ข้อแนะนำเวชปฏิบัติการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม 2557

คำ� อธบิ าย กระบวนการฟอกเลอื ดมโี อกาสเกดิ การรว่ั ของอากาศเขา้ ไปในกระแสเลอื ดได้ ผปู้ ว่ ยจะมีอาการหายใจตดิ ขัด เจบ็ แน่นหน้าอก ไอสับสน และอาจรนุ แรงจนถึงความดันโลหิตต่�ำ หากฟองอากาศหลุดไปยงั หลอดเลือดสมองหรอื มอี าการมาก อาจหมดสติและเสยี ชีวติ ได(้ 8) การปอ้ งกนั ฟองอากาศรว่ั เขา้ ไปในกระแสเลอื ดในขณะฟอกเลอื ดไดแ้ ก่ 1) ตรวจสอบความพร้อมและความถูกต้องของการใส่ airdetector ในระบบดักจับฟองอากาศในวงจรไตเทยี ม 2) ตรวจสอบสายน�ำเลือดไม่ให้มีฟองอากาศก่อนต่อกับผู้ป่วยข้อตอ่ ต่างๆ ตอ้ งแน่น และไมป่ นี เกลยี ว 3) ใช้ขวดพลาสตกิ ใสส่ ารน�ำ้ แทนขวดแก้ว ซ่ึงยบุ ตวั เมื่อปรมิ าณสารนำ�้ พรอ่ ง ทำ� ให้ไม่มอี ากาศในขวด 4) ระวังในการให้สารน�้ำขณะฟอกเลือด และเมื่อสิ้นสุดการให้ควร double clamp สายนนั้ เสมอ 5) เม่ือสิ้นสุดการฟอกเลือด ให้คืนเลือดกลับตัวผู้ป่วยโดยใช้น้�ำเกลอื และไม่ปลดสายส่งเลอื ดออกจาก air detector กอ่ น ในกรณีท่ีสงสัยว่ามีฟองอากาศอุดตันในหลอดเลือด ต้องรีบให้การรักษาในขนั้ ต้นโดย 1) ให้ clamp สายส่งเลอื ดด�ำ หยดุ blood pump และหยุดการฟอกเลือดทันที86 ขอ้ แนะนำ� เวชปฏบิ ตั ิ การฟอกเลือดดว้ ยเคร่อื งไตเทียม พ.ศ. 2557

2) จัดให้ผู้ป่วยนอนราบไม่หนุนหมอน ซึ่งเชื่อว่าได้ประโยชน์มากกวา่ ทา่ นอนตะแคงซ้าย และทา่ นอนศรี ษะต�่ำ 3) ใหอ้ อกซิเจน 100% ทางหน้ากาก (mask) เพื่อใหร้ า่ งกายได้รบั ออกซิเจนเพยี งพอ และท�ำให้ขนาดของฟองอากาศเล็กลง 4) ปลดสายส่งออกจากตัวผู้ป่วยทั้งสองสาย (disconnectblood line) 5) กรณที ี่ใช้สายสวนหลอดเลือด ใหใ้ ช้ syringe 20 มล. ทม่ี ีเกลียวล็อค ดูดอากาศออกจากสาย double lumen ทั้งสองสายใหเ้ รว็ และมากที่สดุ ท่ีสามารถท�ำได้ 6) รายงานแพทย์ให้ทราบทันที พร้อมเตรียมรถฉุกเฉินและการช่วยฟน้ื ชีวติ ถา้ อาการรุนแรงค�ำแนะนำ� ท่ี 10.5 กรณีที่สงสัยว่าเกิดอาการจากปฏิกิริยาภูมิแพ้อย่างรุนแรง (anaphylaxis) ชนิด A ให้ clamp blood line และหยดุการฟอกเลือดทันทีโดยไม่คืนเลือดกลับเข้าตัวผู้ป่วยและไม่น�ำตัวกรองไปใช้ซ�้ำ ให้ออกซิเจน และให้การรักษาตามความรุนแรงของอาการส�ำหรับปฏิกิริยาการแพ้ชนิด B ซ่ึงมีความรุนแรงต่�ำกว่า สามารถท�ำการฟอกเลอื ดตอ่ ได้ (++/IV)ค�ำอธิบาย ปฏิกิริยาภูมิแพ้ (allergic reaction) ที่เกิดขณะฟอกเลือด เกิดจากการสมั ผัสของเลือดกบั ตวั กรอง สายส่งเลอื ด หรอื นำ้� ยาฆ่าเช้ือ มักพบเม่ือใช้ตัวกรองใหม่ เรียกกลุ่มอาการน้ีว่า “First UseSyndrome” แต่ก็พบในการใช้ตวั กรองทน่ี ำ� มาใชซ้ ำ�้ ได้ด้วย นอกจากนี้อาจพบจากการปนเปื้อนเช้ือโรคหรือ endotoxin ในนำ้� ยาฟอกเลือด สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย 87

หรอื การแพผ้ ลติ ภณั ฑย์ างธรรมชาติ (natural rubber latex) โดยแบง่ปฏิกริ ิยาภมู ิแพน้ ตี้ ามความรนุ แรงไดเ้ ป็น 2 แบบ คือ(9) ปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิด A พบได้ไม่บ่อย แต่อาจรุนแรงจนท�ำให้เสยี ชวี ิตได้ เกิดเพราะมี pre - formed Ig E antibody ในเลือดมักเกิดอาการภายใน 5 นาทีแรกหลังเขา้ เคร่อื งไตเทยี มจนถึง 30 นาทีผปู้ ่วยมอี าการหอบเหนื่อย แน่นอึดอดั หายใจไม่ออก หลอดลมตีบเกร็ง(bronchospasm) เหงอ่ื ออก ปวดแสบรอ้ นบรเิ วณทแ่ี ทงเขม็ ฟอกเลอื ดเจบ็ หน้าอก มผี นื่ ลมพิษ บวมทห่ี นา้ หนังตา หัวใจเต้นชา้ หรอื หยดุ เตน้ความดันโลหติ ต่�ำ สาเหตทุ ่ีพบบ่อย คอื การแพ้สาร ethylene oxideทตี่ กคา้ งในตวั กรอง หรอื เกดิ จากการใชต้ วั กรองทที่ ำ� จาก AN69 mem-brane และผู้ปว่ ยได้รบั ยาในกล่มุ ACEI หรือ ARB รว่ มด้วย ในการรักษา ให้หยดุ ฟอกเลือดทนั ที clamp สายส่งเลอื ด ห้ามคืนเลอื ดกลบัเขา้ ตวั ผู้ป่วย และให้ยารกั ษาตามอาการและความรนุ แรง เช่น antihis-tamine, steroid, epinephrine เปน็ ตน้ ใหอ้ อกซเิ จน ตดิ ตามวดั และบนั ทกึ สญั ญานชพี ทกุ 10 - 15 นาที รวมทงั้ คา่ ออกซเิ จนในเลอื ด จนกวา่อาการจะคงที่ ถา้ สงสยั วา่ เกดิ ปฏกิ ริ ยิ าจากนำ้� ยาฆา่ เชอ้ื ใหเ้ ปลย่ี นไปใช้ตวั กรองทที่ ำ� ใหป้ ราศจากเชอ้ื ดว้ ยวธิ อี น่ื เชน่ อบดว้ ยไอนำ้� หรอื รงั สแี กมมา่ หรือใหก้ ารรักษาป้องกันตามสาเหตุทีพ่ บ ปฏกิ ริ ยิ าภมู แิ พช้ นดิ B เกดิ จากการกระตนุ้ ระบบ complementอาการมักไม่รุนแรง อาจมีอาการเจ็บหน้าอกหรือปวดหลังร่วมด้วยหรือไมก่ ไ็ ด้ อาการมกั เกดิ ภายใน 20 - 60 นาทหี ลังเข้าเคร่ืองไตเทยี มสามารถให้การรักษาตามอาการได้ เช่น antihistamine, ออกซิเจนเป็นตน้ โดยทั่วไป อาการจะคอ่ ยๆ หายไปเองไดใ้ นช่วั โมงตอ่ ไป และปอ้ งกนั โดยหลกี เลยี่ งการใชต้ วั กรองหรอื สารทท่ี ำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยแพใ้ นครงั้ ตอ่ ไป88 ขอ้ แนะน�ำเวชปฏิบตั ิ การฟอกเลอื ดดว้ ยเครอ่ื งไตเทียม พ.ศ. 2557

เอกสารอา้ งอิงคำ� แนะนำ� ท่ี 10 1. Canzanello VJ, Burkart JM. Hemodialysis - associated muscle cramps. Semin Dial 1992; 5:299.2. Raymond CB1, Wazny LD. Treatment of leg cramps in patients with chronic kidney disease receiving hemo- dialysis. CANNT J 2011; 21:19 - 21.3. Bana DS, Yap AU. Giaham JR. Headache during hemadialysis. Headache 1972; 12:1 - 14.4. Narita I, Iguchi S, Omori K, Gejyo F. Uremic pruritus in chronic hemodialysis patients. J Nephrol 2008; 21:161 - 5.5. สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์. แนวทางเวชปฏบิ ตั ใิ นการดแู ลผปู้ ว่ ยโรคหวั ใจขาดเลอื ดในประเทศไทย ปี 2551. [เขา้ ถงึ เมอื่ 1 ม.ค. 2557]. เขา้ ถงึ ไดจ้ าก: http://http:// www.thaiheart.org/บทความที่นา่ สนใจ/guideline.html6. Burton JO, Korsheed S, Grundy BJ, McIntyre CW. Hemodialysis - induced left ventricular dysfunction is associated with an increase in ventricular arrhythmias. Ren Fail 2008; 30:701 - 9.7. Genovesi S, Vincenti A, Rossi E, Pogliani D, Acqui- stapace I, Stella A, et al. Atrial fibrillation and morbid- ity and mortality in a cohort of long - term hemodial- ysis patients. Am J Kidney Dis 2008; 51:255 - 62.8. M20u0t0h; 3C4M2:,47S6h -a 8n2k. ES. Gas Embolism. N Engl J Med9. Sherman RA, Daugirdas JT, Ing TS. Complications during hemodialysis. In: Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS, editors. HWaillniadmbos o&k WofilkDinias;ly2si0s.074.thp.e17d0.-9P1h.iladelphia: Lippincott สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 89

11. การดแู ลรักษาความดันโลหติ สงูค�ำแนะน�ำท่ี 11.1 ผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลือด ควรได้รับการวัดความดันโลหิตทั้งก่อนฟอกเลือด ในขณะที่ฟอกเลือดอย่างน้อยทุก30 นาที และภายหลงั การฟอกเลอื ดเสร็จสนิ้ (++/IV)ค�ำอธิบาย ความดนั โลหติ สงู เปน็ ภาวะแทรกซอ้ นทพ่ี บไดบ้ อ่ ยในผปู้ ว่ ยโรคไตเร้ือรัง ซึ่งอาจเปลี่ยนแปลงได้มากในขณะฟอกเลือดจากหลายปัจจัย แม้ความดันโลหิตสูงในผปู้ ว่ ยท่ีไดร้ บั การฟอกเลือด จะไม่ไดร้ ับการยนื ยนั วา่ เปน็ ปจั จยั สำ� คญั ทน่ี ำ� ไปสกู่ ารเกดิ โรคหวั ใจและหลอดเลอื ดเชน่ ในประชากรทว่ั ไป ในทางตรงขา้ ม ผทู้ มี่ คี วามดนั โลหติ สงู กลบั มชี วี ติยนื ยาวกวา่ ผทู้ ม่ี คี วามดนั โลหติ ตำ�่ (reverse epidemiology)(1) แตย่ งัเปน็ ทยี่ อมรบั กนั วา่ ควรควบคมุ ความดนั โลหติ ไมใ่ หส้ งู หรอื ตำ่� เกนิ ไปนน้ัมปี ระโยชนใ์ นการปอ้ งกนั ภาวะแทรกซอ้ นทอี่ าจเกดิ ขน้ึ ในระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด และโรคหลอดเลือดสมอง ทง้ั ในชว่ งกอ่ นฟอกเลอื ด ขณะฟอกเลือด และเมอ่ื ฟอกเลอื ดเสร็จสิ้น ท้งั นี้ อาจใช้เครือ่ งวดั ความดนัโลหิตชนิดปรอท หรือชนิดดิจทิ อลทีผ่ ่านการตรวจสอบมาตรฐานแลว้คำ� แนะน�ำท่ี 11.2 ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตก่อนฟอกเลือดสูงกว่า140/90 มม.ปรอท หรอื 130/80 มม.ปรอท หลังฟอกเลือด จดั เป็นผูป้ ่วยทมี่ ีความดันโลหิตสงู และควรได้รบั การควบคมุ (++/III)คำ� อธบิ าย การวนิ จิ ฉยั ความดนั โลหติ สงู ในผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การฟอกเลอื ดยังมีความหลากหลาย ทั้งระดับความดันโลหิตท่ีเป็นเกณฑ์ก�ำหนดวธิ ีการวดั และชว่ งเวลาท่ีวดั (2) เนือ่ งจากการใช้เครื่องวดั ความดนั เลือดท่ีพกติดตัวตลอด 24 ช่ัวโมง (ambulatory blood pressure90 ขอ้ แนะน�ำเวชปฏิบตั ิ การฟอกเลอื ดดว้ ยเคร่อื งไตเทยี ม พ.ศ. 2557

monitoring หรือ ABPM) ยงั เป็นวธิ ที ่ีไมแ่ พร่หลาย จงึ แนะนำ� ให้ใช้ระดับความดันโลหิตก่อนและหลังฟอกเลือดในช่วง 1 - 2 สัปดาห์เป็นเกณฑ์ จากค�ำแนะนำ� ของ Kidney Disease Outcomes QualityInitiative (KDOQI) ให้ควบคุมความดันโลหิตไม่ให้สูงกว่า 140/90มม.ปรอท ก่อนฟอกเลือด หรอื 130/80 มม.ปรอท หลังฟอกเลือด(3)ท้ังน้ี ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักมีความดันโลหิตตัวบน (systolic) สูงเพียงอยา่ งเดยี ว เนอ่ื งจากการเปลย่ี นแปลงของผนังหลอดเลอื ด ทั้งความดนัโลหติ ตวั บนมคี วามสมั พนั ธส์ งู กบั อตั ราการเสยี ชวี ติ และการเกดิ โรคหวั ใจในผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลือด(4) จึงใช้ก�ำหนดเป็นเป้าหมายความดันโลหติ ทีค่ วรควบคมุ ได้ค�ำแนะน�ำที่ 11.3 การดูแลรกั ษาความดนั โลหติ สูงโดยไมใ่ ชย้ า (nonpharmacological therapy) เรมิ่ ดว้ ยการใหส้ ขุ ศกึ ษาและปรบั เปลยี่ นวิถชี ีวิต/พฤตกิ รรม รวมทั้งวิธีการท่ใี ช้ในการฟอกเลือด ประกอบดว้ ย 1. จ�ำกัดการบริโภคโซเดียม ไม่เกิน 2 - 3 กรัมของโซเดียมคลอไรดต์ ่อวนั2. รกั ษาดัชนมี วลกายที่ 18.5 - 23 กก. ต่อตารางเมตร 3. ออกก�ำลังกายอย่างสม�่ำเสมอตามความเหมาะสม และงดการสูบบหุ รี่ 4. ปรับลดน�้ำหนักตัวหลังฟอกเลือดให้อยู่ในช่วงที่เหมาะสม(probing dry - weight)5. หลกี เลยี่ งการใชน้ ำ้� ยาฟอกเลอื ดทม่ี คี วามเขม้ ขน้ ของโซเดยี มสงูและการใช้ sodium profile (++/IV)สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 91

ค�ำอธบิ าย การให้สุขศึกษาและปรับเปล่ียนวิถีชีวิต/พฤติกรรมเป็นปัจจัยส�ำคัญในการควบคุมความดันโลหิตในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังโดยเฉพาะการควบคุมปริมาณสารน้ำ� ในรา่ งกายให้เหมาะสม โดยทำ� ให้ผู้ปว่ ยมีนำ�้ หนกั ตัวใกล้เคียงนำ้� หนักแห้งมากทส่ี ดุ ดงั นัน้ จงึ จ�ำเป็นต้องควบคุมปริมาณน�้ำด่ืมและเกลือโซเดียมในอาหารให้ไม่เกิน 2 - 3 กรัมของโซเดียมคลอไรด์ต่อวัน เพื่อให้น�้ำหนักตัวระหว่างวันฟอกเลือดเพม่ิ ขนึ้ ไม่มากเกิน 0.5 - 1 กก./วัน(5)ค�ำแนะน�ำท่ี 11.4 ควรเลือกใช้ยาลดความดันโลหิตในกลุ่ม angio-tensin coverting enzyme inhibitor (ACEI) หรือ angiotensinII receptor blocker (ARB) เปน็ ลำ� ดับแรก ถา้ ไมม่ ีข้อห้าม โดยอาจใหย้ าเพยี งชนดิ เดยี วหรอื รว่ มกบั ยาอน่ื เชน่ β - blocker หรอื calciumchannel blocker ตามขอ้ บง่ ช้ใี นผู้ปว่ ยแต่ละราย (++/III)ค�ำอธบิ าย ผู้ปว่ ยท่ไี ด้รบั การฟอกเลือด 2 - 3 คร้ังตอ่ สปั ดาห์ มักไม่สามารถคุมความดนั โลหติ ได้ด้วยการดึงสารน�ำ้ เพียงอย่างเดยี ว การใช้ยาลดความดนั โลหติ ขน้ึ กบั ความรนุ แรงและโรคแทรกซอ้ นทพี่ บรว่ มดว้ ยซงึ่ จากหลกั ฐานในปจั จบุ นั ชว้ี า่ ควรเลอื กใชย้ าในกลมุ่ ACEI หรอื ARBก่อนเปน็ ล�ำดับแรก เพราะควบคุมความดันโลหติ ไดด้ ี ผู้ปว่ ยมักทนต่อยาได้ และมปี ระโยชน์ช่วยลดภาวะแทรกซอ้ นในระบบหวั ใจและหลอดเลอื ดได้ โดยเฉพาะผู้ป่วยท่ีมีหัวใจห้องลา่ งซ้ายผิดปกติ แต่ถา้ มีขอ้ หา้ ม(เช่น ระดบั โปแตสเซยี มในเลือดสงู ) หรือมขี ้อบง่ ชีอ้ ื่น ควรใชย้ าในกล่มุβ - blocker หรือกลุ่มซึ่งออกฤทธ์ิทั้ง β - และ α - blocker ที่ได้ประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจเช่นกัน หรือใช้ยาในกลุ่ม calciumchannel blocker ทค่ี วบคุมความดนั โลหติ ไดด้ ีแมม้ ีภาวะสารน้�ำเกิน92 ข้อแนะนำ� เวชปฏิบัติ การฟอกเลือดดว้ ยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2557

ในร่างกาย นอกจากนน้ั อาจเลือกใช้ยาในกลมุ่ อื่นๆ เช่น vasodilatorถ้ายังควบคุมความดันโลหิตไม่ได้ตามเป้า (ดูแผนภูมิท่ี 5 แนวทางการควบคมุ ความดนั โลหติ ในผูป้ ่วยท่ไี ด้รับการฟอกเลอื ด) ผู้ป่วยท่ีได้รับการฟอกเลือดมักได้รับยาอื่นๆ ร่วมด้วยอีกหลายชนิด จึงควรเลือกใช้ยาลดความดันโลหิตที่ออกฤทธ์ินาน รับประทานเพยี งวนั ละ 1 ครงั้ เพอ่ื ความสะดวก และสรา้ งความรว่ มมอื ในการรกั ษาทั้งน้ี อาจพิจารณาใหย้ าในชว่ งกลางคนื เพ่ือชว่ ยควบคมุ ความดันโลหติขณะนอนหลับ และลดความเสี่ยงจากการเกิดความดันโลหิตต�่ำขณะฟอกเลอื ด(6)คำ� แนะนำ� ที่ 11.5 ผู้ป่วยท่ีมีความดันโลหิตสูงขณะฟอกเลือด (intra-dialytic hypertension) ควรไดร้ บั การตรวจหาปจั จยั เสย่ี ง และประเมนิหาสาเหตุเสมอ (++/II)ค�ำอธิบาย ความดนั โลหติ สงู ขณะฟอกเลอื ดพบไดต้ งั้ แตร่ อ้ ยละ 5 - 15มกั พบในผสู้ งู อายุ ผทู้ ม่ี นี ำ�้ หนกั แหง้ (dry weight) ตำ�่ ระดบั แอลบมู นิหรือครีเอตินินในเลือดต่�ำ หรือได้รับยาลดความดันโลหิตหลายชนิดโดยมเี กณฑใ์ นการวนิ จิ ฉัยอย่างใดอยา่ งหนึ่ง ดงั น(้ี 7.8) 1) ความดนั โลหิตเฉลย่ี (mean arterial blood pressure)เพ่ิมข้ึนอย่างน้อย 15 มม.ปรอท ขณะฟอกเลือด หรือเม่ือส้ินสุดการฟอกเลือดทันที 2) ความดันโลหติ ตัวบนเพิม่ ขน้ึ อย่างนอ้ ย 10 มม.ปรอท เทยี บเมอื่ กอ่ นและสิ้นสดุ การฟอกเลือด สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย 93

3) ความดันโลหิตสูงขึ้น ในชั่วโมงที่ 2 - 3 ขณะฟอกเลือดหลังจากการดงึ น้ำ� ออกจากรา่ งกายแลว้ 4) ความดนั โลหติ สงู ขนึ้ และไมต่ อบสนองตอ่ การดึงน�้ำออกจากรา่ งกาย 5) ความดนั โลหิตทเี่ พม่ิ สงู ขึน้ หรือเกิดขน้ึ ใหม่ หลงั ไดร้ บั eryth-ropoietin stimulating agents ความดันโลหิตสงู ท่เี กดิ ขณะฟอกเลือด ยงั ไมท่ ราบกลไกการเกดิแน่ชัด แต่เชื่อวา่ เกย่ี วขอ้ งกับหลายปจั จยั เชน่ การเพม่ิ ขน้ึ ของปรมิ าณสารนำ�้ ในร่างกายและ cardiac output, การกระตนุ้ ระบบ renin - angiotensin - aldosterone และ sympathetic, การเปลยี่ นแปลงของเกลือแร่ในร่างกาย (โดยเฉพาะโซเดียมและแคลเซียม) ขณะฟอกเลอื ด, ภาวะ endothelial dysfunction และเทคนคิ ท่ีใชใ้ นการฟอกเลอื ด โดยเฉพาะการใชน้ ำ�้ ยาฟอกเลือดทีม่ ีความเขม้ ข้นของโซเดยี มสงูภาวะน้ีสัมพันธ์กับอัตราการเจ็บป่วยและอัตราการเสียชีวิตท่ีเพิ่มขึ้นจึงควรได้รับการตรวจหาปัจจัยเส่ียง และประเมินหาสาเหตุเพื่อให้การรกั ษาท่เี หมาะสมค�ำแนะนำ� ที่ 11.5 ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงขณะฟอกเลือด ควรได้รับการดูแลรักษาอย่างเป็นข้ันตอน ต้ังแต่การควบคุมไม่ให้น้�ำหนักตัวระหว่างวันฟอกเลือดเพ่ิมมากเกินไป การเลือกใช้ยาลดความดันโลหิตทเี่ หมาะสม การปรบั ลดน�ำ้ หนักตัวหลงั ฟอกเลอื ด และการปรับเทคนิคทีใ่ ช้ในการฟอกเลอื ด (++/III)94 ขอ้ แนะนำ� เวชปฏิบตั ิ การฟอกเลือดด้วยเครอ่ื งไตเทยี ม พ.ศ. 2557

ค�ำอธิบาย การรักษาความดันโลหิตสูงขณะฟอกเลือดข้ึนกับสาเหตุท่ีจำ� เพาะในผปู้ ว่ ยแตล่ ะราย โดยแบง่ แนวทางการรกั ษาทส่ี ำ� คญั ได้ ดงั น(้ี 7) 1) ประเมินภาวะที่อาจท�ำให้ความดันโลหิตสูงขึ้น โดยควบคุมนำ้� และเกลอื ในอาหาร เพอ่ื ไมใ่ หน้ ำ�้ หนกั ตวั ระหวา่ งวนั ฟอกเลอื ดเพมิ่ มากเกนิ ไป และพิจารณาขนาดของ ESA ท่ใี ชใ้ ห้เหมาะสม 2) เลอื กให้ยาลดความดันโลหติ ท่ีเหมาะสมแกผ่ ู้ป่วย โดยเฉพาะยาในกลุ่ม ACEI, ARB หรือ adrenergic receptor blockerและควรหลีกเลี่ยงยาที่ถูกขับออกขณะฟอกเลือดในสัดส่วนที่สูง เช่นcaptopril, enalapril, lisinopril, perindopril, atenolol, nadolol,sotalol, hydralazine, methyldopa เปน็ ตน้ (6) 3) หลีกเลี่ยงการใช้น�้ำยาฟอกเลือดท่ีมีความเข้มข้นของโซเดียมและแคลเซยี มสูง 4) ปรบั ลดนำ้� หนกั ตวั หลงั ฟอกเลอื ด ถา้ ไมต่ อบสนองตอ่ แนวทางการรักษาขา้ งตน้ 5) เพิ่มระยะเวลาท่ีใช้ในการฟอกเลือด หรือเพ่ิมความถี่ เพ่ือควบคมุ ปริมาณสารน�ำ้ ในรา่ งกายให้ดขี น้ึ (ดตู ารางท่ี 7 แนวทางการรกั ษาความดนั โลหติ สงู ขณะฟอกเลอื ด) สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 95

เอกสารอ้างอิงค�ำแนะน�ำที่ 111. Kalantar - Zadeh K, Kilpatrick RD, McAllister CJ, Green- land S, Kopple JD. Reverse epidemiology of hyperten- sion and cardiovascular death in the hemodialysis population: the 58th annual fall conference and scientific sessions. Hypertension 2005; 45:811 - 7.2. Agarwal R. The controversies of diagnosing and treat- ing hypertension among hemodialysis patients. Semin Dial 2012; 25:370 - 6.3. NKF. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005; 45 (4 Suppl 3):S1–153.4. Tozawa M, Iseki K, Iseki C, Takishita S. Pulse pressure and risk of total mortality and cardiovascular events in patients on chronic hemodialysis. Kidney Int 2002; 61:717 - 26.5. Ararwal R. Management of hypertension in hemodial- ysis patients. Hemodialysis Int 2006; 10:241 - 8.6. Inrig JK. Antihypertensive agents in hemodialysis pa- tients: a current perspective. Semin Dial 2010; 23:290 - 7.7. Inrig JK. Intradialytic hypertension: a less - recognized cardiovascular complication of hemodialysis. Am J Kidney Dis 2010; 55:580 - 9.8. Locatelli F, Cavalli A, Tucci B. The growing problem of intradialytic hypertension. Nat Rev Nephrol 2010; 6:41 - 8.96 ข้อแนะน�ำเวชปฏบิ ัติ การฟอกเลอื ดดว้ ยเคร่อื งไตเทยี ม พ.ศ. 2557

ตารางที่ 7 แนวทางการรักษาความดันโลหิตสูงขณะฟอกเลือด (Intradialytic Hypertension)แนวทาง วิธกี ารoRevedrulocaedvolume --- IRRneecdsrteuriaccsteedcuiealttrradarifyailtcrsaaotlitoutnputCchoanntrgoel selectrolyte - ERbneasdluaurnecceaendiaaldyseaqteuactealciniutrmadciaolyntcicensotradtiuiomn - Reduce sympathetic - Administer angiotensin converting enzymeoveractivity inhibitors -- AAddmmiinniisstteerraandgrieonteenrgsinicIIrerecceeppttoorr bblloocckkeerrss - (Inαc -r ebaloscekefrresqaunedncβy -o bflodciakelyrssi)s - Increase duration of dialysisIaannlhdgiobiosittteerrenonsniinne system - AiAnddhmmibiiinntoiissrttseerr angiotensin converting enzymetEhvearlauaptiees concurrent - angiotensin II receptor blockers - arCdCenooomtsninahosisgyvdipeedeedreretrebrynytwshidvrhoeiaeplotydhsireiusetgirns mthigehtpbaetibeenint’gs - stimulating agent สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 97

แผนภมู ิท่ี 5 แนวทางการควบคุมความดันโลหิตในผู้ป่วยท่ีได้รับ การฟอกเลอื ดวดั ความดนั โลหิตด้วยวิธีมาตรฐาน > 140/90 มม.ปรอท ก่อนฟอกเลอื ด > 130/80 มม.ปรอท หลงั ฟอกเลอื ดการวินิ จฉัย ความดนั โลหติ สงูขนั้ ตอนท่ี 1 Non-pharmacological therapy1. จาํ กดั การบรโิ ภคโซเดยี ม < 2-3 กรมั / วนั ใหน้ ้ําหนกั ตวั เพม่ิ ขน้ึ ไมม่ ากเกนิ 0.5-1 กก./วนั (รกั ษาดชั นีมวลกายท่ี 18.5-23 กก. ต่อตารางเมตร ออกกาํ ลงั กายตามความเหมาะสม งดสบู บุหร)่ี2. ปรบั ลดน้ําหนกั ตวั หลงั ฟอกเลอื ดลง (เชน่ ลดลงสปั ดาหล์ ะ 0.3 กก.) โดยเฉพาะผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการบวม3. หลกี เลย่ี งการใชน้ ้ํายาฟอกเลอื ดทม่ี คี วามเขม้ ขน้ ของโซเดยี มสงู และการใช้ sodium profile (เชน่ ลดลงสปั ดาหล์ ะ 1 mEq/L จาก 140 เหลอื 136 mEq/L หรอื ใช้ Sodium ramp)ความดนั โลหติ สงูขนั้ ตอนท่ี 2 Pharmacological therapy มขี อ้ บง่ ชจ้ี าํ เพาะในการเลอื กใชย้ า -ve +ve พจิ ารณาเลอื กใชย้ าตามขอ้ บง่ ช้ีความดนั โลหติ 140-159/90-99 มม.ปรอท- เลอื กใชย้ าในกลุ่ม ACEI หรอื ARB เป็นลาํ ดบั แรกความดนั โลหติ > 160/100 มม.ปรอท- เลอื กใชย้ า 2 ตวั เชน่ ACEI หรอื ARB รว่ มกบั calcium channel blocker- ใหย้ า Furosemide รว่ มดว้ ย ถา้ ผปู้ ว่ ยยงั มปี สั สาวะ และมอี าการบวม หรอื น้ําหนกั ตวั ขน้ึ มากรว่ มดว้ ยความดนั โลหติ สงู ความดนั โลหิตปกติ- หาสาเหตุทท่ี าํ ใหค้ วบคมุ ความดนั โลหติ ไมไ่ ด้- เพมิ่ ยาในกลุม่ β- และ/หรอื α-blockers- หา 2o cause(s) ของความดนั โลหติ สงู- เพมิ่ ยา vasodilators - ใหก้ ารรกั ษาตามสาเหตุ98 ข้อแนะนำ� เวชปฏบิ ตั ิ การฟอกเลือดดว้ ยเครื่องไตเทยี ม พ.ศ. 2557

12. การดูแลรกั ษาความดนั โลหิตต่�ำขณะฟอกเลอื ดค�ำแนะน�ำที่ 12.1 ผูป้ ว่ ยท่ีมคี วามดันโลหิตต่ำ� ขณะฟอกเลือด (intra-dialytic hypotension) ควรไดร้ บั การตรวจหาปจั จยั เสย่ี ง และประเมนิหาสาเหตเุ สมอ (++/I)คำ� อธบิ าย ความดันโลหิตต่�ำขณะฟอกเลือดเป็นภาวะแทรกซ้อนท่ีพบบอ่ ย ตง้ั แตร่ อ้ ยละ 15 - 55 ของการฟอกเลอื ด ขน้ึ กบั กลมุ่ ประชากรผู้ป่วยและค�ำนิยาม โดยมีเกณฑ์ในการวินิจฉัยที่ได้รับการยอมรับมากท่สี ดุ คอื การพบมคี วามดันโลหิตตัวบนลดลงมากกว่า 20 มม.ปรอทหรือความดนั โลหิตเฉล่ยี ลดลงมากกวา่ 10 มม.ปรอท รว่ มกบั อาการจากความดนั โลหติ ตำ่� ทต่ี อ้ งการใหก้ ารรกั ษาเพมิ่ เตมิ (1) มกั พบในผสู้ งู อายุเพศหญงิ ผปู้ ว่ ยเบาหวาน ผทู้ ม่ี คี วามผดิ ปกตขิ องระบบประสาทอตั โนมตั ิมีภาวะหลอดเลือดแขง็ มีความผิดปกตขิ องหัวใจโดยเฉพาะการทำ� งานของหวั ใจห้องลา่ งซ้าย หรือมโี รคหลอดเลือดหัวใจตบี ความดันโลหิตต่�ำขณะฟอกเลือดเกิดจากกลไกส�ำคัญ 2 อย่างคอื มกี ารลดลงของปรมิ าณสารนำ้� ในรา่ งกายเรว็ กวา่ การไหลกลบั ของนำ้�ภายนอกเขา้ มาในหลอดเลือด และ/หรือการตอบสนองของระบบหวั ใจและหลอดเลือดเพื่อทดแทนความบกพร่องของระบบไหลเวียนผิดปกติซ่ึงอาจเป็นจากปัจจัยที่ตัวผู้ป่วยเอง กระบวนการฟอกเลือด หรือจากการรักษาทผี่ ปู้ ว่ ยกำ� ลังได้รับ (ดูตารางที่ 8 ปัจจัย สาเหตุ และแนวคดิในการแก้ไขความดันโลหิตต่�ำขณะฟอกเลือด) ภาวะน้ีมีความสัมพันธ์กับอัตราการเจ็บป่วยและอัตราการเสียชีวิตที่เพ่ิมขึ้น จึงควรได้รับการตรวจหาปจั จยั เส่ยี ง และประเมนิ หาสาเหตุเสมอ สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย 99

คำ� แนะนำ� ท่ี 12.2 ผปู้ ว่ ยทม่ี คี วามดนั โลหติ ตำ�่ ขณะฟอกเลอื ด ควรไดร้ บัการดแู ลรักษาอยา่ งเปน็ ขน้ั ตอน และไดร้ ับมาตรการป้องกันการเกิดซำ้�ตามสาเหตทุ ่ีจ�ำเพาะในแต่ละราย (++/II)ค�ำอธบิ าย ในกรณีที่เกิดความดันโลหิตต�่ำขณะฟอกเลือด ต้องรีบให้การรกั ษาในขน้ั ตน้ โดย 1) จดั ใหผ้ ปู้ ว่ ยนอนราบไมห่ นนุ หมอน (supine) หรอื ทา่ ศรี ษะตำ�่เทา้ สูง (Trendelenburg position) 2) ให้ออกซิเจน 3) หยดุ หรอื ลดอัตราการดึงน้�ำ และอตั ราการไหลของเลอื ด 4) ใหส้ ารละลาย normal saline 100 - 250 มล. หรือ 50%glucose 50 - 100 มล. เข้าทางสายสง่ เลือด หรอื อาจใช้ hypertonicsaline หรือ albumin 5) พิจารณาให้สารเพิ่มความดันโลหติ เช่น dopamine หรอืnorepinephrine ถ้าไมด่ ีขนึ้ การป้องกันภาวะความดันโลหิตต�่ำขณะฟอกเลือด นอกจากการรกั ษาแกไ้ ขทส่ี าเหตุ โดยเฉพาะโรคหวั ใจแลว้ มาตรการอนื่ ๆ ทเ่ี ปน็ประโยชน์ ได้แก(่ 2,3) 1) ประเมนิ นำ�้ หนกั แหง้ ของผปู้ ว่ ยใหม่ โดยอาศยั ขอ้ มลู ทางคลนิ กิและอาจใช้อุปกรณ์ต่างๆ เช่น การวัด bioimpedance หรือเส้นผา่ ศนู ย์กลางของ inferior vena cava เปน็ ต้น100 ขอ้ แนะน�ำเวชปฏิบตั ิ การฟอกเลือดดว้ ยเคร่ืองไตเทยี ม พ.ศ. 2557

2) หลกี เลยี่ งไมใ่ หน้ ำ�้ หนกั ตวั ระหวา่ งวนั ฟอกเลอื ดเพม่ิ มากเกนิ ไป(ไม่ควรเกนิ วันละ 0.5 - 1 กก.) โดยการแนะน�ำให้ผ้ปู ่วยจำ� กดั น�้ำและเกลือในอาหารที่รับประทาน หากผู้ป่วยมีน�้ำหนักตัวเพ่ิมมากเกินไปอาจตอ้ งเพิม่ เวลาหรอื เพิ่มความถใี่ นการฟอกเลอื ด 3) งดยาลดความดันโลหิตหรือยาอ่ืนท่ีมีผลต่อความดันโลหิตก่อนการฟอกเลือด 4) งดรับประทานอาหารขณะฟอกเลือด ถ้าพบว่าสัมพันธ์กับชว่ งที่มีความดนั โลหิตต่ำ� 5) ปรบั ความเขม้ ขน้ ของโซเดยี มในนำ้� ยาฟอกเลอื ด เชน่ sodiummodeling โดยต้ังค่าโซเดียมในน�้ำยาให้สูงในช่วงแรก และค่อยๆลดระดบั ลงในชว่ งทา้ ย หรือเพ่มิ ระดับแคลเซียมในน้ำ� ยาถ้าไมม่ ขี อ้ หา้ ม 6) ลดอณุ หภมู ขิ องนำ้� ยาฟอกเลอื ดลงเหลอื 35 - 36oซ อาจไดผ้ ลชว่ ยลดอณุ หภมู กิ าย และทำ� ใหห้ ลอดเลอื ดหดตวั ชว่ ยเพมิ่ ความดนั โลหติ ได้ 7) ในรายที่มีความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ หรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาข้างต้น มีการทดลองใช้ยาหลายชนิด เช่นMidodrine (alpha agonist) 5 - 10 มก. กอ่ นฟอกเลอื ด 30 นาที(ห้ามใช้ในผู้ป่วยท่ีมีกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดรุนแรง), Sertraline(serotonin uptake inhibitor) 50 - 100 มก./วัน หรือ carnitine20 - 30 มก./กก./คร้งั เปน็ ต้น สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย 101

ค�ำแนะนำ� ที่ 12.3 ผู้ป่วยท่ไี ม่ตอบสนองตอ่ วิธีการใดๆ ในการปอ้ งกันการเกดิ ภาวะความดนั โลหติ ตำ่� ขณะฟอกเลอื ด ควรพจิ ารณาเปลย่ี นเปน็การลา้ งไตทางช่องท้อง (++/II)คำ� อธบิ าย ผปู้ ว่ ยทมี่ คี วามดนั โลหติ ตำ�่ ขณะฟอกเลอื ดและไมต่ อบสนองต่อการรักษา อาจเกิดปัญหาแทรกซ้อนเฉียบพลันหลายอย่างทั้งในโรคของหลอดเลอื ดหวั ใจ และ/หรอื หลอดเลอื ดสมอง รวมทง้ั ภาวะแทรกซอ้ นอน่ื ๆ และทำ� ใหป้ รมิ าณการฟอกเลอื ดไมเ่ พยี งพอ เพราะตอ้ งหยดุ ฟอกเลอื ดกอ่ นก�ำหนดเวลา จึงควรพจิ ารณาเปลีย่ นวธิ กี ารบำ� บัดทดแทนไต เปน็การล้างไตทางช่องท้องเอกสารอา้ งองิ คำ� แนะนำ� ที่ 121. NKF. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovas- cular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005; 45 (4 Suppl 3):S1–153.2. Palmer BF1, Henrich WL. Recent advances in the prevention and management of intradialytic hypoten- sion. J Am Soc Nephrol 2008; 19:8 - 11.3. Agarwal R. How can we prevent intradialytic hypo- tension? Curr Opin Nephrol Hypertens 2012; 21:593 - 9.102 ข้อแนะนำ� เวชปฏบิ ตั ิ การฟอกเลือดด้วยเครอื่ งไตเทียม พ.ศ. 2557

ตารางท่ี 8 ปจั จัย สาเหตุ และแนวคดิ ในการแก้ไขความดันโลหติ ต่ำ� ขณะฟอกเลือด (Intradialytic Hypotension)ปัจจยั สาเหตุ แนวคดิ ในการแกไ้ ขตัวผู้ป่วย -------- EAPsI3wADLtMnrue%xeourietyamrcferpthtioigsoceropyhtcdhnoasvtfytasihtoilaeroiidbcmvrgmnldniieotaatiiiiadracdcilincylytinnusa(iffnteomlwumaefuonareorprddcroriogcehtipainhtyocitaolapthyn)otndeathnicerny-- ---- MlPagvdLT -riarmanue ocidsrdaiihnaictnotirubgiwndnubliaittnratyehiirdnntfreedoeeedrmreior,ialsyddoielnyinusdattegciaiicsnareikntgclewrysgeaaseisrlsidtinsgioaieohnltt-,กฟระอบกวเลนอืกดาร ---- HtEHDuliieiggarechhlytrsdouisilalyttrwlyaesiftaiahlttbreaanttocieoremmntapartaelietrtieaes- ------ RrCIUcDeDnaeilliiocuitaatnredmorallgyeyulsfsiailscadtsretweaiaetitliydhosusoinaalbtdrltiycameiusafamoirlbttderoamentlcioainoadtgenl--การรักษา -- PIdsotnhurrrecayresotcowrrrtblieobheecweeigftroeahcrrntematbilhcedloipudiaoeliacdlryttaesioiptsnniorseivnoses-f -- EtdtCiisohrotyynanpsbwseildoiersterhiegrtnhimaastinvdinejugasmtcincegudriacaatne-- สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย 103

13. การดแู ลรกั ษาความผิดปกตทิ างเมตะบอลิกของแร่ธาตุ และกระดูกค�ำแนะน�ำท่ี 13.1 ผู้ปว่ ยทีไ่ ด้รับการฟอกเลือด ควรได้รบั การประเมินภาวะแทรกซอ้ นจากความผิดปกติทางเมตะบอลกิ ของกระดกู อยา่ งนอ้ ยทกุ 3 เดอื น โดยดจู ากอาการ อาการแสดง และแนวโนม้ การเปลย่ี นแปลงของระดบั แคลเซยี ม ฟอสฟอรสั และฮอรโ์ มนพาราธยั รอยดใ์ นเลอื ด หรอืผลการตรวจอ่นื ๆ ตามข้อบ่งชี ้ (++/IV-1)คำ� อธิบาย ความผดิ ปกตเิ กย่ี วกบั เมตาบอลสิ มของแรธ่ าตแุ ละกระดกูเริ่มพบในโรคไตเร้ือรังระยะท่ี 3 และพบมากข้ึนตามล�ำดับเม่ือมีการดำ� เนนิ โรคเขา้ สรู่ ะยะทา้ ย แมจ้ ะไมม่ หี ลกั ฐานวา่ การตรวจวดั คา่ ชวี เคมีทเี่ กยี่ วขอ้ งจะเปลย่ี นแปลงการพยากรณโ์ รคในผปู้ ว่ ยโรคไตเรอ้ื รงั แตก่ ารติดตามถึงแนวโน้มการเปล่ียนแปลงของค่าดังกล่าวเป็นระยะจะช่วยในการปรับเปลยี่ นยาที่ใช้รักษา เทคนคิ การฟอกเลอื ด ตลอดจนการให้คำ� แนะนำ� ในการควบคมุ อาหาร เพอื่ ลดอาการและอาการแสดงจากความผดิ ปกตทิ างเมตะบอลกิ ของกระดกู และการจบั ของแคลเซยี มในเนอื้ เยอื่ผนงั หลอดเลอื ด หรอื อวยั วะตา่ งๆ จงึ แนะนำ� ใหต้ รวจหาระดบั แคลเซยี มและฟอสฟอรสั ในเลอื ด ทกุ 3 เดอื น ฮอรโ์ มนพาราธยั รอยดท์ กุ 6 เดอื นและแอลคาไลนฟ์ อสฟาเทส ทกุ 1 ปี หรือบ่อยกว่านนั้ เมื่อพบความผดิปกตหิ รอื เม่อื เปลยี่ นแปลงการรักษาค�ำแนะน�ำท่ี 13.2 เป้าหมายของระดับฟอสฟอรัสก่อนการฟอกเลือดคือ 2.7-4.9 มก./ดล. และเปา้ หมายของระดับแคลเซียม คือ 9.0-10.2มก./ดล. (++/IV-2)104 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ การฟอกเลือดดว้ ยเครอื่ งไตเทยี ม พ.ศ. 2557

คำ� อธบิ าย ความผิดปกติของฟอสฟอรัสและแคลเซียมส่งผลเสียต่อความแขง็ แรงของกระดกู และหลอดเลอื ด โดยทำ� ใหก้ ารหมนุ เวยี นของกระดกู(bone turnover) ผิดปกติ และมีแคลเซียมสะสมในผนังหลอดเลอื ด(vascular calcification) เพ่ิมขึ้น ผลการศกึ ษาในเชงิ ระบาดวทิ ยาพบว่า ระดับฟอสฟอรัสและแคลเซียมท่ีสูงมีความสัมพันธ์กับอัตราการเสียชวี ติ ท่ีสูงขน้ึ ในผปู้ ่วยทไี่ ดร้ บั การฟอกเลอื ด(1,2) ดงั นน้ั เป้าหมายของการควบคมุ ระดบั ฟอสฟอรสั และแคลเซยี มในเลอื ด จงึ กำ� หนดใหอ้ ยู่ในชว่ งปกติของแต่ละห้องปฏบิ ตั ิการ หรอื 2.7-4.9 มก./ดล. และ 9.0-10.2 มก./ดล. ตามล�ำดับค�ำแนะนำ� ท่ี 13.3 เปา้ หมายของระดบั พาราธยั รอยด์ (intact para-thyroid hormone, PTHi) อยใู่ นชว่ ง 2 ถงึ 9 เทา่ ของคา่ ปกตทิ สี่ งู สดุหรือประมาณ 130-600 พิโคกรมั /ดล. (++/IV-2)คำ� อธบิ าย การตรวจระดบั พาราธยั รอยดท์ ใ่ี ชใ้ นปจั จบุ นั เปน็ การตรวจในรุ่นท่ีสอง (second generation) ซ่ึงตรวจหาท้ัง N-terminal(bio-active) และ C-terminal (inactive) PTH โดยสัดส่วนของC-terminal PTH จะเพมิ่ ขน้ึ เมอื่ การทำ� งานของไตลดลง(3) และมคี วามผนั แปรระหวา่ งชดุ การตรวจของผผู้ ลติ ตา่ งๆ ไดต้ งั้ แตร่ อ้ ยละ 15 ถงึ 40(4)ทำ� ใหค้ วามสามารถในการใชร้ ะดบั พาราธยั รอยดใ์ นการทำ� นายความผดิ ปกติทางเมตะบอลิกของกระดูกมีความแมน่ ย�ำเพียงปานกลาง(5) ท้งั ยังไมม่ ีขอ้ มลู ยนื ยนั ถงึ ความสมั พนั ธข์ องระดบั พาราธยั รอยดก์ บั อตั ราการเสยี ชวี ติในงานวจิ ยั ทมี่ คี ณุ ภาพดเี ยยี่ มในปจั จบุ นั สว่ นความสมั พนั ธก์ บั โอกาสเสยี่ งของกระดูกหักจะพบเมื่อระดับพาราธัยรอยด์ต�่ำหรือสูงมากเท่าน้ัน(6,7)จงึ ก�ำหนดพิสัยของระดบั PTHi ที่ยอมรบั ไดอ้ ยูใ่ นช่วงกว้างระหว่าง 2 สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 105

ถงึ 9 เท่า ของคา่ ปกตทิ สี่ ูงสุด หรือประมาณ 130-600 พิโคกรัม/ดล.เพอ่ื ลดความเส่ยี งของภาวะ adynamic bone disease ซ่งึ สัมพันธ์กับการมรี ะดบั PTHi ตำ่� เกนิ ไปค�ำแนะน�ำท่ี 13.4 ผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั การฟอกเลอื ด ควรไดร้ บั คำ� แนะนำ� ให้จำ� กดั อาหารทมี่ ฟี อสเฟตสงู และรบั ประทานยาจบั ฟอสเฟตในทางเดนิ อาหาร(phosphate binder) รว่ มด้วย ตามความเหมาะสมและขอ้ บ่งชใ้ี นผูป้ ่วยแตล่ ะราย (++, III-2)คำ� อธบิ าย อาหารทม่ี ีฟอสเฟตสงู ไดแ้ ก่ เนื้อสัตว์ นมและผลิตภัณฑ์จากนม ถ่ัวและธัญพืช รวมท้ังอาหารที่มีส่วนประกอบของสารแต่งรสและสารถนอมอาหาร ทั้งน้ี ในการแนะน�ำให้จ�ำกัดปริมาณฟอสเฟตในอาหารที่รับประทานต้องค�ำนึงถึงความจ�ำเป็นในการได้รับปริมาณโปรตนี ใหเ้ พยี งพอ เพอ่ื ปอ้ งกนั ภาวะทพุ โภชนาการและเพมิ่ อตั ราการเสยีชวี ติ (8) โดยเลอื กอาหารทม่ี สี ดั สว่ นของฟอสฟอรสั ตอ่ นำ้� หนกั โปรตนี ตำ่� (9)การควบคุมอาหารอย่างเหมาะสมจะท�ำให้ระดับฟอสฟอรัสและพารา-ธยั รอยดใ์ นเลอื ดอยใู่ นเกณฑเ์ ปา้ หมาย โดยไมต่ อ้ งใชย้ าจบั ฟอสเฟตมากเกนิ ความจ�ำเป็น ยาจับฟอสเฟตในทางเดินอาหาร มีความแตกต่างในคุณสมบัติของยาแตล่ ะตวั อยบู่ า้ ง ทง้ั กลมุ่ ทมี่ แี คลเซยี มและไมม่ แี คลเซยี มเปน็ สว่ นประกอบ ข้อมูลในปัจจุบันไม่ยืนยันผลได้เปรียบของยากลุ่มที่ไม่มีแคลเซียมต่ออัตราการรอดชีวิตในผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลือด แม้จะท�ำให้เกิด coronary calcification น้อยกว่ายากลุ่มที่มีแคลเซียมกต็ าม(10,11) จงึ ควรพิจารณาเลอื กชนดิ ของยาจากปัจจัยท่ตี วั ผู้ป่วยเป็น106 ขอ้ แนะนำ� เวชปฏิบตั ิ การฟอกเลอื ดดว้ ยเครอ่ื งไตเทียม พ.ศ. 2557

ส�ำคญั (ดูตารางท่ี 9 ชนดิ ของยาจบั ฟอสเฟตที่มใี ช้อยใู่ นประเทศไทยในปจั จบุ ัน) โดยท่ัวไป calcium carbonate เป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูงในการจบั ฟอสเฟตและราคาถกู แตค่ วรระวงั ไมใ่ หผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั elementalcalcium เกินกว่า 1,500 มก./วัน และควรหลกี เลย่ี งในผู้ปว่ ยที่ 1)พบมรี ะดับแคลเซียมในเลือดสูง หลังปรับความเข้มข้นของแคลเซียมในน�้ำยาฟอกเลอื ดแลว้ , 2) มคี ่า Ca x P มากกวา่ 63 (มก./ดล.)2, 3)ระดับพาราธัยรอยด์ต่�ำกว่า 2 เท่าของค่าปกติท่ีสูงสุด จากการตรวจ2 คร้ังติดต่อกัน หรือ 4) ตรวจพบมีแคลเซียมสะสมในเน้ือเย่ือหรือผนงั หลอดเลอื ดเปน็ จ�ำนวนมาก ส�ำหรับยาจับฟอสเฟตท่ีมีอลูมิเนียมเป็นส่วนประกอบ แม้จะมีประสิทธิภาพสูงเช่นกัน แต่การได้รับอลูมิเนียมเข้าสู่ร่างกายเป็นเวลานานอาจสะสมจนเกดิ พษิ ไดใ้ นผปู้ ว่ ยโรคไตเรอื้ รงั เชน่ โลหติ จาง กลา้ มเน้อื อ่อนแรง ความจำ� เสือ่ ม อาการทางระบบประสาทส่วนกลาง และosteomalacia จึงแนะน�ำใหใ้ ช้เม่ือจำ� เปน็ เชน่ ระดับฟอสฟอรัสในเลอื ดสงู กว่า 7 มก./ดล. ควบคุมไม่ไดด้ ว้ ยวธิ อี ่นื และใชใ้ นระยะสั้นไมเ่ กิน 4 สัปดาห์ค�ำแนะนำ� ท่ี 13.5 ผู้ป่วยที่ยังคงมีระดับพาราธัยรอยด์สูงกว่า 2 เท่าของค่าปกตทิ ่ีสงู สุด และมแี นวโน้มสงู ข้ึนตามล�ำดบั ควรได้รบั วติ ามนิ ดีชนิด active รบั ประทานรว่ มด้วย (+, IV-1)ค�ำอธิบาย ผู้ป่วยโรคไตระยะท้ายมักไม่สามารถเปลี่ยนวิตามินดี2 เปน็ วติ ามนิ ดใี นรปู active ได้ ทำ� ใหร้ ะดบั แคลเซยี มในเลอื ดตำ�่ และ สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย 107

มีระดับพาราธัยรอยด์สูงกว่าเป้าหมายเกิน 2 เท่า (หรือสูงกว่า 300พิโคกรัม/ดล.) ถ้ายังพบความผิดปกตินี้หลังการฟอกเลือดพร้อมรักษาดว้ ยการควบคมุ อาหารและยาจบั ฟอสเฟตแลว้ แนะนำ� ใหก้ ารรกั ษาดว้ ยวิตามนิ ดชี นดิ active เช่น alfacalcidol (1-a-hydroxyvitaminD3) หรือ calcitriol รว่ มดว้ ย โดยรับประทานวันละคร้งั พร้อมอาหารหรอื ใหเ้ ป็นรอบ (pulse) หลงั การฟอกเลือด และปรับขนาดจนระดบัพาราธยั รอยดค์ งทใี่ นชว่ งทยี่ อมรบั ได(้ 12) อยา่ งไรกต็ าม ควรลดขนาดหรอืงดการใชว้ ิตามินดีในผูป้ ว่ ยที่ 1) มรี ะดบั แคลเซียมในเลือดสงู หลงั ปรบัความเขม้ ขน้ ของแคลเซยี มในนำ�้ ยาฟอกเลอื ดแลว้ , 2) มรี ะดบั ฟอสฟอรสัในเลอื ดสูงหลงั การควบคุมดว้ ยวธิ ตี ่างๆ ข้างต้น, 3) มีระดบั พาราธยัรอยด์ต�ำ่ กว่าเปา้ , 4) สงสัยว่ามีภาวะ adynamic bone diseaseหรือ 5) ตรวจพบมีแคลเซียมสะสมในเน้ือเยื่อหรือผนังหลอดเลือดเป็นจ�ำนวนมากค�ำแนะน�ำที่ 13.6 ผู้ป่วยที่มีระดับพาราธัยรอยด์ในเลือดสูงมาก และไม่สามารถควบคมุ ไดด้ ้วยยาและการฟอกเลอื ด ควรได้รบั การตรวจหาสาเหตแุ ละพจิ ารณาผ่าตัดต่อมพาราธยั รอยด์ (+, IV-2)คำ� อธิบาย ผู้ป่วยโรคไตเร้ือรังท่ีมีระดับพาราธัยรอยด์ในเลือดสูงมาก(สงู กวา่ 900 พโิ คกรมั /ดล.) มีความสัมพันธ์กับโอกาสกระดูกหกั และอตั ราการเสยี ชวี ติ สงู ขนึ้ (1) ดงั นน้ั ผปู้ ว่ ยทไี่ มต่ อบสนองตอ่ การรกั ษาดว้ ยการควบคุมอาหาร ยาจับฟอสเฟต และการให้วิตามินดีขนาดสูงหลังการฟอกเลอื ด (active vitamin D pulse therapy) จึงควรได้รบัการแก้ไขด้วยการผ่าตัดต่อมพาราธัยรอยด์ออก ทั้ง subtotal หรือtotal parathyroidectomy with autotransplantation จาก108 ขอ้ แนะนำ� เวชปฏบิ ัติ การฟอกเลือดดว้ ยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2557

การศึกษาพบว่า ผูป้ ่วยทไี่ ดร้ บั การผา่ ตัดตอ่ มพาราธยั รอยด์ออกมีอตั ราการเสียชีวิตต่�ำกว่ากลุ่มท่ีไม่ได้รับการผ่าตัดและมีระดับพาราธัยรอยด์ในเลือดสูง(13,14) และท�ำให้ควบคุมระดับแคลเซียม ฟอสฟอรัส และพาราธัยรอยด์ในเลือดอยู่ในช่วงเป้าหมายได้ง่ายขึ้น ส�ำหรับผู้ป่วยท่ีมีข้อห้ามไม่สามารถให้การรักษาด้วยการผ่าตัดได้ อาจเลือกรักษาโดยใชย้ าในกลุม่ calcimimetics(15) (ดูแผนภูมทิ ี่ 6 แนวทางการควบคมุเมตะบอลิกของแร่ธาตแุ ละกระดูกในผู้ปว่ ยท่ีได้รบั การฟอกเลอื ด)เอกสารอ้างองิ ค�ำแนะน�ำท่ี 131. Block GA, Klassen PS, Lazarus JM, Ofsthun N, Lowrie EG, Chertow GM. Mineral metabolism, mortality, and morbidity in maintenance hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2004; 15:2208-18.2. Tentori F, Blayney MJ, Albert JM, et al. Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium, phosphorus, and PTH: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis 2008; 52:519-30.3. Herberth J, Fahrleitner-Pammer A, Obermayer-Pietsch B, et al. Changes in total parathyroid hormone (PTH), PTH-(1-84) and large C-PTH fragments in different stages of chronic kidney disease. Clin Nephrol 2006; 65:328-34.4. Souberbiele JC, Boutten A, Carlier MC, et al. Inter-method variability in PTH measurement: implication for the care of CKD patients. Kidney Int 2006; 70:345-50. สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 109

5. Herberth J, Branscum AJ, Mawad H, Cantor T, Monier- Faugere MC, Malluche HH. Intact PTH combined with the PTH ratio for diagnosis of bone turnover in dialysis patients: a diagnostic test study. Am J Kidney Dis 2010; 55:897-906.6. Coco M, Rush H. Increased incidence of hip fractures in dialysis patients with low serum parathyroid hormone. Am J Kidney Dis 2000; 36:1115-21.7. Danese MD, Kim J, Doan QV, Dylan M, Griffiths R, Chertow GM. PTH and the risks for hip, vertebral, and pelvic fractures among patients on dialysis. Am J Kidney Dis 2006; 47:149-56.8. Shinaberger CS, Greenland S, Kopple JD, et al. Is controlling phosphorus by decreasing dietary protein intake beneficial or harmful in persons with chronic kidney disease? Am J Clin Nutr 2008; 88:1511-8.9. Kalantar-Zadeh K, Gutekunst L, Mehrotra R, et al. Understanding sources of dietary phosphorus in the treatment of patients with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:519-30.10. Daugirdas JT, Finn WF, Emmett M, Chertow GM. The phosphate binder equivalent dose. Semin Dial 2011; 24:41-9.11. Block GA, Raggi P, Bellasi A, Kooienga L, DM S. Mortality effect of coronary calcification and phosphate binder choice in incident hemodialysis patients. Kidney Int 2007; 71:438-41.110 ขอ้ แนะนำ� เวชปฏบิ ตั ิ การฟอกเลอื ดดว้ ยเครือ่ งไตเทยี ม พ.ศ. 2557

12. Duranton F, Rodriguez-Ortiz ME, Duny Y, Rodriguez M, Daursè JP, Argilés A. Vitamin D treatment and mortality in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Nephrol 2013; 37:239-48.13. Iwamoto N, Sato N, Nishida M, et al. Total parathy- roidectomy improves survival of hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. J Nephrol 2012; 25:755-63.14. Sharma J, Raggi P, Kutner N, et al. Improved long-term survival of dialysis patients after near-total parathyroid- ectomy. J Am Coll Surg 2012; 214:400-7.15. Garside R, Pitt M, Anderson R, et al. The effectiveness and cost-effectiveness of cinacalcet for secondary hyperparathyroidism in end-stage renal disease patients on dialysis: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2007;11:iii, xi-xiii, 1-167. สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย 111

ตารางที่ 9 ชนดิ ของยาจบั ฟอสเฟตทม่ี ใี ชอ้ ยใู่ นประเทศไทยในปจั จบุ นั รายการ รเมูปขด็แอบยงาบ ปรสะว่ กนอบ ฟใสนอคากสม1วา.เาา0ฟรมรจตถบั * ddeeppnHecne- ผลขา้ งเคียงcCaarlbcoiunmate Ctaabplestule, EขClอeaงm4eน0nน%t.alยา 1.0 ü ECOdMAvSMHCGcaScGCHooanaayinydooossIIieccffsppetldlcyttnnnccteddreeeaaniosssuifoiittfpitttssvrrasliiiclciiisscccaccmiepppahcssmayaaaroouuaaaasattcllmmteieiittttccoccliloaiiioauoooneeffpsnalcoonnnbaammtainerr,,aornttiitdaaenhemy ia ขCElอeaงm2eน5nน%t.aยlา 1.5Cacaelctaiutme Tablet ü (1tAa53l0ub80mlemitmn)gugmhAyludmroinxiudme TLaiqbuliedt, XLcaanrbthoannautem Ctahbelewtable 4La18nthmagnum 1.2 X GI discomfortSceavrbeolanmaeter Fctaiolmbaletetd 0.75 X GI discomfort* RPBC: relative phosphate-binding coefficient ในน�้ำหนักยาเทา่ กัน เม่ือเทียบกับ calcium carbonate(10)112 ข้อแนะนำ� เวชปฏิบตั ิ การฟอกเลอื ดดว้ ยเครอ่ื งไตเทียม พ.ศ. 2557

แผนภูมิท่ี 6 แนวทางการควบคุมเมตะบอลิกของแร่ธาตุและกระดูก ในผปู้ ่วยที่ได้รับการฟอกเลอื ด ตรวจวดั S. albumin, corrected calcium, phosphate อยา่ งน้อยทุก 3 เดอื น Phosphate pSheorusmphcaatelcปiuกmต,ิ Calcium calcium สงู กวา่ ปกติ ปกติ /Phosphate restricted diet ระดบั intact PTH สงู กว่าปกติ Phosphate binder 2-9 เทา่ ของค่า > 2-9 เท่า หรอื - ใช้ low dialysate ปกติ ทส่ี งู สดุ มแี นวโน้มสงู ขน้ึ calcium 2.5 mEq/LPhosphate ยงั สงู กว่าเกณฑ์- เพ่มิ ขนาดของ calcium Follow up Calcitriol 0.25-0.5 µg หรอื - Calcium free Alfacalcidol 0.5-1 µg phosphate binder containing phosphate twice หรอื thrice a week, post HD binder (elemental Ca ไม่ (ไมเ่ กนิ 12 µg/week of Calcitriol) เกนิ 1,500 มก./วนั )- ใช้ calcium free phosphate Serum calcium และ/หรอื binder รว่ มดว้ ย phosphate สงู กว่าปกติ- เพม่ิ ความถใ่ี นการฟอกเลอื ด ลดหรอื งดยา calcitriol / alfacalcidol Serum calcium และ/หรอื phosphate ยงั สงู กว่าปกติ Parathyroidectomy ในกรณที ย่ี งั มี PTHi สงู กว่าเกณฑม์ าก ไมต่ อบสนองต่อยา สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย 113

14. การดูแลรักษาภาวะซีดค�ำแนะน�ำท่ี 14.1 ผู้ป่วยทีไ่ ดร้ บั การฟอกเลอื ด ควรได้รบั การประเมนิหาสาเหตขุ องภาวะซดี เมอ่ื ระดบั ฮโี มโกลบนิ (hemoglobin, Hb) นอ้ ยกวา่ 13.0 กรมั /ดล. ในผชู้ าย หรอื นอ้ ยกวา่ 12.0 กรัม/ดล. ในผู้หญิงอายุ 15 ปขี ึ้นไป (++/IV-1)คำ� อธิบาย ในปัจจุบัน แนะน�ำให้ใช้ค�ำจ�ำกัดความของภาวะซีดในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังเช่นเดียวกับในคนทั่วไป โดยใช้ระดับค่าฮีโมโกลบิน(hemoglobin, Hb) ทตี่ �่ำกว่า 2 เทา่ จากคา่ เบย่ี งเบน กล่าวคอื ระดับHb นอ้ ยกว่า 13.0 กรมั /ดล. ในผู้ชาย หรอื น้อยกวา่ 12.0 กรัม/ดล.ในผหู้ ญงิ อายุ 15 ปขี น้ึ ไป(1) แมภ้ าวะซดี ในผปู้ ว่ ยโรคไตเรอ้ื รงั มกั เปน็ ชนดิnormocytic, normochromic anemia ซงึ่ มสี าเหตจุ ากการขาดฮอรโ์ มนerythropoietin (EPO) แต่ก็ยังมีสาเหตุอ่นื ๆ อีก ทพี่ บบอ่ ย ได้แก่การขาดธาตเุ หลก็ กรดโฟลกิ วติ ามนิ บสี บิ สอง การเกดิ เลอื ดออกในทางเดนิอาหารหรือการสูญเสียขณะฟอกเลือด ภาวะการอักเสบเร้ือรัง รวมทั้งสาเหตจุ ากโรคเดมิ ของผปู้ ว่ ย การประเมนิ ถงึ สาเหตขุ องภาวะซดี ในผปู้ ว่ ยที่ได้รับการฟอกเลือดนั้น นอกจากการซักประวัติตรวจร่างกายอย่างเหมาะสมแลว้ ควรไดร้ ับการตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ ารท่ีสำ� คญั ไดแ้ ก่(2) 1. Complete blood count (CBC) เพือ่ ดรู ะดับ Hb, redblood cell indices (mean corpuscular haemoglobin [MCH],mean corpuscular volume [MCV], mean corpuscularhaemoglobin concentration [MCHC]), จำ� นวนและชนดิ ของเมด็เลอื ดขาว และจำ� นวนเกลด็ เลอื ด114 ข้อแนะนำ� เวชปฏบิ ตั ิ การฟอกเลอื ดด้วยเครอ่ื งไตเทียม พ.ศ. 2557

2. ลักษณะของเม็ดเลอื ดแดงจาก peripheral blood smear 3. Red cell distribution width (RDW) และ correctedreticulocyte count 4. การประเมินภาวะขาดธาตุเหล็ก โดยตรวจเลือดดูระดับferritin และ transferrin saturation (% TSAT) 5. การตรวจอน่ื ๆ ตามขอ้ บง่ ชท้ี างคลนิ กิ (สำ� หรบั ระดบั vitaminB12 และ folate ในเลอื ด มกั ไมไ่ ดท้ ำ� การตรวจโดยทว่ั ไป อาจพจิ ารณาใหเ้ สริมได้ก่อน ถา้ ไม่มีขอ้ หา้ ม)ค�ำแนะน�ำท่ี 14.2 ควรพิจารณาให้การรักษาด้วยยากระตุ้นการสร้างเมด็ เลอื ดแดง (erythropoiesis stimulating agent, ESA) เมอ่ื ระดบัHb นอ้ ยกวา่ 10 กรมั /ดล. โดยไมม่ สี าเหตอุ น่ื ของภาวะซดี และมปี รมิ าณธาตุเหลก็ ในรา่ งกายเพยี งพอ (+/IV-1)คำ� อธิบาย การรักษาระดับ Hb ในผู้ป่วยท่ีได้รับการฟอกเลือดให้สงู กวา่ 10 กรมั /ดล. มีความสำ� คญั ในผูส้ ูงอายหุ รอื ผมู้ แี นวโน้มทีจ่ ะมีอาการจากภาวะซีดไดง้ ่าย เพราะระดับ Hb มักมแี นวโนม้ ทจ่ี ะลดตำ�่จนตอ้ งใหเ้ ลือดทดแทน (blood transfustion) ได้เรว็ กวา่ เมือ่ เทียบกบั ผปู้ ว่ ยโรคไตเรอ้ื รงั ในระยะอนื่ ๆ นอกจากนน้ั ทรี่ ะดบั Hb น้ี ยงั มผี ลต่อสมรรถนะทางกายภาพและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยอย่างมีนัยส�ำคัญจงึ แนะนำ� ใหเ้ รม่ิ ตน้ รกั ษาดว้ ย ESA ทร่ี ะดบั Hb นอ้ ยกวา่ 10 กรมั /ดล.และไมม่ ีสาเหตอุ ื่นของภาวะซดี (2,3) การตอบสนองท่ดี ีต่อ ESA ในผู้ปว่ ยโรคไตเรอ้ื รัง จะพบตอ่ เม่อืปรมิ าณธาตเุ หลก็ ในรา่ งกายเพยี งพอ โดยใหพ้ จิ ารณาจากระดบั ferritin สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย 115

ในเลอื ด ตอ้ งมากกว่าหรือเท่ากบั 100 นาโนกรัมตอ่ มิลลิลิตร (ควรอยู่ในพิสัยระหว่าง 200-500 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตร ในผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลอื ด) และค่า % TSAT มากกวา่ หรอื เท่ากับร้อยละ 20 กอ่ นการให้ ESA และตดิ ตามอยา่ งนอ้ ยทุก 3-6 เดือน(2)ค�ำแนะนำ� ที่ 14.3 ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การรกั ษาดว้ ย ESA แลว้ ควรคงระดบัHb ระหวา่ ง 10-11.5 กรัม/ดล. และไมค่ วรเกนิ 13 กรมั /ดล. (+/I-1)ค�ำอธบิ าย การกำ� หนดระดบั Hb ทเ่ี หมาะสมในผปู้ ว่ ยท่ีไดร้ ับ ESAควรค�ำนึงถึงประโยชน์จากการแก้ไขภาวะซีดจนปกติและคุณภาพชีวิตท่ีดขี น้ึ เทียบกับความค้มุ ค่าและความเสี่ยงทีเ่ กิดจากการใชย้ าขนาดสงูซึ่งเพม่ิ ความเสยี่ งตอ่ การสูญเสียหลอดเลอื ดที่ใช้ฟอกเลือด การเกดิ โรคของหลอดเลือดสมอง และ/หรือหลอดเลือดหัวใจในผู้ที่มีความเส่ียงจนนำ� ไปสกู่ ารเพมิ่ ขนึ้ ของอตั ราการรบั ไวใ้ นโรงพยาบาลและการเสยี ชวี ติ จากขอ้ มลู การศกึ ษาตา่ งๆ ในปจั จบุ นั และการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ แนะน�ำใหก้ �ำหนดระดบั Hb เป้าหมายในผ้ปู ่วยทีไ่ ด้รับESA ที่ 10-11.5 กรมั /ดล.(4) สอดคลอ้ งกบั การศกึ ษาในประเทศไทยซงึ่พบวา่ อตั ราสว่ นตน้ ทนุ อรรถประโยชนส์ ว่ นเพม่ิ ของการใช้ ESA มคี วามคุ้มคา่ มากท่สี ดุ ที่ระดับ Hb ในพิสยั ระหว่าง 10-11 กรัม/ดล.(5) และไมค่ วรตงั้ ใจใหร้ ะดบั Hb เกนิ 13 กรมั /ดล. เพราะจะเพมิ่ ความเส่ียงตอ่ การเกดิ โรคหลอดเลอื ดสมอง ความดันโลหิตสูง และการอุดตันของหลอดเลอื ดทีใ่ ชส้ �ำหรบั การฟอกเลอื ด(4) โดยทว่ั ไป แนะนำ� ใหใ้ ช้ ESA ในขนาดทเี่ พมิ่ ระดบั Hb ประมาณ1-2 กรมั /ดล. ตอ่ เดอื น จนถึงเป้าทตี่ งั้ ไว้ เพอ่ื ใหเ้ กดิ ผลแทรกซอ้ นจาก116 ขอ้ แนะน�ำเวชปฏิบตั ิ การฟอกเลอื ดดว้ ยเครอื่ งไตเทยี ม พ.ศ. 2557

ยานอ้ ยทสี่ ุดจากคา่ Hb ทเี่ พมิ่ เรว็ เกนิ ไป อาจเรมิ่ ใช้ short actingESA (epoetin alfa หรอื epoetin beta) ในขนาด 80-120 ยูนิตตอ่ กโิ ลกรมั ตอ่ สปั ดาห์ (ประมาณ 6,000 ยนู ติ ตอ่ สปั ดาห)์ แบง่ ให้ 2-3 ครงั้เปน็ เวลา 2-4 สัปดาห์ ถ้าไมเ่ ปน็ ไปตามเป้าจึงปรบั เพิม่ หรอื ลดขนาดรอ้ ยละ 25 แตถ่ า้ Hb ถงึ 11 กรมั /ดล. ควรตอ้ งปรบั ลดขนาดของ ESAลงหรอื หยดุ ยาชว่ั คราว แลว้ ตดิ ตามจนอยใู่ นพสิ ยั ทต่ี ง้ั ไว้ จงึ เรมิ่ ใหย้ าใหม่ในขนาดทล่ี ดลง ส�ำหรับการบริหารยา อาจเลือกให้ ESA ได้ท้ังการฉีดเข้าช้ันใตผ้ วิ หนงั และทางหลอดเลอื ดดำ� โดยมคี า่ ครง่ึ ชวี ติ ของยาเทา่ กบั 19-25ชม. และ 5-11 ชม. ตามลำ� ดบั การฉดี เขา้ ชน้ั ใตผ้ วิ หนงั จงึ ใชข้ นาดของยานอ้ ยกว่าประมาณร้อยละ 30 แต่กท็ �ำใหเ้ จบ็ และเพ่ิมความเส่ียงตอ่การเกดิ ภมู ิต้านทาน (antibody) ตอ่ ESA อันน�ำไปสูภ่ าวะไขกระดกูหยดุ สร้างเม็ดเลอื ดแดง (pure red cell aplasia) ในผปู้ ว่ ยได้ จึงควรระวังเป็นพเิ ศษ โดยเฉพาะการใช้ ESA แบบ biosimilar(6)ค�ำแนะนำ� ที่ 14.4 ผู้ป่วยท่ีได้รับการรักษาด้วย ESA แล้ว มีระดับferritin ในเลอื ดตำ่� กวา่ 500 นาโนกรมั ตอ่ มลิ ลลิ ติ ร รว่ มกบั คา่ % TSATน้อยกว่ารอ้ ยละ 30 และไม่ตอบสนองตอ่ การให้ธาตุเหลก็ ทดแทนดว้ ยการรับประทานเปน็ ระยะเวลา 1-3 เดือน ควรได้รบั เหลก็ ทดแทนทางหลอดเลือดด�ำ (++, III)คำ� อธิบาย เป็นที่ยอมรับกันว่า การให้ธาตุเหล็กแก่ผู้ป่วยท่ีมีระดับferritin นอ้ ยกว่า 500 นาโนกรัมตอ่ มลิ ลลิ ติ ร ร่วมกบั ค่า % TSAT น้อยกว่าร้อยละ 50 ทำ� ให้สามารถลดขนาดของ ESA ที่ผปู้ ว่ ยตอ้ งการลงได้แม้ข้อมูลจากการศึกษาต่างๆ แสดงให้เห็นว่า การให้ธาตุเหล็กทาง สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 117

หลอดเลือดด�ำมีประสิทธิภาพสูงกว่าในการเพิ่มปริมาณธาตุเหล็กในรา่ งกายของผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การฟอกเลอื ด และมผี ลขา้ งเคยี งทางระบบทางเดินอาหารน้อยกวา่ การใหใ้ นรูปรับประทาน แต่ยงั ไม่มกี ารวเิ คราะหถ์ งึความคุ้มค่าในคนไทย จึงแนะน�ำให้ใช้ธาตุเหล็กแบบรับประทานแก่ผูป้ ว่ ยเปน็ ระยะเวลา 1-3 เดอื นก่อนได้ ในขนาดคดิ เปน็ elementaliron 200 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั โดยใหก้ อ่ นอาหาร 1 ชว่ั โมง หรอื หลงั อาหาร2 ชวั่ โมง หรอื กอ่ นนอน และไมค่ วรใหพ้ รอ้ มกบั ยาจบั ฟอสเฟต ยาลดกรดและนม ซงึ่ ยาและอาหารเหล่านีจ้ ะทำ� ให้ธาตเุ หลก็ ดูดซึมในล�ำไส้ลดลง ในกรณที ี่ไม่ตอบสนอง หรอื เกดิ อาการขา้ งเคียงในระบบทางเดนิอาหารจากการใหธ้ าตเุ หลก็ รบั ประทาน ควรใหธ้ าตเุ หลก็ ทางหลอดเลอื ดดำ� ในรปู ของ iron sucrose หรอื iron gluconate (non-dextraniron) โดยขนาดเริม่ ต้นที่แนะนำ� คอื iron sucrose 100 มลิ ลกิ รมั ทกุครั้งท่ีฟอกเลอื ดด้วยเคร่อื งไตเทียมรวม 10 ครง้ั และ maintenancedose 50-100 มลิ ลกิ รมั ทกุ 1-2 สปั ดาห์ หรือ iron gluconate 125มิลลกิ รมั รวม 8 ครงั้ ตามดว้ ยขยาด 62.5-125 มิลลกิ รัม ทกุ 1-2สปั ดาห์ ท้งั นี้ ผ้ปู ว่ ยที่ไดร้ ับธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดำ� ควรได้รบั การสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดเป็นเวลา 60 นาทีหลังเร่ิมให้ยา แม้จะมีรายงานว่า non-dextran iron ทำ� ให้เกิดปฏกิ ริ ิยาทั้งชนดิ anaphy-lactoid และ anaphylaxis นอ้ ยกว่า iron dextran แตค่ วรตดิ ตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดไม่ว่าจะได้รับธาตุเหล็กชนิดใดก็ตาม โดยเฉพาะในการให้ครง้ั แรก เมอ่ื ระดบั ferritin ในเลือดมากกว่าหรอื เท่ากบั 800 นาโนกรัมต่อมลิ ลิลติ ร หรือมคี า่ % TSAT มากกว่าหรือเทา่ กับร้อยละ 50 ควร118 ขอ้ แนะน�ำเวชปฏบิ ัติ การฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทยี ม พ.ศ. 2557

หยุดธาตุเหล็กเป็นระยะเวลา 3 เดือน แล้วจึงตรวจซ�้ำก่อนพิจารณาใหย้ าครง้ั ตอ่ ไป เพอ่ื ปอ้ งกนั ภาวะเหลก็ เกนิ (iron overload) ในรา่ งกาย(4) แม้จะยังไม่มีข้อมูลชัดเจนที่แสดงให้เห็นว่าการให้ธาตุเหล็กทางหลอดเลอื ดด�ำทำ� ใหผ้ ู้ปว่ ยมกี ารตดิ เช้ือมากขนึ้ แต่ขอ้ มูลในสัตว์ทดลองพบวา่ การไดร้ บั ธาตเุ หลก็ ทางหลอดเลอื ดดำ� ทำ� ใหภ้ มู ติ า้ นทานตอ่ เชอ้ื โรคตา่ งๆ ลดลง จงึ ควรระวงั ในการใหธ้ าตเุ หลก็ ในผปู้ ว่ ยทกี่ ำ� ลงั มกี ารตดิ เชอ้ืในรา่ งกายและควบคุมไมไ่ ด้คำ� แนะน�ำท่ี 14.5 ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั epoetin ในขนาดสงู กวา่ 300 ยนู ติตอ่ กิโลกรมั ตอ่ สปั ดาห์ฉดี เขา้ ช้ันใต้ผวิ หนงั (หรอื 450 ยนู ติ ตอ่ กโิ ลกรัมต่อสปั ดาห์ ทางหลอดเลือดด�ำ) แล้วยงั รกั ษาระดบั Hb ไม่ไดต้ ามเป้าจัดเป็นภาวะตอบสนองน้อยต่อ ESA ควรได้รับการหาสาเหตุและให้การรักษาอยา่ งเหมาะสม (+, IV-1)ค�ำอธิบาย สาเหตุที่พบบ่อยของภาวะตอบสนองน้อยต่อ ESA คือการมธี าตเุ หลก็ ในรา่ งกายไมพ่ อเพยี ง เมอ่ื ไดร้ บั การแกไ้ ขแลว้ ควรคน้ หาสาเหตุอื่นๆ และให้การรักษาอย่างเหมาะสมก่อนให้ยา ESA ต่อไปทส่ี ำ� คญั ไดแ้ ก่ ภาวะการสญู เสยี เลอื ดเรอ้ื รงั มกี ารตดิ เชอื้ หรอื การอกั เสบเร้ือรงั ในรา่ งกาย การฟอกเลือดที่ไมพ่ อเพียง ภาวะทพุ โภชนาการ ขาดกรดโฟลกิ หรอื วติ ามนิ บีสิบสอง ตอ่ มพาราธัยรอยดท์ ำ� งานเกิน พษิ จากอลมู เิ นยี ม โรคมะเรง็ รวมทงั้ สาเหตจุ ากโรคเดมิ ของผปู้ ว่ ยและผลขา้ งเคยี งของยาที่ก�ำลังไดร้ บั เป็นต้น ส�ำหรับผู้ป่วยที่ซีดมากหรือมีระดับ Hb ลดลงอย่างรวดเร็วให้นกึ ถงึ ภาวะ pure red cell aplasia (PRCA) ไวด้ ว้ ยเสมอ โดยมเี กณฑ์ในการวินิจฉัย คอื (7) สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 119

1. เป็นผปู้ ่วยที่ไดร้ ับ ESA มาอย่างนอ้ ย 3 สัปดาห์ 2. มกี ารลดลงอยา่ งรวดเรว็ ของระดบั Hb ในอตั รา 0.5-1 กรมั /ดล.ตอ่ สปั ดาห์ หรอื มอี าการจากภาวะซดี จนตอ้ งใหเ้ ลอื ด 1-2 ยนู ติ ตอ่ สปั ดาห์ 3. จำ� นวน absolute reticulocyte count นอ้ ยกวา่ 10,000เซลล์ต่อไมโครลิตร โดยมีจ�ำนวนเกล็ดเลือดและจ�ำนวนเม็ดเลือดขาวปกติ 4. ได้รบั การยืนยันการวินิจฉยั ทางหอ้ งปฏิบตั ิการ ได้แก่ - การตรวจไขกระดูก พบ erythroblast น้อยกว่าร้อยละ 5 สว่ นเซลลอ์ ืน่ ๆ มีลักษณะและจำ� นวนปกติ - การตรวจเลือดพบ neurtalizaing anti-erythro-poietin antibodies การรกั ษาภาวะ PRCA จาก ESA คอื การหยุดยาทผี่ ู้ปว่ ยได้รบัอยโู่ ดยทนั ที และการใหเ้ ลอื ดเมอื่ ผปู้ ว่ ยมอี าการจากภาวะโลหติ จาง การรักษาเพ่อื ลดภมู คิ ุม้ กนั ในตวั ผปู้ ว่ ยคอื การใหย้ ากดภูมติ ้านทาน (corti-costeroids รว่ มกบั cyclophosphamide หรอื cyclosporine) และการปลูกถ่ายไตจะท�ำใหภ้ าวะ PRCA หายได้ ที่สำ� คัญ คอื การปอ้ งกนัไม่ใหเ้ กิดภาวะดังกลา่ ว โดยการใชย้ าตามแนวทางมาตรฐานการรกั ษาไม่ใช้ยานอกเหนือจากข้อบ่งช้ี บริหารยาอย่างถูกวิธีตามข้อแนะน�ำในกรณีที่ไม่แน่ใจ ควรเลือกใช้วิธีฉีดเข้าหลอดเลือดด�ำแทนการฉีดเข้าช้ันใตผ้ ิวหนงั ที่ส�ำคญั ควรจัดหายาจากแหล่งทไี่ ด้มาตรฐาน ซงึ่ มีการตรวจสอบระบบการเก็บรักษา ขนส่ง และจัดเก็บยาให้เหมาะสมอยเู่ สมอ โดยเฉพาะระบบลูกโซ่ความเย็น (cold-chain) เพือ่ ป้องกนัการเปลยี่ นสภาพของโมเลกุลยา120 ข้อแนะนำ� เวชปฏิบตั ิ การฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2557

เอกสารอา้ งองิ คำ� แนะนำ� ที่ 141. World Health Organization, Centers for Disease Control and Prevention. In: de Benoist B, McLean E, Egli I, Cogswell M, eds. Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005. Geneva, World Health Organization, 2008.2. NKF. K/DOQI clinical practice guidelines and clinical recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2006; 47(Suppl. 3):S9–145.3. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm259639.htm (Accessed on July 1, 2014).4. KDIGO Anemia Work Group. KDIGO clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2012; 2: 279–335.5. Thaweethamcharoen T, Sakulbumrungsil R, Nopmanee- jumruslers C, Vasuvattakul S. Cost-utility analysis of erythropoietin for anemia treatment in Thai end-stage renal disease patients with hemodialysis. Value Health Regional Issue 2014; 3:44-49.6. Praditpornsilpa K, Tiranathanagul K, Kupatawintu P, et al. Biosimilar recombinant human erythropoietin induces the production of neutralizing antibodies. Kidney Int 2011; 80:88-92.7. Pollock C, Johnson DW, Hörl WH, et al. Pure red cell aplasia induced by erythropoiesis-stimulating agents. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:193-9. สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย 121

15. การรักษาการทำ� งานของไตท่ยี งั เหลืออยู่คำ� แนะนำ� ท่ี 15.1 ผ้ปู ่วยท่ไี ด้รบั การฟอกเลือด ควรได้รบั การประเมนิการทำ� งานของไตทยี่ งั เหลอื อยู่ (residual renal function) และตรวจซำ้�ทกุ ปี (+, IV-1)ค�ำอธิบาย การท�ำงานของไตท่ียังเหลืออยู่ในผู้ป่วยท่ีได้รับการฟอกเลอื ดนบั วา่ มคี วามสำ� คญั เพราะมผี ลตอ่ ความเพยี งพอในการฟอกเลอื ดชว่ ยเพมิ่ การกำ� จดั ของเสยี โดยเฉพาะสารทม่ี โี มเลกลุ ขนาดกลาง (mid-dle molecule) และควบคมุ ปรมิ าณสารนำ้� ในรา่ งกายไดด้ ขี นึ้ เนอ่ื งจากยงั มปี สั สาวะอยู่ ทงั้ มผี ลตอ่ อตั ราการเจบ็ ปว่ ยและอตั ราการเสยี ชวี ติ โดยเฉพาะผปู้ ว่ ยทม่ี ี eGFR เหลอื มากกวา่ 5 มล./นาท/ี 1.73 ตารางเมตร(1,2) การประเมินการท�ำงานของไตที่ยังเหลืออยู่ในผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลอื ดแลว้ แนะน�ำใหท้ �ำโดยการเก็บปสั สาวะ 24 ช่ัวโมงกอ่ นวนั ฟอกเลือด แล้วนำ� มาคำ� นวณตามสูตร urea clearance ดังน้ี Urea Clearance (Kr) = UUN x urin0e.9floxwBUraNte (มล./นาที) (0.9 มาจากคา่ เฉลยี่ ของ blood urea nitrogen (BUN) ในชว่ งท่ีเกบ็ ปสั สาวะ คิดประมาณร้อยละ 90 ของค่า BUN ก่อนฟอกเลอื ด) โดยใชค้ ่า Kr ที่คำ� นวณได้ 3 มล./นาที เทยี บเทา่ กับ eGFR 5มล./นาท/ี 1.73 ตารางเมตร ตวั อยา่ งเช่น ผู้ป่วยเก็บปสั สาวะ 24 ชม.800 มล.ต่อวัน ตรวจ urine urea nitrogen (UUN) ได้ 300 มก.ต่อดล. และคา่ BUN 60 มก.ต่อดล. จะค�ำนวณ Kr ได้ = (300 x0.56) / 0.9 x 60 = 3.1 มล./นาที เปน็ ตน้122 ขอ้ แนะนำ� เวชปฏิบตั ิ การฟอกเลือดด้วยเครอื่ งไตเทยี ม พ.ศ. 2557

ค�ำแนะนำ� ที่ 15.2 ผปู้ ว่ ยทย่ี งั มกี ารทำ� งานของไตเหลอื อยู่ ควรหลกี เลย่ี งภาวะตา่ งๆ ทีอ่ าจสง่ ผลใหก้ ารท�ำงานของไตลดลง (++, IV-2)ค�ำอธิบาย วิธีการสงวนรักษาการท�ำงานของไตที่เหลืออยู่ ประกอบด้วยมาตรการตา่ งๆ ดังนี้(3) 1. มาตรการท่เี กย่ี วข้องกับการฟอกเลอื ดโดยตรง - เลือกใช้ตัวกรองชนิดท่ีเข้ากันได้ดีทางชีวภาพ(biocompatibility) - ใช้น้�ำยาฟอกเลือดชนิดไบคาร์บอเนต (bicarbo-nate-based) และมีความบรสิ ุทธิส์ ูง (ultrapure) - หลกี เลย่ี งภาวะขาดสารน�ำ้ และความดนั โลหติ ตำ่� ในขณะฟอกเลือด โดยก�ำหนดน้�ำหนกั ตัวและอตั ราการดงึ น้�ำใหเ้ หมาะสม - หลีกเลี่ยงภาวะแคลเซียมในเลือดสูง โดยพิจารณาความจำ� เปน็ ในการใหว้ ติ ามนิ ดที ดแทน และปรบั แคลเซยี มในนำ้� ยาฟอกเลือดใหเ้ หมาะสม 2. มาตรการท่ัวไป - ควบคุมปริมาณสารน�้ำในร่างกายใหเ้ หมาะสม - ควบคมุ ความดนั โลหติ ใหเ้ ปน็ ไปตามเปา้ คอื ไมส่ งู กวา่140/90 มม.ปรอท กอ่ นฟอกเลอื ด และ 130/80 มม.ปรอท หลงั ฟอกเลอื ดโดยเลือกใชย้ าในกลุม่ ACEI และ/หรอื ARB กอ่ น ถา้ ไม่มขี ้อห้าม(4) สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 123

- หลกี เลยี่ งยาหรอื สารทมี่ ผี ลลดการทำ� งานของไต เชน่ยาในกลุ่ม NSAIDs, COX-2 inhibitors, aminoglycosides, radio-contrast media หรือยาสมนุ ไพรตา่ งๆ เปน็ ต้น - เผ้าระวังการติดเชื้อ โดยเฉพาะบริเวณหลอดเลือดท่ใี ชส้ �ำหรบั ฟอกเลือดเอกสารอ้างอิงคำ� แนะน�ำท่ี 151. Chandna SM, Farrington K. Residual renal function: considerations on its importance and preservation in dialysis patients. Semin Dial 2004; 17:196-201.2. Termorshuizen F, Dekker FW, Van Manen JG, Korevaar JV, Boeschoten EW, Krediet RT. Relative contribution of residual renal function and different measures of adequacy to survival in hemodialysis patients: An analysis of the Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis (NECOSAD)-2. J Am Soc Nephrol 2004; 15:1061-70.3. Brener ZZ1, Kotanko P, Thijssen S, Winchester JF, Berg- man M. Clinical benefit of preserving residual renal function in dialysis patients: an update for clinicians. Am J Med Sci 2010; 339:453-6.4. Xydakis D, Papadogiannakis A, Sfakianaki M, et al. Residual renal function in hemodialysis patients: the role of Angiotensin-converting enzyme inhibitor in its preservation. ISRN Nephrol 2012; 2013:184527.124 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบตั ิ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2557

16. หลกั การใชย้ าในผู้ปว่ ยฟอกเลือดคำ� แนะน�ำท่ี 16.1 ควรมีการทบทวนรายการยาในผู้ป่วยท่ีได้รับการฟอกเลือดเปน็ ระยะๆ และกอ่ นให้ยาใดๆ เพิม่ เติม (++, IV-1)ค�ำอธบิ าย ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ ับการฟอกเลอื ดมกั ไดร้ บั ยาหลายขนาน จึงนำ�ไปสูป่ ัญหาหลายอยา่ งจากการใช้ยา ทำ� ใหเ้ กิดผลขา้ งเคยี ง และอาจนำ�ไปสกู่ ารเจบ็ ปว่ ยและการเสยี ชวี ติ ของผปู้ ่วย ปญั หาทพ่ี บบ่อยคอื การใช้ยาในขนาดทไ่ี มถ่ กู ตอ้ งจากการเปลี่ยนแปลงในเภสัชจลนศาสตร์ ความเส่ียงต่อการเกิดผลข้างเคียงหรือพิษจากยา ความร่วมมือในการใช้ยาการใชย้ าอย่างเหมาะสมตามข้อบ่งชี้ และปัญหาอนั ตรกริ ยิ าระหว่างยา(drug interaction) จงึ ควรมีการทบทวนรายการยาทผ่ี ู้ปว่ ยไดร้ บั เป็นระยะถึงข้อบ่งช้ีและความจำ� เป็น และก่อนให้ยาชนิดใหมเ่ พ่มิ เตมิ เพ่ือป้องกันภาวะแทรกซอ้ นเหลา่ น(ี้ 1,2) (ดูตารางที่ 10 ปญั หาอนั ตรกริ ิยาระหวา่ งยา ท่ีพบบอ่ ยในผปู้ ว่ ยทีไ่ ดร้ ับการฟอกเลือด)คำ� แนะน�ำท่ี 16.2 ควรระวังในการใช้ยาที่มีดัชนีในการรักษาแคบ(narrow therapeutic index) โดยตดิ ตามอาการขา้ งเคยี งจากการใหย้ าและถา้ ท�ำได้ควรมกี ารตดิ ตามระดบั ยาดงั กลา่ วอย่างใกล้ชดิ (++, III)คำ� อธิบาย คา่ ดัชนีในการรักษา (therapeutic index, TI) แสดงถึงความปลอดภัยของการใช้ยาในคน คิดจากสัดส่วนระหว่างขนาดเฉลี่ยของยาทท่ี ำ� ใหเ้ กดิ อาการพษิ (median toxic dose, TD 50) ตอ่ ขนาดเฉลี่ยของยาทท่ี ำ� ให้เกดิ ผลในการรกั ษา (median effective dose,ED 50) ยาใดทมี่ คี า่ TI นอ้ ยกว่า 2 จดั อยู่ในกลมุ่ ยาทมี่ ีดชั นีการรกั ษาแคบ ตอ้ งเพิ่มความระมดั ระวงั ในการใช้ โดยเฉพาะเมือ่ ผู้ป่วยไดร้ บั ยา สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 125

รว่ มกนั หลายชนดิ ซงึ่ เสย่ี งตอ่ การเกดิ ปญั หาอนั ตรกริ ยิ า จงึ ไมค่ วรเปลย่ี นชนิดของยาในกลุ่มดังกล่าวโดยไม่จ�ำเป็น และหากเป็นไปได้ ควรมีการตดิ ตามระดบั ยาทมี่ ดี ชั นใี นการรกั ษาแคบเปน็ ระยะ แมจ้ ะไมไ่ ดเ้ ปน็หลักประกนั วา่ สามารถปอ้ งกันผลขา้ งเคยี งท่อี าจเกิดขน้ึ ได้ เชน่ การใช้ยากลมุ่ aminoglycoside ซงึ่ มกี ารกระจายตวั ในเนอื้ เยอ่ื ของหสู ว่ นในและในไตได้ในความเข้มข้นท่ีสูงกว่าในเลือด หรือยาควบคุมอัตราการเตน้ ของหวั ใจ ในผปู้ ว่ ยทม่ี รี ะดบั เกลอื แรใ่ นเลอื ดผดิ ปกติ กย็ งั สามารถเกิดผลข้างเคียงได้แม้ระดับยาในเลือดจะอยู่ในช่วงท่ีต้องการ เป็นต้นจึงมีความจ�ำเป็นท่ีต้องดูอาการข้างเคียงของผู้ป่วยร่วมด้วยเสมอ และแก้ไขภาวะที่จะน�ำไปสู่การเกิดผลข้างเคียงของยา(3) (ดูตารางที่ 11ปญั หาผลขา้ งเคียงของยาท่ีมดี ัชนีในการรักษาแคบ ท่พี บบอ่ ยในผ้ปู ่วยท่ไี ดร้ บั การฟอกเลือด)คำ� แนะนำ� ที่ 16.3 ควรคำ� นงึ ถงึ การขจดั ยาโดยกระบวนการฟอกเลอื ดเสมอส�ำหรับยาท่ีมีการขจัดออกทางการฟอกเลือด ควรให้ยาเสริมภายหลังการฟอกเลอื ดหรืออาจใหย้ าเฉพาะภายหลงั การฟอกเลือด (++, III)ค�ำอธิบาย ปรมิ าณยาทถ่ี กู ขจดั โดยการฟอกเลอื ดขนึ้ กบั คณุ สมบตั ทิ างเคมกี ายภาพของยาแตล่ ะชนดิ เชน่ ขนาดโมเลกลุ ปรมิ าณการกระจายตวั ในรา่ งกาย ความสามารถในการละลายนำ�้ และการจบั ตวั กบั โปรตนีในเลอื ด รวมไปถงึ ชนิดของตวั กรอง และเทคนคิ ที่ใชใ้ นการฟอกเลือด เพอ่ื ใหย้ าอยใู่ นระดบั ทเ่ี หมาะสมตอ่ การรกั ษาโรคนนั้ ๆ มหี ลกั การโดยทวั่ ไปวา่ ยาทถ่ี กู ขจดั เพม่ิ โดยการฟอกเลอื ดมากกวา่ รอ้ ยละ 30 ควรไดร้ บั ยาเพม่ิ หลังจากนนั้ หรือควรให้ยาดังกลา่ วหลงั การฟอกเลือด(4)126 ขอ้ แนะน�ำเวชปฏบิ ัติ การฟอกเลอื ดด้วยเครอื่ งไตเทยี ม พ.ศ. 2557

เอกสารอา้ งองิ คำ� แนะนำ� ที่ 161. Pai AB, Cardone KE, Manley HJ, et al. Dialysis Advisory Group of American Society of Nephrology. Medication reconciliation and therapy management in dialysis- dependent patients: need for a systematic approach. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8:1988-99.2. Cardone KE, Bacchus S, Assimon MM, Pai AB, Manley HJ. Medication-related problems in CKD. Adv Chronic Kidney Dis 2010; 17:404-12.3. Dosage of antimicrobial drugs in adult patients with renal impairment. In: Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Sande MA, editors. The Sanford Guide to Antimi- crobial Chemotherapy 2010. 40th ed. Antimicrobial Therapy Inc.; 2008. p.186-93.4. Bailie GR, Mason NA. 2013 Dialysis of Drugs. Renal Pharmacy Consultants, LLC, Saline, Michigan, USA. สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 127

ตารางท่ี 10 ปัญหาอันตรกิริยาระหว่างยา ท่ีพบบ่อยในผู้ป่วยท่ีได้รับ การฟอกเลือดปญั หาอันตรกริ ยิ าระหว่างยา ผลข้างเคยี งที่พบAminoglycosides Furosemide เพิ่มการเกิดพษิ ต่อหูAntacids tkIreeottnroa,ccfolyuncoalirnozeoqluei,nolone, ลดการดูดซึมของยาBeta-blockers Prazosin เfiพrsม่ิ t-คdวoาsมeเสsย่ี yงnใcนoกpาeรเกดิCalcium acetate Falnuotibroioqtuicinsolone เทกำ� ดิ ใหcร้ hะดeับlaยtiาoลnดลงNSAIDs Diuretic ขลอดงปยราะขสับทิ ปธัสภิ สาาพวะPhenobarbital Cqbulaoinlccikdiueimnrse,,cpwhroaapnrfrnaaernilnolol, เกพาิ่มรเกหานรี่ยกวำ� นจดั�ำเยอานจซายักม์Salicylates Heparin, warfarin เกพามิ่รเคกวิดาเมลเอื สดี่ยองอตกอ่128 ข้อแนะนำ� เวชปฏบิ ัติ การฟอกเลอื ดด้วยเครื่องไตเทยี ม พ.ศ. 2557

ตารางที่ 11 ปัญหาผลข้างเคยี งของยาทมี่ ดี ัชนีในการรักษาแคบ ที่พบ บ่อยในผูป้ ่วยท่ีไดร้ บั การฟอกเลอื ดAcyclovir Delirium, tremor, seizures, hypotensionAminoglycosides cAuurdaitreo-rlyikeodr vbelostcibkular nerve damage,Cyclosporin Hypertension, neurotoxicity, liver dysfunctionCarbamazepine Diplopia, ataxia, blood dyscrasiasDigoxin Aharrlhluycthinmaitaio,nn,avuissueaal, avboemrriatintigo,nsdiarrhea,Fluoroquinolones GI distress, headache, dizziness, insomniaLidocaine sAerirzhuyrtehmia, cardiovascular depression,Lithium Tremor, sedation, ataxia, aphasiaPhenobarbital SedationPhenytoin Nystagmus, diplopia, ataxia, sedationProcainamide Dtorrusga-dinedudceedpoliunpteuss erythematosus,Quinidine GHeI audpasecth,et,ortsinanditeusd, ecaprdoiiantcesdepression,Tacrolimus Peripheral neuropathy, gastrointestinalTheophylline distress, hyperglycemiaValproic acid hGyIpdoitsetrnessiso,nt,reamrrohyr,thinmsoiam, nseiaiz,uvreomiting,Vancomycin GI distress, hepatotoxicity Fsyenvderro, mcheill, phlebitis, ototoxicity, red man สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 129

17. การยตุ ิการฟอกเลอื ดดว้ ยเครอื่ งไตเทียมค�ำแนะนำ� ท่ี 17.1 ควรสนับสนุนให้ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังและญาติมีส่วนร่วมในการตดั สนิ ใจเพอื่ วางแผนการรักษา (++, IV-1)ค�ำแนะนำ� ที่ 17.2 อาจยกเวน้ (withhold) หรอื หยดุ (withdraw)การฟอกเลือดด้วยเครอื่ งไตเทยี มแก่ผู้ปว่ ย ในกรณีดังตอ่ ไปน(ี้ 1,2) 1. ผู้ป่วยมีสติสัมปชัญญะดี มีความสามารถในการตัดสินใจไดแ้ สดงเจตจำ� นงโดยอสิ ระทจ่ี ะขอยกเวน้ หรอื หยดุ การบำ� บดั ทดแทนไตทีผ่ ปู้ ว่ ยได้รบั 2. ผู้ป่วยไม่มีความสามารถในการตัดสินใจด้วยตนเอง แต่ได้แสดงเจตจำ� นงลว่ งนา้ ดว้ ยวาจาหรอื เปน็ ลายลกั ษณอ์ กั ษรวา่ จะขอยกเวน้หรือหยุดการบำ� บดั ทดแทนไตทีผ่ ปู้ ว่ ยไดร้ บั เมื่ออยใู่ นระยะสุดท้าย 3. ผู้ป่วยไม่มีความสามารถในการตัดสินใจด้วยตนเอง และมีญาติท่ีใกล้ชิดท่ีสุดซึ่งเป็นผู้แทนโดยชอบด้วยกฎหมาย ขอยกเว้นหรือหยุดการบำ� บัดทดแทนไตท่ีผปู้ ่วยได้รับ เมือ่ อยูใ่ นระยะสุดท้าย 4. ผู้ป่วยที่สูญเสียระดับการรู้สึกตัวแบบถาวร จากพยาธิสภาพในระบบประสาท หรืออยใู่ นระยะสุดทา้ ยของโรคอ่นื ๆ นอกจากโรคไตซ่ึงผู้ป่วยและญาติเห็นพ้องว่าไม่ได้รับประโยชน์จากการฟอกเลือดด้วยเครอ่ื งไตเทยี ม 5. ผูป้ ่วยท่ีมีอาการหนกั มาก (เชน่ ความดนั โลหิตต�่ำมาก) หรือไมร่ ว่ มมอื ในการรกั ษา ซง่ึ การฟอกเลอื ดดว้ ยเครอ่ื งไตเทยี มอาจกอ่ ใหเ้ กดิอนั ตรายได้สงู130 ข้อแนะนำ� เวชปฏบิ ัติ การฟอกเลือดด้วยเครอ่ื งไตเทยี ม พ.ศ. 2557

6. ผู้ป่วยสูงอายุมากกว่า 75 ปี และมีส่ิงตรวจพบอย่างน้อย2 ใน 4 ข้อ ได้แก่ 1) แพทยผ์ รู้ กั ษาเหน็ วา่ ผปู้ ว่ ยมโี อกาสสงู ทจ่ี ะมชี วี ติ อยไู่ ด้ไม่เกิน 1 ปี 2) มี comorbidity score สูง (เช่น Charlesoncomorbidity score > 8 หรอื French Renal Epidemiology andInformation Network (FREIN) 6-Month Prognosis ClinicalScore > 9) 3) ความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจ�ำวันและการทำ� งาน (Functional Status) ต�่ำมาก (เช่น Karnofsky Perfor-mance Status score น้อยกวา่ 40) 4) มภี าวะทพุ โภชนาการรุนแรง (++, IV-1)ค�ำอธิบาย การดูแลรักษาผู้ป่วยท่ีได้รับการฟอกเลือดควรค�ำนึงถึงสขุ ภาวะในทกุ มติ ิ ทง้ั ควรสง่ เสรมิ ใหผ้ ปู้ ว่ ยโรคไตเรอ้ื รงั และญาตมิ สี ว่ นรว่ มในการตัดสินใจเพื่อวางแผนการรักษา และการปฏิบัติตน โดยอธิบายใหผ้ ปู้ ว่ ยและญาตเิ ขา้ ใจถงึ การวนิ จิ ฉยั โรค ความกา้ วหนา้ ของโรค ขอ้ มลูต่างๆ ท่ีทนั ตอ่ เหตุการณแ์ ละถูกตอ้ งตามความเปน็ จรงิ การพยากรณ์โรค รวมถึงข้อดีข้อเสียในการรกั ษาแบบต่างๆ ทง้ั การบำ� บดั ทดแทนไตและการรักษาแบบประคับประคองด้วยวิธีอื่นๆ เพ่ือให้เกิดการยอมรับและความร่วมมือในการรกั ษา สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย 131

นอกจากนน้ั เมอ่ื พจิ ารณาแลว้ วา่ เหมาะสม ควรวางแผนลว่ งหนา้รว่ มกนั สำ� หรบั การดแู ลรกั ษาในระยะสดุ ทา้ ย (terminal stage) วา่ ควรจะฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมต่อหรือหยุดการฟอกเลือด และให้การรักษาแบบประคบั ประคอง โดยคำ� นึงถงึ สทิ ธิ ศักดิ์ศรี และคณุ ภาพชวี ติ ท่ีดีที่สดุ เทา่ ทจ่ี ะเป็นไปได(้ 2,3)เอกสารอา้ งอิงคำ� แนะน�ำท่ี 171. Moss AH. Revised dialysis clinical practice guideline promotes more informed decision-making. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:2380-3.2. Swidler M. Considerations in starting a patient with advanced frailty on dialysis: complex biology meets challenging ethics. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8:1421-8.3. Moss AH. Ethical principles and processes guiding dialysis decision-making. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6:2313-7.132 ขอ้ แนะน�ำเวชปฏบิ ตั ิ การฟอกเลือดดว้ ยเครื่องไตเทยี ม พ.ศ. 2557

นำ้� หนักค�ำแนะน�ำ (Strength of Recommendation)++ หมายถึง ความม่ันใจของค�ำแนะน�ำให้ท�ำอยู่ในระดับสูง เพราะ มาตรการดังกล่าวมีประโยชน์อย่างยิ่งต่อผู้ป่วยและคุ้มค่า (cost effective) “ควรทำ� เป็นอย่างย่งิ /ต้องทำ� ” (strongly recommend)+ หมายถึง ความมั่นใจของค�ำแนะน�ำให้ท�ำอยู่ในระดับปานกลาง เนื่องจากมาตรการดังกล่าวอาจมีประโยชน์ต่อผู้ป่วยและอาจคุ้มค่า ในภาวะจ�ำเพาะ “นา่ ทำ� /ควรท�ำ” (recommend)+/-  หมายถึง ความมั่นใจยังไม่เพียงพอในการให้ค�ำแนะน�ำ เน่ืองจาก มาตรการดงั กลา่ วยงั มหี ลกั ฐานไมเ่ พยี งพอในการสนบั สนนุ หรอื คดั คา้ น วา่ อาจมีหรอื อาจไม่มีประโยชน์ตอ่ ผปู้ ่วยและอาจไม่คุ้มค่า แตไ่ ม่ก่อ ใหเ้ กดิ อนั ตรายตอ่ ผปู้ ว่ ยเพมิ่ ขนึ้ ดงั นนั้ การตดั สนิ ใจกระทำ� ขนึ้ อยกู่ บั ปัจจัยอนื่ ๆ “อาจท�ำหรอื ไม่ทำ� ” (neither recommend nor against)-  หมายถึง ความม่ันใจของค�ำแนะน�ำห้ามท�ำอยู่ในระดับปานกลาง เนื่องจากมาตรการดังกล่าวไม่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วยและไม่คุ้มค่า หากไม่จำ� เปน็ “ไมน่ า่ ท�ำ” (against)-  -  หมายถึง ความมั่นใจของค�ำแนะน�ำห้ามท�ำอยู่ในระดับสูง เพราะ มาตรการดงั กล่าวอาจเกิดโทษหรอื กอ่ ให้เกดิ อนั ตรายต่อผปู้ ว่ ย “ไม่ควรท�ำ” (strongly against) สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 133

ประเภทของคณุ ภาพหลกั ฐาน (Quality of Evidence)ประเภท I หมายถงึ หลกั ฐานทไ่ี ดจ้ ากI - 1 กแccกนาบาll้อiinnรรยบศทiiccกกึบ1aaลษทllุ่ฉมาวttบแสนrriiบบัุaa่มแบllบตs)(ก)บัaวลมอมุ่ wยรี สะ่าeมุ่บงllตบ  --วั  dคอ(esวยysบา่ sigงคte n-ุม mคeวda(บ,trคiacraมุnnทrdedม่ี ovoคี miemณุ wizภize)าe พ -จ-  ดcาcกเีooยกnnย่ี าttมรrrooศอllกึlleยeษา่ddาง,I - 2ประเภท II หมายถงึ หลักฐานทไ่ี ด้จากII - 1 (กกnาาoรรทnศ บึก- ทrษaวาnนคdแวoบบmบคมุมizรีeแะตdบ่ไ,บมcข่สoอุ่มงnตกtrัวาoรอlศlยeกึ่าdษง,ทาcค่ีมlวีคinบุณiคcภมุaาแlพตtดrไ่ iaมีเยไ่lsดี่ย)ส้มมุ่ ต(wวั อeยlา่l -ง II - 2II - 3 dห(ceลoัsกhigฐonาrนet)dจา,หกรnรือoากnยา -งร rาศaนึกnกษdาาoรวmศเิ คึกiรzษeาะาdหต, ์คาcมวoบแnคผtมุrนoกตllรeิดณdตียา้อcมนlเinหหicลตังaุไปl (หtcrาiaaผsl)eลII - 4 cดหoีลซักnง่ึtฐrมาoานlจจaาากnกaสพถlyหาtุกiบcานั ลหsาtรuนือdุกกiรeลมsุ่ม)ว(mทิจยั่ไี uดมltร้ าipับกlกกeาวรา่tอiหmอนeก่งึ แแsบหeบ่งriว/eกจิ sลัย)มุ่เปซ่งึน็ มอหี ยร่าอืง ไรปมูปรม่ะแมีโบยาบชตอนร่ืนก์หหารรรอื ือดโททำ� เษดนจลนิ าอกกงาแกรบาหรบปรไอืฏมหิบ่มลัตีกกั ามิ ฐราาคตนวรทบกไี่ คาดรุมจ้ ทา่เีกดซก่ึงน่ ามชรีผดัวลจิมปยัาทรกะาจงคักลษนิ์ถกิึงประเภท III หมายถงึ หลักฐานท่ไี ดจ้ ากIIIIII  --  12 cกกาาlinรรศศicกึึกaษษlาาtคพriวaรบรl)คณมุ นทามี่ คี(dณุ eภsาcพriพpอtiใvชe้ (fsatuird - idees)signed, controlledประเภท IV หมายถงึ หลกั ฐานทไี่ ด้จากIV - 1 ทรค(รcาาณายยoงะงงคnาผาลsนนู้ศeินขอึกnกิ อนษsงuุกาคsตร)ณม่างะผขคกู้ปอณร่วงรยะคมอจณกยาาะก่ารผงกผนู้เาเู้ชชอ้ร่ียย่ียศววึกชช2ษาาาญญฉใบนปบั ปบรรนะะกพชอ้ืนาบฐกการบันตคป่าวงรากะมลสเุ่บมหกน็ าพแรลอ้ ณะง์IV - 2134 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ การฟอกเลือดดว้ ยเครื่องไตเทยี ม พ.ศ. 2557

รายชือ่ คณะกรรมการบรหิ ารสมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย วาระปี พ.ศ. 2553 - 25551. นายแพทยด์ ุสติ ลำ�้ เลศิ กลุ นายกสมาคม2. นายแพทย์อนตุ ตร จติ ตินนั ทน์ อปุ นายก3. แพทยห์ ญงิ ประไพพิมพ์ ธีรคปุ ต ์ กรรมการ4. นายแพทยส์ รุ ศกั ด์ิ กนั ตชูเวสศริ ิ กรรมการ5. นายแพทยท์ วี ศิริวงศ์ กรรมการ6. นายแพทยท์ วีพงษ์ ปาจรีย์ กรรมการ7. นายแพทย์วฒุ ิเดช โอภาศเจริญสขุ กรรมการ8. นายแพทยเ์ ก้ือเกยี รติ ประดิษฐพ์ รศลิ ป์ กรรมการ9. นายแพทย์สมชาย เอ่ยี มออ่ ง กรรมการ10. นายแพทยป์ ระเสริฐ ธนกจิ จารุ ปฏิคม11. แพทย์หญงิ อรณุ วงษจ์ ริ าษฎร์ เหรญั ญิก12. นายแพทย์เกรยี งศักด์ิ วารแี สงทิพย์ เลขาธิการสมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย 135