มขี ัน้ ตอนดงั ตอไปน้ี 1. กําหนดนโยบายและวิธีปฏิบัติในการทําความสะอาด การทําลายเช้ือและการทําให ปราศจากเช้ือตามมาตรฐานที่เก่ียวของและคําแนะนําในการจัดการเคร่ืองมือและ อุปกรณผาตัดของผูผลิต (instruction for use: IFU ) โดยทีมสหสาขาวิชาชีพและ มกี ารทบทวนอยา งสม่าํ เสมอ 2. เลือกวิธีการทําลายเชื้อหรือการทําใหปราศจากเชื้อเคร่ืองมือและอุปกรณผาตัด ตามหลัก spaulding classification 3. ปฏิบัติตามวิธีปฎิบัติและคําแนะนําของผูผลิต (IFU) ในการทําความสะอาด ทําลาย เช้ือและทําใหเครื่องมือและอุปกรณผาตัดปราศจากเชื้อ รวมท้ังกํากับดูแลการปฏิบัติ ของบุคลากรอยางสมาํ่ เสมอ 4. ใหความรูบุคลากรผูใชเครื่องมือแพทยในการขจัดสิ่งที่ปนเปอนบนเคร่ืองมือและ อปุ กรณท างแพทยอ อกใหม ากทสี่ ดุ ณ จดุ ใชง าน (point of use) และบรรจเุ ครอื่ งมอื และอุปกรณผาตัดที่ใชแลวในภาชนะท่ีมิดชิด เพื่อปองกันการแพรกระจายเช้ือและ ปองกันเคร่ืองมือชาํ รดุ ขณะเคลื่อนยา ย 5. ตรวจสอบและปรับปรุงนํ้าท่ีใชในกระบวนการทําใหปราศจากเชื้อใหมีคุณภาพตาม เกณฑท ี่กาํ หนดอยา งสม่าํ เสมอPatient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 31

6. ตรวจสอบความสะอาดและความพรอมในการใชงานของเคร่ืองมือและอุปกรณผาตัด กอนการบรรจหุ บี หอ 7. เลือกใชวัสดุในการหีบหอใหเหมาะสมกับวิธีการทําใหปราศจากเช้ือและลักษณะของ เครื่องมือและอุปกรณผาตัดตามมาตรฐาน และควบคุมนํ้าหนักของหอเครื่องมือและ อุปกรณผาตัดไมใหเกิน 11.35 กิโลกรัม (25 ปอนด) เพ่ือปองกันปญหาหอเปยกช้ืน 8. เครอ่ื งมอื และอปุ กรณผ า ตดั ทที่ นความรอ นและความชนื้ สงู ไดใ ชว ธิ กี ารทาํ ใหป ราศจาก เชื้อดว ยไอน้าํ หรือปฏิบัติตามคาํ แนะนําของบรษิ ัทผูผลิตเครอ่ื งมอื แพทย 9. จดั หาเครอื่ งมอื และอปุ กรณผ า ตดั ใหเ พยี งพอ โดยหลกี เลยี่ งวธิ กี ารทาํ ใหเ ครอื่ งมอื และ อุปกรณผาตัดปราศจากเชื้อดวยวิธี immediate use steam sterilization (IUSS) 10. ตรวจสอบประสิทธิภาพในการทําใหเครื่องมือและอุปกรณผาตัดปราศจากเช้ือ ดวยตัวชี้วัดทางกายภาพ ทางเคมีและทางชีวภาพ ตามมาตรฐานอยางสมํ่าเสมอ โดยเฉพาะอวัยวะเทียม (implant) ตองตรวจสอบดว ยตัวชวี้ ดั ทางชวี ภาพทุกคร้ัง 11. บันทึกและจัดเก็บขอมูลอยางเปนระบบ เพื่อการทวนสอบในกรณีที่ผูปวยเกิดการ ติดเชื้อหรือเกิดการระบาดของการติดเชื้อ และเพ่ือเรียกเคร่ืองมือและอุปกรณผาตัด กลบั คนื (recall) กรณีเกิดความลมเหลวในกระบวนการทําใหป ราศจากเชอื้ 12. ตรวจสอบสภาพของหีบหอเครื่องมือและอุปกรณผาตัดใหครบถวนสมบูรณ รวมท้ัง ตวั ชวี้ ัดทางเคมีภายนอกและภายใน กอนนาํ เครื่องมอื และอุปกรณผา ตัดไปใช 13. จัดเก็บหีบหอเคร่ืองมือแพทยปราศจากเชื้อในบริเวณเก็บเคร่ืองมือและอุปกรณผาตัด ปราศจากเชอ้ื ทเี่ หมาะสมตามประเภทของเครอ่ื งมอื และอปุ กรณน น้ั โดยคาํ นงึ ถงึ หลกั First in First out (FIFO)Training 1. ฝก อบรมบคุ ลากรเกยี่ วกบั การทาํ ลายเชอื้ และการทาํ ใหป ราศจากเชอ้ื อยา งนอ ยปล ะครงั้ และอบรมเพ่ิมเติมเมื่อเปล่ียนแปลงวิธีการปฏิบัติงาน หรือเม่ือมีการนําเครื่องมือและ อปุ กรณผ า ตดั ชนดิ ใหมม าใช และประเมนิ สมรรถนะในการปฏบิ ตั งิ านเปน ประจาํ ทกุ ป 2. ปฐมนเิ ทศบคุ ลากรทป่ี ฏบิ ตั งิ านใหมเ กยี่ วกบั การทาํ ลายเชอื้ และการทาํ ใหป ราศจากเชอื้ 3. ฝก อบรมบคุ ลากรเกยี่ วกบั การใชอ ปุ กรณท ส่ี ง พลงั งาน (energy-generating devices) แตละชนิด เมื่อมีอุปกรณใหม หรือเมื่อมีการปรับเปล่ียนบทบาทหนาท่ีการทํางาน ทเ่ี กีย่ วขอ งกับอุปกรณน ั้นๆ 32 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼Ù»Œ dž ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

Monitoring  ประเมินและติดตามประสิทธิภาพการทําความสะอาด การทําลายเชื้อและการทําให ปราศจากเช้อื อยางสมา่ํ เสมอ ตัง้ แตที่จุดใชง านจนส้นิ สุดกระบวนการผา ตดั  บาํ รงุ รักษาอุปกรณท ีส่ งพลงั งานใหอ ยใู นสภาพทีส่ มบูรณแ ละพรอ มใชPitfall 1. บคุ ลากรขาดความรู ความเขา ใจในการแบง กลมุ เครอื่ งมอื แพทยต ามหลกั spaulding classification นําเครื่องมือแพทยในกลุม critical items เชน rigid endoscope เครื่องมอื ผา ตัดตา แชใ นนํ้ายาทําลายเชอื้ แทนการนาํ ไปทําใหป ราศจากเชอื้ 2. บุคลากรไมปฏิบัติตามคําแนะนําของผูผลิต ในเร่ืองของการทําความสะอาดและ การทําใหป ราศจากเชอื้ 3. ขาดการบันทึกและการวิเคราะหผลการตรวจสอบประสิทธิภาพการทําความสะอาด การทําใหปราศจากเชอ้ื อยา งเปน ระบบและตอ เนื่อง 4. ขาดแนวปฏิบัติและขอตกลงรวมกันในการนําเคร่ืองมือแพทยท่ีระบุใหใชเพียง ครง้ั เดียวทงิ้ (single use medical devices) กลบั มาใชซํา้ 5. ขาดแนวปฏิบัติทชี่ ัดเจนในการบรหิ ารจดั การเคร่ืองมอื ทย่ี ืมจากภายนอกเพอื่ ใหม ่นั ใจ วาสะอาดและปราศจากเชอื้ 1 6. บุคลากรที่เก่ียวของไมศึกษาขอมูลในเร่ือง การจัดเตรียม การบํารุงรักษา และการใช งานเคร่ืองมือและอุปกรณผาตัดตางๆ จากเอกสารคําแนะนําการใชงานของบริษัท ผผู ลติ 7. หนวยงานที่เกี่ยวของในโรงพยาบาลไมมีแผนการบํารุงรักษาเคร่ืองมือและอุปกรณ ผาตดั ตางๆ ทใ่ี ชในกระบวนการทําความสะอาดและทําใหป ราศจากเชือ้ 8. ขาดการสนบั สนนุ งบประมาณในการประเมนิ ประสทิ ธภิ าพกระบวนการทาํ ใหป ราศจาก เชอื้ 9. บุคลากรไมปฏิบัติตามคําแนะนําของผูผลิต หรือแนวปฏิบัติของหนวยงานในการใช อุปกรณท่ีสงพลังงาน รวมถึงขาดบุคลากรท่ีมีความรูและประสบการณในการดูแล อุปกรณท ่สี งพลงั งาน 10. ขาดความระมัดระวังในการใชอุปกรณท่ีสงพลังงาน หรือขาดการประเมินปจจัยเส่ียง ของผปู วยตอการใชอ ปุ กรณน้นั ๆ อุปกรณท ส่ี ง พลงั งานPatient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 33

มาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 4 ตอนที่ II หมวดท่ี 3 หวั ขอ 3.2 เครอ่ื งมอื และระบบสาธารณปู โภค (ENV.2) ก. เครื่องมือ (2), หมวดที่ 4 หัวขอ 4.2 การปฏิบัติเพ่ือปองกันการติดเช้ือ (IC2) ก.การปองกนั การตดิ เช้อื ท่ัวไป (1)Reference สแกน (scan) QR code เพ่ือเขาถงึ เอกสารอางองิ (reference) S 3.3: Safe Surgical Care ProcessDefinition เปนกระบวนการดูแลรักษาผูปวยที่มารับการผาตัดหรือหัตถการอ่ืนๆ ครอบคลุมตั้งแต การเตรยี มผปู วยใหพ รอ มกอ นผา ตัด การดแู ลใหปลอดภยั ระหวา งผาตดั และหลงั ผา ตดัGoal ผูปวยไดร ับความปลอดภัยจากกระบวนการผาตดัWhy มีรายงานจากทั่วโลกพบวา คร่ึงหนึ่งของเหตุการณไมพึงประสงคในโรงพยาบาลเก่ียวของ กับการดูแลทางศัลยกรรม และที่สําคัญเกือบคร่ึงหน่ึงของเหตุการณเหลาน้ันสามารถ ปองกนั ได ซึ่งทาํ ใหเ กิดปญ หาคา ใชจ ายในการรักษาเพิ่มขึน้ ระยะเวลาการอยโู รงพยาบาล นานขนึ้ รวมทง้ั ทาํ ใหเ กดิ ปญ หาการฟอ งรอ งตามมา สาํ หรบั ประเทศไทยถงึ แมจ ะไมม สี ถติ ิ ใหเห็นชัดเจนแตยังมีขาวใหไดยินอยูเสมอ เชน การคงคางของเครื่องมือหรือผาซับโลหิต ในแผลผาตัด การผาตัดผิดขาง หรือ การไดรับบาดเจ็บจากการใชเคร่ืองจ้ีไฟฟา เปนตน 34 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼»ŒÙ dž ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

ดังน้ันการดูแลผูปวยตลอดทุกระยะของการผาตัดอยางมีประสิทธิภาพจะชวยปองกัน เหตกุ ารณไ มพงึ ประสงคเหลา นี้ไดProcess กระบวนการดูแลรักษาผูปวยท่ีมารับการผาตัด ตองทําอยางตอเน่ืองครอบคลุมทุกระยะ การผา ตัด ตงั้ แต กอ น ระหวา งและหลังผา ตัด ดงั น้ี กอนผาตัด 1. เตรียมความพรอ มดา นรา งกายโดย 1.1 ประเมินภาวะสุขภาพดานรางกายผูปวยท่ีมีความเส่ียงตอการผาตัดเพ่ือ แกไขและปองกันความเส่ียงท่ีอาจเกิดขึ้นหลังผาตัดตามมาตรฐาน JCI และ AORN 1.2 ตรวจสอบความพรอมของสภาพรางกายทั่วไปท่ีอาจเส่ียงตอการเกิด เหตกุ ารณไมพึงประสงคในหองผาตัด เชน ขอจํากัดการเคลอ่ื นไหว 2. เตรยี มความพรอ มดา นจติ ใจผปู ว ยเพอ่ื ลดความวติ กกงั วลเกย่ี วกบั ผลของการผา ตดั การฟนฟูและการดําเนนิ ชีวิตหลงั ผา ตัด 3. ตรวจสอบและทวนสอบความถกู ตอ งของเอกสารแสดงความยนิ ยอม การระบชุ อ่ื นามสกุล ชนิดการผาตัด และตําแหนงที่ผาตัด ใหถูกตองตามมาตรฐานของ WHO Surgical Safety Checklist (2009) 4. สง ตอ ขอมูลผปู ว ยใหก บั ผูด แู ลในระยะผา ตัดโดยใชห ลักการ ISBAR ระหวา งผาตัด 1. เตรียมความพรอมใชของเครื่องมือ อุปกรณทุกชนิดท่ีใชในผูปวยแตละราย เชน เครื่องจี้ไฟฟา เครื่องเลเซอร เปนตน และใชใหถูกตองตามคูมือที่ผูผลิตกําหนด 2. เตรียมผปู ว ยใหพรอมสําหรบั การผา ตัดแตล ะชนดิ ไดแ ก 2.1 จัดทาเพื่อการผาตัดใหถูกตองตามหลัก body alignment และถูกตอง ตามเทคนิค/ ข้ันตอนการจัดทาแตละชนิด โดยใชอุปกรณท่ีเหมาะสม ในการจดั ทา แตล ะชนดิ และระมดั ระวงั ตาํ แหนง ทม่ี กี ารกดทบั เพอ่ื ปอ งกนั การบาดเจบ็ ของเน้ือเยือ่ เสน ประสาท และแผลกดทับ 2.2 เตรียมผิวหนังผูปวยกอนผาตัดโดยคํานึงถึงน้ํายาและขั้นตอนการเตรียม ผวิ หนังตามมาตรฐานของ AORNPatient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 35

2.3 ประเมินปจจัยเส่ียงและปองกันการเกิด deep vein thrombosis โดยปฏิบัตติ าม S1.4 และ AORN 3. ปอ งกนั ความผดิ พลาดจากการผา ตดั ดว ยการปฏบิ ตั ติ าม WHO Surgical Safety Checklist (S 1.1) โดย 3.1 Sign in กอนใหย าระงบั ความรูสกึ 3.2 Time out กอ นลงมีดผาตัด 3.3 Sign out เมือ่ เสรจ็ ผาตดั กอนเคลื่อนยายออกจากหอ งผาตดั 4. ตรวจนบั ผา ซบั เคร่อื งมอื ผาตดั และของมคี ม ตาม WHO Guidelines for Safe Surgery หรือ ตาม guideline for prevention of retained surgical items ของ AORN 5. เก็บและสง specimens ตามแนวปฏบิ ตั ิของหนว ยงาน 6. ดแู ลผปู วยโดยคาํ นงึ ถงึ ศกั ดิ์ศรคี วามเปน มนุษยและสทิ ธผิ ปู ว ย เชน การใหข อ มลู การรกั ษาความลบั การไมเ ปด เผยรา งกายเกนิ ความจาํ เปน การเคารพในเอกสทิ ธ์ิ ผูป ว ย เปน ตน 7. สง ตอ ขอ มลู ผปู ว ยใหก บั ทมี ผดู แู ลหลงั ผา ตดั โดยใชห ลกั การ ISBAR ในการสอื่ สาร สง ตอ ขอ มลู และมรี ะบบ discharge planning หากผปู ว ยกลบั บา น หรอื มรี ะบบ การสง ตอ ไปยงั หนวยงานอืน่ หลงั ผาตดั 1. ใชหลัก early warning signs ในการประเมินและเฝาระวังผูปวยหลังผาตัด เพ่ือปองกันอันตรายจากภาวะแทรกซอน ดวยตัวช้ีวัด 6 อยางคือ respiratory rate, oxygen saturation, temperature, systolic blood pressure, pulse rate และ level of consciousness 2. บันทกึ ขอ มลู ที่สําคญั ตามระบบบนั ทกึ ขอ มูลของหนวยงานTraining  การอบรมหลกั สูตรเก่ยี วกับการดูแลผปู ว ยศลั ยกรรม (perioperative care)  การอบรมความรูใหทันตอความกาวหนาทางวิชาการและเทคโนโลยีท่ีเกี่ยวของทาง ศลั ยกรรม  การอบรมการใชเ คร่อื งมอื /อุปกรณเกยี่ วกบั การผา ตัด 36 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÂÑ ¢Í§¼ÙŒ»Ç† ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

Monitoring  กาํ หนดตัวชว้ี ัดของหนวยงานใหช ดั เจน  สรา งแนวปฏิบตั ิ สําหรับ procedures ที่สําคัญหรือท่มี ีความเสย่ี ง  เฝาระวังการเกิดเหตุการณไมพึงประสงค โดยการเก็บรวมรวมขอมูลใหเปนระบบ เพื่อนํามาวิเคราะหและหาแนวทางปองกันอยางเปนรูปธรรม โดยมีการรายงาน อุบัติการณที่สําคัญ เชน การไมปฏิบัติตามข้ันตอนกระบวนการดูแลผูปวยที่มารับ การผาตัด การเล่ือนการผาตัดท่ีไมเรงดวนจากสาเหตุความไมพรอมหรือการประเมิน ไมค รบถว นของทีม การเปด เผยความลับของผปู ว ย หรอื กระทําอ่นื ใด โดยไมค าํ นงึ ถึง ศกั ด์ศิ รีความเปนมนษุ ยแ ละสิทธิผปู ว ย เปนตนPitfalls  การส่อื สารภายในทมี ที่ไมม ปี ระสิทธิภาพ อาจทําใหเกิดความผิดพลาดไดง า ย  บุคลากรใชความเคยชินในการทํางาน ไมยึดตามมาตรฐานหรือแนวปฏิบัติอยาง เครงครัด หรือขาดความรูและทักษะท่ีสําคัญในการปฏิบัติงาน ทําใหเกิดเหตุการณ ไมพึงประสงคได  การประเมินและตรวจสอบขอมูลท่ีสําคัญของผูปวยอยางเรงรีบ อาจทําใหเกิดความ ผิดพลาดของขอ มลู  การปฏบิ ตั หิ นา ทโี่ ดยไมค าํ นงึ ถงึ สทิ ธผิ ปู ว ยและไมเ คารพเอกสทิ ธขิ์ องผปู ว ย อาจนาํ มา ซ่ึงการฟองรองได  การสง specimens ทผี่ ดิ พลาดสง ผลตอ ความผดิ พลาดในการวนิ จิ ฉยั และการรกั ษาไดมาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บริการสุขภาพ ฉบับท่ี 4 ตอนท่ี II-2.1 การกํากับดูแลวิชาชีพดานการพยาบาล (PFG.1) ขอ ข.ปฏิบัติการพยาบาล ตอนที่ III หมวดท่ี 4 หัวขอ 4.3 การดูแลเฉพาะ (PCD.3) ข. การผา ตัดPatient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 37

Reference สแกน (scan) QR code เพอ่ื เขา ถึงเอกสารอา งองิ (reference) 38 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÂÑ ¢Í§¼ÙŒ»Ç† ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

I: Infection Prevention and ControlI 1 Hand HygieneI 2 Prevention of Healthcare - Associated Infection I 2.1 Catheter- Associated Urinary Tract Infection (CAUTI) Prevention I 2.2 Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) Prevention I 2.3 Peripheral and Central Line-Associated Bloodstream Infection (CLABSI) PreventionI 3 Isolation PrecautionsI 4 Prevention and Control Spread of Multidrug- Resistant Organisms (MDRO)Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 39

40 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼ŒÙ»†Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

I 1: Hand HygieneDefinition การปฎิบัติเพ่ือลดจํานวนเชื้อจุลชีพท่ีอยูบนมือโดยการถูมือดวยแอลกอฮอล หรือ ลา งมอื ดว ยสบหู รอื สบูผ สมนํา้ ยาทําลายเชื้อ (WHO)Goal บุคลากรทําความสะอาดมืออยางถูกตองและเปนนิสัยเมื่อทําการตรวจหรือรักษา พยาบาลผูปวยWhy การแพรกระจายเช้ือในโรงพยาบาลสวนใหญเกิดจากการสัมผัสทั้งทางตรงและ ทางออ ม โดยเฉพาะจากมอื ของบคุ ลากรผใู หก ารรกั ษาพยาบาลผปู ว ย ทาํ ใหเ กดิ การตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาล การทําความสะอาดมืออยางถูกวิธีเปนวิธีการปองกันการแพรกระจายเชื้อ ในโรงพยาบาลท่ีมีประสิทธิภาพ สามารถลดอัตราการติดเชื้อของผูปวยในโรงพยาบาล รวมทั้งลดโอกาสที่บุคลากรจะติดเช้ือจากผูปวย และลดความสูญเสียที่จะเกิดขึ้นจากการ ติดเช้อื ในโรงพยาบาลProcess โรงพยาบาลควรดาํ เนนิ การเพอ่ื ใหบ คุ ลากรตระหนกั ถงึ ความสาํ คญั และมกี ารปฏบิ ตั ิ ในการทําความสะอาดมืออยางถูกตองและเปนนิสัย โดยอาจดําเนินการตามยุทธศาสตร ขององคการอนามัยโลก ดังนี้ 1) สรางระบบที่เอื้ออํานวยใหบุคลากรทําความสะอาดมือไดโดยสะดวก เชน สนับสนนุ อปุ กรณท ี่จําเปน ในการทําความสะอาดมอื อยา งเพียงพอ 2) ใหค วามรกู บั บคุ ลากรเรอ่ื งการทาํ ความสะอาดมอื และมกี ารฝก ปฏบิ ตั ใิ หเ ขา ใจ และถูกตอ ง 3) มีระบบประเมนิ และติดตามการปฏิบัติของบุคลากรในการทําความสะอาดมือ และใหขอมูลยอนกลับอัตราการทําความสะอาดมือทั้งในภาพรวมของ หนวยงานและการแจงรายบคุ คลPatient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 41

4) จัดทําแผนปายเชิญชวน/เตือน/ใหความรูเรื่องการทําความสะอาดมือติดไว ในสถานพยาบาล 5) สรา งวฒั นธรรมความปลอดภยั ในองคก ร เชน ผนู าํ องคก รปฏบิ ตั ใิ หเ ปน ตวั อยา ง การยอมรับการตักเตือนจากเพื่อนรวมงาน ใหความรูแกผูปวยและญาติเพ่ือ ทาํ ความสะอาดมอื และมสี ว นรว มในการกระตนุ บคุ ลากรใหท าํ ความสะอาดมอื เชน กนัTraining  ฝก อบรมเชงิ ปฏบิ ตั กิ ารใหบ คุ ลากรมคี วามรเู รอ่ื งความสาํ คญั ของการทาํ ความสะอาดมอื ขอบงช้ีของการทําความสะอาดมือ (5 moments for hand hygiene) ไดแก กอนการสัมผัสผูปวย กอนทําหัตถการปลอดเช้ือรวมท้ังการผสมยาสําหรับใหทาง หลอดเลือด หลังสัมผัสสารคัดหล่ังจากรางกาย (body fluid) ของผูปวย หลังสัมผัส ผปู ว ย และหลงั สมั ผสั สงิ่ แวดลอ มรอบตวั ผปู ว ย และวธิ กี ารทาํ ความสะอาดมอื ทถี่ กู ตอ ง  ฝกอบรมผูปฏิบัติงานดานการปองกันการติดเชื้อและตัวแทนหอผูปวยใหสามารถ ทาํ การเฝา สาํ รวจพฤตกิ รรมและอัตราการทาํ ความสะอาดมอื ไดอ ยางถูกตอ งMonitoring  อตั ราการทาํ ความสะอาดมืออยางถูกตอง ตามขอ บง ช้ขี องการทาํ ความสะอาดมอื  อตั ราการใชสบูและนํ้ายาลา งมือท่มี ีแอลกอฮอลเ ปน สว นประกอบหลัก  อุบัติการณไ มลางมอื /ลา งมือไมเหมาะสม ตามขอ บงชขี้ องการทาํ ความสะอาดมือPitfall  บคุ ลากรมกี ารปฏบิ ตั ใิ นการทาํ ความสะอาดมอื นอ ย เนอื่ งจากขาดสง่ิ อาํ นวยความสะดวก มีภาระงานมาก  บุคลากรไมท ําความสะอาดมอื กอ นสวมถุงมอื และหลังจากถอดถงุ มือแลว  ถุงมอื ชนดิ ผสมแปง อาจทาํ ใหไ มส ะดวกตอ การทาํ ความสะอาดมอื ดว ยนา้ํ ยาแอลกอฮอล  อาจมกี ารจาํ กดั งบประมาณสาํ หรบั การจดั ซอื้ นา้ํ ยาทาํ ความสะอาดมอื สบู และกระดาษ เชด็ มอื เพราะตอ งการประหยดั 42 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼»ŒÙ †Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

มาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บรกิ ารสุขภาพ ฉบับที่ 4 ตอนท่ี II หมวดท่ี 4 ขอ 4.2 ก. การปองกันการตดิ เชื้อท่วั ไป (1)Reference สแกน (scan) QR code เพื่อเขา ถงึ เอกสารอางองิ (reference) I 2: Prevention of Healthcare - Associated Infection I 2.1: Catheter-Associated Urinary Tract Infection (CAUTI) PreventionDefinition การติดเช้ือที่ระบบทางเดินปสสาวะในผูปวยที่มีการคาสายสวนปสสาวะมาแลว ไมน อ ยกวา 2 วนั โดยในวนั ทเี่ รม่ิ มอี าการหรอื การตรวจพบทน่ี าํ ไปสกู ารวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอื้ ผปู วยยังคงคาสายสวนอยหู รอื ถอดสายสวนออกไปแลว ไมเ กนิ 1 วนัGoal ปองกนั การตดิ เชื้อจากการคาสายสวนปสสาวะWhy การติดเช้ือท่ีระบบทางเดินปสสาวะ เปนการติดเช้ือที่พบบอย แตจํานวนไมนอย เปน การตดิ เชอ้ื ทไี่ มม อี าการ จงึ เปน ทม่ี าของการใชย าตา นแบคทเี รยี ทม่ี ากเกนิ ความจาํ เปน ทําใหสิ้นเปลืองคาใชจาย เปนตนตอของเชื้อด้ือยา และเปนแหลงเก็บเช้ือดื้อยา ผูปวย จํานวนหน่ึงจะมีอาการของการติดเช้ือ (symptomatic urinary tract infection) ซึ่งจะ มคี วามเสย่ี งตอการเกดิ ภาวะแทรกซอ นหลายอยางตามมาPatient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 43

Process 1. โรงพยาบาลจัดใหมีระบบการเฝาระวังการติดเช้ือท่ีระบบทางเดินปสสาวะในผูปวย ทม่ี ีการคาสายสวน 2. กาํ หนดแนวทางปฏบิ ตั ทิ ส่ี าํ คญั คอื คาสายสวนปส สาวะเมอ่ื มคี วามจาํ เปน ตามขอ บง ช้ี ตอ ไปน้เี ทา น้ัน 2.1 มีปส สาวะคางอยางเฉยี บพลันหรือมกี ารอุดตนั ในทางเดนิ ปส สาวะ 2.2 ไดร บั การผา ตดั ทางเดินปสสาวะ 2.3 การผา ตัดทใี่ ชเ วลานาน 2.4 ขณะผาตัดไดร ับสารนา้ํ ปรมิ าณมาก หรอื ไดรบั ยาขบั ปส สาวะ 2.5 มคี วามจําเปน ตองประเมินปริมาณปส สาวะระหวา งผาตัด 2.6 ผูปว ยท่ีอยใู นระยะวกิ ฤตทีต่ องประเมินปริมาณปส สาวะอยางถกู ตอ ง 2.7 เพ่ือสงเสริมการหายของแผลเปดหรือแผลผาตัดตกแตงบริเวณอวัยวะสืบพันธุ ในกรณีผูปวยกล้ันปส สาวะไมไ ด 2.8 ผูปวยท่ีถูกยึดตรึงใหอยูกับท่ี เชน กระดูกสะโพกหัก multiple traumatic injuries 3. สําหรับผูป วยทต่ี อ งชว ยระบายปส สาวะในระยะส้ันควรหลีกเล่ียงการสวนคาสายสวน ปสสาวะโดยใชการสวนปสสาวะเปนคร้ังคราว (intermittent catheterization) สาํ หรับผูปวยเพศชายพจิ ารณาใช condom แทน 4. ผูใสสายสวนปสสาวะตองไดรับการฝกอบรมและมีทักษะเพียงพอ ลางมือใหสะอาด กอ นใสส ายสวนใช aseptic technique ทถ่ี กู ตอ ง ทาํ ความสะอาด urethral meatus ดว ย sterile normal saline ใชสารหลอ ลื่นทเ่ี หมาะสมแบบใชคร้งั เดียว 5. เม่ือคาสายสวนปสสาวะแลวจะตองระมัดระวังในเรื่องการอุดก้ันสายสวน และการ ปนเปอ นเชอื้ จากภายนอก โดยพยายามใหเ ปน ระบบปด และผดู แู ลตอ งทาํ ความสะอาด มืออยางถูกตองกอนและหลังปฏิบัติการใดๆ กับระบบระบายปสสาวะทางสายสวน ตลอดจนประเมินความจําเปนท่ีจะตองใสสายสวนปสสาวะตอไปเปนระยะๆ และ ถอดสายสวนปสสาวะออกเรว็ ทส่ี ุด 6. ถาตองการเก็บปสสาวะเพื่อสงตรวจ ใหเก็บตัวอยางปสสาวะจากชองที่ออกแบบ ไวเฉพาะ (sampling port) 44 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÂÑ ¢Í§¼»ÙŒ dž ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

Training โรงพยาบาลควรฝกอบรมบุคลากรเรื่องวิธีการสวนปสสาวะ การคาสายสวน ปส สาวะ การทาํ ความสะอาดมอื และการดแู ลระบบระบายปส สาวะทใ่ี ชส ายสวนปส สาวะ และถงุ เก็บปสสาวะMonitoring  การปฏบิ ัตติ ามแนวทางท่กี าํ หนดข้ึน  อุบัติการณการเกิดการตดิ เชอ้ื จากการคาสายสวนปส สาวะ (CAUTI)Pitfall 1. มีการคาสายสวนโดยไมจําเปน หรือคาไวน านเกนิ ความจําเปน 2. การดูแลสายสวนอาจไมท วั่ ถงึ ปสสาวะอาจระบายไมดโี ดยไมไ ดรบั การแกไ ขมาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับท่ี 4 ตอนที่ II หมวดท่ี 4 ขอ 4.2 ก. การปอ งกันการตดิ เชอื้ ท่ัวไป (4)Reference สแกน (scan) QR code เพื่อเขา ถึงเอกสารอางองิ (reference) I 2.2: Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) PreventionDefinition ภาวะปอดอักเสบจากการติดเช้ือในผูปวยท่ีมีการใชเครื่องชวยหายใจมาแลว ไมนอยกวา 2 วัน โดยในวันที่เริ่มมีอาการหรือการตรวจพบที่นําไปสูการวินิจฉัยภาวะน้ี ผูปว ยยังคงใชเครื่องชวยหายใจอยูหรอื ยตุ ิการใชไ ปแลวไมเกิน 1 วันPatient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 45

Goal ปองกันการเกิดปอดอักเสบที่สัมพันธก บั การใชเ คร่อื งชวยหายใจWhy ปอดอักเสบท่ีสัมพันธกับการใชเคร่ืองชวยหายใจเปนการติดเช้ือในโรงพยาบาล ที่พบมากเปนลําดับตน สงผลกระทบรุนแรงตอผูปวย ทําใหผูปวยตองอยูโรงพยาบาล นานขนึ้ ตอ งเสยี คา ใชจ ายในการรักษาการติดเชอื้ จาํ นวนมาก เชอื้ กอ โรคสว นใหญเ ปน เชอื้ ดอื้ ยาหลายขนานทาํ ใหผ ปู ว ยทเ่ี กดิ ปอดอกั เสบทสี่ มั พนั ธก บั การใชเ ครอื่ งชว ยหายใจมโี อกาส เสยี ชวี ติ สงูProcess กจิ กรรมทโี่ รงพยาบาลควรดาํ เนนิ การเพอื่ ปอ งกนั ปอดอกั เสบทส่ี มั พนั ธก บั การใช เคร่อื งชวยหายใจ ประกอบดวย 1. การจดั ทาํ แนวปฏบิ ตั ใิ นการปอ งกนั ปอดอกั เสบทสี่ มั พนั ธก บั การใชเ ครอ่ื งชว ยหายใจ โดยอา งอิงจากแนวทางปฏิบัตทิ ่ีเปน มาตรฐาน 2. ใหขอมูลแกบุคลากรเก่ียวของ เร่ืองระบาดวิทยา ผลกระทบและการปฏิบัติ ในการปอ งกนั ปอดอกั เสบทส่ี มั พนั ธก บั การใชเ ครอ่ื งชว ยหายใจ โดยแนวทางปฏบิ ตั ิ ทสี่ าํ คญั คอื การจดั ทา นอนผปู ว ย การดดู เสมหะ การทาํ ความสะอาดปากและฟน การใหอาหารทางสายยาง การทําลายเช้ืออุปกรณเคร่ืองชวยหายใจ การใหยา คลายกลามเนอ้ื และยานอนหลับเทาท่จี าํ เปน 3. มแี นวทางการเฝาระวงั ปอดอักเสบจากการใชเ ครือ่ งชวยหายใจ 4. มีการพัฒนากระบวนการในการสงเสริมและระบบในการติดตามการปฏิบัติตาม มาตรการสําคัญในการปองกันปอดอักเสบท่ีสัมพันธกับการใชเครื่องชวยหายใจ อยา งเครง ครัดและตอ เนอื่ ง ประกอบดว ย 4.1 พิจารณาใช non-invasive positive pressure ventilation ในผูปวย กอ นใชเ ครอื่ งชว ยหายใจ และหากใชเ ครอ่ื งชว ยหายใจ ควรกาํ หนดแนวทาง การหยา เครอื่ งชว ยหายใจและการประเมนิ ความพรอ มในการหยา เครอื่ งชว ย หายใจของผปู ว ยทุกวนั 4.2 กําหนดแนวทางการให sedative ในผปู วยทใ่ี ชเ คร่อื งชว ยหายใจ 46 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÂÑ ¢Í§¼»ŒÙ †Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

4.3 สนบั สนนุ อปุ กรณท จ่ี าํ เปน เพอ่ื ใหบ คุ ลากรสามารถปฏบิ ตั ติ ามแนวปฏบิ ตั ไิ ด อาทิ เชน เครอ่ื งวดั cuff pressure ถงุ สาํ หรบั บรรจอุ าหารทใ่ี หท างสายยาง อุปกรณใ นการทําความสะอาดปากและฟน ท่ีมคี ุณภาพ 4.4 จัดทานอนผูปวยที่ใชเครื่องชวยหายใจ ใหนอนศีรษะสูง 30-45 องศา ในกรณีไมมีขอ หา มทางการแพทย 4.5 ปอ งกันทอชว ยหายใจเคล่ือน เลื่อนหลดุ และการใสทอ ชวยหายใจซ้าํ 4.6 ทาํ ลายเชื้ออปุ กรณเ คร่อื งชวยหายใจดว ยวธิ ีการท่ถี กู ตองตามมาตรฐาน 4.7 ทาํ ความสะอาดชอ งปากของผปู ว ยอยา งนอ ยวนั ละสามครงั้ และพจิ ารณาใช 0.12-2% chlorhexidine เชด็ ในชอ งปาก หากผปู ว ยไมม อี าการระคายเคอื ง จาก chlorhexidineTraining  ใหความรูบุคลากรผูใหการดูแลผูปวยที่ใชเคร่ืองชวยหายใจทั้งแพทยและพยาบาล เกย่ี วกบั ระบาดวทิ ยาของการตดิ เชอ้ื ผลกระทบและการปอ งกนั ปอดอกั เสบทส่ี มั พนั ธ กบั การใชเครอื่ งชว ยหายใจ  นเิ ทศและใหค าํ แนะนาํ แกบ คุ ลากรขณะปฏบิ ตั งิ าน โดยเฉพาะบคุ ลากรใหมแ ละบคุ ลากร ทปี่ ฏิบตั ิงานในหอผปู ว ยสามญั ที่ตองใหการดูแลผูปวยทใ่ี ชเ ครื่องชว ยหายใจMonitoring  ประเมินการปฏิบัติของบุคลากรตามมาตรการสําคัญในการปองกันปอดอักเสบท่ี สัมพันธกับการใชเคร่ืองชวยหายใจเปนระยะ ประกอบดวย การจัดทานอนผูปวย การดดู เสมหะ การทาํ ความสะอาดปากและฟน การใหอ าหารทางสายยาง การทาํ ลาย เชื้ออปุ กรณเครอื่ งชวยหายใจขณะใชงาน  ประเมินประสิทธิภาพการเฝาระวังปอดอักเสบที่สัมพันธกับการใชเคร่ืองชวยหายใจ  อบุ ตั กิ ารณก ารเกดิ VAPPitfall  บคุ ลากรขาดความรทู ท่ี นั สมยั ในการปอ งกนั ปอดอกั เสบทสี่ มั พนั ธก บั การใชเ ครอ่ื งชว ย หายใจตามหลกั ฐานเชิงประจกั ษ  บคุ ลากรขาดความชาํ นาญในการดูแลผปู ว ยทใี่ ชเ คร่อื งชวยหายใจPatient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 47

  เคร่ืองชวยหายใจจํานวนมากที่ใชในโรงพยาบาลเปนชนิด pressure-control ventilator ซึ่งระบบทอทางเดินหายใจไมไดเปนระบบปด และมักมีหยดนํ้า (condensate) คาอยูในสายมากกวาเคร่ืองชวยหายใจแบบ volume control อาจจะมีผลตออตั ราการติดเชือ้ ท่สี ูงกวา เปนประเด็นทคี่ วรทําการศกึ ษาวจิ ัยเพ่มิ เติมมาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับท่ี 4 ตอนท่ี II หมวดท่ี 4 ขอ 4.2 ก. การปองกันการตดิ เชื้อทั่วไป (4)Reference สแกน (scan) QR code เพอ่ื เขาถึงเอกสารอา งอิง (reference) I 2.3: Peripheral and Central Line-Associated Bloodstream Infection (CLABSI) PreventionDefinition การติดเช้ือในเลือดท่ีไดรับการยืนยันดวยการตรวจทางหองปฏิบัติการในผูปวย ท่มี ีการใชส ายสวนหลอดเลอื ดดําสวนกลาง หรือสายสวนหลอดเลือดทสี่ ะดอื (สาํ หรบั เด็ก ทารกแรกเกดิ ) มาแลว เปน เวลาอยา งนอ ย 2 วนั โดยในวนั ทเี่ รมิ่ มอี าการหรอื การตรวจพบ ที่นําไปสูการวินิจฉัยภาวะน้ี ยังคงใชสายสวนหลอดเลือดดําสวนกลางอยูหรือยุติการใช ไปแลวไมเกนิ 1 วันGoal ปอ งกันการตดิ เชื้อจากการใชส ายสวนหลอดเลอื ดดํา 48 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÂÑ ¢Í§¼»ŒÙ dž ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

Why การใชส ายสวนหลอดเลอื ดดาํ เพอ่ื ใหส ารนาํ้ เลอื ด หรอื สารอาหาร ทงั้ ในลกั ษณะ ของการใหผานทางหลอดเลือดดําสวนปลาย และหลอดเลือดดําสวนกลาง เปนสิ่งท่ีมี การปฏบิ ตั กิ นั เปน ประจาํ ในโรงพยาบาล การตดิ เชอื้ เปน ภาวะแทรกซอ นทสี่ าํ คญั เนอื่ งจาก สว นใหญเ ชอื้ มกั เขา สกู ระแสเลอื ดโดยตรง จงึ มผี ลกระทบตอ ผลลพั ธก ารรกั ษาเปน อยา งมาก นอกจากน้ี การใสสายสวนเปนหัตถการสะอาด และอุปกรณที่ใชตลอดจนกระบวนการ ในการดแู ลกเ็ ปน กระบวนการทส่ี ะอาด ซง่ึ ตา งจากระบบทางเดนิ หายใจและระบบทางเดนิ ปสสาวะ การปองกันการติดเชื้อท่ีเกี่ยวของกับการใชสายสวนหลอดเลือดดําสวนกลาง จงึ เปนสงิ่ ท่ปี อ งกนั ไดProcess โรงพยาบาลจัดทําแนวทางการปองกันการติดเชื้อที่เก่ียวของกับการใชสาย สวนหลอดเลือดดํา ทั้งชนิด central และ peripheral vein ครอบคลุมกระบวนการ และประเดน็ สาํ คญั คือ 1. การเตรยี มการกอ นใสส ายสวนหลอดเลอื ด ไดแ ก การเลอื กตาํ แหนง หลอดเลอื ดดาํ ทมี่ ี ความเสี่ยงตํ่า (หลีกเลี่ยง femoral vein สําหรับ central line และหลอดเลือดดํา ที่ขาสําหรับ peripheral line) การเตรียมอุปกรณใหพรอมใชเพ่ือเอื้อตอการปฏิบัติ ตามหลักการปลอดเชอ้ื และการทําความสะอาดมอื กอ นการใสส ายสวนหลอดเลือด 2. การใสสายสวนหลอดเลือด ทําความสะอาดผิวหนังดวย alcoholic chlorhexidine solution สําหรบั หลอดเลือดดําสว นกลาง ใหใ ชห ลกั ของ maximal sterile barrier และในการใสสายสวนหลอดเลือดดําสวนปลาย อาจใชถุงมือสะอาดหรือถุงมือปลอด เช้ือก็ไดแตหามสัมผัสบริเวณท่ีจะแทงเข็มอีกหลังจากเช็ดทําความสะอาดดวยน้ํายา ทาํ ลายเช้อื แลว 3. การดูแลหลังการใสสายสวนหลอดเลือด หากสายสวนหลอดเลือดดําน้ันไดรับการใส ในสถานการณฉ กุ เฉนิ ไมค วรคาสายไวเ กนิ 48 ชว่ั โมง หากเปน central line ทไ่ี ดร บั การใสดวยความเครงครัดตามหลักการปลอดเชื้อและ maximal sterile barrier อาจใชตอไปได และตองทบทวนความจําเปนที่ตองมีสายสวนหลอดเลือดดําทุกชนิด ทุกวนั และถอดออกทนั ทที ่ีไมม ีความจาํ เปนตองใช การดูแลในขณะท่ีคาสายสวนอยู จะตอ งยดึ หลกั ปลอดเชอื้ เชน การทาํ ความสะอาดมอื กอ นปฏบิ ตั กิ ารใดๆ กบั สายสวน การเชด็ ทาํ ความสะอาดขอ ตอ อยา งถกู ตอ ง การทาํ ความสะอาดผวิ หนงั ดว ย alcoholic chlorhexidine ในระยะเวลาท่เี หมาะสม เปน ตนPatient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 49