merged_2020_06_06__23-22-19

• อาการของผปู้ ว่ ยขึน้ อยกู่ บั การบีบตัวของเวนตรเิ คลิ ถา้ ช้ากว่า 50 นาทตี อ่ ครง้ั จะมีอาการหายใจลำบาก เจบ็ หน้าอก สมองไดร้ บั เลือดไปเลยี้ งไมเ่ พยี งพอ การตรวจคล่นื ไฟฟา้ หัวใจจะพบวา่ • อัตราการเตน้ ของเอเตรียม 60-100 คร้ังต่อนาที สว่ นเวนตรเิ คิลขึน้ อยกู่ บั อตั ราการบีบตัวของเอเตรียม • จงั หวะการเต้นของหวั ใจสม่ำเสมอ บางจังหวะ QRS complex หายไป • P wave ปกติจำนวน P wave มากกว่า QRS complex • PR interval ปกตแิ ละคงที่ตลอด • QRS complex มกั จะปกติ 5.3 การขดั ขวางสัญญาณไฟฟา้ จาก SA node ไป AV node ระดบั ท่ี 3 (Third-degree AV block or Complete heart block) การขัดขวางการนำสญั ญาณอยา่ งสมบรู ณท์ ่บี รเิ วณ AV node ทำใหส้ ญั ญาณจาก SA node ผ่าน AV node ไปเวนตริเคลิ ไม่ได้ สาเหตุมกั เกดิ จาก • ระบบนำสญั ญาณไฟฟา้ บรเิ วณ AV node ขาดเลือด • การกระตุน้ ประสาทเวกสั อย่างรนุ แรง • พษิ จากยาดิจิทาลสิ การตรวจคลนื่ ไฟฟ้า จะพบวา่ 1. อตั ราการเต้นของหัวใจ เอเตรยี มและเวนตริเคลิ เป็นอสิ ระตอ่ กันโดยเอเตรยี มจะเต้น 60-100 ครั้งตอ่ นาที เวนตรเิ คลิ เต้น ชา้ กว่า 40 คร้ังตอ่ นาที 2. จังหวะการเตน้ สมำ่ เสมอ ทั้งของเอเตรียมและเวนตริเคลิ และเป็นอสิ ระต่อกัน 3. P wave ปกตจิ ำนวน P wave มากกว่า QRS complex 4. PR interval ไม่สมำ่ เสมอ 5. QRS complex ผิดปกติข้นึ อย่กู บั ตำแหน่งทีส่ ัญญาณไฟฟา้ ถูกขัดขวาง Third-degree AV block or Complete heart block

ผลของภาวะหัวใจเตน้ ผดิ จังหวะต่อระบบไหลเวยี น 1. ผลตอ่ ปรมิ าณเลือดส่งออกจากหวั ใจ ในภาวะ arrhythmia เอเตรียมทำงานไมส่ อดคลอ้ งกบั ventricle ทำให้ CO ลดลง • ผปู้ ว่ ยท่หี วั ใจปกติอาจมีอาการไมม่ าก • ผู้ปว่ ยท่มี ีโรคหวั ใจทำให้ CO ลดลงอยา่ งมากอาจทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเฉยี บพลันได้ 2. ผลต่อระบบประสาท ภาวะหวั ใจเต้นผดิ จงั หวะทำใหเ้ ลือดไปเล้ียงสมองน้อยลง • ผปู้ ว่ ยทไี่ มม่ ีโรคหลอดเลอื ดสมองมกั ไม่มีอาการ • ผู้ปว่ ยท่ีมปี ัญหาโรคหลอดเลอื ดสมองอย่แู ล้วจะเกดิ อาการสมองขาดเลือด – มึนงง – ออ่ นเพลยี – เป็นลม – ชักหรอื เกดิ อมั พาตได้ 3. ผลต่อหลอดเลือดแดงโคโรนารี • ภาวะหวั ใจเต้นผดิ จงั หวะท่ีมอี ัตราการเต้นเรว็ ปรมิ าณเลือดไหลเวียนในหลอดเลอื ดโคโรนารีจะลดลง • ในผู้ปว่ ยที่มีปัญหาหลอดเลือดโคโรนารตี บี ตนั อยแู่ ลว้ อาจเกิด – หัวใจลม้ เหลว – มีอาการเจ็บหนา้ อกไดเ้ ม่อื หวั ใจเตน้ เร็วเพยี ง 140 ครง้ั ตอ่ นาที 4. ผลตอ่ ไต เกดิ ความบกพร่องในหนา้ ทขี่ องไตเช่น ไตวายเฉยี บพลัน (ARF) การรกั ษาภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 1. ลดสง่ิ กระต้นุ ระบบประสาทซมิ พาเทติค – การใชเ้ ทคนคิ การผอ่ นคลาย – การกระต้นุ ประสาทเวกสั 1. การนวดบรเิ วณคาโรติดไซนสั (carotid sinus massage) 2. การกลนั้ กายใจแล้วเบ่งเต็มท่ี (Valsalva maneuver) (หา้ มทำในผูป้ ่วยความดนั ในกะโหลกศีรษะสงู ) 2. ให้ยาต้านการเตน้ ของหัวใจผิดจังหวะ 3. การชอ็ คด้วยไฟฟ้า (Cardioversion or Defibrillation) 4. การใส่เครื่องกระตุน้ จงั หวะหวั ใจดว้ ยไฟฟา้ (pace maker)

การรกั ษาภาวะหัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะ Class I; Na Channel Blockers ไลโดเคน (Lidocaine, Xylocaine) ใชร้ กั ษา PVC,VT เนื่องจาก AMI มักนยิ มใหโ้ ดยการฉีดเข้าทางหลอดเลอื ดดำชา้ ๆ ผลขา้ งเคยี ง • ระบบประสาทส่วนกลาง: ซมึ ปวดศีรษะ งว่ งนอน วุ่นวาย กล้ามเนอื้ กระตกุ ชัก • ระบบหวั ใจและไหลเวยี น: ยาขนาดสูงทำให้ความดนั โลหิตตำ่ หัวใจเต้นช้าลงและหยุดเต้น Digitalis (Digoxin or Lanoxin, Digitoxin)เพม่ิ แรงบีบตัวของหวั ใจ ทำให้เลอื ดไปเลย้ี งรา่ งกายไดด้ ขี ้นึ ใช้บรรเทาอาการของ โรคหวั ใจวาย เช่น เท้าและขอ้ เทา้ บวม และหายใจหอบเหนือ่ ย เป็นยาทีใ่ ชร้ กั ษาภาวะหวั ใจวาย และ AF ผลขา้ งเคยี ง • ผลตอ่ หัวใจ: ทำใหห้ ัวใจเต้นผดิ จงั หวะไดเ้ ชน่ PVC, PA with AVB, VF • ปฏิกิรยิ าการแพ้: คัน ผืน่ หน้าบวม มไี ข้ ปวดขอ้ เกรด็ เลือดต่ำ 3. การช็อคด้วยไฟฟา้ เป็นการปล่อยกระแสไฟฟ้าผ่านเข้ากลา้ มเน้อื หัวใจ มีผลให้ SA node กลับมาทำหนา้ ท่ีใหม่ไดอ้ ยา่ ง ปกติ โดยใชเ้ ครอื่ งกระตุ้นหวั ใจดว้ ยไฟฟ้า (Defibrillator or Cardiovertor) ชนิดของการช็อคดว้ ยไฟฟา้ มี 2 วิธี คือ 1. Cardioversion or Synchronize cardioversion มกั ทำใน AF, SVT, VT 2. Defibrillation มกั ทำในรายทมี่ ี VF, VT 4. การใสเ่ ครอ่ื งกระตุ้นจังหวะหวั ใจดว้ ยไฟฟา้ ใส่ในผู้ปว่ ยทีห่ ัวใจเตน้ ช้ามาก และไมต่ อบสนองตอ่ การรกั ษาด้วยยา เชน่ CAVB เครื่องกระตุ้นหัวใจมีองคป์ ระกอบ 2 ส่วนคือ 1. ตวั เครือ่ งกระตุ้นจังหวะหัวใจ (Pacemaker genarator) 2. สายสือ่ (Electrode) วธิ ีการใสเ่ ครอื่ งกระตุ้นหัวใจทำไดท้ ้ังทห่ี อ้ งผ่าตัดหรอื ห้องสวนหวั ใจ ที่มีเครอ่ื งเอก็ ซเรย์พเิ ศษ ( Fluoroscope )เพราะเปน็ การ ผา่ ตดั เลก็ • ใชเ้ พียงยาชาเฉพาะที่ • มกั ใส่สายเขา้ ทางหลอดเลอื ดดำบรเิ วณใต้กระดกู ไหปลารา้ ฝ่ังของแขนข้างท่ไี มถ่ นดั เช่น แขนซา้ ย • ตัวเคร่อื งฝงั ไว้ใตช้ ้ันไขมนั ฝั่งเดียวกัน การพยาบาล 1. Monitor EKG ใน 24 ชม.แรก 2. จัดท่าให้ผูป้ ่วยนอนหงายหรอื นอนตะแคงข้างซา้ ย หา้ มยกแขนขา้ งท่ที ำ อาจทำใหส้ ายส่ือหลดุ จากตำแหนง่ ท่ีฝังไวไ้ ด้ 3. ติดตามวัดสญั ญาณชีพโดยเฉพาะการจับชีพจร หรือการฟงั อัตราการเต้นของหัวใจเทียบกบั อตั ราของเครอ่ื งที่ตัง้ ไว้ โดย ปกตจิ ะไมต่ ำ่ กว่าเครื่องท่ตี งั้ ไว้ 4. ถ้าเปน็ เครือ่ งกระตุ้นหวั ใจชนดิ ชว่ั คราว เคร่ืองจะอยู่ข้างนอก ระวงั เร่อื งการติดเชอ้ื การทำแผล การเลอื่ นหลุดของสาย 5. ถ้าเปน็ ชนิดถาวร ควรให้ความรู้เก่ยี วกบั การดูแลตนเอง • หลีกเลี่ยงอันตรายจากกระแสไฟฟ้าแรงสงู • ถา้ ไปพบทนั ตแพทยต์ ้องบอกว่าใสเ่ ครอื่ งกระต้นุ จงั หวะหวั ใจ • มาพบแพทยต์ ามนดั เพ่อื ประเมินสภาพเปน็ ระยะ

• สอนการจบั ชพี จร ถา้ จบั ไดต้ ่ำกวา่ ท่ีเครอ่ื งตั้งไว้ หรือหวั ใจเตน้ เร็วผิดปกติ ใจส่นั หน้ามืด เป็นลม ใหร้ ีบมาพบแพทย์ EKG Pacemaker

การพยาบาลผ้ปู ่วยระบบประสาทและไขสนั หลงั

เยอื หมุ้ สมองจะบวมและขยายออก ทางเดินนาไขสัน หลังอุดตันและไหลไม่สะดวก>>นาในโพรงสมองเพิมขึน>> ความดันในกะโหลกศีรษะสูง (Increased intracranial pressure;IICP)(>20 mmHg). ไข้สูงเนืองจากการติดเชอื เชอื แบคทีเรยี พบบ่อยและอนั ตราย และการควบคุมของฮยั โปทาลามัสผิดปกติจากความดันใน (Streptococcus pneumonia) พยาธิ อะมีบา และเชอื รา กะโหลกศีรษะสูง ไวรสั ได้รบั ความเจ็บปวดทุกข์ทรมานเนืองจากปวดศีรษะ การวนิ ิจฉัยการพยาบาล การพ เสียงต่อการขาดนาเนืองจากการเผาผลาญสูง เสียงต่อการภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึนจากสมอ งบวมนา (hydrocephalus)

นางสาว ธญั ญารตั น์ ทองในแก้ว เลขที 47 sec.2 รหสั 6117701001091 สาเหตุ อาการแสดง ไข้สูง ปวดศีรษะรุนแรง พยาบาลผู้ปวยเยอื หุม้ สมองอกั เสบ ตากลัวแสง (meningitis) ซึม มึนงง สับสน และอาจหมดสติ การรกั ษา ยาในกลุ่ม Steroid ใหย้ าปฏิชวี นิ ะตามเชอื ทีเปนสาเหตุ อาจชกั ยากันชกั คลืนไส้ อาเจียน stiff neck : positive Brudzinski’s sign :positive Kernig’s sign :positive

ปจจัยเสรมิ ทีทําใหเ้ กิดภาวะความ ดันในกะโหลกศีรษะสูง มีการสูญเสียรเี ฟล็กซ์ทีก้านสมอง การพยาบาลผู้ปวยทีได้รบั การผ่าตัดสมอง ปวดศีรษะมาก อาเจียนพุ่ง จอประสาทตาบวม อาการและอาการเเสดง (papilledema) ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง ระดับความรูส้ ึกตัวเปลียนแปลง (ซึมลงหรอื สับสน) (increased intracranial pressure : II ความสามารถในการเคลือนไหวลดลง มีdecorticate, decerebrate และกล้ามเนือออ่ นแรง อาการระยะท้าย; coma หยุดหายใจหรอื หายใจแบบ Cheyne- strokes อุณหภูมิรา่ งกายจะ เพิมขึน รูม่านตาขยายหรอื ไม่มีปฏิกิรยิ าต่อแสง มีการเปลียนแปลงสัญญาณชพี พยาธสิ ภาพ จัดท่านอน ศีรษะสูง 30องศา การพยาบาล จัดศีรษะอยูใ่ นแนวตรง หลีกเลียงการหกั พับงอหรอื ศีรษะบดิ ดูแลทางเดินหายใจใหโ้ ล่งโดยการดูดเสมหะเมือมีข้อบ่งชี ใหก้ ารพยาบาลอยา่ งน่มุ นวล และลดการรบกวนผู้ปวย ไม่ออกแรงเบ่ง หรอื กิจกรรมทีเพิมความดันในชอ่ งท้องและชอ่ งอก ดูแล Ventriculostomy drain ระบาย CSF อยา่ งมีประสิทธภิ าพ ใหไ้ ด้รบั ยาบรรเทาปวดในกลุ่ม NSAIDS ตามแผน

นางสาว ธญั ญารตั น์ ทองในแก้ว รหสั 6117701001091 sec2 เลขที 47 ท่านอน ท่าศีรษะตา งอส่วนคอและขอ้ สะโพก การเกรง็ กล้ามเนือ เชน่ ถีบตัวขึนเพอื ใหน้ อนในท่าทีสบาย อาการสัน การจาม การไอ การดูดเสมหะบอ่ ยเกินไป คารบ์ อนไดออกไซด์สูงกวา่ ปกติ (PCO2 > 45 มม ปรอท = hypercapnia) ออกซิเจนในเลือดลดลง (PO2 < 50 มม ปรอท = hypoxemia) ง หากผูป้ วยนอนคอพับทําใหเ้ ลือดไหลกลับเขา้ สู่ R.Atrium Cerebral perfusion pressure (CPP) = mean arterial pressure (MAP) ICP) ได้ยากเนืองจากเลือดจะไปคังอยูท่ ี Supheria vena cava – intracranial pressure (ICP) สาเหตุ การกําซาบของสมอง (cerebral perfusion pressure : CPP) จะมีค่าอยูใ่ นชว่ ง 70 – 100 mmHg เมือมีการเพิมของปรมิ าตรเนือสมอง นาไขสันหลังหรอื เลือดจะมีการปรบั ตัวของส่วนประกอบเหล่านี ความดันในกะโหลกศีรษะ (ICP) ~ 0–15 mmHg ซึงบรรจุในกะโหลกศีรษะ ถ้าความดันในกะโหลกศีรษะเพิมขึนจะทําใหเ้ กิดอนั ตรายต่อเนือสมอง เพือพยายามรกั ษาระดับของความดันในกะโหลกศีรษะใหค้ งที ระยะนีเรยี กวา่ (braininjury) (>20 mmHg) compensatory phase โดยการปรบั ชดเชยในระยะแรกสุด ICP สูง : CPP ตา จะเปนการพยายามลดจํานวนของ CSF คือ การกระจายของนาไขสันหลังไปยงั ไขสันหลังเพิมขึน ถ้าความดันในกะโหลกศีรษะยงั สูงต่อไปอกี ก็จะการลดการสรา้ งนาไขสันหลัง ที choroid plexus ลง และการเพมิ การดูดกลับของนาไขสันหลังที arachnoid villi ระยะต่อมาจะมีการปรบั ชดเชยโดยการลดปรมิ าตรเลือดในสมอง โดยการถ่ายเทเลือดดําไปยงั บรเิ วณ venous sinus เพิมมากขึน และลดปรมิ าณการไหลเวยี นเลือดมายงั สมอง

การพยาบาลผ้ปู ่ วย ระบบทางเดนิ ปัสสาวะ ในระยะวิกฤต ไตวายเฉียบพลนั (Acute Kidney Failure) เป็นอาการที่เกิดข้นึ ไดอ้ ยา่ ง ทนั ทีทนั ใด อาจจะเกิดมาจาก ภาวะชอ็ ค หรือหวั ใจมีการขาดเลือดไปเล้ียง การไดร้ ับยาในปริมาณมากหรือยาวนานเกินไปทาใหเ้ ป็นพษิ ต่อไตและทา ใหเ้ กิดการสะสมของ ของเสียท่ีมีธาตุไนโตรเจนเป็นองคป์ ระกอบ (nitrogenous waste products) ไดแ้ ก่ ยเู รีย (urea) และครีเอตินิน (creatinine) ในเลือด ส่งผลใหร้ ่างกายมีความผิดปกติ มีการคงั่ ของเกลือแร่และน้า อาการและอาการแสดง โดยเริ่มจากปัสสาวะน้อยลง หรือไม่ปัสสาวะเลย มีอาการบวมที่ขาและเทา้ เบ่ืออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน รู้สึกมึนงง อ่อนเพลีย หรืองว่ งเหงาหาวนอนตลอดเวลา นอกจากน้ียงั อาจมีอาการปวดหลงั บริเวณชาย โครง หายใจถ่ี ท้งั น้ีบางรายอาจไมแ่ สดงอาการใด ๆ เลย หรือในกรณีที่อาการรุนแรง อาจมีอาการชกั หรือหมด สติเขา้ สู่ภาวะ โคม่าแบบเฉียบพลนั 1. Pre-Kidney : เลือดมาเล้ียงไตลดลงเช่นหวั ใจลม้ เหลว 2. Post-Kidney : การอดุ ตนั ของระบบทางเดินปัสสาวะ 3. Intrinsic Kidney Injury: จากพยาธิสรีภาพที่ไตทาใหอ้ ตั ราการกรองลดลง 1. Acute tubular necrosis (ATN) พยาธิของ Renal tubular 2. Acute interstitial nephritis (AIN) การอกั เสบของเน้ือไตส่วน interstitial 3. Acute glomerulonephritis (AGN) การอกั เสบของ glomeruli 4. Renal vascular diseases พยาธิท่ีหลอดเลือดไต 5. Intratubular crystal obstruction การอุดตนั ของ renal tubuleง การอดุ ตนั ของทางเดินปัสสาวะ เกดิ จาก •กระเพาะปัสสาวะตอ่ มลูกหมากหรือมะเร็งปากมดลกู •ตอ่ มลูกหมากโต •ปัญหาเกี่ยวกบั ระบบประสาทท่ีส่งผลต่อกระเพาะปัสสาวะและปัสสาวะ •น่ิวในไต •เลือดอุดตนั ในทางเดินปัสสาวะ การวินจิ ฉัย การตรวจเลือดจะช่วยหาระดบั creatinine ยเู รียไนโตรเจนฟอสฟอรัสและโพแทสเซียมควรทานอกเหนือจาก การตรวจเลือดโปรตีนใน เพอื่ ดูการทางานของไต GFR: การตรวจเลือดของคุณจะช่วยหา GFR ของคณุ (อตั ราการกรองของไต) เพอื่ ประเมินการลดลงของการ ทางานของไต

การทดสอบการถ่ายภาพ: การทดสอบการถ่ายภาพ เช่น อลั ตราซาวดอ์ าจช่วยใหแ้ พทยเ์ ห็นไตของคณุ และมอง หาส่ิงผดิ ปกติ •การตรวจชิ้นเน้ือไต กลไกการเกิดไต วายเฉียบพลัน •ระยะปัสสาวะนอ้ ย คือหลอดฝอยไตเสื่อมสมรรถภาพ ปัสสาวะไม่เกิน 400 cc/วนั พบไดใ้ นภาวะ Shock แคท ทีโคลามีนหลง่ั เขา้ กระแสเลือดมากข้ึน หลอดเลือดแดงหดรัดตวั ทาใหเ้ ลือดเล้ียงไตลดลง •กลไก เรนินเขา้ กระแสเลือดทาใหแ้ องจิโอเทนซิโนเจน เป็น แองจิ โอเทนซิน แลว้ เปล่ียนเป็น 2 ทาใหล้ อด เลือดหดตวั เลือดเล้ียงไตลดลง เกิดการไหลลดั ของเลือดจากผวิ ไตเขา้ สู่แกนไต เกิดล่ิมเลือดในหลอดเลือด การลดการ ทางานท่ีไต การอดุ ก้นั ของหลอดฝอยไต ระยะที่ 1 ปัสสาวะน้อย (Oliguria) การเสียสมดุลของน้าและโซเดียม ความดนั ต่า ชีพจรเบาเร็ว ขบั น้าออกลดลง สบั สน ซึม เสียสมดุลกรดด่าง เกิดภาวะกรดเกิน ไตดูดกลบั HCO3 ไดน้ อ้ ย จึงหายใจเร็ว เกร็งกระตุก เสียสมดุลโปแตสเซียม ทา ให้ K ในเลือดสูง เกิดอาการอ่อนแรง หายใจลาบาก เสียสมดุลCa, P, Mg สูญเสียการขบั อิเลค็ โทรไลต์ P, Mg ในเลือด สูง Ca ตกตะกอนในเน้ือเยอ่ื ต่างๆ ทาให้ Caในเลือดต่า การคง่ั ของยเู รีย คลื่นไสอ้ าเจียน การติดเช้ือ ระยะท่ี 2 ปัสสาวะมาก (DIURESIS) ปัสสาวะมากกวา่ วนั ละ 400 cc จนมากกวา่ 1,500 cc ไตเริ่มฝ้ืนตวั โดยะเร่ิม ปัสสาวะมาก อตั ราการกรองเพิ่มข้ึน ขบั น้าแตไ่ ม่ขบั ของเสีย หลอดฝอยไตอยใู่ นระยะซ่อมแซม ระยะปัสสาวะมาก มากกวา่ 1500 CC/วนั การกรองเกือบปกติ หลอดฝอยไตทาหนา้ ที่ได้ แตส่ ่วนตน้ ยงั ไมส่ มบรู ณ์ ปัสสาวะมากสูญเสีย NA ,K อาการ คือ ขาดน้า Na ในเลือดต่า ผวิ แหง้ เป็นตะคริว K ต่า กลา้ มเน้ือออ่ นแรง อาเจียน หายใจลาบาก ระยะท่ี 3 ระยะฟื้ นตวั (RECOVERY) หลอดเลือดอยใู่ นเกณฑป์ กติ หลอดฝอยไตยงั ไมส่ มบูรณ์ ปัสสาวะเขม้ ขน้ และ เป็นกรด ใชเ้ วลา 6-12 เดือน ภาวะแทรกซ้อน ของเสียคงั่ น้าเกิน ความดนั โลหิตต่า เลือดเป็นกรด สมดุลกรดด่าง โลหิตจาง หวั ใจลม้ เหลว การดูแลรักษา 1. การควบคุมใหเ้ ลือดมาเล้ียงไต MAP สูงกวา่ 80 mmHg 2. หลีกเลี่ยงการใชย้ าท่ีเป็นพิษต่อไต เช่น Aminoglycoside 3. ใหส้ ารอาหารท่ีเพียงพอ (25-30 kcal/Kg/d) โปรตีน 40 g/day 4. ป้องกนั volume overload 5. ป้องกนั hyperkalemia คมุ K นอ้ ยกวา่ 2 g/day 6. ป้องกนั hyponatremia คมุ น้าดม่ื ชง่ั น้าหนกั 7. ป้องกนั การเกิด metabolic acidosis ให้ sodium bicarbonate หรือ Sodamint 8. ป้องกนั hyperphosphatemia คมุ ฟอสฟอรัสในอาหารนอ้ ยกวา่ 800 mg ใหย้ า เช่น ca carbonate

9. การลา้ งไต ไตวายเรื้อรัง ( CHRONIC KIDNEY DISEASE/CHRONIC RENAL FAILURE ) ภาวะที่ไตถกู ทาลายจนส่วน ท่ีเหลือไม่สามารถทางานชดเชยได้ สาเหตุ พยาธิสภาพที่ไต Chronic Glomerulonephritis โรคของหลอดเลือด (renal ARTERY STENOSIS)ความดนั โลหิตสูง การติดเช้ือ กรวยไตอกั เสบ ความผดิ ปกติแตก่ าเนิด โรคอ่ืนๆ เบาหวาน SLE ขาด K เร้ือรัง เกณฑ์การวนิ ิจฉัย 1.ไตผดิ ปกตินานเกิน 3 เดือน พบ Albumin ใชค้ ่า Albumin excretion rate (AER) หรือ Albumin-to-creatinine ratio มากกวา่ 30 มก/ 24 ชม. หรือ พบ Hematuria หรือ Electrolyte imbalance จากทอ่ ไตผดิ ปกติ หรือ มีประวตั ิการการ ผา่ ตดั ปลกู ถา่ ยไต 2.eGFR นอ้ ยกวา่ 60 มล/นาที/1.73ตร.เมตร นาน ติดต่อกนั เกิน 3 เดือน การแบง่ โรคไตเร้ือรังตามแบบ GFR Categories 1.ระยะ G1 GFR >90 ปกติหรือสูง 2.ระยะ G2 GFR 60-89 ลดลงเลก็ นอ้ ย 3.ระยะ G3a GFR 45-59 ลดลงเลก็ นอ้ ยถึงปานกลาง 4.ระยะ G3b GFR 30-44 ลดลงปานกลางถึงมาก 5.ระยะ G4 GFR 15-29 ลดลงมาก 6.ระยะ G5 GFR <15 ไตวายระยะสุดทา้ ย อาการและ อาการแสดง ซึม มึนงง คนั ตามตวั เบ่ืออาหาร คล่ืนไส้ อาเจียน น้าหนกั ลด อาการสาคญั ปัสสาวะบ่อยกลางคนื หรือ ปัสสาวะ นอ้ ย ปัสสาวะขดั สะดุด ปัสสาวะมีเลือดปน บวม ใบหนา้ หลงั เทา้ ปวดบ้นั เอว หรือหลงั ความดนั โลหิตสูง ผลกระทบจากไตวายเรื้อรัง 1.ระบบและหลอดเลือดหวั ใจ ภาวะความดนั โลหิตสูง ภาวะหวั ใจลม้ เหลว ภาวะเยอื่ หุม้ หวั ใจอกั เสบ 2.ระบบทางเดินหายใจ น้าท่วมปอด ร่วมกบั หวั ใจ ลม้ เหลว 3.ระบบประสาท อาการคงั่ ของเสียส่งผลต่ออาการทาง ระบบประสาท 4.ระบบทางเดินอาหาร ภาวะยรู ีเมีย ส่งผลให้ คลื่นไส้ อาเจียน เบ่ืออาหาร 5.ระบบเลือด โลหิตจาง จากการสร้าง Erythropoietin ลดลง เมด็ เลือดแดงอายสุ ้ัน จากภาวะ กรดในร่างกาย และการหลง่ั พาราธยั รอยม์ ากจากการ ขาดแคลเซียม ส่งผลใหไ้ ขกระดูกฝ่ อ กระทบการสร้างเมด็ เลือดแดง 6.ภาวะภมู ิตา้ นทานต่า 7.ระบบกลา้ มเน้ือกระดูก การสังเคราะห์ vit D ลดลง ส่งผลตอ่ กระดูก

8.ระบบผวิ หนงั 9.ความไมส่ มดุลของอิเลค็ โตรไลต์ 10.ตอ่ มไร้ทอ่ ธยั รอยพาราธยั รอยดผ์ ดิ ปกติ Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis : CAPD ข้อบ่งชี้ในการทาCAPD 1.ผปู้ ่ วย CKD ระยะท่ี 5 -มีอาการของ Uremia -ภาวะน้าเกินที่รักษาไม่ไดด้ ว้ ยการกาจดั น้าและเกลือหรือยาขบั ปัสสาวะ -ภาวะทพุ โภชนาการ (Serum albumin <3.5 g/dl) 2.ตอ้ งการทา CAPD 3.ไมส่ ามารถทาทางออกของเลือดเพอ่ื ทา HD ได้ 4.ผปู้ ่ วยท่ีทนการทาHD ไม่ได้ เช่น CHF, CAD 5.ผปู้ ่ วยเด็ก ข้อห้าม -รอยโรคบริเวณผิวหนงั หนา้ ทอ้ ง -มีพงั ผดื ภายในช่องทอ้ ง -จิตบกพร่องอยา่ งรุนแรง -สิ่งแปลกปลอมในช่องทอ้ ง เช่น Vascular graft, Ventriculos Peritoneal shunt (รอ 4 เดือน) -ไส้เล่ือน (รอ 6 สปั ดาห)์ ช่องติดต่อระหวา่ ง ช่องทอ้ งกบั อวยั วะนอกช่องทอ้ ง -น้าหนกั มากกวา่ 90 กก. หรือ BMI > 35 -มีขอ้ จากดั ดา้ นรูปร่าง -ลาไสอ้ กั เสบเร้ือรัง -การติดเช้ือท่ีผนงั ช่องทอ้ งและผวิ หนงั บริเวณตาแหน่งท่ีจะทาการวางสาย Tenckhoff -Recurrent diverticulitis (ลาไสใ้ หญท่ ะลุซ้า) -Gastrostomy การใหอ้ าหารทางสายท่ีใส่ผา่ นหนา้ ทอ้ ง ,Colostomy เป็นทวารเทียมชนิดลาไส้ใหญ่, Ileostomy เป็ นทวารเทียมชนิดลาไส้เลก็ -ภาวะทพุ โภชนาการรุนแรง -ไม่สามารถทนการใส่น้ายาในช่องทอ้ งได้

หลกั การของ CAPD น้ายาเขา้ ช่องทอ้ ง ใชเ้ วลาประมาณ 10 นาที ทิ้งน้ายาไวใ้ นช่องทอ้ ง 4 – 6 ชว่ั โมง ปล่อยน้ายาใน ช่องทอ้ งออก ใชเ้ วลาประมาณ 20 นาที ของเสียและน้าส่วนเกินของเลือดเขา้ สู่น้ายา กลไกของ Solute Transport -Osmosis (การซึมผา่ น) คอื การเคลื่อนท่ีของตวั ทาละลายจากทาที่ี่มีความเขม้ ขน้ นอ้ ยไปที่ที่มีความเขม้ ขน้ มาก -Diffusion (การแพร่ผา่ น) คือ การเคล่ือนที่ของสารละลายจากท่ีที่มีความเขม้ ขน้ มากไปที่ที่มีความเขม้ ขน้ นอ้ ย -Convection (การนาพา) คอื การนาสารออกจากร่างกาย โดยอาศยั คณุ สมบตั ิในการละลายของสารน้นั ในตวั ทา ละลาย -Ultrafiltration (การกรองน้า) คือ การดึงน้าส่วนเกินออกจากร่างกายผา่ นทางเยอ่ื บุช่องทอ้ งโดยอาศยั สารท่ีมี คุณสมบตั ิในการดูดน้า Peritoneal catheter สาหรับ CAPD : Tenckhoff catheter แบบตรง และแบบโคง้ การผ่าตดั วางสาย Tenckhoff

ข้ันตอนการล้างไตทางช่องท้องแบบต่อเนื่อง (CAPD) -ผปู้ ่ วยทาการลา้ งวนั ละ 3-6 คร้ัง โดยการเปลี่ยนถ่ายน้ายา 3 ข้นั ตอน ท า ต่อเนื่องเป็นวงจร -ข้นั ถ่ายน้ายาออก (Drain) ถ่ายน้ายาคา้ งไวใ้ นช่องทอ้ ง 20 นาที -ข้นั เติมน้ายาใหม่ (fill) ข้นั เติมน้ายาใหมแ่ ทนที่ของเดิม นาน 10-15 นาที -ข้นั การพกั ทอ้ ง (repression) การคงคา้ งน้ายา เพื่อใหเ้ กิดการฟอก 4-6 ชม การลา้ งไตทางช่องทอ้ งโดยการใชเ้ ครื่องอตั โนมตั ิ (automated peritoneal dialysis:PAD) เป็นการเปล่ียนถ่ายน้ายา 3 คร้ัง โดยใชเ้ คร่ืองอตั โนมตั ิแทนผปู้ ่ วย การเปลย่ี นถงุ น้ายา -ปกติแพทยส์ ง่ั ทา 4-5 คร้ัง ต่อวนั โดยเร่ิม 6.00น 12.00 น. 18.00 น. 22.00 น. หากทาเกิน 5 คร้ัง ให้ เริ่ม ท่ี 6.00 น. และทาจนครบตามแผนการรักษา สามารถทาที่บา้ น ในพ้นื ที่สะอาด ไมเ่ ส่ียงตอ่ การติดเช้ือ เปลี่ยนถงุ น้ายา ใช้ เวลา 30 นาที /คร้ัง การพยาบาล ระยะพกั ท้อง (1-2 สัปดาห์) -ไม่ใหแ้ ผลโดนน้า -หา้ มเปิ ดแผลเอง -ลดกิจกรรมท่ีทาใหเ้ หง่ือออก -งดใส่เส้ือผา้ รักเกินไป -หาก ปวด บวม มีไข้ หรือ บวมส่วนตา่ งๆ ของร่างกาย ใหไ้ ปพบแพทย์ -จากดั น้าดื่ม -เลี่ยงกิจกรรมท่ีเพม่ิ แรงดนั ในช่องทอ้ ง -ตดั ไหม 7-10 วนั -หากมีเลือดออก น้ารั่วซึม ใหพ้ บแพทย์ ระยะหลังพกั ท้อง -หมน่ั ตรวจสอบสาย ทาความสะอาด -ตอ้ งไดร้ ับการยนื ยนั จากแพทยว์ า่ แผลแหง้ สนิท ถึงจะอาบน้าได้ -หา้ มโดยแป้งทาครีมบริเวณช่องทางออกของสาย -ติดพลาสเตอร์เพ่อื กนั การดึงร้ัง

ระยะล้างไตทางช่องท้อง -มกั เร่ิมลา้ งในสัปดาห์ที่ 4 -เนน้ การลา้ งมือ Medical hand washing -ประเมินน้ายาและจดบนั ทึก -รักษาความสะอาดสิ่งแวดลอ้ ม -เฝ้าระวงั อาการแทรกซอ้ น น้าออกนอ้ ย น้าเกิน ติดเช้ือ ความดนั โลหิตต่า บวม -ออกกาลงั กาย รับประทานอาหาร พกั ผอ่ น พบแพทยต์ ามนดั -แนะนาชงั่ น้าหนกั ทุกวนั ไมค่ วรข้ึนเกิน 0.5 กก/วนั -หา้ มยกของหนกั เกิน 6 กก. การประเมินลักษณะแผล EXIT SITE • Perfect exit site สีเดียวกบั ผิวหนงั หรืออาจมีสีคล้าข้ึน อาจพบคราบน้าเหลือง (crust) ปริมาณเลก็ นอ้ ยหลุดลอกงา่ ย นอ้ ยกวา่ สปั ดาห์ละคร้ัง • Good exit site Exit site มีสีเดียวกบั ผวิ หนงั หรือสีคล้า หรือสีชมพอู ่อนความกวา้ งประมาณ 1-2 มม.อาจพบคราบน้าเหลืองเกิดข้ึนไม่เกิน 3 คร้ัง/สปั ดาห์ ไม่มีอาการปวด, บวม, แดง และไมม่ ี external exudates • Equivocal exit site Exit site มีสีชมพเู ขม้ หรือสีแดง ความกวา้ งประมาณ 2-3 มม. แต่ไมเ่ กิน 13 มม. อาจพบคราบน้าเหลืองทกุ 1-2 วนั หรือมีสะเก็ดน้าเหลืองที่บางคร้ังยากตอ่ การลอก ไมม่ ี อาการปวด, บวม, หรือหนองไหล ออกจากแผล • Acute infection exit site มีอาการปวด บวม ร้อน ผิวหนงั มีสี แดงเส้นผา่ ศนู ยก์ ลางมากกวา่ 13 มม. ผวิ หนงั คลุม sinus นอ้ ยกวา่ 25 % อาจพบคราบเลือดหรือหนองไหลออก มาเองติดบนผา้ ก๊อซ หรือกดออกมาได้ มีคราบน้าเหลืองติดแน่นลอกยาก อาจมีต่ิงเน้ือยนื่ ออกมานอก sinus ระยะเวลาใน การติดเช้ือนอ้ ยกวา่ 4 สัปดาห์ • Chronic infection exit site ระยะเวลาเป็นนานกวา่ 4 สัปดาห์ อาจจะมีอาการปวดหรือไม่ ปวดกไ็ ด้ ผิวหนงั มีสีแดงคลา้ ย acute exit site infection แต่สีจางกวา่ ถา้ มีอาการปวด, บวม, แดงแสดง วา่ มีภาวะ acute infection ร่วมดว้ ย

การฟอกเลือดด้วย เคร่ืองไตเทยี ม ข้อบ่งชี้ ทั่วไป : Cr มากกวา่ mg/dl หรือ BUN มากกวา่ mg/dl , น้าเกินหรือน้าท่วมปอด , ความดนั โลหิตสูงไม่ ตอบสนองต่อยา , มีภาวะเลือดออกผิดปกติ , ภาวะ Uremic pericarditis ,N/V ตลอดเวลา ข้อบ่งชี้ จากการทางานของไต : Weekly renal Kt/V urea ต่ากวา่ 20 เน่ืองจากเส่ียงตอ่ ภาวะทุพโภชนาการ การ เร่ิมทาในผปู้ ่ วยไตวายระยะสุดทา้ ยทพุ โภชนาการท่ีมีการปรับปรุงการบริโภค โปรตีนและพลงั งานแลว้ เส้ นเลือดเพื่อการฟอกเลือด 1.เส้นฟอกชวั่ คราว double lumen catheter (DLC) หลอดเลือดดาท่ีคอหรือขาหนีบ 2.เสน้ ฟอกเลือดถาวร แบง่ เป็น 3 ชนิด -Perm catheter สวนสายเขา้ ไปที่ subclavian vein -Arteriovenous Fistula (AVF) -Arteriovenous graft (AVG) **AVF และ AVG นิยมทาที่แขนทอ่ นบน ท่อนลา่ ง และตน้ ขา ข้อดขี ้อเสียของการฟอกเลือดด้วยไตเทียม ข้อดี อปุ กรณ์การรักษาพยาบาลพร้อมเพรียง ผเู้ ช่ียวชาญใหก้ ารดูแลรักษาพยาบาลขณะทาฟอกเลือด ผปู้ ่ วยรู้จกั ผปู้ ่ วยราย อ่ืน ขอคาแนะนาจากแพทยพ์ ยาบาลไดบ้ อ่ ยคร้ังจากการนดั ลดปริมาณน้าส่วนเกิน ปรับสมดุลเกลือแร่ และกรดด่างได้ อยา่ งรวดเร็ว กาหนดปริมาณน้าที่จะดึงออกไดอ้ ยา่ งแมย่ า ข้อเสีย ตอ้ งมาตามเวลาและคดิ ตามกาหนด ตอ้ งจากดั น้าการรับประทานผกั ผลไมท้ ี่มี K สูง เสียเวลาในการมาตามนดั บ่อยและต่อเน่ือง ค่าใชจ้ า่ ยสูง Vascular access อาจทาใหร้ ู้สึกสูญเสียภาพลกั ษณะ มีขอ้ จากดั และขอ้ หา้ มในการทา หตั ถการ แขนขา้ งที่มี Vascular access คณุ สมบตั ขิ องการปลูกถ่ายไต • คุณสมบตั ขิ องผู้บริจาคไต ผ้บู ริจาคไตท่มี ีชีวิต -ผบู้ ริจาคตอ้ งมีความสมั พนั ธท์ างเลือดดงั น้ี บิดาหรือมารดา บตุ รธิดาพนี่ อ้ งร่วมบิดามารดาเดียวกนั ที่สามารถพสิ ูจนไ์ ด้ ดว้ ย HLA จากบิดามารดาหรือทางกฎหมาย ลุง ป้า นา้ อา ลูกพ่ี ลกู นอ้ ง ในลาดบั แรกหรือญาติที่มีความสัมพนั ธ์ทาง สายเลือดคร่ึงหน่ึง เช่น พ่นี อ้ งต่างบิดา หรือมารดา -ผบู้ ริจาคเป็นค่สู มรสโดยมีหลกั ฐานการจดทะเบียนสมรสมาแลว้ ไม่นอ้ ย กวา่ 3ปี จนถึงวนั ที่ผา่ ตดั ปลูกถา่ ยไต คณุ สมบตั เิ ฉพาะของผ้บู ริจาค -มีอายมุ ากกวา่ หรือเท่ากบั 18ปี บริบรู ณ์และไมค่ วรเกิน 60 ปี บริบูรณ์ใน วนั ท่ีบริจาค -ไม่มีโรคความดนั โลหิตสูง Systolic BPไมเ่ กิน 140 มิลลิเมตรปรอท Diastolic BP ไม่เกิน 90 มิลลิเมตรปรอท -ไม่เป็นโรคเบาหวาน ไม่มีประวตั ิเป็นโรคไตเร้ือรัง มีค่าโปรตีนในปัสสาวะไมเ่ กิน 300 mg ใน 24ชว่ั โมง

-มีค่าอตั ราการกรองของไตมากกวา่ 80มล./นาที/1.73 ตารางเมตร -ไม่มีภาวะอว้ นท่ี BMI มากกวา่ 35 ไม่เจบ็ ป่ วยดว้ ยโรคร้ายแรงทางอายรุ กรรม COPD, IHD, Malinancy, Active infectious disease, Drug addiction -ไม่มีโรคทางจิตผา่ นการยนิ ยอมบริจาคและไม่มีการซ้ือขายไต คณุ สมบตั เิ ฉพาะกรณผี ้บู ริจาคไตเสียชีวติ -ใหเ้ ป็นไปตามขอ้ บงั คบั แพทยสภาวา่ ดว้ ยการรักษาจริยธรรมของผปู้ ระกอบวิชาชีพเวชกรรม (ฉบบั ที่ 3) 2538 และ -ใหเ้ ป็นไปตามหมวด 8 การประกอบวิชาชีพเวชกรรมเก่ียวกบั การปลูกถา่ ยอวยั วะของแพทย สภาเรื่องการวนิ ิจฉยั สมอง ตาย พ.ศ 2532 และ พ. ศ. 2539 (ฉบบั ท่ี 2) -ใหเ้ ป็นไปตามหลกั เกณฑ์การบริจาคอวยั วะของสภากาชาดไทย คุณสมบัติของผู้รับบริจาคไต -ตอ้ งเป็นผปู้ ่ วยไตวายเร้ือรังระยะสุดทา้ ยท่ีไดร้ ับการฟอกเลือดตอ่ เน่ืองท้งั วิธี CAPD และ HD อยา่ งนอ้ ย 3เดือน -อายไุ มค่ วรเกิน 60 ปี -ไมม่ ี Active infectious disease ไมเ่ ป็นผตู้ ิดเช้ือ HIV -ไมเ่ ป็นโรคตบั เร้ือรัง chronic liver disease ตามหลกั เกณฑ์ สมาคมผปู้ ลูกถา่ ยอวยั วะแห่งประเทศไทย -ตอ้ งไมเ่ ป็นโรคมะเร็งกรณีท่ีเป็นโรคมะเร็งท่ีรักษาหายขาดมาแลว้ มากกวา่ 3ปี ก่อนวนั ปลูกถ่ายไตสามารถผา่ ตดั ปลกู ถา่ ยไต ได้ -เจ็บไมม่ ีภาวะเสี่ยงตอ่ การผา่ ตดั เช่น IHD, CHF, COPD -ไมม่ ีโรคจิตหรืออาการทางจิตที่ผิดปกติ ไม่มีภาวะการแขง็ ตวั ของเลือดที่ผดิ ปกติ ติดไม่ติดสารเสพติดNursing care -การพยาบาล ก่อน และหลงั ผา่ ตดั ตามมาตรฐานการพยาบาล การดูแลใหไ้ ดร้ ับยากดภมู ิตา้ นทานของร่างกายเพ่อื ป้องกนั การ ปฏิเสธไตที่ปลูกถ่าย และ Antibiotic

การพยาบาลผู้ป่วยท่ีมีภาวะช็อก และอวัยวะลม้ เหลวหลายระบบ

1. ช็อกจากการเสีย 2. ช็อกทเ่ี กดิ จากคว 3. ช็อกจากการกระจ • จากระบบประ • ช็อกจากภูมแิ พ • ชอ็ กจากภาวะก แบง่ ชนิดของชอ็ ก(Cla ช็อกจากก (Hypov ระดบั ความรนุ แรงของการ ชอ็ กจากการเสยี เลอื ด

เลอื ดและนำ้ (Hypovolemic shock) วามผดิ ปกตขิ องหัวใจ (cardiogenic shock) จายของเลือด (Distributive shock ะสาท (neurogenic shock) พอ้ ย่างฉบั พลนั (anaphylactic shock ) การติดเชอ้ื ในกระแสเลอื ด (septic shock) งตามสาเหตุ assification of shock) การเสยี เลอื ดและน้ำ volemic shock) พยาธสิ ภาพ

การประเมนิ สภาพ ช็อกทเี่ กดิ จากควา 1. อาการและอาการแสดงทางคลนิ ิก (cardioge 1.1 ลักษณะอาการทางคลินิกคอื มกี ารลดลงของ cardiac output และมกี ารลดลงของ tissue perfusion ไดแ้ ก่ หัวใจเต้นเรว็ ขน้ึ มากกว่า 100 / นาที หายใจเร็วและลกึ ผวิ หนงั เย็นชน้ื ระดับความรสู้ กึ ตวั เปลยี่ นไป 1.2 systolic blood pressure นอ้ ยกว่า 80-90 มิลลิเมตรปรอท หรอื mean arterial blood pressure ลดลงกวา่ เดมิ มากกวา่ หรอื เท่ากบั 30 มลิ ลเิ มตรปรอท pulse pressure แคบ การประเมนิ สภาพ 2. คลืน่ ไฟฟา้ หัวใจ จะพบลกษั ณะของ 1. MI, Myocardial injury 2. New left bundle branch block และ/หรือ arrhythmia ภาพถ่ายรังสที รวงอก มักพบลกัษณะของ pulmonary edema/congestionจากมภี าวะหัวใจลม้ เหลว เรยี กว่า Cardiogenic pulmonary edema การตรวจ blood chemistry และ arterial blood gasมกั พบภาวะ acidosis พบ cardiac enzyme สงูจากภาวะ myocardial necrosis การรกั ษา

ามผดิ ปกติของหวั ใจ สาเหตใุ หญ่ ๆของชอ็ กท่เี กดิ จากความผิดปกตขิ องหวั ใจ enic shock) 1. การบบี ตัวของหัวใจไม่มปี ระสทิ ธิภาพ - ภาวะกล้ามเนอ้ื หัวใจตายอยา่ งเฉยี บพลนั (acute myocardial infarction: AMI) - กล้ามเนอื้ หัวใจหอ้ งล่างซา้ ยหรือหอ้ งล่างขวาวาย - หวั ใจห้องลา่ งซา้ ยโปง่ พอง(LV aneurysm) - ภาวะกล้ามเนอ้ื หัวใจเสื่อมในระยะสดุทา้ ย - กลา้ มเน้ือหัวใจอักเสบเฉียบพลนั - หวั ใจเตน้ ผดิ จังหวะ 2. กลไกของระบบการไหลเวียนเลอื ดบกพรอ่ ง 2.1 การไหลเวยี นของเลอื ดท่ีออกจากเวนตรเิ คลิ ซา้ ยไปสสู่ ว่ น ตา่ งๆของร่างกายบกพร่อง 2.2 การไหลเวียนของเลือดทเ่ี ข้าสเู่ วนตริเคิลซ้ายบกพรอ่ ง Dobutamineควรให้ในผู้ปว่ ยท่ีมี Systolic blood pressure 70 – 100 มิลลิเมตรปรอท การให้ในขนาด 2 ถึง 20 ไมโครกรัม/กโิ ลกรัม/นาที Norepinephrine ควรใชใ้ นผู้ป่วยท่มี ี Systolic blood pressure นอ้ ยกวา่ 70 มิลลิเมตร ปรอทและมีอาการแสดงของ ภาวะ shock ใหในขนาด 0.5 ถึง 30 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที Dopamine ควรใหใ้ นผู้ป่วยที่มี Systolic blood pressure 70 – 100 มิลลเิ มตรปรอทการใหใ้ น ขนาด 5 ถงึ 15 ไมโครกรัม/กโิ ลกรัม/นาที

ชอ็ กจากระบบประสาท (neurogenic shock) จากได้ ช็อกจากการกระจายของเลือ สารพิษ หรอื บาดเจบ็ ของสมอง และไขสนั หลงั สาเหตุ 1. การไดร้ บั บาดเจ็บของไขสนั หลงั ส่วนบนคอื กระดกู สนั หลงั ส่วนคอ ( c - spine) 2. ไดร้ บั ยาระงบั ความรูส้ กึ ทางไขสนั หลงั ในระดบั ท่สี งู (high block) 3. ภาวะเครยี ดทางอารมณ์ 4. ปวดอยา่ งรุนแรง 5. ไดร้ บั ยาเกนขิ นาด 6. ไดร้ บั ยานอนหลบั เช่น พวกบารบ์ ทิ เู รต 7. ภาวะนา้ ตาลในเลอื ดตา่ พยาธิ

อด (Distributive shock ) ช็อกจากภมู แิ พอ้ ย่างฉบั พลนั (anaphylactic shock ) เน่อื งจากภมู ติ า้ นทานไวตอ่ สิ่งกระตนุ้ มากกว่าปกติ พยาธิ เมื่อรา่ งกายได้รบั สารที่เปรยี บเสมอื น antigen จะไปกระตุ้นใหเ้ กดิ การสรา้ ง antibody และ immunoglobulin ส่วนใหญเ่ ป็น Ig E ท่ี mast cell ทำให้เกิด การหล่งั สารเคมี mediators ออกมา ได้แก่ histamine, eosinophilic chemotactic factor of anaphylaxis (ECF-A), proteinase,serotonin,leukotrienes, prostaglandins ทา ให้หลอดเลอื ด ขยายตัว permeability เพม่ิ ข้นึ สารน้ำซมึ ออกจากหลอดเลอื ดฝอย หลอดเลอื ด หัวใจหดตัวเกดิ ปฏิกิรยิ าการอกั เสบบรเิ วณผิวหนัง เกิดผื่นคนั หลอดเลือดขยายตัว ทำ ให้ venous return ลดลง cardiac output ลดลง เลือดและออกซเิ จน ไป เล้ยี งเนอ้ื เย่ือลดลง หลอดลมบวมและหดเกรง็ หายใจลำบาก ขาดออกซเิ จน และ เสยี ชวี ิต อาการแสดงทางคลินิก

ชอ็ กจากภาวะการตดิ เชอื้ systemic Inflammatory Response Syndrome : SIRS SIRS คอื กลมุ่ อาการแสดงของการตอบสนองทาง ร่างกายต่อการตดิ เช้อื ประกอบด้วย ภาวะตอ่ ไปนี้อยา่ งน้อย 2 ภาวะข้ึนไปไดแ้ ก่ 1. อณุ หภูมิมากกวา่ 38.3 องศาเซลเซียส หรือน้อยกวา่ 36.0 องศาเซลเซยี ส 2. อตั ราการเตน้ ของหวั ใจมากกว่า 90 คร้ัง/นาที 3. อตั ราการหายใจมากกวา่ 20 คร้ัง/นาที หรอื PaCO2 นอ้ ยกวา่ 32 มิลลเิ มตรปรอท 4. เมด็ เลอื ดขาวมากกว่า 12,000เซลล์/ลูกบาศกม์ ลิ ลิเมตร หรือน้อยกวา่ 4,000 เซลล/์ ลูกบาศกม์ ลิ ลิเมตรหรอื มีเมด็ เลือดขาวชนิด bands form มากกว่าร้อยละ 10 พยาธิ กระบวนการอกั เสบท่ีเกดิ จากการติดเชื้อเป็นการตอบสนองตามปกติของรา่ งกายมนษุ ยเ์ พอ่ื ควบคมุ และ จํากดั ขอบเขตของการติดเชอื้ กระบวนการตอบสนองตอ่ การอกั เสบจะถกู กระตน้ เมื่อเซลล์ของระบบภมู ิคุ้มกันทมี่ มี าแต่ กาํ เนิด (Immate immune system) คือ เมด็ เลอื ด ขาวชนิดแมคโครฟาจรับรูถ้ ึงการบกุ รุกของเชื้อโรค เช่น lipopolysaccharide ของแบคทีเรยี แกรมลบระบบภมู ิคุม้ กนั จะรับรถู้ ึงเชอ้ื โรคน้ีผา่ นทางตวั รบั (receptor) ท่อี ยบู่ นผวิ ของ แมค โครฟาจ ต่อมาเซลลข์ องระบบภมู คิ มุ้ กนั จะหลั่งไซโตไคสท์ ก่ี ระตุ้นใหเ้ กิดการอักเสบ (pro- inflammatory cytokines) ไดแ้ ก่ tumor necrosis factor-d และ interleukin-1 ฯลฯ (เขมชาติ, 2553) ซึง่ เป็นสาเหตุทําให้เกิดการ เปลย่ี นแปลงทางด้านสรีรวทิ ยาในร่างกาย เช่น หลอดเลอื ดขยายตัวเพิม่ การร่วั ซึมของสารน้ำออกนอกผนังหลอดเลอื ด เลอื ดจบั กนั เป็นลิ่มเลือด เรว็ ข้นึ ยับย้ังกระบวนการสลายล่ิมเลือด กระบวนการยอ่ ยสลายพลังงานเสียสมดุล ภมู คิ ุม้ กันไม่ สามารถทํางานได้ (immunoparalysis) ทําให้เซลล์ต่างๆ เสือ่ มสภาพ และตายไป (cell death) ในทส่ี ุด ในระยะแรก กระบวนการกระตนุ้ ให้เกิดการอกั เสบจะถกู ควบคมุ และจาํ กัดการ แสดงออกโดยกระบวนการยับยง้ั การอกั เสบ (antiinflammatory system) ท่เี กดิ ในเวลา ใกล้เคียงกัน เพอ่ื ไม่ใหเ้ กดิ การตอบสนองมากเกินไปซงึ่ อาจจะมีผลในการทําลาย เนื้อเยอื่ ของ รา่ งกายตัวเองได้ ภาวะติดเชอ้ื ในกระแสโลหติ จะเกดิ ขน้ึ เมื่อกระบวนการกระตุ้นให้เกิดการ อกั เสบมกี าร แสดงออกท่ีมากเกนิ ไปจนรา่ งกายเสยี สมดุล และเปน็ สาเหตใุ หก้ ารอกั เสบ แพรก่ ระจายไปทว่ั รา่ งกาย

อ (septic shock) อาการและอาการแสดงทางคลนิ ิก เมอื่ มภี าวะติดเชอ้ื หรอื สงสัยวา่ มกี ารติดเชอ้ื มักพบ อาการแสดงของภาวะการติดเชอื้ ซง่ึ พบได้ ต้งั แต่ในระยะแรกขณะท่ยี งั ไมม่ ี ภาวะช็อก เชน่ มไี ข้ อาการหายใจเร็ว อาการทางระบบประสาท เช่น ซึม สบั สน อาการจะมากขนึ้ เมื่อเข้าสภู่ าวะช็อก ระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด พบค่าความดันโลหติ ซิสโตลกิ น้อยกวา่ หรือเทา่ กับ 90 มิลลเิ มตรปรอท หรือคา่ MAP น้อยกวา่ หรอื เท่ากบั 70 มิลลเิ มตรปรอท ระบบไต มปี รมิ าณปสสาวะออกนอ้ ยกวา่ 0.5 มล./กก./ชม. เปน็ เวลา 1 ชวั่ โมง ระบบการหายใจ มคี า่ PaO2/FiO2 น้อยกวา่ หรือเท่ากับ 250 หรือ น้อย กว่า 200 ในกรณที ี่ ปอดเป็นอวยั วะเดยี วท่ีมีความผิดปกติ ระบบโลหติ พบเกลด็ เลอื ดน้อยกว่า 80,000/ลบ.มิลลิเมตร หรือมีปริมาณ เกลด็ เลอื ดลดลงมากกวา่ หรอื เท่ากับร้อยละ 50 จากระดับเกล็ดเลอื ดท่มี าก ท่ีสุดในช่วงระยะเวลา 3 วันที่ผา่ นมา ภาวะ metabolic acidosis ทไี่ มส่ ามารถอธบิ ายได้ มีค่า pH น้อย กว่าหรอื เท่ากบั 7.3 หรือ มี ปริมาณดา่ งในรา่ งกายลดลง มากกว่าหรือเทา่ กบั 5 mEq/L จากผล blood gas ของเลอื ดแดง และมีค่าแลคเตทในเลือด มากกวา่ 1.5 เท่า ของค่าสูงสุดปกติ

ภาวะชอ็ กจะทำใหม้ ผี ลกระทบต่ออวยั วะ หวั ใจ ตอ่ มหมวกไต ปอด การไหลเวียนของเลือดลดลง กลมุ่ ยาท่นี ิยมใช้ได้แก่ 1. กลุม่ ยาท่ีทำ ใหห้ ลอดเลือดหดตัว (Vasoconstricting drugs) จะออกฤทธท์ิ ำให้เลอื ดไหลเวียน กลับสหู่ วั ใจดขี ึ้นโดย การทำใหห้ ลอดเลอื ด ส่วนปลายหดตวั และลดการคง่ั ของเลือดสว่ นปลาย นอกจากนยี้ งั ช่วย เพม่ิ cardiac output เช่น Dopamine, Norepinephrine (Levophed) 2. กล่มุ ยาทชี่ ่วยในการบีบตัวของหวั ใจ (Enhancing myocardial contraction) ยาจะออกฤทธโ์ิ ดย กระตุ้น adrenergic receptor (Bata 1 receptors ) ทำให้ เซลล์กล้ามเน้อื หัวใจเพิ่มการบีบตัว เชน่ Dobutamine ( Dobutrex) , Milrinal (Primacor) 3. กลุม่ ยาเพิม่ การไหลเวยี นเลือดส่กู ลา้ มเน้ือหวั ใจ (Enhancing myocardial perfusion) ดงั นัน้ กลุม่ ยานจี้ ะมีฤทธข์ิ ยาย หลอดเลือด หัวใจ ได้แก่ - Sodium nitroprusside - Nitroglecerine ระยะต่าง ๆ ของช็อก 1. ระยะปรับชดเชย (Compensatorary stage ) เป็นระยะที่ CO เรม่ิ ลดลง รา่ งกายจะมีการปรบั ตวั ชดเชยโดยกระตุ้นกลไก ต่าง ๆ เพือ่ คงไว้ซึ่ง CO และความดันโลหิต 2. ระยะกา้ วหน้า (Progressive stage) เปน็ ระยะท่กี ลไกการปรบัชดเชย ของร่างกายไมส่ ามารถต้านการลดลงของ CO ได้ จากไมไ่ ด้แกไ้ ขสาเหตุ 3. ระยะไมส่ ามารถฟื้นคนื (Irreversible stage) เป็นระยะสดทุ า้ ย เมอื่ ภาวะช็อคไมไ่ ดร้ ับการแกไ้ ขทำใหก้ ารทำงานของหวั ใจ ไมม่ ีประสทิ ธภิ าพ

หลกั การพยาบาลผปู้ ่วยท่มี ีภาวะช็อกจากติดเชือ้ /กจิ กรรมการพยาบาล 1.ประเมนิ ความรุนแรงและความเสี่ยงของการเกิดภาวะช็อกจากการตดิ เชอื้ ใน ผปู้ ว่ ยทีย่ งั ไมเ่ ขา้ สู่ ภาวะช็อก เพ่อื ใชใ้ นการวางแผนการพยาบาลไดอ้ ย่างถกู ตอ้ ง และทนั ท่วงที 2. เฝ้าระวังตดิ ตามดูแลอย่างใกลช้ ิดในผู้ปว่ ยทเี่ กดิ ภาวะชอ็ ก เพ่ือป้องกันอันตราย ทอี่ าจเกิดจาก ภาวะแทรกซ้อนของชอ็ กตอ่ อวัยวะที่สำคัญของร่างกาย 3. การช่วยแพทย์ควบคุมหรอื กำจดั แหล่งการติดเชอ้ื อย่างมีประสิทธภิ าพ 4. การส่งส่ิงสง่ ตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการอยา่ งถกู ตอ้ งและเหมาะสม 5. การดูแลช่วยแพทย์ใสส่ ายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง หรอื สายสวนในหลอด เลือดแดงปอดเพ่อื ประเมนิ ปริมาณสารน้ำในร่างกาย และการบันทกึ ค่า CVP, PCWP อยา่ งถูกต้อง 6. การให้ยาเพิม่ ระดบั ความดันโลหติ เพื่อใหห้ ลอดเลือดสว่ นปลายหดตวั โดยการ บรหิ ารยาผา่ นหลอด เลอื ดดำโดยใช้ infusion pump ในระหว่างการให้ ยาทมี่ คี วามเสยี่ งสูง 7. การดแู ลใหผ้ ู้ปว่ ยไดร้ ับออกซิเจนอย่างเพียงพอตามแผนการรักษา รวมท้งั การ ใชเ้ ครอื่ งช่วยหายใจ 8. การดูแลใหผ้ ู้ปว่ ยไดร้ ับความสขสุ บาย เมอ่ื มไี ข้ดแู ลให้ได้รับยาลดไข้ 9. การดแู ลใหผ้ ปู้ ่วยได้รับออกซเิ จนอยา่ งเพียงพอตามแผนการรกั ษา รวมทั้ง การ ใชเ้ ครอื่ งช่วยหายใจ 10. การดูแลให้ผู้ปว่ ยไดร้ ับความสขสุ บาย เม่ือมไี ขด้ ูแลใหไ้ ด้รับยาลดไข้ 11. ลดความรสู้ ึกกลัวและวิตกกังวลของผูป้ ่วยและครอบครัว 12. ดแู ลใหไ้ ดร้ ับยาปฏชิ ีวนะและสังเกตผลข้างเคียงของยา 13. สง่ ตรวจและตดิ ตามผลเพาะเช้อื ของเลือด ปัสสาวะ เสมหะ และสารคดั หล่งั ตา่ งๆ 14. ใช้หลัก aseptic technique เม่ือมกี ารสอดใสส่ ายตา่ งๆ เช่น central line หรอื PA catheter, urinary catheter

ภาวะอวยั วะลม้ เหลวหลายระบบ Multiple organs dysfunction syndrome (MODS) คำนยิ ามของภาวะลม้ เหลวในการทำงานของระบบอวยั วะหนึ่งในรา่ งกาย