Revista Praxis UMB - Edición N° 2

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PRAXIS UMB Título Praxis UMB País Colombia Numeración de la Edición 2 Mes Junio 2018 Año de inicio 2017 Ciudad Bogotá correo [email protected] Frecuencia Semestral Tipo de publicación Publicación periódica Soporte Electrónica Idioma ISSN Español Organismo responsable Universidad Manuela Beltrán Editorial Universidad Manuela Beltrán Naturaleza de la publicación Revista de prácticas Naturaleza de la organización Institución educativa PRAXIS UMB 2

SUMARIO Junio de 2018 1 Editorial 2 Implementación de un Humedal Artificial de Flujo Subsuperficial Vertical para Mejorar la Calidad del Vertimiento Proveniente del Pretratamiento en una Estación de Servicio de la Ciudad de Bogotá Yuly Stefany Bogoya, Diana Garzón, Néstor Acosta Estudiante en práctica de Ingeniería de Sistemas Universidad 11 Maniobras de reclutamiento Manuela Beltrán. Fuente: UMB alveolar y titulación de PEEP Ingrid Joanna Rojas López Dayanna Alejandra Pérez Pérez- Lian Jeraldine Roa Ramirez- Johanna Paola Torres Mora - Brenda Lucía Avellaneda Velasquez - Nathalia Yineth Caballero Casallas- Jeymy Lorena Hernandez Mogollón - Danriver Armando Neira Cuervo 32 Actualización de la base de datos para manejo y control de equipamiento biomédico, con implementación de nuevos formatos Cafam, para distritos ML2 Y ML7 de la IPS. Luisa Fernanda Eraso Rosas – Hernández Burgos, Hannia Daniela - German Darío Ipial Guerrero - Zayda Mireya Roncancio - Arevalo Trujillo, Freydi Alexander PRAXIS UMB 3

SUMARIO Junio de 2018 42 Experiencia significativa de las acciones educativas realizadas desde la docencia-investigación y proyección social, dirigidas a un grupo de adultos-adultos mayores del Programa de Paciente Crónico, de la Subred Integrada de Servicios de Salud Norte E.S.E, Localidad Usaquén, Bogotá D.C, 2018. Claudia Marcela Cabrera Osejo - Luis Antonio Daza Castillo - Maritza Serna Gamarra 48 Experiencia Significativa de la Práctica Empresarial de un Estudioso de Ingeniería Industrial en la Empresa Greenbras ubicada en Brasil” Christian Eric Barrantes Briceño - Angela Gonzalez Palacios 54 Experiencia significativa: Prevención de abuso y violencia Estudiante en práctica de Ingeniería Biomédica Universidad sexual en 26 municipios de Manuela Beltrán. Fuente: UMB Cundinamarca 66 Experiencia Significativa: Sonia Andrea Camargo Bastidas- Desarrollo de una Hoja de cálculo y actualización de las Tablas de Paola Vargas Méndez- Albenis retención documental en la práctica de la estudiante de Gestión en Paola Aponza procesos administrativos de la UMB Virtual. Sandra Yanet Rodriguez Gordillo - Luis Hernando Ramos-Oliva del Pilar Palacio Gómez 75 Experiencia significativa: Jornadas de presentación de proyectos de práctica facultad de ingeniería Ángela González Palacio - Diana Carolina Garzón Velasco - Zayda Mireya Roncancio Rodriguez PRAXIS UMB 4

Editorial Aura Nelly Hurtado Hurtado1 Laura Lorena Alba Parra2 La Revista PRAXIS UMB nació en el mes de diciembre del año 2017, con el propósito de diseñar y desarrollar una herramienta virtual de socialización de todos los programas de la Universidad Manuela Beltrán que desarrollan práctica, haciendo visible un espacio de investigación y las experiencias significativas de sus insituciones de práctica, siempre con calidad científica, técnica y metodológica, por lo anterior, la revista es un medio de divulgación consolidado, que permite exponer nuevas ideas e iniciativas visibilizando todo el desarrollo de las prácticas en los diferentes programas de las Facultades de Salud, Educación, Ciencias Humanas y Sociales, Artes, Derecho, ingeniería y la Unidad Virtual. Gracias a esta publicación los estudiantes han demostrado su interés en desarrollar material que les permita ser divulgado. En esta ocasión, tenemos nuestra segunda edición donde se evidencia los artículos desarrollados en el entorno de la práctica y sus experiencias exitosas basadas en lo vivido del día a día en su quehacer profesional. Con la Revista PRAXIS UMB, se ha logrado exponer la importancia que tienen las diferentes instituciones para el desarrollo profesional de los estudiantes, permitiendo el cumplimiento de las diferentes competencias de cada programa. Reconocemos y a su vez damos una voz de agradecimiento por el aporte tan valioso que le están dando a los estudiosos. Se ha logrado invitar a expertos de las diferentes áreas para la evaluación de los trabajos enviados para su publicación, dando aportes valiosos que han hecho a la Revista, una revista con bases científicas y de desarrollo. Finalmente, lo que se quiere lograr es ser una publicación académica que permita tener un avance académico y de interdisciplinariedad, teniendo en cuenta que PRAXS UMB permite la publicación de las diferentes facultades. Los invitamos a ser parte de esta edición, de sus publicaciones basadas en experiencias dentro de práctica. Queremos mostrar más allá del hecho de un cumplimento académico lo que se puede lograr en él teniendo una estructura significativa, con nuevas personas y nuevos desarrollos. 1 Fisioterapeuta, Magíster en Administración Educativa. 2 Fisioterapeuta, Magíster en prevención de Riesgos Laborales PRAXIS UMB 1

Implementación de un Humedal Artificial de Flujo Subsuperficial Vertical para Mejorar la Calidad del Vertimiento Proveniente del Pretratamiento en una Estación de Servicio de la Ciudad de Bogotá Yuly Stefany Bogoya3, Diana Garzón4, Néstor Acosta5 Resumen Humedal artificial, Carga contamimante, Calidad del agua, Fitorremediación, Reducción de costos. Esta investigación se basó en mejorar la calidad del agua que es vertida, a partir del diseño e Introducción implementación de un sistema biológico que A medida que transcurren los años las reduzca considerablemente las grasas y aceites problemáticas ambientales son cada vez mayores resultantes de las actividades realizadas en las y las consecuencias se hacen más evidentes, esto estaciones de servicio como la limpieza y lavado dado el crecimiento poblacional, el aumento de de las pistas. Actualmente la estación de servicio los procesos industriales y el consumo excesivo de estudio cuenta con un sistema de de los recursos naturales, estas acciones humanas pretratamiento (trampa de grasas), el cual se afectan negativamente la calidad de vida de la complementó con un humedal artificial que población y la calidad de los bienes y servicios integra plantas y bacterias como un sistema en su ecosistémicos (Rodriguez y Mance, 2009) totalidad, siendo estas especies capaces de además de incrementar las problemáticas utilizar las grasas y los aceites contenidos como ambientales incidentes en la contaminación de los fuentes de carbono; generando una reducción de recursos naturales. Siendo una de estas la carga contaminante, así como, la reducción de problemáticas el vertimiento de aguas residuales costos por disposición de residuos e provenientes de las actividades antropogénicas, implementación de técnicas ambientales. que resultan tóxicas para los ecosistemas y en especial para la flora y fauna acuática en función The objective of this work is to improve the de la concentración de contaminantes que dichas quality of the poured water, based on the design aguas contengan. and implementation of a biological system that significantly reduces the fats and oils resulting La organización participante de este estudio es from the activities carried out in service stations, una compañía dedicada a la comercialización de such as cleaning and washing the operation areas. combustibles líquidos derivados del petróleo que Currently, the service station of the study has a a lo largo de su trayectoria ha enfatizado su pre-treatment system (grease trap), which was actividad comercial en pro de contribuir a las complemented with an artificial wetland that problemáticas ambientales y desarrollar integrates plants and bacteria as a whole system, programas que disminuyan los impactos being these species able to use fats and contained negativos en sus estaciones de servicio, esto con oils as carbon sources; generating a reduction of el fin de posicionarse como una de las mejores the polluting load, as well as the costs reduction industrias en temas de responsabilidad ambiental, in the waste disposal and environmental sin embargo dado el manejo de sustancias techniques implementation. derivadas del petróleo es probable la afectación de los recursos hídricos, ya que podría Palabras Clave presentarse una disminución en el oxígeno disuelto debido a la reducción de la transferencia 3 Estudiante Ingeniería Ambiental Universidad Manuela Beltrán 2 4 Ingeniera Ambiental Universidad Libre, especialista en docencia Universitaria Universidad Cooperativa de Colombia- Coordinadora práctica Ingeniería Ambiental UMB 5 Ingeniero Ambiental Universidad Antonio Nariño, especialista en Higiene y Seguridad y salud en el trabajo Universidad Distrital, Especialización en Gerencia estratégica Universidad La Sabana PRAXIS UMB

de oxígeno entre la fase atmósfera – agua, al igual pueda afectar los recursos naturales, además de que la entrada de luz al medio, lo que inhibe el interactuar con alternativas amigables con el crecimiento de ciertas especies y disminuye la ambiente que mitiguen las posibles fijación de nutrientes (Velásquez, 2016), en consecuencias generadas por el desarrollo consecuencia se buscan alternativas de comercial, en este caso sistemas de tratamiento de tratamiento para mitigar los impactos aguas residuales con altos contenidos de grasas y ambientales generados por la actividad de aceites para mejorar la calidad del vertimiento y comercialización de combustibles. Estas reducir las posibles afectaciones al medio. alternativas se relacionan con pretratamientos de agua residual (trampas de grasas) que buscan la En relación, las trampas de grasas son una buena intercepción de las grasas y sólidos antes de ser opción para mitigar los impactos ambientales vertidos a los sistemas de alcantarillado, suelos o producidos por la actividad, ya que estos fuentes hídricas. tratamientos no permiten una descarga directa del vertimiento en las condiciones iniciales, sin El enfoque principal de esta investigación fue el embargo, deben operarse y limpiarse diseño e incorporación de un sistema biológico regularmente para prevenir el escape de (Humedal artificial de flujo subsuperficial cantidades apreciables de grasa lo cual hace que vertical) para mejorar la calidad del vertimiento se presenten fallas en el sistema y pierda su proveniente del pretratamiento de la estación de eficiencia (Rodriguez y Mance, 2009), servicio de estudio, complementándolo con un reduciendo la capacidad de captar grasas y análisis de los parámetros fisicoquímicos del aceites. En búsqueda de mejorar la eficiencia de vertimiento iniciales y finales provenientes del este sistema se desea implementar un tratamiento pretratamiento (trampa de grasas) y secundario biológico (humedales artificiales) que contribuya (Humedal artificial); así como la reducción de a mejorar la degradación de las grasas, aceites y costos por disposición de residuos e algunos sólidos resultantes de la manipulación de implementación de técnicas ambientales. sustancias derivadas del petróleo, esto en pro de contribuir con la sostenibilidad de los Planteamiento del problema ecosistemas y continuar con los altos estándares de responsabilidad ambiental, así como disminuir Las actividades desarrolladas en la compañía los costos de operación y mantenimiento del relacionan la comercialización de combustibles tratamiento. A partir de este planteamiento se líquidos derivados del petróleo, siendo una genera la siguiente pregunta: ¿Cuál es la actividad industrial de gran importancia para el eficiencia de mejoramiento en la calidad del desarrollo humano, ya que a partir de estos vertimiento proveniente del pretratamiento de la combustibles se genera la movilidad del país. Las estación de servicio de estudio por medio de la estaciones de servicio son el principal escenario implementación de un sistema de tratamiento para llevar a cabo las actividades de biológico (humedales artificiales)? comercialización lo que implica el descargue, el almacenamiento y la distribución de Estado del Arte combustibles; sin embargo, por estas mismas se La contaminación de los cuerpos hídricos se ha pueden generar diferentes problemáticas vuelto cada vez más relevante, ya que este recurso ambientales relacionadas con la contaminación se ha visto afectado por aguas residuales de fuentes hídricas. Para reducir estas cargas domésticas e industriales en su mayoría, en este contaminantes provenientes de la actividad estudio se hizo énfasis en las aguas vertidas por comercial de la compañía, se ha enfatizado en que las actividades realizadas en las estaciones de las estaciones de servicio cuenten con un sistema servicio como la limpieza, lavado de las pistas y de pretratamiento de agua residual (trampas de los estudios realizados para reducir el impacto de grasas) que minimice las cantidades de grasas y esta problemática. aceites provenientes de malas prácticas operacionales o derrames derivados del cargue, Se han realizado diferentes investigaciones suministro y descargue del combustible que acerca de la degradación de compuestos PRAXIS UMB 3

derivados de hidrocarburos y el uso de la fitorremediación como técnica biológica para el Las investigaciones citadas anteriormente, describen la eliminación, con porcentajes tratamiento de sedimentos contaminados con significativos, de la concentración de hidrocarburos que alteran la disposición del agua, hidrocarburos. En Pereira se llevó a cabo un contribuyendo a cumplir la normatividad establecida por la legislación ambiental. Muchas proyecto para la reducción de la carga de las propuestas planteadas en estos estudios, fueron tratamientos biológicos de aguas contaminante, mediante el establecimiento de 9 residuales generando una respuesta adecuada y sostenible con el ambiente. reactores (escala laboratorio) con sedimentos Diseño Metodológico contaminados con hidrocarburos sembrados con Descripción General tres especies vegetales (Phragmites, Typha El diseño metodológico de la investigación se basó en el uso de dos humedales artificiales tipo latifolia y Cyperus papirus) para identificar la prueba y una planta piloto, para simular el comportamiento degradativo de las aguas más tolerante al contaminante; esta investigación residuales provenientes del sistema de pretratamiento (trampa de grasas) de las permitió concluir que la especie vegetativa estaciones de servicio, a través del uso de la técnica de fitorremediación. Así mismo se Phragmites presentó la mayor tolerancia a los analizaron variables fisicoquímicas para conocer la calidad del agua y la eficiencia del sistema con hidrocarburos totales de petróleo (HTP), seguido el uso de la técnica biológica. de la Typha latifolia; la concentración de HTP Diseño del Humedal Artificial-Construcción de Plantas Prueba disminuyó considerablemente en los sedimentos Para la construcción de las plantas prueba se hizo provenientes de estaciones de servicio dando uso de dos cajas contenedoras plásticas de 20x30 cm, grava fina de una pulgada, válvulas de agua, como resultado una remoción hasta del 90% especiales vegetales Juncus y Phragmites australis. La caja contenedora simuló el hábitat de (Pulgarin, 2012). Por otro lado (Cubillos y D. las especies, en estos se agregó una capa de 10cm de grava como material filtrante, finalmente se Paredes) evaluaron la aplicabilidad de la sembraron las especies vegetales Juncus y Phragmites australis respectivamente para cada fitorremediación como alternativa tecnológica humedal. La válvula de agua fue el sistema para descargar el agua y medir las variables para el tratamiento de aguas contaminadas con fisicoquímicas de estudio. hidrocarburos (HC) procedentes del petróleo, A continuación, se presenta en la Fig.1 y Fig.2 los montajes experimentales de las plantas pilotos del haciendo uso de tres humedales construidos a humedal artificial de flujo subsuperficial vertical. nivel piloto sembrados con Phragmites sp, que PRAXIS UMB 4 permitieron realizar una comparación sobre el efecto de la reducción del contenido de hidrocarburos totales de petróleo (HTP), DBO5 y Nitrógeno total, bajo diferentes condiciones operativas, usando dos humedales de flujo subsuperficial plantado y sin plantar y un humedal flotante. Los humedales construidos con matriz de suelo demostraron remover hidrocarburos totales de petróleo, logrando eficiencias superiores al 50% en aguas contaminadas con altas concentraciones de estos compuestos. Los principales procesos de remoción que tuvieron lugar en la reducción del contenido del HC, se asociaron a la volatilización de los compuestos, la adsorción y retención en el medio filtrante, además a los procesos microbiológicos llevados a cabo dentro de los humedales. La fitorremediación acopla plantas (generalmente especies tolerantes a contaminantes) con microorganismos rizosféricos o endofíticos que mejoran la remediación de compuestos orgánicos y/o inorgánicos promoviendo el crecimiento y tolerancia de las plantas, aumentando las tasas de degradación (Gerhardt, Gerwing y Greenberg, 2017).

conocer la calidad del agua. El procedimiento se basó en sumergir la sonda que cuenta con sensores de pH, Oxígeno disuelto, Temperatura y Conductividad para luego ser visualizados simultáneamente y conocer la calidad del agua de la muestra a analizar (Rodriguez y Mance,2009). Figura 1. Prototipo a escala laboratorio del humedal Implementación del Sistema de Tratamiento artificial con la especie vegetal Juncus sp. Fuente: Autor Para la implementación del humedal artificial de Figura 2. Prototipo a escala laboratorio del humedal flujo subsuperficial se consideraron los planos artificial con la especie vegetal Phragmites australis. hidrosanitarios de la estación de estudio para Fuente: Autor conocer las líneas de aguas negras y aguas lluvias, así mismo distancias representativas y ubicación Nota: El agua residual no doméstica tratada en los del pretratamiento que permitiera la mejor humedales artificiales a escala laboratorio fue ubicación del sistema de tratamiento secundario, constituida en condiciones controladas, es decir, finalmente se hizo uso de un contenedor de fibra 3L de agua lluvia y 25mL de combustible líquido de vidrio de 1,81 x 1,15 x 0,4m, adicionalmente derivado del petróleo. los materiales que se listan en la Tabla 1. Análisis de parámetros fisicoquímicos CANT. MATERIAL Para el análisis del agua residual no doméstica en tratamiento en el sistema de fitorremediación de 1 Bomba periférica de 110 Voltios planta piloto, se tomaron muestras cada cuatro días durante un mes, analizando parámetros 10 Codo de 90°x1\"-Accesorio PVC (Color fisicoquímicos como pH, conductividad, sólidos suspendidos, oxígeno disuelto, ORP (Método de blanco) óxido-reducción) y temperatura, esto con el fin de cuantificar el aumento de la calidad del 4 Adaptador macho x1\"-Accesorio PVC (Color vertimiento a través del uso del sistema de blanco) fitorremediación. Para el agua residual a tratar en el sistema de la planta piloto se analizarán las 2 Flanche H.M adaptador x1\"-Polipropileno, mismas variables y se incluirán parámetros Ancho:10cm-Profundidad:12cm- propios de los hidrocarburos (BTEX, Hidrocarburos Totales, Grasas y Aceites, TPH Largo:14cm GRO y TPH DRO). 2 Adaptador hembrax1\"-Accesorio PVC Para este procedimiento se hizo uso del equipo HI (Color blanco) 9828 Medidor Multiparamétrico para calidad del agua, este cuenta con una sonda multisensorial 1 Buje soldado Pavco 1x1/2 Presión basada en microprocesador, con el cual es posible medir todos los parámetros fisicoquímicos para 2 Tapón soldado Durman 1/2 Presión 1 TEE 1/2 Presión 1 Válvula bola PVC Lisa soldable Grival de 1”, Ancho:28cm-Alto:14cm (Color Blanco) 1 Cinta sellante teflón topex ptfe 10m de largo*1 pulgada de ancho 1 Válvula pie x1\" 150psi Helbert-Cuerpo en bronce fundido, canastilla plástica, tuerca y resorte en Acero inox, Sello en nitrilo 1 Removedor PVC Pavco 1/64 de 60ml 1 Soldadura PVC Durman 1/32 Galón 1 Fertilizante triple 15 2 Tubos Pavco 1x3m presión 21-200psi- Biaxial 1 Tubos Pavco 1x3m presión 13.5-315 psi- Biaxial 1 Tubo 1/2x1m presión 9-500 psi 0,5������3 Gravilla de 2\" 1 Macrofitas vegetales (Juncus, Phragmites australis y Cyperus papyrus) Tabla 1. Materiales para la construcción del sistema de fitorremediación Fuente: Autor PRAXIS UMB 5

El contenedor de fibra de vidrio simuló el hábitat este proceso de tratamiento es que las aguas de las espacies vegetales, en este se agregó una residuales fluyen a través del medio poroso capa de 25 cm de grava como material filtrante y plantado con vegetación con el fin de lograr la se sembraron una variedad de macrofitas eliminación de contaminantes (Vymazal, 2018). vegetales (Juncus sp., Phragmites australis, y En este estudio fue posible identificar la Cyperus papyru). Finalmente se realizaron las reducción de la carga contaminante a través del adecuaciones necesarias (conexión de tuberías y sistema de fitorremediación, siendo los bomba) para el funcionamiento sistemático del parámetros fisicoquímicos (oxígeno disuelto, humedal artificial. sólidos suspendidos, conductividad y el método de óxido-reducción (ORP)) indicadores del Nota: El agua residual a tratar en el sistema piloto tratamiento del agua residual. serán las aguas residuales provenientes de la primera caja de la trampa de grasas. Para la De acuerdo a los resultados obtenidos en la medición de parámetros fisicoquímicos se hace Figura 3 se logra evidenciar que el ORP del agua necesaria una fase de adaptación a las plantas residual al iniciar el tratamiento tuvo un valor para aumentar su nivel degradativo. aproximado de -133,37mV para la especie Phragmites australis y -64,73mV para la especie Análisis de costos del sistema de tratamiento de Juncus lo que indica un ambiente altamente la planta piloto: reductor; sin embargo, al transcurrir los días del tratamiento los valores de ORP aumentaron con Para analizar la disminución de costos asociados valores que oscilaron entre 196,33mV y a la implementación del humedal artificial de 245,96mV respectivamente, siendo estos valores flujo subsuperficial vertical en la estación de favorables para las reacciones de oxidación e servicio de la ciudad de Bogotá, se hizo uso de los indicando la biodegradación de los indicadores financieros, análisis de hidrocarburos, ya que las bacterias obtienen su beneficio/costo y el indicador de reducción de energía oxidando carbón orgánico para su costos, que contribuyen a conocer la reducción y crecimiento y reduciendo los receptores de los beneficios que obtiene la compañía por la electrones terminales (generalmente oxígeno) instalación del sistema para su respiración (Abbas, Jardani, Ahmed, Revil, Brigaud y Dupont, 2017), es decir, que al Fórmula 1. final del tratamiento se tuvo una mayor eficiencia de degradación de hidrocarburos debido a la ������/������ = ������������������ presencia de escenarios oxidativos en ambos ������������������ sistemas (Phragmites australis y Juncus). Siendo: Figura 3. Comportamiento del método oxido reducción B/C= Relación Beneficio Costo durante la degradación de compuestos derivados del VAI= Valor actual de ingresos o beneficios petróleo. Fuente: Autor VAC= Valor Actual de costos de inversión PRAXIS UMB 6 Formula 2. ������������ = ������������������������������ ������������������ ℎ������������������������������������ ������������������������������������������������������������−������������������������������ ������������������ ℎ������������������������������������ ������������������������������������������������������������ ������������������������������ ������������������ ℎ������������������������������������ ������������������������������������������������������������ ∗ 100% Resultados y discusión Análisis de Planta Prueba Los humedales artificiales están diseñados principalmente para eliminar compuestos orgánicos y sólidos suspendidos. El principio de

Por otra parte se puede evidenciar el Figura 5. Oxígeno disuelto y sólidos suspendidos vs tiempo comportamiento del oxígeno disuelto; acorde a la de degradación. Fuente: Autor Fig.4, este tuvo un aumento del día 1 al día 9, siendo los valores iniciales 1,29mg/L-1,64mg/L Implementación del Humedal Artificial en la para Phragmites australis y Juncus Estación de Servicio de estudio. respectivamente, indicativo de un ambiente con ausencia de oxígeno y representativo de zonas de A continuación, se presenta en las Figura 6, contaminación (Santamaria, 2013), sin embargo, Figura 7, Figura 8 y Figura 9 la representación del al finalizar el tratamiento los valores de oxígeno sistema de fitorremediación instalado en la disuelto aumentaron a 4,5mg/L y 4,49 mg/L, lo estación de servicio de estudio, en estas figuras se cual demuestra un aumento del 71,33% del denotan las cotas de cada una de las vistas oxígeno disuelto para la especie Phragmites representativas. australis y del 63% en el oxígeno disuelto para la especie Juncus indicando una favorable condición del recurso hídrico (Horne y Goldman, 1994). El oxígeno disuelto, los sólidos suspendidos y la turbidez están estrechamente relacionados ya que a medida que aumentan los sólidos suspendidos, aumenta la turbidez y disminuye la cantidad de oxígeno disuelto en el agua (Cortolima, 2000), lo cual se puede observar en la Fig.7 ya que a medida que disminuyen los sólidos suspendidos en el agua aumenta el oxígeno disuelto, esto considerando que la remoción de los sólidos suspendidos es alta en los humedales artificiales y se debe principalmente a procesos físicos, como sedimentación, decantación y filtración, para estudio se logró determinar un eficiencia del 24% y 34% para Phragmites australis y Juncus respectivamente en la remoción de sólidos suspendidos (Wang, Zhang, Dong y Tan, 2017). Figura 4. Comportamiento del oxígeno disuelto durante el tiempo de la degradación de compuestos derivados del petróleo. Fuente: Autor Figura 6 Vista en planta del sistema de fitorremediación en la estación de servicio de estudio. Fuente: Autor PRAXIS UMB 7

Análisis de Costos Los humedales artificiales han sido considerados como una tecnología ecológica de tratamiento de aguas residuales y remediación ambiental debido a su coste operacional (Chyan y Lin, 2016). Para este estudio se buscó la disminución de los costos asociados al uso de productos químicos, mejorando la calidad del agua que es vertida y generando un impacto positivo a partir de la implementación de los humedales artificiales. Figura 7. Vista de la tubería hidráulica del sistema de Los costos mencionados en la Tabla 2 son fitorremediación en la estación de servicio de estudio. los asociados a las actividades que actualmente se Fuente: Autor realizan en la estación de servicio objeto de estudio (uso de técnicas y productos químicos Figura 8. Vista de perfil del sistema de fitorremediación en para la descomposición o recolección de las la estación de servicio de estudio. Fuente: Autor grasas contenidas en el sistema de tratamiento) Figura 9. Vista del sistema hidráulico interno para la Tabla 2. Costo para el mantenimiento adecuado de la recolección de las grasas y aceites -Trampa de grasas. trampa de grasas en la EDS de estudio Fuente: Autor COSTOS DE OPERACIÓN DEL PRETRATAMIENTO DE LA EDS-ANUAL ITEM ANALIZADO VALOR (ANUAL) Mantenimiento correctivo de la $ 850,000 trampa Uso de elementos para la 2,590,000 degradación continua de grasas y $ aceites-Proveedor Servicio vactor (Extracción $ 600,000 grasas y aceites) Uso de elementos para retirar 60,000 manualmente las grasas - $ Vendedores Uso de elementos de protección $ 150,000 individual Valor total $ 4,250,000 Fuente: Autor Sin embargo, en la Tabla 3 se evidencian los costos asociados al uso de técnicas biológicas (Humedales artificiales) para el tratamiento de las grasas provenientes de las trampas de grasas, lo cual será funcional para reemplazar el uso de elementos capaces de degradar grasas, aceites y el servicio de vactor contratado por la estación de servicio en estudio. Tabla 3. Instalación del sistema de fitorremediación en la EDS de estudio. PRAXIS UMB 8

COSTOS DE OPERACIÓN DEL TRATAMIENTO III), ya que son valores constantes antes y después SECUNDARIO DE LA EDS de la implementación. ITEM ANALIZADO VALOR ������ (������ñ������1) = $3.250.000 = 1,16 $ ������ $2.800.000 Mantenimiento correctivo $ 850,000 1,700,000 de la trampa $ 950,000 Materiales de instalación $ 150,000 $ 150,000 del sistema de ������ (������ñ������2 ������������ ������������������������������������������������) = $1.100.000 = 2.9 ������ $2.800.000 fitorremediación Mantenimiento ( Disposición de lodo, Como se puede observar, el indicador demuestra que por cada peso invertido en la implementación cambio de gravilla) del sistema, se logra obtener un beneficio de 1.16 pesos para el primer año y 2.9 pesos para el Esteticidad plantas (Podar segundo año en adelante, lo que nos permite establecer una viabilidad económica del y corte) proyecto. Uso de elementos de protección individual Valor total $ 3,800,000 Fuente: Autor Acorde con la Tabla II y III se logra Conclusiones La implementación del sistema de evidenciar que el uso del sistema (en el primer fitorremediación en la estación de servicio de estudio contribuyó a mejorar la calidad del año) de fitorremediación reducirá los costos en un vertimiento proveniente del pretratamiento, analizado a partir del aumento en el método de 10.6% como se evidencia en el desarrollo de la óxido reducción siendo estos valores favorables para las reacciones de oxidación e indicando la Formula 2 $4.250.000 − $3.800.000 biodegradación de los hidrocarburos; una $4.250.000 eficiencia del 29% en promedio en la remoción ������������(������ñ������1) = de solidos suspendidos y un aumento de 67% en promedio para el oxígeno disuelto para las ∗ 100% = 10.6% especies Phragmites australis y Juncus , lo cual demuestra porcentajes representativos del Si realizamos el mismo análisis para los años mejoramiento en la calidad del agua. Además, se siguientes teniendo en cuenta que después del puede concluir parcialmente, que el sistema de primer año no se debe realizar la inversión de fitorremediación reduce las problemáticas materiales de instalación del sistema (Ver tabla ambientales y disminuye los impactos negativos III), ya que esta inversión solo se realiza una vez, en las estaciones de servicio. podemos observar que la reducción de costos del sistema asciende al 50.6%. ������������(������ñ������ 2 ������������ ������������������������������������������������) $4.250.000 − $2.100.000 = $4.250.000 ∗ 100% = 50.6% Los parámetros fisicoquímicos analizados en el humedal artificial de planta piloto permitieron Así mismo si aplicamos el indicador de análisis conocer la eficiencia en la reducción de solidos de beneficio/costo (fórmula 1) para el primer año suspendidos considerando un porcentaje de instalación del sistema se evidencia que el degradativo del 24% y 34% para Phragmites valor es 1.16 y para el año 2 en adelante el australis y Juncus respectivamente, además el indicador beneficio/costo muestra un valor de oxígeno disuelto con el aumento promedio de 2.9; es importante tener en cuenta que para los 67% y el ORP fueron indicadores de la mejora en valores VAI y VAC, se despreciaron los ítems de la calidad del vertimiento por acción de las Mantenimiento correctivo de la trampa y uso de especies de estudio y los microorganismos elementos de protección personal (Ver tablas II y asociados presente en el sistema de fitorremediación. Sin embargo, es necesario analizar los parámetros fisicoquímicos propios de PRAXIS UMB 9

los productos derivados del petróleo (BTEX, Referencias Hidrocarburos Totales, Grasas, TPH GRO y TPH DRO) para conocer la eficiencia real del sistema Abbas, Jardani, Ahmed, Revil, Brigaud y Dupont para degradar este tipo de compuestos. (2017), Redox potential distribution of an organic-rich contaminated site obtained by the Acorde con los resultados obtenidos se evidencia inversion of self-potential data, Journal of que la instalación del sistema de fitorremediación Hydrology, pp. 111-127. en la estación de servicio objeto de estudio reducirá económicamente los costos en un 10.6% Cortolima (2000), Parámetros fisicoquímicos y para el primer año y 50,6% para el año segundo bacteriológicos del agua, Available: en adelante. En cuanto al análisis beneficio/costo https://www.cortolima.gov.co/sites/default/files para el primer año se obtuvo un valor de 1.16 y /images/stories/centro_documentos/estudios/e0 para el segundo año en adelante el valor es de 2.9 1.pdf. lo que demuestra que no solo es una alternativa económicamente sostenible, sino que la inversión Chyan y Lin (2016), Improving removal inicial se recuperará a corto plazo, lo que le da performance of pollutants by artificial viabilidad económica al proyecto. aeration and flow rectification in free water surface constructed wetland, International Recomendaciones Biodeterioration & Biodegradation, pp. 146-154. Es necesario aumentar los estudios de las rutas metabólicas de las especies vegetales y los Gerhardt, Gerwing y Greenberg (2017), Opinion: microrganismos para conocer el proceso Taking phytoremediation from proven degradativo que sufren los xenobióticos y los technology to accepted practice, Plant Science, productos resultantes después de la actividad pp. 170-185. biológica. Horne y Goldman (1994), Nutrientes y gases: Acorde a los resultados obtenidos en esta Oxígeno disuelto, Limnology. investigación se recomienda realizar la implementación de humedales artificiales en las Pulgarin (2012), Evaluación de la estaciones de servicio de la organización, esto en fitorremediación como alternativa de pro de contribuir a las problemáticas ambientales tratamiento de sedimentos contaminados y disminuir los impactos en las estaciones de servicio, posicionándose como una de las mejores con hidrocarburos procedentes de las industrias destacándonos en temas de estaciones de servicio de Risaralda, responsabilidad ambiental. Universidad Tecnológica de Pereira. Se requiere para futuras investigaciones analizar Rodríguez y Mance (2009), Cambio climático: parámetros propios de los productos derivados del petróleo (BTEX, Hidrocarburos Totales, Lo que está en juego, Foro Nacional Grasas, TPH GRO y TPH DRO) siendo estos indicadores de la reducción y degradación de los Ambiental. compuestos contaminantes, ya que, los Santamaría (2013), Análisis simplificado de indiciadores analizados en esta investigación solo demuestran el aumento de la calidad del agua, oxígeno disuelto en el rio Ubaté por el pero no se conocen los porcentajes de reducción modelo QUAL2K, Escuela Colombiana de de los compuestos contaminantes. Ingeniería Vymazal(2018), Does clogging affect long-term removal of organics and suspended solids in gravel-based horizontal subsurface flow constructed wetlands?, Chemical Engineering Journal, pp. 663-674, Wang, Zhang, Dong y Tan (2017), Constructed wetlands for wastewater treatment in cold climate — A review, Journal of Environmental Sciences, pp. 293-311 PRAXIS UMB 10

Maniobras de reclutamiento alveolar y titulación de PEEP Ingrid Joanna Rojas López6 (1) Dayanna Alejandra Pérez Pérez- Lian Jeraldine Roa Ramirez- Johanna Paola Torres Mora -Brenda Lucía Avellaneda Velasquez - Nathalia Yineth Caballero Casallas- Jeymy Lorena Hernandez Mogollón - Danriver Armando Neira Cuervo 7 Resumen sea costo-efectiva. Teniendo en cuenta lo anterior, se realizó una revisión de la Los pacientes internados en literatura en las bases de datos de la Universidad Manuela Beltrán, sobre las cuidado intensivo y bajo soporte maniobras de reclutamiento alveolar y estrategias de Titulación de PEEP ventilatorio presentan no uno sino vigentes en la actualidad, con la intención de mostrar los resultados obtenidos, se múltiples factores de riesgo como la diseñó un vídeo y el presente artículo, describiendo cada una de las estrategias intubación endotraqueal, el para realizar la Titulación del PEEP y ejecutar las maniobras de reclutamiento requerimiento de sedoanalgesia, posición alveolar, mencionando sus beneficios y potenciales complicaciones en los en decúbito supino prolongado, respuesta pacientes bajo soporte ventilatorio invasivo. inflamatoria elevada, etc., que Palabras clave: reclutamiento alveolar, titulación de PEEP, SDRA, atelectasias, desencadenan patologías que cursan con ventilación mecánica. pérdida de volumen pulmonar Summary Patients admitted to intensive care (atelectasias, SDRA- Síndrome de and under ventilatory support have not Distrés Respiratorio Agudo-). Ajustar one but multiple risk factors such as endotracheal intubation, the requirement óptimamente el nivel de PEEP (Presión for sedoanalgesia, prolonged supine position, high inflammatory response, Positiva de Fin de Espiración) y aplicar etc., which generate pathologies that lead to volume loss pulmonary (atelectasis, maniobras de reclutamiento alveolar en ARDS). Optimally adjust the level of pacientes con alto potencial de reclutamiento teniendo en cuenta las necesidades particulares de cada paciente son estrategias hasta el momento descritas en la literatura que permiten reducir la incidencia de aparición de dichas patologías. Sin embargo, aún existen diferencias de opinión entre los expertos sobre cuál maniobra o estrategia es la más apropiada para aplicar, que genere la menor cantidad de complicaciones en el paciente, que permita alcanzar los objetivos de tratamiento de manera más precisa y que 6 Terapeuta Respiratoria especialista en Terapia Respiratoria del Cuidado Crítico- Docente de práctica 11 Programa Terapia Cardiorrespiratoria UMB 7 Estudiante Terapia Cardiorrespiratoria UMB PRAXIS UMB

PEEP and apply alveolar recruitment en los que surgió la epidemia de la maneuvers in patients with high poliomielitis, y a medida que ha pasado el recruitment potential given the particular tiempo se han destacado las posibles needs of each patient are strategies complicaciones y riesgos que conllevan described so far in the literature that allow la implementación inadecuada de reducing the incidence of these diseases. parámetros ventilatorios (Pham, However, there are still differences of Brochard, & Slutsky, 2017); hoy en día se opinion among the experts on which sabe que su mala titulación predispone la maneuver or strategy is the most aparición de daño pulmonar inducido por appropriate to apply, that generates the la ventilación mecánica y que la least amount of complications in the estrategia para evitarlo es la denominada patient, that allows reaching the treatment “ventilación protectora” caracterizada objectives in a more precise and cost- por aplicarse volúmenes corrientes entre effective way. Because of this, a review 6 a 8 ml/kg de peso corporal ideal, of the literature was made in the mantener presiones meseta menores a 30 databases of the Manuela Beltrán cmH2O y titular PEEP óptimos (Arango University, together with the students of Granados & Ariza). Sin embargo, aún es the Advanced Cardiorespiratory Care II motivo de debate la estrategia mediante la subject and of the Adult Intensive Care cual debería ajustarse el PEEP óptimo y, Formative Practice of the year 2017, muy relacionado con la misma, si deben period 171 and 172, on the alveolar aplicarse o no maniobras de recruitment maneuvers and current PEEP reclutamiento alveolar, cuándo y cómo Titration strategies and based on this was (Carrillo, Espinoza de los Monteros designed, with the intention of showing Estrada, Montero Arias, & Rosales the results obtained, a video and the Gutierrez, 2015). present article, in which each one was described of the strategies to perform the Numerosas patologías cursan con PEEP Titration and to perform alveolar pérdida de volumen pulmonar, pero es recruitment maneuvers, mentioning their quizás, el Síndrome de Distrés benefits and potential complications in Respiratorio Agudo (SDRA) la más patients under invasive ventilatory compleja de abarcar por la support. heterogeneidad en sus unidades alveolares y en la cual se recomienda Key words: alveolar recruitment, PEEP llevar a cabo un manejo de una titration, ARDS, atelectasis, mechanical ventilación protectora en que el daño ventilation. pulmonar sea menor, evitando atelectrauma por la posible mala Introducción titulación de la Presión Positiva de Fin de El manejo de la ventilación Espiración (PEEP) (Pintado M., 2014). Por tanto, el nivel de PEEP a aplicar, será mecánica en el paciente crítico ha sido definido por la cantidad de presión objeto de estudio desde hace varios años, parcial de oxígeno obtenida en los gases principalmente desde la década de los 50s arteriales de los pacientes y por la mínima lesión generada en los pulmones con la PRAXIS UMB 12

misma; además será diferente de la ventilación protectora vs ventilación aplicada durante el reclutamiento convencional se observó un descenso de alveolar (Mansoor A. & Frankel , 2013). mortalidad en el grupo de ventilación A pesar de generar daños protectora y una mejor tasa de destete pulmonares como la sobredistensión comparado con el grupo control. alveolar y el colapso cíclico de las Algunos beneficios que conlleva unidades alveolares, la ventilación el uso adecuado de PEEP, son el mecánica resulta uno de los métodos más incremento de la capacidad residual acertados para prevenir y/o disminuir la funcional (CFR), redistribución del agua tasa de mortalidad en los pacientes que pulmonar extravascular, mejoría en la cursan con síndrome de distrés relación ventilación-perfusión (V/Q) y respiratorio agudo (R.Diaz Alerci C, del atelectrauma. (Piraino, 2013). Se 2014). Existen varias formas de realizó una revisión de la literatura donde ventilación protectora las cuales radican, se reconocieron las técnicas más según Amato referenciado en Ortiz, en la apropiadas y utilizadas para titular el utilización de volúmenes ventilatorios y PEEP y para realizar reclutamiento presión Plateau bajos con el fin de reducir alveolar que induzcan el menor daño la mortalidad (Ortiz , Dueñas, Lara, & pulmonar posible, generando Garay, 2013). Sin embargo, es importante herramientas educativas para difundirlas resaltar que este manejo puede producir y facilitar su apropiación en los medios hipoventilación pulmonar, hospitalarios. acompañándose de alteraciones en la distensibilidad (por disminución), Materiales y métodos aumentando así, el riesgo de aparición de Durante el primer y segundo semestre del año 2017 se realizó en atelectasias (Rama , 2010). conjunto con los estudiosos de noveno semestre del Programa de Terapia \"Estiramiento cíclico de los Cardiorrespiratoria una revisión de la literatura existente en las bases de datos pulmones\" o \"enfoque de pulmón en línea de la Universidad y en PubMed sobre las estrategias actuales para la abierto\" son otros de los nombres que titulación de PEEP y para la realización del reclutamiento alveolar. Se utilizaron recibe la ventilación protectora propuesta frases como PEEP titration, titulación de PEEP, Recruiment Maneuvers, por Amato (Keenan & Dries, 2013). maniobras de reclutamiento alveolar, Protective Ventilation, ARDS para Dicha estrategia surgió en el proceso de obtener la mayor cantidad de información posible. Se obtuvieron 412 artículos de búsqueda de una técnica que facilitara la los cuales se descartaron aquellos a los cuales no se tuvo acceso libre, aquellos ventilación y al mismo tiempo redujera que superaban los diez años de los riesgos de lesión pulmonar asociados PRAXIS UMB 13 a la misma, entre los cuales se destacan en primer lugar, el atelectrauma dado por el cierre cíclico de las unidades alveolares lo que causa reclutamiento y desreclutamiento de las mismas en cada ciclo respiratorio, (Galvez & Bautista, 2015), seguido de barotrauma, volutrauma, biotrauma y mortalidad a corto plazo. Al comparar la estrategia de

antigüedad y aquellos que no cumplían realizaría con una TAC y en la cabecera con los tipos de estudio solicitados del paciente. (ensayos aleatorizados, revisiones y estudios de casos y controles). Con los Ilustración 1. Uso de TAC, en la titulación de PEEP. resultados obtenidos se realizó además de Fuente: (Pintado M., 2014) esta revisión de literatura, un video sobre titulación de PEEP y maniobras de Esta estrategia se denomina reclutamiento alveolar con una duración titulación de PEEP a través de de 25 minutos, el cual fue publicado en Tomografía por Impedancia Eléctrica, la YouTube (Pérez, 2017). cual consiste en enviar, transmitir y recibir una pequeña corriente eléctrica a Resultados través de un cinturón con electrodos colocado alrededor del tórax del paciente, Titulación de PEEP obteniendo información de los tejidos del Uno de los primeros métodos sistema respiratorio. Estos datos son transmitidos a una pantalla y convertidos sugeridos para titular la PEEP, que no se en gráficos similares a los de una utiliza en la actualidad de manera tomografía convencional en los cuales se convencional pero que es bastante puede visualizar el área pulmonar y su efectivo, se trata de ajustarlo basándose capacidad de aireación por la en la visualización directa del área pigmentación blanca o negra revelada en pulmonar durante los ajustes de PEEP a dicha pantalla (Ilustración 2). A medida través de una Tomografía Axial que se torne más blanca, mayor será la Computarizada (TAC) de tórax capacidad de aireación de esa región (Ilustración 1), puesto que permite pulmonar y entre más negra, ésta será observar en tiempo real el reclutamiento más pobre (Long, Liu, & He, 2015) alveolar alcanzado con cada ajuste de (Xingying, Jingjing , & Yuli, 2016) PEEP prefijado, así como valorar el peso (Romero , Alonso, Latorre, & Garcia , pulmonar durante el desarrollo del SDRA 2016). y su mejoría o no con la aplicación del PEEP; sin embargo, esta estrategia PRAXIS UMB 14 presenta varias desventajas como son los efectos adversos generados por la elevada radiación aplicada a los pacientes, consumo de tiempo, recursos y un alto riesgo de aparición de complicaciones durante el traslado sin contar con la disposición o no de estos equipos en el lugar de hospitalización, por lo que ha surgido un nuevo dispositivo con el cual se puede valorar la proporción de pulmones satisfactoriamente aireados en tiempo real de manera similar a la que se

Ilustración 2. Tomografía por impedancia eléctrica. preferiblemente estática o cuasiestática, en la cual se pueden analizar los puntos Fuente: (Dräger;, 2011) de presión críticos en ausencia de flujos con los cuales se evalúan las presiones Entonces, para titular el PEEP lo que mediante su aplicación podrían que se debe realizar es aplicar ciertos inducir a atelectrauma (apertura y cierre niveles de PEEP y observar su impacto cíclicos alveolares con los cuales se sobre la aireación pulmonar a través del produce cizallamiento y lesión-por tomógrafo portátil, dejando finalmente debajo del punto de inflexión inferior), y aquel que proporcione la mejor aireación barotrauma o volutrauma (tensión sobre posible. Dicha aireación también se la pared por altas presiones - deformación registra de manera cuantitativa haciendo alveolar por exceso de volumen mucho más objetiva su medición, administrado- observable por encima del mostrando “las tendencias de la punto de inflexión superior); localizando distribución regional de la ventilación, de manera adecuada dichos puntos se así como las tendencias de los cambios en podrá identificar de manera precisa la el volumen espiratorio pulmonar final” zona segura de la ventilación, es decir, el (Dräger;, 2011). rango de presiones de fin de espiración que se podrán aplicar de manera segura Otro método utilizado para la sin ocasionar lesión pulmonar lo cual se titulación de PEEP que se puede aplicar ha asociado a una disminución de la en la cabecera de la cama del paciente es mortalidad. Se menciona principalmente, la medición, observación y análisis de la que el PEEP óptimo será aquel nivel de curva presión volumen (Ilustración 3), presión que esté dos puntos por encima del punto de inflexión inferior (Laroshetskii, Protsenko, & Rezepov , 2014). Las principales desventajas para la aplicación de esta maniobra radican en no contar en el ventilador con la posibilidad de aplicar un bucle de flujo lento requerida para poder medir de manera acertada los puntos de inflexión (teniendo en cuenta que medir los puntos de inflexión en el bucle presión – volumen dinámico otorga valores erróneos puesto que en este las presiones se modifican por la aplicación de flujos continuos los cuales incrementan los niveles de presión al vencer la resistencia de la vía aérea), la necesidad de sedación profunda para poder aplicar la maniobra (los flujo tan lentos provocarán en el PRAXIS UMB 15

paciente la necesidad de respirar segura y con esta ventilación se está espontáneamente) y que es una maniobra observador-dependiente (para algunos generando un bajo riesgo de será un punto, para otros puede ser otro). sobredistensión o de desreclutamiento y por ende se mantiene dentro del segmento de la zona segura de la ventilación, mientras que cuando el valor es menor a 0.9 la curva se presenta de una manera convexa y por ende se correlaciona con desreclutamiento, es decir, el ajuste de los parámetros ventilatorios está promoviendo el colapso alveolar pulmonar; tendría que incrementarse el PEEP para resolver esta situación. Si el Ilustración 3. Asa inspiratoria de un bucle presión- valor da mayor a 1.1 y la curva P-T volumen. Puntos de Inflexión. Fuente: (Correger , y adopta una morfología cóncava, la otros, 2012). probabilidad de que se esté generando Adicionalmente, la sobredistensión es alta, por lo cual se distensibilidad observada en la curva de aconseja disminuir el volumen corriente presión-volumen permite evaluar, en y/o el nivel de PEEP (Correger , y otros, conjunto con la curva presión-tiempo (P- 2012) (Grasso , Stripoli , De Michele , & T) de un modo controlado por volumen, Bruno , 2007). el índice de estrés el cual manifiesta la presencia de deformación significativa a nivel alveolar generada por la aplicación de los ajustes ventilatorios, principalmente, por el volumen corriente y el nivel de PEEP prefijados, permitiendo evaluar si se ha titulado o no un PEEP óptimo. El índice de estrés se puede evaluar de manera gráfica y cuantitativa. La valoración de las gráficas se describe en la ilustración 4. El análisis cuantitativo se obtiene a través de un dispositivo especializado para este fin que se llama FluxMed ® el cual calcula la desviación de la curva P-T de un modo controlado por volumen con onda de flujo cuadrada para cuantificar que tan recta, cóncava o Ilustración 4. Índice de estrés. Fuente: (Correger , y otros, 2012). En la figura a se observa cómo la entrega convexa es la misma. Si el índice de del volumen corriente (VT) se realiza dentro de la “zona segura” de la curva P-V, mientras que la figura b estrés se encuentra entre 0.9 a 1.1 se muestra la entrega de un VT insuficiente que está generando desreclutamiento alveolar y en el caso de en estima que el volumen corriente y el PRAXIS UMB 16 PEEP se están entregando de manera

la figura c se observa como el VT es entregado de volumen, aplanando la curva P-T por manera insegura puesto que está generando encima del punto de inflexión superior). sobredistensión alveolar. Se procederá entonces a disminuir el PEEP de igual manera, progresiva, Una de las estrategias más sencillas y dejando aquel PEEP que permitió la utilizadas habitualmente en los mejor distensibilidad o mínimo dos escenarios clínicos para titular el PEEP es puntos de presión por encima del valor a través del simple cálculo y evaluación con el que se inició. Actualmente hay de la distensibilidad estática, diferencias en los métodos de aplicación estableciendo una reducción o un y de valoración de esta estrategia incremento en función del ajuste de la terapéutica pues varios autores la han presión positiva al final de la espiración descrito de diversas maneras, sin llegar a para alcanzar los objetivos de un conceso de cada cuanto tiempo deberá oxigenación y de distensibilidad. Se descender el PEEP ni en cuantos realiza descendiendo o incrementando de centímetros de agua (Chemedia , 2015), 2 en 2 cmH2O el nivel de PEEP, según el cómo ha de ser su monitorización o cómo requerimiento del paciente y valorando se ha de valorar el nivel óptimo de presión cada 15 minutos dichos valores. Es posterior al procedimiento evidenciando importante tener en cuenta los valores de si hubo o no un beneficio o, por el distensibilidad estática antes de iniciar y contrario, que se hayan presentado el valor objetivo al que se quiere llegar (1 lesiones pulmonares asociadas al – 2 cc/cmH2O/kg de peso ideal) sin procedimiento. olvidar que el índice de estrés no sea mayor a 1.1 o menor a 0.9 (Yingzi, Yi, & De acuerdo con Piraino (2013) “la Qiuhua, 2013). tabla Acute Respiratory Distress Syndrome Network (ARDSnet) es la Ligada a esta estrategia de mejor guía para la titulación del PEEP y titulación de PEEP se encuentra la FiO2 (Fracción Inspirada de oxígeno)” maniobra de reclutamiento con PEEP basada en el potencial de reclutamiento incremental – decremental, puesto que el del paciente, del cual se hablará más propósito de titular una PEEP adelante, puesto que conllevaría a una decremental es determinar el mínimo titulación de PEEP más fácil ya que solo nivel de PEEP que se requiere para se requeriría de monitorización del mantener un pulmón abierto después de tiempo de aplicación del PEEP, incrementar el PEEP hasta alcanzar la pudiéndose aplicar en cualquier máxima distensibilidad posible (aplicar ventilador mecánico nuevo, con una una maniobra de reclutamiento). Por lo ventaja clara: que no requiere mucha general se aplica incrementando experiencia (Piraino , 2013) (Soto & progresivamente el PEEP evaluando la Alvarez , 2016). distensibilidad hasta que la misma se cae, reflejando que se está incurriendo a Se trata de una técnica descrita sobredistensión alveolar (puesto que por por el Grupo NHLBI ARDS Clinical más presión que se aplique a los alveolos Network, quienes realizan estudios sobre no habrá cambios significativos de el abordaje terapéutico y ventilatorio en PRAXIS UMB 17

el SDRA, y quienes estandarizaron el supervivencia a los 28 días en los ajuste del PEEP con determinada pacientes más graves. Se debe tener cantidad de FiO2 para esta patología precaución durante la titulación de PEEP describiendo dos posibles técnicas: decremental evaluando permanentemente aplicar altas PEEP con bajas FiO2 o la presión transpulmonar tanto aplicar bajos PEEP con altas FiO2 inspiratoria como espiratoria puesto que (Ilustración 5) (Network, 2008). se sometería a un importante estrés pulmonar al descender drásticamente Ilustración 5. Titulación de PEEP por la ARDS cuando la presión de la vía aérea luego de network. Fuente: (Network, 2008) un importante incremento de la misma y viceversa; tiene una alta probabilidad de Talmor et al. (2008) en su estudio presentarse a una caída de presión > 37 en pacientes con SDRA y ventilados, cmH2O (Talmor, y otros, 2008). Todo compararon la titulación de PEEP en apunta a que en el futuro será el uso función de la FiO2 aplicada según el frecuente de la medición de la presión del estudio ARDSnetwork frente a unas esófago la mejor guía para la titulación posibles combinaciones de FiO2 y la del PEEP durante ventilación mecánica medición de la presión transpulmonar invasiva, puesto que permite evaluar en (que sería el resultado de restar a la tiempo real y de manera continua la presión alveolar la presión pleural presión necesaria para vencer las fuerzas estimada mediante un catéter balón extrínsecas e intrínsecas que se oponen a insertado en el esófago) para mantener la insuflación alveolar, evaluando, a su una presión transpulmonar espiratoria vez, el valor necesario para evitar el entre 0-10cmH2O e inspiratoria colapso alveolar al final de la espiración <25cmH2O, es decir, se ajustó el nivel de ocasionado por las mismas fuerzas. Las PEEP ideal para obtener una Presión desventajas que actualmente se presentan transpulmonar espiratoria en los rangos para usar éste método radican anteriormente mencionados y así mismo principalmente en los costos para su se ajustó la Presión Transpulmonar instauración, tanto por el catéter Inspiratoria para obtener la mencionada esofágico requerido para medir la presión presión transpulmonar inspiratoria. pleural como por el único equipo que la Observaron que al utilizar este método se mide (Hamilton G5). observó una importante mejoría en la oxigenación y en la distensibilidad En el escenario de los pulmonar a las 72h de tratamiento, lo que transoperatorios, se debe tener en cuenta se acompañaba de una mejoría de la inicialmente que las situaciones que requieren anestesia general producirán disminución de volúmenes pulmonares, lo cual conducirá fácilmente a la aparición de atelectasias y por consiguiente a alteraciones en la mecánica respiratoria y del intercambio de los gases. El uso de volumen corriente alto produce como ya se ha mencionado PRAXIS UMB 18

anteriormente una sobredistensión heterogeneidad de la entrega del VT en alveolar, hecho que conlleva al desarrollo estos casos, aún más cuando son varias progresivo de la respuesta inflamatoria y las regiones pulmonares afectadas por lesión pulmonar (Acad, Carrillo , este tipo de ventilación. Espinoza de los monteros , & Montero, 2015). Se ha demostrado a partir de Dependiendo de la clínica del diversos estudios que la mejor estrategia paciente y sus condiciones se pueden de protección en pacientes en utilizar diferentes maniobras de transoperatorios está relacionada con el reclutamiento; “desde hace 10 años se uso de volúmenes bajos, PEEP óptimos y realizan estudios sobre la MRA tanto en técnicas de reclutamiento alveolar, todo animales como en humanos sin obtener esto con el objetivo de promover la elementos suficientes para su validación funcionalidad del aparato respiratorio y como estrategia ventilatoria de uso disminuir las complicaciones rutinario en la práctica médica. relacionadas con el postoperatorio Numerosos estudios han demostrado que (Forgiarini, Castilhos, & Genebra, 2013). mejoran los índices de oxigenación y parámetros de la mecánica ventilatoria, Algunos autores describen las con pocos efectos adversos, pero no ventajas de utilizar un PEEP de 5-6 cm de existen estudios suficientes para H20 en el momento de la instauración de confirmar que tiene influencia positiva la anestesia en salas de cirugía una vez se sobre la estadía en UCI y la disminución realiza la intubación orotraqueal, de mortalidad en ventilados” (Sanchez, logrando así, una reducción notable de las 2012). La ventilación mecánica es un atelectasias intraoperatorias con una soporte vital pero en ocasiones complica mejoría en la oxigenación debido al la lesión pulmonar. Las MRA deberían aumento del volumen pulmonar al final aplicarse cuando el paciente presenta una de la espiración (Chiumello , Algieri, & PaO2 < 50 mmHg y una disminución de Grasso , 2016). PaO2/FiO2 de <150, si ocurre una desconexión accidental de los circuitos Maniobras de reclutamiento Alveolar respiratorios, o si se requiere un PEEP La ventilación protectora ≥12 cmH2O. (Franchi & Cubattoli, 2012) Adicionalmente, autores como Romero et pulmonar limita la presión meseta con 30 al (2016), hacen referencia a la necesidad cmH2O esto con el fin de evitar la de aplicar niveles de PEEP elevadas sobredistensión alveolar. Sin embargo, durante el SDRA así como estrategias de debido a la presencia de atelectasias o reclutamiento alveolar procurando SDRA, el VT es distribuido solamente a mejorar la oxigenación y el porcentaje de las áreas pulmonares normales pudiendo tejido pulmonar aireado para mejorar el sobredistenderlas y disminuyendo aún pronóstico de los pacientes que la más la aireación de las regiones padecen, aunque no en todos los estudios pulmonares afectadas, ya que la presión demostró reducir la mortalidad. (Wilches positiva al final de la espiración es -Luna , 2010). insuficiente para mantenerlas abiertas y garantizar un óptimo intercambio Teniendo en cuenta que el gaseoso. Las maniobras de reclutamiento objetivo de las maniobras de alveolar (MRA), son el modo de aliviar la PRAXIS UMB 19

reclutamiento alveolar es generar una Ilustración 6. Evolución de la distensibilidad elevación sostenida de presión para lograr respiratoria durante la MRA. Fuente: (Monge & Gil, la re-expansión de los alveolos 2012) Página 8. colapsados, además de promover la liberación de agente tensoactivo o Ilustración 7. Cambios en las variables respiratorias surfactante para restaurar la estabilidad durante la aplicación de una maniobra de del alveolo (De la Parra , 2015), se han reclutamiento con PEEP incremental-decremental. realizado varios estudios explicando por Fuente: (Monge & Gil, 2012). Página 82. medio de cuáles maniobras se puede alcanzar dicho objetivo evitando la lesión Ilustración 8. Cambios hemodinámicos durante una alveolar; Ochagavia y Blanch (2009) en maniobra de reclutamiento con PEEP incremental – su estudio de aumento progresivo de decremental. Fuente: (Monge & Gil, 2012). Página 82 PEEP hasta 36 cmH2O como estrategia de reclutamiento alveolar, observaron un aumento de la distensibilidad y PaO2/FiO2 posterior a la aplicación de la maniobra. Así mismo Monge, Gil, Gracia y Díaz (2012) observaron durante la aplicación de una maniobra de reclutamiento alveolar incremental – decremental que, al incrementar el PEEP hasta el máximo nivel (36 cmH2O), hubo una caída significativa de la distensibilidad del sistema respiratorio (12 cc/cmH2O) pero que al finalizar la maniobra disminuyendo de manera progresiva la PEEP, la distensibilidad mejoró en 8 cc/cmH2O con respecto a la distensibilidad con la que se inició (32.4 + 10.6 cmH2O vs 26.5 + 7.8) permitiendo establecer el PEEP de apertura alveolar, mejorando la oxigenación, la distensibilidad y disminuyendo la presión alveolar requerida, obteniendo a su vez beneficios sobre la interacción corazón pulmón (mejorando el gasto cardiaco, disminuyendo la sobrecarga ventricular derecha y mejorando el retorno venoso) (Ilustración 6, 7 y 8) (Monge & Gil, 2012). PRAXIS UMB 20

Algaba (2013) presenta un protocolo de 30 cmH2O. Otras MRA similares y estudio similar en el cual se aplicó una especialmente en SDRA, son los suspiros estrategia de reclutamiento alveolar con consecutivos y la inflación sostenida, en el fin de determinar si el reclutamiento donde se aumenta el volumen corriente o asociado con la PEEP titulada de acuerdo PEEP durante una o varias respiraciones, al cumplimiento estático del sistema ajustándolos para alcanzar una presión respiratorio (estrategia de TAR) aumenta meseta específica. Otra variación de este la tasa de supervivencia a 28 días de los tipo de maniobra es la aplicada durante pacientes con síndrome de dificultad una ventilación controlada por presión, respiratoria en comparación con los consistiendo en aplicar un aumento tratamientos. Para la maniobra de escalonado cada 2–3 ciclos respiratorios reclutamiento los pacientes fueron de la Presión inspiratoria (PI) y la PEEP, sedados, manteniéndolos en posición y mantiendo una presión diferencial (PI– supina monitorizando: ritmo cardiaco, PEEP) constante de 10–15cmH2O hasta saturación de oxígeno periférica y presión alcanzar una PI máxima de 40 y una arterial, el ventilador se ajustó en modo PEEP de 25 cmH2O, que se mantiene controlado por presión con FiO2 de alrededor de 1 min, seguido de una 100%, frecuencia respiratoria de 10/min reducción también progresiva de las y relación I: E de 1:1. Se inició con un presiones hasta alcanzar finalmente la PEEP de 25 cmH2O por un minuto y se PEEP que asegura la mejor incrementara a 35 cmH2O distensibilidad (Guirola de la Parra , manteniéndolo 1 minuto. Seguido de esto 2015). se incrementa el PEEP 45 cmH2O por 2 minutos. Si la FC >150 O <60, presión Algunos autores llegan a realizar arterial media <65 mmHg o presión las denominadas maniobras de máximo arterial sistólica <90 mmHg, SpO 2 reclutamiento, que alcanzan presiones <88% para> 30 s. Los resultados mucho más elevadas (65 cmH2O – 45 muestran como la maniobra de cmH2O respectivamente) pero de forma reclutamiento provoca alteraciones gradual, y que en algunos casos se siguen hemodinámicas bastante importantes y a de un descenso paulatino de presión que sobredistensión alveolar valorada en la sirve para pautar la PEEP óptima curva presión volumen, no tuvo individual después de reclutar el pulmón significancia estadística en la reducción (Escobar & Chaparro, 2014), de la mortalidad. denominada también como ventilación con «pulmón abierto» o apertura Otros autores denominan a esta pulmonar, que se basa en la realización maniobra de reclutamiento alveolar como precoz de MRA, pautar suficiente PEEP suspiro prolongado mediante la para abrir el mayor número posible de utilización de PEEP con un detalle alvéolos y ventilar con la menor presión adicional puesto que considera la de distensión pulmonar posible (Driving interacción entre la presión y el tiempo, Pressure <15 cmH2O) (Escobar J. , aumentando progresivamente la PEEP 2014), (Arias, 2016). disminuyendo a su vez el VT manteniendo una presión meseta menor a Uno de los mecanismos para otorgar la estrategia de ventilación con PRAXIS UMB 21

pulmón abierto es la Ventilación de alta respuesta a la PEEP, por lo que resultaría frecuencia: comparada con los modos de muy beneficioso conocer la capacidad de ventilación mecánica convencional, la reclutamiento del pulmón antes de alta frecuencia da lugar a presiones programar los parámetros de ventilación medias en la vía aérea más elevadas, lo (Laverde Sabogal, 2017) (Rodríguez que limita el cierre cíclico alveolar y Montoya, 2015) (PM. R-A , 2016). aumenta el volumen pulmonar al final de la espiración. Algunos trabajos han Dicho potencial de reclutamiento estudiado la combinación de ventilación consiste en evaluar la respuesta pulmonar de alta frecuencia con maniobras de a la aplicación de una MRA a través de CPAP mantenida para potenciar su efecto los valores de la distensibilidad, de la en el reclutamiento alveolar. (Boguera , resistencia, de la PaO2 y PaCO2 las 2013). cuales mejorarán si tiene alto potencial de reclutamiento o empeorarán si presenta Otro de los mecanismos de un bajo potencial de reclutamiento. pulmón abierto es aplicar el modo También se puede medir evidenciando la ventilatorio Ventilación con Liberación cantidad de áreas pulmonares reclutadas de Presión (APRV, por sus siglas en posterior a la maniobra de reclutamiento inglés), el cual consiste en aplicar dos alveolar a través de una TAC de tórax en niveles de presión con una relación I:E la cual se evalúa la cantidad de tejido invertida, permitiendo las respiraciones pulmonar no aireado antes y después de espontáneas durante el tiempo de presión la aplicación de una maniobra de alta. El nivel de evidencia sobre este reclutamiento, calculándose la modo ventilatorio aún es muy proporción del tejido pulmonar que se insuficiente, motivo por el cual no ha aireó en comparación con el total del peso tenido mucha acogida por los pulmonar total (Rodríguez Montoya, profesionales del cuidado intensivo. 2015). Un aspecto de gran importancia Por otro lado, una maniobra de para el inicio de la maniobra de reclutamiento ampliamente conocida y reclutamiento alveolar es la evaluación aplicada por los clínicos es el CPAP del potencial de reclutamiento el cual se mantenido, el cual consiste en alcanzar fundamenta en un estudio realizado por una presión determinada durante 30 a 40 Amato en el 1998, citado por Laverde y segundos, habitualmente de 35-50 Sabogal (2017), quien estudió la relación cmH20, en donde la combinación más entre el porcentaje de pulmón común, es la aplicación de 40 cmH2O potencialmente reclutable (medido por durante 40s. Durante ese tiempo, se debe TAC) y los efectos clínicos y fisiológicos dejar en 0 cmH2O la presión de soporte de distintos niveles de PEEP en 68 para evitar barotrauma (A.Algaba , 2013) pacientes con SDRA. En esta (The ART investigators , 2012). Las investigación, observaron que el variantes con CPAP emplearon valores porcentaje de pulmón potencialmente de presión entre 30 y 45 cmH2O y reclutable varía mucho de un paciente a prácticamente todos los autores la utilizan otro, siendo como media del 13 ± 11%, y como un método de insuflación sostenida que dicho parámetro se relaciona con la con una duración entre 30 o 40 segundos, PRAXIS UMB 22

cuando se utilizan valores fijos de tiempo tratamiento de las mismas, además de y de presión de reclutamiento para brindar mayor utilidad a las MRA, las distintos pacientes pueden presentar diferentes grados de lesión pulmonar, los cuales han demostrado que proporcionan efectos deseados no siempre son óptimos. un efecto de mejora en la ventilación- (Dong, 2016). perfusión y en la restauración de la Según Beitler J y colaboradores normoxemia (Estenssoro, 2016) en el 2015, en su artículo PEEP titration Para determinar la efectividad de las during prone positioning for acute respiratory distress síndrome, o titulación maniobras de reclutamiento alveolar y de de PEEP en posición prono durante el SDRA, afirman que el uso de PEEP en la titulación del PEEP, se debe tener en esa posición genera cambios satisfactorios en la oxigenación de cuenta entonces: paciente, así como el aumento de la relación V/Q, la optimización en la  El aumento de la relación PaO2/FiO2 mecánica ventilatoria y la ventilación o reclutamiento de las zonas dependientes  El decremento de la diferencia del parénquima pulmonar, por lo que alveolo-arterial de Oxigeno (D(a-A)) actualmente se considera como una MRA. Para aplicarla, debería tenerse en  Repercusión de la maniobra sobre la cuenta el Protocolo PROSEVA, compliance pulmonar (Ilustración 9). (Dias & Dias, 2015) (Shu Ling Hu, 2014).  Repercusión sobre el volumen pulmonar tele-espiratorio Las MRA que son realizadas con un aumento del volumen tidal son menos  Alteraciones en la función utilizadas en la práctica clínica, ya que se cardiovascular, hipotensión o bajo relaciona con la posibilidad de causar gasto cardiaco barotraumas debido a que se manejan volúmenes constantes predeterminados,  Desarrollo de la desaturación en una revisión los autores hacen referencia en ella, pero no se encontró  Desarrollo de barotrauma ningún estudio de casos que la empleara Se debe tener presente que el paciente (A.Algaba , 2013) debe monitorizarse estrechamente al Una MRA produce un aumento paciente al aplicar estas técnicas, ya que del volumen como consecuencia del aumento de la presión transpulmonar los posibles efectos secundarios que (Atencia , 2014). Como lo demuestra la evidencia, el riesgo de aparición de podrían desencadenarse como atelectasias en pacientes con ventilación mecánica es muy común; es por esto que consecuencia del aumento de presión se hace necesario investigar sobre el transpulmonar son (Blanco & Bautista, 2015): 1. Hipotensión 2. Desaturación 3. Disminución del gasto cardiaco, 4. Disminución del volumen sistólico y de la precarga. 5. Aumento de la frecuencia cardiaca 6. Barotrauma 7. Arritmias 8. Hipoventilación 9. Acidosis 10. Traslocación bacteriana desde el nterior del alvéolo. PRAXIS UMB 23

Conclusiones controversia sobre cuál es el mejor método para hacerlo y si deben o no Además del SDRA, los postoperatorios en aplicarse puesto que no se ha logrado general, pero específicamente los pulmonares estimar una disminución significativa en y cardiacos, y los pacientes con ventilación la mortalidad, pero sí han demostrado mecánica prolongada, deben tener especial mejorar las variables de mecánica cuidado por parte del Terapeuta Respiratorio ventilatoria y gasométricas. y Cardiorrespiratorio a la hora de prevenir posibles complicaciones ocasionadas por La aplicación de cualquiera de los aplicar bajos volúmenes pulmonares o métodos de Titulación de PEEP o de niveles de PEEP subóptimos como lo son las Reclutamiento alveolar dependerá de la atelectasias, ya que la presencia de éstas se ha tecnología disponible en cada unidad de correlacionado con un aumento de la morbi- cuidado intensivo para monitorizar los mortalidad, teniendo en cuenta no solo los efectos que cada uno de estos tiene sobre cuidados de ventilación mecánica, sino la función pulmonar, así como de la además del proceso de rehabilitación del familiarización de los clínicos con la paciente en UCI (Jaramillo, Castell, & Ruíz, estrategia, con el monitoreo ventilatorio, 2013) y (Rodríguez Montoya, 2015). el grado de conocimiento de ventilación mecánica que tenga, puesto que de esto Dentro de las estrategias para la dependerá en mayor parte el éxito de la titulación del PEEP óptimo se encuentran las aplicación de las maniobras. guiadas por tomografía axial computarizada Siempre deberá individualizarse la o tomografía por impedancia eléctrica, la guiada por el protocolo de la ARDSnet, la situación de cada paciente y aplicar las basada en el bucle presión volumen y los puntos de inflexión, la guiada por el índice de estrategias de titulación de PEEP y de estrés, la basada en la presión transpulmonar y la basada en titulación con PEEP MRA de acuerdo a sus necesidades decremental, de las cuales aún no se ha podido establecer cuál es la que permite fisiopatológicas; por ejemplo, para la obtener realmente PEEP óptimo con mínimas o nulas complicaciones y la que tenga mejor aplicación de las MRA se requiere influencia sobre la mortalidad en UCI. evaluar el potencial de reclutamiento del En cuanto a las MRA se puede decir que las más importantes son el sujeto para decidir si se beneficiará o no suspiro (por volumen, con PEEP incremental y decremental progresiva, en de aplicación de este. En caso de que no diferentes niveles de presión y en diferentes modalidades de acuerdo al se beneficie, se debe evitar aplicar al modo ventilatorio, el CPAP mantenido, la ventilación en decúbito prono y la paciente la MRA puesto que provocará estrategia de pulmón abierto (PEEP muy altos con volúmenes bajos, VAFO, sobre todo efectos adversos al APRV); sin embargo, existe aún compararlos con los beneficios sobre él. También deberá tenerse en cuenta la influencia de la patología sobre la interacción corazón pulmón puesto que la aplicación de dichas estrategias tendrá efectos de diversos grados sobre la misma PRAXIS UMB 26

SDRA moderado a severo con una PaO2/FiO2 < en pacientes con VM Criterios de exclusión convencional (PEEP>10 cm H2O con FiO2 >60%) en las primeras 48 horas (inestabilidad Hemodinámica, (con aumento progresivo de vasopresor) del inicio de los síntomas y/o la imposibilidad de mantener una VM protectora (P. Meseta <30 cmH2O y Presión de distensión alveolar <15 Contraindicaciones Absolutas Arritmia severa aguda cmH2O) y/o presencia de disfunción del ventrículo derecho. Fractura pélvica Cuidado Nutricional ¿Indicación Hipertensión intracraneal Colocar sonda enteral postpilórica (confirmar con Rx de de prono? Inestabilidad de la columna vertebral Esternotomía reciente/cirugía cardiaca abdomen) sí Mantener la cabecera elevada a 25°-35° (Trendelenburg Laparostomía Tomar una nueva muestra de gases Contraindicaciones relativas invertido) arteriales y cambiar a posición prono Traqueostomía dentro de las primeras 24 Administrar proquinéticos fijo (eritromicina 250 mg IV 6/6h) Iniciar dieta después de la primera hora de iniciar la posición ¿Presenta horas complicaciones Fistula broncopleural 30 ml/h por 2 a 6 h Hemoptisis/Hemorragia alveolar 40 ml/hasta 12 h durante la Cirugía oftalmológica/Incremento de la 50 ml/desde la hora 12 hasta una hora antes de cambiarlo maniobra? presión intraocular nuevamente a posición supino. Embarazo Complicaciones de la maniobra Trauma Facial Disminución de la SaO2 <10% con PIA <20mmHg respecto a la basal y o desaturación No <90% sostenida después de 10 minutos en posición prono. Mantenga la posición supina Empeoramiento hemodinámico severo Arritmia aguda Paro cardiorrespiratorio Sospecha de extubación accidental durante la maniobra. sí Retomar la posición supina Ilustración 9. Protocolo PROSEVA – Ventilación Mecánica en No Ofrecer otra Decúbito Prono Fuente: Adaptado de Rev Assoc Med Bras alternativa 2016; 62(3). Página 290 Mantener posición prona por una hora y tomar una nueva muestra de gases de Respuesta a la posición prono ¿El paciente No tratamiento responde a PaO2/FiO2 >20 mmHg con No respecto al basal la maniobra? ¿El paciente responde PaO2 >10 mmHg con al decúbito prono? respecto a la basal. sí sí sí Mantener No Mantener posición prona por 17 posición prona horas (16-20 horas) por 6 horas y ¿Presenta alguna complicación durante el mantenimiento posición prona? revalorar con nuevos gases arteriales Retornar a la posición supina y reevaluar en 4 horas con una muestra de gases arteriales Repronar sí PaO2/FiO2 <150 RPetoRmAar pXosIicSiónUsuMpinaBy 2N8o reevaluar diariamente con gases arteriales

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Actualización de la base de datos para manejo y control de equipamiento biomédico, con implementación de nuevos formatos Cafam, para distritos ML2 Y ML7 de la IPS Luisa Fernanda Eraso Rosas - Hannia Daniela Hernández Burgos - German Darío Ipial Guerrero8 Zayda Mireya Roncancio9 Freydi Alexander Arevalo Trujillo10 Resumen Introducción Las hojas de vida de los Este trabajo tiene como objetivo actualizar y mejorar la base de datos para el manejo y control del equipamiento equipos biomédicos y la médico en la IPS CAFAM. Se realizó la recolección de ficha técnica permiten información y de los datos de los equipos médicos en los incorporar el registro distritos ML2 y ML7, iniciando con la información ya existente continuo de la información en la base de datos, que luego se ordena y complementa con la básica y específica de cada información faltante, obtenida directamente de los equipos y acción de mantenimiento, sus hojas de vida, logrando finalmente la programación y reparación y adecuación cronogramas de mantenimiento para los equipos. Dentro de los del equipo (E.S.E. Hospital resultados se encuentra la generación de la base de datos San Pedro y San Pablo, completa, con información de cada equipo y cumpliendo con 2009). El siguiente los estándares mínimos establecidos. Se renovó el diseño de documento hace referencia formatos requeridos para la gestión documental de los equipos al manejo de la información médicos y se integró toda la información de manera que se documenta en las satisfactoria. hojas de vida de los equipos médicos presentes en la IPS Abstract— The objective of this work is to update and improve CAFAM. the database for management and control of medical equipment in the health care institution CAFAM. The collection of La característica information and medical equipment data was carried out in the principal de las hojas de ML2 and ML7 districts, starting with the existing information vida de los equipos in the database, which is then ordered and complemented with biomédicos, es permitir la the missing one, obtained directly from the medical equipment realización de seguimientos and their maintenance log, getting at the end the maintenance individuales a la dotación schedule for the medical equipment. Within the results is the de la institución, generation of the complete database, with information of each garantizando la prestación equipment and complying with the minimum standards. The del servicio con calidad, en design of the required formats for the documentary este documento se registran management of the medical equipment was renewed and all the los problemas y fallas en information was integrated in a satisfactory manner. los equipos. Para continuar con la actualización de la base de datos en CAFAM, es necesario conocer la ubicación de los equipos 8 Estudiante de Ingeniería Biomédica, Universidad Manuela Beltrán 9 Ing. Biomédica Universidad Antonio Nariño. Especialista en Gerencia de Ingeniería Hospitalaria Escuela Colombiana de Carreras Industriales, Coordinadora de prácticas empresariales, Universidad Manuela Beltrán 10Ingeniero Biomédico Escuela Colombiana de Carreras Industriales, Interventor de Mantenimiento, Cafam PRAXIS UMB 32

médicos, programación de mantenimientos, con el fin de permita realizar el realizar el seguimiento al cumplimiento de los cronogramas de mantenimiento y así minimizar los fallos, manteniendo el seguimiento al funcionamiento de la Tecnología Biomédica. funcionamiento de los El presente trabajo se realizó con el interés de mejorar el sistema de seguimiento al uso y mantenimiento de los equipos equipos biomédicos que médicos en los distritos ML2 y ML7 de la IPS CAFAM, facilitando el acceso a la información, permitiendo así mejorar tienen a su disposición. A la gestión para optimizar los planes de mantenimiento. Desde el punto de vista académico, el trabajo se fundamenta en la través de las hojas de vida, apropiación de conocimientos al verificar, actualizar e integrar la información de los módulos para generación de formatos, se permite documentar y alertas de mantenimiento y calibración en la base de datos de los equipos biomédicos creada por los estudiantes de práctica realizar un seguimiento al del periodo 2017-1. mantenimiento preventivo En el marco de la metodología, se realiza una investigación de tipo cualitativa, basada en la observación de los equipos y correctivo aportando al médicos de la IPS CAFAM en los distritos ML2 y ML7, para avanzar hacia un trabajo de campo que permita de primera cumplimiento de los mano tener acceso a toda la información disponible y complementarla, al finalizar el proyecto se analizara los estándares de habilitación y resultados basados en la eficiencia y eficacia que el sistema tuvo a lo largo de su proceso de formulación y funcionamiento. acreditación. Actualmente CAFAM IPS cuenta con una base de datos digital, desarrollada en el periodo 2017-I, donde se lleva un registro de las hojas de vida de los equipos y dispositivos médicos, sin embargo, requiere ser reestructurada para incluir información que permita gestionar la Tecnología Marco Referencial Biomédica para garantizar la adecuada prestación del Contextualización de la organización servicio. A partir de esta Cafam es una de las principales cajas de compensación problemática se plantea la familiar, la cual con su gran trayectoria ha logrado cumplir los sueños de todos sus miembros; con su sistema de salud que siguiente pregunta, ¿Cómo comprende inspección y vigilancia en políticas de salud logra cubrir las principales necesidades de la población se lograría la actualización cundinamarquesa. (CAFAM, 2017) y mejora de la base de datos Cafam cuenta con especialidades médicas tales como: medicina general, urgencias, vacunación, odontología, de equipos médicos en la laboratorio clínico, oftalmología, maternidad, pediatría, medicina especializada, imágenes diagnósticas, entre otras; IPS CAFAM, a través de la mediante las cuales logra satisfacer la demanda a nivel salud. (CAFAM, 2017). Mediante la clasificación de distritos, Cafam modificación de los facilita la atención a todas las localidades de Cundinamarca. formatos utilizados en el departamento de Ingeniería Biomédica y que cumplan con índices de confiabilidad y seguridad? Tabla 1. Distribución de los distritos en Cafam Estado del arte En la investigación ML2 (Distrito Norte) ML7 (Distrito Centro) relacionada con la gestión CAS Floresta Clínica Calle 51 de tecnología Biomédica se han encontrado artículos CAS Calle 127 CAS Calle 48 donde se estudia la evolución que han tenido CAS Suba CAS Quirigua los equipos médicos. Los conocimientos específicos CAS Quirigua CAS Calle 90 de Ingeniería Biomédica Planteamiento del problema PRAXIS UMB En la actualidad las instituciones prestadoras del servicio de salud, deben contar con sistemas de información que les 33

permiten identificar los procesos de interacción de los equipos  Diagnóstico, con el cuerpo humano, los riesgos de uso, la normativa y el seguimiento a través de procesos de gestión, los cuales son prevención, importantes al momento de manejar y controlar dicha tecnología. (Rivera Estrada, 2016). Según (Rivera Estrada, supervisión, 2016), concluye que las actividades de gestión permiten la disminución de problemas derivados del uso de los equipos tratamiento, alivio o médicos, como sobreutilización, bajas, entre otros. Para alcanzar esta correcta gestión se requiere de personal compensación de especializado que correlacione la necesidad médica con la tecnología disponible, la optimización de los costos asociados una lesión o de una al uso y mantenimiento de los equipos biomédicos. Adicional debe llevar el control en la realización de los mantenimientos y deficiencia. metrología de la tecnología médica, para garantizar la seguridad del paciente; aunque un gran inconveniente al  Investigación, momento de desarrollar dichos programas es contar con información de equipos biomédicos desactualizada, así como sustitución, evidenciar que la realización de mantenimientos se ejecuta fuera del periodo establecido. En el estudio realizado en la modificación o ciudad de Medellín, Caracterización de la gestión del mantenimiento de equipo biomédico en servicios de urgencia soporte de la de clínicas y hospitales de Medellín en el período 2008-2009, se concluyó que las falencias en la información generan estructura deficiencias en el control de la tecnología (William Orozco Murillo, 2013). anatómica o de un Para ser eficientes en el desarrollo y ejecución de los proceso fisiológico. procedimientos y programaciones de mantenimiento de los equipos médicos, se debe definir previamente las etapas de  Diagnóstico del recolección de información, las frecuencias del mantenimiento preventivo y calibraciones. Adicional gestionar el riesgo en embarazo y control todo el ciclo de vida útil de la Tecnología Biomédica, lo cual es una práctica internacional establecida en hospitales y centros de la concepción. de salud como obligatoria. La gestión de mantenimiento en estas entidades ha permitido aumentar la calidad de servicio,  Cuidado durante el con mayor eficiencia y mejor relación costo efectivo. (Rodriguez, Miguel, & Sanchez, 2001) embarazo, el Marco conceptual nacimiento o Un dispositivo médico para uso humano se define como “cualquier instrumento, aparato, máquina, software, equipo después del mismo, biomédico u otro artículo similar o relacionado, utilizado sólo o en combinación, incluyendo sus componentes, partes, incluyendo el accesorios y programas informáticos que intervengan en su correcta aplicación”. (Invima, 2013) cuidado del recién Según (MinSalud, 2013), la tecnología referente a uso en humanos se puede usar para: nacido.  Diagnóstico, prevención, supervisión, tratamiento o  Productos para alivio de una enfermedad. desinfección y/o esterilización de dispositivos médicos. Existen diferentes tipos de dispositivos médicos, tales como: dispositivos médicos activos: el cual depende de una fuente eléctrica o energía diferente a la generada por el cuerpo humano, dispositivo médicos activo terapéutico: cualquier dispositivo médico activo utilizado sólo o en combinación con otros dispositivos médicos, con el fin de tratar una patología, dispositivo médico destinado a investigaciones clínicas, dispositivo médico implantable, dispositivo PRAXIS UMB 34

médico invasivo, entre otros. (Invima, 2013). El Ministerio de Salud y de Un equipo biomédico (EB) se puede definir como: “dispositivo Protección Social hace médico operacional y funcional que reúne sistemas y subsistemas eléctricos, electrónicos o hidráulicos, incluidos los referencia a la hoja de vida programas informáticos que intervengan en su buen funcionamiento, destinado por el fabricante a ser usado en seres como un documento en el humanos con fines de prevención, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación. No constituyen equipo biomédico, aquellos cual se evidencia la dispositivos médicos implantados en el ser humano o aquellos destinados para un sólo uso.” (MinSalud, 2013) principal información Según (Invima, 2013), los EB se clasifican dependiendo de su uso y riesgo: técnica y normativa de un Clase I. (Riesgo Bajo): No son destinados para proteger la dispositivo biomédico vida, su uso no representa un riesgo potencial para la prevención del deterioro de la salud humana. perteneciente a una entidad Clase IIA. (Riesgo Moderado): sometidos a controles comercializadora o especiales en su proceso de fabricación, con el fin de que se pueda demostrar que son seguros y efectivos. institución prestadora de Clase IIB. (Riego Alto): sujetos a controles especiales en el servicio de salud (IPS). La diseño y fabricación para demostrar su seguridad y efectividad. hoja de vida es un Clase III. (Riesgo Muy Alto): dispositivos médicos de muy alto riesgo sujetos a controles especiales, debido a su uso, el documento único por cada cual es proteger o mantener la vida o para un uso de importancia sustancial en la prevención del deterioro del equipo existente en una paciente. IPS; según el Ministerio de Con el fin de asegurar el correcto funcionamiento de un dispositivo medico se debe tener en cuenta varios aspectos Salud y Protección Social fundamentales tales como: una Hoja de Vida debe Servicio de soporte técnico: se consideran como todas las actividades realizadas para asegurar el buen funcionamiento tener un mínimo de del equipo, dentro de las cuales cabe mencionar mantenimiento preventivo, correctivo y verificación de la calibración, entre características físicas, otras. (Invima, 2013) técnicas, normativas. Tecnovigilancia: Es el conjunto de actividades que tienen por objeto la identificación y la cualificación de efectos adversos (MinSalud, 2013) (Véase serios e indeseados producidos por los dispositivos médicos. Resolución 4816 de 2008. (Invima, 2013) diagrama 1) Anexo 1. Metrología: Ciencia de las mediciones y sus aplicaciones. Con el fin de unificar y (Ministerio de Comercio, 2015) digitalizar la totalidad de hojas de vida es necesario crear una base de datos, la cual permite almacenar y consultar información indexada en un sistema. (TutorialPoint, 2015) Figura. 1 Componentes de una base de datos. Tomada de (TutorialPoint, 2015) Según (TutorialPoint, 2015), existen diferentes PRAXIS UMB 35

tipos de bases de datos tales como: Posterior a este proceso de Bases de Datos Estáticas: permite la consulta de información. Bases de Datos Dinámicas: permite tanto la consulta como la recolección de modificación de información. información, se procede a incluirla en la base de Metodología datos, garantizando así, la Los procedimientos que se llevaron a cabo para este actualización de la proyecto están basados en la búsqueda y recolección de información de equipos médico para distrito ML7 y ML2, con documentación de los el fin de actualizar la base de datos desarrollada en Access en periodo I-2017, la cual será implementada y empleada como equipos médicos, tales fuente reguladora de los procesos de mantenimientos, documentación de la vida útil y otra información relevante que como hojas de vida, permiten conocer la trazabilidad de la Tecnología. Como primera etapa, se realizó la recolección de información de la manuales, mantenimientos, tecnología existente en los distritos mencionados anteriormente en un libro Excel, donde sus principales calibraciones. Finalmente, anotaciones son: marca, modelo, serie, proveedor, fecha de instalación y uso en el servicio, costo, periodicidad de se parametriza la mantenimiento y otra información (ver tabla 2). Esto se realizó con el fin de completar información básica en el nuevo formato programación de de hoja de vida. mantenimientos preventivos para controlar y evitar que no se ejecuten dentro de los periodos establecidos Anexo 2 - Diagrama 2. Diagrama de flujo de la metodología usada para la ejecución de la base de datos Tabla. 2 Datos de la hoja de vida. Recomendaciones Resultados fabricante Los resultados se Id Fecha de instalación Id sede Sede fundamentan en la Tipo Inicio de operación Carpeta organización y en los Fabricación Mantenimiento nuevos campos integrados SAP Final de garantía Manual en la base de datos. A Id proveedor Estado de operación continuación, se puede Id ECRI Proveedor Activo fijo observar en la Figura 3 el Código de proveedor Inventario mensaje de bienvenida en Id marca Correo Manual operación: el que el personal debe Representante realizar el registro del Marca Correo representante Manual mantenimiento: usuario y contraseña. Se preestableció el nombre de Modelo Ciudad representante Manual partes: los usuarios del departamento de Ingeniería Serie Fabricante Manual despiece: Biomédica con el fin de Plano electrónico: lograr identificar las Id registro sanitario Correo fabricante Plano neumático: modificaciones realizadas y País fabricante Plano mecánico: acceso a la información que Permiso de Rango de voltaje (V) N° visitas al año: se encuentra en la base de comercialización de Rango de corriente (a) Requiere metrología: datos. Clasificación Rango de potencia (w) N° visitas al año riesgo Frecuencia (hz) metrología: Clasificación Presión (psi) Ceco biomédica Peso (kg) Servicio Fecha de recibido Ubicación Movilidad Tipo de adquisición Factura costo Vida útil (años) Temperatura (°c) Garantía (años) Humedad relativa (%) Fecha de adquisición Velocidad (rpm) PRAXIS UMB 36

Figura. 3 Acceso a la Base de Datos en Access. A continuación, se observa en la Figura. No. 4 los módulos del aplicativo en el que el usuario puede acceder y consultar la información requerida. Figura. No. 4 Módulos y funciones de la base de datos. Como se puede evidenciar, se tienen los manuales – guías rápidas de cada equipo, además en la base de datos se puede consultar la información del mantenimiento realizado. Esto permite que la información sea confiable y trazable. Figura. 5 Consulta de equipos médicos. PRAXIS UMB 37

En la figura 5. Se puede observar la información técnica de cada equipo médico. Por otra parte, se incluyó la edición en los registros del mantenimiento y la identificación del usuario que realiza el cargue de la información, así como se muestra en la Figura. No. 6 Fi gura. No. 6 Acceso registro de equipos. Por último, se puede observar en la Figura 7 y 8 los formatos actualizados de Hoja de Vida y Reporte de Servicio Técnico. PARTE POSTERIOR DE HV PARTE ANTERIOR DE HV Figura No. 7. Hoja de visita resultante de la base de datos en Access para Cafam PRAXIS UMB 38

A continuación, en la Tabla 3 se puede cabo en la misma caja de compensación observar la actualización de la Información (CAFAM), ya que fueron bases en la base de datos de los equipos biomédicos fundamentales para el proyecto actual por sede: relacionado con: los inventarios para el primer periodo del año 2017, formatos e Tabla 3. Cantidad de equipos por sede y interfaz principal de esta base, adicional fue el soporte para la formulación de los nuevos actualización de formatos formatos de mantenimiento. EQUIPOS CANTIDAD ACTUALIZACION Sin embargo, se intentaron abordar nuevas POR SEDE fuentes de investigación para poder suplir los CLINICA 51 DE FORMATOS campos de información requeridos en los formatos empleados, logrando minimizar 1549 1549 considerablemente las falencias que se han presentado hasta el día de hoy, en donde los CENTRO DE 800 800 índices de confiabilidad y de seguridad en la base de datos se destacan en primera ATENCION 350 350 instancia por ser el objetivo de este proyecto 2699 2699 y en segundo plano garantiza la viabilidad de 48 uso permanente en CAFAM, tanto así que se convierte en un material primordial para los SUBA – funcionarios que en este caso son los electromédicos. FLORESTA En este orden de ideas, la información TOTAL empleada en la base de datos está actualizada, los datos de los equipos se Toda la información de los equipos encuentran almacenados de manera discreta está almacenada en la base de datos en y completa dentro de las opciones de Access, las hojas de vida se encuentran búsqueda en la base de datos, cumple con la archivadas en las carpetas por piso o por existencia de los nuevos formatos de hoja de consultorio como corresponda en la vida, registro técnico y mantenimientos organización de cada dependencia. realizados a los equipos médicos sin importar el distrito en donde se encuentre. No A pesar de que la recolección de obstante, existe una limitación que puede información se realizó de manera completa y abordarse y desarrollarse en otros proyectos, la intensidad de búsqueda fue exhaustiva, no tales como las alertas de mantenimiento se encontró información de algunos equipos. programadas, tratándose de una ventana emergente en cualquier hora del día para Discusión informar que dicha actividad aún no se ha realizado, información de nuevos equipos y Teniendo en cuenta los resultados la modificación con la nueva asignación de obtenidos en este proyecto, se pudo SAP para cada uno de estos. evidenciar que la base de datos cumple con los requisitos mínimos de acceso, tales como: usuario – contraseña, edición de la información, acceso restringido y visualización del último ingreso. Adicionalmente a esto, se pudo completar y diligenciar los formatos de hoja de vida y reporte de servicio técnico, a partir de la recolección de los datos de los equipos médicos, el proyecto permite optimizar el tiempo y la gestión del personal del departamento de Ing. Biomédica de la IPS CAFAM. Al intentar de recolectar la información de cada equipo, se realizó una correlación con los anteriores proyectos que se llevaron a PRAXIS UMB 39

Conclusiones para calibraciones y mantenimientos, diseñar Se realizó un estudio detallado de los y crear nuevos formatos requeridos para fortalecer la organización de la información inventarios de equipos biomédicos existentes de cada proceso del departamento de Ing. en los centros de atencion en salud CAFAM, Biomédica. permitiendo identificar su existencia, ubicación, como resultado se encontró que Se recomienda tener en cuenta la repetición existían equipos: sin información, dados de en la asignación de números internos que se baja o que no se encontraban dentro del generan a través del programa SAP. inventario. Dicha información fue notificada al área de activos fijos y compras con el fin Es necesario articular el proceso de compra de identificar las oportunidades de mejora de equipos médicos con activos fijos y con para establecer el plan de acción el cual debe Ingeniería Biomédica con el fin de mantener ser articulado con Ingeniería Biomédica. actualizada la información del ingreso y Dentro de las actividades se debe garantizar traslado de los equipos biomédicos la entrega de la documentación de los equipos médicos descrita en el anexo de la Bibliografía hoja de vida al departamento de Ing. Biomédica. Se renovó el diseño de formatos Berrospi Polo, V., Rodriguez Abad, J., Bobadilla requeridos para los equipos médicos de Aguilar, J., Di Liberto Moreno, C., Díaz forma digital e impresa, tomando como base Arroyo, C., & Quipan, C. R. (2015). los campos de información de la hoja de vida DESARROLLO DE UN SERVICIO EN existente antes del desarrollo del proyecto. LÍNEA PARA LA GESTIÓN Se incorporaron otros campos en la Hoja de TECNOLÓGICA EN SALUD. Revista vida que serán soporte para las próximas Peruana de Medicina Experimental y auditorías, procesos de mantenimiento o el Salud Pública, 724-730. reemplazo del equipo. CAFAM. (2017). CAFAM. Recuperado el 3 de Se integró toda la información 09 de 2017, de www.cafam.com.co recolectada de los equipos médicos de manera satisfactoria, completando los datos Cruz, A. M., Aguilera Huertas, W. A., & Dias requeridos y necesarios para poder Mora, D. A. (2009). Estudio diligenciar los nuevos formatos como son: Comparativo de los Servicios de hojas de vida, reportes técnicos y los Mantenimiento Utilizando Técnicas de mantenimientos ejecutados en el año 2017. Minería de Datos. Revista de Salud Pública., 653-661. Recomendaciones Para mantener la confiabilidad y la E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo. (3 de Mayo de 2009). eselavirginia. Obtenido seguridad en la base de datos, se recomienda de añadir todos y cada uno de los datos http://www.eselavirginia.gov.co/archivo requeridos tal cual como se trabajó en la s/apoyo/Instructivoparaelmantenimiento generación de las nuevas hojas de vida, si no deequiposbiomedicos.pdf se posee tal información se deja una anotación quedando pendiente el anexo. Echevarría Ruiz, C. (2009). Unidades de gestión clínica. Rehabilitacion, 89-91. Se recomienda proseguir con dicho proyecto, complementándolo con las alertas Ferrer, D. L. (2006). Elaboracion de hojas de vida de equipos como parte de mejoramiento de gestion de mantenimiento. Venezuela: Universidad Simon Bolivar. PRAXIS UMB 40

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Experiencia significativa de las acciones educativas realizadas desde la docencia-investigación y proyección social, dirigidas a un grupo de adultos- adultos mayores del Programa de Paciente Crónico, de la Subred Integrada de Servicios de Salud Norte E.S.E, Localidad Usaquén, Bogotá D.C, 2018. Cabrera Osejo Claudia Marcela11 estrategias para el control y mantenimiento Luis Antonio Daza Castillo12 de la misma, entre ellos el Programa de Maritza Serna Gamarra13 Crónicos. El Programa de crónicos es prioridad el adulto y adulto mayor, contempla acciones educativas grupales, desde el convenio docencia-servicio, se ha trabajado con enfermeras (os), docentes, estudiantes, en las diferentes Unidades de Servicios de Salud (USS), Centros de Atención Prioritaria en Salud (CAPS). Fuente: Tomada por los autores en el En la actualidad en el desarrollo de la Programa Crónicos – Adulto/ Adulto práctica de Enfermería realiza talleres en Mayor. Subred Integrada de Servicios de coordinación con la líder del programa de crónicos del programa de la Subred Norte, Salud Norte E.S.E. 2017 que cumplen un rol social y permiten satisfacer las necesidades del adulto Resumen mayor. La Hipertensión Arterial (HTA) es uno de En este orden de ideas en el programa de los problemas de salud pública más crónicos, el adulto y adulto mayor ocupan importantes en la actualidad, a nivel una posición trascendente, como un Acto mundial es la primera causa de morbilidad de Cuidado; donde las Profesionales, los y mortalidad; estimando que cerca del estudiantes y docentes de Enfermería 20% de la población está afectada por la como un ejercicio humanístico hipertensión (Kumar, 2013). Teniendo en transformador tanto de la práctica, como cuenta que la HTA hace parte de las de quien cuida (Fawcett, J. 2005), a través Enfermedades Crónicas No trasmisibles la restauración, el mantenimiento y (ECNT), se han implementado diferentes acrecentamiento de la salud tanto física como mental de la persona hipertensa crónica (Peraza C, E. 2003; de Oliveira, CR.; & Brandao, PC. 2009; Palma, J. 2013). 11 Enfermera. Magister en Enfermería con Énfasis en Adulto- 13 Enfermera egresada de la Universidad Industrial de Adulto Mayor de la Universidad del Valle. Docente Santander. Subred Integrada de Servicios de Salud Norte E.S.E Universidad Manuela Beltrán. Gestor Programa Crónicos PyP. 12 Enfermero. Magister en Política Social- Pontificia Universidad Javeriana Docente e Investigador Universidad PRAXIS UMB 42 Manuela Beltrán.

Objetivo General Fuente: Tomadas por los autores en el Programa Crónicos – Describir el desarrollo de acciones Adulto/ Adulto Mayor. Subred Integrada de Servicios de Salud educativas grupales en un grupo de adultos Norte E.S.E. 2017 y adultos mayores del programa de paciente crónico, de la Subred Integrada de Los factores que facilitan la Servicios de Salud Norte E.S.E, Localidad implementación es que el programa de Usaquén. crónicos tiene una adecuada organización de la Ruta, el trabajo colaborativo con las Objetivos Específicos Universidades desde los convenios docencia servicio. Es importante la Identificar los elementos prácticos inclusión de otras disciplinas para implícitos en la estrategia educativa en fortalecer las acciones educativas y el promoción de la salud. desarrollo productivo de los usuarios. Es importante resaltar que las acciones de Generar un seguimiento de toma de signos tipo educativo en el área de la salud son vitales antes de cada taller, evitando la importantes, toda vez que incrementan los participación de los adultos- adultos conocimientos del sujeto, y modifican en mayores que llegan con alteración de los el largo plazo, las actitudes y signos. comportamientos (tanto protectores como de riesgo). Como refieren Tumiel- Metodología Berhalter, L.M, et al. (2007), el desarrollo de estrategias de evaluación de la Se desarrolló y ejecutó un modelo educación para la salud, basadas en educativo de atención preventiva al adulto enfoques de atención de tipo comunitario y adulto mayor con enfermedad crónica. y participativo inciden positivamente Tras el desarrollo de sesiones de sobre la conformación de redes de apoyo, observación participante durante los meses que fortalecen a su vez tanto las de: Agosto, Septiembre y Octubre de capacidades individuales así como las 2017, y la realización de 85 talleres (que colectivas para dar mantenimiento y beneficiaron a un total de 800 asistentes), protección frente a la carga de la a través de acciones pedagógicas con el enfermedad crónica. apoyo de docentes y estudiantes de enfermería de la práctica VIII semestre, desde las actividades el desarrollo de la práctica, se enseña al estudiante la experiencia de educación para la salud con enfoque participativo, interviniendo al sujeto de cuidado desde un enfoque holístico y bio-psico-social, de igual manera se enseña a desarrollar habilidades en las competencias del ser, saber y hacer, enfatizando en habilidades de liderazgo, trabajo en equipo. PRAXIS UMB 43

Fuente: Tomadas por los autores en el Programa Crónicos – Verbenal), en la Localidad de Suba (USS Adulto/ Adulto Mayor. Subred Integrada de Servicios de Salud Prado y Caps Suba), en la Localidad de Norte E.S.E. 2017 Chapinero (San Luis y Caps Chapinero) y en la Localidad de Engativá, (Caps Emaus De igual manera, un estudio desarrollado y Quirigua). por Nguyet N, M.; & Otis, J. (2003) en Canadá, permitió identificar que el uso del El desarrollo de herramientas de educación paradigma constructivista, aplicado a la para la salud a partir de un componente promoción de la salud cardiovascular, constructivista entre Enfermeros(as) y permite potenciar algunos factores pacientes permite un cuidado humanizado protectores de la salud cardiovascular, sin y participativo, satisfaciendo las embargo su implementación podría ser necesidades no solo físicas y retadora, dadas las dificultades para el procedimentales, sino también las aprendizaje y modificación de estilos de humanas, considerando a los adultos y vida saludable en la persona mayor, por adultos mayores como seres humanos bio- sus características de tipo social, psico-sociales al dispensar el cuidado. económica y cultural. El impacto social se identifica a través de Impacto Social los talleres educativos dirigidos al paciente crónico, evidenciado el aumento de la Tras la realización de los talleres adherencia al programa en un 12.4%, de educativos, los sujetos de cuidado igual manera se estructuro una estrategia priorizaron su propio Ser, así como las educativa constructivista donde acciones asociadas a su mantenimiento enfermeros, pacientes, estudiantes, integral. Según reporte de 2016 de la base participan activamente. de datos, estaban inscritos 450 pacientes, la cobertura se incrementó en el periodo Fuente: Tomadas por los autores en el Programa Crónicos – 2017 I-II a 1500 pacientes inscritos a Adulto/ Adulto Mayor. Subred Integrada de Servicios de Salud talleres educativos, se evidencio un 12,4 % Norte E.S.E. 2017 de aumento en la adherencia al Programa de Crónicos. Las experiencias y vivencias relatadas por los adultos y adultos mayores permiten Los talleres educativos se llevan a cabo en ofrecer un cuidado integral y desarrollar las Localidades de Usaquén (Buena Vista, formas diferentes de talleres educativos, Codito, Santa Cecilia, Usaquén, también se evidencia la importancia de Orquídeas, Caps San Cristóbal y sensibilizarse para enseñar técnicas acordes a la población y más aún a PRAXIS UMB 44

población adulto mayor, con múltiples un formato de medición de la satisfacción cambios físicos, psicológicos, sociales, del usuario, así como firma de etc, que necesitan un trato humanizado y Consentimiento Informado. de calidad. Los asistentes esperan con alegría y entusiasmo la llegada del taller, las Desarrollo de la Experiencia: personas con dificultad para escuchar, siempre ocupan los primeros puestos, La experiencia se desarrolla de la siguiente porque no desean perderse un instante del mismo, caminan lentamente, algunos con manera: Los adultos y adultos mayores su bastón, sus cabellos con canitas que reflejan su sabiduría y experiencia. Se asisten a las diferentes citas programadas organizan en el salón, se saludan y sonríen entre ellos. El inicio del taller empieza con por Medicina General en donde se hace la un caluroso saludo de bienvenida, buenos días o buenas tardes, presentándose los valoración, diagnóstico, tratamiento y integrantes del taller y explicando los temas a tratar. clasificación Riesgo Cardiovascular A continuación, se muestra evidencia fotográfica de la experiencia: (RCV), inscripción al programa, y el “APRENDIENDO CON EL ADULTO desarrollo de la estrategia educativa MAYOR” humanizada a través de talleres Fuente: Tomadas por los autores en el Programa Crónicos – Adulto/ Adulto Mayor. Subred Integrada de Servicios de Salud educativos. Organizados en diferentes Norte E.S.E. 2017 grupos, en el carnet se hace el PRAXIS UMB 45 agendamiento de taller mensual, de igual manera la cita por Medicina General. Posteriormente, la Enfermera(o) realiza musicoterapia con técnicas de respiración, aromaterapia, permitiendo la expresión de emociones y la relajación, se continua con los temas del mes relacionados con autoestima, manejo de la soledad, manejo del duelo, temas relacionados con la patología crónica, conocimiento de la enfermedad, tratamiento farmacológico y no farmacológico, factores de riesgo biopsicosocial, arte-terapia, mándalas, origami, yoga, pilates, ejercicios de actividad física, rumboterapia. Las diferentes actividades permiten sensibilizarse acerca del manejo de la enfermedad crónica como además la relajación, el fortalecimiento de la memoria, capacidad de concentración y manteniendo de su salud. Se realizó una Ficha Técnica de Acciones Educativas Grupales en la cual se estructuraron y ejecutaron diferentes talleres, se diligenciaron manualmente Diarios de Campo, donde se registraron las vivencias de los pacientes con esta nueva metodología, de igual forma se diligencio

Conclusiones Se logró desarrollar las acciones educativas grupales en un grupo de adultos y adultos mayores del programa de paciente crónico, teniendo un aumento en la participación evidente en las listas de asistencia y el cumplimento a sus citas de control como paciente crónico. Identificando los elementos prácticos implícitos en la estrategia educativa en promoción de la salud, se logra una participación activa y un impacto del manejo en casa de acuerdo a su patología. Como reflexión final se identifica una vinculación desde el estudiante hacia la población generando un desarrollo no solo profesional sino humanitario y personal. Viendo como sus acciones dentro de su desarrollo académico genera cambios en esta población que de una u otra manera para muchos es una población olvidada. Bibliografía. -Hackman, D.C.: et al. The 2010 Canadian Hypertension Education Program Fuente: Tomadas por los autores en el Programa Crónicos – recommendations for the management of Adulto/ Adulto Mayor. Subred Integrada de Servicios de Salud hypertension: Part 2 – therapy. Can J Norte E.S.E. 2017 Cardiol. 2010. [Internet]. 26(5):249-258. Los factores que facilitan se evidencian por medio de las consultas programadas Disponible en: dentro del programa de Crónicos de la institución, debido a que dentro de las http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles consultas médicas, teniendo una adecuada organización de la Rutas Integrales de /PMC2886555/ Atención en Salud (RIAS). -Lee D, M.; Lynn S, C.; & Heller, D. Dentro de los factores que dificultan el Mindfulness in Health Education and desarrollo del programada, se genera Health Promotion. En: Wang, VC. debido a que solo lo maneja Enfermería y Handbook of Research on Adult and no un equipo interdisciplinario. Community Health Education: Tools, Trends, and Methodologies. Hershey, PA: Medical Information Science Reference; IGI Global. 2014. p.: 82-99. -Nguyet N, M.; & Otis, J. Evaluating the Fabreville Heart Health Program in Laval, PRAXIS UMB 46

Canada: a dialogue between two Predominately Puerto Rican Community. paradigms, positivism and constructivism. Prog Community Health Partnersh. Health Promotion International. 2003. [Internet]. 1(1): 89–97. [Internet]. 18(2): 127-134. Disponible en: doi:10.1353/cpr.0.000 Disponible en: http://heapro.oxfordjournals.org/content/1 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles 8/2/127.long /PMC2718767/ Programa de Proyección Social. Facultad Nguyet N, M.; & Otis, J. (2003). de Enfermería. Universidad Manuela Beltrán. Bogotá. D.C 2015. Evaluating the Fabreville Heart Health Tumiel-Berhalter, L.M.; Mclaughlin-Diaz, Program in Laval, Canada: a dialogue V.; Vena, J.; & Crespo, C.J. Building Community Research Capacity: Process between two paradigms, positivism and Evaluation of Community Training and Education. (2007). Community-Based constructivism. Health Promotion Participatory Research Program Serving a International. [Internet]. 18(2): 127-134. Disponible en: http://heapro.oxfordjournals.org/content/1 8/2/127.long PRAXIS UMB 47

Experiencia Significativa de la Práctica Empresarial de un Estudioso de Ingeniería Industrial en la Empresa Greenbras ubicada en Brasil” Christian Eric Barrantes Briceño 14 Angela Gonzalez Palacios15 Resumen the internship at GreenBras, a company specialized in generating photovoltaic El objetivo de este documento es presentar solar energy. Within the practice, the la experiencia de un estudiante de student conducted a market study in order Ingeniería Industrial quien realizó su to identify the feasibility of the GreenBras práctica empresarial en una empresa en penetration in the Colombian market. Brasil. El estudiante cursó un semestre de Additional, it was identified the city in intercambio en la Universidad de Sao Colombia with the greatest growth Paulo, en el cual desarrolló su práctica en opportunity for the company, and the la empresa GreenBras, una empresa initial investment budget for the especializada en generación de energía installation in it was calculated, based on a solar fotovoltaica. Dentro de la práctica, el technical-economic feasibility study. estudiante realizó un estudio de mercado From this experience, the student not only para identificar la viabilidad de la achieved the real application of the penetración de esta empresa en el mercado concepts acquired in the university in a colombiano. De igual manera, se identificó business environment, but also learned la ciudad en Colombia con mayor about a different culture and had the oportunidad de crecimiento para la opportunity to learn and practice other empresa y el presupuesto inicial de languages. inversión para la instalación en la misma, con base en un estudio de viabilidad Objetivo General técnico-económica. A partir de esta Desarrollar un estudio para experiencia, el estudiante no solo logró la aplicación real de conceptos adquiridos identificar la viabilidad de penetración de previamente en la universidad en un la empresa Greenbras-Energía Limpia en entorno empresarial, sino que también el mercado colombiano. conoció una cultura diferente y tuvo la oportunidad de aprender y practicar otros Objetivos Específicos idiomas. Realizar una investigación de Abstract mercado de los productos y servicios del The objective of this document is to sector de energía solar fotovoltaica en present the experience of an Industrial Colombia con el fin de identificar la Engineering student, who made the posible penetración de la empresa en el internship at a company in Brazil. The mercado colombiano. student studied a semester at the University of Sao Paulo, where he made Ejecutar un estudio de viabilidad técnico- económica, y así identificar las ciudades 14 Estudiante de Ingeniería Industrial, Universidad Manuela Beltrán, 15 Ingeniera Industrial Universidad Nacional Magister en Ingeniería Industrial Universidad Nacional- coordinadora de práctica Ingeniería Industrial PRAXIS UMB 48

en Colombia con mayor oportunidad de del Producto, y Gestión Estratégica y crecimiento para la empresa. Organizacional. Sus funciones fueron definidas en caracterización del ABEPRO Elaborar presupuestos en conjunto con el (Associação Brasileira de Engenharia de equipo de trabajo, para los proyectos Produção) que traducido es: Asociación desarrollados en la empresa durante el Brasilera de Ingeniera de Producción; una periodo de práctica. institución representativa de docentes, egresados, profesionales y pensionados Participar de una experiencia que favorece del área de Ingeniera de Producción de el uso de otra lengua y el conocimiento de Brasil. Siendo una asociación que actúa otra cultura, mientras se interrelacionan y hace más de 30 años asumiendo funciones aplican los conocimientos propios del de clarificar el papel del Ingeniero de saber en una organización. Producción en la sociedad y en su mercado de actuación. Desarrollo de la Experiencia Figura 1. Estudiante de Ingeniería Industrial en la Dentro del plan de estudios del programa Universidad de Sao Paulo de Ingeniería Industrial se encuentra la práctica Empresarial en el décimo Contextualización de la Empresa semestre. Gracias a las buenas relaciones forjadas entre la UMB y la Universidad de GreenBras - Energia Limpa, es una São Paulo (USP), el estudiante Christian empresa especializada en generación de Eric Barrantes Briceño se dispuso a energía solar fotovoltaica fundada en realizar un proceso de intercambio, en el 2015, ganando en el mismo año de cual cursó la práctica empresarial en fundación el premio Itaú Cultural, en la Brasil. En el Departamento de Ingeniera de categoría de negocios, actualmente es líder Producción de la USP, la práctica en el mercado de energías renovables con empresarial corresponde a la asignatura foco en energía solar fotovoltaica, “Estágio Supervisionado” cuya traducción teniendo el mejor costo-beneficio de la al español es “Prácticas Supervisadas”, la región. cual tiene por objetivo proporcionar una experiencia práctica del programa PRAXIS UMB 49 académico en empresas e instituciones, públicas o privadas, nacionales o internacionales, con convenio en la Escuela de Ingeniera de São Carlos (EESC), con la supervisión de un docente orientador. El estudiante realizó su práctica en la empresa GreenBras- Energia Limpa, localizada en la ciudad de São Carlos, del estado de São Paulo, en Brasil, en la cual se logró desenvolver dentro de las diferentes áreas de la empresa, que estaban directamente relacionadas con su campo de actuación: Gestión Económica, Gestión