โรคทางตาที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติทั่วไป

2 โรคทางตาทพี่ บบอ ยในเวชปฏบิ ตั ทิ วั่ ไป วตั ถุประสงคการเรียนรู เมอื่ เรยี นจบบทเรียนน้แี ลว นสิ ิตสามารถ 1. วินิจฉยั และใหก ารรกั ษาโรคตางายๆ ไดถ กู ตอง 2. สามารถใหการรักษาเบอื้ งตน และสามารถสง ตอ ไดถ ูกตอง 3. อธิบายขอ บง ชี้ ข้ันตอน ภาวะแทรกซอนในการทาํ หตั ถการเบื้องตนทางจกั ษุวทิ ยาได

3 หนา สารบัญ ตอลม ตอเน้อื ตอกระจก ตอ หนิ เฉียบพลนั ตอหนิ เรอื้ รงั กุงยงิ Dacryocystitis เศษผงเขา ตา กระจกตาดําเปน แผลถลอก Hyphema Penetrating eye trauma เลอื ดออกใตเ ย่ือบตุ าขาว Blow out fracture สารเคมีเขาตา ตาแดงเฉยี บพลนั จากการติดเชื้อไวรสั โรคตาแดงจากภมู ิแพ แผลตดิ เช้อื ทก่ี ระจกตาดํา มา นตาอกั เสบ HIV micro vasculopathy จอประสาทตาหลดุ ลอกชนดิ มรี รู ่วั Central retinal artery occlusion Branch retinal artery occlusion Central retinal vein occlusion Branch retinal vein occlusion Retinopathy of prematurity เบาหวานเขา จอประสาทตา การวดั สายตา การวดั ความดนั ตาดวย Schiotz Tonometer การพลิกเปลือกตา การปด ตาแนน

4 หนา สารบัญ การเข่ยี เศษผง/สง่ิ แปลกปลอม ที่กระจกตา การผาตดั ฝท่ีเปลอื กตา (กงุ ยิง) คําถามทา ยบทเรยี น หนังสอื อางอิง

5 ตอลม (Pinguecula) สาเหตุ ตอลมเกิดจากการระคายเคืองบอ ยๆเนอ่ื งจากถกู ลม ฝนุ แดด อาการ/อาการแสดง - ผูปวยบางรายไมม อี าการเลย - บางราย ถามีการอักเสบอาจมีการระคายเคือง เคอื งตา น้าํ ตาไหล - ตรวจพบมีเนื้อเยื่อสีเหลอื งๆ บรเิ วณหัวตา (รูปท่ี 1) รูปที่ 1 แสดงตอลม เน้อื เย่ือสีเหลืองๆ บริเวณหัวตา การรกั ษา รักษาตามอาการ ถาไมมอี าการใดๆ ไมตอ งใหยา แตถ าเคอื งตาอาจใหย ารักษาตามอาการ เชน antazoline hydrochloride,tetryzoline hydrochloride เชน Histaoph ® ,Spersallerg® เปน ตน การปอ งกนั แนะนําใหผ ูปว ยหลกี เล่ยี งจากการถกู ลม ฝนุ แดด ใสแวน กนั ลม/แดด

6 ตอ เน้ือ (Pterygium) สาเหตุ การเกดิ ตอ เนอื้ ยงั ไมทราบสาเหตแุ นช ดั แตเช่อื วา เกดิ จากการระคายเคอื งบอยๆ จากลม ฝนุ แดด โดยเฉพาะจากแสงอัลตราไวโอเลต อาการ/อาการแสดง ผปู วยอาจมอี าการตาแดง เคอื งตา นาํ้ ตาไหล จะตรวจพบเน้ือเยอ่ื เปน รปู ทรงสามเหลยี่ ม ลกุ ลามเขา ไปในกระจกตาดํา ซงึ่ สว นใหญพบทางดานจมกู แตใ นบางรายอาจตรวจพบทางดา นหางตาได (รูปที่ 2) รูปท2่ี แสดงตอเนอื้ การรกั ษา 1. การรักษาโดยใชย า ในกรณีท่ผี ูปว ยมอี าการเคอื งตานํ้าตาไหล อาจใหยาหยอดตาลดอาการเชน antazoline hydrochloride หรือในบางรายที่มอี าการมาก อาจใหยาหยอดตาสเตยี รอยด เชน Dexoph®, Efemoline® เปนเวลาสัน้ ๆ ท้ังนตี้ องบอกผปู ว ยเสมอวา ถาใชต ดิ ตอกันเปนเวลานาน อาจเกิดภาวะแทรกซอน เชน ตอหิน จนกระทงั่ ตาบอดได 2. การรักษาโดยการผา ตัด ซึง่ มีขอ บง ชีด้ งั นี้ - ตอเนือ้ เปนมากจนบงั รูมา นตา ทําใหการมองเหน็ ลดลง1 - ตอ เนอื้ มกี ารอกั เสบ แดงบอยๆ การปองกัน เราสามารถปอ งกันมใิ หตอ เนื้อลกุ ลาม โดยการสวมแวนปอ งกัน ลม ฝนุ แดด

7 ขอควรระวัง การผาตดั ตอเนื้อ ในผูปว ยท่ีอายุนอย เชน 20-30 ป จะมโี อกาสเปน ซํา้ ไดส งู จกั ษุแพทย จึงอาจไมพ ิจารณาผาตัดตอเนื้อในผูปว ยอายุนอย

8 ตอกระจก (Cataract) สาเหตุ ตอกระจกเปนการขุนของเลนสต า ซง่ึ เกดิ จากหลายสาเหตุไดแ ก - สูงอายุ เปน สาเหตทุ ่พี บไดบอ ยทส่ี ดุ - อุบัติเหตุ - ยาบางตวั เชน สเตียรอยด - โรค เชน เบาหวาน - รงั สี เชน ultraviolet อาการ ผูปว ยท่เี ปนตอกระจก อาจมีอาการตามวั ภาพซอน, ในบางรายท่เี ปน ไมมากนกั อาจไมม อี าการเลย กไ็ ด ในบางรายทีต่ อเปน มาก อาจเกิดภาวะแทรกซอน เชน อาจเปน ตอหนิ มีอาการปวดตาได อาการแสดง ตรวจพบระดับการมองเหน็ ลดลง (visual acuity) เลนสต าขุน (รูปท่ี 3) fundus reflex ลดลง หรอื ไมเ หน็ เลย การตรวจหาตอ กระจกในชุมชน อาจตรวจงา ยๆ โดยวัดระดับการมองเหน็ หลงั จากน้นั ใชไฟฉาย สอ งตรวจตา วา เลนสต าขนุ หรอื ไม และตรวจดจู อประสาทตาดวย direct ophthalmoscope ผู ท่เี ปนตอ กระจก จะตรวจพบ red reflex ลดลง รูปท่ี 3 แสดงตอ กระจก

9 การรกั ษา - รกั ษาโดยใชยา : ในรายที่ตอกระจกเปน ไมม ากนกั อาจใหยาหยอดตา เชน Quinax® แตยังไม พบหลักฐานชัดเจนวา ชวยระงบั การขนุ ของเลนสต าได - ใสแวน ตา : ตอกระจกบางชนิดทําใหเ กดิ สายตาส้นั การใสแวน ชวยใหการมองเหน็ ดีขนึ้ - การผาตดั : เปนการรักษาที่ดีทส่ี ดุ ซงึ่ ตอ งทํารว มกบั การใสเลนสแ กวตาเทยี ม ปจ จุบนั มวี ิธีผา ท่ี นิยมใช 3 วธิ ี ไดแ ก 1. การสลายตอ กระจก (phacoemulsification) เปนการผาตอ กระจก ECCE สมัยใหม ทาํ โดยใชเ ครื่องสลายตอ กระจก ขอ ดีของการผาตัดวธิ ีนี้ คอื แผลเล็กหายเร็ว คนไขใ ชส ายตาไดเร็ว แตม ขี อ เสีย คอื เคร่อื งสลายตอ กระจกมรี าคาแพง ตองนําเขาจากตางประเทศ 2. การผา ตดั แบบ Extracapsular cataract extraction (ECCE) เปนการผา ตดั ตอกระจก แบบดงั้ เดิม แผลจะมีขนาดใหญ ตอ งเยบ็ แผลประมาณ 4-7 เข็ม แผลหายชา และผูปวยใชส ายตาไดช า กวา การสลายตอกระจก (การผา ตดั แบบ Intracapsular cataract extraction; ICCE เปน การผาตัดตอ กระจกอีกวิธี หนงึ่ ซึ่งเอาถุงหุมเลนสออกดว ย ทําใหไ มส ามารถใสเ ลนสแกวตาเทยี มได ปจจบุ นั จึงใชผ าตดั เฉพาะตอ กระจก ทมี่ ี Zonule ขาดซ่งึ เกิดจากอบุ ัติเหต)ุ 3. Manual small incision cataract surgery เปนการผาตดั ECCE ซึ่งใหแผลเลก็ ใกล เคียงกบั การสลายตอกระจกแตใ ชเ คร่อื งมอื งา ยๆ ทม่ี รี าคาถกู ท้งั นีแ้ พทยผ ผู าตดั ตองไดรบั การฝกฝนเปน พเิ ศษ ขอ บง ชีใ้ นการผาตัดตอกระจก 1. ตามวั มากจนเปน อปุ สรรคตอ กิจวัตรประจําวนั ของผปู วย 2. ตอ กระจกเปน มากจนเกิดภาวะแทรกซอ น เชน ตอ หนิ ซ่ึงแสดงวาการรักษาชา เกินไป ภาวะแทรกซอนจากการผาตดั สิง่ ทีน่ ิสิตแพทยควรรู เพอ่ื จะไดต อบคาํ ถามผูป วยไดถกู ตองระหวา งผาตดั ไดแ ก - hyphema - posterior capsule rupture - miosis - lens drop - expulsive hemorrhage

10 หลังผาตัด - corneal edema - hyphema - woud leakaye - shallow A/C - endophthalmitis - IOL decenter / dislocation - after cataract - retinal detachment - cystoid macular edema ผปู วยทผี่ าตัดตอ กระจกไปนานแลวและมีอาการตามดื ลงอีก อาจเกิดจาก ภาวะแทรก ซอ น เชน after cataract, retinal detachment,cystoid macular edema เปน ตน การปฏิบตั ติ น หลังการผาตัด ควรแนะนําผูป ว ยใหป ฏบิ ัติตนไดถูกตอ ง เพอื่ ปอ งกนั ภาวะแทรกซอ นหลงั การผา ตดั * หามน้ําเขาตา : ใหอาบนาํ้ ไดโ ดยรดน้ําต่าํ กวาลําคอ,เช็ดหนาโดยใชน ้ําสะอาด,การสระผมควรนอนใหราน สระผมสระใหอยา งระมดั ระวัง * ครอบฝาครอบตา : เพ่อื ปอ งกันการกระทบกระแทกตอ ดวงตา สาํ หรบั ผปู วยทีไ่ ดรับการสลายตอ กระจก อาจใสแวน ตาได * การหยอดยา : แพทยจะใหย าปฏิชวี นะและสเตียรอยดหยอดตา ไมเกนิ 1 เดอื น หลงั ผา ตัด กอน หยอดตาผปู ว ยควรลางมือใหสะอาดทุกคร้ัง * อาหาร : ผูป ว ยสามารถทานอาหารไดทุกชนดิ ยกเวน อาหารแข็งๆท่ตี อ งขบเคยี้ วแรงๆ * กิจกรรม : ใหง ดการทาํ งานท่ีตองออกแรงมากๆ หรอื อาจปนเปอน ฝนุ ควัน หรอื นํ้า สวนงานอนื่ ๆ เชน เขยี นหนังสือ ดูโทรทศั น น่ังสมาธิ เข็นรถ ผูปว ยสามารถทําไดด วยความระมดั ระวงั

11 ตอหนิ ชนิดเฉียบพลนั (Acute angle closure glaucoma) ตอหนิ มีหลายชนิด แตจ ะกลาวถงึ ชนดิ ตอ หินมมุ ปด ชนิดเฉยี บพลนั ทเี่ ปนรนุ แรงและทาํ ใหตาบอด อยางเฉียบพลนั ซึง่ สามารถพบไดในขณะทป่ี ฏบิ ตั ิงานนอกเวลาราชการ หรอื ในแผนกผปู ว ยนอก อาการ ผูปว ยจะมอี าการ - ปวดหัวหรือปวดตาทนั ทที ันใด - ตาแดง เคอื งตา นา้ํ ตาไหล - ตามวั - บางรายมีอาการคลนื่ ไส อาเจียน อาการแสดง - visual acuity ลดลง - ความดันตาจะสงู ข้ึน - ciliary injection - มา นตาขยาย (รูปท่ี 4) - anterior chamber ต้ืน - glaucom flecken จะพบฝา ขาวๆที่บรเิ วณสว นหนา ของเลนส (รปู ท่ี 5) รูปที่ 4 แสดงตอหนิ เฉียบพลันชนดิ มมุ ปด

12 รูปท่ี 5 แสดง glaukom flecken การรักษา เม่อื ตรวจพบตอ หนิ ชนดิ เฉียบพลัน ควรตองปรึกษาหรือสงตอไปพบจักษุแพทยโดยเรว็ มฉิ ะนั้น ผูป วยจะตา บอด ซึ่งจักษุแพทยจ ะพจิ ารณาใหการรกั ษาดังน้ี 1. การรักษาโดยใชย า ใหยาลดความดันตาซึง่ ไดแ ก - acetazolamide(diamox) - glycerine หรอื mannitol - ยาหยอดตา pilocarpine - ยาหยอดตา timolol กอ นใหย าลดความดนั ตา ควรถามประวัติการแพยา โดยเฉพาะยากลุม ซลั ฟา ถามประวตั โิ รคประจาํ ตวั เชน โรคหัวใจ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง รวมท้ังเจาะ เลือดเพ่ือใชติดตามภาวะแทรกซอ นจากการใชย า 2. การรักษาโดยการผา ตดั เม่ือความดันตาลดลงดแี ลว แพทยจะผาตัด peripheral iridectomy หรือ laser iridotomy (รปู ที่ 6) ในตาขา งทเี่ ปนรวมทั้งตาอีกขางเพ่ือปอ งกันการเกิดตอหินในตาอกี ขา งดว ย รูปที่ 6 แสดง peripheral iridectomy

13 การปอ งกัน ในรายท่ีเปน ตอ หินมุมปด ชนดิ เฉยี บพลัน สามารถพบไดบ อยในคนแถบเอเชยี ดงั นน้ั หากไดร บั การ ตรวจตาโดยจกั ษแุ พทย เมื่ออายมุ ากขึ้น และพบวามุมตาแคบกวาปกติ การทาํ laser iridotomy จะชว ยปอง กันการเกิดโรคนไ้ี ด

14 ตอ หนิ ชนดิ เรอ้ื รงั (primary open angle glaucoma) สาเหตุ ไมท ราบสาเหตแุ นชัด อาการ ไมม อี าการในผปู วยทเี่ ปนตอหนิ ระยะเร่ิมแรก ผปู วยจะตามัวลง ลานสายตาแคบลง จนถึงขัน้ ตา บอดไดใ นท่สี ดุ ผปู วยทม่ี าพบแพทยใ นระยะนี้ การรกั ษาจะไมช ว ยใหผูปว ยมองเห็นไดม ากขน้ึ แพทยช ว ย ไดเพียงใหบ อดชาลง อาการแสดง - สายตาปกติในระยะแรกเร่ิม visual acuity จะลดลงเมอื่ ผูปว ยเปนมาก - ความดันตาสงู กวา 21 มิลลิเมตรปรอท - ตรวจ fundus : C/D Ratio >0.5 (รูปท่ี 7A) - ลานสายตาเปน arcuate scotoma (รปู ท่ี 7B), nasal step, tunnel field defect A B รปู ที่ 7 A แสดง glaucomatous cupping (B) Tangent screen แสดง arcuate scotoma การรกั ษา ตอ หินชนิดเรอ้ื รงั primary open angle glaucoma เมือ่ เปนแลวรักษาไมห ายขาด แตถ าไมรักษาจะตา บอดได การตรวจหาตอหินตง้ั แตร ะยะแรกเร่มิ จะชว ยปองกันตาบอดหรือความพกิ ารทางสายตาลงได การ รักษาตอหนิ มีทง้ั ใชย าหยอดตา รกั ษาดว ยเลเซอร หรอื ผา ตดั

15 การปองกัน แพทยเ วชปฏิบัตทิ ว่ั ไป ควรมสี วนรว มในการคนหาตอหนิ ในระยะแรกเร่มิ การตรวจวัดความดันตา ในผทู ่มี ปี จจัยเสยี่ ง เชน อายมุ ากกวา 40 ป สายตาสน้ั โรคเบาหวาน มปี ระวตั ใิ นครอบครัวเปนตอหิน กลุมยาตอหนิ ตวั อยาง กลไกการออกฤทธิ์ ขอ ควรระวงั / ภาวะแทรกซอน B-blocker Timolol ed ลดการสรา ง aqeous ไมค วรใชใ นโรคหัวใจความดนั humor โลหติ สงู Parasympathomimetic Pilocarpine ed เพิ่ม aqeous outflow Carbonic anhydrase Acetazolamide ลดการสรา ง aqeous Metabolic acidosis Hypokalemia inhibitors (Diamox) humor น่วิ ชาปลายมือปลายเทา Heart failure Hyperosmotic agent Glycerine ลด vitreous volume Epidural hematoma หามใชในโรคเบาหวาน โรคหวั Prostaglandin analogs Latanoprost เพม่ิ Uveoscleral ใจ (Xalatan) outflow Conjunctival hyperemia

16 กุง ยงิ (Hordeolum) สาเหตุ กุงยิงเปนการติดเช้ือของตอมนา้ํ ตา แบง เปน 2 ชนิดคอื 1. Internal Hordeolum เปนการติดเชอ้ื ของ Meibomian glands 2. External Hordeolum เปน การติดเชอื้ ของ Zeis 's or Moll 's glands ซ่งึ สว นใหญเ กิดจากการตดิ เชื้อ Staphylococcus aureus อาการ ผูปวยจะมีอาการเคืองๆตา เปลือกตาบวม เจ็บตา อาการแสดง ตรวจพบเปลอื กตาบวม แดง กดเจบ็ อาจคลําไดกอนหนอง (รูปท่ี 8) รูปที่ 8 แสดง hordeolum การรกั ษา 1. การรักษาโดยใชย า ในรายท่ีกุงยงิ ยงั เปนไมม าก การใหยาปฏิชวี นะชนดิ กนิ และหยอด รวมทง้ั ใหผูปวยประคบรอ น จะชวยใหกอ นหนองยบุ ลงได1 ตัวอยา ง การรักษาโดยใชย า - Cloxacillin(500) 1 capsule รบั ประทานวันละ 4 คร้ัง - Chloramphenical/ polyoph eye drop หยอดตาวนั ละ 4 คร้ัง 2. การรักษาโดยการผา ตัด ในรายที่กงุ ยงิ เปน มาก หรอื รบั ประทานยาแลวกอ นไมย ุบ ควรผาตดั เอา หนองออก

17 Acute dacryocystitis เปน การตดิ เช้ือ ของLacrimal sac ซึ่งเกดิ จากเชอื้ Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus species และ Pseudomonas สว นในเดก็ จะมีการตดิ เชอื้ Haemophilus influenza ดว ย Dacryocystitis เกดิ เน่อื งมาจากภาวะ lacrimal sac tear stasis ทาํ ใหเกดิ การติดเช้ือไดง า ย ภาวะเหลา นี้ไดแ ก การตบี ตันของ nasolacrimal duct, trauma, dacryoliths การอักเสบในชองโพรงจมกู และไซนสั อาการ ปวด บวม แดง บรเิ วณหวั ตาในบางราย อาจมีน้ําตาไหลได อาการแสดง Edema, erythema บรเิ วณหวั ตา ในบางรายจะพบกอ น กดเจ็บ (รปู ท่ี 9) รปู ท่ี 9 แสดง กอน บวมแดงบรเิ วณหัวตาขางขวา การรกั ษา ประคบอนุ บริเวณที่บวมแดง4 ใหยาแกอักเสบ เชน Augmentin 500 mg po tid เปน เวลา 10 วัน หรอื ให Bactrim กนิ ในกรณีที่ มีประวตั ิแพเพนนิซลิ ิน5 การเจาะดดู หนอง อาจกระทําได เพ่อื ดดู หนองไป เพาะเช้ือ หรือเปนการชว ยระบายหนอง สงตอจกั ษุแพทย เพือ่ ผาตัด dacryocystorhinostomy4

18 เศษผงเขา ตา (Foreign body) ในชวี ิตประจําบาน เราอาจมปี ระสบการณวาขณะท่ีขบั รถมอเตอรไซด หรอื ขณะทาํ งาน แลวมอี าการเคอื งตาทนั ที เนือ่ งจากเศษผงเขาตา อาการ/อาการแสดง - เคอื งตา นาํ้ ตาไหล - ลืมตาไมข ้ึน - แพแสง - ตรวจพบ conjunctiva มี Ciliary injection - ตรวจพบ Foreign body อยูบนกระจกตาดํา , upper/lower fornix (รูปที่ 10,11) รูปท่ี 10 แสดง corneal foreign boby รปู ที่ 11 แสดง foreign boby ท่ี upper tarsus

19 การรักษา เม่อื ผปู ว ยมาดวยเคืองตา นํา้ ตาไหล แพทยควรตรวจดูวา มีเศษผงคางอยบู นกระจกตาหรอื ไม รวม ท้ังพลิกเปลือกตาดดู ว ย ถา พบเศษผงใหเ ขี่ยออก ในบางรายมีกระจกตาเปนแผล-ถลอกใหปด ตา 24-48 ช่วั โมง และนัดมาดใู นวันรุงขึ้น1 เพอื่ ตรวจดวู า แผลหายหรือยัง และมีภาวะแทรกซอนเชน การติดเชอ้ื หรอื ไม ยาหยอดตา เชน chloramphenicol eye drop , polyoph eyedrop เพ่อื ปอ งกันการตดิ เชื้อ ยาแกปวด เชน paracetamol รบั ประทานเวลาปวดตา

20 กระจกตาดําเปนแผลถลอก (corneal abrasion) ผูทีม่ ีประวัตผิ ง,ฝุนเขา ตา , ใสเ ลนสสัมผัส , ขยต้ี า หรอื ไดรับอบุ ตั ิเหตุถกู ของแขง็ กระแทกตา อาจ มแี ผลท่กี ระจกตาดําได อาการ - เคืองตา นํ้าตาไหล - แพแสง ลมื ตาไมขน้ึ อาการแสดง - Ciliary injection - Epiphora - Photophobia - แผลท่ีกระจกตาดาํ ซง่ึ สามารถตรวจพบไดงา ยขน้ึ โดยยอ มดว ยสีฟลอู อเรสซนี แลวสองดว ยแสงสี มวง จะพบสเี ขียวบรเิ วณกระจกตาดําทเี่ ปนแผล (รปู ท่ี 12,13) รูปที่ 12 แสดง แผลถลอกทก่ี ระจกตาดํา จากการถูกกิ่งไมกระแทกตา

21 รูปที่ 13 แสดง แผลถลอกท่ีกระจกตาดาํ จะเรอื งแสงสีเขยี ว เมอ่ื ยอ มสสี ฟี ลูออเรสซนี แลว สองดว ยแสงสมี ว ง การรกั ษา - ปายยาปฏิชวี นะ แลว ปดตาแนน (pressure patch)1 ดวยผาปดตา 24-48 ชว่ั โมง - ใหยาแกป วด เพอ่ื ระงับอาการปวดตา - ยาหยอดตา ควรใหย าปฏิชีวนะ เพอื่ ปองกันการตดิ เชื้อ หลงั จากเปด ตาแลว การติดตามผปู วย - ควรนัดผปู ว ยเพ่ือตดิ ตามอาการในวันรงุ ขน้ึ เพ่ือตรวจดวู าแผลหายดหี รอื มกี ารตดิ เชือ้ เกิดขึ้นหรอื ไม

22 Hyphema การไดร ับอบุ ัตเิ หตตุ อ ดวงตา โดยถกู ของแขง็ ไมม คี มกระแทกตา เชน ถูกชก ,ลกู ฟุตบอลกระเด็นใส ตา , รถยนตชนกนั อาจทาํ ใหมเี ลือดออกในชองนํา้ เล้ยี งตาดานหนา ได ซึ่งเรียกวา Hyphema อาการ ตามวั ลงทันที ปวดตา เคอื งตา ในบางรายมีตอ หนิ แทรกทาํ ใหป วดตาได อาการแสดง - Ciliary injection - เลือดในชอ งน้าํ เลยี้ งตาดา นหนา อาจออกเปนบางสว น และตกตะกอนเปน ระดับหรอื ออกเต็ม ชองนาํ้ เลยี้ งตาสวนหนา (รปู ที่ 14) - อาจตรวจพบมานตาฉกี ขาดได (iridodialysis) รปู ที่ 14 แสดง hyphema การรักษา ในบางรายทเ่ี ปน ไมมากและผูปว ยสามารถปฏบิ ตั ติ ามคาํ แนะนาํ ได อาจใหคาํ แนะนํา และรกั ษาตัวท่ี บานได แตผูปว ยสวนหน่งึ ทเ่ี ปน มาก หรอื เด็กควรรบั ไวเปนผูปวยใน เพื่อใหการรกั ษา และติดตามอาการ อยางใกลชิด การรกั ษามดี ังน้ี - นอนพกั ใหม ากท่ีสดุ อาจปด ตาเพ่อื ใหผูปว ยพกั ไดเ ต็มท่ี - นอนหัวสงู เพือ่ ใหเลือดตกตะกอน - ตดิ ตามภาวะแทรกซอ น ท่จี ะเกิดข้นึ ไดแก - Rebleeding จะเกดิ ขนึ้ ไดใน 2-5 วนั แรก1

23 - ตอ หิน - Blood stain cornea หลงั จากรักษาแลว 3-5 วัน ผปู วยอาการไมด ีขึ้นเลย หรอื มภี าวะแทรกซอนดงั กลา วขา งบน ควร สงปรึกษาจักษแุ พทย

24 Penetrating trauma/ rupture eye ball Evaluation ประวตั ิ ผปู ว ยท่มี าดวยอบุ ัตเิ หตุทางตา และ/หรอื รว มกบั อุบัติเหตุสวนอืน่ ของรางกาย แพทยตอ งใหความ สนใจและรกั ษารา งกายสวนอนื่ ท่ีอาจทําใหถึงแกช ีวิตกอ น หลงั จากผปู วยปลอดภัยแลวจงึ ใหการรักษาทาง ตา ซึง่ ตองทราบประวตั ิอนื่ ๆ ดังนี้ 1. Nature of injury - เวลาทไ่ี ดร ับอุบัตเิ หตุ - มกี ารใชแ วนตาหรือเครอื่ งปองกันตาหรือไม - นา จะมี intraocular foreign body เชน เศษดนิ หญา เหลก็ ทองแดง - การรกั ษาทไี่ ดรบั มากอ น 2. ประวตั โิ รคทางตา เชน การมองเห็น การผาตดั โรคตาอ่นื ๆ ท่เี ปนมากอน 3. ประวตั โิ รคทางกายอื่นๆ เชน เบาหวาน โรคหวั ใจ ประวัตแิ พย า การฉีดวัคซีน การตรวจตา การตรวจรา งกายผทู สี่ งสยั วา จะมีตาแตก ควรตรวจรางกายสว นอน่ื โดยละเอยี ดดว ย เพอื่ ประเมิน ความรนุ แรงของการบาดเจบ็ การตรวจตาเรม่ิ ดว ย การตรวจ visual acuity เปน อันดับแรก ซึ่งจะทําใหเ รา ทราบวาอุบตั ิเหตุนัน้ รนุ แรงหรือมากนอ ยเพียงใด การตรวจตาสวนอน่ื ๆตอ งทาํ ดว ยความระมัดระวงั เพราะ ขณะตรวจนนั้ อาจทาํ ใหค วามรนุ แรงหรือมีการทาํ ลายของเนอื้ เยอื่ มากข้ึน เชน ถาตาแตกแลว แพทยพ ยายาม กดตา อาจทาํ ให นํา้ วนุ ตาไหลออกจากแผลได อาการแสดงทช่ี วยบอกวาตาแตก มดี งั น้ี Diagnostic sign1 - Exposed uvea, vitreous, retina - Positive Seidel test - ตรวจพบ Intraocular foreign body - X-ray ,ultrasound พบ Intraocular foreign body Suggestive sign -Deep lid laceration -Orbital chemosis -conjunctival laceration -Shallow anterior chamber -Hypotony

25 -Acute lens opacity/ lens capsule defect รปู ท่ี 15 แสดง perforating wound ท่ี cornea และ sclera (ลูกศร) การรักษา เม่อื ตรวจพบหรอื สงสัยวาตาแตก ควรใหก ารรักษาเบือ้ งตน กอ นสงปรกึ ษาจกั ษุแพทยด ังนี้ - ครอบ eye shield โดยไมตอ งปด eye pad - NPO - หลกี เลีย่ งการใชยาหยอดตาหรือขีผ้ ้ึงเพราะยาบางตวั อาจมีสวนผสมที่เปน อันตรายตอ เซลลช ั้นในของกระจกตา - ใหย าปฏชิ วี นะปองกันการติดเชื้อ - ยาอืน่ ๆ เชน วคั ซีนปองกนั บาดทะยัก ยาปองกันการอาเจยี น

26 เลอื ดออกใตเ ยื่อบตุ าขวา (subconjunctival hemorrhage) สาเหตุ เลอื ดออกใตเ ยื่อบตุ าขาวมีสาเหตดุ ังตอ ไปนี้ - ไอ , จาม - ทอ งผกู - ถูกกระแทกบรเิ วณทรวงอกอยา งรนุ แรง - โรคเลอื ด เชน Leukemia , thalassemia , เกลด็ เลอื ดตํ่า - บางรายไมป รากฏสาเหตุ อาการ - ผปู ว ยสว นใหญไมมีอาการใด ๆ บางรายเคืองตาเลก็ นอ ย อาการแสดง ตรวจพบ เลือดสีแดง ที่เยือ่ บตุ าขวา อาจมากหรอื นอ ยกไ็ ด แลวแตค วามรนุ แรง (รปู ท่ี 16) รปู ท่ี 16 แสดงเลอื ดออกใตเยือ่ บุตาขาว การรักษา ไมต องใหย าใด ๆ เนอ่ื งจากพยาธิสภาพดงั กลา ว จะหายไดเอง ภายใน 2-4 สัปดาห ขนึ้ อยูก บั ปรมิ าณ เลือดท่ีออก ควรอธบิ ายและใหความมัน่ ใจกบั ผูปวยวา โรคน้ีหายไดเ อง และไมท าํ ใหตาบอด

27 Blow out fracture ผูป วยจะไดร บั อุบตั เิ หตตุ อ ดวงตา เชน ถูกชก ถูกลูกเทนนิสตีใสตา อาการ - มองเห็นภาพซอน (Diplopia) - ชาบรเิ วณใตตา (paresthesia) อาการแสดง - Orbital emphysema - Ecchymosis - Enophthalmos - Hypotropia - Limited ocular movement โดยเฉพาะเวลากลอกขึน้ ลง Investigation - skull x-ray (water’s view) อาจพบรอยแตกของกระดกู มี haziness บริเวณ maxillary sinus หรือ fluid level - CT-scan จะพบ soft tissue herniation ลงไปใน maxillary sinus (“pear-drop”sign) และ/หรือ fluid level การรกั ษา ควรตรวจตดิ ตามอาการผูปวยทุก 3-4 วนั เปนเวลาอยางนอ ย 2 สัปดาห โดยตรวจดู ocular movement , enophthalmos และ visual acuity ถา มี enophthalmos มากกวา 3 มิลลเิ มตร หรอื มี Diplopia รว มกบั soft tissue เลือ่ นลงไปใน maxillary sinus ควรรบี สง ผูปวยไปรับการผา ตดั ภายใน 2 สัปดาห 6 การผา ตัด แพทยจ ะทํา orbital floor reconstructruction เพอ่ื เอา muscle และ soft tissue ที่ลงไปใน sinus ขน้ึ มา และซอ ม orbital floor โดยใช silastic plate

28 สารเคมเี ขาตา (chemical injury) ผูป วยทถี่ กู สารเคมเี ขาตา แพทยควรสอบถามประวัตใิ หละเอยี ด เพือ่ ประโยชนในการประเมิน ความรุนแรงและวางแผนการรกั ษา ซึง่ ควรทราบประวัตดิ ังน้ี - ชนดิ ของสารเคมี : เปน กรด/ดา ง ซ่งึ ดไู ดจ ากตาราง - ระยะเวลาท่ีถูกสารเคมี นานเทาไร - ลา งตามากอ นหรือไม - ถกู สารเคมีขณะกําลงั ทาํ อะไร - ใชแ วน ตาหรือเคร่ืองปองกนั อ่ืนหรอื ไม ตารางท่ี1 แสดงอุบัติเหตุจากสารเคมที ีพ่ บบอ ย( คัดมาจากChern KC. Emergency Ophthalmology: A rapid treatment guide. Hong kong:McGraw-Hill;2002.) Chemicals Sources Alkali Ammonia [NH3] Fertilizers,cleaning agents,refrigerants Lye[NaOH] Drain cleaners Potassium hydroxide [KOH] Caustic potash Magnesium hydroxide [MgOH] Sparklers,flares Lime [Ca(OH2)] Plaster,cememt,and whitewash Acid Industrial cleaners, battery acid Bleach, refrigerant Sulfuric acid [H2SO4] Cleaning agent, etching of glass Sulfurous acid [H2SO3] Vinegar Hydrofluoric acid [HF] Cleaning agent Acetic acid [CH3COOH] Hydrochloric acid [HCI] Organic Fingernail polish,solvent Gasoline Industrial solvent Acetone [C3H6O] Benzene [C6H6]

29 อาการ ผปู วยจะมีอาการ เคืองตา แสบตา นาํ้ ตาไหล แพแสง รูปที่ 17 แสดงสารเคมจี าํ พวกดา งเขา ตา กระจกตาดาํ มีแผลถลอก ซึ่งเม่อื ยอมดว ยสฟี ลอู อเรสซีน และสองดวยไฟสมี วง จะเหน็ สเี ขียว อาการแสดง - Visual acuity ลดลง - มรี อยไหม บรเิ วณผวิ หนงั เปลือกตาหรือบรเิ วณขา งเคยี ง - Conjunctival chemosis - Conjunctival injection (อาจขาวซดี ไดใ นกรณที ถี่ ูกสารเคมีเขม ขนและรุนแรง) - กระจกตาดํามีแผลถลอก (corneal epithelial defect) ดังรปู ที่ 17 การรกั ษา 7 - หยอดยาชา proparacaine หรอื tetracaine เพ่ือลดอาการเคอื งตา(ถา ไมมียาชา กไ็ มต องหยอด) - รบี ลา งตาทนั ทดี วยนาํ้ สะอาดท่หี าไดหรือ Normal saline 3000-5000 ซซี ี ซ่ึงอาจตอ สายน้ําเกลือ แลวปลอ ยใหน ้ําไหลลงมาลา งตา อยางตอเน่ืองประมาณ 30 นาที - ถา ผูป วยไมสามารถลืมตาได อาจพจิ ารณาใส eyelid speculum - ถา มีเศษ foreign body หลงเหลอื อยูใหใชพนั สาํ ลเี ช็ดเอาเศษน้นั ออกใหหมด - ถา ทาํ ไดใหตรวจเชค็ PH ดว ยกระดาษลติ มสั จนกระทั่งเปน กลาง จงึ หยดุ ลางตา(ปกติ PH ที่ บริเวณเยื่อบตุ าขาวประมาณ 6.8 ถงึ 7.4) - ถา มแี ผลท่กี ระจกตาดํา ใหป ดตาแนน ,ใหยาบรรเทาอาการปวดและรีบสง ปรึกษาจกั ษแุ พทยทันที

30 • สารเคมเี ขาตาเปน ภาวะฉุกเฉินทางจกั ษุ ตองรบี ลางตาทันที กอ นท่จี ะทาํ สง่ิ อนื่ ใดตอ ไป • สารเคมจี ําพวกดาง ทาํ ใหเ กิด saponification ของไขมนั ใน cell membrane จงึ ทาํ ใหเ กดิ การ ทาํ ลายช้ันตา งๆ ของดวงตาไดล กึ มาก • สารเคมีจาํ พวกกรด ทําใหเกิด coagulate และ precipitate ของโปรตนี การทาํ ลายช้ันตางๆ ของดวงตาจึงนอยกวาและต้ืนกวา สารจําพวกดาง • สารเคมจี าํ พวก organic solvents จะทําลายเฉพาะชัน้ ผิวกระจกตา ไมท าํ ลาย cell ชั้นลกึ ของ กระจกตา

31 ตาแดงเฉยี บพลันจากการติดเช้ือไวรสั (Acute viral conjunctivitis) ตาแดงเฉยี บพลันจากการตดิ เชื้อไวรัส ท่พี บไดบอ ย 2 แบบ คือ 1. Epidermic keratoconjunctivitis ( EKC ) โรคตาแดงชนิดนเี้ กิดจากเชอ้ื Adenovirus serotype ทพ่ี บบอ ยคือ 8,11, 19 1 ซ่งึ จะติดเช้ือโดยการสมั ผสั โดยตรงจากบุคคลหนงึ่ ไปสูอ กี คนหนง่ึ ซ่ึงจะไดป ระวตั ิ วาบคุ คลในครอบครัวเปนหรอื มเี พ่อื นในโรงเรยี นเปน โรคตาแดงนี้ อาการ ผูปวยจะมีอาการตาแดง เคอื งตา คลายผงเขา ตา มีขต้ี า โดยเร่ิมจากขางหน่ึงแลวลามไปอกี ขา งหนงึ่ อาการแสดง - Conjunctival injection , chemosis (รูปที่ 18) - หนงั ตาบวม - กระจกตาดําอกั เสบเปน จุดขาว ๆ ( superficial punctate keratitis ) - ตอมน้าํ เหลืองหนาหูโต และกดเจ็บ การรกั ษา โรคน้ไี มม กี ารรกั ษาเฉพาะ การรักษาตามอาการและปอ งกนั การตดิ ตอไปสูบคุ คลอืน่ และหามใช ของรวมกนั การประคบดว ยความเย็น อาจชว ยบรรเทาอาการของโรคได สวนการใชยามีดังน้ี หยอดยาปฏิชวี นะเพอื่ ปอ งกนั การติดเชือ้ แบคทเี รยี ซ้ําซอน8 เชน Neosporin eye drop, chloramphenical eye drop ยาหยอดตาทม่ี ีสว นผสมของสเตียรอยดช วยบรรเทาอาการระคายเคอื ง เชน Dexoph eye drop , sofradex eye drop ซึง่ ยาพวกน้ี ตอ งใชอยางระมัดระวงั เนือ่ งจาก ถาเปน ตาแดงที่เกิดจากเชอื้ เริมหรอื งูสวัด จะทําใหก ารติดเชอื้ เริมหรอื งูสวัดท่ตี าเปน มากขึ้นได และถา ใชตดิ ตอกนั เปน เวลานานอาจเปน ตอ หนิ ได จึง ควรติดตามผปู วยอยางใกลช ดิ หากใชย าดังกลา ว

32 รปู ท่ี 18 แสดงตาแดงจากการติดเชอื้ ไวรัส 2. Acute hemorrhagic conjunctivitis ตาแดงชนดิ น้เี กดิ จาก enterovirus 70 หรอื coxsakievirus A24 1เกิดการระบาดเปน ครงั้ คราว ตดิ ตอโดยการสมั ผัสหรอื จากละอองในอากาศ อาการ ตาแดง มีขตี้ า อาจมอี าการคนั เคอื งคลายผงเขา ตา เคอื งตา แพแสง น้าํ ตาไหล โดยเริ่มจากตาขาง หน่ึงและลุกลามสูอีกขางหนงึ่ อีก 2 วนั ถัดมา อาการแสดง - Conjunctival injection - Subconjunctival hemorrhage - Fine follicle ที่เยอื่ บตุ าขาว - Discharge เปนนํ้าใส การรกั ษา - รักษาตามอาการโรคจะหายเองภายใน 1-2 สัปดาห ไมม ียาเฉพาะ อาจใชย าปฏชิ วี นะหยอดตา เพ่อื ปองกนั การติดเชื้อแบคทเี รียซาํ้ เตมิ เทา นั้น - ควรแนะนาํ ใหผูป ว ยปองกนั การตดิ เชอ้ื ไปสบู คุ คลอ่ืนทอ่ี ยูใ กลช ิด หลีกเลี่ยงการใชข องรวมกนั

33 โรคตาแดงจากภูมิแพ (allergic conjunctivitis) สามารถพบไดห ลายแบบ เชน acute atropic conjunctivitis , chronic atropic conjunctivitis , vernal conjunctivitis Acute atropic conjunctivitis อาการ ผูป ว ยจะมีประวัตขิ องอาการแพหรือประวตั โิ รคภูมแิ พมากอน จะมีอาการตาแดง แสบตา คันตา น้ําตาไหล บางรายอาจมีอาการทางจมูกดวย เชน คัดจมกู จาม มีน้าํ มกู อาการแสดง ตรวจพบ - conjunctival injection ( hyperemia ) - chemosis - papillary hypertrophy - stringy, white discharge Chronic atropic conjunctivitis อาการ มีสาเหตมุ าจากแพสารทอี่ ยใู นอากาศ เชน ฝนุ ละออง แพอาหาร แพขนสตั ว มีอาการ คนั ตา แสบตาเรอ้ื รัง มีขต้ี าเปนนํ้าใส ๆ อาการแสดง - conjunctival injection (รปู ที่ 19) - chemosis - ตรวจพบ papilla ที่ conjunctiva (รูปท่ี 20) ซึ่งถาขดู มาตรวจจะพบ eosinophil

34 รปู ที่ 19 แสดง conjunctival injection และ chemosis รปู ท่2ี 0 แสดง papilla tarsal conjunctiva การรกั ษา ควรตองทราบสาเหตุของตาแดงนนั้ วาแพอะไร เพ่อื จะไดหลกี เล่ยี งส่งิ ท่ีแพน น้ั การใหย า antihistamine ท้งั กิน และหยอด จะลดอาการได การใชน้ําตาเทียมชว ยลดอาการไดเ นอื่ งจากชวยเจอื จางสารทีแ่ พและ mediator จากผิวกระจกตา 1 ยาหยอดตาจําพวก Mast cell stabilizer 1 เชน lodoxamin 0.1% , cromolyn 4% เปนยาอกี กลุม หนง่ึ ที่ใชไ ดผลดี หากรักษาดวยยาดงั กลาวขางตน แลวอาการยงั ไมด ีขึน้ หรือไดผลชา ไป จําเปนตอ งใหยา พวกสเตยี รอยดหยอดตา ในชว งส้ัน ๆ และรีบงดยาเมอ่ื อาการดขี นึ้ เพื่อปองกันภาวะแทรกซอน

35 แผลตดิ เชือ้ ท่กี ระจกตาดํา (corneal ulcer) แผลติดเชอื้ ที่กระจกตาดาํ อาจเกิดจากหลายสาเหตุ เชน เช้อื แบคทเี รยี เชอ้ื รา เชื้อไวรัส หรอื acanthamoeba เปนตน ประวัติการใสเ ลนสส ัมผัส ประวตั อิ ุบัติเหตุตอ กระจกตา เชนถกู ใบไมใ บหญา เศษ ดนิ กระเดน็ เขาตา เศษผงเขาตา ระยะเวลาท่เี ปน แผล อาจจะชว ยเปนแนวทางในการวนิ ิจฉยั แยกเช้อื ทเี่ ปน สาเหตุได อาการ ตาแดง ตามัว ปวดตา มีข้ตี า แพแ สง อาการแสดง - ตาแดงแบบ ciliary injection - Purulent discharge - Visual acuity ลดลง - Focal white infiltrate /ulcer ท่ี กระจกตาดํา (รูปที่ 21) - Hypopyon รูปที่ 21 แสดงแผลติดเชอื้ แบคทีเรยี ที่กระจกตาดําจากการใส เลนสสมั ผสั การรักษา กรณีแผลตดิ เชือ้ แบคทเี รยี มีขนาดเล็กและอยูใกล limbus และไมสามารถปรึกษาจกั ษแุ พทยไดท ันที อาจพิจารณาให broad-spectrum antibiotics เชน ofloxacin, ciprofloxacin eye drop หยอดตาทกุ 1-2 ชวั่ โมง ไปกอนและรบี สง ปรึกษาจกั ษแุ พทยโดยเร็ว

36 กรณแี ผลมขี นาดใหญ(ใหญกวา 1.5 มลิ ลิเมตร)7และอยตู รงกลาง จะมีผลทาํ ใหตามวั ถงึ ขน้ั ตาบอด ได หรอื แผลอาจทะลุ จงึ ควรครอบ eye shield โดยไมตองปด ผาปด ตา และสงปรึกษาจกั ษุแพทยทันที พึงระลึกเสมอวา แผลตดิ เชื้อทก่ี ระจกตาดาํ ตองสง ตอไปพบจักษแุ พทยเสมอ โดยไมชักชา ในกรณีท่ีการติดเชอ้ื เกิด จากการใสเลนสสมั ผสั ควรแนะนาํ ใหผ ูปว ยถอดเลนสส ัมผสั ออกทนั ที ที่พบแผลตดิ เช้ือที่กระจกตา ดาํ

37 มา นตาอักเสบ (Uveitis) สาเหตุ มา นตาอกั เสบเกดิ ไดห ลายสาเหตไุ ดแก - Inflammatory conditions เชน HLA-B27,sarcoidosis, Juvenile rheumatoid arthritis - Infections herpes simplex, varicella zoster, syphilis, sarcoidosis - Trauma - Idiopathic อาการ แพแสง (photophobia) ผูปว ยมาดว ยอาการตาแดง(redness), pain(ปวดตา), น้าํ ตาไหล(epiphora) อาจเปน ตาเดยี วหรอื สองตาก็ได,ไมม ขี ้ตี า อาการแสดง - visual acuity ลดลง - ตรวจพบ conjunctival injection เปนแบบ ciliary type - Anterior chamber พบ cell / flare หรอื hypopyon - ตรวจพบ keratic precipitates (รปู ที่ 22) - Synechia อาจเปน Anterior หรอื posterior ก็ได - บางรายอาจพบ Fibrinoid membrane ทห่ี นา lens capsule รปู ท่ี 22 แสดง keratic precipitates(KP) ใน anterior chamber

38 Work up ในรายที่มีประวตั เิ ปนซ้ําหลายๆ คร้ัง หรือมกี ารอกั เสบรุนแรงควรตรวจทางหอ งปฏิบตั ิการเพอ่ื หา สาเหตขุ องโรค7 - HLA-B27 - Angiotensin converting enzyme (ACE) - Antinuclear antibody levels - Rheumatoid factor - LE cell - chest x-ray การรกั ษา - หยอดยาสเตียรอยด เชน 1% pred forte - กนิ หรอื ฉีดสเตยี รอยด ทีล่ กู ตาในรายทม่ี ีอาการอักเสบรนุ แรง - หยอดยา cycloplegics เชน 1% atropine เพ่อื ขยายมา นตาและชว ยใหค นไขส บายตาข้นึ -ใหย ารกั ษาตอ หนิ ในกรณที ี่ความดันตาสงู ขน้ึ

39 HIV micro vasculopathy ผปู ว ยท่ีตดิ เชื้อ HIV อยา งนอ ยรอยละ 72 จะมอี าการทางตา 9 หรือมีอาการทเี่ ก่ยี วขอ งกบั ตาไดแ ละ อาจเกดิ การตดิ เชื้อฉวยโอกาส ที่พบไดบ อ ยเชน Cytomegalovirus retinitis, herpes zoster ophthalmicus อาการ/อาการแสดงอยา งไรขน้ึ กบั สวนของตา ทมี่ พี ยาธิสภาพ ดังน้ี Anterior segment problem 10 - kera toconjuctivitis sicca - blepharitis - infective keratitis - kaposi’s sarcoma - herpes zoster ophthalmicus - uveitis Posterior segment problem - microangiopathy(พบ 50 %ของผูปว ย) 5 จะพบ cotton-wool spot, Roth spots, retinal hemorrhage (รูปที่ 23) - chorioretinitis จากการตดิ เชื้อฉวยโอกาส เชน cytomegalovirus,toxoplasmosis (รูปท่ี 24) Neuro - ophlhalmological problem - optic neuropathy - neurosyphilis - cryptococcal meningitis Yellow-white retinal necrosis Retinal hemorrhage รูปท่ี 23 Human immunodeficiency virus รปู ที่ 24 Cytomegalovirus retinitis แสดง retinopathy แสดง multiple retinal necrosis, retinal hemorrhage cotton-wool spots

40 การรักษา คนไข HIV ทมี่ ี microvasculopathy ไมมี specific treatment แตแพทยค วรสง ตรวจตาเพ่ือหาภาวะ แทรกซอ นทางตาท่เี กดิ และใหก ารรกั ษาเฉพาะตามโรคท่ีกลา วขางบน รว มกบั แพทยอื่นๆ รักษาผปู ว ยแบบ องครวม

41 จอประสาทตาหลุดลอกชนิดมีรูร่วั (Rhegmatogenous retinal detachment) จอประสาทตาหลดุ ลอก เปน การแยกตวั ของจอประสาทตา (neurosensensory retina) ออกจากชน้ั retinal pigment epithelium สาเหตุ จอประสาทตาหลุดลอกชนดิ นเ้ี กิดเพราะมแี ผลฉกี ขาด (retinal break) ของจอประสาทตา ทําให vitreous fluid เซาะเขาใต subretinal space ซึง่ ภาวะดงั ตอ ไปนี้ เปน ปจจยั เสย่ี งตอการเกิดจอประสาทตา หลุดลอกชนดิ มีรูร่ัว - Lattice degeneration - Posterior vitreous detachment - Myopia - Trauma - Previous ocular surgery อาการ - มีจดุ ลอยไปมา(floaters) - มแี สงวบู วาบ (photopsias) - มเี งาดําคลายมา นบัง(shadow/cob-webs) - ตามัวลง อาการแสดง - Visual acuity ลดลง - อาจพบ positive relative afferent pupillary defect (RAPD) - พบ pigmented cell ใน vitreous (Tobacco-dust /shafer’s sign) - อาจพบ Vitreous hemorrhage - จอประสาทตาทหี่ ลดุ ลอกจะมสี ีซดี และเปนรอยพับยน (corrugated fold) - พบ Retinal break (รปู ที่ 25, 26) ผปู ว ยทมี่ าดว ยตามัว และตรวจ anterior segment ปกติดี ควรตรวจ จอประสาทตา เพื่อตรวจ หาโรคของจอประสาทตา เชน จอประสาทตาหลุดลอก เสน เลือดทจี่ อประสาทตาตีบตัน เปนตน

42 รปู ที่ 25 แสดงแผลฉีกขาดของจอประสาทตา (retinal break) รูปที่ 26 แสดงจอประสาทตาท่ีหลดุ ลอก และรอยพับยน การรักษา เม่อื ตรวจตาแลว สงสัยวา จะมจี อประสาทตาหลุดลอก ควรสง พบจักษแุ พทยโดยเร็ว เพอ่ื ทจ่ี ะทาํ การ ผา ตดั รักษา ไดทนั ทวงที โดยปกตแิ ลว ถายังไมม ีการหลดุ ลอกของจดุ รบั ภาพ (Mac on) จักษแุ พทยจ อ ประสาทตา จะทาํ การผา ตัดภายใน 24 ชวั่ โมง5 แตถามีการหลดุ ลอกของจุดรบั ภาพแลว (Mac off) จะผาตัด ภายใน 48-96 ชั่วโมง ซึ่งวิธกี ารผา ตดั ไดแก - Pneumatic retinopexy - Scleral buckle procedure - Pars plana vitrectomy

43 Central retinal artery occlusion (CRAO) การอุดตนั ของหลอดเลอื ดแดงใหญของจอประสาทตา มักเกดิ ท่ีบริเวณ lamina cribosa เนือ่ งจากมี การอุดตนั ของหลอดเลือดจาก emboli ซงึ่ ไดแก atherosclerotic plaque, thrombosis, spasm, dissecting aneurysm โดยสามารถตรวจพบ emboli ไดป ระมาณ 20 % ของผูปวยที่เปน CRAO อาการ/อาการแสดง ผูป วยจะมีอาการตามวั ลงทันที และไมม ีอาการเจ็บปวด (sudden, severe and painless loss of vision) ซ่ึงการมองเห็นอาจแยถ งึ ระดับ hand motion ตรวจพบเสนเลอื ดแดงทีอ่ อกมาจากข้วั ประสาทตาตบี เลก็ ลง จอ ประสาทตาจะบวมและมีสีซดี (opaque & edematous) สว นบริเวณ macula ซึ่งไดร ับเลอื ดจากคอรอยดด ู เหมือนมสี ีแดงขน้ึ (เม่ือเทียบกับจอประสาทตาสว นอ่นื ทซ่ี ีดขาว) ลกั ษณะท่ีเห็นเรียกวา “Cherry-red spot” (รูปที่ 27) retinal artery ทอี่ ุดตนั เปน เวลานาน เม่อื เวลาผา นไปแมจ ะมี reopens และ recanalize ใหม กไ็ ม ทําใหส ามารถมองเห็นดีขนึ้ เพราะมกี ารตายของเสน ใยประสาทและมี optic atrophy ตามมา (โดยทัว่ ไป ถามี การอุดตันเกนิ 90 นาที จะมกี ารทาํ ลายของจอประสาทตาอยา งถาวร ทาํ ใหการมองเหน็ ไมฟนกลับคนื ) รูปท่ี 27 แสดง central retinal artery occlusion การรักษา CRAO เปน ภาวะเรงดว นทางจักษวุ ทิ ยา ทีต่ องรีบสงปรกึ ษาจักษแุ พทยเพ่อื ใหการรกั ษาโดยเร็ว (แม วาผลของการรักษายังเปนคําถามอยวู า ไดผ ลหรือไม) โดยลดความดันตาอยางรวดเรว็ เพอ่ื ให emboli หลดุ ไป ยังสวนปลายของหลอดเลือด โดยใหก ารรักษาดว ยวธิ ตี างๆ ดงั นี้ - Paracentesis ใชเ ข็มหรอื ใบมดี เจาะเขา ชองหนา ลูกตา

44 - ใหย าลดความดนั ตา เชน acetazolamide - Ocular massage โดยใหผ ูปวยหลบั ตาแลวใชน้วิ กดไปบนลูกตาสักครู แลวปลอยนิ้วทนั ที - ทาํ ใหหลอดเลือดขยายตวั โดยดม 95% oxygen ผสมกับ 5% carbondioxide การพยากรณโ รค - การฟน ของสายตาจะดขี ้นึ เพยี งใด ข้นึ กบั ระยะเวลาวา ผปู ว ยเปน มานานเพยี งใด มบี างรายงานพบ วา 66% ของผปู ว ย CRAO มีระดบั สายตา หลงั รกั ษาแลว แยกวา 20/400 และ 18% มรี ะดบั สายตาดีกวาหรือ เทากับ 20/40 11 - ผปู วย CRAO มีโอกาสเกดิ iris neovascularization ประมาณ 18% หลังจากเกดิ CRAO ประมาณ 1-12 สปั ดาห ซึ่งสามารถรกั ษาไดโ ดยการยงิ เลเซอร 11

45 Branch retinal artery occlusion (BRAO) การอุดตันที่แขนงของหลอดเลือดแดงจอประสาทตา เปน การอดุ ตันทแ่ี ขนงของ retinal artery เกดิ จากมี emboli ไปอุด ทาํ ใหจอประสาทตาทเี่ ล้ียงโดยหลอดเลอื ดแขนงนนั้ ขาดเลือด ซึง่ emboli ท่ีพบนั้นมา จาก 3 ชนิดหลักๆ ดงั นี้ - Cholesterol emboli (Hollenhorst plaques) จาก carotid artery - Platelet-fibrin emboli - Calcific emboli จากลิ้นหัวใจ emboli อาจมาจากสาเหตอุ ื่นๆ อีก แตพ บไดนอ ย เชน cardiac myxoma, fat emboli (จากกระดูกหกั ), septic emboli ( จาก infective endocarditis), talc emboli (จากการฉีดยาเสพตดิ ) เปน ตน BRAO จะสมั พนั ธ กบั โรคความดันโลหติ สงู (67%),carotid occlusive disease (25%), เบาหวาน (33%), cardiac vascular disease(25%) 5 อาการ/อาการแสดง ระยะแรกหลอดเลือดที่มีการอุดตันตบี แคบลง จอประสาทตาในบริเวณนนั้ ซีด บวม (รปู ท่ี 28) ผปู ว ย จะมีลานสายตาผดิ ปกตใิ นตาํ แหนงของจอประสาทตาที่ขาดเลือด แตระดบั การมองเหน็ จะไมแยล งเหมอื น CRAO บางรายอาจมีประวัติ amaurosis fugax หรือ transient ischemic attacks (TIA) รปู ท่ี 28 แสดง branch retinal vein occlusion การรักษา - การรกั ษาเหมือน CRAO ถามี foveal involvement แตย ังไมมกี ารรกั ษาทางตาใดๆ ที่พสิ จู นว า ได ผลดใี นการรกั ษาผูป วย BRAO (การพยากรณโรคดี ถา ไมม ี forveal involvement) - ควรตรวจวัดความดนั โลหติ , ตรวจรา งกายโดยละเอียด และเจาะเลอื ดเพอ่ื ตรวจหาโรคทางกายซ่ึง เปน สาเหตขุ องโรค

46 Central retinal vein occlusion (CRVO) การอุดตนั ของหลอดเลือดดาํ ใหญข องจอประสาทตา เกิดจากมี thrombosis อุดท่ี central retinal vein ซึง่ อาจพบในผูปวยท่มี ีโรคทางกาย หรอื ภาวะดังตอไปนี้ - โรคหัวใจ - ความดนั โลหติ สงู - โรคเบาหวาน - ภาวะท่เี ลอื ดขน ผิดปกติ เชน polycythemia, lymphoma, leukemia sickle cell diseases, multiple myeloma, Waldenstrom’s macroglobulinemia - Vasculitis เชน sarcoid, syphilis, SLE - ไดร ับยาบางอยาง เชน ยาคุมกาํ เนดิ อาการ - ตามัว - ปวดตา ถามาพบแพทยเ มอ่ื มตี อ หนิ แทรกซอนแลว อาการแสดง - visual acuity อาจปกติหรือ ลดลงตง้ั แต 20/20 hand motion(HM) - positive relative afferent pupillary defect (RAPD) - retinal flame-shape hemorrhage (รูปท่ี 29) - cotton wool spot - optic disc hyperemia / edema

47 รูปท่ี 29 แสดง Central retinal vein occlusion การรักษา 1. ควรตรวจหาและใหก ารรักษาโรคทางกายรวมไปดวย เชน เบาหวาน, ความดนั โลหติ สูง, ไขมนั ในเลือดสูง เปน ตน 2. สง พบจักษุแพทย เพ่อื ใหการรกั ษาและตรวจตา/วดั ความดันตาเปน ระยะๆ เพื่อตรวจหาภาวะ แทรกซอน เชน ตอ หิน

48 Branch retinal vein occlusion (BRVO) การอุดตนั ของแขนงหลอดเลอื ดดําจอประสาทตา มักพบในผูป ว ยท่ีมี arteriosclerosis ความดัน โลหติ สงู , โรคหัวใจ, ตอหนิ โดยพบวา ตาํ แหนงทหี่ ลอดเลอื ดแดงพาดผา นหลอดเลือดดํา ผนงั ของหลอด เลือดแดงท่หี นาข้ึน จะกดหลอดเลือดดํา ทําใหม ี turbulence flow มกี ารทาํ ลายเซลลผ นังหลอดเลือดช้ันใน และเกดิ thrombosis โดยตาํ แหนงทมี่ ีการอุดตันบอ ยสุด คอื superotemporal quadrant (63%)11 อาการ/อาการแสดง - สายตามวั ลงได เน่อื งจากมี macular edema, macular hemorrhage หรอื parafoveal capillary occlusion - ตรวจจอประสาทตาในบรเิ วณถดั จากท่ีมกี ารอุดตนั ของหลอดเลอื ด จะพบ flame-shape hemorrhage, หลอดเลอื ดดาํ ขยายตัวและโคงงอ และมักจะมี cotton wool spots (รปู ท่ี 30) รปู ที่ 30 แสดง Branch retinal vein occlusion การรักษา - งดยาบางตัว เชน ยาคุมกําเนิด - พิจารณาใหยา aspirin 5 - ตรวจหาโรคทางกายท่ีเปนสาเหตุ - สงปรึกษาจักษุแพทย ซ่ึงอาจเพอื่ พิจารณาจ้ีเลเซอร (photocoagulation) ในกรณีท่ีมี macular edema เกิน 3 เดอื น หรือมี retinal neovascularization

49 Retinopathy of prematurity (ROP) เปน ความผิดปกตขิ องจอประสาทตาท่พี บในทารกทค่ี ลอดกอนกาํ หนด และมนี ํ้าหนักแรกคลอดนอ ย โดยจะพบมีเสน เลือดผดิ ปกติเกดิ ท่จี อประสาทตาสว น periphery เดก็ ทารกทม่ี นี ้ําหนกั ยงิ่ นอยโอกาสเกิด ROP ซึ่งสงู โดยเฉพาะต่ํากวา 1,000 กรัม แตจะขอกลา วถงึ คาํ แนะนาํ ของ The American Academy of Ophthalmology คอื เด็กทคี่ ลอดกอนกําหนดโดยนาํ้ หนักแรกคลอดนอ ยกวา 1,500 กรัม และมปี ระวัตไิ ดรบั ออกซิเจน ควรสงปรกึ ษาจักษแุ พทยต รวจตา เพอื่ ตรวจหา ROP ท้ังนร้ี ะยะเวลาท่เี หมาะสมในการสง ตรวจตา คอื 5-6 สปั ดาหห ลังคลอด 12 Stage demarcation line จะพบเปนเสนสขี าวเทา ระหวา งจอประสาทตาสว นปกติกับสวน Stage 1 : ทย่ี งั มีหลอดเลอื ดเจรญิ ไมเตม็ ท่ี (รูปที่ 31) Ridge ตรงรอยตอ ในระยะที่ 1 เกิดเปนสันนูน Stage 2 : Ridge with extraretinal fibrovascular proliferation บรเิ วณสนั นนู ในระยะที่ 2 เกดิ มี Stage 3 : เสน เลือด และ fibrous tissue งอกจากผิวของจอประสาทตาเขาไปในวิเทรียส Subtotal retinal detachment พังผืด (fibrous tissue) ในระยะที่ 3 จะดงึ รั้งทําใหจอ Stage 4 : ประสาทตาลอกได total retinal detachment จอประสาทตาลอกทัง้ หมด Stage 5 : รปู ที่ 31 แสดง demarcation line ใน stage I ROP

50 การรักษา - เด็กทารกทต่ี รวจพบวาเปน Threshold ROP นน้ั จกั ษแุ พทย จะใหการรักษาโดยการผาตดั ดวยการ ยงิ แสงเลเซอร หรือจีด้ ว ยความเยน็ ซ่งึ Threshold ROP น้นั ประกอบดว ย • Stage 3 ROP มากกวา 5 นาฬกิ าตดิ ตอกันหรอื ตรวจพบเปน หยอมๆ แตร วมกนั แลว มากกวา 8 นาฬกิ า • รว มกบั plus disease • อยูในตําแหนง Zone I หรอื II - การรกั ษาทางยา เชน วิตามิน อี ยังไมม หี ลักฐานวา ชว ยในการยบั ยัง้ หรือปองกันโรคน้ี การดําเนินโรค - เดก็ ทารกทมี่ นี าํ้ หนกั นอยกวา 1,251 กรมั มีโอกาสตรวจพบอาการแสดงของ ROP ประมาณ 66% ถาน้ําหนักนอยกวา 1,000 กรัม มีโอกาสตรวจพบ ROP ประมาณ 88% ในสว นทีพ่ บ ROP นี้ เม่ือติด ตามผปู วยเปนระยะ ๆ โดยไมไ ดใหก ารรักษาใด ๆ พบวา ประมาณ 85% หายเปนปกตเิ อง (spontaneous regression) มีเพียง 6% ของเดก็ ทนี่ าํ้ หนักนอ ยกวา 1,251 กรมั เทานน้ั ท่ีจะพัฒนาไปเปน threshold ROP12 และจําเปนตอ งไดร บั การรักษาโดยการผา ตัด เดก็ คลอดกอนกาํ หนดทนี่ า้ํ หนกั มากกวา 2,000 กรัม มีโอกาสเกดิ ROP นอ ยมาก12