มาตรฐานสำหรับปฏิบัติ SOP การให้การพยาบาลผู้ป่วยระหว่างทำ Hemodialysis และการเฝ้าระวังวงจรไตเทียม

ห น้ า | 1 มาตรฐานสาหรับปฏิบตั ิ SOP (Standard Operating Procedure) โรงพยาบาลอบุ ลรักษ์ ธนบุรี หน่วยงาน แผนกไตเทียม วนั ทเ่ี ร่ิม 1 ธนั วาคม พ.ศ.2551 เรื่อง การให้การพยาบาลผ้ปู ่ วยระหว่างทา Hemodialysis และ วนั ทปี่ รับปรุง 3 พฤษภาคม พ.ศ.2566 การเฝ้าระวงั วงจรไตเทียม เลขเอกสาร KIN-SOP -002 ผ้จู ัดทา แผนกไตเทียม ผ้รู ับรอง1.................หวั หนา้ ฝ่ ายการพยาบาล 2.................ผอู้ านวยการ รพ.อุบลรักษ์ ธนบุรี วตั ถุประสงค์ 1. เพ่อื ป้องกนั และแกไ้ ขภาวะแทรกซอ้ นท่ีอาจจะเกิดข้ึนกบั ผปู้ ่ วยขณะทา Hemodialysis 2. เพ่อื ใหก้ ารทา Hemodialysis เกิดประสิทธิภาพ และคุณภาพสูงสุด 3. เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ่ วยเกิดความมนั่ ใจ พงึ พอใจ มีความสุขสบายท้งั ร่างกายและใจ ขอบเขตงาน : งานของแผนกไตเทียม หน้าท่รี ับผดิ ชอบ : พยาบาลวชิ าชีพที่จบหลกั สูตรไตเทียม อปุ กรณ์ 1. แฟ้มประวตั ิการรักษาของผปู้ ่ วย พร้อม Hemodialysis worksheet 2. เคร่ืองวดั ความดนั โลหิต 3. Stethoscope 4. ปรอทวดั ไข้ 5. น้ายาลา้ งมือ 6. กระดาษเช็ดมือ

ห น้ า | 2 7. Mask 8. อุปกรณ์เตรียมไวใ้ นกรณีฉุกเฉิน รถ Emergency พร้อมชุดอุปกรณ์ยา, อุปกรณ์ช่วยฟ้ื นคืนชีพ (ออกซิเจน, ยาสาคญั ในภาวะฉุกเฉิน เช่น 50%glucose, Adrenalin, NaHCO3, Dexa, CPM เป็นตน้ ) 9. เครื่อง Monitor EKG ,O2 sat ข้นั ตอนการปฏบิ ตั ิ 1. การพยาบาลทางด้านผู้ป่ วย (Patient Monitoring) ระหว่างทา Hemodialysis 1.1 ลา้ งทาความสะอาดมือทุกคร้ัง ก่อนและหลงั ใหก้ ารพยาบาล 1.2 ตรวจวดั และบนั ทึก Vital signs ทุก 30-60 นาที หรือทุก 5-10 นาที กรณีที่ผปู้ ่ วยมีอาการเปล่ียนแปลง หรือมีภาวะแทรกซอ้ น 1.3 จดั ทา่ ผปู้ ่ วยและสิ่งแวดลอ้ มใหเ้ หมาะสม เพอ่ื ความสุขสบายของผปู้ ่ วยขณะทา Hemodialysis 1.4 ตรวจสอบตาแหน่งของเขม็ และขอ้ ต่อ เพื่อป้องกนั การเล่ือนหลุคทุก 30-60 นาที 1.5 ใหส้ ุขศึกษา (Health education) ตามลกั ษณะปัญหาและโรคของผปู้ ่ วย และพูดคุยใหผ้ ปู้ ่ วยคลายความ ทุกขแ์ ละความกงั วลในเร่ืองต่าง ๆ เช่น ปัญหาครอบครัว ปัญหาดา้ นสังคม 1.6 ดูแลใหย้ า และสารน้าระหวา่ ง Hemodialysis ตามแผนการรักษา 1.7 สังเกตภาวะแทรกซอ้ นท่ีอาจเกิดข้ึนขณะฟอกเลือดดงั น้ี 1.7.1 Intradialytic hypotension สาเหตุ 1. Set UFR สูงจาก weight gain มากและหรือ time HD ส้นั ผปู้ ่ วยเสียน้าจากการทา Ultrafiltration มากและ เร็วเกินไป 2. Set dry weight ต่ากวา่ ความเป็นจริง 3. ใช้ Low Na dialysate solution และหรือผปู้ ่ วยรับประทานอาหารเคม็ 4. ใช้ Dialysate temp ท่ีสูง 5. รับประทานยาลดความดนั มา 6. Cardiovascular diseases 7. Anemia

ห น้ า | 3 8. รับประทานอาหารระหวา่ งฟอกเลือด ทาใหเ้ ลือดไปคงั่ ที่ splanchnic venous system เกิดการขยายตวั ของ บริเวณน้ี 9. ผปู้ ่ วยมีโปรตีนในเลือดต่าจากสาเหตุตา่ ง ๆ จนทาใหค้ ่าพลาสมา oncotic pressure ลดลง อาการและอาการแสดง คล่ืนไส้ อาเจียน เหงื่อออก หรือหนาว ชีพจรเร็ว เวยี นศีรษะ ตาพร่า การป้องกนั 1. ชงั่ น้าหนกั ตวั ผปู้ ่ วยก่อนฟอกเลือด ถา้ ชง่ั ไม่ไดใ้ หป้ ระเมินภาวะน้าเกินในร่างกายผปู้ ่ วย 2. หา dry weight ท่ีถูกตอ้ งโดยพจิ ารณาอาการบวมตามตวั การพองตวั ของ jugular neck vein ถา้ ผปู้ ่ วยมี น้าหนกั ตวั เพ่มิ เพียง 2 - 3 กก. ในระหวา่ งกลบั บา้ น กม็ ีอาการบวมปรากฏ แสดงวา่ ค่า dry weight ท่ีต้งั ไวเ้ ดิม สูงกวา่ ความเป็นจริง 3. รักษาระดบั hematocrit ท่ีเหมาะสม 4. งดยาลดความดนั โลหิตก่อน และระหวา่ งฟอกเลือด 5. คานวณปริมาตร ultrafiltration ที่เหมาะสม โดยคิดเทียบจาก dry weight ของผปู้ ่ วย 6. ไม่ควรใหผ้ ปู้ ่ วยมีน้าหนกั เพิ่มมากเกินไป แนะนาผปู้ ่ วยใหม้ ี weight gain ไม่เกิน 1 kg/day ในระหวา่ งท่ีไม่ ไดม้ าฟอกเลือดหรือเพ่ิม HD time 7. ถา้ พบความเขม้ ขน้ ของโซเดียมในน้า dialysate และในเลือดผปู้ ่ วยต่าลงขณะเกิด hypotension ควรเพิม่ ระดบั โซเดียม 8. ใช้ Dialysate temp ที่ต่ากวา่ temp ผปู้ ่ วย การแก้ไข 1. จดั ผปู้ ่ วยใหอ้ ยใู่ นท่า Trendelenburg 2. ลด ultrafiltration rate หรือ หยดุ การดึงน้า 3. ใหส้ ารน้าทดแทน ไดแ้ ก่ 0.9%NSS 100 - 200 ml หรือตามอาการ 4. Monitor vital signs, O2 sat 5. ปรับอุณหภูมิน้ายาฟอกเลือดในช่วง 35.5 องศาเซลเซียส 6. การรักษาอ่ืน ๆ ไดแ้ ก่ ใหอ้ อกซิเจน หากอาการไมด่ ีข้ึน รายงานแพทย์ เพ่อื พิจารณา Vasopressor ตาม แผนการรักษาของแพทย์

ห น้ า | 4 1.7.2 Dialysis Disequilibrium Syndrome สาเหตุ 1. ในระหวา่ งการฟอกเลือด ปริมาณของ BUN จะลดลงเร็วกวา่ urea nitrogen ใน cerebral spinal fluid และ เน้ือเยอ่ื สมองซ่ึงมีส่วนสัมพนั ธ์กบั การนา urea จาก blood brain barrier ใน CSF จะลดลงชา้ กวา่ ในเลือดทา ให้ CSF pressure เพม่ิ ข้ึนระหวา่ งการฟอกเลือด และอาจเกิด cerebral edema 2. เกิดมากในผปู้ ่ วย ARF ท่ีค่า BUN สูงมาก (>150 มก./ คล) 3. คา่ pH ท่ีเปล่ียนแปลงและการแลกเปลี่ยน electrolyte ที่เร็วเกินไป อาการและอาการแสดง ปวดศีรษะ คล่ืนไส้ อาเจียน กระสับกระส่าย ความดนั โลหิตลดต่าลงหรือสูงข้ึนมาก กลา้ มเน้ือกระตุก ชกั สบั สน pulse pressure แคบ Coma การป้องกนั 1. ถา้ ผปู้ ่ วย BUN สูงมากโดยเฉพาะผปู้ ่ วย ARF หรือผปู้ ่ วย CRF ที่ฟอกเลือดคร้ังแรก ควรใช้ Blood flow ต่า (150-200m/min)ใชต้ วั กรองตวั เล็กพ้นื ท่ีผวิ 0.9-1.2 ตรม. และทาในช่วงระยะเวลาส้นั ๆ เพือ่ ให้ BUN ลดลง ชา้ ๆ 2. ปรับความเขม้ ขน้ ของโซเดียมในน้า Dialysate ใหส้ ูงข้ึน เพ่อื ป้องกนั ไมใ่ ห้ Plasma osmolality ลดลงมาก 3. หมนั่ สงั เกตอาการ โดยเฉพาะผปู้ ่ วยท่ีฟอกเลือดคร้ังแรก 4. การใหส้ ารน้า hypertonic solutions เช่น glucose น้าเกลือ การแก้ไข ในระดบั ปานกลาง 1. ลด BFR ลง และรายงานแพทย์ 2. แกไ้ ขตามอาการ 3. ให้ Hypertonic solution ให้ 50%glucose 4. สังเกตอาการสับสนอยา่ งใกลช้ ิด 5. หยดุ การฟอกเลือดถา้ อาการไมด่ ีข้ึน ในระดบั รุนแรงชกั หมดสติ 1. หยดุ การฟอกเลือดทนั ที รายงานแพทย์ 2. clear air way ป้องกนั ลิ้นตก 3. ใหอ้ อกซิเจนสังเกตการหายใจ อาจตอ้ งเตรียม ใส่ ET-tube

ห น้ า | 5 4. ให้ mannitol หรือ 50% glucose ตามแผนการรักษา 5. ให้ Dilantin หรือ valium ตามคาส่งั การรักษา 6. monitor V/S ซ้า ๆ จนคงท่ีและส่งตอ่ การรักษา 1.7.3 Muscle cramps สาเหตุ 1. สูญเสียน้าในร่างกายมากเกินไป หรือมี hypo osmolality ซ่ึงมกั จะเกิดในช่วงทา้ ยของการฟอกเลือด และ มกั เกิดกบั lower extremities 2. การเปลี่ยนแปลงสมดุลของเกลือแร่ ไดแ้ ก่ ภาวะแคลเซียมต่า, โพแทสเซียมในเลือดต่า, แมกนีเซียมต่า 3. อาจมีความไม่สมดุลระหวา่ งระดบั sodium ในน้ายากบั ในเลือด ซ่ึงอุบตั ิการณ์น้ีจะเกิดนอ้ ยใน bicarbonate dialysate อาการและอาการแสดง มีอาการเกร็งและปวดบริเวณท่ีเป็ นตะคริว การป้องกนั 1. ควรมีการควบคุมน้าและ electrolyte ใหเ้ หมาะสม 2. ควบคุมน้าหนกั ของร่างกายในระหวา่ งฟอกเลือดใหต้ รงตามเป้าหมายที่ต้งั ไว้ 3. ปรับ Sodium ใน dialysate ตามความเหมาะสม ถา้ ทาได้ 4. ในกรณีท่ีมีอาการตะคริวบ่อยและไมท่ ราบสาเหตุท่ีแน่ชดั แพทยอ์ าจพิจารณา ยา Quinine sulfate การแก้ไข 1. หยดุ ดึง หรือลดการดึงน้า UFR ใหน้ อ้ ยที่สุด 2. ให้ Volume ชดเชย สารน้าชนิด hypertonic solution ไดแ้ ก่ กลูโคส, น้าเกลือ ตามแผนการรักษา 3. ใช้ K และ Na ใน dialysate ใหส้ มดุลกบั ผปู้ ่ วยอาจจะใช้ high sodium dialysate (142-145 mEq/L) 4. การยดื หรือนวดกลา้ มเน้ือ (stretching exercise) 5. ปรับ dry weight ใหเ้ หมาะสม ไมต่ ่าเกินไป 6. แนะนาเรื่องควบคุมน้าหนกั แตล่ ะคร้ังของการทา hemodialysis ไมใ่ หม้ ากเกินไป (<3 Kg/คร้ัง) 7. จากดั อาหารเคม็ 8. ในรายที่มีอาการรุนแรงและเป็นบอ่ ยใหร้ ายงานแพทย์ 1.7.4 Cardiac arrhythmia สาเหตุ

ห น้ า | 6 1. Electrolyte และ pH เปล่ียนแปลงอนั เน่ืองมาจากการฟอกเลือด 2. เป็นโรคหวั ใจอยเู่ ดิม 3. ยา antiarrhythmic ถูกขจดั ออกระหวา่ งการฟอกเลือด การป้องกนั 1. เพิ่มปริมาณของ potassium ในน้ายา dialysate มากข้ึน ถา้ ผปู้ ่ วยไดร้ ับยา digitalis 2. ใหย้ า antiarrhythmic ตามแผนการรักษา 3. ตรวจติดตาม heart rate และ rhythm การแก้ไข 1. ใหย้ า antiarrhythmic ตามแผนการรักษา 2. ใช้ potassium ในน้ายา dialysate ตามความเหมาะสม 3. หยดุ การฟอกเลือด ถา้ เกิดอาการ arrhythmia รุนแรง 4. monitor EKG รายงานแพทยเ์ พ่อื พิจารณาการรักษาต่อไป 1.7.5 Air embolism มีปริมาณฟองอากาศที่เขา้ สู่ระบบไหลเวยี นโลหิตทาใหเ้ กิดอนั ตรายถึงแก่ชีวติ ได้ คือปริมาณ 1 มิลลิลิตร ตอ่ น้าหนกั ตวั 1 กิโลกรัม สาเหตุ 1. มีฟองอากาศตกคา้ งจากการเตรียมตวั กรองและสายส่งเลือด 2. ขอ้ ต่อตา่ ง ๆ ของวงจรเลือดไมแ่ น่น ปิ ดไมส่ นิท เล่ือนหลด โดยเฉพาะบริเวณตาแหน่งก่อน blood pump 3. ไม่ได้ clamp สายน้าเกลือ หรือปิ ดไมส่ นิท หรือการใหส้ ารน้าตาแหน่งใด ตาแหน่งหน่ึงแลว้ ไม่ clamp ปิ ด ไวท้ าใหฟ้ องอากาศเขา้ สู่ระบบ 4. แรงดนั เลือดที่จะเขา้ สู่ระบบนอ้ ยกวา่ แรงดึงของ blood pump ทาใหด้ ูดเอาอากาศเขา้ ไป เช่น สาย double lumen ท่ี flow ไม่ดี , การใช้ Blood pump speed ท่ีเร็วเกินกวา่ Blood flow ของ Vascular access 5. มีการฉีดขาด ร่ัว ของ blood line 6. การใส่ air detector ไมถ่ ูกตอ้ ง อาการและอาการแสดง เจบ็ แน่นหนา้ อก หายใจลาบาก ไอ กระวนกระวาย Cyanosis ตามองไม่เห็น หรือเห็น ไม่ชดั confusion hemiparesis coma เสียชีวติ การป้องกนั

ห น้ า | 7 1. ตรวจสอบความพร้อมและความถูกตอ้ งของการใส่ air detector 2. ก่อน override air detector alarm ควรตรวจสอบใน venous blood line วา่ อยใู่ นสภาพสมบูรณ์ ไม่มี air หรือส่ิงผดิ ปกติ 3. Connect รอยตอ่ ต่าง ๆ ใน blood circulation circuit และส่วนท่ีเช่ือมกบั Dialyzer ไม่ใหห้ ลุดจากกนั ไดง้ ่าย 4. ตรวจสอบขอ้ ตอ่ ตา่ ง ๆ ใหแ้ น่น และไมป่ ่ิ นเกลียว 5. ถา้ ตอ้ งการให้ fluid เขา้ blood circulation circuit ของผปู้ ่ วยระหวา่ งฟอกเลือด พยาบาลตอ้ งยนื เฝ้าระวงั อยู่ ตลอดเวลา ควรให้ fluid คร้ังเดียวจานวนมาก ไม่ควรให้ fluid ชา้ ๆ เป็นเวลานาน โดยไมม่ ีบุคลากรของหอ้ ง ไตเทียมเฝ้าดู เพราะเมื่อ fluid หมดขวด อากาศจะเขา้ ไปใน blood circulation ทนั ที 6. ควรใช้ NSS ในการไล่เลือดกลบั เขา้ ตวั ผปู้ ่ วย แทนการไล่ดว้ ยอากาศ การแก้ไข 1. ปิ ด blood pump หยดุ การไหลเวยี นใน blood circulation circuit ทนั ที หา้ มคืนเลือดกลบั สู่ตวั ผปู้ ่ วย 2. รายงานแพทยใ์ หท้ ราบทนั ที ถา้ ผปู้ ่ วยอาการวกิ ฤต เตรียม รถ emergency เตรียมทา CPR 3. ใหผ้ ปู้ ่ วยนอกราบไม่หนุนหมอนตะแคงซา้ ย ในทา่ Trendelenburg เพือ่ ใหฟ้ องอากาศเขา้ มารวมกนั ใน หวั ใจซีกขวา ไมห่ ลุดไปบริเวณอ่ืน เช่น สมอง 4. ใหอ้ อกซิเจน 100% จะช่วยขจดั ฟองอากาศออกจากเลือดไดเ้ ร็วข้ึน 5. วดั สญั ญาณชีพ เป็นระยะจนกวา่ อากาศจะออกจาก right ventricle หมด 6. ในกรณี air หลุดเขา้ ทาง DLC catheter ใช้ syringe 20 ml ดูดอากาศออกจากสาย DLC ท้งั สองสายใหเ้ ร็ว และมากที่สุดท่ีจะสามารถทาได้ 1.7.6 Hemolysis สาเหตุ 1. Hypotonic dialysis solution เนื่องจากส่วนผสมของ dialysate ไมด่ ีหรือเคร่ือง mix น้ายาไมไ่ ดส้ ัดส่วน conductivity ไมท่ างาน ระบบ bypass บกพร่อง 2. น้ายา Dialysis อาจมีสารปนเป้ื อน เช่น chloramine, zine, copper, ฯลฯ จากความบกพร่องของ กระบวนการเตรียมน้าบริสุทธ์ิ หรือ สารน้ายาอบตวั กรองท่ีตกคา้ งในตวั กรอง เช่น formaldehyde, hydrogen peroxide, hypochlorite 3. Dialysate temperature สูงเกิน 47.0 0c เน่ืองจากระบบควบคุมความร้อนของเครื่องบกพร่องและไมเ่ กิดการ bypass

ห น้ า | 8 4. Mechanical trauma จากการหกั งอของสายนาเลือดและมีรายงานเกิดเมด็ เลือดแดงแตกจาก BFR สูง ร่วมกบั การใชเ้ ขม็ แทงฟอกเลือดขนาดเล็ก 5. โรคประจาตวั ร่วมกบั ปัจจยั กระตุน้ จากกระบวนการฟอกเลือด เช่นผปู้ ่ วยเมด็ เลือดแดงแตกง่ายจาก G6PD การป้องกนั 1. ป้องกนั การตีบแคบของ Blood circuit ใชเ้ ขม็ AVF ขนาด เบอร์ 14-15 ขณะใช้ BFR มากกวา่ 350 ml/min Set BFR ให้ เหมาะสมโดยมี Negative pressure pre pump ไมเ่ กิน มากกวา่ 200 mmHg 2. Maintenance เคร่ืองไตเทียม ตรวจเช็ค Dialysis solution temp 35.5-37 0c 3. ตรวจ Residual Sterilant (ท่ีใชใ้ นการฆ่าเช้ือในอุปกรณ์ตา่ ง ๆ) ใน dialysis solution 4. ตรวจ RO chemical contamination ปี ละ1คร้ัง อาการและอาการแสดง 1. chest pain, dyspnea, arrhythmia 2. hypotension 3. เลือดจะเป็ นสีแดงใสในดา้ น venous blood line 4. ถา้ เมด็ เลือดแดงแตกจากสาเหตุความร้อนของเคร่ือง ผปู้ ่ วยจะบน่ วา่ รู้สึกร้อน 5. Hyponatremia, hyperkalemia 6. hematocrit ลดลงทนั ที 7. เสียชีวติ การแก้ไข 1. Stop Blood pump และ off UF ทนั ที 2. ปิ ด clamp AVF และปลาย blood line ท้งั คู่ 3. ไม่ return เลือด และปลดวงจรไตเทียมออกจากผปู้ ่ วย 4. V/S สังเกตอาการ Hyper K รายงานแพทย์ 5. ใหอ้ อกซิเจน 100 % สงั เกตอาการแน่นหนา้ อกเหน่ือย หายใจไม่สะดวก 6. รักษาอาการ Hyper K , Hct ต่าตามแผนการรักษา 7. เตรียมอุปกรณ์ช่วยชีวติ อาจเกิด arrest 8. สงั เกตอาการอยา่ งใกลช้ ิดและประคบั ประครองจิตใจ จนผปู้ ่ วยดีข้ึน 9. ตอ้ ง Admit เนื่องจากมกั มี hemolysis ต่อไดอ้ ีกภายใน 48 hr 10. ใหย้ าช่วยลด K ตามแผนการรักษาของแพทย์

ห น้ า | 9 1.7.7 Blood membrane bioincompatibility สาเหตุ 1. First – use syndrome เป็นอาการแพท้ ี่เกิดจากเลือดสมั ผสั กบั ตวั กรองมกั พบในผปู้ ่ วยท่ีใชต้ วั กรองใหม่ และ เกิดหลงั เร่ิมทาการฟอกไมน่ าน ซ่ึงอาจจะเกิดจากการที่เลือดทาปฏิกิริยากนั เส้นใยของตวั กรอง (membrane) 2. แพส้ ารท่ีใชใ้ นการทาใหป้ ราศจากเช้ือ เช่น Ethylene oxide (ETO) 3. แพน้ ้ายา disinfectant ที่ใชฆ้ า่ เช้ือในตวั กรองเลือดท่ีนากลบั มาใชซ้ ้า การแพแ้ บ่งเป็ น 2 ชนิด Type A; anaphylaxis มกั เกิดภายใน 5-10 นาทีแรก ของการฟอกเลือด (ไม่เกิน 20นาที) Type B; อาการคลา้ ย A แต่ไม่รุนแรงเทา่ มกั เกิดหลงั ฟอกเลือดไปแลว้ 20-40 นาที อาการและอาการแสดง คนั ตามตวั ปวดหลงั ความดนั โลหิตต่า เหง่ือออก ตวั เยน็ , acute bronchoconstriction vasodilatation, hypotension, หนงั ตาบวม, ริมฝีปากบวม, มีอาการและอาการแสดงของ anaphylactic การป้องกนั 1. หลีกเล่ียงการใช้ membrane ท่ีผปู้ ่ วยแพ้ 2. ใช้ Synthetic membrane แทน cellulosic membrane 3. เลือกใช้ Dialyzer ท่ีฆ่าเช้ือดว้ ยวธิ ีอื่น ๆ เช่น steam, gamma radiation แทน 4. ถา้ มีความจาเป็นตอ้ งใชต้ วั กรองที่ทาใหป้ ราศจากเช้ือดว้ ย ETO ตอ้ งทาการลา้ งดว้ ย 0.9% NSS จานวน มากกวา่ 1000-2000 ml การแก้ไข ในกรณี Type A reaction 1. หยดุ การฟอกเลือดทนั ที โดยไม่ return เลือดกลบั สู่ผปู้ ่ วย ทิง้ ตวั กรองทนั ที 2. รายงานแพทย์ และใหก้ ารรักษาตามแบบ anaphylactic reaction รักษาตามอาการและความรุนแรงของโรค เช่นถา้ หายใจหอบเหน่ือยจากหลอดลมตีบ แพทยอ์ าจพจิ ารณายา epinephrine, ถา้ มีผนื่ คนั ตามผวิ หนงั อาจ พิจารณายา antihistamine , steroids 3. ใหอ้ อกซิเจน 4. Monitor และบนั ทึก vital signs และ O2 sat ทุก 15 นาที จนกวา่ อาการจะคงท่ี 5. หากมีอาการ shock ใหช้ ่วยฟ้ื นคืนชีพตามความรุนแรงท่ีเกิดข้ึน

ห น้ า | 10 ในกรณี Type B reaction 1. ใหก้ ารรักษาแบบประคบั ประคอง ใหย้ า antihistamine 2. ใหอ้ อกซิเจน 3. สามารถทา dialysis ต่อไปได้ โดยส่วนมากอาการจะหายเป็นปกติ หลงั ทา HD 1 hr 4. สาหรับผปู้ ่ วยที่ไดร้ ับ ACE-I ควรหลีกเล่ียงการใช้ AN69 membrane 1.7.8 Fever-Chill สาเหตุ 1. Bacteremia จาก bacterial infection ทาง - vascular access - rupture dialyzer membranes dialysate - dialyzer reused ที่ฆ่าเช้ือไม่สมบูรณ์ - systemic infection ของผปู้ ่ วยเองก่อน HD 2. Pyrogen reactions จาก pyrogenic material จาก - endotoxin ในระบบน้าบริสุทธ์ิท่ีใชใ้ นกระบวนการฟอกเลือด - Fibrin จาก dialyzer rupture - Chemical agents : formalin , Ethylene oxide - แพส้ ่วนประกอบของเมด็ เลือด เช่น PRC อาการและอาการแสดง ผปู้ ่ วยรู้สึกหนาว ส่นั ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ความดนั โลหิตลดลง มีไขว้ ดั อุณหภูมิกายไดส้ ูงกวา่ 37.5 องศาเซลเซียส - ถา้ มี Fever/chill 30 นาที - 1 ชว่ั โมง หลงั เริ่มฟอกในผปู้ ่ วยที่ไม่มีไขม้ าก่อน อาจเกิดจาก pyrogen หรือ endotoxin ในน้าบริสุทธ์ิ ในกรณีน้ีมกั เกิดกบั ผปู้ ่ วยหลายรายพร้อมกนั ทีเดียว - ถา้ เกิดจากการติดเช้ือในร่างกาย อาการไข้ หนาวส่นั จะรุนแรงมากข้ึนในขณะฟอกเลือด เน่ืองจาก การฟอกเลือดจะกระจายเช้ือ จาก vascular access เขา้ สู่กระเลือดมากข้ึน การป้องกนั 1. วดั ไขป้ ระเมินการติดเช้ือก่อน HD 2. ใหก้ ารพยาบาลโดยยดึ หลกั Aseptic/sterile technique 3. สอนใหผ้ ปู้ ่ วยรักษาความสะอาดของร่างกายและ vascular access

ห น้ า | 11 4. ใหผ้ ปู้ ่ วยทาความสะอาด AVF/AVG ก่อน HD 5. Culture RO water ทุกเดือนใหม้ ี bacteria, endotoxin ตามเกณฑม์ าตรฐานของแตล่ ะ mode HD 6. Reused dialyzer ใหส้ ะอาดมีเลือด และfibrin ตกคา้ งนอ้ ยท่ีสุด 7. Reuse dialyzer อยา่ งถูกตอ้ ง test leak และอบฆา่ เช้ือใชน้ ้ายา 4%formaldehyde 24 hr, 3-4% peracetic acid 11 hr. อบโดยปราศจาก air bubble 8. เตรียม Dialyzer & blood line ใหป้ ราศจาก sterilant หรือ chemical agents ในข้นั ตอนการผลิต การแก้ไข 1. V/S ประเมินอาการและรายงายแพทย์ 2. Keep warm 3. ใหย้ า Antihistamine ตามแผนการรักษา 4. ให้ paracetamol 5. Pus culture, hemoculture ตามแผนการรักษาและติดตามผล 6. ใหย้ าปฏิชีวนะตามแผนการรักษาและติดตามผล 7. ใหย้ าลดความดนั โลหิต ถา้ BP สูง 8. ประคบั ประคองดา้ นจิตใจและใหค้ าปรึกษา 9. สืบคน้ หาสาเหตุ และปรับปรุงแกไ้ ข 1.7.9 Angina & Chest pain สาเหตุ จากภาวะซีด จากภาวะขาดออกซิเจน ภาวะเม็ดเลือดแดงแตก ความผดิ ปกติของหลอดเลือดที่หวั ใจ (atherosclerosis cardiovascular disease) การดึงน้ามากเกินไป ทาใหเ้ กิด hypovolemia อาการและอาการแสดง เจบ็ แน่นหนา้ อกร้าวไปหลงั แขน หรือขากรรไกร อาจมีอาการเหง่ือออก และหายใจ ลาบากร่วมดว้ ย การป้องกนั 1. แกไ้ ขภาวะซีด 2. ใหอ้ อกซิเจน เม่ือเร่ิมฟอกเลือดในผปู้ ่ วยที่เป็นกลุ่มเสี่ยง และ monitor V/S, EKG 3.ระมดั ระวงั ไมใ่ ห้เกิดภาวะ hypovolemia การรักษา 1. ใหอ้ อกซิเจน

ห น้ า | 12 2. ลด Blood low rate และลดการดึงน้า หรือ หยดุ การดึงน้า 3. อาจใหย้ า nitroglycerin พน่ หรือ อมใตล้ ิ้น ถา้ ความดนั โลหิตไมต่ ่า 4. ตรวจคลื่นไฟฟ้าหวั ใจเพื่อหาความผดิ ปกติ และ monitor EKG 5.ในรายท่ีมีอาการมาก หรือ ไม่ตอบสนองต่อการรักษาอาจตอ้ งยุติการฟอกเลือด 1.7.10 Intradialytic hypertension 1.7.10-1 persistent hypertension ความดนั โลหิตสูงท้งั ก่อน ระหวา่ งและหลงั ฟอกเลือด 1.7.10-2 hypertension with intradialytic hypertension ความดนั โลหิตสูงก่อนฟอกเลือด แตล่ ดลงจนเป็น ปกติ หรือต่ากวา่ ปกติขณะฟอกเลือก อาการและอาการแสดง Systolic > 150 mmHg, diastolic > 100 mmHg ท้งั ก่อน ระหวา่ งและหลงั ฟอกเลือดและอาจมีอาการปวดมึน ศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน บางรายอาจมีอาการสบั สน การแก้ไข Hypertension ท้งั สองกลุ่มมกั มีสาเหตุมาจาก dry weight ที่สูงเกินไปและหรือมีน้าหนกั ท่ีเพิ่มข้ึนมากในแต่ ละคร้ังของการฟอกเลือด และยาลดความดนั โลหิตยงั ไมเ่ พยี งพอ ดงั น้นั จึงควรแกไ้ ขดงั น้ี - ปรับ dry weight ลงใหเ้ หมาะสม - Control weight gain < 1.0 kg/day - Restrict oral fluid < 500 cc./day + จานวนปัสสาวะ - Restrict salt - Diuretic drug - Keep adequacy of dialysis - สนบั สนุนใหผ้ ปู้ ่ วยฟอกเลือด 3คร้ังต่อสปั ดาห์ - แจง้ แพทยเ์ พื่อพจิ ารณาปรับยาลดความดนั โลหิต 1.7.10-3 Intradialytic hypertension ความดนั โลหิตสูงเฉพาะขณะฟอกเลือดและหลงั ฟอกเลือด อาการ Systolic > 150 mmHg, diastolic > 100 mmHg ขณะฟอกเลือดและหลงั ฟอกเลือดและอาจมีอาการปวดมึน ศีรษะ คล่ืนไส้ อาเจียน บางรายอาจมีอาการสบั สน

ห น้ า | 13 การแก้ไข Hypertension กลุ่มน้ีมกั มีสาเหตุมาจากการกระตุน้ ระบบ rennin-angiotensin และยาลดความดนั โลหิตต่าลง ขณะฟอกเลือดดงั น้นั จึงควรแกไ้ ขดงั น้ี - Control weight gain < 1.0 Kg/day - Restrict oral fluid < 500 cc./day + จานวนปัสสาวะ - Restrict salt - Keep adequacy of dialysis - แจง้ แพทยเ์ พ่ือพจิ ารณาปรับเปลี่ยนมาใชย้ าลดความดนั ชนิดที่ไมถ่ ูกกรองออกขณะฟอกเลือด และพจิ ารณา ใหย้ าลดความดนั ก่อนเร่ิมฟอกเลือดในกรณีที่มีความดนั โลหิตสูงมากระหวา่ งฟอกเลือด เช่น nifedipine 5-10 mg 1.7.11 Cardiac Arrest อาการและอาการแสดง ผปู้ ่ วยไม่รู้สึกตวั คลาชีพจรที่หลอดเลือดแดงใหญไ่ ม่ได้ เช่นท่ีบริเวณคอ (carotid pulse) หยดุ หายใจ การรักษา 1. หยดุ การฟอกเลือด, รายงานแพทยท์ นั ที , ประกาศ code ทาการช่วยฟ้ื นคืนชีพผปู้ ่ วยตามข้นั ตอน 2. ในกรณีไม่ทราบสาเหตุไม่ไล่เลือดกลบั คืนผปู้ ่ วยเพราะอาจจะเกิดจากความผดิ พลาดในทางเทคนิค เช่น hemolysis, air embolism, การแพต้ วั กรองเลือดหรือมีสารเคมีตกคา้ งในตวั กรองเลือด เป็นตน้ แต่ถา้ เกิด ภายหลงั การฟอกเลือดไปนานพอควร สามารถไล่เลือดกลบั คืนใหผ้ ปู้ ่ วยได้ 3. ยงั ไมต่ อ้ ง off vascular access เพ่อื ไวเ้ ป็นทางใหส้ ารน้าและยา 4. ส่งเลือดและน้ายา dialysate ตรวจหา electrolyte 5. หลงั เหตุการณ์ เคร่ืองไตเทียมเครื่องน้นั ควรไดร้ ับการตรวจเช็คระบบความปลอดภยั ของเคร่ืองอีกคร้ัง ก่อน นามาใชค้ ร้ังต่อไป 2. การดูแลเครื่องไตเทยี ม และวงจรไตเทยี ม (Machine and blood circuit ) )X2M.1oเnมi่ือtoเรrิ่มinกgา)รฟอกเลือดใหต้ รวจดูการเปลี่ยนแปลงและบนั ทึกคา่ ต่าง ๆ 2.1.1 Venous pressure (VP) ค่า venous pressure ที่ต่ามากกวา่ คา่ เดิมอาจหมายถึง Non effective blood flow หรือ dialyzer

ห น้ า | 14 clotting ส่วน ค่า venous pressure ที่สูงมากกวา่ คา่ เดิม อาจหมายถึงมีการอุดตนั ของ venous air chamber หรือ เขม็ AVF ดา้ น vein (ท่ี BRF 200 m/min เขม็ No.16 venous pressure ไมค่ วรจะ > 150 mmHg) 2.1.2 Transmembrane pressure (TMP) หรือ Dialysate pressure (DP) ค่าของ TMP ที่สูงข้นึ มากกวา่ ค่าเดิม หรือค่า DP ท่ีลดลงมากกวา่ เดิมแสดงถึงมี dialyzer clot เกิดข้ึน 2.1.3 Conductivity (CD) ควรอยรู่ ะหวา่ ง 13.5-14.5 mS/cm หรือตามคา่ ท่ีทา Sodium variation 2.1.4 Ultrafiltration rate (UFR) ตอ้ งตรงตาม hemodialysis planning หรือตามคา่ ที่ทา UF profile 2.1.5 Fluid remove ตรงตาม UFR 2.1.6 Dialysate flow rate 500-800 ml/min ตรงตามแผนการรักษา 2.1.7 Dialysate temperature อยรู่ ะหวา่ ง 35-37 องศาเซลเซียส ตามแผนการรักษา 2.2 สงั เกตและตรวจดูความผดิ ปกติตา่ ง ๆ เกี่ยวกบั วงจรไตเทียม ความผิดปกติ ที่พบบอ่ ย เช่น 2.2.1 Dialyzer clot และ Blood line clot สาเหตุ 1. Inadequate heparin หรือการงด heparin ใน case ที่มีภาวะ bleeding 2. Low blood flow 3. High venous pressure 4. มีฟองอากาศในวงจรไตเทียม 5. การใหเ้ ลือดขณะฟอกเลือด 6. ผปู้ ่ วยมีระดบั Hct สูง 7. การต้งั คา่ UFR ที่สูง 8. สายส่งเลือดหกั พบั งอ การแก้ไข 1. ในกรณีท่ีสามารถคืนเลือดได้ ควรไล่เลือดกลบั คืนผปู้ ่ วยใหม้ ากท่ีสุดดว้ ย 0.9% NSS โดยใช้ blood flow rate ต่า ๆ แตใ่ นกรณีที่ไม่สามารถคืนเลือดได้ ให้ disconnect AV needle กบั blood line ไดเ้ ลย และ keep A - V needle ดว้ ย 0.9% NSS เพอ่ื ป้องกนั เขม็ A-V clot 2. เปล่ียน blood line หรือ dialyzer โดยยดึ หลกั aseptic technique โดยผเู้ ปล่ียนจะตอ้ งผกู mask สวมถุง มือ และระวงั ไมใ่ หม้ ีการcontamination 3. Blood line หรือ dialyzer ที่นามาเปล่ียนใหใ้ หม่ ตอ้ งลา้ งสาร ETO (Ethylene Oxide) ออกดว้ ย

ห น้ า | 15 0.9% NSS ก่อนทุกคร้ังเพ่ือป้องกนั การแพส้ าร ETO ดว้ ยการทาการ rinsing และ recirculation เช่นเดียวกนั กบั การเตรียมตวั กรองเลือดใหม่ 2.2.2 Dialyzer rupture (membrane rupture) สาเหตุ 1. เกิดจากการใชแ้ รงดนั ท่ีสูงเกินไปขณะทา reverse ultrafiltration ในข้นั ตอนการ reused dialyzer 2. การมี clot ใน dialyzer และ high venous pressure การแก้ไข 1. เครื่องจะสามารถ detected (alarm blood leak) เม่ือมีเลือดใน dialysate fluid ถา้ เครื่องตรวจสอบ พบใหป้ ิ ด blood pump และ ปิ ด UF 2. เปลี่ยน blood line และ dialyzer ใหม่ท้งั หมด โดยหา้ มไล่เลือดกลบั คืนผปู้ ่ วย เนื่องจากอาจมีการ ปนเป้ื อนใน dialysate fluid เขา้ สู่กระแสเลือด 3. สังเกตการณ์เปล่ียนแปลงของผปู้ ่ วย เช่น มีไข้ หนาวส่ัน ท่ีอาจเกิดข้ึนตามมาได้ 2.2.3 High venous pressure (VP) สาเหตุ 1. สาย venous หกั พบั หรืองอ 2. เกิดการแตกหรือ leak ของหลอดเลือดที่เขม็ ดา้ น vein 3. Venous air chamber clot 4. เขม็ ดา้ น vein หรือ venous blood line อุดตนั การแก้ไข 1. ตรวจสอบสายส่งเลือควา่ มีการหกั พบั งอ หรือไม่ 2. ตรวจสอบบริเวณท่ีแทงเขม็ vein วา่ มีการ leak หรือมี hematoma หรือไม่ ถา้ มีใหท้ าการแทงเขม็ vein ใหมแ่ ลว้ off เขม็ vein เดิมและ stop bleeding จนหยดุ 3. ตรวจสอบสายวา่ มีลิ่มเลือดใน venous chamber หรือไม่ โดยการ flush 0.9% NSS ไล่เลือด ประมาณ 200 ml สังเกตลิ่มเลือดอุดตนั บริเวณ venous air chamber หรือไม่ ถา้ มีใหท้ าการเปล่ียนสาย venous blood line ใหม่

ห น้ า | 16 2.2.4 Low venous pressure (VP) สาเหตุ 1. Dialyzer clot 2. เกิดการเล่ือนหลุดของเขม็ vein หรือเกิด disconnected บริเวณขอ้ ต่อของสาย vein 3. Inadequate blood flow 4. Arterial blood line หกั พบั งอ การแก้ไข 1. ตรวจสอบ dialyzer clot โดย flush 0.9% NSS ประมาณ 200 ml ถา้ พบล่ิมเลือดใน dialyzer ใหท้ า การเปล่ียน dialyzerใหม่ 2. ตรวจสอบการเลื่อนหลุดของเขม็ vein และขอ้ ต่อ 3. ตรวจสอบ blood flow ถา้ blood flow ไม่ดีใหท้ าการแกไ้ ขตาแหน่งการแทงเขม็ artery ใหม่ 4. ตรวจสอบการหกั พบั งอ ของสาย arterial blood line 2.2.5 Low pre-pump pressure (negative pressure) สาเหตุ 1. Inadequate blood flow 2. Arterial blood line หกั พบั งอ 3. ภาวะ Hypotension การแก้ไข 1. ตรวจสอบ blood flow ถา้ blood flow ไม่ดีใหท้ าการแกไ้ ขตาแหน่งการแทงเขม็ artery ใหม่ 2. ตรวจสอบการหกั พบั งอของสาย arterial blood line 3. วดั ความดนั โลหิต ถา้ พบวา่ มีภาวะ Hypotension ใหท้ าการแกไ้ ข 4. ในผปู้ ่ วยที่ใช้ double lumen catheter ใหห้ มุน catheter ถา้ ไม่ดีข้ึนใหร้ ายงานแพทย์