นวัตกรรมฝืกสมองผู้สูงอายุ

ผอ่ งพรรณ อรณุ แสง และคณะ นวตั กรรมระบบการดูแลผูส้ ูงอายุภาวะสมองเส่อื มครบวงจร: โมเดลอ�ำเภอบ้านฝาง ผอ่ งพรรณ อรุณแสง1วท.ม. บุญชัย ตระกลู ขจรศักด2ิ์ พบ. อว. (เวชศาสตร์ปอ้ งกนั คลนิ ิก) อว. (เวชศาสตรค์ รอบครวั ) ศริ ณิ า ศรทั ธาพสิ ิฐ3พบ. วว (จิตเวชศาสตร์) อว. (เวชศาสตรป์ อ้ งกัน สาขาสขุ ภาพจิตชมุ ชน) ก่ิงกาญจนา เมอื งโคตร4 พย.ม. (การพยาบาลเวชปฏบิ ัติชมุ ชน) สงกรานต.์ ขนั เลอื่ น5พย.ม. (การพยาบาลสขุ ภาพจิตและจติ เวช) สทุ ธินันท์ สุบนิ ด6ี ปร.ด.(พยาบาลศาสตร์) บทคัดย่อ: ระบบการดูแลผู้สูงอายุภาวะสมองเสื่อมโดยเฉพาะการวินิจฉัยรักษาและดูแล เปน็ บรกิ ารทยี่ งั จำ� กดั ในระดบั ตตยิ ภมู เิ ทา่ นนั้ แมจ้ ะมกี ารคดั กรองภาวะสมองเสอ่ื มในระดบั ปฐมภมู ิแต่ยงั ขาดการวินิจฉัยรักษาดแู ลทตี่ อ่ เนอื่ งและครบวงจร บทความนี้ นำ� เสนอระบบ การดแู ลผสู้ งู อายภุ าวะสมองเสอ่ื มครบวงจร: โมเดลอำ� เภอบา้ นฝาง ซง่ึ เปน็ นวตั กรรมระบบ บริการสุขภาพที่ได้มีการพัฒนาขึ้นจากงานวิจัยเชิงปฏิบัติการ เรื่อง การพัฒนาระบบการ ดูแลผู้สูงอายุภาวะสมองเส่ือมครบวงจร: กรณีศึกษาอ�ำเภอบ้านฝาง จังหวัดขอนแก่น ท่ีมี การพัฒนาเพิ่มเติม มี 3 ระบบยอ่ ย คือ 1) ระบบคดั กรองและคัดแยก: แบบลงแขก ลงขัน 2) ระบบการวินิจฉัยบ�ำบัดรักษา: สภาลูกขุน และ 3) ระบบการดูแลต่อเน่ืองในชุมชน: ไตรภาค ี ซงึ่ ทง้ั สามระบบยอ่ ยน้ี มกี ารดแู ลทเ่ี ชอื่ มโยงกนั ทงั้ ระดบั ปฐมภมู ิ ทตุ ยิ ภมู ิ และตตยิ ภูมิ โดยเฉพาะ รูปแบบของ “สภาลูกขุน” ในโรงพยาบาลชุมชน ถือเป็นจุดเช่ือมต่อส�ำคัญ ทำ� ใหผ้ ูส้ ูงอายุทีม่ ีภาวะสมองเสอ่ื มและครอบครัวเข้าถึงบรกิ ารการวินจิ ฉัยบำ� บัด รักษาและ การดแู ลอยา่ งตอ่ เน่ืองจนครบวงจร โดยมีข้อเสนอแนะในการพฒั นาระบบอยา่ งต่อเนอื่ งและ ขยายผลตอ่ ไป คำ� สำ� คญั : นวตั กรรมระบบ, การดแู ลแบบครบวงจร, ผสู้ งู อายภุ าวะสมองเส่อื ม 1รองศาสตราจารย์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลยั ขอนแกน่ 115 2ผอู้ ำ� นวยการ โรงพยาบาลบา้ นฝาง (วาระถึงเดอื นกนั ยายน พ.ศ. 2562) 3นายแพทยเ์ ชี่ยวชาญ กลมุ่ งานจิตเวช โรงพยาบาลขอนแก่น 4,5พยาบาลวิชาชพี ช�ำนาญการ โรงพยาบาลบา้ นฝาง 6อาจารย์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแกน่ ; ผ้รู บั ผดิ ชอบบทความ E-mail: [email protected] Thai Journal of Nursing and Midwifery Practice Vol. 6 No.2 July-December 2019

นวัตกรรมระบบการดแู ลผสู้ งู อายุภาวะสมองเสื่อมครบวงจร: โมเดลอำ� เภอบ้านฝาง Comprehensive Care System Innovation for Older Persons with Dementia : BanFang District Model Pongpan Aroonsang1MS. Boonchai Trakulkajornsak2 MD. Dip. (Preventive Medicine) Dip. (Family Medicine) Sirina Satthapisit3 MD. Dip. (Psychiatry) Dip. (Preventive Medicine) Kingkanjana Moungkote4 MSN (Community Nursing) Songkran Kunleun5 MSN (Mental Health and Psychiatric Nursing) Suttinan Subindee6PhD (Nursing) Abstract : Care system for older persons with dementia, especially diagnosis, treatment and care services are still limited to the tertiary care level. Despite there was dementia screening service at the primary care level, there was discontinuation of diagnosis, treatment and care services after screening. This article presents dementia care system innovation for older persons with dementia: BanFang district model which was developed and further refined from action research on “Development of dementia care service system: A case study of BanFang Distict, Khon Kaen province.” This system innovation comprised of 3 sub-systems: 1) screening and identifying cases: helping each other and sharing resources; 2) diagnosis, treatment and care: jury panel system; and 3) continuing care in community: three parties’ collaboration. This system has care continuation among at all 3 levels of care: primary, secondary, and tertiary care levels. “jury panel method” at community hospital was an important point of care continuation of this system. This resulted in increasing access to diagnosis, treatment and care of older persons and their families within the dementia comprehensive care system. It is suggested that this system should be further developed and expanded. Keywords: system innovation, comprehensive care, older persons with dementia 1Associate Professor, Faculty of Nursing, Khon Kaen University 2Hospital Director, BanFang Hospital, (the term until , September 2019) 3Psychiatrist, Expert Level, Department of Psychiatry, Khon Kaen Regional Hospital, 4,5Professional Nurse, Expert Level, BanFang Hospital, 6*Lecturer, Faculty of Nursing, Khon Kaen University; Corresponding author; E-mail: [email protected] 116 วารสารการปฏิบตั กิ ารพยาบาลและการผดุงครรภไ์ ทย ปที ี่ 6 ฉบับที่ 2 กรกฎาคม-ธันวาคม 2562

ผ่องพรรณ อรุณแสง และคณะ บทนำ� คัดกรองเข้าข่ายหรือสงสัยว่ามีภาวะสมองเสื่อมเพ่ือ การวินิจฉัยแยกโรค มักไม่ได้รับการส่งต่อเพ่ือการ ภาวะสมองเสื่อมมีจ�ำนวนเพิ่มข้ึนในภาวะ ตรวจรักษาจากแพทยผ์ ู้เชย่ี วชาญเฉพาะทางในระดบั สังคมผู้สูงอายุ มีการคาดการณ์ว่า ปี พ.ศ. 2543, ตติยภูมิ ท�ำให้ผู้สูงอายุที่สงสัยว่ามีภาวะสมองเส่ือม 2553, 2563 และ พ.ศ.2573 จะมีผู้ที่มีภาวะสมอง และครอบครวั ไมส่ ามารถเขา้ ถงึ ระบบบรกิ ารการดแู ล เส่อื มเพิ่มขนึ้ จาก 162,563 คน (รอ้ ยละ 3.04) เป็น ภาวะสมองเสอื่ มแบบครบวงจรได้ 5,6 โดยเฉพาะดา้ น 241,378 คน (ร้อยละ 3.35) เป็น 358,265 คน การวินิจฉัยและรักษาภาวะสมองเสื่อมพบว่า ยังเป็น (ร้อยละ 3.33) และเป็น จ�ำนวน 532,560 คน ปญั หาของสาธารณสขุ ไทย ผทู้ มี่ ภี าวะสมองเสอ่ื ม สว่ น (รอ้ ยละ3.36)ตามลำ� ดบั 1และจากการสำ� รวจสขุ ภาพ ใหญ่ยังไม่สามารถเข้าถึงการรักษาได้ แพทย์เวช ประชาชนไทย พ.ศ. 2557 พบความชุกของภาวะ ปฏิบัติท่ัวไปยังมีข้อจ�ำกัดในการวินิจฉัยแยกโรค สมองเสื่อมในผู้สูงอายุร้อยละ 8.1 พบในผู้สูงอายุ เพราะต้องเก่ียวข้องกับแพทย์เฉพาะทางสาขาต่างๆ หญิง (ร้อยละ 9.2) มากกว่าผู้สูงอายุชาย (ร้อยละ ไดแ้ ก่ จติ แพทย์ อายรุ แพทย์ อายรุ แพทยด์ า้ นประสาท 6.8) และพบวา่ ความชกุ เพม่ิ ขนึ้ ตามอายุ ในกลมุ่ อายุ วิทยา อายุรแพทย์ด้านเวชศาสตร์ผู้สูงอายุ แพทย์ 60-69 ปี พบมีภาวะสมองเสื่อม ร้อยละ 4.8 กลุ่ม ประสาทรังสี และอื่นๆ ในการร่วมวินิจฉัยรักษาและ อายุ 70-79 ปี พบร้อยละ7.7 กลุ่มอายุ 80 ปีข้ึนไป ดูแล4, 6 ระบบการดูแลผู้ท่ีมีภาวะสมองเสื่อมท่ีมีอยู่มี พบสูงถงึ ร้อยละ 22.6 ตามลำ� ดับ2 ประเทศไทยจงึ มี หลายขั้นตอน ขาดความต่อเนื่อง และไม่ครบวงจร ความจ�ำเป็นต้องมีการพัฒนาระบบการดูแลผู้สูงอายุ ความสามารถในการเข้าถึงการดูแลภาวะสมองเสื่อม ภาวะสมองเสอื่ มเพอื่ พรอ้ มรบั สถานการณภ์ าวะสมอง จงึ ขนึ้ กบั ศกั ยภาพของครอบครวั ของผทู้ มี่ ภี าวะสมอง เสอ่ื มทีเ่ พิ่มขึ้นนี้ เสอื่ มเป็นสำ� คัญ ระบบการดแู ลภาวะสมองเสอ่ื มในปจั จบุ นั ดา้ น สมาคมผดู้ แู ลผปู้ ว่ ยสมองเสอ่ื มแหง่ ประเทศไทย การคัดกรองภาวะสมองเส่ือม มีข้อแนะน�ำแนวทาง ร่วมกับสถาบันเวชศาสตร์สมเด็จพระสังฆราชญาณ การดูแลผู้สูงอายุ ให้ท�ำการคัดกรองผู้สูงอายุโดยใช้ สังวรเพ่ือผู้สูงอายุกรมการแพทย์ คณะแพทยศาสตร์ เครอื่ งมอื คดั กรอง/ประเมนิ ภาวะสมองเสอ่ื มตา่ งๆใน โรงพยาบาลรามาธิบดีมหาวิทยาลัยมหิดล มูลนิธิ สถานบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และใน สถาบันวิจัยและพัฒนาผู้สูงอายุไทย (มส.ผส.) และ ระดับตติยภูมิ โดยเฉพาะในสถานบริการสุขภาพที่มี ชมรมพยาบาลผปู้ ่วยสมองเสือ่ มแหง่ ประเทศไทย จงึ การด�ำเนินงานคลินิกผู้สูงอายุ3, 4 การด�ำเนินการคัด ได้จัดท�ำโครงการการพัฒนาระบบการดูแลผู้สูงอายุ กรองตามนโยบายสำ� หรบั บคุ ลากรทางการแพทยแ์ ละ ภาวะสมองเสื่อมครบวงจรในพื้นที่ต่างๆ ของ การสาธารณสขุ ระดบั ตา่ งๆในระดบั พนื้ ทบี่ างแหง่ พบ ประเทศไทยทงั้ ในเขตเมอื งเขตกง่ึ เมอื งกงึ่ ชนบทและ ว่าผู้ท�ำหน้าท่ีประเมิน/คัดกรองจริงส่วนใหญ่เป็น เขตชนบทโดยมพี นื้ ทอ่ี ำ� เภอบา้ นฝางจงั หวดั ขอนแกน่ อาสาสมัครสาธารณสุข พยาบาลวิชาชีพ และ/หรือ เปน็ พ้ืนท่นี �ำร่องหนึ่งในหา้ แห่งของประเทศไทย โดย บุคลากรทีมสหสาขาวิชาชีพอ่ืนๆ ซึ่งเม่ือด�ำเนินการ เป็นพ้ืนที่แบบชนบท6, 7 และจากการท�ำการวิจัยเชิง คดั กรองแลว้ ผทู้ ไ่ี ดร้ บั การคดั กรองสว่ นใหญไ่ มไ่ ดร้ บั ปฏิบัติการเพ่ือพัฒนาระบบการดูแลผู้สูงอายุภาวะ การดูแลอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะผู้สูงอายุที่ผลการ Thai Journal of Nursing and Midwifery Practice Vol. 6 No.2 July-December 2019 117

นวัตกรรมระบบการดแู ลผสู้ งู อายุภาวะสมองเสอื่ มครบวงจร: โมเดลอ�ำเภอบา้ นฝาง สมองเส่ือมครบวงจร พื้นท่ีอ�ำเภอบ้านฝาง จังหวัด ไมม่ ปี รากฏมากอ่ นคอื 1)ระบบคดั กรองและคดั แยก: ขอนแก่น โดยการมีส่วนร่วมของทีมวิจัยจาก ลงแขก ลงขัน 2) ระบบการวินิจฉัยบ�ำบัดรักษาและ มหาวิทยาลัยขอนแก่นและทีมวิจัยพ้ืนท่ีของอ�ำเภอ สง่ ตอ่ : ทมี /สภาลกู ขนุ และ3)ระบบการดแู ลผสู้ งู อายุ บ้านฝาง ในระยะเวลา 1 ปี 8 เดือน ตั้งแต่เดือน ที่มีภาวะสมองเส่ือมและครอบครัวในชุมชน: มกราคม พ.ศ. 2558 ถึง เดอื นสิงหาคม พ.ศ. 2559 ไตรภาค7ี , 8 ดังตอ่ ไปนี้ ท�ำให้เกิดผลลัพธ์ นวัตกรรมระบบการดูแลผู้สูงอายุ 1. ระบบคัดกรองและคัดแยก: ลงแขก- ภาวะสมองเส่ือมครบวงจร: โมเดลอ�ำเภอบ้านฝาง ลงขนั ส่งผลให้ผู้สูงอายุภาวะสมองเสื่อมและครอบครัว การคัดกรองและการคัดแยกเป็นระบบท่ี สามารถเข้าถึงบริการการดูแลครบวงจรในชุมชน พฒั นาขนึ้ เพอื่ การจำ� แนกจดั กลมุ่ ผสู้ งู อายทุ ม่ี อี ายุ 60 (ระดับปฐมภูมิและทุติยภูมิ)โดยมีการดูแลอย่าง ปีข้ึนไปทุกคนในชุมชนหรือแต่ละต�ำบล แบ่งเป็น 3 ครอบคลมุ ในทกุ กลมุ่ ของผทู้ มี่ ภี าวะสมองเสอ่ื มระยะ กลุ่ม คือ 1) กลุ่มผู้สูงอายุท่ียังไม่พบความผิดปกติ ต่างๆ มีการประสานการดูแลอย่างต่อเน่ืองสามารถ หรือเป็นกลุ่มที่มีการรู้คิดหรือภาวะสภาพสมองปกติ ลดขน้ั ตอนการสง่ ตอ่ การดแู ลรกั ษาในระดบั ตตยิ ภมู ไิ ด้ 7 (normal cognition) 2) กลมุ่ ทม่ี กี ารรคู้ ดิ บกพรอ่ งเลก็ ซ่ึงมีการพัฒนาต่อยอดเพ่ิมเติมโดยทีมส่วนกลาง8 น้อย (mild cognitive impairment, MCI) ซ่ึงในการ ดังนำ� เสนอในบทความคร้ังน้ี ดำ� เนนิ งานในพนื้ ทใี่ ชค้ ำ� วา่ “กลมุ่ ทม่ี คี วามจำ� บกพรอ่ ง ระบบการดูแลแบบครบวงจร เป็นการดูแลท่ี เล็กน้อย” เพ่ือสามารถส่ือสารกับภาคประชาชนได้ ครอบคลมุ กลมุ่ ผสู้ งู อายทุ กุ ระยะภาวะสภาพสมอง ทง้ั เข้าใจขึ้นและ 3) กลุ่มที่สงสัยว่ามีภาวะสมองเส่ือม ภาวะที่มีการรู้คิดหรือสภาพสมองปกติ (normal (dementia) การดำ� เนนิ งานตามโมเดลอำ� เภอบา้ นฝาง cognition) ภาวะทม่ี กี ารรคู้ ดิ บกพรอ่ งเลก็ นอ้ ย (mild ในการคัดกรองและคัดแยกนี้ เป็นความร่วมมือของ cognitive impairment, MCI) และภาวะสมองเสื่อม ทั้งภาคสุขภาพ ภาคสังคม/ท้องถ่ิน และภาคชุมชน/ (dementia)และในทกุ มติ ขิ องการดแู ลสขุ ภาพทง้ั ดา้ น ท้องที่ ร่วมด�ำเนินการแบบ “ลงแขก” คือการด�ำเนิน การส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การฟื้นฟูสภาพ งานร่วมกันแบบร่วมด้วยช่วยกัน และมีการ การบ�ำบัดรักษาและการดูแล ท่ีเป็นการบูรณาการ “ลงขัน”คือ การร่วมสนับสนุนงบประมาณ/แหล่ง บรกิ ารทง้ั ดา้ นสขุ ภาพและดา้ นสงั คมโดยมชี มุ ชนเปน็ ประโยชน์ ตามกำ� ลงั ความสามารถ เช่น การสนับสนนุ ฐาน เป็นการดูแลอย่างต่อเนื่องทั้งในสถานบริการ งบประมาณ สถานที่ วัสดุอุปกรณ์ และยานพาหนะ ทีบ่ ้านและในชุมชน7, 8 เป็นต้น ท้ังน้ีจะมี Dementia care manager หรือ DT care manager ของหน่วยบริการปฐมภูมิของโรง นวัตกรรมระบบการดูแลผู้สูงอายุภาวะสมอง พยาบาลชมุ ชนและ/หรอื โรงพยาบาลสง่ เสรมิ สขุ ภาพ เสือ่ มครบวงจร: โมเดลอำ�เภอบ้านฝาง ตำ� บล (รพ.สต.) ของตำ� บลนน้ั เปน็ ผจู้ ดั การ คดั กรอง และคดั แยกโดยมีแนวทางด�ำเนินการดงั น้ี ระบบการดูแลผู้สูงอายุภาวะสมองเส่ือมอย่าง 1.1 การคัดกรอง มีวัตถุประสงค์เพ่ือการ ครบวงจรโมเดลอ�ำเภอบา้ นฝาง มรี ะบบยอ่ ย 3 ระบบ จ�ำแนกผู้สูงอายุที่มีความบกพร่องด้านความจ�ำออก ที่เป็นความใหม่บ่งบอกได้ว่าเป็นนวัตกรรมระบบที่ 118 วารสารการปฏิบตั กิ ารพยาบาลและการผดงุ ครรภ์ไทย ปที ่ี 6 ฉบบั ที่ 2 กรกฎาคม-ธนั วาคม 2562

ผอ่ งพรรณ อรณุ แสง และคณะ จากกลมุ่ ทย่ี งั ไมพ่ บความผดิ ปกติ เปน็ การดำ� เนนิ การ แบบลงแขก-ลงขนั โดยเปน็ ผทู้ ผ่ี า่ นการฝกึ อบรมการ โดยอาสาสมคั รสาธารณสขุ (อสม.)หรอื บคุ ลากรภาค ดแู ลผสู้ งู อายภุ าวะสมองเสอ่ื มจนมคี ณุ สมบตั สิ ามารถ ประชาชน [7] โดยใชแ้ บบคดั กรองสมรรถภาพความจำ� เป็น dementia care manager (DT care manager) 14 ขอ้ คำ� ถาม แบบคดั กรองนอี้ อกแบบมาใหผ้ สู้ งู อายุ ท�ำหน้าท่ีเป็นผู้จัดการดูแล ทีมด�ำเนินงานหลัก คือ ผู้ดูแลและญาติที่ใกล้ชิดผู้สูงอายุสามารถท�ำแบบคัด อสม. ของต�ำบลที่ผ่านการอบรมและผ่านการฝึกฝน กรองน้ีได้ ขอ้ ความท่ตี ้องตอบมี 14 ขอ้ เป็นการถาม การใช้แบบคัดกรองความจ�ำ 14 ข้อค�ำถามและแบบ เหตกุ ารณต์ ามขอ้ ความทลี ะขอ้ และใหถ้ ามความถข่ี อง การคัดกรองภาวะซึมเศร้า 2 ค�ำถาม (2Q) เป็น การเกิดในทุกข้อ คะแนนที่ได้พิจารณาตามความถ่ี เครอื่ งมอื ผสู้ งู อายทุ กุ รายตอ้ งไดร้ บั การประเมนิ ภาวะ โดยคา่ คะแนน1คอื เมอื่ เหตกุ ารณน์ นั้ ไมเ่ คยเกดิ ขน้ึ เลย ซึมเศร้าก่อนเน่ืองจากการมีภาวะซึมเศร้าจะมีผลต่อ หรืออาจจะเกิดขึ้นนานๆ ครั้งในระยะเวลา 1 ปี คะแนนการคดั กรองความจำ� หรอื สมรรถภาพสมองท่ี คา่ คะแนน 2 คือ เม่อื เหตกุ ารณ์น้นั เกดิ ข้นึ ไม่บอ่ ยนกั ผดิ ปกติได้ หรอื อาจจะเกดิ ขน้ึ 1 หรอื 2 ครงั้ ในระยะเวลา 1 เดอื น ระบบการคดั กรองเร่ิมจาก DT care manager คา่ คะแนน 3 คือ เมือ่ เหตุการณน์ น้ั เกดิ ข้นึ คอ่ นข้างบอ่ ย ของแต่ละต�ำบล รวบรวมและตรวจสอบรายช่ือของ หรืออาจจะเกิดข้ึนเกือบทุกสัปดาห์และค่าคะแนน 4 ผู้สูงอายุท้ังหมดของต�ำบลให้เป็นปัจจุบัน จัดท�ำ คอื เมอื่ เหตกุ ารณน์ น้ั เกดิ ขน้ึ เกอื บทกุ วนั คะแนนรวม ทะเบยี นผสู้ งู อายุจดั เตรยี มแบบประเมนิ และวางแผน สงู สดุ หรอื ทกุ ขอ้ คำ� ถามมเี หตกุ ารณน์ น้ั เกดิ ในความถี่ การด�ำเนินการ โดยการจัดอบรม อสม.ในพ้ืนท่ีของ ที่เป็นทุกวัน จะมีคะแนนสูงสุดคือ 56 คะแนน และ ตนเก่ียวกบั ความสำ� คญั และเป้าหมายของการทำ� การ คะแนนรวมต�่ำสุดหรือทุกข้อค�ำถามมีเหตุการณ์นั้น คัดกรอง ถ่ายทอดเทคนิค วิธีการเข้าถึงผู้สูงอายุ วิธี เกดิ ในความถท่ี แ่ี ตล่ ะปหี รอื มนี าน ๆครงั้ หรอื ไมม่ เี ลย การถามเพอื่ ใหไ้ ดค้ ำ� ตอบตามเปา้ หมาย การพจิ ารณา คอื 14 คะแนน ดังนน้ั คะแนนรวมท่ีสงู แสดงถึงความ คำ� ตอบ การใหค้ ะแนนอยา่ งถกู ตอ้ ง การบอกผลและ จ�ำบกพร่องมาก คะแนนรวมที่น้อยหรือต่�ำแสดงว่ามี การบันทึก ต้องมีการคัดเลือก อสม.ที่มีทักษะเหมาะ ความจ�ำบกพร่องน้อย จุดตัดคือเท่ากับ 40 หรือ สมท�ำการคัดกรอง และการมอบหมาย อสม. ท�ำการ มากกวา่ แสดงถงึ มปี ญั หาความจำ� มาก ควรไดร้ บั การ คัดกรอง ตามระยะเวลาท่ีก�ำหนด รวมทั้งตรวจสอบ ประเมนิ ตอ่ ไป แตใ่ นโมเดลบา้ นฝางนไ้ี ดพ้ จิ ารณาพนื้ ผลการคดั กรอง รวบรวมรายงานจำ� นวนผสู้ งู อายทุ ไี่ ด้ ฐานการศึกษาและความซับซ้อนของภาษาและ รับการคัดกรอง รายงานปัญหาและอุปสรรคในการ วฒั นธรรมการตอบคำ� ถามของผสู้ งู อายุกำ� หนดจดุ ตดั ท�ำงาน และท�ำการแก้ไขปญั หาเบอ้ื งตน้ ด้วย ท่ี 30 คะแนน ถือเปน็ กล่มุ ท่ีต้องได้รับการคัดแยกใน DT care manager ของแต่ละต�ำบลจะตรวจ ระยะต่อไป สอบจำ� นวนผสู้ งู อายทุ งั้ หมดทไี่ ดร้ บั การคดั กรองและ การด�ำเนินการคัดกรองของโมเดลบ้านฝาง มอบหมาย อสม. ทรี่ บั ผดิ ชอบตดิ ตามผสู้ งู อายทุ ยี่ งั ไม่ น้ีมีพยาบาลวิชาชีพของหน่วยบริการปฐมภูมิของ ได้รับการคัดกรองตามมูลเหตุของปัญหา จัดท�ำ โรงพยาบาลชุมชนและของโรงพยาบาลส่งเสริม ทะเบียนผู้ท�ำการคัดกรองจริงตามรายชื่อผู้สูงอายุ สขุ ภาพตำ� บล ของตำ� บลทศ่ี กึ ษาเปน็ ผจู้ ดั การคดั กรอง และตรวจสอบความถกู ตอ้ งของผลการคัดกรอง จาก Thai Journal of Nursing and Midwifery Practice Vol. 6 No.2 July-December 2019 119

นวตั กรรมระบบการดูแลผู้สูงอายภุ าวะสมองเสอ่ื มครบวงจร: โมเดลอำ� เภอบา้ นฝาง นั้นจ�ำแนกผู้สูงอายุเป็น 2 กลุ่ม คือ 1) กลุ่มท่ีมีค่า แบบประเมิน MMSE ผู้ที่สงสัยว่ามีภาวะสมองเสื่อม คะแนนน้อยกว่า 30 คะแนน จัดเป็นกลุ่มยังไม่พบ จะได้รับการจัดกลุ่มเพื่อเข้ารับการวินิจฉัยในระยะ ความผดิ ปกตแิ ละ 2) กลมุ่ ทมี่ คี า่ คะแนนมากกวา่ หรอื ตอ่ ไป ในขณะทผ่ี ไู้ มพ่ บความผดิ ปกตจิ ะถกู ไดร้ บั การ เท่ากับ 30 คะแนน จัดเป็นกลุ่มท่ีมีความสงสัยว่ามี คัดแยกหาภาวะการรู้คิดบกพร่องเล็กน้อย ด้วยแบบ ความบกพร่องด้านความจ�ำ โดยกลุ่มที่สงสัยมีความ ประเมนิ MoCA ตอ่ ไป กรณที ไ่ี มพ่ บความผดิ ปกตจิ ะ บกพร่องด้านความจ�ำน้ี DT care manager จะจัดท�ำ ถูกน�ำไปรวมกลุ่มผู้ท่ีไม่พบความผิดปกติจากการ ทะเบียนรายช่ือไว้เพ่ือเตรียมเข้า“ระบบคัดแยก” คดั กรองและจากการคัดแยกด้วย MMSE ต่อไป พรอ้ มบนั ทกึ จำ� นวนผสู้ งู อายทุ ไ่ี ดร้ บั การคดั กรองและ การด�ำเนินการคัดแยกด้วยวิธีการลงแขก ประมวลผลความครอบคลุมของการคัดกรองโดย เป็นการระดม บุคลากรผู้ปฏิบัติงานจากหน่วยงาน แสดงเป็นค่าร้อยละของผู้ที่ได้รับการคัดกรองจาก ระดบั ทตุ ยิ ภมู แิ ละปฐมภมู ิทงั้ ในและนอกพนื้ ทด่ี ำ� เนนิ จ�ำนวนประชากรสูงอายุท้ังหมดท่ีมีอยู่เป้าหมายคือ การมาร่วมกันคัดแยก โดยมี DT care manager ของ ความครอบคลมุ ร้อยละ 80 แตล่ ะตำ� บลนดั หมายผสู้ งู อายใุ นพนื้ ทใี่ หม้ าทำ� การคดั 1.2 การคัดแยก เป็นการจำ� แนกกลุม่ ผู้สงู แยกตามสถานท่ีที่นัดหมาย พร้อมประสานกับทีม อายุท่ีผ่านการคัดกรองมาแล้วว่า เป็นกลุ่มท่ีมีความ สังคมและชุมชน ในการจัดรถรับส่งและการอ�ำนวย บกพร่องด้านความจ�ำมาท�ำการคัดแยกถึงความ ความสะดวก ถือว่าเป็นการลงขันทรัพยากรร่วมกัน บกพร่องของสภาพสมอง แบ่งออกเป็น 3 กลุ่ม คือ การลงแขกท�ำงานของทีมสุขภาพน้ีเป็นวิธีการท�ำงาน กลุ่มที่ 1 ผู้สูงอายุท่ีไม่พบความผิดปกติ กลุ่มนี้เป็น ทมี่ ภี าคสงั คมและชมุ ชนลงขนั รว่ ม เปน็ บรกิ ารสขุ ภาพ กลุ่มท่ีมีคะแนนการคัดกรองเข้าข่ายสงสัยว่าผิดปกติ เชิงรุก ท่ีครอบคลุมกลุ่มเป้าหมาย กระชับเวลาใน แต่เม่ือคัดแยกซ�้ำ พบว่าเป็นกลุ่มปกติ ผู้สูงอายุกลุ่ม การด�ำเนินการ ท�ำให้ DT care manager ได้จ�ำนวน นี้จะถูกน�ำกลับเข้าไปรวมกับกลุ่มผู้สูงอายุท่ีผลจาก ผู้สูงอายุในแต่ละกลุ่ม น�ำสู่การก�ำหนดแผนการดูแล การคดั กรองพบวา่ เปน็ ผสู้ งู อายทุ ไ่ี มพ่ บความผดิ ปกต ิ ในระบบบรกิ ารขน้ั ตอ่ ไปไดอ้ ยา่ งทันการณ์ทันเวลา กลุ่มท่ี 2 ผู้สูงอายุที่มีการรู้คิดบกพร่องเล็กน้อย การคัดกรองท่ีมีการระดม อสม.ท่ีมีทักษะใน (MCI) และกลมุ่ ที่ 3 ผูส้ งู อายุทีส่ งสัยว่ามภี าวะสมอง การใช้แบบสอบถาม มาช่วยพ้ืนท่ีที่ท�ำไม่ได้ และการ เสอ่ื ม การคดั แยก ดำ� เนนิ การ โดยบคุ ลากรทมี สขุ ภาพ คัดแยกที่ระดมพยาบาลวิชาชีพผู้ปฏิบัติงาน ผู้รู้ ซึ่งเป็นพยาบาลวิชาชีพท่ีผ่านการฝึกอบรมการใช้ ผู้ท�ำได้จากแหล่งต่าง ๆ มาร่วมด�ำเนินการ เป็นการ เครื่องมือ ในการคัดแยกมาตรฐาน 2 ชุด คือ แบบ ทำ� งาน ตามโมเดลอำ� เภอบา้ นฝางเรยี กวา่ การลงแขก ประเมินสมรรถภาพสมอง (Mini-Mental State การรว่ มทนุ ของทมี สงั คมและชมุ ชนในการดำ� เนนิ การ Examination, MMSE) และแบบประเมิน Montreal คัดกรองคัดแยกเรียกว่า การลงขัน ดังนั้นระบบคัด Cognitive Assessment (MoCA) ฉบบั ภาษาไทย โดย กรองและคัดแยกที่เกิดขึ้นนอกจากเป็นระบบใหม่ที่ ต้องท�ำการประเมินภาวะซึมเศร้า ด้วยแบบประเมิน ด�ำเนินการครอบคลุมผู้สูงอายุแล้วยังเป็นระบบการ Thai Geriatric Depression Scale (TGDS) เพอื่ แยก ดูแลท่ีมีการลงแขก-ลงขันร่วมกันของภาคีในพ้ืนที่ ภาวะซึมเศร้าก่อนการคัดแยกภาวะสมองเส่ือมด้วย อีกดว้ ย 120 วารสารการปฏบิ ตั ิการพยาบาลและการผดุงครรภไ์ ทย ปที ี่ 6 ฉบบั ที่ 2 กรกฎาคม-ธันวาคม 2562

ผอ่ งพรรณ อรุณแสง และคณะ ตามโมเดลบ้านฝางนี้ ผู้สูงอายุท้ังสามกลุ่มจะ ที่รับผิดชอบให้การดูแลสุขภาพประชาชนทั้งอ�ำเภอ ไดร้ บั การดูแล โดย 1) กลมุ่ ปกติหรอื ไมพ่ บความผดิ ตามโมเดลบ้านฝางน้ี มีการพัฒนากระบวนการ ปกติจากการคัดกรองคัดแยก จะน�ำสู่โครงการดูแล วนิ จิ ฉยั และรกั ษาบำ� บดั ผทู้ ภ่ี าวะสมองเสอ่ื มใหเ้ กดิ ขนึ้ สขุ ภาพผสู้ งู อายโุ ดยวธิ กี ารออกกำ� ลงั สมอง หรอื brain ท่ีโรงพยาบาลชุมชน อันเป็นการเปิดโอกาสให้การ exercise ที่มีการด�ำเนินการในต�ำบลน้ัน 2) กลุ่มมี รักษาภาวะสมองเสื่อมได้ขยายขอบเขตออกไป ผู้คน ภาวะความจำ� หรอื การรคู้ ดิ บกพรอ่ งเลก็ นอ้ ยจะถกู คดั เขา้ ถงึ ไดง้ า่ ยขน้ึ และไมถ่ กู ละเลย ซง่ึ หมายถงึ คณุ ภาพ สรรผทู้ รี่ ว่ มกจิ กรรมไดเ้ ขา้ สรู่ ะบบการพฒั นาศกั ยภาพ ชีวิตของผู้สูงอายุในยุคสังคมผู้สูงวัยย่อมจะมีโอกาส สมอง ซงึ่ เปน็ การดแู ลทจี่ ดั ใหก้ บั ผสู้ งู อายทุ ม่ี คี วามจำ� ดขี ึ้น หรอื การรคู้ ดิ บกพรอ่ งเลก็ นอ้ ยทอี่ ยรู่ ะหวา่ งกลมุ่ ปกติ เนื่องจากระบบการวินิจฉัยบ�ำบัดรักษาดูแล และกลมุ่ สมองเสอ่ื มและ3)กลมุ่ ทสี่ งสยั มภี าวะสมอง ผู้สูงอายุท่ีมีภาวะสมองเสื่อมและครอบครัว ท่ีเป็น เสื่อม จะเป็นตัวน�ำเข้าของระบบการวินิจฉัยบ�ำบัด เป้าหมายที่ต้องการพัฒนาในพ้ืนท่ีบ้านฝางนั้น ไม่มี รักษาและส่งต่อ ที่เป็นระบบเชื่อมต่อกับระบบคัด ตัวอย่างให้เรียนรู้-เลียนแบบ เป็นความใหม่ท่ีต้อง กรอง-คดั แยกน้ี เรียนรู้และพัฒนาข้ึน จึงเป็นโอกาสของการพัฒนา 2. ระบบการวินจิ ฉยั บ�ำบดั รกั ษาและส่งตอ่ : การมีทีมงานสุขภาพท่ีเข้มแข็ง มีพยาบาลวิชาชีพ สภาลูกขุน ระดับปฐมภูมิที่มีประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วยใน หัวใจส�ำคัญของระบบการดูแลผู้สูงอายุภาวะ ชมุ ชน มแี พทยผ์ มู้ ปี ระสบการณเ์ ชย่ี วชาญในการดแู ล สมองเสื่อมแบบครบวงจร คือ การค้นหาผู้ท่ีมีภาวะ ระดับทุติยภูมิ เป็นอย่างดี โดยมีการท�ำงานร่วมกับ สมองเสื่อมในชุมชน เพื่อให้การวินิจฉัยบ�ำบัดรักษา จติ แพทยผ์ เู้ ชี่ยวชาญในโรงพยาบาลระดบั ตติยภมู ิ มี และให้การดูแล ท�ำให้ผู้สูงอายุท่ีมีภาวะสมองเส่ือม ระบบการรบั ส่งตอ่ ผู้ป่วยท่ีใช้กนั อยแู่ ล้ว และมีจุดดีท่ี และครอบครวั ไดร้ บั การดแู ลทมี่ คี ณุ ภาพและอยา่ งสม สำ� คญั คอื ผนู้ ำ� องคก์ รหรอื ผอู้ ำ� นวยการของโรงพยาบาล ศกั ดศิ์ รี โดยเครอื ขา่ ยของทกุ ภาคภี าคสว่ นทง้ั สขุ ภาพ ชุมชน เห็นประโยชน์ของการมีระบบเชื่อมโยงกับ สงั คม/ทอ้ งถ่นิ และชุมชน/ทอ้ งที่ ชมุ ชนโดยสง่ิ ทต่ี อ้ งขบั เคลอ่ื นหรอื ทำ� ใหเ้ กดิ ขนึ้ ในการ การวนิ จิ ฉยั ภาวะสมองเสอ่ื มโดยใชก้ ารวนิ จิ ฉยั พัฒนาระบบ คือ การพัฒนาทีมสุขภาพทุกระดับ ทางคลนิ กิ (clinicaldiagnosis) นนั้ ตามมาตรฐานการ บรกิ ารสขุ ภาพใหม้ คี วามรู้มที กั ษะและมปี ระสบการณ์ รักษาแล้ว ผู้ท�ำการวินิจฉัยต้องเป็นแพทย์เฉพาะทาง ตรงในการประเมนิ คน้ หาผทู้ ส่ี งสยั วา่ จะมภี าวะสมอง หรอื ผา่ นการฝกึ อบรมการวนิ จิ ฉยั และดแู ลภาวะสมอง เส่ือม และมีการวินิจฉัย บ�ำบัดรักษาและการดูแลใน เส่ือมมาแล้ว ซึ่งในระดับโรงพยาบาลชุมชน แพทย์ ชมุ ชน เฉพาะทางหรือผู้เช่ียวชาญด้านนี้มีน้อยมาก ความ ระบบการวนิ จิ ฉยั บำ� บดั รกั ษาและสง่ ตอ่ โมเดล จ�ำกัดน้ีเป็นการปิดก้ันโอกาสของผู้ที่มีภาวะสมอง บ้านฝางนี้ การมีฉันทามติร่วมใจกันพัฒนา เป็นสิ่ง เสอื่ มในการไดร้ ับการวินจิ ฉยั บำ� บดั รักษาและการได้ ส�ำคญั ให้มรี ะบบการวินจิ ฉัยและบ�ำบดั รักษาไดท้ ่โี รง รบั การดแู ลท่ีเหมาะสม ทั้งที่โรงพยาบาลชุมชนทีเ่ ปน็ พยาบาลบ้านฝาง มีระบบส่งต่อเพ่ือการวินิจฉัยเพิ่ม แม่ข่ายร่วมกับ รพ.สต. และหน่วยบริการปฐมภูมิ เติมในกรณีท่ีสงสัยหรือมีความต้องการพิเศษ คือ มี Thai Journal of Nursing and Midwifery Practice Vol. 6 No.2 July-December 2019 121

นวตั กรรมระบบการดูแลผสู้ งู อายุภาวะสมองเส่ือมครบวงจร: โมเดลอำ� เภอบา้ นฝาง ระบบการดแู ลตอ่ เนอ่ื งในชมุ ชนเมอื่ ผสู้ งู อายไุ ดร้ บั การ เคร่ืองมือของพยาบาลต้นเรื่องในการประเมิน วนิ จิ ฉยั และบำ� บดั รกั ษาแลว้ และมกี ารบรู ณาการภาคี ผู้สูงอายุท่ีสงสัยว่ามีภาวะสมองเสื่อม โดยการเย่ียม ทกุ ภาคสว่ นในการดแู ลผปู้ ว่ ยและครอบครวั ในชมุ ชน บ้าน เพื่อให้เห็นสถานการณ์จริงและเพ่ือรวบรวม เปน็ รากฐานของการพฒั นาระบบใหมน่ ้ี ข้อมูลสุขภาพได้ครอบคลุมทั้ง ข้อมูลสุขภาพทั่วไป การวนิ จิ ฉยั บำ� บดั รกั ษาและสง่ ตอ่ โมเดลบา้ นฝาง เสน้ ทางการเจบ็ ปว่ ยหรอื ความผดิ ปกตขิ องการรคู้ ดิ ท่ี การด�ำเนินการ มีกระบวนการวินิจฉัยที่มี ทีมการ ระบุอาการท่ีเกิดขึ้น การเริ่มมีอาการ การด�ำเนินของ วินิจฉยั และมี กระบวนการวินจิ ฉัย ดงั นี้ อาการ การจัดการอาการระยะแรก (การดูแลโดย 2.1 ทมี การวนิ จิ ฉยั เรยี กวา่ ทมี ลกู ขนุ และ ตนเองและครอบครวั )การบำ� บดั รกั ษาทไ่ี ดร้ บั ผลการ การประชุมเพ่ือการวินิจฉัย เรียกว่า สภาลูกขุน ทีม รกั ษาผลกระทบตอ่ ผสู้ งู อายตุ อ่ คณุ ภาพชวี ติ ผลกระทบ ลูกขุนมีบุคคลส�ำคัญ 3 ชุดด้วยกัน คือ ทีมงานที่เป็น ต่อครอบครัวทุกด้าน ท้ังด้านการดูแล การเงิน ต้นเร่ือง เป็นผู้น�ำเสนอผู้สูงอายุเข้ารับการวินิจฉัย เศรษฐกิจ ด้านการเปล่ียนแปลงบทบาทของคนใน บำ� บดั รกั ษาผปู้ ระสานงานเปน็ ผปู้ ระสานงานในระบบ ครอบครวั ผลกระทบตอ่ สงั คม รวมทงั้ ผทู้ เี่ กยี่ วขอ้ งใน นี้ และ แพทย์ผู้เช่ียวชาญ เป็นทีมแพทย์ผู้ท�ำการ การดูแล บทบาทของทีมสุขภาพในการดูแล ความ วนิ จิ ฉัยและบำ� บัดรกั ษา ต้องการของครอบครัวในการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะ 2.1.1 ต้นเร่ืองในที่น้ี คือ DT care สมองเส่ือม managerเปน็ พยาบาลวชิ าชพี ในหนว่ ยบรกิ ารปฐมภมู ิ ข้อมูลของกรณีศึกษาต้องสะท้อนเส้นทางของ ของโรงพยาบาลชุมชนและของ รพ.สต. ทร่ี บั ผดิ ชอบ ปัญหาสุขภาพทั้งทางกายและทางสมองที่เกิดขึ้น เป็นผู้น�ำเสนอผู้สูงอายุที่สงสัยว่ามีภาวะสมองเส่ือม ตง้ั แตแ่ รกเรมิ่ ตอ่ เนอ่ื งเปน็ ลำ� ดบั กระชบั ชดั เจน และ เข้ารับการวินิจฉัยบ�ำบัดรักษาพยาบาลต้นเรื่อง น้ีจะ มขี อ้ มลู สำ� คญั ทใ่ี ชใ้ นการวนิ จิ ฉยั ได้ดงั นน้ั พยาบาลตน้ คัดสรรผู้สูงอายุที่สงสัยว่ามีภาวะสมองเสื่อมในพ้ืนที่ เรื่องจะประมวลสรุปบันทึกข้อมูลใน แบบบันทึกวิถี ของตน โดยพจิ ารณาจากคะแนน MMSE (คะแนนตำ�่ โคจรความเจ็บป่วยของผู้สูงอายุ (Aging Illness กว่าเกณฑ์ท่ีระดับการศึกษานั้นๆ) ท�ำการประเมิน Trajectory: AIT) ที่สงสยั ว่ามีภาวะสมองเส่ือม เพอ่ื และประมวลข้อมูลสุขภาพและสภาพสมองส่งเข้ามา ให้การน�ำเสนอข้อมูลสุขภาพ ข้อมูลหน้าท่ีสมอง ที่โรงพยาบาลชุมชนเพอ่ื ให้ ทมี แพทย์ ซึ่งประกอบดว้ ย (cognitive function) 6 ดา้ น และขอ้ มลู ความสามารถ แพทยใ์ นโรงพยาบาลทุตยิ ภูมิ และแพทยผ์ ูเ้ ชี่ยวชาญ ในการทำ� กจิ วตั รประจำ� วนั ทง้ั การทำ� กจิ วตั รประจำ� วนั ในโรงพยาบาลระดับตติยภูมิ ท�ำการวินิจฉัยบ�ำบัด พื้นฐาน (Basic Activity of Daily Living, BADL) รกั ษา โดยประสานกบั ผปู้ ระสานงานของโรงพยาบาล และการท�ำกิจวัตรประจ�ำวันต่อเน่ือง (Instrumental บ้านฝาง เพื่อจัดคิวและเตรียมข้อมูลเพ่ือเข้ารับการ Activity of Daily Living, IADL)ในเครื่องมือที่จัด วินจิ ฉัย ทำ� สรปุ เปน็ แผน่ เดยี ว (one page) ไวอ้ ยา่ งชดั เจนเปน็ การนำ� เสนอผสู้ งู อายเุ ขา้ รบั การวนิ จิ ฉยั นน้ั ตอ้ ง ระบบ เพื่อความสะดวกในการวิเคราะห์วินิจฉัยและ มขี อ้ มลู ทค่ี รอบคลมุ ชดั เจน และตรงประเดน็ เพอื่ การ ดูแล วินิจฉัยได้ถูกต้อง ดังนั้น “กรณีศึกษา” จึงเป็น 122 วารสารการปฏบิ ตั ิการพยาบาลและการผดงุ ครรภไ์ ทย ปีที่ 6 ฉบบั ที่ 2 กรกฎาคม-ธนั วาคม 2562

ผอ่ งพรรณ อรุณแสง และคณะ ระบบการวนิ จิ ฉยั นเ้ี ปน็ การลดขน้ั ตอนของการ (memory) การใช้ภาษา (language) สมาธิ-ความ วนิ ิจฉัยให้กระชบั ข้ึน เพราะในภาวะปกตนิ นั้ ขั้นตอน ใส่ใจ (attention) มิติสัมพันธ์ (visuospatial) การ และกระบวนการต่าง ๆ ในการวินิจฉัย ผู้สูงอายุท่ีมี บริหารจัดการ หรือการตัดสินใจและวางแผน ภาวะสมองเส่ือมหน่ึงคนที่ญาติพาไปโรงพยาบาล (executive function) และ การท�ำหน้าที่ด้านสังคม ระดับตติยภูมิจนถึงได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ (social function) เฉพาะทางนั้น ต้องใช้เวลาในการไปตรวจหลายคร้ัง • ความสามารถในการท�ำหน้าที่ ท้ังกิจวัตร ต้องการข้อมูลสุขภาพหรืออาการท่ีชัดเจนตรง ประจ�ำวันพ้ืนฐานและกิจวัตรประจ�ำวันต่อเนื่อง ประเด็น ต้องใช้เวลาการไปโรงพยาบาลไม่ต่�ำกว่า 4 (BADL และ IADL) ครงั้ จงึ จะไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั และไดร้ บั การบำ� บดั รกั ษา7 • คะแนนผลการคัดกรองและการคัดแยก แตใ่ นระบบทมี่ กี รณศี กึ ษาแบบแผน่ เดยี ว (one page) (14 ข้อคำ� ถาม, MMSE, MoCA, และ TGDS) ที่พยาบาลวิชาชีพต้นเร่ืองน�ำเสนอในโมเดลอ�ำเภอ ความสำ� เรจ็ ในการวนิ จิ ฉยั บำ� บดั รกั ษาเชงิ รกุ น้ี บ้านฝางน้ี เป็นงานเชิงรุก และท�ำให้กระบวนการ พยาบาลต้นเร่ืองต้องได้รับการพัฒนาให้มีความรู้ วินจิ ฉัยบ�ำบัดรักษากระชับข้ึน เรื่องการดูแลสมองเส่ือมและมีทักษะในการประเมิน การน�ำเสนอข้อมูลกรณศี กึ ษา ข้อมูลภาวะสุขภาพ การเจ็บป่วย การท�ำหน้าท่ีของ ประกอบดว้ ย 1) ข้อมูลทวั่ ไป 2) เสน้ ทางการ สมอง(6domains)และความสามารถในการทำ� หนา้ ที่ เจ็บป่วยหรือความผิดปกติของการรู้คิดที่แสดงการ ได้ ซ่ึงตามโมเดลบ้านฝางนี้ คือ DT care manager ท่ี เกิดอาการอะไร เม่ือไหร่ อย่างไร ด�ำเนินไปอย่างไร รบั ผดิ ชอบ เปน็ เจา้ ของกรณศี กึ ษา สง่ ตอ่ ผสู้ งู อายเุ พอื่ การจดั การอาการระยะแรก (การดแู ลโดยตนเองและ การวนิ จิ ฉยั บำ� บดั รกั ษา นำ� เสนอขอ้ มลู สขุ ภาพ เพอื่ ให้ ครอบครัว) การบ�ำบัดรักษาท่ีได้รับ ผลการรักษา ไดร้ บั การวนิ จิ ฉัยไมเ่ พยี งเท่านัน้ DT care manager นี้ ผลกระทบต่อผู้สูงอายุต่อคุณภาพชีวติ ผลกระทบต่อ ยังเป็นผู้ขับเคลื่อนที่ส�ำคัญในการดูแลผู้ที่มีภาวะ ครอบครัวทุกด้าน ท้งั ดา้ นการดแู ล การเงนิ เศรษฐกจิ สมองเสื่อมและครอบครวั ในชมุ ชนอกี ดว้ ย ด้านการเปล่ียนแปลงบทบาทของคนในครอบครัว 2.1.2 ผูป้ ระสานงาน หรือในท่นี ้ี คือ ผลกระทบต่อสังคม รวมทั้งผู้ท่ีเกี่ยวข้องในการดูแล DT care coordinatorในระบบน้ีมีผู้ประสานงานระหว่ บทบาทของทมี สขุ ภาพในการดแู ล ความตอ้ งการของ างพยาบาลตน้ เรอื่ งทมี งานในโรงพยาบาลชมุ ชน และ ครอบครัวในการดูแลผู้สูงอายุท่ีมีภาวะสมองเส่ือม แพทยผ์ เู้ ชยี่ วชาญจากโรงพยาบาลระดบั ตตยิ ภมู หิ รอื โดยประมวลข้อมูล และน�ำเสนอเป็น แบบบันทึกวิถี แหล่งประโยชนอ์ นื่ ผู้ประสานงานการดูแลผสู้ งู อายุท่ี โคจรความเจ็บป่วยของผู้สูงอายุ (Aging Illness มภี าวะสมองเสอ่ื ม ในโมเดลบา้ นฝาง ใชช้ อื่ วา่ DT care Trajectory: AIT) ดังน้ี coordinator ซงึ่ เป็นพยาบาลด้านจิตเวชทปี่ ระจำ� อยทู่ ่ี • ประวัติและการด�ำเนินของความเสื่อมของ โรงพยาบาลชุมชน ท�ำหน้าที่ประสานรับกรณีศึกษา สภาพสมอง พฤติกรรมและอารมณ์ จากพน้ื ที่จดั ควิ เตรยี มขอ้ มลู การบำ� บดั รกั ษาทเี่ คยไดร้ บั • ประวัติและการด�ำเนินของความเสื่อม จากเวชระเบียนและ OPD card จัดการประสานการ ของการรู้คิด (cognition) 6 ด้านได้แก่ ความจ�ำ ท�ำงานกับแพทย์ประจ�ำโรงพยาบาลที่รับผิดชอบการ Thai Journal of Nursing and Midwifery Practice Vol. 6 No.2 July-December 2019 123

นวัตกรรมระบบการดแู ลผูส้ ูงอายุภาวะสมองเสอ่ื มครบวงจร: โมเดลอ�ำเภอบา้ นฝาง ดูแลด้านสมองเส่ือม และประสานนัดหมายการ ทีมลูกขุน จะเป็นหลักในสภาลูกขุน นั่นคือ ต้องมี ประชุมแพทย์โรงพยาบาลชุมชนและจิตแพทย์ผู้ แพทยป์ ระจำ� โรงพยาบาลชมุ ชนทร่ี บั ผดิ ชอบการดแู ล เช่ียวชาญจากโรงพยาบาลศูนย์ ซ่ึงเป็นโรงพยาบาล ผู้สูงอายุที่มีภาวะสมองเสื่อม แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้าน ระดับตติยภูมิ เพ่ือเข้าร่วมการวินิจฉัยและการบ�ำบัด สมองเสอื่ มทเี่ ปน็ จติ แพทย์ หรอื ผเู้ ชยี่ วชาญดา้ นสมอง รักษา และยังท�ำหน้าท่ีประสานการส่งต่อไปยังโรง เสอื่ มจากแหลง่ ประโยชนท์ เ่ี ปน็ เครอื ขา่ ยซง่ึ โดยทวั่ ไป พยาบาลศนู ย์ และสง่ ผสู้ งู อายแุ ละขอ้ มลู การรกั ษาคนื คอื แพทยผ์ เู้ ชยี่ วชาญจากโรงพยาบาลแมข่ า่ ย รว่ มกบั กลบั ยงั พยาบาลตน้ เรอื่ ง (DT care manager) เพอื่ เขา้ DT care manager และ มี DT care coordinator เป็น ระบบการดูแลตอ่ เน่ืองต่อไป หลกั 2.1.3 แพทย์ผู้ าญ ระบบการ 2.2 กระบวนการวนิ จิ ฉยั การวนิ จิ ฉยั บำ� บดั วนิ จิ ฉยั รกั ษาผสู้ งู อายทุ มี่ ภี าวะสมองเสอื่ มตามโมเดล รักษาและส่งต่อ เร่ิมต้นที่ DT care manager เจ้าของ บ้านฝางน้ี มีกระบวนการวินิจฉัยและรักษาที่มี กรณีศึกษา ท่ีท�ำการเย่ียมบ้านผู้สูงอายุประเมิน มาตรฐานและท�ำได้จริงในบริบทโรงพยาบาลชุมชน ชีวประวัติการเจ็บป่วย การท�ำหน้าที่การรู้คิดหรือ ดงั นน้ั แพทยป์ ระจำ� โรงพยาบาลบา้ นฝางจงึ เปน็ แพทย์ สภาพสมองท่ีบกพร่องไป (cognitive impairment) เจา้ ของไข้ ทใี่ หก้ ารวนิ จิ ฉยั รกั ษารว่ มกบั แพทยเ์ ฉพาะ และความสามารถในการทำ� หนา้ ท ่ี (BADL & IADL) ทางผู้เชี่ยวชาญ กระบวนการน้ีท�ำให้มีแพทย์ผู้รู้ ประมวลเป็นเอกสารและส่ือในการน�ำเสนอท่ีเรียกว่า ผู้เช่ียวชาญด้านสมองเส่ือมที่โรงพยาบาลชุมชน ถือ วิถีโคจรความเจ็บป่วยของผู้สูงอายุ (AIT) โดยมี เป็นจุดเริ่มต้นของการขยายระบบการวินิจฉัยรักษา ข้อมูลการท�ำหน้าที่การรู้คิดหรือสภาพสมองที่ ภาวะสมองเสื่อมท่ีมีศักยภาพ ใช้งานได้จริงเกิดข้ึน บกพร่อง ความสามารถในการท�ำหน้าท่ี และผลการ ในระบบการสาธารณสุขไทยที่น่าพึงพอใจ เกิดใน ทดสอบหน้าท่ีสมองและอารมณ์ท่ีได้ด�ำเนินการ โรงพยาบาลชุมชนที่ใกล้ชิดประชาชนและเป็นการ ขอ้ มลู และรายชอ่ื ผสู้ งู อายทุ จี่ ะเขา้ รบั การวนิ จิ ฉยั บำ� บดั เตรียมคนด้านสุขภาพเพื่อรองรับปัญหาที่จะเกิดใน รักษาของแต่ละต�ำบล จะถูกส่งมายัง DT care สังคมสูงอายุ โมเดลการวินิจฉัยภาวะสมองเส่ือมของ coordinator ผู้ประสานการดูแลผู้สูงอายุภาวะสมอง บ้านฝางน้ี ถือเป็นตัวอย่างของการลดทอนขั้นตอน เสื่อมของโรงพยาบาลระดับทุติยภูมิ ที่นี่จะท�ำการลง การเข้าถึงการรักษาบ�ำบัดท่ีสามารถปรับใช้เพื่อการ ทะเบียน จัดล�ำดับการเข้าสภาลูกขุน จัดการและ ดูแลผู้ที่มีภาวะสมองเสื่อมได้เป็นอย่างดี และท่ี ประสานการประชมุ สภาลกู ขนุ ให้เกิดขึน้ สามารถขยายผลการด�ำเนนิ การได้ สภาลกู ขนุ /ทมี ลกู ขนุ ในทปี่ ระชมุ จะรว่ มรบั ฟงั สภาลูกขุน ตามโมเดลบ้านฝางน้ัน คือ ทีม ข้อมูลของผู้สูงอายุที่น�ำเสนอโดย DT care manager ผรู้ ว่ มทำ� การวนิ จิ ฉยั และบำ� บดั รกั ษาผสู้ งู อายทุ มี่ ภี าวะ ที่เป็นเจ้าของกรณีศึกษา และร่วมกันประมวลข้อมูล สมองเส่อื ม ในสภาลกู ขุนมี ทีมลกู ขนุ และตวั แทนสห เพ่ิม ท�ำการตรวจร่างกาย (กรณีสามารถพาผู้สูงอายุ สาขาวชิ าชพี อนื่ ๆ เชน่ เภสชั กร นกั กายภาพบำ� บดั นกั มาร่วมการประชุมได้) วิเคราะห์ วินิจฉัย ส่ังแผนการ โภชนากร พยาบาลหน่วยการดูแลต่อเนื่อง ผู้สนใจ รกั ษาและพิจารณาให้แนวทางในการดูแล ทมี ด�ำเนนิ และมนี กั วชิ าการจากสถาบนั การศกึ ษาทเ่ี ปน็ เครอื ขา่ ย การเรยี กกระบวนการประชมุ พจิ ารณานว้ี า่ การประชมุ 124 วารสารการปฏบิ ัตกิ ารพยาบาลและการผดงุ ครรภไ์ ทย ปีที่ 6 ฉบบั ที่ 2 กรกฎาคม-ธนั วาคม 2562

ผ่องพรรณ อรุณแสง และคณะ สภาลูกขุน โดยตัวแทนสหสาขาวิชาชีพท่ีนอกเหนือ จะถูกส่งต่อกลับคืนมายังแพทย์ในโรงพยาบาล จากทมี ลกู ขนุ จะรว่ มใหข้ อ้ มลู อนั เปน็ ประโยชนต์ อ่ การ ทุติยภูมิ และ DT care coordinator ก่อนส่งต่อไปยัง วินิจฉยั บำ� บัดรกั ษารวมท้ังการดแู ลต่อเนอื่ งดว้ ย DT care manager เจ้าของกรณศี กึ ษาเพื่อการดแู ลใน ทีมลูกขุน จะรับผดิ ชอบรว่ มกันให้การวินิจฉยั ชมุ ชนต่อไป หรือท�ำการ “คัดกลุ่ม” ผู้สูงอายุท่ีมีภาวะสมองเส่ือม แนวคดิ การวนิ จิ ฉยั และรกั ษาผสู้ งู อายทุ มี่ ภี าวะ ออกจากกลมุ่ ผสู้ งู อายทุ ส่ี งสยั วา่ มภี าวะสมองเสอ่ื มถอื สมองเส่อื ม โมเดลอำ� เภอบา้ นฝางน้ัน ตงั้ เปา้ หมายไว้ เป็นข้ันตอนต่อจากการคัดกรองและคัดแยก ท�ำให้ ว่า โรงพยาบาลชุมชนจะเป็นเจ้าภาพหลัก สามารถ การจ�ำแนกผู้สูงอายุท้ังหมดออกเป็น 3 กลุ่ม คือ ดำ� เนนิ การไดอ้ ยา่ งอสิ ระ โดยการสนบั สนนุ และความ ผู้สูงอายุ กลุ่มสภาพสมองปกติ กลุ่มท่ีมีการรู้คิด ร่วมมอื ของภาคีเครือขา่ ยท่ีเกยี่ วข้อง บกพรอ่ งเล็กน้อย และกลมุ่ ทีม่ ภี าวะสมองเสือ่ ม 3. ระบบการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะสมอง ทีมลูกขุนไม่เพียงวินิจฉัยหรือคัดกลุ่ม ผู้ท่ีมี เส่ือมและครอบครวั ใน : ไตรภาคี ภาวะสมองเสอ่ื มเท่าน้ัน ยังให้แนวทางการรักษาดูแล ระบบการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะสมองเสื่อม ผู้สูงอายุท่ีมีภาวะสมองเส่ือมและครอบครัวท่ีบ้าน และครอบครวั ในชมุ ชนโมเดลอำ� เภอบา้ นฝางเปน็ การ แบบส่งตรงต่อให้ DT care manager ท่ีเจ้าของกรณี ดแู ลเชงิ รกุ ใชแ้ นวคดิ การมสี ว่ นรว่ มของไตรภาคี และ ศึกษารวมท้ังครอบครัว ญาติและผู้ดูแล รับรู้ผล มีวธิ ีปฏิบตั ิอยา่ งมรี ะบบระเบียบ ท้ังการประเมิน การ โดยตรง ส่งผลให้ผู้รับผิดชอบในการดูแลต่อเนื่อง ตัดสินปัญหาและความต้องการ การจัดการดูแล การ และครอบครัวได้รับข้อมูลการรักษาดูแลโดยตรง ประเมนิ ผลและสง่ ตอ่ จงึ ถอื วา่ เปน็ นวตั กรรม ทม่ี คี วาม เหมือนกันพร้อมกัน สามารถสอบถามเป้าหมายและ ใหมท่ ดี่ ำ� เนนิ โดยไตรภาคีและมรี ะบบในการดำ� เนนิ การ แนวทางการดูแลต่อเนื่อง เกิดความเข้าใจม่ันใจใน เปา้ หมายของระบบการดแู ลผสู้ งู อายทุ มี่ ภี าวะ การดูแล โดยเฉพาะเร่ืองการใชย้ า ซ่งึ ยงั ประโยชนต์ อ่ สมองเสอื่ มและครอบครวั ในชมุ ชนน้ีคอื การดแู ลโดย การดูแลต่อเน่ืองในชุมชน จัดได้ว่าเป็น one stop ภาคสี ขุ ภาพสงั คมและชมุ ชนสำ� หรบั ผสู้ งู อายทุ มี่ ภี าวะ service ท่ีมีเป้าหมายชัดเจนและลดทอนข้ันตอน สมองเสื่อมท่ีบ้านและในชุมชน ซ่ึงการดูแลน้ัน กระบวนการวินจิ ฉยั รกั ษาไดอ้ ย่างแทจ้ รงิ นอกจากครอบคลุมทุกมิติแล้ว ยังต้องสะท้อนการ DT care coordinator นอกจากบันทึกผลการ ดแู ลผทู้ ม่ี ภี าวะสมองเสอื่ มอยา่ งชดั เจน กลวธิ ที ใ่ี ช้ คอื วนิ จิ ฉยั และแผนการรักษาไว้เป็นหลักฐาน จัดท�ำฐาน การเยย่ี มบา้ นโดยมที มี สขุ ภาพหรอื DT caremanager ข้อมูลและส่งต่อหลักฐานและแผนการดูแลให้ DT ประจ�ำพืน้ ที่หรอื เจ้าของกรณีศกึ ษา เปน็ ผู้จดั การและ care manager ในพ้ืนท่ีเพื่อการดูแลในชุมชนต่อไป ประสานการดูแลให้เกิดข้ึนใช้เครื่องมือที่ได้รับการ แลว้ ในกรณที ต่ี อ้ งสง่ ตอ่ ไปตรวจวนิ จิ ฉยั และรกั ษาเพมิ่ พัฒนาข้ึนเพื่อการมีส่วนร่วมของไตรภาคี คือแบบ เติมที่โรงพยาบาลระดับตติยภูมิ โดยจะประสานงาน ประเมินสภาพความเป็นจริงของผู้สูงอายุท่ีมีภาวะ กับเครือข่ายโรงพยาบาลตติยภมู ิ นัดหมายการตรวจ สมองเสือ่ มและครอบครัว วินิจฉัยหรือรักษาเพ่ิมเติม ซ่ึงแนวทางการรักษาและ การดูแลผู้สูงอายุท่ีมีภาวะสมองเส่ือมและ บ�ำบัดดูแลท่ีผู้สูงอายุได้รับจากแพทย์ระดับตติยภูมิ ครอบครัวโมเดลอ�ำเภอบ้านฝาง มีความเป็นระบบ Thai Journal of Nursing and Midwifery Practice Vol. 6 No.2 July-December 2019 125

นวตั กรรมระบบการดูแลผูส้ ูงอายภุ าวะสมองเส่อื มครบวงจร: โมเดลอ�ำเภอบา้ นฝาง และโดยการมสี ว่ นรว่ มของภาคสขุ ภาพภาคสงั คมและ การเย่ียมบ้านคร้ังที่ 1 ข้อมูลรอบด้าน ภาคชุมชนหรือไตรภาคี เป็นการดูแลท่ีสะท้อนความ เป็นการประเมินภาวะสุขภาพ ปัญหาและความ เฉพาะตอ่ ภาวะสมองเสอ่ื ม คอื ตอ้ งดแู ลทง้ั ผสู้ งู อายทุ ่ี ต้องการต่างๆ เพิ่มเติมจากข้อมูลที่มีอยู่ เพ่ือให้ได้ มีภาวะสมองเส่ือม และดูแลผู้ดูแลให้สามารถดูแล ข้อมูลเพียงพอในการคิดและวางแผนการดูแลแบบ ผสู้ งู อายไุ ดอ้ ยา่ งมคี ณุ ภาพดว้ ย โดยการดแู ลผสู้ งู อายุ ครบวงจร การเยย่ี มบ้านคร้ังแรกนี้ DT care manager ที่มภี าวะสมองเสอื่ มน้ันกำ� หนดให้ครอบคลุม ด้านยา จะให้การดูแลด้านสุขภาพโดยตรงร่วมด้วย โดยเน้น และการรับบ�ำบัดรักษาต่อเนื่อง ด้านการรู้คิด ด้าน เร่ืองการดูแลการได้รับยาและติดตามผลการใช้ยา พฤติกรรม/อารมณ์ ด้านกิจวัตรประจ�ำวัน ด้านการ และเปน็ การเยยี่ มเพอื่ ใหข้ อ้ มลู ครอบครวั เกย่ี วกบั การ ฟน้ื ฟสู ภาพ ดา้ นความปลอดภยั และสงิ่ แวดลอ้ ม ดา้ น ดูแลผ้สู ูงอายุเบ้ืองตน้ ด้วย กฎหมายและระยะสุดท้ายของชวี ติ และด้านการดูแล ด้วยศักยภาพ DT care manager จะสามารถ ทั่วไป ส่วนการดูแลผู้ดูแล คือ การท�ำให้มีใจ มีความ จัดหรือประสานทีมสุขภาพทั้งในระดับต�ำบลและ เขา้ ใจ และมที กั ษะในการดแู ลผสู้ งู อายทุ ม่ี ภี าวะสมอง อำ� เภอใหก้ ารดแู ลดา้ นสขุ ภาพทบี่ า้ นได้ แตบ่ างปญั หา เส่ือม รวมท้ังมีการจัดการด้านอาชีพเศรษฐกิจท่ีจะ ต้องการความร่วมมือจากทีมสังคม/ท้องถิ่น และ สง่ เสรมิ ใหส้ ามารถดแู ลผสู้ งู อายไุ ดอ้ ยา่ งตอ่ เนอื่ งตาม ชุมชน/ท้องท่ี ซึ่งการพิจารณาความช่วยเหลือใดๆ อตั ภาพดว้ ย ก็ตาม ทีมร่วมนี้ต้องได้เห็นสถานการณ์จริง ได้รับรู้ ระบบของการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะสมอง ปัญหา ได้วิเคราะห์และหาทางแก้ไขร่วมกันกับทีม เสอื่ มและครอบครวั ใน : ไตรภาคี มกี ารดำ� เนนิ สุขภาพ กระบวนการเยี่ยมบ้านเพื่อประเมินความ งานผา่ นกลวธิ ที พ่ี ยาบาลมคี วามเชยี่ วชาญอยแู่ ลว้ คอื ต้องการครอบครัวผู้สูงอายุที่มีภาวะสมองเส่ือมร่วม “การเยี่ยมบ้าน“ โดยมีข้ันตอนท่ีรับรู้ร่วมกัน และมี กนั ของทีมสขุ ภาพ สงั คม/ทอ้ งถนิ่ และชมุ ชน/ท้องท่ี เคร่ืองมือที่สะท้อนการด�ำเนินงานของไตรภาคี ท่ีจะ จงึ ถกู กำ� หนดประสานงานและจดั การขนึ้ โดยDTcare ตอ้ งรว่ มรบั รปู้ ญั หาและความตอ้ งการความชว่ ยเหลอื manager ติดต่อประสานงานกับไตรภาคี มาร่วมการ ในสถานการณจ์ รงิ ทเ่ี รยี กวา่ แบบประเมนิ สภาพความ เย่ยี มบ้านคร้งั ที่ 2 ตารางการนดั หมายและลำ� ดับการ เป็นจริงของผู้สูงอายุที่มีภาวะสมองเสื่อมและ เย่ียมบ้านครั้งท่ี 2 ข้อมูลส�ำคัญและจ�ำเป็นในการ ครอบครวั 7,8 เป็นแนวทางในการประเมนิ พิจารณาหาความช่วยเหลือ และแบบประเมินสภาพ การดูแลผู้สูงอายุท่ีมีภาวะสมองเส่ือมและ ความเป็นจริงของผู้สูงอายุท่ีมีภาวะสมองเสื่อมและ ครอบครวั ในชมุ ชนเรม่ิ เมอ่ื ผสู้ งู อายไุ ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั ครอบครัวที่มีข้อมูลที่ต้องการสื่อสารให้ทีมไตรภาคี จากสภาลูกขุนซ่ึง DT care manager เป็นหน่ึงในสภา ได้พิจารณาโดยง่าย เป็นตัวน�ำเข้าของการเย่ียมบ้าน น้ันและจะชัดเจนเป็นลายลักษณ์อักษรเมื่อ DT care คร้งั ท่ี 2 coordinator ส่งผลการวินิจฉัยและแผนการบ�ำบัดมา การเยย่ี มบา้ น คร้งั ที่ 2: ไตรภาคีใหม้ ติการ ให้เพอ่ื ให้การดแู ลตอ่ เน่ืองในชมุ ชน DT care manag ดูแล การดูแลผู้สูงอายุท่ีมีภาวะสมองเส่ือมมีหลาย erโดยอาจมที มี สขุ ภาพอนื่ รว่ มดว้ ยจะเรม่ิ ดำ� เนนิ การเ ด้าน ทั้งการดูแลสุขภาพกาย จิต สังคม จิตวิญญาณ ยี่ยมบา้ นตามระบบการดแู ล สิ่งแวดล้อม เศรษฐกิจ รวมถึงอาชีพการงานด้วย 126 วารสารการปฏิบัติการพยาบาลและการผดุงครรภ์ไทย ปที ี่ 6 ฉบบั ที่ 2 กรกฎาคม-ธันวาคม 2562

ผ่องพรรณ อรณุ แสง และคณะ ดงั นนั้ การดแู ลจงึ ไมส่ ามารถเบด็ เสรจ็ สมบรู ณไ์ ดด้ ว้ ย หลังการเย่ียมบ้าน การได้ลงท�ำจริงท�ำให้สามารถ ทีมสุขภาพตามล�ำพัง ความร่วมมือจากภาคส่วนท่ี ประมาณการใช้เวลาและมีแนวทางที่จะก�ำหนด เกย่ี วข้อง อย่างน้อยท่ีสุด คอื ทีมสงั คม/ท้องถ่ิน และ กิจกรรมในแผนการท�ำงานของทมี เครอื ขา่ ยได้ ชมุ ชน/ทอ้ งท่ี ถอื วา่ จำ� เปน็ ยงิ่ แมแ้ ตท่ มี สขุ ภาพเองยงั หลงั การน�ำเสนอขอ้ มูลของ DT care manager ต้องการสหสาขาวิชาชีพมาร่วมกับพยาบาลวิชาชีพ ทมี ไตรภาคจี ะสอบถามขอ้ มลู ทตี่ อ้ งการเพม่ิ เตมิ จาก หรือ DT care manager ในการดแู ล น้ันจะมีการเย่ียมบ้านทีละบ้าน มีการประเมินสภาพ การวิเคราะห์กรณีศึกษาที่ด�ำเนินการโดย DT ความเปน็ จรงิ ทง้ั คนความจำ� เปน็ และสงิ่ แวดลอ้ มเพมิ่ care manager ของแต่ละต�ำบลน้ัน พบว่าต้องจัดการ เตมิ รว่ มกนั และมวี เิ คราะหป์ ญั หาและความเสยี่ งทจี่ ะ ให้มี “การเยี่ยมบ้านร่วมกับเครือข่ายสังคม/ท้องถ่ิน เกิดข้ึน ทั้งด้านสุขภาพและด้านอื่น ๆ การมีแบบ ชุมชน/ท้องที่” และเป็นการลงเย่ียมเพ่ือรับรู้ปัญหา ประเมินสภาพความเป็นจริงท�ำให้ทีมสามเสาหลัก รว่ มกำ� หนดเปา้ หมายการดแู ลและการชว่ ยเหลอื และ ขมวดประเดน็ ปญั หาและความตอ้ งการดา้ นตา่ ง ๆได้ มอบหมายงานการชว่ ยเหลอื รวมทงั้ ผรู้ บั ผดิ ชอบดว้ ย งา่ ย คงคา้ งเพยี งความชว่ ยเหลอื หรอื การดแู ลทใี่ ครจะ การเยยี่ มบา้ นครงั้ ที่ 2 นจี้ งึ เปน็ การดำ� เนนิ งาน เป็นผู้รว่ มจัดให้ ร่วมของสามเสาหลักของชุมชน โดยมีแบบประเมิน ในส่วนของทีมสุขภาพ DT care manager จะ สภาพความเปน็ จรงิ ของผสู้ งู อายทุ มี่ ภี าวะสมองเสอื่ ม วางเปา้ หมายการดแู ลผรู้ บั ผดิ ชอบ รวมทง้ั อสม. หรอื และครอบครัว7 เป็นแนวทางในการประเมิน ตัดสิน อผส. ทเ่ี ปน็ ตัวหลกั ในการดูแลครอบครัวนน้ั เพื่อให้ การดูแล/ความช่วยเหลือที่จะจัดให้กับผู้สูงอายุและ รับรู้ร่วมกัน ท้ังน้ีในงานท่ีเกินก�ำลังจะขอความช่วย ครอบครัวนี้ DT care manager จะเตรียมการทั้ง เหลอื จากทมี ทมี สงั คม/ทอ้ งถน่ิ ชมุ ชน/ทอ้ งทบี่ ทบาท ประสานงานผู้ที่เป็นแกนหลักของไตรภาคี ประสาน เนน้ ไปทสี่ งิ่ แวดลอ้ ม การกนิ อย ู่ ทอี่ ยอู่ าศยั และความ นัดหมายครอบครัว จัดผังล�ำดับการเย่ียม เตรียม ปลอดภัย การดูแลของทีมสังคมมักเป็นไปตาม เอกสารแบบประเมนิ และทตี่ อ้ งเตรยี มหนกั คอื ขอ้ มลู ระเบียบของ เทศบาล/อบต. ท่ีมีอยู่และตามช่อง ที่จ�ำเป็นท้ังหมด เพ่ือน�ำเสนอในการประชุมเตรียม ทางการใช้ระเบียบ ซ่ึงมีขั้นตอนและอาจไม่ทันการณ์ การก่อนลงพ้ืนที่เยี่ยมบ้านผู้สูงอายุที่มีภาวะสมอง DT care managerจงึ ตอ้ งประสานใหด้ ำ� เนนิ การทนั เวลา เสอ่ื ม นนั่ คอื กอ่ นลงประเมนิ ตอ้ งมกี ารประชมุ เตรยี ม ส�ำหรับทีมชุมชน/ทอ้ งที่ ความที่อยรู่ ่วมกนั ใน การ การตกลงกติกาทจี่ ะทำ� ร่วมกันก่อน ชุมชนกับผู้สูงอายุและครอบครัวมานาน ความเอื้อ DT care manager จะน�ำเสนอข้อมูลทุกกรณี อาทรจงึ สง่ ตอ่ ถงึ กนั มกี ารใหค้ วามชว่ ยเหลอื เปน็ แบบ ศึกษาอย่างกระชับ ด้วยทีมไตรภาคีมีเวลาจ�ำกัด ดัง กลั ยาณมติ ร รวมถึงเปน็ ร้วั เฝ้าระวังเม่ือผสู้ ูงอายหุ ลง นนั้ การเยยี่ มจงึ ตอ้ งมปี ระสทิ ธภิ าพและไดป้ ระสทิ ธผิ ล ทางออกจากบา้ น บรจิ าควสั ดอุ ปุ กรณแ์ ละรว่ มแรงใน เชิงประจักษ์ การเย่ียมบ้านที่มีเตรียมการอย่างดี คือ การปรับปรุงที่พักอาศัยของผู้สูงอายุให้มีความ การใช้เวลาประมาณ 1-2 ชั่วโมงประชุมทีมก่อนลง ปลอดภยั ส�ำหรับโมเดลบ้านฝางน้ี มพี ระภกิ ษรุ ่วมใน เย่ียม จะสามารถเยี่ยมตัดสินการดูแลได้ 5-6 ทีมด้วย ท�ำให้การเยี่ยมเยือนมีการดูแลทั้งผู้สูงอายุ ครอบครัวต่อวัน และมีการประชุมกลุ่มสรุปทุกคร้ัง และให้ก�ำลังใจผู้ดูแลและมีการสนับสนุนปัจจัย ขา้ วสารอาหารแหง้ แกค่ รอบครวั ดว้ ย Thai Journal of Nursing and Midwifery Practice Vol. 6 No.2 July-December 2019 127

นวัตกรรมระบบการดูแลผ้สู ูงอายภุ าวะสมองเส่อื มครบวงจร: โมเดลอ�ำเภอบา้ นฝาง ในการดแู ลผดู้ แู ลผสู้ งู อายทุ ม่ี ภี าวะสมองเสอ่ื ม DT care manager จะก�ำหนดค�ำส้ันๆ ง่ายๆ น้ัน การลงพื้นท่ีจริงท�ำให้ทีมไตรภาคีรับรู้ทุกขภาระ เพ่ือเป็นแนวทางให้ในทีมร่วมและผู้ดูแลจัดการดูแล ของผู้ดูแลและครอบครัว และหลายครอบครัวก็เกิด ได้อย่างครอบคลุม ว่าให้ช่วยดูแล 5 อ. คือ อาหาร/ ทุกข์ทางอารมณ์ด้วย การบ�ำบัดทุกข์บ�ำรุงสุขผู้ดูแล อนามยั -อากาศ/ออกกำ� ลงั กาย/อารมณ/์ อจุ จาระ3ส. ตามแนวคิดของทีมสังคม/ท้องถิ่นจึงมุ่งท่ีการสร้าง คือ สิทธิ สมองและ สิ่งแวดล้อมและ 1 ย. คอื ยา โดย อาชพี อาชพี ทเ่ี สรมิ รายไดแ้ ละอยกู่ บั บา้ น แตเ่ นอื่ งจาก มกี ารแนะนำ� การปฏบิ ตั กิ ารดแู ลตามหลกั อ ส ย. ตาม เปน็ การรอคอยผลงานระยะยาว ดงั นน้ั การมศี นู ยด์ แู ล สถานะสขุ ภาพของผสู้ ูงอายทุ ป่ี ระเมนิ ได้ กลางวัน ท่ีให้เวลาลูกหลานไปท�ำงานยามกลางวันได้ การเยี่ยมบ้านผู้สูงอายุที่มีภาวะสมองเสื่อมน้ี จึงเป็นทางเลือกหน่ึง มีการจัดรถรับส่งผู้สูงอายุท่ีมี ช่วยพัฒนาศักยภาพการดูแลผู้สูงอายุท่ีมีภาวะสมอง ภาวะสมองเสอ่ื มและผมู้ ารว่ มกจิ กรรมของศนู ยฯ์ สว่ น เสื่อม ของผู้ดูแล/จิตอาสา/ ชุมชน อันจะเป็น ทกุ ขข์ องผดู้ แู ลหรอื ครอบครวั ในการดแู ลผสู้ งู อายทุ มี่ ี ประโยชน์น�ำใช้สืบต่อไปได้ในการเยี่ยมบ้านคร้ังที่ 3 ภาวะสมองเส่ือมน้ัน มีทั้งดูแลไม่รู้ ไม่เข้าใจและดูแล นี้ DT care manager ยงั ใช้เปน็ โอกาสติดตามงานของ ไมไ่ ด้ จงึ เปน็ หนา้ ทขี่ องทมี สขุ ภาพ ทต่ี อ้ งใหค้ ำ� แนะนำ� ภาคีที่ได้มีมติกันไว้แล้ว และใช้เป็นโอกาสติดตาม ในเร่ืองโรค การดูแลมิติต่าง ๆ และให้ค�ำปรึกษาได้ ประสานการชว่ ยเหลือให้ความกา้ วหนา้ ด้วย อย่างมีประสิทธิภาพ และมีการจัดท�ำกลุ่มสนับสนุน การเยย่ี มบา้ น ครงั้ ที่ 4 การดูแลเพอ่ื การสง่ ช่วยเหลือผู้ดูแล(group support) ท�ำให้ผู้ดูแลได้ ต่อเข้าระบบการดูแลระยะยาว ยังคงเป็นการดูแล ระบายความรู้สึก เข้าใจผู้สูงอายุสมองเส่ือมมากข้ึน ต่อเน่ือง โดยการเยี่ยมบ้านของ DT care manager/ และมเี ครือข่ายของผู้ดแู ลท่ีสามารถปรกึ ษากัน ผดู้ แู ล/จติ อาสา/ ชมุ ชน DT care manager จะประเมนิ การเยย่ี มบา้ น ครง้ั ที่ 3 การดแู ลทค่ี รอบคลมุ ผลการดูแลผู้สูงอายุทุกด้าน รวมทั้งติดตามการดูแล DT care manager ทีมสุขภาพ จิตอาสา อสม. อผส. ของภาคีเครือข่าย สรุปการดูแลของไตรภาคีเพ่ือ หรือผู้ดูแลประจ�ำต�ำบลที่ได้รับมอบหมาย ร่วมกัน เตรียมการส่งต่อเข้าระบบการดูแลระยะยาวในการน้ี ดูแลสุขภาพผู้สูงอายุตามแผนที่ได้ก�ำหนดไว้ ในทาง DT care manager จะประมวลข้อมูล บันทึกแบบ ปฏบิ ตั ทิ มี สขุ ภาพ หรอื DT care manager จะเปน็ หลกั ประเมนิ การดแู ลระยะยาว และสง่ ตอ่ ประวตั ิ แผนการ ในเร่ืองยา การฟื้นฟูความจ�ำ ดูแลโรคประจ�ำตัวต่าง ดแู ลหรอื รายงานการประเมนิ ตา่ ง ๆใหก้ บั ผรู้ บั ผดิ ชอบ ๆ ที่มี และประเมินสุขภาพโดยรวม เพ่ือติดตามการ การดูแลระยะยาวในชมุ ชนต่อไป บ�ำบัดรักษาทั้งสมองเสื่อมและโรคท่ีเป็นอยู่ รับฟัง การดูแลผู้สูงอายุท่ีภาวะสมองเสื่อมในชุมชน ปัญหาและให้ค�ำแนะน�ำหรือร่วมเพ่ือแก้ไขปัญหาให้ โมเดลอำ� เภอบ้านฝาง เปน็ ระบบการดูแลท่ีครบวงจร ค�ำแนะน�ำทีมร่วมดูแลและผู้ดูแลในการติดตามและ คอื มี การประเมนิ สขุ ภาวะรอบด้านโดยไตรภาค ี การ ดูแลสุขภาพของผู้สูงอายุ รวมทั้งติดตามการด�ำเนิน ตัดสิน และก�ำหนดความช่วยเหลือ การด�ำเนินการ งานตา่ ง ๆ ทไ่ี ดต้ กลงกนั ไว้ ซงึ่ รวมถงึ การประสานและ ดูแลและให้ความช่วยเหลือ และการประมวลผลการ ติดตามการได้รับสิทธิ์ผู้พิการของผู้สูงอายุที่มีภาวะ ดูแล และการสรุปส่งต่อเข้าระบบการดูแลระยะยาว สมองเส่ือม ของต�ำบลอาศัยกลวิธีเย่ียมบ้าน ที่เป็นความร่วมมือ 128 วารสารการปฏิบัตกิ ารพยาบาลและการผดงุ ครรภไ์ ทย ปีท่ี 6 ฉบบั ที่ 2 กรกฎาคม-ธนั วาคม 2562

ผ่องพรรณ อรุณแสง และคณะ ของสามภาคสว่ นคอื ภาคสขุ ภาพ ภาคสงั คม/ทอ้ งถนิ่ การดูแลผู้สูงอายุภาวะสมองเสื่อมแบบครบวงจร”8 และภาคชุมชน/ท้องที่ ในพ้ืนที่อ่ืนของประเทศไทย โดยมีการปรับใช้ตาม ความเหมาะสมกับบริบทของชุมชนโดยการสร้าง สรปุ และขอ้ เสนอแนะ ความร่วมมอื ระหวา่ งไตรภาคใี นชุมชน และสรา้ งการ เช่ือมต่อเชื่อมโยงระบบบริการสุขภาพท้ังระดับปฐม ระบบการดูแลผู้สูงอายุภาวะสมองเส่ือมครบ ภูมิ ระดับทุติยภูมิ และระดับตติยภูมิ ให้ครอบคลุม วงจร: โมเดลอ�ำเภอบ้านฝางน้ี เป็นนวัตกรรมระบบ ระบบบริการคัดกรอง-คัดแยก วินิจฉัยรักษาบ�ำบัด บริการสุขภาพแบบครบวงจรรูปแบบใหม่ มีระบบ และการดแู ลตอ่ ในชมุ ชน เพอื่ พรอ้ มรบั ภาวะสงั คมสงู ยอ่ ย3 ระบบ คอื 1)ระบบคดั กรองและคดั แยก:แบบ อายุท่ีจะมีผู้สูงอายุภาวะสมองเส่ือมเพ่ิมมากข้ึนนี้ ซ่ึง ลงแขก ลงขนั 2) ระบบการวนิ จิ ฉยั บำ� บดั รกั ษา: ทมี / ระบบการดูแลผู้สูงอายุภาวะสมองเส่ือมครบวงจร: สภาลูกขุน และ 3)ระบบการดูแลต่อเนื่องในชุมชน โมเดลอ�ำเภอบ้านฝาง เป็นหน่ึงในส่ีโมเดลต้นแบบ แบบไตรภาคี ซงึ่ ทง้ั สามระบบยอ่ ยนี้ มกี ารดแู ลทเ่ี ชอ่ื ม การพัฒนา ได้มีการเผยแพร่เพ่ือการปรับใช้ใน 12 โยงกันทั้งระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ โดย พื้นท่ีน�ำร่องการพัฒนาระบบการดูแลผู้สูงอายุภาวะ เฉพาะการมี ทมี ลกู ขนุ และสภาลกู ขนุ ถอื เปน็ จดุ เชอื่ ม สมองเส่ือมครบวงจรใน 12 เขตบริการสุขภาพ ต่อส�ำคัญ ท�ำให้ผู้สูงอายุที่มีภาวะสมองเส่ือมและ ระหว่างปี พ.ศ. 2562-2564 โดยในปี พ.ศ. 2562 ครอบครัวเข้าถึงบริการการวินิจฉัยบ�ำบัด รักษาและ นย้ี งั อยรู่ ะหวา่ งการเรมิ่ ตน้ การพฒั นาระบบของแตล่ ะ การดแู ลอยา่ งไรร้ อยตอ่ ทตี่ อ่ เนอ่ื งจนครบวงจร มกี าร พื้นท9่ี , 10 พัฒนาเครื่องมือและเครือข่ายการท�ำงานใหม่ โดย บูรณาการท�ำงานของ ทีมไตรภาคี และบูรณาการ กิตติกรรมประกาศ ระบบบริการสุขภาพสามระดับโดยมีบริการสุขภาพ ระดับปฐมภูมิเป็นฐานการดูแลแบบองค์รวม บริการ ขอขอบคุณ สมาคมผู้ดูแลผู้ป่วยสมองเสื่อม สขุ ภาพระดบั ทตุ ยิ ภมู เิ ปน็ ศนู ยก์ ลางการเชอ่ื มตอ่ และ แหง่ ประเทศไทย(แพทยห์ ญงิ สริ นิ ทรฉนั ศริ กิ าญจน) เชื่อมโยงการดูแล บริการสุขภาพระดับตติยภูมิ เป็น สถาบนั เวชศาสตรส์ มเดจ็ พระสงั ฆราชญาณสงั วรเพอ่ื หนว่ ยสนบั สนนุ และใหค้ ำ� ปรกึ ษาการดแู ล นวตั กรรม ผู้สูงอายุกรมการแพทย์ (คุณอรวรรณ์ คูหา และ ระบบฯ น้ี สามารถจ�ำแนกกลุ่มผู้สูงอายุเพ่ือการให้ คณะฯ) ผู้สูงอายุและครอบครัว ทีมการดูแล ทีม บริการตามสมรรถภาพสมองและสภาพปัญหาและ ไตรภาคีพน้ื ที่ อ�ำเภอบ้านฝางทกุ ทา่ น ท่ีมีสว่ นร่วมใน ความตอ้ งการการชว่ ยเหลอื อยา่ งเหมาะสม ทำ� ใหผ้ สู้ งู การพัฒนานวัตกรรมระบบการดูแลผู้สูงอายุภาวะ อายุท่ีมีภาวะสมองเส่ือมและครอบครัว สามารถ สมองเส่ือมแบบครบวงจรกรณีศึกษาโมเดลอ�ำเภอ เข้าถึงบริการการส่งเสริมฟื้นฟูสภาพ การวินิจฉัย บ้านฝาง ให้เกิดขนึ้ บ�ำบัดรักษา และการดูแลต่อเน่ืองในชุมชนได้ โดยมี ขอ้ เสนอแนะใหม้ กี ารนำ� ใช้“แนวทางการพฒั นาระบบ Thai Journal of Nursing and Midwifery Practice Vol. 6 No.2 July-December 2019 129

นวัตกรรมระบบการดแู ลผสู้ ูงอายุภาวะสมองเส่ือมครบวงจร: โมเดลอำ� เภอบ้านฝาง เอกสารอา้ งอิง 7. Sritanyarat W, Aroonsang P, Leethong-in M, Piyawattanapong S, Subindee S, Kumniyom N, et.al. 1. Jittapankul S. Principles of Geriatric Medicine. 2nd. Development of comprehensive care system for ed. Bangkok: Chulalongkorn University Press;1999. older persons with dementia: A case study of Ban (In Thai) Fang district, Khon Kaen province. Khon Kaen: Klung Na Na Press;2017. (In Thai) 2. Foundation of Thai Gerontology Research and Development Institute (TGRI). Situation of the Thai 8. Bunnag S, Chansirikanjana S, Sritanyarat W, Elderly 2016. Bangkok: TQP Limited;2018. Aroonsang P, Kuha O. [editors]. Practice guidelines http://www.thaitgri.org/. (In Thai) of comprehensive care management for older persons with dementia. Institute of Geriatric Medicine, 3. Department of Health, Ministry of Public Health. Ministry of Public Health. Bangkok: Cyber Print Handbook for screening and assessing older people. Group, 2017. (In Thai) Bangkok; 2013. (In Thai) 9. Bannag S. Development of comprehensive dementia 4. Prasart Neurological Institute, Department of Health, care system in Thailand. In workshop on model and Ministry of Public Health. Clinical Practice system of comprehensive dementia care hosted by Guidelines: Dementia (Final version 2014). Institute of Geriatric Medicine, Department of Nonthaburi: Thana Press; 2014. (In Thai) Medical Service, Ministry of Public Health on December 12, 2018, at Asia Hotel, Bangkok 5. Health Intervention and Technology Assessment (In Thai) Program [HITAP], The Alzhemeimer’s Disease and Related Disorders Association [ARDA]. Summary 10. Institute of Geriatric Medicine, Department of report of the brain storming workshop on policy Medical Service, Ministry of Public Health. Training development for prevention, treatment, and care of on coaching and teaching model in 12 health service patients with dementia on August 31, 2011. 1sted. areas in Thailand to be ready for the development of Bangkok: The Graphico System; 2012. Available comprehensive dementia care system. [cited 2019 from: http://www.azthai.org. (In Thai) October 13]. Available from:http://agingthai.dms. moph.go.th/agingthai/index.php/photo/505- 6. Institute of Geriatric Medicine, Department of model-coaching-teaching-12. (In Thai) Medicine, Ministry of Public Health, The Alzhemeimer’s Disease and Related Disorders Association [ARDA], Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol university, Foundation of Thai Gerontology Research and Development Institute (TGRI), Thai Nurses Society for People with Dementia (TNSD). Model and system of care for patients with dementia in the Thai contexts: Project on comprehensive care model and system development for patients with dementia; 2017. (In Thai) 130 วารสารการปฏิบัตกิ ารพยาบาลและการผดงุ ครรภ์ไทย ปีที่ 6 ฉบับท่ี 2 กรกฎาคม-ธนั วาคม 2562