คู่มือ บสต.ฉบับปรับปรุง2020

6) การใหยา (เลือกไดม ากกวา 1 ขอ) [ ] ไมม ี [ ] รักษาอาการโรคทางกาย [ ] ยาแกป วด [ ] ยารกั ษาวัณโรค [ ] อนื่ ๆ [ ] รกั ษาอาการทางจติ เวช [ ] ยารกั ษาโรคจิต [ ] ยารกั ษาซึมเศรา/วติ กกังวล [ ] ยาปรบั สภาพอารมณ/ยากนั ชัก [ ] ยานอนหลับ [ ] สารกระตุน เชน ยารักษาโรคสมาธิส้นั [ ] ยาลดภาวะแทรกซอนจากยาโรคจิต [ ] อ่นื ๆ [ ] รกั ษาดวยเมทาโดน [ ] อ่นื ๆ ระบุ .................... 7) พฤตกิ รรมสรางสรรค (เลอื กไดม ากกวา 1 ขอ ) [ ] ไมม ี [ ] จิตอาสา [ ] เรยี นหนังสือตอ ได [ ] มีงานทำ [ ] รายไดพ อเล้ยี งชพี [ ] อน่ื ๆ ระบ.ุ .. 8) พฤตกิ รรมความเสย่ี ง (เลือกไดม ากกวา 1 ขอ ) [ ] ไมพ บพฤติกรรมเส่ียง [ ] มีแนวโนมใชยาเสพติดมากขน้ึ [ ] ทะเลาะวิวาทกับคนในครอบครวั [ ] ขาดเรียน/หยุดงาน [ ] กอ อาชญากรรม จี้ปลน ชิงทรัพย ทำรา ยรา งกายผอู ่ืน [ ] พฤตกิ รรมเสย่ี งตอโรคตดิ ตอทางเพศสมั พันธ [ ] อนื่ ๆ ระบุ...................................... 9) สมั พันธภาพในครอบครวั ( ) ยอมรับ/ชวยเหลอื ( ) อยูรว มกันได ( ) ไมม ญี าติ ( )ไมย อมรับ 10) สมั พันธภาพในชุมชน ( ) ยอมรับและชวยเหลือ ( ) อยูรว มกันได ( ) ไมยอมรบั 11) การขอรับความชว ยเหลอื [ ] ไมต อ งการ เน่ืองจาก ( ) มงี านทำ ( ) กำลังเรยี น/ศึกษาตอ ( ) ไมประสงครบั ความชว ยเหลือใดๆ ( ) อืน่ ๆ .......... [ ] ตอ งการ (เลอื กความตอ งการไดม ากกวา 1 ขอ) [ ] การศกึ ษา [ ] ฝกอาชพี [ ] จัดหางานใหท ำ [ ] ทุนประกอบอาชีพ [ ] สง ตอ เขารับการรักษาโรคทางกาย/ทางจิตเวช [ ] ที่พักอาศยั [ ] อ่นื ๆ ระบ.ุ ............ [ ] ขอ เสนอแนะของผทู ำหนาทีต่ ดิ ตาม (เลือกขอเสนอแนะของผทู ำหนา ทต่ี ดิ ตาม ไดแ ค 1 ขอเทานน้ั ) [ ] ข้ึนทะเบียนผูพิการฯ [ ] สนับสนุนการศกึ ษา คมู ือการใชง าน ระบบขอมลู การบำบดั รกั ษาและฟนฟผู ตู ิดยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 150

[ ] ฝก อาชีพ [ ]จัดหางานใหทำ [ ] ใหทุนประกอบอาชีพ [ ] สง ตอเขา รับการรักษาโรคทางกาย/ทางจิตเวช [ ] ทีพ่ กั อาศัย [ ] อ่ืนๆ ระบุ............ 12) สรุปรายงาน ครงั้ ที่....... [ ] ตดิ ตามตอ เนอ่ื ง [ ] สง ตอ (refer) ระบุ .................. (ทำรายงานการตดิ ตามฯ ตอ ) (สมคั รใจ: กรณียายทอี่ ยูใหม/ เปล่ียนท่ที ำงาน) 13) สรปุ รายงานเม่อื สนิ้ สดุ การติดตาม ( ) จำหนายตดิ ตามครบตามเกณฑ ( ) ไมเสพ ( ) เสพซ้ำ ( ) จำหนา ยติดตามไมครบตามเกณฑ ( ) เสพซำ้ ( ) ตดิ ตามไมได ( ) ถูกจบั ( ) เสยี ชีวิต คูม ือการใชงาน ระบบขอ มลู การบำบัดรกั ษาและฟน ฟผู ตู ดิ ยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 151

รายงานการใหค วามชว ยเหลือผูผา นการบำบดั ฟน ฟู สว นท่ี 1 ขอมลู สวนบคุ คล 1) ชือ่ - สกุล ........................................................... เพศ .........สญั ชาติ................. ศาสนา .......... 2) เลขท่ีบัตรประชาชน ........................................... อืน่ ๆ ............................... (กรณไี มมเี ลขบัตรแสดงตน) วันเดือนป เกดิ .................................. อายุ ........... ป 3) ท่ีอยู ภูมลิ ำเนาเดมิ จงั หวดั ............................... ท่อี ยตู ามทะเบยี นราษฎร จงั หวดั ............................... ทีอ่ ยูปจ จุบนั (ตดิ ตอได)(สามารถแกไขได) เลขที่ ........... หมู ...... หมบู าน /ชมุ ชน .............................. ถนน ................................ ตำบล ............................... อำเภอ ............................... จังหวัด .............................. โทรศพั ทต ดิ ตอ ......................................................... 4) สถานภาพสมรส .................. การศึกษา ..............................อาชพี ............................... รายได ................ บาท/เดอื น อาศัยอยูกบั ............................(ในชว ง 30 วันทผี่ านมา) ความสัมพนั ธร ะหวา งบดิ ามารดา........................................ 5) หนวยบำบดั ................................ เบอรโทร.................. 6) การใหยา (ขอ มูลการใหยาจากรายงานบำบัดฟน ฟู ขอ (9)) 7) การขอรบั ความชวยเหลือ (ขอ มูลจากแบบตดิ ตาม ขอ (11)) 7.1) ตอ งการ (เรยี งลำดบั ความตองการมากที่สุด 1..........., 2..........., 3...............) 7.2) ขอเสนอแนะของผทู ำหนาทีต่ ิดตาม ................................ สว นท่ี 2 ขอมูลการใหความชว ยเหลอื 1) การใหความชวยเหลือระดบั อำเภอ/หนวยงาน (อ./หนว ยงานที่ติดตามเอง บันทึก) ( ) ไมสามารถใหความชวยเหลือไดเ น่อื งจาก ............................. ( ) สงตอ ชว ยเหลอื ไปยังระดับจงั หวัด (ศอ.ปส.จ.) ( ) อยรู ะหวางการพจิ ารณาใหความชว ยเหลือ ( ) สามารถใหค วามชวยเหลอื ประเภท (เลอื กไดม ากกวา 1 ขอ) [ ] การศึกษา [ ] ฝก อาชีพ [ ] จดั หางานใหทำ [ ] ใหท นุ ประกอบอาชพี [ ] สง ตอเขารับการรกั ษาโรคทางกาย/ทางจิตเวช [ ] ทีพ่ กั อาศัย [ ] อน่ื ๆ ระบ.ุ ............ **************************** คูมือการใชง าน ระบบขอ มูลการบำบัดรักษาและฟน ฟูผตู ดิ ยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 152

ภาคผนวก ข. แบบรายงาน บสต. ระบบสมคั รใจ (คา ยปรับเปล่ยี นพฤติกรรม) คูมือการใชง าน ระบบขอมลู การบำบดั รกั ษาและฟน ฟผู ตู ิดยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 153

ระบบขอมูลการบำบดั รกั ษาและฟน ฟผู ูตดิ ยาเสพตดิ ของประเทศ : บสต. (National Narcotics Treatment and Rehabilitation Data System) (คายปรับเปลี่ยนพฤตกิ รรม) การบริหารจัดการ(ศอ.ปส.จ./อ.) 1. ศนู ยเพ่อื การคัดกรอง (มีเฉพาะระดับอำเภอ) 1) ชอ่ื ศูนย............................................................. 2) ท่ีอยู หนว ยงาน/สถานพยาบาล.............เลขท.่ี ..........หมู. ............. ตำบล............ อำเภอ............. จังหวัด...................... 3) เบอรโ ทรศพั ท. ...................................... เบอรโทรสาร............................................ 2. ศูนยเพื่อประสานการดูแลผูผ า นการบำบดั ฟน ฟ(ู มที ง้ั ระดับจงั หวัดและระดับอำเภอ) 1) ชอื่ ศูนย. ............................................................ ( ) ระดบั อำเภอ ( ) ระดับจงั หวดั 2) ทอี่ ยู หนว ยงาน/สถานพยาบาล................เลขท.่ี ..........หม.ู ............. ตำบล............ อำเภอ............. จงั หวัด.................... 3) เบอรโ ทรศพั ท. ......................................... เบอรโ ทรสาร............................................ 3. คายปรบั เปลี่ยนพฤตกิ รรม 1) ชอื่ คาย............................................................. 2) ทอ่ี ยู หนว ยงาน/สถานพยาบาล..................เลขท่ี...........หม.ู ............. ตำบล............ อำเภอ............ จังหวัด................... 3) เบอรโ ทรศัพท. ........................................... เบอรโทรสาร............................................ 4) ระยะเวลาจัดคา ย.................วนั 5) ลักษณะคา ย ( ) คายถาวร ( ) คา ยจัดตามวงรอบ/แผน หมายเหตุ : ศนู ยเพือ่ การคัดกรองฯ รวมถึงศนู ยเ พื่อการคัดกรองตามประกาศ คสช. 108 ลงทะเบยี นเขา สกู ระบวนการบำบดั สว นท่ี 1 ขอ มลู สว นบคุ คล 1) ช่อื - สกลุ ........................................................... เพศ .........สญั ชาต.ิ ................ ศาสนา ........... 2) เลขทบี่ ัตรประชาชน ........................................... อน่ื ๆ ............................... (กรณีไมมีเลขบตั รแสดงตน) วันเดอื นป เกิด .................................. อายุ ........... ป 3) ทอ่ี ยู ภมู ิลำเนาเดิม จังหวัด ............................... ทีอ่ ยูตามทะเบียนราษฎร จังหวัด ............................... ท่อี ยูปจจุบัน (ตดิ ตอได)เลขที่ ........... หมู ...... หมูบาน /ชุมชน ............................. ถนน ................................ ตำบล/ แขวง .......................อำเภอ/เขต ............................... จงั หวดั .............................. โทรศัพทต ิดตอ ......................................................... สว นที่ 2 การเขา สูระบบบำบดั (ตามประกาศ คสช. ฉบับที่ 108/2557) 1) การคน หา ( ) ตง้ั ดา น/ตรวจคน ( ) จัดระเบียบสังคม ( ) ประชาคมหมูบ า น ( ) อน่ื ๆ ระบุ................ 2) ผลการตรวจปสสาวะ/สารเสพตดิ เบื้องตน ( ) พบสารเสพติด ( ) ไมพบสารเสพตดิ ( ) ไมมกี ารตรวจ 3) ความยินยอมในการเขารบั การบำบดั ฟน ฟู คูมือการใชงาน ระบบขอ มูลการบำบดั รกั ษาและฟน ฟูผตู ิดยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 154

( ) ยินยอม ( ) ไมย ินยอม (หมายเหตุ: กรณียินยอม ใหแ นบไฟลรูป/เอกสารหลักฐานการยินยอม) รายงานการคดั กรองผูใชยาเสพตดิ (Screening) วนั ท่ี เขารับการคัดกรอง .. วว /ดด/ ปป.. สว นท่ี 1 ขอมลู สว นบคุ คล 1) ชอื่ - สกลุ ........................................................... เพศ .........สญั ชาติ................. ศาสนา ........... 2) เลขทบ่ี ัตรประชาชน ........................................... อ่นื ๆ ............................... (กรณไี มมเี ลขบตั รแสดงตน) วันเดอื นป เกิด .................................. อายุ ........... ป 3) ที่อยู ภมู ิลำเนาเดมิ จงั หวดั ............................... ที่อยูต ามทะเบยี นราษฎร จังหวัด ............................... ที่อยูปจ จุบัน (ติดตอได) (สามารถแกไขได) เลขที่ ........... หมู ...... หมูบ าน /ชมุ ชน .............................. ถนน ................................ ตำบล/แขวง ............................... อำเภอ/เขต ...............................จงั หวัด .............................. โทรศพั ทต ดิ ตอ ......................................................... 4) สถานภาพสมรส .................. การศกึ ษา ............................อาชีพ ............................ รายได ................ บาท/เดือน อาศัยอยูกบั ............................(ในชวง 30 วันทผี่ านมา) ความสัมพนั ธร ะหวางบดิ ามารดา........................................ สวนที่ 2 การคดั กรองการใชยาเสพติดโรครวมทางจติ เวช และประเมินทางสงั คม 1) ระบบการบำบดั รักษาและฟน ฟสู มรรถภาพผใู ชยาเสพตดิ ( )สมคั รใจ ( ) สมัครใจมาดว ยตนเอง ( ) สมัครใจยนิ ยอมตามมาตรการกดดันทางกฎหมาย/ประกาศ 108/คำสัง่ ( ) สมัครใจระหวา งรอการพจิ ารณาของศาลเยาวชนฯ ( ) สมคั รใจตามประมวลกฎหมายอาญา ม.56 (คุมความประพฤต)ิ ( ) พ.ร.บ.สขุ ภาพจติ พ.ศ.2551 1.1) สถานะความเปน สมาชกิ ToBeNumber ONE (ใครตดิ ยายกมือข้ึน) : ( ) ใช วนั ทีเ่ รมิ่ เปนสมาชิก : ..วว /ดด/ ปป.. ( ) ไมใ ช 2) ยาเสพตดิ หลกั ทใ่ี ช .................................. (list รายช่ือยาเสพติด) 3) ผลการคัดกรอง ( ) ผูใ ช ( ) ผเู สพ ( ) ผตู ดิ (user, กลมุ เส่ยี งต่ำ) (abuse, กลุมเสีย่ งปานกลาง) (dependence, กลุมเสย่ี งสูง) 4) การคัดกรองปญ หาทางสขุ ภาพจติ (ตอบไดม ากกวา 1 ขอ ) [ ] พูดจาเพอเจอ [ ] แตง กายท่มี ลี กั ษณะแปลกไมเหมาะสม [ ] กา วรา ว วนุ วาย ทำรา ยผูอื่น [ ] แยกตวั เองจากสังคม ไมส ุงสงิ กับใคร [ ] หวาดระแวงโดยไมม ีเหตผุ ล [ ] หูแวว หรอื เหน็ ภาพหลอน [ ] มีพฤติกรรมอ่ืนๆท่ผี ิดจากคนปกติท่ัวไป [ ] คดิ วา ตนเองมคี วามสามารถพเิ ศษกวาคนธรรมดา [ ] มคี วามคดิ /พฤตกิ รรมการฆา ตัวตาย [ ] รสู ึกหดหูเ ศรา หรือทอ แทส น้ิ หวัง หรือเบ่อื หนา ย คมู อื การใชง าน ระบบขอมูลการบำบัดรักษาและฟน ฟผู ตู ดิ ยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 155

[ ] ไมม ี 5) ประวตั ริ กั ษาโรคทางจติ เวช ( ) ไมม ี ( ) มรี ะบุ .................. (โรคความผิดปกติทางอารมณ/โรควิตกกงั วล/โรคจิต/ โรคทางจติ เวชอื่นๆ) 6) ประวตั ิโรคเรอื้ รัง/โรคตดิ ตอ ( ) ไมม ี ( ) มี ระบุ .................. (ความดนั /เบาหวาน/โรคไตวาย/ โรคหอบหดื /โรคทาง ระบบภูมคิ มุ กัน/โรคเอดส/ วณั โรค/ตบั อักเสบ/อ่ืนๆ) 7) ประวตั ิคดีอาญา ( ) ไมมี ( ) มี ระบุ .................. (คดีความผดิ เก่ยี วกับ พ.ร.บ.ยาเสพตดิ /สารระเหย คดีความผิดตอชีวิต คดีความผิดตอรางกาย คดคี วามผิดเก่ยี วกบั ทรพั ย คดีความผิดเกีย่ วกับเพศ คดีความผดิ ทเ่ี ปน ภยนั ตรายตอประชาชน อื่นๆ) 8) คนเรรอน ไรท่ีพกั พงิ ( ) ไมใช ( ) ใช 9) ผพู ิการ ( ) ไมใช ( ) พิการทางจิต ( ) พิการทางกาย (ตาบอด/หูหนวก/เปน ใบ/ อื่นๆ) ระบุใบรบั รองผูพกิ าร เลขท่ี............ 10) สรปุ รายงาน ( ) รบั รักษา (ขึ้นทะเบยี น รายงานการบำบดั ฯทห่ี นว ยคดั กรอง) ( ) สง ตอ (refer) (ขน้ึ ทะเบียน รายงานการบำบัดฯ ที่หนว ยบำบดั อน่ื ) ( ) คา ยปรบั เปลี่ยนพฤตกิ รรม ช่อื คา ย..................อำเภอ................จงั หวัด................... ( ) สถานพยาบาล/ศูนยบ ำบดั /โรงพยาบาล..........อำเภอ..............จงั หวัด.................. ( ) สถานทีเ่ พื่อการฟนฟูฯ ................................... อำเภอ.................จังหวัด................. ( ) จำหนา ย (discharge) ไปหนวยงานอืน่ ที่เกย่ี วขอ ง นอกระบบ บสต. ระบุ ...................... (เชน ถกู จับ/เสียชวี ติ /สงคนื พนกั งานสอบสวน/กรณสี มัครใจตามประกาศ 108 ครบ 5 ครั้ง/สง บำบดั ฟน ฟใู นโรงเรียน/ สง บำบดั ฟน ฟูในวดั /สงบำบัดฟนฟใู นมัสยิด/สงบำบัดฟนฟใู นหมบู านชมุ ชน) คมู ือการใชง าน ระบบขอมลู การบำบดั รักษาและฟน ฟูผตู ดิ ยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 156

รายงานการบำบัดรกั ษาและฟน ฟสู มรรถภาพผตู ดิ ยาเสพติด (Treatment & Rehabilitation) วันที่ ลงทะเบียนการบำบดั รักษาผใู ชยาเสพติด ... วว /ดด/ ปป... สว นท่ี 1 ขอ มูลสวนบคุ คล 1) ชื่อ - สกลุ ........................................................... เพศ .........สญั ชาต.ิ ................ ศาสนา ........... 2) เลขทบี่ ัตรประชาชน ........................................... อื่นๆ ............................... (กรณไี มม เี ลขบัตรแสดงตน) วนั เดือนป เกดิ .................................. อายุ ........... ป 3) ที่อยู ภูมลิ ำเนาเดมิ จงั หวัด ............................... ท่ีอยตู ามทะเบียนราษฎร จงั หวัด .............................. ทีอ่ ยูปจ จุบัน (ตดิ ตอ ได) (สามารถแกไขได) เลขท่ี ........... หมู ...... หมบู าน /ชุมชน .............................. ถนน ................................ ตำบล/แขวง ............................... อำเภอ/เขต...............................จังหวัด .............................. โทรศัพทต ดิ ตอ ......................................................... 4) สถานภาพสมรส .................. การศกึ ษา ..............................อาชพี ............................... รายได ................ บาท/เดอื น อาศัยอยกู บั ............................(ในชว ง 30 วนั ทผี่ า นมา) ความสัมพนั ธระหวา งบิดามารดา........................................ 5) ระบบการบำบดั รกั ษา..................................... 6) ยาเสพตดิ หลักท่ีใช ...................................... 7) ผลการคดั กรอง........................................ สวนที่ 2 1) สถานภาพการเสพตดิ ขณะบำบดั ( ) ผใู ช ( ) ผเู สพ ( ) ผูติด 2) ใชยาเสพตดิ คร้งั แรก อายุ ........ ป ระบุ ยาเสพติด .......................... (ยกเวน บหุ ร่ี , สรุ า) 3) สาเหตสุ ำคญั ท่ใี ชย าเสพตดิ ครั้งแรก (โปรดระบุขอ สำคญั ที่สุดเพียงขอ เดียว) ( ) เพอื่ นชวน ( ) อยากลอง ( ) ความสนกุ สนาน ( ) ทำใหห ายปว ย ( ) ไมสบายใจ ( ) ชว ยงานอาชีพ ( ) อ่นื ๆระบุ….. 4) ยาเสพตดิ ทใี่ ชป จจบุ ัน.................... (ตัวยาหลกั ) ระยะเวลาทใี่ ช ....... ป. ......เดือน ...... วัน 5) วนั ทใ่ี ชยาเสพตดิ (ตัวยาหลัก) ครงั้ สุดทา ย ..... วว /ดด/ ปป..... ระบุ ยาเสพตดิ ............................ 6) เคยเขา รับการบำบัดรกั ษามากอ นหรือไม ( ) ไมเ คย ( ) เคย จำนวน ...... คร้งั วนั ที่เขา รบั การบำบดั ครั้งสุดทา ย ..... วว /ดด/ ปป..... สถานท่บี ำบัด ................. 7) หลงั จากบำบัดรกั ษาคร้งั สดุ ทา ย หยุดเสพไดน านเทา ไหร (ตอบเฉพาะกรณเี คยเขา รบั การบำบดั ) ( ) นอ ยกวา 1 เดือน ( ) 1 เดอื นขน้ึ ไป ระบุ .... เดือน …….. ป 8) เหตผุ ลสำคญั ท่เี ขา รับการบำบดั รกั ษาครัง้ นี้ (ระบุขอสำคญั ทส่ี ดุ ขอเดยี ว) ( ) มปี ญ หาดานสขุ ภาพกาย ( ) มีปญหาดา นสุขภาพจิต ( ) ไมมเี งนิ ซ้อื ยาเสพตดิ ( ) หาซือ้ ยาเสพตดิ ยาก ( ) ทางบา นบังคับหรือขอรอง ( ) โรงเรียน ( ) เงื่อนไขของสถานประกอบการ ( ) อยากเลิก ( ) กลวั ถูกจับ คมู ือการใชง าน ระบบขอมลู การบำบดั รักษาและฟน ฟูผตู ดิ ยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 157

( ) โครงการ TOBE NUMBER ONE ( ) ตัง้ ดาน/ตรวจคน ( ) จัดระเบยี บสงั คม ( ) ประชาคมหมูบ า น ( ) สมัครใจตามประกาศ คสช. ฉบับที่ 108/2557 ( ) พ.ร.บ.สุขภาพจติ พ.ศ.2551 ( ) สมคั รใจระหวา งรอการพจิ ารณาของศาล/ศาลเยาวชนฯ ( ) สมัครใจตามประมวลกฏหมายอาญา ม.56 (คมุ ความประพฤติ) ( ) อน่ื ๆ ระบุ .................... 9) ชนิดยาเสพติดท่ใี ชกอ นมารกั ษา (เรยี งลำดับจากยาเสพตดิ ท่ใี ชปจ จบุ นั (ตัวยาหลกั ) และยาเสพตดิ ทเ่ี คยใชมากอ นหนา) ชอ่ื ยาเสพติด วิธใี ช จำนวนปรมิ าณยาเสพตดิ ท่ีใช / จำนวนครัง้ ท่ใี ช / สัปดาห สัปดาห 10) รปู แบบ (สถานท่/ี บริบท) ของการฟน ฟสู มรรถภาพ สมคั รใจ ( ) ฟน ฟูสมรรถภาพในคา ยปรบั เปลยี่ นพฤตกิ รรม ( ) อน่ื ๆ ระบุ .................... 11) การใหยา ( ) ใหย า (ตอบไดมากกวา 1 ขอ ) [ ] รักษาเพอ่ื ถอนพิษยา (Detoxification) [ ] รักษาตามอาการ-ประคบั ประคอง (Symptomato-supportive treatment) [ ] รักษาโรครวมทางกาย (Treatment of Physical diseases) [ ] รักษาโรครวมทางจติ เวช (Treatment of psychiatric disorders) [ ] การใหเ มทาโดนระยะยาว (Methadone Maintenance Therapy) ( ) ไมม ีการใหย า ( ) อื่นๆ ระบุ .................... 12) โปรแกรมการบำบดั ฟนฟูสมรรถภาพ (เลอื กไดมากกวา 1 ขอ ) [ ] ไมเขารบั การฟน ฟู [ ] โปรแกรมการบำบดั ฟน ฟูฯ ตามแนวคา ยปรบั เปล่ยี นพฤติกรรม [ ] อื่นๆ ระบุ .................... 13) ผลการบำบัดฟน ฟรู ูปแบบคายปรับเปลีย่ นพฤติกรรม (สมัครใจ) วันทีป่ ระเมินผล วนั ...เดอื น....ป.... ( ) ครบโปรแกรม ( ) ไมค รบโปรแกรมเนื่องจาก คูมอื การใชงาน ระบบขอมลู การบำบดั รักษาและฟน ฟผู ตู ดิ ยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 158

( ) มอี าการทางจติ หรือเปนผตู ดิ รนุ แรง สงตอเขา ฟน ฟใู นสถานพยาบาล.................................... ( ) ออกจากการบำบัดฟน ฟกู อนครบกำหนดเชน กลบั ไปทำงาน ยายทอ่ี ยู ผูปกครองมารบั ตวั เปน ตน ( ) หลบหนี ( ) ตรวจสอบภายหลังพบวาเปน ผอู ยูร ะหวา งดำเนนิ คดอี ืน่ ( ) เสยี ชีวิต ( ) อน่ื ๆ ระบ.ุ .......................... 14) สรุปรายงานเมอื่ ส้นิ สดุ การบำบดั ฟน ฟู ( ) สง ตดิ ตามดูแลชว ยเหลือ ( ) สงใหห นวยงานอ่นื ตดิ ตาม ระบุหนวย................................................. (กรณีสมคั รใจ : หยุดเสพ ลดการเสพ) ( ) จำหนาย (discharge) (กรณีสมคั รใจ: ตดิ ตามไมได ถูกจบั เสยี ชวี ติ ไมส มคั รใจรักษาตอ หลบหนี ปรับแผนการรักษา) คูมือการใชงาน ระบบขอ มูลการบำบดั รักษาและฟนฟูผตู ิดยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 159

รายงานการตดิ ตามดแู ลรักษาตอเน่อื ง (After care) วันที่ ลงทะเบียนการติดตามรกั ษาตอเนอ่ื ง ... วว /ดด/ ปป …. สว นที่ 1 ขอมลู สว นบคุ คล 1) ชอื่ - สกลุ ........................................................... เพศ .........สญั ชาติ................. ศาสนา .......... 2) เลขท่ีบัตรประชาชน ........................................... อน่ื ๆ ............................... (กรณไี มม เี ลขบัตรแสดงตน) วันเดอื นป เกิด .................................. อายุ ........... ป 3) ทีอ่ ยู ภมู ลิ ำเนาเดมิ จังหวัด ............................... ที่อยูต ามทะเบียนราษฎร จงั หวดั ............................... ที่อยูปจ จุบัน (ตดิ ตอได) (สามารถแกไ ขได) เลขที่ ........... หมู ...... หมูบา น /ชุมชน .............................. ถนน ................................ ตำบล ............................... อำเภอ ............................... จังหวัด .............................. โทรศัพทต ิดตอ ......................................................... 4) สถานภาพสมรส .................. การศึกษา ......................อาชพี ........................ รายได ................ บาท/เดอื น (แกไ ขได) อาศัยอยูก ับ.........................(ในชว ง 30 วนั ทีผ่ านมา) ความสมั พันธร ะหวา งบดิ ามารดา................................ (แกไขได) 5) ระบบการบำบดั รักษา ..................................... 6) ยาเสพตดิ หลกั ทใ่ี ช ...................................... 7) ผลการบำบัดฟนฟ.ู .......... (ใชค ำตอบจากรายงานบำบดั ฟนฟู ขอ คา ย(13)) สวนท่ี 2 ขอมูลการตดิ ตามดูแลรักษาตอ เนอ่ื ง ผลการติดตาม ครง้ั ที่.......................... ระบุ วันท่.ี ......... เดือน................พ.ศ. ................ ( ) การตดิ ตามครั้งสุดทาย 1) สถานะของผูผา นการบำบดั ฟนฟู ( ) พบ ( ) ไมเ สพ ( ) เสพ ( ) ใช 1-2 คร้ังตอ สปั ดาห ( ) ใชมากกวา 2 ครัง้ ตอสปั ดาห ( ) ไมพ บ เน่อื งจาก (ขา มไปตอบขอ 12)) ( ) ยา ยทอี่ ยู กรอกท่ีอยูใหม เลขที่ .......หมูที่ ...... ซอย............ถนน ............. หมูบาน/ชุมชน...........ตำบล/ แขวง ................... อำเภอ/เขต/เทศบาล ............จังหวดั ................ รหัสไปรษณยี  ..................... ( ) เปล่ยี นท่ีทำงาน กรอกท่อี ยใู หม เลขที่ .......หมูที่ ...... ซอย............ถนน ............. หมูบาน/ชุมชน...........ตำบล/ แขวง ................... อำเภอ/เขต/เทศบาล ............จงั หวดั ................ รหสั ไปรษณยี  ..................... ( ) ถูกจับ ( ) เสียชวี ิต ( ) ติดตามไมได ( ) อนื่ ๆ ระบ.ุ ..... คูม อื การใชงาน ระบบขอมลู การบำบัดรักษาและฟน ฟผู ตู ดิ ยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 160

2) ภาวะสุขภาพกาย ( ) แขง็ แรง ( ) ออนแอ ( ) เจบ็ ปว ย/ทรดุ โทรม 3) ภาวะสขุ ภาพจติ และจิตเวช ( ) ปกติ ( ) ซมึ เศรา/แยกตวั ( ) กา วรา ว ( ) หวาดระแวงโดยไมม เี หตผุ ล ( ) หูแวว หรือเห็นภาพหลอน ( ) มคี วามคดิ ฆาตวั ตาย 4) วิธกี ารติดตามรักษาตอ เน่ืองหลังการบำบดั ฟน ฟูสมรรถภาพ (เลือกไดเพียง 1 ขอ) ( ) นดั ติดตามการรกั ษาในสถานบำบัด ( ) นัดใหมารายงานตวั ในสถานท่ีกำหน ( ) การติดตามภายในสถานที่ควบคมุ ตัว ( ) การติดตามเย่ียมบานในชมุ ชน ( ) การตดิ ตามโดยอาสาสมคั รในชมุ ชน ( ) อ่ืนๆ ระบุ ....................(โทรศัพท/จดหมาย) 5) รูปแบบตดิ ตามรกั ษาตอ เน่ือง (เลอื กไดม ากกวา 1 ขอ ) การตดิ ตามทางสงั คม (social support) ( ) การติดตามเปน รายบุคคล ( ) การตดิ ตามเปนรายกลุม [ ] กิจกรรมการฝกทักษะอาชีพ [ ] กจิ กรรมดานกฬี า [ ] กิจกรรมบำเพ็ญประโยชน [ ] กิจกรรมการศึกษา [ ] กิจกรรมชมรม ( ) อ่ืนๆ ระบุ .................... 6) พฤติกรรมสรา งสรรค (เลือกไดม ากกวา 1 ขอ ) [ ] ไมมี [ ] จติ อาสา [ ] เรียนหนังสือตอได [ ] มงี านทำ [ ] รายไดพ อเล้ยี งชพี [ ] อน่ื ๆ ระบ.ุ .. 7) พฤตกิ รรมความเสยี่ ง (เลอื กไดม ากกวา 1 ขอ) [ ] ไมพบพฤตกิ รรมเสีย่ ง [ ] มีแนวโนมใชย าเสพตดิ มากข้ึน [ ] ทะเลาะวิวาทกับคนในครอบครวั [ ] ขาดเรยี น/หยดุ งาน [ ] กอ อาชญากรรม จ้ีปลน ชงิ ทรพั ย ทำรา ยรางกายผอู นื่ [ ] พฤติกรรมเสยี่ งตอ โรคติดตอทางเพศสมั พนั ธ [ ] อ่นื ๆ ระบุ...................................... 8) สมั พันธภาพในครอบครัว ( ) ยอมรับ/ชว ยเหลือ ( ) อยูร วมกันได ( ) ไมม ญี าติ ( )ไมย อมรับ 9) สมั พนั ธภาพในชุมชน ( ) ยอมรับและชว ยเหลอื ( ) อยูรวมกนั ได ( ) ไมย อมรบั 10) การขอรบั ความชว ยเหลือ [ ] ไมตอ งการ เน่ืองจาก ( ) มงี านทำ ( ) กำลังเรียน/ศกึ ษาตอ ( ) ไมป ระสงครบั ความชวยเหลือใดๆ ( ) อน่ื ๆ .......... คูมอื การใชง าน ระบบขอมลู การบำบัดรกั ษาและฟนฟูผตู ิดยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 161

[ ] ตอ งการ (เลอื กไดม ากกวา 1 ขอ) [ ] การศึกษา [ ] ฝก อาชีพ [ ] จัดหางานใหทำ [ ] ทนุ ประกอบอาชพี [ ] สง ตอ เขา รบั การรกั ษาโรคทางกาย/ทางจติ เวช [ ] ที่พกั อาศยั [ ] อืน่ ๆ ระบ.ุ ............ [ ] ขอเสนอแนะของผทู ำหนา ท่ตี ดิ ตาม (เลือกขอเสนอแนะของผูทำหนา ที่ติดตาม ไดแ ค 1 ขอเทาน้นั ) [ ] ขึน้ ทะเบยี นผูพกิ ารฯ [ ] สนบั สนนุ การศึกษา [ ] ฝก อาชพี [ ]จัดหางานใหท ำ [ ] ใหท นุ ประกอบอาชีพ [ ] สงตอเขารับการรักษาโรคทางกาย/ทางจติ เวช [ ] ที่พักอาศยั [ ] อ่นื ๆ ระบ.ุ ........... 11) สรุปรายงาน ครงั้ ที่....... [ ] ติดตามตอเนอื่ ง [ ] สง ตอ (refer) ระบุ .................. (ทำรายงานการตดิ ตามฯ ตอ ) (สมัครใจ: กรณยี ายท่ีอยูใหม/ เปลย่ี นท่ที ำงาน) 12) สรุปรายงานเมอ่ื สน้ิ สดุ การตดิ ตาม ( ) จำหนายติดตามครบตามเกณฑ ( ) ไมเสพ ( ) เสพซ้ำ ( ) จำหนา ยตดิ ตามไมค รบตามเกณฑ ( ) เสพซำ้ ( ) ติดตามไมได ( ) ถกู จบั ( ) เสียชีวิต คูม อื การใชง าน ระบบขอ มูลการบำบัดรักษาและฟน ฟผู ตู ิดยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 162

รายงานการใหค วามชว ยเหลือผูผา นการบำบัดฟน ฟู สว นท่ี 1 ขอมูลสวนบุคคล 1) ชื่อ - สกุล ........................................................... เพศ .........สญั ชาติ................. ศาสนา .......... 2) เลขทีบ่ ัตรประชาชน ........................................... อนื่ ๆ ............................... (กรณีไมมีเลขบตั รแสดงตน) วนั เดอื นป เกิด .................................. อายุ ........... ป 3) ท่อี ยู ภมู ิลำเนาเดมิ จงั หวัด ............................... ที่อยูต ามทะเบียนราษฎร จังหวดั ............................... ทีอ่ ยูปจ จุบนั (ตดิ ตอ ได) (สามารถแกไ ขได) เลขท่ี ........... หมู ...... หมูบาน /ชุมชน .............................. ถนน ................................ ตำบล ............................... อำเภอ ............................... จงั หวดั .............................. โทรศพั ทตดิ ตอ ......................................................... 4) สถานภาพสมรส .................. การศึกษา ..............................อาชพี ............................... รายได ................ บาท/เดอื น อาศยั อยูก ับ............................(ในชวง 30 วันท่ผี า นมา) ความสมั พนั ธร ะหวางบดิ ามารดา........................................ 5) หนว ยบำบดั ................................ เบอรโ ทร.................. 6) การใหย า (ขอ มลู การใหย าจากรายงานบำบดั ฟน ฟู ขอ (9)) 7) การขอรบั ความชวยเหลอื (ขอ มลู จากแบบติดตาม ขอ (11)) 7.1) ตองการ (เรยี งลำดับความตองการมากทส่ี ุด 1..........., 2..........., 3...............) 7.2) ขอเสนอแนะของผทู ำหนาท่ีตดิ ตาม ................................ สว นที่ 2 ขอมูลการใหค วามชว ยเหลอื 1) การใหค วามชวยเหลือระดบั อำเภอ/หนว ยงาน (อ./หนว ยงานท่ตี ดิ ตามเอง บันทกึ ) ( ) ไมสามารถใหค วามชว ยเหลอื ไดเน่ืองจาก ............................. ( ) สง ตอ ชว ยเหลอื ไปยังระดบั จังหวดั (ศอ.ปส.จ.) ( ) อยูร ะหวา งการพจิ ารณาใหความชว ยเหลอื ( ) สามารถใหความชวยเหลือ ประเภท (เลอื กไดมากกวา 1 ขอ ) [ ] การศกึ ษา [ ] ฝกอาชีพ [ ] จัดหางานใหทำ [ ] ใหท นุ ประกอบอาชีพ [ ] สง ตอเขารับการรักษาโรคทางกาย/ทางจติ เวช [ ] ท่พี ักอาศัย [ ] อน่ื ๆ ระบุ............. 2) กรณรี ะดบั อำเภอ/หนวยงานไมส ามารถใหความชวยเหลอื ได จงั หวดั (ศอ.ปส.จ.) ประสานความรวมมอื ไปยัง (จังหวดั บันทึก) [ ] การศึกษา [ ] สำนักการศึกษากรุงเทพมหานคร [ ] สำนกั งานเขตพ้ืนทก่ี ารศกึ ษาประถมศึกษา [ ] สำนกั งานเขตพื้นท่ีการศกึ ษามัธยมศกึ ษา [ ] สำนักงานสงเสรมิ การศึกษานอกระบบและการศึกษาตามอธั ยาศัยจงั หวัด [ ] สำนักงานสงเสริมการศกึ ษานอกระบบและการศึกษาตามอธั ยาศัยกรุงเทพมหานคร [ ] สำนักงานอาชวี ศกึ ษาจังหวดั คูม อื การใชง าน ระบบขอ มลู การบำบัดรักษาและฟนฟผู ตู ิดยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 163

[ ] ฝก อาชีพ [ ] สำนักพัฒนาสังคมกรงุ เทพมหานคร [ ] ศูนยพฒั นาฝมือแรงงานจังหวัด/เขต [ ] สถาบันพัฒนาฝม ือแรงงานภาค [ ] กรมสง เสริมการปกครองทองถ่นิ [ ] สำนักงานสง เสรมิ การปกครองทองถิ่นจงั หวดั [ ] สำนักงานเกษตรและสหกรณจ ังหวัด [ ] สำนักงานสงเสริมการศกึ ษานอกระบบและการศกึ ษาตามอธั ยาศยั จังหวดั [ ] สำนักงานสงเสรมิ การศึกษานอกระบบและการศึกษาตามอัธยาศยั กรุงเทพมหานคร [ ] สำนักงานอาชีวศกึ ษาจังหวดั [ ] จดั หางานใหท ำ [ ] สำนักงานจดั หางานจังหวดั /เขต [ ] สำนักงานสวสั ดิการและคมุ ครองแรงงานจงั หวัด [ ] สำนักงานเกษตรและสหกรณจ งั หวดั [ ] ใหท ุนประกอบอาชีพ [ ] สำนักงานพัฒนาสังคมและความมนั่ คงของมนุษยจ ังหวดั [ ] สำนกั งานกองทุนหมบู านและชุมชนเมืองแหง ชาติ [ ] สำนักงานป.ป.ส. [ ] สง ตอเขา รบั การรกั ษาโรคทางกาย/ทางจติ เวช [ ] สำนกั งานสาธารณสขุ จงั หวัด [ ] โรงพยาบาลระดับจังหวดั [ ] โรงพยาบาลธญั ญารกั ษขอนแกน [ ] โรงพยาบาลธญั ญารกั ษเ ชียงใหม [ ] โรงพยาบาลธญั ญารักษแ มฮอ งสอน [ ] โรงพยาบาลธญั ญารกั ษอ ุดรธานี [ ] โรงพยาบาลธญั ญารักษส งขลา [ ] โรงพยาบาลธญั ญารกั ษป ตตานี [ ] สถาบนั บำบดั รกั ษาและฟน ฟูผูต ิดยาเสพตดิ แหง ชาติบรมราชชนนี [ ] ทพ่ี ักอาศัย [ ] ศนู ยคมุ ครองคนไรท ีพ่ ่งึ จังหวัด [ ] กรมพัฒนาสงั คมและสวสั ดิการ [ ] สำนกั พฒั นาสงั คมกรงุ เทพ [ ] อน่ื ๆ ระบ.ุ .................... คมู อื การใชง าน ระบบขอมลู การบำบัดรักษาและฟน ฟูผตู ิดยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 164

3) การใหความชว ยเหลือของหนวยงานระดบั จังหวดั (จังหวดั บนั ทึก) 3.1) การศกึ ษา หนวยงาน............ ( )ใหค วามชว ยเหลือ ( )ไมส ามารถใหความชว ยเหลอื เนือ่ งจาก............ หนวยงาน............ ( )ใหความชว ยเหลือ ( )ไมส ามารถใหความชว ยเหลือเนอื่ งจาก............ 3.2) ฝก อาชพี หนว ยงาน............( )ใหค วามชวยเหลือ ( )ไมสามารถใหค วามชว ยเหลอื เน่ืองจาก............ หนว ยงาน............ ( )ใหความชว ยเหลือ ( )ไมสามารถใหค วามชว ยเหลอื เนื่องจาก............ 3.3) จัดหางานใหท ำ หนวยงาน............ ( )ใหค วามชว ยเหลอื ( )ไมสามารถใหค วามชว ยเหลอื เนอื่ งจาก............ หนว ยงาน............ ( )ใหความชว ยเหลือ ( )ไมสามารถใหความชว ยเหลือเนื่องจาก............ 3.4) ใหทนุ ประกอบอาชีพหนวยงาน...... ( )ใหค วามชว ยเหลือ( )ไมส ามารถใหความชวยเหลอื เนอ่ื งจาก.......... หนวยงาน............. ( )ใหความชวยเหลอื ( )ไมสามารถใหความชวยเหลอื เน่ืองจาก........... 3.5) สงตอ เขา รบั การรกั ษาโรคทางกาย/ทางจิตเวช หนวยงาน............ ( )ใหค วามชวยเหลือ ( )ไมส ามารถใหความชว ยเหลอื เนอ่ื งจาก............ หนวยงาน............ ( )ใหค วามชว ยเหลือ ( )ไมสามารถใหค วามชว ยเหลอื เนอ่ื งจาก............ 3.6) ทพ่ี กั อาศัย หนว ยงาน............ ( ) ใหความชวยเหลอื ( ) ไมสามารถใหค วามชวยเหลือเนอื่ งจาก............ หนวยงาน............ ( ) ใหความชว ยเหลอื ( ) ไมสามารถใหความชวยเหลอื เนื่องจาก............ 3.7) อืน่ ๆ ระบุ.......... หนว ยงาน............ ( )ใหค วามชว ยเหลือ ( )ไมสามารถใหค วามชวยเหลือเนื่องจาก............ หนวยงาน............ ( )ใหค วามชว ยเหลอื ( )ไมส ามารถใหความชวยเหลือเนอ่ื งจาก............ ***เนอื่ งจาก... ตวั เลอื ก ไดแก เกินขดี ความสามารถของหนว ยงาน/ไมม ีแหลงสนบั สนุนชวยเหลอื /ผขู อความชวยเหลือไม ตองการความชวยเหลอื แลว /หนวยงานท่ปี ระสานใหค วามชวยเหลอื ไมดำเนินการตอ /อน่ื ๆ.............) *********************** คูม อื การใชง าน ระบบขอมูลการบำบัดรกั ษาและฟน ฟูผตู ิดยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 165

ภาคผนวก ค. แบบรายงาน บสต. ระบบบังคบั บำบัด คมู ือการใชง าน ระบบขอ มลู การบำบดั รกั ษาและฟน ฟูผตู ดิ ยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 166

ระบบขอมูลการบำบดั รกั ษาและฟน ฟูผตู ิดยาเสพติดของประเทศ : บสต. (National Narcotics Treatment and Rehabilitation Data System) (บังคับบำบดั ) การบริหารจัดการ(คป.) 1. ศูนยเ พ่อื การคดั กรอง 1) ช่ือศูนย............................................................. 2) ที่อยู หนวยงาน/สถานพยาบาล.............เลขท่.ี ..........หมู.............. ตำบล............ อำเภอ............. จังหวัด...................... 3) เบอรโ ทรศัพท....................................... เบอรโ ทรสาร............................................ ลงทะเบยี นเขาสูกระบวนการบำบัด สว นที่ 1 ขอ มูลสว นบุคคล 1) ช่อื - สกุล ........................................................... เพศ .........สญั ชาต.ิ ................ ศาสนา ........... 2) เลขที่บตั รประชาชน ........................................... อื่นๆ ............................... (กรณีไมม เี ลขบตั รแสดงตน) วนั เดือนป เกดิ .................................. อายุ ........... ป 3) ทีอ่ ยู ภมู ิลำเนาเดมิ จังหวดั ............................... ที่อยตู ามทะเบียนราษฎร จงั หวัด ............................... ที่อยปู จ จุบนั (ติดตอได) เลขท่ี ........... หมู ...... หมบู า น /ชุมชน ............................. ถนน ................................ ตำบล/แขวง ........................ อำเภอ/เขต ...............................จังหวัด .............................. โทรศพั ทติดตอ ......................................................... คูม อื การใชง าน ระบบขอ มลู การบำบัดรกั ษาและฟน ฟผู ตู ดิ ยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 167

รายงานการคดั กรองผใู ชย าเสพตดิ (Screening) วนั ที่ เขารบั การคดั กรอง .. วว /ดด/ ปป.. สว นท่ี 1 ขอ มูลสว นบคุ คล 1) ชอ่ื - สกุล ........................................................... เพศ .........สญั ชาติ................. ศาสนา ........... 2) เลขที่บัตรประชาชน ........................................... อื่นๆ ............................... (กรณีไมม เี ลขบตั รแสดงตน) วันเดือนป เกิด .................................. อายุ ........... ป 3) ท่อี ยู ภมู ิลำเนาเดมิ จงั หวัด ............................... ทอี่ ยูตามทะเบียนราษฎร จังหวัด ............................... ทอ่ี ยูป จจุบัน (ตดิ ตอ ได) (สามารถแกไขได) เลขท่ี ........... หมู ...... หมบู าน /ชมุ ชน .............................. ถนน ................................ ตำบล/แขวง ............................... อำเภอ/เขต ...............................จงั หวดั .............................. โทรศัพทต ิดตอ ......................................................... 4) สถานภาพสมรส .................. การศึกษา ............................อาชพี ............................ รายได ................ บาท/เดอื น อาศยั อยกู บั ............................(ในชวง 30 วนั ท่ีผานมา) ความสมั พันธร ะหวางบิดามารดา........................................ สวนที่ 2 การคัดกรองการใชย าเสพตดิ โรครวมทางจิตเวช และประเมนิ ทางสังคม 1) ระบบการบำบัดรักษาและฟนฟสู มรรถภาพผใู ชย าเสพตดิ ( )บงั คับบำบัด 2) ยาเสพตดิ หลกั ทใ่ี ช .................................. (list รายช่อื ยาเสพตดิ ) 3) ผลการคัดกรอง ( ) ผใู ช ( ) ผเู สพ ( ) ผตู ิด (user, กลุม เสี่ยงตำ่ ) (abuse, กลุมเสีย่ งปานกลาง) (dependence, กลุม เสย่ี งสงู ) 4) การคดั กรองปญหาทางสุขภาพจติ (ตอบไดม ากกวา 1 ขอ) [ ] แตง กายทีม่ ีลักษณะแปลกไมเ หมาะสม [ ] พูดจาเพอเจอ [ ] กา วราว วุน วาย ทำรายผูอน่ื [ ] แยกตวั เองจากสงั คม ไมส งุ สิงกบั ใคร [ ] หวาดระแวงโดยไมมเี หตผุ ล [ ] หูแวว หรอื เหน็ ภาพหลอน [ ] มพี ฤตกิ รรมอนื่ ๆทผี่ ิดจากคนปกตทิ วั่ ไป [ ] คิดวาตนเองมีความสามารถพิเศษกวาคนธรรมดา [ ] มีความคิด /พฤตกิ รรมการฆา ตัวตาย [ ] รูสกึ หดหูเศรา หรือทอ แทส้ินหวงั หรอื เบ่ือหนาย [ ] ไมม ี 5) ประวตั ริ กั ษาโรคทางจติ เวช ( ) ไมม ี ( ) มีระบุ .................. (โรคความผดิ ปกตทิ างอารมณ/ โรควิตกกงั วล/โรคจิต/ โรคทางจติ เวชอืน่ ๆ) 6) ประวตั โิ รคเรื้อรัง/โรคตดิ ตอ ( ) ไมมี ( ) มี ระบุ .................. (ความดัน/เบาหวาน/โรคไตวาย/ โรคหอบหืด/โรคทาง ระบบภูมคิ ุมกนั /โรคเอดส/ วณั โรค/ตับอกั เสบ/อน่ื ๆ) คมู อื การใชง าน ระบบขอ มูลการบำบัดรกั ษาและฟนฟูผตู ิดยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 168

7) ประวัติคดอี าญา ( ) ไมม ี ( ) มี ระบุ .................. (คดีความผิดเกีย่ วกับ พ.ร.บ.ยาเสพติด/สารระเหย คดีความผิดตอชีวิต คดีความผดิ ตอ รางกาย คดีความผิดเกีย่ วกับทรพั ย คดีความผดิ เกย่ี วกบั เพศ คดคี วามผดิ ทเ่ี ปนภยันตรายตอประชาชน อ่นื ๆ) 8) คนเรรอน ไรท ่ีพักพงิ ( ) ไมใ ช ( ) ใช 9) ผพู ิการ ( ) ไมใช ( ) พกิ ารทางจิต ( ) พิการทางกาย (ตาบอด/หหู นวก/เปนใบ/ อ่ืนๆ) ระบใุ บรบั รองผพู กิ าร เลขที.่ ........... 10) สรปุ รายงาน ( ) รบั รกั ษา (ขึน้ ทะเบียน รายงานการบำบัดฯท่หี นว ยคัดกรอง) ( ) สง ตอ (refer) (ขึ้นทะเบียน รายงานการบำบัดฯ ท่ีหนวยบำบัดอน่ื ) ( ) สถานพยาบาล/ศนู ยบำบดั /โรงพยาบาล..........อำเภอ..............จงั หวดั .................. ( )จำหนา ย (discharge) ไปหนว ยงานอืน่ ทเี่ ก่ียวขอ ง นอกระบบ บสต. ระบุ ...................... (เชน ถกู จบั /เสียชวี ติ /สงคนื พนกั งานสอบสวน/มาตรา 20) คูมือการใชงาน ระบบขอ มูลการบำบดั รักษาและฟน ฟผู ตู ดิ ยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 169

รายงานการบำบดั รกั ษาและฟน ฟูสมรรถภาพผูติดยาเสพติด (Treatment & Rehabilitation) วันที่ ลงทะเบยี นการบำบดั รักษาผูใชยาเสพตดิ ... วว /ดด/ ปป... สว นท่ี 1 ขอมลู สวนบคุ คล 1) ชื่อ - สกลุ ........................................................... เพศ .........สญั ชาติ................. ศาสนา ........... 2) เลขทบ่ี ตั รประชาชน ........................................... อื่นๆ ............................... (กรณไี มมีเลขบตั รแสดงตน) วันเดือนป เกิด .................................. อายุ ........... ป 3) ทอี่ ยู ภูมิลำเนาเดมิ จังหวดั ............................... ทีอ่ ยูต ามทะเบียนราษฎร จงั หวดั .............................. ทอ่ี ยปู จจุบัน (ตดิ ตอ ได)(สามารถแกไ ขได) เลขที่ ........... หมู ...... หมูบาน /ชุมชน .............................. ถนน ................................ ตำบล/แขวง ............................... อำเภอ/เขต...............................จังหวดั .............................. โทรศัพทตดิ ตอ ......................................................... 4) สถานภาพสมรส .................. การศึกษา ..............................อาชีพ............................... รายได ................ บาท/เดือน อาศัยอยกู บั ............................(ในชว ง 30 วันท่ผี า นมา) ความสัมพันธร ะหวา งบิดามารดา........................................ 5) ระบบการบำบดั รักษา..................................... 6) ยาเสพตดิ หลกั ทใี่ ช ...................................... 7) ผลการคดั กรอง........................................ สว นที่ 2 1) สถานภาพการเสพติดขณะบำบดั ( ) ผใู ช ( ) ผเู สพ ( ) ผูตดิ 2) ใชย าเสพตดิ คร้ังแรก อายุ ........ ป ระบุ ยาเสพติด .......................... (ยกเวน บหุ ร่ี , สุรา) 3) สาเหตสุ ำคญั ที่ใชย าเสพตดิ คร้ังแรก (โปรดระบุขอ สำคญั ท่สี ดุ เพียงขอ เดยี ว) ( ) เพ่ือนชวน ( ) อยากลอง ( ) ความสนุกสนาน ( ) ทำใหห ายปว ย ( ) ไมสบายใจ ( ) ชวยงานอาชพี ( ) อนื่ ๆระบุ….. 4) ยาเสพตดิ ทใี่ ชปจ จบุ ัน.................... (ตัวยาหลัก) ระยะเวลาทีใ่ ช ....... ป.......เดอื น ...... วนั 5) วันทใ่ี ชยาเสพตดิ (ตวั ยาหลกั ) ครั้งสดุ ทา ย ..... วว /ดด/ ปป..... ระบุ ยาเสพติด ............................ 6) เคยเขารับการบำบัดรกั ษามากอนหรอื ไม ( ) ไมเ คย ( ) เคย จำนวน ...... ครง้ั วนั ที่เขารับการบำบดั ครั้งสดุ ทา ย ..... วว /ดด/ ปป..... สถานที่บำบดั ................. 7) หลงั จากบำบัดรักษาครัง้ สดุ ทาย หยุดเสพไดน านเทาไหร (ตอบเฉพาะกรณเี คยเขารบั การบำบดั ) ( ) นอยกวา 1 เดอื น ( ) 1 เดอื นขนึ้ ไป ระบุ .... เดือน …….. ป 8) เหตผุ ลสำคัญทเี่ ขารบั การบำบดั รกั ษาคร้ังนี้ (ระบุขอสำคญั ทีส่ ดุ ขอเดยี ว) บังคบั บำบัด ( ) พ.ร.บ.ฟน ฟสู มรรถภาพผตู ดิ ยาเสพติด พ.ศ.2545 คมู ือการใชงาน ระบบขอ มูลการบำบดั รักษาและฟนฟผู ตู ดิ ยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 170

9) ชนิดยาเสพติดท่ใี ชก อ นมารกั ษา (เรยี งลำดับจากยาเสพตดิ ทใี่ ชป จ จุบนั (ตัวยาหลัก) และยาเสพตดิ ทเี่ คยใชมากอ นหนา) ชอื่ ยาเสพติด วธิ ใี ช จำนวนปริมาณยาเสพตดิ ที่ใช / จำนวนครง้ั ทใ่ี ช / สัปดาห สัปดาห 10) รูปแบบ (สถานที/่ บริบท) ของการฟน ฟูสมรรถภาพ บงั คับบำบดั (เลือกไดมากกวา 1 ขอ) [ ] ควบคมุ ตวั [ ] แบบเขมงวด ท่.ี .......................................... เปน เวลา..............วัน [ ] แบบไมเ ขม งวด ท.ี่ .......................................... เปน เวลา..............วนั [ ] ไมค วบคุมตัว [ ] ฟนฟูแบบผปู วยใน ท่ี........................................... เปนเวลา..............วัน [ ] ฟน ฟูแบบผูป วยนอก ท่.ี .......................................... เปน เวลา..............วัน [ ] บำบัดในชุมชน ท่ี........................................... เปนเวลา..............วัน [ ] ฟน ฟูในโปรแกรมคมุ ประพฤติ ท่.ี .......................................... เปน เวลา..............วนั [ ] โปรแกรมปรบั ตวั สูสังคม ที.่ .......................................... เปนเวลา..............วัน 11) การใหย า (ระบบข้นึ อตั โิ นมตั ิ ตัวเลือก ไมม กี ารใหย า) ( )ใหยา (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) [ ] รกั ษาเพอ่ื ถอนพษิ ยา (Detoxification) [ ] รกั ษาตามอาการ-ประคบั ประคอง (Symptomato-supportive treatment) [ ] รักษาโรครว มทางกาย (Treatment of Physical diseases) [ ] รักษาโรครว มทางจิตเวช (Treatment of psychiatric disorders) [ ] การใหเมทาโดนระยะยาว (Methadone Maintenance Therapy) ( ) ไมม กี ารใหยา ( ) อื่นๆ ระบุ .................... 12) โปรแกรมการบำบดั ฟน ฟสู มรรถภาพ (เลอื กไดม ากกวา 1 ขอ) [ ] ไมเ ขารบั การฟน ฟู [ ] โปรแกรมชมุ ชนบำบัด (Therapeutic community) [ ] โปรแกรมการบำบัดฟน ฟูแบบจริ าสา [ ] โปรแกรมการบำบดั ฟน ฟฯู ตามแนวคา ยปรบั เปลย่ี นพฤติกรรม [ ] โปรแกรมการบำบดั ฟน ฟูฯ ตามหลักสูตรมาตรฐานแกนกลาง [ ] โปรแกรมฟนฟูของกรมคุมประพฤติ [ ] อ่ืนๆ ระบุ .................... คมู อื การใชงาน ระบบขอ มลู การบำบดั รกั ษาและฟนฟผู ตู ดิ ยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 171

13) สง ตอระหวา งการบำบัดฟน ฟู (refer) ระบุ ....................................... (หนว ยบำบดั ฟนฟอู น่ื ) วันที่สงตอ วนั .....เดือน....ป. ... เหตุผลในการสงตอ (ปรับแผน) ( ) ผปู วยตองการยา ยสถานทบี่ ำบัดฟน ฟู ( ) เปลีย่ นรูปแบบโปรแกรมบำบัดฟนฟู ( ) เกนิ ศกั ยภาพของหนว ยงาน ( ) อื่นๆ ระบุ ......................... 14) การประเมินผลการบำบดั รกั ษา/ฟน ฟสู มรรถภาพ บังคบั บำบดั วนั ทป่ี ระเมนิ ผล วนั ...เดอื น....ป. ... ชว งการฟนฟูสมรรถภาพ ( ) ปรับเปลีย่ นพฤติกรรมในทางท่ีดีข้นึ ( ) ไมส ามารถปรบั เปลีย่ นพฤตกิ รรมได ตองขยายระยะเวลาการฟน ฟูฯ ( ) ไมเ ขา รบั การฟนฟฯู (loss) 15) ผลการฟน ฟฯู ตามคำส่งั คณะอนุกรรมการฯ ( ) พอใจ ( ) ไมพ อใจ ( ) ยตุ ิการฟนฟู (กรณตี าย ถูกจับกมุ และดำเนนิ คดใี นความผดิ ฐานอ่ืน) ( ) อ่นื ๆ ระบุ......... 16) สรปุ รายงานเม่ือสิ้นสดุ การบำบดั ฟน ฟู ( ) สง ตดิ ตามดูแลชว ยเหลอื ( ) สงในหนว ยบำบดั ของตนเอง ( ) สง ใหหนวยงานอน่ื ตดิ ตาม ระบุหนวย................................................. (กรณบี ังคับบำบัด : ผลการฟน ฟูฯ พอใจ) ( ) จำหนา ย (discharge) (กรณีบังคบั บำบดั : กรณี ตอบ “ไมพ อใจ” และ “ยตุ กิ ารฟนฟ”ู ขอ (15)) ************************ คมู อื การใชงาน ระบบขอมูลการบำบดั รักษาและฟน ฟูผตู ดิ ยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 172

ภาคผนวก ง. แบบรายงาน บสต. ระบบตอ งโทษ คมู ือการใชงาน ระบบขอมลู การบำบัดรกั ษาและฟน ฟผู ตู ิดยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 173

ระบบขอมูลการบำบดั รักษาและฟน ฟผู ูตดิ ยาเสพติดของประเทศ : บสต. (National Narcotics Treatment and Rehabilitation Data System) (ระบบตองโทษ) การบริหารจดั การ(รท./พน.) 1. ศนู ยเพือ่ การคัดกรอง 1) ชื่อศูนย............................................................. 2) ท่อี ยู หนวยงาน/สถานพยาบาล.............เลขที่...........หม.ู ............. ตำบล............ อำเภอ............. จงั หวัด...................... 3) เบอรโทรศัพท. ...................................... เบอรโทรสาร............................................ ลงทะเบยี นเขาสกู ระบวนการบำบัด สว นท่ี 1 ขอ มลู สว นบุคคล 1) ชอื่ - สกลุ ........................................................... เพศ .........สญั ชาต.ิ ................ ศาสนา ........... 2) เลขท่บี ัตรประชาชน ........................................... อ่ืนๆ ............................... (กรณีไมม ีเลขบัตรแสดงตน) วันเดือนป เกดิ .................................. อายุ ........... ป 3) ทอ่ี ยู ภูมิลำเนาเดมิ จงั หวดั ............................... ที่อยูตามทะเบียนราษฎร จังหวัด ............................... ทีอ่ ยปู จจุบนั (ตดิ ตอ ได) เลขที่ ........... หมู ...... หมูบาน /ชมุ ชน ............................. ถนน ................................ ตำบล/แขวง ........................ อำเภอ/เขต ...............................จงั หวัด .............................. โทรศัพทต ิดตอ ......................................................... คมู ือการใชง าน ระบบขอมลู การบำบดั รักษาและฟน ฟผู ตู ดิ ยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 174

รายงานการคดั กรองผูใชย าเสพติด (Screening) วนั ท่ี เขา รบั การคดั กรอง .. วว /ดด/ ปป.. สวนที่ 1 ขอ มลู สวนบคุ คล 1) ชอื่ - สกุล ........................................................... เพศ .........สญั ชาต.ิ ................ ศาสนา ........... 2) เลขที่บตั รประชาชน ........................................... อน่ื ๆ ............................... (กรณไี มม เี ลขบตั รแสดงตน) วนั เดือนป เกิด .................................. อายุ ........... ป 3) ทีอ่ ยู ภูมลิ ำเนาเดมิ จงั หวดั ............................... ทอ่ี ยตู ามทะเบียนราษฎร จงั หวัด ............................... ทอี่ ยูปจ จุบนั (ติดตอ ได) (สามารถแกไขได) เลขท่ี ........... หมู ...... หมบู า น /ชุมชน .............................. ถนน ................................ ตำบล/แขวง ............................... อำเภอ/เขต ...............................จงั หวัด .............................. โทรศัพทติดตอ ......................................................... 4) สถานภาพสมรส .................. การศึกษา ............................อาชพี ............................ รายได ................ บาท/เดือน อาศยั อยกู บั ............................(ในชวง 30 วนั ทีผ่ า นมา) ความสัมพันธระหวา งบดิ ามารดา........................................ สวนท่ี 2 การคัดกรองการใชย าเสพตดิ โรครวมทางจิตเวช และประเมนิ ทางสงั คม 1) ระบบการบำบดั รักษาและฟน ฟสู มรรถภาพผใู ชย าเสพตดิ ( ) ตอ งโทษ 1.1) สถานะความเปนสมาชกิ ToBeNumber ONE (ใครตดิ ยายกมือขึน้ ) : ( ) ใช วนั ท่เี ร่มิ เปนสมาชิก : ..วว /ดด/ ปป.. ( ) ไมใ ช 2) ยาเสพตดิ หลกั ท่ีใช .................................. (list รายช่ือยาเสพตดิ ) 3) ผลการคดั กรอง ( ) ผูใ ช ( ) ผเู สพ ( ) ผูตดิ (user, กลุม เสี่ยงต่ำ) (abuse, กลมุ เสีย่ งปานกลาง) (dependence, กลมุ เสยี่ งสงู ) 4) การคดั กรองปญ หาทางสขุ ภาพจติ (ตอบไดมากกวา 1 ขอ ) [ ] ไมม ี [ ] พดู จาเพอเจอ [ ] กาวราว วุนวาย ทำรา ยผูอื่น [ ] หวาดระแวงโดยไมม ีเหตผุ ล [ ] มีพฤติกรรมอนื่ ๆท่ผี ดิ จากคนปกติท่วั ไป [ ] มคี วามคดิ /พฤติกรรมการฆาตวั ตาย [ ] แตง กายท่มี ีลักษณะแปลกไมเ หมาะสม [ ] แยกตัวเองจากสงั คม ไมส งุ สงิ กับใคร [ ] หแู วว หรอื เห็นภาพหลอน [ ] คดิ วาตนเองมคี วามสามารถพิเศษกวาคนธรรมดา [ ] รสู กึ หดหูเศรา หรอื ทอ แทส ้นิ หวงั หรือเบอ่ื หนา ย 5) ประวตั ริ กั ษาโรคทางจติ เวช ( ) ไมมี ( ) มรี ะบุ .................. คมู ือการใชง าน ระบบขอ มลู การบำบัดรกั ษาและฟนฟผู ตู ิดยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 175

(โรคความผดิ ปกตทิ างอารมณ/ โรควติ กกังวล/โรคจิต/ โรคทางจติ เวชอน่ื ๆ) 6) ประวัตโิ รคเรื้อรงั /โรคตดิ ตอ ( ) ไมม ี ( ) มี ระบุ .................. (ความดัน/เบาหวาน/โรคไตวาย/ โรคหอบหดื /โรคทาง ระบบภมู คิ ุมกนั /โรคเอดส/ วณั โรค/ตับอักเสบ/อื่นๆ) 7) ประวัติคดอี าญา ( ) ไมมี ( ) มี ระบุ .................. (คดคี วามผดิ เกี่ยวกับ พ.ร.บ.ยาเสพติด/สารระเหย คดคี วามผิดตอ ชวี ิต คดีความผดิ ตอ รา งกาย คดีความผดิ เก่ยี วกับทรพั ย คดคี วามผิดเกย่ี วกบั เพศ คดคี วามผดิ ท่เี ปน ภยนั ตรายตอประชาชน อ่ืนๆ) 8) คนเรรอ น ไรท ่พี กั พิง ( ) ไมใ ช ( ) ใช 9) ผูพ กิ าร ( ) ไมใช ( ) พิการทางจติ ( ) พิการทางกาย (ตาบอด/หูหนวก/เปนใบ/ อืน่ ๆ) ระบุใบรบั รองผูพิการ เลขท.ี่ ........... 10) สรุปรายงาน ( ) รบั รกั ษา (ข้ึนทะเบียน รายงานการบำบัดฯทหี่ นวยคัดกรอง) ( ) จำหนา ย (discharge) ไปหนว ยงานอ่ืนทีเ่ กีย่ วขอ ง นอกระบบ บสต. ระบุ ...................... (เชน ถกู จับ/เสยี ชีวิต/สงคืนพนกั งานสอบสวน) คมู อื การใชง าน ระบบขอ มลู การบำบดั รักษาและฟน ฟผู ตู ดิ ยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 176

รายงานการบำบดั รกั ษาและฟน ฟูสมรรถภาพผูต ดิ ยาเสพตดิ (Treatment & Rehabilitation) วันที่ ลงทะเบียนการบำบัดรกั ษาผใู ชยาเสพตดิ ... วว /ดด/ ปป... สวนที่ 1 ขอ มลู สว นบคุ คล 1) ชอื่ - สกลุ ........................................................... เพศ .........สญั ชาติ................. ศาสนา ........... 2) เลขทีบ่ ตั รประชาชน ........................................... อนื่ ๆ ............................... (กรณีไมม ีเลขบัตรแสดงตน) วนั เดือนป เกิด .................................. อายุ ........... ป 3) ที่อยู ภูมลิ ำเนาเดมิ จงั หวัด ............................... ทอ่ี ยูต ามทะเบียนราษฎร จังหวดั .............................. ทอ่ี ยูป จ จุบนั (ตดิ ตอได)(สามารถแกไ ขได) เลขท่ี ........... หมู ...... หมูบาน /ชมุ ชน .............................. ถนน ................................ ตำบล/แขวง ............................... อำเภอ/เขต...............................จงั หวัด .............................. โทรศพั ทตดิ ตอ ......................................................... 4) สถานภาพสมรส .................. การศกึ ษา ..............................อาชพี ............................... รายได ................ บาท/เดอื น อาศัยอยกู ับ............................(ในชว ง 30 วันท่ผี านมา) ความสัมพนั ธระหวา งบิดามารดา........................................ 5) ระบบการบำบัดรกั ษา..................................... 6) ยาเสพตดิ หลกั ทใี่ ช ...................................... 7) ผลการคดั กรอง........................................ สวนท่ี 2 1) สถานภาพการเสพตดิ ขณะบำบัด ( ) ผใู ช ( ) ผเู สพ ( ) ผูต ดิ 2) ใชยาเสพตดิ คร้งั แรก อายุ ........ ป ระบุ ยาเสพติด .......................... (ยกเวน บหุ รี่ , สุรา) 3) สาเหตุสำคญั ท่ีใชย าเสพตดิ ครง้ั แรก (โปรดระบขุ อ สำคญั ทสี่ ดุ เพยี งขอเดียว) ( ) เพ่อื นชวน ( ) อยากลอง ( ) ความสนุกสนาน ( ) ทำใหห ายปว ย ( ) ไมสบายใจ ( ) ชว ยงานอาชีพ ( ) อน่ื ๆระบุ….. 4) ยาเสพตดิ ที่ใชปจ จุบัน.................... (ตัวยาหลกั ) ระยะเวลาท่ใี ช ....... ป.......เดือน ...... วัน 5) วนั ทใ่ี ชยาเสพตดิ (ตวั ยาหลัก) ครง้ั สุดทาย ..... วว /ดด/ ปป..... ระบุ ยาเสพติด ............................ 6) เคยเขา รบั การบำบดั รกั ษามากอนหรือไม ( ) ไมเคย ( ) เคย จำนวน ...... คร้ัง วนั ทเี่ ขา รบั การบำบดั ครง้ั สุดทาย ..... วว /ดด/ ปป..... สถานทีบ่ ำบัด ................. 7) หลังจากบำบดั รกั ษาคร้งั สุดทาย หยดุ เสพไดนานเทาไหร (ตอบเฉพาะกรณเี คยเขา รับการบำบดั ) ( ) นอยกวา 1 เดอื น ( ) 1 เดือนข้ึนไป ระบุ .... เดือน …….. ป 8) เหตผุ ลสำคญั ทเ่ี ขา รับการบำบดั รักษาคร้ังนี้ (ระบุขอ สำคญั ทีส่ ดุ ขอเดยี ว) ตองโทษ ( ) พ.ร.บ.ยาเสพตดิ ใหโ ทษ พ.ศ.2522 มาตรา 57,91 (รท.) ( ) พ.ร.บ.ศาลเยาวชนและครอบครัว พ.ศ.2553 ระบุคดี.................................... (พน.) คูมือการใชง าน ระบบขอ มลู การบำบดั รกั ษาและฟน ฟูผตู ดิ ยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 177

( ) อืน่ ๆ ระบุ .................... 9) ชนดิ ยาเสพตดิ ทใ่ี ชกอนมารกั ษา (เรยี งลำดบั จากยาเสพตดิ ทีใ่ ชปจ จุบนั (ตัวยาหลกั ) และยาเสพตดิ ทเ่ี คยใชมากอ นหนา ) ช่ือยาเสพติด วธิ ีใช จำนวนปริมาณยาเสพตดิ ที่ใช / จำนวนครัง้ ทใ่ี ช / สปั ดาห สปั ดาห 10) รูปแบบ (สถานท/่ี บริบท) ของการฟน ฟูสมรรถภาพ ตอ งโทษ ( ) โครงการโรงเรยี นววิ ฒั นพ ลเมืองราชทัณฑ (รท.) ( ) โปรแกรมการบำบดั ฟน ฟขู องกรมราชทัณฑในเรอื นจำ/ทัณฑสถาน (รท.) ( ) โปรแกรมการบำบดั ฟนฟฯู ในสถานพินจิ และคุมครองเด็กและเยาวชน (พน.) ( ) โปรแกรมการบำบัดฟนฟฯู ในศูนยฝ ก และอบรมเด็กและเยาวชน (พน.) ( ) อืน่ ๆ ระบุ .................... 11) การใหย า ( ) ใหยา (ตอบไดมากกวา 1 ขอ ) [ ] รกั ษาเพ่ือถอนพษิ ยา (Detoxification) [ ] รักษาตามอาการ-ประคับประคอง (Symptomato-supportive treatment) [ ] รกั ษาโรครวมทางกาย (Treatment of Physical diseases) [ ] รักษาโรครว มทางจิตเวช (Treatment of psychiatric disorders) [ ] การใหเ มทาโดนระยะยาว (Methadone Maintenance Therapy) ( ) ไมม กี ารใหยา ( ) อน่ื ๆ ระบุ .................... 12) โปรแกรมการบำบดั ฟน ฟูสมรรถภาพ (เลือกไดมากกวา 1 ขอ) [ ] ไมเขารับการฟน ฟู [ ] โปรแกรมชมุ ชนบำบัด (Therapeutic community) [ ] โปรแกรมการบำบดั ฟน ฟขู องกรมพนิ จิ และคุม ครองเด็กและเยาวชน (พน.) [ ] โปรแกรมการบำบัดฟนฟขู องกรมราชทณั ฑ (รท.) [ ] อน่ื ๆ ระบุ .................... 13) สงตอ ระหวางการบำบดั ฟน ฟู (refer) ระบุ ....................................... (หนว ยบำบัดฟน ฟูอนื่ ) วนั ทสี่ ง ตอ วัน.....เดอื น....ป.... เหตุผลในการสง ตอ ( ) ผูปวยตองการยา ยสถานท่บี ำบดั ฟนฟู คูมอื การใชง าน ระบบขอมูลการบำบัดรกั ษาและฟนฟผู ตู ิดยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 178

( ) เปล่ียนรปู แบบโปรแกรมบำบดั ฟน ฟู ( ) เกนิ ศักยภาพของหนวยงาน ( ) อน่ื ๆ ระบุ ......................... 14) การประเมินผลการบำบดั รักษา/ฟน ฟสู มรรถภาพ ตอ งโทษ วันท่ปี ระเมินผล วัน...เดือน....ป. ... ( ) จบโปรแกรม โดยท่ี ( ) ยงั อยใู นเรือนจำ/ทณั ฑสถาน (รท.) ( ) ออกจากเรอื นจำ/ทณั ฑสถาน/สถานพินจิ /ศูนยฝ ก อบรมฯ (รท./พน.) ( ) ยังอยูในสถานพินิจและคมุ ครองเดก็ และเยาวชน (พน.) ( ) ยงั อยใู นศูนยฝ กและอบรมเดก็ และเยาวชน (พน.) ( ) ไมจบโปรแกรม ระบุเหตุผล ( ) ไมย อมรับโปรแกรม ( ) พนคมุ ประพฤติ ( ) พักการลงโทษ ( ) พนโทษ ( ) ปลอ ยตวั จากสถานพนิ จิ ฯ/พนการฝกอบรม ( ) ยา ยเรือนจำ ( ) ยายสถานควบคุม ( ) เสียชีวิต ( ) อ่นื ๆ ระบ.ุ ..... 15) ผลการรกั ษาอาการทางจิตเวช ( ) อาการทางสขุ ภาพจติ สงบ/ดขี น้ึ ( ) อาการทางสขุ ภาพจิตคงเดมิ ( ) อาการทางสุขภาพจติ แยลง ( ) อาการทางสุขภาพจติ แยลงมากจนตองนอนโรงพยาบาลซำ้ ( ) ไมมอี าการทางสุขภาพจติ 16) ผลการรกั ษาอาการทางสขุ ภาพกาย ( ) อาการทางสขุ ภาพกายดขี ้ึน ( ) อาการทางสุขภาพกายคงเดิม ( ) อาการทางสุขภาพกายแยลง ( ) อาการทางสุขภาพกายแยลงมากจนตอ งนอนโรงพยาบาลซำ้ ( ) ไมมีอาการทางสุขภาพกาย 17) สรุปรายงานเมอ่ื สน้ิ สดุ การบำบดั ฟน ฟู ( ) สงคืนหนวยตนสงั กัดระบุ .................. (เชน คป. หรอื หนว ยอน่ื ) ( ) สงติดตามดูแลชวยเหลอื ( ) สงในหนวยบำบัดของตนเอง ( ) สงใหห นวยงานอ่นื ติดตาม ระบุหนว ย.......................(กรณตี องโทษ : จบโปรแกรมการฟนฟฯู ) ( ) จำหนา ย (discharge) (กรณตี อ งโทษ: ราชทณั ฑ ไดแก พนคมุ ความประพฤติ พักการลงโทษพนโทษ เสยี ชวี ติ อนื่ ๆ พนิ จิ ฯ ไดแ ก เสยี ชวี ิต อนื่ ๆ) คมู อื การใชงาน ระบบขอ มูลการบำบัดรกั ษาและฟน ฟูผตู ดิ ยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 179

รายงานการตดิ ตามดแู ลรักษาตอ เนอื่ ง (After care) วันที่ ลงทะเบียนการตดิ ตามรักษาตอ เนือ่ ง ... วว /ดด/ ปป …. สว นที่ 1 ขอมลู สว นบคุ คล 1) ชอื่ - สกลุ ........................................................... เพศ .........สญั ชาต.ิ ................ ศาสนา .......... 2) เลขท่ีบัตรประชาชน ........................................... อ่นื ๆ ............................... (กรณไี มม เี ลขบัตรแสดงตน) วันเดอื นป เกิด .................................. อายุ ........... ป 3) ทีอ่ ยู ภมู ลิ ำเนาเดมิ จงั หวัด ............................... ทอี่ ยูตามทะเบยี นราษฎร จงั หวดั ............................... ที่อยูปจ จุบัน (ติดตอได) (สามารถแกไ ขได) เลขที่ ........... หมู ...... หมบู า น /ชุมชน .............................. ถนน ................................ ตำบล ............................... อำเภอ ............................... จังหวัด .............................. โทรศัพทต ิดตอ ......................................................... 4) สถานภาพสมรส ................. การศกึ ษา .......................อาชีพ ........................ รายได ................ บาท/เดอื น (แกไขได) อาศัยอยูก ับ.........................(ในชว ง 30 วนั ทผ่ี า นมา) ความสมั พันธร ะหวางบดิ ามารดา................................ (แกไ ขได) 5) ระบบการบำบัดรกั ษา ..................................... 6) ยาเสพตดิ หลักท่ีใช ...................................... 7) ผลการบำบัดฟนฟู........... (ใชคำตอบจากรายงานบำบัดฟน ฟู ขอ ตอ งโทษ(14)) สวนท่ี 2 ขอมูลการตดิ ตามดูแลรกั ษาตอ เน่ือง ผลการติดตาม ครง้ั ท.ี่ ......................... ระบุ วันที่.......... เดอื น................พ.ศ. ................ ( ) การตดิ ตามคร้งั สุดทาย 1) สถานะของผูผา นการบำบดั ฟนฟู ( ) พบ ( ) ไมเสพ ( ) เสพ ( ) ใช 1-2 ครัง้ ตอสัปดาห ( ) ใชม ากกวา 2 ครง้ั ตอสปั ดาห ( ) ไมพ บ เนื่องจาก (ขา มไปตอบขอ 12)) ( ) ยา ยทอ่ี ยู กรอกท่ีอยูใหม เลขที่ .......หมูที่ ...... ซอย............ถนน ............. หมูบาน/ชุมชน...........ตำบล/ แขวง ................... อำเภอ/เขต/เทศบาล ............จงั หวัด ................ รหสั ไปรษณีย ..................... ( ) เปล่ียนทที่ ำงาน กรอกทอ่ี ยใู หม เลขที่ .......หมูที่ ...... ซอย............ถนน ............. หมูบาน/ชุมชน...........ตำบล/ แขวง ................... อำเภอ/เขต/เทศบาล ............จงั หวัด ................ รหัสไปรษณีย ..................... ( ) ถูกจับ ( ) เสยี ชีวิต ( ) ติดตามไมไ ด ( ) อ่นื ๆ ระบ.ุ ..... คมู ือการใชง าน ระบบขอมลู การบำบดั รักษาและฟน ฟูผตู ิดยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 180

2) ภาวะสุขภาพกาย ( ) แข็งแรง ( ) ออ นแอ ( ) เจบ็ ปวย/ทรดุ โทรม 3) ภาวะสขุ ภาพจิตและจติ เวช ( ) ปกติ ( ) ซึมเศรา/แยกตัว ( ) กาวรา ว ( ) หวาดระแวงโดยไมม เี หตุผล ( ) หูแวว หรือเหน็ ภาพหลอน ( ) มีความคิดฆา ตัวตาย 4) วิธีการตดิ ตามรกั ษาตอ เนื่องหลังการบำบดั ฟนฟสู มรรถภาพ (เลือกไดเ พียง 1 ขอ ) ( ) นัดติดตามการรักษาในสถานบำบดั ( ) นดั ใหมารายงานตัวในสถานทก่ี ำหน ( ) การตดิ ตามภายในสถานท่ีควบคมุ ตวั ( ) การติดตามเยี่ยมบา นในชมุ ชน ( ) การตดิ ตามโดยอาสาสมัครในชุมชน ( ) อื่นๆ ระบุ ....................(โทรศพั ท/ จดหมาย) 5) รูปแบบตดิ ตามรกั ษาตอเน่อื ง (เลอื กไดมากกวา 1 ขอ ) การติดตามทางสงั คม (social support) ( ) การตดิ ตามเปนรายบุคคล ( ) การตดิ ตามเปนรายกลุม [ ] กิจกรรมการฝกทักษะอาชีพ [ ] กจิ กรรมดา นกฬี า [ ] กิจกรรมบำเพญ็ ประโยชน [ ] กิจกรรมการศึกษา [ ] กิจกรรมชมรม [ ] กิจกรรมระยะติดตามผลการบำบดั และกิจกรรมเสริมสรางภมู ิตานทานสำหรับเดก็ และ เยาวชนท่ีเกี่ยวขอ งกบั ยาเสพตดิ (กรมพินิจฯ) ( ) อื่นๆ ระบุ .................... 6) การใหย า (เลือกไดม ากกวา 1 ขอ) [ ] ไมม ี [ ] รักษาอาการโรคทางกาย [ ] ยาแกปวด [ ] ยารักษาวณั โรค [ ] อ่นื ๆ [ ] รกั ษาอาการทางจิตเวช [ ] ยารักษาโรคจติ [ ] ยารักษาซึมเศรา /วติ กกังวล [ ] ยาปรับสภาพอารมณ/ยากันชกั [ ] ยานอนหลับ [ ] สารกระตุน เชน ยารักษาโรคสมาธสิ นั้ [ ] ยาลดภาวะแทรกซอ นจากยาโรคจิต [ ] อน่ื ๆ [ ] รักษาดวยเมทาโดน [ ] อืน่ ๆ ระบุ .................... 7) พฤติกรรมสรา งสรรค (เลอื กไดมากกวา 1 ขอ ) [ ] ไมม ี [ ] จติ อาสา [ ] เรยี นหนงั สอื ตอ ได [ ] มงี านทำ [ ] รายไดพอเลยี้ งชพี [ ] อน่ื ๆ ระบ.ุ .. คมู ือการใชง าน ระบบขอมูลการบำบดั รกั ษาและฟน ฟูผตู ดิ ยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 181

8) พฤตกิ รรมความเสย่ี ง (เลือกไดม ากกวา 1 ขอ ) [ ] ไมพ บพฤตกิ รรมเส่ียง [ ] มีแนวโนมใชยาเสพตดิ มากขนึ้ [ ] ทะเลาะวิวาทกับคนในครอบครัว [ ] ขาดเรียน/หยดุ งาน [ ] กออาชญากรรม จี้ปลน ชงิ ทรพั ย ทำรา ยรางกายผอู น่ื [ ] พฤตกิ รรมเสย่ี งตอ โรคติดตอทางเพศสัมพันธ [ ] อืน่ ๆ ระบ.ุ ..................................... 9) สัมพนั ธภาพในครอบครวั ( ) ยอมรับ/ชวยเหลือ ( ) อยรู วมกนั ได ( ) ไมม ญี าติ ( ) ไมย อมรับ 10) สมั พันธภาพในชุมชน ( ) ยอมรับและชวยเหลือ ( ) อยูร วมกันได ( ) ไมยอมรบั 11) การขอรับความชว ยเหลือ [ ] ไมตอ งการ เน่อื งจาก ( ) มงี านทำ ( ) กำลังเรียน/ศกึ ษาตอ ( ) ไมประสงครบั ความชวยเหลือใดๆ ( ) อน่ื ๆ .......... [ ] ตองการ (เลอื กไดม ากกวา 1 ขอ ) [ ] การศึกษา [ ] ฝก อาชีพ [ ] จัดหางานใหท ำ [ ] ทุนประกอบอาชีพ [ ] สงตอ เขา รบั การรกั ษาโรคทางกาย/ทางจิตเวช [ ] ท่ีพักอาศยั [ ] อื่นๆ ระบ.ุ ............ [ ] ขอเสนอแนะของผูท ำหนาท่ีติดตาม (เลอื กขอ เสนอแนะของผูท ำหนาท่ตี ดิ ตาม ไดแค 1 ขอ เทานน้ั ) [ ] ขึ้นทะเบยี นผพู กิ ารฯ [ ] สนับสนนุ การศกึ ษา [ ] ฝก อาชพี [ ]จัดหางานใหท ำ [ ] ใหท นุ ประกอบอาชพี [ ] สงตอเขารบั การรกั ษาโรคทางกาย/ทางจิตเวช [ ] ทพี่ ักอาศัย [ ] อืน่ ๆ ระบุ............ 12) สรุปรายงาน คร้ังท่ี....... [ ] ติดตามตอเน่ือง [ ] สงตอ (refer) ระบุ .................. (ทำรายงานการติดตามฯ ตอ) (ตองโทษ : กรณยี า ยเรอื นจำ) 13) สรปุ รายงานเมือ่ สน้ิ สดุ การติดตาม ( ) จำหนา ยติดตามครบตามเกณฑ ( ) ไมเ สพ ( ) เสพซ้ำ ( ) จำหนา ยตดิ ตามไมค รบตามเกณฑ ( ) เสพซำ้ ( ) ตดิ ตามไมได ( ) ถูกจับ ( ) เสียชวี ิต คูมือการใชง าน ระบบขอ มูลการบำบัดรักษาและฟนฟผู ตู ิดยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 182

รายงานการใหค วามชว ยเหลือผูผา นการบำบดั ฟน ฟู สวนที่ 1 ขอ มลู สวนบุคคล 1) ชื่อ - สกุล ........................................................... เพศ .........สญั ชาติ................. ศาสนา .......... 2) เลขทบี่ ตั รประชาชน ........................................... อ่ืนๆ ............................... (กรณไี มม เี ลขบัตรแสดงตน) วนั เดือนป เกดิ .................................. อายุ ........... ป 3) ทอ่ี ยู ภมู ลิ ำเนาเดมิ จงั หวดั ............................... ท่ีอยตู ามทะเบียนราษฎร จงั หวดั ............................... ที่อยปู จจุบัน (ตดิ ตอได)(สามารถแกไ ขได) เลขท่ี ........... หมู ...... หมูบาน /ชมุ ชน .............................. ถนน ................................ ตำบล ............................... อำเภอ ............................... จงั หวัด .............................. โทรศพั ทต ิดตอ ......................................................... 4) สถานภาพสมรส .................. การศึกษา ..............................อาชพี ............................... รายได ................ บาท/เดอื น อาศัยอยูกับ............................(ในชว ง 30 วันท่ีผา นมา) ความสัมพันธระหวางบดิ ามารดา........................................ 5) หนวยบำบัด................................ เบอรโทร.................. 6) การใหย า (ขอมูลการใหยาจากรายงานบำบัดฟนฟู ขอ (9)) 7) การขอรับความชว ยเหลอื (ขอมูลจากแบบตดิ ตาม ขอ (11)) 7.1) ตองการ (เรียงลำดบั ความตอ งการมากท่สี ดุ 1..........., 2..........., 3...............) 7.2) ขอเสนอแนะของผทู ำหนาทีต่ ิดตาม ................................ สว นท่ี 2 ขอ มูลการใหค วามชวยเหลือ(สมคั รใจ/มท/ตอ งโทษ) 1) การใหความชวยเหลอื ระดับอำเภอ/หนวยงาน (อ./หนวยงานท่ีติดตามเอง บนั ทึก) ( ) ไมสามารถใหความชว ยเหลอื ไดเ นอื่ งจาก ............................. ( ) อยูร ะหวา งการพจิ ารณาใหค วามชว ยเหลอื ( ) สามารถใหความชวยเหลือ ประเภท (เลือกไดมากกวา 1 ขอ) [ ] การศึกษา [ ] ฝก อาชีพ [ ] จัดหางานใหทำ [ ] ใหท นุ ประกอบอาชพี [ ] สง ตอ เขา รับการรกั ษาโรคทางกาย/ทางจติ เวช [ ] ท่พี กั อาศัย [ ] อื่นๆ ระบุ............. ************************** คูมือการใชง าน ระบบขอ มลู การบำบัดรกั ษาและฟน ฟผู ตู ิดยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 183

ภาคผนวก จ. คำนิยามแบบรายงาน บสต. คมู อื การใชง าน ระบบขอ มลู การบำบดั รกั ษาและฟนฟผู ตู ดิ ยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 184

คำนยิ าม ระบบขอมูลการบำบดั รักษาและฟนฟูผูตดิ ยาเสพติดของประเทศ : บสต. (National Narcotics Treatment and Rehabilitation Data System) การบรหิ ารจดั การ 1. ศูนยเ พอื่ การคดั กรอง สถานที่ตรวจสอบประวัติการเขารับการบำบัดรักษา ตรวจสอบประวัติการกระทำความผิดอาญาตรวจหรือ ทดสอบหาสารเสพติดในรา งกายประเมินความรนุ แรงของ การติดยาเสพติด ภาวะความเสี่ยงทางสุขภาพกาย ส ุ ข ภ า พ จ ิ ต แ ล ะ ส  ง ต  อ ผ ู  เ ข  า ร ั บ ก า ร ค ั ด ก ร อ ง ไ ป ยั ง สถานพยาบาลหรือสถานที่อื่นเพื่อการฟนฟูสมรรถภาพ ผูติดยาเสพติด หรือศูนยที่ทำหนาที่ดังกลาวขางตน ซ่ึง เกิดขึ้นตามกฎหมายหรือคำสั่งของแตละสวนราชการ หรอื ตามนโยบายของรฐั บาล 1) ชื่อศนู ย ช่อื ของศูนยเ พอ่ื การคัดกรอง 2) ท่ีอยู หนวยงาน/สถานพยาบาล สถานท่ตี ั้งของศูนยเพื่อการคดั กรอง 3) เบอรโ ทรศพั ท และเบอรโ ทรสาร ระบุหมายเลขโทรศัพท และเบอรโทรสารที่ใชในการ ตดิ ตอ ประสานงานของศูนยเ พือ่ การคดั กรอง 2. ศูนยเพื่อประสานการดูแลผผู า นการบำบดั ฟน ฟู สถานที่ที่ทำหนาที่ในการกำกับติดตามการดำเนินงาน ดานการติดตามดูแลชว ยเหลือผูผานการบำบัด ใหเปนไป อยางมีประสิทธิภาพตามกฎหมายหรือคำสั่งของแตละ สวนราชการ หรอื ตามนโยบายของรฐั บาล 1) ชือ่ ศนู ย ระบุช่ือศูนยเ พือ่ ประสานการดูแลผผู า นการบำบัดฟนฟู 2) ท่อี ยู หนว ยงาน/สถานพยาบาล สถานที่ตงั้ ของศนู ยเพ่ือประสานการดแู ลผผู านการบำบัด ฟนฟู 3) เบอรโ ทรศัพท และเบอรโ ทรสาร ระบุหมายเลขโทรศัพท และเบอรโทรสารที่ใชในการ ติดตอประสานงานของศูนยเพื่อประสานการดูแลผูผาน การบำบดั ฟน ฟู 3. คายปรบั เปลี่ยนพฤตกิ รรม สถานที่ใหการบำบัดฟนฟูในรูปแบบคายปรับเปลี่ยน พฤตกิ รรม เชน หลักสตู รคา ยปรับเปลีย่ นพฤติกรรมผูเสพ ยาเสพติดกระทรวงสาธารณสุขหลักสูตรวิทยาลัย คูม ือการใชงาน ระบบขอ มูลการบำบัดรักษาและฟน ฟผู ตู ดิ ยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 185

1) ชอ่ื คาย ลูกผูชายของกรมการปกครองหลักสูตรคายจิราสาและ 2) ท่ีอยู หนวยงาน/สถานพยาบาล คายศูนยขวัญแผนดินโดยมีองคประกอบครบถวนตาม 3) เบอรโ ทรศัพท และเบอรโทรสาร มาตรฐาน เปนตน ระบุชือ่ คา ยปรบั เปลี่ยนพฤตกิ รรม 4)ระยะเวลาจัดคาย(วัน) สถานทตี่ ั้งของคา ยปรบั เปลีย่ นพฤติกรรมนน้ั ๆ 5) ลกั ษณะคาย ระบุหมายเลขโทรศัพท และเบอรโทรสารที่ใชในการ ตดิ ตอประสานงานของคายปรับเปลยี่ นพฤติกรรม -คายถาวร จำนวนวัน/.... คนื ในการจัดคายปรับเปลยี่ นพฤตกิ รรม รูปแบบของการจัดคา ยปรับเปลี่ยนพฤตกิ รรม -คา ยจัดตามวงรอบ/แผน การดำเนินงานของคายปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เปดรับ ผเู ขารบั การบำบัดฟน ฟูตลอด 24 ชั่วโมง มีเจาหนา ท่ดี ูแล ลงทะเบยี นเขาสกู ระบวนการบำบัด รับผิดชอบประจำคาย สว นที่ 1 ขอ มูลสวนบุคคล การดำเนินงานของคายปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เปดรับ ผเู ขา รับการบำบดั ฟนฟูตามวงรอบหรือแผนงาน มีการจัด 1) ชอ่ื - สกลุ คา ยเปนรุน ๆ จำนวนตามความเหมาะสม - เพศ ชื่อ – นามสกุล ของผูรับบริการ ตามบัตรประจำตัว - สัญชาติ ประชาชน จำแนก ชาย หรือ หญงิ ระบุวาผูรับการรักษาเปนคนชาติใดโดยยึดเอาใบสำคัญ แสดงตนเปนหลกั ซ่ึงแบงกลุมดงั น้ี 1) ไทยผูท่ีถือบตั รประจำตวั ประชาชนหรอื ใบสำคญั และ แสดงตนระบวุ าเปน คนไทย 2) จนี ผทู ่ีมใี บตางดาวหรอื มใี บสำคญั แสดงตนระบวุ า เปน คนจีน 3) ประเทศอาเซียนผูที่มีใบตางดาวหรือมีใบสำคัญแสดง ตนระบุวาเปน คนชาติในอาเซียน (ยกเวนไทยและจีน) ไดแกบรูไนกัมพูชาอินโดนีเซียลาวมาเลเซียพมา ฟล ปิ ปน สสงิ คโปรเ วยี ดนาม 4) อื่นๆผูที่ถือใบตางดาวหรือใบสำคัญแสดงตนระบุวา เปนสัญชาติอื่นที่มิใชสัญชาติที่กลาวขางตน เชน คูม ือการใชงาน ระบบขอมลู การบำบดั รกั ษาและฟน ฟูผตู ิดยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 186

- ศาสนา อเมริกัน อังกฤษญี่ปุนฯลฯสำหรับชาวเขาที่ยังไมมี บัตรประจำตวั ประชาชนใหร ะบุวาเปนชาวเขาเผา … 2) เลขทบ่ี ตั รประชาชน จำแนกศาสนาเปน 4 กลุม คือ - อน่ื ๆ (กรณีไมมีเลขบัตรแสดงตน) 1) พุทธ - วนั เดอื นป เกิด 2) อสิ ลาม - อายุ 3) ครสิ ต 4) ศาสนาอื่นๆที่ไมไดกลาวขางตนรวมทั้งผูที่ระบุวาไมมี 3) ท่อี ยู ภมู ิลำเนาเดมิ ศาสนา - ที่อยตู ามทะเบียนราษฎร เลขประจำตัวในบตั รประจำตัวประชาชน - ทีอ่ ยูป จ จุบัน (ติดตอได) กรอกเลขอื่น ๆ ในกรณีท่ีไมมบี ัตรแสดงตน ซ่ึงเปนเลขที่ - โทรศัพทตดิ ตอ ไดร ับการรับรองหรอื ออกจากหนว ยงานราชการ วันเดือนปเกิดของผปู ว ยตามบัตรประจำตัวประชาชน สว นที่ 2 การเขาสรู ะบบบำบดั อายุของผูปวยที่ครบบริบูรณ เชน อายุ 23 ป 4 เดือน 1) การคน หา ใหลงรายงานเปน 23 ป - ตงั้ ดา น/ตรวจคน ทอี่ ยูตามสถานที่เกิด โดยระบเุ ปนจงั หวัด ท่อี ยูตามสำเนาทะเบยี นบา น โดยระบุเปนจงั หวดั ที่อยูอ าศัยครั้งลาสุด กอ นจะมารับการบำบัดรักษา และ ตองเปน ท่ีอยูอ าศยั ประจำ ระบุเบอรโทรศัพทของผูปวย หรือญาติ หรือบุคคล ใกลชดิ ทีส่ ามารถติดตอ ได การคนหาผูเสพ/ผูติดยาเสพติดในหมูบาน/ชุมชน หรือ พืน้ ท่เี สี่ยง การจัดตั้งจุดตรวจสิ่งผิดกฎหมายหรือยาเสพติดแบบ บูรณาการ โดยอาศัยเจาหนาที่ตามกฎหมายเกี่ยวกับยา เสพตดิ - จัดระเบยี บสงั คม การจดั ระเบียบสังคมท่ีมงุ เนน การแกไ ขปญ หายาเสพติด โดยการบูรณาการหนวยงานที่เกี่ยวของ เชน การตรวจ สถานบันเทิง รานเกมส โรงงาน หอพัก เปน ตน คมู ือการใชง าน ระบบขอ มูลการบำบดั รักษาและฟน ฟูผตู ิดยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 187

- ประชาคมหมบู า น การดำเนินงานเกิดขึ้นจากชุมชนเห็นความสำคัญของ ปญหายาเสพติด มีการรวมตัวเปดเวทีสาธารณะเพื่อให ประชาชนไดมีสวนรวมในการคิด วิเคราะหปญหา มีการ วางแผนการดำเนนิ งานในทกุ หมูบา นเพ่ือคนหาผูเสพผูคา โดยมีการวางแผนรว มกับหนวยงานภาครัฐ - อน่ื ๆ ระบุ วิธีการอื่นใดตามความเหมาะสม นอกเหนือจากวิธี ขางตน 2) ผลการตรวจปส สาวะ/สารเสพตดิ เบอ้ื งตน การตรวจสอบหาสารเสพติดในปสสาวะดวยชุดทดสอบ สำเร็จรูป โดยใชปฏิกิริยาทางเคมีในการตรวจ ใชเวลา 1 – 5 นาที - พบสารเสพติด ผลการตรวจปสสาวะ พบวาผลเปนบวกพบสารเสพติด/ ยาเสพติดในปสสาวะ - ไมพบสารเสพตดิ จากผลการตรวจปสสาวะ ไมพ บสารเสพติด/ยาเสพตดิ - ไมม ีการตรวจ ไมมีการตรวจปสสาวะผูต อ งสงสยั 3)ความยินยอมในการเขา รับการบำบดั ฟนฟู ผูตองสงสัยวากระทำความผิดฯ ยินยอมเขารับการบำบัด ตามประกาศ คสช. ฉบับที่ ๑๐๘/๒๕๕๗ หรอื มาตรการ กดดันทางกฎหมายอื่นๆ โดยผูยินยอมเขารับการบำบัดฯ (ตรวจสอบจากระบบ polis หรอื ระบบอื่นทเี่ กี่ยวขอ ง) ซง่ึ จะตองไมเปนผูตองหาหรืออยูในระหวางถูกดำเนินคดีใน ความผิดฐานอื่นที่มีโทษจำคุกหรืออยูในระหวางรับโทษ จำคกุ ตามคำพพิ ากษาของศาล - ยนิ ยอม ผูเสพผูตดิ ยาเสพติดยินยอมเขารบั การบำบัดโดยสมัครใจ โดยลงลายมือชื่อเปนหลักฐานในแบบยินยอมเขารับการ บำบัดฟนฟูฯ ที่กำหนด พรอมแนบไฟลรูป/เอกสาร หลกั ฐานการยินยอม - ไมย นิ ยอม ผูเสพผูติดยาเสพติดไมยินยอมเขารับการบำบัดโดยสมัครใจ ใหสงตัวไปดำเนินการตามกฎหมายที่เกี่ยวของ หรือ นำเขาบำบัดตามกฎหมายวาดวยการฟนฟูสมรรถภาพผู ติดยาเสพติด คมู อื การใชง าน ระบบขอมลู การบำบัดรักษาและฟนฟผู ตู ิดยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 188

รายงานการคัดกรองผใู ชยาเสพติด(Screening) - วนั ท่เี ขารับการคดั กรอง วัน/เดือน/ปท ่ีผใู ชยาเสพตดิ เขา รบั การคัดกรอง สว นท่ี 1 ขอ มูลสว นบคุ คล 1) - 3) ขอมูลอัตโนมตั จิ ากรายงานลงทะเบยี น ขอมูลอัตโนมัตจิ ากรายงานลงทะเบียนเขา สกู ระบวน เขาสูกระบวนการบำบดั การบำบัด ไดแก ชื่อ-สกุล เพศ สัญชาติ ศาสนา เลขท่ี บัตรประชาชน วันเดือนปเกิด อายุ ที่อยูภูมิลำเนา ที่อยู ตามทะเบียนราษฎร ที่อยูปจจุบัน และเบอรโทรศัพท ติดตอ 4) สถานภาพสมรส สถานภาพปจจุบันในขณะสัมภาษณโดยพฤตินยั หรือนิตินัย จำแนกได ดังนี้ 1) โสดคือ ไมเคยอยูกินกันฉันทสามีภรรยากับใคร พระภกิ ษุถอื วา โสด 2) สมรสคือ การที่ชายและหญิงอยูรวมกันฉันทสามี ภรรยาทั้งที่จดทะเบียนสมรส/ไมจดทะเบียนสมรส และทง้ั ทม่ี ีพธิ ีทางศาสนาไมมพี ิธที างศาสนา 3) แยกกันอยูคือ การท่ีชายและหญิงมิไดอยูรวมกันฉันท สามีภรรยาแลว แตย งั ไมไดหยากนั ตามกฎหมายหรือคู สมรสทไ่ี มไ ดจ ดทะเบยี นตกลงเลิกรา งกนั 4) หยา คือ สามภี รรยาท่ีหยา กันโดยถกู ตองตามกฎหมาย 5) หมา ยคอื ผูทสี่ ามหี รือภรรยาตายและยงั มไิ ดมีสามีหรือ ภรรยาใหมหรือหายสาบสญู - การศกึ ษา ระดับการศกึ ษาชนั้ สงู สุดทีส่ อบไลไ ดแ บง 9 กลมุ ดังนี้ 1) ไมม กี ารศึกษาคือ ไมไดรบั การศกึ ษาใดๆทั้งส้นิ 2) กำลังศึกษาระดับประถมศึกษาคือ อยูระหวางศึกษา อยใู นระดบั ประถมศึกษาปที่ 1 - 6 3) ประถมศกึ ษาคอื สอบไลไ ดร ะดบั ประถมศกึ ษาปที่ 6 4) มัธยมศกึ ษาตอนตน คือสอบไลไ ดร ะดบั มธั ยมศึกษาปท่ี 3 5) มัธยมศึกษาตอนปลายคอื สอบไลไดระดับมัธยมศกึ ษา ปท ่ี 6 คมู ือการใชงาน ระบบขอ มลู การบำบัดรกั ษาและฟนฟผู ตู ิดยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 189

- อาชพี 6) อนุ ปร ิญ ญ า/ป ระกาศนียบ ัตร คือสอ บไลได ระดับอุดมศึกษาสายสามัญสายอาชีวศึกษาและสาย o วางงาน อาชพี อน่ื ๆเชนประกาศนยี บตั รชา งเสรมิ สวย o รับจาง 7) ปริญญาตรีหรือเทียบเทาคือสอบไลไดตั้งแตระดับ เชน ชางไม ปรญิ ญาตรีหรอื สายวชิ าชีพท่เี ทยี บเทา o ผใู ชแรงงาน 8) ปรญิ ญาตรีขึ้นไปคือสอบไลไดตั้งแตระดับปริญญาโท o พนักงานโรงงาน เอก หรือสายวิชาชีพที่เทยี บเทา o พนักงานบริษทั เอกชน 9) การศกึ ษาทางศาสนาเชน นักธรรมเปน ตน o รฐั วสิ าหกจิ 10) การศกึ ษาอื่น ๆ ทไ่ี มไดกลาวขางตน o ขา ราชการ/พนักงานของรัฐ การทำงานสุจริตที่ทำใหเกิดรายไดขึ้นมาไมวาจะเปน เงินเดือนคาจางผลกำไรสวนแบงหรือผลประโยชนอืน่ ใด o ทหาร /ตำรวจ ควรเปนรายไดหลักหรือรายไดที่ไดรับสม่ำเสมอกอนเขา o การคา ขาย รบั การบำบดั ฟนฟู จำแนกได ดังนี้ ผทู ่ไี มม ีอาชพี ไมม รี ายได ผูที่ปฏิบัติงานที่มีความรูความชำนาญไมจำกัดสถานที่ ผูที่ปฏิบัติงานโดยใชแรงงานเปนหลักไมจำเปนตองใช ความรูความชำนาญและไมจำกัดสถานที่เชนกรรมกร แบกหาม ผทู ป่ี ฏบิ ตั งิ านที่มคี วามรูค วามชำนาญในโรงงานเชน พนกั งานโรงงานทำรองเทา ผูที่ปฏิบัติงานที่มีความรูความชำนาญในหนวยงานของ เ อ ก ช น เ ช  น พ น ั ก ง า น ล ู ก จ  า ง ป ร ะ จ ำ /ช ั ่ ว ค ร า ว ข อ ง บรษิ ทั เอกชน ผทู ป่ี ฏบิ ตั งิ านในหนวยงานของรัฐวิสาหกจิ , มูลนธิ ิ ผทู ่ปี ฏบิ ัติงานในหนวยงานของราชการเชนครู พยาบาลลูกจา งประจำ, พนกั งานของรฐั รวมท้ังขา ราชการ บำนาญยกเวนทหารตำรวจ ผทู ี่ปฏบิ ัติงานเปน ตำรวจทหารทหารเกณฑ ผูที่ปฏิบัติงานเกี่ยวกับการคา,ธุรกิจสวนตัวท่ีเปนเจาของ กิจการเชน เจาของรา นเสริมสวยรา นขายของชำ คมู ือการใชง าน ระบบขอมลู การบำบัดรักษาและฟน ฟูผตู ิดยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 190

o การเกษตร ผูที่ปฏิบัติงานเกี่ยวกับการเกษตรทั้งเปนเจาของกิจการ และเปนลูกจางเชนทำนาทำไรทำสวนลูกจางในสวน o การคมนาคม ผลไมรวมถึงการเล้ียงสัตวป ระมงเหมอื งแร o นกั บวช ผูที่ปฏิบัติงานเกี่ยวกับการคมนาคมขนสงทุกชนิดเชน o นกั เรยี น/นักศึกษา ผูขับรถพนักงานเก็บคาโดยสารแท็กซี่มอเตอรไซค- o อ่ืนๆ รบั จา งสามลอรบั จาง - รายได - อาศยั อยูกบั ผูที่ปฏิบัติงานทางศาสนาเชนพระภิกษุสามเณรชี - ความสัมพันธร ะหวา งบิดามารดา บาทหลวงและผูน ำทางลัทธิศาสนาตา ง ๆ ผ ู  ที่ อ ย ู  ร ะ ห ว  า ง ศ ึ ก ษ า ต า ม ห ล ั ก ส ู ต ร ข อ ง ส ถ า น ท ี ่ ใ ห การศกึ ษารวมถงึ การศึกษานอกระบบ อาชพี อ่นื ทน่ี อกจากทก่ี ลาวขางตน เงินรายรับทั้งหมดที่เกิดจากการประกอบอาชีพสุจริต เชน เงินเดอื น คา จาง เปน ตน บุคคลทผี่ ูป วยพกั อาศัยอยูดวยในชว งระยะเวลา 30 วัน จำแนกตามแบบรายงานเชน พักอาศยั อยูกับบิดามารดา ความสัมพันธระหวางบิดามารดาในปจจุบันจำแนกตาม แบบรายงานผเู ขารบั การรักษาดงั นี้ 1) อยูดวยกันอยางราบร่นื คือ บิดามารดาอยูดว ยกันและ ไมมีปญหาเรื่องทะเลาะวิวาทรุนแรงชวยกันแกไข ปญ หา 2) อยูดวยกันอยางไมราบรื่นคือ บิดามารดาอยูดวยกัน แตม ปี ญ หาเรื่องทะเลาะวิวาทกนั บอยคร้งั 3) หยาคอื บิดามารดาหยา กนั โดยถูกตอ งตามกฎหมาย 4) แยกกันอยูคือบิดามารดาไมไดอยูดวยกันฉันทสามี ภรรยา 5) บดิ าเสียชวี ติ 6) มารดาเสียชวี ติ 7) บิดามารดาเสียชีวิตคือ บิดาและมารดาเสียชีวิตทั้งคู หรือกำพรา 8) ไมท ราบ คมู อื การใชงาน ระบบขอ มูลการบำบัดรกั ษาและฟน ฟผู ตู ิดยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 191

สวนท่ี 2 การคัดกรองการใชย าเสพตดิ โรครวมทางจติ เวช และประเมนิ ทางสงั คม 1) ระบบการบำบัดรกั ษาและฟนฟูสมรรถภาพ จำแนกลกั ษณะของการเขารับการบำบดั รักษา มี 3 ระบบ ผใู ชย าเสพตดิ คือ สมคั รใจ บังคบั บำบดั และตองโทษ - สมคั รใจ ระบบการบำบัดโดยผูปวยเขารับการบำบัดรักษาโดย สมคั รใจดวยตนเองหรือผูปกครอง ญาติ, ผนู ำชุมชน หรือ สมัครใจยินยอมโดยกระบวนการกดดนั ทางนโยบาย o สมคั รใจมาดว ยตนเอง ผูเสพผตู ดิ ยาเสพติดมาบำบดั ฟน ฟดู ว ยความสมัครใจ หรอื ไดรับการชกั ชวน แนะนำจากผูปกครองหรือญาติ o สมัครใจยินยอมตามมาตรการ ผูเสพผูต ิดยาเสพตดิ หรือผตู องสงสัยวา กระทำความผิด กดดันทางกฎหมาย/ประกาศ ยินยอมที่จะเขาสูการบำบัดฟนฟู ซึ่งหากยินยอมเขารับ 108/คำสั่งการบำบัดฟนฟูจะถือวาไมมีความผิดตาม กฎหมายโดยมาตรการกดดันทางกฎหมาย ประกาศ คสช. ฉบับที่ 108/2557 หรือนโยบาย/คำสั่ง/ระเบียบ อ่ืนๆ o สมัครใจระหวา งรอการพิจารณา เดก็ และเยาวชนทีต่ อ งหาวา กระทำความผดิ และไดรับของ ศาลเยาวชนฯ การปลอยตัวชั่วคราว (ประกันตัว) ระหวางรอการ พจิ ารณาคดไี ปเขา รับการรักษาในระบบสมัครใจ o สมคั รใจตามประมวลกฎหมาย ผูกระทำความผิดที่ศาลพิพากษารอการกำหนดโทษหรือ อาญา ม.56 รอการลงโทษจำคุกแลวกำหนดเงื่อนไขใหคุมความ (คมุ ความประพฤต)ิ ประพฤติไวและมีเงอ่ื นไขใหเขารับการบำบัดฟนฟูยาเสพติด หรอื กรณีที่สมคั รใจเขารับการบำบดั รักษายาเสพติดดวย ตัวเอง o พ.ร.บ.สขุ ภาพจติ พ.ศ.2551 ผมู ปี ญหาสุขภาพจิตและมกี ารใชยาเสพติด ตอ งถกู นำตวั ไปยังสถานพยาบาลของรัฐหรือสถานบำบัดรักษาตาม เงอ่ื นไขของ พ.ร.บ.สุขภาพจติ พ.ศ. 2551 - บงั คับบำบัด ผูเขารับการบำบัดที่ถูกดำเนินการควบคุม และจับกุม ตามพ.ร.บ.ฟนฟูสมรรถภาพผูติดยาเสพติด พ.ศ.2545 เขา สกู ระบวนการบำบัดรกั ษา - ตองโทษ ผูเขารับการบำบัดรักษาเนื่องจากถูกควบคุมและจับกุม ตามกฎหมาย ยกเวนจากพระราชบัญญัติฟนฟู สมรรถภาพผูติดยาเสพติด พ.ศ. 2545 เชน ผูปวยถูก จบั กมุ ในขอหาคา และเสพยาบา คูมือการใชง าน ระบบขอ มลู การบำบัดรักษาและฟนฟูผตู ิดยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 192

2)ยาเสพติดหลกั ทใ่ี ช ยาเสพติด/สารเสพติดหลักทีผ่ ิดกฎหมายที่ใชกอนเขารับ การบำบดั รกั ษาจำแนก ดงั นี้ 3) ผลการคดั กรอง 1) ยาบา - ผใู ช (user,กลุมเสย่ี งต่ำ) - ผเู สพ(abuse,กลมุ เส่ยี งปานกลาง) 2) เฮโรอนี 3) กัญชา 4) ฝน 5) สารระเหยเชน กาวยาทาเลบ็ นำ้ มนั ไฟแชก็ ทินเนอรแลคเกอรน ้ำมันเบนซินน้ำมันขดั เงา 6) เมธาโดน 7) มอรฟน 8) ยาอี(เอ็กตาซ่)ี 9) ยาเลฟิ 10) โคเคน 11) กระทอม 12) ไอซ 13) บาธซอลต 14) แอลเอชดี (LSD) 15) เห็ดขค้ี วาย 16) ยาเค 17) สารเสพติดอ่ืน ๆ ระบุ จำแนกเปน ผูใช/ผูเสพ/ผูตดิ ตามเกณฑก ารคดั กรองดังน้ี กลุมที่เพิ่งทดลอง หรอื เสพเปนครัง้ คราวไมตอเนื่องหรือ ใชยาและสารเสพติดชวงสั้น ๆ เชน ใช 3 - 4 เดือน/คร้ัง พฤติกรรมไมเปลี่ยนแปลงสามารถดำเนินชีวิตตามปกติ ได โดยมีคาคะแนนของการประเมิน ตามแบบคัดกรอง กระทรวงสาธารณสขุ ทีร่ ะดับคะแนน 2-3 กลุมเสพทีเ่ ร่ิมมีปญ หา เปนผูใชย าเสพติดบอยครั้งข้ึนและ เสพตอเนื่อง เชน เสพทุกเดือนๆ ละ 4 – 5 คร้ัง สงผลให มีความเสี่ยง หรือเริ่มมีอันตราย ทั้งดานรางกาย และ จิตใจ ตอตนเองและผูอื่น พฤติกรรมยังไมเปลี่ยนแปลง มากนัก การทำงานเริ่มบกพรอง การเรียนเริ่มตกต่ำลง คมู ือการใชงาน ระบบขอมลู การบำบดั รกั ษาและฟนฟผู ตู ิดยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 193

- ผูติด(dependence,กลุมเสี่ยงสงู ) สามารถดำเนินชีวิตตามปกติได หากยังไมไดรับการ ชวยเหลือจะกลายเปนกลุมเสพจนเปนอันตราย โดยมีคา 4) การคดั กรองปญ หาทางสุขภาพจิต คะแนนของการประเมินตามแบบคัดกรองกระทรวง - พูดจาเพอ เจอ สาธารณสุขทรี่ ะดับคะแนน 4-26 - แตงกายท่มี ีลกั ษณะแปลกไมเ หมาะสม - กา วรา ว วุนวาย ทำรายผูอ่นื กรณีระบบบังคับบำบัด ใชเกณฑการคัดกรองตาม - แยกตวั เองจากสงั คม ไมสุงสงิ กับใคร แบบคัดกรองของกรมคมุ ประพฤติ - หวาดระแวงโดยไมมีเหตุผล กลุมทเี่ สพเปนประจำอยา งตอเน่ือง เชน เสพมากกวา 4 วัน/สปั ดาห ควบคมุ การใชย าเสพตดิ ไมไ ด หมกมุนกับการ ใชหรือหายาเสพติดมาใช พยายามเลิกใชยาเสพติด แลวแตไมสำเร็จ มคี วามบกพรองในหนาที่ทางสังคม การ งาน หรือการเรียน และพัฒนาเปน กลุมที่ใชยาเสพติดเกิน กวา 3 ป โดยมีคาคะแนนของการประเมินตามแบบคัด กรองกระทรวงสาธารณสุขที่ระดบั คะแนน 27 ขนึ้ ไป กรณีระบบบังคับบำบัด ใชเกณฑการคัดกรองตาม แบบคัดกรองของกรมคมุ ประพฤติ การสำรวจและสังเกตพฤติกรรมการเจ็บปวยทางจิตใจ เชน มีอาการเครียด ปญหาทางอารมณ ทางจิต เชน หแู วว อารมณแปรปรวน ผูปวยมีอาการพูดในเวลาที่ไมควรพูด พูดเรื่องที่ไมเปน จริง พูดไมเปนประโยชน พูดไมเปนธรรม พูดไมเปนวินัย กลา ววาจาไมม หี ลักฐาน ผูปวยมีการแตงกายเสื้อผาไมเหมาะสมกับกาลเทศะ หรือมีลักษณะที่ผิดรูปไป เชน เสื้อผาขาดวิ่น สกปรก ใสก ลับดาน เปนตน ผูปวยมีพฤติกรรมกาวราวเชนพูดจาแสดงกริยาอาการ กาวรา วรุนแรงกบั ผูอน่ื ผูปวยมีอาการของโรคซึมเศรา ย้ำคิดย้ำทำ เชื่องชา ซึม เก็บตัว ชอบพูดเปรยวาถาไมมีเขาอะไรคงจะดี และพูด สั่งเสียอยูเรือ่ ยๆ ซ่ึงผูปวยจะมีอาการหนักราว 2-3 เดือน ถือเปน ชวงอันตรายทีส่ ุด เพราะมโี อกาสคิดสั้นฆาตัวตายสงู ผปู ว ยมพี ฤติกรรมขอใดขอหนึ่งดงั ตอ ไปนี้ไมเ กิน 1 เดือน อยา งชดั เจนโดยไมมีเหตุผลถือวา มอี าการหวาดระแวง คมู ือการใชงาน ระบบขอมูลการบำบัดรกั ษาและฟนฟผู ตู ดิ ยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 194

- หูแววหรือเห็นภาพหลอน 1) หวาดระแวงกลวั คนจะมาปองรา ยหรือทำราย - มีพฤติกรรมอ่ืนๆที่ผดิ จากคนปกติทวั่ ไป 2) คิดวาตนเองถูกกลน่ั แกลงหรือถกู จับผดิ - คิดวา ตนเองมีความสามารถพิเศษกวา 3) ระแวงวามีคนคอยติดตาม คนธรรมดา - มคี วามคิด/พฤตกิ รรมการฆา ตัวตาย 4) มคี วามคิดวา มีอำนาจบางอยางมาบังคบั หรอื ควบคมุ - รสู กึ หดหเู ศรา หรือทอแทส้ินหวงั หรอื เบ่ือหนาย 5) คิดวาคนรอบขา งมกั นินทาหรือพูดถึงตนเอง - ไมมี 6) มคี วามเช่ือหรือมีความคิดท่ีไมมีเหตุผลและไม 5) ประวัติรักษาโรคทางจิตเวช สอดคลองกบั วัฒนธรรม - ไมมี 7) สะสมอาวธุ ใชปองกนั ตัวจากความระแวง มีอาการเหลาน้ีขอ ใดขอหนึ่งตอ ไปนีไ้ มเกิน 1 เดือนถือวา มีภาวะหูแววหรอื เหน็ ภาพหลอน 1) ไดย ินเสยี งโดยไมเห็นตวั คนพูดหรอื ไดย นิ เสียงเพยี งคน เดียว 2) พูดคนเดยี วเหมือนกับโตตอบกับใคร 3) ทำตามเสยี งแววทส่ี ั่ง ผูปวยมกี ารกระทำหรือมอี ารมณท่ีผิดแปลกไปจากคนอื่น มคี วามคิดที่ตางไปจากคนปกติทั่วไปที่สงผลตอการแสดง พฤติกรรมออกมาทีไ่ มเ หมาะสม ผปู ว ยมคี วามคดิ ทีผ่ ิดปกติ คิดวา คนอืน่ ไมดหี รอื ดอ ยกวา ตนเอง และมักคิดเสมอวาตวั เองมพี ลังหรือความสามารถ พเิ ศษที่ไมเหมือนคนธรรมดาท่ัวไป ผูปวยมีความคิดวาไมสามารถทนตอภาวะเชนนี้ได หาทางออกไมไ ดและหรอื ตดั สนิ ใจอยากฆา ตัวตาย ผูปวยมอี าการของโรคซึมเศราจะรูสึกหดหูอารมณทอแท เศราหมอง เบื่อหนาย หรือหงุดหงิดฉนุ เฉียว ใจลอยไมม ี สมาธิหลง ๆ ลืม ๆ นอนไมหลับ เบื่ออาหาร ออนเพลีย เงียบซึมไมอยากพูดคุยหรือพบปะกับใครและอาจมี อาการอื่นๆ ทางรางกาย เชน ปวดมึนศีรษะ จุกเสียด แนนทอ ง ใจสั่น ความดนั โลหิตสงู เปน ตน ไมม อี าการทางสุขภาพจติ ตามท่ีกลาวมาขางตน สัมภาษณผปู ว ยเกย่ี วกับประวตั ิการรกั ษาโรคทางจิตเวช จากการสัมภาษณหรือตรวจสอบประวัติ ไมพบ/ไมมี ประวัตกิ ารรกั ษาโรคทางสุขภาพจิต คมู ือการใชง าน ระบบขอมลู การบำบดั รักษาและฟนฟูผตู ิดยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 195

- มรี ะบุ ระบุอาการทางสุขภาพจิต ที่ไดจากการสัมภาษณผูปวย หรือตรวจสอบประวัติการรักษาโรคทางสุขภาพจิต ไดแก 6) ประวตั โิ รคเรอ้ื รงั /โรคติดตอ โรคความผิดปกติทางอารมณ โรควติ กกังวล โรคจิต หรือ - ไมมี โรคทางจติ เวชอน่ื ๆ - มี ระบุ สัมภาษณผ ูปวยเก่ยี วกับประวัติการมีอาการเจ็บปวยเรื้อรัง 7) ประวตั คิ ดอี าญา หรอื โรคติดตอ - ไมม ี - มี ระบุ จากการสัมภาษณหรือตรวจสอบประวัติไมมีอาการหรือ โรคเรื้อรงั /โรคตดิ ตอ 8) คนเรรอ น ไรทพ่ี ักพิง - ไมใ ช ระบุอาการหรือโรคเรื้อรัง/โรคติดตอ ที่ไดจากการ - ใช สัมภาษณผูปวยเบื้องตน ไดแก ความดัน เบาหวาน โรคไตวาย โรคหอบหืด โรคทางระบบภมู ิคมุ กัน โรคเอดส 9) ผูพ กิ าร วณั โรค ตบั อกั เสบ หรอื อ่ืน ๆ สัมภาษณผูปวยเกี่ยวกับประวัติอาชญากรรมหรือประวตั ิ การกระทำผิด จากการสัมภาษณผูปวยหรือตรวจสอบประวัติไมพบ ประวัตคิ วามผิดทางอาญา จากการสัมภาษณผูป วยหรอื ตรวจสอบประวตั ิพบประวตั ิ ความผิดทางอาญา โดยแบง ออกเปนหมวดดงั นี้ 1) คดคี วามผิดเกี่ยวกับ พ.ร.บ.ยาเสพติด/สารระเหย 2) คดคี วามผดิ ตอ ชีวิต 3) คดคี วามผิดตอ รางกาย 4) คดีความผดิ เกย่ี วกับทรพั ย 5) คดคี วามผิดเกย่ี วกบั เพศ 6) คดคี วามผิดท่เี ปนภยนั ตรายตอประชาชน 7) อื่น ๆ คนที่ไมมีที่พักพิงที่มั่นคง ปกติหรือพอเพียง หรือไมมีท่ี อยูเปน หลกั แหลง รอ นเรพเนจรหาทีพ่ กั พิงไปเร่อื ย ๆ ไมไ ดเ ปนผูเรรอ น หรือเปน ผไู รทีพ่ กั พิงอาศยั เปนผูเรรอ น ไรทพ่ี ักพิงอาศยั ผูที่มีความผิดปกติ หรือบกพรองทางรางกายทาง สติปญ ญา หรอื ทางจิตใจ คูม ือการใชงาน ระบบขอมลู การบำบัดรักษาและฟน ฟผู ตู ดิ ยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 196

- ไมใ ช ไมไ ดเปน ผพู กิ าร - พกิ ารทางจิต ผูท่ีมีความผดิ ปกตหิ รือความบกพรองทางจิตใจหรือสมอง ในสวนของการรับรูอารมณความคิดจนไมสามารถ - พิการทางกาย ควบคุมพฤติกรรมที่จำเปนในการดูแลตนเองหรืออยู รวมกับผอู ื่น - ระบุเลขทีใ่ บรบั รองผพู กิ าร ผูที่มีความผิดปกติหรือความบกพรองของรางกายที่เห็น ไดอยางชัดเจนและไมสามารถประกอบกิจวัตรหลักใน 10) สรปุ รายงาน ชีวิตประจำวนั ได เชน ตาบอด หหู นวก เปน ใบ เปน ตน - รบั รักษา หากผูปวยเปนผูพิการทางกายหรือทางจิต ใหระบุเลขที่ - สง ตอ (refer) ใบรบั รองผูพิการ เพื่อประโยชนในการสงตอหรือรับสทิ ธิ o คายปรบั เปลยี่ นพฤตกิ รรม ประโยชนท เ่ี หมาะสม o สถานพยาบาล/ศูนยบ ำบัด/ สรุปผลการคัดกรองผูเสพผูติดยาเสพติด และพิจารณา โรงพยาบาล สง ตอเพ่อื เขา รับการบำบัดรักษาท่ีเหมาะสม o สถานท่ีเพ่ือการฟนฟฯู สถานพยาบาลที่ทำหนาที่เปนศูนยคัดกรอง ทำการขึ้น ทะเบยี นการบำบัดที่หนวยตนเอง สงผูปวยไปบำบัดตอที่หนวยบำบัดอื่นระบุประเภท หนวยบำบัด ช่ือหนว ย อำเภอ และจังหวัด สงตอผูปวยไปยังคายปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เพื่อใหการ บำบดั ฟนฟู โดยระบุชอ่ื คา ย ทต่ี ัง้ อำเภอ และจงั หวดั สงตอผูปวยไปยังสถานพยาบาล/ศูนยบำบัด/โรงพยาบาล เพื่อใหการบำบัดฟนฟู โดยระบุชื่อสถานพยาบาล/ศูนย บำบดั /โรงพยาบาล ท่ีตัง้ อำเภอ และจังหวดั ทข่ี ึน้ ทะเบยี น หนวยงานที่ใหการบำบัด แกไข ฟนฟู (หนวยงาน ปลายทางท่ีรับการสงตอ) ที่ไดรับการขึ้นทะเบียนตาม พ.ร.บ.ยาเสพใหโทษ พ.ศ.2522 หรือ พ.ร.บ.ฟนฟู สมรรถภาพผูตดิ ยาเสพตดิ พ.ศ.2545 กรณีระบบบังคับบำบัด สงตอผูปวยไปยังศูนย ฟนฟูสมรรถภาพผูต ิดยาเสพติดในสังกัดกรมคุมประพฤติ กระทรวงยุติธรรมหรือสถานที่ฟนฟูสมรรถภาพผูติดยา เสพติดแบบควบคมุ ตัว - จำหนา ย (discharge) ไปหนวยงานอืน่ เมื่อทำการคดั กรองผูปวยแลว ไมสามารถสงตอไปบำบัด ที่เกี่ยวขอ งนอกระบบ บสต. ฟนฟูตามสถานที่ขางตน หรือไมสามารถสงตอไปยัง คมู อื การใชง าน ระบบขอมลู การบำบดั รกั ษาและฟน ฟูผตู ิดยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 197

สถานที่ใหการบำบัดฟนฟูที่ขึ้นทะเบียนตาม พ.ร.บ. ยาเสพติดใหโทษ พ.ศ. 2522 ใหจำหนายไปยังหนว ยงาน อื่น เพื่อใหการบำบัดฟนฟู เชน โรงเรียน วัด มัสยิด หมูบานชุมชน เปนตน หรือมีเหตุที่ตองจำหนาย เชน เสียชีวิต ถูกจับ สงคืนพนักงานสอบสวน มาตรา 20 สมัครใจตามประกาศ 108 ครบ 5 ครั้งสงบำบัดฟนฟูใน โรงเรียน สงบำบดั ฟนฟูในวัด สงบำบัดฟนฟูในมสั ยดิ สง บำบัดฟน ฟูในหมบู า นชมุ ชน เปน ตน คมู อื การใชง าน ระบบขอ มูลการบำบดั รกั ษาและฟนฟผู ตู ดิ ยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 198

รายงานการบำบดั รักษาและฟนฟูสมรรถภาพผตู ดิ ยาเสพตดิ (Treatment & Rehabilitation) - วนั ท่ี ลงทะเบียนการบำบดั รักษา วัน/เดือน/ปท่ีผูปวยลงทะเบียนเขารับการบำบัดรักษา ผูใชย าเสพติด และฟน ฟูสมรรถภาพ สวนที่ 1 ขอมลู สวนบุคคล 1) – 7) ขอ มูลอัตโนมัตจิ ากรายงานการ ขอมูลอัตโนมัติจากรายงานลงทะเบียนเขาสูกระบวน คดั กรองผใู ชยาเสพติด การบำบัด ไดแก ชื่อ-สกุล เพศ สัญชาติ ศาสนา เลขท่ี บัตรประชาชน วันเดือนปเกิด อายุ ท่ีอยูภ ูมิลำเนา ที่อยู ตามทะเบียนราษฎร ที่อยูปจจุบัน เบอรโทรศัพทติดตอ สถานภาพสมรส การศึกษา อาชีพ รายได อาศัยอยูกับ ความสัมพันธระหวางบิดามารดา ระบบการบำบัดรักษา ยาเสพตดิ หลักที่ใช และผลการคัดกรอง สวนที่ 2 1) สถานภาพการเสพตดิ ขณะบำบัด เมื่อผูปวยผานการจำแนกในขั้นตอนการคัดกรองผูใช ยาเสพติดแลว ใหสังเกตพฤติกรรมและอาการเพิ่มเติม หรือทำการคัดกรองและวินิจฉัยอีกครั้งในขณะ บำบัดรักษา และระบุสถานภาพการเสพติดในขณะเขา รับการบำบัดรักษาวา เปนผใู ช ผเู สพ หรือผูตดิ 2) ใชยาเสพตดิ คร้งั แรก ยาเสพติดที่ใชครั้งแรกโดยระบุอายุและประเภท ยาเสพตดิ ทใี่ ช ท้ังน้ีไมรวมการสบู บุหรหี่ รือดื่มสรุ า - อายุ ........ ป ระบุอายุ (ป) ที่เร่มิ ใชยาเสพตดิ ครั้งแรก - ระบุ ยาเสพตดิ ระบุประเภทยาเสพตดิ ท่ีใชครัง้ แรก 3) สาเหตสุ ำคญั ทใี่ ชย าเสพตดิ ครัง้ แรก เหตุผลหลักที่ทำใหตัดสินใจใชยาเสพติดในครั้งแรกตาม แบบรายงานผูเขารับการรักษาโดยระบุขอสำคัญที่สุด เพยี งขอ เดยี ว ดงั นี้ 1) เพอ่ื นชวน 2) อยากลอง 3) ความสนกุ สนาน 4) ทำใหห ายปว ย 5) ไมส บายใจ 6) ชวยงานอาชพี 7) อืน่ ๆระบุนอกเหนอื จากที่กลา วมาขา งตน คูมอื การใชง าน ระบบขอ มลู การบำบัดรกั ษาและฟนฟผู ตู ดิ ยาเสพตดิ ของประเทศ (บสต.) 199