25-05-63 โควดิ -19 ตอนท่ี ๒ / ๑ ไวรสั -คน-สง่ิ แวดลอ้ ม “เกบ็ ความรู้ สปู่ ญั ญา พฒั นาการปฏิบตั ิ” รวบรวมและเรยี บเรยี งโดย: ศ.พญ. สยมพร ศริ นิ าวนิ แพทยผ์ เู้ ชยี่ วชาญดา้ นโรคตดิ เชอ้ื และระบาดวทิ ยาคลนิ กิ คณะแพทยศาสตรโ์ รงพยาบาลรามาธบิ ดี มหาวทิ ยาลยั มหดิ ล 25 -05-63 บทท่ี 1 Infodemic & COVID-19 หน้า บทที่ 2 ไวรสั และ ไวรสั โควดิ -19 (SARS-CoV-2) บทท่ี 3 กลไกการปอ้ งกนั การติดเชอ้ื ของคน 2 บทที่ 4 ผ้สู ัมผสั เชือ้ ผตู้ ิดเชือ้ โควิด-19 4 บทที่ 5 ระยะตา่ งๆ ของโรคโควดิ -19 9 บทที่ 6 การวินจิ ฉยั การตดิ เชอื้ โควดิ -19 12 -การตรวจวนิ จิ ฉัยทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร: ความรพู้ น้ื ฐาน 23 บทที่ 7 -การตรวจหาการติดเชอื้ ไวรสั โควดิ -19 26 ยาและวคั ซนี ในการรกั ษาและป้องกนั โควดิ -19 - การวจิ ยั การใช้ยาหรอื วคั ซนี ในคน 37 - ยารกั ษาโรคโควดิ -19 - วัคซนี ปอ้ งกันโควดิ -19 ๑
25-05-63 บทความนี้ รวบรวมไว้ใหค้ นอยากรู้ โดยเฉพาะอยา่ งยิง่ ความเปน็ เหตผุ ลและสร้างความเข้าใจ เลือกอ่านตามสว่ นท่ี สนใจ ซึง่ แยกใหเ้ ปน็ ตอนๆ เนื่องจากโควดิ -19 เปน็ โรคที่เกดิ ใหมเ่ ม่อื ๕-๖ เดอื นมานี้ ขอ้ มูลตา่ งๆ ยังมคี วามเปน็ พลวตั ฉะนั้น ความคลาดเคลอื่ นอาจจะมีอยู่บ้าง ขอบคณุ ทกุ คนท่ีได้ชว่ ยให้ข้อมูล และทบทวน ช่วยกนั ทาให้งานนี้เปน็ วิทยาทานสาหรบั คนอยากรูท้ ่หี ลากหลาย --------------------- บทท่ี ๑ อนิ โฟเดมคิ & โควดิ -19 Infodemic & COVID-19 อนิ โฟเดมมิค (Infodemic) เปน็ การระบาดที่มาพร้อมกับ โรคระบาดในยคุ ปจั จบุ นั มาจาก information + epidemic (ขอ้ มูล + การระบาด) อินโฟเดมมิค เกิดจากการสอ่ื สารทที่ าไดง้ ่ายและรวดเร็ว ข้อมูลข่าวสารแพรก่ ระจายอยา่ งเร็วไปท่วั โลก การสื่อสาร ขอ้ มูลที่ดแี ละเรว็ เป็นประโยชนอ์ ย่างมาก แตถ่ ้าขอ้ มลู ขาด การกลน่ั กรอง ขาดความเข้าใจ ขอ้ ความไมค่ รบถว้ น หรือ ตงั้ ใจหลอกลวง ยอ่ มสร้างความสับสน ตระหนก ชี้แนะผดิ ทาง คานงึ ถงึ “ความนา่ จะเปน็ ไปได้” (probability) การทบ่ี างสิง่ บางอยา่ งจะเกดิ ข้นึ หรอื ขอ้ มูลนั้นๆ จะเปน็ จริง มี “ความนา่ จะเป็นไปได้” หรือ “โอกาส” ตัง้ แต่ 0% คือ ไมม่ ีโอกาสเกิดขึน้ ถึง100% คือ เกิดขนึ้ แนน่ อน ๒
25-05-63 ประมาณจากการเอาข้อมูล และความรู้ มาประกอบกัน พร้อมเหตุผล หรือประมาณคร่าวๆ คือ ใชแ่ นน่ อน อาจจะใช่ น่าจะใช่ ไม่น่าใช่ ไมใ่ ชแ่ นๆ่ การหยบิ ยกเหตกุ ารณท์ ่ีเกิดข้ึนนอ้ ยมากๆ(rare) มาเปน็ เรอ่ื งหลัก หรอื เทา่ เทียมกบั เหตกุ ารณท์ ีเ่ กิดขึ้นเป็นปรกติ (norm) อาจจะสรา้ งความตระหนก ความสน้ิ เปลอื ง หรือ ช้ีแนะผิดทศิ ทาง การพิจารณาขอ้ มลู ขา่ วสารเพ่อื นามาใช้นั้น ควรคานึงถึง รายละเอยี ดของท่มี า ซ่ึงอาจเปน็ ขอ้ มูลเบ้ืองต้นจากการสงั เกต หรือตง้ั สมมตุ ิฐาน หรอื การปฏบิ ัตดิ ว้ ยความรบี ดว่ นเพราะ ความจาเป็น ท่ียงั ไมม่ ีโอกาสได้ใช้เหตุผลเพียงพอ เมือ่ มี โอกาสกค็ วรจะพิจารณาใหด้ ีกอ่ นนามาใช้ รวมทั้งพิจารณา ดว้ ยว่าเปน็ สภาวการณเ์ ดียวกบั ทีจ่ ะเอาไปใชห้ รอื ไม่ และ จะใช้ได้ดีไหม ในภาวะท่ีมโี รคซึ่งระบาดไปท่ัวโลก (world pandemic) การจดั ระบบความรู้ ข้อมูล ขา่ วสาร เพ่อื ความเข้าใจทีถ่ ูกต้อง การใชเ้ หตผุ ลดว้ ยขอ้ มูลที่ดีทสี่ ุดในขณะน้ัน และการสื่อสาร ทมี่ ปี ระสิทธิภาพ เป็นสง่ิ สาคัญย่งิ “ความจรงิ ความรู้ ขอ้ มลู ความรสู้ กึ ความเหน็ จนิ ตนาการ” https://www.who.int/emergencies/diseases/managing-epidemics- interactive.pdf https://www.un.org/en/un-coronavirus-communications-team/un- tackling-%E2%80%98infodemic%E2%80%99-misinformation-and- cybercrime-covid-19 ๓
25-05-63 บทที่ ๒. ไวรสั และ ไวรสั โควดิ -19 (SARS-CoV-2) ลกั ษณะของไวรสั ไวรสั ไมม่ ีชวี ิต จึงไมต่ าย ไม่ใช่เซลล์ เพราะมสี ว่ นประกอบ ไมค่ รบ ไม่สามารถเพิ่มจานวนได้เอง เกอื บทุกชนดิ กอ่ โรคในคน ตา่ งจากแบคทีเรยี ซงึ่ เปน็ สง่ิ มชี วี ิตเซลล์เดี่ยว เพิ่มจานวน เองได้ เพยี งประมาณ 1% เท่านั้นที่กอ่ โรค ไวรัสเป็นสิง่ ทีก่ ่อโรคท่ีมีขนาดเล็กเกือบทีส่ ุด [ถัดจากพริ ออน (prion)] ไมม่ ชี วี ิต ไมม่ ีกลไกพลังงาน หรือกลไกการ สังเคราะห์โปรตนี การเพมิ่ จานวนต้องเข้าไปอยู่ในเซลล์ทีม่ ี ชวี ติ ตัง้ แต่เซลล์แบคทเี รยี จนถึงเซลล์มนุษย์ ใช้กลไกและ สว่ นของเซลลน์ ้นั ในการทาสาเนาเพิ่มจานวน ท้ังน้ี ไวรสั และเซลล์น้ันตอ้ งมีกลไกสอดคลอ้ งกนั ฉะนัน้ ไวรสั แตล่ ะ ชนดิ จงึ กอ่ โรคในสิ่งมีชีวติ ทตี่ ่างกัน และโรคตา่ งกนั ไวรสั มีหลายชนดิ สว่ นสาคญั ทีส่ ุดคือสารพนั ธกุ รรม RNA หรอื DNA ซ่ึงเป็นกรดนิวคลอี ิกทม่ี ีการสลับการเรียงตวั ของ นิวคลีโอไทด์ตา่ งกนั ไวรสั มี 2 สภาวะ คอื ไวรสั นอกเซลล์ และไวรัสในเซลล์ 1.ไวรสั นอกเซลล์ -ในร่างกายมนษุ ย์ หรอื ในสงิ่ แวดลอ้ ม ๔
25-05-63 -ไมส่ ามารถเพิ่มจานวนได้ จะถูกทาลาย หรือสลายตาม เวลา หากไมส่ ามารถเข้าเซลล์ทีม่ ีชีวิตได้ 2.ไวรสั ในเซลล์ คอื ไวรัสท่ีเขา้ ไปในร่างกาย รกุ เข้าไป อยู่ในเซลล์ทม่ี ีชวี ิต เขา้ ส่วู งจรการเพิ่มจานวนและทาลายเซลล์ กอ่ ให้เกิดความเจบ็ ปว่ ยของมนษุ ย์ หรอื ไวรัสในเซลล์เน้ือเย่ือ ทีใ่ ชว้ จิ ัย ไวรสั นอกเซลล์ แต่ละหนว่ ยเรียกวา่ ไวริออน (virion) ประกอบด้วย 1. แกน (Core) เป็นสารพันธุกรรม DNA หรอื RNA เพยี ง หน่ึงอย่าง 2. เกราะโปรตีน หรอื แคปสดิ (Protein capsid) เปน็ glyco- protein ทาหน้าที่ปกป้องสารพนั ธุกรรม และส่งต่อไวรัสที่ สรา้ งขึ้นใหม่ไปยงั เซลล์อื่นๆ ต่อไป 3. เยอื่ หมุ้ ชนดิ ไขมัน หรดื เอนเวลลอ็ ป (lipoprotein enve- lope) ประกอบดว้ ยไขมันชนิด phospholipid และโปรตนี ไวรสั เอาเย่ือหุ้มนม้ี าจากเซลล์ทีเ่ ข้าไปเพ่ิมจานวน เย่ือหมุ้ นี้ ถูกทาลายดว้ ย ความแหง้ สนทิ ความร้อน และสารละลาย ไขมนั เช่น สบู่ ผงซักฟอก ๕
25-05-63 -ไวรัสบางชนิดเท่านั้นท่ีมีเยอ่ื หุ้มน้ี เรียกวา่ enveloped virus ซง่ึ ไมค่ งทนต่อสารเคมี และความร้อน เช่น ไวรสั โคโรนา -ไวรัสที่ไมม่ เี ยื่อหุ้มนี้ เรียกว่า non-enveloped (naked) virus ซงึ่ ทนต่อสภาพแวดล้อมได้ดีกว่าและอยูร่ อดไดน้ านกวา่ 4.เดอื ย หรือ สไปค์ (Spike) คอื สิ่งท่ยี ืน่ ออกมาจากแคปสดิ ไวรสั บางชนิดเทา่ นน้ั ท่มี ีสไปค์ ทาหนา้ ท่หี าตวั รบั (receptor) บนผวิ เซลล์เพือ่ ไปเกาะติด เปน็ ขัน้ ตอนแรกของการตดิ เชื้อ ก่อนไวรสั จะเขา้ เซลล์ สไปค์เปน็ ส่วนสาคัญของไวรัส ท่จี ะทาให้สามารถเขา้ เซลลช์ นิดไหน และไดด้ เี พยี งไร เป็นผลใหก้ ารติดเช้ือทีม่ ี ลกั ษณะการปว่ ยอย่างไร และเกิดง่ายขนาดไหน ไวรสั อยนู่ อกร่างกายไดแ้ คช่ วั่ เวลาหนงึ่ โดยมีเยือ่ หุ้ม และแคปสิดปอ้ งกนั DNA หรือ RNA จะเพ่ิมจานวนไม่ได้ จนกวา่ จะได้เข้าไปในเซลล์ ไวรสั จะอยู่ไดน้ านแคไ่ หน ขึน้ อยกู่ บั การสลายตวั ของเยื่อหุ้มและแคปสิด ๖
25-05-63 ไวรสั ในเซลล์ วงจรชีวติ ของไวรัสในเซลล์ ประกอบด้วย 1. การเกาะจับกบั ผิวเซลล์ และเชอ่ื มต่อกบั ผนังเซลล์ 2. ปลอ่ ยสารพนั ธกุ รรม (RNA หรอื DNA) พร้อมกบั เอน็ ซยั ม์ เข้าไปในเซลล์ 3. เพิ่มจานวน DNA หรือ RNA โดยใชส้ ว่ นประกอบและ พลงั งานของเซลล์ 4. การสร้างโปรตนี และประกอบชน้ิ สว่ นเขา้ เปน็ ไวรัส 5. การหลดุ ออกจากเซลล์เป็นไวริออน (virion) ไปรุกเข้า เซลลอ์ ืน่ ตอ่ ไป ไวรสั สายพนั ธใ์ุ หม่ อาจเกดิ จาก 1. การกลายพันธ์ุของไวรัส จากความผิดพลาดในการ ผลิตจีโนม (คือ ชุดรวมของ DNA ทง้ั หมดของไวรสั ) ซง่ึ เปน็ ตัวกาหนดลกั ษณะของไวรัส 2. การรวมกนั ของยีนของไวรสั ตา่ งชนดิ ทเ่ี ข้าไปใน เซลลพ์ ร้อมกัน ไวรัสสายพนั ธใ์ุ หมจ่ ะต่างไปจากเดิม ทงั้ ชนดิ ของสงิ่ มชี ีวติ ที่ไวรัสสามารถก่อโรค ความรนุ แรงของโรค ชนดิ ของเซลล์ ที่จะไปเกาะตดิ เพื่อเข้าไปเพิ่มจานวน (host tropism) การติดเชือ้ ไวรัส เกิดจากการทไี่ วรัสเข้าไปในเซลล์ท่มี ีชีวิต และยดึ เซลล์ ๗
25-05-63 ใช้เป็นโรงงานผลิตไวรัส แล้วทาลายและออกจากเซลลน์ น้ั ไปเขา้ เซลลอ์ น่ื ๆ ต่อไป การทาลายไวรสั หรือการทาใหไ้ วรัสหมดฤทธ์ิในการ กอ่ โรค คือ การขดั ขวางการเพิ่มจานวน โดยทาให้ไวรสั ไม่สามารถเขา้ รา่ งกาย และเขา้ เซลล์ หรอื ขดั ขวางการผลิต สาเนาไวรสั ในเซลล์ และการกาจัดไวรัสนอกร่างกาย เช่น การใช้สบู่ สารเคมี ความร้อน แสงแดด ไวรสั โควดิ -19 (SARS-CoV-2) ไวรัสโควดิ -19 มชี ือ่ ท่ีเป็นทางการว่า SARS-CoV-2 ชือ่ เรียกในระยะแรกคอื 2019-nCoV คนไทยเรียกวา่ ไวรสั โควิด-19 เปน็ ไวรัสโคโรนาสายพนั ธ์ุใหม่ ท่เี ริ่มการระบาด ในประเทศจีน เมื่อเดือนธันวาคม พ.ศ. 2562 (ค.ศ.2019) และระบาดไปท่ัวโลกในปัจจบุ นั 1. เปน็ RNA virus มี RNA สายเดยี ว (single-stranded RNA) กลายพันธไ์ุ ดง้ ่าย 2. เป็น enveloped virus มเี ย่ือหุ้มช้นั นอกที่เปน็ ไขมัน ถูกทาลายด้วยสารละลายไขมัน เช่น สบู่ ผงซักฝอก แอลกอฮอล์ 3. มีเดือย (spike) ยืน่ จากแคปซดิ เดอื ยน้ีเกาะติดไดด้ ีกับ ตัวรบั ของ ACE2 ซึ่งเป็นเอน็ ซยั ม์ทเ่ี ยื่อบขุ องทางเดินหายใจ เส้นเลือด หัวใจ ไต และลาไส้ ไวรัสทาลายเซลล์ ร่วมกับปฏกิ ริ ิยาตอ่ ต้านทางอิมมนู ของ มนษุ ย์ ทาใหเ้ กิดโรคโควดิ -19 ๘
25-05-63 บทที่ ๓ กลไก การปอ้ งกนั การติดเช้ือของคน ความรทู้ ัว่ ไป กลไกการปอ้ งกนั การตดิ เช้ือของมนษุ ย์ ประกอบดว้ ย 1. เครอื่ งกดี กัน้ ตามธรรมชาติ (Natural barrier) เชน่ ผิวหนงั เย่อื บุทางเดนิ หายใจ ทางเดินอาหาร และ ทางเดินปสั สาวะ แบคทีเรียในลาไสใ้ หญ่ 2. ภมู คิ มุ้ กนั (Immunity) แบง่ เป็น 2.1 ภมู คิ มุ้ กนั ทวั่ ไป (Non-specific immunity) คือ ภมู คิ มุ้ กัน ท่ีไม่จาเพาะต่อส่ิงแปลกปลอมชนิดใด ได้แก่ เซลล์ที่จับกิน เชือ้ โรคหรือส่งิ แปลกปลอม เช่น นิวโตรฟลิ หรือ แมคโครเฟจ รวมท้งั สารที่เซลล์กล่มุ นีส้ รา้ งขึ้น 2.2 ภมู คิ มุ้ กนั จาเพาะ (Specific immunity) คือ ภมู คิ ุ้มกันท่ี จาเพาะต่อเชือ้ โรคชนดิ ใดชนดิ หนึง่ แบง่ ออกเปน็ 2.2.1 ภมู คิ มุ้ กันจากการสรา้ งขน้ึ (Active Immunity) คือ ภมู ิคุ้มกันต่อต้านส่ิงแปลกปลอม [เรียกวา่ แอนติเจน (Antigen, Ag)] ท่ีเขา้ มาในร่างกาย เช่น เชอ้ื โรค วคั ซนี แบง่ เป็น -ภมู ิคุ้มกันชนิดแอนติบอดี (Humoral immunity) คอื การสรา้ งแอนติบอดีซง่ึ เปน็ สารอมิ มโู นกลอบบลู นิ (Immuno- globulin, Ig) ในเลอื ด ชนิด IgA, IgM และ IgG ๙
25-05-63 -ภมู ิค้มุ กันชนดิ เซลล์ (Cell-mediated immunity) ไดแ้ ก่ เซลลล์ มิ โฟไซท์ 2.2.2 ภมู คิ มุ้ กนั ทไี่ ดร้ บั มา (Passive immunity): คอื ภมู คิ มุ้ กันที่รับมาจากคนหรือสัตว์อืน่ ท่ีได้สรา้ งภมู คิ ุ้มกนั ใน ตวั เองแลว้ ในรูปของน้าเลอื ด (plasma) เซรมุ่ (serum หรอื น้าเหลอื ง) หรอื ในรปู ของอิมมูโนโกลบลู ินชนดิ เขม้ ข้น (hyperimmune globulin) หรอื ภมู ติ ้านทานจากแม่ สู่ลกู ผ่านทางรกขณะอยู่ในครรภ์ ภูมคิ ุ้มกนั หมู่ (Herd immunity) คอื ภมู ิคุ้มกันโรคระบาดของประชากรในชมุ ชน ท้ังโดย การติดเชือ้ หรอื การรับวคั ซนี ที่มีอัตราสว่ นมากถึงระดบั ที่มี ผลให้โรคระบาดชะลอหรือหยุด เพราะขาดความต่อเนอื่ ง ของการแพร่เชือ้ แต่จะเปน็ สัดสว่ นของประชากรเทา่ ไหร่ น้นั ขึน้ อยู่กับชนดิ ของโรค การติดต่อ และ การกระจายตัว ของผู้ทม่ี ภี ูมิคมุ้ กันในชุมชน โดยทวั่ ไปจะมากกว่า 80% ภูมิคุ้มกันหมู่ในชุมชนจากการติดเช้ือ เป็นเหตุผลที่ ผู้บรหิ ารบางประเทศ เสนอให้ปล่อยใหป้ ระชาชนสว่ นใหญ่ ติดเช้ือไวรสั ไปกอ่ นเพ่ือให้เกดิ ภูมิคมุ้ กันหมู่ การเลือกใชว้ ธิ ี นอ้ี าจจะเหมาะสมกบั โรคระบาดทค่ี วามรนุ แรงนอ้ ย และ โอกาสที่จะมีวัคซีนใช้ยังห่างไกลเกินรอ แต่สาหรับ โรคโควดิ -19 ทีม่ ีความรุนแรงคอ่ นข้างมาก หากทาเชน่ น้ัน ระบบสาธารณสขุ จะรองรบั การดแู ลรักษาไมไ่ หว และจะมี ผูเ้ สยี ชวี ติ เปน็ จานวนมาก ๑๐
25-05-63 ความร้เู รือ่ งภมู คิ ุ้มกัน ในการวนิ ิจฉัย ปอ้ งกัน และรักษาโรคโควดิ -19 ความรเู้ ก่ยี วกบั การสร้างแอนตบิ อดีเฉพาะตอ่ การตดิ เช้ือ ถูกนามาใช้ในวินิจฉัยและรักษาโรคโควิด-19 มานานแลว้ 1. การวนิ จิ ฉัย โดยการตรวจแอนตบิ อดีในเลอื ด ท่จี าเพาะต่อเช้ือ (Serology tests) ทัง้ IgA, IgM และ IgG 2. การปอ้ งกนั โดยการหาวัคซนี ทจ่ี ะเป็นแอนติเจน กระตนุ้ ให้ร่างกาย สร้างภมู ิคุม้ กัน ไม่ใหไ้ วรสั เขา้ เซลลห์ รือเพิม่ จานวนในเซลล์ ซึง่ เปน็ การก่อโรคได้ (active immunity) 3. การรกั ษา เชน่ การรกั ษาผู้ป่วยโรคโควดิ -19 ดว้ ยพลาสมาจาก คนท่ีเพง่ิ หายจากโรคโควดิ -19 (convalescent plasma) โดยทพ่ี ลาสมาน้ันมีแอนติบอดีจาเพาะต่อไวรัสโควดิ -19 ซงึ่ เป็นการให้ภูมิคุ้มกันชนิดที่รับมาจากคนอื่น (passive immunity) (ดขู ้อมลู เพ่มิ เตมิ ได้ ในบทท่ี 6 และ 7) ๑๑
25-05-63 บทที่ ๔ ผสู้ มั ผสั โรค และ ผู้ตดิ เชอ้ื ๔.๑ ผสู้ มั ผสั โรคโควดิ -19 Contacts การวนิ จิ ฉยั ผสู้ มั ผสั โรคและผตู้ ดิ เชอื้ ไดร้ วดเรว็ เป็น ขั้นตอนสาคัญมาก ในการควบคมุ และป้องกัน โรคทีก่ าลงั ระบาด รวมท้ังการรกั ษาผูป้ ว่ ย ท้งั นี้ ประวตั กิ ารสมั ผสั เปน็ เรื่องท่ีสาคญั ทีส่ ุด ผสู้ มั ผสั โรค หมายถึง ผูม้ ีประวตั วิ า่ ได้อยใู่ นเหตุการณ์ที่มีโอกาสรับ เชอ้ื โรคท่ีเป็นสาเหตุของโรคติดต่อ ซึ่งในขณะน้ี คือ โรค โควดิ -19 โดยพิจารณาข้อมูลเกีย่ วกบั “คน สถานท่ี เวลา” - คน ท่เี ป็นหรอื อาจจะเป็น ผูแ้ พร่เชอ้ื - สถานที่ ท่เี ปน็ หรืออาจจะเป็น แหล่งแพรเ่ ชอื้ - เวลา ท่ีมีผู้ติดเช้อื ในแหลง่ น้ัน การแบง่ กลมุ่ ผสู้ มั ผสั โรคโควดิ -19 1) ผสู้ มั ผสั ทเ่ี สยี่ งตอ่ การตดิ เชอ้ื มาก (High-risk exposure) ผสู้ มั ผสั ใกลช้ ดิ (Close contacts) หมายถงึ ผู้ทไี่ ดส้ ัมผัสใกลช้ ิดกบั ผู้ทนี่ า่ จะตดิ เช้อื หรือผู้ ติดเชอ้ื ท่รี ู้แน่นอน ในชว่ งเวลาทแี่ พรเ่ ช้ือ ๑๒
25-05-63 การสมั ผสั ใกลช้ ดิ ไดแ้ ก่ - เผชญิ หน้ากนั ในระยะน้อยกว่า 2 เมตร นานกว่า 15 นาที - การสัมผสั ทางกายโดยตรง เช่น จับมือ กอด จบู -ใหก้ ารดแู ลผูป้ ่วยใกลช้ ดิ โดยไมไ่ ดป้ อ้ งกันอย่างเหมาะสม ผทู้ ส่ี มั ผสั ใกลช้ ดิ ได้แก่ O ผทู้ อ่ี าศยั ในทีอ่ ยูร่ ว่ มกนั ใช้ทส่ี ่วนกลาง และกินอาหาร รว่ มกัน กับผตู้ ดิ เชื้อโควดิ -19 O ผทู้ ไี่ ด้สัมผสั โดยตรงกบั ผู้ตดิ เชื้อโควิด-19 เช่น จบั มือ กอดจบู O ผู้ท่ีได้สัมผัสโดยตรงกบั นา้ ลาย เสมหะ น้ามูก ของกับผตู้ ิด เชื้อโควดิ -19 เชน่ ถกู ผูต้ ดิ เชื้อไอหรอื จามรด O ผู้ทอี่ ยใู่ นสถานทแี่ คบและปดิ รว่ มกับผตู้ ดิ เช้ือ หรืออยู่ ใกล้ชดิ กบั ผตู้ ิดเช้อื โดยเผชิญหนา้ กนั ที่ ระยะน้อยกวา่ 2 เมตร นานกว่า 15 นาที โดยไม่ไดใ้ ชอ้ ปุ กรณป์ อ้ งกันการ รับเช้อื ทเี่ หมาะสม O ผู้โดยสารเคร่อื งบิน ทน่ี ง่ั ใกลก้ ับผู้ตดิ เชอ้ื ในระยะ 1-2 ท่นี ัง่ ในทกุ ทิศทาง รวมทงั้ ผใู้ ห้บริการบนเคร่อื งบินในส่วนทีผ่ ู้ ตดิ เช้ือนง่ั อยู่ แตถ่ า้ ผู้ตดิ เช้อื มอี าการมาก หรอื เดินไปมาบน เครอ่ื งบนิ อาจจะตอ้ งถือวา่ ทกุ คนในส่วนนัน้ ของเครือ่ งบนิ เป็นผูส้ ัมผัสเชอ้ื ใกล้ชดิ ทง้ั หมด 2) ผสู้ มั ผสั ทเี่ สยี่ งตอ่ การตดิ เชอ้ื นอ้ ย (Low-risk exposure) ผสู้ มั ผสั ท่วั ไป (Casual contact) O ผู้ท่ีอยู่ในสถานทแ่ี คบและปิด (เชน่ หอ้ งแคบ รถ) รว่ มกบั ผู้ติดเชอื้ หรอื เผชญิ หน้ากับผตู้ ิดเชอ้ื ที่ ระยะหา่ งมากกว่า ๑๓
25-05-63 2 เมตร นอ้ ยกว่า 15 นาที โดยไมไ่ ด้ใชอ้ ปุ กรณป์ ้องกันการ รบั เช้ือทีเ่ หมาะสม ย่งิ ชว่ งเวลาสมั ผสั นานนาน โอกาสตดิ เชอ้ื กม็ ากขึน้ ตัวเลข 15 นาที เป็นตัวเลขทต่ี ั้งขึน้ มาโดยไม่มีเหตผุ ลรองรับ การสบื หาและตดิ ตามดแู ลผสู้ มั ผสั โรคโควดิ -19 (Contact tracing) คนทส่ี ัมผสั ใกล้ชิดกับคนท่ีเป็นโรคติดตอ่ เช่น วณั โรค โควดิ -19 มโี อกาสทีจ่ ะติดเชอื้ และแพร่เชื้อใหค้ นอื่นตอ่ ไป ดังนนั้ การตดิ ตามเฝา้ ระวังผสู้ ัมผสั โรคติดตอ่ จงึ มี ประโยชนใ์ นการดแู ลรกั ษาผนู้ ้นั แต่เนิ่นๆ และการป้องกนั การแพร่เชื้อไปให้คนอืน่ ซงึ่ มี 3 ขน้ั ตอน ดังต่อไปน้ี 1. การสบื สวนหาผสู้ มั ผสั เชอ้ื ต้องทาทันทหี ลงั จากทีต่ รวจ พบผตู้ ิดเช้ือหรือน่าจะติดเช้ือ โดยการตามหาผสู้ ัมผัสเช้อื ตอ่ ไป โดยเฉพาะอย่างย่ิงผู้สมั ผสั ใกล้ชิด จากการสอบถาม ข้อมูลจากผู้ติดเชอื้ หรอื ผทู้ น่ี ่าจะติดเชื้อ 2. การจัดทาขอ้ มลู ผสู้ มั ผสั ทาขอ้ มูลเก่ยี วกบั การสมั ผสั ของแต่ละคน จัดแยกกลมุ่ ตามความเส่ียงตอ่ การรับเชื้อ 3. การตดิ ตามดแู ลผสู้ มั ผสั เชอ้ื -ติดตามดูแลผูท้ ่ีสัมผสั ตามแนวทางทไี่ ดก้ าหนดร่วมกนั เพอ่ื ไมใ่ หแ้ พร่เช้อื และเฝ้าระวังการเกิดโรคจากการตดิ เช้อื เพ่ือการดแู ลรักษา -อธบิ ายใหผ้ สู้ มั ผสั เข้าใจถึงสถานการณก์ ารสมั ผสั เชอ้ื ๑๔
25-05-63 การเฝา้ ระวงั ดแู ลสุขภาพและการเกดิ โรค และการป้องกัน การแพรเ่ ชือ้ ให้คนอ่นื -สงั เกตอาการและสง่ ตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการตามความ เหมาะสม -สาหรบั ผูท้ ม่ี คี วามเส่ยี งตอ่ การรบั เชอื้ และการแพร่เชือ้ สงู หรือในภาวะเขม้ งวดของการระงับการระบาด อาจจะตอ้ ง กักกันตัวผู้สมั ผัสเชื้อตามความเหมาะสม ขอ้ มลู ท่ีใชใ้ นการทาขอ้ แนะนาในการจดั การดแู ล ผสู้ มั ผสั เชอื้ ไวรสั โควดิ -19 • ระยะฟกั ตวั ของโรค (ระยะจากการรับเช้ือถงึ เรมิ่ มอี าการ) ข้อมลู ปจั จบุ นั คอื -ระยะฟกั ตวั ของโรค 2-14 วัน -โดยมีค่ากลางหรือคา่ มธั ยฐาน (median) 5-6 วัน คือ คร่ึงหนึ่งของผปู้ ว่ ย มีระยะฟักตัว 5-6 วัน (ขอั มลู ระยะฟักตวั ของโรคนี้ ใช้ในการกักกันตวั ผู้สัมผัสเชื้อ โรคนาน 14 วัน แต่ขอ้ มลู น้ีมาจากกลุ่มผู้ปว่ ยที่มีอาการและ สว่ นใหญม่ ีอาการหนัก ขณะน้ี ยงั ไม่มีข้อมลู จากผู้ปว่ ยท่ไี ม่ มอี าการหรอื อาการนอ้ ยมาก) • ระยะเวลาทผ่ี ปู้ ว่ ยแพร่เชอ้ื โรคตดิ เช้ือทที่ างเดินหายใจโดยไวรัสท่ัวๆไป ผ้ปู ่วยแพร่ เชอ้ื โรคในระยะทมี่ อี าการ และ ก่อนเรม่ิ มอี าการไมก่ ว่ี ัน ๑๕
25-05-63 สาหรับโรคโควิด-19 ระยะแพร่เช้ือเร่มิ ตัง้ แต่ 1-3 (-5) วนั ก่อนมีอาการ ส่วนวันสุดทา้ ยของการแพร่เชื้อยังตอบไม่ได้ ชดั เจน โดยท่วั ไป กาหนดใหเ้ ปน็ 8-10 หลงั เร่ิมป่วย หรอื เมือ่ ผลตรวจหาไวรสั เป็นลบ ฯลฯ บางกรณี มกี ารตรวจพบ RNA ของไวรสั เป็นเวลานานหลังจากผ้ปู ว่ ยหายดีแล้ว ซ่งึ ยงั สรุปไม่ไดว้ ่ายังคงแพรเ่ ชอ้ื หรือไม่ เพราะเป็นการตรวจหา RNA ซ่ึงบอกไมไ่ ด้ถงึ การคงสภาพของไวรสั (viability) แต่ กม็ ีข้อแนะนาใหป้ อ้ งกันการแพร่เชอ้ื ตอ่ ไปอกี 2 สัปดาห์ ระยะทแี่ พร่เชอ้ื ได้มากท่ีสดุ คือ 1-3 วนั กอ่ นมอี าการ และ 7 วันแรกของการปว่ ย ผู้ตดิ เชอ้ื โควิด-19 ท่ีไม่มอี าการ สามารถแพร่เช้อื ได้ แต่ ระยะแพรเ่ ชื้อยงั ไม่ทราบแน่ • การแพรเ่ ชอ้ื (Transmission) -ทางหยดละออง (ละอองขนาดใหญ่)จากทางเดนิ หายใจ (respiratory droplets) สว่ นการแพร่ ทางละอองลอย (air- borne aerosol)ไมเ่ กิดข้ึนในกรณปี รกตทิ วั่ ๆไป และเกิดข้ึน น้อย เกดิ ในสถานการณ์ที่มีลักษณะเฉพาะ เช่น สถานที่ปิด ท่มี คี นหนาแน่น มีการตะโกน เกิดขึ้นได้ในโรงพยาบาล เชน่ การทาหัตถการทางการแพทยท์ ่เี ก่ียวขอ้ งกับทางเดนิ หายใจ -ทางการสมั ผัส (contact transmission) โดยการสมั ผัส ทางกายโดยตรง หรอื มสี ่งิ อ่ืนนาเชอ้ื โรคมาตดิ โดยเฉพาะ อยา่ งยง่ิ “มอื ” และนาเชอ้ื โรคมาเข้า ทางปาก จมูก ตา ไวรัสนไี้ มเ่ ข้ารา่ งกายทางผิวหนัง ๑๖
25-05-63 ยงั ไมม่ ขี ้อมูลวา่ มีการรับเชอ้ื จากเลือด อุจจาระ ปสั สาวะ อสุจิ (แม้จะมีรายงานบ้างว่าตรวจพบเช้ือ) หรือจากแมส่ ู่ลกู ในครรภ์ การปฏบิ ตั ติ อ่ ผสู้ มั ผสั โรคโควดิ -19 1. การสัมผสั ทมี่ คี วามเสยี่ งต่อการตดิ เชอ้ื สงู 1.1 กักกัน กากบั ควบคมุ ตดิ ตามโดยบุคลากรสาธารณสขุ นาน 14 วัน โดยนบั วันที่สมั ผสั เช้อื วนั สุดท้าย เปน็ วนั ท่ี 0 1.2 เฝ้าระวงั และตดิ ตามดูทุกวัน วา่ มีอาการผิดปรกตทิ ่ี อาจจะเกิดจากโควิด-19 หรอื ไม่ ไดแ้ ก่ ไข้ ไอ หรือ การ หายใจผิดปรกติ ไม่ได้กลน่ิ 1.3 หลกี เลย่ี งการตดิ ตอ่ กับผูอ้ ่ืน หรอื การเดนิ ทาง 1.4 จัดการใหส้ ามารถตดิ ต่อไดเ้ พ่อื การเฝ้าระวังและ ตดิ ตามดูอาการ 2. การสมั ผสั ทมี่ คี วามเสยี่ งตอ่ การตดิ เชอื้ ตา่ 2.1 สังเกตอาการได้ดว้ ยตวั เอง 14 วัน โดยวันท่ีสมั ผสั เช้ือ วันสดุ ท้าย เปน็ วนั ท่ี 0 2.2 บคุ ลากรทางสาธารณสุขอาจพิจารณากาหนดการเฝา้ ระวงั และตดิ ตาม ตามความเหมาะสมในแตล่ ะสถานการณ์ 3. การสัมผสั ทกุ กรณี ไมว่ า่ ความเสย่ี งตอ่ การตดิ เชอ้ื จะมาก หรอื นอ้ ย 3.1 ควรแยกตัวเองจากการสัมผสั ทางกายและวัตถุกบั ผอู้ น่ื ทนั ที ไม่ว่าจะทางตรงหรือทางออ้ ม และรายงานบุคลากร ๑๗
25-05-63 สาธารณสขุ ทันทีท่ีมอี าการผิดปรกตเิ กดิ ข้นึ ใน 14 วนั นับ จากวนั สมั ผัสเชอื้ ครั้งสดุ ท้าย 3.2 ถ้าไมม่ ีอาการผดิ ปรกตใิ น 14 วัน ก็ไมต่ ้องแยกตัวตอ่ ไป ๔.๒ ผตู้ ดิ เช้ือ Infected cases ข้อมูลทีส่ าคัญมากในการวนิ ิจฉยั การตดิ เชื้อไวรสั โควิด-19 คอื ประวัตกิ ารสัมผัสโรค หากมขี อ้ มลู หรอื ขอ้ สงสยั ก็ให้ การดูแลเช่นผ้สู ัมผัส และหากมีข้อมูลท่ีเชอ่ื ถอื ได้ ว่าไม่มี การสมั ผัสโรคอยา่ งแน่นอน กไ็ มม่ เี หตุสงสยั ให้ตอ้ งทาการ ตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ าร เป็นการลดภาระงานและค่าใชจ้ า่ ย ผตู้ ดิ เชอ้ื คอื ผู้ทถี่ ูก ตรวจพบเชื้อโรค ชนิดนน้ั ในรา่ งกาย และ - มอี าการป่วยจากโรคนน้ั หรอื - มี ปฏิกิรยิ าทางอมิ มูนตอ่ เชือ้ ซ่งึ ตรวจพบไดจ้ ากการ ตรวจเลอื ดหาอิมมโู นโกลบูลิน IgA, IgM และ IgG ทเ่ี ฉพาะ ตอ่ โรคนนั้ มีผลการตรวจซ่งึ แปลผลไดว้ า่ กาลงั มี หรอื เคยมี การตดิ เช้อื ชนิดนนั้ * การตรวจพบปฏกิ ริ ยิ าทางอมิ มนู ตอ่ เชอื้ ทง้ั ทไ่ี มเ่ คย ไดร้ บั วคั ซนี ตอ่ เชอ้ื นน้ั แสดงว่ากาลังมี หรอื เคยมี การติด เช้อื ชนิดน้นั * การตรวจพบเชอ้ื แต่ผนู้ ัน้ ไมป่ ว่ ย หรอื ไมม่ ปี ฏกิ ิรยิ า ทางอมิ มนู ตอ่ เชอื้ น้ัน จากการตรวจท่ีถูกตอ้ ง ผ้ตู ดิ เชื้อนน้ั ๑๘
25-05-63 อาจจะ -อย่ใู นระยะแฝง หรือระยะฟักตวั ของโรค ซึง่ จะตามดว้ ย การปว่ ย หรอื การมีปฏิกริ ยิ าอมิ มูนต่อเชื้อ ต่อไป -เพียงรบั เช้ือมาและแพร่ได้ แตไ่ มต่ ิดเชือ้ เรียกว่า การมา พักอยูข่ องเชอื้ โรค (colonization) และผูน้ ้นั เปน็ เพียงผูน้ า เชอ้ื หรือ พาหะ (carrier) ในกรณนี ้ี จะไมต่ ามดว้ ยการป่วย หรือ การมีปฏกิ ิรยิ าอิมมนู ตอ่ เชอ้ื ผตู้ ดิ เช้ือแบง่ ไดเ้ ปน็ 1. ผูต้ ดิ เชอ้ื ทมี่ ีอาการปว่ ย (Symptomatic cases) 1.1 มีอาการมาก เชน่ อาการของปอดอกั เสบ 1.2 มีอาการนอ้ ย เช่น ไข้ ไอ 2. ผตู้ ดิ เชอื้ ทไี่ มม่ อี าการปว่ ย 2.1 ผู้ตดิ เชอื้ ในช่วงทา้ ยของระยะฟักตวั กอ่ นเร่ิมมี อาการ (Pre-symptomatic cases) 2.2 ผู้ติดเชื้อบางคนไม่มอี าการตลอดช่วงเวลาทต่ี ิด เช้อื (Asymptomatic cases) แต่แพรเ่ ชื้อได้ ผปู้ ว่ ยยนื ยนั (Confirmed case) ผูท้ ม่ี ีผลการตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ ารที่ “เช่ือถือได้” แสดง วา่ มีการติดเชอื้ โควดิ -19 ผปู้ ว่ ยทน่ี ่าสงสยั วา่ เกดิ จากการตดิ ไวรสั โควดิ -19 (Suspected cases) ๑๙
25-05-63 1. ผูป้ ว่ ยทม่ี ีอาการทีเ่ ข้าไดก้ บั โรคโควิด-19 เช่น ไข้ ร่วมกบั ไอแห้งๆ หรือ หายใจลาบาก ไมไ่ ดก้ ลนิ่ โดยเฉพาะ อย่างยง่ิ ในชว่ งท่มี กี ารระบาดของโรคโควดิ -19 2. ผูป้ ว่ ยที่มอี าการของการติดเช้ือท่ีทางเดินหายใจ รนุ แรง คอื ไข้ รว่ มกบั อาการผดิ ปรกตอิ นื่ ของทางเดนิ หายใจ เชน่ ไอ หายใจลาบาก อาการหนกั จนต้องรบั ไว้ใน โรงพยาบาล และไม่ไดเ้ กิดจากสาเหตุอน่ื ผปู้ ว่ ยทอี่ าจจะมโี รคโควดิ -19 (Probable case) ผปู้ ่วยทีส่ งสัยว่าอาจจะมีโรคโควดิ -19 แตผ่ ลตรวจทาง ห้องปฏิบตั ิการยงั ไมส่ ามารถสรุปยืนยันได้ ชว่ งเวลาแพร่เช้อื ของผ้ตู ิดเชื้อโควิด-19 ขอ้ มลู ยงั ไมช่ ดั เจนในบางประเด็น ข้อมูลในขณะนี้ คือ 1. ผตู้ ดิ เชอื้ ทมี่ ีอาการปว่ ย ชว่ งทแี่ พร่เช้อื คือ 2 (-5) วนั ก่อน ถงึ 8 (-14-21) วัน หลงั ผู้ป่วยเร่ิมมีอาการหรือตลอดเวลาทยี่ งั ปว่ ยจากการตดิ เชอ้ื แตม่ รี ายงานวา่ ตรวจพบไวรสั เป็นระยะเวลานาน และ หลังจากผู้ปว่ ยหายดีแล้ว ซึ่งยังสรุปขอ้ มูลได้ยาก เน่ืองจาก การวิจัยสว่ นใหญ่ตรวจหา RNA ด้วยวธิ ี RT-PCR ซึ่งบอก ไมไ่ ด้วา่ ไวรสั ยังมฤี ทธกิ์ ่อการติดเช้อื อยู่หรือไม่ ผ้ปู ่วยทอี่ าการรุนแรงมีไวรัสมากกว่า มกั จะแพรเ่ ช้ือได้ นานกวา่ 2. ผทู้ ตี่ ดิ เชื้อไม่มอี าการปว่ ย ขณะนใ้ี หถ้ อื ว่าชว่ งเวลาท่ี แพร่เชือ้ คือ 2 วันก่อน ถึง 14 วันหลังวันที่ส่งสง่ิ ส่งตรวจจาก ๒๐
25-05-63 ผตู้ ิดเช้ือท่ีพบวา่ ตดิ เชอื้ ต้องรอข้อมลู การวิจัยเพ่ิมเตมิ ท้ังน้ี ผแู้ พร่เชอ้ื อาจเป็นผู้นาเช้ือโรคไปแพร่ โดยทตี่ นเอง ไมต่ ดิ เชือ้ (พาหะ carrier) โดยอาจจะมเี ชื้อโรคอยูใ่ นโพรง จมกู ชอ่ งคอ (colonization) และท่ีสาคัญท่ีสดุ คอื การท่ื “มอื ” เป็นพาหะ การแยกผปู้ ว่ ยตดิ เชือ้ (Isolation) และ การกกั ตวั (Quarantine) เปน็ กระบวนการทางสาธารณสุข เพื่อป้องกนั ไม่ใหค้ นอนื่ สมั ผัสและรบั เช้ือจากผทู้ ม่ี ีหรอื อาจมีเช้ือโรคท่ีก่อโรคตดิ ต่อ การแยกผปู้ ว่ ยตดิ เชอ้ื : คอื การแยกผูป้ ว่ ยท่ีสามารถแพร่ เช้อื ออกจากคนอ่ืนๆ พรอ้ มการป้องกันการแพร่เช้อื การกกั ตวั : คอื การแยกผูส้ ัมผสั เชื้อโรคตดิ ต่อแต่ยงั ไม่ปว่ ย เพ่อื จะวนิ ิจฉยั รักษา รวมถึงการปอ้ งกันการแพร่เช้อื ได้ทนั กาล ทัง้ ขณะท่ีไม่มอี าการ และเร่มิ มอี าการ การจาแนกพน้ื ทต่ี ามลกั ษณะการระบาดของโควดิ -19 ระดบั 1 ไมม่ ผี ้ตู ดิ เชอ้ื (No case) ระดบั 2 มีผู้ติดเชอ้ื ประปราย (Sporadic cases) ระดบั 3 มผี ตู้ ิดเชื้อเปน็ กลมุ่ ในสถานที่และเวลาเดียวกัน (Clusters of cases) ระดบั 4 มกี ารแพรก่ ระจายในชมุ ชนในวงกวา้ ง (Community transmission) ๒๑
25-05-63 ท้ังน้ีเพอ่ื ประโยชนใ์ นการพิจารณารับมอื กับเหตุการณ์ ในพืน้ ทรี่ ะดับต่างๆ ท้ังในระดับประเทศและระดับท้องท่ี เพอื่ การบริหารจัดการทีแ่ ตกต่างกนั ใหเ้ กดิ ประสิทธผิ ลสูงสดุ โดยไม่ตอ้ งใชม้ าตรการเหมอื นกนั ทั้งหมด รวมทงั้ การตรวจ หาผตู้ ดิ เชื้อ ซึง่ ในระยะท่ี 2 และ 3 ยังตามหาผ้สู มั ผสั ได้ แต่ ระยะท่ี 4 ไมส่ ามารถทาได้ ตอ้ งสุ่มตรวจหาผตู้ ดิ เชือ้ เทา่ น้ัน ๒๒
25-05-63 บทท่ี ๕ ระยะต่างๆของโรคโควดิ -19 โรคติดตอ่ ทเี่ กิดจากการตดิ เชอื้ เชน่ โรคโควดิ -19 มี ระยะต่างๆของการติดเช้ือและการเกิดโรค ดังนี้ 1.ระยะซอ่ นเรน้ หรอื ระยะแฝงของโรค (Latent period) คอื ระยะเวลาตัง้ แต่รบั เชอ้ื เขา้ ไปในร่างกาย จนถงึ การ ตดิ เช้ือ ผตู้ ิดเชื้อไมม่ อี าการปว่ ย ยงั ไม่มปี ฏกิ ิรยิ าทางอมิ มูน ตอ่ เชื้อ ในชว่ งนี้ การวินิจฉัยมาจากประวตั ิการสมั ผสั และการ ตรวจพบเชอ้ื เท่าน้ัน ส่วนการวัดไข้หรือการตรวจทางเซรุม่ หาอิมมูโนโกลบลู นิ (serology test) ไมม่ ีประโยชน์ การตดิ เชอ้ื คอื การที่เชอื้ โรคลุกลา้ เขา้ ร่างกาย และสร้าง ความเสียหาย หรอื รา่ งกายมีปฏิกริ ิยาอิมมนู ต่อต้าน ผูท้ ีต่ ดิ เชือ้ จะมีหรอื ไมม่ ีอาการป่วยก็ได้ เมอื่ ไวรสั โควิด-19 เข้าไปทางปาก จมูก ก็จะไปเกาะติด ผวิ เซลล์เพอื่ เข้าไปในเซลล์ทบ่ี ุทางเดนิ หายใจ แบง่ ตวั ใน เซลล์ และแพรก่ ระจายในทางเดินหายใจ รา่ งกายจะมี ปฏิกริ ยิ าทางอมิ มูนตอ่ ตา้ น เกดิ การเพ่ิมของระดับอมิ มโู น โกลบูลิน (IgA, IgM และ IgG ตามลาดับ) การเปลี่ยนแปลง ของเม็ดเลือดขาว ฯลฯ และการอกั เสบของทางเดนิ หายใจ มากนอ้ ยต่างกัน 2. ระยะฟกั ตวั (Incubation period) คอื ระยะเวลาตง้ั แต่ รบั เช้ือจนถงึ เรม่ิ มีอาการ ระยะฟกั ตวั ของโควดิ -19 คือ 2-14วนั ๒๓
25-05-63 3. ระยะแพรเ่ ช้อื หรอื ระยะตดิ ตอ่ (Communicability หรือ Infectious period) คือ ระยะเวลาท่ผี ูต้ ิดเชื้อแพรเ่ ชอื้ ใหค้ นอ่ืนได้ สว่ น ใหญ่อยใู่ นช่วงทีผ่ ปู้ ว่ ยมอี าการ สาหรับโควดิ -19 ระยะแพร่ เช้ือน่าจะเริ่มต้งั แต่ 1-5 วัน ก่อนมีอาการ และตลอดระยะเวลา ทีป่ ว่ ยจากการตดิ เชอ้ื สว่ นวันสุดท้ายของการแพร่เชอื้ ยัง ตอบไดย้ าก มีข้อมลู ว่า 8-10 วนั หลงั เรมิ่ ปว่ ย ผูต้ ดิ เชอ้ื โควิด-19 ทีไ่ ม่มีอาการ สามารถแพร่เชอ้ื ได้ แต่ ระยะแพร่เช้ือยงั ไม่ทราบแน่ โควดิ -19 ระบาดไดร้ วดเรว็ และกวา้ งขวาง 1. โรคน้ีมรี ะยะซอ่ นเร้น ระยะฟักตวั และระยะแพร่เชอ้ื ที่ ยาวกวา่ โรคติดเช้ือทางเดนิ หายใจอ่นื ๆ 2. ผตู้ ดิ เชอื้ แพรเ่ ชอ้ื ไดใ้ นขณะทไ่ี มม่ อี าการ รวมทั้งผตู้ ิด เชื้อส่วนใหญม่ อี าการน้อย ไม่ตอ้ งรับการรกั ษาในโรงพยาบาล จึงควบคมุ การระบาดไดย้ าก 3. นอกจากน้ี ยังตรวจพบปรมิ าณไวรสั จานวนมากได้ใน จมูกและช่องคอ ซงึ่ มากกว่าโรคซารส์ โรคโควดิ -19 ตดิ ตอ่ ง่ายเหมอื นไข้หวดั ใหญ่-2009 ใน ขณะท่ปี ระชากรโลกยงั ไม่มีภูมติ ้านทาน มที ั้งผู้ตดิ เช้ือที่ไมม่ ี อาการหรอื อาการนอ้ ยและอาการหนักเหมือนไขห้ วดั ใหญ่ และมผี ูป้ ่วยที่มอี าการหนกั เป็นจานวนมากคล้ายโรคซาร์ส ๒๔
25-05-63 เปรยี บเทยี บโรคโควดิ -19 กบั ไขห้ วดั ใหญ-่ 2009 และ ซารส์ โควดิ -19 ไขห้ วดั ใหญ-่ 2009 ซารส์ 2009 Swine Flu COVID-19 SARS Pandemic ระยะฟกั ตวั 2-14 วนั 1-4 วนั 2-7 (-14) วนั ระยะแพร่ -1-5 วนั ก่อนเร่มิ -1 วันกอ่ น - 5 (-10) -เรม่ิ ปว่ ย – 24 วนั เชอื้ ปว่ ย ตลอดเวลาที่ วนั หลัง เร่มิ ปว่ ย หลงั เริ่มป่วย ปว่ ย หรอื 14-21วัน หลังเรมิ่ ปว่ ย อาการ -คนจานวนมากมี -คนจานวนมากมี -ทุกคนมอี าการ อาการน้อย หรือไม่ อาการนอ้ ย หรือไม่ หนัก รับการรกั ษา มอี าการ มอี าการ ใน รพ. การระบาด Dec 2019 - …….. Jan 2009 – Nov 2002 – ครงั้ แรก Aug 2010 5 Jul 2003 กลมุ่ เสย่ี งตอ่ วยั ทางาน และ เดก็ และ วัยทางาน และ การตดิ เชอ้ื ผสู้ ูงอายุ วยั ทางาน ผู้สูงอายุ ประเทศ ทว่ั โลก pandemic ทัว่ โลก pandemic 29 ประเทศ ธค. 62– ปัจจบุ ัน ทวั่ โลก 19 พค.63 (20 เดอื น) (9 เดือน) (5เดือน) -ผูต้ ิดเชอ้ื 4.89 ล้าน 10–200 ล้าน 8,098 หรอื 8,422 -ผเู้ สียชวี ิต 319,957 151,700–575,400 774 หรอื 916 -อตั ราตาย 6.5% 0.03% 10% 13 มค.-ปจั จุบนั ประเทศไทย 19 พค.63 (20 เดือน) (9 เดือน) (4เดือน) -ผู้ตดิ เชือ้ 3,033 35,446 9 -ผเู้ สยี ชวี ติ 56 208 2 -อัตราตาย 1.8% 0.6 22.2% ๒๕
25-05-63 บทท่ี ๖ การวนิ จิ ฉยั การติดเช้ือโควดิ -19 ขอ้ มลู ทใี่ ชใ้ นการวินจิ ฉยั ประกอบดว้ ย 1. *ประวตั *ิ การสมั ผัสผู้ติดเช้อื หรอื สัมผสั เชอื้ *** 2. อาการและอาการแสดง ที่ผดิ ปรกติ 3. การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร ๖.๑ การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร: ความรพู้ น้ื ฐาน ในการพฒั นาการตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ เพือ่ จัดการ กบั โรคระบาดทีเ่ กิดขึ้นใหม่ มีสิง่ ทีต่ ้องคานึงถงึ คอื 1. คณุ ภาพของเครอ่ื งมอื : ความเทย่ี งตรง ความถกู ตอ้ ง 2. คณุ สมบตั ขิ องการตรวจ : ความไว ความจาเพาะ ความ ถกู ต้อง 3. สถานทตี่ รวจ: ห้องปฏบิ ตั กิ าร สถานที่ดูแลผปู้ ว่ ย 4. ความเรว็ ของการตรวจ: การตรวจมาตรฐาน การตรวจที่ ให้ผลเรว็ 5. ระดบั ขนั้ ของการตรวจ: การตรวจคัดกรอง การตรวจวินิจฉัย 6. ทางเลอื ก และความคมุ้ คา่ ของการใช้เคร่อื งมอื การตรวจ เหลา่ นัน้ เมื่อใช้ในระบบ ๒๖
25-05-63 1) คณุ ภาพของเครอ่ื งมอื - ความเทยี่ งตรง (precision, reliability): การวัดซ้าจะต้อง ได้ผลตรงกนั ซงึ่ ข้ึนกับเครอื่ งมอื และคนใชเ้ ครื่องมือ - ความถกู ตอ้ งในการใชว้ ดั สงิ่ ทต่ี อ้ งการ (Validity):ตรวจวดั ได้ตรงกับวัตถปุ ระสงค์ 2) คณุ สมบตั ขิ องการตรวจ (Test) แสดงไดจ้ ากการตรวจพบ ผลบวกจรงิ และผลลบจริง วา่ เพยี งพอและสมควรที่จะพจิ ารณาใชใ้ นกรณใี ดหรอื ไม่ DISEASE การมโี รค มโี รค ไมม่ โี รค TEST บวก A. บวกจริง B. บวกปลอม A+B ผลการ ลบ ตรวจ True-positives False-positive C+D (TP) (FP) จานวนรวม C. ลบปลอม D. ลบจริง ท้งั หมด False-negatves True-negatives A+B+C+D (FN) (TN) A+C B+D A. ผลบวกจริง (TP) คอื ผลตรวจเป็นบวก ในคนที่มีโรค B. ผลบวกปลอม (FP) คอื ผลตรวจเป็นบวก ในคนท่ีไมม่ ีโรค C. ผลลบปลอม (FN) คือ ผลตรวจเป็นลบ ในคนที่มโี รค D. ผลลบจริง (TN) คอื ผลตรวจเป็นลบ ในคนท่ีไมม่ ีโรค ๒๗
25-05-63 2.1. ความไว (sensitivity) = A / (A+C) หรือ TP / (TP+FN) คอื อตั ราผลบวกในคนท่มี โี รค หรือ True-positive rate หรอื จานวนผลบวกจรงิ / จานวนคนที่มีโรคทั้งหมด 2.2.ความจาเพาะ (specificity) = D / (B+D) หรือ TN / (FP+TN) คอื อตั ราผลลบในคนทไี่ ม่มีโรค หรอื True-negative rate หรือ จานวนผลลบจริง / จานวนคนท่ไี ม่มีโรคทงั้ หมด 2.3.ความถกู ตอ้ ง (accuracy) = (A+D) / (A+B+C+D) หรอื (TP+TN) / (TP+TN + FP+FN) คือ อัตราการไดผ้ ลตรวจท่ถี ูกตอ้ ง หรือ จานวนผลตรวจทถ่ี กู ต้อง / จานวนผ้ถู กู ตรวจทงั้ หมด หรอื (จานวนผลบวกจริง + ผลลบจรงิ ) / จานวนผู้ถูกตรวจ การแปลผลการตรวจ กอ่ นสง่ ตรวจ จะตอ้ งมีข้อมูลทบ่ี อกถึงโอกาสท่ีจะตดิ เชื้อของคนนน้ั หรอื กลุ่มนั้น (pretest probability) จาก ประวตั แิ ละอาการ หรอื จากความชกุ ของโรค ในกลมุ่ คนทม่ี ี ข้อมลู เช่นน้ัน เช่น ในกรณีของโควดิ -19 คือ ประวตั ิการ สัมผัสโรค และ อาการปว่ ย ถา้ ไมส่ ัมผสั และไม่ปว่ ย ความ นา่ จะติดเช้ือก็เปน็ ศูนย์ จึงไม่มีเหตุผลใหส้ ง่ ตรวจ เปน็ ต้น ความนา่ จะมีโรค กอ่ นสง่ ตรวจ = A+C / (A+B+C+D) หรือ = (TP+ FN) / (TP+FP+FN+TN) ผลตรวจ จะบอกถึงความน่าจะมีโรค หรอื ไม่มโี รค -ความนา่ จะมโี รคเมอื่ ผลเปน็ บวก = A / (A+B) หรอื Positive predictive value (PPV) = TP/ (TP+FP) ๒๘
25-05-63 -ความน่าจะไมม่ โี รคเมอื่ ผลเปน็ ลบ = D / (C+D) หรือ Negative predictive value (NPV) = TN / (FN+TN) หากการตรวจน้นั มีคณุ ภาพดมี าก เชน่ การตรวจหาไวรสั โควดิ -19 ดว้ ยวธิ ี rRT-PCR ซ่งึ มคี วามไว และความจาเพาะ ประมาณ 95% ความนา่ จะเปน็ โรคเม่ือผลเปน็ บวก หรือไม่ เป็นโรคเมื่อผลเป็นลบ ก็จะใกล้ 100% หากไมม่ คี วามผดิ พลาด ทั้งน้ใี นการสรปุ ผล ต้องใช้ข้อมลู pre-test probability ประกอบด้วย เช่น ถา้ ความชกุ ของโรคตา่ มากในกลมุ่ คนท่ี ถูกตรวจ ถา้ ตรวจไดผ้ ลบวก ก็ตอ้ งพิจารณาใหด้ ี เพราะ ความน่าจะมีโรคจะต่ามาก อาจจะต้องตรวจซา้ แตถ่ ้าตรวจ ไดผ้ ลลบ โอกาสทจ่ี ะไมม่ ีโรคจริงจะสูงมาก หากใช้การตรวจทีค่ ุณภาพตา่ ผลทไ่ี ดม้ าก็เกดิ ประโยชน์ น้อย และโดยรวมแลว้ อาจจะมคี า่ ใช้จ่ายและผลกระทบ ในทางลบสูง จึงจาเปน็ ตอ้ งพิจารณาเลือกใชใ้ หถ้ กู ต้อง และเกดิ ประโยชน์คมุ้ เสียในภาพรวม ไม่ควรคิดเพียงแตว่ า่ ตรวจงา่ ย ราคาถูก 3) สถานทตี่ รวจ 1. การตรวจในหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร 2. การตรวจนอกหอ้ งปฏิบัติการ ในสถานที่ใกล้ผู้รบั การ ตรวจ (Point-of-care test, POCT) การตรวจมาตรฐาน คือ การตรวจในห้องปฏิบัติการ ซ่ึงมี เครอ่ื งมอื มาตรฐาน และผู้เช่ยี วชาญ ๒๙
25-05-63 แตเ่ พ่อื ให้มีการตรวจทีส่ ะดวก แพร่หลาย ราคาไม่แพง ไดผ้ ลเรว็ และ ใชป้ ระโยชน์ได้เร็ว จึงมีการพัฒนาวิธตี รวจ นอกห้องปฏบิ ัติการ ไปจนถึงใหผ้ ้รู ับการตรวจทาได้เอง ที่ เรยี กว่า POCT (Point of Care Test) ซึ่งเพิม่ ความสะดวก แตค่ ุณภาพอาจจะดอ้ ยลง เชน่ การใช้ แถบทดสอบ (test strip) ตรวจการตัง้ ครรภ์ ปัสสาวะ นา้ ตาลในเลือด เป็นต้น 4) ความเรว็ ของการรผู้ ลตรวจ การตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ ารที่เปน็ มาตรฐานบางอยา่ ง ตอ้ งใช้เวลานาน ในบางกรณี ตอ้ งการรูผ้ ลให้ทันการดูแล รักษาหรือป้องกันโรค จึงมกี ารพัฒนาวธิ ีการตรวจตา่ งๆ การตรวจทใ่ี หผ้ ลเรว็ (rapid test) หมายถึงการตรวจที่ ง่ายและรูผ้ ลตรวจเร็ว ใช้ในการตรวจเบือ้ งต้น และในการ ตรวจคดั กรองในภาวะฉุกเฉินทีต่ อ้ งรบี ตดั สินใจ หรือในภาวะ ทตี่ รวจแบบมาตรฐานไม่ได้ และอาจจะเป็น POCT ไดด้ ้วย ซ่งึ ควรจะไดผ้ ลในวันเดียวกัน ไม่ควรเกิน 2 ช่ัวโมง แตท่ ้ังนี้ ตอ้ งมคี ณุ สมบตั ทิ ดี่ พี อ ทจ่ี ะนาไปใชแ้ ลว้ เกิดประโยชน์คุ้มค่า การตรวจท่ีให้ผลเร็ว เป็นประเดน็ ดา้ นการตรวจเท่านน้ั ไม่ใชก่ ารท่ีจะวนิ ิจฉยั ไดเ้ ร็วตามระยะเวลาตดิ เชอ้ื 5) การตรวจคดั กรองและการวนิ จิ ฉัย การตรวจคดั กรอง และการตรวจวินิจฉัย มีวตั ถปุ ระสงค์ และคุณสมบตั ิของการตรวจท่ีควรเป็นตา่ งกัน ดงั น้ี ๓๐
25-05-63 การตรวจคดั กรอง การตรวจวนิ จิ ฉยั Screening test Diagnostic test วตั ถปุ ระสงค์ -ช้ีแนะวา่ อาจจะมีการ - ยนื ยนั วา่ มกี ารติดเชื้อ ตดิ เชือ้ หรือไม่ ประชากร - คนจานวนมาก ทไี่ ม่มี - คนที่มีอาการ หรือไมม่ ี เปา้ หมาย อาการ แตม่ ีความเส่ียง อาการ และมขี ้อมลู เบ้ืองตน้ ในการติดเช้อื ทีแ่ สดงว่าอาจจะตดิ เชอ้ื วิธกี ารตรวจ - ง่าย ไม่แพง ยอมรับ - อาจจะทายาก อาจเจ็บตัว จากคนตรวจ/ถูกตรวจ อาจแพง แตค่ ุ้มเพอ่ื การ สะดวก ปอ้ งกนั และรักษา ความไว และ -ควรมี sensitivity (ความ - specificity (ความจาเพาะ) ความจาเพาะ ไว) สงู ครอบคลุมผทู้ ่ี สูง ให้ความสาคญั กับ อาจจะติดเชอ้ื ได้เกอื บ ความถูกตอ้ ง (accuracy) หมด แม้ว่าคนทีม่ ผี ลบวกมากกว่าการยอมรบั จากผู้ อาจจะไม่ติดเชอ้ื ถกู ตรวจ การแปล -ผลบวกแสดงว่าอาจตดิ -ผลบวกแสดงว่าตดิ เชื้อ ผลบวก เชอื้ ซึ่งตอ้ งตรวจยนื ยนั ราคา -ไม่แพง ประโยชน์ค้มุ ค่า -ค่าใช้จา่ ยท่แี พงกว่า สม กบั การตรวจคนจานวน เหตุผลกับที่จะไดก้ าร มาก เพ่ือจะไดค้ นทอี่ าจ วินจิ ฉัยทถี่ กู ต้อง ตดิ เชอื้ ก่อนจะนาเครอื่ งมือการตรวจมาใช้ ต้องพิจารณาถึงผลดีและ ผลเสียใหร้ อบด้าน ไปจนถึงว่าการตรวจท่ีให้ผลไมต่ รงกบั ความจริง จะมีผลกระทบในการปอ้ งกันและรักษาโรคเพยี งใด ตวั อยา่ ง การคานวณคา่ จากคุณสมบัตขิ องการตรวจ สมมตุ วิ า่ การตรวจทใี่ ช้ มี ความไว 70% และ ความจาเพาะ 80% ผถู้ กู ตรวจเป็นผู้เดินทางกลับจากตา่ งประเทศ มีโอกาสตดิ เชอื้ 40% ๓๑
DISEASE 25-05-63 การมโี รค A+B มโี รค ไมม่ โี รค TEST บวก A. บวกจรงิ B. บวกปลอม ผล การ ลบ C. ลบปลอม D. ลบจรงิ C+D ตรวจ A+C B+D จานวนรวมท้งั หมด A+B+C+D เพอื่ ความงา่ ยในการคานวณ ควรเริ่มด้วย A+B+C+D = 1,000 ผ้ถู กู ตรวจ1,000 คน กลบั จากตา่ งประเทศ มีโอกาสติดเชอ้ื 40% ฉะนนั้ A+C =40% x 1,000 =400 และ B+D =1,000-400 = 600 การตรวจมี ความไว 70% => A / (A+C) คอื A /400 =70% => A = (70/100) x 400 => A= 280 (บวกจรงิ ) ฉะนนั้ C = (A+C) - A = 400-280 => C=120 (ลบปลอม) การตรวจมี ความจาเพาะ 80% => D / (B+D) คอื D / 600 = 80% D = (80 /100) x 600 => D = 480 (ลบจรงิ ) ฉะนน้ั B = (B+D) - D = 600-480 => B =120 (บวกปลอม) -ความนา่ จะตดิ เชอื้ เมอ่ื ผลเปน็ บวกของแตล่ ะคน (PPV) = A / (A+B) = 280 / (280+120) = 0.7 หรอื 70% -ความนา่ จะไม่ตดิ เชอ้ื เมอื่ ผลเป็นลบของแตล่ ะคน (NPV) = D /(C+D) = 480 / (120+480) = 0.8 หรอื 80% สรปุ การตรวจวิธนี ี้ ใน 1,000 คน จะมีผู้ติดเชอ้ื ที่ผลตรวจเป็นลบ 120 คน (ลบปลอม) และคนไมต่ ิดเชอ้ื แตผ่ ลตรวจเป็นบวก (บวก ปลอม) 120 คน ซงึ่ เปน็ ข้อมูลรปู ธรรมชดั เจนทจ่ี ะนาไปพจิ ารณา รว่ มกันได้ วา่ จะมผี ลเสยี ตอ่ การปอ้ งกนั และควบคุมโรคเพยี งไร ๓๒
25-05-63 ๖.๒ การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร: การตรวจหาการตดิ เชอ้ื โควดิ -19 เทคนคิ ที่ใชต้ รวจทางห้องปฏบิ ัติการไวรสั ไดพ้ ฒั นามามาก เม่ือเกิดการระบาดของโรคจากไวรสั โคโรนาสายพันธใ์ุ หม่ ในประชากรโลกที่ไมเ่ คยมปี ฏกิ ิริยาภมู ิตา้ นทานต่อไวรัส ชนิดน้ี รวมทง้ั ลักษณะโรคก็ต่างออกไป จึงต้องหาวธิ กี าร ตรวจและการแปลผลเพิม่ ขึ้น โดยตอ่ ยอดและพฒั นามาจาก เทคนคิ ท่เี คยใชม้ าแลว้ 1) การตรวจหาไวรสั 1. การตรวจระดบั โมเลกลุ (Molecular test) ได้แก่การตรวจดว้ ยวธิ ี PCR (Polymerase Chain Reaction) ซง่ึ เปน็ เทคนิคพ้ืนฐานทใี่ ช้กนั มาหลายสบิ ปีแลว้ ได้พัฒนา เพอื่ ใชใ้ นการตรวจไวรสั โควิด-19 สาเร็จเปน็ วิธแี รกโดยจนี ใน 2 สปั ดาห์หลงั จากท่ีรจู้ ักสารพันธุกรรมของไวรัสน้ี 1.1 สงิ่ สง่ ตรวจ สารคัดหลงั่ จากทางเดินหายใจ ได้แก่ สารคดั หลั่งที่เช็ดจากช่องคอหอย ผา่ นทางจมกู หรอื ปาก หรือดดู มาจากหลอดลม หรอื เสมหะ และขณะนไ้ี ด้มกี าร พัฒนาการตรวจจากนา้ ลาย 1.2 เทคนคิ การตรวจ การตรวจวนิ ิจฉัยการติดเชอื้ ไวรสั โควดิ -19 ในขณะทมี่ ี การตดิ เชอื้ และเป็นมาตรฐานในปจั จุบัน คอื RT-PCR (Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction) ซ่ึงเป็น ๓๓
25-05-63 การตรวจชนิดแรกท่ีใช้ มคี วามไวและความจาเพาะ >95% การตรวจวิธี RT-PCR เปน็ การตรวจโดยสกัด RNA ของ ไวรสั ท่ีมีในสิง่ ส่งตรวจจากผู้ตดิ เชอื้ แลว้ ใชเ้ ปน็ ตน้ แบบ สังเคราะห์ DNA (cDNA) โดยอาศัยเอ็นไซม์ reverse trans- criptase และ DNA polymerase สรา้ ง DNA ใหไ้ ด้จานวน มากขึ้น เพือ่ การตรวจและวิเคราะห์ต่อไป 1.3 การแปลผล การตรวจด้วยวิธี RT-PCR เป็นการตรวจหา RNA ซ่ึงเป็น ร่องรอย (footprint) ของไวรัสชนดิ RNA ไมส่ ามารถบอก ถงึ สภาพการกอ่ การติดเชื้อของไวรสั (viability, infectivity) ความถูกตอ้ งของการตรวจวธิ ีนีส้ ูงมาก ทง้ั ความไว และ ความจาเพาะ ตรวจพบไวรสั ไดต้ ง้ั แต่ระยะแรกๆของการตดิ เชื้อ ในขณะทป่ี รมิ าณไวรสั ยงั น้อย ผลบวกปลอม แทบจะไม่เกดิ ขนึ้ หากการตรวจถูกตอ้ ง ตามมาตรฐาน ผลลบปลอม เกิดข้นึ ได้ จากการเกบ็ และสง่ สง่ิ สง่ ตรวจไมด่ ี หรอื ในชว่ งต้นของการติดเชอื้ ซง่ึ ยงั มีเชือ้ น้อยมาก การตรวจด้วยวิธี LAMP (Loop-Mediated Isothermal Amplification Assays) เปน็ การตรวจหาไวรสั โควดิ -19 (SARS-CoV-2) ที่ง่ายกว่า RT-PCR เครื่องมือที่ใช้ง่ายและ ราคาถูกกวา่ เปน็ เทคนิคท่ีเร่ิมนามาใช้ ๓๔
25-05-63 2) การตรวจแอนตบิ อดใี นเลอื ด (Serology tests) การตรวจทางซีรมั เพ่ือตรวจหาแอนติบอดีต่อไวรสั ใน เลือด ซงึ่ เปน็ ชนดิ IgA, IgM และ IgG (Ig= Immunoglobulin) ทาไดง้ า่ ยกว่าการตรวจหาไวรสั มาก IgM และ IgA ทจี่ าเพาะต่อเช้อื จะเกิดข้ึนกอ่ น IgG หลงั จากนั้นจะมี IgG ที่จาเพาะตอ่ เชื้อมาแทน แม้ว่าเช้อื ไวรัสจะหมดไปแลว้ ผตู้ ดิ เชือ้ หายดแี ล้ว IgG ก็จะยงั อยู่อีก นาน ดังนัน้ การตรวจชนิดนี้จึงใช้ ตรวจย้อนหลัง ได้วา่ คน น้ันเคยตดิ เชอ้ื ไวรัสชนดิ นีม้ าก่อนหรือเปล่า หลงั จากที่การ ติดเชื้อหายไปแลว้ การตดิ เชอื้ ท่ีเยอื่ บขุ องทางเดินหายใจ IgA ที่จาเพาะ ต่อเชอ้ื โรค มคี วามสาคญั ด้วย ๓๕
25-05-63 2.1 การตรวจมาตรฐาน ใช้ในการตรวจยอ้ นหลังเพ่ือดู วา่ เคยติดเชอื้ นั้นมาหรือเปลา่ เพ่ือประโยชนใ์ นการวินิจฉยั และการตดิ ตามทางระบาดวิทยา 2.2 การตรวจท่ไี ดผ้ ลเรว็ เน่อื งจากเป็นการตรวจท่ีง่าย และราคาถูก จงึ นา่ จะใช้เปน็ การตรวจทไี่ ด้ผลเร็ว หรือใหผ้ ู้ที่ สงสยั วา่ ติดเชื้อตรวจเองได้ แต่ IgM จาเพาะตอ่ เช้ือ จะเกดิ ประมาณ 5-10 วัน และ IgG จะเกดิ ในสปั ดาห์ที่ 3 หลังการติดเช้ือ หรืออาจจะนาน กวา่ น้ัน ทาให้การเกดิ ผลลบปลอมไดม้ าก การตรวจแอนตบิ อดใี นเลอื ด มปี ระโยชน์ ใน การตรวจ หาการตดิ เชื้อย้อนหลงั โดยเฉพาะกลุม่ คนท่ีเสย่ี งต่อการ สัมผัสโรคแต่ไมม่ ีอาการ เพ่อื ประโยชนใ์ นการศึกษาวิจยั ทาง ระบาดวทิ ยา น่าจะมปี ระโยชนน์ อ้ ยในการวนิ ิจฉัยโรคใน ระยะแรกๆของการตดิ เช้ือ การตรวจนีอ้ าจจะใช้ชว่ ยเสรมิ ในกรณีทนี่ ่าสงสยั มาก แตผ่ ลตรวจโดย RT-PCR เป็นลบ ควรตระหนกั ถงึ การให้ผลบวกข้ามชนิดไวรสั เชน่ ไวรสั โคโรนาอน่ื หรือ ต่อเดงกไี่ วรัส ทีม่ กี ารต้ังขอ้ สังเกตกนั ไว้ 3) การตรวจเพอ่ื ไดผ้ ลรวดเรว็ (Rapid test) ขณะน้ี มคี วามพยายามมากที่จะหาการตรวจทง่ี า่ ย และ รวดเร็ว และคณุ ภาพดี ทงั้ วธิ ี RT-PCR และ serology ซ่ึง สามารถเป็น POCT (Point-of-Care Test) ได้ ตอ้ งตดิ ตาม ตอ่ ไป ๓๖
25-05-63 บทท่ี ๗ ยา และ วคั ซนี ในการรกั ษาและปอ้ งกนั โควดิ -19 ๗.๑ การวจิ ยั ในคน ในขณะน้ี กาลังมีการวจิ ยั การรกั ษาโรคโควดิ -19 ในคน มากกว่า 200 โครงการ และยังมีการวจิ ยั การพัฒนาวัคซนี เพอื่ ปอ้ งกนั โควิด-19 ในหลายประเทศ อีก 100 กวา่ โครงการ ความรพู้ นื้ ฐานดา้ นการวิจัยยาและวคั ซนี ในคนจะช่วยให้ ตดิ ตามได้ด้วยความเขา้ ใจ ระเบยี บวธิ วี จิ ยั ในคน แบง่ เปน็ 2 กลมุ่ ดงั นี้ 1. การวิจยั โดยการสงั เกต (Observational research) คอื การเก็บรวบรวมและวิเคราะห์ขอ้ มูล ในกลมุ่ ผู้ถูกวจิ ัย ทีม่ ีสถานการณต์ า่ งกัน โดยไมม่ ีการจัดการเฉพาะ เป็นการ วิจยั ที่นา่ เช่ือถอื น้อยกวา่ การวิจัยโดยการทดลอง (แต่บาง กรณี การทดลองก็ไม่สามารถทาได้) แบ่งเป็น 1.1 การวจิ ยั เชงิ พรรณนาจากการสงั เกต (Observational, descriptive research) ไม่มกี ลุ่มปรียบเทียบ อาจจะเป็นราย เดียว (case report) หรือ หลายราย (case series) เชน่ การ รักษาผปู้ ่วยโควดิ -19 ใหห้ ายดว้ ยวิธีตา่ งๆ ในชว่ งแรกๆ ๓๗
25-05-63 1.2 การวจิ ยั เชิงเปรยี บเทยี บจากการสงั เกต (Observa- tional, analytic research) รวบรวมข้อมูลและมกี ารวเิ คราะห์ เปรยี บเทียบ ได้แก่ cohort, case control, cross-sectinal study 2. การวิจยั โดยการทดลอง (Experimental research หรือ Interventional research) มีแบบตา่ งๆ ดงั นี้ 2.1 ไม่มกี ลมุ่ เปรยี บเทียบ (Uncontrolled clinical trial) 2.2 มกี ลุม่ เปรียบเทยี บ (Controlled clinical trial) 2.3 มกี ลุม่ เปรียบเทียบ แตไ่ ม่มกี ารสุ่มเลอื กผถู้ กู วิจยั เข้า กลมุ่ ใดกลมุ่ หน่ึง (Non-randomized,controlled clinical trial) 2.4 มกี ลุ่มเปรียบเทียบ และมกี ารสุ่มเลอื กผถู้ กู วจิ ัยเข้า กลมุ่ ใดกลุม่ หนง่ึ (Randomized, controlled trial, RCT) เป็นระเบยี บวธิ ีวิจยั ที่ใหน้ า่ เชื่อถอื มากกวา่ วธิ ีอ่ืน 2.5 มกี ลมุ่ เปรยี บเทยี บ มีการสุ่มเลอื กกลุม่ ผวู้ จิ ัยและผู้ ถูกวจิ ยั ไมท่ ราบว่าผู้ถกู วิจัยคนไหนอยใู่ นกลมุ่ ไหนจนถงึ ขัน้ วเิ คราะห์ เช่น การทาลกั ษณะยาให้เหมอื นกันทง้ั ยาท่ีกาลงั วจิ ยั และยาหลอก (placebo) เรยี กวา่ Double-blind, randomized, placebo-controlled trial (Double-blind RCT) เปน็ ระเบยี บวธิ วี จิ ยั ท่ีใหผ้ ลนา่ เชอื่ ถอื มากทส่ี ดุ ถอื เปน็ มาตรฐานสงู สดุ ของการวจิ ยั ในคน -Controlled หรอื Uncontrolled คอื มี หรือ ไมม่ ี กลมุ่ เปรยี บเทียบ การมกี ลุ่มเปรยี บเทียบเพอ่ื ใหเ้ หน็ ผลท่เี กิดจาก จากส่ิงทกี่ าลังทดลองเทา่ น้นั ๓๘
25-05-63 -Randomized หรอื Non-randomized คือ มี หรือ ไม่มี การสุ่มหรอื จับฉลากให้ผู้ถูกวจิ ยั เข้ากลุ่มใดกลมุ่ หน่งึ เพื่อให้ ทั้ง 2 กล่มุ มลี ักษณะใกลเ้ คยี งกนั นอกจากสิ่งที่ทดลอง -Blind หรอื Non-blind คือ ผู้วิจัย หรือ ผูถ้ กู วิจัย รูห้ รอื ไม่รู้ ว่าผถู้ กู วจิ ัยคนไหนอยูใ่ นกลุ่มไหน เพือ่ จะไมเ่ กดิ ความ โนม้ เอียงเข้าข้างใดข้างหน่ึง -Double-blind คือ ทง้ั ผวู้ จิ ัย และ ผู้ถกู วิจัย ไม่รวู้ า่ ผู้ถกู วิจยั คนไหนอยูใ่ นกลุ่มไหน การวจิ ยั เพอื่ พฒั นายาใหม่ มีลาดบั ขนั้ ตอนดงั น้ี 1. การวจิ ยั ในหอ้ งปฏบิ ตั ิการ 2. การวิจัยในสัตว์ 3. การวิจยั ในคน Pre-clinical study: การวิจัยในหอ้ งปฏิบตั ิการ และในสัตว์ Clinical trial: การวิจยั ในคน หรอื การวิจยั ทางคลินิก คือ การศึกษาหรือทดลองท่ที ากบั คน การวจิ ยั ในคนเพอื่ พฒั นายาใหม่ มี 4 ระยะ ดังนี้ ระยะท่ี 1 (Phase I): การศกึ ษาความปลอดภยั และขนาดยา (Safety and dosage) การใหย้ าในอาสาสมคั รผ้ใู หญ่ท่สี ขุ ภาพดี 20-100 คน ๓๙
25-05-63 เพอื่ หาขนาดยาที่เหมาะสม จากข้อมลู ระดับยา การกระจาย ยาไปยังส่วนตา่ งๆของร่างกาย และผลข้างเคียงของยา ระยะท่ี 2 (Phase II): การศกึ ษาประสทิ ธิศกั ยแ์ ละผลขา้ งเคยี ง (Efficacy and side effects) การศกึ ษาในอาสาสมคั รที่เปน็ ผปู้ ว่ ยด้วยโรคทจี่ ะทดลอง ใชย้ านั้นรกั ษา จานวนหลายร้อยคน ตามระเบยี บวิธวี จิ ัย แบบเปรยี บเทยี บท่ีไดก้ ลา่ วแล้วขา้ งต้น ซงึ่ ท่ีดีท่ีสดุ คือ Double-blind RCT เพ่ือหาประสิทธศิ ักย์ (Efficacy) และ ผลข้างเคยี งในระยะส้นั ของการรกั ษา ในสถานการณท์ ่ีมี การควบคมุ ดแู ลอย่างใกลช้ ดิ เพอื่ ได้ข้อมูลเบื้องต้น ระยะที่ 3 (Phase III): การศกึ ษาขนาดใหญ่ เพอื่ หาประสทิ ธ-ิ ผลและผลขา้ งเคยี ง (Effectiveness and side effects) การศกึ ษาในผู้ป่วยดว้ ยโรคที่จะใชย้ าน้นั รักษา หลาย ร้อยถึง 3,000 คน เพอื่ หาประสิทธผิ ลของยาที่ทดลอง และ ผลขา้ งเคียงที่มักจะพบเพ่มิ ข้ึน ในกลมุ่ ผปู้ ่วยทกี่ ระจายมาก ขน้ึ รวมถงึ การรักษาทมี่ ยี าอนื่ รว่ มด้วย ตามระเบยี บวธิ วี ิจัย แบบเปรยี บเทียบทีไ่ ดก้ ลา่ วแล้วข้างต้น โดยเปรยี บเทยี บกบั การรกั ษาทใ่ี ชอ้ ยู่ในขณะนัน้ และหากได้ผลดี ก็จะผ่านการ รบั รองจากคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) ตอ่ ไป ระยะที่ 4 (Phase IV): การตดิ ตามการใชย้ าเมื่อมกี าร จาหนา่ ยแลว้ (Post-marketing observational study) การตดิ ตามการใชย้ าด้านผลการรกั ษา และผลขา้ งเคยี ง จากยา เม่ือได้รบั อนุญาตจาก อย. และมกี ารจาหน่ายใน ๔๐
25-05-63 ตลาดยาแล้ว เพ่อื จะไดข้ ้อมลู เพิ่มเตมิ จากกลุ่มผู้ปว่ ยมาก ข้ึนเป็นหลายพันคนในการใชร้ กั ษาจรงิ รวมทั้งการติดตาม ผลระยะยาว ๗.๒ การรกั ษาโควดิ -19 หลักการรกั ษาโรคตดิ เชอื้ โดยทวั่ ไป ประกอบดว้ ย 1. การกาจดั เชือ้ โรคทเ่ี ปน็ สาเหตุ โดย 1.1 ยาปฏิชวี นะ หรอื ยาต้านจุลชพี (Antimicrobial drug) 1.2 ภมู ิตา้ นทานจาเพาะตอ่ เชอ้ื โรค (Specific antibody) 2. การรกั ษาปญั หาทเี่ กดิ กบั อวยั วะต่างๆ และภาวะแทรกซอ้ น 3. การรกั ษาทว่ั ไป คอื การรักษาอาการ ซงึ่ เป็นผลจากการ ตดิ เชื้อ และปอ้ งกันไม่ให้การเจ็บปว่ ยมากข้นึ 1) การกาจดั เชอื้ โรคทเี่ ปน็ สาเหตุ คอื การยบั ยงั้ การเพ่มิ จานวนของไวรสั ในรา่ งกาย 1.1. ยาตา้ นไวรสั (anti-viral drugs) การผลิตยาต้านไวรัสยากกว่ายาตา้ นแบคทีเรยี เพราะ ไวรสั เข้าไปอยู่ในเซลล์ของมนุษย์รวมเป็นหน่ึงเดียว และใช้ กระบวนการของเซลล์ในการเพมิ่ จานวน ยาทก่ี าจัดไวรัส ต้องเล่ียงการเกดิ อันตรายต่อเซลลข์ องมนุษย์ นอกจากน้ี ไวรัสยังมโี อกาสกลายพันธุแ์ ละดอื้ ต่อยาอกี ดว้ ย ๔๑
25-05-63 1.2 ภมู ติ า้ นทานจาเพาะ (specific antibody) คือ การสรา้ งแอนติบอดที ่จี าเพาะต่อไวรัสชนดิ น้นั โดย การใหว้ ัคซนี เพือ่ เตรียมสร้างภมู คิ ้มุ กันไว้ ในกรณีทีย่ ัง ไม่ไดร้ ับวัคซนี และผูป้ ว่ ยทต่ี ิดเชอื้ อาจจะสรา้ งภูมคิ ้มุ กนั ไม่ ทัน หรอื อาจจะสรา้ งไม่ได้ การให้น้าเลือดท่มี ีแอนติบอดี จาเพาะต่อเชอ้ื จากคนท่ีเพง่ิ หายจากโรคตดิ เชื้อชนดิ นน้ั (convalescent plasma) เป็นทางเลือก ท้ังนี้ การใหแ้ อนตบิ อดจี าเพาะจากพลาสมาของผู้ท่มี ีภูมิ ตา้ นทานเพ่อื รกั ษาโรคตดิ เชอื้ น้ัน ใช้มาต้ังแต่ 140 ปีกอ่ น (พ.ศ. 2423) เมอื่ ยังไมม่ ียาต้านจุลชพี ขณะน้ี มีการวจิ ัยการรกั ษาโควดิ -19 โดยใช้ convales- cent plasma ซึ่งเป็นการวจิ ัยในคนระยะที่ 2 ในหลายประเทศ รวมท้งั ประเทศไทย รายงานเบื้องต้นชแ้ี นะว่า อาจจะช่วย ลดปริมาณไวรัส นา่ จะเปน็ ประโยชน์ในการรักษาผปู้ ่วยที่ โรครนุ แรง แต่ยังไมม่ ขี อ้ มลู พอท่จี ะสรปุ ไดแ้ น่ชดั รวมทงั้ การวิเคราะห์ วา่ ควรใหใ้ นชว่ งไหนของการเจ็บปว่ ย และผ้ปู ว่ ยลกั ษณะ ใด ทีก่ ารรกั ษานี้จะเป็นประโยชน์มากที่สุด 2) การรกั ษาปญั หาทเี่ กดิ กบั อวยั วะตา่ งๆ ปอ้ งกนั และ รกั ษาภาวะแทรกซอ้ น ทสี่ าคัญอันดับแรกสาหรบั โรคโควิด-19 คอื ระบบ ทางเดนิ หายใจ และ ภาวะปฏิกิรยิ าภูมิตานทานเกินหรือ ผดิ ปรกติไป เช่น “พายไุ ซโตไคน์” (Cytokine storm) ฯลฯ ๔๒
25-05-63 3) การรกั ษาทว่ั ไป (general therapy) การรกั ษาพ้ืนฐาน คือ พกั ผอ่ นให้เพียงพอ ได้รบั สารนา้ และอาหารอย่างเพียงพอ และรกั ษาตามอาการ เช่น ลดไข้ และอาการปวดเมอ่ื ย รบี พบแพทยถ์ า้ เป็นกลุ่มเสี่ยงต่อโรค โควดิ -19 ทร่ี ุนแรง อาการทรุดลง หรือมีอาการมาก ยารกั ษาโรคโควิด-19 ท่อี ยรู่ ะหวา่ งการวจิ ยั ชอื่ ยา คุณสมบตั ิ กลไกการทางาน I. ยาตา้ นไวรสั โควิด-19 (SARS-CoV-2) 1.คลอโรควนิ และ ยารักษามาเลเรยี และ เปลย่ี นความเปน็ กรดทผี่ วิ ไฮดรอกซคี ลอโรควนิ กลุม่ โรคภูมติ ้านทาน เซลล์ ทาให้ไวรัสจบั กับผวิ (chloroquin, ตนเอง เช่น รมู าตอยด์ เซลลไ์ ม่ได้ และยับยงั้ การ hydroxychloroquin) หล่งั ไซโตไคน์ 2. ยาทเ่ี ก่ยี วข้องกับ ลอซารแ์ ทน เปน็ ยาลด ยังสับสนกนั อยวู่ า่ การลด ACE2 เชน่ ลอซาร์ ความดนั ในกลุม่ หรือเพิ่ม ACE2 จะกันไวรัส แทน (losartan) angiotensin II receptor เข้าเซลล์ได้ดี ขณะน้มี กี าร blockers (ARBs) ทาให้ วิจัยทง้ั การเพม่ิ และ ลด ACE2 เปล่ยี น angio- ACE2 tensin II เปน็ Ang (1-7) 3. คาเลทราR ยาตา้ นไวรสั เอดส์ ใน ยบั ย้งั การสร้างโปรตีนของ (KaletraR) กลุ่ม Protease inhibitor ไวรสั ในเซลล์ (lopinavir/ritonavir) 4.ฟาวิพริ าเวยี ร์ ยารักษาไข้หวดั ใหญ่ ยบั ยง้ั การทางานของเอน็ (favipiravir, AviganR) Japanese flu drug ซัยม์ RNA-polymerase ๔๓
25-05-63 5. ยูมิฟีโนเวียร์ ยารักษาไข้หวดั ใหญ่ ขดั ขวางการเชอื่ มไวรสั กบั (umifinovir) Russian flu drug ผนงั เซลล์ (Anti-fusion) 6. เรมเดซเิ วยี ร์ ผลิตโดยบรษิ ทั ยา สอดสารคลา้ ย adenosine (remdesivir) อเมรกิ า เพือ่ รกั ษาโรค ให้ RNAของไวรสั ทาให้ ตดิ เชอ้ื ไวรสั อโี บลา ไวรัสเพิ่มจานวน RNA แตไ่ ม่ได้ผลนัก ไม่ได้ 7. EIDD-2801 Emory Institute of Drug คลา้ ย remdesvir แตค่ าด Development, USA ว่าจะดกี วา่ II. ยาลดการหล่ังไซโตไคน์ 1.ยาโทซลิ ิซูแมบ Roche, Switzerland ลดการอกั เสบจากภูมิ (tocilizumab, ต้านทานเกิน “พายไุ ซโต ActemraR) ไคน”์ (cytokine storm) 2.ยาซารลิ ูแมบ Sanofi, Regeneron โดยปดิ กน้ั ไม่ใหเ้ กิดการหล่งั (sarilumab, Pharmaceuticals, ไซโตไคนช์ นดิ interleukin KevzaraR) USA 6 (IL-6) 3.ยารโู สลทิ นิ บิ Novartis, Incyte (ruxolitinib, JakaviR ) Switzerland III. ยาลดการอกั เสบในทางเดินหายใจ Ciclesonide เปน็ corticosteroid ลดการอกั เสบของปอด และ inhalation ชนิดพน่ ยับย้งั การเพิ่มจานวนของ (AlvescoR ) ใชร้ ักษาโรคหอบหดื ไวรสั IV. การใหแ้ อนตบิ อดจ้ี าเพาะ Convalescent พลาสมาจากคนที่เพ่ิง ใหภ้ มู ิต้านทานชนิดรบั มา plasma หายจากโรคโควดิ -19 ๔๔
25-05-63 I. ยาตา้ นไวรสั โควดิ -19 ไวรสั ไม่มีชีวติ จาเปน็ ตอ้ งแฝงตวั เป็นปรสติ อยู่ในเซลลท์ ี่ มีชวี ิต และยดึ กระบวนการทางชีวเคมขี องเซลลเ์ พ่ือการเพมิ่ จานวน ฉะน้ันไวรสั และเซลล์ทถี่ ูกยดึ จงึ รวมเป็นอันเดียวกัน ยาต้านไวรสั จะตอ้ งมคี วามจาเพาะต่อส่วนท่ีเป็นของไวรัส โดยสกดั ขน้ั ตอนใดข้นั ตอนหนึ่งของวงจรการเพ่ิมจานวน ทาใหไ้ วรสั หมดฤทธิใ์ นการกอ่ โรค ไวรัสไม่มชี วี ติ จงึ ไมม่ กี ารตาย การกาจดั ไวรสั คอื การ ทาใหห้ มดฤทธิ์ท่จี ะเข้าเซลลไ์ ปเพ่ิมจานวน (inactivation) และกาจัดใหส้ น้ิ ซาก (elimination, removal) ไมเ่ รยี กว่า การฆา่ หรอื การตาย ไวรัสท่อี ยู่นอกเซลลใ์ นรา่ งกายมนุษย์ ไม่สามารถเพิม่ จานวนและกอ่ โรคเพม่ิ ระบบภมู ติ า้ นทานจะ ทาหนา้ ท่ีกาจดั ไวรัสท่ยี ังคงอยู่ ยาตา้ นไวรสั ยบั ยง้ั ขนั้ ตอนการเพมิ่ จานวนไวรสั ได้แก่ 1. การเกาะจับกับผวิ เซลล์ 2. การปลอ่ ยสารพนั ธุกรรม (RNA หรอื DNA) พรอ้ มกับ เอน็ ซัยม์ เขา้ ไปในเซลล์ 3. การเพ่มิ จานวน DNA หรือ RNA โดยใช้สว่ นต่างๆและ พลงั งานของเซลล์ 4. การสรา้ งโปรตนี และประกอบช้ินส่วน 5. การหลุดออกจากเซลล์เปน็ ไวรอิ อน (virion) ไปโจมตี เซลล์อนื่ ๔๕
25-05-63 1.1 คลอโรควนิ และ ไฮดรอกซคี ลอโรควนิ (chloroquin, hydroxychloroquin) คลอโรควนิ เปน็ ยาทใ่ี ชม้ านานแล้วในการรกั ษามาลาเรีย และกลมุ่ โรคภมู ิต้านทานตวั เอง เชน่ ลปู ัส รมู าตอยด์ มี ผลขา้ งเคียงทส่ี าคญั คือ การทาให้หัวใจเต้นผิดจงั หวะ คลอโรควนิ ยับยั้งกระบวนการเพม่ิ จานวนของไวรสั ใน สว่ นที่ความเปน็ กรดหรอื ดา่ งมีความสาคญั การทดลองใน ห้องปฏิบัตกิ ารพบว่า ทาให้ ไวรสั ไม่สามารถเกาะจบั กบั ผนงั เซลล์ เพ่อื จะเข้าเซลล์ ซงึ่ นา่ จะเกดิ จากการทยี่ านเี้ ปลยี่ น ความเปน็ กรดทีผ่ ิวเซลล์ คลอโรควนิ ยงั ปรับสมดุลยข์ องระบบภมู ติ ้านทาน โดย ยับย้ังการผลติ และหลง่ั สารที่ก่อการอักเสบ คือ tumour necrosis factor alpha และ interleukin-6 การวจิ ัยการรกั ษาในคนท่ีกาลงั ดาเนินอยู่ ในประเทศจนี เกาหลใี ต้ ฝรง่ั เศส และ อเมรกิ า ชีแ้ นะในเบื้องต้นวา่ คลอโรควนิ อาจชว่ ยในการรกั ษาหรอื ป้องกนั โควดิ -19 โดยใช้ร่วมกบั ยาอน่ื เชน่ อะซโิ ทรมยั ซนิ (azithromycin) แต่ผลอาจจะไม่ดนี กั ยงั ไมม่ ีการสรุปผลการวิจัย 1.2 ยาลดความดนั โลหติ ทีเ่ กยี่ วขอ้ งกบั ACE2 ใน ระบบเรนิน-แองจโิ อเทนซนิ ACE inhibitors และ angio- tensin II receptor blockers (ARBs) เช่น ยาลอซารแ์ ทน (losartan) ๔๖
25-05-63 ทม่ี าของสมมตุ ฐิ านการวจิ ัยยาลอซารแ์ ทน เพ่ือใช้รักษา โควดิ -19 1. ACE2 (angiotensin-converting enzyme 2) เป็น เอน็ ซยั มท์ ผ่ี ิวเซลล์ เปน็ ตวั รบั ไวรัสโคโรนา-19 เขา้ สู่เซลล์ และ ACE-2 อยทู่ ี่ผิวเซลล์ที่บุทางเดินหายใจ 2. ACE2 เป็นเอ็นซยั ม์ชนิดหน่ึง ใน renin–angiotensin system ซงึ่ เป็นระบบความคมุ ความดันโลหิต ยาลดความดัน โลหิตบางกลมุ่ มผี ลต่อ ACE2 3. พบว่า ผู้ป่วยโรคโควดิ -19 ทม่ี ีอาการหนกั มโี รคความ ดนั โลหิตสูง และไดร้ ับยาลดความดนั ร่วมดว้ ย ๔๗
25-05-63 ACE2 เป็นสารตวั หนง่ึ ในระบบเรนนิ -แองจิโอเทนซนิ ซง่ึ เกย่ี วข้องกับความดนั โลหิต โดย เรนินจากไต เปลย่ี น แองจิโอเทนซโิ นเจนจากตบั ให้เปน็ แองจโิ อเทนซนิ -I ACE เปล่ยี นแองจิโอเทนซนิ -I เป็น แองจิโอเทนซิน-II ซ่ึงเปน็ ตวั ทาให้ความดันโลหิตสูงขึ้นเมอ่ื จบั กับตวั รบั AT1R (angiotensin II recptor type 1) ยาลดความดนั หลาย ชนิดเปน็ ACE inhibitor ACE2 เปลยี่ นแองจิโอเทนซนิ -II (ตัวเพิม่ ความดันโลหติ ) เป็น แองจิโอเทนซนิ (Ang 1-7) (สารลดความดันโลหิต) นั่นคือ ACE2 มีผลตอ่ การลดความดนั โลหติ ACE2 เป็นเอน็ ไซมท์ ผ่ี ิวนอกของเซลลท์ ่บี ทุ างเดินหายใจ เสน้ เลอื ด หวั ใจ ไต และลาไส้ ในสว่ นทเ่ี กย่ี วกบั ไวรสั โควดิ -19 การวจิ ัยพบวา่ ไวรัส โคโรนาบางชนดิ ใช้การจับเกาะกับ ACE2 ทผ่ี นงั เซลล์ เป็น ทางเข้าเซลล์ ทัง้ ไวรสั โควดิ -19 และไวรสั ซาร์ส์ จึงมี สมมุติฐานและงานวจิ ยั เพ่ือศกึ ษาวา่ ยาในกลุ่ม ACE inhibitors และ angiotensin II receptor blockers (ARBs) จะเป็นยา รักษาโรคโควิด-19 ไดผ้ ลหรือไม่ ยาลอซารแ์ ทน (losartan) ยาลอซารแ์ ทน เปน็ ยาผลติ จากสหรัฐอเมรกิ า เป็นยาลด ความดนั ทีใ่ ชก้ ันมานาน ยาลอซารแ์ ทน เป็น angiotensin II receptor blockers (ARBs) คือ กัน้ ไม่ให้สาร angiotensin II เขา้ ไปในเซลล์ ๔๘
25-05-63 ซึ่งจะทาให้ความดันโลหติ สงู ทาให้ ACE2 ต้องทางานใน การเปลี่ยน angiotensin II ไปเปน็ Ang (1-7) จงึ ทาให้ ACE2 ทผี่ นังเซลล์ลดลง ไวรัสโควดิ -19 ซ่งึ เข้าเซลล์โดย เกาะติดกบั ACE2 ท่ีผนงั หุ้มเซลล์ มีทางเขา้ เซลลไ์ ดน้ อ้ ยลง มหาวิทยาลัยมนิ นิโซตา สหรฐั อเมรกิ า วิจัยการใช้ยา ลอซารแ์ ทนในการรักษาโรคโควิค-19 อยู่ 2 โครงการ -โครงการแรก ประเมนิ ประสิทธิภาพของยาลอซาร์แทน ในการปอ้ งกันการเกดิ การทางานล้มเหลวของหลายอวัยวะ ในผ้ปู ่วยทีม่ ีปอดอักเสบจากโควิด-19 -โครงการท่ีสอง เป็นการประเมนิ การปอ้ งกันผูป้ ่วยทม่ี ี อาการน้อย ไม่ให้ทรุดลงจนต้องเข้ารับการรกั ษาใน โรงพยาบาล แตไ่ ดม้ ีรายงานทีต่ ีพมิ พ์ 11 มีนาคม 2563 ไดต้ ง้ั ประเด็น ว่า มคี วามเปน็ ไปได้ที่ยาลดความดนั ในกล่มุ ACE inhibitors และ angiotensin II receptor blockers (ARBs) เชน่ losartan อาจทาใหร้ ่างกายสร้าง ACE2 มากขึ้น และทาใหไ้ วรัสเขา้ เซลล์ได้มากขึน้ ในขณะนมี้ แี นวคดิ 2 ทาง คือ 1. ACE inhibitor ลดการเกดิ แองจิโอเทนซิน-II ทาให้ ACE2 มีมาก การมี ACE2 มาก ทาใหไ้ วรัสไปจบั กับ ACE2 ทีเ่ ป็น อิสระ ไม่ไปทเี่ ซลล์ 2. ARBs กนั้ ไม่ให้ แองจโิ อเทนซิน-II ไปจับกบั ตวั จับ และ ACE2 เปลี่ยนให้เป็น Ang (1-7) ทาให้ ACE2 เหลอื นอ้ ย ๔๙
25-05-63 การมี ACE2 น้อย ทาให้ไวรสั ไวรัสมตี วั จบั ทีผ่ วิ เซลล์ นอ้ ย เขา้ เซลล์ไดน้ อ้ ย นอกจากนี้ ยังมีการวิจัยการใช้ ACE2 antibody เพื่อ ก้ันไมใ่ ห้ไวรัสไปจบั กบั ACE2 1.3 ยาตา้ นไวรสั เอดส์ ยาคาเลทราR (KaletraR , lopinavir/ritonavir, LPV/RTV) ยาคาเลทราR (KaletraR) เปน็ ยากิน ชอ่ื ยาเป็นชอื่ ทาง การค้าของยาตา้ นไวรัสเอดส์ 2 ชนิดรวมกัน คือ โลปนิ าเวยี ร์ และ รโิ ทนาเวียร์ (lopinavir /ritonavir) ใชป้ อ้ งกันและรักษา โรคเอดส์มาแลว้ 20 ปี (เริ่มใช้ พ.ศ. 2543) โดยที่ โลปนิ า เวียรอ์ อกฤทธ์ยิ ับยง้ั เอน็ ซัยม์โปรตเี อสของไวรัสเอดส์ (HIV protease inhibitors) ส่วนรโิ ทนาเวียรเ์ ป็นตัวเสรมิ ให้การ ขบั ยาออกจากรา่ งกายช้าลง เปน็ ยาทมี่ ีผลข้างเคียงทต่ี ้อง ระวังพอสมควร เมอื่ เกดิ การระบาดของโรคซาร์ส ใน พ.ศ. 2546 (ค.ศ. 2003) การวิจัยฤทธข์ิ องยาต้านไวรัสท่ีมีอยูใ่ นขณะน้ันใน ห้องปฏิบตั กิ าร พบว่ายาโลพินาเวยี ร์สามารถยบั ยั้งไวรัสที่ เป็นสาเหตขุ องโรคซาร์ส (SARS-CoV) การวจิ ัยในผปู้ ว่ ยโรคซารส์ เปรียบเทยี บการใช้ยาคาเลทรา (KaletraR) ร่วมกบั ไรบาวิริน (ribavirin) กับรายงานการใช้ ยาไรบาวิรินชนิดเดียวในช่วงก่อนหนา้ นั้น พบว่าการเกิด ภาวะการหายใจล้มเหลว หรอื การตาย น้อยกว่า รวมท้ังลด ๕๐
Search
