51Abdominal and Pelvic Injury & Management นำยแพทย์คณุ ำกร ภรู เี สถยี ร กลุ่มงำนศลั ยศำสตร์ โรงพยำบำลเลดิ สนิ การบาดเจ็บทางช่องท้องทวี่ นิ จิ ฉัยไม่ได้ เปน็ สาเหตกุ ารตายที่สาคญั ในผูป้ ว่ ยอุบัติเหตุ โดยสาเหตุการตายของการบาดเจบ็ ช่องทอ้ ง คือ การเสียเลือดมาก การทผี่ ปู้ ่วยไม่มีอาการและอาการแสดงของการบาดเจบ็ ช่องท้อง ไม่ไดแ้ สดงว่าจะไม่มกี ารบาดเจ็บ โดยเฉพาะในผ้ปู ่วยทมี่ คี วามรสู้ ึกตวั ลดลง ดังน้ัน จึงมีความสาคญั ทเี่ ราควรประเมินกลไกการบาดเจ็บเพ่ือชว่ ยบอกความเป็นไปได้ในการเกดิ การบาดเจ็บชอ่ งทอ้ งได้กำยวิภำคของช่องท้อง แบง่ เป็น 2 สว่ น ได้แก่ 1.) ชอ่ งทอ้ ง(Peritoneum) ภายในมมี ้าม ตบั ถุงนา้ ดี กระเพาะอาหาร อวัยวะสบื พันธเ์ุ พศหญงิ(มดลกู และรงั ไข)่ บางสว่ นของลาไสใ้ หญ่ และลาไส้เลก็ 2.) ช่องหลังชอ่ งท้อง(Retroperitoneum) ภายในมไี ต ท่อไต หลอดเลือด(แดง ดา)ใหญ่ ตับอ่อนลาไส้เล็กส่วนดูโอดนี มั , ลาไส้ใหญ่บางสว่ น และลาไส้ตรงสว่ นทวารหนกั สว่ นบนของช่องทอ้ งถกู ล้อมรอบด้วยกระดกู ซีโ่ ครงและกระดูกสนั หลงั เพอื่ ป้องกันอวยั วะภายในท่ีสาคัญไมใ่ หเ้ กิดอนั ตราย แต่ในกรณีท่ีกระดกู ซ่ีโครงหัก ก็จะทาให้อวยั วะดงั กลา่ วเป็นอันตรายไปดว้ ย ซ่ึงกะบงั ลมสูงสุดอยู่ท่ชี ่องซี่โครงที่ 4, ดา้ นข้างอยู่ที่ช่องซี่โครงท่ี 6 และ ด้านหลังทีช่ ่องซีโ่ ครงที่ 8 ดังน้นั ในกรณีที่ผู้ปว่ ยไดร้ บั บาดเจบ็ ในบรเิ วณทตี่ ่ากวา่ น้ี ก็อาจมีอันตรายต่ออวยั วะในช่องท้องได้ ส่วนลา่ งของช่องทอ้ งมกี ระเพาะปสั สาวะและอวัยวะสบื พนั ธ์เุ พศชายอยู่ดา้ นนอกใต้ต่อชอ่ งท้องถูกล้อมรอบด้วยกระดูกเชิงกราน ถ้ากระดูกเชิงกรานหักอาจจะทาใหเ้ กิดการบาดเจ็บต่อระบบขบั ปสั สาวะและและทาใหม้ ีเลือดออกในช่องหลงั ช่องท้องได้ นอกจากน้ีแบ่งอวยั วะในช่องท้องออกเปน็ อวัยวะตัน(Solid organ) เช่น ตบั , มา้ ม, ไต เปน็ ต้นและอวยั วะมรี ูกลวง (Hollow organ) เช่น กระเพาะอาหาร, ลาไสใ้ หญ,่ ท่อไต เป็นต้น และหลอดเลือดซง่ึ การบาดเจบ็ ต่ออวยั วะตันและหลอดเลอื ดจะทาให้เกิดเลือดออก สว่ นการบาดเจ็บตอ่ อวยั วะกลวงจะทาใหม้ ีส่ิงคัดหลงั่ เช่น นา้ ย่อย อจุ จาระ หรือแปลกปลอมอืน่ ๆเขา้ สชู่ ่องท้อง ทาให้เกิดเยื่อบชุ ่องทอ้ งอักเสบและการตดิ เชื้อในกระแสเลือดได้ประเภทของกำรบำดเจบ็ ช่องท้อง (Mechanism of abdominal injury)1. กำรบำดเจบ็ ของช่องท้องแบบทู่ (Blunt abdominal injury) แบ่งออกเปน็ 1.1 ภยันตรายแบบกระทบกระแทก - แรงกระแทกโดยตรง (Direct crush) เชน่ ถกู เตะ ถูกต่อย วัตถกุ ระทบ ถกู ตี - แรงกดปะทะ เชน่ หน้าท้องกระแทกพวงมาลัยรถ
52 - แรงหยดุ กะทนั หนั ไดแ้ ก่ แรงสง่ อย่างรนุ แรง (Accelerating force) เชน่ แรงปะทะให้กระเด็นออกจากรถไปกระแทกกบั พื้น เป็นตน้ และแรงหยุดอย่างรนุ แรง (Decereating force) ไดแ้ ก่ แรงเฉอ่ื ยกระชาก เช่น ตกจากทสี่ ูงอยใู่ นยานพาหนะและหยดุ กะทันหัน เปน็ ตน้ 1.2 ภยันตรายแบบอัดบด (Crash injury) - แรงอดั (Compressing) คือ ผ้บู าดเจบ็ อยู่ระหว่างกลางของวัตถุขนาดใหญท่ ่ีเบียดเข้าหากัน เชน่ ถกู รถถอยมาอัดชนกาแพง ทาให้เกิดแรงอัดในทอ้ งลาไส้เกดิ บบี อัดและแตกทะลุ (Brustinjury) - แรงบด (Crushing) มลี ักษณะคลา้ ยกับแรงอัด ตา่ งกันท่ีแรงนน้ั จะหมุนและขา้ มตัวผู้ปว่ ยไป เชน่ รถทับขา้ มตัวไปขณะเดียวกนั จะเกิดแรงกระชากทาให้อวยั วะภายในบาดเจบ็ ด้วย2. กำรบำดเจบ็ ของช่องท้องแบบทะลุทะลวง (Penetrating abdominal injury) แบง่ ออกเปน็ 2.1 การบาดเจ็บจากภายใน เชน่ การกลนื ของแหลมคม การสอดใส่เครื่องมือแพทย์ เปน็ ตน้ 2.2 การบาดเจบ็ จากภายนอก ไดแ้ ก่ - ถูกของแหลมคม เชน่ แผลถูกแทง (Stab wound) แผลถกู เสยี บหรือทะลทุ วาร(Impalement) แผลถกู ของแหลมเล็กแทง (Puncture wound), แผลถกู ฟันจากของมคี ม (Cut wound)เช่น มีด ดาบ ตะขอ ขวาน สังกะสี เปน็ ต้น - แผลถกู ยงิ ได้แก่ - Gun shot wound เช่น ถูกยิงจากปนื พกมาตรฐาน ปนื ลูกกรด ปนื อาวุธสงคราม ความรุนแรงขนึ้ ขนึ้ อยกู่ ับความเร็วและแรงปะทะ - Shot gun wound เชน่ ถูกยงิ ด้วยปนื ลูกซองปืนแก๊ป ซึ่งมลี ักษณะพเิ ศษ คือลูกปืนจะถูกแรงดนั ของดินปืนดันให้ออกจากลากล้อง และกระสนุ ของปืนลูกซองจะมกี ระสนุ ลกู เลก็ ๆมีหมอนรองกระสนุ ทีท่ าจากกระดาษหรือพลาสติคข้ันระหวา่ งดินปนื ถ้ายิงระยะใกลห้ มอนรองกระสนุ จะตกค้างภายในรา่ งกายได้ทาให้เกดิ การตดิ เช้ือตามมา - แผลถกู ระเบิด (Bombs) แบง่ ออกเป็น 3 ชนิด -ระเบดิ ประดิษฐข์ ้ึนใชใ้ นราชการสงคราม เชน่ กับระเบิดฝั่งดิน ระเบดิ มือ ช้นิ ส่วนของเปลือกระเบดิ จะเปน็ ตัวทาลายทะลทุ ะลวง -ระเบดิ แสวงเคร่ืองเป็นระเบิดทป่ี ระดษิ ฐจ์ ากวสั ดใุ นครัวเรอื น ดา้ นการเกษตรหรือสารไวไฟ การทาลายขึ้นอยกู่ บั วสั ดทุ มี่ าทาเป็นเปลือก เชน่ ปูนผสมตะปู โถแก้วซรี ามิคขวดแกว้ เป็นตน้ -ระเบิดจากเชอ้ื เพลงิ ไวไฟ เชน่ ถงั แกซ๊ หุงต้มกำรซกั ประวัติ (History) มกั จะได้จากผู้ป่วย ครอบครวั ผอู้ ย่ใู นเหตุการณ์หรือผนู้ าสง่ ซง่ึ ควรบนั ทกึ ในใบข้อมูลผู้ปว่ ย และรายงานโรงพยาบาลทจ่ี ะนาส่งผปู้ ว่ ย โดยใชห้ ลกั “AMPLE” คือ ประวตั ิการแพ้ยาหรืออาหาร (Allergy)ประวัติการใชย้ าเปน็ ประจา (Medication) ประวตั ิโรคประจาตัวเดมิ / ประวัติการผา่ ตดั /มีการต้ังครรภ์หรือไม่ (Past history/Pregnancy) ประวัติอาหารมอ้ื สุดท้าย (Last meal) เหตกุ ารณท์ ี่ทาใหเ้ กิดการบาดเจบ็ (Event)
53 อบุ ัติเหตจุ ราจร ควรซกั ประวัติลักษณะที่รถชนและตาแหนง่ ผปู้ ว่ ยบนรถ ความเรว็ ท่ีขับ ความเสยี หายของรถในส่วนทีผ่ ู้ปว่ ยนั่ง การผิดรปู ของพวงมาลยั เวลาที่ใช้ในการนาผปู้ ว่ ยออกจากรถ การใช้อปุ กรณ์ป้องกนั เชน่ เขม็ ขดั นิรภัย ถุงลมนริ ภยั มผี ู้บาดเจบ็ หรือเสียชวี ิตในเหตุการณน์ ้ีดว้ ยหรือไม่ ถ้ามีหลน่ จากทีส่ ูง ควรทราบระดบั ความสงู และกระแทกอะไรก่อนถงึ พ้นื เปน็ ตน้ ผปู้ ่วยถกู แทงหรือโดนยิง ควรซกั ประวัติลักษณะของอาวธุ เชน่ ชนิดปืน ความยาวมดี จานวนครั้งท่ีถกู ยงิ หรือแทง จานวนเลอื ดออกในท่ีเกิดเหตุ เปน็ ต้นกำรตรวจร่ำงกำย (Physical Examination) การตรวจรา่ งกายเบื้องต้น (ตรวจทางเดนิ หายใจ การไหลเวยี นเลอื ด ความรสู้ กึ ตัว) ในผู้ป่วยที่มีการบาดเจบ็ ชอ่ งทอ้ งรนุ แรง จะทาให้มคี วามผดิ ปกติในการหายใจและการไหลเวยี นของโลหติ ซ่ึงเปน็ ผลมาจากการเสยี เลอื ดจนชอ็ ค ถ้าหากมีการฉีกขาดของกะบงั ลมจนอวยั วะในชอ่ งท้องเคล่ือนข้ึนมาในช่องอกจะทาให้การหายใจแย่ลงได้ การที่ผู้ป่วยช็อคโดยหาสาเหตุไมไ่ ด้น้นั ถือเปน็ ข้อบ่งชสี้ าคญั ของท่ีตอ้ งสืบคน้ว่าผู้ป่วยมีการบาดเจบ็ ช่องท้องหรือไม่ ซงึ่ ความรสู้ ึกตวั ของผูป้ ่วย อาจเปลี่ยนแปลงไดต้ ั้งแต่เรมิ่ มอี าการช็อคในช่วงแรก การตรวจร่างกายอยา่ งละเอียด เพ่ือดวู า่ ผูป้ ่วยอาการของเยื่อบุชอ่ งท้องอกั เสบ (Peritonitis) เช่นมีอาการปวดท้องเมื่อถูกกดท้องหรอื ไอ หน้าท้องแข็งเกรง็ เคาะท้องแลว้ เจบ็ เสียงการเคล่ือนไหวของลาไส้ลดลงหรอื หายไป เปน็ ตน้ นอกจากนีก้ ารดกู ารบาดเจ็บของเน้ือเย่ือออ่ นบรเิ วณหนา้ ท้อง, เอว และหลังก็เป็นสิ่งสาคญั เช่นรอยช้า แผลต่างๆ เลอื ดออก ฯลฯ ก็เปน็ ส่งิ สาคญั เช่น Grey-Turner’s sign (รอยเขียวช้าบริเวณเอว)และ Cullen’s sign (รอยเขยี วช้ารอบสะดอื ) แสดงถึงเลือดออกในช่องหลงั ช่องท้อง แต่มักไมเ่ หน็ ในช่วง2-3 ช่ัวโมงแรก Seatbelt mark sign (รอยคาดเขม็ ขัดนิรภัย) แสดงถงึ การอาจเกิดการบาดเจ็บชอ่ งท้องโดยเฉพาะในเดก็ รูปร่างของทอ้ ง ถา้ ท้องโป่งตงึ แสดงถึงการมเี ลอื ดออกในชอ่ งทอ้ ง โดยต้องมเี ลือดออกมากกว่า 1.5 ลติ รท้องจึงจะโป่งตงึ นอกจากนที้ ้องอาจโปง่ ได้ในกรณีกระเพาะอาหารโป่งตงึ ซึ่งอาจเกิดได้จากลมทเี่ ข้ากระเพาะในช่วงที่ใชอ้ ุปกรณ์ชว่ ยหายใจ ควรหลีกเลีย่ งการกดท้องแรงๆ เนื่องจากการกดทอ้ งที่แรงจะทาให้ก้อนเลือดที่อดุ หลอดเลือดหลุดออก และมเี ลอื ดออกมากได้ การตรวจกระดูกเชงิ กรานหัก (Pelvic compression test) ตรวจโดยกดขอบกระดูก iliacไปทางดา้ นหลงั กดขอบกระดูก iliacทัง้ สองขา้ งเข้าหากนั และกดขอบแนวเชอื่ มกระดกู pubic ไปทางด้านหลัง การฟังเสียงการเคล่ือนไหวของลาไส้ มกั ไม่ช่วยในการประเมนิ ผปู้ ่วย ณ ท่ีเกิดเหตุ เพราะไม่เปลย่ี น แปลงการรักษา แต่ถา้ ได้ยินเสยี งการเคลื่อนไหวของลาไส้ได้ในช่องอก แสดงถงึ การฉีกขาดของกะบงั ลม (Rupture diaphragm) แมก้ ารตรวจร่างกายจะมีประโยชนใ์ นการบอกถึงการบาดเจบ็ ช่องทอ้ ง แตก่ ็มีขอ้ จากดั ในผู้ป่วยทม่ี ีความเปลี่ยนแปลงในความรู้สกึ ตัว เชน่ ผปู้ ว่ ยเดก็ และคนชรา ผู้ปว่ ยกระดกู ซโี่ ครงและกระดูกเชิงกรานหกัซงึ่ อาจจะจาเปน็ ต้องได้รับการตรวจพิเศษตา่ งๆต่อไปกำรตรวจสบื ค้นพิเศษต่ำงๆ (Investigations) ในกรณที ีผ่ ู้ปว่ ย abdominal injury ท่ีมี Hemodynamic stabilityการส่งตรวจ Investigationสาหรับกลมุ่ ที่ไม่มีอาการแสดง ไมน่ ่าจะมีปญั หาการบาดเจบ็ แตถ่ า้ สงสัยก็ควรสังเกตอาการและ Serial
54physical examination ดังน้ันกล่มุ ผู้ป่วยทมี่ ีปัญหาในการวนิ ิจฉัยมากท่ีสดุ คือ กล่มุ ท่ีมอี าการแสดงบา้ งแตไ่ ม่ชดั เจน และไมม่ ี Hypotension กล่มุ นอี้ าจจะมีการบาดเจ็บท่รี นุ แรงซอ่ นอยู่ก็ได้ แตย่ งั ไม่แสดงออกมาในระยะแรก จงึ จาเป็นตอ้ งการการตรวจ investigation ตอ่ ไป ซงึ่ มพี ิจารณาทาได้ดังนี้ 1. Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) เปน็ การใชค้ ล่ืนเสยี งความถ่ีสูงตรวจดนู า้ ในชอ่ งท้อง 4 ตาแหนง่ ได้แก่ ชอ่ งเย่ือหุ้มหัวใจ, บริเวณตบั , ม้าม และช่องเชงิ กราน ถา้หากพบของเหลวในตาแหน่งใดตาแหนง่ หนึง่ ก็จดั ว่าเปน็ ผลบวก ซง่ึ มี ขอ้ ดี คือ non - invasive test, ทาไดเ้ ร็ว ทาได้ข้างเตียง ไมข่ ดั ขวางการช่วยฟนื้ คนื ชพี และราคาถกู และถา้ ผู้ทามปี ระสบการณส์ ูง อาจจะสามารถบอกถึงลักษณะการบาดเจบ็ ที่อวัยวะน้ันได้ ขอ้ เสยี คือ อาจจะแปลผลได้ยาก ในกรณผี ูป้ ่วยอว้ น มีลมใตผ้ ิวหนงั ท้องอืด หรือเคยผ่าตัดชอ่ งท้อง และต้องใช้ผูท้ ่มี ปี ระสบการณ์ในการทามากอ่ น 2. CT scan การทา CT scan ในผูป้ ว่ ยอุบตั ิเหตุ ข้อดี คือ ให้การวินิจฉัยการบาดเจบ็ ของ solid organs, retroperitoneal organs เชน่ liver,spleen, pancreas, kidneys, great vessels ไม่ตอ้ งใช้ surgical skill ข้อเสยี คือ คา่ ใช้จ่ายสงู , ตอ้ งเคล่ือนยา้ ยผปู้ ่วยไปตรวจที่แผนกรงั สีวทิ ยา, ใช้เวลาตรวจนานพอสมควร และอาจจะเส่ยี งเกิดการแพ้ contrast media ที่ใช้ หรอื อาจจะทาให้เกิด contrast mediainduced renal failure 3.Diagnostic peritoneal lavage (DPL) เปน็ การตรวจเพอื่ การวินจิ ฉยั ในผ้ปู ว่ ย blunttrauma ท่ีสญั ญาณชพี ไม่น่ิงพอและสงสัยเลือดออกในช่องท้อง หรอื ต้องการวินิจฉยั การบาดเจบ็ ในช่องท้องในผูป้ ว่ ย Penetrating injury ซงึ่ วธิ กี ารทาคือใส่ peritoneal catheter เขา้ ไปทีบ่ รเิ วณ cul de sacแล้วใส่ isotonic saline ลงไป 1,000 ml พลิกตวั ผปู้ ่วยไปมาแล้วปล่อยน้าออกมา ซง่ึ ควรมจี านวนมากกวา่ 700 ml แล้วนามาตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ ผลการตรวจถา้ เปน็ บวก มีเกณฑ์การวนิ ิจฉยั ดังน้ี Criteria for positive DPL - >10 ml of gross blood, feces, bile, bowel contents from first aspiration - RBC count >100,000/ml for blunt trauma and anterior stab wound abdomen - RBC count > 10,000/ml for thoracoabdominal stab wound abdomen - WBC count > 500/ml - Amylase > 19 IU/L - Alkaline phosphatase level > 2 IU/L - Bilirubin level >0.01 mg/dL - Smear show bacteria or enteric content ข้อดีของการทา DPL คือ สามารถใหก้ ารวนิ จิ ฉัยการบาดเจ็บได้ไวมาก (High sensitivity) และทาได้ทันทีทหี่ ้องฉุกเฉนิ ไม่ต้องเคล่ือนยา้ ยผู้ป่วย ขอ้ เสยี คือ ผลบวกท่ีไวมากทาให้มีการทาผ่าตัด Exploratory laparotomy โดยไมจ่ าเปน็ มากถึง15%, ไม่สามารถบอก specific organ injuries ได้ และแพทย์ต้องมีความชานาญ อย่างไรก็ตาม ส่ิงท่ีJสาคัญท่ีสุดในการตรวจวินิจฉัยการบาดเจ็บในผู้ป่วยอุบัติเหตุยังคงเป็น การตรวจร่างกายโดยแพทย์การดู คลา เคาะ ฟงั การติดตามตรวจร่างกายเป็นระยะอยา่ งใกลช้ ิดจากแพทย์คนเดิม มักจะไม่เกิดปัญหาในเรื่องของ missed or delayed diagnosis ส่วนการตรวจวินิจฉัยด้วยวิธีอื่นๆ
55ให้พิจารณาทาตามข้อบ่งช้ีและความคุ้มค่า ตามเศรษฐานะ เพ่ือให้สามารถวินิจฉัยได้อย่างรวดเร็วและรกั ษาทันทว่ งทีแนวทำงกำรประเมินผู้ปว่ ย Blunt abdominal injury ปัญหาในการวินิจฉัยจะพบบ่อยใน Blunt abdominal trauma เน่ืองจากเลอื ดมกั จะไม่ทาให้มีperitoneal sign ทชี่ ดั เจนหรือกรณเี กดิ Retroperitoneal trauma มกั จะมีอาการแสดงในระยะแรกน้อยซงึ่ ถ้าหากผปู้ ่วยมี Hemodynamic instability ขณะแรกรบั ก็จาเปน็ ต้องรบั การผ่าตัดช่องท้องโดยทันทีไม่ควรเสยี เวลาในการส่งตรวจ Investigation แต่ถา้ สาหรับกลุม่ ที่ Hemodynamic stable ดี อาจจะพอมเี วลาสง่ ตรวจ investigation ต่างๆ ตามความความจาเป็นดังแผนภูมทิ ่ี 1 ซ่งึ บาดแผลแรงกระแทกอาจจะมกี ารบาดเจ็บทีร่ ุนแรงซอ่ นอยู่กไ็ ด้ แตย่ ังไม่แสดงออกมาในระยะแรก ถ้าหากได้รับการพลาดหรือวนิ ิจฉัยล่าชา้ ก็อาจจะอันตรายถงึ แก่ชีวิต เน่ืองจากวินิจฉยั ได้ยาก Non-operative management (NOM) ใน Blunt abdominal trauma เม่ือการวินจิ ฉัยเป็นท่แี น่นอนแล้ววา่ มีการบาดเจ็บของตับ, มา้ มถึงแม้ว่ามเี ลือดออกในชอ่ งทอ้ ง แตป่ ัจจบุ นั มีการรักษาแบบไมผ่ า่ ตดั มากข้นึ โดยจะตอ้ งมีเกณฑ์ทช่ี ัดเจนในการตดั สนิ ใจดงั กล่าว เพอื่ ความปลอดภัยสูงสุดแก่ผ้ปู ่วย เกณฑ์ทส่ี าคญั คือ 1. ผูป้ ว่ ยมี Hemodynamic stable 2. ไมม่ ี Associated intraabdominal injury ท่จี าเปน็ ต้องรักษาด้วยการผ่าตัด ซึ่งจากการศกึ ษาพบว่า Non-operative Management สาหรับ Liver, Spleen Injuriesสามารถทาไดม้ ากกว่า 50-80% และในรายที่ทากป็ ระสบความสาเร็จมากกว่า 95% แผนภูมิท่ี 1 แผนผังแสดงกำรบรหิ ำรจัดกำรผู้ป่วย Blunt abdominal injuryCT = computed tomography; DPA = diagnostic peritoneal aspiration; FAST = FocusedAssessment Sonography for Trauma; Hct = hematocrit.แนวทำงกำรประเมินผู้ปว่ ย Penetrating abdominal injury สาหรับ Penetrating abdominal injury กรณถี ูกมีดหรือของมีคมแทง ความสาคัญอยู่ทคี่ วามลกึ ของบาดแผลทะลุเข้าไปในชอ่ งทอ้ งหรือไม่ ถา้ บาดแผลอยูบ่ ริเวณ anterior หรอื flank ให้พจิ ารณาทาLocal wound exploration under local
56anesthesia หากผล positive เป็น indication ของการผ่าตดั สารวจช่องท้องได้ อย่างไรก็ตาม อาจพิจารณาทา CT whole abdomen หรือ DPL ก่อนก็ได้ จะสามารถลดการผ่าตดั ท่ีไม่จาเปน็ ลงไดจ้ านวนหน่ึง สาหรับ Stab wound of back แตกตา่ งจากดา้ น anterior หรือ flank เนอื่ งจากด้านหลังเปน็กล้ามเนอื้ หนาและอวัยวะขา้ งในเปน็ retroperitoneal organs การทา local wound exploration ไมส่ ามารถชว่ ยในการวนิ ิจฉัย เนื่องจากไม่มีชั้นของ peritoneum และกลา้ มเนื้อทหี่ ลังหนามาก จึงต้องใช้วิธีการสงั เกตอาการserial physical examination และส่งตรวจ Triple contrast CT SCAN เป็นตน้ ซ่ึงสรุปไดต้ ามแผนภูมิที่ ในผปู้ ว่ ยที่ได้รับบาดแผล Penetrating wound ถ้าทราบวิถีกระสุนหรือแนวของมีด จะทาใหค้ าดเดาอวยั วะที่อาจเกิดอันตรายไดบ้ าดแผล Penetrating wound แผนภมู ิที่ 2 แผนผงั แสดงกำรบรหิ ำรจดั กำรผ้ปู ว่ ย Penetrating abdominal injuryAASW = anterior abdominal stab wound; CT = computed tomography; DPL = diagnosticperitoneal lavage; GSW = gunshot wound; LWE = local wound exploration; RUQ = rightupper quadrant; SW = stab wound.สรปุ การบาดเจบ็ ชอ่ งทอ้ ง ทาให้เกิดอนั ตรายได้มาก เนอื่ งจากการตรวจร่างกายไมช่ ดั เจน และผปู้ ่วยมีอาการแย่ลงเร็ว ดงั นั้น การประเมนิ ความเป็นไปไดใ้ นการเกิดการบาดเจบ็ จึงเปน็ ส่งิ สาคัญ ซง่ึ การดูแลผปู้ ่วยในท่เี กดิ เหตมุ ีประโยชน์น้อย ดงั น้นั จงึ ควรนาสง่ ผ้ปู ว่ ยไปยงั โรงพยาบาลท่ีใกล้ท่ีสุด ใหเ้ รว็ ทส่ี ุด
57REFERENCES 1. F. Charles Brunicardi; Schwartz's Principles of Surgery, 9th Edition, 2010 2. Feliciano DV, Mattox KL, Moore EE (eds): Trauma, 6th edition. New York: McGraw- Hill, 2008.American College of Surgeons: Advanced Trauma Life Support, 8th edition. Chicago:American College of Surgeons, 2008.
58Neurological assessment & Management กลมุ่ งำนศัลยศำสตร์ โรงพยำบำลเลดิ สิน บาดเจ็บศีรษะเป็นสาเหตุการตายที่พบได้บ่อย โรงพยาบาลเลิดสินในปี ๒๕๕๕ ผู้ป่วยบาดเจ็บท่ีห้องฉุกเฉินพบผู้ป่วยบาดเจ็บศีรษะมากเป็นอันดับแรก ผู้ป่วยบาดเจ็บท่ีเสียชีวิตก่อนมาถึงโรงพยาบาลมักพบการบาดเจ็บศีรษะเกี่ยวข้อง รายงานจากต่างประเทศพบว่า ๗๐%ของผู้ป่วยบาดเจ็บศีรษะเป็นผู้ป่วย Minor head injury และที่เหลือเป็น Moderate และ severe head injury อย่างละครึง่ จุดประสงค์การดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บศีรษะเบื้องต้นโดยเฉพาะผู้ป่วยบาดเจ็บศีรษะแบบรุนแรง คือการป้องกันความเสียหายเพิ่มเติมของสมอง (Secondary brain damage) โดยการให้adequate oxygenation และ Maintain blood pressure เพ่ือให้เลือดไปเลี้ยงสมองให้เพียงพอ ซ่ึงจะทาให้ผลการรักษาดีขนึ้ นั่นคือการดูแลตามมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บเบื้องต้น ABCDEs ตามด้วยการหาสาเหตุว่ามีก้อนเลือดออกในโพรงกะโหลกศีรษะซึ่งจาเป็นต้องได้รับการผ่าตัด คือการทาเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง CT brain แตก่ ารทา CT brain ตอ้ งไมท่ าให้การผา่ ตัดช้าออกไปกลไกกำรบำดเจบ็ การบาดเจบ็ เฉพาะที่ (Static injury) เกดิ จากของแข็งกระแทกศีรษะท่ีอยู่กบั ท่ี ทาใหเ้ กดิการบาดเจ็บแก่หนงั ศีรษะ กะโหลกศีรษะ และเนื้อสมอง การบาดเจบ็ แบบมกี ารเคลอื่ นที่ (Dynamic injury) เมื่อศรี ษะมีการเคลื่อนที่อย่งเรว็ และมีการหนว่ งความเร็วหรอื หยุดโดยเฉยี บพลัน จะทาใหม้ ีการบาดเจบ็ ของสมองในจุดที่ถูกกระแทก Coupและฝ่ังตรงข้าม Contracoupกำรจำแนกชนดิ ของกำรบำดเจบ็ (Classification of Head Injury) บาดเจ็บชนิดปฐมภูมิ (Primary Injury) เป็นการบาดดเจ็บที่เกิดข้ึนโดยตรงจากแรงกระทาในขณะเกิดเหตุ บาดเจ็บชนิดปฐมภูมิต่อหนังศีรษะมีลักษณะการบาดเจ็บ คือ หนังศีรษะช้า (Scalp contusion) หลักศีรษะฉีกขาด (Scalp laceration) หนังศีรษะฉีกหลุด (Scalp avulsion)เลือดออกใต้ชั้นเย่ือหุ้มกะโหลก (Cephalhematima) เลือดออกใต้ชั้น Galea (Subgsleal hematoma)บาดเจ็บชนิดปฐมภูมิต่อกะโหลกศีรษะมีลักษณะการบาดเจ็บ คือกะโหลกศีรษะแตกร้าว (Linear skullfracture) กะโหลกศีรษะแตกยุบ (Depress skull fracture) ฐานกะโหลกแตกร้าว (Basilar skullfracture) บาดเจ็บชนิดปฐมภูมิต่อสมอง ได้แก่ สมองได้รับความกระทบกระเทือน (Cerbralconcussion) สมองช้า (Cerbral Contustion) สมองฉีกขาด (Cerebral laceration) Diffuse axonalinjury บาดเจ็บชนิดปฐมภูมิต่อสมอง ไม่สามารถรักษาได้ พิการแล้วพิการเลย การป้องกันอุบัติเหตุ คือการรักษาที่ดีทสี่ ดุ เช่น การบังคับใชห้ มวกนริ ภยั ในการขรี่ ถจักรยานยนต์ การบาดเจ็บทุติยภูมิ (Secondary brain injury) เป็นการบาดเจ็บที่เป็นผลตามมาจากการบาดเจ็บปฐมภูมิ เช่น เม่ือกะโหลกศีรษะแตก และรองแตกร้าวผ่านบริเวณที่มีเส้นเลือดว่ิงในกะโหลดศีรษะ ทาให้มีเลือดออกและกายเป็น Epidural hematoma ซึ่งมักพบบ่อยเม่ือกะโหลดศีรษะแตก
59บริเวณขมับ เนื่องจากเป็นเส้นเลือดแดง Middle Meningeal artery วิ่งผ่าน หรือเม่ือมีกะโหลกศีรษะแตกยุบ ทาให้ส่วนกะโหลกศีษะยุบไปแทงทะลุเย่ือหุ้มสมองและทาให้เส้นเลือดท่ีผิดสมองฉีกขาด มีเลือดออกจานกลายเป็น Subdural hematoma เป็นต้น ซึ่งการบาดเจ็บแบบน้ีเปน็ การบาดเจบ็ ที่สมารถผา่ ตัดชว่ ยลดอัตราตายและความพิการ กระดูกฐานกะโหลกศีรษะแตกร้าว พบได้บ่อยในผู้ป่วยบาดเจ็บศีรษะ มีสถิติพบได้ถึงร้อ ย ล ะ 4 ข อ งผู้ ป่ ว ย บ าด เจ็บ ศี รษ ะ อ าก ารที่ พ บ ใน Anterior skull base fracture ได้ แ ก่Raccoons’eyes, Bloody-CSF rhinorrhea , Subonjunctival hemiorrhage อ า ก า ร ท่ี พ บ ใ นPosterior skull base fracture ได้แก่ Battle’s sign, Bloody CSF otorrhea ผู้บาดเจ็บท่ีมีกระดูกฐานกะโหลกศีรษะแตกต้าว แนวทางการรักษาส่วนใหญ่มักเป็นการกั ษาแบบอนุรักษ์ (Conservative treatment) เกือบทั้งหมด แม้ว่าอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนบางอย่างท่ีรุนแรงได้ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดได้ 1 Bacterial meningitis ซ่ึงมักพบร่วมกันการน้าไขสันหลังร่ัวที่จมูกหรือหู 2 Creaial never injury ที่พบได้บ่อย เช่น กล้ามเน้ือใบหน้าอ่อนแรง การกลอกตาได้ไม่สุดมีอาการเห็นภาพซ้อง 3 Pituitary Endocrinopathies พบได้น้อย อาจมีการขาด ฮอร์โมนส์ Thyrokd,Cortisol 4 Traumatic internal caroted aneurysm เป็นภาวะท่ีมีอัตราการเสียชีวติ สูงถ้าไม่นึกถึงและรกั ษาไดท้ นั มกั พบในรายที่เลือดกาเดาออกมาจนมอี าการชอ๊ คได้ 5 Horner’syndrome นอกจากน้ีในผู้ป่วยฐานกะโหลกศีรษะแต่ในกลุ่มท่ีมีการบาดเจ็บสมองแบบไม่รุนแรง มีการวิจัยพบว่ามีความสัมพันธ์สูงกับการเกิดเลือดออกในสมอง ดังน้ันผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงควรได้รับการเอ็กเรย์คอมพวิ เตอรส์ มองทุกรายกำรบำดเจบ็ ทตุ ยิ ภูมดิ แี บบ คือ Brain herniation Uncal herniation เกิดจากส่งิ กนิ ที่เหนือ Tentorium cerebilli สว่ น Uncus ของTemporal lobe ยืน่ กด Cerebral peduncle และเส้นประสาทสมองท่ี 3 มา่ นตาข้างเดียวกบั กอ้ นขยายและมี Weakness ของแขนขาด้านตรงข้าม หมดสติ จะเสียชวี ิตอยา่ งรวดเร็ว ถา้ ไม่ได้รบั การรกั ษา
60ผู้ป่วยบำดเจ็บศีรษะแยกประเภทตำมควำมรนุ แรงโดยใช้ Glasgow coma scale (GCS) • Minor head injury GCS 14-15 • Moderate head injury GCS 9-13 • Severe head injury GCS 3-8ข้อมูลสำคัญทตี่ ้องไดเ้ ม่ือพบผูป้ ว่ ยบำดเจ็บศีรษะ • อายุผู้ปว่ ยและกลไกการบาดเจบ็ • ความดนั โลหติ และความเขม้ ข้นของออกซเิ จนในเลือด • การประเมนิ ทางระบบประสาท ประกอบด้วย GCS ขนาดรูมา่ นตาและการมีปฏิกิริยาตอ่ แสง • การบาดเจบ็ ระบบอน่ื • ผลการเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์สมองและอ่นื ๆถา้ มี • การรกั ษาภาวะ Hypotension ,HypoxiaGlasgow Coma Scale (GCS) ASSESSMENT AREA SCOREEye opening (E) 4 • Spontaneous 3 • To speech 2 • To pain 1 • None 6Best motor response (M) 5 4 • Obey commands 3 • Localizes pain 2 1 • Normal flexion (withdrawal) • Abnormal flexion 5 4 (decorticate) 3 • Extension (decerebrate) 2 1 • None (flaccid)Verbal response(V) • Oriented • Confused conversation • Inappropriate words • Incomprehensive words • None
61 GCS score = E+M+V ; best possible score = 15, worst possible score = 3 Vt if on endotracheal tubeกำรดแู ลรกั ษำขั้นต้น• การดูแลระบบทางเดินหายใจ ผู้ป่วยควรได้รับการประเมิน Airway และ Breathing ควรให้ ออกซเิ จนในผู้ป่วยบาดเจบ็ ศีรษะ และถ้า GCS นอ้ ยกว่าหรือเท่ากบั 8 ควรได้รับการใสท่ ่อชว่ ยหายใจ และชว่ ยการหายใจ (Intubated and Assisted ventilation)• การดูแลระบบไหลเวยี นโลหติ แก้ไขภาวะความดันโลหิตต่า Systolic blood pressure ควรมากกวา่ 90 มม.ปรอท• ภาวะบาดเจ็บร่วมอื่นๆท่ีอาจมีอันตรายถึงชี วิต ได้แก่ Tension pneumothorax, Cardiac temponade, Hypoveolemic shock จากเลือดออกในช่องท้องและช่องอก ต้องวินิจฉัยให้ได้ และ รกั ษาทันที• Neck immobilization ต้องทาในผู้ป้วยที่ไม่รู้สึกตัวทุกราย จนกว่าแน่ใจว่าไม่มีภาวะบาดเจ็บต่อ กระดกู สันหลังสว่ นคอแตก• การตรวจและประเมินทางระบบประสาท ได้แก่ ประเมนิ ความรู้สึกตัว โดย GCS ขนาดรมู ่านตาและ ปฏิกิริยาต่อแสงกำรดแู ลในขนั้ ตอ่ ไปคือ กำรเอ็กซเรย์คอมพิวเตอรส์ มองE
62Epidural hematoma เลือดออกจากการฉีกขาดของเสน้ เลอื ดดาหรือแดงทเ่ี ยื่อห้มุ สมองด้านนอกหรือในกะโหลกศีรษะ 91 % มกั พบร่วมกับกะโหลกศีรษะแตก เหน็ เปน็ รปู เลนสน์ ูน (Biconvex shape) มีขอ้บง่ ช้ใี นการผ่าตดั ถ้าหนากวา่ 15 มม. หรือมีการเบยี ดเนื้อสมองไปดา้ นตรงขา้ มมากกว่า 5 มม.Acute subdural hematoma - เลอื ดออกมาจากสมองท่ชี า้ หรือเกิดจากเสน้ เลือดบนผิวสมองฉีกขาด จงึ มักมีการเสยี หายของเน้ือสมองรว่ มด้วย มอี ตั ราเสียชวี ติ สูง อาจถึง 50 % และมักพบร่วมกับ Severe head injury 24% - ลักษณะทางเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง จะเหน็ ก้อนเลือดเป็นรูปจันทรเ์ ส้ยี ว(Crescent )
63Right frontal hemorrhagic contusion เนอ้ื สมองชา้ และมีเลือดออก เกดิ จากการฉีกขาดของเสน้ เลือดในเนื้อสมองContusion & subdural hematomaตัวอย่ำงผ้ปู ่วย ผปู้ ่วยขายอายุ 22 ปี รถพยาบาลนาส่งเน่ืองจากอุบัติเหตุขบั รถยนตช์ นรถพ่วง หลังคารถฉีก แรกรับ ความดันโลหิต110/70 มม.ปรอท อัตราการเต้นหัวใจ 130 ครั้ง/นาที หายใจ 16 คร้ัง/นาทีไม่รู้สึกตัว GCS E1M4V1 ท่ีเกิดเหตุมีกองเลือดออกประมาณ 500 ซีซี หน่วยกู้ชีพเปิดเส้นให้น้าเกลือเร็วๆ 2 ลิตร ใส่ท่อหายใจ endotracheal tube และนาส่งโรงพยาบาลโดยเร็ว หลังใช้ elasticbandage พันห้ามเลือด เมื่อมาถึงโรงพยาบาล แพทย์ศัลยศาสตร์ประเมินผู้ป่วยเบื้องต้นไม่พบบาดเจ็บระบบอืน่ ให้นา้ เกลอื เลือดและนา้ เลือด วัคซีนกนั บาดทะยัก ยาปฏชิ วี นะขนาดป้องกนั การติดเชอื้ ของเยื่อหุ้มสมอง และนาเข้าห้องผ่าตัดเพื่อทาการผ่าตัด เปิดกะโหลกศีรษะเอาก้อนเลือดออก ห้ามเลือด และเย็บซ่อมเยื่อหุ้มสมอง หลังผ่าตัดให้ยาปฏิชีวนะป้องกันเย่ือหุ้มสมองอักเสบ ผู้ป่วยหลังผ่าตัด 2 สัปดาห์รู้ตัว่และสามารถออกจากโรงพยาบาลได้ประมาณ 1 เดือนคร่ึง หลังจากแพทย์ศัลยศาสตร์ตกแต่งผ่าตัดแก้ไขmaxillofacial injury
64ขอ้ บ่งช้ใี นกำรตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอรส์ มอง 1. GCS น้อยกว่าหรอื เท่ากับ 13 2. GCS 14 ร่วมกบั มีกะโหลกศรี ษะแตก หรอื ปวดศรี ษะ 3. มคี วามรสู้ ึกตวั ดี แตป่ วดศีรษะรนุ แรงมากข้ึน ร่วมกับมีอาการอาเจยี น 4. ยังรสู้ กึ ตวั ไม่ปกติ ภายหลังการบาดเจบ็ มากกวา่ 6 ชั่วโมง 5. รูส้ กึ ตัวดีมาก่อนต่อมามีความรู้สกึ ตวั ลดลง 6. ตรวจพบ Focal neurological deficit ที่บ่งบอกว่าอาจจะเป็นจากเลือดออกใต้กะโหลกศีรษะ เช่นขนาดรูม่านตาไม่เท่ากัน และหรือการตอบสนองต่อแสงลดลง เน่ืองจากอยู่ในระยะเร่ิมมีการ เบียดทับก้านสมอง แชนขาอ่อนแรง ชัก การกลอกตาผิดปกติ หรือเห็นภาพซ้อน ตรวจพบ Barbinski reflex ตอบสนองแบบ Dorsiflexion เปน็ ต้น 7. จาเป็นตอ้ งได้รบั การผ่าตัดฉุกเฉินจากการบาดเจ็บในส่วนอ่นื โดยท่ีผู้ปว่ ยยังไม่ร้สู กึ ตวั ดี 8. ไม่สามารถสังเกตอาการได้ เช่น ผู้ปว่ ยเด็ก หรือ ผูป้ ว่ ยเมาสรุ า 9. ระหว่างสังเกตอาการทางสมอง มคี ะแนน GCS ลดลง 2คะแนนหรือมากกวา่ 10. หลังสังเกตอาการเกนิ 6 ชั่วโมงหลังจากบาดเจบ็ GCS ยังไม่เต็ม 15 แมเ้ อ็กซเรยค์ อมพวิ เตอร์ สมองครัง้ แรกไม่พบมเี ลือดออกสรุปกำรดแู ลขั้นต่อไป 1. ผ้ปู ว่ ยทีร่ ู้สึกตวั ดี แต่มปี ระวตั ิหมดสติ จาเหตกุ ารณ์ไม่ได้ หรือมกี ะโหลกศีรษะแตกให้รบั ตวั ไว้ สังเกตอาการไมน่ อ้ ยกว่า 6 ช่วั โมง หากปกติดี GCS 15 จงี ให้กลบั พร้อมคาแนะนาสงั เกตอาการ ทางสมอง และ นดั พบแพทย์ใน 24 – 48 ชวั่ โมง 2. ผู้ป่วยทอ่ี นุญาตให้กลับบา้ นได้ คือ ผู้ปว่ ยทร่ี ู้สกึ ตัวดี ไม่มีประวตั หิ มดสติ ไม่มีกะโหลกศีรษะแตก ไมม่ ีอาการปวดศีรษะรุนแรง ใหก้ ลับได้พร้อมคาแนะนาแก่ผู้ทอ่ี ยกู่ บั ผ้ปู ่วยและนัดพบแพทย์ใน วนั รุง่ ขึ้น 3. รบั ไวส้ งั เกตอาการเม่ือ GCS นอ้ ยกวา่ 13 หรือเอ็กซเรย์คอมพวิ เตอร์สมองพบส่งิ ผิดปกติ และควร อยใู่ นโรงพยาบาลท่สี ามารถผ่าตดั เปิดกะโหลกศรี ษะได้ ในโรงพยาบาลท่ีไมม่ ีประสาทศัลยแพทย์ ผู้ปว่ ยควรไดร้ ับการส่งตวั ไปยังโรงพยาบาลทม่ี ีประสาทศัลยแพทย์ 4. ผ่าตดั ทันทีเมื่อพบ operable hematoma คอื CT brain พบ Midline shift เท่ากบั หรือ มากกว่า 5 มลิ ลเิ มตร หรือพบอาการ Brain herniation 5. เตรยี มผา่ ตดั และแจง้ ประสาทศลั ยแพทย์ทันทโี ดยไมต่ ้องรอผลเอก็ ซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง ใน ผ้ปู ว่ ยมีอาการ brain herniation หรอื ผปู้ ่วยเคยร้สู กึ ตวั ดีมากอ่ นแตต่ ่อมาความรู้สึกตวั ลดลง และภาวะไหลเวียนโลหติ ปกติ หรือระหวา่ งสังเกตอาการ GCS ลดลง 2 คะแนนหรอื มากกวา่ 6. หากเอ็กซเรย์คอมพิวเตอรส์ มองไม่สามารถทาไดโ้ ดยเร็วและผปู้ ่วยมีอาการของ Brain herniation ได้แก่ชนาดของรูม่านตาไม่เท่ากนั หรอื การตอบสนองตอ่ แสงลดลงหรือไมเ่ ทา่ กนั ควร พจิ ารณาแจ้งประสาทศลั ยแพทย์เพื่อผ่าตัดโดยไมจ่ าเปน็ ต้องทาเอ็กซเรยค์ อมพวิ เตอร์สมอง 7. การเตรยี มผา่ ตดั ในผู้ป่วยท่มี กี ารเบียดทบั ก้านสมองประกอบดว้ ย - Cardiopulmonary stabilization
65 - ควรใหย้ าขบั ปัสสาวะเพอื่ ลดความดันสมอง เชน่ 20% Manithol 2-5 ml/kg. Intravenous ภายใน 15 นาทีหลังใส่สายสวนปสั สาวะ เม่อื ไม่มีข้อห้าม เช่น ภาวะไตวาย ภาวะ Dehydration ความดันโลหติ ตก เปน็ ต้น - เตรยี มผลตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการทีจ่ าเป็น จองเลอื ด และอาจต้องเตรยี มส่วนประกอบของ เลือด เชน่ นา้ เลือด เกลด็ เลือด เมือ่ ได้ประวตั ใิ ชย้ าต้านการแขง็ ตวั ของเลอื ดและยาละลายล่ิมเลอื ด เช่น Aspirin, Warfarin, Plavix เป็นตน้ - ประสานงานหอ้ งผา่ ตดั ก่อนเคล่อื นย้ายผูป้ ว่ ยไปหอ้ งเอ็กซเรยค์ อมพวิ เตอร์ เมือ่ พบก้อนเลือด ที่จาเปน็ ต้องผา่ ตัดจะสามารถเขา้ หอ้ งผา่ ตัดได้ทันทีClinical risk of traumatic brain injury 1. Seconday expanding lesion, Increase intracranial pressure and Transtentorial brain herniation 2. Operation after transtentorial herniation with severe brainstem compression make poor result 3. Epidural hematoma, Intracerebral hematoma and Subdural hematoma common occur within 6 hours 4. Intracerebral hematom may delayed after 24 hours
66ภำคผนวก
67 Skills : Transfer by Ground Ambulances & Air Transportation กำรเตรียมและกำรสง่ ตอ่ ผู้บำดเจบ็ งำนกำรพยำบำลอุบตั เิ หตแุ ละฉกุ เฉิน โรงพยำบำลเลิดสนิ กำรสง่ ต่อผู้บำดเจ็บ การสง่ ตอ่ ผู้บาดเจ็บเปน็ ดุลยพินจิ ของแพทย์ ที่ตัดสนิ ใจว่าผู้บาดเจบ็ จาเป็นตอ้ งสง่ ต่อไปยัง โรงพยาบาลท่มี ีความพร้อมมากกว่า คือ พร้อมทัง้ ดา้ นบุคลากรทางการแพทย์ อุปกรณ์ ยาและเวชภณั ฑ์ ที่ สามารถใหก้ ารรกั ษาได้ หลักสำคญั ในกำรสง่ ตอ่ ผู้บำดเจบ็ 1. การสง่ ตอ่ ผูบ้ าดเจบ็ จะตอ้ งไมท่ าใหผ้ ู้บาดเจบ็ มีอาการทรุดลงมากกวา่ เดิม 2. แพทย์ผตู้ ดั สินใจส่งต่อผบู้ าดเจบ็ ตอ้ งแนใ่ จว่าโรงพยาบาลที่จะนาผู้บาดเจ็บไปส่งนัน้ มีศกั ยภาพ ในการรกั ษาดกี วา่ ท่เี ดิม 3. ตอ้ งทราบถึงข้อบ่งชใ้ี นการส่งต่อผ้บู าดเจบ็ 4. แพทยผ์ สู้ ่งต่อและแพทย์ทีโ่ รงพยาบาลปลายทางต้องติดต่อกนั โดยตรง 5. เจา้ หนา้ ทีท่ น่ี าส่งตอ้ งมขี ีดความสามารถในการดูแลผูบ้ าดเจ็บขณะนาสง่ ได้ ผู้ป่วยท่ีได้รับการพิจารณาให้ส่งต่อแล้ว โรงพยาบาลต้นทางควรดาเนินการโดยเร็ว อย่าให้การ ตรวจวินิจฉัยโรคท่ีไม่มีความจาเป็นมาทาให้การส่งต่อล่าช้าออกไป หากมีบุคลากรทางการแพทย์ อุปกรณ์ ยาและเวชภัณฑพ์ ร้อมอยู่แล้ว ต้องรบี ให้การรักษาอาการบาดเจบ็ ที่รนุ แรงอันเป็นเหตใุ ห้เสยี ชีวติ กอ่ นสง่ ต่อ หากจาเป็นต้องผ่าตัดแพทย์ต้องตัดสินใจพิจารณาทาการผ่าตัดก่อนส่ง เพราะถ้าหากรีบเร่งส่งต่อโดยไม่ รักษาเลย อาจทาให้เกิดผลเสียมากกวา่ ผลดี เน่ืองจากต้องใช้ระยะเวลาในการเดินทาง ปัจจัยท่ชี ่วยในการ ตัดสินใจส่งต่อเมื่อโรงพยาบาลต้นทางไม่มีความพร้อม ได้แก่ กลไกการบาดเจ็บ ประวัติการเจ็บป่วย ผล การตรวจร่างกาย สภาพอาการโดยทวั่ ไป เกณฑ์ในกำรพจิ ำรณำสง่ ต่อผู้ปว่ ย (Interhospital Transfer Criteria) มีอำกำรดงั ต่อไปนี้ระบบประสำทส่วนกลำง (Central Nervous System)* บาดเจบ็ ท่ีศีรษะ (Head Injury) - การบาดเจ็บแบบทะลหุ รือกระโหลกศีรษะแตกยบุ (Penetrating injury or depressed skull fracture) - บาดเจบ็ แบบเปดิ มหี รือไม่มีการรว่ั ของนา้ ไขสนั หลัง (Open injury with or without CSF leak) - ระดบั คะแนนความร้สู ึกตวั นอ้ ยกวา่ 15 (GCS Score < 15 or neurologically abnormal) - อาการทีผ่ ดิ ปกตดิ า้ นใดด้านหน่งึ (Lateralizing signs)* มีการบาดเจบ็ ของไขสันหลังหรอื กระดกู สนั หลังอย่างรนุ แรง (Spinal Cord Injury or Major Vertebral Injury)
68 มีอำกำรดังต่อไปนี้ทรวงอก (Chest) - บริเวณกลางชอ่ งอกกว้างกว่าปกติ หรือมีอาการแสดงท่ีบ่งช้ถี งึ การบาดเจบ็ ของหลอดเลอื ดแดงใหญ่ (Widened mediastrinum or signs suggesting great-vessel injury) - มีการบาดเจบ็ ของทรวงอกหรือภาวะปอดช้า (Major chest wall injury or pulmonary contussion) - มีการบาดเจบ็ ของหวั ใจ (Cardiac injury) - ผู้ปว่ ยทต่ี ้องการเครื่องช่วยหายใจเปน็ ระยะเวลานาน (Patients who may require prolongedventilation)กระดูกเชิงกรำน ช่องท้อง (Pelvis / Abdomen) - มีการแตกและเคล่อื นของกระดูกเชงิ กราน (Unstable pelvic – ring disruption) - มีการแตกของกระดูกเชิงกรานรว่ มกบั ภาวะช็อกและมภี าวะเลือดไมห่ ยุด (Pelvic-ring disruptionwith shock and evidence of continuing hemorrhage) - มกี ารบาดเจบ็ ของกระดูกเชิงกรานแบบเปิด (Open pelvic injury) - มีการบาดเจบ็ ของอวัยวะภายใน (Solid organ injury)แขนขำ (Extremity) - กระดูกหักแบบเปดิ ทรี่ ุนแรง (Severe open fractures) - กระดูกตัดขาดและมีแนวโนม้ วา่ จะตอ่ ติดได้ (Traumatic amputation with potential forreplantation) - ข้อตอ่ หกั แบบซ้อน (Complex artricular fractures) - การบาดเจ็บท่ีถกู ชนอย่างรุนแรง (Major crush injury) - ภาวะเน้อื เยอื่ ขาดเลือด (Ischemia)กำรบำดเจบ็ หลำยๆ ระบบ (Multisystem Injury) - การบาดเจบ็ ทศี่ รี ษะ ร่วมกับการบาดเจบ็ ทีใ่ บหน้า ทรวงอก ชอ่ งท้อง หรือกระดกู เชิงกราน (Headinjury with face, chest, abdominal, or pelvic injury) - ได้รับบาดเจ็บมากกวา่ 2 แหง่ ของร่างกาย (Injury to more than two body regions) - ถกู ไฟไหม้ขนาดใหญห่ รอื ถูกไหมร้ ่วมกบั การบาดเจบ็ ท่ีเก่ียวข้อง (Major burns or burns with associated injuries) - มีการหักของกระดูกท่อนยาวหลายแหง่ รว่ มกนั (Multiple, proximal long-bone fractures)ปจั จยั ร่วมทเ่ี ส่ียงต่อกำรเกดิ ภำวะรนุ แรงมำกข้นึ (Comorbid Factors) - อายุมากกวา่ 55 ปี - เด็กอายนุ อ้ ยกว่าหรือเท่ากับ 5 ปี - โรคหัวใจหรือทางเดินหายใจ (Cardiac or respiratory disease) - เบาหวานทพ่ี ึง่ อนิ ซูลนิ , อ้วน (Insulin-dependent diabetics, morbid obesity)
69 มอี ำกำรดังต่อไปน้ี - ตัง้ ครรภ์ - มีภาวะกดภูมคิ ุ้มกัน (Immunosuppression)ภำวะแทรกซอ้ นหลังกำรรกั ษำ (Secondary – Deterioration or Late Sequelae) - ความต้องการเคร่ืองช่วยหายใจ (Mechanical ventilation required) - มีภาวะตดิ เช้อื (Sepsis) - มีภาวะล้มเหลวของอวัยวะระบบใดระบบหนง่ึ หรอื หลายระบบ เช่น ระบบประสาทสว่ นกลาง หวั ใจ ปอด ตับ ไต หรอื ระบบการแขง็ ตวั ของโลหติ (Single or multiple organ system failure(deterioration in central nervous, cardiac, pulmonary, hepatic, renal, or coagulation systems) - การตายของเนือ้ เยื่อที่สาคญั (Major tissue necrosis)กำรเตรียมกำรกอ่ นกำรส่งต่อ ผู้บาดเจ็บควรได้รบั การรกั ษาแกไ้ ขอาการบาดเจบ็ เบ้ืองตน้ ให้มสี ภาพพร้อมทจี่ ะนาส่งเท่าท่จี ะทาไดโ้ ดยดแู ลระบบต่าง ๆ ของร่างกายดังนี้ 1. ทางเดนิ หายใจ (airway) - ใส่ทอ่ endotracheal tubeทกุ รายท่ีจาเปน็ - ดดู เสมหะใหผ้ บู้ าดเจ็บอย่างตอ่ เนอ่ื ง เพ่ือป้องกนั ปัญหาทางเดนิ หายใจอุดตนั - ใส่สาย gastric tube เข้าไปในกระเพาะอาหาร เพ่ือลดอาการอาเจียน สาลัก 2. การหายใจ (breathing) - ตรวจดอู ตั ราการหายใจและประเมนิ ความตอ้ งการการใช้ออกซเิ จน - เตรียมเครอื่ งช่วยหายใจ (ventilator) ไว้ใชใ้ นรายทจ่ี าเปน็ - เจาะปอดใส่ chest tube ถา้ จาเปน็ 3. การไหลเวียนเลือด (circulation) - หา้ มเลอื ด - ใหส้ ารนา้ ทดแทน (crystalloid) ดว้ ยเข็มเบอรใ์ หญ่ อาจใหท้ ั้งสองข้าง หรอื ใหเ้ ลือดทดแทน อยา่ งต่อเนื่องขณะทาการส่งตอ่ - ใส่สายสวนปสั สาวะเพอื่ เฝา้ ตรวจจานวนปสั สาวะท่ีขบั ออกจากร่างกาย (urine output) 4. ระบบประสาทกลาง (central nervous system) - ใชเ้ ครอื่ งชว่ ยหายใจ (ventilator) ในรายที่ผู้บาดเจบ็ หมดสติ - ให้ยา mannitol หรือ diuretics (ตามแผนการรกั ษา) - ผูบ้ าดเจ็บบรเิ วณกระดูกสันหลงั (ศรี ษะ คอ ทรวงอก และเอว) ต้องจดั ให้นอนกระดาน (long backbroad) ใส่เฝอื กคอ (hard collar) ใช้เคร่อื งพยุงศรี ษะ (head immobilization) และรัดสายรดั ตัวเพ่ือป้องกันการเคลื่อนไหว 5. ผลการตรวจและวนิ จิ ฉยั โรค (diagnostic Studies) - ผลการตรวจและวนิ จิ ฉยั โรค ควรเป็นผลทม่ี อี ยู่แล้ว ถา้ ผลการตรวจใดไม่ไดท้ าไม่ควร เสียเวลารอคอย ควรรีบนาสง่ โดยเรว็
70 6. บาดแผล (wound) - หา้ มเลอื ดแล้วไม่ควรเสยี เวลาทาแผล ควรรบี นาสง่ ทนั ที - ไม่ควรเสยี เวลาในการให้ tetanus toxoid หรือ antibiotic 7. กระดกู หกั (fractures) - ควรเขา้ เฝอื กและ traction กำรดแู ลระหว่ำงนำสง่ 1. เฝา้ ตรวจสัญญาณชีพ (vital signs) และ pulse oximeter 2. ให้การดแู ลระบบหลอดเลอื ดหัวใจอย่างต่อเน่ือง 3. ให้เลอื ดและสารนา้ ทดแทนตลอดการนาสง่ อย่างต่อเนื่อง 4. ให้ยาตามแพทย์ส่ัง 5. ควรมีการติดต่อส่ือสารกับแพทย์หรือโรงพยาบาลตลอดเวลา 6. จดบนั ทึกอาการเปลีย่ นแปลง การใหก้ ารพยาบาล การแก้ไข และผลท่ีไดร้ บั โดยละเอียดและถกู ต้องตามแบบฟอรม์ควำมรบั ผิดชอบในกำรส่งต่อ คุณภาพในการดูแลรักษาระหว่างทางมีความสาคัญต่อชีวิตของผบู้ าดเจบ็ ข้อมูลที่ติดต่อกนัระหว่างแพทย์ควรเป็นข้อมูลทม่ี ีรายละเอียดและชัดเจนพอ ขณะนาส่งอาจใชแ้ พทยห์ รือพยาบาลติดตามดแู ลผ้บู าดเจบ็ อยา่ งใกล้ชิด ระหวา่ งนาสง่ ต้องจดบนั ทึกผลการเฝ้าตรวจสญั ญาณชีพ อาการเปลี่ยนแปลงการให้การรักษาและผลของการรักษาท่ีไดก้ ระทาตลอดเสน้ ทาง ดังน้นั บคุ ลากรผ้นู าสง่ ควรผ่านการอบรมเสริมสรา้ งและพัฒนาคณุ ภาพ ใหม้ ขี ีดความสามารถดีพอท่จี ะดูแลรักษาและแก้ไขอาการผู้บาดเจ็บได้รวมทงั้ จะต้องคิดถึงปญั หาทอี่ าจจะเกิดขึ้นกับผู้บาดเจบ็ ระหว่างการเดินทาง และเตรยี มวางแผนให้การรกั ษาพยาบาล เพ่ือแกไ้ ขปัญหาไว้ล่วงหน้า ป้องกนั ไม่ใหผ้ ู้บาดเจ็บมีอาการทรดุ ลงกวา่ เดมิ ในระหว่างการนาสง่ การเลือกใชย้ านพาหนะในการนาสง่ ต้องเลือกใหเ้ หมาะสม เพ่ือใหผ้ ูบ้ าดเจบ็ มีความปลอดภยั มากที่สุด เมอ่ื แพทยต์ ัดสนิ ใจว่าจะส่งต่อผ้บู าดเจบ็ แลว้ จะต้องมีการประเมนิ อาการ การตรวจซา้ ทกุ ขน้ั ตอนอยา่ งละเอียด แต่ไม่จาเป็นต้องรอใหไ้ ด้ผลการตรวจครบทุกอย่างก่อนถึงจะนาสง่ สิ่งท่จี าเป็นคือ การชว่ ยแก้ไขระบบทางเดนิ หายใจและระบบไหลเวยี นโลหติ ก่อนนาส่ง และแพทย์ทจี่ ะทาการสง่ ต่อควรพูดคยุโดยตรงกบั แพทย์ทจ่ี ะเปน็ ผู้รับผบู้ าดเจบ็ ไว้รกั ษาต่อ โดยมีขอ้ มลู พอสังเขปดังต่อไปน้ี - ชอื่ นามสกุล อายุ เพศ ของผบู้ าดเจบ็ - ประวตั ิ อาการบาดเจ็บโดยยอ่ รวมท้งั ปัญหาของผูบ้ าดเจ็บ - อาการทต่ี รวจพบ การรกั ษา การตอบสนองต่อการรักษามากน้อยแคไ่ หน ควรแจง้ ข้อมูลโดยละเอยี ดถงึ สภาพอาการของผบู้ าดเจ็บ ความตอ้ งการและการรกั ษาหรือใหย้ าท่ีตอ้ งกระทาต่อเนื่องระหว่างการนาสง่ ขอ้ มูลทค่ี วรแจ้งต้องรวมถึง 1. การดูแลทางเดินหายใจ (airway maintenance) 2. การให้สารน้าทดแทนแกผ่ ู้บาดเจ็บ (fluid volume replacement) 3. หัตถการทต่ี ้องดูแลเปน็ พิเศษ (special procedure)
71 4. เฝา้ ตรวจ trauma score / เตรียมการ resuscitation ใหพ้ รอ้ มเพ่ือช่วยเหลอื ผู้บาดเจ็บขณะนาสง่ จดบันทึกปัญหาการให้การรักษาพยาบาล ผลที่เกดิ ระหว่างนาสง่ รวมทั้งส่ิงของที่ตดิ ตวั มากับผู้บาดเจบ็ ให้พรอ้ มทจ่ี ะส่งตอ่ ใหโ้ รงพยาบาลปลายทางเมอื่ นาผู้บาดเจบ็ ไปถึงกำรลำเลียงผบู้ ำดเจ็บทำงอำกำศ (Aero-medical Evacuation) การลาเลียงผู้บาดเจ็บทางอากาศ โดยเครื่องบินท่ีใช้ในการลาเลียง มี 2 ชนิด ได้แก่ แบบปีกตรึง(Fixed Wing) ลาเลียงท่ีระยะทาง > 100-150 ไมล์ หรือแบบปีกหมุนหรือเฮลิคอปเตอร์ (Rotary Wing)ลาเลียงในระยะใกล้ โดยกรณเี คลอ่ื นย้ายโดยเฮลิคอปเตอร์ ตอ้ งมกี ารเตรียมพืน้ ท่ใี หล้ งจอด ดงั นี้ 1. พืน้ ที่ต้องมขี นาด 100 ft. x 100 ft. (10,000 ตารางฟุต) 2. มมุ ลาดเอยี งไมเ่ กนิ 8 องศา 3. ไมม่ ี ตน้ ไม้ สายไฟ สายโทรศัพท์ ฯลฯ 4. ใช้รถพยาบาลเปดิ สัญญาณไฟให้เฮลิคอปเตอรเ์ หน็ 5. ฉายไฟฟา้ แสงสวา่ งลงบริเวณลานจอด 6. ไม่ทาใหเ้ กดิ ประกายไฟในระยะ 50 ฟตุ 7. จอดให้ไกล ถา้ พน้ื ท่ีไม่ปลอดภัย (ไกล 1 ไมล์ เหนอื ลม) การปฏิบัติเมื่อเข้า-ออกจากเฮลิคอปเตอร์ ได้แก่ แต่งกายให้รัดกุม สวมแว่น ถือส่ิงของขนานพื้นเขา้ -ออกในตาแหน่ง 9-3 น. ทาตวั ให้ต่า เข้า-ออก เม่ือได้รบั สญั ญาณจากเจ้าหน้าท่ี ผู้ป่วยต้องมีผ้าปดิ หน้าหรือใชแ้ ว่นหรือยนื หนั หลัง และเขา้ -ออกด้านท่ีพ้นื ทตี่ า่ กว่า อันตรำยท่อี ำจเกิดขึ้นขณะลำเลยี งผบู้ ำดเจ็บทำงอำกำศ 1. ภาวะพร่องออกซิเจน (Hypoxia) จึงควรการลาเลียงผู้บาดเจ็บด้วยเคร่ืองบินท่ีมีระบบปรับความกดดันภายในห้องโดยสาร (Pressurized cabin) ให้มีค่าแรงดันบรรยากาศท่ีความสูงต่ากว่า 10,000ฟุตลงมา (ในขณะท่ีบินสูงมากกว่า) พร้อมท้ังตรวจระดับความเข้มข้นออกซิเจนในเลือด ด้วย Oximeterและให้หายใจดว้ ยออกซเิ จน (Oxygen Cannula or Mask) เม่ือจาเป็น 2. การเปล่ียนแปลงความกดดันบรรยากาศ (Atmospheric Pressure Change) เม่ือเข้าสู่ชั้นบรรยากาศท่ีสูงขึ้น ความกดดันบรรยากาศจะลดลง ทาให้อากาศที่ขังตามโพรงต่างๆ ของรา่ งกายขยายตัวทาให้เกดิ อาการเจ็บปวด อาเจียน เน้ือเยือ่ ถูกทาลายเพิ่มขน้ึ การหายใจลาบากและเสียชีวิตได้ มีวธิ ปี ้องกันดงั นี้ 2.1 การขยายตัวของอากาศในโพรงไซนัสและหูชนั้ กลาง (Middle ear/sinus) ทาใหป้ วดหูและอาจทาให้แก้วหทู ะลุ แก้ไขโดย กลืนนา้ ลาย หาว เกรง็ กลา้ มเน้อื คอ ขยับขากรรไกรไปมา ถ้าแก้ไขไมไ่ ด้ใหท้ าการบีบจมูกแล้วเป่าลมใหอ้ อกหู (Valsalva maneuver) 2.2 อากาศทขี่ ังใน Pleural Cavity ในผปู้ ว่ ย Pneumothorax จะขยายตวั อาจเปน็ สาเหตุของ Tension Pneumothorax จะตอ้ งเจาะปอดกอ่ นลาเลียง (ทา ICD) 2.3 ผ้บู าดเจบ็ ทม่ี อี าการลาไสไ้ ม่เคล่ือนไหว (Paralysis of Intestines) ควรใส่ N-G tubeเพือ่ ระบายอากาศท่ีขยายตัว ซ่งึ เปน็ สาเหตทุ าให้อาเจียน หายใจลาบาก 2.4 ผบู้ าดเจ็บ Open fracture of the skull บนิ ทร่ี ะยะสูงไมเ่ กนิ 1,000 – 2,000 ฟุต เพอ่ืปอ้ งกันอากาศที่ขังใน Cranial cavity ขยายตวั ไปกดเนื้อสมอง
72 2.5 ผู้บาดเจ็บ Penetrating Eye Injury มกั มีอากาศในลูกตา ให้บนิ ทร่ี ะยะสูงไมเ่ กนิ ระยะสูง4,000 ฟตุ ป้องกนั อากาศขยายตัวทาให้ลกู ตาบาดเจ็บมากขึ้นและปอ้ งกันการเกดิ Retina Hypoxia 2.6 ผบู้ าดเจบ็ ท่ใี ส่ Endotracheal tube ตอ้ งระวงั แรงดนั ใน Cuff ขยายตัว ควรเฝ้าตรวจตลอดเวลาหรอื อาจใชน้ า้ แทนอากาศ รวมทั้งเฝา้ ตรวจดูเฝอื กลม/เฝือกสูญญากาศ/ทน่ี อนสูญญากาศ 3. การเปลี่ยนแปลงของอุณหภมู ิ (Thermal stress) ทุกระยะ 1,000 ฟุต อณุ หภมู ิจะลดลง 2ºc 4. อาการเมาอากาศ (Air Sickness) บรรเทาอาการโดยให้ O2 / กาจดั กลนิ่ / เพม่ิ ความเย็นระวงั สาลักจากการอาเจยี น 5. เสียงดัง (Noise) จะรบกวนการนอน ควรจัดหา Ear plug ให้ผู้บาดเจ็บป้องกันเสียง และสอ่ื สารด้วยการเขยี น 6. ผู้ป่วยควรจะใช้สายรัดตัวเพื่อชว่ ยลดแรงส่ันสะเทือน (Vibration) พลิกตัวเปลีย่ นท่าบ่อยๆ ใช้หมอน ผา้ หม่ หนุนรองส่วนต่างๆ ของร่างกาย 7. ความช้ืนลดลง (Decrease humidity) ถ้าบินนานๆ อาจมีผลต่อการหายใจของผู้บาดเจ็บควรดูแลเร่อื ง Mouth care อาจใช้ Lip balm ให้ Fluid intake ให้ Oxygen+Humidifier ขอ้ ควรปฏิบตั ิเมื่อทำกำรลำเลยี งทำงอำกำศ 1) ผู้ป่วยนอน รดั สายรดั ตวั 2 เส้น 2) ผู้ปว่ ยนอน ใหน้ าปลายเท้าขึ้นกอ่ น 3) ยดึ ตรึงด้ามเปล 4) แบ่งมอบหน้าทรี่ ับผิดชอบดูแลรกั ษาพยาบาล และช่วยเหลอื เมือ่ เกดิ เหตฉุ กุ เฉนิ 5) Fasten seat belt, Cabin secure 6) One hand free 7) ระวงั กระแสลมแปรปรวน 8) บินสงู กว่า 10,000 ฟตุ O2 สูญเสียความกดดัน หา้ มใช้ O2 mask 9) ควรใช้เครือ่ งวัดความดันไฟฟ้า หรอื จบั Pulse (ได้เฉพาะ Systolic BP) 10) ตอ้ งระวงั ปรบั IV 11) ปรกึ ษาแพทยเ์ มือ่ จาเปน็ กำรเตรียมผ้ปู ว่ ยเพ่ือลำเลียงทำงอำกำศ ตอ้ งระมัดระวังสาหรบั ผปู้ ่วยดังตอ่ ไปนี้ 1) ผู้ป่วยโรคตดิ ต่อ ซง่ึ อย่ใู นระยะตดิ ตอ่ 2) ผู้ป่วยหนัก (ICU CASE) 3) ผู้ป่วยผูกมดั ขากรรไกรแบบยางยืดหรอื แบบใช้ลวด 4) ผปู้ ว่ ยมภี าวะเกีย่ วกบั การหายใจ 5) ผปู้ ว่ ยหัวใจล้มเหลว 6) ผปู้ ว่ ยโรคโลหิตจาง Hb < 8.5 gm/dl Hct < 30% กำรปฏิบัตเิ พื่อควำมปลอดภยั ในลำนจอด 1) ตดิ ตอ่ เจา้ หน้าท่กี ่อนเข้าลานจอด 2) วิ่งผ่านตะแกรงเหลก็
73 3) ขบั ตามรถนา ความเรว็ 25 กม./ชม. ลดความเร็วเมื่อเข้าใกล้เครือ่ งบนิ 4) จอดรถหา่ งไมน่ ้อยกว่า 25 ฟุต ดับเคร่ือง ดงึ เบรกมอื กญุ แจอยใู่ นช่องเสียบ 5) ไม่ทางานใตป้ กี หรอื ใกลล้ าตัวเครื่องบนิ 6) กลางคืน ให้เปิดไฟบนหลังคารถ หรอื ไฟกระพริบ กำรประเมินสภำวะผูป้ ่วยกอ่ นบิน สิ่งท่ีควรตรวจสอบมีดงั นี้ 1) ช่อื ผปู้ ว่ ย การวินจิ ฉยั โรค 2) อุปกรณ์พเิ ศษทใ่ี ช้สาหรับผ้ปู ่วย เช่น Oxygen, Suction, Ventilator, Defirbillator ฯลฯ 3) ผปู้ ่วยใส่ Airway : ชนดิ ของ Airway วนั เวลา ที่ใส่ การอุดตัน อตั ราการหายใจเขา้ - ออก 4) Level of Consciousness: Alert and Oriented, Neurological Signs 5) Vital Signs 6) ผูป้ ่วยท่มี อี าการปวด ตรวจสอบบรเิ วณทปี่ วด ลกั ษณะการปวด การใหย้ า 7) ผปู้ ่วยทม่ี บี าดแผล ตรวจดูตาแหน่งของบาดแผล ลักษณะ และ Discharge 8) ผูป้ ่วยเขา้ เฝอื ก ตรวจดตู าแหน่งทเี่ ข้าเฝือก วนั ทเี่ ข้าเฝือก การไหลเวยี นโลหิต 9) ผปู้ ่วยทีใ่ ห้ Intravenous หรือ Cutdown ตรวจสอบตาแหนง่ ทใ่ี ห้ Fluid ชนิดของ Solution อตั ราการให้และจานวนเพียงพอตลอดการลาเลยี ง ฯ 10) ยา : ชนิดของยาท่ีให้ วิธที ี่ให้ ระยะเวลา จานวนเพียงพอตลอดการลาเลียงฯ 11) รายงาน กำรนำผ้ปู ่วยข้ึนเคร่อื งบิน 1) ผปู้ ่วยนอนเปลข้นึ ก่อน 2) ผปู้ ว่ ยนงั่ ขึ้นเปน็ ลาดับที่ 2 3) ผู้ตดิ ตามและผ้โู ดยสาร กำรนำผู้ป่วยลงจำกเคร่ืองบนิ ใหป้ ฏิบัติย้อนกลบัREFERENCES1. ผาสุข ล้ิมรัตนพิมพา. การเคลือ่ นย้ายและการสง่ ต่อผบู้ าดเจ็บ. ใน : ไชยยทุ ธ ธนไพศาล, พนอ เตชะ อธิก, ทวีโชค วิษณโุ ยธิน, กญั ญา วงั ศรี, บรรณาธกิ าร. การประเมนิ และการรักษาผู้บาดเจบ็ ใน ระยะแรก. ขอนแก่น: หจก.โรงพิมพ์คลงั นานาวิทยา; 2552 หนา้ 189-207.2. มนตรี จีระปญั ญา และ สุวสิ าส์ ศุขตระกลู . การลาเลียงผบู้ าดเจ็บทางอากาศและการเตรียมผบู้ าดเจบ็ กอ่ นการบนิ . เอกสารประกอบการอบรม การชว่ ยชวี ิตผูบ้ าดเจบ็ (สาหรบั พยาบาล) รนุ่ ที่ 12 ณ ห้อง ประชมุ อาคารทองใหญ่ ชั้น 5 โรงพยาบาลภูมพิ ลอดุลยเดช. กรงุ เทพฯ; 2553.3. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support for Doctors. Eighth Edition. Chicago; 2008. Transfer to definitive care. P269-276.
74
Search
