ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ (Biological Markers)

ตวั บง ช้ีทางชวี ภาพBiomarkers ววิ ฒั น เอกบรู ณะวฒั น แพทยอ าชวี เวชศาสตร รพ.สมติ เิ วช ศรรี าชา อเี มล [email protected] เบอรโทร 087-9792169 เว็บบลอ็ ก www.wiwat.org เวบ็ ไซต www.summacheeva.org ฐานขอ มลู สารเคมี www.thaitox.com

บทนํา™ ในการดาํ เนินงานดา นอาชวี เวชศาสตรน น้ั การดแู ลสขุ ภาพ คนทํางานทสี่ มั ผัสสารเคมตี างๆ ถอื เปนเรอ่ื งสําคัญเร่อื งหนึง่™ ซงึ่ การดแู ลสุขภาพผทู ่ีสัมผสั สารเคมีนนั้ วธิ กี ารหน่งึ คือการเฝา ระวงั ทางสขุ ภาพ (health surveillance) ซง่ึ หมายถงึ กระบวนการ ประเมนิ ภาวะสขุ ภาพเปนระยะ เพ่ือจะไดทราบวา พนักงานมคี วาม เส่ยี งตอการสมั ผัสสารเคมจี นเปนอันตรายแลวหรือยงั

หลกั การพน้ื ฐานของอาชวี เวชศาสตร (ภาพอา งอิงจาก: สาํ นกั โรคจากการประกอบอาชพี และสง่ิ แวดลอ ม กรมควบคมุ โรค)

เราจะประเมินการสมั ผสั สารเคมีไดอ ยา งไร™ วธิ กี ารประเมนิ วาพนักงานมกี ารสมั ผสั (exposure) ตอ สารเคมี (chemical hazards) มากนอยเพยี งใด ทาํ ไดจ ากหลายทาง เชน ™ สอบถามอาการจากพนักงานโดยตรง (สอบถามอาการ เชน เคืองตา เวยี นหวั แสบจมกู แนนหนาอก) ™ตรวจรางกายพนกั งาน (ดูอาการแสดง เชน ซดี ตัวเหลอื ง จิตประสาทสับสน ชัก) ™ตรวจวัดระดับสารเคมใี นส่ิงแวดลอม (Environmental monitoring) ™ตรวจระดับสารเคมใี นรา งกายพนักงาน (Biological monitoring)

Biomarker คอื อะไร ? จาํ งายๆ ™ Environmental monitoring วดั ทสี่ ่ิงแวดลอม ™ Biological monitoring วดั ท่สี ่งิ มีชวี ติ (คน) Biological marker หรอื เรียกยอๆ วา Biomarker (ภาษาไทยอาจเรียกวา “ตัวบงช้ที าง ชีวภาพ” หรือ “ตัวช้ีวัดทางชีวภาพ” กไ็ ด) คือสารเคมหี รอื คา จากการตรวจใดๆ กต็ าม ที่เราตรวจวัดจากรางกายของพนักงาน เพอ่ื ดูวา พนกั งานไดรับสัมผัสสารเคมที ีอ่ ยใู น สถานที่ทาํ งานแลวหรอื ยงั เชน โรงงานทาํ แผงวงจรอิเล็กทรอนกิ ส ทีใ่ ชตะกว่ั ในการ บดั กรี ถา ตอ งการตรวจดวู าพนกั งานมีการสมั ผสั ตะก่วั มากนอ ยเพยี งใด ก็ตอ งตรวจ สารตะก่วั ในเลือด อยางนกี้ ลา วไดวา “สารตะก่วั ในเลือด” เปน “Biomarker” ของตะก่วั

ชนิดของ biomarker มี 3 ชนิด (1) Biomarker of exposure (2) Biomarker of effectแหลง กําเนดิ สมั ผสั ดดู ซมึ และ ถงึ อวยั วะ กอ ผลกระทบ เกดิ อาการและ ปวยเปนโรค สารเคมี เปลยี่ นแปลง เปา หมาย ระดบั โมเลกลุ อาการแสดง Environmental Biological Monitoring Monitoringดูความเส่ยี งต้ังแตกอนสัมผัสสารเคมี (3) Biomarker of susceptibilityภาพดัดแปลงจาก: ILO Encyclopaedia เลม 1 บทท่ี 27 (1998)

Biomarker of exposure™ หรอื อาจเรยี ก “direct biomarker” คือตวั สารนนั้ เองหรอื metabolite ของสารนน้ั ทว่ี ัดได ในตวั อยา งทางชวี ภาพ (เลอื ด, ปส สาวะ, อากาศทห่ี ายใจ, เสน ผม, ฯลฯ) ของพนกั งาน™ เชน การตรวจตะก่วั ในเลือด จดั เปน biomarker of exposure ของสารตะก่วั™ หรอื สาร styrene เม่ือเขา ไปในรา งกายจะเปล่ียนแปลง ผานกระบวนทางเคมีในรางกาย จนกลายเปน mandelic acid (เรียกสารท่มี ลี กั ษณะเชน น้วี า metabolite) เรากจ็ ัดวา การ ตรวจ mandelic acid ในปส สาวะ เปนการตรวจ biomarker of exposure ของ styrene styrene เม่ือเขาสูรางกายแลวจะถูก เปลี่ยนแปลง โดยกระบวนการเคมี ตางๆ ในขั้นตอนหน่ึงไดสารชื่อ mandelic acid เราจึงสามารถใชสารนี้ เปน biomarker ของ styrene ได

Biomarker of effect™ หรืออาจเรยี ก “indirect biomarker” คือการตรวจผลเปลยี่ นแปลงทางเคมี, ชีวภาพ, สรรี วทิ ยา หรอื ในระดับโมเลกลุ ทจี่ ะเกิดขน้ึ แกร า งกายเม่อื ไดร บั พิษจากสารเคมีนั้นๆ™ เชนเราทราบวา การสมั ผสั n – hexane จะทาํ ใหเกิดอัมภาพทีเ่ สนประสาทได การตรวจ การนํากระแสไฟฟา ของเสนประสาท (Nerve Conduction Velocity; NCV) เพ่ือดูวาเสน ประสาทเปนอัมภาพไปหรือยงั ก็จดั ไดวา เปน biomarker of effect ของ n – hexane™ หากจะกลา วไปแลว biomarker of effect นน้ั ก็คือการตรวจทางหองปฏิบัตกิ ารตางๆ ตามอาการพษิ ของสารเคมี ท่แี พทยส ง่ั ตรวจอยใู นเวชปฏิบัติน่ันเอง

ลองทดสอบงายๆ สดุ เลยมผี หู ญงิ คนหนงึ่ กินยา paracetamol มาหนึง่ กาํ มอื™Biomarker of exposure คอื ...™Biomarker of effect คอื ...

Biomarker of susceptibility™ คือการวัดระดับความไวรับ (susceptibility) ในการเจ็บปวยจากสารเคมีในคนแตล ะคน การตรวจนจ้ี ะทาํ ใหค าดการณไดวา คนทาํ งานนเ้ี มอ่ื ไปทาํ งานสมั ผสั สารเคมตี วั ทพี่ จิ ารณา แลว จะมีโอกาสเจ็บปวยมากนอยเพยี งใด™ เปนการตรวจตง้ั แตย ังไมไดสัมผสั สารเคมี (pre-exposure)™ สวนใหญเ ปน การตรวจทางพนั ธุกรรม (genetic testing)™ สว นใหญใชใ นระดบั งานวจิ ยั ไมไดใ ชใ นเวชปฏบิ ตั ิ และมกั ตอ งพจิ ารณาในเรอ่ื งจรยิ ธรรม™ เชน เราทราบวาคนทม่ี ียีน ALAD2 จะมีความไวรบั ตอการเกิดโรคพษิ ตะกั่วมากกวา คนที่ ไมม ียีนนี้ ดงั น้ัน การตรวจยนี ALAD2 จงึ จดั เปน biomarker of susceptibility ของตะกั่ว™ ทใ่ี ชใ นเวชปฏบิ ตั จิ รงิ ๆ มี 2 อยางคือ biomarker of exposure กบั biomarker of effect™ ตอ จากนีไ้ ปจะพูดลงลกึ เรอื่ ง biomarker of exposure เปน สาํ คัญครับ

ส่งิ ควรรู (1) ™ สารเคมีตวั หนึ่ง อาจมี biomarker of exposure หลายตัวกไ็ ด ™เชน toluene มี biomarker หลายตวั ทัง้ hippuric acid ในปสสาวะ, o-cresol ในปส สาวะ และ toluene ในเลือด ™ สารเคมหี ลายตวั ก็อาจมี biomarker of exposure เปนตัวเดียวกันได ™เชน ท้ัง acetone และ isopropyl alcohol น้ัน ทั้ง 2 สารนี้ ใชการ ตรวจ acetone ในปสสาวะเปน biomarker of exposure เหมอื นกัน ™ สารเคมสี ว นใหญ ไมม ี biomarker of exposure ใหต รวจได ™เนื่องจากสารเคมใี นโรงงานมเี ปน แสนๆ ชนดิ การศึกษาพิษของมนั โดยละเอยี ดทาํ ไดเพียงตัวทมี่ ีการใชบอยๆ สารเคมีสว นใหญจ งึ ยัง ไมม กี ารกําหนดคามาตรฐานของ biomarker of exposure เอาไว

ส่ิงควรรู (2)™ ในโรงงานเดยี วกัน พนักงานไมจ าํ เปน ตอ งตรวจ biomarker of exposure เหมือนกันทุกคนก็ได ™เชน โรงงานทาํ ลกู สบู รถยนตแ หงหนึ่ง มีการหลอมโลหะทมี่ ีสารตะกว่ั ปน อยใู นขัน้ แรก แลวเอามาเทลงเบา จากนั้นดําเนินการตามสายการผลิตมา เรอ่ื ยๆ และในข้ันตอนสุดทาย จะมกี ารใชตวั ทาํ ละลายคอื n – hexane ลางคราบนํ้ามนั ออกจากผิวลูกสูบ เพื่อดรู อยตําหนขิ องชิ้นงาน ™มพี นกั งาน 3 คน คนหนึ่งอยูหนาเตาหลอมโลหะ อีกคนอยทู ีแ่ ผนกตรวจ ชิน้ งาน สว นอีกคนอยทู ่ีแผนกการเงินในออฟฟศ ของบรษิ ทั ™คนท่อี ยูหนาเตาหลอมสมั ผัสตะกัว่ ก็ควรจะตรวจตะก่ัวในเลือด คนท่สี อง ท่สี ัมผัส n – hexane ก็นาจะตรวจ 2,5-hexanedion ในปส สาวะ สว นคนสุด ทาย ทํางานอยูในออฟฟศ ทอ่ี ยูอกี ตึกหนึ่ง และไมเคยเดินเขามาในสวน การผลิตเลย อาจจะไมต อ งตรวจ biomarker of exposure ของสารเคมีใด กไ็ ด เนอ่ื งจากไมไดสัมผัสสารเคมี

ส่ิงควรรู (2)™ ในโรงงานเดยี วกัน พนกั งานไมจ าํ เปน ตอ งตรวจ biomarker of exposure เหมอื นกันทุกคนก็ได ™เชน โรงงานทาํ ลกู สบู รถยนตแหงหน่ึง มกี ารหลอมโลหะทม่ี สี ารตะกว่ั ปน อยูในข้นั แรก แลวเอามาเทลงเบา จากน้ันดําเนินการตามสายการผลิตมา เรอ่ื ยๆ และในข้ันตอนสุดทาย จะมกี ารใชตวั ทาํ ละลายคอื n – hexane ลางคราบน้ํามเนั รอ่ือองกนจมี้ ากนั ผcวิ oลmูกสmูบoเnพ่ือsดenรู อseยตมาํ าหกนเิขลอยงช้ินงาน ™มพี นกั งาน 3 คน คนอหานจึ่งาอรยยหู เนอาาเตมาาหพลูดอทมําโลไหมะ?อีกคนอยทู แี่ ผนกตรวจ ชิ้นงาน สวนอีกคนอยูที่แผนกการเงินในออฟฟศของบริษัท ™คนทีอ่ ยหู นาเตาหลอมสัมผสั ตะก่ัว ก็ควรจะตรวจตะก่ัวในเลือด คนทส่ี อง ทส่ี ัมผสั n – hexane ก็นาจะตรวจ 2,5 hexadione ในปสสาวะ สว นคนสุด ทาย ทํางานอยูในออฟฟศ ทอ่ี ยูอกี ตึกหน่ึง และไมเคยเดินเขามาในสวน การผลิตเลย อาจจะไมต อ งตรวจ biomarker of exposure ของสารเคมใี ด ก็ได เน่ืองจากไมไดสมั ผัสสารเคมี

สิ่งควรรู (3)™ มีคําถามอกี วา คา lab ที่เราตรวจสขุ ภาพประจําปพนักงานอยูท่วั ๆ ไปใน ปจ จบุ ันนั้น จะจัดเปน biomarker ดวยหรอื ไม?™ คําตอบคอื “เปน” มคี า lab หลายๆ ตัวทจ่ี ดั เปน biomarker of effect ของ สารเคมบี างชนิด ซ่ึงมนั จะบอกความผดิ ปกติไดถามีเกิดขึ้น™ เชน เราทราบวา โรคพษิ ตะกวั่ จะมอี าการโลหติ จาง ฉะนั้นก็กลาวไดว า การ ตรวจความเขม ขนเลอื ด (hematocrit) เปน biomarker of effect ของตะกวั่™ หรือ เราทราบวา การสมั ผัส xylene, toluene, ethanol มากๆ จะทาํ ใหต ับ อกั เสบ การตรวจเอนไซมต ับ (liver enzyme) ก็เปน biomarker of effect ของ xylene, toluene, ethanol เชน กัน

Biological & Environmental Monitoring™ การตรวจ biomarker น้ัน ทําเพ่อื ดูวา พนักงานมกี ารสัมผัส (exposure) กับ สารเคมี แลว ดูดซมึ เขา ไปในรางกายหรอื ไม มากนอยเพยี งใด (biological monitoring)™ ดงั นน้ั จงึ มกั มคี วามสมั พนั ธไปในทิศทางเดยี วกบั คา ตรวจวดั สารเคมใี น ส่งิ แวดลอ มการทํางาน (environmental monitoring) เสมอ ถา คาระดบั สารเคมีในอากาศต่ํา คา biomarker ก็มักต่ํา ถาคาระดับสารเคมใี นอากาศ สงู คา biomarker กม็ กั สูงดว ย (แตไ มแ นเสมอไป)™ ในการประเมินการสัมผสั สารเคมนี นั้ ควรทําการตรวจวดั ท้งั ระดับสารเคมี ในส่ิงแวดลอมการทํางาน (environmental monitoring) และระดบั สารเคมี ในรางกาย (biological monitoring) “ควบคู” กันไปดว ยเสมอ

ในสง่ิ แวดลอ ม กบั ในรางกาย มกั สมั พนั ธก นั

เม่ือไรจึงควรสง่ั ตรวจ biomarker เหตุผลหลัก ™ ตรวจเม่ือตอ งการประเมนิ การสัมผสั สารเคมใี นรา งกายพนกั งาน เหตุผลรอง ™ เมือ่ คา ตรวจวัดระดบั สารเคมใี นสิ่งแวดลอมมรี ะดับสูงเกินมาตรฐาน ™ (เมอ่ื มกี ฎหมายกําหนดไว) ™ (เมือ่ มอี าการพษิ เกดิ ข้ึนกบั ผปู วย) ™ (เมอ่ื มี biomarker ของสารน้ันใหต รวจ มีหอ งปฏบิ ตั ิการใหสง) กฎหมายท่ีเก่ียวของ >>> ประกาศกระทรวงแรงงาน เรื่อง กาํ หนดสารเคมอี ันตราย ทใ่ี หน ายจา งจัดใหม กี ารตรวจสุขภาพของลกู จา ง พ.ศ. 2552

คา มาตรฐานสารเคมที ่ีเราควรรูจ ัก ในสิ่งแวดลอมท่ที าํ งาน / ในอากาศ (Occupational Exposure Limits) ™ กฎหมายไทย ประกาศกระทรวงมหาดไทย เรื่อง ความปลอดภัยในการ ทาํ งานเกย่ี วกบั ภาวะแวดลอ ม (สารเคม)ี พ.ศ. 2520 ™ OSHA Permissible Exposure Limits (PEL) ™ NIOSH Recommended Exposure Limits (REL) ™ ACGIH Threshold Limit Values (TLV) ในรางกายคน / biomarker (Biological Exposure Indices) ™ ACGIH Biological Exposure Indices (BEI)

มารูจ กั กบั ACGIH - BEI™ องคกรที่กําหนดคามาตรฐานของ biomarker แลวไดรับการยอมรบั จากทั่ว โลกปจ จบุ นั มอี ยูองคกรเดียวคอื ACGIH – BEI™ ACGIH = American Conference of Governmental Industrial Hygienists™ เว็บไซต www.acgih.org (คา มาตรฐานเปดดูในท่ี sheet ที่แจกใหนะครบั )

Biological Exposure Indices™ เปนคามาตรฐาน biomarker of exposure ที่แนะนําโดยองคกร ACGIH™ ทําเปน หนังสือ TLV & BEI ออกทุกป ส่ังซื้อไดจากเว็บไซต www.acgih.org™ ทุกปจะมกี ารเปลีย่ นแปลงมาตรฐาน แตเ ปล่ียนไมม าก ประมาณ 2 – 3 ตวั /ป (ปต อไปจะเปล่ียนมาตรฐานของสารเคมใี ด องคกร ACGIH จะแจง ไวในหัวขอ Notice of Intended Changes ของปก อ นหนา)™ ดงั น้ันการอางอิงมาตรฐานจึงตองบอกดวยวาเปน มาตรฐานของปใ ดเสมอ™ คา นเ้ี ปน คา ทไี่ ดร บั การยอมรบั ทงั้ จาก นักสขุ ศาสตร, แพทย, พยาบาล, จป.

ความจริงเกย่ี วกบั คา BEI (1)™ คา TLV & BEI มีความสัมพันธก ันโดย “...หากพนักงานทาํ งานกบั สารเคมี ทร่ี ะดบั ความเขม ขน ของสารเคมใี น อากาศสงู เทากบั คา TLV ประมาณการณไ ดวา ระดบั ของสารเคมีในตัวอยาง ชวี ภาพจากรา งกายของพนักงาน จะเทา กับคา BEI พอด.ี ..”™ ท่ีระดับสารเคมตี ่ํากวาคา BEI คาดคะเนวา พนักงานทม่ี สี ขุ ภาพแข็งแรงเกือบ ทกุ คน (nearly all) จะไมเกิดผลกระทบตอ สุขภาพ เมอ่ื ทาํ งานสารเคมนี ัน้ (ที่ ตองบอกวา “เกือบ” ทุกคนเพราะยกเวน คนทีไ่ วรบั คนทีแ่ พสารเคมี เปน ตน)™ ในทางตรงกันขาม ทร่ี ะดบั สารเคมสี งู กวา คา BEI ก็ไมใ ชว า พนักงานทุกคน จะตองเกิดผลกระทบตอ สขุ ภาพขน้ึ เพราะคนทม่ี คี วามทน (tolerance) สงู กม็ ี™ คา น้ีไมครอบคลมุ ผลกอมะเร็ง และ ผลตอระบบสบื พันธุ

ความจริงเกย่ี วกบั คา BEI (2)ACGIH แนะนําใหใชค า BEI ไดใ นกรณีตอไปนี้™ ประเมนิ การสัมผัสทางผิวหนัง (skin absorption) และการกิน (ingestion)™ ประเมนิ ขนาดการสมั ผัสสะสมในรางกาย (body burden)™ คะเนการสัมผสั ในอดตี (past exposure) ในกรณีที่ไมม ขี อ มลู ทางอื่น™ ประเมนิ การสัมผัสสารเคมีนอกงาน (non-occupational exposure)™ ทดสอบประสทิ ธิภาพของการควบคุมทางวศิ วกรรม (engineering control)™ ทดสอบประสทิ ธิภาพของอุปกรณป อ งกันสวนบคุ คล (protective equipment)™ ตรวจสอบวนิ ยั ทางดานความปลอดภัยในการทํางาน (work practice)

ความจริงเก่ยี วกบั คา BEI (3)มปี จ จยั หลายอยา งมากทม่ี ผี ลกระทบตอ คา BEI™ ความอว น-ผอม™ ระดับเมตาบอลิสมข องแตละคน™ อายุ เพศ การตง้ั ครรภ โรคทเี่ ปน (โรคไต, ตบั )™ อาหารทกี่ ิน ยาท่ีกิน™ การสัมผสั นอกงาน™ วธิ กี ารตรวจทางหองปฏบิ ัตกิ าร™ วธิ ีการเก็บตัวอยา ง การรกั ษาสภาพตวั อยา ง™ การปนเปอ นระหวา งเก็บตวั อยาง

ความจริงเก่ียวกบั คา BEI (4)™ BEI เปนคาสําหรับการทํางาน 8 ชั่วโมงตอ วนั 5 วนั ตอสัปดาห ถาตารางการทาํ งานมากกวานี้ เรากจ็ ะไมป รับคา ตางไปจากท่ีกําหนดไว™ คา นีเ้ หมาะสาํ หรับใชก ับพนักงาน เพอ่ื ประเมนิ การสัมผัสสารเคมีจากการ ทํางาน (occupational exposure) เทานั้น™ ไมเ หมาะจะใชกับประชากรทั่วไป ไมใชคา มาตรฐานสารเคมีในสิ่งแวดลอ ม™ ควรแปลผลโดยผูเช่ยี วชาญดานอาชีวอนามยั เทา น้ัน

ตรวจ biomarker อยา งไรใหถ กู ตอ ง (1)ตรวจ biomarker ใหถ ูกตองตอ งดตู อ ไปน้ี™ ถูกตัว ™ถาตรวจผิดตวั ก็ยอมจะแปลผลผิด เชน พนักงานสมั ผสั สาร xylene ตอ ง ตรวจ biomarker คือ methylhippuric acid ในปส สาวะ แตไ ปตรวจผดิ ตวั เปน hippuric acid ในปสสาวะแทน จึงไมสามารถแปลผลได™ ถูกเทคนิค ™การเก็บตัวอยา ง biomarker บางตวั ตองมเี ทคนคิ พเิ ศษ รายละเอียด ปลีกยอย ซึ่งควรปฏบิ ตั ใิ หถ ูกดว ย เชนการตรวจตะกวั่ ในเลือด ตอ งใชเ ขม็ และหลอดเก็บที่ไมม สี ารตะกั่ว, การตรวจสารหนูในปส สาวะ ตองงด อาหารทะเล 3 วันกอนตรวจ, การตรวจ hippuric acid ในปส สาวะ ซึ่งเปน biomarker ของ toluene ควรงดอาหารรสเปรี้ยว 1 วันกอนตรวจ เปน ตน ™ความเขม ขนปสสาวะทีย่ อมรับได Spgr = 1.010 – 1.030

ตรวจ biomarker อยา งไรใหถ กู ตอ ง (2)™ ถูกเวลา ™การเก็บตัวอยางสงตรวจใหถูกเวลา เปน ส่ิงที่สําคัญมาก และมกั จะถูก ละเลยเปนประจํา อยาลืมวาสารเคมตี า งๆ ทเ่ี ขา สูรางกาย มีการดดู ซึม เปลยี่ นแปลง ทําปฏิกิรยิ า และขับออกอยตู ลอดเวลา บางตัวอยูใน รา งกายแคช ว งเวลาสน้ั ๆ นับเปนนาที การเกบ็ ตวั อยางจงึ ตอ งทําหลงั สมั ผสั สารทันที แตบ างตัวอยใู นรางกายนานเปนสัปดาห จะเก็บตัวอยา ง ตรวจเวลาใดกไ็ ด การเกบ็ ตวั อยา งสง ตรวจจงึ ตอ งทําใหถูกเวลาดว ย ™ตัวอยา งเชนสารเคมหี ลายตัว แนะนําใหเก็บตวั อยา งสงตรวจหลังเลิกกะ (End of Shift; EOS) เชน methyl ethyl ketone ในปสสาวะ ™ถาพนักงานโรงงานทาํ กาว ที่สัมผัสสาร methyl ethyl ketone ทาํ งาน ตง้ั แตเวลา 8.00 - 17.00 น. ก็ควรเกบ็ ตวั อยา งปส สาวะตรวจในชวงเวลา 17.00 - 17.30 น. ถาไปเกบ็ ในเวลา 10.00 น. คาทไ่ี ด กอ็ าจจะตา่ํ กวา ความเปนจรงิ

ระยะเวลาในการเก็บ (1) อา งองิ ตาม ACGIH –BEI ™ During Shift (DS) ™เก็บเวลาใดก็ไดระหวา งกะ ™ในทางปฏบิ ตั ิควรตองสัมผสั สารเคมีไปแลวอยา งนอ ย 2 ชว่ั โมง ™ End of Shift (EOS) ™เกบ็ หลังหยุดสารสมั ผสั สารเคมีทนั ที ™ในทางปฏบิ ตั อิ าจประมาณไมเ กนิ 15 – 30 นาที หลังเลิกกะ ™ End of Workweek (EWW) ™ เก็บวันสุดทายของสัปดาหการทํางาน ™ควรตอ งทํางานติดตอ กันมาแลว หลายวัน เชน 4 – 5 วัน

ระยะเวลาในการเกบ็ (2) ™ Prior to shift (PS) หรอื Prior to Next Shift (PNS) ™ เก็บกอนเขากะใหม ™ควรหยดุ การสมั ผสั สารเคมนี น้ั มาแลว ประมาณ 16 ชว่ั โมง ™ Not Critical ™ เก็บเวลาใดก็ได ™แสดงวา สารนนั้ มี half-life ในรางกายนานมาก เชน ตะกั่ว แคดเมยี ม ™ Discretionary ™ข้นึ กบั ดุลยพินจิ ของผูสั่งตรวจ

ทําไมสารบางตัวตอ งเกบ็ EOS™ Styrene มี biomarker คือ mandelic acid™ Half-life = 3.6 ช่ัวโมง™ ภาพจาก: Wolff MS, et. al. Scand J Work Environ Health (1978).

ทําไมสารบางตวั ตอ งเกบ็ EWW™ Trichloroethylene มี biomarker คือ trichloroacetic acid กบั trichloroethanol™ Half-life = 4 – 5 วนั™ ภาพจาก: Soucek B, Vlachova D. Br J Ind Med (1960).

อปุ สรรคในการเกบ็ ใหถ กู เวลา (แกไ ขได)™ ในปจ จบุ นั เรานยิ มใหห นว ยตรวจสขุ ภาพ มาบรกิ ารตรวจสขุ ภาพที่โรงงานกัน มาก เนื่องจากสะดวกรวดเรว็ ใชเวลาในการตรวจทง้ั โรงงานเพียงแควันเดียว ในการเกบ็ ตวั อยา งสง ตรวจ ไมว าเลือดหรอื ปส สาวะ ก็มกั จะทําในวนั ทหี่ นว ย ตรวจสุขภาพเขา มาตรวจดว ยเลย™ แตใ นกรณนี ี้ ถาหนว ยตรวจสขุ ภาพมาตรวจในชว งเชา สาร biomarker ท่ี แนะนําใหเ ก็บ End of Shift หรอื End of Workweek จะเกบ็ ไมถูกเวลา (คือ เก็บเร็วเกิน, จะใหถ ูกตอ งเก็บ “หลังเลิกกะ” ไมใ ชเก็บชว งเชา )™ การแกไ ขปญหานี้ ในกรณที ม่ี พี ยาบาลประจําโรงงาน (ไมวา full-time หรือ part-time ก็ตาม) และพนักงานจาํ นวนไมม าก นาจะพอทาํ ไดไมย าก โดยให พยาบาลประจําโรงงานเก็บตวั อยางสงตรวจ ของพนักงานคนทีต่ องตรวจ biomarker ไว (ในชวงหลังเลิกงานของวันกอ นท่ีจะมกี ารตรวจสขุ ภาพ)™ ในกรณที ่มี พี นกั งานจาํ นวนมาก ควรปรกึ ษาหนวยตรวจสขุ ภาพที่มา ใหบ รกิ ารแกโรงงานเพือ่ จดั หาเจาหนาทม่ี าเก็บตวั อยา งในเวลาที่ถูกตอ ง

คุณภาพของการตรวจ 3 ระยะ™ Pre-analytic Phase ™เตรียมคนไขยังไง เกบ็ ตัวอยา งยังไง เก็บตอนไหน ™เกบ็ รกั ษาตวั อยา งยงั ไง ขนสง ยงั ไง™ Analytic Phase ™มคี ณุ ภาพไหม นา เชอ่ื ถอื ไหม ไดรบั การรับรองไหม ™ตรวจจริงไหม !!!™ Post-analytic Phase ™แปลผลอยางไร แจงผลอยา งไร

ตรวจ biomaker ผดิ มีขอ เสยี อยางไร (1)™ พนกั งานเจบ็ ตวั เนื่องจากถูกเจาะเลือดไปตรวจ แตค า การตรวจน้นั ไม สามารถเอามาแปลผลได™ โรงงานเสียเงิน เน่ืองจากตอ งจา ยคาตรวจ biomarker ใหแกพนักงาน แต ไมสามารถนําคาทีไ่ ดมาใชป ระโยชน เพราะเลือก biomarker ผิดชนิด, เกบ็ ตวั อยา งผิดเทคนคิ , ตรวจผิดเวลา, ตรวจผดิ วธิ ี

ตรวจ biomarker ผดิ มีขอ เสยี อยางไร (2)™ ทําใหเกิดการแปลผลผิดๆ ผลการตรวจทีไ่ มถูกตอง ทําใหแพทยอ าชวี เวชศาสตรแ ละ โรงงานไมสามารถประเมินผลตอ สขุ ภาพทีแ่ ทจ ริงของพนักงานได เชน พนักงานทสี่ ัมผสั สาร Trichloroethylene ในโรงงานซักแหง ถา ทําการตรวจ biomarker คือ Trichloroacetic acid ในปสสาวะ ตองทําการตรวจ EOS at EWW แตผ ตู รวจไปทําการตรวจหลังพนกั งาน ทํางานไปเพยี ง 1 – 2 วัน จึงไดคา ท่อี อกมาตํ่ากวา ความเปนจริง ทาํ ใหเกดิ ความชะลาใจวา พนกั งานยังมีผลตรวจท่ีปกติดี ยิ่งถาประกอบกบั การตรวจวัดในสง่ิ แวดลอ มที่ผิดพลาด แลว ยง่ิ จะทาํ ใหเกิดการละเลยตอการปองกันโรคจากสารเคมีชนิดนี้มากขึน้

สถานที่สงตรวจ biomarker ในไทย™ ในประเทศไทยทานสามารถสงตรวจ biomarker ไดห ลายหนว ยงาน เชน ™ ศนู ยอา งอิงทางหองปฏบิ ัติการและพษิ วทิ ยา สาํ นกั โรคจากการประกอบอาชีพและ ส่ิงแวดลอม ตึกศนู ยหองปฏิบัติการกรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข จ.นนทบุรี หมายเลขโทรศพั ท 02-9687633 ™ หนวยพิษวิทยา ภาควิชาพยาธิวิทยา และโครงการศกึ ษาประสทิ ธิภาพของยาและ โลหะหนกั เปนพิษ รพ.รามาธบิ ดี อาคาร 1 ช้ัน 3 ศนู ยก ารแพทยส ริ กิ ิต์ิ หมายเลข โทรศพั ท 02-2011338, 1358, 1268 ™ บรษิ ทั N-Health Laboratory เครือ รพ.กรุงเทพ – สมิติเวช ซอยศูนยว จิ ยั หมายเลข โทรศพั ท 02-7624000 ™ หองปฏบิ ตั กิ ารของ รพ.ภาครัฐ และเอกชนอกี หลายแหง ทว่ั ประเทศ™ โดยแตล ะแหง กม็ คี วามสามารถในการตรวจไดแ ตกตางกนั ทง้ั ในดา นวธิ กี าร ตรวจ, จํานวนชนิดของ biomarker ที่ตรวจได, คุณภาพ, ราคา, ระยะเวลา ซึ่ง สอบถามขอ มลู เพม่ิ เตมิ ไดจ ากแตละแหงโดยตรง

ขอ จาํ กัดของ biomarkerBiomarker เอาไวประเมนิ การสมั ผสั (exposure) ตอ สารเคมี ถาคาเกินมาตรฐานแปลวาพนักงานอาจ “มีการสัมผัสตอสารเคมนี ั้น” แตไมใช. ..™ ไมไดเ อาไวตัดเปน ตัดตาย (cut point) เพ่ือการวนิ ิจฉยั โรคพษิ จากสารเคมี คา ท่เี กินมาตรฐาน แปลวามีการ “สัมผัส” สารเคมี ไมไ ดแปลวา “ปวยเปนโรค” การวนิ จิ ฉัยโรคพิษจากสารเคมี ตองใชก ารซกั ประวัติ ตรวจรา งกาย รวมดวยเสมอ และ ตองวินิจฉัยโรคแพทยเทาน้นั ไมใ ชคา biomarker เกินมาตรฐานแลวถอื วา เปน โรคทันที™ ไมไ ดเอาไวทดแทนการตรวจระดับสารเคมีในสิง่ แวดลอ ม ตองตรวจวัดควบคกู ันไปเสมอ การแปลผลตอ งอาศยั ทง้ั 2 อยา งดูรว มกัน™ ไมไ ดเ อาไวยืนยันวาถาคาตํ่าแลว โรคจะไมเกิดข้ึนแนนอน คาบอกแควาคนสว นใหญน า จะปลอดภยั แตใ นคนทไี่ วรับ (susceptible) นนั้ โดนสารเคมี แคโมเลกลุ เดียวกอ็ าจเปนอันตรายรุนแรงได และคา BEI กไ็ มไ ดครอบคลุมการปอ งกันถึง ผลกอมะเรง็ และผลตอ ระบบสบื พนั ธุดวย

เมอื่ ตรวจพบ biomarker สูงกวา คามาตรฐาน ควรทาํ ตอ ไปน้ี ™ พจิ ารณาตรวจ confirm ดปู จ จยั ความแปรปรวนตา งๆ ™ ยอ นกลบั ไปดผู ล environmental monitoring ™ ซักประวตั ิเพมิ่ ตรวจรางกาย หาอาการพษิ ถามีก็ใหท ําการรักษา ™ ถาประเมินแลวนาจะมกี ารสมั ผสั สารเคมใี นงานสูงจรงิ ๆ ™หาแหลงกําเนดิ (source) ™หาหนทาง (pathway) และชอ งทางการสัมผสั (route) ™หาวธิ ลี ดการสมั ผสั (แกที่ source, pathway, person) ™ ถาขี้เกียจทํา...

ตัวพื้นฐานที่ควรทราบ: Lead™ ตะกัว่ (lead) เปนธาตุโลหะท่มี กี ารใชในโรงงานตางๆ มากมาย™ โรคพษิ ตะกัว่ ทําใหเ กดิ โลหติ จาง ปวดทอ ง ขอ มอื ตก เปนหมนั สมองเสอื่ มBEI (2013) www.wikipedia.org™ Lead in blood = 30 ug/100 ml™ Sampling Time = Not critical™ Notation = B™ สงั เกตวา พวกธาตุตา งๆ ท้ังโลหะและอโลหะ biomarker มักตรวจตวั มนั เองไดเลย™ ตะกัว่ มี half-life ในเลอื ดยาวนานมาก (35 วัน) จึงเจาะตรวจเวลาไหนกไ็ ด™ เจาะเลอื ดไมใ ชเขม็ และภาชนะที่มีสารตะกว่ั ปน (โอกาสนอย)™ Tip : แรธ าตทุ เี่ ปน Essential elements จะตรวจ biomarker ไมไ ด

ตวั พ้ืนฐานท่ีควรทราบ: Arsenic™ สารหนู (arsenic) เปนสารกอมะเรง็ มคี วามอนั ตราย แตก ม็ ใี ชใ นอตุ สาหกรรมบางอยา ง ท่ี พบได เชน ปนเปอนในแหลงนาํ้ มัน ปนเปอนในสินแรโ ลหะ เชน ดบี ุก (งานเหมือง งานโรง หลอม) เปนสว นผสมในนํ้ายารกั ษาเนอื้ ไม สี ยาฆา แมลง™ ประเทศไทยมปี ญหาสารหนปู นเปอนในสิง่ แวดลอ มท่ี อ.รอนพิบูลย จ.นครศรีธรรมราช™ สารหนมู ีท้งั inorganic และ organic arsenic สว น ใหญก ารสัมผัสในงานจะเปนรูป inorganic แตก าร ไดร บั จากอาหารในธรรมชาติ เชน จากอาหารทะเล จะเปน รูป organic™ BEI inorganic arsenic + methylated metabolites in urine = 35 ug As/L (at EWW) (Notation = B)™ คาน้ีบอก recent exposure ใน 1 – 2 วนั ท่ผี านมา™ Half-life ในปสสาวะของสารหนปู ระมาณ 18 ชั่วโมง ควร ใหง ดอาหารทะเล 2 – 3 วันกอ นตรวจ

ตัวพื้นฐานท่ีควรทราบ: แรธาตชุ นดิ อ่นื ๆแรธ าตอุ น่ื ๆ ทต่ี รวจ Biomarker ได แรธ าตทุ เ่ี ปน Essential elements มีอยใู นถามกี ารสัมผัสในงาน สง ตรวจได มีคามาตรฐาน ACGIH – BEI ใหแ ปลผล รางกายมนุษยท ุกคนอยแู ลว สวนใหญจ ะไม™ Cadmium สามารถสงตรวจ Biomarker ได เพราะไมมีคา™ Chromium (VI)™ Cobalt มาตรฐานใหแ ปลผล และเจอในรา งกายคน™ Fluoride™ Mercury ท่วั ไปไดอยูแ ลว™ Uranium ™ Copper ™ Chromium (III) Aluminium เปนแรธาตุท่ี ™ Iron ไมใช Essential elements ™ Magnesium แ ต ส ง ต ร ว จ biomarker ™ Selenium ไมไดเชนกัน เพราะพบใน ™ Zinc ส่ิงแวดลอมมาก เชน ใน ยาลดกรด Antacid

ตวั พื้นฐานที่ควรทราบ: Benzene™ เบนซีน (benzene) เปนสารกลุมอโรมาติกตัวพ้นื ฐานทส่ี ุด ประกอบดวย C6 ตัวเรยี งเปนวง™ เปนสารกอ มะเร็ง มีฤทธก์ิ ดไขกระดูก นานไปทาํ ใหเ กดิ มะเรง็ เม็ดเลือดขาวได™ พบในนาํ้ มันและแก็สธรรมชาติ นํ้ามันเติมรถยนต (ทาํ งานแทนขดุ เจาะ โรงกลัน่ เด็กปม ตาํ รวจจราจร ชางซอมรถ เส่ียงการสัมผสั หมด) พอมาทาํ เปน ตัวทําละลาย อาจมผี สมใน สี หมึก ทนิ เนอร กาว ยาฆา แมลง บางสูตร แตป จ จบุ ันกใ็ ชน อ ยลงเรอ่ื ยๆ ACGIH - BEI ฉบับของป 2013 มตี ัวท่แี นะนาํ อยู 2 ตัว ™ S-phenylmercapturic acid (SPMA) in urine = 25 ug/g Cr (EOS) (B) ™ t,t-muconic acid (TTMA) in urine = 500 ug/g Cr (EOS) (B) ™ Notation = B (เพราะ benzene สามารถเจอในคนทวั่ ไปได) ตวั เลอื กการตรวจ biomarker อนื่ ๆ ™ Phenol in urine นยิ มใชในอดีต ปจ จบุ ันไมใ ชแลว ™ Benzene in blood ในอนาคตอาจนาํ มาใชเปนตัวมาตรฐาน

ตัวพื้นฐานที่ควรทราบ: Benzene (ตอ )(1) Phenol in urine™ นยิ มใชในอดีต จะตรวจพบไดเม่ือระดบั benzene ในอากาศสูง (> 5 ppm)™ ตัวกวน (1) บหุ ร่ี (2) ทํางานสัมผัส phenol (3) กินอาหารพวกเนือ้ รมควัน ปลารมควนั™ ปจจบุ นั ACGIH ไมแ นะนําใหต รวจแลว(2) t,t-muconic acid (TTMA) in urine™ TTMA มี Half-life ในปสสาวะสนั้ (5 ชั่วโมง) ตอ งตรวจ EOS™ ตรวจเจอไดแมระดบั benzene ในอากาศจะตํ่ามาก (> 0.5 ppm)™ ตวั กวน (1) บหุ รี่ (2) กินอาหารทีใ่ ช sorbic เปนสารกนั บดู (กนั รา) ชีส น้ําเชื่อม เยลลี่ เคก(3) S-phenylmercapturic acid (SPMA) in urine™ SPMA มี Half-life ในปส สาวะสั้น (9 ชั่วโมง) ตองตรวจ EOS ตรวจในไทยไดแลว (N-Health)™ ตรวจเจอไดแมระดบั benzene ในอากาศจะตํา่ มาก (0.1 – 0.3 ppm) ตวั กวนมเี พยี งบหุ ร่ี(4) Benzene in blood™ Benzene มี half-life ในเลอื ดสนั้ (8 ช่ัวโมง) มีความจาํ เพาะสูงสุด ตวั กวนมเี พียง บหุ ร่ี™ ปจ จบุ นั ขอ มูลยงั นอ ยเกินกวา จะกําหนดเปน คามาตรฐานได

ตัวพื้นฐานท่ีควรทราบ: Toluene™ โทลอู ีน (Toluene) เปน สารกลุมตวั ทาํ ละลาย พวกอโรมาติกเชนกัน™ พบในน้ํามันและแก็สธรรมชาติ และ ใชใ นโรงงานตางๆ อยางมากมาย™ ทินเนอรห ลากหลายสตู ร สี กาว แลคเกอร หมกึ พมิ พ น้ํายาลางคราบ™ พิษทาํ ให ระคายเคอื ง กดประสาท หัวใจเตน ผดิ จังหวะ ตบั อกั เสบ ไตเส่อื มACGIH - BEI (2013) มีตวั ท่แี นะนําอยู 3 ตัว™ Toluene in blood = 0.02 mg/L (Prior to last shift of WW) (-)™ Toluene in urine = 0.03 mg/L (EOS) (-)™ o-cresol in urine = 0.3 mg/g Cr (B)ตัวเลือกการตรวจ biomarker อนื่ ACGIH – BEI (2010) หรือเกากวาแนะนําไว™ Hippuric acid in urine = 1.6 g/g Cr (EOS) (B, Ns)