แบบบันทึกข้อมูลการเดินสำรวจโรงงาน summa_walk_02

1 แบบบันทกึ ขอ มูลการเดินสาํ รวจโรงงาน เผยแพรโ ดย มูลนิธสิ ัมมาอาชีวะ ทีอ่ ยูต ิดตอ 800/3 ถ.สขุ ุมวิท ต.แสนสขุ อ.เมือง จ.ชลบุรี 20130 เวบ็ ไซต www.summacheeva.org ฐานขอมลู สารเคมี www.thaitox.com แบบบนั ทกึ ขอมูลการเดินสาํ รวจโรงงานสถานท่ีทาํ การเดนิ สํารวจ ™ ช่ือโรงงาน__________________________________________________________________ ™ วันที่เดนิ สาํ รวจ_________________________________ เวลา_________________________ ™ ท่ีอยสู ถานประกอบการ_________________________________________________________ ™ หมายเลขตดิ ตอ______________________________________________________________วัตถุประสงคของการสาํ รวจ o เพอ่ื สํารวจปญหาทางดา นอาชวี อนามัยท่วั ไปในโรงงาน o เพอ่ื วางแผนการตรวจสุขภาพประจําปตามความเสยี่ ง o เพ่ือประเมนิ ปญ หา____________________________________________และหาหนทางแกไขผทู าํ การสาํ รวจ ™ _________________________________________ตาํ แหนง______________________ ™ _________________________________________ตาํ แหนง ______________________ ™ _________________________________________ตําแหนง______________________ ™ _________________________________________ตาํ แหนง______________________ทีอ่ ยแู ละหนวยงานของผูทําการสํารวจ ™ หนว ยงาน_______________________________________________________________ ™ ที่อยู___________________________________________________________________หมายเลขตดิ ตอ ™ ___________________________________________________________________ ™ ___________________________________________________________________ผปู ระสานงานใหขอ มลู ™ _________________________________________ตําแหนง______________________ ™ _________________________________________ตาํ แหนง______________________ ™ _________________________________________ตาํ แหนง ______________________ ™ _________________________________________ตาํ แหนง ______________________แบบบันทึกขอมูลการเดินสํารวจโรงงาน “summa_walk_02” เหมาะสําหรับใชบ นั ทึกขอ มลู ในการเดินสาํ รวจโรงงานขนาดเล็กทม่ี ีจาํ นวนพนกั งานไมมาก ขัน้ ตอนการทํางานไมสลับซบั ซอ น เชน โรงงานกลุม Small and Medium Enterprises (SME)ออกแบบโดย นพ.ววิ ัฒน เอกบูรณะวัฒน แพทยอาชีวเวชศาสตร โรงพยาบาลสมติ เิ วช ศรีราชา ([email protected])อนญุ าตใหนาํ ไปใชไดโดยไมส งวนลิขสิทธิ์ พ.ศ. 2554

2ขอมูลทั่วไปขอมลู โรงงาน™ ประเภทธรุ กจิ _____________________________________________________________™ ผลติ ภัณฑทผี่ ลิต___________________________________________________________™ โรงงานกอ ต้ังมาเปน ระยะเวลา_______________ป (หรอื ตง้ั แตป พ.ศ. อะไร)™ มีการปรบั ปรงุ โรงงานครง้ั ลาสุดเม่อื _____________________________™ ปรบั ปรงุ เน่อื งจาก__________________________________________ขอมลู พนกั งาน™ จาํ นวนพนักงานท้งั หมด______________คน (ชาย______________ หญิง______________)™ ความถใี่ นการเขาออกจากงาน (Turn over rate)_____________________________________™ พนักงานที่อายงุ านมากที่สดุ ___________ป (พนกั งานทอี่ ยูตัง้ แตโรงงานเปดมี___________คน)™ อายุงานเฉลย่ี ของพนักงาน______________ปเวลาทํางาน™ แบงเปน____________กะ o กะเชา _________________________Overtime____________________ o กะบา ย _________________________Overtime____________________ o กะดึก _________________________Overtime____________________™ ทาํ งาน_________________วันตอ สปั ดาห (วัน_____________ถึงวัน_____________)™ ลักษณะการสลับกะ____________________________________________________™ ขอมลู อน่ื ๆ __________________________________________________________สวัสดกิ ารo ยนู ิฟอรม o บา นพักหรือหองเชาo รถรบั – สง พนักงาน o ประกันสงั คมo อาหาร o ประกนั ชีวิต – อุบัติเหตุ – สุขภาพo เบ้ียเล้ยี ง – เบย้ี ขยัน o อ่ืนๆขอมลู อาชวี อนามยั และความปลอดภยัเจา หนา ทีค่ วามปลอดภยั __________ คน __________ คน o จป. วิชาชพี __________ คน o จป. บริหาร o จป.หวั หนา งาน

3มาตรฐานอุตสาหกรรมท่ีทาํo ISO 9000 o OHSAS 18000o ISO 14000 o GMP / HACCPo มอก. 18000 o HALALo อื่นๆ ______________________________________________________________________อบุ ตั ิเหตุ™ อบุ ัติเหตุคร้ังรายแรงท่ีสดุ ที่เคยเกดิ ขน้ึ ____________________________________________™ เกดิ ขน้ึ เม่อื ________________________________________________________________™ สาเหตุ___________________________________________________________________™ การปรับปรุงแกไข___________________________________________________________อุปกรณปอ งกันสว นบคุ คล (Personal Protective Equipment)o ที่อุดหู (Ear plugs) o หนากากกนั ฝุน (Masks)o ท่ีครอบหู (Ear muffs) o หนา กากกรองอนุภาคo แวน ตากันสารเคมี (Goggles) (Particulate-filter respirators)o ผากันเปอ น (Aprons) o หนา กากกรองสารเคมีo ถุงมือกนั สารเคมี (Gloves) (Vapor-filter respirators)o รองเทานริ ภยั (Safety shoes)สุขอนามัยo หองนาํ้ (Toilets) o ทีล่ า งตา (Eye washing showers)o อา งลา งมอื (Sink baths) o นา้ํ ดืม่ (Drinking water)o หองอาบนาํ้ (Bath rooms) o โรงอาหาร (Canteens)o ท่ลี างตัว (Body washing showers) o ทส่ี บู บหุ ร่ี (Smoking areas)อาชวี อนามัย™ หองพยาบาล o หองพยาบาล________________________________________________________ o เตยี งนอนพกั ฟน_____________________________________________________ o ยา________________________________________________________________ o รถพยาบาล_________________________________________________________™ พยาบาลอาชีวอนามัย o มีพยาบาลนัง่ หองพยาบาล_____________________________________________ o กี่ชัว่ โมงตอสัปดาห___________________________________________________ o การฝก อบรมของพยาบาล______________________________________________ o รายละเอียด________________________________________________________™ การตรวจสขุ ภาพ o การตรวจสขุ ภาพประจําป______________________________________________ o การตรวจสุขภาพกอนเขา งาน___________________________________________ o การตรวจอืน่ ๆ ______________________________________________________

4 ™ การวิเคราะหข อมูลสขุ ภาพ o ยงั ไมม กี ารวิเคราะหอยา งเปนระบบ o มีการวเิ คราะหอ ยางเปน ระบบ o รายละเอียด________________________________________________________ ™ การตรวจวัดระดับส่ิงคกุ คาม o แสง o เสยี ง o อุณหภมู ิ o สารเคมี (รายละเอียด)__________________________________________________ o อื่นๆ ______________________________________________________________ ™ แผนฉกุ เฉนิ o ไฟไหม o สารเคมีรัว่ o นาํ้ ทวม o ไขหวดั ใหญระบาด o อ่ืนๆ ______________________________________________________________การสงเสริมสุขภาพ (Health Promotion) o โครงการอนรุ ักษก ารไดยิน o โรงงานสีขาว (เลิกยาเสพติด) o โครงการเลิกบุหร่ี o กิจกรรมออกกําลังกาย o อ่นื ๆ ______________________________________________________________กระบวนการผลติ โดยยอ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5ผลการเดินสํารวจโรงงานสงิ่ คุกคาม (Hazards) รายละเอียด (Details)การจดั พืน้ ท่ี (house keeping)ดานความปลอดภยั (safety)ดา นกายภาพ (physical)ดา นเคมี (chemical)

6ส่ิงคุกคาม (Hazards) รายละเอยี ด (Details)ดา นชวี ภาพ (biological)ดานชวี กลศาสตร (biomechanical)ดา นจิตสงั คม (psychosocial)