ISBN : 978-616-11-1839-6พมิ พค์ รั้งที่ 2 (ฉบับปรับปรงุ เพม่ิ เติม) ก1
แนวทางเวชปฏิบัติการรกั ษาวัณโรคในผใู้ หญ่ พ.ศ. 2555 พมิ พ์คร้งั ที่ 1 กนั ยายน 2555 จ�ำ นวน 5,000 เล่ม พมิ พค์ ร้งั ที่ 2 กันยายน 2556 จำ�นวน 5,000 เล่ม (ฉบับปรบั ปรงุ เพ่มิ เติม) จดั ทำ�โดย สมาคมอรุ เวชชแ์ ห่งประเทศไทยในพระบรมราชปู ถมั ภ์ 1281 ตกึ อ�ำ นวยการช้นั 2 โรงพยาบาลโรคปอด ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กทม. 10400 สมาคมปราบวณั โรคในพระบรมราชูปถมั ภ์ 1281 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กทม. 10400 ส�ำ นกั วณั โรค กรมควบคมุ โรค 116 ถนนสุดประเสรฐิ (ฝ่งั ขวา) แขวงบางโคล่ เขตบางคอแหลม กทม. 10120 บรรณาธกิ าร แพทยห์ ญงิ นาฏพธู สงวนวงศ์ ผู้ช่วยศาสตราจารยน์ ายแพทย์มนะพล กลุ ปราณีต หนว่ ยงานจัดพิมพ์ กล่มุ พฒั นาวชิ าการ ส�ำ นกั วัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสขุ ออกแบบปก นายแพทย์เฉวตสรร นามวาท พมิ พท์ ่ี ส�ำ นักงานกิจการโรงพมิ พ์ องค์การสงเคราะห์ทหารผา่ นศึก ในพระบรมราชูปถมั ภ์ ISBN 978-616-11-1839-6ข
คำ�นิยม แมค้ วามเจรญิ กา้ วหนา้ ทางวชิ าการในวงการแพทยจ์ ะรกุ หนา้ ไปไกล แตว่ ณั โรคกย็ งั เปน็ ปญั หาใหญ่ส�ำ หรับวงการสาธารณสขุ ไทย ไมว่ ่าด้านการค้นหาผปู้ ว่ ยใหม่ การควบคุมโรค และผลการรักษาใหไ้ ด้ตามเป้าตามท่ีองค์การอนามัยโลกต้ังไว้ ปัจจัยหลายประการท่ีท�ำ ให้ความรุดหน้าด้านการดูแลรักษา ผู้ป่วยวัณโรคเป็นไปอย่างช้าได้แก่ ความเรื้อรังของโรคที่ต้องใช้เวลาในการติดตามรักษานาน และคณุ ลกั ษณะของโรค ซงึ่ ตอ้ งพง่ึ บคุ ลากรทม่ี คี วามชำ�นาญในการตรวจยนื ยนั วนิ จิ ฉยั ทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ อกี ทงั้ ปญั หาจากแพทยท์ ใี่ หก้ ารรกั ษา ซงึ่ มาจากหลายสาขาวชิ าท�ำ ใหก้ ารตดั สนิ ใจรกั ษา และการใช้ยาไม่อยใู่ นมาตรฐานเดียวกนั เปน็ ทน่ี า่ ยนิ ดวี า่ คณะกรรมการรา่ งคมู่ อื การดแู ลรกั ษาวณั โรคฉบบั ใหมน่ ี้ ประกอบดว้ ยผเู้ ชยี่ วชาญจากหลายสาขาทเี่ กยี่ วขอ้ งในการดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรค เนอ้ื หาในคมู่ อื จงึ เปน็ ขอ้ สรปุ ทเ่ี หน็ พอ้ งตอ้ งกนั ทุกฝ่าย และสอดคล้องกับความเป็นจริงท่ีสามารถปฏิบัติได้อย่างเหมาะสมในสถานการณ์ปัจจุบัน คำ�แนะนำ�การดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรคในคู่มือฉบับนี้จึงเป็นคำ�แนะนำ�ที่นำ�ไปใช้ได้ในวงกว้าง ทั้งใน สถานพยาบาลระดบั ภูมิภาคและในโรงเรียนแพทย์ ในนามของสมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์ ดิฉันหวังเป็นอย่างย่ิงว่า คมู่ อื การดแู ลรกั ษาวณั โรคฉบบั นจี้ ะเปน็ ฉบบั ทสี่ ามารถปฏบิ ตั ไิ ดจ้ รงิ และน�ำ ไปสกู่ ารยกระดบั การรกั ษาและควบคมุ วัณโรคของประเทศไทยทีไ่ ดม้ าตรฐาน ศาสตราจารย์แพทย์หญิงสมุ าลี เกยี รตบิ ญุ ศรี นายกสมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์ ค
ค�ำ นยิ ม สมาคมปราบวัณโรคแห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์ มีบทบาทสำ�คัญในการเป็น หน่วยงานอาสาสมัครด้านการควบคุมวัณโรคในประเทศไทย ซึ่งมีประวัติการริเริ่มก่อต้ังและ ดำ�เนินการสืบต่อกันมาเป็นระยะเวลาอันยาวนานถึง 77 ปี โดยได้รับความสนับสนุนร่วมมือท้ังจาก ภาครัฐและเอกชนต้ังแต่อดีตจนถึงปัจจุบัน เป็นท่ีทราบกันโดยทั่วไปว่าวัณโรคเป็นโรคซึ่งเป็นที่ หวาดกลัวของประชาชนและเป็นท่ีรังเกียจของสังคมเป็นอย่างมาก ในประเทศไทยวัณโรคจัดเป็น โรคท่ีระบาดแพร่หลายมากในชุมชนต้ังแต่ในอดีตจนถึงในปี พ.ศ. 2463 ได้มีการริเริ่มทำ�การต่อต้าน และปราบวัณโรคข้ึนในประเทศไทยเป็นครั้งแรก แล้วหยุดชะงักไปช่ัวคราวในระหว่างเกิดกรณีพิพาท อินโดจีนและสงครามโลกคร้ังท่ี 2 ปัจจุบันสมาคมมีวัตถุประสงค์เพื่อดำ�เนินการและสนับสนุน ร่วมมือกับเจ้าหน้าที่สาธารณสุข แพทย์ และองค์การอื่นท่ีมีวัตถุประสงค์คล้ายคลึงกันในการป้องกัน รกั ษา ควบคุม และก�ำ จัดวัณโรคใหห้ มดไป ปัจจุบันวัณโรคเป็นโรคติดต่อที่สำ�คัญและยังคงเป็นปัญหาสาธารณสุขสืบเน่ืองมาโดยตลอด จากการป่วยและการตายในหลายประเทศทั่วโลก การแพร่ระบาดของโรคเอดส์เป็นสาเหตุหลัก สาเหตหุ นึง่ ทีท่ �ำ ใหว้ ณั โรคกลบั มาเป็นปญั หาใหมท่ ั่วโลก สืบเน่อื งจากความยากจน การอพยพย้ายถิ่น และแรงงานเคลื่อนย้าย ตลอดจนการละเลยปัญหาวัณโรคของเจ้าหน้าท่ีสาธารณสุขในระดับต่างๆ สง่ ผลใหก้ ารแพร่ระบาดของวัณโรคมีความรนุ แรงเพิ่มมากข้นึ และองค์การอนามยั โลกได้ประกาศให้ วัณโรคอยู่ในภาวะฉุกเฉินสากล และต้องการแก้ไขอย่างเร่งด่วนตั้งแต่เดือนเมษายน พ.ศ.2536 สบื เนอื่ งจนมาถงึ ปจั จบุ นั เปน็ ระยะเวลาถงึ 19 ปี จากรายงานขององคก์ ารอนามยั โลกเมอื่ ปี พ.ศ. 2553 ในกลุ่ม 22 ประเทศที่มีปัญหาวัณโรคโดยประมาณร้อยละ 80 ของผู้ป่วยทั่วโลกอยู่ใน 22 ประเทศ ดงั กล่าว ซึง่ ประเทศไทยจดั อย่ใู นกลุม่ 22 ประเทศทีม่ ปี ัญหาการระบาดของวณั โรคสูงด้วย ในนามนายกสมาคมปราบวัณโรคแหง่ ประเทศไทยในพระบรมราชปู ถมั ภ์ ขอแสดงความชนื่ ชม กับสำ�นักวัณโรค และทีมแพทย์ผู้เช่ียวชาญทางด้านวัณโรคและโรคปอด จากหน่วยงานทั้งภาครัฐ และเอกชนได้ร่วมกันอุทิศ และเสียสละเวลาในการศึกษาค้นคว้าและร่วมกันพัฒนาคู่มือเวชปฏิบัติ ในการดแู ลรกั ษาวณั โรคในผใู้ หญข่ นึ้ เปน็ รปู เลม่ ทส่ี มบรู ณถ์ กู ตอ้ ง เปน็ ประโยชนแ์ กแ่ พทย์ และบคุ ลากร ทีเ่ กย่ี วข้องท่ีจะน�ำ ไปเปน็ แนวทางในการดูแลรักษาผู้ป่วยวณั โรคต่อไป พลอากาศโทนายแพทยม์ านพ จิตตจ์ รสั นายกสมาคมปราบวัณโรคแหง่ ประเทศไทยในพระบรมราชปู ถมั ภ์ฆ
คำ�นยิ ม วัณโรคยังเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำ�คัญของประเทศไทยและของโลก การรักษาวัณโรคอย่าง 5งคา� นิยมถูกต้องคือ วิธีการควบคุมป้องกันโรคท่ีดีที่สุดเพราะจะลดการแพร่กระจายเชื้อจากผู้ป่วยไปสู่คน รอบข้าง และป้องกันการดื้อยาของเช้ือวัณโรคอีกด้วย ประเทศไทยจัดอยู่ในกลุ่ม 22 ประเทศท่ีมีปัญหาวัณโรคสงู ทส่ี ุดในโลก ในปพี .ศ. 2555 องค์การอนามัยโลกคาดประมาณวา่ ประเทศไทยมผี ปู้ ว่ ยใวสนัณงู กครกโาอืะวรร ดา่ค วดปับธิรอ้ื กีราโยวลาะยาัณรกเใขทคหโอรวศมงคบตเ่ปยชคะรัง้อืมุ วเะวปปนั มณั ็นอ้ตางโปกณรกัญบคนั อาห8โรีกงา0คปดส,ท0ร้วา0ะธยดี่ า0 เที ทปรสี่ ณรศรดุ ะาถสเเยพงึุขทตรทศ3า่อ่ีส0ไะทป�าจเยคีทะจัญหา่ลัดรขดใอืออนกยคงาขู่ใปริดนณแรเกปพะะลเท็นรทุม่ ก่ป่ีอ ศร2ัตญัไะ2ทรจห ายปาาอแยรวุบลเะณัชะัตเอ้ืทโขิกรจศอาคาทงรกดโีม่ณผลอื้ ปี ปู้ก์ยัญ ว่1ากยห1กาไ9าม็ปรวแีรสัณตักนคู่ ่อษโวนรปาโรคนวรอสัณม้ะบูงชพทโขราา้่ีสบคกงดุไอ รดแใยแนลม้ ่าสโะางลนปกถกอคู้กข งใตนน้ึ นก้อ ปนั งี ส ตำ�ิดตใพคตนอ่.ัญศาขปม.ณย ี กหก2ิ่งะราาท5ทือรร5่ีจ่ีปคจร5ะัญกัิดัด นเษอหทปำ�งาาำ�ไ็นควปแแอ์กณั สนตัลาโู่กรวระรอาาทครอรนะดารุบาบ้อืงักมตัเยบษวัยิกาขชโาากล้อรวปม็ กมณัณีแฏคูล ์นิโบา1ปรวด2ัตครโป4นิกะใ รห้มตเาะม้หพรอ่ มนิรปบาาัผกยรไณดละษว้มชแกาา่ าานาวปกกรัวณรรขรทะแกัึ้นโเารสทษใงคนนศากใรคจไานะทนะรดผย รทสับู้ใมักำ�งูหโผีษกใลญหปู้ วกา่ว้ป่าท่ขยปญัี่ดอวรีเงหณัะมปเาโื่อทรรวนศคะณั ำ�ตรเโทไาะรปยวศคปในั ไขหตฏทอมกิบยงป่ บไัตนรทาิร้ีะงย่วมนปลมาับรดณกะเลับเป ทงก8็นศต6าพถ่อ,ร0ึงื้นไก0 ป3ำ�ฐ0ไ0กา ด ับนรเ้ ทา ยา่ การจัดท�าแนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ของประเทศไทยน้ี นับเป็นพ้ืนฐานส�าคัญย่ิงที่ จะน�าแไปนสวู่กทาารงรเักวษชาปวัณฏิบโรัตคิฯให้หฉาบยับ แนน้ีจวะทสาำ�งกเรา็จรรลักงษไมาท่ไดี่ ีเ้ มลื่อยน�าหไปากปฏไมิบ่ไัตดิร้ร่วับมกคับวกาามรกกร�าุณกับาตจิดาตกาอมากจารารักยษ์ า ผู้ทแรลงะครุณะบวบุฒขิจอ้ ามกลู สปถระาบเมันนิ ตผ่าลงกๆารรทกั ่ีไษดา้อจุทะิศทเ�าวใลหา้ปใญันหกาวรัณทโบรทคขวอนงเไอทกยสลาดรลวงิชตาอ่ กไปารไดท้ ี่เกี่ยวข้องจ�ำ นวนมากปเสวำ�ล ชจกนอราปักดมกฏ ววคสณัิบณัวถบัแตโาโรนรคิฯบคคมุวันทไโฉตกรดาบค่รา้สงม ังบเ�ำขวๆคเนชอร วปี้ขจ็จทบอฏใะ่ีไนคบบิเดปุมอพัต้อนโ็นริฯุทระาป คิศคคฉรเณุตบขวะับลออโยานขาใจช้จีอนาะนบรกส์แพยา�าก์ทรรเร่ะผทุกจ็ คู้ทปบลุณา่ฏทงนไอิบวมไนาวัตไ่ จด้ เิงณอา้เาลรก นยโยสอด ท์ ากห้ารุกาานวสทกิชวนา่ไัณาม้ี นแก่ไไโลดาวระ้รร้คบัเณทชทคี่เ่อื ุกกวโม่ีายรอ่นั มะวกวกขดาา่ รส้ัอบแณุ นงนจา้ีวแจ�แาทลานลาะกวะงจอเนเวชาะมชจ่อืทปาามำ�กรฏน่ัใย บิหว์ สตั ้่าเผ�ามฯิแู้ทน ือนรฉักงงวบวคไทัับณทณุ านยโงวร้ีจ ฒุ คะิ เปน็ ประโยชนแ์ ก่ผปู้ ฏบิ ัติงานดา้ นวณั โรคทุกระดบั และจะทา� ให้เมืองไทยปลอดวัณโรคไดส้ า� เร็จในอนาคต นานยาแยพแทพยทเ์ ยฉ์เวฉตวสตรสรรน นามามววาาทท ผ้อู ผ�ำ นูอ้ �ำวนยวกยากรำสร�ำ สน�ำกันวกั ณัวัณโรโครค ง
แนวทางการจัดท�ำ เวชปฏิบตั ิการรักษาวณั โรคในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2555 เล่มนี้ หลกั การ • ข้อแนะนำ�ต่างๆ ในแนวทางเวชปฏิบัติน้ีไม่ใช่ข้อบังคับของการปฏิบัติ ผู้ใช้สามารถปฏิบัติ แตกต่างไปจากข้อแนะนำ�น้ีได้ ในกรณีที่สถานการณ์แตกต่างออกไปหรือมีข้อจำ�กัดของสถานบริการ และทรัพยากร หรือมีเหตุผลท่ีสมควรอื่นๆ โดยใช้วิจารณญาณซ่ึงเป็นท่ียอมรับและอยู่บนพื้นฐาน หลักวิชาการและจรรยาบรรณ วตั ถุประสงค์ • เป็นแนวทางดูแลรักษาผูใ้ หญท่ ี่สงสัยหรอื ปว่ ยเป็นวัณโรคท่ไี มม่ ีความซบั ซอ้ นมากนัก • ใหเ้ ขา้ ใจค�ำ นิยามการจำ�แนกผปู้ ว่ ยก่อนรกั ษาและผลการรกั ษา เพ่อื ลงทะเบียน ติดตามและ ประเมินผลการท�ำ งานดา้ นวัณโรคตามมาตรฐานสากล กลุ่มเป้าหมาย • แพทย์พยาบาล และบุคลากรทางการแพทย์ด้านการรกั ษา (เนน้ ผมู้ ีประสบการณไ์ มม่ าก) รปู แบบการเขียน • ไมใ่ ชต่ �ำ รา เนน้ ค�ำ แนะน�ำ เพอ่ื ใชข้ ณะปฏบิ ตั งิ าน เขยี นทฤษฎอี ยา่ งสน้ั เฉพาะบางเรอ่ื งทส่ี �ำ คญั เทา่ นนั้ • ค�ำ แนะน�ำ สว่ นใหญอ่ า้ งองิ จากองคก์ ารอนามยั โลก แตพ่ จิ ารณาและปรบั ใหเ้ ขา้ กบั บรบิ ทของ ประเทศไทย ขอ้ จ�ำ กดั • ไม่ครอบคลมุ วัณโรคในเดก็ วัณโรคดื้อยา ผูส้ มั ผัสใกล้ชดิ หรอื หลกั การป้องกันวณั โรค • ไมส่ ามารถใชไ้ ดก้ บั ผปู้ ว่ ยทกุ ราย ในกรณที ม่ี ขี อ้ สงสยั ควรปรกึ ษาแพทยผ์ เู้ ชย่ี วชาญเปน็ รายๆ ไป • จัดทำ�ดว้ ยหลักฐานเชิงประจกั ษ์ในขณะจัดทำ� ซง่ึ อาจมีการปรบั เปล่ียนในอนาคต การดำ�เนินงาน • แต่งตงั้ คณะกรรมการทีป่ รกึ ษาและคณะกรรมการวชิ าการ • แต่งตั้งคณะอนุกรรมการเพ่ือประชุมจัดท�ำ ร่างแนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2555 • จดั ท�ำ ประชาพจิ ารณ์ (ตวั แทนจากโรงพยาบาลทกุ ระดบั และทกุ ภาค และนกั วชิ าการส�ำ นกั งาน ควบคุมปอ้ งกนั โรคระดับเขตของกรมควบคุมโรค) • ประชุมและประมวลความคิดเห็นคณะกรรมการที่ปรึกษาและคณะกรรมการวิชาการ ส�ำ นกั วณั โรค เพ่ือพจิ ารณาเน้ือหาทจ่ี ดั ท�ำ ข้ึน (เป็นระยะ) รวมถึงผลประชาพจิ ารณ์ เพื่อสรุปแนวทาง เวชปฏบิ ตั ิการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2555จ
คณะกรรมการและคณะท�ำ งานจดั ท�ำ แนวทางเวชปฏบิ ตั ิการรักษาวัณโรคในผูใ้ หญ่ พ.ศ. 25551. คณะกรรมการทีป่ รกึ ษา ประกอบด้วย ประธาน 1.1 อธบิ ดกี รมควบคุมโรค กรรมการ 1.2 รองอธิบดีกรมควบคมุ โรค กรรมการ 1.3 นายกสมาคมปราบวณั โรคแห่งประเทศไทย กรรมการ 1.4 นายกสมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย กรรมการ 1.5 นายกสมาคมโรคติดเชื้อแหง่ ประเทศไทย กรรมการ 1.6 นายกสมาคมโรคติดเชือ้ ในเด็กแห่งประเทศไทย กรรมการ 1.7 นายแพทยน์ ัดดา ศรียาภยั กรรมการ 1.8 แพทยห์ ญงิ ประมวญ สุนากร กรรมการ 1.9 ศาสตราจารย์เกยี รติคุณแพทยห์ ญิงคุณนนั ทา มาระเนตร ์ กรรมการ 1.10 ศาสตราจารย์กิตติคณุ นายแพทยช์ ยั เวช นุชประยูร กรรมการ 1.11 ศาสตราจารย์นายแพทยบ์ ัญญัต ิ ปริชญานนท์ กรรมการ 1.12 ศาสตราจารยน์ ายแพทยส์ งคราม ทรพั ยเ์ จรญิ กรรมการ 1.13 ศาสตราจารย์นายแพทยป์ ระพาฬ ยงใจยุทธ กรรมการ 1.14 ศาสตราจารย์นายแพทยข์ จรศักด์ิ ศลิ ปโภชากุล กรรมการ 1.15 ศาสตราจารย์นายแพทย์วิศษิ ฎ์ อดุ มพาณชิ ย ์ กรรมการ 1.16 รองศาสตราจารย(์ พิเศษ)นายแพทยท์ ว ี โชติพิทยสุนนท์ กรรมการ 1.17 นายแพทย์มนญู ลเี ชวงวงศ์ กรรมการ 1.18 แพทย์หญงิ ดารณี วริ ยิ กจิ จา กรรมการ 1.19 นายแพทย์ยุทธชิ ัย เกษตรเจริญ กรรมการและเลขานกุ าร 1.20 ผ้อู �ำ นวยการสำ�นกั วณั โรค กรรมการและผชู้ ว่ ยเลขานกุ าร 1.21 หวั หนา้ กลมุ่ พฒั นาวชิ าการ ส�ำ นกั วณั โรค 2. คณะกรรมการวชิ าการ ประกอบด้วย ประธาน 2.1 ผูอ้ ำ�นวยการสำ�นักวณั โรค กรรมการ 2.2 ศาสตราจารยแ์ พทยห์ ญงิ กลุ กัญญา โชคไพบูลย์กจิ กรรมการ 2.3 รองศาสตราจารย์นายแพทยน์ ธิ ิพัฒน์ เจียรกุล กรรมการ 2.4 รองศาสตราจารย์พนั เอกนายแพทย์พิรงั กรู เกิดพานิช กรรมการ 2.5 รองศาสตราจารย์แพทยห์ ญิงเพณณนิ าท์ โอเบอรด์ อรเ์ ฟอร ์ กรรมการ 2.6 ผชู้ ่วยศาสตราจารยน์ ายแพทย์กมล แกว้ กิติณรงค์ ฉ
2.7 ผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์อภิชาต คณติ ทรพั ย์ กรรมการ 2.8 ผู้ชว่ ยศาสตราจารย์นายแพทยม์ นะพล กุลปราณตี กรรมการ 2.9 นายแพทย์เจริญ ชูโชติถาวร กรรมการ 2.10 นายแพทยไ์ พรัช เกตุรัตนกลุ กรรมการ 2.11 แพทยห์ ญิงศรปี ระพา เนตรนิยม กรรมการ 2.12 แพทย์หญงิ เพชรวรรณ พงึ่ รัศมี กรรมการ 2.13 นายแพทยเ์ ฉลียว พูลศริ ปิ ัญญา กรรมการ 2.14 แพทยห์ ญิงนาฏพธ ู สงวนวงศ ์ กรรมการ 2.15 แพทย์หญิงเปยี่ มลาภ แสงสายัณย์ กรรมการ 2.16 นายแพทยภ์ วงคศ์ ักด์ิ เหรียญไตรรัตน์ กรรมการและเลขานกุ าร 2.17 นางสาวจนั ทิมา จารณศรี กรรมการและผชู้ ว่ ยเลขานกุ าร 2.18 นางสาวสายใจ สมทิ ธิการ กรรมการและผชู้ ว่ ยเลขานกุ าร 2.19 นางอริสา ศรมี ษุ กิ โพธิ์ กรรมการและผชู้ ว่ ยเลขานกุ าร 2.20 นางสาวลดั ดาวลั ย ์ ปัญญา กรรมการและผชู้ ว่ ยเลขานกุ าร 3. บรรณาธิการและกองบรรณาธกิ าร 3.1 บรรณาธิการ 1) แพทย์หญิงนาฎพธู สงวนวงศ์ 2) ผ้ชู ว่ ยศาสตราจารย์นายแพทย์มนะพล กลุ ปราณีต 3.2 กองบรรณาธกิ าร 1) นายแพทย์ภวงคศ์ ักด ิ์ เหรยี ญไตรรัตน ์ ส�ำ นกั วณั โรค 2) นางสคุ นธ ์ โลศริ ิ ส�ำ นักวัณโรค 3) นางสภุ าษร สรุ ยิ ะวงศ์ไพศาล ส�ำ นักวัณโรค 4) นางอรสิ า ศรีมุษิกโพธิ์ สำ�นกั วณั โรค 5) นางสาวสายใจ สมิทธกิ าร สำ�นักวัณโรค 6) นางสาวจนั ทิมา จารณศรี สำ�นกั วณั โรค 7) นางสาวสงวนลกั ษณ์ สขุ สวสั ด์ิ ส�ำ นักวัณโรค 8) นายปรีชา ปาลกูล ส�ำ นักวัณโรค 9) นายอรรถกร จันทร์มาทอง สำ�นักวณั โรค 10) นางสาวลดั ดาวลั ย ์ ปัญญา ส�ำ นักวณั โรค 11) นางสาวอษุ ณ ี กิตติธนะบรู ณ์ ส�ำ นกั วัณโรค 12) นางสาวชวัลพชั ร โลศริ ิ ส�ำ นกั วณั โรค 13) นางสาววราพร สีหามาตย์ ส�ำ นกั วัณโรคช
ค�ำ ยอ่ (Abbreviation)AFB Acid-fast bacilliAIDS Acquired immunodeficiency syndromeALT Alanine transaminaseART Antiretroviral therapyAST Aspartate transaminaseCs D-cycloserineCSF Cerebrospinal fluidCXR Chest X-rayDOT Directly observed therapyDST Drug susceptibility testingDR TB Drug-resistant tuberculosisE, EMB EthambutolEto EthionamideEPTB Extrapulmonary tuberculosisFDC Fixed-dose combinationFLDST First-line drug susceptibility testingH, INH IsoniazidHIV Human immunodeficiency virusINF InterferonIGRA Interferon-gamma release assayKm KanamycinLfx LevofloxacinMDR TB Multidrug-resistant tuberculosisMTB Mycobacterium tuberculosisNNRTIs Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitorsNRTIs Nucleoside reverse transcriptase inhibitorsNTM Non-tuberculous mycobacteriumNTP National tuberculosis control programmePAS Para-aminosalicylic acidPCR Polymerase chain reaction ซ
PIs Protease inhibitors PMN Polymorphonuclear cell PTB Pulmonary tuberculosis PTB + Sputum smear positive pulmonary tuberculosis PTB neg. Sputum smear negative pulmonary tuberculosis Rapid DST Rapid drug susceptibility testing R, RMP Rifampicin RT-PCR Real-time PCR SLDST Second-line drug susceptibility testing S, SM Streptomycin SSC Standard short-course chemotherapy (2HRZE/4HR) TAD Treatment after default TAF Treatment after failure TB Tuberculosis TB/HIV HIV-related TB TST Tuberculin skin test WHO World health organization XDR TB Extensively drug-resistant tuberculosis Z, PZA Pyrazinamideฌ
การให้นา้ํ หนกั คำ�แนะนำ�และคุณภาพหลกั ฐาน(Strength of Recommendation and Quality of Evidence)นา้ํ หนกั คำ�แนะน�ำ (strength of recommendation)น้าํ หนัก ++ “ควรทำ�” (strongly recommend) หมายถงึ ความมน่ั ใจของค�ำ แนะนำ�ใหท้ ำ�อยใู่ นระดบั สงู เพราะมาตรการดังกลา่ ว มปี ระโยชน์อย่างย่งิ ตอ่ ผู้ป่วยและคุ้มคา่ (cost effective)นาํ้ หนกั + “น่าท�ำ ” (recommend) หมายถงึ ความมนั่ ใจของค�ำ แนะน�ำ ใหท้ �ำ อยใู่ นระดบั ปานกลาง เนอ่ื งจากมาตรการดงั กลา่ วอาจมปี ระโยชน์ตอ่ ผู้ปว่ ยและอาจคุ้มค่าในภาวะจ�ำ เพาะนํ้าหนัก +/- “อาจทำ�หรอื ไมท่ ำ�” (neither recommend nor against) หมายถงึ ความม่ันใจยังไม่เพียงพอในการให้คำ�แนะนำ� เนื่องจากมาตรการดังกล่าวยังไม่มีหลักฐาน เพียงพอในการสนับสนนุ หรือคัดคา้ นว่า อาจมหี รือไม่มปี ระโยชน์ตอ่ ผู้ปว่ ย และอาจไมค่ ้มุ ค่า แตไ่ มก่ ่อ ให้เกิดอันตรายต่อผูป้ ว่ ยเพ่ิมข้ึน ดังนนั้ การตัดสินใจกระทำ�ขึ้นอยกู่ บั ปจั จัยอ่ืนๆนํ้าหนกั - “ไมน่ ่าท�ำ ” (against) หมายถึง ความมนั่ ใจของค�ำ แนะน�ำ หา้ มท�ำ อยใู่ นระดบั ปานกลาง เนอื่ งจากมาตรการดงั กลา่ วไมม่ ปี ระโยชน์ตอ่ ผู้ป่วยและไมค่ มุ้ ค่าหากไมจ่ �ำ เป็นนาํ้ หนกั - - “ไมค่ วรท�ำ ” (strongly against) หมายถงึ ความมน่ั ใจของค�ำ แนะน�ำ หา้ มท�ำ อยใู่ นระดบั สงู เพราะมาตรการดงั กลา่ วอาจเกดิ โทษตอ่ ผปู้ ว่ ยคุณภาพหลักฐาน (quality of evidence)ประเภท I หมายถงึ • มีหลักฐานการทบทวนอย่างมีระบบ (systematic review) ของการศึกษาทางคลินิกแบบส่มุ ตัวอยา่ งและมีกลุ่มควบคุมเปรยี บเทยี บ (randomize-controlled clinical trials) หรอื • หลกั ฐานการศกึ ษาทางคลนิ กิ ทม่ี คี ณุ ภาพดเี ยย่ี มแบบสมุ่ ตวั อยา่ งและมกี ลมุ่ ควบคมุ เปรยี บเทยี บ (well-designed, randomize-controlled, clinical trial) อยา่ งนอ้ ย 1 ฉบบัประเภท II หมายถงึ • มีหลักฐานการทบทวนอย่างมีระบบ (systematic review) ของการศึกษาทางคลินิกแบบไมส่ ุม่ ตัวอยา่ งแต่ มีกล่มุ ควบคมุ เปรยี บเทยี บ (non-randomized, controlled, clinical trials) หรือ • มีหลักฐานการศึกษาทางคลินิกท่ีมีคุณภาพดีเย่ียมแบบไม่สุ่มตัวอย่างแต่มีกลุ่มควบคุมเปรยี บเทยี บ (well-designed, non-randomized, controlled clinical trial) หรอื ญ
• มีหลักฐานการศึกษาไปข้างหน้าแบบติดตามเหตุไปหาผล (cohort) หรือการศึกษาแบบ วิเคราะหย์ ้อนหลงั จากผลมายังเหตุ (case control analytic studies) ท่ีไดร้ ับการออกแบบวจิ ยั เป็น อยา่ งดี ซึ่งมาจากสถาบนั หรือกล่มุ วจิ ยั มากกว่าหน่ึงแหง่ /กลมุ่ หรอื • มหี ลกั ฐานจากพหกุ าลานกุ รม (multiple time series) ซง่ึ มหี รอื ไมม่ มี าตรการดำ�เนนิ การ หรอื หลกั ฐานทไ่ี ดจ้ ากการวจิ ยั ทางคลนิ กิ รปู แบบอน่ื หรอื ทดลองแบบไมม่ กี ารควบคมุ ซง่ึ มผี ลประจกั ษถ์ งึ ประโยชนห์ รอื โทษจากการปฏบิ ตั ทิ เ่ี ดน่ ชดั มาก เชน่ ผลของการน�ำ ยาเพน็ นซิ ลิ นิ มาใชใ้ นราว พ.ศ. 2480 ประเภท III หมายถงึ 1) มีหลกั ฐานการศึกษาเชิงพรรณนา (descriptive studies) หรอื 2) มหี ลกั ฐานการศกึ ษาทางคลนิ กิ ทม่ี คี ณุ ภาพพอใชท้ ม่ี กี ลมุ่ ควบคมุ เปรยี บเทยี บ (fair-designed, controlled clinical trial) ประเภท IV หมายถึง 1) มีหลักฐานรายงานของคณะกรรมการผู้เช่ียวชาญประกอบกับความเห็นพ้องหรือฉันทามติ (consensus) ของคณะผู้เช่ยี วชาญบนพืน้ ฐานประสบการณ์ทางคลนิ ิก หรอื 2) มีหลักฐานรายงานอนุกรมผู้ป่วยจากการศึกษาในประชากรต่างกลุ่มและผู้ศึกษาต่างคณะ อยา่ งน้อย 2 ฉบับ ประเภท V หมายถึง เกรด็ รายงานผู้ปว่ ยเฉพาะราย (anecdotal report) หรอื ความเหน็ ของผเู้ ช่ยี วชาญเฉพาะรายฎ
สารบญั หน้าแนวทางการจดั ท�ำ เวชปฏบิ ตั กิ ารรกั ษาวณั โรคในผใู้ หญ่ พ.ศ. 2555 จคณะกรรมการและคณะท�ำ งานจดั ท�ำ แนวทางเวชปฏบิ ตั กิ ารรกั ษาวณั โรคในผใู้ หญ่ พ.ศ. 2555 ฉคำ�ยอ่ (ABBREVIATION) ซ การให้น้ําหนักค�ำ แนะน�ำ และคุณภาพหลักฐาน ญ(STRENGTH OF RECOMMENDATION AND QUALITY OF EVIDENCE) บทนำ� 1บทที่ 1 สาเหตุและการติดต่อ 3 บทท่ี 2 วณั โรคปอด 5 2.1 การวนิ ิจฉยั โรค 5 2.1.1 ลกั ษณะทางคลนิ กิ 5 2.1.2 ภาพถ่ายรังสีทรวงอก 5 2.1.3 การตรวจเสมหะหาเช้ือวัณโรค 6 2.1.4 การตรวจ tuberculin skin test, interferon gamma release assays (IGRA) 7 2.2 การรกั ษาวัณโรค 10 2.2.1 การพิจารณาก่อนเริม่ การรกั ษา 10 2.2.2 สูตรยา 10 2.2.3 การตดิ ตามการรักษา 13 2.2.4 การพจิ ารณาการรกั ษาใหม่หลงั การขาดยา หรอื หยุดยาดว้ ยเหตุผลใดๆ 18 (treatment after interruption) 2.2.5 การจัดบรกิ ารการรกั ษาผ้ปู ่วยวัณโรค 19 (organization of tuberculosis treatment unit , TB Clinic)บทที่ 3 วัณโรคนอกปอด 23 3.1 การวนิ จิ ฉัยวณั โรคนอกปอด 23 3.2 การรกั ษาวัณโรคนอกปอด 26 ฏ
บทท่ี 4 ยารักษาวัณโรคแนวทห่ี น่งึ (first-line anti-tuberculosis drugs; FLD) 29 4.1 ขนาดยารักษาวณั โรคแนวทีห่ น่ึง 29 4.2 หลกั การให้ยารักษาวัณโรคแนวทีห่ นึง่ 30 4.3 ผลข้างเคยี งจากยารกั ษาวัณโรคแนวท่ีหน่ึงและการรกั ษา 31 4.4 ปฏกิ ริ ิยาระหว่างยารักษาวณั โรคแนวที่หนึง่ กับยาอนื่ ๆ ท่สี �ำ คญั 35 บทที่ 5 การรักษาผปู้ ว่ ยวณั โรคในกรณีพเิ ศษต่างๆ 37 5.1 วัณโรคในผูต้ ิดเช้อื เอชไอวี/ผู้ปว่ ยเอดส์ 37 5.2 วณั โรคในผู้ปว่ ยโรคตบั 40 5.3 วัณโรคในผปู้ ่วยโรคไต 40 5.4 วณั โรคในหญงิ ต้ังครรภ ์ 41 ภาคผนวก 43 ภาคผนวกที่ 1 การข้ึนทะเบยี นผู้ป่วยและค�ำ นิยาม 44 ภาคผนวกที่ 1.1 การขน้ึ ทะเบยี นจำ�แนกผู้ปว่ ยกอ่ นการรักษา 44 ภาคผนวกที่ 1.2 การขึ้นทะเบยี นผลการรกั ษา 47 ภาคผนวกที่ 2 แบบฟอร์มการตรวจหาการปว่ ยวณั โรคในผสู้ ัมผัส 48 ภาคผนวกที่ 3 รายชื่อห้องปฏบิ ตั ิการทีส่ ามารถตรวจ rapid molecular testing 49 ภาคผนวกท่ี 4 แนวทางส�ำ หรบั หนว่ ยตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารเชอ้ื วณั โรคดอ้ื ยาทข่ี น้ึ ทะเบยี น 51 ในระบบหลักประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ ปงี บประมาณ 2556 ฐ
สารบญั ตาราง ตารางที่ 1 จำ�นวนและอตั ราป่วยวัณโรคในประเทศไทย ค.ศ. 2010 - 2012 1 และ อัตราปว่ ยวณั โรคทั่วโลกในปี ค.ศ. 2011 12ตารางท่ี 2 การพจิ ารณาสตู รยารักษาในผ้ปู ่วยทเ่ี คยรักษาวณั โรคมาก่อน 13ตารางที่ 3 การติดตามการรกั ษาในผ้ปู ่วยวณั โรคปอดรายใหม ่ 16ตารางที่ 4 การติดตามการรกั ษาผ้ปู ว่ ยรกั ษาซา้ํ ดว้ ยยารักษาวณั โรคแนวทหี่ นง่ึ 23 (Re-treatment regimen with first-line drugs) 24ตารางที่ 5 ความสัมพันธว์ ณั โรคนอกปอดชนิดตา่ งๆ กับการพบรอยโรคในปอด 25ตารางที่ 6 โอกาสในการยอ้ มหรอื เพาะเชื้อพบเช้อื วณั โรคของนา้ํ จากอวยั วะทส่ี งสัยวณั โรค 26 ตารางท่ี 7 ลกั ษณะจำ�เพาะของน้ําจากอวัยวะท่สี งสยั วัณโรค 27ตารางท่ี 8 ระยะเวลาการรกั ษาด้วยสูตรยามาตรฐานระยะส้นั 29 (Standard short-course chemotherapy; SSC) ในผู้ป่วยวณั โรคนอกปอด 32ตารางที่ 9 การพจิ ารณาให้ corticosteroid ในผู้ป่วยวัณโรคของอวยั วะนอกปอด 39ตารางท่ี 10 ขนาดยารกั ษาวัณโรคแนวทหี่ นง่ึ ตารางท่ี 11 ผลขา้ งเคยี งท่พี บบ่อยจากยารกั ษาวณั โรคแนวทหี่ น่ึง ท้งั ชนิดรุนแรงและไม่รุนแรง 41 ตารางที่ 12 แนวทางการพิจารณายาปอ้ งกันโรคติดเชอื้ ฉวยโอกาสแบบปฐมภมู ิ (Primary prophylaxis) และยาต้านไวรัส ตามระดบั CD4 ในผ้ปู ว่ ยวณั โรค 45 ทม่ี ีการติดเชื้อเอชไอวีหรือโรคเอดส์ 46ตารางที่ 13 ขนาดยาวัณโรคแนวท่หี นง่ึ และยาทางเลือกท่ีแนะนำ�ในผู้ป่วยทมี่ ีค่า 47 creatinine clearance < 30 มลิ ลลิ ิตรตอ่ นาที หรอื ไดร้ ับการล้างไต 54 (hemodialysis) 58 ตารางที่ 14 สรปุ การจ�ำ แนกผ้ปู ว่ ยตามอวยั วะ และผลเสมหะแบบยอ่ ตารางท่ี 15 การข้ึนทะเบยี นผ้ปู ว่ ยจ�ำ แนกตามผลการรกั ษาในอดีต ตารางที่ 16 คำ�จำ�กดั ความผลการรักษา ตารางที่ 17 สรุปเงอื่ นไขการสง่ ตรวจทางห้องปฏิบัติการวัณโรคด้อื ยา ตารางที่ 18 ระยะเวลาการส่งข้อมลู มายังสำ�นักงานหลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาติ ฑ
สารบัญแผนภูมิ แผนภมู ิที่ 1 หลักปฏบิ ตั ใิ นการวินจิ ฉัยวัณโรคปอดในผู้ทมี่ ลี กั ษณะทางคลินกิ 8 เข้าได้กับวณั โรคปอด แผนภูมิที่ 2 หลักปฏิบตั ใิ นการวินิจฉัยวณั โรคปอดในผทู้ ่ีไม่มีอาการผดิ ปกติ 9 แตภ่ าพถา่ ยรังสีทรวงอกพบความผดิ ปกตเิ ข้าได้กับวณั โรคปอด แผนภูมทิ ี่ 3 แนวทางการพจิ ารณาการรกั ษาใหม่หลังการขาดยา หรือหยุดยาดว้ ยเหตุผลใดๆ 19 แผนภมู ทิ ่ี 4 ล�ำ ดับการพิจารณาการรกั ษาภายใต้การกำ�กบั การรกั ษา (DOT) 31 แผนภูมิที่ 5 กระบวนการและข้ันตอนการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารเชอ้ื วัณโรคด้อื ยา ปี 2556 57 ฒ
บทน�ำ วณั โรคเปน็ ปญั หาทางสาธารณสขุ ทม่ี คี วามส�ำ คญั มกี ารคาดประมาณวา่ ปจั จบุ นั ทว่ั โลกมจี �ำ นวนผตู้ ิดเชอื้ วณั โรคมากกว่ารอ้ ยละ 30 ในปีพศ. 2554 มผี ูป้ ว่ ยวัณโรครายใหม่ (new case) รวมถึงรายท่ีกลับเป็นซ้าํ (relapse) จำ�นวนถงึ 8.6 ล้านคน และมผี ู้ป่วยวณั โรคเสียชวี ติ จำ�นวนมากถงึ 1.3 ลา้ นคนโดยภมู ภิ าคเอเชียตะวันออกเฉยี งใต้* เปน็ ภูมิภาคท่ีมจี �ำ นวนผปู้ ว่ ยวณั โรครายใหมเ่ กดิ ข้นึ มากท่ีสดุ องค์การอนามัยโลกได้จัดประเทศไทยอยู่ในกลุ่มประเทศที่มีปัญหาวัณโรคสูง 22 ประเทศ (High TB burden countries) ไดแ้ ก่ อัฟกานิสถาน บังคลาเทศ บราซิล กัมพชู า จีน คองโก เอธโิ อเปยีอินเดีย อนิ โดนีเซีย เคนยา โมซมั บิก เมียนมาร์ ไนจเี รยี ปากีสถาน ฟลิ ปิ ปนิ ส์ รสั เซีย แอฟริกาใต้ ไทยยูกานดา แทนซาเนีย เวียดนาม และซิมบับเว ซึ่งในปัจจุบันผู้ป่วยวัณโรครายใหม่รวมกลับเป็นซ้ํา ในกลมุ่ ประเทศนคี้ ดิ เป็นประมาณรอ้ ยละ 80 ของโลก จากรายงานขององค์การอนามยั โลก ได้คาดประมาณจ�ำ นวนผปู้ ่วยวัณโรคในประเทศต่างๆ ในปี พ.ศ. 2555 พบว่าประเทศไทยมีผ้ปู ่วยวัณโรครายใหมป่ ระมาณ 80,000 รายตอ่ ปี หรอื คิดเป็นอัตราอบุ ตั กิ ารณ์ 119 ตอ่ ประชากรแสนคน สงู กวา่ ประเทศตะวนั ตกบางประเทศถงึ 30 เทา่ ในขณะทป่ี ญั หาวัณโรคดือ้ ยามแี นวโนม้ พบไดม้ ากข้ึนในระดบั โลกตารางที่ 1 จ�ำ นวนและอัตราป่วยวณั โรคในประเทศไทย ค.ศ. 2010 – 2012 และอัตราปว่ ยวณั โรคทัว่ โลก ประเทศไทย ท่วั โลก ค.ศ. 2010 ค.ศ. 2011 ค.ศ. 2012 ค.ศ.2011 จำ�นวน อตั รา** จำ�นวน อตั รา** จำ�นวน อัตรา** อัตรา**อบุ ัตกิ ารณก์ ารป่วยวัณโรค 94,000 137 86,000 124 80,000 119 128ความชุกการปว่ ยวัณโรค 130,000 182 110,000 161 110,000 159 178ผู้ป่วยวณั โรคเสียชวี ติ 11,000 16 9,800 14 9,200 14 15ผ้ปู ่วยวัณโรครายใหมท่ ่ี 15,000 22 13,000 18 12,000 18 13ตดิ เช้ือเอชไอวีรว่ มดว้ ย * ภมู ภิ าคเอเชยี ตะวนั ออกเฉยี งใตใ้ นทนี่ แ้ี บง่ ตามพน้ื ทคี่ วามรบั ผดิ ชอบขององคก์ ารอนามยั โลก ประกอบดว้ ย 11 ประเทศ ได้แก่ บังคลาเทศ ภูฏาน เกาหลีเหนอื อนิ เดยี อินโดนีเซยี มลั ดีฟส์ เมียนมาร์ เนปาล ศรีลังกา ไทย และตมิ อร-์ เลสเต** อัตราต่อประชากรแสนคน 1
จำ�นวนผู้ป่วยวัณโรคขึ้นทะเบียนรักษาในโรงพยาบาลของรัฐและโรงพยาบาลเครือข่ายการ รายงานมีประมาณปีละ 60,000 ราย ยังมีผู้ป่วยวัณโรคบางส่วนที่รักษากับโรงพยาบาลภาคเอกชน อยา่ งไรกต็ าม ยงั มผี ปู้ ว่ ยสว่ นหนงึ่ ทอี่ าจจะไมไ่ ดร้ บั การตรวจวนิ จิ ฉยั และรกั ษา ประเทศไทยมกี ารด�ำ เนนิ มาตรการคน้ หาผู้ปว่ ยในกลมุ่ เส่ยี งและการใหค้ วามรูเ้ พ่ือให้ประชาชนมคี วามรวู้ ่า วณั โรคมีอาการอะไร บา้ ง เม่อื ใดควรสงสยั ว่าเป็นวัณโรคและควรไปรบั การตรวจวนิ จิ ฉัย อย่างไรก็ตาม การรักษาวัณโรคอย่างมีคุณภาพ คือวิธีการควบคุมป้องกันโรคท่ีดีท่ีสุด เพราะจะลดการแพร่กระจายเชื้อจากผูป้ ว่ ยไปส่คู นรอบขา้ ง และปอ้ งกันการด้ือยาของเชอ้ื วณั โรคด้วย ความพยายามในการควบคมุ วณั โรคในระยะทผี่ า่ นมาถงึ แมจ้ ะประสบความสำ�เรจ็ ในระดบั หนง่ึ แตก่ ย็ งั ต้องการการเร่งรดั ดำ�เนนิ งานอกี มากเพ่ือจะใหว้ ณั โรคลดลงจนไมเ่ ปน็ ปญั หาสาธารณสุข แนวทางเวชปฏบิ ตั กิ ารรกั ษาวณั โรคฉบบั น้ี ไดน้ �ำ แนวทางการรกั ษาวณั โรค ขององคก์ ารอนามยั โลก มาพจิ ารณา มกี ารเปลยี่ นแปลงจากในอดตี ทสี่ ำ�คญั หลายประการ ในระยะสบิ ปที ผ่ี า่ นมามคี วามกา้ วหนา้ ในการพฒั นาเทคโนโลยกี ารวนิ จิ ฉยั การปอ้ งกนั และการรกั ษาวณั โรค การจดั ท�ำ แนวทางเวชปฏบิ ตั จิ ะ ใช้การพจิ ารณาอย่างรอบดา้ นโดยผู้เช่ียวชาญสถาบนั ต่างๆ เพือ่ ให้การรักษาวณั โรคของประเทศไทยมี ความเหมาะสมทีส่ ุด เอกสารอา้ งองิ 1. รายงานขอ้ มลู วัณโรคปีงบประมาณ 2553. ส�ำ นักวณั โรค. กรมควบคุมโรค. 2. รายงานผลการด�ำ เนนิ งาน โครงการเฝา้ ระวังวณั โรคเชิงรกุ เครือขา่ ยเฝา้ ระวงั วัณโรคเชงิ รกุ แห่งประเทศไทย ปี 2548-2552 ศนู ย์ความรว่ มมือ ไทย-สหรฐั ดา้ นสาธารณสขุ พ.ศ. 2554. 3. World Health Organization. Global tuberculosis control 2011. (WHO/HTM/TB/2011.16) Geneva: WHO Press;2011. 4. World Health Organization. Global tuberculosis report 2012. (WHO/HTM/TB/2012.6) Geneva: WHO Press;2012. 5. World Health Organization. Global tuberculosis report 2013. (WHO/HTM/TB/2013.11) Geneva: WHO Press;2013.2
บทที่ 1 สาเหตแุ ละการตดิ ตอ่สาเหตุ บทที่ เชื้อวัณโรคจัดอยู่ใน Genus Mycobacterium เชื้อวัณโรคท่ีก่อโรคในคนได้รวมเรียกว่า M. tuberculosis complex ได้แก่ M. tuberculosis (เชื้อวัณโรคของคน), M. africanum 1(เชอื้ วณั โรคของคน), M. bovis (เชอื้ วณั โรคของววั /ควาย แตก่ อ่ โรคในคนได)้ , M. canetti และ M. microti(เชื้อวัณโรคของสัตว์ชนิดหนึ่งที่มีลักษณะคล้ายหนู), M. pinnipedii, M. caprae และ M. mungi สาเห ุตและการ ิตด ่ตอซึง่ ทัง้ 3 species นี้ มี DNA sequence คลา้ ยคลงึ กัน จึงถูกจดั ในกลมุ่ เดยี วกนั วัณโรคในคนส่วนใหญ่เกดิ จากเชือ้ M. tuberculosis (MTB)การตดิ ต่อ วณั โรคเปน็ โรคตดิ ตอ่ ทางระบบทางเดนิ หายใจแบบ airborne-transmitted infectious diseaseสามารถตดิ ตอ่ จากคนสคู่ นได้ โดยสดู หายใจเอาเชอ้ื วณั โรคทป่ี นออกมากบั เสมหะเมอ่ื ผปู้ ว่ ยไอหรอื จามการตดิ เช้อื และการป่วยเปน็ วัณโรค (TB infection and TB disease) การติดเชื้อวัณโรค (TB infection) คือ การรับเช้ือวณั โรคเขา้ สู่ร่างกายหลังมกี ารสัมผัสใกลช้ ิด ผู้ป่วยวัณโรคท่ีอยู่ในระยะแพร่เช้ือ ซึ่งพบได้ประมาณร้อยละ 30 ของผู้สัมผัสใกล้ชิด วินิจฉัยได้ด้วยการทดสอบการติดเช้ือวัณโรคทางผิวหนัง (tuberculin skin test; TST) หรือการตรวจวัดระดับinterferon gamma (ทเ่ี ป็นภูมิคมุ้ กันต่อเช้ือวณั โรค) จากเลือดโดยตรง โดยวธิ ี interferon-gammarelease assay (IGRA) โดยทั่วไปหลังติดเช้ือวัณโรค คนส่วนใหญ่จะไม่มีอาการผิดปกติใดๆ เลยตลอดชีวิต เรียกว่า การตดิ เชอื้ วณั โรคระยะแฝง (latent TB infection; LTBI) ซง่ึ ไมใ่ ชก่ ารปว่ ยเปน็ วณั โรค และไมส่ ามารถแพร่กระจายเช้อื ใหผ้ อู้ น่ื ได้ มีเพียงประมาณรอ้ ยละ 10 ของ LTBI เทา่ นั้นท่ีปว่ ยเป็นวัณโรคในภายหลัง(บางรายอาจเกดิ ขึ้นหลังการตดิ เช้อื วณั โรคนานนับสบิ ปี) เรียกว่าวัณโรคกำ�เริบ (reactivated TB) ส�ำ หรบั วัณโรคปฐมภมู ิ (primary TB) คอื การปว่ ยเปน็ วัณโรคหลังมีการติดเชอื้ ซ่งึ อาจเกิดได้ภายใน 4-6 สัปดาห์หลงั การตดิ เชือ้ มกั เกิดในเด็กเล็ก หรือผูป้ ว่ ยทีม่ ภี ูมิคมุ้ กันตํ่า ภายหลงั การรกั ษาดว้ ยสตู รยารกั ษาวณั โรคมาตรฐานประมาณ 2 สปั ดาห์ จ�ำ นวนเชอ้ื และอาการไอของผปู้ ว่ ยจะลดลง ท�ำ ให้การแพรเ่ ชอื้ ของผู้ป่วยวณั โรคลดลงดว้ ย เช้อื วัณโรคท่ีเจอื ปนในสิ่งแวดล้อมถูกท�ำ ลายไดง้ ่ายด้วยแสงแดด 3
ค�ำ แนะน�ำ ในการลดการแพร่กระจายเชอื้ วัณโรค • ไมจ่ �ำ เปน็ ตอ้ งรบั ตวั ผปู้ ว่ ยวณั โรคไวร้ กั ษาในโรงพยาบาลในชว่ ง 2 สปั ดาหแ์ รก ยกเวน้ แตม่ ขี อ้ บง่ ชที้ างการแพทย์หรอื มขี ้อจ�ำ เปน็ อื่นๆทม่ี ีเหตุผลสมควรขน้ึ อยู่กบั ดุลพินจิ ของแพทย์ (++, I)บทท่ี • กรณที เี่ ป็นวัณโรคปอดเสมหะบวก แนะน�ำ ใหแ้ ยกผปู้ ่วยจากบุคคลอ่นื อยา่ งนอ้ ย 2 สปั ดาห์ แรกของการรักษาด้วย SSC เพือ่ ลดการแพรก่ ระจายเชอื้ (+, II)1สาเห ุตและการ ิตด ่ตอ • แนะนำ�ให้ผู้ป่วยวัณโรคปอดใช้หน้ากากอนามัยปิดปากและจมูกตลอดเวลาเมื่ออยู่ร่วมกับ ผู้อ่ืนอย่างน้อย 2 สัปดาห์แรกของการรักษาด้วย SSC หรือจนกว่าไม่ไอหรือไอน้อยลงมาก หรือ ตรวจเสมหะไม่พบเชอ้ื วัณโรคแลว้ เพื่อลดการแพร่กระจายเชือ้ (++, II) • ใช้กระดาษเช็ดหน้าปิดปากและจมูกขณะไอหรือจามในช่วงท่ียังตรวจเสมหะพบเชื้อ ท้ิงกระดาษในภาชนะทีม่ ีฝาปิดแลว้ ล้างมอื ทกุ คร้ัง (++, II) หรอื บ้วนเสมหะใสช่ ักโครกหรืออ่างลา้ งมือ ทำ�ความสะอาดบริเวณดงั กลา่ ว แล้วล้างมือทุกคร้งั (+, IV) • แนะนำ�ให้บุคคลในครอบครัวหรือผู้อาศัยร่วมบ้านกับผู้ป่วยทุกคน มารับการตรวจคัดกรอง หาวัณโรค ที่โรงพยาบาล โดยเฉพาะเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี (++, II) ดูตัวอย่างแบบคัดกรองผู้อาศัย รว่ มบา้ นผปู้ ่วยวัณโรค ในภาคผนวกท่ี 2 เอกสารอา้ งอิง 1. สมาคมปราบวณั โรคแหง่ ประเทศไทย ในพระบรมราชปู ถมั ภ.์ วณั โรค. พมิ พค์ รง้ั ท่ี 5 กรงุ เทพฯ : โรงพมิ พ์จฬุ าลงกรณ์มหาวทิ ยาลัย, 2546. 2. สถาบันพระบรมราชชนก.คู่มือแนวทางการปฏิบัติงานเพ่ือการป้องกันและควบคุม การแพร่กระจายเชื้อวัณโรคในโรงพยาบาล. สำ�นักปลัดกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข พ.ศ.2553, กรงุ เทพฯ : โรงพิมพ์ชุมนมุ สหกรณ์การเกษตรแหง่ ประเทศไทย จำ�กัด, 2553.4
บทที่ 2 วณั โรคปอด 2.1 การวินจิ ฉยั โรค บทที่ การวินจิ ฉัยวณั โรคปอด ใชอ้ งคป์ ระกอบด้านตา่ งๆ ดงั น้ี 2.1.1 ลกั ษณะทางคลนิ กิ 2 อาการของวัณโรคปอด ไม่ค่อยมีความจำ�เพาะ ได้แก่ ไอเร้ือรัง ไอเป็นเลือด เหนอ่ื ยงา่ ย เจบ็ หนา้ อก ออ่ นเพลยี ไขต้ า่ํ ๆ ซง่ึ มกั เปน็ ตอนบา่ ย เหงอื่ ออกตอนกลางคนื หลงั ไขล้ ด เบอ่ื อาหาร ัวณโรคปอดนาํ้ หนักลดโดยไม่ทราบสาเหตุ อาจฟงั ไดย้ นิ เสยี ง rales ขณะหายใจเขา้ ตรงบรเิ วณรอยโรคเมอ่ื ฟงั ดว้ ย stethoscope โดยจะได้ยนิ ชัดขน้ึ เมอื่ ใหผ้ ู้ปว่ ยไอแรงๆ (post-tussive rales) อยา่ งไรกต็ ามในผปู้ ว่ ยวณั โรคในระยะเริ่มต้นอาจตรวจไมพ่ บส่ิงผดิ ปกตใิ ดๆ เลย คำ�แนะนำ� • ผู้มีอาการไอนานอย่างน้อย 2 สัปดาห์ข้ึนไป โดยไม่สามารถอธิบายสาเหตุได้ ไม่ว่าจะมีอาการอื่นรว่ มด้วยหรือไม่ ควรไดร้ บั การตรวจคัดกรองวณั โรคทุกราย • ผทู้ ม่ี ลี กั ษณะทางคลนิ กิ ทเ่ี ขา้ ไดก้ บั วณั โรคปอด ควรปฎบิ ตั ติ ามแนวทางดงั แผนภมู ทิ ่ี 1 (ทา้ ยบท) 2.1.2 ภาพถ่ายรังสีทรวงอก ภาพถา่ ยรงั สที รวงอกทอ่ี าจเขา้ ไดก้ บั วณั โรค เชน่ รอยโรคลกั ษณะ reticulonodularหรือ cavity ท่ีตำ�แหน่งปอดกลีบบน เป็นต้น อย่างไรก็ตามรอยโรคเหล่านี้อาจเป็นรอยโรคเก่าของวณั โรคทไ่ี มจ่ �ำ เปน็ ตอ้ งใหก้ ารรกั ษา หรอื มลี กั ษณะคลา้ ยกบั ทพ่ี บในโรคอนื่ กไ็ ด้ เชน่ เนอื้ งอก ปอดอกั เสบ จากการติดเชื้อชนิดอ่ืน เป็นต้น ดังน้ันภาพถ่ายรังสีทรวงอกแม้ว่ามีประโยชน์ในการวินิจฉัยโรค แตม่ คี วามจ�ำ เพาะตํ่า คำ�แนะน�ำ • ไม่ควรใช้ภาพถ่ายรังสีทรวงอกเพียงอย่างเดียวในการวินิจฉัยวัณโรค เม่ือพบความผิดปกติของภาพถา่ ยรงั สที รวงอกที่เข้าไดก้ ับวณั โรค ต้องตรวจเสมหะหาเชือ้ วณั โรคร่วมด้วยเสมอ (++, I) • ในกรณีที่ไม่มีอาการผิดปกติใดๆ แต่ภาพถ่ายรังสีทรวงอกพบความผิดปกติเข้าได้กับวัณโรค การนำ�ภาพถ่ายรังสีทรวงอกเดิมมาเปรียบเทียบ จะมีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยโรคดงั แผนภูมทิ ี่ 2 (ทา้ ยบท) 5
2.1.3 การตรวจเสมหะหาเช้ือวณั โรค 2.1.3.1 การยอ้ มเสมหะและตรวจดว้ ยกลอ้ งจลุ ทรรศน์ เปน็ วธิ กี ารวนิ จิ ฉยั โรคทง่ี า่ ย ไดผ้ ลเรว็ และสิ้นเปลืองคา่ ใชจ้ ่ายนอ้ ย ค�ำ แนะน�ำบทท่ี • อธิบายการเก็บเสมหะท่ีมีคุณภาพ ให้ผู้ป่วยพยายามไอแรงๆ เพ่ือให้ได้เสมหะจาก สว่ นลกึ ของหลอดลม (true sputum) เสมหะทไ่ี ดค้ วรมปี รมิ าตรมากกวา่ 2 มลิ ลลิ ติ ร (ครง่ึ ชอ้ นชา) และ 2ัวณโรคปอด สง่ ห้องปฏิบตั กิ ารทันที (++, II) • กรณไี มส่ ามารถนำ�เสมหะมาสง่ ทกุ วนั ใหเ้ ก็บไวใ้ นตเู้ ยน็ (ไม่ใสใ่ นชอ่ งแช่แข็ง) แต่ไมค่ วร เก็บนาน เกินกว่า 1 สัปดาห์ (++, II) ในกรณีไม่มีตู้เย็นให้วางไว้ท่ีร่ม เย็น ไม่โดนแสงแดด และ รีบสง่ ตรวจให้เร็วทีส่ ดุ ไม่ควรเกบ็ นานเกนิ กวา่ 3 วนั (+, III) • ตรวจเสมหะทม่ี คี ณุ ภาพอยา่ งนอ้ ย 2 ครง้ั วนั แรกทผี่ ปู้ ว่ ยมาพบแพทย์ (spot sputum) และ วันต่อมาตอ้ งเป็นเสมหะตอนตน่ื นอนเช้า (collected sputum) (++, II) ก่นอแปรงฟัน • ในกรณที เี่ สมหะไมม่ คี ณุ ภาพ เชน่ นา้ํ ลายปนเสมหะหรอื นาํ้ ลาย/เสมหะปนเลอื ด ควรสง่ ตรวจ ซา้ํ มากกว่า 2 ครั้ง (++, IV) • ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถไอเอาเสมหะออกมาได้หรือไม่มีเสมหะ อาจพิจารณาเก็บเสมหะ โดยวธิ ตี ่างๆ ดังตอ่ ไปนี้ (ทัง้ นแ้ี ลว้ แต่ดลุ พนิ ิจของแพทยแ์ ละศักยภาพของสถานพยาบาล) o สูดดมละอองน้ําเกลือเข้มข้น (3% saline via nebulization) เพื่อให้ไอเอาเสมหะ สง่ ยอ้ มและ เพาะเชอื้ (ท�ำ ในบรเิ วณทไ่ี มเ่ สย่ี งตอ่ การแพรก่ ระจายเชอื้ ในสถานพยาบาลเทา่ นน้ั เชน่ ในหอ้ ง เฉพาะทม่ี รี ะบบปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชอื้ วณั โรคผา่ นละอองฝอย หรอื บรเิ วณโลง่ ทม่ี กี ารถา่ ยเทอากาศ ตามธรรมชาติ เปน็ ตน้ ) แตก่ ารตรวจนไ้ี มแ่ นะน�ำ ใหท้ �ำ ในผทู้ ม่ี คี วามเสย่ี งตอ่ ภาวะหลอดลมตบี เฉยี บพลนั เชน่ ผทู้ มี่ ภี าวะภมู ไิ วเกนิ ของหลอดลม ผปู้ ว่ ยโรคหดื ผปู้ ว่ ยโรคถงุ ลมโปง่ พองหรอื หลอดลมอกั เสบเรอื้ รงั (+/-, IV) o สอ่ งกลอ้ งตรวจหลอดลมเพอ่ื ดดู นา้ํ ลา้ งหลอดลมสง่ ยอ้ มและ เพาะเชอ้ื วณั โรค และ/หรอื ตดั ชน้ิ เนอ้ื (biopsy) ส่งตรวจพยาธวิ ิทยารว่ มด้วย (+/-, III) 2.1.3.2 การเพาะเชือ้ วณั โรคและการทดสอบความไวของเชื้อวณั โรคต่อยา การเพาะเชอ้ื วณั โรคถอื เปน็ วธิ มี าตรฐานในการวนิ จิ ฉยั โรค (gold standard) และสามารถวนิ จิ ฉยั แยกโรคมยั โคแบคทเี รยี มอนื่ ทไี่ มใ่ ชว่ ณั โรค (non-tuberculous mycobacterium; NTM) ออกจากวณั โรคได้ การทดสอบความไวของเชอ้ื วณั โรคตอ่ ยา สามารถชว่ ยในการวนิ จิ ฉยั วณั โรค ด้อื ยาชนิดต่างๆ ซึ่งมีประโยชน์ในการวางแผนการรกั ษาผู้ปว่ ยตอ่ ไป6
คำ�แนะนำ� บทที่ • พิจารณาส่งเสมหะเพาะเช้ือวัณโรคและทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคต่อยาก่อนเร่ิมการรักษาทุกราย (ไม่ว่าผู้ป่วยรายใหม่หรือรักษาซํ้า และไม่ว่าผลย้อมเสมหะก่อนการรักษาพบเช้ือ 2หรือไม)่ ในผ้ปู ่วยทมี่ ีความเส่ียงตอ่ วณั โรคดอ้ื ยา กรณตี อ่ ไปนี้ (++, II) o ผู้ป่วยท่ีมีประวัติสมั ผัสใกลช้ ิดกบั ผปู้ ่วยวัณโรคด้อื ยา ัวณโรคปอด o ผู้ปว่ ยที่มีประวัติเคยรกั ษาวัณโรคมากอ่ น เชน่ มปี ระวัติขาดการรักษาติดต่อกัน 2 เดอื นขน้ึ ไป (default) เคยรักษาหายแลว้ กลับเปน็ ซ้ํา (relapse) เป็นตน้ (ดรู ายละเอียดในภาคผนวกท่ี 1การข้นึ ทะเบียนผปู้ ว่ ยและค�ำ นิยาม) o ผปู้ ว่ ยทมี่ ผี ลการรกั ษาลม้ เหลว (treatment failure) (ดรู ายละเอยี ดในภาคผนวกท่ี 1.2) o กลมุ่ เฉพาะอ่ืน เช่น ผู้ที่อยูใ่ นเรอื นจำ� ผอู้ พยพชายแดน ผู้ติดเชื้อเอชไอวหี รือผ้ปู ่วยเอดส์เปน็ ตน้ • พจิ ารณาสง่ เสมหะเพาะเชอ้ื วณั โรคในผปู้ ว่ ยทส่ี งสยั การตดิ เชอ้ื NTM เชน่ ผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวีหรอื ผปู้ ว่ ยเอดส์ ผปู้ ว่ ยทม่ี พี ยาธสิ ภาพในปอดเดมิ เชน่ ถงุ ลมโปง่ พอง, bronchiectasis เปน็ ตน้ (++, II) • สำ�หรับผู้ป่วยรายใหม่กรณีอ่ืน ยังไม่แนะนำ�ให้ส่งเสมหะเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคต่อยาทุกราย เนื่องจากความชุกของวัณโรคดื้อยาในผู้ป่วยรายใหม่ของ ประเทศไทยยงั ไม่สูง ใหพ้ จิ ารณาความเหมาะสมเป็นรายๆ ไป (+, IV) 2.1.3.3 การตรวจทางอณูชีววิทยาเพ่ือการวินิจฉัยวัณโรคปอดและทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคต่อยาบางชนิด (nucleic acid amplification test; NAAT) เช่น PCR,real-time PCR เป็นตน้ เปน็ การตรวจทีไ่ ดผ้ ลรวดเร็ว (rapid molecular testing) อาจนำ�มาชว่ ย ในการวินิจฉัยวัณโรคปอดและวัณโรคนอกปอดบางชนิด วินิจฉัยแยกโรคจาก NTM หรือช่วยในการวนิ ิจฉยั ผู้ป่วยท่สี งสัยวัณโรคดอ้ื ยาได้ 2.1.4 การตรวจ tuberculin skin test, interferon gamma release assay (IGRA) ไมส่ ามารถน�ำ มาใชใ้ นการวนิ จิ ฉยั วณั โรคปอด เนอื่ งจากเปน็ เพยี งการตรวจทดสอบวา่ มภี มู ติ า้ นทานตอ่ เชอ้ื วณั โรคหรอื ไม่ ถา้ ผลการทดสอบเปน็ บวกบอกไดเ้ พยี งวา่ เคยมกี ารตดิ เชอ้ื วณั โรคในร่างกายเท่าน้ัน ไมส่ ามารถแยกได้ว่าเป็นการตดิ เชอื้ วณั โรคระยะสงบ หรอื ก�ำ ลงั ป่วยเป็นวณั โรค 7
ัวณโรคปอดแผนภมู ิที่ 1 หลกั ปฏบิ ตั ใิ นก�รวนิ จิ ฉยั วัณโรคปอดในผทู้ ี่มลี กั ษณะท�งคลินกิ เข�้ ไดก้ บั วณั โรคปอดบทท่ี2 * ภาพถ่ายรังสีทรวงอกท่ีเข้าได้กับวัณโรคระยะลุกลาม เช่น patchy infi ltrates with/without cavitary lesion เปน็ ตน้ หรอื ภาพถ่ายรงั สที รวงอกทีเ่ ขา้ ได้กับรอยโรคเก่าของวัณโรค เชน่ f ibroreticular inf iltrates with/without calcif ication เป็นต้น8
แผนภมู ทิ ่ี 2 หลกั ปฏบิ ตั ใิ นก�รวนิ จิ ฉยั วณั โรคปอดในผทู้ ไ่ี มม่ อี �ก�รผดิ ปกติ แตภ่ �พถ�่ ยรงั สที รวงอก ัวณโรคปอด พบคว�มผิดปกตเิ ข�้ ได้กบั วัณโรคปอด บทที่ 2 * ภาพถา่ ยรงั สที รวงอกทอ่ี าจเขา้ ไดก้ บั วณั โรคระยะลกุ ลาม เชน่ patchy inf iltrates with/without cavitary lesion เปน็ ตน้ หรอื ภาพถา่ ยรงั สที รวงอกทอ่ี าจเขา้ ไดก้ บั รอยโรคเกา่ ของวณั โรค เชน่ f ibroreticular inf iltrates with/without calcif ication เปน็ ตน้ 9
ัวณโรคปอด 2.2 การรกั ษาวัณโรค 2.2.1 การพจิ ารณาก่อนเรม่ิ การรักษา ค�ำ แนะน�ำ • พจิ ารณาตรวจหาการติดเชอ้ื เอชไอวี ในผปู้ ว่ ยวณั โรคทกุ ราย (++, I) • พจิ ารณาเจาะเลอื ดดกู ารทำ�งานของตับในผู้ป่วยที่มคี วามเสย่ี งในการเกดิ ตับอกั เสบ ได้แก่บทท่ี ผู้สูงอายุมากกว่า 60 ปี ดื่มสุราเป็นประจำ� เคยมีประวัติโรคตับ หรือติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเรื้อรัง 2 ตดิ เช้อื เอชไอวี มีภาวะทุพโภชนาการ หญิงต้ังครรภ์ เปน็ ตน้ (++, II) • พิจารณาเจาะเลือดดูการทำ�งานของไตในผู้ป่วยที่มีโรคไตหรือเส่ียงต่อการเกิดไตวาย เฉยี บพลนั เช่น nephrotic syndrome ไตวายเรื้อรงั โรคเบาหวานท่ีมกี ารทำ�หน้าทีข่ องไตบกพรอ่ ง ผู้สงู อายุ หรือผ้ทู ่ตี อ้ งใชย้ ากลุ่ม aminoglycosides (++, II) • พิจารณาตรวจสายตาในผู้ป่วยสงู อายุ หรอื ผทู้ ่ีมีความผดิ ปกติของสายตาอยูเ่ ดิม (+, III) • ผู้ป่วยท่ีด่ืมเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ทุกราย ต้องได้รับคำ�แนะนำ�ให้หยุดเครื่องด่ืมแอลกอฮอล์ และระมดั ระวังการใชย้ าอ่ืนทอ่ี าจมีผลตอ่ ตับ (ควรได้รับยาตา่ งๆภายใตค้ �ำ แนะนำ�ของแพทย์) (++, II) 2.2.2 สูตรยา แนวทางการรกั ษาวณั โรคขององคก์ ารอนามัยโลกฉบับลา่ สุด (พ.ศ. 2552) ยกเลิก ระบบ Category 1 ถงึ 4 โดยจัดระบบสตู รยาใหม่เปน็ 3 สตู ร ดงั นี้ สตู รท่ี 1: New patient regimen (สตู รส�ำ หรบั ผปู้ ว่ ยใหมท่ ย่ี งั ไมเ่ คยรกั ษา หรอื เคยรกั ษามาไมเ่ กนิ 1 เดอื น) 2HRZE / 4HR ค�ำ แนะนำ�ในการใช้ยาสูตรท่ี 1 • ก่อนเร่ิมการรักษาพิจารณาตามคำ�แนะนำ�ในหัวข้อ 2.1.3.2 การเพาะเช้ือวัณโรคและ การทดสอบความไวของเชอื้ วัณโรคตอ่ ยา • ข้ึนทะเบียนผู้ป่วยเป็น “new case” (ดูรายละเอียดในภาคผนวกที่ 1 การขึ้นทะเบียน ผปู้ ว่ ยและคำ�นิยาม หวั ข้อ1.1.3 จ�ำ แนกตามประวตั ิการรักษาในอดีต) • ในผปู้ ว่ ยบางราย (เชน่ ผปู้ ว่ ยวณั โรคปอดทม่ี แี ผลโพรงขนาดใหญ,่ ผปู้ ว่ ยวณั โรคตอ่ มนา้ํ เหลอื ง ที่รักษาครบ 6 เดือนแล้วแต่ต่อมยังไม่ยุบ ผู้ป่วยวัณโรคที่มีโรคเบาหวานร่วมด้วย, ผู้ติดเชื้อเอชไอวี เปน้ ตน้ ) อาจมคี วามลา่ ชา้ ในการตอบสนองตอ่ การรกั ษา (delayed treatment response) สามารถยดื การรกั ษาในระยะตอ่ เนอ่ื ง (continuation phase) ใหร้ ะยะเวลาการรกั ษาดว้ ย SSC นานทง้ั สน้ิ 9-12 เดอื น แต่ทง้ั นีค้ วรปรึกษาแพทยผ์ เู้ ชีย่ วชาญเพ่ือพิจารณาเปน็ รายๆ ไป (++, II)10
สูตรท่ี 2: Re-treatment regimen with first-line drugs (สูตรสำ�หรับผปู้ ่วยรกั ษาซา้ํ ดว้ ยยาวณั โรคแนวท่หี น่ึง) 2HRZES / 1HRZE / 5HRE ใช้ในกรณีผูป้ ว่ ยทตี่ อ้ งรักษาวัณโรคซา้ํ จาก default หรือ relapse (ดูรายละเอียดคำ�นิยามใน บทที่ภาคผนวกที่ 1)ค�ำ แนะน�ำ ในการใช้ยาสูตรท่ี 2 2 • ก่อนเริ่มการรักษา ส่งเสมหะเพาะเช้ือทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคต่อยา และ rapidmolecular testing ทุกราย (++, II) ัวณโรคปอด • กอ่ นเร่ิมการรักษา ต้องตรวจเลอื ดดูการท�ำ งานของหน้าที่ไต เพอ่ื ปรับขนาดยาใหเ้ หมาะสม • Streptomycin ควรให้ฉดี เขา้ กล้ามเนื้อ 5 วนั ตอ่ สัปดาห์ • ไม่แนะนำ�ให้ใช้สูตรนี้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อวัณโรคด้ือยาหลายขนาน เช่น ผู้ป่วยtreatment failure (ดูรายละเอยี ดค�ำ นิยามในภาคผนวกท่ี 1) • ขึ้นทะเบียนผู้ป่วยเป็น “Relapse, หรือ TAD” (ดูรายละเอียดในภาคผนวกท่ี 1.1การข้นึ ทะเบียนผูป้ ว่ ยและค�ำ นยิ าม หวั ข้อ 1.1.3 จำ�แนกตามประวัติการรักษาในอดีต)สูตรท่ี 3: MDR regimen (สตู รสำ�หรบั ผปู้ ่วยทยี่ นื ยันการวนิ จิ ฉัยหรือมีความเสย่ี งสูงตอ่ วณั โรคดอื้ ยาหลายขนาน) ≥ 6KmLfxEtoCs (±PAS)/ ≥ 12LfxEtoCs (±PAS) ใชเ้ ปน็ สตู รมาตรฐานเรม่ิ ตน้ ของการรกั ษาซา้ํ ในกรณ ี treatment failure หรอื มผี ลยนื ยนั วณั โรคด้ือยาหลายขนานคำ�แนะน�ำ ในการใช้ยาสูตรท่ี 3 • ก่อนเร่ิมการรักษาส่งเสมหะเพาะเช้ือทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคต่อยา และ rapidmolecular testing ทกุ ราย (++, II) • ควรใหก้ ารรกั ษาโดยแพทยผ์ เู้ ช่ียวชาญ หรอื มปี ระสบการณใ์ นการรักษาผ้ปู ว่ ยวณั โรคดอ้ื ยาหลายขนานมาก่อน (+, III) • ควรไดร้ บั การรกั ษาภายใตก้ ารก�ำ กบั การรกั ษา (DOT) ทกุ ราย เพอ่ื ปอ้ งกนั การขาดยา (+, III) • ในกรณยี ังไมท่ ราบผลการทดสอบความไวของเชือ้ วัณโรคตอ่ ยา (++, II) o เริ่มการรักษาโดยใช้ยาสูตรมาตรฐานข้างต้น หรือพิจารณาใช้ยาที่ผู้ป่วยไม่เคยได้รับมาก่อน หรอื เคยได้รบั มาไม่เกิน 1 เดอื น รวมกันอย่างน้อย 4 ชนดิ ข้นึ ไป และหนึง่ ในนนั้ ต้องเป็นยาฉดี o ตดิ ตามผลทดสอบความไวของเชอ้ื วณั โรคตอ่ ยา แลว้ พจิ ารณาปรบั ยาตามความเหมาะสม 11
• การรกั ษาในระยะเข้มข้น (ชว่ งฉดี ยา) o Kanamycin ควรฉีด 5 วนั ต่อสปั ดาหจ์ ะได้ผลดีทส่ี ุด (++, II) o Kanamycin สามารถปรบั ลดเหลอื 3 วนั ต่อสปั ดาห์ ในกรณีดงั ต่อไปน้ี แตค่ วรปรกึ ษา แพทยผ์ ้เู ช่ยี วชาญเพื่อพิจารณาเปน็ รายๆ (+, IV) ก. มีเหตุจำ�เป็นท่ีทำ�ให้ผู้ป่วยทนฉีดยา 5 วันต่อสัปดาห์ไม่ไหว เช่น ผู้ป่วยท่ีผอมมากบทท่ี เปน็ ตน้ ข. เกดิ ภาวะแทรกซอ้ นจากยา เชน่ การท�ำ งานของไตแยล่ ง ทง้ั ทป่ี รบั ขนาดยาเหมาะสมแลว้2ัวณโรคปอด เป็นต้น o สามารถใช้ streptomycin ถา้ มผี ลยืนยนั วา่ ไม่ดือ้ ยา o ระยะเวลาฉีดยาทง้ั หมด ตอ้ งไม่น้อยกวา่ 6 เดือนตดิ ต่อกนั และต้องไม่นอ้ ยกวา่ 4 เดอื น หลังผลเพาะเลี้ยงเชือ้ ไม่พบเชื้อแลว้ ในระหวา่ งตดิ ตามการรักษา (++, I) • ระยะเวลาการรักษาท้ังหมดต้องไม่น้อยกว่า 18 เดือนหลังผลเพาะเชื้อไม่พบเชื้อแล้ว (++, I) • ติดตามการรักษา โดยย้อมเสมหะและเพาะเช้ือวัณโรค ทุกเดือนจนสิ้นสุดระยะเข้มข้น ของการรกั ษา (ชว่ งท่ฉี ดี ยา) หลงั จากนน้ั ทุก 3 เดอื นจนสน้ิ สดุ การรกั ษา (ไม่ตอ้ งทดสอบความไวของ เช้อื วณั โรคตอ่ ยาระหว่างตดิ ตามการรักษา ถ้าผปู้ ว่ ยดขี ึ้นตามลำ�ดบั ) (+, III) ในผู้ป่วยที่มีประวัติเคยรักษาวัณโรคมาก่อน จะเลือกใช้สูตรที่ 2 หรือ 3 นั้น ให้พิจารณา ความเป็นไปไดข้ องการเกดิ วณั โรคด้อื ยาหลายขนานเป็นหลกั (ตารางท่ี 2) ตารางที่ 2 การพิจารณาสตู รยารักษาในผ้ปู ว่ ยที่เคยรักษาวัณโรคมากอ่ น การจ�ำ แนกผู้ป่วยท่ีรักษาซ้ํา Treatment after failure Relapse or treatment (TAF) after default (TAD) ความเปน็ ไปได้ของการเกิด สูง ปานกลางถงึ ตา่ํ วณั โรคดอื้ ยาหลายขนาน สตู รยาเรมิ่ ต้น Empirical MDR-TB Retreatment regimen: สตู รยาหลงั ทราบผล DST regimen: 2HRZES /1HRZE/5HRE ≥ 6KmLfxEtoCs (±PAS) / ≥ 12LfxEtoCs (±PAS) พจิ ารณาปรบั ยาตามความเหมาะสม หรือตามผลการทดสอบ ความไวของเชอ้ื วณั โรคต่อยา (อ่านเพม่ิ เติมในแนวทางเวชปฏิบตั ิการรักษาวณั โรคดอื้ ยา)12
2.2.3 การตดิ ตามการรักษา บทที่ พิจารณาจากลักษณะทางคลินิก ร่วมกับตรวจย้อมเสมหะ (2 ครั้งต่อทุกการติดตาม)เปน็ ส�ำ คัญ (ระหวา่ งการรักษาผู้ปว่ ยจะไอนอ้ ยลง ไม่ค่อยมเี สมหะ แมว้ ่าเสมหะทีส่ ่งอาจไมใ่ ชเ่ สมหะท่ี 2มคี ณุ ภาพ แต่แนะน�ำ ให้ตรวจยอ้ ม เพ่อื ประเมนิ การรักษา) 13 ภาพถา่ ยรงั สีทรวงอก ทำ�เม่อื 1) ลกั ษณะทางคลนิ กิ แยล่ งระหวา่ งการรกั ษา กอ่ นพจิ ารณาเปลย่ี นแนวทางการรกั ษา 2) รกั ษาครบ เพื่อพิจารณาหยดุ การรกั ษา คำ�แนะน�ำ ในการตดิ ตามการตรวจยอ้ มเสมหะ (++, II) ัวณโรคปอด กรณีใชส้ ตู รท่ี 1: New patient regimen (ตารางท่ี 3)ตารางท่ี 3 การตดิ ตามการรักษาในผูป้ ่วยวัณโรคปอดรายใหม่การตดิ ตาม ก่อนเริ่มรักษา 1 2 สิน้ สดุ เดอื นที่รักษา 5 6 (หรือเดอื นการรักษา 34 สดุ ทา้ ยของ การรกั ษา)ลักษณะทางคลินกิ ประเมนิ ทุกครงั้ตรวจย้อมเสมหะ ท�ำ ทุกราย - ทำ�ทกุ ราย ท�ำ (ถ้าย้อมเสมหะ - ทำ�* ท�ำ * เมอ่ื สิ้นสุดเดอื นท่ี 2 พบเชื้อ เพาะเชื้อและ - ท�ำ - ท�ำ ทำ� ทดสอบความไวของ (ถ้าย้อมเสมหะ (ถ้ายอ้ มเสมหะ (ถ้ายอ้ มเสมหะ เชอ้ื วัณโรคต่อยา ** พบเชอื้ พบเช้ือ พบเช้อื และrapid molecular testing (ถ้าม)ีภาพถ่ายรังสี ในผู้ป่วยทกุ รายก่อนเร่มิ รักษา หรือ ทรวงอก ในผปู้ ว่ ยวณั โรคปอดทก่ี อ่ นเรม่ิ รกั ษายอ้ มเสมหะไมพ่ บเชอ้ื (ท�ำ ภายใน 1 เดอื นหลงั รกั ษา) หรอื ในผูป้ ่วยที่มีลักษณะทางคลนิ ิกไมด่ ีขนึ้ หรือแยล่ งระหว่างการรกั ษา หรือ ในผู้ป่วยท่ีมกี ารปรบั เปลยี่ นสตู รการรักษา หรอื เพ่ือประกอบการพจิ ารณาหยุดการรกั ษา* ไม่ตอ้ งตดิ ตามผลเสมหะในเดือนที่ 5 และเดือนสุดทา้ ยของการรักษา ในผปู้ ่วยทก่ี ่อนเร่ิมรักษายอ้ มเสมหะไมพ่ บเชื้อ และเมอื่ สิ้นสดุ เดือนที่ 2 ยอ้ มเสมหะไม่พบเชอ้ื และมีการตอบสนองต่อการรักษาดตี ลอด* * กรณีก่อนเริ่มรักษาเสมหะพบเช้ือ ถ้าผลย้อมเสมหะเดือนท่ี 2 พบเช้ือ ยังไม่ต้องส่งเพาะเช้ือและทดสอบความไว ของเชอ้ื วณั โรคต่อยา ใหร้ อดูผลยอ้ มเสมหะเดอื นที่ 3 กรณีก่อนเร่ิมรักษาเสมหะไม่พบเชื้อ ถ้าผลย้อมเสมหะเดือนที่ 2 พบเช้ือ ให้ส่งเพาะเช้ือและทดสอบความไว ของเชอ้ื วณั โรคตอ่ ยา
ค�ำ อธิบาย 1) กอ่ นเรมิ่ การรกั ษา ดูค�ำ แนะน�ำ ในขอ้ 2.1.3.2 การเพาะเช้ือวัณโรคและการทดสอบความไว ของเชื้อวัณโรคต่อยา 2) ตดิ ตามการตรวจย้อมเสมหะเมอื่ ส้นิ สดุ ระยะเข้มข้นของการรกั ษาทุกราย (เดือนท่ี 2 ของ การรักษา) ไม่ว่ากอ่ นรกั ษาจะเปน็ ผ้ปู ่วยวัณโรคปอดตรวจเสมหะพบเชือ้ หรือไม่ก็ตามบทท่ี • ถา้ ผลยอ้ มเสมหะเมอ่ื สน้ิ สดุ เดอื นที่ 2 ไม่พบเชื้อ o ให้ลดยาเหลือ HR2ัวณโรคปอด o ในกรณีผูป้ ว่ ย PTB + ใหต้ ิดตามตรวจยอ้ มเสมหะอีกคร้งั เมือ่ สิน้ สดุ เดือนที่ 5 และเดอื น สุดท้ายของการรกั ษาตามลำ�ดบั o ในกรณีผู้ป่วย PTB neg. ไม่ต้องติดตามตรวจย้อมเสมหะอีกถ้าผู้ป่วยตอบสนองต่อ การรักษาดี พิจารณาหยุดยาจากการตอบสนองของลักษณะทางคลินิก และภาพถ่ายรังสีทรวงอก เมื่อถึงเดอื นสดุ ทา้ ยของการรักษา • ถ้าผลยอ้ มเสมหะเมอ่ื สิน้ สุดเดือนที่ 2 พบเช้อื o ตดิ ตามดูการเปล่ียนแปลงของภาพถา่ ยรังสีทรวงอกประกอบ o ตามผลการเพาะเช้อื วัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวณั โรคต่อยาก่อนการรักษา - กรณีไม่ได้ส่งตรวจ หรือยังไม่ได้ผลการตรวจ ให้ลดยาลงเหลือ HR (ผู้เชี่ยวชาญ บางทา่ นแนะน�ำ ให้ HRZE ตอ่ อกี 1 เดอื น) เนน้ ยาํ้ การรบั ประทานยาใหส้ มาํ่ เสมอ และตดิ ตามการตรวจ ย้อมเสมหะเมือ่ สน้ิ สดุ เดือนที่ 3 ของการรกั ษาอกี ครง้ั - กรณีพบวัณโรคดือ้ ยา ใหป้ รบั สตู รยาใหเ้ หมาะสม หรือปรกึ ษาแพทย์ผเู้ ชย่ี วชาญ ขอ้ สงั เกต กรณผี ลการตรวจยอ้ มเสมหะเมอื่ สิ้นสดุ เดอื นท่ี 2 พบเช้ือ นึกถงึ 1. รบั ประทานยาไม่สมาํ่ เสมอ 2. ยาเส่ือมคณุ ภาพ 3. ขนาดของยาไมเ่ หมาะสม หรือมปี ฏกิ ิริยาระหว่างยา (drug-to-drug / drug-to-food interaction) ทำ�ใหร้ ะดบั ยาในเลอื ดต่าํ ลง 4. มีการตอบสนองต่อการรักษาช้าเนื่องจากความรุนแรงของโรค หรือเป็นผู้ที่มีระดับ ภูมิคุ้มกนั ผิดปกติ (immuno-compromised host) 5. เป็นเชือ้ ท่ีตายแลว้ แตย่ งั ยอ้ มตดิ สี 6. มีเชอื้ NTM 7. วัณโรคด้ือยา 8. ผลบวกลวง14
3) ติดตามการตรวจย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนท่ี 3 ของการรักษา (ทำ�กรณีผลย้อมเสมหะ บทที่เม่อื สิน้ สุดเดอื นที่ 2 พบเช้อื เทา่ นั้น) • ถ้าผลยอ้ มเสมหะเม่อื สน้ิ สุดเดือนท่ี 3 ไม่พบเชือ้ 2 o ให้ HR ต่อ (ในผู้ป่วยท่ียังได้รับ HRZE ให้ลดยาเหลือ HR ได้) และปฏิบัติเช่นเดียวกับ เม่ือผลยอ้ มเสมหะเมอื่ ส้นิ สุดเดือนท่ี 2 ไม่พบเช้ือ ัวณโรคปอด o ตามผลการเพาะเชอ้ื วณั โรคและทดสอบความไวของเชอ้ื วณั โรคตอ่ ยาทผี่ า่ นมา ถา้ พบวณั โรคด้อื ยา พิจารณาปรับสตู รยาให้เหมาะสม หรือปรึกษาแพทยผ์ เู้ ชยี่ วชาญ • ถา้ ผลย้อมเสมหะเมอ่ื สิ้นสุดเดือนที่ 3 พบเชื้อ o ติดตามดูการเปลย่ี นแปลงของภาพถา่ ยรังสที รวงอกประกอบ o ส่งเสมหะเพาะเช้ือวัณโรคและทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคต่อยา และพิจารณาส่ง rapid molecular testing (รายชื่อห้องปฏิบตั กิ ารในภาคผนวกท่ี 3) และพิจารณาให้การรักษาตามผลrapid molecular testing ทไี่ ด้ในเบอื้ งตน้ o ตามผลการเพาะเชอ้ื วัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาทผี่ ่านมา - กรณีไม่พบวัณโรคด้ือยา ให้ HR ต่อ (ในผู้ปว่ ยที่ยังได้รับ HRZE ให้ลดยาเหลือ HR) - กรณพี บวณั โรคดอ้ื ยา ใหพ้ จิ ารณาปรบั สตู รยาใหเ้ หมาะสม หรอื ปรกึ ษาแพทยผ์ เู้ ชย่ี วชาญ 4) ตดิ ตามการตรวจย้อมเสมหะเม่ือสนิ้ สุดเดอื นที่ 5 (และเดือนสุดทา้ ยของการรักษา) • ถ้าผลย้อมเสมหะเม่ือสิน้ สดุ เดือนท่ี 5 (และเดอื นสดุ ท้ายของการรกั ษา) ไมพ่ บเช้อื o ตามผลการเพาะเชอ้ื วณั โรคและทดสอบความไวของเชอ้ื วณั โรคตอ่ ยาทผ่ี า่ นมา (ในกรณมี กี ารสง่ ) - กรณีไม่พบวณั โรคดอื้ ยา ให้ HR ต่อ ตดิ ตามการตรวจยอ้ มเสมหะเดอื นสดุ ท้ายของการรักษา ถ้ายอ้ มเสมหะไมพ่ บเชอ้ื รว่ มกบั มีการตอบสนองจากการรักษา (พจิ ารณาจากลกั ษณะทางคลนิ ิกและภาพถา่ ยรงั สที รวงอกประกอบ) ให้หยุดการรกั ษาได้ - กรณพี บวณั โรคดอื้ ยา ใหพ้ จิ ารณาปรบั สตู รยาใหเ้ หมาะสม หรอื ปรกึ ษาแพทยผ์ เู้ ชยี่ วชาญ • ถา้ ผลย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสดุ เดือนท่ี 5 (และเดือนสุดท้ายของการรกั ษา) พบเช้อื o ตดิ ตามดกู ารเปลยี่ นแปลงของภาพถ่ายรงั สีทรวงอกประกอบ o สง่ และรอผลปรับยาตามผล rapid molecular testing o ส่งเสมหะเพาะเช้ือวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยา และคอยติดตาม เพ่อื พจิ ารณาปรบั สตู รยาให้เหมาะสม หรือปรกึ ษาแพทย์ผู้เชยี่ วชาญ o ให้จำ�หนา่ ยผปู้ ว่ ยเปน็ treatment failure* o ถา้ ผล rapid molecular testing หรอื เพาะเชอ้ื เข้าไดก้ ับ MDR TB ใหก้ ารรักษาดว้ ยสูตรท่ี 3: MDR regimen (สูตรสำ�หรับผู้ป่วยท่ียืนยันการวินิจฉัยหรือมีความเส่ียงสูงต่อวัณโรคด้ือยาหลายขนาน) ด้วยสตู รยาทเ่ี หมาะสมไดเ้ ลย * ในกรณที ่มี ีข้อสงสัย เชน่ เสมหะยงั พบเช้ือ แตล่ ักษณะทางคลินิกหรือภาพฉายรงั สปี อดดีข้นึ ก่อนจำ�หน่ายผูป้ ว่ ยเปน็ treatment failure ให้ปรึกษาแพทย์ผ้เู ชย่ี วชาญพิจารณาเป็นรายๆ ไป 15
ัวณโรคปอด 5) ในก�รติดต�มผลเสมหะเพ�ะเช้ือวัณโรคและทดสอบคว�มไวของเชื้อวัณโรคต่อย� หากพบ MDR-TB ให้จำาหน่ายเป็น treatment failure แล้วขึ้นทะเบียนเป็น MDR-TB ได้เลย (ไม่ว่าผู้ป่วยอยู่ระหว่างการรักษาเดือนที่เท่าไรก็ตาม) และให้การรักษาด้วยสูตรยาที่เหมาะสม หรือปรกึ ษาแพทยผ์ ู้เช่ียวชาญต่อไป 6) ห�กมปี ญั ห�ระหว�่ งก�รรกั ษ�ไมเ่ ข�้ กบั กรณใี ดๆ ทก่ี ล�่ วม� ใหป้ รกึ ษ�แพทยผ์ เู้ ชย่ี วช�ญบทท่ี ทันที2 กรณใี ช้สตู รท่ี 2: Re-treatment regimen with first-line drugs (ต�ร�งท่ี 4) ต�ร�งท่ี 4 ก�รตดิ ต�มก�รรักษ�ผู้ปว่ ยรักษ�ซ้�ำ ด้วยย�รักษ�วัณโรคแนวที่หนงึ่ (Re-treatment regimen with f irst-line drugs) ในผู้ปว่ ยทุกร�ยก่อนเรม่ิ รกั ษ� หรอื ในผ้ปู ว่ ยวณั โรคปอดท่กี อ่ นเริม่ รักษ�ย้อมเสมหะไมพ่ บเชอ้ื (ทำาภายใน 1 เดือนหลังรักษา) หรือ ในผู้ปว่ ยท่มี ีลกั ษณะท�งคลนิ กิ ไมด่ ขี ้ึน หรอื แยล่ งระหวา่ งการรกั ษา หรอื ในผู้ป่วยทีม่ กี �รปรบั เปลีย่ นสตู รก�รรกั ษ� หรอื เพ่ือประกอบการพจิ �รณ�หยดุ ก�รรกั ษ� ค�ำ อธิบ�ย 1) กอ่ นเรม่ิ รกั ษ� สง่ เสมหะเพ�ะเชอื้ วณั โรคและทดสอบคว�มไวของเชอื้ วณั โรคตอ่ ย�ทกุ ร�ย ไมว่ า่ ผปู้ ่วยตรวจเสมหะพบเช้ือหรอื ไม่กต็ าม 2) ตดิ ต�มก�รตรวจย้อมเสมหะเมือ่ สิน้ สุดก�รรักษ�ในระยะเข้มขน้ ทุกร�ย (เดือนที่ 3 ของ ก�รรักษ�) ไมว่ า่ กอ่ นรกั ษาผู้ป่วยตรวจเสมหะพบเชือ้ หรอื ไม่16
• ถ้าผลย้อมเสมหะเมอ่ื สิน้ สุดเดอื นท่ี 3 ไม่พบเชือ้ บทท่ี o ลดยาเหลอื HRE o ตามผลการเพาะเช้ือวัณโรคและทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคต่อยาก่อนเร่ิมรักษา 2และปรบั สตู รยาใหเ้ หมาะสมหรือปรึกษาแพทยผ์ ู้เช่ียวชาญ o ติดตามการตรวจยอ้ มเสมหะอกี ครงั้ ในเดอื นที่ 5 และเดือนสุดทา้ ยของการรกั ษา ัวณโรคปอด • ถ้าผลย้อมเสมหะเมือ่ ส้นิ สดุ เดือนท่ี 3 พบเชอ้ื o ตดิ ตามดกู ารเปล่ยี นแปลงของภาพถา่ ยรงั สที รวงอกประกอบ o สง่ เสมหะเพาะเชอ้ื วณั โรคและทดสอบความไวของเชอื้ วณั โรคตอ่ ยา และพจิ ารณาสง่rapid molecular testing (รายชอ่ื หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารในภาคผนวกท่ี 3) และพจิ ารณาใหก้ ารรกั ษาตามผล rapid molecular testing ท่ไี ด้ในเบอื้ งต้น o ตามผลการเพาะเช้อื วัณโรคและทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคตอ่ ยาก่อนเริ่มรักษา - กรณียงั ไมไ่ ด้ผล ลดยาเหลือ HRE และติดตามผลตอ่ ไป - กรณีไม่พบวัณโรคดอื้ ยา ลดยาเหลือ HRE และตดิ ตามการตรวจยอ้ มเสมหะ เมอื่ ส้นิ สดุ เดอื นที่ 5 และเดือนสุดท้ายของการรักษาอกี ครง้ั - กรณีพบวณั โรคด้อื ยา ให้ปรบั สตู รยาใหเ้ หมาะสม หรือปรกึ ษาแพทยผ์ ู้เชีย่ วชาญ 3) ติดตามการตรวจย้อมเสมหะเมอื่ สิน้ สุดเดอื นที่ 5 (รวมถงึ เดอื นสดุ ท้ายของการรกั ษา) • ถ้าผลย้อมเสมหะเมอ่ื สน้ิ สุดเดือนท่ี 5 (รวมถงึ เดือนสดุ ทา้ ยของการรกั ษา) ไมพ่ บเช้ือ o ตามผลการเพาะเชอ้ื วณั โรคและทดสอบความไวของเชอ้ื วณั โรคตอ่ ยาทผี่ ่านมา - กรณไี มพ่ บวณั โรคดอ้ื ยา ให้ HRE ตอ่ แลว้ ตดิ ตามการตรวจยอ้ มเสมหะเดอื นสดุ ทา้ ยของการรกั ษา ถา้ ยอ้ มเสมหะไมพ่ บเชอื้ รว่ มกบั มกี ารตอบสนองจากการรกั ษา (พจิ ารณาจากลกั ษณะทางคลนิ กิ และภาพถ่ายรังสีทรวงอกประกอบ) ให้หยดุ การรักษาได้ - กรณีพบวัณโรคดื้อยา ให้พิจารณาปรับสูตรยาให้เหมาะสม หรือปรึกษาแพทย์ ผเู้ ชี่ยวชาญ • ถา้ ผลย้อมเสมหะเมือ่ สนิ้ สุดเดอื นท่ี 5 (รวมถงึ เดือนสดุ ทา้ ยของการรกั ษา) พบเช้อื o ตดิ ตามดูการเปลยี่ นแปลงของภาพถ่ายรังสที รวงอกประกอบ o ส่งและรอผลปรับยาตามผล rapid molecular testing o สง่ เสมหะเพาะเชอ้ื วณั โรคและทดสอบความไวของเชอ้ื วณั โรคตอ่ ยา และคอยตดิ ตามเพอื่ พจิ ารณาปรบั สูตรยาให้เหมาะสม หรือปรกึ ษาแพทยผ์ เู้ ชี่ยวชาญ o อาจเปน็ treatment failure หรอื ผปู้ ว่ ยกนิ ยาไมส่ มา่ํ เสมอ ปรกึ ษาแพทยผ์ เู้ ชยี่ วชาญพิจารณาเป็นรายๆ ไป o ถา้ ผล rapid molecular testing หรือเพาะเช้ือเข้าได้กับ MDR TB ใหก้ ารรกั ษาดว้ ยสตู รที่ 3: MDR regimen (สตู รส�ำ หรบั ผปู้ ว่ ยทยี่ นื ยนั การวนิ จิ ฉยั หรอื มคี วามเสย่ี งสงู ตอ่ วณั โรคดอ้ื ยาหลายขนาน) ด้วยสูตรยาที่เหมาะสมไดเ้ ลย 17
4) ในการติดตามผลเสมหะเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวณั โรคตอ่ ยา หากพบ MDR-TB ให้จำ�หน่ายเป็น treatment failure แล้วข้ึนทะเบียนเป็น MDR-TB ได้เลย (ไม่ว่าผู้ป่วย อยู่ระหว่างการรักษาเดือนที่เท่าไรก็ตาม) และให้การรักษาด้วยสูตรยาท่ีเหมาะสมหรือปรึกษาแพทย์ ผู้เชย่ี วชาญตอ่ ไป บทท่ี 2.2.4 การพจิ ารณาการรกั ษาใหมห่ ลงั การขาดยา หรอื หยดุ ยาดว้ ยเหตผุ ลใดๆ (Treatment after interruption)2ัวณโรคปอด มาตรการการจัดบริการการรักษาผู้ป่วยวัณโรคมีเพ่ือป้องกันผู้ป่วยขาดการรักษา (ดูรายละเอียดหัวข้อ 2.2.5) อย่างไรก็ตามมีผู้ป่วยจำ�นวนหนึ่งต้องหยุดยาเนื่องจากความจำ�เป็น บางประการ เช่น อาการแพย้ ารนุ แรง เหตุการณค์ วามไม่ปกติใดๆทำ�ให้ไมส่ ามารถมารบั ยาตามนดั ได้ หรอื ยาไมพ่ อจนถงึ เวลานัด จงึ ต้องทราบหลักการในการรกั ษา โดยมแี นวทางการพิจารณาการรักษา ใหม่หลังการขาดยา หรือหยุดยาด้วยเหตุผลใดๆ (ดังแผนภูมิท่ี 3) อย่างไรก็ตามการใช้แนวทาง ดงั แผนภูมิที่ 3 จะเลอื กใช้เฉพาะในกรณีดงั ต่อไปนค้ี อื 1. ไมม่ ลี ักษณะทางคลินิกท่แี ยล่ ง และ 2. ภาพถ่ายรังสีทรวงอกไมแ่ ยล่ ง และ 3. ตรวจเสมหะไมพ่ บเชือ้ หรอื พบปริมาณเช้อื ไมม่ ากข้ึนกว่าเดมิ ค�ำ แนะนำ� treatment after interruption (+, III) • ส่งเสมหะเพาะเชอ้ื วัณโรคและทดสอบความไวของเชือ้ วณั โรคต่อยา ตามแผนภมู ิท่ี 3 • ในผปู้ ว่ ยทตี่ อ้ งพจิ ารณาการรกั ษาใหมห่ ลงั การขาดยา โดยไมม่ เี หตอุ นั ควร ตอ้ งหาวธิ แี กป้ ญั หา ทท่ี ำ�ใหผ้ ูป้ ่วยขาดยา และแนะน�ำ ใหร้ กั ษาภายใต้ DOT ทกุ ราย • ในกรณีทม่ี ีขอ้ สงสยั หรือตดั สินใจไม่ได้ ควรปรกึ ษาแพทย์ผูเ้ ช่ยี วชาญพจิ ารณาเปน็ รายๆ18
แผนภมู ิท่ี 3 แนวท�งก�รพจิ �รณ�ก�รรักษ�ใหมห่ ลงั ก�รข�ดย� หรือหยดุ ย�ดว้ ยเหตผุ ลใดๆ ัวณโรคปอด (Treatment after interruption) บทท่ี 2 2.2.5 ก�รจดั บรกิ �รก�รรกั ษ�ผปู้ ว่ ยวณั โรค (Organization of tuberculosis treatmentunit, TB Clinic) จำาเป็นต้องม ี โดยประกอบดว้ ยมาตรการดังต่อไปน้ี 2.2.5.1 มีหน่วยง�นหรือผู้รับผิดชอบแน่นอน จัดแยกการให้บริการผู้ป่วยวัณโรคออกจากการให้บริการผู้ป่วยประเภทอ่ืนๆ และจัดให้มีการคัดกรองแยกผู้ป่วยท่ีสงสัยวัณโรคออกจากผปู้ ว่ ยประเภทอน่ื ๆ ใหเ้ รว็ ทสี่ ดุ ทง้ั ในแผนกผปู้ ว่ ยนอกและแผนกผปู้ ว่ ยใน เพอ่ื ผลในการควบคมุ ปอ้ งกนัการแพร่กระจายของวัณโรคในสถานพยาบาล 19
2.2.5.2 มกี ารขนึ้ ทะเบียนผปู้ ว่ ยวัณโรคทไ่ี ด้รบั การรกั ษาทกุ ราย เพื่อบันทึกนัดหมาย การติดตามการรักษา และบันทึกผลการตรวจเม่ือผู้ป่วยมาติดตามการรักษา รวมถึงมีระบบ การตรวจสอบและมาตรการติดตามถ้าผู้ป่วยผิดนัด (ถ้าในระยะเข้มข้นของการรักษาผิดนัดเกิน 1-2 วนั หรอื ในระยะตอ่ เนอ่ื งของการรกั ษาเกนิ 5-7 วนั ) เชน่ โทรศพั ท์ จดหมาย แจง้ ใหห้ นว่ ยงานใกลท้ อี่ ย ู่ ผ้ปู ว่ ยชว่ ยติดตามโดยเร็วทีส่ ดุบทท่ี 2.2.5.3 มยี ารกั ษาวณั โรคทม่ี คี ณุ ภาพมาตรฐานส�ำ หรบั จา่ ยสมา่ํ เสมอ และมกี ารเตรยี มยา ให้ผู้ป่วยกินได้โดยง่ายและสะดวก เช่น รวมยาหลายขนานไว้ในซองกินครั้งเดียวต่อวัน (daily2ัวณโรคปอด package) หรือการใช้ยาเม็ดรวม (FDC) ท่ีได้มาตรฐานในการผลิตและมีการศึกษา bioavailability ในคนโดยถูกต้องจากสถาบันที่เช่ือถือได้ โดยห้ามแกะยาออกจากแผงยา เพื่อป้องกันยาเส่ือมสภาพ ไมว่ า่ เป็นยาเดีย่ ว หรอื ยาเม็ดรวม 2.2.5.4 ใหส้ ขุ ศกึ ษาแกผ่ ปู้ ว่ ยและครอบครวั ถงึ ความจ�ำ เปน็ ในการรกั ษาสมา่ํ เสมอและ ครบถว้ น 2.2.5.5 มีมาตรการช่วยเหลือผู้ป่วยท่ีอาจมีปัญหาต่อการมารักษาสม่ําเสมอ เชน่ ไมม่ เี งนิ ค่ายา ไมม่ เี งินคา่ รถ ชว่ ยเหลอื ตวั เองไมไ่ ดแ้ ละไมม่ ีคนดูแลทบี่ ้าน ไมม่ ที ีอ่ ย่อู าศัยเปน็ หลกั แหลง่ แรงงานขา้ มชาติ ประชากรยา้ ยถิน่ เปน็ ต้น 2.2.5.6 ส่งเสริมให้ผู้ป่วยวัณโรคทุกรายโดยเฉพาะผู้ป่วยที่ตรวจเสมหะพบเชื้อวัณโรค และผู้ป่วยท่ีมีความเสี่ยงต่อการขาดยาจากปัจจัยต่างๆ ได้รับการรักษาภายใต้การกำ�กับ (DOT) ของเจ้าหน้าที่สาธารณสุข อาสาสมัคร ผู้นำ�ชุมชนหรือสมาชิกครอบครัวผู้ป่วยเองที่ได้เช่ือถือได้ ซ่งึ จะทำ�ให้ผ้ปู ่วยได้รบั การรักษาโดยครบถว้ นและปอ้ งกนั การเกิดวณั โรคด้อื ยา 2.2.5.7 มีระบบส่งต่อและติดตามผู้ป่วยที่มีประสิทธิภาพ เช่น การส่งต่อไปยัง สถานบรกิ ารทอี่ ยู่ใกลบ้ ้านผู้ป่วย สามารถตดิ ตามไดว้ ่าผู้ป่วยไดไ้ ปรบั การรกั ษาแล้ว เปน็ ตน้ 2.2.5.8 ให้ความสะดวกแก่ผู้ป่วยในเร่ืองเวลาให้บริการ วิธีการต่างๆ ไม่ยุ่งยาก ไม่ควรรอนาน “บรกิ ารประทบั ใจ” (การแสดงความหว่ งใยและการใหบ้ ริการทดี่ ีของหน่วยบริการ เชน่ การชว่ ยแกป้ ญั หาอปุ สรรคของผปู้ ว่ ยในการมารบั การรกั ษา การแจง้ ผลความกา้ วหนา้ ในการรกั ษา ฯลฯ) เปน็ ปจั จยั สำ�คัญอกี ข้อหน่ึงที่จูงใจให้ผปู้ ่วยมารบั การรกั ษาสม่ําเสมอ20
เอกสารอา้ งอิง บทท่ี 1. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/ Infectious Diseases Society of America: Treatment of Tuberculosis Am J Respir Crit Care 2Med 2003;67:603 - 62. 2. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: Guidelines for national ัวณโรคปอดprogrammes 3rd edition 2003. (WHO/CDS/TB/2003.313) Geneva: WHO;2003. 3. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: Guidelines 4th edition 2009.(WHO/HTM/TB/2009.420) Geneva: WHO;2009. 21
บทท่ี 222วณั โรคปอด
บทท่ี 3 วณั โรคนอกปอด เป็นการติดเชื้อแบบ primary หรือ reactivated TB ก็ได้ มักเกิดในผู้ป่วยที่ได้รับเช้ือเป็น บทท่ีจำ�นวนมาก หรือในผู้ท่ีมีภูมิต้านทานต่ําจากสาเหตุใดๆก็ตาม โดยเชื้อวัณโรคจะแพร่กระจายไปตามกระแสโลหิต ทำ�ให้เกิดพยาธิสภาพของอวัยวะต่างๆ เช่น ต่อมนํ้าเหลืองนอกทรวงอก เย่ือหุ้มสมอง 3กระดูกและข้อ ไต ระบบทางเดนิ อาหาร เป็นตน้ ความสมั พนั ธข์ องวณั โรคนอกปอดกบั การพบรอยโรคในปอดมคี วามแตกตา่ งกนั ขน้ึ กบั ชนดิ ของ ัวณโรคนอกปอดวัณโรคนอกปอด ดังตารางท่ี 5 นำ�มาใชป้ ระโยชน์ในการติดตามผลการรักษาได้ตารางท่ี 5 ความสัมพันธ์วณั โรคนอกปอดชนดิ ต่างๆ กบั การพบรอยโรคในปอด ตำ�แหนง่ ภาพรังสที รวงอกพบรอยโรค ของวณั โรค (รอ้ ยละ) วัณโรคต่อมนํา้ เหลือง วณั โรคเย่ือหมุ้ ปอด 5 -44 วณั โรคเยื่อห้มุ หวั ใจ 30 -50 วัณโรคในช่องท้อง 32 20 - 28 3.1 การวนิ ิจฉัยวัณโรคนอกปอด การวนิ จิ ฉยั วณั โรคของอวยั วะนอกปอดมคี วามยงุ่ ยากกวา่ วณั โรคปอด เนอื่ งจากอาการและอาการแสดงไมม่ คี วามจ�ำ เพาะ การวนิ จิ ฉยั โรคสว่ นใหญต่ อ้ งอาศยั ทกั ษะ ไมว่ า่ การตรวจนา้ํ ทเี่ จาะไดจ้ ากอวยั วะต่างๆ ส่งเพาะเชื้อวณั โรค เนอ่ื งจากโอกาสตรวจยอ้ มพบเชื้อวัณโรคนอ้ ย หรอื การตัดช้นิ เนื้อ (biopsy) สง่ ตรวจทางพยาธิวิทยา (ดงั ตารางท่ี 6) และไมแ่ นะนำ�ให้ใช้ tuberculin skin test (TST) มาชว่ ยในการวินิจฉัย เน่ืองจากเป็นการตรวจท่ีบ่งช้ีการติดเชื้อวัณโรคเท่านั้น แต่ไม่สามารถแยกได้ว่าเป็นการ ติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงหรือก�ำ ลังป่วยเป็นวัณโรค 23
ตารางที่ 6 โอกาสในการยอ้ มหรือเพาะเชอ้ื พบเชื้อวัณโรคของนํา้ จากอวยั วะทสี่ งสัยวณั โรค นํา้ ในช่องเยื่อหุ้มปอด น้าํ ในชอ่ งเยอ่ื ห้มุ หัวใจ นา้ํ หล่อไขสันหลงั (ร้อยละ) (รอ้ ยละ) (ร้อยละ) ย้อมพบเชื้อวัณโรค < 10 <1 5-37บทที่ เพาะเชือ้ พบเช้อื วัณโรค 12-70 25-60 40-803 เกณฑก์ ารวนิ ิจฉัยวณั โรคนอกปอด 1. มลี ักษณะทางคลนิ กิ และผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการเขา้ ไดก้ บั วณั โรคนอกปอด เช่น นํา้ัวณโรคนอกปอด จากในช่องเยือ่ หุ้มปอดเปน็ exudate และมี lymphocyte เด่น ร่วมกบั มีคา่ ADA สูงตามเกณฑ์ ย้อม ส่งิ ส่งตรวจพบเชอื้ วณั โรค เปน็ ต้น หรอื 2. มีผลการตรวจทางพยาธิวทิ ยาเขา้ ได้กับวัณโรค หรือ 3. มีผลการเพาะเช้ือจากสง่ิ สง่ ตรวจพบเชอ้ื วณั โรค ค�ำ แนะน�ำ ในการวนิ ิจฉัยโรค • ควรเจาะน้ําจากอวัยวะที่สงสยั วัณโรคสง่ ตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ ในกรณดี งั ตอ่ ไปน้ี o นา้ํ ในช่องเย่ือหมุ้ ปอด (pleural effusion) o น้าํ ในชอ่ งเย่อื หุ้มหวั ใจ (pericardial effusion) o นา้ํ หล่อไขสันหลงั (CSF) การตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ ารสำ�หรับนาํ้ ทเ่ี จาะจากอวยั วะทีส่ งสยั วณั โรค ดังตารางท่ี 724
ตารางที่ 7 ลกั ษณะจำ�เพาะของนา้ํ จากอวัยวะทีส่ งสัยวัณโรค Pleural effusion Pericardial effusion CSFAppearance usually straw straw colored or clear early, turbidpH colored serosanguinous with chronicityCell count rarely < 7.3, not well described not well describedCell never > 7.4differential 1,000 – 5,000 not well described 100 – 500 lymphocytes increased lymphocytes, PMN predominate บทท่ีProtein 50–90%, PMN predominate early, early, laterGlucose 3Cytology eosinophils < 5%, later mononuclear mononuclear cells ัวณโรคนอกปอด few mesothelial cells predominate predominate cells usually > 2.5 g/dL usually high usually high (100-500 mg/dL) usually < serum low usually less than conc. 40-50 mg/dL (50% of blood glucose) no malignant cell no malignant cell no malignant cell • ควรตดั ช้ินเน้อื ส่งตรวจทางพยาธวิ ิทยา ในกรณีดังตอ่ ไปน้ี (เวน้ แตม่ หี นอง ให้ใช้เข็มเจาะดดู หนองสง่ ตรวจย้อม โดยไมต่ อ้ งตดั ชิ้นเนอื้ สง่ ตรวจ) o ต่อมน้ําเหลือง o ผวิ หนงั o กระดกู และข้อ o อวยั วะในชอ่ งทอ้ ง เชน่ เยื่อบุชอ่ งท้อง • นำ�สิ่งส่งตรวจจากอวัยวะท่ีสงสัยวัณโรคเพาะเช้ือวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยา เพอื่ ยืนยนั การวินิจฉัยทุกราย • การตรวจทางอณชู วี วทิ ยา (nucleic acid amplification test; NAAT) เชน่ PCR, real-timePCR เป็นต้น อาจนำ�มาช่วยในการวินิจฉัยวัณโรคได้ในกรณีท่ีไม่สามารถให้การวินิจฉัยด้วยแนวทางตามมาตรฐาน 25
3.2 การรักษาวณั โรคนอกปอด ใหก้ ารรกั ษาเช่นเดียวกับวัณโรคปอด แต่ผปู้ ่วยวณั โรคนอกปอดบางรายตอ้ งใหก้ ารรักษาท่ีนาน ขนึ้ แมว้ า่ ใช ้ SSC กต็ าม (ดงั ตารางที่ 8) และบางรายตอ้ งไดร้ บั การพจิ ารณา systemic corticosteroid รว่ มในการรกั ษาดว้ ย (ดงั ตารางที่ 9) ตารางท่ี 8 ระยะเวลาการรักษาด้วยสูตรยามาตรฐานระยะส้ัน (standard short-course chemotherapy; SSC) ในผปู้ ่วยวัณโรคนอกปอดบทท่ี ตำ�แหนง่ ระยะเวลาการรกั ษาอย่าง Rating3 ++, I น้อย (เดือน) ++, IIัวณโรคนอกปอด วณั โรคตอ่ มนาํ้ เหลือง 6 ++, II วณั โรคเยื่อห้มุ ปอด 6 +, II วัณโรคเย่ือหุ้มหัวใจ 6 ++, II วั ณ โ ร ค เ ยื่ อ หุ้ ม ส ม อ ง อั ก เ ส บ แ ล ะ ≥ 12 +, II วณั โรคสมอง (tuberculoma) วัณโรคของกระดกู และขอ้ 9 – 12 - วัณโรคของระบบทางเดนิ ปสั สาวะ 6 วณั โรคชนดิ แพร่กระจาย แลว้ แต่อวยั วะเด่น26
ตารางท่ี 9 การพจิ ารณาให้ corticosteroid ในผปู้ ่วยวัณโรคของอวยั วะนอกปอด ตำ�แหนง่ Corticosteroid Rating บทที่วัณโรคต่อมนาํ้ เหลือง ไม่แนะน�ำ -, IVวัณโรคเย่อื หมุ้ ปอด ไมแ่ นะน�ำ -, I 3วัณโรคเยอ่ื หุ้มหัวใจ ++, Iวัณโรคเยื่อหมุ้ สมองอักเสบ แนะน�ำ บางราย * ++, Iวณั โรคของกระดกู และขอ้ แนะน�ำ ทกุ ราย * -, IVวณั โรคของระบบทางเดินปสั สาวะ -, IV ไมแ่ นะน�ำ ไม่แนะนำ�* Prednisolone ขนาด 40-60 มิลลิกรมั ต่อวัน นาน 2-4 สัปดาห์ แลว้ ลดลงเหลือ 30 มลิ ลิกรัมต่อวัน นาน 2 สัปดาห์ ัวณโรคนอกปอด แลว้ ลดลงเหลอื 15 มลิ ลกิ รัมต่อวนั นาน 2 สปั ดาห์ แลว้ ลดลงเหลือ 5 มิลลกิ รัมตอ่ วัน นาน 1-2 สัปดาห์ (โดยเริม่ ใหต้ ้ังแต่ สปั ดาห์แรกของการรกั ษา)ค�ำ แนะนำ�ในการรกั ษา • ในกรณีตรวจย้อมพบเช้ือวัณโรคหรือตรวจชิ้นเนื้อมีลักษณะทางพยาธิสภาพเข้าได้กับวัณโรคสามารถให้ การรักษาแบบวัณโรคไปกอ่ นได้ ระหวา่ งรอผลเพาะเชือ้ (++, II) • ในผปู้ ว่ ยวณั โรคตอ่ มนา้ํ เหลอื ง ระหวา่ งการรกั ษา ตอ่ มนาํ้ เหลอื งอาจโตขนึ้ หรอื มตี อ่ มนาํ้ เหลอื งใหม่เกิดขึ้น ใหเ้ จาะดดู หนองออก o ถา้ ตรวจไมพ่ บเช้ือ AFB สามารถให้การรกั ษาแบบเดิม (+, II) o แต่ถ้ายังตรวจพบเชื้อ AFB มีโอกาสเป็นวัณโรคดื้อยา หรือ NTM ให้ติดตามผลการ เพาะเชอ้ื วณั โรคและทดสอบความไวของเชอ้ื วณั โรคตอ่ ยากอ่ นการรกั ษา และสง่ สงิ่ สง่ ตรวจเพาะเชอ้ื วณั โรคและทดสอบความไวของเชอ้ื วณั โรคต่อยาใหม่ แลว้ ปรบั การรักษาตามผลเพาะเชือ้ (+, II) o ไม่แนะนำ� incision and drainage (++, III) • ในผปู้ ว่ ยวณั โรคเยอื่ หมุ้ หวั ใจบางราย หรอื ผปู้ ว่ ยวณั โรคเยอ่ื หมุ้ สมองอกั เสบทกุ ราย ใหพ้ จิ ารณาsystemic corticosteroid ดงั ตารางที่ 3.6 • ผู้ป่วยผู้ป่วยวัณโรคเย่ือหุ้มสมองอักเสบท่ีเกิด obstructive hydrocephalus ควรปรึกษาศลั ยแพทยร์ ะบบประสาท (+, II) • ผู้ป่วยวัณโรคกระดูกสันหลัง การทำ� surgical debridement หรือ radical operationร่วมกบั การใชย้ าไมม่ ีประโยชน์เพ่ิมเติม เม่อื เปรียบเทยี บกบั การใชย้ าอยา่ งเดยี ว (++, I) 27
o พจิ ารณาการผา่ ตัดในกรณีดงั ตอ่ ไปน้ี 1. ไมต่ อบสนองต่อการใชย้ าหรอื มขี ้อมูลวา่ ยงั มกี ารติดเชื้ออยู่ 2. ลดภาวะ cord compression ในผู้ท่ีมี persistence หรือ recurrence of neurological deficit 3. Instability of spine • ผู้ป่วยวัณโรคท่ไี ต ให้พจิ ารณาการท�ำ nephrectomy เม่อื มีภาวะ nonfunctioning หรือ poorly functioning kidney โดยเฉพาะถา้ มภี าวะความดนั โลหติ สงู รว่ มดว้ ย หรอื มอี าการปวดบนั้ เอวบทท่ี เร้อื รงั (continuous flank pain) (+, I)3ัวณโรคนอกปอด เอกสารอา้ งอิง 1. Fanning A. Tuberculosis: 6. Extrapulmonary disease. CMAJ 1999;160:1597-603. 2. Richter C, Ndosi B, Mnammy AS, Mbwambo RK. Extrapulmonary tuberculosis-a simple diagnosis. Tropical and Geographical Medicine 1991;43:375-8. 3. Sharma S.K, Mohan A. Extrapulmonary tuberculosis. Indian J Med Res 2004;120:316-53. 4. Weir MR, Thornton GF. Extrapulmonary tuberculosis. Experience of a community hospital and review of the literature. Am J Med 1985;79:467-78.28
บทที่ 4 ยารักษาวณั โรคแนวทหี่ นง่ึ(first-line anti-tuberculosis drugs; FLD) 4.1 ขนาดยารกั ษาวณั โรคแนวท่ีหน่งึ ขนาดของยาทีแ่ นะนำ�สำ�หรับผใู้ หญ่ (อายมุ ากกว่า 14 ปี) ดงั ตารางท่ี 10ตารางท่ี 10 ขนาดยารักษาวัณโรคแนวท่หี น่ึงนํา้ หนกั ขนาดของยา บทท่ีก่อนเร่มิการรักษา 4 (กก.)35*-49 H (มก.) R (มก.) Z (มก.) E (มก.) S (มก.) ยา ัรกษา ัวณโรคแนวที่ห ่นึง 40-49 (4-8 มก./ (8-12 มก./ (20-30 มก./ (15-20 มก./ 15 มก./กก./ 50-59 กก./วนั ) กก./วัน)60-69* กก./วัน) กก./วนั ) วัน** 300 450 1,000 600 300 450 1,000 800 300 600 1,250 1,000 300 600 1,500 1,200 * ในกรณีน้าํ หนัก < 35 หรอื > 70 กิโลกรมั ใหค้ ำ�นวณขนาดยาตามน้ําหนักตวั ** ในผูป้ ่วย > 60 ปี ไม่ควรให้เกิน 750 มิลลิกรมั ตอ่ วนัคำ�แนะนำ� • การใชย้ าเม็ดรวม (FDC) เช่น HR, HRZE จะช่วยเพมิ่ ความสะดวกในการจัดและรบั ประทานยา และหลกี เลยี่ งการเลอื กรบั ประทานยาบางขนานได้ แตต่ อ้ งค�ำ นวณขนาดยาแตล่ ะชนดิ ตามนา้ํ หนกัตัววา่ ขนาดยาทกุ ชนิดเหมาะสมทั้งหมดหรอื ไม่ ถ้าพบว่าขนาดยาบางตัวมากหรอื น้อยไป ไมแ่ นะนำ�ให้ใช้ • หลกี เลย่ี งการให้ streptomycin ในหญิงที่กำ�ลังตง้ั ครรภ์ (++, II) • การให้ streptomycin ในผูป้ ่วยสูงอายุ (> 60 ปี) ไม่ควรให้ขนาดเกนิ 750 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วันแม้ขนาดยาค�ำ นวณตามนาํ้ หนกั จะเกนิ 750 มิลลกิ รัมต่อวนั ก็ตาม (++, III) 29
4.2 หลกั การใหย้ ารักษาวณั โรคแนวที่หน่งึ การรักษาด้วยสูตรยามาตรฐานระยะสั้นท่ีใช้ในปัจจุบัน (standard short-course chemotherapy; SSC) เปน็ ระบบยาทไ่ี ดร้ บั การยอมรบั ในระดบั สากลวา่ มปี ระสทิ ธภิ าพและประสทิ ธผิ ลดี ทส่ี ดุ ในการรักษาผู้ป่วยวณั โรคใหห้ ายไดเ้ กือบ 100% ถา้ ผู้ปว่ ยได้รบั การดูแลทีด่ โี ดยคำ�นงึ ถงึ สิ่งต่อไปนี้ 4.2.1 ให้ยาถูกต้องทั้งชนิดและจำ�นวน ยาบางชนิดมีฤทธ์ิฆ่าเชื้อ ในขณะท่ีบางชนิดมีฤทธ์ิ หยดุ ยงั้ การเจรญิ เตบิ โตของเชอื้ การรกั ษาวณั โรคไมส่ ามารถใชย้ าเพยี งหนง่ึ หรอื สองขนานได้ โดยเฉพาะ ในระยะเขม้ ขน้ ของการรกั ษา (initial phase หรอื intensive phase) เปน็ ระยะทสี่ ำ�คญั ซึง่ ตอ้ งการ ยาหลายชนิดที่ออกฤทธิ์แตกต่างกัน เพ่ือช่วยกำ�จัดเชื้อวัณโรคให้มีปริมาณลดลงอย่างรวดเร็ว ทำ�ให้ ผปู้ ว่ ยมอี าการดขี น้ึ ควบคมุ โรค และพน้ ระยะแพรก่ ระจายเชอื้ ในทส่ี ดุ หลงั จากนน้ั ในระยะตอ่ เนอ่ื งของ การรกั ษา (continuation phase) จะใช้ยาอย่างน้อย 2 ชนิด ซึง่ จะมีฤทธิฆ์ า่ เช้อื วัณโรคทห่ี ลงเหลืออยู่บทท่ี เพ่ือใหเ้ หลอื เชอ้ื ท่เี ปน็ dormant form นอ้ ยท่สี ดุ เพ่อื ป้องกนั การกลบั เปน็ ซํ้า 4.2.2 ให้ยาถูกต้องตามขนาด ถ้าขนาดของยาตํ่าเกินไปเชื้อวัณโรคจะไม่ตายและจะก่อ4ยา ัรกษา ัวณโรคแนวที่ห ่นึง ให้เกิดปัญหาการด้ือยา ในขณะเดียวกันหากขนาดของยาสูงเกินไป ผู้ป่วยจะได้รับอันตรายจาก ผลข้างเคียงของยา 4.2.3 ให้ยาระยะนานเพียงพอ ระบบยามาตรฐานระยะส้ันมีระยะเวลาแตกต่างกันตั้งแต่ 6 เดือนถงึ ประมาณ 12 เดอื น การไดย้ าครบตามกำ�หนดจึงเป็นส่งิ ทส่ี �ำ คัญเป็นอยา่ งยง่ิ มิฉะนั้น ผ้ปู ่วย จะกลับเป็นวัณโรคซาํ้ อกี ครงั้ หรือเกดิ เป็นวณั โรคดื้อยาได้ 4.2.4 ความต่อเน่ืองของการรักษา หากผู้ป่วยรักษาไม่ต่อเนื่อง จะทำ�ให้ผู้ป่วยรายนั้น ไม่หายหรือเกิดเป็นวัณโรคดื้อยาได้ ดังนั้นการให้ความรู้และดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยอย่างสมํ่าเสมอเป็น สง่ิ จ�ำ เปน็ อยา่ งยง่ิ การรกั ษาวณั โรคภายใตก้ ารก�ำ กบั การรกั ษา directly observed treatment (DOT) จงึ เปน็ สงิ่ ทค่ี วรปฏบิ ตั โิ ดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ในระยะเขม้ ขน้ ของการรกั ษา ซงึ่ มคี วามส�ำ คญั อยา่ งทก่ี ลา่ วมา คำ�แนะนำ�ในการใหย้ ารกั ษาวณั โรคแนวท่ีหนง่ึ • ยารกั ษาวณั โรคแนวทห่ี นง่ึ ทกุ ขนาน ควรกนิ วนั ละครง้ั แนะน�ำ เวลาทอ้ งวา่ ง เชน่ กอ่ นนอน ควรจดั รวมในซองเดยี วกนั (daily package) หรอื ใชเ้ ปน็ ยารวมเมด็ (fixed-dose drug combination; FDC) เพื่อสะดวกแก่ผู้ป่วยและป้องกันการรับประทานยาผิดพลาด และห้ามแกะยาออกจากแผงยา เพือ่ ปอ้ งกันยาเสื่อมสภาพ • ในกรณที ม่ี อี าการคลนื่ ไสผ้ ะอดื ผะอมตอ้ งวนิ จิ ฉยั แยกโรคกบั ภาวะตบั อกั เสบ ในกรณที พ่ี บ ว่าไมม่ ีภาวะตับอักเสบ อาจแยกชนิดยารับประทานในมอื้ ตา่ งกนั ไมแ่ นะนำ�ให้แยกยาชนดิ เดยี วกนั ออกเปน็ หลายมื้อ (+, II) • ผู้ป่วยต้องได้รับสูตรยา ขนาดยา เหมาะสมตามน้ําหนักตัว และครบตามระยะเวลาท่ี ถกู ตอ้ งเหมาะสม และไมค่ วรเพิ่ม, ลดยา หรอื เปลย่ี นยาทีละตัว • ผปู้ ว่ ยทม่ี เี สมหะพบเชอ้ื ผปู้ ว่ ยทม่ี คี วามเสย่ี งตอ่ การรบั ประทานยาไมส่ มา่ํ เสมอ หรอื เสย่ี งตอ่ การขาดการรกั ษา หรอื เคยมปี ระวตั ริ กั ษาวณั โรคมากอ่ น ควรไดร้ บั การรกั ษาภายใต้ DOT ดงั แผนภมู ทิ ่ี 430
แผนภูมทิ ี่ 4 ลำ�ดบั การพิจารณาการรกั ษาภายใตก้ ารกำ�กบั การรักษา (DOT)ผู้ป่วยสามารถมาทีส่ ถานบรกิ าร ได้ 1. คัดเลือกเจา้ หนา้ ที่ในสถานบริการเป็นพ่ีเลยี้ ง ไดท้ ุกวัน 2. ใหผ้ ้ปู ว่ ยมารับยาทกุ วันในวนั ราชการ ไมไ่ ด้ 3. ให้ยา 2-3 วนั ส�ำ หรับวนั กอ่ นวนั หยุดมีเจ้าหน้าทสี่ าธารณสขุ ในหมบู่ ้าน มี 1. ให้ยาผู้ปว่ ย 1 สปั ดาห์ และนดั ตรวจเมอ่ื ยาหมด ใกลเ้ คียงหรอื ไม่ 2. ใหเ้ จา้ หนา้ ทสี่ าธารณสขุ เป็นพ่เี ลย้ี งในการ DOT 3. มอบยาแกพ่ ่ีเลย้ี งสปั ดาหล์ ะ 1 คร้งั และนดั ผปู้ ่วย บทที่ (เจา้ หนา้ ที่ สอ. หรืออื่นๆ) มาตรวจเดือนละ 1 ครั้ง 4ไม่มี ยา ัรกษา ัวณโรคแนวที่ห ่นึง 1. ให้ยาผู้ป่วย 1 สปั ดาห์ และนัดตรวจเมอ่ื ยาหมดมีผ้นู �ำ ชุมชนท่นี า่ เช่ือถือให้สามารถ มี 2. ให้เจา้ หน้าทส่ี าธารณสขุ เปน็ พี่เลยี้ งในการ DOTเป็นพีเ่ ล้ยี งในการท�ำ DOT 3. มอบยาแกพ่ ่ีเลยี้ งสัปดาหล์ ะ 1 คร้งั และนดั ผ้ปู ว่ ย ไม่มี มาตรวจเดือนละ 1 ครงั้ มญี าติของผ้ปู ว่ ยท่นี ่าเชอ่ื ถอื ท่ี มี 1. ใหญ้ าตเิ ปน็ พีเ่ ลยี้ งในการท�ำ DOTสามารถเปน็ พ่ีเล้ียงในการทำ� DOT 2. มอบยาแกพ่ ี่เล้ยี งสปั ดาหล์ ะ 1 คร้งั และนัดผูป้ ่วย มาตรวจเดือนละ 1 คร้ัง 4.3 ผลข้างเคยี งจากยารักษาวณั โรคแนวทห่ี นงึ่ และการรกั ษา ผู้ป่วยวัณโรคจำ�นวนมากรับประทานยาวัณโรคได้จนสิ้นสุดการรักษาโดยไม่เกิดผลข้างเคียงที่สำ�คัญ ในขณะท่ีมีผู้ป่วยบางรายเกิดผลข้างเคียงจนอาจต้องหยุดยาระหว่างการรักษา ผลข้างเคียง ทพ่ี บบอ่ ยจากยารกั ษา วณั โรคแนวทห่ี นง่ึ แบง่ เปน็ 2 ประเภท คอื ผลขา้ งเคยี งรนุ แรง (major side effects) ซง่ึ ตอ้ งหยดุ ยา และผลขา้ งเคยี งไมร่ นุ แรง (minor side effects) ซง่ึ ไมจ่ �ำ เปน็ ตอ้ งหยดุ ยา ดงั ตารางท่ี 11 31
ตารางท่ี 11 ผลขา้ งเคยี งทพ่ี บบอ่ ยจากยารกั ษาวณั โรคแนวทหี่ นง่ึ ทง้ั ชนดิ รนุ แรงและไมร่ นุ แรง (++, III) ผลขา้ งเคยี งรนุ แรง ยาทีเ่ ป็นสาเหตุ การดูแลรักษา หยุดยาทเี่ ป็นสาเหตุ ผ่นื ผิวหนัง ทกุ ตัว หหู นวก S เวยี นศรี ษะ (vertigo และ nystagmus) S ดซี า่ น ตับอกั เสบ H, R, Z สับสน ยาสว่ นใหญ่บทท่ี การมองเห็นภาพผดิ ปกติ E ผนื่ purpura เกรด็ เลอื ดตา่ํ ไตวายเฉยี บพลนั ชอ็ ค R4 S ปสั สาวะออกนอ้ ย ไตวายยา ัรกษา ัวณโรคแนวที่ห ่นึง ผลข้างเคยี งไม่รนุ แรง ยาทเ่ี ปน็ สาเหตุ ใหย้ าตอ่ ได้ ตรวจสอบขนาดยา ให้เตมิ และแก้ไขโดย Z, R, H รับประทานยาพร้อมอาหารหรอื กอ่ นนอน คล่ืนไส้ อาเจยี น ปวดทอ้ ง ปวดขอ้ โดยไมม่ อี าการขอ้ อกั เสบรนุ แรง Z > E ให้ aspirin, NSAIDS หรอื paracetamol ชาปลายมือปลายเทา้ H ให้ pyridoxine 50-100 มก.ต่อวัน ง่วง H ใหย้ ากอ่ นนอน อาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ R พจิ ารณาหยุดยาถ้าอาการรนุ แรง 4.3.1 ปฎกิ ริยาทางผิวหนงั ยาทุกชนิดเป็นสาเหตุท่ีทำ�ให้เกิดปฎิกริยาทางผิวหนังได้ แบ่งความรุนแรงของอาการ ออกเปน็ 3 ระดบั ไดแ้ ก่ อาการคันท่ีไมม่ ผี ่ืน ผ่นื ผิวหนังทอี่ าจมอี าการตามระบบเช่น ไข้รว่ มดว้ ย และ ผน่ื ผิวหนังรุนแรงมากทมี่ รี อยโรคในเยื่อบตุ า่ งๆ รว่ มด้วย 32
Search
