4) การขับเคลื่อนเพอ่ื ปฏริ ูประบบบริการสขุ ภาพไทยมงุ เนนการเพิ่มประสิทธิผล ประสิทธิภาพ และลดความเหล่ือมลํ้าระหวางกลุมประชากร มีนวัตกรรมเชิงระบบท่ีนาสนใจและอาจ เอ้อื ตอ การปฏริ ปู ระบบบรกิ ารสงเสรมิ สุขภาพปอ งกนั โรค คอื กลไกคณะกรรมการพัฒนา คุณภาพชวี ิตระดบั อําเภอ (พชอ.) และนโยบายพัฒนาคลินิกหมอครอบครัวหรือเครือขาย บรกิ ารปฐมภมู ิ (Primary Care Cluster)
3 การคลงั เพือการส่งเสรมิ สุขภาพปองกนั โรค ในระบบสุขภาพไทย ในตอนนี้จะนําเสนอขอมูลเปนส่ีสวนหลักคือ การคลังเพ่ือการสงเสริมสุขภาพปองกันโรค ในภาพรวมของประเทศ การบริหารงบสงเสริมสุขภาพปองกันโรคภายใตระบบหลักประกันสุขภาพ แหง ชาติ การบรหิ ารจดั การงบสง เสริมสขุ ภาพปองกันโรคภายในเครือขายหนว ยบรกิ ารปฐมภมู ิ (CUP) และผลงานการใหบรกิ ารดานการสงเสรมิ สุขภาพปองกันโรค 3.1 การคลงั เพือการส่งเสริมสุขภาพปองกันโรคในภาพรวม ขอมูลบัญชีรายจายสุขภาพไทยตั้งแตป 2537–255845 พบวาประเทศไทยใชจายเงิน เพ่อื การสงเสรมิ สุขภาพปอ งกนั โรคในระบบสุขภาพไทยเพิ่มขึ้นจากประมาณปละหนึ่งหมื่นลานบาท เ ป น ป ล ะ ป ร ะ ม า ณ สี่ ห มื่ น ล า น บ า ท ใ น ข ณ ะ ที่ ร าย จ า ย สุ ข ภ า พ ร ว ม เ พ่ิ ม ขึ้ น จ าก ป ล ะ ป ร ะ ม า ณ หนงึ่ แสนลานบาทเปนหาแสนลานบาท โดยในภาพรวมคาใชจายดานการสงเสริมสุขภาพปองกันโรค นั้นคดิ เปนประมาณรอยละ 8 ของรายจายดา นสขุ ภาพท้ังหมด เปนคาใชจายดานการรักษาพยาบาล รอยละ 82 และคาบริหารจัดการรอยละ 10 ดังแสดงในภาพ ซึ่งเม่ือเทียบเคียงกับรายจายดานนี้ (total expenditure on public health) ของประเทศในยุโรปแลวพบวาประเทศไทยเรามีสัดสวน รายจา ยดา นนไี้ มไดต่าํ กวาของประเทศท่พี ัฒนาแลว อาจสูงกวาประเทศในยุโรปดวยซ้ําหากรายจาย ท่ีรายงานมีความสมบูรณครบถวน เน่ืองจากประเทศในยุโรปมีรายจายดานนี้อยูไมเกินรอยละ 5 ของรายจา ยดาํ เนินการดานสุขภาพ46 45 สาํ นักพฒั นานโยบายสขุ ภาพระหวา งประเทศ บัญชรี ายจายสุขภาพแหง ชาติ พ.ศ. 2537 – 2558 http://www.ihppthaigov.net/research-program/national-health-accounts-nha/ 46 Rechel, B. Financing of public health services. Chapter 4 in Rechel, B., Jakubowski, E., McKee, M. and Nolte, E. (eds). Organization and financing of public health services in Europe. Copenhagen, WHO, 2018.
ภาพที 3.1 รายจา่ ยดาํ เนินการด้านสุขภาพจาํ แนกตามประเภทคา่ ใช้จา่ ย พ.ศ. 2537-2558 (ราคาปปจจบุ ัน) ทีม่ า: สํานกั พัฒนานโยบายสุขภาพระหวา งประเทศ บญั ชรี ายจา ยสุขภาพแหง ชาติ พ.ศ. 2537 - 2558 เม่ือพิจารณาวารายจายดานการสงเสริมสุขภาพปองกันโรคน้ันมาจากแหลงใดบางพบวา รายจายหลักดานน้ีมาจากภาครัฐเปนหลักโดยเฉพาะกระทรวงสาธารณสุขชวงกอนป พ.ศ. 2545 แทบจะเปนแหลงหลักแหลงเดียวของการคลังดานน้ี คือ รอยละ 85-90 แตต้ังแตป 2545 เปนตนมา ระบบหลักประกันสุขภาพแหงชาติไดเขามามีบทบาทรวมดานนี้มากขึ้นทําใหสัดสวนรายจายจาก กระทรวงสาธารณสุขก็คอ ยๆ ลดลงมาเหลืออยทู ่ีรอยละ 35-40 ในชวงหลัง อยางไรก็ดี หากพิจารณา จํานวนเงินท่ีจายของกระทรวงสาธารณสุขนั้นพบวามิไดลดลงจากกอนมีระบบหลักประกันสุขภาพ แหงชาติแตอยางใด ทั้งน้ี ขอมูลรายจายของกระทรวงสาธารณสุขที่ลดลงมากระหวางป 2548 – 2551 นน้ั นาจะมาจากปญ หาจากการจัดเกบ็ ขอ มลู
ตารางที 3.1 รายจา่ ยดา้ นการส่งเสรมิ สุขภาพปองกนั โรค ป พ.ศ. 2537 – 2558 (หนว่ ยล้านบาท: ราคาปปจจบุ ัน) ป MOPH UC Other M LG CS SE PIA SS EM HH NGO ROW รวม 2537 7,881 997 113 53 42 9,086 2538 9,188 1,620 134 68 40 11,051 2539 10,995 1,628 280 82 18 13,003 2540 12,000 1,296 310 81 39 13,726 2541 11,154 1,276 299 120 40 12,889 2542 11,468 1,070 377 80 9 13,004 2543 12,437 929 331 67 12 13,777 2544 12,492 658 402 55 24 13,631 2545 17,840 4,286 2,347 460 115 26 25,073 2546 11,896 3,942 1,973 529 130 62 18,532 2547 12,418 4,196 1,495 649 138 65 18,961 2548 5,818 4,361 988 824 124 103 12,219 2549 2,913 5,828 218 2,071 2,836 445 1,796 159 109 16,375 2550 3,945 12,475 424 2,216 2,660 341 1,739 148 116 24,063 2551 1,559 9,644 492 1,096 3,194 327 1,806 530 124 18,772 2552 12,700 9,130 876 1,193 1,355 851 3,120 294 1,784 352 111 31,766 2553 13,237 9,307 621 1,310 1,376 979 2,928 304 1,759 438 235 32,493 2554 12,035 15,907 2,200 1,408 1,383 138 3,005 379 3,579 527 439 40,999 2555 13,539 12,628 2,419 1,689 188 544 4 131 1,163 170 0 32,476 2556 17,381 12,854 2,705 1,689 204 283 3 438 2,231 155 904 38,848 2557 13,715 14,512 3,712 1,943 228 129 5 521 1,170 141 852 36,930 2558 14,238 14,922 5,209 1,452 178 102 5 242 1,396 153 858 38,756 ที่มา: สํานกั พัฒนานโยบายสขุ ภาพระหวา งประเทศ, บญั ชรี ายจา ยสขุ ภาพแหง ชาติ พ.ศ. 2537 - 2558 หมายเหตุ MOPH กระทรวงสาธารณสุข, UC ระบบหลักประกันสุขภาพแหงชาติ, Other M. กระทรวงอน่ื ๆ, LG องคกรปกครองสวนทองถิ่น, CS สวัสดิการรักษาพยาบาลขาราชการ, SE รฐั วิสาหกิจ, PIA องคกรอิสระของรัฐ, SS ประกันสังคม, EM นายจาง, HH ครัวเรือน, NGO หนว ยงานเอกชนท่ีไมแ สวงหากําไร, ROW อื่นๆ ทีเ่ หลือ,
มีขอ สังเกตวา ขอ มลู ของแหลง การคลงั บางแหลงที่มคี วามแตกตางกนั มากระหวางปหรือหายไป ในบางปน นั้ นาจะมาจากปญหาการจัดเก็บขอมูล เชนระเบียบวิธีที่เปล่ียนไปหรือไมสามารถจัดเก็บ ขอมูลได เชน ขอมูลรายจายขององคกรปกครองสวนทองถ่ินที่ไมมีระหวางป 2555-2558 ไมใชเกิดจากไมมีรายจายแนนอนเพราะ อปท.มีการสมทบเขากองทุนตําบลเฉลี่ยปละประมาณ 1,300 ลานบาทอยูแลวยังไมนับรวมรายจายดานการสาธารณสุขอื่นๆ ดังน้ัน นาจะเปนเพราะ จัดเก็บไมได กรณีขององคกรอิสระของรัฐก็เชนกันรายจายระหวางป 2549-2554 อยูที่ประมาณ 3,000 ลานบาทแตพอป 2555 เปนตนมาอยูที่หลักรอยลานเทานั้น นาจะเกิดจากวิธีการแจงนับ ท่ีเปล่ียนไป ขอมูลรายจายของนายจางและครัวเรือนกอนป 2549 ท่ีไมปรากฏก็นาจะเปนจากการ ไมมกี ารแจงนับในสว นนเ้ี ปนสาํ คญั ภาพที 3.2 การกระจายของรายจ่ายการส่งเสรมิ สุขภาพปองกันโรคตามแหล่งการคลัง พ.ศ. 2538-2558 ท่ีมา: สาํ นักพฒั นานโยบายสุขภาพระหวางประเทศ บัญชรี ายจา ยสุขภาพแหง ชาติ พ.ศ. 2537 - 2558 เมือ่ พจิ ารณาจากสัดสวนของแหลงการคลังท่ีมีการใชจายเพ่ือการสงเสริมสุขภาพปองกันโรค ดังแสดงในภาพที่ 3.2 จะเห็นวา ในชวงกอนมีระบบหลักประกันสุขภาพแหงชาติ กระทรวง สาธารณสุขมีบทบาทหลักในดานน้ีและมีสัดสวนรายจายดานน้ีถึงรอยละ 80-90 ของรายจายดาน การสงเสรมิ สขุ ภาพปองกันโรคทั้งหมด แตหลังจากน้ันมภี าคสว นตางๆ เขามามีบทบาทในดานนี้มาก ขึน้ ในระยะหลังไมว า จะเปน ระบบหลักประกันสขุ ภาพแหงชาติ องคกรปกครองสวนทองถ่ิน องคกร อิสระของรัฐ (สํานักงานกองทุนสนับสนุนการสรางเสริมสุขภาพ: สสส.) เปนตน โดยในระยะหลัง กระทรวงสาธารณสขุ สํานกั งานหลักประกนั สุขภาพแหงชาติ และหนวยงานอน่ื ๆ ทเ่ี หลอื มีบทบาทใน สัดสว นท่ใี กลเคียงกนั
และเมอื่ พจิ ารณาวา รายจา ยดา นนใี้ ชไปเพ่ือการใดน้นั มกี ารแจกแจงยอยของประเภทรายจาย ของขอมูลต้ังแตป 2555 เปนตนไป กอนหนาน้ันไมไดมีการแจกแจง อยางไรก็ดี ในที่น้ีขอนําเสนอ ขอ มลู ประเภทของกิจกรรมเฉพาะของป 2556-2558 เทานน้ั เนื่องจากขอ มูลป 2555 นั้นมีการกระจายท่ี เบ่ยี งเบนจากปอ ่นื ๆ คอ นขา งมาก ดงั แสดงในตารางที่ 3.2 ตารางที 3.2 รายจา่ ยดา้ นการส่งเสริมสุขภาพปองกันโรคจําแนกตามประเภทกิจกรรม พ.ศ. 2556-2558 (ล้านบาท ราคาปปจจุบัน) ประเภทกจิ กรรม 2556 2557 2558 สัดสว น 19,301 15,971 17,346 46% HC.6.1 การใหขอมูล การศึกษา และคาํ ปรกึ ษา 3,644 3,322 3,556 9% 5,999 6,279 5,709 16% HC.6.2 การเสรมิ สรางภูมคิ ุมกันโรค 7,856 8,593 8,615 22% HC.6.3 การตรวจคดั กรองโรค 1,833 1,827 2,351 5% HC.6.4 การติดตามประเมินสุขภาพ 216 938 1,179 2% 38,848 36,930 38,756 HC.6.5 การเฝาระวังโรคตดิ ตอ, โรคไมตดิ ตอ, การบาดเจ็บ, สิ่งแวดลอ ม HC.6.6 การเตรียมความพรอ มรองรบั ภัยพิบัตดิ า นตา งๆ รวม โดยรวมคาใชจายสวนใหญเปนไปเพื่อการใหขอมูล ความรู และคําปรึกษาดานสุขภาพแก ประชาชน รองลงมาเปนการตดิ ตามประเมินภาวะสุขภาพ และการคดั กรองโรค 3.2 การบริหารงบสง่ เสรมิ สขุ ภาพปองกนั โรคภายใตร้ ะบบหลักประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ งบบริการสงเสริมสุขภาพปองกันโรคภายใตระบบหลักประกันสุขภาพแหงชาติมีแนวโนม เพ่มิ ขน้ึ ตอ เน่อื งแตเ มอื่ เทยี บเคยี งกับงบเหมาจายรายหัวแลวพบวา งบดังกลาวมีสัดสวนที่ถดถอยลง เล็กนอยจากรอยละ 15-16 ในชวงเร่ิมตนลดเหลือประมาณรอยละ 13 ในชวงหลัง ดังแสดงใน ภาพที่ 3.3 สําหรับวิธีการบริหารจัดการงบสงเสริมสุขภาพปองกันโรคภายใตระบบหลักประกันสุขภาพ แหง ชาตริ ะหวางป 2546 – 256247 48 สามารถสรุปไดด งั ในตารางท่ี 3.3 ประเดน็ แรกทจี่ าํ เปนตองทํา ความเขาใจคอื งบบรกิ ารสง เสริมสุขภาพปองกันโรคนั้นมีการคํานวณใหกับประชาชนคนไทยทุกคน โดยคํานวณมาจากตนทุนตอหนวยบริการคูณดวยความครอบคลุมบริการนั้นๆ ในกลุมเปาหมาย 47 สํานกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหงชาติ คมู อื หลกั ประกนั สุขภาพแหง ชาติ พ.ศ. 2546, 2547, 2548, 2549, 2550, และ 2552 กรุงเทพมหานคร, สํานักงานหลักประกนั สุขภาพแหงชาติ 48 สาํ นกั งานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ คูมือบริหารงบกองทนุ หลกั ประกนั สุขภาพแหง ชาติ เลม 1 ปง บประมาณ 2553, 2554, 2555, 2556, 2557, 2558, 2559, 2560, 2561, และ 2562 กรุงเทพมหานคร, สํานักงานหลักประกันสขุ ภาพ แหงชาติ
ตามที่ตอรองกนั กบั สาํ นักงบประมาณ และเนื่องจากมาต้ังภายใตระบบหลักประกันสุขภาพแหงชาติ เปนรายหัว เม่ือมาปรากฏในแผนงบประมาณกต็ องหารดวยประชากร UC เทาน้ัน แตพอตอนขาลงก็ กระจายกลบั ไปสปู ระชาชนทุกคนอีกรอบหน่ึง ตวั อยา งเชนงบสงเสริมปอ งกันโรคในป 2547 ท่ปี รากฏ ในแผนประมาณคือ 206 บาท/ประชากร UC แตตอนคํานวณจัดสรรใหประชาชนทั้งหมดคือ 152.84 บาท/หวั ภาพที 3.3 งบเหมาจ่ายรายหวั และงบส่งเสริมสุขภาพปองกันโรคระบบหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2546 - 2562 ทม่ี า: สํานักงานหลักประกนั สุขภาพแหง ชาติ คูมือหลักประกันสุขภาพแหงชาติ พ.ศ. 2546 – 2552 และคูมือบริหารงบกองทุนหลักประกนั สุขภาพแหงชาติ ปงบประมาณ 2553 - 2562 การบริหารจดั การงบสง เสริมสุขภาพปอ งกันโรคชวงกอนปงบประมาณ 2558 นนั้ อยูภายใตการ บรหิ ารจดั การของสํานักงานหลกั ประกันสุขภาพสาขาจังหวดั (สํานักงานสาธารณสุขจังหวัด) แตตง้ั แต วนั ที่ 1 ตุลาคม 2557 เปนตนไปมกี ารยกเลกิ สาํ นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพสาขาจงั หวดั 49 โดยพนื้ ฐาน งบสงเสรมิ สุขภาพปอ งกนั โรคแยกเปน สามสวนหลักๆ ตัง้ แตตนในการจัดสรรใหกับหนวยบริการ คือ 1) งบบรกิ ารสงเสริมสุขภาพปองกันโรคระดับประเทศ (National priority program and central procurement: PPN) เปนงบที่กันไวบริหารจัดการท่ีสวนกลางสําหรับโครงการที่มีความสําคัญ ระดับประเทศซ่ึงปรบั เปลีย่ นไปในแตล ะชว งและการจัดซอ้ื เวชภัณฑรวม เชน วัคซีนตางๆ 2) งบสงเสริม ปองกันสําหรับบริการพื้นฐาน (P&P Basic services: PPB) งบกอนนี้เปนกอนหลักท่ีจัดสรรใหกับ พนื้ ท่โี ดยตรงในลักษณะเหมาจา ยรายหวั รว มกับมีการแบงบางสว นจายตามผลงานหรอื ตามรายบริการ ในแตละป 3) งบบริการสงเสริมสุขภาพปองกันโรคในชุมชน (P&P community: PPC) เปนงบที่ จัดสรรใหก ับการจดั บรกิ ารในชมุ ชนในระยะแรกจัดสรรใหกับสถานีอนามัยหรือโรงพยาบาลสงเสริม สขุ ภาพ แตเม่อื มีการจัดต้ังกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับพื้นท่ีหรือทองถิ่น (กองทุนตําบล) ในป 49 ประกาศคณะกรรมการหลกั ประกนั สุขภาพแหงชาติ เร่อื ง ยกเลิกการมอบหมายใหห นวยงานของรัฐทําหนา ที่สาํ นกั งาน สาขา พ.ศ. 2557 ราชกิจจานุเบกษา เลม 131 ตอนพิเศษ 110 ง. วันท่ี 17 มถิ นุ ายน พ.ศ. 2557
2550 กม็ ีการจัดสรรใหก ับทองถนิ่ โดยทอ งถิ่นรวมสมทบดวย มีอีกสวนหน่ึงซ่ึงเกิดขึ้นภายหลังคืองบ สงเสริมสุขภาพปองกันโรคที่เปนปญหาพื้นที่ระดับเขต (P&P area based: PPA) เร่ิมมีในป 2551 จนถึงป 2557 และยกเลิกไป มีการแบงสัดสวนระหวางจังหวัดและเขตในสัดสวน 65:35 เพ่ือใช แกปญ หาทีส่ าํ คญั ของพนื้ ท่ี และเร่ิมมีอีกคร้ังในป 2560 สวนงบท่ีมีการจัดสรรแยกจากส่ีกอนหลักๆ ขา งตนในบางปนั้นเปนการตั้งแยกและผลักกลับเขาไปในงบหลักหรือยกเลิกไปในปตอๆไป มีงบอีก สว นที่แยกออกมาในชวงหลังคอื งบ QOF คือการจา ยตามตวั ชวี้ ดั ดานผลงานและคุณภาพ ซึ่งงบ QOF ปรากฏครง้ั แรกในป 2558 ภายใตงบ PPB และตอเนื่องมาในป 2559 20 บาท/หัว และแยกออกมา ในป 2560 อน่ึง มีขอสังเกตดังน้ี 1) งบ P&P หลักที่จัดสรรใหแกหนวยบริการโดยตรงคืองบ PPB 2) กอนปงบประมาณ 2558 น้ันการบริหารจัดการงบ P&P น้ันอยูภายใตการจัดการของสํานักงาน หลักประกันสุขภาพสาขาจังหวัด หรืออีกนัยหน่ึงก็คือสํานักงานสาธารณสุขจังหวัดนั่นเอง ดังนั้น หลักเกณฑตา งๆ ที่ สปสช.กําหนดในการจัดสรรงบ PPB ใหแกหนวยบริการน้ันเปนเพียงนํามาใชใน การคํานวณเพ่ือจัดสรรแกสํานักงานหลักประกันสาขาจังหวัดเพ่ือใหไปบริหารจัดการตออีกทีหนึ่ง 3) ต้ังแตป 2553 สปสช.พยายามจะแทรกแซงในการบริหารจัดการงบ PPB เชนมีการกันงบ PPB สวนหน่ึงแยกมาจา ยตามรายการ 9-10 กิจกรรมในปงบประมาณ 2553 และ 2554 แตถูกโจมตีมาก และเกิดปรากฏการณหมอหนาจอจึงยกเลิกไปในป 2555 และปรับมาใชผลงานยอนหลังมาปรับใน การคํานวณจัดสรรงบใหแกหนวยบริการแทน 4) แมตั้งแตปงบประมาณ 2558 ท่ียกเลิกสํานักงาน หลกั ประกันสุขภาพสาขาจังหวัดไปแลวแตในการจัดสรรงบแกหนวยบริการภายใตสังกัดสํานักงาน ปลดั กระทรวงสาธารณสขุ นั้น ยอดเงินที่แตละเครือขายบริการคูสัญญาหลัก (CUP) จะไดรับน้ันก็ให อยูในดุลยพินิจของสํานักงานสาธารณสุขจังหวัดในการปรับเกลี่ยอีกรอบหน่ึง 5) ในสวนของงบ PP NonUC เปนสวนที่มีความไมชัดเจนมากท่ีสุดเน่ืองจากกอนป 2558 อยูภายใตการจัดการของ สํานักงานสาธารณสุขจังหวัดซึ่งก็จะจัดสรรแกหนวยบริการภายใตสังกัดเปนหลัก ทั้งน้ีเน่ืองจาก มีปญหาเร่ืองโรงพยาบาลขาดสภาพคลองดวย ดังน้ันงบกอนน้ีจึงเสมือนถูกใชไปในการปรับเกล่ีย เพือ่ แกป ญหาดงั กลา วไปในตัว
ตารางที 3.3 การบรหิ ารจดั การงบส่งเสรมิ สุขภาพปองกันโรคภายใตร้ 2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552 255 งบเหมาจา ยรายหัว 1,202 1,309 1,396 1,659 1,900 2,100 2,202 2,4 งบ PP1 175 206 210 225 248 253 262 2 % งบเหมาจา ย 15% 16% 15% 14% 13% 12% 12% 1 Performance & bonus payment จัดสรรใหก องทุนสาขาจงั หวดั บริหา 17.783 จดั สรรใหพ นื้ ที่2 152.84 155.68 172.78 172.78 186.27 193.72 199 PPN 13.3 23.95 23.95 15.47 15.36 15 PPB* 116.2 105.03 111.34 111.34 82.43 109.86 125 PPC 36.64 37.32 37.5 37.5 37.5 37.5 PPA 50.87 31 18 PP nonUC ให คกก. 3 วยั / จงั หวดั บริการ/ จัดสรรใหต ามปริมาณบริการและอัตราคา บรกิ าร กาํ หนด M&E วัคซนี ไขห วัดใหญ ทันตกรรมปองกนั คา บริการเพิม่ เติมสําหรบั หนวยบริการปฐมภมู มิ าตรฐาน สงเสรมิ สนบั สนนุ บริการ QOF
ระบบหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2546-2562 53 2554 2555 2556 2557 2558 2559 2560 2561 2562 401 2,546 2,756 2,756 2,895 2,895 3,029 3,110 3,197 3,427 272 313 314 314 384 384 399 405 416 431 11% 12% 11% 11% 13% 13% 13% 13% 13% 13% าร 9.22 181.1 232.92 232.36 288.88 286.4 297.7 301.88 308.64 318.98 30 30 33.69 29.64 5.17 14.52 22.5 25.72 23 27 222.7 212.88 216.95 231.34 5.64 108.17 128.72 124.96 192 214.4 45 45 45 45 544 40 40 40 40 45 45 10 9 9 8.41 18.41 17.42 17.4 21.38 บรกิ าร/ รทกี่ ําหนด เขต/ เหมือน PPB ของ UC โครงการ 9.663 373 16.6 16.6 22.923 7.68 7.68 7.5
หมายเหตุ 1 งบรายหวั ตอประชากร UCS, 2 งบรายหวั ตอ ประชากรไทยทุกสิทธิท่ีจดั สรรใหก ับพ้ืนท่ี, 3 งบรายหัวตอประชากร UCS ทจ่ี ัดสรรแยกเพ่ือการเฉพาะ PPN งบที่กันไวบริหารที่สวนกลาง เชน งบซื้อวัคซีน สมุดตรวจสุขภาพ และบริการที่มี ค ว า ม สํ า คั ญ ซึ่ ง มี ก า ร บ ริ ห า ร เ ฉ พ า ะ แ ล ะ อ า จ เ ป ลี่ ย น แ ป ล ง เ ข า อ อ ก ร ะ ห ว า ง ป เ ช น Thalassemia, TSH, pap, ยาคุมกําเนิดกึ่งถาวร, ตั้งครรภวัยรุน, พัฒนาการเด็ก, เคลอื บหลมุ รอ งฟน เปนตน PPB งบทีจ่ ดั สรรใหหนวยบรกิ ารสําหรับบริการที่มีอุปสงคเพียงพอ กอนป 53 จายเหมาจาย แตป 53-54 มีการจายตามบริการ 9-10 รายการ หลังจากน้ันใชแบงสัดสวนเหมาจาย รายหวั และตามปริมาณบริการยอนหลังเขน 60:40 ป 2562 มีการแยกมาจายตามราย บริการ 8 รายการ PPC จา ยสําหรบั บริการในชมุ ชนชวงแรกจายให สอ./รพ.สต. แตตั้งแตป 50 เร่ิมมีการจัดตั้ง กองทุนตาํ บลงบกอนน้กี ็จายใหก องทนุ ตาํ บลแทน PPA งบที่จดั สรรไปทร่ี ะดบั เขตและจงั หวัดเพอ่ื ใชในการแกป ญหาสําคัญของพ้นื ท่ี PP nonUC งบสาํ หรบั ประชาชนสทิ ธิอนื่ ประกนั สงั คม ขา ราชการ รฐั วสิ าหกิจ ขรก.ทองถ่ิน เปนตน มีการเปล่ียนแปลงวิธีการบริหารเปนระยะ งบ PP+OP กอนป 2558 บริหารโดยสํานักงานกองทุนจังหวัด (สสจ.) ต้ังแตป 58 มา สสจ.ก็ยังมี บทบาทในการปรับเกล่ียงบดังกลาวกอ น สปสช.ทําการจัดสรรใหหนวยบริการคูสัญญา หลกั (CUP) ดังนั้นหลักเกณฑในการจัดสรรท่ีกําหนดมีผลจริงเฉพาะกรณีงบท่ี สปสช. บริหารจดั การเองท่ีสว นกลางหรืองบสวนทีจ่ ายตามรายการยอ นหลงั 3.3 การบริหารจดั การงบสง่ เสรมิ สขุ ภาพปองกนั โรคภายในเครือข่าย บรกิ ารปฐมภูมิ (CUP) ในการจัดสรรงบแกห นวยบรกิ ารในพน้ื ทใี่ นลกั ษณะเหมาจา ยรายหัวนนั้ มีการจดั สรรมัดรวมกัน ไประหวางงบสงเสริมสุขภาพปองกันโรคและงบบริการผูปวยนอก ซ่ึงการท่ีใหกระทรวงสาธาณสุข สาํ นักตรวจ และสาํ นักงานสาธารณสุขจังหวัดดําเนินการปรับเกล่ียในข้ันตอนสุดทายกอนจัดสรรแก หนว ยบรกิ ารนัน้ สาเหตสุ วนหน่ึงมาจากงบระบบหลักประกันสุขภาพแหงชาติเปนงบกอนใหญที่สุด และถกู ใชเ ปน เคร่ืองมอื ในการแกปญหาดานการขาดสภาพคลองดานการเงินของหนวยบริการสังกัด สํานกั งานปลัดกระทรวงสาธารณสขุ ขณะเดยี วกนั หลักเกณฑก ารจดั สรรงบประมาณภายในเครือขาย หนวยบริการปฐมภมู ิ (CUP) เองมักถูกกาํ หนดเปน หลกั เกณฑเดยี วกนั ในระดบั จงั หวดั เพ่ือจดั สรรใหแ ก หนวยบริการปฐมภูมิหรือโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตําบลเปนคาใชจายพื้นฐานเพ่ือใหทุกแหงมี งบดาํ เนนิ การที่เพยี งพอ โดยไมไดม กี ารแยกวาเปนงบบรกิ ารผปู ว ยนอกหรอื งบสงเสรมิ สุขภาพปอ งกัน โรค และมคี วามหลากหลายในหลกั เกณฑก ารจดั สรรในแตล ะจังหวดั 50 51 การมัดรวมกนั กบั งบบรกิ าร 50 พินิจ ฟาอํานวยผล. การจัดสรรเงนิ และสถานการณก ารเงนิ สถานบรกิ ารระดบั ปฐมภูมิ (สถานีอนามัย) ภายใตก ารสราง หลักประกันสุขภาพถว นหนา นนทบรุ ี, สํานักพฒั นาขอมูลขา วสารเพ่อื สขุ ภาพ และสถาบันวิจัยระบบสาธารณสขุ , 2551.
ผูป วยนอกและหลักเกณฑการจัดสรรท่ีมุงไปเพ่ือใหหนวยบริการมีงบประมาณเพียงพอสําหรับการ จดั บริการ จงึ มีลักษณะมุงไปทาง supply side financing เปนหลัก การขาดความชัดเจนในหลักเกณฑการจัดสรรดังกลาวยังนํามาซ่ึงการขาดความเขาใจ ทีถ่ กู ตอ งของผรู บั ผิดชอบและผูใหบริการจาํ นวนไมนอยทีว่ า งบสงเสรมิ ปองกันโรคนน้ั จัดไวใหสําหรับ ประชากรสิทธิหลักประกันสขุ ภาพแหงชาตเิ ทา นัน้ แตพอจดั บริการจริงตอ งใชก บั คนทกุ สทิ ธิ แมวาในหลายพ้ืนที่มีความพยายามจะทําใหมีความชัดเจนในการจัดสรรงบสงเสริมสุขภาพ ปองกันโรคแกหนวยบริการปฐมภูมิ เชน มีการกําหนดสัดสวนและหลักเกณฑการจัดสรรงบ เชน จัดสรรตามจํานวนประชากรรายหัว สําหรับแกปญหาในพ้ืนท่ี ใชสําหรับสนับสนุนเวชภัณฑ หรือ จัดสรรตามผลงานในอดีต อยางไรกด็ ี ตองมกี ารหกั เงนิ เดอื นกอนในการจดั สรร รวมถงึ ในกรณีท่ีไดรับ อนมุ ัตินักเรียนทุนมาปฏิบัติงานตองมกี ารหกั เงินเดอื นคา จางนักเรยี นทุนออกกอนท่ีเหลือจึงมาทําการ จัดสรรให เปน ตน ในการจดั สรรงบรายหัวสาํ หรับประชากร UC ใชขอ มูลการข้นึ ทะเบียนกบั หนว ยบริการปฐมภูมิ คสู ัญญา (CUP) เปนหลัก ซงึ่ ในกรณีนม้ี ปี ญหาในกรณขี องเดก็ นักเรียน ซง่ึ มีการเดินทางเขา มาเรียนใน โรงเรียนในเมืองหรือขามอําเภอท่ีตนขึ้นทะเบียนอยู ซึ่งในการดําเนินงานอนามัยโรงเรียนนั้น กําหนดใหเปนหนาที่ของหนวยบริการปฐมภูมิที่ตั้งอยูในเขตพ้ืนที่ท่ีโรงเรียนน้ันตั้งอยู หากมีการ เคล่ือนยายของเด็กนักเรียนเขามาเรียนในโรงเรียนน้ันมากแตมิไดมีการยายทะเบียนบานเขามา อยใู นพ้ืนท่ีนั้นๆ ก็จะสรางปญหาแกหนวยบริการวาเปนภาระในการใหบริการแตตนเองมิไดรับเงิน คาหวั ของบริการสงเสรมิ สุขภาพปองกนั โรคสําหรบั เด็กกลุม นี้ ปญหาที่มีอีกประการคือการจัดสรรงบสําหรับประชากรกลุม NonUC ท่ีจัดสรรไปใหตาม ภมู ลิ าํ เนา ซ่งึ คนงานในระบบประกนั สังคมนั้นทอ่ี ยูกบั ที่ทาํ งานอาจอยคู นละอาํ เภอกนั แตก ิจกรรมการ สง เสริมสขุ ภาพปอ งกนั โรคหากจะจัดใหค นกลุม นจ้ี ําเปนตองเขาไปดําเนินการในที่ทํางานซ่ึงก็จะเกิด ปญ หาลักษณะเดยี วกบั กรณขี องเดก็ นกั เรยี นท่ีกลา วขา งตน 51 สมั ฤทธ์ิ ศรธี ํารงสวัสด์ิ และคณะ การประเมินการบรหิ ารจัดการการคลงั เครอื ขายบรกิ ารปฐมภูมิ (CUP) และการพัฒนา ระบบขอ มูลเพือ่ การบรหิ ารจัดการการคลังสถานพยาบาลปฐมภูมิ นนทบรุ ,ี สํานักงานวจิ ยั เพือ่ การพฒั นาหลกั ประกนั สุขภาพไทย เครือขา ยสถาบนั วิจยั ระบบสาธารณสขุ , 2553
3.4 ผลการดําเนนิ งานบริการส่งเสรมิ สุขภาพปองกนั โรค ขอมูลจากการประมวลฐานขอมูลการใหบริการสงเสริมสุขภาพปองกันโรคตามกลุมวัยสิทธิ หลักประกนั สขุ ภาพตางๆ ของสาํ นกั งานหลกั ประกนั สุขภาพแหงชาติในปง บประมาณ 256152 ซงึ่ เปน ขอมลู ของเฉพาะผทู ม่ี าใชสิทธริ ับบริการสง เสริมสุขภาพปองกันโรคภายใตระบบหลักประกันสุขภาพ แหงชาตดิ งั แสดงในตารางที่ 3.4 ซึง่ ขอมูลพอสรุปไดดังน้ี 1) งานอนามัยมารดา ผมู สี ิทธใิ นระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง ชาติมาใชสิทธิภายใตร ะบบสงู กวา สทิ ธิอื่นๆ การไดรับการตรวจสขุ ภาพชองปากระหวางการตั้งครรภในสิทธิอ่ืนๆ คอนขางต่ํา และบริการตรวจหลงั คลอดมกี ารมาใชบริการภายใตร ะบบคอ นขา งตาํ่ ในทุกสิทธิ 2) ความครอบคลุมของการไดรับวัคซีนพ้ืนฐานในเด็กไมไดนําเสนอขอมูลในตาราง แตจาก การสาํ รวจของกองโรคปอ งกนั ดว ยวคั ซนี กรมควบคุมโรคในป 2561 ซึ่งทาํ การสาํ รวจตาม พ้ืนที่เขตสุขภาพท่ี 1 – 13 รวมท้ังส้ิน 13 จังหวัด ไดแก แพร พิษณุโลก กําแพงเพชร สระบุรี เพชรบุรี ฉะเชิงเทรา มหาสารคาม หนองคาย บุรีรัมย อํานาจเจริญ กระบ่ี ปตตานี และกรุงเทพมหานคร ผลการสํารวจเบื้องตนพบวา ความครอบคลุมการไดรับ วัคซีนพ้ืนฐานในจังหวัดอ่ืนไมรวม กรุงเทพฯ และปตตานี อยูในระดับท่ีสูงกวาเกณฑ เปาหมายท้งั หมด 9 วคั ซนี (>=90% ยกเวน MMR >=95%) สําหรับพ้ืนทีก่ รุงเทพฯ มีระดับ ความครอบคลุมสูงกวาเกณฑเปาหมาย 6 วัคซีน ไดแก BCG, HB1, DTP-HB3/OPV3, MMR 1, DTP4/OPV4 และ JE1-2/LAJE1 สําหรับจงั หวัดปตตานี มรี ะดับความครอบคลมุ สงู กวา เกณฑเ ปาหมายเพยี ง 2 วคั ซีน ไดแก BCG และ HB153 3) การตรวจพฒั นาการเด็กวยั กอ นเรียนและการเจริญเติบโตของเด็กวัยเรียนทําไดคอนขาง ครอบคลุมอยางไรก็ดี ไมชัดเจนวากลุมที่ตรวจพบวามพี ฒั นาลา ชาหรอื พัฒนาการไมสมวัย มีการดําเนินการอยา งไรและผลเปนอยา งไร 4) การตรวจคัดกรองมะเรง็ ปากมดลกู เบาหวาน ความดนั โลหิตสูง ภาวะซมึ เศรา ในวยั 30-59 ป ผูม ีสทิ ธิประกนั สงั คมและสทิ ธิขา ราชการ/รฐั วสิ าหกจิ ไดรับบริการและใชสิทธิต่ํากวาสิทธิ หลักประกันสุขภาพแหงชาติและพนกั งานทอ งถนิ่ 5) ความครอบคลมุ การไดรับการตรวจสขุ ภาพชอ งปากในผูสงู อายยุ ังคอนขางตํ่าในทกุ สทิ ธิ 52 สาํ นกั สนับสนุนระบบบรกิ ารปฐมภูมิ รายงานการใหบรกิ ารสง เสรมิ สขุ ภาพและปอ งกันโรคตามกลมุ วยั ของสิทธิประกนั สุขภาพตา งๆ ป 2561 นาํ เสนอในการประชมุ เชิงปฏบิ ัตกิ ารการพฒั นารปู แบบการนาํ รอ งการปฏิรปู การจัดบรกิ ารสง เสรมิ สขุ ภาพปอ งกันโรคในพน้ื ที่ วนั ที่ 25 มีนาคม พ.ศ. 2562 ณ โรงแรมเซนทรา ศูนยราชการ แจง วฒั นะ 53 กองโรคปอ งกันดวยวคั ซนี กรมควบคุมโรค ผลการสํารวจความครอบคลมุ การไดรบั วคั ซนี พื้นฐาน ป 2561 (ขอ มูลเบ้อื งตน ณ เดอื นธันวาคม 2561) https://ddc.moph.go.th/uploads/files/09f76ef981ed953a6687ff5ed551af6e.pdf
ตารางที 3.4 ผลการดาํ เนนิ งานบรกิ ารส่งเสรมิ สุขภาพปองกนั โรค ปงบประมาณ 2561 บรกิ าร UCS SSS CSMBS LGs ภาพรวม ฝากครรภ (คน) 410,271 180,835 17,738 2,897 608,417 ฝากครรภ (ครั้ง/คน) % ฝากครรภ/ คลอด 4.83 4.30 3.80 3.85 4.74 % หญงิ มีครรภต รวจสขุ ภาพชอ งปาก 114.16 83.50 71.17 36.42 98.09 % ตรวจหลังคลอด 88.84 37.79 47.17 27.19 72.07 % คัดกรองพฒั นาการเดก็ 0-5 ป 56.53 43.28 36.60 20.71 54.18 80.45 62.83 77.98 76.64 % ชั่งนา้ํ หนัก วัดสวนสงู เด็ก 6-12 ป 86.28 236,418 70.91 86.56 85.15 วางแผนครอบครัว (คน) 897,695 32.23 23,949 4,346 1,204,893 % หญงิ 30-59 ป ตรวจมะเรง็ ปากมดลกู ใน 5 ป 33.86 45.52 51.39 47.28 % 30-59 ปคัดกรอง DM 54.71 44.28 55.32 46.32 52.31 % 30-59 ปคดั กรอง HT 48.15 32.09 38.77 49.77 42.73 % 30-59 ปค ัดกรองโรคซมึ เศรา 54.48 23.94 42.80 52.63 43.36 % สูงอายไุ ดตรวจสขุ ภาพชองปาก 37.13 13.97 30.56 40.94 35.62 ทีม่ า: ประมวลจากขอมูลบริการสงเสริมสุขภาพและปองกันโรค, สํานักสารสนเทศการประกัน, มกราคม 2562 หมายเหตุ: UCS= หลักประกันสขุ ภาพแหงชาติ, SSS= ประกันสังคม, CSMBS = ขาราชการ/ พนกั งานรัฐวิสาหกจิ , LGs = พนักงานทองถ่นิ โดยสรปุ 1) ประเทศไทยมีการใชจายเงินเพ่ือการสงเสริมสุขภาพปองกันโรคประมาณรอยละ 8 ของรายจายดําเนินการดานสุขภาพทั้งหมด ซึ่งจัดวาไมต่ํากวาในประเทศท่ีพัฒนาแลว เปนรายจายท่ีมาจากภาครัฐเปนหลักโดยเฉพาะกระทรวงสาธารณสุขในชวงกอน ปง บประมาณ 2545 แตห ลงั จากน้ันกระทรวงสาธารณสุขมีบทบาทถดถอยลงในขณะท่ีมี หนว ยงานอน่ื เขามามีบทบาทเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ องคก รปกครองสว นทอ งถิน่ สาํ นักงานกองทนุ สนบั สนนุ การสรางเสริมสุขภาพ เปนตน 2) งบบริการสง เสริมสุขภาพปอ งกนั โรคภายใตร ะบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง ชาตเิ ปนงบที่จดั ใหก บั ประชาชนคนไทยทกุ สทิ ธิ มีแนวโนม เพิม่ ขึ้นตอเนื่องแตเมื่อเทยี บกับงบเหมาจา ยราย หัวโดยรวมพบวามสี ดั สว นถดถอยลง ท้ังนี้ การบริหารงบสงเสริมสุขภาพปองกันโรคกอน ปงบประมาณ 2558 อยภู ายใตก ารบริหารจัดการของสํานักงานหลกั ประกนั สุขภาพสาขา จังหวดั หรอื สาํ นกั งานสาธารณสุขจงั หวัดเปนหลกั งบสงเสริมสุขภาพปองกนั โรคแยกเปน
สามสวนหลักๆ คือ งบท่ีบริหารระดับประเทศ งบบริการพ้ืนฐาน และงบที่จัดสรรให แกปญ หาในพน้ื ท่ี (เขตและชมุ ชน) ท้ังนี้ มีขอสงั เกตคือหลกั เกณฑใ นการบรหิ ารงบสง เสรมิ สุขภาพปองกันโรคภายใตระบบหลักประกันสุขภาพแหงชาติมีการเปล่ียนแปลงตลอด ขณะเดียวกันแมยกเลิกสํานักงานหลักประกันสุขภาพสาขาจังหวัดแลว การจัดสรร งบเหมาจายรายหัวแกหนวยบริการ แม สปสช. จะมีหลักเกณฑอยางไร แตขั้นตอน สุดทา ยกย็ ังใหผตู รวจและ สสจ. เปนผูพจิ ารณาปรับเกลีย่ อยดู ี ขณะเดียวกันก็พบวา มีการ ใชง บสว นนไ้ี ปเพ่ือวัตถุประสงคอ นื่ 3) การจดั สรรงบสงเสริมสุขภาพปองกนั โรคภายในจงั หวดั และเครือขา ยหนว ยบริการ (CUP) เปนการจัดสรรที่มัดรวมกับงบบริการผูปวยนอก และหลักเกณฑการจัดสรรข้ึนกับการ กําหนดรวมกันท่ีจังหวัดแตหลักๆ คือเพื่อใหหนวยบริการทุกแหงมีงบเพียงพอในการ ดําเนินการเปนอันดับแรก ที่เหลือก็ใชหลักเกณฑอื่น เชน การสนับสนุนเวชภัณฑ การจัดสรรตามผลงาน อยางไรก็ดี เนื่องจากการมัดรวมกันทําใหหนวยบริการมักมอง ไมเ ห็นงบสว นนี้ ขณะเดียวกนั ก็พบวาการจัดสรรงบบางสวนมีความไมสอดคลองกับการ จดั บรกิ าร เชน งบสําหรับจัดบรกิ ารอนามยั โรงเรียนที่จดั สรรใหตามที่อยูแตเด็กมักมีการ ยา ยเขาไปเรียนในเมอื ง หรือกรณีของงบ PP non-UC สิทธปิ ระกันสังคม/สิทธิขา ราชการ เน่ืองจากไมช ดั เจนในการจดั สรรงบหรอื จดั สรรใหตามทอี่ ยูแ ตตอ งไปจัดบริการในทท่ี าํ งาน ซ่งึ หนวยรบั เงนิ กบั หนว ยบรกิ ารอาจไมตรงกนั 4) สําหรับผลการดําเนินงานน้ันอาศัยขอมูลจากฐานขอมูลรายบุคคล 43 แฟมในการ วิเคราะหซง่ึ มขี อ จาํ กัดไดเฉพาะคนที่มาใชสิทธิในหนวยบริการภายใตระบบหลักประกัน สุขภาพแหงชาติ ซ่ึงพบวาประชาชนภายใตสิทธิประกันสังคมและสิทธิขาราชการมาใช สิทธิในระบบตํ่ากวาสิทธิหลักประกันสุขภาพแหงชาติ ความครอบคลุมบริการสุขภาพ พนื้ ฐานคอนขา งดี อยา งไรก็ดี ไมช ดั เจนในดานคณุ ภาพบริการโดยเฉพาะบริการคัดกรอง ความเสีย่ งวาภายหลังการไดรบั การคัดกรองแลว มีการจัดบรกิ ารอยา งไรและมีประสทิ ธผิ ล เพียงใด
4 การดําเนนิ งานการส่งเสริมสุขภาพ ปองกนั โรคในพืนทศี ึกษา ในตอนนี้เปนการสรุปขอมูลจากการรวมรวมขอมูลจากฐานขอมูลกระทรวงสาธารณสุข (Health Data Center: HDC) และการถอดบทเรียนของพื้นที่ที่ยินดีเขารวมเปนพ้ืนที่ศึกษานํารอง การพฒั นารปู แบบการบรหิ ารจดั การระบบบรกิ ารสงเสรมิ สุขภาพปองกนั โรคในพืน้ ทโ่ี ดยทีมนกั วิจัยใน พนื้ ท่ี โดยจะนาํ เสนอบรบิ ทของพ้นื ท่ศี กึ ษา การอภบิ าลระบบการสงเสริมสุขภาพปองกันโรคในพื้นที่ การบริหารจัดการระบบการเงินการคลงั และผลการดาํ เนนิ งาน ท้งั น้ี ขอ มูลท่ีใชในการนําเสนอคร้ังน้ี มีขอจํากัดเนื่องจากมาจากฐานขอมูลของกระทรวงสาธารณสุข ดังนั้นจึงไมปรากฏขอมูลของพื้นท่ี กรุงเทพมหานคร 4.1 บรบิ ทของพืนที พ้ืนที่ศึกษามีความแตกตางกันท้ังในเชิงขนาดและโครงสรางผูมีสิทธิหลักประกันสุขภาพ ดังแสดงในภาพที่ 4.1 กลาวคือ พ้ืนท่ีอําเภอเมืองสวนใหญจะมีประชากรมากกวาแสนคนและจะมี สัดสว นประชาชนภายใตสทิ ธสิ วสั ดิการรักษาพยาบาลขา ราชการและสทิ ธิประกนั สังคมในสัดสวนที่สูง กวาพน้ื ทีท่ ี่ไมใ ชอําเภอเมอื ง ขณะเดียวกนั พนื้ ทที่ ม่ี โี รงงานอตุ สาหกรรมตงั้ อยูแมจ ะไมอยูก ็จะมสี ัดสวน ของผูมสี ทิ ธิภายใตระบบประกันสังคมท่ีสูงเชนพ้ืนที่สระบุรี สมุทรปราการ อําเภอนํ้าพอง ขอนแกน เปนตน
ภาพที 4.1 จํานวนประชากรจําแนกตามสิทธปิ ระกนั สุขภาพของพืนทศี ึกษานําร่อง ปงบประมาณ 2561 ท่มี า: Health Data Center (HDC) กระทรวงสาธารณสุข 4.2 การอภิบาลระบบบริการส่งเสรมิ สุขภาพปองกันโรคในพืนที กลไกการอภิบาลระบบบริการสงเสริมสุขภาพปองกันโรคในระดับจังหวัดนั้นอาศัย คณะกรรมการวางแผนและประเมินผล (กวป.) ของสํานักงานสาธารณสุขจังหวัดซึ่งมีทั้งผูอํานวยการ โรงพยาบาลและสาธารณสุขอําเภอตางๆ รวมดวยหัวหนาฝายในสํานักงานสาธารณสุขจังหวัดเปน กรรมการเปน กลไกหลักในการวางแผน กําหนดกติกาตางๆ รวมถงึ การกํากับติดตามผลการดําเนินงาน อยางไรก็ดี องคประกอบคณะกรรมการท้ังหมดจะเปนหนวยงานของกระทรวงสาธารณสุขหรือ ในแวดวงสาธารณสขุ เปนหลัก ในระดับจังหวัดบางจังหวัดมีการจัดทําแผนยุทธศาสตรในการแกปญหาสุขภาพท่ีสําคัญของ จังหวัด ในขณะทีบ่ างจงั หวดั มกี ารจัดทําแผนการดําเนินงานเร่ือง PP ที่เปนปญหาสําคัญรวมกันของ จังหวัดโดยใหอําเภอตางๆ สงแผนมาและทางจังหวัดเปนคนตรวจสอบและติดตามกํากับการ ดําเนินงาน ซึ่งในการกํากับติดตามผลการดําเนินงานก็ดําเนินงานโดยฝายตางๆ ในสํานักงาน สาธารณสุขจังหวัดโดยอาศัย KPI ตามตัวช้ีวัดท่ีกําหนดตามฐานขอมูลใน HDC บางจังหวัดมีการ จดั อันดบั ของอาํ เภอ/หนว ยบริการตา งๆ ทส่ี ามารถดาํ เนินงานไดบรรลหุ รอื ไมบรรลเุ ปาหมายทีก่ ําหนด ตาม KPI นอกจากน้ัน บางจังหวดั ยงั มกี ารแตง ต้งั คณะกรรมการพัฒนาศักยภาพผูบริหารระดับกลาง ในการบริหารงานแบบมุงผลสมั ฤทธ์ิ (CIPO) โดยมสี าธารณสขุ อาํ เภอเปน CIPO ของงานท่ีเปนปญหา สําคัญๆ ของพ้ืนที่ เชน งานอนามยั แมแ ละเดก็ พัฒนาการเด็ก การปอ งกนั การตง้ั ครรภในวัยรุน NCD งานผสู งู อายุ เปนตน
ทั้งน้ี พนื้ ท่ที มี่ ีลกั ษณะเฉพาะแตกตางจากพ้นื ท่ีอื่นโดยสน้ิ เชงิ คือเขตกรงุ เทพมหานคร เน่อื งจาก ไมมีสํานักงานสาธารณสุขจังหวัดทําหนาท่ีในการบูรณาการงานดานสาธารณสุขในภาพรวม ดังนั้น สํานักงานหลกั ประกันสขุ ภาพแหงชาติเขต 13 กรุงเทพมหานคร จงึ ตอ งเขา มามีบทบาทคอนขางมาก ในการจัดการในเรื่องตางๆ ภายใตการบริหารจัดการของคณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพ แหงชาติเขต 13 กรุงเทพมหานคร ซ่งึ พืน้ ที่กรงุ เทพมหานครนั้นมีระบบการบริหารจัดการที่แตกตาง จากพน้ื ทเ่ี ขตอื่นๆ และอนกุ รรมการหลักประกันสุขภาพเขต 13 กรุงเทพมหานครไดรับมอบอํานาจ จากคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแหงชาติในการกําหนดกติกาตางๆ ไดเองเพื่อใชในพ้ืนท่ี กรุงเทพมหานครได ในระดับอําเภอก็มีคณะกรรมการประสานงานสาธารณสุขระดับอําเภอ (คปสอ.) ซ่ึงเปน คณะกรรมการที่มสี าธารณสขุ อาํ เภอหรือผูอ าํ นวยการโรงพยาบาลประจําอําเภอนั้นๆ เปนประธาน/ รองประธานหรือสลับกัน และประกอบดวยหัวหนาฝายตางๆ ของโรงพยาบาลและสํานักงาน สาธารณสุขอําเภอและหัวหนาโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตําบล บทบาทหลักของ คปสอ. ก็เชน เดยี วกบั กวป. ของจังหวดั นอกจากนัน้ ยังมคี ณะกรรมการอกี ชุดหนึ่งคือคณะกรรมการบริหาร เครือขายบริการ หรือ CUP Board ซ่ึงถูกตั้งมาเพ่ือบริหารจัดการเครือขายบริการภายใตระบบ หลกั ประกันสุขภาพแหง ชาติเพื่อใหประชาขนเขาถึงบริการสุขภาพไดอยางท่ัวถึง อยางไรก็ดี ภารกิจ หลักท่ีกรรมการชุดน้ีดําเนินการหนีไมพนเร่ืองการจัดสรรงบประมาณ UC ระหวางหนวยบริการ ภายในเครือขาย รวมถงึ การจัดระบบสนบั สนุนตา งๆ เชน การสนับสนนุ เวชภัณฑ บุคลากร การตรวจ ทางหองปฏบิ ตั กิ าร การอบรม รวมถงึ การสง ตอ เปนตน มีกลไกใหมซ่ึงเพิ่งจัดตั้งขึ้นระดับอําเภอ คือ คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอําเภอ (พชอ.) เนื่องจากกลไกดังกลา วเปนเพยี งกลไกการประสานงานเน่ืองจากไมมีงบประมาณของตนเอง และข้ึนกับความกระตือรือรนของประธานและเลขาคณะกรรมการซึ่งก็คือ สาธารณสุขอําเภอ เปน สําคัญ สว นใหญการดาํ เนนิ งานของ พชอ. มกั เปน เชงิ ประเดน็ ท่ีภาคสว นตางๆ เขามามีสว นรวมได เชน เร่อื ง การลดปริมาณขยะ การดแู ลผสู ูงอายุ อบุ ัตเิ หตุ อาหารปลอดภัย ส่ิงแวดลอม การต้ังครรภ วยั รนุ การออกกําลงั กาย พัฒนาการเด็ก ผพู ิการ เปนตน สวนการดําเนินงานที่เชื่อมกับกองทุนสุขภาพตําบลน้ันขึ้นอยูกับความสามารถของบุคลากร สาธารณสุขของพนื้ ท่ใี นการประสานหรือหารือการทํางานรว มกบั คณะกรรมการกองทุนสุขภาพตําบล และในบางพ้ืนท่ีพยายามใชกลไก พชอ. ในการเชื่อมตอและขับเคลื่อนประเด็นที่ทาง พชอ. ใหความสําคญั ในการแกป ญหาของอําเภอรว มกนั และบางแหงยงั มีการเช่อื มตอ ไปใหมีคณะกรรมการ พฒั นาคุณภาพชีวติ ระดบั ตาํ บล (พชต.) โดยภาพรวมกลไกการอภบิ าลระบบการสง เสรมิ สขุ ภาพปอ งกันโรคหลกั ยงั คงจํากดั อยใู นบรบิ ท ของหนว ยงานดา นสาธารณสุขเปน หลกั ทัง้ นี้ แมจ ะมี พชอ. ซึ่งเปนกลไกการบูรณาการการดําเนินงาน ดา นการสง เสรมิ สขุ ภาพปอ งกนั โรคในพื้นที่ อยางไรกต็ าม กลไกดังกลาวขึ้นกับปจจัยตัวบุคคลรวมถึง ประสิทธิผลของกลไกดังกลา วยังเปน ประเด็นท่ีตองพัฒนาตอไป กลไกกองทุนสุขภาพตําบลดูจะเปน กลไกท่ีนามีประสิทธิผลที่สุดในเชิงหลักการในแงของการบูรณาการหนวยงานตางๆ ท่ีเก่ียวของ อยา งไรกด็ ี การเช่ือมโยงการดาํ เนนิ งานของกลไกตางๆ เหลา นยี้ งั มีชองวา งท่ีตอ งพฒั นาตอ ไป
4.3 การบริหารงบส่งเสริมสุขภาพปองกนั โรค งบประมาณที่สํานักงานสาธารณสุขจงั หวัดสามารถเขา ไปมีบทบาทในการจัดการไดมีสองกอน คอื งบบริการสง เสรมิ สุขภาพปองกันโรคพ้ืนฐาน (PPB) และงบสง เสรมิ สขุ ภาพปอ งกนั โรคระดับพ้ืนที่ (PPA) ทั้งนี้สํานักงานสาธารณสุขจังหวัดจะกําหนดหลักเกณฑกลางในการจัดสรรงบกอนดังกลาว ภายในเครือขายเพ่ือใหเครือขายหนวยบริการในจังหวัดนําไปใชในการจัดสรรตอไป ท้ังน้ี งบกอน ดังกลาวตองมีการหักเงินเดือนกอนท่ีจะจัดสรรใหแกหนวยบริการในเครือขาย ทั้งน้ี หลักเกณฑ ทจ่ี ังหวัดกาํ หนดก็แตกตา งกนั ไปแลว แตจังหวัด และหลักเกณฑท่ีกําหนดกไ็ มส ามารถแยกจากงบผูปว ย นอกได เชน กําหนดสวนหน่ึงจัดสรรเปนยาและเวชภัณฑสําหรับ รพ.สต. จัดสรรใหเปนคาใชจาย ประจาํ (fixed cost) คา จา งพนักงาน/ลูกจางเงินบํารุง ตามผลงาน KPI ท่ีจังหวัด/กระทรวงกําหนด และเพื่อแกป ญ หาสขุ ภาพในพน้ื ท่ี สวนการดําเนินงานงบบริการสรางเสริมสุขภาพและปองกันโรคระดับพื้นท่ี (PPA) ก็จะมี การบรหิ ารโดยคณะกรรมการในภาพรวมของเขต ไดง บประมาณ 4 บาท/หวั ประชากร โดยทุกจังหวดั ในเขตหรือในภาพของเขต และ PCC สามารถเขียนโครงการท่ีเปนปญหาของพื้นที่ไปของบประมาณ ได เชน โครงการทางดานอนามัยแมแ ละเดก็ โครงการปอ งกนั โรคพยาธิใบไมตบั โครงการดแู ลสุขภาพ ผตู องขงั โครงการปองกันโรค TB โครงการ AIDS และโครงการแพทยวิถธี รรม เปนตน แตอยางไรก็ดี ยังพบปญหาของการใชงบ PPA คือใชคอนขางยาก มีขอกําหนดในการใชเงินท่ีรัดกุมมากและ มกี ารตรวจสอบหลกั ฐานการใชเงนิ จาก สตง. จากการดําเนินงานท่ีผานมามีประเด็นวาไมมีเงินหมวดการบริหารจัดการภาพรวมในระดับ จงั หวดั และอาํ เภอเพ่ือใชในการออกติดตาม ควบคุมกํากับและประเมินผลการดําเนินงาน สงเสริม สุขภาพและปองกันโรคในพื้นท่ี สงผลใหสามารถวัดและประเมินไดเฉพาะผลงานเชิงปริมาณตาม เปา หมายทก่ี ําหนดไว แตเปา หมายเชงิ คุณภาพและความสมบูรณของงานยังไมครอบคลุม เน่ืองจาก สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ มีเงิน แตไมมีคนมาทํางาน ในขณะท่ี สํานักงานสาธารณสุข จังหวัด และ สํานักงานสาธารณสขุ อําเภอ มีคน แตไมมงี บประมาณในการทํางาน บางจงั หวัดมีการระดมเงินทุนจากแหลงอื่นเพื่อมาใชในการจัดการกับปญหาสุขภาพในพื้นท่ี เชน มีงบจาก สสส. งบจาก สกว. งบจากสาํ นกั งานสมชั ชาสุขภาพแหงชาติ (สช.) งบจากสภาพัฒนา การเมือง งบพัฒนาจังหวัดเอง งบจากองคการบริหารสวนจังหวัด รวมถึงงบจากพัฒนาสังคมและ ความมั่นคงของมนุษยจังหวัด เปนตน ทั้งน้ีมีทั้งที่ผานและไมไดผานสํานักงานสาธารณสุขจังหวัด แตแ หลงเงนิ อืน่ เหลา น้ีจะเปน โครงการเฉพาะเปนเรื่องๆ ไป เชน การแกไขปญ หาอุบัติเหตุ การลดละ เลกิ เหลา/บหุ รี่ พฒั นาการเดก็ การดแู ลผูสงู อายุ ผพู ิการ เปน ตน สวนการบริหารจัดการภายในเครือขายหรือระดับอําเภอน้ันก็ดําเนินการตามหลักเกณฑ ที่จังหวัดกําหนด หรือบางแหงก็อาจมีการปรับเปล่ียนตามท่ีตกลงกันภายในเครือขาย อน่ึง มีเสียง สะทอนวา งบทีจ่ ัดสรรใหก ับพ้ืนท่ีเพ่ือไปจัดการกับปญหาสุขภาพในพื้นท่ีน้ันไมเพียงพอหากไมไปดึง แหลงเงินอื่นในพ้ืนท่ีมารวมดวย เชน กองทุนสุขภาพตําบล อยางไรก็ตาม ในบางพ้ืนที่สามารถ ระดมทนุ จากแหลงเงินอ่ืนเพือ่ มาดําเนนิ การแกปญหาสุขภาพของคนในพ้ืนที่ได เชน จากภาคเอกชน
ในพื้นที่ งบ CSR (Corporate Social Responsibility) จากโรงงานอุตสาหกรรมในพื้นท่ี มารวม สนับสนุนการจัดกิจกรรมตางในการดูแลสุขภาพ แตกิจกรรมสวนใหญจะเปนดานเครื่องมือแพทย สาํ หรบั ผปู วย ผูพกิ าร ผูส ูงอายุ และดูแลผดู อยโอกาสทางสังคมในดานตางๆ และในปจจุบนั มีการจาง ผูพิการใหม าปฏบิ ัตงิ านในหนวยงานสาธารณสุขดว ย สําหรับพน้ื ทเี่ ขตกรงุ เทพมหานครนั้นการจา ยเงนิ แกห นวยบริการจะจา ยโดยสํานกั งานหลักประกัน สุขภาพเขต 13 กรุงเทพมหานครและจา ยตามผลงานเปน หลกั โดยมีการกาํ หนดอัตราคา บรกิ ารสาํ หรบั บริการสงเสริมสขุ ภาพปอ งกันโรคตามชดุ สทิ ธิประโยชนท ีก่ าํ หนด 4.4 ผลการดาํ เนนิ งานของพืนทีศึกษานาํ รอ่ ง สาํ หรบั ผลการดําเนินงานดา นการสง เสรมิ สขุ ภาพปอ งกันโรคของพื้นที่ศกึ ษานาํ รองฯ อาศยั จาก ฐานขอมูลกระทรวงสาธารณสุข (Health Data Center) ของจํานวน 10 จังหวัด 19 อําเภอ ยกเวน พ้ืนทกี่ รงุ เทพมหานครซ่งึ ไมม ีขอมูลในฐานขอมลู ดงั กลาว มขี อคน พบสาํ คัญดงั น้ี 4.4.1 งานอนามยั มารดา ความครอบคลมุ การฝากครรภข องมารดาเมือ่ ต้ังครรภไ มเกิน 12 สัปดาหเฉลี่ยอยูท่ีรอยละ 70 ในพื้นที่ศึกษา และฝากครรภครบ 5 คร้ังตามเกณฑคุณภาพเฉล่ียท่ีรอยละ 60 โดยจังหวัดสระบุรี มคี วามครอบคลุมต่าํ กวา พืน้ ที่อืน่ ๆ ขณะเดยี วกันกม็ ีสดั สว นทารกแรกเกิดนํ้าหนักตํ่ากวา 2,500 กรัม สูงกวาพ้ืนทีอ่ ่ืนเชนกัน (ภาพที่ 4.2) สาํ หรับการตั้งครรภวัยรนุ พบวาหลายพืน้ ทย่ี ังคงมีการต้ังครรภซาํ้ ในหญงิ มีครรภทอ่ี ายุตํ่ากวา 20 ป (คาเฉล่ยี อยูท ีร่ อ ยละ 15) ภาพที 4.2 ความครอบคลุมการดําเนนิ งานอนามัยมารดาและรอ้ ยละเด็กทมี ีนําหนัก แรกเกิดตํากว่า 2,500 กรัมปงบประมาณ 2561 ทม่ี า: Health Data Center
ภาพที 4.3 ร้อยละการตังครรภ์ซําในหญงิ อายตุ ํากวา่ 20 ป ปงบประมาณ 2561 ที่มา: Health Data Center 4.4.2 ความครอบคลมุ บรกิ ารสรา งเสริมภูมิคุม กันโรค อัตราความครอบคลมุ การไดร ับวคั ซีนพ้ืนฐานครบตามเกณฑเม่ืออายุ 1 ขวบ คือ วัคซีน BCG, HBV1, DTP-HBV3, Polio3, MMR1, และ IPV เฉลี่ยอยทู ี่รอ ยละ 87 แตจ ากฐานขอ มูลการใหบริการ ของอําเภอเมอื งขอนแกน อําเภอนํ้าพอง ขอนแกน และอําเภอบานหมอ สระบุรี อยูในระดับตํ่ากวา ของพืน้ ทอ่ี น่ื ๆ ภาพที 4.4 ความครอบคลุมของวัคซนี ในเดก็ อายตุ ํากวา่ 1 ขวบ ปงบประมาณ 2561 ท่ีมา: Health Data Center
4.4.3 ภาวะโภชนาการ เดก็ 0-5 ป ท่ีมีภาวะโภชนาการดี คือมีสวนสูงและนํ้าหนักสมสวนกันเฉลี่ยท่ีรอยละ 51 และ เพมิ่ ขน้ึ เปน รอ ยละ 65 ในกลุมเดก็ วัยเรียน สว นในวัยทาํ งานอยูท่ีรอยละ 48 (ภาพที่ 4.5) 4.4.4 การคัดกรองภาวะความดนั โลหิตสงู ในประชากรวยั 35 ปข ้ึนไป รอยละ 85 ของประชากรวัย 35 ปขึ้นไปไดรับการคัดกรองภาวะความดันโลหิตสูง โดยพื้นที่ ท่ีมีอัตราความครอบคลุมการคัดกรองคอนขางตํ่ากวาพื้นที่อ่ืนคือ จังหวัดสมุทรปราการ และอําเภอ หาดใหญ จังหวดั สงขลา ทั้งน้ีพบวามีผูที่เสย่ี งตอ การมภี าวะความดันโลหติ สูงอยูทป่ี ระมาณรอยละ 25 โดยอาํ เภอคลองขลงุ กาํ แพงเพชร, อาํ เภออุบลรัตน ขอนแกน และอาํ เภอทาวุง ลพบุรี พบมีผูมีความ เสยี่ งตอ ภาวะความดันโลหิตสูงเกนิ กวารอยละ 40 (ภาพท่ี 4.6) ภาพที 4.5 ร้อยละของผู้มรี ่างการเจรญิ เตบิ โตดสี มส่วนตามวัยในกลุ่มเด็กเล็ก เดก็ วยั เรียน และวยั ทํางาน ปงบประมาณ 2561 ทม่ี า: Health Data Center
ภาพที 4.6 รอ้ ยละความครอบคลมุ การคดั กรองภาวะความดันโลหติ สูงในประชากรวยั 35 ป ขนึ ไปและร้อยละทีตรวจพบความเสียงตอ่ ความดนั โลหติ สูงปงบประมาณ 2561 ท่มี า: Health Data Center 4.4.5 การคดั กรองโรคเบาหวานในประชากรวัย 35 ปข นึ้ ไป รอ ยละ 84 ของประชากรวยั 35 ปขึ้นไปไดรบั การคัดกรองโรคเบาหวาน เชนเดิมพื้นที่จังหวัด สมุทรปราการ และอําเภอหาดใหญ จังหวัดสงขลา มีความครอบคลุมต่ํากวาพื้นที่อ่ืนๆ และพบผูมี ความเส่ียงตอการเปนโรคเบาหวานเฉลี่ยรอยละ 7 ในขณะท่ีพื้นท่ีจังหวัดขอนแกน อําเภอนาทวี จังหวดั สงขลา และ อําเภอเมอื ง จังหวดั ตรงั พบผูม ีความเสี่ยงสงู ตอ โรคเบาหวานสงู กวาพื้นทอี่ ืน่ ๆ คอื มากกวารอ ยละ 10 (ภาพที่ 4.7) ภาพที 4.7 ความครอบคลุมการคดั กรองเบาหวานในประชากรวัย 35 ปขนึ ไป ปงบประมาณ 2561 ทีม่ า: Health Data Center
4.4.6 ความครอบคลมุ การคัดกรองมะเรง็ ปากมดลกู ในสตรีวัย 30-60 ป ภาพที 4.8 ความครอบคลุมการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในสตรวี ยั 30-60 ป ปงบประมาณ 2561 ทมี่ า: Health Data Center สําหรบั ความครอบคลมุ การไดร ับการคัดกรองมะเร็งปากมดลกู ในสตรีวัย 30-60 ป มคี าเฉลี่ยท่ี รอยละ 45 และพื้นท่ีท่ีมีความครอบคลุมต่ํากวาพื้นท่ีอ่ืนๆ ชัดเจนคือ จังหวัดสระบุรี จังหวัด สมทุ รปราการ และอาํ เภอหาดใหญ จังหวดั สงขลา 4.4.7 ความครอบคลุมการคดั กรองภาวะเส่ยี งตอ การหกลม และภาวะสมองเสือ่ มในผสู ูงอายุ อัตราความครอบคลมุ การคัดกรองภาวะเสี่ยงตอการหกลมและภาวะสมองเส่ือมในผูสูงอายุอยู ทเ่ี ฉลย่ี รอยละ 64 และ 62 ตามลาํ ดับ โดยพ้นื ท่ที ี่มีอัตราความครอบคลุมการคัดกรองคอนขางต่ําคือ อําเภอวารินชําราบ จังหวดั อบุ ลราชธานี, อาํ เภอบานหมอ จงั หวดั สระบุรี และอําเภอเมอื งจังหวัดตรัง คอื ประมาณรอ ยละ 40 เทานน้ั
ภาพที 4.9 รอ้ ยละความครอบคลุมการคดั กรองความเสียงตอ่ การหกล้ม และภาวะสมองเสือมในผสู้ ูงอายุ ปงบประมาณ 2561 ท่ีมา: Health Data Center สรปุ ภาพรวมการดาํ เนินงาน ขอ มูลการดําเนนิ งานเปน บริการสว นบคุ คลท่เี ปนบริการทางการแพทยและสาธารณสขุ เปนหลกั และเนนไปทบี่ รกิ าร/ กิจกรรม และโรคเปนสาํ คัญ ทงั้ น้ี มกี จิ กรรมการคัดกรองปจจยั เส่ียงดานสุขภาพ ตามกลมุ วัยตางๆ แตยังไมชัดเจนในระบบการดําเนินการ/มาตรการท่ีจัดใหแกกลุมเสี่ยงที่ตรวจคัด กรองได โดยเฉพาะกรณีมาตรการทีใ่ ชใ นการดาํ เนินงานไมใชบรกิ ารทางการแพทยและตองการความ รว มมอื จากหลายหลายภาคสวน ท้งั นี้ การดาํ เนินงานดานการสง เสรมิ สุขภาพปองกันโรคของพื้นที่คอนขางแยกสวน ยังไมคอย เช่อื มโยงและบูรณาการการดําเนินงานรวมกบั กันหนวยงานท่เี ก่ียวขอ งไมวา จะเปน กองทุนตาํ บล หรือ คณะกรรมการพฒั นาคณุ ภาพชวี ิตระดับอําเภอ (พชอ.)
5 ขอ้ เสนอรูปแบบนํารอ่ ง ปฏิรปู ระบบการส่งเสริมสุขภาพปองกนั ควบคมุ โรคระดบั พืนที 5.1 วตั ถุประสงค์ 5.1.1 เพ่ือปฏิรูปการจัดระบบการสงเสริมสุขภาพปองกันโรคสําหรับประชาชนในพ้ืนท่ี ให สามารถตอบสนองตอความจาํ เปน ดานสขุ ภาพของประชาชนทกุ กลมุ วยั และทกุ สิทธิในพนื้ ที่ซ่ึงมบี รบิ ท ตางกันไดอยางครอบคลุม มีประสทิ ธิผล และรบั ผดิ ชอบ โดยมอี งคป ระกอบสาํ คญั ดงั น้ี 1) กลไกการอภิบาลระบบอยางมีสวนรวมจากภาคสวนตางๆ ในระดับอําเภอและ จังหวัดในการกําหนดประเด็นท่ีมีลําดับความสําคัญ จังหวะกาวสําคัญ ตัวชี้วัด ความสําเร็จ และแผนการใชกระจายทรัพยากรทสี่ อดคลองกนั 2) การปรับระบบบริการใหมีการจัดบริการสงเสริมสุขภาพปองกันโรคสําหรับ กลุมเปาหมายแตละกลุมไดอยางบูรณาการ (Integrated care) ตลอดวงจรการ ใหบรกิ ารและชว งวัย (care cycle) สอดคลอ งกับวถิ ีชวี ติ อันหลากหลาย 3) มมี าตรฐานการวดั ผลลพั ธบริการสงเสรมิ สุขภาพปองกันโรคสําหรับแตละกลุมวัย โดยมีการพัฒนาตัวช้ีวัดดานผลลัพธที่สําคัญและกําหนดเปาหมายสําหรับแตละ กลุม เปาหมายจากลา งขึน้ บน 4) มรี ูปแบบการจายแกหนวยบริการท่ีเอื้อและสนับสนุนใหเกิดการจัดบริการอยาง บูรณาการสาํ หรับประชากรแตละกลุมเปาหมายตลอดวงจรการใหบริการ พรอม การจา ยเพือ่ ระบบสนับสนุนการจดั บริการ 5) มรี ะบบขอมูลเพื่อการสนับสนุนการจัดบริการอยางบูรณาการและติดตามกํากับ ดานตนทนุ และผลลัพธด า นสุขภาพของแตละกลมุ เปาหมายรองรับการตัดสินใจท่ี หนางานและสอดคลอ งกับการจดั การองคประกอบสป่ี ระการขา งตน 5.1.2 พฒั นาขอ เสนอโครงสรา งกลไกการจัดการในการดาํ เนินการศกึ ษาวจิ ัยนาํ รอ ง
5.2 กรอบแนวคดิ การปฏริ ูป 5.2.1 ปรับมโนทัศนใ นการดาํ เนินงานสงเสรมิ สุขภาพปองกันโรคจากมโนทัศนสุขภาพท่ีแคบ ในมิติทางการแพทย (medical model) ไปเปนมโนทัศนสุขภาพในมิติท่ีกวางขึ้นเปนสุขภาพและ สุขภาวะ (Health and Wellness approach) นัน่ คือ เหน็ ความเชื่อมโยงระหวางสุขภาพกับปจ จยั ทางสงั คมที่กาํ หนดสุขภาพ (social determinants of health, SDH) และเอื้อตอการจัดการปจจัย เหลานั้นมากขึ้น 5.2.2 กระจายอาํ นาจการจดั การ (คนเงนิ ของ) ไปยังระดับจังหวัดและอําเภอ โดยมีกลไกการ อภิบาลระบบในระดับจังหวัดและอําเภอในลักษณะภาคีเครือขายที่ภาคสวนตางๆ มีสวนรวม (networking governance) มบี ทบาทหนาที่ในการกําหนดเปา หมายการพัฒนา บูรณาการทรพั ยากร และการดาํ เนนิ งาน และติดตามกํากบั การดําเนินงาน 5.2.3 จัดระบบสงเสริมสุขภาพปองกันโรคอยางบูรณาการโดยยึดประชาชนเปนศูนยกลาง (Integrated People-centered Health Promotion and Prevention) รวมกับภาคีเครือขาย ตา งๆ มุง เนน ผลลพั ธด านสุขภาพและสุขภาวะ (Health and Wellness) ของประชาชนแตละกลุมวัย ดวยการหันเหปรับเปลี่ยนบทบาทหนาท่ีขีดความสามารถของแตละภาคีใหสามารถวางแผน ดําเนนิ แผน กาํ กบั ตดิ ตามประเมนิ ผลเพอื่ จดั การกับปจจยั กําหนดสขุ ภาพและบริการสุขภาพ 5.2.4 จัดระบบบริการสงเสริมสขุ ภาพปองกันโรคใหสอดคลองกบั บริบทประชากรตามกลุมวัย และสิทธิ มีนวัตกรรมบริการ จัดบริการท้ังในสถานพยาบาลและในชุมชนหรือองคกร/หนวยงาน เพ่อื สงเสริมการเขา ถงึ บรกิ าร และมกี ารจดั ระบบคัดกรองปจจัยเส่ียงในประชาชนแตละกลุมวัยและ จัดการแกไขเพื่อลดปจจัยเส่ียงในประชากรแตละกลุมวัยโดยใหความสําคัญกับกลุมดอยโอกาส มากเปน พิเศษเพราะมีความเสี่ยงมากกวา และเขาถงึ บริการไดจํากัดกวาประชากรท่ัวไป 5.2.5 ใหมกี ารบรู ณาการทรัพยากรในการจดั การปญ หาสุขภาพในพน้ื ท่ี แยกงบบริการสงเสริม สขุ ภาพปองกันโรคจากงบคารักษาพยาบาลเพื่อใหมีความชัดเจน และเพียงพอสําหรบั หนวยบริการใน การวางแผน ดําเนินแผนใหสอดคลองกับกลุมวัย โดยเนนพื้นท่ีดอยโอกาสและกลุมประชากรดอย โอกาส 5.3. รูปแบบการดาํ เนนิ การ 5.3.1 ปรับมโนทัศนด านสุขภาพใหเปนมิติดานบวก มโนทัศนด านสขุ ภาพในการดาํ เนนิ งานสงเสรมิ สุขภาพปอ งกนั โรคท่ผี า นมายังมีมิติที่แคบในมิติ ทางการแพทย (medical model) ที่เนนการจัดการเกี่ยวกับโรคและการเจ็บปวย (Disease and illness management) และการจัดบริการสุขภาพท่ีจําเปน ซึ่งจุดแข็งของระบบสาธารณสุขไทยคือ การบูรณาการเร่ืองการสงเสริมสุขภาพปองกันโรคเปนสวนหนึ่งในระบบบริการสาธารณสุขทําให สามารถบูรณาการงานรกั ษาพยาบาลและงานสง เสริมปอ งกนั ทางคลนิ กิ ไดดี และกป็ ระสบความสําเรจ็ ในการจัดการกบั ปญ หาสขุ ภาพทมี่ าจากโรคติดตอเฉียบพลันไดดี ในขณะท่ีในหลายประเทศบทบาท
ดานการสงเสริมสุขภาพปองกันโรคน้ันเปนบทบาทของทองถิ่น อยางไรก็ดี เม่ือบริบทของสังคม เปลี่ยนไปและภาระโรคเปลี่ยนจากโรคติดตอเฉียบพลันเปนโรคไมติดตอเรื้อรังซ่ึงมีปจจัยมาจาก พฤติกรรมเสี่ยงทางสุขภาพเปนหลัก ไมวาจะเปนเร่ืองพฤติกรรมการบริโภค การออกกําลังกาย การสบู บุหร่ี การดม่ื เครื่องดื่มแอลกอฮอล เปนตน ซ่ึงปจจัยเหลาน้ีไมสามารถจัดการและปองกันได เบ็ดเสร็จดว ยมาตรการทางการแพทยแ ละสาธารณสุข มโนทัศนส ุขภาพทางการแพทยจ ึงมีขอจํากัดใน การดําเนนิ งาน เพอื่ ใหสามารถจัดระบบการสง เสรมิ สขุ ภาพปอ งกันโรคใหม ปี ระสทิ ธิผลมากขึ้นจาํ เปน ตองมกี าร ปรับเปล่ียนมโนทัศนสุขภาพใหมีมิติท่ีกวางขึ้นเปนมิติทางสุขภาพและสุขภาวะ (Health and Wellness approach) โดยสขุ ภาพตามนยิ ามขององคการอนามัยโลกหมายถึงภาวะที่สมบูรณทาง กาย จิต และสังคม สวนสุขภาวะ (wellness) คือกระบวนการท่ีบุคคลตัดสินใจเลือกดําเนินการ สรางสรรค และปรับเปลยี่ นแบบแผนพฤติกรรมสุขภาพท่ีตนคุนเคยใหไปสูสมดุลอันจะนําไปสูการมี สุขภาพที่ดีและวิถีชีวิตที่พึงพอใจ เปนกระบวนการท่ีมีการกําหนดเปาหมาย อาศัยความชอบ ความสนใจและจดุ แข็งของปจเจก ท้ังนี้ wellness approach เปนแนวคิดแบบองครวมและมีหลาย มิติประกอบดวย 1) สุขภาวะทางกาย (physical wellness) ออกกําลังกาย อาหาร นอนหลับ เพียงพอ 2) มิตทิ างอารมณ (emotional wellness) ความสามารถรบั มือกับปญหาตางๆ ในชีวิตไดดี 3) การมีสตปิ ญญาในการพฒั นาความรูและทกั ษะ (intellectual wellness) 4) การเปน สวนหน่ึงของ สังคมมปี ฏสิ ัมพันธและเครือขา ยสนบั สนุน (social wellness) และ 5) การมเี ปาหมายและคุณคา ของ การมชี วี ติ อยู (spiritual wellness) ภาพที 5.1 การปรับมโนทัศนด์ ้านสุขภาพจากมิตทิ างการแพทย์เปนมิตทิ างสุขภาพ และสุขภาวะ จากมโนทัศนมิติสุขภาพและสุขภาวะที่กวางมิไดจํากัดอยูเฉพาะบริการทางการแพทยและ สาธารณสุขทําใหสามารถระดมการมีสวนรวมของภาคสวนตางๆ ใหเขามามีบทบาทรวมกันในการ สรา งเสริมสขุ ภาพและปองกันโรคใหแกประชาชนตามกลุมวัยตางๆ ได และสามารถจัดการไดอยาง เปน องคร วมมากข้นึ โดยเนนพนื้ ทด่ี อยโอกาสและกลุมประชากรดอยโอกาส
ซึ่งในการดําเนินการเพื่อมุงใหประชาชนกลุมวัยตางๆ มีสุขภาพและสุขภาวะน้ัน ตองมีการ ดําเนินการรวมกันของทั้งภาคสาธารณสุขและภาคสวนอื่นๆ ดังแสดงในภาพที่ 5.2 โดยใน ภาคสาธารณสุขนั้นก็มีทั้งการจัดบริการสุขภาพสวนบุคคล (1) ซึ่งสวนนี้คือบริการสงเสริมสุขภาพ สวนบุคคลภายใตช ุดสิทธิประโยชนระบบหลักประกันสขุ ภาพแหงชาติ และมาตรการดานสาธารณสุข (2) ท่ีดําเนินการในระดับชุมชนซ่ึงอยูภายใตการดูแลของกระทรวงสาธารณสุขเปนหลัก ท้ัง (1) และ (2) สวนใหญจ ะเปน เร่อื งการปองกันโรค สวนการสง เสริมสุขภาพน้ันจําเปน ตองมกี ารดาํ เนินการ รวมกันของหลากหลายภาคสวนและเก่ียวของกับพฤติกรรมเส่ียงดานสุขภาพเปนหลักไมสามารถ ดําเนินการไดเพียงลําพังในระบบสาธารณสุข นอกจากน้ัน ยังมีบริการสวนบุคคลดานสังคม (4) สําหรับกลุมเปราะบางในสังคม เชน กรณีผูสูงอายุ ผูพิการ ผูไดรับความรุนแรง เปนตน รวมถึง การจดั การกับปจ จัยสง่ิ แวดลอมและปจ จัยดานสงั คมอ่ืนๆ ทม่ี ีผลตอสขุ ภาพ (5) ซึง่ จะเปนบทบาทของ หนว ยงานอ่ืน ภาพที 5.2 ระบบการส่งเสรมิ สุขภาพและปองกันโรค 5.3.2 เปา หมายผลลัพธท างสขุ ภาพ จากมโนทัศนดานสุขภาพในมิติท่ีกวางขึ้นดังน้ันผลลัพธดานสุขภาพในการสงเสริมสุขภาพ ปองกันโรคจึงไมควรจํากัดอยูเพียงกิจกรรมหรือบริการที่มีการดําเนินการภายในระบบสาธารณสุข แตควรเปน ผลลพั ธเ ชิงพฤติกรรมหรอื การลดปจจัยเสี่ยงในแตละกลุมวัยหรือผลลัพธทางสุขภาพโดย เนนพ้ืนที่ดอยโอกาสและกลุมประชากรดอยโอกาส อยางไรก็ดี ดวยมิติทางสุขภาวะน้ันครอบคลุม กวางขวางไปถึงเร่ืองความเปนอยูและคุณภาพชีวิตของประชาชน เพื่อไมใหกวางจนเกินไปในท่ีน้ี จึงขอยังจํากัดอยูในดา นสุขภาพในมติ ทิ ่กี วา งกวา บรกิ ารทางการแพทยและสาธารณสุข 1) กลุม มารดาและเดก็ เล็ก สําหรับมารดามีครรภน้ันใหความสําคัญหลักกับการมาฝากครรภ ตามเกณฑในเชิงปริมาณ ควรตองขยายไปยังมิติดานคุณภาพต้ังแตชวงการเตรียมความพรอมกอน ตงั้ ครรภ การปฏบิ ัติตัวและเตรียมความพรอมขณะตั้งครรภ และการเตรียมความพรอมในการเปนพอแม และการเลย้ี งดูบตุ ร โดยเปาหมายผลลพั ธสขุ ภาพสาํ คัญคือ “ลกู เกิดรอด แมป ลอดภัย”
ในสวนของเด็กเล็กน้ันเปาหมายหลักคือใหเจริญเติบโตมีพัฒนาการดานตางๆ อยางสมวัย ไมวาจะเปนดานสติปญญา อารมณ การรูจักผิดชอบ และพัฒนาการของสมองสวนหนาเพ่ือการ ดาํ รงชีวิต (คิดเปน วางแผนเปน และควบคุมตนเองได) 2) เดก็ วยั เรียน ใหความสาํ คญั กบั พฒั นาการดา นตางๆ ของเด็ก ท้ังดานรางกายเติบโตสมสวน สติปญ ญาการเรียนรู อารมณ สังคม รวมถึงพฤตกิ รรมสุขภาพและความฉลาดรดู านสุขภาพ ภาพที 5.3 เปาหมายการดาํ เนินงานส่งเสรมิ สุขภาพปองกันโรคตามกลุ่มวัย 3) สขุ ภาพวัยรนุ เปนเรื่องท่ีมคี วามสําคัญเนอ่ื งจากวัยรนุ เปนวัยท่ีเปราะบางอยูในชวงหัวเลี้ยว หัวตอ และมีความเส่ียงสูง เปาหมายหลักจึงเปนเรื่องการใหวัยรุนไดเติบโตผานชวงวัยน้ีไปอยาง ปลอดภัย จากปญหายาเสพติด การมีเพศสัมพันธที่ไมปลอดภัย (การติดเช้ือเอดส การตั้งครรภ ในวยั รนุ ) การใชค วามรนุ แรง ตลอดจนพฤติกรรมเสีย่ งอื่นๆ โดยใหวัยรุนไดพัฒนาภายใตสิ่งแวดลอม ที่เออ้ื ให มีสขุ ภาพกายและสขุ ภาพจิตที่สมบูรณแข็งแรง มีความรูสึกดีและรับรูในความสามารถของ ตนเอง มีทกั ษะในชวี ติ และการตัดสินใจ ท้ังน้ี มาตรการท่ีมีประสิทธิผลท่ีสุดในการจัดการกับสุขภาพ และสขุ ภาวะวัยรุนคอื การทํางานรวมกันของหลากหลายภาคสวนดวยหลากหลายมาตรการ54 54 Patton GC, Sawyer SM, Santelli JS, Ross DA, and et al. Our future: a Lancet commission on adolescent health and wellbeing. Lancet. 2016 Jun 11;387(10036):2423-78. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00579-1. Epub 2016 May 9.
4) วัยทํางาน เนื่องจากปจจุบันโรคไมติดตอเรื้อรังเปนปญหาสําคัญของประเทศและ สืบเนื่องมาจากพฤติกรรมสุขภาพ ดังน้ันในวัยน้ีควรมุงเนนไปท่ีการลดปจจัยเส่ียงดานพฤติกรรม สุขภาพที่จะนําไปสูการเจ็บปวยดวยโรคไมติดตอเร้ือรัง ไมวาจะเปนเร่ือง การออกกําลังกาย การบริโภคอาหารท่ีไมดีตอสุขภาพ การสบู บหุ ร่ี การดม่ื เครือ่ งด่มื แอลกอฮอล เปน ตน 5) วยั สูงอายุ การมสี ขุ ภาพดีในวัยสงู อายุอาจไมใชก ารปราศจากโรค สิ่งท่ีสําคัญกวาคือการให สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจําวันและสามารถชวยเหลือตนเอง ไปไหนมาไหนได หรือทําตนใหเปน ประโยชนตอคนอื่นได เปนสิ่งท่ีมีความหมายตอการใชชีวิตของผูสูงอายุ ดังนั้นผูสูงอายุที่มีโรค ประจําตวั ก็สามารถมสี ขุ ภาพดีไดห ากมไิ ดเ ปน อุปสรรคตอการใชช วี ิตของผูสูงอายุ สมรรถนะทางกาย และทางสมองจงึ เปนปจจัยสาํ คญั ทจี่ ะทาํ ใหผ สู ูงอายุดาํ รงชีวิตอยูไดอ ยางอิสระและมีศักดิ์ศรีในชุมชน การลดความเสี่ยงจากการหกลม และภาวะสมองเสอื่ มจึงเปน เร่อื งสาํ คัญท่คี วรไดร บั การปอ งกนั ในวัยน้ี รวมถึงการจดั สภาพแวดลอ มและระบบใหเ อื้อตอการใชชวี ติ อยางอิสระของผูสูงอายุ 5.3.3 การอภบิ าลระบบการสง เสรมิ สขุ ภาพปองกันโรค แนวคิดหลักคือใหมีการกระจายอํานาจการบริหารจัดการไปยังพ้ืนที่ท้ังในระดับจังหวัดและ อาํ เภอ โดยในระดับอําเภอปจจุบันมี คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอําเภอ (พชอ.) ต้ังขึ้น ตามระเบียบสาํ นักนายกรฐั มนตรวี า ดวยการพัฒนาคุณภาพชวี ติ ระดบั พ้นื ท5่ี 5 เปน กลไกการขับเคลื่อน การพัฒนาสุขภาพในพื้นท่ีโดยใช “พื้นท่ีเปนฐาน ประชาชนเปนศูนยกลาง” ดวยการทํางาน อยา งมสี วนรวม ของรัฐ ประชาสังคม และเอกชน ตามแนวทางประชารัฐ56 เพื่อใหเกิดการบูรณาการ เปาหมาย ทิศทางและยุทธศาสตรรวมกันระหวางหนวยงานของรัฐ เอกชน และภาคประชาชน เนน การมสี วนรว มของทุกภาคสว น มคี วามเปน เจา ของและภาวะการนาํ รวมกัน พชอ. มีอํานาจหนาที่ในการกําหนดแผนงานและยุทธศาสตรในการพัฒนาคุณภาพชีวิต ในอําเภอ และดําเนินการใหเกิดการขับเคล่ือนตามแผนงานดังกลาว โดยบูรณาการและระดม ทรัพยากรท่ีมีอยูในอําเภอทั้งจากภาครัฐ เอกชน และประชาชน โดยมีสํานักงานสาธารณสุขอําเภอ เปน สํานกั งานเลขานุการของ พชอ. รับผิดชอบ งานธุรการ และมีอํานาจหนาท่ีเปนหนวยงานกลาง ในการจัดทําแผนงานและยุทธศาสตรในการพัฒนาคุณภาพชีวิตในอําเภอ ตลอดจนเปนหนวยงาน ประสานงานในการติดตามและประเมินผลการดาํ เนนิ งานตามแผนงานและยทุ ธศาสตรดงั กลาว และเพ่ือใหก ารดําเนินงานเปนไปอยา งรอบดา นมากข้ึนเสนอใหมกี ารแตงตั้งคณะทํางานพัฒนา คุณภาพชวี ิตตาม 5 กลมุ วัยขน้ึ คือ กลุม อนามัยแมและเด็กเล็ก เด็กวัยเรียนระดับประถมศึกษา เด็ก วัยรนุ คนวยั ทํางาน และวัยสงู อายุ โดยมีบุคลากรสาธารณสุขซึ่งเปนผูจัดการแตละกลุมวัยเปนเลขา คณะทํางานเพือ่ วเิ คราะหแ ละจดั ทําแผนเพ่อื พฒั นาคุณภาพชวี ิตของแตละกลมุ วัย 55 ราชกจิ จานเุ บกษา ระเบยี บสาํ นกั นายกรฐั มนตรีวา ดวยการพฒั นาคุณภาพชีวิตระดับพ้ืนท่ี พ.ศ. 2561 เลมท่ี 135 ตอนพเิ ศษ 54ง วันที่ 9 มนี าคม พ.ศ. 2561 56 สาํ นกั บริหารยทุ ธศาสตรส ุขภาพีวิถีชวี ติ ไทย แนวทางการดําเนนิ งานคณะกรรมการพัฒนาคณุ ภาพชีวิตและ ระบบสุขภาพอาํ เภอ (พชอ.) โดยใชพ ้นื ทีเ่ ปนฐาน ประชาชนเปน ศูนยก ลางตามแนวทาง “ประชารฐั ” http://thlp.ops.moph.go.th/dhbinformation.php
ในระดับจังหวัด ใหมีคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับจังหวัด ลอตามแบบ พชอ. โดยมีผูวาราชการจังหวัดเปนประธาน และสํานักงานสาธารณสุขจังหวัดเปนสํานักงานเลขานุการ รวมกับทางสํานักงานพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษยจังหวัด และมีตัวแทนจากหนวยงาน ภาครฐั กองทนุ ประกันสุขภาพ ภาคเอกชน และประชาสังคม เขารวมเปนกรรมการ บทบาทหนาที่ เชน เดียวกับ พชอ. และต้ังคณะทํางานพัฒนาคุณภาพชีวิตตามกลุมวัยข้ึนเพื่อใหการจัดทําแผนและ ยุทธศาสตรก ารดาํ เนนิ งานเปนไปอยา งรอบดานมากขนึ้ ภาพที 5.4 กลไกการอภิบาลระบบการส่งเสริมสุขภาพปองกนั โรคระดับพืนที 5.3.4 การจดั ระบบการสง เสริมสขุ ภาพปองกันโรคในพ้ืนท่ี เพื่อใหเ กิดการบรู ณาการและประสิทธิผลของการดําเนินการดานการสงเสริมสุขภาพปองกัน โรคในพืน้ ทจ่ี าํ เปน ตองมีการปรับทัง้ ระบบการจัดการและระบบการจัดบริการในพื้นท่ี ดวยมโนทัศน ดานสุขภาพและสุขภาวะตองมีการดําเนินการอยางรอบดานและเกี่ยวของกับหลากหลายภาคสวน นอกระบบสาธารณสขุ ดงั น้นั ส่งิ ทต่ี อ งมีคือ ผูจ ดั การรายกลุม วัย ซ่งึ มบี ทบาทสาํ คัญทั้งในดา นการเชือ่ ม ประสานและสนับสนุน รวมถึงการจัดการระบบสาธารณสุขซึ่งตองมีการปรับการจัดบริการเพื่อให เกิดความครอบคลมุ อยา งมีประสทิ ธิผล 1) จัดใหมี “ผูจัดการการสรางเสริมสุขภาพหรือพัฒนาคุณภาพชีวิตรายกลุมวัย” ในระดับ อาํ เภอและจงั หวดั เพอื่ ทําหนา ท่ีในการจัดการใหประชาชนแตละกลุมวัยไดรับการสรางเสริมสุขภาพ อยา งเหมาะสมและสอดรับกับบริบทในพื้นท่ี มีบทบาทสองลักษณะสําคัญ คือ ก) บทบาทในฐานะ ผูจัดการระบบการจัดบริการสาธารณสุข และ ข) บทบาทในลักษณะการเชื่อมประสานสนับสนุน หนว ยงานอ่ืนๆ ใหม ีบทบาทในการสรา งเสรมิ สขุ ภาพของประชาชนแตละกลุมวัย เปรียบเสมือนเปน มอื เซท็ ในทมี วอลเลยบ อลในการชงและสง ลกู ใหก บั นักกีฬาทา นอน่ื ๆ ในการทําคะแนน โดยใหผ ูจดั การ รายกลุมวยั ทําหนา ทีเ่ ปน เลขาคณะทาํ งานพฒั นาคุณภาพชวี ติ รายกลมุ วยั
ภารกจิ ของผูจ ดั การรายกลุมวัยท่สี ําคญั คือ การวเิ คราะหแ ละจดั ทาํ ขอ มูลเพื่อวางแผน ติดตาม กํากับและประเมินผลการดําเนินงาน การเช่ือมประสานกับหนวยงานตางๆ ท่ีเกี่ยวของในการ จัดบริการหรือจัดระบบเพื่อใหประชาชนแตละกลุมวัยไดรับการสรางเสริมสุขภาพและปองกันโรค ทสี่ อดรับกบั บริบทของตนเอง สาํ หรับระดบั หนว ยบรกิ ารปฐมภูมหิ รือระดับตําบลนั้น ดวยขอจํากัดของจํานวนบุคลากรและ แนวคิดการดแู ลท่ีเปน แบบองครวม ประกอบกบั มักมีการแบงพื้นทีร่ บั ผดิ ชอบกัน ดังน้ันบุคลากรทาน หนึ่งๆ ที่ดูแลแตละพื้นท่ีก็รับผิดชอบดูแลสุขภาพทุกกลุมวัยในพ้ืนที่น้ัน อยางไรก็ดี จําเปนตองมี ผูจัดการในการดูแลดา นการสงเสรมิ สุขภาพปองกนั โรคในภาพรวมของหนว ยบริการนัน้ ๆ 2) ปรบั ระบบบรกิ ารการสงเสรมิ สุขภาพปองกนั โรคสงิ่ ทต่ี อ งมีการดําเนินการคอื การปรับ กระบวนการใหบ รกิ ารเพอ่ื เพมิ่ ประสทิ ธผิ ลบริการและการปรับรูปแบบการจดั บริการ 2.1) การปรับกระบวนการใหบริการ การปรบั ระบบบรกิ ารทสี่ าํ คญั คอื จําเปนตองจัดใหมรี ะบบบรกิ ารเพือ่ ดูแลประชากร กลุมเสีย่ งในแตละชวงวัยอยางเหมาะสมเพ่ือพัฒนาสุขภาพและลดกระทบตางๆ ที่ตามมา กลาวคือ เพ่อื เปนการจัดลาํ ดับความสาํ คญั ของปญหาและเพ่ือใหใชทรัพยากรที่มีจํากัดใหคุมคา ตองมีการคัด กรองเพ่ือแยกประชากรกลุมเส่ียงสูงออกมาเพื่อใหการดูแลเฉพาะ มีการขึ้นทะเบียนและจัด กระบวนการทาํ แผนการดูแลเฉพาะรายรว มกับภาคีเครือขายท่ีเก่ียวของ และจัดระบบและประสาน เพ่ือใหก ลุมเส่ียงไดรับบริการอยางเหมาะสมเพ่ือปรับเปล่ียนพฤติกรรมลดปจจัยเสี่ยงหรือลดความ รนุ แรงของผลกระทบทจี่ ะตามมาจากภาวะเสยี่ งน้นั ๆ ภาพที 5.5 การปฏริ ปู การจดั ระบบบริการส่งเสริมสุขภาพปองกันโรคตามกลมุ่ วยั
ภาวะเสี่ยงในประชากรในแตล ะกลุมวัยท่สี อดคลองกับบรบิ ทของปญหาในปจ จบุ นั กลุม หญงิ มีครรภ : การต้ังครรภความเสยี่ งสูง กลุมเด็กเล็ก : เด็กทีม่ ีพฒั นาการดานตา งๆ ลา ชา, มแี มว ัยรนุ , มีภาวะการขาดออกซิเจนตอนแรกเกิด, มนี าํ้ หนกั แรกเกดิ ต่ํากวา เกณฑ, ครอบครวั มปี ญ หา, กลุมเด็กวัยเรียน : พฒั นาการดานตา งๆ ลา ชา , มีปญ หาดานการเรยี น, มปี ญ หาดานพฤติกรรม กลุม วยั รุน : เดก็ ทมี่ พี ฤตกิ รรมความรนุ แรง, เดก็ มีปญ หาการเรียน, เด็กติดเกม, เด็กทม่ี ีการดม่ื สรุ า/สูบบุหร,ี่ เด็กที่มีปญ หา ชสู าว กลมุ วัยทํางาน : กลุมผทู มี่ ีความเส่ยี งสงู ตอ การเปน เบาหวาน และความดนั โลหติ สงู กลุม ผูสงู อายุ : ผูทีเ่ สี่ยงตอ การพลดั ตกหกลม และภาวะสมองเส่อื ม 2.2) การปรบั รูปแบบการใหบ ริการ การจดั บริการของหนว ยบรกิ ารสาธารณสุขตามรปู แบบทด่ี าํ เนนิ การอยู มีนวัตกรรมในการใหบริการเชน การมีทีมสุขภาพที่เปนภาคเอกชนที่ไม แสวงหากําไรในการออกใหบริการแกป ระชาชนกลุมวัยและสิทธติ างๆ เชงิ รกุ การจัดบริการเชิงรุกเขาไปในชุมชน โรงเรียน หนวยงานราชการและเอกชน เพ่ือใหบริการแกกลุมเปาหมายรวมถึงการคัดกรองภาวะเสี่ยงตางๆ รวมกับ ชุมชน/โรงเรียน/หนว ยงาน การดําเนินงานโดยชุมชน/โรงเรียน/หนวยงานโดยทีมสาธารณสุขเปนคน สนับสนุน เชน การคัดกรองความเส่ียง การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การจัด สิ่งแวดลอมใหเอ้ือตอการสรางเสริมพฤติกรรมที่ตองการ หรือการมีนโยบาย สาธารณะของชุมชน/โรงเรียน/ หนว ยงาน เปนตน ฯลฯ 5.3.5 การจดั ระบบการเงินการคลังเพ่ือบรกิ ารสง เสรมิ สขุ ภาพปองกันโรค เน่ืองจากการขาดความชัดเจนของงบบริการสงเสริมสุขภาพปองกันโรคท่ีหนวยบริการไดรับ จากวิธีการจัดสรรของ สปสช. รวมกับการปรับเกล่ียของกระทรวงสาธารณสุข ทําใหงบกอนน้ี อาจถกู เบียดบงั ไปใชในงานอื่นแทน ขณะเดยี วกันหนวยบริการเองก็อาจรูสึกวาขาดแคลนงบสําหรับ การไปดําเนินการในดานนี้ ทั้งนี้ งบสาํ หรบั บรกิ ารสง เสรมิ สุขภาพปองกันโรคภายใตระบบหลักประกัน สุขภาพแหงชาติน้ันคํานวณใหกับประชาชนคนไทยทุกคนทุกสิทธิโดยในปงบประมาณ 2562 มีงบสงเสริมสขุ ภาพปอ งกนั โรครวม 20,956.7 ลานบาท (รวมเงินเดือนและคา วสั ดุสวนกลางทั้งหมด) จากจํานวนประชากร 65.7 ลานบาท หรือคิดเปนงบเหมาจายตอหัว 318 บาท/คน/ป อยางไรก็ดี ในการจัดสรรนั้นมีการหักเงินเดือนและงบท่ีกันไวสวนกลาง, PPA, PP com. รายละเอียดของ งบประมาณตอหัวตอ ปสําหรับแตละกลมุ วยั ดงั แสดงในภาพท่ี 6
ภาพที 5.6 งบบรกิ ารส่งเสรมิ สุขภาพปองกนั โรคตอ่ คนรายกลุ่มวยั ปงบประมาณ 2562 งบบรกิ ารสง เสริมสขุ ภาพปองกนั โรคตอคน ปง บประมาณ 2562 4,000 3,808 3,500 3,000 2,500 2,000 1,500 881 15 420 147 185 1,000 500 0 หมายเหตุ งบท่ไี ดร บั เปนตนทนุ รวมทัง้ หมดแตครอบคลุมประชากรเปา หมายวยั 0-5 ปรอยละ 70, 6- 24 ปร อ ยละ 40, 25-59 ปร อยละ 20, วคั ซีนไขวดั ใหญใ นผสู งู อายุใหร อยละ 27 ดังน้ันเพอ่ื ใหมีความชดั เจนและใหบรกิ ารสง เสรมิ สุขภาพปองกันโรคไดรบั ความสําคญั มากข้ึนมี ขอ เสนอดงั นี้ 1) ควรแยกงบบริการสงเสริมสุขภาพปองกันโรคจัดสรรแยกจากงบบริการรักษาพยาบาล (และหากไมต ดั เงินเดือนในงบกอนนี้จะย่ิงทําใหบริการสงเสริมสุขภาพปองกันโรคไดรับ ความสาํ คัญมากขนึ้ ) 2) จัดสรรใหแกหนวยบริการตามประชากรที่ดูแลรับผิดชอบในการใหบริการจริงทั้งใน ลักษณะการอยูอาศัย (community-based) หรือตามการทํางาน (หนวยงาน/โรงงาน) หรือการเรียน (โรงเรียน) ข้ึนกับวาบริการสงเสริมสุขภาพปองกันโรคน้ันเปนการจัดใน หนว ยงานหรือในโรงเรียนหรือในสถานพยาบาล เชน กรณกี ารจดั บริการเชิงรุกในโรงงาน หรอื ในหนวยงานสาํ หรบั ประชากรวัยทาํ งานสิทธิประกันสังคมหรือขาราชการ หรือกรณี การจัดบรกิ ารอนามยั โรงเรยี นงบประมาณก็ควรจัดใหกบั หนวยบริการที่เปนผูรับผิดชอบ การดาํ เนนิ งานในหนว ยงานหรอื ในโรงเรียนนั้นมิใชจ ัดใหตามท่ีอยูอาศัย เปน ตน 3) จดั สรรใหต ามหนวยบรกิ ารท่รี ับผิดชอบโดยการถวงน้ําหนักตามกลุมวัยใหสอดคลองกับ ภาระงานจริงทต่ี องใหบ รกิ ารในแตล ะกลุมวัย โดยจัดสรรใหกอนรอยละ 80 ตามประชา กลุมเปาหมายที่ดูแลและท่ีเหลือนํามาใชในการจัดสรรใหตามผลงานจริงและคุณภาพ บรกิ าร 4) เนื่องจากขอมูลตน ทนุ การจัดบริการทีใ่ ชในการคาํ นวณงบน้นั ดาํ เนินการสําหรบั ประชาชน ท่ัวไปยังไมไดมีการคิดคํานวณสําหรับประชากรกลุมเสี่ยงโดยเฉพาะกรณีที่ตองมีการ จัดบริการหรือกิจกรรมท่ีมิใชเทคโนโลยีทางการแพทย ในการน้ีจําเปนตองมีการศึกษา
คาํ นวณงบสาํ หรับกลมุ นี้อกี ครัง้ หน่งึ เพ่ือใหสอดคลอ งกบั ระบบบรกิ ารทตี่ อ งพฒั นาขนึ้ เพื่อ รองรบั การจัดบริการในการปรับเปล่ียนพฤติกรรมหรือลดความเสยี่ งในกลมุ เปา หมาย 5.3.6 ระบบเทคโนโลยขี อมลู สารสนเทศ ระบบขอมลู สารสนเทศถือเปนหัวใจสําคัญในการดําเนินการสงเสริมสุขภาพปองกันโรคแก ประชาชนและการเช่ือมโยงบูรณาการระหวางหนวยบริการและระหวางภาคสวนตางๆ ดังน้ัน จําเปนตอ งมีการพฒั นาระบบขอมลู สารสนเทศเพือ่ ใชในการสนับสนุนการใหบริการและการวางแผน กํากบั ตดิ ตามการดําเนนิ งาน ฐานขอ มลู ประชากรกลมุ วยั ตา งๆ ทม่ี คี วามเส่ยี งสูงและจําเปนตองไดรบั การดูแลตอ เนื่อง เพือ่ เปนเคร่ืองมือใหผจู ัดการในการเชอื่ มโยงกบั หนวยบริการปฐมภูมแิ ละภาคสวนตางๆ ขอมูลผลลพั ธด านสขุ ภาพเพ่ือใชในการตดิ ตามประเมินผล 5.4 โครงสร้างการจดั การเพือการปฏิรปู ระบบการสง่ เสริมสขุ ภาพ ปองกันโรค เพอื่ ใหการปฏิรูประบบการสง เสริมสุขภาพปอ งกันโรคเปนไปอยางมปี ระสิทธภิ าพจาํ เปนตองมี โครงสรา งกลไกการสนบั สนนุ การปรับเปล่ียนระบบรวมถึงการพัฒนาศักยภาพของกลไกการจัดการ ตา งๆ อยา งเปนระบบในการน้จี ึงควรมี 1) คณะกรรมการกํากับทิศการปฏิรูประบบการสงเสริมสุขภาพปองกันโรค โดยใหรัฐมนตรี วา การกระทรวงสาธารณสขุ แตงตั้งผูบริหารและผูท รงวฒุ จิ ากหนวยงานตางๆ ทเี่ ก่ยี วของ นักวิชาการ ภาคประชาสังคม มบี ทบาทหนาที่ในการกาํ กับติดตามและสนบั สนนุ การดาํ เนินงานของพ้นื ท่ี 2) ใหมีหนวยบริหารการเปล่ียนแปลงในสวนกลาง (change management unit) เพ่ือทาํ หนา ท่ีสนบั สนนุ และพฒั นาศกั ยภาพของหนว ยบรกิ ารในการดาํ เนนิ การตามบทบาทภารกิจใหม 5.5 ระยะเวลาดําเนนิ การ เพ่อื ใหส ามารถทดสอบประสทิ ธิผลของรปู แบบการดาํ เนินการใหมน ้ีควรมรี ะยะเวลาดําเนินการ นํารอง 3 ป และมีการประเมินผลการดําเนินงาน (implementation research) อยางเปนระบบ เพ่ือวิเคราะหปจจัยกําหนดความสําเร็จและลมเหลวตางๆ ของการดําเนินการ กอนที่จะขยาย การดําเนนิ งานไปยงั พน้ื ท่อี น่ื ตอไป และเพ่ือใหมคี วามชัดเจนและมีความเปนไปไดในการดําเนินงาน เสนอวาใหพื้นที่มุงเนน การปรับระบบการจัดบริการสาํ หรับประชากรกลมุ วัยใดกลมุ วยั หนงึ่ เบือ้ งตนเพ่ือใหสอดคลองกับ การดาํ เนินงานขับเคลื่อนการพัฒนาเครือขายบริการปฐมภูมิ (Primary Care Cluster) ท่ีหยิบ ยกปญหาโรคเรื้อรัง คือ เบาหวาน และความดันโลหิตสูง เปนกรณีศึกษาในการขับเคล่ือนการ
พัฒนาระบบบริการท่ีบูรณาการและยึดประชาชนเปนศูนยกลางตามรูปแบบระบบบริการท่ีเนน คุณคา ในที่น้ีจึงเสนอใหดําเนินการในกลุมวัยแรงงานเปนกลุมแรกของการดําเนินงานนํารอง เนอ่ื งจากสามารถพฒั นาระบบตางๆ ไดอยางรอบดานรวมถึงระบบบริการและกลไกการอภิบาล ระบบท่ีจะตอบสนองตอ ประชาชนทุกสิทธดิ ว ย 5.6 ประโยชน์ทีคาดวา่ จะไดร้ ับ 1) มีกลไกการอภิบาลระบบการสง เสริมสขุ ภาพปองกนั โรคทมี่ ีธรรรมาภิบาลและรับผิดชอบ ตอ ประชาชนทุกกลุมวัยและทกุ สทิ ธิในพนื้ ท่ี 2) มีรปู แบบการบูรณาการการดําเนินการพัฒนาสุขภาพของประชาชนกลุมวัยตางๆ อยาง เปน ระบบและรอบดา นโดยการมสี ว นรวมของภาคสว นตา งๆ 3) มีระบบบริการสงเสริมสุขภาพปองกันโรคท่ีมีประสิทธิผล เขาถึงประชาชนทุกกลุมวัย และทกุ สิทธิ 4) ประชาชนทุกกลุมวัยมีสุขภาพและสุขภาวะที่ดี กลุมเสี่ยงไดรับการดูแลอยางเหมาะสม เพ่ือลดปจ จัยเส่ยี งหรอื ความรนุ แรงของผลกระทบท่จี ะตามมา
Search
