มะเร็งปากมดลูก-2556

1á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ Ç¹Ô ¨Ô ©Ñ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลูกแนวทางการตรวจคัดกรอง วินิจฉัย และรักษาโรคมะเร็งปากมดลกู บรรณาธิการ ปิยวัฒน ์ เลาวหุตานนท์ อาคม ชัยวรี ะวัฒนะ เสาวคนธ์ ศกุ รโยธิน วีรวฒุ ิ อิม่ สำ�ราญ ธรี วฒุ ิ คหู ะเปรมะ สถาบันมะเร็งแหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

แนวทางการตรวจคัดกรอง วินิจฉัย และรักษาโรคมะเร็งปากมดลูกบรรณาธกิ าร ปิยวฒั น์ เลาวหุตานนท์ อาคม ชัยวรี ะวฒั นะ เสาวคนธ์ ศุกรโยธนิ วรี วฒุ ิ อ่ิมส�ำ ราญ ธรี วฒุ ิ คหู ะเปรมะพิมพ์คร้ังท่ี 1จ�ำ นวนพมิ พ ์ 1,000 เลม่จ�ำ นวนหน้า 112 หน้าสถานที่ตดิ ต่อ กลุ่มงานสนบั สนุนวชิ าการ สถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข 268/1 ถนนพระรามท่ี 6 เขตราชเทวี กรุงเทพฯ 10400 โทรศัพท์ : 0-2354-7025 ต่อ 2205 โทรสาร : 0-2644-9097สงวนลขิ สทิ ธ์ิISBN 978-974-422-701-0 พมิ พ์ท่ี บรษิ ทั โฆสติ การพมิ พ์ จ�ำ กัด 373 ถนนจรัญสนทิ วงศ์ แขวงบางออ้ เขตบางพลดั กรุงเทพฯ 10700 โทร. 0-2424-8715 โทรสาร. 0-2879-7082

คำ�นำ� การจัดทำ�แนวทางการตรวจคดั กรอง วนิ ิจฉยั และรักษาโรคมะเร็งปากมดลูก มีจดุ ม่งุ หมายท่จี ะ ให้มีแนวทางเวชปฏิบัติในการตรวจคัดกรอง  วินิจฉัยและรักษาที่เหมาะสมสำ�หรับผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกในประเทศไทย การจัดทำ�แนวทางฯ ฉบบั นีเ้ ป็นฉบับที่ 3 ซึง่ ได้ทบทวนและปรบั ปรงุ ให้ทนั สมยั ทุก 2 ปี ตามการ เปล่ียนแปลงขององค์ความรู้เทคโนโลยีทางการแพทย์  และบริบทของประเทศไทย  โดยได้รับความร่วมมือจากผเู้ ชย่ี วชาญและผูท้ รงคุณวุฒิทางดา้ นโรคมะเร็งปากมดลูกหลายสาขาวิชาชพี   ดังเช่น ราชวิทยาลยั สตู นิ รีแพทย์แหง่ ประเทศไทย ราชวิทยาลัยพยาธิแพทย์แหง่ ประเทศไทย สมาคมมะเร็งนรีเวชแหง่ ประเทศไทย สมาคมรังสี รักษาและมะเร็งวิทยาแห่งประเทศไทย  มะเร็งวิทยาสมาคมแห่งประเทศไทย  และสมาคมเซลล์วิทยาแห่ง ประเทศไทย  ซึ่งเป็นท่ียอมรับว่าการดูแลผู้ป่วยเป็นงานศิลปะอย่างหนึ่ง  การใช้แนวทางฯฉบับน้ีใช้สำ�หรับ สถานพยาบาลที่มีบุคลากรและทรัพยากรมขี ีดความสามารถครบถว้ น และไม่สามารถน�ำ ไปใชอ้ า้ งองิ กับการรักษาผู้ป่วยทุกรายโดยรวมได้โดยให้แต่ละสถานพยาบาลพิจารณานำ�แนวทางฯฉบับนี้ไปปรับใช้ในการดูแลรักษาผู้ป่วยตามความเหมาะสมกับขีดความสามารถของสถานพยาบาลน้ันๆ  ดังนั้นแนวทางเวชปฏิบัติน้ีจึงไม่อาจใช้เป็นเอกสารอา้ งองิ ใดๆ ในทางกฎหมายได้ ขอขอบคุณทุกท่านท่ีมีส่วนร่วมในการจัดทำ�หนังสือแนวทางฯฉบับน้ี  และคณะทำ�งานยินดีรับ คำ�วิจารณ์ต่างๆท่จี ะช่วยให้หนังสือได้รับการพัฒนาและปรับปรุงแก้ไข  อันจะเป็นประโยชน์ในการตรวจวินิจฉัย และรกั ษาผูป้ ว่ ยมะเร็งปากมดลกู ในประเทศไทยต่อไป คณะท�ำ งาน กรกฎาคม 2556

สารบญั หน้าแนวทางปฏบิ ัติการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลกู และการตรวจวินิจฉัย 1ตามผลการตรวจคัดกรองโดยเซลลว์ ิทยา• การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก และการตรวจวินิจฉัยตามผล 10การตรวจคัดกรองโดยเซลลว์ ิทยา• การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก และการตรวจวินิจฉัยตามผล 19 การตรวจคัดกรอง โดยการตรวจ HPV DNA• แนวทางปฏิบัติการตรวจคัดกรองโดยวิธี VIA และ 22 การรักษารอยโรคก่อนมะเร็ง ปากมดลูกโดยวิธจี เี้ ย็น (Cryotherapy) แนวทางปฏิบัติการดูแลรักษาสตรีทไี่ ดร้ ับการวินิจฉัยวา่ มรี อยโรค 27ก่อนมะเร็งปากมดลูก (CIN) แนวทางปฏบิ ัติการดูแลรักษาผปู้ ว่ ยมะเร็งปากมดลูกชนิด 35Squamous Cell Carcinoma, Adenocarcinoma, Adenosquamous Carcinoma• การแบ่งระยะ (staging) มะเร็งปากมดลกู ตาม International 36Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO 2009) • แนวทางปฏิบัติในการก�ำ หนด clinical staging ของมะเร็งปากมดลกู 38• แนวทางปฏบิ ัติในการประเมินผู้ป่วยมะเร็งปากมดลกู กอ่ นการรักษา 39• แนวทางปฏบิ ัติในการดูแลรักษาผูป้ ่วยมะเร็งปากมดลกู 44• แนวทางปฏิบัติในการตรวจติดตามการรักษา (Follow up) 48• แนวทางการรักษาผ้ปู ว่ ยมะเร็งปากมดลูก เม่อื มกี ารกลับเปน็ ซ้ำ� 49ของโรค (Recurrence) แนวทางปฏบิ ัติเมอ่ื ทราบผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกโดยเซลล์วิทยา 51ในสตรตี ัง้ ครรภ์แนวทางปฏบิ ัติการดแู ลรักษาผูป้ ่วยมะเร็งปากมดลกู ที่ได้รับการวินิจฉัย 56ภายหลังการผา่ ตัดมดลกู แบบธรรมดา

แนวทางปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ปว่ ยทม่ี ีความปวดจากมะเร็งปากมดลกู 60ระยะลกุ ลาม แนวปฏิบัติการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยวิธีทางเซลลว์ ิทยา 72แนวปฏิบัติการตรวจวินิจฉัยทางพยาธิวิทยารอยโรคปากมดลูก 81ระยะกอ่ นมะเร็งและระยะเปน็ มะเร็งภาคผนวก 90รายนามคณะผ้จู ัดท�ำ 105



1á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลูก แนวทางปฏิบัติการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลกู และการตรวจวินิจฉัยตามผลการตรวจคัดกรองโดยเซลลว์ ิทยา

2 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ Ç¹Ô ¨Ô ©ÂÑ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลกู ผลการตรวจโดยเซลล์วิทยาSatisfactory for evaluation Unsatisfactory for evaluationไม่พบเซลลผ์ ิดปกติ พบเซลล์ผิดปกติ ไมพ่ บเซลลจ์ าก endocervix / เซลล์ไมเ่ พยี งพอ* จากการตดิ เช้ือ transformation zone ทำ�การรักษาท�ำ การตรวจซำ้� ดำ�เนินการ ทำ�การตรวจซ้�ำ ใน 1 ปี ทำ�การตรวจซ�ำ้ ใน 6-12 สัปดาห์ตามปกติ ตามความเหมาะสม* มี squamous epithelial cells < 8,000 - 12,000 เซลลจ์ าก conventional Pap smear หรอื < 5,000 เซลล์จาก liquid-based preparationแผนภมู ทิ ี่ 1.1  แนวทางปฏิบัติตามผลการตรวจคดั กรองมะเรง็ ปากมดลูกโดยเซลล์วิทยา

3á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ Ç¹Ô ¨Ô ©Ñ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàÃç§ปากมดลกู ผลการตรวจโดยเซลล์วิทยาเปน็ ASC-USตรวจโดยเซลลว์ ิทยาซ้�ำ ที่ 6 และ 12 เดอื น ตรวจด้วยคอลโปสโคป HR-HPV DNA testingผลปกติทัง้ 2 ครัง้ ผล ≥ ASC-US Positive (+ ve) Negative (- ve) HR HPV HR HPVตรวจโดยเซลล์วทิ ยา ตรวจดว้ ยคอลโปสโคป ตรวจโดยเซลลว์ ิทยาซำ�้ ท่ี 1 ปี ตามปกติแผนภมู ทิ ี่ 1.2  แนวทางปฏิบตั เิ มอ่ื ผลการตรวจคดั กรองมะเรง็ ปากมดลกู โดยเซลล์วิทยาเปน็ ASC-US

4 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ ÇÔ¹¨Ô ©Ñ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàÃç§ปากมดลูก ผลการตรวจโดยเซลลว์ ิทยาเป็น ASC-H หรือ LSIL ตรวจด้วยคอลโปสโคป* ไม่พบ CIN II-III พบ CIN II-III รักษาตามความเหมาะสมตรวจโดยเซลล์วทิ ยาซ้�ำ ที่ 6 และ 12 เดอื น หรอืตรวจ HR-HPV DNA testing ที่ 12 เดอื นผลปกติทุกครง้ั ผล ≥ ASC-US หรือ +ve HR HPVตรวจตามปกติ ตรวจด้วยคอลโปสโคป* แนะน�ำ ใหท้ �ำ endocervical sampling / ECC รว่ มดว้ ยในกรณที ่ีไมเ่ หน็ รอยโรคจากการตรวจดว้ ยคอลโปสโคปหรือ unsatisfactory colposcopy [หรืออาจทำ�ร่วมกนั ไปดว้ ยทกุ ราย] โดย ห้ามทำ� endocervical sampling /ECC ในสตรีต้งั ครรภ์แผนภมู ทิ ่ี 1.3  แนวทางปฏบิ ตั เิ มอ่ื ผลการตรวจคดั กรองมะเรง็ ปากมดลกู โดยเซลลว์ ทิ ยาเปน็ ASC-H หรอื LSIL

5á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลูก ผลการตรวจโดยเซลล์วิทยาเปน็ HSILพิจารณาทำ� Immediate LEEP* ตรวจดว้ ยคอลโปสโคป และ Endocervical sampling /ECC** ไม่พบ CIN II-III พบ CIN II-III Satisfactory Unsatisfactory colposcopy colposcopyตรวจด้วยคอลโปสโคปและเซลลว์ ิทยาซ้�ำ ที่ 6 และ 12 เดือน *** ตรวจตามปกติ พบ HSIL Excisional รักษาตามถา้ ผลปกติทั้ง 2 ครั้ง procedure**** ความเหมาะสม* ในสตรีกลมุ่ เสย่ี งสงู ท่จี ะไมก่ ลบั มาตรวจ (follow up) ห้ามใชว้ ธิ นี ี้ ในสตรีตัง้ ครรภ์ หรือสตรที ี่มีอายุ < 21 ปี หรอื สตรที ีย่ งั ต้องการมบี ตุ ร)** หา้ มทำ� ในสตรตี ้ังครรภ์*** ควรพจิ ารณาในกรณสี ตรีท่ีอายุนอ้ ย และสตรที ่ียังต้องการมบี ุตร**** การตดั ปากมดลูกเปน็ รูปกรวย อาจตัดด้วยมดี (CKC) หรือ ดว้ ยหว่ งลวดไฟฟ้า (LEEP)แผนภูมทิ ี่ 1.4 แนวทางปฏิบัตเิ ม่อื ผลการตรวจคดั กรองมะเรง็ ปากมดลกู โดยเซลล์วิทยาเป็น HSIL

6 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ Ç¹Ô Ô¨©Ñ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลูก ผลการตรวจโดยเซลลว์ ทิ ยาเปน็ AGCAtypical endometrial cell AGC ทกุ ชนดิ (ยกเว้น atypical endometrial cell)1. Endometrial sampling และ 1. ตรวจด้วยคอลโปสโคป และ2. Endocervical sampling / ECC 2. Endocervical sampling / ECC และ/หรอืไม่พบรอยโรคของเยอ่ื บโุ พรงมดลกู 3. HR-HPV DNA testing และ 4. Endometrial sampling ถา้ อายุ ≥ 35 ปี หรือมี ตรวจดว้ ยคอลโปสโคป ความเสีย่ งตอ่ การมีรอยโรคของเยื่อบโุ พรงมดลกู ดแู ลตามผลผิดปกตทิ ีต่ รวจพบ ถา้ ตรวจเบื้องตน้ ไมพ่ บสิง่ ผดิ ปกติผลเซลล์วทิ ยาเบอื้ งตน้ เป็น AGC-NOS ผลเซลลว์ ิทยาเบื้องต้นเปน็ AGC-FN หรือ AIS ไม่พบรอยโรคทัง้ CIN และ Glandular Neoplasia ไม่พบ หรอื พบรอยโรคน้อยกว่ามะเร็ง ให้ดแู ลตามผลการตรวจ HR-HPV DNA testing Diagnostic excisional procedure*ไมท่ HรPาบV/ tไeมs่ไtดท้ ำ� NegHatRiveHP(-V ve) PosHitRiveHP(+Vve)ตรวจโดยเซลล์วิทยาซำ�้ ทกุ ที่ 12 เดอื นถ้าต-รวvจeโดHยเRซลHลPว์ ทิVย, าหแรลอื ะ ทH่ี P6Vเดtือeนstถา้ซ�้ำ +ve HR HPV6 เดือน รวม 4 คร้งั (2 ป)ีตรวจดว้ ยคอลโปสโคป ถา้ ผล ≥ ASC-US หรือ ตรวจตามปกติถ้าผลเซลลว์ ิทยาปกติ และ + ve HR HPV -ve HR HPV* Diagnostic excisional procedure หมายถงึ การตดั ปากมดลกู ออกเปน็ รปู กรวย โดยวธิ ที ท่ี �ำ ใหไ้ ดช้ น้ิ เนอ้ืเปน็ ช้ินเดยี ว และสามารถแปลผลทางพยาธิสภาพไดอ้ ยา่ งแม่นยำ� (Intact specimen with interpretable margins)แผนภูมิที่ 1.5  แนวทางปฏิบัติเมื่อผลการตรวจคดั กรองมะเรง็ ปากมดลกู โดยเซลล์วทิ ยาเปน็ AGC

7á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ Ç¹Ô ¨Ô ©ÂÑ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàÃç§ปากมดลูก การตรวจโดยเซลล์วิทยารว่ มกับ HR-HPV DNA testingผลเซลล์วิทยาปกติ ผลเซลล์วิทยาปกติ ผลเซลลว์ ิทยาผิดปกติ ผลเซลลว์ ิทยาผิดปกติไม่พบ HR HPV พบ HR HPV ไมพ่ บ HR HPV พบ HR HPVตรวจตามปกติ ตรวจโดยเซลลว์ ิทยา ASC-US > ASC-US ตรวจดว้ ย ที่ 3 ปี และ HPV test คอลโปสโคป ที่ 6-12 เดือน ตรวจโดยเซลล์วิทยา ซ้�ำ ที่ 12 เดือนปกติทั้งหมด ASC-US ASC-US > ASC-US ไมพ่ บ HR HPV พบ HR HPVตรวจตามปกติ ตรวจโดยเซลล์วิทยา ตรวจดว้ ย ท่ี 3 ปี และ HPV test คอลโปสโคป ที่ 6-12 เดือนแผนภูมิที่ 2  แนวทางปฏบิ ตั ติ ามผลการตรวจคดั กรองมะเรง็ ปากมดลูกโดยเซลล์วทิ ยาร่วมกับการตรวจ HR-HPV DNA testing (ใช้ในสตรีอายุ ≥ 30 ปี)

8 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ ÇÔ¹¨Ô ©Ñ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàÃç§ปากมดลูก ผลเซลล์วิทยาปกติ / พบ HR HPVพบ HPV 16/18 ไม่พบ HPV 16/18 ตรวจโดยเซลลว์ ิทยา และ HR-HPV DNA testing ซ้ำ�ที่ 12 เดือน ผลลบทัง้ คู่ ผลเซลลว์ ิทยาปกติ ผลเซลลว์ ิทยาผิดปกติ พบ HR HPV ผล HPV ใดก็ตามตรวจด้วยคอลโปสโคป ตรวจคัดกรอง ตรวจด้วย ตรวจด้วย ที่ 3 ปี คอลโปสโคป คอลโปสโคปแผนภมู ิที่ 3  การใช้ HPV genotyping สำ�หรบั เช้ือ HPV 16 และ 18 ในการดูแลสตรอี ายุ ≥ 30 ปี ที่มผี ลเซลล์วทิ ยาปกติ แต่พบ HR HPV จากการตรวจ HR-HPV DNA testing

9á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ Ç¹Ô ¨Ô ©Ñ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàÃç§ปากมดลูกการตรวจโดยวิธี VIA (สตรอี ายุ 30-45 ปี, เห็น squamo-columnar junction ชัดเจน)ผลลบ ผลบวก สงสัยเป็นมะเร็ง เหมาะสมในการท�ำ ไม่เหมาะสมในการทำ� cryotherapy cryotherapy* ท�ำ การรักษาโดย Cryotherapy (2B)ตรวจติดตามที่ 3 เดือน,1ปี,3ปี ผลลบ ส่งตอ่ ไป รพช. รพท. หรอื รพศ. และ 5ปี หลังการรักษา เพอื่ colposcopy & biopsy/ diagnosis เรปะน็ ยมะะกเ่อร็นง มะเร็ง ปกติ รักษาโดย รักษาตาม cervical conization ระยะของโรคท�ำ การตรวจซ�ำ้ ในอกี 5 ปี ตรวจติดตามผลเป็นระยะหลังการรักษา (ตามนโยบายปจั จบุ ัน)*criteria ที่ไมเ่ หมาะสมในการท�ำ การรักษาโดยวิธกี ารจ้ีเยน็ (cryotherapy) : รอยโรค acetowhite มขี นาด>75% ของปากมดลูก, รอยโรคแผ่กวา้ งออกไปบนผนงั ช่องคลอด หรือมีขนาดใหญ่เกนิ กวา่ หัว cryoprobe ไป2 มม. หรือแผ่เข้าไปในชอ่ งคอมดลูก (cervical canal) เกนิ ปลายหวั cryoprobe, และในผูป้ ว่ ยทต่ี ัง้ ครรภ์แผนภูมิที่ 4  แนวทางปฎิบัติในรปู แบบ see-and-treat ตามผลการตรวจคัดกรองโดยวธิ ี VIA (ดัดแปลงมาจากเอกสารอ้างอิงหมายเลข 54)

10 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ ÇÔ¹¨Ô ©Ñ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàÃç§ปากมดลกู I. การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก และการตรวจวินิจฉัยตามผลการตรวจคัดกรองโดยเซลล์วิทยาแนวทางปฏบิ ัติ การตรวจคัดกรองมะเรง็ ปากมดลูกโดยเซลล์วิทยา จากสถิติของสถาบันมะเร็งแห่งชาติ  มะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่พบมากเป็นอันดับสอง(รองจากมะเรง็ เต้านม) ของมะเรง็ ในสตรีไทย โดยมีอบุ ัติการณ์ (age-standardized incidence rate; ASR)ประมาณ 18.1 รายต่อประชากรหญิง 100,000 คนต่อปี โดยพบในอตั ราแตกตา่ งกนั ออกไปในแต่ละภูมิภาค จังหวดั ท่ีพบมะเรง็ ปากมดลกู มากท่สี ดุ คือ จ.ระยอง 36.6 รายตอ่ ประชากรหญิง 100,000 คน จงั หวดั ทีพ่ บนอ้ ยทสี่ ดุ คือ จ.ขอนแกน่ 15.3 รายตอ่ ประชากรหญงิ 100,000 คน ในขณะทก่ี รงุ เทพมหานครพบ 20.9 ราย ตอ่ ประชากรหญงิ   100,000  คน(1)  อบุ ตั กิ ารณข์ องมะเรง็ ปากมดลกู จะลดลงไดถ้ า้ มกี ารด�ำ เนนิ การตรวจคดั กรองอย่างมีระบบ  (organised  screening)  โดยใช้วิธีตรวจคัดกรองที่มีประสิทธิผล  (effective)  ทำ�ในสตรีกลมุ่ เปา้ หมาย  (target population)  ใหไ้ ดค้ วามครอบคลมุ (coverage) สงู   โดยมคี วามถข่ี องการตรวจคดั กรอง(screening interval) ทเ่ี หมาะสม และมรี ะบบส่งต่อสตรีทีผ่ ลการตรวจคัดกรองผิดปกติไปรับกาตรวจวนิ ิจฉัยและรกั ษาทมี่ ีประสิทธภิ าพ ในปจั จบุ นั วธิ ตี รวจคดั กรองมะเรง็ ปากมดลกู โดยเซลลว์ ทิ ยาทง้ั แบบ conventional Papanicolaou(Pap) smear และ liquid-based cytology ถอื เป็นมาตรฐานทง้ั 2 วธิ ี การตรวจโดย liquid-based cytologyมขี ้อดี คอื สามารถชว่ ยลดปัญหาการเกบ็ ตัวอยา่ งที่ไม่เพียงพอ ลดอตั ราการเกิดunsatisfactorysmear ลดระยะเวลาที่ใช้ในการแปลผลของนักเซลล์วิทยาได้อย่างมีนัยสำ�คัญ(2-5)  และมีความคุ้มทุน  (cost-effectiveness)มากกว่าวธิ ี conventional Pap smear(5) นอกจากน้นั ในกรณีที่ผลตรวจเซลลว์ ทิ ยาผดิ ปกติ ยงั สามารถน�ำ สิง่ส่งตรวจทีเ่ ป็นของเหลวไปตรวจหาเช้อื Human Papillomavirus (HPV) ตอ่ ได้ (reflex HPV DNA testing)(6)  อย่างไรก็ตาม  การตรวจโดยเซลล์วิทยาท้ัง  2  วิธีนี้ไม่มีความต่างกันอย่างมีนัยสำ�คัญในแง่ของ ความไว (sensitivity) หรอื ความจ�ำ เพาะ (specificity)(7-10) ในการตรวจพบรอยโรคก่อนมะเรง็ ปากมดลกู ขน้ั สงู   (cervical intraepithelial neoplasia; CIN II / III) การก�ำ หนดอายสุ ตรกี ลมุ่ เป้าหมายและความถี่ของการตรวจคัดกรอง มีความแตกตา่ งกันไปในแต่ละประเทศและในแต่ละพน้ื ที่ ตามความชุกของโรคในพนื้ ที่ ความพร้อมของทรัพยากร (resources) ซึง่ หมายรวมถงึ จ�ำ นวนบคุ คลากรดา้ นตา่ งๆ ทเ่ี กย่ี วขอ้ ง สถานท่ี วสั ดอุ ปุ กรณ์ และคณุ ภาพของหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารเซลลว์ ทิ ยาท่มี อี ยู่ และตามความสามารถในการเข้าถงึ การบริการของสตรี ตลอดจนพฤติกรรมหรอื ความเจบ็ ป่วยท่ีเสีย่ งตอ่การเป็นมะเร็งปากมดลกู ของสตรนี ัน้ ๆ สำ�หรับประเทศไทย กระทรวงสาธารณสุขรว่ มกบั ส�ำ นักงานหลักประกัน

11á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ Ç¹Ô Ô¨©Ñ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàÃç§ปากมดลูกสุขภาพแหง่ ชาติ (สปสช.) ม่งุ หวังใหก้ ารตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลกู เปน็ ไปไดอ้ ย่างทัว่ ถึง (มีความครอบคลมุร้อยละ 80) แก่สตรที ัว่ ประเทศ โดยค�ำ นึงถึง “resources” ท่มี ีอยู่ในปัจจุบนั ไดก้ �ำ หนดนโยบาย (พ.ศ. 2553-2557) ให้สตรชี ่วงอายุ 30-60 ปี ไดร้ ับการตรวจคดั กรองอยา่ งน้อย 1 ครั้งทุกๆ 5 ปี อย่างไรกต็ าม แนวทางปฏบิ ตั นิ อี้ าจพจิ ารณาปรับเปลีย่ นได้ตามความเหมาะสมในบรบิ ทของพนื้ ที่นัน้ ๆหมายเหต ุ สตรีทตี่ ัดมดลกู และปากมดลกู แล้วและไม่มีประวตั เิ ป็น CIN หรอื มะเรง็ ปากมดลกู ไมจ่ �ำ เป็นตอ้ งตรวจคัดกรอง แนวทางปฎิบัติในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกโดยเซลล์วิทยาท่ีนำ�เสนอต่อไปนี้ได้อิงแนวทางของ The National Comprehensive Cancer Network (NCCN)(11) และมกี ารปรบั ให้เหมาะสมตามขอ้ แนะน�ำ ของ The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)(6) NHS Cervical Screening Programme (NHSCSP)(12) American Cancer Society(ACS), American Societyfor Colposcopy and Cervical Pathology(ASCCP) และ American Society of Clinical Pathology(ASCP)(13) ซง่ึ อยู่ในบรบิ ทของการมที รพั ยากรทเ่ี พยี งพอและมหี อ้ งปฏบิ ตั กิ ารเซลลว์ ทิ ยาทม่ี คี ณุ ภาพไดม้ าตรฐานการรายงานผลการตรวจคดั กรองมะเรง็ ปากมดลกู โดยเซลลว์ ทิ ยา การตรวจคัดกรองมะเรง็ ปากมดลูกเปน็ การปอ้ งกนั มะเรง็ ขนั้ ทุตยิ ภูมิ โดยมีวัตถปุ ระสงค์เพ่ือตรวจหารอยโรคก่อนมะเรง็ และใหก้ ารรกั ษา เพือ่ ไม่ให้รอยโรคนัน้ พฒั นาตอ่ ไปเปน็ มะเรง็ การรายงานผลการตรวจ คดั กรองมะเรง็ ปากมดลกู โดยเซลล์วิทยาแนะนำ�ใหใ้ ช ้ The 2001 Bethesda System (TBS 2001)(14) เพอื่ ให้การรายงานผลเป็นมาตรฐานเดยี วกนั และส่อื ความหมายไดช้ ัดเจนมากขน้ึ ดงั แสดงในตารางท่ี 1  แต่ในบาง สถาบันการรายงานผลอาจยังใช้ระบบอ่ืน  หรือรายงานควบคู่กันไป  ซึ่งสามารถเปรียบเทียบกันได้ดังแสดงในตารางที่ 2

12 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลกูตารางท ่ี 1    การรายงานผลการตรวจคดั กรองมะเรง็ ปากมดลกู ดว้ ย The 2001 Bethesda System โดยสงั เขป (14) (รายละเอยี ดดใู นภาคผนวก B) Adequacy of smear for evaluation Negative for intraepithelial lesion or malignancy Epithelial cell abnormalities Squamous cell  Atypical squamous cells - of undetermined significance (ASC-US) - cannot exclude HSIL (ASC-H)  Low grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) - encompassing HPV / mild dysplasia / CIN I  High grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) - encompassing moderate and severe dysplasia, CIS, CIN II and CIN III  Squamous cell carcinoma (SCC) Glandular cell  Atypical glandular cells, not otherwise specified (AGC-NOS)  Atypical glandular cells, favor neoplastic (AGC-FN)  Endocervical adenocarcinoma in situ (AIS)  Adenocarcinomaตารางท ่ี 2    เปรยี บเทยี บการรายงานผลการตรวจคดั กรองมะเรง็ ปากมดลกู โดยเซลลว์ ทิ ยาระบบตา่ งๆ(14-18)Papanicolaou World Health CIN Bethesda Systemclass system OrganizationClass I Within normal limitsClass II Benign cellular changes, ASCClass III Mild dysplasia CIN I Low-grade SIL Moderate dysplasia CIN II High-grade SIL Severe dysplasia CIN III High-grade SILClass IV Carcinoma in situ CIN III High-grade SILClass V Microinvasive carcinoma Invasive carcinoma Invasive carcinoma Invasive carcinomaAbbreviations: CIN, cervical intraepithelial neoplasia; ASC, atypical squamous cells; SIL, squamous intraepithelial lesions.

13á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ ÇÔ¹Ô¨©Ñ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàÃç§ปากมดลูกแนวทางปฏิบตั ิ การตรวจวนิ จิ ฉัยตามผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกโดยเซลล์วิทยา A.  ไมพ่ บ Epithelial Cell Abnormalities 1.  ในรายท่ีการรายงานผลการตรวจโดยเซลล์วิทยาไม่พบเซลล์ผิดปกติ – Negative  forintraepithelial lesion or malignancy (แผนภมู ิที่ 1.1) แนวทางการนดั ตรวจซำ�้ เป็นดังนี้ 1.1  ในกรณที เี่ ปน็ satisfactory for evalution และมเี ซลลจ์ าก endocervical / transfor- mation  zone  แนะนำ�ให้นัดตรวจคัดกรองตามปกติ  หรือตามนโยบายปัจจุบันของ กระทรวงสาธารณสขุ 1.2  ในกรณีทเ่ี ปน็ satisfactory for evaluation แต่ไมม่ ีเซลล์จาก endocervical / trans- formation zone แนะนำ�ใหท้ ำ�การตรวจซ�้ำ ใน 1 ปี ข้อยกเว้น ถา้ พบในสตรีขณะต้ังครรภ์ให้นดั ตรวจซ�ำ้ หลังคลอด หรือ ให้นัดตรวจซ้�ำ ท ่ี 6  เดอื น  ถา้ พบในสตรกี ลมุ่ เสย่ี งสงู ตอ่ การเปน็ มะเรง็ ปากมดลกู   ไดแ้ ก ่ ก) ไมเ่ คยมา รับการตรวจคัดกรองมากอ่ น ข) มีภูมิคมุ้ กนั บกพรอ่ ง ค) มีประวัติ epithelial cell abnormalities ง) มปี ระวัติเคยตรวจพบ HPV-HR (high risk) ภายใน 12 เดอื น ท่ผี า่ นมา 1.3  ในกรณีท่ีพบเลอื ดหรอื มี air-dried arti fact แนะนำ�ให้ท�ำ การตรวจซ�ำ้ ใน 1 ปี 2. ในรายทก่ี ารรายงานผลการตรวจโดยเซลลว์ ทิ ยาเปน็   “Unsatisfactory for evaluation”(19) 2.1  โดยมี squamous epithelial cells นอ้ ยกว่าทที่ าง Bethesda 2001 กำ�หนดไว้ว่า พอเพยี งเหมาะสมต่อการแปลผล (< 8,000-12,000 เซลลจ์ าก conventional Pap smear หรือ < 5,000 เซลลจ์ าก liquid-based preparation) ควรท�ำ การตรวจซ�้ำ ใน 6-12 สัปดาห์ 2.2  โดยจากที่คุณภาพของเซลล์ไม่เหมาะสมในการตรวจ  เช่น  พบมีการอักเสบติดเช้ือ ใหท้ �ำ การรกั ษาตามสาเหตุ แลว้ ตรวจซ�ำ้ ใน 6-12 สปั ดาห์ ถา้ ผลจากการตรวจซ�ำ้ ยงั คง เปน็   unsatisfactory  smear  จากเลอื ดการอกั เสบ  หรอื   มลี กั ษณะของเนอื้ เยอื่ ตาย (necrosis) ใหส้ ง่ ตรวจดว้ ยคอลโปสโคป B. พบ Epithelial Cell Abnormalities 1. ในรายทผ่ี ลการตรวจโดยเซลลว์ ทิ ยาเปน็ Atypical squamous cells of undeterminedsignificance (ASC-US) การปฎบิ ัติสามารถท�ำ ได้ 3 แนวทาง (แผนภูมทิ ี่ 1.2) โดยเลอื กตามความเหมาะสม(19-23) 1.1 ตรวจโดยเซลลว์ ทิ ยา (conventional Pap smear หรอื liquid-based cytology) ซ�ำ้ ท่ี 6  และ  12 เดือน เหมาะสมในสตรที ีส่ ามารถกลบั มารับการตรวจตดิ ตามได้ และไม่ มีความกังวล  ถ้าผลตรวจซำ�้ ปกติท้งั   2 คร้งั สามารถนัดตรวจคัดกรองตามปกติ หรอื

14 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ Ç¹Ô Ô¨©Ñ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลูก ตามนโยบายปัจจุบนั ของกระทรวงฯได้ ถา้ ผลตรวจซ้ำ�ผดิ ปกติ ≥ ASC-US ให้ส่งตรวจ ด้วยคอลโปสโคป หมายเหตุ สตรที ี่อายนุ ้อย ≤ 21 ปี แนะน�ำ ให้ตรวจโดยเซลล์วิทยาซ�ำ้ ปีละคร้งั และ ถ้าผลการตรวจผดิ ปกติเป็น ≥ ASC- US ให้สง่ ตรวจด้วยคอลโปสโคป 1.2  ตรวจด้วยคอลโปสโคป  เหมาะสมในสถาบันที่มีความพร้อม  ในสตรีกลุ่มเส่ียงสูงต่อ การเป็นมะเร็งปากมดลูก  หรือเส่ียงต่อการไม่กลับมาตรวจติดตาม  [แนะนำ�ให้ทำ� endocervical sampling / endocervical curettage (ECC) ในรายที่ไม่เห็นรอยโรค หรอื เป็น inadequate colposcopy] ถ้าผลการตรวจปกติให้นัดตรวจตรวจโดยเซลล์ วทิ ยาได้ที่ 12 เดือน หมายเหตุ ไม่แนะน�ำ ใหใ้ ช้วิธีน้ีในสตรีท่อี ายนุ ้อย ≤ 21 ปี 1.3  ตรวจ HPV DNA testing (HPV test  ถา้ ผลการตรวจ HPV test  ให้ผลลบ ให้นัดตรวจโดยเซลล์วิทยาท่ี  12  เดือน  ถ้าผลการตรวจ  HPV  test  ให้ผลบวก ให้สง่ ตรวจด้วยคอลโปสโคป ซึ่งถา้ ตรวจไม่พบรอยโรค (CIN) ให้ตรวจ HPV test ซำ้�ที่ 12 เดือน หมายเหตุ ไมแ่ นะนำ�ใหต้ รวจ HPV test ในสตรที ่อี ายนุ อ้ ย < 30 ปี เนอ่ื งจากจะให้ ผลบวกไดบ้ อ่ ย โดยท่ไี มม่ คี วามส�ำ คญั ทางคลนิ กิ และมกั จะหายไปไดเ้ องภายใน 1-2 ปี แต่ถ้าได้รับการตรวจโดยบังเอิญ  ไม่ให้นำ�ผลการตรวจมาประเมินหรือวางแผนในการ ดแู ลรักษา 2.  ในรายทผ่ี ลการตรวจโดยเซลล์วิทยาเปน็ Atypical squamous cells cannot exclude HSIL (ASC-H) หรือ Low grade squamous intraepithelial lesion (LSIL)(24-27) การปฎิบัติ ใหส้ ง่ ตรวจด้วยคอลโปสโคป (แผนภูมิท่ี 1.3) 2.1  ถ้าการตรวจเป็น inadequate colposcopy ให้ทำ� endocervical sampling / ECC, ถา้ ผล ECC ผดิ ปกติ หรือเหน็ รอยโรคแต่ผลการตรวจชิน้ เนอื้ ทางพยาธวิ ทิ ยาจากการ ท�ำ colposcopic directed biopsy (CDB) ปกติ ให้พจิ ารณาท�ำ การตดั ปากมดลกู เปน็ รปู กรวยเพอ่ื การวนิ จิ ฉยั ถา้ ผล ECC ปกติ ผลการตรวจดว้ ยคอลโปสโคปไมเ่ หน็ รอยโรค และ/หรอื ผลการตรวจช้นิ เนอื้ จากการทำ� CDB ปกติ ให้ตรวจโดยเซลล์วิทยารว่ มกบั ECC ทกุ 6 เดือน ถ้าผลปกติ 2 ครั้ง ใหต้ รวจคัดกรองตามปกติได้ 2.2  ถ้าการตรวจเปน็ adequate colposcopy ไมเ่ ห็นรอยโรค และ endocervical sampling / ECC ไม่พบสิง่ ผดิ ปกติ อาจตรวจโดยเซลล์วทิ ยาซ�ำ้ ท่ี 6 และ 12 เดือน หรือตรวจ HPV test ท่ี 12 เดือน ถา้ ผลการตรวจตดิ ตามโดยเซลลว์ ิทยาพบ ≥ ASC-US หรือผล

15á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ Ç¹Ô Ô¨©Ñ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลูก HPV test เป็นบวก ใหส้ ง่ ตรวจดว้ ยคอลโปสโคป ถ้าผลตรวจโดยเซลล์วิทยาปกติติดตอ่ กนั ทั้ง 2 ครง้ั หรือผล HPV test เป็นลบ สามารถนัดตรวจคัดกรองตามปกติได้ หมายเหตุ •  ในสตรที ีก่ ำ�ลังต้งั ครรภ์อาจส่งตรวจดว้ ยคอลโปสโคปเลย โดยห้ามทำ� endocervical sampling / ECC และให้ตรวจดว้ ยคอลโปสโคปซำ้�ที่ 6 สปั ดาหห์ ลังคลอดในกรณี ที่ไม่สงสยั ว่าจะมมี ะเรง็ •  ในสตรที ่ีอายนุ อ้ ย ≤ 21 ปี ที่ผลตรวจเปน็ LSIL ใหต้ รวจโดยเซลล์วิทยาซำ�้ ปีละครง้ั ได้ ถ้าผลการตรวจผดิ ปกตเิ ปน็ ≥ LSIL ท่ี 12 เดือน หรือ ≥ ASC-US ท ี่ 24  เดอื น  ใหส้ ่ง ตรวจดว้ ยคอลโปสโคป  (ไมแ่ นะนำ�ใหต้ รวจ  HPV  test ใน สตรีกลุ่มน้ี  เน่ืองจากจะพบผลบวกได้บ่อย  โดยที่ไม่มีความสำ�คัญทางคลินิก และมกั จะหายไปได้เองภายใน 1-2 ปี แตถ่ ้า ไดร้ บั การตรวจโดยบงั เอญิ ก็ไม่ใหน้ �ำ ผลการตรวจมาประเมินหรือวางแผนในการดแู ลรกั ษา) •  ในสตรีวัยหมดระดูท่ีผลตรวจเป็น  LSIL  นอกเหนือจากการส่งตรวจด้วยคอลโปส โคป  อาจพิจารณาเลอื กตรวจโดยเซลล์วิทยาซ�้ำ ที่ 6 และ 12 เดอื น หรอื ตรวจ HPV test โดยที่ ถา้ ผลจากการตรวจดว้ ยคอลโปสโคปปกติ หรือผล HPV test เป็นลบ  ก็สามารถรับการตรวจซำ้�ท่ี  12  เดือนได้  ถ้าผลการตรวจติดตามโดย เซลล์วิทยาผิดปกติ ≥ ASC-US หรอื   HPV test เป็นบวก ใหส้ ง่ ตรวจด้วย คอลโปสโคป และถ้าผลตรวจโดยเซลลว์ ิทยาซำ้�ที่ 6 และ 12 เดือน ปกตติ ดิ ตอ่ กนั 2 ครัง้ ให้ นดั ตรวจตามปกติได้3.   ในรายทผ่ี ลการตรวจโดยเซลลว์ ทิ ยาเปน็ High grade squamous intraepithelial lesion (HSIL)การปฎิบตั ิสามารถท�ำ ได้ 2 แนวทาง (แผนภมู ทิ ่ี 1.4)(28,29) 3.1  ตรวจด้วยคอลโปสโคป  โดยให้ทำ�  endocervical  sampling  /  ECC  ร่วมด้วย (ยกเว้นในสตรีตงั้ ครรภ)์ ในกรณที ี่การตรวจเปน็ adequate colposcopy และ ECC ปกติ ถา้ ผลการตรวจชน้ิ เน้ือจากการทำ� CDB ไมพ่ บรอยโรคกอ็ าจตรวจติดตามโดยการ ตรวจด้วยคอลโปสโคป รว่ มกบั ตรวจโดยเซลล์วทิ ยาซ้ำ�ท่ี 6 และ 12 เดอื น ถ้าผลตรวจ ติดตามปกติตดิ ตอ่ กนั ทั้ง 2 ครงั้ ใหน้ ัดตรวจตามปกติได้ การตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวย  (cold-knife  conisation,  LEEP/LLETZ) พิจารณาทำ�ในกรณีต่อไปนี้ •  การตรวจโดยคอลโปสโคปเป็น inadequate colposcopy

16 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàÃç§ปากมดลกู •  ผลการตรวจชิ้นเน้ือทางพยาธิวิทยาจากการท�ำ CDB ไม่พบCINII-III[ในสตรีทอ่ี าย ุ < 21 ปี ท่ี CDB ไมพ่ บ CIN II-III จากการตรวจครัง้ แรก ใหต้ รวจดว้ ยคอลโปสโคป ซ้ำ�รว่ มกับการตรวจโดยเซลล์วทิ ยาทกุ 6 เดือน เป็นเวลา 2 ปี] • ผลตรวจติดตามดว้ ยคอลโปสโคปรว่ มกับตรวจโดยเซลล์วทิ ยาที ่ 6  หรอื   12 เดือน พบเซลล์ชนดิ HSIL ซำ้�อีก • ในสตรีต้ังครรภ์ จะพิจารณาทำ� LEEP ในกรณที ส่ี งสยั วา่ จะมมี ะเรง็ (จากผลเซลลว์ ิทยา หรอื จากลกั ษณะที่ตรวจพบจากคอลโปสโคป หรอื จากผลชิ้นเนื้อเบื้องตน้ ) เท่าน้นั 3.2 ตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวย  โดยไม่ผ่านการตรวจด้วยคอลโปสโคปก่อน  (Immediate LEEP) ในสตรกี ลมุ่ เส่ยี งสงู ทจี่ ะไมก่ ลับมาตรวจ follow up ถ้าหลังจากการตรวจดู ปากมดลูกอยา่ งละเอียดดว้ ยตาเปลา่ แล้วไมส่ งสยั ว่าจะเปน็ มะเรง็   อาจทำ� immediate LEEP ได้ โดยแนะนำ�ให้ใชน้ ำ�้ ส้มสายชเู จอื จาง 3-5% ชโลมปากมดลูกเพ่อื ชว่ ยกำ�หนด ขนาดและขอบเขตของการท�ำ LEEP หมายเหต ุ หา้ มทำ�ในสตรีต้ังครรภ ์ และไมค่ วรทำ�ในสตรีทอี่ ายุ  ≤  21  ปี และควร พิจารณาอย่างรอบคอบถึงผลดีและผลเสียของการทำ�  immediate  LEEP  ในสตรีท่ี ยังตอ้ งการมบี ตุ รอีก หมายเหต ุ สิง่ ที่ไม่แนะนำ�ให้ปฎิบตั ิ ในสตรที ีม่ ผี ลตรวจโดยเซลล์วิทยาเปน็ HSIL •  ทำ�การจี้ทำ�ลาย  (ablation)  บริเวณปากมดลูกโดยท่ีไม่ได้ผ่านการตรวจด้วยคอลโปสโคปก่อน หรือในกรณที ่ผี ล ECC ผดิ ปกติ หรอื ผลการตรวจชิน้ เน้ือทางพยาธวิ ทิ ยาจากการทำ� CDB ไม่พบ CIN II-III • ตรวจ HPV test เพ่อื ใช้พจิ ารณาเลอื กแนวทางการดแู ลสตรนี ้ัน • ทำ�การตรวจโดยเซลล์วทิ ยาซ�้ำ 4.  ในรายทผ่ี ลการตรวจโดยเซลลว์ ทิ ยาเปน็ Atypical glandular cells (AGC), Endocervical adenocarcinoma in situ (AIS), Adenocarcinoma ในสตรีทกุ รายที่มีผลการตรวจเป็น  AGC  (ทุกประเภท)  ใหใ้ ช้หลายวิธีในการตรวจร่วมกัน โดยอาจลำ�ดบั วธิ กี ารตรวจตา่ งๆ ข้ึนกับชนดิ ของ AGC (แผนภูมิท่ี 1.5)(30-35) 4.1  ในกรณีท่ีเปน็ AGC จาก atypical endometrial cells ใหท้ �ำ endometrial sampling และ endocervical sampling / ECC ก่อน ถา้ ไมพ่ บรอยโรคจงึ ท�ำ การตรวจด้วย คอลโปสโคป หรอื อาจทำ� การตรวจด้วยคอลโปสโคปไปพรอ้ มกันเลยตัง้ แต่แรก 4.2  ในกรณที เ่ี ปน็   AGC ชนดิ อน่ื ๆ ทกุ ประเภท (นอกเหนอื จาก atypical endometrialcells) ให้ทำ�การตรวจด้วยคอลโปสโคป  และ  endocervical  sampling  /  ECC

17á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ Ç¹Ô Ô¨©Ñ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàÃç§ปากมดลูก [และพจิ ารณาสง่ ตรวจ HPV test เลยถ้าสามารถทำ�ได]้ ในกรณีท่ีสตรอี ายุ ≥ 35 ปี หรอื สตรที อ่ี าย ุ <  35  ป ี แตม่ คี วามเสย่ี งตอ่ มะเรง็ เยอ่ื บโุ พรงมดลกู ใหท้ �ำ   endometrial sampling  รว่ มดว้ ยในสตรที กุ รายทม่ี ผี ลการตรวจโดยเซลลว์ ทิ ยาเปน็   AGC  (ทกุ ประเภท) และ AIS ห้ามท�ำ การตรวจHPV test เพยี งอยา่ งเดียวเพ่ือใชพ้ ิจารณาเลือกแนวทาง การดแู ลสตรนี ้นั และ หา้ มท�ำ การตรวจโดยเซลล์วิทยาซ้ำ� หมายเหต ุ ในสตรที ี่ต้ังครรภแ์ นะน�ำ ให้ทำ�การตรวจเริ่มตน้ เหมอื นสตรี AGC ปกติ ยกเว้น ไม่ให้ทำ� endocervical sampling / ECC หรอื endometrial sampling ขั้นตอนการตรวจต่อไป หรอื การตรวจตดิ ตาม คอื 4.3  ในกรณีทีเ่ ป็น AGC-NOS (not otherwise specified) และผลการตรวจเบ้อื งต้น ไม่พบ CIN หรอื glandular neoplasia การตรวจตอ่ ไปข้นึ อยกู่ บั ผล HPV test •  ในกรณีที่ไม่ได้ตรวจ HPV test ใหต้ รวจโดยเซลล์วิทยาท่ี 6 เดือน 4 ครัง้ (รวมระยะเวลาท้ังหมด 2 ปี) • ในกรณที ีต่ รวจ HPV test -  ถ้าผล HPV test เป็นลบ ให้ตรวจโดยเซลล์วทิ ยา และ HPV test ท ่ี 12 เดอื น -  ถ้าผล HPV test เป็นบวก ให้ตรวจโดยเซลลว์ ิทยา และ HPV test ที่ 6 เดอื น (ถา้ ผลการตรวจตดิ ตามปกติ ให้ทำ�การตรวจคดั กรองตามปกติได้ แต่ถา้ ผล การตรวจติดตามโดย เซลล์วทิ ยา ≥ ASC-US หรือ ผล HPV test เป็นบวก ให้สง่ ตรวจโดยคอลโปสโคป) 4.4 ในกรณที ่เี ปน็ AGC-FN (favor neoplastic) แต่ผลการตรวจด้วยคอลโปสโคป และ endocervical sampling / ECC ไมพ่ บรอยโรคหรอื พบรอยโรคทร่ี นุ แรงนอ้ ยกวา่ มะเรง็ แนะน�ำ ให้ตดั ปากมดลกู เป็นรปู กรวยเพ่อื การวินิจฉัย (diagnostic conization) โดยใช้ วิธที ่ีใหไ้ ดช้ น้ิ เนอ้ื ทม่ี ีความสมบรู ณป์ ระเมนิ ขอบชิ้นเน้ือ (margins) ได้โดยครบถว้ นสรปุ แนวทางปฏบิ ัติ ในการตรวจด้วยคอลโปสโคป และการตัดปากมดลกู เปน็ รูปกรวยเพือ่ การวนิ ิจฉัย ขอ้ บง่ ชข้ี องการตรวจด้วยคอลโปสโคป 1. เป็นทางเลอื กในสตรีทมี่ ผี ลเซลลว์ ิทยาเป็น ≥ ASC-US 2. ผลเซลล์วิทยาผดิ ปกติ ≥ ASC-US หรอื AGC

18 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàÃç§ปากมดลูก 3. ในการตรวจติดตามผลเซลลว์ ทิ ยาทผี่ ดิ ปกติชนดิ   ASC-US  พบผลเซลลว์ ทิ ยาผิดปกติ ≥ASC-US ซ�ำ้ ขอ้ บง่ ชข้ี องการตดั ปากมดลกู เปน็ รปู กรวย (ดว้ ยมดี หรอื ดว้ ยหว่ งลวดไฟฟา้ ) เพอ่ื การวนิ จิ ฉยั 1. ตรวจพบความผดิ ปกตจิ ากการทำ� endocervical sampling / ECC 2. เปน็ ทางเลอื กขน้ั แรกนอกเหนอื จากการตรวจด้วยคอลโปสโคปในสตรีทผี่ ลเซลลว์ ิทยาผิดปกติ ชนดิ HSIL 3. ไมม่ คี วามสอดคล้องระหวา่ ง Pap smear, colposcopic impression และผลพยาธวิ ิทยาของ ชน้ิ เนอื้ 4. ผลเซลล์วทิ ยาเปน็ adenocarcinoma in situ (AIS) 5. ผลพยาธิวทิ ยาของชิน้ เนือ้ จากการท�ำ biopsy เปน็ microinvasive cancer, AIS 

19á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ Ç¹Ô ¨Ô ©Ñ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลูก II. การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลกู และการตรวจวินิจฉัย ตามผลการตรวจคัดกรองโดยการตรวจ HPV DNA การตรวจ HPV DNA มี 2 แบบ คือ HPV DNA testing และ HPV DNA genotyping 1. HPV DNA testing (HPV test) เปน็ การตรวจหา HPV กลมุ่ เสีย่ งสูง (high risk; HR) 14สายพนั ธ์ุ (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 และ 68) ซึ่งเปน็ สาเหตสุ ำ�คัญ (necessarycause) ของการเกดิ มะเร็งปากมดลูกของสตรีทัว่ โลกมากกว่าร้อยละ 99(36,37) ข้อบ่งชี้ในการพจิ ารณาตรวจ HPV test ได้แก่ (38-42) 1.1 ใช้ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก  โดยทำ�ร่วมกับการตรวจคัดกรองโดยเซลล์วิทยาใน สตรีอายุ ≥ 30 ป ี แนวทางการดแู ลรกั ษาสตรตี ่อไปข้ึนกับผลการตรวจโดยเซลลว์ ทิ ยา และ HPV test ดังนี้ (แผนภมู ทิ ่ี 2) • ในกรณีทผ่ี ลการตรวจทัง้ 2 วิธปี กติ คือ เซลลว์ ิทยาไมพ่ บความผดิ ปกติ และผล HPV test เป็นลบ (ไม่พบ HR HPV) แนะน�ำ ไม่ควรตรวจซ้ำ�กอ่ น 3 ปี • ในกรณที ผี่ ลตรวจเซลล์วทิ ยาปกติ แตผ่ ล HPV test เป็นบวก (พบ HR HPV) การดแู ลอาจท�ำ ได้ 2 แนวทางคอื 1)  ตรวจ HPV  genotyping  16/18, ถา้ ผลปกติ ใหต้ รวจ HPV test และตรวจโดยเซลลว์ ิทยาซ�ำ้ ในอีก 12 เดอื น แต่ถ้าผลผิดปกติให้ส่งตรวจ ดว้ ยคอลโปสโคป 2)  ตรวจ HPV test และตรวจโดยเซลล์วทิ ยาซ�ำ้ ในอีก 12 เดอื น, ถ้าผลผิดปกติ ในการตรวจใดการตรวจหน่ึง ใหส้ ง่ ตรวจดว้ ยคอลโปสโคป แต่ถา้ ผลการตรวจ คร้ังที่ 2 ปกติในทั้ง 2 วิธี ให้ตรวจซำ้�ในอีก 12 เดอื น และถ้าผลปกติ (ทง้ั 2 วิธ)ี อีกครัง้ หนึง่ แนะน�ำ ใหต้ รวจคดั กรองตามปกติได้ ในกรณที ผ่ี ลตรวจโดยเซลลว์ ทิ ยาเปน็ ASC-US และไมพ่ บ HR HPV แนะน�ำ ให้ตรวจเซลล์วทิ ยา  และ/หรอื HPV test ซำ�้ ในอีก 12 เดือน (ไมเ่ ร็วกวา่ นัน้ ) ถ้าผลผิดปกติในการตรวจใดการตรวจหนึ่ง  ให้ส่งตรวจด้วยคอลโปสโคป แต่ถา้ ผลการตรวจครง้ั ที่ 2 ปกติในท้ัง 2 วธิ ี ใหต้ รวจซ้�ำ ในอีก 12 เดอื น และถา้ ผลปกติ (ท้ัง 2 วธิ ี) อกี ครง้ั หนง่ึ แนะนำ�ให้ตรวจคดั กรองตามปกติ ได้

20 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ ÇÔ¹¨Ô ©ÂÑ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàÃç§ปากมดลกู • ในกรณที ผี่ ลตรวจโดยเซลลว์ ทิ ยาเป็น ASC-US และพบ HR HPV ให้ตรวจดว้ ยคอลโปสโคป หมายเหต ุ ถา้ ผลตรวจโดยเซลลว์ ิทยาเป็น > ASC-US ไม่ควรตรวจ HPV test ให้ตรวจ ดว้ ยคอลโปสโคป 1.2  ใช้คัดเลอื ก (triage) สตรที ี่มีผลตรวจโดยเซลลว์ ทิ ยาเปน็ ASC-US เพ่อื พจิ ารณาความ จ�ำ เป็นในการตรวจดว้ ยคอลโปสโคปโดย • ในกรณีทพี่ บ HR HPV ใหต้ รวจดว้ ยคอลโปสโคป • ในกรณที ี่ไม่พบ HR HPV ใหต้ รวจโดยเซลลว์ ทิ ยา และ/หรอื HPV test ซ�ำ้ ในอกี 12เดอื นถา้ ผลผดิ ปกติในการตรวจใดการตรวจหน่ึงให้ส่งตรวจด้วยคอลโปสโคป แตถ่ า้ ผลการตรวจครง้ั ท่ี 2 ปกติในทง้ั 2 วธิ ี แนะน�ำ ใหต้ รวจคดั กรองตามปกติได้ 1.3  ใชใ้ นการดูแลสตรีหลังการตรวจวนิ จิ ฉัยดว้ ยคอลโปสโคป • สตรที ี่มีผลการตรวจโดยเซลลว์ ิทยาเปน็ ASC-US และตรวจพบ HR HPV แต่ผลการตรวจดว้ ยคอลโปสโคปพบรอยโรคท่ีรุนแรง ≤ CIN I อาจใชก้ ารตรวจ HPV test ในอกี 12 เดือน [เปน็ การตดิ ตามการดำ�เนนิ โรคโดยยงั ไมต่ อ้ งรกั ษา] ถ้าผลการตรวจพบ HR HPV ให้สง่ ตรวจดว้ ยคอลโปสโคปอีกคร้ังหน่ึง • สตรที ม่ี ผี ลการตรวจโดยเซลลว์ ทิ ยาเปน็ LSIL และผลการตรวจดว้ ยคอลโปสโคป พบรอยโรคท่รี ุนแรง ≤ CIN I อาจใชก้ ารตรวจ HPV test ในอกี 12 เดอื น [เป็นการติดตามการดำ�เนินโรคโดยยังไม่ต้องรักษา]  ถ้าผลการตรวจพบ  HR HPV ให้ส่งตรวจด้วยคอลโปสโคปอีกคร้งั หนึ่ง 1.4 ใช้ติดตามผู้ป่วยท่ีได้รับการรักษารอยโรคก่อนมะเร็งปากมดลูก  (CIN)  แบบอนุรักษ์ (ดว้ ยการตัดปากมดลูกเปน็ รปู กรวย หรือจที้ ำ�ลาย transformation zone) โดยท�ำ การ ตรวจ HPV test เป็นระยะๆ ทกุ 6-12 เดอื น ภายใน 2 ปี เพอ่ื ประเมนิ ผลการรักษา 2. HPV DNA genotyping เป็นการตรวจหาระบสุ ายพนั ธ์สุ ำ�หรับเชอ้ื HPV ชนิด 16 และ 18 ข้อบง่ ช้ีในการพจิ ารณาตรวจ HPV DNA genotyping ไดแ้ ก[่ 36] 2.1 เปน็ การตรวจเพ่มิ เติมร่วมกบั การตรวจโดยเซลล์วิทยาและ HPV test ในสตรีอายุ ≥ 30 ปี ที่ผลตรวจโดยเซลล์วทิ ยาปกติ แตผ่ ล HPV test เป็นบวก - ถา้ ผลตรวจ HPV DNA genotyping เปน็ บวก (พบ HPV ชนดิ 16/ 18) ให้ สง่ ตรวจดว้ ยคอลโปสโคปต่อ - ถา้ ผลตรวจ HPV DNA genotyping เป็นลบ (ไมพ่ บ HPV ชนดิ 16/ 18) สามารถตรวจติดตามไดโ้ ดยการตรวจโดยเซลล์วิทยาและ HPV test ท่ี 12 เดือน (แผนภมู ทิ ี่ 3)

21á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ ÇÔ¹¨Ô ©ÂÑ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàÃç§ปากมดลกู2.2  เปน็ การตรวจเพม่ิ เติมร่วมกบั การตรวจ HPV test ในสตรที ี่ผลตรวจโดยเซลล์วทิ ยา เป็น ASC-US เพ่ือตรวจระบสุ ายพนั ธสุ์ �ำ หรับเช้อื HPV 16 และ HPV 18 แตผ่ ลของ การตรวจนี้ไม่มีผลต่อการตัดสินใจท่ีจะตรวจหรือไม่ตรวจด้วยคอลโปสโคป  กล่าวคือ ไม่วา่ ผลการตรวจระบสุ ายพันธจ์ุ ะเป็นอยา่ งไรกต็ อ้ งตรวจด้วยคอลโปสโคปตอ่ ไปอยูด่ ี 

22 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ Ç¹Ô ¨Ô ©Ñ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลกู III. แนวทางปฏบิ ัติ การตรวจคัดกรองโดยวิธี VIA และการรักษา รอยโรคกอ่ นมะเร็งปากมดลกู โดยวิธจี ี้เย็น (Cryotherapy) การตรวจคดั กรองมะเร็งปากมดลกู โดยวธิ ี visual inspection with acetic acid (VIA) เปน็ การตรวจโดยใชส้ ารละลาย acetic acid เจือจางร้อยละ 3-5 ชโลมลงบนปากมดลกู นาน 1 นาที แล้วสังเกตดกู าร เปล่ยี นแปลงของสีเยือ่ บปุ ากมดลกู (ข้นั ตอนน้คี ล้ายคลงึ กบั การตรวจดว้ ยคอลโปสโคป) การตรวจคดั กรองโดยวธิ ีVIA สามารถรผู้ ลได้ทนั ที และถา้ มีขอ้ บ่งชี้ในการรักษากส็ ามารถท�ำ ในรูปแบบ “single visit approach -SVA” ได้(43,44) การวิเคราะหอ์ ภมิ าน (meta-analysis) ของผลการศึกษาจากหลายสถาบัน พบวา่ การตรวจ คัดกรองมะเร็งปากมดลกู โดยวิธี VIA มีความไว รอ้ ยละ 79-82 มีความจ�ำ เพาะ ร้อยละ 91-92(45) ดงั น้ันจงึ มีโอกาสท่จี ะท�ำ การรกั ษาเกนิ ความจ�ำ เปน็ จากผลการตรวจท่ีเปน็ ผลบวกลวง (false positive) ไดร้ อ้ ยละ 8-9 ขอ้ จ�ำ กดั ของการตรวจวธิ นี อ้ี ยา่ งหนง่ึ คอื ไมส่ ามารถประเมนิ ความผดิ ปกตหิ รอื รอยโรคทอ่ี ยลู่ กึ ภายในชอ่ งคอมดลกู(cervical canal) ได้ ดังนั้นจงึ พจิ ารณาตรวจเฉพาะในรายทเี่ หน็ squamo-columnar junction (SCJ) ครบชัดเจนเท่านัน้   ทำ�ใหไ้ ม่เหมาะที่จะใชว้ ธิ นี ี้ในสตรีวยั หมดระดู การรักษารอยโรคก่อนมะเรง็ ปากมดลูก (cervicalintraepithelial neoplasia; CIN) โดยวิธจี ี้เยน็ (cryotherapy) แบบ double freeze techniqueมปี ระสิทธภิ าพรอ้ ยละ 86-95 ซึ่งไมแ่ ตกตา่ งจากการรกั ษาดว้ ยวธิ ีการตดั ปากมดลกู โดยหว่ งลวดไฟฟ้า (loopelectrosurgical excision procedure; LEEP), LASER หรอื cold-knife conization ขนาดของรอยโรคเป็นปัจจัยสำ�คัญในการที่จะมีหรือไม่มีรอยโรคหลงเหลืออยู่หลังการรักษา(46)  วิธีจ้ีเย็นโดยใช้ก๊าซคาร์บอนได- ออกไซด์  (บางแห่งอาจใช้ก๊าซไนตรัสออกไซด์ซ่ึงแพงกว่า)  เป็นวิธีการรักษาท่ีไม่ยุ่งยาก  ปลอดภัย  มีผลแทรกซอ้ นน้อย เครอ่ื งมอื ที่ใช้มรี าคาไม่แพง และสามารถใหบ้ ริการได้โดยพยาบาลวชิ าชีพทีผ่ า่ นการฝกึ อบรม และนิเทศงานท่ีได้มาตรฐาน(47) ส�ำ หรบั ข้อดอ้ ยของ VIA คือไม่มชี นิ้ เนอื้ มาตรวจวนิ ิจฉยั ทางพยาธวิ ิทยา มกี ารศกึ ษาเปรียบเทียบต้นทุนประสทิ ธิผล (cost-effectiveness)  ของการด�ำ เนินงานการตรวจคดั กรองมะเร็งปากมดลูกโดยวิธี Pap smear, VIA, และ HPV DNA testing ในประเทศกำ�ลงั พัฒนา พบว่าวิธีVIA ในรูปแบบ SVA เปน็ วธิ ที ่มี ีตน้ ทุนตำ่�ทสี่ ดุ ในการลดการตายจากมะเร็งปากมดลกู (48,49) อยา่ งไรก็ตามการฝึกอบรมเชงิ สมรรถนะ (competency-based training) ของทง้ั ครูฝกึ และบุคลากรทจ่ี ะให้บรกิ าร ตลอดจนการนิเทศงานซึ่งเป็นกระบวนการประกนั คณุ ภาพ (quality assurance) มีความส�ำ คัญมากเพอื่ ด�ำ รงประสิทธิภาพของการท�ำ งาน เปน็ เร่อื งที่ไม่ง่ายในการด�ำ เนนิ การ ผลการศึกษาการใช้ VIA/cryotherapy ในรูปแบบ SVA ในประเทศกำ�ลังพัฒนาพบว่าสามารถลดอุบัติการณ์และการตายจากมะเร็งปากมดลูกได้ดีพอๆ  กับการตรวจคัดกรองโดย Pap smear(50,51) ในปัจจุบนั หลายองค์กรทัง้ ในและต่างประเทศ รวมถึงราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์

23á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ Ç¹Ô Ô¨©ÂÑ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàÃç§ปากมดลูกแห่งประเทศไทยยอมรับการตรวจคัดกรองโดยวิธี  VIA  และรักษารอยโรคก่อนมะเร็งปากมดลูกโดยวิธีจี้เย็นให้เป็นอีกทางเลือกหน่ึงในกระบวนการป้องกันมะเร็งปากมดลูกในพ้ืนท่ีที่มีทรัพยากรจำ�กัด  (low-resourcesettings)(52,53)  โดยเฉพาะในพื้นที่ที่การดำ�เนินการตรวจคัดกรองโดยเซลล์วิทยาไม่สามารถเช่ือมโยงกับการ รกั ษาได้อย่างมปี ระสทิ ธิผลและ/หรือมคี วามครอบคลมุ ต่�ำ กว่าเป้าหมาย การตรวจคดั กรองโดยวิธี VIA  และรกั ษารอยโรคกอ่ นมะเร็งปากมดลกู โดยวธิ จี เี้ ยน็   ในปัจจุบนัสำ�หรับประเทศไทย  กรมอนามัยกระทรวงสาธารณสุขร่วมกับสำ�นักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ  (สปสช.)กำ�หนดใหใ้ ชว้ ิธนี ้ีได้หลงั จากท่ีให้การ counseling ในสตรีช่วงอายุ 30-45 ปี ทตี่ รวจปากมดลกู แล้วมองเหน็SCJ ชัดเจน ส�ำ หรับการแปลผล/วนิ จิ ฉัยการตรวจอาจแบ่งไดเ้ ป็น 3 กลมุ่ คอื ก) สงสัยเปน็ มะเร็ง (suspiciousfor  cancer)  ข)  ผลตรวจเป็นลบ  (negative)  และค)  ผลตรวจเป็นบวก  (positive)  คือเห็นมีฝ้าขาว(acetowhite) ขอบชัดที่บรเิ วณใกล้ SCJ แนวทางปฎิบัติในรปู แบบ SVA หรือ see-and-treat ตามผลการตรวจคัดกรองโดยวิธี VIA เป็นดงั นี้ (แผนภมู ทิ ่ี 4)(54) 1. สงสยั เปน็ มะเรง็ ให้สง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ยไปโรงพยาบาลชุมชน(รพช.) หรือโรงพยาบาลท่ัวไป (รพท.) หรอื โรงพยาบาลศนู ย์ (รพศ.) ทม่ี ศี กั ยภาพ ทเ่ี ปน็ เครอื ขา่ ยเพอ่ื การตรวจวนิ จิ ฉยั และรกั ษาตอ่ ไป 2. ผลการตรวจเปน็ ลบ ให้นัดมาตรวจซ�ำ้ อกี 5 ปี (ตามนโยบายกระทรวงสาธารณสขุ ท่กี ำ�หนด ไว้ในปัจจุบนั ) 3. ผลการตรวจเปน็ บวก ใหป้ ระเมนิ วา่ เข้าเกณฑท์ ่ีไม่เหมาะสม** ในการทำ�การรกั ษาโดยวิธี จเ้ี ย็น (cryotherapy) หรอื ไม่ 3.1 ถา้ ไมเ่ หมาะสมทจ่ี ะทำ�การจี้เยน็ ใหส้ ่งตอ่ ผู้ป่วยไป  รพช.  หรอื รพท. หรือ รพศ. ทมี่ ีศกั ยภาพ ทเ่ี ปน็ เครอื ขา่ ยเพอ่ื การตรวจวนิ จิ ฉยั และรกั ษาตอ่ ไป 3.2 ถ้าเหมาะสมทจี่ ะท�ำ การจีเ้ ย็นได้ ใหท้ �ำ การ counseling ผ้ปู ่วยกอ่ น และทำ�การจีเ้ ย็น จากนน้ั ให้นัดผปู้ ่วย  3  เดือน  เพอ่ื ติดตามผลและสอบถามอาการข้างเคยี ง  ในกรณีท่ี ไม่มภี าวะแทรกซ้อนใหน้ ดั ผู้ป่วยมาตรวจ 1 ปี หลังการรักษาด้วยวธิ ี VIA และถา้ ผล การตรวจเป็นลบใหน้ ดั ตรวจด้วยวธิ ี VIA อกี 3 ปี หลังจากนั้นนดั มาตรวจอีก 5 ปี ถา้ ผลการตรวจปกติ ในระหว่างน้ีถ้าผลการตรวจเป็นบวกให้ส่งต่อผู้ปว่ ยไป รพช. หรอื รพท. หรอื รพศ. ทีม่ ีศักยภาพ ทเี่ ปน็ เครอื ข่าย เพอื่ การตรวจวินิจฉัยและรักษาตอ่ ไป ** เกณฑท์ ่ไี มเ่ หมาะสมในการท�ำ การรกั ษารอยโรคกอ่ นมะเรง็ ปากมดลกู โดยวธิ จี เ้ี ยน็ (cryotherapy)ได้แก่:  รอยโรค  (acetowhite)  มีขนาดใหญ่กว่าร้อยละ  75  ของปากมดลูก,  รอยโรคแผ่กว้างออกไปบนผนังช่องคลอด, รอยโรคแผ่เขา้ ไปในชอ่ งคอมดลูก (cervical canal) หรอื มขี นาดใหญเ่ กินกว่าหวั cryoprobeไป 2 มลิ ลิเมตร และในผู้ปว่ ยทต่ี ัง้ ครรภ์ 

24 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ Ç¹Ô Ô¨©ÂÑ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลูกReference: 1. Khuhaprema T, Srivatanakul P, Attasara P, Sriplung H, Wiangnon S, Sumitsawan Y, eds. Cancer incidence in Thailand Volume V, 2001-2003. Bangkok; 2010. p.52. 2. Nanda K, McCrory DC, Myers ER, Bastian LA, Hasselblad V, Hickey JD, et al. Accuracy of the Papanicolaou test in screening for and follow-up of cervical cytologic abnormalities: a systematic review. Ann Intern Med 2000;132(10):810-9. 3. Hutchinson ML, Zahniser DJ, Sherman ME, Herrero R, Alfaro M, Bratti MC, et al. Utility of liquid-based cytology for cervical carcinoma screening: results of a population-based study conducted in a region of Costa Rica with a high incidence of cervical carcinoma. Cancer 1999;87(2):48-55. 4. Southern SA, Herrington CS. Molecular events in uterine cervical cancer. Sex Transm Infect 1998;74(2):101-9. 5. Karnon J, Peters J, Platt J, Chilcott J, McGoogan E, Brewer N. Liquid-based cytology in cervical screening: an updated rapid and systematic review and economic analysis. Health Technol Assess 2004;8(20):iii, 1-78. 6. Cervical cytology screening. ACOG Committee Opinion No. 109. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009; 114:1409-20. 7. Davey E, Barratt A, Irwig L, Chan SF, Macaskill P, Mannes P, et al. Effect of study design and quality on unsatisfactory rates, cytology classifications, and accuracy in liquid-based versus conventional cervical cytology: a systematic review. Lancet 2006;367(9505):122-32. 8. Arbyn M, Bergeron C, Klinkhamer P, Martin-Hirsch P, Siebers AG, Bulten J. Liquid compared with conventional cervical cytology: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2008;111(1):167-77. 9. Ronco G, Cuzick J, Pierotti P, Cariaggi MP, Dalla Palma P, Naldoni C, et al. Accuracy of liquid based versus conventional cytology: overall results of new technologies for cervical cancer screening: randomised controlled trial. BMJ 2007;335(7609):28. 10. Siebers AG, Klinkhamer PJ, Grefte JM, Massuger LF, Vedder JE, Beijers-Broos A, et al. Comparison of liquid-based cytology with conventional cytology for detection of cervical cancer precursors: a randomized controlled trial. JAMA 2009;302(21):2322. 11. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cervical Screening version I.2011. Available at http://www.nccn.org. Accessed July 21, 2011 12. Luesley D, Leeson S, eds. Colposcopy and Programme Management. Guideline for the NHS Cervical Screening Programme. NHSCSP Publication No. 20. Second Edition. Sheffield, NHS Cancer Screening Program. May 2010. 13. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J, et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. CA Cancer J Clin. 2012 Mar 14. doi: 10.3322/caac.21139. 14. Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O’Connor D, Prey M, et al. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002; 287: 2114-9. 15. Papanicolaou GN. Atlas of Exfoliative Cytology. Boston: Massachusetts Commonwealth Fund University Press, 1954 16. Riotton G, Christopherson WM, Lunt R, eds. Cytology of the Female Genital Tract (International Histological Classification of Tumors No.8), Geneva: World Health Organization,1973. 17. Richart RM. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia. Clin Obstet Gynaecol 1968;10: 748-84. 18. The International Agency for Research on Cancer (IARC) Working Group on the Evaluation of Cancer-Preventive Strategies. IARC Handbook of Cancer Prevention vol.10. Cervical cancer screening. Lyon, France: IARC Press, 2005: p.60.

25á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ Ç¹Ô Ô¨©Ñ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàÃç§ปากมดลกู19. Davey D, Austin R, Birdsong G, Buck H, Cox T, Darragh T, et al. ASCCP Patient Management Guidelines: Pap Test Specimen Adequacy and Quality Indicators. J Lower Genital Tract Dis 2002;6:195-9.20. Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, Solomon D. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. 2006 American Society for Colposcopy and Cervical Pathology-sponsored Consensus Conference. Am J Obstet Gynecol 2007;197:346–55.21. Management of abnormal cervical cytology and histology. ACOG Practice Bulletin No. 99. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2008;112:1419–44.22. ASCUS-LSIL Traige Study (ALTS) Group. Results of a randomized trial on the management of cytology interpretations of atypical squamous cells of undetermined significance. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 1383-92.23. Cox JT, Lorincz AT, Schiffman MH, Sherman ME. Cullen A, Kurman RJ. Human papillomavirus testing by Hybrid Capture appears to be useful in triaging women with a cytological diagnosis of atypical squamous cells of undetermined significance. Am J Obstet Gynecol 1995;172:926-54.24. Ferris DG, Wright TC, Litaker MS, et al. Triage of women with ASCUS and LSIL on Pap smear reports: management by repeat Pap smear, HPV DNA testing, or colposcopy. J Fam Pract 1998; 46:125-34.25. Liman AK, Giampoli EJ, Bonfiglio TA. Should women with atypical squamous cells, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion, receive reflex human papillomavirus-DNA testing? Cancer 2005;105:457–60.26. Srodon M, Parry Dilworth H, Ronnett BM. Atypical squamous cells, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion: diagnostic performance, human papillomavirus testing, and follow-up results. Cancer 2006;108:32–8.27. Sherman ME, Castle PE, Solomon D. Cervical cytology of atypical squamous cells-cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion (ASC-H): characteristics and histologic outcomes. Cancer 2006;108:298–305.28. Sherman ME, Schiffman M, Cox JT. Effects of age and human papilloma viral load on colposcopy triage: data from the randomized Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance/Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion Triage Study (ALTS). Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance/Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion Triage Study Group. J Natl Cancer Inst 2002;94:102–729. Numnum TM, Kirby TO, Leath CA 3rd, Huh WK, Alvarez RD, Straughn JM Jr. A prospective evaluation of “see and treat” in women with HSIL Pap smear results: is this an appropriate strategy? J Low Genit Tract Dis 2005;9:2–6.30. Ferris DG, Hainer BL, Pfenninger JL, Zuber TJ. ‘See and treat’ electrosurgical loop excision of the cervical transformation zone. J Fam Pract 1996;42:253–7.31. Diaz-Montes TP, Farinola MA, Zahurak ML, Bristow RE, Rosenthal DL. Clinical utility of atypical glandular cells (AGC) classification: cytohistologic comparison and relationship to HPV results. Gynecol Oncol 2007;104:366-7132. Sharpless KE, Schnatz PF, Mandavilli S, Greene JF, Sorosky JI. Dysplasia associated with atypical glandular cells on cervical cytology [published erratum appears in Obstet Gynecol 2005;105:1495]. Obstet Gynecol 2005;105: 494–50033. Tam KF, Cheung AN, Liu KL, Ng TY, Pun TC, ChanYM, et al. A retrospective review on atypical glandular cells of undetermined significance (AGUS) using the Bethesda 2001 classification. Gynecol Oncol 2003;91:603–7.34. DeSimone CP, Day ME, Tovar MM, Dietrich CS 3rd, Eastham ML, Modesitt SC. Rate of pathology from atypical glandular cell Pap tests classified by the Bethesda 2001 nomenclature. Obstet Gynecol 2006;107:1285–9135. Lai CR, Hsu CY, Tsay SH, Li AF. Clinical significance of atypical glandular cells by the 2001 Bethesda System in cytohistologic correlation. Acta Cytol 2008;52:563-7.

26 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ ÇÔ¹¨Ô ©ÂÑ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàÃç§ปากมดลูก36. U. S. Food and Drug Administration. PMA P080014: Summary of Safety and Effectiveness Data: CervistaTM HPV HR Genfind DNA Extraction Kit. Available at http://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf8/P080014b.pdf. (Accessed June 24, 2011)37. Munoz N, Bosch FX, de Sanjose S, Herrero R, Castellsagué X, Shah KV, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Eng J Med 2003;348:518-27.38. Smith JS, Lindsay L, Hoots B, Keys J, Franceschi S, Winer R, et al. Human papillomavirus type distribution in invasive cervical cancer and high-grade cervical lesions: a meta-analysis update. Int J Cancer 2007;121:621-32.39. Wright TC Jr, Schiffman M, Solomon D, Cox JT, Garcia F, Goldie S, et al. Interim guidance for the use of human papillomavirus DNA testing as an adjunct to cervical cytology for screening. Obstet Gynecol 2004;103:304-9.40. Clavel C, Masure M, Bory JP, Putaud I, Mangeonjean C, Lorenzato M, et al. Human papillomavirus testing in primary screening for the detection of high-grade cervical lesions: a study of 7932 women. Br J Cancer 2001;84: 1616-23.41. Petry KU, Menton S, Menton M, van Loenen-Frosch F, de Carvalho Gomes H, Holz B, et al. Inclusion of HPV testing in routine cervical cancer screening for women above 29 years in Germany: results for 8466 patients. Br J Cancer 2003;88:1570-742. The American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Recommendations for the use of human papillomavirus DNA testing as an adjunct to cervical cytology in screening and the management of women with cervical cytologic abnormalities. ASCCP Consensus Conference Guidelines 2006.43. International Agency for Research on Cancer (IARC). A practical manual on visual screening for cervical neoplasia. Lyon, IARC press, 200344. International Agency for Research on Cancer (IARC). Cervix cancer screening. Lyon, IARC press, 2005. (IARC Handbook of Cancer Prevention, Volume 10)45. Sauvaget C, Fayette JM, Muwonge R, et al. Accuracy of visual inspection with acetic acid for cervical cancer screening. Int J Gynaecol Obstet 2011;113:14-2446. Martin-Hirsch Pl, Paraskevaidis E, Kitchener H. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 6, 2010. Oxford: Update Software.47. Effectiveness, Safety, and Acceptability of Cryotherapy: A Systematic Literature Review. http://www.path.org/files/ RH_cryo_white_paper.pdf48. Mandelblatt J, Lawrence W, Gaffikin L, et al. Costs and benefits of different strategies to screen for cervical cancer in less-developed countries. J Natl Cancer Inst 2002;94:1469-148249. Goldie SJ, Gaffikin L, Goldhaber-Fiebert JD, et al. Cost-effectiveness of cervical-cancer screening in five developing countries. N Engl J Med 2005;353:2158-216850. Sankaranarayanan R, Esmy PO, Rajkumar R, et al. Effect of visual screening on cervical cancer incidence and mortality in Tamil Nadu, India: A cluster-randomised trial. Lancet 2007;370:398-40651. ACCP. Cervical Cancer Prevention Fact Sheet. Recent Evidence on Cervical Cancer Screening in Low-Resource Settings (May 2011).52. Bhatla N, Lu E. Visual Inspection with Acetic acid. In FIGO Global Guideline for Cervical Cancer Prevention and Control. October 2009. Page 34-4253. Royal Thai College of Obstetricians and Gynecologists. RTCOG Statement of Policy: Preinvasive Cervical Cancer Screening and Treatment by Visual Inspection with Acetic Acid (VIA) and Cryotherapy, Thai J Obstet Gynaecol 2009;17:66-6954. WHO. Comprehensive cervical cancer control: a guide to essential practice. World Health Organization 2006

27á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลูกแนวทางปฏิบัติการดแู ลรักษาสตรีท่ีไดร้ ับการวินิจฉัยว่ามี รอยโรคกอ่ นมะเร็งปากมดลกู (Cervical Intraepithelial Neoplasia; CIN)

28 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ Ç¹Ô Ô¨©ÂÑ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลูก CIN I ตรวจติดตามโดยไมต่ อ้ งรักษาตรวจโดยเซลลว์ ิทยา ทุก 6 เดือน ตรวจหา HR HPV ที่ 12 เดือนผลลบ 2 ครัง้ ผล ≥ASC-US ไม่พบ พบตรวจโดย ตรวจดว้ ย ตรวจโดย ตรวจด้วยเซลล์วิทยา คอลโปสโคป เซลลว์ ิทยา คอลโปสโคปตามปกติ ตามปกติหมายเหต:ุ   ในกรณที ม่ี ีการคงอยู่ / กลบั เป็นซ้ำ� ของ CIN I สามารถใหก้ ารรักษาโดยวธิ ีการจ้ดี ว้ ยความเย็น หรือจีด้ ้วยเลเซอร์ หรือ ตัดปากมดลูกดว้ ยห่วงลวดไฟฟ้าแผนภมู ทิ ่ี 5  แนวทางปฏิบตั ิในการรักษา CIN I

29á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ ÇÔ¹Ô¨©Ñ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลกู CIN II/III จ้ที �ำ ลาย T-Zone* ทป่ี ากมดลกู ด้วย ตัดปากมดลูกด้วย ความเย็น, เลเซอร์, หรอื ไฟฟ้า ห่วงลวดไฟฟ้า มดี * T-Zone: Transformation zone หรอื เลเซอร์แผนภมู ิที่ 6  แนวทางปฏิบัติในการรักษา CIN II/III CIN II/III (หลังการรักษา)ตรวจโดยเซลล์วิทยา ตรวจหา HR HPV ท่ี 6 เดอื น ที่ 12 เดอื นผลลบ 2 ครั้ง ผล ≥ ASC-US ไมพ่ บ พบตรวจโดยเซลลว์ ิทยา ตรวจด้วย ตรวจโดยเซลล์วิทยา ตรวจด้วย ประจ�ำ ปี คอลโปสโคป ประจำ�ปี คอลโปสโคปแผนภมู ิท่ี 7  แนวทางปฏบิ ตั ิในการตรวจติดตามหลงั การรักษา CIN II/III

30 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลูก ตรวจพบ CIN II/III ทขี่ อบชน้ิ เนอื้ หรือ ECC ให้ผลบวก หลังการทำ� CKC*/LEEP**/Laser***ตรวจโดยเซลลว์ ิทยา หรอื ตัดปากมดลูกออกซ�ำ้ ตัดมดลกู ออก ในกรณีตรวจโดยเซลลว์ ิทยาร่วมกับ ดว้ ยวิธี - ตัดปากมดลูกออกซ้ำ�ไดย้ าก - มีโรคทางนรเี วชอืน่ ที่ควรได้รับการ ตรวจด้วยคอลโปสโคป CKC/LEEP/Laser ท่ี 6 เดือน รักษาโดยการผา่ ตัดมดลกู ร่วมด้วย - ไม่สามารถตรวจติดตามได้ * CKC : Cold-knife conization ** LEEP: Loop electrosurgical excision procedure *** Laser : Laser conizationแผนภมู ทิ ี่ 8  แนวทางปฏบิ ัติในการดแู ลรกั ษาในกรณตี รวจพบรอยโรคท่ีขอบชิ้นเน้ือ หรอื ECC ใหผ้ ลบวก หลงั การผ่าตัด CKC, LEEP หรอื Laser conization

31á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ Ç¹Ô Ô¨©Ñ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลกู แนวทางปฎบิ ัติการดแู ลรักษาสตรที ไี่ ด้รับการวินิจฉัยว่ามีรอยโรค กอ่ นมะเร็งปากมดลูก (Cervical Intraepithelial Neoplasia; CIN) การรักษาผปู้ ว่ ยทมี่ ีรอยโรคที่อยเู่ ฉพาะภายในเย่อื บปุ ากมดลูก หรอื CIN ข้ึนกบั ความรุนแรงของรอยโรคว่าเปน็ CIN I, CIN II หรือ CIN III [เป็นการวนิ จิ ฉยั ทางพยาธวิ ิทยาท่ีได้จากการตัดปากมดลกู เป็นรูปกรวย  หรือจากชิ้นเนื้อที่ตัดจากการตรวจด้วยคอลโปสโคปที่น่าพอใจ  satisfactory  examination(แผนภูมทิ ี่ 2) และผลสอดคล้องได้กับผลตรวจ Pap smear] ประสบการณ์และความชำ�นาญของแพทย์ผู้รักษาความพร้อมของอุปกรณ์การแพทยท์ ี่ใช้รักษา ความพงึ พอใจของผู้ป่วย และโรคทางนรเี วชวทิ ยาทเ่ี ป็นรว่ มด้วย จากการทบทวนวรรณกรรมอยา่ งเปน็ ระบบ (systematic review) ของ Cochrane collaborationและแนวทางการรักษา CIN ของ The American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) สรปุ วา่ การรกั ษาแบบอนุรักษ์ เช่น การจด้ี ้วยความเย็น หรือเลเซอร์ และการตดั ปากมดลกู เปน็ รปู กรวยดว้ ยห่วงลวดไฟฟา้ (LEEP) หรอื ตัดดว้ ยมดี (cold-knife conization; CKC) มปี ระสทิ ธิภาพสงูใกล้เคยี งกันในการรักษา CIN ทกุ ระดบั ความรนุ แรง(1-5) เนือ่ งจากพยาธสิ ภาพ CIN I หรือ LSIL ส่วนใหญ่กลับเป็นปกติหรอื หายไปไดเ้ องมากกวา่ รอ้ ยละ80 สว่ น CIN II/III หรอื HSIL ซง่ึ มีความสมั พนั ธ์กับการตดิ เชอ้ื HPV ชนดิ ความเส่ยี งสงู จะมีโอกาสทห่ี ายไปเองได้น้อย และมีโอกาสคืบหนา้ เปน็ มะเรง็ ไดม้ ากกว่า ดงั นัน้ แนวทางการรกั ษาในปัจจบุ นั จึงแบง่ ตามความ รุนแรงของพยาธสิ ภาพรอยโรค(6,7)การดแู ลรักษา CIN I(6,7) สตรที มี่ ผี ลการตรวจเป็น CIN I อาจดแู ลได้โดยการตรวจตดิ ตามอยา่ งเดยี ว (แผนภูมิท่ี 5) ซง่ึ มีแนวทางตรวจติดตามได้ 2 วิธี ดังน้ี ก) การตรวจทางเซลล์วิทยา ทกุ 6 เดอื น ถา้ ปกติ 2 ครง้ั ใหม้ าตรวจคดั กรองตามปกติได้ ถ้าผลผิดปกตติ ้ังแต่ ASC ขึ้นไปใหต้ รวจด้วยคอลโปสโคปตอ่ ไป ข) การตรวจหา HPVDNA ชนิดความเส่ียงสูงหลังการวนิ ิจฉัย 12 เดือน ถา้ ไม่พบ HPV DNA ให้มารบั การตรวจคัดกรองตามปกติถา้ พบ HPV DNA ใหต้ รวจด้วยคอลโปสโคปตอ่ ไป ในกรณที ่มี ีการคงอยู่ (persistence) ของ CIN I อาจพิจารณารักษาโดย ก) การจีท้ �ำ ลายเย่ือบุเชน่ การจ้ดี ว้ ยความเย็น (cryotherapy) การจี้ด้วยเลเซอร์ (laser ablation) หรอื การจ้ดี ว้ ยไฟฟ้า (electricfulguration) พบวา่ มีประสทิ ธิภาพไมแ่ ตกต่างกนั แต่กอ่ นรักษาต้องแน่ใจว่าไม่มีมะเร็งซ่อนเรน้ อยู่โดยการทำ� ECC ทุกราย ข) การตดั ปากมดลูกเปน็ รูปกรวย ซึ่งมกั ใช้ในรายท่มี ีขนาดของรอยโรคกว้าง ซึง่ อาจจะตดั โดยใช้เลเซอร ์ หว่ งลวดไฟฟ้า (LEEP) หรอื ตัดด้วยมดี (CKC) ซึง่ พบวา่ มปี ระสิทธภิ าพสูงเหมอื นกบั การจี้ท�ำ ลาย

32 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ ÇÔ¹Ô¨©Ñ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàÃç§ปากมดลูกเย่อื บุ แตม่ ขี ้อดี คือ ไดช้ น้ิ เนอ้ื มาตรวจทางพยาธิวทิ ยาด้วย อย่างไรก็ดีไมแ่ นะน�ำ ให้ใชว้ ิธกี ารนรี้ กั ษา CIN I เพราะสว่ นใหญ่รอยโรคจะหายไปได้เอง และการรกั ษาโดยการจท้ี �ำ ลายเย่ือบุก็ได้ผลดี และเหมาะกบั ผ้ปู ว่ ยท่ียังตอ้ งการมบี ตุ ร(6,7) ถา้ CIN I กลบั เปน็ ซ�ำ้ (recurrence) หลงั การจท้ี �ำ ลายเยอ่ื บุ แนะน�ำ ใหร้ กั ษาโดยการตดั ปากมดลกูเปน็ รปู กรวยด้วยหว่ งลวดไฟฟ้า มีด หรือเลเซอร์ อน่งึ CIN I ไม่ใช่ข้อบง่ ชี้ในการตัดมดลกูการดแู ลรกั ษา CIN II & CIN III(6,7) เนื่องจาก CIN II/III มีโอกาสท่คี งอยูแ่ ละคบื หนา้ เปน็ มะเรง็ ระยะลกุ ลามไดม้ ากกวา่ CIN I จงึตอ้ งให้การรกั ษาผ้ปู ่วยทีต่ รวจพบพยาธสิ ภาพ CIN II/III ทุกราย แนวทางการรักษา CIN II/III อาจท�ำ ได ้ โดยการจที้ ำ�ลายเย่อื บุหรือการตดั รอยโรคออก การจที้ �ำ ลายอาจจะจ้ดี ว้ ยความเย็น เลเซอร์ หรือไฟฟา้ การตดั รอยโรคออกโดยตัดปากมดลูกเปน็ รูปกรวยอาจจะตัดดว้ ยหว่ งลวดไฟฟา้ ดว้ ยมีด หรือเลเซอร์ (แผนภูมิท่ี 6) การรักษาโดยการจี้หรือการตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวยมีประสิทธิภาพไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำ�คัญทางสถิติ สำ�หรบั การรักษา CIN II/III ไมแ่ นะน�ำ ให้ตัดมดลกู ออก และไมแ่ นะนำ�ใหใ้ ช้วธิ ีการตรวจตดิ ตามด้วยการตรวจทางเซลล์วิทยา ร่วมกับการตรวจโดยคอลโปสโคป ยกเว้นในสตรตี ั้งครรภแ์ ละวัยรุ่น(6,7) ในกรณีที่ CIN II/III กลบั เปน็ ซ้ำ� แนะนำ�ให้รักษาโดยการตัดปากมดลกู เป็นรูปกรวย ด้วยหว่ งลวดไฟฟ้า มีด หรือเลเซอร์ ไม่ควรรกั ษาโดยการจ้ีท�ำ ลายเยอ่ื บ(ุ 6,7)การตรวจตดิ ตามหลังการรกั ษา CIN II/III การตรวจตดิ ตามหลังการรกั ษา CIN II/III มี 3 แนวทาง (แผนภมู ิท่ี 7) ก) การตรวจทางเซลล์วทิ ยาอย่างเดียวทกุ 6 เดอื น ถ้าผลปกติ 2 ครั้ง ใหต้ รวจคดั กรองทกุ 1 ปีได้ ถ้าผลผิดปกตติ ้งั แต่ ASC ขน้ึ ไปใหต้ รวจโดยคอลโปสโคปตอ่ ไป ข) การตรวจหาHPVDNA ชนิดความเส่ยี งสงู หลงั รักษา12 เดอื น การตรวจหาHPV DNA มคี วามไวในการตรวจหาการกลับเป็นซำ�้ หรอื การยังคงอยขู่ อง CIN ถา้ ตรวจไมพ่ บ HPV DNAใหต้ รวจคัดกรองทุก 1 ปี ได้ ถ้าตรวจพบ HPV DNAให้ตรวจโดยคอลโปสโคปก่อน ไม่แนะน�ำ ให้ท�ำ การตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวย หรือตดั มดลกู ออกโดยไมม่ ีผลการตรวจทางพยาธิวิทยายนื ยันว่าเปน็ CIN II/IIIการรกั ษา adenocarcinoma in situ (AIS)(6-10) หลังจากวินจิ ฉยั AIS จากการตดั ปากมดลูกเปน็ รูปกรวยแล้วขอบชน้ิ เนือ้ ไม่พบรอยโรค สามารถพิจารณาให้การรักษาได้  2  แนวทาง  ขึ้นกับรอยโรคและความต้องการมีบุตรของผู้ป่วย  ก)  ผู้ป่วยอายุน้อยยงั ตอ้ งการมบี ตุ ร  ใหพ้ จิ ารณาตรวจตดิ ตามดว้ ยการตรวจทางเซลลว์ ทิ ยา  ทกุ   4-6  เดอื นหรอื ตรวจโดยคอลโปสโคปรว่ มดว้ ย ข) ผูป้ ว่ ยมีบตุ รพอแลว้ ให้พิจารณาการรกั ษาโดยการตัดมดลูก

33á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ Ç¹Ô Ô¨©ÂÑ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàÃç§ปากมดลูกการดูแลรักษาในกรณตี รวจพบรอยโรคทีข่ อบชิน้ เน้ือ หรือ ECC ใหผ้ ลบวกหลงั การผ่าตดั CKC, LEEP หรอื laser conization (positive margins)(6,7.11) การตรวจพบรอยโรคท่ีขอบชน้ิ เนือ้ ของสว่ นปากมดลูกทีต่ ดั ออกเป็นรูปกรวย หรือ ECC ใหผ้ ลบวก บง่ บอกถงึ โอกาสท่จี ะมกี ารคงอยู่ หรอื การกลบั เปน็ ซำ�้ ของโรคไดส้ ูง แนวทางการดูแลรกั ษาท�ำ ได้ 3 วธิ ี(แผนภมู ทิ ่ี 8) ไดแ้ ก่ ก) การตรวจติดตามโดยตรวจทางเซลลว์ ิทยาหรอื ท�ำ Pap smear รว่ มกบั การตรวจ โดยคอลโปสโคป ท่ี 6 เดอื น พิจารณาในกรณีผู้ปว่ ยตอ้ งการมีบุตรและสามารถตรวจติดตามได ้ ข) การตัดปากมดลูกออกซ้ำ�อกี ครง้ั ค) การตดั มดลกู ออก พจิ ารณาในกรณที ่ีไม่สามารถทำ�การตัดปากมดลูกซ�ำ้ ได้ เมอื่ ตดิ ตามผปู้ ่วยพบมีการกลบั เปน็ ซ�ำ้ หรอื คงอยขู่ อง CIN II/III มภี าวะผดิ ปกตทิ างนรีเวชอื่นรว่ มด้วย หรอื ไมส่ ามารถท�ำ การตรวจตดิ ตามได ้ 

34 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ Ç¹Ô ¨Ô ©ÂÑ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàÃç§ปากมดลูกReference: 1. Martin-Hirsch PL, Paraskevaidis E, Kitchener H. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software. 2. Mitchell MF, Tortolero-Luna G, Cook E, Whittaker L, Rhodes-Morris H, Silva E. A randomized clinical trial of cryotherapy, laser vaporization, and loop electrosurgical excision for treatment of squamous intraepithelial lesions of the cervix. Obstet Gynecol 1998;92:737-44. 3. Alvarez RD, Helm CW, Edwards RP, et al. Prospective randomized trial of LLETZ versus laser ablation in patients with cervical intraepithelial neoplasia. Gynecol Oncol 1994;52:175-9. 4. Girardi F, Heydarfadai M, Koroschetz F, Pickel H, Winter R. Cold-knife conization versus loop excision: histopathologic and clinical results of randomized trial. Gynecol Oncol 1994;55:368-70. 5. Giacalone PL, Laffargue F, Aligier N, Roger P, Combecal J, Daures JP. Randomized study comparing two techniques of conizatiotion : cold knife versus loop excision. Gynecol Oncol 1999;75:356-60. 6. Wright TC, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, Solomon D. 2006 Consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol 2007.197; 346-355. 7. National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology, Cervical Cancer Screening 2011. 8. Widrich T, Kennedy AW, Mayers TM, Hart WR, Wirth S. Adenocarcinoma in situ of the uterine cervix : manage- ment and outcome. Gynecol Oncol 1996;61:304-8. 9. Pyonor EA, Barakat RR, Hoskins WJ. Management and follow-up of patients with adenocarcinoma in situ of the uterine cervix. Gynecol Oncol 1995;57:158-64. 10. Denehy TR, Gregori CA, Breen JL. Endocervical curettage, cone margins, and residual adenocarcinoma in situ of the cervix. Obstet Gynecol 1997;90:1-6 11. Paraskevaidis E, Kitchener H, Adonakis G, Parkin D, Lolis D. Incomplete excision of CIN in conization: further excision or conservative management? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994;53:45-7.

35á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ Ç¹Ô Ô¨©ÂÑ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลูกแนวทางปฏิบัติการดแู ลรักษาผปู้ ว่ ยมะเร็งปากมดลกู ชนิด Squamous Cell Carcinoma, Adenocarcinoma, Adenosquamous Carcinoma

36 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ Ç¹Ô ¨Ô ©Ñ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลกู การแบง่ ระยะ (staging) มะเรง็ ปากมดลกู ตาม International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO 2009) Carcinoma of the Uterine Cervix: FIGO 2009 Stage I The carcinoma is strictly confined to the cervix (extension to the corpus would be disregarded). IA Invasive carcinoma which can be diagnosed only by microscopy, with deepest invasion ≤ 5.0 mm and the largest extension ≤ 7.0 mm. IA1 Measured stromal invasion of ≤ 3.0 mm. in depth and extension of ≤ 7.0 mm. IA2 Measured stromal invasion > 3.0 mm. and ≤ 5.0 mm. with an extension of ≤ 7.0 mm. IB Clinically visible lesions limited to the cervix uteri or preclinical cancers greater than stage IA*. IB1 Clinically visible lesions ≤ 4.0 cm. in greatest dimension IB2 Clinically visible lesions > 4.0 cm. in greatest dimension Stage II Cervical carcinoma invades beyond the uterus, but not to the pelvic wall or to the lower third of the vagina. IIA Without parametrial invasion IIA1 Clinically visible lesion ≤ 4.0 cm. in greatest dimension IIA2 Clinically visible lesions > 4.0 cm. in greatest dimension IIB With obvious parametrial invasion.

37á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ Ç¹Ô ¨Ô ©Ñ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลูก Stage III The tumor extends to the pelvic wall and/or involves lower third of the vagina and /or causes hydronephrosis or non-functioning kidney**. IIIA Tumor involves lower third of the vagina, with out extension to the pelvic wall. IIIB Extension to the pelvic wall and/or hydronephrosis or nonfunctioning kidney. Stage IV The carcinoma has extended beyond the true pelvis or has involved (biopsy proven) the mucosa of the bladder or rectum. A bullous edema, as such, does not permit a case to be allotted to stage IV.) IVA Spread of the growth to adjacent organs. IVB Spread to distant organs. *  All macroscopically visible lesions-even with superficial invasion are allotted to stage IB carcinomas. Invasion is limited to a measured stromal invasion with a maximal depth of 5.0 mm. and a horizontal extension of not ≤ 7.0 mm. Depth of invasion should not ≤ 5.0 mm. taken from the base of the epithelium of the original tissue - superficial or glandular. The depth of invasion should always be reported in mm, even in those cases with “early (minimal) stromal” invasion (~ 1mm). The involvement of vascular / lymphatic space should not change the stage allotment. ** On rectal examination, there is no cancer- free space between the tumor and the pelvic wall. All cases with hydronephrosis or non functioning kidney are included, unless they are known to be due to another cause.

38 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ ÇÔ¹¨Ô ©ÂÑ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลกูแนวทางปฏบิ ัติในการก�ำ หนด clinical staging ของมะเร็งปากมดลกู 1. การตรวจรา่ งกายโดยการดู การคลำ� การตรวจภายในและการตรวจทางทวารหนัก และการตรวจ โดย colposcopy, การขดู บรเิ วณคอมดลกู ด้านใน, การถ่ายภาพรงั สที รวงอก 2. การตดั ปากมดลูกเป็นรูปกรวย (conization) และการผา่ ตัดปากมดลกู ออก (amputation) ถือเป็นการตรวจทางคลนิ กิ 3. ในรายที่สงสัยว่ามะเร็งลุกลามไปท่ีกระเพาะปัสสาวะ  หรือลำ�ไส้ใหญ่ส่วนปลาย  ให้ตรวจด้วย cystoscopy หรอื proctoscopy และถ้าพบบริเวณทสี่ งสัยการลุกลามใหต้ ดั ชิน้ เนอื้ ส่งตรวจ ทางพยาธวิ ิทยา (biopsy) 4. ในกรณีทม่ี ปี ัญหาในการก�ำ หนดระยะของโรค ใหก้ ำ�หนดเปน็ ระยะทีต่ ำ่�กวา่ การตรวจทถี่ อื เป็น optional ให้พิจารณาตามความเหมาะสมได้แก่ การตรวจภายในภายใต้การดมยาสลบ, cystoscopy, proctoscopy, intravenous pyelography สำ�หรบั การตรวจด้วยคล่นื ความถสี่ งู (ultrasound), computed tomography (CT scan), magnetic resonance imaging (MRI), positron emission tomography (PET scan), fine needle aspiration (FNA) จากตอ่ มนำ้�เหลอื งที่สงสยั มีเซลลม์ ะเร็ง หรอื laparoscopy ขอ้ มูลที่ไดจ้ ากการตรวจโดย วิธีต่างๆเหล่านี้ถึงแม้ว่ามีประโยชน์ช่วยในการตัดสินใจในเรื่องการวางแผนการรักษา  แต่ไม่สามารถนำ�มาใช้ เปลยี่ น clinical staging ของโรคได้

39á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ Ç¹Ô Ô¨©ÂÑ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลูก แนวทางปฏบิ ัติในการประเมินผปู้ ว่ ยมะเร็งปากมดลกู กอ่ นการรักษา เป็นการประเมินเพื่อแบ่งระยะของโรค  ซ่ึงสามารถทำ�ได้ในสถานพยาบาลระดับทุติยภูมิ  และตตยิ ภมู ิ สว่ นใหญ่ ดังน้ี 1. การซักประวตั ิ ตรวจร่างกาย ตรวจเต้านม 2. การตรวจภายใน และการตรวจทางทวารหนกั 3. การทบทวนพยาธวิ ิทยาของชนิ้ เน้ือทต่ี ัดจากปากมดลกู 4. การตรวจเลือด (complete blood count) 5. การตรวจเลอื ดเพือ่ ดกู ารท�ำ งานของไต 6. การตรวจเลอื ดเพ่อื ดูการทำ�งานของตับ 7. การตรวจหา anti HIV* 8. การถา่ ยภาพรงั สที รวงอก 9. Intravenous pyelography (IVP)** 10. การส่องกลอ้ งตรวจกระเพาะปสั สาวะ/ทวารหนัก** Optional :- computed tomography (CT scan) /magnetic resonance imaging (MRI) /positron emission tomography (PET scan) *** * ขออนุญาตผปู้ ่วย และมีการให้คำ�ปรกึ ษา/แนะน�ำ ก่อนและหลังตรวจ ** ในรายที่สงสยั ว่าจะเปน็ มะเรง็ ของกระเพาะปสั สาวะ หรือทวารหนกั และในรายท่นี า่ จะเป็น ระยะตั้งแต่ IB2 ข้นึ ไป *** ในกรณีทที่ �ำ CT scan / MRI ไมจ่ �ำ เป็นตอ้ งท�ำ IVP

40 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ Ç¹Ô ¨Ô ©Ñ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลูก มะเร็งปากมดลูกระยะ IA*ระยะ IA1 ระยะ IA2 ตัดปากมดลกู ออก ตัดมดลกู radical hysterectomy รังสรี ักษา เป็นรูปกรวย แบบ รว่ มกับการเลาะ brachytherapy ตอ่ มน�ำ้ เหลอื ง +/- pelvic RT รังสรี ักษา ธรรมดา บริเวณองุ้ เชิงกรานbrachytherapy ** +/- การสมุ่ เลาะตอ่ มน�ำ้ เหลอื ง รอบ aorta (2A)Modified radical hysterectomy or Radical trachelectomy รว่ มกับการเลาะตอ่ มน�ำ้ เหลอื ง trachelectomy (2A) บริเวณองุ้ เชิงกราน +/-การสมุ่ เลาะตอ่ มน�ำ้ เหลอื งรอบ aorta + การเลาะตอ่ มน�ำ้ เหลอื งบริเวณองุ้ เชิงกรานถา้ มี lymphovascular invasion (2B) หลังผ่าตัด  ในรายที่พบว่ามี  positive  pelvic  nodes  ให้รังสีรักษาร่วมกับยาเคมีบำ�บัด (concurrent platinum-based chemotherapy) * การวนิ จิ ฉัยมะเรง็ ปากมดลกู ระยะ IA1 หรอื IA2 ต้องได้จาก conization with negativemargins หรอื tachelectomy หรอื hysterectomy specimen ** ในผู้ป่วยที่มีความเส่ียงสูงในการผ่าตัดแผนภมู ิที่ 9  แนวทางปฏบิ ตั ิในการรักษามะเรง็ ปากมดลกู ระยะ IA

41á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ Ç¹Ô Ô¨©Ñ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàÃç§ปากมดลูก มะเร็ง ปากมด ลกู ระยะ IB1, I IA1 Radical hysterectomy รว่ มกับการเลาะ pelvic RT + brachytherapy ตอ่ มน�ำ้ เหลอื งบริเวณอุ้งเชิงกราน ± ประมาณ 6-8 สปั ดาห์การส่มุ เลาะ (sampling) ต่อมนำ้�เหลือง บริเวณ para-arotic* (1A) Radical trachelectomy รว่ มกับการเลาะ ต่อมนำ�้ เหลืองบริเวณองุ้ เชิงกราน ± การสมุ่ เลาะ (sampling) ต่อมน้ำ�เหลอื งบริเวณ para-arotic. ส�ำ หรับ stage IB1 tumor < 2 cm. -  หลงั ผ่าตดั ในรายที่ negative pelvic nodes แตพ่ บมี large primary tumor, deep stromal invasion และ/หรือ lymphovascular space invasion (LVSI) ควรพจิ ารณาให้รงั สีรักษา เพม่ิ บรเิ วณอ้งุ เชิงกราน (adjuvant pelvic radiotherapy) เป็นรายๆ ไป (1) -  หลังผ่าตดั ในรายทพ่ี บวา่ มี positive pelvic nodes หรอื positive surgical margin หรือ positive parametrium ให้รังสีรกั ษา pelvic RT  ±  vaginal  brachytherapy ร่วมกบั การให้ยาเคมบี �ำ บดั (concurrent platinum-based chemotherapy) (1) -  หลังผ่าตดั ในรายที่พบวา่ มี positive para-aortic nodes ใหพ้ จิ ารณาทำ� computed tomography (CT scan) ทรวงอก หรอื PET scan ถ้าผล negative ใหร้ งั สีรักษา pelvic + para-aortic RT ± brachytherapy  (2A)  และแนะนำ�ใหย้ าเคมบี ำ�บดั รว่ มดว้ ย ถ้าผล positive ให้รังสีรกั ษา และ/หรือ ยาเคมบี �ำ บดั (2A) แผนภูมทิ ี่ 10  แนวทางปฏิบตั ิในการรกั ษามะเร็งปากมดลูกระยะ IB1, IIA1

42 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤Ñ´¡Ãͧ ÇÔ¹Ô¨©Ñ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลกู มะเร็งป ากมดล ูกระยะ IB2, IIA2รังสรี ักษา pelvic RT + Radical hysterectomy ยาเคมีบำ�บัด (neoadjuvantbrachytherapy ประมาณ รว่ มกับการเลาะต่อม chemotherapy) ร่วมกับผา่ ตัด นำ�้ เหลืองบริเวณอุง้ เชิงกราน radical hysterectomy (type 3) 6-8 สปั ดาห์ ร่วมกับ + การสมุ่ เลาะ (sampling) และการเลาะต่อมน้�ำ เหลอื งการใหย้ าเคมบี �ำ บัด (1) ต่อมน้ำ�เหลืองบริเวณ บริเวณองุ้ เชิงกราน ± การสุ่ม para-aortic (2B).* ตัดต่อมน�้ำ เหลืองบริเวณ para-aortic* (2B) รังสีรักษา pelvic RT + brachytherapy ประมาณ 6-8 สปั ดาห์ แนะน�ำ ใหย้ า เคมบี ำ�บัดร่วมดว้ ย + adjuvant hysterectomy (3) - หลังผ่าตดั ในรายท่ี negative pelvic nodes แตพ่ บมี large primary tumor, deep stromal invasion และ/หรอื lymphovascular space invasion (LVSI) ควรพจิ ารณาใหร้ ังสรี ักษา เพม่ิ บรเิ วณอ้งุ เชิงกราน (adjuvant pelvic radiotherapy) เปน็ รายๆ ไป (1) - หลังผ่าตดั ในรายทพ่ี บว่ามี positive pelvic nodes หรอื positive surgical margin หรือ positive parametrium ให้รังสีรกั ษา pelvic RT ± vaginal brachytherapy แนะน�ำ ให้ยา เคมบี ำ�บดั รว่ มด้วย (concurrent platinum-based chemotherapy) - หลังผ่าตัดในรายที่พบว่ามี  positive  para-aortic  nodes  ให้พิจารณาทำ�  computed tomography (CT scan)  ทรวงอก  หรือ PET scan ถา้ ผล  negative  ใหร้ งั สีรกั ษา pelvic + para-aortic RT ± brachytherapy (2A) (และแนะน�ำ ให้ยาเคมีบ�ำ บดั รว่ มด้วย) ถา้ ผล positive ให้รงั สีรักษา และ/หรือ ยาเคมบี �ำ บัด (2A)แผนภูมิที่ 11  แนวทางปฏิบตั ิในการรักษามะเร็งปากมดลูกระยะ IB2, IIA2

43á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ Ç¹Ô ¨Ô ©ÂÑ áÅÐÃ¡Ñ ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลกู มะเร็งปากมดลกู ระยะ IIB, IIIA, IIIB, IVA - รังสรี ักษา pelvic RT ± brachytherapy ประมาณ 6-8 สัปดาห์ พรอ้ มกับการให้ยา เคมีบ�ำ บัด (1) ในกรณมี ี positive para-aortic LN ควรให้ para-aortic RT ถา้ พบวา่ มี paraaortic node positive อาจพิจารณา imaging for distant metastases ถา้ มี distant metastases ควรให้ systemic chemotherapy +/- radiation therapy ในตำ�แหนง่ นั้น - ผา่ ตัด pelvic exenteration ในผู้ปว่ ย stage IVA บางรายโดยเฉพาะท่มี ี vesico-vaginal หรือ recto-vaginal fistulaแผนภมู ทิ ี่ 12  แนวทางปฏบิ ตั ิในการรกั ษามะเร็งปากมดลูกระยะ IIB, IIIA, IIIB , IVA มะเร็งปากมดลกู ระยะ IVBยาเคมีบำ�บัด และ/หรือ การรักษาแบบ palliative รังสรี ักษาแผนภมู ิท่ี 13 แนวทางปฏบิ ัติในการรกั ษามะเร็งปากมดลูกระยะ IVB

44 á¹Ç·Ò§¡ÒõÃǨ¤´Ñ ¡Ãͧ ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ áÅÐÃÑ¡ÉÒâäÁÐàçç ปากมดลูก แนวทางปฏบิ ัติในการดแู ลรักษาผูป้ ่วยมะเร็งปากมดลูก การรกั ษามะเรง็ ปากมดลกู ระยะลกุ ลามโดยทว่ั ไปแลว้ ขน้ึ กบั ระยะของมะเรง็   ความพรอ้ มของสถาบนัและความสามารถของแพทย์ผู้ดูแลรักษา  นอกจากนี้ยังขึ้นกับอายุ  สุขภาพหรือโรคประจำ�ตัวของผู้ป่วย  และความตอ้ งการมีบตุ ร วิธีการรกั ษามะเรง็ ปากมดลกู ระยะลุกลามแบง่ ออกได้เป็น 4 วธิ ี คอื 1. การผา่ ตัด ใชส้ ำ�หรับมะเรง็ ปากมดลูกระยะ I เปน็ สว่ นใหญ่ และ ระยะ II บางราย 2. รังสีรกั ษา ใช้รกั ษาไดท้ ุกระยะของมะเรง็ ปากมดลูก 3. เคมบี �ำ บดั ใชใ้ นระยะลกุ ลามมากและในกรณมี ะเรง็ กลบั เปน็ ซ�ำ้ ท่ไี มส่ ามารถรกั ษาไดด้ ว้ ยวธิ อี น่ื ๆ 4. การรกั ษารว่ ม ใชห้ ลายวธิ รี ว่ มกัน เชน่ รังสีรักษารว่ มกบั เคมบี ำ�บัด การใหเ้ คมีบ�ำ บดั ก่อนผ่าตัดหรอื การผ่าตัดร่วมกับรงั สรี กั ษา เป็นตน้การรกั ษามะเร็งปากมดลกู ระยะ IA1 ปัจจยั พยากรณ์โรคทีส่ �ำ คญั ท่ีสุดคือ lymph node (LN) metastasis ปจั จัยนี้ข้นึ กบั stromal invasion และ lymphovascular space invasion (LVSI) โดยรวมแลว้ อบุ ตั กิ ารณ์ของ LN metastasisประมาณ รอ้ ยละ1 ถา้ มี LVSI จะมี LN metastasis สงู ขนึ้ เปน็ ร้อยละ 3 แตถ่ ้าไม่มี LVSI แลว้ จะมี LN metastasis เพยี ง รอ้ ยละ 0.3 การรกั ษามะเรง็ ปากมดลูกระยะ IA1 ขน้ึ กับ ก) ความตอ้ งการมีบุตร ข) การมี LVSI ค) การตรวจพบรอยโรคทข่ี อบของช้ินเนื้อ ง) ผลการท�ำ endocervical curettage (ECC) จ) ความสามารถในการมารบั การตรวจตดิ ตามผลการรักษา แนวทางการรกั ษาแบ่งออกเปน็ 3 วธิ ี (แผนภูมทิ ี่ 9) ไดแ้ ก่ 1. Therapeutic conization พิจารณาท�ำ ในกรณผี ู้ป่วยต้องการมบี ุตร ไมม่ ี LVSI ไมม่ รี อยโรคทข่ี อบของชน้ิ เนอื้ จากการผา่ ตดั การทำ� ECC ใหผ้ ลลบ และผู้ปว่ ยสามารถมารบั การตรวจติดตามผลการรกั ษาในระยะยาวได้  ปัจจัยเส่ียงท่ีบ่งบอกว่าอาจมี  residual  tumor  หลัง  conization  คือ  มีพยาธิสภาพที่ endocervical margin และการทำ� ECC ได้ผลบวก  ดงั น้ันถ้าพบรอยโรคที่ขอบของชน้ิ เนอื้ หรือผลการทำ� ECC พบ CIN หรือ microinvasive carcinoma ควรทำ� conization ซำ้�เพือ่ การวนิ ิจฉยั ท่แี น่นอนก่อนจะ ตรวจติดตามหรือทำ�การตัดมดลูกออกต่อไป  แต่ถ้าตรวจไม่พบรอยโรคท่ีขอบของช้ินเน้ือเลย  พบว่ามีมะเร็งหลงเหลอื อยูป่ ระมาณ รอ้ ยละ 3 ดงั นน้ั ถ้ามลี ูกพอแล้วควรให้คำ�ปรึกษาผปู้ ว่ ยเกย่ี วกับการตดั มดลกู ออก