บทที่ 3 แนวคดิ และหลกั การประเมนิ ภาวะสขุ ภาพแบบองคร วม (ตอ ) 3.3 การซกั ประวตั ิและการตรวจรา งกายขนั้ พนื้ ฐาน อยา งเปน องคร วมตามระบบ Thorax Lung Cardiovascular ENDอ.ศรสี ดุ า เอกลคั นารตั น/ อ.สริ กิ านต แรงกสิกร/อ.ธนัชฌา ภัยพยบ วพบ.สปร.นว.
การตรวจ ระบบ หายใจ
1 ทรวงอก (Thorax) Home
2 กระดูกของทรวงอก ประกอบดว ย ▹ กระดูกสันอก (Sternum) ▹ กระดูกซ่โี ครง (Ribs) ▹ body ของกระดูกสันหลงั สว นอก
กระดกู สนั อกเปนกระดกู แบน แคบ อยูก ลางทางดา นหนา3 ของทรวงอก ประกอบดว ย 3 สว น (1) สว นบนสุดเรียกวา manubrium ขอบบน มีรอยเวา เรยี กวา suprasternal notch ทางดานขางมีแองสาํ หรบั ประกอบเปน ขอ ตอ กับ กระดกู ไหปลาราและกระดกู ซโี่ ครงคทู ่ี 1 (2) สว นกลาง เปน body ดานขา งเชอื่ มตดิ ตอ กบั กระดูกซโ่ี ครงโดย costal cartilage (3) สว นปลายลา งสดุ คอื xiphoid process เปนทีเ่ กาะของกลา มเนือ้ ผนงั หนา ทอ ง
กระดูกซี่โครง4 - เปน กระดกู แบนยาว มีท้ังหมด 12 คู 24 ชิน้ ประกอบเปนผนังดานขางของ ทรวงอก มลี ักษณะยาวเรียวและโคง - สวนปลายสดุ ดานหลัง เรียกวา head เปน สวนทีป่ ระกอบเปน ขอ ตอ กบั body ของ vertebra - ถัดจาก head ไป คือ สว นคอด เรียกวา neck - และสวนที่เหลอื ทัง้ หมด เรียกวา body - บรเิ วณทเ่ี ชื่อมตอ กับ body มปี ุม นูนเรยี กวา tubercle ซึ่งจะประกอบเปน ขอตอ กบั transverse process ของ vertebra
กระดกู ซ่โี ครง ประกอบดว ย5 (1) กระดกู ซ่โี ครงแท (True ribs) ไดแ ก กระดกู ซโ่ี ครงคทู ี่ 1-7 แตล ะอนั จะ ยดึ กับ sternum ทางดานหนา โดยตรง มี costal cartilage เปน ตัวเชื่อม (2) กระดูกซี่โครงไมแท (False ribs) เปนกระดกู ซ่ีโครงคทู ี่ 8-10 ไมไดย ึด กบั sternum โดยตรงเนื่องจาก costal cartilage ของกระดกู ซโ่ี ครงคทู ี่ 8-10 จะมารวมตัวกนั แลวไปเกาะท่ี costal cartilage ของกระดกู ซโ่ี ครง คูท ่ี 7 (3) กระดูกซี่โครงลอย (Floating ribs) ไดแ ก กระดกู ซ่โี ครงคทู ่ี 11 และ 12 ปลายดานหนา ไมไ ดยดึ กับ sternum เลย
6 Home
7 ปอด (Lung) Home
- ปอดมี 2 ขาง อยใู นลักษณะ8 สมมาตร - ขางขวาส้ันกวา ขา งซา ย เพราะมี อวัยวะดานลา ง คอื ตบั แตปอด ขา งซา ยแคบกวา ขางขวา เพราะ ขางซา ยมีหัวใจอยู - ปอดขา งขวามี 3 กลบี - ปอดขางซา ยมี 2 กลบี
สว นบนของปอดดา นหนาจะอยูสงู กวา9 1/3 ของไหปลารา ประมาณ 3-4 เซนตเิ มตร ดานหลงั ของปอด สวนยอดบนสุด อยู ประมาณ spinous process ของ C7 สวนปอดดา นหนา ดา นลาง จะอยู ประมาณกระดูกซี่โครงซ่ีท่ี 6 บรเิ วณ midaxillary line และดา นหลงั อยทู ี่ spinous process ของ T10 และจะอยู ท่ี spinous process ของ T12 เมื่อ หายใจเขาลกึ ๆ
10
กายวภิ าคของระบบหายใจแบงเปน 2 สวน11
ระบบทางเดินหายใจสว นบน12 (Upper respiratory tract) ▹ ประกอบดว ย จมูก โพรงอากาศรอบ จมกู คอหอย กลองเสียง ▹ เปน ทางนําอากาศจากภายนอกผา นเขา สูทางเดนิ หายใจสวนลา ง โดยไมม กี าร แลกเปล่ียนกาซ คิดเปน ปริมาตรสญู เปลา (Dead pace) รอยละ 20-24 ของอากาศทห่ี ายใจเขา ทัง้ หมด
ระบบทางเดินหายใจสวนบน (ตอ)13 ▹ ทางเดินหายใจสวนบนประกอบดวย เนอ้ื เยอ่ื (Soft tissue) ที่ยดื หยนุ ไดงา ย ▹ มหี นา ท่ี ▸ ปอ งกันส่งิ แปลกปลอมทเี่ ขา สูทางเดนิ หายใจ ▸ ชว ยปรับอุณหภมู ิและความช้นื ของอากาศ ▸ รบั ความรูส ึกเก่ยี วกบั การดมกลน่ิ ▸ และมีบทบาทในการพูดและการออกเสยี ง
ระบบทางเดนิ หายใจสว นลา ง14 (Lower respiratory tract) ▹ ประกอบดวย หลอดลมคอ (Trachea) หลอดลม (Bronchi) แขนงหลอดลม (Bronchiole) และปอดซึ่งมีถงุ ลม (Alveoli) ▹ มีหนา ทเี่ กี่ยวกับการแลกเปลีย่ นกาซ
การตรวจระบบหายใจ มีหลักการสาํ คญั15
- การตรวจควรเปลอื้ งเสอ้ื ผาของผปู ว ยออก17 แตพ ึงระมดั ระวังไมใหเปดเผยมาก - ควรเปด เผยบรเิ วณทจ่ี ะตรวจใหดี และปกปด บรเิ วณทไ่ี มควรเปด เผย ถา ยงั ไมต รวจ บรเิ วณนนั้ - ในภาวะปกตสิ งิ่ ท่ตี รวจพบของปอด 2 ขา ง ควรจะเทากนั - การตรวจทางดา นหนา ของผปู วย สามารถตรวจในทานอนหรอื ทา น่งั กไ็ ด
การตรวจดานหลงั ของผูปวย18 - ควรตรวจในทา นัง่ หรือใหผูปวย เอามอื ไขวกนั ทางดา นหนา โดยฝา มอื วางทไี่ หลดา นตรง ขาม เพอ่ื ให scapular แยก ออกจากกันมากทส่ี ุด
กอ นตรวจบรเิ วณทรวงอก ผตู รวจควรรจู ักเสน สมมติ ตาํ แหนงภายนอก (Land mark) และกายวิภาคท่ี สาํ คญั ของทรวงอก (Anatomy of chest) เพือ่ ใหส ามารถประเมินสภาพไดอ ยางถกู ตอง ”19
เสน สมมติ ที่ใชใ นการตรวจทรวงอก20
21
ตําแหนงภายนอกทส่ี าํ คญั ของทรวงอก22
1. มุมกระดกู สันอก (Angle of23 Louis หรือ Sternal angle) - เปน สวนตอระหวา งกระดูกสัน อกสว นบน (Manubrium sterni) กับกระดกู สนั อก - เปนมุมทค่ี ลาํ ไดชดั เจนมาก Sternum ตรงกับกระดูกซ่ีโครง ที่สองทางดา นหนา
2. ปุมนูนของกระดกู สันหลัง24 (Spinous process) -เม่อื ใหผ ูปวยกม คอเต็มที่จะคลําไดป มุ นูน ของกระดกู สนั หลังท่ีโปนท่ีสุด 2 ปุม ปุมบน คอื ปมุ นนู กระดกู สนั หลังสวนคอ ขอท่ี 7 ปมุ ลาง เปนปมุ นูนของกระดูกสันหลงั สวน นอกขอ ที่ 1 -ใชสาํ หรับการนบั กระดกู สนั หลงั และ กระดูกซ่ีโครง
3. สว นลางของกระดูกสะบัก25 (Inferior angle of scapula) - ในทา ที่ผปู ว ยนัง่ ตวั ตรง ปลอยแขนขา งลําตัว สว นนจ้ี ะ ตรงกบั กระดกู ซ่ีโครง ซที่ ี่ 7 ดา นหลัง
4. Oblique fissure หรอื Major26 fissure - แบงระหวา งปอดกลีบบนและกลีบลา ง - โดยลากเสน จากดานหลงั ตรงตําแหนง ของ spinous process ของ T3 เฉียงลงมาดานขา งผานกระดูกซโ่ี ครงซี่ ที่ 5 ตรง midaxillary line และไป สิ้นสุดที่กระดูกซ่ีโครงซท่ี ่ี 6 ท่ี midclavicular line
5. Minor fissure or27 Horizontal fissure - แบง ระหวางปอดกลบี บนและ กลบี กลางของปอดขวา - กาํ หนดโดยลากเสน จากกระดูก ซี่โครงขางขวาซี่ท่ี 5 ตรง midaxillary ตรงมาทาง ดานหนา พบกระดกู ซโี่ ครงขาง ขวาซที่ ่ี 4 ที่ sternum border
การตรวจระบบหายใจ28 ตองตรวจอยางละเอยี ด โดยอาศยั หลักการ ▹ ดู ▹ คลาํ ▹ เคาะ ▹ ฟง ดงั น้ี
การดู29 1. ลกั ษณะผวิ หนังบรเิ วณทรวงอก สังเกตวา มีการอกั เสบของผิวหนงั หรอื ไม 2. การหายใจ นบั อัตราการหายใจ และ สงั เกตความแรง และจงั หวะ ความ สม่าํ เสมอในการหายใจ และดวู า ตอ งใช กลา มเน้อื อนื่ ชว ยในการหายใจหรือไม
30 ความผดิ ปกติของการหายใจทพี่ บบอ ย ไดแก ▹ Tachypnea หมายถึง อตั ราการหายใจ เรว็ กวาปกตพิ บในผูปวยท่พี รองออกซเิ จน หวั ใจวาย ซดี ▹ สําหรบั ผูใหญใชอ ตั ราการหายใจมากกวา 24 คร้ัง/นาที บางตาํ รามากกวา 20 คร้ัง/นาที
ในเด็ก องคก ารอนามยั โลกมขี อ แนะนําใหนับอัตราการหายใจ31 เต็มหนึ่งนาที จะบอกวา เดก็ หายใจเร็วตารางท่ี 1 อัตราการหายใจเร็วกวา ปกตใิ นเด็กแรกเกดิ - 14 ปอายุ อตั ราการหายใจเด็กแรกเกดิ ถึง 2 เดอื น มากกวา 60 ครั้ง/นาทีทารกอายุ 2 เดือนถึง 1 ป มากกวา 50 ครง้ั /นาทีเด็กอายุ 1-5 ป มากกวา 40 คร้งั /นาทีเดก็ 5-14 ป มากกวา 30 คร้งั /นาที
▹ Bradypnea32 ▹ Apnea ▹ Hyperventilation ▹ Hypoventilation ▹ Cheyne-strokes respiration ▹ Biot’s breathing ▹ Kussmaul breathing ▹ Ataxic breathing
33 ▹ Periodic breathing ▹ Dyspnea ▹ Orthopnea ▹ Paroxysmal dyspnea ▹ Paroxysmal nocturnal dyspnea ▹ Air hunger
3. ดขู นาดและรปู รา งทรวงอก34 - มขี นาดเสน ผา ศูนยกลางจากดา นหนา ไปดา นหลงั (Anteroposterior diameter: AP diameter) ตอขนาด เสน ผาศนู ยก ลางดานขา ง (Transverse diameter) เปน ปกติ ประมาณ 1:2 หรือ 5:7
35 - ถา อัตราสวนดงั กลาวเทากับ 1:1 จะทาํ ใหเหน็ หนา อกเปน รปู ถงั เบียร (Barrel shape) พบไดใ นผูปวยโรคปอดเรือ้ รงั (COPD)
ความผดิ ปกติของโครงสรางทรวงอกที่พบได คอื36 - หลงั โกง (Kyphosis) พบในผสู งู อายุ กระดกู ผุ เนอื้ งอก - หลังแอน (Lordosis) พบในโรคของกระดกู สะโพกหลังคด (Scoliosis) เน่ืองจากกระดูกสนั หลงั เอียงแตก ําเนิด เปนตน
การคลํา37 1. คลาํ บริเวณทรวงอกดูวามีการเจบ็ ปวดเกดิ ข้นึ หรอื ไม 2. คลําทรวงอกเพ่ือดกู ารเคลอ่ื นไหว การขยายตัวของปอด (Lung expansion) - นยิ มทําสว นชายปอด เพราะมกี ารขยายตวั มากท่สี ุด - การคลาํ ปอด ทาํ โดยใหผ ปู วยนง่ั ผตู รวจกางหัวแมมือท้งั 2 ขา ง ใชมอื วางทาบบริเวณทรวงอกใตช ายโครง ใหห ัวแมม อื ชนกนั ตรง กลางอก
- ใหผ ปู ว ยหายใจเขา ออกลึกๆ สงั เกตการเคลือ่ นทขี่ องหัวแมมอื38 ออกจากจดุ กลางในระยะเทากันถา ไมเ ทากนั แสดงวา มขี องเหลว หรอื ลมในชอ งเยอื่ หมุ ปอด
3. คลาํ แรงสะทอนจากการส่นั สะเทอื นที่เกิดจากการออกเสยี ง39 (Tactile fremitus) - โดยใหผ ปู ว ยออกเสยี ง ความ ส่นั สะเทอื นจะเกิดขน้ึ จากอากาศใน หลอดลมจะกระจายผานเนื้อปอดมาที่ ผนงั ทรวงอกในขณะที่ผปู วยพูด - โดยใชฝามอื วางทาบบนทรวงอก 2 ขาง ใหผปู วยออกเสยี งนับ 1-2-3 เปรยี บเทียบความรสู กึ ของมอื ทั้งสอง https://www.youtube.com/watch?v=RaRqot7iXIU
41 https://www.youtube.com/watch?v=RaRqot7iXIU40
ถา ใชหูฟงเสยี งที่เกิดจากการสั่นสะเทอื น เรียกวา vocal resonance หรอื41 vocal fremitus - tactile fremitus จะเพิ่มขึ้นในกรณีทปี่ อดแฟบ pulmonary edema ปอดบวม - tactile fremitus ลดลงในกรณีท่มี นี ํ้าหรือลมในชอ งเยื่อหุม ปอด มีการอดุ ตนั ของ หลอดลมใหญ
การเคาะ https://www.youtube.com/watch?v=RhsvCfuuQKw42 - การเคาะบริเวณเน้อื ปอด มักใชการเคาะโดยทางออ ม เคาะบริเวณผนงั ทรวงอกทง้ั 2 ขา ง เปรยี บเทียบกนั ทั้งดา นหนา ดา นหลงั และดา นขาง
▹ - การเคาะดานหนา เคาะจากใตก ระดูกไหปลารา ถึงชายโครง43 ▹ - ดานหลงั เคาะจากใตค อขา งกระดกู สะบักลงมา ▹ - ดา นขา ง เคาะจากรกั แรถงึ ชายโครง ▹ - ปกติจะไดเสียงโปรง เพราะเนอ้ื ปอดประกอบดว ยถงุ ลม โดยเคาะ เปรยี บเทียบกันทง้ั สองขา งในระดบั เดยี วกัน (Symmetrical area)
44 เสียงทไ่ี ดยนิ จากการเคาะ มดี งั นี้ 1. Resonance ปกตจิ ะไดยินเสยี งโปรง 2. Hyperresonance เสียงโปรงมาก พบในผูป ว ยโรคถุงลมโปง พอง (Emphysema) มลี มในชองเย่อื หมุ ปอด (Pneumothorax) 3. Tympany เสยี งโปรง มากเทยี บไดกับเสยี งจากการเคาะฟองอากาศ ในกระเพาะอาหาร พบกรณีมีลมในชองเยือ่ หมุ ปอดมาก
45 เสยี งทไ่ี ดยินจากการเคาะ (ตอ) 4. Flatness ทบึ มาก เหมือนเคาะกลา มเนอื้ ตน ขา พบกรณีมีของเหลว ในชองเยือ่ หมุ ปอด (Pleural Effusion) มาก 5. Dullness เสยี งทึบเทยี บกบั เสียงเคาะหัวใจ เกดิ จากมนี า้ํ หนอง เลอื ด กอนเนอ้ื งอก หรอื ปอดแฟบ (Atelectasis) ปอดบวม (Pneumonia)
การฟง46 เพอื่ ประเมินวาลมหรืออากาศผา น หลอดลมและสว นตา งๆ ของเนอื้ ปอดไดสะดวกหรอื ไม สง่ิ ที่ควรฟง คือ 1. เสยี งหายใจปกติ (Normal breath sound) ฟง ไดลกั ษณะตา งกนั ตามตาํ แหนงของ ทรวงอก ดงั นี้
https://www.youtube.com/watch?v=iWxsnaOt9lU4847
48 1.1 เสียงหลอดลมคอ (Tracheal breath sound) เปนเสียงสูงที่ไดยนิ เมือ่ ฟง บรเิ วณหลอดลมคอ จะไดย ินลกั ษณะ “หายใจเขาสนั้ -หายใจออกยาว-มชี ว งหยุดระหวางจงั หวะ ทหี่ ายใจออกและหายใจเขา ”
49 1.2 เสียงหลอดลมใหญ (Bronchial breath sound) ▹ ฟงบรเิ วณหลอดลมใหญ ซง่ึ ไมม ีเนอ้ื ปอดอยูเลย ไดย นิ บริเวณ manubrium และขา งๆ ของ manubrium ตรงกลางเหนอื กระดกู สนั อก หรือกระดูกไหปลารา เสยี งเหมือนลมผานทอ (tubular) จะไดลักษณะ “หายใจเขาสนั้ -หายใจออกยาว” คลา ยกับ tracheal breath sound บางตาํ ราจงึ รวมเรยี กเปน tracheobronchial breath sound หรือ tubular breath sound
Search
