เอกสารรูปเล่มเรื่อง อุบัติเหตุ ปี 2561

โครงการอบรมเชิงปฏบิ ตั กิ าร การเพ่มิ ทกั ษะการช่วยชีวติ ผู้ป่ วยอุบตั เิ หตุ ปี ๒๕๖๑ณ ห้องประชุมชัน้ ๒๕ อาคารกาญจนาภเิ ษก โรงพยาบาลเลิดสิน กรมการแพทย์

2 คำนำ ปัจจุบันวิทยาการและเทคโนโลยีด้านการแพทย์อุบัติเหตุมีการพัฒนามากข้ึน เพื่อให้การรัก ษ าผู้ป่ วยอุบั ติ เห ตุ ท่ี มี ป ระสิท ธิภ าพ ยิ่งขึ้น โรงพ ยาบ าลเลิด สิน ซึ่ งรับ ผิด ชอบในภารกิจเฉพาะทางดา้ นอุบตั เิ หตุของกรมการแพทย์ ซ่งึ เป็นกรมวิชาการ เหน็ ว่ามีความจาเป็นอย่างย่ิงท่ีจะต้องมีการพัฒนาเครือข่ายด้านวิชาการ ถ่ายทอดเทคโนโลยีด้านวิทยาการใหม่ ๆ แก่บุคคลากรที่ให้การดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุ และผู้เก่ียวข้อง ตลอดจนการดาเนินการจัดอบรมความรู้ทักษะเฉพาะทางด้านอบุ ัติเหตุ เพ่ือพัฒนาวิทยาการดา้ นอุบัตเิ หตุ รวมถึงเป็นการสร้างและประสานการปฏิบัติงานเครือข่ายอย่างบูรณาการ เพ่ือนามาซ่ึงประโยชน์ในการพัฒนาความรู้และเทคโนโลยีด้านอุบัติเหตุ และปรับปรุงหลักสูตรการดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุให้เหมาะสมต่อไป จึงได้จัดทาโครงการอบรมเชงิ ปฏบิ ตั ิการ เร่ือง การเพม่ิ ทักษะการช่วยชวี ิตผู้ปว่ ยอบุ ตั เิ หตุสาหรับพยาบาลขน้ึ โรงพยาบาลเลิดสิน หวังเป็นอย่างยิ่งว่าผู้เข้าร่วมอบรมในโครงการ จะได้องค์ความรู้และประสบการณ์ต่าง ๆ ที่มปี ระโยชน์ต่อการปฏิบัติงานในหน่วยงานท่ีสังกัด นาไป ใช้และถ่ายทอดต่อแก่ผ้รู ว่ มงาน โดยมงุ่ เน้นประโยชนต์ ่อผปู้ ว่ ยอบุ ัติเหตุต่อไป โรงพยำบำลเลดิ สนิ กรมกำรแพทย์ กระทรวงสำธำรณสุข 2561

สำรบญั 3คานา หน้าที่Initial assessment & Nursing Management 7Shock assessment & Management 18Airway & Ventilation Management in trauma patient 27Maxillofacial Injury & Management 43Abdominal and pelvic injury & Management 51Neurological assessment & Management 58ภำคผนวก 68 Transfer to Definitive Care and Preparation

4กำหนดกำรอบรมเชิงปฏบิ ตั กิ ำร “กำรเพมิ่ ทักษะกำรช่วยชวี ิตผู้ปว่ ยอบุ ัติเหตุ” ณ หอ้ งประชุมชั้น 25 อำคำรกำญจนำภิเษก โรงพยำบำลเลดิ สิน วันที่ 10-12 กนั ยำยน 2561 เวลำ 08.00-18.00 น. วนั จันทรท์ ่ี 10 กนั ยำยน 2561 วิทยำกร/ผรู้ ับผิดชอบ เวลำ เรอ่ื ง นพ.เกษมสขุ โยธาสมทุ ร นพ.เกษมสุข โยธาสมุทร07.30 - 08.15 น. - ลงทะเบยี น พนั โทหญงิ ทัศนยี ์ เอยี่ มสมบุญ - ทดสอบความรู้ภาคทฤษฎี คณุ อานาจ กาศสกุล - พิธเี ปดิ โดย ผู้อานวยการโรงพยาบาล น.พ.จิรพงษ์ ศภุ เสาวภาคย์08.15 - 09.15 น. Physiology of Life and death09.15 - 10.15 น. Mechanism of Injury10.15 – 11.15 น. Initial assessment & Nursing Management11.15 – 12.15 น. Shock Assessment & Nursing Management12.15 - 13.00 น. พักรับประทำนอำหำรกลำงวนั13.00 – 14.00 น. Airway & Ventilation Management in trauma patient14.00 – 18.00 น. - ฝกึ ทักษะการประเมนิ และรักษาพยาบาลผบู้ าดเจบ็ Station I : Initial assessment and Management พันโทหญงิ ทัศนยี ์ เอีย่ มสมบุญ พนั ตรหี ญิงวราภรณ์ สกุลวริ ยิ ะชัย รอ้ ยโทหญิงนิภาพร ร่ืนบุตร Station II : Airway & Ventilatory and Management น.พ.จิรพงษ์ ศุภเสาวภาคย์ คุณอรศิ รา จานสบิ สี Station III : Haemorrhagic Shock Assessment & Fluid Resuscitation คุณอานาจ กาศสกุล คุณปิยภรณ์ บรุ พลชยั Station IV : How to assessment of MOI & Management นพ.เกษมสุข โยธาสมทุ ร คุณวาริน พ่วงบลั ลงั ก์18.00-18.30 น. - ถามตอบ ข้อสงสัยหมำยเหตุ พักรับประทานอาหารว่าง เวลา 10.00-10.15 น. และ 15.00- 15.15 น.

5กำหนดกำรอบรมเชงิ ปฏบิ ัติกำร “กำรเพ่มิ ทกั ษะกำรช่วยชวี ิตผปู้ ่วยอบุ ตั ิเหตุ” ณ หอ้ งประชมุ ชนั้ 25 อำคำรกำญจนำภเิ ษก โรงพยำบำลเลิดสนิ วันท่ี 10-12 กนั ยำยน 2561 เวลำ 08.00-18.00 น.วนั อังคำรที่ 11 กันยำยน 2561 วิทยำกร/ผรู้ บั ผดิ ชอบ เวลำ เรอ่ื ง นพ.ศภุ ศิษฎ์ จิรวฒั โนทัย นพ.ภญิ ญพันธ์ พฒุ คา08.00 – 09.00 น. Maxillofacial Injury & Management พญ.พิชามญช์ุ เพ่งวาณชิ09.00 – 10.00 น. Chest Injury & Management น.พ.คณุ ากร ภรู ีเสถียร10.00 – 11.00 น. Pediatric trauma11.00 – 12.00 น. Abdominal and pelvic injury & Management พญ.ภาวดี สุนทรชวี นิ12.00 – 12.45 น. พกั รบั ประทำนอำหำรกลำงวนั น.พ.วิน ธีระพนั ธเ์ จรญิ นพ.ชิตวรี ์ เจยี มตน12.45 - 13.45 น. Trauma in Special Populations: Pregnancy & Elderly13.45 - 14.45 น. Neurological assessment & management14.45 -15.45 น. Musculoskeletal Trauma and Management16.00 - 18.00 น. ฝึกทักษะการดูแลผบู้ าดเจ็บ Station I : Immobilization & stabilization คณุ เทดิ ธูร บญุ ชูStation II : Preparation for Trauma Procedures Skills and Transfer คณุ ปิยภรณ์ บุรพลชยั คุณมาลัย โฉพ่ ลกรงัStation II : Neurological assessment & Management น.พ.วิน ธรี ะพนั ธ์เจริญ. คุณพรทิพย์ สายสุดStation IV : Trauma Team Approach นพ.เกษมสขุ โยธาสมทุ ร คณุ วาริน พ่วงบลั ลงั ก์หมำยเหตุ พกั รบั ประทานอาหารว่าง เวลา 10.00-10.15 น. และ 15.00- 15.15 น.

6กำหนดกำรอบรมเชงิ ปฏบิ ัตกิ ำร “กำรเพม่ิ ทกั ษะกำรช่วยชีวติ ผูป้ ว่ ยอบุ ตั ิเหตุ” ณ ห้องประชมุ ชนั้ 25 อำคำรกำญจนำภิเษก โรงพยำบำลเลดิ สิน วนั ท่ี 10-12 กันยำยน 2561 เวลำ 08.00-18.00 น.วนั พุธที่ 12 กันยำยน 2561 หวั ขอ้ กำรอบรม เวลำ นพ.องอำจ วิจินธนสำร08.00 - 09.00 น. X-review09.00 – 12.00 น. ฝึกทกั ษะ Trauma Team & Management Station I : Patient with multiple Injuries & Management นพ.เกษมสุข โยธาสมทุ ร คณุ ปิยภรณ์ บรุ พลชยั Station II : Pregnancy patient Injury & Management พญ.ภาวดี สุนทรชีวิต คณุ มาลัย โฉพ่ ลกรงั Station III : Pediatric Trauma & Management พญ.พิชามญช์ุ เพง่ วาณชิ คณุ อริศรา จานสบิ สี12.00 - 13.00 น. พกั รบั ประทานอาหารกลางวนั13.00 – 16.00 น. ฝกึ ปฏบิ ัตสิ ถำนกำรณจ์ ำลอง Trauma Nursing Management Station I : พญ.ภาวดี สุนทรชีวิต คณุ มาลยั โฉพ่ ลกรงั Station II : คณุ อานาจ กาศสกลุ คุณปิยภรณ์ บุรพลชัย Station III : คณุ อรศิ รา จานสบิ สี คุณพรทิพย์ สายสุด16.00 – 16.30 น. Post-test16.30 – 17.00 น. สรุปผลการอบรม พิธีปดิ การอบรมหมำยเหตุ พักรบั ประทานอาหารวา่ ง เวลา 10.00 – 10.15 น. และ 15.00 – 15.15 น.

7Initial Assessment & Nursing Management พนั โทหญิงทศั นยี ์ เอ่ียมสมบญุ ศนู ยอ์ บุ ัติเหตุ โรงพยำบำลพระมงกุฎเกลำ้ การดูแลรักษาผู้บาดเจ็บท่ีได้รับอุบัติเหตุโดยเฉพาะในรายท่ีบาดเจ็บรุนแรงจาเป็นต้องมีการประเมินและรักษาเบื้องต้นท่ีถูกวิธี ได้แก่ การตรวจวินิจฉัย การให้การรักษา อย่างรวดเร็ว รวมทั้งมีการติดตามผลปรึกษาหรือส่งต่อผู้ป่วยไปรับการรักษาจากผู้เชี่ยวชาญในด้านศัลยกรรมสาขาต่างๆได้อย่างเหมาะสมข้นั ตอนในกำรปฏิบัติ1. กำรเตรียมรับผู้ปว่ ย แบ่งเป็น1.1 Pre-hospital phase เป็นการดูแลผู้บาดเจ็บ ณ ท่ีเกิดเหตุ ได้แก่ การประเมินสภาวะของผู้บาดเจ็บและให้การรักษาเบ้ืองต้นและเคล่ือนย้ายผู้ป่วยจากท่ีเกิดเหตุ ไปยังโรงพยาบาลท่ีสามารถให้การบริการดา้ นผู้ป่วยอบุ ตั เิ หตุได้ การใหก้ ารรักษาผูป้ ว่ ยท่ีสาคญั ได้แก่ - Airway maintenance with Cervical spine protection - Control of external bleeding shock - Keeping the patient immobilized - Immediate transport ไปยัง โรงพยาบาลที่สามารถใหก้ ารบริการด้านผปู้ ่วยอุบัติเหตไุ ด้ ในการ Triage โดยเฉพาะอยา่ งยิ่งการคดั แยกผู้ป่วย ณ จุดเกิดเหตุเพื่อนาส่งรพ. ตอ้ งกระทาอย่างรวดเรว็ และง่ายไม่ยุ่งยากเพราะผทู้ ี่เกย่ี วข้องส่วนใหญ่เป็นบคุ ลากรอื่นๆที่ไม่ใช่แพทย์ ดังน้ัน Scores ทใ่ี ช้เกือบท้ังหมดจะเป็น physiologic scores ได้แก่ TRTS (Triage Revised Trauma Score) ประกอบด้วย3 องค์ประกอบ 1. Glasgow Coma Scale (GCS) 2. Systemic blood pressure (SBP) 3. Respiratory rate (RR) เพ่ื อ ใช้ ใน ก าร Triage คิ ด ค ะแน น โด ยก ารรว ม ค่ าขอ งแ ต่ ล ะ coded value ท้ั ง 3components เข้าด้วยกัน คะแนนจึงเป็นตัวเลขจานวนเต็มมีค่าระหว่าง 0-12 ถ้าค่าคะแนนน้อยกว่า 11จงึ จะส่งผปู้ ว่ ยไปยังโรงพยาบาลศูนย์อุบัตเิ หตุ

8ตัวอยา่ งการคิดคา่ คะแนนThe 32 y/o female patient from the MVC with: GCS of E3-V4-M4=11, SBP of 92, RR of 12Parameter Value Assigned RTS ScoreGlasgow Coma Scale (GCS) 13-15 4 3Total points 9-12 2 1 6-8 0 4 4-5 3 2 3 1 0Systolic Blood Pressure (SBP) >89 mm Hg 4 3 76-89 mm Hg 2 1 50-75 mm Hg 0 1-49 mm Hg No PulseRespiratory Rate (RR) 10-29/min >29/min 6-9/min 1-5/min NoneTotal RTS: ____11__________1.2 In-hospital phase การเตรียมดูแลรกั ษาพยาบาลผู้ปว่ ยอุบตั เิ หตุ ณ ห้องฉุกเฉนิ ของโรงพยาบาลท้ังทีไ่ ด้และไม่ได้รบั แจง้ ลว่ งหนา้ มกี ารเตรียมพรอ้ มทั้งอุปกรณ์ สถานที่ และบุคลากรการเตรียมพร้อมทีส่ าคัญได้แก่ - Airway equipment - Intravenous fluid (warm) - Immediately available monitoring equipment - Laboratory and radiology - Transfer arrangements with trauma center - Standard precautions2. การคดั แยกผูป้ ว่ ย การคัดแยกผปู้ ่วยมีความจาเปน็ เพ่อื ให้การรกั ษาแกผ่ ู้ปว่ ยท่ีได้รบั อบุ ัติเหตุและอยูใ่ นภาวะวกิ ฤติ ได้อย่างทันทว่ งทีและมีประสิทธิภาพ โดยมี Criteria ในการตาม Trauma Team มาดผู ู้ป่วยที่หอ้ งฉุกเฉนิ

9 TRAUMA ACTIVATION CRITERIAMECHANISM:Motor vehicle crash with ejectionPedal cyclist, motorcyclist or pedestrian hit by vehicle >30 km/hFall >5 metresFatality in same vehicleInter hospital trauma transfer meeting activation criteriaANATOMICAL:Injury to two or more body regionsInjury to two or more long bonesSpinal cord injuryAmputation of a limbPenetrating injury to head, neck, torso, or proximal limbBurns >15% BSA in adults or >10% in children or airway burnsAirway obstructionPHYSIOLOGICAL:Systolic blood pressure <90 or pulse >130 bpmRespiratory rate <10 or >30 per minuteDepressed level of consciousness or fittingDeterioration in the Emergency DepartmentAge >70 years WITH chest injuryPregnancy >24 weeks with torso injuryนอกจากน้ีโรงพยาบาลควรมีแผนดาเนนิ งานในกรณีมผี ปู้ ว่ ยอบุ ัตเิ หตุจานวนมาก (Mass casualties plan)3. Primary survey เปน็ การประเมินสภาวะเบื้องตน้ ผู้ป่วยอุบตั เิ หตุ มคี วามผดิ ปกติอะไรบา้ งที่ต้องรีบให้การรกั ษาโดยเรง่ ดว่ น หลักงา่ ยๆท่ีเรานามาใชค้ อื A B C D E A ไดแ้ ก่ Airway maintenance with cervical spine protection B ได้แก่ Breathing and ventilation C ได้แก่ Circulation with hemorrhage control D ได้แก่ Disability: Neurologic status E ไดแ้ ก่ Exposure / Environment control คือการถอดเสอื้ ผา้ ผปู้ ว่ ยเพ่ือหาตรวจหา บรเิ วณของร่างกายทีบ่ าดเจบ็ แต่ต้องมีผ้าคลมุ เพอ่ื ป้องกนั ภาวะ hypothermia โดยเฉพาะในกรณีทีม่ ีอากาศเย็น

10A = Airway maintenance with cervical spine protection ผ้ปู ่วยอุบัตเิ หตุ โดยเฉพาะรายที่มีอาการหนัก Airway มีความสาคัญมาก เนื่องจากเป็นต้นเหตุให้ผปู้ ่วยเสียชีวิตได้ในเวลาอันรวดเร็ว การประเมิน airway ที่สาคัญคือตรวจหา และขจัดส่ิงแปลกปลอมในปาก และทางเดินหายใจ ใช้วิธี chin lift (คือการดึงคางผู้ป่วยไปข้างหน้า) jaw thrust (คือการใช้ หัวแม่มือทงั้ 2 ขา้ ง ดันบริเวณ angle of mandible ขึ้น และนิ้วท่ีเหลือกด body ของ mandible ลง) ห้ามใช้วธิ ี head tilt (คือ แหงนคอผู้ป่วย) ในรายท่ียังไม่แน่ใจเร่ืองว่าผู้ป่วยมีอาการบาดเจ็บของกระดูกหรือไม่กรณีท่ีผู้ป่วยพูดได้ชัดเจน พอประเมินได้ว่า Airway ของผู้ป่วยยังดีอยู่ ข้อบ่งช้ีในการกระทา intubationหรือ definitive airway ได้แก่ ผู้ป่วยบาดเจ็บท่ีศีรษะข้ันรุนแรง Glasgow coma scale (GCS) scoreเท่ากับ 8 หรือต่ากว่า ผู้ป่วยต้องการเคร่ืองช่วยหายใจ ผู้ป่วยมีเสมหะมากไม่สามารถ protect airwayจากการสาลัก หรือ ผู้ป่วยอยู่ในภาวะ shock ในรายที่ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวหรือไม่สามารถบอกถึงการเจ็บปวดบริเวณคอได้ ให้สันนิษฐานไว้ก่อนเสมอว่าผู้ป่วยอาจมีการบาดเจ็บของกระดูกคอไว้ก่อนเสมอ จนกว่าจะพิสจู น์ไดว้ ่าไม่มี คือ สามารถขยับคอไดเ้ องโดยไม่มีอาการเจบ็ ปวด หรอื ผลการตรวจ X- ray ของกระดกู คอทั้ง 7 ช้นิ ปกติB = Breathing and ventilation นอกจาก Airway แล้วการหายใจเพ่ือ นา oxygen ไปเล้ียงร่างกาย และขับ carbon dioxideออกจากร่างกายมีความสาคัญต่อมาเพราะ ปอด ผนังทรวงอก (chest wall) และ diaphragm เป็นปัจจัยที่เก่ียวข้องกับ ventilation สง่ิ ท่จี าเป็นตอ้ งพิจารณาทผี่ ปู้ ่วยอุบตั เิ หตหุ ายใจไดไ้ ม่เพียงพอและอาจเสยี ชวี ิตได้ถา้ ไม่ไดร้ บั การแก้ไขคือ - Airway obstruction - Tension pneumothorax - Open pneumothorax - Severe flail chest - Massive hemothorax - Cardiac tamponade การตรวจร่างกายที่สาคัญ คือ ดู ลักษณะการหายใจของปอดทั้ง 2 ข้าง ว่า ช้าเร็ว หรือ เท่ากันหรือไม่ ดู venous jugular vein ท่ีคอ คลาตาแหน่งของ trachea ว่าเอียงไปด้านใดด้านหน่ึงหรือไม่ ฟังวา่ เสียงลมเขา้ ปอดน้อยลงด้านใดหรือไม่ เคาะปอดฟังความโปร่งและทึบ เพื่อแยกระหว่าง fluid และ airในช่องปอด ถ้าผู้ป่วยอยู่ในภาวะ distress มากเช่นมี ภาวะ tension pneumothorax จาเป็นต้องทาthoracocentesis เพ่ือ relieve pressure ก่อนท่ีจะ investigate เช่น x-ray เพราะผูป้ ่วยอาจเสียชวี ิตในระหว่างรอ investigation ได้การ intubation และให้ positive pressure ด้วย ambubag โดยไม่ได้ทาchest drain จะทาให้ภาวะ pneumothrax และ tension pneumothorax รุนแรงมากขึ้นได้ ผู้ป่วยอุบัติเหตุโดยเฉพาะอาการหนักควรได้รับ การให้ oxygen ทุกรายทาง face mask หรือ intubationแลว้ แตก่ รณี เพ่ือช่วยให้รา่ ยกายได้รบั oxygen เพิ่มขนึ้ จากปกติ

11Circulation with hemorrhage control การเสียเลือดเป็นสาเหตุสาคัญที่ทาให้ผู้ป่วยอุบัติเหตุ เกิด ภาวะ hypovolemic shock และเสยี ชีวิต ผ้ปู ่วยที่อยู่ในภาวะ hypovolemic shock สังเกตไดจ้ าก ระดับความรสู้ ึกตัวท่ีลดลง จากเลือดไปเล้ียงสมองลดลง ผิวหนังสีซีดลง ระยะแรกชีพจรจะเร็วขึ้น ต่อมาความดันโลหิตจะลดลง (ยกเว้นผู้ป่วยไดร้ บั ยากพวก beta-adrenergic-blocking agent อาจทาใหช้ ีพจรไมเ่ ร็วขน้ึ ได้) การรักษาคือรีบให้ crystalloid fluid เช่น ringer lactate ทางเส้นเลือด ถ้าผู้ป่วย shock หรือเสียเลือดมาก จาเป็นต้องให้ fluid ทางเส้นเลือดดา อย่างน้อย 2 เส้นขึ้นไป และทาการดูดเลือดเพ่ือทาcross matching ไว้ด้วย external bleeding ควบคุมโดยวิธี direct manual pressure ทแี่ ผลโดยใช้ผ้าgauze และ elastic bandage ไม่ควรใช้ clamp หรือ tourniquet เพราะอาจทาอันตรายต่อเส้นเลือดเส้นประสาท หรือ ทาให้อวัยวะ ส่วนปลายขาดเลือดได้ กรณี internal bleeding ในช่องท้องในผู้ป่วยhypovolemic shock ท่ี sign หน้าท้องไม่ชัดเจน อาจต้องทาการวินิจฉัยโดยการทา diagnosticperitoneal lavage หรือ emergency ultrasound เพื่อหาดู fluid ในช่องท้อง ผู้ป่วยท่ีมี กระดูกเชิงกราน กระดูกขาหัก ทาให้เกิดการสูญเสียโลหิตจากเลือดที่ออกภายใน บริเวณกระดูกหัก จนเกิดภาวะshock ได้Disability: Neurologic status การตรวจทางระบบประสาทคร่าวๆอย่างรวดเร็วจะช่วยบอกได้ว่าผู้ป่วยอุบัติเหตุ มีระดับความรู้สึกตัวดีเพียงใด นอกจากการใช้ Glasgow coma scale (GCS) ซึ่งค่อนข้างละเอียดและต้องใช้เวลาพอสมควรเราอาจใชว้ ิธีบอกง่ายๆที่เรียกว่า A V P U method อันได้แก่ A = Alert V = Respond to Vocal stimuli P = Respond only to painful stimuli U = Unresponsive to all stimuli ระดบั ความรู้สึกตัวท่ีลดลงอาจเกดิ ไดจ้ าก oxygen และ เลือด ไปเลยี้ งสมองลดลง จากยา alcholหรือ เกดิ จาก การบาดเจบ็ ท่ีสมองก็ได้ ถ้ามี localizing sign เช่น pupil ไมเ่ ทา่ กนั ,มีเลือดออกหู, มอี าการอ่อนแอของร่างกายไป แถบหนง่ึ มกั บง่ ถึงภาวการณ์บาดเจบ็ ทส่ี มอง ซึ่งตอ้ งอาศัยการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ สมองต่อไป ผู้ป่วย epidural hematoma มักมี lucid interval คือ รู้สึกตวั จากการบาดเจ็บทศ่ี ีรษะ แลว้ ตอ่ มาเร่ิมซมึ ลง ไม่รสู้ กึ ตวั และเสียชวี ิต ท่เี รยี กวา่ talk and dieExposure / Environment control ผ้ปู ่วยอุบตั ิเหตุต้องไดร้ ับการตรวจรา่ งกายท้ังตัวเพ่ือตรวจว่าได้รับบาดเจ็บบรเิ วณใดบา้ ง ต้องถอดหรือตัดเสื้อผ้าเพื่อดูโดยละเอียด แต่ต้องมีผ้าคลุม โดยเฉพาะกรณีท่ีอากาศเย็น เพื่อป้องกันการเกิดภาวะHypothermia รวมทงั้ fluid หรอื เลอื ด ควร warm ก่อนให้ผู้ปว่ ย4.กำรชว่ ยชีวิต (RESUSCITATION) จากการทา primary survey และพบสิง่ ผิดปกติที่ทาใหผ้ ูป้ ว่ ยเสยี ชวี ิตได้ จาเป็นตอ้ งรบี ให้การรักษา อันไดแ้ ก่

12A-Airway เป็นการเปิดทางเดินหายใจให้อากาศผ่านเข้าออกได้โดยสะดวก ได้แก่ การ remove foreignbody เช่น ฟันปลอมหรือเสมหะ การจัด position เพ่ือเปิด airway โดยวิธี chin lift หรือ jaw thrustผู้ป่วย ที่ไม่รู้สึกตัว ไม่มี gag reflex อาจใช้ oropharyngeal airway ช่วยเปิด airway ถ้าผู้ป่วยรู้สึกตัวควรใช้ nasopharyngeal airwayB-Breathing / Ventilation / Oxygenation ผู้ป่วยที่ได้รับการบาดเจ็บซ่ึงหายใจไม่พอ หรือ อาจเกิด aspiration เสมหะหรือ เลือดได้จาเป็นต้องได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจ (endotracheal intubation ) ทางปาก หรือ จมูก (กรณีผู้ป่วยmaxillofacial injury ควรหลีกเล่ียงการทา nasotracheal intubation ) ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ใบหน้า เกิดairway obstruction และ ไม่สามารถทา intubation ได้อาจต้องพิจารณาทา surgical airway คือ กรีดหรือเจาะ cricothyroid หรือ tracheostomy ถ้ามีเวลาพอ ผู้ป่วยที่ตรวจพบว่าเกิดภาวะ Tensionpneumothorax จาเป็นต้องได้รับการเจาะปอดเพื่อ relieve ลมในช่องปอดทันที โดยใช้เข็มเบอร์โตเช่นเบอร์ 18 เจาะบริเวณ 2nd intercostal space midclavicular line แล้วจึงทา intercostal drainageตอ่ ไป ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บรุนแรงทุกราย ถ้าไม่จาเป็นต้องได้รับการ intubation ควรได้รับออกซิเจนทาง facemask เพื่อช่วยให้ร่างกายได้รับ ออกซิเจนมากข้ึน การใช้ Pulse oximeter ช่วยบอกปริมาณออกซิเจนทจ่ี บั กบั hemoglobin ได้ (oxygen saturation)C-Circulation ผู้ป่วยที่เกิดภาวะ hypovolemic shock จากการเสียเลือดจาเป็นต้องได้รับ intravenous fluidและห้ามเลือด (โดย direct pressure, splint กระดูกท่ีหัก หรือ ผ่าตัดถ้ามี internal bleeding ) การให้intravenous fluid ในผู้ป่ วย hypovolemic shock ควรใช้ balanced salt solution เช่น ringerlactate และใชเ้ ขม็ เบอรโ์ ต และดูดเลือดเพอ่ื การทา matching ปั่นทา hematocrit เปน็ base line หรือตรวจทางห้องปฏิบัติการอ่ืนๆ ตามความจาเป็น ควรให้ fluid ทาง upper extremity และ อาจต้องให้ทางเส้นเลือดตั้งแต่ 2 เส้นข้ึนไปกรณีเสียเลือดมาก การให้ fluid ถ้าเย็นต้อง warm ก่อนและให้เป็นbolus dose 2 ลิตร ถ้าผู้ป่วยไม่ดีข้ึนจากการเสียเลือดมาก จาเป็นต้องได้รับเลือด group เดียวกับผู้ป่วยถ้าไม่มีหรือ รีบด่วนอาจใช้ เลือด group O low titer ไม่ควรใช้ vasopressor, steroid หรือ sodiumbicarbonate ในผ้ปู ่วย hypovolemic shock การป้องกันภาวะ Hypothermia ป้องกันโดยใช้ผ้าห่ม การให้ fluid หรือ เลือดที่ warm แล้ว(หา้ มอุ่นเลือด โดยใชต้ ูอ้ บ microwave)5. Management อื่นๆ ในขน้ั ตอนของ Primary survey และ Resuscitation กรณีผู้ป่วยท่ีได้รับบาดเจ็บท่ีหัวใจ การตรวจและ monitor EKG อาจพบความผิดปกติคือdysrhythmia เ ช่ น unexplained tachycardia ,aerial fibrillation, premature ventricularcontraction และ อาจพบ ST segment change โดยเฉพาะกรณี blunt cardiac injury ภ าวะPulseless electric activity (PEA) หรือท่ีเรียกว่า Electromechanical dissociation อาจเกิดได้จากcardiac tamponade, tension pneumothorax และ/หรือ ภาวะ hypovolemia ผู้ป่วยท่ีเกิดภาวะ

13cardiac tamponade ต้องได้รับการทา pericardiocentesis ภาวะ hypoxia, hypothermia และhypoperfusion ทาให้เกดิ bradycardia, aberrant conduction และ premature beat ได้5.2 Urinary และ Gastric Catheter Urine output จะช่วยบ่งบอกถึง volume status ของผู้ป่วยว่าดีหรือไม่ เนื่องจากเป็นผลจากrenal perfusion ว่าดีหรือไม่ (เฉพาะกรณีที่ผู้ป่วย renal function เดิมปกติ และไม่ได้รับยาท่ีมีผลต่อการทางานของไต)การใส่สายสวนปัสสาวะมีข้อห้ามกรณีที่สงสัยหรือมีการบาดเจ็บของ urethra อันได้แก่มีเลือดท่ีปลาย urethra มีจ้าเลือดบริเวณ perineum มีเลือดใน scrotum คลาต่อมลูกหมากทางทวารหนักพบว่าอยู่สูงหรือคลาไม่ได้ มี pelvic fracture กรณีสงสัยว่ามี urethral injury ต้องทา retrogradeurethogram เพื่อ การวินิจฉัยและรักษาที่ถูกต้องต่อไป การใส่ gastric tube เป็นการช่วยลด gastricdistension แต่ต้องระวัง aspiration จากการอาเจียนเนื่องจากการระคายเคืองทางเดินอาหาร ผู้ป่วยที่มีกระดูก cribiform plate ในจมูก แตก ควรใส่ gastric tube ทางปาก ไม่ควรใส่สายทางจมูกเพราะสายgastric tube อาจเขา้ ไปในสมองได้5.3.Monitoring การช่วยชีวิตท่ีถูกต้องและทันเวลาจะทาให้ ภาวะของร่างกายดีขึ้น, การเฝ้าติดตามโดยใกล้ชิดในระยะต่อมา ช่วยให้สามารถพบความผิดปกติอละแก้ไขได้อย่างทันท่วงที ทั้งนี้เพราะ ผู้ป่วยอาจมีcomplication จากการรักษา หรือ ยังมีภาวะการบาดเจบ็ อ่ืนๆทีเ่ รายงั ตรวจไมพ่ บและไมไ่ ดร้ ับการแกไ้ ข การ Monitoring ทีส่ าคัญได้แก่ 1.Ventilation เช่น ระวังการ aspiration, ระวัง การเล่ือนของ endotracheal tube ,การใช้colorimetric carbon dioxide detector จะช่วยบอกได้ว่า endotracheal tube อยุ่ในทางเดินหายใจหรอื ไม่ เพราะถา้ อยูใ่ นหลอดอาหารจะตรวจไม่พบ carbon dioxide ในลมทอ่ี อกมาจากทอ่ ช่วยหายใจ 2. Pulse oximetry ช่วยในการ monitor oxygen saturation ในเลือด แต่อาจคลาดเคล่ือนในกรณีมคี วามผิดปกติ hemoglobin หรอื ภาวะ shock 3. Blood pressure และ Pulse rate 4. X-ray และ Diagnostic study อืน่ ๆ การตรวจเอกซเรย์ท่ีจาเป็นในระยะแรกได้แก่ anteroposterior (AP) chest film, AP pelvisและ lateral cervical spine โดยอาจใช้เป็นแบบ portable x-ray unit กระทาในห้อง resuscitationเมื่อผู้ป่วย stable ในระยะ Secondary survey จึงค่อยเอกซเรย์ในตาแหน่งท่ีบาดเจ็บอื่นๆ ต่อไป การทา diagnositic peritoneal lavage หรือ ultrasonography กระทาในกรณีที่ไม่แน่ใจว่าอาจมีการบาดเจบ็ ของอวยั วะในชอ่ งท้องหรือไม่ 5. การพจิ ารณาสง่ ต่อผ้ปู ว่ ย จากการทา Primary survey และ resuscitation ถ้าพบว่าผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บรุนแรงควรปรึกษาแพทย์ศัลยกรรมท่ัวไปหรือแพทย์ศัลยกรรมท่ัวไปหรือแพทย์ศัลยกรรมเฉพาะทางแล้วแต่กรณี ในกรณีท่ผี ้ปู ่วยต้องได้รบั การผ่าตดั ด่วนและโรงพยาบาลไม่สามารถกระทาได้ ควรพจิ ารณาดารส่งต่อผปู้ ่วยไปโรงพยาบาลทีเ่ หมาะสมตอ่ ไป

14 7. Secondary survey Secondary survey เป็นการตรวจเพ่ือหาการบาดเจ็บโดยละเอียดต้ังแต่ ศีรษะถึงเท้า กระทาหลังจาก primary survey และ resuscitation จนผู้ป่วยเร่ิม stable, vital sign ดี ระยะน้ีจะตรวจร่างกายและตรวจทางระบบประสาทโดยละเอียด มีการให้ Glasgow coma score ตรวจเอกซเรย์ธรรมดา เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ รวมท้ังตรวจการตรวจทางห้องปฎิบัติการ และการตรวจพิเศษอื่น ๆตามความจาเป็น รายละเอียดของ secondary survey ไดแ้ ก่ 7.1. History ป ร ะ วั ติ ก า ร บ า ด เจ็ บ จ ะ ช่ ว ย บ่ ง บ อ ก ถึ ง อ วั ย ว ะ ห รื อ ร ะ บ บ ข อ ง ร่ า ง ก า ย ท่ี อ า จ ไ ด้ รั บ ก า รกระทบกระเทือน รวมท้ังเป็นข้อมูลในการให้การรักษาผู้ป่วย กลไกในการได้รับบาดเจ็บจะช่วยบอกถึงโอกาสความรุนแรงในการบาดเจ็บ มีหลักช่วยในเร่ือง ประวัติของผู้ป่วยบาดเจ็บ โดยใช้คาย่อเป็นภาษาอังกฤษว่า AMPLEA = Allergies (ประวตั ิการแพ้ยา)M = Medications currently used (ประวัตกิ ารใช้ยาตา่ งๆ)P = Past illnesses / Pregnancy (ประวัติการเจ็บป่วยในอดตี รวมทงั้ ประวัตปิ ระจาเดือนกรณีท่อี าจตง้ั ครรภ์)L = Last meal (เวลาท่ีรับประทานอาหารมือสดุ ท้าย เป็นข้อมูลในการทาผา่ ตัด หรอื ตรวจพิเศษอน่ื ๆ)E = Events / Environment related to the injury (แหตกุ ารณท์ ่ีได้รบั บาดเจ็บบง่ บอกถึงกลไกการบาดเจ็บได)้ ลกั ษณะการบาดเจบ็ อาจเกิดจากหลายกรณเี ช่น blunt trauma, penetrating trauma การบาดเจบ็ จากความรอ้ นความเยน็ และการบาดเจบ็ จากส่ิงแวดล้อมท่เี ป็นอันตราย เช่น พิษจากสารเคมีวตั ถมุ พี ิษ กัมมันตภาพรังสี เป็นต้น 7.2 Physical Examination Head เป็นการตรวจหาการบาดเจ็บท่ีศรีษะโดยละเอียดเพื่อหาอาการบาดเจ็บเช่นบาดแผลฉีกขาด ฟกช้า ลักษณะท่ีอาจมีกระดูกแตกร่วมด้วย ถ้ามีอาการบวมบริเวณตา ควรตรวจตาโดยละเอียด คือตรวจเพื่อหาความผิดปกติของ visual acuity (อาจใช้ hand – held snelling chart), papillary size,hemorrhages of the conjunctiva, anterior chamber (hyphema) and fundi, penetratinginjury, contact lens (ถ้ามีควรถอดออก), dislocation of lens, ocular entrapment (ตรวจการเคลือ่ นไหวของลูกตา) Maxillofacial การบาดเจ็บของกระดูกบรเิ วญใบหนา้ ไม่จาเปน็ ตอ้ งรีบให้การรักษาโดยเรง่ ดว่ นยกเวน้ มปี ัญหาในเร่ือง การหายใจหรอื เลอื ดออก ผู้ป่วยบาดเจบ็ ของกระดูกใบหน้า ถ้าสงสยั วา่ อาจมอี าจมีการแตกของกระดูก cribiform plate ในจมกู ควรหลีกเล่ยี งการใส่ท่อหรอื สายยางทางจมกู Cervical spine and neck ผู้ป่วยที่พบการบาดเจ็บบริเวณศรีษะหรือใบหน้า ให้สงสัยไว้ก่อนวา่ อาจมีการบาดเจ็บของกระดูกต้นคอ โดยเฉพาะผู้ป่วยท่ีไม่รู้สึกตัวซ่ึงไม่อาจบอกหรือตรวจได้ว่ามีอาการเจ็บของกระดกู บรเิ วณคอได้ การวินิจฉยั ให้แน่ชัดต้องอาศยั การ x-ray ให้เห็น cervical spineท้ัง 7 อนั ว่าปกติ กรณียังไม่แน่ใจให้ใส่ collar ท่ีคอไว้ก่อน การถิดหมวกนิรภัย หรือ collar เพ่ือตรวจศรีษะและคอควรกระทาด้วยความระมัดระวังและมีผู้ช่วยจับยึดคอและศรีษะ เพื่อไม่ให้มีการเคล่ือนของกระดูกต้นคอกรณีที่มี cervical spine, subcutaneous emphysema, tracheal deviation, laryngeal fracture,

15เสียง bruit จากการบาดเจ็บของ carotid artery ในรายที่มี penetrating injury ของคอผ่านกล้ามเนื้อplatysma ควรปรึกษาและได้รบั การวนิ ิจฉัยและ explore โดยศลั ยแพทยห์ รือแพทย์ทมี่ ีความชานาญในด้านอุบัติเหตุถ้ามี active bleeding, expanding hematoma , arterial bruit หรือ แขนอาจเกิดได้จากการบาดเจบ็ ของ cervical nerve root Chest ควรตรวจโดยการดู chest wall ทั้งด้านหน้าและด้านหลัง เพ่ือหาตาแหน่งท่ีได้รับบาดเจบ็ โดยละเอยี ด เช่น contusion , hematoma ,ดูบาดแผลวา่ เปน็ open pneumothorax หรอื ไม่ ,มีลักษณะของ flail chest หรือไม่ คลากระดูก clavicle, rib และ sternum ว่ามีการหักหรือไม่ การกดsternum แล้วเกิดอาการเจ็บ บ่งบอกว่าอาจมี การหักของกระดูก sternum หรือ costochondralseparation อาการของผู้ป่วยท่ีได้รับบาดเจ็บของ chest ท่ีสาคัญและต้องให้ความสนใจคือ pain,dyspnea และ hypoxia การฟังเสียงการหายใจของปอดท้ัง 2 ข้าง ว่าผิดปกติ หรือเท่ากัน 2 ข้างหรือไม่ด้านท่ีเสียงคอ่ ยเคาะโปรง่ หรือทึบ (แยกภาวะเลือดออก กับลมรว่ั ในช่องปอด) มกี ารเอียงของ trachea ไปด้านใดด้านหน่ึงหรือไม่ภาวะที่เสียงการเต้นของหัวใจค่อย และ narrow pulse pressure ประกอบกับdistend neck vein ต้องสงสัยว่าอาจเกิดจาก cardiac tamponade หรือ tension pneumothorax(ภ า ว ะ hypovolemic จ ะ ไม่ พ บ distend neck vein) ก า ร ต ร ว จ x-ray จ ะ ช่ ว ย บ อ ก ภ า ว ะpneumothorax , hemothorax fracture , rib ถ้ามีการกว้างข้ึนของ mediastinum จากภ าพเอกซเรย์ใหส้ งสัยวา่ อาจมีการบาดเจบ็ ของ aorta หรือ great vessels ในช่องอก Abdomen การวินิจฉัยว่ามีบาดเจ็บหรือเลือดออกของอวัยวะในช่องท้องโดยเฉพาะในช่วงแรกบางคร้ังยาก ท้ังนี้เนื่องจากในระยะแรกเลือดน้อย หรือ ภาวะท่ีผู้ป่วยหมดสติ sign หน้าท้อง(involuntary guarding, rebound tenderness ไม่ชัดเจน) ดังน้ันการ monitor vital sign ผู้ป่วยมีความสาคัญ กรณีผู้ป่วยบาดเจ็บซึ่งเกิดภาวะ shock โดยไม่ทราบสาเหตุ โดยเฉพาะผู้ป่วยบาดเจ็บทางระบบประสาทไม่รู้สึกตวั ให้สงสัยไว้ว่าอาจเกิดจากเลือดออกในช่องท้อง การวนิ ิจฉัยทีต่ ้องทา diagnosticperitoneal lavage หรือ emergency ultrasound เพ่ือหาดู fluid (เลือด) ในช่องท้องถ้า sign หน้าท้องชัดเจนว่ามีเลือดออกในช่องท้อง เช่น involuntary guarding, rebound tenderness ให้ปรึกษาศัลยแพทยเ์ พอ่ื พิจารณาทาผ่าตัดไดเ้ ลย Perineum/rectum/vagina ตรวจบรเิ วณ perineum เพ่อื ตรวจว่ามีการบาดเจบ็ หรือไม่ โดยตรวจหาวา่ มรี อย contusion, hematoma, laceration หรอื เลือดออกทาง urethra หรอื ไม่ การตรวจrectum ชว่ ยบอกกรณที ่สี งสัยวา่ มีการบาดเจ็บของ urethra หรอื ไม่ (รายที่อาจมกี ารบาดเจ็บของurethra เช่น เลอื ดออกทาง urethra, มี fracture pelvis หรือ คลาทาง rectum ผู้ปว่ ยชสยพบว่าprostate อยู่สูงหรอื คลาไท่พบห้ามใส่ Foley catheter ทาง urethra) ผู้ปว่ ยหญงิ การตรวจทาง Vagina มคี วามสาคัญ กรณีที่มีเลือดออกทางช่องคลอดจากการแผลฉกีขาดภายใน หรอื สงสยั วา่ อาจมกี ารต้งั ครรภร์ ว่ มดว้ ย (confirm โดย การทา blood หรือ pregnancytest) Musculoskeletal เป็นการตรวจแขนขาท้ัง 2 ข้าง หาบาดแผลหรือ deformity รวมถึงการคลาหาตาแหน่งท่ีมีการบาดเจ็บ การคลาชีพจร การตรวจทางระบบประสาทเพื่อหาว่ามีการบาดเจ็บของแขนขาหรือไม่ ภาวะท่ีมีความสาคัญคือ compartment syndrome (ทาให้แขนขาส่วนปลายของการบาดเจ็บขาดเลือดไปเลี้ยง)การบาดเจ็บต่อเส้นประสาท เส้นเลือด ภาวะกระดูกหักท่ีมีแผลเปิด,ข้อเคลื่อน(dislocation) ภาวะเหล่าน้ีต้องรีบให้การรักษา รายท่ีมีการหักของกระดูก pelvis (มี ecchymosis ของiliac wings , pubis ,labia หรือ scrotum และเจ็บเมื่อ ทา compression ของกระดูก pelvis) กระดูก

16femur หรือ กระดูก tibia จะทาให้เกิดภาวะ hypovolemic shock จากเลือดท่ีออกมาอยู่รอบบริเวณกระดูกหักเป็นจานวนมาก ท้ังๆที่ไม่มีบาดแผลเปิดสู่ภายนอก กรณีท่ีสงสัยว่ามีการบาดเจ็บของ thoracicมีการตรวจ conscious level, pupil size ,eye movement ตลอดจน motor, sensory ,reflex. ให้Glasgow coma scale และ monitor การเปล่ียนแปลงท่ีเกิดข้ึน การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยท่ีไม่รู้สึกตัว หรือผูป้ ่วยรสู้ ึกตัวท่เี จบ็ บริเวณคอและหลงั ควรใช้ cervical collar และ/หรือ long spinal board ชว่ ยในการเคลอ่ื นยา้ ยผ้ปู ่วยเพราะอาจเกิดการบาดเจบ็ ของไขสันหลัง ระดับต่างๆ ในระหว่างการเคลอื่ นยา้ ยได้ 8. Management อ่ืน ๆ ในขน้ั ตอนของ Secondary survey การวินจิ ฉัยพิเศษอ่ืนๆ เพื่อตรวจหาความผิดปกติต่างๆจะกระทาหลังจากผปู้ ่วย stable แล้ว และตอ้ งติดตามดูแลผู้ปว่ ยโดยใกล้ชิด การวนิ ิจฉยั พเิ ศษตา่ งๆได้แก่ เอกซเรย์ส่วนตา่ งๆของร่ายกายท่ีสงสัยวา่ มีการบาดเจ็บ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ การฉีดสีตรวจพิเศษ ultrasound , bronchoscope, gastroscopeเป็นตน้ 9. Reevaluation ผู้ป่วยอุบัติเหตุต้องได้รับการตรวจซ้าบ่อยๆ เพ่ือติดตามผลการรักษาและหาการบาดเจ็บอ่ืนๆที่อาจตรวจไม่พบในตอนแรก การ Monitor ท่ีต้องทาอย่างสม่าเสมได้แก่ vital sign , urine output(ผู้ใหญ่อย่างน้อย 0.5 m/kg/hour, เด็กอายุมากกว่า 1 ขวบอย่างน้อย 1 m/kg/hour) การ monitorอ่ืนๆได้แก่ arterial blood gas , cardiac monitoring pulse oximetry และ end – tidal carbondioxide monitoring 10. Definitive careหลงั จากผ่านขั้นตอนต่างๆขา้ งต้น ผู้ปว่ ยอุบัติเหตุตอ้ งได้รบั การคดั แยกวา่ จาเปน็ ตอ้ งรับการรักษาจากศลั ยแพทยเ์ ฉพาะทาง หรอื สง่ ไปรบั การรักษายงั Trauma center หรอื โรงพยาบาลที่มคี วามสามารถในการรกั ษาผปู้ ว่ ยนนั้ ๆ หรือไม่ ถ้าจาเป็น ต้องติดต่อแจ้งใหโ้ รงพยาบาลทีจ่ ะ refer ไป, ให้ทราบข้อมูลเพ่ือเตรยี มการรักษา การเคลอ่ื นย้ายผปู้ ่วยตอ้ งมีบุคลากรท่ีสามารถช่วยเหลอื ให้การรักษาผปู้ ่วยในระหว่างทางและมีอุปกรณ์พร้อม รวมทง้ั รายละเอยี ดผลการรกั ษาและ investigation ท่กี ระทาไปแล้ว 11. Records and Legal consideration การบันทึกประวัติ และการรักษา ผู้ป่วยมีความสาคัญทางกฏหมายมากเน่ืองจาก รายละเอียดตา่ งๆ มีผลกรณีเป็นคดี หรือ มีการเรียกร้องค่าชดเชยการบาดเจ็บ กองทุนหรือ บริษัทประกัน การบันทึกต้องละเอียดถูกตอ้ ง หา้ มเปล่ียนแปลงแกไ้ ขในภายหลังหลักฐานทางคดีต่างๆ เช่น กระสนุ ปนื เสอ้ื ผ้า อาวุธหรือสิ่งแปลกปลอมท่ีตดิ อยู่ในบาดแผลและเอาออกมาต้องเก็บหลักฐานไวท้ ้ังหมดและส่งให้แพทย์ทางดา้ นนติ เิ วชสรปุ ผู้ป่วยท่ีได้รับบาดเจ็บ ต้องได้รับการประเมิน ตรวจวินิจฉัยและรักษา อย่างรวดเร็วและถูกต้องตามขั้นตอน Primary survey, resuscitation, secondary survey, definitive treatment รวมทั้งมีการ monitor และ reevaluation ตลอดเวลา

17หนงั สอื อ้ำงองิ1. The American college of Surgeons: Advansed Trauma Life Support Program forDoctors.Chicago, 1997.2. Subwong Juthapisit . Management in multiple injuied patiedts . Thai J Trauma 2000;19(3): 189-1853. Mattox KL, Felciano DV, Moore EE. Trauma. New York: McGraw-Hill; 2000.4. Calderwell E, CampbellP, et al. Handbook of trauma care. Liverpool: Traumadepartment, Liverpool Hospital; 2002.5. Trunkey DD, Lewis FS. Current Therapy of Trauma, 4th ed. Missouri: Mosby, 19996. ดาบศักด์ิ กองสมุทร การประเมินและการรักษาเบื้องต้น ใน ธวชั ชัย กาญจนรินทร์และคณะ,บรรณาธกิ ารการชว่ ยชีวิตผู้บาดเจ็บข้นั สงู กรุงเทพฯ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า, 2544.

18Shock assessment & Nursing management อำนำจ กำศสกลุ งำนกำรพยำบำลอุบัตเิ หตุและฉุกเฉนิ โรงพยำบำลเลดิ สิน การบาดเจ็บจากอบุ ัติเหตุยังคงเป็นปัญหาสาคัญทาการสาธารณสุขและเป็นสาเหตุการเสียชีวิตในอันดับต้นๆ ซึ่งผู้ป่วยบาดเจ็บรุนแรงจะมีปัญหาทางด้านระบบการไหลเวียนโลหิตเป็นส่วนใหญ่ และปญั หาท่สี าคัญท่ีทาให้เกดิ การเสยี ชวี ิต เกิดความพิการ และการเพิม่ ระยะเวลาวันนอนโรงพยาบาล รวมถึงค่าใช้จ่ายท่ีเพิ่มสูงข้ึนคือการเกิดภาวะช็อก ซึ่งเป็นภาวะการเจ็บป่วยที่รุนแรงเป็นผลมาจากการมีภาวะบกพร่องของออกซิเจนสู่เนื้อเย่ือ (Inadequate tissue perfusion) ทาให้ร่างกายหรืออวัยวะที่สาคัญโดยเฉพาะอย่างยิ่งสมอง หัวใจและปอดได้รับออกซิเจนและสารอาหารไม่เพียงพอกับความต้องการ และเป็นภาวะฉุกเฉินท่ีมีผลคุกคามชีวิต (Life - threatening) รวมท้ังเป็นสาเหตุสาคัญที่ทาให้ผู้ป่วยอยู่ในภาวะวิกฤตและอาจเสียชีวิตได้หากภาวะดังกล่าวไม่ได้รับการแก้ไขได้อย่างทันที ฉะน้ันพยาบาลอุบัติเหตุและฉกุ เฉินควรใสใ่ จในภาวะช็อกของผู้ป่วยบาดเจบ็ รุนแรง โดยสามารถทาการประเมินคัดกรองและแกไ้ ขภาวะคุกคามชีวิตได้อย่างรวดเร็ว เพ่ือลดอบุ ัติการณ์การเสียชีวิตซึ่งจะนาไปส่กู ารพัฒนาคณุ ภาพบรกิ ารให้มปี ระสิทธิภาพมากยิง่ ขน้ึพยำธสิ รรี วิทยำของภำวะช็อก ภาวะช็อกมีผู้กล่าวถึงคร้ังแรกในปี ค.ศ. 1700 โดยแฮนรี่ แฟรง คอยส์ เลเครน (HenriFrancois Ledran) ซงึ่ เป็นผ้ทู ่ีทางานเก่ยี วกับผู้ปว่ ยทีถ่ กู ยิง ต่อมาในปี ค.ศ. 1895 จอหน์ คอลลิน วลิ าห์เรน (John Collin Vilarren) ได้เขียนข้อมูลเก่ียวกับภาวะช็อกในทางคลินิกเป็นคร้ังแรก คือ“Surgical pathology and therapeutics” (Rice, 1991) โดยสรุปอาการช็อก คือ กลุ่มอาการท่ีเกิดจากการไหลเวียนโลหิตล้มเหลว ทาให้เนื้อเยื่อและอวัยวะที่สาคัญขาดเลือดไปเลี้ยง ทาให้เซลล์ขาดออกซิเจน ซึง่ เป็นภาวะวกิ ฤตท่ีมผี ลกระทบต่อทุกอวัยวะของรา่ งกาย การแบ่งชนิดของช็อก นิยมแบง่ ตามสาเหตุแต่บางครั้งอาจเกิดขนึ้ ไดจ้ ากหลายสาเหตุร่วมกันจากการศึกษาของ Chulay & Burns, (2006) ไดแ้ บง่ ชนิดของภาวะชอ็ กไวด้ งั นี้ 1. ภาวะช็อกทเ่ี กิดจากการสูญเสียเลอื ดและน้า (Hypovolemic shock) 2. ภาวะช็อกทเ่ี กิดจากการทาหน้าทขี่ องหัวใจบกพร่อง (Cardiogenic shock) 3. ภาวะช็อกท่ีเกิดจากประสาทระบบซิมพาเทติคบกพร่อง (Distributive) หรือภาวะช็อกท่ี เกดิ การหลง่ั สาร endogenous หรือ exogenous (Vasogenic shock) ซ่งึ ประกอบด้วย - ภาวะชอ็ กของระบบประสาทอตั โนมัติ (Neurogenic shock) - ภาวะชอ็ กจากการแพ้สารตา่ งๆ (Anaphylactic shock) - ภาวะชอ็ กจากการตดิ เช้ือ (Septic shock)

19 ภำวะช็อกท่ีเกิดจำกกำรสูญเสยี เลือดและน้ำ (Hypovolemic shock) การสูญเสียน้าหรือเลือด ทาให้การบีบตัวของหัวใจห้องล่าง (Ventricular diastolicvolume) ลดลงปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจไม่เพียงพอ สาเหตุของช็อกท่ีพบมากที่สุดในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บ คือการเสียปริมาตรของเหลวในระบบการไหลเวียนโลหิต (Circulating volume) จากภาวะเลือดออก หรือการเสียเลือดอย่างเฉียบพลัน ทาให้มีการลดลงของการกระตุ้นศูนย์ควบคุมการหดรัดตัว(Baroreceptor) ในหลอดเลือดแดงใหญ่ มีผลลดการยับย้ังระบบการหดรัดตัวของหลอดเลือด(Vasoconstrictor center) ในก้านสมอง และลดปริมาณเลือดที่ออกจากการหดตัวของหลอดเลือด(Atrial stretch receptor) ส่งผลให้เกิดความต้านทานส่วนปลายลดลง (Peripheral arterialresistance) และจะกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติค (Sympathetic) ทาให้หัวใจบีบตัวเร็วขึ้น เพ่ือรักษาสมดุลให้เลือดไปเลี้ยงสมองและอวัยวะต่างๆ อย่างเพียงพอ ซ่ึงภาวะช็อกจากการสูญเสียน้าและเลือด จะแบ่งเป็น 4 ระดับ ตามความรุนแรง (Macbeth, 2004, Philips, 2004, Wilmot, 2010) และจ าก Guideline ข อ งATLS (Advanced Trauma Life Support) ข อ งAmerican College ofSurgeons Committee an Trauma, (2004) ได้แ บ่ งภ าวะช็ อกจาก การสูญ เสี ยน้ าและเลือ ด(Hypovolemic shock) โดยอาศัยอาการแสดงที่ปรากฎ (Clinical manifestation) เป็น 4 ระดับดังน้ี ระดบั 1 มกี ารเสียเลือดไมเ่ กนิ 15% ของปรมิ าณเลือดทง้ั หมดหรือ 750 มิลลลิ ิตร การสญู เสียระดับน้ีรา่ งกายจะสามารถปรับชดเชยรักษาปริมาณเลือดท่ีออกจากหัวใจ (Cardiac output) ไว้ได้ ร่างกายจะไม่แสดงอาการผดิ ปกติ ระดับ 2 มีการสูญเสียเลือดร้อยละ15-30 ของปริมาณเลือดไหลเวียนทั้งหมดหรือ 750 - 1,500มิลลิลิตร มีอาการกระสับกระส่าย ความดันโลหิตยังคงปกติแต่ค่าเฉลี่ยความดันโลหิตแคบ (Pulsepressure) หัวใจเต้นเร็ว 100 – 120 คร้ัง/นาที การหายใจยังคงปกติ การไหลกลับของหลอดเลือดส่วนปลาย (Capillary refill) นานเกนิ 3 นาที ระดบั 3 มีการสูญเสียเลือดร้อยละ30 - 40 ของปริมาณเลือดท่ีไหลเวียนทั้งหมดหรือ1, 500 - 2,000มลิ ลิลติ ร ผู้ป่วยจะกระสับกระส่ายหรือสับสน ความดันโลหิตลดต่า และค่าเฉลยี่ ความดันโลหิตแคบ อัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 120 คร้ัง/นาที หายใจเร็ว 30 - 40 คร้ัง/นาที ปัสสาวะออกน้อย 5-15มิลลลิ ิตรต่อช่ัวโมง ระดับ 4 มีการเสียเลือดมากกว่า 40% ของน้าหนักตัว ผู้ป่วยมีความเสี่ยงที่จะเกิดการเสียชีวิตสูงผู้ป่วยมีความสับสนและไม่รู้สึกตัว อัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 140 คร้ัง/นาที อัตราการหายใจมากกวา่ 40 คร้งั /นาที ความดันโลหติ ตา่ มาก ไมม่ ีปสั สาวะออกเลย ภำวะชอ็ กท่เี กดิ จำกกำรทำหน้ำทข่ี องหัวใจบกพรอ่ ง (Cardiogenic shock) เกิดจากการสูญเสียหน้าที่ในการบีบตัวของหัวใจ (Circulatory pump failure) ทาให้เลือดไม่สามารถไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆในร่างกายได้ และเกิดเนื้อเย่ือขาดออกซิเจน (Tissue hypoxia)ตามมา สาเหตุท่ีพบบ่อย คือภาวะกล้ามเน้ือหัวใจตายเฉียบพลัน และในผู้ป่วยท่ีมีหัวใจห้องล่างซ้าย

20ทางานผิดปกติ (Left ventricle due to myocardial infraction) ในบางครั้งอาจเป็นการอดุ กั้นในการไหลของเลือดทาให้เกิด (Obstructive shock) เช่นการบาดเจ็บและมีของเหลวคั่งในเยื่อหุ้มหัวใจ(Cardiac temponade), มีการคั่งของลมในเยื่อหุ้มปอด (Tension pneumothorax) ซ่ึงเกิดจาการบาดเจ็บในภาวะกล้ามเน้ือหัวใจฟกช้า (Myocardial contusion) ภาวะหัวใจและหลอดเลือดหัวใจได้รับบาดเจ็บจากการถูกกระแทก (Blunt cardiac injury valular) หรือกล้ามเน้ือหัวใจถูกทาลายจากโรคเดิม(Direct myocardial damage) ทาให้เกิดกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือด (Myocardial ischemia)แล้วเกิดภาวะชอ็ ก (Macbeth, 2004, El-Chami, 2007, Wilmot, 2010) ภำวะช็อกทเ่ี กิดจำกประสำทระบบซิมพำเทติคบกพรอ่ ง (Neurogenic shock) เกิดจากปริมาณการไหลเวียนเลือดในร่างกายไม่เพียงพอ (Insufficient intravascularblood Volume) ซึ่งเกิดจากการเสียหน้าท่ีของการทางานระบบประสาทซิมพาเทติค (Sympathetictone) ของหลอดเลือดดาทาให้หลอดเลือดขยายตัวทาให้เกิดความต้านทานส่วนปลายหลอดเลือดลดลง(Systemic vascular resistance) ส่งผลให้ความดันโลหิตลดลง เช่น เกิดจากการท่ีไขสันหลังได้รับบ าด เจ็ บ (Spinal shock) ท าให้ มี ก ารสู ญ เสี ย ก ารค วบ คุ ม จ าก ระบ บ ป ระส าท ซิ ม พ าเท ติ ค(Symphathetic) ของระบบการทางานหลอดเลือดส่วนปลาย (Peripheral vascular tone) โดยเฉพาะผู้ปว่ ยทเ่ี กิดการบาดเจ็บของไขสันหลงั ตง้ั แต่ T5 ขึ้นไป (Phillips, 2004, Wilmot, 2010) จากการศึกษาของ Chulay & Burns, (2006), Gallagher, (2009), Phillip, (2004) ได้แบ่งระยะชอ็ กออกเป็น 3 ระยะ ไดแ้ ก่ 1. ภาวะช็อกระยะปรบั ชดเชย (Compensated or nonprogressive shock) 2. ภาวะช็อกระยะก้าวหนา้ (Decompensated or progressive shock) 3. ภาวะช็อกระยะไม่สามารถกลบั คืน (Irreversible shock) ภำวะชอ็ กระยะปรบั ชดเชย (Compensated or nonprogressive shock) ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ 1 นาที (Cardiac output) มีผลไปกระตุ้นหลอดเลือดแดงใหญ่ (Aortic) และหลอดเลือดแดงที่คอ (Carotid sinuses) ส่งผ่าน กระแสประสาทไปยังศูนย์ควบคุมกล้ามเน้ือผนังหลอดเลือด (Vasomortor center) ในสมองส่วนเมดูรา (Medulla) กระตุ้นระบบประสาทอัตโนมัติ (Autonervous systems) ทาให้ระบบประสาทซิมพาเทติค (Sympathetic) ทางานมากขึ้นมีการหล่ังสารแคดทีโครามีน (Catecholamine) เพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจ และเพ่ิมแรงขับตัวช่วยเพ่ิมปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจใน 1 นาที เพื่อรักษาความดันโลหิตให้ปกติ และร่างกายจะเกิดกลไกการชดเชยเพ่ือให้เลือดไปเล้ียงอวัยวะต่างๆ ในร่างกายได้เพียงพอ ในระยะนี้หากผู้บาดเจ็บได้รับการประเมินภาวะช็อก และเฝ้าระวังอาการเปล่ียนแปลงอย่างต่อเน่ือง จะสามารถแก้ไขภาวะคุกคามชีวิตได้ทันทีผู้บาดเจบ็ จะไม่เกิดภาวะช็อกในระยะก้าวหน้า ภำวะช็อกระยะกำ้ วหน้ำ (Decompensated or progressive shock) เป็นระยะท่ีกลไกการปรับชดเชยของร่างกาย ถ้ายังไม่รับการแก้ไขจะเกิดภาวะหลอดเลือดหดรัดตัวทาให้เน้ือเย่ือขาดออกซิเจน (Tissue hypoxia) ส่งผลต่อการเกิดการใช้พลังงานแบบไม่ใช้ออกซิเจนในการแปรอณูของเซลล์ (Anaerobic metabolism) ทาให้เกิดการหล่ังกรดแลตติค (Lacticacidosis) มีผลให้คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือด (PaCo2 )สูงขึ้น ทาให้ระบบไหลเวียนเลือดฝอยขยายตัวส่งผลให้การไหลเวียนกลับ (Venous return) ลดลง และทาให้มีการสูญเสียน้าเข้าไปอยู่ในช่องระหว่าง

21เซลล์ทาให้ปริมาณเลือด (Cardiac output) ลดลง ความดนั โลหติ ต่าลงสิ่งที่ตรวจพบเป็นระยะนค้ี ือ ความดันโลหิตลดลง, ค่าเฉลี่ยความดันโลหิตแคบ, หัวใจเต้นเร็ว, ปัสสาวะน้อยลงอาจทาให้ไตขาดเลือด, ระดับของยูเรียไนโตรเจน (BUN) สูงขึ้น, ระดับCreatinin สูงขึ้นส่งผลทาให้เกิดไตวายเฉียบพลัน (Acute renalfailure) เกิดภาวะเลือดและระบบการหายใจเป็นกรด (Metabolic & respiratory acidosis) ส่งผลให้เกิดภาวะเซลลข์ าดออกซิเจน (Hypoxemia) ภำวะชอ็ กระยะไม่สำมำรถกลับคืน (Irreversible shock) เป็นระยะสุดท้าย เมื่อภาวะช็อกไม่ได้รับการแก้ไข ภาวะความเป็นกรดท่ีเพิ่มมากข้ึน และเน้ือเยื่อขาดออกซิเจนเป็นเวลานานส่งผลให้เซลล์ตาย (Cell death) ปล่อยโพแทสเซียม,ไลโซโซม(Lysosomal enzyme) เข้าสู่กระแสเลือด ตับอ่อนขาดเลือดไปเล้ียงปล่อยสารท่ีกดการทางานของกล้ามเน้ือหัวใจ (Myocardial depressant factor) และการค่ังของเลือดในหลอดเลือดฝอย (Capillary)ทาให้เกิดการอุดกล้ันในหลอดเลือด (Microemboli) เกิดภาวะความผิดปกติในการแข็งตัวของเม็ดเลือด(Disseminated intravascular coagulation: DIC) หากไม่ได้รับการแก้ไขจะเกิดการสูญเสียหน้าที่การทางานของอวยั วะหลายระบบ (Multiple organs dysfunction: MOF) จะทาให้ผ้ปู ่วยเสียชวี ติ ได้ ภาวะช็อกจึงมีความสาคัญในผู้บาดเจ็บที่อาการดังกล่าวต้องได้รับการแก้ไขอย่างเรง่ ด่วนและพยาบาลอุบัติเหตุต้องเข้าใจถึงกลไกการเกิด การดาเนินของโรค เพื่อที่จะสามารถประเมินอาการได้เร็ว เตรียมความพรอ้ มในการให้การดูแลเฝ้าระวังอาการเปลีย่ นแปลงอยา่ งใกล้ชิดกระบวนกำรช่วยเหลอื ดแู ลเบอ้ื งต้นในผปู้ ว่ ยภำวะช็อก การประเมินภาวะช็อกในผู้ป่วยบาดเจ็บรุนแรงมีความสาคัญเป็นอย่างมาก เป้าหมายคือการค้นหาภาวะคุกคามชีวิต และรีบให้การชว่ ยเหลอื ได้ทันที เนื่องจากภาวะช็อกทาให้รา่ งกายมีกลไกการปรับชดเชยหลายระยะ บางคร้ังอาการจะชัดเจนเม่ือเข้าสู่ระยะสุดท้ายแล้วการเฝ้าระวังและติดตามอย่างต่อเน่ือง จึงมีความสาคัญกับชีวิตผู้ป่วยซึ่งการประเมินเร่ิมด้วยการใช้เทคนิค ABCDE ดังนี้ (ACS, 2004,Chapman, 2004, Cornwell, 2004, Joyce, 2005, Philips, 2004, Schulman, 2009) A: Airway การประเมินทางเดินหายใจปอ้ งกันการอดุ กลนั้ ทางเดนิ หายใจ (Airwayobstruction) และ การป้องกันการบาดเจ็บของกระดูกไขสันหลังส่วนคอ (Protection cervicalspines) รวมถึงการเปิดทางเดินหายใจด้วยท่อระบายอากาศทางปาก (Open airway by oral airway)หรือการใส่ท่อช่วยหายใจ (Intubation) กรณีสงสัยว่ามีการบาดเจ็บของกระดูกไขสันหลังส่วนคอ (C-spine injury) หา้ มเปดิ ทางเดนิ หายใจ (Open airway) ดว้ ยวิธีการกดหน้าผากแล้วเชยคางขึ้น (Head tiltchin lift) ให้ใชก้ ารทาการยกกระดกู ขากรรไกรขนึ้ แล้วเปดิ ทางเดินหายใจ (Jaw thust maneuver) B: Breathing การประเมินอัตราการหายใจ ถ้าพบว่ามีอัตราการหายใจมากกว่า 2ครั้งต่อนาที ผู้ป่วยอาจเกิดภาวะหายใจลาบาก (Dyspnea) ได้การให้ออกซิเจนแรงดันสูง (High flow oxygen)ชนิดหน้ากากครอบใช้ออกซิเจนจานวน 12-15 ลิตรต่อนาที (Non-rebreathing mask 12-15 lit withoxygen 100% or bag value mask) ในกรณีการประเมินระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนท่ีน้อยกว่า90% (Oxygen saturation < 90%) ควรทาการใส่ทอ่ ช่วยหายใจ (Moore et al., 2008) C: Circulation การประเมินดูการไหลเวียนโลหิต ได้แก่ การคลาชีพจร หรือการประเมินการไหลกลับของหลอดเลือดส่วนปลาย (Capillary refill) รวมถึงการห้ามเลือดท่ีออกจากบาดแผล หาก

22ความดนั โลหิตตา่ มาก ผูบ้ าดเจบ็ ควรได้รบั สารน้า (Fluid resuscitation) เพ่อื คงไวซ้ ่ึงสภาวะสมดลุ ร่างกาย(Homeostasis) D: Disability การประเมินระบบประสาท ระดับความรู้สึกตัว ในกรณีท่ีผู้ป่วยมีภาวะสูญเสียสารน้าและเลือด (Hypovolemia) จะเกิดการขาดออกซิเจนของเซลล์สมอง (Cerebral hypoxia)จะส่งผลให้เกิดอาการสับสน กระสับกระส่าย (Confusion) และรวมถึงการตรวจปฎิกิริยาการตอบสนองของรมู ่านตา (Pupillary exam) เพอ่ื ประเมนิ การทางานของระบบประสาทสงั่ การ E: Exposed เป็นการตรวจดูร่องรอยการบาดเจ็บต้ังแต่ศีรษะจรดเท้า (Head to toe)หลังจากได้แก้ไขภาวะคุกคามชวี ิตแลว้ เพื่อคน้ หาร่องรอยการบาดเจ็บอยา่ งละเอยี ด และต้องป้องกันภาวะอุณหภูมริ ่างกายตา่ (Hypothermia) รว่ มดว้ ย Review Assessment การประเมินซา้ เปน็ สง่ิ จาเป็นในผู้ปว่ ยภาวะชอ็ ก การตดิ ตามอาการเปลยี่ นแปลง ควรประเมินซ้าทกุ 5 นาที ถา้ อาการคงทค่ี วรประเมนิ ทุก 10 - 15 นาทีและควรทาการตรวจอย่างละเอียด (Detailed assessment in shock) และทาการซักประวัตโิ ดยใช้หลักAMPLE จากผู้ปว่ ยหรอื ญาตผิ ้นู าส่ง รวมถึงการตรวจร่างกายอย่างละเอยี ด ซึ่งประกอบด้วย 1.สัญญาณชพี (Vital signs) มีความสาคัญมาก ซึง่ รา่ งกายจะมีการเปลยี่ นแปลงทางพยาธิสรีรวทิ ยา (Physiological) ซึง่ เปน็ การตอบสนองของหวั ใจและหลอดเลอื ด โดยประเมินจาก ความดันโลหิต - สะท้อนถึงปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ (Cardiac output) และความต้านทานส่วนปลายของหลอดเลอื ด (Peripheral vascular resistance) คา่ ความดันโลหิตซสี โตลิค (SBP)ทีน่ อ้ ยกวา่ 80 มิลลิเมตรปรอทส่งผลต่อภาวะช็อกได้ ชีพจร- เปน็ ตวั ชว้ี ัดในการสง่ สญั ญาณวา่ รา่ งกายต้องใหห้ ัวใจทางานมากขน้ึ เพ่ือเพ่ิมปริมาณเลือดทอี่ อกจากหัวใจ (Cardiac output) เพ่ือรักษาสมดุลของอวัยวะต่าง ๆ โดยอัตราการเต้นของหวั ใจทีเ่ พม่ิ มากเกินกว่า 100 ครงั้ ต่อนาที (HR > 100 ครั้ง/นาท)ี การหายใจ- อัตราการหายใจที่มากกว่า 24 คร้ัง หรือน้อยกว่า 12 คร้ัง แสดงถึงภาวะการขาดออกซิเจนของเซลล์ (Hypoxia) ได้ ผวิ หนัง- ผิวหนังจะเย็นชื้น เนื่องจากหลอดเลือดผิวหนังหดตัว ผวิ หนังมีการระเหยไม่ดีทาให้อณุ หภมู ิต่า (Hypothermia) 2. ระดับความรู้สึกตัว (Level of consciousness: LOC) ในภาวะสูญเสียสารน้าและเลือด(Hypovolemia) จะส่งผลต่อการขาดออกซิเจนของเซลล์สมอง (Cerebral hypoxia) ทาให้ผู้ป่วยเกิดภาวะสับสน กระสับกระสา่ ยได้ (Disorientation) 3. การประเมินสภาพร่างกายตามระบบ (Physical assessment) การประเมินสภาพร่างกายผู้บาดเจ็บเป็นบทบาทที่มีความสาคัญของพยาบาลอุบัติเหตุ ท่ีจะช่วยให้สามารถทราบถึงภาวะคกุ คามชีวติ ได้เร็วและให้การตัดสินใจชว่ ยเหลือแก้ไขไดท้ ันที อันจะส่งผลให้ผูบ้ าดเจบ็ มีโอกาสรอดชีวติ จากการบาดเจ็บได้ โดยการประเมินสภาพร่างกาย สรุปได้ดังน้ี (Phillip, 2004, Pooler & Barkman, 2009,Wilmot, 2010) - การตรวจปฎกิ ริ ยิ าตอบสนองตอ่ แสงของรมู า่ นตา (Pupillary exam) การตอบสนอง ของรมู า่ นตา (Pupil) ลดลง (React to light) - การตรวจวดั ความดันโลหิตแบบให้รีบนั่งแลว้ วัดเปรยี บเทยี บกบั ทา่ นอน (Orthostatic hypotension) ทาไดใ้ นขณะทีไ่ มเ่ กิดอนั ตรายกับผปู้ ว่ ย - การตรวจความโปง่ พองของหลอดเลอื ดดาทคี่ อ (Neck vein engore) สง่ ผลตอ่ ภาวะ

23 ชอ็ กจากความบกพร่องหนา้ ท่ีของหัวใจ (Cardiogenic shock) - การฟงั เสยี งหัวใจ (Heart sound) การเกดิ การเตน้ ผดิ จังหวะ (Murmur) ส่งผลตอ่ หวั ใจได้รับบาดเจบ็ มกี ารค่งั ของเหลวในเยอ่ื หุ้มหวั ใจ (Cardiac tamponade) - การฟังเสียงปอด (Breathing sound) ท่ผี ดิ ปกติ อาจพบภาวะลมในชอ่ งเยอ่ื หุ้มปอด จากการได้รับบาดเจบ็ (Tension pneumothorax) - การตรวจจากการคลาชอ่ งทอ้ ง (Abdomen) การแสดงถงึ อาการท้องแข็ง (Rigidity) หรอื ท้องแนน่ (Guarding) อาจมภี าวะเลือดออกในชอ่ งท้อง (Internal hemorrhage) - การตรวจอวยั วะสบื พนั ธุ์ การมีเลือดออก (Heamaturia) แสดงถงึ การบาดเจบ็ ใน ระบบทางเดินปสั สาวะ - การตรวจปฎิกริ ยิ าการกระตนุ้ (Reflex), ความตึงตวั ของกลา้ มเน้ือ (Muscle tone), แรงของกลา้ มเนอ้ื (Motor power) พบในภาวะความบกพรอ่ งของระบบประสาท (Neuro dysfunction) - การสงั เกตจานวนปสั สาวะ (Urine output > 30 ml/hr.) เพือ่ ป้องกันภาวะไตวาย เฉียบพลนั (Acute tubular necrosis: ATN)กำรจดั กำรผบู้ ำดเจ็บทีม่ ีภำวะช็อก (Management of shock) การดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยภาวะช็อก มีเป้าหมายเพ่ือให้ผู้ป่วยได้พ้นภาวะวิกฤตระหว่างการบาดเจ็บ ซ่ึงการป้องกนั ภาวะช็อกเป็นสิง่ สาคญั ทจี่ ะต้องเฝ้าติดตามอาการเปลย่ี นแปลงอย่างต่อเน่อื ง การคงไว้ซึ่งระบบการไหลเวียนเลือดท่ีปกติจะทาให้เนื้อเย่ือและอวัยวะต่าง ๆ ได้รับออกซิเจนที่เพียงพอ จะสนับสนนุ ให้เกิดกลไกการปรับตวั ของร่างกายในการทาหน้าท่ีให้มีประสิทธภิ าพมากย่งิ ข้นึ ใน การศึกษ าของ Chapman, (2004), Joyce, (2005), Phillips, (2004), Schulman,(2009), Wilmot, (2010), Workman, (2006) ได้สรุปการจดั การภาวะชอ็ กในผู้ปว่ ยบาดเจบ็ ไวด้ งั น้ี 1. การให้ออกซิเจน (Oxygen Administration) ผู้ป่วยต้องได้รับออกซิเจนแรงดันสูง (High flow oxygen 100%) โดยเร็วท่ีสุดและหากมีภาวะการขาดออกซิเจนของเซลล์ (Hypoxia) ควรได้รับชนิดหน้ากากครอบใช้ออกซิเจนจานวน 12-15ลิตรต่อนาที (Non-rebreather mask 12-15 lit/min or bag value mask) 2. การช่วยระบายอากาศ (ventilation) หากผู้ป่วยมีอัตราการหายใจทีน่ ้อยกวา่ 12คร้ัง/นาที ควรช่วยการหายใจ (Hyperventilate)ดว้ ยอุปกรณ์บาบัดออกซิเจน (Ambubag) ในอัตรา 20 ครั้ง/นาที หากพบระดบั ความอิ่มตัวของออกซิเจนทน่ี อ้ ยกว่า 90% (Oxygen saturation) ควรพิจารณาการใสท่ ่อช่วยหายใจ (Intubation) 3. การควบคุมภาวะเลือดออก (Hemorrhage Control) เป็นการกดการห้ามเลือด (Pressure manual) ในกรณีท่ีพบว่ามีเลือดออก หรือ การหยุดห้ามเลือดในหลอดเลือดแดงใหญ่ (Cross clamp) อย่างรีบเร่ง โดยการเปิดช่องอก (Throracotomy)เพื่อการหยุดเลือดที่ Desending Aorta รวมถึงการใส่ MAST (Military or medical anti-shocktrouser) เพื่อทาการหา้ มเลือด (Laframeboise, 2005) 4. การจัดท่าผูบ้ าดเจ็บ (Positioning) การจัดให้ผู้บาดเจ็บนอนยกปลายเท้าสูง (Trendelenburg) เพื่อเพิ่มการไหลกลับของเลือด(Venouse return) และการเพ่ิมออกซิเจนในสมอง (Cerebral blood flow) ในการจัดให้ผู้บาดเจ็บนอน

24ท่านี้ ห้ามใช้ในผู้ป่วยความดันในสมองสูง (IICP) และภาวะช็อกจากหน้าท่ีของหัวใจบกพร่อง(Cardiogenic shock) เพราะการนอนศีรษะต่าจะทาให้เกิดการคั่งของน้าและเลือดในสมองทาให้สมองบวม (Cerebral edema) และหัวใจมนี า้ ค่ังมากอย่แู ล้ว 5. การให้สารนา้ (Fluid resuscitation) ผู้ป่วยช็อกควรได้รับสารน้าแบบ Cystalliod ซ่ึงเป็นชนิดท่ีมีความเข้มข้นเท่ากับเลือด(Isotonic solution) ใช้ทดแทนการสูญเสียเลือดและน้า และใช้เข็มเบอร์ใหญ่ 16 gauge ให้แบบไหลเร็ว (Freeflow) หรือการใช้ถุงท่ีมีแรงบีบสารน้า (Pressure bag) ที่ความดัน 200 – 300 มิลลิเมตรปรอท จะช่วยให้ได้รับสารน้า (Fluid) มากกว่าเดิม 2 เท่า และข้อสรุปการใช้ชนิดของสารน้า (Fluidresuscitation) ยังไม่ชดั เจนสามารถใชไ้ ด้ทั้ง Colliod และCystalliod 6. การไดร้ ับยาประเภทออกฤทธิใ์ นหลอดเลอื ด (Vasoacting drug) - ยาท่ีออกฤทธิ์ห็หลอดเลือดหดตัว (Vasoconstricting drugs) ได้แก่ Dopamine,Levophed - ยากระตุ้นการทางานของกล้ามเน้ือหัวใจ (Enhancing myocardial contraction) ได้แก่Dobutrex, Premacer 7. การเฝา้ ตดิ ตามประเมินอาการอยา่ งต่อเนอ่ื ง (Continouse monitoring) การเฝ้าติดตามประเมินอาการอย่างต่อเน่ือง รวมถึงการเขียนรายงานการเปล่ียนแปลง การบันทึกทางการพยาบาล การรายงานอาการให้แพทย์ทราบ เพื่อการแก้ไขในภาวะคุกคามชีวิต เพ่ือลดอัตราการเกิดอุบัติการณ์การเสียชีวิต ซ่ึงเป็นตัวช้ีวัดคุณภาพท่ีสามารถบ่งบอกถึงคุณภาพการบริการได้อยา่ งชดั เจนกำรประเมินระดบั ควำมรนุ แรงของภำวะชอ็ กในผปู้ ว่ ยบำดเจ็บและเครือ่ งมือประเมินภำวะช็อก การบาดเจ็บส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางสรีระวิทยาในระบบต่าง ๆ ของร่างกาย เช่นความดันโลหิต ชีพจร ระดับความรู้สึกตัว และอัตราการหายใจ ซ่ึงพยาบาลสามารถเฝ้าติดตามประเมินผลได้อย่างต่อเน่ือง และอีกปัจจัยหน่ึงที่มีความสาคัญต่อความเสี่ยงของการเสียชีวิตในผู้ป่วยบาดเจ็บรุนแรงคอื ภาวะชอ็ กซ่ึงจากการศึกษาของ Lienhartและคณะ (2008) พบว่า มีผู้บาดเจบ็ มากกว่า60% ที่เกิดภาวะการสูญเสียเลือดและน้า (Hypovolemic shock) หลังเกิดการเกิดอุบัติเหตุ และพบว่าการชว่ ยเหลอื ก่อนการนาสง่ เป็นสิง่ สาคญั ทจ่ี ะทาใหผ้ ้บู าดเจบ็ ท่ีมีภาวะชอ็ ก มีอัตราการเสยี ชวี ติ ลดลง และจาเป็นต้องมีวิธีการจัดการกับภาวะดังกล่าว เพื่อรักษาสมดุลของร่างกาย (Homeostasis) ให้เป็นปกติพยาบาลเป็นผู้อยู่ใกล้ชิดผู้ป่วยมากท่ีสุด จาเป็นจะต้องมีความสามารถในการประเมินภาวะช็อกให้ได้ต้งั แต่ระยะเรมิ่ แรก สามารถวิเคราะห์และเปรียบเทยี บข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับระบบการไหลเวียนได้ รวมท้ังการให้ความสนใจและไวต่อการเปลี่ยนของข้อมูลท่ีประเมินได้ เพ่ือการให้ความช่วยเหลือและแก้ไขภาวะวกิ ฤตดังกล่าวไดอ้ ยา่ งทันท่วงที ฉะน้ันจึงมีความจาเป็นในการนาเคร่อื งมอื Shock Index (SI) มาทาการคัดกรอง แยกประเภทผู้ป่วยตามระดับความรุนแรงที่เกิดข้ึน เพื่อให้การช่วยเหลือตามความเร่งด่วน ซึ่งเป็นการรกั ษาชีวติ และปอ้ งกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขนึ้ หลงั จากการเกิดภาวะช็อก Shock Index (SI) ถูกพัฒนาโดย Allgower & Burric, (1967) และต่อมา Rady และคณะ(Rady, Nightingale, Little, Edward, 1992) ได้ทาการศึกษาหาความสัมพันธ์ระหว่าง Shock Index,Cardiac function และOxygen transport ซ่ึงทาการวิจัยเชิงทดลอง (Experimental Model) โดยศึกษาในผู้ป่วยภาวะช็อกจากการสูญเสียเลือดและน้า (Hypovolemic) จากระบบการล้มเหลวของระบบ

25ไหลเวียนเลือด (Circulatory failure model) ซึ่งจากผลการศึกษาพบว่าระบบสมดุลร่างกาย(Hemodynamic) และการใช้ออกซิเจนของร่างกาย (Oxygen transportation) มีความสัมพันธ์กับค่าSI ซ่ึงเป็นอัตราส่วนระหว่างอัตราการเต้นของหัวใจ (Heart rate) หารด้วยความดันโลหิตซีสโตลิค(Systolic blood pressure) และยังพบว่าค่า SI มีความสัมพันธ์กับการทางานของหัวใจห้องล่างซ้าย(Left ventricular stroke work: LVSW) ในผ้ปู ่วยท่ีมปี ัญหาภาวะช็อกจากการสูญเสียเลือดและนา้ และระบบการล้มเหลวของระบบไหลเวียนเลือด และต่อมาในปี ค.ศ. 1994 Rady และคณะ (1992) พบว่าค่าดรรชนีแสดงภาวะช็อก(SI) มีผลต่อการทางานของหัวใจห้องล่างซ้าย และค่าดรรชนีแสดงภาวะช็อกสามารถนามาพิจารณาคัดแยกผปู้ ่วยที่ต้องรับการดูแลอย่างใกล้ชดิ ในหอผู้ปว่ ยอบุ ัติเหตุและหอผู้ป่วยหนักซ่ึงจากการศึกษาพบว่าการใช้เพียงสญั ญาณชีพ (Blood pressure, Respiratory rate, Heart rate) เพยี งอย่างเดียว อาจไม่เพียงพอต่อการประเมินความรุนแรงของภาวะช็อก โดย Rady และคณะ (1992) ได้กาหนด ค่าดรรชนีแสดงภาวะช็อก (Shock Index: SI) เท่ากับ Heart rate in beats perminutes หารด้วย Systolic blood pressure in mm/Hg. และได้แปลผลท่ีค่าปกติ = 0.5 - 0.7และค่าท่ีมีอันตรายถึงแก่ชีวิต คือเท่ากับหรือมากกว่า 0.9 ซึ่งผู้ป่วยจะต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดเพื่อป้องกันภาวะวิกฤตที่อาจเกิดข้ึน ซึ่งสรุปว่า ค่า SI ที่ > 0.9 สามารถทาให้ผู้ป่วยในภาวะวิกฤตเสียชีวิตได้ สอดคล้องกับการศึกษาของ King และคณะ (King, Plewa, Buderer, Knotts, 1996) โดยศึกษาหาความสัมพันธ์ระหว่างค่า SI กับอัตราการเสียชีวิตใน 24 ชั่วโมงแรกหลังการบาดเจ็บ, ISS(Injury Severity score) ≥ 16, ผู้ปว่ ยทีไ่ ด้รับเลือด ≥ 2 Unit และพักรักษาตวั ใน Intersive careUnit ≥ 1 day ซึ่งผลการศึกษา ค่า SI มีความสัมพันธ์กับปัจจัยดังกล่าวข้างต้นและยังมีการหาค่าความเชื่อม่ันของเคร่ืองมือ โดยพบว่า Shock Index มีค่า ROC = 0.83 ความไว (Sensitivity) =37% (95% CI 32 - 42%) ความจาเพาะ (Specificity) = 83% (95%CI 80 - 87%) และค่าทานายความไม่เป็นจริง (Negative Predictive Value) = 58% (95%CI 54 - 61%) ซึ่งปัจจุบันมีผู้นาไปใช้แพร่หลายในต่างประเทศในการศึกษาของ Newgrad และคณะ (2010) ได้นา SI ไปสร้างเป็นGuideline for physiologic abnormality ในการประเมินระดับความรุนแรง และภาวะเส่ียงที่คุกคามชีวิตในผู้บาดเจ็บ ณ จุดเกิดเหตุ ฉะน้ันในบทบาทพยาบาลอุบัติเหตุและฉุกเฉินสามารถนาเคร่ืองมือshock Index มาเป็นแบบประเมินการคดั กรองในผู้ป่วยอุบัติเหตรุ ุนแรงท่ีอาจส่งผลต่อภาวะช็อกได้ ซ่ึงจะทาให้ผู้บาดเจ็บได้รับการแก้ไขภาวะคุกคามชีวิตได้อย่างรวดเร็ว เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนหลังการเกดิ ภาวะช็อกท่อี าจส่งผลต่อความพกิ ารและการเสยี ชีวิตของผ้บู าดเจบ็ ได้เอกสำรอ้ำงอิงAllgower, M., & Burric, C. (1967). Shock-index. Dtsch Med Wochenschr, 43,1-10.American College of Surgeons Committee on Trauma. (2004). Advanced trauma Life Support Course(7th ed.). Chicago: American College of Surgeons.Chapman, A. C. (2004). Shock emergency, In L, Newbery. (5thed.). Sheey’s Emergency nursing principles and Practice. Mosby: Science Elsevier.Chulay, M. & Burns, S. M. (2006). AACN Essential care Nursing. New York: Mc GrawHill.Cornwell, E. E. (2004). Trauma. In J. E. Tintinalli(Ed.). Emergency medicine: A comprehensive study guide (6thed.). North America: Mc GrawHill.EI-Chami, F. M., Nicholson, W., & Helmy, T. (2008). Blunt cardiac Trauma. The Journal of Emergency Medicine, 35(2), 127-133.

26Joyce, M., Black and Jane H. H. (2005). Medical- Surgical Nursing: Clinical Management for Positive outcome (7thed.). St.louis: Elsevier Saunders.King, R. W., Plewa, M. C., Buderer, N. M., Knotts, F. B. (1996). Shock index as a marker for significant injury in trauma patients. Academic Emergency Medicine, 3(11), 1041-1045.Laframboise, L. N. (2005). Manage of Client with shock and Multisystem Disorders. In J. M. Black & J. H. Hawks. Medical-Surgical Nursing Clinical Management for Positive outcomes (7thed.). StLouis: Elsevier Scuders.Lienhart, G. H., Lindner, H. K., Wenzel, V. (2008). Developing alternative strategies for the treatment oftraumatic hemorrhagic shock. Current Opinion In Critical care, 14, 247-253.Macbeth, S. W. (2004). Circulatory shock. In T. J. Nowak, A. G. Handford(Eds). Pathophysiology: Concepts and Applications for Health care Professionals (3thed.). North America: The Mc GrawHill.Moore, A. F., Nelson, T., McKinley, A. B., Moore, E. E., Nathens, B. A., Rhee, P., Puyana, C. T., et al. (2008). Massive Transfusion in trauma patients: Tissue Hemoglobin oxygen Saturation Predicts Poor outcome. The Journal of Trauma Injury, Infection, and Critical care, 64, 1010-1023.Newgard, D.C., Rudser, K., Hedges, R. J., Kerby, D.J., Stiell, G.I., Davis, P. D., et al. (2010). A critical Assessment of the Out-off Hospital trauma triage Guidelines for Physiologic Abnormality. The Journal of TRAUMA Injury, Infection and Critical care, 68(2), 452 458.Phillips, K. J. (2004). Nursing management shock and multiple organ dysfunction sysdrom. In S. M. Lewis, M. M. Heitkemper, R. S. Dirksen (Eds.), Medical Surgical Nursing (6thed.). America: Mosby Elsevier Science.Rady, M. Y., Nightingale, P., Little, R. A., Edward, J. D. (1992). Shock index: a re-evaluation in acutecirculatory failure. Resuscitation, 23(3), 227-234.Rice, V. (1991). Shock a Clinical Syndrome: an Update the stage of shock. Critical care nursing, 11(5),20-27.Schulman, C. S. (2009). Trauma. In Carlson, K. K(Ed.). Advanced critical care nursing. Canada: ElsevierSaunders.Wilmot, A. L. (2010). Shock: Early Recognition and Management. Journal of emergency nursing, 36(2),134-139.Workman, M. L. (2006). Intervention for Client with shock, In D. D. Ignatavicius & M. L. Workman (Eds.). Medical-Surgical Nursing: Critical Thinking for collaborative care (5thed.). St.Louis: Elsevier Saunders.

27Airway & Ventilation Management in Trauma Patient นพ.จิรพงษ์ ศุภเสำวภำคย์ แพทย์เวชศำสตร์ฉุกเฉนิ โรงพยำบำลรำชวิถี การจัดการทางเดินหายใจ ถอื เป็นข้นั ตอนทสี่ าคัญในกระบวนการชว่ ยชีวิตผ้ปู ่วย ในภาวะวกิ ฤติฉกุ เฉนิเปา้ หมายของการจัดการทางเดนิ หายใจ โดยทว่ั ไปการจัดการทางเดนิ หายใจ จะเริม่ ทาเมอ่ื มีข้อบ่งช้ี ไดแ้ ก่ 1. เปดิ ทางเดนิ หายใจใหโ้ ลง่ (maintain patent airway) เพอื่ ให้ผ้ปู ่วยสามารถหายใจเอง หรอื ผู้ช่วยเหลือสามารถชว่ ยหายใจตอ่ ได้ นอกจากน้ยี ังสามารถชว่ ยปอ้ งกนั การสาลักอาหาร (prevent aspiration) ในผปู้ ว่ ยกล่มุ เสี่ยง เช่น ระดับความรสู้ ึกตวั ลดลง 2. ชว่ ยเหลือภาวะทางเดนิ หายใจอดุ ตัน (relieve airway obstruction) ซ่ึงอาจเกิดจากส่ิง แปลกปลอม (foreign bodies obstruction) การบาดเจบ็ ทีท่ าให้เกดิ การอุดตันทางเดนิ หายใจ การบวมของเนอื้ เยอ่ื ทางเดนิ หายใจ 3. ช่วยหายใจ และให้ออกซเิ จน (support ventilation and oxygenation) ในกรณที ีผ่ ้ปู ่วยไม่ สามารถหายใจเองได้ หรอื ไม่สามารถหายใจได้อยา่ งเพียงพอ การชว่ ยหายใจ และให้ออกซิเจนจะ ทาใหร้ ่างกายได้รบั ออกซเิ จนเขา้ ไปในกระแสเลือดไดเ้ พยี งพอ และช่วยปรบั ระดบั คารบ์ อนไดออกไซด์ในกระแสเลอื ดใหอ้ ยู่ในระดบั ท่เี หมาะสมกายวิภาคของระบบทางเดนิ หายใจสว่ นบน ทางเดนิ หายใจประกอบดว้ ย nasopharynx, oropharynx, larynx, and trachea โดยส่วนของlarynx ประกอบไปด้วยกระดูกอ่อน 3 ชนิ้ ไดแ้ ก่ epiglottis, thyroid และ cricoid cartilage

28รปู แบบการจดั การทางเดนิ หายใจ แบง่ ออกเป็น 1. การจดั การทางเดนิ หายใจเบื้องต้น (Basic airway management) 2. Supraglottic airway 3. Esophageal airway 4. Definitive (Endotracheal) airway 5. Surgical airwayการจดั การทางเดนิ หายใจเบ้ืองต้น (Basic airway management) เปน็ วิธีการจดั การทางเดนิ หายใจทีส่ ามารถทาได้งา่ ย รวดเร็ว พึ่งพาอปุ กรณน์ ้อย และเป็นพน้ื ฐานในการจัดการทางเดินหายใจข้ันสูงตอ่ ไป

29Cervical spine immobilization ส่งิ ท่ผี ู้ชว่ ยเหลอื จะตอ้ งคานงึ ถึงเปน็ อันดบั แรก ก่อนใหก้ ารชว่ ยเหลือเพอ่ื เปิดทางเดินหายใจคอืสงสัยภาวะบาดเจบ็ ของกระดูกตน้ คอ และกระดูกสนั หลังหรอื ไม่ โดยพิจารณาดงั นี้ 1. ผปู้ ่วยทีข่ ยับแขนขาไม่ได้ ใหส้ งสัยภาวะกระดูกต้นคอบาดเจ็บเสมอ 2. ผปู้ ว่ ยทร่ี ะดบั ความรสู้ ึกตวั ลดลง หรือไม่สามารถใหป้ ระวัตไิ ด้ 3. ผปู้ ่วยท่ตี ืน่ รู้สึกตัวดี ท่ีมีอาการเจบ็ ตน้ คอดา้ นหลงั ขยบั คอไมไ่ ด้ ให้ทาการรักษาเสมือนผ้ปู ่วยท่ีมีการบาดเจ็บของกระดกู ตน้ คอ จนกว่าจะไดร้ บั การตรวจยนื ยันจากแพทยผ์ ้เู ช่ยี วชาญ การดามกระดูกคอ ในภาวะฉุกเฉินสามารถทาได้ 2 วธิ ี 1. การดามโดยใช้มือ (manual in-line stabilization) 2. การดามโดยใช้เฝอื กดามกระดกู คอ (cervical collar)การจัดทา่ เพ่อื เปิดทางเดนิ หายใจ เปน็ การจดั ทา่ บรเิ วณศรี ษะและลาคอ สาหรับผปู้ ว่ ยท่รี ะดับความร้สู ึกตัวลดลง เพื่อให้ทางเดินหายใจสว่ นบนเปดิ โล่ง การเลอื กใช้วธิ ีเปดิ ทางเดินหายใจแบบใด จาเปน็ ต้องพจิ ารณาถึงภาวะการบาดเจ็บของกระดูกคอเสมอHead tilt - Chin lift เปน็ ท่าทีส่ ามารถทาได้อย่างรวดเรว็ แตม่ ีข้อหา้ มทากรณีท่ีสงสัยการบาดเจ็บของกระดูกคอ(cervical spine injury) วธิ ีการเปิดทางเดินหายใจโดยการทา head tilt-chin lift ประกอบไปดว้ ยข้ันตอน ● เงยคอ (neck extension) ● การยกศีรษะสว่ นท้ายทอยให้สงู ขึ้น (occiput elevation) จะทาใหผ้ ชู้ ่วยเหลอื สามารถเปิด ทางเดินหายใจได้ง่ายข้ึน และเปน็ ขั้นตอนทท่ี าให้สามารถช่วยให้ใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจ (endotracheal tube) ไดง้ า่ ยขน้ึ ● เชยคาง โดยการยกกระดูกขากรรไกรขึน้ ไปทางด้านหน้าของผู้ป่วย (anterior displacement of mandible)

30การเปิดทางเดนิ หายใจแบบ head tilt - chin liftA: ทางเดนิ หายใจผูป้ ่วยในท่านอนราบ B: Occiput elevation (Sniffing position)C: Sniffing position + Head extension ในกรณที ่จี าเป็นต้องช่วยหายใจผู้ปว่ ยผ่านทาง bag valve mask ผชู้ ว่ ยเหลอื สามารถทาไดโ้ ดยใช้มือซ้าย fix mask กับหน้าผู้ป่วย ในท่า E-C clamp และใช้มือขวาบบี ambu bag

31 E-C clamp การทา head tilt - chin lift และ bag valve mask ventilationJaw thrust ทาไดโ้ ดยการยกมุมขากรรไกรท้งั 2 ขา้ งของผปู้ ว่ ยขนึ้ ไปดา้ นหนา้ ของผู้ปว่ ย เป็นวิธีทเี่ หมาะสมในการเปิดทางเดนิ หายใจผู้ปว่ ยทีส่ งสัยการบาดเจบ็ กระดูกคอ การทา Jaw thrust นีผ้ ู้ชว่ ยเหลือสามารถครอบหนา้ กากช่วยหายใจ เพือ่ ช่วยหายใจได้ แต่จาเป็นตอ้ งมผี ู้ชว่ ยบบี ambu bag อกี 1 คน

32 การเปดิ ทางเดนิ หายใจแบบ Jaw thrust การทา Jaw thrust และ bag valve mask ventilationอปุ กรณ์ชว่ ยเปิดทางเดนิ หายใจสว่ นบนOral airway เป็นอปุ กรณท์ ใี่ ส่เขา้ ในชอ่ งปาก เพื่อป้องกนั ลน้ิ ตกลงไปอุดในลาคอ ควรเลือกใช้ในผปู้ ว่ ยทไ่ี ม่มีgag reflex นอกจากเปน็ อปุ กรณ์ทช่ี ่วยเปดิ ทางเดินหายใจส่วนบนได้แล้ว ยงั ใช้ปอ้ งกันการกัดท่อช่วยหายใจ (bite block) ไดอ้ ีกด้วย

33 Oral airwayNasal airway (Nasopharygeal tube) เป็นทอ่ ท่ีใส่ทางรจู มูกใหย้ าวลงไปถงึ คอหอย เหมาะสาหรับผูป้ ว่ ยที่มรี ะดับความร้สู ึกตวั ลดลง แต่ยงั gag reflex อยู่ การใส่จาเป็นต้องเลือกขนาดท่ีเหมาะสม เพื่อให้สามารถเปดิ ทางเดินหายใจได้ แต่ไม่ยาวจนเกินไปจนกระตนุ้ gag reflex และใชเ้ จลหลอ่ ลืน่ ก่อนทาการใส่ Nasal airwayBag valve mask ventilation เป็นการชว่ ยหายใจดว้ ยแรงดันบวก (positive pressure ventilation) ให้กับผู้ป่วยผา่ นทางหน้ากาก และ ambu bag เพื่อให้ผูป้ ่วยไดร้ ับออกซเิ จน และระบายคารบ์ อนไดออกไซด์ได้อย่างเพยี งพอหลังจากท่ีผู้ชว่ ยเหลือไดท้ าการเปิดทางเดินหายใจสว่ นบนให้กบั ผู้ปว่ ยแลว้ ไมว่ ่าจะโดยการทา head tilt -chin lift, jaw thrust, oral หรอื nasal airway ส่ิงสาคัญที่ผู้ชว่ ยเหลือจะตอ้ งคานึงถงึ อยู่เสมอในระหวา่ งที่ช่วยหายใจผา่ นทาง bag valve mask ไดแ้ ก่

341. ต้องจดั ท่า และเปิดทางเดินหายใจกอ่ นเสมอ - การช่วยหายใจผ่านทาง bag valve mask จะทา ไดอ้ ยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพ ตอ้ งอาศยั การเปิดทางเดนิ หายใจสว่ นบนให้โลง่ (sniff position, head tilt-chin lift, jaw thrust) ถ้าหากทางเดินหายใจสว่ นบนยงั อดุ ตันอยู่ การบีบ ambu bag จะทา ให้ลมเขา้ หลอดอาหาร และเกิดการสาลักเศษอาหารจากกระเพาะอาหารในท่สี ุด2. เลือกใช้ขนาดของ mask ให้เหมาะสม เพอื่ ใหส้ ามารถครอบ mask ไดส้ นิท - mask ที่เล็กเกินไป จะไมส่ ามารถครอบท้ังปาก และจมกู ของผู้ปว่ ยได้ ในขณะที่ mask ท่ีใหญเ่ กนิ ไปทาให้ครอบได้ไม่ สนทิ และอาจเกิดอันตรายต่ออวัยวะใกล้เคยี ง เชน่ ดวงตา3. เลือกใช้อุปกรณช์ ่วยเปิดทางเดินหายใจส่วนบน (oral/nasal airway) และขนาดใหเ้ หมาะสม เพ่ือใหส้ ามารถเปิดทางเดนิ หายใจส่วนบนได้ และหลีกเลื่ยงการบาดเจบ็ ต่อเน้ือเยื่อโดยไม่จาเปน็4. ตอ่ ออกซิเจน - ในกรณที ่ีผู้ปว่ ยอยูใ่ นภาวะพร่องออกซิเจน ผู้ช่วยเหลือจะต้องต่อ ambu bag เข้า กับ reservoir bag และต่อ ambu bag เข้ากบั แหลง่ จา่ ยออกซเิ จนอย่างน้อย 15 LPM เพ่อื ให้ได้ ความเขม้ ข้นของออกซิเจน 100% (FiO2 =1.0)5. ประเมินอปุ สรรคของการช่วยหายใจ (Difficult ventilation) ซงึ่ พบไดจ้ ากความเปล่ยี นแปลงทาง anatomy หรอื physiology ของตวั ผูป้ ่วยเอง โดยให้พิจารณา “M-O-A-N-S” ดังน้ี a. M - Mask seal - ความผดิ ปกติของโครงใบหน้าทีท่ าให้ไม่สามารถครอบ mask ไดส้ นทิ เชน่ หนวดเครา การบาดเจ็บผดิ รปู ของใบหน้า b. O - Obesity - ผูป้ ว่ ยที่อว้ นมาก เนอ้ื เยื่อบริเวณปาก และลาคอ อาจอดุ กัน้ ทางเดนิ หายใจ c. A - Age > 55 y - ผ้ปู ่วยอายมุ ากกวา่ 55 ปี d. N - No teeth - ผปู้ ่วยท่ไี ม่มีฟัน e. S - Stiff neck/lungs - หากไมส่ ามารถเคล่ือนไหวกระดูกคอได้ อาจทาให้ไม่สามารถจัด ท่าเปดิ ทางเดนิ หายใจได้เตม็ ที่ ในขณะทภ่ี าวะอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนลา่ ง (หอบหืด, ถงุ ลมโป่งพอง) อาจทาให้ไม่สามารถชว่ ยหายใจได้6. Sellick maneuver (Cricoid pressure) คือการออกแรงกดบริเวณ cricoid cartilage ใน ระหว่างท่ีทา bag valve mask ventilation เพื่ออดุ กัน้ ไม่ใหล้ มเขา้ หลอดอาหาร และไม่ให้ผปู้ ่วย ขย้อนเศษอาหารออกมาจากกระเพาะอาหาร Sellick maneuver

35Supraglottic airway โดยเฉพาะ Laryngeal Mask Airway (LMA) เป็นอปุ กรณ์ทางเดินหายใจที่สามารถใส่ได้ทางปากผู้ป่วย โดยไม่จาเป็นต้องมองเห็น vocal cord เพ่ือให้ผู้ช่วยเหลือสามารถช่วยหายใจผู้ป่วยด้วย positivepressure อย่างต่อเน่ืองได้ การใส่ LMA นั้นอาศัยทักษะ และความชานาญน้อยกว่าการใส่ท่อช่วยหายใจ (endotrachealtube) LMA จึงเป็นทางเลือกในการช่วยเปิดทางเดินหายใจฉุกเฉิน (rescue airway) ในกรณีท่ีการใส่ท่อช่วยหายใจยาก หรือล้มเหลว ผู้ปฏิการการทางการแพทย์ฉุกเฉินขั้นสูงจึงควรมีทักษะการใส่ LMA เป็นอย่างดี Laryngeal Mask Airway (LMA) ตาแหน่งการทางานของ LMA

36Esophageal airway เป็นอุปกรณ์เปิดทางเดินหายใจที่สามารถใส่ได้โดยไม่จาเป็นต้องเห็น vocal cord เช่นเดียวกับLMA โดยใช้หลักการของทอ่ ท่ีป้องกนั การสาลักอาหารจากท่ออาหาร และมีช่องเปิดสาหรับชว่ ยหายใจอยู่ด้วยกัน Esophageal airway เป็นวิธีที่เหมาะสมสาหรับใส่ท่อเพื่อช่วยหายใจผู้ป่วย ระหว่างการรักษานอกโรงพยาบาล หรอื เปดิ ทางเดินหายใจเพอื่ ชว่ ยหายใจฉุกเฉิน ในกรณีที่ไม่สามารถใสท่ อ่ ช่วยหายใจได้ ขอ้ ควรระวงั ของการใช้ Esophageal airway คือ ให้หลีกเลยี่ งการใช้ในผู้ป่วยทย่ี ังรสู้ ึกตัว หรอื ยังมี gag reflex อยู่ เพราะการ inflate balloon ในตาแหนง่ pharynx จะกระตุ้นใหเ้ กดิ gag reflex ได้ ตั ว อ ย่ าง อุ ป ก รณ์ Esophageal airway เช่ น Esophageal Tracheal combitube, KingLaryngeal Tube

37Esophageal Tracheal Combitube

38Definitive airway ความหมายของ definitive airway คอื 1. มีท่อใส่เข้าไปถงึ หลอดลม (trachea) และมีการ inflate cuff 2. มกี ารต่อออกซิเจนเข้ากับท่อช่วยหายใจ 3. มีการยึดท่อชว่ ยหายใจ (โดยใชเ้ ทป, เชอื ก) ใหอ้ ยู่ในตาแหน่งท่เี หมาะสมขอ้ บง่ ชใ้ื นการใสท่ ่อช่วยหายใจ โดยทวั่ ไป ขอ้ บ่งชีใ้ นการท่อช่วยหายใจ เช่นเดยี วกับเปา้ หมายในการเปดิ ทางเดนิ หายใจในตอนตน้แตม่ รี ายละเอยี ดมากข้ึน ได้แก่ 1. ผู้ป่วยหยุดหายใจ 2. ไม่สามารถเปิดทางเดนิ หายใจได้ดว้ ยวธิ ีอน่ื 3. จาเปน็ ตอ้ งได้รบั การป้องกนั การสาลักเศษอาหาร หรอื เลือดลงไปในปอด 4. มหี รือกาลงั จะมีภาวะทางเดนิ หายใจอุดตนั เกิดขึ้น เช่น สาลกั ควนั กระดูกใบหน้าหัก เนือ้ เยื่อใน ชอ่ งปาก หรือลาคอบวม การบาดเจบ็ ของกล่องเสียง หรอื หลอดลม 5. บาดเจบ็ ที่ศีรษะท่ี Glasgow Coma Scale score < 8 6. ไมส่ ามารถใหอ้ อกซเิ จนทางหนา้ กากออกซเิ จนไดเ้ พียงพอข้ันตอนการใส่ท่อชว่ ยหายใจ ประกอบไปด้วยอยา่ งน้อย 5 ขนั้ ตอนดว้ ยกนั คือ 1. Preparation: เตรยี มการ 2. Preoxygenation: ให้ออกซเิ จนกอ่ นใส่ท่อชว่ ยหายใจ 3. Protection and Positioning: ป้องกนั การสาลัก และการจัดท่า 4. Placement and Proof: การใส่ท่อช่วยหายใจ และการยืนยันตาแหนง่ 5. Post intubation management: การดแู ลหลังใสท่ ่อชว่ ยหายใจ1. Preparation: การเตรยี มการ ประกอบดว้ ย1. การเตรยี มเครี่องมือ2. การเตรยี มผปู้ ว่ ย3. การเตรยี มเครื่องมือสาหรับใสท่ อ่ ช่วยหายใจ

39 เครื่องมือสาหรบั ใส่ท่อช่วยหายใจโดยใช้ direct laryngoscopeการเตรียมผู้ป่วย เพอื่ เตรียมความพร้อมสาหรบั การใสท่ ่อชว่ ยหายใจ และเตรียมการสาหรบั กรณที ไ่ี มส่ ามารถใสท่ อ่ช่วยหายใจได้เอาไว้ ในระหว่างการเตรยี มการใสท่ ่อช่วยหายใจ ผู้ชว่ ยเหลือจะต้องประเมินสภาวะของผูป้ ว่ ย ว่ามีความเส่ยี งทจี่ ะเกิดปัญหาขนึ้ หรือไม่ เพอ่ื เตรยี มความพรอ้ มกรณีฉกุ เฉินเอาไว้ล่วงหนา้ ไดแ้ ก่ 1. ชว่ ยหายใจยากหรือไม่ 2. ใสท่ ่อชว่ ยหายใจยากหรือไม่ 3. สามารถเจาะคอ (cricothyroidotomy) ไดห้ รือไม่ช่วยหำยใจยำกหรือไม่ (ดู M-O-A-N-S ใน bag valve mask ventilation)ใสท่ อ่ ช่วยหายใจยากหรือไม่ ความเปลย่ี นแปลง หรอื ความผดิ ปกติของ anatomy และ physiology ของผปู้ ว่ ย อาจทาใหม้ ีความเส่ียงของการใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจล้มเหลว ซ่ึงสามารถพิจารณาไดจ้ าก L-E-M-O-N ● L: Look - มองหาลกั ษณะทางกายวิภาคภายนอกท่ีบ่งบอกถงึ ความยากในการใส่ท่อช่วยหายใจ เช่น ใบหน้ากลม คางสัน้ ฟนั หน้าเก ล้ินใหญ่ ● E: Evaluate 3-3-2 ○ 3 - อา้ ปากได้กวา้ ง (incisor distance) กวา่ 3 น้วิ มอื หรือไม่ ○ 3 - ระยะจากคอถงึ ปลายคาง (hyoid-mental distance) ถึง 3 น้วิ มือหรือไม่ ○ 2 - ระยะจากคางถงึ กระดูกไทรอยด์ (thyroid-to-mouth distance) ถึง 2 นว้ิ มอื หรือไม่

40 ● M: Mallampati score - ตรวจสอบความสามารถในการอ้าปาก ขนาดของล้นิ เทยี บกบั ช่องปาก โดยแบ่งออกเปน็ 4 grade ● O: Obstruction - เช่น เน้ืองอก การบวมของเน้อื เย่ือในช่องปากและลาคอ (Epiglottitis, Ludwig’s angina), Laryngeal fracture ● N: Neck mobility - ความสามารถในการเคลื่อนไหวคอที่ลดลง เชน่ การบาดเจบ็ ของกระดูกคอ ทต่ี อ้ งใส่ cervical collar หรอื ทา manual in-line stabilization ตลอดเวลา ผูป้ ่วยกระดูกคอ ผิดรปู จากโรครูมาตอยด์สามารถเจาะคอ (cricothyroidotomy) ได้หรือไม่ (ดรู ายละเอียดใน Cricothyroidotomy)2. Preoxygenation ให้ออกซิเจนกอ่ นการใส่ท่อช่วยหายใจ ถอื เป็นข้ันตอนท่สี าคัญที่สุด เปน็ การให้ออกซิเจนเพื่อเตรยี มความพร้อม ให้ผปู้ ่วยมีออกซเิ จนในกระแสเลือดเพยี งพอในระหว่างใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจ เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะพร่องออกซิเจนที่อาจเกดิ ขนึ้ และเปน็อันตรายต่อผู้ป่วย การให้ออกซเิ จนก่อนใส่ท่อชว่ ยหายใจสามารถทาไดโ้ ดยการให้ผู้ปว่ ยหายใจดว้ ย 100%ออกซิเจน ผา่ นทาง oxygen mask with bag เปน็ เวลา 3-5 นาที ในกรณีท่ผี ปู้ ่วยหายใจไดเ้ อง ถา้ หากผู้ปว่ ยไมส่ ามารถหายใจได้ ให้ทาการช่วยหายใจดว้ ย bag valve mask และทา sellick maneuverควบคไู่ ปดว้ ย3. Protection and Positioning: การป้องกนั การสาลัก และการจดั ทา่ ทง้ั ในก่อน และระหว่างใส่ท่อช่วยหายใจ ใหผ้ ้ชู ว่ ยทา sellick maneuver เพ่อื ป้องกนั การสาลกัเศษอาหารเขา้ ในหลอดลมและปอด กรณีผปู้ ่วยไม่มีภาวะสงสัยการบาดเจ็บของกระดูกคอ ให้จัดทา่ sniffing position เพื่อใหส้ ามารถมองเห็น vocal cord ได้ง่ายข้ึน แตใ่ นกรณที ่ีผปู้ ่วยสงสยั การบาดเจ็บของกระดูกคอ จะตอ้ งใหผ้ ชู้ ว่ ยทาการยึดตรงึ กระดูกคอ (manual in-line stabilization) เอาไว้ตลอดเวลา

414. Placement and Proof: การใส่ท่อช่วยหายใจ และการยืนยันตาแหนง่Placement คอื ขัน้ ตอนของการใส่ laryngoscope และใส่ท่อช่วยหายใจผา่ น vocal cord และ inflate cuffโดยมผี ้ชู ่วยทา “BURP” (Backward-Upward-Rightward Pressure) บรเิ วณ thyroid cartilage เพือ่ ให้ผู้ใส่ท่อชว่ ยหายใจสามารถมองเห็น vocal cord ได้งา่ ยขน้ึ Backward, Rightward, Upward Pressure (BURP)Proof เมื่อใส่ท่อชว่ ยหายใจแล้ว จะต้องทาการยนื ยันวา่ ทอ่ ช่วยหายใจนัน้ ใส่เขา้ ไปในหลอดลม โดยสามารถทาได้ดงั น้ีClinical signs 1. มีไอน้าออกมาในท่อชว่ ยหายใจ (tube condensation) 2. ได้ยินเสียงลมหายใจในปอดทั้ง 2 ข้าง และไม่ไดย้ นิ เสียงลมในกระเพาะอาหาร (borboryngmi) 3. หนา้ อกขยายตามการบีบ ambu bag ชว่ ยหายใจอปุ กรณ์ช่วยเหลือ (Adjuncts) 1. End Tidal CO2 detector/monitoring - โดยการตดิ เคร่ืองวัดปริมาณคารบ์ อนไดออกไซด์ใน ลมหายใจออกเอาไวท้ ่ีปลายท่อชว่ ยหายใจ และทาการอา่ นคา่ หรือการเปล่ียนแปลงของสที ่ีบง่ บอกว่า มีคารบ์ อนไดออกไซด์ออกมากับลมหายใจ ขอ้ ควรระวงั ในการใช้ ETCO2 detector/monitoring คือ อาจวัดคา่ ผดิ ในผู้ปว่ ย cardiac arrest หรอื ทอ่ ช่วยหายใจอุดตัน (ใส่ทอ่ เข้าหลอดลม แต่ตา่ กว่าความเปน็ จรงิ ) หรือ ในผู้ป่วยท่ดี ื่ม น้าอัดลม (ใส่ทอ่ เขา้ หลอดอาหาร แต่วัดคา่ ไดส้ ูงกวา่ ความเป็นจริง) 2. Esophageal detection device - เป็น syringe ทตี่ ่อเข้ากบั ท่อช่วยหายใจ หากใส่ท่อเขา้ หลอด อาหาร เมื่อทาการดึงก้าน syringe ขน้ึ หลอดอาหารจะแฟบลง ทาใหด้ งึ กา้ น syringe ไม่ขน้ึ

425. Post intubation management: การดูแลหลงั ใส่ท่อช่วยหายใจ ไดแ้ ก่ 1. ยดึ ตรงึ ใหท้ ่อชว่ ยหายใจอยู่กบั ที่ โดยใช้ เทป หรอื เชือกตดิ กับมมุ ปากผ้ปู ว่ ย 2. chest x-ray เพื่อยนื ยันความลกึ ทเ่ี หมาะสมของท่อชว่ ยหายใจ ข้อควรระวัง: ไมค่ วรใช้ x-ray ในการตรวจสอบว่าท่อช่วยหายใจอยใู่ นหลอดลมหรือไม่ เพราะแยก ไดย้ ากจากการใส่ท่อเขา้ หลอดอาหาร) 3. ชว่ ยหายใจต่อเนอ่ื งโดยการบีบ ambu bag หรอื ต่อเคร่ืองช่วยหายใจ 4. monitor สภาวะผปู้ ว่ ยทีเ่ กยี่ วข้อง เชน่ O2 saturation, ETCO2 5. ให้ยา sedate ผู้ปว่ ยตามความเหมาะสม ในกรณที ี่มีการให้ยาเพื่อลดระดับความรู้สกึ ตวั และยาคลายกล้ามเนื้อ เพื่อใส่ท่อช่วยหายใจแบบRapid Sequence Intubation (RSI) จะมีข้นั ตอนของ Pretreatment, Paralysis and Induction เพิ่มขึน้ มาอีก 2 ขั้นตอน ซ่ึงจะไม่กลา่ วรายละเอยี ดในทน่ี ้ี นอกจากเทคนิคการใสท่ ่อชว่ ยหายใจดว้ ยวิธี direct laryngoscope แลว้ ยงั มีวธิ อี ื่น ๆ ท่สี ามารถเลือกใช้เฉพาะกรณีได้ เชน่ Fiberoptic laryngoscope, Video laryngoscope, Gum Elastic Bougie,Light illumination, Retrograde intubation, Digital intubation ท้งั น้ี ข้ึนอยู่กับอุปกรณท์ ่ีมีและความเชยี่ วชาญของผใู้ สท่ ่อช่วยหายใจSurgical airway (ดูรายละเอยี ดในเร่ือง Cricothyroidotomy)สรปุ การจดั การทางเดินหายใจ เป็นขัน้ ตอนสาคัญที่บุคลากรดา้ นเวชศาสตร์ฉกุ เฉิน จะต้องมีทักษะความชานาญ เพื่อใหส้ ามารถชว่ ยชวี ิตผ้ปู ว่ ยวกิ ฤตฉิ ุกเฉนิ ได้อยา่ งเหมาะสม และทันเวลา ลดความเส่ยี งของอนั ตรายทีจ่ ะเกิดขนึ้ กบั ผปู้ ่วยเอกสำรอ้ำงองิ 1. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide 7th edition 2. Advanced Trauma Life Support for Doctors: Student course manual, 9th edition 3. Emergency Medicine Procedures, Eric F. Reichman, Robert R. Simon

43Maxillofacial Injury & Management งำนศัลยกรรมตกแต่ง กลุ่มงำนศัลยศำสตร์ โรงพยำบำลเลิดสิน การบาดเจบ็ บรเิ วณใบหน้าเปน็ การบาดเจบ็ ท่ีพบไดอ้ ยเู่ สมอในหอ้ งฉุกเฉิน เน่อื งจากบริเวณนี้ เป็นบริเวณท่ีเห็นได้ชัดและมีอวัยวะที่อยู่และซ้อนกันเป็นจานวนมาก ทาให้ยากต่อการวินิจฉัยและการรักษานอกจากน้ี จากอุบัติการณ์การเกิด เราพบว่าการบาดเจ็บบริเวณใบหน้าและศรีษะ พบประมาณ 40 %ของการบาดเจ็บท่ัวไป ภาวะฉกุ เฉินท่พี บได้ในการบาดเจบ็ บรเิ วณใบหน้า นอกจากการบาดเจ็บในสมอง ไดแ้ ก่ 1. ทางเดินหายใจอุดตัน ซึ่งพบได้ทัง้ จาก การอดุ ตนั จากเลอื ด เศษอาหาร ฟนั หรอื ลิน้ ตกเน่ืองจากภาวะหมดสติหรือกระดูกขากรรไกรหัก เพ่ือป้องกันภาวะน้ี ถ้าผู้ป่วยหมดสติ ให้ตรวจและเอาส่ิงท่ีอดุ ขวางทางเดนิ หายใจออก และจับผู้ปว่ ยนอนศรีษะตะแคง หรือให้ผู้ปว่ ยนง่ั โน้มตัวมาดา้ นหน้า เพื่อกันล้ินตก ถ้าจะให้นอนหงายราบ ใหจับหรอื ดึงลิ้นไว้ ยดึ ไว้กบั แก้ม 2. ภาวะเลือดออก การบาดเจ็บบริเวณใบหน้าสามารถทาให้เลือดออกปริมาณมากจนช็อคได้ดังนน้ั จาเปน็ ท่ีจะตอ้ งเย็บแผลเพ่ือหา้ มเลือดเสมอ โดยเฉพาะแผลบริเวณหนังศรีษะซึง่ อาจตรวจพลาดได้งา่ ย นอกจากนก้ี ระดกู หกั บริเวณใบหน้าจะทาให้เลือดออกได้ง่าย วิธที ่ีดที ่ีสุดในการที่ทาให้เลือดทีอ่ อกจากกระดูกหยุด ได้แก่ การ stabilization ซ่ึงอาจทาได้โดยการยึดมัดฟัน ในกรณีท่ีกระดูกขากรรไกรหักและการทา nasal packing ในกรณีที่มีกระดูก nasal หรือ maxilla หักท้ังนี้ การทา nasal packingจะต้องแน่ใจวา่ ไมม่ ีกระดูกหักทเ่ี พดานปาก เนื่องจาก ถ้ามี เวลาทา packing จะดันใหก้ ระดกู ที่หักอา้ ออกจะทาให้เลือดออกมากขึ้น การทา nasal packing ควรเร่ิมจาก anterior packing ถ้ายังไม่หยุดให้ทาposterior packing รว่ มด้วย ถ้าการ packing และ stabilization ยังไม่สามารถทาให้เลือดหยุดหรือช้าลงได้อาจทา barton bandage ร่วมดว้ ย เพื่อกดใหเ้ ลอื ดออกน้อยลง แต่การทา barton ถ้าผู้ปว่ ย ตอ้ งใส่ ETtube ทางปากตวั tube จะขวางการกดทาให้ผลของ barton ลดลง ถ้าเลือดยังไม่หยุด อาจพิจารณาการผูก external carotid artery ร่วมกันการผูกsuperficial temporal artery ทั้ง 2 ข้าง หร้อมกับการแก้ไขเรื่อง medical bleeding จากเสียเลือดมากไปพร้อมกนั anterior nasal packing

44 posterior nasal packing การบาดเจ็บบรเิ วณใบหน้า เราสามารถแยกไดเ้ ปน็ การบาดเจบ็ ของส่วนผวิ หนงั และ ส่วนกระดูกกำรบำดเจ็บของสว่ นเน้ือเย่ืออ่อน ใบหนา้ เปน็ สว่ นท่ีมอี วยั วะต่าง ๆท่ีอยู่บนใบหน้ามากทาให้ เห็นความผดิ ปกติไดช้ ัดเจนปญั หาทีพ่ บไดบ้ ่อยในการรักษา 1. บาดแผลถลอก พบได้บ่อยโดยเฉพาะจากอุบัติดหตุทางถนน ซึ่งมีเศษสิ่งสกปรกติดอยู่เป็นจานวนมาก ถ้าไม่เอาออกตั้งแต่แรก( ภายใน 24-48 ช่ัวโมง) จะมี epithelialization คลุมทาให้ไม่สามารถเอาออกได้ เกิดเป็น traumatic tattoo การเอาออกอาจทาโดย Scrub ฟอกด้วยแปรง จนถึงdermabrasion นอกจากน้ี บาดแผลถลอก ยังทาให้แผลหายช้า ในบางครั้งอาจทาให้เกิด hypertrophic scar ขึ้นในแผลถลอกลกึ บางครงั้ การวาง skin graft บางมาก ๆ จะช่วยปอ้ งกนั ได้ 2. บาดแผลฉีกขาดเป็นปากฉลาม พบในแผลที่ถูกกระจกบาด ปลายปากฉลามมักจะขาดเลือดและตายทาให้เกิดการหดร้ังและผิดรูปได้ ดังนน้ั ถ้าไม่แนใ่ จในเร่ืองความบาง อาจจะ debride ด้านล่างจนบาง และดแู ลแผลนเี้ หมอื น graft ไม่ใช่ flap 3.แผลบริเวณขอบอวัยวะ เช่นขอบปาก หู จมูก ขอบตาต้องเย็บจุด landmark ให้ชัดเจน ตรงขอบถ้าต้อง debride ควรทาเป็นรูป pentagonal ไม่ใช่ รูปสามเหล่ียม การเย็บขอบต้องคานึงถึงการผิดรูปของอวัยวะ เช่นขอบตา ขอบปาก defect ไม่ควรเกิน 25 % ถ้าเกินอาจต้องใช้เนื้อจากบริเวณอื่นในการปิดแผล

45ข้อท่ีควรพจิ ำรณำ 1. เนื่องจากบริเวณใบหน้า มี องค์ประกอบ ต่าง ๆ จานวนมาก เช่น ตา หู จมูก ในบริเวณท่ีจากัด ทาใหก้ ารเย็บแผลต้องคานึงการผิดรูปขององค์ประกอบบนใบหน้า ถ้าประเมนิ แล้วไม่สามารถท่ีจะเยบ็ โดยใบหน้าไม่ผิดรูป ควรทาความสะอาดบาดแผลแลว้ สง่ ต่อไปท่สี ามารถปดิ แผลดว้ ยวธิ อี ่ืน เช่น การใช้skin graft หรือ flap นอกจากนั้น ยังต้องคานึงถึงองค์ประกอบสาคัญที่อยู่ใต้ผิวหนัง ได้แก่ ท่อน้าตา ท่อน้าลาย เส้นประสาทใบหน้า จึงควรจะรู้ตาแหน่งที่ต้องระวังคร่าว ๆ เพื่อตรวจพิสูจน์ เพ่ิมเติมต่อไปบริเวณที่ต้องระวัง ได้แก่ ท่อน้าตา อยู่ระหว่าง รูท่อน้าตาบริเวณหัวตากับจมูก ท่อน้าลาย parotid อยู่ประมาณ กึ่งกลาง 1/3 ของเส้นที่ลากจากหน้าหูตรงไปยังมุมปาก จากน้ันจะไปเปิดในปากบริเวณupper 2nd molar ถ้าสงสับว่ามีท่อน้าตาหรือท่อน้าลายขาด ให้แยงจากรูเปิด ด้วยวัสดุ เช่น nylon 3/0ถ้าไหมเปิดทแ่ี ผล ให้ทาการเยบ็ ท่อโดยมีทอ่ silastic คาอยู่ดา้ นใน หรือสง่ ต่อไปที่สามารถทาการเยบ็ ได้ ส่วนเส้นประสาท facial จะอยู่บริเวณตั้งแต่หลังหูจนถึงบริเวณแก้มจนถึงเส้นท่ีลากตั้งฉากจากหางตาลงมา ส่วนด้าน medial กว่าน้ี พบว่าเส้นประสาท facial จะมีการประสานกันเป็นร่างแหpes ancerinus ทาให้สามารถมีการเช่อื มต่อของวงจรประสาทท่ีไปเล้ียงกล้ามเน้ือใบหน้าได้ ถ้ามบี าดแผลบริเวณน้ีควรตรวจการทางานของเส้นประสาท facial ก่อน ถ้าพบ ควรส่งไปที่สามารถเย็บซ่อมเสน้ ประสาทได้ 2. บริเวณใบหน้ามีเลือดมาเลี้ยงค่อนข้างมาก ดงั น้นั ถงึ แมแ้ ผลบรเิ วณท่มี ีการชอกช้ามาก กย็ งัมีโอกาสที่จะรอด จึงไม่จาเป็นต้อง debride แผลกว้าง ควรทาเท่าท่ีจาเป็นและระวังเรื่องการผิดรูปของใบหน้า 3. การเย็บแผลบริเวณใบหน้า ไม่ควรใชไ้ หมเสน้ ใหญ่ และห่างจากของแผลมาก เพราะจะทาใหเ้ กิด stitich mark เห็นไดช้ ัด ซึ่งบ่อยคร้ัง ไม่สามารถแก้ไขแผลเปน็ ให้ดีข้ึนได้ ดงั นน้ั ถ้าแผลไม่สามารถเย็บเข้าหากันได้ด้วยไหม 5/0-6/0 และห่างจากขอบแผลไม่เกิน 2-3 มม. ควรท่ีจะเย็บแผลในชั้นใต้ผิวหนัง (Dermal stitch) ด้วย absorbable suture เช่น vicryl, dexon กอ่ นเสมอ เพื่อป้องกันแผลแยกในภายหลังกำรบำดเจบ็ บรเิ วณกระดูก ในส่วนกระดูก การวนิ ิจฉัยกระดกู หักบริเวณใบหนา้ อาศยั การตรวจจา่ งกายและ X-rayประกอบด้วย การตรวจร่างกายเร่ิมต้ังแต่การดู โดยดู symmetry , deformity ซ่ึงจะดูท้ังด้านตรง ด้านข้างbird eye และ worm eye view ซึง่ มกั ทารว่ มกบั การคลา ดู occlusion รวมถงึ การดู indirect sign เช่นsubconjunctival hemorrhage , bruise การคลา การคลา จะคลาเพ่ือดู stepping , crepitus , depression ของตาแหน่งของ กระดูกใบหน้า การเคาะ และการขยับ เนอ่ื งจากจุดทก่ี ระดูกหักอาจเคลอื่ นและมีอาการเจ็บได้ เม่ือสงสัยว่ามีกระดูกหักควรท่ีจะส่ง x-ray เพื่อการยืนยันการวินิจฉัย film ที่นิยมใช้ในการวินิจฉยั ไดแ้ ก่ 1. Skull PA 2. Water’s view 3. reverse Water’s view

46 4. lateral view 5. Towne’s mandible 6. Submentovertexกระดกู หกั บรเิ วณใบหนำ้ ท่ีพบบอ่ ย ไดแ้ ก่กระดกู จมกู หัก กระดูกจมูกหัก เป็นการหกั ที่พบบ่อยที่สุดในบริเวณใบหน้า จะพบมีอาการบวม ปวด บริเวณจมูกหายในลาบาก เลือดออก ดูจมูกเบี้ยว คลาอาจพบส่วนท่ียุบหรือเป็น Step อาจขยับได้ บ่อยครั้งที่อาการบวมจะบังอาการที่ตรวจพบได้ อาจต้ิงรอให้ยุบบวมจะวินิจฉัยได้ชัดเจนข้ึน การ x-ray อาจพบการหักในท่า lateral nasal view (soft tissue technique) หรือ septum เคล่ือนในท่า Water’s view อยา่ งไรก็ตามพบว่า กระดูกมักจะพักในช่วงรอยต่อระหว่าง nasal bone กับ cartilage ทาให้สังเกตุจากฟิลม์ได้ยาก ภาวะจมกู หักจงึ ให้ความสาคัญกบั การตรวจจร่างกายมากกวา่ นอกจากน้ี เน่อื งจากกระดูกจมกู จะเริ่มตดิ ประมาณ 2 สัปดาห์ จงึ ต้องรักษากอ่ นท่จี ะตดิการรักษา จะต้องดูว่ามี hematoma ใน nasal septum หรือไม่ ถ้ามีจะต้องทาdrainage ร่วมกับanterior nasal packing ทันทีเพื่อป้องกัน septal necrosis และทะลุ หลังจากน้ัน ถ้าบวมมากจะรอประมาณ 1 สัปดาห์ เพื่อนัดมาจัดกระดูก ในคนไทยส่วนใหญ่ใช้วิธี closed reduction โดยถ้ามีseptum เคล่ือน ใหยกและดัก septum ให้เข้าที่ก่อน จากน้ันดูท่ี nasal bone ถ้ายังมี depress ให้ดัดออกให้เข้าท่ี ถ้าพันแล้วค้าไม่ได้ให้ทา nasal packing ไว้ประมาณ 1 สัปดาห์ ในกรณีที่ค้าอยู่แต่มีเลือดออกมากอาจทา packing ไว้ 1-2 วันกระดูกหนำ้ ผำกหกั เราสามารถวินิจฉัยได้โดยง่าย จากการคลาว่ามีรอยบุบ หรือ aymmetry หรือไม่ ความสาคัญของการหักนี้ นอกเหนือจากเรื่อง cosmetic คือกระดูกท่ีหักอาจเป็นอันตรายต่อ สมองได้ โดยเฉพาะถ้ายุบมากกว่า 1 cortex และถ้าการหักกระทบกระเทือนถงึ frontonasal duct ซ่ึงอยูใ่ กล้สันจมูกและหัวตาอาจทาให้มีการอุดตันของ frontal sinus ทาให้เกิด mucocoele ซ่ึงจะกดเบียดสมองได้ เมื่อพบมีกระดูกหน้าผากหัก ควรต้องวินิจฉัยเพิ่มเติมด้วย CT ซ่ึงถ้ามีต้องทาการผ่าตัด ลอก mucosa ของfrontal sinus และทาการอุดรู frontonasal sinusกระดูก zygoma หัก เน่ืองจาก กระดูกโหนกแก้มเป็นส่วนหนึ่งของกระดูกเบ้าตา ทาให้อาจเกิดภาวะลูกตายุบลง(enopthalmos) หรือมีกล้ามเน้ือตาติด ช้า ( limit extraocular m. movement), เห้นภาพซ้อน รวมถึงการกระแทกอาจมีผลต่อเส้นประสาทตา นอกจากน้ี กระดูกโหนกแก้มยังเป็นจุดที่เห็นได้ชัดในใบหน้า ถ้ามีการเคลื่อนจะทาใหโ้ หนกแก้มมักจะยุบลง และกางออก รวมถึงมักจะมี infraorbital nerve injury ทาใหช้ าบริเวณปากและแก้ม มเี ลือดออกท่ีเยื่อบุตา และ zygomatic arch อาจจะหักลงขวาง กระดูกขากรรไกรทาใหอ้ า้ ปากไมข่ ึน้ ดังนั้น เราควรตรวจอาการข้างต้นเสมอ นอกจากอาการท่ัวไป เช่น stepping , crepitus ต้องตรวจ visual acuity เสมอเนื่องจาก เป็นภาวะรีบด่วนในการรักษา ท่ีเหลือ เราสามารถรอที่จะรักษาได้หายในเวลาประมาณ 2 สัปดาห์ ฟิลม์ที่ช่วยในการวินิจฉัย ได้แก่ Water’s (จะให้ข้อมูลมากท่ีสุด) ,

47skull PA ( ดู ส่ ว น zygomaticofrontal แ ล ะ lower zygomaticmaxillary bettress ไ ด้ ดี ) ,Submentovertex ( zygomatic arch ) ขอ้ บ่งชใี้ นการผา่ ตดั 1. อา้ ปาก หบุ ปาก หรอื สบฟันผิดปกติ 2. มเี บา้ ตายุบ มีการติดของ extraocular muscle 3. เพิ่อใหใ้ บหน้าเทา่ กนั ถา้ มีการยุบหรอื เคล่ือนของโหนกแก้ม การผ่าตัด สามารถทาได้ท้งั การมัดลวดหรอื ใส่ plate เน่ืองจากกระดูก zygoma มีขาหลายจดุจงึ ต้องตรวจสอบทุกมิตขิ องกระดูกเพ่ือให้แน่ใจว่าเข้าท่ีกระดกู maxilla หัก กระดูก maxilla เป็นกระดูกท่ีรับน้าหนักของกะโหลกส่วนบริเวณ midface ถ้ามาความผิดปกติจะทาให้ ใบหน้าผิดรูปไปได้ และ อาจทาให้ฟันสบกันไม่สนิท ทาให้มีปัญหาการกินอาหารได้ ส่วนที่รับแรงของ maxilla เป็นตามรูป เราจาเป็นท่ีจะต้องทาให้ maxilla สามารถรับแรงได้ตามปกติโดยจัดส่วนรบั แรงใหเ้ ขา้ ทีแ่ ละยดึ ไว้กระดกู maxilla หกั เราสามารถแบ่งอยา่ งงา่ ย ไดเ้ ป็น 4 แบบ 1. กระดูกหักเฉพาะเหงือกโดยไม่มีผลตอ่ โครงหลัก การรกั ษาเพียงจัดฟันให้เข้าที่และยดึ กับ ส่วนอ่ืนไว้ 6-8 สปั ดาห์ เพ่ือใหเ้ หงอื กติด โดยไม่ต้องมดั ฟัน (มัดเฉพาะ arch bar ) 2. กระดูกหักตามขวาง จาก ptergyoid plate ถึง pyriform aperture จนไปถึงอีกข้าง หนึ่ง ทาใหฟ้ นั เคลอ่ื น แต่สว่ นบนไมเ่ คล่ือน เรยี กวา่ หักแบบ Le fort I

48 3. กระดูกหักจาก pterygoid plate เฉียงขึ้นบนไปถึงกระดูกจมูก frontal process of maxilla การหักแบบน้สี ่วนจมกู จะเคลือ่ นทดี่ ้วย อาจพบส่วนตาหา่ งออก เรียกวา่ Lefort II 4. กระดูกหั กจากpetrygoid plate ข้ึน ไป ผ่าน zygoamticofrontal , floor orbit , ethmoid ทาให้แยกส่วน midface ออกจากส่วนของ cranium ทาให้หน้ายาวข้ึน เรยี กวา่ Le fort III การวินิจฉัยพบลักษณะต่างๆ ขึ้นกับชนิดของการหัก พบมีการสบฟันไม่สนิท โดยมีฟัน หลังกระทบก่อนฟันหน้า ตรวจพบ flalse movement จาก bimanual palpation และสามารถยืนยันการวินิจฉัยโดยฟิลม์ Water’s +/- CT scan การรักษา จะเน้นการ ยดึ ส่วนทีร่ บั แรงเปน็ หลั ร่วมกับการมมดั ฟันเพ่ือใหแ้ นใ่ จวา่ การสบฟนั เข้าที่กระดกู mandible หกั กระดูก mandible หกั เป็นกระดูกใบหนา้ ที่ต้องได้รบั การผา่ ตัดมากทส่ี ดุ เน่อื งจากถูกกระแทกได้ง่ายและเนื่องจากมีการสบฟันที่ผิดปกติทาให้ผู้ป่วยสามารถรู้ได้ง่ายและจาเป็นต้องได้รับการรักษา การวนิ จิ ฉยั สามารถยนื ยนั โดยการ x-ray ท่าท่ีให้ข้อมูลมากท่ีสุดทแ่ี ก่ panoramic view แต่ถ้าไม่สามารถฟลิ ม์ได้สามารถใช้ท่าอน่ื ในการวนิ จิ ฉยั ได้แก่ mandible PA , Oblique , towne’s กำรรักษำ 1. alveolar fracture เป็นกระดูกหักเฉพาะส่วนเหงือก ขากรรไกรไม่ขยับทั้งอันสามารถรักษา โดยการยึดเหลือกเข้ากับเหงือกส่วนท่ีเหลือโดยใช้ arch bar และลวดมัดฟัน เป็นเวลา 6-8 สัปดาห์ 2. Symphysis to body of mandible ถ้าสามารถจัดฟันได้เข้าที่ เราสามารถรักษาได้โดยการ ยึดฟันไว้กับฟันบน (intermaxillary fixation) เป็นเวลา 4-6 สัปดาห์ หรืออาจใช้การผ่าตัด ร้อยลวดหรือใส่ plate เพื่อลดระยะเวลาในการมัดฟันลง จนถึงอาจไมต่ ้องใส่ในการใช้ plate บางลักษณะ 3. Angle of mandibleเพ่ือป้องกันข้อขากรรไกรวางผิดตาแหน่ง ควรที่จะได้รับการผ่าตัดยึด ด้วยลวดหรือplate (เพ่ือลดเวลาการมัดฟัน) ถ้ากระดูกหักเป็นแบบเคล่ือนที่มาก (unfavorable type) ส่วนถ้าเคลื่อนท่ีน้อยและเน่ืองจากบริเวณนี้มีกล้ามเน้ือหุ้มโดยรอบ อาจรกั ษาได้โดยการมัดฟันอย่างเดียวเป็นเวลา 4-6 สปั ดาห์ หรือ ผ่าตัดเพ่ือลดระยะเวลามัด ฟัน

49 4. Ramus เนื่องจากเป็นบริเวณท่ีไม่ค่อยขยับเนื่องจากมีกล้ามเน้ือหุ้มโดยรอบ สามารถรักษา โดยการมัดฟนั ไว้ประมาณ3-4 สัปดาห์ 5. Intracapsular condyle การรักษาควรจะเริ่มทากายภาพทันที โดยไม่ยึดฟันไว้เพื่อป้องกัน การติดของขากรรไกร 6. coronoid เนื่องจากไม่มีผลต่อขยับของขากรรไกร ดังน้ัน ถ้ากระดูกที่หักไม่ขวางการสบฟัน การรักษาแบบ conservative กเ็ พยี งพอ 7. Subcondyle มักพบจากกระกระแทกบริเวณ คาง ทาให้ส่งผ่านแรงมาท่ี condyle มักพบ หกั ร่วมกับบริเวณอนื่ เชน่ condyle 2 ขา้ ง หรอื condyle กับ body ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด ได้แก่ foreign body obstruction , unreducible, lateral severe displacement, medial severe displacement bilateral โดยเฉพาะ อย่างยิ่ง ถ้าไม่สามารถมัดฟันได้ดี ส่วนใหญ่แล้วสามารถรักษาได้ด้วยการมัดฟัน ประมาณ 3 สัปดาห์ หลังจากนน้ั เรม่ิ ทากายภาพบาบดั เพ่อื ปอ้ งกนั ขากรรไกรตดิกำรมดั ฟนั และกำรสบเขำ้ ท่ีของฟนั เราสามารถดูการสบฟนั ไดจ้ ากหลายสว่ น ในกรณีทีเ่ ปน็ normal occlusion จะพบวา่ 1. midline, canine ฟนั บนและลา่ งควรอยู่ตรงกัน 2. mesiobubbal cusp ของ 1st molar บน อยใู่ น mesiobuccal groove ของฟนั ล่าง 3. incisor บน ครอบและยื่นมาหน้าตอ่ ฟันล่างประมาณ 1-2 mm. อย่างไรก็ตาม ฟันหลายคน ไม่ได้เป็น normal occlusion จึงต้องอาศัยรอยสึกของฟัน ซึ่งควรจะเข้าร่องกันพอดี ท้ัง เวลากดั ตรงและเยื้องฟนั

50สรปุ กล่าวโดยสรุปแล้ว การวินิจฉัยและการดูแลการบาดเจ็บบริเวณใบหน้าสามารถดูแลให้ลดสภาวะแทรกซ้อนทไ่ี ม่ตอ้ งการให้เกิดขึ้นได้ ทง้ั นี้ การรักษาต้องพิจารณาเร่ิองเวลา และการเรียงลาดับความสาคัญของปัญหา ส่วนใหญ่ มักจะพอรอได้ให้แก้ปัญหาฉุกเฉินไปก่อน แต่ต้องไม่นานจนเกินเวลาท่ีกระดูกติด จะเห็นได้ว่า ภาวะการบาดเจ็บบริเวณใบหน้าส่วนใหญ่สามารถท่ีจะรักษาได้ โดยไม่จาเป็นต้องอาศัยศลั ยแพทย์ตกแต่ง ,ศลั ยแพทยช์ อ่ งปากหรือศลั ยแพทยห์ ู คอ จมูก อยา่ งเดยี ว