SE PROSEDUR MONITORING DAN EVALUASI DJCK

PELAKSANA MUTU BAKU STAF PIC NO KEGIATAN DIREKTUR KASUBDIT STAF ANALISA KASUBDIT KETUA KASUBBAG TATA STAF TATA KEPALA UPT KASI KASUBBAG TATA KELENGKAPAN WAKTU OUTPUT KETERANGAN TEKNIS RENTEK TEKNIK WILAYAH PELAKSANA USAHA USAHA USAHA UPT B 1. Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi Pasca Menerima nota dinas rekomendasi tindak lanjut hasil Pelaksanaan (yang telah ditandatangan Ketua 7 pelaksanaan monitoring dan evaluasi pasca Pelaksana) 1 hari Arahan/kebijakan tindak lanjut pelaksanaan dan menetapkan arahan/kebijakan untuk 2. Nota dinas (yang telah ditandatangan Kasubdit proses berikutnya. Wilayah) 6.3 Tindak Lanjut Monitoring dan Evaluasi Menindaklanjuti arahan/kebijakan dari Direktur Teknis Arahan/kebijakan tindak lanjut 1 hari Arahan/kebijakan tindak lanjut 1 dan mendisposisikan tindakan pengendalian yang harus dilakukan kepada Ketua Pelaksana. Melaksanakan tindakan pengendalian sesuai arahan/kebijakan Direktur Teknis dan Kasubdit Wilayah Waktu tindakan 2 dengan berkoordinasi dengan Kasubdit Rentek, Tindakan pengendalian - Tindakan pengendalian pengendalian disesuaikan Kasubbag Tata Usaha, Kepala UPT serta Kasubbag dengan arahan/kebijakan Tata Usaha UPT. Hasil tindakan pengendalian yang ditetapkan selanjutnya dilaporkan kepada Kasubdit Wilayah. 3 Melaporkan hasil tindakan pengendalian kepada Tindakan pengendalian 1 hari Tindakan pengendalian Direktur Teknis. Menerima laporan dan mendokumentasikan tindakan Tindakan pengendalian 2 hari Dokumentasi kegiatan 4 pengendalian terhadap hasil monitoring dan evaluasi pengendalian pasca pelaksanaan.

47 M. PROSEDUR MONITORING DAN EVALUASI OLEH UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) DI DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA 1. Monitoring dan Evaluasi Perencanaan NO KEGIATAN KASI KETUA STAF PIC PELAKSANA PPK DIREKSI PENGAWAS PEMDA KELENGKAPAN MUTU BAKU OUTPUT KETERANGAN KEPALA UPT PELAKSANA WAKTU Tidak KEPALA Ya Tidak SATKER 6.1 Persiapan Dokumen Pendukung Monitoring dan Evaluasi Tidak Ya Tidak 1 Menugaskan pelaksanaan monitoring dan evaluasi perencanaan Format/Blanko Disposisi Disposisi kepada Kasi. Disposisi Disposisi Disposisi 2 Menerima penugasan dan mendisposisikan pelaksanaan monitoring 1 hari dan evaluasi kepada Ketua Pelaksana. Disposisi 3 Menerima disposisi dan berkoordinasi dengan Staf PIC terkait 1. Disposisi pelaksanaan monitoring dan evaluasi. 2. Format skoring RC dari SIPPa 3. Profil Risiko Melakukan pengecekan skoring readiness criteria (RC) dalam Sistem Informasi Perencanaan dan Penganggaran (SIPPa) dan/atau Profil 4 risiko dalam tahapan Perencanaan pada aplikasi Sistem Informasi 1 hari Laporan Skoring RC Kegiatan & Profil On desk job Kepatuhan Intern dan Manajemen Risiko (SI Ri-Co) dengan Risiko berkoordinasi dengan Tim Manajemen Risiko UPT serta melaporkannya kepada Ketua Pelaksana. Memeriksa laporan hasil skoring readiness criteria (RC) dan Profil Laporan Skoring RC Kegiatan & Profil 1 hari Laporan Skoring RC Kegiatan & Profil Risiko kegiatan dan berkoordinasi dengan Kepala Satker untuk Risiko Risiko (yang telah diparaf oleh Ketua 5 konfirmasi kendala, tantangan & hambatan. (Jika setuju, maka laporan disampaikan kepada Kasi. Jika tidak setuju, maka Pelaksana) dikembalikan kepada Staf PIC untuk diperbaiki/disempurnakan) Laporan Skoring RC Kegiatan & Profil 2 hari Laporan Skoring RC Kegiatan & Profil Memeriksa laporan hasil pengecekan skoring RC dan Profil Risiko Risiko (yang telah diparaf oleh Ketua Risiko (yang telah disetujui) kegiatan. (Jika setuju, maka Kasi memberikan arahan kepada Ketua Pelaksana untuk Pelaksana) 6 kegiatan monitoring dan evaluasi yang akan dilakukan serta memberikan rekomendasi tindak lanjut terhadap hambatan/kendala yang ada. Jika tidak Laporan Skoring RC Kegiatan & Profil 1 hari Rencana target lokasi dan jadwal setuju, maka laporan dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk Risiko (yang telah disetujui) monitoring dan evaluasi diperbaiki/disempurnakan). Menetapkan target lokasi dan jadwal monitoring dan evaluasi sesuai hasil skoring readiness criteria (RC) dari yang paling lengkap 7 dan/atau kesesuaian Profil Risiko. Hasil penetapan lokasi dan jadwal monitoring dan evaluasi disampaikan kepada Ketua Pelaksana untuk dikonfirmasi dengan Kepala Satker. Mengkonfirmasi jadwal pelaksanaan monitoring dan evaluasi dengan Rencana target lokasi dan jadwal Konfirmasi target lokasi dan jadwal 8 Kepala Satker. Jadwal monitoring dan evaluasi hasil konfirmasi dengan monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi Kepala Satker selanjutnya disampaikan kepada Kasi. Konfirmasi target lokasi dan jadwal Lokasi dan jadwal monitoring dan monitoring dan evaluasi evaluasi 2 hari Memverifikasi target lokasi dan jadwal monitoring dan evaluasi sesuai hasil koordinasi Ketua Pelaksana dengan Satker. 9 (Jika setuju, maka Kasi menugaskan Ketua Pelaksana untuk menyusun Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk dilakukan konfirmasi ulang) 10 Menyusun draft Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi (ditujukan Lokasi dan jadwal monitoring dan Draft Surat Pengantar Monitoring dan kepada Kepala Satker). evaluasi Evaluasi Memeriksa draft Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi. 1 hari 11 (Jika setuju, maka selanjutnya draft surat difinalisasi dan disampaikan kepada Ya Draft Surat Pengantar Monitoring dan Draft Surat Pengantar Monitoring dan Kepala UPT. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana Evaluasi Evaluasi A untuk diperbaiki/disempurnakan.

48 NO KEGIATAN KEPALA UPT KASI KETUA STAF PIC PELAKSANA PPK DIREKSI PENGAWAS PEMDA KELENGKAPAN MUTU BAKU OUTPUT KETERANGAN A PELAKSANA WAKTU KEPALA SATKER 12 Menandatangani Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi dan Draft Surat Pengantar Monitoring dan 1 hari Surat Pengantar Monitoring dan menyampaikan surat kepada Kasi. Evaluasi Evaluasi 13 Menyampaikan surat yang sudah ditandatangan oleh Kepala UPT Surat Pengantar Monitoring dan 1 hari Surat Pengantar Monitoring dan kepada Ketua Pelaksana untuk disampaikan kepada Kepala Satker. Evaluasi Evaluasi 14 Menyampaikan surat kepada Kepala Satker. Surat Pengantar Monitoring dan 1 hari Surat Pengantar Monitoring dan 6.2 Pelaksanaan dan Pelaporan Monitoring dan Evaluasi Evaluasi Evaluasi 1 Melakukan opening meeting pelaksanaan monitoring dan evaluasi. 1. Surat Pengantar Monitoring dan 1 hari Notulensi dan dokumentasi opening Evaluasi meeting 2. Laporan Skoring RC Kegiatan & Melakukan survei kondisi eksisting. Profil Risiko 3 hari (per- Format monitoring dan evaluasi On field job 2 (survei meliputi lahan dan lokasi, kesiapan Pemda untuk menerima aset, dan 3. Format monitoring dan evaluasi lokasi (survey dilakukan secara 4. Media telekonferensi (jika dokumen-dokumen perencanaan) monitoring dan evaluasi dilakukan bersama-sama) secara virtual) Format monitoring dan evaluasi 3 Melakukan pembahasan terkait hasil survei dan closing meeting Format monitoring dan evaluasi 1 hari 1. Notulensi dan dokumentasi closing pelaksanaan monitoring dan evaluasi. meeting 2. Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi Mendokumentasikan hasil kegiatan monitoring dan evaluasi serta 1. Notulensi dan dokumentasi 3 hari Draft Laporan Hasil Monitoring dan 4 menyusun draft Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi perencanaan. monitoring dan evaluasi Evaluasi Perencanaan Tidak 2. Berita Acara Hasil Monitoring dan Draft laporan kemudian disampaikan kepada Ketua Pelaksana. Evaluasi Memeriksa draft Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi perencanaan. Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi Perencanaan (yang telah 5 (Jika setuju, maka Ketua Pelaksana menandatangani laporan dan Tidak Draft Laporan Hasil Monitoring dan 1 hari menyampaikannya kepada Kasi. Jika tidak setuju, maka laporan Evaluasi Perencanaan ditandatangan oleh Ketua Pelaksana) dikembalikan kepada Staf PIC untuk diperbaiki/disempurnakan). Memeriksa dan memverifikasi Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi perencanaan, mencakup : 1. Kecukupan/kelengkapan laporan beserta data dukung yang relevan, Ya yang dapat menginformasikan kondisi lapangan. Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi Perencanaan (yang telah 6 2. Rekomendasi teknis dari tim pelaksana monitoring dan evaluasi 3 hari Disposisi untuk bahan penetapan kebijakan selanjutnya. ditandatangan oleh Ketua Pelaksana) Ya (Jika setuju, maka Kasubdit memberikan arahan untuk pembuatan nota B dinas rekomendasi tindak lanjut hasil pelaksanaan monitoring dan evaluasi. Jika tidak setuju, maka laporan dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk diperbaiki/disempurnakan).

49 NO KEGIATAN KEPALA UPT KASI KETUA STAF PIC PELAKSANA PPK DIREKSI PENGAWAS PEMDA KELENGKAPAN MUTU BAKU OUTPUT KETERANGAN 6.3 Tindak Lanjut Monitoring dan Evaluasi B PELAKSANA WAKTU KEPALA SATKER Menindaklanjuti arahan dan menugaskan Staf PIC untuk menyusun Disposisi 1 hari Disposisi 1 draft nota dinas rekomendasi tindak lanjut hasil pelaksanaan monitoring dan evaluasi. 2 Menyusun draft nota dinas hasil pelaksanaan monitoring dan evaluasi 1. Disposisi 1 hari Draft nota dinas dan menyampaikannya kepada Ketua Pelaksana. 2. Laporan Hasil Monitoring dan Tidak Evaluasi perencanaan Memeriksa draft nota dinas rekomendasi tindak lanjut hasil Tidak 1 hari Draft nota dinas (yang telah diparaf pelaksanaan monitoring dan evaluasi. Draft nota dinas oleh Ketua Pelaksana) 3 (Jika setuju, maka Ketua Pelaksana memparaf dan menyampaikan nota dinas Ya kepada Kasi. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Staf PIC untuk Ya Draft nota dinas (yang telah diparaf 1 hari Nota dinas (yang telah ditandatangan diperbaiki). oleh Ketua Pelaksana) oleh Kasi) Memeriksa draft nota dinas rekomendasi tindak lanjut hasil pelaksanaan monitoring dan evaluasi. 4 (Jika setuju, maka Kasi menandatangani dan melaporkannya kepada Kepala UPT. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk diperbaiki). Menerima nota dinas rekomendasi tindak lanjut hasil pelaksanaan Nota dinas (yang telah ditandatangan 1 hari Arahan/kebijakan tindak lanjut 5 monitoring dan evaluasi perencanaan pekerjaan dan menetapkan oleh Kasi) arahan/kebijakan untuk proses berikutnya. Menindaklanjuti arahan/kebijakan dari Kepala UPT dan Arahan/kebijakan tindak lanjut 1 hari Arahan/kebijakan tindak lanjut 6 mendisposisikan tindakan pengendalian yang harus dilakukan kepada Arahan/kebijakan tindak lanjut Ketua Pelaksana. Tindakan pengendalian Tindakan pengendalian 7 Melaksanakan tindakan pengendalian sesuai dengan arahan/kebijakan - Tindakan pengendalian Waktu tindakan pengendalian Kepala UPT dengan berkoordinasi dengan Kepala Satker dan PPK. 1 hari Tindakan pengendalian disesuaikan dengan arahan/kebijakan yang ditetapkan 8 Melaporkan hasil tindakan pengendalian kepada Kepala UPT. 9 Menerima laporan dan mendokumentasikan tindakan pengendalian 2 hari Dokumentasi kegiatan pengendalian terhadap hasil monitoring dan evaluasi perencanaan.

2. Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan NO KEGIATAN KEPALA UPT KASI KETUA PELAKSANA KEPALA PPK DIREKSI KELENGKAPAN MUTU BAKU OUTPUT KETERANGAN PELAKSANA STAF PIC SATKER WAKTU 6.1 Persiapan Dokumen Pendukung Monitoring dan Evaluasi 1 Menugaskan pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelaksanaan Format/Blanko Disposisi Disposisi kepada Kasi. Disposisi Disposisi Disposisi Disposisi 2 Menerima penugasan dan mendisposisikan pelaksanaan monitoring 1 hari dan evaluasi kepada Ketua Pelaksana. Disposisi 3 Menerima disposisi dan berkoordinasi dengan Staf PIC terkait pelaksanaan monitoring dan evaluasi. Melakukan pengecekan progres keuangan dan fisik kegiatan pada laporan konsultan pengawas dan/atau Profil risiko dalam tahapan 4 Pelaksanaan dalam aplikasi Sistem Informasi Kepatuhan Intern dan Tidak 1 hari Laporan Progress Pelaksanaan berupa profil kegiatan Manajemen Risiko (SI Ri-Co) dengan berkoordinasi dengan Tim Pekerjaan & Profil Risiko Tidak Manajemen Risiko UPT serta melaporkan hasil kepada Ketua Ya Pelaksana. Ya Memeriksa laporan dari Staf PIC dan berkoordinasi dengan Satker Laporan Progress Pelaksanaan Pekerjaan & Profil Risiko (yang telah 5 untuk konfirmasi kendala, tantangan & hambatan. Laporan Progress Pelaksanaan 1 hari (Jika setuju, maka dilaporkan kepada Kasi. Jika tidak setuju, maka Pekerjaan & Profil Risiko diparaf oleh Ketua Pelaksana) dikembalikan kepada Staf PIC untuk diperbaiki/disempurnakan). Memeriksa laporan hasil pengecekan dari Ketua Pelaksana. (Jika setuju, maka Kasi memberikan arahan kepada Ketua Pelaksana untuk Laporan Progress Pelaksanaan Laporan Progress Pelaksanaan Pekerjaan & Profil Risiko (yang telah Pekerjaan & Profil Risiko 6 kegiatan monitoring dan evaluasi yang akan dilakukan serta memberikan 2 hari rekomendasi tindak lanjut terhadap hambatan/kendala yang ada. Jika tidak diparaf oleh Ketua Pelaksana) setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk diperbaiki/disempurnakan). Menetapkan target lokasi monitoring dan evaluasi berdasarkan Laporan Progress Pelaksanaan 1 hari Rencana target lokasi dan jadwal deviasi (selisih realisasi dan perencanaan) paling tinggi dari Pekerjaan & Profil Risiko monitoring dan evaluasi 7 daftar lokasi terpilih dan/atau kesesuaian Profil Risiko. Hasil penetapan lokasi serta jadwal monitoring dan evaluasi selanjutnya disampaikan kepada Kepala Satker untuk dikonfirmasi. Mengkonfirmasi jadwal pelaksanaan monitoring dan evaluasi dengan Tidak Rencana target lokasi dan jadwal Konfirmasi target lokasi dan jadwal 8 Kepala Satker. Jadwal monitoring dan evaluasi hasil konfirmasi monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi 2 hari dengan Kepala Satker selanjutnya disampaikan kepada Kasi. Konfirmasi target lokasi dan jadwal Lokasi dan jadwal monitoring dan monitoring dan evaluasi evaluasi Memverifikasi target lokasi dan jadwal monitoring dan evaluasi sesuai hasil koordinasi Ketua Pelaksana dengan Satker. Ya 9 (Jika setuju, maka Kasi menugaskan Ketua Pelaksana untuk menyusun Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi. Jika tidak setuju, maka dikembalikan A kepada Ketua Pelaksana untuk dilakukan konfirmasi ulang) 10 Menyusun draft Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi yang Lokasi dan jadwal monitoring dan 0,5 hari Draft Surat Pengantar Monitoring dan ditujukan kepada Kepala Satker. evaluasi Evaluasi A

NO KEGIATAN KEPALA UPT KASI KETUA PELAKSANA KEPALA PPK DIREKSI KELENGKAPAN MUTU BAKU OUTPUT KETERANGAN A PELAKSANA STAF PIC SATKER WAKTU Tidak A Memeriksa draft Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi. Ya Draft Surat Pengantar Monitoring dan Draft Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi Evaluasi 11 (Jika setuju, maka selanjutnya draft surat difinalisasi dan disampaikan kepada 0,5 hari Kepala Satker. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk diperbaiki/disempurnakan). 12 Menandatangani Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi dan Draft Surat Pengantar Monitoring dan 1 hari Surat Pengantar Monitoring dan menyampaikan surat kepada Kasi. Evaluasi Evaluasi 13 Menyampaikan surat yang sudah ditandatangan oleh Kepala UPT Surat Pengantar Monitoring dan 1 hari Surat Pengantar Monitoring dan kepada Ketua Pelaksana untuk disampaikan kepada Kepala Satker. Evaluasi Evaluasi 14 Menyampaikan surat kepada Kepala Satker. Surat Pengantar Monitoring dan 1 hari Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi Evaluasi 6.2 Pelaksanaan dan Pelaporan Monitoring dan Evaluasi 1. Surat Pengantar Monitoring dan 1 hari Notulensi dan dokumentasi opening Melakukan opening meeting pelaksanaan monitoring dan evaluasi Evaluasi meeting 1 dan membahas permasalahan-permasalahan yang timbul pada 2. Laporan Progress Pelaksanaan Pekerjaan & Profil Risiko kegiatan dengan deviasi yang paling tinggi. 3. Media telekonferensi (jika monitoring dan evaluasi dilakukan secara virtual) Melakukan survei lapangan terhadap kondisi eksisting Format monitoring dan evaluasi 3 hari (per- Format monitoring dan evaluasi On field job 2 (survei meliputi progres pelaksanaan pekerjaan, permasalahan, pengendalian lokasi) (survey dilakukan secara risiko & pengawasan teknik) bersama-sama) 3 Melakukan pembahasan terkait hasil survei dan closing meeting Format monitoring dan evaluasi 1 hari 1. Notulensi dan dokumentasi closing pelaksanaan monitoring dan evaluasi. meeting 2. Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi Mendokumentasikan hasil kegiatan serta menyusun draft Laporan 1. Notulensi dan dokumentasi closing 3 hari 1. Draft Laporan Hasil Monitoring dan meeting Evaluasi Pelaksanaan Pekerjaan Hasil Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan dan draft nota dinas BB 2. Berita Acara Hasil Monitoring dan 2. Draft nota dinas 4 rekomendasi tindak lanjut hasil pelaksanaan monitoring dan evaluasi. Evaluasi Draft laporan dan nota dinas kemudian disampaikan kepada Ketua Pelaksana.

NO KEGIATAN KEPALA UPT KASI KETUA PELAKSANA KEPALA PPK DIREKSI KELENGKAPAN MUTU BAKU OUTPUT KETERANGAN PELAKSANA STAF PIC SATKER WAKTU Memeriksa draft Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan B B dan draft nota dinas. Tidak 1. Draft Laporan Hasil Monitoring dan 1. Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Pekerjaan Evaluasi Pelaksanaan (yang telah 5 (Jika setuju, maka Ketua Pelaksana menandatangani laporan dan 2. Draft nota dinas ditandatangan Ketua Pelaksana) memparaf draft nota dinas serta menyampaikannya kepada Kasi. Jika 2. Draft nota dinas (yang telah diparaf Ketua Pelaksana) tidak setuju, maka dikembalikan kepada Staf PIC untuk diperbaiki/ Ya disempurnakan). Memeriksa dan memverifikasi Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi 1 Hari pelaksanaan dan draft nota dinas. Laporan harus mencakup : Tidak 1. Laporan Hasil Monitoring dan Ya Evaluasi Pelaksanaan (yang telah 1. Kecukupan/kelengkapan laporan beserta data dukung yang 1. Laporan Hasil Monitoring dan ditandatangan Ketua Pelaksana) Evaluasi Pelaksanaan (yang telah 2. Draft nota dinas (yang telah relevan, yang dapat menginformasikan kondisi lapangan. ditandatangan Ketua Pelaksana) ditandatangan Kasi) 2. Draft nota dinas (yang telah diparaf 6 2. Rekomendasi teknis dari tim pelaksana monitoring dan evaluasi Ketua Pelaksana) untuk bahan penetapan kebijakan selanjutnya. (Jika setuju, maka Kasi menandatangani nota dinas dan menyampaikannya kepada Kepala UPT. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk diperbaiki/disempurnakan). Menerima nota dinas rekomendasi tindak lanjut hasil pelaksanaan 1. Laporan Hasil Monitoring dan 1 hari Arahan/kebijakan tindak lanjut 7 monitoring dan evaluasi pelaksanaan pekerjaan dan menetapkan Evaluasi (dengan tandatangan Ketua Pelaksana) arahan/kebijakan untuk proses berikutnya. 2. Draft nota dinas (dengan paraf Ketua Pelaksana) 6.3 Tindak Lanjut Monitoring dan Evaluasi Arahan/kebijakan tindak lanjut 1 hari Arahan/kebijakan tindak lanjut Arahan/kebijakan tindak lanjut - Menindaklanjuti arahan dari Kepala UPT dan mendisposisikan 1 tindakan pengendalian terhadap hasil kegiatan monitoring dan Tindakan pengendalian 1 hari Tindakan pengendalian evaluasi. 2 Merumuskan tindakan pengendalian dengan berkoordinasi dengan Tindakan pengendalian Waktu tindakan pengendalian Kepala Satker dan PPK terkait. Tindakan pengendalian disesuaikan dengan arahan/kebijakan yang ditetapkan 3 Melaporkan rumusan pengendalian kepada Kepala UPT. 4 Menerima laporan dan mendokumentasikan kegiatan pengendalian 2 hari Dokumentasi kegiatan pengendalian terhadap hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan.

3. Monitoring dan Evaluasi Pasca Pelaksanaan NO KEGIATAN KEPALA UPT KASI KETUA ANGGOTA PELAKSANA STAF TATA KEPALA SATKER PPK DIREKSI KELENGKAPAN MUTU BAKU OUTPUT KETERANGAN PELAKSANA PELAKSANA USAHA WAKTU KASUBBAG TATA USAHA UPT 6.1 Persiapan Dokumen Pendukung Monitoring dan Evaluasi 1 Menugaskan pelaksana monitoring dan evaluasi pasca pelaksanaan Format/Blanko Disposisi Disposisi kepada Kasi dan Kasubbag Tata Usaha UPT. Disposisi Disposisi Disposisi Disposisi 2 Menerima penugasan dan mendisposisikan pelaksanaan monitoring 1 hari dan evaluasi. 3 Mendisposisikan penugasan pelaksanaan monitoring dan evaluasi. Melakukan pengecekan laporan penyedia dan Profil Risiko serta melaporkan status hasil konstruksi/aset kepada Ketua Pelaksana dengan rincian : 4 a. Anggota Pelaksana : pengecekan dan pelaporan e-monitoring dan Tidak 1. Disposisi 1 hari Laporan Hasil Konstruksi/Aset Profil risiko dalam tahapan Pasca Pelaksanaan dalam aplikasi Sistem 2. Data Status Aset & Profil Risiko Tidak Informasi Kepatuhan Intern dan Manajemen Risiko (SI Ri-Co) dengan Ya berkoordinasi dengan Tim Manajemen Risiko UPT Ya b. Staf TU : pengecekan dan pelaporan Simak BMN Memeriksa Laporan Hasil Konstruksi/Aset & Profil Risiko dan berkoordinasi dengan Kepala Satker untuk konfirmasi kendala, Laporan Hasil Konstruksi/Aset & Profil Risiko (yang telah 5 tantangan & hambatan. Laporan Hasil Konstruksi/Aset 1 hari (Jika setuju, maka Ketua Pelaksana menyampaikan laporan kepada & Profil Risiko diparaf oleh Ketua Pelaksana) Kasi. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Anggota Pelaksana untuk diperbaiki/disempurnakan). Memeriksa/menerima laporan aset dan berkoordinasi dengan Kasubbag Tata Usaha UPT. Laporan Hasil Konstruksi/Aset Laporan Hasil Konstruksi/Aset & Profil Risiko (yang telah & Profil Risiko 6 (Jika setuju, maka Kasi memberikan arahan kepada Ketua Pelaksana untuk 1 hari kegiatan monitoring dan evaluasi yang akan dilakukan serta memberikan diparaf oleh Ketua Pelaksana) rekomendasi tindak lanjut terhadap hambatan/kendala yang ada. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana). Menetapkan target lokasi monitoring dan evaluasi di lokasi yang 7 sudah selesai 100% (seratus persen). Hasil penetapan lokasi serta Laporan Hasil Konstruksi/Aset 1 hari Rencana target lokasi dan jadwal monitoring dan evaluasi selanjutnya disampaikan kepada Ketua & Profil Risiko jadwal monitoring dan evaluasi Pelaksana untuk dikonfirmasi dengan Ketua Satker. Mengkonfirmasi jadwal pelaksanaan monitoring dan evaluasi dan Tidak Rencana target lokasi dan Konfirmasi target lokasi dan 8 berkoordinasi dengan Ketua Pelaksana. Jadwal monitoring dan jadwal monitoring dan evaluasi jadwal monitoring dan evaluasi evaluasi selanjutnya disampaikan kepada Kasi Wilayah. 2 hari Memverifikasi target lokasi dan jadwal monitoring dan evaluasi sesuai hasil koordinasi Ketua Pelaksana dengan Satker. 9 (Jika setuju, maka Kasi menugaskan Ketua Pelaksana untuk Konfirmasi target lokasi dan Lokasi dan jadwal monitoring menyusun Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi. Jika tidak setuju, jadwal monitoring dan evaluasi dan evaluasi maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk dilakukan Ya konfirmasi ulang). 10 Menyusun draft Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi yang Lokasi dan jadwal monitoring Draft Surat Pengantar ditujukan kepada Kepala Satker. dan evaluasi Monitoring dan Evaluasi Memeriksa draft Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi. Tidak 1 hari 11 (Jika setuju, maka selanjutnya draft surat difinalisasi dan disampaikan kepada Draft Surat Pengantar Draft Surat Pengantar Kepala UPT. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana Monitoring dan Evaluasi Monitoring dan Evaluasi Ya untuk diperbaiki/disempurnakan). A

NO KEGIATAN KEPALA UPT KASI KETUA ANGGOTA PELAKSANA STAF TATA KEPALA SATKER PPK DIREKSI KELENGKAPAN MUTU BAKU OUTPUT KETERANGAN A PELAKSANA PELAKSANA USAHA WAKTU KASUBBAG TATA USAHA UPT Persiapan Dokumen Pendukung Monitoring dan Evaluasi 12 Menandatangani Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi dan Draft Surat Pengantar 1 hari Surat Pengantar Monitoring menyampaikan surat kepada Kasi. Monitoring dan Evaluasi dan Evaluasi 13 Menyampaikan surat yang sudah ditandatangan oleh Kepala UPT Surat Pengantar Monitoring 1 hari Surat Pengantar Monitoring kepada Ketua Pelaksana untuk disampaikan kepada Kepala Satker. dan Evaluasi dan Evaluasi 14 Menyampaikan surat kepada Kepala Satker. Surat Pengantar Monitoring 1 hari Surat Pengantar Monitoring 6.2 Pelaksanaan dan Pelaporan Monitoring dan Evaluasi dan Evaluasi dan Evaluasi 1 Melakukan opening meetin g pelaksanaan monitoring dan evaluasi 1. Surat Pengantar Monitoring 1 hari Notulensi dan dokumentasi serta membahas status pekerjaan di lokasi yang sudah 100% selesai. dan Evaluasi opening meeting 2. Laporan Hasil Konstruksi/Aset & Profil Risiko 3. Media telekonferensi (jika monitoring dan evaluasi dilakukan secara virtual Melakukan survei kondisi eksisting. Format monitoring dan 3 hari (per- Format monitoring dan On field job 2 (survei meliputi pelaksanaan konstruksi, pemanfaatan hasil konstruksi, dan evaluasi lokas) evaluasi (survey dilakukan secara pasca konstruksi) bersama-sama) 3 Melakukan pembahasan hasil survei dan closing meeting pelaksanaan Format monitoring dan 1 hari 1. Notulensi dan dokumentasi monitoring dan evaluasi. evaluasi closing meeting 2. Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi Mendokumentasikan hasil kegiatan serta menyusun draft Laporan Tidak 1. Notulensi dan dokumentasi 3 hari 1. Draft Laporan Hasil Hasil Monitoring dan Evaluasi pasca pelaksanaan dan draft nota dinas Tidak closing meeting Monitoring dan Evaluasi Pasca 4 rekomendasi tindak lanjut hasil pelaksanaan monitoring dan evaluasi. Pelaksanaan Draft laporan dan nota dinas kemudian disampaikan kepada Ketua 2. Berita Acara Hasil 2. Draft nota dinas Pelaksana. Monitoring dan Evaluasi Memeriksa draft Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi pasca 1. Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi Pasca pelaksanaan serta draft nota dinas. 1. Draft Laporan Hasil Pelaksanaan (yang telah Monitoring dan Evaluasi Pasca ditandatangan Ketua 5 (Jika setuju, maka Ketua Pelaksana menandatangani laporan dan Pelaksanaan 1 hari Pelaksana) memparaf nota dinas serta menyampaikannya kepada Kasi. Jika tidak 2. Draft nota dinas 2. Draft nota dinas (yang telah diparaf Ketua Pelaksana) setuju, maka dikembalikan kepada Anggota Pelaksana untuk diperbaiki/ disempurnakan). Memeriksa dan memverifikasi Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi pasca pelaksanaan dan draft nota dinas. Laporan harus mencakup : 1. Laporan Hasil Monitoring 1. Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi Pasca dan Evaluasi Pasca 1. Kecukupan/kelengkapan laporan beserta data dukung yang relevan, Pelaksanaan (yang telah Pelaksanaan (yang telah ditandatangan Ketua ditandatangan Ketua yang dapat menginformasikan kondisi lapangan. Pelaksana) Pelaksana) 2. Draft nota dinas (yang telah 2. Nota dinas (yang telah 6 2. Rekomendasi teknis dari tim pelaksana monitoring dan evaluasi Ya diparaf Ketua Pelaksana) 1 hari ditandatangan Kasi) untuk bahan penetapan kebijakan selanjutnya. (Jika setuju, maka Kasi menandatangani nota dinas dan Ya menyampaikannya laporan beserta dinas dinas kepada Kepala UPT. B Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk diperbaiki/disempurnakan).

NO KEGIATAN KEPALA UPT KASI KETUA ANGGOTA PELAKSANA STAF TATA KEPALA SATKER PPK DIREKSI KELENGKAPAN MUTU BAKU OUTPUT KETERANGAN B PELAKSANA PELAKSANA USAHA WAKTU Persiapan Dokumen Pendukung Monitoring dan Evaluasi KASUBBAG TATA USAHA UPT Menerima nota dinas rekomendasi tindak lanjut hasil pelaksanaan 7 monitoring dan evaluasi pasca pelaksanaan dan menetapkan 1. Laporan Hasil Monitoring 1 hari Arahan/kebijakan tindak lanjut dan Evaluasi Pasca arahan/kebijakan untuk proses berikutnya. Pelaksanaan (yang telah ditandatangan Ketua Pelaksana) 2. Nota dinas (yang telah ditandatangan Kasi) 6.3 Tindak Lanjut Monitoring dan Evaluasi Arahan/kebijakan tindak lanjut 1 hari Arahan/kebijakan tindak lanjut Menindaklanjuti arahan/kebijakan dari Kepala UPT dan 1 mendisposisikan tindakan pengendalian yang harus dilakukan kepada Ketua Pelaksana. Melaksanakan tindakan pengendalian sesuai arahan/kebijakan Kepala Waktu tindakan pengendalian disesuaikan 2 UPT dan Kasi dengan berkoordinasi dengan Kasubbag Tata Usaha, Arahan/kebijakan tindak lanjut - Tindakan pengendalian dengan arahan/kebijakan Kepala Satker serta PPK. Hasil tindakan pengendalian selanjutnya yang ditetapkan dilaporkan kepada Kasi. 3 Melaporkan hasil tindakan pengendalian kepada Kepala UPT. Tindakan pengendalian 1 hari Tindakan pengendalian 4 Menerima laporan dan mendokumentasikan tindakan pengendalian Tindakan pengendalian 2 hari Dokumentasi kegiatan terhadap hasil monitoring dan evaluasi pasca pelaksanaan. pengendalian

55 N. CONTOH FORMAT DAFTAR PERIKSA (CHECKLIST) DAN DOKUMEN MONITORING DAN EVALUASI PERENCANAAN 1. Contoh Daftar Periksa Readiness Criteria (RC) a) Data Umum NO INFORMASI ISIAN SUMBER 1 Nama Paket 2 Tahun kegiatan 3 Provinsi 4 Kabupaten/Kota 5 Lokasi (Kelurahan/Desa/ SIPPa/Dokumen Kecamatan/kawasan) Sah Lainnya 6 Koordinat Lintang : Bujur : 7 Jenis Kegiatan 8 Pagu Kategori 9 (Reguler/Direktif/SYC/MYC) (*) (*) Coret yang tidak sesuai

56 b) Data Kegiatan NO INDIKATOR KRITERIA BUKTI DOKUMEN HASIL PEMAN- CATATAN HASIL PEMANTAUAN TAUAN 1. LAHAN DAN LOKASI • Lahan sudah bersertifikat / sudah • Sertifikat tanah (SHM, HGU, dilakukan pengukuran oleh BPN HGB, Akta jual beli, Letter dengan status lahan milik Pemda C/Girik) atau lahan milik masyarakat yang sudah dihibahkan atau lahan milik • Surat Pernyataan Lahan swasta yang sudah ada MoU dengan Tidak Dalam Sengketa 1.1 Status lahan/ kesiapan Pemda • Surat Hibah dengan (Memenuhi/ lahan materai/notaris Tidak Memenuhi) • Untuk lahan di area hutan lindung harus memiliki izin penggunaan • Surat izin penggunaan lahan lahan di area hutan • Bangunan eksiting pada lahan lindung/sertifikat hak pakai sudah dilakukan penghapusan aset • Surat penghapusan (jika pada lahan yang dikerjakan dan/atau dokumen proses terdapat bangunan eksisting yang penghapusan aset lainnya harus dibongkar) 1.2 Renovasi/rehabilitasiban Kesesuaian Kartu Inventaris Barang Kartu Inventaris Barang (KIB) (Memenuhi/ gunan (KIB) untuk pekerjaan renovasi atau Tidak Memenuhi) rehabilitasi bangunan 1.3 Kesesuaian lokasi secara • Lokasi terpilih (peta perencanaan • Peta overlay antara lokasi (Memenuhi/ teknis • teknis) telah sesuai dengan rencana terpilih dengan peta RTRW Tidak Memenuhi) peruntukan yang terdapat di dalam daerah atau RDTR daerah rencana tata ruang daerah (RTRW)/ peraturan zonasi/ • Dokumen Master Masterplan/Outline dan Dokumen Plan/Outline Plan SSK • Dokumen SSK Untuk pembangunan TPA, maka pemilihan lokasi TPA harus • Surat Keputusan Kepada memenuhi SNI03-3241-1994 Daerah Tentang Penetapan Lokasi • Surat Keterangan Rencana Kota (SKRK)

57 NO INDIKATOR KRITERIA BUKTI DOKUMEN HASIL PEMAN- CATATAN HASIL PEMANTAUAN 1.4 Aksesibilitas lokasi TAUAN Ketersediaan akses jalan ke lokasi serta Surat Kepala Daerah tentang jaringan listrik dan air di lokasi ketersediaan akses jalan ke (Memenuhi/ lokasi, jaringan listrik dan air Tidak Memenuhi) 2. KESIAPAN PEMERINTAH DAERAH MENERIMA ASET 2.1 Ketersediaan Surat Kesiapan menerima pembangunan Surat Minat Kepala Daerah (Memenuhi/ Minat infrastruktur beserta kriteria kesiapan Tidak Memenuhi) yang dipersyaratkan Ketersediaan Surat Kesiapan menerima aset yang Surat Kepala Daerah tentang (Memenuhi/ 2.2 Kesiapan Menerima menguraikan kesiapan lahan, kesediaan menerima Tidak Memenuhi) kelembagaan, keuangan dan peraturan aset/hibah Aset/Hibah (Memenuhi/ Dukungan rekomendasi Tidak Memenuhi) teknis terhadap pengelolaan aset 2.3 Ketersediaan lembaga Ketersediaan institusi pengelola yang Surat K/L atau Kepala (Memenuhi/ pengelola berpengalaman mengelola infrastruktur Tidak Memenuhi) terbangun Daerah tentang kesiapan (termasuk kesiapan untuk menyediakan biaya operasi dan lembaga pengelola dan pemeliharaan serta pengelolaan infrastruktur terbangun) pemeliharaan aset/hibah (dengan melampirkan Rencana Kerja Anggaran)

58 NO INDIKATOR KRITERIA BUKTI DOKUMEN HASIL PEMAN- CATATAN HASIL PEMANTAUAN TAUAN 3. LANDASAN HUKUM 3.1 Dasar hukum Tersedianya landasan hukum yang • UU • PP terkait dengan rencana umum • Perpres (Memenuhi/ penanganan/master plan yang • Permen Tidak Memenuhi) • SE DJCK 47/2020 ditetapkan oleh pemerintah terkait • SNI Terkait • SK Penetapan Lokasi rencana infrastruktur yang dibangun • Perda • Perbup/Perwal 4. DOKUMEN PERENCANAAN 4.1 Dokumen SSK Kab/Kota Kesesuaian kegiatan yang tercantum • Dokumen SSK (Memenuhi/ dan/atau RTRW • Perda RTRW Tidak Memenuhi) dalam SSK terupdate 5 tahun terakhir dan/atau RTRW Dokumen Rencana Kesesuaian kegiatan yang tercantum Dokumen Master Plan/Outline (Memenuhi/ 4.2 Induk (Master dalam Master Plan/Outline Plan Plan Tidak Memenuhi) Plan/Outline Plan) terupdate 5 tahun terakhir 4.3 Izin lingkungan Tersedianya dokumen perijinan Dokumen Amdal/UPL/UKL, (Memenuhi/ lingkungan SPPL, DELH Tidak Memenuhi) 4.4 Perizinan lainnya Tersedianya dokumen perizinan lainnya • KRK (Memenuhi/ yang disyaratkan sesuai fungsi dan • Tidak Memenuhi) kompleksitas (seperti perizinan • Andalin bangunan gedung, izin Andalin, dan lainnya bila diperlukan) Dokumen lain yang disyaratkan 4.5 Studi kelayakan Tersedianya dokumen hasil studi Dokumen FS (Memenuhi/ kelayakan (sesuai rencana penetapan) Tidak Memenuhi) 5. DOKUMEN TEKNIS 5.1 Rencana Teknis Rinci (Detail Engineering Design)

59 NO INDIKATOR KRITERIA BUKTI DOKUMEN HASIL PEMAN- CATATAN HASIL PEMANTAUAN TAUAN 5.1.1 Kesesuaian kriteria Kesesuaian pemilihan konstruksi Dokumen Perencanaan Teknis teknis merujuk pada Dokumen Standar (DED Paket Pekerjaan, RAB, (Memenuhi/ Teknis RKS) Tidak Memenuhi) 5.1.2 Kesesuaian metode pelaksanaan Kesesuaian metode pelaksanaan • Desain Note Paket (Memenuhi/ kegiatan merujuk pada Dokumen Pekerjaan Tidak Memenuhi) Standar Teknis bagian Metode Pelaksanaan • Spesifikasi Teknis (Memenuhi/ • DED Paket Pekerjaan Tidak Memenuhi) 5.1.3 Standar gambar teknis Teknik gambar sesuai dengan kaidah DED Paket Pekerjaan (Memenuhi/ dan prinsip gambar kerja seperti notasi DED Paket Pekerjaan Tidak Memenuhi) gambar, dimensi, skala, keterangan DED Paket Pekerjaan gambar, dll, merujuk pada Dokumen (Memenuhi/ Standar Teknis bagian Standar Gambar DED Paket Pekerjaan Tidak Memenuhi) Teknis (Memenuhi/ Gambar DED menggambarkan seluruh Tidak Memenuhi) item pekerjaan yang ada di dalam RAB dan rencana pelaksanaan dilapangan, merujuk pada Dokumen Standar Teknis bagian Standar Gambar Teknis Gambar DED mencantumkan tanda tangan, pama dan instansi penyusun serta pengesah gambar, merujuk pada Dokumen Standar Teknis bagian Standar Gambar Teknis Gambar DED lengkap, meliputi Peta Situasi, Siteplan, Denah, Cross section- Long section, pemotongan STA untuk komponen dengan sistem yang cukup panjang seperti jalan, drainase, dll. Potongan setempat, Tampak minimal 2 sisi, detail gambar dan 3D Animasi, merujuk pada Dokumen Standar Teknis bagian Standar Gambar Teknis

60 NO INDIKATOR KRITERIA BUKTI DOKUMEN HASIL PEMAN- CATATAN HASIL PEMANTAUAN 5.1.4 TAUAN Penilaian kinerja BGH Penilaian Kinerja BGH pada Tahap Dokumen Perencanaan Teknis 5.2 pada Tahap Perencanaan Perencanaan Teknis (apabila wajib (DED, RAB, RKS) (Memenuhi/ Teknis (apabila wajib BGH) merujuk pada Dokumen Standar Tidak Memenuhi) 5.3 BGH) Teknis BGH RAB Paket Pekerjaan (Memenuhi/ Ketersediaan RAB yang memenuhi Daftar Harga Satuan up to date Tidak Memenuhi) ketentuan (sesuai lokasi) Permen PUPR Nomor 01/PRT/M/2022 Dokumen Rencana Kerja dan (Wajar/Tidak tentang Pedoman Penyusunan Syarat (RKS) Wajar) Perkiraan Biaya Pekerjaan Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum dan RAB untuk pelaksanaan SMK3 (Memenuhi/ Perumahan Rakyat, mencakup : Tidak Memenuhi) Surat Rekomendasi Biaya a. Kewajaran harga satuan yang Pembangunan (Memenuhi/ sesuai dengan kondisi lokasi Tidak Memenuhi) Dokumen Lelang antara lain: Rencana Anggaran Biaya b. Kesesuaian dengan spesifikasi • Dokumen Teknis (Memenuhi/ (RAB) teknis (RKS) • Standard Beeding Document Tidak Memenuhi) Dokumen lelang Ketersediaan anggaran untuk (SBD) (Memenuhi/ pelaksanaan Sistem Manajemen • Harga Perkiraan Sendiri Tidak Memenuhi) Kesehatan dan Keselamatan Kerja (SMK3) (HPS) Tersedianya dokumen rekomendasi kebutuhan biaya pembangunan mengacu pada peraturan terkait Pembangunan Bangunan Gedung Negara (untuk pembangunan bangunan gedung negara) Ketersediaan dokumen lelang yang lengkap dan memenuhi kriteria mengacu pada Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2021 Tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

61 NO INDIKATOR KRITERIA BUKTI DOKUMEN HASIL PEMAN- CATATAN HASIL PEMANTAUAN TAUAN Ketersediaan Standar Tersedianya Standar Operasional Standar Operasional Prosedur (SOP) (Memenuhi/ 5.4 Operasional Prosedur Prosedur (SOP) sebagai panduan Tidak Memenuhi) (SOP) pelaksanaan teknis di lapangan 6. DOKUMEN NON TEKNIS 6.1 Perizinan Ketersediaan dokumen perizinan Dokumen PBG (Memenuhi/ bangunan gedung (PBG) yang mengacu Tidak Memenuhi) pada PP Nomor 16 Tahun 2021 Tersedianya dokumen kerja sama yang mengacu pada Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 22 Tahun 2020 tentang Tata Cara Kerjasama Daerah 6.2 Dokumen kerja sama dengan Pihak Ketiga dan Peraturan Dokumen Kerja Sama (Memenuhi/ Menteri Pekerjaan Umum dan Tidak Memenuhi) Perumahan Rakyat Nomor 29 Tahun 2016 tentang Pembentukan Kesepakatan Bersama dan Perjanjian Kerja Sama di Kementerian PUPR Surat Pendapat Teknis Pembangunan Lebih dari Satu (Memenuhi/ 6.3 Ketersediaan dokumen Tersedianya dokumen pendapat teknis Tahun Anggaran dari Dirjen Tidak Memenuhi) Cipta Karya persetujuan Multi Years dan persetujuan pembangunan lebih (Memenuhi/ Contract (untuk paket dari satu tahun anggaran Surat Persetujuan MYC dari Tidak Memenuhi) pekerjaan MYC) Menteri Keuangan atau Menteri PUPR 6.4 Ketersediaan dokumen Tersedianya dokumen KAK dan RAB KAK Konsultan Perencana (Memenuhi/ KAK dan RAB Konsultan Konsultan Perencana (jika perencanaan RAB Konsultan Perencana Tidak Memenuhi) Perencana teknis dilaksanakan oleh Kementerian PUPR) (Memenuhi/ Tidak Memenuhi)

62 NO INDIKATOR KRITERIA BUKTI DOKUMEN HASIL PEMAN- CATATAN HASIL PEMANTAUAN TAUAN Ketersediaan dokumen KAK Konsultan Manajemen (Memenuhi/ Konstruksi/ Pengawas Tidak Memenuhi) KAK dan RAB Konsultan Tersedianya dokumen KAK dan RAB Konstruksi 6.5 Manajemen Konstruksi/ Konsultan Manajemen Konstruksi/ RAB Konsultan Manajemen Konstruksi/ Pengawas Konsultan Pengawas Konsultan Pengawas Konstruksi. Konstruksi (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) Konstruksi Khusus untuk pekerjaan konstruksi dengan nilai di atas 100 M dan untuk pekerjaan konsultansi dengan nilai di 6.6 Ketersediaan dokumen atas 10 M, mengacu pada Peraturan Dokumen RPB dari Dirjen (Memenuhi/ reviu perkiraan biaya Lembaga Kebijakan Pengadaan Cipta Karya Tidak Memenuhi) Barang/Jasa Pemerintah Republik (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) Indonesia Nomor 12 Tahun 2021 (Memenuhi/ Tentang Pedoman Pelaksanaan Tidak Memenuhi) Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) Kelengkapan dokumen Terverifikasinya dokumen kelengkapan KAK Konsultan Manajemen tender Konsultan Manajemen Konstruksi/ Pengawas (Memenuhi/ Konstruksi/ Konsultan Pengawas Konstruksi Tidak Memenuhi) 6.7 tender Konsultan Konstruksi, mengacu pada Peraturan Standard Bidding Document Manajemen Konstruksi/ Lembaga Kebijakan Pengadaan (SBD) Konsultan Pengawas Barang/Jasa Pemerintah Republik Konstruksi Indonesia Nomor 12 Tahun 2021 Tentang Pedoman Pelaksanaan HPS Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah 6.8 Kelengkapan dokumen Ketersediaan dokumen tender KAK Konsultan Perencana tender Konsultan Konsultan Perencana yang lengkap dan Perencana sesuai (jika perencanaan teknis dilaksanakan oleh Kementerian PUPR)

63 NO INDIKATOR KRITERIA BUKTI DOKUMEN HASIL PEMAN- CATATAN HASIL PEMANTAUAN TAUAN mengacu pada Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Standard Bidding Document (Memenuhi/ Pemerintah Republik Indonesia Nomor (SBD) Tidak Memenuhi) 12 Tahun 2021 Tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah HPS (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) Laporan Analisis/Perhitungan (Memenuhi/ Struktur Tidak Memenuhi) Kelengkapan • Tersedianya laporan Laporan Analisis/Perhitungan (Memenuhi/ 6.9 analisis/perhitungan analisis/perhitungan sebagai dasar Arsitektur Tidak Memenuhi) teknis perencanaan teknis Laporan Analisis/Perhitungan (Memenuhi/ • Untuk bangunan gedung yang MEP Tidak Memenuhi) menerapkan BGH atau yang telah diwajibkan BGH mengacu pada Laporan Perhitungan dan (Memenuhi/ peraturan terkait Penilaian Kinerja Pembuktian Kinerja BGH Tidak Memenuhi) Bangunan Gedung Hijau Tahap Perencanaan 6.10 Penerapan Building Untuk bangunan gedung yang BIM Tahap Perencanaan (Memenuhi/ 6.11 Information Modelling menerapkan BIM atau yang telah Tidak Memenuhi) 6.12 tahap perencanaan diwajibkan BIM, mengacu pada peraturan terkait Pembangunan Rancangan Konseptual SMKK (Memenuhi/ Penerapan SMKK tahap Bangunan Gedung Negara Tidak Memenuhi) perencanaan Tersedianya dokumen rancangan Laporan Tahap Konsepsi (Memenuhi/ Ketersediaan laporan konseptual SMKK, mengacu pada Perancangan Tidak Memenuhi) pelaksanaan peraturan terkait Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi Tersedianya dokumen laporan perencanaan teknis konstruksi yang dilakukan oleh Konsultan Perencana,

64 NO INDIKATOR KRITERIA BUKTI DOKUMEN HASIL PEMAN- CATATAN HASIL PEMANTAUAN Laporan Tahap Pra Rancangan TAUAN perencanaan teknis mengacu pada peraturan terkait konstruksi Pembangunan Bangunan Gedung (Memenuhi/ Negara Tidak Memenuhi) Laporan Tahap Pengembangan (Memenuhi/ Rancangan Tidak Memenuhi) Laporan Tahap Rancangan (Memenuhi/ Detail (Gambar DED, RKS, Tidak Memenuhi) RAB, dll) (Memenuhi/ Laporan Tahap Tender Fisik Tidak Memenuhi)

65 c) Rekomendasi Teknis Tanggal : ________________ d) Lembar Pengesahan Tanggal: ________________ TIM PEMANTAUAN DAN EVALUASI UPT .................. WILAYAH/SATKER ........ NAMA TANDA TANGAN NAMA TANDA TANGAN 1. ........................... ………………… 1. …………………… ........................... 2. ........................... ………………….…… 2. …………………… ........................... 3. ........................... ……………………… 3. …………………… ........................... Keterangan: • Pihak yang menandatangan dari Tim Pemantauan meliputi Ketua Pelaksana, dan Pelaksana Monitoring dan Evaluasi • Pihak yang menandatangani dari UPT/SATKER meliputi Pejabat Pengawas, PPK, dan Direksi Lapangan

66 2. Contoh Format Laporan Monitoring Dan Evaluasi Perencanaan a) Format Halaman Depan (Cover) LAPORAN HASIL KEGIATAN MONITORING DAN EVALUASI PERENCANAAN KEGIATAN KONSTRUKSI TA. …………………… DIREKTORAT /UPT………………………………………………….. TA. ………. KAWASAN …………… KABUPATEN/KOTA …………… PROVINSI ……………

67 b) Format Isi Laporan I. Maksud dan Tujuan Kegiatan Monitoring dan Evaluasi 1. ……………………………… 2. ……………………………… 3. ……………………………… II. Sasaran Kegiatan Monitoring dan Evaluasi ………………………… III. Hasil Kegiatan Monitoring dan Evaluasi 1. Hari/Tanggal : …………………………… 2. Agenda Kegiatan : …………………….… 3. Tempat : …………………………………… 4. Ketua Pelaksana : ………………………. 5. Peserta : …………………………………… 6. Hasil Monitoring dan Evaluasi : ……………………………………………….. ……………………………………………….. IV. Saran dan Kesimpulan ……………………………………………….. Lampiran 1. Dokumentasi Kegiatan Lampiran 2. Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi Perencanaan & Daftar Periksa Kelengkapan Dokumen

68 3. Contoh Format Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi Perencanaan BERITA ACARA MONITORING DAN EVALUASI PERENCANAAN KEGIATAN KONSTRUKSI TA. …………………………… DIREKTORAT/UPT …………………………………………………………… Pada hari ini …., tanggal …., bulan ……., tahun dua ribu dua puluh ....., telah dilaksanakan Rapat Pembahasan Hasil Monitoring dan Evaluasi Perencanaan Direktorat/UPT ……………. Direktorat Jenderal Cipta Karya yang bertempat di …………… Rapat dihadiri oleh perwakilan dari : 1. ……………………………… 2. ……………………………… 3. ……………………………… Rapat pembahasan hasil monitoring dan evaluasi perencanaan Direktorat/UPT …………………… Direktorat Jenderal Cipta Karya menghasilkan beberapa catatan dan kesepakatan sebagai berikut : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Demikian Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi Direktorat/UPT ........ …………………. Direktorat Jenderal Cipta karya ini dibuat dan ditandatangani oleh perwakilan peserta rapat.

69 LEMBAR PENANDATANGANAN BERITA ACARA MONITORING DAN EVALUASI PERENCANAAN KEGIATAN KONSTRUKSI …………………………….. TA. ………….. TEMPAT/TANGGAL : ……………………………………….. Jabatan Nama Tanda Tangan Direktorat / UPT.. ……………..…............. ……………………………… ……………………………… UPT...... ……………………………… ……………………………… Provinsi/SATKER ……............................ ……………………………… ……………………………… Bappeda Kabupaten/ Kota ………............... ……………………………… ……………………………… Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten/Kota ……… Dinas …………………..… Kabupaten/Kota ……… ……………………………… ………………………………

70 4. Contoh Format Nota Dinas Hasil Monitoring dan Evaluasi Perencanaan KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA DIREKTORAT/UPT …………………………………………………………………… Jl. Pattimura No. 20 Kebayoran Baru – Jakarta Selatan 12110 Telp: (021) 72796823 Fax: 72796905 NOTA DINAS Nomor : ………………………………….. Yth. : …………………………………………………………………… Dari : …………………………………………………………………… Hal : …………………………………………………………………… Tanggal : …………………………………………………………………… Sehubungan dengan instruksi Direktur/Ka. UPT ……………………… tanggal …… bulan ……. tahun …….. terkait kegiatan monitoring dan evaluasi perencanaan konstruksi …….. tahun anggaran ……, dengan ini kami sampaikan hasil kegiatan monitoring dan evaluasi sebagai berikut : 1. ………………………………………………………………………………………….. 2. ………………………………………………………………………………………….. 3. ………………………………………………………………………………………….. 4. ………………………………………………………………………………………….. 5. ………………………………………………………………………………………….. Demikian kami sampaikan. Atas perhatian dan arahan Bapak/Ibu Direktur/Ka. UPT....., kami ucapkan terima kasih. Kasubdit Wilayah/Kasi Pelaksana Wilayah ……………………………………… NIP. ………………………………… Tembusan : 1. …………………………………… 2. ……………………………………

71 5. Contoh Format Surat Pernyataan Kesediaan Pemerintah Daerah Menerima Aset/Barang Milik Negara (BMN) (LAMBANG GARUDA) B U P A T I ………………………………..….………. SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA BARANG MILIK NEGARA (BMN) NOMOR: ……….………. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ……………………………………………………………………………………….. Jabatan : ……………………………………………………………………………………….. Instansi : ……………………………………………………………………………………….. Menyatakan : 1. Bersedia menerima penyerahan Barang Milik Negara (BMN) dari Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat c/q Direktorat Jenderal Cipta Karya berupa ……….……………….……………….……………….………………………………………. 2. Bahwa infrastruktur tersebut dibangun di atas tanah Kabupaten ……….…… serta tidak menyalahi Tata Ruang dan Tata Kota Wilayah. Barang Milik Negara (BMN) yang dimaksud dalam Surat Pernyataan ini adalah sebagai berikut: 1. Dibangun oleh : ………………………………………………………………… 2. Sumber Dana : ………………………………………………………………… 3. Lokasi Tanah/Lahan : ………………………………………………………………… 4. Kepemilikan Tanah/Lahan: ………………………………………………………………… Pernyataan ini dibuat dalam rangka proses usulan alih status/hibah untuk penetapan status penggunaan Barang Milik Negara (BMN) berikut lampiran dokumen pendukung yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Pernyataan ini. ……….………., ……….………. BUPATI ……….……….………. …………………………

72 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TENTANG : KESEDIAAN MENERIMA BARANG MILIK NEGARA (BMN) NOMOR : ……….………. TANGGAL : ……….………. DAFTAR INFRASTRUKTUR BARANG MILIK NEGARA YANG AKAN DIHIBAHKAN No. Lokasi Paket Volume Sumber Tahun Harga Instansi Pekerjaan /Satuan Dana Aggaran Perolehan/ yang Penilaian Menerima Terbilang: ……….……………….……………….……… ……….………., ……….………. BUPATI ……….……….………. …………………………

73 6. Contoh Format Surat Pernyataan Pemerintah Daerah Mengelola Aset/Barang Milik Negara (BMN) (LAMBANG GARUDA) BUPATI ……….………. SURAT PERNYATAAN KESIAPAN PENGELOLAAN BARANG MILIK NEGARA (BMN) Nomor : ……….………. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : …………………………………………………………………………… Jabatan : …………………………………………………………………………… Instansi : …………………………………………………………………………… Menyatakan : …………………………………………………………………………… 1. Bersedia mengelola Barang Milik Negara (BMN) dari Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat c/q Direktorat Jenderal Cipta Karya berupa ……….……………….……………….………………………………………………………… 2. Bahwa infrastruktur tersebut dibangun di atas tanah Kabupaten ……….……… serta tidak menyalahi Tata Ruang dan Tata Kota Wilayah. Barang Milik Negara (BMN) yang dimaksud dalam Surat Pernyataan ini adalah sebagai berikut: 1. Dibangun oleh : …………………………………………………………………. 2. Sumber Dana : …………………………………………………………………. 3. Lokasi Tanah/Lahan : …………………………………………………………………. 4. Kepemilikan Tanah/Lahan: …………………………………………………………………. Pernyataan ini dibuat dalam rangka proses usulan unit pengelola Barang Milik Negara (BMN) berikut lampiran dokumen pendukung yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Pernyataan ini. ……….………., ……….………. BUPATI ……….……….………. …………………………

74 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TENTANG : KESIAPAN PENGELOLAAN BARANG MILIK NEGARA (BMN) NOMOR : ……….………. TANGGAL : ……….………. DAFTAR INFRASTRUKTUR BARANG MILIK NEGARA YANG AKAN DIKELOLA No. Lokasi Paket Volume Sumber Tahun Harga Instansi Pekerjaan /Satuan Dana Aggaran Perolehan/ yang Penilaian Menerima Terbilang: ……….……………….……………….……… ……….………., ……….………. BUPATI ……….……….………. …………………………

75 O. CONTOH FORMAT DAFTAR PERIKSA (CHECKLIST) DAN DOKUMEN MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN 1. Contoh Daftar Periksa i-eMonitoring a) Data Umum No. INFORMASI ISIAN SUMBER i-eMonitoring 1. Nama Kegiatan Lintang : Bujur : Dokumen 2. Tahun kegiatan Mulai : Kontrak Akhir : Addendum 3. Provinsi i-eMonitoring Status : 4. Kabupaten/Kota Status : Status : 5. Lokasi (Kelurahan/Desa/ Status : Kecamatan/Kawasan) Status : 6. Koordinat 7. Jenis Kontrak 8. Tanggal Kontrak 9. Pagu 10. Nilai kontrak 11. Nama Penyedia Jasa Konstruksi 12. Nama Penyedia Jasa Supervisi 13. Addendum Addendum 1 Nomor dan Tanggal Nilai Waktu Pelaksanaan Keterangan Perubahan Addendum 2 Nomor dan Tanggal Nilai Waktu Pelaksanaan Keterangan Perubahan Addendum selanjutnya ….. 14. Rencana Keuangan 15. Rencana Fisik 16. Progres Keuangan 17. Progres Fisik 18. Deviasi

76 b) Data Kegiatan NO INDIKATOR KRITERIA BUKTI DOKUMEN HASIL CATATAN HASIL PEMANTAUAN PEMANTAUAN 1. PELAKSANAAN KONTRAK Merujuk pada SE Menteri PUPR No 15/2019 tentang Penjaminan dan Pengendalian Mutu Pekerjaan Konstruksi di Kementerian PUPR (Memenuhi/ Dokumen kontrak Tidak Memenuhi) Kelengkapan Ketersediaan dokumen persiapan Berita Acara Serah Terima dokumen pelaksanaan kontrak, mencakup Lokasi Kerja (dari Pemda ke (Memenuhi/ 1.1 pelaksanaan dokumen kontrak, BAST lokasi kerja, PPK dan dari PPK ke Penyedia Tidak SPMK Jasa) kontrak Memenuhi) Surat Perintah Mulai Kerja (Memenuhi/ (SPMK) Tidak Persiapan Memenuhi) pelaksanaan 1.2 kontrak/pre Melakukan rapat persiapan Berita Acara Rapat Persiapan (Memenuhi/ construction meeting pelaksanaan kontrak (pre-construction (PCM) Tidak (PCM) dan meeting/PCM) penjaminan mutu (PCM harus dilakukan maksimal 7 hari Memenuhi) setelah terbitnya SPMK) 1.3 Mobilisasi pekerjaan Penyedia Jasa melakukan mobilisasi Berita Acara/absensi (Memenuhi/ personil dan alat/tenaga kerja paling mobilisasi personil/alat/ Tidak lambat 14 hari sejak penandatanganan tenaga kerja kontrak Memenuhi) Terdapat Surat Keputusan penunjukan direksi teknis dan semua unsur 1.4 Ketersediaan lengkap Surat Keputusan (Memenuhi/ Direksi Teknis (unsur lengkap Direksi Teknis terdiri Penunjukkan Direksi Teknis Tidak dari pengawas lapangan, panitia dari UPT Memenuhi) peneliti kontrak, PPHP) Berita Acara MC-0 Pemeriksaan Melakukan pemeriksaan bersama Daftar hadir dalam MC-0 (Memenuhi/ (disertai daftar hadir dan Tidak Memenuhi) 1.5 bersama (Mutual Check) dan dihadiri oleh direksi dokumentasi) teknis (Mutual Check) Penyesuaian Gambar DED (Memenuhi/ (jika ada perubahan) Tidak Memenuhi)

77 Rincian Indikasi Perubahan (Memenuhi/ Volume dan justifikasi Tidak Memenuhi) perubahan (jika ada perubahan) Jadwal pelaksanaan hasil (Memenuhi/ MC-0 Tidak Memenuhi) Pengajuan izin mulai kerja dilakukan Surat Pengajuan Request Of (Memenuhi/ setelah pemeriksaan bersama (mutual Work Tidak Memenuhi) check/MC-0) dan perubahan/adendum kontrak (jika setelah pemeriksaan bersama diperlukan perubahan/ Keterlaksanaan adendum kontrak). Proses izin mulai Surat Persetujuan Memulai (Memenuhi/ 1.6 proses izin mulai kerja diawali dengan permohonan izin Pekerjaan (Approval of Work) Tidak Memenuhi) memulai pekerjaan (Request of Work), kerja pemeriksaan oleh Konsultan Manajemen Konstruksi/ Pengawas Konstruksi, dan pemberian persetujuan memulai pekerjaan (Appoval of Work) Ketersediaan Ketersediaan gambar kerja (shop 1.7 gambar kerja (shop drawing) yang sudah ditandatangani (Memenuhi/ drawing) oleh perangkat proyek Shop Drawing Layout Tidak Memenuhi) Ketersediaan rencana Terverifikasinya dokumen rencana (Memenuhi/ 1.8 keselamatan keselamatan konstruksi Dokumen RKK Tidak Memenuhi) konstruksi Perubahan kontrak (addendum) dilakukan berdasarkan alasan yang jelas Berita Acara/Surat Dukungan (Memenuhi/ Pelaksanaan Addendum Tidak Memenuhi) Surat Rekomendasi (Memenuhi/ Kelengkapan Addendum Tidak Memenuhi) dokumen Surat Persetujuan Addendum 1.9 perubahan kontrak Tersedianya dokumen usulan dan Perintah Pemasukan (Memenuhi/ (Addendum) perubahan kontrak (addendum) Usulan Penawaran Tidak Memenuhi) (bila ada) Surat Usulan Penawaran (Memenuhi/ Addendum disertai dengan Tidak Memenuhi) justifikasi teknis Tersedianya dokumen pelaksanaan Surat Perintah Klarifikasi dan (Memenuhi/ klarifikasi dan negosiasi Negosiasi Tidak Memenuhi)

78 1.10 Pengendalian Tersedianya dokumen surat Surat Undangan Klarifikasi (Memenuhi/ Progres Pekerjaan kesanggupan melaksanakan pekerjaan dan Negosiasi Tidak Memenuhi) dari Pelaksana Konstruksi Berita Acara Klarifikasi dan Tersedianya dokumen kontrak setelah Negosiasi (Memenuhi/ addendum Surat Kesanggupan Tidak Memenuhi) Rapat progres dilakukan rutin setiap Melaksanakan Pekerjaan minggu untuk melakukan evaluasi Dokumen Kontrak setelah (Memenuhi/ terhadap pekerjaan yang telah Addendum Tidak Memenuhi) dilakukan pada minggu sebelumnya dan pekerjaan yang akan dilakukan Risalah Rapat Progres (Memenuhi/ selanjutnya, melakukan inventasisasi Tidak Memenuhi) permasalahan, dan merumuskan solusi pemecahan masalah (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) 1.11 Kesesuaian antara Kualitas mutu pekerjaan sesuai dengan Hasil Uji Laboratorium Memenuhi/ rencana kualitas yang dipersyaratkan dalam dokumen Tidak Memenuhi) 1.12 mutu pekerjaan kontrak (RKS, mengacu pada peraturan Hasil Uji Lapangan 1.13 dengan aktual terkait Prosedur Pengendalian Mutu Dokumen Persetujuan Memenuhi/ kualitas mutu Hasil Pekerjaan Konstruksi Fisik Material Tidak Memenuhi) pekerjaan Bangunan Gedung Dokumen Pelaporan Tersedianya laporan hasil pekerjaan Pemeriksaan/Pengujian Memenuhi/ pelaksanaan secara tepat waktu (harian, mingguan, Material Tidak Memenuhi) pekerjaan bulanan) yang dilengkapi dengan Laporan pelaksanaan dokumentasi visual serta daftar pekerjaan (harian, mingguan, Memenuhi/ permasalahan dan/atau potensi bulanan dan akhir) Tidak Memenuhi) permasalahan berikut tindak lanjut Kurva S pada Link E-mon terhadap penyelesaian (Memenuhi/ permasalahannya Tidak Memenuhi) (Memenuhi/

79 Kesesuaian jadwal Sesuai, terlambat, atau lebih cepat Berita Acara SCM Tidak Memenuhi) rencana dengan jadwal pelaksanaan dalam pelaksanaan Kurva-S Berita Acara Prestasi (Memenuhi/ dengan jadwal • Kontrak kritis: Dalam periode I Pekerjaan dilengkapi checklist Tidak Memenuhi) aktual pelaksanaan dan dokumentasi (rencana fisik 0% - 70%), realisasi Laporan Mingguan pada saat (Memenuhi/ fisik terlambat >10% penagihan Tidak Memenuhi) • Dalam periode II rencana fisik 70%- Kuitansi Penagihan 100%), realisasi fisik terlambat >5%) Berita Acara Pembayaran (Memenuhi/ • Dalam periode III rencana fisik 70%- Dokumen kontrak/karwas/E- Tidak Memenuhi) 100%), selisih keterlambatan antara monitoring realisasi fisik pelaksanaan dengan (Memenuhi/ rencana pelaksanaan < 5% dan Tidak Memenuhi) melampaui tahun anggaran berjalan) (Memenuhi/ 1.14 Ketersediaan Tersedianya dokumen pencairan Tidak Memenuhi) 1.15 dokumen pencairan termin/pembayaran prestasi pekerjaan (Memenuhi/ Tidak termin/pembayaran 1.16 prestasi pekerjaan Memenuhi) Kesesuaian proses Kesesuaian penyerapan keuangan penarikan sesuai dengan rencana penyerapan keuangan yang tertuang dalam kontrak/karwas Penilaian kinerja Tersedianya dokumen perhitungan dan Penilaian Kinerja BGH pada (Memenuhi/ Tidak BGH pada Tahap pembuktian progres kinerja BGH pada Tahap Pelaksanaan Memenuhi) Pelaksanaan Tahap Pelaksanaan Konstruksi (untuk Konstruksi (Memenuhi/ Konstruksi (apabila bangunan yang menerapkan atau Laporan Perhitungan dan wajib BGH) apabila wajib BGH), mengacu pada Pembuktian Kinerja BGH Tidak Memenuhi) Dokumen Standar Teknis BGH dan Tahap Pelaksanaan peraturan terkait Penilaian Kinerja Bangunan Gedung Hijau Tahap Pelaksanaan

1.17 Penerapan Building Tersedianya Building Information 80 (Memenuhi/ Information Modelling (BIM) tahap pelaksanaan Tidak Memenuhi) Modelling (BIM) (untuk bangunan yang menerapkan BIM Tahap Pelaksanaan atau telah diwajibkan BIM) 2. PELAKSANAAN SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI (Memenuhi/ Rencana Keselamatan Tidak Memenuhi) Konstruksi (RKK) Rencana Mutu Pekerjaan (Memenuhi/ Konstruksi (RMPK) Tidak Memenuhi) Rencana Kerja Pengelolaan (Memenuhi/ dan Pemantauan Lingkungan Tidak Memenuhi) Hidup (RKPPL) Melakukan kegiatan Sistem Manajemen Rencana Manajemen Lalu (Memenuhi/ Kesiapan Keselamatan Konstruksi Tidak Memenuhi) penyelenggaraan (SMKK) meliputi penyiapan dokumen Lintas Pekerjaan (RMLLP) 2.1 Sistem Manajemen SMKK (Memenuhi/ Keselamatan mengacu pada Peraturan Menteri PUPR Sosialisasi promosi dan Tidak Memenuhi) Konstruksi No.10/2021 tentang Pedoman Sistem pelatihan K3 (Memenuhi/ Manajemen Keselamatan Konstruksi APK dan APD Tidak Memenuhi) Asuransi dan perizinan (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) Personil Keselamatan (Memenuhi/ Konstruksi Tidak Memenuhi) Fasilitas sarana dan (Memenuhi/ prasarana alat kesehatan Tidak Memenuhi) serta rambu dan perlengkapan lalu lintaas yang diperlukan atau manajemen lalu lintas

81 Terlaksananya inspeksi rutin dalam Hasil inspeksi penerapan (Memenuhi/ rangka penerapan Sistem Manajemen Sistem Manajemen Tidak Memenuhi) Keselamatan Konstruksi Keselamatan Konstruksi (harian/mingguan/bulanan) (harian/mingguan/bulanan) Penerapan Rencana Keselamatan Kontruksi (RKK), Rencana Kerja Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (RKPPL), dan  Foto sarana dan prasarana (Memenuhi/ Rencana Manajemen Lalu Lintas K3 di lapangan Tidak Memenuhi) Pekerjaan (RMLLP) mengacu pada Peraturan Menteri PUPR No.10/2021  Foto penggunaan K3 pada pekerja lapangan tentang Pedoman Sistem Manajemen Pelaksanaan Sistem Keselamatan Konstruksi Manajemen (Memenuhi/ 2.2 Keselamatan Pelaksanaan sosialisasi dan promosi K3 Foto/dokumentasi Tidak Memenuhi) Konstruksi Ketersediaan alat pelindung kerja Foto/dokumentasi (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) Ketersediaan alat pelindung diri Foto/dokumentasi (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) Ketersediaan asuransi dan Perizinan Foto/dokumentasi (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) Ketersediaan personil K3 Foto/dokumentasi (Memenuhi/ Ketersediaan fasilitas sarana kesehatan Foto/dokumentasi Tidak Memenuhi) Ketersediaan rambu-rambu Foto/dokumentasi Foto/dokumentasi (Memenuhi/ Pengendalian resiko keselamatan Tidak Memenuhi) konstruksi (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) 3. PASCA KONSTRUKSI 3.1 Pengujian akhir Dilakukan uji coba/lapangan secara Berita Acara Pengujian/ (Memenuhi/ pekerjaan (Test On empirik agar hasil konstruksi berfungsi Pemeriksaan Akhir Pekerjaan Tidak Memenuhi) Completion) sesuai rencana (Testing & Commissioning)

82 Penyelesaian Serah Terima Pertama Pekerjaan Berita acara PHO (Memenuhi/ 3.2 Pekerjaan As Built Drawing As Built Drawing Tidak Memenuhi) Konstruksi (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) Serah Terima Akhir Pekerjaan Berita acara FHO (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) 3.3 Dokumentasi Foto dan Video Sebelum Konstruksi Foto dan Video (Memenuhi/ Foto dan Video Saat Konstruksi Foto dan Video Tidak Memenuhi) Foto dan Video Setelah Konstruksi Foto dan Video (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) Profil Kawasan dan Pencapaian Format Profil Kawasan (Memenuhi/ kegiatan Tidak Memenuhi) 3.4 Ketersediaan Buku Tersedianya buku panduan operasi dan Buku Panduan Operasi dan (Memenuhi/ Panduan Operasi pemeliharaan bangunan sebagai Pemeliharaan Tidak Memenuhi) dan Pemeliharaan petunjuk pengelola bangunan pada masa pemanfaatan Ketersediaan Surat Tersedianya surat garansi sebagai Garansi Hasil penjaminan mutu hasil pelaksanaan Surat Jaminan dari 3.5 Pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh Kontraktor Pelaksana (Memenuhi/ Kontraktor Pelaksana Konstruksi Konstruksi Tidak Memenuhi) Pekerjaan dari Penyedia Jasa Penilaian Kinerja Finalisasi Penilaian Kinerja BGH pada (Memenuhi/ BGH pada Tahap Tahap Pelaksanaan Konstruksi merujuk Nilai Akhir Kinerja BGH pada Tidak Memenuhi) 3.6 Akhir Pelaksanaan pada Dokumen Standar Teknis BGH Tahap Pelaksanaan Konstruksi (apabila (apabila wajib BGH) Konstruksi wajib BGH) Keterlaksanaan 3.7 Proses Serah Terima Terlaksananya proses serah terima Berita Acara Opname Defect (Memenuhi/ Pekerjaan Pertama/ pertama/provisional hand over (PHO) List Tidak Memenuhi)

83 Provisional Hand Laporan Prestasi Fisik 100% (Memenuhi/ Over (PHO) dan Rekomendasi PHO Tidak Memenuhi) Surat Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan dan (Memenuhi/ BAST 1 Tidak Memenuhi) Surat Undangan Pemeriksaan Pekerjaan Pertama (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) Berita Acara Pemeriksaan (Memenuhi/ Pekerjaan Pertama Tidak Memenuhi) Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Pertama (PHO) (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) 4. PELAKSANAAN KONTRAK KONSULTAN MANAJEMEN KONSTRUKSI/PENGAWAS KONSTRUKSI 4.1 Ketersediaan Tersedianya dokumen kontrak Dokumen Kontrak (Memenuhi/ dokumen kontrak Konsultan Manajemen Konstruksi/ Tidak Memenuhi) Pengawas Konstruksi Ketersediaan Tersedianya dokumen kontrak dokumen Konsultan Manajemen Konstruksi/ Dokumen Kontrak setelah (Memenuhi/ 4.2 perubahan kontrak Pengawas Konstruksi Addendum Tidak Memenuhi) Laporan Pendahuluan (Addendum) (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) Ketersediaan laporan Tersedianya laporan pelaksanaan 4.3 pelaksanaan pekerjaan Konsultan Manajemen Laporan Bulanan (Memenuhi/ Konstruksi/ Pengawas Konstruksi Laporan Akhir Tidak Memenuhi) pekerjaan RKK Pengawasan/Manajemen Konstruksi (Memenuhi/ 4.4 Penerapan SMKK Tersedianya dokumen Rencana Tidak Memenuhi) Keselamatan Konstruksi (RKK) pengawasan/manajemen konstruksi (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) 4.5 Ketersediaan Tersedianya dokumen tagihan prestasi Berita Acara Tagihan Prestasi (Memenuhi/ dokumen tagihan pekerjaan Pekerjaan Tidak Memenuhi) prestasi pekerjaan

84 Tersedianya surat garansi sebagai penjaminan mutu : Hasil pengawasan terhadap pelaksanaan pekerjaan Kontraktor Pelaksana Konstruksi (untuk Konsultan 4.6 Ketersediaan surat Pengawas Konstruksi) Surat Jaminan dari Konsultan (Memenuhi/ garansi hasil Hasil pengawasan terhadap Manajemen Konstruksi/ Tidak Memenuhi) pelaksanaan perencanaan teknis yang dilakukan oleh Konsultan Pengawas pekerjaan Konsultan Perencana dan/atau Konstruksi pelaksanaan pekerjaan fisik yang dilakukan Kontraktor Pelaksana Konstruksi (untuk Konsultan Manajemen Konstruksi). 5. PELAKSANAAN KONTRAK KONSULTAN PERENCANA (PENGAWASAN BERKALA) 5.1 Ketersediaan Tersedianya dokumen kontrak Dokumen Kontrak (Memenuhi/ dokumen kontrak Konsultan Perencana Dokumen Kontrak setelah Tidak Memenuhi) Addendum Ketersediaan Tersedianya dokumen kontrak Laporan Pendahuluan (Memenuhi/ dokumen Laporan Bulanan Tidak Memenuhi) 5.2 perubahan kontrak Konsultan Perencana Laporan Akhir (Memenuhi/ (Addendum) Tidak Memenuhi) Ketersediaan Tersedianya laporan pelaksanaan (Memenuhi/ laporan pekerjaan Konsultan Perencana Tidak Memenuhi) 5.3 pelaksanaan (Memenuhi/ pekerjaan Tidak Memenuhi) 5.4 Ketersediaan Tersedianya dokumen tagihan prestasi Berita Acara Tagihan Prestasi (Memenuhi/ dokumen tagihan pekerjaan Pekerjaan Tidak Memenuhi) prestasi pekerjaan Ketersediaan surat Tersedianya dokumen tagihan prestasi Surat Jaminan dari Konsultan (Memenuhi/ garansi hasil pekerjaan 5.5 pelaksanaan Perencana Tidak Memenuhi) pekerjaan

85 c) Rekomendasi Teknis Tanggal : ________________ d) Lembar Pengesahan UPT .................. WILAYAH/SATKER Tanggal: ________________ ........ TIM PEMANTAUAN DAN EVALUASI NAMA TANDA TANGAN NAMA TANDA TANGAN 1. ........................... ………………… 1. …………………… ........................... 2. ........................... ………………….…… 2. …………………… ........................... 3. ........................... ……………………… 3. …………………… ........................... Keterangan: • Pihak yang menandatangan dari Tim Pemantauan meliputi Ketua Pelaksana, dan Pelaksana Monitoring dan Evaluasi • Pihak yang menandatangani dari UPT/SATKER meliputi Pejabat Pengawas, PPK, dan Direksi Lapangan

86 2. Contoh Format Laporan Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan a) Format Halaman Depan (Cover) LAPORAN HASIL KEGIATAN MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN KONSTRUKSI TA. …………………… DIREKTORAT / UPT …………………………………………….. TA. ………. KAWASAN …………… KABUPATEN/KOTA …………… PROVINSI ……………

87 b) Format Isi I. Maksud dan Tujuan Kegiatan Monitoring dan Evaluasi 1. ……………………………… 2. ……………………………… 3. ……………………………… II. Sasaran Kegiatan Monitoring dan Evaluasi ………………………… III. Hasil Kegiatan Monitoring dan Evaluasi 1. Hari/Tanggal : …………………………… 2. Agenda Kegiatan : …………………….… 3. Tempat : …………………………………… 4. Ketua Pelaksana : ………………………. 5. Peserta : …………………………………… 6. Hasil Monitoring dan Evaluasi : ……………………………………………….. ……………………………………………….. IV. Saran dan Kesimpulan ……………………………………………….. Lampiran 1. Dokumentasi Kegiatan Lampiran 2. Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan & Daftar Periksa Kelengkapan Dokumen

88 3. Contoh Format Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan BERITA ACARA MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN KONSTRUKSI TA. …………………………… DIREKTORAT/UPT …………………………………………………………… Pada hari ini …., tanggal …., bulan ……., tahun dua ribu dua puluh satu, telah dilaksanakan Rapat Pembahasan Hasil Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Direktorat/UPT../SATKER ……………. Direktorat Jenderal Cipta Karya yang bertempat di …………… Rapat dihadiri oleh perwakilan dari : 1. ……………………………… 2. ……………………………… 3. ……………………………… Rapat pembahasan hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan Direktorat/UPT../SATKER …………………… Direktorat Jenderal Cipta Karya menghasilkan beberapa catatan dan kesepakatan sebagai berikut : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Demikian Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi Direktorat /UPT/ SATKER …………………. Direktorat Jenderal Cipta karya ini dibuat dan ditandatangani oleh perwakilan peserta rapat.

89 LEMBAR PENANDATANGANAN BERITA ACARA MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN KONSTRUKSI …………………………….. TA. ………….. TEMPAT/TANGGAL : ……………………………………….. Jabatan (*) Nama Tanda Tangan Ketua Pelaksana Monitoring dan ……………………………… ……………………………… Evaluasi Kepala UPT..../ ……………………………… ……………………………… Ka. Satker Kasi Pelaksanaan/PPK Kepala Satker / Direksi ……………………………… ……………………………… Lapangan ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… PPK / Pengawas Lapangan Catatan (*)n : coret yang tidak sesuai

90 4. Contoh Format Nota Dinas Hasil Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA (KOP SURAT DIREKTORAT ATAU UPT) NOTA DINAS Nomor : ………………………………….. Yth. : …………………………………………………………………… Dari : …………………………………………………………………… Hal : …………………………………………………………………… Tanggal : …………………………………………………………………… Sehubungan dengan instruksi Direktur/Ka UPT.. ……………………… tanggal …… bulan ……. tahun …….. terkait kegiatan monitoring dan evaluasi pelaksanaan konstruksi …….. tahun anggaran ……, dengan ini kami sampaikan hasil kegiatan monitoring dan evaluasi sebagai berikut : 1. ………………………………………………………………………………………….. 2. ………………………………………………………………………………………….. 3. ………………………………………………………………………………………….. 4. ………………………………………………………………………………………….. 5. ………………………………………………………………………………………….. Demikian kami sampaikan. Atas perhatian dan arahan Bapak/Ibu Direktur, kami ucapkan terima kasih. Kasubdit Wilayah/Kasi Pelaksanaan Wilayah ……………………………………… NIP. ………………………………… Tembusan : 1. …………………………………… 2. ……………………………………

91 5. Contoh Format Berita Acara Pre-Construction Meeting (PCM) KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA (KOP UPT) BERITA ACARA RAPAT PERSIAPAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (PRE-CONSTRUCTION MEETING) Paket Pekerjaan:…………………………………………. Nomor: …………………………………………. Pada hari ini ………. Tanggal ………. Bulan ………. Tahun ………. Pejabat Pembuat Komitmen paket ……….……….……….………. telah melakukan Rapat Persiapan Pelaksanaan Pekerjaan/PCM dengan hasil sebagai berikut: I. Peserta Rapat 1.1 Pejabat Pembuat Komitmen a. ……………………………………………………………………………. b. ……………………………………………………………………………. 1.2 Kontraktor a. ………………………………………………………………………..… b. …………………………………………………………………………… 1.3 Konsultan Supervisi a. …………………………………………………………………………… b. …………………………………………………………………………… 1.4 Unsur Perencana a. …………………………………………………………………………… b. …………………………………………………………………………… c. …………………………………………………………………………… 1.5 Unsur Satker a. …………………………………………………………………………… b. …………………………………………………………………………… 1.6 Vendor/AMP (apabila digunakan) a. …………………………………………………………………………… b. …………………………………………………………………………… II. Pelaksanaan Rapat 2.1 Rapat Dipimpin Oleh: ………………………………………………… 2.2 Kesepakatan Materi PCM: No. Materi Pembahasan Hasil Keterangan 1 Program Mutu Pembahasan

92 2 Organisasi Kerja 3 Tata cara pengaturan pelaksanaan pekerjaan Jadwal pengadaan 4 bahan/material, mobilisasi peralatan dan personil 5 Penyusunan rencana dan pelaksanaan pekerjaan 6 Dan lain-lain yang dinilai perlu Keterangan: © : Dibahas √ : Sepakat X : Tidak dibahas / Tidak sepakat (diisi sesuai hasil Rapat RP2K) III. Kesimpulan (Diisi Hasil Rapat Persiapan Pelaksaan Pekerjaan / Pre-Construction Meeting / PCM) Demikian Berita Acara Rapat Persiapan Pelaksaan Pekerjaan ini merupakan suatu kesatuan dengan dokumen kontrak. ………………………….., …………………………. Vendor/AMP Kontraktor Unsur Perencana Konsultan Supervisi …………………… …………………… ……………………… ……………… PPK Ka. Satker / Ka. UPT …………………… ………………………

93 6. Contoh Format Surat Penyerahan Lokasi Kerja KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA (KOP UPT) SURAT PENYERAHAN LAPANGAN (SPL) Nomor: …………………………………………. Sehubungan dengan penyelenggaraan Paket Pekerjaan …………………, pada hari ini ………. Tanggal ………. Bulan ………. Tahun ………., Satuan Kerja …………………………. Provinsi …………………, berdasarkan: 1. Perjanjian Kontrak Nomor: ………………… 2. Surat Perintah Mulai Kerja Nomor: ………………… Yang bertanda tangan dibawah ini: I. Nama : ………………… NIP : ………………… Jabatan : ………………… Alamat : ………………… Dalam hal ini bertindak dan atas nama Pejabat Pembuat Komitmen ………………………. pada Satuan Kerja ……………………………….. Provinsi …………………, berdasarkan SK Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor: ………………… tanggal …………………, tentang Pengangkatan Atasan/Atasan Langsung/Pembantu Atasan Langsung Kuasa Pengguna Anggaran/Barang dan Pejabat Perbendaharaan Satuan Kerja di lingkungan Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA. II. Nama : ………………… Jabatan : ………………… Alamat : ………………… Telepon : ………………… NPWP : ………………… Perusahaan Akta Notaris (Perubahan Terakhir) Nomor : ………………… Tanggal : ………………… Notaris : ………………… Dalam hal ini bertindak dan atas nama ……………………………………… untuk selanjutnya disebut: PIHAK KEDUA.

94 PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melaksanakan penyerahan lokasi Paket Pekerjaan ………………………………………………………………………… Pada lokasi: ……………………………………………………… dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Pihak PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan dan ditentukan bahwa lapangan dalam keadaan siap untuk penyelenggaraan. 2. Seluruh pekerjaan diselesaikan dalam kurun waktu 240 (dua ratus empat puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal diterbitkannya Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) sampai dengan tanggal …………………. 3. Berkoordinasi dan konsultansi dengan pihak-pihak terkait melalui Direksi Lapangan selama pelaksanaan pekerjaan; 4. Dalam pengawasannya pihak PERTAMA menugaskan ………………… sebagai konsultan pengawas; 5. Pekerjaan dilaksanakan dengan baik dan memuaskan. Demikian untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya. ………………………….., …………………………. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA CV. …………… PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. NIP. ……………………………..