การพยาบาลหญิงทีมีโรคติดเชือรว่ มกบั การตงั ครรภ์
สกุ ใส (Chickenpox) เกดิ จากเชือไวรสั Varicella-Zoster ระยะแพรเ่ ชือติดต่อตงั แต่ 24 ชวั โมง กอ่ นมีผืนขึน จนกระทงั ถึง 6 วนั หลงั ผนื ขึน ความรนุ แรงของการติดเชือมากขึนเมือGA ใกลค้ รบ กาํ หนดคลอด อาการและอาการแสดง มีไขส้ งู ปวดเมือยตามตวั เรมิ มีผนื พรอ้ มกบั ไข้ จะเป็ นต่มุ แดง ต่อมาเป็ นต่มุ นํา มี อาการคนั ต่อมาเป็ นหนองและตกสะเกด็
ผลกระทบ ต่อมารดา เสียงเกิดโรครนุ แรง ปอดอกั เสบ ตบั อกั เสบ สมองอกั เสบ ต่อทารก ► ในครรภม์ ีโอกาสติดได้ 10% ในทกุ ไตรมาส ในไตรมาส แรก อาจทําใหเ้ กิดความพิการแต่กําเนิด เชน่ ตอ้ กระจก ปัญญาอ่อน ศีรษะเลก็ แขนขาลบี ► ติดเชือปรกิ ําเนิด อาจผา่ นทางมดลกู ชอ่ งทางคลอด เสยี ง สงู ในรายทีแมเ่ ป็ นก่อนคลอด 5 วนั และหลงั คลอด 2 วนั
แนวทางการรกั ษาดแู ล รกั ษาตามอาการ สว่ นใหญ่ อาการไม่รนุ แรง และหายเองได้ ใหย้ า acyclovir เรมิ ใหภ้ ายใน 24 ชวั โมง หลงั จากผนื ขึน และ อายคุ รรภม์ ากกว่า 20 สปั ดาห์ รกั ษาแบบประคบั ประคอง เชน่ ควรพกั ผอ่ นและดืมนํามากๆ เช็ดตวั ถา้ มีไขส้ งู ใหย้ าพาราเซตามอลไม่ใหก้ ลม่ ุ แอสไพรนิ เพราะอาจกอ่ ใหเ้ กิด Reye’s syndrome คนั ใหร้ กั ินยาแกแ้ พ้ และทายาคารามายด์ ใชน้ ําเกลอื กลวั ปากถา้ มีอาการปาก เปื อยลนิ เปื อย ตดั เล็บสนั ไมแ่ กะเกา และอาบนําฟอกสบ่ใู ห้ สะอาด ป้ องกนั มิใหต้ ่มุ กลายเป็ นหนองและแผลเป็ น
แนวทางการรกั ษาดแู ล เวลาในการคลอด และวิธีการคลอด อาจพิจารณาเป็ น กรณีๆ ไป ขนึ อยกู่ บั อาการของหญิงตงั ครรภแ์ ละ ทารก ควรยดื ระยะเวลาการคลอดออกไปอยา่ งนอ้ ย 7 วนั หลงั จากมารดามีผนื ขึน การวินิจฉยั การติดเชือของทารกในครรภ์ ► อลั ตรา้ ซาวดว์ ินิจฉยั อยา่ งละเอียดหลงั การติดเชือ ► การเจาะนําคราํ เพือวินิจฉยั โรคมีคา่ คําทํานายผล ลบสงู ควรแนะนําความเสียงและประโยชนข์ องการทํา
การป้ องกนั การติดเชือ ฉีดวคั ซีน เพือป้ องกนั ฉีด 2 ครงั ในเด็กอาย ุ 12 - 15 เดือน และครงั ทีสองในเด็กอาย ุ 4 - 6 ปี อายอุ ยใู่ นช่วง 10-12 ปี วคั ซีนเพียงเข็มเดียว ผใู้ หญ่ตอ้ งฉีดวคั ซีน 2 เข็ม ห่างกนั ประมาณ 1 เดือน และ ควรรออยา่ งนอ้ ยอีก 1-3 เดือน จึงจะเริมตงั ครรภไ์ ด้ ผลขา้ งเคียงทีอาจเกิดขึนหลงั ฉีดวคั ซีน พบว่าอาจมีไขห้ รอื อาการรอ้ นแดงตรงตําแหน่งทีฉีดยา อาจมีผืนคลา้ ยผนื สกุ ใส เกิดขึนแต่ไม่รนุ แรง
Guideline : Chickenpox in pregnancy ใหว้ คั ซีนป้ องกนั โรคแกห่ ญิงกอ่ นตงั ครรภ์ และหลงั คลอดบตุ ร ในกรณีทียงั ไม่มีภมู ิคมุ้ กนั การใหว้ คั ซีนหลงั คลอด สามารถใหน้ มบตุ รได้ ตามปกติ ถา้ ไมม่ ีภมู ิคมุ้ กนั ควรหลกี เลียงทีจะเขา้ ใกลค้ นเป็ นโรค ถา้ สมั ผสั ใกลช้ ิดกบั ผตู้ ิดเชือ ควรแนะนําใหฉ้ ีด Varicella – zoster immunoglobulin (VZIG)
ตวั อยา่ งสถานการณ์ หญิงตงั ครรภอ์ าย ุ 27 ปี อาชีพแมบ่ า้ น GA 24 wks ใหป้ ระวตั ิว่าอาการระหว่างตงั ครรภป์ กติ มาฝากครรภ์ ครงั ที 2 ตามนดั สามีทํางานบรษิ ทั อยฝู่ ่ ายการตลาด เทียวกลางคืนบ่อย ตรวจปั สสาวะ albumin และ sugar = neg ผลการตรวจเลอื ด Hct = 37% VDRL = reactive 1:8 , FTA-ABS = positive, HIV = NR
การวิเคราะหส์ ถานการณ์ ที 8 หญิงตงั ครรภเ์ กิดภาวะแทรกซอ้ นอะไร ซิฟิ ลสิ ระยะ late latent สาเหต ุ เชือแบคทีเรยี Treponema pallidum อาการและอาการแสดงทีอาจตรวจพบ ไม่มีอาการแสดง ผลกระทบ การวินิจฉยั ซกั ประวตั ิ ตรวจรา่ งกาย ตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ การรกั ษา Benzathine pennicillin G sodium x 3 การพยาบาล
การพยาบาลมารดาทีติดเชือซิฟิ ลิส ► เกดิ จากเชือTreponema pallidumอาการแลอาการแสดง1.ระยะแรก จะพบแผลรมิ แขง็ หายไดเ้ อง ไมต่ อ้ งรกั ษา2.ระยะทีสอง ระยะออกดอกมีผืนขนึ เบืออาหาร ผมรว่ ง ต่อมนําเหลอื งโต มีหดู หงอนไก่3.ระยะแฝง ไมม่ ีอาการแบ่งเป็ น early or late latent โดยใชร้ ะยะเวลา 1 ปี เป็ นตวั แบ่ง4.ระยะทีสาม มีการทําลายกระดกู และขอ้ กลา้ มเนือ ระบบประสาท หวั ใจและหลอดเลอื ด
แสดงลกั ษณะแผลริมแขง็ ใน primary syphilis
แสดงลกั ษณะแผล condyloma lata ใน 2ndsyphilis
การวินิจฉยั การซกั ประวตั ิ การตรวจรา่ งกาย อาจไม่พบอาการเพราะสว่ นใหญ่ เป็ น late latent syphilis การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ ► การตรวจคดั กรอง VDRL หรอื RPR และใชด้ ผู ลการ ในการ Rx ว่าไดผ้ ลหรอื ไม่ ► การตรวจยนื ยนั FTAABS , MHA-TP , TPHA,HATTS ถา้ ผลเป็ นบวกจะบวกตลอดชีวิต
ผลกระทบ ต่อมารดา อาจเสียชีวิต ความกลวั วิตกกงั วล ต่อทารก ► การแทง้ การคลอดกอ่ นกาํ หนด ► IUGR ,hydrops fetalis ตายหลงั คลอด ► พิการแต่กาํ เนิดเกอื บ 100% ถา้ มารดาติดเชือระยะ แรกหรอื ระยะที 2 แต่ระยะแฝงมีความเสยี งนอ้ ยกว่า ► ติดเชือแต่กาํ เนิด แบ่งเป็ น early และ late congenital syphilis
การรกั ษา1.การคดั กรองตรวจ VDRL ทกุ ราย2.การรกั ษา ► < 1 year : Benz. Pen. : 2.4.mu. IM ► >1 year : Benz. Pen. : 2.4 mu. IM, (3 wks) *หลงั การรกั ษา ตรวจ VDRL / RPR เมือ 6,12 และ24 m
การรกั ษาถา้ แพ้ penicillin ใชย้ าปฏชิ ีวนะอืน เช่น Erythomycin 500 mg กนิ 1X4 ครงั 14 – 15 วนั ใน ระยะ early lalent syphilis และ นาน 28 วนั ในระยะ late latent syphilis Ceftriaxone 1 g ฉีด M หรอื V วนั ละครงั 10 -14 วนั รกั ษาซิฟิ ลิสระยะแรกได้ * Azithromycin 2 g รบั ประทานครงั เดียวรกั ษาซิฟิ ลิส ระยะแรก แต่อาจพบการรกั ษาลม้ เหลวได้
การรกั ษา Jarisch – Herxheimer reaction เป็ นปฏิกริ ยิ าการรกั ษา ซิพิลิสในระยะที 1 และ 2 ปฏิกริ ยิ านีเกดิ ขึนภายหลงั การรกั ษา 1 – 2 ชวั โมง และสงู สดุ ที 8 ชวั โมง และจะดี ขนึ ใน 24 – 48 ชวั โมง อาจมีไข้ ปวดศีรษะ ปวดเมือย มีผนื ขึน และความดนั โลหิตตําได้ ทางสตู ิกรรม ทําใหเ้ กดิ การหดรดั ตวั ของมดลกู การ คลอดกอ่ นกาํ หนดได้
การพยาบาลมีวตั ถปุ ระสงคด์ งั นี 1.ป้ องกนั การแพรเ่ ชือไปยงั ทารก 2. ลดการติดเชือ ระยะตงั ครรภ์ ระยะคลอด ระยะหลงั คลอด 3. ลดความวิตกกงั วล 4. ป้ องกนั การติดเชือซํา
การพยาบาลมารดาทีติดเชือหนองใน ► เกดิ จากเชือ Neisseria gonorrheae ระยะฟั ก ตวั 1-10 วนั ในระยะตงั ครรภ์ จะพบเฉพาะบรเิ วณ อวยั วะสบื พนั ธส์ ุ ว่ นลา่ งไดแ้ ก่ ท่อปัสสาวะ ต่อม bartholin ปากช่องคลอด ปากมดลกูอาการและอาการแสดง ► มีปั สสาวะแสบขดั ตกขาว มีกลนิ เหม็น มีหนองไหล จากการอกั เสบทีท่อปัสสาวะ และปากมดลกู ► ทารกจะมีเยือเมือกตาอกั เสบ เป็ นฝี ทีผิวหนงั หรอื เยอื เมือกของรา่ งกาย
แสดงลกั ษณะ gonococcal opthalmia neonatal
แสดงลกั ษณะของหนองในท่อปั สสาวะ
แสดงลกั ษณะของมกู ปนหนองทีปากมดลกู
แสดงลกั ษณะของ Bartholin abscess
การวินิจฉยั การซกั ประวตั ิ การตรวจรา่ งกาย โดยการ PV การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ โดยเอาหนองจาก แผลมาตรวจ ► Gram stain smear ป้ ายหนองลงบน แผน่ สไลด์ มาสอ่ งกลอ้ งตรวจ ► เพาะเชือในนําวนุ้ เลียงเชือ Thayer Matin ซึงแมน่ ยาํ กว่าวิธีแรก
ผลกระทบ1.ท่อมดลกู ตีบตนั เป็ นหมนั มีบตุ รยาก2.การแทง้ เจ็บครรภค์ ลอดกอ่ นกาํ หนด3.ถงุ นําคราํ อกั เสบ แตกกอ่ นกาํ หนด4.ทารกตายในครรภ์5.ติดเชือในโพรงมดลกู หลงั คลอด6.การกติดเชือทีตาทําใหต้ าบอด(ophthalmia neonatorum) หรอื อวยั วะอืน
แนวทางการรกั ษา การป้ องกนั โดยคดั กรองในหญิงตงั ครรภท์ ีมีภาวะ เสยี ง ทารกแรกเกดิ ไดร้ บั การหยอดตาหรอื ป้ ายตา การรกั ษากรณีไมม่ ีภาวะแทรกซอ้ น ใหย้ าครงั เดียว Ceftriaxone 250 mg m หรอื Cefixime 400 mg Θ ครงั เดียว ถา้ ถงุ นําแตก > 4 ชม. แพทยอ์ าจทํา C/S ทารกติดเชือจะไดร้ บั ยา Ceftriaxone ฉีด m/v ครงั เดียว และลา้ งตาดว้ ย NSS ทกุ 1 hr
การพยาบาลมีวตั ถปุ ระสงคด์ งั นี1.ป้ องกนั การแพรก่ ระจายเชือไปยงั ทารก 2.ลดการติดเชือ 3.ลดความวิตกกงั วล
ตวั อยา่ งสถานการณ์ หญิงตงั ครรภแ์ รกอาย ุ30 ปี ใหป้ ระวตั ิว่า 3 วนั กอ่ น มาโรงพยาบาล มีไขต้ ําๆ ปวดเมือยตามกลา้ มเนือ มี แผลบรเิ วณอวยั วะเพศ เป็ นต่มุ เลก็ ๆ เป็ นกระจกุ สว่ น ทีแตกเป็ นแผลจะเจ็บมาก แพทยส์ ง่ สิงคดั หลงั บรเิ วณ แผล ตรวจดว้ ยกลอ้ งจลุ ทรรศน์ และสง่ ตรวจ Pap smear
การวิเคราะหส์ ถานการณ์ ที 9 หญิงตงั ครรภเ์ กิดภาวะแทรกซอ้ นอะไร เรมิ สาเหต ุ HSV-2 อาการและอาการแสดงทีอาจตรวจพบ มีไขต้ ําๆ ปวดเมือยตาม กลา้ มเนือ มีแผลบรเิ วณอวยั วะเพศ เป็ นต่มุ เลก็ ๆ เป็ นกระจกุ สว่ นที แตกเป็ นแผลจะเจ็บมาก ผลกระทบ การวินิจฉยั ซกั ประวตั ิ ตรวจรา่ งกาย ตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ การรกั ษา ตามอาการ ใหย้ าตา้ นไวรสั การพยาบาล
การพยาบาลมารดาทีติดเชือเรมิ ► เกดิ จากเชือ HSV – 2 กลบั เป็ นซําไดอ้ ีกอาการและอาการแสดง► มีต่มุ นําใสๆ ขึนเป็ นกลม่ ุ ทีอวยั วะสืบพนั ธ์ ุ ต่อมาจะ แตกเป็ นแผลมีอาการปวดแสบแผลจะหายเอง 7-10วนั► ทารกสามารถติดเชือไดต้ งั แต่อยใู่ นครรภ์ แต่สว่ น ใหญ่ติดเชือขณะคลอด ถา้ มารดาเคยติดเชือเรมิ มา กอ่ นการติดเชือแรกคลอดของทารกจะลดลง
การวินิจฉยัการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ1.การป้ ายเซลลจ์ ากแผลมาตรวจ โดยวิธี Tzanck smear หรอื pap smear2.การเพาะเชือ เป็ นการยนื ยนั วิธีการตรวจที 13.การตรวจนําเหลอื งโดยการทดสอบภมู ิคมุ กนั เช่น Elisa , CF ถา้ ติดเชือการตรวจครงั ที 2 เพิมขึน ≥ 4 เท่า ตรวจหา่ จากครงั แรก 2 สปั ดาห์
แสดงลกั ษณะรอยโรคเรมิ ชนิด primary herpes
แสดงลกั ษณะรอยโรคเรมิ ชนิดprimary herpes บรเิ วณปากมดลกู
ผลกระทบ ต่อมารดา ► นําคราํ อกั เสบ แทง้ IUGR , PLP ต่อทารก ►DFIU ทารกติดเชือเรมิ การรกั ษา*ระยะตงั ครรภ์ ► รกั ษาตามอาการ ► ใหย้ าตา้ นไวรสั acyclovia*ระยะคลอด ► อาจ C/S ถา้ มีแผลบรเิ วณอวยั วะเพศ
การพยาบาลมีวตั ถปุ ระสงคด์ งั นี 1.ลดการติดเชือ 2.ป้ องกนั การแพรก่ ระจายเชือ 3.สง่ เสรมิ สขุ ภาพใหแ้ ขง็ แรง 4.ไมม่ ีการแพรก่ ระจายเชือไวรสั เรมิ สทู่ ารก
การพยาบาล ลดการติดเชือ ดแู ลแผลใหแ้ หง้ และสะอาดอยเู่ สมอ ลา้ งแผล ดว้ ย NSS ทาดว้ ยซิงคซ์ ลั เฟต หรอื NSS หรอื 3% boric acid ประคบแผลนาน 15 นาที วนั ละ 4 ครงั บรรเทาอาการปวด โดย sitz barth ดว้ ยเบกินโซดา หรอื นําอ่นุ วนั ละ 3-4 ครงั ทานํามนั สระแหน่+นํามนั กานพล ู หลีกเลยี งการมีเพศสมั พนั ธห์ รอื สวมถงุ ยางขณะมีแผล ใหน้ มบตุ รได้ ลา้ งมือกอ่ นสมั ผสั บตุ รเมืออยใู่ นระยะมีแผล ดแู ลสขุ ภาพใหแ้ ข็งแรง โดยการพกั ผอ่ น รบั ประทานอาหาร ออกกําลงั กาย
ตวั อยา่ งสถานการณ์ หญิงตงั ครรภแ์ รกอาย ุ 27 ปี อาชีพคา้ ขาย GA 24 wks การตงั ครรภค์ รงั นีเป็ นบตุ รของสามีคนที 3 ซึงมี อาชีพขบั รถบรรทกุ ไม่ไดค้ มุ กาํ เนิดเนืองจากสามีกลบั บา้ นเดือนละ 2 ครงั ตรวจปั สสาวะ albumin และ sugar = neg ผลการตรวจเลอื ด Hct = 33% VDRL = NR ผลการตรวจ Anti HIV ดว้ ยเทคนิค Elisa = positive , Western blot = positive
การวิเคราะหส์ ถานการณท์ ี 10 หญิงตงั ครรภเ์ กิดภาวะแทรกซอ้ นอะไร ติดเชือ HIV สาเหต ุ เชือไวรสั HIV อาการและอาการแสดงทีอาจตรวจพบ ไมแ่ สดงอาการ ผลกระทบ การวินิจฉยั ซกั ประวตั ิ ตรวจรา่ งกาย ตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ การรกั ษา ใหย้ าตา้ นไวรสั การพยาบาล
การพยาบาลมารดาทีติดเชือเอดส์ เกดิ จากเชือไวรสั HIV เชือทําลาย CD4 ในรา่ งกาย โดยเฉพาะ T4 lymphocyte ทําใหร้ ะบบภมู ิ ตา้ นทานของรา่ งกายถกู ทําลาย ปรากฏอาการได้ หลายรปู แบบ การแพรเ่ ชือจากแม่สลู่ กู ► ในระยะตงั ครรภ์ ผา่ นทางรก 30% ► ระยะคลอด จากการสมั ผสั เลือด นําคราํ สารคดั หลงั 20% ► หลงั คลอด จากสารคดั หลงั และนํานมแม่ 40%
การตงั ครรภท์ ีมีความเสียงสงู ต่อการติดเชือในทารก1.ไม่เคย ANCและไม่เคยไดร้ บั ยาตา้ นไวรสั2. ไดร้ บั ยาตา้ นไวรสั < 4 wks กอ่ นคลอด3. กนิ ยาตา้ นไวรสั ไม่สมําเสมอ4. ใกลค้ ลอดแม่มี VL>50 copies/mL5. กรณีสงสยั ว่ามีการติดเชือ HIV เฉียบพลนั
การวินิจฉยั การซกั ประวตั ิ การตรวจรา่ งกาย การตรวจ Lab วินิจฉยั การติดเชือ ► การตรวจโปรตีน p24 antigen เป็ นการตรวจหา เชือ HIVหรอื สปก.ของเชือ ทําในเด็กอาย ุ < 24 m ผู้ สงสยั ว่าติดเชือไมเ่ กนิ 1 m บคุ ลากรทางการแพทย์ ► ตรวจหาสารพนั ธกุ รรมของเชือดว้ ยเทคนิค NAT ► การตรวจหา antibodyต่อเชือ เช่น ELISA การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการอืนๆ
การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ► CD4 count กอ่ น Rx และติดตามทกุ 6 m►VL กอ่ น Rx และที GA 36 wks► CBC กอ่ น Rx ดว้ ย AZT Hct< 24% ใหเ้ ลียง►ALT/ASTกอ่ น Rx ถา้ ผิดปกติใหเ้ ลียง NVP►Urine sugar กอ่ น Rx และทกุ ครงั ทีมา ANC►GCT กอ่ นเรมิ ยากลม่ ุ PIs และหลงั เรมิ ยา► ตรวจเลอื ดประเมินภาวะซีด WBC ,Plt
ผลกระทบ ต่อมารดา ถา้ CD4 < 200-300 เซลล/์ ไมโครลติ ร รา่ งกายจะเสยี งต่อการติดเชือของระบบ ต่าง ๆ มากขนึ มดลกู อกั เสบภายหลงั คลอดเพิมขึน ต่อทารก แทง้ ทารกตายในครรภ์ ตายคลอด ทารก ในครรภเ์ จรญิ เติบโตชา้ ทารกแรกเกดิ นําหนกั นอ้ ย คลอดกอ่ นกาํ หนด ติดเชือ HIV
การรกั ษาดแู ลหญิงตงั ครรภท์ ีติดเชือเอดส์ ใหค้ ําปรกึ ษาเกียวกบั การดําเนินของโรค หลกี เลียงการมีเพศสมั พนั ธก์ บั กลม่ ุ เสยี ง การตรวจหาโรคติดต่อทางเพศสมั พนั ธอ์ ืน การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ ติดตามดอู าการของสตรตี งั ครรภ์ การใชย้ าตา้ นไวรสั ในระหว่างตงั ครรภ์
การรกั ษาดแู ลระหว่างการคลอด ดแู ลตามมาตรฐานการคลอด ใชห้ ลกั การป้ องกนั การติดเชือและแพรเ่ ชือ แยกหอ้ งเฉพาะ หลีกเลียงสตู ิศาสตรห์ ตั ถการ ARM การคลอดทางช่องคลอดหลกี เลียงการทํา ARM กรณี SRM ให้ oxytocin เพือลดระยะ เวลาการ คลอด หลกี เลียงภาวะนําเดินเกนิ 4 ชวั โมงกอ่ นคลอด หลีกเลยี งการทํา F/E , V/E , ตดั ฝี เยบ็ ยกเวน้ มี ขอ้ บ่งชีตอ้ งตดั
การรกั ษาดแู ลระหว่างการคลอด การ C/S ควรทํากอ่ นการเจ็บครรภ์ หรอื C/S เมืออยู่ ระยะ latent phase of labor หรอื Cx เปิ ด<4 ซม. หลีกเลยี งการใชย้ ากล่มุ ergot เช่น methergine ให้ ใช้ oxytocin แทน เนืองจากใน หญิงตงั ครรภท์ ีกนิ LPV/r หรอื EFV อยู่ อาจเกดิ severe vasoconstriction ได้ ใหย้ าตา้ นไวรสั ตามสตู รทีไดใ้ นระหว่างตงั ครรภแ์ ละให้ เพิม AZT 300 mg q 3 hr/600 mg single dose
Search
