1แนวทางการตรวจวินจิ ฉยั และรักษาโรคมะเร็งกลอ่ งเสยี งและชอ่ งคอสว่ นลา่ ง แนวทางการตรวจวินจิ ฉัยและรกั ษาโรคมะเร็งกล่องเสยี งและชอ่ งคอสว่ นลา่ ง บรรณาธกิ าร สมจินต์ จนิ ดาวิจกั ษณ์ เสาวคนธ์ ศุกรโยธนิ สมชาย ธนะสิทธชิ ยั อาคม ชยั วีระวัฒนะ วรี วุฒิ อ่มิ ส�ำราญ สถาบันมะเร็งแหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
แนวทางการตรวจวนิ จิ ฉัยและรักษา โรคมะเรง็ กล่องเสียงและช่องคอสว่ นลา่ งบรรณาธิการ สมจินต์ จินดาวจิ กั ษณ์ เสาวคนธ ์ ศุกรโยธนิ สมชาย ธนะสิทธชิ ัย อาคม ชยั วรี ะวัฒนะ วีรวุฒิ อิม่ สำ� ราญพิมพ์ครง้ั ท ี่ 1จำ� นวนพิมพ ์ 1,200 เล่มจ�ำนวนหน้า 75 หน้าสถานที่ตดิ ตอ่ กลุม่ งานสนบั สนนุ วชิ าการ สถาบันมะเร็งแห่งชาต ิ กรมการแพทย ์ กระทรวงสาธารณสขุ 268/1 ถนนพระรามท่ี 6 เขตราชเทว ี กรุงเทพฯ 10400 โทรศัพท์ : 0-2354-7025 ตอ่ 2205 โทรสาร : 0-2644-9097สงวนลิขสทิ ธิ์ISBN 978-974-422-715-7 พมิ พ์ที่ บรษิ ัท โฆสิตการพมิ พ ์ จำ�กดั 373 ถนนจรัญสนทิ วงศ ์ แขวงบางอ้อ เขตบางพลดั กรุงเทพฯ 10700 โทร. 0-2424-8715 โทรสาร. 0-2879-7082
ค�ำนำ� มะเร็งกล่องเสียงและช่องคอส่วนล่าง เป็นมะเร็งท่ีการรักษามีการเปล่ียนแปลงไปจากเดิม โดยมีการรักษาเพ่ือ organ preservation มากขึ้น มะเร็งกล่องเสียงเป็นมะเร็งที่พบในผู้ชาย 2.5 ต่อประชากร แสนคน และมะเร็งคอหอยส่วนกล่องเสียง (Hypopharynx) พบในผู้ชาย 1 ต่อประชากรแสนคน (จากสถิติทะเบียนมะเร็ง vol 5, 2001-2003) ถึงแม้ว่าจะเป็นมะเร็งที่ไม่ได้พบบ่อยแต่การรักษามะเร็งในส่วนน้ีจะมีความเก่ียวข้องกับแพทย์โสต ศอ นาสิก เป็นส่วนใหญ่ซ่ึงจะเป็นผู้รับผิดชอบดูแล รวมท้ังการประสานงานกับแพทย์สาขาอ่นื ในการใหก้ ารดูแลรกั ษาผู้ปว่ ย (Multidisciplinary approach) การจัดท�ำแนวทางการรักษามะเร็งกล่องเสียงและช่องคอส่วนล่าง มีจุดมุ่งหมายที่จะให้มีแนวทางเวชปฏิบัติในการตรวจวินิจฉัย การรักษาและการฟื้นฟูท่ีเหมาะสมกับผู้ป่วยในประเทศไทย โดยทางสถาบันมะเร็งแห่งชาติร่วมกับชมรมศัลยแพทย์ศีรษะและคอแห่งประเทศไทย ราชวิทยาลัยโสต ศอ นาสิกแพทย์ แห่งประเทศไทย มะเร็งวิทยาสมาคมแห่งประเทศไทย สมาคมรังสีรักษาและมะเร็งวิทยาแห่งประเทศไทย ราชวิทยาลัยพยาธิแพทย์แห่งประเทศไทย ได้จัดต้ังคณะท�ำงานและสรรหาผู้ทรงคุณวุฒิมาประชุมร่วมกัน เพ่ือรวบรวมข้อมูลหลักฐานและให้ความเห็น ซึ่งในแนวทางการรักษาน้ี ใช้ National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2011 หลังจากรวบรวมข้อมูลทั้งหมดแล้วได้จัดท�ำฉบับร่างและส่งให้ คณะผู้เชี่ยวชาญทบทวน วิพากษ์ ก่อนน�ำมาแก้ไขและจัดพิมพ์ เพ่ือให้แนวทางการรักษาในเน้ือหาน้ันตามทันวทิ ยาการในปัจจบุ นั และเหมาะสมกับการท�ำงานในการดแู ลผู้ปว่ ยในประเทศไทย อย่างไรก็ตามการดูแลผู้ป่วยมะเร็งในแต่ละรายจะมีความแตกต่างกัน เนื่องจากสภาพของผู้ป่วยและปัจจัยอ่ืนๆ รวมทั้งองค์ความรู้และเทคโนโลยีทางการแพทย์มีการเปล่ียนแปลงอยู่ตลอดเวลา ดังนั้นแนวทางการรักษามะเร็งกล่องเสียงและช่องคอส่วนล่างน้ีเป็นเพียงแนวทางการพัฒนาการดูแลผู้ป่วยจึงไม่ควรใช้เปน็ เอกสารอ้างอิงทางกฎหมาย และควรมีการทบทวนและปรบั ปรุงทกุ 2 ปี ขอขอบคุณทุกท่านที่มีส่วนร่วมในการจัดท�ำหนังสือเล่มนี้ และคณะท�ำงานยินดีรับค�ำแนะน�ำ ค�ำวิจารณ์ต่างๆ ท่ีจะช่วยให้หนังสือได้รับการพัฒนาและปรับปรุงแก้ไข อันจะเป็นประโยชน์ต่อการดูแลผู้ป่วยมะเร็งกลอ่ งเสียงและผู้ปว่ ยมะเร็งช่องคอส่วนล่างต่อไป คณะท�ำงาน มกราคม 2557Clinical practice Guideline เป็นเพียงแนวทางในการให้การดูแลรักษาผู้ป่วย ไม่จ�ำเป็นต้องด�ำเนินการรักษาผู้ป่วยทุกรายตามแนวทางน้ี แต่ต้องอยู่ในดุลยพินิจของแพทย์ท่ีต้องดแู ลผปู้ ่วยภายใตค้ วามสามารถและขอ้ จำ� กดั ตามภาวะวิสยั และพฤตกิ ารณท์ ีม่ อี ยู่
สารบญั หนา้ 1 ชนดิ ของคำ� แนะนำ� Flow chart 2 • แนวทางการรกั ษามะเร็งกล่องเสียง Supraglottic cancer 12 • แนวทางการรักษามะเรง็ กล่องเสียง Glottic cancer 19 • แนวทางการรักษามะเร็งช่องคอส่วนลา่ ง Hypopharyngeal cancer ระบาดวทิ ยาของมะเร็งกล่องเสียง (Laryngeal cancer) 25และมะเรง็ ชอ่ งคอส่วนล่าง (Hypopharyngeal cancer)แนวทางปฏบิ ตั ิในผปู้ ่วยท่ีเกดิ อาการเพ่ือการวินิจฉัยโรค 28และการประเมนิ ระยะของโรคการรกั ษามะเรง็ กลอ่ งเสียงและมะเร็งชอ่ งคอส่วนล่าง 33การตรวจตดิ ตามและเฝ้าระวงั ผู้ปว่ ยหลงั การรักษา 35การรกั ษาผูป้ ว่ ยมะเรง็ กล่องเสยี ง และมะเรง็ ชอ่ งคอสว่ นล่างทกี่ ลับเป็นซ้�ำ 36การฟื้นฟสู มรรถภาพในผูป้ ่วยมะเรง็ หลงั ตดั กลอ่ งเสยี งออกทัง้ หมด 38ภาคผนวก• แนวทางการรักษามะเร็งกล่องเสียงและชอ่ งคอสว่ นล่างดว้ ยยาเคมีบ�ำบดั 43• แนวทางการวินิจฉัยทางพยาธวิ ิทยาของมะเรง็ กล่องเสยี ง 49รายนามคณะผจู้ ดั ท�ำ 68
1แนวทางการตรวจวินจิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเร็งกล่องเสยี งและช่องคอสว่ นล่างชนดิ ของคำ� แนะน�ำ (Categories of Consensus) แนวทางเวชปฏิบตั สิ ำ� หรับการจดั ท�ำคมู่ ือแนวทางการดแู ลผูป้ ว่ ยโรคมะเรง็ ทคี่ ณะทำ� งานฯไดจ้ ัดทำ�ข้ึนน้ัน ยึดถือพ้ืนฐานจากการศึกษา วิจัย และความเห็นพ้องของคณะผู้เชี่ยวชาญ โดยชนิดของค�ำแนะน�ำประกอบด้วย 2 ส่วนประกอบที่ส�ำคัญ คือระดับความม่ันใจของหลักฐาน (strength of evidence) และระดับความเหน็ หรอื ฉนั ทามต ิ (consensus) ของคณะผู้เชีย่ วชาญ ดังนี้ชนิดของคำ�แนะนำ� คุณภาพของหลักฐาน ระดับความเหน็ หรอื ฉันทามตขิ องคณะผู้เชีย่ วชาญ1 สูง ทิศทางเดยี วกนั2A ตำ�่กวา่ ทิศทางเดยี วกนั2B ตำ�่กว่า ไม่ไปในทิศทางเดียวกนั3 ไมม่ ี มคี วามเห็นขัดแยง้ มาก ชนิดค�ำแนะน�ำ 1: ค�ำแนะน�ำระดับน้ี ได้จากหลักฐานคุณภาพสูง (เช่นจาก randomized clinical trials หรือ meta-analysis) ร่วมกับคณะผู้เช่ียวชาญมีฉันทามติในทิศทางเดียวกัน โดยผู้เชี่ยวชาญส่วนมากสนับสนุนคำ� แนะนำ� น้ ี และอาจมีผู้เช่ยี วชาญบางท่านไมอ่ อกความเหน็ ชนิดค�ำแนะน�ำ 2A: ค�ำแนะน�ำระดับนี้ ได้จากหลักฐานท่ีมีคุณภาพ ที่ต�่ำกว่าชนิด ค�ำแนะน�ำ 1 (เช่น จาก การศึกษา phase II หรือการศึกษาชนิด Cohort ขนาดใหญ่ หรือประสบการณ์ผู้เชี่ยวชาญหรือ retrospective studies จากประสบการณ์การรักษาผู้ป่วยจ�ำนวนมากของผู้เช่ียวชาญ) ร่วมกับคณะผู้เช่ียวชาญมีฉนั ทามติในทศิ ทางเดยี วกันชนิดค�ำแนะน�ำ 2B: ค�ำแนะน�ำระดับนี้ได้จากหลักฐานที่มีคุณภาพต�่ำกว่า 1 หรือ 2 A และคณะผู้เชยี่ วชาญมคี วามเหน็ ไม่ไปในทิศทางเดียวกนั ว่าคำ� แนะน�ำน้คี วรน�ำไปใช้ ค�ำแนะน�ำนี้หลักฐานไม่สามารถสรุปได้ โดยแต่ละสถาบันอาจมีวิธีการรักษาแตกต่างกันได้ ถึงแม้ความเห็นของคณะผู้เช่ียวชาญไม่ไปในทิศทางเดียวกัน แต่ไม่มีความเห็นท่ีขัดแย้งกันอย่างมาก ดังนั้นชนิดค�ำแนะน�ำ 2 B ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมอาจสามารถเลือกวธิ ีปฏิบตั ิได้มากกว่า 1 วิธีข้ึนกับหลักฐานทางคลินิกท่ีมีชนิดค�ำแนะน�ำ 3: ค�ำแนะน�ำระดับนี้คณะผู้เช่ียวชาญมีความเห็นขัดแย้งมากซ่ึงค�ำแนะน�ำระดับ3 นี้ต้องมีผู้เชี่ยวชาญมากกว่าหรือเท่ากับ 2 คน เห็นพ้องในค�ำแนะน�ำ ความขัดแย้งในความเห็น หรือค�ำแนะนำ� น้ีอาจเกดิ จากหลักฐานท่ีไดน้ ั้นยังไม่ไดม้ ีการเปรยี บเทยี บโดย randomized trial ดังนนั้ ชนดิ คำ� แนะน�ำระดับ 3 ผปู้ ระกอบวิชาชีพเวชกรรมควรพิจารณาข้อมลู ในบทความ ซึ่งจะกล่าวถึงความคิดเห็นทีแ่ ตกตา่ งกัน หมายเหตุ โดยค�ำแนะนำ� ทง้ั หมดในแนวทางปฏิบัตนิ ้จี ะเป็นชนดิ แนะนำ� 2A ยกเวน้ จะระบุไว้เปน็ ชนดิ อ่นื
แนวทางการรกั ษามะเรง็ กลอ่ งเสยี ง Supraglottic cancer 2 แนวทางการตรวจวินจิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ กล่องเสยี งและชอ่ งคอสว่ นลา่ งWorkup Clinical staging See Treatment of Primary and Neck (SUPRA-1)• H&P including a complete head and neck Most T1-2, N0 mirror and fiberoptic examination as clinically Not requiring total See Treatment of Primary indicated laryngectomy and Neck (SUPRA-2)• Biopsy• Chest imaging T3, N0 See Treatment of Primary• CT with contrast and thin cuts through and/or Requiring total and Neck (SUPRA-3) MRI of primary and neck laryngectomy• Consider PET-CT for stage III-IV disease See Clinical Staging• Examination under anesthesia with endoscopy T4a, N0 (SUPRA-4)• Preanesthesia studies See Treatment of Very• Dental evaluation as indicated Node positive disease Advanced Head and Neck• Nutrition,speech & swallowing Cancer (ADV-1) evaluation/therapy, and audiogram as indicated T4b, any N or• Consider videostrobe for select patients Unresectable nodal Multidisciplinary consultation as indicated disease
SUPRA 1Clinical staging Treatment of primary and neck Adjuvant treatment 3แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรักษาโรคมะเรง็ กลอ่ งเสยี งและชอ่ งคอส่วนลา่ งT1-2, N0 Endoscopic resection ± neck Node negative Observe Follow-up(selected T3) dissection (T1, T2) RT (consider)(No subglottic or (If T2, followed by RT) One positive node and/or nopost cricoids adverse feature node RTinvolvement) or Chemo/(Not require TL) Positive node >1 or RT(consider) Open partial laryngectomy other adverse feature (OPL) or SCPL or Near total Chemo/ RT laryngectomy ± ND (T2, T3) Adverse feature node RT(for selected (extracapsular nodal spread patient) or or positive margin) Definite RT (T1, T2) (patient unfit to Sx or want to avoid Sx)Adverse feature: extracapsular nodal spread, positive margin, pT4 primary, N2 or N3 nodal disease, perineural invasion, vascular embolism
SUPRA 2 4 แนวทางการตรวจวินจิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ กล่องเสยี งและชอ่ งคอสว่ นลา่ งClinical staging Treatment of primary and neck Adjuvant treatmentT3, N0 Concurrent systemic Primary site:(post cricoids therapy/ RT completeinvolvement) Cisplatin preferred (category 1) clinical(requiring TL) or response Primary site: Residual Salvage surgery ± Neck dissection tumor TL ± thyroidectomy with Node negative RT Follow-up Ipsi or bilat prophylactic One positive node and/or no neck dissection adverse feature node RT or RT or Positive node > 1 or chemo/RT other adverse feature (consider) Adverse feature node Chemo/RT (extracapsular nodal spread RT (for selected or positive margin) patient) TL RT or Definite RT (If patient not candidate for Sx or concurrent chemo/RT) or See Response After Induction Induction chemo chemotherapy (category 3)Adverse feature: extracapsular nodal spread, positive margin, pT4 primary, N2 or N3 nodal disease, perineural invasion, vascular embolism
SUPRA 3Clinical staging Treatment of primary and neck Adjuvant treatment 5แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรักษาโรคมะเรง็ กลอ่ งเสยี งและชอ่ งคอส่วนลา่ ง SCPL or TL ± No adverse Extracapsular RT thyroidectomy with features nodal spread Chemo/RT Ipsi or bilat prophylactic and/or neck dissection Adverse positive margin RT or or features Other risk Chemo/RT features (option) Concurrent chemo RTT4a N0 or Follow-up(requiring TL) Induction chemo (category 2B) Primary site: Residual node Neck dissection Complete No residual node clinical Salvage surgery ± Neck dissection response Primary site: Residual tumor See Response After Induction chemotherapyContraindication of SCPL : involve arytenoids, cricoid, subglottic, post commissure, hyoid,outer cortex of thyroid cartilageAdverse feature: extracapsular nodal spread, positive margin, pT4 primary, N2 or N3 nodal disease, perineural invasion, vascular embolism
Node positive SUPRA 4 See Treatment of Primary 6 แนวทางการตรวจวินจิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ กล่องเสยี งและชอ่ งคอสว่ นลา่ งDisease and Neck (SUPRA-5)(Any T and N+) Clinical staging See Treatment of Primary Not requiring total and Neck (SUPRA-6) Iaryngectomy (T1-2, N+ and selected See Treatment of Primary T3, N1) and Neck (SUPRA-7) Requiring total See Treatment of Head and Iaryngectomy Neck Cancer (ADV-1) (MostT3, N2-3) T4a, N1-N3 T4b, N any, or unresectable nodal disease
SUPRA 5Clinical staging Treatment of primary and neck Adjuvant treatmentT1-2, N+ Concurrent systemic Primary site: Residual node Neck dissection 7แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรักษาโรคมะเรง็ กลอ่ งเสยี งและชอ่ งคอส่วนลา่ ง(selected T3N1) therapy/RT Complete No residual node(No subglottic or cisplatin preferred clinicalpost cricoids (category 1) response Salvage surgery ± Neck dissectioninvolvement) or definite RT Primary site:(Not requiring (patient unfit to Sx) ResidualTL) tumor or No adverse N1 : observe or RT (option) Follow-up features N2-3 : RT Open partial laryngectomy (OPL) or SCPL/Near total Adverse Extracapsular Chemo/RT larygectomy + ND features nodal spread RT or or endoscopic (selected case) and/or chemo/RT positive margin (option) or Other risk Induction chemo features (category 3) See Response After Induction chemotherapy or Neck dissection in T1N3 RT/CCRT (category 2b)Adverse feature: extracapsular nodal spread, positive margin, pT4 primary, N2 or N3 nodal disease, perineural invasion, vascular embolism
SUPRA 6 8 แนวทางการตรวจวินจิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ กล่องเสยี งและชอ่ งคอสว่ นลา่ งClinical staging Treatment of primary and neck Adjuvant treatment Concurrent systemic Primary site: Residual node Neck dissection therapy/RT Complete No residual node cisplatin preferred clinical (category 1) response Salvage surgery ± Neck dissection Primary site: or Residual tumorT3 N2 -N3 SCPL or near total No adverse RT Follow-up(requiring TL) Iarygectomy or TL ± features Chemo/RT thyroidectomy with Adverse Extracapsular RT or Ipsi or bilat neck dissection features nodal spread chemo/RT and/or (option) or positive margin Other risk features Induction chemo See Response After Induction (category 2B) chemotherapyAdverse feature: extracapsular nodal spread, positive margin, pT4 primary, N2 or N3 nodal disease, perineural invasion, vascular embolism
SUPRA 7 Adjuvant treatmentClinical staging Treatment of primary and neck SCPL or TL ± No adverse Extracapsular RT 9แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรักษาโรคมะเรง็ กลอ่ งเสยี งและชอ่ งคอส่วนลา่ ง thyroidectomy with features nodal spread Chemo/RT Ipsi or bilat prophylactic Adverse and/or RT or neck dissection features positive margin chemo/RT or Other risk (option) features Concurrent chemo RT or Follow-upT4a N1-3 Induction chemo Primary site: Residual node Neck dissection(requiring TL) (category 2B) Complete No residual node clinical response Salvage surgery ± Neck dissection Primary site: Residual tumor See Response After Induction chemotherapy Contraindication of SCPL : involve arytenoids, cricoid, subglottic, post commissure, hyoid,outer cortex of thyroid cartilageAdverse feature: extracapsular nodal spread, positive margin, pT4 primary, N2 or N3 nodal disease, perineural invasion, vascular embolism
Response after induction chemotherapy 10 แนวทางการตรวจวินจิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ กล่องเสยี งและชอ่ งคอสว่ นลา่ ง Response assessment Primary site: Definitive RT Residual Neck dissection Complete (category 1) tumor in neck Observe response or Consider (CR) chemo/RT No residual (category 2B) tumorResponse after Primary site: Chemo/RT CR Observe Follow-upinduction Partial (category 2B)chemotherapy response Residual Salvage (PR) disease surgery Primary site: RT < Partial No adverse response features Chemo/RT (category 1) RT Surgery Extracapsular or spread and/or Consider Chemo/RT Adverse positive margin features Other risk featuresAdverse feature: extracapsular nodal spread, positive margin, pT4 primary, N2 or N3 nodal disease, perineural invasion, vascular embolism
ADV 1T4b, any N, Systemic therapy ± RT 11แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรักษาโรคมะเรง็ กลอ่ งเสยี งและชอ่ งคอส่วนลา่ งor unresectable Palliative RTnodal disease Supportive care
แนวทางการรกั ษามะเรง็ กลอ่ งเสยี ง Glottic cancer 12 แนวทางการตรวจวินจิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ กล่องเสยี งและชอ่ งคอสว่ นลา่ งWorkup Clinical staging Treatment of primary and neck• H&P including a complete head and neck Carcinoma in situ See Treament (GLOT-1) exam; mirror and fiberoptic examination as clinically indicated Total Iaryngectomy See Treament (GLOT-1)• Biopsy not required• Chest imaging See Treament of Primary• CT with contrast and thin cuts through larynx T3 requiring total and Neck (GLOT-2) and/or MRI of primary and neck laryngectomy (N0-1)• Consider PET-CT for stage III-IV disease See Treament of Primary• Examination under anesthesia with endoscopy T3 requiring total and Neck (GLOT-3)• Preanesthesia studies laryngectomy (N2-3) See Treament of Primary• Dental evaluation as indicated and Neck (GLOT-4)• Nutrition,speech & swallowing T4a disease See Treament of Very evaluation/therapy, and audiogram as indicated Advanced Head and Neck• Consider videostrobe for select patients T4b, any N or Cancer (ADV-1) Multidisciplinary consultation as indicated Unresectable nodal diseaseAdverse feature: extracapsular nodal spread, positive margin, pT4 primary, N2 or N3 nodal disease, perineural invasion, vascular embolism
GLOT 1Clinical staging Treatment of primary and neck Adjuvant treatment 13แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรักษาโรคมะเรง็ กลอ่ งเสยี งและชอ่ งคอส่วนลา่ งCarcinoma in situ Endoscopic resection or RT (option) Follow-upTotal Iaryngectomy RT N0 ObserveNot required or Partial Iaryngectomy/ Endoscopic or open resection as indicatedAdverse feature: extracapsular nodal spread, positive margin, pT4 primary, N2 or N3 nodal disease, perineural invasion, vascular embolism
GLOT 2 14 แนวทางการตรวจวินจิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ กล่องเสยี งและชอ่ งคอสว่ นลา่ งClinical staging Treatment of primary and neck Adjuvant treatment Concurrent Primary site : Residual node Neck dissection systemic CompleteT3 requiring therapy/RT clinical No residual node Observetotal Iarygectomy cisplatin preferred response(N0-1) (catagory 1) (N0 at initial Salvage surgery + neck staging) dissection as indicated or Primary site : Follow-up Complete RT if patient not clinical candidate for response systemic therapy/RT (N + at initial staging) Primary site : Residual tumor Laryngectomy (neartotal N0 /total laryngectomy) ± or ipsilateral thyroidectomy or RT (consider) bilateral thyroidectomy No adverse RT Surgery Laryngectomy (neartotal features Extracapsular Chemo/RT N1 /total laryngectomy) ± nodal spread (category 1) ipsilateral thyroidectomy or Adverse and/or bilateral thyroidectomy, features positive margin ipsilateral neck dissection or RT or bilateral neck dissection Other risk consider features chemo/RTAdverse feature: extracapsular nodal spread, positive margin, pT4 primary, N2 or N3 nodal disease, perineural invasion, vascular embolism
GLOT 3Clinical staging Treatment of primary and neck Adjuvant treatment Primary site : Residual tumor Neck dissection 15แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรักษาโรคมะเรง็ กลอ่ งเสยี งและชอ่ งคอส่วนลา่ ง Complete in neck Concurrent clinical systemic response No residual Observe therapy/RT tumor in cisplatin preferred Primary site : neck (category 1) Residual tumor Salvage surgery + neck dissection as indicated No adverse RT Follow-up featuresT3 requiring Surgery Laryngectomy ± ipsilateral Extracapsular Chemo/RTtotal Iaryngectomy thyroidectomy or bilateral Adverse nodal spread (category 1)(N2-3) thyroidectomy with features and/or ipsilateral neck dissection or bilateral neck dissection positive margin Other risk RT or faetures consider chemo/RT Induction chemotherapy See Response After Induction (category 3) chemotherapyAdverse feature: extracapsular nodal spread, positive margin, pT4 primary, N2 or N3 nodal disease, perineural invasion, vascular embolism
Response after induction chemotherapy 16 แนวทางการตรวจวินจิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ กล่องเสยี งและชอ่ งคอสว่ นลา่ ง Response assessment Primary site : Definitive RT Residual Neck dissection Complete (category 1) tumor in neck Observe response or Consider (CR) chemo/RT No residual (category 2B) tumor in neckResponse after Primary site : Chemo/RT CR Observe Follow-upinduction Partial (category 2B)chemotherapy response Residual Salvage (PR) disease surgery Primary site : No adverse RT < Partial features response Surgery Extracapsular spread and/or Adverse positive margin Chemo/RT (category 1) features Other risk RT features or Consider chemo/RTAdverse feature: extracapsular nodal spread, positive margin, pT4 primary, N2 or N3 nodal disease, perineural invasion, vascular embolism
GLOT 4Clinical staging Treatment of primary and neck Adjuvant treatment N0 Total laryngectomy with ipsilateral 17แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรักษาโรคมะเรง็ กลอ่ งเสยี งและชอ่ งคอส่วนลา่ ง thyroidectomy ± unilateral or bilateralT4a, Surgery N1 prophylactic neck dissection RT ± chemotherapyAny N Total laryngectomy with ipsilateral thyroidectomy ± ipsilateral or contralateral neck dissection N2-3 Total laryngectomy with ipsilateral Follow-up thyroidectomy, unilateral or bilateral neck dissection Primary site : Residual tumor Neck dissection Complete in neck clinicalSelected T4a, Consider concurrent response No residual Negative Observepatients who chemoradiation tumor indecline surgery neck Primary site : Salvage surgery + neck Residual dissection as indicated tumorAdverse feature: extracapsular nodal spread, positive margin, pT4 primary, N2 or N3 nodal disease, perineural invasion, vascular embolism
ADV 1 18 แนวทางการตรวจวินจิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ กล่องเสยี งและชอ่ งคอสว่ นลา่ งT4b, any N, Systemic therapy ± RTor unresectable Palliative RTnodal disease Supportive care
แนวทางการรักษามะเรง็ ชอ่ งคอสว่ นลา่ ง Hypopharyngeal cancerWorkup Clinical staging See Treatment of Primary 19แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรักษาโรคมะเรง็ กลอ่ งเสยี งและชอ่ งคอส่วนลา่ ง and Neck (HYPO-1)• H&P including a complete head and neck Most T1, mirror and fiberoptic examination as clinically N0, selected T2, N0 indicated (not requiring total• Biopsy Laryngectomy)• Chest imaging• CT with contrast and thin cuts through and/or Advanced cancer T1, N+; See Treatment of Primary MRI of primary and neck requiring T2-3, Any N and Neck (HYPO-2)• Consider PET-CT for stage III-IV disease pharyngectomy with• Examination under anesthesia with endoscopy total laryngectomy T4, Any N See Treatment of Primary• Preanesthesia studies and Neck (HYPO-3)• Nutrition,speech & swallowing evaluation/therapy, and audiogram as indicated T4b, any N or See Treatment of Very• Dental evaluation Unresectable nodal Advanced Head and Neck• Consider videostrobe for select patients disease Cancer (ADV-1) Multidisciplinary consultation as indicated
HYPO 1 20 แนวทางการตรวจวินจิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ กล่องเสยี งและชอ่ งคอสว่ นลา่ งClinical staging Treatment of primary and neck Adjuvant treatment Definitive RT Primary site : Salvage surgery Complete + neck dissection clinical as indicated response Primary site : Residual tumor Follow-upT1 N0 or No adverseselected T2N0 features(Not requiring TL) Surgery : Partial Adverse larygopharyngectomy features (open or endoscopic) Extracapsular Chemo RT + ipsilateral or bilateral nodal spread (category 1) neck dissection ± positive margin Positive margin Re-excision or Chemo/RT Perineural invasion RT Vascular invasion or consider chemo/RTAdverse feature: extracapsular nodal spread, positive margin, pT4 primary, N2 or N3 nodal disease, perineural invasion, vascular embolism
HYPO 2Clinical staging Treatment of primary and neck Adjuvant treatment 21แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรักษาโรคมะเรง็ กลอ่ งเสยี งและชอ่ งคอส่วนลา่ ง Laryngopharyngectomy No adverse Extracapsular Chemo RT + neck dissection features nodal spread (category 1) including level VI Adverse and/or features positive RT or considerT1N+; T2-3, Any N margin chemo/RT Primary site : Other risk Neck dissection(requiring or Complete features clinicalpharyngectomy with response Residual tumor Primary site : In necktotal laryngectomy) Residual Follow-up tumorSelected T2N0 No residual tumor in neck Concurrent systemic Observe therapy/RT Salvage surgery + neck dissection as indicated Induction See Response After chemotherapy Induction chemotherapyAdverse feature: extracapsular nodal spread, positive margin, pT4 primary, N2 or N3 nodal disease, perineural invasion, vascular embolism
Response after induction chemotherapy 22 แนวทางการตรวจวินจิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ กล่องเสยี งและชอ่ งคอสว่ นลา่ งResponse assessment Definitive RT Residual Neck dissection (category 1) tumor in neck Observe Primary site : or Consider Complete chemo/RT No residual response (category 2B) in neck (CR)Response after Primary site : Chemo/RT CR Observe Follow-upinduction Partial (category 2B)chemotherapy response Residual Salvage (PR) disease surgery Primary site : No adverse RT < Partial features response Chemo/RT (category 1) Surgery Extracapsular RT spread and/or or Adverse positive margin consider chemo/RT features Other risk faeturesAdverse feature: extracapsular nodal spread, positive margin, pT4 primary, N2 or N3 nodal disease, perineural invasion, vascular embolism
HYPO 3Clinical staging Treatment of primary and neck Adjuvant treatment 23แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรักษาโรคมะเรง็ กลอ่ งเสยี งและชอ่ งคอส่วนลา่ ง Laryngopharyngectomy ± neck dissection Chemo/RT (prefered)T4a, Follow-upAny N or Primary site : Residual tumor Neck dissection Complete In neck clinical Concurrent systemic response No residual Observe therapy/RT Primary site : tumor in neck (category 3) Residual tumor Salvage surgery + neck dissection as indicatedAdverse feature: extracapsular nodal spread, positive margin, pT4 primary, N2 or N3 nodal disease, perineural invasion, vascular embolism
ADV 1 24 แนวทางการตรวจวินจิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ กล่องเสยี งและชอ่ งคอสว่ นลา่ งT4b, any N, Systemic therapy ± RTor unresectable Palliative RTnodal disease Supportive care
25แนวทางการตรวจวนิ ิจฉัยและรกั ษาโรคมะเรง็ กล่องเสยี งและช่องคอส่วนล่าง ระบาดวทิ ยาของมะเร็งกลอ่ งเสียง (Larynx) และ มะเร็งชอ่ งคอสว่ นล่าง (Hypopharynx) จากสถติ ทิ ะเบยี นมะเรง็ ประเทศไทยมกี ารรายงานผปู้ ว่ ยมะเรง็ กลอ่ งเสยี ง และมะเรง็ ชอ่ งคอสว่ นลา่ งมีแนวโน้มลดลง ดังน้ี พ.ศ. 2536 พ.ศ. 2539 พ.ศ. 2542 พ.ศ. 2545 พ.ศ. 2549 ชญ ชญ ชญ ชญ ชญมะเร็งกลอ่ งเสียง 3.3 0.4 3.1 0.3 2.7 0.4 2.5 0.3 2.7 0.4(จำ�นวนตอ่ ประชากรแสนคน) 1.2 0.2 1 0.2 1 0.2 1.2 0.2มะเร็งชอ่ งคอส่วนล่าง 1.6 0.2(จำ�นวนต่อประชากรแสนคน) เมื่อเทียบกับระบาดวิทยาท่ัวโลก รายงานจาก WHO พ.ศ. 2551 มีการรายงานสถิติการเกิดมะเร็งกล่องเสียง 8.3 ต่อประชากรแสนคนในทวีปยุโรป และในประเทศในกลุ่มเอเชียตะวันออกเฉียงใต้เกิด 2.7 ต่อประชากรแสนคน เป็นอบุ ัติการณ์ทีพ่ บน้อยเม่อื เทียบกบั ทวีปต่างๆ ดงั แผนภมู แิ สดง
26 แนวทางการตรวจวนิ ิจฉัยและรกั ษาโรคมะเรง็ กลอ่ งเสียงและชอ่ งคอสว่ นลา่ ง จากข้อมูลหนังสือ Cancer in Thailand ปี 2549 ในภาคต่างๆ พบมะเร็งกล่องเสียงและ ช่องคอส่วนล่างในเพศชาย มีการรายงานจากฐานการเก็บข้อมูลพบมากท่ีสุดในจังหวัดระยอง คือ 5.5 และ 2.5ตอ่ ประชากรแสนคน และพบนอ้ ยในจงั หวัดอดุ รธาน ี คอื 1.1และ 0.4 ต่อประชากรแสนคน ดังแผนภมู ิอุบตั กิ ารณ์มะเร็งกล่องเสียงจำ� แนกตามฐานการเก็บขอ้ มลู (ปี 2549)
27แนวทางการตรวจวินจิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ กลอ่ งเสยี งและช่องคอส่วนลา่ งอุบตั ิการณ์มะเรง็ ชอ่ งคอสว่ นล่างจ�ำแนกตามฐานการเก็บขอ้ มลู (ปี 2549) อย่างไรก็ตามปจั จัยเส่ียงทสี่ �ำคัญ ยงั คงเปน็ การสบู บุหร ่ี การดมื่ สรุ า
28 แนวทางการตรวจวินิจฉยั และรกั ษาโรคมะเร็งกลอ่ งเสยี งและชอ่ งคอส่วนลา่ ง แนวทางปฏบิ ัตใิ นผปู้ ว่ ยท่ีเกดิ อาการเพ่อื การวินจิ ฉยั โรค และการประเมินระยะของโรค ผปู้ ่วยทส่ี งสัยวา่ จะเป็น laryngeal cancer หรือ hypopharyngeal cancer ได้แก่ ผปู้ ่วยสงู อายุมีประวัติสูบบุหร่ีจัดมานานหลายปี ร่วมกับมีอาการเสียงแหบ กลืนล�ำบาก กลืนเจ็บ กลืนส�ำลัก ไอเป็นเลือดหายใจล�ำบาก หายใจมีเสียงดัง หรือมีก้อนที่คอ ผู้ป่วยเหล่านี้ควรจะได้รับการตรวจเพ่ิมเติมเพื่อการวินิจฉัยโรคและการประเมนิ ระยะของโรคดังนี้ การวินิจฉยั 1. การซักประวัตแิ ละการตรวจรา่ งกายอย่างละเอียดโดยเฉพาะการตรวจรา่ งกายทางห ู คอ จมกู 2. การตรวจด้วย fiberoptic หรือ rigid endoscope ประกอบด้วย laryngoscopy, bronchoscopy และ esophagoscopy ซึ่งพิจารณาเลือกใช้ตามดุลยพินิจของแพทย์ ทั้งนี้ เพอื่ ใหไ้ ด้ข้อมูลเพยี งพอสำ�หรับการวางแผนการรกั ษา 3. การตดั ชิ้นเนอ้ื ทีเ่ ป็นรอยโรคเพ่อื ใหไ้ ดผ้ ลยนื ยนั ทางพยาธิวทิ ยา การประเมินระยะของโรค โดยพิจารณาตาม TNM staging เพ่ือเปน็ ข้อมูลในวางแผนการรักษา 1. การประเมิน primary lesion a. การประเมนิ ดว้ ย endoscope ซึง่ ได้กล่าวไปขา้ งต้นแล้ว b. การประเมนิ ด้วย CT scan หรอื MRI i. จากการศึกษาพบว่าการประเมินด้วย CT/MRI เม่ือเทียบกับผลทางพยาธิวิทยา แล้วพบว่ามีความผิดพลาดร้อยละ 20 ซึ่งเกือบทั้งหมดเป็น upstaging(1-2) และ พบว่า staging ที่เปล่ียนไปจากการประเมินด้วย CT/MRI ไม่มีผลต่อการท�ำนาย โรคในแง่ของ local failure และ cause specific survival rate(1) ดังน้ันการ ประเมินด้วย CT/MRI จึงอาจพิจารณาในกรณีท่ีเห็นว่าการประเมินจะมีผลต่อก ารเปลี่ยนแปลงการรักษา เช่น ในรายท่ีต้องการทราบว่าจะผ่าตัดด้วยวิธี partial laryngectomy ได้หรือไม่ หรือในรายท่ีจะรักษาด้วยวิธีฉายรังสีเป็น curative radiation ซึ่งกรณีดังกล่าวอาจจ�ำเป็นที่จะต้องตรวจด้วย CT/MRI เพ่ิมประเมิน เกย่ี วกบั การลุกลามของมะเรง็ ใหช้ ดั เจนขน้ึ
29แนวทางการตรวจวนิ ิจฉัยและรักษาโรคมะเรง็ กลอ่ งเสียงและชอ่ งคอส่วนลา่ ง ii. สว่ นการเลอื กใช ้ CT หรอื MRI จากการศกึ ษาพบวา่ MRI ใหร้ ายละเอยี ดเกยี่ วกบั prevertebral tissue invasion และ intralaryngeal space invasion ได้ดีกว่า ในขณะท ี่ CT scan ใหร้ ายละเอียดของ cartilage invasionได้ดกี ว่า 2. การประเมินการแพรก่ ระจายต่อมน�ำ้ เหลอื ง a. การประเมินด้วยการตรวจร่างกาย b. การประเมนิ โดยใช้ CT/MRI แยกพิจารณาดังน้ี i. ในกรณีท่ีคล�ำพบต่อมน�้ำเหลืองอาจพิจารณาท�ำ CT/MRI ในกรณีท่ีสงสัยว่าจะ สามารถผ่าตัดเอาต่อมน�ำ้ เหลอื งออกได้หรอื ไม่ (resectability) ii. ในกรณีท่ีคล�ำไม่พบต่อมน�้ำเหลืองอาจพิจารณาท�ำ CT/MRI หรือ ultrasound เพื่อประเมินว่าจะต้องท�ำ elective neck dissection หรือไม่ ในกรณีท่ีมีแผนจะ ท�ำ elective neck dissection อยู่แล้วอาจจะไม่ต้องประเมินต่อมน�ำ้เหลือง ด้วย CT/MRI หรือ ultrasound กอ่ นผา่ ตดั ก็ได้ 3. การประเมิน distant metastasis อุบัติการณ์ของ distant metastasis ใน laryngeal cancer และ hypopharyngeal cancerเท่ากับร้อยละ 4-24 และพบต้ังแต่ครั้งแรกร้อยละ 2-17 ส่วนใหญ่จะพบที่ปอด (ร้อยละ 45-83) กระดูก(รอ้ ยละ 10-41) และตบั (รอ้ ยละ 6-24) ดงั นนั้ การประเมนิ distant metastasis จงึ อาจจะแบง่ พจิ ารณาดังนี้ a. Lung metastasis พบว่า CT chest มีความไวในการตรวจหา lung metastasis ได้ดี กว่า plain film chest x-ray(3-4) และสามารถใช้เป็น screening test ได้ดีกว่า(5)แต่ อย่างไรก็ตามถึงแม้ผู้ป่วยท่ีมี distant metastasis จะมี 5-year overall survival น้อย กว่าผู้ป่วยที่ไม่มี distant metastasis ร้อยละ12 เทียบกับ 52(6) แต่พบว่าการตรวจ พบ distant metastasis ต้ังแต่แรกหรือการตรวจพบ ภายหลังไม่มีผลต่อ overall survival(6) ดังนั้นการทำ� CT chest อาจพิจารณาทำ�ในกรณีที่พบความผิดปกติจาก plain film chest x-ray ท่ีน่าสงสัย หรือในรายที่มีโอกาสเกิด lung metastasis ได้สูง เช่น ในรายท่มี ี lower neck node enlargement หรือมี extralaryngeal invasion b. Bone metastasis พบได้นอ้ ยมาก การประเมินอาจจะประเมนิ โดยการตรวจระดับ alka- line phosphatase ในเลือด หรือการทำ� bone scan ก็ได้ แต่อย่างไรก็ตามแนะนำ�ให้ ทำ�bone scan ในรายทีม่ ีอาการปวดกระดกู เฉพาะที่โดยเฉพาะปวดมากเวลากลางคืน c. Liver metastasis ของผู้ป่วยมะเร็งศีรษะและลำ�คอ และในกลุ่มของประชากร การประเมินโดยการตรวจเลือดมีรายงานว่ามี sensitivity ร้อยละ 45 และ specificity
30 แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรักษาโรคมะเรง็ กลอ่ งเสยี งและชอ่ งคอสว่ นล่าง ร้อยละ 75 ในขณะท่ีการประเมินโดยใช้ Ultrasound และ CT scan มีหลักฐานว่า ให้ผลการตรวจแม่นยำ�กว่าการตรวจเลือดอยา่ งมนี ยั สำ�คัญทางสถิต ิ คือ U/S ม ี accuracy ร้อยละ 85 และ CT scan มี ร้อยละ 88 ในขณะทีก่ ารตรวจเลอื ดมีร้อยละ 79 4. การประเมนิ second primary tumor การตรวจพบ second primary tumor มีผลต่อการวางแผนการรักษา ซ่ึงพบว่ามีการเปล่ียนแปลงการรักษาร้อยละ 80(7) และมีผลต่ออัตรารอดชีพ (3 year survival ร้อยละ 58 ในรายที่ไม่มี secondprimary tumor เทียบกบั ร้อยละ 30 ในรายท่ีม ี second primary tumor)(8) ใน laryngeal cancer พบ second primary tumor ท่ีปอดเป็นส่วนใหญ่ ในขณะท่ี hypopharyngeal cancer พบท่ีหลอดอาหาร(8) ดังน้ันการตรวจหา second primary tumor อย่างน้อย จึงประกอบดว้ ย 1. plain film chest x-ray หรือ CT chest 2. Esophagoscopy ใน hypopharyngeal cancerหมายเหตุ การตรวจด้วย PET-CT ส�ำหรับประเมิน primary lesion, distant metastasis และ secondprimary tumor เนอ่ื งจากยงั มรี าคาแพงไมส่ ามารถทำ� ไดใ้ นทกุ สถาบนั และไม่ไดม้ ปี ระโยชนม์ ากไปกวา่ CT/MRIโดยเฉพาะอย่างยง่ิ ในกรณีทยี่ งั ไมเ่ คยไดร้ บั การรักษาใดๆ มากอ่ น จึงอาจจะพิจารณาเปน็ รายๆ ไป แตอ่ าจจะได้ประโยชน์ในกรณีท่ตี ้องการแยกระหว่าง recurrent tumor กับ edema หรอื fibrosis หลงั การรักษา การเตรียมผปู้ ว่ ยก่อนการรักษา 1. การตรวจเพ่ือเตรียมพร้อมของผู้ป่วยสำ�หรับการดมยาสลบและการผ่าตัด เช่น CBC,blood sugar, BUN, creatinine, electrolyte, liver function test, UA, film chest, EKG เปน็ ตน้ 2. การประเมินด้านทันตกรรม กรณีท่ีต้องให้การรักษาด้วยการฉายแสง (อาจจะประเมินหลังการผา่ ตัดก็ได้) 3. การประเมนิ ภาวะทางโภชนาการ 4. การประเมนิ การพดู และการกลนื (อาจจะประเมินหลังการผา่ ตัดก็ได)้ 5 การตรวจการได้ยินกรณีท่ีมีแผนจะให้ยาเคมีบำ�บัดที่อาจจะมีพิษต่อประสาทการได้ยิน (อาจจะประเมนิ หลังการผา่ ตัดก็ได้)
31แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรักษาโรคมะเรง็ กล่องเสียงและช่องคอส่วนล่างสรุปขัน้ ตอนการตรวจเพอ่ื วนิ ิจฉัยและประเมินระยะของโรค1. การซักประวัติและการตรวจร่างกายโดยเฉพาะการตรวจร่างกายทางหูคอจมูก (highly recommend) ในการตรวจ fiberoptic endoscope (optional).2. การประเมินวางแผนการรักษาด้วย rigid endoscope ประกอบด้วย direct laryngoscope (recommend), bronchoscope (consider), esophagoscope ใน hypopharyngeal cancer (recommend), หรอื ใช้การตรวจ fiberoptic endoscope (optional).3. การตัดช้นิ เนอ้ื ตรวจทางพยาธิวทิ ยา (highly recommend)4. plain film chest x-ray (highly recommend)5. CT chest (consider if indicate)6. CT/MRI เพื่อประเมนิ primary (consider)7. CT/MRI เพ่อื ประเมนิ neck node metastasis (consider)8. ultrasound neck +/- fine needle aspiration (consider)9. ultrasound liver (consider)10. bone scan (consider)11. preanesthesia studies (recommend)12. dental evaluation (recommend)13. nutritional evaluation (recommend)14. speech and swallowing evaluation (consider)15. audiogram (consider)16. PET-CT เพอ่ื ประเมนิ primary, distant metastasis, second primary tumor (consider)
32 แนวทางการตรวจวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเร็งกล่องเสียงและชอ่ งคอสว่ นล่างReference: 1. Barbera L, Groome PA, Mackillop WJ, et al. The role of computed tomography in the T classification of layngeal carcinoma. Cancer 2001, 91;2:394-407. 2. Kim JW, Yoon S-Y, Park I-S,et al. Correlation between images and pathological results in supraglottic cancer. The journal of laryngology & otology 2008, 122:1224-1229. 3. Ferlito A, Buckley JG, Rinaldo A, et al. Screening tests to evaluate distant metastases in head and neck cancer. ORL 2001, 63:208-211. 4. Remco de Bree, Deurloo EE, Snow GB, et al. Screening for distant metastases in patients with head and neck cancer. Laryngoscope 2000, 110:397-401. 5. Jackel MC, Reischl A, Huppert P. Efficacy of radiologic screening for distant metastases and second primaries in newly diagnosed patients with head and neck cancer. Laryngoscope 2007, 117:242-247. 6. Haerle SK, Schmid D.T., Ahmad N, et al. The value of 18F-FDG PET/CT for the detection of distant metastases in high-risk patients With head and neck squamous cell carcinoma. Oral Oncology 2011, 47:653-659. 7. Strobel K, Haerle SK, Stoeckli SJ. Head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC)- Detection of synchronous primaries with 18F-FDG-PET/CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009, 36:919-927. 8. Chu P-Y, Chang S-Y, Huang J-L, et al. Different patterns of second primary malignancy in patients with squamous cell carcinoma of larynx and hypopharynx. American Journal of Otolaryngology–Head and Neck Medicine and Surgery 2010, 31:168–174. 9. Schreve R. H., Terpstra O. T., Ausema L., Lameris J. S., Van Seijen A. J. Jeekel J. Detection of liver metastases. A prospective study comparing liver enzymes, scintigraphy, ultrasonography and computed tomography. British Journal of Surgery, 1984; Dec; 71(2):947-949 doi: 10.1002/bjs.1800711212 10. Lineberger Comprehensive Cancer Center Biostatistics Core, University of North Carolina, Chapel Hill, North Carolina, USA. Otolaryngology--head and Neck Surgery : Official Journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery [2012; 146(1):88-91]
33แนวทางการตรวจวนิ จิ ฉัยและรกั ษาโรคมะเร็งกลอ่ งเสียงและชอ่ งคอสว่ นลา่ ง การรักษามะเรง็ กล่องเสียงและมะเรง็ ชอ่ งคอสว่ นลา่ ง (Laryngeal cancer and Hypopharyngeal cancer) การรักษามะเร็งบริเวณศีรษะและคอให้ได้ผลดีนั้น ต้องเป็นการรักษาร่วมแบบสหสาขาวิชาชีพประกอบดว้ ยการผ่าตัด การใหย้ าเคมบี ำ� บัด และการฉายรังสี โดยพจิ ารณาในผู้ป่วยแต่ละราย การผา่ ตดั (Surgery) • พิจารณาการผ่าตัด บริเวณ primary เป็น Endoscopic resection, open partial laryngectomy หรอื Total laryngectomy ขึ้นอยกู่ ับ extension of lesion • เป็นการรักษาหลักในมะเร็ง T4 ท่ีสามารถผ่าตัดได้ ส�ำหรับการผ่าตัดต่อมธัยรอยด ์ ร่วมด้วยในการผ่าตัด Total laryngectomy มีข้อบ่งชี้ชัดเจนเมื่อมีการกระจายของ มะเร็งจากกลอ่ งเสยี งมาที่ต่อมธัยรอยดท์ างต่อมน�้ำเหลืองหรอื โดยตรง • ในการท�ำ neck dissection ในกรณีคล�ำพบ lymph node ที่คอ พิจารณา comprehensive neck dissection และในกรณีที่ต�ำแหน่งของมะเร็งอยู่ตรงกลางอาจมี ความเส่ียงของการแพร่กระจายไปยังต่อมน้�ำเหลืองที่คอได้ท้ังสองข้างส�ำหรับผู้ป่วยที่คล�ำ ไม่พบต่อมน�้ำเหลือง(N0) แนะน�ำให้พิจารณาการท�ำ selective neck dissection level II-IV เฉพาะกรณี ท่ีมะเร็งกล่องเสียงอยู่ในระยะลุกลาม (T3, T4) หรือมะเร็งท่ี ชอ่ งคอส่วนลา่ ง • การรักษาเสริม (Adjuvant therapy) ข้ึนอยู่กับระยะของโรคและผลทางพยาธิวิทยา โดยมีข้อแนะนำ�ดงั น้ี 1. Post operation chemoradiation (รายละเอียดดูในภาคผนวก) เม่ือผลทาง พยาธิวิทยา พบว่า - Recommend ในผูป้ ่วยที่มี o Positive margin, o Extracapsular nodal spread of tumor - Consider ใหเ้ คมบี ำ�บัดร่วมกับการฉายรังสีในผู้ปว่ ย o pT3 or pT4 o N2 or N3 o Perineural invasion o Vascular embolism
34 แนวทางการตรวจวินจิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเร็งกล่องเสยี งและชอ่ งคอสว่ นล่าง 2. Post operation radiation เมื่อเป็นมะเร็งระยะลกุ ลาม (Stage III, IV) 3. ไม่มีขอ้ บ่งชี้ในการให้ยาเคมบี �ำบดั หรือการฉายรงั สีในกรณเี ป็นมะเร็งระยะแรกเริ่ม การฉายรงั สีและเคมีบำ�บัด • พจิ ารณาการฉายรังสแี ละเคมีบำ�บัดในการรักษาเสริมตามขอ้ บ่งชี้ • ในกรณีของมะเร็งกล่องเสียง และมะเร็งช่องคอส่วนล่างระยะลุกลามท่ีต้องรับการผ่าตัด กล่องเสียงออกท้ังหมดพิจารณาการรักษาโดยให้เคมีบำ�บัดร่วมกับรังสีรักษา (concurrent chemoradiation) เช่ือว่าให้ผลการรักษาได้ใกล้เคียงการผ่าตัดตามด้วยการฉายรังสีรักษา แต่สามารถรักษากล่องเสยี งของผปู้ ว่ ยไวไ้ ดซ้ ่ึงเป็นทางเลอื กสำ�หรับผปู้ ่วย • ในการให้ Induction chemotherapy เพ่ือให้สามารถเลือกผู้ป่วยมะเร็งว่ามีการตอบ สนองต่อการรักษาอย่างไร กล่าวคือ หากผู้ป่วยมี complete response ต่อ Induction c h e m o t h e r a p y ห ม า ย ถึ ง ผู้ป่ ว ย ร ะ มี ก า ร ต อ บ ส น อ ง ไ ด้ ดี ต่ อ ก า ร ฉ า ย รั ง สี จึ ง ค ว ร พิจารณาการฉายรังสีเป็นแผนการรักษา หากผู้ป่วยมีการตอบสนองต่อ Induction chemotherapy เป็นแบบ partial response ควรพิจารณาให้ผู้ป่วยได้รับการฉาย รังสีร่วมกับเคมีบำ�บัด และในกรณีท่ีผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อ Induction chemotherapy ผปู้ ่วยควรไดร้ บั การแนะนำ�ใหผ้ ่าตัดในการรกั ษาแทน • การฉายรังสีและเคมีบำ�บัดอาจพิจารณาให้ในกรณีเป็นมะเร็งระยะลุกลามที่ไม่สามารถรับ การผ่าตดั ได้ (Palliative Treatment)
35แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรักษาโรคมะเรง็ กล่องเสยี งและชอ่ งคอสว่ นลา่ ง การตรวจตดิ ตามและเฝ้าระวังผปู้ ่วยหลงั การรักษา (Surveillance and Follow up)การตดิ ตามและเฝา้ ระวงั ผูป้ ่วยหลังการรักษา มีขอ้ แนะน�ำดังน้ี 1. ซักประวตั ิ อาการและ ตรวจร่างกาย ใน ปที ี่ 1 ซกั ประวตั ิและตรวจรา่ งกายทกุ 1-3 เดอื น ใน ปีท่ ี 2 ซักประวัตแิ ละตรวจรา่ งกายทุก 2-4 เดือน ใน ปที ี่ 3-5 ซักประวตั แิ ละตรวจรา่ งกายทุก 4-6 เดือน ปที ่ี 5 ซักประวตั แิ ละตรวจร่างกายทกุ 6-12 เดือน 2. เอกซเรยป์ อดปลี ะ 1 คร้งั 3. ตรวจ Thyroid function test เน่ืองจากผู้ป่วยท่ีทำ�ผ่าตัด laryngectomy มีการ ตั ด ต่ อ ม ธั ย ร อ ย ด์ ห รื อ แ ม้ แ ต่ ก า ร ฉ า ย รั ง สี รั ก ษ า ใ น บ ริ เ ว ณ น้ี ก็ มี โ อ ก า ส ทำ� ใ ห้ เ กิ ด hypothyroidism ดังนั้นผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงควรได้รับการติดตามการทำ�งานของธัยรอยด์ โดยเร่มิ ตรวจคน้ หาหลังการรกั ษาแล้ว 6 เดอื น 4. การตรวจอนื่ ๆ ตามอาการ
36 แนวทางการตรวจวินจิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเร็งกลอ่ งเสียงและช่องคอส่วนล่าง การรักษาผปู้ ่วยมะเร็งกลอ่ งเสียงและมะเรง็ ช่องคอส่วนลา่ งทีก่ ลับเป็นซำ้� (Management of recurrent laryngeal cancer and hypopharyngeal cancer) การวินิจฉัยการกลับเป็นมะเร็งซ�้ำในบริเวณกล่องเสียง และ คอ: การท�ำ biopsy เป็น goldstandard ในการวินิจฉัย ในปัจจุบันการรักษาผู้ป่วยมะเร็งกล่องเสียงและช่องส่วนล่างมีการใช้chemoradiation เพ่ิมมากข้ึน ในการประเมินผลการรักษาเพื่อติดตามว่ามี persistent หรือ recurrent มแี นวทางดังน ี้ • การประเมนิ จะทำ�ในช่วงเวลา 8-12 สปั ดาห ์ หลงั ครบการฉายรงั สรี กั ษา • หลังการรักษาด้วยการฉายรังสีรักษาจะมีผลทำ�ให้เกิด edema หรือ fibrosis ซ่ึงอาจทำ� ให้ยากต่อการวินิจฉัย หากมีอาการ ปวด กลืนเจ็บ กลืนลำ�บาก ปวดร้าวหู ผู้ป่วยควร ได้รับการตรวจเพิ่มเติม โดยการตรวจ Direct laryngoscope and biopsy under general anesthesia • การประเมินโดยการตรวจ CT scan, PET CT มีหลักฐานว่าช่วยในการประเมิน persistent and recurrent เมื่อมะเร็งกลับเป็นซ้�ำ ถ้าสามารถผ่าตัดได้ ผู้ป่วยจะมีอัตรารอดชีวิตมากกว่า โดยเฉพาะผู้ป่วยมะเรง็ กล่องเสยี งที่ไดร้ บั การฉายรังสแี ละอาจใหเ้ คมีบ�ำบดั ร่วมด้วยมาแล้ว โดยมีแนวทางในการรักษาดังน้ี 1. มะเร็งกลับเป็นซ้�ำโดยไม่เคยได้รับการฉายรังสีรักษามาก่อน ให้การรักษาโดยการผ่าตัด ถ้าได้มีการประเมินว่าสามารถผ่าตัดออกได้หมด และถ้าผลตรวจทางพยาธิพบว่ามี positive margin ให้พิจารณาการรักษา adjuvant ต่อด้วย chemoradiation (ดูภาคผนวก) 2. มะเร็งกลับเป็นซ�้ำโดยมีประวัติการฉายรังสีรักษามาก่อน พิจารณาการผ่าตัดถ้าสามารถ ผ่าตัดออกได้หมด แต่การให้ adjuvant treatment เป็นการฉายรังสีรักษาหรือเคมีบ�ำบัด ข้ึนอยูก่ บั ประวตั ิการรักษาและสภาพรา่ งกายของผูป้ ว่ ย (ดภู าคผนวก) 3. มะเร็งกลับเป็นซ�้ำที่ผ่าตัดไม่ได้ พิจารณาการรักษาโดยใช้เคมีบ�ำบัด หรือการฉายรังสีหรือ ให้การรักษาประคับประคอง แลว้ แตส่ ภาพรา่ งกายและประวตั กิ ารรักษา (ดูภาคผนวก) 4. มะเร็งกลับเป็นซ�้ำที่มีการแพร่กระจาย พิจารณาการรักษาโดยการให้เคมีบ�ำบัด หรือรักษา ประคบั ประคอง (ดูภาคผนวก)
37แนวทางการตรวจวินิจฉัยและรกั ษาโรคมะเร็งกล่องเสยี งและชอ่ งคอส่วนล่างDIAGNOSIS TREATMENT OF HEAD AND NECK CANCERRecurrentor Locoregional Resectable Surgery No adverse ObservePersistent or featurese Chemo/RTdisease recurrence Unresectable Chemo/RT (category 1) Resectable Extracapsular without spread and/or RT positive margin or prior RT Adverse Consider chemo/RT Locoregional featurese Salvage therapy for recurrence or Other risk persistent disease Second primary features as indicated with prior RT Distant Best supportive care metastased Palliative chemotherapy/RT Surgery ± reirradiation ± chemotherapy, clinical trial preferred Unresectable Reirradiation ± chemotherapy, clinical trial preferred Clinical trial preferred or Chemotherapy (see distant metastases pathway) PS 0-1 Combination chemotherapy Chemotherapy, Standard PS 2 or clinical trial preferred therapyb PS 3 Single-agent chemotherapy or Single-agent chemotherapy Best supportive care or Best supportive care Best supportive care Best supportive care PS = Performance Status (ECOG) ในกรณีท่ีผู้ป่วยจะต้องได้รับการผ่าตัด การประเมินผู้ป่วยมะเร็งกล่องเสียงและช่องคอส่วนล่างท่ีกลับเป็นซ�้ำ ควรได้รับการตรวจเพื่อประเมินขอบเขตของโรค การแพร่กระจายของโรค การตรวจเพ่ือประเมินความเส่ียงต่างๆ หากผู้ปว่ ยตอ้ งไดร้ บั การผ่าตัดได้แกก่ ารตรวจเลอื ดทางห้องปฎิบัติการ การตรวจระดบั ธยั รอยด์การเอกซเรย์ปอด รวมท้ังการท�ำ CT scan บริเวณ primary และ CT chest เพื่อประเมินว่าผู้ป่วยมีมะเร็งแพรก่ ระจายปอดหรือไม่ การท�ำผ่าตัด ควรเป็น Total laryngectomy ในกรณีที่เป็น persistent: คือ tumor เหลืออยู่ภายหลังการรกั ษาดว้ ย chemo/radiation หาก tumor ไม่โตเกินขอบเขตเดิม การท�ำผ่าตัดต้องตัดให้ได้ normal tissue รอบ area เดิม0.5-1 เซนตเิ มตร แต่หาก tumor ใหญ่กว่าขอบเขตเดิม การท�ำผ่าตัด ต้องให้ได้ margin 0.5-1 เซนติเมตร ในขอบเขตใหม่Recurrent : คือ tumor มี complete response ภายหลังการรักษา แล้วมี tumor กลับมาใหม่ภายใน 6 เดอื น การทำ� ผา่ ตดั สามารถทำ� นอ้ ยกวา่ การทำ� ผา่ ตดั จากขอบเขตเดมิ ได ้ แตต่ อ้ งได ้ margin 0.5-1 เซนตเิ มตรควรมีการใช้ frozen section ดู margin ในระหว่างการท�ำผ่าตัด และมีการเตรียมการในการ reconstructionหากการผา่ ตัดน้นั จะต้องตัดใหก้ ว้างกวา่ ท่ปี ระเมินไวโ้ ดยใช ้ ผลของ frozen section ในการ บอกขอบเขต
38 แนวทางการตรวจวินิจฉยั และรกั ษาโรคมะเร็งกล่องเสยี งและชอ่ งคอส่วนลา่ ง การฟ้นื ฟูสมรรถภาพในผ้ปู ่วยมะเรง็ หลงั ตัดกลอ่ งเสยี งออกทัง้ หมด (Rehabilitation in laryngeal cancer patients undergoing total laryngectomy) แม้ว่าในปัจจุบันแนวโน้มการรักษาโรคมะเร็งกล่องเสียงจะเน้นการอนุรักษ์การท�ำงานของกล่องเสียง ไม่ว่าจะโดยการผ่าตัดกล่องเสียงแบบอนุรักษ์ (laryngeal conservation surgery) หรือ การใช้รังสีรักษาร่วมกับเคมีบ�ำบัด (concurrent chemoradiation therapy) ความจ�ำเป็นในการผ่าตัดกล่องเสียงออกท้ังหมด (total laryngectomy) ก็ยังไม่ลดน้อยลงไปจากเดิมมากนัก ทั้งน้ีเนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่ยังมาพบแพทย์ในระยะลุกลามจนกล่องเสียงไม่สามารถท�ำงานได้ จึงไม่มีประโยชน์ท่ีจะเก็บกล่องเสียงไว้ ในขณะเดียวกันผู้ป่วยส่วนมากเป็นผู้สูงอายุท่ีมักจะทนต่อผลข้างเคียงจากรังสีรักษาร่วมกับเคมีบ�ำบัดไม่ไหว ในขณะที่ผู้ป่วยกลุ่มหนึ่งจะรับการผ่าตัดช่วยเหลือ (salvage total laryngectomy) หลังจากได้รับรังสีรักษากับเคมีบำ� บัดหากมรี อยโรคหลงเหลอื หรือเปน็ ซ้ำ� ในการพูดตามปกติตอ้ งอาศัยอวัยวะที่ทำ� หนา้ ที่ส�ำคญั สามอย่าง ได้แก ่ 1. อวยั วะกำ� เนดิ เสยี ง (sound source) คอื กลอ่ งเสยี ง 2. อวัยวะกำ� เนดิ พลัง (power source) คือ ปอดและทางเดนิ หายใจ 3. อวัยวะท่ีใช้ในการแปรเสยี ง (articulation) คอื ชอ่ งปากและคอหอย การผ่าตัดกล่องเสียงจะท�ำให้ผู้ป่วยสูญเสียทั้งอวัยวะก�ำเนิดเสียง คือกล่องเสียง และทางเดินหายใจแยกออกจากช่องทางการพูดโดยเด็ดขาด เหลือเพียงอวัยวะที่ปรับเปลี่ยนเสียง จึงมีความจ�ำเป็นต้องฟื้นฟูให้มีอวัยวะ หรือเคร่ืองมือที่ท�ำหน้าท่ีทดแทนกล่องเสียง และมีแหล่งพลังท่ีจะขับเคล่ือนให้เกิดเสียง ซึ่งในปจั จุบนั มีสามวิธ ี ได้แก่ 1. การพูดผา่ นชอ่ งต่อระหวา่ งหลอดลมและหลอดอาหาร (tracheoesophageal speech) โดยอาศัยการผ่าตัดเปดิ ช่องอาจจะใชห้ รอื ไม่ใชอ้ ปุ กรณก์ ล่องเสียงเทยี ม(prosthesis) 2. การพดู ดว้ ยหลอดอาหาร (esophageal speech) 3. การใช้กล่องเสยี งไฟฟ้า (electrolarynx)
39แนวทางการตรวจวินจิ ฉยั และรักษาโรคมะเร็งกล่องเสียงและช่องคอส่วนลา่ ง1. การพูดผา่ นช่องต่อระหวา่ งหลอดลมและหลอดอาหาร (tracheoesophageal speech) เป็นวิธีการพูดที่อาศัยกลไกการพูดใกล้เคียงการพูดปกติมากที่สุด กล่าวคือ อาศัยปอดเป็นอวัยวะขับเคลื่อนลมผ่านหลอดลม โดยใช้นิ้วปิดทางออกของหลอดลมเพ่ือให้ลมผ่านช่องแคบไปยังหลอดอาหารท�ำให้เกิดการส่ันสะเทือนบริเวณคอหอยก่อนออกมาเป็นเสียงพูด ทั้งน้ีต้องอาศัยการผ่าตัดเพ่ือเปิดช่องระหว่างหลอดลมกับหลอดอาหาร โดยอาจจะใช้เทคนิคการผ่าตัดท�ำรูเชื่อม หรือใช้วัสดุที่ท�ำหน้าท่ีเป็นลิ้นทางเดียว(one-way valve) ใส่ไวใ้ นชอ่ งดังกลา่ ว ซ่ึงโดยเทคนิคการผ่าตัดมีหลายวิธี ทั้งการเจาะเช่ือมหลอดลมและหลอดอาหารในขณะผ่าตัดกล่องเสียง (primary tracheoesophageal puncture) หรือ ท�ำภายหลังจากแผลหายดีแล้ว (secondarytracheoesophageal puncture) ข้อดีของการพูดวิธีน้ีคือ มีคุณภาพเสียงดีกว่าการพูดทั้งสองวิธี ในขณะท่ีโอกาสส�ำเร็จในการฝึกพดู มสี งู กว่า และใช้เวลาในการฝกึ สน้ั กวา่ การพดู โดยวิธีใช้หลอดอาหาร ข้อเสียของวิธีน้ีคือ การพูดยังต้องใช้มือช่วยปิดรูที่หลอดลมทุกครั้งที่พูด ผู้ป่วยต้องมีสมรรถภาพปอดดีพอที่จะขับเคลื่อนลมผ่านข้ึนไปให้ได้ และรูท่ีเปิดมีความเส่ียงต่อภาวะแทรกซ้อน เช่น น้�ำลายรั่วกลับเข้าหลอดลม การติดเชื้อ รวมถึงภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดเพิ่มเติม ต้องเสียค่าใช้จ่าย ค่าอุปกรณ์ลิ้นปิดเปิดระหวา่ งหลอดลมและหลอดอาหารทีต่ ้องเปลยี่ นเมอื่ อุปกรณ์เสอื่ มสภาพ ผ้ปู ่วยท่ีเหมาะสมตอ่ การใช้ TEP - สามารถช่วยเหลอื ตนเองไดด้ ี - มอื สามารถใชง้ านไดด้ ี - หากจะใช้วัสด ุ (devise) ต้องสามารถตดิ ตามดูแลรกั ษาได้ - สามารถทำ�ผา่ ตดั TEP ได้ การประเมนิ ทจี่ �ำเปน็ กอ่ นพจิ ารณาเลอื กวธิ กี ารพดู 1. รอยโรคของมะเรง็ เพื่อประเมินขอบเขตการผา่ ตดั 2. การประเมินแรงจูงใจในการฝกึ พดู และโอกาสสำ�เรจ็ ในการฝึกพดู 3. สมรรถภาพของปอด และร่างกายโดยรวม 4. ประเมนิ การทำ�งานของกลา้ มเน้อื มอื2. การพูดด้วยหลอดอาหาร (esophageal speech) เป็นการพูดโดยใช้ลมในลักษณะของการเรอผ่านหลอดอาหารให้เกิดการส่ันสะเทือนของเนื้อเย่ือบริเวณคอหอย โดยผู้ป่วยต้องฝึกการกักลม และควบคุมลมผ่านหลอดอาหารซึ่งอาศัยท้ังการกลืน การเปิดปิดคอหอย และการหายใจเขา้ ออกเพอ่ื ควบคมุ ความดนั ในชอ่ งอก ซง่ึ ทำ� ใหเ้ กดิ เสยี งทม่ี คี วามถป่ี ระมาณ 65 Hertz
40 แนวทางการตรวจวนิ จิ ฉยั และรักษาโรคมะเร็งกล่องเสียงและช่องคอสว่ นลา่ ง ข้อดีของการพูดด้วยหลอดอาหาร คือ ถ้าพูดได้แล้ว จะสามารถพูดโดยไม่ต้องใช้เคร่ืองมือ หรือมอื ชว่ ย จงึ สามารถสอื่ สารไดเ้ ปน็ ธรรมชาตทิ สี่ ดุ โดยสามารถพดู ไปดว้ ย ทำ� งานไปดว้ ยในลกั ษณะการพดู ปกติได ้ ข้อเสียที่ส�ำคัญของการพูดด้วยหลอดอาหาร คือ ต้องอาศัยการฝึกฝนอย่างต่อเน่ือง ใช้เวลานานกว่าจะส�ำเร็จ ในขณะที่โอกาสส�ำเร็จข้ึนอยู่กับปัจจัยมากมาย ซ่ึงโดยเฉล่ียอยู่ในอัตราท่ีค่อนข้างต่�ำ (ระหว่างร้อยละ 26 - 40) Gate-Ryan, Salmon โดยที่ผู้ไร้กล่องเสียงต้องมีสภาพร่างกายท่ีแข็งแรงพอท่ีจะฝึกอย่างตอ่ เนอ่ื งได้ ผปู้ ่วยทเ่ี หมาะสมตอ่ การฝกึ พูดดว้ ยหลอดอาหาร - มสี มรรถภาพร่างกายแข็งแรง ชว่ ยเหลอื ตนเองไดด้ ี - มีแรงจงู ใจในการฝึก - สามารถมาติดตามเพ่ือรบั การฝกึ อย่างตอ่ เนือ่ งได้3. การใช้กล่องเสียงไฟฟ้า (electrolarynx) เป็นอุปกรณ์ไฟฟ้าก�ำเนิดแรงส่ันสะเทือนให้เกิดเสียงที่มีความถี่ใกล้เคียงกับเสียงพูด เพ่ือส่งผ่านไปยงั ช่องปาก โดยสว่ นใหญจ่ ะเปน็ ชนดิ วางที่คอ (neck placement device) ลักษณะการใช้งานจะต้องวางปลายที่สั่นสัมผัสลงบนผิวหนังที่คอ โดยต้องหาต�ำแหน่งที่จะท่ีท�ำให้เกิดเสียงชัดเจนท่สี ุด ข้อดีของการใช้กล่องเสียงไฟฟ้า คือ ฝึกการใช้งานได้ง่ายท่ีสุด ไม่ต้องอาศัยการผ่าตัด และยังสามารถใช้ควบคู่ไปกับวิธีฟื้นฟูการพูดแบบอ่ืนๆ ได้ เช่น ในระหว่างท่ียังฝึกพูดไม่ได้ หรือมีภาวะแทรกซ้อนจากการผา่ ตัด ข้อเสียของการใช้กล่องเสียงไฟฟ้า คือ เสียงพูดจะมีลักษณะของเสียงสังเคราะห์ อาจจะฟังยากโดยเฉพาะถ้าเป็นเสียงที่มีระดับเสียงเดียว (mono tone) การใช้งานต้องใช้มือจับวางเคร่ืองมือในต�ำแหน่งท่ีเหมาะสม หากเคล่ือนที่เสียงก็จะหายไปได้ และที่ส�ำคัญคือจะต้องมีการดูแลรักษาเคร่ืองมือ เปล่ียนถ่าน หรือชารจ์ ไฟอยู่เสมอ ผปู้ ่วยทเ่ี หมาะสมต่อการใชก้ ล่องเสียงไฟฟ้า - ผู้ปว่ ยที่ไมส่ ามารถฝึกพดู ดว้ ยหลอดอาหาร หรือผ่าตดั เปิดช่อง (TE shunt) ได้ - ผปู้ ว่ ยทีม่ ีสมรรถภาพทางรา่ งกายออ่ นแอ โดยเฉพาะในรายที่มปี ญั หาระบบทางเดนิ หายใจ - ผปู้ ว่ ยตอ้ งการใชใ้ นการสื่อสารระหวา่ งทก่ี ารฝกึ พูดโดยวธิ อี ่นื ยังไมส่ ัมฤทธ์ิผล - แพทย์วินจิ ฉยั แล้ววา่ ไมม่ ขี ้อห้ามในการใช้เครือ่ ง เช่น มผี ิวหนังทคี่ อหนาและแข็ง
41แนวทางการตรวจวินจิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ กล่องเสียงและช่องคอส่วนล่างReference: 1. Alam, DS, Vivek PP, Kmiecik J. Comparison of voice outcomes after radial forearm free flap reconstruction versus primary closure after laryngectomy. Otolaryngology-Head Neck Surgery 2008; August; 139 (2) : 240- 244. doi:10.1016/j.otohns.2008.03.024. 2. Fagan J J. Tracheoesophageal speech in a developing world community.Arch otolaryngol Head Neck Surgery 2002; 128 (1): 50-53. doi:10.1001/archotol.128.1.50. 3. Gadepalli C, De Casso C, Silva S, Loughran S, Homer JJ. Functional results of pharyngo-laryngectomy and total laryngectomy: a comparison. The Journal of Laryngology and Otology.2011;August 26: 1-6. doi:10.1017/ S0022215111002313. 4. Gates, G A, W Ryan, J C Cooper Jr, G F Lawlis, E Cantu, T Hayashi, E Lauder, R W Welch, and E Hearne. 1982. “Current status of laryngectomee rehabilitation: I. Results of therapy.” American Journal of Otolaryngology 3 (1) (February): 1-7. 5. Miller S. The role of the speech‐language pathologist in voice restoration aftertotal laryngectomy. CA. A Cancer Journal for Clinicians. 1990; May 1;40(3):174-182. doi:10.3322/canjclin.40.3.174. 6. Papadas T, Charokopos N, Karamouzis MV, Pierakeas C, Symeonidi M, Economou G, et al. Rehabilitation after laryngectomy: A practical approach and guidelines for patients. Journal of Cancer Education 2002; 17(1): 37-39.doi:10.1080/08858190209528790. 7. Salmon SJ. Adjusting to laryngectomy. In Current Strategies of Rehabilitation of the Laryngectomized Patient: Seminars in Speech and Language. New York: Thieme.1986. 8. Singer S, Merbach M, Dietz A, Schwarz R. Psychosocial Determinants of Successful Voice Rehabilitation After Laryngectomy. Journal of the Chinese Medical Association 2007; October; 70 (10): 407-423. doi:10.1016/ S1726-4901(08)70030-3. 9. Ward E.C. Differential modes of alaryngeal communication and long-term voice outcomes following pharyngolar- yngectomy and laryngectomy. Folia phoniatrica et logopaedica. 2003;55(1):39-49. 10. Williams SE, Koh SK, Frisby J, Hodge R. Speaking proficiency variations according to method of alaryngeal voicing. The Laryngoscope 1987; June; 97 (6): 737-739. 11. Xi S. Effectiveness of voice rehabilitation on vocalisation in postlaryngectomy patients: a systematic review. International Journal of Evidence-Based Healthcare 2010;December;8(4):256-258. doi:10.1111/j.1744- 1609.2010.00177.x.
42 แนวทางการตรวจวินจิ ฉัยและรกั ษาโรคมะเร็งกล่องเสียงและช่องคอส่วนล่าง ภาคผนวก
43แนวทางการตรวจวนิ จิ ฉัยและรกั ษาโรคมะเรง็ กล่องเสียงและชอ่ งคอส่วนลา่ ง แนวทางการรกั ษามะเร็งกลอ่ งเสยี งและช่องคอส่วนล่างดว้ ยยาเคมีบ�ำบัด การรักษามะเร็งกล่องเสียงและช่องคอส่วนล่างน้ัน อาศัยการรักษาเฉพาะท่ีด้วยการผ่าตัด และ/หรือ รังสีรักษาเป็นหลัก ส่วนการใช้ยาเคมีบ�ำบัดน้ัน เริ่มมีบทบาทมากขึ้น มีการน�ำยาเคมีบ�ำบัดมาใช้เป็นส่วนหนึ่งของแผนการรักษา โดยใช้ร่วมพร้อมกับการฉายรังสี หรือใช้เพียงล�ำพัง ท้ังในกรณีที่โรคยังอยู่เฉพาะที่หรือมกี ารแพร่กระจายไปยงั อวยั วะอืน่ สามารถแบง่ การใช้ยาเคมบี ำ� บัดในโรคกล่มุ นอี้ อกได้เปน็ 4 กรณี ไดแ้ ก่ 1. การให้ยาเคมีบำ�บัดร่วมกับการฉายรังสีรักษาแบบเสริมหลังการผ่าตัด (adjuvant concurrent chemoradiation) 2. การให้ยาเคมีบำ�บัดร่วมกับการฉายรังสีรักษาในผู้ป่วยที่ยังไม่ได้รับการผ่าตัด (concurrent chemoradiation) 3. การให้ยาเคมบี ำ�บดั กอ่ นการผ่าตัดหรือฉายรงั สรี กั ษา (induction chemotherapy) 4. การให้ยาเคมีบำ�บัดในผูป้ ่วยที่โรคมีการแพรก่ ระจาย (palliative chemotherapy)1. แนวทางการใหย้ าเคมบี ำ�บดั รว่ มกบั การฉายรังสีรกั ษาแบบเสรมิ หลงั การผ่าตดั (adjuvant concurrent chemoradiation) ข้อมูลจาก 2 การศึกษา(1-2) พบว่าการให้ยาเคมีบ�ำบัดร่วมกับการฉายรังสีรักษาแบบเสริมหลังการผ่าตัด (adjuvant concurrent chemoradiation) ในผู้ป่วยที่มีลักษณะเสี่ยงสูงท่ีจะเกิดกลับเป็นซ�้ำ ช่วยลดอัตราการกลับเป็นซ�้ำของมะเร็งได้ และ ในการศึกษาของ EORTC(1) พบว่ามีอัตราการรอดชีพสูงกว่ากลุ่มท่ีได้แต่รังสีรักษาเท่าน้ันด้วย ลักษณะเสี่ยงสูงที่จะเกิดกลับเป็นซ�้ำของโรค ได้แก่ การมีมะเร็งลุกลามผ่านเยื่อหุ้มต่อมน�้ำเหลือง (extracapsular extension), มีขอบเขตการผ่าตัดมีเนื้อมะเร็งบางส่วนเหลือ (marginpositive), มะเร็งปฐมภูมิระยะ T3 หรือ T4 ท่ีมีการกระจายของมะเร็งในต่อมน�้ำเหลืองระยะ N2 หรือ N3,มีมะเร็งลุกลามรอบ ๆ เส้นประสาท (perineural invasion) หรือมีการลุกลามของมะเร็งเข้าอุดตันเส้นเลือด(vascular embolism) จาก subgroup analysis พบว่าผู้ป่วยที่มีมะเร็งลุกลามผ่านเย่ือหุ้มต่อมน้�ำเหลือง(extracapsular extension) และ/หรือ มีการผ่าตัดผ่านก้อนมะเร็งและเหลือเนื้อมะเร็งบางส่วน (marginpositive) เป็นกลมุ่ ทีม่ กี ารรอดชีพสงู ข้นึ ด้วยการรักษาดงั กล่าว ยาท่ีใชร้ ว่ มกบั การฉายรงั สี ไดแ้ ก ่ cisplatin ในขนาดยามาตรฐานคอื 100mg/m2 ทกุ 3 สปั ดาห์ในวนั ที่ 1, 22, และ 43 ในระหว่างการฉายรังสี ค�ำแนะน�ำ ในผู้ป่วยท่ีมีลักษณะเส่ียงสูงท่ีจะเกิดกลับเป็นซ�้ำของโรค โดยเฉพาะท่ีมีมะเร็ง ลุกลามผ่านเยื่อหุ้มต่อมน�้ำเหลือง หรือ มีการผ่าตัดที่เหลือเน้ือมะเร็งบางส่วน แนะน�ำให้ยาเคมีบ�ำบัดร่วมกับ การฉายรงั สีรกั ษาแบบเสริมหลังการผ่าตดั ระดบั คำ�แนะนำ� 1
44 แนวทางการตรวจวินิจฉยั และรกั ษาโรคมะเร็งกลอ่ งเสยี งและช่องคอส่วนลา่ ง2. แนวทางการใหย้ าเคมีบ�ำ บัดรว่ มกับการฉายรังสีรักษาในผู้ปว่ ยที่ยังไมไ่ ด้รบั การผา่ ตัด (concurrent chemoradiation) - โรคมะเรง็ กลอ่ งเสียงทม่ี ีโรคระยะลุกลามเฉพาะที่ ซึง่ การผ่าตดั จะต้องผา่ ตดั เอากล่องเสยี งออกการให้ยาเคมีบ�ำบัดร่วมกับการฉายรังสี อาจจะเพ่ิมโอกาสในการเก็บรักษากล่องเสียงไว้ได้ จากการศึกษาRTOG 91-11(3) ท�ำการเปรยี บเทียบการรกั ษาโดยการไมผ่ ่าตดั 3 กลุ่ม ไดแ้ ก่ (1) induction cisplatin/5FUตามด้วยการฉายรังสี (2) concurrent chemoradiation ด้วย cisplatin และ (3) การฉายรังสีเพียงอย่างเดียว โดยกลุ่มผู้ป่วยจะเป็น stage III – IV ท่ีไม่ใช่ T1 หรือ T4 พบว่า concurrent chemoradiationจะมีอัตราการหลีกเลี่ยงการสูญเสียกล่องเสียงได้มากกว่าอีก 2 วิธี โดย อัตรารอดชีวิตรวมที่ไม่แตกต่างกัน ในทั้ง 3 วิธี อย่างไรก็ตาม หลังจบการรักษาแล้ว ยังต้องประเมินรอยโรคโดยละเอียดอีกคร้ัง หากยังมีรอยโรคหลงเหลอื อย ู่ ไม่ว่าจะทต่ี ำ� แหนง่ ปฐมภมู ิ หรือทต่ี ่อมนำ้� เหลืองกต็ าม ยังอาจต้องผา่ ตัดเพิม่ เตมิ อกี ระดับคำ�แนะนำ� 1 - สำ� หรบั มะเรง็ ชอ่ งคอสว่ นลา่ ง T1N+, T2-3 anyN นนั้ การใหย้ าเคมบี ำ� บดั รว่ มกบั การฉายรงั สีจัดเป็นทางเลือกอย่างหนึ่งในการรักษา (ทางเลือกอ่ืน ได้แก่ ผ่าตัด laryngectomy หรือ inductionchemotherapy ดว้ ย triplet chemotherapy) อย่างไรกต็ าม ไม่มีข้อมูลจากการศกึ ษาทเี่ ปรียบเทยี บการรักษาทง้ั 3 วธิ ีโดยตรง ระดับคำ�แนะนำ� 2A - นอกจากน ้ี ในกรณที ่ีเป็นมะเรง็ กล่องเสยี งและชอ่ งคอส่วนลา่ ง ระยะ T4b หรอื มกี ารลุกลามที่ต่อมน�้ำเหลืองที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ หรือมีข้อห้ามในการผ่าตัด การให้ยาเคมีบ�ำบัดร่วมกับการฉายรังสีในรายท่ีมีperformance status 0-1 (และอาจพิจารณาในบางรายท่ีมี performance status 2) ก็จะช่วยควบคุมโรคไดม้ ากกว่าการฉายรงั สีเพียงอย่างเดียว ระดับคำ�แนะนำ� 1 ยาท่ีใชร้ ว่ มกบั การฉายรงั ส ี ไดแ้ ก ่ cisplatin ในขนาดยามาตรฐานคอื 100mg/m2 ทกุ 3 สปั ดาห์ในวนั ท ่ี 1, 22, และ 43 ในระหวา่ งการฉายรังสี3. แนวทางการรักษามะเร็งกล่องเสยี งและชอ่ งคอส่วนลา่ งด้วย induction chemotherapy มะเร็งกล่องเสียง : ข้อมูลการศึกษาของ RTOG 91-11(3) พบว่าการให้ inductionchemotherapy ด้วยยา cisplatin/5FU ได้ผลสู้การให้ยาเคมีบ�ำบัดร่วมกับการฉายรังสีไม่ได้ ซ่ึงในระยะหลังมีการศึกษาเปรียบเทียบสูตรดังกล่าวกับสูตรที่ให้ docetaxel(4-6) หรือ paclitaxel(7) ร่วมกับ cisplatin/5FU(TPF และพบว่า การให้ยา 3 ชนิดร่วมกันน้ัน ได้ผลเหนือกว่าทั้งในด้านการตอบสนอง ระยะเวลาปลอดจากโรค และสัดส่วนของการเก็บรักษากล่องเสียงไว้ (laryngeal preservation rate) อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันยัง
45แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเร็งกล่องเสยี งและช่องคอสว่ นล่างไม่มีการศึกษาเพ่ือเปรียบเทียบ induction triplet combination กับ การให้ยาเคมีบ�ำบัดร่วมกับการฉายรังสีโดยตรง โดยเฉพาะในกรณที ่ีโรคอยู่ในระยะทส่ี ามารถผา่ ตดั ได ้ ประกอบกบั สตู รยา TPF มผี ลขา้ งเคยี งสงู จำ� เปน็ต้องมีการดูแลรักษาผลแทรกซ้อนใกล้ชิด ดังน้ัน ส�ำหรับมะเร็งกล่องเสียง จึงยังไม่แนะน�ำให้ใช้ inductionchemotherapy เปน็ การรกั ษามาตรฐานในขณะน ี้ ค�ำแนะน�ำ ไม่แนะน�ำให้ใช้ induction chemotherapy ในโรคมะเร็งกล่องเสียงท่ีต้องผ่าตัด เอากล่องเสียงออก ระดับคำ�แนะนำ� 2A มะเร็งช่องคอส่วนล่าง: เนื่องจากมะเร็งที่ต�ำแหน่งนี้ ผู้ป่วยมักมาในระยะท่ีโรคมีขนาดใหญ่ ซึ่งมักต้องท�ำ total laryngectomy ในขณะเดียวกัน ก็เป็นมะเร็งท่ีมีการแพร่กระจายไปอวัยวะอื่นๆ ได้สูง การให้ยาเคมีบ�ำบัดจึงอาจมีบทบาทมากกว่ามะเร็งในต�ำแหน่งอ่ืนๆ ข้อมูลของ induction chemotherapy มาจาก 3 การศึกษา ซ่ึงเปรียบเทียบการให้ induction chemotherapy ด้วย สูตร cisplatin/5FU กับสูตร ท่ีให้ docetaxel(4-6) หรือ paclitaxel(7) ร่วมกับ cisplatin/5FU (TPF) ตามด้วยการฉายรังสี +/- cisplatinพบว่า การให้ยา 3 ชนิดร่วมกันน้ัน ได้ผลเหนือกว่าทั้งในด้านการตอบสนอง ระยะเวลาปลอดจากโรค larynxpreservation และระยะเวลารอดชีพ อย่างไรก็ตามไม่มีข้อมูลจากการศึกษาท่ีเปรียบเทียบการรักษาทั้ง 3 วิธี(ผ่าตัด total laryngectomy, การให้ยาเคมีบ�ำบัดร่วมกับการฉายรังสี หรือ induction chemotherapy)โดยตรง ว่าวิธีใดให้ผลท่ีดีที่สุดแก่ผู้ป่วย จึงต้องอาศัยการพิจารณาปัจจัยทางคลินิกอื่นๆ ประกอบการเลือกการรกั ษา หลังจบการรักษาด้วย induction chemotherapy ด้วย triplet combination แล้ว ยังต้องประเมินรอยโรคโดยละเอียดอีกครั้ง หากท่ีต�ำแหน่งปฐมภูมิ ได้ผลการตอบสนองแบบสมบูรณ์ (complete response) หรือแบบบางส่วน (partial response) แนะน�ำให้รับการฉายรังสีต่อ โดยอาจให้ยาเคมีบ�ำบัดร่วมไปพร้อมกันได้ และหากยังมีรอยโรคหลงเหลืออยู่ ไม่ว่าจะท่ีต�ำแหน่งปฐมภูมิ หรือท่ีต่อมน้�ำเหลืองก็ตาม อาจต้องผ่าตดั เพ่ิมเตมิ อกี แต่หากที่ต�ำแหน่งปฐมภูมิได้ผลการตอบสนองน้อยกว่าบางส่วน (< partial response) แนะน�ำให้ผ่าตัดเพ่ิมเติมแล้วจึงตามด้วยการฉายรังสีเสริม โดยอาจให้ยาเคมีบ�ำบัดร่วมไปพร้อมกันได้ขึ้นกับว่ามีลักษณะเส่ียงสูงที่จะเกิดกลับเป็นซ้�ำของโรคอีกหรือไม่ (ดูหัวข้อ การให้ยาเคมีบ�ำบัดร่วมกับการฉายรังสีรักษาแบบเสริมหลังการผา่ ตดั ) ในกรณีท่ีจะให้ยาเคมีบ�ำบัดร่วมกับการฉายรังสีรักษา ภายหลัง induction chemotherapy ไม่แนะน�ำให้ใช้ cisplatin ขนาดสูง (100mg/m2) ทุก 3 สัปดาห์ร่วมกับการฉายรังสี เน่ืองจากจะเกิดผล ข้างเคยี งมากและผ้ปู ่วยส่วนมากจะทนการรกั ษาไม่ไหว
Search
