Disease in pregnancy 1

บทที 5 การใชก้ ระบวนการพยาบาล การชว่ ยเหลอื และฟื นฟสู ภาพ ในการดแู ลมารดาและทารกทีมีปั ญหาสขุ ภาพ รว่ มกบั การตงั ครรภใ์ นระยะตงั ครรภร์ ะยะคลอด และ ระยะหลงั คลอดบนพืนฐานของทฤษฎีการดแู ลดว้ ยความเอืออาทร 5.1 การพยาบาลหญิงทีมีโรครว่ มกบั การตงั ครรภ์ โรคหัวใจ โรคเบาหวาน โรคเลือด(Thalassemia & Anemia) โรคระบบทางเดินปัสสาวะ ไทรอยดผ์ ดิ ปกติ โรคหอบหืด วณั โรคปอด โรคตบั อกั เสบ หัดเยอรมนั อาจารยป์ ิ นแกว้ โชตอิ าํ นวย , อาจารยช์ ตุ ิมา บรู ณธนติ

2 บทที 5 การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลมารดาและทารกทมี ปี ัญหาสุขภาพ ร่วมกับการตงั ครรภ์ในระยะตังครรภ์ ระยะคลอด และระยะหลงั คลอด อ.ปิ นแกว้ โชติอาํ นวย /อ.ชุติมา บูรณธนิต.................................................................................................... ................................................................. โรคเบาหวานในหญงิ ตงั ครรภ์ความหมาย โรคเบาหวานในหญิงตงั ครรภ์ (Diabetes mellitus in pregnancy) หมายถงึ หญิงตงั ครรภท์ ีมภี าวะผดิ ปกติของเมตาบอลกิ เนืองจากการผลติ อินซูลินไมเ่ พียงพอหรือไม่สามารถใชอ้ นิ ซูลินไดเ้ ต็มทีมาก่อนการตงั ครรภ์ หรือเป็นในขณะตงั ครรภท์ าํ ใหร้ ่างกายไม่สามารถตอบสนองต่อความตอ้ งการผลิตอินซูลินทีเพิมในขณะตงั ครรภเ์ พราะมฮี อร์โมนจากรก ทาํ หนา้ ทีต่อตา้ นอนิ ซลู นิ ในมารดา (งามนิตย์ รัตนานุกลูบรรณาธิการ , 2555 , หนา้ 43)สาเหตุและชนดิ ของโรคเบาหวานขณะตงั ครรภ์ สามารถแบ่งเป็น 2 กลมุ่ 1. เบาหวานทีเป็นมาก่อนการตงั ครรภ์ (pregestational diabetes mellitus หรือ overt DM) คือเบาหวานทีเกิดขึนและวนิ ิจฉยั ไดก้ ่อนการตงั ครรภ์ 1.1 เบาหวานชนิดที 1 (Type I diabetes) หรือเบาหวานชนิดพึง insulin (IDDM) เป็นเบาหวานทีเกิดจากการสร้าง insulin จากเบต้ า้ เซลลใ์ นตบั อ่อนลดลง จึงตอ้ งใช้ insulin รักษาเพือป้ องกนั ภาวะ ketosisสาเหตุทีแทจ้ ริงของโรคไมท่ ราบแน่ชดั แต่สนั นิษฐานวา่ เกิดจากภูมคิ ุม้ กนั ของร่างกายผดิ ปกติทาํ ใหม้ ีการการสร้าง antibody ทาํ ลายเบตา้ เซลลซ์ ึงสร้าง insulin 1 .2 เบาหวานชนิดที 2 (Type II diabetes) หรือเบาหวานชนิดไม่พึง insulin (Non - IDDM) เป็นเบาหวานทีเกิดจากการดือต่อ insulin หรือขาด insulin แบบสมั พทั ธ์ มีการหลงั insulin ผดิ ปกติเพอื ชดเชยต่อภาวะดือ insulin ปัจจยั เสียงต่อการเป็น DM ชนิดนีคือ ภาวะอว้ น พนั ธุกรรม 2. โรคเบาหวานทีวินิจฉยั ไดร้ ะหวา่ งตงั ครรภ์ (Gestational diabetes mellitus : GDM) เป็นความผดิ ปกตขิ องความทนต่อนาํ ตาลกลโู คสบกพร่อง ในขณะตงั ครรภจ์ ะมกี ารหลงั HPL (Human PlacentalLactogen), cortisol , Prolactin และ Insulinase ซึงฮอร์โมนเหลา่ นีจะทาํ ใหเ้ กิดการดือต่อ insulin ลดความทนต่อ glucose การสะสมกลยั โคเจนในตบั ลดลง ขณะทตี บั สร้าง glucose เขา้ สู่ในกระแสเลอื ดมากขึนทาํใหม้ ารดามีภาวะนาํ ตาลในเลอื ดสูงแบ่งออกเป็น 2 class คือ GDM Class A1 และGDM Class A2 ดงั แสดงในตาราง GDM วนิ ิจฉยั ไดเ้ ป็นครังแรกในขณะตงั ครรภซ์ ึงจะหายไปหรือคงอยกู่ ็ไดภ้ ายหลงั การตงั ครรภ์สินสุด มกั พบในครึงหลงั ของการตงั ครรภ์ แต่หญิงตงั ครรภก์ ลุ่มนีมคี วามเสียงต่อการเกิดเบาหวานชนิดที 2ในอนาคต เนืองจากทงั 2 โรค มีพยาธิสรีรวิทยาทีคลา้ ยคลงึ กนั คือมีภาวะดือต่อ insulin เพิมขึน ทาํ ให้ร่างกายเปรียบเสมือนขาด insulin

3ตารางแสดงการแบ่งชนิดของโรคเบาหวานในขณะตงั ครรภต์ าม White’s Classification และ AmericanCollege of Obstetriccians and Gynecologists (ACOG)Class การวินิจฉัยครังแรก Fasting plasma glucose 2-hour postpandial (2-hr การรักษา (Onset) : FBS pp) (Therapy)A1 เมอื ตงั ครรภ์ < 105 mg/dl < 120 mg/dl ควบคุมอาหารA2 เมอื ตงั ครรภ์ > 105 mg/dl > 120 mg/dl ใชอ้ นิ สุลนิClass อายุทเี ริมเป็ น (ปี ) (Age ระยะเวลาทีเริมเป็ น (ปี ) โรคหลอดเลือด (Vascular การรักษา of Onset) (Duration) Disease) (Therapy)B > 20 < 10 ไมม่ ี ใชอ้ นิ สุลินC 10 – 19 10 – 19 ไมม่ ี ใชอ้ นิ สุลนิD < 10 > 20 Benign retinopathy ใชอ้ ินสุลนิF ไมก่ าํ หนดอายุ ไม่กาํ หนดเวลา Nephropathy ใชอ้ นิ สุลินR ไม่กาํ หนดอายุ ไม่กาํ หนดเวลา Proliferative retinopathy ใชอ้ ินสุลนิH ไมก่ าํ หนดอายุ ไมก่ าํ หนดเวลา Heart ใชอ้ นิ สุลนิแหลง่ ทมี า : F.G. Cunningham , K.J. Leveno , S.L. Bloom , J.C. Hauth , D.J. Rouse , & C.Y.Spong , 2010 , p 1106ผลของการตงั ครรภ์ต่อโรคเบาหวาน การตงั ครรภท์ าํ ใหอ้ าการเบาหวานเป็นมากขึน ทาํ ใหก้ ารควบคุมระดบั นาํ ตาลในเลอื ดยากขึน เกิดภาวะ Diabetic ketoacidosis ไดง้ ่ายขึนในช่วงไตรมาสที 2 และ 3 ของการตงั ครรภ์ ในระยะคลอดถา้ หากควบคุมระดบั นาํ ตาลไมด่ ี จะมโี อกาสเกดิ diabetic ketoacidosis ไดเ้ นืองจากร่างกายสร้างอนิ ซลู นิ ไม่เพยี งพอกบั ความตอ้ งการโดยเฉพาะเมอื เกดิ ความเครียด เช่นการติดเชือต่าง ๆ ในไตรมาสแรกของการตงั ครรภแ์ ละระยะหลงั คลอด มีโอกาสเกดิ ภาวะ hypoglycemia ตอ้ งระมดั ระวงั การใหอ้ นิ สุลนิผลของโรคเบาหวานต่อการตงั ครรภ์ ผลต่อมารดา อตั ราการแทง้ เพิมขึน การคลอดก่อนกาํ หนด การติดเชือแบคทีเรีย โดยเฉพาะการติดเชือของระบบทางเดินปัสสาวะ ติดเชือราในช่องคลอด ภาวะความดนั โลหิตสูงเนืองจากการตงั ครรภ์ ครรภ์แฝดนาํ ภาวะกรดคีโตนจากเบาหวาน ภาวะนาํ ตาลในเลอื ดตาํ การคลอดยากและอนั ตรายต่อช่องทางคลอดเนืองจากทารกตวั โต (macrosomia) การผา่ ตดั ทาํ คลอด การตกเลอื ดหลงั คลอด ผลต่อทารก ทารกตวั โต (macrosomia) ทารกเจริญเติบโตชา้ ในครรภ์ ทารกบาดเจ็บจากการคลอดทารกพิการโดยกาํ เนิดสูงขึน การตายปริกาํ เนิด โดยทีการตายในครรภแ์ ละการตายหลงั คลอดสูงขึน ทารกมีภาวะหายใจลาํ บาก มีภาวะนาํ ตาลในเลือดตาํ มีภาวะแคลเซียมในเลือดตาํ มีเลอื ดขน้ ภาวะบิลริ ูบินในเลอื ดสูง

4อาการและอาการแสดง GDM อาจไมพ่ บอาการและอาการแสดงทีชดั เจน แต่มกั ตรวจพบนาํ ตาลในปัสสาวะ หรือพบมีระดบั นาํ ตาลในเลือดสูงเท่านนั ส่วนหญิงตงั ครรภท์ ีเป็น DM ก่อนการตงั ครรภ์ มกั มีอาการและอาการแสดงดงั นี 1. ปัสสาวะมาก (Polyuria) เนืองจากระดบั นาํ ตาลในเลือดสูง จึงมกี ารขบั นาํ ตาลออกทางไต 2. กระหายนาํ (Polydipsia) ดืมนาํ บ่อยเพอื ทดแทนการเสียนาํ ทางปัสสาวะ 3. หิวบ่อย (Polyphagia) เนืองจากร่างกายไม่สามารถนาํ กลโู คสไปใชไ้ ดท้ งั ๆ ทีร่างกายตอ้ งการ 4. นาํ หนกั ลด (Weight loss) มกี ารนาํ ไขมนั และโปรตีนทีสะสมในร่างกายมาใชส้ ร้างพลงั งาน ทาํใหผ้ อมลง มีอาการอ่อนเพลยี เหนือยง่าย 5. คนั ตามตวั มีการติดเชือง่าย เช่นคนั ตามอวยั วะสืบพนั ธุ์ การติดเชือทางเดินปัสสาวะกล่มุ เสียงต่อการเกดิ ภาวะเบาหวานขณะตงั ครรภ์ มีดงั นี 1. มปี ระวตั ิความเจ็บป่ วยเคยเป็นเบาหวาน หรือเคยตรวจพบเบาหวานขณะตงั ครรภใ์ นครังก่อน 2. มปี ระวตั ิครอบครวั มีบิดา มารดา หรือพนี อ้ งเป็นเบาหวาน 3. เคยคลอดบุตรนาํ หนกั มากกวา่ 4,000 กรัม 4. เคยคลอดทารกเสียชีวติ โดยไมท่ ราบสาเหตุ 5. เคยคลอดทารกพิการแตก่ าํ เนิดโดยไมท่ ราบสาเหตุทีแน่ชดั 6. อว้ น Body mass index ตงั แต่ 27 ขนึ ไป 7. ตงั ครรภแ์ ฝดนาํ 8. เคยคลอดบุตรนาํ ตาลตาํ แรกคลอด 9. ความดนั โลหิตสูงจากการตงั ครรภ์ 10. ความดนั โลหิตสูงเรือรัง 11. ประวตั ิคลอดก่อนกาํ หนด 12. อายมุ ากกวา่ 30 ปี หรือ 35 ปี 13. พบนาํ ตาลในปัสสาวะเมือมาฝากครรภ์ 2 ครัง หรือมากกวา่การตรวจคดั กรองและการวนิ จิ ฉัย 1. การตรวจคดั กรองเบาหวานในหญิงตงั ครรภ์ หญิงตงั ครรภท์ ีมีประวตั ิหรือผลการตรวจร่างกายขา้ งตน้ จะตอ้ งการตรวจคดั กรองเบาหวาน ควรตรวจในการมาฝากครรภค์ รังแรกหรือในช่วงไตรมาสแรกของการตงั ครรภแ์ ละตรวจซาํ อกี ครังเมอื อายคุ รรภ์ 24-28 สปั ดาห์ วธิ ีการตรวจคดั กรองไมต่ อ้ งงดนาํ งดอาหาร ใหด้ ืมนาํ ตาลกลโู คส 50 กรัม ในนาํ 100 ซีซี แลว้ ตรวจวดั ระดบั นาํ ตาลในเลือด 1 ชวั โมง (50 – gglucose challenge test , GCT) หากพบวา่ มีระดบั นาํ ตาลในเลือดมากกวา่ หรือเท่ากบั 140 มก./ดล จึงค่อยทาํ การตรวจวนิ ิจฉยั ดว้ ย OGTT ต่อไป

52. การตรวจวนิ ิจฉยั เบาหวานในหญิงตงั ครรภ์ โดยการตรวจความทนต่อกลโู คสดว้ ยวิธี 3-houroral glucose tolerance test , 3-hr OGTT ขนั ตอนในการตรวจ OGTT ใหง้ ดนาํ งดอาหารเป็นเวลา 8-14ชวั โมง ในคืนก่อนวนั ตรวจ เชา้ วนั รุ่งขนึ นดั มาเจาะเลือด ตรวจนาํ ตาลในเลอื ดขณะอดอาหาร (fasting)หลงั จากเจาะเลือดใหร้ ับประทานกลโู คส 100 กรัม ในนาํ ไมเ่ กิน 400 ซีซี ภายใน 5 นาที ซึงอาจทาํ ใหเ้ ยน็ช่วยใหด้ ืมง่ายขึน เจาะเลอื ดอีก 3 ครัง หลงั รับประทานกลโู คส 1 , 2 และ 3 ชวั โมงการแปลผล ค่า OGTT มีค่าเท่ากบั หรือมากกว่าเกณฑท์ ีกาํ หนดตงั แต่ 2 ค่าขึนไป แสดงวา่ หญิงตงั ครรภเ์ ป็นเบาหวาน แต่ถา้ พบค่า OGTT ผดิ ปกติเพียงคา่ เดียว ควรตรวจซาํ ในอกี 1 เดือนต่อมาหรือเมืออายคุ รรภ์ 32 สปั ดาห์ถา้ ผดิ ปกติตงั แต่ 2 ค่าขึนไป ใหพ้ จิ ารณาค่าของ FBS ถา้ ค่า FBS ตาํ กวา่ 105 mg/dl วินิจฉยัเป็น GDM class A1 ถา้ ค่า FBS ≥ 105 mg/dl วินิจฉยั เป็น GDM class A2 ก่อน แนะนาํ ใหค้ วบคุมอาหารและนดั ตรวจ FBS และ 2-hr pp อีก 1 สปั ดาห์การนดั ตรวจ FBS และ 2-hr pp เมอื มผี ลการตรวจ OGTT ผดิ ปกติตงั แต่ 2 ค่าขนึ ไป ใหห้ ญิงตงั ครรภง์ ดนาํ งดอาหารเป็นเวลา 8-14 ชวั โมง เจาะเลือดตรวจ FBS หลงั จากนนั ใหร้ ับประทานอาหารตามปกติ แลว้ เจาะเลอื ดที 2 ชวั โมงหลงั รับประทานอาหาร ถา้ ค่าของ FBS และ 2-hr pp ปกติ เป็นGDM class A1 ถา้ ค่า ของ FBS และหรือ 2-hr pp ผดิ ปกติ เป็น GDM class A2ตารางแสดงค่า GCT , OGTT และ Postprandial blood sugar ในหญิงตงั ครรภต์ ามกลุม่ ขอ้ มลู เบาหวานแห่งชาติ (National Diabetes Data Group : NDDG)การตรวจเลือด ค่าปกติ (mg/dl) ค่าผดิ ปกติ (mg/dl)50 gm 1 hr GCT < 140 ≥140100 gm 3 hr OGTT NDDG ADA NDDG ADA FBS < 105 < 95 ≥ 105 ≥ 951 hour < 190 < 180 ≥ 190 ≥ 1802 hour < 165 < 155 ≥ 165 ≥ 1553 hour < 145 < 140 ≥ 145 ≥ 140 Preprandial < 105 ≥ 105Postpreprandial < 140 ≥140 1 hr pp < 120 ≥120 2 hr pp* National Diabetes Data Group (NDDG) , American Diabetes Association (ADA)การรักษา หลกั การสาํ คญั คือ ควบคุมนาํ ตาลใหไ้ ดต้ ลอดการตงั ครรภ์ ตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ป้ องกนั ภาวะแทรกซอ้ น ยตุ กิ ารตงั ครรภใ์ นเวลาทีเหมาะสม ซึงประกอบดว้ ยแนวทางดงั นี

61. การควบคุมอาหาร เพอื ป้ องกนั การเพิมหรือลดของนาํ ตาลมากเกินไป โดยทวั ไป GDM มกั ใช้การควบคุมอาหารกเ็ พยี งพอในการควบคุมระดบั นาํ ตาลใหป้ กติ2. ตรวจติดตามระดบั นาํ ตาลในเลอื ด glycohemoglobin (HbA1c) < 6.5 หรือ < 7 % ควบคุมระดบั นาํ ตาลก่อนอาหารใหอ้ ยรู่ ะหวา่ ง 60-90 mg/dl หลงั อาหาร 1 ชวั โมง < 140 mg/dl และหลงั อาหาร2 ชวั โมง < 120 mg/dl 3. GDM class A2 และ Overt DM ใหอ้ ินซูลนิ ชนิดฉีดเพือควบคุมระดบั นาํ ตาลในเลือดเช่นRI ซึงเป็นอนิ ซลู นิ ชนิดออกฤทธิสนั หรือ NPH ซึงเป็นอนิ ซลู นิ ชนิดออกฤทธินานปานกลาง ถา้ เคยรับประทานยาลดนาํ ตาลก่อนการตงั ครรภใ์ นขณะตงั ครรภใ์ หเ้ ปลยี นเป็นชนิดฉีด เพราะชนิดรับประทานตวัยาสามารถผา่ นรกไดแ้ ละกระตุน้ ใหท้ ารกสร้างอินซูลิน ทาํ ใหท้ ารกแรกคลอดมนี าํ ตาลตาํ ในเลือด และจะปรับขนาดยาไดล้ าํ บากทาํ ใหค้ วบคุมนาํ ตาลไดไ้ ม่ดี ในปัจจุบนั ผทู้ ีเป็นเบาหวานก่อนการตงั ครรภส์ ามารถใช้ยาตา้ นเบาหวานชนิดรับประทานระหวา่ งการตงั ครรภไ์ ดอ้ าจใช้ metformin เป็นยาเดียวหรือร่วมกบั อินซูลินระหวา่ งการใหน้ มบตุ รยงั คงใช้ metformin ได้ หรือกลบั มาใช้ glibenclamide (glyburide) ถา้ เคยใชอ้ ยเู่ ดิมสาํ หรับ GDM อาจใช้ metformin หรือ glibenclamide ไดใ้ นไตรมาสที 2 และ 3 ของการตงั ครรภ์ (ไม่ใหใ้ นไตรมาสที 1 เพราะอาจทาํ ใหเ้ กิดความพกิ ารในทารก) เป็นยาเดียวหรือร่วมกบั อินซูลนิ และหยดุ ยาตา้ นเบาหวานหลงั การคลอด ในทวปี ยโุ รปและอฟั ริกาใต้ มีการใชย้ าชนิดรับประทานรักษาเพราะสะดวก ไม่เจบ็ ตวั เกบ็ รักษาง่าย ราคาถกู ยาทีใชไ้ ดแ้ ก่ Glyburide เป็นยากลุ่ม sulfonylureas จากการศกึ ษาของ Korenพบวา่ ยา Glyburide ไมส่ ามารถผา่ นรกได้ส่วนใหญ่ GDM จะใหอ้ ินซูลินในรายที FBS > 105 mg/dl หรือในรายทีควบคุมอาหารแลว้ ระดบัFBS ยงั มากกว่า 95 mg/dl หรือนาํ ตาลในเลอื ดหลงั อาหาร 1 ชม. และ 2 ชม. มากกวา่ 140 และ 120 mg/dlตามลาํ ดบัเกณฑข์ องระดบั นาํ ตาลในเลือดทีเหมาะสมในมารดาทีเป็นโรคเบาหวานขณะตงั ครรภ์ เวลา กลโู คสในเลอื ด (มก/ดล)ก่อนอาหารเชา้ 60-95หลงั อาหาร 1 ชวั โมง < 140หลงั อาหาร 2 ชวั โมง < 1202.00 – 6.00 นาฬกิ า > 604. ตรวจปัสสาวะหานาํ ตาลและคีโตน5. MSAFP (Maternal Serum Alpha – Fetoprotein) เมืออายคุ รรภ์ 16-18 สปั ดาห์6. การประเมินสุขภาพทารกใน โดยตรวจ NST ในรายทีผดิ ปกตกิ ท็ ดสอบยนื ยนั ความผดิ ปกติดว้ ยเทคนิคอนื เช่น CST , BPP ควรทาํ NST เมอื GA 28 wks สปั ดาห์ละ 1 ครัง และหลงั GA 32 wksสปั ดาห์ละ 2 ครัง

7 7. การวินิจฉยั ก่อนคลอด เพอื คน้ หาความพิการแต่กาํ เนิดและการเติบโตทีผดิ ปกติ โดยการตรวจตรวจอลั ตราซาวน์เพือหาความพกิ ารของทารก ปริมาณนาํ คราํ และการเจริญเติบโตของทารก 8. การทดสอบความพร้อมสมบรู ณ์ของปอดทารกในครรภ์ เพราะในโรคเบาหวานอาจมกี ารพฒั นาการเจริญของปอดทารกลา่ ชา้ 9. อาจชกั นาํ การคลอดเมอื อายคุ รรภ์ 38-39 สปั ดาห์ / หรือผา่ ตดั คลอดทางหนา้ ทอ้ ง มีโอกาสเสียงทีตอ้ งผา่ ตดั ทาํ คลอดทางหนา้ ทอ้ งมากขึนเนืองจากเพิมความเสียงตอ่ ทารกตวั ใหญ่และการคลอดติดไหล่ความดนั โลหิตสูงขณะตงั ครรภ์ สาํ หรับการชกั นาํ ใหเ้ จบ็ ครรภค์ ลอดควรพจิ ารณาในรายทีทารกตวั ไม่ใหญ่มาก และเชิงกรานมารดาไมแ่ คบ ปากมดลกู พร้อมทีจะชกั นาํ ไดง้ ่าย 10. ควบคุมระดบั นาํ ตาลในระยะคลอด ตรวจระดบั นาํ ตาลในเลือดทุก 1-2 ชวั โมงในรายทีชกั นาํใหเ้ จบ็ ครรภ์ ถา้ กลโู คสในเลือดเกิน 120 มก./ดล. (บางเล่มใชท้ ี 80 – 110 มก./ดล.) ใหฉ้ ีดอินซลู นิ เพือรักษาระดบั นาํ ตาลในมารดาใหค้ งทีในระยะคลอดซึงจะชว่ ยป้ องกนั การเกิดภาวะนาํ ตาลตาํ ในทารกแรกคลอดและการเกิดภาวะ ketosis ในมารดา ในกรณีเตรียมคลอดทางหนา้ ทอ้ งแบบ elective เชา้ วนั ผา่ ตดั ใหง้ ดอนิ ซูลนิ และอาหาร ตรวจระดบั นาํ ตาลเชา้ วนั ผา่ ตดั อาจใหน้ าํ เกลือทีมีนาํ ตาลหรือไมม่ กี ็ได้ ขนึ อยกู่ บัระดบั นาํ ตาลว่าสูงหรือตาํ และควรผา่ ตดั ในเวลาเชา้ รายทีเป็น overt DM ตอ้ งใหส้ ารละลาย 5 % กลโู คสเขา้ ทางหลอดเลอื ดดาํ ในอตั ราประมาณ 100 – 125 ml/hr ถา้ ระดบั นาํ ตาลในเลือดสูงควรใหอ้ ินซลู ินผสมNSS หยดเขา้ หลอดเลอื ดดาํ อีกสายหนึงอตั ราประมาณ 1 – 2 u/hr 11. หลงั คลอดควบคุมระดบั นาํ ตาลในเลอื ดต่อ ในระยะหลงั คลอดระดบั นาํ ตาลในเลือดจะลดลงตลอดจนปริมาณความตอ้ งการอินซูลนิ จะลดลงอยา่ งมาก ใน GDM บางรายอาจไม่จาํ เป็นตอ้ งใหอ้ ินซลู ินอกีเลย ควรไดร้ ับการตรวจ OGTT ภายหลงั คลอด 6 - 12 สปั ดาห์หรือหลงั การหยดุ ใหน้ มลกู เพราะมอี ตั ราเสียงต่อการเกิดเบาหวานภายหลงั โดยนิยมใชว้ ิธี 2-hr 75 gm ค่าปกติหลงั อดอาหาร < 100 mg/dl และชม.ที 2 หลงั กินกลโู คส < 140 mg/dl ถา้ ผลเลือดปกติแนะนาํ ใหป้ ระเมินซาํ อยา่ งนอ้ ยทุก 3 ปี ส่วน overtDM อาจไมจ่ าํ เป็นตอ้ งฉีดอนิ ซูลินเลยในช่วง 2 วนั แรกหลงั คลอด ใหน้ มบุตรไดแ้ ต่ควรเพิมอาหารอกี 400กิโลแคลอรี และหลีกเลียงการใชย้ าเมด็ ลดระดบั นาํ ตาลในช่วงใหน้ มลกู 12. สามารถใหน้ มบุตรได้ เพราะอนิ ซลู ินไม่ผา่ นทางนาํ นม ถา้ ใหย้ าชนิดรับประทานบางตาํ ราแนะนาํ ว่าไมค่ วรใหน้ มบุตรเพราะยาสามารถผา่ นทางนาํ นมได้ 13. การดูแลทารก ปัญหาทีพบบ่อยคือ ภาวะนาํ ตาลในเลอื ดตาํ ภายใน 24 ชวั โมงแรกของชีวิตเนืองจากขาดเลอื ดจากมารดาทีมนี าํ ตาลสูงมาเลยี ง และระดบั อินซลู ินในเลอื ดยงั คงสูงอยู่ และระดบันาํ ตาลลดลง 2 ถงึ 4 ชวั โมงหลงั คลอด อาการ Hypoglycemia ในเดก็ คือ สนั ซึม ตวั อ่อนปวกเปี ยก หรือหายใจลาํ บาก เขียว ร้องเสียงแหลม ตากลอกไปมา ดดู ไมด่ ี อณุ หภูมิของร่างกายลดตาํ ลงมาก แนะนาํ ใหเ้ ริมดูดนมแม่เร็วทีสุด กรณีดดู ไดไ้ มด่ ี ควรใหส้ ารนาํ ทางหลอดเลอื ดดาํ ชนิดทีให้ ควรมกี ลโู คสร้อยละ 5-10โดยใหข้ นาดตามนาํ หนกั ทารก

8การพยาบาล 1. การใหค้ าํ ปรึกษาก่อนการตงั ครรภ์ ในกรณีทีทราบมากอ่ นแลว้ ว่าเป็นเบาหวาน การควบคุมระดบันาํ ตาลใหด้ ีก่อนแลว้ จึงตงั ครรภจ์ ะลดความเสียงของความพิการในทารกและการแทง้ ได้ โดยควบคุมค่าglycohemoglobin (HbA1c < 6.5 % หรือ < 7 % ) ควรตรวจซาํ ทุกไตรมาส ใหอ้ ยใู่ นระดบั ปกติอยา่ งนอ้ ย 3เดือน และควรไดร้ ับ folic acid วนั ละ 1 มก. อยา่ งนอ้ ย 3 เดือน ก่อนการตงั ครรภ์ 2. ใหข้ อ้ มลู เกียวกบั การวินิจฉยั ก่อนคลอด เพือคน้ หาความพิการแต่กาํ เนิดและการเติบโตทีผดิ ปกติ 3. แนะนาํ เรืองการควบคุมนาํ ตาล คือใหอ้ ยรู่ ะหวา่ ง 80-120 mg/dl ตลอดการตงั ครรภ์ โดย 3.1 การควบคุมอาหาร ใหไ้ ดร้ ับแคลอรีวนั ละ 30-35 กิโลแคลอรีต่อนาํ หนกั ตวั 1 กก. โดยแบ่งเป็นแคลอรีจากคาร์โบไฮเดรต ไขมนั และโปรตีน ร้อยละ 50-55 25-30 และ 20 ตามลาํ ดบั โดยแบ่งเป็น 3 มือหลกั และ 2 มือเสริม และก่อนนอนอกี 1 มือ เพือป้ องกนั การเพิมหรือลดของนาํ ตาลมากเกินไป แนะนาํ ใหร้ ับประทานคาร์โบไฮเดรตเชิงซอ้ น เช่น ขา้ วซอ้ มมอื ขนมปังธญั พืช อาหารทีมกี ากใยมากรับประทานอาหารใหเ้ ป็นเวลา ไม่ควรอดอาหารระหวา่ งมอื นานกว่า 5-6 ชวั โมง 3.2 การออกกาํ ลงั กายทีเหมาะสม ควรเนน้ ทีกลา้ มเนือส่วนบนของร่างกายหลกี ลยี งการกระทบกระเทือนบริเวณทอ้ ง โดยออกกาํ ลงั กายในระดบั เบา เช่นเดินชา้ ๆ การทาํ กายบริหารเพือยดื เสน้ เอน็และกลา้ มเนือ การแกวง่ แขน ขีจกั รยานอยา่ งชา้ ๆ หรือออกกาํ ลงั กายระดบั ปานกลาง เช่นเดินเร็ว ว่ายนาํขีจกั รยานเร็ว ๆ สมาธิบาํ บดั แบบ SKT 3.3 การตรวจนาํ ตาลในเลือดดว้ ยตนเอง (self-monitoring of blood glucose : SMBG) กรณีไม่สามารถควบคุมเบาหวานไดด้ ว้ ยการควบคุมอาหาร ตรวจระดบั ระดบั นาํ ตาลในเลอื ดวนั ละ 7 ครัง และบนั ทึกการตรวจ นาํ ไปใหแ้ พทยป์ ระกอบการพิจารณาใหอ้ นิ ซลู ิน 3.4 การควบคุมดว้ ยอินซูลนิ ชนิดฉีด จะทาํ เมือควบคุมระดบั นาํ ตาลในเลือดดว้ ยการควบคุมอาหาร 1-2 สปั ดาหแ์ ลว้ ไมไ่ ดผ้ ล เช่น insulin lispro , aspart , regular (เป็นอนิ ซลู นิ ชนิดออกฤทธิสนั ) หรือNPH เพอื ควบคุมใหไ้ ดร้ ะดบั นาํ ตาลในเลอื ดขณะอดอาหารใกลเ้ คียงคนไม่เป็นเบาหวานใหม้ ากทีสุด 4. ใหค้ วามรู้เกียวกบั อาการผดิ ปกติทีตอ้ งมาโรงพยาบาล เช่น อาการและอาการแสดงของนาํ ตาลในเลือดตาํ หรือสูง อาการของนาํ ตาลในเลอื ดตาํ รู้สึกหิว หนา้ ซีด คลืนไส้ ออ่ นลา้ เหงือแตก ปวดศรี ษะปากชา ใจสนั มอื สนั เป็นเหน็บทีนิว กลา้ มเนอื ออ่ นแรง ตาพร่า ตวั เยน็ หาวนอนบ่อย กระสบั กระส่ายสบั สน หวั ใจเตน้ เร็ว หายใจตืน หมดสติ โคมา่ ส่วนภาวะนาํ ตาลในเลือดสูงไดแ้ ก่ เบืออาหาร อ่อนเพลยีหนา้ แดง ผวิ ร้อน กระหายนาํ เวยี นศรี ษะ ปวดเมือยตามตวั คลนื ไสอ้ าเจียน หายใจเร็วลกึ ลมหายใจมีกลินอะซีโตน มึนงง ไมร่ ู้สึกตวั 5. ประเมนิ ภาวะแทรกซอ้ นขณะตงั ครรภ์ เช่น ติดตามการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ ประเมินความสูงของยอดมดลกู อาการของ PIH การติดเชือเช่น ในระบบทางเดินปัสสาวะ ช่องคลอด ประเมนินาํ ตาลและคีโตนในปัสสาวะ 6. สอนใหน้ บั และบนั ทึกการดินของทารกหลงั อายคุ รรภ์ 28 สปั ดาห์

9 7. ระหว่างการคลอดตรวจติดตามระดบั นาํ ตาลในเลอื ดทุก 1-2 ชวั โมง พยายามควบคุมนาํ ตาลอยู่ในเลือดอยรู่ ะหว่าง 80 -110 mg/dl ปรับการใหอ้ นิ ซลู นิ ตามแผนการรกั ษา เพอื ป้ องกนั การเกิดภาวะนาํ ตาลตาํ ในทารกแรกคลอด และการเกิดภาวะ ketosis ในมารดา รายงานแพทยถ์ า้ พบความผดิ ปกติ 8. การดูแลหลงั คลอด ควบคุมระดบั นาํ ตาลในเลือดต่อ ใน GDM บางรายอาจไม่จาํ เป็นตอ้ งให้อนิ ซูลนิ อีกเลย นดั ตรวจตรวจ OGTT ภายหลงั คลอด 6 - 12 สปั ดาหห์ รือหลงั การหยดุ ใหน้ มลกู ตามแพทย์นดั 9. ส่งเสริมการเลียงลกู ดว้ ยนมแม่หลงั คลอด ควรใหด้ ดู ภายใน 30 นาที ป้ องกนั การเกิดภาวะนาํ ตาลในเลอื ดตาํ ในทารก 10. แนะนาํ วธิ ีการคุมกาํ เนิด ในราย GDM สามารถใหก้ ารคุมกาํ เนิดไดท้ ุกชนิด ถา้ เป็นยาเมด็คุมกาํ เนิดควรเป็นชนิด low-dose คือมี estrogen และ progesterone ขนาดตาํ สุด ในราย overt DM การใช้ห่วงคุมกาํ เนิดเพิมความเสียงต่อการตดิ เชือและยาเมด็ คุมกาํ เนิดมีแนวโนม้ ทาํ ใหก้ ารควบคุมระดบั นาํ ตาลในเลอื ดยากขึน ควรใชย้ ารับประทานทีมีโปรเจสเตอโรนอยา่ งเดียว วธิ ีการคุมกาํ เนิดทีแนะนาํ คือ ยาฉีดคุมกาํ เนิด ยาฝังคุมกาํ เนิด และทาํ หมนั 11. การดูแลทารก ประเมินภาวะนาํ ตาลในเลอื ดตาํ ของทารก เพราะปัญหาทีพบบ่อยคือ ภาวะนาํ ตาลในเลือดตาํ ภายใน 24 ชวั โมงแรกของชีวติ มกั เกิดขึนในช่วงเวลา 4-6 ชวั โมงหลงั คลอด (ภาวะนาํ ตาลในเลอื ดตาํ หมายถึงการมรี ะดบั กลโู คสในเลอื ดตาํ กว่า 40 มก./ดล. ใน 24 ชวั โมงแรกหลงั คลอด และนอ้ ยกว่า 45-50 มก./ดล. หลงั จากนนั ) ป้ องกนั ภาวะแทรกซอ้ นของระบบทางเดินหายใจในทนั ทีแรกเกิดทีหวัโผล่ จะตอ้ งรีบดดู เมือกออกจากปากและจมกู ของทารก หลงั จากคลอดเสร็จใหร้ ีบเช็ดตวั ทาํ ความสะอาดkeep warm ป้ องกนั ภาวะทางเดินหายใจถกู กด และภาวะตวั เยน็ 12. ประเมินการตกเลอื ดหลงั คลอดหรือติดเชือหลงั คลอด และใหก้ ารพยาบาลเหมอื นการพยาบาลหลงั คลอดปกติ ต่อมไทรอยด์ทาํ งานผดิ ปกติ ต่อมไทรอยดเ์ ป็นต่อมไร้ท่อทีใหญ่ทีสุดในร่างกาย ทาํ หนา้ ทีสร้างและหลงั ไทรอยดฮ์ อร์โมน 2ชนิด คือ thyroxine และ triiodothyronine ความผดิ ปกติของต่อมไทรอยดท์ ีพบไดบ้ ่อยคือ ต่อมไทรอยด์ทาํ งานมาก และ ต่อมไทรอยดท์ าํ งานนอ้ ย ภาวะต่อมไทรอยด์ทํางานมากผดิ ปกตหิ รือต่อมไทรอยด์เป็ นพษิ เป็นภาวะทีร่างกายมกี ารเผาผลาญเพิมขึน จากการมฮี อร์โมนจากต่อมไทรอยดท์ ีมากเกินปกติ

10ความหมาย ต่อมไทรอยดท์ าํ งานมากผดิ ปกติ หรือ ต่อมไทรอยดเ์ ป็นพิษ (Hyperthyroidism , Thyrotoxicosis)หมายถงึ ภาวะทีต่อมไทรอยดส์ ร้างฮอร์โมน T3 และ T4 ออกมามากกวา่ ปกติ ฮอร์โมนเหลา่ นีจะเขา้ ไปในกระแสเลอื ดออกฤทธิกระตุน้ อวยั วะต่าง ๆ ใหท้ าํ งานมากขึน ร่างกายมกี ารเผาผลาญมากเกินไป (กนกวรรณฉนั ธนะมงคล , 2559 , หนา้ 243)สาเหตุ อาจเกดิ ไดจ้ ากหลายสาเหตุ เช่น 1. โรคเกรฟ (Graves’ disease) เป็นสาเหตุทีพบไดบ้ ่อยทีสุด เป็นโรคทีเกิดจากร่างกายมภี มู ิตา้ นทานตนเอง เรียกภูมติ า้ นทานนีว่า TSI (Thyroid stimulating immunoglobulin antibody) มผี ลต่อ TSH receptorTSI เหล่านีจบั กบั TSH receptor กระตุน้ follicular cell ของต่อมไทรอยดใ์ หม้ ีการสร้างฮอร์โมนโดยไม่ขึนกบั ปริมาณ TSH การสร้างภมู ติ า้ นทานต่อ TSH receptor ไม่มกี ารควบคุมทาํ ใหม้ ีการกระตุน้ TSHreceptor ตลอดเวลา ส่งผลใหต้ ่อมไทรอยดส์ ร้าง Thyroxin (T4) และ Thiiodothyronine (T3) เพิมขึนมาก 2. โรคพลมั เมอร์ (Plummer’s disease หรือ Toxic multinodular goiter) ต่างจากโรคเกรฟ คือ ต่อมไทรอยดไ์ ม่เรียบ เป็นตะป่ ุมตะปํ า ไม่มีอาการตาโปน และไมใ่ ช่โรคทีเกิดจากอมิ มนู ตา้ นตวั เอง 3. เนืองอกเป็นพิษ (Toxic adenoma หรือ multinodular toxic goitor) เนืองอกของต่อมไทรอยด์สร้างฮอร์โมนเอง ไมอ่ ยภู่ ายใตก้ ารควบคุมของ TSHผลของการตงั ครรภ์ต่อภาวะต่อมไทรอยด์ทาํ งานมากผดิ ปกติ การตงั ครรภท์ าํ ใหก้ ารวนิ ิจฉยั โรคยาก มีภาวะเสียงต่อการเกิดภาวะหวั ใจลม้ เหลวขึน ถา้ การควบคุมโรคไมด่ ี ในระยะแรกของการตงั ครรภอ์ าจมอี าการของโรครุนแรงขนึ แต่เมืออายคุ รรภม์ ากขึนการดาํ เนินของโรคมีแนวโนม้ ดีขึน และจะกาํ เริบอกี ในระยะหลงั คลอดเพราะการตงั ครรภม์ ีการกดระบบภมู ิตา้ นทาน ทาํ ให้ TSI ลดลง หญิงตงั ครรภจ์ ึงมีอาการดีขึนผลของภาวะต่อมไทรอยด์ทํางานมากผดิ ปกตติ ่อการตงั ครรภ์ ผลต่อมารดา แทง้ เจ็บครรภแ์ ละคลอดก่อนกาํ หนด มโี อกาสเกิดภาวะความดนั โลหิตสูงร่วมกบัการตงั ครรภ์ หรือหวั ใจลม้ เหลว หรือภาวะ thyroid storm รกลอกตวั ก่อนกาํ หนด ผลต่อทารก ทารกเจริญเติบโตชา้ ในครรภ์ มีความพิการแต่กาํ เนิด หรือตายคลอดไดส้ ูง มโี อกาสเป็นต่อมไทรอยดเ์ ป็นพษิ แต่กาํ เนิด เนืองจากแอนติบอดีต่อมไทรอยด์ (TSI) ของมารดาผา่ นรกไปกระตุน้ต่อมไทรอยดข์ องทารกทาํ งานมากกว่าปกติ (TSI = Thyroid stimulating immunoglobulin antibodyเป็นอิมมโู นโกลบลู ิน ทีอยใู่ นกลมุ่ ของ IgG ซึงจะจบั กบั TSH receptor ทีเซลลไ์ ทรอยดเ์ กิดการกระตุน้ การทาํ งานของต่อมไทรอยด์ และเพิมขนาดของต่อมไทรอยด์ ระดบั ฮอร์โมนอสิ ระทีสูงเหลา่ นี จะเกดิ การควบคุมยอ้ นกลบั ไปทีต่อมใตส้ มอง ทาํ ใหร้ ะดบั TSH ลดลง) หรือมีโอกาสเกิดภาวะพร่องไทรอยดฮ์ อร์โมนแต่กาํ เนิด

11อาการและอาการแสดง 1. ต่อมไทรอยดม์ ขี นาดใหญ่ขึน ลกั ษณะเป็นคอพอก (goiter) ทีขยายใหญ่ทวั ทงั ต่อม ลกั ษณะเนือfirm homogeneous และอาจฟังไดเ้ สียง bruit ทีต่อม 2. อตั ราการเตน้ ของหวั ใจเร็วเกิน 100 ครัง/นาที อาจพบ systolic murmur ได้ ชีพจรขณะพกั สูงกว่า100 ครัง/นาที 3. มอี าการหิวบ่อยหรือกินจุ นาํ หนกั ไมเ่ พิมขนึ 4. ขีร้อน หงุดหงิด นอนไม่หลบั วติ กกงั วล อารมณ์แปรปรวน คนั ตามผวิ หนงั 5. ตาโปน (exophthalmos) เนืองจากนาํ และไขมนั ทีสะสมในหลงั ดวงตาดนั ใหล้ กู ตาโปนออกนอกเบา้ ถา้ ถกู ดนั ออกมามาก ๆ หลบั ตาไม่สนิทอาจเกิดแผลและติดเชือทีจอตาทาํ ใหต้ าบอดได้ 6. มือสนั (tremor) ลกั ษณะเป็นแบบ fine tremor กลา้ มเนือส่วนตน้ ออ่ นแรงการวนิ ิจฉัยโรค 1. การซกั ประวตั ิ เคยเป็นโรคไทรอยดเ์ ป็นพษิ อยกู่ ่อนการตงั ครรภ์ หรือเคยมอี าการและอาการแสดง 2. การตรวจร่างกายพบอาการและอาการแสดงดงั กล่าวแลว้ ขา้ งตน้ แต่อาจไม่พบทุกอาการนอกจากนีอาการและอาการแสดงบางอยา่ งสามารถพบไดใ้ นการตงั ครรภป์ กติ 3. การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ 3.1 เจาะเลือดตรวจ Thyroid function จะมี TSH (Thyroid stimulating hormone) ตาํ T3 และ T4สูง Free thyroxine สูง (FT4) 3.2 การตรวจเลอื ด เช่น CBC โรค Graves มกั พบจาํ นวนเมด็ เลือดขาวตาํ เนืองจากจาํ นวนของ นิวโตรฟิ ล (neutrophils) ลดลง จึงควรตรวจก่อนใหย้ าตา้ นไทรอยด์การรักษา 1. การรักษาโดยยา ถอื เป็นการรักษาหลกั ในหญิงตงั ครรภ์ ยาทีใชจ้ ะเป็นยาในกลุ่ม thionamide ซึงไดแ้ ก่ propythiouracil (PTU) และ Methimazole (MMI, Tapazole) (ยาทงั 2 ตวั จดั เป็นยา Pregnancy riskcatregory ในกลมุ่ D) ยากลมุ่ นีออกฤทธิโดยการยบั ยงั การสงั เคราะหไ์ ทรอยดฮ์ อร์โมน และยบั ยงั การเปลียนT4 เป็น T3 ทีระดบั เซลล์ ขณะตงั ครรภค์ วรใช้ PTU เพราะเป็นยาทีผา่ นรกไดน้ อ้ ยกวา่ MMI และไมม่ ีteratogenic effect หรือเกิดความพิการแต่กาํ เนิดในทารก การใหย้ าเพือใหก้ ารทาํ งานของต่อมไทรอยดอ์ ยใู่ นภาวะปกติ (Euthyroid) หรือระดบั ของ T4 ลดลง จะใหย้ าขนาดตาํ สุดทีสามารถควบคุมโรคได้ ขนาดเริมตน้100-200 mg รับประทานทกุ 6-8 ชวั โมง ปรับขนาดของยาทุก 2-4 สปั ดาห์ ประมาณ 1 ใน 3 จะสามารถหยดุ ยาได้ ประมาณ 4-6 สปั ดาหก์ ่อนคลอด การหยดุ ยาในช่วงอายคุ รรภ์ 32-36 สปั ดาห์ เพอื ป้ องกนั ทารกทีเกิดมามีฮอร์โมนไทรอยดต์ าํ หลงั คลอดตอ้ งติดตามอาการและระดบั ฮอร์โมนเพอื ปรับขนาดของยา อาจพบภาวะ agranulocytosis ซึงเป็นภาวะแทรกซอ้ นจากการไดร้ ับยา มีอาการคือ ไข้ เมือยตามตวั เหงือกอกั เสบ และเจ็บคอ ตรวจเลอื ดพบนิวโตรฟิ ลตาํ จึงควรตรวจเลือดเพอื นบั WBC ก่อนเริมยา และแนะนาํ ว่าหากมีอาการตดิ เชือ เช่น เจ็บคอ เหงือกอกั เสบ เป็นไขต้ อ้ งรีบมารับการรกั ษา

12 2. ยาทีใชร้ ่วมกบั ยาตา้ นไทรอยดค์ ือ β-adrenergic blocking agent เช่น propanolol ยากลมุ่ นีลดระดบั ฮอร์โมน tritiodotyronine และช่วยลดอาการใจสนั หรือมือสนั ควรใหใ้ นระยะสนั เพอื ควบคุมอาการเท่านนั ถา้ ใชต้ ิดต่อนานกว่า 2-6 สปั ดาห์ พบว่าทาํ ใหร้ กมขี นาดเลก็ ทารกโตชา้ ในครรภ์ ทารกทนต่อภาวะขาด O2 ไดไ้ มด่ ี หวั ใจทารกเตน้ ชา้ นาํ ตาลในเลอื ดตาํ หลงั คลอด 3. การผา่ ตดั ไม่นิยมรักษาในสตรีตงั ครรภ์ พจิ ารณาใชใ้ นบางกรณี เช่น ผปู้ ่ วยแพย้ าตา้ นไทรอยด์ขนาดของคอพอกใหญ่มาก ตอ้ งใชย้ าจาํ นวนมาก หรือการควบคุมอาการของโรคดว้ ยยาไมด่ ี การผา่ ตดัแนะนาํ ใหท้ าํ ในไตรมาสที 2 อายคุ รรภ์ 22-24 สปั ดาห์ หลงั ผา่ ตดั อาจมภี าวะ hypothyroid ตามมาได้ 4. การใชส้ ารรังสี (radioactive iodine) เป็นขอ้ หา้ มสาํ หรับสตรีตงั ครรภ์ และมารดาทีใหน้ มบุตรเนืองจากไอโอดีนสามารถผา่ นรกและทาํ ลายต่อมไทรอยดข์ องทารกในครรภ์ ทาํ ใหเ้ กิดคอพอก และภาวะต่อมไทรอยดท์ าํ งานนอ้ ยในทารกแรกคลอดได้การพยาบาล 1. ระยะตงั ครรภ์ 1.1 อธิบายใหห้ ญิงตงั ครรภแ์ ละครอบครัวทราบเกียวกบั โรคทีเป็น แนวทางการรกั ษาพยาบาลและเนน้ ใหเ้ ห็นความสาํ คญั ในการดแู ลตนเองเพอื ป้ องกนั อนั ตรายและภาวะแทรกซอ้ นทีอาจเกิดได้ 1.2 สงั เกตอาการผดิ ปกติ เช่นตรวจติดตามชีพจรถา้ ควบคุมภาวะไทรอยดเ์ ป็นพษิ ได้ ชีพจรขณะพกั ไม่ควรเกนิ 100 ครัง/นาที นาํ หนกั ตวั ไมข่ ึนตามเกณฑ์ อาการใจสนั มือสนั อาการติดเชือ เช่น เจบ็ คอเหงือกอกั เสบ เป็นไขต้ อ้ งรีบมารับพบแพทย์ 1.3 การรับประทานยาใหส้ มาํ เสมอ และสงั เกตภาวะแทรกซอ้ นจากการรับประทานยา เช่นผนืแดง คนั มีไข้ คลืนไส้ หรือปวดตามขอ้ ถา้ มีอาการใหห้ ยดุ ยาและรีบมารับพบแพทย์ 1.4 ประเมนิ สุขภาพสภาพทารกในครรภอ์ ยา่ งใกลช้ ิดโดยเฉพาะเรืองการเจริญเติบโต สอนการนบั ลกู ดิน 1.5 การรับประทานอาหาร ควรรับประทานอาหารใหค้ รบ 5 หมู่ ควรรับประทานอาหารทีมีโปรตีน คาร์โบไฮเดรต และวิตามนิ สูง โดยรับประทานมอื ละนอ้ ย ๆ วนั ละ 5-6 มือ ใหไ้ ดแ้ คลอรี ประมาณ4,000-5,000 แคลอรี ควรดืมนาํ อยา่ งนอ้ ยวนั ละ 3,000-4,000 มิลลลิ ติ ร เพราะร่างกายตอ้ งเสียนาํ ไปกบั เหงอืและปัสสาวะจาํ นวนมาก หลกี เลียงการดืมชา กาแฟ แอลกอฮอล์ เพราะจะกระตนุ้ การเผาผลาญมากขึน 1.6 พกั ผอ่ นใหเ้ พยี งพอ อาจมปี ัญหาหลบั ยาก อยา่ งนอ้ ยคืนละ 8 ชวั โมง 1.7 รักษาความสะอาดของร่างกาย อาบนาํ อยา่ งนอ้ ยวนั ละ 2 ครัง เพราะขีร้อน มีเหงือออกมาก 1.8 การป้ องกนั อุบตั ิเหตุ ระมดั ระวงั การเดิน การทรงตวั เนืองจากมีกลา้ มเนืออ่อนแรง มอื สนั ไม่ควรหยบิ จบั หรือถอื ของทีมนี าํ หนกั มากเกินไป 2. ระยะคลอด

13 2.1 ใหน้ อนพกั บนเตียงในท่าศรี ษะสูง (Fowler’s position) ตะแคงดา้ นใดดา้ นหนึง เพือลดการกดทบั เสน้ โลหิต inferior vena cava ช่วยใหป้ อดขยายดขี ึน 2.2 บรรเทาความเจบ็ ปวดในระยะคลอด โดยใชเ้ ทคนิคต่าง ๆ แพทยอ์ าจใหย้ ากล่อมประสาทและยาระงบั ปวด และประเมนิ วา่ ผปู้ ่ วยมีอาการขา้ งเคียงของยา 2.3 ประเมนิ ความกา้ วหนา้ ของการคลอด และประเมินสภาพของทารกในครรภ์ 2.4 ดูแลความสะอาดของร่างกายและความสุขสบาย ยอมรับสภาพอารมณ์ของผคู้ ลอด 2.5 ประเมินสญั ญาณชีพทุก 1-2 ชวั โมง ในระยะที 1 ของการคลอด และประเมนิ บ่อยขึนในระยะที 2 ของการคลอด ประเมนิ อาการผดิ ปกติ เช่น อาการใจสนั หายใจไมส่ ะดวก ถา้ พบชีพจรเกนิ 110ครัง/นาที และการหายใจเกิน 24 ครัง/นาที pulse pressure กวา้ งกว่า 40 mmHg ซึงเป็นอาการแสดงของภาวะหวั ใจลม้ เหลว หรือมีอาการและอาการแสดง ของ thyroid strom ซึงเป็นภาวะฉุกเฉินทางอายรุ กรรมมผี ลต่ออตั ราการตายของมารดาและทารก ส่วนใหญ่จะเกิดตามหลงั ภาวะเครียด เช่น การติดเชือ การคลอดการทาํ C/S เป็นตน้ อาการและอาการแสดงของ thyroid strom มไี ข้ มากกว่า 103F หรือ 38.5C หวัใจเตน้ เร็ว ชีพจรอาจสูงถงึ 140 ครัง/นาที คลืนไสอ้ าเจยี น ปวดทอ้ ง ทอ้ งเสีย การทาํ งานของตบั ผดิ ปกติระดบั ความรู้สึกตวั ลดลง กระวนกระวาย สบั สน ชกั จนหมดสติ ใหร้ ีบรายงานแพทย์ และใหก้ ารรักษาประคบั ประคอง ไดแ้ ก่ ใหส้ ารละลายทางหลอดเลอื ดดาํ ใหไ้ ดร้ ับพลงั งานทีเพยี งพอ ให้ O2 ใหย้ าลดไขเ้ ชด็ตวั ให้ Digoxin ในกรณีจาํ เป็น 2.6 เตรียมอุปกรณ์ทาํ คลอด อปุ กรณ์การชว่ ยคลอดดว้ ยสูติศาสตร์หตั ถการ ใหพ้ ร้อมใช้เนืองจากแพทยอ์ าจพจิ ารณาช่วยคลอดโดยการใชส้ ูติศาสตร์หตั ถการเพือใหผ้ คู้ ลอดเบ่งนอ้ ยทีสุด ในระยะที2 ของการคลอดถา้ พบวา่ มีชีพจร > 100 b/m RR > 24 b/m อาจมีภาวะหวั ใจวาย ให้ O2 รายงานแพทย์ 2.7 ดแู ลใหไ้ ดร้ ับยากระตุน้ การหดรดั ตวั ของมดลกู ตามแผนการรกั ษาของแพทย์ โดยฉีดsyntocinon เขา้ กลา้ มเนือหรือฉีดเขา้ เสน้ โลหิตดาํ ชา้ ๆ ในรายทีมอี าการแสดงผดิ ปกติของหวั ใจและหลอดโลหิต ระยะหลงั รกคลอดหา้ มใชย้ า methergin เพราะจะทาํ ใหม้ ดลกู หดรัดตวั แรง เพิมแรงดนั โลหิต โลหิตถกู บีบเขา้ หวั ใจจาํ นวนมาก อาจเกิดหวั ใจลม้ เหลวได้ 3. ระยะหลงั คลอด 3.1 การป้ องกนั การติดเชือ นอนพกั บนเตียงในท่าศรี ษะสูงเลก็ นอ้ ย (Semi Fowler’s position)เพือลดการทาํ งานของหวั ใจ ใหก้ ารดแู ลอยา่ งใกลช้ ิด ในระยะ 24 ชวั โมงแรกหลงั คลอด อาจมีอาการหายใจไมส่ ะดวกกลา้ มเนือหวั ใจอ่อนแรง เหนือย อ่อนเพลยี ใจสนั เพราะหวั ใจตอ้ งทาํ งานมาก ควรใหอ้ อกซิเจนและประเมนิ ชีพจร และการหายใจทกุ 15 นาที 4 ครัง ทกุ 30 นาที 2 ครัง ทุก 1 ชวั โมง จนกว่าจะปกติจากนนั ประเมินทกุ 2-4 ชวั โมง อาจเกิดภาวะ thyroid storm ถา้ พบอาการผดิ ปกติรีบรายงานแพทย์ เพอื ให้การช่วยเหลอื 3.2 ป้ องกนั การตกเลอื ดและแนะนาํ การปฏิบตั ิตวั เช่นเดยี วกบั มารดาหลงั คลอด

14 3.3 ส่งเสริมการเลียงลกู ดว้ ยนมแม่ ถา้ อาการไม่รุนแรงสามารถใหน้ มแมไ่ ด้ และไดร้ ับยา PTUไม่เกินวนั ละ 150-200 mg/วนั หรือ MMI ไม่เกิน 10 mg/วนั โดยใหย้ า PTU หรือ MMI หลงั ใหน้ มแม่แต่ตอ้ งติดตามผลการทาํ งานของต่อมไทรอยดข์ องทารกแรกเกิดคือ T4 และ TSH แพทยบ์ างท่านใหข้ อ้ มลู วา่แมท่ ีไดร้ ับ PTU ตาํ กว่า 300 mg/d หรือ MMI ตาํ กวา่ 20 mg/d (เด่นหลา้ ปาลเดชพงศ,์ 2551 อา้ งถึงในกนกวรรณ ฉนั ธนะมงคล, 2559 : หนา้ 255) แนะนาํ ใหม้ ารดาทานยาหลงั ใหบ้ ุตรดดู นมอมิ และหลงั ทานยาแลว้ 3-4 ชวั โมงจึงจะใหน้ มบุตรในมอื ต่อไป 3.4 แนะนาํ เกียวกบั การวางแผนครอบครวั ควรเวน้ ระยะการมีบุตรอยา่ งนอ้ ย 2 ปี สามารถใชว้ ิธีคุมกาํ เนิดต่าง ๆ ไดเ้ หมือนกรณีทวั ไป ยกเวน้ ยาเมด็ คุมกาํ เนิดทีมฮี อร์โมนเอสโตรเจน เพราะ estrogen จะทาํให้ thyroxine และ thyroid binding protein ในเลือดสูงขึนคลา้ ยกบั การเปลียนแปลงในระยะตงั ครรภ์ อาจทาํใหอ้ าการของโรครุนแรงขึน 3.5 การประเมนิ สภาพของทารกแรกเกิด บุตรทีคลอดออกมาอาจมอี าการแสดงของต่อมไทรอยด์ถกู กด ไดแ้ ก่ อาการง่วงซึม เคลือนไหวชา้ ไมค่ ่อยร้อง ควรปรึกษากมุ ารแพทยท์ นั ที ภาวะต่อมไทรอยด์ทํางานน้อยความหมาย ภาวะต่อมไทรอยดท์ าํ งานนอ้ ย (Hypothyroidism) หมายถึง ภาวะทีร่างกายขาดฮอร์โมนไทรอยด์มผี ลทาํ ใหก้ ารเผาผลาญลดลงสาเหตุ ส่วนใหญ่มกั เกิดจากต่อมไทรอยดเ์ อง เช่น ไทรอยดอ์ กั เสบชนิดฮชั ชิโมโต (Hashiomoto’sthyroiditis) หรือเกิดเนืองจากการรักษาโรคไทรอยดเ์ ป็นพิษโดยการผา่ ตดั หรือการใชส้ ารรังสีรกั ษา ส่วนนอ้ ยทีเกิดจากการขาดไอโอดีนผลของการตงั ครรภ์ต่อภาวะต่อมไทรอยด์ทาํ งานน้อย โดยทวั ไปการตงั ครรภไ์ มม่ ผี ลต่อโรค แต่ในรายทีมีแอนติบอดีต่อไทรอยด์ จะทาํ ใหป้ รากฏอาการภาวะพร่องไทรอยดไ์ ดช้ ดั เจนขนึ ในช่วงตงั ครรภ์ผลของภาวะต่อมไทรอยด์ทํางานน้อยต่อการตงั ครรภ์ ผลต่อมารดา มโี อกาสจะแทง้ บุตร คลอดก่อนกาํ หนด หรือทารกตายในครรภส์ ูงกวา่ ปกติ ภาวะความดนั โลหิตสูงระหวา่ งตงั ครรภ์ รกลอกตวั ก่อนกาํ หนด ภาวะโลหิตจาง การตกเลอื ดหลงั คลอด ผลต่อทารก มกี ารเจริญเติบโตชา้ ในครรภ์ นาํ หนกั แรกเกิดนอ้ ย ตายคลอด ทารกรูปพกิ ารแต่กาํ เนิด ทารกมภี าวะพร่องไทรอยดฮ์ อร์โมนแรกเกิด สติปัญญาดอ้ ยกว่าปกติ ภาวะ Cretinism มอี าการปัญญาออ่ นอยา่ งรุนแรง หูหนวก เป็นใบ้ และมีพฒั นาการทางเพศทีผดิ ปกติ

15อาการและอาการแสดง มอี าการอ่อนเพลีย เชืองชา้ เซืองซึม นาํ หนกั เพิม ออกกาํ ลงั กายไดล้ ดลง ทนความเยน็ ไมไ่ ด้ เกิดตะคริวบ่อย ความอยากอาหารลดลง ทอ้ งอืด ทอ้ งผกู เสียงแหบ ผมร่วง เลบ็ เปราะ และหกั ง่าย ผวิ หนงั แหง้แตกหยาบ บวมกดไม่บุ๋ม หนงั ตาบวม อาจจะมีคอพอกหรือไมก่ ็ได้ ลกั ษณะคอพอกจะกดไมเ่ จ็บการวนิ ิจฉัย 1. มปี ระวตั ิของโรคต่อมไทรอยดท์ ีไดร้ ับการรักษามาก่อน ประวตั ิต่อมไทรอยดใ์ นครอบครัว เคยไดร้ ับการฉายรังสีบริเวณศรี ษะ หรือลาํ คอ ประวตั ิการใชย้ า lithium หรือไดร้ ับยาทีมสี ่วนประกอบของไอโอดีน เช่น Amiodarone 2. อาการและอาการแสดง ดงั กลา่ วขา้ งตน้ 3. การตรวจร่างกาย ตรวจพบต่อมไทรอยดไ์ ดข้ นาดใหญ่ขึน หรือตรวจไมพ่ บความผดิ ปกติ มี ชีพจรชา้ อุณหภมู กิ ายตาํ deep tendon reflex ชา้ หรือตรวจพบแผลบริเวณคอในผทู้ ีเคยผา่ ตดั มาก่อน 4. การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ ระดบั FT4 จะตาํ แต่ระดบั ของ TSH จะสูงแนวทางการรักษา โดยการใหย้ า levothyroxine (L-thyroxine) ซึงเป็น T4 ขนาด 100-200 g/วนั วนั ละครัง นาน 3สปั ดาห์ แลว้ จึงปรับขนาดยาตามระดบั TSH , T4 ยาชนิดนีสามารถใชไ้ ดป้ ลอดภยั ในสตรีตงั ครรภ์ และระยะใหน้ มบุตร เนืองจากยาไม่ผา่ นรกและขบั ออกทางนาํ นมไดน้ อ้ ย ยาจะถกู ดดู ซึมไดด้ ีในลาํ ไส้ โดยร้อยละ 80 จะถกู ดูดซึมไดใ้ นช่วงทอ้ งวา่ ง หญิงตงั ครรภท์ ีไดร้ ับยาจะตอ้ งตรวจเลือดเพอื ติดตามการทาํ งานของต่อมไทรอยดเ์ มือมาฝากครรภค์ รังแรกและติดตามอยา่ งนอ้ ยทุกไตรมาส โดยเฉพาะ T4 และ TSH เพอื ให้แน่ใจวา่ ขนาดของยาทีใหเ้ พียงพอ และหลงั คลอด 6 – 8 สปั ดาห์ตอ้ งตรวจ TSH อกี ครัง เพราะหลงั คลอดความตอ้ งการฮอร์โมนทดแทนจะลดลงการพยาบาล 1. แนะนาํ ใหร้ ับประทานยาก่อนอาหารหรือขณะทอ้ งว่างจะช่วยใหก้ ารดดู ซึมดีขนึ ไมร่ ับประทานยาพร้อมกบั ยาวติ ามินทีมธี าตุเหลก็ หรือแคลเซียม หรือยาลดกรด ถา้ จาํ เป็นตอ้ งใหธ้ าตุเหลก็ ก่อนหรือหลงั ยารับประทานยา levothyroxine อยา่ งนอ้ ย 4 ชวั โมง อาการขา้ งเคียงของยา คือปวดศรี ษะ ทอ้ งเสีย นอนหลบัยาก นอนไม่หลบั อยากอาหารเพิมแต่นาํ หนกั ลด รอบเดือนเปลียนแปลง ผมร่วง ถา้ มีอาการไมพ่ ึงประสงค์รุนแรงทีตอ้ งมาพบแพทยท์ นั ทีคือเจ็บเจบ็ หนา้ อก หวั ใจเตน้ เร็ว หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ หายใจลาํ บาก เหงืออกมาก ทนความร้อนไมไ่ ด้ ผนื แดง คนั บวมทีมอื เทา้ น่องกลา้ มเนือสนั 2. การรับประทานใหค้ รบ 5 หมู่ และเพียงพอแก่ความตอ้ งการของร่างกาย และประเมินการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ เพราะมกั รับประทานอาหารไดน้ อ้ ยลงเนืองจากทอ้ งอดื โดยเลือกอาหารทีมีโปรตีน คาร์โบไฮเดรต และมีเสน้ ใยอาหารหรือกากมากเพือช่วยการขบั ถ่าย รวมทงั ดืมนาํ ใหเ้ พยี งพอ

16 3. การพกั ผอ่ น นอนหลบั พกั ผอ่ นใหเ้ พียงพอ รักษาความอบอนุ่ ของร่างกาย ถา้ มอี าการปวดขอ้หรือปวดเมือยตามตวั ควรจดั ใหอ้ ยใู่ นท่าทีสบายและกระตุน้ ใหเ้ ปลยี นท่าบ่อยๆ ออกกาํ ลงั กายทีเหมาะสมกบั หญิงตงั ครรภอ์ ยา่ งสมาํ เสมอ 4. การมาฝากครรภต์ ามตามนดั การรับประทานยาอยา่ งต่อเนืองและสมาํ เสมอ หลีกเลียงการรับประทานยาทีมไี อโอดีน เช่น ยาแกไ้ อ เพราะอาจทาํ ใหร้ ะดบั ของ T4 เพิมหรือลดได้ 5. ติดตามผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการไดแ้ ก่ ระดบั TSH และ FT4 6. ในระยะคลอดใหเ้ ฝ้ าระวงั การเกิดภาวะ myxedema coma จะมีอุณหภูมริ ่างกายตาํ หวั ใจเตน้ ชา้deep tendon reflex ชา้ หรือหายไป ความรู้สึกตวั ลดลง 7. หลงั คลอดใหค้ าํ แนะนาํ เช่นเดียวกบั มารดาหลงั คลอดปกติ เลียงลกู ดว้ ยนมแม่ได้ เนน้ เรืองการรับประทานยาอยา่ งถกู ตอ้ งในรายทียงั ตอ้ งใชย้ า หลงั คลอดแพทยอ์ าจลดขนาดยาลง แนะนาํ ใหส้ งั เกตอาการและอาการแสดงของภาวะ hypothyroidism โรคหัวใจในหญงิ ตงั ครรภ์ความหมาย โรคหวั ใจในหญิงตงั ครรภ์ (Heart disease in pregnancy) หมายถงึ หญิงตงั ครรภท์ ีเป็นโรคหวั ใจร่วมดว้ ย ซึงอาจเป็นมาก่อนการตงั ครรภห์ รือภายหลงั ตงั ครรภแ์ ลว้ โรคหวั ใจทีพบบ่อยทีสุดคือ rheumaticheart disease และ congenital heart diseaseชนิดของโรคหวั ใจ 1. โรคลินหวั ใจ(valvular heart disease) , โรคหวั ใจรูมาติค (rheumatic heart disease) มกั มีสาเหตุมาจากการติดเชือ streptococcus ทีลาํ คอ ทาํ ใหเ้ กิดลินหวั ใจรัว หรือลินหวั ใจตีบ หรือทงั รัวและตีบ 2. โรคหวั ใจพกิ ารแต่กาํ เนิด (congenital heart disease) ส่วนใหญ่เกิดจากปัจจยั ทางพนั ธุกรรมร่วมกบั ปัจจยั สิงแวดลอ้ ม เช่น ความผดิ ปกตขิ องโครโมโซม หรือการติดเชือหดั เยอรมนั เป็นตน้ ส่วนมากมกั พบชนิดทีมคี วามผดิ ปกติของผนงั กนั ระหว่างหวั ใจ เช่น ventricular septal defect , atrial septal defect ,persistant ductus arteriosusผลของการตงั ครรภ์ต่อโรคหัวใจ ทาํ ใหก้ ารวินิจฉยั โรคหวั ใจยากขนึ การดาํ เนินโรคเลวลง ระดบั ความรุนแรงมากขึน หวั ใจลม้ เหลวบ่อยขึน ไขร้ ูหม์ าติกมแี นวโนม้ กลบั เป็นซาํ บ่อยขึนในขณะตงั ครรภ์ โรคลินหวั ใจมีโอกาสเกิด bacterialendocarditis ขณะคลอดผลของโรคหัวใจต่อการตงั ครรภ์ ต่อมารดา อตั ราการตายของมารดาเพิมมากขึน เกิดภาวะหวั ใจลม้ เหลวในรายทีมภี าวะซีด เกิดภาวะปอดบวมนาํ เฉียบพลนั การตกเลอื ดหลงั คลอด มกี ารติดเชือไดง้ ่าย

17 ต่อทารก มแี นวโนม้ เกิดการแทง้ การคลอดก่อนกาํ หนด และทารกตายในครรภ์ หรือทารกมีนาํ หนกั แรกเกิดนอ้ ยกวา่ ปกติอาการและอาการแสดง 1. มอี าการหอบเหนือย หรือหอบเหนือยเมอื นอนราบ (Progressive dyspnea or orthopnea) 2. หอบเหนือยเป็นพกั ๆ ช่วงกลางคนื (Paroxysmal nocturnal dyspnea) 3. เขียวพบไดง้ ่ายบริเวณริมฝีปาก (Cyanosis) 4. ปลายนิวโป่ ง(Clubbing of finger) 5. เสน้ เลอื ดดาํ ทีคอโป่ ง (Persistent neck vein distention) 6. ฟังเสียงหวั ใจไดเ้ สียงทีผดิ ปกติ เช่น Diastolic murmur , Systolic murmur 7. หวั ใจโต (Cardiomegaly) 8. หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ (Arrhythmia) 9. ไอกลางคืน (Nocturnal cough) ไอเป็นเลอื ด (Hemoptysis) 10. เจบ็ หนา้ อก (Chest pain) 11. หมดสติ (Syncope)การวนิ ิจฉัย 1. การซกั ประวตั ิหญิงตงั ครรภอ์ าจใหป้ ระวตั ิเป็นโรคหวั ใจมาก่อน เช่น rheumatic หรือ congenitalheart disease มอี าการใจสนั เหนือยง่าย หวั ใจเตน้ เร็วไมเ่ ป็นจงั หวะ ไอมเี สมหะเป็นฟองสีขาว 2. การตรวจร่างกาย พบอาการและอาการแสดงของโรคหวั ใจทีไดก้ ลา่ วมาแลว้ ขา้ งตน้ ประเมินสญั ญาณชีพ อาจพบชีพจรเบาเร็ว ไม่สมาํ เสมอ มีอตั ราการเตน้ มากกว่า 100 ครัง/นาที หรือหวั ใจเตน้ ชา้กวา่ 60 ครัง/นาที การหายใจมากกวา่ 24 ครัง/นาที 3. การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ เช่น การตรวจเอกซเรยป์ อด พบหวั ใจโต การตรวจคลนื ไฟฟ้ าหวั ใจ (Electrocardiogram = ECG) การตรวจคลนื สะทอ้ นหวั ใจ (Echocardiogram)การจาํ แนกความรุนแรงของโรคหวั ใจ นิยมแบ่งตามความรุนแรงของโรคตามสมาคมโรคหวั ใจนิวยอร์ค (New York Heart Association:functional classification NYHA) Class 1 สามารถทาํ กิจกรรมไดต้ ามปกติโดยไม่มอี าการเหนือย ตอ้ งตรวจจึงจะพบวา่ เป็นโรค Class 2 เมือทาํ กิจกรรมตามปกติจะรู้สึกเหนือย มอี าการหายใจลาํ บาก ใจสนั หรือ เจ็บหนา้ อก Class 3 เมอื ทาํ กิจกรรมทีนอ้ ยกว่าปกติกจ็ ะมีอาการ เช่น ใจสนั เหนือย เจบ็ หนา้ อก เมอื ยลา้ มาก Class 4 มีอาการเหนือยขณะพกัการดูแลรักษา ก่อนตงั ครรภ์ ตอ้ งไดร้ ับการใหค้ าํ ปรึกษาก่อนการตงั ครรภ์ จะช่วยในการตดั สินใจวา่ จะตงั ครรภ์หรือไม่ หรือมีการเตรียมพร้อมทีจะตอ้ งดแู ลตนเองตลอดการตงั ครรภข์ นึ อยกู่ บั ความรุนแรงและชนิดของ

18โรคทีเป็น ถา้ เป็น class1 หรือ class 2 ทีไมเ่ คยมีภาวะหวั ใจลม้ เหลวมาก่อน อนุญาตใหต้ งั ครรภไ์ ดโ้ ดยอยู่ในความดแู ลของแพทยอ์ ยา่ งใกลช้ ิด ปกติจะตงั ครรภจ์ นครบกาํ หนดได้ class3 class 4 และ class 2 ทีเคยมีประวตั ิหวั ใจลม้ เหลวมาก่อน แนะนาํ วา่ ไม่ควรตงั ครรภ์ เพราะมโี อกาสเกิดอนั ตรายทงั ต่อมารดาและทารกสูงมาก ระยะตงั ครรภ์ ใหก้ ารดแู ลรักษาดงั นี 1. ฝากครรภใ์ นหน่วยครรภเ์ สียงสูง ควรนดั มาตรวจครรภใ์ หบ้ ่อยกว่าปกติกรณีมีภาวะแทรกซอ้ นและในการฝากครรภใ์ หก้ ารรักษาดงั นี 1.1 ประเมินการทาํ งานของหวั ใจและตรวจหาอาการของหวั ใจลม้ เหลวทุกครัง การเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ ความรุนแรงของโรคตาม NYHA ตลอดการตงั ครรภ์ หรือประเมนิ ครังแรกเมืออายุครรภ์ 12-14 สปั ดาห์ และประเมนิ อาการอกี ครังเมืออายคุ รรภ์ 28-32 สปั ดาห์ 1.2 พจิ ารณาใหย้ ากลมุ่ ต่าง ๆ ใหเ้ หมาะสมตามความจาํ เป็นและมขี อ้ บ่งใช้ เช่น วติ ามนิ ยาเสริมธาตุเหลก็ ยาขบั ปัสสาวะ ยาป้ องกนั การแขง็ ตวั ของเลือด เช่น heparin เป็นยาทีมโี มเลกลุ ใหญ่ไม่ผา่ นรกไม่ควรให้ Coumadin หรือ warfarin เพราะยาสามารถผา่ นรกไดอ้ าจมผี ลทาํ ใหท้ ารกพกิ ารแต่กาํ เนิด สาํ หรับยา digitalis ช่วยใหห้ วั ใจบีบตวั แรงขนึ และปริมาณเลือดทีออกจากหวั ใจมากขึน ก่อนใหย้ าทุกครังตอ้ งจบัชีพจรเตม็ นาที ถา้ ชีพจรตาํ กว่า 60 ครัง/นาที หรือไม่สมาํ เสมอตอ้ งงดยามือนนั และรายงานแพทย์ และสงั เกตอาการทีเกิดจากพษิ ของยา ไดแ้ ก่ คลืนไส้ อาเจียน เบืออาหาร อ่อนเพลีย อจุ จาระร่วง การมองเห็นผดิ ปกติ ถา้ มีอาการเหลา่ นีตอ้ งงดยาและรายงานแพทย์ รายทีเป็นโรคหวั ใจรูหม์ าติคควรใหย้ าปฏชิ ีวนะเพอื ป้ องกนั การกลบั เป็นซาํ ของไขร้ ูห์มาติคจากเชือ streptococci 1.3 พกั ผอ่ นใหเ้ พยี งพอ นอนอยา่ งนอ้ ย 8-10 ชวั โมง ในตอนกลางคืน นอนพกั กลางวนั วนั ละ 1–2 ชวั โมง หรือนอนพกั ครึงชวั โมงหลงั อาหารทุกมือ โดยนอนในท่าศรี ษะสูง หลีกเลียงการนอนราบ เพราะจะทาํ ใหห้ วั ใจทาํ งานหนกั ขึนจากปอดขยายตวั ไมเ่ ต็มที ลดปริมาณงาน หลีกเลยี งความเครียด 1.4 ลดอาหารเค็ม แต่ไมจ่ าํ เป็นตอ้ งจาํ กดั เกลอื และควบคุมนาํ หนกั 2. การรับไวใ้ นโรงพยาบาล แลว้ แต่ความรุนแรงของโรค เช่น หญิงตงั ครรภท์ ีเป็นโรคหวั ใจ classI ควรรับไวใ้ นโรงพยาบาลก่อนครรภค์ รบกาํ หนดอยา่ งนอ้ ย 1 สปั ดาห์ class II ควรรับไวต้ งั แต่อายคุ รรภ์28 สปั ดาห์ อาจอนุญาตใหก้ ลบั บา้ นไดใ้ นวนั สุดสปั ดาห์ 3. การพจิ ารณาใหย้ ตุ ิการตงั ครรภห์ รือทาํ แทง้ กรณีมอี าการของโรคหวั ใจรุนแรงขึน ระยะเจบ็ ครรภ์คลอดและระยะคลอด ตอ้ งเฝ้ าระวงั การเกิดภาวะหวั ใจลม้ เหลว และสภาวะของทารกในครรภอ์ ยา่ งใกลช้ ิด การใหย้ าระงบั ปวด รวมทงั การป้ องกนั การติดเชือทีลินหวั ใจหรือผนงั หอ้ งหวั ใจ ใหค้ ลอดทางช่องคลอด อาจใช้ V/E หรือ F/E เพอื ลดการเบ่งคลอดและลดระยะคลอดใหส้ นั ลงการผา่ ตดั คลอดทางหนา้ ทอ้ งจะทาํ เมือมขี อ้ บ่งชีทางสูติกรรม การใหย้ าทีทาํ ใหม้ ดลกู หดรดั ตวั หลงั คลอดตอ้ งใชค้ วามระมดั ระวงั แนะนาํ ใหใ้ ช้ oxytocin หยดเขา้ เสน้ เลือดดาํ แทนการใช้ methergin ซึงอาจทาํ ให้มดลกู หดรัดตวั แรง เลอื ดถกู บีบเขา้ หวั ใจมากขนึ หวั ใจทาํ งานหนกั ขึนจนเกิดภาวะหวั ใจวายได้ การใหย้ า

19ปฏชิ ีวนะ เพอื ป้ องกนั การอกั เสบของเยอื บุหวั ใจจากการตดิ เชือแบคทีเรีย (Bacterial endocarditis) ซึงอาจเริมใหต้ งั แต่ในระยะเจ็บครรภค์ ลอด ระยะหลงั คลอด ตอ้ งเฝ้ าระวงั ภาวะหวั ใจลม้ เหลวโดยเฉพาะใน 24 ชวั โมงแรกและต่อเนืองไปอีกอยา่ งนอ้ ย 72 ชวั โมง การป้ องกนั การตกเลือดหลงั คลอด การป้ องกนั การติดเชือ โดยใหย้ าปฏิชีวนะอาจใหต้ งั แต่ในระยะคลอด การคุมกาํ เนิดหลงั คลอดทีเหมาะสม ถา้ ทาํ หมนั จะทาํ หลงั คลอดอยา่ งนอ้ ย 5 ถึง 7 วนัเพอื ใหร้ ่างกายและหวั ใจปรับตวั ไมแ่ นะนาํ ใหท้ าํ ในรายทีเป็นโรคหวั ใจ Class III และ Class IVการพยาบาล ระยะตงั ครรภ์ 1. อธิบายใหห้ ญิงตงั ครรภแ์ ละครอบครัวเขา้ ใจเกียวกบั พยาธิสภาพของโรค ภาวะแทรกซอ้ น การรักษา การมาฝากครรภต์ ามนดั 2. แนะนาํ การปฏบิ ตั ิตวั เพือป้ องกนั การเกิดภาวะหวั ใจลม้ เหลวหรือภาวะแทรกซอ้ นต่าง ๆ เช่น 2.1 การพกั ผอ่ นและการทาํ งาน ควรนอนอยา่ งนอ้ ย 8-10 ชวั โมง ในตอนกลางคืนและนอนพกัครึงชวั โมงหลงั อาหารทุกมือ ลดปริมาณงาน หลีกเลียงความเครียด หญิงตงั ครรภท์ ีเป็ นโรคหัวใจระดบั 1และ 2 ควรลดการทาํ งานตามปกติลง ถา้ มอี าการเหนือย ใจสนั ตอ้ งรีบนอนพกั 2.2 การรับประทานอาหารและยา อาหารทีควรลดหลีกเลียงไดแ้ ก่อาหารพวกแป้ งและไขมนัเพือไม่ให้นําหนักเพิมมากเกินไป ลดอาหารเค็ม แต่ไม่ควรงดเกลือ เพือลดการทํางานของหัวใจรับประทานอาหารทีมีกากใยสูง เพอื ป้ องกนั อาการทอ้ งผกู งดอาหารจาํ พวกชา กาแฟ เพราะจะทาํ ใหห้ ัวใจทาํ งานมากขึน รับประทานยาตามแพทยส์ งั อยา่ งเคร่งครัด เชน่ ยาบาํ รุงเลือด ยาขบั ปัสสาวะ ยาป้ องกนั การแข็งตวั ของเลือด แนะนาํ ใหร้ ับประทานอาหารทีมโี ปตสั เซียมโดยเฉพาะในรายทีไดร้ ับยาขบั ปัสสาวะ 2.3 การป้ องกนั การติดเชือ โดยการหลีกเลียงการคลุกคลี ใกลช้ ิดกบั ผทู้ ีเป็ นไขห้ วดั เจ็บคอรวมทงั การรักษาความสะอาดของร่างกาย ปาก ฟัน เป็ นประจาํ และถา้ มีอาการของการติดเชือของระบบทางเดินหายใจหรือระบบทางเดินปัสสาวะตอ้ งรีบไปพบแพทยท์ นั ที 2.4 ใหส้ งั เกตอาการและอาการแสดงทีบ่งชีถึงภาวะหวั ใจลม้ เหลวทีตอ้ งมาพบแพทยท์ นั ที เช่นหายใจเหนือยหอบ ใจสนั มากขึน ชีพจรเตน้ ไมส่ มาํ เสมอ มีอาการเขียวตามปลายมือ ปลายเทา้ ไอมาก ไอเป็นเลือด นอนราบไมไ่ ด้ หนา้ บวม เป็นตน้ 2.5 สอนการนบั ลกู ดินและวธิ ีการบนั ทึก ถา้ ทารกดินนอ้ ยกวา่ 10 ครังต่อวนั ใหร้ ีบมาพบแพทยท์ นั ที 3. มีการประเมินการเจริญเติบโตและสภาวะของทารกในครรภ์ การทาํ งานของหวั ใจ ประเมนิสญั ญาณชีพและจบั ชีพจรอยา่ งนอ้ ย 1 นาที ประเมินนาํ หนกั ตวั ภาวะแทรกซอ้ นทีอาจทาํ ใหห้ วั ใจทาํ งานมากขึน เชน่ อาการซีด การติดเชือ ภาวะเครียด และใหข้ อ้ มลู เกียวกบั ผลการประเมนิ ดงั กล่าวแก่หญิงตงั ครรภ์

20 ระยะเจบ็ ครรภ์คลอดและระยะคลอด นอกจากประเมนิ ความกา้ วหนา้ ของการคลอดและสภาวะของทารกในครรภอ์ ยา่ งใกลช้ ิดแลว้ ยงั ตอ้ งเฝ้ าระวงั การเกิดหวั ใจลม้ เหลวดว้ ย 1. ในระยะที 1 ของการคลอดใหน้ อนพกั บนเตียงในท่าตะแคงศรี ษะสูง 2. ประเมนิ สญั ญาณชีพ และอาการแสดงของหวั ใจลม้ เหลว วดั การหายใจและชีพจรทุก 15 นาทีถา้ ชีพจรมากกว่า 100 ครังต่อนาที การหายใจมากกว่า 24 ครังต่อนาที ร่วมกบั อาการเหนือยหอบ ไอเป็นฟองเลอื ด รายงานแพทยแ์ ละรีบใหอ้ อกซิเจน ใหย้ าระงบั ปวด ยาดิจิทาลสิ (digitalis) ยาขบั ปัสสาวะ ตามแผนการรักษาของแพทย์ ประเมินสภาพทารกในครรภโ์ ดยใช้ external fetal monitoring 3. สอนและกระตุน้ ใหผ้ คู้ ลอดบรรเทาความเจ็บปวดดว้ ยวิธีไมใ่ ชย้ า และรายงานแพทยก์ รณีทีผู้คลอดมอี าการเจ็บครรภม์ าก ดแู ลใหไ้ ดร้ ับยาตามแผนการรักษาและประเมนิ ภาวะแทรกซอ้ นจากการไดร้ ับยา แพทยอ์ าจใหย้ าระงบั ปวดโดยการทาํ continuous epidural anesthesia ซึงมีขอ้ ควรระวงั คืออาจทาํ ใหเ้ กิดความดนั โลหิตตาํ หรือใหย้ า morphine หรือ pethidine ร่วมกบั phenergan 4. ดแู ลใหไ้ ดร้ ับยาตามแผนการรักษา เช่น ยาปฏิชีวนะเพอื ป้ องกนั ภาวะ endocarditis หรือยากระตุน้ การหดรัดตวั ของมดลกู และเฝ้ าระวงั ภาวะแทรกซอ้ นของยา 5. ดูแลใหไ้ ดร้ ับอาหาร นาํ หรือ สารสารละลายทางหลอดเลือดดาํ ตามแผนการรักษา ระวงั การให้สารนาํ เกิน และบนั ทึกปริมาณนาํ ทีเขา้ และออกจากร่างกาย 6. ใหข้ อ้ มลู เกียวกบั แผนการรกั ษา ความกา้ วหนา้ ของการคลอดและการปฏบิ ตั ิตวั ในระยะคลอด 7. เตรียมอุปกรณ์ทาํ คลอด อปุ กรณ์การชว่ ยคลอดดว้ ยสูตศิ าสตร์หตั ถการ อปุ กรณ์การช่วยฟืนคืนชีพใหพ้ ร้อมใช้ หรือเตรียมการผา่ ตดั คลอดทางหนา้ ทอ้ งกรณีมีขอ้ บ่งชีทางสูติศาสตร์ 8. ในขณะคลอดจดั ใหน้ อนท่าศรี ษะสูง ชนั เข่า หลกี เลียงท่าขบนิว (ท่า lithotomy) เพราะหวั ใจจะทาํ งานหนกั ขึนจากเสน้ เลือดทีขาถกู ทบั 9. สอนวธิ ีการเบ่งทีถกู วธิ ี ไม่เบ่งนานเกินครังละ 6 – 8 วินาที ไม่กลนั หายใจ เพอื ป้ องกนั การเกิดvalsalva maneuver เตรียมผคู้ ลอดสาํ หรับการช่วยคลอดโดยใชส้ ูติศาสตร์หตั ถการตามแผนการรกั ษาเพือลดระยะทีสองของการคลอดใหส้ นั ลง 10. ดูแลใหไ้ ดร้ ับยาช่วยการหดรัดตวั ของมดลกู หลงั คลอด ระยะรกคลอดเป็นระยะทีผคู้ ลอดเกิดHeart failure ไดม้ ากทีสุด หลีกเลยี งการให้ Methergin เพราะทาํ ใหเ้ กิด tetanic contraction ซึงทาํ ใหเ้ พิมcardiac input อาจเกิดภาวะหวั ใจลม้ เหลว แนะนาํ ใหใ้ ช้ oxytocin หยดเขา้ เสน้ เลอื ดดาํ แทน Methergin ระยะหลงั คลอด 1. ดูแลใหพ้ กั ผอ่ นและไดร้ ับออกซิเจนอยา่ งเพียงพอ หลงั คลอด 24 ชวั โมงอนุญาตใหล้ กุ เดินได้ 2. ใหก้ ารพยาบาลเพอื ป้ องกนั ภาวะตกเลอื ดหลงั คลอดและการติดเชือ เช่น การประเมินการหดรัดตวั ของมดลกู การดแู ลใหไ้ ดร้ ับยากระตุน้ การหดรัดตวั ของมดลกู ตามแผนการักษา การประเมนิ เลอื ดทีออกทางช่องคลอด การประเมนิ สญั ญาณชีพ การประเมนิ แผลฝีเยบ็ การรับประทานยาปฏิชีวนะ ยาเสริมธาตุเหลก็ ตามแผนการรกั ษา เป็นตน้

21 3. เฝ้ าระวงั และประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะหวั ใจลม้ เหลว ถา้ พบอาการรีบรายงานแพทย์ 4. ส่งเสริมการเลยี งลกู ดว้ ยนมแม่ ในรายทีอาการของโรคไมร่ ุนแรง ยกเวน้ รายทีเคยมีภาวะหวั ใจลม้ เหลว หรือเป็น class III และ IV ไม่ควรใหน้ มบุตร 5. แนะนาํ วธิ ีการการคุมกาํ เนิด ควรหลกี เลยี งการทาํ หมนั ใน 5 – 7 วนั หลงั คลอด เพราะเสียงต่อการเกดิ ภาวะหวั ใจลม้ เหลว ไมแ่ นะนาํ ใหท้ าํ หมนั ในรายทีเป็นโรคหวั ใจ class III และ IV การใส่ห่วงอนามยั (IUD) ใชไ้ ดใ้ นโรคหวั ใจทวั ๆ ไป ยกเวน้ รายทีมคี วามเสียงต่อการเกิด endocarditis รายทีตอ้ งใหย้ ากดภูมติ า้ นทาน ไดร้ ับยาป้ องกนั การแขง็ ตวั ของเลือด (เอกชยั โควาวิสารัช ใน เยอื น ตนั นิรันดรและวรพงศ์ ภู่พงศ์ บรรณาธิการ , 2551 , หนา้ 220) กรณี มปี ัญหาลินหวั ใจ หรือใส่ลินหวั ใจเทียม เพราะง่ายต่อการติดเชือ ยาเมด็ คุมกาํ เนิด ไมแ่ นะนาํ ใหใ้ ชใ้ นกลมุ่ เสียงต่อการเกิดลิมเลือด ยาฝังคุมกาํเนิดแนะนาํ ใหใ้ ชใ้ นหวั ใจพกิ ารแตก่ าํ เนิด (อุ่นใจ กออนนั ตกุล และ ศรณั ยู สุวรรณอกั ษร ในอนุ่ ใจ กออนนั ตกลุ บรรณาธกิ าร,2551 , หนา้ 415) โรคหอบหืดความหมาย โรคหอบหืด (Asthma) หมายถงึ ภาวะทีหลอดลมมีการตอบสนองต่อสิงกระตุน้ ชนิดต่างๆเพิมขึนทาํ ใหก้ ลา้ มเนือเรียบหลอดลมหดตวั หลงั มกู ออกมามากขึนและเยอื บุหลอดลมบวม ซึงแสดงออกโดยการหายใจออกลาํ บากมากกว่าหายใจเขา้ และมเี สียงวีดเกิดขึน (Perry et al. อา้ งใน มาลีวลั เลิศสาครศริ ิ, 2560,หนา้ 196)สาเหตุ โรคหอบหืดในบางรายไม่สามารถหาสาเหตุไดแ้ ต่มีปัจจยั ทีเกียวขอ้ งกบั การเกิดโรครายอยา่ ง เช่น 1. ปัจจยั ภายใน เป็นการถา่ ยทอดทางพนั ธุกรรม 2. ปัจจยั ภายนอก ไดแ้ ก่ 2.1 การไดร้ ับสารก่อภมู แิ พ้ เป็นสาเหตุของการเกิดโรคหอบหืดร้อยละ 60 เช่น ไรฝ่ นุ ฝ่ นุเกสรดอกไม้ ขนสตั ว์ อาหารบางชนิด แมลงสาบ จดั เป็นโรคหอบหืดทีเกิดจากปัจจยั ภายนอกร่างกาย(extrinsic asthma) 2.2 การออกกาํ ลงั กาย อาจเกิดจากมี CO2 ในเลือดมาก มกี รดแลคติคสะสม O2 นอ้ ยในเลอื ด หรือมีการปล่อยสารเคมีออกมาทีมผี ลต่อกลา้ มเนือเรียบของหลอดลมทาํ ใหห้ ลอดลมเกร็งและหลงั เยอื เมือกออกมา 2.3 การติดเชือของระบบทางเดินหายใจส่วนบน ไซนสั อกั เสบ ทาํ ใหเ้ กิดความระคายเคืองของหลอดลม ลาํ ทาํ ใหห้ ลอดลมหดเกร็งตวั 2.4 ความเครียด ความกลวั โกรธ หรือตนื เตน้ ทาํ ใหอ้ าการหอบหืดเลวลงได้

22 2.5 ยาหรือสารถนอมอาหาร เช่นแอสไพริน ยาแกอ้ กั เสบทีไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDS) สารซลัไฟล์ ทาํ ใหห้ ลอดลมหดเกร็ง หายใจเบาตืนผลของการตงั ครรภ์ต่อโรคหอบหดื ไม่สามารถทาํ นายผลไดแ้ น่นอน เนืองจากพบว่าในระยะตงั ครรภ์ มีเพียง 1 ใน 3 ทีอาการจะรุนแรงขึน ในขณะทีอกี 1 ใน 3 อาการดีขึนและทีเหลอื อกี 1 ใน 3 อาการไมเ่ ปลยี นแปลง ผทู้ ีคลอดโดย C/S มคี วามเสียงต่อการกาํ เริบของโรคสูงกว่าผทู้ ีคลอดทางช่องคลอดผลของโรคหอบหืดต่อการตงั ครรภ์ ขึนอยกู่ บั ความรุนแรงและการควบคุมโรคในขณะตงั ครรภ์ ผลต่อมารดา ความดนั โลหิตสูงเนืองจากการตงั ครรภ์ มารดาเสียงต่อการเสียชีวิตจากโรคหอบหืด ผลต่อทารก การคลอดก่อนกาํ หนด ทารกมนี าํ หนกั แรกเกิดนอ้ ย เพิมอตั ราการตายของทารกแรกเกิด ทารกทีเกิดจากมารดาเป็นหอบหืด มโี อกาสจะเป็นหอบหืดสูง 50%อาการและอาการแสดง 1. มอี าการไอเรือรัง (ไอนานกว่า 8 สปั ดาห)์ มีเสมหะเป็นฟองสีขาว อาจมีลกั ษณะเหนียวใสเป็นวนุ้ 2. หายใจลาํ บาก หรือแน่นหนา้ อก มเี สียงวีซ (wheezing) การหายใจออกลาํ บากกวา่ การหายใจเขา้ในขณะหอบจะหายใจลาํ บากตอ้ งใชก้ ลา้ มเนืออืน ๆ ช่วย เช่น กลา้ มเนือทีคอ และไหล่ 3. หายใจเร็ว (มากกวา่ 35 ครัง/นาที) หอบเหนือย ชีพจรเร็ว (มากว่า 120 ครัง/นาที) มเี หงือออกมาก อ่อนเพลยี 4. ในรายทีมอี าการรุนแรงจะมอี าการเขียวบริเวณริมฝีปาก ปลายมือ ปลายเทา้การวนิ ิจฉัยโรค 1. การซกั ประวตั ิ เกียวกบั ประวตั ิโรคภมู ิแพใ้ นครอบครัว การเป็นโรคหอบหืด การรกั ษา อาการไอเรือรังโดยเฉพาะไอหลงั เป็นไขห้ วดั 2. การตรวจร่างกาย ประเมินจากอาการและอาการแสดง 3. การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการอนื ๆ ไดแ้ ก่ การตรวจสมรรถภาพของปอด การเอก็ ซเรย์แนวทางการรักษา คือการลดจาํ นวนครังของการเกิดอาการหอบหืด และป้ องกนั การเกิดอาการอยา่ งรุนแรง เพอื ป้ องกนัไมใ่ หท้ ารกเกิดภาวะขาดออกซิเจน 1. การใชย้ าเพือบาํ บดั และป้ องกนั อาการหอบหืด ยาทีใชร้ ักษาอาการหอบหืดส่วนใหญ่สามารถใช้ในหญิงตงั ครรภ์ และหญิงทีใหน้ มบุตรไดอ้ ยา่ งปลอดภยั ยาทีใชม้ ี 2 กลุม่ คือ 1.1 ยาขยายหลอดลม (bronchodilator) เป็นยาทีทาํ ใหก้ ลา้ มเนือหลอดลมคลายตวั และทาํ ให้หลอดลมขยายตวั ไมม่ ีผลในการลดการอกั เสบของหลอดลม ยาในกลุม่ นีไดแ้ ก่ Beta-adrenergic agonistsเป็นยาขยายหลอดลมทีดีทีสุด ไดแ้ ก่ 1) terbutaline (bricaanyl), salbutamol, procaterol และ fenoterol ยากลมุ่นีออกฤทธิเร็วแต่สนั มีฤทธ์ 4-6 ชวั โมง มผี ลต่อการหดรัดตวั ของมดลกู ดงั นนั ในระยะคลอดควรให้Oxytocin เสริม 2) formoterol, salmeterol ยานีออกฤทธินาน 12 ชวั โมง

23 1.2 ยาลดการอกั เสบ (anti-inflammatory) เป็นยาทีใชร้ ะงบั การอกั เสบของหลอดลม ใชป้ ้ องกนัอาการหอบหืดในระยะยาว ไดแ้ ก่ ยากล่มุ สเตียรอยด์ (steroids) เช่น 1) corticosteroid ออกฤทธิยบั ยงั การอกั เสบทุกขนั ตอน มปี ระสิทธิภาพสูงในการรกั ษาแต่ถา้ ใชย้ ากินนีเป็นเวลานานจะมอี าการขา้ งเคียง กดการทาํ งานของต่อมหมวกไต ปัจจุบนั มชี นิดสูดดม ซึงช่วยลดผลเสียจากยากนิ ยานีไดแ้ ก่ bechomethasone,dipropionate เป็นตน้ 2) cromolyn sodium ใชใ้ นรูปยาพ่น ยานีแทบจะไม่มีผลขา้ งเคียงแต่ประสิทธิภาพในการลดความไวของหลอดลมสูช้ นิดสูดดมไม่ได้ 2. อาการไม่รุนแรงสามารถใหก้ ารดูแลเช่นเดียวกบั การตงั ครรภแ์ ละผคู้ ลอดปกติ ใหค้ ลอดเมืออายุครรภค์ รบกาํ หนดและคลอดเองทางช่องคลอด 3. รายทีมอี าการดูแลใหไ้ ดร้ ับออกซิเจน รักษาค่าออกซิเจนในเลอื ดให้ > 60 mmHg O2 saturation> 95 % อาจตอ้ งใส่เครืองช่วยหายใจและให้ corticosteroid ในรายทีมีอาการรุนแรง 4. การใหย้ าปฏิชีวนะในรายทีมกี ารติดเชือแบคทีเรียร่วมดว้ ย หรือในรายทีมกี ารหอบติดต่อกนันานเกินกวา่ 24 ชวั โมงการพยาบาล 1. หลีกเลียงปัจจยั ทีกระตุน้ ใหเ้ กิดอาการหอบหืด หรืออยา่ อยใู่ นทีทีมอี ากาศร้อนหรือเยน็ เกินไป 2. ทาํ งานบา้ นเบาๆ ได้ หลีกเลยี งการทาํ งานหนกั หรืออกกาํ ลงั กายทีหกั โหม 3. ทาํ จิตใจใหป้ ลอดโปร่ง ไม่ตึงเครียด พกั ผอ่ นใหเ้ พยี งพอ หลกี เลยี งการทาํ งานหนกั หรือการออกกาํ ลงั กายทีหกั โหม 4. รักษาสุขภาพใหแ้ ข็งแรง หลกี เลียงผปู้ ่ วยทีเป็นโรคทางเดินหายใจ รับประทานอาหารทีมีโปรตีนสูง ดืมนาํ มาก ๆ อยา่ งนอ้ ยวนั ละ 3,000 ซีซี/ วนั รักษาร่างกายใหอ้ บอนุ่ พกั ผอ่ นใหม้ ากขึน และสงั เกตอาการผดิ ปกติ เช่น ไอ มีเสมหะ หายใจลาํ บาก เป็นตน้ ควรมาพบแพทย์ 5. แนะนาํ การใชย้ าเมอื เกิดอาการหอบหืด ตลอดจนฤทธิขา้ งเคียงของยา ถา้ อาการหอบหืดไม่ทุเลาควรรีบมาโรงพยาบาล 6. ประเมนิ การเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ วดั ขนาดของมดลกู วา่ สมั พนั ธก์ บั อายคุ รรภห์ รือไม่ติดตามผลการตรวจพเิ ศษต่างๆ เช่น NST, U/S ใหม้ ารดาสงั เกตและนบั การดินของทารกในครรภ์ อาการผดิ ปกติอืนๆ ทีตอ้ งมาโรงพยาบาล 7. รายทีมอี าการของโรคกาํ เริบ ตอ้ งเขา้ รับการรกั ษาในโรงพยาบาลควรดแู ลดงั นี 7.1 ดูแลใหไ้ ดย้ าขยายหลอดลมหรือยาอืน ๆ ตามแผนการรกั ษาของแพทย์ และสงั เกตภาวะแทรกซอ้ น เช่น ความดนั โลหิตลดลงอยา่ งรวดเร็ว ปวดศรี ษะ เวยี นศรี ษะ เป็นลม ใจสนั ถา้ มีอาการดงั กลา่ วหยดุ ใหย้ าและรายงานแพทย์ 7.2 จดั ท่าใหห้ ายใจสะดวกขนึ เช่นการนอนท่าศีรษะสูง หรือฟุบบนโตะ๊ คร่อมเตียง หรือดแู ลใหไ้ ดร้ ับ O2 ตามแผนการรักษาของแพทย์

24 7.3 ดูแลทางเดินหายใจใหโ้ ลง่ สอนการไออยา่ งมปี ระสิทธิภาพ ใหจ้ ิบนาํ มากกว่า 3,000 ซีซี/วนั หรือดแู ลใหไ้ ดร้ ับสารนาํ ทางหลอดเลอื ดดาํ ตามแผนการรักษา 7.4 ดูแลใหไ้ ดพ้ กั ผอ่ นอยา่ งเพียงพอ จดั สิงแวดลอ้ มใหส้ งบและสะอาด จดั กิจรรมการรักษาพยาบาลใหร้ บกวนหญิงตงั ครรภน์ อ้ ยทีสุด 7.5 ประเมนิ อาการและอาการแสดงทีผดิ ปกติ เช่น ไอ เสมหะมสี ีเขียวหรือเหลอื ง หายใจลาํ บาก สีเลบ็ เยอื บุตาและผวิ หนงั เขียวคลาํ เป็นตน้ ถา้ มีใหร้ ายงานแพทย์ 7.6 ประเมินสญั ญาณชีพ ทุก 1-4 ชวั โมง ตามความรุนแรงของอาการ ถา้ อตั ราการหายใจมากกวา่ 35 ครัง/นาที อตั ราการเตน้ ของหวั ใจมากกว่า 120 ครัง/นาที หรือเตน้ ไม่สมาํ เสมอ มีไข้ ให้รายงานแพทย์ 7.7 ประเมินการหดรดั ตวั ของมดลกู และฟังเสียงหวั ใจทารกในครรภ์ ใหห้ ญิงตงั ครรภส์ งั เกตและนบั จาํ นวนครังของการดินของทารกในครรภ์ 7.8 ดแู ลทาํ ความสะอาดร่างกายและอวยั วะสืบพนั ธภ์ ายนอก เพือลดการติดเชือของร่างกายและใหร้ ู้สึกสดชืน เพราะร่างกายจะมเี หงือออกมาก 7.9 ช่วยเหลอื ในการทาํ กิจวตั รประจาํ วนั ในหญิงตงั ครรภท์ ีอาการออ่ นเพลยี เหนือยหอบมาก 7.10 สอนการหายใจแบบห่อปาก (Purse lips) โดยการหายใจเขา้ ชา้ ๆ ให้เตม็ ปอด และเป่ าลมออกทางปากชา้ ๆ เพอื ช่วยใหส้ ามารถระบายลมหายใจออกอยา่ งชา้ ๆ ช่วยลดลมทีคงั คา้ งในปอด และป้ องกนั ไมใ่ หผ้ ปู้ ่ วยหายใจเร็วเกินไปจนคาร์บอนไดออกไซดถ์ กู ขบั ออกมามากจนเกิดภาวะเลอื ดเป็นด่าง 8. การพยาบาลในระยะคลอดสาํ หรับผคู้ ลอดทีมอี าการไมร่ ุนแรงใหก้ ารดแู ลเช่นเดียวกบั ผคู้ ลอดปกติ เนน้ เรืองการสงั เกตอาการผดิ ปกติทีอาจเกดิ ขึน รายทีมอี าการของโรครุนแรงแพทยอ์ าจสินสุดการตงั ครรภด์ ว้ ยการผา่ ตดั คลอดทางหนา้ ทอ้ ง ดแู ลช่วยเหลอื แพทยใ์ นการทาํ หตั ถการ โดยการเตรียมผคู้ ลอดอธิบายใหผ้ คู้ ลอดและครอบครัวทราบ การปฏิบตั ิตวั ภาวะแทรกซอ้ นทีอาจเกิดขึน เป็นตน้ เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟืนคนื ชีพทงั ของมารดาและทารกใหพ้ ร้อมใช้ และรายงานกมุ ารแพทย์ 9. การพยาบาลหลงั คลอด ดูแลใหไ้ ดร้ ับยารักษาหอบหืดอยา่ งต่อเนือง (กรณีไดร้ ับยา) จดัสิงแวดลอ้ มใหม้ ารดาไดพ้ กั ผอ่ น ใหก้ ารพยาบาลดูแลมารดาหลงั คลอดเหมอื นมารดาหลงั คลอดตามปกติเนน้ การป้ องกนั การตกเลือดหลงั คลอด 10. ส่งเสริมใหเ้ ลยี งลกู ดว้ ยนมแม่อยา่ งนอ้ ย 6 เดือน ในนมแม่มี IgA สูง จะช่วยลดโอกาสเสียงต่อการเกิดโรคในบุตรทีคลอดจากมารดาทีเป็นโรคหอบหืดไดป้ ระมาณ 10% และลดโอกาสเสียงในกรณีทงับิดามารดาเป็นโรคหอบหืดไดป้ ระมาณ 33%

25 วณั โรคปอดความหมาย วณั โรคปอด (Pulmonary tuberculosis) หมายถึง โรคติดต่อเรือรังทีเกิดจากการตดิ เชือแบคทีเรียMycobacterium ทาํ ใหม้ ีการอกั เสบในปอดสาเหตุ เกิดจากติดเชือ Mycobacterium Tuberculosis ซึงเป็นแบคทีเรียรูปแท่ง และติดสีแอซิด ฟาส จึงเรียกอกี ชือหนึงว่า acid fast bacilli เป็นโรคติดต่อเชือเฉียบพลนั หรือโรคติดต่อเชือเรือรัง และเป็นไดก้ บั ทุกส่วนของร่างกาย เช่น ต่อมนาํ เหลือง กระดกู เยอื หุม้ สมอง ปอด วณั โรคทีพบมากทีสุดคือวณั โรคปอดผลของการตงั ครรภ์ต่อวณั โรคปอด ในระยะตงั ครรภร์ ะบบภูมติ า้ นทานในร่างกายอ่อนแอลง อาการของโรคอาจมอี าการรุนแรงขึน ถา้ไมไ่ ดร้ ับการรักษาทีถกู ตอ้ ง แต่ส่วนใหญ่การตงั ครรภไ์ ม่ทาํ ใหก้ ารดาํ เนินโรคเปลยี นแปลงหรือรุนแรงขึนผลของวณั โรคปอดต่อการตงั ครรภ์ ผลต่อมารดา กรณีทีมอี าการเบืออาหาร มีไขต้ าํ ๆ อาจทาํ ใหไ้ ดร้ ับสารอาหารไมเ่ พยี งพอ เพิมโอกาสการแทง้ การคลอดก่อนกาํ หนด ความดนั โลหิตสูงจากการตงั ครรภ์ ผลต่อทารก ทารกในครรภเ์ จริญเติบโตชา้ ทารกมนี าํ หนกั แรกเกิดนอ้ ย ทารกในครรภม์ ภี าวะขาดออกซิเจน ตายปริกาํ เนิด เป็นวณั โรคแต่กาํ เนิด การติดเชือวณั โรคจากมารดาสู่ทารกส่วนใหญ่มกั เกิดภายหลงั คลอด ทารกอาจจะไดร้ ับเชือจากการสาํ ลกั เอาสารคดั หลงั ทีติดเชือเขา้ ไปในขณะคลอด จากการเลียงดใู กลช้ ิดมารดา ทารกมโี อกาสติดเชือนอ้ ยถา้ มารดาไดร้ ับการรักษาอยา่ งนอ้ ย 2 สปั ดาห์ก่อนคลอดหรือตรวจไมพ่ บเชือในเสมหะของมารดาแลว้ มารดาสามารถสมั ผสั และใหน้ มทารกได้ สาํ หรับในรายทีอยใู่ นระยะติดต่อ (active) หรือการรักษาไมเ่ พยี งพอจาํ เป็นตอ้ งแยกทารกจากมารดา การติดเชือวณั โรคตงั แตก่ าํ เนิด(congenital tuberculosis) พบไดน้ อ้ ย เพราะเชือวณั โรคจะไมผ่ า่ นรก การวินิจฉยั ทาํ ไดย้ าก อาการของวณัโรคจะเริมแสดงใหเ้ ห็นเมอื ทารกแรกเกดิ อายไุ ด้ 2-3 สปั ดาห์ และตอ้ งรีบรักษาโดยการใหย้ า INH ป้ องกนัเป็นเวลา 6 เดือน ถา้ การวนิ ิจฉยั โรคชา้ อาจทาํ ใหท้ ารกเสียชีวิตได้ วณั โรคของหญิงตงั ครรภไ์ มท่ าํ ใหเ้ กิดความพกิ ารแตก่ าํ เนิดของทารก ลกั ษณะของการติดเชือวณั โรคตงั แต่กาํ เนิด ไดแ้ ก่ เลียงไม่โต ซึม หายใจลาํ บาก มไี ข้ ตบั มา้ มและต่อมนาํ เหลืองโต เอก๊ ซเรยป์ อดพบความผดิ ปกติอาการและอาการแสดง วณั โรคจดั เป็นโรคติดเชือเฉียบพลนั หรือโรคติดต่อเชือเรือรังกไ็ ด้ ภายหลงั จากทีร่างกายเคยไดร้ ับเชือมาก่อน ส่วนใหญ่เชือจะสงบอยใู่ นอวยั วะต่าง ๆ จากการแพร่กระจายครังแรกเป็นเวลานานโดยไมแ่ สดงอาการ ถา้ ร่างกายมภี มู ติ า้ นทานอ่อนแอ จะทาํ ใหอ้ าการวณั โรคกาํ เริบไดง้ ่าย ครึงหนึงอาการกาํ เริบจะเกิดขนึ ภายใน 2 ปี หลงั การตดิ เชือครังแรก หญิงตงั ครรภส์ ่วนใหญ่มกั ติดเชือวณั โรคก่อนการตงั ครรภ์ และมกั ไม่ปรากฏอาการอยา่ งชดั เจนอาการทีพบ ไดแ้ ก่

26 1. อาการออ่ นเพลีย เบืออาหาร นาํ หนกั ตวั ค่อยๆ ลด ซีด 2. ไอเรือรังติดต่อกนั นานกว่า 3 สปั ดาห์ ในระยะแรกจะมอี าการไอแหง้ ๆ ต่อมาจึงมีเสมหะ มีลกั ษณะเป็นมกู ปนหนอง จะไอมากเวลาเขา้ นอนหรือตืนนอนตอนเชา้ หรือหลงั อาหาร แต่บางคนอาจไม่มีอาการไอเลย อาจรู้สึกแน่นหรือเจ็บหนา้ อก 3. ไขต้ าํ ๆ อาจมอี าการครันเนือครันตวั บางรายมีไขเ้ ป็นเดือนโดยไม่รู้สาเหตุ 4. เหงือออกมากตอนกลางคืน หายใจลาํ บาก ในรายทีมกี ารติดเชือลกุ ลามจนเกดิ การทาํ ลายเนือปอดผปู้ ่ วยจะมีอาการไอเป็นเลอื ดแดงๆ หรือดาํ ๆ บางรายไมม่ อี าการแสดงแต่ตรวจพบจุดในปอดโดยภาพรังสีทรวงอกการวนิ จิ ฉัยโรค อาศยั การซกั ประวตั ิ การตรวจร่างกาย และ การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ ทีสาํ คญั ในการวินิจฉยั โรค ไดแ้ ก่ 1. การถ่ายภาพรังสีทรวงอก (chest x-ray) เป็นการตรวจหารอยโรคในปอด โดยใส่เสือตะกวั กาํ บงัทอ้ งและหลีกเลยี งการส่งตรวจในช่วง 12 สปั ดาหแ์ รกของการตงั ครรภ์ หรือควรทาํ หลงั อายคุ รรภ์ 20สปั ดาห์ 2. การตรวจเสมหะดว้ ยการยอ้ มสีทนกรด (acid fast bacilli , AFB stain) เป็นการวนิ ิจฉยั ทีเชือถือไดม้ ากทีสุด โดยเกบ็ เสมหะติดต่อกนั เป็นเวลา 3 วนั เสมหะในภาชนะบรรจุสามารถเก็บไวใ้ นตเู้ ยน็ ช่องธรรมดาอณุ หภูมิ 4 องศาเซลเซียส ต่อกนั 3 วนั และนาํ มาตรวจพร้อมกนั ได้ การตรวจเสมหะใหผ้ ลบวกแสดงว่าเป็นโรคระยะลกุ ลามสามารถแพร่เชือไปยงั ผอู้ นื ได้ 3. การทดสอบ พี พี ดี ทูเบอร์คลู นิ (PPD tuberculin test) เพือประเมนิ ว่าเคยติดเชือวณั โรคหรือไม่ควรตรวจคดั กรองโรคในรายทีมคี วามเสียงสูง เช่น หญิงตงั ครรภท์ ีมปี ระวตั ิหรือใชส้ ารเสพติด สมั ผสั บุคคลทีเป็นโรค เป็นเบาหวาน ไดร้ ับยา corticosteroid และติดเชือเอชไอวี ในการทดสอบจะฉีด PPD (purified protein derivative) ขนาด 5 หน่วย (0.1 มิลลลิ ติ ร) เขา้ ทีใต้ผวิ หนงั บริเวณทอ้ งแขน แลว้ แปลผลจากปฏิกิริยาทีเกิดขึนทีผวิ หนงั ภายหลงั ฉีดอยา่ งนอ้ ย 48-72 ชวั โมงผวิ หนงั จะนูนขนึ คลา้ ยลมพษิ บวม แดง หรือเป็นตุ่มเลก็ ๆ โดยอ่านผล ดงั นี 1. มตี ุ่มนูนขนาดเสน้ ผา่ นศนู ยก์ ลาง 0-4 มิลลิเมตรแสดงว่าไดผ้ ลลบ คือไมม่ กี ารติดเชือวณั โรค 2. มีตุ่มนูนขนาดเสน้ ผา่ นศนู ยก์ ลาง 5-9 มิลลเิ มตร ยงั ไมส่ ามารถแปลผลไดว้ า่ บวกหรือลบ ตอ้ งติดตามอาการและผลการตรวจอยา่ งอนื ประกอบ ผลบวกในผทู้ ีมภี ูมิตา้ นทานโรคบกพร่อง เช่น ในผตู้ ิดเชือเอชไอวี ไดร้ ับยาสเตียรอยด์ คนทีใกลช้ ิดและสมั ผสั กบั คนเป็นวณั โรค 3. มตี ุ่มนูนขนาดเสน้ ผา่ นศนู ยก์ ลางขนาด ≥ 10 มิลลเิ มตร แสดงว่าไดผ้ ลบวกคือมกี ารติดเชือวณั โรคในผทู้ ีมภี าวะเสียงสูง หรืออยใู่ นเขตชุมชนทีมวี ณั โรค เช่น เป็นเบาหวาน ไตวาย ฉีดยาเสพติด บุคลากรสาธารณสุข

27 4. มีตุ่มนูนขนาดเสน้ ผา่ นศนู ยก์ ลางขนาด ≥ 15 มิลลเิ มตร ผลบวก ในกลุ่มทีไม่มีปัจจยั เสียงต่อการติดเชือ เช่น เคยไดร้ ับ BCG การทดสอบจะใหผ้ ลบวกประมาณร้อยละ 80 ของผปู้ ่ วยวณั โรค ประมาณร้อยละ 20 จะใหผ้ ลลบ เมือทดสอบครังแรก แต่เมอื ทาํ ซาํ อกี 2-3 สปั ดาห์ต่อมา ก็จะใหผ้ ลบวกเป็นส่วนใหญ่ การทดสอบ พี พี ดี ทูเบอร์คลู นิ ไมแ่ นะนาํ ใหใ้ ชต้ รวจในหญิงตงั ครรภห์ รือมารดาหลงั คลอดทีเลยี งลกู ดว้ ยนมแม่ (Fitzgera , et.al อา้ งถงึ ในกนกวรรณ ฉนั ธนะมงคล , 2559 , หนา้ 297) ควรตรวจภาพรังสีทรวงอกและการตรวจยอ้ มเสมหะช่วยในการวนิ ิจฉยั ในหญิงตงั ครรภท์ ีมคี วามเสียงสูงต่อการติดเชือวณั โรคการรักษาวณั โรคในหญิงตงั ครรภ์และให้นมบุตร (วรางคณา กีรติชนานนท์ , 2552 : 182-183) 1. ใชย้ าสูตรมาตรฐานระยะสนั 6 เดือน (2HRZE/4HR) เนืองจากเป็นสูตรทีมปี ระสิทธิภาพสูงมากในการรักษาวณั โรค ถา้ เป็นช่วงไตรมาสแรกของการตงั ครรภ์ มารดามอี าการคลืนไสอ้ าเจียนอาจพจิ ารณาหลีกเลียงยา pyrazinamide โดยใชส้ ูตรการรักษา 9 เดือน (2HRE/7HR) ซึงเป็นสูตรทีมีประสิทธิภาพสูงมากเช่นกนั ในการรักษาวณั โรคใหห้ ายขาด (Isoniazid = H , Rifampicin = R , Ethambutol = E ,Pyrazinamide = Z) ขนาดของยาแต่ละชนิดตอ้ งคาํ นวณตามนาํ หนกั มารดาก่อนตงั ครรภ์ ขณะตงั ครรภไ์ มแ่ นะนาํ ใหใ้ ชย้ า streptomycin , kanamycin และ amikacin เพราะสามารถทาํ ใหเ้ กิดความผดิ ปกติเกียวกบั การไดย้ นิ ของทารกแรกเกดิ แต่สามารถใหม้ ารดาหลงั คลอดทีเลยี งลกู ดว้ ยนมแม่ได้ ยากลุม่ quinolone เป็นกลุ่มยาทีสามารถก่อใหเ้ กิดความผดิ ปกติในการสร้างกระดกู ของทารกในครรภแ์ ละของทารกแรกคลอด ควรหลกี เลียงในหญิงตงั ครรภแ์ ละใหน้ มบุตร 2. ควรใหว้ ิตามินบี 6 (pyridoxine) 25 mg/day กรณีทีไดร้ บั ยา isoniazid เพอื ป้ องกนั ปลายประสาทอกั เสบ 3. การคุมกาํ เนิดควรหลีกเลียงการใชฮ้ อร์โมน กรณีไดร้ ับยา rifampicin เนืองจากอาจทาํ ให้ประสิทธิภาพในการคุมกาํ เนิดลดลง 4. หลงั คลอดควรส่งตรวจดรู กและทารกวา่ มีหลกั ฐานของวณั โรคแต่กาํ เนิดหรือไม่ หากไม่พบหลกั ฐานของวณั โรคแตก่ าํ เนิด ทารกอาจยงั ไมต่ ิดโรค ควรใหก้ ินยา isoniazid เป็นเวลา 3 เดือน แลว้ทดสอบปฏกิ ิริยาทุเบอร์คูลิน ถา้ < 5 มม. ใหง้ ดยาได้ และฉีดบีซีจีให้ ถา้ > 5 มม. แสดงวา่ ติดเชือใหก้ ินยาต่อไปจนครบ 6-9 เดือน และไมจ่ าํ เป็นตอ้ งฉีดบีซีจี 5. หลงั คลอดถา้ มารดายงั เป็นวณั โรคระยะแพร่เชือ ควรแยกมารดากบั ทารก ยกเวน้ ชว่ งใหน้ มหรือบีบนาํ นมใส่ขวดใหล้ กู จนกวา่ จะพน้ ระยะแพร่เชือ (เสมหะยอ้ มไมพ่ บเชือ) การรับประทานยาควรรับประทานยาทกุ ขนานวนั ละครังเวลาทอ้ งว่างคือก่อนนอน หรือ 30 นาทีก่อนอาหารเชา้ เพือใหย้ าดดู ซึมเขา้ สู่ร่างกายไดด้ ี และใหผ้ ลการักษาทีดีทีสุด (Ward and Hisley , 2009 อา้ งถึงในกนกวรรณ ฉนั ธนะมงคล , 2560, หนา้ 302) และในช่วง 2 สปั ดาหแ์ รกทีเริมรักษาวณั โรคดว้ ยยาเรียกระยะนีวา่ ระยะแพร่เชือ แนะนาํ ใหผ้ ตู้ ิดเชือหลกี เลียงการคลุกคลกี บั กลุม่ ทีเสียงต่อการติดเชือไดง้ ่าย คือเดก็

28และคนชรา และไมค่ วรเดินทางไปในทีแออดั ป้ องกนั การแพร่เชือสู่ผอู้ ืน 2 สปั ดาห์หลงั การรักษาจะไม่แพร่เชือแลว้ และมกั จะเพาะเชือจากเสมหะไมข่ ึนการพยาบาล 1. แนะนาํ ใหร้ ับประทานยาตามแผนการรักษาของแพทยอ์ ยา่ งเคร่งครดั ติดต่อกนั ทกุ วนั โดยรับประทานยาในช่วงทอ้ งว่าง เพราะจะยาดดู ซึมไดด้ ี การมาตรวจตามนดั และมารับยาอยา่ งสมาํ เสมอ เพือป้ องกนั เชือดือยา ถา้ ไดร้ ับยา INH และ Rifampicin ตอ้ งแนะนาํ ไมใ่ หร้ ับประทานยาร่วมกบั ยาลดกรดทีมีส่วนผสมของอะลมู เิ นียม เพราะจะทาํ ใหย้ าดูดซึมนอ้ ยลง INH (จดั อยใู่ นกล่มุ pregnancy category A) ถกูกาํ จดั ออกทางตบั ผลขา้ งเคียงของยาคือตบั อกั เสบ ควรตรวจหนา้ ทีของตบั ทกุ เดือน และหยดุ ยาเมอื เอน็ ไซม์ตบั สูงขึนกว่า 3-5 เท่าของคนปกติ INH อาจทาํ ใหร้ ะดบั B6 ลดลง ทาํ ใหร้ ู้สึกชา ปวดแสบปวดร้อน รู้สึกเหมอื นผวิ ไหม้ ทีบริเวณมือเทา้ ควรเวน้ การใหย้ า INH ในช่วง 3 เดือนแรกของการตงั ครรภ์ เพราะเป็นพษิ ต่อระบบประสาทส่วนกลางของทารก อาจทาํ ใหท้ ารกพกิ ารได้ Rifampin (จดั อยใู่ นกล่มุ pregnancy categoryC) จะทาํ ใหป้ ระสิทธิภาพของยา คุมกาํ เนิดลดลง และปัสสาวะจะมีสีสม้ แดง ทาํ ใหร้ ะดบั โปรธรอมบินในเลอื ดตาํ (hypoprothrombinemia) ทาํ ใหม้ ีภาวะเลือดออกไดท้ งั มารดาหลงั คลอดและทารกแรกเกิด จึงตอ้ งให้vitamin K แก่มารดาหลงั คลอดและทารกแรกเกดิ เพอื ป้ องกนั การเสียเลอื ด Ethambutol จดั อยใู่ นกลุ่มpregnancy category A ใชช้ ่วยป้ องกนั การดือยา Rifampin ยานีจะถกู ขบั ออกทางไต ผลข่างเคียงของยาคือคลืนไส้ อาเจียน มองเห็นภาพซอ้ น มผี นื ปวดตา ลดระดบั การมองเห็นและสูญเสียการแยกแยะสีแดงสีเชียวยาทงั 3 ตวั นีผา่ นรกไปยงั ทารกได้ แต่ยงั ไม่พบหลกั ฐานวา่ เกิดอนั ตรายต่อทารกในครรภ์ 2. ประเมนิ อาการขา้ งเคียงของยาและแนะนาํ ใหส้ งั เกตอาการขา้ งเคียงของยา ถา้ มีอาการขา้ งเคียงให้มาพบแพทยอ์ ยา่ หยดุ รับประทานยาเอง เช่น อาการคลืนไส้ อาเจียน ปวดทอ้ ง จากยา H , R , Z มกั พบหลงั การรับประทานยาส่วนใหญ่พบในช่วงสปั ดาห์แรกๆของการรับประทานยา เกิดจากยาทาํ ใหม้ ีการระคายเคืองของทางเดนิ อาหาร แนะนาํ ใหร้ ับประทานพร้อมอาหารหรือก่อนนอน ชาปลายมือปลายเทา้ จากH ใหร้ ับประทานวติ ามินบี 6 ปวดขอ้ จากยา Z , E ใหร้ ับประทานยา aspirin , NSAIDS หรือparacetamol 3. แนะนาํ การปฏบิ ตั ิตนเพือใหม้ ีสุขภาพแข็งแรง ไดแ้ ก่ การรับประทานอาหารทีมีโปรตีนสูงเนน้ปลา นม ไข่ เพิม อาหารทีมวี ิตามินซีและธาตุเหลก็ สูง ผลไม้ เพือซ่อมแซมส่วนทีสึกหรอของร่างกายและดืมนาํ ใหเ้ พียงพอ ออกกาํ ลงั กายและพกั ผอ่ นใหเ้ พยี งพอ นอนคืนละ 6-8 ชวั โมง กลางวนั วนั ละ 1ชวั โมง เพอื ลดการใชพ้ ลงั งาน และเสริมความแข็งแรงแก่ร่างกาย 4. จดั สภาพทีอยอู่ าศยั ใหม้ ีลกั ษณะโปร่ง อากาศถ่ายเทไดส้ ะดวก แสงสว่างเขา้ ถึง เสือ ทีนอนหมอน มงุ้ ควรนาํ ออกไปผงึ แดดเสมอ ๆ ถา้ เปราะเปือนสกปรกควรรีบตม้ หรือซกั หลีกเลียงการอยใู่ นสถานทีทีแออดั มอี ากาศถา่ ยเทไมส่ ะดวก ซึงจะทาํ ใหไ้ ดร้ บั เชือเพิมได้ 5. การป้ องกนั การแพร่กระจายเชือไปสู่ผอู้ ืน และการแยกของใชโ้ ดยเฉพาะใน 2 สปั ดาห์แรก ของการรกั ษาดว้ ยยา

29 5.1 ใหใ้ ชผ้ า้ ปิ ดปากจมกู ป้ องกนั การแพร่เชือ ไมไ่ อ หรือจาม ไม่หายใจรดผอู้ นื 5.2 สอนวธิ ีการกาํ จดั เสมหะอยา่ งถกู วธิ ี โดยใหห้ าภาชนะทีมฝี าปิ ดมิดชิดไวใ้ ส่เสมหะ หรือมีนาํ ยาฆ่าเชือโรค แลว้ นาํ ไปทาํ ลายโดยเทลงสว้ มหรือขุดหลมุ ฝัง 5.3 ไมใ่ ชข้ องส่วนตวั ร่วมกบั ผอู้ ืน เช่น ผา้ เชด็ ตวั ผา้ เชด็ หนา้ แกว้ นาํ จานชอ้ น ใชเ้ สร็จแลว้ แช่นาํ ยาลา้ งทาํ ความสะอาดหรือลา้ งแลว้ ผงึ แดดหรือลา้ งแลว้ ตม้ ก็ได้ 6. ในระยะคลอด ดูแลใหผ้ คู้ ลอดพกั ผอ่ นใหม้ ากทีสุด หลีกเลยี งการทาํ ใหร้ ่างกายอ่อนเพลยี ใหส้ ารนาํ และยาตามแผนการรักษาของแพทย์ ฟังเสียงหวั ใจทารก ประเมนิ ความกา้ วหนา้ ของการคลอด แพทยอ์ าจทาํ F/E ช่วยคลอด เพอื หลกี เลียงการใชแ้ รงเบ่งมากในระยะที 2 หลงั คลอดรก ดูแลคลงึ มดลกู ใหม้ ดลกู หดรัดตวั ดี ป้ องกนั การตกเลอื ด 7. ส่งเสริมการเลยี งลกู ดว้ ยนมแม่ สามารถใหน้ มบุตรไดต้ ามปกติเนืองจากยาผา่ นออกทางนาํ นมนอ้ ยมาก และยาไม่ทาํ อนั ตรายต่อทารก แต่ตอ้ งระวงั การแพร่กระจายเชือวณั โรคจากมารดาสู่บุตรในกรณียงัไอมากและเสมหะยงั พบเชือ 8. แนะนาํ เรืองการคุมกาํ เนิด กรณีไดร้ ัยยา rifampicin เนืองจากอาจทาํ ใหป้ ระสิทธิภาพในการคุมกาํ เนิดลดลงโดยเฉพาะยาคุมกาํ เนิดในกล่มุ estrogen ควรเวน้ การมีบุตรอยา่ งนอ้ ย 2 ปี ถา้ มบี ุตรพอแลว้และนาํ ใหท้ าํ หมนั 9. ทารกควรไดร้ ับการตรวจ tuberculin skin test เมือแรกเกิด พร้อมกบั ให้ INH และ rifampicinทนั ทีหลงั คลอดเป็นเวลา 6 เดือน เพือป้ องกนั การตดิ เชือจากมารดาและทาํ tuberculin skin test test ซาํ อกีครังเมอื อายุ 3 เดือน เพราะพบวา่ ร้อยละ 50 ของทารกจะเกิดวณั โรคระยะกาํ เริบไดภ้ ายใน 1 ปี ถา้ ไม่ได้ยาป้ องกนั และถา้ ผลการตรวจ tuberculin skin test ใหผ้ ลบวก ทารกแรกเกิดจะไดร้ ับการรกั ษาแบบเตม็ ที(CDC , 2008 อา้ งถงึ ในกนกวรรณ ฉนั ธนะมงคล , 2559, หนา้ 305) หลงั คลอดควรส่งตรวจดรู กและทารกว่ามีหลกั ฐานของวณั โรคแต่กาํ เนิดหรือไม่ หากไม่พบหลกั ฐานของวณั โรคแตก่ าํ เนิด ทารกอาจยงั ไมต่ ิดโรค ควรใหก้ นิ ยา isoniazid เป็นเวลา 3 เดือน แลว้ ทดสอบปฏิกิริยาทุเบอร์คูลิน ถา้ < 5 มม. ใหง้ ดยาได้และฉีดบีซีจีให้ ถา้ > 5 มม. แสดงวา่ ติดเชือใหก้ ินยาต่อไปจนครบ 6-9 เดือน และไม่จาํ เป็นตอ้ งฉีดบีซีจี(วรางคณา กีรติชนานนท์ , 2552) การตดิ เชือของระบบทางเดนิ ปัสสาวะความหมาย การติดเชือในระบบทางเดนิ ปัสสาวะ (Urinary tract infection) หมายถงึ การติดเชือทีส่วนหนึงส่วนใดของระบบทางเดินปัสสาวะตงั แต่กรวยไตจนถงึ รูเปิดของท่อปัสสาวะ ผตู้ ดิ เชืออาจแสดงหรือไม่แสดงอาการกไ็ ด้

30สาเหตุ 1. การติดเชือในระบบทางเดนิ ปัสสาวะในระยะตงั ครรภท์ ีพบบ่อยทีสุด คือ การตดิ เชือ Escherichiacoli (E.coli) ทีอยบู่ ริเวณฝีเยบ็ ในคนปกติ พบไดร้ ้อยละ 60 เนืองจากในภาวะตงั ครรภท์ าํ ใหเ้ กดิ การเปลยี นแปลงทงั ทางดา้ นกายวภิ าค และสรีระวทิ ยา มผี ลทาํ ใหป้ ัสสาวะคงั คา้ งในทางเดินปัสสาวะ และการกลนั ปัสสาวะ 2. การติดเชือในระบบทางเดินปัสสาวะในระยะหลงั คลอด มาจากสาเหตุดงั นี 2.1 ความจุของกระเพาะปัสสาวะเพิมขึน ความไวต่อความรู้สึกอยากถ่ายปัสสาวะลดลง 2.2 ถ่ายปัสสาวะไม่หมด มีปัสสาวะคงั คา้ ง มกี ารไหลยอ้ นกลบั ของปัสสาวะ 2.3 การบาดเจ็บของกระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะระหวา่ งการคลอดจากการกดของทารกทีเคลอื นตาํ ลงมา 2.4 การสวนปัสสาวะ การตรวจทางช่องคลอดบ่อย 2.5 การไดร้ ับยาระงบั ความรู้สึกทางไขสนั หลงั ทาํ ใหไ้ มร่ ู้สึกอยากถ่ายปัสสาวะ 2.6 การเจบ็ ปวดจากแผลฝีเยบ็ จากการฉีกขาดของช่องทางคลอด หรือกอ้ นเลอื ดขงั อยู่ ทาํ ใหไ้ ม่กลา้ ถา่ ยปัสสาวะ ปัสสาวะคา้ งนาน มีโอกาสติดเชือตามมา 2.7 มีประวตั กิ ารติดเชือของระบบทางเดินปัสสาวะมาก่อนผลของการตดิ เชือต่อการตงั ครรภ์ ต่อมารดา มีความสมั พนั ธร์ ะหว่าง asymptomatic bacteriurea กบั ภาวะแทรกซอ้ นขณะตงั ครรภ์เช่น ทารกโตชา้ ในครรภ์ ความดนั โลหิตสูงขณะตงั ครรภ์ โลหิตจางเป็นตน้ ต่อทารก กระเพาะปัสสาวะและกรวยไตอกั เสบมผี ลต่อการตงั ครรภ์ โดยทาํ ใหแ้ ทง้ คลอด ก่อนกาํ หนด ทารกในครรภเ์ จริญเติบโตชา้ ทารกตายในครรภ์ หรือทารกพิการแต่กาํ เนิดอาการและอาการแสดง 1. Asymptometic becteriuria (ABU) จะไม่มอี าการแสดง แต่พบเชือแบคทีเรียในปัสสาวะมากกวา่105 colonies/ml (100,000 colonies/ml)ถา้ ไมไ่ ดร้ ับการรักษา ร้อยละ 20 – 40 ของ Asymtomatic bacteriuriaมกี ารดาํ เนินโรคเป็นกระเพาะปัสสาวะอกั เสบหรือกรวยไตอกั เสบได้ 2. กระเพาะปัสสาวะอกั เสบ (Cystitis) 2.1 มปี ัสสาวะบ่อย กลนั ปัสสาวะไม่ได้ ปัสสาวะกะปริบกระปรอย 2.2 ปัสสาวะแสบขดั และเจบ็ เสียวเมอื ปัสสาวะจะสุด 2.3 ปวดหลงั หรือปวดหวั เหน่า หรือกดเจ็บบริเวณหวั เหน่า 2.4 ปัสสาวะขุ่นหรือมเี ลอื ดปน (hematuria) 2.5 อาจมไี ขต้ าํ ๆ อณุ หภมู ิอยรู่ ะหวา่ ง 37.8 – 38.3C ตรวจปัสสาวะจะพบวา่ มี WBC มาก พบแบคทีเรีย และมีเมด็ เลือดแดงมากมาย 3. กรวยไตอกั เสบ (Pyelonephritis)

31 3.1 มไี ขส้ ูง หนาวสนั เนืองจากอุณหภูมิร่างกายแปรปรวนมาก อยรู่ ะหวา่ ง 34Cกบั มากกว่า 40C 3.1 มีอาการคลนื ไสอ้ าเจียน เบืออาหาร ออ่ นเพลีย ปวดเมอื ยกลา้ มเนือ 3.2 ปวดตือ ๆ บริเวณบนั เอว costo – vertebral angle หรือปวดเอวบริเวณ lumbar regionหรือกดเจบ็ (frank pain) ขา้ งใดขา้ งหนึงหรือทงั 2 ขา้ ง โดยปกติมกั พบกรวยไตอกั เสบทีไตขา้ งขวา มากกว่าขา้ งซา้ ย อาจมีอาการคลืนไสอ้ าเจียน 3.3 ปัสสาวะแสบขดั กะปริบกะปรอย ปัสสาวะขนุ่ อาจมเี ลือดหรือหนองปนการวนิ จิ ฉัย 1. อาการและอาการแสดงของกระเพาะปัสสาวะอกั เสบ และกรวยไตอกั เสบตามทีกล่าวมาแลว้ 2. การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ โดยการตรวจปัสสาวะพบความผดิ ปกติ ปัสสาวะมคี วามถว่ งจาํ เพาะสูง มีเมด็ เลอื ดขาวจาํ นวนมากกวา่ 105 cell/ml3 พบเชือแบคทีเรียมากกว่า 100,000 โคโลนี/มิลลลิ ิตร หรือเมด็ เลือดขาวเท่ากบั หรือมากกวา่ 10 ตวั / HPF การตรวจเลอื ด เมด็ เลอื ดขาวอาจสูงถงึ 12,000-20,000cell/ml3แนวทางการรักษา 1. รักษาภาวะกระเพาะปัสสาวะอกั เสบโดยเร็ว เพือป้ องกนั การติดเชือทกี รวยไต 2. การใหย้ าปฏิชีวนะ ซึงชนิดของยาแตกต่างกนั ในแต่ละสถาบนั ส่วนใหญ่ E.coli มกั ตอบสนองดีต่อการใหย้ า ampicillin 2.1 กระเพาะปัสสาวะอกั เสบ จะใหย้ าปฏชิ ีวนะภายใน 48 – 72 ชวั โมงแรกโดยเร็ว เช่นใหย้ าampicillin 500 mg ทุก 6 ชม. หรือ amoxicillin 500 mg ทุก 8 ชม. หรือ cephalosporin 250 mg ทุก6ชม. เป็นเวลา 3 วนั หรือใหย้ า amoxicillin 3 gm หรือ ampicillin 2 gm รับประทานครังเดียว และมีการติดตามการติดเชือเป็นระยะ เหมอื นการรกั ษาภาวะกรวยไตอกั เสบ 2.2 กรวยไตอกั เสบ ใหย้ าปฏิชีวนะ เช่น ampicillin, cefazolin ทางหลอดเลือดดาํ ภายใน48 – 72 ชวั โมงแรก ถา้ อาการดีขึน แพทยม์ กั จาํ หน่ายโดยใหย้ าปฏชิ ีวนะกลบั ไปรับประทานต่อทีบา้ นอกีจนครบ 14 วนั และนดั ตรวจเพาะเชือในปัสสาวะอกี 1 – 2 สปั ดาห์ ภายหลงั จากการทาํ ใหก้ ารรกั ษาดว้ ยยาปฏชิ ีวนะครบแลว้ และตรวจเป็นระยะจนกระทงั หลงั คลอด 6 – 12 สปั ดาห์ เพราะมโี อกาสกลบั เป็นซาํแต่ถา้ อาการไม่ดีขึน ตอ้ งคาํ นึงถึงนิวในระบบทางเดนิ ปัสสาวะ หนองใน เป็นตน้ 2.3 การติดเชือในระบบทางเดินปัสสาวะหลงั คลอด หากมารดาใหล้ กู ดดู นมส่วนมากยาทีใชร้ ักษาจะเป็น ampicillin ซึงใชไ้ ดป้ ลอดภยั ทงั ในระยะตงั ครรภแ์ ละหลงั คลอด ปกติยาทีใชร้ ักษาการติดเชือของช่องทางเดินปัสสาวะมกั เป็นยาประเภทซลั ฟา ซึงหา้ มเลียงบุตรดว้ ยนมมารดา 3. ใหย้ าลดไข้ และใหส้ ารนาํ ทางหลอดเลือดดาํ ในรายทีมีอาการคลนื ไสอ้ าเจียน รับประทานอาหารไมไ่ ด้การพยาบาล

32 1. ดแู ลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับยาปฏชิ ีวนะตรงตามขนาด และเวลาตามแผนการรักษา พร้อมทงั แนะนาํ ให้สงั เกตอาการแพย้ า เช่น มผี นื คนั คลนื ไส้ อาเจียน ถา้ มอี าการผดิ ปกติหยดุ ยา 2. แนะนาํ ใหด้ ืมนาํ มาก ๆ วนั ละไม่นอ้ ยกว่า 3,000 มลิ ลลิ ติ ร หรือนาํ กระเจยี บ เพอื ใหม้ กี ารสร้างปัสสาวะมากขึน ชว่ ยเจือจางเชือโรคและกระตนุ้ ใหป้ ัสสาวะบ่อยขึน เป็นการลดจาํ นวนเชือโรคและระบายความร้อนออกจากร่างกาย ดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับสารนาํ ตามแผนการรกั ษา 3. แนะนาํ การทาํ ความสะอาดร่างกายอยา่ งนอ้ ย วนั ละ 2 ครัง โดยเฉพาะบริเวณอวยั วะสืบพนั ธุ์ภายนอกควรทาํ ความสะอาดทุกครังทีถ่ายปัสสาวะ อุจจาระ ใหท้ าํ ความสะอาดจากอวยั วะสืบพนั ธุไ์ ปทางทวารหนกั ไมเ่ ชด็ ยอ้ นกลบั เพราะอาจนาํ เชือโรคบริเวณทวารหนกั มาสู่อวยั วะสืบพนั ธุไ์ ด้ 4. ใหน้ อนตะแคงดา้ นใดดา้ นหนึงหรือสลบั กนั เพือลดการกดทบั ของมดลกู ต่อท่อไตทาํ ใหป้ ัสสาวะไหลสะดวกไมต่ กคา้ งในท่อไตนาน 5. แนะนาํ ใหถ้ ่ายปัสสาวะทุกครังทีปวดถ่ายไมค่ วรกลนั ปัสสาวะ เพือไม่ใหป้ ัสสาวะคา้ งอยนู่ านจนเชือโรคเจริญเติบโตไดด้ ี สอนการกดหวั เหน่าเบา ๆ กรณีมกี ารติดเชือในกระเพาะปัสสาวะ เพือลดการคงั คา้ งของนาํ ปัสสาวะใน กระเพาะปัสสาวะ และแนะนาํ ใหบ้ ริหารฝีเยบ็ และกลา้ มเนือท่อทางเดินปัสสาวะ 6. แนะนาํ ใหพ้ กั ผอ่ นอยา่ งนอ้ ย วนั ละ 8 – 10 ชวั โมง เพือใหร้ ่างกายแข็งแรง มีภมู ติ า้ นทานโรคสูงโดยดูแลจดั สิงแวดลอ้ มใหส้ ะอาด อากาศถ่ายเทไดด้ ี เพือใหผ้ ปู้ ่ วยพกั ผอ่ นไดเ้ ต็มที 7. ประเมนิ สญั ญาณชีพทกุ 4 ชวั โมง เพอื ประเมินสภาพร่างกาย ใหก้ ารชว่ ยเหลอื ตามอาการ เช่น มไี ข้สูงกวา่ 38.5 C ช่วยเช็ดตวั ลดไข้ (tepid sponge) และใหย้ าลดไขต้ ามแผนการรักษา เพือใหป้ ่ วยสุขสบายขึน 8. บนั ทึกสารนาํ ทีเขา้ และออกจากร่างกาย เพอื ประเมนิ การไดร้ ับสารนาํ ของร่างกาย สงั เกตลกั ษณะและสีของปัสสาวะ เช่น สีเหลอื งเขม้ ขุ่น มอี าการแสบขดั เวลาปัสสาวะ เพือประเมนิ ภาวะผดิ ปกติของร่างกาย 9. ใหข้ อ้ มลู เกียวกบั ความเจ็บป่ วย แผนการรักษา และการพยาบาลแก่ญาติ และหญิงตงั ครรภ์ พร้อมทงั ใหก้ าํ ลงั ใจและบอกผลการตรวจร่างกาย ผลการตรวจทางหอ้ งทดลองใหท้ ราบ 10. บรรเทาอาการไมส่ ุขสบาย เช่น มอี าการหนาวสนั มากจะตอ้ งทาํ ใหร้ ่างกายอบอุ่นโดยการห่มผา้ห่ม ใหย้ าระงบั ปวดและใชก้ ารประคบร้อนเพือบรรเทาอาการถา้ มอี าการปวดบนั เอวมาก 11. ถา้ มีอาการคลนื ไสอ้ าเจียน ดแู ลใหไ้ ดร้ ับสารนาํ ทางหลอดเลือดดาํ ตามแผนการรกั ษาของแพทย์ 12. แนะนาํ การรับประทานผกั และผลไมท้ ีมีวติ ามินซีสูง เพอื ใหป้ ัสสาวะเป็นกรดป้ องกนั การตดิ เชือซาํ 13. ประเมนิ ภาวะแทรกซอ้ น และประเมินการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ การหดรัดตวั ของมดลกู การเจบ็ ครรภค์ ลอดก่อนกาํ หนด การดินของทารก เสียงหวั ใจทารก

33 ภาวะโลหิตจางในหญงิ ตงั ครรภ์ความหมาย ภาวะโลหิตจางในหญิงตงั ครรภ์ (Anemia in pregnancy) หมายถงึ หญิงตงั ครรภท์ ีมีระดบั ของ Hb< 11g/dl และ/หรือ Hct < 33% ในไตรมาสแรกและ ไตรมาสสาม และระดบั Hb < 10.5 g/dl และ/หรือHct < 31% ในไตรมาสที 2 ถือว่าเป็ นโลหิตจาง (ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์จุฬาลงกรณ์มหาวทิ ยาลยั , 2553 : 58) ในทีนีจะกล่าวถึงภาวะโลหิตจางทีพบมากในประเทศไทย 2 อนั ดบั ไดแ้ ก่ ภาวะโลหิตจางจากธาลสั ซีเมยี และจากการขาดธาตุเหลก็ ในปี 2558 พบอตั ราการตายมารดาอยทู่ ี 20 ต่อการเกิดมีชีพแสนคน สาเหตุส่วนใหญ่มาจากการตกเลอื ด มีภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก 39% ทารกคลอดก่อนกาํ หนด 10.4% ทารกเสียชีวิตจากภาวะพิการแต่กาํ เนิด 7% ขณะทีอตั ราการเลยี งลกู ดว้ ยนมแมอ่ ยา่ งเดียวนาน 6 เดือนยงั นอ้ ยเพียง 23.9% ในปี 2559กระทรวงสาธารณสุขสนบั สนุน ส่งเสริมนโยบายสาวไทยแกม้ แดง มลี กู เพอื ชาติ ดว้ ยวติ ามินแสนวิเศษ โดยใหห้ ญิงวยั เจริญพนั ธุ์ อายุ 20-34 ปี ทุกคน ทีพร้อม/ตงั ใจ และวางแผนจะมีลูกรับวิตามินแสนวิเศษเสริมธาตุเหลก็ และโฟลกิ นาํ ไปสู่การคลอดทีปลอดภยั ลกู แข็งแรงอยา่ งมีคุณภาพโดยกินสปั ดาห์ละ 1 ครัง อยา่ งน้อย3 เดือนก่อนการตงั ครรภ์ จะช่วยลดภาวะพกิ ารแต่กาํ เนิดของทารกลงได้ โลหติ จางจากขาดธาตเุ หลก็สาเหตุ 1. การรับประทานอาหารทีธาตุเหลก็ ไมพ่ อ พบในพวกกินเจ คนทีรับประทานขา้ วและพชื ผกั เป็ นส่วนใหญ่ ไดเ้ นือสตั วน์ อ้ ย 2. มีการสูญเสียเลือดมากหรื อการเสียเลือดเรือรัง เช่น โรคริ ดสีดวง โรคพยาธิปากขอ มีประจาํ เดือนมาก 3. ร่างกายตอ้ งการธาตุเหลก็ เพิมขึน เด็กทีอยใู่ นวยั เจริญเติบโต สตรีมปี ระจาํ เดือน สตรีตงั ครรภแ์ ละใหน้ มบุตรผลกระทบของภาวะโลหติ จางต่อการตงั ครรภ์ ผลต่อมารดา ร่างกายออ่ นแอ ติดเชือง่าย เสียงต่อการเกดิ ภาวะความดนั โลหิตสูงในขณะตงั ครรภ์มากกว่าครรภป์ กติ 2 เท่า ภาวะแทง้ อาการหวั ใจเตน้ ผดิ ปกติ เสียงต่อการตกเลือดหลงั คลอด ผลต่อทารก คลอดก่อนกาํ หนด นาํ หนกั แรกเกิดนอ้ ย เสียชีวิตในครรภ์ อตั ราการตายเพิมขึนขึนอยกู่ บั ความรุนแรงของภาวะโลหิตจาง

34อาการและอาการแสดง ออ่ นเพลยี ไมม่ ีแรง เหนือยง่าย ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ ตาพร่า เป็นลม เบืออาหาร ซีด จะสังเกตไดช้ ดั จากเยือบุตา เลบ็ ลินเลียน (glossitis) แสบลิน มีแผลทีมุมปาก (cleilitis) เลบ็ บาง อ่อนคลา้ ยชอ้ น(koilonychias หรือ spoon nail) ผมร่วงง่าย ถา้ ซีดมากหวั ใจจะโตและเกิดภาวะหวั ใจลม้ เหลวได้การวนิ จิ ฉัย 1. การซกั ประวตั ิ เช่น ไมร่ ับประทานเนือสตั ว์ ประวตั ิการมีระดู การเสียเลือดจากครรภก์ ่อน 2. การตรวจร่างกาย พบลินเลียน แสบลิน หรือมีการอกั เสบของลิน เลบ็ มืออ่อนหรือช้อนขึน(Koilonychia) แต่อาจไม่พบก็ได้ 3. การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ ระดบั ของ Hb < 11g/dl และ/หรือ Hct < 33% เมด็ เลือดแดงมขี นาดเล็กและติดสีจาง (microcytic hypochromic red blood cell) MCV (mean corpuscular volume) < 80femtoliter และ MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) < ร้อยละ 30 ถา้ เป็ นโลหิตจางจากการขาดกรดโฟลคิ MCV มีค่า > 100 femtoliter Serum iron < 60 ไมโครกรัมต่อเดซิลิตรการรักษา ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก รักษาโดยใชธ้ าตุเหล็กวนั ละประมาณ 200 มิลลิกรัม เช่นFerrous sulfate ขนาดเมด็ ละ 300 มิลลิกรัม มธี าตุเหลก็ ผสมอยเู่ มด็ ละ 60 มิลลกิ รัม ในการใหย้ าเพือรักษาภาวะโลหิตจางควรใหค้ รังละ 1 เมด็ วนั ละ 3 ครัง นอกจากนียงั มียาเสริมธาตุเหลก็ อืน ๆไดแ้ ก่ FBC ,Obimin AF , Obimin AZ , Triferdine การให้ Triferdine ไม่ควรให้เกิน 1 เม็ด/วนั เพราะอาจไดร้ ับไอโอดีนมากเกินความจาํ เป็ นส่งผลใหเ้ กิดปัญหาความผดิ ปกติของไทรอยด์ฮอร์โมนได้ (ขณะตงั ครรภ์ร่างกายตอ้ งการธาตุเหลก็ 30-60 mg/day ตงั ครรภแ์ ฝดควรได้ 60-120 60 mg/day)การพยาบาล 1. แนะนาํ ใหร้ ับประทานอาหารทีมีธาตุเหลก็ เช่น เนือสัตว์ ตบั เลือดหมู ไตหมู นม ไข่ และพืชผกั ต่าง ๆ เช่น มะเขือพวง ผกั โขม ผกั คะนา้ ใบชะพลู ดอกแค ใบตาํ ลงึ ธญั พืชต่าง ๆ ถวั เมลด็ แหง้ 2. การรับประทานยาเสริมธาตุเหลก็ หลงั อาหาร และไม่รับประทานยาพร้อมกบั นม นาํ ชา กาแฟชอ็ คโกแลต เพราะขดั ขวางการดดู ซึมธาตุเหลก็ เขา้ สู่ร่างกาย ควรรับประทานยาธาตุเหลก็ ร่วมกบั วิตามินซีเช่น นาํ สม้ จะช่วยให้การดูดซึมธาตุเหล็กบริเวณลาํ ไสเ้ ล็กส่วนต้น (duodenum) ดีขึน หรือรับประทานอาหารทีมีโปรตีนควบคู่ไปดว้ ยจึงจะดูดซึมธาตุเหลก็ ทีไปใชไ้ ดด้ ี การรับประทานยาควรรับประทานเมือทอ้ งว่างคือก่อนรับประทานอาหาร 1 ชวั โมง หรือหลงั รับประทานอาหารอยา่ งนอ้ ย 2 ชวั โมง เพราะเหล็กดูดซึมได้ดีในภาวะทีเป็ นกรด ถ้ามีอาการคลืนไส้ ควรรับประทานยาพร้อมอาหาร หลีกเลียงการรับประทานยาพร้อมนม ไข่ ไอศกรีม เพราะจะทาํ ใหด้ ูดซึมเหล็กไม่ดี การสงั เกตอาการขา้ งเคียงของยาเสริมธาตุเหลก็ อาจทาํ ใหอ้ ุจจาระมีสีดาํ มีอาการทอ้ งผกู ทอ้ งเสีย หรือคลืนไสไ้ ด้ อาการขา้ งเคียงของยาTriferdine คือ ผืนแดง ปวดทอ้ ง อาเจียน หายใจไม่สะดวก (ควรหยุดยา) และปรึกษาแพทย์ อาจทาํ ให้ทอ้ งผกู ทอ้ งเสีย อจุ จาระสีดาํ และจุกแน่น แนะนาํ ใหด้ ืมนาํ มากๆ ออกกาํ ลงั กาย เพิมอาหารทีมีกากใยสูง

35 3. ประเมินภาวะแทรกซอ้ น การป้ องกนั การติดเชือ การพกั ผอ่ นใหเ้ พยี งพออยา่ งนอ้ ย 8-10 ชวั โมงในช่วงกลางคืนและนอนพกั หลงั รับประทานอาหารกลางวนั วนั ละ 30 นาที ถงึ 1 ชวั โมง 4. ในระยะคลอดระมดั ระวงั ไม่ใหเ้ สียโลหิตมากในระหว่างการคลอด และดูแลใหย้ าปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแผน ป้ องกนั การตกเลือดหลงั คลอด ป้ องกนั การติดเชือหลงั คลอด ให้คาํ แนะนาํ การปฏิบตั ิตวั ในระยะหลงั คลอดเช่นเดียวกบั มารดาหลงั คลอดปกติ เน้นเรืองการรับประทานอาหารทีมีธาตุเหลก็ และยาเสริมธาตุเหลก็ ต่ออกี 3-6 เดือน ในกรณีทีมภี าวะโลหิตจางมากหรือตามแผนการรักษาของแพทย์แนะนาํ การคุมกาํ เนิด โดยเวน้ ระยะการมีบุตรอย่างนอ้ ย 2 ปี และไม่ควรใส่ห่วงอนามยั เพราะอาจทาํ ให้มีโอกาสติดเชือไดง้ ่าย โลหติ จางธาลสั ซีเมยี ธาลสั ซีเมีย (Thalassemia) หมายถึง ภาวะเลือดจางชนิดหนึงทีมีการถ่ายทอดทางพนั ธุกรรมแบบautosomal recessive โดยเกิดจากความผิดปกติของยนี โกลบิน โดยยนี ธาลสั ซีเมียอาจทาํ ให้มีการสร้างโกลบินไดล้ ดลงหรือสร้างไม่ได้ หรือสร้างโกลบินทีมีโครงสร้างของสายเปปไทดเ์ ปลียนไป ถา้ ความผดิ ปกติเกิดขึนทีกลุ่มยนี เอลฟ่ า โกลบิน ก็จะทาํ ใหเ้ กิดภาวะแอลฟ่ าธาลสั ซีเมีย ถา้ ความผดิ ปกติเกิดขึนทีกลุ่มยนี เบตา้ โกลบิน จะทาํ ใหเ้ กิดภาวะเบตา้ ธาลสั ซีเมยี (พรพิมล เรืองวุฒิเลศิ และอนุวฒั น์ สุตณั ฑวิบูลย์ใน วิทยา ถฐิ าพนั ธ์ และ ประทกั ษ์ โอประเสริฐสวสั ดิ บรรณาธิการ , 2550 , หนา้ 25) พาหะ (trait หรือ heterozygous) คือผทู้ ียนี หรือกรรมพนั ธุข์ องโรคธาลสั ซีเมยี ชนิดใดชนิดหนึงเพียงอนั เดียวเรียกว่ามียนี ธาลสั ซีเมียแฝง จะมสี ุขภาพดีปกติ แต่สามารถถ่ายทอดยนี ผดิ ปกติไปใหล้ กู ได้ ผเู้ ป็นโรค (homozygous) คือผทู้ ีรับยนี ผดิ ปกติหรือกรรมพนั ธุ์ของโรคธาลสั ซีเมียชนิดเดียวกนั มาจากทงั พ่อและแม่ ผปู้ ่ วยจะมยี นี ผดิ ทีผดิ ปกติทงั สองอนั และถ่ายทอดความผดิ ปกติต่อไปใหแ้ ก่ลกู แต่ละคนได้ความผดิ ปกตขิ องฮีโมโกลบนิ แบ่งเป็น 2 ประเภทใหญ่ ๆ คือ 1. ความผดิ ปกติทางคุณภาพ คือมกี ารเปลยี นแปลงโครงสร้างหรือชนิดของกรดโพลเี พปไทด์ บางรายทาํ ใหม้ ีผลเหมือนธาลสั ซีเมีย ชนิดทีพบบ่อยคือ 1.1 HbE มีการเปลียนแปลงในสูตรโครงสร้างสาย beta จะมีอาการซีดเลก็ นอ้ ย สามารถดาํ รงชีวติ ไดเ้ หมือนคนปกติ แต่อาจมีอาการอ่อนเพลีย เหนือยง่าย หรือเมือมีไขอ้ าจมีอาการมากกว่าคนปกติ ถา้ มีการจบั ค่กู บั  - thalassemia กจ็ ะเกิดเป็ นโรค  - thalassemia/HbE (0/E)ได้ ซึงมีอาการของโรคแตกต่างกนั ไดม้ าก ทีตรวจพบ ซีดเรือรัง มกี ารเปลียนแปลงของใบหน้าแบบธาลสั ซีเมีย ตบั และมา้ มโต มภี าวะแทรกซอ้ น เช่นติดเชือในระบบทางเดินหายใจ หวั ใจวาย ชกั มบี ุตรยาก 1.2 Hb Constant Spring (HbCS) มีการเปลียนแปลงในสูตรโครงสร้างสาย alpha อาการจะไม่รุนแรงหรือไมม่ ีอาการเลย ไมต่ อ้ งรักษา ถา้ จบั คู่กบั  - thalassemia จะมีภาวะซีด ทีมอี าการคลา้ ย Hb Hdisease

362. ความผดิ ปกติทางปริมาณการสร้างโกลบิน คือมีการสร้างโกลบินโพลีเพปไทด์ ชนิดใดชนิดหนึงนอ้ ยลงหรือไมม่ ีการสร้างเลย ทาํ ใหเ้ กิดความไม่สมดุลของสายโกลบิน สายโกลบินทีเหลือรวมตวั กนัเป็น unstable Hb ภายในเมด็ เลอื ดแดง มผี ลใหเ้ มด็ เลอื ดแดงถกู มา้ มทาํ ลายไดง้ ่ายกว่าปกติ เกิดเป็ นธาลสั ซีเมียชนิดต่าง ๆ ซึงสามารถแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ ๆ คือ 2.1  - thalassemia มีการสร้างสาย Alpha globin gene นอ้ ยลง หรือไมส่ ร้างเลย ความรุนแรงขึนอยกู่ บั จาํ นวน  ยนี ทีขาดหายไป โดยปกติ Alpha globin 1 สายจะกาํ หนดโดย  ยนี 2 อนั แบ่งเป็น ๏  - thalassemia 1 trait (O thalassemia) เป็นพาหะ อาจซีดเลก็ นอ้ ยหรือไม่ซีดเลยก็ได้เกิดจาก Alpha globin gene ขาดหายไป 2 ยนี (--/++) MCV < 80 fl , HbA2 < 3.5% ๏  - thalassemia 2 trait (+ thalassemia) เป็นพาหะ ไมแ่ สดงลกั ษณะผดิ ปกติ เกิดจากAlpha glolin gene ขาดหายไป 1 ยนี (-+/++) MCV > 80 fl , HbA2 < 3.5% , Hb typing A2A ปกติ ๏ Hb H disease จะมีอาการซีดรุนแรงน้อยถึงรุนแรงมาก ตวั เหลือง ตบั มา้ มโต การเจริญเติบโตมกั ปกติ เกิดจาก Alpha globin gene ขาดหายไป 3 ยนี (--/-+) ๏ Hb Bart’s hydrop fetalis เป็นชนิดทีรุนแรงทีสุด เด็กไม่สามารถทีจะมีชีวิตรอด จะซีดบวม ตบั มา้ มโตมากและรกมีขนาดใหญ่ มารดาทีตงั ครรภบ์ ุตรเป็ น Hb Bart’s จะมีอาการครรภ์เป็ นพิษเกิดจาก Alpha globin gene ขาดหายไป 4 ยนี (--/--) 2.2  - thalassemia ( - thal) มีการสร้าง Beta globin chain นอ้ ยลงหรือไม่สร้างเลย แบ่งออกเป็ น ๏  - thal major หรือ homozygous  - thal หรือ Cooley’ s anemia (0/0)(O – thalassemia) ไม่มีการสงั เคราะห์สาย beta ทาํ ใหต้ รวจไม่พบ HbA (genotype เป็ น ++/--) จะมีอาการซีดมากและตอ้ งไดร้ ับการถ่ายเลอื ดเสมอ ตบั มา้ มโต มีใบหน้าทีเรียกว่า thalassemia facies ตอ้ งให้เลอื ด มภี าวะเหลก็ เกินตอ้ งใหย้ าขบั เหลก็ desferroxamine มภี าวะแทรกซอ้ นทีสาํ คญั คือภาวะหวั ใจวาย ๏  - thal minor หรือ heterozygous  - thal หรือ  - thal trait (+ - thalassemia)การสร้างสาย beta globin ลดลง (0/ หรือ(+/ ) อาการของโรคจะมคี วามรุนแรงแตกต่างกนัปัญหาทีตอ้ งระวงั คือกรณีทีสามี ภรรยาเป็นคู่เสียงต่อการใหก้ าํ เนิดโรคธาลสั ซีเมยี ชนิดร้ายแรงดงั นีกรณีฝ่ ายใดฝ่ ายหนึงเป็นพาหะต่อไปนี โอกาสทารกแรกเกิดเป็ นโรคชนิดร้ายแรง1.  - thal 1 trait X  - thal 1 trait Hb Bart’ s hydrops fetalis2.  - thal trait X  - thal trait Homozygous  - thalassemia3.  - thal trait X HbE trait  - thal / HbE diseaseผลของการตงั ครรภ์ต่อโรคธาลสั ซีเมยีถา้ เป็นพาหะของโรคทีมีอาการไมร่ ุนแรง ไมค่ ่อยมผี ลกระทบต่อการตงั ครรภ์ แต่ถา้ เป็ นพาหะหรือโรคทีมีอาการรุนแรง จะมอี ากาซีดมาก

37ผลของโรคธาลสั ซีเมยี ต่อการตงั ครรภ์ ต่อมารดา ถา้ ภาวะซีดมากเสียงต่อการติดเชือง่าย รกลอกตัวก่อนกาํ หนด มีอาการอ่อนเพลียเหนือยง่ายกว่าเดิม ในรายทีมที ารกในครรภเ์ ป็น Hb Bart’s hydrop fetalis หญิงตงั ครรภม์ ีโอกาสเกิดภาวะความดนั โลหิตสูง คลอดยากจากทารกบวมนาํ เสียงต่อการคลอดติดขดั หรือตกเลอื ดหลงั คลอด เพราะรกมีขนาดใหญ่ ต่อทารก โรคสามารถถา่ ยทอดสู่ทารกได้ ถา้ มารดาและบิดาเป็ นคู่เสียง ทารกในครรภ์จะมีปัญหาสุขภาพและการเจริญเติบโต มอี าการตงั แต่ปานกลางถงึ รุนแรงมาก อาจพกิ ารหรือเสียชีวติ ในครรภ์อาการและอาการแสดง สามารถแบ่งตามระดบั ความรุนแรงของโรคไดด้ งั นี 1. อาการไม่รุนแรง คือผทู้ ีเป็นพาหะมยี นี ผดิ ปกติเพียงยนี เดียว มกั มีสุขภาพแข็งแรง ไม่มีอาการแสดงของโรค เช่น  - thalassemia trait และ  - thalassemia trait เป็นตน้ 2. อาการรุนแรงปานกลาง มอี าการซีด ตวั เหลือง ตบั มา้ มโต อาจมีการเจริญเติบโตไม่เป็นไปตามอายุ พบไดใ้ นกลุ่ม  - thalassemia/HbE ส่วนใหญ่ รวมทงั HbH disease และ homozygous HbCS เป็ นตน้ 3. อาการรุนแรงมาก มีอาการซีด ตวั เหลือง ตบั มา้ มโต มใี บหนา้ แบบธาลสั ซีเมีย (thalassemiafacies) ถา้ ซีดมากอาจทาํ ใหเ้ กิดหวั ใจลม้ เหลว หายใจเหนือยหอบ บวมและเสียชีวิต รายทีมภี าวะเหลก็ เกินจะมีผวิ คลาํ ตบั แขง็ ไดแ้ ก่ Hb Bart’s hydrop fetalis , Homozygous  - thalassemia และ  -thalassemia/HbE บางส่วนการวนิ จิ ฉัย 1. การตรวจคดั กรองพาหะธาลสั ซีเมยี 1.1 ตรวจ MCV ผทู้ ีมียนี แฝงของ  - thalassemia และ  - thalassemia จะมีค่า MCV (meancorpuscular cell analyzer) ตาํ กวา่ 80 fl หรือ MCH (mean corpuscular hemoglobin) นอ้ ยกวา่ 27 พโิ คกรัม (pg) 1.2 ตรวจ OF หรือ OFT (One tube osmotic fragility test) การตรวจดูความเปราะของเมด็ เลอื ดแดง ในกรณีทีไม่มีเครืองวเิ คราะห์เมด็ เลือดอตั โนมตั ิ โดยวดั ปริมาณหรือการแตกของเมด็ เลือดในนาํ เกลือเขม้ ขน้ ร้อยละ 0.36 หรือ 0.45 glycerine saline solution ซึงเมด็ เลอื ดแดงของคนปกติจะแตกหมด อ่านผล negative แต่ในพาหะธาลสั ซีเมียหรือ homozygous HbE จะแตกไม่หมด อ่านผล positive ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหลก็ อาจใหผ้ ลบวกเช่นกนั แต่พาหะของ  - thalassemia 2 และ Hb CS จะไดผ้ ลเช่นเดียวกบั คนปกติ 1.3 ตรวจ DCIP (dichlorophenol indophenol precipitation test) หรือ HbE screening test ดูการตกตะกอนของ Hb สี DCIP ทาํ ใหโ้ มเลกลุ ของ unstable hemoglobin สลายตวั และตกตะกอนมากทาํใหส้ ารสารละลายข่นุ จึงใชต้ รวจกรองหาฮีโมโกลบินผดิ ปกติชนิดต่าง ๆ ไดแ้ ก่ HbE และ HbH ถา้ ผลการ

38ตรวจอยา่ งใดอยา่ งหนึงใหผ้ ลบวกก็สรุปผลการคดั กรองเป็ นบวก ใหน้ าํ สามีมาตรวจ ถา้ ผลการตรวจของสามเี ป็นลบ ไมน่ ่าเสียงต่อการมีบุตรเป็นธาลสั ซีเมยี รุนแรง สามารถฝากครรภต์ ามปกติ ถา้ ผลการกรองของสามีเป็นบวกเช่นกนั คือเป็นบวกทงั คู่ ใหต้ รวจขนั ยนื ยนั ดว้ ยวธิ ีมาตรฐาน 2. การตรวจยนื ยนั ดว้ ยวิธีมาตรฐาน 2.1 Hemoglobin electroproresis หรือ Hemoglobin typing เป็ นการตรวจเพือหาชนิด/หรือปริมาณ HbA2 ซึงคนปกติจะมี HbA 97% , HbA2 2.5% และ HbF < 1% คนปกติและพาหะของ  - thal จะพบ HbA2 < 3.5 % สามารถให้การวินิจฉัยโรคธาลลั ซีเมีย และฮีโมโกลบินผิดปกติ เช่น HbE trait,homozygous HbE 2.1.1 โดยคนปกติ /  - thal 1 trait จะมปี ริมาณของ HbA2 ปกติ แต่พาหะของ  - thal 1 จะมี MCV และ MCH ลดลง หรือ OF ใหผ้ ลบวก 2.1.2 พาหะของ  - thal จะมี HbA2 มากกว่า 3.5 % หรือ > 4 % ขึนอย่กู บั วิธีการตรวจทีใช้ถา้ เป็ นพาหะของทงั  - thal 1 และ  - thal จะพบ Hb typing เช่นเดียวกบั  - thal trait HbE traitจะมคี ่า HbA2 20-40 %  - thal / HbE disease จะมคี ่า HbA2 40-60 % Homozygous HbE จะมีค่า HbA280-90 % 2.2 ตรวจวิเคราะห์ยนี DNA (DNA analysis) โดยวิธี PCR (polymerase chain reaction เพือยนื ยนั พาหะของ  - thalassemia 1 และ/หรือ  - thalassemia 2 3. การวนิ ิจฉยั ทารกในครรภก์ ่อนคลอด (Prenatal diagnosis) ช่วยลดอุบตั ิการณ์ของการเกิดทารกทีเป็นโรคธาลสั ซีเมีย โดยการทาํ Chorionic villi sampling (CVA) ทาํ ช่วง GA 10-14 wks , Amniocentesisทาํ ช่วง GA 16-20 wks , Cordocentesis ทาํ ช่วง GA 18-22 wks เป็นตน้ 4. การดแู ลต่อเนืองเมือทราบผลการวินิจฉัย ซึงอาจเป็ นการดาํ เนินการตงั ครรภ์ต่อ หรือ การยุติการตงั ครรภ์ ขึนกบั ผลการตรวจ และการตดั สินใจของสามภี รรยา หลงั จากไดร้ ับคาํ ปรึกษาแนะนาํการรักษา การรักษาจะเป็นแบบประคบั ประคองตามอาการ เช่น ซีดมากตอ้ งใหเ้ ลอื ด ดแู ลใหม้ ีระดบัฮีโมโกลบิน 7-10 gm% ถา้ ตาํ กวา่ นีพิจารณาให้ PRC ไมค่ วรใหเ้ กินครังละ 1 unit เมือเจ็บป่ วยตอ้ งรีบรักษามกั จะขาดกรดโฟลิค ควรใหก้ รดโฟลคิ เสริมในขณะตงั ครรภ์ วนั ละ 1 เมด็ (5 มิลลกิ รัม) การใหธ้ าตุเหลก็ เสริมควรเลอื กใหเ้ ฉพาะในรายทีมภี าวะขาดธาตุเหลก็ ร่วมดว้ ย หรือ ในผปู้ ่ วย thalassemia trait ควรไดร้ ับธาตุเหลก็ เสริม กรณีเกิดทารกบวมนาํ (Hydrops fetalis) ใหย้ ตุ ิการตงั ครรภ์ การใหย้ าขบั เหลก็ ในรายทีมีภาวะเหลก็ เกนิ คือ deferoxamine (desferal)การพยาบาล 1. ใหค้ าํ ปรึกษาแนะนาํ ทางพนั ธุศาสตร์ เช่น การใหข้ อ้ มลู เกียวกบั โรควา่ เป็นโรคทีถ่ายทอดทางพนั ธุกรรม จาํ เป็นตอ้ งมกี ารคดั กรองและวินิจฉยั ทงั ในหญิงตงั ครรภแ์ ละสามี การประเมนิ อตั ราเสียง การ

39ใหข้ อ้ มลู เกียวกบั ทางเลือกเพือหลกี เลยี งการมลี กู เป็นโรค คือการวนิ ิจฉยั โรคก่อนคลอด ถา้ ทารกในครรภ์เป็นโรค การตดั สินใจวา่ จะยตุ ิการตงั ครรภห์ รือใหก้ ารตงั ครรภด์ าํ เนินต่อไป 2. แนะนาํ ใหร้ ับประทานอาหารทีมปี ระโยชน์ใหค้ รบ 5 หมู่ โดยเฉพาะโปรตีนและเนน้ การรับประทานอาหารทีมีกรดโฟลคิ สูงไดแ้ ก่ เนือสตั ว์ นม นมถวั เหลอื ง เนย ยสี ต์ ถวั ไข่ ผลไม้ ผกั ใบเขียวโดยเฉพาะผกั ดิบ 3. ใหค้ าํ แนะนาํ เกียวกบั การปฏบิ ตั ิตวั ในหญิงตงั ครรภท์ ีมภี าวะซีด เช่นการป้ องกนั การติดเชือ การรักษาความสะอาดของร่างกาย โดยเฉพาะฟนั เพราะฝันจะผงุ ่าย ทาํ ใหเ้ สียงต่อการติดเชือไดง้ ่าย การประเมนิและเฝ้ าระวงั ภาวะแทรกซอ้ น 4. พกั ผอ่ นใหเ้ พียงพอ ไม่ออกกาํ ลงั กายทีหนกั เกินไป การพยาบาลมารดาทมี ภี าวะตดิ เชือร่วมกบั การตงั ครรภ์ หญิงตงั ครรภม์ ภี าวะเสียงต่อการติดเชือเพิมขึน เนืองจากการตงั ครรภ์กดการทาํ งานของระบบภูมิตา้ นทาน เพือป้ องกนั การต่อตา้ น หรือปฏิเสธทารกในครรภ์ การพยาบาลมารดาทมี ภี าวะไวรัสตบั อกั เสบบี พยาธิสภาพภายหลงั ติดเชือไวรัสตบั อกั เสบบี (HBV = hepatitis B virus) เขา้ สู่ร่างกาย เชือไวรัสจะไปทีตบั แลว้ เพิมจาํ นวนเซลทีตบั เมือมกี ารทาํ ลายตบั มากขึนจะทาํ ใหต้ บั แขง็ และเป็นมะเร็ง ไวรัสตบั อกั เสบบี หมายถึงโรคตบั อกั เสบทีเกิดจากเชือไวรัสตบั อกั เสบบี ซึงเป็ น DNA virus เป็ นสาเหตุของการเกิดภาวะตบั อกั เสบเฉียบพลนั ซึงจะทาํ ให้เกิดภาวะตบั อกั เสบเรือรัง ตบั แข็งหรือมะเร็งตบัไดใ้ นระยะยาว มกี ารติดต่อทางเลือด การมีเพศสมั พนั ธ์ และสารคดั หลงั ต่าง ๆผลของการตงั ครรภ์ต่อโรค โดยทวั ไปการตงั ครรภไ์ มม่ ผี ลต่อการดาํ เนินของโรคผลของโรคต่อการตงั ครรภ์ ต่อมารดา ถา้ หญิงตงั ครรภม์ ีอาการของไวรัสโรคตบั อกั เสบบีชนิดเฉียบพลนั และรุนแรง ในขณะตงั ครรภอ์ าจทาํ ใหเ้ กิดการแทง้ การคลอดก่อนกาํ หนด และทารกตายในครรภ์ ต่อทารก ทารกแรกเกิดมีโอกาสติดเชือไวรัสตบั อกั เสบบี โดยเฉพาะในมารดาทีมีภาวะตบั อกั เสบเฉียบพลนั ภาวะตบั อกั เสบเฉียบพลนั ในไตรมาสที 1 และ 2 ของการตงั ครรภ์ ทารกมีโอกาสติดเชือร้อยละ10 และจะเพิมเป็ นร้อยละ 75 ถา้ มารดาติดเชือในไตรมาสที 3 ของการตงั ครรภ์ ความสามารถในการแพร่กระจายเชือไปยงั ทารกสมั พนั ธ์กบั HBeAg ของมารดา มารดาทีมี HBsAg และ HBeAg เป็ นบวกการแพร่กระจายเชือไปยงั ทารกไดร้ ้อยละ 70 – 90 และอตั ราการติดเชือของทารกจะลดลงเหลือร้อยละ 10ถา้ มารดาไม่มี Anti HBe ทารกทีติดเชือมกั ไม่มีอาการแต่ร้อยละ 90 จะกลายเป็ นพาหะ ถา้ ตรวจพบ

40HBsAg เป็นบวก ในทารกก่อนอายุ 2 เดือน แสดงว่าติดเชือตงั แต่ในครรภ์ ถา้ ตรวจพบเมืออายุ 2-5 เดือนมีการติดเชือระหวา่ งคลอด ถา้ ตรวจพบเมอื อายุ 6 เดือน ไปแลว้ แสดงวา่ มกี ารติดเชือหลงั คลอดอาการ และอาการแสดง 1. กลมุ่ ไม่มอี าการทางคลินิก มกั เป็นพาหะเรือรัง จึงพบ HBsAg มากในเลอื ด 2. กลุ่มกาํ ลงั ป่ วยดว้ ยตบั อกั เสบ จะพบผนื ขึนตามร่างกาย มีอาการของไขห้ วดั อ่อนเพลีย ปวดเมือยกลา้ มเนือ ปวดขอ้ เบืออาหาร คลืนไส้ อาเจียน มีอาการตา ตวั เหลือง และมีอาการคนั ทีผิวหนังเป็นตน้ ตรวจเลือดจะพบทงั HBsAg และ HBeAg เอน็ ไซมต์ บั เพิมขึนการวนิ ิจฉัย 1. การซกั ประวตั ิ เกียวกบั ปัจจยั เสียง เช่น การสัมผสั โรค อาชีพ โรคติดต่อทางเพศสัมพนั ธ์อาการ และอาการแสดง 2. การตรวจร่างกาย ส่วนใหญ่ผตู้ ิดเชือจะเป็นพาหะของโรค จึงไม่ปรากฏอาการ ถา้ อยใู่ นภาวะเฉียบพลนั อาจมีอาการแสดงดงั กล่าวขา้ งตน้ 3. การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ ส่วนใหญ่จะตรวจหาเฉพาะ HBsAg รวมทงั การทดสอบการทาํ งานของตบั ในกรณีทีพบ HBsAg เป็นบวก สมควรตรวจเลือดเพิมเพือประเมินความเสียงของการติดเชือในทารกเช่น Anti HBc , HBeAg , Anti HBeแนวทางการกาํ จดั การถ่ายทอดโรคไวรัสตบั อกั เสบ บี จากแม่สู่ลูก (สุชาดา เจียมศิริ , 2561) หญิงตงั ครรภท์ ุกรายควรไดร้ ับการตรวจคดั กรองโรคไวรัสตบั อกั เสบ บี โดยตรวจหา HBsAg ถา้ ผลเป็นบวก ควรตรวจยนื ยนั การวินิจฉยั ดว้ ยการตรวจ HBsAg ดว้ ยวิธี Indirect enzyme-linked immunosorbentassay (Indirect ELISA) หรือ Chemiluminescent microparticle immunoassay (CMIA) ถา้ เป็ นบวก ให้วินิจฉยั ว่าเป็นผตู้ ิดเชือไวรัสตบั อกั เสบ บี ควรตรวจประเมนิ โรคไวรัสตบั อกั เสบ บี เพอื เตรียมการดูแลรักษาโดยการตรวจหา HBeAg ตรวจหาระดบั เอน็ ไซมต์ บั (ALT ใชป้ ระกอบการพจิ ารณาว่ามอี าการตบั อกั เสบอยู่เดิมหรือไม)่ และตรวจการทาํ งานของไต (Creatinin ใชใ้ นการพิจารณาว่าควรใหย้ าตา้ นไวรัสอย่างไรจึงจะเหมาะสม) ถา้ HBeAg เป็นบวก บ่งชีว่าเชือไวรัสตบั อกั เสบ บี อยใู่ นระยะแบ่งตวั มีปริมาณเชือสูง เสียงจะถ่ายทอดไปยงั ลกู มาก หญิงตงั ครรภจ์ าํ เป็นตอ้ งไดร้ ับยาตา้ นไวรัสการดูแลหญิงตงั ครรภ์เมอื ทราบผลการตรวจประเมนิ 1. เป็นผปู้ ่ วยทีไดร้ ับการรักษาโรคไวรัสตบั อกั เสบ บี อยเู่ ดิม ใหส้ ่งต่ออายรุ แพทยพ์ จิ ารณารักษา 2. เป็นโรคไวรัสตบั อกั เสบ บี และมีค่า ALT สูง หรือมคี ่า Creatinin สูง ใหส้ ่งต่ออายรุ แพทย์ 3. เป็นโรคไวรัสตบั อกั เสบ บี มีค่า ALT และมีค่า Creatinin ปกติ และผล HBeAg เป็ นลบ ให้ฝากครรภ์ตามปกติ ไม่จาํ เป็ นต้องรับยาตา้ นไวรัส แต่ในระหว่างคลอดต้องไดร้ ับการดูแลเช่นเดียวกบั หญิงตงั ครรภท์ ีมผี ล HBeAg เป็นบวก และจาํ เป็นตอ้ งไดร้ ับการรักษาต่อเนืองกบั แพทยห์ ลงั คลอด

41 4. เป็ นโรคไวรัสตบั อกั เสบ บี มีค่า ALT และมีค่า Creatinin ปกติ แต่ผล HBeAg เป็ นบวก ให้พิจารณาใหย้ าตา้ นไวรัสการดูแลก่อนคลอด หญิงตงั ครรภท์ ี HBeAg เป็นบวก หรือตรวจพบว่ามีปริมาณไวรัส ≥ 200,000 IU/ml พิจารณาใหย้ าตา้ นไวรัส Tenofovia Disoprosil Fumarate ขนาด 300 mg รับประทานวนั ละ 1 ครัง รับประทานยาเมือมอี ายุครรภค์ รบ 28-32 สปั ดาห์ และให้ยาต่อเนืองไปจนครบ 4 สปั ดาห์หลงั คลอด จึงหยุดยา เพือป้ องกนั การถา่ ยทอดโรคจากแม่สู่ลกู ก่อนสงั ยาใหพ้ จิ ารณาขอ้ หามและขอ้ ควรระวงั ไดแ้ ก่ เคยแพย้ า TDF มีภาวะโรคไตมโี รคกระดกู พรุน ผรู้ ับประทานยาอาจมีอาการขา้ งเคียง ไดแ้ ก่ ปวดทอ้ ง คลืนไส้ อาเจียน ทอ้ งเสีย มีไข้ ปวดเมือ ไอ ออ่ นเพลยี เวียนศีรษะ ปวดศรี ษะ ปวดหลงั เป็นตน้ หลงั เริ มให้ยา 1 เดือน ควรตรวจระดับ Creatinine เพือระวงั การทาํ งานของไต หากสงสัยว่าไตทาํ งานผดิ ปกติควรส่งต่ออายรุ แพทย์ การดูแลทารกระหว่างตงั ครรภ์ หลีกเลียงการทาํ chorionic sampling และ Amniocentesis หากจาํ เป็นตอ้ งทาํ เนืองจากมขี อ้ บ่งชี ควรแจง้ มารดาทราบถงึ ความเสียงต่อการติดเชือไวรัสตบั อกั เสบ บี ในทารกการดูแลระหว่างคลอด ควรหลีกเลยี งการคลอดโดย V/E , F/E สามารถคลอดตามปกติหรือ c/s เมือมขี อ้ บ่งชีการดูแลมารดาหลงั คลอด (สุชาดา เจียมศริ ิ , 2561, หนา้ 16) ใหย้ า TDF ขนาด 300 mg รับประทานวนั ละครัง ต่อเนืองไปจนครบ 4 สปั ดาห์หลงั คลอด และควรตรวจระดบั ALT เมือหลงั คลอด 6-8 สัปดาห์ ดูการทาํ งานของเซลลต์ บั ถา้ มีระดบั ALT สูงกว่าค่า Uppernormal limit ควรส่งต่ออายรุ แพทย์ ถา้ ALT ปกติควรแนะนาํ ถึงความเสียงจากการติดเชือไวรัสตบั อกั เสบบีและใหร้ ับการรักษาต่อเนืองโดยอายรุ แพทยเ์ พือลดการเกิดภาวะตบั แขง็ มะเร็งตบั ในอนาคต การดูแลทารกช่วงหลงั คลอด 1. การให้ HBIG (Hepatitis B immunoglobulin) ขนาด 0.5 ml ฉีดเขา้ กลา้ มโดยเร็วทีสุดหลงั คลอดกรณีไม่สามารถหา HBIG ไดท้ นั ที ควรฉีดภายใน 7 วนั หลงั คลอด เพราะถา้ ให้หลงั 7 วนั จะไม่มีประโยชน์เพราะวคั ซีนทีใหก้ ่อนหนา้ นี จะกระตุน้ การสร้างภมู ิตา้ นทานแลว้ 2. การให้ HBV (Hepatitis B Vaccine) ขนาด 0.5 ml ฉีดเขา้ กลา้ ม ควรไดร้ ับเร็วทีสุดภายใน 12ชวั โมง และรับต่อเนืองเมืออายุ 1 , 2 , 4 และ 6 เดือน ตามลาํ ดบั กรณีทารกนาํ หนกั นอ้ ยกวา่ 2,000 กรัม ก็ให้ฉีดทนั ที โดยให้นับเป็ นการฉีดเพิมพิเศษ แต่ไม่นับเป็ นเข็มแรก แลว้ ใหฉ้ ีดเข็มถดั ไปเมือทารกมีสุขภาพดีและอายคุ รบ 1 เดือน เข็มที 2 ห่างจากเขม็ แรกอยา่ งนอ้ ย 4 สปั ดาหแ์ ละเขม็ ที 3 ห่างจาก เขม็ ที 2 อยา่ งนอ้ ย 16สปั ดาห์ และตอ้ งมอี ายอุ ยา่ งนอ้ ย 6 เดือน ระยะหลังคลอด ทารกทีคลอดจากมารดาทีติดเชือไวรัสตบั อกั เสบบี ควรจะให้ hepatitis Bimmunoglobulin) HBIG 0.5 มล. เขา้ ทางกลา้ มเนือทนั ที หรือภายใน 12 ชวั โมงหลงั คลอด และไม่ควรเกิน 24 ชวั โมง ซึงจะช่วยลดการแพ่รเชือไปยงั ทารกได้ พร้อมกบั ให้วคั ซีนป้ องกนั ไวรัสตบั อกั เสบบี(HBV) เขม็ แรกภายใน 12 ชวั โมง (มบี างเลม่ ใหฉ้ ีดวคั ซีนเขม็ เล่มแรกภายใน 7 วนั ) และฉีดเข็มที 2 และ

423 เมอื ครบอายุ 1 เดือน และ 6 เดือนตามลาํ ดบั หรือให้ HBV เข็มแรกภายใน 24 ชวั โมง และใหซ้ าํ ที 1 ,2 , 12 เดือน (วิบูลย์ เรืองชยั นิคม และคณะ , 2556, หน้า 158) และควรเจาะเลือดตรวจเพือประเมินภาวะการติดเชือ เมือทารกอายุ 1 – 1 ½ ปี (หรืออายุ 9 -18 เดือน จะไม่ตรวจก่อนอายุ 9 เดือน เพราะอาจเป็นภมู ติ า้ นทานจากการไดร้ ับ HBIC แรกเกิด) ถา้ ผลตรวจเลือดพบ anti – HBs หรือ HBsAb แสดงว่าไดผ้ ลแต่ถา้ HBsAg เป็ นบวก แสดงว่าไม่ไดผ้ ล การตรวจพบ HBsAg ในเลือดก่อนอายุ 2 เดือน แสดงว่าทารกนนั ไดร้ ับเชือมาจากมารดาตงั แต่อยใู่ นครรภ์การวนิ จิ ฉัยการตดิ เชือไวรัสตบั อกั เสบ บี ในทารก เมือทารกมอี ายุ 12 เดือน เจาะเลอื ดทารกตรวจ HBsAg และ Anti-HBs 1. กรณี HBsAg เป็นลบ และ Anti-HBs เป็นบวก ทารกไมต่ ิดเชือและมีภูมคุมกนั โรค 2. กรณี HBsAg เป็นลบ และ Anti-HBs เป็นลบ ทารกไมต่ ิดเชือแต่ไม่มีภูมคุมกนั โรค ตอ้ งพิจารณาให้ HBV ซาํ 3 เขม็ เข็มที 2 ห่างจากเขม็ แรก 1 เดือน เข็มที 3 ห่างจากเข็มแรก อย่างน้อย 6 เดือน และตรวจAnti-HBs ซาํ หลงั ไดร้ ับวคั ซีนชุดที 2 หาก Anti-HBs ยงั เป็นลบ ถือวา่ ทารกไมต่ อบสนองต่อ HBV และควรหลกี เลียงความเสียงต่อการติดเชือทีอาจเกิดขึนในอนาคต 3. กรณี HBsAg เป็นบวก ถอื วา่ ทารกติดเชือ และควรส่งต่อกุมารแพทยด์ แู ลรักษาต่อไปการป้ องกนั แลการรักษา 1. การป้ องกนั การติดเชือไวรัสตบั อกั เสบบี หญิงตงั ครรภท์ ุกรายตอ้ งไดร้ ับการตรวจคดั กรองโดยตรวจหา HBsAg ในรายทีมีความเสียงสูงให้ตรวจคัดกรองอีกครังในไตรมาสที 3 ถา้ ให้ผลบวกควรตรวจหา HBeAg ถา้ เพือหาความเสียงของการแพร่เชือไปยงั ทารกแรกเกิด สาํ หรับหญิงตงั ครรภท์ ีสัมผสั ผู้ติดเชือมาไม่เกิน 14 วนั และผลการตรวจเลือด HBsAg เป็ นลบให้ Hepatitis B Immunuglobulin(HBIG 0.06 ml/kg) ทางกลา้ มเนือ และใหว้ คั ซีนจนครบ 3 ครังตามมาตรฐาน ถา้ ผลการตรวจ HBsAgและ HBeAg เป็นบวก ตอ้ งไดร้ ับการดูแลเหมือนสตรีตงั ครรภท์ ีติดเชือ HBV คือ นอนพกั ผอ่ นเพิมขึนไดร้ ับการรักษาตามอาการ รับประทานอาหารทีมไี ขมนั ตาํ ใหพ้ ลงั งานเร็ว ย่อยง่าย ถา้ มีอาการเบืออาหารและอาเจียน ใหย้ าระงบั อาการอาเจียน ในรายทีเป็นแบบเรือรัง ตอ้ งควบคุมการทาํ งานของตบั ควบคุมการติดเชือซาํ ซอ้ น และการแพร่กระจายเชือ 2. ระยะคลอด ทารกส่วนใหญ่ไดร้ ับเชือจากผคู้ ลอดโดยตรง คือการสมั ผสั สิงคดั หลงั จากปากมดลกู ช่องคลอด เชืออาจเขา้ ร่างกายของทารกทางรอยถลอกของผวิ หนงั และเยอื บุต่างๆ หรือทารกสาํ ลกัหรือกลืนเชือ HBV จาํ นวนมากเขา้ ไปในกระเพาะอาหาร ระยะนีติดเชือสูงสุด มรี ายงานว่าการผา่ ตดั คลอดและการคลอดทางช่องคลอด มีอตั ราการติดเชือในทารกแรกเกิดพอๆ กนั ในระยะคลอด ควรหลีกเลียงการเจาะถงุ นาํ เจาะเลือด การตรวจทางช่องคลอด การตรวจทางทวารหนัก เมือทารกคลอดใหร้ ีบดูดสารคดั หลงั ออกจากปากและจมกู ของทารกใหม้ ากทีสุด เช็ดตวั ทารกและนาํ ทารกไปทาํ ความสะอาดร่างกายทนั ที

43การพยาบาล 1. ส่งเสริมสุขภาพใหแ้ ข็งแรง 1.1 ในหญิงตงั ครรภท์ ีติดเชือไวรัสตบั อกั เสบบีเรือรังทีไมม่ ีอาการ หรือเป็นพาหะ แนะนาํ การรับประทานอาหารทีมปี ระโยชน์ต่อร่างกาย อาหารทีมีโปรตีนสูง ไขมนั ตาํ อาหารปิ งยา่ ง งดเครืองดืมทีมีแอลกอฮอล์ หลีกเลียงยาทีมผี ลต่อตบั การพกั ผอ่ นอยา่ งเพยี งพอ ไม่ควรเครียดกบั งานจนเกินไป และออกกาํ ลงั กายสมาํ เสมอแต่ไม่ตอ้ งหกั โหม หลีกเลยี งอาหารทีปนเปื อนเชือรา Alpha toxin เช่นถวั เมลด็ แห้งต่างๆพริกป่ น 1.2 ในหญิงตงั ครรภ์ทีติดเชือไวรัสตบั อกั เสบบีเฉียบพลนั หรือเรือรังทีมีอาการ ใหก้ ารดูแลและประคบั ประคองเช่นเดียวกบั ผทู้ ีไม่ตงั ครรภ์ คือดูแลใหพ้ กั ผ่อนอย่างเพียงพอ ใหอ้ าการทีมีโปรตีนสูงไขมนั ตาํ นาํ เพียงพอ ดแู ลใหไ้ ดส้ ารนาํ และยาทดแทนตามแผนการรักษา เช่น ยาแกอ้ าเจียน 2. ป้ องกนั การแพร่กระจายเชือ 2.1 ระยะตงั ครรภ์ - อธิบายให้หญิงตังครรภ์เขา้ ใจว่า เชือไวรัสตับอกั เสบบีสามารถแพร่กระจายไปยงับุคคลทีใกลช้ ิดได้ โดยผ่านทางเลือด หรือสารคดั หลงั ต่างๆ จึงควรแยกของใชป้ ระจาํ วนั จากบุคคลในครอบครัว เช่น ยาสีฟัน แปรงสีฟัน ผา้ เช็ดหน้า ถว้ ยนาํ ดืม และเมือรับประทานอาหารร่วมกนั ก็ควรใช้ชอ้ นกลาง กรรไกรตดั เลบ็ ต่างหู ใชถ้ งุ ยางอนามยั ทุกครังทีมีเพศสมั พนั ธ์ - แนะนําให้สมาชิกทุกคนในครอบครัวมาตรวจคัดกรองเลือดด้วย หากผลตรวจHBsAg เป็นลบ ควรแนะนาํ ใหฉ้ ีดวคั ซีนป้ องกนั โรคดว้ ย 2.2 ระยะคลอด - ป้ องกันการแพร่กระจายเชือไปสู่ผูค้ ลอดรายอืนๆ ด้วยหลกั universal precautionควรช่วยคลอดในห้องแยก แต่ถา้ ไม่มีห้องแยก ก็ต้องทาํ ความสะอาดพืนหอ้ ง เตียงคลอดใหส้ ะอาดดว้ ยนาํ ยาฆา่ เชือก่อนทาํ คลอดรายต่อไป เพอื ป้ องกนั การปนเปือนของเลือด หรือนาํ คาวปลา แยกของใช้ และแยกทาํ ความสะอาด ส่วนการแยกทารกออกจากทารกอืนๆ นนั ยงั ไมม่ ีความจาํ เป็น เพราะทารกแรกเกิดยงัไม่ถอื วา่ เป็นพาหะ และมสี ่วนนอ้ ยทีตรวจพบ HBsAg ตงั แต่แรกคลอด - หลีกเลียงการตรวจภายใน การตรวจทางทวารหนกั และการเจาะถงุ นาํ - หลีกเลยี งการทาํ ใหเ้ กิดบาดแผลบนผวิ หนงั ของทารกในระหว่างการคลอด เช่นการใช้คีม ในรายทีจาํ เป็นตอ้ งทาํ ความสะอาดแผลถลอกทนั ที และใหใ้ ส่ยาทาํ ลายเชือทีแผล - ป้ องกนั การแพร่กระจายเชือไปสู่ทารกแรกเกิด ใหด้ ูดเมือก และเลือดจากปาก และจมกู ของทารกแรกเกิดออกใหม้ ากทีสุดเท่าทีจะเป็นไปได้ ไม่ว่าจะช่วยคลอดดว้ ยวิธีใด เพือลดปริมาณไวรัสทีทารกจะสมั ผสั หรือกลืนลงไป เมือทารกคลอดให้รีบดูดสารคดั หลงั ออกจากปากและจมูกของทารกให้มากทีสุด เชด็ ตวั ทารกและนาํ ทารกไปทาํ ความสะอาดร่างกายทนั ที 2.3 ระยะหลงั คลอด

44 - การใหภ้ มู ิคุม้ กนั แก่ทารกแรกเกิด ตอ้ งทาํ ความสะอาดผวิ ทารกดว้ ยนาํ และสบู่ และเช็ดซาํ ดว้ ยแอลกอฮอล์ - แนะนําการป้ องกนั การแพร่เชือไปยงั บุคคลอืน เนืองจากในระยะหลงั คลอดจะมีนาํ คาวปลา ซึงอาจมเี ชือไวรัสปนอยู่ โดยเฉพาะอยา่ งยงิ การลา้ งมอื ใหส้ ะอาดก่อนอุม้ บุตร หรือใหน้ มบุตร - แนะนาํ การเลยี งบุตรดว้ ยนมมารดา ทารกทีไดร้ ับ Hepatitis B immunoglobulin และวคั ซีนป้ องกนั โรคนีแลว้ จะไมเ่ พิมความเสียงตอ่ การติดเชือจากนาํ นม ยกเวน้ ในกรณีทีมกี ารอกั เสบของเตา้นม มีแผล หรือหวั นมแตกมีเลือดออก ควรงดการใหน้ มมารดาแก่ทารกชวั คราวจนกว่าแผลจะหาย - แนะนาํ ใหส้ วมถุงยางอนามยั เมือมีเพศสมั พนั ธท์ ุกครัง ส่วนการคุมกาํ เนิดดว้ ยยาเมด็คุมกาํ เนิด ยาฉีดคุมกาํ เนิด และยาฝังคุมกาํ เนิดนนั ควรหลีกเลียงในกรณีทีมีอาการ หรืออยใู่ นภาวะตบั แข็งเพราะ estrogen และ progesterone เป็นกล่มุ steroids ซึงสามารถไปเปลยี นแปลงการทาํ งานของตบั ได้ การพยาบาลมารดาทตี ดิ เชือหดั เยอรมนั โรคหดั เยอรมนั เป็ น virus infection ซึงเป็ น RNA virus เป็ นสาเหตุทีทาํ ใหเ้ กิดความพิการของทารกแต่กาํ เนิดทีรุนแรง ระยะฟักตวั 14 – 21 วนั ระยะติดต่อตงั แต่ 7 วนั ก่อนผนื ขึน ถึง 5 วนั หลงั ผนื ขึน เชือหัดเยอรมนั (Rubella virus) ผา่ นรกไดต้ ลอดระยะของการตงั ครรภ์ และเขา้ ไปแบ่งตวั ในเนือเยอื ของทารกได้ ทาํ ใหก้ ารแบ่งตวั ของเซลลต์ ่างๆ ของทารกในครรภห์ ยดุ ลง อวยั วะ และเนือเยอื ต่างๆจึงมขี นาดเลก็ และมเี ซลลน์ อ้ ยกวา่ ปกติ การสร้างอวยั วะชา้ และผดิ ไป ทาํ ใหม้ ีอวยั วะทีผดิ ปกติ หรืออาจพบความผดิ ปกติ เมือเดก็ อายหุ ลายขวบแลว้ ก็ได้ ความรุนแรงและลกั ษณะของความผิดปกติของทารกนันขึนกบั อายคุ รรภเ์ ป็นสาํ คญั ความเสียงต่อการเกิดความพกิ ารแต่กาํ เนิด ลดลงเมอื อายคุ รรภเ์ พิมขึน กลา่ วคือถา้ มารดาติดเชือขณะอายคุ รรภ์ 4 –6 สปั ดาห์ ทารกมคี วามผดิ ปกติร้อยละ 100 ติดเชือขณะอายคุ รรภ์ 7– 12สปั ดาห์ ทารกมีความผดิ ปกติร้อยละ 80 ติดเชือขณะอายคุ รรภ์ 13 – 16 สปั ดาห์ ทารกมคี วามผดิ ปกติร้อยละ 45 – 50 และถา้ เชือหลงั อายคุ รรภ์ 20 สปั ดาห์ ไมพ่ บทารกทีมีความผดิ ปกติ บางตาํ ราใชท้ ีมากกว่า 16สปั ดาห์ ทารกไม่มคี วามเสียงผลของการตงั ครรภ์ต่อโรคหัดเยอรมนั พบวา่ ไม่มแี ตกต่างจากผทู้ ีไม่ไดต้ งั ครรภ์ผลของโรคหดั เยอรมนั ต่อการตงั ครรภ์ ต่อมารดา หญิงตงั ครรภท์ ีติดเชืออาจแสดงอาการเจบ็ ป่ วยทีรุนแรงต่างกนั ส่วนใหญ่จะไม่มีอาการแทรกซอ้ นทีรุนแรง ต่อทารก เชือหัดเยอรมนั เป็ นสารทีก่อให้เกิดความบกพร่องของทารกในครรภ์ (teratogenicagents) ทาํ ใหท้ ารกเกิดกลมุ่ อาการพกิ ารแต่กาํ เนิด ดงั ต่อไปนี พยาธิสภาพของตา ไดแ้ ก่ ตอ้ กระจก Cataract ตอ้ หิน Glaucoma ตาเลก็ ผดิ ปกติ ตาบอด

45 โรคหวั ใจ ไดแ้ ก่ Patent ductus arteriosus (PDA) , septal defects และ pulmonary arterystenosis ความบกพร่องในการไดย้ นิ หูหนวก นอกจากความพกิ ารทีพบ ยงั มที ารกเจริญเติบโตชา้ ในครรภ์ ทารกมีความผดิ ปกติทางโครโมโซมศีรษะเลก็ เยอื หุม้ สมอง และสมองอกั เสบ ปัญญาอ่อน ภาวะเกลด็ เลอื ดตาํ และโลหิตจาง ตบั อกั เสบ ตบัและมา้ มโต และดีซ่าน เป็นตน้อาการ และอาการแสดง อาการ และอาการแสดง บางรายเมือติดเชือหัดเยอรมนั แลว้ อาจไม่แสดงอาการใดๆ เลยก็ได้หรือไมท่ นั สงั เกตจึงไมท่ ราบวา่ มกี ารติดเชือ แต่ในรายทีมอี าการโดยทวั ไปมกั ไม่ค่อยรุนแรง เช่น มไี ขต้ าํ ๆปวดเมอื ยตามตวั เลก็ นอ้ ย เจ็บคอ แสบเคืองตา มีผนื ขึนทีบริเวณใบหน้ากระจายไปที คอ ลาํ ตวั แขนขาผนื จะมีลกั ษณะสีชมพอู ่อน (maculopapular rash) อาจมอี าการคนั หรือไม่กไ็ ด้ ผนื อาจขึนในวนั เดียวกบั ทีมไี ข้ หรือหลงั มไี ข้ 1 – 2 วนั และมกั จะจางหายไปอยา่ งรวดเร็วภายใน 3 วนั แต่ บางรายมีผืนขึนโดยไม่มีไข้ หรือมไี ขโ้ ดยไมม่ ผี นื ขึนกไ็ ด้การวนิ ิจฉัย 1. ซกั ประวตั ิ คือประวตั ิการสมั ผสั เชือ หรือเป็นพาหะ อาการ และอาการแสดงการไดร้ ับวคั ซีนป้ องกนั หดั เยอรมนั 2. การตรวจร่างกาย อาจไม่พบความผดิ ปกติอะไร หรืออาจตรวจพบผนื สีแดง ตาแดง ไอ จามเจ็บคอ ปวดเมอื ยกลา้ มเนือ เป็นตน้ 3. การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ เพือวินิจฉัยการติดเชือโดยตรวจไตเตอร์ของภูมิคุม้ กนั ต่อหัดเยอรมนั ซึงมีหลายวิธีได้แก่ enzyme linked immunosorbant assay (ELISA) ซึงเป็ นวิธีใหม่,hemagglutination inhibition test (HAI) เป็นวิธีเก่าแต่ทงั 2 วธิ ี ก็มปี ระโยชน์ในการตรวจวินิจฉยั เช่นกนัการตรวจ IgM สามารถตรวจพบได้ 5 วนั หลงั พบผนื และคงอยู่ 4-6 สปั ดาห์ การตรวจหาระดบั ภมู ิตา้ นทานต่อเชือหดั เยอรมนั เป็นการตรวจหา IgG จะตรวจพบหลงั จากทีผนืขึนแลว้ 1 – 2 วนั หลงั จากนันอีก 7 – 10 วนั ภูมิตา้ นทานจะสูงขึนกว่าเดิมอยา่ งน้อย 4 เท่า แสดงว่าหญิงตงั ครรภเ์ พิงติดเชือหดั เยอรมนั แต่ระดบั ภมู ิตา้ นทานนีไม่เปลยี นแปลงมาก แสดงว่าหญิงตงั ครรภน์ ันเคยเป็ นโรคหัดเยอรมนั มาก่อนแลว้ แต่อย่างไรก็ตาม ถา้ การตรวจครังแรกช้าจะทาํ ใหก้ ารแปลผลยากเพราะภมู ิตา้ นทานขึนสูงมากแลว้ ดงั นนั อาจใชว้ ิธีตรวจหาภูมิตา้ นทาน IgM แทน ซึงจะขึนชา้ กว่าภูมิตา้ นทาน IgG เลก็ นอ้ ย คือประมาณ วนั ที 5 หลงั ผนื ขึน และคงอยนู่ านประมาณ 6 สปั ดาห์ก็จะหมดไปถา้ พบภูมิตา้ นทาน IgM ผลบวก แสดงว่าเพิงเป็ นโรคหดั เยอรมนั มาภายใน 4 – 6 สปั ดาห์ IgM ผลลบแสดงวา่ เพิงเป็นโรคหดั เยอรมนั มาเกิน 4 – 6 สปั ดาห์ กลุ่มหญิงตงั ครรภท์ ีสมั ผสั เชือ แต่ไม่มีอาการ จะตอ้ งตรวจ HAI titer 2 ครัง โดยตรวจครังที 2ภายใน 2 สปั ดาห์ และแปลผล ดงั ตาราง

46HAI titer ครังที 1 HAI titer ครังที 2 การแปรผล< 1 : 8 (1 : 10) เท่าเดิม ไม่ติดเชือ และไมม่ ีภูมิคุม้ กนั< 1 : 8 (1 : 10) สูงกว่าเดิม ติดเชือ> 1 : 8 (1 : 10) เท่าเดิม ไมต่ ิดเชือ แต่มีภมู ิคุม้ กนั> 1 : 8 (1 : 10) 1 : 64 (1 : 80) ตอ้ งตรวจหา IgMกลุ่มสตรีตงั ครรภท์ ีมีผนื หรือมอี าการทางคลนิ ิก ตอ้ งตรวจหา HAI titer ทนั ที และนัดให้มาฟังผลตรวจภายใน 1 – 2 สปั ดาห์ แปลผลการตรวจไดด้ งั นีระยะเวลา HAI titer HAI titer การแปลผลหลงั มผี นื ขนึ ครังที 1 ครังที 2< 3 วนั < 1 : 8 (1 : 10) เท่าเดิม ไมใ่ ช่หดั เยอรมนั และไม่มภี ูมิคุม้ กนั โรค < 1 : 8 (1 : 10) เพิม ≥ 4 เท่า เป็นหดั เยอรมนั > 1 : 8 (1 : 10) เท่าเดิม ไมใ่ ช่หดั เยอรมนั แต่มีภูมคิ ุน้ กนั โรค3 – 7 วนั < 1 : 8 (1 : 10) เท่าเดิม ไมใ่ ช่หดั เยอรมนั และยงั ไม่มมี ภี มู ิคุม้ กนั 1 : 8 – 1 : 32 เท่าเดิม ไมใ่ ช่หดั เยอรมนั แต่มีภูมิคุน้ กนั โรคแลว้ (1 : 10 – 1 : 40) > 1 : 64 (1 : 80) สูงกว่าเดิม ไมแ่ น่ใจใหต้ รวจหา IgM> 7 วนั < 1 : 8 (1 : 10) - ไม่ใช่หดั เยอรมนั และไมม่ ีภูมิคมุ้ กนั โรค 1 : 8 – 1 : 32 - ไมใ่ ช่หดั เยอรมนั แตม่ ภี มู คิ ุน้ กนั โรคแลว้ (1 : 10 – 1 : 40) > 1 : 64 (1 : 80) - ไม่แน่ใจ ใหต้ รวจหา IgM (บางตาํ ราใหเ้ จาะ เลอื ดครังที 2 ในวนั ทมี าฟังผลเลอื ดครังที 1ดว้ ย)แนวทางการรักษา1. การป้ องกนั การติดเชือหัดเยอรมนั โรคนีสามารถป้ องกนั ไดด้ ว้ ยการฉีดวคั ซีน MMR ใหก้ บัทารกเมืออายุ 9 – 15 เดือน และฉีดกระตุน้ อีกครังเมืออายุ 12 – 16 ปี แต่ถา้ เริ มฉีดเข็มแรกตอนโต ก็ไม่จาํ เป็นตอ้ งฉีดกระตุน้ ถา้ เป็นสตรีทีแต่งงานแลว้ ควรแนะนาํ ใหฉ้ ีดวคั ซีนในระยะทีมปี ระจาํ เดือน และให้คุมกาํ เนิดอยา่ งนอ้ ย 3 เดือน สาํ หรับมารดาหลงั คลอดทียงั ไม่มีภูมิคุม้ กนั สามารถฉีดวคั ซีนไดต้ งั แต่หลงัคลอด ให้ Immunogloblin ในหญิงตงั ครรภท์ ีสมั ผสั โรคและมีความเสียง หรือปฏิเสธการทาํ แทง้ แมก้ ารให้ยาภายหลงั การสมั ผสั เชือจะไม่สามารถป้ องกนั การติดเชือ และ Viremia ได้ แต่อาจเปลียนแปลงลกั ษณะทางคลนิ ิกของหดั เยอรมนั2. การรักษา แพทยจ์ ะใหก้ ารรักษาตามอาการ เช่น มีไขใ้ หย้ าลดไข้ แต่หา้ มใช้ aspirin ในการลดไขเ้ นืองจากเสียงต่อการเกิด Reye’s syndrome ซึงทาํ ใหต้ บั ลม้ เหลว และตายได้

47 3. การลดภาวะการคลอดทารกทีพกิ ารแต่กาํ เนิด หากหญิงตงั ครรภต์ ิดเชือหดั เยอรมนั โดยเฉพาะ 3เดือนแรกของการตงั ครรภ์ แพทยอ์ าจวนิ ิจฉยั ภาวะติดเชือหดั เยอรมนั ของทารกในครรภด์ ว้ ยการเจาะตรวจนาํ คราํ มาเพาะหาเชือเยอรมนั หรือเจาะเลือดทารกในครรภ์เพือตรวจหาภูมิตา้ นทาน IgM หรือเจาะตรวจเนือรก หากพบวา่ ทารกในครรภม์ ีการติดเชือดว้ ย แพทยอ์ าจให้คาํ ปรึกษาแนะนาํ ให้ยตุ ิการตงั ครรภ์ โดยการทาํ แทง้ ก็ได้ (therapeutic abortion) 4. รักษาการติดเชือหดั เยอรมนั ในทารกแรกเกิด ทารกทีเกิดจากมารดาทีติดเชือหดั เยอรมนั หลงั การคลอด ตอ้ งเกบ็ เลือดจากสะดือส่งตรวจ เพือยนื ยนั การติดเชือหดั เยอรมนั ตรวจสภาพร่างกายของทารกแรกเกิด และติดตามประเมินผลกระทบอยา่ งต่อเนืองการพยาบาล 1. ป้ องกนั การติดเชือหดั เยอรมนั ในขณะตงั ครรภ์ โดยแนะนาํ ใหห้ ญิงตงั ครรภท์ ุกคนหลีกเลียงการสัมผสั กับผทู้ ีเป็ นหัดเยอรมนั หลีกเลียงไปในสถานทีทีมีผูค้ นจํานวนมาก ส่วนผูท้ ีสัมผสั เชือมาแลว้โดยเฉพาะ 3 เดือนแรกของการตงั ครรภ์ ให้ส่งปรึกษาแพทย์ เพือการวินิจฉยั และการรักษาทีเหมาะสมต่อไป ถา้ เคยฉีดวคั ซีนครังแรกเมืออายุ 9 – 15 เดือน ควรฉีดกระตุน้ อีกครังเมืออายุ 12 -16 ปี ให้วคั ซีนป้ องกนั หัดเยอรมนั แก่สตรีวยั เรียน หรือก่อนสาํ เร็จการศึกษาระดบั ประถมศึกษาปี ที 6 หรือก่อนการตงั ครรภอ์ ยา่ งนอ้ ย 3 เดือน 2. ลดความวิตกกังวล ในกรณีทีทารกในครรภ์มีความผดิ ปกติ และจาํ เป็ นตอ้ งทาํ แทง้ เพือการรักษา อธิบายใหห้ ญิงตงั ครรภ์ และครอบครัวทราบถึงผลกระทบของโรคต่อทารกในครรภ์ โอกาสเสียงความจาํ เป็นของการทาํ แทง้ เพอื การรักษา การตดั สินใจในการตงั ครรภ์ หรือทาํ แทง้ ใหค้ วามเห็นใจ เขา้ ใจและใหร้ ะบายความวติ กกงั วล และความไม่สบายใจต่างๆ หรือในกรณีทีตดั สินใจเลือกทีจะตงั ครรภ์ต่อไปก็ใหก้ ารดแู ลต่อจนกระทงั คลอด เนน้ การส่งเสริมสุขภาพ และการประคบั ประคองทางดา้ นจิตใจ เพือมิให้มารดามีความวิตกกงั วลเกียวกบั สุขภาพของทารกในครรภม์ ากเกินไป 3. ประคบั ประคองจิตใจ ในกรณีทีคลอดบุตรพิการแต่กาํ เนิด หญิงตังครรภ์ และครรภ์ และครอบครัวยอ่ มประสบกบั ความเศร้าโศก และสูญเสีย จึงตอ้ งใหก้ ารประคบั ประคองจิตใจแก่หญิงตงั ครรภ์และครอบครัว เพือใหป้ รับตวั ต่อการสูญเสียนนั ได้ 4. ถา้ หญิงตงั ครรภม์ กี ารตดิ เชือหดั เยอรมนั ขณะมาคลอดตอ้ งใชเ้ ทคนิคป้ องกนั การตดิ เชือจากระบบหายใจ (เทคนิค Respiratory isolation) เนืองจากเป็นโรคทีติดต่อทางระบบหายใจ ไอ จาม ละอองนาํ ลาย โดย แยกผคู้ ลอดและปิ ดประตูหอ้ ง ผเู้ ขา้ เยยี มตอ้ งสวมหนา้ กาก ลา้ งมอื ก่อนและหลงั การสมั ผสั ผู้คลอด และออกจากหอ้ ง มีการทาํ ลายเชือเครืองใช้ ภาชนะทีสมั ผสั เสมหะ หรือสารคดั หลงั อนื ๆ ใหก้ ารพยาบาลตามอาการ หลงั คลอดแยกทารกออกจากมารดา 5. แนะนาํ ใหม้ ารดาพาทารกมาฉีดวคั ซีน MMR เมือทารกอายุ 9 – 15 เดือน และควรไดร้ ับเข็มที 2เมืออายุ 12 – 16 ปี

48 บรรณานุกรมกนกวรรณ ฉนั ธนะมงคล. (2555). การพยาบาลสตรีตงั ครรภ์ทมี ภี าวะแทรกซ้อนทางอายรุ กรรม นรีเวชและ ศลั ยกรรม. พิมพค์ รังที 2. สมุทรปราการ : โครงการสาํ นกั พมิ พม์ หาวิทยาลยั หวั เฉียวเฉลิมพระ เกียรต.ิ . (2559).การพยาบาลสตรีทมี โี รคร่วมกบั การตังครรภ์. กรุงเทพมหานคร : ส.เจริญการพมิ พ.์คณาจารยภ์ าควิชาการพยาบาลแมแ่ ละเด็ก คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั บูรพา. (2548). การดแู ล มารดา-ทารกแรกเกดิ ในภาวะเสียงและเบียงเบน. ชลบุรี : ศรีศิลปะการพิมพ.์งามนิตย์ รัตนานุกลู . (บรรณาธิการ). (2555). การวางแผนการพยาบาลมารดาและทารก-Delmar’s maternal-infant : nursing care plans. กรุงเทพฯ: โรงพมิ พแ์ ห่งจุฬาจุฬาลงกรณ์มหาวทิ ยาลยั .ธีระพงศ์ เจริญวิทย์ และคณะ.(2548). สูติศาสตร์. (พิมพค์ รังที 3).กรุงเทพฯ: โอ.เอส. พริ นติง เฮา้ ส.์นนั ทพร แสนศริ ิพนั ธ์ และฉวี เบาทรวง. (2555). การพยาบาลผดงุ ครรภ์ เล่ม 3 สตรีทีมีภาวะแทรกซ้อน. เชียงใหม่ : คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั เชียงใหม.่นิวฒั น์ อรญั ญาเกษมสุข.(n.d.). หญงิ ตงั ครรภ์กบั ภาวะโลหติ จาง. http://www.pregnancysquare.com/ momlife/first-pregnancy/36/พรพิมล เรืองวุฒิเลิศ และอนุวฒั น์ สุตณั ฑวบิ ลู ย.์ (2550). โรคธาลสั ซีเมยี ในสตรีตงั ครรภ์ : วธิ ีตรวจคดั กรองและการแปลผล.ในวทิ ยา ถฐิ าพนั ธ์ และ ประทกั ษ์ โอประเสริฐสวสั ดิ. (บรรณาธิการ), Evidence-based daily practice in perinatal care. กรุงเทพฯ: บริษทั ยเู นียน ครีเอชนั .พิริยา ศภุ ศรี , วิไลพรรณ สวสั ิพาณิชย์ และตติรัตน์ สุวรรณสุจริต. (2548). การดูแลสุขภาพมารดา – ทารก ทีมภี าวะเสียงและเบียงเบน (เล่ม 1). ชลบุรี: ศรีสิลปการพิมพ.์ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวทิ ยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวทิ ยาลยั . (2553). หลกั สูตรวชิ าสูติ ศาสตร์-นรีเวชวทิ ยา. (พิมพค์ รังที 6). กรุงเทพฯ: โรงพมิ พแ์ ห่งจุฬลงกรณ์มหาวิทยาลยั .มณีภรณ์ โสมานุสรณ์ , ดวงหทยั ศรีสุจริต , ปราชญาวตี ยมานนั ตกุล , ปราณี แสดคง และ วจั มยั สุข วนวฒั น์.(บรรณาธิการ). (2551). การพยาบาลหญงิ ตังครรภ์ : ทมี ภี าวะแทรกซ้อนจากการตงั ครรภ์. นนทบุรี: บริษทั ยทุ ธรินทร์ การพิมพ.์มะรอกิ ซาร์. (nd). สัมมนาทางชีววทิ ยา สัณฐานวทิ ยา และการเกดิ วณั โรคในคนจากเชอื Mycobacterium tuberculosis Morphology and Tuberculosis pathogenicity of Mycobacterium tuberculosis. เอา มาจาก web.yru.ac.th/~dolah/notes/4902-1-48G12/.../Sm_404652057.docมานี ปิ ยะอนนั ต,์ ชาญชยั วนั ทนาศริ ิ และ ประเสริฐ์ ศนั สนียว์ ทิ ยกุล. (บรรณาธิการ). (2552). ตาํ ราสูติ ศาสตร์. (พมิ พค์ รังที 3). กรุงเทพฯ: พ.ี เอ. ลฟี วิง.มาลีวลั เลศิ สาครศิริ. (2554). การพยาบาลหญงิ ตงั ครรภ์ทมี ภี าวะแทรกซ้อน ฉบับปรับปรุง. กรุงเทพฯ: โรง พิมพม์ พอ์ สั สมั ชญั .

49เยอื น ตนั นิรันดรและวรพงศ์ ภู่พงศ์ . (บรรณาธิการ). (2551). เวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์. (พิมพ์ ครังที 2). กรุงเทพฯ: พมิ พด์ ี.วราคณา กีรติชญานนท.์ (2552). วณั โรคในหญิงตงั ครรภแ์ ละใหน้ มบุตร. วารสารวณั โรค โรคทรวงอกและ เวชบาํ บดั วกิ ฤต , 30(4) , 179-173.วิไลลกั ษณ์ วงศอ์ าสา. (2550). การพยาบาลสตรีทมี ีภาวะแทรกซ้อนระยะหลงั คลอด. ปทุมธานี : โรงพมิ พ์ มหาวิทยาลยั ธรรมศาสตร์ ศนู ยร์ ังสิต.ศรีเกียรติ อนนั สวสั ดิ. (บรรณาธิการ). (2548). (พมิ พค์ รังที 2). การพยาบาลสูตศิ าสตร์ เล่ม 3. นนทบุรี : บริษทั ยทุ ธรินทร์ การพิมพ.์มหาวิทยาลยั สุโขทยั ธรรมาธิราช สาขาวชิ าพยาบาลศาสตร์. (2554). เอกสารการสอนชุดวชิ า การพยาบาล ครอบครัวและการผดงุ ครรภ์ หน่วยที 7-10. พิมพค์ รังที 9. นนทบุรี : หาวทิ ยาลยั สุโขทยั ธรรมาธิ ราช.วิบลู ย์ เรืองชยั นิคม , บุญศรี จนั ทร์รัชชกลู , ปัทมา พรหมสนธิ , นภดล ไชยสิทธิ , จิตตมา รุจิเวชพงศธร และ จินดามาศ โกศลชืนวิจติ ร. (บรรณาธิการ). (2556). เวชปฏบิ ตั เิ ชิงประจกั ษ์ร่วมสมยั ในเวช ศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์. กรุงเทพฯ: ยเู นียน ครีเอชนั .สุชาดา เจียมศริ ิ. (บรรณาธิการ). (2561). แนวทางการดําเนนิ งานการกาํ จดั การถ่ายทอดโรคไวรัสตบั อกั เสบ บี จากแม่สู่ลูก. กรุงเทพฯ: เจ.เอส.การพิมพ.์สาํ นกั โภชนาการ.(n.d.). ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตเุ หล็กคอื อะไร. http://nutrition.anamai.moph.go.th/ temp/main/view.php?group=1&id=603อุ่นใจ ก่ออนนั ตกลุ . (บรรณาธิการ). (2551). การตังครรภ์ความเสียงสูง : High risk pregnancy. (พิมพค์ รัง ที 2). สงขลา : ชานเมอื งการพิมพ.์เอกชยั โควาวสิ ารัช , ปัทมา พรหมสนธิ , บุญศรี จนั ทร์รัชชกลู . (บรรณาธิการ). (2554). การตงั ครรภ์ใน มารดาวยั เสยี ง. กรุงเทพฯ: ยเู นียน ครีเอชนั .Cunningham , F.G., Leveno , K.J., Bloom , S.L., Hauth , J.C., Rouse , D.J., & Spong , C.Y. (2010). Williams obstetrics. (23rd ed.). New York: McGraw-Hill Company.

50 สถานการณ ท่ี 1 หญงิ ตง้ั ครรภแรก อายุ 36 ป อายุครรภ 26 สปั ดาห สงู 155 เซนตเิ มตร น้าํ หนัก 75กโิ ลกรัม มีประวตั ิมารดาปว ยเปนโรคเบาหวาน มาฝากครรภตามนดั ตรวจปส สาวะ Albumin = negative, Sugar = +1 แพทยใ หร บั ประทานกลโู คส 50 กรัม 1 ชั่วโมงตอ มาตรวจหาระดบั กลโู คสในพลาสมาได144 mg/dl แพทยนัดตรวจ OGTT ในสปั ดาหต อมา ผลการตรวจพบ FBS = 110 mg/dl 1 hr = 200 mg/dl 2 hr = 170 mg/dl 3 hr = 100 mg/dl และนัดตรวจ FBS และ 2-hr pp อีก 1 สปั ดาห ผลการตรวจ FBS ได 110 mg/dl และ 2-hrpp ได 145 mg/dl จากสถานการณทก่ี าํ หนด ใหนักศึกษาวเิ คราะหสถานการณตัวอยา งตามประเดน็ ตอไปน้ี 1. หญงิ ตง้ั ครรภเกดิ ภาวะแทรกซอนอะไร 2. ปจจัยเส่ยี งในหญงิ ตง้ั ครรภร ายนี้ 3. อาการและอาการแสดงท่ีอาจตรวจพบได 4. ผลกระทบตอ มารดาและทารก 5. การวินิจฉัย 6. การรกั ษา 7. การพยาบาล สถานการณ ท่ี 2 หญงิ ตง้ั ครรภแ รก อายุ 23 ป อายุครรภ 24 สัปดาห มาตรวจครรภต ามนดั ใหป ระวัตวิ ามีอาการออนเพลีย หงดุ หงดิ งา ย นอนไมค อ ยหลับ หวิ บอย ใจส่นั เปน บางคร้งั BP = 110/90 mmHgP = 106 ครงั้ /นาที R = 20 ครัง้ /นาที คลําตอมไทรอยดพ บวาโตขึน้ จากสถานการณท ่ีกาํ หนด ใหน กั ศกึ ษาวเิ คราะหสถานการณต วั อยางตามประเดน็ ตอไปนี้ 1. หญิงตงั้ ครรภเ กดิ ภาวะแทรกซอนอะไร 2. สาเหตุ 3. อาการและอาการแสดงท่ีอาจตรวจพบได 4. ผลกระทบตอ มารดาและทารก 5. การวินิจฉยั 6. การรกั ษา 7. การพยาบาล