มาตรฐานสำหรับปฏิบัติ SOP การประเมินผู้ป่วยและเตรียมผู้ป่วยก่อนทำ Hemodialysis

ห น้ า | 1 มาตรฐานสาหรับปฏบิ ตั ิ SOP (Standard Operating Procedure) โรงพยาบาลอบุ ลรักษ์ ธนบุรี หน่วยงาน แผนกไตเทียม วนั ทเี่ ริ่ม 1 ธนั วาคม พ.ศ.2551 เร่ือง การประเมินผ้ปู ่ วยและเตรียมผ้ปู ่ วยก่อนทา Hemodialysis วนั ทป่ี รับปรุง 3 พฤษภาคม พ.ศ.2566 ผู้จัดทา แผนกไตเทียม เลขเอกสาร KIN-SOP -002 ผ้รู ับรอง1.................หวั หนา้ ฝ่ ายการพยาบาล 2.................ผอู้ านวยการ รพ.อุบลรักษ์ ธนบุรี วตั ถุประสงค์ 1. เพื่อประเมินสภาวะของผูป้ ่ วยท้งั ร่างกายและจิตใจ 2. เพอ่ื ใหไ้ ดข้ อ้ มูลจากการทา Pre dialysis assessment แลว้ นามาแปลผล วเิ คราะห์ผล และวางแผนในการ ฟอกเลือดผปู้ ่ วย (Hemodialysis planning) ใหม้ ีประสิทธิภาพตามแผนการรักษาของแพทยแ์ ละมีความ ปลอดภยั 3. เพอ่ื ป้องกนั ภาวะแทรกซอ้ นที่อาจเกิดข้ึนกบั ผปู้ ่ วยในขณะฟอกเลือด 4. เพื่อป้องกนั และแกไ้ ขความผดิ ปกติท่ีเกิดข้ึนกบั เคร่ืองไตเทียมและวงจรไตเทียม 5. เพอื่ ดูแลและส่งเสริมใหผ้ ูป้ ่ วยมีคุณภาพชีวติ ที่ดี 6. เพ่ือใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับการดูแลตามมาตรฐานวชิ าชีพ ขอบเขตงาน : งานของแผนกไตเทียม หน้าที่รับผดิ ชอบ : พยาบาลวชิ าชีพที่จบหลกั สูตรไตเทียม ข้นั ตอนการปฏิบัติ อุปกรณ์ 1. เคร่ืองวดั ความดนั โลหิต เคร่ืองวดั ปริมาณออกซิเจนในเลือด ( O2Sat Monitoring)

ห น้ า | 2 2. Stethoscope 3. เครื่องชงั่ น้าหนกั 4. ปรอทวดั ไข้ (Thermometer) 5. แฟ้มรวบรวมขอ้ มูลผปู้ ่ วย 6. น้ายาลา้ งมือ 7. ผา้ เช็ดมือหรือกระดาษเช็ดมือ 8. Mask 1 อนั /ถุงมือสะอาด วธิ ีปฏบิ ัติ 1. การประเมินอาการแรกรับ 1. ตรวจสอบเอกสาร แสดงความยนิ ยอมวา่ ผปู้ ่ วยเซ็นตย์ นิ ยอมเรียบร้อยแลว้ 2. การประเมินดา้ นผปู้ ่ วย ดว้ ยการซกั ประวตั ิและตรวจร่างกาย 2.1 ทกั ทายผปู้ ่ วย ถามช่ือ-สกุล สังเกตสีหนา้ ท่าทาง ความรู้สึกตวั และการเคล่ือนไหว 2.2 อาการหลงั การฟอกเลือดคร้ังท่ีผา่ นมา อาการขณะอยทู่ ี่บา้ น และก่อนมาโรงพยาบาล เช่น อ่อนเพลีย หนา้ มืด เวยี นศีรษะ นอนราบไม่ไดเ้ จบ็ หนา้ อก คลื่นไส้ อาเจียน ทอ้ งเสีย ทอ้ งผกู ปวดทอ้ ง มีไข้ หนาวส่ัน ปวดกลา้ มเน้ือ กลา้ มเน้ือออ่ นแรง ปวดขอ้ ปวดกระดูก ตะคริว คนั ตามตวั มีเลือดออกผิดปกติตามตาแหน่ง ต่าง ๆ เช่น มีประจาเดือน, เลือดกาเดาไหล, ปัสสาวะปนเลือด, ถ่ายอุจจาระดา, เลือดออกตามไรฟัน, conjunctival hemorrhage, hemorrhoid ความสามารถในการทากิจวตั รประจาวนั ปริมาณปัสสาวะเฉล่ียในแต่ ละวนั โดยเฉพาะในกลุ่มผปู้ ่ วยที่มีปัสสาวะมากกวา่ 100 มิลลิลิตรต่อวนั 2.3 ประวตั ิการบาดเจบ็ และอุบตั ิเหตุ เช่น ลม้ ศีรษะกระแทกพ้นื มีบาดแผลหรือ ไดร้ ับการผา่ ตดั การ ถอนฟัน การไดร้ ับการผา่ ตดั ตา ยงิ เลเซอร์ตา ฯลฯ 2.4 ประวตั ิการติดเช้ือ อยใู่ นพ้ืนที่มีการติดเช้ือและการแพร่ระบาดของโรคอุบตั ิใหม่อุบตั ิซ้า 2.5 การรับประทานอาหาร เช่น อาหารเคม็ รสจดั หรืออาหารท่ีมี potassium สูง เบื่ออาหาร 2.6 การด่ืมน้า ประเมินถึง ปริมาณของน้าท่ีบริโภคเฉล่ียตอ่ วนั การควบคุม การตวง การหลีกเล่ียง เคร่ืองด่ืมบางชนิด เช่น เคร่ืองดื่มเกลือแร่ เครื่องด่ืมชูกาลงั น้าผลไม้

ห น้ า | 3 2.7 การรับประทานยา หรือยาที่งดก่อนมาฟอกเลือด ประเมินวา่ ถูกตอ้ งตามคาสงั่ การรักษาหรือไม่ เช่น ยาลดความดนั โลหิต ยาเบาหวาน การฉีดยาอินซูลินก่อนการฟอกเลือด โดยเฉพาะอยา่ งยงิ่ ในผปู้ ่ วยเบาหวาน ตอ้ งระมดั ระวงั เป็นพเิ ศษ ยาตา้ นการแขง็ ตวั ของเลือด เป็ นตน้ 2.8 ดา้ นจิตใจ ความวติ กกงั วล ความเครียด อาการซึมเศร้า ความรู้สึกต่อการเจบ็ ป่ วยและอาการขณะ ตรวจร่างกาย สมั พนั ธภาพต่อเพ่อื นร่วมงาน ครอบครัวและพน่ี อ้ ง เศรษฐานะของผปู้ ่ วยและครอบครัว เป็น ตน้ 3. ดูแลการชง่ั น้าหนกั ของผปู้ ่ วย บนั ทึกค่าโดยบุคลากรไตเทียมและคานวณน้าหนกั ท่ีเพิ่มข้ึนหรือลดลง เพื่อนามาประกอบการวางแผนดึงน้าระหวา่ งการฟอกเลือด โดยพจิ ารณาจาก 3.1 น้าหนกั ตวั ก่อนฟอกเลือด 3.2 น้าหนกั ตวั หลงั ฟอกเลือดคร้ังท่ีแลว้ 3.3 Dry weight ที่กาหนดไว้ 3.4 น้าหนกั ท่ีเพม่ิ ข้ึนหรือลดลงในคร้ังปัจจุบนั และกาหนดปริมาณน้าที่ตอ้ งการดึงออกระหวา่ งการฟอก เลือด 4. วดั สญั ญาณชีพ (อุณหภูมิ ชีพจร อตั ราการหายใจ และ ความดนั โลหิต) ประเมินระดบั ความเจบ็ ปวด และลงบนั ทึก ตรวจร่างกายเบ้ืองตน้ ในระบบที่สาคญั ไดแ้ ก่ 4.1 General appearance : สังเกตสภาพร่างกายทวั่ ไป ลกั ษณะการเดิน ลกั ษณะผวิ ซีด เหลือง บาดแผล ลกั ษณะการหายใจ อาการไอ เสมหะ และสุขลกั ษณะทวั่ ไป 4.2 HEENT : รูปศีรษะ สภาพเส้นผม รูปหนา้ การบวมของหนงั ตา เปลือกตา neck vein engorgement 4.3 Heart : ฟังอตั ราการเตน้ ของหวั ใจ และจงั หวะการเตน้ ของหวั ใจ 4.4 Lung : สงั เกตลกั ษณะการหายใจและขนาดของทรวงอก ฟังเสียงการหายใจของปอดท้งั สองขา้ งวา่ มี ความผดิ ปกติหรือไม่ 4.5 Abdomen : Ascites, ตบั มา้ ม โตหรือไม่, mass หรือการกดเจบ็ ภายในช่องทอ้ ง 4.6 Skin : สงั เกตความตึงของผวิ หนา้ การกดป่ ุมของขาหรือหลงั เทา้ ท้งั สองขา้ ง เพื่อประเมินภาวะน้า เกิน, skin lesion เช่น ผน่ื คนั จุดจ้าเลือด ตวั ตาเหลือง (jaundice) บาดแผลและ bleeding 4.8 Extremities : อาการชา ปวดปลายมือ ปลายเทา้ , gangrene, joint movement 5. ประเมิน vascular access 5.1 AVF หรือ AVG สังเกตสีผวิ ลกั ษณะเส้นเลือด (ตาแหน่งการตดั ต่อ ขนาด และความยาวของเส้น) สงั เกตการอกั เสบของหลอดเลือด (vascular access) ไดแ้ ก่ ปวด บวม แดง ร้อน สงั เกตจุดจ้าเลือดหรือการมี

ห น้ า | 4 เลือดออกใตผ้ วิ หนงั จากการแทงเขม็ คร้ังที่แลว้ มีสิ่งคดั หลง่ั (discharge) ซึม ปลายมือปกติ ไม่ซีดเยน็ มีสีคล้า ข้ีน และแขนบวมมากข้ีน การคลา thrill และฟังเสียง bruit จากรอยตอ่ ของ anastomosis ออกไปตามแนวลาเส้นตลอดแนว และคลา บริเวณรอย anastomosis ได้ thrill แรงที่สุด แลว้ ค่อยลดลงอยา่ งสม่าเสมอเมื่อไกลออกไป ฟังเสียง bruit ได้ ชดั เจนมากท่ีสุดที่รอยตอ่ anastomosis เสียงเบาลงอยา่ งสม่าเสมอเมื่อไกลออกไปตามแนวเส้น ไม่พบเสียง high pitch ตลอดแนวเส้น 5.2 Hemodialysis catheter ประเมินสภาพผา้ ปิ ดแผล ลกั ษณะของการติดเช้ือ หรือเกิดการอกั เสบของ exit site และ tunnel อาการปวด การหลุดของไหมเยบ็ การเลื่อนตาแหน่งของ catheter 6. การประเมินผลทางหอ้ งปฏิบตั ิการ 6.1 ผลการตรวจเลือดทุก 1 เดือน : CBC 6.2 ผลการตรวจเลือดทุก 3 เดือน : KT/V, %URR, nPCR , Creatinine, Electrolyte, Calcium, Magnesium, Phosphorus, Albumin, FBS 6.3 ผลการตรวจเลือดทุก 6 เดือน : iPTH, Iron study, Lipid profile, Uric acid (pt. Gout) HbA1C, Anti- coagulation monitoring, LFT, Hepatitis B, Hepatitis C, Anti-HIV 6.4 ผลการตรวจพิเศษอ่ืน ๆ เช่น Chest X-ray, EKG (ควรติดตามผลปี ละ 1 คร้ัง) 7. นาขอ้ มูลท่ีไดจ้ ากการซกั ประวตั ิและตรวจร่างกาย รวมท้งั ขอ้ มูลคร้ังก่อน ๆ มาทาการบนั ทึกใน Hemodialysis worksheet เพื่อวเิ คราะห์และประมวลผลเพื่อวางแผนการฟอกเลือดตามแนวทางการรักษาของ ทีมโดยคานึงถึงส่ิงต่าง ๆ ดงั น้ี 7.1 Adequacy of dialysis, blood flow rate, ultrafiltration, anticoagulation 7.2 ความผดิ ปกติต่าง ๆ ของผปู้ ่ วย เช่น cardiac arrhythmia, hypotension, hypertension, hyperkalemia, bleeding, fever, chill เป็นตน้ ถา้ พบความผดิ ปกติควรรายงานแพทยเ์ พ่ือแกไ้ ขและวางแผนการรักษาใหก้ บั ผปู้ ่ วยก่อนเริ่มการฟอกเลือด 8. บนั ทึกขอ้ มูลและแผนการฟอกเลือด 9. ตรวจสอบดู Hemodialysis prescription และคาสั่งการรักษา 10. Medication ท่ีตอ้ งใหก้ ่อน ระหวา่ ง และหลงั hemodialysis เช่น glucose, Femerum solution, Kidmin solution ฯลฯ 11. ใหค้ าแนะนาผปู้ ่ วยทาความสะอาดมือและแขนขา้ งที่มี vascular access ดว้ ยสบูเ่ หลวท่ีมีฤทธ์ิตา้ น แบคทีเรีย และน้าสะอาด

ห น้ า | 5 12. จดั ใหผ้ ปู้ ่ วยอยใู่ นท่าท่ีสุขสบาย เช่น ถา้ ผปู้ ่ วยมีอาการเหนื่อย หายใจลาบาก ควรจดั ใหผ้ ปู้ ่ วยนอนในทา่ ศีรษะสูงและใหอ้ อกซิเจน จดั วางแขนขา้ งท่ีจะแทงเขม็ ใหเ้ หมาะสม 13. ใหข้ อ้ มูลผปู้ ่ วย เช่น อธิบายถึงแผนการรักษาในคร้ังน้ี การดึงปริมาณน้าส่วนเกิน แนะนาใหผ้ ปู้ ่ วยแจง้ พยาบาลใหท้ ราบทนั ทีท่ีมีอาการผดิ ปกติ เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ่ วยเกิดความมนั่ ใจและคลายความวติ กกงั วล 14. การตรวจสอบเคร่ืองไตเทียม และวงจรการไหลของเลือดก่อนการฟอกเลือด 14.1 ผา่ นการทดสอบความปลอดภยั ของเคร่ืองไตเทียมแลว้ (safety function pass) 14.2 ตรวจสอบระดบั ของ conductivity ชนิดของน้ายา dialysate, dialysate flow rate และ temperature ตามแผนการรักษา 14.3 ตรวจสอบช่ือ นามสกุลของผปู้ ่ วย HN หรือวนั เดือนปี เกิด ท่ีตวั กรองเลือดให้ตรงกบั ผปู้ ่ วย ตวั กรอง เลือดและสายส่งเลือด ใหป้ ฏิบตั ิตามคาแนะนาการเตรียมตวั กรองเลือด และสายส่งเลือดก่อนการฟอกเลือด 14.4 ตรวจสอบขอ้ ต่อของสายตา่ ง ๆ ท่ีตอ่ ระหวา่ ง dialyzer และ blood line เพอื่ ป้องกนั การหลุดหรือ ร่ัวซึมซ่ึงอาจทาใหฟ้ องอากาศเขา้ ไปในระบบวงจรไตเทียม 14.5 วงจรการไหลของเลือด (extracorporeal blood circuit) ไมม่ ีฟองอากาศ 14.6 ใส่ venous blood line เขา้ ใน line clamp ไวต้ ลอดการฟอกเลือด 14.7 Blood pump อยสู่ ภาพใชง้ านได้ นาขอ้ มูลที่ไดจ้ ากการประเมินท้งั หมดบนั ทึกลงใน Hemodialysis worksheet

ห น้ า | 6 การประเมินและการดูแลผ้ปู ่ วยโดยใช้สัญญาณเตือนภาวะวกิ ฤติ (Wellington earning scores: MEWS) score MET Call 3 2 1 0 1 2 3 MET Call PINK ORANGE GOLD YELLOW WHITE YELLOW GOLD ORANGE PINK ระดบั ไม่ ตอบสนองต่อ วนุ่ วาย ตอบสนอง รู้สึกตวั ดี ความรู้สึก ตอบสนอง ความเจบ็ ปวด สบั สน ต่อเสียง 34.5 - 35 35.1 – อุณหภูมิ นอ้ ยกวา่ 34 40 - 50 37.5 37.6-38.5 38.6 – มากกวา่ 40 (T..◦C) Support 51 -100 101-110 40.0 131-140 o2 > 60 % Support 111-130 ชีพจร นอ้ ยกวา่ 5 5-8 80-89 O2 ˂ 60 % 9-20 150-180 31-35 มากกวา่ (PR)/HR 91-93% 90-99 21-30 140 (คร้ัง/นาที) 80-119 Room air หายใจ (RR) 120-200 มากกวา่ มากกวา่ (คร้ัง/นาที) 5-7 3-4 100-150 180 35 Respiratory CPAP,BiPAP 94-100% มากกวา่ support c MET call มากกวา่ 800 Systolic นอ้ ยกวา่ 70 70-79 200 BP(mmHg) 1-2 Oxygen sat นอ้ ยกวา่ นอ้ ยกวา่ 90% (ขณะให้ O2) 50 c.c. Urine นอ้ ยกวา่ Output 80 c.c. (4 hr) 8-10 Pain score แนวทางการตอบสนอง Score 0 = Normal (ปกติ) Score 2 -3 = วดั V/S ทุก2 ชวั่ โมง Χ 3 คร้ัง Monitor ตามRoutine หรือแผนการรักษา รายงานเมื่อคะแนนเพิม่ มากวา่ 2 Score > 3 = วดั V/S ทุก30นาที Χ 4 คร้ัง Monitor ต่อเน่ืองทุก 1ชม. Urine ˂ 30 c.c./hrs รายงานแพทยป์ ระเมินซ้า Score > 6 หรือเพิม่ ข้นึ กวา่ เดิม 2 วดั V/S ทุก5-15 นาที รายงานแพทยท์ นั ที ช่วยเหลือด่วนแบบ ALS (ยา้ ยเขา้ ICU) พยาบาลไตเทียมประเมิน MEWS แล้วจัดการจาแนกผู้ป่ วยให้ผ้ปู ่ วยอย่เู ตยี งในโซน A B C ตามระดบั อาการ โดยอาศัยเกณฑ์ ดงั นี้ พ้นื ท่ี Zone A ;สาหรับผปู้ ่ วยที่ตอ้ งไดร้ ับการดูแลอยา่ งใกลช้ ิด พ้ืนที่ Zone B ;สาหรับผปู้ ่ วยที่อาการทว่ั ไปปกติดี พ้นื ท่ี Zone C ; Infection control

ห น้ า | 7 การคดั กรองการแบ่งประเภทความรุนแรงของการเจบ็ ป่ วย เพ่ือให้การดูแลอย่างครอบคลมุ (HD risk classification) Class Clinical risk Disease risk การจดั การ 1) ทว่ั ไป - ช่วยเหลือตนเองได้ - ไม่มีโรคประจาตวั / มีโรคประจาตวั ที่ - V/S และประเมนิ ความรู้สึกตวั ทุก 60 ป้ายสีเขียว - MEWS = 0 อาการคงที่ นาที - อายุ ≤ 70ปี - Mild lung disease - ช่วยเหลือกิจกรรมทว่ั ไป / ดูแลความสุข - HD สม่าเสมอ - Well control DM / HT สบาย - UFG < 3.5 2) ปาน - ช่วยเหลือตนเองไดบ้ างส่วน โรคประจาตวั ท่ีรักษา > 3 เดือน - V/S + ประเมินระดบั ความรู้สึกตวั ทุก กลาง - MEWS = 1-2 - MI/CAD/Stents/Pace maker 30 นาทีใน1 ชม.แรก และ1 ชม.สุดทา้ ย - อายุ > 70 - 80 ปี - Stroke Coma score > 10 ของ HD - Risk for DDS (งด HD 5 -7 วนั ) - Hx Seizures ไม่ไดร้ ับยาแลว้ - V/S ทุก 15 นาที กรณีอาการ - UF goal 3.5 - < 4.0 lite - Hx Poor control DM เปล่ียนแปลง เช่นไดร้ ับยาความดนั โลหิต - Hx First Used type B - Hypoglycemia - เฝ้าระวงั และแกไ้ ขตาม CPG รายโรค - Hx Anemia Hct ≥ 25-30 % - Hyperglycemia เช่น CAD , HT , stork , sepsis - Hx Poor control HT - Hypotension - Hypertension 3) ก่ึงหนกั - ช่วยเหลือตนเองไมไ่ ด้ -โรคประจาตวั อาการรุนแรงท่ีรักษา < 3เดือน - V/S + ประเมินระดบั ความรู้สึกตวั ทุก Zone A - MEWS = 3 - MI /CAD/ STENT ยงั มี Ischemia , valve 30 นาที สีแดง - อายุ > 80ปี dysfunction - V/S ทุก 15 นาที *กรณีมีอาการ - Risk for DDS (งด HD > 7 วนั ) - CVA /TIA coma score ≤ 10 เปลี่ยนแปลง เช่น Shock ,First used , - UFG ≥ 4.0 L - Hx Seizures ไดร้ ับยารักษาอยู่ DDH - Pt admit or หลงั D/C ≤24ชม. - SIRS > 2 ข้ึนไป - เฝ้าระวงั และแกไ้ ขตาม CPG รายโรค - Pt HD คร้ังท่ี 1-3 แรก • BT > 38.0 °C หรือ < 36.0° C - เตรียมประสานทีมแพทย์ RN/NA - Hx First Used type A WBC > 12,000 หรือ < 4,000 - เตรียมอุปกรณ์ช่วยเหลือเช่น - Hx Anemia Hct < 20-25 % •WBC > 12,000 หรือ < 4,000 O2,Glucose,Medication Rx - Pt ท่ีตอ้ งไดร้ ับการใหเ้ ลือด • ตาแหน่งแสดงการติดเช้ือ - จดั ใหอ้ ยู่ Zone A , B ระหวา่ ง HD - COPD /Pulmonary Edema O2 Sat ≤95% 4) อาการ - ช่วยเหลือตนเองไมไ่ ด/้ ไมร่ ู้สึกตวั - Sepsis shock , DIC , ARD - V/S + ประเมินระดบั ความรู้สึกตวั ทุก หนกั - MEWS > 3 - Multiple organ/system Dysfunction 15 นาที ICU - Hemodynamic unstable on - จดั การแกไ้ ขภาวะวกิ ฤติ เช่น ช่วยหายใจ vasopressors แกไ้ ขภาวะShock ระบบประสาท - Respiratory failure ใชเ้ คร่ืองช่วย - monitor EKG หายใจ - ใชอ้ ปุ กรณ์Emergency / ส่งตอ่ ICU * ประเมินพบมากกว่า 1 หวั ข้อ ให้พจิ ารณาเข้าเกณฑ์ท่ีระดบั ความเสี่ยงทีส่ ูงสุดจากทีป่ ระเมนิ ได้ อ้างองิ แบบประเมิน ASA (American Society of Anesthesiologist)

ห น้ า | 8 2. การวางแผนป้องกันภาวะแทรกซ้อนระหว่างการฟอกเลือด 1. ภาวะ Uremia 1.1 ตอ้ งใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับ dose dialysis ตามแผนการรักษา 1.2 เปิ ด Blood flow ใหเ้ หมาะสมกบั สภาพของ vascular access และ dialysate flow, ขนาด dialyzer 1.3 ถา้ มีภาวะรุนแรง ไม่มารับการฟอกเลือดอยา่ งสม่าเสมอ ขาดฟอกเลือกมากกวา่ 7 วนั ตอ้ งระวงั ภาวะ DDS 2. ภาวะ Volume overload วางแผนการต้งั UF เพอ่ื ขจดั น้าส่วนเกินออกใหผ้ ปู้ ่ วยมี Dry weight ตามแผนการรักษาและปรับ Dry weight ใหเ้ หมาะสมกบั สภาพปัจจุบนั โดยใชข้ อ้ มูลท่ีรวบรวมมาไดจ้ าก Weight gain / BP / Neck vein / Heart sound / lung sound / Edema อาการท่ีซกั ถามและสงั เกตไดจ้ ากประวตั ิการฟอกเลือดคร้ังก่อน ทาการ คานวณน้าท่ีจะขจดั ออกดงั น้ี UF Goal = (weight gain + Oral fluid / IV intake fluid intra HD) – (urine + vomiting + diarrhea) ถา้ มีภาวะรุนแรงตอ้ งรายงานแพทยก์ ่อนเช่น เหน่ือยหอบมาก 3. Hypotension - ปรับ Dialysate temp ต่ากวา่ ร่างกายผปู้ ่ วย - ใช้ Sodium variation หรือเพ่มิ Dialysate sodium 2-3 mmol และลดลงเทา่ เดิมใน 30 นาที ก่อน Off HD - Prime ดว้ ย NSS ขณะStart HD และเปิ ด BFR ชา้ ๆ 150-200 ml /min 4. Hypertension - ใหย้ าลดความดนั โลหิต ภายใตค้ าสงั่ แพทย์ - ปรับ Dialysate temp 37 องศา 5. ภาวะ Cardiac arrhythmia /hyper K /chest pain

ห น้ า | 9 - รายงานแพทยถ์ า้ พบอาการรุนแรงมาก เพอ่ื ใหก้ ารรักษาทุเลาก่อนเริ่ม HD - ป้องกนั การเกิด Cardiac arrest ขณะ start dialysis ใหเ้ ปิ ด blood flow ชา้ ๆ 150 ml / min และคงไว้ 15- 30 นาที จึงค่อยๆปรับเพิม่ ตามอาการผปู้ ่ วย - ปรับใช้ Dialysate ตามแผนการรักษา เช่น เพ่มิ potassium / calcium 6. มีภาวะเลือดออก ก่อน/หลงั ผา่ ตดั งด Heparin ขณะ HD 7. ตรวจสอบแผนการรักษาของแพทย์ เช่น เจาะ Lab ใหย้ า ใหส้ ารประกอบของเลือด เพื่อเตรียมยาและ อุปกรณ์ ท่ีตอ้ งใชข้ ณะเริ่มฟอกเลือด 8. แนะนาผปู้ ่ วยทาความสะอาดมือและแขนขา้ งที่มี vascular access ก่อน 9. แจง้ ใหผ้ ปู้ ่ วยทราบถึงแผนการรักษาในคร้ังน้ี การดึงน้าส่วนเกินออก แนะนาใหผ้ ปู้ ่ วยสังเกตอาการและ แจง้ พยาบาลทนั ทีถา้ มีอาการผดิ ปกติ 10. จดั ใหผ้ ปู้ ่ วยอยใู่ นท่าที่สุขสบาย เช่นถา้ ผปู้ ่ วยแน่นอึดอดั ใหจ้ ดั ทา่ นงั่ Fowler’s position ใหอ้ อกซิเจน จดั แขนขา้ งที่จะแทงใหเ้ หมาะสมใหผ้ ปู้ ่ วยผอ่ นคลาย 11. บนั ทึกขอ้ มูลและแผนการฟอกเลือดลงใน Hemodialysis flow chart 12. ตรวจสอบและเตรียมความพร้อมของเคร่ืองไตเทียม ไดแ้ ก่ - เครื่องตอ้ งผา่ นการ Test pass - Conductivity 13.5-14.5 ms / cm, dialysate flow rate, temperature ตามแผนการรักษาของแพทย์ - Dialyzer ตรงตามแผนการรักษา ตรงกบั ช่ือ นามสกลุ ของผปู้ ่ วย - Dialyzer และ blood line ตอ้ งไดร้ ับการเตรียมตามแนวทางการปฏิบตั ิ - ตรวจสอบขอ้ ต่อตามจุดตา่ งๆของสายส่งเลือดใหแ้ น่น เพื่อป้องกนั การหลุดหรือรั่วซึม ซ่ึงทาให้ ฟองอากาศเขา้ ไปในวงจรไตเทียม หรือการร่ัวซึมของเลือดออกนอกวงจรไตเทียมได้ พร้อมท้งั ใส่ venous blood line เขา้ ใน line clamp ไวต้ ลอดการฟอกเลือด ตัวชี้วดั : ผปู้ ่ วยมีความพร้อมก่อนเขา้ ฟอกเลือด ผปู้ ่ วยไดร้ ับการแกป้ ัญหาก่อนฟอกเลือด