แนวทางการตรวจวินิจฉัยและรักษาโรคมะเร็งปอด-2558

1แนวทางการตรวจวินิจฉัยและรกั ษาโรคมะเรง็ ปอดแนวทางการตรวจวนิ จิ ฉยั และรกั ษา โรคมะเรง็ ปอด (ปรบั ปรงุ ครัง้ ที่ 2) บรรณาธิการ • ศุกล ภักดนี ิติ • สุพัตรา รกั เอียด • อาคม ชยั วรี ะวัฒนะ  • วิษณุ ปานจนั ทร์ • วรี วุฒิ อิ่มสำ� ราญ    สถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาติ    กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ

แนวทางการตรวจวินิจฉยั และรกั ษาโรคมะเร็งปอด (ปรับปรงุ คร้งั ท่ี 2)บรรณาธกิ าร รกั เอยี ด สพุ ัตรา ภกั ดนี ิติ ศกุ ล ปานจนั ทร์ วิษณ ุ ชยั วีระวัฒนะ อาคม อม่ิ สำ� ราญ วรี วุฒ ิพมิ พค์ ร้งั ท ่ี 1 1,200 เลม่จ�ำนวนพิมพ ์ 129 หน้าจำ� นวนหนา้ กลมุ่ งานสนบั สนนุ วชิ าการสถานท่ีติดต่อ สถาบนั มะเร็งแห่งชาติ กรมการแพทย ์ กระทรวงสาธารณสขุ 268/1 ถนนพระรามที ่ 6 เขตราชเทว ี กรุงเทพฯ 10400 โทรศพั ท ์ : 0 2202 6800 ต่อ 2237 โทรสาร  : 0 2644 9097 สงวนลขิ สทิ ธิ์ 978-974-422-788-1ISBN พิมพ์ที่ บรษิ ทั  โฆสิตการพิมพ์ จ�ำกดั373 ถนนจรัญสนิทวงศ์ แขวงบางออ้  เขตบางพลัด กรุงเทพฯ 10700 โทร. 0 2424 8715 โทรสาร. 0 2879 7082

การจัดท�ำแนวทางการตรวจวินิจฉัย และรักษาโรคมะเร็งปอด มีจุดมุ่งหมายท่ีจะให้มีแนวทาง เวชปฏิบัติในการตรวจวินิจฉัยและรักษาท่ีเหมาะสมส�ำหรับผู้ป่วยมะเร็งปอดในประเทศไทย การจัดท�ำแนวทางฯฉบับนี้เป็นฉบับปรับปรุงครั้งท่ี 2 ซ่ึงได้ทบทวนและปรับปรุงให้ทันสมัยตามการเปล่ียนแปลงขององค์ความรู้เทคโนโลยีทางการแพทย์ และบริบทของประเทศไทย โดยได้รับความร่วมมือจากผู้เช่ียวชาญและผู้ทรงคุณวุฒิทางด้านโรคมะเร็งปอดหลายสาขา ดังเช่น ราชวิทยาลัยรังสีแพทย์แห่งประเทศไทย ราชวิทยาลัยพยาธิแพทย์แห่งประเทศไทย ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย สมาคมรังสีรักษาและมะเร็งวิทยาแห่งประเทศไทยมะเร็งวิทยาสมาคมแห่งประเทศไทย สมาคมศัลยแพทย์ทรวงอกแห่งประเทศไทย และนายกสมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย ซ่ึงเป็นที่ยอมรับว่าการดูแลผู้ป่วยเป็นงานศิลปะอย่างหนึ่ง การใช้แนวทางฯ น้ีอาจข้ึนอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ผู้ดูแลสภาพของผู้ป่วยและปัจจัยอื่นๆ ด้วย ดังน้ันแนวทางเวชปฏิบัติฉบับน้ีจึงไม่ควรใช้เป็นเอกสารอ้างอิงใดๆ ในทางกฎหมาย  ขอขอบคุณทุกท่านท่ีมีส่วนร่วมในการจัดท�ำหนังสือแนวทางฯ เล่มน้ี และคณะท�ำงานยินดีรับ ค�ำวิจารณ์ต่างๆ ที่จะช่วยให้หนังสือได้รับการพัฒนาและปรับปรุงแก้ไข อันจะเป็นประโยชน์ในการตรวจวินิจฉัยและรักษาผ้ปู ว่ ยมะเรง็ ปอดในประเทศไทยต่อไป คณะท�ำงาน สงิ หาคม 2558Clinical practice Guideline เป็นเพียงแนวทางในการให้การดูแลรักษาผู้ป่วย มิจ�ำเป็นต้องด�ำเนินการรักษาผู้ป่วยทุกรายตามแนวทางน ้ี แตต่ อ้ งอยู่ในดลุ ยพนิ จิ ของแพทย์ทต่ี อ้ งดูแลผูป้ ่วยภายใต้ความสามารถและข้อจำ� กัดตามภาวะวิสยั และพฤติการณท์ ่มี อี ยู่

สารบัญ         หน้า• แผนภมู ิท ่ี 1 แนวทางการรักษาโรคมะเร็งปอด 5   ชนดิ  Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC)• แผนภูมทิ ่ี 2 แนวทางการรกั ษาโรคมะเร็งปอด 25   ชนิด Small Cell Lung Cancer (SCLC)• ชนิดของคำ� แนะนำ�  (Categories of consensus) 32• แนวทางการวินิจฉัยโรคมะเรง็ ปอด 33 • แนวทางการรกั ษามะเร็งปอดด้วยศัลยกรรม 51• แนวทางการรกั ษาผู้ปว่ ยมะเรง็ ปอดด้วยรงั สีรักษา 61• แนวทางการรักษาผปู้ ่วยมะเรง็ ปอดชนดิ 70 Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC)    ด้วยยาเคมบี ำ� บัดและ Targeted Therapy   • แนวทางการรกั ษาผู้ป่วยมะเร็งปอดชนดิ Small Cell Lung Cancer (SCLC) 9 3 ดว้ ยยาเคมบี �ำบัดและ Targeted Therapy• แนวทางการวินจิ ฉัยมะเรง็ ปอดดว้ ยพยาธวิ ิทยา 100• รายนามคณะผจู้ ัดทำ� แนวทางการตรวจวนิ จิ ฉยั และรักษาโรคมะเร็งปอด 126

แผนภูมทิ ี่ 1 5แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเร็งปอด แนวทางการรักษาโรคมะเร็งปอดชนดิ Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC)

แผนภูมทิ ่ี 1.1 Non-Small Cell Lung Cancer 6 แนวทางการตรวจวินจิ ฉัยและรักษาโรคมะเร็งปอดวนิ จิ ฉยั การตรวจขนั้ ต้น การจดั ระยะทางคลินิก • Pathology review Stage IA, peripherala (T1ab, N0) ดูการตรวจข้นั ตอ่ ไป หน้า 7 • H&P (include Mediastinal CT negative (lymph nodes < 1 cm) ดูการตรวจขั้นต่อไป หนา้ 7 ดูการตรวจขน้ั ต่อไป หน้า 9 performance Stage I, peripherala (T2a, N0); centrala (T1ab-T2a, N0); status + weight Stage II (T1ab-T2ab, N1; T2b, N0); stage IIB (T3,N0) loss) Mediastinal CT negative (lymph nodes < 1 cm) • Chest x-ray • CT chest and upper Stage IIBb (T3 invasion, N0); abdomen, including Stage IIIAb (T4 extension, N0-1; T3, N1) adrenalsNon-Small • CBC, platelets Stage IIIAb (T1-3, N2) ดกู ารตรวจขั้นตอ่ ไป หนา้ 8Cell Lung • Chemistry profile ดกู ารตรวจขน้ั ตอ่ ไป หน้า 12Cancer • Smoking cessation Separate pulmonary nodule(s)(NSCLC) counseling (Stage IIB, IIA, IV) ดกู ารตรวจขน้ั ตอ่ ไป หนา้ 14 Multiple lung cancersa ใช้ CT Chest เปน็ เกณฑ์การแบ่ง Stage IIIBb (T1-3, N3) mediastinal CT positive ดูการตรวจขั้นต่อไป หน้า 16 Peripheral = Outer third of lung Contralateral (lymph nodes ≥ 1 cm ) or Central = inner two thirds of lung palpable supraclavicular lymph nodes ดูการตรวจขน้ั ตอ่ ไป หน้า 17b การรักษาผปู้ ว่ ยระยะ IIB และ III มกั จะเป็นการรักษาผสมผสานหลายวธิ ี ดกู ารตรวจขน้ั ต่อไป หน้า 17 (ผ่าตัด, ฉายรงั ส,ี เคมีบ�ำบัด) ดงั นน้ั ควรประเมินด้วยสหสาขาวชิ าชีพ Stage IIIBb (T4 extension, N2-3) on CT ดูการตรวจข้นั ต่อไป หน้า 18 ดกู ารตรวจขั้นต่อไป หนา้ 18 Stage IV (M1a) (pleural or pericardial effusion) Stage IV (M1b) Solitary metastasis with resectable lung lesion Stage IV (M1b) disseminated metastases

แผนภมู ิที่ 1.2 Non-Small Cell Lung Cancer ระยะของโรค การตรวจประเมนิ ก่อนการรักษา การรักษาเบื้องต้นStage IA Negative Operable Surgical resection +systematic See Adjuvant(peripheral T1ab, N0) mediastinal mediastinal LN dissection Treatment node Medically or samplingStage IB • Bronchoscopy inoperable(peripheral T2a,N0) • FNA Positive Definitive RT including stereotacticStage I • Mediastinal LN mediastinal ablative radiotherapy (SABR) 7แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเร็งปอด(central T1ab-T2a, N0) examination** nodeStage II See Stage IIIA or Stage IIIB(T1ab-2ab, N1; T2b, N0)Stage IIB Negative Operable Surgical resection+systematic See Adjuvant(T3,N0) mediastinal mediastinal LN dissection or Treatment node Medically sampling inoperable • Bronchoscopy Positive N0 Definitive RT Consider adjuvant • Brain MRI/CT* (Stage II only) mediastinal • Bone scan* node Including SABR chemotherapy for • FNA high-risk stages IB-II • Mediastinal LN examination** Definitive N1 chemoradiation See Stage IIIA or Stage IIIB* If clinically indicated** รายละเอียดเพมิ่ เติมหนา้ 12

แผนภมู ิท่ี 1.3 Non-Small Cell Lung Cancer 8 แนวทางการตรวจวินจิ ฉัยและรักษาโรคมะเร็งปอด ระยะของโรค ผลหลงั การผ่าตดั การรกั ษาเสรมิStage IA (T1ab, N0) Margins negative (R0)n ObserveStage IB (T2a, N0); Margins positive (R1, R2)n Reresection (preferred)Stage IIA (T2b, N0) or Margins negative (R0)n RTjStage IIA (T1ab-T2a, N1) Margins positive (R1, R2)nStage IIB (T3, N0; T2b,N1) Observe Margins negative (R0)n or Chemotherapy for the high-risk patients Margins positive R1n R2n Reresection (preferred) ± chemotherapy or RTj ± Chemotherapy (chemotheraphy for stage IIA) Chemotherapy Reresection + chemotherapy or Chemoradiationj (sequential or concurrent) Reresection + chemotherapy or Concurrent chemoradiationj Margins negative (R0)n Chemotherapy OrStage IIIA (T1-3, N2; T3, N1) R1n Sequential chemotherapy + RTj (N2 only) R2n Margins positive Chemoradiationj (sequence or concurrent) Concurrent chemoradiationjn R0 = no residual tumor, R1 = microscopic residual tumor, R2 = macroscopic residual tumor.j ดแู นวทางการรกั ษาดา้ นรงั สีในผู้ปว่ ยมะเรง็ ปอด หนา้ 62

แผนภมู ทิ ี่ 1.4 Non-Small Cell Lung Cancerระยะของโรค การตรวจประเมินก่อนการรักษา แนวทางการดูแลรกั ษาต่อไปStage IIB (T3 invasion, N0) • Bronchoscopy Superior sulcus tumor ดูแนวทางการดูแลรกั ษา หน้า 10 9แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเร็งปอดStage IIIA (T4 extension, • Brain MRI/CT*N0-1; T3, N1) • Plain Film or Bone scan Chest wall ดแู นวทางการดูแลรกั ษา หน้า 11 • FNA ดูแนวทางการดแู ลรักษา หน้า 11 • Mediastinal LN Proximal airway examination or mediastinum ดแู นวทางการดแู ลรกั ษา หนา้ 16 Metastatic disease ดแู นวทางการดแู ลรกั ษา หนา้ 10 Unresectable disease* if clinically indicated

แผนภมู ทิ ี่ 1.5 Non-Small Cell Lung Cancer 10 แนวทางการตรวจวินจิ ฉัยและรักษาโรคมะเร็งปอด ระยะของโรค Preoperative Surgery + chemotherapySuperior concurrentSulcus tumor chemoradiationj(T3 invasion, N0-1)Superior Possibly Preoperative Surgical Resectable Surgery +Sulcus tumor resectable concurrent Reevaluation Unresectable chemotherapy(T4 extension, N0-1) chemoradiationj Unresectable Complete definitive RTj Definitive concurrent + chemotherapy Chemoradiationjj ดแู นวทางการรักษาดา้ นรงั สีรักษาในผปู้ ว่ ยมะเรง็ ปอด หนา้ 62

แผนภูมทิ ี่ 1.6 Non-Small Cell Lung Cancerระยะของโรค การรกั ษาหลัก Margins การรักษาเสริม Negative (R0)nChest wall Surgery (preferred) ChemotherapyProximal airway, Margins R1n 11แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ปอดor mediastinum or positive R2n Reresection + chemotherapy(T3 invasion, N0-1 orResection T4 Concurrent Chemoradiationj (sequential orextension, N0-1) chemoradiationj concurrent) or Chemothetapy Reresection + chemotherapy or Concurrent chemoradiation Surgeryj Margins Observe (preferred) Negative (R0)n Reresection Margins positive (R1, R2)nn R0 = no residual tumor, R1 = microscopic residual tumor, R2 = macroscopic residual tumor.j ดแู นวทางการรักษาดา้ นรังสีรกั ษาในผปู้ ว่ ยมะเร็งปอด หนา้ 62

แผนภูมิท่ี 1.7 Non-Small Cell Lung Cancer 12 แนวทางการตรวจวินจิ ฉัยและรักษาโรคมะเร็งปอด ระยะของโรค การตรวจประเมนิ ก่อนการรักษา ผลการประเมิน ดแู นวทางการดูแลรักษาหน้า 13 ดูแนวทางการดแู ลรกั ษาหน้า 13Stage IIIA • Bronchoscopy N2, N3 nodes negative ดแู นวทางการดูแลรกั ษาหน้า 16(T1-3, N2) • Mediastinal LN N2 nodes positive ดแู นวทางการดแู ลรกั ษาหน้า 16 examinationcSeparate pulmonary • Brain MRI/CT* N3 nodes positive ดแู นวทางการดูแลรกั ษาหนา้ 14nodule(s) • Plain film or Metastatic disease(Stage IIIB, IIIA, IV) Bone scan ดแู นวทางการดูแลรักษาหน้า 14 Separate pulmonary ดแู นวทางการดูแลรกั ษาหน้า 20 • Bronchoscopy Nodule(s), same lobe (T3, N0) • Mediastinal LN Or ipsilateral non-primary examinationc Lobe(T4, N0) • Brain MRI/CT Stage IV (N0, M1a): • Plain film or Contralateral lung Bone scan (solitary nodule) Extrathoracic metastatic diseasec Mediastinoscopy, EBUS หรอื EUS พิจารณาเปน็ option ถา้ ท�ำได้* If clinically indicated

แผนภูมทิ ่ี 1.8 Non-Small Cell Lung CancerMediastinal biopsy Initial treatment Adjuvant treatmentFindings ดูหน้า 16 Surgical resection N0-1 + systematic Sequential chemotherapykT1-3, N0-1 Surgeryi,S Resectable mediastinal LN Margins (category 1) + RT Surveillance(including dissection or negativen (R0n) SurveillanceT3 with Medically sampling Chemoradiationj Surveillancemultiple inoperable N2 (sequentialk or concurrentm)nodule in See treatmentsame lobe) according to clinical Margins R1n Concurrent stage (NSCL-2) positiven Chemoradiationj,m R2n • Brain MRI Negative for Definitive No apparent Surgeryi ± chemotherapyk (category 2B) 13แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ปอด or CT M1 disease progression ± RTj (if not given) • PET/CT concurrentT1-2, scan,h Positive chemoradiationj,m Progression Local RTj (if not given)T3(≥7 cm), if not Negative for Systemic ± chemotherapy N2 nodes previously M1 disease (category 1) See treatment for metastasispositivei done (preferred) Positive Or solitary site (หน้า 18) orT3 distant disease (หนา้ 19)(invasion), • Brain MRI InductionN2 nodes or CT Chemochetherapykpositive • PET/CT ± RTj scan,h if not See treatment for metastasis solitary site previously done (หนา้ 20) or distant disease (หน้า 21) (preferred) Definitive concurrent chemotherapyj,m See treatment for metastasis solitary site (หน้า 20) or distant disease (หน้า 21)h Positive PET/CT scan findings for distant disease need pathologic or other radiologic k See Chemotherapy Regimens for Neoadjuvant and Adjuvant Therapy (NSCL-D) confirmation. If PET/CT scan is positive in the mediastatinum, lymph node status m See Chemotherapy regimens Used with Radiation Therapy (NSCL-E) needs pathologic confirmation. e R0 = no residual tumor, R1 = microscopic residual tumor, R2 = macroscopic residual i See Principles of Surgical Therapy (NSCL-B) tumor.j See Principles of Radiation Therapy (NSCL-C) s Patients likely to receive adjuvant chemotherapy may be treated with induction chemotherapy as an alternative.

แผนภมู ทิ ี่ 1.9 Non-Small Cell Lung Cancer 14 แนวทางการตรวจวินจิ ฉัยและรักษาโรคมะเร็งปอดClinical presentation Adjuvant treatmentSeparate pulmonary Surgeryi N0-1 Margins negative Chemotherapyk Surveillancenodule(s), same lobe N2 (R0)n Surveillance(T3, N0) or ipsilateral Sequential chemotherapyk Surveillancenon- primary lobe (T4, N0) Margins R1n (category 1) + RTj Surveillance positiven R2n ChemoradiationjStage IV (N0, M1a): (sequentialk or concurrentm)Contraleteral lung(solitary nodule) Concurrent chemoradiationj,mSuspected multiple Treat as two primary lung See Evaluation Lung cancers (based on Tumors if both curablethe presence of biopsy-preven synchronous • Chest CT with contrast Disease outside See Systemic Therapy for Metastatic Diseaselesions or history of of chest lung cancer)t,u • PET-CT scan (if not (หนา้ 20) previously done)h No disease outside Pathologic N2-3 See Systemic Therapy for • Brain MRI of chest N0-1 Metastatic Disease mediastinal lymph node evaluationg (หน้า 20) See initial treatment (หนา้ 20)g Methods for evaluation include mediastinoscopy, mediastinotomy, EBUS, EUS, m See Chemotherapy regimens Used with Radiation Therapy (NSCL-E) and CT-guided biopsy n R0 = no residual tumor, R1 = microscopic residual tumor, R2 = macroscopic residual h Positive PET/CT scan findings for distant disease need pathologic or other radiologic tumor. confirmation. If PET/CT scan is positive in the mediastatinum, lymph node status t Lesions with different cell types (eg, squamous cell carcinoma, adenocarcinoma) needs pathologic confirmation. may be different primary tumors. This analysis may be limited by small biopsyi See Principles of Surgical Therapy (NSCL-B) samples. However, lesions of the same cell type are not nessarily metastases.j See Principles of Radiation Therapy (NSCL-C) u For guidance regarding the evaluation, workup, and management of subsolid pulmo k See Chemotherapy Regimens for Neoadjuvant and Adjuvant Therapy (NSCL-D) nary nodules, please see the diagnostic evaluation of a nodule suspicious for lung cancer(DIAG-1)

แผนภมู ทิ ี่ 1.10 Non-Small Cell Lung CancerClinical Initial treatmentpresentation Observation Multiple Low risk of Surveillance 15แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ปอด lesions becoming Definitive symptomaticv Local therapy Parenchymal Asymptomatic possible sparing Symptomatic High risk of Resection becoming (preferred)i,w symptomaticv or Radiationj or AblationMultiple lung Solitary lesioncancers (metachronous disease) Defnitive Consider palliative Local therapy chemotherapy ± not possible local palliative therapy See Systemic Therapy for Metastatic Disease (หน้า 20)i See Principles of Surgical Therapy (NSCL-B)j See Principles of Radiation Therapy (NSCL-C)v Lesions at low risk of becoming symptomatic can be observed (eg. Small subsolid nodules with slow growth). However, if lesion(s) becomes symptomatic or becomes high risk for producing symptoms (eg. subsolid nodules with accelerating growth or increasing solid component or increasing FDG uptake, even while small), treatment should be considered.w Lung-sparing resection is preferred, but tumor distribution and institutional expertise should guide individual treatment planning

แผนภมู ิที่ 1.11 Non-Small Cell Lung Cancer 16 แนวทางการตรวจวินจิ ฉัยและรักษาโรคมะเร็งปอดClinical Pretreatment evaluation N3 negative Initial treatmentassesment N3 positive • PFTs (if not previously done) Metastatic disease See initial treatment forStage IIIB • PET/CT scanh (if not previously stage I-IIIA(T1-3, N3) done) • Brain MRI or CT Definitive concurrent • Pathologic comfirmation of N3 chemoradiationj,m,q disease by either: (category 1)  Mediastinoscopy Supraclavicular lymph node See Treatment for Metastasis biopsy  Thoracoscpy solitary site (หนา้ 18) or distant  Needle biopsy disease (หนา้ 19)  Mediastinotomy  EUS biopsy  EBUS biopsy h Positive PET/CT scan findings for distant disease need pathologic or other radiologic confirmation. If PET/CT scan is positive in the mediastatinum, lymph node status needs pathologic confirmation.j See Principles of Radiation Therapy (NSCL-C)m See Chemotherapy regimens Used with Radiation Therapy (NSCL-E)q If full-dose chemotherapy is not given concurrently with RT as initial treatment, give addition 2 cycles of full-dose chemotherapy.

แผนภูมทิ ี่ 1.12 Non-Small Cell Lung Cancerระยะของโรค การตรวจประเมินกอ่ นการรักษา แนวทางการดูแลรกั ษาต่อไปStage IIIBz • PFTs (if not previously done) Contralateral Ipsilateral See treatment for stage IIIA(T4 extension, • PET/CT scanh (if not previously done) mediastinal mediastinalN2-3) node negative node negative Definitive concurrent • Brain MRI (T4, N0-1) Chemoradiationj,m,qStage IV, M1a: Contralateral (category 1)Pleural or • Pathologic comfirmation of N3 mediastinal Ipsilateral Definitive concurrentpericardial node positive mediastinal Chemoradiationj,m,qeffusion • disease by either: (T4, N3) node positive (category 1)  Mediastinoscopy (T4, N2) See treatment for Metastasis Supraclavicular lymph node biopsy Metastatic disease 17แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ปอด  Thoracoscpy Solitary site (หน้า 18) or  Needle biopsy Distant disease (หนา้ 19)  Mediastinotomy  EUS biopsy See treatment according to  EBUS biopsy TNM stage Thoracentesis or Negativex Local therapy if necessary (eg, Pericardiocentesis ± Positivex plearadesis, ambulatory small thoracoscopy catheter drainage, pericardial thoracentesis indeterminate window) + treatment for stage IV disease solitary site (หนา้ 18) or distant disease (หนา้ 19)h Positive PET/CT scan findings for distant disease need pathologic or other radiologic x While most pleural effusions associated with lung cancer are due to tumor, there are a confirmation. If PET/CT scan is positive in the mediastatinum, lymph node status few patients in whom multiple cytopathologic examinations of pleural fluid are needs pathologic confirmation. negative for tumor and fluids is non-bloody and not an exudates. When these elements j See Principles of Radiation Therapy (NSCL-C) and clinical judgement dictate that the effusion is not related to the tumor, the effusion m See Chemotherapy regimens Used with Radiation Therapy (NSCL-E) should be excluded as a staging element. Pericardial effusion is classified using the q If full-dose chemotherapy is not given concurrently with RT as initial treatment, give same criteria. addition 2 cycles of full-dose chemotherapy.

แผนภูมทิ ่ี 1.13 Non-Small Cell Lung Cancer 18 แนวทางการตรวจวินจิ ฉัยและรักษาโรคมะเร็งปอดระยะของโรค การตรวจประเมินก่อนการรักษา แนวทางการดูแลรักษาตอ่ ไป Surgical resectioni, Surgical resection Chemotherapybb Followed by whole brain RTj (WBRT) (category 1) of lung lesioni Or stereotactic radiosurgeryj (SRS) or or Brainy SRS + WBRTj T1-2, Stereotactic Surgical Adrenal (category 1 for one me- N0-1; tastasis) T3, N0 Ablative resection of Or radiotherapyj lung lesioni orStage IV, • Pathologic SRSj aloneM1b: (SABR) of lung SABR of lungSolitary mediastinoscopy Local therapy for adrenalsite lesionz (if lung lesion curable, Lesion lesion lymph node based on T and N stage) evaluationg (category 2B)aa or or Chemotherapybb • Bronchoscopy See systemic therapy for Pathologic T1-2, N2; See systemic therapy • Brain MRI or CT Diagnosis metastasis disease (ดหู น้า 20) T3, N1-2; for metastatic disease • PET/CT scanh by needle Any T, N3; or resection T4, Any N (ดูหน้า 20) (if not previously done)g Methods for evaluation include mediastinoscopy, mediastinotomy, EBUS, EUS, aa Pateints with N2 disease have a poor prognosis and systemic therapy should be con and CT-guided biopsy sidered.h Positive PET/CT scan findings for distant disease need pathologic or other radiologic bb See system therapy for advances or metastatic disease (NSCL-F) confirmation. If PET/CT scan is positive in the mediastatinum, lymph node status needs pathologic confirmation.i See Principles of Surgical Therapy (NSCL-B)j See Principles of Radiation Therapy (NSCL-C)y See NCCN Guidelines for Central Nervous System cancers.z May include adrenalectomy or RT (including SABR).

การตรวจเฝา้ ระวังหลังการรกั ษา แผนภมู ทิ ่ี 1.14 Non-Small Cell Lung Cancer การรกั ษาในกรณีเปน็ ซ้ำ� หรอื ระยะกระจาย Endobronchial • Laser/stent/other sugery obstruction • Brachytherapy Resectable recurrence • External-beam RT Locoregional Superior vena • Reresection No evidence Observation recurrence cava (SVC) • External-beam RT of or obstruction disseminated Systemic• Physical exam + disease chemotherapy chest x-ray every Severe 3-4 mo for 2 y, then hemoptysis • External-beam RT Evidence of ดแู นวทางการดูแล 19แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ปอด every 6 mo for 3 y • Stent disseminated รักษาขนั้ ตอ่ ไป then annually Localized disease หนา้ 20• Low dose spiral Symptoms • External-beam RT chest CT annually • Brachytherapy (optional) Diffuse brain • Laser• Smoking cessation Metastasis • Photodynamic therapy counseling Symptomatic • Embolization bony • Surgery Distant metastasis metastases Palliative external-beam RT Solitary metastasis Palliative external-beam RT ดูแนวทางการดูแล Disseminated รักษาขนั้ ตอ่ ไป metastasis Palliative external-beam RT หน้า 20 + orthopedic stabilization if risk of fracture ดแู นวทางการรกั ษาระยะแพรก่ ระจายหน้า 20 ดูแนวทางการรักษาหน้า 20

แผนภมู ทิ ่ี 1.15 Non-Small Cell Lung Cancer 20 แนวทางการตรวจวินจิ ฉัยและรักษาโรคมะเร็งปอดการรักษาดว้ ยยาในกรณโี รคระยะแพร่กระจาย • Adenocarcinoma Consider Sensitive EGFR ดแู นวทางการดูแลรกั ษา • Large cell carcinoma EGFR and/or mutation positive ขัน้ ตอนไป หนา้ 21 • NSCLC not otherwise ALK testings ดแู นวทางการดูแลรกั ษา specified (NOS) ALK positive ขน้ั ตอนไป หน้า 21 ดูแนวทางการดูแลรกั ษาStage IV / • Eatablish histologic subtype Sensitive EGFR ขั้นตอนไป หนา้ 22Metastatic with adequate tissue for mutation andDisease molecular testinga (if ALK negative or ดูแนวทางการดูแลรกั ษา consider targeted therapy) Unknown/not ข้ันตอนไป หน้า 22 • Smoking cessation testing counseling • Integrate palliative care Squamous cell carcinomaa ดแู นวทางการวนิ ิจฉัยมะเรง็ ปอดด้วยพยาธวิ ิทยา หน้า 101

แผนภมู ทิ ่ี 1.16 Non-Small Cell Lung Cancer การรักษาดว้ ยยาในกรณโี รคระยะแพร่กระจาย FIRST-LINE THERAPY EGFR TKIsa Progression Brain Consider local therapy/ - Erlotinib Systemic WBRT andSensitizing Isolated Continue EGFR TKIEGFR - Gefitinib lesionMutation - Afatinib Multiple ดูแนวทางการดูแลรกั ษาPositive lesions ข้นั ตอนไป หน้า 22 Chemotherapy ดูแนวทางการดแู ลรกั ษา 21แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ปอดALK ขนั้ ตอนไป หนา้ 24 Isolated Consider local therapy/positive lesion WBRT and Brain Multiple Continue ALK inhibitor ALK inhibitora Progression Systemic lesions - Crizotinib ดูแนวทางการดแู ลรกั ษา ข้ันตอนไป หนา้ 22a ดูแนวทางการรกั ษาดว้ ยยา targeted therapy หนา้ 71

แผนภูมิท่ี 1.17 Non-Small Cell Lung Cancer 22 แนวทางการตรวจวินจิ ฉัยและรักษาโรคมะเร็งปอด การรกั ษาในกรณีเป็นซ�ำ้ หรือแพร่กระจาย ดแู นวทางการดูแล รกั ษาขั้นต่อไป Progression หนา้ 23 Performance Chemotherapy Course 1-2 Tumor response status 0-2k (category1) Evaluation Response or Progression ดูแนวทางการดูแล Stable disease รกั ษาขั้นตอ่ ไป หน้า 23 Course 3-4Systemic Response หรือChemotherapy j Stable disease and/orsupportive care continue to 4- 6 cycles Performance Best supportive status 3,4 care Relapse ดูแนวทางการดูแล รักษาขน้ั ต่อไป หนา้ 23j ดแู นวทางการรักษาดว้ ยยาเคมบี ำ� บัดในผ้ปู ่วยมะเรง็ ปอด หน้า 71k ผปู้ ว่ ยกลุ่มท่ีมี Performance status (PS) 2 อาจไดร้ บั ประโยชน์จากการรกั ษานอ้ ยกวา่ และมีอาการข้างเคยี งมากกว่ากล่มุ ผูป้ ว่ ยทม่ี ี PS 0-1

แผนภูมทิ ี่ 1.18 Non-Small Cell Lung CancerProgressive disease(ขณะหรือหลงั ได้รับยาเคมบี ำ� บัดสตู รแรก)Performance Second-line Progression Performance Best Best 23แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ปอดstatus 0-2k status 3-4 supportive chemotherapyj care supportive Performance Progression หรือ status 0-2k EGFR TKI care EGFR TKI (กรณี หรอื (กรณี adenocarcinoma Clinical adenocarcinoma ทไี่ ม่เคยไดร้ บั ยา) trial กรณี หรือ ทีไ่ ม่เคยไดร้ ับยา) Performance หรือ ALK inhibitor status 0-2 ALK inhibitor (กรณี ALK positive ท่ไี มเ่ คยได้รบั ยา) (กรณี ALK positive ที่ ไมเ่ คยได้รบั ยา)Performance Beststatus 3-4 supportive carej ดูแนวทางการรกั ษาด้วยยาเคมีบำ� บัดในผปู้ ่วยมะเรง็ ปอด หนา้ 71k ผ้ปู ว่ ยมี Performance status (PS)2 อาจไดร้ บั ประโยชนจ์ ากการรักษาน้อยกว่าและมีอาการขา้ งเคยี งมากกวา่ กลมุ่ ผ้ปู ว่ ยท่มี ี PS 0-1

ผลการตรวจตดิ ตาม แผนภูมทิ ี่ 1.19 Non-Small Cell Lung Cancer การรักษา 24 แนวทางการตรวจวินจิ ฉัยและรักษาโรคมะเร็งปอด การตรวจประเมินSputum cytology ● Bronchoscopy T1-3 ดูแนวทางการดแู ลรกั ษา หน้า 9positive; Tischest x-ray and Negative • Endobronchial ablation: LaserCT negative • Surgical resection • Brachytherapy • Photodynamic therapy หรือ Rebronchoscope ซ้�ำทุก 3 เดอื น Rebronchoscope ซ�ำ้ ทุก 3 เดือน

แผนภูมทิ ่ี 2 25แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ปอดแนวทางการรกั ษาพยาบาลโรคมะเร็งปอดชนดิ Small cell Lung cancer (SCLC)

แผนภูมิที่ 2.1 Small Cell Lung Cancer 26 แนวทางการตรวจวินจิ ฉัยและรักษาโรคมะเร็งปอดวนิ จิ ฉยั การตรวจขน้ั ต้นa ระยะb ดกู ารตรวจเพิ่มเตมิ หนา้ 27 ดูการตรวจเพิ่มเตมิ หนา้ 29Small cell or • H&P Limitedcombined small • Pathology review stagecell/non-small cell • Chest x-raylung cancer on • Chest/liver/adrenal CT Extensivebiopsy • Head MRI CT* stageor • Bone scancytology of primary or • CBC, plateletsmetastatic site • Electrolytes, liver function tests (LFT) • BUN, creatinine • Smoking cessation counseling and interventiona ถ้าเป็นมะเร็งระยะลกุ ลาม ควรพิจารณาการตรวจค้นหาเพิม่ เติมเพอ่ื จดั ระยะของโรคท่ีถกู ตอ้ งb (1) Limited disease: disease confined to the ipsilateral hemithorax within a single rediation port. (2) Extensive disease: disease beyond ipsilateral hemithorax or malignant pleural effusion or obvious metastatic disease.* If clinically indicated

แผนภมู ิท่ี 2.2 Small Cell Lung Cancerระยะ การตรวจวินจิ ฉยั เพิ่มเตมิ Limited disease ดแู นวทางการดูแล 27แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ปอด รกั ษาขนั้ ตอ่ ไปLimited • If pleural effusion is seen in Thoracentesis, หนา้ 28stage chest x-ray, thoracentesis is ดแู นวทางการดูแลรกั ษาสำ� หรับ recommended, if หรอื bone studies thoracentesis inconclusive, extensive-stage disease consider thoracoscopy consistent with malignancy (ดูหน้าที่ 29) • Bone radiographs of areas showing uptake or abnormalities on bone scanc Pleural effusions ที่พบในผู้ปว่ ยสว่ นมากเกิดจากโรคมะเรง็ กรณผี ลการตรวจทางเซลลว์ ทิ ยา ไม่พบเซลลม์ ะเร็งและนำ้� ในเยอ่ื หมุ้ ปอด ไมม่ ีลักษณะเปน็ หรือ exudate และประเมนิ สภาพทางคลนิ ิกไม่ได ้ เกี่ยวกับมะเรง็ ปอด เพราะฉะนั้น ไม่ควรพิจารณา Pleural effusion ในการจัดระยะของโรค

แผนภมู ทิ ่ี 2.3 Small Cell Lung Cancer 28 แนวทางการตรวจวินจิ ฉัยและรักษาโรคมะเร็งปอดLimited disease ผลการประเมนิ การรกั ษา Good performance Chemotherapyd status Concurrent RT(category 1) Poor performance Chemotherapyd or RTe status due to comorbidity d ดแู นวทางการรักษาดว้ ยยาเคมบี �ำบดั ในผู้ป่วยมะเร็งปอด หน้า 94e ดูแนวทางการรกั ษาด้วยรงั สรี ักษาในผู้ป่วยมะเรง็ ปอด หนา้ 62

แผนภมู ทิ ่ี 2.4 Small Cell Lung Cancerระยะ การตรวจเพม่ิ เตมิ การรกั ษา Extensive stage • Performance Combination chemotherapyd,f without localized status (PS) 3-4 including supportive care symptomatic • Severely regimens sited or brain debilitated metastases Individualized therapy including supportive care regimens Plain-film x-rays Extensive stage + • SVC syndrome Chemotherapyd 29แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ปอด of bone scan localized • Lobar obstruction abnormalities of symptomatic • Bone metastases weight-bearing sitesExtensive areasstage Extensive stage with brain metastases Spinal cord RT+ Chemotherapyd compression Whole-brain RT followed by chemotherapy, unless immediate systemic therapy is required • If asymptomatic, may administer RT after chemotherapyd ดแู นวทางการรักษาดว้ ยเคมีบำ� บัดในผู้ป่วยมะเรง็ ปอด 94f Sequential radiotherapy to thorax in selected patients with low-bulk metastatic disease and CR or near CR after systemic therapy.

แผนภูมิที่ 2.5 Small Cell Lung Cancer 30 แนวทางการตรวจวินจิ ฉัยและรักษาโรคมะเร็งปอดการประเมนิ หลังการรักษา การรกั ษาเสริม การเฝา้ ระวัง Complete response • Limited disease: After recovery from primary or radiation PCIg (category 1) therapy: scarring on chest • Oncology follow-up visits imaging studies or • Extensive every 2-3 mo during year 1, ≤10% of original disease: PCIg every 3-4 mo during year mass on CT scan• Chest x-ray 2-3, every 4-6 mo during Partial response year 4-5, then annually• Head MRI or CT, if การกลับมาเป็นซำ้� ให้  At every visit: H&P, ดแู นวทางการรักษา prophylactic cranial chest imaging, หน้า 31 irradiation (PCI) to be bloodwork as clinically indicated given • New pulmonary nodule after 2y • Other imaging follow-up should initiate work-up for potential new primary studies, to assess • Smoking cessation intervention prior sited of involvement, as clinically indicated• CBC, platelets• Electrolytes, LFTs, BUN, creatinine Primary ดแู นวทางการรักษาแบบประคบั ประคองในผปู้ ่วยมะเร็งปอด หนา้ 64 progressive diseaseg PCI: การฉายรังสีทีส่ มองเพอื่ ป้องกนั การกระจายนัน้ พจิ ารณาให้ PCI เฉพาะผปู้ ว่ ยซงึ่ ได้ Complete response จาก Chemotherapy ใชป้ รมิ าณแสงทัง้ หมด 24-36 Gy (เชน่ 30 Gy ใน 15 fractions, 36 Gy ใน 18 fractions, 25 Gy ใน 10 fractions, 24 Gy ใน 8 fractions) และแนะนำ� ให้ใช้ Lower fraction regimens (1.8-2.0 Gy/fraction) ไม่แนะน�ำการฉายรงั สีน้ีใหผ้ ูป้ ว่ ย multiple comor bidities, poor performance status หรอื ภาวะสุขภาพจิตผดิ ปกติ

แผนภูมิที่ 2.6 Small Cell Lung CancerRelapse Second-line Continue until Clinical trial chemotherapyd maximal benefit or or or refractory to Best supportive care Clinical trial therapy or or development of 31แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ปอด Best supportive unacceptable care toxicityPrimary Palliative symptom management, including localized RTprogressive ordisease Clinical trial or Second-line chemotherapyd (PS 0-2)d ดูแนวทางการรักษาดว้ ยเคมบี ำ� บดั ในผปู้ ่วยมะเรง็ ปอด หน้า 94

32 แนวทางการตรวจวินจิ ฉัยและรักษาโรคมะเร็งปอด ชนดิ ของคำ� แนะน�ำ (Categories of consensus) แนวทางเวชปฏิบัติส�ำหรับการจัดท�ำคู่มือแนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคมะเร็ง ท่ีคณะท�ำงานได้จัดท�ำข้ึนน้ัน ยึดถือพ้ืนฐานจากการศึกษา วิจัย และความเห็นพ้องของคณะผู้เชี่ยวชาญ โดยชนิดของค�ำแนะน�ำประกอบด้วย 2 ส่วนประกอบที่ส�ำคัญ คือ ระดับความมั่นใจของหลักฐาน (strength of evidence) และระดับความเห็นหรือฉันทามต ิ (consensus) ตารางท ่ี 1  เกณฑ์การจัดท�ำค่มู อื แนวทางการดูแลผปู้ ่วยโรคมะเรง็ชนดิ ของคำ� แนะนำ� คณุ ภาพของหลักฐาน ระดับความเหน็ หรือฉันทามติ 1 สูง ของคณะผู้เชี่ยวชาญ 2A ตำ่� กวา่ ทศิ ทางเดยี วกนั 2B ต�่ำกว่า ทิศทางเดียวกัน 3 ไม่มี ไม่ไปในทิศทางเดียวกัน มคี วามเหน็ ขัดแย้งกนั มาก ชนิดค�ำแนะน�ำ 1: ค�ำแนะน�ำระดับนี้ ได้จากหลักฐานคุณภาพสูง (เช่น จาก randomized clinical trial หรือ meta-analysis) ร่วมกับคณะผู้เช่ียวชาญมีฉันทามติในทิศทางเดียวกัน โดยผู้เช่ียวชาญส่วนมากสนบั สนนุ คำ� แนะน�ำน ี้ และอาจมีผเู้ ชีย่ วชาญบางทา่ นไมอ่ อกความเหน็ ชนิดค�ำแนะน�ำ 2A: ค�ำแนะน�ำระดับน้ี ได้จากหลักฐานที่มีคุณภาพที่ต่�ำกว่าชนิดค�ำแนะน�ำ 1(เช่น จากการศึกษา phase II หรือการศึกษาชนิด cohort ขนาดใหญ่ หรือประสบการณ์ผู้เช่ียวชาญหรือ retrospective studies จากประสบการณ์การรักษาผู้ป่วยจ�ำนวนมากของผู้เช่ียวชาญ) ร่วมกับคณะผู้เช่ียวชาญมีฉนั ทามติในทศิ ทางเดยี วกนั ชนิดค�ำแนะน�ำ 2B: ค�ำแนะน�ำระดับน้ีได้จากหลักฐานท่ีมีคุณภาพต่�ำกว่า 1 หรือ 2A และคณะผู้เชี่ยวชาญมีความเห็นไม่ไปในทิศทางเดียวกันว่าค�ำแนะน�ำน้ีควรน�ำไปใช้ค�ำแนะน�ำน้ีหลักฐานไม่สามารถสรุปได้โดยแต่ละสถาบันอาจมีวิธีการรักษาแตกต่างกันได้ ถึงแม้ความเห็นของคณะผู้เชี่ยวชาญไม่ไปในทิศทางเดียวกันแต่ไมม่ ีความเหน็ ทีข่ ดั แยง้ กนั อยา่ งมาก ดังน้นั ชนดิ คำ� แนะน�ำ 2B ผ้ปู ระกอบวชิ าชีพเวชกรรมอาจสามารถเลือกวธิ ีปฏบิ ัติไดม้ ากกวา่  1 วธิ ีขึ้นกบั หลกั ฐานทางคลินกิ ท่มี ี ชนิดค�ำแนะน�ำ 3: ค�ำแนะน�ำระดับน้ี คณะผู้เช่ียวชาญมีความเห็นขัดแย้งมาก ซึ่งค�ำแนะน�ำระดับ 3 น้ีต้องมีผู้เช่ียวชาญมากกว่าหรือเท่ากับ 2 คน เห็นพ้องในค�ำแนะน�ำ ความขัดแย้งในความเห็นหรือคำ� แนะนำ� นอี้ าจเกดิ จากหลกั ฐานที่ไดน้ น้ั ยงั ไม่ไดม้ กี ารเปรยี บเทยี บโดย randomized trial ดงั นนั้ ชนดิ คำ� แนะนำ� ระดบั  3 ผู้ประกอบวชิ าชพี เวชกรรมควรพิจารณาขอ้ มลู ในบทความ ซ่ึงจะกล่าวถงึ ความคิดเหน็ ที่แตกต่างกัน

33แนวทางการตรวจวินจิ ฉัยและรกั ษาโรคมะเรง็ ปอดแนวทางการวินิจฉยั โรคมะเร็งปอด-----------------------------------------------------------------------------------------------สมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทยคณะอนกุ รรมการผู้จดั ท�ำ1. รองศาสตราจารย์นายแพทยอ์ นฆั พงษ ์ พนั ธม์ุ ณี2. ศาตราจารย์นายแพทยก์ รีฑา  ธรรมค�ำภรี ์3. ผู้ช่วยศาสตราจารยน์ ายแพทยแ์ จ่มศักด ิ์ ไชยคนุ า

34 แนวทางการตรวจวนิ จิ ฉัยและรักษาโรคมะเร็งปอด โรคมะเรง็ ปอดอุบัตกิ ารณ์ โรคมะเร็งปอดเป็นมะเร็งที่พบได้บ่อยและเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับต้นของประชากรโลกอัตราการรอดชีวิตใน 5 ปีหลังการวินิจฉัยโรคจะต่�ำมากการศึกษาทั่วโลกมีค่าเฉลี่ยจะอยู่ประมาณร้อยละ 10-20ส�ำหรับประเทศไทยมีการรอดชีวิตต่�ำกว่าค่าเฉล่ียคืออยู่ท่ีต�่ำกว่าร้อยละ 10(1) จากสถิติมะเร็งของไทย(2) ในช่วงปีพ.ศ. 2550 ถึง 2552 พบว่าในเพศชายมะเร็งปอดพบสูงเป็นอันดับสองและพบบ่อยเป็นอันดับส่ีในเพศหญิงประมาณอัตราอบุ ตั กิ ารณ ์ (estimated incidence rate) 26.2 ตอ่ แสนของประชากรในเพศชาย รองจากมะเร็งตับและทางเดินน�้ำดี พบมะเร็งปอด 11.5 ต่อแสนของประชากรในเพศหญิงรองจากมะเร็งเต้านม มะเร็งตับและทางเดนิ น�ำ้ ดี และมะเรง็ ปากมดลกู  อัตราส่วนการเป็นมะเรง็ ปอดในชายตอ่ หญิงเทา่ กบั  2.3 ตอ่  1 แม้ว่าโรคมะเร็งปอดจะพบได้มากขึ้นในปัจจุบันแต่ส่วนใหญ่ของการวินิจฉัยจะพบเมื่อโรคนั้น อยู่ในระยะที่เป็นมากแล้ว การให้การวินิจฉัยในระยะเร่ิมแรกจึงมีความส�ำคัญเพ่ือให้ผลการรักษาดีขึ้นโดยแพทย์ผู้ดูแลควรสงสัยโรคนี้ในผู้ป่วยที่มีรอยโรคผิดปกติในปอดที่เป็นไปได้ก่อนหน้าที่ผู้ป่วยจะมีอาการ อาการแสดงของมะเรง็ ปอดสาเหตุ การสูบบหุ ร่ี เป็นท่ีทราบกันมานานแล้วว่าการสูบบุหรี่เป็นสาเหตุท่ีส�ำคัญที่สุดของโรคมะเร็งปอด เป็นสาเหตุของมะเร็งปอดประมาณร้อยละ 80 ถึง 90 ผู้ท่ีสูบบุหร่ีจะมีโอกาสเกิดมะเร็งปอดได้เพ่ิมข้ึนถึง 8 - 20 เท่าและยังเพมิ่ สูงขนึ้ ตามจำ� นวนบุหรี่ท่ีสบู  เมือ่ หยุดสูบความเสยี่ งจะลดลงตลอดระยะเวลา แตแ่ มว้ ่าจะหยดุ สูบบหุ รี่ไป 10 ถึง 20 ปีความเส่ียงก็ยังมากกว่าผู้ที่ไม่สูบบุหร่ี 2.5 เท่า นอกจากน้ันแล้วยังมีข้อมูลว่าผู้ท่ีอยู่ใกล้เคียงผู้สูบบหุ รีแ่ ละได้รับควนั บุหร ี่ (Passive smoker) ก็มคี วามเสี่ยงของการเกิดมะเรง็ ปอดมากข้นึ ไดเ้ ชน่ กนั (3)  สาเหตอุ น่ื ๆ นอกจากการสบู บหุ ร่ี เน่ืองจากการสูบบุหร่ีเป็นปัจจัยหลักในการเกิดมะเร็งประมาณร้อยละ 90 มีการศึกษาสาเหตุอื่นๆในต่างประเทศพบว่าสารเรดอนเป็นสาเหตุประมาณร้อยละ 10 การสัมผัสสารก่อมะเร็งจากการท�ำงานประมาณร้อยละ 9 ถึง 15 จากมลภาวะในอากาศร้อยละ 1 ถึง 2 ดังน้ันจะเห็นได้ว่าปัจจัยการเกิดมะเร็งปอดนอกจากบหุ รแ่ี ลว้ นา่ จะมีปจั จยั หลายๆ อย่างร่วมกัน(3)

35แนวทางการตรวจวนิ จิ ฉยั และรักษาโรคมะเร็งปอด - สารเรดอน การศึกษาในสหรัฐอเมริกาพบว่าเรดอนเป็นสาเหตุให้การเกิดมะเร็งปอดอันดับ ที่ 2 สารเรดอนเป็นก๊าซ ที่ไม่มีสี ไม่มีกล่ิน และไม่มีรส เป็นสารท่ีเกิดจากสลายตัวของสาร ยูเรเนียม พบได้ในดินและหินตามธรรมชาติ พบว่าผู้ป่วยท่ีเกิดมะเร็งปอดจากสารเรดอน สว่ นมากจะมปี ระวตั ิสบู บุหรีแ่ ละสมั ผัสกับสารเรดอน  - มลภาวะในอากาศ การศึกษาด้านระบาดวิทยาเรื่องบทบาทของมลภาวะในอากาศที่จะเป็น สาเหตุของโรคมะเร็งปอด มีการศึกษาท่ีสนับสนุนและคัดค้านด้านความสัมพันธ์ของมลภาวะ ในอากาศกับการเกิดมะเร็งปอด มีการศึกษาย้อนหลังที่พบว่ามลภาวะทางอากาศน่าจะมีส่วน ท�ำให้เกิดมะเร็งปอดประมาณร้อยละ 1 ถึง 2 เท่านั้น(4) ซึ่งจัดว่าน้อยมากเม่ือเทียบกับผล ของควันบุหร่ี มีการศึกษาถึงการสัมผัสกับสาร radon ในบ้านเรือนสามารถท�ำให้มีโอกาส เกิดเป็นมะเร็งปอดได้มากข้ึน - อาชีพ มีอาชีพหลายอย่างท่ีต้องสัมผัสกับสารก่อมะเร็งหลายชนิด โดยเฉพาะเม่ือผู้นั้นสูบ บุหร่ีด้วยโอกาสเกิดมะเร็งปอดจะมากขึ้น เช่น asbestos, metals (arsenic, chromium, nickel), ionizing radiation และ polycyclic aromatic - โรคปอดบางชนิด มีรายงานอุบัติการณ์ของการเกิดโรคมะเร็งปอดบ่อยขึ้นในผู้ป่วย โรคปอดบางชนิด เช่น Idiopathic interstitial pulmonary fibrosis พบว่าจะเกิด  adenocarcinoma ได้บ่อยขึ้น ในผู้ป่วย sarcoidosis จะมีโอกาสเกิดมะเร็งปอดเพิ่มขึ้นได้ 3 เทา่  เชน่ เดยี วกบั ในรอยโรคเกา่ ของวณั โรคปอดทพ่ี บวา่ มีโอกาสกลายเปน็  adenocarcinoma ได้ ผู้ที่ป่วยเป็นโรคถุงลมโป่งพอง (Chronic obstructive pulmonary disease; COPD) มีโอกาสเกิดโรคมะเร็งปอดได้มากกว่าผู้ท่ีสูบบุหร่ีในปริมาณที่เท่ากัน ทั้งน้ีอาจมีสาเหตุจาก การท่ีหลอดลมในผู้ป่วยโรคน้ีมีการเปลี่ยนแปลงทำ�ให้สารก่อมะเร็งในบุหร่ีมีโอกาสสัมผัสกับ หลอดลมได้นานขนึ้การแบง่ ชนดิ ของโรคมะเรง็ ปอด โรคมะเรง็ ปอดสามารถแบ่งได้เป็นสองกลมุ่  คอื 1. Non-small cell lung cancer (NSCLC) ในต่างประเทศพบได้ประมาณร้อยละ 75-80ประเทศไทยพบประมาณรอ้ ยละ 90(5) มะเร็งปอดชนิด NSCLC แบง่ ออกได้เปน็ 1.1 Squamous cell carcinoma 1.2 Adenocarcinoma  1.3 Large cell carcinoma 1.4 Adenosquamous cell carcinoma

36 แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเร็งปอด 2. Small cell lung cancer (SCLC) พบได้ประมาณร้อยละ 10 การแบง่ ชนดิ ของโรคมะเรง็ ปอดตามชนดิ ของเซลนเี้ นอ่ื งจากมกี ารแบง่ ระยะของโรค การรกั ษาและการพยากรณ์โรคท่ีแตกต่างกันมาก  อาการวิทยาและอาการแสดง ผู้ป่วยท่ีเป็นมะเร็งปอดระยะแรกมักจะไม่มีอาการ แต่เมื่อโรคด�ำเนินไปมากข้ึนก็จะมีอาการแต่ก็มักไม่จ�ำเพาะท�ำให้เกิดการวินิจฉัยที่ล่าช้ามีผลต่อระยะของโรคที่ลุกลามหรือแพร่กระจายไปมาก ตารางท่ี 2แสดงอาการท่นี �ำผู้ป่วยโรคมะเรง็ ปอดมาพบแพทย ์ ส่วนมากแล้วผปู้ ว่ ยมกั เร่มิ ดว้ ยอาการทางการหายใจทีเ่ กิดขน้ึใหม่และเป็นมากข้ึนเร่ือยๆ ส่วนน้อยลงไปจะไม่มีอาการและจากการที่มีเอ็กซเรย์ปอดผิดปกติ บางครั้งก็พบว่าผู้ป่วยมาด้วยอาการข้างเคียงที่ไม่จ�ำเพาะของโรคมะเร็งเช่น อาการเบื่ออาหาร น�้ำหนักลด อ่อนเพลียเป็นต้นหรืออาจจะมาพบแพทยจ์ ากอาการของการกระจายของมะเรง็ ไปยังอวัยวะต่างๆอาการท่เี กิดจากมะเรง็ ปอดทีอ่ ยูท่ ีห่ ลอดลมสว่ นกลาง (central airway)(6) สามในสี่ของผู้ป่วยโรคมะเร็งปอดจะเกิดโรคในหลอดลมใหญ่โดยเฉพาะมะเร็งชนิด squamouscell carcinoma และ small cell carcinoma อาการท่ีอาจเกิดขึ้นคือ อาการไอ อาการไอเป็นเลือด อาการเหน่ือยจากการท่ีก้อนมะเร็งไปอุดกั้นบางส่วนของ trachea หรืออุดหลอดลลมของปอดบางกลีบ และอาการเจ็บหน้าอกท่ีจะเป็นการเจ็บต้ือๆไม่สามารถบอกต�ำแหน่งที่แน่นอนได้แต่พบได้มากถึงร้อยละ 60 ของผู้ป่วย ที่ให้การวินิจฉัยโรคน้ี อาการไอจะเป็นอาการท่ีเกิดได้บ่อยท่ีสุด ผู้ป่วยที่มีอาการไอเป็นเวลานานกว่า 2 สัปดาห์และมีอายุมากกว่า 40 ปีโดยเฉพาะถ้ามีความเส่ียงของการเกิดโรคเช่นสูบบุหร่ีด้วยให้สงสัยว่าอาจจะเป็นโรคมะเร็งปอด แต่ส่วนมากแล้วจะเป็นเพียงการอักเสบเรื้อรังของหลอดลมเท่านั้น อาการไอเป็นเลือดมักมีจ�ำนวนน้อยปนมากบั เสมหะหรือออกมาเปน็ กอ้ นไม่มากนกั  โอกาสท่จี ะมเี ลือดออกมาเป็นจ�ำนวนมากเกดิ ขึ้นไดน้ ้อยตารางท ่ี 1  แสดงอาการทีน่ �ำผู้ป่วยโรคมะเร็งปอดมาพบแพทย์ สดั สว่ นของผ้ปู ่วย (%) 45 - 75 อาการ 8 - 68 อาการไอ 37 - 58 น้�ำหนักลด 27 - 57 อาการเหน่ือย 27 - 49 อาการไอเป็นเลือด 2 - 18 เจบ็ หนา้ อก เสยี งแหบ

37แนวทางการตรวจวินจิ ฉัยและรกั ษาโรคมะเร็งปอดอาการทเ่ี กิดจากมะเรง็ ปอดทอี่ ยู่ทีห่ ลอดลมสว่ นปลาย (peripheral airway) มะเร็งชนิด adenocarcinoma หรือ large cell มักเป็นบริเวณชายปอด ดังนั้นจะไม่มีโอกาสที่จะท�ำให้เกิดการอุดกั้นหลอดลมใหญ่ท�ำให้มีอาการเหน่ือย อาการเหน่ือยท่ีเกิดได้จะพบในกรณีที่มะเร็งมีการกระจายไปยังท่อน้�ำเหลืองในปอดในบริเวณกว้างท�ำให้มีผลต่อการแลกเปล่ียนก๊าซ หรือมีการกระจายของมะเร็งเข้าไปในเยื่อหุ้มปอดท�ำให้เกิดสารน้�ำไปกดเน้ือปอด อาการไอหรือไอเป็นเลือดจะเกิดได้น้อยกว่ามาก ถ้ามะเร็งลกุ ลามเข้าไปยงั  parietal pleura หรือผนงั ทรวงอกจะท�ำให้เกดิ อาการปวดอาการที่เกิดจากการกระจายของมะเร็งปอด (Distance metastasis) ประมาณหน่ึงในสามของผู้ป่วยจะมีอาการของการกระจายของมะเร็งออกนอกปอดแล้วเมื่อมาพบแพทย์ การกระจายไปสู่กระดูกพบบ่อยใน small cell และ large cell ท�ำให้เกิดอาการปวดเฉพาะท่ี หรือมีกระดูกหัก การกระจายไปสู่สมองท�ำให้ผู้ป่วยอ่อนแรงเฉพาะท่ี ต่อมน้�ำเหลืองที่คอและต่อมหมวกไตเป็นอวัยวะทมี่ ักเกดิ การกระจายไดบ้ ่อยแต่ไมท่ �ำใหเ้ กิดอาการเช่นเดยี วกับการกระจายไปท่ีตับอาการที่เกิดจาก Paraneoplastic syndrome Paraneoplastic syndrome เป็นอาการและอาการแสดงที่เกิดจากการท่ีเซลล์มะเร็งหลั่งสารที่ออกฤทธ์ิต่อเซลล์อื่นของร่างกายท�ำให้เกิดความผิดปกติข้ึนโดยท่ีไม่ได้เกิดจากการที่มีเซลล์มะเร็งกระจายไปมักพบในมะเร็งปอดชนิด small cell ซึ่งเป็นท่ีทราบมานานแล้วว่ามีเซลล์ต้นก�ำเนิดจาก neuroendocrine cellในหลอดลม ท�ำให้มีคุณสมบัติในการสร้าง polypeptide protein ที่ออกฤทธ์ิคล้าย hormone ได้ อาการและอาการการแสดงท่พี บไดบ้ อ่ ยคือ Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) แม้ว่าการเพิ่มปริมาณของ ADH พบได้ในหลายพยาธิสภาพแต่พบได้บ่อยใน small cell carcinoma วินิจฉัยได้จากการท่ีผู้ป่วยมีระดับ sodium, urea และ osmolarity ในเลือดต�่ำ ในขณะที่มี osmolarity ในปัสสาวะสูงกว่ามีรายงานว่าพบได้ร้อยละ 1 - 69 ใน small cell carcinoma แต่ที่ท�ำให้ระดับsodium ต่�ำจนเกิดอาการพบได้ร้อยละ 25 การพบภาวะนี้ไม่สัมพันธ์กับระยะของโรคร้อยละ 80 ของภาวะน้ีจะหายไปภายใน 3 สปั ดาหห์ ลงั จากเริ่มให้ยาเคมบี �ำบัดและจะกลบั มาเมอ่ื โรคลุกลามมากข้ึน Ectopic adrenocorticotrophic hormone มักพบใน small cell carcinoma หรือ carcinoid tumor พบว่าร้อยละ 30 ของผู้ป่วยจะมีระดับ ACTH ในเลือดสูงแต่ไม่ค่อยเกิดอาการของ Cushing syndrome เพราะระยะเวลาการด�ำเนินโรคส้ัน ผูป้ ว่ ยที่มีระดบั  ACTH ท่ีสงู จะมกี ารพยากรณ์โรคไมด่ ี

38 แนวทางการตรวจวินจิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเร็งปอด Hypercalcemia ภาวะนี้มักเกิดในกรณีท่ีมีการกระจายของมะเร็งไปที่กระดูกแต่บางครั้งเกิดในขณะที่ยังไม่มีการกระจายของมะเร็งไปท่ีใด ซ่ึงพบได้ร้อยละ 6 ของมะเร็งปอดชนิด squamous cell สาเหตุยังไม่ทราบแน่ แต่อาจเกิดจากสาร parathyroid hormone like peptide ที่สร้างจากเซลมะเร็ง ผู้ป่วยจะมีอาการคล่ืนไส้อาเจียน ปวดท้อง ทอ้ งผูก กระหายนำ�้ เกดิ ภาวะขาดนำ�้  สภาพการรับร้สู ตลิ ดลงจน coma ได้ Gynecomastia อาจมีอาการปวดร่วมด้วยและบางคร้ังมีการฝ่อของอัณฑะซึ่งภาวะนี้พบได้เฉพาะในผู้ป่วยที่เป็นมะเรง็ ชนดิ  squamous cell โดยพบไดน้ อ้ ยกวา่ รอ้ ยละ 1  Hyperthyroidism ภาวะนี้เกิดได้น้อยมากและพบใน squamous cell carcinoma Neuromyopathies ผู้ป่วยท่ีเกิดอาการของ Lambert Eaton myasthenic syndrome ร้อยละ 70 จะเกิดจากมะเร็งปอดชนิด small cell โดยจะมีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อต้นแขน ขา มี reflex ลดลง การท�ำ electrophysiology ของเส้นประสาทจะพบความผิดปกติของการหลั่ง acetylcholine ที่ปลายประสาท ภาวะนี้มกั เกดิ ก่อนอาการของโรคมะเร็งไดถ้ ึง 2 ปีแต่โดยเฉลยี่ จะประมาณ 8 เดือน Finger clubbing พบได้ประมาณร้อยละ 10 - 30 ของผู้ป่วยมักพบในมะเร็งชนิด squamous cell พบได้น้อยกว่า ในมะเรง็ ชนดิ  adenocarcinoma กลไกยงั ไม่ทราบแน่ชดั และอาจหายได้เมือ่ ท�ำการผา่ ตัดกอ้ นมะเร็งแล้ว Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy ประกอบด้วยการเกิด finger clubbing และ periostitis, arthropathy นอกจากพบได้ในโรคมะเร็งปอดแล้วยังอาจเกิดในโรคท่ีมีการติดเชื้อเรื้อรังของปอดได้ มีรายงานว่าพบได้ใน thymic carcinoma,chronic myeloid leukemia, thyroid carcinoma, Hodgkin’s disease, adenocarcinoma ของesophagus และ bronchial carcinoid tumor ในกรณีไม่ใช่โรคมะเร็งยังพบได้ใน Cyanotic congenitalheart disease, pleural fibroma, Grave’s disease, esophageal achalasia, portal cirrhosis, inflammatory bowel disease, leiomyomaของ esophagus, cystic fibrosisและในกรณีที่เป็นใน ครอบครัวหรอื ไมท่ ราบสาเหตุการวนิ จิ ฉัยโรคมะเร็งปอด (Diagnostic Approach of Lung Cancer) ในผปู้ ว่ ยท่สี งสัยวา่ จะเป็นมะเร็งปอดแนะน�ำให้สบื คน้ ตามแผนภมู ิท ี่ 3 

39แนวทางการตรวจวินจิ ฉยั และรักษาโรคมะเร็งปอดแผนภมู ิที ่ 3  การวินิจฉยั โรคมะเร็งปอด (Diagnostic Approach of Lung Cancer) Abnormal CXR and/or Clinically suspected ± previous CXR Suspected Lung Cancernegative CXR with distant metastasis pleural effusion mediastinal Lung lesion ofClinically suspected involvement mass tissue diagnosis pleural tapping - bronchoscopy with TBNA/ for cell cytology - TTNA/ ± pleural biopsy - mediastinoscopyinaccessable accessable negative (2 times) positive negative Investigation forconsider tissue biopsy cause of pleural thoracotomy form primary lesion lung cancer effusion diagnosis lung cancer diagnosis SPN* SPN* size ≥ 3 cm size < 3 cmcentral peripheral uncertain benignsputum cytology - TTNA high risk** Low risk** and/or - bronchoscopy bronchoscopy surgical No suspected for No candidate Yes TB(7) positive negative - TTNA Rx TB Follow up Yes - bronchoscopy CAT 1 3,6,12,24 m operable and positive negative Reassess No surgical candidate CXR 3,6 m Yes No Yes growth re-evaluate thoracotomy thoracotomy Follow up 3,6,12,24 m Lung cancer diagnosis

40 แนวทางการตรวจวินจิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเร็งปอดค�ำย่อTTNA  Transthoracic Needle AspirationTBNA  Transbronchial Needle AspirationSPN   Solitary Pulmonary Nodule หมายถึงรอยโรคในเน้อื ปอดทม่ี ีลักษณะกลม ขอบเขตชัดเจน มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางไม่เกิน 3 เซนติเมตร และล้อมรอบด้วยเนื้อปอดปกติ ไม่มีภาวะปอดแฟบต่อมน้�ำเหลือง ที่ขว้ั ปอดโตหรอื น�้ำในช่องปอดรว่ มดว้ ย** High risk, Low risk หมายถึงความเสีย่ งทกี่ ้อนนนั้ จะเป็นมะเร็งปอดLung nodule ทีม่ ีโอกาสในการเปน็ มะเรง็ สูง จะอาศยั ข้อมูลต่างๆ มาช่วยประเมนิ ไดแ้ ก่1. อายทุ มี่ ากกว่า 50 ปี จะมีความเส่ยี งสงู  พบว่าโอกาสเกดิ มะเร็งปอดจะสงู ขึ้นตามอาย(ุ 8) ดังตารางท่ี 2 ตารางท ี่ 2  ความสัมพนั ธข์ องอายผุ ้ปู ว่ ย ขนาดกอ้ นเนื้อ กับโอกาสเกิดมะเรง็ ปอดอายุ ตวั แปร โอกาสเป็นมะเร็ง (%)ขนาดกอ้ น 35-39 ปี 3 40-49 ปี 15 50-59 ปี 43 ≥ 60 ปี > 50 <5 mm. 1 5-9 mm. 2-6 8-20 mm 18 >20 mm >50 2. ประวตั กิ ารสบู บหุ รี่ การเกดิ มะเร็งในครอบครัว เพศหญงิ  โรค emphysema(9) 3. ขนาดกอ้ นจะแปรผนั โดยตรงกบั โอกาสท่ีจะเปน็ มะเร็ง(9) ดังแสดงในตารางท ่ี 2 4. ลักษณะขอบเขตก้อน ถ้าเป็นขอบเรียบจะมีโอกาสเป็นมะเร็งน้อยกว่าขอบไม่เรียบชนิด spiculated และcorona radiata(10)5. การพบ calcification ในก้อนมักจะบ่งช้ีว่าเป็น benign lesion ยกเว้นลักษณะ eccentric จะพบว่า มีโอกาสเปน็ มะเร็งสูงข้นึ6. ตำ� แหนง่ ทีพ่ บ ถ้าเป็นท่ ี upper lobe จะมีโอกาสเป็นมะเรง็ มากกวา่ ตำ� แหน่งอน่ื (9) 

41แนวทางการตรวจวินจิ ฉยั และรักษาโรคมะเรง็ ปอดมีวธิ ีการประเมนิ โอกาสการเปน็ มะเรง็ โดยอาศยั สูตร(11)Probability of Malignancy = ex/(1 + ex)โดย X = -6.8272 + (0.0391 x age) + (0.7917 x smoke) + (1.3388 x cancer) + (0.1274 x  diameter) + (1.0407 x spiculation) + (0.7838 x location)e = base of natural logarithmsage = อายผุ ้ปู ว่ ยหน่วยเป็นปี smoke = 1 ถา้ ก�ำลงั สบู หรือเคยสูบบหุ รี ่ (ถ้าไม่สบู  = 0)cancer = 1 ถา้ มีประวัติของ extra-thoracic cancer ที่ไดร้ บั การวนิ จิ ฉัย >5 ปขี ้นึ ไป (ถา้ ไม่มี = 0)diameter = เสน้ ผา่ ศนู ยก์ ลางหน่วยมลิ ลเิ มตร speculation = 1 ถา้ ขอบเขตกอ้ นเป็น spicules (ถา้ ไมม่ ี=0)location = 1 ถ้าอยู่ที ่ upper lobe (ต�ำแหนง่ อืน่ =0)มคี ำ�แนะนำ�เพ่ิมเติมในการวนิ ิจฉยั มะเรง็ ปอด 1. ควรมีการประเมินภาวะตดิ บุหรแ่ี ละแนะน�ำผ้ปู ว่ ยหยดุ สูบบุหรี่ 2. ควรส่งเสริมให้มีทีมผู้เช่ียวชาญหลายสาขาวิชาอาทิ thoracic surgeons, thoracic radiologists และpulmonologists เพื่อร่วมกันให้ความเห็นในการวินิจฉัยและวางแผนการ รักษาผปู้ ่วยมะเรง็ ปอด 3. การประเมินความเส่ียงของก้อนว่ามีโอกาสเป็นมะเร็งปอดมากน้อยเพียงใดสามารถท�ำได้ เพื่อประเมินผู้ป่วยในแต่ละราย(11) แต่อย่างไรก็ตามก็ไม่อาจทดแทนการประเมินโดยทีม ผู้เชีย่ วชาญหลากหลายสาขาดังกล่าวขา้ งต้นทมี่ ีความช�ำนาญได้  4. ปจั จบุ นั มกี ารตรวจ Fluorodeoxyglucose (FDG) avidity on PET imaging (PET scan) ท่ีเข้ามามีบทบาทในการวินิจฉัยผู้ป่วยมะเร็งปอดมาก หลักการในการใช้ PET scan ดูเพ่ือ วินิจฉัยมะเร็งปอดอาศัยหลักการท่ี positive PET scan ดูจากการท่ีมีค่า standardized uptake value (SUV) ในก้อนเพิ่มข้ึนมากกว่าค่า baseline mediastinal blood pool การตรวจ PET scan จะมีประโยชน์ทั้งด้านการประเมินก้อนมะเร็งในปอด ต่อมน้�ำเหลือง และการลุกลามของมะเรง็ ไปยังอวัยวะต่างๆ 5. การเลือกชนิดของการตรวจวินิจฉัยผู้ป่วยที่สงสัยมะเร็งปอดพิจารณาจากปัจจัยการเข้าถึงตรง ตำ� แหน่งของรอยโรค ความช�ำนาญของผทู้ �ำและการมสี ่วนร่วมตัดสินใจของผปู้ ว่ ย  6. ผู้ป่วยทีม่ ีความนา่ จะเป็นของมะเรง็ ปอดระยะท่ ี 1 และ 2 สงู อาจไมจ่ �ำเป็นต้องไดช้ นิ้ เนอื้ เพ่อื ระบชุ นดิ ก่อนการรกั ษาด้วยการผา่ ตัด 

42 แนวทางการตรวจวินิจฉัยและรักษาโรคมะเร็งปอดระยะของโรคมะเร็งปอด   การที่สามารถบอกระยะของโรคได้อย่างแม่นย�ำจะท�ำให้เลือกวิธีท่ีเหมาะสมในการรักษาผู้ป่วยได้และเป็นสิ่งท่ีบอกการท�ำนายโรค การใช้ระบบการบอกระยะของโรคท่ีดีจะท�ำให้สามารถเปรียบเทียบผลของการรักษาในวิธีต่างๆที่ใหม่ได้ การบอกระยะของมะเร็งปอดสามารถท�ำได้ก่อนที่จะท�ำการรักษาท่ีส�ำคัญคือการผ่าตัดเรียกว่า preoperative staging และหลังการผ่าตัดท่ีเรียกว่า postoperative staging ซึ่งจะมีความแตกต่างกันข้นึ กับวธิ ีการท่ีใชใ้ นการบอกระยะของโรคก่อนการผ่าตัด(12,13) Non-small cell lung cancer (NSCLC) การบอกระยะของโรคใช้ The International system for staging lung cancer ซึ่งอาศัยTNM system ( T = tumor, N=regional nodes, M=metastasis) ในการแยกผปู้ ว่ ยออกเป็นระยะ ต่างๆ4 ระยะและแบ่งเป็นระยะย่อย 2 ระยะ ดังแสดงในตารางที่ 3 การแบ่งระยะน้ีท�ำให้สามารถบอกการพยากรณ์และอัตราตายของโรคได้ เช่น อัตราตายของผู้ป่วยที่ 5 ปีอยู่ในช่วงร้อยละ 61 ในผู้ป่วยท่ีอยู่ในระยะท่ี1A ถึงร้อยละ 1 ในผู้ป่วยที่อยู่ในระยะที่ 4 มีการใช้ภาพรังสีและวิธีในการได้เซลล์หรือช้ินเน้ือหลายแบบ ซ่ึงแพทยส์ ามารถเลอื กใชโ้ ดยมีจุดทเี่ หมาะสมคอื ค้มุ ค่าทส่ี ดุ  ตารางท่ ี 3  TNM staging system for lung cancer (7th edition)Primary tumor (T)T1 Tumor ≤3 cm diameter, surrounded by lung or visceral pleura, without  invasion more proximal than lobar bronchus T1a Tumor ≤2 cm in diameter T1b Tumor >2 cm but ≤3 cm in diameterT2 Tumor >3 cm but ≤7 cm, or tumor with any of the following features: Involves main bronchus, ≥2 cm distal to carina Invades visceral pleura Associated with atelectasis or obstructive pneumonitis that extends to the hilar region but does not involve the entire lung T2a Tumor >3 cm but ≤5 cm T2b Tumor >5 cm but ≤7 cmT3 Tumor >7 cm or any of the following: Directly invades any of the following: chest wall, diaphragm, phrenic nerve, mediastinal pleura, parietal pericardium, main bronchus <2 cm from carina (without involvement of carina) Atelectasis or obstructive pneumonitis of the entire lung Separate tumor nodules in the same lobe

43แนวทางการตรวจวนิ จิ ฉยั และรักษาโรคมะเรง็ ปอดT4 Tumor of any size that invades the mediastinum, heart, great vessels,  trachea, recurrent laryngeal nerve, esophagus, vertebral body, carina, or with separate tumor nodules in a different ipsilateral lobeRegional lymph nodes (N)N0 No regional lymph node metastasesN1 Metastasis in ipsilateral peribronchial and/or ipsilateral hilar lymph nodes and intrapulmonary nodes, including involvement by direct extensionN2 Metastasis in ipsilateral mediastinal and/or subcarinal lymph node(s)N3 Metastasis in contralateral mediastinal, contralateral hilar, ipsilateral or  contralateral scalene, or supraclavicular lymph node(s)Distant metastasis (M)M0 No distant metastasisM1 Distant metastasis M1a Separate tumor nodule(s) in a contralateral lobe; tumor with pleural nodules or malignant pleural or pericardial effusion M1b Distant metastasis (in extrathoracic organs)Stage groupingsStage IA T1a-T1b N0 M0Stage IB T2a N0 M0Stage IIA T1a,T1b,T2a N1 M0 T2b N0 M0Stage IIB T2b N1 M0 T3 N0 M0Stage T1a,T1b,T2a,T2b N2 M0IIIA T3 N1,N2 M0 T4 N0,N1 M0Stage T4 N2 M0IIIB Any T N3 M0 Stage IV Any T Any N M1a or M1b Adapted from: Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung CancerStaging Project: Proposals for the revision of the TNM stage groups in the forthcoming(seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007;2:706-14.

44 แนวทางการตรวจวนิ จิ ฉยั และรักษาโรคมะเรง็ ปอดการประเมินระยะของโรค หลักการทั่วไปแล้วจะมีการประเมินก้อนมะเร็ง ต่อมน้�ำเหลืองและการลุกลามของมะเร็งไปสู่อวัยวะตา่ งๆ แผนภูมทิ ่ี 4 แสดงให้เห็นแนวทางในการประเมนิ โรคแผนภูมิท่ ี 4  Staging of Lung Cancer Lung CA Clinical, CXR, lab NSCLC SCLC CT chest included upper abdomen All Bronchoscopy Brain MRI/CT - ± CT chest Plain film or bone scan - US/abdominal CT - CT or MRI brain if symptomatic - Bone scan if suspected bone metastasissuspected distant Suspected mediastinal Clinical finding limited stage extensive stage metastasis lymphadenopathyconfirm (M1) EBUS/EUS/Mediastinoscopy/ supraclavicular stage IV TTNA/VATS cervical L.N. + N = 0-3 confirmStage I Stage II Stage IIIa Stage IIIb AnyT N3 stae III B

45แนวทางการตรวจวินิจฉยั และรักษาโรคมะเรง็ ปอด1. การประเมินก้อนมะเร็ง (Primary tumor, T stage) การบอกรายละเอียดเก่ียวกับขนาด และต�ำแหน่งของก้อนมะเร็งจะช่วยในการบอกการพยากรณ์ของโรค การประเมินจะบอกว่าก้อนมีการขยายตัวอย่างไรในเนื้อปอดและมีการกดเบียดหรือแพร่เข้าสู่อวัยวะข้างเคียง การประเมินช่องเย่ือหุ้มปอดและช่องเยื่อหุ้มหัวใจจะสำ� คัญในการประเมนิ  T stage การประเมินอาศยั 1.1 ภาพรังสีทรวงอก โดยการถ่ายภาพท่า postero-anterior view และ lateral view ในผ้ปู ่วย ส่วนใหญ่จะสามารถทราบถึงขนาดของก้อนมะเร็งได้ในกรณีที่ก้อนมะเร็งน้ันไม่ได้อยู่ชิดกับ ผนังทรวงอกด้านใดด้านหน่ึง การประเมินขนาดให้วัดด้านท่ีกว้างที่สุดของก้อนแม้ว่าส่วน ใหญ่ก้อนจะลักษณะกลม ให้บอกตำ�แหน่งของก้อนว่าอยู่ส่วนกลางปอด (central) ซึ่งมี โอกาสอุดหลอดลมใหญ่ได้มากกว่าหรืออยู่ส่วนรอบนอกของปอด (Periphery) ซึ่งมีโอกาส กระจายเขา้ สชู่ ่องเย่ือหุ้มปอดไดม้ ากกว่า 1.2 Computed Tomography of chest (CT Chest ) สามารถใช้ดู mediastinum และผนัง ทรวงอกโดยเฉพาะการกระจายของมะเร็ง แม้ว่าการกระจายของมะเร็งไปท่ีผนังทรวงอกจะ ไม่เป็นข้อห้ามในการผ่าตัดแต่จะเป็นสิ่งที่กำ�หนดวิธีผ่าตัดท่ีใช้และจะเพ่ิม morbidity หลัง การผ่าตัดเช่นเดียวกันเมื่อมะเร็งกระจายเข้าไป ใน mediastinum แต่ ไม่เข้าไป ในอวัยวะ ท่ีสำ�คัญ คือหัวใจ เส้นเลือดใหญ่ หลอดลมใหญ่ หลอดอาหาร กระดูกสันหลัง ผู้ป่วยจะยัง รับการผ่าตัดได้ ดังนั้นการท่ีมีการกระจายเข้าไปในผนังทรวงอกหรือ mediastinum จะบอก การพยากรณ์ โรคได้ มีการศึกษาท่ีพบว่า CT มีความไวเพียงร้อยละ 20-87 ในการดู การกระจายมาท่ีผนังทรวงอก เช่นเดียวกับการดูการกระจายเข้าไปใน mediastinum ซึ่งมี ความไวเพียงร้อยละ 69 และความจำ�เพาะร้อยละ 63-72  1.3 Magnetic Resonance Imaging (MRI) มีการศึกษาเปรียบเทียบ MRI และ CT ในการ วินิจฉัยการกระจายของมะเร็งไปท่ผี นังทรวงอกหรือ mediastinum พบว่า MRI ดูจะดีกว่า CT ในการดูการกระจายเข้าผนังทรวงอก ในการศึกษาหน่ึง MRI มีความไวร้อยละ 90 ความจำ�เพาะร้อยละ 86 ในการทำ�นายการกระจายเข้าผนังทรวงอกโดยเฉพาะกรณีของ  Superior sulcus tumors ซึ่ง MRI จะให้ภาพที่ชัดเจนและดูความสัมพันธ์กับอวัยวะ ขา้ งเคียงได้ ในการศึกษาสว่ นใหญ่ไม่พบความแตกต่างเม่อื ดูการกระจายเขา้  mediastinum 1.4 Positron-Emission Tomography (PET scan) การใช้ PET scan โดยใช้สาร [18F] fluorodeoxyglucose สามารถหาเซลล์มะเร็งได้จากการท่ีเซลล์มะเร็งใช้สารน้ีเผาผลาญ อนุภาค positron ที่ออกมาจากสารนี้รวมกับ electron เกิดเป็น light pulse ซ่ึงตรวจพบ โดย light sensitive crystal ในเครื่อง PET scan การตรวจ PET scan จะมีประโยชน์ ในการบอกระยะของโรคมากทงั้ การประเมินในทรวงอกและนอกทรวงอกคอื

46 แนวทางการตรวจวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ปอด 1.4.1 ก้อนเน้ือในปอด การตรวจ PET scan จะช่วยบ่งบอกว่าเป็น hypermetabolic lesions หรือ normometabolic benign lesions ให้ผลแม่นยำ�กว่าการทำ� CT scan(14)  1.4.2 ต่อมน�้ำเหลืองในทรวงอก พบว่าการตรวจ PET scan จะสามารถตรวจพบ มะเร็งลามไปที่ต่อมน�้ำเหลืองท่ีมีขนาดปกติได้มากข้ึน การตรวจแยกระยะโรค N0 และ N1 จาก N2 และ N3 โดย PET scan จะมี sensitivity และ specificity รอ้ ยละ 89 และรอ้ ยละ 92 ตามลำ� ดบั  เทยี บกบั การตรวจ CT scan จะพบว่ามี sensitivity และ specificity ร้อยละ 65 และร้อยละ 80 ตามล�ำดับ(14) พบว่า PET scan จะมี negative predictive value ที่สูง แต่มี positive predictive value ที่ไม่ดีนัก เนื่องจากต่อมน้�ำเหลืองท่ีมีการ อักเสบก็จะให้ผล PET scan positive ได้ ดังน้ันถ้าหากมีผล PET scan positive กจ็ ำ� เปน็ ตอ้ งตดั ตอ่ มนำ�้ เหลืองมาตรวจเพ่ือยนื ยันต่อไป 1.4.3 มะเร็งท่ีลุกลามไปนอกปอดเกือบท้ังร่างกาย สามารถตรวจพบได้ด้วย Whole body PET scan โดยจะมี sensitivity ดีกว่า CT scan มาก(15,16) แต่การ ตรวจด้วย PET scan จะมีข้อจำ�กัดในการตรวจหามะเร็งลุกลามไปที่สมอง เนื่องจากที่สมองมี high glucose uptake ดังนั้นจำ�เป็นต้องใช้ MRI หรือ CT brain มาชว่ ยในการวนิ ิจฉยั โรค ขอ้ ควรระวงั ในการแปลผลในกรณีผล  - PET scan positive สามารถพบได้ในการติดเช้ือ การอักเสบใดๆ ก็ได้ในปอดส่วนน้ัน (infection or inflammation) หรือเกิดจากมะเร็งปอดที่มีการติดเช้ืออยู่ร่วมกันท้ังในปอด และบรเิ วณขา้ งเคียงก็ทำ�ใหผ้ ลเป็นบวกได้ - PET scan สามารถพบผลลบลวงได้ (false-negative PET scan) พบได้ในรอยโรคขนาด เล็กที่มีเซลล์น้อย (small nodule, nonsolid nodule or ground-glass opacity [GGO]), หรือบริเวณท่ีเซลล์มะเร็งเจริญช้า (low tumor avidity for FDG เช่น  adenocarcinoma in situ ที่เดิมเรียกว่า bronchoalveolar carcinoma รวมทั้งมะเร็งปอด ชนิด carcinoid tumor) จะเห็นได้ว่าการท�ำ PET scan ช่วยในการบอกระยะของโรคมะเร็งได้มาก แต่ยังคงไม่แนะน�ำ ใหท้ ำ�  PET scan ในผปู้ ว่ ยทส่ี งสยั มะเรง็ ปอดทกุ รายในประเทศไทยเนอ่ื งจากขอ้ จำ� กดั ของทรพั ยากร 1.5 การส่องกล้องหลอดลม (Bronchoscopy) สามารถใช้ได้ทั้งเป็นการวินิจฉัยและประเมิน การกระจายของมะเร็งในหลอดลมได้ โดยการส่องกล้องหลอดลมจะบอกถึงต�ำแหน่งของก้อน มะเร็งในหลอดลม ความสัมพันธ์กับหลอดลมแขนงอ่ืน ความห่างของก้อนมะเร็งจาก carina และการกระจายเข้าไปใน carina หรือไม่

47แนวทางการตรวจวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ปอด2. การประเมินการกระจายไปยังต่อมน�้ำเหลือง (N stage) ปัจจัยท่ีส�ำคัญที่สุดของการตัดสินว่าจะสามารถให้การรักษาโดยการผ่าตัดผู้ป่วยมะเร็งปอดได้หรือไม่รวมถึงการพยากรณ์โรค คือการกระจายไปยังต่อมนำ�้ เหลืองโดยเฉพาะต่อมน�้ำเหลืองใน mediastinum การสงสัยว่าอาจมีการกระจายของเซลล์มะเร็งไปยังต่อมน้�ำเหลืองใน mediastinum อาจดูได้จากภาพเอ็กซเรย์รังสีทรวงอก ภาพเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ของทรวงอก เมื่อพบว่าต่อมน�้ำเหลืองมีขนาดโตเท่ากับหรือมากกว่า 1 เซนติเมตร ซึ่งพบว่ามีโอกาสที่จะพบการกระจายของมะเร็งถึงร้อยละ 50 แต่แม้ว่าขนาดของต่อมน�้ำเหลืองจะปกติก็พบว่ามีการกระจายไปแล้วถึงร้อยละ 10 หรือจากการตรวจ PET scan พบว่ามีการ uptake ของสารท่ีบรเิ วณต่อมน้�ำเหลือง การทจ่ี ะบอกว่าผู้ป่วยมกี ารกระจายของเซลล์มะเร็งไปท่ีต่อมน้�ำเหลืองแล้วจ�ำเป็นท่ีจะต้องได้ตัวอย่างเซลล์หรือชิ้นเน้ือของต่อมน้�ำเหลืองที่สงสัยมาตรวจทางพยาธิวิทยา ซ่ึงแม้ว่าจะมีหลายวิธีท่ีสามารถท�ำได้แต่ mediastinoscopy ก็เป็นวิธีที่ใช้เป็นตัวเปรียบเทยี บเสมอ ปัจจบุ ันมีวธิ ีการไดต้ ัวอย่างตอ่ มน้ำ� เหลอื งมาตรวจหาการกระจายของเซลล์มะเร็งโดย 2.1 การส่องกล้องหลอดลม (Bronchoscopy) จากการท่ีสามารถท�ำการเจาะผ่านหลอดลมเข้า ไปในต่อมน�้ำเหลือง (Transbronchial needle aspiration biopsy : TBNA หรือ Transtracheal needle aspiration biopsy: TTNA) และน�ำเซลล์หรือช้ินเนื้อมาท�ำการ ตรวจไดข้ ณะทำ� การสอ่ งกล้องหลอดลม ท�ำให้เป็นวิธีท่ีถูกเลือกใชม้ ากทสี่ ดุ เนือ่ งจากประหยัด และมีความ invasive น้อยสามารถให้การวินิจฉัยได้ดี นิยมให้ท�ำการตรวจต่อมน้�ำเหลือง ที่อยู่ในต�ำแหน่งไกลสุดก่อน วิธีน้ีสามารถเจาะตรวจได้ทุกต�ำแหน่งของต่อมน�้ำเหลืองใน mediastinum ยกเว้นต�ำแหน่งท่ี 8 และ 9 ในปัจจุบันมีการใช้กล้องส่องหลอดลมที่ใช้ เทคโนโลยีของอัลตราซาวน์ที่ปลายของกล้องท�ำให้สามารถเห็นต่อมน้�ำเหลืองท่ีอยู่นอก หลอดลมและใช้เป็นตัวก�ำกับให้การเจาะสามารถเข้าไป ในต่อมน�้ำเหลืองได้เรียกว่า E n d o b r o n c h i a l   u l t r a s o u n d   g u i d e d   t r a n s b r o n c h i a l   n e e d l e   a s p i r a t i o n (EBUS- TBNA) ท�ำใหส้ ามารถตรวจต่อมน�ำ้ เหลืองทม่ี ีขนาดเล็กกว่า  1 เซนตเิ มตรได้ 2.2 การส่องกล้องหลอดอาหาร (Esophagoscopy) ใช้กล้องส่องชนิดที่มีหัวอัลตราซาวน ์ ที่ปลายกล้องเพื่อท�ำ Transesophageal endoscopic ultrasonographic guidance for fine-needle aspiration (EUS-FNA) ใช้ในการตรวจต่อมน้�ำเหลืองบริเวณ mediastinum เลยลงไปถึงต�ำแหน่งที่ 8 และ 9 ได้ นอกจากน้ันยังสามารถตรวจในกรณ ี ท่ีมีก้อนที่ต่อมหมวกไตอีกด้วย เม่ือพบว่ามีการโตผิดปกติของต่อมน้�ำเหลืองก็สามารถท�ำ การเจาะนำ� เซลล์มาตรวจทางพยาธิวทิ ยาได้ 2.3 การท�ำ Mediastinoscopy ยังคงใช้เป็น gold standard ของการวินิจฉัยการกระจายของ มะเร็งมายังต่อมน�้ำเหลืองใน mediastinum อยู่ข้อบ่งชี้จะท�ำในกรณีที่มีต่อมน�้ำเหลืองโตแต่ ไม่สามารถให้การวินิจฉัยด้วยวิธีการอื่นได้ ในบางสถานที่อาจท�ำแม้ในกรณีท่ีต่อมน�้ำเหลือง น้นั ไม่โต

48 แนวทางการตรวจวินิจฉยั และรักษาโรคมะเร็งปอด 2.4 การผ่าตัดโดยตรงเข้าไปในปอดโดยมุ่งหวังว่าเป็นการวินิจฉัยต่อมน�้ำเหลืองและสามารถ ตัดตอ่ ตอ่ มเหลืองนน้ั พรอ้ มกอ้ นมะเร็งออกได้หมด3. การประเมนิ การกระจายไปยงั อวยั วะอน่ื ๆ มกั ประเมนิ จากการซกั ประวตั อิ าการและการตรวจรา่ งกายเปน็ หลกัโดยให้ความสนใจอวยั วะหรือบริเวณท่ีโรคมะเร็งปอดชอบกระจายไป คือ 3.1 ช่องเยื่อหุ้มปอด ท�ำให้เกิดน้�ำในช่องเย่ือหุ้มปอด ซึ่งต้องหาว่ามีการกระจายของมะเร็งเข้าไป จริงหรือไม่เพราะการที่มีน้�ำในช่องเย่ือหุ้มปอดอาจเกิดจากกลไกอ่ืนเช่นการอุดทางเดิน น้�ำเหลือง หรือการท่ีมีการแฟบของปอดจากการอุดข้ัวของกลีบปอด การลดลงของโปรตีน ในเลอื ดก็อาจทำ� ใหเ้ กดิ น้ำ� ในช่องเย่ือหุม้ ปอดได้ 3.2 ตบั  ตอ้ งอาศยั การตรวจรา่ งกายและการดคู า่ ชวี เคมขี องตบั ในการประเมนิ การกระจายมายงั ตบั การตรวจด้วย CT scan บริเวณ upper abdomen หรือการท�ำ ultrasound จะช่วยเพ่ิม ความไวในการวนิ ิจฉัยการลกุ ลามของโรค 3.3 สมอง อาการของการเพ่ิมความดันในสมอง การเกิดอัมพาตหรืออาการทางระบบประสาทอื่น จะทำ� ให้ตอ้ งนกึ ถึงการกระจายของมะเร็งมายังสมองเมอ่ื สงสัยต้องทำ� การสืบค้นตอ่ 3.4  ต่อมหมวกไต เป็นอวัยวะที่ไม่สามารถดูได้จากอาการหรืออาการแสดงต้องใช้การดูจากภาพ เอก็ ซเรยค์ อมพิวเตอรห์ รืออัลตราซาวนซ์ ่ึงในกรณที ี่พบก้อนตอ้ งวินจิ ฉยั แยกโรคจาก benign adenoma ดว้ ยSmall cell lung cancer (SCLC) ในโรคมะเร็งปอดกลมุ่ น้ีแบง่ ระยะของโรคออกเปน็ Limited disease หมายถึงการที่โรคนั้นอยู่ภายในทรวงอกด้านน้ันด้านเดียว (Ipsilateral hemithorax)ซ่ึงสามารถใหก้ ารรกั ษาไดด้ ว้ ยการฉายรังสเี ฉพาะทรวงอกด้านนั้น Extensive disease หมายถึงการท่ีโรคนั้นได้กระจายออกนอกทรวงอกด้านน้ันจากอาการ อาการแสดงหรือภาพรังสตี ่างๆ

49แนวทางการตรวจวินิจฉัยและรกั ษาโรคมะเรง็ ปอดการพยากรณ์โรค การวนิ จิ ฉยั และการประเมนิ ระยะลกุ ลามของโรคมกั อาศยั การซกั ประวตั แิ ละตรวจรา่ งกายทแี่ มน่ ยำ� การถ่ายภาพรังสีทรวงอกเป็นส่ิงที่จ�ำเป็นมาก เพราะอาจช่วยให้พบลักษณะเงาเนื้องอกในปอด ต่อมน้�ำเหลืองที่mediastinum ภาวะสารน้�ำในช่องเย่ือหุ้มปอดหรือลักษณะท่ีมะเร็งลุกลามเข้าผนังทรวงอกได้ การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของทรวงอก ร่วม upper abdomen มีประโยชน์สูงเพราะจะช่วยให้ทราบขนาดก้อนและการลุกลามของก้อนเข้าสู่อวัยวะใกล้เคียง (T) รวมท้ังตรวจหาต่อมน�้ำเหลือง (N) และการกระจายสู่อวัยวะนอกทรวงอก (M) การรักษาและพยากรณ์โรคมะเร็งปอดชนิด NSCLC อาศัยการแบ่งระยะโรคตามระบบ TNMของ American Joint Committee on Cancer (AJCC) ส�ำหรับอัตราการรอดชีวิตใน 5 ปี ข้ึนอยู่กับระยะของโรคดังตารางท่ ี 4 ตารางที ่ 4  อตั ราการรอดชีวติ ใน 5 ป ี ของผ้ปู ว่ ย NSCLC แบง่ ตามระบบ TNM(13)ระยะ TNM Classification อตั ราการอย่รู อด 5 ปี (%)0 Carcinoma in situ NRIA T1N0M0 61IB T2N0M0 38IIA T1N1M0 34IIB T2N1M0 or T3N0M0 24IIIA T1-3N2M0 or T3N1M0 13IIIB T4 Any N M0 or Any T N3M0 5IV Any T Any N M1 1