Disease in pregnancy E-2

การใชก้ ระบวนการพยาบาลในการดแู ลมารดา และทารกทีมีปัญหาสขุ ภาพ รว่ มกบั การตงั ครรภ์ ใน ระยะตงั ครรภ์ ระยะคลอด และ ระยะหลงั คลอด

สถานการณต์ วั อยา่ ง หญิงตงั ครรภแ์ รก อาย ุ 36 ปี อายคุ รรภ์ 28 สปั ดาห์ ใหป้ ระวตั ิว่าทํางานเป็ นผชู้ ่วยเหลอื ผปู้ ่ วยใน โรงพยาบาลแห่งหนึง มีอาการอ่อนเพลยี เบืออาหาร ไอเรอื รงั มีเสมหะ มีไขต้ ําๆ มีเหงือออกเวลากลางคืน แพทยท์ ํา PPD Skin test (Purified protein derivative) เขา้ ทีใตผ้ วิ หนงั บรเิ วณ แขนและอ่านผลหลงั ฉีดวนั ที 3 พบว่ามีต่มุ นนู ขนาด เสน้ ผา่ ศนู ยก์ ลาง 12 mm. BP = 110/80 P= 90 ครงั /นาที R= 22 ครงั /นาที

การพยาบาลมารดาทีเป็ นวณั โรคปอด สาเหต ุ : Mycobacterium tubercurosis อาการและอาการแสดง⊙ ออ่ นเพลีย ⊙ เบืออาหาร⊙ นําหนกั ลด ⊙ ไอมีเสมหะ⊙ ไขต้ ํา ๆ ⊙ มีเหงือออกมากตอน กลางคืน⊙ หายใจลําบาก ⊙ ไอเป็ นเลอื ด

การวินิจฉยั โรค1. การซกั ประวตั ิ2. การตรวจรา่ งกาย3. การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ ⊙ chest x-ray ⊙ การเกบ็ เสมหะสง่ ตรวจ ⊙ การทดสอบ PPD : ตรวจคดั กรองในรายที ใชส้ ารเสพ ติด สมั ผสั ผเู้ ป็ นโรค เป็ น DM ติดเชือ HIV ไดร้ บั ยา Corticosteroid

การวินิจฉยั โรค (ต่อ)การทดสอบ PPD ฉีด PPD ขนาด 0.1 ml. เขา้ ใต้ ผวิ หนงั และอ่านผลหลงั ฉีด 48-72 hr Ω ต่มุ ขนาดเสน้ ผา่ นศนู ยก์ ลาง 0 - 4 mm = ผลลบ Ω ต่มุ ขนาดเสน้ ผา่ นศนู ยก์ ลาง 5 - 9 mm = แปลผล ไม่ได้ Ω ต่มุ ขนาดเสน้ ผา่ นศนู ยก์ ลาง ≥10 mm = ผลบวก Ω ต่มุ ขนาดเสน้ ผา่ นศนู ยก์ ลาง ≥15 mm = ผลบวก

การทดสอบ PPD

การทดสอบ PPD

การทดสอบ PPD +3 ถึง + 4 นนู บวมมากกว่า 14 mm +2 นนู บวม 5 – 14 mm 0 ถึง +1 นนู บวม 0 – 4 mm

ผลกระทบ การตงั ครรภไ์ ม่ทําใหก้ ารดําเนินของโรคเปลยี นแปลง ทําใหไ้ ดร้ บั สารอาหารไม่พอ ทารกมีภาวะขาด ออกซิเจน ทารกมีโอกาสติดเชือวณั โรคจากแม่

แนวทางการรกั ษา ใชย้ าสตู รมาตรฐานระยะสนั 2HRZE/4HR ถา้ เป็ นไตรมาสแรก มีอาการ N/V มาก ใชส้ ตู รการ รกั ษา 9 เดือน 2HRE/7HR ในการ Rxดว้ ย INH ตอ้ งใหย้ า Pyridoxin (B6) ดว้ ย เพือป้ องกนั ปลายประสาทอกั เสบ Isoniazid = H Rifampicin = R Ethambutol = E Pyrazinamide = Z

แนวทางการรกั ษา หา้ มใช้ Streptomycin , Kanamycin , Pyrazinamide , Cycloserine , Capreomycin , Viomycin ในขณะทอ้ ง อาจเกดิ ความผิดปกติเกยี วกบั การไดย้ นิ กรณีไดร้ บั ยา Rifampicin หลกี เลยี งการใชฮ้ อรโ์ มน ในการคมุ กาํ เนิด S/E N/V ปวดทอ้ ง จาก H,R,Z ชา จาก H ปวด ขอ้ จาก Z,E

การดแู ลทารกแรกเกดิ ใหย้ า Isoniazid ทารกหลงั คลอด 3 เดือน และ ทดสอบ PPD ถา้ < 5 mm งดใหย้ าและฉีด BCG ถา้ > 5 mm ใหย้ าต่อจนครบ 6-9 เดือน และไม่ จําเป็ นตอ้ งฉีด BCG (วรางคณา กีรติชนานนท์ , 2552) ทารกควรทดสอบ PPD เมือแรกเกดิ พรอ้ มกบั ให้ INH และ rifampicin ทนั ทีหลงั คลอดเป็ นเวลา 6 เดือน และทําซําเมืออาย ุ 3 เดือน ถา้ + ทารกจะไดร้ บั การรกั ษาแบบเต็มที (CDC , 2008 อา้ งถึงในกนกวรรณ ฉนั ธนะมงคล , 2559, หนา้ 305)

การพยาบาล ใหร้ บั ประทานยาอยา่ งเครง่ ครดั แนะนําใหส้ งั เกตอาการขา้ งเคียงของยา ถา้ มีอาการ N/V หลงั กนิ ยาแนะนําใหก้ นิ ยาพรอ้ มอาหารหรอื กอ่ นนอน แนะนําการปฏิบตั ิตวั เพือใหม้ ีสขุ ภาพแขง็ แรง การป้ องกนั การแพรก่ ระจายเชือโรคสผู่ อู้ ืน หลงั คลอดสง่ เสรมิ การเลยี งลกู ดว้ ยนมแม่ และแนะนํา เรอื งการคมุ กําเนิด

ตวั อยา่ งขอ้ วินิจฉยั การพยาบาล มีโอกาสติดเชือในปอดรนุ แรงขึน มีโอกาสแพรก่ ระจายเชือไปสผู่ อู้ ืน วิตกกงั วลเนืองจากเป็ นโรคติดต่อทีอาจถกู รงั เกลียดจากคนทวั ไป การสรา้ งสมั พนั ธภาพระหว่างมารดาและทารก ถกู รบกวนเนืองจากการถกู แยกจากกนั ภายหลงั คลอด



ตวั อยา่ งสถานการณ์ หญิงตงั ครรภท์ ี 2 อายคุ รรภ์ 30 สปั ดาห์ ให้ ประวตั ิว่า 3 วนั กอ่ นมาโรงพยาบาลมอี าการปวด ปัสสาวะกระปรดิ กระปรอย และแสบขดั เวลา ปัสสาวะสดุ 1 วนั กอ่ นมาโรงพยาบาล มีไขห้ นาว สนั ปวดหลงั บรเิ วณบนั เอว ยงั มีปัสสาวะแสบขดั จึงมาโรงพยาบาล

การพยาบาลมารดา ทีมีการติดเชือในระบบทางเดินปั สสาวะการติดเชือในระบบทางเดินปั สสาวะทีพบบ่อย1. Asymptometic bacteriuria2. Cystitis3. Acute pyelonephritis

สาเหต ุ การติดเชือในหญิงตงั ครรภท์ ีพบบ่อยทีสดุ คือ E.coli และการเปลยี นแปลงทางกายวิภาค สรรี ะวิทยาในขณะ ตงั ครรภ์ การติดเชือในหญิงหลงั คลอด เช่น⊙ ความจขุ องกระเพาะปัสสาวะเพิมขึน⊙ ถ่ายปัสสาวะไม่หมด ⊙ การสวนปัสสาวะ⊙ การปวดแผลฝี เยบ็ ⊙ มีประวตั ิติดเชือมากอ่ น⊙ การ PV บ่อย ⊙ การทําสตู ิศาสตรห์ ตั ถการ

อาการและอาการแสดง1. Asymptometic bacteriuriaไม่มีอาการ ตรวจพบเชือในปั สสาวะ > 105colonies/ml 2. Cystitis Ω ปัสสาวะบ่อย กระปริดกระปรอย กลนั ไมไ่ ด้ Ω ปัสสาวะแสบขดั ตอนถ่ายปัสสาวะสดุ Ω ปวดหลงั หรอื ปวดหวั เหน่าΩ ปัสสาวะขน่ ุ หรอื มีเลอื ดปน อาจมีไขต้ ําๆ 37.8๐ - 38.3๐c

อาการและอาการแสดง (ต่อ)3. pyelonephritis⊙ มีไขส้ งู หนาวสนั T อยรู่ ะหว่าง 34๐ กบั > 40๐ c⊙ มีอาการคลนื ไสอ้ าเจียน เบืออาหาร⊙ ปวดตือ ๆ บรเิ วณบนั เอว costo-vertebral angle⊙ ปั สสาวะขน่ ุ อาจมีเลอื ดหรอื หนองปน

ผลของการติดเชือต่อการตงั ครรภ์ Asymptometic bacteriuria มีความสมั พนั ธ์ กบั ภาวะแทรกซอ้ นขณะตงั ครรภ์ เช่น IUGR ,PIH , Anemia Cystitis และ pyelonephritis มีผลอาจทําใหแ้ ทง้ คลอดกอ่ นกาํ หนด ทารกตายในครรภ์ ทารกพิการแต่ กาํ เนิด ทารกในครรภโ์ ตชา้

แนวทางการรกั ษา การป้ องกนั การติดเชือ การรกั ษาภาวะกระเพาะปัสสาวะอกั เสบโดยเรว็ การใหส้ ารนําทางหลอดเลือดดํากรณีทีสงสยั ว่าติดเชือ การใหย้ าปฏิชีวนะ การรกั ษาแบบประคบั ประคอง เพือให้ GA ครบกาํ หนด งดใหน้ มแมใ่ นรายทีไดร้ บั สาร Sulfonamides

การพยาบาล แนะนําใหด้ ืมนํามาก ๆ และไมก่ ลนั ปัสสาวะ การรกั ษาความสะอาดของรา่ กาย การจดั ท่านอน ควรนอนตะแคง แนะนําเรอื งการพกั ผอ่ น ประเมิน V/S การรบั ประทานผกั ผลไมท้ ีมีวิตามินซี การใหย้ าปฏิชีวนะตามแผนการรกั ษา

ตวั อยา่ งขอ้ วินิจฉยั การพยาบาล ไมส่ ขุ สบายสมั พนั ธก์ บั การมีไขแ้ ละการติดเชือ ไม่สขุ สบายจากการปวดบนั เอว วิตกกงั วลเนืองจากขาดความรเู้ กยี วกบั การติดเชือใน ระบบทางเดินปั สสาวะ เสยี งต่อการคลอดกอ่ นกาํ หนด ไมส่ ขุ สบายเนืองจากมีการติดเชือทีระบบทางเดิน ปัสสาวะในระยะหลงั คลอด



ตวั อยา่ งสถานการณ์หญิงตงั ครรภแ์ รกอาย ุ 19 ปี GA 30 wks มี อาชีพรบั จา้ ง ใหป้ ระวตั ิว่ามีอาการอ่อนเพลยี รสู้ ึกเหนือย เวียนศีรษะบ่อย ๆ จากการ ตรวจรา่ งกาย มีเปลอื กตาซีด ผลการตรวจ CBC พบ Hct = 31 % , Hb = 10 gm% , MCV = 78 fl , OF และ DCIP = neg

การพยาบาลมารดาทีมีภาวะโลหิตจาง ความหมาย : สตรตี งั ครรภท์ ีมีความเขม้ ขน้ ของเลอื ด Hb < 11 gm% or Hct < 33% สาเหต ุ1.การสรา้ งเม็ดเลือดแดงลดลง 2.การเสยี เลอื ดทนั ทีทนั ใด 3.การเสียเลอื ดเรอื รงั 4.มีความผิดปกติของการสรา้ งรว่ มกบั มีการทําลายเม็ด เลอื ดแดงมากผิดปกติ 5. สาเหตจุ ากโรคหรอื ภาวะอืนๆ

โลหิตจางจากการขาดธาตเุ หล็กสาเหต ุ กินอาหารทีมีเหล็กไมพ่ อ เช่นกินเจ มีการเสียเลอื ด รา่ งกายตอ้ งการธาตเุ หลก็ เพิมชึนผลกระทบ ต่อมารดา ติดเชือ รา่ งกายอ่อนแอ แทง้ PIH PPH ต่อทารก คลอดก่อนกําหนด LBW DFIU ขึนกบั ความ รนุ แรงของโรค

อาการและอาการแสดงของภาวะโลหิตจาง ซีด อ่อนเพลีย ไมม่ ีแรง เหนือยง่ายเมือทํางาน เวียนศีรษะ ตาพรา่ เป็ นลม ลินเลียน แสบลิน มีแผลทีมมุ ปาก เล็บบาง อ่อนคลา้ ยชอ้ น ในรายทีรนุ แรงอาจพบลกั ษณะของหวั ใจวาย

การวินิจฉยั1.ซกั ประวตั ิ 2.ตรวจรา่ งกาย3.การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ- ตรวจ Rbc :เลก็ และติดสจี าง MCV<80 fl.MCHC < 30 %

SymptomsKoilonychia Chelitis Glossitis

การรกั ษา การใหธ้ าตเุ หลก็ วนั ละ 200 มก. /วนั หรอื ประมาณ 3เม็ดเช่น Ferrous sulfate เม็ดละ 300 มก. วนั ละ 3 เม็ด ปรมิ าณของธาตเุ หลก็ ในรปู ของยา (กนกวรรณ ฉนั ธนะมงคล,2559) ชือยา เหลก็ ในรูปเกลอื ธาตุเหลก็ ในยา 1 เม็ด ในยา 1 เม็ดFerrous sulfateFerrous gluconate 300 mg 20 mgFerrous fumarate 550 mg 11 mg 200 mg 30 mg

การพยาบาล1. ใหก้ นิ อาหารทีมีธาตเุ หล็ก2. ใหก้ นิ ยาเสรมิ ธาตเุ หลก็3. ประเมินภาวะแทรกซอ้ น4. การป้ องกนั การติดเชือ5. การพกั ผอ่ น4. ป้ องกนั การการตกเลอื ดระหว่างคลอดและหลงัคลอด

ธาลสั ซีเมียเกดิ จากความผิดปกติของฮีโมโกลบิน แบ่งเป็ น 1. ความผดิ ปกติทางคณุ ภาพ ทีพบบ่อยไดแ้ ก่ HbE, Hb Constant Spring (HbCS) 2. ความผดิ ปกติทางปรมิ าณแบ่งเป็ น 2 กลม่ ุ 2.1  - thalassemia 2.2  - thalassemia

 - thalassemia 1.  - thalassemia 1 trait (--/++)(O - thalassemia) อาจซีดเล็กนอ้ ยหรอื ไมซ่ ีด 2.  - thalassemia 2 trait (-+/++)(+- thalassemia) ไมแ่ สดงอาการ 3. Hb H disease ซีด ตบั มา้ มโต (--/-+) 4. Hb Bart’ s hydrop fetalis ชนิดรนุ แรง ทีสดุ (--/--)

 - thalassemia1. O - thalassemia ซีดมากและตอ้ งไดร้ บั การถ่ายเลือด ตบั มา้ มโต มีภาวะเหลก็ เกนิ จะมีใบหนา้ แบบthalassemia face2. + - thalassemia จะมีความรนุ แรงของโรคต่างกนั* HbE ถา้ มีการจบั คก่ ู บั  - thalassemia จะเกดิ - thalassemia/HbE :ซึงมีอาการแตกต่ากนั อาจมีซีดเรอื รงั ตบั มา้ มโต มี thalassemia face

สามี-ภรรยาเป็ นค่เู สยี งต่อการใหก้ ําเนิด Thalชนิดรา้ ยแรง ฝ่ ายใดฝ่ ายหนึง โอกาสทีทารก เป็ นพาหะต่อไปนี เกดิ เป็ นโรคชนิดรา้ ยแรง1. -thal 1trait x Hb Bart’ hydrops-thal 1trait fetalis2. -thal trait x Homozygous -thal-thal trait3. -thal trait x HbE -thal/HbE diseasetrait

โอกาสของลกู ต่อการเป็ นเลือดจางธาลสั ซีเมีย กรณีที 1 ถา้ คณุ และค่ขู องคณุ เป็ น พาหะหรอื มียนี แฝงทงั 2 คน ในการตงั ครรภแ์ ต่ละครงั ลกู ของคณุ มีโอกาส * เป็ นโรคเลือดThal25 % * มียนี แฝงรอ้ ยละ 50 * ปกติ รอ้ ยละ 25

โอกาสของลกู ต่อการเป็ นเลือดจางธาลสั ซีเมีย กรณีที 2 ถา้ คณุ และค่ขู องคณุ มี ยีนแฝงคนใดคนหนึง ใน การตงั ครรภแ์ ต่ละครงั ลกู ของคณุ มีโอกาส * มียีนแฝง รอ้ ยละ 50 * ปกติ รอ้ ยละ 50

โอกาสของลกู ต่อการเป็ นเลือดจางธาลสั ซีเมีย กรณีที 3 ถา้ คณุ หรอื คข่ ู องคณุ เป็ นโรคเลือดจางธาลสั ซี เมียคนใดคนหนึง อีกคน ปกติ ในการตงั ครรภท์ กุ ครงั ลกู ของคณุ ทกุ คนจะมี ยีนแฝง หรอื เท่ากบั รอ้ ยละ 100

โอกาสของลกู ต่อการเป็ นเลือดจางธาลสั ซีเมีย กรณีที 4 ถา้ คณุ หรอื คข่ ู องคณุ เป็ น โรคเลือดจางธาลสั ซีเมีย คน ใดคนหนึงและอีกคนมียนี แฝง ในการตงั ครรภแ์ ต่ละครงั ลกู คณุ มีโอกาส * เป็ นโรคเลือด Thal 50% * มียนี แฝงรอ้ ยละ 50

การวินิจฉยัการตรวจคดั กรอง 1. การตรวจค่าดชั นีเม็ดเลือดแดง : MCV< 80 fl, MCH<27 pg บางแห่งใช้ MCV แทน OF 2. OF สามารถคดั กรองพาหะธาลสั ซีเมียไดท้ งั  และ  และ HbE, HbEE 3. DCIP ใชค้ ดั กรอง HbH , HbE , HbEE

การวินิจฉยั (ต่อ)การตรวจยนื ยนั1.Hemoglobin electrophoresis 1.2 การตรวจวดั ปรมิ าณ HbA2 : พาหะของ  - thal จะมีค่า HbA2>3.5% พาหะ HbE จะมีค่า 20-40%2.ตรวจ DNA โดยวิธี PCR เพือตรวจหาพาหะ  - thal3. การวินิจฉยั ทารกในครรภก์ อ่ นคลอด เช่น CVA,amniocentesis, cordocentesis

ฮีโมโกลบินทีสําคญั ในคนปกติวยั ผใู้ หญ่Hb typing สตู รโครงสรา้ ง ค่าปกติ % HbA α2β2 97 HbA2 α2δ2 2.5 HbF α2γ2 <1

หลกั การแปลผล ถ้าภรรยา OF test ได้ผล –ve แปลว่าไม่ใช่พาหะของ  - thal 1,  - thal ถ้าภรรยา OF test ได้ผล +ve แปลว่าอาจจะเป็ นพาหะของ  - thal 1 ,  - thal ต้องนําสามมี าตรวจด้วย ถ้าสามตี รวจแล้ว OF test ได้ผล +ve แปลว่าอาจจะเป็ น พาหะของ  - thal 1 ,  - thal แสดงว่าคู่นีเสียงต่อ การมบี ุตรเป็ นโรคธาลสั ซีเมยี ชนิดรุนแรง ให้ส่งเลอื ดทงั คู่ไป ตรวจยนื ยนั ความเป็ น  - thal ,  - thal ด้วยการหา %A2 และ PCR for  - thal 1

การแปลผลจากค่า %A2 ค่า %A2 PCR for-thal 1 Phenotype4% -ve No -thal 1, -thal, HbE trait< 4%4-9% +ve -thal 1 trait10-30 % -thal trait40-60 % HbE trait80-90 % -thal/ HbE disease Homozygous HbE

การรกั ษา ดแู ลใหม้ ีระดบั Hb 7-10 % ถา้ ตํามากใหเ้ ลือด มีอาการเจ็บป่ วยตอ้ งรบี รกั ษา ให้ Folic acid เสรมิ 1 เม็ด (5 mg)วนั ละครงั ถา้ ขาดเหล็ก หรอื เป็ นพาหะให้ ferrous fumarate 200 mg/เมด็ x 3 pc ยตุ ิการตงั ครรภ์ กรณี Hydrops fetalis

การพยาบาล ใหค้ ําปรกึ ษาแนะนําทางพนั ธศุ าสตร์ แนะนําใหร้ บั ประทานอาหารทีมีประโยชนใ์ หค้ รบ 5 หม่ ู การปฏิบตั ิตวั ในหญิงตงั ครรภท์ ีมีภาวะซีด พกั ผ่อนใหเ้ พียงพอ

สรปุ โรคเลอื ดจางธาลสั ซีเมียแบ่งไดเ้ ป็ นหลายชนิด ชนิดรนุ แรงมาก ทําใหท้ ารกตายตงั แต่อยใู่ นครรภ์ ชนิดทีทําใหผ้ ปู้ ่ วยซีดมากตอ้ งไดร้ บั เลือดประจํา บางชนิดแทบไมม่ ีอาการผิดปกติ เพียงซีดเลก็ นอ้ ย ผทู้ ีเป็ นพาหะหรอื ผทู้ ีมียนี แฝงของธาลสั ซีเมียอยใู่ นตวั จะเป็ นบคุ คลทีมีสขุ ภาพดีเหมือนคนทวั ไป แต่สามารถ ถ่ายทอดยนี ผดิ ปกติไปยงั ลกู ได้ ตามแบบแผนการ ถ่ายทอดของยนี