Instrumen Survei Akreditasi KARS sesuai STARKES 2022 (open)

Definisi kejadian sentinel meliputi poin a) hingga o) di atas dan dapat meliputi kejadian- kejadian lainnya seperti yang disyaratkan dalam peraturan atau dianggap sesuai oleh rumah sakit untuk ditambahkan ke dalam daftar kejadian sentinel. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu segera membentuk tim investigator segera setelah menerima laporan kejadian sentinel. Semua kejadian yang memenuhi definisi tersebut dianalisis akar masalahnya secara komprehensif (RCA) dengan waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari. Tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian sentinel, dan tidak semua kejadian sentinel terjadi akibat adanya suatu kesalahan. Mengidentifikasi suatu insiden sebagai kejadian sentinel tidak mengindikasikan adanya tanggungan hukum. Elemen Penilaian PMKP 8 Instrumen Survei KARS Skor 1. Direktur menetapkan Sistem R Regulasi tentang penetapan 10 TL pelaporan dan pembelajaran sistem pelaporan dan -- keselamatan pasien rumah pembelajaran keselamatan 0 TT sakit (SP2KP RS) termasuk pasien rumah sakit (SP2KP RS) didalamnya definisi, jenis insiden keselamatan pasien meliputi kejadian sentinel (poin a–o) dalam bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS, mekanisme pelaporan dan analisanya serta pembelajarannya, 2. Komite/Tim Penyelenggara D Bukti pembentukan tim 10 TL Mutu membentuk tim investigator untuk melakukan 5 TS investigator sesegera mungkin investigasi 0 TT untuk melakukan investigasi komprehensif/analisa akar komprehensif/analisa akar masalah (root cause analysis) masalah (root cause analysis) pada semua kejadian sentinel pada semua kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak dalam kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) melebihi 45 (empat puluh hari. lima) hari. W • Komite/Tim Mutu • Tim RCA 143INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI

3. Pimpinan rumah sakit D Bukti pelaksanaan tindakan 10 TL 5 TS melakukan tindakan perbaikan perbaikan korektif dan 0 TT korektif dan memantaunya melaksanakan pemantauan efektivitasnya untuk mencegah efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya atau mengurangi berulangnya kejadian sentinel tersebut. kejadian sentinel tersebut W • Pimpinan RS • Komite/Tim Mutu • Tim RCA 4. Pimpinan rumah sakit R Regulasi tentang penetapan 10 TL -- menetapkan proses untuk investigasi sederhana dengan 0 TT menganalisa KTD, KNC, KTC, kurun waktu yaitu grading biru 10 TL 5 TS KPCS dengan melakukan tidak melebihi 7 (tujuh) hari, 0 TT investigasi sederhana dengan grading hijau tidak melebihi 14 kurun waktu yaitu grading biru (empat belas) hari tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas) hari. 5. Pimpinan rumah sakit D Bukti pelaksanaan tindakan melakukan tindakan perbaikan perbaikan korektif dan korektif dan memantau memantau efektivitasnya untuk efektivitasnya untuk mencegah mencegah atau mengurangi atau mengurangi berulangnya berulangnya KTD, KNC, KTC, KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut KPCS tersebut sebagai tindak lanjut hasil investigasi sederhana yang telah dilaksanakan W • Pimpinan RS • Komite/Tim Mutu • Kepala unit kerja Standar PMKP 9 Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap 3 (tiga) bulan untuk memantau ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan. 144INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI

Maksud dan Tujuan PMKP 9 Komite/Tim Penyelenggara Mutu melakukan analisa dan memantau insiden keselamatan pasien yang dilaporkan setiap triwulan untuk mendeteksi pola, tren serta mungkin variasi berdasarkan frekuensi pelayanan dan/atau risiko terhadap pasien. Laporan insiden dan hasil Investigasi baik investigasi komprehensif (RCA) maupun investigasi sederhana (simple RCA) harus dilakukan untuk setidaknya hal-hal berikut ini: a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, b) Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug reaction) yang serius sesuai yang ditetapkan oleh rumah sakit c) Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan sesuai yang ditetapkan oleh rumah sakit d) Semua perbedaan besar antara diagnosis pra- dan diagnosis pascaoperasi; misalnya diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran pencernaan dan diagnosis pascaoperasi adalah ruptur aneurisme aorta abdominalis (AAA) e) Kejadian tidsk diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama sedasi prosedural tanpa memandang cara pemberian f) Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama anestesi tanpa memandang cara pemberian g) Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan identifikasi pasien h) Kejadian-kejadian lain, misalnya infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan atau wabah penyakit menular. Elemen Penilaian PMKP 9 Instrumen Survei KARS Skor 1. Proses pengumpulan data D Bukti pelaksanaan: 10 TL sesuai a) sampai h) dari 1) pengumpulan data insiden 5 TS maksud dan tujuan, analisis, keselamatan pasien a)-h) 0 TT dan pelaporan diterapkan 2) analisis insiden untuk memastikan akurasi 3) pelaporan insiden data. keselamatan pasien W • Komite/Tim Mutu • Kepala unit kerja 2. Analisis data mendalam D Bukti pelaksanaan analisis 10 TL 5 TS dilakukan ketika terjadi mendalam terhadap ketika 0 TT tingkat, pola atau tren yang tak terjadi insiden dengan tingkat, diharapkan yang digunakan pola atau tren yang tak untuk meningkatkan mutu dan diharapkan keselamatan pasien. W • Komite/Tim Mutu • Kepala unit kerja 145INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI

3. Data luaran (outcome) D Bukti data luaran (outcome) 10 TL dilaporkan kepada direktur dilaporkan kepada direktur dan 5 TS dan representatif representatif pemilik/ dewan 0 TT pemilik/dewan pengawas pengawas sebagai bagian dari sebagai bagian dari program program peningkatan mutu dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien keselamatan pasien. W • Representatif pemilik/dewan pengawas • Direktur • Komite/Tim Mutu • Kepala unit kerja Standar PMKP 10 Rumah sakit melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien. Maksud dan Tujuan PMKP 10 Pengukuran budaya keselamatan pasien perlu dilakukan oleh rumah sakit dengan melakukan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun. Budaya keselamatan pasien juga dikenal sebagai budaya yang aman, yakni sebuah budaya organisasi yang mendorong setiap individu anggota staf (klinis atau administratif) melaporkan hal-hal yang menghawatirkan tentang keselamatan atau mutu pelayanan tanpa imbal jasa dari rumah sakit. Direktur rumah sakit melakukan evaluasi rutin terhadap hasil survei budaya keselamatan pasien dengan melakukan analisa dan tindak lanjutnya. Elemen Penilaian PMKP 10 Instrumen Survei KARS Skor 1. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan pengukuran 10 TL melaksanakan pengukuran budaya keselamatan dengan 5 TS budaya keselamatan pasien survei budaya keselamatan 0 TT dengan survei budaya keselamatan pasien setiap W Komite/Tim Mutu tahun menggunakan metode yang telah terbukti. 2. Hasil pengukuran budaya R Penetapan tentang Program 10 TL sebagai acuan dalam Budaya Keselamatan rumah -- menyusun program sakit 0 TT peningkatan budaya keselamatan di rumah sakit. F. PENERAPAN MANEJEMEN RISIKO Standar PMKP 11 Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan program manajemen risiko di rumah sakit 146INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI

Maksud dan Tujuan PMKP 11 Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membuat Daftar risiko tingkat rumah sakit berdasarkan daftar risiko yang dibuat tiap unit setiap tahun. Berdasarkan daftar risiko tersebut ditentukan prioritas risiko yang dimasukkan dalam profil risiko rumah sakit. Profil risiko tersebut akan menjadi bahan dalam penyusunan Program manajemen risiko rumah sakit dan menjadi prioritas untuk dilakukan penanganan dan pemantauannya. Direktur rumah sakit juga berperan dalam memilih selera risiko yaitu tingkat risiko yang bersedia diambil rumah sakit dalam upayanya mewujudkan tujuan dan sasaran yang dikehendakinya. Ada beberapa metode untuk melakukan analisis risiko secara proaktif yaitu failure mode effect analysis (analisis modus kegagalan dan dampaknya /FMEA/ AMKD), analisis kerentanan terhadap bahaya/hazard vulnerability analysis (HVA) dan infection control risk assessment (pengkajian risiko pengendalian infeksi/ICRA). Rumah sakit mengintegrasikan hasil analisa metode-metode tersebut dalam program manajemen risiko rumah sakit. Pimpinan rumah sakit akan mendesain ulang proses berisiko tinggi yang telah di analisa secara proaktif dengan melakukan tindakan untuk mengurangi risiko dalam proses tersebut. Proses analisa risiko proaktif ini dilaksanakan minimal sekali dalam setahun dan didokumentasikan pelaksanaannya. Elemen Penilaian PMKP 11 Instrumen Survei KARS Skor 1. Komite/Tim Penyelenggara D Bukti Komite Mutu RS 10 TL Mutu memandu penerapan melaksanakan supervisi untuk 5 TS program manajemen risiko memandu penerapan program 0 TT yang di tetapkan oleh Direktur manajemen risiko W • Komite/Tim Mutu RS • Kepala Unit kerja 2. Komite/Tim Penyelenggara D Bukti daftar risiko rumah sakit 10 TL Mutu telah membuat daftar berdasarkan daftar risiko unit- 5 TS risiko rumah sakit berdasarkan unit di rumah sakit 0 TT daftar risiko unit-unit di rumah 10 TL sakit W • Komite/Tim Mutu RS 5 TS 0 TT • Kepala Unit kerja 3. Komite/Tim Penyelenggara D Bukti profil risiko dan rencana Mutu telah membuat profil penanganan (strategi risiko dan rencana penanganan penanganan risiko) W • Komite/Tim Mutu RS • Kepala Unit kerja 4. Komite/Tim Penyelenggara D Bukti Komite Mutu RS telah 10 TL 5 TS Mutu telah membuat melakukan pemantauan dan 0 TT pemantauan terhadap rencana pelaporan meliputi: 147INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI

penanganan dan melaporkan 1) Ceklis untuk pemantauan kepada direktur dan 2) Hasil pemantauan representatif pemilik/dewan 3) Laporan hasil pemantauan pengawas setiap 6 (enam) bulan kepada Direktur dan representative pemilik/dewan pengawas W • Komite/Tim Mutu RS • Kepala Unit kerja 5. Komite/Tim Penyelenggara R Regulasi tentang program 10 TL Mutu telah menyusun Program manajemen risiko tingkat rumah - - manajemen risiko tingkat sakit yang disusun oleh Komite 0 TT rumah sakit untuk ditetapkan Mutu RS Direktur 6. Komite/Tim Penyelenggara D Bukti hasil FMEA terhadap 10 TL Mutu telah memandu proses berisiko tinggi setahun 5 TS pemilihan minimal satu analisa sekali yang dipandu oleh Komite 0 TT secara proaktif proses berisiko Mutu RS tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan Analisa FMEA W • Komite/Tim Mutu RS setiap tahun • Kepala Unit kerja 148INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI

5. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (MRMIK) Gambaran Umum Setiap rumah sakit memiliki, mengelola, dan menggunakan informasi untuk meningkatkan luaran (outcome) bagi pasien, kinerja staf dan kinerja rumah sakit secara umum. Dalam melakukan proses manajemen informasi, rumah sakit menggunakan metode pengembangan yang sesuai dengan sumber daya rumah sakit, dengan memperhatikan perkembangan teknologi informasi. Proses manajemen informasi tersebut juga mencakup: a. Misi rumah sakit, b. Layanan yang diberikan, c. Sumber daya, d. Akses ke teknologi informasi kesehatan, dan e. Dukungan untuk menciptakan komunikasi efektif antar Professional Pemberi Asuhan (PPA). Untuk memberikan asuhan pasien yang terkoordinasi dan terintegrasi, rumah sakit bergantung pada informasi tentang perawatan pasien. Informasi merupakan salah satu sumber daya yang harus dikelola secara efektif oleh pimpinan rumah sakit. Pelaksanaan asuhan pasien di rumah sakit adalah suatu proses yang kompleks yang sangat bergantung pada komunikasi dan informasi. Komunikasi dilakukan antara rumah sakit dengan pasien dan keluarga, antar Professional Pemberi Asuhan (PPA), serta komunitas di wilayah rumah sakit. Kegagalan dalam komunikasi adalah salah satu akar masalah pada insiden keselamatan pasien yang paling sering dijumpai. Sering kali, kegagalan komunikasi terjadi akibat tulisan yang tidak terbaca, penggunaan singkatan, simbol dan kode yang tidak seragam di dalam rumah sakit. Seiring dengan perjalanan waktu dan perkembangannya, rumah sakit diharapkan mampu mengelola informasi secara lebih efektif dalam hal: a. Mengidentifikasi kebutuhan informasi dan teknologi informasi; b. Mengembangkan sistem informasi manajemen; c. Menetapkan jenis informasi dan cara memperoleh data yang diperlukan; d. Menganalisis data dan mengubahnya menjadi informasi; e. Memaparkan dan melaporkan data serta informasi kepada publik; f. Melindungi kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan informasi; g. Mengintegrasikan dan menggunakan informasi untuk peningkatan kinerja. Walaupun komputerisasi dan teknologi lainnya dikembangkan untuk meningkatkan efisiensi, prinsip teknologi informasi yang baik harus diterapkan untuk seluruh metode dokumentasi. Standar ini dirancang untuk digunakan pada sistem informasi berbasis kertas serta elektronik. 149INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI