BUKU PINTAR AKREDITASI

2022

STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT KEMENTERIAN KESEHATAN (STARKES)RI yaitu standar pelayanan berfokus pada pasien untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan pendekatan manajemen risiko di Rumah Sakit yang terdiri dari 4 kelompok sebagai berikut: A. Kelompok Manajemen Rumah Sakit terdiri atas: 1. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 2. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) 3. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) 4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 5. Manajemen Rekam Medik dan Informasi Kesehatan (MRMIK) 6. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 7. Pendidikan dalam Pelayanan Kesehatan (PPK) B. Kelompok Pelayanan Berfokus pada Pasien terdiri atas: 1. Akses dan Kontinuitas Pelayanan (AKP) 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

3. Pengkajian Pasien (PP) 4. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 6. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO) 7. Komunikasi dan Edukasi (KE) C. Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) D. Kelompok Program Nasional (PROGNAS) 1. Peningkatan kesehatan ibu dan bayi. 2. Penurunan angka kesakitan Tuberkulosis/TBC. 3. Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS. 4. Penurunan prevalensi stunting dan wasting. 5. Keluarga Berencana Rumah Sakit.

TKRS Apa itu TKRS? Tata Kelola Rumah Sakit merupakan suatu sinergi positif antara pemilik rumah sakit, Dewan pengawas, Direktur Rumah sakit, para pimpinan di rumah sakit, dan kepala unit kerja unit pelayanan secara kolaboratif mengoperasionalkan rumah sakit sehingga tercapai apa yang menjadi visi misi rumah sakit. Siapa Pemilik RSPAU dr. S. Hardjolukito? Representasi Pemilik RSPAU dr. S Hardjolukito seperti tertuang dalam Hospital by laws adalah Kadiskesau yang dalam kapasitasnya sebagai pimpinan tertinggi di lingkungan Dinas Kesehatan TNI Angkatan Udara

MOTTO RSPAU dr. S. HARDJOLUKITO : \"Melayani Yang Terbaik” VISI RSPAU dr. S. HARDJOLUKITO : Menjadi rumah sakit pusat rujukan yang berstandar nasional dan menjadi kebanggaan prajurit TNI AU/ TNI, PNS serta keluarga dan masyarakat umum MISI RSPAU dr. S. HARDJOLUKITO : 1. Menyelenggarakan dukungan dan pelayanan perumahsakitan yang berkualitas bagi prajurit TNI AU, keluarga besar TNI, PNS dan keluarga serta masyarakat. 2. Meningkatkan kemampuan SDM kesehatan yang unggul dengan mengembangkan pendidikan, latihan, penelitian berbasis riset pada bidang kesehatan untuk memenuhi postur TNI AU yang berkualitas agar siap untuk melaksanakan tugas. 3. Menyelenggarakan kegiatan bantuan kemanusiaan dan bakti sosial dalam rangka membantu masyarakat dimasa pandemi Covid- 19 dan masa yang akan datang untuk menciptakan suasana yang kondusif bagi masyarakat. 4. Meningkatkan/menyelenggarakan layanan unggulan yang bersifat nasional.

5. Meningkatkan kerjasama kesehatan militer dan kesehatan penerbangan dengan Negara-negara tetangga atau sahabat dalam rangka menciptakan kondisi kesehatan nasional, regional dan internasional. Peraturan-peraturan/dokumen apa yang harus ada dalam mendukung tugas di tempat kerja anda? 1. Pedoman Pengorganisasian 2. Pedoman Pelayanan 3. SOP Pelayanan 4. Program Kerja dan Laporan evaluasi program kerja 5. Indikator mutu dan laporan evaluasi indikator mutu

KPS  Rumah sakit membutuhkan staf yang memiliki keterampilan dan kualifikasi untuk mencapai misinya dan memenuhi kebutuhan pasien.  Unit memberikan rekomendasi jumlah & jenis staf kepada Pimpinan.  Perekrutan, evaluasi, dan pengangkatan staf dilakukan melalui proses yang efisien, dan seragam.  Tenaga medis, tenaga perawat, dan Nakesla dilakukan Kredensial karena langsung terlibat proses pelayanan klinik.  Rumah sakit melaksanakan Orientasi terhadap rumah sakit & tugas pekerjaan staf

 Fokus pada standar KPS adalah: a. Perencanaan dan pengelolaan staf; b. Pendidikan dan pelatihan; c. Kesehatan dan keselamatan kerja staf; d. Tenaga medis; e. Tenaga keperawatan; f. Tenaga kesehatan lain  Setiap staf yang bekerja di rumah sakit harus mempunyai Uraian Tugas,karena menjadi dasar pada Pelaksanaan tugas, orientasi, dan evaluasi kinerja staf.  Uraian tugas bagi Nakes dibutuhkan bila : a. Ditugaskan di bidang manajerial b. melakukan dua tugas yaitu di bidang manajerial dan di bidang klinis, c. sedang mengikuti pendidikan dan bekerja dibawah supervisi d. Memberikan pelayanan sementara dirumah sakit  File kepegawaian yang terkini berisikan dokumentasi setiap staf rumah sakit yang mengandung informasi sensitif yang harus dijaga kerahasiaannya

 File Kepegawaian setidaknya memuat (a-g) : a. Pendidikan, kualifikasi, keterampilan, dan kompetensi staf. b. Bukti orientasi. c. Uraian tugas staf. d. Riwayat pekerjaan staf. e. Penilaian kinerja staf. f. Salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di luar rumah sakit yang telah diikuti. g. Informasi kesehatan yang dipersyaratkan, seperti vaksinasi/imunisasi, hasil medical check up.  Semua staf termasuk trainee, staf paruh waktu dan sukarelawan dilaksanakan Orientasi Staf Umum & Khusus  Orientasi staf umum mencakup : Info RS, Program mutu & Keselamatan Pasien dan PPI  Orientasi staf khusus mencakup tugas & tanggung jawab pekerjaan.  RS melakasanaakan kredensial bagi Tenaga Medis, Keperawatan & Nakesla

 Anggota Tenaga Medis yang juga mempunyai tanggung jawab administrasi seperti Ketua kelompok tenaga medis (KSM), administrator rumah sakit, atau posisi lain maka tanggung jawab peran ini diuraikan dalam Uraian Tugas atau job description.  Surat penugasan klinis (SPK) dan rincian kewenanganklinis (RKK) tersedia dalam bentuk salinan cetak, salinan elektronik, atau cara lainnya sesuai lokasi/tempat tenaga medis memberikan pelayanan  Penilaian OPPE tenaga medis memuat 3 (tiga) area umum yaitu: 1) Perilaku; 2) Pengembangan professional; dan 3) Kinerja klinis.  Keperawatan - Hasil kredensial perawat berupa rincian kewenangan klinis menjadi landasan untuk membuat surat penugasan klinis kepada tenaga perawat  Seluruh perawat akan dilakukan evaluasi 2 (dua) kali dalam setahun/per semester.

 Kepala Bagian Instalasi Keperawatan Umum bertanggung jawab terhadap pelaksanaan evaluasi staf keperawatan.  Evaluasi staf keperawatan untuk mendapatkan perawat yang memiliki kompetensi sesuai kualifikasi baik di sisi hard-skill maupun soft-skill.  Pejabat Penilai untuk penilaian kinerja dilaksanakan secara berjenjang sebagai berikut: a) Karu dan Wakaru dilakukan oleh Kasi Watnap b) Ka Tim Penanggungjawab dilakukan oleh Karu. c) Perawat Pelaksana dilakukan oleh Ka Tim/Penanggung  Penilaian kinerja tenaga perawat meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.  Nakesla - PPA dan staf klinis lainnya dipastikan berkompeten dalam memberikan asuhan aman dan efektif kepada pasien dengan : a) Memahami peraturan dan perundang- undangan terkait tenaga kesehatan lainnya.

b) Mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap nakesla dan staf klinis lainnya sekurang-kurangnya meliputi: (1) Bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalaman terbaru serta diverifikasi dari sumber asli/website verifikasi ijazah Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi; (2) Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain di tempat nakesla pernah bekerja sebelumnya (3) Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan rumah sakit, antara lain riwayat kesehatan dan sebagainya c) Melakukan setiap upaya memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber dengan jalan mengecek ke website resmi dari institusi pendidikan pelatihan melalui email dan surat tercatat.  Penilaian kinerja Nakesla meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.

MFK Cara penggunaan spill kit untuk penanganan tumpahan B3 : 1. Siapkan Spill Kit pada masing-masing unit kerja yang terdiri dari : a. Apron

b. Kaca mata/google c. Masker d. Handscoon / Sarung tangan e. Tanda peringatan f. Plastik kuning 2 lembar g. Tisu h. Detergen cair i. Klorin cair j. Air bersih 2. Cuci tangan sesuai prosedur. 3. Gunakan APD sesuai indikasi. 4. Beri tanda untuk menunjukkan area adanya tumpahan. 5. Siapkan plastik kuning. 6. Gunakan tisu/kain perca atau bahan lain (bahan absorben) untuk menyerap tumpahan. 7. Masukkan tisu yang telah digunakan ke dalam plastik kuning. 8. Tuangkan cairan detergen, kemudian serap dengan tisu (bahan absorben). 9. dan masukkan kedalam kantong plastik warna kuning. 10. Lanjutkan dengan larutan klorin 0,5 % di area tumpahan, tunggu 5 menit kemudian serap dan buang dalam kantong plastik kuning. 11. Bilas mengunakan air bersih.

12. Keringkan seluruh permukaan menggunakan tisu atau kain bersih. 13. Lepaskan APD dan masukkan ke plastik warna kuning. 14. Cuci tangan sesuai prosedur. Cara menggunakan APAR : 1. Ambilah APAR dari tempatnya yang terdekat dari sumber titik api 2. Bawalah APAR dengan cara dipanggul. 3. Letakkan APAR ± 2 m dari titik api 4. Tarik PIN / Kunci pada APAR 5. Tarik selang dan peganglah pada ujung selang. 6. Lakukan pengecekan apakah APAR berfungsi dengan baik dengan cara pukul secara hentakan sekali pada katupnya. 7. Carilah posisi pemadaman searah dengan arah angin. 8. Semprotkan dengan cara menyapu dari titik api terdekat hingga api dapat dipadamkan.

(PMKP)  INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM) adalah indikator mutu nasional yang wajib dilakukan pengukuran, sebagai informasi mutu secara nasional.  INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP-RS) mencakup : 1) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, minimal 1 setiap indicator sasaran. 2) Indikator pelayanan klinis prioritas, minimal 1 indikator 3) Indikator sesuai tujuan strategis RS (KPI) minimal 1 indikator 4) Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator

5) Indikator terkait manajemen risiko, minimal 1 indikator 6) Indikator terkait Penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran, minimal 1 indikator (bila ada)  INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP- Unit) adalah indikator penilaian yangkhusus dipilih oleh kepala unit terdiri dari minimal 1 indikator.  INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT : 1. Kepatuhan kebersihan tangan. 2. Kepatuhan penggunaan APD. 3. Kepatuhan identifikasi pasien secara benar 4. Waktu tanggap Operasi Seksio sesarea emergensi ≤ 30 menit. 5. Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit. 6. Penundaan operasi elektif lebih dari 1 jam 7. Kepatuhan waktu visite Dokter pukul 06.00-14.00 8. Pelaporan hasil kritis laboratorium ≤ 30 menit 9. Kepatuhan penggunaan formularium nasional 10. Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical

pathway) 11. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh 12. Kecepatan waktu tanggap komplain 13. Kepuasan pasien dengan survei kepuasan masyarakat PermenPAN RB No 14 Th 2017  INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT : 1. Kejadian ketidaklengkapan identitas pasien pada gelang identitas 2. Kejadian tidak dilaksanakannya konfir instruksi DPJP oleh perawat 3. Kejadian tidak ada label high alert pada obat high alert pasien rawat inap 4. Kejadiannya tidak dilaksanakannya penandaan lokasi operasi 5. Angka phlebitis pada pasien rawat inap 6. Kejadian tidak terpasang gelang kuning pada pasien risiko jatuh 7. Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis pasien rawat inap 8. Angka hasil survey kepuasan pasien 9. Kepatuhan terhadap alur klinis (Clinical pathway) Ca Mammae

10. Angka penundaan operasi elektif 11. Kelengkapan ethical clearence pada setiap penelitian  INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) adalah kejadian yag tidak disengaja ketika memberikan asuhan kepada pasien (care management problem / CMP) atau kondisi yang berhubungan dengan lingkungan di RS, termasuk infrastruktur, sarana prasarana (service delivery problem / SDP) yang dapat berpotensi atau telah menyebabkan bahaya bagi pasien.  KEJADIAN SENTINEL adalah suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada pasien.  Kejadian sentinel merupakan salah satu jenis IKP yang harus dilaporkan, yang menyebabkan terjadinya hal2 berikut ini: o Kematian. o Cedera permanen : dampakyang dialami pasien bersifat ireversibel akibat insiden yang dialaminya mis. kecacatan, kelumpuhan, kebutaan, tuli dsb o Cedera berat yang bersifat sementara /

reversible adalah cedera yang bersifat kritis dan dapat mengancam nyawa yang berlangsung dalam suatu kurun waktu tanpa terjadi cedera permanen / gejala sisa, namun kondisi tersebut mengharuskan pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi /pengawasan pasien untuk jangka waktu yang lama, pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi karena adanya kondisi yang mengancam nyawa, atau penambahan operasi besar, tindakan, atau tata laksana untuk menanggulangi kondisi tersebut  JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN : a. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Insiden keselamatan pasien yang menyebabkan cedera pada pasien b. Kejadian Tidak Cedera (KTC) Insiden keselamatan pasien yang sudah terpapar pada pasien namun tidak menyebabkan cedera c. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Insiden keselamatan pasien yang belum terpapar pada pasien d. Kejadian Potensial Cedera Signifikan

(KPCS) Kondisi (selain dari proses penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan terjadinya kejadian tidak diharapkan (KTD)  cedera signifikan  MANAJEMEN RISIKO adalah pendekatan proaktif utuk mengidentifikasi, menilai dan Menyusun prioritas risiko dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan dampaknya.

1. Apa yang anda ketahui tentang PMKP? 2. Indikator mutu ada 3 macam, apa saja? 3. Sebutkan salah satu indikator mutu unit masing- masing! 4. Sebutkan jenis-jenis insiden keselamatan pasien! 5. Apa yang dimaksud dengan kejadian sentinel? 6. Apa tujuan adanya manajemen risiko? 7. Sebutkan daftar resiko yang dimiliki unit masing- masing?

MRMIK Jelaskan cara koreksi kesalahan pada penulisan rekam medis ? a. Koreksi hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan. b. Penulisan rekam medis yang salah dicoret satu garis saja sehingga tulisan yang dikoreksi masih dapat terlihat. c. Pada catatan yang dilakukan koreksi dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang melakukan koreksi. d. Pembetulan kesalahan tidak diperbolehkan mencoret lebih dari satu kali ataupun menggunakan tipe-x. Siapa saja tenaga kesehatan yang berhak mengisi rekam medis ? a. Dokter dan dokter gigi

b. Perawat dan bidan c. Fisioterapis d. Analis Kesehatan e. Radiografer f. Apoteker g. Ahli Gizi Sebutkan 2 jenis review berkas rekam medis ? a. Review saat pasien masih dirawat b. Review saat pasien sudah pulang Sebutkan 2 jenis downtime ! a. Downtime terencana b. Downtime tidak terencana Sebutkan 2 simbol yang tidak boleh digunakan di RSPAU dr. S. Hardjolukito sesuai Panduan Penggunaan Simbol Singkatan dan Definisi ! SIMBOL MAKSUD MIS KOREKSI SIMBOL INTERPRETA ‘<’ atau Dituliskan ‘>’ Lebih kecil SI ’lebih dan lebih dari’ dan besar dari ‘<’ disalah ‘kurang’ artikan sebagai ‘L’ dan ‘>’ disalah artikan sebagai ‘7’

/ Memisah Disalah Dituliskan ”per’ kan 2 artikan dosis sebagai untuk atau angka “1’ memisahk menyatak (contoh; an dosis an ‘per’ ’25 unit / daripada 10unit’) mengguna dibaca kan sebagai tanda garis ’25 unit miring @ At dan 110 unit’) Disalah artikan Ditulis ‘At” & Dan sebagai angka ‘2” Disalah artikan Ditulis ‘dan’ sebagai angka ‘2’ + Tambah Disalah artikan Ditulis ‘dan’ atau dan sebagai angka ‘4’ 0 Jam Disalah artikan Ditulis sebagai angka dengan ‘0’ jam (misal: q20 dibaca sebagai q20)

† Pasien Disalah artikan Ditulis Meninggal sebagai tambah dengan kata atau dan “meninggal” # Fracture Disalah artikan Ditulis (Patah sebagai simbol dengan Tulang) pengganti “Fracture” angka

PPI Lima moment kebersihan tangan : a. Sebelum kontak dengan pasien b. Sebelum melakukan tindakan aseptic c. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien d. Setelah kontak dengan pasien e. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien Dua cara kebersihan tangan : a. Bila tangan kotor menggunakan sabun dan air mengalir (durasi 40-60 detik) b. Bila tangan tidak terlihat kotor gosok menggunakan larutan antiseptik/ berbasis alkohol (durasi 20-30 detik)

Enam langkah cuci tangan : a. Gosok Telapak tangan b. Gosok Punggung tangan kanan kiri bergantian c. Gosok Sela jari d. Kedua tangan saling mengunci e. Putar jempol f. Putar ujung jari Alur Pemrosesan Peralatan Perawatan Pasien setelah dipakai : a. Pre cleaning (rendam dengan enzymatic/ detergen) b. Cleaning (pembilasan dalam wadah dan air mengalir) c. Drying (pengeringan)  simpan (untuk peralatan non Kritikal)  Minimal DTT (untuk peralatan semi Kritikal)  Sterilisasi (untuk peralatan Kritikal) Alat Pelindung Diri : a. Tutup kepala/ head cap b. Goggle / Face shield c. Masker d. Gown/ Apron e. Sarung tangan f. Sepatu Boot

Pembuangan limbah : a. Kontainer/ kantong plastik warna kuning untuk limbah infeksius b. Kontainer/ kantong plastik warna merah untuk limbah radioaktif c. Kontainer/ kantong plastik warna ungu untuk limbah sitotoksik d. Kontainer/ kantong plastik warna coklat untuk limbah kimia dan formasi e. Kontainer / kantong plastik warna hitam untuk limbah domestik/rumah tangga f. Safety box untuk membuang limbah benda tajam dan jarum Etika batuk : a. Menutup hidung dan mulut dengan tissue atau sapu tangan atau lengan atas b. Tisu dibuang ke tempat sampah infeksius dan kemudian mencuci tangan c. Gunakan masker Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi: a. Kewaspadaan Isolasi b. Surveilans c. Pencegahan Infeksi d. Penggunaan antimikroba yang rasional e. Pendidikan dan pelatihan

Alur penyelenggaraan makanan mulai dari perencanaan sampai dengan pendistribusian (khusus instalasi gizi) sesuai SPO pengelolaan makanan di instalasi gizi. Proses pemulasaraan jenazah (khusus personil kamar jenazah) sesuai SPO pemulasaraan jenazah. Proses dekontaminasi ambulan (khusus personil pool) sesuai SPO dekontaminasi ambulan. Proses sterilisasi mulai dari penerimaan alat bersih sampai dengan proses sterilisasi (khusus personil CSSD). Proses pengelolaan linen (Unit pengguna linen (ranap, ralan, OK) dan Unit Loundry).

PPK  RSPAU dr. S. Hardjolukito sudah mempunyai sertifikat terakreditasi sebagai RS Pendidikan dari Kemenkes.  RSPAU dr. S. Hardjolukito dipercaya Sebagai rumah sakit jejaring dari beberapa lembaga pendidikan yang sudah ternama di Yogyakarta.  RSPAU dr. S. Hardjolukito mempunyai tenaga pendidik baik pendidik klinis kedokteran maupun keperawatan yang cukup kompeten.  RSPAU dr. S. Hardjolukito mempunyai sarana dan prasarana yang cukup lengkap untuk pendidikan kesehatan.

 RSPAU dr. S. Hardjolukito mempunyai wahana penelitian yang cukup memadai dri sisi kasus maupun jumlah pasien.  Kedepan pengembangan gedung Kordik sebagai sarana pendidikan dan ilmiah akan dibangun lebih lengkap dalam menunjang program sebagai RS Pendidikan RSPAU dr. S. Hardjolukito menjadi Rumah Sakit Pendidikan *Satelit* bagi : FKKMK UGM RSUP DR Sardjito FK UKDW RS Bethesda Yogyakarta Perbedaan Warna ID Card sebagai kualifikasi Supervisi Peserta Didik (Tingkatan Supervisi Peserta Didik) • MERAH : Sudah pernah melihat / melakukan satu kali tetapi masih perlu memerlukan bimbingan lebih lanjut, pengalaman dan supervise. • KUNING : Pengembangan kompetensi padat dengan bantuan dan supervise. • BIRU : Kompeten dan hampir tidak membutuhkan bantuan dan supervise minimal.

• HIJAU : Kompeten, tidak memerlukan bantuan dan dapat membantu mengajar yang lain.

AKP A. Skrining Pasien di Rumah Sakit 1. Standar AKP 1 (Skrining Pasien)  dilakukan pada saat kontak pertama  bertujuan untuk menyesuaikan kebutuhan pasien dengan sumber daya rumah sakit.  dapat dilakukan di luar rumah sakit seperti di tempat pasien berada, di ambulans, atau saat pasien tiba di rumah sakit.  Hasil skrining digunakan untuk memutuskan pasien diobati (rawat jalan), ditransfer (rawat inap) atau dirujuk. 2. Standar AKP 1.1 (Triage Pasien)  Triage digunakan pada pasien dengan kebutuhan gawat dan/atau darurat untuk menentukan prioritas kebutuhan pasien.

 Triage juga digunakan untuk menentukan jenis pelayanan yang dibutuhkan pasien.  Sebelum pasien ditransfer atau dirujuk pasien harus distabilisasi terlebih dahulu. 3. Standar AKP 1.2 (Kriteria Masuk dan Keluar Ruang Intensif)  Skrining kebutuhan pasien saat admisi rawat inap digunakan untuk menentukan jenis pelayanannya (preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan khusus/ spesialistik/ intensif.  Penentuan/ penerapan kriteria masuk dan keluar ruang intensif menggunakan parameter diagnostik dan/atau objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis serta dilakukan oleh staf yang berwenang dan kompeten. 4. Standar AKP 1.3 (Penundaan Pelayanan)  Pasien dan/atau keluarga diberi informasi jika ada penundaan dan/atau kelambatan pelayanan beserta alasannya.  Apabila terjadi penundaan pelayanan maka pasien dan/atau keluarga diberikan alternatif yang tersedia.

B. Registrasi dan Admisi di Rumah Sakit 1. Standar AKP 2 (Proses Penerimaan dan Pendaftaran Pasien)  Proses penerimaan pasien:  Pendaftaran pasien dapat dilakukan secara offline maupun online.  Rencana asuhan, hasil asuhan yang diharapkan, perkiraan biaya, serta edukasi dan orientasi ruangan diberikan pada pasien dan/atau keluarga yang melakukan admisi rawat inap. 2. Standar AKP 2.1 (Pengelolaan Alur Pasien)  Pengelolaan alur bertujuan untuk menghindari penumpukan pasien, kemudian dilakukan evaluasi terkait alur tersebut.  Perlu adanya sistem informasi tentang kesedian tempat tidur secara online C. Pelayanan Berkesinambungan 1. Standar AKP 3 (Pelayanan Berfokus Pasien)  Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam asuhan pasien terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal (melalui kontribusi profesional pemberi asuhan/ PPA) dan integrasi

vertikal (peranan manajer pelayanan pasien/ MPP dalam tingkat pelayanan berjenjang).  Pada pelaksanaannya MPP mencatat hasil indentifikasi/ skrining pasien, asesmen (rencana, identifikasi masalah – risiko – kesempatan), serta perencanaan pemulangan pasien) pada Form A, sedangkan monitoring, fasilitasi, koordinasi, komunikasi, kolaborasi, advokasi, hasil pelayanan, dan terminasi dicatat dalam Form B.  Proses koordinas dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain seperti Panduan Praktik Klinik (PPK), alur klinis/ clinical pathways, rencana asuhan, format rujukan, catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT), dan lain-lain. 2. Standar AKP 3.1 (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)  Asuhan pasien diberikan oleh PPA yang bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dengan dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim/ clinical leader.

 Perlu ada penetapan setiap pasien memiliki DPJP dan terdokumentasi dalam rekam medis pasien.  Bila seorang pasien dikelola oleh lebih dari satu DPJP (rawat bersama) maka harus ditetapkan DPJP utama.  Apabila terjadi perpindahan tanggung jawab dari DPJP ke DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP utama, maka perlu didokumentasikan dalam formulir peralihan DPJP. D. Transfer Pasien Internal Dalam Rumah Sakit 1. Standar AKP 4 (Transfer Internal Rumah Sakit) a. Formulir transfer pasien internal meliputi: 1) alasan admisi; 2) temuan signifikan; 3) diagnosis; 4) prosedur yang telah dilakukan; 5) obat-obatan; 6) perawatan lain yang diterima pasien; dan 7) kondisi pasien saat transfer. b. Bila pasien tersebut dalam pengelolaan MPP maka kesinambungan proses

tersebut di atas dipantau, diikuti, dan transfernya disupervisi oleh MPP. E. Pemulangan, Rujukan, dan Tindak Lanjut 1. Standar AKP 5 (Proses Pemulangan Pasien)  Perencanaan pemulangan pasien (discharge planning) dilakukan sejak awal dan dicatat dalam pengkajian awal pasien.  Rumah sakit dapat menetapkan kemungkinan pasien diizinkan keluar rumah sakit dalam jangka waktu tertentu untuk keperluan penting. 2. Standar AKP 5.1 (Ringkasan Pasien Pulang) a. Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap yang keluar dari rumah sakit. b. Ringkasan pasien pulang memberikan gambaran tentang pasien yang dirawat di rumah sakit dan dapat digunakan oleh tenaga Kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan tindak lanjut asuhan. c. Ringkasan pasien pulang meliputi: 1) indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lain;

2) temuan fisik penting dan temuan- temuan lain; 3) tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan; 4) obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat efek residual setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yang harus digunakan di rumah; 5) kondisi pasien (status present); dan 6) instruksi tindak lanjut. d. Ringkasan pasien pulang dijelaskan oleh DPJP dan ditandatangani oleh pasien dan/atau keluarga, kemudian salinan ringkasan pulang diberikan kepada pasien. 3. Standar AKP 5.2 (Penolakan Tindakan Medis/ Atas Permintaan Sendiri) a. Apabila terdapat pasien yang menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, maka perlu diberikan edukasi kepada pasien tentang risiko medis akibat asuhan medis yang belum lengkap, risiko terhadap dirinya atau lingkungan sekitarnya. b. Penolakan tindakan dan APS perlu didokumentasikan disertai dengan pengkajian terkait alasannya.

4. Standar AKP 5.3 (Pasien Melarikan Diri) a. Perlu adanya regulasi tentang pasien yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan/ melarikan diri, serta dilakukan pencatatan dalam rekam medis apabila terdapat pasien yang teridentifikasi pasien yang cenderung membahayakan diri (misalnya bunuh diri) atau membahayakan lingkungan (misalnya penyakit menular, pasien agresif). b. Kemudian hal tersebut dilaporkan kepada pihak yang berwenang. 5. Standar AKP 5.4 (Rujukan Pasien) a. Rujukan pasien untuk memenuhi kebutuhan pasien atau konsultasi spesialistik dan tindakan, serta penunjang diagnostik. b. Jika pasien dirujuk ke rumah sakit lain, yang merujuk harus memastikan fasilitas kesehatan penerima menyediakan pelayanan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien dan mempunyai kapasitas menerima pasien.

6. Standar AKP 5.5 (Proses Rujukan) a. Rujukan pasien sesuai dengan kondisi pasien menentukan kualifikasi staf pendamping yang memonitor dan menentukan jenis peralatan medis khusus. b. Proses rujukan menangani: 1) ada staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien; 2) selama dalam proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis; 3) dilakukan identifikasi kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan dan peralatan medis yang dibutuhkan selama proses rujukan; 4) dalam proses pelaksanaan rujukan, ada proses serah terima pasien antara staf pengantar dan yang menerima. c. Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap mutu dan keamanan proses rujukan untuk memastikan pasien telah ditransfer dengan staf yang kompeten dan dengan peralatan medis yang tepat.

7. Standar AKP 5.6 (Informasi tentang Pasien yang Dirujuk) a. Formulir rujukan berisi: 1) identitas pasien; 2) hasil pemeriksaan (anamesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan; 3) diagnosis kerja; 4) terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan; 5) tujuan rujukan; dan 6) nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan rujukan. b. Dokumentasi juga memuat nama fasilitas pelayanan kesehatan dan nama orang di fasilitas pelayanan kesehatan yang menyetujui menerima pasien, kondisi khusus untuk rujukan (seperti kalau ruangan tersedia di penerima rujukan atau tentang status pasien). c. Juga dicatat jika kondisi pasien atau kondisi pasien berubah selama ditransfer (misalnya, pasien meninggal atau membutuhkan resusitasi). d. Dokumen lain yang diminta sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda

tangan perawat atau dokter yang menerima serta nama orang yang memonitor pasien dalam perjalanan rujukan) masuk dalam catatan. e. Dokumen rujukan diberikan kepada fasilitas pelayanan kesehatan penerima bersama dengan pasien. f. Catatan setiap pasien yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya memuat juga dokumentasi selama proses rujukan. 8. Standar AKP 5.7 (Profil Ringkas Medis Rawat Jalan) a. Profil ringkas medis rawat jalan (PRMRJ) merupakan ringkasan asuhan dan tindakan berlanjut kepada pasien dengan diagnosis kompleks dan atau yang membutuhkan asuhan kompleks (misalnya, pasien yang datang beberapa kali dengan masalah kompleks, menjalani tindakan beberapa kali, datang di beberapa unit klinis, dan sebagainya), maka kemungkinan dapat bertambahnya diagnosis dan obat, perkembangan riwayat penyakit, serta temuan pada pemeriksaan fisik. b. PRMRJ memuat informasi:

1) Identifikasi pasien yang menerima asuhan kompleks atau dengan diagnosis kompleks. 2) Identifikasi informasi yang dibutuhkan oleh para dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) yang menangani pasien tersebut. 3) Menentukan proses yang digunakan untuk memastikan bahwa informasi medis yang dibutuhkan dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) tersedia dalam format mudah ditelusur (easy-to-retrieve) dan mudah di-review. 4) Evaluasi hasil implementasi proses untuk mengkaji bahwa informasi dan proses memenuhi kebutuhan dokter penanggung jawab. F. Transportasi 1. Standar AKP 6 (Proses Transportasi) a. Proses merujuk, memindahkan, dan memulangkan pasien membutuhkan pemahaman tentang kebutuhan transpor pasien. b. Jenis kendaraan yang diperlukan bergantung pada kondisi dan status pasien, yang meliputi pengkajian:

1) kebutuhan transportasi pasien, 2) SDM: pendamping pasien 3) obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, peralatan medis; dan 4) persyaratan PPI yang sesuai dengan kebutuhan pasien untuk proses transportasi pasien. c. Kendaraan transportasi milik rumah sakit harus tunduk pada peraturan perundangan yang mengatur tentang kegiatan operasionalnya, kondisi, dan perawatan kendaraan. Apa yang pertama dilakukan ketika pasien pertama kali datang ke rumah sakit? Skrining pasien. Apa yang dilakukan kepada pasien sebelum dilakukan transfer atau rujuk? Stabilisasi kondisi. Apa yang dilakukan jika terjadi keterlambatan atau penundaan pelayanan? Berikan informasi terkait keterlambatan atau penundaan pelayanan beserta alasannya dan alternatif yang tersedia.

Edukasi apa saja yang akan didapatkan pasien ketika admisi rawat inap? Rencana asuhan, hasil asuhan yang diharapkan, perkiraan biaya, serta edukasi dan orientasi ruangan. Apa tujuan dari pengelolaan alur? Untuk menghindari penumpukan pasien. Untuk case manager, apa saja yang perlu dicatat dalam Form A dan Form B? Form A : hasil indentifikasi/ skrining pasien, asesmen (rencana, identifikasi masalah-risiko-kesempatan), serta perencanaan pemulangan pasien). Form B : monitoring, fasilitasi, koordinasi, komunikasi, kolaborasi, advokasi, hasil pelayanan, dan terminasi Apa yang perlu dilakukan apabila pasien memiliki lebih dari satu DPJP? Menentukan DPJP utama. Apa saja yang termasuk dalam formulir transfer internal? Alasan admisi, temuan signifikan, diagnosis, prosedur yang telah dilakukan, obat-obatan,

perawatan lain yang diterima pasien, dan kondisi pasien saat transfer. Ringkasan pulang pasien dibuat untuk siapa saja? Untuk semua pasien rawat inap yang keluar dari rumah sakit. Apa yang perlu dipastikan ketika merujuk pasien ke rumah sakit lain? Memastikan fasilitas kesehatan penerima menyediakan pelayanan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien dan mempunyai kapasitas menerima pasien. Apakah fungsi dari profil ringkas medis rawat jalan (PRMRJ)? Ringkasan asuhan dan tindakan berlanjut kepada pasien dengan diagnosis kompleks dan/atau yang membutuhkan asuhan kompleks untuk memantau kemungkinan bertambahnya diagnosis dan obat, perkembangan riwayat penyakit, serta temuan pada pemeriksaan fisik. Ketika melakukan proses transportasi harus sesuai dengan kondisi dan status pasien, dalam hal ini apa saja yang perlu dikaji?

Kebutuhan transportasi pasien; SDM/ pendamping pasien; obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, peralatan medis; dan persyaratan PPI yang sesuai dengan kebutuhan pasien untuk proses transportasi pasien.

HPK Aplikasi lapangan HPK  Hak Pasien dan Keluarga  Kewajiban Pasien dan Keluarga  Tanggung Jawab Pasien dan Keluarga  Pemberian Privasi dan Penghormatan Keyakinan/Budaya yang diyakini Pasien dan Keluarga  Perlindungan diri pasien dan harta benda (jika pasien tidak memiliki kemampuan)  Mendukung kebutuhan unik pasien pada fase terminal