ข้อแนะนำเวชปฏิบัติการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม 2557

ค�ำแนะน�ำที่ 3.4 ไม่ควรน�ำชุดสายส่งเลือด (bloodline) มาใช้ซ้�ำ ( - /IV)คำ� อธบิ าย ในปัจจุบัน ยังไม่มีมาตรฐานตรวจสอบคุณภาพการล้างชดุ สายส่งเลือด จงึ ไมค่ วรนำ� มาใชซ้ ้�ำ เวน้ ในกรณีทีม่ ีความจำ� เปน็ หรือมีความขาดแคลนอาจใช้ซำ้� ได้ไมเ่ กิน 5 คร้งั โดยใช้กระบวนการล้างอบฆ่าเชอ้ื เช่นเดียวกับตัวกรอง และใช้กับผูป้ ว่ ยรายเดิมเทา่ น้นัเอกสารอ้างองิ ค�ำแนะน�ำท่ี 31. Takemoto Y, Naganuma T, Yoshimura R. Biocompati- bility of the dialysis membrane. Contrib Nephrol 2011; 168:139 - 45.2. Galvao TF, Silva MT, Araujo ME, Bulbol WS, Cardoso AL. Dialyzer reuse and mortality risk in patients with end - stage renal disease: a systematic review. Am J Nephrol 2012; 35:249 - 58.3. Association for the Advancement of Medical Instru- mentation. Reuse of Hemodialyzers. AAMI Recommended Practice ANSI/AAMI RD47:2002 and RD 47:2002/A1:2003. Arlington, VA: Association for the Advancement of Medical Instrumentation, 2003.4. Fabrizi F, Messa P, Martin P. Transmission of hepatitis C virus infection in hemodialysis: current concepts. Int J Artif Organs 2008; 31:1004 - 16.36 ข้อแนะน�ำเวชปฏบิ ัติ การฟอกเลอื ดด้วยเครอ่ื งไตเทยี ม พ.ศ. 2557

แผนภูมิที่ 2 ขนั้ ตอนในการน�ำตัวกรองมาใชซ้ ำ�้ (3)5. Document / Store Dialyzer Reprocessing 1. Rinse / Pre-clean• Record summary 1. Rinse / Pre-clean • Remove some of• Storage conditions: 2. Clean 3. Inspect / Test the blood from the clean; minimize 4. Disinfect blood component deterioration, 5. Document / Store • RO water preferably contamination, and used, within 10 min breakage Dialyzer4. Disinfect• Peracetic acid Reprocessing• Formaldehyde• Glutaraldehyde Safe and effective Reuse: To use own 2. Clean• Heat disinfection way to keep the dialyzer, after being • Peracetic acid with acetic acid cost of dialysis reprocessed, for • Bleach within reasons multiple treatments (sodium hypochlorite) • Hydrogen peroxide 3. Inspect / Test • Inspect: crack, defect • Performance Test TCV > 80% baseline UF coefficient > 75% • Pressure Leak Test สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 37

4. ระบบนำ้� บรสิ ุทธิ์ค�ำแนะน�ำท่ี 4.1 น้�ำบริสุทธิ์ท่ีน�ำมาใช้ในการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมต้องมีคุณภาพความบริสุทธ์ิตามเกณฑ์ของ AAMI หรือระดับregular pure ตามเกณฑข์ อง European Pharmacopoeia สำ� หรบัonline hemofiltration และ hemodiafiltration แนะน�ำให้ใช้น้ำ� บรสิ ทุ ธิ์คุณภาพระดบั ultrapure (++/II)คำ� อธบิ าย ในการฟอกเลอื ดดว้ ยเครอื่ งไตเทยี ม นำ้� ทนี่ ำ� มาใชเ้ พอื่ เตรยี มน�้ำยาฟอกเลือดมีโอกาสสัมผัสกับเลือดผู้ป่วยโดยตรงจากการซึมผ่านเมมเบรนตัวกรองขณะฟอกเลือด จึงต้องมีการตรวจสอบคุณภาพน้�ำบริสุทธิ์และคุณภาพของอุปกรณ์ในระบบผลิตน้�ำบริสุทธ์ิเป็นประจ�ำสมำ่� เสมอ โดยน�้ำที่น�ำมาใช้ตอ้ งมีความบริสุทธิต์ ามมาตรฐานท่ีกำ� หนดตามเกณฑข์ อง AAMI ในประเทศสหรฐั อเมรกิ า(1) และของ EuropeanBest Practice Guideline(2) ทง้ั ในแงป่ ริมาณสารเคมี จ�ำนวนเชอ้ืจลุ ชีพ และปรมิ าณของ endotoxin ส�ำหรับการทำ� online hemofil-tration และ hemodiafiltration มกี ารใหส้ ารน้ำ� ทีผ่ ลติ จากเครอ่ื งไตเทียมเข้าสู่ร่างกายผู้ป่วยเป็นจ�ำนวนมาก จึงต้องใช้น้�ำที่มีมาตรฐานความบรสิ ทุ ธส์ิ งู กวา่ ธรรมดา มจี ำ� นวนเชอื้ จลุ ชพี และปรมิ าณ endotoxinตำ�่ มาก ในระดับเรียกว่า ultrapure(3) (ดตู ารางที่ 2 ปริมาณสารเคมีของน้�ำบริสุทธิ์ที่ใช้ส�ำหรับการฟอกเลือด และปริมาณแบคทีเรียและendotoxin ตามระดับคณุ ภาพของนำ้� บรสิ ุทธ)์ิคำ� แนะนำ� ที่ 4.2 ระบบการผลิตน�้ำบริสุทธิ์ควรเป็นระบบ reverseosmosis ระบบจา่ ยนำ�้ บรสิ ทุ ธต์ิ อ้ งเปน็ ชนดิ ไหลวนกลบั (recirculationloop) และวัสดุท่ีใช้ตอ้ งปลอดสนิม (++/IV)38 ขอ้ แนะน�ำเวชปฏิบตั ิ การฟอกเลอื ดด้วยเคร่ืองไตเทยี ม พ.ศ. 2557

คำ� อธบิ าย การผลติ นำ�้ บรสิ ทุ ธเิ์ พอ่ื นำ� มาใชใ้ นการฟอกเลอื ด ควรใชร้ ะบบreverse osmosis (RO) เป็นหลกั เนือ่ งจากเปน็ ระบบการกรองทแ่ี ยกเอาอนภุ าคขนาดเล็กออกจากนำ�้ ตามขนาดของรูใน RO membraneกรองได้ทั้งสารเคมีที่มีและไม่มีประจุไฟฟ้าในตัว เชื้อจุลชีพ และendotoxin จงึ มคี วามคงทใ่ี นดา้ นคณุ ภาพและสะดวกในการบำ� รงุ รกั ษามากกว่า สว่ นการเดินท่อน้ำ� ในระบบ ควรเป็นชนิดไหลวนกลับ (recir-culation) และไม่มีลกั ษณะเปน็ ทอ่ ปลายปดิ เพ่ือให้น�้ำมกี ารเคล่ือนตวัไหลวนได้ตลอดเวลา ไม่มีน�้ำขังค้างน่ิงอยู่ในระบบ ทั้งวัสดุท่ีใช้ท�ำท่อควรเป็นสารปลอดสนิม ผิวด้านในเรียบ และมีการอบฆ่าเชื้อในระบบน้�ำบริสุทธ์ิด้วยวิธีที่ถูกต้องอย่างน้อยทุก 6 เดือน และอาจต้องท�ำกอ่ นกำ� หนดหากพบจำ� นวนแบคทเี รยี หรอื ปรมิ าณ endotoxin ในระบบจา่ ยน�้ำบริสทุ ธส์ิ งู กว่าเกณฑ์คำ� แนะนำ� ที่ 4.3 การควบคมุ ระบบนำ้� บรสิ ทุ ธิ์ ตอ้ งเปน็ ไปตามมาตรฐานในแนวทางปฏบิ ตั เิ รอื่ ง การเตรยี มนำ้� บรสิ ทุ ธเิ์ พอื่ การฟอกเลอื ดดว้ ยเครอื่ งไตเทยี ม สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย โดยมีการตรวจสอบคุณภาพน�้ำบริสุทธิ์ คุณภาพของอุปกรณ์ในระบบผลิตน้�ำบริสุทธ์ิ และระบบการฆ่าเชื้อ เป็นประจ�ำสม่ำ� เสมอ (++/IV)คำ� อธบิ าย เพอื่ เปน็ การประกนั วา่ นำ�้ บรสิ ทุ ธท์ิ ผ่ี ลติ มคี ณุ ภาพตามเกณฑ์มาตรฐาน ทส่ี ามารถนำ� มาใชใ้ นการฟอกเลอื ดได้ จงึ ตอ้ งมกี ารตรวจสอบคุณภาพน�้ำเป็นประจ�ำ โดยอ้างอิงตามแนวปฏิบัติของสมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทยเรอื่ ง การเตรยี มนำ�้ บรสิ ทุ ธเิ์ พอื่ การฟอกเลอื ดดว้ ยเครอื่ งไตเทียม ฉบับปี พ.ศ. 2550 ดงั น(ี้ 4) สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 39

1) ตรวจหาปริมาณสารเคมี ตามเกณฑ์ของ AAMI ทุก 1 ปี 2) ตรวจหาจ�ำนวนเชื้อจุลชีพ ทุก 1 เดือน ด้วยวิธี spreadplate หรอื membrane filtration โดยใชส้ ารเพาะเชอื้ เปน็ Tryptoneglucose extract agar หรอื Reasoner’s agar No. 2 (20oซ - 22oซนาน 7 วนั ) 3) ตรวจหาปริมาณ endotoxin ทกุ 3 เดือน หรือทุก 1 เดอื นส�ำหรับการท�ำ hemofiltration และ hemodiafiltration โดยใช้limulus amoebocyte lysate (LAL) ทง้ั นี้ การฆา่ เชอ้ื ในระบบนำ้� บรสิ ทุ ธต์ิ อ้ งทำ� อยา่ งนอ้ ยทกุ 6 เดอื นและอาจต้องท�ำซ้�ำก่อนก�ำหนดหากพบจ�ำนวนเชื้อจุลชีพหรือปริมาณendotoxin ในระบบจ่ายน�้ำบริสุทธิ์สูงกว่าเกณฑ์ (จ�ำนวนเชื้อจุลชีพน้อยกว่า 100 CFU/mL หรือ endotoxin น้อยกวา่ 0.25 EU/mL)(5)และ AAMI ก�ำหนด action level (จ�ำนวนเช้อื จุลชพี 50 CFU/mLหรือปริมาณ endotoxin 0.125 EU/mL) เพื่อให้ผู้ปฏิบัติพิจารณาด�ำเนินการในส่วนท่ีเก่ียวข้อง ซึ่งวิธีการท่ีดีท่ีสุดในการควบคุมจ�ำนวนเชื้อจุลชีพคือ การท�ำให้น�้ำบริสุทธิ์ปราศจากเชื้อตลอดเวลาโดยการอบฆ่าเชือ้ ตามค�ำแนะนำ� ของผู้ผลติ และมคี วามถมี่ ากเพยี งพอ เพอ่ื ไมใ่ ห้เชอื้ จลุ ชพี เพม่ิ จำ� นวนและมโี อกาสกอ่ ฝงั ตวั เปน็ biofilm ในระบบจา่ ยนำ�้จนยากต่อการแก้ไข และต้องท�ำด้วยวิธีที่ปลอดภัย โดยใช้สารเคมีทไ่ี ม่ก่อใหเ้ กิดผลเสยี ต่อวสั ดุอปุ กรณ์ในระบบจา่ ยน�ำ้40 ขอ้ แนะนำ� เวชปฏิบัติ การฟอกเลือดดว้ ยเครือ่ งไตเทียม พ.ศ. 2557

เอกสารอ้างองิ คำ� แนะนำ� ที่ 41. Association for the Advancement of Medical Instrumentation. Guidance for the preparation and quality management of fluids for hemodialysis and related therapies, ANSI/AAMI/ISO 23500:2011, Arlington, VA: Association for the Advancement of Medical Instrumentation, 2011.2. European Directorate for the Quality of Medicines. Purified water. In: European Pharmacopoeia 6.3. Strasbourg, 2009, pp 4344 - 6.3. Damasiewicz MJ, Polkinghorne KR, Kerr PG. Water quality in conventional and home haemodialysis. Nat Rev Nephrol 2012; 8:725 - 34.4. สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย. การเตรียมน้�ำบริสุทธิ์เพื่อการ ฟอกเลือดด้วยเครอื่ งไตเทยี ม ฉบับปี พ.ศ. 2550. [เขา้ ถงึ เม่ือ 1 ม.ค. 2557]. เขา้ ถงึ ไดจ้ าก: www.nephrothai.org/news/news. asp?type=KNOWLEDGE &news_id=1335. International Organization for Standardization. Quality of dialysis fluid for hemodialysis and related therapies (ANSI/AAMI/ISO 11663:2009). Arlington, VA, Associaltion for the Advancement of Medical Instrumentation, 2010. สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย 41

42 ขอ้ แนะนำ� เวชปฏบิ ตั ิ การฟอกเลือดดว้ ยเคร่อื งไตเทยี ม พ.ศ. 2557 ตารางท่ี 2ก. ปริมาณสารเคมีของน�้ำบริสุทธิ์ท่ีใช้ส�ำหรับการฟอกเลือด ตามที่ก�ำหนดไว้ใน AAMI (2011) และ European Pharmacopoeia สาร ระดับความเข้มข้นสงู สดุ (มก./ลิตร) วธิ ีการวเิ คราะห์ AAMI European Pharmacopoeia FSFLZสNACCeilruาnuilehoutlaรrcoflepmaaoทdrpitrt่ีเdiaecคeneehmยurlมmoinีรreiาnยseงานการเกดิ พิษจากการ00020000ฟ........111002150อ000001000ก000005000เ00000000ลือด สารทีเ่ ป็นสว่ นประกอบในน�ำ้ ยาฟอกเลือด 20000000........11520010100000001000000500000000000 AACACATCMuAAAAoooorblllloooessssidrrrppppciiimmmiueeeemlcccceeeaetttttttrtrrrrrrrooooryyypicmmmmhoeeeemtttttorrrreyyyyltuhmodinescence Calcium 2 (0.05 มลิ ลิโมล/ล) 2 (0.05 มิลลิโมล/ล) AA spectrometry SPMooadtagiusnmseiusmium 7480((0(0.3.1.206 มมมลิ ิลลิ ลลลิโโิิโมมมลลล///ลลล))) 5220((00(..200.828 มมมิลลิิลลลลิโิโิโมมมลลล///ลลล))) FAFllaaAmmseepeppchhtrooottmoommeteeryttrryy AAสาnrsรteอimnน่ื iocๆny 00..00006500 00..00006500 AAAA ssppeeccttrroommeettrryy

สาร ระดับความเข้มขน้ สูงสุด (มก./ลิตร) วิธกี ารวิเคราะห์ CCTBBMCSSheiealhayvealrrearedyirlouclnnlrimlummiuiiuudmirmiumyuemm 000000000A.........000000100A021090000M001205400000040200I European 000000000P.........h000001000a010200900512400100rm000000040 acopoeia AAAASAAAApAAAAAAAAecsssssssspppppppptreeeeeeeeoccccccccptttttttthrrrrrrrrooooooooommmmmmmmtoeeeeeeeemttttttttrrrrrrrreyyyyyyyytric ตารางท่ี 2ข. ปริมาณแบคทีเรยี และ endotoxin ตามระดบั คณุ ภาพของนำ้� บรสิ ุทธิ์ที่ใชใ้ นการฟอกเลือดสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 43 (A2A01M1I) Rwegautelar r European Pharmacopoeia << 1 5000 Ulwtraapteurre Stesruilebswtitauttieornfor Aปรcมิ tiาoณnแlบeคvทelเี รีย (CFU/ml)1 << 0 0..12255 < 100 < 0.1 < 0.000001 ปAรcมิ tiาoณn leenvdeol toxin (EU/ml)2 < 0.25 < 0.03 < 0.03 12 ใใeชชx้ว้trLิธaiีmcspturlaeusagadarmp(lTeaGbteEoAcโ)yดtยหeตรอืรlyงsRaหetรeaอื sotmenseet mr’ดsbว้ aยraวgnธิ aeี rtufNirlbtorai.dt2iimon(eRt2ลriAcงบ) kนแinลleoะtwเiพcาnะauเsชtsrอื้aieทynี่อtหุณmรหอื eภdูมgiิea2l 0ไcoดlซoแ้  ก-t 2่ 2Troyซptเoปnน็ eเวลgาluc7oวsนัe

5. การป้องกนั การแข็งตัวของเลอื ดคำ� แนะนำ� ที่ 5.1 เพอื่ ปอ้ งกนั การแขง็ ตวั ของเลอื ดระหวา่ งการฟอกเลอื ดดว้ ยเครอ่ื งไตเทยี ม ควรเลอื กใช้ unfractionated heparin หรือ lowmolecular weight heparin เป็นลำ� ดับแรก (++/II)ค�ำอธิบาย การแข็งตัวของเลือดจะเกิดขึ้นได้ในระบบระหว่างการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ซ่ึงปัจจัยส�ำคัญในการป้องกันภาวะดังกล่าวคือ การให้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด โดยแนะน�ำให้ใช้unfractionated heparin กอ่ นเปน็ ลำ� ดบั แรกในผปู้ ว่ ยทไี่ มม่ คี วามเสย่ี งต่อการเกิดภาวะเลือดออก(1) ขนาดของยาโดยทั่วไปคือ 50 IU/กก.นำ�้ หนกั ตัว เป็น loading dose และตามด้วย maintenance doseในขนาด 800 - 1,500 IU ต่อชั่วโมง โดยมีวิธีการให้ 2 แบบ คือการหยดเข้าหลอดเลือดดำ� ช้าๆ ในอัตราคงท่ี (constant infusion)ผ่าน infusion pump หรอื ฉดี ซ้�ำเปน็ คร้งั ๆ (repeated bolus) และหยุดให้ 30 นาทีกอ่ นการฟอกเลอื ดเสร็จส้ิน ในผปู้ ่วยบางราย อาจตอ้ งตรวจวดั heparin kinetics เพอ่ื ปรบั ขนาดของ heparin ใหเ้ หมาะสมโดยเป้าหมายคือ การปรับขนาดให้ค่า activated clotting time(ACT) ประมาณ 80% เหนอื คา่ พ้ืนฐาน ส�ำหรับ low molecularweight heparin มีหลักฐานแสดงว่ามีประสิทธิภาพในการป้องกันการแขง็ ตวั ของเลอื ด และความปลอดภยั ในการใชเ้ ทา่ เทยี มกบั unfrac-tionated heparin แม้จะสะดวกในการบริหาร (โดยการฉีดแบบbolus เพียงคร้ังเดียว) และควบคุมขนาดได้ง่ายกว่า (เพราะจับกับโปรตนี นอ้ ยกวา่ ) แตย่ งั มรี าคาสงู และไมไ่ ดร้ วมอยใู่ นคา่ ใชจ้ า่ ยเหมารวม44 ขอ้ แนะนำ� เวชปฏบิ ัติ การฟอกเลอื ดดว้ ยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2557

สำ� หรบั การฟอกเลอื ดดว้ ยเครอื่ งไตเทยี ม จงึ ควรพจิ ารณาใชเ้ ฉพาะในบางรายในกรณีท่มี กี ารให้ heparin เกินขนาดหรือเกิดภาวะเลือดออกผิดปกติสามารถแกไ้ ขไดโ้ ดยการให้สาร protamine sulfate ซึ่งเป็นยาตา้ นฤทธ์ิ ในขนาด 1 มลิ ลิกรมั ของ protamine sulphate ต่อ 100 ยูนติของ unfractionated heparin ตามมาตรฐานในการให้ยา แลว้ ควรท�ำ heparin kinetics เพอ่ื ใชป้ รบั ขนาดการใหย้ า heparin ให้เหมาะสมต่อไปค�ำแนะน�ำที่ 5.2 ในผู้ป่วยท่ีมีความเสี่ยงสูงต่อการมีภาวะเลือดออกควรหลีกเลี่ยงสารป้องกันการแข็งตัวของเลือด และให้การป้องกันการแข็งตัวของเลอื ดระหวา่ งการฟอกเลอื ดดว้ ยวธิ อี ่ืน (++/II)ค�ำอธิบาย ผู้ป่วยที่มีประวัติเลือดออกในทางเดินอาหารหรือในระบบอน่ื ๆ หรอื ผูป้ ่วยหลังผา่ ตัด ควรหลกี เลี่ยงการใช้สารป้องกนั การแข็งตัวของเลือด และให้การป้องกันการแข็งตัวของเลือดด้วยวิธีอื่น เช่นการไล่สายวงจรการฟอกเลือดด้วยสารน้�ำเกลือ 100 - 300 มล. ทุก30 นาที หรอื ใช้สารละลาย citrate เฉพาะท่ี ในผู้ท่ีมคี วามเสยี่ งต่อการมเี ลอื ดออกในระดบั ปานกลาง หากไดส้ ารนำ้� เกลอื แลว้ ยงั เกดิ การอดุ ตนัของวงจรและไม่สามารถใหส้ ารละลาย citrate ได้ อาจใช้ unfrac-tionated heparin ในขนาดตำ�่ ดว้ ยความระมดั ระวงั และตดิ ตามผลการแขง็ ตวั ของเลอื ดอยา่ งใกลช้ ดิ โดยกำ� หนดใหค้ า่ ACT ไมค่ วรตำ�่ กวา่40% ของค่าพืน้ ฐาน หรือให้ low molecular weight hepain ในขนาดตำ่� ใหค้ ่า anti - Xa - level 0.2 - 0.3 และไมเ่ กิน 0.4 IU/mL(2) สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 45

คำ� แนะนำ� ท่ี 5.3 หากเกดิ ภาวะเกลด็ เลอื ดตำ�่ จาก heparin (heparin - induced thrombocytopenia, HIT) ชนิดท่ี 2 ต้องเปลี่ยนไปใช้การปอ้ งกนั การแขง็ ตวั ของเลอื ดดว้ ยวธิ อี นื่ (++/II)ค�ำอธิบาย อุบตั กิ ารณก์ ารเกดิ ภาวะ HIT พบได้ประมาณ 0.32 ต่อผู้ป่วยที่ท�ำการฟอกเลือด 100 คน โดยอาศัยเกณฑ์การวินิจฉัยคือพบมกี ารลดลงของเกลด็ เลือดต่�ำกวา่ 50% ของคา่ พื้นฐานหรอื ต�่ำกวา่150,000/มล. ในระหวา่ งหรอื หลงั การให้ heparin โดยไมพ่ บมสี าเหตอุ น่ืจ�ำแนกได้เปน็ 2 ชนดิ คือ HIT ชนิดท่ี 1 มักพบหลงั ไดร้ บั ยาต้ังแต่1 - 2 วัน ผู้ป่วยมักมีเกล็ดเลือดต่�ำเล็กน้อยและไม่มีอาการทางคลินิกสามารถให้ heparin ตอ่ ไปไดเ้ พราะเชอื่ วา่ ไมไ่ ดเ้ กดิ จากปฏกิ ริ ยิ าภมู คิ มุ้ กนัต่อต้าน (immune - mediated reaction) ส่วนภาวะเกล็ดเลือดต่�ำจาก heparin หรือ HIT ชนิดท่ี 2เป็นผลจากปฏิกิริยาการเกิดภูมิคุ้มกันของร่างกายต่อ heparin และplatelet factor 4 ผปู้ ว่ ยมักมีเกลด็ เลอื ดต่�ำรุนแรง พบในชว่ งตั้งแต่4 - 20 วนั หลังไดร้ บั ยาเปน็ คร้ังแรก (พบบ่อยประมาณวันท่ี 10) มักไม่ทำ� ให้เกดิ ภาวะเลือดออก แต่เกดิ ภาวะล่มิ เลอื ดอดุ ตนั ไดบ้ อ่ ย (ดูตารางท่ี 3 การใช้ 4Ts Scoring System ส�ำหรับวินิจฉยั HIT ชนิดที่ 2)(2)การรกั ษาในภาวะน้ี ตอ้ งหยดุ การใช้ heparin รวมถงึ low molecularweight heparin เนือ่ งจากมี cross - reaction ได้ และแนะน�ำใหใ้ ช้การป้องกันการแข็งตัวของเลือดระหว่างการฟอกเลือดด้วยวิธีอ่ืนแทนเชน่ สารละลาย citrate (ในสัดส่วนประมาณ 3 มลิ ลโิ มล ตอ่ เลือดทไี่ หลในวงจร 1 ลติ ร หรือ 50 มลิ ลโิ มลตอ่ ชว่ั โมง เม่ือเปิด bloodflow 250 มิลลลิ ิตรตอ่ นาท)ี เปน็ ต้น(3)46 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบตั ิ การฟอกเลอื ดด้วยเครือ่ งไตเทยี ม พ.ศ. 2557

ค�ำแนะน�ำที่ 5.4 หลังเสร็จส้ินการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมควรใช้สารป้องกันการแข็งตัวของเลือดหล่อในสายสวนหลอดเลือดทุกครัง้ (++/IV)ค�ำอธบิ าย เพอื่ ปอ้ งกนั สายสวนอดุ ตนั จากลมิ่ เลอื ด (thrombus) ควรใช้สารป้องกันการแข็งตัวของเลือดหล่อในสายสวนหลอดเลือดทุกคร้ังโดยใช้ heparinized saline ความเข้มข้น 1,000 IU/mL หรือสารละลาย 4% citrate ใสใ่ นสายสวนหลอดเลอื ดตามปรมิ าตรทก่ี ำ� หนดของสายสวนหลอดเลอื ดนนั้ ๆ เพอ่ื ยดื อายกุ ารใชง้ านของสายและปอ้ งกนัการเกดิ ภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลอื ด(4)เอกสารอา้ งองิ ค�ำแนะน�ำท่ี 51. Shen JI, Winkelmayer WC. Use and safety of unfrac- tionated heparin for anticoagulation during mainte- nance hemodialysis. Am J Kidney Dis 2012; 60:473 - 86.2. Warkentin TE, Heddle NM. Laboratory diagnosis of immune heparin - induced thrombocytopenia. Curr Hematol Rep 2003; 2:148 - 57.3. Syed S, Reilly RF. Heparin - induced thrombocytopenia: a renal perspective. Nat Rev Nephrol 2009; 5:501 - 11.4. Besarab A, Pandey R. Catheter management in hemodialysis patients: delivering adequate flow. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6:227 - 34. สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย 47

48 ขอ้ แนะนำ� เวชปฏบิ ตั ิ การฟอกเลือดดว้ ยเคร่อื งไตเทยี ม พ.ศ. 2557 ตารางท่ี 3 4Ts Scoring System ส�ำหรบั วินิจฉัยภาวะเกลด็ เลอื ดต�่ำจาก Heparin (HIT) ชนดิ ที่ 2 2 คะแนน 1 คะแนน 0 คะแนน Thrombocytopenia ลดลง > 50% หรอื ระดบั ลดลง 30 - 50% หรอื ระดบั ลดลง < 30% หรอื ระดับ เกลด็ เลือด 20 - 100 x 109/ลติ ร เกลด็ เลอื ด 10 - 19 x 109/ลิตร เกล็ดเลอื ด < 10 x 109/ลติ ร cTimytoinpgeonfiathrombo- ระหวา่ งวันที่ 5 - 10 หรือนอ้ ยกว่า เข้าไดก้ ับวนั ที่ 5 - 10 แต่เวลาไม่ ระยะเวลาน้อยกว่า 5 วนั 1 วัน (ถ้าเคยได้ heparin แน่นอน หรอื เกดิ หลงั วนั ท่ี 10 (โดยไมเ่ คยได้รบั heparin ภายใน 30 วัน) หรอื น้อยกว่า 1 วนั (ถา้ เคยได้ มากอ่ น) heparin ภายใน 30 - 100 วนั ) sTehrqoumeblaoesis or other ผใพหวิิสมหจู อ่นนยังไ์ ่าตดงาว้ แย่านเกน่(ดsิ อkลนin่มิ เnลeอื ดcอroดุ sตisัน) ผหเกิวริดหอื ลเนป่ิมัง็นเแลซดือ�ำ้ งดอุดตนั มากขน้ึ ไม่มี hมeอี pากaาrรinทั่วเขรา่า้ งหกลาอยดหเลลังือจดากฉดี ส(แงตสไ่ยั มวไ่า่ ดเก้พดิ สิ ลจู มิ่นเแ์ ลนอื ่นดออนดุ )ตนั ใหม่ tOhtrohmerboccayutosepsenoiaf ไม่มี สมนสี าบั เสหนตุนุอ่นื ทอี่ าจจะมีหลักฐาน มสี าเหตุอ่ืนท่ชี ัดเจน คะแนนรวม 1 - 3, 4 - 5, และ 6 - 8 บง่ ถึงความน่าจะเป็นในการเกดิ HIT ชนิดท่ี 2 นอ้ ย, ปานกลาง และสงู ตามลำ� ดบั

6. การเริม่ ฟอกเลอื ดด้วยเครอื่ งไตเทียมในครงั้ แรกๆค�ำแนะนำ� ท่ี 6.1 ควรประเมนิ ผปู้ ว่ ยอยา่ งใกลช้ ดิ เมอื่ เรม่ิ ตน้ ฟอกเลอื ดดว้ ยเครื่องไตเทยี มในคร้งั แรกๆ (first few sessions) (++/IV)ค�ำอธิบาย เมอ่ื จะเรมิ่ การฟอกเลอื ดใหแ้ กผ่ ปู้ ว่ ย บคุ ลากรทางการแพทย์ควรทบทวนขอ้ บง่ ชใ้ี นการรกั ษา ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร พรอ้ มอาการและอาการแสดงของผปู้ ว่ ย และตรวจดคู วามพรอ้ มของหลอดเลอื ดที่เตรียมไว้ส�ำหรับฟอกเลือดหรือสายสวนหลอดเลือด เพื่อประเมินความรุนแรง และสงั่ การรักษาใหเ้ หมาะสม จากนั้น ควรตดิ ตามผปู้ ่วยอยา่ งใกลช้ ิดเมอื่ เริม่ ตน้ ฟอกเลอื ด เพ่อื สังเกตการเปล่ยี นแปลงต่างๆ ที่พบไดบ้ อ่ ย อาทิ สญั ญานชพี ความรสู้ กึ ตวั และอาการหรอื ภาวะแทรกซอ้ นตา่ งๆ ไปจนถงึ ระยะทเี่ สรจ็ สนิ้ การฟอกเลอื ด(1) (ดตู ารางท่ี 4 การประเมนิผปู้ ว่ ยขณะเขา้ รบั การบ�ำบดั ทดแทนไตโดยการฟอกเลือดในครัง้ แรกๆ)คำ� แนะน�ำที่ 6.2 เม่ือเร่ิมฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียมในคร้ังแรกๆควรป้องกันการเกิดกลุ่มอาการไม่สมดุลจากการฟอกเลือด (dialysisdisequilibrium syndrome) โดยก�ำหนดเป้าหมายของการลดระดับยูเรียในเลือดไมเ่ กินร้อยละ 40 ของค่าตง้ั ตน้ (++/III)คำ� อธบิ าย กลุ่มอาการไม่สมดุลจากการฟอกเลือด คือ ภาวะทีผ่ ปู้ ว่ ยเกดิ มอี าการทางสมองหลงั การฟอกเลอื ด โดยมกั มอี าการทนั ทหี รอื ภายใน24 ชว่ั โมงหลงั จากน้นั อาจเป็นอาการเพียงปวดศีรษะ คลืน่ ไส้อาเจยี นกระสบั กระสา่ ย งว่ งซึม ตะคริว หรือกลา้ มเนือ้ กระตุก ไปจนถึงอาการสบั สน ชัก ไมร่ ้สู กึ ตวั และเสียชวี ติ ได้ กลุม่ อาการนีเ้ กิดจากการกำ� จดัurea ในเลือดเร็วเกินกว่าการก�ำจัดออกจากเน้ือสมอง จึงเกิดการซึมสมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย 49

ของน้�ำเข้าสู่สมอง ท�ำให้สมองบวม ร่วมกับภาวะ paradoxicalacidemia ในสมองและนำ้� ไขสนั หลงั ผปู้ ว่ ยทมี่ คี วามเสย่ี งสงู ไดแ้ ก่ ผู้สงู อายุ ผทู้ ม่ี รี ะดบั ยเู รยี ในเลอื ดสงู มาก มรี ะดบั โซเดยี มในเลอื ดตำ่� หรอืผทู้ ม่ี คี วามผดิ ปกตทิ างสมองอยกู่ อ่ น (อาทิ โรคหลอดเลอื ดสมอง สมองถกู กระทบกระเทือน สมองบวม malignant hypertension เปน็ ตน้ )ดังน้ัน ในการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในคร้ังแรกๆ ควรก�ำหนดเปา้ หมายการลดระดบั ยเู รยี ไมเ่ กนิ รอ้ ยละ 40 ของคา่ ตง้ั ตน้ ในทางปฏบิ ตั ิอาจทำ� ได้โดยใชเ้ วลาในการฟอกเลอื ดเพียง 2 - 3 ชัว่ โมง โดยใช้อตั ราการไหลของเลือดเพียง 150 - 200 มล.ต่อนาที อตั ราการไหลของนำ้� ยาฟอกเลอื ดไมเ่ กนิ 500 มล.ตอ่ นาที ใชต้ วั กรองขนาดเลก็ หลกี เลยี่ งการใช้น้ำ� ยาฟอกเลือดทม่ี ีระดับ sodium ต่�ำ (ควรมากกว่า 140 มลิ ลโิ มลต่อลติ ร) ตง้ั อณุ หภูมิของนำ้� ยาฟอกเลือด 35 - 36 องศาเซลเซียส และตงั้อตั ราการดงึ น�้ำ (ultrafiltration rate) ไม่เกนิ ชว่ั โมงละ 1 ลิตร หรือ10 มล./กก. ส�ำหรับผู้ป่วยท่ีมีสารน้�ำเกินในร่างกายมาก อาจเร่ิมท�ำultrafiltration ก่อน และตามด้วยการทำ� dialysis ในชว่ งสน้ั ๆ เพือ่ไมใ่ หร้ ะดับยเู รียในเลอื ดลดลงมากเกนิ ไป(2) ในกรณที ส่ี งสยั วา่ เกดิ อาการนใ้ี นขณะฟอกเลอื ด ถา้ เปน็ นอ้ ย ควรใหก้ ารรกั ษาตามอาการ และลดอตั ราการไหลของของเลอื ดลง หรอื หยดุการฟอกเลอื ดกอ่ นกำ� หนดเวลา รว่ มกบั พจิ ารณาให้ hypertonic saline15 - 20 มล. หรอื 50% glucose 25 - 50 มล. แตถ่ า้ มีอาการรนุ แรงเช่น ชัก หรอื หมดสติ จะตอ้ งหยุดการฟอกเลือดทนั ที สบื หาสาเหตอุ น่ืท่ีท�ำใหช้ กั พรอ้ มให้ glucose และ diazepam 5 - 10 มก. ทางหลอดเลือดด�ำช้าๆ อาจให้ซ้�ำได้ทุก 5 นาที จนถึงขนาดรวมไม่เกิน50 ข้อแนะนำ� เวชปฏบิ ตั ิ การฟอกเลอื ดดว้ ยเครือ่ งไตเทยี ม พ.ศ. 2557

30 มก. หลังจากนนั้ จึงให้ phenytoin ตอ่ และให้การดแู ลเร่ืองระบบทางเดนิ หายใจ ถา้ อาการหมดสตเิ กดิ จากภาวะน้ี จะคอ่ ยๆ ดขี นึ้ ในเวลาไม่เกนิ 24 ช่วั โมง(3)เอกสารอา้ งองิ ค�ำแนะน�ำท่ี 61. Daugirdas JT, Ross ED, Nissenson AR. Complications during hemodialysis: In: Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS, eds. Handbook of dialysis fourth edition. New York: Lippincott Willium & Wilkins Inc., 2007; 170 - 191.2. Patel N, Dalal P, Panesar M. Dialysis disequilibrium syndrome: a narrative review. Semin Dial 2008; 21:493 - 8.3. Zepeda - Orozco D, Quigley R. Dialysis disequilibrium syndrome. Pediatr Nephrol 2012; 27:2205 - 11. สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 51

52 ขอ้ แนะนำ� เวชปฏบิ ตั ิ การฟอกเลือดดว้ ยเคร่อื งไตเทยี ม พ.ศ. 2557 ตารางท่ี 4 การประเมินผปู้ ่วยขณะเขา้ รับการบำ� บัดทดแทนไตโดยการฟอกเลอื ดในครงั้ แรกๆ สิ่งทค่ี วรประเมนิ ก่อนฟอกเลอื ด ขณะฟอกเลือด หลงั ฟอกเลือด หมายเหตุ ทบทวนขอ้ บ่งช้ีในการฟอกเลือด ü ทบทวนผลตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ ü ü น�ำ้ หนักตัว และประมาณน�้ำหนักแห้ง ü ü เลือกตัวกรอง น�ำ้ ยาฟอกเลอื ด และ ü ตงั้ ปรมิ าณการฟอกเลอื ด (ลดระดบั ยูเรียไมเ่ กนิ ร้อยละ 40) ü ü (ทกุ 30 นาท)ี ü อาจตอ้ งตดิ ตาม EKG ขณะ สญั ญาณชีพ ฟอกเลือด ถา้ มีขอ้ บง่ ช้ี ติดตามปัญหา ตดิ ตามปญั หา หลอดเลอื ดทใ่ี ชใ้ นการฟอกเลือด ü เลอื ดออกผดิ ปกติ เลอื ดออกผดิ ปกติ ปริมาณและชนดิ ของสารกันเลือดแขง็ ปรมิ าณสารน้�ำในรา่ งกาย üü ระดบั ความรสู้ ึกตัว อาการแทรกซ้อนจากการฟอกเลือด ü ü (ทกุ 30 นาท)ี ü โดยเฉพาะอาการปวดศีรษะ วงิ เวียน üü ü ตามวั คล่นื ไส้อาเจียน ไข้ หนาวสนั่ การหายใจผิดปกติ แนน่ หน้าอก ใจสน่ั อาการปวด เปน็ ตะคริว ออ่ นเพลยี

7. การควบคมุ และป้องกนั การติดเช้อืคำ� แนะนำ� ท่ี 7.1 สถานพยาบาลทใ่ี หบ้ รกิ ารฟอกเลอื ดดว้ ยเครอื่ งไตเทยี มต้องมีระบบควบคุมและป้องกันการติดเชื้อ ตามข้อแนะน�ำส�ำหรับการตรวจรับรองมาตรฐานการรักษาโดยการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียมสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย (++/I)ค�ำอธิบาย การควบคุมและป้องกันการติดเช้ือในสถานพยาบาลท่ีให้บริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม เป็นหน่ึงในปัจจัยส�ำคัญต่อความสำ� เรจ็ ในการใหบ้ รกิ ารฟอกเลอื ด(1) ในประเทศไทย ไดก้ ำ� หนดเปน็ เกณฑ์ในเรอื่ งดงั กลา่ วไวใ้ นขอ้ แนะนำ� สำ� หรบั การตรวจรบั รองมาตรฐานฯ สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย และประกาศกระทรวงสาธารณสขุ เรอื่ ง มาตรฐานการให้บริการการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียมในสถานพยาบาล(พ.ศ. 2554) โดยมขี ้อก�ำหนดทีส่ ำ� คญั ดังนี้ 1. ห้องที่ให้บริการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตทียม ต้องเป็นเขตกึ่งปลอดเชอ้ื 2. ควรมีพ้ืนท่ีไม่ต่�ำกว่า 4 ตารางเมตรต่อหนึ่งจุดบริการให้การฟอกเลอื ด โดยส่วนที่แคบสดุ ไมน่ อ้ ยกว่า 1.8 เมตร 3. มกี ารแบง่ พน้ื ทสี่ ว่ นกลางเปน็ พนื้ ทส่ี ะอาด สำ� หรบั เตรยี มยาฉดีต่างๆ ก่อนนำ� ไปใช้กบั ผู้ป่วย 4. มีการจัดแบ่งพ้ืนท่ีเป็นสัดส่วนในการฟอกเลือดส�ำหรับผู้ป่วยติดเช้ือไวรสั ตบั อกั เสบบี พรอ้ มมกี ารแยกอปุ กรณแ์ ละเวชภณั ฑจ์ ากผปู้ ว่ ยรายอนื่ สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย 53

5. มีห้องล้างอุปกรณ์แยกออกจากห้องผู้ป่วย และมีการแยกอ่างล้างตัวกรองและอุปกรณ์ที่ใช้ในการล้างตัวกรองของผู้ป่วยท่ีมีเชื้อไวรสั ตบั อักเสบ 6. การท�ำความสะอาดอ่างล้างตัวกรอง ควรท�ำการฆ่าเช้ือด้วย0.5 - 1.0 % sodium hypochlorite หลังการใช้งานในแต่ละรอบการฟอกเลือดค�ำแนะนำ� ที่ 7.2 สถานพยาบาลที่ให้บริการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทยี ม ควรจดั ทำ� มาตรการปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอื้ เปน็ ลายลกั ษณ์อกั ษร (+/IV)คำ� อธบิ าย ในกระบวนการฟอกเลอื ดอาจมกี ารปนเปอ้ื น เกดิ การตดิ เชอ้ืทั้งในตัวผู้ป่วยเอง ระหว่างผู้ป่วยด้วยกัน หรือผู้ป่วยกับบุคลากรก็ได้การมีมาตรการป้องกันและควบคุมการติดเช้ือเป็นลายลักษณ์อักษรนับเปน็ สงิ่ จำ� เปน็ เพอื่ สรา้ งแนวปฏบิ ตั ทิ เ่ี ปน็ มาตรฐานเดยี วกนั ของบคุ ลากรทปี่ ฏิบตั ิงานในสถานพยาบาลท่ีใหบ้ รกิ ารฟอกเลอื ดค�ำแนะน�ำท่ี 7.3 บุคลากรที่ปฏิบัติงานในสถานพยาบาลที่ให้บริการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม ต้องยึดหลักมาตรฐานในการป้องกันการตดิ เช้ือ (standard precaution) โดยเครง่ ครัด (++/I)ค�ำอธบิ าย หลักมาตรฐานในการป้องกันการติดเชื้อเป็นส่ิงส�ำคัญท่ีป้องกันการแพร่กระจายเชื้อโรคในสถานบริการฟอกเลือด โดยค�ำนึงวา่ ผปู้ ว่ ยทกุ รายอาจจะมเี ชอื้ โรคทส่ี ามารถตดิ ตอ่ ไดท้ างเลอื ด สารคดั หลง่ัผิวหนังที่มีแผล หรือเย่ือบุ นอกจากการจัดสถานที่ให้เหมาะสมแล้วสิง่ ส�ำคัญที่บุคลากรต้องยึดถอื ปฏิบตั ิ มีดังนี้54 ข้อแนะนำ� เวชปฏบิ ตั ิ การฟอกเลือดดว้ ยเคร่ืองไตเทยี ม พ.ศ. 2557

1) ล้างมือให้สะอาดทุกครั้งก่อนและหลังให้การรักษากับผู้ป่วยแตล่ ะราย 2) ใชเ้ ครื่องป้องกนั ร่างกายทีเ่ หมาะสม (ถุงมือ หนา้ กาก ผ้าปดิจมกู หรอื เส้ือคลุม แลว้ แต่กรณี) 3) ทำ� ความสะอาดเครอื่ งมอื เครอ่ื งใช้ และกำ� จดั สงิ่ ปนเปอ้ื นอยา่ งถกู ตอ้ ง โดยเฉพาะเครอื่ งไตเทยี มและอปุ กรณใ์ นการฟอกเลอื ด เมอ่ื เสรจ็สิ้นการใชง้ านในแต่ละวัน ต้องมกี ารฆ่าเช้ือภายในเครอื่ งไตเทยี มด้วย 4) ควบคมุ ดแู ลสงิ่ แวดลอ้ มใหส้ ะอาดและปราศจากเชอื้ โดยเฉพาะเก้าอ้ีหรือเตียงและบริเวณใกล้เคียง หลังการฟอกเลือดในแต่ละรอบถา้ เปอ้ื นเลอื ดหรอื สารคดั หลงั่ ใหร้ าดทำ� ลายเชอื้ ดว้ ยนา้ํ ยา 0.5% sodiumhypochlorite (Virkon) ทงิ้ ไว้ 10 นาที แลว้ คอ่ ยเชด็ ทำ� ความสะอาดตามปกติ5) งดใชข้ องสว่ นตัวหรอื อุปกรณ์การรับประทานอาหารร่วมกัน 6) ปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื จากเลอื ดและสารคดั หลง่ั ทอี่ าจปนเปอ้ื นในของมคี มและขยะตดิ เชอ้ื หา้ มสวมเขม็ ทใี่ ชแ้ ลว้ กลบั เขา้ ปลอกเขม็ โดยใช้มือจับ แตใ่ หท้ งิ้ ในกลอ่ งบรรจุของมีคมทกุ ครง้ั หลังการใชง้ าน 7) รายงาน และใหก้ ารดแู ลรกั ษาอยา่ งเหมาะสมเมอื่ เกดิ การสมั ผสัสง่ิ ปนเปื้อนคำ� แนะน�ำที่ 7.4 การแทงเขม็ ทห่ี ลอดเลอื ดซงึ่ ใชส้ ำ� หรบั การฟอกเลอื ดและการใชส้ ายสวนหลอดเลอื ด ตอ้ งใชห้ ลกั ปราศจากเชอื้ และควรเปลยี่ นต�ำแหนง่ ทุกครัง้ (++/I - 2) สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 55

ค�ำอธบิ าย ภาวะแทรกซ้อนส�ำคัญที่เกิดต่อหลอดเลือดที่ใช้ในการฟอกเลอื ด คอื การตดิ เชอ้ื และการตบี ตนั ของหลอดเลอื ด ซงึ่ นำ� ไปสู่การเจ็บป่วยและการเสียชีวิตได้ การป้องกันที่ส�ำคัญคือ การปฏิบัติตามหลักปราศจากเชื้อโดยเคร่งครัด ทั้งเชื่อว่าการเปลี่ยนต�ำแหน่งในการแทงเข็มทีห่ ลอดเลอื ดทุกครง้ั (เชน่ เทคนิค area puncture หรอืrope ladder) จะชว่ ยให้ AVF ใชง้ านไดน้ านกวา่ การแทงเขม็ ทตี่ ำ� แหนง่เดียวกันทุกคร้ังโดยใช้เข็มปลายทู่ (เทคนิค buttonhole) ซ่ึงเหมาะสำ� หรบั ผปู้ ว่ ยทมี่ พี นื้ ทใี่ นการแทงเขม็ จำ� กดั และชว่ ยลดการเกดิ hema-toma หรือ pseudoaneurysm จากการแทงเข็มในตำ� แหน่งเดมิ แต่พบอัตราการติดเช้ือในต�ำแหน่งที่แทงเข็มสูงกว่า โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีชั้นใต้ผิวหนังหนาซ่ึงท�ำทางผ่านของเข็มได้ยาก(2,3) (ดูตารางท่ี 5การรกั ษาภาวะตดิ เชื้อของหลอดเลือดท่ีใชใ้ นการฟอกเลือด)ค�ำแนะน�ำท่ี 7.5 การฟอกเลือดแตล่ ะครัง้ ใหใ้ ช้ external pressuretransducer กับเคร่ืองไตเทียม และเปลี่ยนใหม่ทุกครั้งหลังส้ินสุดการฟอกเลือด ถา้ มปี ญั หาปนเปอื้ น internal pressure transducerต้องหยุดใช้เคร่ือง และท�ำความสะอาดหรือซ่อมแซมแก้ไขก่อนใช้กับผู้ป่วยรายตอ่ ไป (+/IV)ค�ำอธิบาย ตวั ดกั แรงดันน�้ำ หรือ pressure transducer ทำ� หนา้ ท่ีปอ้ งกนั นำ�้ หรอื เลอื ดไมใ่ หล้ น้ เขา้ ไปในชอ่ งควบคมุ ความดนั สว่ น venouspressure จึงต้องเปล่ียนใหม่ทุกครั้งหลังสิ้นสุดการฟอกเลือด แต่ถ้ามีการปนเปื้อนในส่วน internal pressure transducer จัดเป็นการปนเปื้อนสู่ internal circuit จำ� เปน็ ตอ้ งหยดุ ใชเ้ คร่ือง และเรียกผชู้ ำ� นาญมาเปลยี่ นอะไหลท่ ป่ี นเปอ้ื น หรอื ทำ� ความสะอาดภายในเครอ่ื งกอ่ นนำ� มาใช้ใหม่56 ข้อแนะน�ำเวชปฏบิ ัติ การฟอกเลอื ดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2557

ค�ำแนะนำ� ท่ี 7.6 ก่อนปลดตัวกรองและสายส่งเลือดออกจากเครื่องภายหลงั การใช้ ตอ้ งตรวจสอบการปดิ สนทิ ของขอ้ ตอ่ และ clamp ตา่ งๆพร้อมทั้งใส่ภาชนะรองรับขณะเคล่ือนย้าย และเม่ือส้ินสุดการใช้งานเคร่ืองไตเทียมในแต่ละวัน ต้องมีการฆ่าเช้ือภายใน (disinfection)ด้วยวิธีมาตรฐาน (+/IV)ค�ำอธิบาย สว่ นประกอบของ extracorporeal circuit เชน่ ตวั กรองสายสง่ เลอื ด จกุ ปดิ dialyzer port เปน็ ตน้ อาจมโี อกาสปนเปอ้ื นเลอื ดหรอื สารคัดหล่ังได้จะต้องใส่ในภาชนะรองรับท่ีห่อหุ้มมิตชิดระหว่างเคลอื่ นยา้ ยเพอ่ื นำ� ไปทง้ิ หรอื นำ� ไปทำ� ความสะอาดเพอื่ ใชซ้ ำ�้ เพอื่ ปอ้ งกนัการปนเปอื้ นเลอื ดหรือสารคัดหลั่งคำ� แนะนำ� ที่ 7.7 ตอ้ งมกี ารตรวจคดั กรองเชอ้ื ไวรสั ตบั อกั เสบบี ไวรสัตบั อกั เสบซี และ HIV ในผู้ปว่ ยใหมท่ ุกราย พรอ้ มตรวจซำ้� ทกุ 6 - 12เดือนในรายท่ีไม่พบการติดเช้ือ และให้การรักษาตามความเหมาะสมในรายท่พี บเชอ้ื (+/I)ค�ำอธิบาย เน่ืองจากการติดเช้ือไวรัสตับอักเสบบี ไวรัสตับอักเสบซีและ HIV พบไดบ้ อ่ ยในประเทศ ผปู้ ว่ ยโรคไตเรอ้ื รงั จำ� นวนไมน่ อ้ ยทเี่ ปน็พาหะหรอื มกี ารตดิ เชอื้ โดยไมม่ อี าการ จงึ ควรทำ� การตรวจหาเชอื้ ดงั กลา่ วหรือภูมิคุ้มกันต่อเช้ือ เพ่ือให้การดูแลรักษาได้อย่างเหมาะสม ทั้งยังเป็นประโยชน์ในการป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อด้วย (ดูแผนภูมิที่ 3 การตรวจป้องกันเช้อื ไวรัสตับอักเสบ B และ C ในผปู้ ว่ ยทีไ่ ด้รับการฟอกเลอื ด) สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 57

เอกสารอ้างองิ ค�ำแนะนำ� ท่ี 71. Centers for Disease Control and Prevention and Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines for environmental infection control in healthcare facilities. [cited January 1, 2014]. Available at: http://www.cdc.gov/hicpac/pubs.html2. Macrae JM, Ahmed SB, Hemmelgarn BR, Alberta Kidney Disease Network. Arteriovenous fistula survival and needling technique: long - term results from a randomized buttonhole trial. Am J Kidney Dis 2014; 63:636 - 42.3. MacRae JM, Ahmed SB, Atkar R, Hemmelgarn BR. A randomized trial comparing buttonhole with rope ladder needling in conventional hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7:1632 - 8.58 ขอ้ แนะน�ำเวชปฏิบตั ิ การฟอกเลอื ดดว้ ยเครอ่ื งไตเทียม พ.ศ. 2557

ตารางท่ี 5 การรกั ษาภาวะตดิ เชอ้ื ของหลอดเลอื ดทใี่ ชใ้ นการฟอกเลอื ด ชนิดของ การรกั ษาภาวะตดิ เชื้อหลอดเลอื ดท่ใี ช้ในการฟอกเลือดNafisrattuetilvraioev(AeVnoF)us 1sพทนแ23คu...บวาเี่บ bหรนคเใกกaมปชทนาาcาร6้ือเีรรรระกึuแาตยีตสtสษบยeใิดิดมปัานทคเเศนดbชเ่มีชทลลัาาอ้ืaีื้อีเอืนหยทรciทnดอีแย์่ีหtี่feพยใeล(rนbา่AทicอaงเaยVtดลlนecเ์เFืeอ้อพdลtnดeยือ่อื dโrผดteดh2o่าคmยrcตoวAสทiaดัaรmัปV่ีไrรเ)dมดอFbักคiาาt่มiษiวsหรีไาหรA่ว์ขโเรรดมVช้กัือยกF่นษหกับเาsราอดมeดรืออียไีpว้ใตกขวหยtรi้กยย้cวาับาแจปปลกeพฏฏะาmชบิชิ/รหbวีวีเเกชนนรoิดื้ืออะะliA(gArratVefGtrio) venous 1. การรกั ษา infected AVG ควรใหย้ าปฏชิ วี นะทเี่ หมาะสม 3เแเ42ผนกลม...กร่าา อืือ่ณนตรดกกใทมัดนีทาาห4รบเรรต่ีร าอร-ใวาท บิดอืา6หกย�ำมผเย้แทชสAีลาลื้อ่ีปกัiiปVnกnะเาดฏfฉาGcแeรารชิพiกตscหเวีiาพอรoิดt์นะeมใอาnเะนทชdะลกใกื้อ่ีเนบแชtรรรลh้อืณุนะะrแแยแoที ลละรmต่ีdแะะงรรคbปrวaกวiรหจiาับnคคพรมaยววือบไรราgมเวคปปชeีกตลรอื้ฏา่ออกึแิชรอยบษบตีวาาคาคนิดจแลศทมะเลมุชลัเีใีปว้รท้ือยหยีรงั้บแ้เะใแหพรนโบมยิเทกวคชายรณทะนะเ์ เีพสจแ์ใรนมุดสอยื่ี เกเชพาอ่ื่ือรมผใตห่าอ่้ยตขาัดอปเงอฏหาิชลีวอAนดVะเGลทอื ี่เดหอมอ(aากะnดสa้วมsยtแoลm้วotiคcวiรnปfeรcึกtษioาnศ)ัลนยอแกพจทายก์ สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย 59

ใหนลกอชาดนรฟเดิ ลอขือกอดเงทลี่ใือชด้ การรกั ษาภาวะตดิ เช้อืHcaetmhoedteiar lysis 12ช2iคเแnพล..นวf าสeระ---ิดะผก รกปัcเทกัชู้ปาาดtกก2จ3ถc4ถ51าษอiรื้ร่oวา.....ะาา้าa้าทซ าตยหnรใรพแตยหทคภใตหตมaไอใtดำด�้ ิชดวตทhมก)์ลชหาาจิรวอีล�ำวัราuรว้ส1าส้eหปดิลก่ีเต่มวะลวรไยใยว้าาอส่rองชาeจดจโtาร้/ชรฏเจงรจีอกกอใัภสบาeดชยื้หอรบีใพือนuณ้ิดพชิบาพาาายาหคทrอ้ืสย(กรเsเบรวรีกภสยบยเาบยอ้สฉวทวรอื4ใครชนร4มาเใานใาามหดาุนเวะพยหุนอไี่8ว่นะหนครชียมสอยมลส้ีกดนหาร-าtรฉแจามรสื้ใอไu7างางัปชเม่าสอืูกหลดรีหบนวะาอา่เต2ยปnรนงาดไีตปอเคแากไตยลาnสขอ่ฏกขสยมเิดgลาอด่ส็วนสกช�ปอeำาว้4ยรช้ิvงูสวหต่้ยรรrเาว่ัวหาคนแl8ะดน็าaaวลีวับเาอ์ยนโ1รล-ลแทiจวนหอตนอืเfnmsมใบ7ปสตหuลรอลcอืาอ่เีะนดสfน้นอง2สแวหรรeิดดnืยลกะอชuกปักชอละนน่กังมcเคขgเอnนวlดดรนกลaวท้ชทษอทชtาาดอeวดิuณาปชอiืดิrาื้งอoี่ม่ีา่ัวะงสางหเgฉsเดตรนนลสีทดโทสnมaมเกี,า์ดบีัatมดชอ่ิโาอืดว้2ีม่มี่uสาด่ือยcดยกtำงื้�อยยดSรตnีภาiมในัcอยาvาไใตกtนbยnราาใใีขโeอรนaeปnแถวา่หดิหมลกยaสeรอ้sกบทoลpมร้าย้เเร้กหผัใsวlcบหชeใbะรี่ออกาณnhนษลนติหtง่ยเิมอื้นตdบาื่นัaye-วก(าทีไชหย้าอtาากดิ3lยeณcทrมาouไ่ีี้นกาะลceอา6าตรมtเx่ีค่ไเปcสอnอ)กหอรaปemเชาดiส่พงมยนื่ไฏชtonโดมฏrtมอ่นาแ้ทมาiiด่hาทว่ัaaชิceาเชิามองกะี่่ดeยลโะsวีไี่คนจcวีlยามเ่eเมiืีขลtอสนชนอใ้รt(วรuา่eง้ึdนิ้มหท่นeมดถยอ้ืะะว็รงs)rี้ี่1 Exit site infection หมายถงึ อาการบวมแดง กดเจบ็ และอาจพบหนองขนาด เส้นผา่ ศูนยก์ ลางน้อยกว่า 2 ซ.ม. รอบบรเิ วณต�ำแหนง่ ทสี่ ายสวนออก2 Tunnel infection หมายถึง อาการติดเช้ือท่ีสายสวนหลอดเลือด ร่วมกับ การพบหนองจำ� นวนมากรอบบรเิ วณตำ� แหนง่ ทสี่ ายสวนออก หรอื มหี นองจำ� นวน มากออกมาหลังกดรดี ผิวหนงั บรเิ วณสายสวน60 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบตั ิ การฟอกเลอื ดดว้ ยเครื่องไตเทยี ม พ.ศ. 2557

แผนภมู ทิ ่ี 3 การตรวจป้องกันเชื้อไวรัสตับอกั เสบ B และ C ในผ้ปู ว่ ย ทไี่ ดร้ ับการฟอกเลอื ดการตรวจคดั กรองเชื้อไวรสั ตบั อกั เสบบี ในผปู้ ่ วยฟอกเลือดด้วยเครอื่ งไตเทียมAnti-HBs (+) > 10 IU/L / Negative for all Anti-HBc (+) /HBsAg (-) / anti-HBc (+/-) serologies anti-HBs (-) / HBsAg (-) Test for HBV DNA, if available VACCINATION -ve +ve Test for immune response HBsAg (+) 1-2 months after the last dose Yes Anti-HBs (+) No แยกเครอื่ งไตเทียมผปู้ ่ วยมี > 10 IU/L No วางแผนให้การรกั ษาภมู ิค้มุ กนั หยดุ RE-VACCINATIONติดตาม Yes (double dose)ทกุ 1 ปี Anti-HBs (+) > 10 IU/Lการตรวจคดั กรองเชื้อไวรสั ตบั อกั เสบซี ในผปู้ ่ วยฟอกเลือดด้วยเครอื่ งไตเทียม ผปู้ ่ วยฟอกเลือดด้วยเคร่อื งไตเทียม (-ve) ผปู้ ่ วยใหม่ HCV ตรวจติดตามทุก 1 ปี RNA levels Anti-HCV (+ve) (+ve) antibody test HCV genotyping ให้การรกั ษา (-ve)ปกติ Liver ผิดปกติ function test สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 61

8. การติดตามผูป้ ว่ ยโดยการตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร และการประเมินความเพยี งพอในการฟอกเลอื ดค�ำแนะนำ� ที่ 8.1 ผปู้ ่วยท่ีไดร้ บั การฟอกเลือด ควรไดร้ ับการตรวจหาระดับเกลือแร่ในเลือด แคลเซียม ฟอสฟอรัส และแอลบูมิน อย่างสม�ำ่ เสมอทกุ 3 เดอื น หรอื บอ่ ยกวา่ นั้นตามความเหมาะสม โดยเลอื กตรวจเลอื ดก่อนการฟอกเลอื ดในชว่ งกลางของสัปดาห์ (++/IV)คำ� อธบิ าย ตวั ชว้ี ดั โดยรวมอนั บง่ ถงึ การรกั ษาผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การฟอกเลอื ดเป็นอย่างดี คือ ความสามารถในการควบคุมอาการและอาการแสดงตลอดจนผลเลือดท่ีผิดปกติในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ให้กลับมาอยู่ในช่วงทเ่ี หมาะสม ทส่ี ำ� คัญไดแ้ ก่ ภาวะความดนั โลหติ สูงและการมสี ารนำ้� เกนิในร่างกาย ระดับโปแตสเซียมในเลือดสูงและเลือดเป็นกรด ภาวะซีดภาวะทพุ โภชนาการ ความผดิ ปกตทิ างเมตะบอลกิ ของกระดกู และปจั จยัเส่ียงอ่ืนๆ ต่อการเกิดโรคในระบบหัวใจและหลอดเลือด จึงควรได้รับการตรวจประเมนิ เปน็ ระยะอยา่ งนอ้ ยทกุ 3 เดือน เพ่ือให้เหมาะสมกับสถานการณภ์ ายในประเทศ แต่อาจตรวจบ่อยกว่านั้น ถา้ พบหรือสงสัยวา่ มีความผดิ ปกติเกิดขนึ้ ส�ำหรับการตรวจเลือดนั้น แนะน�ำให้เจาะตรวจก่อนฟอกเลือดในช่วงกลางของสัปดาห์ (วันพุธ - ศุกร์) เพื่อลดความแปรปรวนจากการเปลี่ยนแปลงของสารน�ำ้ ในรา่ งกาย โดยเฉพาะในชว่ งสุดสปั ดาห์ค�ำแนะน�ำที่ 8.2 ควรตรวจค่าความเข้มข้นของฮีโมโกลบินในเลือด(Hb) อยา่ งนอ้ ยเดอื นละ 1 ครง้ั หรอื ตรวจเพมิ่ เตมิ เมอ่ื พบวา่ มภี าวะซดี (++/IV)62 ขอ้ แนะนำ� เวชปฏบิ ัติ การฟอกเลอื ดดว้ ยเครือ่ งไตเทียม พ.ศ. 2557

ค�ำอธบิ าย ผู้ป่วยท่ีได้รับการฟอกเลือด ควรได้รับการตรวจประเมินความเขม้ ขน้ ของเลอื ด อยา่ งนอ้ ยทกุ 1 เดอื น โดยแนะนำ� ใหเ้ กบ็ ตวั อยา่ งเลอื ดก่อนที่ผู้ป่วยจะได้รับการฟอกเลือดในช่วงกลางของสัปดาห์ หากตรวจพบวา่ มีระดบั Hb ต่ำ� กวา่ เกณฑท์ ก่ี ำ� หนด (11 กรมั /ดล.) ควรตรวจหาสาเหตุ ใหก้ ารรักษา และติดตามความเข้มข้นเลอื ดให้บ่อยขน้ึ ตามความเหมาะสม (ดรู ายละเอียดเพิม่ เติมในบทท่ี 15)ค�ำแนะน�ำที่ 8.3 ควรตรวจเลอื ดหาระดบั ฮอรโ์ มนพาราธยั รอยด์ (iPTH)และประเมินสภาวะเหลก็ ในร่างกาย ทุก 6 เดือน หรือบ่อยกวา่ น้ันตามความเหมาะสม (++/IV)คำ� อธิบาย เพ่ือเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากความผิดปกติทางเมตะบอลกิ ของกระดูก (metabolic bone disease) ผู้ปว่ ยที่ได้รบัการฟอกเลือด ควรได้รับการตรวจระดบั iPTH อย่างน้อยทุก 6 เดอื นแตอ่ าจตรวจบอ่ ยกวา่ นนั้ ถา้ พบหรอื สงสยั วา่ มคี วามผดิ ปกตเิ กดิ ขนึ้ เพอื่จะไดป้ รบั การรกั ษาไดท้ นั ทว่ งที สว่ นการประเมนิ สภาวะเหลก็ ในรา่ งกายแนะนำ� ให้ตรวจระดับซีร่มั ferritin, iron และ total iron bindingcapacity ทุก 3 - 6 เดอื น (ดรู ายละเอยี ดเพม่ิ เติมในบทท่ี 13 และ14 ตามลำ� ดบั )ค�ำแนะนำ� ที่ 8.4 เปา้ หมายของระดบั ไบคารบ์ อเนตกอ่ นการฟอกเลอื ดคอื 18 - 24 มิลลิโมล/ลติ ร (++/III)คำ� อธิบาย สาเหตุส�ำคัญของภาวะเลือดเป็นกรดชนิด เมตะบอลิก(metabolic acidosis) ในผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั การฟอกเลอื ดและมอี าการคงที่เกดิ จากการกนิ อาหารทมี่ โี ปรตนี สงู (โดยเฉพาะเนอ้ื สตั ว)์ การฟอกเลอื ด สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย 63

ในปริมาณท่ีไม่พอเพียง และการมีน้�ำหนักเพิ่มข้ึนมากขณะฟอกเลือดแต่ในผู้ป่วยที่มีอาการหนัก อาจมีการสลายโปรตีนในร่างกายเพ่ิมข้ึนรว่ มกับเหตุอ่นื ๆ ทีท่ ำ� ใหก้ ารไหลเวยี นในเนอื้ เย่ือลดลง และมกี ารสรา้ งlactate เพิ่มขน้ึ ภาวะนส้ี ่งผลกระทบต่อรา่ งกายหลายอยา่ ง เช่น เพิ่มกระบวนการสลาย (catabolism) และลดการสร้าง (anabolism)โปรตีน ผลตอ่ การบบี ตวั ของหวั ใจ มกี ารสลายกระดูกเพ่มิ ขนึ้ และทำ� ให้การเจริญเตบิ โตชา้ ในเด็ก เกดิ ภาวะดือ้ ต่ออนิ สลุ ิน การเผาผลาญไขมันผดิ ปกติ ระดบั thyroxine และ leptin ในเลอื ดลดลง มกี ารสะสมของbeta - 2 - microglobulin และส่งเสริมให้ระดับโปแตสเซียมในเลือดสงู ขน้ึ ซงึ่ การศกึ ษาพบวา่ ผปู้ ว่ ยทมี่ รี ะดบั ไบคารบ์ อเนตในเลอื ดคอ่ นขา้ งปกติ (16 - 24 มิลลิโมล/ลิตร) จะมีอัตราการเสียชีวิต การรับไว้ในโรงพยาบาล และการเกดิ ภาวะทพุ โภชนาการ ตำ�่ กวา่ ผทู้ ม่ี รี ะดบั สงู หรอื ตำ่�จากนอี้ ยา่ งมนี ยั สำ� คญั (1,2) อยา่ งไรกต็ าม การแกไ้ ขจนระดบั ไบคารบ์ อเนตในเลอื ดปกติอาจท�ำใหเ้ กดิ ภาวะเลือดเปน็ ดา่ งหลงั การฟอกเลือด ทำ� ให้หายใจลดลง และทำ� ให้ฟอสเฟตเคลื่อนเขา้ ในเซลล์เพิม่ ขึน้ จนมีผลตอ่การจบั ของแคลเซยี มทผี่ นงั หลอดเลอื ดได้ ทง้ั ยงั ทำ� ใหร้ า่ งกายไดร้ บั เกลอืมาก (sodium load) จนมผี ลตอ่ ดลุ ยน์ ำ�้ ในรา่ งกายและความดนั โลหติได้ จงึ แนะนำ� ใหร้ กั ษาระดบั ไบคารบ์ อเนตกอ่ นการฟอกเลอื ด อยใู่ นชว่ งระหวา่ ง 18 - 24 มลิ ลิโมล/ลติ รค�ำแนะน�ำท่ี 8.5 เปา้ หมายของระดบั โปแตสเซยี มกอ่ นการฟอกเลอื ดคือ 4 - 5.5 มิลลิโมล/ลิตร (++/III)คำ� อธิบาย ระดับโปแตสเซียมในเลือดสูงเป็นภาวะแทรกซ้อนท่ีส�ำคัญซงึ่ ทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยตอ้ งไดร้ บั การฟอกเลอื ดเพมิ่ เตมิ แบบฉกุ เฉนิ และเปน็ เหตุ64 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ การฟอกเลือดด้วยเครอื่ งไตเทยี ม พ.ศ. 2557

ของการเสยี ชีวิตประมาณร้อยละ 3 - 5(3) โดยมีสาเหตุส�ำคัญจากการท่ีผปู้ ว่ ยไมไ่ ดร้ บั การฟอกเลอื ดอยา่ งเพยี งพอ และ/หรอื ไมไ่ ดค้ วบคมุ อาหารนอกจากนั้น อาจเกิดเป็นผลข้างเคียงจากยาท่ีได้รับ เช่น ยาในกลุ่มangiotensin coverting enzyme inhibitor (ACEI) หรอื angio-tensin II receptor blocker (ARB), beta - blockers, NSAIDsเป็นต้น ในขณะที่ผู้ป่วยบางรายอาจมีระดับโปแตสเซียมในเลือดต่�ำเพราะรับประทานไดน้ อ้ ยหรอื ควบคมุ อาหารมากเกินไป การศกึ ษาทผ่ี า่ นมาพบวา่ ระดบั โปแตสเซยี มในเลอื ดกอ่ นการฟอกเลือดทสี่ ูงกว่า 5.6 หรอื ต�่ำกว่า 4 มลิ ลโิ มล/ลติ ร มอี ตั ราการเสียชีวิตสงู กวา่ กลมุ่ อน่ื (4) ผปู้ ว่ ยท่มี รี ะดับโปแตสเซยี มไมเ่ ปน็ ไปตามเปา้ ควรได้รับการแก้ไขตามสาเหตุ และในบางรายอาจให้ยาในกลุ่ม cationexchange resin เพ่ือช่วยควบคุมระดบั โปแตสเซียมในเลอื ดคำ� แนะนำ� ท่ี 8.6 ควรประเมนิ ความเพยี งพอในการฟอกเลอื ด โดยใช้ค่า Kt/V ทคี่ �ำนวณจากระดบั ยูเรียในเลือด กอ่ นและหลงั การฟอกเลือดและ/หรือคา่ urea reduction ratio อยา่ งนอ้ ยทุก 3 เดือน (++/II)คำ� อธิบาย การประเมินความเพียงพอในการฟอกเลือดมีความส�ำคัญเพราะมีผลต่ออัตราการเจ็บป่วยและอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วย ทั้งน้ีเพื่อช่วยปรับลักษณะการฟอกเลือดให้เหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย จึงจำ� เปน็ ตอ้ งตดิ ตามและประเมนิ อยา่ งสมำ�่ เสมอ ควบคไู่ ปกบั การประเมนิสภาพทวั่ ไปทางคลินกิ ของผู้ป่วย การประเมินความเพียงพอในการฟอกเลือด แนะน�ำให้ใช้อัตราการขจดั ของ urea โดยใช้คา่ Kt/V ทีค่ ำ� นวณจากระดบั ยเู รียในเลือดแบบ single pool (spKt/Vurea) และ urea reduction ratio สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย 65

(URR) เป็นดัชนชี วี้ ัด โดยใชส้ ตู ร spKt/V =  - ln(R - 0.008 x t) + (4 - (3.5 x R)) x UF/BW โดยที่ R คือ postdialysis/predialysis BUN ratio t คอื dialysis session (ชัว่ โมง) UF คือ ultrafiltration volume (ลิตร) และ BW คือ predialysis weight (กิโลกรัม) URR = 100 x (predialysis BUN - postdialysis BUN)/ predialysis BUN การศึกษาท่ีผ่านมาพบว่า ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีปัสสาวะหรือมีการทำ� งานของไตเหลืออยูน่ อ้ ยมาก (GFR น้อยกว่า 5 มล./นาที) และฟอกเลอื ด 3 ครงั้ ตอ่ สปั ดาห์ ถา้ คา่ spKt/V นอ้ ยกวา่ 1.2 หรอื คา่ URRนอ้ ยกวา่ 65% จะมอี ตั ราการเจบ็ ปว่ ยและอตั ราการเสยี ชวี ติ เพม่ิ ขน้ึ อยา่ งชดั เจน(5) ผปู้ ว่ ยที่ฟอกเลอื ด 3 ครงั้ ต่อสปั ดาห์ จงึ ควรฟอกเลือดใหไ้ ด้ค่า spKt/Vurea หรือค่า URR สงู กวา่ ระดับดังกล่าว ในกรณที ี่ฟอกเลอื ด 2 ครง้ั ต่อสัปดาห์ การฟอกเลือดแตล่ ะครงั้จ�ำเป็นตอ้ งได้ค่า spKt/V อยา่ งน้อย 1.8 ซึง่ การศึกษาในประเทศไทยพบวา่ ผปู้ ว่ ยที่ได้ spKt/V นอ้ ยกว่า 1.8 มีอตั ราการรอดชีวิตที่ 5 ปีต�ำ่ กว่าอย่างชดั เจน ในขณะทผี่ ูป้ ่วยที่ไดค้ ่า spKt/V ระหวา่ ง 1.8 - 2.1มีอัตราการรอดชีวิตไม่แตกต่างกับผู้ป่วยที่ได้ค่า spKt/V สูงกว่าน้ี(6)อย่างไรก็ตาม การฟอกเลือดเพียง 2 คร้ังต่อสัปดาห์อาจไม่เพียงพอเน่ืองจากท�ำให้ถึงเป้าหมายได้ยาก โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีน�้ำหนักตัวมากหรอื มกี ารทำ� งานของไตเหลอื อยู่น้อยเกินไป66 ขอ้ แนะนำ� เวชปฏิบัติ การฟอกเลอื ดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2557

เอกสารอ้างอิงคำ� แนะนำ� ท่ี 81. Lowrie EG, Lew NL. Death risk in hemodialysis patients: The predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities. Am J Kidney Dis 1990; 15: 458 - 82.2. Bommer J, Locatelli F, Satayathum S et al. Association of predialysis serum bicarbonate levels with risk of mortality and hospitalisation in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis 2004; 44:661 - 71.3. Morduchowicz G, Winkler J, Drazne E et al. Causes of death in patients with end - stage renal disease treated by dialysis in a centre in Israel. Isr J Med Sci 1992; 28:776 - 9.4. Kovesday CP, Regidor DL, Mehorta R et al. Serum and dialysate potasium concentrations and survival in haemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:999 - 1007.5. Lowrie EG, Zhu X, Lew NL. Primary associates of mortality among dialysis patients: trends and reassessment of Kt/V and urea reduction ratio as outcome - based measures of dialysis dose. Am J Kidney Dis 1998; 32(Suppl 4): S16 - S31.6. Krairittichai U, Supaporn T, Aimpun P, et al. Thailand registry patient survival report on chronic hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2005; 16:292A. สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย 67

9. การประเมินภาวะโภชนาการในผ้ปู ว่ ยฟอกเลอื ดค�ำแนะนำ� ท่ี 9.1 ผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลือดควรได้รับการประเมินภาวะโภชนาการก่อนเริ่มต้นฟอกเลือด และตรวจติดตามอย่างน้อยทุก6 เดอื น โดยใช้วิธีการหลายอย่างร่วมกันทั้งโดยทางตรงและทางอ้อม (++/III)ค�ำอธิบาย ความผดิ ปกตขิ องภาวะโภชนาการในผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การฟอกเลอื ดเปน็ ปญั หาทพ่ี บไดบ้ อ่ ย ซง่ึ มผี ลตอ่ อตั ราการเจบ็ ปว่ ยและอตั ราการเสยี ชวี ติ ทเี่ พมิ่ ขน้ึ ดงั นน้ั การตรวจตดิ ตามภาวะโภชนาการอยา่ งสมำ�่ เสมอจงึ มีความสำ� คญั ต้งั แตเ่ มื่อเริม่ ตน้ ฟอกเลอื ด และติดตามเปน็ ระยะทุก6 เดอื นในรายทไ่ี มพ่ บความผดิ ปกตหิ รอื ไมม่ คี วามเสย่ี ง แตอ่ าจประเมนิบ่อยข้ึนตามความจ�ำเป็น โดยใช้ตัวบ่งช้ีหลายชนิดร่วมกันตั้งแต่การเปลยี่ นแปลงของนำ�้ หนกั ตวั และดชั นมี วลกาย ระดบั แอลบมู นิ (และปรีแอลบมู นิ ), ครีเอตนิ นิ , คอเลสเตอรอลในเลอื ด รวมทั้งการใช้ sub-jective global assessment หรือ malnutrition inflammationscore เป็นต้น(1) (ดูตารางที่ 6 การประเมนิ ภาวะโภชนาการในผปู้ ว่ ยฟอกเลอื ดดว้ ยเครอื่ งไตเทียม) สำ� หรบั การประเมนิ ถงึ ปรมิ าณโปรตนี ทผี่ ปู้ ว่ ยฟอกเลอื ดรบั ประทานสามารถทำ� ไดจ้ ากการทบทวนรายการอาหาร แต่อาจมีข้อจำ� กัดในดา้ นบุคลากร ความแม่นย�ำ รวมทั้งเวลาท่ีต้องใช้ในการท�ำ ดังน้ัน การประเมนิ อาจทำ� ไดโ้ ดยใชว้ ธิ ที างออ้ มจากการคำ� นวณหาคา่ normalizedprotein catabolic rate หรอื normalized protein nitrogenappearance (nPNA) ดว้ ยวธิ ี two - BUN, single - pool, variable - volume model โดยใช้สตู ร68 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ การฟอกเลอื ดดว้ ยเครื่องไตเทยี ม พ.ศ. 2557

Midweek PNA = predialysis BUN/[25.8 + (1.15)/(spKt/V) + (56.4)/(spKt/V)] + 0.168 โดยที่ spKt/V คอื คา่ Kt/V ทค่ี ำ� นวณจากระดบั ยเู รยี ในเลอื ดแบบ single pool nPNA (g/kg/d) = (PNA)/(TBW/0.58) โดยท ี่ TBW คือ ค่า total body water สามารถค�ำนวณจากสูตร ไดแ้ ก่ - Watson formula: Males: TBW = 2.447 - (0.09156 x age) + (0.1074 x height) + (0.3362 x weight) Females: TBW =  - 2.097 + (0.1069 x height) + (0.2466 x weight) - Hume - Weyer formula: Males: TBW = (0.194786 x height) + (0.296785 x weight) - 14.012934 Females: TBW = (0.34454 x height) + (0.183809 x weight) - 35.270121 ค่า nPNA ควรมีค่ามากกว่า 1.2 แต่วิธีนี้จะใช้ได้ในผู้ป่วยที่มอี าการคงทเ่ี ทา่ นัน้ เนือ่ งจากการเจ็บปว่ ยหรือการอักเสบในรา่ งกายจะมีการสลายโปรตีนออกมามากกว่าปกติ ท�ำให้ค�ำนวณค่า nPNAได้มากกว่าปรมิ าณโปรตนี ท่ไี ดร้ ับประทานจริง(2) สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย 69

คำ� แนะนำ� ท่ี 9.2 ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การฟอกเลอื ดควรไดร้ บั สารอาหารอยา่ งเพียงพอ โดยมีพลงั งาน 30 - 35 กิโลแคลลอร/ี น�้ำหนกั ตวั 1 กโิ ลกรมั /วนั และโปรตนี 1.2 กรัม/น้ำ� หนกั ตวั 1 กโิ ลกรัม/วัน (++/I)คำ� อธิบาย การดูแลภาวะโภชนาการในผู้ป่วยท่ีได้รับการฟอกเลือดควรเปน็ ไปตามขอ้ แนะนำ� แก่ผปู้ ว่ ยฟอกเลอื ด โดยอ้างองิ ตามขอ้ แนะนำ�ในการใช้สารอาหารทางการแพทย์ในผู้ป่วยท่ีรับการบ�ำบัดทดแทนไตสมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย ฉบับปี พ.ศ. 2553(3) เพือ่ เป็นหลกั ในการป้องกันภาวะทุพโภชนาการ ท้ังนี้ ผู้ป่วยควรได้รับสารอาหารท่ีมีพลงั งาน 30 - 35 กิโลแคลลอรี/นำ้� หนกั ตวั 1 กิโลกรมั /วนั และโปรตีน1.2 กรมั /น�้ำหนกั ตัว 1 กโิ ลกรัม/วนั โดยโปรตีนทีแ่ นะน�ำให้ผปู้ ว่ ยรับประทานควรเปน็ ชนิดท่ีมคี ุณคา่ ทางโภชนาการสงู (high biologicalvalue) และมีสดั สว่ นของฟอสฟอรสั ตอ่ นำ้� หนักโปรตนี ต่ำ� เช่น ไขข่ าวเนื้อปลา ไก่ เป็นต้น และต้องระวังไม่ใหเ้ กดิ ภาวะเลอื ดเปน็ กรดเพราะจะทำ� ใหเ้ กดิ negative nitogen และ calcium balance จากการสลายโปรตนี จากมวลกลา้ มเนือ้ และกระดูกมากข้นึคำ� แนะน�ำท่ี 9.3 ผู้ป่วยท่ีได้รับการฟอกเลือดและพบว่ามีภาวะทพุ โภชนาการ ควรไดร้ ับการสืบค้นหาสาเหตุ และดูแลแกไ้ ขอย่างเป็นขั้นตอน พรอ้ มตดิ ตามการเปล่ยี นแปลงอย่างใกลช้ ิด (++/III)คำ� อธิบาย ภาวะทุพโภชนการเป็นปัญหาส�ำคัญท่ีน�ำไปสู่การเจ็บป่วยและการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลือด โดยเฉพาะการสูญเสียโปรตนี และกำ� ลงั งานสารอาหาร (protein energy wasting) ซง่ึ พบได้ต้ังแต่รอ้ ยละ 18 - 75 ตามเกณฑว์ นิ จิ ฉัยจาก International Society70 ขอ้ แนะนำ� เวชปฏิบตั ิ การฟอกเลือดด้วยเครอ่ื งไตเทียม พ.ศ. 2557

of Renal Metabolism and Nutrition (ISRMN) ซงึ่ ประกอบดว้ ยการเปลยี่ นแปลงอยา่ งน้อย 3 ใน 4 ข้อ ตอ่ ไปนี้ คือ (1) คา่ ทางชีวเคมีในเลอื ด, (2) นำ�้ หนกั ตวั หรอื ปรมิ าณไขมนั ในรา่ งกาย, (3) มวลกลา้ มเนอ้ื ,และ (4) ปริมาณของโปรตนี หรือพลังงานทผ่ี ปู้ ่วยรับประทาน(4) สาเหตุของภาวะทพุ โภชนาการอาจเกดิ จากหลายปจั จยั ในชว่ งแรก ผปู้ ว่ ยอาจยังปรับตัวจากการจ�ำกัดอาหารในระยะกอ่ นฟอกเลอื ดได้ไม่ดี หรือยงั มีอาการคลื่นไสอ้ าเจยี น จงึ ได้รับสารอาหารไมเ่ พยี งพอโดยเฉพาะโปรตีนในระยะตอ่ มา ผปู้ ว่ ยอาจเบอ่ื อาหารจากการฟอกเลอื ดทไี่ มเ่ พยี งพอ หรอืรบั ประทานไดน้ อ้ ยเพราะตอ้ งจำ� กดั อาหารและนำ�้ มปี ญั หาเรอื่ งสขุ อนามยัในชอ่ งปากหรอื ปญั หาทางดา้ นจติ ใจ รวมทง้ั ภาวะเลอื ดเปน็ กรด การขาดฮอรโ์ มนบางชนิด และภาวะการอักเสบในรา่ งกาย (systemic inflam-mation) เป็นตน้ กระบวนการดูแลรักษาโดยรวมควรประกอบด้วย การสืบค้นและแก้ไขสาเหตทุ ่อี าจน�ำไปสภู่ าวะทพุ โภชนาการ เชน่ ความผดิ ปกติของฟนั ชอ่ งปาก หรือทางเดินอาหาร ภาวะซมึ เศร้า การติดเชอ้ื ภาวะการอกั เสบในรา่ งกาย ภาวะเลือดเปน็ กรด รวมถึงการดูแลใหม้ ปี รมิ าณการฟอกเลือดท่ีเพียงพอ การให้สารอาหารทดแทนเป็นส่วนประกอบสำ� คญั อีกอย่างหนง่ึ โดยควรเร่มิ จากการใหร้ ับประทานอาหารทถี่ กู ต้องส�ำหรับผู้ป่วยท่ีไม่มีปัญหาการอุดตันหรือความบกพร่องในการดูดซึมของทางเดนิ อาหาร วธิ กี ารอน่ื ๆ ทอี่ าจเลอื กใชถ้ า้ วธิ แี รกไมไ่ ดผ้ ล ไดแ้ ก่การใหอ้ าหารทางการแพทยโ์ ดยการรบั ประทานทางปากหรอื ผา่ นสายให้อาหาร และการให้สารอาหารทางหลอดเลือดระหว่างการฟอกเลือดตามล�ำดบั สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 71

ขอ้ มูลในปัจจุบันยังไมช่ ช้ี ดั ถึงประโยชนข์ องการให้ androgen,growth hormone หรือ carnitine ตอ่ อัตราการเจบ็ ป่วยและอัตราการเสยี ชวี ติ ของผปู้ ว่ ย แมจ้ ะมขี อ้ มลู วา่ สารดงั กลา่ วชว่ ยเพม่ิ ระดบั แอลบูมนิ ในเลือดและแกไ้ ขดลุ ของโปรตีนและก�ำลงั งานสารอาหารได้ จึงควรพิจารณาเป็นกรณีไป(5) (ดูแผนภูมิที่ 4 แนวทางการให้สารอาหารในผู้ปว่ ยท่ไี ดร้ ับการฟอกเลอื ด)เอกสารอา้ งองิ 1. Pupim LB, Cuppari L, Ikizler TA. Nutrition and metabo- lism in kidney disease. Semin Nephrol 2006; 26:134 - 57.2. Combe C, McCullough KP, Asano Y, Ginsberg N, MIniatiarotnivieBJ(,KP/DifeOrQTIB). aKinddnetyheDisDeaiasleysiOs uOtcuotcmoems eQs uaanlitdy Practice Patterns Study (DOPPS): nutrition guidelines, iSnudpicpal t2o)r:s3,9a - n46d. practices. Am J Kidney Dis 2004; 44(53. สมาคมโรคไตแกแ่ ห่งประเทศไทย. ข้อแนะนำ� ในการใหส้ ารอาหาร ทางการแพทย์ที่จ�ำเป็นส�ำหรับผู้ป่วย ผู้ใหญ่โรคไต พ.ศ. 2553. ขอนแก่น: โรงพมิ พ์มหาวทิ ยาลัยขอนแกน่ ; 2553.4. oLefinmigaClnEu,trMitioonraems aT,rkReibrseifroor S,meotrtaall.ityPreindicptiveeritovnaeluael dialysis patients. J Ren Nutr 2011; 21:176 - 83.5. Ikizler TA, Cano NJ, Franch H, et al. Prevention and tdreiseaatmseenptaotifepntrso:teainceonnesergnysuws astsatitnegmienncthbroyntichekidInnteery- national Society of Renal Nutrition and Metabolism. Kidney Int 2013; 84:1096 - 107.72 ขอ้ แนะนำ� เวชปฏบิ ัติ การฟอกเลอื ดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2557

ตารางท่ี 6 การประเมนิ ภาวะโภชนาการในผปู้ ว่ ยฟอกเลอื ดดว้ ยเครอื่ ง ไตเทียมตวั ชี้วัด ความถี่ เกณฑค์ วามผิดปกติอปารหิมาารณและชนดิ ของ 3 ทเดกุ อื น โพปลรงั ตงนีาน< <1 .320 ก- 3ร5ัม/กกโิ.กล.แ/ควนัลลอรี/ก.ก./วันนำ�้ หนกั ตัว* 3 ทเดุกอื น ลในดล3ง -ม 6ากเกดวือา่ นรอ้ ยละ 7 - 10ดัชนมี วลกาย (BMI) 3 ทเดุกอื น นอ้ ยกว่า 18.5 ก.ก./ม2Saussbejesscmtieventg(lSoGbAa)l 6 ทเดกุ ือน 1B /-C 5 oonn 37  --  ppooiinntt ssccaallee (A/B/C) หรอืระดบั แอลบมู นิ ในเลอื ด 3 ทเดุกอื น นอ้ ยกวา่ 3.5 กรัม/ดล.หมายเหต:ุ การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารอ่นื ๆ ทีใ่ ช้ประเมนิ ร่วมด้วย เช่น serum creatinine, serum cholesterol ทม่ี แี นวโนม้ ลดลงเรอ่ื ยๆ สามารถ บ่งบอกถึงความผิดปกติของภาวะโภชนาการได้ แพทย์อาจส่งตรวจ ร่วมด้วยเป็นระยะ อย่างไรก็ตาม การแปลความหมายของ serum cholesterol ทีล่ ดลงควรคำ� นึงถึงปจั จัยอ่ืนด้วย สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 73

Subjective Global Assessment Rating Formชือ่  - สกลุ : ______________ HN : _______ วันท่ีประเมนิ : _______(ก) ประวัติของผปู้ ่วย : Severe MoMdieldr a- te Normalการเปล่ยี นแปลงของนำ้� หนักตัว RATINGช่วง 6 เดอื น ชว่ ง 2 สัปดาห์ 1 2 3 4 5 6 7¨ คงท่ี หรอื ลดลง < รอ้ ยละ 5 ¨ เพมิ่ ข้นึ¨ ลดลง ร้อยละ 5 - 10 ¨ คงที่¨ ลดลง > ร้อยละ 10 ¨ ลดลงร้อยละของนำ�้ หนัก (นน.) ทเี่ ปลี่ยนแปลง =นน. แห้ง (6 เดือนก่อน) - นน. ปจั จุบนั  x 100 / นน. แห้ง (6 เดอื นก่อน)ปรมิ าณอาหารท่รี ับประทาน RATINGโดยรวม 1234567¨ รบั ประทานไดป้ กติ เพยี งพอ¨ รบั ประทานไดล้ ดลง ไมเ่ พยี งพอ ________ สัปดาห์การเปลยี่ นแปลง (เทยี บกับท่ีเคยเปน็ )¨ อาหารปกติ แต่รับประทานไดล้ ดลง ¨ รับประทานได้แต่อาหารเหลว¨ อาหารเหลว ได้พลงั งานไมเ่ พียงพอ ¨ รบั ประทานไม่ค่อยได้ อดอาหารอาการทางระบบทางเดนิ อาหาร RATING ช่วงเวลา ความถ่ี 1234567¨ เบอื่ อาหาร _________ _________¨ คล่นื ไส้ _________ _________¨ อาเจียน _________ _________¨ ถา่ ยเหลว _________ _________ < 2 สปั ดาห,์ ไมม่ เี ลย, > 2 สปั ดาห์ 1 - 2 ครง้ั /สัปดาห์, 3 - 4 คร้ัง/สปั ดาห์, ทกุ วัน- Normal: ไมม่ อี าการ หรือมบี างอาการ เปน็ ครัง้ คราว < 2 สปั ดาห์- Mild to Moderate: มบี างอาการ ทุกวนั < 2 สปั ดาห์- Severe: มีทุกอาการ ทุกวัน > 2 สัปดาห์74 ขอ้ แนะน�ำเวชปฏิบัติ การฟอกเลือดดว้ ยเครื่องไตเทยี ม พ.ศ. 2557

ความสามารถในการทำ� กจิ วัตรประจ�ำวนั RATING(ท่ีเกย่ี วข้องกับภาวะโภชนาการ)ชว่ ง 6 เดอื น ช่วง 2 สัปดาห์ 1 2 3 4 5 6 7¨ คงท่ี ¨ เพ่ิมข้นึ¨ ลดลงปานกลาง ¨ คงท่ี¨ นงั่ เก้าอ้ีหรอื นอนตดิ เตยี ง ¨ ลดลงโรค/ภาวะท่ีพบรว่ ม และเก่ยี วข้องกับภาวะโภชนาการ RATINGโรคทพี่ บร่วม __________________ 1234567ภาวะทพ่ี บรว่ ม __________________ผลตอ่ ความต้องการสารอาหาร และความเครียด¨ ไม่มีผล ¨ เล็กนอ้ ย -  ¨ มผี ลมาก ปานกลาง(ข) การตรวจร่างกาย : Severe MoMdieldr a- te Normalปรมิ าณไขมนั ใตช้ น้ั ผวิ หนงั มวลกลา้ มเนอ้ื และอาการบวม RATINGปรมิ าณไขมนั ใตช้ ้นั ผวิ หนัง ใต้ตา, triceps, หนา้ อก 1 2 3 4 5 6 7¨ ปกติ ¨ ลดลงปานกลาง ¨ ลดลงมากมวลกลา้ มเนื้อทข่ี มับ, ไหปลารา้ , สะบัก, ซ่โี ครง,หนา้ ขา, หวั เขา่ ระหวา่ งนว้ิ มอื¨ ปกติ ¨ ลดลงปานกลาง ¨ ลดลงมากอาการบวมที่เกย่ี วข้องกบั ภาวะโภชนาการ¨ ไม่บวม ¨ บวมเลก็ นอ้ ย ¨ บวมมาก(ค) สรุปภาพรวมของภาวะโภชนาการ : OVERALL RATING¨ A. โภชนาการปกติ(Rating 6 - 7 เป็นส่วนใหญ่ หรอื ดขี น้ึ ตามลำ� ดบั )¨ B. ภาวะทพุ โภชนาการข้ันตน้  - ปานกลาง(Rating 3 - 5 สว่ นใหญ)่¨ C. ภาวะทุพโภชนาการขัน้ รนุ แรง(Rating 1 - 2 สว่ นใหญ่) สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย 75

Modified Subjective Global Assessment -  Dialysis Malnutrition Scoreชอื่  - สกลุ : _________________ HN : _______ วนั ทป่ี ระเมนิ : _______(A) ประวัตขิ องผปู้ ว่ ย :1. การเปลีย่ นแปลงของน�้ำหนัก (ในช่วง 6 เดือนท่ีผา่ นมา) :12345เปล่ยี ไนมแ่ ปลง นำ้� ห<น 5กั %ลดลง น้�ำห5 น- 1ัก0ล%ดลง น้�ำ1ห0น -กั 1ล5ด%ลง น้�ำห>น 1กั 5ล%ดลง2. ปรมิ าณอาหารที่กิน :12345เปลยี่ ไนมแ่ ปลง กินเลไ็กดน้ล้อดยลง อกหปาินราหไือนาดกกร้ลินเลดหแาลลตงงว่ พกลอนิ งั างไหดาานแ้ รตต่�่ำ กินแทเลบยไมไ่ ด้3. อาการทางระบบทางเดินอาหาร :12345ไม่มอี าการ มคีอลานื่ กไาสร้ หรอือบาม่อเจอียียาๆกนาร ถบ่ายอ่ เยหๆลว เบ่อื มอาากหาร ปานกลาง4. ความสามารถในการท�ำกิจวตั รประจ�ำวนั (ทเ่ี กี่ยวข้องกับสารอาหาร) :12345ปทตรหะ�ำารกจมอื ำ�ิจดปววขีกนัตั ึ้นตไริด้ ปลทร�ำบะ�ำบากจางำ�จิ คกววเรันตัป้งั ไร็นด้ ลอทป�ำาบำ�รศกะายั จกิจผ�ำวู้ชวตตั ว่ันอ้รยง ปเทรพะ�ำียกจง�ำจิ เบววันัตาๆไรด้ กแจิ ทวบตั จรไะมทไ่ำ� ด้ นนอง่ั นเกต้าิดอเ้ีหตรยี อื ง76 ขอ้ แนะน�ำเวชปฏิบตั ิ การฟอกเลือดด้วยเครอื่ งไตเทยี ม พ.ศ. 2557

5. โรคทพี่ บร่วม :12345ไ<ฟม แ1สม่อขุขกโี ป็งรภเแีคลารแรอืพงล่วดมะ หรฟเอื1ลอม ก็-ก ีโ2นเรลค้อือปยรดีว่ ม อ2 าฟ- ย4อุ ก>ปเ ลี7อืห5ดรปือี >ฟม 4อโี รกปคเีลรหว่อื มรดอื หมลรีโารนุ ยคแอรรย่วงม่าง ปมาีโรหนครกรอืลว่ ามง รุนแรง(B) การตรวจรา่ งกาย :1. ปรมิ าณไขมันใตช้ น้ั ผวิ หนงั ลดลง (ใต้ตา, triceps, หนา้ อก) :12345(ไมปล่ กดตลิ ง) ปาลนดกลลงาง ลดลงมากห2.ัวเกขาา่ ร,สญูกลเส้ายีมมเนวือ้ลรกะลหา้ วมา่ เงนนอื้ ิ้ว(มขอื ม)บั :, กระดกู ไหปลารา้ , สะบกั , ซโี่ ครง, หนา้ ขา,12345(ไมปล่ กดตลิ ง) ปาลนดกลลงาง ลดลงมากคะแนนรวมจาก 7 องคป์ ระกอบ ¨¨¨= …………… (เตม็ 35 คะแนน) 1, 2 (A) 3 - 5 (B) > 6 (C) สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 77

Malnutrition Inflammation Score (MIS)ชอ่ื  - สกลุ : _________________ HN : _______ วนั ทป่ี ระเมนิ : _______(A) ประวตั ิของผ้ปู ว่ ย :(1ใ.นกชาว่ รงเป03ล -่ยี 6นแเดปอื ลนงทขอ่ีผงา่ นนำ�้มหา1น) ัก:แหง้ หลังการฟอก2เลือด2ห.ไรมอืป<เ่ นปร 0มิ้ำ�ล.หา5่ยี ณนนกักอแกลปา.ดหลลางรงทก่ี ินน(0ำ้�:.เห5ล นก็- 1กันล้อกดยกล.ง) มนาก้�ำแหกตนว่ ่าัก<ล 51ด%ลกงก. 3น้ำ� ห>น 5กั %ลดลง0123กินตอาามหปากรไตดิ ้ดี กนิ ลองาเลหก็ารนไอ้ ดย้ลด กจลนิอนงอาถปหาึงาหากนรานิ เกรหไไลดดลาแ้ ว้ลงตด่ กจเนิหนไลถดอวึงแ้านไหตม้อาอ่ย่ไรดามห้กาานิกร3. อาการทางระบบทางเดินอาหาร :0123ควาไมมอม่ ปยีอกาาตกกอิ าารหาร มอีเปหเาบ็นรกอืือ่คาคอรราเลัง้ ลหคน่ื ก็ ารไนราสวอ้้ ย มอี เหาปกรน็ ือาครอรปา้งั าเคจนรียกานลวาง เอหบาร่อื เือจอถียา่าหนยาบเรอ่หมยลาๆวก4ท.ำ�ปคกกวจิ ตาวิหมตั 0รสรือาไดดมขี้ตาน้ึราถมในกเปารรน็้สูททกึบ�ำำ�ลกเาหก�ำงิจจินบค1ววื่อาตัรตั กง้ัยรรงไปหดา่ รยร้ ะือจำ� ทว(ตเนัำ�ช้อกน่ ง(จิ อทลวไา�ำเ่ีตัปกศบ2รย่ีหยัาพว้อกผขืน้ งชู้ อ้ฐนว่ งาำ้�ยกน)บั ภหาไวรนทมอืะอ้�ำ่ไโนภยดกอมช้ิจน3นนาวตกัตงั่าิดเกหรกเไารตา้ดรืออีย)้ ี้ง:5. ระยะเวลาทีท่ ำ� การฟอกเลือดดว้ ยเคร่อื งไตเทียมและโรคทพี่ บร่วม :0123สุขไ<ฟมภ 1ม่อาพกีโปรเแีคลขแรอื ง็ล่วดแมะรง ม(ีโ1ไรมค ฟ- ่มร4อ่วีกมMปเลเี ลCือหก็ Cดรนอื*อ้ )ย ปฟMาอหนCกรกเอืCลลมาอื*ีโงดร1ค(ร>รโวว่ ร4มมคท)ปงั้ ี MมีโCรหคCล(รร*า่ววยมม>อรท 2ย้าั้ง่ายโงแรรคง)78 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ การฟอกเลือดดว้ ยเครอ่ื งไตเทยี ม พ.ศ. 2557

(B) การตรวจร่างกาย (ตาม SGA criteria):6. ปริมาณไขมันใต้ชั้นผิวหนังลดลง (ใตต้ า, triceps, หนา้ อก) :0123ปกติ (ไม่ลดลง) ลดลงเล็กน้อย ลดลงปานกลาง ลดลงมาก7. การสญู เสียมวลกล้ามเนอื้ (ขมับ, กระดูกไหปลาร้า, สะบัก, ซี่โครง,หนา้ ขา, หวั เข่า, กล้ามเน้อื ระหว่างน้วิ มอื ) :0123ปกติ (ไมล่ ดลง) ลดลงเล็กนอ้ ย ลดลงปานกลาง ลดลงมาก(C) ดัชนมี วลกาย :8. ดัชนีมวลกาย : BMI = Wt (kg)/Ht 2 (m)0123BMI > 20 BMI 18 - 19.99 BMI 16 - 17.99 BMI < 16(D) การตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ าร9. ระดับแอลบูมินในเลอื ด (กรมั /ดล.) :0123> 4.0 3.5 - 3.9 3.0 - 3.4 < 3.010. ระดับ total iron binding capacity (TIBC, มคก./ดล.)p :0123> 250 200 - 249 150 - 199 < 150คะแนนรวมจาก 10 องคป์ ระกอบ = ¨¨¨…………… (เต็ม 30 คะแนน) 1, 2 (A) 3 - 5 (B) > 6 (C)* MCC (Major Comorbid Conditions) ได้แก่ CHF class III or IV, full blown AIDS, severe CAD, moderate to severe COPD, major neurologic sequelae, และ metastatic malignancies หรอื s/p recent chemotherapy.P อาจใชร้ ะดับ transferrin (มก./ดล.) แทน โดยใช้คา่ : > 200 (0), 170 - 200 (1), 140 - 170 (2), และ < 140 (3) สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 79

80 ขอ้ แนะนา� เวชปฏบิ ตั ิ การฟอกเลือดดว้ ยเคร่อื งไตเทยี ม พ.ศ. 2557 แผนภูมทิ ่ี 4 แนวทางการให้สารอาหารในผปู้ ว่ ยที่ไดร้ บั การฟอกเลือด ตรวจประเมนิ ภาวะโภชนาการ: Nutritional Scoring: ปรมิ าณอาหารทก่ี นิ , น้ําหนกั ตวั , BMI, S.Albumin MIS, SGA, anthropometrics มาตรการป้ องกนั ภาวะทุพโภชนาการ • Continuous nutritional counseling • Optimize hemodialysis treatment and dietary nutrient intake • Manage comorbidities (acidosis, DM, inflammation, CHF, depression) ข้อบง่ ชี้ในการให้อาหารทางการแพทย์ เรม่ิ จากการใหอ้ าหารเสรมิ ทางปาก อาการไมด่ ขี น้ึ หรอื • Poor appetite and/or poor oral intake อาการทรดุ ลง • Unintentional weight loss > 5% of IBW หรอื EDW ในช่วง 3 เดอื น • S.Albumin < 3.8 g/dl • DPI < 1.2 g/kg/day • SGA in PEW range S.Albumin > 3.8 g/dl น้ําหนกั ตวั เพมิ่ ขน้ึ Maintenance nutritional therapy goals Intensified therapies Adjunct therapies (optional) • S.Albumin > 4.0 g/dl • ปรบั dialysis prescription • Anabolic hormones, • DPI > 1.2 g/kg/day • เพม่ิ ปรมิ าณอาหารทางปาก • Androgens, Growth hormone • DEI 30-35 kcal/kg/day • Appetite stimulants พจิ ารณาใสส่ ายใหอ้ าหาร • Anti-inflammatory inventions • ใหส้ ารอาหารทาง parenteral • Exercise (as tolerated) (ถา้ S.Albumin < 3.0 g/dl) • IDPN หรอื TPN

10. การดแู ลภาวะแทรกซ้อนขณะฟอกเลอื ดคำ� แนะนำ� ที่ 10.1 ผ้ปู ว่ ยทีไ่ ดร้ ับการฟอกเลอื ด ควรได้รบั การประเมินถงึ ปจั จยั เสี่ยงต่อการเกดิ อาการขา้ งเคียงทัว่ ไป เช่น ตะครวิ ปวดศรี ษะคนั คลนื่ ไสอ้ าเจยี น และใหก้ ารแกไ้ ขรกั ษาตามความเหมาะสมในแตล่ ะราย (++/I)ค�ำอธิบาย อาการตะครวิ พบได้ตง้ั แต่ร้อยละ 33 - 86 เชือ่ วา่ เกิดจากการเปลีย่ นแปลงในความเข้มขน้ ของพลาสมา (plasma osmolarity)และ/หรอื ปรมิ าตรของพลาสมา (plasma volume) ทลี่ ดลง ท�ำให้ปริมาณเลือดที่ไปยังกล้ามเนื้อลดลงโดยตรง หรือจากการหดตัวของหลอดเลือดบริเวณดังกล่าว กล้ามเนื้อจึงไม่สามารถคลายตัวได้ดี มักเกดิ ในชว่ งทา้ ยของการฟอกเลอื ด รว่ มกบั ภาวะความดนั โลหติ ตำ�่ ภาวะขาดสารนำ้� (จากการประเมนิ นำ้� หนกั ตวั ตำ�่ เกนิ ไป) การดงึ นำ�้ เรว็ เกนิ ไป(จากการมีน้�ำหนักตัวระหว่างวันฟอกเลือดเพ่ิมมาก) หรือเกิดจากการเปลย่ี นแปลงของเกลือแร่ขณะฟอกเลอื ด โดยเฉพาะ hyponatremia(จากการใช้น้�ำยาฟอกเลือดท่ีมีความเข้มข้นของโซเดียมต่�ำ) และยังพบร่วมกบั ภาวะอื่นๆ เช่น hypomagnesemia, hypocalcemia,hypokalemia, carnitine deficiency เปน็ ต้น(1) วิธีการป้องกันคือ การแก้ไขปัจจัยเสี่ยงข้างต้น โดยเฉพาะการจํากัดน้�ำดื่มเพื่อคุมน้�ำหนักตัวระหว่างวันฟอกเลือดให้เหมาะสม เพ่ือหลกี เลยี่ งไมใ่ หต้ อ้ งดงึ นำ�้ มากเกนิ ไป และปอ้ งกนั ไมใ่ หเ้ กดิ ความดนั โลหติต�ำ่ ร่วมกับการประเมินนำ้� หนักตวั ผปู้ ่วยใหเ้ หมาะสม ถา้ ไมด่ ีขึ้น อาจปรับความเข้มข้นของโซเดียมในน้�ำยาฟอกเลือด โดยใช้ความเข้มข้น145 - 155 mEq/L ในชว่ งแรกของการฟอกเลือด แลว้ คอ่ ยลดลงเหลือ สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย 81

135 - 140 mEq/L ในช่วงหลัง ยาท่ีช่วยป้องกันอาการตะคริว (เช่นvitamin E, vitamin C หรอื carnitine) ยังไมม่ ีหลักฐานการศึกษาท่ีแนช่ ัดถงึ ประโยชนเ์ มอ่ื เทยี บกบั ความเสยี่ งจากผลข้างเคยี งของยา(2) การรักษาเมื่อเกิดอาการตะคริว ได้แก่ การนวดยืดกล้ามเน้ือส่วนนนั้ ให้ตึง (stretching) อาจใช้การประคบอนุ่ รว่ มด้วย พร้อมกบัลดหรือหยุดการดึงน�้ำโดยทันที ถ้าไม่ดีข้ึน ควรให้ 50% glucose25 - 50 มล. หรอื hypertonic saline 15 - 20 มล. อาการปวดศรี ษะขณะฟอกเลอื ด พบไดบ้ อ่ ยเชน่ กนั และยงั ไมท่ ราบสาเหตุแน่ชดั อาจจัดเป็นอาการหนงึ่ ของภาวะ disequilibrium ผูป้ ่วยท่ีมีอาการปวดศีรษะขณะฟอกเลือด ควรได้รับการตรวจหาสาเหตุเช่นเดียวกับผู้ป่วยท่ัวไป ถ้ามีอาการรุนแรงควรสืบค้นหาความผิดปกติในระบบประสาทด้วย(3) วิธีการป้องกันท่ีอาจได้ผล คือ การปรับลดความเข้มข้นของโซเดียมในน�้ำยาฟอกเลือด ถ้าก�ำลังฟอกเลือดด้วยน�้ำยาฟอกเลือดที่มีโซเดียมสงู และให้การรักษาตามอาการและสาเหตุทพ่ี บ อาการคลื่นไส้อาเจียน พบประมาณร้อยละ 10 นอกจากสาเหตุที่พบได้ท่ัวไปแล้ว ในผู้ป่วยท่ีมีอาการจ�ำเพาะเม่ือท�ำการฟอกเลือดมักสัมพันธ์กับภาวะความดันโลหิตต่�ำ หรือเป็นอาการของภาวะdisequilibrium หรือปฏิกิริยาจากภาวะแพต้ ัวกรอง การรักษาอาการคล่ืนไส้อาเจียนขณะฟอกเลือดให้เป็นไปตามสาเหตุ และใหก้ ารรกั ษาตามอาการ ดว้ ยยาแกอ้ าเจยี น เชน่ metoclo-pramide 5 - 10 mg ก่อนการฟอกเลือด เป็นตน้82 ข้อแนะนำ� เวชปฏิบัติ การฟอกเลอื ดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2557

อาการคัน มกั เปน็ ชนิดเรอ้ื รังและมอี าการเพิม่ ข้ึนขณะฟอกเลือดเกดิ ไดจ้ ากหลายปจั จยั เชอ่ื วา่ เปน็ ผลจากผวิ หนงั ทแ่ี หง้ รว่ มกบั การกระตนุ้ระบบอิมมนู และ/หรือการเพ่ิมขน้ึ ของ proinflammatory cytokineในผู้ป่วยโรคไตเรอื้ รัง สาเหตุทพ่ี บไดบ้ ่อย เช่น ภาวะ hyperparathy-roidism การฟอกเลอื ดทไี่ ม่เพยี งพอ หรือการแพต้ วั กรองหรอื สารล้างตัวกรอง เป็นต้น(4) การรักษาอาการคันขณะฟอกเลือด เป็นการรักษาตามสาเหตุโดยหลีกเลี่ยงยาหรอื สารทอี่ าจทำ� ให้เกิดอาการแพ้ ผู้ป่วยควรได้รับการควบคมุ ใหร้ ะดบั ฟอสฟอรสั และพาราธยั รอยดใ์ นเลอื ดอยใู่ นชว่ งทเ่ี หมาะสมและมปี ริมาณการฟอกเลอื ดทเ่ี พียงพอ สว่ นการรักษาตามอาการ ได้แก่การใช้สารใหค้ วามชุม่ ช้ืนพวก emollient หรอื moisturizer ร่วมกบัยาทาหรอื ยารบั ประทานเมอ่ื มอี าการรุนแรงคำ� แนะนำ� ที่ 10.2 ผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการแนน่ หนา้ อกขณะฟอกเลอื ด ควรไดร้ บัการประเมนิ อาการโดยเรว็ ถา้ สงสยั วา่ เกดิ ภาวะหวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลนั(acute coronary syndrome) ควรหยดุ การฟอกเลอื ดทนั ที คนื เลอื ดผู้ป่วย ให้ออกซิเจน ให้ยา aspirin เคี้ยว และยา nitroglycerinพ่นหรอื อมใต้ล้ิน กอ่ นปรึกษาแพทยผ์ เู้ ชยี่ วชาญเพ่ือให้การรกั ษาต่อไป (++/IV)ค�ำอธิบาย อาการแนน่ หนา้ อกในขณะฟอกเลอื ดเกดิ ไดจ้ ากหลายสาเหตุเช่น หวั ใจขาดเลอื ดเฉียบพลนั เยือ่ หุ้มหัวใจอักเสบ ฟองอากาศอุดตันในหลอดเลอื ด (air embolism) หรอื ปฏกิ ริ ยิ าภมู แิ พอ้ ยา่ งรนุ แรง เปน็ ตน้ผู้ป่วยควรได้รับการวินิจฉัยแยกโรคตามอาการและหลักฐานที่บ่งช้ีถึงโรคนน้ั ๆ โดยเรว็ สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 83

ภาวะหวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลนั เปน็ โรคแทรกซอ้ นทพี่ บไดบ้ อ่ ยในผปู้ ว่ ยโรคไตเรอ้ื รงั ผปู้ ว่ ยควรไดร้ บั การประเมนิ ความเสยี่ งกอ่ นพจิ ารณาเรม่ิ การบำ� บดั ทดแทนไต และปรกึ ษาแพทยโ์ รคหวั ใจเพอ่ื รว่ มประเมนิ ในรายท่ีมีความเส่ียงสงู หรือมอี าการรุนแรงอยเู่ ดมิ ในผ้ปู ว่ ยดงั กลา่ ว อาจเลือกการรักษาโดยการล้างไตทางช่องท้องแทน ส�ำหรับผู้ป่วยท่ีได้รับการฟอกเลือด ควรให้ออกซิเจนในขณะฟอกเลือด และก�ำหนดอัตราการดงึ นำ�้ ในแตล่ ะครง้ั ใหเ้ หมาะสม เฝา้ ระวงั อาการแนน่ หนา้ อกขณะทำ�และอาจพจิ ารณาฟอกเลอื ดใหถ้ ข่ี นึ้ เพอื่ ลดปรมิ าณการดงึ นำ�้ ในแตล่ ะครงั้ ในกรณที เ่ี ปน็ ภาวะเจบ็ เคน้ อกคงที่ (stable angina) หรอื ภาวะเจ็บเคน้ อกเรือ้ รงั (chronic stable angina) พิจารณาใหย้ าขยายหลอดเลอื ดถา้ มีอาการแน่นหนา้ อกขณะฟอกเลอื ด เช่น nitroglycerinพน่ หรอื อมใตล้ นิ้ เพอื่ บรรเทาอาการ และหยดุ การฟอกเลอื ดหากอาการไม่ดขี ้ึน กอ่ นใหก้ ารดูแลรกั ษาตามแนวทางทเี่ หมาะสมต่อไป กรณที ี่มีอาการบ่อยๆ หรืออาการรุนแรง แนะน�ำให้เปลี่ยนเป็นการล้างไตทางช่องท้องแทน ถา้ ไมม่ ีข้อห้าม ในกรณที สี่ งสยั วา่ เกดิ ภาวะหวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลนั กลา่ วคอื มีอาการแน่นหน้าอกรนุ แรงตดิ ต่อกนั มากกว่า 20 นาที หรอื แนน่ หน้าอกรนุ แรงขึน้ กวา่ ทเี่ คยเปน็ มาก่อน ควรหยุดการฟอกเลือดทนั ที คนื เลือดผู้ป่วย ให้ออกซิเจน ให้ยา aspirin 160 - 325 มก. เค้ียว และยาnitroglycerin พ่นหรืออมใต้ลิ้น ร่วมกับการดูแลรักษาเบ้ืองต้นตามขอ้ บ่งช้ี ก่อนปรึกษาแพทยผ์ ู้เช่ยี วชาญเพอ่ื ใหก้ ารรักษาตอ่ ไป(5)คำ� แนะน�ำท่ี 10.3 ผู้ป่วยที่มีอาการจากภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ(cardiac arrhythmia) ขณะฟอกเลอื ด ควรไดร้ บั การประเมนิ โดยเรว็84 ขอ้ แนะน�ำเวชปฏบิ ัติ การฟอกเลือดดว้ ยเคร่อื งไตเทยี ม พ.ศ. 2557

ตรวจสญั ญาณชพี ใหอ้ อกซเิ จน ตรวจและตดิ ตามคลนื่ ไฟฟา้ หวั ใจ กอ่ นให้การรักษาตามประเภท ความรุนแรงของอาการ และหยุดการฟอกเลือดทนั ทีหากมอี าการรนุ แรงมาก (++/IV)ค�ำอธบิ าย ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะขณะฟอกเลือดพบได้ต้ังแต่รอ้ ยละ 5 - 75 เนอื่ งจากการเปลยี่ นแปลงของสารนำ�้ และเกลอื แรใ่ นเลอื ด(เช่น โปแตสเซยี ม แคลเซียม แมกนีเสียม) ได้รับยาหลายชนิด มีภาวะหัวใจโตร่วมกับการเปล่ียนแปลงทั้งในโครงสร้างและหน้าท่ีการท�ำงานของหวั ใจ มีโรคหวั ใจขาดเลอื ด หรอื โรคอ่ืนๆ ที่พบในผปู้ ว่ ยร่วมด้วยชนดิ ทพ่ี บบอ่ ยและอาจทำ� ใหเ้ กดิ การเสยี ชวี ติ เฉยี บพลนั คอื ventriculararrhythmias และ ectopies ทพี่ บรองลงมา คอื atrial fibrillation(6,7)จึงแนะน�ำให้มีการตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจไว้เป็นพื้นฐานก่อนท�ำการฟอกเลอื ดในผูป้ ่วยทุกราย และให้การดูแลรักษาท่ีเหมาะสมตามข้อบง่ ชี้ การรกั ษาเมอ่ื ผปู้ ว่ ยเกดิ หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะขณะฟอกเลอื ด ขนึ้ กบัประเภท และความรุนแรงของอาการ ควรหาสาเหตุ ตรวจสญั ญาณชีพให้ออกซิเจน พรอ้ มกับการตรวจและตดิ ตามคล่นื ไฟฟา้ หัวใจ ในกรณีท่ีอาการรุนแรงมาก ควรหยุดการฟอกเลือดทันที เพือ่ ใหก้ ารรกั ษาอ่นื ๆก่อน ตามขอ้ บ่งช้ีค�ำแนะน�ำท่ี 10.4 กรณีที่สงสัยหรือตรวจพบว่ามีฟองอากาศอุดตันในหลอดเลือด (air embolism) ให้ clamp สายส่งเลือดด�ำ และหยดุblood pump ทันที จดั ท่าผปู้ ่วยนอนราบ พรอ้ มให้ออกซเิ จน 100%และถา้ อาการไมด่ ขี น้ึ ควรทำ� หตั ถการเพอ่ื ดดู เอาลมออกดว้ ยวธิ ที เี่ หมาะสม (++/IV) สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 85