content(3)

รายงานโครงการวิจยั เพือพัฒนารปู แบบนาํ ร่อง การปฏิรปู ระบบบริการสง่ เสริมสุขภาพปองกันควบคมุ โรคระดับพืนที A report on developing piloted models on area-based health promotion and disease prevention systems อ.ดร.นพ.สัมฤทธ์ิ ศรีธาํ รงสวัสด์ิ (Samrit Srithamrongsawat, M.D., PhD.) ศ.นพ.ไพบูลย สุริยะวงศไพศาล (Paibul Suriyawongpaisal, M.D., Prof.) นพ.สันติ ลาภเบญจกลุ (Santi Lapbenjakul, M.D.) พญ.ดวงดาว ศรียากลู (Duangdao Sriyakun, M.D.)

รายงานโครงการวิจยั เพือพัฒนารูปแบบนาํ ร่อง การปฏิรปู ระบบบรกิ ารสง่ เสรมิ สขุ ภาพปองกันควบคุมโรคระดับพืนที (A report on developing piloted models on area-based health promotion and disease prevention systems) ผู้วจิ ัย อ.ดร.นพ.สัมฤทธิ ศรธี ํารงสวสั ดิ (Samrit Srithamrongsawat, M.D.,PhD.) ศ.นพ.ไพบูลย์ สุรยิ ะวงศ์ไพศาล (Paibul Suriyawongpaisal, M.D., Prof.) นพ.สันติ ลาภเบญจกลุ (Santi Lapbenjakul, M.D.) พญ.ดวงดาว ศรียากลู (Duangdao Sriyakun, M.D.) พิมพ์ครังที 1 กันยายน 2562 จดั พิมพ์และเผยแพร่โดย ภาควชิ าเวชศาสตรช ุมชน คณะแพทยศาสตรโ รงพยาบาลรามาธิบดี 270 ถนนพระราม 6 ราชเทวี กรงุ เทพ 10400 ออกแบบและพิมพ์ที บริษทั ดีเซมเบอรี่ จาํ กัด

รายนามคณะวิจยั ระดับพืนที ของสถาบันพระบรมราชชนก กระทรวงสาธารณสุข ท่ี รายชือ่ นักวิจัย ตาํ แหนง สถานที่ปฏบิ ตั ิงาน 1. ดร.พทิ ยา ศรเี มือง วทิ ยาจารยช ํานาญการพิเศษ วิทยาจารยช าํ นาญการ วทิ ยาลยั การสาธารณสขุ สริ ินธร 2. ดร.กฤชกันทร สวุ รรณพันธุ วทิ ยาจารยชํานาญการพเิ ศษ จงั หวดั ขอนแกน วิทยาจารยชํานาญการ 3. ดร.ธีรศกั ด์ิ พาจันทร พยาบาลวิชาชพี ชํานาญการพิเศษ วทิ ยาลยั การสาธารณสขุ สริ ินธร พยาบาลวิชาชีพชํานาญการพิเศษ จังหวดั ขอนแกน 4. ดร.สุพฒั น อาสนะ พยาบาลวิชาชพี ชาํ นาญการพเิ ศษ พยาบาลวิชาชพี ชาํ นาญการ วิทยาลัยการสาธารณสุขสริ ินธร 5. ดร.ณฎั ฐฐภรณ ปญ จขันธ วทิ ยาจารยชํานาญการพิเศษ จังหวดั ขอนแกน วิทยาจารยชาํ นาญการ 6. ดร.สุวฒั นา คาํ สขุ พยาบาลวชิ าชีพชาํ นาญการพิเศษ วทิ ยาลยั การสาธารณสขุ สิรินธร พยาบาลวชิ าชีพชาํ นาญการพิเศษ จังหวัดขอนแกน 7. ดร.จันทมิ า นวะมะวฒั น เภสัชกรชํานาญการพเิ ศษ พยาบาลวิชาชพี ชาํ นาญการพิเศษ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี 8. อาจารยสวุ พชิ ญ ชชั วาลธรี าพงศ พยาบาลวชิ าชีพชํานาญการพเิ ศษ นครลําปาง วิทยาจารยชํานาญการพเิ ศษ 9. ดร.ถนอมศักดิ์ บญุ สู พยาบาลวชิ าชีพชํานาญการพเิ ศษ วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี พยาบาลวชิ าชีพชํานาญการ นครลําปาง 10. อาจารยจนิ ดา คาํ แกว วิทยาจารยป ฏบิ ัตกิ าร วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี 11 ดร.ยพุ าวรรณ ทองตะนนุ าม สวรรคป ระชารกั ษ 12. ดร.เมทนี ระดาบุตร วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สวรรคประชารักษ 13. เภสัชกรหญิง สนิ ีนาฏ โคตรบรรเทา วทิ ยาลัยการสาธารณสุขสริ ินธร จงั หวัดอุบลราชธานี 14. ดร.พนารัตน วิศวเทพนิมติ ร วิทยาลัยการสาธารณสุขสิรินธร 15. ดร.เจยี มใจ ศรีชยั รตั นกลู จังหวดั อุบลราชธานี 16. ดร.กติ ติพร เนาวสุวรรณ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี จงั หวัดนนทบรุ ี 17. อาจารยนวพร ดําแสงสวัสดิ์ วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี 18. ดร.กรรณิกา เรืองเดช จังหวดั นนทบุรี ชาวสวนศรีเจรญิ วทิ ยาลยั การสาธารณสขุ สริ ินธร 19. อาจารยฉ ัตรชยั ขวัญแกว จงั หวัดชลบรุ ี วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี กรุงเทพ วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี กรุงเทพ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สงขลา วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สงขลา วทิ ยาลยั การสาธารณสขุ สิรินธร จงั หวดั ตรัง วิทยาลัยการสาธารณสขุ สิรินธร จงั หวัดตรงั



คาํ นาํ โครงการวิจยั เพือ่ พัฒนารูปแบบนํารอ งการปฏริ ูประบบบริการสงเสริมสุขภาพปองกันควบคุม โรคระดับพ้ืนที่ เร่ิมตนจากการที่รัฐบาลตองการใหมีการบูรณาการงบประมาณเชิงยุทธศาสตรของ ภาคสวนตางๆ รวมถึงระบบประกันสุขภาพ และในการนี้ไดมีการแตงตั้งคณะอนุกรรมการพัฒนา การบูรณาการดานสงเสริมสุขภาพปองกันโรคในระบบประกันสุขภาพ สําหรับประชาชน ทุกภาคสวนข้ึน เพ่ือทําหนาท่ีในการพัฒนาขอเสนอในการบูรณาการดานงบประมาณและ การดําเนินงานดานการสงเสริมสุขภาพปองกันโรคสําหรับประชาชนคนไทยทุกสิทธิ อยางไรก็ดี เนื่องจากงบสงเสริมสุขภาพปองกันโรคสําหรับประชาชนคนไทยทุกสิทธินั้นต้ังอยูภายใตระบบ หลักประกันสุขภาพแหงชาติอยูแลว ดังนั้น การบูรณาการดานงบประมาณจึงมิใชประเด็นหลัก แตป ระเด็นหลักคือการบริหารจดั การระบบเพื่อใหประชาชนทกุ สทิ ธิเขา ถึงบริการอยางมีประสิทธิผล เปนสําคัญ คณะอนุกรรมการฯ จึงมีมติเห็นชอบใหมีการพัฒนารูปแบบการนํารองการปฏิรูป การบริหารจดั การระบบบรกิ ารสงเสริมสขุ ภาพปอ งกันโรคในพนื้ ทีข่ ึ้น โดยมีเปา ประสงคเ พอื่ เพิ่มความ ครอบคลุมที่มีประสิทธิผล (Effective coverage) จึงจําเปนตองมีออกแบบระบบเพื่อตอบสนอง เปาประสงคดงั กลาวทงั้ ในดา น 1) การอภบิ าลระบบในระดับอาํ เภอ จังหวัด และสวนกลาง 2) ระบบ บริการที่บูรณาการเชื่อมโยงและตอเนื่องตลอดวงจรการใหบริการ (integrated care cycle) 3) รปู แบบการจายทเี่ อือ้ และสนับสนุนใหเกิดการจดั บริการอยา งบูรณาการตลอดวงจรการใหบริการ 4) การวดั ตน ทนุ และผลลพั ธระดับบคุ คลตามกลมุ เปาหมาย และ 5) มีระบบขอมูลที่เอือ้ และสนับสนนุ ใหเกดิ การจัดบริการอยา งบูรณาการ ในการนี้ คณะนักวจิ ัยไดคดั เลือกพ้ืนท่เี พอื่ เขารวมเปนพนื้ ทศี่ ึกษา และพัฒนารูปแบบการนํารองรวมท้ังส้ิน 22 พื้นท่ีกระจายในทุกภูมิภาค เพื่อศึกษาสถานการณการ ดําเนินงานดานการสงเสริมสุขภาพปองกันโรคในพ้ืนที่ รวมกับการทบทวนวรรณกรรมและ สถานการณตาง และจัดประชุมระดมความคิดเห็นรวมกับทีมพื้นท่ีจนไดมาเปนขอเสนอรูปแบบ การนาํ รอ งการปฏริ ูปการบรหิ ารจดั การระบบบรกิ ารสงเสรมิ สุขภาพปอ งกันโรคในพ้ืนท่ีฉบบั นี้ คณะนักวิจัย

กติ ติกรรมประกาศ รายงานฉบับนี้สาํ เรจ็ ลุลวงไดดวยการสนบั สนนุ ทนุ การศกึ ษาจากสถาบนั วิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) และการสนับสนุนงบประมาณในการจัดกระบวนการประชมุ หารอื และระดมความคิดเห็นกับ ผบู รหิ ารและผูร ับผดิ ชอบของพน้ื ท่ีที่ถกู คดั เลือกเขาเปน พ้ืนที่นาํ รอ งการปฏริ ูปฯ และยินดีเขารวมเปน พ้นื ท่ศี กึ ษา จากสาํ นกั งานหลักประกันสขุ ภาพแหง ชาติ (สปสช.) ทางคณะนกั วิจยั ตองขอขอบพระคุณ มา ณ ที่นี้ รวมถึงงานนี้จะสําเร็จลุลวงไมไดหากไมไดรับความรวมมือจากผูบริหารของสํานักงาน สาธารณสุขจังหวัด ผูอํานวยการโรงพยาบาล สาธารณสุขอําเภอ รวมถึงผูบริหารและเจาหนาท่ี รบั ผิดชอบงานสงเสรมิ สุขภาพปอ งกันโรคของพื้นท่ีท่ีถูกคัดเลือกเขาเปน พื้นท่ีนํารองและยินดีเขารวม เปนพื้นที่ศึกษา ซึ่งคณะนักวิจัยตองขอขอบพระคุณทุกทานเปนอยางยิ่งมา ณ ท่ีนี้ อันไดแก อําเภอสารภี จงั หวดั เชยี งใหม, อาํ เภอเมือง และอาํ เภอหลมเกา จังหวดั เพชรบูรณ, อําเภอเมือง และ อําเภอคลอง ขลุง จังหวัดกําแพงเพชร, อําเภอเมือง และอําเภอวารินชําราบ จังหวัดอุบลราชธานี, อําเภอเมือง อําเภอนํ้าพอง และอาํ เภออบุ ลรตั น จังหวัดขอนแกน, อําเภอแกงคอย และอําเภอบานหมอ จังหวัดสระบุรี, อําเภอชัยบาดาล และอําเภอทาวุง จังหวัดลพบุรี, อําเภอเมือง และอําเภอบางพลี จังหวัดสมุทรปราการ, อําเภอหาดใหญและอําเภอนาทวี จังหวัดสงขลา, อําเภอเมือง จังหวัดตรัง, รวมไปถึง ผอู ํานวยการสาํ นกั งานหลกั ประกนั สุขภาพแหงชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร, ผูอํานวยการ สํานกั งานพัฒนาระบบสาธารณสขุ สํานกั อนามัย กรุงเทพมหานคร, และผูจัดการเรือพระรวงคลินิก เวชกรรม สาขา 3 คณะนกั วจิ ยั

บทคดั ยอ่ การสงเสรมิ สขุ ภาพปองกันโรคเปน มาตรการทมี่ ปี ระสทิ ธิผลสูงในการลดภาระโรคและยกระดับ สุขภาพของประชาชน งบบรกิ ารสงเสริมสขุ ภาพปองกนั โรคสําหรบั ประชาชนคนไทยทุกคนอยูภายใต ระบบหลักประกนั สขุ ภาพแหง ชาติ ซง่ึ ในการดําเนนิ งานท่ีผา นมาประสบปญ หาอปุ สรรคหลายประการ ทงั้ ในดานการบรหิ ารจดั การงบประมาณ การอภิบาลระบบ รวมถึงการจดั ระบบบรกิ าร รายงานฉบับนี้ มีวัตถปุ ระสงคเ พอ่ื พฒั นาขอเสนอรูปแบบการนํารองการปฏิรูปการจัดระบบบริการสงเสริมสุขภาพ ปองกันโรคในพื้นที่ อาศัยระเบียบวิธีผสมผสานกันท้ังการทบทวนวรรณกรรมท่ีเกี่ยวของ ทบทวน สถานการณการดาํ เนินงานทผ่ี า นมา ถอดบทเรียนการดําเนินงานในพ้ืนท่ีรวมศึกษาเปนพ้ืนที่นํารอง การปฏิรปู ฯ และจัดประชุมระดมความคิดเหน็ จากพนื้ ที่นาํ รองตอรปู แบบการนาํ รอ งทพ่ี ฒั นาขึน้ รูปแบบการนาํ รอ งการปฏริ ูประบบบรกิ ารสง เสรมิ สุขภาพปอ งกันโรคในพ้นื ที่ อาศัยแนวคดิ การ ปรับมโนทัศนดานสุขภาพจากมิติสุขภาพดานลบ (illness) ใหเปนมิติสุขภาพดานบวกมุงสูสุขภาวะ (wellness) กาํ หนดเปาหมายผลลัพธทางสุขภาพตามกลุมวัย การอภิบาลระบบการสงเสริมสุขภาพ ปองกันโรคในพ้ืนทอ่ี ยางมสี ว นรวมของภาคีเครือขายตา งๆ การปรับระบบบรกิ ารใหบ ูรณาการและยึด ประชาชนเปนศูนยกลาง การปรับรูปแบบการจัดสรรงบประมาณสงเสริมสุขภาพปองกันโรค ใหชัดเจนและสอดรับกับภาระการจัดบริการ ระบบขอมูลสารสนเทศ และขอเสนอโครงสราง การบริหารจดั การการนาํ รองในพื้นท่ี ทัง้ นี้ เพื่อใหการนํารอ งเปนไปอยางมีประสิทธิผลเสนอใหเลือก กลมุ เปา หมายในการนาํ รอ งคือวยั แรงงานและมงุ เนนการลดภาระโรคอันเนื่องจากโรคไมติดตอเรื้อรัง เปนสาํ คัญ







บทสรุปสําหรับผูบ้ รหิ าร การสงเสรมิ สุขภาพปองกันโรคเปน มาตรการทม่ี ปี ระสิทธผิ ลสูงในการลดภาระโรคและยกระดบั สุขภาพของประชาชนโดยเฉพาะภาระโรคที่เกิดจากโรคไมติดตอเรื้อรังอันเนื่องมาจากพฤติกรรม สขุ ภาพ การจัดบริการสงเสริมสุขภาพปอ งกนั โรคในอดตี อยภู ายใตการดูแลของกระทรวงสาธารณสุข เปนหลัก แตในระยะหลังมีหนวยงานเขามามีบทบาทรวมเพ่ิมขึ้น ปจจุบันบริการสงเสริมสุขภาพ ปองกันโรคจัดใหประชาชนคนไทยทุกสิทธิโดยงบประมาณอยูภายใตระบบหลักประกันสุขภาพ แหง ชาติ จงึ ไมมปี ญหาดานการบูรณาการงบประมาณ อยางไรก็ดียังมีปญหาอุปสรรคหลายประการ ในดานการบริหารจัดการ พบวาการเขา ถงึ สิทธขิ องประชาชนสิทธิอ่ืนตํ่ากวาสิทธิหลักประกันสุขภาพ แหง ชาติ ขณะเดยี วกนั การจัดสรรงบประมาณสงเสริมสุขภาพปองกันโรคที่ผานมาจะมัดรวมไปกับ งบบรกิ ารผปู วยนอกและมักจัดสรรใหหนวยบรกิ ารมงี บประมาณเพียงพอในการดําเนินการเปนหลัก ทําใหหนวยบริการมักมองไมเห็นงบดังกลาว ขณะเดียวกันบริการสงเสริมสุขภาพปองกันโรค ในปจจุบันยังยึดกับกรอบแนวคิดรูปแบบทางการแพทยเปนหลักไมสอดรับกับบริบทภาระโรค ทเ่ี ปลยี่ นเปน โรคเร้ือรงั ทส่ี บื เนอ่ื งจากพฤตกิ รรมสุขภาพเปน สําคญั จึงเหน็ ควรมีการนํารองการปฏิรูป การจัดระบบบริการสง เสริมสุขภาพปอ งกนั โรคในระดบั พ้นื ท่ีขึน้ การศึกษานมี้ วี ตั ถุประสงคเ พ่อื เพอ่ื พัฒนารปู แบบการจดั ระบบบริการสง เสริมสุขภาพปองกัน โรคในพ้ืนท่ที มี่ ีประสทิ ธผิ ลและสามารถตอบสนองตอประชาชนแตละสิทธิในพื้นที่ซ่ึงมีบริบทตางกัน อยางครอบคลุมและรับผิดชอบ และพัฒนาขอเสนอโครงสรางกลไกการจัดการในการดําเนินการ ศึกษาวิจัยนํารอง ระเบียบวิธีการศึกษาประกอบดวย การทบทวนแนวคิดตางๆ ท่ีเก่ียวของ การทบทวนสถานการณการจัดบรกิ ารสง เสริมสุขภาพปอ งกนั โรคในระยะท่ีผานมา การถอดบทเรียน พ้ืนท่ีท่ียินดีเขารวมเปนพื้นที่ศึกษานํารองการปฏิรูปฯ และประชุมระดมความคิดเห็นจากพ้ืนท่ี นกั วชิ าการ และผรู ับผิดชอบ ข้อคน้ พบสาํ คญั จากการทบทวนสถานการณ์ 1) ประเทศไทยมีการใชจายเงินเพ่ือการสงเสริมสุขภาพปองกันโรคประมาณรอยละ 8 ของ รายจายดาํ เนินการดานสขุ ภาพทั้งหมด ซึ่งจัดวาไมต่ํากวาในประเทศท่ีพัฒนาแลว เปนรายจายท่ีมา จากภาครัฐเปน หลกั โดยเฉพาะกระทรวงสาธารณสุขในชวงกอนปงบประมาณ 2545 แตหลังจากน้ัน กระทรวงสาธารณสุขมบี ทบาทถดถอยลงในขณะท่มี ีหนวยงานอ่ืนเขามามีบทบาทเพิ่มข้ึน โดยเฉพาะ สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหง ชาติ องคกรปกครองสวนทองถิ่น สํานักงานกองทุนสนับสนุนการ สรางเสรมิ สุขภาพ เปนตน

2) งบบรกิ ารสง เสริมสขุ ภาพปองกันโรคภายใตร ะบบหลักประกันสุขภาพแหงชาติเปนงบท่ีจัด ใหก ับประชาชนคนไทยทุกสิทธิ มแี นวโนม เพ่ิมขึน้ ตอเนอ่ื งแตเมอ่ื เทียบกับงบเหมาจา ยรายหัวโดยรวม พบวามีสัดสวนถดถอยลง ทั้งน้ี การบริหารงบสงเสริมสุขภาพปองกันโรคกอนปงบประมาณ 2558 อยภู ายใตการบริหารจัดการของสาํ นกั งานหลกั ประกันสขุ ภาพสาขาจังหวัด หรือสาํ นักงานสาธารณสขุ จังหวัดเปน หลัก งบสงเสรมิ สุขภาพปอ งกันโรคแยกเปนสามสว นหลักๆ คอื งบท่ีบริหารระดับประเทศ งบบริการพื้นฐาน และงบที่จัดสรรใหแกปญหาในพ้ืนที่ (เขตและชุมชน) ท้ังน้ี มีขอสังเกตคือ หลักเกณฑในการบริหารงบสงเสริมสุขภาพปองกันโรคภายใตระบบหลักประกันสุขภาพแหงชาติ มีการเปล่ียนแปลงตลอด ขณะเดียวกันแมยกเลิกสํานักงานหลักประกันสุขภาพสาขาจังหวัดแลว การจัดสรรงบเหมาจายรายหวั แกหนว ยบริการแม สปสช.จะมีหลักเกณฑอยางไร แตข้ันตอนสุดทาย ก็ยังใหผูตรวจและ สสจ. เปนผูพิจารณาปรับเกลี่ยอยูดี ขณะเดียวกันก็พบวามีการใชงบสวนนี้ไป เพอ่ื วตั ถปุ ระสงคอ่ืน 3) การจดั สรรงบสงเสริมสุขภาพปองกันโรคภายในจังหวัดและเครือขายหนวยบริการ (CUP) เปน การจดั สรรทีม่ ดั รวมกบั งบบรกิ ารผปู วยนอก และหลกั เกณฑการจดั สรรขึน้ กับการกาํ หนดรวมกนั ที่ จังหวดั แตห ลกั ๆ คอื เพอื่ ใหหนว ยบรกิ ารทกุ แหง มงี บเพยี งพอในการดาํ เนนิ การเปน อันดบั แรก ทเ่ี หลอื ก็ใชหลักเกณฑอ่ืน เชน การสนับสนุนเวชภัณฑ การจัดสรรตามผลงาน อยางไรก็ดี เนื่องจาก การมดั รวมกนั ทําใหห นวยบรกิ ารมักมองไมเหน็ งบสว นน้ี ขณะเดียวกนั ก็พบวาการจัดสรรงบบางสวน มีความไมสอดคลอ งกบั การจดั บริการ เชน งบสาํ หรับจัดบริการอนามัยโรงเรียนที่จัดสรรใหตามท่ีอยู แตเด็กมักมีการยายเขาไปเรียนในเมือง หรือกรณีของงบ PP non-UC สิทธิประกันสังคม/สิทธิ ขาราชการ เนอ่ื งจากไมชดั เจนในการจัดสรรงบหรือจัดสรรใหต ามทีอ่ ยแู ตตอ งไปจัดบรกิ ารในที่ทํางาน ซง่ึ หนวยรบั เงนิ กบั หนว ยบริการอาจไมตรงกัน 4) สําหรบั ผลการดําเนนิ งานน้นั อาศัยขอ มูลจากฐานขอ มลู รายบุคคล 43 แฟมในการวิเคราะห ซ่ึงมีขอจํากัดไดเฉพาะคนที่มาใชสิทธิในหนวยบริการภายใตระบบหลักประกันสุขภาพแหงชาติ ซึ่ง พบวาประชาชนภายใตสิทธิประกันสังคมและสิทธิขาราชการมาใชสิทธิในระบบตํ่ากวาสิทธิ หลักประกันสุขภาพแหงชาติ ความครอบคลุมบริการสุขภาพพ้ืนฐานคอนขางดี อยางไรก็ดี ไมช ัดเจนในดานคุณภาพบริการโดยเฉพาะบริการคดั กรองความเสย่ี งวาภายหลงั การไดรับการคัดกรอง แลว มกี ารจัดบริการอยา งไรและมีประสทิ ธผิ ลเพียงใด 5) ขอ มูลการดําเนินงานในพ้ืนท่ีรวมศกึ ษาเปนพ้ืนท่ีนํารองเปนบริการสวนบุคคลที่เปนบริการ ทางการแพทยและสาธารณสุขเปนหลัก และเนนไปที่บริการ/ กิจกรรม และโรคเปนสําคัญ ทั้งนี้ มีกิจกรรมการคัดกรองปจจัยเส่ียงดานสุขภาพตามกลุมวัยตางๆ แตยังไมชัดเจนในระบบ การดาํ เนนิ การ/มาตรการทีจ่ ัดใหแ กกลุม เส่ยี งทต่ี รวจคัดกรองได โดยเฉพาะกรณมี าตรการที่ใชในการ ดําเนนิ งานไมใ ชบ ริการทางการแพทยแ ละตองการความรว มมอื จากหลากหลายภาคสวน 6) ทั้งน้ี การดําเนินงานดานการสงเสริมสุขภาพปองกันโรคของพ้ืนที่คอนขางแยกสวน ยังไมคอ ยเช่ือมโยงและบูรณาการการดําเนนิ งานรว มกับกันหนว ยงานท่เี กย่ี วของไมวาจะเปน กองทุน ตาํ บล หรือคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอําเภอ (พชอ.)

ขอ้ เสนอรปู แบบนําร่องปฏริ ูประบบการสง่ เสริมสุขภาพปองกนั โรคในพืนที 1) วตั ถปุ ระสงค เพ่ือปฏิรปู การจดั ระบบการสง เสรมิ สขุ ภาพปอ งกันโรคสําหรับประชาชนใน พ้ืนท่ี ใหสามารถตอบสนองตอความจําเปนดานสุขภาพของประชาชนทุกกลุมวัยและ ทกุ สทิ ธใิ นพืน้ ท่ซี ึง่ มีบรบิ ทตา งกันไดอ ยางครอบคลุม มีประสิทธิผล และรับผิดชอบ และ เพ่อื พฒั นาขอ เสนอโครงสรา งกลไกการจดั การในการดําเนนิ การศึกษานาํ รอ ง 2) กรอบแนวคิดหลักในการปฏริ ปู ประกอบดวย การปรับมโนทศั นด านสขุ ภาพในการดําเนินการ สงเสริมสุขภาพปองกันโรคจากมติสุขภาพดานลบคือการเจ็บปวย (illness) ไปยังมิติ สุขภาพดา นบวกหรอื สุขภาวะ (wellness) กระจายอาํ นาจการบริหารจัดการไปยังระดับ จงั หวัดและอําเภอโดยมกี ลไกการอภิบาลระบบในลักษณะภาคีเครือขายอยางมีสวนรวม ปรับระบบบรกิ ารใหบรู ณาการโดยยดึ ประชาชนเปนศนู ยกลาง (Integrated People-centered health service delivery) จัดบรกิ ารใหส อดคลอ งกับบริบทและกลุมวัย และบูรณาการ ทรพั ยากรในการจัดการปญ หาสขุ ภาพในพื้นท่ี 3) ปรบั มโนทัศนดานสขุ ภาพจากมติ สิ ขุ ภาพในดานลบ (illness and disease) ไปยังสุขภาพ ในมิติท่ีกวางและดานบวก (health and wellness) ท้ังทางกาย อารมณ สังคม สตปิ ญญา และจิตวิญญาณ เพ่ือใหภาคสวนตางๆ เขามามีสวนรวมในการเขามาในการ จดั การปญหาสุขภาพรว มกันในพ้ืนท่ี 4) เปาหมายผลลัพธทางสุขภาพ ผลลัพธของอนามัยมารดา คือ ลูกเกิดรอดแมปลอดภัย กลุมเด็กเล็กคือพัฒนาการดานตางๆ เด็กวัยเรียนคือพัฒนาการดานตางๆ รวมถึงความ ฉลาดรดู า นสุขภาพ กลุมวัยรุนซงึ่ เปน วัยที่เปราะบางและเปนวัยหัวเล้ียวหัวตอ เปาหมาย หลักคือใหผานวัยน้ีไปไดอยางปลอดภัยจากปญหายาเสพติด การมีเพศสัมพันธท่ีไม ปลอดภัย ต้ังครรภวัยรุน และพฤติกรรมเส่ียงตางๆ กลุมวัยทํางานเนนเรื่องพฤติกรรม สุขภาพท่ีเส่ียงตอโรคไมติดตอเร้ือรัง สวนวัยสูงอายุเนนเร่ืองการปองกันความเส่ียง จากการหกลม และภาวะสมองเส่ือม 5) การอภิบาลระบบ ในระดับอําเภออาศัยคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอําเภอ (พชอ.) เปนกลไกการขับเคลอ่ื นการพฒั นาสขุ ภาพในพื้นท่ี และเสนอใหม ีคณะทํางานตาม กลมุ วัยขน้ึ เพอ่ื ใหการดาํ เนินงานเปน ไปไดอยา งรอบดา น เชน เดียวกับในระดับจังหวัดใหมี คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับจังหวัด ท่ีมีตัวแทนจากภาคสวนตางๆ รวมถึง กองทนุ ประกันสขุ ภาพ และมคี ณะทาํ งานตามกลุมวัย 6) ปรบั ระบบบรกิ ารใหบูรณาการโดยยึดประชาชนเปนศูนยกลาง โดยมีผูจัดการกลุมวัยขึ้น ในระดับอําเภอและจังหวัด เพื่อทําหนาที่ในการบริหารจัดการเพ่ือใหประชาชนเขาถึง บริการและไดรับการพัฒนาสุขภาพท่ีเหมาะสม ดําเนินการคัดกรองและข้ึนทะเบียน ประชาชนตามระดบั ความเสย่ี ง และมกี ารขนึ้ ทะเบียนผทู ม่ี ีระดับความเสยี่ งสงู และจัดทํา แผนการดูแลท่ีเหมาะสมรายบุคคล ประสานการดูแลใหประชาชนเขาถึงบริการอยาง เหมาะสม ท้ังนี้ใหมีนวัตกรรมในการใหบริการ จัดบริการเชิงรุกเขาไปในชุมชน หรือ

หนวยงานตางๆ ดาํ เนินงานรว มกบั หนวยงาน/ชมุ ชนในการสง เสรมิ สขุ ภาพของประชาชน กลมุ เส่ียง 7) ในดา นการบริหารจดั การดา นการคลังระบบบริการสงเสริมสุขภาพปองกันโรค เสนอให แยกงบสงเสริมสุขภาพปองกันโรคจากงบคารักษาพยาบาล จัดสรรใหหนวยบริการตาม ประชากรที่ดูแลใหบริการจริงท้ังในลักษณะการอยูอาศัยหรือตามการทํางาน หรือ การเรียน จัดสรรใหหนวยบริการตามเหมาจายรายหัวรายกลุมวัย และใหมีการศึกษา ตนทนุ บรกิ ารสง เสริมสขุ ภาพปองกันโรคสําหรับประชาชนทเ่ี ปนกลุม เสี่ยง 8) พฒั นาระบบขอ มูลสารสนเทศเพ่ือใชในการสนับสนนุ การใหบ รกิ ารและการวางแผนกาํ กับ ตดิ ตามการดาํ เนนิ งาน ท้งั ขอมลู การใหบรกิ ารและผลลพั ธด านสุขภาพ 9) เพื่อใหการปฏิรูประบบการสงเสริมสุขภาพปองกันโรคเปนไปอยางมีประสิทธิภาพ จําเปนตองมีโครงสรางกลไกการสนับสนุนการปรับเปล่ียนระบบรวมถึงการพัฒนา ศักยภาพของกลไกการจัดการตางๆ อยางเปนระบบ โดยเสนอใหมีคณะกรรมการกํากับ ทิศการปฏิรูประบบการสงเสริมสุขภาพปองกันโรค โดยใหรัฐมนตรีวาการกระทรวง สาธารณสุขแตงตั้งผูบริหารเปนประธาน และมีหนวยบริหารการเปล่ียนแปลง ในสวนกลาง 10) เพ่ือใหสามารถทดสอบประสิทธิผลของรูปแบบการดําเนินการใหม ควรมีระยะเวลา ในการนํารอง 3 ปและมีการติดตามประเมินอยางเปนระบบ นอกจากน้ี เพ่ือใหมีความ ชัดเจนและเปนไปไดในการดําเนินงานเสนอวาใหเลือกกลุมวัยเดียวในการนํารอง ในเบื้องตนเสนอใหเปนกลุมวัยทํางานเพื่อพัฒนาสุขภาพและลดปญหาอันเนื่องจาก โรคเรื้อรังโดยเฉพาะเบาหวานและความดันโลหิตสูง ประกอบกับวัยทํางานเปนกลุม ทม่ี ีอยทู งั้ สามกองทุน 11) ประโยชนท่ีคาดวาจะไดรับ มีกลไกการอภิบาลระบบการสงเสริมสุขภาพปองกันโรค ที่มีธรรมาภิบาลและรับผิดชอบตอประชาชน มีรูปแบบการบูรณาการการดําเนินการ พัฒนาสุขภาพของประชาชนอยางเปนระบบ มีระบบบริการท่ีบูรณาการและ ยึดประชาชนเปนศูนยกลาง และประชาชนมสี ขุ ภาพและสขุ ภาวะทด่ี ขี ้ึน





สารบญั คํานํา................................................................................................................................................5 กติ ติกรรมประกาศ ...........................................................................................................................6 บคคัดยอ ..........................................................................................................................................7 บทสรปุ สําหรบั ผบู รหิ าร..................................................................................................................11 สารบัญ...........................................................................................................................................17 สารบัญตาราง.................................................................................................................................18 สารบญั ภาพ ...................................................................................................................................19 1. ที่มา ความสาํ คัญ และระเบียบวิธี ..............................................................................................19 1.1 ท่มี าและความสาํ คัญ ...........................................................................................................23 1.2 วตั ถุประสงค........................................................................................................................25 1.3 กรอบแนวคดิ การวิจัย..........................................................................................................26 1.4 ระเบยี บวิธแี ละข้นั ตอนการดําเนินงาน.................................................................................27 2. ทบทวนวรรณกรรม....................................................................................................................31 2.1 แนวคิดเรือ่ งโรค การเจบ็ ปวย สขุ ภาพ และสขุ ภาวะ............................................................31 2.2 การสงเสริมสขุ ภาพและปองกนั โรค .....................................................................................37 2.2.1 การปองกันโรค (Disease prevention) ...............................................................37 2.2.2 การสง เสริมสุขภาพ (Health Promotion)...........................................................37 2.3 แนวคดิ การพฒั นาระบบบริการสขุ ภาพทม่ี งุ สผู ลลลพั ธ ........................................................38 2.3.1 สุขภาพระดับประชากร (Population Health) ....................................................39 2.3.2 การจัดระบบบรกิ ารท่ีบรู ณาการโดยยดึ ประชาชนเปนศูนยก ลาง (People-centered Integrated Health Care)..................................................41 2.2.3 ระบบบรกิ ารสุขภาพท่ีเนนคณุ คา (Value-based health care) ..........................43 2.3 การขับเคลอ่ื นเพอ่ื ปฏริ ปู ประเทศท่ีเกย่ี วขอ งกับการสงเสริมสุขภาพปอ งกนั ควบคมุ โรค........46 2.3.1.วาระการปฏิรปู ระบบสาธารณสุข: สภาปฏิรูปแหง ชาติ ..........................................46 2.3.2 แผนการปฏริ ูปประเทศดานสาธารณสุข ................................................................47 2.3.3 คณะกรรมการพฒั นาคณุ ภาพชีวิตระดบั อําเภอ (พชอ.).........................................48 2.3.4 คลินกิ หมอครอบครวั (Primary Care Cluster)....................................................49 3. การคลังเพอ่ื การสง เสรมิ สุขภาพปองกันโรคในระบบสขุ ภาพไทย ................................................55 3.1 การคลังเพอื่ การสง เสรมิ สขุ ภาพปอ งกันโรคในภาพรวม........................................................55 3.2 การบรหิ ารงบสงเสรมิ สุขภาพปอ งกันโรคภายใตร ะบบหลกั ประกันสขุ ภาพแหง ชาติ.............59 3.3 การบรหิ ารจดั การงบสง เสรมิ สขุ ภาพปอ งกนั โรคภายในเครอื ขายบรกิ ารปฐมภูมิ (CUP).......63 3.4 ผลการดําเนนิ งานบริการสงเสรมิ สุขภาพปองกันโรค............................................................65 4. การดําเนนิ งานการสง เสรมิ สุขภาพปองกนั โรคในพืน้ ทีศ่ ึกษา ......................................................71

4.1 บริบทของพ้นื ท.่ี ...................................................................................................................71 4.2 การอภบิ าลระบบบรกิ ารสง เสรมิ สุขภาพปอกงันโรคในพน้ื ท่ี.................................................72 4.3 การบรหิ ารงบสงเสรมิ สขุ ภาพปอ งกันโรค.............................................................................74 4.4 ผลการดาํ เนินงานของพ้นื ทศ่ี ึกษานํารอ ง..............................................................................75 4.4.1 งานอนามัยมารดา.................................................................................................75 4.4.2 ความครอบคลุมบรกิ ารสรางเสรมิ ภูมิคุมกนั โรค.....................................................76 4.4.3 ภาวะโภชนาการ....................................................................................................77 4.4.4 การคัดกรองภาวะความดนั โลหิตสูงในประชากรวยั 35 ปขนึ้ ไป.............................77 4.4.5 การคดั กรองโรคเบาหวานในประชากรวยั 35 ปขนึ้ ไป ...........................................78 4.4.6 ความครอบคลุมการคดั กรองมะเรง็ ปากมดลกู ในสตรวี ัย 30-60 ป.........................79 4.4.7 ความครอบคลมุ การคัดกรองภาวะเสี่ยงตอ การหกลม และภาวะสมองเส่ือม ในผูส ูงอายุ............................................................................................................79 5 ขอเสนอรปู แบบนาํ รอ งปฏริ ปู ระบบการสง เสริมสขุ ภาพปอ งกันควบคมุ โรคระดบั พื้นท่ี................83 5.1 วตั ถปุ ระสงค........................................................................................................................83 5.2 กรอบแนวคดิ การปฏริ ูป.......................................................................................................84 5.3. รูปแบบการดาํ เนินการ........................................................................................................84 5.3.1 ปรบั มโนทศั นด านสขุ ภาพใหเ ปนมติ ดิ า นบวก.........................................................84 5.3.2 เปาหมายผลลพั ธท างสุขภาพ.................................................................................86 5.3.3 การอภบิ าลระบบการสง เสรมิ สขุ ภาพปอ งกันโรค...................................................88 5.3.4 การจัดระบบการสง เสรมิ สขุ ภาพปองกนั โรคในพนื้ ที่..............................................89 5.3.5 การจัดระบบการเงนิ การคลงั เพอื่ บรกิ ารสง เสริมสุขภาพปอ งกนั โรค ......................91 5.3.6 ระบบเทคโนโลยขี อ มลู สารสนเทศ.........................................................................93 5.4 โครงสรา งการจัดการเพ่ือการปฏิรปู ระบบการสง เสริมสขุ ภาพปองกนั โรค ............................93 5.5 ระยะเวลาดําเนนิ การ...........................................................................................................93 5.6 ประโยชนทค่ี าดวา จะไดรบั ..................................................................................................94 สารบญั ตาราง ตารางท่ี 3.1 รายจายดา นการสงเสรมิ สขุ ภาพปอ งกนั โรค ป พ.ศ. 2537 – 2558 (หนว ยลานบาท: ราคาปป จจบุ ัน)............................................................................57 ตารางที่ 3.2 รายจา ยดานการสงเสรมิ สขุ ภาพปอ งกันโรคจําแนกตามประเภทกจิ กรรม พ.ศ. 2556-2558 (ลา นบาท ราคาปป จจบุ ัน)..........................................................59 ตารางที่ 3.3 การบริหารจัดการงบสงเสริมสขุ ภาพปอ งกันโรคภายใตระบบ หลักประกนั สขุ ภาพแหงชาติ พ.ศ. 2546-2562 .....................................................62 ตารางที่ 3.4 ผลการดาํ เนนิ งานบรกิ ารสงเสริมสขุ ภาพปอ งกันโรค ปงบประมาณ 2561 ..............66

สารบญั ภาพ ภาพท่ี 1.1 กรอบแนวคดิ การออกแบบการปฏริ ปู ระบบการสงเสริมสุขภาพปองกนั โรคในพ้นื ท่ี......27 ภาพที่ 2.1 กระบวนการเจ็บปวยและการมสี ขุ ภาวะ ......................................................................34 ภาพท่ี 2.2 กรอบแนวคดิ การศึกษาเรอ่ื งสุขภาพของระดบั ประชากร..............................................40 ภาพที่ 2.3 แผนยุทธศาสตรการพฒั นาระบบบรกิ ารสขุ ภาพที่บูรณาการโดยยดึ ประชาชน เปนศูนยก ลาง..............................................................................................................42 ภาพที่ 2.4 กลยทุ ธใ นการพัฒนาระบบบริการท่ีเนนคณุ คา .............................................................44 ภาพท่ี 3.1 รายจายดําเนนิ การดานสุขภาพจําแนกตามประเภทคา ใชจ า ย พ.ศ. 2537 – 2558 (ราคาปป จ จบุ นั ) .........................................................................................................56 ภาพท่ี 3.2 การกระจายของรายจายการสงเสริมสขุ ภาพปองกันโรคตามแหลง การคลงั พ.ศ. 2538-2558.........................................................................................................58 ภาพที่ 3.3 งบเหมาจายรายหวั และงบสง เสรมิ สุขภาพปอ งกนั โรคระบบหลกั ประกัน สุขภาพแหงชาติ พ.ศ. 2546 – 2562...........................................................................60 ภาพที่ 4.1 จํานวนประชากรจําแนกตามสิทธปิ ระกันสุขภาพของพน้ื ทศ่ี ึกษานํารอง ปงบประมาณ 2561 ....................................................................................................72 ภาพท่ี 4.2 ความครอบคลมุ การดําเนินงานอนามยั มารดาและรอ ยละเดก็ ที่มนี ้ําหนักแรกเกดิ ตาํ่ กวา 2,500 กรมั ปง บประมาณ 2561 .....................................................................75 ภาพท่ี 4.3 รอยละการตง้ั ครรภซํา้ ในหญงิ อายุตํ่ากวา 20 ป ปงบประมาณ 2561 ..........................76 ภาพที่ 4.4 ความครอบคลมุ ของวคั ซนี ในเด็กอายตุ าํ่ กวา 1 ขวบ ปงบประมาณ 2561 ...................76 ภาพที่ 4.5 รอ ยละของผูมรี า งกายเจรญิ เตบิ โตดสี มสวนตามวัยในกลุมเดก็ เลก็ เด็กวยั เรียน และวยั ทาํ งาน ปงบประมาณ 2561 .............................................................................77 ภาพท่ี 4.6 รอ ยละความครอบคลมุ การคัดกรองภาวะความดนั โลหติ สงู ในประชากรวัย 35 ป ขน้ึ ไปและรอ ยละท่ตี รวจพบความเสยี่ งตอ ความดันโลหติ สงู ปง บประมาณ 2561 ........78 ภาพที่ 4.7 ความครอบคลมุ การคดั กรองเบาหวานในประชากรวยั 35 ปข นึ้ ไป ปง บประมาณ 2561 ....................................................................................................78 ภาพท่ี 4.8 ความครอบคลุมการคัดกรองมะเรง็ ปากมดลกู ในสตรวี ยั 30-60 ป ปงบประมาณ 2561 ....................................................................................................79 ภาพท่ี 4.9 รอ ยละความครอบคลุมการคัดกรองความเสีย่ งตอ การหกลม และภาวะสมองเส่อื มในผูส งู อายุ ปง บประมาณ 2561 .................................................80 ภาพที่ 5.1 การปรบั มโนทศั นดานสขุ ภาพจากมติ ิทางการแพทยเ ปนมิตทิ างสขุ ภาพและสขุ ภาวะ...85 ภาพที่ 5.2 ระบบการสงเสริมสุขภาพและปอ งกันโรค....................................................................86 ภาพท่ี 5.3 เปาหมายการดาํ เนนิ งานสงเสริมสุขภาพปองกันโรคตามกลมุ วยั ...................................87 ภาพที่ 5.4 กลไกการอภิบาลระบบการสง เสริมสุขภาพปอ งกนั โรคระดบั พื้นท่ี................................89 ภาพที่ 5.5 การปฏริ ปู การจัดระบบบริการสง เสรมิ สขุ ภาพปอ งกนั โรคตามกลมุ วยั ..........................90 ภาพที่ 5.6 งบบริการสง เสรมิ สขุ ภาพปองกนั โรคตอคนรายกลุม วัย ปง บประมาณ 2562................92







1 ทีมา ความสําคัญ และระเบยี บวิธี 1.1 ทีมาและความสาํ คญั เปนที่ยอมรับกันทั่วไปวา การสงเสริมสุขภาพและปองกันโรคเปนวิธีที่มีประสิทธิภาพสูง ในการลดภาระโรคและยกระดับสุขภาพของประชาชน1 ทั้งนี้การเสียชีวิตของประชากรในโลกน้ี สวนใหญเกิดจากโรคเร้ือรังและสวนใหญสามารถปองกันได2 ซ่ึงหากสามารถกําจัดปจจัยเส่ียง ดานพฤติกรรม เชน การบริโภคอาหารท่ีไมดีตอสุขภาพ ขาดการออกกําลังกาย และการสูบบุหรี่ จะสามารถปองกันโรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง และเบาหวานประเภท 2 ไดถึงรอยละ 80 และ สามารถปองกันโรคมะเร็งไดกวารอยละ 40 ทั้งน้ี มาตรการดานการสงเสริมสุขภาพปองกันโรค ที่ทําอยางรอบดานและผสมผสานกันท้ังในระดับประชากรและปจเจกชนสามารถลดการตายไดถึง รอ ยละ 70 การจัดบริการสงเสริมสุขภาพปองกันโรคของภาครัฐในอดีตเปนบทบาทของกระทรวง สาธารณสขุ ซึง่ ก็ทําไดดีภายใตบ รบิ ทในชวงเวลาดังกลาว3 การเปลี่ยนแปลงสําคัญเกิดขึ้น เมื่อมีการ กอตั้งกองทุนสรางเสริมสุขภาพในป พ.ศ. 2544 และระบบหลักประกันสุขภาพถวนหนาในป พ.ศ. 2545 โดยเฉพาะประการหลงั ทดี่ ึงงบบรกิ ารสง เสริมสขุ ภาพปอ งกันโรคระดับปจเจกมาอยภู ายใต ระบบหลกั ประกันสุขภาพถวนหนา กําหนดชุดสิทธิประโยชนสําหรับประชาชนไทยทุกคนตามกลุม อายุ และบริการในชุมชน มีการต้ังและจัดสรรงบแกหนวยบริการคูสัญญาหลัก (CUP) ตามรายหัว รวมถึงมีการจัดตัง้ กองทนุ หลักประกนั สขุ ภาพระดับพน้ื ทีห่ รือทองถิ่น (กองทุนสขุ ภาพตําบล) ซึง่ ทําให ภาคสว นตา งๆ และทองถิ่นไดเขา มามีสวนรว มในการจดั การกับปญหาสุขภาพของตนเองไดอยางเปน รปู ธรรม 4 1 World Bank. World Development Report 1993: Investing in Health. Washington, D.C.: Oxford University Press; 1993 2 WHO. Preventing Chronic Diseases: A vital investment. Geneva, World Health Organization, 2005. 3 สมศกั ดิ์ ชณุ หรัศม์ิ, ลัดดา ดาํ รกิ ารเลิศ, ภูษิต ประคองสาย, วีระศักด์ิ พุทธาศรี, สมั ฤทธ์ิ ศรธี ํารงสวัสด์ิ, พนิ จิ ฟาอํานวยผล, และคณะ. รปู แบบทางเลือกการบริหารจัดการงบประมาณเพื่องานสง เสริมสขุ ภาพปอ งกันโรคภายใต ระบบหลกั ประกนั สุขภาพถว นหนา. กรงุ เทพฯ: สาํ นกั งานหลักประกันสขุ ภาพแหงชาติ; 2550. 4 สัมฤทธ์ิ ศรีธํารงสวสั ดิ์, พงคเทพ สุธีวรวฒุ ิ, ภทั ระ แสนไชยสรุ ิยา, สงครามชยั ลที องดี, มุกดา สาํ นวนกลาง, ทัศนีย ญาณะ, และคณะ. ผลการศึกษาผลของกองทหุ ลกั ประกนั สุขภาพตาํ บลตอ การเสริมพลงั อํานาจ องคก รปกครองสวนทอ งถน่ิ และองคกรชมุ ชนในการจดั การปญ หาสขุ ภาพชมุ ชน. นนทบุรี:สาํ นักงานวจิ ยั เพอื่ การพฒั นา หลกั ประกนั สุขภาพไทย; 2554.

งบประมาณรายหัวสําหรับบริการสงเสริมสุขภาพปองกันโรคระบบหลักประกันสุขภาพถวน หนาแมจะเพ่ิมข้ึนเปนลําดับแตอัตราการเพิ่มนอยกวาการเพิ่มข้ึนของงบคารักษาพยาบาล มีผลให สัดสวนของงบสงเสริมปองกันในงบเหมาจายรายหัวมีลักษณะถดถอยลงจากรอยละ 15 ในระยะ เร่มิ ตน เหลือประมาณรอยละ 12 ในปจจุบัน งบกอนน้ีมีการแบงเปน 5 กอนหลักๆ คือ งบที่บริหาร ท่ีสวนกลาง (National Priority Program & central procurement) งบบริการสงเสริมสุขภาพ ปองกันโรคระดับพื้นที่ (PPA) งบบริการสงเสริมสุขภาพพื้นฐาน (PP basic services) งบบริการ สง เสรมิ สุขภาพปองกันโรคในชมุ ชน (PP community) และงบสาํ หรับจัดสรรใหตามผลงานและคุณภาพ ท้ังน้ี งบท่ีจัดสรรใหกับหนวยบริการหลักคือ งบ PP basic services โดยจัดสรรมัดรวมกับงบบริการ ผปู ว ยนอกตามรายหวั ประชากรและการปรับเกล่ียของ สสจ. ไปยัง CUP ซ่ึงก็ข้ึนกับการบริหารจัดการ ของ CUP ในจังหวัดในการจดั สรรงบเหมาจา ยรายหัว (OP+PP) ระหวางโรงพยาบาล และ รพ.สต. ซ่ึงท่ี ผานมางบ PP มักมองไมเห็นวา มจี ํานวนเทา ใดเน่อื งจากจัดสรรรวมกันไป5 นอกจากนั้น ยังพบวามีความ แตกตางกันมากของหลักเกณฑการจัดสรรของ CUP และถูกจัดสรรเปนคาใชจายพ้ืนฐานแกหนวย บรกิ ารตา งๆ จงึ มีโอกาสถูกเบียดบงั ไปใชเ พ่ือการจัดบริการอื่นของหนว ยบริการ6 ในดานผลการดําเนินงานพบวา ระบบหลักประกันสุขภาพถวนหนาประสบความสําเร็จเปน อยางดีในดานการเพิ่มการเขาถึงบริการดานการรักษาพยาบาลและความเปนธรรมในระบบบริการ สขุ ภาพและการคลังดานสขุ ภาพ7 อยา งไรก็ดี ผลการดําเนินงานดา นบรกิ ารสง เสรมิ สขุ ภาพปอ งกนั โรค ไมเปนไปตามเปาหมายและที่คาดหวัง ดวยขอจํากัดหลายประการ7 ตั้งแต อุปสงคของประชาชน ตอบริการดังกลาวยังคอนขางตํ่าเมื่อเทียบกับบริการรักษาพยาบาล ตองการมาตรการเชิงรุก ในการใหประชาชนมาใชบริการ การใชมาตรการดานการเงินเพียงอยางเดียวไมมีประสิทธิผลพอ ขณะเดียวกันสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติก็ขาดกลไกในการกํากับติดตามในพื้นที่ ทม่ี ีประสิทธิผล ขณะเดียวกันก็พบวาแม สปสช.เปนผูบริหารงบกอนน้ีสําหรับประชาชนไทยทุกคน แตผูท อี่ ยูในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลขาราชการและประกันสังคมเขาถึงบริการสงเสริมสุขภาพ ปองกันโรคตํา่ กวาสิทธิหลกั ประกนั สขุ ภาพถว นหนาทกุ บรกิ าร8 ขณะเดยี วกันคณะกรรมาธิการปฏิรูป ระบบสาธารณสุข สภาปฏิรูปแหงชาติ ก็ตระหนักถึงปญหาดังกลาวและมีขอเสนอใหปฏิรูประบบ การสงเสริมสขุ ภาพ ปองกนั ควบคมุ โรค และภยั คกุ คามสุขภาพ9 5 ศิตาพร ยงั คง, สธุ ีนุช ตง้ั สถติ ยก ลุ ชัย, วิทธวชั พันธมุ งคล, เพยี ร เพลนิ บรรณกิจ, ยศ ธรี ะวฒั นานนท, และ ศรเี พญ็ ตันติเวสส. การประเมนิ การดาํ เนินงานที่เกีย่ วของกับกองทุนสรางเสรมิ สุขภาพและปอ งกันโรคภายใต ระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพถวนหนา . วารสารวิจัยระบบสาธารณสขุ 2560: 11(1) 127-140 6 สพุ ตั รา บุญญานุภาพพงศ และชยภรณ ดีเอม. การสํารวจขอ มลู การพัฒนาบริการปฐมภูมิของหนวยบริการคูสญั ญา แผนงานรว มสรา งเสรมิ สุขภาพกับระบบหลักประกันสุขภาพถวนหนา นนทบุร,ี สถาบันวิจยั ระบบสาธารณสุข; 2552 7 Evans TG, Chowdhury MR, Evans DB, Fidler AH, Lindelow M, Mills A, et al., editors. รายงานการประเมิน ระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพถวนหนาในชว งทศวรรษแรก (2544-2553). นนทบรุ ี: สถาบนั วจิ ัยระบบสาธารณสขุ ; 2555. 8 สาํ นกั งานหลกั ประกนั สุขภาพแหง ชาติ รายงานผลผลติ การใหบ ริการ PP บางกจิ กรรม ของสามกองทนุ จากการวิเคราะห OPPP individual record นําเสนอในที่ประชมุ วาระการประชมุ คณะทาํ งานจดั ทาํ กลไกและแนวทางในการจดั ทาํ คําขอ และการจายคาบริการดา นสง เสริมสขุ ภาพและปอ งกันโรคครงั้ ท่ี 1/2561 วนั พฤหัสบดีที่ 19 เมษายน 2561 9 สํานกั นายกรฐั มนตรี ประกาศสํานกั นายกรฐั มนตรเี รอ่ื ง การประกาศแผนการปฏริ ปู ประเทศ ราชกิจจานุเบกษา เลม 135 ตอนท่ี 24 ก. วันที่ 6 เมษายน พ.ศ. 2561

คณะอนุกรรมการพฒั นาการบรู ณาการดานสง เสรมิ สขุ ภาพปองกนั โรค ในระบบประกนั สขุ ภาพ สาํ หรับประชาชนทุกภาคสวน ก็ไดมีมติเห็นชอบใหมีการนํารองการปฏิรูปการบริหารจัดการระบบ บริการสงเสริมสุขภาพปองกันโรคในพ้ืนท่ีใหม โดยมีเปาประสงคเพ่ือเพ่ิมความครอบคลุม ทีม่ ีประสิทธิผล (Effective coverage) คาํ ถามคือ ในการปฏิรูประบบบริการสงเสริมสุขภาพปองกัน โรคเพื่อเพ่ิมความครอบคลุมอยางมีประสิทธิผล (Effective coverage) ไดอยางเปนรูปธรรมนั้น จะตองออกแบบระบบใหสอดคลองกับบริบทของพ้ืนที่อยางไร ทั้งในดาน 1) การอภิบาลระบบใน ระดับอําเภอ จังหวัด และสวนกลาง 2) ระบบบริการที่บูรณาการเช่ือมโยงและตอเนื่องตลอดวงจร การใหบ ริการ (integrated care cycle) 3) รูปแบบการจายท่เี ออื้ และสนบั สนุนใหเกิดการจัดบริการ อยางบรู ณาการตลอดวงจรการใหบรกิ าร 4) การวัดตนทุนและผลลัพธร ะดับบุคคลตามกลุมเปาหมาย และ 5) มรี ะบบขอ มลู ทเี่ ออ้ื และสนับสนนุ ใหเกดิ การจัดบริการอยา งบรู ณาการ 1.2 วัตถปุ ระสงค์ 1. เพ่ือพฒั นารปู แบบการจัดระบบบรกิ ารสงเสรมิ สุขภาพปอ งกนั โรคในพ้ืนท่ีท่ีมีประสิทธิผล และสามารถตอบสนองตอ ประชาชนแตล ะสิทธใิ นพ้ืนทซ่ี ่งึ มีบรบิ ทตา งกันอยางครอบคลุม และรับผดิ ชอบ โดยมอี งคป ระกอบสาํ คญั ดังนี้ 1) กลไกการอภิบาลระบบอยางมีสวนรวมจากภาคสวนตางๆ ในระดับอําเภอและ จงั หวดั 2) การปรับระบบบรกิ ารใหมกี ารจัดบริการสง เสริมสุขภาพปองกนั โรคสาํ หรบั กลุมเปาหมาย แตละกลมุ ไดอยางบูรณาการ (Integrated care) ตลอดวงจรการใหบริการและชวงวัย (care cycle) 3) มีมาตรฐานการวัดผลลัพธบริการสงเสริมสุขภาพปองกันโรคสําหรับแตละกลุมวัย โดยมีการพัฒนาตัวชี้วัดดานผลลัพธที่สําคัญและกําหนดเปาหมายสําหรับแตละ กลมุ เปาหมาย* 4) มีรูปแบบการจายแกหนวยบริการท่ีเอ้ือและสนับสนุนใหเกิดการจัดบริการอยาง บรู ณาการสําหรับประชากรแตล ะกลมุ เปา หมายตลอดวงจรการใหบรกิ าร 5) มรี ะบบขอ มูลเพอ่ื การสนับสนนุ การจัดบริการอยา งบรู ณาการและติดตามกาํ กับดาน ตน ทนุ และผลลัพธดา นสุขภาพของแตละกลมุ เปา หมาย 2. พัฒนาขอเสนอโครงสรางกลไกการจดั การในการดาํ เนินการศกึ ษาวิจยั นํารอง * หมายเหตุ สําหรับการพัฒนามาตรฐานการวัดผลลัพธบริการสงเสริมสุขภาพปองกันโรค สําหรบั แตละกลุม วัยนัน้ เปนงานแยกอีกช้นิ หนง่ึ จงึ ยังไมร วมผลการศึกษาในรายงานช้นิ นี้

1.3 กรอบแนวคิดการวจิ ัย เปน ท่ปี ระจักษแลว วา กวาทศวรรษของระบบหลักประกันสุขภาพถวนหนา กลไกดานการเงิน เพียงอยางเดียวไมเพียงพอในการเพ่ิมประสิทธิผลการจัดบริการสงเสริมสุขภาพปองกันโรค ดงั นั้นจําเปน ตองมีการปฏริ ปู ระบบอยางรอบดาน ท้ังในดานการอภิบาลระบบ การจัดระบบบริการ และกลไกดานการเงินการคลัง ทั้งน้ี การพัฒนารูปแบบการนํารองการปฏิรูประบบบริการสงเสริม สขุ ภาพปองกนั โรคนี้ ผนวกแนวคดิ การพฒั นาระบบบริการทเี่ นนคุณคา (value-based health care delivery) และทิศทางการปฏริ ปู ระบบสาธารณสุขไทยท่ีกําลังดําเนินการอยูในปจจุบัน แนวคิดหลัก คอื กระจายอาํ นาจใหพน้ื ทจี่ ัดการ ทง้ั น้ี ในปจจบุ นั มีการขบั เคล่อื นเร่ืองคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพ ชีวิตระดับอําเภอ (พชอ. หรอื DHB) ระบบบริการสุขภาพปฐมภมู หิ รอื คลนิ ิกหมอครอบครวั (Primary Care Cluster: PCC) นอกจากนั้น ยังมกี องทนุ ตําบลซึง่ สปสช. ไปกอตง้ั ไวร ว มกับ อปท. การบริหาร จัดการในรูปแบบจังหวัด เปนตน กลไกเหลาน้ีนาจะเปนกลไกในการขับเคลื่อนการการจัดระบบ บริการสงเสริมสุขภาพปองกันโรคในพื้นท่ีที่มีประสิทธิผลมากขึ้น (value-based health care) โดยอาศัยกลยุทธหลักของระบบสุขภาพ คือ การอภิบาลระบบ ระบบจัดบริการ การจัดการ ดานกําลังคน ระบบขอมูลสารสนเทศเพื่อการติดตามกํากับ และกลไกการจายที่มีความยืดหยุน ขณะเดยี วกนั ผใู หบรกิ ารมีความรับผิดชอบตอเปาหมายผลลัพธทตี่ กลงกนั ไวต้งั แตตน โดยกลุมเปาหมาย ของการนํารองตอ งครอบคลมุ ประชาชนทุกสิทธิ คือ สิทธิหลักประกันสุขภาพถวนหนา สิทธิขาราชการ สทิ ธิประกันสงั คม และสิทธิอื่นๆ เชน คนไรร ัฐ แรงงานตา งดาว ดังนั้น รปู แบบการนํารองตองมีความ หลากหลายสะทอนและสอดรับกับบริบทความแตกตา งของพนื้ ท่ีและประชาชนทุกชวงวยั (อนามัยแม และเดก็ เด็กกอนวยั เรียน เด็กวยั เรยี น เดก็ วัยมัธยม วัยทํางาน วัยทํางานตอบปลาย และวัยสูงอายุ) เชน พนื้ ที่เขตเมอื ง ชนบท กรุงเทพฯ เขตอุตสาหกรรม เปนตน ทั้งนี้ พื้นท่ีนํารองตองมีการกําหนด เปาหมายสําหรับบริการตางๆ รวมถึงเปาหมายเฉพาะที่เปนปญหาของพื้นท่ีที่ตองการแกไข โดยเปาประสงคหลักของการปฏิรูปคือ ความครอบคลุมที่มีประสิทธิผลของบริการสงเสริมสุขภาพ ปองกันโรค ทั้งน้ี เม่ือไดรูปแบบการบริหารจัดการในพื้นท่ีแลวจะมีการนํารองการดําเนินงานและ การศกึ ษาวิจยั ดําเนินงาน (implementation research) ควบคูกนั ไปเปนระยะเวลาหนึ่งเพื่อติดตาม และประเมินผลการดาํ เนนิ งาน

ภาพที 1.1 กรอบแนวคิดการออกแบบการปฏิรปู ระบบการส่งเสรมิ สุขภาพปองกนั โรค ในพืนที 1.4 ระเบียบวธิ แี ละขันตอนการดําเนินงาน เปน การวจิ ัยเชงิ การพัฒนารูปแบบการปฏิรูปการบริหารจัดการระบบบริการสงเสริมสุขภาพ ปองกนั โรคในพน้ื ทร่ี ว มกบั พนื้ ทีท่ สี่ มัครเขา รวมเปน พืน้ ทีน่ ํารอง 1. ทบทวนวรรณกรรมในดานการบรหิ ารระบบบรกิ ารสง เสรมิ สขุ ภาพและมาตรการในการเพ่ิม ประสทิ ธิผลของการจัดบริการดา นน้ี 2. สํารวจพื้นที่ที่ยินดีเขารวมการศึกษาสําหรับการดําเนินการหารูปแบบการบริหารจัดการ สําหรับประชาชนสิทธิตางๆ และมีบริบทพื้นทแี่ ตกตา งกนั (เมอื ง ชนบท กรุงเทพฯ เขตอุตสาหกรรม แรงงานตางดาว) โดยเปนการคัดเลือกแบบเจาะจงและพ้ืนที่ยินดีเขารวมเปนพ้ืนที่ศึกษาและ นํารองการพัฒนารูปแบบการนาํ รอ งการปฏริ ปู การบรหิ ารจดั การระบบบริการสง เสริมสุขภาพปองกัน โรคในพืน้ ที่ ไดพ น้ื ทท่ี งั้ หมด 11 จังหวดั 21 พ้นื ท่ี ไดแก  อาํ เภอสารภี จังหวัดเชยี งใหม  อาํ เภอเมือง และอําเภอหลมเกา จงั หวัดเพชรบูรณ  อําเภอเมอื ง และอําเภอคลองขลงุ จังหวัดกาํ แพงเพชร  อําเภอเมอื ง และอาํ เภอวารินชําราบ จงั หวัดอุบลราชธานี  อําเภอเมอื ง อําเภออุบลรัตน และอาํ เภอน้ําพอง จงั หวัดขอนแกน  อําเภอแกงคอย และอาํ เภอบานหมอ จงั หวดั สระบรุ ี  อําเภอชัยบาดาล และอําเภอทาวงุ จังหวัดลพบุรี  อาํ เภอเมอื ง และอําเภอบางพลี จงั หวัดสมุทรปราการ

 อําเภอหาดใหญ และอําเภอนาทวี จังหวดั สงขลา  อําเภอเมือง จังหวดั ตรงั  กรงุ เทพมหานคร (รัฐ/เอกชน) 3. ประชุมหารือรวมกับพืน้ ทใี่ นการพฒั นารปู แบบการบริหารจัดการและกลไกตางๆ ท่ีจําเปน รวมถึงการจดั ระบบการจัดบริการสงเสรมิ สุขภาพปอ งกนั โรคท่ีเหมาะสมกบั บรบิ ทของพนื้ ที่ 4. ทบทวนวรรณกรรมเกยี่ วกบั มาตรฐานการวัดผลลัพธสําหรับบริการสงเสริมสุขภาพปองกัน โรคสําหรับกลุมเปาหมายแตละกลุม (อนามัยแมและเด็ก, เด็กกอนวัยเรียน, เด็กนักเรียนปฐม, เด็กนักเรียนมัธยม, วัยทํางาน, วัยทํางานตอนปลาย, วัยสูงอายุ) และประชุมหารือรวมกับพ้ืนที่ เพ่ือกาํ หนดเปนตวั ชี้วดั และเปาหมายการทาํ งานของพื้นที่ 5. สรปุ และจดั ทํารางขอ เสนอรปู แบบการปฏริ ปู การบริหารจดั การระบบบริการสงเสริมสขุ ภาพ ในพน้ื ท่ี 6. ประชมุ รบั ฟง ความเหน็ รา งขอ เสนอการปฏิรปู การบรหิ ารจดั การระบบบรกิ ารสง เสรมิ สุขภาพ ปอ งกันโรคในพื้นที่ กับผรู บั ผดิ ขอบในพน้ื ท่ี นกั วชิ าการ และหนว ยงานทเ่ี กี่ยวของ 7. สรุปและจัดทํารายงานฉบับสมบูรณและขอเสนอรูปแบบและพ้ืนท่ีนํารองการปฏิรูป การบรหิ ารจัดการระบบบรกิ ารสงเสรมิ สขุ ภาพปองกนั โรคในพนื้ ที่





2 ทบทวนวรรณกรรม ในตอนนี้จะทบทวนแนวคิดเก่ียวกับเร่ือง 1) โรค (Disease) การเจ็บปวย (Illness) สุขภาพ (Health) และสุขภาวะ (wellness) 2) การสงเสริมสุขภาพและปองกันโรค (Health Promotion and Disease Prevention) 3) การพฒั นาระบบที่มุง สูผ ลลพั ธ และ 4) การขับเคล่ือนเพื่อการปฏิรูป ระบบบริการสขุ ภาพไทย 2.1 แนวคดิ เรืองโรค การเจบ็ ปวย สุขภาพ และสุขภาวะ ในตอนนจี้ ะทบทวนแนวคดิ เรือ่ งโรคและการเจ็บปวย สุขภาพ และสุขภาวะ ตลอดจนแนวคิด เรื่องการปองกันโรค การสงเสรมิ สุขภาพ และการสาธารณสุข “โรค” หรือ “การเปน โรค” (disease) ในแนวความคดิ ทางวทิ ยาศาสตรข องระบบการแพทย สมัยใหมนั้นหมายถึง ความผิดปกติท่ีเกิดขึ้นกับโครงสรางหรือการทํางานของอวัยวะหรือระบบใน รางกาย (disease refers to abnormalities of the structure and function of body organs and systems)10 ในมุมมองทางการแพทยการเปนโรคจึงเปนพยาธิสภาพที่นําไปสู การมีสขุ ภาพที่ไมดี มีการเบี่ยงเบนของการทํางานของอวัยวะตางๆ ในรางกายไปจากภาวะปกติซ่ึง สามารถตรวจวดั ไดท างกายภาพ ชีววิทยา เคมี หรือหลักฐานอื่น เชน น้ําหนัก สวนสูง คาฮีโมโกบิน คาอิเลคโทไลท คานํ้าตาลในเลือด คาระดับความดันโลหิต หรือรูปรางของเซลลของอวัยวะตางๆ เปน ตน การเปนโรคจงึ มกั ถกู มองวา เปนการเบยี่ งเบนจากคาปกติทีต่ รวจพบ รวมกบั ความผิดปกติของ โครงสรางและการทํางานของอวยั วะหรือระบบในรา งกาย11 ท้ังน้ี แนวคดิ เรื่องโรคมีความแตกตางกบั แนวคดิ เรอ่ื ง “ความเจ็บปวย” (illness) ซ่ึงหมายถึง การรบั รูถึงความไมส บายโดยอตั วิสยั หรือประสบการณส วนตวั ของผปู ว ย ซ่ึงขึ้นกับการรับรู ความเชื่อ วฒั นธรรมและบริบทในสงั คมของผปู วยดว ย อาจจะมสี าเหตุมาจากตวั โรคหรอื ไมเ ก่ยี วของกบั ตวั โรคก็ ได1 2 ซ่งึ การเจบ็ ปวยคอื อาการทีน่ าํ ผูปว ยมาพบแพทย เชน รสู กึ ไมสบายตวั ออนเพลีย ปวดเมื่อยตาม 10 Eisenberg, L. Disease and illness: distinctions between professional and popular ideas of sickness. Culture, Medicine and Psychiatry, 1977; 1: 9-23. 11 Helman, C.G. Medical Anthropology: Disease versus illness in general practice. Journal of the Royal College of General Practitioners, 1981; September: 548-552 12 Kleinman, A., Eisenberg, L. & Good, B. Culture, illness and care: clinical lessons from anthropologic and cross-cultural research. Annals of Internal Medicine, 1978; 88: 251-258

รางกาย” แสดงวา ผูปว ยมีประสบการณค วามเจบ็ ปว ย และเมือ่ แพทยทําการซกั ประวัติ ตรวจรางกาย หรอื ตรวจทางหองปฏบิ ตั ิการเพอ่ื คนหาพยาธสิ ภาพจน สามารถระบไุ ดวา เกดิ จากโรคใดโรคหนงึ่ เปนตน เน่อื งจากความเจ็บปวยเปนการรับรูถึงความไมสบายโดยอัตวิสยั ของแตละบุคคล ดังน้ัน ความ เจบ็ ปวยจงึ ไมจาํ เปนตอ งถกู กาํ หนดโดยพยาธิสภาพของโรคเสมอไป แตความเจ็บปวยมีความหมายที่ สื่อใหเห็นถึงประสบการณของผูปวย ซ่ึงการท่ีผูปวยจะมาปรึกษาแพทยดวยประสบการณตางๆ เหลา นน้ั หรอื ไมข ้ึนอยูกับพ้ืนฐานดานวัฒนธรรมของสังคมนั้นๆ ดวย ตัวอยางเชน ผูหญิงในประเทศ สหรฐั อเมรกิ าและแคนาดา มักจะมาปรกึ ษาแพทยเนื่องจากมปี ระสบการณความเจบ็ ปว ยจากอาการที่ เกี่ยวของกับการหมดประจาํ เดอื น (menopause) แตประชาชนชาวญี่ปุนมักไมมาปรึกษาแพทยดวย อาการดังกลาว เน่ืองจากผูหญิงชาวญี่ปุนรับรูวาอาการดังกลาวเปนเรื่องปกติในชีวิตของผูหญิงใน มุมมองทางวฒั นธรรมของประเทศญี่ปุน เปน ตน 13 ตัวอยางอื่นๆ ของความแตกตางระหวาง “โรค” และ “ความเจ็บปวย” ไดแก ประชาชน บางกลุมท่ีมีสุขภาพปกติดีและยังไมไดเปนโรคใดๆ แตเมื่อไดทราบวาตนเองมีผลการตรวจทาง หองปฏบิ ัตกิ ารบางอยา งผิดปกติ (โดยท่ีอาจจะยังไมไดเปนโรค) ก็อาจมีประสบการณความเจ็บปวย ทันที เนื่องจากมีความวิตกกังวลวาจะเปนโรคตางๆ หรือผูปวยท่ีมีโรคเรื้อรังหรือมีภาวะพิการ ซึง่ ไมส ามารถรกั ษาใหห ายขาดได หรือในบางกรณีท่ีเปนโรคแลวแตประชาชนก็อาจไมไดรบั ทราบและ ไมรูสึกวาตนเองปวย เชน คนท่ีมีระดับความดันโลหิตสูงจํานวนมากไมรับทราบวาตนปวย หรือ เปนมะเร็งในระยะแรก เปน ตน “สุขภาพ (Health)” องคการอนามัยโลกไดใหนิยามเร่ืองสุขภาพไววา “สภาวะแหง ความสมบูรณของรางกาย จิตใจ และสามารถอยใู นสังคมไดอ ยางมีสุขมิใชเพียงแตปราศจากโรคและ ความพิการเทาน้ัน” (Health is a state of complete physical, mental and social well- being, and not merely the absence of disease or infirmity)14 ทั้งนี้ สุขภาพทางกาย (Physical Health) หมายถึง สภาพทีด่ ขี องรางกาย กลาวคือ รางกายสมบูรณแข็งแรง และอวัยวะ ตาง ๆ อยูในสภาพทีด่ ีมคี วามแขง็ แรงสมบรู ณทํางานไดต ามปกติ และมคี วามสมั พันธกับทุกสวนอยาง ดี ซ่ึงสามารถกอใหเกิดประสิทธิภาพในการทํางาน สุขภาพทางจิต (Mental Health) หมายถึง สภาพของจิตใจที่สามารถควบคุมอารมณ ทําจิตใจใหเบิกบานแจมใส มิใหเกิดความคับของใจหรือ ขัดแยง ภายในจิตใจซึ่งสามารถชวยใหปรบั ตัวเขา กับสงั คมและส่ิงแวดลอมไดอยางมีความสุข สุขภาพ ทางจติ ที่ดยี อ มมีผลมาจากสขุ ภาพทางกายท่ดี ดี ว ย ท้ังนี้ ลักษณะชองผูทีม่ สี ุขภาพจติ ที่ดคี ือ ปราศจาก โรคจิต โรคประสาท สามารถปรับตัวเขากับสภาพแวดลอมไดดี และมีสัมพันธภาพที่ดีกับบุคคลอ่ืน เปนตน สุขภาวะทางสังคม (Social well-being) หมายถึง การอยูรวมกันดวยดี ในครอบครัว ในชมุ ชน ในท่ที ํางาน ในสงั คม ซึ่งรวมถึงการมบี ริการทางสงั คมทีด่ ี และมสี นั ติภาพ เปน ตน 13 Melby M, Lock M, Kaufert P. Culture and symptom reporting at menopause. Human Reproduction Update.2005; 11(5): 495-512 14 World Health Organization. (2006). Constitution of the World Health Organization – Basic Documents, Forty-fifth edition, Supplement, October 2006.

ทั้งนี้ มีคณะกรรมการบริหารพเิ ศษขององคการอนามัยโลกเสนอวานิยามขององคการอนามัย โลกดังกลาวขาดหายไปหน่ึงมติ ิ คือ สุขภาพทางปญญา (Spiritual Health) และเสนอวา นยิ ามของ สุขภาพในบทนําของธรรมนูญสุขภาพขององคการอนามัยโลกควรปรับเปน Health is a dynamic state of complete physical, mental, spiritual and social wellbeing and not merely the absence of disease or infirmity15 อยางไรก็ดี ไมไดมีการเปลี่ยนแปลงนิยามในธรรมนูญของ องคก ารอนามยั โลกในประเด็นนแ้ี ตอ ยา งใด ในการนี้ธรรมนูญวาดวยสุขภาพของไทย ไดใหนิยามเร่ืองสุขภาพไววา “ภาวะของมนุษย ท่ีสมบูรณทั้งทางกาย ทางจิต ทางปญญา และทางสังคม เชื่อมโยงกันเปนองครวมอยางสมดุล” โดยใหนิยามของปญญาไววา “ความรูท่ัว รูเทาทัน และความเขาใจอยางแยกแยะไดในเหตุผลแหง ความดี ความชัว่ ความมปี ระโยชนแ ละความมโี ทษ ซง่ึ นําไปสูความมจี ติ อันดงี ามและเอ้ือเฟอ เผื่อแผ” 16 โดยสรุปสุขภาพจึงเปนภาวะที่สมบูรณ ภาวะท่ีสมดุล และเปนพลวัตร ของท้ังดานรางกาย จติ ใจ ปญ ญา และทางสังคม ทง้ั นสี้ ขุ ภาพแตล ะดานลวนแตสัมพันธก นั ขณะเดยี วกันการจะมสี ขุ ภาพดี นน้ั กม็ าจากปจจัยท่ีหลากหลายไมจํากัดอยูเฉพาะในระบบบริการสุขภาพ ทั้งปจจัยกําหนดสุขภาพ อาจจําแนกไดหลักๆ เปนสามดาน17 คือ 1) ปจจัยดานปจเจก (individual factors) ไดแก อายุ เพศ พนั ธกุ รรม เชอื้ ชาติ ภูมิคุมกันโรค ทกั ษะและความรูในการดแู ลสุขภาพของตนเอง ความรสู กึ ความคิด ทัศนคติ ความเชื่อท่ีฝงลึกอยูในจิตสํานึกของแตละบุคคลหรือแตละกลุมบุคคล และพฤติกรรม สว นบุคคล เปน ตน 2) ปจจัยดานสิ่งแวดลอม (environmental factors) ไดแก ปจจัยทางกายภาพ ชีวภาพ สังคม วัฒนธรรม เศรษฐกิจ การเมือง เทคโนโลยีทางการแพทย เปนตน และ 3) ปจจัย ดา นระบบบรกิ ารสขุ ภาพ (health services systems factors) ไดแก โครงสรางและคณุ ลักษณะของ ระบบบรกิ ารสขุ ภาพ มีการศึกษาวิจยั เรอ่ื งปจจยั กําหนดสขุ ภาพในระดบั กลุมประชากร พบวา ปจจัยกําหนดสุขภาพ ดานปจเจก (ซง่ึ รวมถึงปจ จยั ดา นชวี วทิ ยา พันธกุ รรม และพฤตกิ รรมสขุ ภาพ) มผี ลโดยรวมตอสุขภาพ ประมาณรอยละ 25 และปจ จัยกาํ หนดสุขภาพดานสังคม (ซ่ึงรวมถงึ สิ่งแวดลอ มทางสงั คม ส่ิงแวดลอม ทางกายภาพและระบบนิเวศน) มีผลโดยรวมตอสุขภาพประมาณรอยละ 60 สวนปจจัยดานระบบ บริการสุขภาพมผี ลตอสุขภาพประมาณรอยละ 15 เทานั้น18 15 Shukla, D. and Suhkla, K. Spiritual Health – definition and applications in clinical care. Journal Indian Academy of Clinical Medicine 2016; 17 (1): 6-7. 16 สาํ นักงานคณะกรรมการสุขภาพแหง ชาติ. ธรรมนูญวาดว ยระบบสุขภาพแหง ชาติ พ.ศ. 2552. นนทบุร,ี สาํ นกั งานคณะกรรมการสุขภาพแหงชาต,ิ 2552 17 Wibulpolprasert S, Sirilak S, Ekachampaka P, Wattanamano N. Situations and trends of health determinants. Thailand Health Profile 2008-2010. Bangkok: Bureau of Policy and Strategy, Ministry of Public Health; 2011. p. 33-152 18 Tarlov AR. Public Policy Frameworks for Improving Population Health. Annals of the New York Academy of Sciences. 1999; 896: 281-93

สุขภาวะ (Wellness) แมองคการอนามัยโลกจะไดมีการใหนิยามเร่ืองสุขภาพใหมวาไมใช เพยี งแคก ารปราศจากโรคหรือความพิการเทาน้นั แตหมายรวมไปถงึ ภาวะทีส่ มบรู ณข องรางกาย จิตใจ และสุขภาวะทางสังคมนนั้ อยางไรกด็ ี มีความไมชัดเจนวา จะวัดอยางไร ท้ังนี้ สวนใหญก็ยังคงเปน การ วัดในเรื่องการปวย การพิการ และการตายอยูดี น.พ.ทราวิส ซงึ่ เปนบุคคลแรกๆ ท่ีเสนอแนวคิดเรื่อง สุขภาวะ หรือ wellness โดยเสนอวา wellness น้ันเปนมิติดานบวกของสุขภาพ ในขณะท่ีภาวะ การเจบ็ ปว ย เปนมิติดานลบ และ wellness ก็ยังมีหลายระดับเชนเดียวกับภาวะการเจ็บปวย และ ภาวะการเจ็บปวยและสุขภาวะน้ันเปนภาวะท่ีตอเนื่องกัน19 ดังแสดงในภาพท่ี 2.1 จากภาพ หากเคลื่อนไปทางซายคือสุขภาพที่แยลง ในขณะท่ีเคล่ือนไปทางขวาคือการมีสุขภาพที่ดีขึ้น ท้ังนี้ บรกิ ารทางการแพทยนนั้ สามารถทาํ ใหคนปวยขยบั จากซา ยไปไดถ งึ ตรงกลางเทานัน้ ในขณะที่แนวคิด สุขภาวะหรอื wellness นั้นสามารถเกดิ ข้นึ ไดตลอดตรงจุดไหนก็ไดของภาวะที่ตอเน่ืองกันเพ่ือทําให เรามสี ุขภาวะที่ดขี น้ึ ทั้งน้แี นวคดิ wellness จะผลกั ดนั เราใหกาวผา นภาวะทเ่ี ปนกลางไปยังระดับสุข ภาวะที่สูงขนึ้ เทาท่ีจะเปนได ท้ังน้ีแนวคิดดังกลาวยังใชไดในขณะท่ีเจ็บปวยแตมิไดหมายความวาไป ทดแทนการรักษาพยาบาลแตใ ชร ว มกัน เชน การนาํ แนวคดิ น้ีไปใชใ นฟนฟผู ูป ว ยจติ เวช20 21 เปนตน ภาพที 2.1 กระบวนการเจ็บปวยและการมีสุขภาวะ ทม่ี า: Travis John. W. and Ryan, Regina. (2004) ทั้งนี้ wellness เปนกระบวนการพัฒนาตนเอง ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพของปจเจก ทน่ี ําไปสกู ารมสี ขุ ภาพทางกาย สุขภาพทางอารมณ และสุขภาพทางปญ ญาทดี่ ี รวมถงึ เพิ่มระดับความ พงึ พอใจในชีวิต ทัง้ นส้ี ขุ ภาวะเปน ไลฟส ไตลที่ผนวกความสมดุลของพฤติกรรมสุขภาพ เชน การนอน หลับพักผอ นที่เพียงพอ การออกกาํ ลังกาย การมผี ลิตภาพ เปนตน ทั้งนี้ wellness เปนกระบวนการ ที่ผานการคิดอยางรอบคอบที่ปจเจกจําเปนตองตระหนักและตัดสินใจเลือกวิถีชีวิตที่นาพึงพอใจ 19 Travis, John W. and Ryan, Regina S. The Wellness Workbook, 3rd ed: How to Achieve Enduring Health and Vitality. New York, Ten Speed Press, 2004. 20 Swarbrick, M. A. wellness model for clients. Mental Health Special Interest Section Quarterly, 1997 (March); 20: 1–4. 21 Swarbrick, M.A. A wellness approach. Psychiatric Rehabilitation Journal, 2006 Spring; 29(4): 311-4

มากขึ้น20 22 ทั้งน้ี แนวคิดดงั กลา วมองวา เปน สงิ่ ทีป่ จ เจกตดั สนิ ใจเลอื กเพื่อมงุ ไปสกู ารมีสุขภาพที่ดีข้ึน เปน การดํารงชวี ิต (Life style) ที่เราออกแบบเพ่ือมงุ สกู ารอยดู ีมสี ขุ (well-being) เปน กระบวนการพัฒนา ความตระหนักซึง่ ไมม ีจุดส้นิ สดุ แตเ พื่อใหมีสุขภาพดีและมีความสุขในแตละชวงเวลา, เปนการสราง ความสมดลุ ของพลังงานตา งๆ ที่เราไดรับเขา ไปและผานการประมวลภายในรางกายเราและสงผลมา กระทบทุกสง่ิ รอบตวั เรา, เปนการบูรณาการผสมผสานระหวาง รางกาย จิตใจ ปญญา กลาวคือทุก อยางที่เราคิด เราทํา และเรารสู กึ มีผลกระทบตอตวั เราและบคุ คลอืน่ และ wellness จะเกิดข้ึนไดเ รา ตองยอมรับและรักตนเอง19 ท้ังนี้ Travis เสนอวาพลังงานท่ีสําคัญในกระบวนการของชีวิต ประกอบดว ย 12 อยางคอื 1) Self-responsibility & Love คือการรูจักและเคารพในความรูสึกของ ตนเอง 2) Breathing & Relaxing การหายใจและการผอนคลาย 3) Sensing ประสาทสัมผัส ทั้งหลาย 4) Eating พฤตกิ รรมการบริโภค 5) Moving การเคลอ่ื นไหวรางกาย 6) Feeling ความรูสึก 7) Thinking ความคิด 8) Playing & Working การเลนและการทํางาน 9) Communicating การสื่อสาร 10) Intimacy การสนินทสนมสัมพันธกับคนอื่น 11) Finding Meaning การหา ความหมายของชีวติ 12) Transcending การกา วพน ความกลัวหรอื ศกั ยภาพท่ีคดิ วาตนเองทําได ดังนั้น Wellness จึงเปนการบูรณาการขององคประกอบหลายดานเขาดวยกันเพ่ือชวยให ปจเจกสามารถดํารงชีวิตไดอยางมีคุณภาพ สามารถทํางานไดอยางมีประสิทธิผล และสามารถทํา ประโยชนแกสังคม ท้ังนี้ wellness สะทอนใหเห็นวาคนรูสึกอยางไรกับการดํารงชีวิต และ ความสามารถในการปฏิบัติหนาที่ตางๆ ไดอยางมีประสิทธิภาพ ซึ่งตรงกันขามกับความเจ็บปวย wellness จงึ เปน องคป ระกอบดา นบวกของการมีสุขภาพท่ดี ี Charles B. Corbin และคณะ (2003) ไดเสนอวาองคประกอบของ wellness มีดวยกัน 5 ดาน23 คอื 1) สุขภาวะทางกาย (physical wellness) หมายถึงการมีความสามารถที่จะปฏิบัติหนาที่ ตางๆ ไดอยางมีประสิทธิผลตามตองการในชีวิตประจําวันและการทํางานและการใช เวลาวาง การมีรางกายทฟ่ี ต (physical fitness) และทกั ษะการเคลอ่ื นไหวตางๆ 2) สุขภาวะทางจิตหรืออารมณ (Emotional or Mental wellness) ความสามารถในการ จัดการกับปญหาตางๆ ท่ีผานมาในชีวิตประจําวัน และการจัดการกับความรูสึก ในเชงิ บวก คดิ บวก สรา งสรรค ซง่ึ คนทม่ี ีลักษณะแบบน้จี ะเปนคนที่มคี วามสุข 22 Johnson, J. (1986). Wellness: A context for living. Thorofare, NJ: Slack. 23 Corbin, CB., Welk, GJ., Corbin, WR., and Welk, KA. Chapter 1 Health, Wellness, Fitness, and Healthy Lifestyles, An Introduction, in Concepts of Fitness and Wellness: A comprehensive Lifestyle Approach, eleventh edition. New York, McGraw-Hill Companies Inc. 2016.

3) สุขภาวะทางสังคม (Social wellness) ความสามารถในการสรางความสัมพันธที่ดีกับ บุคคลอ่ืนๆ รอบขาง มีมนุษยสัมพันธที่ดีทําใหคนรอบขางมีความสุขและตนเองก็มี ความสขุ ดวย คนลกั ษณะนี้จะเปน คนท่มี พี วกพอ งมาก เขาสังคมและไมโดดเดยี่ ว 4) ทางสติปญญา (Intellectual) ความสามารถในการเรียนรู และใชขอมูลเพ่ือพัฒนา คณุ ภาพชวี ิตและการปฏบิ ัตหิ นาทต่ี า งๆ มีลกั ษณะเปน คนรอบรู 5) สขุ ภาวะทางจิตวญิ ญาณ (Spiritual wellness) ความสามารถในการสรางคุณคาในระบบ และปฏิบัตติ ามระบบความเช่ือนนั้ รวมถึงการมแี ละมุง สเู ปา หมายชีวิตที่สรา งสรรค ซง่ึ มักเปน ความเชอ่ื ในสงั คมมากกวาของปจเจกในการท่ีบุคคลจะทําประโยชนตอสังคม มีลักษณะ เปน คนทม่ี ีคาในสังคม อยา งไรก็ตาม ยงั มีองคประกอบดานอน่ื อกี ทไ่ี มไดกลา วถึงในหนังสือดังกลาว นาจะเปนเพราะ ผนู ิพนธเนน ไปทก่ี ระบวนการปรบั เปลีย่ นพฤตกิ รรมที่ปจเจกสามารถจัดการไดดวยตนเองเปนสําคัญ ทั้งนี้ ยังมีองคประกอบท่ีกลาวถึงดานอ่ืนที่เปนองคประกอบของ wellness คือ Environmental wellness, Occupational wellness, and Financial wellness. ความฟตของรางกาย (physical fitness) หรือสุขภาวะทางกาย (physical wellness) ประกอบดวยองคป ระกอบหลายดานดวยกนั กลา วคอื 1) Health-realted physical fitness มีความสัมพันธโ ดยตรงกับดานสุขภาพและลดความ เส่ียงของการเกิดโรคท่ีเก่ียวเน่ืองกับการขาดการออกกําลังกาย มี 6 องคประกอบ คือ องคป ระกอบของรา งกาย กลา มเน้อื ไขมัน กระดูก body composition, ความทนทาน แข็งแรงของการทํางานระบบหัวใจ หลอดเลือด และการหายใจ cardiorespiratory endurance, องศาการเคลื่อนไหวของขอตอ flexibility, ความทนทานของกลามเนื้อ muscular endurance, ความเร็วและนํ้าหนักในการออกแรง power, และพลังกําลัง ของกลามเนอื้ ในการผลกั หรอื ยกนา้ํ หนัก strength ทงั้ นก้ี ารออกกําลังกายอยางเพียงพอ และเหมาะสมในทุกองคประกอบมผี ลกับสขุ ภาพ สว นการออกกาํ ลังกายทหี่ นกั จะเปน การ เพมิ่ ผลิตภาพเปน หลัก เชน นักกฬี าตางๆ 2) Skill-related physical fitness มีความสัมพันธโ ดยตรงกบั ดา นผลติ ภาพนักกฬี ามากกวา สุขภาพ มี 5 องคประกอบ คือ ความรวดเร็วและแมนยําในการเคล่ือนไหวรางกายบน อากาศ agility, การทรงตัวขณะหยุดน่ิงหรือเคล่ือนไหว balance, การประสานของ ประสาทสัมผัสในการเคลื่อนไหวรางกายอยางคลองแคลววองไว coordination, ระยะ เวลาในการตอบสนองตอสง่ิ กระตุน reaction time, และความรวดเร็วในการเคลื่อนไหว speed

2.2 การสง่ เสรมิ สขุ ภาพและปองกนั โรค 2.2.1 การปอ งกันโรค (Disease prevention) เปน กจิ กรรมที่มจี ดุ มุง หมายเพือ่ สรางภมู คิ ุม กนั ของบุคคลในการลดความเส่ียงตอการเจ็บปวย ดว ยโรคใดโรคหน่งึ หรือลดความรนุ แรง/พิการของโรคนั้นๆ สามารถจัดแบงไดเปน 3 ระดับ คือ (1) การปองกันปฐมภูมิ คือการปองกันกอนการเจ็บปวย เปนการใหภูมิคุมกันทั้งในดานรางกาย จิตใจ สงั คม และจิตวิญญาณ ซ่ึงอาจเปนมาตรการปองกันทั่วๆ ไปตามแนวคิดการสรางเสริมสุขภาพ หรือ มาตรการเฉพาะทใ่ี หแกบคุ คล เชน การใหว ัคซนี (2) การปอ งกันทุตยิ ภมู ิ เปน การลดการขยายวงของ โรคหรอื การเจ็บปวย กจิ กรรมในการดาํ เนินการหลักคอื การตรวจคัดกรองโรคเพื่อใหพบในระยะแรก เพ่อื ใหสามารถรักษาไดทัน (3) การปอ งกันตตยิ ภูมิ มจี ุดมุงหมายเพ่ือปองกัน จํากัดความพิการ และ ฟน ฟสู ภาพของผปู ว ยจากภาวะแทรกซอนท่ีอาจเกดิ ขน้ึ จากการเจบ็ ปวย/โรคทเี่ ปนอยู ครอบคลุมการ ตรวจคัดกรองภาวะแทรกซอ นจากโรค การจัดบริการปอ งกันโรคน้นั สามารถดําเนินการไดใ นรปู แบบตางๆ กนั เชน (1) การจัดบริการ แกป จเจกบคุ คลโดยเฉพาะ เชน การมีคลนิ ิกฝากครรภ คลนิ ิกสุขภาพเด็กดี คลินิกวางแผนครอบครัว คลินกิ งดบหุ รี่ เปน ตน (2) การจัดบริการแกป จ เจกบคุ คลผสมผสานระหวางการใหบ ริการดูแลสุขภาพ หรือรักษาพยาบาล เชน การสอนสขุ ศึกษา การสอนทักษะการดูแลสุขภาพตนเองของผูปวย การให คําปรึกษาดานสุขภาพ การเฝาระวังภาวะแทรกซอน การตรวจประเมินความเส่ียงของส่ิงแวดลอม ผูปวยที่บาน เปนตน (3) การจัดบริการแบบเฉพาะกิจ เชน การจัดบริการเชิงรุกลงไป ในชุมชน หรือจัดบริการในสถานพยาบาล ในลกั ษณะของการรณรงคท ีม่ ีเวลาเริ่มตน และสิน้ สดุ ชดั เจน (4) การดําเนินงานรวมกับชุมชนหรือสงเสริมใหชุมชนดําเนินการซ่ึงอาจมีท้ังบริการท่ีจัดแกบุคคล ในฐานะปจเจกชนหรือสาธารณชน การสรางความเขมแข็งของชุมชน หรือการสรางสิ่งแวดลอม ทเี่ อ้ือตอสุขภาพ เชน งานอนามยั โรงเรยี น การควบคมุ โรคไขเ ลือดออกในชุมชน เปนตน 2.2.2 การสง เสรมิ สุขภาพ (Health Promotion) การสง เสริมสุขภาพและการปองกันโรคท้ังสองมีบทบาทสัมพันธกันแตตางกันในดานจุดเนน และเคร่ืองมอื ท่ีใช กลา วคือ การปองกันโรคน้ันเนนไปท่ีบริการปองกันดานคลินิกท่ีใหแกปจเจก เชน การใหวคั ซีนปองกันโรค การตรวจคัดกรองโรค การดูแลหญิงมีครรภเปนตน ในขณะที่การสงเสริม สุขภาพนน้ั เนนไปที่การเพิ่มความตระหนักของประชาชนในการรักษาสุขภาพโดยอาศัยยุทธศาสตร ระดบั กลุมประชากร มงุ ไปทปี่ จ จัยเสี่ยงท่ีสาํ คัญ สว นใหญเปนมาตรการในการปรับเปล่ียนพฤตกิ รรม องคการอนามยั โลกไดใหความหมายของการสงเสริมสุขภาพวา “กระบวนการเพิ่มความสามารถ ของปจเจกในการควบคุมดูแล และพัฒนาสุขภาพของตนเองใหดีข้ึน”24 เปนกระบวนการ ทางสังคมและการเมืองแบบเบ็ดเสร็จที่ไมเพียงแตครอบคลุมกิจกรรมตางๆ ท่ีมุงเพ่ิมทักษะและ ความสามารถของปจเจกบุคคล แตยังรวมถึงกิจกรรมที่มุงไปสูการเปลี่ยนแปลงสภาวะทางสังคม 24 WHO (1986) Ottawa charter for health promotion. Geneva, World Health Organization อางใน นยิ ามศัพท สงเสรมิ สขุ ภาพ ฉบบั ปรับปรุง พ.ศ. 2544 สถาบนั วจิ ยั ระบบสาธารณสขุ

ส่ิงแวดลอม และเศรษฐกิจ เพือ่ บรรเทาผลกระทบท่มี ตี อสุขภาพของสาธารณชนและปจเจกชน ท้ังนี้ ในการดําเนนิ งานอาศยั กลยทุ ธส าํ คญั สามประการ คอื การช้ีนาํ (Advocacy) ดานสุขภาพเพื่อสราง สภาวะหรือปจจัยท่ีเออื้ ตอ สุขภาพ การเพม่ิ ความสามารถ (Enabling) ใหค นเรามีศักยภาพสูงสุดใน การดูแลสุขภาพ และการไกลเกลีย่ (Meditating) ระหวางกลุมผลประโยชนที่แตกตางกันในสังคม เพอื่ จดุ มงุ หมายดานสขุ ภาพ ทง้ั น้ี กฎบตั รออตตาวาไดก ําหนดแนวทางในการดาํ เนนิ งานสรา งเสริมสุข แผนภาพทสี่ ําคญั ไว 5 ประการ ดังน้ี 1. การสรา งนโยบายสาธารณะทเี่ ปน ผลดตี อสุขภาพ (Build healthy public policy) กลาวคือการกําหนดนโยบายสาธารณะใดๆ ตอ งคํานงึ ถึงผลกระทบดานสุขภาพ 2. การจัดสภาพแวดลอ มท่ีเอื้อตอ สขุ ภาพ (Create supportive environments) ไมว าจะ เปนสภาพแวดลอมในบาน สงั คม ชมุ ชน ทท่ี ํางาน ฯลฯ 3. การเสรมิ ความเขมแขง็ ของการดําเนนิ งานโดยชมุ ชนเพอื่ สขุ ภาพ (Strengthen community actions) โดยชมุ ชนตองมสี ว นรว มในการจดั การกับปญหาสุขภาพของตน 4. การพัฒนาทักษะปจ เจกชนในการจดั การกบั ปญหาสุขภาพของตนเอง (Develop personal skills) โดยใหมขี อ มลู และความรใู นการตดั สนิ ใจ มที ักษะในการดํารงชวี ติ เพอื่ ให มความสามารถในการควบคมุ สุขภาพของตนและสภาพแวดลอ ม 5. การปรบั ระบบบรกิ ารสาธารณสุข (Reorient health services) ใหสอดคลอ งกับการสรา ง เสรมิ สขุ ภาพ ดังนนั้ ในทีน่ ี้ การสงเสริมสุขภาพและปองกันโรค จะหมายรวมถึง (1) บริการท่ีจัดโดยตรงแก ปจ เจกบุคคลโดยเฉพาะทัง้ ในลกั ษณะโครงการเฉพาะหรอื ผสมผสานในการจัดบริการท่วั ไป (2) บริการ เฉพาะกิจในลักษณะเชิงรุกท่ีจัดแกปจเจกบุคคลทั้งในและนอกสถานบริการ (3) บริการที่จัดแก สาธารณชน ครอบครัว หรือชุมชนในลักษณะงานสาธารณสุข เชน การเฝาระวังโรค การควบคุม ปองกันโรค/ปจจัยเส่ียง/ยาเสพติด การสุขาภิบาล การคุมครองผูบริโภค เปนตน และ (4) การดําเนินงานเชิงการขับเคลื่อนชุมชนและสังคมใหเกิดความตระหนักในปญหาสุขภาพและ รวมมอื กนั ในการแกไ ข/ปองกันปญหา 2.3 แนวคิดการพัฒนาระบบบริการสุขภาพทีมุง่ สู่ผลลพั ธ์ เปาหมายหลักของระบบบริการสุขภาพคือ การทําใหประชาชนมีสุขภาพดีขึ้นทั้งมิติ ในภาพรวมและมิตกิ ารกระจาย25 หรืออีกนยั หน่งึ กค็ ือใหม ผี ลลพั ธดา นสุขภาพที่ดีขึ้นน่ันเอง ซ่ึงระบบ บริการทแี่ ยกสว นไมตอเนื่องและขาดการบูรณาการการดูแลรวมกันยอมยากท่ีจะนําไปสูผลลัพธที่ดี โดยเฉพาะในบริบทของโรคเร้ือรัง ในท่ีนี้จะทบทวนแนวคิดเก่ียวกับการจัดระบบบริการสุขภาพ ท่ีนาํ ไปสูผลลพั ธด านสขุ ภาพท่ีดี 25 World Health Organization. World Health Report 2000. Geneva, WHO, 2000.

2.3.1 สขุ ภาพระดบั ประชากร (Population Health) แนวคดิ เรือ่ งสขุ ภาพระดับประชากร (Population Health) กําเนดิ มาจากในประเทศคานาดา จากการที่มีนักวิจัยตั้งคําถามวาทําไมประชาชนบางคนถึงมีสุขภาพดีกวาคนอ่ืน26 และมุงศึกษาหา ปจจัยที่มีผลตอสุขภาพโดยเฉพาะปจจัยท่ีอยูนอกระบบบริการทางการแพทยและสาธารณสุข นําไปสูกฎบัตรออตตาวาวาดวยเรื่องการสงเสริมสุขภาพในเวลาตอมา แนวคิดเรื่องสุขภาพระดับ ประชากรใหความสําคัญกบั ผลลพั ธด า นสุขภาพ มากกวา ปจจยั นําเขา กระบวนการ หรือผลผลิตของ บริการ และพจิ ารณาระดบั การเปลีย่ นแปลงทสี่ ามารถพฒั นาได สุขภาพระดับประชากร หมายถงึ ผลลัพธดานสุขภาพของกลุมประชากร รวมถึงการกระจาย ของผลลัพธดานสุขภาพภายในกลุมประชากรนั้นๆ27 ทั้งนี้ กลุมประชากรอาจหมายถึงประชากร ระดับประเทศ เขตภมู ศิ าสตร เขตไปรษณีย ชุมชน หรืออาจเปนประชากรกลุมเฉพาะ เชน แรงงาน ตางดาว กลุมชาติพันธ กลุมผูตองขัง หรือแมแตกลุมผูปวยเฉพาะโรคก็ได เชน กลุมผูปวย โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูงเปนตน รวมถึงในมุมมองของกองทุนหลักประกันสุขภาพอาจสนใจ ผลลัพธด านสุขภาพของประชาชนท่ีขึ้นทะเบียนกับหนวยบรกิ ารตางๆ เปน ตน ท้ังน้ี การศึกษาเรื่อง สุขภาพระดับประชากร ตองใหความสําคัญกับสามองคประกอบคือ ผลลพั ธด า นสขุ ภาพและการกระจาย ปจจัยที่มีผลตอสุขภาพดานตางๆ และนโยบายหรือมาตรการ เฉพาะตา งๆ ทัง้ ในระดับปจ เจกและระดับสงั คมทีไ่ ปมผี ลตอ ปจจยั กําหนดสุขภาพทจ่ี ะสงผลตอผลลพั ธ ดานสุขภาพ ทั้งน้ี เปาหมายสําคัญของสุขภาพระดับประชากรคือการใหความสําคัญกับการลด ความเหลอ่ื มลา้ํ ดานสขุ ภาพระหวา งประชากร28 26 Evans R, Barer M, Marmor T. Why Are Some People Healthy and Others Not? The Determinants of Health of Populations. New York, NY: Aldine de Gruyter; 1994. 27 Kindig, D. and Stoddart, G. Model for Population Health: What is Population Health? American Journal of Public Health, 2003; 93 (3) : 380-3 28 Kindig, DA., Asada, Y., and Booske, B. A Population Health Framework for Setting State and National Health Goals. JAMA 2008; 299 (17) : 2081-3

ภาพที 2.2 กรอบแนวคดิ การศึกษาเรอื งสุขภาพของระดับประชากร ที่มา: Kindig, DA., Asada, Y., and Booske, B. (2008) การใหค วามสําคญั กบั ผลลพั ธดา นสุขภาพระดับประชากรถูกนาํ มาใชใ นการปฏริ ปู ระบบบรกิ าร สุขภาพของสหรัฐอเมริกา จากผลลัพธดานสุขภาพเปนหนึ่งในสามขององคประกอบสําคัญ ของเปาหมายสามประการ (Triple Aim) ของสถาบันพัฒนาคุณภาพบริการ (Institute of Healthcare Improvement) ของสหรัฐอเมริกา ซ่ึงกําหนดขึ้นครั้งแรกในป 2008 กรอบแนวคิด เปาหมายสามประการ (the Triple Aim framework) เปนกรอบในการพัฒนาผลผลิตของระบบ บรกิ ารสุขภาพ คอื เพ่มิ ความพึงพอใจของผูปวยตอบรกิ าร เพม่ิ ผลลพั ธดานสุขภาพ และลดคาใชจาย ตอหัวของประชากร ซ่ึงเปาหมายดังกลาวเปนส่ิงที่ยึดของระบบบริการในการพัฒนาและนําไปสู การปฏิรูประบบเพือ่ เพม่ิ คุณคา ของบริการสุขภาพ (value-based healthcare)29 การบริหารผลลัพธดานสุขภาพระดับประชากร (Population Health Management)30 การนําเร่ืองผลลัพธด า นสุขภาพระดับประชากรมาใชในสหรัฐอเมริกาเปน การใชเ พื่อการบรหิ ารจัดการ ระบบบริการสุขภาพเพ่ือใหเกิดผลลัพธดานสุขภาพระดับผูปวยเฉพาะกลุม ซ่ึงโครงการจะมุงไปที่ ประชากรกลุมเฉพาะโดยมีการใชมาตรการระดับปจเจก องคกร หรือสังคมท่ีหลากหลายเพ่ือเพ่ิม ผลลัพธดานสุขภาพ ซึ่งมาตรการท่ีใชจะปรับใหเหมาะสมกับระดับความเส่ียงของผูปวยแตละกลุม โดยมีเปา หมายเพื่อชะลอการดาํ เนินของความเสย่ี งในกลมุ ประชากรของผูปวยนน้ั ๆ ขณะเดยี วกนั กล็ ด การใชบรกิ ารที่มรี าคาแพง เชน บรกิ ารหองฉกุ เฉิน อาศยั รูปแบบบรกิ ารท่ีบรู ณาการและยดึ ผปู ว ยเปน ศูนยกลาง (A patient-centered, integrated care delivery model) โดยจัดใหมีแรงจูงใจและ ประสานงานกันท่มี ีประสิทธผิ ลในกระบวนการความรวมมือในแนวทางการปองกันและบริหารโรคนั้นๆ และอาศัยรปู แบบการจา ยทีม่ ดั รวมตลอดวงจรการใหบริการสําหรบั ประชากรกลุมนั้นๆ รายละเอียด เร่ืองนีจ้ ะกลา วตอ ไปในเร่ือง การจดั ระบบบริการที่เนน คณุ คาตอไป 29 Berwick DM, Nolan TW, Whittington J. The Triple Aim: care, health, and cost. Health Aff. 2008; 27:759-69. 30 Swarthout, M. and Bishop, MA. Population Health Management: Review of concepts and definitions. AM J HEALTH-SYST PHARM, 2017; 74(18): 1405-11

2.3.2 การจดั ระบบบรกิ ารทบี่ ูรณาการโดยยึดประชาชนเปนศนู ยกลาง (People-centered Integrated Health Care) ระบบบริการทางการแพทยทพ่ี ฒั นามาในทศวรรษท่ี 19 น้ันเปนระบบบริการที่เนนการรักษา โรคแบบเฉียบพลันในโรงพยาบาลซ่ึงก็สอดคลองกับบริบทของภาระโรคและการเจ็บปวยในยุคนั้น อยางไรก็ดี เมื่อสังคมโลกกา วสูสงั คมสูงอายุและบริบทของภาระโรคเปล่ียนจากโรคติดเชื้อเฉียบพลัน ไปเปน โรคไมต ดิ ตอเรื้อรัง ซึ่งไมสามารถรักษาใหหายไดตองอยูกับผูปวยไปตลอดชีวิตรวมท้ังสาเหตุ และการดูแลก็เกี่ยวเน่ืองกับพฤติกรรมสุขภาพและวิถีชีวิตของประชาชน และมักจบลงดวย ภาวะแทรกซอ นตา งๆ และการมีภาวะทพุ พลภาพตามมาซ่งึ ตองการการดูแลท่ีไมจํากัดเฉพาะบริการ ทางการแพทยเทานั้นแตยังตองไดรับการดูแลดานสังคมและอ่ืนๆ รวมดวย ซึ่งระบบบริการ รักษาพยาบาลแบบเฉียบพลันน้ันสามารถดูแลรักษาแบบแยกสวนเปนเร่ืองๆ ได แตพอเปน การเจ็บปวยแบบเรื้อรังและมีภาวะทุพพลภาพตามมา จําเปนตองมีการดูแลแบบรอบดานและ บูรณาการระหวางหนวยงานท่ีเกี่ยวของจึงจะไดผลลัพธท่ีดี ขณะเดียวกันสัมฤทธ์ิผลของการดูแล ไมไ ดขนึ้ กบั มาตรการทางการแพทยเพยี งอยา งเดียวแตข้ึนกับพฤติกรรมสุขภาพของผูปวยเปนสําคัญ จงึ จาํ เปน ตองใหผปู วยและครอบครวั รวมถึงชุมชนเขามามสี ว นรวมในการจัดการรวมดว ย บริการสุขภาพท่ีบูรณาการ (Integrated health services) หมายถึงการบริหารและจัดบริการ สขุ ภาพเพื่อใหป ระชาชนไดร ับบรกิ ารที่ตอเนือ่ งตั้งแต การสง เสรมิ สขุ ภาพ การปอ งกันโรค การวนิ ิจฉยั โรค การรักษาพยาบาล การบริหารโรค การฟนฟูสมรรถภาพ และการดูแลแบบประคับประคอง โดยมี การประสานการดูแลจากหนวยบริการตางระดับและตางสถานท่ีกันภายในระบบบริการสุขภาพหรือ นอกระบบบริการสุขภาพตามความจําเปนตลอดช่วั อายขุ ัย31 บรกิ ารสขุ ภาพท่ยี ึดประชาชนเปน ศูนยก ลาง (People-centred care) หมายถึงการจัดบริการ ที่ยดึ เอามุมมองของปจเจก ผูด ูแล ครอบครัว และชมุ ชน เขามามีสว นรว มและเปนผูรับประโยชนจาก ระบบบรกิ ารสขุ ภาพทีไ่ ดร บั ความไววางใจ ซ่ึงตอบสนองตอ ความจาํ เปนและความชนื่ ชอบของพวกเขา เหลา นนั้ อยางมีหวั ใจความเปนมนุษยและเปนองครวม ท้ังน้ี ประชาชนจําเปนตองไดรับความรูและ การสนบั สนนุ ทจี่ าํ เปนเพือ่ การตดั สนิ ใจและมีสวนรวมในการดูแลตนเอง จัดบริการตามความจําเปน ดานสุขภาพและความคาดหวังของประชาชนมากกวา การรกั ษาโรค32 องคการอนามยั โลกไดเสนอแผนยุทธศาสตรการพฒั นาระบบบริการสขุ ภาพท่บี ูรณาการและยดึ ประชาชนเปนศนู ยก ลาง33 โดยมียุทธศาสตรหาดานดังแสดงในภาพท่ี 4 ประกอบดว ย 1) Empowering and engaging people เสริมพลังประชาชนใหมีศักยภาพในการจัดการ ปญหาสุขภาพตนเอง โดยใหโอกาส ความรู ทักษะ และทรัพยากรที่จําเปนสําหรับการ จัดการปญ หาโรคเรอ้ื รงั โดยดึงผปู ว ย ครอบครัว และชุมชนใหเ ขา มามบี ทบาท รวมถงึ เขาถงึ กลมุ ดอยโอกาสในชุมชน 31 Contandriapoulos, AP, Denis, JL, Touati, N and Rodriguez, C. The integration of health care: dimensions and implementation. Working Paper N04–01. Montréal: Université de Montréal. 2003 Jun. 32 World Health Organization. WHO global strategy on integrated people-centred health services 2016-2026. Geneva, WHO, 2015. 33 World Health Organization. Framework on integrated, people-centred health services report by the secretary. Sixty–Ninth World Health Assembly, Provision agenda item 16.1. 15 April 2016.

2) Strengthening governance and accountability สรางความเขมแข็งของการอภิบาล ระบบและความรับผดิ ชอบ โดยการสรางการมีสว นรว มของภาคีเครือขายตางๆ และความ โปรง ใสรับผิดชอบของระบบ ใหมีทีมแพทยประจําครอบครัวในการรับผิดชอบประชาชน มขี อ มลู ผลลัพธการใหบ ริการและตนทุนทช่ี ัดเจน รวมถึงมรี ปู แบบการจายท่เี นน คณุ คา 3) Reorienting the model of care ปรับรูปแบบการจัดบริการใหมีประสิทธิผลและ ประสิทธิภาพโดยใหความสําคัญกับบริการปฐมภูมิและบริการในชุมชน รวมถึงการ เสริมสรางสขุ ภาพ ใหมีการลงทุนในการจัดบริการอยางองครวมและรอบดานรวมถึงการ สง เสรมิ ปองกันโรคมากขึน้ และการสรางการมสี วนรวมกับภาคีเครอื ขายและชุมชนในการ จดั การกบั ปจจัยทางสงั คมท่ีมีผลตอสุขภาพ 4) Coordinating services ประสานบริการท่ีจัดโดยหนวยงานตางๆ ในแตละระดับท่ี เก่ยี วขอ งกบั ความจําเปน ของผปู วยทงั้ บรกิ ารสุขภาพและบรกิ ารดานอืน่ ๆ รวมถงึ การสง เสริม ใหเ กิดการบรู ณาการในการจัดบรกิ ารของหนวยงานเหลา นน้ั 5) Creating an enabling environment มรี ะบบสนับสนนุ ที่เอ้อื ตอการจัดบริการท่ีบูรณาการ โดยยึดผปู ว ยเปน ศนู ยก ลาง เชน การมีภาวะการนาํ และระบบการบริหารการเปลี่ยนแปลง การแกไขกฎระเบียบตางๆ กลไกการเงินการคลังที่สนับสนุนใหเกิดการจัดบริการอยาง บูรณาการ การพัฒนาบุคลากร ระบบขอมูลสารสนเทศเพื่อการบริหารจัดการและการ จดั บรกิ าร เปน ตน ภาพที 2.3 แผนยุทธศาสตร์การพัฒนาระบบบรกิ ารสุขภาพทบี ูรณาการโดยยดึ ประชาชน เปนศูนยก์ ลาง ท่มี า ปรบั จาก WHO: Integrated People-Centered Health Services

2.2.3 ระบบบรกิ ารสุขภาพที่เนนคุณคา (Value-based health care) แนวคิดเรื่อง value based payment ไดมีการกลาวถึงกันคอนขางแพรหลายในระดับ นานาชาติรวมถึงในประเทศไทยในระยะไมกี่ปมาน้ี ท้ังนี้ แนวคิดดังกลาวไดกอตัวมาจากประเทศ สหรัฐอเมริกา จากปญ หาดานคาใชจายในระบบบรกิ ารสุขภาพท่เี พม่ิ สูงขึน้ อยางรวดเร็ว ขณะเดียวกัน พบวา มคี วามแปรปรวนของระดับรายจายดานสุขภาพของประเทศตางๆ คอนขางมาก รวมถึงความ แปรปรวนของคุณภาพบริการและผลลัพธดานสุขภาพของการใหบริการระหวางสถานพยาบาลใน ประเทศตางๆ34 ท้ังนี้ มองวาปญหาท่ีภาระคาใชจายดานสุขภาพที่เพ่ิมสูงข้ึนอยางตอเนื่องและ ไมประสบความสําเร็จในการควบคุมน้ันสวนหนึ่งมาจากมโนทัศนดานสุขภาพท่ียังจํากัดอยูใน biomedical approach35 คือการปราศจากโรคหรือการพยายามกําจัดโรคหรือส่ิงที่ผิดไปจากปกติ โดยไมไดยึดเอาผูปวยเปนศูนยกลาง ขณะเดียวกันบริบทสังคมเปลี่ยนไปสูสังคมสูงวัย ภาระโรค ก็เปลย่ี นไปเปนโรคเร้ือรังที่ไมสามารถรักษาใหหายขาดได การพยายามยื้อชีวิตไว ฯลฯ ดังนั้นหากจะ ควบคมุ คา ใชจ ายหรอื ชะลดการเพม่ิ ขึ้นของคาใชจายไดน้ันจําเปนยึดผลลัพธการดูแลที่มีความหมาย กับคนไขเปนสาํ คัญ โดยผลลัพธด ังกลา วแยกเปน สามระดับ คือผลลพั ธดานสุขภาพ (เชน การหายจากโรค) กระบวนการหาย (ระยะเวลา ภาวะแทรกซอนตางๆ) และความยั่งยืนของสุขภาพ (การกลับเปนซํ้า ภาวะแทรกซอนระยะยาว)36 ทั้งนี้ พบวาความพยายามและนวัตกรรมตางๆ ในการแกปญหาดาน คาใชจายในระบบบริการสุขภาพนั้นมีมากมายแตพบวามีประสิทธิผลจํากัด เน่ืองจากมาตรการ เหลานน้ั ดําเนินการภายในบริบทของระบบบริการทีพ่ ฒั นามาตง้ั แตศ ตวรรษท่ี 19 ท่ียังคงเนนรูปแบบ การจดั บริการแบบ acute care model ไมสอดรับกับบรบิ ทสงั คมท่เี ปลย่ี นแปลงไปสสู ังคมสูงวัยและ มีความจาํ เปน ดานสุขภาพท่เี ปล่ียนไปเปนโรคไมตดิ ตอเรื้อรงั ซ่ึงหากจะใหมาตรการตางๆ เหลานั้นมี ประสทิ ธิผลมากข้ึนจําเปนอยางยิ่งท่ตี องมกี ารปรับเปลย่ี นโครงสรา งการจัดบรกิ ารใหส อดรับกับสังคม ในศตวรรษท่ี 2137 ทั้งนี้ Porter เสนอวา เปาหมายของการพัฒนาระบบบริการสุขภาพท่ีเนนคุณคา คือ การเพิ่ม คุณคาที่มีความหมายตอคนไขเปนสําคัญ มิใชเนนการลดคาใชจาย หรือการเพ่ิมรายไดของหนวย บริการ หรือใหบ รกิ ารทุกอยางทค่ี ิดวาดี ทั้งนี้ การที่คุณคาของบริการจะเพ่ิมขึ้นไดก็ตองเพิ่มผลลัพธ ดานสุขภาพตอหนวยตนทุนการจัดบริการตลอดวงจรการใหบริการ (Value = set of outcomes that matter to patients for the condition/ total costs of delivering them over the full cycle of care)38 34 Porter, M.E. The Strategy to Transform Health Care and the Role of Outcomes. A presentation at the OECD Policy Forum, People at the Center: The Future of Health. Paris, France. January 16, 2017. https://www.oecd.org/health/ministerial/policy-forum/Michael-Porter-Presentation-OECD-Health- Forum-2017.pdf 35 Mold J. Goal-Directed Health Care: Redefining Health and Health Care in the Era of Value-Based Care. Cureus. 2017;9(2):e1043. 36 Porter, M.E. What is Value in Health Care? N Engl J Med. 2010;363(26):2477-81. 37 Porter ME. Value-based health care delivery. A presentation in Value-based health care seminar, Harvard School of Business January 15, 2014 https://www.hbs.edu/faculty/Publication%20Files/3_13615129-eeec-4987-bf1a-1261ff86ae69.pdf 38 Porter ME. Value-based health care delivery. Ann Surg. 2008; 248 (4): 503-9.

ทง้ั นี้ กลยุทธหลักในการพัฒนาระบบบริการที่เนน คณุ คา ประกอบดว ย 1) ปรับการจดั บริการใหมโ ดยเนนผูปวยเปนศูนยกลางในรูปแบบ Integrated practice units กลา วคือ เน่ืองจากในระบบปจจุบนั ระบบบริการของเราเปนแบบแยกสวนกันของแตละ แผนกแมจ ะอยูใ นหนวยบริการเดียวกัน หากจะใหเกิดการบูรณาการของการจัดบริการ จําเปนตองมีระบบการจัดการเพื่อใหเกิดการเชื่อมโยงของบริการตางๆ ตลอดวงจร การใหบริการของปญ หาสุขภาพนน้ั ๆ ตงั้ แตเ ร่ืองการสง เสรมิ สขุ ภาพ การปองกัน การคัด กรอง การวนิ จิ ฉัย ตรวจรักษา รวมไปถึงการฟน ฟูภายหลังการรักษา เปนตน สําหรับใน กรณหี นว ยบรกิ ารปฐมภูมิกอ็ าศัยรูปแบบการจัดบรกิ ารแบบ chronic care model สําหรับ ประชากรแตล ะกลุมเปา หมายที่มีความจาํ เปน ดานสขุ ภาพคลา ยคลึงกนั ภาพที 2.4 กลยทุ ธ์ในการพัฒนาระบบบรกิ ารทีเน้นคณุ ค่า 2) การวัดตน ทุนและผลลัพธสาํ หรับผูปวยแตละราย ในกรณนี จ้ี าํ เปนตองมีการพัฒนาระบบ บัญชีตนทุนเพื่อใหสามารถวัดตนทุนการจัดบริการของผูปวยแตละราย ขณะเดียวกันก็ ตองมีการกําหนดผลลัพธและคุณภาพบริการท่ีสามารถวัดไดอยางเปนรูปธรรมสําหรับ แตละกรณีหรือสําหรับกลุมเปาหมายแตละกลุม ทั้งน้ี ผลลัพธถือเปนขอมูลและปจจัย สาํ คญั ของ value-based payment โดยผลลัพธส ามารถวัดไดเปนสามระดับดังไดกลาว ไปแลวขางตน ท้ังน้ี the international consortium for health outcomes measurement ไดมีการพัฒนาชุดมาตรฐานของการวัดผลลัพธของการจัดบริการกลุมอาการตางๆ ซ่ึงจนถึงปจจุบันสามารถพัฒนาชุดมาตรฐานผลลัพธตามกลุมอาการไดครอบคลุมถึง คร่งึ หน่งึ ของภาระโรคของทั่วโลก39 39 International Consortium for Health Care Outcomes Measurement (ICHOM) www.ichom.org

3) ปรับรูปแบบการจายที่เนนคุณคา (value-based payment) โดยเฉพาะการจายใน ลักษณะมัดรวมตลอดวงจรการใหบริการของกลุมอาการนั้นๆ หรือกลุมเปาหมาย (bundled payment for care cycle of specific conditions or population groups) ไมเปนการจายแบบแยกสวนหรือเฉพาะกิจกรรมหรือบริการ เชน กรณีเบาหวาน/ ความดัน วงจรของบริการเรมิ่ จากการสง เสริมสุขภาพ การปองกนั โรค การคัดกรองความ เส่ียง การปรับเปล่ียนพฤติกรรม การรักษาโรคแบบผูปวยนอก การตรวจคัดกรอง ภาวะแทรกซอ น ผปู ว ยใน การรักษาฟน ฟภู าวะแทรกซอน เปนตน 4) การจัดเครือขายบริการที่ทํางานรวมกันเพื่อใหเกิดบูรณาการของการจัดบริการ เชน ระหวางหนวยบริการตางระดับกัน (ปฐมภูมิ ทุติยภูมิ ตติยภูมิ) หรือระหวางตางบริการ ท่ีจาํ เปนดานสขุ ภาพระหวา งหนว ยบริการ หรือขา มประเภทบริการระหวางหนวยบริการ ท่ีเก่ียวของ เชน บริการดานสุขภาพและบริการดานสังคม ในกรณีการดูแลระยะยาว (Long-term care) หรือบริการดูแลระยะเปลย่ี นผาน (intermediate care) 5) รวมศูนยการจัดบริการบางอยางในเขตเพ่ือใหเกิดความเช่ียวชาญและเปนเลิศในการ จดั บริการ รวมถงึ มีประสทิ ธิภาพเชงิ ขนาด โดยเฉพาะบรกิ ารที่มีอุปสงคไมมาก 6) มีระบบขอมลู สารสนเทศทส่ี นบั สนุนการจัดบรกิ ารอยางบูรณาการและเช่ือมโยงตอเน่ือง ตลอดวงจรการใหบริการ มีระบบขอมูลเชื่อมโยงระหวางหนวยบริการ รวมถึงมีระบบ ขอมูลในการติดตามกํากับวดั ตนทุนและผลลัพธ ทงั้ น้ี การทีจ่ ะพัฒนาระบบบริการทเี่ นน คณุ คานั้นหนวยงานท่ีเก่ียวของโดยเฉพาะรัฐบาลและ กองทุนตางๆจาํ เปน ตอ งมนี โยบายและปรบั ระบบใหเอื้อตอการพัฒนาและดาํ เนนิ การของหนว ยบรกิ าร ทัง้ สองดานท่ีกลา วมาขา งตน เชน กองทุนหลกั ประกันสขุ ภาพตอ งปรบั รูปแบบการจายใหเอื้อตอการ จัดบรกิ ารอยา งบรู ณาการ เปนตน

2.3 การขบั เคลอื นเพือปฏิรูปประเทศทีเกียวข้องกบั การสง่ เสริมสขุ ภาพ ปองกันควบคมุ โรค ในสวนนี้จะทบทวนสถานการณการขับเคลื่อนเพื่อการปฏิรูปประเทศดานสาธารณสุข ในประเด็นทีเ่ กยี่ วของกบั การสง เสรมิ สุขภาพและปองกันควบคุมโรค ดังน้ี 2.3.1. วาระการปฏริ ปู ระบบสาธารณสุข: สภาปฏิรูปแหง ชาติ คณะกรรมาธกิ ารปฏริ ปู ระบบสาธารณสขุ สภาปฏิรปู แหง ชาติ ไดจดั ทํารายงานวาระการปฏิรูป ระบบสาธารณสุขเสนอสภาปฏริ ูปแหงชาติ สามวาระ ส่ดี า น ดวยกนั คือ40 1.1) การปฏิรูประบบบริการสุขภาพ ซ่ึงปจจุบันมีลักษณะแยกสวน ขาดความ หลากหลายมปี ญหาความเหลอื่ มลาํ้ ระหวางกองทนุ อกี ท้งั กลไกการบนั ทึกและใชขอมลู ในภาพรวมทั้ง ภาครัฐและเอกชนยังมคี วามออ นแอ ประชาชนเขา ถงึ บรกิ ารสุขภาพไดอยางไมท่ัวถึง ซึ่งมีผลโดยตรง ตอ คุณภาพบริการสขุ ภาพโดยมี ขอเสนอ คอื (1) เปลีย่ นฐานของระบบบริการจาก “โรงพยาบาลเปน ฐาน” เปน “พ้ืนท่ีเปนฐาน” กําหนดใหมี “คณะกรรมการสุขภาพพ้ืนท่ี/อําเภอ (District/Local Health Board)” เนน ระบบการพัฒนาเครือขายที่มีทีมผูใหบริการสหวิชาชีพ (Matrix Team) และ บรกิ าร เปนกลไกขับเคลอื่ นหลกั มีกลไกการเงนิ ทพี่ ัฒนาชุดสิทธิประโยชนจําเพาะพ้ืนที่ และ พัฒนา ระบบขอ มลู ที่มีการเชื่อมโยงทง้ั ระบบ รวมถงึ ใหมีการปฏิรปู การแพทยฉุกเฉิน ปฏิรูปความรอบรูและ ส่ือสารสุขภาพ เพือ่ ใหครบสมบูรณของระบบบริการสขุ ภาพ 1.2) การปฏิรูประบบการสงเสริมสุขภาพ ปองกัน ควบคุมโรค และภัยคุกคาม สขุ ภาพ เนือ่ งจากมกี ารเปลย่ี นแปลงพฤติกรรมการใชชีวติ ของความเปนเมอื ง และโรคท่ีเกิดจากปจ จัย กาํ หนดสขุ ภาพเพิ่มขนึ้ อยางรวดเร็ว แตย งั ขาดระบบขอมูลเพ่ือการเฝาระวังดานการปองกันโรคและ ภัยคุกคามสุขภาพ ขาดกลไกการมีสวนรวมและการบูรณาการในการจัดการเพ่ือพัฒนาสุขภาพ ในระดบั พน้ื ท่ีและทองถ่ิน กฎหมายและขอระเบียบบางประการยังไมเอื้อตอการสรางเสริมสุขภาพ และการมีสุขภาพท่ีดีในระดับชุมชน จึงมี ขอเสนอ คือ ยึดหลักการ “ทุกนโยบายหวงใยสุขภาพ” (Health in All Policies Approach: HiAP) และใหสวนทองถิ่นมีบทบาทในการปฏิบัติการ โดยใหชุมชนมีสว นรว มในทุกขนั้ ตอนเพื่อเสรมิ สรา งศกั ยภาพการดแู ลสขุ ภาพตนเองของชุมชน บุคคล และครอบครัว ดังแนวทาง (1) ปรับวิธีการดําเนินงานในทุกข้ันตอนของหนวยงานทุกระดับตองใช กระบวนการพัฒนานโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพแบบมีสวนรวม (Participatory Healthy Public Policy Process: PHPPP) (2) การพัฒนากลไก “คณะกรรมการสาธารณสุขระดับจังหวัด” และ “คณะกรรมการสาธารณสุขระดับชุมชนหรือทองถ่ิน” เพ่ือใหเกิดการบูรณาการทุกภาคสวนและ เครือขายพันธมิตร (Collective Leadership) ประกอบดวย หนวยงานภาครัฐ ภาคประชาชน ภาคทองถน่ิ ภาคพลเมืองภาคประชาสังคม และภาควิชาการหรือวิชาชีพ (3) พัฒนาขีดความสามารถ (Capacity Building) ใหองคกรปกครองสวนทองถิ่น รวมท้ังการสรางส่ิงแวดลอมเพื่อสุขภาพท่ีดี 40 สํานกั กรรมาธกิ าร 3 สํานักงานเลขาธกิ ารสภาผแู ทนราษฎร ปฏิบัติหนาที่ สํานักงานเลขาธกิ ารสภาปฏริ ูปแหงชาติ รายงานคณะกรรมาธกิ ารปฏริ ูประบบสาธารณสขุ สภาปฏิรูปแหงชาติ ตามหนงั สือที่ สปช.3624/2558 ลงวนั ท่ี 10 กรกฎาคม พ.ศ. 2558

(Healthy Environment) (4) การพัฒนากฎหมายเพื่อการปฏิรูประบบงานการสรางเสริมสุขภาพ ปอ งกนั และควบคมุ โรค และภัยคุกคามสุขภาพ 1.3) การปฏิรูประบบบริหารจัดการและการเงินการคลังดานสุขภาพ เนื่องจากใน ปจ จบุ ันกลไกในการอภบิ าลระบบยังขาดเอกภาพ ทําใหมีการกระจายสถานพยาบาล และเครื่องมือ ทางการแพทยราคาแพงทแ่ี ตกตา งกนั ในแตละพืน้ ที่ รวมถึงสทิ ธปิ ระโยชนแ ละกลไกการจา ยตางกันใน แตละระบบประกันสุขภาพของรัฐ มีขอเสนอ คือ จัดตั้งคณะกรรมการนโยบายสุขภาพแหงชาติ ซงึ่ จะมคี ณะกรรมการ 3 ระดับ คือ (1) คณะกรรมการกําหนดนโยบายสุขภาพแหงชาติ (National Health Policy Board) (2) คณะกรรมการสุขภาพเขต (Area Health Board) และ (3) คณะกรรมการสงเสริม สขุ ภาพและปองกนั โรคระดับจงั หวัด เพือ่ อภิบาลระบบสุขภาพในระดบั ประเทศและระดบั พนื้ ท่ี สําหรับการปฏริ ปู ระบบการเงินการคลังดานสุขภาพ เนื่องจากคา ใชจายดานสุขภาพเติบโตเร็ว กวาการเติบโตทางเศรษฐกิจ รวมทั้ง กองทุนประกันสุขภาพภาครัฐทั้งสามระบบมีการแยกสวน ไมเหมอื นกนั ทง้ั ระดบั การจายและวิธกี ารจา ย มี ขอ เสนอ คอื (1) จดั ต้ังคณะกรรมการประกันสขุ ภาพ แหงชาติหรือสภาประกันสุขภาพแหงชาติ เปนหนวยงานกลางในการบริหารจัดการกองทุน สุขภาพตางๆ พัฒนาสิทธิประโยชนข้ันพื้นฐานดานสุขภาพที่เหมาะสมของประชาชนทุกคน (2) จัดต้ังสํานักมาตรฐานและการจัดการสารสนเทศระบบบริการสุขภาพแหงชาติ (สมสส.) เพ่ือเปน ศูนยกลางการบรหิ ารจดั การขอมลู สารสนเทศการประกันสุขภาพ (3) เพิ่มภาษีผลิตภัณฑหรืออาหาร และเครื่องด่ืมที่เปนภัยตอสุขภาพ รวมทั้งเพิ่มการประกันสุขภาพในกลุมประชากรตางๆ และ การพฒั นาการแพทยแ ผนไทยคขู นานกบั แพทยแผนปจจุบันและ (4) การกระจายอํานาจการบริหาร จดั การจากสวนกลางสูภูมิภาค เชน ระบบเขตสุขภาพ เพ่ือเสริมสรางประสิทธิภาพและความคุมคา ของการใชงบประมาณดานสขุ ภาพภาครัฐ 2.3.2 แผนการปฏิรปู ประเทศดานสาธารณสขุ 9 สภาขบั เคลอ่ื นการปฏิรูปประเทศ (สปท.) ไดด าํ เนินการขับเคล่อื นการปฏิรูปดานสาธารณสขุ ตอ จากสภาปฏิรูปแหงชาติ (สปช.) โดยมีประเด็นปฏิรูปในการขับเคล่ือนดวยกัน 10 ประเด็น ประกอบดวย 1) ระบบบริหารจัดการดานสุขภาพ (คณะกรรมการนโยบายสุขภาพแหงชาติ เขตสขุ ภาพ กองทนุ เขตสุขภาพ), 2) ระบบเทคโนโลยีและสารสนเทศสุขภาพ (จัดตั้งสํานักมาตรฐาน และการจัดการสารสนเทศระบบบริการสุขภาพแหงชาติ Digital health record), 3) กําลังคน สุขภาพ (คณะกรรมการและองคกรกําลังคนสุขภาพแหงชาติ ระบบสารสนเทศทรัพยากรบุคคล กระจายอํานาจการจัดการไปยังเขต), 4) ระบบบริการปฐมภูมิ (คลินิกหมอครอบครัว- Primary Care Cluster, ชุดสิทธปิ ระโยชนจําเพาะบรกิ ารปฐมภมู ,ิ มกี องทุนบริการปฐมภูมิ, Global Medical Records, แพทยเวชศาสตรครอบครัว), 5) การแพทยแผนไทยและสมุนไพรไทยเพ่ือเศรษฐกิจ, 6) ระบบการแพทยฉ ุกเฉนิ (คณะกรรมการนโยบายระบบการแพทยฉกุ เฉินระดบั ชาติและเขต, กองทุน ระดับเขต, ระบบสารสนเทศการแพทยฉุกเฉิน, ทบทวนสิทธิประโยชนสามกองทุน, value-based payment), 7) การสรางเสริมสุขภาพและการปองกันโรค (ปรับปรุงโครงสรางการทํางาน ดานการสรางเสริมสุขภาพและปองกันโรคทั้งในสวนกลาง เขต จังหวัด อําเภอ, ปรับปรุงระบบ งบประมาณใหเชื่อมโยงกับนโยบาย ยุทธศาสตร มี fiscal accountability, ทบทวนปรับปรุง

กฎระเบียบ, พัฒนากําลังคน, พัฒนาโครงสรางพ้ืนฐาน), 8) ความรอบรูดานสุขภาพ (พัฒนา ระบบสื่อสาร, พัฒนาระบบการสาธารณสุข การศึกษา ระบบวัฒนธรรมและความเชื่อ, ศึกษาวิจัย, พัฒนากําลังคน,พัฒนากลไกการขับเคล่ือน), 9) การคุมครองผูบริโภคดานสุขภาพ (กฎหมาย โครงสราง กลไก), 10) ระบบประกันสุขภาพ (กําหนดชุดสิทธิประโยชนหลัก/เสริม, การคุมครอง ดานสุขภาพสําหรับบุคคลที่มีปญหาดานสถานะและสิทธิ, กลไกกลางบริหารระบบประกัน, ระบบ สารสนเทศกลาง, กลไกการจาย, การตรวจสอบ, แหลงเงินเพิ่มเตมิ ) 2.3.3 คณะกรรมการพัฒนาคณุ ภาพชีวติ ระดบั อําเภอ (พชอ.) “คณะกรรมการพัฒนาคณุ ภาพชีวติ ระดับอําเภอ” คือการขับเคลื่อนการพัฒนาคุณภาพชีวิตใน ระดับพื้นที่ที่อยูใกลชิดกับประชาชน เกิดการบูรณาการเปาหมาย ทิศทางและยุทธศาสตรรวมกัน ระหวางหนวยงานของรัฐ ภาคเอกชน และภาคประชาชน เนน การมสี ว นรว มของทุกภาคสวน มีความ เปนเจาของและภาวะการนํารวมกนั โดยบรู ณาการและประสานความรวมมือใน การนาํ ไปสูการสราง เสรมิ ใหบ ุคคล ครอบครัว และชุมชน และ DHB เปนจุดคานงัดสําคัญ (Main Lever) เปลี่ยน “ฐาน” ของ “ระบบ” และ “บริการ” โดยมีการพัฒนารูปแบบการบริหารจัดการระบบสุขภาพระดับพ้ืนท่ี โดยใช “พ้นื ที่เปน ฐาน ประชาชนเปน ศนู ยก ลาง” ดวยการทํางานอยางมีสวนรวม ของรัฐ ประชาสังคม และเอกชน ตามแนวทางประชารฐั 41 กระทรวงมหาดไทยไดรวมลงนามบันทึกความรวมมือคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตและ ระบบสุขภาพอําเภอ โดยใชพ ้ืนทีเ่ ปน ฐาน ประชาชนเปนศนู ยก ลาง ตามแนวทางประชารัฐ รว มกันกับ กระทรวงสาธารณสขุ สาํ นกั งานกองทุนสนับสนุนการสรางเสริมสุขภาพ และสํานักงานหลักประกัน สุขภาพแหงชาติ เม่ือวันที่ 30 มีนาคม พ.ศ. 2559 และมีการนํารองในชวงแรก 73 อําเภอ และ ขยายเปน 200 อําเภอในป 2560 บทเรียนจากประสบการณของการดําเนินการ DHB ใน 73 พ้ืนท่ี และการเก็บขอมูลจากการวิจัยเพ่ือการขับเคลื่อนและเติมเต็ม (Implementation Research) ใน 15 พื้นที่ พบวา การดําเนินการเพ่ือการขับเคลื่อนระบบสุขภาพระดับอําเภอในภาพรวมใหความสําคัญกับ การดูแลผูสูงอายุ การแกปญหาโรคไมติดตอ การแกปญหาขยะและส่ิงแวดลอม การลดอุบัติเหตุ การดูแลเพอื่ ทําใหมีอาหารปลอดภัย ตลอดจนการสนับสนุนนโยบายคลินิกหมอครอบครัว (Primary Care Cluster: PCC) โดยใหความสําคัญกับการสงเสริมใหมีการดําเนินการรวมกันเปนทีม การ เช่อื มโยงเปนภาคเี ครือขายจากระดบั อาํ เภอเชือ่ มโยงถึงตําบลหมูบา นและครอบครัว รวมกันดูแลและ เพิ่มศักยภาพทงั้ ในระดบั รายบุคคล ครอบครัว และชุมชน โดยเฉพาะอยางย่ิง ผูดอยโอกาส ผูพิการ ผปู ว ยติดบานตดิ เตียง และผูสูงอายุ เปนการใหการดูแลแบบบูรณาการทั้งทางดานสุขภาพและทาง สังคม ซึ่งเปนฐานสําคัญ ที่ยังคงจําเปนตองไดรับการสนับสนุนและไดรับการพัฒนาอยางตอเน่ือง 41 สาํ นักบริหารยุทธศาสตรส ขุ ภาพวถิ ชี วี ิตไทย แนวทางการดําเนนิ งานคณะกรรมการพฒั นาคุณภาพชีวติ และ ระบบสุขภาพอําเภอ (พชอ.) โดยใชพ ื้นทีเ่ ปน ฐาน ประชาชนเปน ศนู ยก ลางตามแนวทาง “ประชารัฐ” http://thlp.ops.moph.go.th/dhbinformation.php

ในการทําใหในท่ีสุด “คนอาํ เภอเดยี วกันไมทอดท้ิงกัน” กลายเปนสว นหนง่ึ ของวัฒนธรรมทสี่ าํ คัญของ อาํ เภอ42 ตอมาจึงมรี ะเบยี บสาํ นกั นายกรัฐมนตรีวาดวยการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับพื้นท่ี43 โดยสาระ สําคัญของระเบียบดังกลาว คือ 1) กําหนดใหมีคณะกรรมการกําหนดนโยบายพัฒนาคุณภาพชีวิต ระดับอําเภอ ซึ่งมีปลัดกระทรวงมหาดไทย เปนประธาน และปลัดกระทรวงสาธารณสุข เปนรองประธาน มีอํานาจหนา ทีใ่ นการกาํ หนดนโยบายและทศิ ทางการพัฒนา การสนับสนนุ และแกไ ข ปญหาการดําเนนิ งาน และตดิ ตามและประเมินผลการดําเนินงานของคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพ ชีวิตระดับอําเภอ (พชอ.) และคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับเขต (พชข.) ของ กรุงเทพมหานคร 2) กาํ หนดใหแ ตล ะอาํ เภอของทกุ จงั หวัดเวนแตกรุงเทพฯ มีคณะกรรมการพัฒนา คุณภาพชีวิตระดับอําเภอ (พชอ.) ประกอบดวยผูแทนภาครัฐ ผูแทนภาคเอกชน และผูแทนภาค ประชาชนในอําเภอ จํานวนไมเกินย่ีสิบเอ็ดคน โดยมีนายอําเภอ เปนประธาน มีอํานาจหนาท่ี ในการกาํ หนดแผนงานและยุทธศาสตรใ นการพัฒนาคุณภาพชีวติ ในอําเภอ และดาํ เนินการใหเกิดการ ขับเคลื่อนตามแผนงานดังกลาว โดยบูรณาการและระดมทรัพยากรที่มีอยูในอําเภอทั้งจากภาครัฐ เอกชน และประชาชน 3) กาํ หนดใหสํานกั งานสาธารณสุขอาํ เภอเปนสํานักงานเลขานุการของ พชอ. รบั ผิดชอบ งานธรุ การ และมีอํานาจหนา ทเี่ ปน หนวยงานกลางในการจัดทําแผนงานและยุทธศาสตร ในการพัฒนาคุณภาพชีวิตในอําเภอ ตลอดจนเปนหนวยงานประสานงานในการติดตามและ ประเมินผลการดําเนินงานตามแผนงานและยุทธศาสตรดังกลาว 4) กําหนดใหในแตละเขตของ กรุงเทพมหานครมีคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับเขต (พชข.) ประกอบดวยผูแทนภาครัฐ ผูแ ทนภาคเอกชน และผูแทนภาคประชาชนในเขต จาํ นวนไมเ กินยี่สิบสามคน โดยมีผูอํานวยการเขต เปน ประธานกรรมการ มีอาํ นาจหนา ท่ีในการกําหนดแผนงาน และยุทธศาสตรในการพัฒนาคุณภาพ ชีวิตในเขต และดําเนินการใหเกิดการขับเคล่ือนตามแผนงานดังกลาว โดยบูรณาการและ ระดมทรัพยากรท่ีมีอยูในเขตพื้นที่ทั้งจากภาครัฐ ภาคเอกชน และภาคประชาชน 5) กําหนดให ศูนยบริการสาธารณสุขเปนสํานักงานเลขานุการของ พชข. รับผิดชอบเชนเดียวกับสํานักงาน สาธารณสขุ อําเภอ และ 6) กาํ หนดใหรฐั มนตรีวาการกระทรวงมหาดไทยและรฐั มนตรวี าการกระทรวง สาธารณสขุ เปนผูรกั ษาการตามระเบียบนี้ 2.3.4 คลนิ กิ หมอครอบครัว (Primary Care Cluster) สองเสาหลกั ในการปฏิรูประบบบริการปฐมภูมิ คือ รัฐธรรมนูญฉบบั ปจ จบุ นั และแผนการปฏิรูป ระบบสาธารณสขุ ประเด็นระบบบริการปฐมภมู ิ ประกอบกบั ขณะนีก้ าํ ลังมีการราง พรบ. ระบบการแพทย ปฐมภมู ิและบรกิ ารสาธารณสุข ทง้ั นี้ แนวคิดหลักในการพัฒนาคือนําจุดแข็งในระบบปจจุบันที่มีเดิม บวกดว ยการพัฒนาระบบบริการ ระบบสนบั สนนุ เตมิ แพทยเวชศาสตรค รอบครัว การมีสวนรวมของ 42 กระทรวงมหาดไทย กระทรวงสาธารณสุข สาํ นักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ และสาํ นกั งานกองทุนสนบั สนุน การสรางเสรมิ สขุ ภาพ คณะกรรมการพฒั นาคณุ ภาพชวี ิตและระบบสุขภาพอําเภอ (District Health Board: DHB) แนวทางการดําเนนิ การ บนพ้นื ฐานของการเชื่อมโยงระหวางหลกั การกบั การสงั เคราะหบทเรียนจากประสบการณจาก... พัฒนาการและการดาํ เนินการใน 73 พืน้ ที่สู... การขยายผลเปน 200 พน้ื ท่ี 9 มิถุนายน 2560 43 ราชกิจจานเุ บกษา ระเบียบสาํ นักนายกรฐั มนตรีวา ดว ยการพฒั นาคุณภาพชวี ติ ระดับพนื้ ท่ี พ.ศ. 2561 เลมท่ี 135 ตอนพิเศษ 54ง วันที่ 9 มนี าคม พ.ศ. 2561

ภาคีเครือขายตางๆ และ effective interventions ใหเกิดเปนเครือขายบริการปฐมภูมิท่ีมีการ จัดบริการที่เชื่อมโยงบูรณาการ โดยมีระบบการเงินที่เอ้ือและสนับสนุนใหเกิดการจัดบริการอยาง บูรณาการ และเนนผลลัพธเปนสําคัญตามแนวคิด value based health care44 แนวคิดหลักคือ ใหเ กดิ ระบบ first contact โดยแพทยและทีมสุขภาพประจําตัว ประชาชนไดรับการขึ้นทะเบียนกับ แพทยและทีมสุขภาพประจําตัว มุงเนน continuous care and people center care โดยมีการ ออกแบบระบบบริการและหามาตรการในการเพ่ิมประสิทธิผลของการจัดบริการ PP, NCD, และ ปจจัยกําหนดสุขภาพ โดยมีการพัฒนาเปนสามขั้นตอน คือ ขั้นแรกเนนปจจัยนําเขาใหไดมาตรฐาน ขั้นท่ีสองเนนผลผลติ ใหไ ดบรกิ ารท่ผี า นเกณฑค ุณภาพ และข้ันที่สามคอื เนนผลลพั ธด านสขุ ภาพ โดยใน ปแรกเปนการดําเนินการนํารองในการพัฒนาพ้ืนที่ตนแบบจํานวน 50 พ้ืนที่ตามแผนการปฏิรูป ประเทศดา นสาธารณสขุ โดยสรปุ 1) ภาวะเจ็บปวย (illness) สุขภาพ (Health) และสุขภาวะ (Wellness) เปนภาวะที่ ตอ เน่อื งกัน การเจ็บปว ยและการเปนโรคเปน มติ ทิ างลบดา นสุขภาพ ในขณะท่ี wellness เปน มิตดิ านบวกดา นสขุ ภาพ ทั้งน้ี ระบบบรกิ ารทางการแพทยและสาธารณสุขนัน้ สามารถ รักษา ฟน ฟู ใหหายจากการเปนโรคหรือปองกันการเปนโรคไดเทาน้ัน ในขณะท่ีแนวคิด เร่ืองสุขภาวะ (wellness) เปน กระบวนการพัฒนาตนเอง ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ของปจ เจกทีน่ าํ ไปสูการมีสขุ ภาพทางกาย สุขภาพทางอารมณ และสุขภาพทางปญญาที่ดี รวมถงึ เพิ่มระดับความพึงพอใจในชีวิต ทั้งน้ี สุขภาวะเปนไลฟสไตลท่ีผนวกความสมดุล ของพฤติกรรมสขุ ภาพ 2) การสง เสริมสขุ ภาพและปอ งกนั โรคสามารถจดั ไดท ง้ั ในลกั ษณะบริการสวนบุคคลที่จัดแก ปจเจกทั้งในและนอกหนวยบริการสุขภาพ การจัดบริการในชุมชนทั้งโดยหนวยบริการ สาธารณสุขและรว มกบั ชมุ ชน มาตรการท่จี ัดแกส าธารณขนท่ีมิใชบริการสวนบุคคล และ การจดั การกบั ปจจยั ทางสังคมท่ีมผี ลตอ สุขภาพโดยตรง 3) การบริหารผลลัพธสุขภาพระดับประชากร (Population Health Management) เปน การผนวกแนวคดิ การยกระดับสุขภาพประชากรมาพัฒนาระบบบริการสุขภาพที่มุงเนน ผลลัพธด า นสขุ ภาพแทนการมุง เนน ทีป่ จ จยั นาํ เขา กระบวนการ หรือผลผลิต โดยประชากร เปาหมายเปนไดห ลายระดับท้ังระดับประเทศ พ้ืนท่ี หนวยบริการ หรือแมแตกลุมผูปวย เฉพาะโรค เปนตน ผนวกแนวคิดเรื่องการจัดบริการท่ีบูรณาการและยึดผูปวยเปน ศนู ยก ลางมาใชเ พือ่ ใหด แู ลผูปวยไดอยางตอ เนื่องเชอ่ื มโยงครบวงจร 44 สันติ ลาภเบญจกุล และ ดวงดาว ศรียากลู คลินิกหมอครอบครัว (Primary Care Cluster): หลักการ แนวคิด แผนดําเนนิ การ ความเชอื่ มโยง value based payment เอกสารประกอบการประชุมเชิงปฏิบตั กิ ารเตรียมความพรอม พ้ืนท่ีนํารอ ง PCC วนั ท่ี 13-14 มถิ นุ ายน พ.ศ. 2561