SE PROSEDUR MONITORING DAN EVALUASI DJCK

95 7. Contoh Format Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA (KOP UPT) SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK) Nomor: …………………………………………. Paket Pekerjaan: …………………………………………. Yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nama : ……………………………………………………………. Jabatan : ……………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………. Selanjutnya disebut Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Surat Perjanjian …………………………… Nomor …………………………... Tanggal …………………………..., bersama ini memerintahkan: 2. Nama : ……………………………………………………………. Jabatan : ……………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………. No. Telp : ……………………………………………………………. NPWP : ……………………………………………………………. Selanjutnya disebut Penyedia Jasa; untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan- ketentuan sebagai berikut: 1. Macam Pekerjaan : ……………………………………………………………. 2. Tanggal Mulai Kerja : ……………………………………………………………. 3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak; 4. Waktu pelaksanaan : Selama …………………………... dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal …………………………... 5. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan pelaksanaan/penyelesaian pekerjaan, Penyedia Jasa akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan Syarat-syarat Umum Kontrak. ………………………….., ………………………….

96 Menerima dan menyetujui: Untuk dan atas nama PIHAK PERTAMA Untuk dan atas nama PIHAK KEDUA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN CV. …………… …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. NIP. ……………………………..

97 8. Contoh Format Berita Acara Mobilisasi Personil-Alat KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA (KOP UPT) BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN MOBILISASI PERALATAN/PERSONIL Nomor : …………………………………………. Paket Pekerjaan : …………………………………………. Nama PPK/Satker : …………………………………………. Tahun Anggaran : …………………………………………. Pada hari ini, …………… tanggal …………… bulan …………… tahun …………… bertempat di ……………, kami yang bertanda tangan di bawah ini Tim Evaluasi Kontrak Pekerjaan Konstruksi dan Konsultansi di Lingkungan Satuan Kerja ………………………………. Provinsi …………… yang diangkat berdasarkan SK Kepala Satuan Kerja …………………………………….. Provinsi …………… Nomor: …………… tanggal ……………, telah mengadakan klarifikasi dan pemeriksaan kelaikan peralatan/ personil kepada Penyedia Jasa ………………………… yang telah ditetapkan sebagai Pemenang untuk Paket Pekerjaan “………………………………………”, dengan hasil sebagai berikut: I. Data Umum: : ……………………………………………………………. Nama Perusahaan : ……………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………. NPWP : ……………………………………………………………. Nilai Pekerjaan II. Aspek – aspek Kelaiakan Peralatan: a) Kualifikasi peralatan yang diusulkan ………………………… persyaratan KAK. Daftar Peralatan yang dimobilisasi adalah sebagai berikut: No. Daftar Jumlah Status (layak Peralatan pakai/tidak layak Keterangan pakai)

98 b) Dengan ini dinyatakan seluruh peralatan penyedia jasa adalah ………………………… III. Aspek – aspek Kelaikan Personil: a) Kualifikasi tenaga ahli, dengan hasil seluruh tenaga ahli yang diusulkan sudah memenuhi persyaratan. Daftar Personil yang dimobilisasi adalah sebagai berikut: No. Jabatan Nama SKA Status Ket Personil (Tetap/Tidak Tetap) b) Penyedia Jasa telah menyampaikan pernyataan sehat personil (terlampir). c) Dengan ini dinyatakan seluruh personil penyedia jasa adalah ………………………………………………………………………………. Dengan demikian, maka Tim Evaluasi Kontrak Pekerjaan Konstruksi dan Konsultansi di Lingkungan Satuan Kerja …………… Propinsi ……..…… dan Penyedia Jasa menyatakan sepakat Pemeriksaan mobilisasi peralatan/personil ini sebagai bagian dari tahap persiapan pekerjaan yang efisien dan efektif dengan tetap mempertahankan hasil yang akan dicapai sesuai penawaran teknis yang diajukan. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan disepakati bersama, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. TIM EVALUASI KONTRAK PEKERJAAN KONSTRUKSI DAN KONSULTANSI SATUAN KERJA …………………………. PROVINSI …………………………… TAHUN ANGGARAN …………… No Nama Posisi TTD 1. ................................ ..................... .................................. NIP. ........................... 2. ................................ .................... .................................. NIP. ...........................

99 9. Contoh Format Surat Keputusan Penunjukan Tim Teknis KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA (KOP UPT) KEPUTUSAN KEPALA SATUAN KERJA PELAKSANAAN …………………………………… PROVINSI …………………………………… NOMOR: ……………………………..… TENTANG PENUNJUKAN PEJABAT PENGADAAN, PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN, PANITIA PENELITI KONTRAK, DIREKSI LAPANGAN DAN PENGAWAS LAPANGAN KEPALA SATUAN KERJA PELAKSANAAN …………………………………..… WILAYAH PROVINSI ……………. Menimbang a. bahwa untuk efektivitas dan efisiensi pelaksanaan pada : UPT ……………………….. Provinsi …………… dianggap perlu untuk menugaskan nama Pejabat Pengadaan, Panitia Penerima Hasil Pekerjaan, Panitia Peneliti Kontrak, Direksi Lapangan dan Pengawas Lapangan pada Satuan Kerja Pelaksanaan ……………… Wilayah Provinsi ……………; b. bahwa nama-nama yang tercantum dalam Surat Keputusan ini dianggap cakap dan memenuhi syarat untuk melaksanakan kegiatan dimaksud; c. bahwa untuk maksud diatas perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan ………………….. Wilayah Provinsi ……………; Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 5423); 2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah beberapa kali dan terakhir diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015; 3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor … Tahun …… tentang Organisasi Kementerian Negara; 4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor … Tahun …… tentang Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat; 5. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 17/TPA Tahun 2019 tentang Pemberhentian dan Pengangkatan dari dan dalam Jabatan Pimpinan Tinggi Madya di

100 Lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat; 6. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 14/PRT/M/2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Kementerian Pekerjaan Umum yang merupakan kewenangan Pemerintah dan dilaksanakan sendiri; 7. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 01/PRT/M/2011 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penatausahaan dan Penyusunan Laporan Pertanggungjawaban Bendahara Pengeluaran di Lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum; 8. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 03/PRT/M/2019 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat; 9. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 05/PRT/M/2019 tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat; 10. Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor ……/KPTS/M/…… tentang Pengangkatan Atasan/Atasan Langsung/Pembantu Atasan Langsung Kuasa Pengguna Anggaran/Barang dan Pejabat Perbendaharaan Satuan Kerja di Lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun Anggaran ……; 11. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Tahun Anggaran …… Satker …………………. Provinsi …………… No. SP DIPA ……………, tanggal ……………. MEMUTUSKAN: MENETAPKAN KEPUTUSAN KEPALA SATUAN KERJA PELAKSANAAN : …………… WILAYAH PROVINSI …………… TENTANG PENUNJUKAN PEJABAT PENGADAAN, PANITIA PENERIMA PERTAMA : HASIL PEKERJAAN, PANITIA PENELITI KONTRAK, DIREKSI LAPANGAN DAN PENGAWAS LAPANGAN PADA SATUAN KERJA PELAKSANAAN ………………….. WILAYAH PROVINSI ……………. TAHUN ANGGARAN ……………. Pejabat Pengadaan, Panitia Penerima Hasil Pekerjaan, Panitia Peneliti Kontrak, Direksi Lapangan dan Pengawas Lapangan pada Satuan Kerja Pelaksanaan ………………… Wilayah Provinsi ……………. Tahun Anggaran ……………. Sebagaimana tertera dalam Lampiran I, II, III dan IV Surat Keputusan ini. KEDUA : Menunjuk nama – nama yang tercantum pada kolom 2 (dua) dan menduduki jabatan pada kolom 3 (tiga) lampiran I, II, III, dan IV Keputusan ini.

101 KETIGA : Segala biaya yang diperlukan untuk maksud diatas dibebankan pada Anggaran Satuan Kerja Pelaksanaan ………….. Wilayah Provinsi ……………. Tahun Anggaran ……………. KEEMPAT : Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal diterbitkan dengan ketentuan jika dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya. Ditetapkan di …………… Pada tanggal …………… Kepala Satuan Kerja …………………………………..………. Wilayah Provinsi ……………. …………………………………. NIP. 198101032014122003 Tembusan disampaikan kepada Yth: 1. Inspektur Jenderal Kementerian PUPR di Jakarta; 2. Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR di Jakarta; 3. Kepala Biro Kepegawaian dan Ortala Kementerian PUPR; 4. Sekretaris Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR; 5. Kepala UPT ……………; 6. Kapala Satuan Kerja …………… Provinsi ……………; 7. Pejabat Penandatangan SPM Satker …………… Provinsi ……………; 8. Yang Bersangkutan untuk dilaksanakan; 9. Arsip.

102 Lampiran I SK No. …………… Tanggal : …………… PENUNJUKAN PEJABAT PENGADAAN PADA SATUAN KERJA PELAKSANAAN ……………… WILAYAH PROVINSI ……………. TAHUN ANGGARAN ……………. No. Nama Jabatan Ditugaskan Pada 1 ……………. ……………. ……………. 2 ……………. ……………. ……………. Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan …………….. Provinsi ……………..……. …………………………………. NIP. 198101032014122003

103 Lampiran II SK No. …………… Tanggal : …………… PENUNJUKAN PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN PADA SATUAN KERJA PELAKSANAAN ………………….. WILAYAH PROVINSI ……………. TAHUN ANGGARAN ……………. No. Nama Jabatan Ditugaskan Pada 1 ……………. ……………. ……………. 2 ……………. ……………. ……………. Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan …………………. Wilayah Provinsi ……………. …………………………………. NIP. 198101032014122003

104 Lampiran III SK No. …………… Tanggal : …………… PENUNJUKAN PANITIA PENELITI KONTRAK PADA SATUAN KERJA PELAKSANAAN ………………… WILAYAH PROVINSI ……….………. TAHUN ANGGARAN ……………. No. Nama Jabatan Ditugaskan Pada 1 ……………. ……………. ……………. 2 ……………. ……………. ……………. Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan ………………. Provinsi …………..………. …………………………………. NIP. 198101032014122003

105 Lampiran IV SK No. …………… Tanggal : …………… PENUNJUKAN DIREKSI DAN PENGAWAS LAPANGAN PADA SATUAN KERJA PELAKSANAAN ……………………. WILAYAH PROVINSI …………….……. TAHUN ANGGARAN ……………. No. Nama Jabatan Ditugaskan Pada 1 ……………. ……………. ……………. 2 ……………. ……………. ……………. Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan ………………… Provinsi ……………….……. …………………………………. NIP. 198101032014122003

106 10. Contoh Format Berita Acara Mutual Check-0% KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA (KOP UPT) BERITA ACARA MUTUAL CHECK (MC.0%) Nomor : …………………………………………. Pada hari ini, …………… tanggal …………… bulan …………… tahun …………… bertempat di ……………, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : …………………………………………………………………………… Jabatan : …………………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………………… 2. Nama : …………………………………………………………………………… Jabatan : …………………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………………… 3. Nama : …………………………………………………………………………… Jabatan : …………………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………………… Dengan ini telah sepakat mengadakan penelitian dan perhitungan kuantitas pekerjaan bersama di lapangan, antara Direksi Pekerjaan, Konsultan Pengawas, Tim Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak dengan Direktur Utama Kontraktor Pelaksana, atas: Pekerjaan : …………………………………………………………………………… Lokasi : …………………………………………………………………………… Nomor Kontrak : …………………………………………………………………………… Tanggal Kontrak : …………………………………………………………………………… Dengan hasil penelitian dan perhitungan sebagaimana kuantitas pekerjaan terlampir.

107 PANITIA PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK SATUAN KERJA ………………………… PROVINSI ………………….……… PPK. PELAKSANAAN …………………………………………….. PROVINSI ………………………….… TAHUN ANGGARAN …………… No Nama Posisi TTD 1. ................................ ..................... .................................. NIP. .......................... 2. ................................ ..................... .................................. NIP. .......................... DIREKSI KONTRAKTOR KONSULTAN PEKERJAAN PELAKSANA PENGAWAS ……………….……….. ……………………….. ……………………..

108 11. Contoh Format Berita Acara Addendum KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA (KOP UPT) BERITA ACARA ADDENDUM - 02 NOMOR : …………………………………………. TANGGAL : : …………………………………………. TERHADAP SURAT PERJANJIAN KERJA (SPK) NOMOR: : …………………………………………. TANGGAL : : …………………………………………. ANTARA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN DENGAN ………………………………………….…………………………………………. Pada hari ini, …………… tanggal …………… bulan …………… tahun …………… bertempat di ……………, kami yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama : ……………………………………………………………………… Jabatan : ……………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………… Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia cq. Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat cq. Direktorat Jenderal Cipta Karya, UPT …………………………………………. Provinsi ……………, Satuan Kerja Pelaksanaan ……………… Provinsi ……………, berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor: ……………, tanggal ………… , selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”. II. Nama : ……………………………………………………………………… Jabatan : ……………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………… Dalam hal ini bertindak didalam Jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama …………… berdasarkan akte Notaris …………… Nomor: ……………, tanggal ……………, selanjutnya disebut \"PIHAK KEDUA\". Berdasarkan: a. DIPA Satuan Kerja Pelaksanaan ………………. Provinsi ……………, Nomor: ……………, tanggal …………… b. Surat Perjanjian Kerja Nomor ……………, tanggal ……………

109 Kedua Belah Pihak telah sepakat mengadakan Perubahan atas Surat Perjanjian Kerja Nomor: ……………, tanggal ……………, untuk pekerjaan: ………………………………………. Pasal …………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Dengan demikian Kedua Belah Pihak telah sepakat untuk menandatangani Amandemen Kontrak ini pada tanggal tersebut diatas. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA CV. …………… PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. NIP. ……………………………..

110 12. Contoh Format Berita Acara Show Cause Meeting (SCM) KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA (KOP UPT) BERITA ACARA RAPAT PEMBUKTIAN (SHOW CAUSE MEETING/SCM I) Pekerjaan : …………………………………………………………………………………. Nomor : …………………………………………. Pada hari ini, …………… tanggal ……………bulan …………… tahun ……………, kami yang bertanda tangan di bawah ini, PPK ……………, Konsultan Supervisi CV. ……………, dan Kontraktor Pelaksana CV. ……………, telah mengadakan Rapat Pembuktian (Show Cause Meeting/SCM I) Pekerjaan: …………… Desa …………… Kecamatan …………… Kabupaten …………… yang bertempat di Ruang Rapat Satuan Kerja …………… Provinsi ……………. I. Hadir dalam pertemuan tersebut antara lain: 1. …………… : …………… 2. …………… : …………… II. Rapat dimulai pada pukul …………… dengan ucapan terima kasih atas kehadiran peserta Rapat Pembuktian (Show Cause Meeting/SCM I) Pekerjaan : …………… Desa …………… Kecamatan …………… Kabupaten ……………, dan dilanjutkan dengan evaluasi perkembangan fisik di lapangan. Adapun permasalahan yang dibahas adalah sebagai berikut : 1. Progress pekerjaan pada minggu XV yaitu: Rencana : …………… % Realisasi : …………… % Deviasi : …………… % Sehingga berdasarkan klausul dalam syarat-syarat umum kontrak, maka kontrak pekerjaan ini dinyatakan sebagai kontrak ……………; 2. Sisa waktu pekerjaan ……………hari kalender, diharapkan kontraktor pelaksana dan konsultan supervisi membuat rencana percepatan pekerjaan/action plan setiap minggunya, dan selalu berkoordinasi dengan PPK, Direksi, dan Pengawas; 3. Adanya permasalahan teknis dan sosial antara lain: a. …………… b. …………… c. …………… Dilanjutkan dengan tanya jawab dan kesepakatan mengenai tindak lanjut yang dipakai untuk mengejar keterlambatan fisik. III. Kesimpulan yang dapat diambil berdasarkan Rapat Pembuktian (SCM I) yang telah dilaksanakan, bahwa Kontraktor Pelaksana (……………) segera mengambil langkah-langkah untuk mempercepat peningkatan aktivitas di lapangan sebagai berikut: 1. …………… 2. …………… 3. ……………

111 Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ………………………….., …………………………. Kontraktor Pelaksana Konsultan Supervisi Direksi Lapangan CV. …………… CV. …………… …………………………….. …………………………….. …………………………….. Ka. Satker / Ka. UPT NIP.…………… …………………………….. NIP. ……………

112 13. Contoh Format Berita Acara PHO KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA (KOP UPT) BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN (PHO) Nomor : …………………………………………. Pada hari ini, …………...… tanggal …….….……bulan ………..…… tahun ………..……, kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama : …………………… Jabatan : …………………… Alamat : …………………… Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. 2. Nama : …………………… Jabatan : …………………… Alamat : …………………… Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Berdasarkan: 1. Surat Perjanjian Kerja/Kontrak Nomor : …………………… Tanggal : …………………… 2. Surat Perjanjian Kerja/Kontrak (Adendum I) Nomor : …………………… Tanggal : …………………… 3. Surat Perjanjian Kerja/Kontrak (Adendum II) Nomor : …………………… Tanggal : …………………… 4. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : …………………… Tanggal : …………………… 5. Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan Nomor : …………………… Tanggal : …………………… Maka kedua belah pihak setuju dan sepakat untuk mengadakan serah terima pertama pekerjaan dengan rincian sebagai berikut:

113 PASAL 1 Bahwa PIHAK KEDUA menyerahkan untuk yang pertama kalinya kepada PIHAK PERTAMA hasil pelaksanaan Pekerjaan …………………… PASAL 2 PIHAK PERTAMA menerima dengan baik penyerahan pertama pekerjaan dan PIHAK KEDUA wajib memelihara hasil pekerjaan dengan masa pemeliharaan selama 180 (seratus delapan puluh) hari kalender terhitung sejak …………………… sampai tanggal …………………… dengan memperbaiki/menyelesaikan segala kerusakan/cacat-cacat dalam pekerjaan selama masa pemeliharaan tersebut. PASAL 3 PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan total 100% kepada PIHAK PERTAMA dengan rincian denda dari pekerjaan ini adalah sebagai berikut …………………… Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA CV. …………… PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. NIP. ……………………………..

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144