แนวทางการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ 2558

กรณอี าการรนุ แรงมากขน้ึ จำ� เปน็ ตอ้ งรบั ไวใ้ นโรงพยาบาลแลว้ ใหก้ ารรกั ษาดว้ ย 3.7 เรมิ ท่อี วยั วะเพศและทวารหนกั • Acyclovir 5-10 mg/นำ้� หนกั ตวั 1 kg ฉดี เขา้ หลอดเลอื ดทกุ 8 ชวั่ โมง นาน 7 วนั 1 3.2 ผปู้ ่วยเกดิ โรคซ�ำ้ (Recurrence) กรณที ี่ผู้ป่วยมอี าการรนุ แรงหรอื เป็นแต่ละคร้ังอาการยาวนานใหใ้ ชย้ าอยา่ งใดอยา่ งหนึ่ง ได้แก่ • Acyclovir 400 mg กนิ วนั ละ 3 ครง้ั นาน 5 วัน1, 3-5 • Acyclovir 800 mg กนิ วนั ละ 2 ครั้ง นาน 5 วนั 3-5 • Acyclovir 800 mg กนิ วนั ละ 3 ครั้ง นาน 2 วัน3 • Valacyclovir 500 mg กินวันละ 2 ครงั้ นาน 3-5 วัน1, 3-5 • Valacyclovir 1 gm กนิ วนั ละ 1 ครงั้ นาน 5 วัน3-5 • Famciclovir 125 mg กนิ วันละ 2 คร้งั นาน 5 วัน1, 3-5 • Famciclovir 1 gm กินวันละ 2 คร้ัง นาน 1 วนั 3, 5 • Famciclovir 500 mg กนิ วันละ 1 ครั้ง ตามดว้ ย 250 mg วนั ละ2 ครัง้ นาน 2 วัน3 3.3 ผปู้ ว่ ยท่เี ป็นโรคซำ�้ บอ่ ยๆ (6 ครั้งหรือมากกวา่ ตอ่ ปี) ให้พิจารณาใช้ยาส�ำหรับป้องกันการกลับเป็นซ�้ำ (suppressive treatment)โดยกนิ ยาอย่างต่อเนื่องอย่างใดอย่างหนึ่ง ได้แก่ • Acyclovir 400 mg กินวนั ละ 2 ครั้ง3-5 • Valacyclovir 500 mg กนิ วนั ละ 1 คร้ัง3-5 • Valacyclovir 1 gm กนิ วนั ละ 1 คร้ัง3-5 • Famciclovir 250 mg กินวนั ละ 2 คร้งั 3-5 หมายเหตุ หลงั จากกนิ ยาอย่างต่อเน่ืองนาน 1 ปี ควรไดร้ ับการประเมนิ /การปรกึ ษากบัแพทย์ผู้รักษา เพื่อประเมนิ ผลการรกั ษาหรือหยดุ ยา4-5Final Master edit_ice.indd 45 แนวทางการดูแลรกั ษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ์ พ.ศ. 2558 45 29/9/58 16:13

บทที่ 3 การรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ 4. การรักษาคู่เพศสัมพนั ธ์ คเู่ พศสมั พนั ธค์ วรไดร้ บั การแนะนำ� ใหม้ าตรวจรกั ษาและใหก้ ารรกั ษาเมอื่ มอี าการ และ รกั ษาตามอาการ 5. หญงิ ตงั้ ครรภ/์ หญงิ ในระยะให้นมบตุ ร หญงิ ตงั้ ครรภ์ ควรใหแ้ พทยพ์ จิ ารณาเปน็ รายๆ ไป และในกรณใี กลค้ ลอด ควรปรกึ ษา แพทยผ์ เู้ ชย่ี วชาญ หมายเหตุ ควรให้ NSS หรอื 3% boric acid ประคบแผลนาน 15 นาที วนั ละ 4 ครงั้ เพอื่ ลดอาการแสบ ระคายเคอื ง และทำ� ใหแ้ ผลหายเรว็ ขน้ึ 6. ผู้ตดิ เช้อื เอชไอวี ผปู้ ว่ ยตดิ เชอื้ เอชไอวรี ว่ มดว้ ย อาการอาจรนุ แรงและหายชา้ ตอ้ งเพม่ิ ขนาดของยาหรอื เปลย่ี นกลมุ่ ยา และระยะเวลาการรกั ษาใหน้ านขน้ึ จนแผลหาย1, 4-5 7. การนดั ผู้ปว่ ย/ผูต้ ดิ เช้อื มารบั การตรวจภายหลังการรักษา ครงั้ ที่ 1 7 วนั หลงั จากวนั ทร่ี บั การรกั ษา1 เพอื่ ตดิ ตามดอู าการและรอยโรค ครงั้ ท่ี 2 3 เดอื น หลงั จากวนั ทร่ี บั การรกั ษา1, 3-5 พรอ้ มทง้ั ตรวจเลอื ดซำ้� เพอื่ คน้ หา ซฟิ ลิ สิ 1 และใหก้ ารปรกึ ษาเพอื่ ตรวจหาการตดิ เชอ้ื เอชไอว1ี , 3-5 แนะน�ำให้ตรวจคัดกรองการติดเชอื้ เอชไอวี และซฟิ ิลสิ ในผู้มารับบรกิ ารคร้ังแรกทุกราย เอกสารอ้างอิง 1. องั คณา เจริญวัฒนาโชคชัย, บรรณาธกิ าร. แนวทางการดแู ลรกั ษาโรคติดต่อ ทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2553. พิมพ์ครั้งท่ี 1. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ส�ำนักงาน พระพทุ ธศาสนาแห่งชาต;ิ 2553. หนา้ 26-7. 2. Marque AR, Cohen JI. Herpes Simplex. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller A, Leffell DJ, Wolff K, editors. Fitzpatrick’s 46 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพนั ธ์ พ.ศ. 2558Final Master edit_ice.indd 46 29/9/58 16:13

dermatology in General Medicine. 8th Revised ed. McGraw Hill; 3.7 เรมิ ท่อี วยั วะเพศและทวารหนกั 2012. p. 2367-823. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64(RR-03):1-137.4. World Health Organization. Guidelines for the management of sexually transmitted infections. Geneva: World Health Organization; 2003. p. 2-62.5. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep 2006; 55(RR-11):1-93.Final Master edit_ice.indd 47 แนวทางการดูแลรกั ษาโรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ พ.ศ. 2558 47 29/9/58 16:13

บทที่ 3 การรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ 3.8 หูดอวัยวะเพศและทวารหนกั (หูดหงอนไก)่ Anogenital warts (Condylomata acuminata) นายแพทย์นิพฒั น์ ธีรตกุลพิศาล 1. ลักษณะทางคลินกิ 1 อาการ : อาการของหดู ขึ้นอยู่กับตำ� แหน่งและขนาด ส่วนใหญไ่ มม่ ีอาการ บางราย มีอาการคัน เจบ็ ตกขาวหรือมีเลือดออก1, 2 อาการแสดง: เปน็ กอ้ นหรอื ตง่ิ เนอ้ื ลกั ษณะผวิ อาจเรยี บหรอื ขรขุ ระ สอี าจจะสชี มพู สีนำ้� ตาล สีเน้ือ พบบรเิ วณอวัยวะเพศ ทวารหนัก ปาก และชอ่ งคอ1, 2 2. เกณฑใ์ นการวนิ จิ ฉยั เพอ่ื การรักษา1 ส่วนใหญ่สามารถวินิจฉัยได้ด้วยตาเปล่า1,2 แต่บางรายท่ีไม่แน่ใจอาจจะตัดชิ้นเน้ือ ตรวจทางพยาธวิ ทิ ยาเมอ่ื ไมต่ อบสนองตอ่ การรกั ษา หรอื แยล่ ง หดู มสี เี ขม้ มแี ผล มเี ลอื ดออก1 3. การรักษา การเลอื กวธิ รี กั ษาหดู ขนึ้ อยกู่ บั ขนาด จำ� นวน บรเิ วณทเ่ี กดิ คา่ รกั ษาพยาบาล ความพรอ้ ม ของสถานบริการ ความช�ำนาญของผู้ให้การรักษา ความพึงพอใจ และความสะดวกของ ผู้ป่วย ไม่มีวิธีการรักษาวิธีใดที่ดีที่สุด หรือสามารถรักษาหายภายในครั้งเดียว แพทย์ควร เปลยี่ นวธิ กี ารรกั ษา เมอ่ื เกดิ ผลขา้ งเคยี งรนุ แรง หรอื หดู ไมต่ อบสนองตอ่ การรกั ษา (สว่ นใหญ่ ตอบสนองตอ่ การรักษาภายใน 3 เดอื น)1 แบ่งการรกั ษาได้เป็น 2 ภาวะ • แบ่งตามขนาด • แบง่ ตามตำ� แหนง่ 48 แนวทางการดูแลรกั ษาโรคติดต่อทางเพศสมั พนั ธ์ พ.ศ. 2558Final Master edit_ice.indd 48 29/9/58 16:13

3.1 แบ่งตามขนาด 3.8 หดู อวัยวะเพศและทวารหนกั (หูดหงอนไก)่ 3.1.1 หูดขนาดเล็ก ใหย้ าอยา่ งใดอยา่ งหน่งึ 3 ได้แก่ 1) Tincture podophyllin 25% วธิ ีทายา • ทายาทห่ี ูด3 • ทาวาสลีนเพื่อป้องกนั การระคายเคืองเนอ้ื เยอ่ื ท่ีอยรู่ อบๆ หดู 3 • แนะนำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยใชน้ ำ้� และสบลู่ า้ งยาออกหลงั จากทาประมาณ 1-4 ช่วั โมง3 • ทายาที่หูดสัปดาห์ละ 1-2 คร้ัง ท้ิงไว้ให้แห้งโดยเฉพาะอย่างยิ่ง ถ้าทาในช่องคลอดหรือบรเิ วณทวารหนกั 3 • ห้ามทายาน้เี กินกวา่ 10 ตารางเซนติเมตร หรือ 0.5 มิลลลิ ิตรตอ่ ครัง้ 3 (อาจท�ำใหเ้ กดิ พษิ จากยาได)้ หลงั การรักษา • อาจเกิดอาการเจบ็ ปวด ระคายเคอื ง ข้อหา้ ม 1. ห้ามใช้ยาน้ีทาหูดที่ปากมดลูกเนื่องจากท�ำให้เกิด cervical dysplasia3 2. หา้ มผู้ปว่ ยทายาเอง3 2) Trichloroacetic acid (TCA) 80-100% วิธที ายา ทาหูดสัปดาห์ละ 1-2 คร้ัง เช่นเดียวกับ tincture podophyllin 25% โดยทาวาสลีนเพอื่ ปอ้ งกันเน้อื เยอ่ื ท่ีอยรู่ อบๆ หูด3 ข้อหา้ ม หา้ มใชย้ านท้ี าหูดทท่ี อ่ ปัสสาวะ3 3) Imiquimod 5% วธิ ที ายา ทากอ่ นนอน วนั เวน้ วนั หรอื สปั ดาหล์ ะ 3 ครง้ั ทาจนหายดีหรอื ไมเ่ กนิ 16 สปั ดาห์ (ทายาแลว้ ทงิ้ ไว้ 6-10 ชวั่ โมงแลว้ ลา้ งออกดว้ ยนำ�้ และสบ)ู่ 3 หลงั การใชย้ าอาจเกดิ การอกั เสบแดง ระคายเคอื ง แขง็ กระดา้ ง เปน็ แผลและตมุ่ สผี วิ บรเิ วณทที่ ายาอาจจางลง ข้อห้าม 1. หา้ มใช้ยานี้ทาหูดท่ีท่อปัสสาวะ แนวทางการดแู ลรักษาโรคตดิ ต่อทางเพศสมั พันธ์ พ.ศ. 2558 49Final Master edit_ice.indd 49 29/9/58 16:13

บทที่ 3 การรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ 2. หา้ มใชย้ านี้ทาหูดทีป่ ากมดลกู ภายในช่องคลอด3 3. หา้ มใช้ในเด็กอายุตำ�่ กว่า 12 ปี 3.1.2 หดู ขนาดใหญห่ รอื หดู ที่รกั ษาด้วยวิธีขา้ งต้นไมไ่ ด้ผล ใหร้ กั ษาด้วยวธิ ีดังตอ่ ไปนี้ ได้แก่ 1) จ้ดี ว้ ยความเยน็ (cryotherapy) โดยใช้ liquid nitrogen ด้วยวิธใี ช้ ไมพ้ ันส�ำลหี รือ cryospray3 2) ผา่ ตดั 3 3) จีด้ ้วยไฟฟา้ (electrosurgery)3 4) จ้ดี ้วยแสงเลเซอร3์ 3.2 แบ่งตามต�ำแหนง่ 3.2.1 หดู ภายในช่องคลอดและบริเวณทวารหนัก1 1) การจี้ด้วยความเย็น (cryotherapy) 2) TCA 80-100% 3) ผา่ ตดั 4) ศูนย์ควบคุมโรคสหรฐั อเมริกาไม่แนะน�ำใหใ้ ช้ podophyllin 3.2.2 หดู ทีป่ ากทอ่ ปัสสาวะ 1) Podophyllin3 2) การจ้ดี ว้ ยความเยน็ (cryotherapy)1 หมายเหตุ 1. ผปู้ ว่ ยและผสู้ มั ผสั โรคเพศหญงิ ควรตรวจมะเรง็ ปากมดลกู ตามคำ� แนะนำ� ของแพทย์ 2. พจิ ารณาตรวจคดั กรองมะเรง็ ทวารหนกั ในชายทม่ี เี พศสมั พนั ธก์ บั ชายทต่ี ดิ เชอ้ื เอชไอวที ่ใี ชท้ วารหนกั รับการสอดใส่อวัยวะเพศ3 (ฝ่ายรบั ) 3. หดู ทอ่ี วยั วะเพศในเดก็ พบไมบ่ อ่ ย ในรายทพ่ี บอาจเกดิ จากสาเหตุ การลว่ งละเมดิ ทางเพศ (sexual abuse) จ�ำเป็นต้องมีการซักประวัติ และตรวจร่างกายเพม่ิ เติม 4. ปจั จบุ นั มวี คั ซนี ทสี่ ามารถปอ้ งกนั มะเรง็ ปากมดลกู ทม่ี สี าเหตมุ าจากเชอ้ื หดู บาง สายพนั ธไ์ุ ด้ แต่ไม่ใชก่ ารรกั ษา และยังมรี าคาแพง ในประเทศไทย วัคซีนมี 2 ชนดิ ไดแ้ ก่ วัคซีนชนดิ 2 สายพนั ธ์ุ (Cervarix) ประกอบด้วยสายพนั ธ์ทุ ี่ 16 และ 18 วคั ซนี ชนิด 4 สาย พนั ธ์ุ (Gardasil) ประกอบดว้ ยสายพันธุ์ที่ 6, 11, 16 และ184 วคั ซนี ท้งั 2 ชนดิ สามารถ ป้องกนั เชือ้ HPV สายพนั ธ์ทุ ่ี 16 และ 18 ซึง่ เป็นสาเหตขุ องมะเร็งปากมดลูกได้ประมาณ 50 แนวทางการดูแลรกั ษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ พ.ศ. 2558Final Master edit_ice.indd 50 29/9/58 16:13

70%1 สำ� หรับวัคซนี ชนิด 4 สายพนั ธ์ุ สามารถป้องกันเช้ือ HPV สายพนั ธ์ุท่ี 6 และ 11 ได้ 3.8 หดู อวัยวะเพศและทวารหนกั (หูดหงอนไก)่ดว้ ย ซง่ึ เชอื้ HPV 2 สายพันธ์ุน้ี เปน็ สาเหตุของโรคหดู หงอนไก่ประมาณ 90%1, 4, 5 การฉีดวคั ซนี จะตอ้ งฉดี 3 เขม็ 5 และควรฉดี กอ่ นมเี พศสมั พนั ธ์ สามารถฉดี ไดต้ ง้ั แตอ่ ายุ 9-26 ปี1ในผ้หู ญงิ ทไี่ ด้รับการฉีดวัคซีนดงั กล่าว ยงั มคี วามจ�ำเปน็ จะตอ้ งมกี ารตรวจคดั กรองมะเร็งปากมดลูกตามปกติ หา้ มฉดี วัคซีนในหญงิ ต้งั ครรภ1์4. การรกั ษาคเู่ พศสัมพันธ์ 1. ใหต้ รวจคเู่ พศสมั พนั ธแ์ ละผสู้ มั ผสั โรคทกุ ราย รกั ษาเฉพาะรายทมี่ อี าการ1 2. ผปู้ ว่ ยและผสู้ มั ผสั โรคทเ่ี ปน็ เพศหญงิ ควรตรวจมะเรง็ ปากมดลกู ตามคำ� แนะนำ�ของแพทย์ (ไมจ่ ำ� เปน็ ตอ้ งถกี่ วา่ ปกต)ิ 1, 25. หญิงตัง้ ครรภ/์ หญิงในระยะให้นมบตุ ร/เด็ก หดู อาจมขี นาดใหญโ่ ตเรว็ กวา่ คนทว่ั ไป การตอบสนองตอ่ การรกั ษาไมด่ นี กั กลบั เปน็ซำ�้ บอ่ ยกวา่ คนทวั่ ไป เพม่ิ การตรวจ PAP smear ในผปู้ ว่ ยทม่ี ปี ระวตั ิ ควรตรวจทกุ 6 เดอื น การรกั ษา แนะนำ� ใหใ้ ช้ trichloroacetic acid (TCA) 80 -100% • หา้ มใช้ tincture podophyllin 25% เนอ่ื งจากอาจทำ� ใหท้ ารกตายในครรภไ์ ด3้ • ห้ามใช้ imiquimod 5%3 การผา่ คลอดจะทำ� ในกรณที หี่ ดู นนั้ ขดั ขวางการคลอด หรอื คาดวา่ จะทำ� ใหม้ เี ลอื ดออกมากถา้ คลอดตามปกติ การผา่ คลอดไมม่ หี ลกั ฐานวา่ สามารถปอ้ งกนั โรคหดู ในระบบทางเดนิหายใจของเดก็ ได3้6. ผ้ตู ดิ เช้อื เอชไอวี ใหก้ ารรกั ษาเหมอื นผปู้ ว่ ยทว่ั ไป ในผทู้ ตี่ ดิ เชอ้ื เอชไอวหี รอื ในผทู้ ม่ี ภี มู คิ มุ้ กนั บกพรอ่ งหดู อาจมจี ำ� นวนมากและ/หรอื ขนาดใหญ่ ตอบสนองตอ่ การรกั ษาไมด่ นี กั และมโี อกาสกลบั เปน็ซำ้� บอ่ ย (recurrent) ในกรณดี งั กลา่ วใหพ้ บแพทยผ์ เู้ ชย่ี วชาญ3Final Master edit_ice.indd 51 แนวทางการดแู ลรกั ษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 51 29/9/58 16:13

บทที่ 3 การรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ 7. การนัดผ้ปู ว่ ย/ผู้ติดเช้อื มารบั การตรวจภายหลังการรักษา ครง้ั ท่ี 1 นดั ทายาทกุ 1 สปั ดาหจ์ นกวา่ จะหาย ครง้ั ที่ 2 นัด 3 เดือนเพื่อตรวจการกลับเป็นซ�้ำ และตรวจคัดกรองการติดเชื้อ เอชไอวแี ละซฟิ ลิ สิ แนะนำ� ให้ตรวจคัดกรองการตดิ เชอ้ื เอชไอวี และซิฟลิ สิ ในผู้มารบั บริการทกุ ราย เอกสารอา้ งอิง 1. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010; 59(RR-12):1-109. 2. British Association for Sexual Health and HIV. United Kingdom national guideline on the management of ano-genital warts, 2007 [Internet]. [cited 2015 Jan 12]. Available from: http://www.bashh.org/ documents/86/86.pdf 3. องั คณา เจรญิ วฒั นาโชคชยั , บรรณาธกิ าร. แนวทางการดแู ลรกั ษาโรคตดิ ตอ่ ทาง เพศสมั พนั ธ์ พ.ศ.2553. พมิ พค์ รง้ั ที่ 1. กรงุ เทพฯ: โรงพมิ พส์ ำ� นกั งานพระพทุ ธ ศาสนาแหง่ ชาต;ิ 2553: หนา้ 32-3. 4. U.S. Food and Drug Administration. FDA approves New Indication for Gardasil to prevent Genital Warts in Men and Boys [Internet]. [cited 2015 Jan 12]. Available from: http://www.fda.gov/NewsEvents/ Newsroom/PressAnnouncements/ucm187003.htm 5. U.S. Food and Drug Administration. FDA approves New Indication for Gardasil to prevent Genital Warts in Men and Boys [Internet]. [cited 2015 Jan 12]. Available from: http://www.fda.gov/NewsEvents/ Newsroom/PressAnnouncements/ucm426485.htm 6. Ortoski RA, Kell CS, Anal cancer and screening guidelines for Human Papillomavirus in men. J AM Osteopath Assoc,2011;111(3):35-43. 52 แนวทางการดแู ลรักษาโรคตดิ ต่อทางเพศสมั พนั ธ์ พ.ศ. 2558Final Master edit_ice.indd 52 29/9/58 16:13

3.9 หดู ข้าวสุก Molluscum contagiosum 3.9 หดู ขา้ วสกุ ศาสตราจารยแ์ พทย์หญิงศรศี ภุ ลักษณ์ สงิ คาลวณิช1. ลกั ษณะทางคลนิ กิ อาการ: ในผใู้ หญม่ กั พบตมุ่ กระจายทตี่ น้ ขา ขาหนบี บรเิ วณอวยั วะเพศ และทอ้ งนอ้ ยในเดก็ มกั พบท่ีบรเิ วณหน้า ลำ� ตัว แขนขา1 อาการแสดง : ตมุ่ สขี าว ผวิ เรยี บ ตรงกลางตมุ่ มรี อยบมุ๋ ขนาด 3-5 มลิ ลเิ มตร เรยี งตวัเปน็ กลมุ่ หรอื เปน็ แนวเสน้ 1 ในผปู้ ว่ ยทม่ี ภี มู คิ มุ้ กนั บกพรอ่ งขนาดหดู ขา้ วสกุ มกั จะใหญม่ ากกวา่1 เซนตเิ มตร และมีจ�ำนวนมากกวา่ 100 เม็ด กระจายไดท้ ่วั ตวั 22. เกณฑ์ในการวินิจฉยั เพอ่ื การรกั ษา อาการและอาการแสดงท่ีเข้าได้กับหูดข้าวสุก1 โดยการตรวจทางห้องปฏิบัติการสามารถช่วยยืนยันการวนิ จิ ฉัยโดยการนำ� เนื้อหดู สขี าวมาย้อม Giemsa33. การรักษา 3.1 การรักษาดว้ ยยา • Podophyllin 10-25%1-4 ทา 2-3 ครง้ั ตอ่ สปั ดาห์ เมอ่ื ทาครบ 4 ชว่ั โมงแลว้ ลา้ งออก • Imiquimod cream1-3 ทา 3 ครง้ั ตอ่ สปั ดาห์ เมอ่ื ทาครบ 6-10 ชวั่ โมงแลว้ ลา้ งออก • Tretinoin 0.1% cream1-3 ทาวนั ละ 1 คร้งั กอ่ นนอน 3.2 การทำ� หัตถการ • ใชเ้ ขม็ ฉดี ยา sterile สะกดิ บรเิ วณตมุ่ แลว้ บบี เนอ้ื หดู สขี าวทอ่ี ยภู่ ายในออกใหห้ มด1-2 แนวทางการดแู ลรกั ษาโรคตดิ ต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 53Final Master edit_ice.indd 53 29/9/58 16:13

บทที่ 3 การรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ • จี้ด้วยไฟฟ้า1 • Cryotherapy/liquid nitrogen1-3 • Pulse Dye Laser2 หมายเหตุ 1. หดู ข้าวสุกในผู้ปว่ ยท่ภี าวะภูมคิ ุ้มกันปกตมิ กั หายเองแตอ่ าจใช้เวลา 2 สปั ดาห์ ถึง 4 ป1ี การรักษาทำ� เพื่อปอ้ งกันการแพร่กระจายสู่ผอู้ น่ื และตนเอง 2. การรักษาในเด็กทจี่ ะทำ� ใหเ้ กิดอาการปวดควรใช้ยาชาทาเฉพาะทผี่ วิ หนงั 1, 5 4. การรักษาคเู่ พศสัมพันธ์ ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ ร่วมด้วยไม่จ�ำเป็นต้องตามคู่ เพศสมั พนั ธม์ ารักษา6 5. หญงิ ตงั้ ครรภ/์ หญิงในระยะให้นมบุตร/เด็ก ในหญงิ ตงั้ ครรภห์ า้ มใช้ podophyllin7, tretinoin 0.1%8 และ imiquimod cream9 สำ� หรบั หญงิ ในระยะใหน้ มบตุ ร ไมแ่ นะนำ� ใหใ้ ช้ podophyllin7 และ imiquimod9เนอ่ื งจาก ยงั ไมม่ รี ายงานในเรอื่ งความปลอดภัย 6. ผู้ตดิ เช้อื เอชไอวี ใหก้ ารรกั ษาเหมอื นผปู้ ว่ ยไมต่ ดิ เชอ้ื เอชไอวี1แตต่ อ้ งระวงั การตดิ เชอื้ เอชไอวจี ากเลอื ด ผู้ปว่ ย ถ้าไมห่ ายให้พบแพทยผ์ เู้ ช่ยี วชาญ 7. การนัดผู้ปว่ ย/ผตู้ ดิ เช้ือมารับการตรวจภายหลังการรักษา ครั้งท่ี 1 วนั ที่ 7 หลงั จากวันท่ีรบั การรักษา ครัง้ ที่ 2 3 เดอื น หลังจากวันที่รักษา พร้อมทง้ั ตรวจคัดกรองการตดิ เช้ือเอชไอวี และซิฟลิ ิส 54 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดตอ่ ทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 29/9/58 16:13Final Master edit_ice.indd 54

เอกสารอ้างองิ 3.9 หดู ขา้ วสกุ 1. Douglas JM, Jr. Molluscum contagiosum. In Holmes KK, Sparling PF, Stamm BW, Piot P, Wasserheit JN, Corey L, et al, editors. Sexually transmitted diseases. 4th ed. New York: McGraw Hill; 2008. p. 546-50. 2. Dhar JK. Molluscum. In Gupta S. Kumar B, editors. Sexually transmitted infections. 2nd ed. Delhi: Mosby;2012.p. 374-9. 3. Piggott C, Friedlander and Tom W.. Poxvirus infections in: Goldsmith LA, Katz SI, et al. editor, Fitzpatrick’s. Dermatology in general medicine. 8th ed. New York: Mcgraw-Hill; 2012. p. 2417-20. 4. Adler MW. ABC of sexually transmitted diseases. Genital warts and molluscum contagiosum. Br Med J (Clin Res Ed):1984;288(6412):213-5. 5. อังคณา เจริญวฒั นาโชคชยั , บรรณาธกิ าร. แนวทางการดแู ลรกั ษาโรคตดิ ต่อ ทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2553. พิมพ์คร้ังที่ 1. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ส�ำนักงาน พระพุทธศาสนาแห่งชาต;ิ 2553. หน้า 1-29 6. British Association for Sexual Health and HIV. UK national guideline forthe management of Genital Molluscum in adults, 2014 [Internet]. [cited 2015 May 21]. Available from: http://www.bashh.org/ documents/Molluscum%20contagiosum%202014%20final.pdf 7. Drug.com. [Internet]. Auckland: Drugsite trust online resources; c2000-15 [update 2014 July 08; cited 2015 May 21]. Available from: http://www.drugs.com/pro/podocon-25.html 8. Drug.com. [Internet]. Auckland: Drugsite trust online resources; c2000-15 [update 2014 July 08; cited 2015 May 21]. Available from: http://www.drugs.com/pregnancy/tretinoin-topical.html 9. Drug.com. [Internet]. Auckland: Drugsite trust online resources; c2000-15 [update 2014 July 08; cited 2015 May 21]. Available from: http://www.drugs.com /pregnancy/imiquimod-topical.htmlFinal Master edit_ice.indd 55 แนวทางการดแู ลรกั ษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 55 29/9/58 16:13

3.10 โลน Pediculosis pubisบทที่ 3 การรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ ศาสตราจารยแ์ พทยห์ ญงิ ศรีศุภลกั ษณ์ สิงคาลวณชิ นายแพทย์ชายหาญ รุ่งศิรแิ สงรตั น์ 1. ลักษณะทางคลนิ ิก อาการ : คนั ทบ่ี รเิ วณหวั เหนา่ อาจพบไขโ่ ลน ตวั โลนทข่ี นบรเิ วณอวยั วะเพศ1 อาการแสดง : สว่ นใหญม่ กั เปน็ รอยเกา, พบรอยโรคนำ�้ เงนิ เทาทไ่ี มค่ นั (maculae ceruleae) ทบ่ี รเิ วณหนา้ ทอ้ งดา้ นลา่ งและตน้ ขา, พบไขโ่ ลน ตวั โลนเกาะทข่ี นบรเิ วณอวยั วะเพศ1 2. เกณฑใ์ นการวินิจฉัยเพ่อื การรักษา ตรวจพบไขโ่ ลนหรือตัวโลนท่ีขนบรเิ วณอวัยวะเพศ1 3. การรักษา 3.1 โลนทอ่ี วัยวะเพศ โดยใช้ยาอย่างใดอยา่ งหน่งึ ได้แก่ • ใหใ้ ช้ gamma benzene hexachloride 1% cream ทาบางๆ บรเิ วณ อวยั วะเพศ และผวิ หนงั บรเิ วณใกลเ้ คยี ง ทาทง้ิ ไว้ 12 ชว่ั โมงแลว้ ลา้ งออก1 หา้ มนำ� มาทาเกนิ ความจ�ำเป็นเมื่อไม่มีข้อบ่งช้ี เพราะจะท�ำให้เกิดพิษต่อระบบประสาท และท�ำให้ชักได้ ไม่ ควรทาทนั ทีหลงั อาบน�้ำ เน่อื งจากยามีโอกาสถูกดูดซมึ ได้มากข้ึน2, 3 • permethrin 5% cream ทาบางๆ บริเวณอวยั วะเพศ และผวิ หนงั บรเิ วณ ใกล้เคยี ง ทิ้งไวข้ า้ มคืน แล้วลา้ งออกตอนเช้า2, 3 • Ivermectin 250 μg/น�้ำหนกั ตวั 1 kg กินคร้ังเดียว และกนิ ซำ้� ในขนาด เดียวกัน ภายใน 2 สปั ดาห3์ 56 แนวทางการดูแลรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พันธ์ พ.ศ. 2558Final Master edit_ice.indd 56 29/9/58 16:13

3.2 โลนทข่ี นตา (Phthiriasis palprebrarum) เลือกวิธีการรักษาอยา่ งใดอย่าง 3.10 โลนหนงึ่ ไดแ้ ก่ • ตัดขนตาออกท้ังหมด เป็นวิธีที่ง่ายและสามารถก�ำจัดตัวโลนและไข่โลนออกไปไดท้ ัง้ หมด4 • Ivermectin 200 µg/นำ�้ หนักตวั 1 kg/dose กนิ คร้ังเดยี ว และกนิ ซ้ำ� ในขนาดเดยี วกันหา่ งกัน 1 สัปดาห5์ หมายเหตุ ผปู้ ว่ ยทต่ี รวจพบวา่ มโี ลนทบี่ รเิ วณขนตา ควรไดร้ บั การตรวจหาโลนในบรเิ วณอน่ื ๆ ของรา่ งกายดว้ ยเสมอ เชน่ บรเิ วณขนหนา้ อก ขนรกั แร้ ขนคว้ิ และหนวดเครา64. การรกั ษาคเู่ พศสัมพนั ธ์ คเู่ พศสมั พนั ธท์ มี่ เี พศสมั พนั ธภ์ ายใน 30 วนั กอ่ นทผ่ี ปู้ ว่ ยมอี าการ ควรไดร้ บั การตรวจและให้การรกั ษาพร้อมกนั 35. หญิงต้งั ครรภ์/หญิงในระยะใหน้ มบุตร3 • permethrin 5% cream • Gamma benzene hexachloride 1% ไมแ่ นะนำ� ให้ใชม้ ากกว่า 2 ครง้ั6. ผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวี ใหก้ ารรกั ษาเหมือนผู้ป่วยไมต่ ิดเชอ้ื เอชไอว3ี7. การนดั ผู้ป่วย/ผู้ตดิ เช้อื มารบั การตรวจภายหลงั การรักษา7 ครงั้ ท่ี 1 1 สัปดาห์ ถ้ายาไม่สามารถฆ่าไข่โลนได้ทั้งหมด ไข่จะฟักเป็นตัวอ่อนภายใน 1 สปั ดาห1์ ควรทายาอีกครัง้ 7 วัน หลังการทายาครั้งแรก คร้งั ท่ี 2 3 เดือน หลังจากวันที่รับการรักษา พร้อมทัง้ ตรวจคัดกรองการติดเชอ้ืเอชไอวแี ละซฟิ ิลสิ แนะนำ� ใหต้ รวจคัดกรองการตดิ เช้อื เอชไอวี และซิฟิลสิ ในผมู้ ารบั บรกิ ารครั้งแรกทกุ ราย แนวทางการดูแลรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ พ.ศ. 2558 57Final Master edit_ice.indd 57 29/9/58 16:13

บทที่ 3 การรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ เอกสารอา้ งองิ 1. Leone P. Gopalkrishnan TV, Usha V. Scabies and pediculosis pubis. In Gupta S. Kumar B, editors. Sexually transmitted infections. 2nd ed. Delhi: Mosby; 2012. p. 622-8. 2. Burkhart CN, Burkhart CG. Scabies, Other mites, and pediculosis. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, DJ. L, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill Medical; 2012. p. 2576-8. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64(RR-03):1-137. 4. Yoon KC, Park HY, Seo MS, Park YG. Mechanical treatment of phthiriasis palpebrarum. Korean J Ophthalmol.2003;17(1):71-3. 5. Burkhart CG, Burkhart CN. Oral ivermectin therapy of phthiriasis palpebrarum. Arch Ophthalmol. 2000;118:134-5. 6. Mansour AM. Photo essay: phthiriasis palprebrarum. Arch Ophthalmol. 2000;118:1458-9. 7. อังคณา เจรญิ วฒั นาโชคชยั , บรรณาธกิ าร. แนวทางการดูแลรกั ษาโรคติดต่อ ทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2553. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ส�ำนักงาน พระพทุ ธศาสนาแหง่ ชาต;ิ 2553. หนา้ 35. 58 แนวทางการดูแลรักษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ์ พ.ศ. 2558 29/9/58 16:13Final Master edit_ice.indd 58

3.11 หิด Scabies 3.11 หดิ ศาสตราจารยแ์ พทย์หญิงศรีศภุ ลกั ษณ์ สงิ คาลวณิช1. ลกั ษณะทางคลินิก อาการ : อาการคนั เปน็ อาการสำ� คญั ทส่ี ดุ ของโรคหดิ ซง่ึ โดยทว่ั ไปมกั เปน็ แบบคนั ทวั่ ตวัและคนั มากเวน้ หนา้ และศรี ษะ อาจพบรว่ มกบั การมอี าการคนั ในสมาชกิ ในครอบครวั หรอื คนใกลช้ ดิ 1 อาการแสดง : รอยโรคซง่ึ เกดิ จากการไชของเชอื้ หดิ เปน็ ทางสนั้ ๆ ทเี่ รยี กวา่ burrowsแตร่ อยโรคทพ่ี บสว่ นใหญม่ กั เปน็ รอยเกา มกี ารอกั เสบของผวิ หนงั ตมุ่ แดง (scabietic nodules)ทบ่ี รเิ วณอวยั วะเพศชาย หรอื พบตมุ่ หนองซง่ึ เกดิ จากการทมี่ กี าร ตดิ เชอื้ แบคทเี รยี แทรกซอ้ น12. เกณฑ์ในการวินจิ ฉยั เพ่อื การรกั ษา การตรวจหาเช้ือหิดทางห้องปฏิบัติการ ต้องตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ การตรวจรอยโรคโดยเฉพาะจากบรเิ วณ burrow จะทำ� ให้มีโอกาสพบตวั เชื้อ, ไข,่ เปลือกไข่ หรอื แม้กระทง่ั อจุ จาระไดม้ ากขน้ึ เปน็ การยนื ยนั การวนิ จิ ฉยั โรค อยา่ งไรกด็ ี การตรวจพบเชอื้ หดิ นน้ัต้องอาศยั ความช�ำนาญของผตู้ รวจ ดงั นน้ั ในรายทีม่ ปี ระวัตแิ ละอาการแสดงเขา้ ได้กับ โรคหดิ ถึงแม้วา่ จะขดู ไมพ่ บหลักฐานการติดโรค อาจให้การรกั ษาไปก่อน1Final Master edit_ice.indd 59 แนวทางการดูแลรกั ษาโรคตดิ ต่อทางเพศสัมพนั ธ์ พ.ศ. 2558 59 29/9/58 16:13

บทที่ 3 การรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ 3. การรกั ษา โดยใชย้ าอย่างใดอยา่ งหนง่ึ ไดแ้ ก่ • permethrin 5% cream ทาทว่ั ตัวทิ้งไว้ 8-14 ชัว่ โมง แลว้ ลา้ งออก แล้วทา ซ�้ำอีก 1 สปั ดาห2์ ,3 • Benzyl benzoate 25% emulsion หลังทายาครง้ั แรกแลว้ ให้ทาซ�้ำอีกครง้ั ในหน่งึ สัปดาห์ต่อมา ยานีท้ �ำให้เกดิ อาการระคายเคือง จงึ ไมค่ วรใช้ในเด็กอายตุ �ำ่ กวา่ 6 ป4ี • Ivermectin 200 μg/นำ้� หนกั ตวั 1 kg กนิ ครง้ั เดยี ว และกนิ ซำ้� ในขนาดเดยี วกนั ภายใน 2 สปั ดาห2์ ,3 หมายเหตุ 1. การทายา ใหผ้ ปู้ ว่ ยทายาบางๆ ให้ทัว่ ทุกสว่ นของรา่ งกาย ระดับคอลงมาจนถงึ ปลายเท้า โดยเฉพาะอย่างย่ิงในส่วนท่ีเป็นซอกอับทั้งหลายรวมท้ังผิวหนังส่วนท่ีเป็นปกติ ด้วย ท้งิ ไว้ทงั้ คืน (8 ชั่วโมง) แล้วจึงอาบน้�ำล้างออกในตอนเช้า2 2. ในกรณที ่ีผ้ปู ว่ ยมีอาการคนั มาก อาจให้กนิ antihistamine ร่วมด้วย ถา้ ยังมีตมุ่ คนั เหลอื อยูใ่ หใ้ ช้ mild topical steroid2 เช่น triamcinolone 0.1%, betamethasone 0.1% เปน็ ตน้ ทาวันละ 2 ครัง้ จนกว่าจะหาย 3. ควรทำ� ความสะอาดเครอ่ื งนงุ่ หม่ และเครอ่ื งนอนดว้ ยนำ�้ รอ้ น หากไมส่ ามารถทำ� ได้ กค็ วรเกบ็ ในถงุ พลาสตกิ ปดิ มิดชิด 72 ชว่ั โมง เช้ือก็จะตาย3 4. การรกั ษาคเู่ พศสัมพนั ธ์ ใหร้ กั ษาคเู่ พศสมั พนั ธแ์ ละผสู้ มั ผสั โรคทกุ รายแมไ้ มม่ อี าการ1-4 โดยใหก้ ารรกั ษาพรอ้ มกนั 5. หญงิ ตงั้ ครรภ/์ หญิงในระยะใหน้ มบตุ ร/เดก็ 5.1 หญงิ ตั้งครรภ์/ให้นมบตุ ร • permethrin 5% cream/lotion1-3 ทาทว่ั ตวั ทง้ิ ไว้ 2 ชวั่ โมง แลว้ ลา้ งออก2 • Sulfur ointment 5-10%2 5.2 ในเด็กใช้ • permethrin 5% cream/lotion2,3 • Sulfur ointment 5-10%2 ห้ามใช้ ivermectin ในเด็กน้�ำหนกั น้อยกวา่ 15 kg2, 3 60 แนวทางการดแู ลรักษาโรคติดตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ์ พ.ศ. 2558Final Master edit_ice.indd 60 29/9/58 16:13

6. ผูต้ ิดเชือ้ เอชไอวี 3.11 หดิ ใหก้ ารรกั ษาเหมอื นผปู้ ว่ ยไมต่ ดิ เชอ้ื เอชไอว3ี ยกเวน้ ถา้ มอี าการและมรี อยโรคมากใหพ้ บแพทยผ์ เู้ ชยี่ วชาญ7. การนัดผู้ป่วย/ผู้ติดเชอ้ื มารบั การตรวจภายหลังการรักษา นดั ดอู าการโดยอยใู่ นดลุ พนิ จิ ของแพทยท์ ที่ ำ� การตรวจรกั ษาเอกสารอ้างองิ 1. Chosidow O. Clinical practices. Scabies. N Eng J Med 2006; 354(16): 1718-27. 2. Burkhart CN, Burkhart CG. Scabies, other mites, and pediculosis. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, DJ. L, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 8th ed. New york: McGraw-Hill Medical; 2012. p. 2569-72. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64(RR-03):1-137. 4. องั คณา เจรญิ วัฒนาโชคชัย, บรรณาธกิ าร. แนวทางการดแู ลรกั ษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2553. พิมพ์คร้ังท่ี 1. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ส�ำนักงาน พระพทุ ธศาสนาแหง่ ชาต;ิ 2553. หนา้ 35.Final Master edit_ice.indd 61 แนวทางการดแู ลรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 61 29/9/58 16:13

3.12 อ้งุ เชงิ กรานอักเสบ/ปกี มดลกู อกั เสบ Pelvic Inflammatory Disease นายแพทย์ภูโมกข์ อมั พวา นายแพทย์วชิ ญ์ แสงสุวรรณบทที่ 3 การรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ 1. ลกั ษณะทางคลนิ ิก อาการ : มไี ข้ ปวดทอ้ งนอ้ ย อาจมตี กขาวผดิ ปกต1ิ -2 อาการแสดง : เมอ่ื ตรวจภายในจะมอี าการ เจบ็ เมอ่ื โยกบรเิ วณปากมดลกู เจบ็ เมอ่ื กด บรเิ วณมดลกู หรอื ปกี มดลกู อาจตรวจพบตกขาวมมี กู ปนหนอง1-2 2. เกณฑ์ในการวนิ ิจฉัยเพ่ือการรักษา การวนิ จิ ฉยั ประกอบไปดว้ ย เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั ขน้ั ตำ่� (minimal criteria) เกณฑก์ าร วินจิ ฉยั เพิม่ เตมิ (additional criteria) ในการวนิ จิ ฉยั จะตอ้ งมเี กณฑข์ นั้ ตำ�่ ครบ สำ� หรบั เกณฑเ์ สรมิ การวนิ จิ ฉยั และเกณฑท์ ี่ จ�ำเพาะในการวินจิ ฉยั หากพบเพ่มิ ขึน้ จะชว่ ยเพ่มิ ความจ�ำเพาะในการวนิ จิ ฉยั โรค เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั ข้ันต่�ำ เกณฑ์การวนิ จิ ฉัยเพิ่มเติม • เจ็บเมอ่ื โยกบรเิ วณปากมดลูก • มีไขโ้ ดยการวดั อุณหภมู ิทางปากมากกว่า จากการตรวจภายใน • มกี ดเจบ็ บรเิ วณมดลูก 38.3ºC จากการตรวจภายใน • มีมูกปนหนองออกจากช่องคลอดหรือ • มีกดเจ็บท่ีปกี มดลูก จากการตรวจภายใน ปากมดลูก • ตรวจ wet smear จากมกู ชอ่ งคลอด พบ เมด็ เลือดขาว 62 แนวทางการดแู ลรักษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ์ พ.ศ. 2558Final Master edit_ice.indd 62 29/9/58 16:13

เกณฑ์การวินจิ ฉยั ขั้นต�ำ่ เกณฑก์ ารวนิ ิจฉัยเพ่ิมเติม • ต ร ว จ ท า ง ห ้ อ ง ป ฏิ บั ติ ก า ร พ บ เ ช้ื อ 3.12 อ้งุ เชงิ กรานอักเสบ/ปกี มดลกู อกั เสบ Neisseria gonorrhoeae หรือ Chlamydia trachomatis ทป่ี ากมดลกู • ผลเลอื ดมี Erythrocyte sedimentation rate (ESR) หรอื C-reactive protein สงู ขนึ้ ข้อบง่ ชี้ในการรกั ษาแบบผูป้ ว่ ยใน รว่ มกบั ปรึกษาผู้เชย่ี วชาญ ได้แก่ • ผู้ปว่ ยท่ียงั ไม่สามารถวนิ จิ ฉัยแยกโรคอ่นื ๆ ออกไปได้ เช่น ไส้ตง่ิ อกั เสบ • ผู้ป่วยทีม่ กี อ้ นหนองบรเิ วณทอ่ นำ� ไข่และรังไข่ • ผปู้ ่วยท่ีมกี ารตง้ั ครรภร์ ่วมดว้ ย • ผู้ปว่ ยทมี่ ีอาการรุนแรง มีไขส้ งู มีอาการคลื่นไส้อาเจยี น • ผปู้ ว่ ยไมส่ ามารถทนรบั การรกั ษาหรอื ตดิ ตามการรกั ษาโดยสตู รยาแบบผปู้ ว่ ยนอกได้ • ผปู้ ่วยมอี าการทางคลนิ ิกไมต่ อบสนองตอ่ การรกั ษาด้วยยาชนิดรับประทาน3. การรกั ษา ผปู้ ว่ ยองุ้ เชงิ กรานอกั เสบ รกั ษาแบบผปู้ ว่ ยนอก (Out Patient Department; OPD)ในกรณีผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัย เป็นปีกมดลูกอักเสบชนิดความรุนแรงของโรคน้อยถึง ปานกลาง และไมม่ ภี าวะแทรกซอ้ น โดยการให้ยาฉดี เข้ากล้ามเน้ือรว่ มกับยากิน 1. ให้ยาฉีดเข้ากล้ามเน้อื อย่างใดอย่างหนึ่ง ไดแ้ ก่ 1.1. Ceftriaxone 250 mg ฉีดเขา้ กลา้ มเนื้อครง้ั เดยี ว1, 2, 4, 5 1.2. Cefoxitin 2 gm ฉีดเขา้ กลา้ มเน้ือครั้งเดียว1-3 1.3. Other third generation cephalosporin (e.g. ceftizoxime orcefotaxime)1-2 และรว่ มกับให้ยาอย่างใดอยา่ งหนึง่ ได้แก่ • Doxycycline 100 mg กินวันละ 2 คร้งั หลงั อาหาร นาน 14 วัน1-4 • Azithromycin 1 gm กนิ สปั ดาหล์ ะครั้ง นาน 2 สปั ดาห1์Final Master edit_ice.indd 63 แนวทางการดแู ลรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ์ พ.ศ. 2558 63 29/9/58 16:13

บทที่ 3 การรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ หรอื อาจใหร้ ่วมหรือไมใ่ ห้รว่ มกบั metronidazole 400-500 mg กนิ วันละ 2 คร้งั หลังอาหาร นาน 14 วัน เพราะ metronidazole ครอบคลมุ เช้อื ชนดิ anaerobe และรกั ษาโรคตดิ เช้ือแบคทีเรียลวาจิโนซสี ในกรณีทีส่ งสยั องุ้ เชิงกรานอกั เสบ1-3 หมายเหตุ แนะนำ� ผปู้ ว่ ย/ตดิ เชอ้ื ไมใ่ หด้ ม่ื เครอ่ื งดม่ื ทม่ี แี อลกอฮอลร์ ะหวา่ งการ รกั ษารวมถงึ 24 ชว่ั โมง หลงั กนิ ยา metronidazole และ 72 ชว่ั โมง หลงั กนิ ยา tinidazole เนื่องจากอาจท�ำให้เกิดอาการ disulfiram-like reaction1-3 (มีอาการหน้าร้อนวูบวาบ ปวดศีรษะ หายใจล�ำบาก คล่ืนไส้ อาเจียน แน่นหนา้ อก เปน็ ตน้ ) กรณแี พย้ า penicillin/cephalosporin 1. หากแพ้ penicillin สามารถใช้ cephalosporin ได้ เน่อื งจากโอกาสแพ้ ขา้ มกลุ่มของยา < 2.5%1 2. หากแพ้ cephalosporin เน่อื งจาก Neisseria gonorrhoeae ดื้อตอ่ ยา กลมุ่ quinolone1-3 กรณที ผ่ี ปู้ ว่ ยแพ้ cephalosporin พจิ ารณาวา่ มี โอกาสเปน็ gonorrhea น้อยและสามารถติดตามการรกั ษาได้ ให้ใช้ levofloxacin 500 mg กินวันละ 1 คร้ัง นาน 14 วนั หรือ ofloxacin 400 mg กินวันละ 2 ครัง้ นาน 14 วนั ร่วมกับ metronidazole 400-500 mg กนิ วันละ 2 คร้งั หลังอาหาร นาน 14 วัน และควรสง่ ตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิ การ หาเชือ้ Neisseria gonorrhoeae1 • หากผลเปน็ บวกใหใ้ ชย้ าปฏชิ วี นะรกั ษาตามผล susceptibility testing1 • หากผลเพาะเช้ือขึ้นเป็น Neisseria gonorrhoeae ซึ่งไวต่อยา กลุ่ม cephalosporin เพยี งอย่างเดียว แต่ผปู้ ว่ ยแพ้ cephalosporin ใหใ้ ช้ quinolone ร่วมกับ azithromycin 2 gm1 4. การรกั ษาคเู่ พศสมั พันธ์ • คเู่ พศสมั พนั ธท์ มี่ เี พศสมั พนั ธภ์ ายใน 60 วนั กอ่ นทผ่ี ปู้ ว่ ยมอี าการ ควรไดร้ บั การ ตรวจและให้การรักษาเชน่ เดยี วกบั ผู้ปว่ ย • คเู่ พศสมั พนั ธท์ ม่ี เี พศสมั พนั ธน์ านเกนิ 60 วนั คเู่ พศสมั พนั ธล์ า่ สดุ ควรไดร้ บั การ รักษา เพราะผู้ชายท่ีตดิ เชอ้ื หนองใน และหนองในเทยี มมกั ไม่แสดงอาการ • งดการมีเพศสัมพนั ธจ์ นกวา่ จะหายขาด 64 แนวทางการดูแลรกั ษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 29/9/58 16:13Final Master edit_ice.indd 64

5. หญิงต้งั ครรภ์/หญิงในระยะให้นมบุตร 3.12 อ้งุ เชงิ กรานอักเสบ/ปกี มดลกู อกั เสบ เนื่องจากผู้ป่วยท่ีต้ังครรภ์มีโอกาสที่จะเสียชีวิตและคลอดก่อนก�ำหนดสูง ผู้ป่วยท่ี ต้ังครรภท์ กุ คนควรนอนโรงพยาบาล และ ใหย้ าปฏชิ วี นะทางหลอดเลอื ดดำ� 1-36. ผตู้ ิดเช้ือเอชไอวี มโี อกาสตดิ เชอื้ Mycoplasma hominis และ Streptococcus มากกวา่ ผไู้ มต่ ดิ เชอื้ เอชไอว1ี จงึ ควรใหน้ อนโรงพยาบาล และรบั การรกั ษาดว้ ยการใหย้ าปฏชิ วี นะทางหลอดเลอื ดดำ�7. การนัดผู้ป่วย/ผู้ติดเชอ้ื มารบั การตรวจภายหลังการรกั ษา นัดติดตามหลังรกั ษา 72 ช่วั โมง ดกู ารลดลงของไข้ ตรวจรา่ งกายและตรวจภายในหากไม่ดีข้ึน จ�ำเป็นต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาล ปรึกษาแพทย์ผู้เช่ียวชาญ และให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลอื ดดำ� 1-2 แนะน�ำให้ตรวจคดั กรองการตดิ เชือ้ เอชไอวี และซฟิ ลิ สิ ในผมู้ ารบั บริการครงั้ แรกทกุ รายเอกสารอ้างอิง 1. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64(RR-03):1-137. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010; 59(RR-12):1-109. 3. Ross J, Judlin P, Jensen J. 2012 European guideline on the management of pelvic inflammatory disease. Int J STD AIDS 2014;25: 3-4. 4. World Health Organization. Guidelines for the management of sexually transmitted infections. Geneva: World Health Organization; 2003. p. 28-9. 5. อังคณา เจรญิ วัฒนาโชคชัย, บรรณาธิการ. แนวทางการดูแลรักษาโรคตดิ ต่อ ทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2553. พิมพ์ครั้งท่ี 1. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ส�ำนักงาน พระพุทธศาสนาแห่งชาต;ิ 2553. หน้า 31. แนวทางการดูแลรกั ษาโรคตดิ ต่อทางเพศสัมพนั ธ์ พ.ศ. 2558 65Final Master edit_ice.indd 65 29/9/58 16:13

บทที่ 3 การรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ 3.13 แบคทีเรียลวาจโิ นซีส/ช่องคลอดอกั เสบ จากแบคทเี รยี Bacterial Vaginosis นายแพทย์ภูโมกข์ อัมพวา นายแพทย์วชิ ญ์ แสงสุวรรณ 1. ลกั ษณะทางคลนิ กิ อาการ : มตี กขาวผดิ ปกติ ปสั สาวะแสบขดั ในผปู้ ว่ ยบางคนอาจไมม่ อี าการ1-2 อาการแสดง : เมอื่ ตรวจมกั พบตกขาวผดิ ปกติ สขี าวเทา มกี ลน่ิ คาวปลา1-2 2. เกณฑใ์ นการวินิยเพอ่ื การรกั ษา โดยใชเ้ กณฑ์การวนิ จิ ฉยั 3 ใน 4 ข้อ ดังน1ี้ 1. ตกขาวในช่องคลอดมคี ่าความเปน็ กรดด่าง (pH) ในช่องคลอด > 4.5 2. ตกขาวมีกลิ่นคาวปลา (fishy-amine smell) เมือ่ ผสมกับ 10% KOH (การ ทดสอบ whiff) 3. พบ clue cells (เมอ่ื นำ� ตกขาวมาตรวจดว้ ยกลอ้ งจลุ ทรรศนจ์ ะพบเมด็ เลอื ดขาว และเชือ้ coccobacilli จ�ำนวนมากเกาะตดิ กบั ผนังเซลล์เย่ือบ)ุ 4. ตกขาวมีลกั ษณะ เปน็ เนอื้ เดยี วกันเปน็ แผ่นบางเคลอื บอยู่ทผ่ี นงั ชอ่ งคลอด 3. การรักษา ใหใ้ ชย้ าอยา่ งใดอยา่ งหนึ่ง ไดแ้ ก่ • Metronidazole 500 mg กนิ วนั ละ 2 ครง้ั หลงั อาหาร นาน 7 วัน1-4 • Metronidazole 400 mg กนิ วนั ละ 2 ครัง้ หลังอาหาร นาน 7 วัน3-5 • Metronidazole 0.75% gel 5 gm ทาในช่องคลอดวันละครงั้ นาน 5 วัน1-2 66 แนวทางการดแู ลรักษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ พ.ศ. 2558Final Master edit_ice.indd 66 29/9/58 16:13

การรักษาทางเลอื ก2 3.13 แบคทีเรยี ลวาจโิ นซสิ /ชอ่ งคลอดอกั เสบ • Tinidazole 2 gm กินวนั ละครงั้ กอ่ นนอน นาน 2 วนั 1-3 • Tinidazole 1 gm กินวนั ละครง้ั ก่อนนอน นาน 5 วนั 1-2 • Clindamycin 300 mg กินวันละ 2 ครั้ง หลงั อาหาร นาน 7 วัน1-4 หมายเหตุ แนะนำ� ผปู้ ว่ ย/ตดิ เชอื้ ไมใ่ หด้ มื่ เครอ่ื งดม่ื ทม่ี แี อลกอฮอลร์ ะหวา่ งการรกั ษารวมถงึ 24 ชว่ั โมง หลงั กินยา metronidazole และ 72 ชัว่ โมง หลงั กินยา tinidazoleเนอื่ งจากอาจทำ� ใหเ้ กดิ อาการ disulfiram-like reaction1-3 (มอี าการหนา้ รอ้ นวบู วาบ ปวดศรี ษะหายใจลำ� บาก คล่นื ไส้ อาเจียน แนน่ หนา้ อก เปน็ ตน้ ) กรณีแพย้ า Metronidazole/Tinidazole • ให้ใช้ clindamycin แทนกรณแี พ้ยา metronidazole/tinidazole1,2 • หรอื หากไมแ่ พย้ า แตท่ นผลขา้ งเคยี งจากยา metronidazole ชนดิ กนิ ไมไ่ ด้ ใหใ้ ชย้ าmetronidazole ชนิดทาแทน4. การรกั ษาคูเ่ พศสมั พันธ์ คูเ่ พศสมั พันธ์ ควรไดร้ บั การประเมินการติดเชอื้ ท่ีท่อปัสสาวะท่ไี มแ่ สดงอาการ เช่นหนองในเทียม1-45. หญิงตัง้ ครรภ/์ หญิงในระยะให้นมบุตร ใหก้ ารรกั ษาเหมอื นบคุ คลทวั่ ไป จากการศกึ ษาพบวา่ metronidazole ไมก่ อ่ ใหเ้ กดิพิษกับทารกในครรภ์1-3 (category B)3 ควรระมัดระวังในการให้ tinidazole ในผู้ป่วย ตงั้ ครรภ์ เนือ่ งจากยังไม่มีผลการศึกษาชดั เจน1-3 (category C)36. ผตู้ ดิ เชือ้ เอชไอวี ใหร้ ักษาเหมือนผูไ้ มต่ ดิ เช้อื เอชไอว1ี -57. การนดั ผปู้ ่วย/ผู้ติดเชอื้ มารบั การตรวจภายหลังการรกั ษา นดั 7 วนั หลงั วนั ทรี่ บั การรกั ษา ในรายทยี่ งั มอี าการเพอื่ รบั การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร5 แนวทางการดแู ลรกั ษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 67Final Master edit_ice.indd 67 29/9/58 16:13

บทที่ 3 การรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ แนะน�ำใหต้ รวจคดั กรองการตดิ เชอื้ เอชไอวี และซฟิ ิลสิ ในผมู้ ารบั บรกิ ารครั้งแรกทุกราย เอกสารอ้างองิ 1. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64(RR-03):1-137. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010; 59(RR-12):1-109. 3. Jackir S, Gilbert D, David W. 2011 European (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge, 2011. Int J STD AIDS 2011;22: 421-9. 4. World Health Organization. Guidelines for the management of sexually transmitted infections. Geneva: World Health Organization; 2003. p. 56-8. 5. องั คณา เจรญิ วฒั นาโชคชยั , บรรณาธิการ. แนวทางการดแู ลรักษาโรคตดิ ต่อ ทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2553. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ส�ำนักงาน พระพทุ ธศาสนาแห่งชาติ; 2553. หน้า 30. 68 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดตอ่ ทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 29/9/58 16:13Final Master edit_ice.indd 68

3.14 เชือ้ ราในช่องคลอด 3.14 เช้อื ราในชอ่ งคลอด Vulvovaginal Candidiasis นายแพทย์ภโู มกข์ อัมพวา นายแพทยว์ ชิ ญ์ แสงสุวรรณ1. ลกั ษณะทางคลินิก อาการ : มตี กขาวผดิ ปกติ คนั และแสบชอ่ งคลอด อาจมปี สั สาวะแสบขดั 1-2 อาการแสดง : เมอื่ ตรวจมกั พบมตี กขาวผดิ ปกติ ลกั ษณะคลา้ ยตะกอนนม ชอ่ งคลอดแดงอกั เสบ บวม หรอื มรี อยแตก1-22. เกณฑ์ในการวนิ ิจฉยั เพ่อื การรกั ษา ตรวจตกขาวจากช่องคลอดจะพบค่าความเป็นกรดดา่ ง (pH) < 4.5 เมื่อน�ำมาเจือจางด้วยน�้ำเกลือหรือ 10% KOH ตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ จะพบ mycelium หรือpseudohyphae และ/หรอื budding yeast13. การรักษา แบ่งการรักษาไดเ้ ปน็ 2 ภาวะ 3.1 เชอื้ ราในช่องคลอดชนิดไมม่ ภี าวะแทรกซอ้ น ใหใ้ ชย้ าอย่างใดอยา่ งหนึ่ง ได้แก่ • Fluconazole 150 mg กินคร้ังเดยี ว หลังอาหาร1-5 • Itraconazole 200 mg กินวนั ละ 2 ครง้ั นาน 1 วัน3, 5 • Clotrimazole 500 mg สอดช่องคลอดครั้งเดียว หรือ Clotrimazole100 mg 2 เม็ด สอดชอ่ งคลอด วนั 1 ครงั้ นาน 3 วัน3-5 แนวทางการดแู ลรกั ษาโรคตดิ ต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 69Final Master edit_ice.indd 69 29/9/58 16:13

บทที่ 3 การรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ 3.2 เชอ้ื ราในช่องคลอดชนดิ มภี าวะแทรกซ้อน ไดแ้ ก่ • ผปู้ ว่ ยทเี่ ปน็ เชอื้ ราในชอ่ งคลอดซำ้� โดยมากกวา่ 4 ครงั้ ใน 1 ปี fluconazole 100-200 mg กนิ ครงั้ เดยี ว หลังอาหาร และกนิ ซ�้ำ วนั ที่ 4 และ 7 และเพอ่ื ปอ้ งกนั การกลับ มาเป็นซำ้� ให้กิน fluconazole 100-200 mg กนิ คร้งั เดยี ว/สปั ดาห์ ตอ่ เนอื่ งกนั 6 เดอื น1-2 • ผู้ป่วยมอี าการรนุ แรง เชน่ แคมมีอาการบวมแดงอยา่ งมาก มรี อยแตกของ แคม fluconazole 150 mg กินครั้งเดียว และกนิ ซำ�้ วนั ที่ 41-2 กรณแี พ้ยา ยาทาเฉพาะที่ไม่พบผลข้างเคียงต่อร่างกาย อาจมีแสบร้อนเฉพาะที่ ยากินกลุ่ม azoles อาจมอี าการคล่ืนไส,้ ปวดทอ้ ง, ปวดศรี ษะ พบนอ้ ยมากท่ีจะทำ� ให้เกิดการเพมิ่ ขึน้ ของเอนไซม์ตับ ควรระวังการให้ยา ในกรณีให้ยากลุ่ม azoles ร่วมกับยาชนิดอื่น เช่น simvastatin, antiretroviral drug, warfarin เป็นต้น 4. การรกั ษาคู่เพศสัมพนั ธ์ รกั ษาคู่เพศสมั พันธค์ วรมาตรวจ หากมอี าการคนั อวยั วะเพศ หรือ มกี ารอักเสบแดง ของปลายองคชาต1 โดยให้ยาทาฆา่ เชอ้ื รา เพ่อื บรรเทาอาการ 5. หญงิ ตง้ั ครรภ/์ หญิงในระยะใหน้ มบุตร หญิงตั้งครรภ์/หญิงในระยะให้นมบุตร ห้ามใช้ยากิน ให้ใช้ยาสอด หรือ ยาทา1-3 clotrimazole 500 mg สอดชอ่ งคลอดครั้งเดยี ว หรอื clotrimazole 100 mg 2 เม็ด สอด ช่องคลอด วนั ละครงั้ นาน 3 วัน3-5 หากอาการยังไม่ดีขน้ึ หลังรกั ษาระยะสั้น ให้เพม่ิ ระยะ เวลาการรกั ษาใหน้ านขนึ้ เปน็ 7-14 วัน 6. ผ้ตู ดิ เชอ้ื เอชไอวี ใหร้ กั ษาเหมอื นผไู้ มต่ ดิ เชอ้ื เอชไอวี หากอาการยงั ไมด่ ขี น้ึ หลงั จากการรกั ษาระยะสนั้ ให้เพ่มิ ระยะเวลาการรักษาใหน้ านข้นึ เปน็ 7-14 วัน1-2 หมายเหตุ แนวทางการรกั ษาของศนู ยค์ วบคมุ โรคสหรฐั อเมรกิ า พ.ศ. 2558 แนะนำ� เปน็ ยาทา ภายในชอ่ งคลอด (intravaginal)1 ดังนี้ 70 แนวทางการดูแลรักษาโรคตดิ ต่อทางเพศสมั พันธ์ พ.ศ. 2558Final Master edit_ice.indd 70 29/9/58 16:13

• Miconazole 2% cream 5 gm ทาช่องคลอด วนั 1 คร้ัง นาน 7 วัน* 3.14 เช้อื ราในชอ่ งคลอด • Clotrimazole 1% cream 5 gm ทาชอ่ งคลอด วนั 1 ครั้ง นาน 7-14 วัน* * ยาทา และยาสอด เนื้อยาเปน็ น้�ำมันหล่อล่นื พนื้ ฐาน (oil-based) ส่งผลให้ ถุงยางฉีกขาดได้ จึงควรหลีกเล่ียงการใช้ร่วมกัน17. การนดั ผู้ป่วย/ผูต้ ดิ เช้ือมารบั การตรวจภายหลังการรักษา นดั 7 วนั หลงั วนั ทร่ี บั การรกั ษาในรายทยี่ งั มอี าการ เพอื่ รบั การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร5 แนะน�ำให้ตรวจคดั กรองการติดเช้ือเอชไอวี และซิฟลิ สิ ในผู้มารับบริการคร้งั แรกทุกรายเอกสารอ้างอิง 1. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64(RR-03):1-137. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010; 59(RR-12):1-109. 3. Jackir S, Gilbert D, David W. 2011 European (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge, 2011. Int J STD AIDS 2011;22: 421-9. 4. World Health Organization. Guidelines for the management of sexually transmitted infections. Geneva: World Health Organization; 2003. p. 58-9. 5. องั คณา เจรญิ วัฒนาโชคชัย, บรรณาธกิ าร. แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อ ทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2553. พิมพ์ครั้งท่ี 1. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ส�ำนักงาน พระพุทธศาสนาแห่งชาต;ิ 2553. หนา้ 29. 6. Greenbaltt HK, Greenbaltt DJ, Liver injury associated with ketoconazole: Review of the published evidence. J Clin Pharmacol 2014;54(12):1321-9. แนวทางการดแู ลรักษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 71Final Master edit_ice.indd 71 29/9/58 16:13

Final Master edit_ice.indd 72 29/9/58 16:13

บทที่ 4 บทท่ี 4 แนวทางการใหก้ ารปรกึ ษาเร่อื งโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ์ แนวทางการใหก้ ารปรกึ ษา เรอื่ งโรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ นายแพทย์พสุวฒั น์ คงศีล การเจ็บป่วยด้วยโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และโรคเอดส์ อาจเกิดจากการมีพฤตกิ รรมเสยี่ งทางเพศ เชน่ การมเี พศสมั พนั ธโ์ ดยไมใ่ ชถ้ งุ ยางอนามยั กบั ผมู้ พี ฤตกิ รรมเสย่ี งการมีเพศสัมพันธ์กับหญิงหรือชายให้บริการทางเพศ การมีคู่เพศสัมพันธ์หลายคนและ การมคี เู่ พศสมั พนั ธป์ ว่ ยเปน็ โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ สภาพปญั หาทเ่ี กดิ จากความเจบ็ ปว่ ยด้วยโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ท�ำให้มีผลกระทบต่อจิตใจ อารมณ์ ความรู้สึกของผู้ป่วย ผสู้ มั ผสั โรคและครอบครวั สง่ ผลกระทบตอ่ ครอบครวั สงั คม และมคี วามเสยี่ งตอ่ การตดิ เชอื้เอชไอวี ดังน้ัน การให้การปรึกษาเร่ืองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และโรคเอดส์ จึงเป็นแนวทางที่จะท�ำให้ผู้ป่วย/ผู้ติดเช้ือและผู้มีพฤติกรรมเส่ียงได้เข้าใจอันตรายของโรค ความจ�ำเปน็ ในการรกั ษาอย่างถูกต้อง การปอ้ งกนั โรค โดยมคี วามเข้าใจในสภาพปญั หา เกิดการเรียนรู้ สามารถตดั สนิ ใจแก้ปญั หา และการปรับเปลีย่ นพฤติกรรมได้ดว้ ยตนเอง แนวทางการให้การปรึกษาเรื่องโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์1 จะเน้นประเด็นส�ำคัญของการให้การปรกึ ษา 4 ประเดน็ หลกั ๆ ได้แก่ 1. การดแู ลตนเองและการมารบั การรกั ษาอยา่ งตอ่ เนอื่ งจนหายจากโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ 2. การมีพฤติกรรมทางเพศท่ีปลอดภัยและตระหนักในประโยชน์ของการตรวจเลือดเพมิ่ เติม (เนื่องจากอาจอยูใ่ นระยะที่ยงั ตรวจไม่พบการตดิ เช้อื ; window period) 3. การสอื่ สารกบั คู่เพศสัมพันธ์ให้มารบั การตรวจรักษาโรคติดต่อทางเพศสมั พนั ธ์และมเี พศสัมพนั ธ์ทปี่ ลอดภยั 4. การใหก้ ารปรกึ ษาตอ่ เนอ่ื งตามนดั หมาย เพอ่ื ตดิ ตามผลการตรวจรกั ษาและการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม แนวทางการดแู ลรกั ษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พันธ์ พ.ศ. 2558 73Final Master edit_ice.indd 73 29/9/58 16:13

บทท่ี 4 แนวทางการใหก้ ารปรกึ ษาเร่อื งโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ์ การให้การปรึกษาเร่ืองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ซ่ึงผู้ให้การปรึกษาควรมีความรู้ และความเข้าใจในเร่ืองต่างๆ ดงั ตอ่ ไปนี้ 1. ในการเปล่ียนแปลงพฤติกรรม ควรตระหนักเสมอว่าการให้ความรู้อย่างเดียว ไมส่ ามารถเปลย่ี นแปลงพฤตกิ รรมไดเ้ สมอไป ผใู้ หก้ ารปรกึ ษาควรใหค้ วามชว่ ยเหลอื ใหผ้ รู้ บั บริการมองเห็นปัญหา เห็นประโยชน์ของการเปล่ียนแปลง เร่ิมคิดจะเปลี่ยนแปลง มีการ ปฏิบตั ิทเ่ี หมาะสม จนสามารถเปล่ียนแปลงพฤติกรรมตนเองได้ในทส่ี ดุ 2. คนทว่ั ไปมกั อายทจ่ี ะพดู คยุ เรอ่ื งพฤตกิ รรมทางเพศ ดงั นน้ั จงึ มกั ไปรบั การตรวจ รกั ษาชา้ หรือลงั เลทจ่ี ะปรึกษาพูดคุยกบั ค่ขู องตน บางคนปดิ บังการเจบ็ ป่วยเพราะเกรงว่า จะเกดิ ความขัดแย้งขนึ้ ในครอบครัว ดังนน้ั ผใู้ หก้ ารปรกึ ษาควรเน้นย�ำ้ ความสำ� คญั ของการ เปิดใจพูดคุยกับคู่ โดยมีความต้ังใจที่จะรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ให้หาย และลด พฤติกรรมเสี่ยงอยา่ งถาวร 3. โรคติดตอ่ ทางเพศสัมพันธบ์ างชนดิ ไมแ่ สดงอาการ เช่น ซิฟลิ สิ เอชไอวี ไวรัส ตับอกั เสบบี ไวรสั ตบั อักเสบซี ท�ำใหผ้ ้ปู ่วย/ตดิ เชือ้ ถ่ายทอดเชอื้ ไปยังคเู่ พศสัมพันธ/์ ผอู้ ืน่ ได้ โดยไม่รู้ตัว ดังนั้น ผู้ให้การปรึกษาควรแนะน�ำให้ผู้รับบริการไปรับการตรวจ VDRL, Anti HIV, HBsAg, Anti HBs และ Anti HCV ด้วย 4. ในระหวา่ งการดแู ลรกั ษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ ผปู้ ว่ ย/ตดิ เชอื้ บางรายอาจ ไม่ให้ความร่วมมือในการดูแลตนเอง ไม่ใส่ใจในการปรับลดพฤติกรรมเส่ียงเพื่อป้องกันโรค หรือในระหว่างการรักษาอาจมีการติดโรคซ�้ำโดยรับเช้ือจากคู่ท่ีไม่ได้รับการรักษา ผู้ให้การ ปรึกษาจึงควรแนะน�ำ ให้ความรู้ และสรา้ งแรงจูงใจในการรักษาอยา่ งต่อเน่ืองจนหาย และ เนน้ ย้�ำเรื่องการรับประทานยาตอ่ เนอ่ื งจนหมด แมว้ า่ อาการของโรคจะหายไปก่อนยาหมด 5. โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์บางชนิด สามารถถ่ายทอดจากแม่สู่ลูกได้ และจะ ท�ำให้เกิดอันตรายต่อทารกในครรภ์ ดังน้ันผู้ให้การปรึกษาควรมีการพูดคุยเกี่ยวกับการ ป้องกนั การต้ังครรภ์ หรอื วธิ กี ารคมุ กำ� เนิดของผูร้ ับบรกิ ารปรกึ ษาดว้ ยทกุ ครง้ั 74 แนวทางการดแู ลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 29/9/58 16:13Final Master edit_ice.indd 74

แนวทางการใหก้ ารปรกึ ษาเพ่อื ตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี บทท่ี 4 แนวทางการใหก้ ารปรกึ ษาเร่อื งโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ์ในรูปแบบท่ีบคุ ลากรสขุ ภาพเปน็ ผู้เสนอบรกิ ารProvider–Initiated HIV Testing and Counseling; PITC การให้การปรึกษาเป็นกระบวนการส�ำคัญของการตรวจหาการติดเช้ือเอชไอวีเนอื่ งจากเปน็ การเตรยี มผมู้ ารบั บรกิ ารดา้ นจติ ใจ อารมณ์ รวมทงั้ การประเมนิ ความเสยี่ งของแตล่ ะบคุ คล ทำ� ใหผ้ รู้ บั การปรกึ ษามคี วามพรอ้ ม ลดความวติ กกงั วล เกดิ การตดั สนิ ใจตรวจเลอื ดหาการตดิ เชอื้ เอชไอวี การใหก้ ารปรกึ ษายงั สามารถสรา้ งแรงจงู ใจในการปรบั เปลยี่ นและลดพฤติกรรมเสี่ยง มีการให้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์ต่อการป้องกันการติดเชื้อ การดูแลสุขภาพตนเอง ท�ำให้ผู้มารับบริการสามารถปฏิบัติตัวได้อย่างเหมาะสมกับสถานการณ์ ผู้ให้การปรึกษาควรค�ำนึง ถึงบริบทของผู้มารับบริการกลุ่มต่างๆ โดยเน้นท่ีความต้องการที่แท้จริงของผู้รับบริการเป็นหลัก เพ่ือสามารถพิจารณาทางเลือกในการดูแลตนเองอย่างเหมาะสมและตอ่ เนอื่ ง การให้การปรึกษาเพ่ือตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี ในทุกกลุ่มเป้าหมายจะต้องเน้นหลกั 3C คอื การรกั ษาความลบั (confidential) การบรกิ ารปรกึ ษา (counseling) และการยินยอมรับบริการตรวจ (consent) ในปี พ.ศ.2550 โครงการโรคเอดสแ์ หง่ สหประชาชาติ (UNAIDS) และองคก์ ารอนามยัโลก (WHO) ไดเ้ สนอรูปแบบบริการปรึกษาและตรวจหาการตดิ เช้อื เอชไอวี 2 รปู แบบ2 คือ 1. Client–Initiated HIV Testing and Counseling (CITC) คอื บริการปรึกษาและตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีโดยผู้รับบริการเป็นผู้ขอรับบริการ ซ่ึงรูปแบบการบริการปรกึ ษาและตรวจหาการตดิ เชอ้ื เอชไอวโี ดยสมคั รใจ (Voluntary Counseling and Testing:VCT) ทไ่ี ดม้ ีการใชม้ าโดยตลอดนนั้ มีความหมายเดียวกันกับ CITC 2. Provider–Initiated HIV Testing and Counseling (PITC) คอื บรกิ ารปรกึ ษาและตรวจหาการติดเช้อื เอชไอวีในรูปแบบทบ่ี คุ ลากรสขุ ภาพเปน็ ผูเ้ สนอบรกิ าร คลินิกบริการตรวจโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ ควรใหบ้ ริการปรกึ ษาและตรวจเลือดหาการติดเชื้อเอชไอวีในรูปแบบทบี่ ุคลากรสขุ ภาพเป็นผ้เู สนอบรกิ าร (PITC) เนอื่ งจากผมู้ ารบั บรกิ ารตรวจรกั ษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ เปน็ ผทู้ ม่ี คี วามเสยี่ งสงู ตอ่ การตดิ เชอื้ เอชไอวีและการตดิ เชอ้ื เอชไอวกี เ็ ปน็ การตดิ เชอ้ื โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ โดยในระยะ 7-10 ปแี รกผู้ตดิ เชื้อมักจะไมม่ ีอาการหรืออาการแสดงใดๆปรากฏใหเ้ ห็นชัด หากผตู้ ดิ เชือ้ เอชไอวีไม่ได้รับการตรวจหาการติดเช้ือเอชไอวีก็จะไม่ทราบว่าตนเองติดเชื้อ จึงอาจมีเพศสัมพันธ์ตาม แนวทางการดแู ลรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ พ.ศ. 2558 75Final Master edit_ice.indd 75 29/9/58 16:13

บทท่ี 4 แนวทางการใหก้ ารปรกึ ษาเร่อื งโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ์ ปกติ และสามารถแพรเ่ ชอื้ ไปสคู่ เู่ พศสมั พนั ธไ์ ดห้ ากไมใ่ ชถ้ งุ ยางอนามยั ดงั นนั้ ผมู้ ารบั บรกิ าร ตรวจโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธท์ กุ รายถอื วา่ มพี ฤตกิ รรมเสย่ี งจงึ มโี อกาสตดิ เชอ้ื เอชไอวโี ดย ไมร่ ตู้ วั จงึ ควรไดร้ บั บรกิ ารใหก้ ารปรกึ ษาเพอ่ื ตรวจหาการตดิ เชอื้ เอชไอวรี ว่ มดว้ ย ควรตรวจ Anti HIV ร่วมกับ VDRL, HBsAg, Anti HBs และ Anti HCV เน่ืองจากในระยะ 1 เดอื นแรกหลงั จากตดิ เชื้อเอชไอวี อาจยังไม่สามารถตรวจพบ การตดิ เชอ้ื เอชไอวจี ากการตรวจ Anti HIV ได้ ผมู้ ารบั บรกิ ารตรวจโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ ทผี่ ลการตรวจ Anti HIV เป็นลบ จ�ำเป็นต้องไดร้ ับการปรกึ ษาเพอื่ ปรับลดพฤติกรรมเสี่ยง และนัดตรวจ Anti HIV ซ้�ำ อกี ครงั้ ในอกี 1 เดอื นขา้ งหน้า3 ในปจั จบุ ันแนวทางการดูแลรักษาผูต้ ดิ เชื้อเอชไอวใี นประเทศไทย3 ปี 2557 ไดย้ ดึ หลักการให้การรักษาด้วยยาต้านไวรัสเม่ือตรวจพบการติดเช้ือเอชไอวี โดยไม่ต้องรอให้ ภูมิต้านทานต่�ำ (Test and Treat) และถือว่าการรักษาด้วยยาต้านไวรัสอย่างต่อเน่ือง สม่�ำเสมอ เป็นวิธีการที่ป้องกันการแพร่ระบาดของการติดเช้ือเอชไอวีไปพร้อมกัน (Treatment as Prevention) ดงั นนั้ การสง่ เสรมิ ใหผ้ ตู้ ดิ เชอ้ื ไดม้ โี อกาสเขา้ ถงึ บรกิ ารตรวจหาการตดิ เชอื้ เอชไอวโี ดยเรว็ เพ่ือให้มีโอกาสเข้าถึงการรักษาด้วยยาต้านไวรัสจึงเป็นส่ิงส�ำคัญเป็นอย่างย่ิง บทบาทของ คลนิ กิ บรกิ ารตรวจโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ นอกเหนอื จากการใหบ้ รกิ ารปรกึ ษาและตรวจ เลือดหาการตดิ เชื้อเอชไอวี ในรปู แบบท่ีบคุ ลากรสขุ ภาพเปน็ ผู้เสนอบริการ (PITC) แก่ ผมู้ า รับบริการโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ทุกรายแล้ว ควรให้บริการปรึกษาและตรวจเลือด หาการติดเช้ือเอชไอวีแก่คู่เพศสัมพันธ์ทุกคนของผู้มารับบริการทุกราย โดยรูปแบบการให้ บริการ อาจให้บริการปรึกษารายบุคคลหรือเป็นคู่ ตามความเหมาะสมกับบริบทของผู้รับ บรกิ ารแตล่ ะราย แนวทางการให้บรกิ ารปรึกษาและตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี ประกอบด้วย 1. การให้บริการปรึกษาก่อนการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี (Pre-test counseling) 2. การให้บริการปรึกษาหลังการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี (Post-test counseling) 3. การให้บริการปรกึ ษาต่อเนือ่ ง (Ongoing counseling) 76 แนวทางการดูแลรกั ษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558Final Master edit_ice.indd 76 29/9/58 16:13

1. การให้บริการปรึกษาก่อนการตรวจหาการติดเช้ือเอชไอวี (Pre-test บทท่ี 4 แนวทางการใหก้ ารปรกึ ษาเร่อื งโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ์counseling) การใหบ้ รกิ ารปรกึ ษากอ่ นการตรวจหาการตดิ เชอ้ื เอชไอวี มวี ตั ถปุ ระสงคเ์ พอ่ื ใหผ้ มู้ ารบั บรกิ ารปรึกษามคี วามรูค้ วามเขา้ ใจทถี่ กู ต้องเกีย่ วกับโรคเอดส์ ระยะท่ียงั ตรวจไมพ่ บเชือ้(window period) และสามารถประเมินพฤตกิ รรมเสย่ี ง ระดับความเสยี่ ง เพอ่ื การปรับลดพฤตกิ รรมเสย่ี งของตนเองไดอ้ ยา่ งเหมาะสม และเพอื่ เตรยี มความพรอ้ มในการตรวจหาการติดเชอื้ เอชไอวีและการรบั ทราบผลการตรวจ2. การให้บริการปรึกษาหลังการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี (Post-testcounseling) สำ� หรบั ผมู้ ารบั บรกิ ารทตี่ รวจหาการตดิ เชอื้ เอชไอวที กุ ราย ควรไดร้ บั บรกิ ารปรกึ ษาหลังการตรวจหาการติดเช้ือเอชไอวีเพื่อรับทราบสถานะการติดเช้ือ หากผลเลือดในคร้ังน ี้ ไมพ่ บการตดิ เชอ้ื เอชไอวี ควรใหก้ ารปรกึ ษาทเ่ี นน้ การปรบั ลดพฤตกิ รรมเสยี่ งเพอื่ การปอ้ งกนัใหผ้ ลเลอื ดเปน็ ลบตลอดไป และนดั มาตรวจหาการตดิ เชอ้ื เอชไอวซี ำ้� ในอกี 1 เดอื นขา้ งหนา้หากพบว่าติดเช้ือเอชไอวี ควรให้การปรึกษาเพื่อช่วยให้ผู้รับบริการเข้าใจความหมายของ ผลการตรวจอย่างถูกต้อง สามารถปรับลดพฤติกรรมเสี่ยง ก�ำหนดแนวทางในการลดและป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวี ลดปัญหาทางด้านจิตใจและอารมณ์ที่เกิดจากการทราบ ผลการตรวจ และให้การช่วยเหลือผู้รับบริการที่มีผลเลือดเป็นบวกให้สามารถปรับตัวกับภาวะการติดเชื้อได้อยา่ งเหมาะสม สามารถวางแผนแก้ไขปัญหาต่างๆ ทีอ่ าจเกิดขึน้ ตามมารวมทงั้ การใหก้ ารปรกึ ษาเพอื่ สง่ ตวั เขา้ สรู่ ะบบบรกิ ารรกั ษาพยาบาลตามสทิ ธกิ์ ารรกั ษาโดยเรว็เพ่อื การดูแลรักษาด้วยยาต้านไวรสั อย่างเหมาะสมต่อไป3. การใหบ้ รกิ ารปรกึ ษาต่อเน่ือง (Ongoing counseling) การให้การปรึกษาหลังตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี โดยส่วนใหญ่จะมีประเด็นและปัญหาต่างๆ ท่ีจ�ำเป็นมากมาย ซึ่งผู้ให้การปรึกษาควรจัดให้มีบริการปรึกษาต่อเน่ืองตามล�ำดับความส�ำคัญของปัญหาในผู้รับบริการแต่ละราย โดยท�ำการนัดหมายเป็นระยะตามความเหมาะสม ซึง่ ประเดน็ และปญั หาตา่ งๆ ได้แก่ แนวทางการดแู ลรกั ษาโรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ พ.ศ. 2558 77Final Master edit_ice.indd 77 29/9/58 16:13

บทท่ี 4 แนวทางการใหก้ ารปรกึ ษาเร่อื งโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ์ 1. การใหก้ ารปรกึ ษาเพอื่ เตรียมความพรอ้ มกอ่ นรบั ยาต้านไวรัส 2. การใหก้ ารปรกึ ษาเพอื่ ตดิ ตามการปรบั ตวั การตดั สนิ ใจ การวางแผนการดำ� เนนิ ชวี ติ 3. การใหก้ ารปรกึ ษาเพ่ือเปดิ เผยผลเลอื ด/เปดิ เผยสถานการณ์ตดิ เชื้อเอชไอวี 4. การใหก้ ารปรกึ ษากรณคี เู่ พศสมั พนั ธม์ ผี ลเลอื ดตา่ ง (ฝา่ ยหนงึ่ มผี ลเปน็ ลบ ขณะ ท่อี กี ฝ่ายผลเป็นบวก) 5. การสง่ ตอ่ เพอ่ื เขา้ รบั บรกิ ารดา้ นสวสั ดกิ ารสงั คม และการเขา้ กลมุ่ เพอ่ื นชว่ ยเพอ่ื น ผู้ใหบ้ ริการปรึกษาเรื่องโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พันธ์ สามารถให้การปรกึ ษาเพือ่ ตรวจ หาการติดเชื้อเอชไอวีไปพร้อมๆ กับการให้การปรึกษารายบุคคล โดยรูปแบบการให้การ ปรกึ ษาอาจเรมิ่ ตน้ จากผมู้ ารบั บรกิ ารเหน็ ความจำ� เปน็ ในการตรวจหาการตดิ เชอื้ เอชไอวี หรอื หากผมู้ ารบั บรกิ ารมไิ ดค้ ำ� นงึ วา่ ตนเองมโี อกาสในการตดิ เชอื้ เอชไอวี ผใู้ หก้ ารปรกึ ษาควรเปน็ ผู้เสนอให้ผู้รับบรกิ ารตรวจหาการติดเชอื้ เอชไอวี เพ่อื ประโยชนต์ อ่ ตัวผู้รับบรกิ ารซง่ึ ควรให้ ความสำ� คญั ดา้ นสขุ ภาพและการตรวจวนิ จิ ฉยั เพอื่ ใหม้ พี ฤตกิ รรมการปอ้ งกนั การดแู ลรกั ษา รวมท้ังการเข้าถึงบริการสุขภาพท่ีจ�ำเป็นตอ่ ไป เอกสารอา้ งองิ 1. อังคณา เจริญวฒั นาโชคชยั , บรรณาธกิ าร. แนวทางการดแู ลรักษาโรคติดต่อ ทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2553. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ส�ำนักงาน พระพุทธศาสนาแหง่ ชาต;ิ 2553. หนา้ 7-9. 2. ส�ำนกั โรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพนั ธ.์ (รา่ ง) แนวทางบริการ ปรกึ ษาและการตรวจหาการตดิ เช้อื เอชไอวีสำ� หรับสถานบรกิ ารสขุ ภาพ. ฉบับ แกไ้ ขลา่ สุดเดือน กุมภาพนั ธ์ 2553 หนา้ 9. 3. สุเมธ องคว์ รรณด,ี ชีวนนั ท์ เลศิ พริ ยิ สุวฒั น,์ บรรณาธิการ. แนวทางการตรวจ รกั ษาและการป้องกนั การติดเชอ้ื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557. พมิ พค์ รั้งที่ 1. กรงุ เทพฯ: โรงพิมพส์ ำ� นักงานพระพุทธศาสนาแหง่ ชาต;ิ 2557. หน้า 28. 78 แนวทางการดูแลรกั ษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 29/9/58 16:13Final Master edit_ice.indd 78

Final Master edit_ice.indd 79 29/9/58 16:13

ภาคผนวก การตรวจคัดกรองซิฟลิ ิส (Syphilis screening tests) นายแพทยน์ ิสติ คงเกริกเกยี รติ การตรวจคัดกรองซิฟิลิส มีวัตถุประสงค์เพ่ือตรวจหาซิฟิลิสโดยการตรวจเลือด ในบคุ คลทตี่ ดิ เชอ้ื แลว้ แตย่ งั ไมแ่ สดงอาการเนอ่ื งจากอยใู่ นระยะฟกั ตวั (incubation period) หรืออยใู่ นระยะท่ไี ม่แสดงอาการ (asymptomatic) หรอื เขา้ สู่ระยะแฝง (latent syphilis) แลว้ ซงึ่ ผตู้ ดิ เชอ้ื เหลา่ นส้ี ามารถแพรเ่ ชอื้ ซฟิ ลิ สิ สผู่ อู้ นื่ ได้ การตรวจคดั กรองทำ� ใหเ้ ราสามารถ ให้การวินิจฉัยโรคได้แต่เน่ินๆ น�ำมาซ่ึงการได้รับการรักษาที่รวดเร็ว อันเป็นการป้องกันไม่ ให้เช้ือแพร่กระจายไปสู่ผู้อ่ืน การตรวจคัดกรองซิฟิลิสสามารถท�ำได้โดยการตรวจเลือด (syphilis serologic screening tests) การตรวจคดั กรองซิฟลิ สิ ควรพิจารณาตรวจในบคุ คล ดงั ต่อไปนี้ 1. หญงิ ต้งั ครรภ์ทกุ ราย (all pregnant women) 2. ผบู้ รจิ าคโลหติ และอวยั วะอน่ื ๆ (people donating blood, blood products หรอื solid organ) 3. มเี พศสมั พันธก์ ับผตู้ ิดเช้ือซิฟิลสิ (having a sex partner who has syphilis) 4. บคุ คลท่ีมีความเสี่ยงตอ่ การติดเชอื้ (high-risk of syphilis) • ผ้ปู ่วยโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ทกุ ราย • ผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอว,ี ไวรสั ตบั อกั เสบบี และไวรสั ตบั อกั เสบซี (HIV, hepatitis B, hepatitis C) • ผใู้ หบ้ ริการทางเพศ (commercial sex workers) • ชายที่มีเพศสัมพนั ธก์ บั ชาย (MSM) • บุคคลผู้มีพฤติกรรมทางเพศทมี่ ีความเสย่ี งสูง เชน่ มีเพศสมั พนั ธโ์ ดยไม่ ใชถ้ งุ ยางอนามัย ในกรณตี ่อไปน้ี คอื มีคูน่ อนมากกว่า 1 คนขนึ้ ไป, มคี ู่นอนโดยไม่รจู้ กั กนั 80 แนวทางการดูแลรักษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558Final Master edit_ice.indd 80 29/9/58 16:13

มากอ่ น (anonymous sex partners) เพงิ่ เปลยี่ นคนู่ อนใหม่ เปลยี่ นคนู่ อนบอ่ ยๆ มคี นู่ อนท่ี ภาคผนวกมีอาการของโรคติดตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ์ การตรวจเลือดซิฟิลิส (Syphilis serologic tests) ประกอบด้วยการตรวจ 2ชนิด คือ 1. Nontreponemal test ประกอบดว้ ย 1.1 VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) 1.2 RPR (Rapid Plasma Reagins) Nontreponemal test หรือ non specific treponemal test เปน็ วธิ กี ารตรวจหา reagin antiboby ชนิดไม่เฉพาะต่อเชื้อโรคซิฟิลิส สามารถตรวจได้ท้ังในเชิงคุณภาพและเชิงปริมาณเป็นการตรวจท่ีท�ำได้ง่าย และมีราคาถูก จึงนิยมใช้เป็นการตรวจ คัดกรองเบ้ืองต้น (preliminary screening tests) นอกจากน้ี Nontreponemal test ยงั มปี ระโยชนเ์ พอื่ ใชด้ ู serological activity ของ syphilis วา่ โรคอยใู่ นระยะรนุ แรง (active)หรอื ไม่ และยงั ใชป้ ระโยชนใ์ นการตดิ ตามผลการรกั ษา (monitor effective of treatment) VDRL เปน็ วธิ ีทดสอบหา reagin antibody ในส่งิ สง่ ตรวจ โดยอาศยั หลกั การเกิดปฏิกิริยา antigen-antibody complex ซ่ึงแอนติเจนที่ใช้ในการทดสอบเป็นcardiolipin/lecithin/cholesterol ซงึ่ สกดั มาจากเนอ้ื เย่อื ต่างๆ ของสตั วเ์ ลยี้ งลกู ดว้ ยนมเมอ่ื ทำ� ปฏิกิริยากบั reagin antibody จะเกดิ การแขวนตะกอน (flocculation) จากนั้นอา่ นปฏกิ ริ ิยาด้วยกลอ้ งจุลทรรศน์ RPR มีหลักการตรวจหา reagin antibody ในส่ิงส่งตรวจ เหมือน VDRL แตต่ า่ งกนั ทแี่ อนตเิ จนเปน็ cardiolipin suspension ซง่ึ มผี งถา่ นอนภุ าคเล็กๆ ผสมอยดู่ ว้ ยแอนติเจนท�ำปฏิกิริยากับ reagin จึงสามารถมองเห็นการเกิดการแขวนตะกอน(flocculation) ได้ด้วยตาเปลา่ 2. Treponemal test ประกอบดว้ ย 2.1 TPHA (Treponema Pallidum hemagglutination assay) 2.2 TPPA (Treponema Pallidum particle agglutination test) 2.3 FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption Test) Treponemal test หรอื specific treponemal test เปน็ การตรวจแอนตบิ อดีชนิดเฉพาะต่อเชื้อซิฟิลิส เน่ืองจากเป็นการตรวจหาภูมิต้านทานต่อเช้ือ T. pallidum(detect antibodies against T. pallidum protein) ผลบวกของ treponemal test มีความหมายวา่ ผปู้ ว่ ยนนั้ ไดร้ บั เชอ้ื ซฟิ ลิ สิ แลว้ จงึ ใชส้ ำ� หรบั ตรวจยนื ยนั (confirmatory test)หลงั ตรวจพบ nontreponemal test ใหผ้ ลบวก แนวทางการดแู ลรักษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ พ.ศ. 2558 81Final Master edit_ice.indd 81 29/9/58 16:13

ภาคผนวก TPHA เปน็ การตรวจทใี่ ชห้ ลกั การ micro-hemagglutination assay โดยการ ใชเ้ มด็ เลอื ดแดงทถี่ กู sensitize ดว้ ย sonicated T. pallidum มาทำ� ปฏกิ ริ ยิ ากบั นำ�้ เหลอื ง ของผู้ปว่ ยท่มี ี treponema antibody จะเกิด agglutination ขึ้น โดยการรวมตัวของเมด็ เลือดแดงเกาะกนั เป็นร่างแหตกลงบนพื้นผวิ ของก้นหลมุ treponemal test เป็นการตรวจ ซ่งึ มีความแม่นย�ำสงู และเฉพาะตอ่ โรคซิฟิลิส ส่วน TPPA มีหลกั การคล้าย TPHA FTA-ABS เปน็ วธิ มี าตรฐานสำ� หรบั การตรวจหาการตดิ เชอื้ ซฟิ ลิ สิ โดยใชห้ ลกั การ Indirect immunofluorescent antibody test ห้องปฏิบัติการบางแห่งอาจจะไม่นิยม ตรวจดว้ ยวิธนี ้ี เน่อื งจากตอ้ งอา่ นผลด้วยกลอ้ งจลุ ทรรศนเ์ รอื งแสง อย่างไรก็ตามในปัจจุบัน ด้วยความก้าวหน้าทางเทคโนโลยี มีการตรวจ treponemal test ใหม่ๆ ท่ไี ดร้ ับพัฒนาขน้ึ มาอกี มากมาย เชน่ • Immunochromatography test (Rapid test) • Treponemal Enzyme Immunoassay (EIA) • Chemiluminescence Immunoassay (CIA) • IgG immunoblot test for T. pallidum (Western blot) ลำ� ดับและขัน้ ตอนการตรวจคัดกรองซฟิ ลิ ิส (Algorithm for screening for syphilis) 1. แบบดัง้ เดิม (Traditional algorithm for screening syphilis) เปน็ แบบทีน่ ิยมทำ� มานาน เรมิ่ ต้นด้วยการตรวจ nontreponemal test ก่อน หาก ใหผ้ ลบวก จึงตรวจยืนยันดว้ ยการตรวจดว้ ย treponemal test Primary screening tests : Nontreponemal test Confirmatory tests : Treponemal test 82 แนวทางการดแู ลรักษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พันธ์ พ.ศ. 2558 29/9/58 16:13Final Master edit_ice.indd 82

ขอ้ ควรสงั เกต : ในผทู้ ตี่ ดิ เชอ้ื ซฟิ ลิ สิ บางราย nontreponemal test อาจใหผ้ ลลบได ้ ภาคผนวกซึ่งพบไดใ้ นภาวะต่อไปนี้ 1) ปรากฎการณ์โปรโซน (Prozone phenomenon) พบไดใ้ นซฟิ ลิ ิสระยะท่ี 2 เกดิ จากภาวะทร่ี า่ งกายผตู้ ดิ เชอื้ มรี ะดบั แอนตบิ อดสี งู กวา่ ปกติ ทำ� ใหไ้ มส่ ามารถเกดิ ปฏกิ ริ ยิ าการจบั ตวั กนั ของ anitgen-antibody complex ทำ� ใหเ้ กดิ เปน็ ผลลบลวง (false negative) 2) ประมาณ 30% ของผ้ปู ่วยซฟิ ลิ ิสระยะแฝงชว่ งปลาย (late latent syphilis) อาจใหผ้ ลการตรวจ VDRL/RPR เป็นลบได้ 3) ในชว่ งต้นๆ ของซฟิ ิลิสระยะท่ี 1 (early primary syphilis)2. แบบย้อนทาง (Reverse algorithm for screening syphilis) เปน็ แนวคดิ จาก US-CDC เนื่องจาก ปจั จบุ ันมีการพัฒนาการตรวจ treponemaltest ด้วยเทคโนโลยีใหม่ ซ่ึงบางชนิดท�ำได้ง่ายและสะดวกรวดเร็วกว่า nontreponemaltest ประกอบกับความนิยมใช้เครื่องตรวจวิเคราะห์อัตโนมัติ (automate) ในการตรวจวินิจฉัยโรคทางห้องปฏิบัติการมากขึ้น ซึ่งมีข้อได้เปรียบกว่าวิธีแบบด้ังเดิมท่ีสามารถตรวจพบการติดเชื้อซิฟิลิสได้แต่เนิ่นๆ จึงมีผู้เชี่ยวชาญเสนอแนวคิดที่จะใช้ treponemal testมาเปน็ primary screening tests แทน nontreponemal test ซง่ึ มักนยิ มใช้ EIA หรือCIA ในการตรวจดว้ ยเคร่ืองตรวจวิเคราะหอ์ ตั โนมัติ ดงั เช่นแนวทางของ 2014 EuropeanGuideline on the Management of Syphilis ถา้ treponemal test ใหผ้ ลบวก ใหต้ รวจ nontreponemal test (VDRL หรอื RPR)และถา้ nontreponemal test ใหผ้ ลบวกดว้ ย ใหก้ ารวนิ จิ ฉยั เปน็ ซฟิ ลิ สิ ถา้ nontreponemaltest ใหผ้ ลลบ ให้ตรวจยืนยนั ด้วย treponemal test อีกครั้งหนึง่ โดยใช้ treponemaltest ทีต่ า่ งชนิดกนั (different type treponemal test) ถ้าให้ผลบวก ใหก้ ารวินจิ ฉยั เป็นซิฟิลิสFinal Master edit_ice.indd 83 แนวทางการดแู ลรกั ษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ์ พ.ศ. 2558 83 29/9/58 16:13

เปรยี บเทยี บการตรวจคดั กรองแบบ Traditional algorithm กบั Reverse algorithm จาก http://www.cdc.gov/std/syphilis/syphilis-webinar-slides.pdf โดย KarenHoover, MD, MPH และ Ina Park, MD, MS สำ� หรบั ในประเทศไทยการตรวจยนื ยนั ดว้ ย different type treponemal test อกี ครงั้อาจกระท�ำได้ยากเนื่องจากอาจมีปัญหาเร่ืองงบประมาณและภาระงานด้านอื่นๆ มีมากล�ำดับและข้ันตอนแบบย้อนทาง อาจปรับให้เข้ากับความเหมาะสมของประเทศไทย ดงั แผนผงั ขา้ งล่าง Primary screening tests : Treponemal test Treatment monitoring with : Non-treponemal test เมอื่ nontreponemal test ใหผ้ ลบวก ใหว้ นิ จิ ฉยั เปน็ ซฟิ ลิ สิ แตถ่ า้ nontreponemaltest ใหผ้ ลเปน็ ลบ ใหพ้ จิ ารณาดวู า่ มปี จั จยั แหง่ ความเสย่ี งตอ่ การตดิ เชอื้ หรอื high-risk (ระบุไวใ้ นหน้า 80) หรือไม่ หากเปน็ ผูท้ ่มี คี วามเสยี่ งตอ่ การติดเช้อื สงู ควรพจิ ารณาให้การรักษาแบบผตู้ ดิ เชอ้ื ซฟิ ลิ สิFinal Master edit_ice.indd 84 29/9/58 16:13

ภาคผนวก การแปลผลเลอื ดหาการตดิ เชือ้ ซฟิ ลิ ิสNontreponemal Treponemal การแปลผล หมายเหตุ test test เปน็ ซฟิ ิลิส เป็นซิฟิลิส • เป็นระยะที่ 1 หากตรวจพบ ผลบวก ผลบวก แผล chancre ผลลบ ผลบวก • เปน็ ระยะที่ 2 หากตรวจพบ ผื่นตามร่างกาย ผื่นท่ีฝ่ามือ ฝ่าเท้า ผ่ืน condyloma lata, mucous patch หรือ alopecia ฯลฯ • เป็นระยะแฝง หากตรวจไม่ พบอาการทางคลนิ ิก พบในผปู้ ว่ ยซฟิ ลิ สิ ดงั ภาวะตอ่ ไปนี ้ 1. ซิฟลิ ิสระยะแฝงชว่ งปลาย 2. ซฟิ ลิ สิ ทไี่ ดร้ บั การรกั ษาแลว้ * 3. ปรากฏการณ์ Prozone ซง่ึ มกั พบในในซฟิ ลิ สิ ระยะที่ 2Final Master edit_ice.indd 85 แนวทางการดแู ลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 85 29/9/58 16:13

Nontreponemal Treponemal การแปลผล หมายเหตุ test test พบใน febrile infective illnesses (เชน่ malaria, hepatitis, chickenpox, ไม่เปน็ ซฟิ ลิ ิส measles, etc.), pregnancy, (Biological injecting drug users, ผลบวก ผลลบ false positive autoimmune diseases, HIV VDRL/RPR) infection, chronic infections เชน่ leprosy, TB, malignancies, chronic liver disease, older age. ฯลฯ ผลลบ ผลลบ ไม่เปน็ ซิฟิลิสภาคผนวก * ในผปู้ ว่ ยซิฟลิ สิ ท่ไี ดร้ ับการรักษาแลว้ (Treated syphilis) ระดบั VDRL/RPR titer มักจะลดลง เรอื่ ยๆ จนเป็นลบ (nonreactive) ส่วนใน Treponemal test ผปู้ ่วยส่วนใหญม่ ักมผี ลตรวจเลอื ด เป็นบวกไปตลอดชีวติ (remainder of lives) แม้วา่ ได้รบั การรักษาแลว้ กต็ าม ดังนน้ั การแยกว่า ผปู้ ่วยเป็นซิฟิลสิ ระยะแฝงช่วงปลาย หรือซฟิ ิลสิ ทไ่ี ด้รับการรักษาแลว้ ต้องอาศัยประวตั ิในอดีตวา่ เคยไดร้ ับการรกั ษามากอ่ นหรือไม่ 86 แนวทางการดูแลรกั ษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ์ พ.ศ. 2558 29/9/58 16:13Final Master edit_ice.indd 86

ขอ้ แนะน�ำเก่ยี วกับยารกั ษา ภาคผนวก โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ เภสชั กรหญงิ จันทนา ชเู กียรติศริ ิ เภสชั กรหญงิ ชลธิวา มา1. ระดบั ความปลอดภยั ของยาทใี่ ชใ้ นหญงิ ตงั้ ครรภ์ (Pregnancy Categories) องค์การอาหารและยา ประเทศสหรัฐอเมริกา (U.S. Food and DrugAdministration ; US FDA) แบง่ ออกเปน็ 5 ประเภท ไดแ้ ก่ Category A, B, C, D และ X1 Category A จากการศกึ ษาแบบมกี ลมุ่ ควบคมุ ในหญงิ ตง้ั ครรภ์ พบวา่ ยากลมุ่ นไี้ มม่ คี วามเสย่ี งในการท�ำให้เกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์เมื่อใช้ในช่วงไตรมาสแรก และไม่มีหลักฐานทางวิชาการที่แสดงความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ เม่ือใช้ในช่วงไตรมาสท่ี 2 และ 3 Category B จากการศกึ ษาในสัตว์ พบว่า ยากล่มุ นไี้ มม่ คี วามเสยี่ งในการท�ำใหเ้ กิดความผิดปกติของตัวอ่อนในครรภ์ แต่ไมม่ ีการศึกษาแบบมกี ลมุ่ ควบคุมในหญงิ ต้ังครรภ์หรือการศึกษาในสัตว์ที่แสดงผลกระทบอันไม่พึงประสงค์ (นอกจากความสามารถในการสืบพันธุ์ลดลง) ซ่ึงไมม่ กี ารยนื ยนั ในการศกึ ษาแบบมกี ลมุ่ ควบคมุ ในหญงิ ตง้ั ครรภเ์ มอ่ื ใชใ้ นชว่ งไตรมาสแรก (และไมม่ หี ลกั ฐานทางวชิ าการทแี่ สดงความเสย่ี งตอ่ การเกดิ ความผดิ ปกตขิ องทารกในครรภ์ เมอ่ืใชใ้ นชว่ งไตรมาสท่ี 2 และ 3) Category C จากการศึกษาในสัตว์ พบว่า ยากลุ่มนี้ท�ำให้เกิดความผิดปกติของตัวอ่อนในครรภ์(ตวั ออ่ นเกดิ วริ ปู หรอื ตาย หรอื อน่ื ๆ) และไมม่ กี ารศกึ ษาแบบมกี ลมุ่ ควบคมุ ในหญงิ ตงั้ ครรภ์ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ พ.ศ. 2558 87Final Master edit_ice.indd 87 29/9/58 16:13

หรือการศึกษาในหญิงต้ังครรภ์และสัตว์ที่สามารถหาได้ ดังนั้น ควรใช้ยากลุ่มน้ีเม่ือมีการ ประเมนิ แลว้ วา่ จะเกดิ ประโยชนม์ ากกวา่ ความเสยี่ งในการทำ� ใหเ้ กดิ ความผดิ ปกตขิ องทารก ในครรภ์ Category D มีหลักฐานทางวิชาการเชงิ บวกทีแ่ สดงใหเ้ ห็นวา่ ยากลุ่มนี้มีความเสย่ี งในการท�ำให้ เกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ แต่ประโยชน์จากการใช้ยากลุ่มนี้ในหญิงตั้งครรภ์ สามารถยอมรับได้ แม้ว่ามีความเสี่ยงก็ตาม (เช่น ยาท่ีจ�ำเป็นต้องใช้ในสถานการณ์ที่เป็น อนั ตรายถงึ ชวี ติ หรอื โรครา้ ยแรง ซงึ่ ยาทม่ี คี วามปลอดภยั ตอ่ หญงิ ตงั้ ครรภไ์ มส่ ามารถใชไ้ ดผ้ ล) Category X จากการศกึ ษาในสตั วห์ รอื มนษุ ย์ พบวา่ ยากลมุ่ นท้ี ำ� ใหเ้ กดิ ความผดิ ปกตขิ องตวั ออ่ น หรอื ทารกในครรภ์ หรอื มหี ลกั ฐานทางวชิ าการทแี่ สดงความเสย่ี งตอ่ ความผดิ ปกตขิ องทารก ในครรภจ์ ากประสบการณ์การใชย้ าในมนุษย์หรอื สตั ว์ และการใช้ยากลุ่มน้ใี นหญงิ ตงั้ ครรภ์ ทำ� ใหเ้ กดิ ความเสยี่ งมากกวา่ ประโยชนท์ จี่ ะไดร้ บั ดงั นน้ั ยากลมุ่ นจี้ งึ จดั เปน็ ยาหา้ มใชใ้ นหญงิ ต้งั ครรภ์ หรือในหญงิ ทอ่ี าจจะตง้ั ครรภ์ภาคผนวก 2. ตวั อยา่ งยารกั ษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธแ์ บง่ ตาม US-FDA Pregnancy Categories1 Route of Pregnancy Category Generic Administration B Acyclovir PO B parenteral B2 Azithromycin B Benzathine Penicillin G topical B Benzyl Benzoate PO N/A Cefixime B parenteral topical PO 88 แนวทางการดูแลรกั ษาโรคติดต่อทางเพศสมั พนั ธ์ พ.ศ. 2558Final Master edit_ice.indd 88 29/9/58 16:13

Cefotaxime parenteral B ภาคผนวกCeftriaxone parenteral BCiprofloxacin CClotrimazole PO C PO (troche) BDoxycycline DErythromycin vaginal BFamciclovir PO BFluconazole PO C (single dose for vaginal PO candidiasis); PO D (all other indication) C2Gamma Benzene topicalHexachloride C2Imiquimod topical CItraconazole PO C2, 12Ivermectin PO CKetoconazole PO CLevofloxacin PO BMetronidazole PO C ; caution especially inOfloxacin PO 1st trimester B2Permethrin topical X3 N/APodophyllin topical D CRoxithromycin PO C4 BTetracycline POTinidazole POTrichloroacetic acid topicalValacyclovir POหมายเหตุ : N/A (Not Available) = ไม่พบข้อมูล แนวทางการดูแลรักษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พันธ์ พ.ศ. 2558 89Final Master edit_ice.indd 89 29/9/58 16:13

3. ปฏิกริ ิยาระหว่างยารกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสัมพนั ธก์ บั ยาอ่ืน6 1. ยาตา้ นเชอ้ื แบคทเี รยี (Antibacterial Drugs) ยา ทำ� ปฏกิ ิริยากบั ผลทีเ่ กิดขึ้น ข้อแนะนำ� 1. ยากลุ่ม Cephalosporins Cefixime Warfarin ระดับยา Warfarin ใน 1. ติ ด ต า ม ค ่ า C l o t t i n g เลือดเพ่ิมข้นึ 5 parameters ไดแ้ ก่ INR, PT5 2. ปรบั ลดขนาดยา Warfarin5 Ceftriaxone Warfarin ระดับยา Warfarin ใน 1. ตดิ ตามคา่ Clotting เลือดเพ่ิมขึ้น2, 6 parameters ไดแ้ ก่ INR, PT6 2. ปรบั ลดขนาดยา Warfarin6 2. ยากลมุ่ Macrolides Azithromycin Warfarin ระดับยา Warfarin ใน 1. ติ ด ต า ม ค ่ า C l o t t i n g เลอื ดเพิ่มขึน้ 6 parameters ไดแ้ ก่ INR, PT6 2. ปรับลดขนาดยา Warfarin6ภาคผนวก อาหาร อาหารมีผลลดความเข้ม ควรกนิ ยา Azithromycin ตอน ข้นสูงสุดของยาในเลือด ท้องว่าง ก่อนอาหารอยา่ งนอ้ ย 52%7 1 ชั่วโมง หรือหลังอาหาร 2 ช่ัวโมง1 Erythromycin Carbamazepine Carbamazepine ใน ตดิ ตามการใชย้ าและปรบั ขนาด เลือดอาจสูงมากจนเกิด Carbamazepine ให้เหมาะ พษิ ได6้ สม6 Digoxin Digoxin ในเลือดอาจสูง ตรวจวัดระดับยา Digoxin ใน มากจนเกดิ พิษได6้ เลือดและสังเกตอาการพิษของ Digoxin6 E r g o t a m i n e แ ล ะ ระดับ Ergotamine ใน 1. ติดตาม/แนะน�ำให้ผู้ป่วยดู อนพุ ันธ์ เลือดสูงข้ึน จนอาจเกิด sign ergotism อยา่ งใกลช้ ดิ พษิ ของยา ทำ� ใหเ้ กดิ การ 2. อ า จ ป รั บ ล ด ข น า ด ย า ขาดเลือดที่หลอดเลือด Ergotamine6 สว่ นปลาย6 Theophylline ระดับ Theophylline ตรวจวัดระดับยาและปรับ เพม่ิ ขนึ้ จนอาจเกดิ พษิ ได6้ ขนาดยา Theophylline ให้ เหมาะสม6 90 แนวทางการดูแลรักษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ พ.ศ. 2558Final Master edit_ice.indd 90 29/9/58 16:13

ยา ท�ำปฏิกริ ยิ ากบั ผลทีเ่ กิดขน้ึ ขอ้ แนะนำ� แอลกอฮอล์ แอลกอฮอล์อาจลดการ หลีกเล่ียงการดม่ื แอลกอฮอล2์ ดูดซึมยา2 ท�ำให้ผลการ ยบั ยั้งเช้ือลดลง ภาคผนวกRoxithromycin E r g o t a m i n e แ ล ะ ระดับ Ergotamine ใน หา้ มใช้ยานรี้ ว่ มกัน8 อนพุ ันธ์ เลือดสูงขึ้น จนอาจเกิด พิษของยา เนื่องจากมี ฤทธ์ติ ีบหลอดเลือด อาจ เกดิ เนือ้ ตายส่วนปลาย8 อาหาร ระดบั ยา Roxithromycin ควรกนิ ยานกี้ อ่ นอาหาร1 15 นาท8ี ในเลอื ดลดลง83. ยากลมุ่ QuinolonesCiprofloxacin แคลเซยี ม แมกนีเซียม Ciprofloxacin ถกู ดดู ซมึ หลีกเลี่ยงการให้ยาร่วมกัน6 อะลูมิเนียม เหล็ก หรือ น้อยลง6 ท�ำให้ผลการ หรือในกรณีท่ีไม่สามารถหลีก สงั กะสี ทอ่ี ยใู่ นรปู ของยา ยับยัง้ เช้ือลดลง เลยี่ งได้ ใหก้ นิ ยา Ciprofloxacin หรือสารอาหาร เช่น ยา กอ่ นหรอื หลังยาดงั กล่าว อย่าง ลดกรด ยาบ�ำรุงเลือด นอ้ ย 2 ชว่ั โมง ผลิตภณั ฑ์นมLevofloxacin แคลเซยี ม แมกนีเซียม Levofloxacin ถกู ดดู ซมึ หลกี เลย่ี งการใหย้ ารว่ มกนั 6หรอื อะลูมิเนียม เหล็ก หรือ น้อยลง6 ท�ำให้ผลการ ในกรณที ไี่ มส่ ามารถหลกี เลยี่ งได้ สงั กะสี ทอี่ ยใู่ นรปู ของยา ยบั ยัง้ เชอื้ ลดลง ใหท้ านยา Levofloxacin กอ่ น หรือสารอาหาร เช่น ยา หรอื หลงั ยาดงั กลา่ วอยา่ งนอ้ ย 2 ลดกรด ยาบ�ำรุงเลือด ชว่ั โมง ผลิตภณั ฑน์ มOfloxacin แคลเซยี ม แมกนเี ซียม Ofloxacin ถูกดูดซึม หลีกเลี่ยงการให้ยาร่วมกัน1, 6 อะลูมิเนียม เหล็ก หรือ น้อยลง6 ท�ำให้ผลการ หรือในกรณีท่ีไม่สามารถหลีก สงั กะสี ทอ่ี ยใู่ นรปู ของยา ยบั ยงั้ เชอ้ื ลดลง เลี่ยงได้ ให้กินยา Ofloxacin หรือสารอาหาร เช่น ยา ก่อนหรือหลังยาดังกล่าวอย่าง ลดกรด ยาบ�ำรุงเลือด นอ้ ย 2 ชวั่ โมง1 ผลติ ภัณฑน์ ม4. ยากล่มุ TetracyclinesDoxycycline Digoxin ระดับยา Doxycycline ตรวจวัดระดับยา Digoxin ใน ในเลือดลดลง และ เลือดและสังเกตอาการพิษของ Digoxin ในเลือดอาจสูง Digoxin6 มากจนเกิดพิษได6้ แนวทางการดูแลรกั ษาโรคตดิ ต่อทางเพศสมั พนั ธ์ พ.ศ. 2558 91Final Master edit_ice.indd 91 29/9/58 16:13

ยา ทำ� ปฏิกริ ิยากบั ผลท่เี กิดขน้ึ ขอ้ แนะน�ำ Tetracycline Penicillins ฤทธกิ์ ารฆา่ เชอื้ (Bacteri- หากเป็นไปได้ควรพิจารณา cidal) ของยากลุ่ม หลกี เลี่ยงการใหย้ าร่วมกนั 6 Penicillins จะไปขดั ขวาง ฤ ท ธ์ิ ก า ร ยั บ ยั้ ง เ ช้ื อ (Bacteriostatic) ของยา Doxycyclineทำ� ใหผ้ ลของ ยา Doxycycline ลดลง6 Carbamazepine ระดับยา Doxycycline เพ่ิมขนาดยา Doxycycline ในเลอื ดลดลง6 ห รื อ พิ จ า ร ณ า ใ ช ้ ย า ก ลุ ่ ม Tetracyclines ตวั อื่นแทน6 Phenytoin Half-life ของ 1. เพม่ิ ขนาดยา Doxycycline Doxycycline ลดลง6 2 เท่า 2. ตดิ ตาม Clinical response อย่างใกล้ชิด6ภาคผนวก Oral contraceptives ประสิทธิภาพของยาคุม ควรใช้วิธีการคุมก�ำเนิดอ่ืนๆ กำ� เนดิ อาจลดลง6 ร่วมด้วย6 เช่น การใช้ถุงยาง อนามยั แคลเซียม แมกนีเซียม Doxycycline ถูกดดู ซมึ หลกี เลยี่ งการใหย้ ารว่ มกนั หรอื อะลูมิเนียม เหล็ก หรือ น้อยลง6 ท�ำให้ผลการ ใหก้ นิ ห่างกนั 3-4 ช่วั โมง6 สงั กะสี ทอี่ ยใู่ นรปู ของยา ยับย้ังเช้อื ลดลง หรือสารอาหาร เช่น ยา ลดกรด ยาบ�ำรุงเลือด ผลิตภัณฑน์ ม แอลกอฮอล์ การดมื่ แอลกอฮอลเ์ รอื้ รงั ควรงดหรือหลีกเลี่ยงเคร่ืองดื่ม (Chronic Alcohol แอลกอฮอล6์ Consumption) สง่ ผลให้ Doxycycline ถกู ขบั ออก เรว็ ขน้ึ 6 Digoxin Digoxin ในเลือดอาจสูง ตรวจวัดระดับยา Digoxin ใน มากจนเกดิ พษิ ได6้ เลือดและสังเกตอาการพิษของ Digoxin6 92 แนวทางการดูแลรกั ษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 29/9/58 16:13Final Master edit_ice.indd 92

ยา ทำ� ปฏิกิรยิ ากับ ผลทีเ่ กิดขน้ึ ขอ้ แนะน�ำ Penicillins ฤทธก์ิ ารฆา่ เชอ้ื หากเปน็ ไปไดค้ วรพจิ ารณาหลกี (Bactericidal) ของยากลมุ่ เลย่ี งการใหย้ ารว่ มกัน6 Penicillins จะไปขัด ขวางฤทธ์ิ การยบั ยง้ั เชอ้ื ภาคผนวก (Bacteriostatic) ของยา Tetracycline ท�ำให้ผล ของยา Tetracycline ลดลง6 Oral contraceptives ประสิทธิภาพของยาคุม ควรใช้วิธีการคุมก�ำเนิดอ่ืนๆ กำ� เนดิ อาจลดลง6 ร่วมด้วย6 เช่น การใช้ถุงยาง อนามยั Isotretinoin ความดันในสมองสงู ขน้ึ 6 ห้ามใชย้ าน้รี ว่ มกนั 6 แคลเซยี ม แมกนเี ซยี ม Tetracycline ถูกดูดซมึ หลกี เลย่ี งการใหย้ ารว่ มกนั หรอื อะลูมิเนียม เหล็ก หรือ น้อยลง6 ท�ำให้ผลการ ให้กินหา่ งกัน 3-4 ชวั่ โมง6 สงั กะสี ทอี่ ยใู่ นรปู ของยา ยบั ย้ังเชอ้ื ลดลง หรือสารอาหาร เช่น ยา ลดกรด ยาบ�ำรุงเลือด ผลติ ภณั ฑน์ ม อาหาร Tetracycline ถกู ดูดซึม กินยา Tetracycline ก่อน น้อยลง6 ท�ำให้ผลการ อาหารอยา่ งนอ้ ย 1 ชว่ั โมง หรอื ยับยง้ั เช้ือลดลง หลังอาหารอย่างน้อย 2 ชั่วโมง1,6 และด่ืมน�้ำปริมาณ มาก อาจกินพร้อมอาหารเพ่ือ ลด GI upset1 2. ยาตา้ นเชอื้ รา (Antifungal Drugs ยา ท�ำปฏกิ ิรยิ ากับ ผลที่เกดิ ขึ้น ขอ้ แนะนำ�5. ยากลุม่ AzolesFluconazole Warfarin ระดับยา Warfarin ใน 1. ติ ด ต า ม ค ่ า C l o t t i n g เลอื ดเพิม่ ข้ึน6 parameters ไดแ้ ก่ INR, PT NSAIDs 2. ปรบั ลดขนาดยา Warfarin6 ระดับยา NSAIDs อาจ ควรปรับขนาดยา NSAIDs6 เพมิ่ สูงขึน้ 6 แนวทางการดแู ลรักษาโรคตดิ ต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 93Final Master edit_ice.indd 93 29/9/58 16:13

ยา ทำ� ปฏิกิรยิ ากบั ผลท่ีเกดิ ข้ึน ข้อแนะนำ� Itraconazole ยากลุ่ม HMG-CoA ระดบั ยากลมุ่ HMG-CoA 1. ห ลี ก เ ล่ี ย ง ก า ร ใ ช ้ ย า Reductase Inhibitors Reductase Inhibitors Fluconazole ร่วมกับยา เช่น Simvastatin, ในเลือดเพ่ิมขึ้น เกิดผล กลมุ่ น6ี้ Atorvastatin, อันไม่พึงประสงค์จากยา 2. ปรบั ลดขนาดยากลมุ่ HMG- Rosuvastatin เชน่ Rhabdomyolysis6 CoA Reductase Inhibitors6 3. อาจเลอื กใชย้ า Pravastatin แทน เนอื่ งจากมผี ลตอ่ ระดบั ยานอ้ ยทสี่ ดุ 6 ยากลมุ่ Protease ร ะ ดั บ ย า ก ลุ ่ ม P I s , อาจปรับลดขนาดยาแต่ละตัว Inhibitors (PIs) เชน่ Fluconazole ในเลือด และตดิ ตามการเกดิ พษิ จากยา6 Ritonavir, Indinavir, อาจเพ่ิมข้ึน เพิ่มความ Saquinavir เส่ียงของการเกิดพิษได6้ ยากลมุ่ Non- ระดับยา Fluconazole ตดิ ตามระดบั ยา Fluconazole Nucleoside Reverse ในเลอื ดอาจลดลง ระดบั ในเลอื ด และอาการทางคลนิ กิ T r a n s c r i p t a s e ยากลมุ่ NNRTIs ในเลอื ด ของผปู้ ว่ ยทใ่ี ชย้ า Fluconazole Inhibitors (NNRTIs) อาจเพ่ิมข้ึน เพ่ิมความ ไมไ่ ดผ้ ล6 เช่น Nevirapine, เสยี่ งของการเกดิ พิษได6้ภาคผนวก Warfarin ระดับยา Warfarin ใน 1. ติ ด ต า ม ค ่ า C l o t t i n g เลอื ดเพ่ิมข้ึน6 parameters ไดแ้ ก่ INR, PT 2. ปรับลดขนาดยา Warfarin6 Ergotamine ระดับ Ergotamine ใน ห้ามใชย้ า Itraconazole รว่ ม และอนพุ ันธ์ เลอื ด สงู ขน้ึ จนอาจเกดิ กับยากล่มุ น6้ี พษิ ของยา ทำ� ใหเ้ กดิ การ ขาดเลือดที่หลอดเลือด ส่วนปลาย (peripheral ischemia)6 ยาลดกรด ระดับยา Itraconazole หลกี เลยี่ งการกนิ Itraconazole ในเลอื ดลดลง รว่ มกบั ยาลดกรด2 ยากล่มุ HMG-CoA ระดบั ยากลมุ่ HMG-CoA 1. หา้ มใชย้ า Itraconazole รว่ ม Reductase Inhibitors Reductase Inhibitors กบั ยากลมุ่ น6้ี เช่น Simvastatin, ในเลือดเพ่ิมข้ึน เกิดผล 2. ปรบั ลดขนาดยากลมุ่ HMG- Atorvastatin, อันไม่พึงประสงค์จากยา CoA Reductase Inhibitors6 Rosuvastatin เชน่ Rhabdomyolysis6 3. อาจเลอื กใชย้ า Pravastatin แทน เนอื่ งจากมผี ลตอ่ ระดบั ยานอ้ ยทส่ี ดุ 6 94 แนวทางการดูแลรักษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พันธ์ พ.ศ. 2558Final Master edit_ice.indd 94 29/9/58 16:13