คู่มือประกันสังคม

คมู ือผูประกันตน รว มสรา งสรรคÊѧ¤Ááç§Ò¹ ·ÁèÕ ËÕ Å¡Ñ »ÃСѹ¶ÇŒ ¹Ë¹ÒŒ อยางยั่งยืน

สแกน QR Code เพื่ออานคมู ือผูประกนั ตน ในรูปแบบ E-book

สารบญั หนา หลกั การประกนั สงั คม 1 กองทนุ ประกนั สงั คม 2 » ย่นื แบบขนึ้ ทะเบียนเม่ือใด 2 » ขึน้ ทะเบยี นไดท่ีไหน? 2 » หลกั ฐานประจาํ ตวั ผปู ระกนั ตน 3 » การแจง การส้นิ สุดความเปน ผูป ระกันตนตองทาํ อยางไร? 3 » การแจง เปลี่ยนแปลงขอเท็จจรงิ ผปู ระกนั ตนตอ งทําอยางไร? 3 » เงินสมทบ คือ...อะไร 4 » คนท่ีหกั เงนิ สมทบคอื ใคร และถกู หกั เงนิ อยา งไร 4 » ถาขณะน้ไี มไ ดใ ชสทิ ธิอะไรเลย เงนิ สมทบจะหายไปไหน 8 หรอื ไม อยางไร ผปู ระกนั ตน (มาตรา 33) 9 » กรณเี จบ็ ปวย 9 » กรณีคลอดบุตร 20 » กรณที ุพพลภาพ 21 » กรณีตาย 22 » กรณสี งเคราะหบ ุตร 23 » กรณชี ราภาพ 24 » กรณีวางงาน 26 ผูประกันตนโดยสมคั รใจ (มาตรา 39) 29 » คณุ สมบัตขิ องผูสมัคร 29 » หลักฐานการสมคั ร 29

สารบญั (ตอ ) หนา » เงินสมทบทีต่ อ งนําสง 31 » ชอ งทางการชําระเงนิ สมทบผปู ระกันตนตามมาตรา 39 31 » เหตุท่ที ําใหผ ปู ระกันตนตามมาตรา 39 สิ้นสภาพ 33 ผูประกนั ตนโดยสมคั รใจ (มาตรา 40) 34 » คณุ สมบตั ิของผูสมคั ร 34 » หลักฐานการสมัคร 35 » ชอ งทางการสมัครประกนั สังคมมาตรา 40 35 » ชองทางการชําระเงินสมทบผปู ระกันตนตามมาตรา 40 35 กองทนุ เงนิ ทดแทน 39 » วตั ถุประสงค 39 » เงนิ สมทบกองทุนเงนิ ทดแทน 39 » เมือ่ ใดทล่ี กู จา งมีสทิ ธไิ ดร ับการคุม ครอง? 40 » การประสบอนั ตรายเนอ่ื งจากการทาํ งานหมายความวา อยา งไร? 40 » การเจบ็ ปว ยดว ยโรคเนอ่ื งจากการทาํ งานหมายความวา อยา งไร? 40 » สญู หาย หมายความวาอยางไร? 41 » เมอ่ื ลูกจา งประสบอนั ตรายหรือเจบ็ ปวยเนื่องจากการทาํ งาน 41 จะไดรบั ความคมุ ครองดังน้ี » วธิ ีการสง ตัวลูกจา งเขา ทาํ การรักษา 52 » วธิ ีการแจงการประสบอันตรายหรือเจ็บปว ย 53 พรอมเอกสารประกอบการย่นื คําขอ คลินกิ โรคจากการทํางาน คืออะไร? 57 หมายเลขโทรศัพทหนวยงานสงั กัดสํานกั งานประกันสงั คม 60

หลักการประกันสงั คม การประกันสังคม คือ การสรางหลกั ประกนั ในการดาํ รงชวี ติ ในกลุมของสมาชิกที่เขารวมโครงการเพื่อรับผิดชอบในการเฉลี่ย ความเสี่ยงทอ่ี าจเกดิ ข้นึ จากการเจ็บปวย คลอดบุตร ทุพพลภาพ ตาย สงเคราะหบุตร ชราภาพ และวางงาน ซ่ึงเปนเร่ืองสําคัญท่ีรัฐบาล ของประเทศตางๆ ในโลกสวนใหญนําระบบประกันสังคมไปใช ในการใหหลักประกันชีวิตแกประชาชนของตนต้ังแตเกิดจนตาย หลักประกนั สังคมมคี ุณลกั ษณะ ดังนี้ 1) เปนระบบการเฉลี่ยทุกข-เฉลี่ยสุข ซ่ึงกันและกันระหวาง มวลสมาชิก ซึ่งโดยทั่วไปรัฐบาลของทุกประเทศจะใหความสําคัญ แกบุคคลที่ทํางานมีรายไดและอยูในระบบแรงงานกอน และขยาย ความคุมครองไปสูผูทํางานท่ีมีรายไดนอกระบบการจางงานปกติ ซง่ึ จัดอยูในกลุมทีเ่ รยี กวา แรงงานนอกระบบ 2) เงินสมทบที่เก็บไปน้ันจะสะสมเปนกองทุน ซ่ึงจะให สิทธปิ ระโยชนเ ฉพาะกับบุคคลที่สง เงนิ สมทบ ซึ่งประเทศไทยเรียกวา ผปู ระกันตน เทา นั้น 3) การเก็บเงินสมทบ ซึ่งถือวาเปนภาษีพิเศษ ซึ่งจะเก็บจาก บคุ คลทกี่ ฎหมายกาํ หนดเทานนั้ ท้ังนี้ความสําเร็จประการหน่ึงของการประกันสังคม ก็คือ เปาหมายหลักที่จะทําใหการประกันสังคมสามารถครอบคลุม ทกุ ตวั บคุ คลของประชาชนในชาติ (Universal Coverage) ไดใ นอนาคต สําหรับประเทศไทยไดจัดการดําเนินการระบบประกันสังคมเปน 2 กองทุน คอื กองทนุ ประกนั สงั คมและกองทนุ เงินทดแทน 1

กองทนุ ประกันสังคม คือ กองทุนที่ใหหลักประกันแกผูประกันตนใหไดรับประโยชน ทดแทน เม่ือตอ งประสบอันตรายหรอื เจบ็ ปว ย ทุพพลภาพ หรอื ตาย ซ่ึงไมเน่ืองจากการทํางาน รวมท้ัง กรณีคลอดบุตร สงเคราะหบุตร ชราภาพ และวางงาน ย่ืนแบบขนึ้ ทะเบียนเม่ือใด นายจา งทมี่ ลี กู จา งตงั้ แต 1 คนขนึ้ ไป (มอี ายไุ มต าํ่ กวา 15 ปบ รบิ รู ณ และไมเ กนิ 60 ปบ รบิ รู ณใ นวนั เขา ทาํ งาน) จะตอ งขน้ึ ทะเบยี นนายจา ง พรอ มกบั ขน้ึ ทะเบยี นลกู จา งทเ่ี ปน ผปู ระกนั ตน ภายใน 30 วนั นบั ตงั้ แต มีลูกจาง 1 คนขึ้นไป และเมื่อมีการรับลูกจางใหมเพ่ิมข้ึนตองแจง ข้ึนทะเบียนลูกจางใหมภ ายใน 30 วัน นับแตล ูกจางเขา ทํางานเชน กนั ข้ึนทะเบยี นไดท ี่ไหน? » นายจา ง ทม่ี สี าํ นกั งานใหญต ง้ั อยใู นเขตกรงุ เทพมหานครใหย นื่ แบบ ไดท สี่ าํ นกั งานประกนั สงั คมกรงุ เทพมหานครพน้ื ทท่ี สี่ ถานประกอบการ ตง้ั อยู » นายจา ง ที่มีสํานักงานใหญในสวนภูมิภาคใหยื่นแบบข้ึนทะเบียน ไดท่ีสํานกั งานประกันสงั คมจังหวัดที่สถานประกอบการตง้ั อยู ***นายจางสามารถทาํ ธรุ กรรมผา นทางอินเตอรเ น็ต ไดท ่ี www.sso.go.th*** 2

หลักฐานประจาํ ตัวผูประกนั ตน 1. สาํ หรบั ผปู ระกนั ตนทเี่ ปน คนไทยจะใชบ ตั รประจาํ ตวั ประชาชน แทนบตั รประกันสงั คม 2. ผปู ระกนั ตนทเี่ ปน คนตา งดา วทที่ าํ งานโดยมใี บอนญุ าตทาํ งาน จะไดร ับบัตรประกนั สงั คม เพอ่ื ใชติดตอกับสาํ นักงานประกนั สงั คม 3. ผูประกันตนท่ีเปนคนตางดาวที่มีบัตรประจําตัวที่ กรมการปกครองออกให หรอื ผปู ระกนั ตนตา งดา วทมี่ ใี บสาํ คญั ประจาํ ตวั คนตา งดา วใหใ ชเ อกสารดงั กลา วแทนบตั รประกนั สงั คม เพอ่ื ใชต ดิ ตอ กับสํานักงานประกนั สังคม การแจงการสน้ิ สดุ ความเปน ผปู ระกนั ตนตอ งทาํ อยา งไร? กรณีท่ีมีลูกจางลาออกจากงานหรือเลิกจาง ใหนายจางแจง การออกจากงานภายในวันที่ 15 ของเดือนถัดจากเดือนที่มี การเปล่ียนแปลง โดยใชแบบแจงการสิ้นสุดความเปนผูประกันตน (สปส.6-09) การแจง เปลยี่ นแปลงขอ เทจ็ จรงิ ผปู ระกนั ตนตอ งทาํ อยา งไร? กรณีที่ผูประกันตนเปลี่ยนแปลงช่ือ-ชื่อสกุล หรือขอมูล สถานภาพครอบครวั และขอ มลู จาํ นวนบตุ รใหน ายจา งแจง ภายในวนั ท่ี 15 ของเดือนถัดจากเดือนท่ีมีการเปล่ียนแปลง โดยใชแบบแจง การเปลย่ี นแปลงขอเท็จจริงของผูป ระกันตน (สปส.6-10) 3

เงนิ สมทบ คอื ...อะไร คือ เงนิ ท่ีนายจาง ลกู จาง จะตองนาํ สงเขา กองทุนประกันสังคม ทุกเดือน โดยคํานวณจากคาจางที่ลูกจางไดรับ ซึ่งกําหนดจากฐาน คาจางที่ไมต่ํากวาเดือนละ 1,650 บาท และสูงสุดไมเกินเดือนละ 15,000 บาท โดยรัฐบาลจะออกเงนิ สมทบเขา กองทุนดว ยสว นหน่งึ คนท่ีหกั เงินสมทบคือใคร และถกู หักเงินอยางไร ลกู จา ง นายจา ง และรฐั บาล โดยลกู จา งจะถกู นายจา งหกั ในอตั รา รอยละ 5 ของคาจาง นายจางก็จะรวมจายเงินสมทบเทาจํานวน ทร่ี บั จากลกู จา ง คอื อตั รารอ ยละ 5 และรฐั บาลรว มจา ยสมทบในอตั รา รอ ยละ 2.75 ตามตาราง สิทธิประโยชน อตั ราเงินสมทบ ลกู จาง นายจา ง รฐั บาล เจบ็ ปว ย ทพุ พลภาพ 1.5% 1.5% 1.5% ตาย คลอดบุตร 3% 3% 1% สงเคราะหบตุ ร 0.5% 0.5% 0.25% ชราภาพ 5% 5% 2.75% วางงาน รวม 4

5

6 ตัวอยางการคาํ นวณเงินสมทบสาํ หรับผปู ระกันตนที่มรี ายได 15,000 บาทตอ เดือนขึน้ ไป สทิ ธิประโยชน เงินสมทบ ทานจะไดร บั ผูประกนั ตน นายจา ง การบริการทางการแพทยจนส้ินสุดการรักษา รวมการบําบัด ประสบอันตราย ทดแทนไตกรณีไตวายเร้ือรังระยะสุดทาย ปลูกถายไขกระดูก หรือเจบ็ ปว ย การผา ตดั ปลกู ถา ยอวยั วะ (หวั ใจ ปอด ตบั ตบั ออ น) เปลยี่ นอวยั วะ กระจกตาอวยั วะและอปุ กรณใ นการบาํ บัดรักษาโรค บริการดา น ทพุ พลภาพ 225 225 ทันตกรรม และเงนิ ทดแทนการขาดรายได ตาย - คารกั ษาพยาบาล + เงนิ ทดแทนการขาดรายได - คาใชจายในกระบวนการฟนฟูสมรรถภาพของผูทุพพลภาพ คลอดบตุ ร ทางรางกาย จิตใจ และอาชพี ไมเกนิ 40,000 บาทตอราย - คา อวยั วะเทยี ม + อปุ กรณ - คา พาหนะรบั -สงผูทพุ พลภาพ 500 บาทตอ เดือน คาทําศพ 40,000 บาท + เงินสงเคราะหกรณตี าย - คา คลอดบตุ รเหมาจา ยไมจ าํ กดั จาํ นวนครงั้ เบกิ ได 13,000 บาท/ครงั้ - ผูประกันตนฝายหญิงจะไดรับเงินสงเคราะหการหยุดงาน เพื่อการคลอดบุตรอีกในอัตรารอยละ 50 ของคาจางเฉล่ีย เปน เวลา 90 วัน (เบิกไดไมเ กนิ 2 ครั้ง) - คาตรวจและรับฝากครรภ ตามหลักเกณฑที่สํานักงาน ประกันสังคมประกาศกําหนด

สทิ ธิประโยชน เงินสมทบ ทานจะไดร ับ ผปู ระกันตน นายจา ง บตุ รตงั้ แตแ รกเกดิ จนถงึ 6 ปบ รบิ รู ณ จะไดร บั เงนิ สงเคราะหบ ตุ ร สงเคราะหบ ตุ ร 600 บาท/คน/เดือน คราวละไมเกนิ 3 คน - อายุครบ 55 ปบรบิ รู ณ สมทบไมครบ 180 เดอื น (15 ป) 450 450 ชราภาพ ไดบ าํ เหน็จ - อายคุ รบ 55 ปบ รบิ รู ณ สมทบตง้ั แต 180 เดอื น (15 ป) ขน้ึ ไป วางงาน 75 75 ไดบ าํ นาญ - ถาคาจา งเดือนละ 15,000 บาท สมทบ 180 เดือน (15 ป) จะไดบํานาญเดอื นละ 3,000 บาท หากสง เกนิ 180 เดือน (15 ป) จะไดเ พมิ่ ปล ะ 225 บาท เลิกจาง ไดเ งินทดแทน 50% ของคา จางปล ะไมเ กนิ 180 วนั (6 เดอื น) ลาออก ไดเงนิ ทดแทน 30% ของคาจางปล ะไมเกนิ 90 วัน (3 เดอื น) เหตุสุดวิสยั ไดเ งินทดแทน 50% ของคา จา งไมเ กนิ 180 วัน (6 เดอื น) 7 รวม 750 750

ถาขณะนี้ไมไดใชสิทธิอะไรเลย เงินสมทบจะหายไปไหน หรือไม อยา งไร เงินสมทบที่ถูกหักเพื่อการคุมครองกรณีประสบอันตรายหรือ เจ็บปวย ทุพพลภาพ ตาย อันมิใชเน่ืองจากการทํางาน คลอดบุตร และวา งงาน (รวมเปนอตั รารอ ยละ 2 ของคาจาง) แมผปู ระกันตน ยังไมไ ดใชสทิ ธิกรณใี ดเลยในขณะนี้ เงินในอัตรารอยละ 2 น้ี จะถกู นําไปรวมเปนกองทุนกลาง เพ่ือใชจายในการรักษาพยาบาลหรือจาย เปนเงินประโยชนทดแทนการขาดรายไดใหแกเพ่ือนๆ สมาชิกที่เปน ผูประกันตนเม่ือตองประสบความเดือดรอนจากการประสบอันตราย หรือเจ็บปวย ทุพพลภาพ ตาย อันมิไดเกิดข้ึนเน่ืองจากการทํางาน คลอดบุตร หรือวางงาน ตามหลักเกณฑการเฉลี่ยทุกข-เฉล่ียสุข ซ่งึ กันและกนั สาํ หรบั เงนิ สมทบกรณสี งเคราะหบ ตุ รและชราภาพ เปน สว นทรี่ ฐั บาล จายสนบั สนนุ ใหกับผปู ระกนั ตนในอัตรารอ ยละ 1 โดยกรณชี ราภาพ เปนการหักเงินสมทบเพ่ือการออม โดยผูประกันตนจะจายเงินสมทบ รอ ยละ 3 และนายจา งสมทบรอ ยละ 3 รวมเปน รอ ยละ 6 ของทกุ เดอื น ซ่ึงผูประกันตนจะไดรับคืน เปนประโยชนทดแทนกรณีชราภาพ เม่ืออายุครบ 55 ปบริบูรณ ในกรณีท่ีจายเงินสมทบกรณีชราภาพ ไมค รบ 180 เดอื น โดยจะไดร บั เปน เงนิ กอ น ซงึ่ เรยี กวา “เงนิ บาํ เหนจ็ ชราภาพ” หรือถาสงเงินสมทบกรณีชราภาพครบ 180 เดือนข้ึนไป (เร่ิมนับตั้งแตวันที่ 31 ธันวาคม 2541) จะไดรับเปนรายเดือน ซง่ึ เรยี กวา “เงนิ บํานาญชราภาพ” 8

ผูประกนั ตน (มาตรา 33) คือ ลูกจางผูซึ่งทํางานใหกับนายจางท่ีอยูในสถานประกอบการ ทมี่ ลี กู จางตั้งแต 1 คนขึ้นไป ไดร ับความคมุ ครอง 7 กรณี ดงั น้ี 1. กรณเี จบ็ ปวย 1.1 การเจบ็ ปว ยปกติ สทิ ธิประโยชนในสถานพยาบาลตามสทิ ธิ ผูประกันตนท่ีสงเงินสมทบครบ 3 เดือน ภายใน 15 เดือน กอนเดือนท่ีเจ็บปวยหรือประสบอันตราย สามารถเขารับการรักษา พยาบาลในสถานพยาบาลตามสิทธิหรือเครือขายของสถานพยาบาล นั้นไดฟรี โดยไมตองเสียคาใชจายใดๆ ไมวาจะเปนผูปวยนอก หรือผูปวยใน รวมท้ังคาตรวจสุขภาพและฟนฟูสมรรถภาพ เวนแต ประสงคสงิ่ อํานวยความสะดวก เชน หองพเิ ศษ แพทยพ เิ ศษ หรือ คาโทรศัพทเหลาน้ีตองจายเพ่ิมเอง รวมถึงการเจ็บปวยหรือประสบ อันตรายอนั มิใชเ น่ืองจากการทํางานดวยเหตุหรือกลุม โรคและบรกิ าร ทไ่ี มมสี ทิ ธิไดร ับบริการทางการแพทย หากแพทยใหหยุดพักรักษาตัวสามารถขอรับเงินทดแทน การขาดรายไดร อยละ 50 ของคาจางแตไ มเ กิน 90 วันตอคร้ังและ ในหน่ึงปปฏิทินไมเกิน 180 วันตอป ยกเวน ปวยดวยโรคเร้ือรัง จะไดรับเงินทดแทนการขาดรายไดไ มเ กิน 365 วนั **กรณีปวยดว ยโรคเร้ือรัง เม่ือเสยี ชีวิตจะไดร บั คา ทําศพ และเงินสงเคราะหก รณตี ายเชน เดียวกับกรณตี าย** 9

สิทธปิ ระโยชนในสถานพยาบาลตามความตกลง คาบริการทางการแพทยกรณีบําบัดทดแทนไต ผูประกันตน ที่เจ็บปวยดวยโรคไตวายเร้ือรังระยะสุดทายและไดรับการอนุมัติ ใหเปนผูมีสิทธิไดรับคาบริการทางการแพทยกรณีบําบัดทดแทนไต ตามหลักเกณฑเงื่อนไขกําหนดและอัตราคาบริการทางการแพทยที่ สาํ นกั งานประกันสงั คมกําหนด ดงั น้ี 1. กรณีฟอกเลือดดวยเครื่องไตเทียมในสถานพยาบาลที่ สํานักงานประกันสังคมกําหนดไมนอยกวาสัปดาหละ 2 ครั้งๆ ละ ไมน อ ยกวา 4 ชว่ั โมง ไมเ กนิ 1,500 บาทตอ ครงั้ และไมเ กนิ 4,500 บาท ตอสัปดาห 2. กรณีลางชองทองดวยนํ้ายาอยางถาวรใหแกสถานพยาบาล ดังกลาวเปนคาตรวจรักษาและคานํ้ายา ลางชองทองพรอมอุปกรณ ไมเ กนิ เดอื นละ 20,000 บาท เวน แตภ ายในเดอื นแรกและเดอื นสดุ ทา ย ที่ไดรับอนุมัติจะจายคาตรวจรักษาและคานํ้ายาลางชองทอง พรอม อุปกรณไมเ กินวนั ละ 750 บาท ตามจํานวนวันที่เหลือในเดือนนน้ั 3. กรณปี ลกู ถา ยไต จา ยใหแ กส ถานพยาบาลในความตกลงและ ใหบริการผูประกันตนตามหลักเกณฑและอัตรากําหนดตามประกาศ คณะกรรมการการแพทย 4. การเตรียมหลอดเลือดหรือสายสวนหลอดเลือดสําหรับ การฟอกเลือดดวยเคร่ืองไตเทียม ไมเกิน 20,000 บาท/ราย/2 ป หากภายในระยะเวลา 2 ปน ั้น ผูประกันตนมีความจาํ เปนตอ งเตรยี ม หลอดเลอื ดหรอื แกไ ขหลอดเลอื ด เบกิ เพม่ิ เตมิ ไดอ กี ไมเ กนิ 10,000 บาท 5. การวางทอรับสงน้ํายาเขาออกชองทองพรอมอุปกรณใหแก ผูประกนั ตนหรือสถานพยาบาลไมเกนิ 20,000 บาท ตอรายตอ 2 ป 10

หากภายในระยะเวลา 2 ปน นั้ ผูประกนั ตนมคี วามจาํ เปน ตอ งวางทอ รับสง นา้ํ ยาลางชอ งทอ ง เบิกเพ่ิมไดอกี ไมเกนิ 10,000 บาท 6. กรณีการใหยา Erythropoietin จะไดรับสิทธิตอเมื่อไดรับ อนุมัติสิทธิการบําบัดทดแทนไตกอน ผูประกันตนท่ีมีภาวะโลหิตจาง ระดับความเขมขนของโลหิต (Hct) นอยกวาหรือเทากับ 39% มีสิทธิไดรับยา Erythropoietin จากสถานพยาบาลท่ีสํานักงาน ประกันสังคมกําหนดในการใหบริการฟอกเลือดดวยเครื่องไตเทียม และลา งชองทอ งดว ยน้ํายาอยา งถาวร กรณีการปลูกถายเซลลตนกําเนิดเม็ดโลหิต ผูประกันตนที่ เจ็บปวยดวยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวหรือโรคไขกระดูกตามประกาศฯ กําหนดจะตองไดรับการอนุมัติจากสํานักงานใหเขารับการปลูกถาย เซลลตนกําเนิดเม็ดโลหิตในสถานพยาบาลท่ีทําความตกลงกอน เขารับการตรวจเน้ือเยื่อ โดยสํานักงานเหมาจายคาบริการทาง การแพทยใหแกสถานพยาบาลในความตกลงจนส้ินสุดกระบวนการ ปลกู ถา ยเซลลตนกําเนิดเม็ดโลหิต ดังน้ี 1) วธิ เี นือ้ เยือ่ ตวั เอง อตั รา 750,000 บาท 2) วิธีเนื้อเย่อื ผูอ่นื ที่เปน พนี่ องรวมบิดามารดาเดียวกนั ครอบคลุมถึงการตรวจเน้ือเยื่อของพ่ีนองรวมบิดามารดาเดียวกัน อตั รา 1,300,000 บาท 3) วธิ เี นอื้ เยอ่ื จากผบู รจิ าค เฉพาะทข่ี นึ้ ทะเบยี น ในฐานขอมูลของศูนยบริการโลหิตแหงชาติ สภากาชาดไทย อัตรา 1,300,000 บาท (คาตรวจเนื้อเยื่อจากผูบริจาคที่ไมใชพี่นองรวม บิดามารดาเดียวกันตองชําระเงินเอง) ผูประกันตนมีสิทธิไดรับ การปลูกถายเซลลตนกําเนิดเม็ดโลหิตไดจํานวน 1 ครั้ง ยกเวน มะเร็งไขกระดกู ชนิดมยั อีโลมามสี ิทธิไดรับ 2 คร้งั 11

การเปล่ียนอวัยวะกระจกตา ผูประกันตนที่มีความประสงค จะเปล่ียนกระจกตา จะตองไดรับการอนุมัติสิทธิจากสํานักงานเพ่ือ เขารับการผาตัดเปลี่ยนกระจกตาในสถานพยาบาลท่ีทําความตกลง กอนเขารับบริการ โดยสํานักงานเหมาจายคาบริการทางการแพทย ใหแ กสถานพยาบาลในความตกลง ในอัตรา 35,000 บาท และจา ย คา จดั เกบ็ และรกั ษาคณุ ภาพดวงตาแกส ภากาชาดไทยในอตั ราดวงละ 15,000 บาท กรณที ่ีมกี ารผา ตดั กระจกตารวมกบั การผา ตดั ตอกระจก และใสเลนสเทยี มเหมาจายคาเลนสเ ทียมใหส ถานพยาบาลตามอัตรา ทป่ี รากฏในบญั ชรี ายการและอตั ราคา อวยั วะเทยี มและอปุ กรณใ นการ บําบดั รักษาโรค การปลูกถายอวัยวะ หัวใจ ปอด ตับ ตับออน การปลูกถาย อวัยวะมากกวา หนง่ึ อวัยวะพรอ มกัน จายตามหลกั เกณฑเงือ่ นไขและ อตั รากาํ หนด ฮีโมฟเลีย ผูประกันตนท่ีเปนผูปวยกลุมโรคเลือดออกงาย ฮีโมฟเลยี เขารับการรกั ษาพยาบาล ในสถานพยาบาลที่กาํ หนดสิทธิ และใหสถานพยาบาลข้ึนทะเบียนผูประกันตนที่เปนผูปวยกลุมโรค เลือดออกงาย ฮีโมฟเลยี เพอื่ อนมุ ัตกิ ารใชย าแฟคเตอร 1. กรณกี ารรักษาเลอื ดออกในระยะเร่ิมตน (Early treatment) - ผปู ระกนั ตนทม่ี สี ทิ ธไิ ดร บั ยาแฟคเตอร ในระยะเลอื ดออก เรม่ิ ตน คอื ผปู ระกันตนทไี่ ดรบั การอนมุ ตั ิและขน้ึ ทะเบียนเปนผปู ว ย กลมุ โรคเลอื ดออกงายฮีโมฟเ ลยี กับสํานกั งานประกันสังคม 12

- กรณีที่ผูประกันตนเคยไดรับสิทธิการไดรับยาแฟคเตอร จากสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพอ่ืน ใหสามารถไดรับสิทธิได ตอ เนือ่ งโดยตอ งมเี อกสารหลกั ฐานทไี่ ดรบั การรบั รองวา เคยไดย าจาก สทิ ธอิ ่นื 2. ราคากลางยาแฟคเตอร (Coagulation factors) สําหรับ ผูปวยกลุมโรคเลือดออกงายฮีโมฟเลีย ใหเปนไปตามอัตราที่กําหนด ดังนี้ - ยาแฟคเตอร (Coagulation factors) 8 ขนาด 500 Unit สําหรบั ผูป ว ยโรคฮีโมฟเ ลยี A ในอัตรา 6,000 บาท - ยาแฟคเตอร (Coagulation factors) 9 ขนาด 500 Unit สาํ หรับผปู ว ยโรคฮีโมฟเ ลยี B ในอตั รา 6,300 บาท โรคหวั ใจและหลอดเลอื ดของโรงพยาบาลจุฬาภรณ ใหสํานักงานจายคาบริการทางการแพทยสําหรับการรักษา โรคหัวใจและหลอดเลือด ตามแผนการรักษาแบบเหมาจายรายคร้ัง ของการรกั ษา (Package) ซ่ึงครอบคลุมคา ใชจ า ยในการรักษาภาวะ แทรกซอนที่อาจเกิดข้ึนกับผูปวยขณะท่ีทําการรักษาหรือยังอยูในชวง พักรักษาตัวในโรงพยาบาลดวย โดยอัตราคาบริการทางการแพทย ในแตล ะแผนการรกั ษามีดังน้ี 13

14 อัตราคา บรกิ ารเหมาจา ย (บาท/ครั้ง) รายการ 1) การฉีดสีหลอดเลอื ดหัวใจ (Coronary angiogram : CAG) 32,000 2) การฉีดสีหลอดเลือดหัวใจ (Coronary angiogram : CAG) และการขยาย 98,000 หลอดเลือดหวั ใจดว ยบอลลูน (Percutaneous Coronary Intervention : PCI) 170,000 2.1) แบบ Simple 170,000 2.2) แบบ Emergency ในรายทีม่ ภี าวะฉกุ เฉนิ หรอื เรง ดวน หรือมกี ารลางไต (Acute Hemodyalysis) รว มดวย 2.3) แบบ Complex ในรายทมี่ คี วามซบั ซอ นและมคี วามเสย่ี งสงู ในการทาํ หตั ถการ และมกี ารลางไต (Acute Hemodyalysis) รว มดวย 3) การศกึ ษาสรีระวิทยาไฟฟาหวั ใจ และการจี้ไฟฟาหัวใจ EPS with RFCA 95,000 4) การจี้ไฟฟาหัวใจดวยเทคโนโลยีที่ใชระบบคอมพิวเตอรไฟฟา ในการสรางภาพ 95,000 3 มติ ิ (EPS with Carto) 5) การใสเ ครอ� งกระตนุ หวั ใจชนดิ ถาวร (Permanent Pace Maker) 80,000 6) การใชเครอ� งกระตกุ ไฟฟา หัวใจถาวร (AICD) 39,000 7) การใสเคร�องชวยการเตนของหัวใจชนิดกระตุนหัวใจหองลางสองหองพรอมกัน 39,000 CRTP หรอื CRTD

1.2 กรณกี ารประสบอันตรายหรือเจบ็ ปวยฉกุ เฉนิ ไมสามารถเขา รบั บรกิ าร ณ สถานพยาบาลทกี่ าํ หนดสทิ ธไิ ด เมอื่ เขา รบั การบรกิ าร ทางการแพทย ณ สถานพยาบาลอ่ืน สํานักงานประกันสังคม จา ยคาบรกิ ารทางการแพทยใหแ กผ ปู ระกันตนหรือสถานพยาบาล ดังนี้ โรงพยาบาลรัฐบาล » ผูปวยนอก สํานักงานประกันสังคมจายคาบริการทางการแพทย เทา ที่จายจริงตามความจําเปน » ผูปวยใน สํานักงานประกันสังคมจายคาบริการทางการแพทย ตามความจําเปน ไมเกิน 72 ชั่วโมงแรก ไมร วมระยะเวลาในวนั หยุด ราชการ ยกเวน คา หอ ง และคา อาหารเทา ทจ่ี า ยจรงิ ไมเ กนิ 700 บาท/วนั โรงพยาบาลเอกชน » ผูปว ยนอก : ใหไดรับคาบริการทางการแพทยตามจํานวนเทาท่ีจายจริง ไมเ กิน 1,000 บาท » ผูปวยใน : ใหไ ดร บั คา บรกิ ารทางการแพทยเ ฉพาะคา ใชจ า ยทเี่ กดิ ขนึ้ จรงิ ตามความจําเปน ภายในระยะเวลาไมเ กิน 72 ชว่ั โมงแรก โดยไมร วม วันหยุดราชการ ตามหลักเกณฑและจํานวนเงินทดแทนคาบริการ ทางการแพทยก รณปี ระสบอันตรายหรอื เจ็บปวยฉกุ เฉิน ดงั นี้ - คารกั ษาพยาบาลแตไ มเ กนิ วันละ 2,000 บาท - คาหองและคาอาหาร ตามจํานวนเทาที่จายจริงไมเกิน วันละ 700 บาท 15

- คา หอง คาอาหาร คา รักษาพยาบาล กรณที ีร่ กั ษาในหอง ICU ตามจาํ นวนเทาท่ีจา ยจรงิ แตไมเ กินวนั ละ 4,500 บาท - กรณีที่มีความจําเปนตองผาตัดใหญ กําหนดอัตรา ตามระยะเวลาการผา ตดั ไมเ กนิ ครงั้ ละ 8,000-16,000 บาท ตามระยะ เวลาการผาตัด - คา ฟน คนื ชพี (Cardio Pulmonary Resuscitation-CPR) รวมคา ยาและอุปกรณเ ทาที่จายจริงไมเ กนิ 4,000 บาทตอราย - คาตรวจทางหองปฏิบัติการและหรือคาเอกซเรย เทาที่ จา ยจริงแตไ มเ กนิ 1,000 บาทตอ ราย - คาตรวจวินิจฉัยพิเศษอื่นๆ จายตามรายการและอัตรา ดงั ตอไปนี้ • EKG, ECG เทาท่ีจายจริงไมเ กนิ 300 บาทตอ ราย • Echocardiography เทา ทจี่ ายจรงิ ไมเ กิน 1,500 บาท ตอราย • EEG เทา ทจี่ ายจริงไมเกนิ 300 บาทตอราย • Ultrasound เทาทจ่ี า ยจรงิ ไมเ กิน 1,000 บาทตอราย • CAG เทา ทีจ่ ายจริงไมเกิน 15,000 บาทตอราย • Endoscopy เทา ทจ่ี า ยจรงิ ไมเ กิน 1,500 บาทตอราย • Intravenous เทา ท่ีจา ยจรงิ ไมเกิน 1,500 บาทตอราย • CT-Scan เทาที่จายจริงแตไมเกิน 4,000 บาท หรือ MRI เทาทจ่ี ายจรงิ แตไ มเ กิน 8,000 บาทตอราย - คาพาหนะรับสงผูประกันตนระหวางสถานพยาบาล ตามหลกั เกณฑแ ละอตั ราของประกาศ 16

การประสบอันตรายหรือเจบ็ ปวยฉกุ เฉนิ วิกฤต (UCEP) กรณีผูประกันตนประสบอันตรายหรือเจ็บปวยฉุกเฉินวิกฤต ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง หลักเกณฑ วิธีการ และ เงอื่ นไขการชว ยเหลอื เยยี วยาแกผ ปู ว ยฉกุ เฉนิ การระดมทรพั ยากรและ มีสวนรวมในการชวยเหลือเยียวยาและการจัดใหมีการสงตอผูปวย ไปยงั สถานพยาบาลอน่ื 1. หมดสติ ไมร สู ึกตัว ไมห ายใจ 2. หายใจเรว็ หอบเหน่อื ยรุนแรง หายใจตดิ ขดั มเี สยี งดงั 3. เจ็บหนา อกเฉยี บพลัน รุนแรง 4. ซมึ ลง เหงอื่ แตก ตัวเย็น หรอื มีอาการชักรวม 5. แขนขาออนแรงคร่ึงซีก พูดไมชัดแบบปจจุบันทันดวนหรือ ชกั ตอ เนือ่ งไมห ยดุ 6. มอี าการอนื่ รว มทม่ี ผี ลตอ การหายใจ ระบบการไหลเวยี นโลหติ และระบบสมองทีอ่ าจเปน อันตรายตอชีวติ เมื่อไปรับบริการทางการแพทย ณ สถานพยาบาลเอกชนอ่ืน ที่มิใชเปนสถานพยาบาลที่สํานักงานกําหนดสิทธิ สํานักงานจายคา บริการทางการแพทยใหแกสถานพยาบาลท่ีใหการรักษาจนพนวิกฤต ไมเกิน 72 ชั่วโมง โดยผปู ระกนั ตนไมต องสาํ รองจา ย กรณีทันตกรรม • กรณีถอนฟน อุดฟน ขูดหินปูน และผาตัด ฟนคุด ใหผูประกันตนมีสิทธิไดรับคาบริการทางการแพทยเทาที่จายจริง ตามความจําเปนในอัตราไมเกิน 900 บาท ตอป 17

ในกรณที ผี่ ปู ระกนั ตนเขา รบั บรกิ ารทางการแพทย ณ สถานพยาบาล ท่ีทําความตกลงกับสํานักงานประกันสังคมใหผูประกันตน จายคาบริการทางการแพทยใหกับสถานพยาบาล สวนเกินจาก สิทธทิ ี่ไดร ับ • กรณีใสฟนเทียมชนิดถอดไดบางสวน จะไดรับคาบริการ ทางการแพทยและคาฟนเทียม เทาที่จายจริงตามความจําเปน ไมเ กนิ 1,500 บาท ภายในระยะเวลา 5 ป นบั แตว นั ทใี่ สฟ น เทยี ม ดงั น้ี 1) 1-5 ซ่ี เทาทจี่ า ยจรงิ ตามความจาํ เปน ไมเ กนิ 1,300 บาท 2) มากกวา 5 ซ่ี เทา ท่จี า ยจรงิ ตามความจําเปน ไมเ กิน 1,500 บาท • กรณีใสฟนเทียมชนิดถอดไดทั้งปาก เบิกไดเทาท่ีจายจริง ไมเ กนิ 4,400 บาท ภายใน 5 ป นบั แตว นั ทใี่ สฟ น เทยี มตามหลกั เกณฑ ดงั น้ี 1) ฟนเทยี มชนิดถอดไดท ้งั ปากบนหรอื ลาง เทาทีจ่ ายจรงิ ไมเกนิ 2,400 บาท 2) ฟน เทียมชนิดถอดไดท ั้งปากบนและลาง เทาทีจ่ ายจรงิ ไมเกิน 4,400 บาท 18

19

2. กรณีคลอดบุตร ผูประกันตนที่สงเงินสมทบครบ 5 เดือน ภายใน 15 เดือน กอนเดือนท่ีคลอดมีสิทธิไดรับคาคลอดบุตรโดยไมจํากัดจํานวนคร้ัง ดงั นี้ 2.1 ผูประกันตนหญิง สามารถคลอดบุตรที่สถานพยาบาลใดก็ได แลวนําสําเนาสูติบัตรของบุตร บัตรประจําตัวประชาชนมายื่นเร่ือง ท่ีสํานักงานประกันสังคมจะไดรับเงินคาคลอดบุตรเหมาจาย จํานวน 13,000 บาท และยังจะไดรับเงินสงเคราะหการหยุดงานเพื่อการ คลอดบตุ รอกี ในอัตรารอ ยละ 50 ของคา จางเฉล่ียเปน เวลา 90 วัน **หมายเหตุ (เงินสงเคราะหก ารหยุดงานเพอื่ การคลอดบุตร เบิกได ไมเกิน 2 ครงั้ )** 2.2 ผูประกันตนชาย ท่ีมีภริยาจดทะเบียนสมรสหรือหญิง ซึ่งอยู กนิ กนั ฉนั สามภี รยิ าแตม ไิ ดจ ดทะเบยี นสมรส สามารถเบกิ คา คลอดบตุ รได โดยนาํ สาํ เนาสตู บิ ตั รของบตุ ร สาํ เนาทะเบยี นสมรส (ถา ม)ี หรอื หนงั สอื รบั รองกรณไี มม ที ะเบยี นสมรส (เฉพาะกรณผี ปู ระกนั ตนไมไ ดจ ดทะเบยี น สมรสกับภริยา) มาเบิกเงินทส่ี าํ นกั งานประกันสงั คม จะไดร ับเฉพาะ เงินคาคลอดบตุ รเหมาจา ย จาํ นวน 13,000 บาท 2.3 คา ตรวจและรับฝากครรภ - อายุครรภไมเกิน 12 สัปดาห จายในอัตราเทาท่ีจายจริง ไมเ กนิ 500 บาท - อายุครรภมากกวา 12 สัปดาห แตไมเกิน 20 สัปดาห จายในอตั ราเทาทจ่ี ายจรงิ ไมเกนิ 300 บาท 20

- อายุครรภมากกวา 20 สัปดาห แตไมเกิน 28 สัปดาห จา ยในอตั ราเทา ท่จี ายจริงไมเกิน 200 บาท 3. กรณีทพุ พลภาพ ผูประกันตนท่ีสงเงินสมทบครบ 3 เดือน ภายใน 15 เดือน กอ นเดอื นทีท่ พุ พลภาพ 3.1 กรณที พุ พลภาพระดบั ความสญู เสียไมรุนแรง ใหม ีสิทธิไดร บั เงนิ ทดแทนการขาดรายได ดงั นี้ 3.1.1 ทุพพลภาพจนทําใหความสามารถในการทํางานลดลง ถึงขนาดไมอาจประกอบการงานตามปกติและงานอื่นได ใหมีสิทธิ ไดรับเงินทดแทนการขาดรายไดในอัตรารอยละ 30 ของคาจาง ตลอดระยะเวลาทไี่ มส ามารถประกอบการงานไดแ ตไ มเ กนิ 180 เดอื น 3.1.2 ทุพพลภาพจนทําใหความสามารถในการทํางานลดลง โดยมรี ายไดล ดลงจากเดมิ จงึ จะไดร บั เงนิ ทดแทนการขาดรายไดใ นสว น ที่ลดลง แตไ มเ กินรอ ยละ 30 เปน ระยะเวลาไมเกนิ 180 เดอื น 3.2 กรณีทุพพลภาพระดับความสูญเสียรุนแรง ใหมีสิทธิไดรับ เงินทดแทนการขาดรายไดในอัตรารอยละ 50 ของคาจางเฉล่ีย ตลอดชวี ิต คา บรกิ ารทางการแพทย สถานพยาบาลของรฐั » กรณผี ูปวยนอก ไดรบั คา บริการทางการแพทยเทา ทจ่ี ายจริง ตามความจําเปน 21

» กรณีผูปวยใน สามารถเขารับบริการทางการแพทย โดยไมเ สยี คา ใชจ า ย เนอื่ งจากสถานพยาบาลจะเปน ผเู บกิ จากสาํ นกั งาน ประกันสงั คมโดยตรง สถานพยาบาลเอกชน » กรณีผปู ว ยนอก ไดร บั คา บริการทางการแพทยเทา ทีจ่ า ยจรงิ ไมเ กนิ เดือนละ 2,000 บาท » กรณีผูปวยใน ไดรับคาบริการทางการแพทยเทาที่จายจริง ไมเ กินเดอื นละ 4,000 บาท • คารถพยาบาลหรือคาพาหนะรับสงผูทุพพลภาพ กรณี เขารับบริการทางการแพทย เหมาจา ยไมเ กินเดือนละ 500 บาท • ผูทุพพลภาพมีสิทธิไดรับคาใชจายในกระบวนการฟนฟู สมรรถภาพของรางกาย จิตใจและอาชีพ ตามประกาศสํานักงาน ประกนั สงั คม เรอ่ื ง กาํ หนดหลกั เกณฑอ ตั ราคา ฟน ฟูของผทู พุ พลภาพ • เมอื่ ผปู ระกนั ตนทท่ี พุ พลภาพเสยี ชวี ติ ไดร บั สทิ ธปิ ระโยชน เชน เดยี วกบั กรณีตาย 4. กรณตี าย ผูประกันตนท่ีสงเงินสมทบครบ 1 เดือน ภายใน 6 เดือน กอ นเดอื นถึงแกความตาย • ไดร ับคาทาํ ศพ 40,000 บาท • เงินสงเคราะหก รณีตาย 22

หากผูประกันตนจายเงินสมทบต้ังแต 36 เดือนขึ้นไป แตไมถึง 120 เดือน จะไดรับเงินสงเคราะหในอัตรารอยละ 50 ของคา จา ง 4 เดือน หากผูประกันตนจายเงินสมทบตั้งแต 120 เดือนข้ึนไป จะไดรับเงินสงเคราะหใ นอตั รารอยละ 50 ของคาจา ง 12 เดือน 5. กรณีสงเคราะหบ ตุ ร ผูประกันตนที่สงเงินสมทบครบ 12 เดือน ภายใน 36 เดือน กอ นเดอื นทมี่ สี ทิ ธไิ ดร บั ประโยชนท ดแทน โดยจะไดร บั เงนิ สงเคราะหบ ตุ ร เหมาจา ยเดือนละ 600 บาท/บุตร 1 คน/เดือน คราวละไมเกิน 3 คน ตั้งแตแรกเกิดจนถงึ 6 ปบ รบิ รู ณ **หมายเหตุ (ตองเปน บตุ รชอบดว ยกฎหมาย)** • กรณไี ดร บั มตเิ ปน ผทู พุ พลภาพหรอื ถงึ แกค วามตาย ใหไ ดร บั เงนิ สงเคราะหบุตร ตอ ไปจนบตุ รมอี ายุครบ 6 ปบ ริบูรณ 23

6. กรณชี ราภาพ เงนิ บาํ เหนจ็ ชราภาพ • กรณจี ายเงินสมทบต่ํากวา 12 เดือน จะไดร บั เงินบําเหนจ็ ชราภาพเทากบั จํานวนเงินสมทบเฉพาะสวนของผปู ระกนั ตน • กรณีจายเงินสมทบตั้งแต 12 เดือนขึ้นไป แตไมครบ 180 เดือน จะไดรับเงินบําเหน็จชราภาพเทากับจํานวนเงินสมทบ ท่ีผูประกันตนและนายจางจายสมทบ พรอมผลประโยชนตอบแทน ตามทีส่ าํ นักงานประกันสงั คมประกาศกําหนด สูตรคาํ นวณเงนิ บําเหนจ็ ชราภาพ กรณีจา ยเงนิ สมทบตง้ั แต 1 - 11 เดอื น = เงนิ สมทบของผปู ระกันตนฝายเดียว กรณจี ายเงนิ สมทบตั้งแต 12 - 179 เดือน = เงินสมทบของผูประกนั ตน + เงนิ สมทบของนายจาง + ผลประโยชนตอบแทน **เงินบาํ เหน็จชราภาพ : จา ยเปน กอ นคร้ังเดยี ว** เงินบํานาญชราภาพ ไดร บั เงนิ บาํ นาญชราภาพรอ ยละ 20 ของคา จา งเฉลย่ี 60 เดอื น สดุ ทา ย ทใี่ ชเ ปน ฐานในการคาํ นวณเงนิ สมทบกอ นความเปน ผปู ระกนั ตน สิ้นสุดลง กรณีจายเงินสมทบมากกวา 180 เดือน (15 ปขึ้นไป) ใหป รับเพ่มิ อตั ราเงนิ บํานาญชราภาพขน้ึ อกี รอยละ 1.5 ตอ ระยะเวลา การจายเงนิ สมทบครบทุก 12 เดอื น 24

สตู รคํานวณเงินบํานาญชราภาพ = คา จางเฉลยี่ 60 เดอื นสุดทาย คูณดว ย 20% (+ จํานวน % ท่ีเพ่มิ ใหอกี ปล ะ 1.5%) **เงนิ บาํ นาญชราภาพ : จา ยเปนรายเดือนตลอดชวี ติ ** กรณผี รู บั เงนิ บาํ นาญชราภาพถงึ แกค วามตาย ภายใน 60 เดอื น นับแตเดือนที่มีสิทธิไดรับเงินบํานาญชราภาพ จะไดรับเงินบําเหน็จ ชราภาพจํานวน 10 เทาของเงินบํานาญชราภาพรายเดือนที่ไดรับ คราวสดุ ทายกอนถงึ แกความตาย 1. กรณีผูประกันตนที่ไดรับประโยชนทดแทนในกรณีชราภาพ ถงึ แกค วามตาย หรอื ผรู บั เงนิ บาํ นาญถงึ แกค วามตาย ภายใน 60 เดอื น นับแตเดือนท่ีมีสิทธิไดรับเงินบํานาญชราภาพ ใหทายาทของผูน้ัน ไดรบั เงินบําเหนจ็ ชราภาพ ไดแ ก (1) บุตร ยกเวนบุตรบุญธรรมหรือบุตรซ่ึงไดยกใหเปน บุตรบุญธรรมของบุคคลอื่นใหไดรับสองสวน ถาผูประกันตนท่ีตาย มีบุตรตง้ั แตสามคนขึน้ ไป ใหไดร ับสามสวน (2) สามหี รือภริยาใหไดรับหน่งึ สวน (3) บิดามารดา หรือบิดาหรือมารดาท่ีมีชีวิตอยูใหไดรับ หนงึ่ สว น (4) บุคคลซึ่งผูประกันตนทําหนังสือระบุไวเปน ผูมีสิทธิ ไดรับเงนิ บําเหนจ็ ชราภาพ ใหไดร ับหน่ึงสวน 25

2. ในกรณีที่ไมมีทายาทตาม (1) (2) (3) หรือ (4) หรือ ทายาทนั้นไดตายไปเสียกอน ใหแบงเงินในระหวางทายาท ผูมีสิทธิ ในอนมุ าตราทม่ี ีทายาทผมู สี ทิ ธิไดรับ 3. ในกรณีท่ีไมมีทายาทผูมีสิทธิไดรับเงินบําเหน็จชราภาพ ตามขอ 2 ใหทายาทของผูประกันตนหรือผูรับเงินบํานาญชราภาพ แลวแตกรณีดังตอไปน้ี มีสิทธิไดรับเงินบําเหน็จชราภาพตามลําดับ หากบุคคลลาํ ดบั ใดมีจาํ นวนมากกวา หนงึ่ คน ใหบคุ คลลาํ ดับนั้นไดร ับ สวนแบง เทากัน (1) พน่ี อ งรว มบิดามารดาเดยี วกัน (2) พนี่ องรวมบดิ าหรือรว มมารดา (3) ปู ยา ตา ยาย (4) ลุง ปา นา อา 7. กรณวี า งงาน ผูประกันตนท่ีสงเงินสมทบครบ 6 เดือน ภายใน 15 เดือน กอนการวา งงาน กรณที ่ี 1 ถูกเลิกจาง • ไดรับเงินทดแทนการขาดรายไดในระหวางการวางงาน รอ ยละ 50 ของคาจาง ครั้งละไมเกนิ 180 วัน กรณีที่ 2 ลาออกหรือส้นิ สุดสญั ญาจา งทม่ี ีกาํ หนดระยะเวลา การจา งไวแ นนอน • ไดรับเงินทดแทนการขาดรายไดในระหวางการวางงาน รอ ยละ 30 ของคา จา ง คร้งั ละไมเ กิน 90 วนั 26

***หากใน 1 ปปฏิทิน มีการย่ืนขอรับเงินทดแทนการขาดรายได ในระหวางการวางงาน ทง้ั กรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 ใหนบั ระยะเวลา การรับเงินทดแทนการขาดรายไดในระหวางการวางงาน รวมกัน ไมเกิน 180 วนั *** ***หากใน 1 ปปฏิทิน มีการย่ืนขอรับเงินทดแทนการขาดรายได ในระหวางการวางงาน กรณีที่ 2 เกิน 1 ครั้ง ใหนับระยะเวลา การรับเงินทดแทนการขาดรายไดในระหวางการวางงาน รวมกัน ไมเกิน 90 วนั *** หมายเหตุ : ผูประกันตนตองข้ึนทะเบียนผูวางงานและรายงานตัว ทางระบบอินเตอรเน็ต (เว็บไซต www.empui.doe.go.th) ภายใน 30 วัน นับแตวันท่ีถูกเลิกจางหรือลาออก หรือส้ินสุดสัญญาจางฯ เพอื่ มใิ หเสยี สทิ ธิในการรบั เงนิ ทดแทนการขาดรายไดก รณวี า งงาน กรณไี มไดทาํ งานจากเหตุสุดวิสยั ไดร บั เงนิ ทดแทนการขาดรายไดใ นระหวา งการวา งงาน รอ ยละ 50 ของคาจา ง ครงั้ ละไมเ กนิ 180 วัน “เหตุสดุ วิสยั ” หมายความวา อคั คีภยั วาตภยั หรอื ธรณพี ิบัติ ตลอดจนภัยอื่นๆ อันเกดิ จากธรรมชาติ ซง่ึ มีผลกระทบตอสาธารณชน และทําใหผูประกันตนไมสามารถทํางานได หรือนายจางไมสามารถ ประกอบกิจการไดต ามปกติ การขอรบั ประโยชนท ดแทน ผูประกันตนสามารถย่ืนแบบคําขอรับประโยชนทดแทน ไดท่ี สํานักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพ้ืนท่ี/จังหวัด/สาขา ทัว่ ประเทศ 27

ชอ งทางการรับประโยชนท ดแทน » รบั เงนิ ดว ยตนเอง/หรอื มอบอาํ นาจรบั เงนิ แทน ทงั้ นใ้ี นอนาคต สาํ นกั งานประกนั สงั คมจะดาํ เนนิ การจา ยเงนิ โดยจา ยผา นธนาคารหรอื หนว ยบรกิ ารตามนโยบายรฐั บาลอเิ ลก็ ทรอนิกส » รับเงนิ ทางธนาณัติ » รับเงนิ ผานธนาคาร 11 แหง ไดแก 1. ธนาคารกสกิ รไทย จาํ กัด (มหาชน) 2. ธนาคารกรงุ ศรีอยธุ ยา จาํ กดั (มหาชน) 3. ธนาคารกรงุ เทพ จํากดั (มหาชน) 4. ธนาคารไทยพาณิชย จาํ กัด (มหาชน) 5. ธนาคารอสิ ลามแหง ประเทศไทย 6. ธนาคารกรงุ ไทย จาํ กดั (มหาชน) 7. ธนาคารธนชาต จํากัด (มหาชน) 8. ธนาคารทหารไทย จาํ กัด (มหาชน) 9. ธนาคารซีไอเอม็ บี ไทย 10. ธนาคารออมสิน 11. ธนาคารเพือ่ การเกษตรและสหกรณก ารเกษตร 28

ผูป ระกนั ตนโดยสมัครใจ (มาตรา 39) คือ ผูประกันตนโดยสมัครใจเปนบุคคลท่ีเคยเปนผูประกันตน มาตรา 33 จา ยเงนิ สมทบกอ นออกจากงานมาแลว ไมน อ ยกวา 12 เดอื น แลว ลาออก แตต อ งการรกั ษาสทิ ธปิ ระกนั สงั คม โดยไดร บั ความคมุ ครอง 6 กรณี ดังน้ี 1. กรณเี จบ็ ปวย 2. กรณีทุพพลภาพ 3. กรณคี ลอดบุตร 4. กรณตี าย 5. กรณีสงเคราะหบตุ ร 6. กรณีชราภาพ คณุ สมบตั ขิ องผูสมคั ร • เคยเปนผูประกันตนตามมาตรา 33 สงเงินสมทบมาแลว ไมนอยกวา 12 เดือน และออกจากงานแลว ไมเกนิ 6 เดอื น นบั แต วนั ท่ีออกจากงาน หลักฐานการสมคั ร 1. แบบคําขอเปน ผูประกนั ตนตามมาตรา 39 (สปส.1-20) 2. กรณปี ระสงคจ ะชาํ ระเงนิ สมทบโดยหกั บญั ชเี งนิ ฝากธนาคาร ใหแ นบสําเนาสมดุ บญั ชเี งนิ ฝากธนาคาร ประเภทออมทรพั ยห นา แรก ที่มีช่ือและเลขที่บัญชีของผูประสงคสมัครเปนผูประกันตนตาม มาตรา 39 พรอมรับรองสําเนาถกู ตอง 29

30

เงินสมทบทต่ี อ งนาํ สง • เดือนละ 432 บาท • เงินท่ีใชเปนฐานในการคํานวณเงินสมทบ คือ เดือนละ 4,800 บาท เทากันทุกคน โดยคดิ จากอัตราเงนิ สมทบ 9% (9% x 4,800 = 432) ซ่ึงผูประกันตนจะไดรับความคุมครอง 6 กรณี (เจ็บปว ย คลอดบตุ ร ทพุ พลภาพ ตาย สงเคราะหบตุ รและชราภาพ) ตอ เน่อื งจากการเปน ผปู ระกันตนตามมาตรา 33 ชอ งทางการชําระเงินสมทบผปู ระกนั ตนตามมาตรา 39 • หกั บญั ชเี งนิ ฝากของธนาคารกรงุ ไทย จาํ กดั (มหาชน) ธนาคาร กรุงศรีอยธุ ยา จาํ กดั (มหาชน) ธนาคารไทยพาณิชย จาํ กดั (มหาชน) ธนาคารกสกิ รไทย จํากดั (มหาชน) ธนาคารกรงุ เทพ จํากัด (มหาชน) ธนาคารทหารไทย จาํ กดั (มหาชน) และธนาคารธนชาต จาํ กดั (มหาชน) • จายผา นเคานเ ตอรธนาคาร ไดแ ก ธนาคารกรงุ ไทย จาํ กัด (มหาชน) ธนาคารกรุงศรีอยุธยา จํากัด (มหาชน) และธนาคาร ธนชาต จาํ กัด (มหาชน) • จา ยผานเคานเตอรห นว ยบริการ ไดแ ก เคานเ ตอรเ ซอรวสิ เทสโกโลตัส เซ็นเพย บ๊ิกซี และที่ทําการไปรษณียดวยระบบ Pay at Post • ณ สํานักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพ้ืนท่ี/จังหวัด/ สาขา 31

32

เหตุท่ีทําใหผ ูประกนั ตนตามมาตรา 39 สิ้นสภาพ 1. ตาย 2. กลับเขาเปนผปู ระกันตนตามมาตรา 33 3. ลาออก 4. ไมส ง เงนิ สมทบ 3 เดอื นตดิ ตอ กนั (สน้ิ สภาพตง้ั แตเ ดอื นแรก ท่ไี มส ง เงินสมทบ) 5. ภายในระยะเวลา 12 เดือน สงเงินสมทบมาแลวไมครบ 9 เดอื น (ส้นิ สภาพในเดอื นท่สี ง เงินสมทบไมค รบ 9 เดอื น) **ผูประกันตน มาตรา 39 สามารถนําเงินท่ีจายใหแกประกันสังคม ในปน้ัน ย่ืนหักลดหยอนภาษีไดเหมือนกับผูประกันตน มาตรา 33 โดยติดตอสํานักงานประกันสังคม เพ่ือแจงใหเจาหนาที่ออกหนังสือ รับรองให 33

ผูประกนั ตนโดยสมัครใจ (มาตรา 40) คือ บุคคลท่ัวไปท่ีประกอบอาชีพอิสระหรือแรงงานนอกระบบ ไมเ ปนผปู ระกันตนมาตรา 33 หรอื ผปู ระกนั ตนมาตรา 39 คณุ สมบัตขิ องผสู มัคร 1. มสี ัญชาติไทย 2. เปนชนกลุมนอยซ่ึงอพยพเขามาอาศัยอยูในประเทศไทย โดยมีมตคิ ณะรัฐมนตรีผอนผันใหอาศัย อยใู นประเทศไทยไดเ ปนการ ชั่วคราวเปนกรณีพิเศษ ที่มีบัตรประจําตัวคนซ่ึงไมมีสัญชาติไทย โดยเลขประจาํ ตัวหลักแรกเปน เลข 6 หรอื 7 3. เปน บคุ คลซงึ่ ไมม สี ญั ชาตไิ ทยทไี่ ดร บั การผอ นผนั ใหอ าศยั อยู ในประเทศไทยไดเ ปน การชว่ั คราว เพอื่ รอการสง กลบั ทม่ี บี ตั รประจาํ ตวั คนซึ่งไมมีสัญชาติไทย โดยเลขประจําตัวหลักแรกเปนเลข 0 ทั้งนี้ ไมรวมถึงกรณีที่มีบัตรประจําตัวคนซ่ึงไมมีสัญชาติไทย (ยกเวนผูที่มี เลขประจาํ ตัวหลักแรกและหลักทส่ี องเปน 0) 4. อายุไมตาํ่ กวา 15 ปบริบูรณ และไมเกิน 60 ปบริบูรณ 5. ไมเปนผูประกันตนมาตรา 33 หรอื มาตรา 39 6. ไมเ ปน สมาชกิ กองทนุ บาํ เหนจ็ บาํ นาญขา ราชการ กองทนุ บาํ เหนจ็ บาํ นาญขา ราชการกรงุ เทพมหานคร กองทนุ บาํ เหนจ็ บาํ นาญขา ราชการ ทองถิ่น หรือไมเปนสมาชิกกองทุนของรัฐวิสาหกิจหรือหนวยงานอื่น ของรฐั ทม่ี ลี กั ษณะอยา งเดยี วกบั กองทนุ บาํ เหนจ็ บาํ นาญของสว นราชการ รวมทั้งไมเปนเจาหนาที่ของรัฐที่อยูภายใตบังคับตามกฎหมายวาดวย บาํ เหนจ็ บาํ นาญขา ราชการ กฎหมายวา ดว ยบาํ เหนจ็ บาํ นาญขา ราชการ กรุงเทพมหานคร หรือกฎหมายวาดวยบําเหน็จบํานาญขาราชการ สวนทองถน่ิ 34

7. หากเปน บคุ คลซงึ่ เปน ผพู กิ าร ใหร ะบลุ กั ษณะหรอื อาการของ ผพู กิ ารโดยละเอยี ด (ยกเวน ผพู กิ ารทางสตปิ ญ ญาและผพู กิ ารทไี่ มอ าจ รบั รสู ทิ ธทิ พี่ งึ จะไดร บั จากการเปน ผปู ระกนั ตนตามมาตรา 40 ไมส ามารถ สมคั รและขนึ้ ทะเบยี นเปนผปู ระกนั ตนตามมาตรา 40 ได) หลกั ฐานการสมัคร 1. แบบคาํ ขอสมคั รเปน ผปู ระกนั ตนตามมาตรา 40 (สปส.1-40) 2. บตั รประจําตัวประชาชน หรอื บัตรอื่นทีท่ างราชการ ออกให ชองทางการสมัครประกันสังคมมาตรา 40 1. ที่สํานักงานประกันสังคม และหนวยบริการเคลื่อนที่ของ สาํ นักงานประกันสงั คม 2. สมัครผานระบบ Internet ที่ website ของสํานักงาน ประกนั สงั คม www.sso.go.th/section40_regist/ 3. สมัครผา นหนว ยบริการรับสมคั รผูประกันตนตามมาตรา 40 ทท่ี าํ ความตกลงกบั สํานกั งานประกันสงั คม เชน รา นเซเวนอเี ลฟเวน หรอื รานคา ทม่ี ีสญั ลกั ษณเคานเตอรเซอรวสิ ท่วั ประเทศ ชอ งทางการชาํ ระเงนิ สมทบผูประกันตนตามมาตรา 40 1. ณ สาํ นกั งานประกนั สงั คมกรงุ เทพมหานครพน้ื ท/่ี จงั หวดั /สาขา 2. หกั บญั ชเี งนิ ฝากของธนาคารกรงุ ไทย จาํ กดั (มหาชน) ธนาคาร กรงุ ศรอี ยธุ ยา จํากดั (มหาชน) ธนาคารไทยพาณิชย จาํ กัด (มหาชน) ธนาคารกสิกรไทย จาํ กดั (มหาชน) ธนาคารกรงุ เทพ จาํ กดั (มหาชน) ธนาคารทหารไทย จาํ กดั (มหาชน) ธนาคารธนชาต จาํ กัด (มหาชน) ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณก ารเกษตร และธนาคารออมสนิ 3. จา ยผานเคานเตอรธ นาคาร ไดแ ก ธนาคารกรงุ ไทย จํากดั (มหาชน) ธนาคารกรุงศรีอยุธยา จํากัด (มหาชน) และธนาคาร เพอ่ื การเกษตรและสหกรณการเกษตร 4. จา ยผานเคานเ ตอรห นวยบริการ ไดแก เคานเตอรเ ซอรว ิส เทสโกโ ลตสั เซ็นเพย บิ๊กซี และผานตบู ุญเตมิ 35

1. ความคุมครอง กรณปี ระสบอันตรายหรอื ผูปว ยใน นอนพกั รักษาตัวในโรงพยาบาลตั้งแต 1 วนั ขน้ึ ไป เจบ็ ปว ย รบั เงนิ ทดแทน ไมนอนโรงพยาบาล แตมีความเห็นแพทยใหหยุดพักรักษาตัว ต้ังแต 3 วันข้ึนไป การขาดรายได ภายใน 1 ป นอนและไมนอนโรงพยาบาล ไปพบแพทย (ผูปวยนอก) และแพทยมีความเห็นใหหยุดพักรักษาตัว 2. ไมเกิน 2 วัน (ปละไมเกิน 3 คร้ัง โดยมีใบรับรองแพทยมาแสดง ตอสํานกั งาน) ไดร บั เงนิ ทดแทนการขาดรายไดร ายเดือน ไดรบั เงินทดแทนเปน ระยะเวลา กรณที พุ พลภาพ เสยี ชวี ติ ระหวางรบั เงนิ ทดแทนฯ ไดร ับเงินคา ทาํ ศพ รบั เงินทดแทน ผูจัดการศพไดรบั คา ทําศพ การขาดรายได 3. กรณีตาย จา ยเงนิ สมทบมาแลว 60 เดือน กอนเดอื นทีต่ าย ไดรบั เงินสงเคราะห ไดรบั เงนิ คา ทําศพ กรณตี าย ไดร ับเงนิ บาํ เหน็จชราภาพ จากเงินสมทบ/เดือน 4. (ตามระยะเวลาที่จายเงินสมทบพรอมผลตอบแทนคนื ทัง้ หมด) จายเงินสมทบตัง้ แต 180 เดือนขึ้นไป ไดรับเงินเพิ่มเติม กรณีชราภาพ ไดรบั สามารถจา ยเงนิ สมทบเพมิ่ เตมิ (เงนิ ออม) ไดไมเ กนิ เดอื นละ 1,000 บาท เงนิ กอ นพรอ มผลตอบแทน ไดร บั เงนิ สงเคราะหบ ตุ รรายเดอื น บตุ รอายแุ รกเกดิ จนถงึ 6 ปบ รบิ รู ณ คราวละไมเกิน 2 คน 5.กรณีสงเคราะหบ ตุ ร ไดร บั เงินรายเดอื น 36

เง�อนไขการเกิดสิทธิ 70 100 300จบาายท/เดอื น จาบยาท/เดอื น จา บยาท/เดือน จา ยเงนิ สมทบมาแลว 3 ใน 4 เดือน วันละ 300 บาท วนั ละ 300 บาท วันละ 300 บาท กอนเดอื นทป่ี ระสบอนั ตรายหรือเจ็บปว ย วนั ละ 200 บาท วนั ละ 200 บาท วนั ละ 200 บาท ไมเ กนิ 30 วนั /ป ไมเ กนิ 30 วนั /ป ไมเ กนิ 90 วนั /ป คร้งั ละ 50 บาท ครั้งละ 50 บาท ไมคมุ ครอง ขน้ึ อยูก ับระยะเวลาจายเงินสมทบ 500-1,000 500-1,000 500-1,000 - จายเงนิ สมทบ 6 ใน 10 เดือน กอนเดอื น บาท บาท บาท ทท่ี ุพพลภาพ ไดรบั 500 บาท/เดอื น เปน เวลา 15 ป เปน เวลา 15 ป ตลอดชวี ิต - จา ยเงนิ สมทบ 12 ใน 20 เดอื น กอ นเดอื น 40,000 บาท 20,000 บาท 20,000 บาท 40,000 บาท ทท่ี พุ พลภาพ ไดร บั 650 บาท/เดอื น 20,000 บาท 20,000 บาท ไมคุม ครอง - จา ยเงนิ สมทบ 24 ใน 40 เดอื น กอ นเดอื น รับเพม่ิ รบั เพ่มิ ท่ีทพุ พลภาพ ไดรับ 800 บาท/เดอื น 3,000 บาท 3,000 บาท - จา ยเงนิ สมทบ 36 ใน 60 เดอื น กอ นเดอื น ทท่ี พุ พลภาพ ไดรบั 1,000 บาท/เดอื น - จา ยเงนิ สมทบมาแลว 6 ใน 12 เดอื น กอนเดือนท่ีตาย - ยกเวน กรณีอบุ ัติเหตุ หากสง เงินสมทบ ไมค รบ 6 ใน 12 เดือน แตม ีการสง เงิน สมทบ 1 ใน 6 เดือน กอนเดือนทีต่ าย เม�ออายุ 60 ปบรบิ รู ณ ไมคมุ ครอง 50 บาท 150 บาท และสน้ิ สดุ ความเปน ผปู ระกนั ตน ไมคุมครอง จายเงินสมทบมาแลว 24 ใน 36 เดือน ไมคมุ ครอง ไมค มุ ครอง รับเพ่ิม ขณะรบั เงนิ สงเคราะหบ ตุ ร ตอ งสง เงนิ สมทบ ออมเพ่มิ ได 10,000 บาท ทกุ เดือน ไมค มุ ครอง 1,000 บาท ออมเพ่มิ ได 1,000 บาท ไมค มุ ครอง คนละ 200 บาท 37

38

กองทุนเงินทดแทน คือ กองทุนที่จายเงินทดแทนใหแกลูกจางแทนนายจาง เมื่อลูกจางประสบอันตรายหรือเจ็บปวย ทุพพลภาพ สูญเสียอวัยวะ หรือสูญเสียสมรรถภาพในการทํางานของรางกาย ตายหรือสูญหาย อันเน่ืองมาจากการทํางานใหแกนายจาง โดยไมคํานึงถึงวัน เวลา และสถานท่ี แตจ ะดูสาเหตุทที่ ําใหป ระสบอนั ตรายหรือเจ็บปว ย วตั ถปุ ระสงค • เพ่ือเปนหลักประกันแกลูกจางท่ีประสบอันตรายหรือ เจ็บปวยอนั เนือ่ งจากการทํางานในดานตางๆ ไดแก คา รักษาพยาบาล คา ทดแทนรายเดอื น คา ฟนฟูสมรรถภาพในการทาํ งาน และคาทําศพ • เพื่อใหการบําบัดรักษาและสงเสริมฟนฟูสมรรถภาพ ดานรางกายและจิตใจ ตลอดจนการฝกอาชีพใหสามารถเล้ียงชีพ ไดด ว ยตนเองไมเ ปน ภาระแกส ังคม • ใหก ารสนบั สนนุ สง เสรมิ และปอ งกนั เกยี่ วกบั ความปลอดภยั ในการทาํ งาน เงนิ สมทบกองทุนเงนิ ทดแทน คอื เงนิ ที่นายจางจายเขากองทุนเงนิ ทดแทนแตเ พียงฝายเดียว จะเรยี กเกบ็ จากนายจา งเปน รายปโ ดยประเมนิ จากคา จา งทน่ี ายจา งจา ย ใหลกู จางทั้งปร วมกนั (คนละไมเ กิน 240,000 บาทตอป) โดยมีการ กําหนดอตั ราเงินสมทบ กาํ หนดไว 2 ประเภท ดังนี้ 39

1. อัตราเงินสมทบตามรหัสประเภทกิจการ เปนอัตราที่ กําหนดข้ึนตามความเสี่ยงภัยในการทํางานของแตละประเภท กจิ การของนายจา ง ภายใตร หัสประเภทกนิ การ จํานวน 1,091 รหัส อตั ราเงินสมทบอยรู ะหวางรอ ยละ 0.20 - 1.00 2. อัตราเงินสมทบตามคาประสบการณ จะคํานวณจาก อัตราสวนการสูญเสียและนําไปเปรียบเทียบตารางลดหรือเพ่ิมอัตรา เงินสมทบ นายจางอาจจะจายเงินสมทบเพิ่มหรือลดก็ได ท้ังน้ี ขนึ้ อยกู บั เงนิ ทดแทนทก่ี องทนุ เงนิ ทดแทนจา ยใหก บั ลกู จา งของนายจา ง โดยอัตราเงินสมทบจะปรับเพ่ิมข้ึนหรือลดลงจากอัตราเงินสมทบ ปท ่ีผานมา ทง้ั นีไ้ มเ กนิ รอยละ 50 ของอัตราเงินสมทบหลกั เมอ่ื ใดทล่ี ูกจา งมีสทิ ธิไดร ับการคมุ ครอง? สทิ ธเิ กดิ ข้ึนทนั ทนี บั ตง้ั แตวันแรกทเ่ี ขา ทํางานใหน ายจาง การประสบอนั ตรายเนอ่ื งจากการทาํ งานหมายความวา อยา งไร? หมายความวา การทล่ี กู จา งไดร บั อนั ตรายแกก ายหรอื ผลกระทบ แกจิตใจหรือถึงแกความตายเนื่องจากการทํางาน หรือปองกันรักษา ประโยชนใ หน ายจา ง หรือทําตามคําสั่งของนายจา ง การเจบ็ ปว ยดว ยโรคเนอ่ื งจากการทาํ งานหมายความวา อยา งไร? การท่ีลูกจางเจ็บปวยหรือถึงแกความตายดวยโรค ซ่ึงเกิดขึ้น ตามลกั ษณะหรือสภาพของงาน หรอื เนอื่ งจากการทํางาน 40

สูญหาย หมายความวา อยางไร? การที่ลูกจางหายไปในระหวางการทํางานหรือปฏิบัติตามคําสั่ง ของนายจาง ซึ่งมีเหตุอันควรเชื่อวาลูกจางถึงแกความตายเพราะ ประสบเหตุอันตรายท่ีเกิดขึ้นในระหวางการทํางานหรือปฏิบัติตาม คําสั่งของนายจางน้ัน รวมตลอดถึง การที่ลูกจางหายไปในระหวาง เดินทางโดยพาหนะทางบก ทางอากาศ หรือทางนํ้า เพ่ือไปทํางาน ใหนายจาง ซ่ึงมีเหตุอันควรเชื่อวาพาหนะนั้นไดประสบเหตุอันตราย และลูกจา ง ถงึ แกความตาย ทงั้ น้ี เปน ระยะเวลาไมน อยกวา 120 วัน นบั แตวนั ท่ีเกิดเหตุนั้น เมอื่ ลกู จางประสบอนั ตรายหรือเจ็บปว ยเนอื่ งจากการทํางาน จะไดร ับความคมุ ครองดงั น้ี • คารักษาพยาบาล • คาทดแทน 4 กรณี - คาทดแทนกรณีไมสามารถทาํ งานได - คาทดแทนกรณีสูญเสียสมรรถภาพในการทํางานของ รา งกาย - คาทดแทนกรณที ุพพลภาพ - คาทดแทนกรณีถึงแกความตายหรือสูญหาย • คา ฟนฟสู มรรถภาพในการทํางาน • คา ทําศพ 41

42

1. คา รักษาพยาบาล คารักษาพยาบาลจายไดตามกฎกระทรวงกําหนดอัตราคารักษา พยาบาลทใ่ี หนายจา งจาย ดังน้ี 1) กรณลี กู จา งประสบอนั ตรายหรอื เจบ็ ปว ยเนอ่ื งจากการทาํ งาน ใหนายจางจายคารักษาพยาบาลเทาท่ีจายจริงตามความจําเปน แตไ มเ กนิ 50,000 บาท 2) กรณที ค่ี า รกั ษาพยาบาล 50,000 บาท ไมเ พยี งพอใหน ายจา ง จายคารักษาพยาบาลเทาที่จายจริงตามความจําเปนเพิ่มอีกไมเกิน 100,000 บาท สําหรับการประสบอันตรายหรือเจ็บปวยของลูกจาง ในลักษณะ ดงั ตอ ไปนี้ (1) บาดเจ็บอยางรุนแรงของอวัยวะภายในหลายสวนและ ตองไดร บั การผา ตัดแกไข (2) บาดเจบ็ อยา งรนุ แรงของกระดกู หลายแหง และตอ งได รบั การผา ตัดแกไข (3) บาดเจบ็ อยา งรนุ แรงของศรี ษะ และตอ งไดร บั การผา ตดั เปด กะโหลกศีรษะ (4) บาดเจบ็ อยา งรนุ แรงของกระดกู สนั หลงั ไขสนั หลงั หรอื รากประสาท (5) ประสบภาวะทีต่ องผาตดั ตอ อวยั วะทยี่ งุ ยาก ซึง่ ตองใช วิธีจลุ ศัลยกรรม (6) ประสบอันตรายจากไฟไหม น้ํารอนลวก ความรอน ความเย็น สารเคมี รงั สี ไฟฟา หรือระเบิด จนถึงขนั้ สูญเสียผวิ หนัง ลกึ ถึงหนังแทต ง้ั แตร อ ยละ 25 ของพ้ืนทผ่ี ิวของรางกาย 43

(7) ประสบอันตรายหรือเจ็บปวยอยางอื่นซึ่งรุนแรงหรือ เร้อื รงั ตามทรี่ ัฐมนตรีประกาศกาํ หนด 3) กรณคี า รกั ษาพยาบาลทจ่ี า ยเพิม่ อีกตามขอ 2 ไมเ พียงพอให นายจา งจา ยคา รกั ษาพยาบาลเทา ทจี่ า ยจรงิ ตามความจาํ เปน เพมิ่ ขน้ึ อกี ท้ังนี้ โดยรวมคารักษาพยาบาลท้ังขอ 1 และ 2 แลวตองไมเกิน 300,000 บาท สําหรับการประสบอันตรายหรือเจ็บปวยของลูกจาง ท่มี ีลกั ษณะ ดงั ตอ ไปนี้ (1) ประสบอันตรายหรือเจบ็ ปวยตามขอ (1) ถึง (6) ต้ังแต สองรายการข้นึ ไป (2) ประสบอนั ตรายหรอื เจบ็ ปว ยตามขอ (1) ถงึ (6) ทจี่ าํ เปน ตองใชเครื่องชวยหายใจ หรือตองพักรักษาตัวอยูในหอผูปวยหนัก หอผปู วยวกิ ฤต หรอื หอผูปว ยไฟไหม น้าํ รอ นลวก ต้งั แต 20 วันขน้ึ ไป (3) บาดเจ็บอยางรุนแรงของระบบสมองหรือไขสันหลัง ท่จี าํ เปน ตอ งรักษาตั้งแต 30 วันตดิ ตอกัน (4) การประสบอนั ตรายหรอื เจบ็ ปว ยอยา งอน่ื ซงึ่ รนุ แรงหรอื เร้อื รงั ตามทร่ี ฐั มนตรปี ระกาศกําหนด (ก) เปน ผลใหอวยั วะสาํ คญั ลมเหลว (ข) กรณอี ื่นนอกจาก (ก) ใหเปนไปตามความเหน็ ของ คณะกรรมการการแพทย 4) กรณีคารักษาพยาบาลตามขอ 1-3 ไมเพียงพอใหนายจาง จายคารักษาพยาบาลเทาที่จายจริงตามความจําเปนเพิ่มข้ึนตาม ความเห็นของคณะกรรมการการแพทย แตรวมกันแลวไมเกิน 500,000 บาท 44

5) กรณคี า รกั ษาพยาบาลทกุ กรณไี มเ พยี งพอ ใหน ายจา งจา ยคา รักษาพยาบาลเทา ท่ีจายจรงิ ตามความจําเปน เพ่ิมขึน้ โดยเม่ือรวมกบั คารักษาพยาบาลดังกลาวขางตนแลว ตองไมเกิน 1,000,000 บาท เวนแตในกรณีดังตอไปนี้ ใหนายจางจายคารักษาพยาบาลเทาท่ี จายจริงตามความจําเปนที่เพิ่มข้ึนจนสิ้นสุดการรักษา แตไมเกิน 2,000,000 บาท (1) ลกู จา งเขา รบั การรกั ษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรฐั ตั้งแตเ รม่ิ แรกจนส้ินสดุ การรกั ษา (2) ลูกจางมีความจําเปนหรือมีเหตุสมควรท่ีไมสามารถ เขารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ ตั้งแตเร่ิมแรก แตภายหลังไดเขารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ การจายคา รกั ษาพยาบาล ใหเ ปนไปตามความเหน็ ของคณะกรรมการ การแพทย โดยความเหน็ ชอบของคณะกรรมการกองทุนเงินทดแทน 6) ในกรณีลูกจางเปนผูปวยในมีคาใชจายเกี่ยวกับคาหอง คาอาหาร คาบริการพยาบาล และคาบริการท่ัวไป ใหนายจางจาย คา ใชจ า ยดงั กลา ว เทา ที่จา ยจริงแตไมเ กนิ วนั ละ 1,300 บาท 7) โดยในปจจุบันใชกฎกระทรวง ดงั น้ี (1) กฎกระทรวงกาํ หนดอตั ราคา รกั ษาพยาบาลทใี่ หน ายจา ง จา ย พ.ศ. 2558 ฉบับลงวันท่ี 30 มกราคม 2558 มผี ลใชบังคับต้งั แต วันที่ 20 กุมภาพนั ธ 2558 (2) กฎกระทรวงกาํ หนดอตั ราคา รกั ษาพยาบาลทใ่ี หน ายจา ง จา ย (ฉบบั ที่ 2) พ.ศ. 2560 ฉบบั ลงวนั ท่ี 17 กรกฎาคม 2560 มผี ลใช บงั คบั กรณีไมเกนิ 2,000,000 บาท ตง้ั แตวันที่ 1 มกราคม 2559 45

2. คาทดแทน 4 กรณี ไดแก 2.1 คา ทดแทนกรณีไมส ามารถทํางานได หลักเกณฑแ ละเงื่อนไข 1. จายรอยละ 70 ของคาจางรายเดอื น 2. ลกู จา งมกี ารหยดุ พกั รกั ษาตวั ตง้ั แต 1 วนั รวมกนั ไมเ กนิ 1 ป 3. มีใบรบั รองแพทยระบหุ ยดุ พกั รกั ษาตัว 4. ลกู จา งหยุดพกั รักษาตัวจรงิ ตามใบรบั รองแพทย 5. คา ทดแทนรายเดอื นสงู สุดในปจจบุ ัน = 20,000 x 70 % = 14,000 บาท ตวั อยา งการจายคาทดแทน ตัวอยางท่ี 1 ลกู จา งไดร ับเงนิ เดอื น เดอื นละ 20,000 บาท ใบรับรองแพทยใหหยุดพักรักษาตัว เปนระยะเวลา 2 เดือน ลกู จางหยดุ งาน 2 เดือน การคํานวณ » 20,000 x 70 % = 14,000 บาท » ลกู จางหยุดงาน 2 เดือน = 14,000 x 2 » ลกู จางไดร ับคา ทดแทน กรณหี ยุดพักรักษาตัว 2 เดือน = 28,000 บาท 46