Revista da Saúde

BRIGATTO, et al., 2014 operatório. Exercícios de Bomba FR e VM. bomba tibiotársica Não foram tibiotársica, (2x10 Redução similar aplicadas cinesioterapia repetições), da CV, VRE, CVF e técnicas no ativa de MMSSs elevação VVM. pré- e MMIIs e anterior, 1x10 operatório. deambulação. repetições), (extensão de joelhos, 1x10 repetições); e deambulação (200 m).MOULIM, et. al., 2009 Não foram Exercícios Séries de 15 Redução da CVF, aplicadas técnicas no respiratórios repetições, com VEF, VVM, CV. pré- associados à duração média exercícios físicos de 20 a 30 Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

operatório. dinâmicos minutos. (movimentos de MMSSs); incentivador respiratório; exercícios para prevenção de trombose venosa profunda e deambulação.COSTA, et al., 2009 Não foram Exercícios A FRC consistiu FRC+EDET aplicadas apresentaram técnicas no respiratórios de inspirações maior ganho de pré- alguns dos operatório. (Inspiração fracionadas em volumes pulmonares e profunda e 2 e 3 tempos e melhora na amplitude de fracionada); exercícios movimentos Exercícios físicos respiratórios dinâmicos com uma série (Flexão do de 10 ombro e repetições; 5 Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

extensão sessões de respiratórios. MMSSs), EDET FRC+EDET. associada à FRC.BALTIERI, et al., 2014 BIPAP. Passaram por Apresentaram BIPAP. Passaram por Reduziu a um tratamento menor perda um tratamento prevalência de de uma hora do volume de de uma hora atelectasias e antes da reserva após a cirurgia. houve menor cirurgia. expiratório. perda do VRE.TOMICH, et al., 2010 Não foram Exercícios Não foi descrito Aumento naSILVA, et.al., 2007 aplicadas respiratórios; EI. no estudo o assincronia técnicas no tempo de toracoabdominal, pré- duração. especialmente operatório. durante a EI orientada a fluxo. Exercícios Incentivador Diminuição de Caminhadas Incentivador Diminuição de peso corporal diárias; respiratório: peso corporal; ativos, ativos- respiratório: Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

assistidos; mínimo 5 séries Incentivador mínimo 5 séries Aumento respiratório. de 10 vezes, 3 significativo na Deambulação; de 10 vezes, 3 vezes ao dia, CV, nos padrões Fisioterapia aumentando respiratórios e Incentivador vezes ao dia; respiratória e gradativamente. aumento da motora; respiratório. VVM.REMÍSTICO, et.al., 2011 Não foram Não foi descrito Redução nos aplicadas no estudo o valores das técnicas no tempo de variáveis pré- duração. espirométricas. operatório.SILVA, et.al., 2006 Não foram Hidroterapia: Sessões Melhora na aplicadas aquecimento, semanais de qualidade de vida técnicas no treinamento hidroterapia de e na capacidade pré- aeróbico, 50 minutos funcional. operatório. trabalho de cada, e 3 fortalecimento sessões por muscular semana de (MMSSs e fisioterapia no Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

MMIIs), solo, comdesaquecimento. duração de 50Fisioterapia no minutos cada,solo: durante 4aquecimento de meses.MMSSs e MMIIs,treinamentoaeróbico edesaquecimento.Legenda: VC: Volume Corrente; FR: Frequência Respiratória; VM: Volume Minuto; FRC: Fisioterapia Respiratória Convencional; EDET: Estimulação Diafragmática ElétricaTranscutânea; BIPAP: Bi-level Positive Airway Pressure; EI: Espirometria de Incentivo; CVF: Capacidade Vital Forçada; MCM: Massa Corporal Magra; VVM: VentilaçãoVoluntária Máxima; VRE: Volume de Reserva Expiratório; CV: Capacidade Vital; CPAP: Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas; MMSSs: Membros Superiores; MMIIs:Membros Inferiores; PEEP: Pressão Positiva Expiratória Final; VEF: Volume Expiratório Forçado. Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

Dentre os artigos selecionados todos (13) abordaram técnicas fisioterapêuticas nacirurgia bariátrica. Destes apenas 31% (n=4) abrangem técnicas utilizadas no pré-operatórioSOUZA, et al., 2012; GUERRA, et al., 2005; BALTIERI, et al., 2014; SILVA, et.al., 2007 e todosartigos selecionados tratam de técnicas aplicadas no pós-operatório. PAISANI, et al., 2005;SOUZA, et al., 2012; GUERRA, et al., 2005; NASSIF, et al., 2011; PAZZIANOTTO, et. al., 2012;BRIGATTO, et al., 2014; MOULIM, et. al., 2009; COSTA, et al., 2009; BALTIERI, et al., 2014;TOMICH, et al., 2010; SILVA, et.al., 2007; REMÍSTICO, et.al., 2011; SILVA, et.al., 2006. Dos (04) estudos que abordaram técnicas fisioterapêuticas no pré-operatório 23%(n=3) utilizaram exercícios respiratórios, técnicas cinesioterapêuticas e incentivadorrespiratório (SOUZA, et al., 2012; GUERRA, et al., 2005; SILVA, et al., 2007) e 7,7% (n=1)utilizou apenas o incentivador respiratório BIPAP (Ohmeda Respirometer®) (BALTIERI, etal.,2014). SOUZA, et al., 2012 empregou o incentivador CPAP (Caradyne® Ireland;WhisperFlow) onde foi usado um gerador de fluxo ligado à uma rede de oxigênio por umamangueira condutora de O2 e uma válvula reguladora de pressão. GUERRA, et al., 2005 fezuso do incentivador ( Máscara de Venturi; Threshold e EPAP). SILVA, et al., 2007 utilizou oincentivador respiratório da marca Respiron®. Os exercícios respiratórios SOUZA, et al., 2012 consistiram em inspirações profundase fracionadas e tosse assistida, os exercícios cinesioterapêuticos eram físicos e dinâmicos ehouve utilização de CPAP minutos antes da indução anestésica com PEEP de 10cmH2O,resultando na manutenção das variáveis respiratórias nas primeiras vinte e quatro horas dopós-operatório. GUERRA, et al., 2005 executou em seus exercícios respiratórios respiron eselo d’agua, onde os exercícios cinesioterapêuticos se caracterizavam em sessões defisioterapia na semana, inalação com soro fisiológico e o restante da sessão com exercíciosaeróbicos. Estes exercícios combinados com o incentivador resultaram em uma melhora dacapacidade cardiopulmonar e fluxo expiratório instantâneo. SILVA et al., 2007 associouexercícios ativos, ativos-assistidos e deambulação com incentivador respiratório,culminando em diminuição de peso corporal. BALTIERI et al., 2014 fez uso somente de incentivador respiratório BIPAP uma horaantes da cirurgia. A utilização de BIPAP fez com que os pacientes apresentassem diminuiçãoda perda do volume de reserva expiratório. No Pós-operatório 31% (n=4) dos estudos utilizaram exercícios respiratórios etécnicas cinesioterapêuticas. (PAISANI, et al., 2005; SOUZA, et al., 2012; COSTA, et al., 2009;REMÍSTICO, et al., 2011). 15% (n=2) dos estudos fizeram uso de exercícios respiratórios,técnicas cinesioterapêuticas e incentivador respiratório. (GUERRA, et al., 2005; MOULIM, etal., 2009). 15% (n=2) utilizaram somente incentivador respiratório. (PAZZIANOTTO, et al.,2012; BALTIERI, et al., 2014). 15% (n=2) usaram apenas técnicas cinesioterapêuticas.(NASSIF, et al., 2011; BRIGATTO, et al., 2014). 7,7% (n=1) dos estudos aplicaram exercíciosrespiratórios associados ao incentivador respiratório. (TOMICH, et al., 2010). 7,7% (n=1)usaram incentivador respiratório e técnicas cinesioterapêuticas. (SILVA, et al., 2007) e 7,7%(n=1) utilizou hidroterapia e fisioterapia no solo. (SILVA, et al., 2006). PAISANI, et al., 2005 utilizou-se de exercícios respiratórios associados a exercíciosfísicos dinâmicos ativos livres globais, tosse assistida e deambulação. Por meio destesexercícios cinesioterapêuticos houve diminuição dos volumes e aumento da capacidadepulmonar e força muscular respiratória. SOUZA et al., 2012 aplicou exercícios respiratóriosdiafragmáticos, inspirações profundas e fracionada juntamente com exercícios físicosdinâmicos de flexão e extensão de MMSSs, combinado com exercícios para a prevenção de Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

trombose venosa profunda e deambulação e obteve como desfecho a manutenção do VC,FR e VM.. COSTA et al., 2009 realizou exercícios respiratórios de inspiração profunda efracionada combinada a exercícios físicos dinâmicos como flexão do ombro e extensãoMMSSs e EDET associada à FRC, onde a associação da FRC com EDET obteve maior ganho dealguns dos volumes pulmonares e melhora na amplitude de movimentos. O estudo deREMÍSTICO et al., 2011 aplicou fisioterapia respiratória e motora nos pacientes obtendoredução nos valores das variáveis espirométricas. Já PAZZIANOTTO et al., 2012 utilizando apenas CPAP promoveu a manutenção do VCe influiu no aumento da FR e VM. Por meio do BIPAP uma hora após a cirurgia BALTIERI, etal.,2014 obteve redução da prevalência de atelectasias e houve menor perda do VRE. NASSIF et al., 2011 fez uso de musculação terapêutica por meio da cinesioterapiacontra-resistida realizada em trinta (30) dias aos três (03) meses e aos seis (06) comavaliações dos MCM, culminou em diminuição da massa magra corporal. BRIGATTO et al.,2014 executou exercícios de bomba tibiotársica e cinesioterapia ativa em MMSS e MMIItendo como desfecho a redução similar da CV, VRE, CV e VVM. TOMICH et al.,2010 realizouexercícios respiratórios e EI, tendo como resultado o aumento na assincroniatoracoabdominal especialmente durante a EI orientada a fluxo. Por fim, apenas SILVA et al., 2006 aplicou hidroterapia e fisioterapia no solo comseus pacientes, sendo a hidroterapia caracterizada por aquecimento, treinamento aeróbico,trabalho de fortalecimento muscular de MMSS e MMII, e desaquecimento. Já a fisioterapiano solo abrangeu aquecimento de MMSS e MMII, treinamento aeróbico e desaquecimento,combinadas estes dois métodos ofereceram melhora na capacidade funcional bem como naqualidade de vida. Esta revisão apresenta como limitação metodológica a realização da busca somenteem três bases de dados, utilizando somente o idioma português.CONCLUSÃO Os estudos dessa revisão abordaram diferentes técnicas fisioterapêuticas no pré epós-operatório com desfechos positivos em todos, sendo o uso de incentivador respiratório,exercícios cinesioterapêuticos e fisioterapia respiratória as técnicas mais utilizadas. O papel do fisioterapeuta é de suma importância tanto no pré-operatório quanto nopós-operatório de cirurgia bariátrica atuando na diminuição das chances de complicações,oferecendo ao paciente uma melhor recuperação. No entanto sugerimos uma padronização e associação dessas técnicas paramontagem de um protocolo para a reabilitação de pacientes bariátricos.REFERÊNCIASBALTIERI L, SANTOS LA, RASERA-JUNIOR I, BRIGATTO P, CARBINATTO JC, COSTA CM,MONTEBELO MIL, PAZZIANOTTO-FORTI EM. Uso MONTEBELO MIL, RASERA-JUNIOR I, FORTI EMP.da pressão positiva em cirurgia bariátrica e efeitos Aplicação de pressão positiva nas vias aéreas nasobre a função pulmonar e prevalência de restauração da função pulmonar e da modalidadeatelectasias: estudo randomizado e cego. ABCD torácica no pós-operatório de cirurgia bariátrica:Arq Bras Cir Dig 2014; 27(1):26-30 um ensaio randomizado. Braz. J. Phys. Ther 2014; 18(6): 553-562. Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

COSTA D, FORTI EMP, BARBALHO-MOULIM MC, positiva contínua nas vias aéreas em pacientes emRASERA-JUNIOR I. Estudo dos volumes pulmonares pós-operatório de cirurgia bariátrica. Fisioter Pesq.e da mobilidade toracoabdominal de portadores 2012; 19(1): 14-9.de obesidade mórbida, submetidas à cirurgiabariátrica, tratadas com duas diferentes técnicas REMÍSTICO JPP, ARAÚJO S, FIGUEIREDO CL, AQUIMde fisioterapia. Rev Bras Fisioter, 2009; 13(4): 294- EE, GOMES ML, SOMBRIO LM, AMBIEL FDS.300. Impacto da Manobra de Recrutamento Alveolar no Pós-operatório de Cirurgia Bariátrica VideGASPARINI DG, SANTOS MG, TAVARES SMG. laparoscópica. Rev Bras Anestesiol 2011; 61(2):Análise de pressão plantar de um indivíduo em 163-176.pré-operatório de cirurgia bariátrica. J Health SciInst, 2012; 30(3): 299-302. SCIPIONI G, CIESLAK F, FILHO NAR, LEITE N. Função pulmonar de obesos mórbidos submetidos àGUERRA FC, CONTI D, DEPIERI TZ. Avaliação da cirurgia bariátrica. Fisioter Mov. 2011; 24(4): 621-capacidade cardiopulmonar no pré e pós- 7.operatório de cirurgia bariátrica: relato de umcaso. Arq. Ciênc. Saúde Unipar 2005; 9(3): 181- SILVA OMA, ACBC-SP BSFI, ECBC-SP PCJ, MAGNA187. AL. Análise da Função Respiratória em Pacientes Obesos Submetidos à Operação Fobi-Capella. Rev.MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014. Disponível em: Col. Bras. Cir, 2007; Vol 34, n° 5.<http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/cidadao/principal/agencia-saude/17445- SILVA VPJT, TELLES QCG, GIMENES OR, TRIMER R.obesidade-estabiliza-no-brasil-mas-excesso-de- Hidroterapia e reabilitação cardiovascular: umapeso-aumenta> Acesso em: 22 Abr. 2015. nova abordagem no pós-operatório tardio de cirurgia bariátrica. O Mundo de Saúde São Paulo,MOULIM BMC, MIGUEL GPS, FORTI EMP, COSTA D. 2006; jan/mar 30(1): 179-184.Comparação entre a espirometria de incentivo epressão positiva expiratória na função pulmonar SOUZA AP, BUSCHPIGEL M, MATHIAS LAST,após a cirurgia bariátrica. Fisioter Pesqui. MALHEIROS CA, ALVES VLS. Analise dos efeitos da2009;16(2):166-72. manobra de Recrutamento alveolar na oxigenação sanguínea durante o procedimento bariátrico. Rev.NASSIF DSB, NASSIF PAN, LUCAS RWC, RIBAS- Bras Anestesiol. 2009; 59(2): 177-186.FILHO JM, CZECZKO NG, KALIL-FILHO FA, FREITASACT. Efeito da fisioterapia contra resistida com SOUZA FSP, SILVA BG, ECHEVARRIA LB, SILVA MAA,relação à massa corporal magra em pacientes no PESSOTI E, FORTI EMP. Fisioterapia respiratóriapós operatório de cirurgia bariátrica. ABCD Arq associada à pressão positiva nas vias aéreas naBras Cir Dig. 2011; 24(3): 219-225. evolução pós-operatória da cirurgia bariátrica. Fisioter. Pesqui. 2012, 19(1): 14-19.PAISANI DM, CHIAVEGATO LD, FARESIN SM.Volumes, capacidades pulmonares e força TOMICH GM, FRANÇA DC, DINIZ MTC, BRITTO RR,muscular respiratória no pós-operatório de SAMPAIO RF, PARREIRA VF. Efeitos de exercíciosgastroplastia. J Bras Pneumol 2005; 31(2): 125-32. respiratórios sobre o padrão respiratório e movimento toracoabdominal após gastroplastia. JPAZZIANOTTO-FORTI EM, LARANJEIRA TL, SILVA Bras Pneumol. 2010; 36(2)197-204BG, MONTEBELLO MIL, JR IR. Aplicação da pressão Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

Revista Saúde Integrada ISSN 2447-7079 ARTIGO DE REVISÃO FISIOTERAPIA EM PACIENTES PORTADORES DE ESCLEROSE MÚLTIPLA PHYSIOTHERAPY ON MULTIPLE SCLEROSIS PATIENTS Daniele Schiwe Acadêmica do Curso de Fisioterapia- CNEC/IESA. Email: [email protected] Juliana Freitas de Souza Acadêmica do Curso de Fisioterapia- CNEC/IESA. Email: [email protected] Roberson da Rosa dos Sntos Acadêmico do Curso de Fisioterapia- CNEC/IESA. Email: [email protected] Mariana Menezes Acadêmica do Curso de Fisioterapia- CNEC/IESA. Email: [email protected] Jucieli Moraes Acadêmica do Curso de Fisioterapia- CNEC/IESA. Email: [email protected] Dante Saul Braun Fisioterapeuta . Email: [email protected] Armindo Holler Professor do Curso de Fisioterapia – CNEC/IESA. Email: [email protected] João Carlos Comel Professor do Curso de Fisioterapia – CNEC/IESA. Email: [email protected] Esclerose Múltipla (EM) é uma doença crônica e progressiva caracterizada por processo inflamatório doslinfócitos T, que atinge o Sistema Nervoso Central (SNC), a qual ocasiona lesões desmielinizantes. A fisioterapiatem se mostrado de grande importância para o tratamento da EM, pois tem trazido uma melhora significativanos sintomas desencadeados pela doença. O presente estudo tem como objetivo descrever a doença, discutir aintervenção fisioterapêutica em pacientes com EM, os benefícios da fisioterapia, assim como, esclarecer osmétodos usados no tratamento. Este estudo foi realizado por meio de uma pesquisa bibliográfica, utilizandoartigos científicos publicados nas bases de dados: Google acadêmico, LILACS e MedLine. Pode-se concluir que afisioterapia é de grande importância na recuperação da coordenação motora e nas anormalidades que adoença causa aos pacientes. Através dela é possível maximizar funções e amenizar os sintomas da doença,principalmente os mais debilitantes, como a fadiga e a falta de equilíbrio, permitindo ao paciente retornar àsatividades de vida diária (AVD’s) e ter maior qualidade de vida.Palavras-chave: Fisioterapia, Esclerose Múltipla, CinesioterapiaABSTRACTMultiple Sclerosis (MS) is a progressive and chronic disease which is known for causing an lymphocytes Tinflammatory process. Such process affect the Central Nervous System (CNS), causing demyelinating lesions.

Physiotherapy treatment has been shown as a highly benefic intervention on attacking the disease symptoms.The present study aims describe the disease, discuss the physiotherapy intervention on MS patients, thephysiotherapy benefits, and clarify the used methods on treatment. This study compress a bibliographicresearch, using scientific papers published on the well-known databases: Google Scholar, LILACS and MedLine.We conclude that physiotherapy is highly benefic on recovering the motor coordination and the othersabnormalities caused by MS illness. Hence, it is possible to maximize functions and amenize symptoms, mostlythe most debilitating, like fadiga and balance disorder, allowing to the patient return to Activities of Daily Living(ADL) and improving life quality.Key-Words: Physiotherapy, Multiple Sclerosis, KinesiotherapyRecebido em: 14/12/2015 Aceito em: 23/02/2016INTRODUÇÃO A esclerose múltipla (EM) caracteriza-se por ser uma doença crônica e progressiva, deetiologia ainda desconhecida, mas acredita-se que seja resultado de uma predisposiçãogenética relacionada a um fator ambiental, também com presumida origem autoimunecaracterizada por um processo inflamatório oriundo dos linfócitos T, que acometem oSistema Nervoso Central (SNC), através de lesões desmielinizantes. Como resultado, oaxônio sofre consequentes alterações fisiológicas, que ocasionam perda de propriedades decondução elétrica, gerando a redução da velocidade de condução (BARRETO et al., 2010). Segundo Rodrigues et al. (2008) e Barreto et al. (2010) a EM é diagnosticada entre os20 e 40 anos de idade, sendo que 85% ocorrem entre os 15 e 50 anos, acometendopredominante as mulheres na proporção de aproximadamente 2:1. No Brasil a região sudeste apresenta o maior número de pacientes diagnosticados egrande parte dos estudos ainda não permitem realizar estimativas de prevalências dadoença no país, pois é muito diversa a composição étnica do Brasil. Cerca de 80% daspessoas melhoram nos dias ou meses após os ataques iniciais, adquirem um certo grau demelhora que varia de leve até o desaparecimento virtual da disfunção neurológica (SANTOS,2010). A EM é o principal membro de um grupo de distúrbios conhecidos como doençasdesmielinizantes as quais afetam a condução de sinais nervosos causando prejuízos nomovimento, sensação, o que causa fadiga, fraqueza muscular, espasticidade e déficit deequilíbrio. Em consequência disso, a maioria dos portadores apresenta dificuldades para amarcha, bem como a combinação desses fatores, resultando em aumento do risco dequedas em pessoas com EM (RODRIGUES, NIELSON, MARINHO, 2008; BARRETO et al., 2010). Outra característica é sua imprevisibilidade, principalmente por causar incapacidadeneurológica em adultos jovens e de meia idade, ocasionando um comprometimento nasatividades de vida diária (AVD’s) (PEREIRA et al., 2012). Segundo Barreto (2010), a fadiga é tida como o comprometimento mais vivenciadopelos pacientes sendo relatada em média 75% a 95% por seus portadores, sendo assimmuito incapacitante por afetar a eficiência e a noção de bem estar da pessoa. Odesequilíbrio também é um dos sintomas mais comuns na EM, produzindo insegurança efavorecendo a ocorrência de quedas. A fisioterapia tem se mostrado de grande importância para o tratamento da EM, poistem trazido uma melhora significativa na manutenção do equilíbrio, na fraqueza muscular enos demais sintomas desencadeados pela doença. Estudos demonstram os benefícios da Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

intervenção fisioterapêutica em vários aspectos nos pacientes que possuem EM,demonstrando melhora na qualidade de vida, funcionalidade e independência dosportadores. Nos casos em que os pacientes perderam sua capacidade de realizar atividadesfuncionais ou que a doença já provocou danos irreversíveis, é possível com a fisioterapia:aperfeiçoar o desempenho nas atividades e habilidades de vida diária, prevenirincapacidades, desvantagens e maximizar a habilidade funcional (BARRETO et al., 2010;PEREIRA et al., 2012). O tratamento fisioterapêutico atua com técnicas, métodos e abordagens específicoscom o objetivo de cura, diminuição ou prevenção de seus diferentes sintomas a fim depossibilitar a inserção do indivíduo na sociedade. Promove qualidade dos padrões domovimento, incentivo ao aprendizado de habilidades motoras, manutenção da forçamuscular, da coordenação motora, do padrão de marcha e estabilidade postural.(RODRIGUES, NIELSON, MARINHO, 2008; BRAGA, OLIVEIRA, 2012). Assim sendo realizamos uma revisão de literatura a respeito da fisioterapia nospacientes portadores da EM, objetivando descrever os benefícios do tratamento, assimcomo a patologia, esclarecendo os métodos e discutindo a respeito das intervençõesfisioterapêuticas utilizadas.METODOLOGIA Revisão descritiva da literatura científica, abordando o tema referente a fisioterapiaem pacientes portadores da EM. O processo de revisão foi realizado através de uma busca nas bases de dadoseletrônicas, Google acadêmico, LILACS e MedLine, nos meses de abril a agosto de 2015,utilizando os descritores “esclerose múltipla”, “fisioterapia” e “cinesioterapia”, foramencontrados o total de 396 artigos, estes passaram por uma análise prévia de título eresumo para então serem selecionados os que se relacionavam ao tema pesquisado “Otratamento fisioterapêutico empregado em pacientes portadores da EM” e que forampublicados a partir do ano de 2005. Foram excluídos os estudos que não se relacionavamcom o tratamento fisioterapêutico, ou em pacientes portadores de outras afecçõesneurológicas que não fosse a EM. Após essa análise prévia foram selecionados 26 artigospara a leitura na íntegra, onde finalmente foram selecionados 12 artigos, os demais,totalizando 384 foram excluídos por não cumprirem com os critérios de elegibilidade.DISCUSSÃO O presente estudo tem como objetivos verificar os benefícios da fisioterapia empacientes com EM, assim como, descrever a doença, discutir a intervenção fisioterapêutica eesclarecer os métodos usados no tratamento. O processo de revisão foi realizado através deuma busca nas bases de dados eletrônicas, Google acadêmico, LILACS e MedLine. Para tantoa seguir, descrevemos os dados encontrados na literatura a respeito dos diversostratamentos fisioterapêuticos empregados no processo de reabilitação dos pacientesportadores de EM.PROTOCOLOS BASEADO EM EXERCÍCIOS (CINESIOTERAPIA) Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

Rasova et al. (2010), analisaram em seu estudo, as diversas intervenções físicasatualmente aplicadas em pacientes com EM em toda a Europa durante programas dereabilitação ambulatorial. O processo reabilitativo apresentado no trabalho baseou-se emtratamentos como a reeducação neuromuscular, utilizando o bio-feedback, treinamentoaeróbico, fortalecimento muscular, assim como, a abordagem orientada para a tarefa(Terapia por contensão induzida), Bobath (inibição, facilitação e estimulação), Vojta (reflexoe locomoção), Rood (técnica proprioceptiva) e Brunnstrom (terapia do movimento). Sendoque, estes métodos apresentam em comum o objetivo de melhorar a circulação, facilitar afunção motora, bem como, aperfeiçoar as AVD’s, portanto, a reabilitação é focada emdeficiências funcionais desenvolvidas a partir dos sintomas relatados pelo paciente. Wiles (2008) descreveu ensaios clínicos randomizados e controlados (EACs), os quaisforam divididos em técnicas específicas de fisioterapia, intervenções com dispositivos eesclarecimento da doença, objetivando considerar a fisioterapia um componente doprocesso multidisciplinar. A terapia de exercícios com ênfase no treinamento físico parapromover uma boa saúde física consistem em treinamento com ou sem equipamentos,treinamento funcional, treinamento físico e exercícios aquáticos, beneficiando em váriosaspectos a atividade funcional e a qualidade de vida desses pacientes. O fisioterapeuta comuma ampla equipe multidisciplinar melhora a mobilidade dos pacientes com EM, assim comoa sensação de bem-estar, auto eficácia e redução da ansiedade. Seguindo nesse contexto, o estudo de Garcia et al. (2008) teve como objetivoinvestigar os efeitos da fisioterapia na marcha, no equilíbrio, na flexibilidade articular e notônus muscular, utilizando-se o recurso trampolim como coadjuvante nas sessões decinesioterapia em um paciente com EM. Os exercícios propostos tiveram como objetivoestimular reações de equilíbrio e proteção em superfície instável, mais coordenação motora,ritmo e conscientização do corpo no espaço. O estudo evidenciou que a intervençãocinesioterapêutica utilizando-se o recurso trampolim, obteve melhor resultado quandointercalados com períodos de repouso, melhorando a marcha, o equilíbrio, a flexibilidadearticular e o tônus muscular ao término do tratamento, porém não foi observadamanutenção desses efeitos em médio prazo.RELAÇÃO ENTRE EXERCÍCIOS E FADIGA A revisão sistemática de Mesquita (2013), teve como objetivo avaliar a influência daabordagem fisioterapêutica sobre a fadiga relatada por indivíduos com EM. O tratamentofisioterápico intervém nos principais sintomas como espasticidade, diminuição no equilíbrio,fraqueza muscular e dor. O treino orientado à tarefa específica, em intervenções como aterapia de restrição e indução ao movimento (TRIM), reabilitação vestibular, hidroterapia,exercícios aeróbicos, exercícios resistidos e a estimulação elétrica funcional (FES) podemformar um protocolo de tratamento fisioterapêutico na melhora da fadiga central eprincipalmente na reorganização cortical. O exercício físico, seja treino aeróbico ou resistido,produz um efeito positivo na fadiga relatada por indivíduos com EM, ao potencializar aneuroplasticidade com a liberação de fatores de crescimento melhorando a ativação motoracentral. Já para Rosinha et al. (2008), onde avaliaram o nível de depressão, insegurança e ograu de ansiedade de pacientes com EM em relação à prática de exercícios resistidos. Osautores demonstraram os benefícios dos exercícios para a saúde e seus efeitos psicológicospositivos. Uma vez que, a redução da condição física geral, pode ser associado com Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

transtornos psiquiátricos, como ansiedade, depressão e estados negativos de humor. Aexecução do exercício físico quando bem orientado e supervisionado, é uma opção viável eútil para algumas pessoas com EM, melhorando o impacto da fadiga e a qualidade de vida. Opresente estudo evidenciou que a maioria dos pacientes apresenta grau mediano deansiedade, nenhum tipo de depressão e insegurança em praticar exercício, principalmenteexercício resistido. O estudo de Hilgers et al. (2013) objetivou-se em demonstrar em um estudocontrolado e randomizado de que de uma a três semanas de treinamento por vibração decorpo inteiro (VCI), além do programa de reabilitação melhora a capacidade de andar empacientes com EM. O VCI afeta aspectos específicos da capacidade de andar em pacientescom EM com fadiga motora grave e fadiga cognitiva moderada. O treinamento de vibraçãoem programas de reabilitação beneficiam pacientes com EM proporcionando aumento dodesempenho muscular, assim como aumento da massa óssea, coordenação, resistência deforça em uma curta resistência e prevenção de perda da cartilagem articular durante odesuso. INTERVENÇÃO COM FISIOTERAPIA AQUÁTICA No estudo de Nassar et al. (2009), os autores utilizaram um modelo experimental dedesmielinização com o gliotóxico brometo de etídio e aplicação de exercícios aquáticosprecoces para avaliar o desempenho motor dos animais. Os animais desmielinizados querealizaram exercícios aquáticos apresentaram melhor desempenho motor que os animaisdesmielinizados que não foram submetidos à intervenção. Portanto, a realização deexercícios aquáticos mostrou-se benéfica no desempenho motor dos animais submetidos aomodelo experimental de brometo de etídio. Gimenes et al. (2005), realizaram ensaios clínicos aleatórios (ECA) na busca deevidências da efetividade da fisioterapia aquática em pacientes com doenças neurológicas emostrou através de seu estudo que não houve evidência de efetividade na aplicação dacinesioterapia em meio líquido, com movimentos passivos, ativos, ativo-resistidos, exercíciosde coordenação motora, treino de marcha subaquática e nado livre. Já Zamparo P. e PagliaroP. apud Gimenes (1998), analisaram o gasto energético na marcha subaquática de pacienteshemiparéticos, paraparéticos e com alterações motoras por EM após um programa defisioterapia aquática, no qual melhorou às características biomecânicas da marcha,diminuindo seu gasto energético. Com base na revisão de White L,J; Dressendorfer R,H (2009), o estudo destaca o papelda prescrição de exercícios na abordagem multidisciplinar na EM com o objetivo demelhorar e manter a capacidade funcional. O estudo evidenciou diferentes tipos deexercícios, treinamento de resistência progressiva, treinamento de força muscularrespiratória, exercícios aeróbicos, exercícios aquáticos e exercícios físicos regulares, obtendoum aumento da aptidão cardiorrespiratória, força muscular, mobilidade, diminuição dafadiga e co-morbidades, tais como obesidade, doenças cardiovasculares, diabetes eosteoporose, melhorando o bem-estar psicossocial e a qualidade de vida dos pacientes. TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO NOS DISTÚRBIOS DO ASSOALHO PÉLVICO O estudo de Ferreira (2014), teve como objetivo investigar os efeitos de doisprogramas (fortalecimento do assoalho pélvico, associado ou não à eletroterapia vaginal),sobre a bexiga hiperativa (BH), contractilidade perineal, nível de ansiedade e depressão e Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

qualidade de vida (QV) em mulheres com EM. A maioria dos pacientes portadores da EMdesenvolvem alguma forma de disfunção do trato urinário inferior devido às alterações naconexão entre o tronco encefálico e a medula espinhal. O processo de desmielinizaçãoatinge o trato córtico-espinhal lateral e a via retículo-espinhal, tornando as disfunçõesmiccional e esfincteriana comuns. Os exercícios de fortalecimento da musculatura doassoalho pélvico, assim como os exercícios perineais domiciliares, mostraram-se benéficosem pacientes com EM, promovendo melhora do nível de QV, BH, grau de contração perineale grau de ansiedade e depressão. O estudo evidenciou que a eletroestimulação associada aotreinamento de fortalecimento do assoalho pélvico, potencializam a redução dos sintomasdo trato urinário inferior. Já o estudo de Martinez e Bruel (2014) teve como objetivo verificar a efetividade dastécnicas de estimulação elétrica por neuromodulação do nervo tibial posterior e exercíciospélvicos no tratamento da hiperatividade vesical incontinência de urgência/mista. Foramselecionadas 26 mulheres na qual foram submetidas a um protocolo de 16 semanas sendoque as primeiras 8 semanas foi realizada a aplicação da estimulação do tibial posterior e asdemais 8 semanas foi realizado os exercícios da musculatura do assoalho pélvico emambiente domiciliar. O nervo tibial posterior contém fibras originadas do mesmo segmentoespinhal que a inervação parassimpática da bexiga (L5 e S2), portanto os sinais queconvergem a este nervo modulam a atividade automática do comando neural vesical. Napesquisa os parâmetros usados foram ajustados em: 20 Hz para a frequências dos pulsos deestimulação, 20 μs para largura do pulso. Ciclos de estimulação/repouso programado 5s/ 5s.Intensidade da corrente 0-60 mA em 1KΩ. A estimulação foi realizada todos os dias comduração de 15min durante 8 semanas. Ao comparar-se as duas técnicas, verificou-se queenquanto as pacientes foram submetidas ao tratamento com estimulação elétrica, houvemelhora significativa da incontinência urinária, o que não se repetiu durante a aplicação deexercícios terapêuticos. No estudo de Bernardes et al. (2000), o qual teve como objetivo comparar pacientesportadoras de incontinência urinária de esforço genuína (IUEG) que se submeteram a umprotocolo de cinesioterapia para reforço perineal e eletroestimulação endovaginal (EEEV) afim de traçar uma conduta de tratamento fisioterápico mais adequado para tal enfermidade.De acordo com os resultados do estudo tanto a EEEV como a cinesioterapia mostraramefeitos positivos no tratamento da IUEG, sendo que a cinesioterapia apresentou ser otratamento de primeira escolha promovendo o fortalecimento da musculatura perineal e acontinência. A manutenção da continência urinária depende da motivação e realização dosexercícios por um mínimo de 3 sessões por semana, além de sessões domiciliares diárias.CONCLUSÃO Dentre tanto, concluímos que a fisioterapia tem se mostrando de grande importânciapara o tratamento da EM, pois tem trazido uma melhora significativa na manutenção doequilíbrio, na força muscular e nos demais sintomas desencadeados pela doença. Noentanto não há um consenso em relação aos protocolos de tratamento descrito nos estudos.Os métodos mais utilizado foram: exercícios aeróbicos, treinamento de resistênciaprogressiva, exercícios aquáticos, fortalecimento do assoalho pélvico e reeducaçãoneuromuscular, sendo que os métodos relacionados a cinesioterapia apresentaram maior Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

efetividade, demonstrando melhora na qualidade de vida, funcionalidade e independênciados portadores.REFERÊNCIAS pacientes neurológicos. Neurociências, 2005. Disponível em : <BARRETO, D.M; RODRIGUES, F.M.F; SOUZA, P.M; http://www.rnacqua.com.br/sms/files/artigo2.pdfDENADAI R.L; DUTRA G.A. Esclerose Múltipla: > Acesso em : 28/11/2015.Considerações gerais e abordagem HILGERS, C. Effects of whole-body vibrationfisioterapêutica. Arquivo Neuro-Psiquiatria. Recife, training on physical function in patients withv.67, n.6. Pag. 908-1014, 2010. multiple sclerosis. Jan, Neurorehabilitation, 2013.BERNARDES, N.O. et al. Métodos de Tratamento Disponível em: <Utilizados na Incontinência Urinária de Esforço http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23648620 >Genuína: um Estudo Comparativo entre Acesso em: 28/11/2015.Cinesioterapia e Eletroestimulação Endovaginal. LÚCIO, A.C. et al. Pelvic Floor Muscle Training inRev. Bras. Ginecol. Obstet, Jan./Fev, 2000. the Treatment of Lower Urinary Tract DysfunctionDisponível em: < in women with Multiple Sclerosis. Neurourolhttp://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100- Urodyn.Nov, 2010. Disponível em : <72032000000100009&script=sci_arttext > Acesso http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20976816 >em: 28/11/2015. Acesso em: 28/11/2015.BRAGA, D.M; OLIVEIRA, E.M. Combinações de MESQUITA, Beatriz dos Santos. Análise daTécnicas de Reabilitação No Paciente Com influência da abordagem fisioterapêutica sobre aEsclerose Múltipla (EM). Revista Neurociências. São fadiga em indivíduos com esclerose múltipla: umaPaulo, ed. 20, n. 4. Pag.483-484, 2012. revisão sistemática. 2013. 40 p. Trabalho deBRUEL, Tatiane Martinez e Silva. Tratamento da conclusão de curso, Faculdade de Ceilândia,hiperatividade vesical e incontinência de urgência Universidade de Brasília, Brasília, 2013.empregando neuromodulação do nervo tibial NASSAR, S.C.C. ;BONDAN, E.F. ; ALOUCHE,S.R.posterior e exercícios pélvicos. Dissertação Effects of aquatic exercises in a rat model ofapresentada como requisito parcial para obtenção brainstem demyelination with ethidium bromidede grau de Mestre em Engenharia Biomédica do on the beam walking test. Arq. Neuro-Psiquiatr.Programa de Pós-Graduação em Engenharia Set. 2009. Disponível em : <Biomédica, na Universidade Tecnológica Federal do http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004-Paraná. Curitiba, 2014. Disponível em:< 282X2009000400014&script=sci_arttext > Acessohttp://repositorio.utfpr.edu.br/jspui/handle/1/116 em: 28/11/2015.8 > Acesso em: 28/11/2015. PEREIRA, G.C; VASCONCELLOS T.H.F. CombinaçõesFERREIRA, Ana Paula Silva. Efeito de um programa de Técnicas de Fisioterapia no Tratamento dede treinamento do assoalho pélvico na qualidade Pacientes com Esclerose Múltipla: Série de Casos.de vida de mulheres com esclerose múltipla. Revista Neurociências. São Paulo, ed.20, n.4. Pag.Dissertação apresentada ao Programa de Pós- 494-504, 2012.Graduação em Saúde e Desenvolvimento da RASOVA et al. Emerging evidence-based physicalRegião Centro-Oeste, da Universidade Federal de rehabilitation for Multiple Sclerosis - Towards anMato Grosso do Sul, para obtenção do título de inventory of current content across Europe. HealthMestre. Campo Grande, 2014. Disponível em:< and Quality of Life Outcomes, 2010. Disponível emhttp://repositorio.cbc.ufms.br:8080/jspui/handle/ :<123456789/2257 > Acesso em: 28/11/2015. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20667079 >GARCIA, Tatiana; MEDERDRUT, Eduardo Mário; Acesso em: 28/11/2015.FONTES, Sissy Veloso; Efeitos da fisioterapia com RODRIGUES, I.F; NIELSON, M.B.P; MARINHO, A.R.trampolim na esclerose múltipla: estudo de caso. Avaliação da fisioterapia sobre o equilíbrio eRevista de Atenção à Saúde, 2008. Disponível em: < qualidade de vida em pacientes com esclerosehttp://seer.uscs.edu.br/index.php/revista_ciencias múltipla. Revista Neurociências, São Paulo, Ed.16,_saude/article/view/355 > Acesso em: 28/11/2015. n.4. Pag. 269-274, 2008.GIMENES, R.O. et al. Análise crítica de ensaiosclínicos aleatórios sobre fisioterapia aquática para Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

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Revista Saúde Integrada ISSN 2447-7079 ARTIGO DE REVISÃOAVALIAÇÃO DOS MARCADORES MOLECULARES DE PACIENTES COM CARCINOMA MAMÁRIO: UMA REVISÃO Marilei Cardoso Acadêmica do Curso de Biomedicina- CNEC/IESA. Email: [email protected] Taciana R. de Candido Faganello Acadêmica do Curso de Biomedicina- CNEC/IESA. Email: [email protected] Matias Nunes Frizzo Professor do Curso de Biomedicina – CNEC/IESA. Email: [email protected] câncer de mama vem apresentando uma alta incidência, destacando-se como o segundo tipo de câncer maisfrequente no mundo e o mais comum entre as mulheres. O desenvolvimento de câncer de mama envolve umaprogressão através de estágios intermediários, até o carcinoma invasivo e, finalmente, para a doençametastática, que diminuem as chances de cura da doença, nesse sentido marcadores moleculares apresentamalta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico precoce. O diagnóstico molecular tem se tornado umaferramenta útil no diagnóstico e prognóstico precoce de câncer de mama, pois pode facilitar o manejo clínicosubsequente dos pacientes. Dessa forma, o presente estudo tem como objetivo avaliar na literatura, osmarcadores de predisposição gênica do câncer de mama. Foi realizada uma revisão descritiva da literaturacientifica, abordando temas referentes aos marcadores de predisposição do câncer de mama. Este avanço éessencial para informar acerca das mutações e polimorfismos gênicos associados ao desenvolvimento,diagnóstico, prognóstico e tratamento do câncer de mama, a fim de possibilitar desde um diagnóstico precocebem como orientar em terapias mais eficazes e com menos toxicidade. Dessa forma, as abordagensmoleculares integradas, que não só respondem por DNA e RNA, mas também descrevem a função bioquímicada proteína e é claramente o próximo horizonte para a biologia molecular no câncer de mama.Palavras-chave: Câncer de mama, aspectos moleculares, oncogenes.ABSTRACTBreast cancer has shown a high incidence, standing out as the second most common cancer worldwide and themost common among women. The development of breast cancer involves a progression through intermediatestages to invasive cancer and finally, to metastatic disease, which reduce the chances of a cure of the disease,accordingly molecular markers have high sensitivity and specificity for early diagnosis. The molecular diagnosishas become a useful tool in early diagnosis and prognosis of breast cancer because it can facilitate thesubsequent clinical management of patients. Thus, this study aims to evaluate in the literature, the geneticpredisposition of breast cancer markers. A descriptive review of the scientific literature, covering topics relatedto the predisposition markers of breast cancer was performed. This breakthrough is essential to report on thegenetic polymorphisms, and mutations associated with the development, diagnosis, prognosis and treatmentof breast cancer, since in order to allow an early diagnosis and to guide therapies and more effective with lesstoxicity. Thus, the integrated molecular approaches, which not only account for DNA and RNA, but alsodescribe the biochemical function of the protein and is clearly the next horizon for molecular biology in breastcancer.Keywords: Breast cancer, molecular aspects, oncogenes. Aceito em: 23/03/2016Recebido em: 15/12/2015

INTRODUÇÃO O câncer de mama é o segundo mais comum no mundo, e o tipo de câncer maisfrequente entre as mulheres, contribuindo para uma estimativa de 25% de todos os novoscânceres ou casos diagnosticados em 2012 (BERTOLI; CAVA; CASTIGLIONI, 2015).Atualmente, tem sido caracterizado como uma doença heterogênea que consiste emdiferentes subtipos. O diagnóstico precoce e prognóstico de câncer se tornou umaferramenta muito útil, pois pode facilitar o manejo clínico subsequente dos pacientes(KOUROU et al., 2014). Inúmeros aspectos moleculares são rotineiramente utilizados para o diagnóstico eprognóstico de pacientes com câncer de mama e para determinar a terapia mais adequadapara o tratamento da doença. Em função da grande variabilidade na progressão clínica, aidentificação de marcadores que podem predizer o comportamento do tumor, permitindo aseleção de fármacos mais específicos e com maior probabilidade de cura da doença (BANINet al., 2014). O câncer de mama hereditário é causado por uma herança autossômica dominantecom penetrância incompleta, que é responsável por 20-30% dos casos de câncer de mama,mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 (Breast Cancer) são responsáveis pela maioria dasfamílias de alto risco com cancer de mama precoce. Os principais genes de predisposição docâncer de mama são: BRCA1 (Breastcancer 1), BRCA2 (BreastCancer 2), TP53(TumorProtein53) e CHEK2(Checkpointquinase 2) estão associadas a um risco muito aumentadopara o carcinoma de mama (RICH et al., 2015). Além disso, novos métodos acessíveis sãonecessários para ajudar no diagnóstico e prognóstico e sugerir o tratamento mais adequadopara pacientes com câncer de mama. Um novo biomarcador promissor tem sido propostocomo para o câncer de mama, os miRNAs, pois podem ser facilmente detectado em biópsiasde tumores e também são encontradas de forma estável nos fluidos corporais,particularmente em sangue, plasma, soro e saliva (BERTOLI; CAVA; CASTIGLIONI, 2015).Dessa forma, o presente estudo tem como objetivo avaliar a predisposição gênica associadosao desenvolvimento do câncer de mama.Câncer de Mama O câncer de mama (CM) é provavelmente o tipo de câncer mais temido pelasmulheres, devido à sua alta frequência e, sobretudo, pelos seus efeitos psicológicos, queafetam a percepção de sexualidade e a própria imagem pessoal. O carcinoma invasivo demama é definido como um grupo de tumores epiteliais malignos caracterizados por invadir otecido adjacente e ter elevada tendência à metástase à distância. Apresenta uma altaincidência, destacando-se como o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo e omais comum entre as mulheres (BUITRAGO et al., 2011). Segundo Filipova et al. (2014) ocâncer de mama é considerado a doença maligna mais comum em mulheres de todo omundo, sendo que, nos países em desenvolvimento, nos últimos anos a incidência deste tipode câncer tem aumentado progressivamente. O Instituto Nacional Câncer (INCA) estimou cerca de 580 mil novos casos de câncerem 2014 para o Brasil, dos quais 57 mil serão novos casos de câncer de mama. Atualmente,esta neoplasia é o tipo mais frequente de câncer com cerca de 71 casos/100 mil habitantesna região sul e sudeste, 51 casos/100 mil no centroeste, 37 casos/100 mil no nordeste e 21casos/100 mil para a região norte (BRASIL, 2014). Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

Avaliação Molecular nos carcinomas mamários Nas últimas décadas os avanços no desenvolvimento de biomarcadores em oncologiavêm desempenhando um papel fundamental na compreensão dos mecanismos molecularese celulares que conduzem a compreensão sobre o crescimento e a progressão do tumor. Odiagnóstico molecular e a identificação de novos marcadores estão avançando rapidamenteà medida que estão sendo elucidados os mecanismos que induzem a transformação de umacélula normal em uma célula tumoral. Graças aos avanços moleculares nesta área foramdesenvolvidos novos alvos terapêuticos bem como e novas estratégias de tratamento. Alémdisso, outro aspecto relevante são os diagnósticos preditivos, através dos quais, pode-sepredizer a ocorrência da patologia, antes mesmo desta se instalar nos tecidos (KALIA, 2015). Nesse contexto, há uma grande necessidade de avaliações moleculares a seremrealizadas em pacientes com câncer de mama bem como em seus familiares, pois através detécnicas como sequenciamento, citogenética, microarrays, etc. No entanto um fatorlimitante para a implantação destes exames na rotina laboratorial é elevado custos (NAROD;RODRIGUEZ, 2011). Os marcadores tumorais são substâncias presentes no tumor, no sangue ou emoutros líquidos biológicos, produzidos primariamente por ele ou, secundariamente pelopaciente, em resposta à presença do tumor. A utilização dos marcadores tumorais naavaliação do prognóstico do câncer de mama tem crescido muito nos últimos anos e temsido de suma importância. Esses marcadores são utilizados para diferenciar tecidos normaisde neoplásicos e que possa ser caracterizada ou quantificada por procedimentosrelativamente práticos. O gene de predisposição para o cancer é uma definição que se refereao seu risco relativo de causar um tipo particular de cancer (RICH et al., 2015). Em função da grande variabilidade na progressão clínica, a identificação demarcadores que podem predizer o comportamento do tumor é particularmente importanteno cancer de mama (BANIN et al., 2014). Os marcadores oncogênicos, são em sua grandemaioria genes que codificam proteínas que atuam como supressores tumorais, pois atuamna reparação do DNA, além de controlar a proliferação e morte celular programada(apoptose), ou ambos impedindo o surgimento de tumores. Mutações/polimorfismos nestesoncogenes resultam na predisposição e até mesmo no desenvolvimento dos tumores(BAGCI; KURTGOZ, 2015).BRCA1 e BRCA2 Os genes BRCAs são estruturalmente complexos e encontram-se organizados aolongo de segmentos genômicos com aproximadamente 100kb. BRCA1 localiza-se no braçolongo do cromossomo 17 (17q21) e é composto por 24 éxons, dos quais 22 codificam umaproteína com 1863 aminoácidos. O gene BRCA2 se localiza no braço longo do cromossomo13q12 e sua estrutura é ainda mais complexa, sendo composto por 27 éxons, dos quais 26são codificantes. A proteína BRCA2 apresenta 3418 aminoácidos (ECONOMOPOULOU et al.,2015). Os BRCAs são genes cuja função é impedir a formação de tumores através do reparonas moléculas de DNA alteradas. As proteínas codificadas pelos genes BRCAs interagem cominúmeras proteínas para reparar as quebras no DNA, no entanto quando não realizam oreparo induzem a apoptose celular. Dessa forma, ao atuar no reparo do DNA, desempenhamum papel crítico na manutenção da estabilidade de informação genética de uma célula(LYNCH; SNYDER; CASEY, 2013). Segundo Narod e Rodriguez (2011) os genes BRCAsdesempenham importantes funções em diferentes processos celulares, incluindo a ativação Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

e a regulação transcricional, o reparo de lesões no DNA, além do controle do ciclo celular, daproliferação e diferenciação celular. Outro aspecto importante é de que a proteína BRCA1 eBRCA2 também regulam a atividade de outros genes e desempenha um papel essencial nodesenvolvimento embrionário (CORNEJO; URIBE; SALAMANCA, 2014). Ao sofrerem alguma mutação, os oncogenes podem perder sua capacidadeprotetora, predispondo o aparecimento de tumores malignos. As agressões ao DNA celularocorrem a todo instante, como nos casos defeitos no processo de replicação, exposição àradiação solar, às toxinas no ar ou nos alimentos, contato com vírus, consumo de drogas(lícitas ou ilícitas), etc., as quais nosso organismo está apto para combater. Os genes BRACsquando sofrem um poliformismo, já reconhecido, perdem sua capacidade de suprimir osurgimento de tumores, deixando o indivíduo mais exposto ao desenvolvimento decânceres, os quais atualmente destacam-se principalmente as neoplasias de mama e ovário,mas também de próstata, pâncreas, tireóide e intestino. Segundo Kourou et al. (2014) aprevalência de mutações BRCA1 e BRCA2 variam significativamente entre países e etnias,mas o mais relevante é a identificação destes polimorfismos para possibilitar um tratamentopreventivo ao câncer. Outro aspecto relevante é de os genes BRCA1 ou BRCA2 mutante pode sertransmitido de uma geração para outra, o que explica a existência de famílias com históriade câncer de mama ou ovário em vários dos seus membros. As mulheres com mutaçõesnesses genes têm riscos significativamente elevados de câncer de mama e câncer de ovário.O risco de câncer de mama é de 50 a 85% e o de câncer de ovário entre 15 a 45%. Alémdisso, há também o risco aumentado de um segundo diagnóstico do câncer de mama, ouseja, a mulher com mutações do BRCA1 e BRCA2 tem alto risco de ter um novo câncer demama e também metástases, mesmo que já tenha obtido cura de um câncer prévio(ECONOMOPOULOU et al., 2015). O diagnóstico preditivo dos BRCAs estabelece uma análise das mutações emmulheres saudáveis que consultam um mastologista e cujas famílias têm demonstradohistórico de carcinomas, mutações BRCA1 ou BRCA2 devem ser avaliadas, sendo que emmais de 50% das mulheres da mesma família que estão saudáveis tem a mutação. Quando amutação é detectada, várias medidas preventivas podem ser oferecidas, incluindo aparticipação no rastreio multimodal e cirurgia profilática (NAROD; RODRIGUEZ, 2011).TP53 O gene supressor de tumor TP53 (tumor protein53) é um gene localizado nocromossoma 17p13.1 que desempenha um papel importante na regulação do crescimentocelular. São mutações germinativas dão origem à síndrome de Li-Fraumeni (IFT), umasíndrome de predisposição a um câncer raro relacionado com cerca de 1% dos casos decâncer de mama. Este gene predispõe para um amplo espectro de doenças malignas.Portadores da mutação no gene TP53 enfrentam um risco de predisposição que excede a90%. A probabilidade de que um paciente com câncer de mama apresente uma mutaçãoTP53 depende da idade de início, bem como a sua história familiar (RICH et al., 2015). O TP53 é um gene regulador de uma extensa rede que controla a integridade dogenoma frente a danos celulares, e codifica a proteína p53 (phosphoprotein53). A proteínap53 tem o papel de bloquear a divisão celular em células que sofreram injúrias no seu DNA,dando tempo para a sua reparação; se esta falha, a expressão mantida do p53 dispara acascata de apoptose (VIRNING et al.,2010). A perda/alteração da função desse gene podeestar relacionada tanto à iniciação quanto à progressão tumoral. Uma variedade de fatores, Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

como o estresse e cofatores de transcrição podem influenciar a interação direta entre p53 eo reparo ao DNA. Tais atividades ocorrem durante o desenvolvimento do câncer que resultaem mudanças biológicas, como o equilíbrio entre a apoptose e a sobrevivência celular(MOYNAHAN, ME.,2010). A inativação da via p53 no câncer frequentemente ocorre por meio daexpressão daproteína p53 mutante. Mutações e polimorfismos do gene TP53, expressam uma proteínanão funcional, denotando uma incapacidade na sua atividade funcional. As mutações epolimorfismos são herdados ou ocorrem por exposição à carcinógenos ambientais ouagentes infecciosos, conferindo uma significativa vantagem na sobrevivência das célulascancerosas, exercendo efeitos anti-apoptóticos, essenciais para o desenvolvimento daneoplasia (WANG et al., 2015). A p53 mutante ocorre em 50% a 70% das neoplasias, estáassociada à pior sobrevida global livre de doença e tem sido implicada na resistência àsterapias anticâncer (ZGHAIR et al., 2015).CHECK2 A Checkpoint quinase 2 (Chek2) é uma enzima multifuncional cujas funções sãocentrais no bloqueio do ciclo celular e apoptose em caso de dano ao DNA, atuando como umsupressor tumoral devido ao seu importante papel na sinalização ao dano do DNA e naregulação do ciclo celular, é um dos genes mais importantes envolvidos no controle do ciclocelular, ponto de verificação, e a sinalização de resposta a danos no DNA, apoptose eregulação do ponto de verificação (SIONG et al., 2014). O gene CHEK2 codifica uma cinase deserina-treonina, a qual é ativada em resposta a quebras nas moléculas de DNA, atuando deforma corretiva aos danos no DNA, pois a proteína realiza a transdução de sinal para asproteínas de reparo, uma vez que estas não realizem o reparo ao DNA, a célula inicia umprocesso apoptótico (APOSTOLOU; FOSTIRA, 2013). Mutações no gene CHEK2 têm um risco aumentado no câncer de mama e tendem ater um pior diagnóstico. Embora seja responsável por menos de 1% do cancer de mamahereditário, CHEK2 é um gene importante, uma vez que suas mutações são detectadas emcerca de 5% das pacientes com BRCA (RICH et al., 2015). Há também um risco aumentado deoutras doenças malignas dentro de famílias que transportam mutações CHEK2 incluindocancer do cólon, da próstata, do rim, e cancer da tiróide (APOSTOLOU; FOSTIRA, 2013). Do ponto de vista clinico, a mutação de CHECK2 de pior prognóstico é identificadacomo mutação CHEK2 (c.1100delC), portadores desta mutação têm um risco aumentadopara câncer de mama bilateral assim como o câncer de mama masculino. Chrisanthar et al.(2010) descreveu que em famílias com mutações homozigotos CHEK2(c.1100delC) tem umrisco seis vezes maior de câncer de mama (CHRISANTHAR et al., 2010).MicroRNAs Os MicroRNAs (miRNAs) são moléculas de RNA de fita simples, constituindo umagrande família de pequenos RNAs com cerca de 20-22 nucleotídeos,participam na regulaçãopós-transcricional da expressão gênica e em quase todos os processos celulares, como aregulação da proliferação celular, a diferenciação, a angiogênese, a migração, e a apoptose.Os miRNAs são encontrados e especificamente expresso em tecido mamário e nos fluidoscorporais quando a doença está em curso (ROBERTSON; YIGIT, 2014). Atualmente, descreve-se na literatura científica que os miRNAS desempenham umpapel considerável na manutenção da homeostase biológica, quando não conseguemdesenvolver esta função regulatória corretamente estão diretamente associados ao Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

aparecimento de inúmeras neoplasias. Em várias neoplasias, os miRNAs desempenhampapéis importantes na iniciação do tumor, resistência da droga e metástase, incluindo ocâncer de mama (FLETCHER; DART; BEVAN, 2014; TAKAHASHI; MIYAZAKI; OCHIYA, 2014). A integração de miRNAs em circuitos fisiológicos é muito significativa, pois afetam operfil de expressão gênica nas células estimulando as proliferações celulares, promovendoao câncer. Os miRNAs do câncer de mama, desempenham um papel importante nafisiopatologia da doença, induzindo a invasão celular, metástase tumoral, resistência aterapias ao câncer. Algumas proteínas têm sido associados com o câncer de mama pelaanálise dos níveis de miRNAs específicos, como na modulação na expressão, por exemplo, doantígeno carcino embrionário (CEA) e CA-125 (KABOLI et al., 2015). A utilização de testes genéticos baseados na expressão do miRNA, provenientes dediferentes assinaturas de gene, pode ser uma estratégia bem sucedida para superar aheterogeneidade do tumor e o erro amostral. Os miRNAs vêm se destacando como uma dasmais promissoras modalidades terapêuticas antineoplásicas, pois podem ser facilmentedetectado em biópsias de tumorais, auxiliando no diagnóstico e prognóstico preditivo, alémde contribuir no desenvolvimento de novos alvos terapêuticos em pacientes com câncer demama através do estudo gênico dos microRNAs (ERGUN; OZTUZCU, 2015). As técnicas como Microarray, Mamma Print e Oncotype têm sido utilizadas naclassificação dos tumores, na avaliação prognóstica e preditiva, bem como na caracterizaçãodo potencial metastático e da influência hormonal no desenvolvimento do câncer. OsmiRNAs permitem ser usados como biomarcadores moleculares de fácil manejo, econômicoe clinicamente acessíveis na análise retrospectiva de coleções de tecidos para o diagnóstico,prognóstico e previsão de resultados terapêuticos no câncer de mama, respondendo àsnecessidades clínicas atuais (BERTOLI; CAVA; CASTIGLIONI, 2015).MATERIAIS E MÉTODOS Foi realizada uma revisão descritiva da literatura cientifica, abordando temasreferentes aos marcadores de predisposição do câncer de mama.O processo de revisão foirealizado através de uma busca na base de dados eletrônica, MEDLINE, PNAS e Scielo no anode 2015. Para a seleção de artigos utilizou-se os seguintes descritores: Câncer de mama(breastcancer), marcadores preditivos (predictivemarkers), gene supressor de tumor TP53(tumor protein53), cancer de mama CHEK2 (chek2 breastcancer), miRNA (miRNA). Foramselecionados 60 artigos através da busca de dados eletrônica, aonde 39 artigos foramincluídos por título e resumo, e 21 excluídos por título e resumo, destes incluídos 34 foramincluídos por leitura na integra e 5 excluídos pelo mesmo. Sendo então selecionados 34artigos selecionados para a pesquisa. Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

DESCRITORES:Câncer de mama (breastcance), marcadores preditivos(predictivemarkers),Gene supressor de tumor TP53(tumor protein53),cancer de mama CHEK2(chek2 breastcancer),miRNA (micro;RNA).PNAS 8 Artigos Scielo 12 Artigos MEDLINE 40 60 Artigos encontrados artigos39 Artigos incluídos por 21 Artigos excluídos por titulo e resumo titulo e resumoIncluídos por leitura Excluídos porna integra 34 artigos leitura 5 artigos 34 Artigos selecionados Figura 1: Avaliação dos descritoresDISCUSSÃO O câncer de mama é a neoplasia maligna mais comum entre as mulheres 5% a 10 %dos casos de câncer de mama são hereditários e são causadas por mutações patogênicas nosgenes BRCA1 e BRCA2. Alem destes genes já foram descobertas novas mutações queincluem mutações da linhagem germinativa em outros genes de alta penetrancia que sãomais raros, o mais importante dos quais incluem mutações de TP53 na síndrome de Li-Fraumeni, STK11 mutações na síndrome de Peutz-Jeghers, e PTEN mutações na síndrome deCowden. Além disso, mais frequente, mas menos penetrante, as mutações foramidentificadas em famílias com cancro da mama de agrupamento, em genes penetrantesmoderadas ou baixas, tais como CHEK2 (Checkpoint quinase2), ATM (Telangiectasia ataxia),PALB2 (Partnerandlocalizerof BRCA2) e BRIP1 (interactingprotein C-terminal helicase1)(APOSTOLOU; FOSTIRA, 2013). Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

A predisposição hereditária ao câncer de mama influencia significativamente para umdiagnóstico precoce da doença, bem como o tratamento específico, triagem erecomendações de acompanhamento para as mulheres de alto risco. Em pacientes com umhistórico familiar geralmente estão presente uma mutação especifica no gene identificadoem 30% dos casos. Até 25% dos casos hereditários são devido a uma mutação num dospoucos genes identificados como raros, mas altamente penetrantes (BRCA1, BRCA2, PTEN,TP53, CDH1, e STK11), que conferem a um risco de 80% para desenvolver o câncer de mama,assim como 2% a 3% dos casos são devidos a uma mutação no gene com moderadapenetrância (CHEK2, BRIP1, ATM, e PALB2), cada um associado com um aumento de duasvezes no risco de desenvolver a neoplasia (DELMONICO; ALVES; AMARAL, 2015). A avaliação molecular é atualmente recomendada para pacientes que tenhamhistórico familiar da doença ou suspeita para um gene mutado ou síndrome específica. Osmarcadores moleculares avaliam o risco de desenvolvimento de um gene de altapenetrância, além de prever o risco de vida de um indivíduo através do histórico clinico efamiliar do paciente (SHIOVITZ; KORDE, 2015). O carcinoma mamário apresenta uma grandevariabilidade em seu prognóstico, sendo de grande importância os estudos dos fatores quepodem contribuir para a sua determinação, dessa forma marcadores moleculares comcapacidade prognóstica estão associados à sobrevida global, o qual permite indicar como sedesenvolverá o curso clínico da paciente (DELMONICO; ALVES; AMARAL, 2015). Tabela1. Alguns estudos com a característica do comportamento frente à resposta terapêutica Segundo: ANO ONCONEGE RESULTADO PacientesWONG et al. 2015 BRCA1/2 Com bases em estudos em população asiática, avaliou pacientes que apresentavam risco de histórico familiar 359 de mutação nos BRCAs, 45 apresentavam mutações nos BRCA1 e / ou BRCA2. Sendo que destas 45 pacientes com mutação foram diagnosticadas com uma idade relativamente jovem entre os 38 e 46 anos. Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

ERTURK, E.; et al. 2014 BRCA1/2 Foram identificados dois polimorfismos: 100 (BRCA1) 27% e (BRCA2) 24% dosCHRISANTHAR 2010 CHECK2 pacientes, respectivamente. Estes 2TORAIH et al. 2015 Mirna variantes também foram identificadasMARINO, A., L.; et al. 2015 Mirna em controles sem história familiar deCHRISANTHAR et al. 2010 TP53 câncer (23,4% e 23,4%,WATANABE, G.; et al. 2015 TP53 respectivamente). Podem ter utilização potencial como um marcador genético de um risco aumentado de desenvolver cancro da mama e provavelmente representa uma variação da sequência de não codificação em BRCA1 que a função impactos BRCA1 e leva a um aumento precoce e / ou o risco de câncer de mama familiar Evoluíram em terapia que envolve 109 completamente a dimerização de proteínas e atividade da quinase. Em indivíduos que apresentavam fator 30 sem de risco sua expressão de miRNA foi fatores de elevada, 2,98 vezes maior quando comparado a pacientes sem fator de risco e 30 risco, e foi aumentada 12, 72 vezes em com fatores quase todos soros de pacientes com câncer. de risco 29 pacientes constituíram com um 64 prognóstico pobre que apresentou 109 28 recorrência do câncer de mama ou metástase durante o acompanhamento. Foram identificados miRNAs previamente associadas com a motilidade celular e metástases à distância. Mutações TP53 foram associadas com a doença progressiva em terapia Mutações no gene TP53 foram detectadas em 19 de pacientes com câncer de mama. Ao passo que 11 casos de mutação de ponto TP53 foram fortemente positivos. Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

O desenvolvimento de técnicas genômicas tem proporcionado a elucidação demecanismos envolvidos na carcinogênese, em destaque, para genes da regulação ediferenciação celular. Entre as principais alterações da carcinogênese podem ser citadas: aexpressão aumentada de oncogenes, inibição de supressores tumorais, instabilidadescromossômicas, alterações epigenéticas, alterações nas vias de reparo, entre outras. Nestecenário, os testes moleculares para o câncer de mama foram desenvolvidos e validadosbaseados nestas modificações e atualmente exercem papéis funcionais na caracterização dotumor, fornecendo alternativas terapêuticas mais adequadas (ALAOUI; MORAND, 2015). Tratando-se de qualquer tipo de câncer na atualidade, deve-se sempre ressaltar aimportância dos aspectos moleculares, uma vez que as análises de genômica funcional docâncer de mama incluem o desenvolvimento de estratégias para diferenciar entre mutaçõesde predisposição a carcinogênese e mutações de efeito protetor, assim como avaliar o papelde mutações em genes de sítios de em splicing, sobre a metilação de DNA, os miRNAs napatogênese, manejo clínico e tratamento dos tumores mamários (SHIOVITZ; KORDE, 2015). A detecção precoce do câncer de mama aumenta consideravelmente as chances decura, porém a identificação de lesões iniciais, ainda é um desafio, uma vez que os casos maiscomuns de diagnóstico são lesões palpáveis e de estágio avançado. Proliferação do tumor nomomento do diagnóstico é provavelmente o fator com o maior efeito sobre as taxas desobrevivência entre os pacientes com câncer. Por conseguinte, um importante foco napesquisa de cancro é o de melhorar a capacidade de detectar malignidade antes da fase emque o tumor tenha evoluído para uma doença clinicamente detectável. Além disso, asrecentes modificações e o aprimoramento das técnicas cirúrgicas para tratamento do câncerde mama, bem como o estímulo à prevenção e ao diagnóstico precoce mediante a realizaçãoperiódica do exame clínico das mamas, acompanhamento de pacientes com históricofamiliar e a mamografia capaz de mostrar lesões em fase inicial, contribuem de forma eficazna luta contra essa doença. Dessa forma, a busca por marcadores e testes moleculares tumorais vem sendoamplamente explorada na tentativa de minimizar tratamentos agressivos e contribuir para adetecção precoce do câncer de mama. Há dificuldade na clínica, ainda na exploração demarcadores moleculares capazes de diferenciar lesões benignas das pré-malignas emalignas. Nesse sentido, os testes moleculares têm permitido responder perguntas sobreprognostico tumoral, recidivas e outras variáveis do fenótipo tumoral (DELMONICO; ALVES;AMARAL, 2015). Cabe ainda ressaltar, a necessidade de identificar possíveis mutações que servemcomo alvo terapêutico, nesse sentido acerca do conhecimento da patogênese tumoralassociada à modulação genômica inúmeros exemplos de fármacos estão sendodesenvolvidos. Estudos de sequenciamento de DNA, análise dos miRNAs promete uma visãomais completa da bioquímica das células cancerosas da mama e aponta para um novohorizonte descoberta em nossa compreensão da fisiopatologia desta doença complexa (GEEet al., 2015). Nesse contexto da relação entre marcadores moleculares e os tratamentosfarmacológicos, diversas neoplasias estão associadas com a mutação ou aumento daexpressão de membros da família HER incluindo pulmão, mama, estômago, colo-retal, dacabeça e pescoço, carcinomas e pancreáticas e glioblastoma (tumor cerebral). SegundoAlaouieMorand (2015) o conhecimento sobre as mutações no gene HER associados aocaráter prognóstico auxiliaram tanto no desenvolvimento quanto na escolha dotratamento.Como exemplos podem ser descritos o Lapatinib, um derivado de quinazolina Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

utilizado no tratamento de câncer de mama que sobre expressa HER2. Trastuzumab,pertuzumab, e emtansine ADO-trastuzumab, os quais são administrados por via intravenosa,são anticorpos monoclonais que também são utilizados no tratamento de tumores HER2(GONCALVEZ et al., 2014). Por ser uma neoplasia de alta incidência, os custos associados ao tratamento têmalto impacto em orçamentos de sistemas de saúde, tanto âmbito público como o privado.Em países em desenvolvimento, como o Brasil, os recursos financeiros ainda são muitolimitados para a saúde. Apesar dessa necessidade, a análise de custo-efetividade ainda não éregra nos sistemas de saúde brasileiros (CESAR; et al., 2012). O custo dos cuidados médicostem sido dividido entre governo, planos de saúde e pacientes individualmente. Poucospacientes conseguem arcar com todas suas despesas médicas, e a maioria tem utilizado ossistemas públicos e privados de saúde de maneira concomitante. As inovações tecnológicastambém causam impacto em todas as realidades, à medida que os custos das novastecnologias são incorporados pelos planos de saúde, menos indivíduos têm capacidadefinanceira de manter o pagamento destes planos, e mais dependem do governo parafornecer o acesso à saúde. Os custos das avaliações moleculares levam a uma maior restrição do acesso atecnologias de alto custo, e eventualmente mesmo de programas sociais e preventivos. Esteciclo torna ainda mais necessárias avaliações formais de custo-efetividade antes daincorporação de novas tecnologias em nosso país, o que limita os métodos diagnósticosmoleculares preditivos por serem de custo muito elevados para o governo.Independentemente do avanço do diagnóstico molecular. A aplicação das técnicasmoleculares ainda é complementar, justamente por não haver testes disponibilizados pararastreamento inicial dentro do Sistema Único de Saúde (SUS) (NAROD; RODRIGUEZ, 2011). A expansão do conhecimento em genômica já exerce um profundo impacto sobre ainvestigação do câncer de mama e cada vez mais no tratamento. É claro, porém, que osestudos de sequenciamento genômicos-tumorais, ainda não foram adequadamenteprojetados para tratar de questões específicas em oncologia câncer de mama. Este avanço éessencial para informar acerca das mutações e polimorfismos gênicos associados aodesenvolvimento, diagnóstico, prognóstico e tratamento do câncer de mama, a fim depossibilitar desde um diagnóstico precoce bem como orientar em terapias mais eficazes ecom menos toxicidade (DELMONICO; ALVES; AMARAL, 2015).CONCLUSÃO A utilização dos marcadores tumorais na avaliação do prognóstico do câncer demama tem se consolidado muito nos últimos anos, pois auxilia tanto na prevenção daneoplasia quanto no prognóstico, na avaliação da agressividade tumoral (marcadoresprognósticos), bem como no direcionamento para o tratamento. Muitos desses marcadores,os quais foram inicialmente identificados através de estudos moleculares ou bioquímicos,podem agora ser localizada em cortes de tecido pelo uso da imuno-histoquímica ou dahibridização in situ, microarrays, SNPs e podem servir tanto na prevenção, como diagnósticoe tratamento do câncer, consolidando cada vez mais a importância dos marcadoresmoleculares na oncologia. A partir do sequenciamento do DNA tumoral podem-se identificar as vias e alvoscelulares para o desenvolvimento de drogas e, a partir destas informações buscarem odesenvolvimento de hipóteses terapêuticas inovadores e com melhor resposta clínica. Dessa Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

forma, as abordagens moleculares integradas, que não só respondem por DNA e RNA, mastambém descrevem a função bioquímica da proteína e são claramente o próximo horizontepara a biologia molecular no câncer de mama.REFERÊNCIAS DEMONICO, Lucas; ALVES, Gilda; AMARAL, Luiz. A biologia do câncer de mama e testes molecularesALAOUI-JAMALI, M.A., MORAND, G.B., DA SILVA de prognostico. Hupe, v.14, n.1 p.59-65, 2015.S.D. ErbB polymorphisms: insights and implicationsfor response to targeted cancer therapeutics. Front ECONOMOPOULOU et al. Beyond BRCA: newGenet, v.4, n.1, p.2 – 17, 2015. hereditary breastcancer susceptibility genes.APOSTOLOU, P., FOSTIRA, F. Hereditary BreastCancer: The Era of New Susceptibility Genes. Cancer Treat, v.41, n.1, p.1-8, 2015.BioMed Research Inter, v.2013, n.1, p.11–22,2013. ERTURK, E.; et al. Evaluation of genetic variations in miRNA-binding sites of BRCA1 and BRCA2 genesBAGCI, O., KURTGOZ, S. Amplification of Cellular as risk factors for the development of early-onsetOncogenes in Solid Tumors. North Am, v.7, n.8, and/or familial breast cancer. Asian Pacp.341-346, 2015. J Cancer Prev., v. 15, n. 19, p. 8319-24, 2014.BANIN et al. Molecular markers for breast cancer: ERGUN, S., OZTUZCU, S. Oncocers: cRNA-mediatedprediction on tumor behavior. DisMarkres, v.2014, cross-talkby sponging miRNAs in oncogenic pathn.5, p.131-158, 2014. ways. TumourBiol, v.16, n.5, p.3129-36, 2015.BERTOLI, G., CAVA, C., CASTIGLIONI, I. MicroRNAs: FILIPOVA, A. et al. Breast cancer and cancer stemNew Biomarkers for Diagnosis, Prognosis, Therapy cells: a mini-review. Tumori, v.100, n.4, p.363-369,Prediction and Therapeutic Tools for Breast 2014.Cancer. Theranostics, v.5, n.10, p. 1122-1143,2015. FLETCHER, C.E., DART, D.A., BEVAN, C.L. Interplay between steroid signalling and microRNAs:BRASIL, Ministério da Saúde. Instituto Nacional de implications for hormone-dependent cancer.Câncer, 2014. EndocrRelatCancer, v.21, n.5, p.409-29, 2014.BUITRAGO, F.; UEMURA, G.; SENA, M. C. F. GEE, H., E.; et al. MicroRNA-Related DNAPrognosticfactors in breastcancer. CiênciasSaúde, Repair/Cell-Cycle Genes Independently Associatedv.22, n.1, p.69-82, 2011. With Relapse After Radiation Therapy for Early Breast Cancer. Int J RadiatOncolBiolPhys, v. 1, n 5,CESAR, P., G., C.; et al. Utilização de plataforma p. 1104-14, 2015.gênica no prognóstico do câncer de mama.Ciências da Saúde, São Paulo, v. 37, n. 3, set./dez. GONCALVEZ, R.,WARNER, W.A., LUO, J., ELLIS, M.J.2012. Newconcepts in breast cancer genomic sand genetics. BreastCancer, v.16, n.5, p.460, 2014.CHRISANTHAR et al. CHEK2 Mutations AffectingKinase Activity Together With Mutations in TP53 KABOLI et al. MicroRNA-based therapy and breastIndicate a Functional Pathway Associated with cancer: A comprehensive review of novelResistance to Epirubicin in Primary Breast Cancer. therapeutic strategies from diagnosis to treatment.PLoS ONE, v.3, n.8, p.30-62, 2010. Pharmacol Res, v.97, n.4, p.104-21, 2015.CORNEJO, M.B.A., URIBE, E. D., SALAMANCA, G. F. KALIA, M. Biomarkers for personalized oncology:Breast cancer genes: looking for BRACA' slost recent advances and future challenges.brother. IsrMedAssoc J, v.16, n.12, p.787-792, Metabolism, v.64, n.3, p.16-21, 2015.2014. KOUROU et al. Machine learning applications in cancer prognosis and prediction. ComputStruct Biotechnology J, v.15, n.13, p.8-17, 2015. Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

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Revista Saúde Integrada ISSN 2447-7079 ARTIGO DE REVISÃO TOXINA BOTULÍNICA TIPO A: ABORDAGENS EM SAÚDE BOTULINUM TOXIN TYPE A: APPROACHES IN HEALTH Pâmela Dominik Engers Bratz Acadêmica do Curso de Biomedicina- CNEC/IESA. Email: [email protected] Emanuelle Kerber Viera Mallet Professora do Curso de Biomedicina- CNEC/IESA. Email: [email protected] gram positivo, anaeróbio estrito e esporulado, o Clostridium botulinum produz uma potenteneurotoxina chamada toxina botulínica tipo A (TBA), a qual exerce um papel extremamente eficaz na qualidadede vida dos pacientes, tanto em procedimentos terapêuticos, quanto estéticos, sendo um dos métodos nãocirúrgicos mais realizados no Brasil. Injetada por via intramuscular no local onde se deseja obter resultado, aTBA liga-se aos receptores terminais encontrados nos nervos motores, inibindo a liberação de acetilcolina queacaba bloqueando a contração da musculatura, causando relaxamento muscular temporário. O presenteestudo tem como objetivo avaliar as principais aplicações da toxina botulínica tipo A em pacientes para o usoterapêutico e estético, o qual utilizou-se do método de revisão de literatura.Palavras-chave: Toxina botulínica. Estética. Qualidade de Vida.ABSTRACTOrganism Gram positive, strict anaerobic and sporulated, the Clostridium botulinum produces a potentneurotoxin called botulinum toxin type A (TBA), which exerts a effective extremely paper in the quality of life ofpatients, in both therapeutic procedures, as aesthetic, one of the no surgical methods more held in Brazil.Injected by the intramuscular route at the site where one wishes to obtain a result, the TBA binds to receptorsfound in the nerve terminals engines, inhibiting the release of acetylcholine which has just blocking thecontraction of the muscles causing temporary muscle relaxation. This study aims to evaluate the mainapplications of botulinum toxin type A in patients for therapeutic and aesthetic use, which was used in themethod of literature review.Keywords: Botulítica toxin. Aesthetics. Quality of life.Recebido em: 16/12/2015 Aceito em: 23/02/2016INTRODUÇÃOToxina Botulínica A toxina botulínica (TB) é uma das mais potentes neurotoxinas produzida por umabactéria gram positiva, anaeróbia estrita e esporulada, chamada Clostridium botulinum. Elase apresenta em sete diferentes sorotipos (A, B, C, D, E, F e G), sendo estes liberados na liseda bactéria (BENECKE, 2012; SILVA, 2009). O Botox® (toxina botulínica tipo A) tem sido uma arma potente e eficaz emprocedimentos terapêuticos e estéticos. Esta toxina foi aprovada no ano de 1989 para otratamento de estrabismo, blefaroespasmo e espasmo hemifacial. Foi quando em um

tratamento de blefaroespasmo, observou-se efeitos adicionais, como a diminuição das rugasde expressão, que acabou inspirando estudos sobre a sua aplicação cosmética (LACORDIA,JANUÁRIO e PEREIRA, 2011). A TBA é um dos procedimentos estéticos não cirúrgico mais realizado nos EstadosUnidos e no Brasil, que foi liberada em 1992 pelo Ministério da Saúde. De acordo comSantos (2013), foi a pioneira em uma variedade de técnicas não invasivas para oenvelhecimento, surgindo assim, a era dos injetáveis. Líder de mercado, o Botox® foi o primeiro produto registrado e licenciado pelolaboratório Allergan, sendo a marca mais conhecida e utilizada no Brasil. É apresentadocomo uma substância cristalina, estável, liofilizada em albumina e apresentada em frascoestéril (SPOSITO, 2004). A Biomedicina em Estética é área relativamente nova, portanto não totalmentelegislada. Nesse sentido, o Conselho Federal de Biomedicina emitiu em 1º de julho de 2011 asua Resolução nº 200, a fim de “Normatizar a habilitação em Biomedicina Estética, quanto asua coordenação, responsabilidade técnica e requisitos necessários.” (Art. 1º). Essedispositivo delimita os requisitos necessários para habilitação em Biomedicina Estética edispõe sobre a forma de concessão desta habilitação, seja provisória ou definitiva. Deixa,ainda, uma prerrogativa de inovação, (Art. 8º), ao reconhecer os avanços na área demedicina estética e possibilitar a inclusão de novos requisitos, desde que apresentadoCertificado e/ou Diploma na área, devidamente reconhecido pelos órgãos competentes.Propriedades Farmacológicas e Toxicológicas As neurotoxinas do Clostridium Botulinum são sintetizadas como uma cadeiapolipeptídica simples e única de 150 kDa, que é composta por 3 porções de 50kD, a porção L,Hc, e Hn, de acordo com a figura 1. Estas porções da cadeia molecular tem funções distintasno processo de intoxicação celular e no bloqueio funcional. A cadeia Hc é responsável pelaligação com o neurônio motor. Já a cadeia Hn é responsável pela internalização etranslocação da membrana da célula nervosa. Quando quebrada por proteases origina aforma ativa, formando assim duas novas cadeias: uma pesada e uma cadeia leve. A cadeiapesada (H) é dividida em duas porções, Hc e Hn que juntas somam 100 KDa, sendoresponsável pela ligação aos receptores extracelulares e internalização na célula nervosa. Acadeia leve (L) é a forma ativa da toxina, porção catalítica e inibe a exocitose desinaptossomos contendo acetilcolina. Ela pesa 50 kDa e é responsável pela atividademetaloproteásica zinco dependente que impede a liberação dos neurotransmissores, atravésdo bloqueio das vesículas de fusão pré-sinápticas (SPOSITO, 2010; SPOSITO, 2004). Depois de injetada, a TBA é transportada para a junção neuromuscular, daí então,internalizada nos terminais colinérgicos pré-sinápticos. No citosol, a cadeia leve cliva asSNARE (Receptor de Proteínas Solúveis de Associação ao NSF) e as proteínas de membranaplasmáticas, SNAP-25 e sintaxina, que compreendem o complexo SNARE. As moléculasSNARE são centrais para o mecanismo que medeia a fusão de vesículas sinápticas com amembrana plasmática pré-sináptica, causando a liberação de um neurotransmissor, aacetilcolina nas terminações nervosas pré-sinápticas. Entretanto, se houver inibição docomplexo SNARE, resultará na paralisia flácida. A recuperação ocorre quando surgem novosterminais nervosos, restabelecendo assim outros contatos sinápticos (GOORIAH e AHMED,2015). Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

Figura 1. Estrutura da dupla cadeia da TBA. Fonte: Sposito (2009). A ligação bioquímica tem a duração do seu efeito controlado diante de fatores como:o tempo de vida da cadeia L dentro do citosol da célula; o turnover (velocidade de síntesepara repor a proteína degradada) e eventos bioquímicos secundários (SILVA, 2009). Como a TBA é considerada uma substância estranha pelo organismo, pode haver odesenvolvimento de uma resposta imune, principalmente quando há aplicação repetida,contra a neurotoxina, que resultará no fracasso do tratamento secundário. Quando não seobtém resultados esperados, a falha da ação tóxica pode ser transitória pelo fato daaplicação no tratamento não ser eficaz, ou permanente, de modo que nem mesmo aprimeira aplicação e as seguintes causam efeito clínico desejado. Para se evitar o processode imunorresistência, indica se utilizar a menor dose efetiva, fazendo com que o intervalo detempo entre as aplicações seja o maior possível (BENECKE, 2012; RODRIGUES et al, 2009). Uma não resposta primária é quando se tem falta de uma resposta clínica desde aprimeira aplicação. Estudos relatam que isso ocorre devido aos pacientes possuírem umasensibilidade reduzida a TBA. Cabe ressaltar que dosagens inadequadas, erros de preparaçãoe armazenamento, e uma administração errada do fármaco também podem interferir naresposta primária e secundária. Uma não resposta secundária refere-se quando, já em meioao tratamento e doses anteriores foram eficazes, aplica-se uma nova dose e não se observanenhum benefício clínico, fato que o paciente pode produzir anticorpos antitoxinabotulínica, levando conseqüentemente, a uma falha do tratamento (BENECKE, 2012). Injetada por via intramuscular, a TBA liga-se aos receptores terminais encontradosnos nervos motores, bloqueando a liberação de acetilcolina no terminal pré-sinápticoatravés da desativação das proteínas de fusão, impedindo que a acetilcolina seja lançada nafenda sináptica, e assim não permitindo a despolarização do terminal pós-sináptico,bloqueando a contração da musculatura por denervação química temporária e inibiçãocompetitiva de forma dose-dependente, conforme demonstrado na figura 2 e 3 (RIBEIRO etal, 2014). Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

Figura 2. Liberação normal do neurotransmissor. Fonte: Sposito (2009). Figura 3. Bloqueio da liberação do neurotransmissor sob a ação da toxina botulínica. Fonte: Sposito (2009). O tratamento, a resposta clínica e a duração do efeito ocorrem de formaindividualizada, pois dependem de fatores relacionados ao paciente, como a idade, sexo,patologia associada ou ainda a formação de anticorpos antitoxina botulínica, que tendem areduzirem sua eficácia terapêutica. Geralmente a ação pode durar de 6 semanas até 6meses (BACHUR et al., 2009). Após 6 horas de sua aplicação o músculo começa a sofrer paralisia, porém seusefeitos clínicos são observados dentro de 24-72 horas. Cada preparação tem um pesomolecular diferente, interferindo assim na intensidade da toxicidade e também na difusãodela pelo órgão aplicado (ALSHADWI, NADERSHAH e OSBORN, 2014; SILVA, 2009). O grau de toxicidade da TBA é resultante da atividade catalítica da cadeia L, (que éuma zinco-endopeptidase) e da ligação dissulfídrica. A cadeia H liga-se às proteínasexistentes na membrana sináptica, e faz com que a cadeia L entre na célula e clive umaproteína específica em um local específico. Porém, se a ligação dissulfídrica for quebrada Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

antes da internalização da toxina na célula, a cadeia L não vai ser capaz de conseguirpenetrar na membrana sináptica do terminal do axônio, havendo uma perda total detoxicidade, ou seja, perda do efeito da TBA (SILVA, 2009; COLHADO, BOEING e ORTEGE,2009).Indicações Estéticas O padrão de beleza está relacionado a valores sociais e culturais. A sociedade vigentedeterminou que a beleza está associada à juventude. O interesse em parecer sempre jovemfaz parte da história cultural. Atualmente o chamado rejuvenescimento facial vemapresentando suporte da indústria cosmética, propondo inúmeros tratamentos com opropósito de fornecer uma aparência mais nova. A busca por um padrão de beleza, oumesmo para bem estar e auto-estima, acabam levando as pessoas a buscarem métodos maisbaratos e menos invasivos do que cirurgias plásticas, daí nos deparamos com a toxinabotulínica (GIMENEZ, 2006). Com o passar dos anos a pele vai perdendo sua elasticidade, caracterizando oenvelhecimento que é inevitável para qualquer pessoa. Existem diversos fatores queaceleram este processo, como a exposição a raios ultravioletas, poluentes, tabagismo,estresse e outros hábitos de vida. Nesta última década, técnicas para redução das linhas deexpressão tem ganhado popularidade por serem relativamente não invasivas e acessíveisquando comparadas a outros procedimentos cirúrgicos, e com rara resposta imunológica(SANTOS, 2013). O uso da TBA evoluiu a partir da face superior para também abranger a parte inferiordo rosto, pescoço e terço médio da face, passando a ser o procedimento cosmético nãocirúrgico que tem liderança mundial, com uma elevada taxa de eficácia e satisfação dopaciente (SUNDARAM et al., 2015). A TBA em estética é empregada no tratamento de assimetrias faciais, marcas deexpressão, hiperidrose nas mãos, pés, axilas, face e região inguinal e em tratamento desorriso gengival. No rejuvenescimento a TBA pode atenuar rugas frontais, estabilizar a pontanasal, rugas peribucais, rugas mentuais, lábios caídos, rugas glabeláres, elevação desobrancelhas, rugas periorbitrais, rugas nasais, bandas plastimais e rugas encontradas nocolo (SILVA, 2009; RUIZ, NETO e TOLEDO, 2011).Indicações Terapêuticas A busca incessante pelo bem estar e satisfação social faz com que novos estudossejam realizados, buscando terapias alternativas com um enfoque para as diversasdesordens fisiológicas que tem surgido nos últimos tempos. A área estética foi uma daspioneiras pelo uso da TBA, porém, atualmente a área terapêutica tem ganhado umimportante espaço no mercado, ajudando pacientes que possuem determinadasmorbidades a terem uma melhor qualidade de vida (SILVA, 2009). A toxina botulínica é uma ferramenta terapêutica útil para o tratamento de diversaspatologias. No uso terapêutico, as áreas que se destacam pela utilização são a oftalmologia,fisioterapia, neurologia, odontologia, ginecologia e urologia. Na oftalmologia sua utilização érecomendada para a correção de estrabismo, blefarospasmo, espasmohemifacial, nistagmo adquirido, oscilopsia e fasciculação ocular benigna. Na área dafisioterapia sua utilização está indicada para o tratamento de espasticidades, sequela deparalisia facial e espasmo lombar (SPOSITO, 2004; BACHUR et al., 2009). Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

Além disso, na neurologia é aplicada para distonias cervicais, faciais e de membros,torcicolo espasmódico, discinesia tardia, mioclonias,tremores, cefaléia tensional, espasticidade da esclerose múltipla, paralisiaprogressiva supranuclear, atrofia multissistêmica, rigidez extrapiramidal, doença deParkinson e hipercinesia extrapiramidal. Já na área odontológica, para o tratamento decertas afecções da face e da cavidade oral, como o bruxismo. Na ginecologia é indicada paravaginismo, vulvodínea e mamilo irritável. Já os urologistas a recomendam para bexiganeurogênica, prostatite e hipertrofia benigna da próstata (SPOSITO, 2004; MILLS e PAGAN,2015; SEO et al., 2015).Contra Indicações e Complicações Uma anamnese detalhada deve ser feita logo na chegada do paciente a clínicabiomédica. Primeiramente deve-se coletar o maior número de dados do paciente, comonome completo, sexo, idade, endereço, telefone para contato. Logo, relatar as queixa dopaciente e o motivo que o levou até a clínica, colhendo dados que permitem verificardeterminados pontos que irão orientar na estratégica terapêutica. Assim, saberemos o perfilde nosso paciente, verificando qual o melhor procedimento a ser adotado, indicando otratamento mais correto para as suas necessidades individuais. Apenas após esta entrevistae conversa com o paciente é que realizamos a avaliação da região a ser tratada(http://farmaciaestetica.com.br/anamnese-entenda-sua-importancia). Deve-se evitar a aplicação de TBA em mulheres grávidas, em pessoas que possuemproblemas psiquiátricos e transtornos emocionais, como os pacientes dismórficos quepodem vir a ficar descontentes. Contra-indica-se a aplicação também em casos dehipersensibilidade ou alergias á classe de TB, em pacientes com esclerose lateralamioatrófica, miastenia gravis, esclerose múltipla e síndrome de Eaton Lambert, devido àtransmissão neuromuscular patológica destas enfermidades, que pode piorar com os efeitossistêmicos da TBA (MAIO e OLIVEIRA, 2011). Ainda, interações medicamentosas podem interferir na transmissão neuromuscularou neuroglandular, por isto não se recomenda fazer a aplicação de TBA quando estiverfazendo o uso de um dos seguintes medicamentos: aminoglicosídeos, ciclosporinas, D-penicililamida, quinidina, sulfato de magnésio, lincosamidas e aminoquinolonas (MAIO eOLIVEIRA, 2011). As complicações costumam ser de um grau leve, transitórias e técnico dependente,mas que causam certo desconforto e descontentamento tanto para o médico e mais aindapara o seu paciente, o que causa preocupação das duas partes. Dentre as complicações eefeitos adversos está a dor, eritema, edema, equimose, cefaléias, náuseas, chance deinfecção, e outros efeitos decorrentes da própria ação do medicamento como alteraçõesmusculares e assimetrias (HEXSEL et al., 2011). Neste contexto, o presente estudo tem como objetivo avaliar as principais aplicaçõesda toxina botulínica tipo A em pacientes para uso terapêutico e estético.MATERIAL E MÉTODO No presente estudo, utilizou-se o método de revisão de literatura, que tem afinalidade de reunir e sintetizar resultados de pesquisas sobre determinado tema ouquestão, contribuindo para o aprofundamento do conhecimento do tema investigado, visto Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

que possibilita sumarizar as pesquisas já concluídas e obter conclusões a partir de um temade interesse. O levantamento bibliográfico desta revisão foi realizado por meio de busca porartigos científicos encontrados em bancos de dados de ciências biológicas em geral, como oMEDLINE/Pubmed, SciELO–ScientificElectronic Library Online e LILACS/Bireme. Os critérios de inclusão utilizados para a seleção da amostragem foram: textosdisponibilizados na íntegra, através de acesso as bases de dados; e atendimento à análisedas variáveis contempladas para o estudo (medidas de avaliação). As publicações maiscondizentes foram selecionadas, incluídas por título e resumo, logo, feita uma leitura íntegrapara posteriormente ser selecionado ou excluído. Selecionou-se 36 artigos para o presenteestudo. Foram selecionados artigos que apresentaram os seguintes descritores e/ou palavraschaves: Botox®, Toxina Botulínica tipo A e Abordagens em Saúde.RESULTADOS E DISCUSSÃO A utilização da TBA em procedimentos estéticos está em constante avanço ecrescimento, sendo empregada no tratamento de diferentes condições distônicas,como atenuação de linhas de expressão (rugas), na região frontal, periorbicular, terço médioe inferior da face, pescoço e colo, hiperidrose palmar, axial, plantar, correções de assimetriasfaciais e síndrome de Frey. Para execução de um procedimento de tamanha relevância comoa aplicação da TBA, é indispensável que o profissional esteja apto, seja cauteloso e quetenha conhecimento anatômico, muscular, nervoso e subcutâneo da face (SPOSITO, 2004;SANTOS, 2013). Para que não se tenha complicações em sua utilização, os profissionais habilitados arealização deste procedimento minimamente invasivo são os biomédicos estetas e médicos.A qualidade do produto, sua origem, e a utilização de doses pequenas em locais seguros ecom técnicas apuradas garantem a segurança da TBA (HEXSEL et al., 2011). Em um estudo realizado por Gimenez (2006) e colaboradores, 24 pacientes do sexofeminino, entre 48 e 51 anos, foram submetidas à aplicação de TBA para diminuir as linhasde expressão. No estudo foram realizados 5 a 7 aplicações de TBA em um tempo médio de42,2 meses, com intervalo médio entre as aplicações de 8 meses. A longo prazo foi verificadoa amenização das rugas estáticas da região frontal em 62,5% das pacientes; diminuição dasrugas estáticas da região glabelar em 47,2% das pacientes; amenização das rugas dinâmicasda região frontal em 84,7% das pacientes, e amenização das rugas dinâmicas glabelar(prócero) em 57% das pacientes. A média de dose total de TBA utilizada por sessão foi de43,83U, e a dose total cumulativa foi de 272,08U. O estudo comprovou que a utilização daTBA colaborou para amenização ou aspecto inalterado das rugas estáticas e dinâmicas. Conforme Ribeiro (2014) e colaboradores, o índice de resposta é alto e a utilização datoxina é eficaz. Baseando-se nas linhas faciais, a aplicação da TBA em 537 pacientes comlinhas glabelares, frontais e nas áreas lateral orbital, relata que os índices de respostaatingiram de 60% a 95% de sucesso em média para todas as variáveis de eficácia. Injeções deTBA reduziram a severidade nas linhas hipercinéticas por até 24 semanas para osprofissionais de saúde. Silva (2009) destaca também o uso da TBA para fins terapêuticos, além da suautilização na área estética. A TBA tem se ampliado em diferentes campos devido a evolução Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

da medicina e da investigação, responsáveis por este grande passo que tem contribuído namelhoria de qualidade de vida de muitas pessoas. A hiperidrose é uma doença crônica caracterizada pelo suor excessivo em algumaparte do corpo por pelo menos seis meses sem ter um motivo aparente, seja nas mãos, pés,região axilar ou inguinal, levando o paciente a um quadro de perturbação emocional,atrapalhando seu relacionamento social e profissional. Na maioria das vezes sua causa édesconhecida, porém pode ter origem primária iniciando na infância, sendo uma variantefamiliar com herança autossômica dominante (ligada a uma anomalia do cromossomo 14q),ou ter origem secundária que vem a aparecer por indução de alguma droga, toxina, doençasistêmica ou até mesmo por distúrbios congênitos. As glândulas são ativadas, estimuladaspor fatores emocionais, que são dirigidos pelo hipotálamo, o qual é coordenado pelo córtex(LAKRAJ, MOGHIMI e JABBARI, 2013). Um estudo realizado por Lessa e Fontenelle (2011) com paciente do sexo masculinode 20 anos, que apresentava transtornos psiquiátricos, hiperidrose palmar, plantar e axilar, otratamento psicológico foi associado com aplicações de TBA nas regiões axilares, o queresultou no alívio da depressão, porém o tratamento efetivo da fobia social apenas foipossível depois da terapia com a toxina botulínica. Do ponto de vista prático, a duração daeficácia da toxina botulínica para a hiperidrose axilar é de cerca de 7 meses, embora algunspacientes descrevam benefícios por mais de 1 ano. Em um estudo retrospectivo verificou-se diminuição da sudação que se iniciou naprimeira semana pós-tratamento, mantendo-se por 16 a 26 semanas. O tratamento com aTBA é relativamente fácil de executar e melhora substancialmente a qualidade de vida dosdoentes. É um método seguro, eficaz, sendo um procedimento ambulatorial bem tolerado ecom poucas contra indicações, porém, sua principal desvantagem é a duração limitada e oalto custo (ALVES, GOULÃO e BRANDÃO, 2013; HASSON, KAM e CATALDO, 2014). Na odontologia o bruxismo se manifesta pelo ato de apertar ou ranger os dentesdurante o sono, ocasiona desgastes e fraturas, aumenta o tônus e causa hipertrofia dosmúsculos mastigatórios. A aplicação da TBA tem por objetivo cortar o ciclo vicioso destacontração, aliviando a dor e proporcionando a melhora funcional, além da prevenção dadeterioração dos dentes. Além disso, a TBA também pode diminuir os níveis de dor,frequência dos eventos de bruxismo e consequentemente traz satisfação diante do pacientecom o tratamento, além de não provocar efeitos adversos importantes. Assim, de acordocom Teixeira (2013), o tratamento com TBA é considerado seguro e eficaz para pacientescom bruxismo em dosagens inferiores a 100UI (TEIXEIRA e SPOSITO, 2013). Pedron (2014) relata reparação gengival satisfatória e deiscência uniforme do lábiosuperior em paciente do sexo feminino com 38 anos que apresentava queixa de sorrisogengival. A aplicação da TBA ocorreu em 21 dias consecutivos, não sendo reportados efeitoscolaterais ou queixas. A recorrência do sorriso gengival ocorreu após 6 meses da aplicaçãode toxina botulínica, sendo necessária a reaplicação da toxina, haja vista tratar-se de umamodalidade terapêutica com efeito transitório. Segundo Taweel e Alzyoud (2015), em pacientes com bexiga neurogênica secundária,injeções de TBA como dose de 300 UI no músculo detrusor resultou em efeito dentro de 1 a2 semanas após o tratamento. A duração média da melhora sintomática foi de 8 meses,afirmando mais uma vez que a toxina é um tratamento eficaz e bem tolerado para bexigahiperativa neurogênica, que aumenta a satisfação do paciente e melhora sua qualidade devida. Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

A TBA leva a uma melhora significativa no funcionamento e qualidade de vida dopaciente portador de dores crônicas, que acaba por ser uma condição debilitante comgrande impacto sócio-econômico. Isto se deve pelo fato da TBA ser responsável pelotransporte axonal através de fibras sensoriais (GOORIAH e AHMED, 2015). A distonia cervical é caracterizada por contrações musculares involuntárias dosmúsculos do pescoço, freqüentemente levando a dor de garganta, deficiência, posturaanormal, isolamento social e dor crônica. A injeção de toxina botulínica é o tratamento deprimeira linha, um padrão ouro para distonia cervical (MILLS e PAGAN, 2015). Com o fato de pacientes espásticos enfrentarem tantas limitações, a injeçãointramuscular de TBA, quando complementada com um tratamento fisioterapêutico, temdemonstrado resultados benéficos, reduzindo temporariamente a espasticidade,melhorando a postura, posicionamento, alivio do desconforto e facilitando o cuidado e usode órteses, melhorando a capacidade funcional, motora e social destas pessoas (SEO et al.,2015; TEDESCO, MARTINS e PANISSON, 2014). Schellini (2006) destaca os ótimos resultados na aplicação da toxina para otratamento do espasmo hemifacial e blefarospasmo essencial. Na paralisia cerebral, aaplicação de TBA nas glândulas submandibulares e parótidas fornece um alívio temporáriopara a desativação da baba. O ato de expelir tanta saliva é devido a sua própria deficiência eanormalidade física/mental, na morfologia facial, má oclusão dentária, postura inadequada eo ato de manter a boca sempre aberta (MOLLER et al., 2015). Hansenianos portadores de dor neuropática crônica, após aplicação de TBA, tiveramalívio completo da dor no período de 15 dias, e retorno dos sintomas em menor intensidadeapós este período. O uso de TBA mostrou-se como boa opção terapêutica no alívio doquadro doloroso, com melhora na qualidade de vida desses pacientes (SOUSA et al., 2014). Como um procedimento minimamente invasivo, seguro e bem tolerado, a TBAtambém tem sido uma ótima escolha para o tratamento do Herpes-Zóster agudo, pois agede forma eficaz no alívio da dor. Ele acontece a partir da reativação do vírus varicela zoster,que se encontra latente no gânglio dorsal, ocorrendo principalmente em pacientes comqueda da imunidade celular, o qual induz um processo infeccioso que pode lesar neurôniosperiféricos e centrais, causando dor intensa (TALARICO, 2014). Considerando que a TBA é uma ferramenta de grande valia na área cosmética, emque é mais procurada, cabe salientar a sua aplicação na área médica\terapêutica para osmais diferentes tratamentos, a qual pode e deve ser utilizada, pois é uma aliada e adjuvantede muitas doenças do ser humano, que tem como propósito uma significativa melhora daqualidade de vida.CONCLUSÃO O sucesso e eficácia da TBA superam o alto custo do tratamento, no entantoaplicações contínuas podem levar à redução destes efeitos por imunização em alguns casos.Os efeitos adversos relatados são pouco severos e estão relacionados com a reaçãoinflamatória da aplicação ou com a inativação da toxina. É importante que a anamnese do paciente seja realizada de forma individual,buscando dados para um seguinte tratamento eficiente que não venha a acarretar emposteriores danos. Por ser um produto disponível recentemente no mercado, os estudos sobre a TBAdevem ser continuados devido à carência de informações sobre os efeitos colaterais a longo Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

prazo, já que seu uso para fins estéticos e também terapêuticos tem-se impulsionado nosúltimos tempos. Diante da revisão de literatura realizada neste estudo, pode-se concluir que a TBAutilizada sozinha ou como procedimento auxiliar apresenta um avanço considerável namedicina estética e terapêutica, contribuindo para a melhoria da qualidade de vida demuitos indivíduos. Contudo, deve se seguir protocolos, respeitando normas e indicações,cumprindo com rigor as dosagens das aplicações, as quais devem ser realizadas por umprofissional qualificado.REFERÊNCIASALSHADWI, A.; NADERSHAH, M.; OSBORN, T. GOORIAH, R.; AHMED, F. OnabotulinumtoxinA forTherapeutic applications of botulinum neurotoxins chronic migraine: a critical appraisal. Therapeuticsin head and neck disorders. The Saudi Dental and Clinical Risk Management. V. 11, p. 1003-1013,Journal. V. 27, n. 1, p. 3-11, 2014. 2015.ALVES, J.; GOULÃO, J.; BRANDÃO, F.M. Tratamento HASSON, A.; KAM, S.; CATALDO, K. Toxinada Hiperidrose Primária com Toxina Botulínica- botulínica en el tratamiento de La hiperhidrosisExperiência de 5 anos. Sociedade Portuguesa de focal primaria. Revista de Dermatologia do México.Dermatologia e Venereologia. V. 1, n. 1, 2013. V. 58, p. 331-338, 2014.BACHUR, T.P.R.; VERÍSSIMO, D.M.; SOUZA, M.M.C.; HEXSEL, D.M.; COSTA, R.O.; MAZZUCO, R.; HEXSEL,VASCONCELOS, S.M.M.; SOUSA, F.C.F. Toxina C.L. Tratado de Medicina Estética: Farmacologia eBotulínica: de veneno a tratamento. Revista Imunologia. Editora Roca, 2° Ed., v. 2, c. 83, p.Eletrônica Pesquisa Médica. V. 3, n.1, 2009. 1113-1121, 2011.BENECKE, R. Clinical Relevance of Botulinum Toxin LACORDIA, M.H.F.A.; JUNUÁRIO, F.S.M.; PEREIRA,Immunogenicity. Biodrugs. V. 26, N.2, p. 1-9, 2012. J.C.C. Revista Brasileira de Oftalmologia: Estrabismo após toxina botulínica para finsCOLHADO, O.C.G.; BOEING, M.; ORTEGA, L.B. estéticos. P. 179-81, 2011.Toxina botulínica no tratamento da dor. RevistaBrasileira de Anestesiologia. V.59, n.3, p. 366-38, LAKRAJ, A.A.D.; MOGHIMI, N.; JABBARI, B.2009. Hyperhidrosis: Anatomy, Pathophysiology and Treatment with Emphasis on the Role of BotulinumConselho Federal de Biomedicina. Resolução n º - Toxins. Toxins. V.5, n. 4, p. 821-840, 2013.200, de 1º de julho de 2011. Disponível em<hcrbm1.gov.br/RESOLUCOES/Res_200de01julho2 LESSA, L.R.; FONTENELLE, L.F. Toxina botulínica011. como tratamento para fobia social generalizadapdf>, 2011. com hiperidrose. Revista psiquiátrica clínica. São Paulo, v. 38, n. 2, p. 84-86, 2011.DONINI, E.D.; TULER, W.F.; AMARAL, M.A. Uso datoxina botulínica tipo A em pacientes com MAIO, M.; OLIVEIRA, L.G.L. Tratado de Medicinabruxismo reabilitados com prótese do tipo Estética: Farmacologia e Imunologia. Editora Roca,protocolo em carga imediata. Jornal Ilapeo. V. 7, n. 2° Ed., v. 2, c. 80, p. 1089-1098, 2011.1, 2013. MILLS, R.R.; PAGAN, F.L. Patient considerations inFarmácia Estética. Anamnese. Disponível em the treatment of cervical dystonia: focus on<farmaciaestetica.com.br/anamnese-entenda-sua- botulinum toxin type A. Patient preference andimportancia>. adherence. V.9, p. 725-731, 2015.GIMENEZ, R.P. Análise retrospectiva das alterações MOLLER, E.; PEDERSEN, S.A.; VINICOFF, P.G.;da dinâmica facial após aplicações seriadas de BARDOW, A.; LYKKEAA, J.; SVENDSEN, P.; BAKKE,toxina botulínica tipo A. São Paulo: Faculdade de M. Onabotulinumtoxin A Treatment of Drooling inMedicina, Universidade de São Paulo, 2006. Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

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Revista Saúde Integrada ISSN 2447-7079 ARTIGO DE REVISÃONEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS NO IDOSO: UMA REVISÃO Francielen Colet da SilvaAcadêmica do Curso de Biomedicina- CNEC/IESA. Email: [email protected] Lucinea da Silva AraújoAcadêmica do Curso de Biomedicina- CNEC/IESA. Email: [email protected] Matias Nunes FrizzoProfessor do Curso de Biomedicina- CNEC/IESA. Email: [email protected] o passar dos anos, o organismo humano passa por um processo natural de envelhecimento, gerandomodificações funcionais e estruturais. No Brasil houve um aumento da expectativa de vida da população nosúltimos anos, provocando assim, um aumento na população idosa e dessa forma, elevando a prevalência dasdoenças crônicas nesta faixa etária. Entre as afecções neoplásicas hematológicas, incluem-se, maiscomumente, as leucemias, os linfomas, os mielomas, policitemia vera, Macroglobulinemia de Waldesnström,mielodisplasia, caracterizadas por alterações no sistema imunológico que, em geral, são resultantes de umacombinação de fatores determinantes da própria doença, bem como do tratamento anti-neoplásico. Dessaforma o presente estudo tem como objetivo realizar uma pesquisa bibliográfica acerca da incidência dasneoplasias hematológicas e alterações laboratoriais na população idosa. Foi realizada uma revisão descritiva daliteratura científica, baseada nos artigos publicados nos últimos cinco anos em periódicos indexados. Estudosepidemiológicos demonstram que a idade é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento docâncer. Além disso, a cura e/ou sobrevida do paciente é prejudicada pelo diagnóstico tardio que associado aum comprometimento fisiológico e a falta de fármacos específicos para o tratamento destas neoplasias limitasignificativamente não só a expectativa de vida, mas também a qualidade da mesma. Cabe ressaltar ainda aescassez de estudos e publicações na área de oncogeriatria hematológica, principalmente em âmbito nacional,o que abre perspectivas para novos estudos.Palavras-chaves: Envelhecimento. Câncer. Hematologia.ABSTRACTOver the years, the human body goes through a natural process of aging, generating functional and structuralmodifications. In Brazil there was an increase in life expectancy of the population in recent years, thus causingan increase in the elderly population and thus increasing the prevalence of chronic diseases in this age group.Among hematologic neoplastic diseases, include, most commonly, leukemias, lymphomas, myeloma,polycythemia Vera, Macroglobulinemia Waldesnström, myelodysplasia, characterized by changes in theimmune system that usually result from a combination of determinants the disease itself, as well as anti-neoplastic treatment. For the diagnosis of hematologic neoplastic diseases it is important to consider inaddition to the clinical presentation of the patient, signs and symptoms and the results provided by thelaboratory. Thus, the present study aims to conduct a literature search on the incidence of hematologicalmalignancies and laboratory abnormalities in the elderly, being performed a descriptive review of the scientificliterature. A descriptive review of the scientific literature was performed. Epidemiological studies have shownthat age is a major risk factor for the development of cancer, with the diagnosis of cancer in the elderly; inaddition, healing and / or patient survival is hampered by delayed diagnosis. It should also be had stressed thelack of studies and publications on oncogeriatria hematologic area, especially at the national level, which opensperspectives for new studies.Keywords: aging; cancer; hematological. Aceito em: 23/02/2016Recebido em: 17/12/2015

INTRODUÇÃO Com o passar dos anos, o organismo humano passa por um processo natural deenvelhecimento, gerando modificações funcionais e estruturais. As vias responsáveis peloequilíbrio corporal também sofrem com o processo do envelhecimento, gerando grandeimpacto para os idosos. No Brasil há um aumento da expectativa de vida da população nosúltimos anos, provocando assim, um aumento na população idosa e dessa forma,aumentando a prevalência das doenças crônicas nesta faixa etária. Um reflexo deste quadrosão as visíveis mudanças nas pirâmides populacionais brasileiras, do passado, presente e asprojeções para as próximas décadas (RUWER, 2005; MOREIRA et al., 2013). O processo de envelhecimento é considerado fisiológico, porém, é retratado peladiminuição progressiva da reserva funcional orgânica. Em situações de sobrecarga, amanutenção do equilíbrio homeostático é prejudicada, tornando o idoso mais suscetível aagravos e doenças (MISRA, 2000). Além disso, o envelhecimento afeta diretamente o estadonutricional do idoso, por todas as alterações que ocorrem no organismo, como redução davisão e do olfato, diminuição da secreção salivar, dificuldade de mastigação, constipaçãointestinal, diminuição da atividade do sistema imunológico e perda progressiva de inúmerasfunções celulares (GARCIA, 2007; BASSLER, 2008). Sendo assim, há uma preocupação com esta população, na qual as neoplasiashematológicas são mais agressivas, pois o sistema imune já está debilitado. A medula ósseajá está comprometida, fazendo com que o organismo libere células imaturas e favoreça oaparecimento de doenças hematológicas, não sendo facilmente detectadas no iníciotornam-se neoplasias (O’BRIEN, 2003). Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), cerca de 75% das neoplasias ocorremem indivíduos com mais de 60 anos. O aumento da expectativa de vida não só eleva aexposição do indivíduo aos fatores de risco presentes no meio ambiente e o tempo dessaexposição, como também o envelhecimento oferece a oportunidade do surgimento deneoplasias, que só aparecem mais tardiamente. Entre as afecções neoplásicashematológicas, incluem-se, mais comumente, as leucemias, os linfomas, o mieloma múltiplo,etc. Estudos mostram que a ocorrência de tais afecções tem crescido com o passar dasdécadas e mais frequentemente estão associadas com a idade (BULYCHEVA et al., 2015;TOLEDO, 2003). Dessa forma, o presente trabalho tem por objetivo, realizar uma pesquisabibliográfica sobre as neoplasias hematológicas no idoso.Neoplasias Hematológicas É um grupo heterogêneo de doenças malignas que afetam os precursoreshematopoiéticos da medula óssea e que desde o seu inicio já não costumam estar restritas auma única região do corpo, manifestando-se em várias partes do corpo sem respeitarbarreiras anatômicas. Os órgãos mais envolvidos neste processo são: sangue, medula óssea,gânglios linfáticos, baço e fígado (LISANA, 2010). As neoplasias malignas hematológicas, que compreendem principalmente asleucemias, linfomas e mielomas, são caracterizadas por alterações no sistema imunológicoque, em geral, são resultantes de uma combinação de fatores determinantes da própriadoença, bem como do tratamento anti-neoplásico. A rigor, todos os componentes básicos dadefesa do organismo podem ser afetados: a pele, as mucosas, a imunidade celular específica Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

e inespecífica e a imunidade humoral, em particular a síntese hepática da proteína de faseaguda (BURIGO, 2007).Leucemias As leucemias são neoplasias metastáticas originadas de células precursorashematopoiéticas que provocam a substituição difusa da medula óssea por célulasneoplásicas imaturas com alta taxa de proliferação. Essas células, na maioria dos casos,extravasam para o sangue, onde são observadas em grande quantidade. De acordo com otipo celular predominante, as leucemias podem ser classificadas em: Leucemias linfocíticasque afetam os linfócitos imaturos e seus progenitores na medula óssea, e Leucemiasmielocíticas que envolvem as células-tronco mieloides pluripotentes. As leucemias tambémpodem ser subclassificadas de acordo com sua manifestação aguda ou crônica. Assim sendopodemos diferenciar quatro tipos principais de leucemias: Leucemia linfocítica aguda (LLA),Leucemia linfocítica crônica (LLC), Leucemia mieloide aguda (LMA) e Leucemia mieloidecrônica (LMC) (ROSA, 2012). A leucemia linfóide aguda (LLA) é uma doença maligna derivada das células linfóidesindiferenciadas (linfoblastos) que estão presentes em grande número na medula óssea, notimo e nos gânglios linfáticos. Acumula-se grande quantidade de linfoblastos em diferentesetapas da maturação, pois os mesmos mantêm capacidade de multiplicação, mas não dediferenciação até formas maduras e normais. Embora a LLA possa ocorrer em qualqueridade, sua incidência é maior entre crianças de 2 a 5 anos, numa porcentagem de cerca de70%, diminuindo entre adolescentes e adultos jovens, entre os quais a incidência dasleucemias agudas é de 20%, voltando a crescer após os 60 anos de idade. Entre crianças, adoença é mais comum naquelas de cor branca e do sexo masculino (FARIAS, 2004). A leucemia mielóide aguda (LMA) é uma neoplasia rapidamente progressiva derivadade precursores hematopoiéticos ou das células-tronco mielóides. A LMA acomete as célulasmielóides na medula óssea, causando anemia, neutropenia e trombocitopenia, que sedevem ao acumulo de células blásticas indiferenciadas na medula, com supressão das célulasprogenitoras remanescentes. A LMA corresponde a 90% das leucemias na vida adulta. Afeta,principalmente, adultos com idade mais avançada, porém também é diagnosticada emjovens. Com o advento da imunofenotipagem com anticorpos monoclonais (AcMo) atravésda citometria de fluxo (CF), o diagnóstico dessas leucemias se tornou maispreciso(VASCONCELOS, 2010). A Leucemia linfóide crônica (LLC) responde por cerca de um terço de todas asleucemias e acomete principalmente pessoas com mais idade, raramente observada empacientes com menos de 30-40 anos e é extremamente rara em crianças. Caracterizada peloacumulo de linfócitos monoclonais (CHISESI, 2009). A Leucemia mielóide crônica (LMC) constitui uma desordem mieloproliferativa, naqual há produção excessiva das células granulocíticas, em decorrência da expansão clonal dacélula progenitora hematopoiética. A manifestação se da por leucocitose, hiperplasiamielóide, basofilia e neutrofilia. A LMC se caracteriza pela presença de uma mutaçãoadquirida que afeta a célula-tronco hematopoiética. Ela difere fisiopatologicamente deoutras leucemias, pois 90% dos pacientes apresentam um \"cariótipo marcador\" na maioriade suas metáfases em células de medula óssea: o cromossomo Philadelphia (Ph), resultadode uma translocação envolvendo os cromossomos 9 e 22, formando um gene quiméricoBCR/ABL que está relacionado à LMC (BARBOZA, 2000). Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

Linfomas São processos malignos com origem nos tecidos linfóides periféricos e constituem umgrupo de diversos tumores sólidos, com diferentes aspectos moleculares, fisiopatológico,genéticos e de tratamento. Os linfomas podem ser agrupados em dois grandes grupos:linfomas de Hodgkin (LH) e linfoma não Hodgkin (LNH). O LH envolve uma expansão clonalde linfócitos B, embora um pequeno subconjunto de LH seja derivado de células T. Acaracterística fundamental desses linfomas é a presença de uma célula anormal denominadacélula de Reed-Sternberg (RS), célula binucleada (ou multinucleada) com núcleos grandes eeosinófilos. Os LNH são constituídos por neoplasias de células B ou T. Apesar de comumentese originarem nos linfonodos, esses linfomas podem se originar em qualquer tecido linfóide.As células neoplásicas B e T migram para os linfonodos como se fossem linfócitos normais,colonizando esses linfonodos (SPECTOR, 2009). As manifestações do LNH dependem do tipo do linfoma, se ele tem um curso maisagressivo ou mais indolente, e do estagio da doença. Formas mais indolente da doençapodem se transformar em formas mais agressivas de linfomas, ou mesmo de leucemia. Entreos linfomas, é o tipo mais incidente na infância. Por razões ainda desconhecidas, o númerode casos duplicou nos últimos 25 anos, principalmente entre pessoas com mais de 60 anos(BRASIL, 2010). Conforme descrito na tabela 1, podemos observar algumas alteraçõeslaboratoriais encontradas nos linfomas (GOMÉZ, 2012).Mieloma Múltiplo O mieloma múltiplo (MM) é o tumor de células plasmocitárias que corresponde aaproximadamente 10% das neoplasias hematológicas, caracteriza-se pela proliferaçãoneoplásica de plasmócitos na medula óssea; como consequência, ocorre destruição óssea,falência renal, supressão da hematopoese, maior risco de infecções, insuficiência da medulaóssea e produção de proteína monoclonal (SILVA,2009). A doença é rara antes dos 40 anos,e mais de 70% dos pacientes são diagnosticados após os 60 anos. Em idosos é um tumorfreqüente, responsável por 1% da mortalidade por neoplasias. A prevalência estáaumentando paralelamente a longevidade populacional (SOUZA, 2004). O mieloma múltiplo (MM) é uma doença de distribuição mundial. Representa 1% detodos os tipos de câncer, sendo o segundo mais comum entre os hematológicos, ficandoatrás apenas dos linfomas não-Hodgkin (MAIOLINO, 2008). Em uma significativaporcentagem de casos, o MM é precedido por uma expansão pré-maligna de plasmócitossecretores de imunoglobulina, denominada Gamopatia Monoclonal de SignificadoIndeterminado (MGUS). A MGUS é observada em aproximadamente 1% da população aos 60anos e aumenta muito de incidência dessa idade em diante, evoluindo para MM nafreqüência de 1-3% ao ano (DA SILVA, 2013). Durante o curso clínico do MM, 15%-30% dos pacientes podem apresentarmanifestações hemorrágicas, que variam de acordo com o tipo de MM (15% para IgG e 30%para IgA). São descritas várias causas como responsáveis por esses sangramentos, podendoacometer todos os componentes da hemostasia. Assim, são descritas: a) infiltração vascularpela célula maligna, b) plaquetopenia secundária à infiltração medular ou ao tratamentorealizado, c) anormalidades funcionais das plaquetas (incluindo uremia), d) doença ousíndrome de Von Willebrand adquirida, e) deficiências adquiridas de fatores da coagulaçãosecundárias à doença hepática, f) presença de anticoagulantes circulantes do tipo heparinae, g) inibição da polimerização da fibrina (D’AMICO, 2007). Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

O hemograma no MM mostra leve anemia normocítica sem sinais de regeneração,leucograma normal ou com neutropenia, plaquetas normais ou leve trombocitopenia. Nota-se a agregação excessiva dos eritrócitos; quando a taxa de proteína monoclonal não é muitoalta o aspecto é de empilhamento (rouleaux) exagerado (VASCONCELOS, 2013). Os testes laboratoriais para avaliação do componente monoclonal são de extremaimportância, pois demonstram a presença, a quantidade e o tipo de proteína anormalpresente no soro e/ou na urina, auxiliando no diagnóstico e na avaliação da resposta aotratamento. A detecção por citometria convencional é difícil; FISH é a técnica apropriada. Aimunofenotipagem mostra células com alta expressão de CD38 e CD138. O diagnostico doMM é confirmado pelo exame de medula óssea. O mieloma múltiplo ainda é uma doençaincurável. O objetivo principal do tratamento desta doença é aumentar a sobrevida e aqualidade de vida. Se para atingir este objetivo, é melhor tratar a doença tão intensivamentequanto possível, induzindo a remissões mais longas (mesmo não atingindo a cura), outornando a doença com um curso mais indolente (HUNGRIA, 2007).Policitemia Vera A policitemia vera (PV) é desordem clonal de células progenitoras multipotentes damedula óssea, caracterizada por hiperplasia das linhagens de células hematopoiéticas e poraumento da massa eritrocitária, leucocitose e trombocitose. As manifestações clínicas sãovariadas; sua terapêutica é direcionada para a redução de volume e viscosidade sanguíneose do número de plaquetas, por meio de flebotomia, administração de fósforo radioativo eoutros agentes quimioterápicos (MOREIRA, 2009). A PV incide preferencialmente em pacientes na sexta/ sétima décadas de vida (0,7 a2,5: 100.000 habitantes/ano), com média de sobrevida, após o diagnóstico, deaproximadamente 15 anos. É mais freqüente em homens que em mulheres. Trombosecostuma ser a causa mais comum de morte e, na fase tardia da doença, há risco de fibrosemedular ou transformação em leucemia aguda. Segundo a OMS, para o diagnóstico de PV háa necessidade do preenchimento de dois critérios maiores e um critério menor ou apresença simultânea de um maior e dois menores. Critérios maiores: Hemoglobina>18,5g/dL para homens, >16,5g/dL para mulheres ou outras evidências de aumento demassa eritrocitária; presença da mutação JAK2 V617F ou outra funcionalmente similar (ex.,éxon 12); Critérios menores: BMO demonstrando hipercelularidade para a idade companmielose (proliferação proeminente das séries eritroide, granulocítica e megacariocítica);eritropoetina sérica abaixo do valor de normalidade; formação in vitro de colônia eritroideendógena (CHAUFFAILLE, 2010). Não há terapias curativas para PV e seu tratamento tem o objetivo de reduzir ossintomas e o risco de trombose, e evitando a transformação hematológica para leucemiaaguda. Os pacientes cujas contagem periférica dos eritrócitos está sob controle adequadotêm baixas taxas de mortalidade, com 80% deles sobrevivendo por mais de 12 anos. Asterapias disponíveis atuais são flebotomia e medicamentos mielossupressores (LINARDI,2008).Macroglobulinemia de Waldesnström A macroglobulinemia de Waldenström (MW) é uma doença rara das células B,caracterizada pela produção monoclonal de imunoglobulinas M (IgM). Afeta pessoas idosas,manifesta-se com fadiga, astenia, perda ponderal, sangramento purpúrico, Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

linfoadenomegalia, hepatoesplenomegalia e alterações neurológicas (PIMENTA, 2008). Foidescrita pela primeira vez em 1944, por Jan Gösta Waldenström, que descreveu doisdoentes com hemorragia oro nasal, adenopatias, anemia, trombocitopenia, velocidade desedimentação eritrocitária e viscosidade sérica elevada, radiografia óssea normal e medulaóssea infiltrada por células linfóides (COIMBRA, 2014). A MW é uma doença com um percurso clínico normalmente indolente, atingindoprincipalmente os indivíduos com idades entre 63 e 68 anos. O diagnóstico diferencial comoutros linfomas é essencial para a avaliação do prognóstico e a abordagem terapêutica(MACRO, 2011).Mielodisplasia Um termo empregado para descrever diversas doenças clonais cuja principalcaracterística é a inabilidade intrínseca das células de passar pelo processo normal dediferenciação e maturação da medula. Devido a essa inabilidade de maturação, embora amedula esteja, na maioria das vezes, cheia de precursores, ocorre citopenia no sangueperiférico. Essa citopenia pode ser de uma linhagem apenas eritróide, ou afetar as linhagensmegacariocítica e neutrofílicas (BULYCHEVA et al., 2015; PALODETTO et al., 2013). Dessaforma, na avaliação do sangue periférico observa-se anemia macrocítica, reticulocitopenia,ferritina aumentada associada a uma trombocitopenia que pode requerer transfusõesfrequentes. Além disso, o paciente pode apresentar neutropenia propiciando risco elevadode infecções (MELCHARDT et al., 2013). A história natural da mielodisplasia varia muito, na dependência da alteraçãocitogenética, do numero de linhagens envolvidas, da porcentagem de blastos, podendolentamente levar a uma progressão fulminante para LMA. Dentre as alterações citogenéticasmais comuns são deleções do cromossomo 5 e 7e trissomia do cromossomo 8. Estudosrecentes demonstram que a doença pode ser consequência de fatores exógenosrelacionados aos hábitos de vida (BABUSHOK, 2015; L'ABBATE et al., 2014). Do ponto de vista do tratamento, lamentavelmente, na maioria dos casos, asrespostas a varias drogas usadas é apenas temporária. Devido às transfusões frequentes, ospacientes acabam evoluindo com refratariedade a transfusão, sobrecarga de ferro, disfunçãohepática e cardíaca ou progressão para leucemia aguda (TABAK, 2002).Avaliação Laboratorial Na avaliação laboratorial um dos principais exames é o hemograma. É um dos primeiros exames analisados na doença crônica, avalia quantitativamente e qualitativamente os elementos celulares no sangue, analisando todos os parâmetros do sangue: Hemácias, Volume Corpuscular Médio (VCM), Celldistributionwidth (RDW), Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM), Hemoglobina Corpuscular Média (HCM), Volume Plaquetário Médio (VPM), Plaquetas (PLT), leucócitos (WBC), neutrófilos, segmentados, bastões, monócitos e eritroblastos, com avaliação medica se os índices não encontrarem-se dentro da normalidade devem ser investigados (JÚNIOR, 2001). Para a realização do diagnóstico de doenças neoplásicas hematológicas é importantelevar em consideração além da apresentação clínica do paciente, sinais e sintomas, osresultados oferecidos pelo laboratório: hemograma, VHS (Velocidade deHemossedimentação), marcadores tumorais (β-2-microglubulina), analíticos bioquímicos, Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

como albumina, DHL (Desidrogenase Lática), PCR (Proteína C Reativa), testes de função renal(Uréia, Creatinina, Ác. Úrico, Cistatina C) e hepática (GGT, FAL, TGO, TGP), ressaltando que odiagnóstico final é obtido a partir de uma biópsia do local onde há suspeita de envolvimentopelo tumor (GREGORJ, et al., 2007). É necessária ainda em algumas ocasiões, para classificação definitiva da doença eidentificação da população celular transformada, a submissão da amostra histopatológica aimuno-histoquímica (IHQ) (SEITER, 2013). Esta técnica é útil para diferenciação dos linfomasde grandes células anaplásicas, como os LNH’s ALK (AnaplasticLymphomaKinase )positivo,sendo que a distinção é realizada pela expressão da oncoproteína, ou seja, proteínascodificadas unicamente por células neoplásicas. A utilização da IHQ no diagnóstico delinfomas se faz necessário para diferenciação de neoplasias com origem em células B, T e NK,quando não é possível a realização da citometria de fluxo, método que analisa osmarcadores presentes na membrana citoplasmática das células sanguíneas, refletindodiretamente o grau de diferenciação e maturação de cada população celular (VON SUCRO,2009). Alterações LaboratoriaisHemograma: Geralmente alterado Leucocitose / AnemiaEnzima DHL ElevadosMarcadores tumorais:β-2-microblugulinaMarcadores inflamatórios: Geralmente elevadosPCRVHSMarcadores Hepáticos: Normais ou elevadosTGO / TGPGGT / FALMarcadores Renais: Normais ou elevadosUreia / CreatininaÁc. Úrico / Cistatina CFigura 1. Alterações laboratoriais encontradas nos linfomas. Fonte: Adaptado de GÓMEZ, 2012.MATERIAIS E MÉTODOS Foi realizada uma revisão descritiva da literatura científica, a qual foi realizadaatravés de uma busca na base de dados eletrônica no ano de 2015, utilizando os descritores“Neoplasias hematológicas”, “idoso”, “Leucemias”, “Mielodisplasias” e “Mieloma”.Conforme ilustrado na figura 2, foram encontrados o total de 262artigos, estes passaram poruma análise de titulo e resumo para então selecionar os que estavam relacionados ao temapesquisado “incidência de neoplasias hematológicas no idoso” e que foram publicados apartir do ano de 2000. Após essa análise foram selecionados 74artigos. Após a leitura naintegra, foram selecionados 51 artigos. Os demais artigos foram excluídos por nãoabordarem neoplasias hematológicas referentes à população idosa e por data em que forampublicados. Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

DESCRITORES:Neoplasias hematológicas, idoso, Leucemias, Mielodiaspalsias, MielomaLILACS Scielo MEDLINE15 artigos 41 artigos 206 artigos 262 ARTIGOS ENCONTRADOS74 ARTIGOS INCLUÍDOS POR 188 ARTIGOS EXCLUÍDOS TÍTULO E RESUMO POR TÍTULO E RESUMO INCLUÍDOS POR EXCLUÍDOS PORLEITURA NA ÍNTEGRA LEITURA NA 51artigos ÍNTEGRA23 ARTIGOS 26111 51 ARTIGOS SELECIONADOS 22 Figura 2 - Fluxograma de descritores. 22RESULTADOS E DISCUSSÃO Entre as doenças mais freqüentes em pessoas idosas destacam-se as neoplasiascomo importante causa de morbidade e mortalidade. As neoplasias representam hoje, noBrasil, na mortalidade geral, a segunda ou terceira causa com 10% dos óbitos, em média, namaioria das capitais (TOLEDO, 2003). A transição demográfica e o envelhecimentopopulacional introduzem desafios às políticas públicas em atender às novas demandas. Aoincluírem-se, nesta fase etária os graus de pobreza, desigualdades, baixa escolaridade,arranjos familiares e domiciliares amplia-se a necessidade de intervenções em repostas maiságeis e equânimes a essas novas demandas para uma atenção adequada a saúde do idoso(MCSWEENEY, 2001). Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

Estudos epidemiológicos demonstram que a idade é um dos principais fatores derisco para o desenvolvimento do câncer, pois indivíduos com idade mais avançadaapresentam, geralmente, um aumento na probabilidade de mutações, ou de acúmulo desubstâncias com potenciais mutagênicos, predispondo assim, o aparecimento de célulastumorais (BRASIL, 2015). O aumento na incidência de leucemias, mielomas e mielodisplasiasno idoso tem se mostrado bastante significativo, principalmente na região sul e sudeste doBrasil, nesse sentido encontra-se no aumento da expectativa de vida da população uma dasprincipais causas para o aumento nas doenças crônicas não transmissíveis, assim como asmudanças na sociedade, como os hábitos de vida da população, exposição cada vez maior assubstâncias tóxicas de caráter oncogênico (SHAMAH-LEVY et al., 2008). Com relação ao diagnóstico da neoplasia no idoso, um dos maiores problemas queafetam a cura e/ou sobrevida do paciente é o diagnóstico tardio. Tais limitações, muitasvezes, da não valorização das queixas dos pacientes, da escassez desde recursos para custearexames clínico-laboratoriais, bem como, da falta de estudos na área de oncogeriatriahematológica contribuem para que os diagnósticos das neoplasias do idoso sejam tardios osque acabam provocando menor capacidade tanto no tratamento, quanto na expectativa devida do idoso (SAMPAIO, 2014). Entre as afecções hematológicas, incluem-se as leucemias, os linfomas, o mielomamúltiplo e, em menor freqüência, a macroglobulinemia de Waldesnströn. Quanto àsneoplasias hematológicas mais comumente encontradas, as leucemias e o linfoma nãoHodgkin, apesar de geralmente não serem considerados doenças de idosos, obtiveram umaumento significativo, e correspondem a mais de 50% das ocorrências destes tumores nestafaixa etária (AMADA, 2007). Segundo BOZZETTI (2015) o risco de desenvolvimento de câncerem pessoas com mais de 65 anos é cerca de 11 vezes maior do que em pessoas com idadeinferior. De acordo com os dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), cerca de 75% dasneoplasias ocorrem em indivíduos com mais de 60 anos, sendo que o aumento daexpectativa de vida não só eleva a exposição do indivíduo aos fatores de risco presentes nomeio ambiente e o tempo dessa exposição, como também o envelhecimento oferece aoportunidade do surgimento de neoplasias genéticas, que só apareceriam tardiamente(BRASIL, 2010). O meio ambiente é o maior responsável pelas mutações genéticas que acarretam nosurgimento de células neoplásicas. É possível que as alterações celulares específicas da idadepossam colaborar para a exponencial elevação do número de neoplasias do idoso. Mais de80% das mortes por câncer surgem a partir de mutações somáticas conseqüentes de efeitosambientais como raios UV, tabagismo, vírus, metais pesados, hábitos alimentares etc. Estasmutações somáticas promovem um desequilíbrio entre a apoptose celular e a replicaçãoacentuada do DNA, sendo consideradas como um ponto chave da carcinogênese (CERVATO,2005). Frente à sintomatologia clínica pouco distinta, o diagnóstico diferencial é realizadopor meio dos exames de hemograma e análise química do sangue periférico, incluindoavaliação das funções renal e hepática, estudos com marcadores de superfície, eletroforesede proteínas e, ainda, identificação da proteína de Bence-Jones na urina, examesradiológicos bem como biópsias ganglionares e da medula óssea (REGO, 2009). Além disso, a idade m dia de acome mento das doenças crônico-degenerativas,linfoproliferativas e mieloproliferativasé de 65 anos. Tratando-se de neoplasias Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

hematológicas os tratamentos com maior eficiência como os transplantes de medula ósseasão descartados, restando na maioria das vezes tratamentos quimioterápicos que são decaráter paliativo a esse paciente, principalmente nas leucemias linfóides, já no caso dasmielóides a família de fármacos inibidores da tirosinoquinase permitem um tratamento commenos efeitos degenerativos do que a quimioterapia convencional (VERAS, 2003). As principais estratégias no tratamento das neoplasiashematológicas envolvem quimioterapia, radioterapia, imunoterapia etransplante de células tronco-hematológicas (TCTH). Este pode seralogênico, quando ocorre a transferência de células da medula óssea deum doador para outra pessoa, ou autólogo que envolve o uso da medulaóssea do próprio paciente visando restabelecer a função das célulashematopoiéticas após administração de quimioterapia em alta dose. No entanto, tratando-se de neoplasias do idoso estes tratamentos específicos podem normalmente seremrealizados até os 65 anos de idade, dessa forma descartando a possibilidade da maior partede tratamentos curativos para essas doenças no idoso. Esse quadro reflete-se na avaliaçãoclínico-laboratorial que uma vez realizados os diagnósticos de neoplasias hematológicas nosidosos apenas podem ser utilizados tratamentos paliativos, mas sem a possibilidade da curada doença (SILVA, 2013). No idoso, apesar de ser objetivo primário da quimioterapia e da radioterapia destruircélulas neoplásicas, preservando as normais, a maioria dos agentes quimioterápicos egrande parte da radioterapia realizada, não atuam de forma específica, lesando tanto célulasmalignas quanto as normais, particularmente as células de rápido crescimento, como asgastrointestinais, capilares e as do sistema imunológico. Sendo assim, nestes pacientes osprotocolos clínicos devem ser muito bem avaliados devido à toxicidade a qual o idoso estarásubmetido, o que explica a ocorrência de graves efeitos colaterais, tais como mucosites,imunossupressão, náusea, vômitos, diarréia, absorção diminuída de nutrientes, econsequente comprometimento do estado de saúde como um todo do paciente, o quelimita a expectativa de vida de idosos bem como de adultos acometidos por neoplasiashematológicas (QUAGLIA, et al., 2015).CONCLUSÃO O aumento no número de neoplasias hematológicas, principalmente no idoso é frutoda associação entre os aspectos genéticos e do estilo de vida moderno no qual tais doençassão cada vez mais prevalentes, no entanto o diagnóstico tardio associado a umcomprometimento fisiológico falta de fármacos específicos para o tratamento destasneoplasias limita significativamente não só a expectativa de vida, mas também a qualidadeda mesma.REFERÊNCIASAMADA, T. F., ARRUDA, I. G., FERREIRA, R. ArchLatinoamNutrIção. V. 57, n. 4, p. 366-R. Aspectos alimentares, nutricionais e de 72, 2007.saúde de idosas atendidas no Núcleo de BABUSHOK, M. et al. GeneticAtenção ao Idoso - NAI, Recife 2005. predisposition syndromes: When should they be considered in the work-up of MDS? Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079