แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้วย2

1สมาคมเวชบาํ บดั วกิ ฤตแห่งประเทศไทย บรรณาธิการ นพ.รัฐภูมิ ชามพูนท รศ.นพ.ไชยรัตน์ เพมิ พกิ ลุ รศ.นพ.บญุ ส่ง พจั นสุนทร

2 หลกั การของแนวทางเวชปฏบิ ัติการดูแลรักษาผู้ป่ วย severe sepsis และ septic shock (ฉบบั ร่าง) พ.ศ. 2558 แนวทางเวชปฏิบตั ินี เป็ นเครืองมือส่งเสริมคณุ ภาพของการดูแลรักษาผปู้ ่ วย severesepsis และ septic shock ทีเหมาะสมกบั ทรัพยากรและขอ้ จาํ กดั ของสงั คมในประเทศไทย โดยมีวตั ถุประสงคเ์ พือเพิมอตั ราการรอดชีวิตของผปู้ ่ วยและเกอื หนุนให้เกิดการทาํ งานเป็ นทีมโดยยดึผปู้ ่ วยเป็ นศนู ยก์ ลาง นาํ ไปสู่การแลกเปลียนเรียนรู้ในการดูแลผปู้ ่ วยกลุ่มนีใหม้ ีประสิทธิภาพมากยิงขึน ขอ้ แนะนาํ ต่างๆ ในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผใู้ ชแ้ นวปฎิบตั ินีสามารถปฏิบตั ิแตกต่างไปจากขอ้ แนะนาํ นีได้ ในกรณีทีสถานการณ์แตกต่างออกไป หรือมีขอ้ จาํ กดั ของสถานบริการและทรัพยากร หรือมีเหตผุ ลทีสมควรอืนๆ โดยใชว้ ิจารณญาณซึงเป็ นทียอมรับและอยบู่ นพืนฐานหลกั วิชาการและจรรยาบรรณ คณะผจู้ ดั ทาํ ขอสงวนสิทธิในการนาํ แนวทางเวชปฏิบตั ินีไปใชอ้ า้ งองิ ทางกฎหมายโดยไม่ผา่ นการพิจารณาของผทู้ รงคุณวฒุ ิหรือผเู้ ชียวชาญในทกุ กรณี สมาคมเวชบําบัดวิกฤตแห่งประเทศไทย

3รายนามผู้นิพนธ์กวศี ักดิ จติ ตวฒั นรัตน์ธรรมศักดิ ทวชิ ศรีฉันทนา หมอกเจริญพงศ์ฉันชาย สิทธิพนั ธ์ไชยรัตน์ เพมิ พกิ ลุบุญส่ง พจั นสุนทรณฐั ชัย ศรีสวสั ดิรังสรรค์ ภูรยานนทชัยรัฐภูมิ ชามพูนทสุทศั น์ รุ่งเรืองหริ ัญญาอตคิ ุณ ลมิ สุคนธ์อมรชัย เลศิ อมรพงษ์

4คณะกรรมการจดั ทาํ แนวทางเวชปฏบิ ตั กิ ารดูแลรักษาผ้ปู ่ วยsevere sepsis และ septic shock (ฉบับร่าง) พ.ศ. 2558คุณหญงิ สาํ อางค์ คุรุรัตนพนั ธ์ ประเสริฐ สวสั ดวิ ภิ าชยัพล.อ.ท.สญชยั ศิริวรรณบศุ ย์ พ.อ.ครรชิต ปิ ยะเวชวิรัตน์สุภรี สุวรรณจูฑะคณุ นนั ทา มาระเนตร์ สงกรานต์ จนั ทร์มุณีพล.ท.ณรงค์ รอดวรรณะ สหดล ปุญญถาวรพล.ต.ท.สุวฒั นา โภคสวสั ดิ พรเลศิ ฉตั รแกว้คุณวรรณา สมบรู ณ์วบิ ลู ย์ สณั ฐิติ โมรากลุพล.อ.ต.วิบลู ย์ ตระกลู ฮุน ฉนั ชาย สิทธิพนั ธุ์พ.อ.อดิศร วงษา ปฏภิ าณ ตมุ่ ทองคุณหญิงพุฑฒพิ รรณี วรกจิ โภคาทร กวีศกั ดิ จิตตวฒั นรัตน์ไชยรัตน์ เพิมพิกลุ นรวีร์ จวั แจ่มใสพ.อ.ดสุ ิต สถาวร บุญส่ง พจั นสุนทรพ.อ.ภษู ติ เฟื องฟู ชายชาญ โพธิรัตน์วรรณวิมล แสงโชติ รังสรรค์ ภรู ยานนทชยัทนนั ชยั บญุ บรู พงศ์ รัฐภมู ิ ชามพูนทสุรัตน์ ทองอยู่ สุทศั น์ รุ่งเรืองหิรัญญา วรการ วไิ ลชนม์ อรอมุ า ชยั วฒั น์

5 แนวทางเวชปฏบิ ัติการดูแลรักษาผ้ปู ่ วย severe sepsis และ septic shock (ฉบับร่าง) พ.ศ. 2558 บทนํา ปัจจุบนั ภาวะตดิ เชือในกระแสโลหิตแบบรุนแรง (severe sepsis) และภาวะช็อกเหตุตดิ เชือ (septicshock) นบั เป็นปัญหาสาํ คญั ของระบบสาธารณสุขไทยและถือวา่ เป็นประเดน็ ปัญหาสุขภาพในแผนการพฒั นาระบบบริการสุขภาพ (service plan) ของกระทรวงสาธารณสุข ฉบบั มีนาคม พศ. จากขอ้ มลูเบืองตน้ ของสาํ นกั งานหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติและสถาบนั รับรองคุณภาพสถานพยาบาล พบวา่ ภาวะติดเชือในกระแสโลหิตแบบรุนแรง เป็นสาเหตุหลกั ของการเสียชีวิตของผปู้ ่ วยในโรงพยาบาล นอกจากนียงัพบว่าการดแู ลรักษาผปู้ ่ วยติดเชือในกระแสโลหิตแบบรุนแรง ยงั ขาดแนวทางในการประสานการดแู ลผปู้ ่ วยร่วมกนั อยา่ งเป็นระบบภายในจงั หวดั ตงั แต่หน่วยบริการระดบั ปฐมภมู ิไปจนถึงระดบั ทุติยภูมิ รวมไปถึงระบบการส่งต่อทีมปี ระสิทธิภาพยงั ไมด่ ีพอ ทาํ ใหผ้ ปู้ ่ วยติดเชือในกระแสโลหิตแบบรุนแรงไดร้ ับการดูแลทีล่าชา้ และไม่เป็นไปตามมาตราฐาน ซึงนาํ ไปสู่อตั ราการเสียชีวติ ทีสูงขึน จากขอ้ มลู ดงั กล่าวสมาคมเวชบาํ บดั วกิ ฤตแห่งประเทศไทย ทีมบุคลากรทางการแพทยใ์ นเครือข่ายการดแู ลผปู้ ่ วยติดเชือในกระแสโลหิตร่วมกบั องคก์ รทางการแพทยห์ ลายหน่วยงาน ไดร้ ่วมกนั พฒั นาแนวทางการดูแลผปู้ ่ วยตดิ เชือในกระแสโลหิตอยา่ งเป็นระบบ เพือปรับการทาํ งานจากเดิมทีไมม่ แี บบแผนชดั เจนเป็นการทาํ งานเป็นทีมโดยยดึ ผปู้ ่ วยเป็นศนู ยก์ ลาง โดยจดั ทาํ แนวปฏิบตั ิการดูแลผปู้ ่ วยติดเชือในกระแสโลหิตเบืองตน้ อยา่ งเหมาะสมกบั ความพร้อมและทรัพยากรของสถานพยาบาล ตงั แต่โรงพยาบาลขนาดเลก็ไปจนถึงโรงพยาบาลศนู ยข์ นาดใหญ่ทีมศี กั ยภาพสูง โดยหวงั ว่าจะเป็นประโยชนท์ าํ ใหผ้ ปู้ ่ วยติดเชือในกระแสโลหิตแบบรุนแรงไดร้ ับการดแู ลรักษาอยา่ งเหมาะสมครบวงจรอยา่ งทนั ท่วงที ซึงน่าจะช่วยส่งผลให้การดแู ลผปู้ ่ วยมปี ระสิทธิภาพมากยงิ ขึนและนาํ ไปสู่อตั ราการเสียชีวติ ทีลดลง สมาคมเวชบําบดั วกิ ฤตแห่งประเทศไทย

6 หน้า 8 สารบัญ 10 12หัวข้อ 15Strategy กลยทุ ธใ์ นการดูแลรักษา 17Diagnosis 21Early recognition and Initial assessment 23Initial septic workup 26Antibiotic therapy 29Source controlFluid therapy 32Vasopressor and inotropes 35MonitoringOrgan support 37- Respiratory support 39- Renal support 40Other managements 41 - Glycemic control - Sedation - Other supportive careตวั ชีวดั การดูแลรักษาผปู้ ่ วย severe sepsis และ septic shock

7ภาคผนวกลาํ ดบั ที หน้า 42ภาคผนวกที 1ตารางสรุปและตวั อยา่ งการจดั ทาํ Sepsis Resuscitation Bundle 51สาํ หรับรพ.ระดบั ต่างๆ 52ภาคผนวกที 2 56แนวปฏบิ ตั ิการประเมนิ สภาพผปู้ ่ วยโดยใช้ SOS score 59 62ภาคผนวกที 3 63ตารางสรุปแนวทางเวชปฏิบตั กิ ารดแู ลรักษาผปู้ ่ วย severe sepsisและ septic shockภาคผนวกที 4ตวั อยา่ ง protocol การปฏิบตั ิการเฝ้ าระวงั และดูแลรักษาเบืองตน้ผปู้ ่ วยติดเชือในกระแสโลหิต - สาํ หรับผปู้ ่ วยผใู้ หญ่โรงพยาบาลชุมชน - สาํ หรับผปู้ ่ วยเด็กในโรงพยาบาลชุมชนภาคผนวกที 5 - แผนภมู ิขนั ตอนและแนวคิดการใหส้ ารนาํ ทดแทน - ตวั ชีวดั parameter ต่างๆ เพือใชใ้ นการวางแผนการเป็น เกณฑข์ อ้ บ่งชีชว่ ยในการตดั สินใจใหส้ ารนาํ ทดแทนภาคผนวกที 6 64ตวั อยา่ งตารางการคาํ นวนการใหย้ ากระตุน้ ความดนั โลหิต

8กลยุทธ์ในการดูแลรกั ษา การดแู ลรักษาผปู้ ่ วย severe sepsis และ septic shock ใหม้ ีโอกาสรอดชีวติ มากขนึ นนั ขึนอยกู่ บัองคป์ ระกอบสาํ คญั 3 ขนั ตอน ประกอบดว้ ย 1. การสร้างกลไกในการคน้ พบผปู้ ่ วยตงั แต่ในระยะเริ มตน้ (early recognition) 2. การรักษาการติดเชือและการฟื นฟรู ะบบไหลเวยี นอยา่ งรวดเร็วร่วมกบั ประคบั ประคองการ ทาํ งานของอวยั วะต่างๆ (early infection control, early resuscitation, and organ support) 3. การทาํ งานเป็นทีมสหสาขาวิชาชีพ การประสานงานและการเฝ้ าติดตามกาํ กบั ใหม้ ีการ ดาํ เนินการตามขอ้ กาํ หนดแนวทางการรกั ษาทีสาํ คญั อยา่ งครบถว้ นทนั เวลา1. การสร้างกลไกในการคน้ พบผปู้ ่ วยตงั แต่ในระยะเริมตน้ (early recognition)การสร้างกลไกจากการปฏิบตั ิงานในหนา้ ทีเพอื ใหท้ ีมสามารถคน้ พบผปู้ ่ วยกล่มุ นีไดเ้ ร็วขึน มกี ารกระตุน้ และสร้างความตระหนกั ในกลุ่มบุคลากรทีอยใู่ กลช้ ิดผปู้ ่ วย เช่น พยาบาล นกั ศึกษาแพทยฝ์ ึกหดั แพทยป์ ระจาํบา้ น เป็นตน้ เพอื นาํ ไปสู่กระบวนการรักษาและการฟืนฟรู ะบบไหลเวียนไดอ้ ยา่ งรวดเร็ว ตวั อยา่ งของกลไกเหล่านี ไดแ้ ก่ การดาํ เนินการเฝ้ าระวงั ผปู้ ่ วยภาวะตดิ เชือ (Sepsis watch) การนาํ SOS score มาเป็นเครืองมอืช่วยในการคน้ พบผปู้ ่ วย เป็นตน้2. การรักษาการติดเชือและการฟื นฟรู ะบบไหลเวียนอยา่ งรวดเร็ว ร่วมกบั ประคบั ประคองการทาํ งานของอวยั วะต่างๆ (early infection control, early resuscitation, and organ support)การทาํ งานในกระบวนการเหลา่ นีร่วมกนั อยา่ งดีในเวลาทีเหมาะสม ไดพ้ ิสูจนแ์ ลว้ ว่าสามารถเพิมอตั ราการรอดชีวิตของผปู้ ่ วย severe sepsis และ septic shock โดยชุดของกระบวนการทีทาํ ร่วมกนั เหลา่ นี เรียกวา่“Sepsis bundles”3. การทาํ งานเป็นทีมสหสาขาวชิ าชีพ การประสานงานระหวา่ งทีม และการเฝ้ าติดตามกาํ กบั ใหม้ ีการประเมนิ ผลการดาํ เนินการตามขอ้ กาํ หนดแนวทางการรักษาทีสาํ คญั อยา่ งครบถว้ น ทนั เวลาการสร้างทีมสหสาขาวชิ าชีพเพือทาํ หนา้ ทีในการประสานงานและการเฝ้ าติดตามการดาํ เนินการ นบั เป็นองคป์ ระกอบทีสาํ คญั ทีทาํ ใหผ้ ลการรักษาผปู้ ่ วยในภาพรวมดีขึน และช่วยทาํ ใหเ้ กิดการปรับปรุงและ

9พฒั นาการดแู ลผปู้ ่ วยใหด้ ีขนึ อยา่ งต่อเนือง ตวั อยา่ งของทีมเหลา่ นีไดแ้ ก่ Rapid response team, Medicalemergency team เป็นตน้แผนภาพที 1 การทาํ งานเป็นทีมสหสาขาวชิ าชีพและการประสานงานระหวา่ งทีมในการดแู ลผปู้ ่ วย sepsis

10Diagnosis of Sepsis and Severe Sepsis เนืองจากภาวะ sepsis เป็นการตอบสนองของร่างกายต่อการติดเชือ อาการและอาการแสดงของผปู้ ่ วยจะแตกต่างกนั ตามตาํ แหน่งหรือสาเหตุของการติดเชือและความรุนแรงของ organ dysfunction ของผปู้ ่ วยเกณฑใ์ นการวนิ ิจฉยั ภาวะ sepsis ปัจจุบนั ประกอบดว้ ยการตรวจพบกลุ่มอาการของ systemic inflammatoryresponse syndrome (SIRS) ในผปู้ ่ วยร่วมกบั การพบว่ามีหลกั ฐานของการติดเชือในร่างกายผปู้ ่ วยเกณฑก์ ารวนิ ิจฉยั ภาวะ sepsis มดี งั นีภาวะ sepsis คือ ผปู้ ่ วยทีสงสยั หรือยนื ยนั ว่ามีการติดเชือในร่างกาย ร่วมกบั มีลกั ษณะบ่งชี SIRS ตงั แต่ 2 ขอ้ขึนไป (ตารางที 1)ภาวะ severe sepsis คือ ผปู้ ่ วย sepsis ทีเกิดภาวะ tissue hypoperfusion หรือ organ dysfunction (ตารางที 2)โดยทีอาจจะมหี รือไม่มภี าวะ hypotension ก็ได้ภาวะ septic shock คอื ผปู้ ่ วย sepsis ทียงั คงมี systolic blood pressure < 90 mm Hg หรือ systolic bloodpressure ลดตาํ ลง > 40 mm Hg จากระดบั เดิม หรือ mean arterial pressure < 70 mm Hg แมว้ ่าผปู้ ่ วยไดร้ ับfluid resuscitation อยา่ งเพยี งพอแลว้ตารางที criteria ในการวนิ จิ ฉยั ภาวะ SIRSTemperature >38°C or <36°CHeart rate > 90 beats/minRespiratory rate >20 /min หรือ PaCO2 <32 mm HgWBC >12,000 /mm3, <4000 /mm3, หรือมี band form neutrophil >10 %

11ตารางที 2 ภาวะทีบ่งชี tissue hypoperfusion หรือ organ dysfunction ในผ้ปู ่ วย severe sepsisSepsis ร่วมกบั มีภาวะ hypotensionค่า blood lactate level สูงกวา่ upper limits laboratory normalUrine output < 0.5 mL/kg/hr เป็นระยะเวลามากกว่า 2 ชม.แมว้ ่าจะไดส้ ารนาํ อยา่ งเพยี งพอAcute lung injury ทีมี Pao2/Fio2 < 250 โดยไม่มีภาวะ pneumonia เป็นสาเหตุAcute lung injury ทีมี Pao2/Fio2 < 200 โดยมภี าวะ pneumonia เป็นสาเหตุCreatinine > 2.0 mg/dL (176.8 μmol/L)Bilirubin > 2 mg/dL (34.2 μmol/L)Platelet count < 100,000 μLCoagulopathy (international normalized ratio > 1.5)ข้อเสนอแนะเพิมเติม  การวนิ ิจฉยั ภาวะ sepsis , severe sepsis และ septic shock สามารถใชเ้ กณฑก์ ารวนิ ิจฉยั ตามแนวทาง surviving sepsis campaign: international guideline for management of severe sepsis and septic shock 2012 ได้ อยา่ งไรกต็ ามเกณฑด์ งั กลา่ วสามารถนาํ ไปใชใ้ นการปฏิบตั ิไดย้ ากเมอื เทียบกบั การ ใช้ SIRS criteria  ภาวะทีบ่งชี tissue hypoperfusion หรือ organ dysfunction ในผปู้ ่ วย severe sepsis เพือความสะดวก ต่อการนาํ ไปปฎิบตั ิในการดูแลผปู้ ่ วยเบืองตน้ อาจใชอ้ าการของผปู้ ่ วยดงั ต่อไปนีทีไมส่ ามารถ อธิบายไดจ้ ากสาเหตุอืนๆ ไดแ้ ก่ ซึมลงหรือกระสบั กระส่าย ปัสสาวะออกนอ้ ยลง ความดนั โลหิตตาํ มภี าวะ metabolic acidosis

12Early Recognition and Initial assessmentLevel 1 รพ.สต.  ใช้ SIRS Criteria หรือ SOS score (ตามเอกสารแนบทา้ ยภาคผนวก) ในการคน้ พบผปู้ ่ วยทีสงสยั ภาวะ sepsis  ในกรณีผปู้ ่ วยมี SIRS criteria มากกว่าหรือเท่ากบั 2 ขอ้ ขึนไปหรือ SOS score มากกว่า 3 ขึนไป ให้ พยายามมองหาว่าเกิดจากการติดเชือหรือไม่ ถา้ สงสยั ว่าหรือมีหลกั ฐานวา่ เกิดจากการตดิ เชือให้ คิดถงึ ภาวะ sepsis  ใช้ SOS score ร่วมกบั ใช้ vital signs ในการประเมนิ ความรุนแรงของผปู้ ่ วย  ในกรณีผปู้ ่ วยสงสยั ภาวะ sepsis ร่วมกบั มคี วามดนั โลหิตตาํ หรือ ผปู้ ่ วยสงสยั ภาวะ sepsis ร่วมกบั มี SOS score มากกวา่ 5 ใหส้ งสยั ภาวะ severe sepsis หรือ septic shock  ใหฟ้ ังปอดก่อนเริ มตน้ การใหส้ ารนาํ เสมอ ถา้ เสียงปอดปกติสามารถเริ มการใหส้ ารนาํ ไดท้ นั ทีLevel 2 รพช.  ใช้ SIRS Criteria หรือ SOS score ในการคน้ พบผปู้ ่ วยทีสงสยั ภาวะ sepsis  ในกรณีผปู้ ่ วยมี SIRS criteria มากกว่าหรือเท่ากบั 2 ขอ้ ขึนไปหรือ SOS score มากกวา่ 3 ขึนไป ให้ พยายามมองหาวา่ เกิดจากการติดเชือหรือไม่ ถา้ สงสยั วา่ หรือมหี ลกั ฐานว่าเกิดจากการตดิ เชือให้ คิดถึงภาวะ sepsis  คน้ หาตาํ แหน่งติดเชือทีเป็นสาเหตุ  ใช้ SOS score ร่วมกบั ใช้ vital signs ในการประเมนิ ความรุนแรงของผปู้ ่ วย (อาจพิจารณาใช้ blood lactate level ร่วมดว้ ย ถา้ สามารถทาํ ได)้  มีการประเมินภาวะ tissue hypoperfusion หรือ organ dysfunction  ในกรณีผปู้ ่ วยสงสยั ภาวะ sepsis ร่วมกบั มภี าวะ tissue hypoperfusion หรือ organ dysfunction หรือ ผปู้ ่ วยสงสยั ภาวะ sepsis ร่วมกบั มี SOS score มากกว่า 5 ใหส้ งสยั ภาวะ severe sepsis หรือ septic shock

13Level 3 รพ.ทัวไป  ใช้ SIRS Criteria หรือ เครืองมือทีสามารถช่วยในการคน้ หาผปู้ ่ วย sepsis ทีสามารถประเมินไดอ้ ยา่ ง ต่อเนืองและสามารถประเมินไดท้ ุก 4-6 ชม. เช่น SOS score ในการคน้ พบผปู้ ่ วยทีสงสยั ภาวะ sepsis, severe sepsis หรือ septic shock  ในกรณีผปู้ ่ วยมี SIRS criteria มากกว่าหรือเท่ากบั 2 ขอ้ ขึนไปหรือ SOS score มากกว่า 3 ขึนไป ให้ พยายามมองหาว่าเกิดจากการตดิ เชือหรือไม่ ถา้ สงสยั ว่าหรือมีหลกั ฐานว่าเกิดจากการตดิ เชือให้ คิดถึงภาวะ sepsis  คน้ หาตาํ แหน่งติดเชือทีเป็นสาเหตุ  ใช้ SOS score ร่วมกบั ใช้ vital signs ในการประเมนิ ความรุนแรงของผปู้ ่ วย  มกี ารประเมนิ ภาวะ tissue hypoperfusion หรือ organ dysfunction  พิจารณาใช้ blood lactate level ร่วมในการประเมินภาวะ tissue hypoperfusion (ถา้ สามารถทาํ ได)้  ในกรณีผปู้ ่ วยสงสยั ภาวะ sepsis ร่วมกบั มภี าวะ tissue hypoperfusion หรือ organ dysfunction หรือ blood lactate level สูงกวา่ ค่า upper limits laboratory normal (อาจใชค้ ่ามากกว่า 4 mmol/L) หรือ ผปู้ ่ วยสงสยั ภาวะ sepsis ร่วมกบั มี SOS score มากกวา่ 5 ใหส้ งสยั ภาวะ severe sepsis หรือ septic shockLevel 4 รพ.ศูนย์/รร.แพทย์  ใช้ SIRS Criteria หรือ เครืองมอื ทีสามารถช่วยในการคน้ หาผปู้ ่ วย sepsis ทีสามารถประเมนิ ไดอ้ ยา่ ง ต่อเนืองและสามารถประเมินไดท้ ุก 4-6 ชม. เช่น SOS score ในการคน้ พบผปู้ ่ วยทีสงสยั ภาวะ sepsis, severe sepsis หรือ septic shock  ในกรณีผปู้ ่ วยมี SIRS criteria มากกว่าหรือเท่ากบั ขอ้ ขึนไปหรือ SOS score มากกว่า ขนึ ไป ให้ พยายามมองหาว่าเกิดจากการตดิ เชือหรือไม่ ถา้ สงสยั วา่ หรือมีหลกั ฐานว่าเกิดจากการตดิ เชือให้ คิดถงึ ภาวะ sepsis  คน้ หาตาํ แหน่งติดเชือทีเป็นสาเหตุ  ใช้ SOS score ร่วมกบั ใช้ vital signs ในการประเมนิ ความรุนแรงของผปู้ ่ วย  มีการประเมินภาวะ tissue hypoperfusion หรือ organ dysfunction  พจิ ารณาใช้ blood lactate level ร่วมในการประเมนิ ภาวะ tissue hypoperfusion

14  ในกรณีผปู้ ่ วยสงสยั ภาวะ sepsis ร่วมกบั มภี าวะ tissue hypoperfusion หรือ organ dysfunction หรือ blood lactate level สูงกว่าค่า upper limits laboratory normal (อาจใชค้ ่ามากกวา่ 4 mmol/L) หรือ ผปู้ ่ วยสงสยั ภาวะ sepsis ร่วมกบั มี SOS score มากกวา่ 5 ใหส้ งสยั ภาวะ severe sepsis หรือ septic shock  อาจพิจารณาใชเ้ ครืองมอื ต่างๆในการประเมินความเพยี งพอของสารนาํ และภาวะ tissue hypoperfusion พร้อมไปกบั การ resuscitation ตงั แต่เบืองตน้ (อยา่ งไรก็ตามการใชเ้ ครืองมอื ต่างๆ ตอ้ งไมท่ าํ ใหเ้ สียเวลาในการ resuscitation เบืองตน้ )ข้อเสนอแนะเพิมเติม  SOS score เป็นเครืองมอื เบืองตน้ ในการใชค้ น้ หาผปู้ ่ วยทรุดลงในโรงพยาบาล ดงั นนั อาจมี ภาวะอืนๆนอกจาก sepsis ทีสามารถทาํ ให้ SOS score มีคะแนนสูงได้ อยา่ งไรก็ตามผปู้ ่ วย ทีมี SOS score สูง จาํ เป็นตอ้ งไดร้ ับการประเมนิ และดแู ลรักษาทีรวดเร็วเช่นกนั

15Initial Septic Workup การสืบค้นเบอื งต้นในภาวะ sepsisLevel 1 รพ.สต.  ส่งตวั ผปู้ ่ วยเขา้ รับการรักษาในโรงพยาบาลทีใกลท้ ีสุดโดยเร็วทีสุดLevel 2 รพช.  ซกั ประวตั ิ และตรวจร่างกายตามระบบ  ซกั ประวตั กิ ารเดินทาง การท่องเทียว อาชีพ ทีอยอู่ าศยั โรคประจาํ ตวั และการรักษาในปัจจุบนั  ส่งตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการตามระบบทีสงสยั o Complete blood count o Urine analysis/culture o Blood culture 2 specimens o Chest x-rays o เกบ็ เลือด clot blood มิลลิลิตร แช่นาํ แข็ง เผอื ไวใ้ นกรณีตอ้ งส่งตรวจทาง serology ใน สถาบนั ทีตรวจได้  บนั ทึกขอ้ มลู ทีไดใ้ นเวชระเบียน และใบส่งต่อในกรณีทีส่งตวั เพอื รับการรักษาต่อLevel 3 รพ.ทัวไป  ซกั ประวตั ิ และตรวจร่างกายตามระบบ  ส่งตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการตามระบบทีสงสยั o Complete blood count o Urine analysis/culture o Blood culture 2 specimens o Chest x-rays o เกบ็ เลือด clot blood มิลลลิ ติ ร แช่นาํ แขง็ เผอื ไวใ้ นกรณีตอ้ งส่งตรวจทาง serology ใน สถาบนั ทีตรวจได้  ส่งตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ เพิมเติมตามระบบทีสงสยั o Serology test หากสงสยั การติดเชือทีเฉพาะเจาะจง

16 o ส่งเพาะเชือเพิมเติมจากแหลง่ การติดเชือทีสงสยั o ส่งตรวจทางรังสีวทิ ยา เชน่ ultrasound ช่องทอ้ ง, เยอื หุม้ ปอด, ขอ้ , กลา้ มเนือ หากสงสยั เป็น แหล่งการติดเชือทีสาํ คญั o ส่งตรวจทางพยาธิวทิ ยาจากแหล่งทีสงสยั การตดิ เชือLevel 4 รพ.ศูนย์/รร.แพทย์  ซกั ประวตั ิ และตรวจร่างกายตามระบบ  ส่งตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการตามระบบทีสงสยั o Complete blood count o Urine analysis/culture o Blood culture 2 specimens o Chest x-rays o เกบ็ เลอื ด clot blood มิลลลิ ิตร แช่นาํ แขง็ เผอื ไวใ้ นกรณีตอ้ งส่งตรวจทาง serology ใน สถาบนั ทีตรวจได้  ส่งตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ เพิมเติมตามระบบทีสงสยั o Serology test หากสงสยั การติดเชือทีเฉพาะเจาะจง o ส่งเพาะเชือเพิมเติมจากแหลง่ การติดเชือทีสงสยั o ส่งตรวจทางรังสีวิทยา เชน่ ultrasound ช่องทอ้ ง, เยอื หุม้ ปอด, ขอ้ , กลา้ มเนือ ในกรณีสงสยั เป็นแหลง่ การติดเชือ o ส่งตรวจทางรังสีวิทยา เช่น CT หรือ MRI ของอวยั วะหรือระบบทีสงสยั วา่ เป็นแหลง่ การ ติดเชือ o ส่งตรวจทางพยาธิวทิ ยาจากแหลง่ ทีสงสยั การติดเชือ  ในผปู้ ่ วยทีสงสยั การติดเชือรา หรือมีภาวะ neutropenia  ใหส้ ่งตรวจ galactomannan  ส่งตรวจ PCR ต่อ Aspergillus และ Candida  การเพาะเชือจากชินเนือทีสงสยั หรือส่งตรวจทางพยาธิวทิ ยา

17Antibiotic therapyLevel 1 รพ.สต.  ส่งตวั ผปู้ ่ วยเขา้ รับการรกั ษาในโรงพยาบาลทีใกลท้ ีสุดโดยเร็วทีสุดLevel 2 รพช.  ก่อนเริ มใหย้ าปฏชิ ีวนะ ควรทาํ การเจาะเลอื ดเพอื ส่งเพาะเชือ (hemoculture) อยา่ งนอ้ ย 2 ขวด พร้อม ส่งตรวจ Gram stain และเพาะเชือจาก specimens ต่างๆจากตาํ แหน่งทีสงสยั วา่ เป็นตน้ เหตุของภาวะ sepsis แต่ในกรณีสุดวิสยั ทีไมส่ ามารถทาํ การเพาะเชือได้ หรือหากทาํ การเพาะเชือแลว้ จะทาํ ใหก้ าร ไดร้ ับยาปฏชิ ีวนะของผปู้ ่ วยตอ้ งลา่ ชา้ ออกไปโดยไม่จาํ เป็น กอ็ นุโลมใหเ้ ริ มยาปฏิชีวนะไดเ้ ลยโดย ไม่ตอ้ งทาํ การเพาะเชือ  ใหย้ าปฏชิ ีวนะทาง intravenous ทีออกฤทธิกวา้ งทีครอบคลมุ แหล่งการติดเชือทีสงสยั ตาม อุบตั ิการณก์ ารติดเชือในพนื ทีโดยเร็วทีสุด และภายในระยะเวลาไมเ่ กิน 1 ชวั โมงแรกนบั ตงั แต่ ผปู้ ่ วยไดร้ ับการวนิ ิจฉยั ดว้ ยภาวะ sepsis  ควรส่งตวั ผปู้ ่ วยเขา้ รับการรักษาในโรงพยาบาลทีมศี กั ยภาพสูงกวา่ ในกรณีทีมหี ลกั ฐานว่าผปู้ ่ วยมี อวยั วะลม้ เหลวมากกว่าเดิม หลงั จากไดร้ ับยาปฏชิ ีวนะLevel 3 รพ.ทวั ไป  ก่อนเริ มใหย้ าปฏชิ ีวนะ ควรทาํ การเจาะเลอื ดเพือส่งเพาะเชือ (hemoculture) อยา่ งนอ้ ย 2 ขวด พร้อม ส่งตรวจ Gram stain และเพาะเชือจาก specimens ต่างๆจากตาํ แหน่งทีสงสยั วา่ เป็นตน้ เหตุของภาวะ sepsis แต่ในกรณีสุดวสิ ยั ทีไมส่ ามารถทาํ การเพาะเชือได้ หรือหากทาํ การเพาะเชือแลว้ จะทาํ ใหก้ าร ไดร้ ับยาปฏชิ ีวนะของผปู้ ่ วยตอ้ งลา่ ชา้ ออกไปโดยไม่จาํ เป็น กอ็ นุโลมใหเ้ ริ มยาปฏชิ ีวนะไดเ้ ลยโดย ไม่ตอ้ งทาํ การเพาะเชือ  ใหย้ าปฏิชีวนะทาง intravenous ทีออกฤทธิกวา้ งทีครอบคลมุ แหลง่ การติดเชือทีสงสยั ตาม อุบตั ิการณก์ ารตดิ เชือในพืนทีโดยเร็วทีสุด และภายในระยะเวลาไม่เกิน 1 ชวั โมงแรกนบั ตงั แต่ ผปู้ ่ วยไดร้ ับการวนิ ิจฉยั ดว้ ยภาวะ sepsis ในกรณีทีเป็นผปู้ ่ วยส่งต่อจาก รพ.อืนๆใหพ้ จิ ารณาความ เหมาะสมของยาปฏิชีวนะทีไดร้ ับจากสถานพยาบาลก่อนหนา้ นีดว้ ย

18 พจิ ารณาใหย้ าปฏิชีวนะเริ มตน้ แบบ combination โดยเลอื กยาทีมีกลไกออกฤทธิแตกต่างกนั ในกรณี ทีมีขอ้ บ่งชีเท่านนั (ตารางที 3)ตารางที 3 ข้อบ่งชใี นการให้ยาปฏชิ ีวนะแบบ combination Neutropenia สงสยั หรือ มี prevalence ของการติดเชือ multi-drug resistant bacteria เช่น Pseudomonas, Acinetobacter, ESBL-producing organisms สูง Pseudomonas aeruginosa bacteremia ทีทาํ ใหเ้ กิด septic shock ร่วมกบั มี respiratory failure ติดเชือ Streptococcus pneumoniae ทีเกิด bacteremia และ septic shock ร่วมดว้ ย พจิ ารณาเลือกยาปฏิชีวนะทีมีฤทธิกวา้ งพอทีจะสามารถครอบคลุมเชือก่อโรคทีเป็นตน้ เหตุของภาวะ sepsis ในผปู้ ่ วยได้ ทงั นีตอ้ งนาํ ขอ้ มลู ทางระบาดวทิ ยาและความไวต่อเชือในสถานพยาบาลของตน เขา้ มาประกอบในการพิจารณาเลือกยาปฏชิ ีวนะทีเหมาะสมในผปู้ ่ วยแต่ละรายดว้ ย ในกรณีทีผปู้ ่ วยมีปัจจยั เสียงต่อการติดเชือดือยา แพทยค์ วรพิจารณาเลอื กใชย้ าปฏชิ ีวนะเริ มตน้ ทีมี ฤทธิครอบคลมุ เชือดือยานนั ๆดว้ ยเสมอ ในกรณีทีสงสยั ว่าสาเหตุของภาวะ sepsis เกิดจากเชือไวรัส หรือในรายทีไมส่ ามารถ exclude สาเหตุ จากเชือไวรัสได้ ควรพจิ ารณาใหย้ าตา้ นไวรัสทีเหมาะสมร่วมดว้ ยโดยเร็วทีสุด หลงั จากไดผ้ ลการเพาะเชือ ควรพจิ ารณาปรับเปลียนยาปฏชิ ีวนะใหม้ ฤี ทธิจาํ เพาะเจาะจงยงิ ขนึ โดย พิจารณาจากผลเพาะเชือและตรวจความไวของเชือต่อยาจาก specimens ต่างๆทีไดส้ ่งไปก่อนหนา้ แลว้ ปรับลดยาลงใหต้ รงกบั ความไวของเชือก่อโรคทีพบ (De-escalation) ในรายทวั ไป ควรพิจารณาหยดุ ยาปฏชิ ีวนะทงั หมดหลงั จากใหย้ าไปแลว้ ทงั สิ น7-10 วนั แต่อาจ พิจารณาใหย้ าปฏชิ ีวนะยาวนานขึนในกรณีทีผปู้ ่ วยมีขอ้ บ่งชีดงั ต่อไปนี - ตอบสนองต่อการรักษาชา้ - ยงั คงมีฝีหนองหรือหนองทียงั ไม่สามารถระบายออกไดท้ งั หมดอยู่ (undrainable focus ofinfection) - มภี าวะภูมคิ ุม้ กนั ตาํ เชน่ neutropenia เป็นตน้

19Level 4 รพ.ศูนย์/รร.แพทย์  ก่อนเริ มใหย้ าปฏิชีวนะ ควรทาํ การเจาะเลือดเพอื ส่งเพาะเชือ (hemoculture) อยา่ งนอ้ ย 2 ขวด พร้อม ส่งตรวจ Gram stain และเพาะเชือจาก specimens ต่างๆจากตาํ แหน่งทีสงสยั ว่าเป็นตน้ เหตุของภาวะ sepsis แต่ในกรณีสุดวสิ ยั ทีไมส่ ามารถทาํ การเพาะเชือได้ หรือหากทาํ การเพาะเชือแลว้ จะทาํ ใหก้ าร ไดร้ ับยาปฏิชีวนะของผปู้ ่ วยตอ้ งล่าชา้ ออกไปโดยไมจ่ าํ เป็น ก็อนุโลมใหเ้ ริ มยาปฏิชีวนะไดเ้ ลยโดย ไม่ตอ้ งทาํ การเพาะเชือ  ใหย้ าปฏิชีวนะทาง intravenous ทีออกฤทธิกวา้ งทีครอบคลมุ แหลง่ การติดเชือทีสงสยั ตาม อบุ ตั ิการณ์การตดิ เชือในพนื ทีโดยเร็วทีสุด และภายในระยะเวลาไม่เกิน 1 ชวั โมงแรกนบั ตงั แต่ ผปู้ ่ วยไดร้ ับการวนิ ิจฉยั ดว้ ยภาวะ sepsis ในกรณีทีเป็นผปู้ ่ วยส่งต่อจาก รพ.อืนๆใหพ้ ิจารณาความ เหมาะสมของยาปฏิชีวนะทีไดร้ ับจากสถานพยาบาลก่อนหนา้ นีดว้ ย  พจิ ารณาใหย้ าปฏิชีวนะเริ มตน้ แบบ combination โดยเลอื กยาทีมกี ลไกออกฤทธิแตกต่างกนั ในกรณี ทีมขี อ้ บ่งชีเท่านนั (ตารางที 3)  พจิ ารณาเลอื กยาปฏชิ ีวนะทีมฤี ทธิกวา้ งพอทีจะสามารถครอบคลุมเชือก่อโรคทีเป็นตน้ เหตุของภาวะ sepsis ในผปู้ ่ วยได้ ทงั นีตอ้ งนาํ ขอ้ มลู ทางระบาดวิทยาและความไวต่อเชือในสถานพยาบาลของตน เขา้ มาประกอบในการพจิ ารณาเลือกยาปฏชิ ีวนะทีเหมาะสมในผปู้ ่ วยแต่ละรายดว้ ย  ในกรณีทีผปู้ ่ วยมปี ัจจยั เสียงต่อการติดเชือดือยา แพทยค์ วรพิจารณาเลือกใชย้ าปฏิชีวนะเริ มตน้ ทีมี ฤทธิครอบคลมุ เชือดือยานนั ๆดว้ ยเสมอ  ในกรณีทีสงสยั วา่ สาเหตุของภาวะ sepsis เกิดจากเชือไวรัส หรือในรายทีไมส่ ามารถ exclude สาเหตุ จากเชือไวรัสได้ ควรพจิ ารณาใหย้ าตา้ นไวรัสทีเหมาะสมร่วมดว้ ยโดยเร็วทีสุด  หลงั จากไดผ้ ลการเพาะเชือ ควรพจิ ารณาปรับเปลยี นยาปฏชิ ีวนะใหม้ ีฤทธิจาํ เพาะเจาะจงยงิ ขนึ โดย พิจารณาจากผลเพาะเชือและตรวจความไวของเชือต่อยาจาก specimens ต่างๆทีไดส้ ่งไปก่อนหนา้ แลว้ ปรับลดยาลงใหต้ รงกบั ความไวของเชือก่อโรคทีพบ (De-escalation)  ในรายทวั ไป ควรพิจารณาหยดุ ยาปฏิชีวนะทงั หมดหลงั จากใหย้ าไปแลว้ ทงั สิ น7-10 วนั แต่อาจ พิจารณาใหย้ าปฏิชีวนะยาวนานขึนในกรณีทีผปู้ ่ วยมีขอ้ บ่งชีดงั ต่อไปนี - ตอบสนองต่อการรกั ษาชา้

20 - ยงั คงมีฝีหนองหรือหนองทียงั ไมส่ ามารถระบายออกไดท้ งั หมดอยู่ (undrainable focus ofinfection) - มภี าวะภมู ิคุม้ กนั ตาํ เชน่ neutropenia เป็นตน้ การส่งตรวจ serum procalcitonin (PCT) พจิ ารณาทาํ ในผปู้ ่ วยบางกลมุ่ และหน่วยงานทีมีทรัพยากร เพยี งพอ เพือช่วยในการแยกสาเหตุของการตดิ เชือทีเกิดจากไวรัสหรือแบคทีเรีย และเพือช่วย พิจารณาในการตดั สินใจก่อนหยดุ ยาปฏิชีวนะ

21Source controlLevel 1 รพ.สต.  กรณีทีเป็นการตดิ เชือทีผวิ หนงั อยา่ งง่ายสามารถทาํ การระบายได้ ใหท้ าํ การระบาย นอกจากนนั ให้ พจิ ารณาการส่งต่อ  กรณีทีผปู้ ่ วยมีความดนั โลหิตตาํ หรือเกิดการทาํ งานผดิ ปกตขิ องอวยั วะต่างๆ (severe sepsis or septic shock) ใหท้ าํ การส่งต่อผปู้ ่ วยทนั ทีหลงั จากใหส้ ารนาํ ตามคาํ แนะนาํ โดยไมต่ อ้ งกงั วลเกียวกบั การ กาํ จดั แหล่งติดเชือLevel 2 รพช.  ควรทาํ การคน้ หาตาํ แหน่งตดิ เชืออยา่ งรวดเร็ว กรณีทีเป็นการติดเชือทีผวิ หนงั อยา่ งง่ายสามารถทาํ การระบายได้ ใหท้ าํ การระบาย  กรณีทีมคี วามผดิ ปรกตริ ะบบอืน ๆ ดว้ ยใหพ้ จิ ารณาการส่งต่อ อยา่ งไรก็ตามในโรงพยาบาลทีมีศลั ยแพทยห์ รือแพทยท์ ีมีศกั ยภาพในการผา่ ตดั สามารถพจิ ารณาทาํ การผา่ ตดั แหลง่ ทีติดเชือหรือระบายใหเ้ ร็วทีสุดเท่าทีจะทาํ ได้  กรณีทีผปู้ ่ วยตอ้ งการระบาย (percutaneous drainage) ทีตอ้ งอาศยั ผเู้ ชียวชาญ ใหส้ ่งต่อไปยงั สถาน บริการทีมศี กั ยภาพLevel 3 รพ.ทวั ไป  ควรทาํ การคน้ หาตาํ แหน่งตดิ เชืออยา่ งรวดเร็ว และควรทาํ การระบายหรือกาํ จดั แหล่งติดเชือภายใน ชวั โมงหลงั จากทีไดร้ ับการวินิจฉยั  กรณีทีตอ้ งทาํ การระบายตาํ แหน่งทีตดิ เชือ ควรพจิ ารณาหตั ถการทีจะส่งผลกระทบต่อผปู้ ่ วยนอ้ ย ทีสุด เช่น การทาํ percutaneous drainage มากกว่าการนาํ ผปู้ ่ วยไปผา่ ตดั ใหญ่ภายใตก้ ารดมยาสลบ เป็นตน้ อยา่ งไรก็ตามการตดั สินใจในการทาํ หตั ถการขึนกบั ความพร้อมและประสบการณ์ของทีม บุคลากรทางการแพทยท์ ีดูแล  กรณีทีสงสยั การติดเชือจากสายสวนต่าง ๆ ควรทาํ การดึงสายสวนดงั กลา่ วออกภายหลงั จากทีไดท้ าํ การใส่สายสวนใหม่ไดแ้ ลว้

22Level 4 รพ.ศูนย์/รร.แพทย์  ควรทาํ การคน้ หาตาํ แหน่งติดเชืออยา่ งรวดเร็ว และควรทาํ การระบายหรือกาํ จดั แหล่งติดเชือภายใน ชวั โมงหลงั จากทีไดร้ ับการวินิจฉยั  กรณีทีตอ้ งทาํ การระบายตาํ แหน่งทีตดิ เชือ ควรพจิ ารณาหตั ถการทีจะส่งผลกระทบต่อผปู้ ่ วยนอ้ ย ทีสุด เช่น การทาํ percutaneous drainage มากกวา่ การนาํ ผปู้ ่ วยไปผา่ ตดั ใหญ่ภายใตก้ ารดมยาสลบ เป็นตน้ อยา่ งไรกต็ ามการตดั สินใจในการทาํ หตั ถการขึนกบั ความพร้อมและประสบการณ์ของทีม บุคลากรทางการแพทยท์ ีดูแล  กรณีทีสงสยั การติดเชือจากสายสวนต่าง ๆ ควรทาํ การดึงสายสวนดงั กลา่ วออกภายหลงั จากทีไดท้ าํ การใส่สายสวนใหมไ่ ดแ้ ลว้ข้อเสนอแนะเพิมเติม  ก่อนทีจะไปทาํ การระบายตาํ แหน่งทีตดิ เชือ ควรมกี าร resuscitation เบืองตน้ ใหอ้ าการคงที ในระดบั หนึง หรืออาจพจิ ารณาทาํ การระบายตาํ แหน่งทตี ิดเชือไปพร้อมกบั การ resuscitation ผปู้ ่ วย  ในกรณี infected peripancreatic necrosis การรกั ษาอาจรอไดจ้ นกระทงั บริเวณการตายของ ตบั อ่อนมีขอบเขตใหเ้ ห็นไดช้ ดั เจน

23Fluid therapyLevel 1 รพ.สต.  ควรเปิ ด IV เบอร์ 18-20 อยา่ งนอ้ ยจาํ นวน 1 เสน้ ในกรณีทีมคี วามดนั โลหิตตาํ พร้อม load IV fluid free flow ระหวา่ งการส่งต่อ (จะไม่ทาํ การ load สารนาํ กรณีทีผปู้ ่ วยมีอาการของภาวะนาํ เกนิ เช่น ไอ มเี สมหะเป็นนาํ มฟี องฟอด)Level 2 รพช.  ใหเ้ ปิ ด IV เบอร์ 18-20 จาํ นวน 2 เสน้ เพือใหส้ ารนาํ อยา่ งรวดเร็ว ในกรณีทีมคี วามดนั โลหิตตาํ  load IV fluid อยา่ งนอ้ ย 30 ml/kg จาํ นวน 2 ครัง (อยา่ งนอ้ ย 3 ลิตร) ในกรณีทีผปู้ ่ วยมอี ายนุ อ้ ยกว่า 60 ปี และไม่มีโรคหวั ใจ โรคไต ร่วมดว้ ย  load IV fluid อยา่ งนอ้ ย 30 ml/kg (อยา่ งนอ้ ย 1.5 ลิตร) ในกรณีทีผปู้ ่ วยมีอายมุ ากกวา่ 60 ปี หรือ มี โรคหวั ใจ โรคไต ร่วมดว้ ย  ใหป้ ระเมินอาการของภาวะนาํ เกนิ ร่วมดว้ ยทุก 10-15 นาที เช่น ไอมเี สมหะเป็นนาํ มีฟองฟอด ฟัง ปอดมีเสียง crepitation เป็นตน้ ถา้ มีอาการของภาวะนาํ เกิน อาจตอ้ งหยดุ สารนาํ ก่อนถงึ เป้ าหมายLevel 3 รพ.ทวั ไป  ใหเ้ ปิ ด IV เบอร์ 18-20 จาํ นวน 2 เสน้ เพอื ใหส้ ารนาํ อยา่ งรวดเร็ว ในกรณีทีมคี วามดนั โลหิตตาํ  load IV fluid อยา่ งนอ้ ย 30 ml/kg จาํ นวน 2 ครัง (อยา่ งนอ้ ย 3 ลิตร) ในกรณีทีผปู้ ่ วยมีอายนุ อ้ ยกวา่ 60 ปี และไม่มโี รคหวั ใจ โรคไต ร่วมดว้ ย  load IV fluid อยา่ งนอ้ ย 30 ml/kg (อยา่ งนอ้ ย 1.5 ลิตร) ในกรณีทีผปู้ ่ วยมีอายมุ ากกว่า 60 ปี หรือ มี โรคหวั ใจ โรคไต ร่วมดว้ ย  ควรมีประเมนิ อาการของภาวะนาํ เกินร่วมดว้ ยทุก 10-15 นาที โดยใชเ้ ครืองมอื ตามความเหมาะสม เช่น ไอมเี สมหะเป็นนาํ มฟี องฟอด ฟังปอดมเี สียง crepitation CXR มี pulmonary edema เป็นตน้ ถา้ มอี าการของภาวะนาํ เกนิ อาจตอ้ งหยดุ สารนาํ ก่อนถงึ เป้ าหมาย  อาจพจิ ารณาใชเ้ ครืองมอื เพิมเติมร่วมในการประเมนิ ความเพยี งพอของสารนาํ ตามความเหมาะสม เช่น central venous pressure, pulse pressure variation, IVC variation จาก ultrasound

24Level 4 รพ.ศูนย์/รร.แพทย์  ใหเ้ ปิ ด IV เบอร์ 18-20 จาํ นวน 2 เสน้ เพอื ใหส้ ารนาํ อยา่ งรวดเร็ว ในกรณีทีมคี วามดนั โลหิตตาํ  อาจมกี ารใส่ CVP line ร่วมดว้ ยตงั แต่ในช่วงแรกของการใหส้ ารนาํ ขึนกบั ความพร้อมของทีม  load IV fluid อยา่ งนอ้ ย 30 ml/kg จาํ นวน 2 ครัง (อยา่ งนอ้ ย 3 ลติ ร) ในกรณีทีผปู้ ่ วยมีอายนุ อ้ ยกว่า 60 ปี และไม่มโี รคหวั ใจ โรคไต ร่วมดว้ ย  load IV fluid อยา่ งนอ้ ย 30 ml/kg (อยา่ งนอ้ ย 1.5 ลติ ร) ในกรณีทีผปู้ ่ วยมีอายมุ ากกวา่ 60 ปี หรือ มี โรคหวั ใจ โรคไต ร่วมดว้ ย  ในกรณีทีทีมมคี วามพร้อมและศกั ยภาพสูง อาจพจิ ารณาใชเ้ ครืองมือเพิมเติมร่วมในการประเมิน ความเพยี งพอของสารนาํ ตามความเหมาะสมตงั แต่ช่วงแรก เช่น การวดั fluid responsiveness ดว้ ย เครืองมอื ชนิดต่างๆ central venous pressure, pulmonary capillary wedge pressure, pulse pressure variation, IVC variation จาก ultrasound, การวดั cardiac output, การใช้ echocardiogram อยา่ งไรก็ ตามควรไดส้ ารนาํ อยา่ งนอ้ ย 30 ml/kg ในช่วงแรก  มีประเมินอาการของภาวะนาํ เกินร่วมดว้ ยทุก 10-15 นาที โดยใชเ้ ครืองมอื ตามความเหมาะสม เช่น ไอมเี สมหะเป็นนาํ มฟี องฟอด ฟังปอดมเี สียง crepitation CXR มี pulmonary edema ดู plateau pressure จากเครืองช่วยหายใจ วดั ค่า extravascular lung water เป็นตน้ ถา้ มอี าการของภาวะนาํ เกิน อาจตอ้ งหยดุ สารนาํ ก่อนถึงเป้ าหมาย และชงั ดปู ระโยชนแ์ ละโทษจากการใหส้ ารนาํ ต่อไปข้อเสนอแนะเพิมเติม  สารนาํ ทีใชใ้ นช่วงแรกของการ resuscitation ควรใชเ้ ป็น NSS ไม่ควรใช้ colloid  การใหส้ ารนาํ ในช่วงแรก ควรใหผ้ า่ นทาง IV peripheral เพราะสามารถทาํ ไดง้ ่ายและ รวดเร็วกวา่ เมอื เทียบกบั การใหผ้ า่ นทาง central line โดยควรเปิ ด IV peripheral อยา่ งนอ้ ย 2 เสน้ ถา้ ทาํ ได้ เพราะจะช่วยใหก้ ารใหส้ ารนาํ เป็นไปอยา่ งเพยี งพอและมปี ระสิทธิภาพ  ในปัจจุบนั การใชเ้ ครืองมอื ต่างๆในการประเมนิ ความเพยี งพอของสารนาํ ยงั ไม่มเี ครืองมือ ชนิดใดทีมคี วามถกู ตอ้ ง 100 % ดงั นนั ควรใชก้ ารประเมนิ จากเครืองมือหลายชนิดร่วมกบั การประเมนิ อาการทางคลนิ ิกควบค่กู นั ไป (ตามเอกสารแนบทา้ ยภาคผนวก)  การใหส้ ารนาํ ควรชงั นาํ หนกั ระหว่างประโยชน์และโทษทผี ปู้ ่ วยจะไดร้ ับ เพราะการใหส้ าร นาํ มากจนเกินไป ถึงแมจ้ ะเพยี งพอจนไม่ทาํ ใหเ้ กิดไตวาย แต่ก็อาจทาํ ใหเ้ กิด pulmonary

25 edema ได้ ในขณะเดียวกนั การใหส้ ารนาํ ทีนอ้ ยเกนิ ไปเพราะกลวั จะเกิด pulmonary edema ก็จะทาํ ใหเ้ กิดไตวายมากขึนจากการทีสารนาํ ไม่เพยี งพอ โดยปกติการใหส้ ารนาํ ตามแนวทางทีกาํ หนด (3 ลติ รในช่วง 3-6 ชม.แรก) มกั ไมค่ ่อยเกิด ภาวะ pulmonary edema และสามารถช่วยทาํ ใหภ้ าวะไตวายเกิดนอ้ ยลง ในทางตรงกนั ขา้ ม การใหส้ ารนาํ นอ้ ยกวา่ แนวทางทีกาํ หนด มกั จะไมเ่ พยี งพอต่อความตอ้ งการและทาํ ใหเ้ กิด ภาวะไตวายตามมา สิงสาํ คญั ในการใหส้ ารนาํ อยา่ งเพยี งพอ คือ ตอ้ งมกี ารประเมนิ ซาํ เป็นระยะทุก10-15 นาที โดยเฉพาะในช่วง 6 ชวั โมงแรก หลงั การใหส้ ารนาํ เช่น 500-1,000 ml ในบางครังจะพบวา่ สามารถทาํ ใหผ้ ปู้ ่ วยกลบั มามี ความดนั โลหิตเป็นปกติได้ อยา่ งไรก็ตาม ถา้ ไมม่ ีการใหส้ ารนาํ ต่อเนืองอยา่ งเพียงพอใน เวลาทีเหมาะสมกจ็ ะทาํ ใหผ้ ปู้ ่ วยเกิดภาวะ shock ซาํ ใหม่อีกครังได้ เนืองจากภาวะ severe sepsis และ septic shock ยงั คงดาํ เนินต่อเนืองต่อไป ทาํ ใหส้ ารนาํ ยงั คงไม่เพยี งพอต่อความ ตอ้ งการ

26Vasopressor and inotropesLevel 1 รพ.สต.  หากพบความดนั โลหิตตาํ (SBP< 90 มม.ปรอท) พจิ ารณาใหก้ ารรักษาโดยใชส้ ารนาํ ดงั หวั ขอ้ การให้ สารนาํ ในระหว่างดาํ เนินการส่งต่อผปู้ ่ วย  ไมพ่ จิ ารณาการใหย้ ากระตุน้ ความดนั โลหิตใดๆLevel 2 รพช.  พิจารณาการให้ Norepinephrine หรือ Dopamine เป็นยากระตุน้ ความดนั โลหิตควบค่กู บั การใหส้ าร นาํ  การใช้ Dopamine เป็นยากระตุน้ ความดนั โลหิต ควรผสม Dopamine เขา้ กบั 5%D/W(หรือNSS) เช่น ผสม Dopamine 250 mgใน 5%D/W 250 ml แนะนาํ ใหเ้ ริ มใชข้ นาดยาที 5 µg/kg/min ปรับ ขนาดยาทุก 3-5นาที เพือใหไ้ ด้ MAP ≥ 65 มม.ปรอท โดยขนาดยาไมค่ วรเกิน 20µg/kg/min โดยใช้ วิธีคาํ นวณขนาดยาและตารางการปรับยา (ตามเอกสารแนบทา้ ยภาคผนวก)  ประเมินความดนั โลหิตโดย NIBP ทุก 3-5 นาทีในขณะทีมกี ารปรับขนาดยาเพอื ใหไ้ ดร้ ะดบั ความ ดนั โลหิตตามทีแนะนาํ จากนนั เมืออาการคงทีแลว้ จึงทาํ การประเมินทุก 15-30 นาทีLevel 3 รพ.ทัวไป  พจิ ารณาการให้ Norepinephrine หรือ Dopamineเป็นยากระตุน้ ความดนั โลหิตควบคู่กบั การใหส้ าร นาํ ในกรณีใชย้ าในขนาดทีสูงควรพจิ ารณาบริหารยาผา่ นทาง central venous catheter  ควรผสม Norepinephrine ใน 5%D/W (ไม่ใหผ้ สมใน NSS) เช่น ผสม Norepinephrine 4 mg ใน 5%D/W 50-100 ml ควบคุมการไหลของยาโดยใช้ syringe pump (ในกรณีบริหารยาผา่ นทาง central venous catheter)หรืออาจจะผสม Norepinephrine mgใน %D/W 250ml ควบคุมการไหลของยา โดยใช้ infusion pump (ในกรณีบริหารยาผา่ นทาง peripheral venous catheter) ปรับขนาดยาเพือ กระตนุ้ ให้ MAP ≥ 65 มม.ปรอท ซึงขนาดยาทีใชเ้ ริ มตน้ ในผปู้ ่ วย septic shock ตามปกติจะอยู่ ในช่วง 0.1-0.3 µg/kg/min และปรับขนาดยาทุก 3-5 นาทีโดยพจิ ารณาจากความดนั โลหิตโดยใหใ้ ช้ ขนาดยาทีไมค่ วรเกิน 2 µg/kg/min (อยา่ งไรก็ตามในผปู้ ่ วยบางรายสามารถเพิมขนาดยาไดถ้ งึ 5 µg/kg/min) โดยใชว้ ธิ ีคาํ นวณขนาดยาและตารางการปรับยา (ตามเอกสารแนบทา้ ยภาคผนวก)

27  หากพจิ ารณาวา่ ผปู้ ่ วยมปี ัญหาการบีบตวั หรืออตั ราการเตน้ ของหวั ใจชา้ ร่วมดว้ ย อาจเลือกใช้ Dopamine เป็นยากระตนุ้ ความดนั โลหิตตวั แรก หรือเลอื กใชย้ ากระตุน้ การบีบตวั ของหวั ใจ Dobutamineในขนาดยาทีไมเ่ กิน 20µg/kg/min ควบค่กู บั ยากระตนุ้ ความดนั โลหิตดงั กลา่ ว  ในกรณีทีไมส่ ามารถกระตุน้ ความดนั โลหิตให้ MAP≥ 65 มม.ปรอท หลงั จากให้ Dopamineและ/ หรือ Norepinephrine ในขนาดสูงสุดดงั กล่าวแลว้ ใหพ้ ิจารณาเพิมยากระตุน้ ความดนั Epinephrine และปรับขนาดยาตามตอ้ งการเพือใหไ้ ด้ MAP≥ 65 มม.ปรอท  หลงั จากใชย้ ากระตนุ้ ความดนั โลหิตต่างๆดงั กล่าวในขนาดยาสูงสุดแลว้ หากยงั ไมส่ ามารถกระตนุ้ ความดนั โลหิตให้ MAP≥ มม.ปรอท อาจพิจารณาให้ Hydrocortisone โดยใหต้ ่อเนืองทางหลอด เลอื ดดาํ ในขนาดยา 200-300mg/day หรือแบ่งใหท้ ุก 8 ชวั โมง  ประเมินความดนั โลหิตโดย NIBP ทุก 3-5 นาทีในขณะทีมกี ารปรับขนาดยาเพอื ใหไ้ ดร้ ะดบั ความ ดนั โลหิตตามทีแนะนาํ จากนนั เมืออาการคงทีแลว้ จึงทาํ การประเมินทุก - นาที หรือหากผปู้ ่ วย ไดเ้ ขา้ รับการรักษาในหอผปู้ ่ วยวกิ ฤตอาจพจิ ารณาการใช้ continuous invasive arterial pressure monitoringLevel 4 รพ.ศูนย์/รร.แพทย์  พจิ ารณาการให้ Norepinephrine (หรือ Dopamine) เป็นยากระตนุ้ ความดนั โลหิตควบคู่กบั การให้ สารนาํ ควรพจิ ารณาบริหารยาผา่ นทาง central venous catheter  หากพจิ ารณาว่าผปู้ ่ วยมีปัญหาการบีบตวั ของหวั ใจร่วมดว้ ย ควรเลือกใชย้ ากระตุน้ การบีบตวั ของ หวั ใจ Dobutamine ควบคกู่ บั ยากระตุน้ ความดนั โลหิตดงั กล่าว  ในกรณีทีไม่สามารถกระตุน้ ความดนั โลหิตให้ MAP≥ 65 มม.ปรอท หลงั จากให้ Norepinephrine และ/หรือ Dopamine ในขนาดสูงสุดดงั กล่าวแลว้ ใหพ้ จิ ารณาเพิมยากระตุน้ ความดนั Epinephrine และปรับขนาดยาตามตอ้ งการเพือใหไ้ ดM้ AP≥ 65 มม.ปรอท  หลงั จากใชย้ ากระตนุ้ ความดนั โลหิตต่างๆดงั กลา่ วในขนาดยาสูงสุดแลว้ หากยงั ไม่สามารถกระตนุ้ ความดนั โลหิตให้ MAP≥ 65 มม.ปรอท อาจพิจารณาให้ Hydrocortisone โดยใหต้ ่อเนืองทางหลอด เลอื ดดาํ ในขนาดยา 200-300mg/day หรือแบ่งใหท้ ุก 8 ชวั โมง  ประเมินความดนั โลหิตโดย NIBP ทุก 3-5 นาที ในขณะทมี กี ารปรับขนาดยาเพอื ใหไ้ ดร้ ะดบั ความ ดนั โลหิตตามทีแนะนาํ จากนนั เมืออาการคงทีแลว้ จึงทาํ การประเมินทุก 15-30 นาที หรือหากผปู้ ่ วย

28 ไดเ้ ขา้ รับการรกั ษาในหอผปู้ ่ วยวกิ ฤตควรพจิ ารณาการใช้ continuous invasive arterial pressure monitoringข้อเสนอแนะเพิมเติม  ไม่ใหผ้ สม Norepinephrine ใน NSS เพราะจะทาํ ใหเ้ กิดปฏกิ ิริยากบั ยา  การใหย้ ากระตุน้ ความดนั โลหิตควรใหท้ าง central venous catheter อยา่ งไรกต็ ามหากมคี วาม จาํ เป็นตอ้ งใหท้ าง peripheral venous ควรผสมใหเ้ จือจาง เช่น Dopamine ไม่ควรเขม้ ขน้ เกิน 1:1 ( 250 mg ใน 5%D/W 250 ml ) Norepinephrine ไมค่ วรเขม้ ขน้ เกนิ 4 mg ใน 5%D/W 250 ml เพราะมีความเสียงสูงต่อการเกิด tissue ischemia ในกรณีทีเกิดการรัวของยาออกนอกเสน้ เลือดและ ควรสร้างระบบภายในรพ. เพอื จดั ใหเ้ ป็นยากลมุ่ นีเป็น High drug alert  หลงั จากใชย้ ากระตุน้ ความดนั โลหิตต่างๆดงั กลา่ วในขนาดยาสูงแลว้ ระดบั MAP ยงั นอ้ ยกว่า มม.ปรอท ควรพิจารณาถงึ สาเหตุร่วมอืนๆ ไดแ้ ก่ สารนาํ ทีใหย้ งั ไมเ่ พยี งพอ มีภาวะ severe acidosis ทียงั ไม่ไดร้ ับการแกไ้ ข มภี าวะ shock จากสาเหตุอนื ร่วมดว้ ย  เมือใชย้ ากระตุน้ ความดนั โลหิตในขนาดทีสูง ควรพจิ ารณาการประเมนิ ความดนั โลหิตโดยใช้ continuous invasive arterial pressure monitoring

29MonitoringLevel 1 รพ.สต.  ดา้ นระบบไหลเวยี นโลหิต หากความดนั โลหิตตาํ ค่าเฉลยี ความดนั โลหิต (mean arterial pressure) ตาํ กว่า มม.ปรอท ใหส้ ารนาํ ตามหลกั เกณฑเ์ บืองตน้ แลว้ พิจาณาส่งต่อทนั ที  ดา้ นระบบการหายใจ หากผปู้ ่ วยมอี าการเหนือยควรใหก้ ารบาํ บดั ดว้ ยออกซิเจนLevel 2 รพช.  ดา้ นระบบไหลเวยี นโลหิต ใหต้ ิดตามระดบั MAP≥ มม.ปรอท อยา่ งต่อเนืองทุก 15-30 นาที (ประเมนิ ความดนั โลหิตโดย NIBP ทุก 3-5 นาทีในขณะทีมกี ารปรับขนาดยาเพอื ใหไ้ ดร้ ะดบั ความ ดนั โลหิตตามทีแนะนาํ )  ใหใ้ ส่สายสวนปัสสาวะเพอื ติดตามอตั ราการไหลของปัสสาวะ อยา่ งนอ้ ย . มล./กก./ชม.  ดา้ นระบบการหายใจ ใหต้ ิดตามอตั ราการหายใจ หากหายใจหอบมากใหพ้ จิ ารณาใส่ท่อช่วยหายใจ แมร้ ะดบั ออกซิเจนในเลือดจะปกติ เพือลดการใชอ้ อกซิเจนของกลา้ มเนือหายใจ และติดตาม pulse oximetry ใหม้ คี ่าสูงกว่า %Level 3 รพ.ทวั ไป  ดา้ นระบบไหลเวยี นโลหิต ใหต้ ิดตามระดบั MAP≥ มม.ปรอท อยา่ งต่อเนืองทุก 15-30 นาที (ประเมินความดนั โลหิตโดย NIBP ทุก 3-5 นาทีในขณะทีมกี ารปรับขนาดยาเพอื ใหไ้ ดร้ ะดบั ความ ดนั โลหิตตามทีแนะนาํ )  ใหใ้ ส่สายสวนปัสสาวะเพอื ติดตามอตั ราการไหลของปัสสาวะ อยา่ งนอ้ ย . มล./กก./ชม.  กรณีทีใส่ central venous catheter หากผปู้ ่ วยมีความดนั โลหิตตาํ ควรติดตามค่า CVP โดยใหม้ คี ่า อยา่ งนอ้ ย 8 มม.ปรอท (อยา่ งนอ้ ย มม.ปรอท กรณีใส่เครืองช่วยหายใจ) หากนอ้ ยกวา่ นีพิจารณา ใหส้ ารนาํ เพิม  กรณีทีใส่ central venous catheter อาจติดตามระดบั central venous oxygen saturation (ScvO2) ให้ ไดอ้ ยา่ งนอ้ ย 70% หากนอ้ ยกว่านีใหพ้ ิจารณาใหก้ ารรกั ษา ตามลาํ ดบั ดงั นี  ใหส้ ารนาํ เพิมจน CVP ไดร้ ะดบั  เพิมยา vasopressor ใหค้ วามดนั โลหิตไดร้ ะดบั  ใหเ้ ลือด กรณีค่าความเขม้ ขน้ ของเลือดนอ้ ยกว่า %

30  พิจารณาให้ Dobutamine กรณีไม่มขี อ้ หา้ ม กรณีไม่ไดใ้ ส่ central venous catheter และติดตามระดบั ScvO2 อาจใชก้ ารติดตามการลดลงของ ระดบั Lactate เป็นเป้ าหมายในการรักษาแทนได้ หากพบวา่ ระดบั Lactate ไมล่ ดลงตามเป้ าหมาย ใหใ้ ชก้ ระบวนการรักษาเหมอื นการติดตามระดบั ScvO2 ขา้ งตน้ ดา้ นระบบการหายใจ ใหต้ ิดตามอตั ราการหายใจ หากหายใจหอบมากใหพ้ จิ ารณาใส่ท่อช่วยหายใจ แมร้ ะดบั ออกซิเจนในเลือดจะปกติ เพอื ลดการใชอ้ อกซิเจนของกลา้ มเนือหายใจ และติดตาม pulse oximetry ใหม้ คี ่าสูงกวา่ %Level 4 รพ.ศูนย์/รร.แพทย์ ดา้ นระบบไหลเวยี นโลหิต ภายใน 6 ชวั โมงแรก o ใหต้ ิดตามระดบั MAP≥ มม.ปรอท อยา่ งต่อเนืองทุก 15-30 นาที (ประเมินความดนั โลหิตโดย NIBP ทุก 3-5 นาทีในขณะทีมีการปรับขนาดยาเพอื ใหไ้ ดร้ ะดบั ความดนั โลหิต ตามทีแนะนาํ ) o ใหใ้ ส่สายสวนปัสสาวะเพอื ติดตามอตั ราการไหลของปัสสาวะ อยา่ งนอ้ ย . มล./กก./ชม. o กรณีทีใส่ central venous catheter หากผปู้ ่ วยมีความดนั โลหิตตาํ ควรติดตามค่า CVP โดย ใหม้ ีค่าอยา่ งนอ้ ย 8 มม.ปรอท (อยา่ งนอ้ ย มม.ปรอท กรณีใส่เครืองช่วยหายใจ) หากนอ้ ย กว่านีพจิ ารณาใหส้ ารนาํ เพิม o กรณีทีใส่ central venous catheter อาจติดตามระดบั central venous oxygen saturation (ScvO2) ใหไ้ ดอ้ ยา่ งนอ้ ย 70% หากนอ้ ยกว่านีใหพ้ จิ ารณาใหก้ ารรักษา ตามลาํ ดบั ดงั นี  ใหส้ ารนาํ เพิมจน CVP ไดร้ ะดบั  เพิมยา vasopressor ใหค้ วามดนั โลหิตไดร้ ะดบั  ใหเ้ ลือดกรณีค่าความเขม้ ขน้ ของเลอื ดนอ้ ยกวา่ %  พิจารณาให้ Dobutamine กรณีไมม่ ขี อ้ หา้ ม o กรณีไม่ไดใ้ ส่ central venous catheter และติดตามระดบั ScvO2 อาจใชก้ ารติดตามการ ลดลงของระดบั Lactate เป็นเป้ าหมายในการรักษาแทนได้ หากพบวา่ ระดบั Lactate ไม่ ลดลงตามเป้ าหมาย ใหใ้ ชก้ ระบวนการรักษาเหมอื นการติดตามระดบั ScvO2 ขา้ งตน้ ดา้ นระบบไหลเวยี นโลหิต หลงั จาก ชวั โมง o ติดตามอตั ราการไหลของปัสสาวะ อยา่ งนอ้ ย . มล./กก./ชม.

31 o หากสญั ญาณชีพมกี ารเปลยี นแปลงในทางทีแยล่ ง ควรพจิ ารณา ใส่ arterial line เพอื ติดตาม ระดบั ความดนั โลหิตอยา่ งต่อเนือง และ เพอื ช่วยประเมนิ การตอบสนองต่อสารนาํ (fluid responsiveness) ดว้ ยการวดั ค่า pulse pressure variation หากผปู้ ่ วยใส่เครืองช่วยหายใจ o หากพบว่าความดนั โลหิตตาํ ลง ในเบืองตน้ ใหป้ ระเมนิ การตอบสนองต่อสารนาํ ดว้ ยวธิ กี าร ต่างๆ เช่น ทาํ modified fluid challenge test, การใชค้ ่า pulse pressure variation, stroke volume variation, IVC variation จาก ultrasound, passive leg raising test โดยการวดั continuous cardiac output เป็นตน้ (ตามเอกสารแนบทา้ ยภาคผนวก) หากพบวา่ ผปู้ ่ วยไม่ ตอบสนองต่อสารนาํ แลว้ จึงเพิมขนาดยาNorepinephrine ดา้ นระบบการหายใจ ใหต้ ิดตามอตั ราการหายใจ หากหายใจหอบมาก แมร้ ะดบั ออกซิเจนในเลอื ด จะปกติ กใ็ หพ้ จิ ารณาใส่ท่อช่วยหายใจเพอื ลดการใชอ้ อกซิเจนของกลา้ มเนือหายใจ ใหต้ ิดตาม pulse oximetry ใหม้ คี ่าสูงกว่า % ข้อเสนอแนะเพิมเติม ไมค่ วรใช้ systolic BP ในการติดตามผปู้ ่ วย ใหใ้ ชค้ ่า MAP (mean arterial pressure) เนืองจากผปู้ ่ วย กลุ่มนีมกั มี diastolic BP ทีตาํ มาก

32Respiratory supportLevel 1 รพ.สต.  ถา้ ผปู้ ่ วยยงั มสี ติ ความรู้สึกตวั ดี สามารถวดั ความดนั ได้ ไมม่ อี าการเหนือยหอบ หรือหายใจเร็ว อาจ พจิ ารณาสงั เกตอาการโดยยงั ไมจ่ าํ เป็นตอ้ งให้ oxygen  ถา้ ผปู้ ่ วยยงั มีสติ ความรู้สึกตวั ดี สามารถวดั ความดนั ได้ ไม่เขียว แต่มลี กั ษณะหายใจเร็ว โดยไม่หอบ ลกึ และไมไ่ ดใ้ ชก้ ลา้ มเนือช่วยหายใจมาก อาจพจิ ารณาให้ oxygen ดว้ ย nasal cannula 4-6 ลติ รต่อ นาที  ถา้ ผปู้ ่ วยความรู้สึกตวั เปลยี น วดั ความดนั ไดต้ าํ หรือไม่สามารถวดั ได้ ชีพจรเบาเร็ว มีอาการหอบลึก หรือเขียวใหพ้ จิ ารณาให้ oxygen ขนาดสูง ผา่ นทางหนา้ กาก 6-10 ลิตรต่อนาที หรือถา้ มี reservoir bag ให้ 10-15 ลิตรต่อนาที ถา้ ไมม่ หี นา้ กาก oxygen ก็ใหใ้ ช้ nasal cannula 4-6 ลิตรต่อนาทีLevel 2 รพช.  ถา้ ผปู้ ่ วยยงั มีสติ ความรู้สึกตวั ดี สามารถวดั ความดนั ได้ ไมม่ อี าการเหนือยหอบ หรือหายใจเร็ว อาจ พจิ ารณาสงั เกตอาการโดยยงั ไมจ่ าํ เป็นตอ้ งให้ oxygen  ถา้ ผปู้ ่ วยยงั มสี ติ ความรู้สึกตวั ดี สามารถวดั ความดนั ได้ ไม่เขียว แต่มลี กั ษณะหายใจเร็ว โดยไม่หอบ ลึกและไม่ไดใ้ ชก้ ลา้ มเนือช่วยหายใจมาก อาจพจิ ารณาให้ oxygen ดว้ ย nasal cannula 4-6 ลติ รต่อ นาที  ถา้ ผปู้ ่ วยความรู้สึกตวั เปลยี น วดั ความดนั ไดต้ าํ หรือไมส่ ามารถวดั ได้ ชีพจรเบาเร็ว มอี าการหอบลึก หรือหายใจแผว่ เบา หรือมีลกั ษณะ respiratory paradox ให้พิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจร่วมกบั ให้ oxygen  ทาํ การตรวจวดั ค่าความอิมตวั ของoxygen ในเลอื ด ดว้ ย pulse oxymeter หรือตรวจก๊าซในเลือด (arterial blood gases) ถา้ ทาํ ได้  ผปู้ ่ วยใส่ท่อช่วยหายใจและตอ้ งใชเ้ ครืองช่วยหายใจใหพ้ ิจารณาส่งต่อผปู้ ่ วยเพือรับการรักษาที เหมาะสมใน ICULevel 3 รพ.ทัวไป  ถา้ ผปู้ ่ วยยงั มสี ติ ความรู้สึกตวั ดี สามารถวดั ความดนั ได้ ไมม่ อี าการเหนือยหอบ หรือหายใจเร็ว อาจ พิจารณาสงั เกตอาการโดยยงั ไม่จาํ เป็นตอ้ งให้ oxygen

33  ถา้ ผปู้ ่ วยยงั มสี ติ ความรู้สึกตวั ดี สามารถวดั ความดนั ได้ ไมเ่ ขียว แต่มีลกั ษณะหายใจเร็ว โดยไมห่ อบ ลึกและไมไ่ ดใ้ ชก้ ลา้ มเนือช่วยหายใจมาก อาจพิจารณาให้ oxygen ดว้ ย nasal cannula 4-6 ลิตรต่อ นาที  ถา้ ผปู้ ่ วยความรู้สึกตวั เปลียน วดั ความดนั ไดต้ าํ หรือไมส่ ามารถวดั ได้ ชีพจรเบาเร็ว มีอาการหอบลึก หรือหายใจแผว่ เบา หรือมีลกั ษณะ respiratory paradox ใหพ้ จิ ารณาใส่ท่อช่วยหายใจร่วมกบั ให้ oxygen  ทาํ การตรวจวดั ค่าความอิมตวั ของoxygen ในเลอื ด ดว้ ย pulse oxymeter หรือตรวจก๊าซในเลือด (arterial blood gases) ถา้ ทาํ ได้  ผปู้ ่ วยใส่ท่อช่วยหายใจและตอ้ งใชเ้ ครืองช่วยหายใจใหพ้ จิ ารณายา้ ยผปู้ ่ วยเขา้ ICU เพอื รับการรักษา ทีเหมาะสม  ถา้ ผปู้ ่ วยมอี าการหายใจเร็วและหอบลกึ ตงั แตก่ ่อนการใส่ท่อช่วยหายใจ อาจบ่งบอกถงึ ภาวะเลอื ด เป็นกรดจากปัญหาทางเมตาโบลกิ (metabolic acidosis) ซึงหลงั จากทาํ การใส่ท่อช่วยหายใจและ พจิ ารณาช่วยหายใจดว้ ยเครืองหายใจแรงดนั บวกแลว้ โดยเฉพาะอยา่ งยงิ ถา้ มีการใหย้ าหยอ่ น กลา้ มเนือ ควรระวงั ไม่ตงั respiratory rate หรือใช้ tidal volume ทีตาํ เกินไป อาจตอ้ งตงั respiratory rate 20-30 ครังต่อนาที และใช้ tidal volume สูง 10-12 มล./กก. เพอื ป้ องกนั ภาวะเลอื ดเป็นกรดทีแย่ ลง ซึงอาจส่งผลทาง hemodynamic ตามมา  ผปู้ ่ วยทีมภี าวะ ARDS ร่วมดว้ ยใหพ้ ิจารณาช่วยหายใจโดยใช้ tidal volume ทีตาํ ประมาณ 6 มล./กก. และ plateau pressure นอ้ ยกว่า 28-30 เซนติเมตรนาํ ควรพจิ ารณาใช้ PEEP (positive end-expiratory pressure) ร่วมดว้ ย อาจพจิ ารณาใหย้ าหยอ่ นกลา้ มเนือช่วง 48 ชม.แรก และยอมรับภาวะทีมกี ๊าซ คาร์บอนไดออกไซดเ์ พิมขึนในกระแสเลอื ดโดยไมท่ าํ ใหเ้ ลือดมภี าวะความเป็นกรดทีมากเกนิ ไป (permissive hypercapnia)Level 4 รพ.ศูนย์/รร.แพทย์  ถา้ ผปู้ ่ วยยงั มีสติ ความรู้สึกตวั ดี สามารถวดั ความดนั ได้ ไมม่ ีอาการเหนือยหอบ หรือหายใจเร็ว อาจ พิจารณาสงั เกตอาการโดยยงั ไม่จาํ เป็นตอ้ งให้ oxygen  ถา้ ผปู้ ่ วยยงั มีสติ ความรู้สึกตวั ดี สามารถวดั ความดนั ได้ ไม่เขียว แต่มีลกั ษณะหายใจเร็ว โดยไม่หอบ ลกึ และไม่ไดใ้ ชก้ ลา้ มเนือช่วยหายใจมาก อาจพิจารณาให้ oxygen ดว้ ย nasal cannula 4-6 ลติ รต่อ นาที

34 ถา้ ผปู้ ่ วยความรู้สึกตวั เปลยี น วดั ความดนั ไดต้ าํ หรือไม่สามารถวดั ได้ ชีพจรเบาเร็ว มีอาการหอบลกึ หรือหายใจแผว่ เบา หรือมลี กั ษณะ respiratory paradox ให้พิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจร่วมกบั ให้ oxygen ทาํ การตรวจวดั ค่าความอิมตวั ของoxygen ในเลือด ดว้ ย pulse oxymeter หรือตรวจกา๊ ซในเลอื ด (arterial blood gases) ถา้ ทาํ ได้ ผปู้ ่ วยใส่ท่อช่วยหายใจและตอ้ งใชเ้ ครืองช่วยหายใจใหพ้ จิ ารณายา้ ยผปู้ ่ วยเขา้ ICU เพือรับการรักษา ทีเหมาะสม ถา้ ผปู้ ่ วยมอี าการหายใจเร็วและ หอบลึกตงั แต่ก่อนการใส่ท่อช่วยหายใจ อาจบ่งบอกถึงภาวะเลือด เป็นกรดจากปัญหาทางเมตาโบลิก (metabolic acidosis) ซึงหลงั จากทาํ การใส่ท่อช่วยหายใจและ พจิ ารณาช่วยหายใจดว้ ยเครืองหายใจแรงดนั บวกแลว้ โดยเฉพาะอยา่ งยงิ ถา้ มีการใหย้ าหยอ่ น กลา้ มเนือ ควรระวงั ไมต่ งั respiratory rate หรือใช้ tidal volume ทีตาํ เกินไป อาจตอ้ งตงั respiratory rate 20-30 ครังต่อนาที และใช้ tidal volume สูง 10-12 มล./กก. เพือป้ องกนั ภาวะเลือดเป็นกรดทีแย่ ลง ซึงอาจส่งผลทาง hemodynamic ตามมา ผปู้ ่ วยทีมีภาวะ ARDS ร่วมดว้ ยใหพ้ จิ ารณาช่วยหายใจโดยใช้ tidal volume ทีตาํ ประมาณ 6 มล./กก. และ plateau pressure นอ้ ยกว่า 28-30 เซนติเมตรนาํ ควรพจิ ารณาใช้ PEEP (positive end-expiratory pressure) ร่วมดว้ ย อาจพจิ ารณาใหย้ าหยอ่ นกลา้ มเนือช่วง 48 ชม.แรก และยอมรับภาวะทีมกี ๊าซ คาร์บอนไดออกไซดเ์ พิมขึนในกระแสเลอื ดโดยไม่ทาํ ใหเ้ ลอื ดมีภาวะความเป็นกรดทีมากเกนิ ไป (permissive hypercapnia)

35Renal SupportLevel 1 รพ.สต.  ส่งตวั ผปู้ ่ วยเขา้ รับการรกั ษาในโรงพยาบาลทีใกลท้ ีสุดโดยเร็วทีสุดLevel 2 รพช.  ควรส่งต่อผปู้ ่ วยเมอื มีภาวะไตวายเฉียบพลนั เกิดขึน ทงั นีสามารถวนิ ิจฉยั ภาวะนีไดเ้ มือมคี ่า ซีรัมครีอะตินีน เพิมขึน1.5 เท่าจากค่าตงั ตน้ หรือการทีปัสสาวะนอ้ ยกวา่ 30 มิลลลิ ิตรต่อชวั โมง ติดต่อกนั อยา่ งนอ้ ย 6 ชวั โมงLevel 3 รพ.ทัวไป  ควรเริ มการบาํ บดั ทดแทนไตเมือมีขอ้ บ่งชี ไดแ้ ก่  ภาวะเลือดเป็นกรดอยา่ งรุนแรงและไม่ตอบสนองต่อการรักษาทางยา (pH < 7.2 หรือ ซีรัม ไบคาร์บอเนต นอ้ ยกว่า 15 mEq/L)  ภาวะนาํ ท่วมปอดทีไมต่ อบสนองต่อยาขบั ปัสสาวะ  ระดบั โปแตสเซียมในเลอื ดสูงกวา่ 6.2 mEq/L หรือมีคลนื ไฟฟ้ าหวั ใจเปลยี น ทีไม่ ตอบสนองต่อการรักษาทางยา  เริ มมกี ารเปลียนแปลงความรู้สึกตวั ตรวจพบ เสียงหวั ใจผดิ ปกติชนิด pericardial friction rub มีการเคลอื นไหวผดิ ปกติชนิด myoclonus มีอาการชกั  มรี ะดบั BUN มากกวา่ หรือเท่ากบั 60 mg/dl ในกรณีทีผปู้ ่ วยมแี นวโนม้ ทีอาการจะเขา้ สู่ภาวะดงั กลา่ วขา้ งตน้ อาจตดั สินใจเริ มการบาํ บดั ทดแทนไตไดเ้ ร็วขึน  การเลอื กชนิดการบาํ บดั ทดแทนไต ควรดตู ามระดบั ความดนั โลหิต ความรุนแรงของโรค และความ พร้อมของบุคลากรและอปุ กรณ์ในการบาํ บดั ทดแทนไต  ในกรณีระดบั ความดนั โลหิตไมค่ งที ควรเลอื กการบาํ บดั ทดแทนไตแบบต่อเนือง (CRRT) หรือการบาํ บดั ทดแทนไตชนิด sustained low efficiency dialysis (SLED)  ในกรณีระดบั ความดนั โลหิตคงที ควรเลือกการบาํ บดั ทดแทนไตชนิด sustained low efficiency dialysis (SLED) หรือ intermittent hemodialysis (IHD) หรือ การฟอกไตทาง หนา้ ทอ้ ง (acute peritoneal dialysis)

36Level 4 รพ.ศูนย์/รร.แพทย์  ควรเริ มการบาํ บดั ทดแทนไตเมือมีขอ้ บ่งชี ไดแ้ ก่  ภาวะเลอื ดเป็นกรดอยา่ งรุนแรงและไม่ตอบสนองต่อการรกั ษาทางยา (pH < 7.2 หรือ ซีรัม ไบคาร์บอเนต นอ้ ยกว่า 15 mEq/L)  ภาวะนาํ ทว่ มปอดทีไม่ตอบสนองต่อยาขบั ปัสสาวะ  ระดบั โปแตสเซียมในเลอื ดสูงกวา่ 6.2 mEq/L หรือมคี ลนื ไฟฟ้ าหวั ใจเปลียน ทีไม่ ตอบสนองต่อการรักษาทางยา  เริ มมีการเปลยี นแปลงความรู้สึกตวั ตรวจพบ เสียงหวั ใจผดิ ปกติชนิด pericardial friction rub มกี ารเคลอื นไหวผดิ ปกติชนิด myoclonus มอี าการชกั  มรี ะดบั BUN มากกวา่ หรือเท่ากบั 60 mg/dl ในกรณีทีผปู้ ่ วยมแี นวโนม้ ทีอาการจะเขา้ สู่ภาวะดงั กลา่ วขา้ งตน้ อาจตดั สินใจเริ มการบาํ บดั ทดแทนไตไดเ้ ร็วขึน  การเลอื กชนิดการบาํ บดั ทดแทนไต ควรดูตามระดบั ความดนั โลหิต ความรุนแรงของโรค ความ พร้อมของบุคลากรและอปุ กรณ์ในการบาํ บดั ทดแทนไต  ในกรณีระดบั ความดนั โลหิตไมค่ งที ควรเลอื กการบาํ บดั ทดแทนไตแบบต่อเนือง (CRRT) หรือการบาํ บดั ทดแทนไตชนิด sustained low efficiency dialysis (SLED)  ในกรณีระดบั ความดนั โลหิตคงที ควรเลือกการบาํ บดั ทดแทนไตชนิด sustained low efficiency dialysis (SLED) หรือ intermittent hemodialysis (IHD) หรือ การฟอกไตทาง หนา้ ทอ้ ง (acute peritoneal dialysis)ขอ้ เสนอแนะเพิมเติม เกณฑใ์ นการใชเ้ พือพจิ ารณาความคงทีระดบั ความดนั โลหิต อาจพจิ ารณาใชค้ ะแนน cardiovascular SOFA โดยที คะแนน 0-2 ถอื ว่ามีระดบั ความดนั โลหิตทีคงที และคะแนนทีมากกว่า 2 ถอื ว่ามีระดบั ความดนั โลหิตทีไม่คงที

37Glycemic controlLevel 1 รพ.สต. ส่งตวั ผปู้ ่ วยเขา้ รับการรกั ษาในโรงพยาบาลทีใกลท้ ีสุดโดยเร็วทีสุดLevel 2 รพช. ใหต้ รวจวดั ระดบั นาํ ตาลดว้ ยการเจาะทีปลายนิ ว(glucometer) ร่วมกบั การส่งตรวจระดบั นาํ ตาลในเลอื ด ดว้ ยวิธีมาตรฐาน (blood sugar) o หากมรี ะดบั นอ้ ยกวา่ มิลลกิ รัมต่อเดซิลิตร ให้ % glucose 50 มลิ ลิลติ รทางหลอดเลือด ดาํ และต่อดว้ ยสารละลายนาํ เกลอื ทีมี dextrose ผสมอยู่ rate ประมาณ มลิ ลิลิตรต่อ นาํ หนกั ตวั ผปู้ ่ วย กิโลกรัม โดยใหร้ ่วมกบั NSS ทีใชใ้ นการ resuscitation o หากมีระดบั นาํ ตาลมากกว่า 180 มลิ ลิกรัมต่อเดซิลติ ร ให้ NSS ทีใชใ้ นการ resuscitation ตามปกติ o ควบคุมระดบั นาํ ตาลในเลอื ดใหอ้ ยตู่ าํ กว่า 180 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ดว้ ยการใช้ regular insulin ฉีดใตผ้ วิ หนงั และตดิ ตามระดบั นาํ ตาลในเลอื ดดว้ ย glucometer สมาํ เสมอทุก - ชวั โมง โดยระวงั ไมใ่ หร้ ะดบั นาํ ตาลในเลอื ดตาํ กวา่ มิลลกิ รัมต่อเดซิลติ รLevel 3 รพ.ทัวไป ใหต้ รวจวดั ระดบั นาํ ตาลดว้ ยการเจาะทีปลายนิ ว(glucometer) ร่วมกบั การส่งตรวจระดบั นาํ ตาลในเลอื ด ดว้ ยวธิ ีมาตรฐาน (blood sugar) o หากมรี ะดบั นอ้ ยกวา่ มลิ ลกิ รัมต่อเดซิลิตร ให้ % glucose 50 มิลลิลิตรทางหลอดเลือด ดาํ และต่อดว้ ยสารละลายนาํ เกลือทีมี dextrose ผสมอยู่ rate ประมาณ มลิ ลลิ ิตรต่อ นาํ หนกั ตวั ผปู้ ่ วย กิโลกรัม โดยใหร้ ่วมกบั NSS ทีใชใ้ นการ resuscitation o ควบคุมระดบั นาํ ตาลในเลอื ดใหอ้ ยตู่ าํ กว่า 180 มลิ ลกิ รัมต่อเดซิลิตร ดว้ ยการใช้ regular insulin ฉีดใตผ้ วิ หนงั และตดิ ตามระดบั นาํ ตาลในเลือดดว้ ย glucometer สมาํ เสมอทุก - ชวั โมง โดยระวงั ไม่ใหร้ ะดบั นาํ ตาลในเลอื ดตาํ กวา่ มลิ ลิกรัมต่อเดซิลติ ร หรือ ควบคุม ระดบั นาํ ตาลในเลือดดว้ ย regular insulin continuous intravenous infusion โดยควบคุมให้ ระดบั นาํ ตาลในเลือดอยรู่ ะหว่าง - มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร

38 o พจิ ารณาทาํ glycemic control protocolLevel 4 รพ.ศูนย์/รร.แพทย์ ใหต้ รวจวดั ระดบั นาํ ตาลดว้ ยการเจาะทีปลายนิ ว(glucometer) ร่วมกบั การส่งตรวจระดบั นาํ ตาลในเลือด ดว้ ยวิธีมาตรฐาน (blood sugar) o หากมีระดบั นอ้ ยกวา่ มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ให้ % glucose 50 มิลลิลติ รทางหลอดเลือด ดาํ และต่อดว้ ยสารละลายนาํ เกลือทีมี dextrose ผสมอยู่ rate ประมาณ มลิ ลิลิตรต่อ นาํ หนกั ตวั ผปู้ ่ วย กิโลกรัม โดยใหร้ ่วมกบั NSS ทีใชใ้ นการ resuscitation o ควบคุมระดบั นาํ ตาลในเลอื ดใหอ้ ยตู่ าํ กวา่ 180 มิลลกิ รัมต่อเดซิลิตร ดว้ ยการใช้ regular insulin ฉีดใตผ้ วิ หนงั และตดิ ตามระดบั นาํ ตาลในเลอื ดดว้ ย glucometer สมาํ เสมอทุก - ชวั โมง โดยระวงั ไมใ่ หร้ ะดบั นาํ ตาลในเลือดตาํ กวา่ มลิ ลิกรัมต่อเดซิลิตร หรือ ควบคุม ระดบั นาํ ตาลในเลอื ดดว้ ย regular insulin continuous intravenous infusion โดยควบคุมให้ ระดบั นาํ ตาลในเลือดอยรู่ ะหวา่ ง - มลิ ลิกรัมต่อเดซิลติ ร และควบคุมไมใ่ หม้ ี glycemic variability มากเกินไป o พจิ ารณาทาํ glycemic control protocol o ติดตามระดบั นาํ ตาลในเลือดดว้ ย glycometer และส่งตรวจวดั ระดบั โปแตสเซียมในเลอื ด วนั ละ ครังหากไดร้ ับ insulin infusion o หากผปู้ ่ วยพน้ ภาวะวกิ ฤตแลว้ สามารถปรับการใช้ insulin เป็น mixed split หรือ premix ฉีดเขา้ ใตผ้ วิ หนงั ได้ โดยปรับตามระดบั นาํ ตาลก่อนมอื อาหาร เพือควบคุมใหร้ ะดบั นาํ ตาล ในเลอื ดอยรู่ ะหว่าง - มิลลิกรัมต่อเดซิลติ ร

39SedationLevel รพ.สต. ส่งตวั ผปู้ ่ วยเขา้ รับการรักษาในโรงพยาบาลทีใกลท้ ีสุดโดยเร็วทีสุดLevel รพช. ควรพจิ ารณายา sedation ทีมผี ลต่อ hemodynamic นอ้ ยทีสุด สาํ หรับผปู้ ่ วยทีตอ้ งใส่ท่อช่วยหายใจควรใหย้ า sedationLevel รพ.ทัวไป  ควรพิจารณายา sedation ทีมีผลต่อ hemodynamic นอ้ ยทีสุด  สาํ หรับผปู้ ่ วยทีตอ้ งใส่ท่อช่วยหายใจควรใหย้ า sedation  ควรใช้ sedation scale หรือ protocol  การใหย้ าอาจจะใชเ้ ป็น แบบ continuous หรือ intermittent ขึนอยกู่ บั ความเหมาะสมLevel 4 รพ.ศูนย์/รร.แพทย์  ควรพจิ ารณายา sedation ทีมผี ลต่อ hemodynamic นอ้ ยทีสุด  สาํ หรับผปู้ ่ วยทีตอ้ งใส่ท่อช่วยหายใจควรใหย้ า sedation  ควรใช้ sedation scale หรือ protocol  การใหย้ าอาจจะใชเ้ ป็น แบบ continuous หรือ intermittent ขึนอยกู่ บั ความเหมาะสม

40Other supportive careLevel รพ.สต.  ส่งตวั ผปู้ ่ วยเขา้ รับการรักษาในโรงพยาบาลทีใกลท้ ีสุดโดยเร็วทีสุดLevel รพช. Stress ulcer prophylaxis DVT prophylaxis ตามความเสียงของการเกิด DVTLevel รพ.ทัวไป Stress ulcer prophylaxis DVT prophylaxis ตามความเสียงของการเกิด DVTLevel 4 รพ.ศูนย์/รร.แพทย์ Stress ulcer prophylaxis DVT prophylaxis ตามความเสียงของการเกิด DVT

41ตวั ชีวดัLevel รพ.สต.  ร้อยละของการใช้ SOS score ในการประเมินผปู้ ่ วยทีมไี ขม้ ากกว่า 38.5 องศาเซลเซียส และหรือ ความดนั โลหิตทีตาํ กว่า 90/60 มม.ปรอท  ร้อยละของการส่งต่อผปู้ ่ วยไปถึง รพช. ภายใน 60 นาทีLevel รพช.  ร้อยละของการทาํ Hemoculture ก่อนการใหย้ าปฏิชีวนะ  ร้อยละของการไดร้ ับสารนาํ ทดแทน อยา่ งนอ้ ย 30 ml/kg หรือ 1.5 ลติ ร ภายใน 1 ชวั โมงแรก  ร้อยละของการไดย้ าปฏชิ วี นะทีเหมาะสมภายใน 1 ชวั โมงแรกLevel รพ.ทัวไป ร้อยละของการทาํ Hemoculture ก่อนการใหย้ าปฏิชีวนะ ร้อยละของการไดร้ ับสารนาํ ทดแทน อยา่ งนอ้ ย 30 ml/kg หรือ 1.5 ลติ ร ภายใน 1 ชวั โมงแรก ร้อยละของการไดย้ าปฏชิ วี นะทีเหมาะสมภายใน 1 ชวั โมงแรก ร้อยละของผปู้ ่ วย severe sepsis septic shock จากหอ้ งฉุกเฉินส่งเขา้ ไอซียภู ายใน 3 ชวั โมงแรก (sepsis fast track) อตั ราการรอดชีวติ ของผปู้ ่ วย severe sepsis septic shock จากนอกรพ. (community acquire sepsis)Level 4 รพ.ศูนย์/รร.แพทย์ ร้อยละของการทาํ Hemoculture ก่อนการใหย้ าปฏิชีวนะ ร้อยละของการไดร้ ับสารนาํ ทดแทน อยา่ งนอ้ ย 30 ml/kg หรือ 1.5 ลิตร ภายใน 1 ชวั โมงแรก ร้อยละของการไดย้ าปฏชิ ีวนะทีเหมาะสมภายใน 1 ชวั โมงแรก ร้อยละของผปู้ ่ วย severe sepsis septic shock จากหอ้ งฉุกเฉินส่งเขา้ ไอซียภู ายใน 3 ชวั โมงแรก (sepsis fast track) อตั ราการรอดชวี ิตของผปู้ ่ วย severe sepsis septic shock จากนอกรพ. (community acquire sepsis)

42ภาคผนวกที 1ตารางสรุป sepsis resuscitation bundle สําหรับรพ.ระดับต่างๆCategories โรงพยาบาล โรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลทวั ไป โรงพยาบาลศูนย์/ สุขภาพตาํ บล โรงเรียนแพทย์การวนิ ิจฉัย อาการของการติดเชือ อาการของการติดเชือทงั เฉพาะทีและอาการในระบบต่างๆ อาการและอาการแสดง อาการและอาการแสดงของ SIRS ของ SIRS อาการของ systemic inflammation และการลดลงของ tissue perfusion2 อาการและอาการแสดงของอวยั วะทีมีการติดเชือ การตรวจคน้ (X rays, ultrasounds และอืนๆ)การให้การรักษา Oxygen Airway care, oxygen, Airway care, oxygen, respiratory support as indicatedเบอื งต้นเพอื IV fluid respiratory support as Hemoculture and culture from infectious sourcesช่วยชีวติ indicated การรักษาภาวะช็อก Hemoculture and culture from infectious sources เป้ าหมายการรักษา การรักษาภาวะช็อก  Mean arterial pressure > 65 mmHg เป้ าหมายการรักษา  Urine output > 0.5 ml/kg/hr  Mean arterial  Reversal of tissue hypoxia pressure > 65 วิธกี าร mmHg  Urine output >  ให้ NSS 500-1,000 ml ในครึงชวั โมงและให้ 0.5 ml/kg/hr ซาํ จนแน่ใจวา่ ผปู้ ่ วยไม่ขาดสารนาํ ในหลอด เลือด3 วธิ ีการ  ให้ norepinephrine เพิม MAP ใหส้ ู่เป้ าหมาย  ให้ NSS 3000 ml เมือปริมาณนาํ ในหลอดเลือดเพยี งพอ ใน 1-3ชวั โมง แรก  ตรวจวดั lactate clearance หรือ ScvO24

43  ให้ dopamine  ในกรณีทียงั มี tissue hypoxia หรือ norepinephrine o ให้ Packed red cell เมือ hematocrit < 30% o เมือ hematocrit > 30% ให้ dobutamineการให้ยา ยาปฏชิ ีวนะออกฤทธิกวา้ งที ยาปฏชิ ีวนะออกฤทธิกวา้ งทีครอบคลุมเชือทีเป็ นไปได้ปฏชิ ีวนะและการ ครอบคลุมเชือทีเป็ นไปได้ และปรับลด (de-escalation) เมือทราบผลเพาะเชือกาํ จดั แหล่งตดิเชือ ระบายเชือหรือกาํ จดั แหล่งติดเชืออยา่ งเร็วทีสุดเมือสภาพ ผปู้ ่ วยพร้อมการส่ งต่อ ทนั ทีเมือใหก้ ารรักษาเบืองตน้ แลว้ เสร็จ เมือจาํ เป็ นตอ้ งทาํ หตั ถการ หรือการใหก้ ารรักษา ประคบั ประคองเพิมเติม เช่น การฟอกเลือดทดแทน ไต การช่วยหายใจดว้ ยวิธี พิเศษ ฯลฯข้อมูลเพิมเตมิ 1. Criteria of SIRS:Temperature >38°C or <36°CHeart rate > 90 beats/minRespiratory rate >20 /min หรือ PaCO2 <32 mmHgWBC >12,000 /mm3, <4000 /mm3, หรือมี band form neutrophil >10 % 2. Criteria of sepsis ตาม SSC (surviving sepsis campaign: international guideline for management of severe sepsis and septic shock 2012)ผปู้ ่ วยทีสงสัยวา่ ว่าจะมกี ารติดเชือหรือยืนยนั แลว้ วา่ มีการติดเชือในร่างกาย ร่วมกบั อาการ หรือผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ ารณ์ทีผดิ ปกตติ งั แต่ 1 อย่างขึนไปตามตารางที 1

44ตารางที criteria ในการวินจิ ฉัยภาวะ sepsisGeneral variablesFever (> . °C)Hypothermia (core temperature < °C)Heart rate > /min or more than two SD above the normal value for ageTachypneaAltered mental statusSignificant edema or positive fluid balance (> mL/kg over hr)Hyperglycemia (plasma glucose > mg/dL or . mmol/L) in the absence of diabetesInflammatory variablesLeukocytosis (WBC count > , /μL)Leukopenia (WBC count < /μL)Normal WBC count with greater than % immature formsPlasma C-reactive protein more than two SD above the normal valuePlasma procalcitonin more than two SD above the normal valueHemodynamic variablesArterial hypotension (SBP < mm Hg, MAP < mm Hg, or an SBP decrease > mm Hg in adults or less than two SDbelow normal for age)Organ dysfunction variablesArterial hypoxemia (Pao /Fio < )Acute oliguria (urine output < . mL/kg/hr for at least hrs despite adequate fluid resuscitation)Creatinine increase > . mg/dL or . μmol/L

45Coagulation abnormalities (INR > . or aPTT > s)Ileus (absent bowel sounds)Thrombocytopenia (platelet count < , /μL)Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin > mg/dL or μmol/L)Tissue perfusion variablesHyperlactatemia (> mmol/L)Decreased capillary refill or mottling 3. การประเมนิ intravascular volume วา่ เพียงพอ เช่น a. Clinical ไดแ้ ก่ JVP, ฟังปอด, ปริมาณปัสสาวะ b. CVP ควรมคี ่ามากกวา่ 12 cmH2O ในกรณีไมใ่ ส่เครืองช่วยหายใจ และควรมีค่ามากกวา่ 15 cmH2O ในกรณีใส่เครืองช่วย หายใจ c. Volume responsive tests ไดแ้ ก่ Pulse pressure variability, Response to straight leg raising, IVC diameter variability เป็นตน้ 4. แนวทางการประเมนิ tissue perfusion อยา่ งงา่ ยเพือความสะดวกตอ่ การนาํ ไปปฎิบตั ิในการดูแลผูป้ ่ วยเบืองตน้ อาจใชอ้ าการของผูป้ ่ วยดงั ต่อไปนี ทีไม่สามารถอธิบายไดจ้ ากสาเหตอุ ืนๆ ไดแ้ ก่ ซึมลงหรือกระสับกระส่าย ปัสสาวะออกนอ้ ยลง ความดนั โลหิตตาํ capillary refill นานกวา่ 2 วนิ าทีการส่งตรวจเพิมเติม ไดแ้ ก่ ภาวะmetabolic acidosis ดขี นึ ค่า blood lactate ลดลงมากกว่า 10-20% คา่ ScvO2≥70%

46ภาคผนวกที 1 (ต่อ)ตวั อย่าง Resuscitation Bundle สําหรับผ้ปู ่ วย severe sepsis หรือ septic shock สําหรับรพ.ระดับต่างๆตวั อย่าง Bundle รพ.สต.1. ใหเ้ ปิ ด IV NSS load free flow เบอร์ 18-22 อยา่ งนอ้ ย 1 เสน้2. พิจารณาให้ oxygen ในผปู้ ่ วยทีหายใจเร็วกวา่ 20 ครังต่อนาที3. ประสานแลว้ ส่งต่อทนั ทีNote ผปู้ ่ วย severe sepsis หรือ septic shock สามารถวินิจฉยั ไดโ้ ดยง่าย คือ ผปู้ ่ วยทีมี SOS score มากกว่า 3ทีสงสยั ว่าเกิดจากการติดเชือร่วมกบั มคี วามดนั โลหิตตาํ แลว้ ฟังปอดปกติ(จะไมท่ าํ การ load สารนาํ กรณีทีผปู้ ่ วยมอี าการของภาวะนาํ เกิน เช่น ไอเป็นเสมหะเป็นนาํ มฟี องฟอด)ตวั อย่าง Bundle รพช. . Take H/C specimen พร้อมกนั จากแขนขา้ งละ specimen+ เกบ็ specimen จากตาํ แหน่งทีติดเชือส่ง culture . เปิ ด IV เบอร์ - อยา่ งนอ้ ย เสน้ พร้อมกบั load NSS free flowอายุ ≤ ปี (ควรใหอ้ ยา่ งนอ้ ย ลติ ร)อายุ > ปี หรือ มโี รคหวั ใจ โรคไต ร่วมดว้ ย (ควรใหอ้ ยา่ งนอ้ ย . ลิตร)ใหป้ ระเมินอาการของภาวะนาํ เกนิ ร่วมดว้ ยทุก - นาที เช่น ไอเป็นเสมหะเป็นนาํ มีฟองฟอด ฟังปอดมีเสียง crepitation เป็นตน้ ถา้ มอี าการของภาวะนาํ เกนิ อาจตอ้ งหยดุ สารนาํ ก่อนถึงเป้ าหมาย . Start IV ABO ทีครอบคลมุ เชือทีคิดถงึ ใหเ้ ร็วทีสุดหลงั take H/C , culture ตาํ แหน่งอนื ทีสงสยั ดงั ตวั อยา่ งcommunity acquired – Ceftriaxone g

47สงสยั melioidosis – Ceftazidime ghealthcare associated infection – the most board spectrum antibiotic . Start Dopamine mg + %D/W ml ( : ) 20 ml/hr fixed rate รอจน IV ครบ , ml ค่อยๆเริ มTitrate ปรับยาเพิมทีละ ml/hr ทุก นาที โดยมีเป้ าหมายMAP ≥ , ≤ mmHgหรือ จน Dopamine 60 ml/hr ใหพ้ จิ ารณาเพิม Norepinephrine* . Retained Foley catheter ร่วมกบั Record I/O(ทิงปัสสาวะทีคา้ งในbladder ก่อนดว้ ย)6. พจิ ารณาให้ oxygen ในผปู้ ่ วยทีหายใจเร็วกว่า 20 ครังต่อนาที ถา้ SpO2 sat < 92% หรือ RR > 30/minพจิ ารณา intubate + respiratory support7. ใช้ physiologic score เช่น SOS score ในการติดตามอาการผปู้ ่ วย (ร่วมกบั วดั ระดบั blood lactate ถา้ ทาํ ได)้ตวั อย่าง Bundle รพ.ทวั ไป1. Take H/C 2 specimen พร้อมกนั จากแขนขา้ งละ 1 specimen+ เก็บ specimen จากตาํ แหน่งทีติดเชือส่ง culture2. เปิ ด IV เบอร์ 18-22 อยา่ งนอ้ ย 2 เสน้ พร้อมกบั load NSS free flowอายุ ≤ 60 ปี (ควรใหอ้ ยา่ งนอ้ ย 3 ลติ ร)อายุ > 60 ปี หรือ มีโรคหวั ใจ โรคไต ร่วมดว้ ย (ควรใหอ้ ยา่ งนอ้ ย 1.5 ลิตร)หรือแนะนาํ ใหส้ ารนาํ เบืองตน้ อยา่ งนอ้ ย 30 ml/Kg และตามดว้ ยการให้ NSS 500-1,000 ml ในครึงชวั โมงโดยใหซ้ าํ จนแน่ใจว่าผปู้ ่ วยไมข่ าดสารนาํ ในหลอดเลอื ด และตอ้ งมีการประเมนิ ความพอเพยี งของสารนาํอยา่ งต่อเนืองในช่วง 6-12 ชม.แรก ถา้ มีอาการของภาวะนาํ เกิน อาจตอ้ งหยดุ สารนาํ ก่อนถงึ เป้ าหมาย

483. Start IV ABO ทีครอบคลมุ เชือทีคิดถึงใหเ้ ร็วทีสุดหลงั take H/C , culture ตาํ แหน่งอนื ทีสงสยั ดงั ตวั อยา่ งcommunity acquired – Ceftriaxone 2 gสงสยั melioidosis – Ceftazidime 2 ghealthcare associated infection – the most board spectrum antibiotic4. พจิ ารณาการให้ Norepinephrine หรือ Dopamine เป็นยากระตนุ้ ความดนั โลหิตควบคู่กบั การใหส้ ารนาํ *5. Retained Foley catheter ร่วมกบั Record I/O(ทิงปัสสาวะทีคา้ งในbladder ก่อนดว้ ย)6. พจิ ารณาให้ oxygen ในผปู้ ่ วยทีหายใจเร็วกว่า 20 ครังต่อนาที ถา้ SpO2 sat < 92% หรือ RR > 30/minพจิ ารณา intubate+ respiratory support7. ใช้ physiologic score เช่น SOS score ในการติดตามอาการผปู้ ่ วย (ร่วมกบั วดั ระดบั blood lactate ถา้ ทาํ ได)้8. พิจารณายา้ ยผปู้ ่ วยเขา้ ICU ทนั ที*ในกรณีใช้ Norepinephrine ใหผ้ สม Norepinephrine ใน 5%D/W ( ไมใ่ หผ้ สมใน NSS) ดงั นีกรณีบริหารยาผา่ นทาง central venous catheterผสม Norepinephrine 4 mg ใน 5%D/W 50-100 ml ควบคมุ การไหลของยาโดยใช้ syringe pumpกรณีบริหารยาผา่ นทาง peripheral venous catheterผสม Norepinephrine 4 mgใน 5%D/W 250 ml ควบคุมการไหลของยาโดยใช้ infusion pump (ใหร้ ะวงั การรัวของยาออกนอกเสน้ เลือดเป็นพเิ ศษ)ปรับขนาดยาเพือกระตนุ้ ให้ MAP≥ 65mmHg ซึงขนาดยาทีใชเ้ ริ มตน้ ในผปู้ ่ วย septic shock ตามปกติจะอยู่ในช่วง 0.1-0.3 µg/kg/min และปรับขนาดยาทุก 3-5นาทีโดยพิจารณาจากความดนั โลหิตโดยใหใ้ ชข้ นาดยาทีไมค่ วรเกิน 2 µg/kg/min (อยา่ งไรกต็ ามในผปู้ ่ วยบางรายสามารถเพิมขนาดยาไดถ้ ึง5 µg/kg/min)Note ควรพจิ ารณาการบริหารยาผา่ นทาง central venous catheter เป็นลาํ ดบั แรกถา้ ทาํ ได้

49ตวั อย่าง Bundle รพ.ศูนย์/รร.แพทย์1. Take H/C 2 specimen พร้อมกนั จากแขนขา้ งละ 1 specimen+ เกบ็ specimen จากตาํ แหน่งทีติดเชือส่ง culture2. เปิ ด IV เบอร์ 18-22 อยา่ งนอ้ ย 2 เสน้ พร้อมกบั load NSS free flowแนะนาํ ใหส้ ารนาํ เบืองตน้ อยา่ งนอ้ ย 30 ml/Kg และตามดว้ ยการให้ NSS 500-1,000 ml ในครึงชวั โมงโดยให้ซาํ จนแน่ใจวา่ ผปู้ ่ วยไมข่ าดสารนาํ ในหลอดเลอื ด และตอ้ งมีการประเมนิ ความพอเพียงของสารนาํ อยา่ งต่อเนืองในช่วง 6-12 ชม.แรก หรือ อาจพิจารณาตามตวั อยา่ ง ดงั นีอายุ ≤ 60 ปี (ควรใหอ้ ยา่ งนอ้ ย 3 ลิตร)อายุ > 60 ปี หรือ มโี รคหวั ใจ โรคไต ร่วมดว้ ย (ควรใหอ้ ยา่ งนอ้ ย 1.5 ลิตร)ควรมปี ระเมนิ อาการของภาวะนาํ เกินร่วมดว้ ยทกุ 10-15 นาที โดยใชเ้ ครืองมอื ตามความเหมาะสม ถา้ มีอาการของภาวะนาํ เกนิ อาจตอ้ งหยดุ สารนาํ ก่อนถึงเป้ าหมาย3. Start IV ABO ทีครอบคลมุ เชือทีคิดถงึ ใหเ้ ร็วทีสุดหลงั take H/C , culture ตาํ แหน่งอนื ทีสงสยั ดงั ตวั อยา่ งcommunity acquired – Ceftriaxone 2 gสงสยั melioidosis – Ceftazidime 2 ghealthcare associated infection – the most board spectrum antibiotic4. พิจารณาการให้ Norepinephrine หรือ Dopamine เป็นยากระตนุ้ ความดนั โลหิตควบค่กู บั การใหส้ ารนาํ *5. Retained Foley catheter ร่วมกบั Record I/O(ทิงปัสสาวะทีคา้ งในbladder ก่อนดว้ ย)6. พิจารณาให้ oxygen ในผปู้ ่ วยทีหายใจเร็วกวา่ 20 ครังต่อนาที ถา้ SpO2 sat < 92% หรือ RR > 30/minพจิ ารณา intubate+ respiratory support

507. วดั ระดบั blood lactate level ในการติดตามอาการผปู้ ่ วย (พิจารณาใช้ physiologic score เช่น SOS scoreร่วมกนั ในการประเมินผปู้ ่ วย)8. พจิ ารณายา้ ยผปู้ ่ วยเขา้ ICU ทนั ที*ในกรณีใช้ Norepinephrine ใหผ้ สม Norepinephrine ใน 5%D/W ( ไมใ่ หผ้ สมใน NSS) ดงั นีกรณีบริหารยาผา่ นทาง central venous catheterผสม Norepinephrine 4mg ใน 5%D/W 50-100 ml ควบคุมการไหลของยาโดยใช้ syringe pumpกรณีบริหารยาผา่ นทาง peripheral venous catheterผสม Norepinephrine 4 mgใน 5%D/W 250ml ควบคุมการไหลของยาโดยใช้ infusion pump (ใหร้ ะวงั การรัวของยาออกนอกเสน้ เลือดเป็นพเิ ศษ)ปรับขนาดยาเพอื กระตนุ้ ให้ MAP≥ 65mmHg ซึงขนาดยาทีใชเ้ ริ มตน้ ในผปู้ ่ วย septic shock ตามปกติจะอยู่ในช่วง 0.1-0.3 µg/kg/min และปรับขนาดยาทุก 3-5นาทีโดยพจิ ารณาจากความดนั โลหิตโดยใหใ้ ชข้ นาดยาทีไม่ควรเกิน 2 µg/kg/min (อยา่ งไรกต็ ามในผปู้ ่ วยบางรายสามารถเพิมขนาดยาไดถ้ งึ 5 µg/kg/min)Note ควรพจิ ารณาการบริหารยาผา่ นทาง central venous catheter เป็นลาํ ดบั แรกถา้ ทาํ ได้