BORANG MRSM ABG CHIK

1952129 BAHAGIAN PENDIDIKAN MENENGAH MARA PERMOHONAN KEMASUKAN KE MAKTAB RENDAH SAINS MARA TINGKATAN 1 2019 Pilihan 1 : MRSM PENDANG, KEDAH Pilihan 2 (MRSM PROGRAM PREMIER - SEMENANJUNG MALAYSIA) Pilihan 3 : MRSM ARAU, PERLIS Pilihan 4 (MRSM PROGRAM PREMIER - SEMENANJUNG MALAYSIA) Pilihan 5 : MRSM BESERI, PERLIS Nama (MRSM PROGRAM PREMIER - SEMENANJUNG MALAYSIA) No KP/No MyKid Angka Giliran : MRSM MERBOK, KEDAH Emel No.Telefon (MRSM PROGRAM PREMIER - SEMENANJUNG MALAYSIA) Jantina Warganegara : MRSM MERSING, JOHOR Bangsa Agama (MRSM PROGRAM PREMIER - SEMENANJUNG MALAYSIA) OKU dan Penyakit Kronik Tarikh Lahir : MUHAMMAD AFFIFUDDIN AFFAN BIN MEGAD ZAMANI Negeri Lahir : 060712090011 Kategori : KC0051010 Sukan/Permainan(1) : [email protected] Sukan/Permainan(2) : 047341620 Kepimpinan(1) : LELAKI Kepimpinan(2) : WARGANEGARA Pertandingan(1) : MELAYU Pertandingan(2) : ISLAM Pengakuan Pemohon : TIADA KECACATAN/TIADA PENYAKIT KRONIK Alamat : 12-JUL-2006 : KEDAH Bandar : AWAM Poskod : SEKOLAH Negeri : SEKOLAH No.Telefon : SETIAUSAHA/BENDAHARI Nama Penjaga : AHLI JAWATANKUASA No. KP Penjaga : SEKOLAH Warganegara Penjaga : SEKOLAH Bangsa Penjaga : BOLEH DITEMPATKAN DI MANA-MANA MRSM DAN PROGRAM Pekerjaan Penjaga : NO 2 JALAN DESA KUBANG ROTAN 1, TAMAN DESA KUBANG Nama Bapa No. KP Bapa ROTAN Warganegara Bapa Bangsa Bapa : TAMAN DESA KUBANG ROTAN Pekerjaan Bapa : ALOR SETAR : 06250 : KEDAH : 0134702180 : MEGAD ZAMANI BIN ZAINAL ABIDIN : 720725025009 : WARGANEGARA : MELAYU : PESARA : MEGAD ZAMANI BIN ZAINAL ABIDIN : 720725025009 : WARGANEGARA : MELAYU : PESARA

Nama Ibu : NORAINI BINTI HUZIN No. KP Ibu : 730424025004 Warganegara Ibu : WARGANEGARA Bangsa Ibu : MELAYU Pekerjaan Ibu : GURU (SISWAZAH) Tanggungan :7 Pendapatan Bulanan Ibu Bapa : RM 7,960.00 PERAKUAN PEMOHON PERAKUAN IBU/BAPA/PENJAGA Saya mengakui bahawa maklumat yang diberikan dalam borang Saya mengakui bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar dan saya bersetuju sekiranya maklumat ini palsu, ini adalah benar dan saya bersetuju sekiranya maklumat ini palsu, MARA berhak menolak permohonan ini, menarik kembali tawaran MARA berhak menolak permohonan ini, menarik kembali tawaran atau menamatkan pengajian saya di MRSM. atau menamatkan pengajian anak/jagaan saya di MRSM. Tandatangan Pemohon Tarikh (Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga) Tarikh