ความหมายภาวะการเจบ็ ป่ วยเฉียบพลนั วิกฤต ภาวะ คือ condition or status หมายถึง สภาพ เง่อื นไข ภาวะ สถานการณ์ การเจบ็ ป่ วย คือ illness เฉียบพลนั คอื acute หมายถึง กะทนั หนั เชน่ ปวดหวั เฉียบพลนั ไส้ต่งิ อกั เสบเฉียบพลนั กลา้ มเน้ือหวั ใจตายเฉียบพลนั วิกฤต คือ critical หมายถงึ เวลา หรือเหตุการณ์อนั ตราย ถงึ ข้นั อนั ตราย ในระยะหวั เล้ยี วหวั ตอ่ ข้นั แตกหกั เกีย่ วกบั ความเป็นความตาย การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มเี จบ็ ป่ วยภาวะ เฉียบพลนั วิกฤต หมายถึง การพยาบาลผูป้ ่ วยทม่ี ีการเจ็บป่ วยเกิดข้ึนกะทนั หนั จนถงึ ข้นั อนั ตรายตอ่ ชีวติ เพ่อื ใหผ้ ปู้ ่ วยปลอดภยั และ ไมม่ ีภาวะแทรกซอ้ น เป็นการพยาบาลท่ีเช่ียวชาญเฉพาะสาขาในการดแู ลผูป้ ่ วยท้งั คน ( Total human being ) ตามการตอบสนองของบุคลตอ่ ความเจ็บป่ วย หรือภาวะเส่ียงของ ปัญหาสุขภาพ รวมท้งั ดูแลการตอบสนองของครอบครัวผปู้ ่ วย วิวัฒนาการของการดูแลผู้ป่ วยภาวะ เฉียบพลัน วกิ ฤต ในอดตี : ผปู้ ่ วยภาวะเฉียบพลนั วกิ ฤต จะถูกจดั ใหร้ ักษาในหน่วยพเิ ศษ คอื ไอซียู มกี ารนาเอาอุปกรณ์ข้นั สูงมาใช้ ในการเฝา้ ระวงั อาการ และรักษา มีการใชย้ านอน หลบั ยาแกป้ วด ทาใหม้ ผี ลกระทบ หรือภาวะแทรกซอ้ น ผรู้ ับบริการมคี วามประทบั ใจค่อนขา้ งนอ้ ย ปัจจุบัน : เป็นการดแู ลแบบค่อยเป็นคอ่ ยไป โดยใหม้ คี วามปลอดภยั และใหม้ อี นั ตรายนอ้ ยทสี่ ุด พฒั นาการตดิ ตอ่ สื่อสารกบั ผปู้ ่ วยและญาติ เนน้ การทางานเป็นทีม กบั สหสาขาวชิ าชีพ เพ่ือหาทางลดอนั ตรายจากการรักษาและชว่ ยเหลือใหผ้ ปู้ ่ วยเคลี่อนไหวร่างกายไดม้ ากข้ึน คานึงถงึ ความเป็นบุคคลและครอบครัวของผูป้ ่ วยใหม้ ากข้ึน หลกั การสาคญั ของพยาบาลผู้ป่ วย 1.คานึงถงึ ความปลอดภยั ตอ่ ชีวิต ความเจ็บปวดทุกขท์ รมานท้งั ร่างกาย จิตใจ จิตวญิ ญาณของผูป้ ่ วยและครอบครัว 2. ยอมรับความเป็นบคุ คลท้งั คนของผูป้ ่ วย ยอมรับเกียรตศิ กั ด์ิศรี ความมีคณุ คา่ ของคนท้งั คน ประเดน็ ปัญหาทเ่ี ก่ียวข้องเกย่ี วกบั การดูแลผ้ปู ่ วยภาวะการเจ็บป่ วยเฉียบพลนั วกิ ฤต 1) มปี ัญหาซบั ซ้อน ตอ้ งไดร้ ับการดูแลใกลช้ ิด 2) ผูป้ ่ วยวิกฤตมีจานวนมากข้ึน 3) มปี ัญหาท่เี กิดจากการจดั การของสหสาขาอาชพี ในทมี สุขภาพ 4) มีโรคตดิ เช้ืออุบตั ซิ ้า และตดิ เช้อื อบุ ตั ใิ หม่
5) ผสู้ ูงอายเุ พิม่ ข้นึ สงั คมโลกปัจจุบนั กาลงั เขา้ สู่สงั คมผูส้ ูงอายุ 6) มีการบาดเจ็บเพม่ิ ข้ึน ท้งั การบาดเจบ็ จากจราจร อุบตั ภิ ยั และความรุนแรงจากการถูกทาร้ายร่างกาย 7 ) มีการใชเ้ ทคโนโลยขี ้นั สูงมากข้ึน ยา และเทคโนโลยตี ่าง ๆ ตอ้ งนาเขา้ จากต่างประเทศ จึงส่งผลต่อเศรษฐกิจของครอบครัวผปู้ ่ วยและต่อประเทศ 8) ประชาชนเขา้ ถงึ บริการมากข้ึน ประกอบกบั การเจบ็ ป่ วยท้งั โรคติดเช้อื และไม่ติดเช้อื มากข้นึ การดูแลผู้ป่ วยท่มี ีภาวการณ์เจ็บป่ วยเฉียบพลันวกิ ฤตในปัจจุบัน การพยาบาลผปู้ ่ วยวกิ ฤตมิ ีการพฒั นาเป็นการพยาบาลเฉพาะทาง สาขาการพยาบาลผปู้ ่ วยวิกฤต (ผใู้ หญ่) เพ่อื ใหพ้ ยาบาลมโี อกาสศึกษาหาความรู้และฝึ กทกั ษะการดแู ลผปู้ ่ วยไดอ้ ยา่ งมีประสิทธิภาพมากยง่ิ ข้นึ ไดแ้ ก่ 1.ลดการใชก้ ารแพทยท์ ่เี ส่ียงอนั ตรายในอดตี โดยเนน้ การใชเ้ ทคโนโลยขี ้นั สูงทางการแพทย์ การช่วยใหร้ ่างกายผูป้ ่ วยไดเ้ คลอ่ื นไหวเร็วทส่ี ุด เพอ่ื ลดภาวะแทรกซอ้ น 2.ลดความเขม้ งวดในการเยยี่ มของญาติ และครอบครัว ใหผ้ ูป้ ่ วยไดใกลช้ ดิ ญาติมากข้นึ 3.มกี ารทางานร่วมกนั ของสาขาวิชาชพี 4.มีหน่วยควบคมุ การติดเช้ือ มุ่งเนน้ การป้องกนั การมีมาตรการป้องกนั การติดเช้อื ในโรงพยาบาล การพยาบาลผปู้ ่ วยทม่ี ีการเจบ็ ป่ วยภาวะวิกฤตมี 3 องคป์ ระกอบ คอื 1. ผปู้ ่ วยทม่ี ีภาวะเจบ็ ป่ วยวกิ ฤต (Critical ill patient) 2. การใหก้ ารพยาบาลผปู้ ่ วยระยะวิกฤต(Critical care nurse) 3.สิ่งแวดลอ้ มภายในหอผปู้ ่ วย (Critical care environment) แบ่งเป็น 2 ดา้ น ไดแ้ ก่ 3.1สิ่งแวดลอ้ มทางกายภาพ (Physical environment) 3.2 ส่ิงแวดลอ้ มดา้ นจิตใจ (Phychological environment) ความท้าทายของพยาบาลในการดูแลผ้ปู ่ วยภาวะการเจบ็ ป่ วย เฉียบพลนั วกิ ฤต การดูแลผูป้ ่ วยในภาวะน้ี มคี วามเก่ียวขอ้ งกบั ปัจจยั หลายดา้ นเป็นส่ิงทา้ ทายใหพ้ ยาบาล มีการปรับตวั ในการทางานเองใหม้ ีประสิทธิภาพ และคณุ ภาพในการพยาบาลผปู้ ่ วยไดแ้ ก่ 1.การเขา้ สู่ประชาคมอาเซียน พยาบาลตอ้ งพฒั นาดา้ นภาษาองั กฤษ และคานึงถงึ ความแตกตา่ งของวฒั นธรรมของกลุ่มสมาชิก ประชาคมอาเซียน 2.ความตอ้ งการบุคลากรสุขภาพ พยาบาลตอ้ งพฒั นาความรู้ทางวชิ าการและคุณภาพการพยาบาลผปู้ ่ วย เฉียบพลนั วิกฤต 3.มีโรคตดิ เช้อื ด้อื ยา โรคจากเช้ืออุบตั ิเก่า และอุบตั ใิ หม่เพิ่มข้ึน พยาบาลตอ้ งตืน่ ตวั วางแผนในการจดั การทีเ่ หมาะสม
4.มีภยั พิบตั ทิ ้งั ทางธรรมชาติและสาธารณภยั อบุ ตั ิเหตุ ความรุนแรงในสังคม การกอ่ การร้ายในประเทศมากข้นึ ความไมส่ งบตา่ ง ๆ พยาบาลตอ้ งปรับตวั เพม่ิ ข้ึน 5.พยาบาลตอ้ งสามารถดแู ลผปู้ ่ วยทม่ี ีการใชเ้ ทคโนโลยขี ้นั สูงทางการแพทย์ ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม ใชน้ อ้ ยสุดเทา่ ท่จี าเป็น โดยถือผปู้ ่ วยเป็นศนู ยก์ ลาง 6.มปี ระชากรสูงอายมุ ากข้ึน ผูป้ ่ วยวิกฤตส่วนมากมคี วามซบั ซ้อน มโี รคมากกวา่ 1 โรค ซ่ึงจาเป็นตอ้ งดแู ลต่างจากผูใ้ หญท่ วั่ ไป พยาบาลตอ้ งมีความรู้ ทกั ษะการดูแลมากข้ึน 7.พยาบาลตอ้ งมีหนา้ ทสี่ ่งเสริมการบริการทีม่ ีคณุ ภาพ มุ่งเนน้ ผลลพั ธท์ างคลินิก ทาใหผ้ ปู้ ่ วยฟ้ื นสภาพเร็วกลบั บา้ นไดเ้ ร็วข้นึ 8.มีการเปิ ดการเรียนการสอนสาขาพยาบาลศาสตร์มากข้นึ จาเป็นตอ้ งคานึงถงึ คุณภาพ ตอ้ งมกี ารศกึ ษาตอ่ เน่ืองท้งั เฉาะทาง หลกั สูตรระยะส้นั และทาวิจยั ทางการพยาบาล สมรรถนะของพยาบาลในการดูแลผ้ปู ่ วยภาวะการเจบ็ ป่ วย เฉียบพลนั 1. การประเมนิ สภาพ และวนิ ิจฉยั การพยาบาล การประเมนิ ผูป้ ่ วย เป็นข้นั ตอนแรกท่สี าคญั ของกระบวนการพยาบาล ต้งั แต่แรกรับและทุกช่วงเวลา แบบประเมินผปู้ ่ วยภาวะวกิ ฤติที่ นิยมใชม้ าก คือ แบบประเมินตามกรอบแนวคิดทางการพยาบาล FANCAS เป็นแบบประเมนิ ทเี่ นน้ และลาดบั ปัญหาสาคญั ตามการเปลี่ยนแปลงของพยาธิสภาพของร่างกาย ทาให้ ประเมนิ ไดร้ วดเร็วและครอบคลุมปัญหาสาคญั ที่คุกคามกบั ชีวิตผปู้ ่ วย มลี าดบั การประเมนิ ดงั น้ี ดา้ นความสมดุลของน้า ( Fluid balance) ดา้ นการหายใจ (Aeration) ดา้ นโภชนาการ (Nutrition) ดา้ นการตดิ ต่อสื่อสาร (Communication) ดา้ นการทากิจกรรม (Activity) ดา้ นการกระตนุ้ (Stimulation) 2.วางแผนใหก้ ารพยาบาลร่วมกบั สหสาขาวชิ าชีพ เพือ่ ประสิทธิภาพ
3.ปฏิบตั ิการพยาบาล ในการจดั การดูแลชว่ ยเหลือในระยะวิกฤตและเฉียบพลนั 1)ในสถานการณ์ต่าง ๆ เช่นผปู้ ่ วยเจบ็ หนา้ อก หายใจขดั ชอ็ ก 2)ทาหตั การตา่ ง ๆ ตามแผนการรักษา เช่นใหส้ ารน้าและเลอื ด ยา การใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ 3) ดแู ลความสุขสบาย ประคองดา้ นจิตใจผปู้ ่ วย ส่งเสริมและฟ้ื นฟสู ภาพร่างกายและจิตใจ 4. ดแู ลผปู้ ่ วยทางดา้ นร่างกาย การช่วยเหลือผูป้ ่ วยในระยะวิกฤตดา้ นร่างกายเป็นสิ่งทส่ี าคญั ตอ้ งใหก้ ารรักษาพยาบาลทนั ทว่ งที พยาบาลตอ้ งมคี วามรู้ ความเขา้ ใจในพยาธิสภาพ แนวทางการรักษา แนวทางในการดแู ลผปู้ ่ วย สามารถดูแลผปู้ ่ วยในภาวะวกิ ฤตไิ ดอ้ ยา่ งมปี ระสิทธิภาพ 5. ดแู ลดา้ นจิตสังคม การช่วยเหลือผปู้ ่ วยในระยะวกิ ฤต ตอ้ งทาควบค่กู นั ไปกบั ดา้ นร่างกาย ไดแ้ ก่ 1) ใหก้ ารยอมรับ กระตนุ้ และหนุนใจใหผ้ ปู้ ่ วยและญาติ ไดบ้ อกหรือระบายความรู้สึกตา่ ง ๆ เมอื่ เกดิ ภาวะ วกิ ฤต ควรสร้างบรรยากาศการเป็ นกนั เอง เขา้ ใจและยอมรับ สภาพการเปลย่ี นแปลงการตอบสนองทาง อารมณ์ของผปู้ ่ วย ใกลช้ ดิ และพูดคยุ ใหข้ อ้ มลู เร่ืองโรค และแนวทางการรักษาพยาบาล และความกา้ วหนา้ ของการรักษา 2) การจดั เตรียมขอ้ มลู เก่ยี วกบั สภาพร่างกาย เพอื่ อธิบายแกผ่ ปู้ ่ วยและญาติ 3) กระตนุ้ และใหก้ ารสนบั สนุนผปู้ ่ วยและญาตใิ นการตดั สินใจในการรักษาพยาบาล 4) การจดั การสิ่งแวดลอ้ มในหอผปู้ ่ วยวกิ ฤตใิ หเ้ หมาะสม 5) การเตรียมผปู้ ่ วยและญาตอิ อกจากหอผปู้ ่ วยวิกฤต 6) การช่วยเหลือป้องกนั ความเครียดดา้ นสงั คม 6. ประเมนิ ผลการพยาบาล ตามเกณฑท์ ตี่ ้งั ไว้ บนั ทกึ ผลการแระเมนิ ทเี่ ก่ยี วขอ้ งกบั ผูป้ ่ วย 7. ดา้ นความเป็นวชิ าชพี ตดั สินใจแกป้ ัญหาให้ผปู้ ่ วยในสถานการณต์ ่าง ๆ 8. ดา้ นกฎหมายและจริยธรรม เคารพกฎหมายและปฏบิ ตั ติ ามจรรยาบรรณ แห่งวชิ าชพี การพยาบาล 9. ใหก้ ารดูแลอยา่ งเท่าเทียม ไม่เลือกเพศ เช้ือชาติ ศาสนา และเคารพในวฒั นธรรม หลากหลาย 10.รายงานอบุ ตั ิการณ์ ทเ่ี กดิ ข้นึ ในการพยาบาลผปู้ ่ วย เชน่ การแพย้ า อุปกรณ์การรักษามคี วามบกพร่องหรือเสียหนา้ ที่ 11. มที กั ษะในการสื่อสาร ทีมงานสุขภาพ ผปู้ ่วย และญาติ 12. สามารถปฏิบตั ิหนา้ ทใี่ นการทางานเป็นทมี
13. จดั สภาพแวดลอ้ มใหม้ คี วามปลอดภยั 14. จดั การเกีย่ วกบั การประกนั คณุ ภาพทางการพยาบาล 15. การศกึ ษา อบรม ต่อเน่ืองเพือ่ พฒั นาตนเองอยตู่ ลอดเวลา การใช้กระบวนการพยาบาลผู้ป่ วยภาวะการเจ็บป่ วย เฉียบพลนั วิกฤต การนากระบวนการพยาบาลมาใชใ้ นการพยาบาลผปู้ ่ วยภาวะการเจบ็ ป่ วย เฉียบพลนั วกิ ฤต เป็นวธิ ีการที่ข้นั ตอนในการปฏบิ ตั ิและใชค้ วามคดิ วิเคราะห์ คน้ หาปัญหาจากผปู้ ่ วยและครอบครัว ซ่ึงตอ้ งนามาใชใ้ นการพยาบาลผปู้ ่ วย ประกอบดว้ ย 5 ข้นั ตอน 1.การประเมนิ สภาพ (Assessment) เป็นข้นั ตอนแรก ไดแ้ ก่ การซกั ประวตั คิ วามเจ็บป่ วย การตรวจร่างกายตามระบบ ผลตรวจพเิ ศษตา่ ง ๆ จากเคร่ือง monitor ตา่ ง ๆ 2.การวนิ ิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing diagnosis) เป็นการระบุถึงปัญหา ทาใหเ้ หน็ ความเป็นวชิ าชีพ และทาใหม้ กี ารบริการมีคุณภาพ 3.การวางแผนการพยาบาล (Planning)เป็นการวางแผนกจิ กรรมท่จี ะแกป้ ัญหาโดยจดั ลาดบั ความสาคญั ของปัญหา และเขียนบนั ทึกไวใ้ นรายงาน 4.การปฏิบตั ิการพยาบาล ( Implementation) เป็นการเอาแผนการพยาบาลมาปฏบิ ตั จิ ริง โดยพยาบาลตอ้ งมคี วามรู้และทกั ษะในการปฏบิ ตั ิ และตอ้ งบนั ทกึ ขอ้ มลู กิจกรรมการ พยาบาลทกุ คร้ัง 5.การประเมินผลการพยาบาล (Evaluation)โดยกาหนดเกณฑผ์ ลลพั ธ์หรือตวั ช้วี ดั (outcome Criteria : indicator ) เพ่อื ประเมินความสาเร็จในการพยาบาล ซ่ึงตอ้ งนามาประเมนิ สภาพซ้า และดาเนินตามข้นั ตอนอยา่ งต่อเนื่อง
การพยาบาลผ้ปู ่ วยระยะท้ายของชีวิตในภาวะวิกฤต ผ้ปู ่ วยระยะท้าย -เป็นผปู้ ่ วยท่ีมลี กั ษณะความเจ็บป่ วยของโรคซับซ้อน -อาการของโรคทรุดลงอยา่ งต่อเน่ือง -ไม่สามารถรักษาใหห้ ายขาดได้ การพยาบาลผู้ป่ วยระยะท้ายของชีวิตในภาวะวิกฤต (end of life care in ICU) 1.บริบทของผปู้ ่ วยระยะทา้ ยในหอผปู้ ่ วยไอซียู - เนน้ การใหบ้ ริการดา้ นการรักษาพยาบาลแกผ่ ปู้ ่ วยวิกฤตที่มีความเจ็บป่ วยรุนแรง มีภาวะคกุ คามตอ่ ชีวิต และมีการใชเ้ ทคโนโลยที ่ีทนั สมยั ในการทาหตั ถการ และการตดิ ตามอาการ - หลกั เกณฑใ์ นการพิจารณารับผูป้ ่ วยไวใ้ นไอซียมู กั พจิ ารณารับเฉพาะผปู้ ่ วยหนกั ทีม่ โี อกาสหายสูงเทา่ น้นั 2. ลกั ษณะของผปู้ ่ วยระยะทา้ ยในไอซียู 1) ผปู้ ่ วยทม่ี โี อกาสรอดนอ้ ยและมแี นวโนม้ วา่ ไมส่ ามารถช่วยชีวิตได้ 2) ผปู้ ่ วยทีม่ กี ารเปลย่ี นแปลงของอาการและอาการแสดงไปในทางทแี่ ยล่ ง 3. แนวทางการดูแลผปู้ ่ วยระยะทา้ ยในไอซียู 1) การดูแลผปู้ ่ วยระยะทา้ ยแบบองคร์ วมและตามมาตรฐานวิชาชีพ โดยเฉพาะมิติดา้ นจิตวญิ ญาณเพราะจิตวญิ ญาณเป็ นแกน่ หลกั ของชีวิตเป็นตวั เชื่อมมิตดิ า้ นกาย จิต และจิตสงั คมของบคุ คล และเป็นความหวงั กาลงั ใจ หรือเครื่องยดึ เหน่ียวจิตใจชว่ ยใหบ้ คุ คลกา้ วขา้ มปัญหาและอุปสรรคตา่ ง ๆ จึงควรใหค้ วามสาคญั ดา้ นการดูแลจิตวญิ ญาณรวม ไปกบั การดแู ลดา้ นร่างกายของผปู้ ่ วยระยะทา้ ยเพอ่ื ใหผ้ ปู้ ่ วยเกิดคุณภาพชีวิตท่ดี ี และเสียชวี ิตโดยสมศกั ด์ศิ รีความเป็นมนุษย์ 2) การดูแลญาติอยา่ งบคุ คลสาคญั ท่สี ุดของผปู้ ่ วยระยะทา้ ย พยาบาลควรใหก้ ารดแู ลญาตขิ องผปู้ ่ วยโดยสอดคลอ้ งกบั บริบทวฒั นธรรมความเชอ่ื ศาสนา และสังคมของ ผปู้ ่ วยและญาติ และควรเปิ ดโอกาสใหญ้ าตไิ ดพ้ ดู คยุ ซักถาม และบอกเล่าสิ่งต่าง ๆ ตามความตอ้ งการ เพอื่ ลดความวติ กกงั วล 3) การดูแลจิตใจตนเอง ขณะใหก้ ารดแู ลผปู้ ่ วยระยะทา้ ยและญาติ พยาบาลควรมกี ารดูแลจิตใจตนเองใหพ้ ร้อมเตม็ ทีใ่ นการดูแลผปู้ ่ วยระยะทา้ ยและญาติเพื่อป้องกนั ไมใ่ หเ้ กิดอารมณ์เศร้าโศกเสียใจร่วมไปพร้อมกบั ชว่ งระยะสุดทา้ ยและการเสียชวี ติ ของผปู้ ่ วย
การพยาบาลผ้ปู ่ วยระยะท้ายของชีวติ ในผู้ป่ วยเรื้อรัง 1. ลกั ษณะของผูป้ ่ วยเร้ือรังระยะทา้ ย 1) มีปัญหาทซี่ บั ซ้อนและมอี าการที่ยากตอ่ การควบคุม มกั มีอาการและอาการแสดงเปลย่ี นแปลงไปในทางท่แี ยล่ ง 2) การมคี วามสามารถในการทาหนา้ ทขี่ องร่างกายลดลง นาไปสู่การมีความทุกขท์ รมานท้งั ดา้ นร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ 3) การมีความวิตกกงั วล ทอ้ แท้ ซึมเศร้า หมดหวงั และกลวั ตายอยา่ งโดดเดย่ี ว รวมไปถงึ การมีภารกิจคงั่ คา้ งทไี่ ม่ไดร้ ับการจดั การกอ่ นตาย ส่งผลทาใหช้ ว่ งระยะสุดทา้ ย ของชวี ติ เป็นวาระแห่งความเศร้าโศก 2. แนวทางการดูแลผูป้ ่ วยเร้ือรังระยะทา้ ย 1) การดูแลและใหค้ าแนะนาแก่ผปู้ ่วยและญาตใิ นการตอบสนองความตอ้ งการทางดา้ นร่างกาย 2) การดแู ลและใหค้ าแนะนาแกผ่ ปู้ ่วยและญาติในการจดั สภาพแวดลอ้ มใหเ้ หมาะสมเพอ่ื เยยี วยาจิตใจ ป้องกนั อนั ตราย และป้องกนั การพลดั ตกหกลม้ 3) การดูแลเพื่อตอบสนองดา้ นจิตใจและอารมณ์ของผปู้ ่ วยและญาติโดยพยาบาลจะตอ้ งมีสมั พนั ธภาพทดี่ ีกบั ผู้ป่ วย 4) การเป็นผฟู้ ังทด่ี ี โดยมีความไวต่อความรู้สึกของผปู้ ่ วย มีการแสดงปฏกิ ริ ิยาตอบรับพอสมควร 5) การเปิ ดโอกาสและใหค้ วามร่วมมอื กบั ผใู้ กลช้ ิดของผปู้ ่ วย และครอบครัวในการดูแลผปู้ ่ วย 6) การใหก้ าลงั ใจแก่ครอบครัวและญาติของผปู้ ่ วยในการดาเนินชวี ติ แมว้ ่าผปู้ ่ วยจะเสียชวี ิตไปแลว้ 3. หลกั การดูแลผูป้ ่ วยเร้ือรังระยะทา้ ยในมติ ิจิตวิญญาณ 1) การใหค้ วามรัก และความเห็นอกเห็นใจ โดยความรักและกาลงั ใจจากญาตเิ ป็นสิ่งสาคญั เพราะจะช่วยลดความกลวั 2) การชว่ ยใหผ้ ปู้ ่ วยยอมรับความตายท่ีจะมาถึง 3) การมีบทบาทในการใหข้ อ้ มูลท่เี ป็นจริงและเป็นไปในทศิ ทางเดยี วกบั เจา้ หนา้ ท่ที ุกคน 4) ช่วยใหจ้ ิตใจจดจ่อกบั สิ่งดงี าม ซ่ึงการช่วยใหผ้ ูป้ ่ วยนึกถึงส่ิงดีงามจะทาใหจ้ ิตใจเป็นกุศล เกดิ ความสงบ และสามารถเผชญิ กบั ความเจบ็ ปวดไดด้ ีข้นึ 5) ช่วยปลดเปล้ืองส่ิงคา้ งคาใจ 6) ชว่ ยใหผ้ ูป้ ่ วยปล่อยวางสิ่งตา่ งๆ 7) ประเมินความเจ็บปวด และการพจิ ารณาใหย้ าแกป้ วดตามแผนการรักษา เพอื่ ลดความเจบ็ ปวดและทกุ ขท์ รมานของผปู้ ่ วย
8) การสร้างบรรยากาศท่เี อ้อื ตอ่ ความสงบ เพื่อทาใหผ้ ูป้ ่ วยระยะสุดทา้ ยเกดิ ความสงบ และปลอ่ ยวางส่ิงที่คา้ งคาใจ 9) การกลา่ วคาอาลา โดยชว่ ยใหผ้ ูป้ ่ วยระยะทา้ ยไดน้ อ้ มจิตใหม้ ุง่ ต่อสิ่งที่ดีงามเป็นสาคญั พร้อมท้งั การขอขมาในกรรมใด ๆ ทีล่ ่วงเกนิ เพอื่ ทาใหผ้ ปู้ ่ วยสงบ และยอมรับวาระสุดทา้ ย การพยาบาลผู้ป่ วยด้วยหัวใจความเป็ นมนุษย์ 1. ความสาคญั ของจิตวญิ ญาณในการดแู ลแบบประคบั ประคอง จิตวญิ ญาณ (spirituality) เป็นแนวคดิ ที่มีความซบั ซ้อน และเป็นส่ิงทม่ี ีคณุ คา่ สูงสุดต่อมนุษยโ์ ดยอยบู่ นพ้ืนฐานความเชอ่ื ทีเ่ กย่ี วขอ้ งกบั ศาสนา และการใหค้ ุณค่าและ ความหมายแก่ชวี ติ เนน้ การตระหนกั รู้ของบคุ คลตอ่ ประสบการณ์ชวี ติ ทผี่ า่ นมา ถา้ บคุ คลมจี ิตวิญญาณท่ีดีจะเกิดการมองโลกในแง่บวก เกดิ ความเขา้ ใจในความเจบ็ ปวดและความทุกขท์ รมานของผปู้ ่ วย และเกดิ ความตอ้ งการทจ่ี ะช่วยเหลือใหผ้ ปู้ ่ วย มี ความเจบ็ ปวดและทกุ ขท์ รมานลดลง 2. ลกั ษณะของบุคคลทมี่ จี ิตวิญญาณในการดแู ลแบบประคบั ประคอง 1) ความสามารถในการตระหนกั รู้และจิตศรัทธา • การเขา้ ใจธรรมชาตขิ องชวี ติ และความตาย • การรู้สึกมคี ณุ ค่าในตน และสร้างความรู้สึกที่ดีแก่ตนเอง • การเชือ่ มนั่ ในคุณงามความดี และศรัทธาในการทาดี • การเขา้ ใจอารมณ์และความรู้สึก และการจดั การอารมณ์ • การศรัทธาในธรรม และใชห้ ลกั ธรรมในการดแู ลผปู้ ่ วย 2) การยอมรับ และเหน็ อกเหน็ ใจต่อเพ่อื นมนุษย์ • การยอมรับความเป็นบุคคลของผปู้ ่ วย • การมที ศั นคตทิ ี่ดีตอ่ ผปู้ ่ วย • การมีเมตตา และเหน็ อกเห็นใจผปู้ ่ วย • การเห็นความสาคญั ของการดูแลแบบประคบั ประคอง
3)พฤตกิ รรมการพยาบาลที่มีจิตวญิ ญาณ • การมีความรู้ และการจดั การความเจ็บปวดดา้ นร่างกายแกผ่ ปู้ ่ วย • การดแู ลแบบองคร์ วม และสอดคลอ้ งกบั ศาสนาที่ผปู้ ่ วยนบั ถือ • การดูแลเพ่อื เตรียมตวั กอ่ นตาย และภาวะหลงั ความตาย • การมีศิลปะในการส่ือสารกบั ผปู้ ่ วยและญาติ • การมคี วามสามารถในการทางานเป็นทมี 3. ความสาคญั ของการดแู ลผปู้ ่ วยดว้ ยหวั ใจความเป็นมนุษย(์ Humanized Care) การปฏิบตั กิ บั ผปู้ ่ วยดว้ ยความรักความเมตตาควบคูไ่ ปกบั การรักษาพยาบาลดว้ ยความรัก และความเชยี่ วชาญทางดา้ นการแพทยแ์ ละการพยาบาล เพื่อช่วยใหผ้ ูป้ ่ วยฟ้ื นฟู สภาพไดร้ วดเร็ว และมอี าการที่ดขี ้ึน เป็นการดูแลที่สอดคลอ้ งกบั บริบทของชีวติ ทีเ่ นน้ การใหค้ ุณคา่ กบั บุคคล ยอมรับความตอ้ งการพ้ืนฐานของบุคคล และใหก้ ารดแู ลแบบองคร์ วมท่ใี ชห้ วั ใจ ใชค้ วามรัก ความเมตตา มีความปรารถนาทีจ่ ะชว่ ยใหผ้ ปู้ ่ วยพน้ จากความเจ็บปวดทกุ ขท์ รมานทกี่ าลงั เผชิญอยู่ 4.หลกั การดแู ลผปู้ ่ วยดว้ ยหวั ใจความเป็นมนุษย์ 1) การมีจิตบริการดว้ ยการใหบ้ ริการดุจญาติมิตรและเทา่ เทียมกนั 2) การดูแลท้งั ร่างกายและจิตใจเพ่ือคงไวซ้ ่ึงศกั ด์ิศรีความเป็นมนุษย์ 3) การมีเมตตากรุณา การดูแลอยา่ งเอ้อื อาทร และเอาใจเขามาใส่ใจเรา และเอาใจใส่ในคณุ ค่าของความเป็นมนุษย์ 4) การใหผ้ รู้ ับบริการมสี ่วนร่วมในการดูแลตนเอง
5.ลกั ษณะของการเป็นผดู้ แู ลผปู้ ่ วยระยะทา้ ยดว้ ยหวั ใจความเป็นมนุษย์ 1) การมคี วามรู้สึกเมตตา สงสาร เขา้ ใจและเห็นใจต่อผปู้ ่ วย 2) การมจี ิตใจอยากช่วยเหลือโดยแสดงออกท้งั กาย และวาจาทีค่ นใกลต้ ายสัมผสั และรับรู้ได้ 3) การรู้เขา รู้เรา 4) การเอาใจเขามาใส่ใจเรา 5) การตระหนกั ถึงความสาคญั ของการตอบสนองดา้ นจิตวิญญาณ 6) มีความรู้ความเขา้ ใจในธรรมชาตขิ องบคุ คลท้งั ส่วนของร่างกาย จิตสังคม และจิตวิญญาณ 7) การเขา้ ใจวฒั นธรรม ขนบธรรมเนียม ประเพณี ภาษา และศาสนาทผ่ี ปู้ ่ วยนบั ถอื เพอ่ื ตอบสนองความตอ้ งการของผปู้ ่ วยอยา่ งเหมาะสม 8) ความเคารพในความเป็นบคุ คลของผปู้ ่ วย และมีการปฏิบตั ิที่ดตี อ่ ผปู้ ่ วย 9) การใหอ้ ภยั ในวาระสุดทา้ ยของชีวติ ท้งั ตวั ผปู้ ่ วยและญาติจะอยใู่ นความทุกขท์ รมาน 10) การมีทกั ษะการสื่อสาร พยาบาลจาเป็นตอ้ งใชท้ กั ษะการสื่อสารอยา่ งมาก ตอ้ งฟังและสงั เกตผรู้ ับบริการอยา่ งระมดั ระวงั 11) การเป็นผทู้ มี่ คี วามผาสุกทางจิตวิญญาณ โดยเป็นความสุขทเ่ี กดิ จากความดี และไมเ่ ห็นแก่ตวั 12) การทางานเป็นทมี และใหค้ วามร่วมมือร่วมใจในการดูแลผปู้ ่ วยโดยยดึ ผปู้ ่ วยเป็นศูนยก์ ลาง การพยาบาลแบบประคบั ประคอง การดูแลทเ่ี นน้ ป้องกนั และบรรเทาความทกุ ขท์ รมานต่าง ๆ ใหแ้ ก่ผปู้ ่ วยระยะทา้ ยและครอบครัว โดยเป็นการดูแลแบบองคร์ วมต้งั แตร่ ะยะแรก ของโรคจนกระทง่ั ภายหลงั การจาหน่าย หรือเสียชวี ติ ประกอบดว้ ย 1. การรักษาตามอาการของโรค 2. การดูแลครอบคลุมท้งั การรักษา และการพฒั นาคุณภาพชวี ิตสาหรับผปู้ ่ วยและครอบครัว 3. การชว่ ยใหผ้ ปู้ ่ วยระยะทา้ ยไดร้ ับรู้วา่ ความตายเป็นเรื่องปกติ และเป็นเรื่องธรรมชาติ 4. การใชร้ ูปแบบการทางานแบบพหุวชิ าชพี (interdisciplinary team) เพือ่ ใหก้ ารดูแลอยา่ งทว่ั ถึงในทกุ มติ ิของปัญหา และความตอ้ งการของผปู้ ่ วยระยะทา้ ย และ ครอบครัว และการชว่ ยเหลือเพ่ือบรรเทาความทกุ ขโ์ ศกของญาติภายหลงั การเสียชีวิต 5. การสนบั สนุนส่ิงแวดลอ้ มทีเ่ อ้อื ตอ่ การมคี ณุ ภาพชีวติ ที่ดีของผูป้ ่ วยและครอบครัว
แนวปฏบิ ัติการดูแลผู้ป่ วยเร้ือรังที่คุกคามชีวิตแบบประคบั ประคอง ผปู้ ่ วยวกิ ฤตทค่ี กุ คามชีวติ หรือผปู้ ่ วยเร้ือรังทีค่ ุกคามชวี ติ ไมส่ ามารถรักษาใหห้ ายขาดไดแ้ ละมแี นวโนม้ ของ โรคทที่ รุดลงอยา่ งตอ่ เนื่องจนกลายเป็นผปู้ ่ วยระยะทา้ ย และอยใู่ นระยะสุดทา้ ยของชวี ติ ผปู้ ่ วยระยะทา้ ยแตล่ ะรายจึงลว้ นมีอาการและลกั ษณะเฉพาะทีแ่ ตกต่างกนั ตามความรุนแรง ของโรค จึงควรมแี นวปฏบิ ตั ิการดูแลผูป้ ่ วยเร้ือรังทค่ี กุ คามชวี ติ แบบประคบั ประคอง 1)ดา้ นการจดั ส่ิงแวดลอ้ ม • ส่งเสริมใหผ้ ปู้ ่ วยและครอบครัวมีส่วนร่วมในการเตรียมอปุ กรณ์เครื่องใชท้ ผ่ี ปู้ ่ วยคนุ้ เคย • จดั หอ้ งแยกหรือสถานที่เป็นสัดส่วนและสงบ 2) ดา้ นการจดั ทีมสหวิชาชพี • เปิ ดโอกาสใหว้ ชิ าชพี อื่นมีส่วนร่วมในทมี สหวชิ าชีพโดยข้นึ กบั ปัญหาของผปู้ ่ วย • ส่งเสริมใหบ้ คุ คลภายนอกทสี่ นใจเป็นอาสาสมคั รดูแลผปู้ ่ วยระยะประคบั ประคองเขา้ รับการอบรมเพ่อื เป็นสมาชกิ ในทีมสหวิชาชีพ 3) ดา้ นการดูแลผปู้ ่ วยแบบองคร์ วมสอดคลอ้ งกบั วฒั นธรรมของผปู้ ่ วยและครอบครัว • กาหนดการดแู ลโดยยดึ ผปู้ ่ วยเป็นศูนยก์ ลาง • จดั ใหม้ ีกจิ กรรมบาบดั ท่ชี ว่ ยใหจ้ ิตใจผ่อนคลาย • เปิ ดโอกาสใหผ้ ปู้ ่ วยและครอบครัวปฏิบตั ิกจิ กรรมทางศาสนา สนบั สนุนใหค้ รอบครัวสามารถเผชญิ กบั การเจ็บป่ วย ภาวะเศร้าโศกภายหลงั การเสียชวี ติ 4)ดา้ นการจดั การความปวดดว้ ยการใชย้ าและไม่ใชย้ า • กาหนดแนวปฏิบตั ิทีเ่ ป็นมาตรฐานดา้ นการใชย้ า และการบรรเทาปวดโดยวิธีการท่ีไม่ใชย้ าร่วมกบั การใชย้ า • ประเมนิ และตดิ ตามระดบั ความรู้สึกตวั ของผปู้ ่ วยท้งั ก่อน ขณะ และหลงั ไดร้ ับยาบรรเทาปวด รวมไปถึงการติดตาม/ควบคุมภาวะแทรกซ้อน 5)ดา้ นการวางแผนจาหน่ายและการส่งตอ่ ผปู้ ่ วย • ประเมนิ ความพร้อมในการส่งต่อผปู้ ่ วยไปโรงพยาบาลใกลบ้ า้ นและประเมินความพร้อมของญาตใิ นการดแู ลที่บา้ น • จดั ใหม้ ีบริการใหค้ าปรึกษาทางโทรศพั ทเ์ พ่ือเปิ ดโอกาสใหค้ รอบครัวขอคาปรึกษาเมอ่ื มปี ัญหาในการดแู ลท่ีบา้ น
6)ดา้ นการตดิ ต่อสื่อสาร และการประสานงานกบั ทีมสหวิชาชพี • จดั ระบบการส่ือสารและใหค้ วามรู้แก่ผปู้ ่ วยและครอบครัว • กาหนดแนวปฏบิ ตั ริ ่วมกบั ทมี สหวิชาชีพ โดยการตรวจเยยี่ มผปู้ ่ วยพร้อมกนั อยา่ งสม่าเสมอ และประชุมปรึกษาเพ่ือหาแนวทางในการดูแลผปู้ ่ วยร่วมกนั 7)ดา้ นกฎหมายและจริยธรรมในการดูแลผปู้ ่ วย • กาหนดขอ้ ตกลงร่วมกนั ในการเคารพต่อการตดั สินใจของผปู้ ่ วยและญาตทิ จี่ ะใส่/ไม่ใส่ท่อชว่ ยหายใจ • ดาเนินการใหผ้ ปู้ ่ วยมีส่วนร่วมและตดั สินใจดว้ ยตนเองเก่ยี วกบั แผนการรักษาในช่วงวาระสุดทา้ ยของชวี ติ และการใหค้ รอบครัวมสี ่วนร่วมในการตดั สินใจ 8)ดา้ นการเพ่มิ สมรรถนะใหแ้ กบ่ ุคลากรและผูบ้ ริบาล • สนบั สนุนใหม้ กี ารศึกษาวิจยั โดยใชห้ ลกั ฐานเชิงประจกั ษ์ • กาหนดขอ้ ตกลงร่วมกบั เจา้ หนา้ ที่ของหน่วยบริการสุขภาพระดบั ปฐมภูมิใหเ้ ขา้ อบรมกบั บุคลากรทางการแพทยข์ องโรงพยาบาลระดบั ตติยภูมิ 9)ดา้ นการจดั การค่าใชจ้ ่าย • สนบั สนุนดา้ นคา่ ใชจ้ ่ายและระยะเวลาท่มี คี วามเหมาะสมของการนอนโรงพยาบาลใหแ้ ก่ผปู้ ่ วยระยะสุดทา้ ย โดยสอดคลอ้ งตามสิทธิประโยชน์ • สนบั สนุนใหม้ ีระบบการหมนุ เวียนเคร่ืองมอื ทางการแพทยท์ ีโ่ รงพยาบาลไดจ้ ากการบริจาค และสนบั สนนุ ใหจ้ ดั ต้งั กองทนุ เพื่อช่วยเหลือเร่ืองคา่ ใชจ้ ่าย
การพยาบาลผู้ป่ วยทีม่ ภี าวะวิกฤตระบบหายใจ ระบบการหายใจหรืออาจเรียกว่า เป็นทางเดินหายใจ เป็นระบบท่มี ีทางตดิ ตอ่ กบั อากาศภายนอกโดยตรง ในการหายใจแตล่ ะคร้ังตอ้ งสูดอากาศเขา้ ไปสู่ส่วนปลายสุด ของทางเดนิ หายใจคือ ถุงลมปอด การประเมินสุขภาวะของการหายใจ 1. ประวตั ิ (Historical Assessment)ประวตั ิจะชว่ ยใหพ้ ยาบาลไดข้ อ้ มูลเกยี่ วกบั ภาวะสุขภาพทวั่ ๆ ไปของผูป้ ่ วย ตลอดจนอาการและอาการแสดงต่างๆ ที่ชว่ ยในการวินิจฉยั โรค 2.การตรวจร่างกายในโรคระบบทางเดนิ หายใจมหี ลกั เช่นเดยี วกบั การตรวจร่างกายในระบบอืน่ ๆ ประกอบไปดว้ ย การดู (Inspection) 1. ดูลกั ษณะทว่ั ๆ ไป เชน่ ขนาดของรูปร่าง ท่าทาง ระดบั ความสูง การพดู สีผิวหนงั ลกั ษณะการหายใจ ความตงึ ตวั ของผิวหนงั รูปร่างกลา้ มเน้ือหนา้ อก และหนา้ อกท้งั สองขา้ งเทา่ กนั หรือไม่ 2. ดูรูปร่างของทรวงอก ลกั ษณะของทรวงอกผิดปกติ การคลา (Palpation) การคลาเป็นการตรวจหลงั การดู เพอื่ ชว่ ยสนบั สนุนการดูมีวตั ถปุ ระสงคเ์ พอื่ 1. คลาตรวจสอบบริเวณทก่ี ดเจบ็ (Tenderness) 2. คลาหากอ้ น คลาตอ่ มน้าเหลอื ง 3. คลาผวิ หนงั คน้ หาลมใตผ้ วิ หนงั 4. คลาหาความกวา้ งหรือแคบของซ่ีโครง 5. คลาหาการเคล่อื นไหวของทรวงอกขณะหายใจ(Respiratory Excurtion) 6. คลาเสียงสนั่ สะเทือนของทรวงอก (VocalFremitus หรือ Tactile Fremitus) การเคาะ (Percussion)การเคาะทาใหเ้ กิดการสั่นสะเทือนของผนงั หนา้ อกและอวยั วะที่อยขู่ า้ งใต้ ทาใหเ้ กดิ เสียงที่แตกตา่ งตามความทึบหนาของเน้ือเยอ่ื
การฟัง (Auscultion)การฟังมีประโยชนใ์ นการประเมินอากาศทผี่ ่านเขา้ ไปในหลอดลม ทาใหท้ ราบถึงการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพของทรวงอก เสียงผิดปกติ แบ่งออกเป็น 2 พวกคอื 1. เสียงที่ดงั ต่อเนื่องกนั (Continuous Sound หรือDry Sound) แบ่งเป็น 4 ชนิด - เสียงลมผ่านหลอดลมใหญ่เป็นเสียงต่าทมุ้ (Low-pitched Sound) เรียกวา่ Rhonchi หรือSonorous Rhonchi) เกิดจากลมหายใจผ่านหลอดลมใหญ่ทม่ี ีมูก หรือเยอื่ บุหลอดลมบวม - เสียงลมผ่านหลอดลมเลก็ ๆ หรือหลอดลมที่ตีบแคบมากจะฟังไดเ้ สียงสูง เรียกว่า wheezing หรือ musical sound - เสียงเสียดสีของเยอ่ื หุม้ ปอดทอี่ กั เสบ ลกั ษณะเสียงคลา้ ยถนู ิ้วมือขา้ งหูจะฟังไดย้ นิ ท้งั หายใจเขา้ – ออกเรียกว่า Pleural Friction - เสียงท่เี กิดจากการอดุ ตนั ของหลอดลมใหญ่ขณะหายใจเขา้ จะไดย้ นิ ตอ่ เน่ืองกนั ขณะหายใจเขา้ เรียกว่า Stridor 2. เสียงท่ดี งั ไมต่ อ่ เน่ืองกนั (Noncontinuous Sound หรือ Moist Sound) เกดิ จากทางเดินหายใจตบี แคบขณะหายใจออก เมอ่ื หายใจเขา้ ลมเปิ ดผา่ นเขา้ ไปไดช้ า้ กว่าปกติ ขณะฟัง สอนใหผ้ ปู้ ่ วยหายใจเขา้ ลึกๆ นบั 1-2-3 ในใจ - เสียงคลา้ ยฟองอากาศแตก (Rales Coarse Crakles หรือ Coarse Crepitation) ฟังไดท้ หี่ ลอดลมใหญฟ่ ังไดย้ นิ เมือ่ เร่ิมหายใจเขา้ จนถึงช่วงกลางของการหายใจเขา้ - เสียงลมหายใจผ่านน้ามกู ในหลอดลมฝอย (Fine Crackles หรือ Fine Crepitation) จะฟังไดเ้ มอ่ื เกอื บสิ้นสุดระยะหายใจเขา้ # Coarse Crepitation เสียงหยาบ , Fine Crepitation เสียงละเอยี ด
โรคหวัด (Common cold or Acute coryza) เป็นโรคทต่ี ิดตอ่ กนั ไดร้ วดเร็ว โดยเฉพาะในชุมชนหนาแน่น ผปู้ ่ วยจะปรากฏอาการหลงั ไดร้ ับเช้อื ไวรัสประมาณ2 วนั มีการติดต่อโดยตรง จากฟองละอองเสมหะ (air borne droplet) จากการไอและจาม สาเหตุ :เกดิ จากเช้อื ไวรัสหลายชนิด ซ่ึงเรียกวา่ Coryza Virusesในผูใ้ หญ่โรคหวดั เกดิ จากเช้อื ไรโนไวรัส (Rhinovirus) => แพทยจ์ ะ Dx.Rhinoritis (มีน้ามกู คดั จมกู ) #โรคหวดั หลงั จากเป็นแลว้ จะมภี มู ิคุม้ กนั เมือ่ เป็นสายพนั ธุ์ใดแลว้ จะไมเ่ ป็นซ้า ลักษณะทางคลนิ ิกและพยาธิสภาพ มอี าการหลายอยา่ ง เริ่มดว้ ยคดั จมกู จาม คอแหง้ มนี ้ามกู ใสๆ ไหลออกมา มีน้าตาคลอ กลวั แสง รูส้ ึกไม่สบาย ปวดมนึ ศรี ษะ ความรู้สึกในการรับกลิ่นเสื่อมลง บางรายมีอาการปวดหู ไอ และอาจมอี าการออ่ นเพลยี โรคมกั ไม่เป็นนานเกนิ 2 – 5 วนั แต่อาจมีอาการอยถู่ งึ 5 – 14 วนั ถา้ > 14 วนั และมไี ข้ เป็น Acute Upper Respiratory Infection = URI การประเมนิ ภาวะสุขภาพ ประวตั อิ าการ และอาการแสดง การตรวจร่างกาย การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ การรักษา การรักษาตามอาการคอื ใหพ้ กั ผ่อน และใหย้ าตามอาการ โรคหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน ( Acute Bronchitis or Tracheobronchitis ) เป็นการอกั เสบของหลอดลมใหญ่ หรือหลอดลมคอ หรือท้งั หลอดลมใหญ่ และหลอดลมคอ เน่ืองจากมกี ารระคายเคืองหรือการติดเช้อื พยาธิสภาพ การตดิ เช้อื แบคทเี รีย ไวรัส ไมโคพลาสมา พยาธิ และการระคายเคืองโดยเฉพาะสาเหตจุ ากการระคายเคอื ง เช่น อากาศเยน็ ฝ่ นุ ละอองตา่ งๆ การสูบบุหร่ี เป็นตน้ => มกี ารบวมของเยอื่ บหุ ลอดลม เยอ่ื บุหลอดลมอกั เสบ => ขดั ขวางการทาหนา้ ท่ขี องขนกวกั => ทาใหเ้ กิดเสมหะ => ไอเอาเสมหะอออกมา การประเมินภาวะสุขภาพ ประวตั อิ าการ และอาการแสดง การตรวจร่างกาย การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ การรักษา การประคบั ประคองไม่ใหโ้ รคลุกลามและป้องกนั การตดิ เช้อื ซ้าเตมิ
โรคปอดอักเสบ ( Pneumonia , Pneumonitis ) การอกั เสบของเน้ือปอด มหี นองขงั บวม จึงทาหนา้ ท่ีไม่ไดเ้ ตม็ ที่ ทาใหก้ ารหายใจ สะดุด เกดิ อาการหายใจหอบ เหนื่อย อาจมอี นั ตรายถึงชีวติ ได้ การติดต่อ เช้ือโรคที่เป็นสาเหตมุ กั จะอยใู่ นน้าลายและเสมหะของผปู้ ่ วยและสามารถแพร่กระจายโดยการไอ จาม หรือหายใจรดกนั การสาลกั เอาสารเคมี หรือเศษอาหารเขา้ ไป ในปอด การแพร่กระจายไปตามกระแสเลอื ด สาเหตขุ องโรค เกิดจาก 1.เช้ือแบคทเี รีย ทพ่ี บบ่อยไดแ้ ก่ เช้ือ Pneumococcus และทพ่ี บนอ้ ย แต่ร้ายแรง ไดแ้ ก่ Staphylococcus และ Klebsiella 2.เช้ือไวรัส เชน่ ไขห้ วดั ใหญ่ หดั สุกใส เช้อื ไวรัสซาร์ส (SARS virus) 3.เช้ือไมโคพลาสมา ทาใหเ้ กิดปอดอกั เสบชนิดทีเ่ รียกว่า Atypical pneumonia เพราะมกั จะไมม่ ีอาการหอบอยา่ งชดั เจน 4.อ่นื ๆ เช่น สารเคมี, เช้อื Pneumocystis carinii ซ่ึงเป็นสาเหตขุ องโรคปอดอกั เสบในผปู้ ่ วยเอดส์ เช้ือรา พบนอ้ ย แตร่ ุนแรง เป็นตน้ พยาธิสภาพ ระยะท่ี1 ระยะเลือดคงั่ เช้อื แบคทเี รียเขา้ ไปในถงุ ลม => มีการอกั เสบ => Cellular Exudate เขา้ ไปในถงุ ลมเพ่อื กาจดั เช้ือแบคทเี รีย => เลือดคงั่ ระยะท่ี 2 ระยะปอดแข็งตวั (Hepatization) เมด็ เลอื ดแดงและไฟบรินอยใู่ นถงุ ลม => ผนงั ถงุ ลมจะขยายตวั ออกมาก => ทาใหเ้ น้ือปอดมีสีแดงจดั เรียกวา่ Red Hepatization => การอกั เสบมากข้ึน หลอดเลอื ดฝอย ของปอดท่ผี นงั ถุงลมมีขนาดเลก็ ลง => ทาใหเ้ น้ือปอดเปลยี่ นเป็นสีเทาเรียกวา่ Gray Hepatization ระยะท่ี 3 ระยะฟื้ นตัว (Resolution) เมด็ เลอื ดขาวสามารถทาลายแบคทีเรียทีอ่ ยใู่ นถุงลมใหห้ มดและเริ่มสลายตวั => มเี อน็ ซยั มอ์ อกมาละลายไฟบริน => exudates ถกู กาจดั ออกจากบริเวณทมี่ กี ารอกั เสบ โดยเซลลช์ นิดโมโนนิวเคลยี ร์ => ทเี่ หลือจะหลุดออกมาเป็นเสมหะ => ขณะไอระยะน้ีการอกั เสบทีเ่ ยอ่ื หุม้ ปอดจะหายไปหรือมพี งั ผืดเกดิ ข้ึนแทน การประเมินภาวะสุขภาพ ประวตั อิ าการ และอาการแสดง การตรวจร่างกาย การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร ถา่ ยภาพรังสีปอด การรักษา การประคบั ประคองไม่ใหโ้ รคลุกลามและป้องกนั การติดเช้อื ซ้าเตมิ
ฝี ในปอด (lung abscess) เป็นการอกั เสบทม่ี เี น้ือปอดตาย และมีหนองที่บริเวณท่เี ป็นฝี มขี อบเขตชดั เจน เกิดจากเช้ือแบคทีเรียซ่ึงโรคน้ีเป็นการติดเช้ือท่สี าคญั มีความรุนแรง กอ่ ใหเ้ กิดผลเสียต่อสุขภาพ ตอ้ งใชเ้ วลารักษาและพกั ฟ้ื นเป็นเวลานาน สาเหตุ 1. จากการอุดตนั ของหลอดลม 2. จากการติดเช้ือแบคทเี รีย 3. เกิดตอ่ มาจากหลอดโลหิตในปอดอดุ ตนั 4. สาลกั น้ามูก น้าลาย หรือส่ิงแปลกปลอมเขา้ ไปในปอด 5. มาจากฝี ในตบั แตกเขา้ ไปในปอด 6. หนา้ อกไดร้ ับอนั ตราย ทาใหก้ ระดูกหกั และมีการฉีกขาดของหลอดโลหิต พยาธิสภาพ เช้ือโรคลงไปยงั ปอด หรือมีการกระจายตวั ของเช้ือแบคทีเรียทางกระแสโลหิต => เกิดการอกั เสบ บริเวณทีเ่ ป็นฝี จะแขง็ มีการอุดก้นั ของหลอดโลหิตทเี่ ขา้ มาเล้ยี งเน้ือ ปอด => หนองจะระบายออกทางโพรงหลอดลม ผูป้ ่ วยจะเริ่มไอ มีเสมหะ มกี ล่ินเหมน็ =>ถา้ หนองไหลไดส้ ะดวก ระบายออกหมด บริเวณท่ีเป็นฝี จะยบุ ติดกนั =>แต่ถา้ หนอง ไหลออกมาไดไ้ มส่ ะดวก ไม่สามารถระบายออกหมด บริเวณที่เป็นฝี จะหนาแขง็ มีเยอ่ื พงั ผืดเกิดข้นึ =>ในรายทมี่ ีการอุดก้นั เกิดข้นึ ไม่สามารถระบายหนองออกได้ หนองจะมี จานวนเพมิ่ ข้นึ เร่ือยๆ และอาจแตกทะลเุ ขา้ ไปในโพรงเยอ่ื หุม้ ปอด การประเมินภาวะสุขภาพ ประวตั ิอาการและอาการแสดง ไอมีเสมหะเป็นหนอง หรือ สีน้าตาลดา มอี าการหายใจเร็วหรือหอบ การตรวจร่างกาย จะพบการขยายตวั ของปอดท้งั สองขา้ งไมเ่ ทา่ กนั ขา้ งทเ่ี ป็นจะขยายไดน้ อ้ ย เกิดโพรงหนอง เยอื่ หุม้ ปอดจะหนาเคาะปอดไดย้ นิ เสียงทึบ ฟังเสียงหายใจเบาชนิด Bronchial breath sound การตรวจพิเศษ การถ่ายภาพรังสีเอกซเรย์ ถา้ ฝี ยงั ไม่แตกจะพบรอยทึบเรียบบริเวณฝี ถา้ ฝี แตกออกจะมรี ะดบั ของอากาศและของเหลว(air fluid level) การตรวจเสมหะ จะพบเช้อื การตรวจเลอื ดนบั จานวนเมด็ เลือดขาวพบว่าสูงข้ึน การรักษา การรักษาทางยา ใหย้ าปฏิชีวนะตามผลการเพาะเช้อื และการทดสอบความไวต่อยา รักษาตามอาการและแบบประคบั ประคอง คือ ยาขบั เสมหะ ยาขยายหลอดลม การรักษาโดยวธิ ีผ่าตดั
โรคหอบหืด หรือโรคหืด ( Bronchial asthma ) เป็นผลจากการหดตวั หรือตบี ตนั ของกลา้ มเน้ือ รอบหลอดลม ชอ่ งทางเดนิ หายใจส่วนหลอดลม ทาใหห้ ายใจขดั และอากาศเขา้ สู่ ปอดนอ้ ยลง ส่ิงกระตนุ้ ใหจ้ บั หืด ไดแ้ ก่ 1. เกสรตน้ ไมแ้ ละหญา้ 2. กล่นิ 3. ไขห้ วดั 4. ขนสตั ว์ 5. ควนั บหุ รี่ 6. ควนั จากการเผาไหม้ 7.เลน่ กฬี าหนกั ๆ 8. ยาบางชนิด 9.ฝ่ นุ จากที่นอน 10. อากาศเยน็ ฯลฯ พยาธิสภาพ ไดร้ ับสิ่งกระตุน้ => เกิดการแพ้ => หลอดลมหดตวั Bronchospasm => เกิดการหลง่ั secretion มากข้นึ => Mucous Membrene บวม => ความตา้ นทานในหลอดเลอื ด สูงข้ึน => การแลกเปลี่ยนก๊าซผิดปกติ => สมรรถภาพในการทางานของปอดลดลง => ปริมาณอากาศทคี่ า้ งอยใู่ นปอดหลงั หายใจออกเตม็ ทสี่ ูงข้ึน => ออกซิเจนในโลหิตตา่ ลง คาร์บอนไดออกไซดส์ ูงข้ึน=> ทาใหเ้ ลือดเป็นกรด และเกดิ ภาวะการหายใจวาย => อาการหอบชนิดรุนแรง(Status Asthmaticus) การประเมินภาวะสุขภาพ ประวตั ิอาการและอาการแสดง การตรวจร่างกาย หายใจเร็วมาก (tachypnea) lung wheezing ใชก้ ลา้ มเน้ือทรวงอกในการหายใจ Cyanosis การตรวจพเิ ศษ การตรวจเลือด ดคู ่า PaO2, PaCO2 การทดสอบสมรรถภาพของปอด การทดสอบการแพ้ การรักษา หลีกเลยี่ งสารที่แพแ้ ละใชย้ าสูดอยา่ งสมา่ เสมอ
โรคปอดอุดก้นั เร้ือรัง Chronic Obstructive Pulmonary Disease : COPD โรคน้ีประกอบไปดว้ ยโรค 2 ชนิดยอ่ ย คอื โรคหลอดลมอกั เสบเร้ือรังและโรคถุงลมโป่ งพอง โรคหลอดลมอักเสบเรื้อรัง น้นั ผูป้ ่ วยจะมอี าการไอและมเี สมหะเร้ือรังเป็นๆหายๆอยา่ งนอ้ ยปี ละ3 เดือนและเป็นอยา่ งนอ้ ย 2 ปี ติดต่อกนั โรคถุงลมโป่ งพอง น้นั เกดิ จากถงุ ลมโป่ งพองตวั ออก ทาใหก้ ารแลกเปลย่ี นก๊าซผดิ ปกตไิ ป โดยทว่ั ไปเรามกั พบ 2 โรคน้ีเกดิ ร่วมกนั และแยกออกจากกนั ไดย้ าก สาเหตุ 1. การสูบบุหร่ี 2. มลภาวะทางอากาศ 3. การขาดแอลฟา 1 แอนตทิ ริพซิน (Alpha 1antitrypsin) 4. การตดิ เช้อื 5. อายุ พยาธิสภาพ
การประเมนิ ภาวะสุขภาพ ประวตั ิอาการและอาการแสดง การตรวจร่างกาย จะพบ ผวิ กายเขยี วคล้า การหายใจเกิน มลี กั ษณะหายใจแรง การหายใจนอ้ ยกวา่ ปกติ มลี กั ษณะหายใจแผ่ว ลกู กระเดือกเคลอ่ื นท่มี ากกว่าปกติ อกถงั เบยี ร์ หลอดเลือดดาท่คี อโป่ งนูน การเคาะทรวงอก จะไดเ้ สียงกอ้ งทว่ั ทอ้ ง การตรวจพิเศษ การตรวจเลือด ดคู า่ PaO2, PaCO2 การทดสอบสมรรถภาพของปอด การถา่ ยภาพรังสีปอด การรักษา การรักษาดว้ ยยา การรักษาดว้ ยออกซิเจน โดยการใหอ้ อกซิเจนขนาดตา่ ๆ 2 – 3 LPM โดยการใส่ทอ่ ช่วยหายใจ #ให้ O2 ขนาดตา่ ๆ => CO2คง่ั ในทางเดินหายใจ => กระตนุ้ medulla => เกดิ การอยากหายใจ
วณั โรคปอด วณั โรคซ่ึงเป็นแบคทีเรียชื่อ ไมโครแบคทีเรียมทูเบอร์คโู ลซิส (Bacterial ) บางคร้ังเรียกว่า เช้อื เอเอฟบี (AFB) เป็นโรคติดตอ่ ทเ่ี ร้ือรัง และเป็นไดก้ บั อวยั วะทกุ ส่วน ของร่างกาย เช่น ท่ตี อ่ มน้าเหลอื ง กระดูก เยอื่ หุม้ สมอง ปอด แตว่ ณั โรคทเี่ ป็นกนั มากและเป็นปัญหาทางสาธารณสุขอยใู่ นขณะน้ีกค็ อื วณั โรคปอด อาการ ไอเร้ือรัง 3 สัปดาห์ข้ึนไป หรือไอมเี ลือดออก มไี ขต้ อนบา่ ยๆ เหง่อื ออกมากเวลากลางคนื น้าหนกั ลด ออ่ นเพลยี เบ่ืออาหาร เจ็บหนา้ อก และเหน่ือยหอบกรณีทโี่ รคลุกลามไปมาก การตดิ ต่อ ติดต่อโดยการหายใจเอาเช้ือโรคจากการไอ จาม พูด ของผปู้ ่ วยท่ีเป็นวณั โรค พยาธิสภาพ เช้อื เขา้ ไปในปอด => มกี ารกดั กินเน้ือปอด => เน้ือปอดถกู ทาลาย => มีการฉีกขาดของหลอดเลือด (ผปู้ ่ วยไอออกเลอื ด) => เมอื่ ปอดถกู ทาลายมากๆ (ผปู้ ่ วยหอบเหน่ือย) การประเมินภาวะสุขภาพ การประเมนิ สภาพผปู้ ่ วย สามารถประเมินไดจ้ ากประวตั ิเกย่ี วกบั ปัจจยั เสริม การฟังปอดจะพบ capitation ขา้ งทม่ี พี ยาธิสภาพปอดขยายตวั ไมด่ ี ฟังเสียง breath sound ลดลง เสมหะเป็นสีเหลอื งยอ้ มเสมหะพบAcid-Fast Bacilli เพาะเช้ือข้ึน Mycobacterium Tuberculosis แน่น ตรวจเลอื ดจะพบเมด็ เลอื ดขาวสูงกวา่ ปกติ การทดสอบทูเบอร์คูลิน (Tuberculin test) การรักษา การรักษาดว้ ยยา การรักษาดว้ ยการผา่ ตดั
หน่วยท่ี 5 การพยาบาลผ้ปู ่ วยท่ีมภี าวะวกิ ฤตจากปัญหาปอดทาหน้าท่ีผดิ ปกติและการฟ้ื นฟูสภาพปอด ภาวะปอดแฟบ ( Atelectasis ) สาเหตุ 1. Obstructive atelectasis : สาเหตขุ องการอดุ ก้นั ของอวยั วะทีม่ ีลกั ษณะเป็นทอ่ น้นั Endobronchial obstruction: เป็นการอดุ ก้นั ของหลอดลมจากสาเหตุแบบ intraluminal Intraluminal obstruction: เกิดจากความผดิ ปกติ หรือโรคทอี่ ยภู่ ายในผนงั ของหลอดลมเอง Extraluminal obstruction: เกิดจากการกดเบียดของหลอดลมจากโรคทอ่ี ยนู่ อกหลอดลม 2. Compressive atelectasis : เกิดข้ึนจากการมีรอยโรคอยภู่ ายในทรวงอก (intrapulmonary และ/หรือ intrapleural) ซ่ึงมผี ลทาใหเ้ กดิ แรงดนั กดเบยี ดเน้ือปอดส่วนทอี่ ยู่ ขา้ งเคียงใหแ้ ฟบลง 3. Passive atelectasis : เกิดจากรอยโรคภายใน pleural cavity ซ่ึงมผี ลทาใหเ้ ดิมภายใน pleural space มีแรงตนั เป็นลบ มีความเป็นลบลดลงหรือเป็นศูนย์ ทาใหแ้ รงดงึ ที่ ตามปกติช่วยดงึ เน้ือปอดให้คงรูปขยายตวั อยหู่ ายไป เน้ือปอดซ่ึงมี elastic recoil อยู่ กจ็ ะไมม่ ีแรงตา้ น และทาใหป้ อดยบุ ตวั ลงเอง 4. Adhesive atelectasis :ภาวะปอดแฟบชนิดน้ีเกดิ จากภาวะ alveolar hypoventilation (หายใจต้ืน) ซ่ึงมผี ลทาใหห้ ลอดลมส่วนปลาย ๆซ่ึงจะขยายออกพร้อมๆกบั ถงุ ลม ไม่สามารถขยายออกได้ จึงยบุ ตวั ลง ดงั น้นั ส่วนของปอดทีเ่ กิด atelectasis แบบน้ี มกั เป็นส่วนล่าง ๆ และทางดา้ นหลงั ของปอด และมกั จะพบในผูป้ ่ วยทีแ่ รงหายใจไม่มาก พยาธิสภาพ การระบายอากาศในแขนงหลอดลมถกู ปิ ดก้นั หรืออดุ ตนั => ทนั ทีทนั ใด / ค่อยๆเกดิ => ความรุนแรงข้นึ อยกู่ บั ตาแหน่งทีอ่ ุดตนั การประเมินภาวะสุขภาพ ประวตั อิ าการและอาการแสดง การป้องกนั ปอดแฟบ การจดั ท่านอนและเปลี่ยนทา่ บอ่ ยๆ การตรวจร่างกาย จะพบ ผิวกายเขียวคล้า การกระตนุ้ ใหล้ ุกนงั่ ลุกเดนิ การหายใจเกิน มีลกั ษณะหายใจแรง การพลกิ ตะแคงตวั การหายใจนอ้ ยกวา่ ปกติ มลี กั ษณะหายใจแผ่ว การฝึ กการเป่ าลูกโป่ ง นอนราบไมไ่ ด้ มีไข้ ชพี จรเร็ว การกระตุน้ การไออยา่ งมปี ระสิทธิภาพ การตรวจพิเศษ การตรวจเลือด ดคู ่า PaO2, PaCO2 การทดสอบสมรรถภาพของปอด , การถา่ ยภาพรังสีปอด
ภาวะมีของเหลวคงั่ ในช่องเยอื่ หุ้มปอด (plural effusion) คอื ภาวะทีม่ ีของเหลวปริมาณมากเกินปกตใิ นพ้ืนท่ีระหว่างเยอื่ หุม้ ปอดและเยอื่ หุม้ ชอ่ งอก โดยปริมาณน้าทมี่ ากข้นึ จะไป กดทบั ปอด ส่งผลใหป้ อดขยายตวั ไดไ้ มเ่ ตม็ ท่ี 1. ของเหลวแบบใส (Transudate) เกดิ จากแรงดนั ภายในหลอดเลือดท่ีมากข้นึ หรือโปรตีนในเลอื ดมคี ่าต่า ทาใหข้ องเหลวรั่วไหลเขา้ มาในชอ่ งเยอื่ หุม้ ปอด ซ่ึงมกั พบในผปู้ ่ วยท่มี ภี าวะหวั ใจลม้ เหลว 2. ของเหลวแบบข่นุ (Exudate) ส่วนใหญเ่ กดิ จากการอกั เสบ มะเร็ง หลอดเลือดหรือท่อน้าเหลืองอุดตนั มกั มีอาการทีร่ ุนแรงและรักษาไดย้ ากกวา่ ภาวะ Pleural Effusion ชนิดของเหลวแบบใส อาการ หอบ หายใจถ่ี หายใจลาบากเมอ่ื นอนราบ หรือหายใจเขา้ ลกึ ๆ ลาบาก เน่ืองจากของเหลวในช่องเยอื่ หุม้ ปอดไปกดทบั ปอด ทา้ ใหป้ อดขยายตวั ไดไ้ มเ่ ตม็ ท่ี ไอแหง้ และมีไข้ เนื่องจากปอดติดเช้อื สะอกึ อยา่ งตอ่ เนื่อง เจ็บหนา้ อก การรักษา การระบายของเหลวออกจากช่องเยอื่ หุม้ Pleurodesis ( การเจาะ ) การผา่ ตดั
ภาวะล่ิมเลือดอุดตนั ในหลอดเลือดแดงปอด(Pulmonary embolism) สาเหตมุ าจากลม่ิ เลือดทอ่ี ุดตนั บริเวณหลอดเลอื ดขาหลุดไปอุดก้นั หลอดเลือดปอด และบางคร้ังอาจเกิดจาก การอดุ ตนั ของไขมนั คอลลาเจน เน้ือเยอื่ เน้ืองอก หรือฟองอากาศในหลอดเลอื ดปอดไดเ้ ช่นกนั อาการ หายใจลา้ บากหรือหายใจไม่ออก อาการเจบ็ หนา้ อก ไอ ผปู้ ่ วยอาจไอแลว้ มเี ลอื ดปนมากบั เสมหะ หรือไอเป็นเลอื ด มไี ข้ วงิ เวียนศรี ษะ มีเหงอ่ื ออกมาก กระสับกระส่าย หวั ใจเตน้ เร็วผดิ ปกติ ชพี จรเตน้ ออ่ น ผิวมสี ีเขยี วคล้า ปวดขาหรือขาบวม โดยเฉพาะบริเวณน่อง หนา้ มดื เป็นลมหรือหมดสติ พยาธิสภาพ Emboli => Inferior or superior vena cava vein => Right Ventricle => Lung =.> Hypoxia => Pulmonary vascular resistance สูงข้ึน => Pressure Rt สูงข้นึ => Shift Rt V > Lt V => เลอื ด Lt ลด => Cardiac output ลด => Shock =>Dead การรักษา การใชย้ าตา้ นการแขง็ ตวั ของเลอื ด ไดแ้ ก่ Heparin Warfarin การสอดทอ่ เขา้ ทางหลอดเลอื ดเพือ่ กาจดั ลิ่มเลอื ดท่ีอดุ ตนั การผา่ ตดั
Trauma Pneumothorax หมายถงึ ภาวะที่มีลมในชอ่ งเยอื่ หุ้มปอด 1. Spontaneous Pneumothorax หมายถึง ภาวะลมร่ัวในชอ่ งเยอ่ื หุ้มปอดซ่ึงเกดิ ข้ึนเองในผปู้ ่ วยท่ีไมม่ พี ยาธิสภาพทป่ี อดมากอ่ น หรือในผปู้ ่ วยท่ีมีพยาธิสภาพในปอดอยเู่ ดิม 2. Iatrogenic Pneumothorax หมายถงึ ภาวะลมรั่วในชอ่ งเยอ่ื หุม้ ปอดซ่ึงเกิดภายหลงั การกระทาหตั ถการทางการแพทย์ เช่น การเจาะดดู น้าในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด การตดั ชนิ้ เน้ือปอด 3. Traumatic Pneumothorax หมายถงึ ภาวะลมรั่วในชอ่ งเยอื่ หุม้ ปอดซ่ึงเกดิ ในผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับอบุ ตั ิเหตุ อาการ ข้นึ อยกู่ บั ปัจจยั หลายดา้ น เช่น ปริมาณของลมท่ีรั่วในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด อตั ราเร็วในการสะสมของลมที่รั่วในชอ่ งเยอ่ื หุม้ ปอด ความผิดปกติของปอดเดิมของผปู้ ่ วย เป็นตน้ โดยอาการท่อี าจพบ ไดแ้ ก่ เจ็บหนา้ อกขา้ งเดียวกบั ที่มีลมรั่ว เหน่ือยหายใจไมส่ ะดวก แน่นหนา้ อก อาการแสดงทีส่ ามารถตรวจพบได้ เชน่ การขยบั ตวั ของทรวงอกลดลงในขา้ งทมี่ ีลมร่ัว (decrease lung expansion) การไดย้ นิ เสียงหายใจเบาลง และเคาะทรวงอกไดเ้ สียงโปร่งมากกว่าปกติ (hyperresonance) เป็นตน้ การวินิจฉัย การเอกซเรยท์ รวงอก (CXR) การเอกซเรยค์ อมพิวเตอร์ (CT-Scan) การอลั ตราซาวด์ รักษา การระบายลมออกจากช่องเยอ่ื หุม้ การเจาะดูดลมในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด
Hemothorax หมายถงึ ภาวะทีม่ เี ลือดในชอ่ งเยอื่ หุ้มปอดภาวะเลอื ดออกในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด พบไดท้ ้งั ชนิดมีบาดแผล และชนิดถูกกระแทกไดม้ ากถงึ ประมาณ ร้อยละ80 โดยมากจะเกดิ ร่วมกบั กระดกู ซี่โรงหกั มีการฉีกขาดของหลอดโลหิตระหวา่ งซ่ีโครงบาดแผลทะลุ => ความดนั ลบในโพรงเยอ่ื หุม้ ปอดลดลงเรื่อยๆ =>ปอดแฟบ => Pt ขาด O2 > Shock => หมดสติ การวินิจฉัย การเอกซเรยท์ รวงอก (CXR) การเอกซเรยค์ อมพิวเตอร์ (CT-Scan) การอลั ตราซาวด์ การรักษา การระบายเลือดออกจากช่องเยอื่ หุม้ การเจาะดูดเลอื ดในชอ่ งเยอื่ หุม้ ปอด การผา่ ตดั ภาวะอกรวน (Flail Chest) เป็นภาวะท่มี ี Fx rib 3 ซ่ี (1 ซี่ หกั มากกว่า 1 ตาแหน่ง) ข้ึนไปผนงั ทรวงอกจะยบุ เมือ่ หายใจเขา้ และโป่ งเมอ่ื หายใจออก O2 ลดลง CO2 เพ่มิ Paradoxical Respiratory => Floating Segment ส่วนลอยน้เี องทท่ี าใหก้ ลไกของการหายใจผิดปกติ => หายใจเขา้ ผนงั ทรวงอกขา้ งท่ีไดร้ ับบาดเจบ็ จะยบุ ลง => หายใจออก ผนงั ทรวงอกขา้ งท่ไี ดร้ ับบาดเจบ็ จะโป่ งพองข้ึน
สายระบายทรวงอก (ICD) ระบบการทางาน => ระบบการตอ่ ขวดระบายมไี ดห้ ลายแบบ ท้งั น้ีข้ึนอยกู่ บั วตั ถปุ ระสงคว์ า่ ตอ้ งการระบายอากาศและ/หรือสารน้าจากโพรงเยอื่ หุม้ ปอด มี4 ระบบ คอื ระบบขวดเดยี ว (ขวด subaqueous)ใชส้ าหรับระบายอากาศอยา่ งเดียว โดยไมม่ ีสารน้าร่วมดว้ ย ระบบสองขวด (ขวด reservoirและขวดsubaqeous)ใชส้ าหรับระบายอากาศ และสารน้าแตไ่ ม่มีแรงดูดจากภายนอก ระบบสามขวด (ขวด reservoir , ขวด subaqueous และขวด pressure regulator) เหมอื นระบบสองขวดเพยี งแต่เพมิ่ แรงดดู จากภายนอก โดยอาศยั เคร่ืองดูดสุญญากาศควบคุมความดนั โดยระดบั น้า ระบบสี่ขวด เพิม่ ขวด subaqueous อกี 1ขวดโดยตอ่ จากขวดreservoir ของระบบสามขวด เพ่ือใหม้ กี ารระบายอากาศได้ ถา้ เครื่องดูดสุญญากาศไม่ทางานหรือมีอากาศออกมามาก
Three sided dressing คอื ปิ ดแผลเพยี ง 3 ดา้ น เปิ ดไว้ 1 ดา้ น เพื่อใหช้ ่วงหายใจเขา้ ลมผ่านเขา้ ทางรูแผลไมไ่ ด้ แต่ช่วงหายใจออก ลมทค่ี า้ งอยสู่ ามารถ ระบายออกมาไดบ้ า้ ง การฟ้ื นฟูสภาพปอด (lung rehabilitation) การจดั ทา่ นอนและเปลี่ยนท่าบอ่ ยๆ การกระตนุ้ ใหล้ ุกนง่ั ลุกเดิน การพลิกตะแคงตวั การฝึ กการเป่ าลกู โป่ ง การกระตนุ้ การไออยา่ งมีประสิทธิภาพ
ภาวะการหายใจล้มเหลว ( Respiratory failure ) ภาวะทป่ี อดไมส่ ามารถรักษาแรงดนั ของออกซิเจนในเลอื ดแด (PaO2) ใหอ้ ยใู่ นระดบั ปกติ => PaO2ตา่ กวา่ 60 mmHg ภาวะทปี่ อดไม่สามารถรักษาแรงดนั คาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลอื ดแดง (PaCO2) ใหอ้ ยใู่ นระดบั ปกติ =>PaCO2มากกว่า 50 mmHg แต่ท้งั น้ีไมร่ วมภาวะ PaO2 ต่าเนื่องจากเลอื ดไหลลดั จากหวั ใจซีกขวาไปซีกซา้ ยภาวะหวั ใจลม้ เหลว 1. ภาวการณ์หายใจลม้ เหลวเร้ือรัง (Chronic respiratory failure) 2. ภาวการณ์หายใจลม้ เหลวอยา่ งเฉียบพลนั (Acute respiratory failure) สาเหตุ โรคของระบบประสาท โรคของปอด/ทางเดินหายใจ - หลอดเลอื ดสมองแตก ตีบ ตนั (CVA) - ปอดไดร้ ับบาดเจบ็ อกรวน (Flail chest) - สมองบาดเจบ็ - ทางเดินหายใจอดุ ตนั - ไขสนั หลงั บาดเจ็บ - หอบหืดรุนแรง - ยาสลบ ยาพษิ ยาฆา่ แมลง มอร์ฟี น - ปอดอดุ ก้นั เร้ือรัง - มายแอสทีเนีย (myasthenia) - ไดร้ ับการใหเ้ ลือดจานวนมาก (Massive transfusion) - เช้ือบาดทะยกั - จมน้า - โปลโิ อ - สูดก๊าซพษิ และคาร์บอนไดออกไซด์ - เกอร์แรงคเ์ บอเรย(์ Guillian-Barre syndrome) แต่สาเหตหุ ลกั เกดิ จากภาวะการหายใจถูกกดอยา่ งเฉียบพลนั (ARDS)
มาทาความรู้จกั V and Q V = Ventilation = Alaeolar ventilation คอื ปริมาตรอากาศทห่ี ายใจ เขา้ -ออก 1 นาที ประมาณ 4 ลติ ร Q = Perfusion = Pulmonary perfusion คอื ค่าปกตขิ องเลือดท่ไี หลผา่ นปอด 1 นาที ประมาณ 5 ลติ ร V/Q = 4/5 = 0.8 คา่ ปกตขิ อง V/Q = 0.8 แต่ถา้ V/Q = 0 (V/Q = 0)เรียกวา่ มี ventilation-perfusion mismatch(V/Qmismatch) พยาธิสภาพ Failure of oxygenation คอื ภาวะแรงดนั ออกซิเจนในเลอื ดแดง(PaO2) ลดลงตา่ กว่า 60 mmHg การหายใจขดั ขอ้ ง การซึมผ่าน การไหลเวยี นของเลอื ด กระบวนการกระจายของอากาศผา่ นถุงลม หรอื หายใจลดลง ของเนือ้ ปอดลดลง ลดั ไปโดยไม่ผ่านถงุ ลม ไปท่หี ลอดเลอื ดแดงท่ีไหลผา่ นปอดไมไ่ ด้ (hypoventilation) หรอื ผิดสดั สว่ น(ventilation-perfution) (diffusion defect) (intrapulmonary shunting) PaO2 PaCO2 ใชพ้ ลงั งาน รา่ งกายหล่งั กรดแลคตกิ , ปรมิ าตรสญุ เปลา่ (Dead space) Hypoxia ภาวะการหายใจล้มเหลว ( Respiratory failure )
Ventilation or perfusion failure คอื การระบายอากาศลดลง (hypoventilation) ทาใหม้ กี ารคงั่ คาร์บอนไดออกไซด์ (hypercapnia) พยาธิสภาพของระบบประสาท / ปอด Hypoventilation PaCO2 Respiratory acidosis V/Q mismathing ปรมิ าตรสญุ เปลา่ (Dead space) การกาซาบ (Perfusion) Hypoxia ภาวะการหายใจลม้ เหลว ( Respiratory ) อาการหรือลักษณะทางคลนิ ิกของภาวะหายใจล้มเหลว ทางสมอง: กระสบั กระส่าย แขนขาออ่ นแรง เวียนศีรษะ มา่ นตาขยาย หยดุ หายใจ ระบบหวั ใจและหลอดเลือด: ระยะแรกชีพจรเตน้ เร็ว ความดนั โลหิตสูง => เกิดการลา้ ของหวั ใจ => หวั ใจเตน้ ชา้ หรือเตน้ ผิดจงั หวะ ความดนั โลหิตต่า => หยดุ หายใจ ระบบหายใจ: หายใจเร็วต้ืน ถา้ เกิดร่วมกบั สมองขาดออกซิเจนผปู้ ่ วยจะหายใจแบบ Chyne-Stoke หายใจเร็ว => หยดุ => หายใจเร็ว ระบบเลือดและผวิ หนงั : เขียว (cyanosis)
การประเมินสภาพผู้รับบริการที่มีภาวะหายใจล้มเหลว 1. การซกั ประวตั ิ ถา้ ผปู้ ่ วยเหนื่อยมาก ควรซักประวตั จิ ากญาติ ภาวะการติดเช้อื เก่ียวกบั ประวตั กิ ารไอมเี สมหะ,ประวตั กิ ารเป็นโรคปอด, ประวตั ิการไดร้ ับ บาดเจ็บทเ่ี ป็นสาเหตขุ องการเปลีย่ นแปลงของการระบายอากาศ 2. การตรวจร่างกาย ขณะหายใจจมูกบานหรือไม่ ใชก้ ลา้ มเน้ือช่วยหายใจหรือไม่ 3. การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร การตรวจหาระดบั อเิ ลก็ โตรไลทช์ ว่ ยบอกระดบั ความสมดลุ ของอิเลก็ โตรไลทใ์ นร่างกาย ท่สี าคญั คือ ระดบั โซเดยี ม โปแตสเซียม Hyponatremia คือ ภาวะโซเดยี มในเลอื ดต่า (คา่ ปกติ 135-145 mEq) จะทาใหอ้ ่อนเพลยี กลา้ มเน้ืออ่อนแรง เป็นตะคริว และคลนื่ ไส้อาเจียน Hypokalemia คอื ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่า (ต่ากวา่ 2.5 mEq ค่าปกติ 3.5-5.5 mEq) จะทาใหอ้ อ่ นเพลยี ซึม สับสน กลา้ มเน้ือออ่ นแรง เป็นตะคริว ทอ้ งอืด จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจผิดปกติ การตรวจหาระดบั ยาในพลาสมา และปัสสาวะ เพื่อดวู ่ามสี าเหตุจากการไดร้ ับยาหรือสารพิษหรือไม่ การตรวจเสมหะ เพ่อื เพาะเช้อื ดวู ่ามาจากการตดิ เช้ือในทางเดินหายใจหรือไม่ 4. การถา่ ยภาพรังสีทรวงอก การถ่ายภาพรังสีทรวงอก ช่วยบอกสาเหตขุ องการเกิดภาวะหายใจลม้ เหลววา่ มาจากโรคทางระบบหายใจหรือไม่ เช่น ปอดอกั เสบ ปอดแฟบ มลี ม สารเหลวในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด 5. การวดั ความสามารถในการระบายอากาศ ใช้ spirometer เพ่อื ดูวา่ กลา้ มเน้ือเก่ียวกบั การหายใจมีความสามารถพอในการช่วยระบายอากาศหรือไม่
ภาวะการหายใจถูกกดอย่างเฉียบพลนั (Acute Respiratory Distress Syndrome) หมายถงึ ภาวะที่หายใจไม่เพยี งพออยา่ งรุนแรง โดยมคี วามกา้ วหนา้ ของภาวะออกซิเจนในเลอื ด ต่าหรือภาวะพร่องออกซิเจนในเลอื ด (hypoxemia) อยา่ งรวดเร็วเน่ืองจากปอดมีการอกั เสบ จึงมกี ารซึมผ่านของของเหลวท่ผี นงั ถงุ ลมและหลอดเลอื ดฝอย ถงุ ลมเต็มไปดว้ ยของเหลว จึงขดั ขวางการแลกเปลี่ยนแก๊ส อาการ หายใจหอบเหน่ือย หายใจเร็ว มภี าวะพร่องออกซิเจนอยา่ งรุนแรง แมจ้ ะไดร้ ับออกซิเจนอยกู่ ต็ าม สาเหตุ เกิดจากการบาดเจบ็ ของปอดโดยตรงและโดยออ้ ม ท้งั จากการติดเช้ือและไมต่ ิดเช้ือ การไหลเวียนโลหิตลดลง การแลกเปลยี่ นแกส๊ และการระบายอากาศลดลง การบาดเจ็บของปอดโดยตรง การบาดเจบ็ ของปอดโดยอ้อม ตดิ เช้ือจากไวรัส แบคทเี รีย ติดเช้ือในกระแสเลือด ล่ิมของไขมนั ในหลอดเลอื ดท่ีปอด ชอ็ ก สูดคาร์บอนมอนออกไซต์ ผา่ ตดั หวั ใจทใ่ี ชเ้ วลานาน ปอดไดร้ ับการกระทบกระเทือน ไดร้ ับยาเกินขนาด แพย้ า สาลกั สิ่งแปลกปลอมเขา้ ปอด ความดนั ในกะโหลกศรี ษะสูง ยเู รียคงั่ ไดร้ ับการฉายแสง
พยาธิสภาพ ปอดไดร้ บั การบาดเจบ็ ปอดมีการกาซาบลดลง เนือ้ เย่อื ขาดออกซิเจน กรดแลคติก การอกั เสบ นา้ ร่วั ออกจากผนงั หลอดเลอื ดฝอยเขา้ สชู่ อ่ งว่างระหวา่ งเซลลแ์ ละถงุ ลม ของเหลวค่งั ในถงุ ลม ปอดบวมนา้ มีการทาลายPneumocyte type II ความยดึ หย่นุ ของปอดลดลง สารตงึ ผิวปอดลดลง ปอดแฟบ ภาวะพรอ่ งออกซเิ จนในเลอื ดอยา่ งรุนแรง ปรมิ าตรอากาศท่ีคา้ งในถุงลมภายหลงั หายใจออกลดลง
การประเมินสภาพผู้ป่ วยภาวการณ์หายใจล้มเหลวเฉียบพลนั ในระยะแรก (early warning) ระยะหลงั (late warning) เกดิ ข้นึ ภายหลงั 6 – 48ชวั่ โมง เม่อื ปอดไดร้ ับการบาดเจบ็ กระสบั กระส่าย หงดุ หงดิ ระดบั ความรู้สึกตวั ลดลง PaO2 ลดลง หายใจหอบเหน่ือย ไอ หายใจหอบเหนื่อยอยา่ งรุนแรง หายใจลดลง แตเ่ สียงหายใจปกติ PaCO2 ลดลงร่วมกบั ภาวะร่างกายเป็นด่างจากการหายใจPaO2 สูงร่วมกบั ภาวะร่างกายเป็นกรดจากการหายใจ PaCO2 และ PaO2 ต่า แรงดนั อากาศสูงในขณะหายใจเขา้ หวั ใจเตน้ เร็ว ซีด เขยี ว หวั ใจเตน้ เร็ว เสียงปอดมแี ครเกลิ (crakle) และ รอนไค (rhonchi) อุณหภมู ิร่างกายสูง ปริมาตรอากาศคา้ งในถุงลมภายหลงั หายใจออกลดลง การรักษาและป้องกันภาวการณ์หายใจล้มเหลวเฉียบพลัน 1. การระบายอากาศ (ventilation) โดยการชว่ ยเหลือในการหายใจหรือการระบายอากาศให้พอเพียงตอ่ การแลกเปลีย่ นกา๊ ซ 2. การกาซาบ (perfusion) โดยการส่งเสริมใหม้ กี ารกาซาบออกซิเจนในเลือดอยา่ งเพียงพอ ถา้ มีการแลกเปลยี่ นก๊าซเพยี งพอแลว้ ตอ้ งคงไวซ้ ่ึงการไหลเวยี นเลอื ดใหเ้ พยี งพอจึงจะ ทาใหก้ ารกาซาบออกซิเจนในเลือดดี
ภาวะน้าท่วมปอด(pulmonary edema )หมายถงึ ภาวะทีม่ สี ารน้าซึมออกจากหลอดเลอื ดในปอดเขา้ ไปคง่ั อยใู่ นถุงลมปอด และชอ่ งว่างระหวา่ งเซลลข์ องปอดอยา่ งเฉียบพลนั ทา้ ใหห้ นา้ ท่ขี องปอดเก่ียวกบั การแลกเปลยี่ นแกส๊ ลดลงอยา่ งกะทนั หนั จนอาจเสียชวี ิตไดโ้ ดยเร็ว ถา้ ไมไ่ ดร้ ับการแกไ้ ขอยา่ งทนั ท่วงที พยาธิสภาพ ผนงั ของหลอดเลอื ดฝอยบางมาก มีคณุ สมบตั ทิ ใ่ี หส้ ารบางอยา่ งผ่านออกไป เช่น ใหส้ ารน้าผา่ นออกไป แต่ไมย่ อมใหส้ ารทีม่ โี มเลกุลใหญซ่ ึมผ่านออก การเคล่อื นยา้ ยของ สารน้าดงั กล่าวข้ึนอยกู่ บั ความสมดลุ ของแรงดนั 2 อยา่ ง คือ 1. แรงดนั น้าในหลอดเลอื ด เป็นแรงดนั น้าออกจากหลอดเลอื ดฝอยเขา้ สู่ช่องระหวา่ งเซลล์ 2. แรงดงึ น้าในหลอดเลอื ด เป็นแรงทเี่ กดิ จากโมเลกุลของโปรตนี ท่ีจะดงึ น้าใหอ้ ยภู่ ายในหลอดเลือดฝอย สาเหตุ 1. จากหวั ใจ 1.1 เวนตริเคลิ ซา้ ยลม้ เหลว จากสาเหตใุ ดกต็ าม 1.2 โรคของลิน้ ไมตรัล 1.3 ปริมาณสารน้ามากกวา่ ปกติ 2. ไมใ่ ช่จากหวั ใจ 2.1 มกี ารเปล่ยี นแปลงของหลอดเลือดฝอยของปอดทาใหส้ ารน้าซึมผ่านออกมาได้ 2.2 แรงดึงของพลาสมาลดลง เช่น อลั บูมนิ ในเลอื ดต่า 2.3 ระบบถ่ายเทน้าเหลืองถกู อดุ ตนั 2.4 ไม่ทราบสาเหตุแน่นอน เชน่ อยใู่ นทสี่ ูง ไดร้ ับยาเฮโรอนี ขนาดมากเกนิ ไป พลั โมนารี เอมโบลซิ ึม (pulmonary embolism) ภายหลงั ไดร้ ับยาระงบั ความรู้สึก การประเมินสภาพ 1. การซกั ประวตั กิ ารเจบ็ ป่ วย ซกั ถามเพือ่ คน้ หาสาเหตทุ ่ีจะทา้ ใหเ้ กดิ ปอดบวมน้าสงั เกตอาการ อาการแสดงและส่ิงทตี่ รวจพบท่ีบง่ ช้ถี ึงภาวะปอดบวมน้า 2. ภาพรังสีทรวงอก 2.1 แสดงลกั ษณะปอดบวมน้า เชน่ เหน็ หลอดเลือดดา้ นในปอดชดั เจนในบริเวณปอดส่วนบนเป็นรูปคลา้ ยเขากวาง(antler’ sign) 2.2 อาจเหน็ เงาหวั ใจขนาดใหญ่กวา่ เดิม
โรคอบุ ัติใหม่ (Co-vid 19) ไวรัสโคโรนาสายพนั ธุ์ใหม่ 2019 เป็นตระกูลของไวรัสท่กี อ่ ใหอ้ าการป่ วยต้งั แต่โรคไขห้ วดั ธรรมดาไปจนถงึ โรคท่มี คี วามรุนแรงมาก เช่น โรคระบบทางเดินหายใจตะวนั ออกกลาง (MERS-CoV) และโรคระบบทางเดินหายใจเฉียบพลนั รุนแรง (SARS-CoV) เป็นตน้ ซ่ึงเป็นสายพนั ธุใ์ หมท่ ่ีไม่เคยพบมากอ่ นในมนุษย์ ก่อใหเ้ กดิ อาการป่ วยระบบทางเดินหายใจในคน และสามารถแพร่เช้ือจากคนสู่คนได้ โดยเช้อื ไวรัสน้ีพบคร้ังแรกในการระบาดในเมืองอฮู่ น่ั มณฑลหูเป่ ย์ สาธารณรัฐประชาชนจีน ในช่วงปลายปี 2019 อาการทว่ั ไป ไดแ้ ก่ อาการระบบทางเดนิ หายใจ มไี ข้ ไอ หายใจถ่ี หายใจลาบาก ในกรณีทอ่ี าการรุนแรงมาก อาจทาใหเ้ กดิ ภาวะแทรกซอ้ น เช่น ปอดบวม ปอดอกั เสบ ไตวาย หรือ อาจเสียชวี ิต วิธีการป้องกัน หลกี เล่ยี งการสมั ผสั ใกลช้ ดิ ผมู้ ีอาการป่ วย รักษาระยะห่างอยา่ งนอ้ ย 1 เมตร หลกี เลย่ี งการสัมผสั บริเวณตา จมกู และปาก โดยไม่ไดล้ า้ งมอื ควรลา้ งมอื บ่อยๆ ดว้ ยน้าและสบู่ หรือน้ายาแอลกอฮอลล์ า้ งมอื 70% หากมีไข้ ไอ หายใจลาบาก ใหไ้ ปพบแพทยท์ นั ที และแจง้ ประวตั ิการเดินทาง การวิเคราะห์แก๊สในเลือดแดง พบวา่ ผปู้ ่ วยมีภาวะหายใจวายเฉียบพลนั จะมคี ่าความดนั ยอ่ ยออกซิเจนในเลอื ดแดงต่ากว่าปกติ (ปกติ 80-100 mmHg) และคา่ ความดนั ยอ่ ยคาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือดแดงสูงกวา่ ปกติ(ปกติ 38-50 mmHg) ในขณะที่หายใจในอากาศธรรมดา การประเมินภาวะขาดออกซิเจนในเลือดแดงมกั จะประเมนิ ไปพร้อมกบั ความสมดุลกรดดา่ งในร่างกาย คือ ค่า pH (ปกติ 7.35-7.45) ถา้ คา่ pH < 7.35 แสดงว่ามีภาวะเป็นกรดในร่างกาย ซ่ึงจะทราบวา่ มสี าเหตุจากการหายใจหรือขบวนการเมตาบอลซิ ึม จากค่าของไบคาร์บอเนตและคาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลอื ด คอื ค่าความดนั ยอ่ ยคาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลอื ดแดง >45 mmHg แสดงวา่ ร่างกายมีภาวะ Respiratory acidosis คา่ ของไบคาร์บอเนตในเลือดแดง <22 mEq แสดงวา่ ร่างกายมีภาวะ Metabolic acidosis ถา้ ค่า pH >7.45 แสดงวา่ มภี าวะเป็นดา่ งในร่างกายซ่ึงจะทราบวา่ มสี าเหตจุ ากการหายใจหรือขบวนการ เมตาบอลซิ ึมจากค่าของไบคาร์บอเนต และคาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือด คอื ค่าความดนั ยอ่ ยคาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลอื ด< 35 mmHg แสดงว่ามีภาวะ Respiratory alkalosis คา่ ไบคาร์บอเนตในเลือด >26 mEq แสดงว่า ร่างกายมภี าวะ Metabolic alkalosis
การพยาบาลผู้ป่ วยท่ีใช้เครื่องช่วยหายใจ หลกั กานทางานของเคร่ืองชว่ ยหายใจ => เป็นขบวนการดนั อากาศเขา้ สู่ปอด โดยอาศยั ความดนั บวก เป่ าอากาศเขา้ ไปในปอดผูป้ ่ วยเมือ่ ปอดขยายตวั ไดร้ ะดบั หน่ึงแลว้ จึงปล่อยใหอ้ ากาศระบายออก วงจรการทางานของเครื่องช่วยหายใจ => 1. Trigger คือ กลไกกระตนุ้ แหล่งจ่ายกา๊ ซทาใหเ้ กดิ การหายใจเขา้ 2. Limit คือ การจากดั คา่ ทไี่ มใ่ หเ้ กิดอนั ตรายตอ่ ปอดของผปู้ ่ วย 3. Cycle คอื กลไกที่เปลีย่ นจากระยะการใจเขา้ เป็นหายใจออก 4. Baseline คอื กลไกทใ่ี ชใ้ นการหยดุ จ่ายก๊าซ ขอ้ บ่งใชใ้ นการใชเ้ ครื่องชว่ ยหายใจ => กรณีผูป้ ่ วยมภี าวะวิกฤตของร่างกาย อวยั วะสาคญั ของร่างกายทางานลม้ เหลวและมีปัญหาซบั ซ้อนในการรักษาพยาบาล โดยเฉพาะปัญหา ที่นาเขา้ สู่ภาวะเสี่ยงทจ่ี ะเกิดการหายใจลม้ เหลว ภาวะหายใจชา้ ,มีโรคAsthma หรือ COPD อาการรุนแรง พน้ ยาแลว้ ไมด่ ีข้ึน ,GCS ≤ 8 , ผปู้ ่ วยหลงั ผ่าตดั ใหญแ่ ละไดร้ ับยา ระงบั ความรู้สึกนาน คาศพั ท์ => Rate หรือ F :คา่ อตั ราการหายใจ ควรต้งั อตั ราการหายใจประมาณ 12-20 คร้ัง/นาที Vt: Tidal Volume คา่ ปริมาตรอากาศทไี่ หลเขา้ หรือออกจากปอดใน 1 คร้ัง ค่าปกตปิ ระมาณ 7-10 ml/kg Vt = น้าหนกั × 7 ml. = A ml. Vt = น้าหนกั × 10 ml. = B ml. # Vt = A ถงึ B ml. Trigger effort : ค่าความไวของเคร่ืองท่ีต้งั ไวเ้ พ่ือใหผ้ ปู้ ่ วยออกแรงนอ้ ยที่สุดในการกระตุน้ เครื่องชว่ ยหายใจ ต้งั คา่ ประมาณ 2 lit/min FiO2 : ค่า % ออกซิเจนทเ่ี ปิ ดใหผ้ ปู้ ่ วย ต้งั ค่าประมาณ 0.4-0.5 หรือ40-50% แต่ในผูป้ ่ วยท่ีมพี ยาธิสภาพรุนแรงจะต้งั ค่าออกซิเจน 1 หรือ 100% เมอ่ื อาการดีข้ึนจึงค่อยๆ ปรับลดลงมา PEEP : เป็นคา่ ท่ีทาใหค้ วามดนั ในชว่ งหายใจออกสุดทา้ ยมแี รงดนั บวกคา้ งไวใ้ นถงุ ลมปอดตลอดเวลา ปกตจิ ะต้งั 3-5 เซนติเมตรน้า ถา้ ผปู้ ่ วยปอดมพี ยาธิสภาพรุนแรง แพทยอ์ าจปรับต้งั คา่ PEEP มากกวา่ 5 เซนตเิ มตรน้า PIF : อตั ราการไหลของอากาศเขา้ สู่ปอดของผปู้ ่ วยสูงสุดในการหายใจเขา้ แต่ละคร้ัง
I:E : สดั ส่วนการหายใจเขา้ : หายใจออก ในผูใ้ หญต่ ้งั 1:2 หรือ1:3 MV : ปริมาตรอากาศที่หายใจเขา้ /ออก ท้งั หมดใน 1 นาที ในหนา้ จอจะใชต้ วั ยอ่ VE MV = Vt × RR = A ml. เปลี่ยนหน่วยเป็น Lit ; = B lit หลักการต้งั เคร่ืองช่วยหายใจ แบง่ เป็น 2 ชนิด คอื 1 .ชนิดช่วยหายใจ ( Full support mode) 1.1 CMV เคร่ืองชว่ ยหายใจจะควบคมุ การหารใจท้งั หมด V-CMV มกี าร Set ค่าปริมาตรอากาศชว่ งหายใจเขา้ Vt เมื่อหายใจเขา้ จนไดค้ า่ ปริมาตรท่ีกาหนดไวจ้ ึงสิ้นสุดการหายใจเขา้ P-CMV มีการกาหนดเวลาช่วงหายใจเขา้ Ti 0.9 วินาที ไม่มกี าร set คา่ Vt เมอ่ื หายใจเขา้ จนไดค้ ่าความดนั ท่กี าหนดไวจ้ ึงสิ้นสุดชว่ งหายใจเขา้ 1.2 A/C ใหผ้ ปู้ ่ วยหายใจกระตุน้ เครื่อง เครื่องจึงจะเร่ิมชว่ ยหายใจ 2. ชนิดหยา่ เครื่องช่วยหายใจ (Weaning mode) ใชส้ าหรับผปู้ ่ วยที่หายใจเองไดแ้ ลว้ 2.1 Mode SIMV V-SIMV เคร่ืองช่วยหายใจตามปริมาตร มีการ set Vt P-SIMV เคร่ืองช่วยหายใจตามความดนั มกี าร set pressure control ร่วมกบั inspiratory time 2.2 Mode PSV เคร่ืองช่วยเพ่ิมแรงดนั บวก เพือ่ ชว่ ยเพ่มิ ปริมาตรอากาศขณะผูป้ ่ วยหายใจเอง ซ่ึงจะชว่ ยลดการทางานของกลา้ มเน้ือหายใจ ไมก่ าหนด rate (อตั ราการหายใจ) แต่ตอ้ งต้งั FiO2 และ PEEP ร่วมดว้ ย 2.3 Mode CPAP ผูป้ ่ วยกาหนดการหายใจเอง ไม่ต้งั คา่ (setting) rate(อตั ราการหายใจ) และเครื่องช่วยเพิม่ แรงดนั บวกตอ่ เน่ืองตลอดเวลา เพือ่ ใหม้ แี รงดนั บวก คา้ งในปอด ชว่ ยเพม่ิ ปริมาตรของปอด การต้งั CPAP หนา้ จอจะกาหนดใหต้ ้งั PEEP นน่ั เอง
การพยาบาลขณะคาท่อช่วยหายใจ 1. ตรวจวดั สัญญาณชพี ติดตามคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจ และคา่ ความอิม่ ตวั ของออกซิเจน ควรตรวจวดั สญั ญาณชีพและบนั ทึกทุก 1-2 ชวั่ โมง หรือข้นึ กบั สภาพผูป้ ่ วย 2. จดั ทา่ นอนศรี ษะสูง 45- 60 องศา เพอ่ื ใหป้ อดขยายตวั ดี 3. ดูขนาดทอ่ ช่วยหายใจเบอร์อะไร และขีดตาแหน่งความลึกท่เี ท่าไหร่และลงบนั ทกึ ทุกวนั -ดกู ารผกู ยดึ ท่อชว่ ยหายใจดว้ ยพลาสเตอร์ใหแ้ น่นเพื่อไมใ่ หเ้ ลอ่ื นหลุด 4. ฟังเสียงปอด (Breath sound )เพื่อประเมินวา่ มีเสียงผดิ ปกตหิ รือไม่ เช่น wheezing ,crepitation -ประเมินลกั ษณะการหายใจ และดวู ่ามีภาวะขาดออกซิเจนหรือไม่ เช่น ริมฝี ปากเขยี ว กระสบั กระส่าย 5. ตดิ ตามผลเอกซเรยป์ อดขณะถ่ายภาพหนา้ ตรงไมก่ ม้ หรือแหงนหนา้ เพื่อดคู วามผิดปกติของปอดและดูตาแหน่งความลกึ ของท่อช่วยหายใจทีเ่ หมาะสม ปกตปิ ลายทอ่ อยเู่ หนือ carina 3-4 cms. (ระดบั Thoracic 2) ถา้ ทอ่ ชว่ ยหายใจลึกลงในหลอดลมขา้ งเดียว (one lung) จะทาใหป้ อดอีกขา้ งไมม่ ีลมเขา้ และเกดิ ภาวะปอดแฟบ 6. ตรวจสอบความดนั ในกะเปาะ (balloon) ของท่อชว่ ยหายใจ หรือวดั cuff pressure ทุกเวร หรือ 8 ชม.คา่ ปกติ 25-30 cm H20 หรือ 20-25 mmHg เพ่อื ป้องกนั การบวมตบี แคบของ กล่องเสียง (laryngeal edema) ข้นั ตอนการวดั cuff pressure 1.แจง้ ใหผ้ ปู้ ่ วยทราบวา่ จะวดั ความดนั ลมในกระเปาะท่อช่วยหายใจ 2.ใชอ้ ปุ กรณ์วดั ความดนั มาตอ่ เขา้ กบั สายทีใ่ ส่ลมเขา้ กระเปาะ (balloon) ท่อช่วยหายใจ 3.ดูค่าความดนั ทห่ี นา้ ปัดเครื่องวดั ใหอ้ ยใู่ นช่วง 25-30 cm H20 4.ถา้ นอ้ ยกวา่ ปกตใิ หบ้ ีบลูกบีบใส่ลมเขา้ ไปในบอลลนู 5.ถา้ คา่ มากกว่า 30 cm H20 ใหบ้ ีบลมออกและวดั ใหม่ จนไดค้ า่ ปกติแลว้ จึงถอดอปุ กรณ์ออก 6. เคาะปอด และดดู เสมหะดว้ ยหลกั ปลอดเช้อื เมอ่ื มขี อ้ บ่งช้ี เพื่อใหท้ างเดินหายใจโล่ง ประเมินการหายใจและฟังเสียงปอด หลงั การดูดเสมหะแตล่ ะคร้ัง 7. ทาความสะอาดชอ่ งปาก ดว้ ยน้ายา 0.12 % Chlorhexidine ทกุ 8 ชม หรืออยา่ งนอ้ ยวนั ละ 2 คร้ัง เพ่อื ลดจานวนเช้ือโรคในปากและลาคอ ป้องกนั การเกดิ ปอดอกั เสบ
การพยาบาลขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ 1. ดูแลสายท่อวงจรเคร่ืองช่วยหายใจไม่หกั พบั หรือหลุด และหมน่ั เตมิ น้าในหมอ้ น้า เคร่ืองช่วยหายใจใหม้ คี วามช้นื เสมอ อณุ หภูมใิ นหมอ้ น้าทเ่ี หมาะสมประมาณ 37 องศาเซลเซียส เพอ่ื ใหท้ างเดินหายใจมีความช้นื พอ เสมหะไมเ่ หนียว 2.ดแู ลใหอ้ าหารทางสายยาง (nasogastric tube) อยา่ งเพียงพอ 3. ติดตามคา่ อลั บูมิน ค่าปกติ 3.5-5 gm/dL. 4. ดแู ลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับสารน้าและอเิ ลคโตรไลตท์ างหลอดเลอื ดดาและตดิ ตามคา่ CVP ปกติ 6-12 cmH2O 5. ตดิ ตาม urine out put ค่าปกติ 0.5-1 cc./kg/hr. และบนั ทึก Intake/output 6. ตดิ ตามผล aterial blood gas ในหลอดเลือดแดง เพื่อดคู ่าความผิดปกตขิ องกรด ดา่ งในร่างกาย 7. การดูแลดา้ นจิตใจ ผปู้ ่ วยท่ีใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ และอยใู่ นไอซียู มกั จะพบปัญหามีความกลวั วติ กกงั วล เครียด รู้สึกเป็นบคุ คลไร้ค่า เหมือน พยาบาลควรพูดคยุ ให้ กาลงั ใจ ตอบขอ้ สงสัย บอกวนั และเวลาใหผ้ ปู้ ่ วยทราบ และอาจใหผ้ ปู้ ่ วยสื่อสารดว้ ยการเขยี น หรือใชภ้ าพ และส่งเสริมการนอนหลบั พกั ผอ่ นกลางคนื 4-6 ชม. การพยาบาลผู้ป่ วยท่ีหย่าเครื่องช่วยหายใจ (Weaning) การหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ หมายถงึ กระบวนการลด และเลิกใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ หรือใหผ้ ปู้ ่ วยหายใจเอง ทาง T- piece หรือหายใจเองโดยไม่พ่ึงพาเครื่องชว่ ยหายใจ ซ่ึงมเี กณฑท์ ี่ จะหยา่ เคร่ืองช่วยหายใจหลกั ๆ ดงั น้ี 1. พยาธิสภาพของโรคหมดไปหรือดีข้ึน 2. กาลงั สารองของปอดเพียงพอ เชน่ คา่ Tidal volume > 5 ml./kg. คา่ RSBI < 105 breath/min/lit 3. ผปู้ ่ วยมภี าวะหายใจไดเ้ องอยา่ งปลอดภยั และไมม่ กี ารทางานของระบบอ่ืนๆ ลม้ เหลว วธิ ีการหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ (Weaning Methods) แบ่งเป็น 3 วิธี วิธีที่ 1 และวิธีท่ี 2 เป็นการหยา่ เคร่ืองชว่ ยหายใจ ขณะยงั ใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ วิธีท่ี 3 เป็นการหยา่ เครื่องช่วยหายใจดว้ ยอุปกรณ์ oxygen T-piece
วิธีที่ 1การใช้ pressure support ventilation (PSV) นิยมใชร้ ่วมกบั CPAP (PSV+ CPAP) เรียกวา่ Mode pressure support / CPAP/ Spontaneous ซ่ึงเป็น mode wean ท่ีผปู้ ่ วยหายใจเอง หลกั ของ PSV คอื เคร่ืองชว่ ยหายใจจะช่วยใหม้ ีแรงดนั บวกเทา่ ทก่ี าหนดตลอดช่วงเวลาหายใจเขา้ ** การต้งั คา่ แรงดนั บวก (pressure support) อาจจะเริ่มจาก 14-16 ซม.น้า แลว้ คอ่ ยๆ ปรับลด ถา้ ใช้ 6-8 ซม.น้า แสดงวา่ ผูป้ ่ วยหายใจไดด้ ี สามารถหยา่ เคร่ืองช่วยหายใจได้ *** ส่ิงสาคญั ของ mode PSV คือ ตอ้ งดูค่า rate และ VTE เป็นหลกั จะไดร้ ู้ว่าผปู้ ่ วยหายใจไดป้ กติหรือไม่ วิธีท่ี 2 การใช้ Synchronize Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) นิยมใชร้ ่วมกบั pressure support (SIMV+ PSV) หลกั การคอื ผปู้ ่ วยหายใจเองบางส่วน โดยทางานประสานกนั กบั การชว่ ยหายใจของเคร่ืองช่วยหายใจ ซ่ึงเครื่องจะช่วยหายใจเท่ากบั อตั ราทีก่ าหนดไว้ และกาหนดคา่ แรงดนั บวก (pressure support) ไม่ควรเกิน 10 ซม.น้าMode SIMV ** ส่ิงสาคญั ตอ้ งดคู า่ f TOT หรืออตั ราการหายใจของผปู้ ่ วย และค่า Vte หรือ tidal volume ชว่ งหายใจออก เช่นเดียวกนั วธิ ีที่ 3 โดยใช้ O2 T-piece การเตรียมอปุ กรณ์ให้ O2 T-piece 1.ชุดอปุ กรณ์ใหอ้ อกซิเจน 2.น้ากลนั่ (sterile water)และกระบอกใส่น้ากลนั่ ชนิดใหค้ วามช้นื สูง (nebulizer) 3. T- piece มีท่อยาว 1 อนั และท่อส้นั 1 อนั ประกอบเขา้ กบั ขอ้ ต่อรูปตวั T วธิ ีที่ 3 โดยใช้ T-piece แบ่งเป็น 2 ชนิด ชนิดท่ี 1 ทดลองใหผ้ ปู้ ่ วยหายใจเอง ทาง T-piece หรือ (Spontaneous Breathing Trial : SBT)ถา้ หายใจเองไดน้ านมากกว่า 30 นาที จะมโี อกาสถอดทอ่ หายใจออกได้ ** ถา้ หายใจเหน่ือย ใหห้ าสาเหตุ เช่น ถา้ เสมหะอุดตนั ใหด้ ูดเสมหะใหท้ างเดนิ หายใจโล่ง และชว่ ยหายใจดว้ ย ambu bag with 100 % oxygen ถา้ หายใจไมเ่ หน่ือยให้ on T-piece ต่อ แต่ถา้ หายใจเหน่ือย ใหก้ ลบั ไปใช้ ventilator mode control (CMV) / Assisted control ชนิดที่ 2 ใหผ้ ปู้ ่ วยฝึ กหายใจเอง ทาง T-piece ( traditional T-piece weaning) หลกั การคือ ใหผ้ ปู้ ่ วยหายใจเองเท่าทท่ี าได้ แต่ไม่ควรเหนื่อย สลบั กบั การพกั โดยใช้ เครื่องช่วยหายใจ เชน่ ใหผ้ ปู้ ่ วยหายใจเอง 5-30 นาที สลบั กบั ใหเ้ คร่ืองช่วยหายใจ 1 ชม. (full support) ถา้ หายใจไดไ้ ม่ เหนื่อยนานกว่า 30- 120 นาที แสดงว่าสามารถหยดุ ใช้ เครื่องชว่ ยหายใจได้
การพยาบาลผ้ปู ่ วยที่มภี าวะวิกฤตทางเดนิ หายใจส่วนบน 1.การอุดก้นั แบบไมส่ มบรู ณ์ (incomplete obstruction) 2.การอดุ ก้นั แบบสมบูรณ์ (complete obstruction) อาการ และอาการแสดงผปู้ ่ วย =>เอามือกมุ คอ ไม่พดู ไม่ไอ ไดย้ นิ เสียงลมหายใจเขา้ เพยี งเลก็ นอ้ ย หรือไมไ่ ดย้ นิ เสียง ลมหายใจ ริมฝี ปากเขียว หนา้ เขียว และอาจลม้ ลง การช่วยเหลือผ้ปู ่ วยสาลักส่ิงแปลกปลอมและมกี ารอุดก้ันทางเดนิ หายใจส่วนบนชนิดอุดก้นั สมบูรณ์ (complete obstruction) =>โดยการทาหตั ถการAbdominal thrust , Chest thrust ,ทา Back Blow =>กรณที ่ีช่วยเหลอื ทา abdominal thrust / chest thrust / Back blow แลว้ สง่ิ อดุ กนั้ ไมห่ ลดุ ออก หรอื หลดุ ออก และผปู้ ่ วยมีภาวะหวั ใจหยดุ เตน้ (cardiac arrest) ใหร้ บี ทา การกดหนา้ อกนวดหวั ใจ (CPR) หลงั จากกดหนา้ อก กอ่ นช่วยหายใจใหเ้ ปิดปากดถู า้ พบสง่ิ แปลกปลอมตอ้ งคีบออก และรบี ชว่ ยหายใจ กรณีมีการอดุ ก้นั ทางเดนิ หายใจส่วนบน และไม่มคี นช่วยเหลือ => ใหท้ า abdominal thrust โดยโนม้ ตวั พาดพนกั เกา้ อ้ี แลว้ ดนั ทอ้ งตวั เองเขา้ หาพนกั เกา้ อ้ี การเปิ ดทางเดนิ หายใจให้โล่ง โดยใช้อปุ กรณ์ oropharyngeal airway การเลอื กขนาด Oropharyngeal airway โดยการวดั ท่ีบริเวณมุมปากถึงตง่ิ หูของผปู้ ่ วย ตอนใส่หนั ปลายทอ่ ข้ึนบน ตอ่ ไปกดล้นิ แลว้ กลบั ปลายทอ่ ลง การเปิ ดทางเดินหายใจใหโ้ ลง่ โดยใส่ Nasopharyngeal airway เลอื กขนาดจากการวดั ท่ีใตร้ ูจมกู ถงึ ต่งิ หขู องผปู้ ่ วย สอด Nasopharyngeal airway เขา้ ในรูจมกู ขา้ งใด ขา้ งหนง่ึ อยา่ งน่มุ นวล และระวงั bleeding การช่วยหายใจทางหน้ากาก (mask ventilation) เป็นการช่วยหายใจกรณีผปู้ ่ วยมภี าวะ hypoxia และหายใจเฮอื กหรอื หยดุ หายใจ เพ่ือใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ บั ออกซเิ จน กอ่ นใสท่ อ่ ช่วยหายใจ มือท่ไี มถ่ นดั ทา C and E technique โดยเอานิว้ กลาง นาง กอ้ ย จบั ท่ขี ากรรไกร นิว้ ชกี้ บั นวิ้ หวั แม่มือวางบนหนา้ กาก และครอบหนา้ กากใหแ้ น่น ไม่ใหม้ ีลม ร่วั และใชม้ อื ขวาหรอื มือท่ถี นัดบีบ ambu bag ชว่ ยหายใจ ประมาณ 16-24 ครงั้ /นาที
การชว่ ยหายใจโดยการใส่ Laryngeal mask airway (LMA) 1. ชว่ ยหายใจทางทาง mask เพ่ือใหอ้ อกซิเจนสารองก่าผปู้ ่ วยก่อนใส่ LMA 2. ใชม้ อื ขวาจบั LMA เหมือนจบั ปากกา และเอาดา้ นหลงั ของหนา้ กากใสป่ ากผปุ้ ่ วยใหช้ นกบั เพดาน 3. เม่อื ใสเ่ สรจ็ แลว้ ใช้ syringe 10 ml. ใส่ลมเขา้ กระเปาะ (blow balloon) การชว่ ยแพทยใ์ ส่ท่อชว่ ยหายใจ (endotracheal tube: E.T tube) 1.แจง้ ใหผ้ ปู้ ่ วยทราบ 2.เตรยี มอปุ กรณใ์ หพ้ รอ้ ม เลอื ก E.T ท่ีเหมาะกบั ผปู้ ่ วยผใู้ หญ่ No 7, 7.5, 8 และ ใช้ syringe 10 cc. ใสล่ มเขา้ กระเปาะบอลลนู เพ่ือทดสอบว่าไม่ร่วั และดดู ลมออก (test blow cuff) และหลอ่ ล่นื stylet และท่อช่วยหายใจ แลว้ ใส่ stylet เขา้ ไปใน ET. โดยดงึ stylet ถขู นึ้ ลง 2-3 ครง้ั และดดั ท่อช่วยหายใจเป็นรูปตวั J สว่ นปลายไมโ่ ผลพ่ น้ ปลาย E.T 3.ชว่ ยหายใจ (Positive pressure) ดว้ ย mask ventilation เพ่ือใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ บั ออกซเิ จนเพียงพอจน O2 sat> 95% 4.Suction clear airway 5.เม่อื แพทย์ เปิดปาก ใส่ laryngoscope พยาบาล สง่ E.T ใหแ้ พทยใ์ นมือดา้ นขวา และเม่อื แพทยใ์ ส่ ET. เขา้ trachea แพทยจ์ ะบอกใหด้ งึ stylet ออก 6.ใช้ syringe ขนาด 10 cc. ใสล่ มเขา้ ท่ีกระเปาะท่อ E.T ประมาณ 5-6 ml. และใชน้ ิม้ มือคลาดบู รเิ วณ cricoid ถา้ มลี มร่วั ใหใ้ ส่ลมเพ่ิมท่ีกระเปาะครง้ั ละ 1 ml. จนไม่มีลมร่วั ท่คี อ 7.เอาสายออกซิเจน ต่อเขา้ กบั ambu bag บบี ปอดช่วยหายใจ ดกู ารขยายตวั ของหนา้ อก ให้ 2 ขา้ งเท่ากนั และฟังเสยี งปอดใหเ้ ท่ากนั ทง้ั 2 ขา้ ง 8.ดตู าแหนง่ ทอ่ ช่วยหายใจท่ีมมุ ปากลกึ ก่ีซม. และตดิ พลาสเตอรท์ ่ีทอ่ E.T ถา้ ผปู้ ่ วยดนิ้ ใหใ้ ส่ oropharyngeal airway เพ่ือป้องกนั การกัดท่อชว่ ยหายใจ
หน่วยท่ี 7 การพยาบาลผู้ป่ วยท่มี ภี าวะวิกฤตและฉุกเฉินของหลอดเลือดหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจ เป็นเฉียบพลนั หรือเร้ือรัง การเก็บรวบรวมข้อมูล 1.การซักประวตั ิ 1) O: Onset ระยะเวลาทเี่ กดิ อาการ เชน่ อาการเกิดข้ึนอยา่ งไร ขณะเกดิ อาการ ผปู้ ่ วยกาลงั ทาอะไร เพื่อใหท้ ราบว่าอาการเกดิ ข้นึ นานแคไ่ หน 2) P: Precipitate cause สาเหตชุ กั นาและการทเุ ลา เชน่ อะไรทาใหอ้ าการดขี ้นึ อะไรทาใหอ้ าการแยล่ ง 3) Q: Quality ลกั ษณะของอาการเจ็บอก เช่น มอี าการอยา่ งไร เจบ็ แน่นเหมอื นมีอะไรมาบบี รัดหรือเจ็บแปล๊บ ๆ 4) R: Refer pain สาหรับอาการเจบ็ ร้าว อาจใหผ้ ปู้ ่ วยช้ดี ว้ ยนิ้วว่าเจ็บตรงไหน เจบ็ ร้าวไปท่ไี หนตาแหน่งใดบา้ ง 5) S: Severity ความรุนแรงของอาการเจ็บแน่นอก หรือ Pain score 6) T: Time ระยะเวลาทีเ่ ป็น หรือเวลาที่เกดิ อาการท่แี น่นอน ปวดนานกีน่ าที 2. การตรวจร่างกาย 2.1 การดทู ว่ั ๆ ไป (general inspection) 2.2 การคลา (Palpation) 2.3 การเคาะ Percussion) 2.4 การฟัง (Auscultation) 3. การตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ ารและการตรวจพิเศษต่างๆ 1. Laboratory test การทดสอบทท่ี างหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารใชป้ ระเมินภาวะโรคหวั ใจ เรียกวา่ Cardiac Marker 1.1 Cardiac Marker Troponin เป็นส่วนประกอบของโปรตนี ชนิดหน่ึง เรียกว่า contractile proteins ควบคมุ การหดตวั ของกลา้ มเน้ือลาย 1.2 การตรวจเลอื ดทางเคมีทว่ั ไป 2. การฉายภาพรังสีทรวงอก (Chest X ray) 3. การตรวจคล่ืนเสียงสะทอ้ น (Echocardiography) เป็นการตรวจหวั ใจดว้ ยคล่นื สะทอ้ นโดยใส่ transducer ผา่ นทางหลอดอาหาร (Transesophageal Echocardiography: TEE)
4. การตรวจโดยใช้ดอพเลอร์อลุ ตราโซนิค (Doppler ultrasonography)ใชป้ ระเมนิ การไหลเวียนเลอื ด โดยเฉพาะในผปู้ ่ วยโรคลิ้นหวั ใจ 5. การตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ Electrocardiogram: ECG เป็นการบนั ทึกการเปลยี่ นแปลงของ electrical activity ทผี่ ิวของร่างกายจากการทางานของกลา้ มเน้ือหวั ใจ เพอื่ ช่วยวินิจฉัยโรคทางระบบหวั ใจ และบอกถงึ พยาธิสภาพทีเ่ กิดข้ึน Electrophysiologic studies (EPS): ตรวจคล่นื ไฟฟ้าหวั ใจจากภายในหอ้ งหวั ใจ Holter monitor: ตรวจคลื่นไฟฟ้าหวั ใจชนิดตอ่ เน่ือง 24 ชม. บนั ทึกคล่นื ไฟฟ้าหวั ใจท้งั ในขณะทากจิ กรรมและการนอนหลบั เพ่ือคน้ หาภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 6. การตรวจสวนหัวใจ Coronary angiography คอื การตรวจหวั ใจโดยการใส่สายสวนหวั ใจเขา้ ทางหลอดเลอื ดแดง หรือหลอดเลือดดา เพอื่ สอดใส่สายสวนชนิดตา่ งๆเขา้ ไป หรือเพ่ือทาหตั ถการเชน่ การทา Balloon ใส่โครงตาข่ายขยายหลอดเลือดหวั ใจ 7. การทดสอบการออกกาลงั กาย (Exercise test)เป็นการทดสอบสมรรถภาพของหวั ใจและการไหลเวียนโลหิต 8. การตรวจทางเวชศาสตร์นิวเคลียร์(Radionuclide)เป็นการตรวจโดยใชส้ ารกมั มนั ตรังสีในการประเมินกลา้ มเน้ือหวั ใจตาย Acute Coronary Syndromeหมายถึง กลุ่มอาการโรคหวั ใจขาดเลือดท่ีเกดิ ข้ึนเฉียบพลนั แบง่ เป็น2 ชนิด 1.ST- elevation acute coronary syndrome พบความผดิ ปกติของคลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจมลี กั ษณะ ST segment ยกข้ึนอยา่ งนอ้ ย 2 leads ท่ตี ่อเน่ืองกนั หรือเกิด left bundle branch block (LBBB) ข้ึนมาใหม่ 2. Non-ST-elevation acute coronary syndromeไม่พบ ST elevation มกั พบลกั ษณะของคลนื่ ไฟฟ้าหวั ใจเป็ นST segment depression และ/หรือ T wave inversion ร่วม ดว้ ย หากมีอาการนานกว่า 30 นาที พยาธิสรีรภาพของโรคหลอดเลือดหัวใจ ความไมส่ มดุลของการไหลเวยี นของหลอดเลอื ดแดงหวั ใจกบั ความตอ้ งการเลอื ดมาเล้ยี งทก่ี ลา้ มเน้ือหวั ใจ
อาการเจ็บหน้าอก angina pectoris อาการเจบ็ หน้าอกชนิดคงท่ี (Stable angina)เกดิ จากรูหลอดเลือดแดงโคโรนารีแคบเกนิ กว่า 75% และเกดิ จากปัจจยั เหนี่ยวนาที่สามารถทานาย เช่น การออกกาลงั กาย เกดิ อารมณ์รุนแรง จะดขี ้ึนถา้ ไดน้ อนพกั ระยะเวลาทีเ่ จ็บประมาณ 0.5-20 นาที อาการเจ็บหน้าอกชนิดไม่คงที่ (Unstable angina) พยาธิสภาพเกดิ จาก plaque rupture มีระดบั ความเจบ็ ปวดรุนแรงกว่าอาการเจ็บหนา้ อกชนิดคงท่ี เจบ็ นานมากกวา่ 20 นาที และไมส่ ามารถทาใหอ้ าการดขี ้ึนดว้ ยการอมยาขยายหลอดเลอื ดชนิดอมใตล้ ิ้น(Nitroglycerine) จานวน 3 เมด็ ควรไดร้ ับการรักษาทีโ่ รงพยาบาลอยา่ งรีบด่วน การเปลี่ยนแปลงของกล้ามเนื้อหัวใจบริเวณท่ขี าดเลือดมาเล้ียงแบ่งความรุนแรงเป็ น 3 ลักษณะ 1.กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดไปเลี้ยง(Ischemia) ภาวะท่ีเลือดไปเล้ยี งกลา้ มเน้ือหวั ใจนอ้ ยลง เป็นเหตใุ หเ้ ซลลข์ าดออกซิเจนขนาดนอ้ ย ซ่ึงเป็นภาวะเริ่มแรกของกลา้ มเน้ือ หวั ใจตาย คลนื่ ไฟฟ้ามคี ลืน่ T ลกั ษณะหวั กลบั 2. กล้ามเน้ือหัวใจได้รับบาดเจบ็ (Injury) เป็นภาวะที่เซลลข์ องกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดออกซิเจน ยงั พอทางานไดแ้ ต่ไมส่ มบรู ณ์ คลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจมี ST ยกข้นึ (ST segment elevation) หรือตา่ ลง (ST segment depression) 3. กล้ามเน้ือหัวใจตาย (Infarction) ภาวะที่กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดออกซิเจนมาก คลื่นไฟฟ้าหวั ใจจะปรากฏคลน่ื Q ที่กวา้ งมากกว่า 0.04 วนิ าที
หลกั การรักษาผู้ป่ วยโรคหลอดเลือดหัวใจ 1)ลดการทางานของหวั ใจ>>Absolute bed rest 2)หลีกเลีย่ งสาเหตหุ รือปัจจยั เสี่ยงทีท่ าใหเ้ กดิ อาการเจ็บหนา้ อก 3)ลดการทางานของหวั ใจ 4)หลกี เลีย่ งสาเหตหุ รือปัจจยั เส่ียงที่ทาใหเ้ กดิ อาการเจบ็ หนา้ อก บทบาทพยาบาลในการดูแลผ้ปู ่ วยกล่มุ ACS 1. ประเมนิ สภาพผปู้ ่ วยอยา่ งรวดเร็ว => OPQRST 2. ประสานงานตามทมี ผดู้ ูแลผปู้ ่ วยกลมุ่ หวั ใจขาดเลอื ดเฉียบพลนั ใหก้ ารดูแลแบบชอ่ งทางดว่ นพิเศษ ACS fast track + ญาติ ครอบครัว 3. ใหอ้ อกซิเจนเมอ่ื มภี าวะ hypoxemia (SaO2 < 90% or PaO2 < 60 mmHg) 4. พยาบาลตอ้ งตดั สินใจตรวจคลืน่ ไฟฟ้าหวั ใจทนั ที โดยทาพร้อมกบั การ ซกั ประวตั ิและแปลผลภายใน 10 นาที พร้อมรายงานแพทย์ 5. เฝ้าระวงั อาการและอาการแสดงของการเกดิ cardiac arrest 6. การพยาบาลกรณี EKG show ST elevation หรือพบ LBBB ทีเ่ กดิ ข้นึ ใหม่ พยาบาลตอ้ งเตรียมผปู้ ่ วยเพือ่ เขา้ รับการรักษาโดยการเปิ ดหลอดเลือดโดยเร่งด่วน (กรณีที่ รพ.มีความ พร้อม) 7. พยาบาลตอ้ งประสานงานจดั หาเคร่ืองมือประเมนิ สภาพและดแู ลรักษาผปู้ ่ วยใหเ้ พยี งพอ 8. เตรียมความพร้อมของระบบสนบั สนุนการดแู ลรักษา 9. ปรับปรุงระบบส่งตอ่ ผปู้ ่ วยใหร้ วดเร็วและปลอดภยั โดยกาหนดส่งต่อผปู้ ่ วยภาวะกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลอื ดเป็นอนั ดบั แรก ยาละลายล่ิมเลือดในปัจจุบนั มี 2 กลุม่ 1. fibrin non-specific agents เช่น Streptokinase 2. กลมุ่ fibrin specific agents เช่น Alteplase (tPA), Tenecteplase (TNK-tPA) มขี อ้ ดีกวา่ คือ ไม่ทาใหร้ ่างกายสร้างภมู ิคุม้ กนั ต่อตา้ นฤทธ์ิยาทาใหใ้ ชซ้ ้าได้ ระหวา่ งท่ใี หย้ าไม่ทาให้ ความดนั โลหิตลดต่าลงอนั เป็นผลขา้ งเคยี งของยา และมโี อกาสเปิ ดเสน้ เลอื ดท่อี ดุ ตนั สาเร็จไดใ้ นอตั ราท่ีสูงกวา่ ข้อบ่งชี้ คอื ใชใ้ นผปู้ ่ วยทไี่ ดร้ ับการวนิ ิจฉยั วา่ มภี าวะกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลอื ดเฉียบพลนั ชนิดมี ST-elevate ภายใน 12 ชว่ั โมงหลงั จากมีอาการโดยไม่มีขอ้ หา้ ม
Search
