เนื้อหา-ebook-ล่าสุด

46 โภชนาการสำหรบั วยั รนุ่ (Nutrition for Aldolescent) ความตอ้ งการอาหารของวยั รนุ่ ▪ Energy เพศ พลังงาน (kcal) ชาย 1,700-2,300 หญงิ 1,600-1,850 ▪ คารโ์ บไฮเดรต ใหพ้ ลังงานควรไดร้ บั 55 – 60 % ของพลังงานทงั้ หมด ได้แก่ ขา้ ว แป้ง เผือก มัน ขา้ วโพด ธัญพชื แนะนำข้าวไมข่ ดั สี เชน่ ข้าวกลอ้ ง ▪ โปรตนี ควรไดร้ บั 10 – 15 % ของพลงั งานทัง้ หมด ไดแ้ ก่ เนอ้ื สตั ว์ ตา่ ง ๆ แนะนำเน้อื สตั ว์ไขมนั ตำ่ เช่น ปลา เนอื้ สัตวไ์ มต่ ดิ มนั และหนงั นม ถวั่ เมลด็ แหง้ ผลิตภณั ฑจ์ ากถ่ัวต่าง ๆ

47 ▪ ไขมนั ควรไดร้ บั 30 % ของพลังงานทั้งหมด ไดแ้ ก่ ไขมนั จากพืช และจากสตั ว์ น้ำมนั ปลา เนย งา เนน้ ไขมันจากพชื ▪ วติ ามนิ สาคญั ต่อปฏิกิริยาสการสลายอาหารให้ไดพ้ ลงั งานมี มากในธญั พชื ผกั และผลไม้ นอกจากน้ีผกั และผลไม้ ยงั ช่วยลดการดูดซึมน้าตาลและคอเลสเตอรอล ช่วย เสริมสร้างระบบขบั ถา่ ย ▪ แร่ธาตุ แร่ธาตทุ ี่สาคญั กบั วยั รุ่น คอื แคลเซียม ช่วยสร้าง กระดูก แหลง่ แคลเซียม ไดแ้ ก่ นม ผลิตภณั ฑจ์ ากนม ปลาเลก็ ปลานอ้ ย กงุ้ เลก็ กะปิ ปลากระป๋ อง และผกั ใบ เขียว ฟอสฟอรัส เป็นองคป์ ระกอบของกระดูก แหล่ง อาหาร ไดแ้ ก่ ถวั่ ไข่ ปลา เน้ือสตั ว์ เป็ด ไก่ นม และ

48 เนยแขง็ เหลก็ เป็นองคป์ ระกอบของเมด็ เลือดแดง ผหู้ ญิงมคี วามตอ้ งการมากกวา่ ผชู้ าย ▪ นา้ เป็นส่วนประกอบของเซลล์ น้ายอ่ ย ฮอร์โมนน้าเป็น ตวั ละลาย ช่วยรักษาความสมดุลและอณุ หภมู ิของ ร่างกาย โดยปกติร่างกายตอ้ งการน้าวนั ละประมาณ 8 -10 แกว้

49 โภชนาการสำหรับผใู้ หญ่ (Nutrition for adult) ความตอ้ งการพลังงาน

50 Vitamin requirement: วติ ามนิ ท่ีควรได้รบั ประจำวัน

51 Vitamin requirement: วติ ามนิ ท่ีควรได้รบั ประจำวัน

52 Mineral requirement: แรธ่ าตุท่ีควรได้รบั ประจำวัน

53 Medical Nutrition Therapy

54 Cancer มะเร็ง (Cancer) เป็นเนอื้ งอกท่เี กิดจากการ เจรญิ เตบิ โตของเซลล์ร่างกายอยา่ งผิดปกติ มกี ารแบง่ ตวั ของเซลล์ไมม่ ีที่สิน้ สดุ และเป็นเซลล์ท่ไี ม่สามารถทำ หนา้ ทีไ่ ด้อยา่ งเซลล์ปกติ การแบ่งระยะของโรคมะเร็ง “เพ่ือบอกการลุกลามและความรุนแรง” ขนาดของก้อน (Primary Tumor) (T) Tx = ไมส่ ามารถประเมนิ ก้อนได้ TO = ไมม่ หี ลกั ฐานของก้อน T1,2,3,4 = ขนาดตา่ งๆกนั ของก้อน จากเล็กไป ใหญ่ต่อมนำ้ เหลือง

55 ตอ่ มน้ำเหลืองท่ีมะเรง็ ลุกลาม (Regional Lymph nodes) (N) N× = ไม่สามารถประเมินตอ่ มนำ้ เหลอื งได้ NO = ไม่พบมะเรง็ ในตอ่ มน้ำเหลอื ง N1,2,3 = มะเร็งเข้าไปในต่อมนำ้ เหลือง การแพร่กระจายของโรคไปทอี่ วัยวะอ่นื (Distant Metastasis) (M) Mx = ไม่สามารถประเมินการแพร่กระจาย ได้ MO = ไมพ่ บการแพร่กระจายไปยงั อวัยวะ อ่นื

56 การประเมินความเสี่ยงทีจ่ ะเกดิ Cachexia Weight Loss: > 5% ใน 6 เดอื น BMI : < 20 kg/m2 & weight loss >2% ใน 6เดือน เปา้ หมายในการบำบดั • เพอื่ รักษาหรือปรับปรุงภาวะโภชนาการ และเมทาบอลิซึม • เพ่ือปรบั ปรงุ สมรรถภาพทางกายและคุณภาพชวี ิต

57 “Nutrient calculation & Diet design” Energy 25-35 kcal / kg / d Protein 1.0-1.5 g / kg / d Fat 35-50%ของความตอ้ งการ พลังงานท้งั หมด Vitamins & ในผู้ป่วยทม่ี ีภาวะ minerals Malnutrition จะตอ้ ง Supplement ตาม Thai DRI

58 Refeeding syndrome “การประเมนิ ความเสี่ยงของกลุ่มอาการ Refeeding syndrome เบอื้ งต้น” ความเสย่ี งรอง minor risk - BMI <18.5 กก. / ตร. ม - น้ำหนักลดลงโดยไมไ่ ด้ตงั้ ใจ >รอ้ ยละ 10 ใน 3-6 เดอื น - กินได้น้อยมากหรือไมไ่ ด้กนิ อาหาร >5 วัน - มปี ระวัติ ดื่มสรุ าเร้ือรงั หรือไดร้ บั ยาต่อไปน้ี

59 อินซลู ิน ยาเคมีบำบัด ยาลดกรดหรือยาขบั ปัสสาวะ ความเสี่ยงหลัก major risk - BMI <16 กก. / ตร.ม. - น้ำหนกั ลดโดยไม่ได้ตั้งใจ >รอ้ ยละ 15 ในช่วง 3-6 เดอื น - กินได้น้อยมากหรือไมไ่ ด้กนิ อาหาร >10 วัน - ระดับโพแทสเซยี มฟอสเฟตหรือ แมกนีเซียม ในเลือดต่ำก่อนได้รับอาหาร

60 กลุ่มเสี่ยง -อดอาหารรนุ แรง -ผา่ ตดั กระเพาะลดน้ำหนกั ลำไส้ส้นั -ผู้ปว่ ยมะเร็ง ผู้สูงอายุที่มีโรครว่ มเรอื้ รงั MNT • Energy: 10 kcal /kg/d • Extreme risk(ความเสยี่ งสูงสดุ ) :5 kcal/kg/d -BMI<14 kg/m2 ได้รบั ปริมาณสารอาหาร นอ้ ยหรอื ไม่ไดร้ ับเลยเป็น เวลา >15 วัน

61 - Enteral thiamine 200-300 มก. ต่อวนั เปน็ เวลา 10 วนั หรือ > 250 มก. IV Thiamine ตอ่ วนั สำหรับ 3 วัน และอาหารเสริมธาตอุ าหารเสรมิ ทัว่ ไป -Electrolyte (PO, K, Mg) ทดแทนหากจำเปน็ และ ตรวจติดตามคล่ืนไฟฟา้ หวั ใจ

62 Metabolic syndrome เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉัย ที่ได้รับความนิยม คือ NCEP ATPII 1.รอบเอว NCEP ATPII ชาย > 90 cm หญงิ > 80 cm 2.ความดนั โลหิต มากกว่า 130/ 85 3.Fasting glucose 4.HDL > 110 mg/dl ชาย < 40 mg/dl หญิง <50 mg/dl 5.Triglyceride >150 mg/d

เกณฑ์การวินจิ ฉยั 63 จะต้องมคี วามผิดปกติ อย่างน้อย 3 ใน 5 ข้อ Therapeutic Lifestyle Change (TLC) 1.Lifestyle modification • Control diet ลดพลงั งานท่คี วรได้รับ 500-1000 kcal / d ชว่ ยลด น้ำหนักได้ 0.5-1 kg / week • Low calorie-diet ทานอาหารวนั ละ 800-1200kcal / day • Very low calorie-diet

64 - Intake <800 kcal / d - Protein 1-15 g / IBW / d add vitamin supplement ตอ้ งอย่ใู นความดูแลของแพทย์ 2.Behavioral therapy • Self-monitor ใหค้ วามรู้กับผู้ปว่ ย สอนการนบั พลงั งาน การเลือก ชนิดอาหารและควบคุมปริมาณ •Stimulus control ลดการกระตนุ้ ทางลบในการสรา้ งพฤติกรรมที่ส่งผลต่อ สุขภาพ เพ่มิ พลังและการสรา้ งแรงบนั ดาลใจในการออก กำลงั กาย

65 3.Physical activity Moderate intensity 300 min / week

66 Hypertension เกณฑก์ ารจำแนกและวินิจฉยั “เร่มิ ใชใ้ นผู้ที่มอี ายุ 18 ปี ข้นึ ไป” ประเภท ความดนั ชว่ งบน/ล่าง (mmHg) ความดนั โลหิตปกติ <120 / <80 ความดนั โลหิตปกตทิ ่ี 120-129 / <80 ค่อนขา้ งสูง 130-139 / 80-89 ความดันโลหิตสงู ระดบั ท่ี1 ความดันโลหิตสงู ระดับท่ี2 ≥ 140 / ≥ 90 ความดันช่วงบนสงู เด่ียว ≥ 140 / ≥ 90

67 Treatment -Lifestyle change -Reduce weight -ทานอาหารครบ 5 หมู่หรืออาหารจานสขุ ภาพ 2:1:1 ขนาดจาน 9 นิ้ว 4 สว่ นประกอบดว้ ยผัก2ส่วน/ชนดิ ขา้ ว 1 ส่วนและโปรตีน 1 ส่วน ,DASH det (restrict Na 2000-2400 mg / d กรณเี ข้มงวด Na 1500 mg / d) -On drugs ทนั ทหี ลังไดร้ บั การวินจิ ฉัย -Control BP ใหไ้ ด้ใน 3 month

68 Food pattern

69 Dyslipide mia “เกณฑ์ตัดสินใจภาวะผดิ ปกตขิ องระดับไขมันในเลอื ด” ระดบั ไขมนั (มก/ดล) ความหมายทางคลนิ ิก LDL cholesterol เหมาะสม <100 ใกลเ้ คยี งคา่ เหมาะสม 100-129 130-159 กำ้ ก่งึ 160-189 สงู สงู มาก ≥190 เหมาะสม Total cholesterol ก้ำก่ึง <200 สูง 200-300

≥240 70 HDL cholesterol ตำ่ <40 สงู ≥60 เหมาะสม กำ้ กึ่ง Triglyceride สงู <150 สูงมาก 150-199 200-499 ≥ 500

71 Treatment ปรบั เปลีย่ นพฤติกรรมการดำเนินชวี ติ ( Total Lifestyle Change , TLC ) -การสบู บุหร่ี -การนง่ั อยู่กับท่ี -ความเครยี ด -การรับประทานอาหารอย่างถกู ต้อง -การออกกลังกาย

72 “Dietary Recommendations for TLC Diet”

73 Chronic kidney disease, CKD ระยะของโรคไตเร้อื รงั CKD eGFR คำนยิ าม stages (ml/min/ ปกติ หรือ สงู 1.73ตร.ม.) ลดลงเลก็ น้อย ระยะที่ 1 ≥ 90 ลดลงเล็กนอ้ ยถึง ระยะท่ี 2 ปานกลาง ระยะท่ี 3a 60-89 45-59 ลดลงปานกลาง ระยะท่ี 3b ถึงมาก 30-40

74 ระยะท่ี 4 15-29 ลดลงมาก ระยะที่ 5 < 15 ไตวายระยะสุดท้าย

75 Nutrition in CKD

76

77 Diabetes Classification • T1 DM Autoimmune ทำลายß-cell, Insulin deficiency • T2 DM Insulin resistance, insulin secretion • G DM Pregnancy trimester 2,3. ประวตั ิเป็นเบาหวานกอ่ น ตัง้ ครรภ์ • Special types จากสาเหตอุ ืน่ ๆ เชน่ Cystic fibrosis, pancreatitis, drugs, treatment , HIV, organ transplant

78 Screening T2 DM 1.Age >35 year 2.BMI>25 kg/m2 3.hypertension ,DLP ,IGT/IFG 4.polycytic ovarian syndrome *DLP ท่ีมีคา่ TG > 250mg / dL, LDL <35mg / dL รวมถึงผ้ทู ่ี มปี ระวัตคิ รอบครวั เป็น DM หากมขี อ้ ใดขอหนึ่งควรไดร้ บั การคดั กรอง

79 Nutrition in DM “เป้าหมายในการใหโ้ ภชนบำบัด” - เปลยี่ นแปลงพฤติกรรม - ป้องกันและชะลอการเกิดโรค Recommended 1.-Male: 5 carb/meal ,15 carb/day -Female: 4 carb/meal 12 carb/ day 2.วางแผนรายการอาหารแตล่ ะรายบคุ คล 3.ควบคมุ นำ้ หนกั (ลดพลงั งาน 500-750 kcal/ day) 4.Physical activity 150 min/week ** 1 carb= 15g CHO

80 Enteral and parenteral Nutrition

81 How select ? ผู้ป่วยที่ทานอาหารได้นน้อย 60-70 % of total requirement • Oral diet < 70% = add ONS • Oral diet + ONS < 70% = add Enteral feed • Gut Obtruction =PN การ Feed Free water -bolus -drip continue ความเขม้ ขน้ 1:1 -intermittent ความเขม้ ขน้ 1.2:1 ความเขม้ ขน้ 1.5:1 ความเขม้ ขน้ 2:1

82 KEY ในกำร improve nutrition มกั เลอื กใช้ Commercial formula มำกกวำ่ เน่อื งจำกสำมำรถคำนวณพลงั งำนและสำรอำหำรไดแ้ น่นอนกวำ่ อกี ทงั้ ยงั มวี ติ ำมนิ และเกลอื แรค่ รบถว้ น Free water ควำมเขม้ ขน้ (1:1) = 85% ควำมเขม้ ขน้ (1.2:1) = 80% ควำมเขม้ ขน้ (1.5:1) =75% ควำมเขม้ ขน้ (2:1) = 70% วิธีคำนวณ Ex. BD(1:2:1) 400 x 4 Feed = 1600 x 0.8 #Feed water = 1280 ml

83 Modular Brand Composition Modular : Oligocarb Maltodextrin CHO : Caleen-BLDe CHO 95% 1 g = 3.88-4 Kcal Protein Whey isolate 97% : fresubin 1 scoop = 5 g : Bene protein มโี ปรตนี 4.4 g (17.6 Kcal) 1 scoop = 7 g Whey isolate 92% มโี ปรตนี 6 g (25 Kcal) : Immuplex 1 scoop = 10 g มโี ปรตนี 9 g (42 Kcal) Fat MCT oil 1 g = 8.3 Kcal

ตวั อยำ่ งสูตรอำหำร 84 • Complete diet Blendera MF 55:15:30 Standard Ensure Once complete - Soy 92% formula - Casien 8% C:P:F 55:16:29 47:18:35 ชนิด Protein - Soy 79% - Whey isolate 20% - Whey+ -Casien 80% - Casien 21% ชนิด Fat -Soy - MCT 41% - MCT 8% -Sunflower - Rice bran oil 31% - Rice bran oil -canola - canola 15% 21% Fiber FOS + inulin FOS FOS 4.95 g/L 10 g/L Osmolality 390 480 390 GI - - Free - Lactose 6scoop/190 ml Preparation Free 1scoop = 38 Kcal Free 6scoop/190 ml 6scoop/225 ml 1scoop = 38 1scoop = 38 Kcal Kcal

85 DM Glucarna SR Once oro Nutren C:P:F balance ชนิด Protein 43:20:37 40:20:40 46:15:39 - Soy 31% - Whey isolate - Whey 52% ชนิด Fat - Casien 50% - Casien 48% - Soy 50% Fiber - Glycerine 42% - Fish oil 5% - Sunflower Osmolality - canola 31% - Rice bran 22% Immulin GI Fibersol 25% - canola 49% Lactose 14g/L FOS Preparation 506 30 380 350 Free 27 5 scoop/200 ml Free 22 1scoop = 45 Kcal 1scoop = 34 Kcal Free 6 scoop/250 ml 1scoop = 40 Kcal • Disease specific diet

Immune Neo-mune Prosre 86 Oral C:P:F 49:25:26 61:21:18 ชนิด Protein - Whey 6% impact - Casien 70% - Casien - Arginine 94% 54:22:24 20%+Glutamine 10% - Fish oil - Whey 100% 80% ชนิด Fat - MCT 52% - L-arginine - Corn 29% 12.5 g/L - Fish oil 19% - RNA 1.5 g/L - Fish oil 48% - MCT 31% - Cron 21% Fiber Polydextose FOS 7% 17 FOS 8% 10 g/L g/L Osmolality 400 474 620 GI 42 - - Free Free Lactose 7 scoop/210 ml Liquid Free Preparation 1scoop = 36 Kcal 1 sachet 75 g/ 300ml

87 Dialysis Nepro 1.8 Once diayze Kcal:1ml 1.5Kcal:1ml C:P:F 42:18:40 ชนิด Protein 47:17:36 - Whey isolate 30% - Casien 70% ชนิด Fat - Casien 47% - Milk - MCT 32% Fiber isolatec27 % - Rice bran 32% Osmolality - High oleic - Canola 24% - Safflower GI 67% FOS 7% Lactose - Canola 29% 501 Preparation FOS 8% - Free 540 5 scoop/190 ml 1scoop = 74 Kcal - Free Liquid 237 ml/can

88 Hepatic Aminoleban Peptamen(Semi- oral elemental) C:P:F ชนิด Protein 60:25:15 49:16:35 - Whey Hydrolysate 100% - Amino acid 50% - Gelatin Hydrolysate 50% ชนิด Fat -Rice bran oil - MCT 70% 100% - LCT 30% Fiber 600 No Osmolality - 375 Free - GI Free Lactose

89 Preparation 5 scoop/180 ml 5 scoop/170 ml 1scoop = 40 1scoop = 42 Kcal Kcal (BCAA 5.4 g/200ml)

90 Parental nutrition Route of PN 1.Peripheral parental nutrition (PPN) (600-900 mOsm/L) 2.Central parental nutrition (CPN) (>900 mOsm/L) KEY เป้าหมายของการให้ PN พิจารณาให้เมอื่ ผปู้ ว่ ยไมส่ ามารถรบั อาหารได้ อย่างเพยี งพอ หรอื ไม่สามารถใหอ้ าหารผา่ นทางเดินอาหารได้ โดยจะ ใหแ้ บบ Combine หรอื ให้แบบ Total PN

91 Formula ส่วนประกอบ Remember สูตร :No lipid :Glucose 2 in 1 :Amino acid :เป็นสตู ร Commer cial 3 in 1 :Glucose มี 3 Chember :Amino acid แยกขวด :Lipid สตู รผสมตำมสกั สว่ นท่ี แพทยต์ อ้ งกำร • 2 in 1 Formula B-Fluid 420 Formula 75 Energy (Kcal) 30 Dextrose (g) NO Amino acid (g) - Lipid (g) 1000 ml ชนิด Lipid Peripheral Size Route

92 • 3 in 1 Formula Formula Kabiven Olicliomel N4, N7 Energy 1000 1400 1900 (Kcal) 910 1215 1800 Dextrose 97 130 200 (g) 120 160 240 Amino 34 45 68 acid (g) 33 44 60 Lipid (g) 51 68 80 Soy Soy Soy 30 40 60 ชนิ ด oil oil oil Lipid 100% 100% 100% Soy 20%,Olive oil 80% 1440 1900 1000 Size 1500 2000 1500 ml ml ml ml ml ml Route C- Peripheral C-line Peripheral line

93 • Amino acid (แบบแยกขวด)

94 • Iv fat emulsion (IVFE) Vitamin Water soluble vitamin : Soluvit Fat Soluble Vitamin : Vitalipid Mix : cernevit (Vit A,E,C,D,B1,B2,nia cia,B5,B6,B7,B9,B12 No Vit K)

95 อาหารแลกเปล่ยี น Food exchange list รำยกำร ส่วน คำรโ์ บไฮ โปรตีน ไขมั พลงั งำ อำหำร เดรต (กรมั ) น น แลกเปลย่ี น (กรมั ) (กรมั ) หมวดนม -นมครบสว่ น 1 12 8 8 152 - น ม พ ร่ อ ง 1 12 8 5 125 มนั เนย 1 12 8 0-3 80 -นมขำดมัน เนย หมวดผกั -ก. -- --- -ข. 15 2 - 25 หมวดผลไม้ 1 15 - - 60 หมวดเน้อื - ไ ข มั น ต่ ำ 1 - 7 1 35 มำก 1- 7 3 55 -ไขมนั ต่ำ 1 - 7 5 75 -ไขมันปำน 1 - 7 8 100 กลำง -ไขมนั สงู หมวดไขมนั 1 - - 5 45