merged_2020_06_06__23-22-19

5. เตรียมอปุ กรณ์ใหอ้ อกซเิ จน  mask with reservoir bag  mask with nebulizer 6. Check อปุ กรณ์ใสท่ อ่ ชว่ ย หายใจใหม้ พี รอ้ มใช้ อาทิ  Endotrachealtube No. 7, 7.5, 8  Laryngoscope/ blade  เช็คไฟใหส้ วา่ งดี  Ambu bag (self inflating bag  Mask No.3, 4  Oral airway No. 4, 5  Stylet  Syringe 10 CC.  K-Y jelly - ระยะถอดทอ่ ชว่ ยหายใจ และหลงั ถอดทอ่ ชว่ ยหายใจ มแี นวปฏบิ ตั ิ ดงั น้ี 1. บอกใหผ้ ูป้ ่วยทราบ 2. Suction clear airway และบีบ ambu bag with oxygen 100%อยา่ งนอ้ ย 3-5 คร้งั แลว้ บอกใหผ้ ูป้ ่วยสดู หายใจเขา้ ลกึ พร้อมบบี ambu bag คา้ งไว้และใช้ syringe 10 CC. ดดู ลมในกระเปาะทอ่ ชว่ ยหายใจออกจน หมด แลว้ จึงถอดทอ่ ชว่ ยหายใจออก 3. หลงั ถอดทอ่ ชว่ ยหายใจ ใหอ้ อกซิเจน mask with bag / mask with nebulizer และบอกใหผ้ ูป้ ่วยสูดหายใจ เขา้ ออกลกึ ๆ 4. จดั ทา่ ผูป้ ่วยนอนศรี ษะสงู 45-60 องศา 5. check Vital signs , O2 saturationสงั เกตลกั ษณะการหายใจ และบนั ทกึ ทุก 15- 30 นาที ในชว่ งแรก ถา้ ผูป้ ่วยหายใจเหนื่อย มีเสยี งหายใจดงั (stridor) ตอ้ งรายงานแพทย์ ซ่งึ อาจมีการรกั ษาใหย้ า adrenaline พน่ ขยายหลอดลม ถา้ ไมด่ ีข้ึน แพทยจ์ ะพจิ ารณาใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจใหม่ การทา cuff leak test การทา cuff leak test ควรทาหลงั feed อาหาร ประมาณ 4 ชม. เพ่อื ป้ องกนั การสดู สาลกั การทา cuff leak test มี 2 วิธี คอื วิธที ี่ 1 การทา cuff leak test อยา่ งงา่ ย วธิ ีท่ี 2 การทา cuff leak test หรือ cuff leak volume test ตามวิธขี อง Miller and Cole วิธที ่ี 1 การทา cuff leak test อยา่ งง่าย มขี ้นั ตอนปฏิบตั ิ ดงั น้ี

1. แจง้ ใหผ้ ูป้ ่วยทราบ 2. ดดู น้าลาย เสมหะในชอ่ งปากใหห้ มด เพ่ือป้ องกนั น้าลายหรือเชอ้ื โรคไหลเขา้ หลอดลม 3.ใช้ syringe 10 cc. ดูดลมออกจากบอลลูนทอ่ ชว่ ยหายใจจนหมด ใชน้ วิ้ มือวางที่คอบริเวณกลอ่ ง เสียง จะรู้สึกมเี สียงสนั่ หรือใช้ stethoscope ฟังทีค่ อจะไดย้ นิ เสยี งลมฟ่หู ริอมเี สียงลมร่ัว แสดงวา่ กลอ่ งเสียง ไมบ่ วม หรือ cuff leak test positive แตถ่ า้ ไมม่ ีเสยี งลมร่ัว แสดงวา่ กลอ่ งเสียงบวม หรือ cuff leak test negative วิธีที่ 2. การทา cuff leak test (cuff leak volume test) ขณะผูป้ ่วยยงั ใชเ้ ครื่องชว่ ยหายใจ ตามวธิ กี ารศกึ ษา ของ Miller and Cole โดยมขี ้นั ตอนดงั น้ี 1. หลงั จากแจง้ ใหผ้ ูป้ ่วยทราบ ดดู เสมหะในชอ่ งปากและในทอ่ ทางเดนิ หายใจเสร็จแลว้ 2. ปรับ mode ventilator ใหเ้ ป็น assist controlmode 3. กอ่ นดดู ลมออกจาก cuff ใหบ้ นั ทึก ปริมาตรอากาศที่เขา้ สปู่ อด(Vti) กบั ปริมาตรอากาศทีอ่ อกจากปอด (Vte) ซ่งึ ปกติควรจะมีคา่ ทเ่ี ทา่ กนั หรือใกลเ้ คียงกนั 4. ใช้ syringe 10 CC. ดูดลมออกจาก cuff ใหห้ มด 5. ให้ ventilator ชว่ ยหายใจขณะที่ไมม่ ลี มอยใู่ น cuff ประมาณ 6 คร้งั (เพือ่ ใหค้ า่ ทอ่ี า่ นจากเครื่องนงิ่ ดี) หลงั จากนน้ั ใหเ้ ริ่มบนั ทกึ คา่ Vte ประมาณ 5-10 คร้งั 6. นาคา่ Vte ที่ไดต้ ่าสดุ 3 คา่ สดุ ทา้ ย ( ?+?+?) มาหาคา่ เฉลย่ี หรือหารดว้ ย 3 7. เอาคา่ Vti ท่บี นั ทึกไวต้ อนแรก ลบดว้ ยคา่ เฉล่ีย Vte ทีไ่ ด้ คา่ cuff leak volume = Vti-Vte การพยาบาลระยะหย่าเครื่องช่วยหายใจ (wean) 1.พดู คยุ ใหก้ าลงั ใจ ใหค้ วามมนั่ ใจ 2. จดั ทา่ นอนศรี ษะสงู 30- 60 องศา 3. ดดู เสมหะใหท้ างเดินหายใจโลง่ หรืออาจพน่ ยาขยายหลอดลมตามแผนการรกั ษา 4. สงั เกตอาการเหง่ือแตก ซึม กระสบั กระสา่ ย 5. วดั สญั ญาณชพี ทุก 15 นาที – 1 ช.ม monitor หรือวดั ความดนั โลหติ อยใู่ นชว่ ง 90/60 - 180/110 mmHg HR 50-120 คร้ัง/นาทีไมม่ ีภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ (no arrhythmia) RR < 35 คร้งั /นาที หายใจไมเ่ หน่ือย O2 sat (SPO2) ≥ 90%

การพยาบาลผ้ปู ่ วยทม่ี ภี าวะวกิ ฤตทางเดนิ หายใจส่วนบน สาเหตขุ องทางเดนิ หายใจส่วนบนอดุ ก้นั (Upper airway obstruction) 1. บาดเจ็บจากสาเหตตุ า่ งๆ เชน่ ถูกยิง ถูกทารา้ ยรา่ งกาย (ถูกตี ถกู ชกตอ่ ย ถูกชา้ งเหยียบ)ไดร้ บั อบุ ตั เิ หตุรถ มอเตอร์ไซด์รถยนตไ์ ฟไหม้ (thermal burn) / กลนื หรือสาลกั น้ากรดหรือสารเคมี (chemical burn) 2. มีการอกั เสบตดิ เชื้อบริเวณทางเดนิ หายใจสว่ นบน เชน่ กลอ่ งเสียงอกั เสบ อวยั วะในชอ่ งปากอกั เสบ (Ludwig Angina) 3. มกี อ้ นเนอ้ื งอก มะเร็ง เชน่ มะเร็งทค่ี อหอย มะเร็งกลอ่ งเสียง 4. สาลกั สง่ิ แปลกปลอม เชน่ เศษอาหาร ฟันปลอม เมลด็ ผลไม้ เหรียญ 5. ชอ็ คจากปฏกิ ริ ิยาการแพ้(anaphylactic shock) 6. โรคหอบหดื (asthma) โรคหลอดลมอดุ กน้ั เร้ือรัง ( chronic obstructive pulmonary disease :COPD) 7. มภี าวะกลอ่ งเสียงบวม (laryngeal edema) เนอ่ื งจากการคาทอ่ ชว่ ยหายใจนาน(prolong intubation) และ เมอ่ื ถอดทอ่ ชว่ ยหายใจ เกดิ หลอดลมตบี แคบ อาการ และอาการแสดงของภาวะทางเดนิ หายใจส่วนบนอดุ ก้นั ( signs and symptom) 1. หายใจมีเสียงดงั (noisy breathing: inspiratory Stridor) 2. ฟังดว้ ยหฟู ังมีเสยี งลมหายใจเบา (decrease breath sound) 3. เสียงเปลย่ี น (voice change) 4. หายใจลาบาก (dyspnea) 5. กลนื ลาบาก (dysphagia) 6. นอนราบไมไ่ ด้(nocturnal) 7. ริมฝีปากเขยี วคล้า (hypoxia) ออกซิเจนต่า (oxygen saturation<90%) วธิ ที าให้ทางเดนิ หายใจโล่งจากการอดุ ก้นั ของส่ิงแปลกปลอมในช่องปากและทางเดนิ หายใจ (Methods of Airway Management) แบง่ เป็น... 1.การจดั ทา่ (positioning) จดั ทา่ นอนตะแคงเกอื บควา่ หนา้ 2. ใชม้ ือเปิดทางเดนิ หายใจ (airway maneuvers) ถา้ เห็นสิ่งแปลกปลอมในคอ ใหใ้ ชน้ ิ้วลว้ งลงในคอและ กวาดสง่ิ แปลกปลอมออกมา 3. กาจดั สงิ่ แปลกปลอมในปากและคอ โดยการใชค้ ีมหยิบออก (forceps/ Magill forceps) 4. การบบี ลมเขา้ ปอด(positive pressure inflation) 5. การใชอ้ ุปกรณ์ใสท่ อ่ ทางเดินหายใจ (artificial airway) 6. การป้ องกนั เสมหะอดุ ตนั (bronchial hygiene therapy) 7. ทาหตั ถการเอาสงิ่ แปลกปลอมออกจากทางเดนิ หายใจเชน่ ทา abdominal thrust

การสาลักสง่ิ แปลกปลอมและมกี ารอดุ ก้นั ทางเดนิ หายใจส่วนบน(upper airway obstruction) แบง่ เป็น .... 1. การอดุ กน้ั แบบไมส่ มบูรณ์ (incomplete obstruction) 2. การอดุ กน้ั แบบสมบรู ณ์ (complete obstruction)  อาการและอาการแสดงผ้ปู ่ วยที่มีการอุดก้นั สมบูรณ์ (complete obstruction) เอามือกมุ คอ ไมพ่ ดู ไมไ่ อ ไดย้ นิ เสยี งลมหายใจเขา้ เพียงเลก็ นอ้ ย หรือไมไ่ ดย้ ินเสยี งลมหายใจ ริมฝีปากเขียวหนา้ เขียว และอาจลม้ ลง การรกั ษาพยาบาล 1.ซกั ประวตั ิ/ ตรวจร่างกาย ฟัง breath sound 2.Check vital signs + O2 sat 3. ใหอ้ อกซิเจนเปอร์เซ็นตส์ งู ชนดิ ทีไ่ มม่ ีอากาศภายนอกเขา้ มาผสม (high flow) 4. ดแู ผนการรกั ษาของแพทย์เชน่ ใสเ่ คร่ืองมอื หรือสง่ ผา่ ตดั สอ่ งกลอ้ ง เพอื่ เอาส่งิ แปลกปลอมออก (remove F.B) กรณีมกี ารอดุ ก้นั ทางเดนิ หายใจส่วนบนและไม่มคี นช่วยเหลือ โดยการทาหตั ถการ  Abdominal thrust  Chest thrust  ทา Back Blow กรณีที่ชว่ ยเหลือทา abdominal thrust / chest thrust / Back blow แลว้ ส่ิงอดุ กน้ั ไมห่ ลุดออก หรือหลุดออก และผูป้ ่วยมีภาวะหวั ใจหยดุ เตน้ (cardiac arrest) ใหร้ ีบทาการกดหนา้ อกนวดหวั ใจ (CPR) หลงั จากกด หนา้ อก กอ่ นชว่ ยหายใจใหเ้ ปิดปากดูถา้ พบสง่ิ แปลกปลอมตอ้ งคบี ออก และรีบชว่ ยหายใจ   การเลือกขนาด Oropharyngealairway โดยการวดั ที่บริเวณมุมปากถงึ ต่ิงหูของผูป้ ่วย การวดั เลอื กขนาดของ Oropharyngealairway เลือกขนาดของOPA โดยวางเทียบความยาวต้งั แตม่ มุ ปากถงึ angle of mandible ปกตใิ นผูช้ ายขนาด 9, 10 cm และในผูห้ ญงิ ขนาด 8 cm ในผูใ้ หญจ่ ะใสโ่ ดยหนั ดา้ นปลายข้ึนไปทางศีรษะเม่ือใสเ่ ลยคร่ึงหน่งึ ของสว่ นโคง้ ใหบ้ ดิ กลบั 180o แลว้ ดนั เขา้ ไปจนสดุ แตใ่ นเดก็ ซ่งึ มีเน้ือเย่อื บอบบางควรใชไ้ มก้ ดล้นิ กดลนิ้ แลว้ คอ่ ยใส่ OPA ไปตามแนวโคง้ ของปาก การวดั เลอื กขนาด Nasopharyngealairwayเลอื กขนาดของNPAโดยวดั จากจมกู ถึง tragus หรือใน ผูช้ ายเสน้ ผา่ ศูนยก์ ลางประมาณ 7 mmและในผูห้ ญงิ ประมาณ 6 mm เลอื กขนาดใหญท่ ี่สุดทใี่ สไ่ ด้ การ ประมาณขนาดโดยเทยี บกบั ขนาดน้ิวกอ้ ยพบวา่ ไมค่ อ่ ยนา่ เช่อื ถอื เทา่ ไหร่ใหเ้ ลอื กใสใ่ นจมูกขา้ งที่โลง่ กวา่ และ lubricate ดว้ ย xylocaine jelly โดยใสข่ นานกบั floor of nose และหนั ดา้ นเอียงเขา้ หา nasal septumใส่ จนสดุ

การเปิดทางเดนิ หายใจให้โล่งโดยใส่ Nasopharyngeal airway ขน้ั ตอนการใส่ Nasopharyngealairway 1.แจง้ ผูป้ ่วยทราบ 2. จดั ทา่ ศีรษะและใบหนา้ ในแนวตรง 3. หลอ่ ล่ืน อปุ กรณ์ดว้ ย K- y gel กอ่ นเสมอเพ่ือป้ องกนั การบาดเจบ็ ของผนงั จมกู 4.สอด Nasopharyngealairway เขา้ ในรูจมูกขา้ งใดขา้ งหน่งึ อยา่ งนมุ่ นวล และระวงั bleeding การชว่ ยหายใจทางหนา้ กาก (mask ventilation) เป็นการชว่ ยหายใจกรณีผูป้ ่วยมีภาวะ hypoxia และหายใจ เฮือกหรือหยุดหายใจ เพือ่ ใหผ้ ูป้ ่วยไดร้ บั ออกซิเจนกอ่ นใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจ อุปกรณ์  Oropharyngealairway / nasal airway เพ่อื เปิดทางเดินหายใจใหโ้ ลง่ กรณีลิน้ ตกอุดกน้ั  Self inflating bag ambu bag  Mask No 3, 4  อปุ กรณ์ให้ O2  เครื่อง Suction / สาย suction ข้นั ตอนการช่วยหายใจทางหน้ากาก 1. จดั ทา่ ผูป้ ่วยโดยวางใบหนา้ ผูป้ ่วยแนวตรง 2. จดั ทางเดินหายใจใหโ้ ลง่ โดย chin lift, head tilt, jaw thrust 3. มือท่ีไมถ่ นดั ทา C and E technique โดยเอานว้ิ กลางนาง กอ้ ย จบั ท่ีขากรรไกร น้ิวช้กี บั นิ้วหวั แมม่ ือ วางบนหนา้ กาก และครอบหนา้ กากใหแ้ นน่ ไมใ่ หม้ ลี มร่ัว และใชม้ อื ขวาหรือมือทถ่ี นดั บีบ ambu bag ชว่ ยหายใจ ประมาณ 16-24 คร้ัง/นาที 4. ตรวจดูหนา้ อกวา่ มีการขยาย และขยบั ข้นึ ลง แสดงวา่ มลี มเขา้ ทรวงอก 5. ดูสผี วิ ปลายมือปลายเทา้ วดั check vital signs และ คา่ O2 saturation 6. หลงั บบี ambu bag ชว่ ยหายใจ ถา้ ผูป้ ่วยทอ้ งโป่งมากแสดงวา่ บีบลมเขา้ ทอ้ ง ใหใ้ สส่ าย suction ทาง ปากลงไปในกระเพาะอาหารและดูดลมออก การช่วยหายใจโดยการใส่ Laryngeal mask airway (LMA)  กรณีผูป้ ่วยมปี ัญหารา่ งกายขาดออกซเิ จนหรือไมร่ ูส้ กึ ตวั และหยุดหายใจ และไมม่ ีแพทยใ์ สท่ อ่ ชว่ ย หายใจ หรือกรณีใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจยาก หรือใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจไมไ่ ด้ ข้นั ตอนการใส่ Laryngeal airway mask (LMA) 1. ชว่ ยหายใจทางทาง mask เพื่อใหอ้ อกซเิ จนสารองกา่ ผูป้ ่วยกอ่ นใส่ LMA 2. ใชม้ ือขวาจบั LMA เหมือนจบั ปากกา และเอาดา้ นหลงั ของหนา้ กากใสป่ ากผุป้ ่วยใหช้ นกบั เพดาน (againt hard palate) 3. เมื่อใสเ่ สร็จแลว้ ใช้ syringe 10 ml. ใสล่ มเขา้ กระเปาะ (blow balloon)

การช่วยเหลือผปู้ ่ วยทีม่ ปี ัญหาภาวะวกิ ฤตทางเดนิ หายใจส่วนบนโดยการใส่ท่อช่วยหายใจ ขอ้ บง่ ช้ี  ผูป้ ่วยทมี่ ีทางเดินหายใจสว่ นบนอดุ กน้ั และหายใจเหนอ่ื ย หายใจลาบาก /ร่างกายขาดออกซเิ จน/ หยุดหายใจ  สาเหตุ เชน่ บาดเจ็บบริเวณใบหนา้ คอ อวยั วะทางเดนิ หายใจอกั เสบ หอบหดื รุนแรงไดย้ าขยาย หลอดลมแลว้ อาการไมด่ ขี ้นี และรา่ งกายขาดออกซเิ จน การเตรียมอปุ กรณ์ใส่ท่อช่วยหายใจ (endotracheal tube) Check อุปกรณ์ใสท่ อ่ ชว่ ย หายใจใหม้ พี รอ้ มใช้  Endotrachealtube No. 7, 7.5, 8  Laryngoscope/ blade  เช็คไฟใหส้ วา่ งดี  Ambu bag (self inflating bag)  Mask No.3, 4  Oral airway No. 4, 5  Stylet  Syringe 10 CC.  K-Y jelly  Suction  อุปกรณ์ชดุ ใหอ้ อกซิเจน การช่วยแพทยใ์ ส่ท่อช่วยหายใจ(endotracheal tube: E.T tube) ขน้ั ตอนปฏิบตั ิ  แจง้ ใหผ้ ูป้ ่วยทราบ  เตรียมอปุ กรณ์ใหพ้ ร้อม เลอื ก E.T ทเ่ี หมาะกบั ผูป้ ่วยผูใ้ หญ่ No 7, 7.5, 8 และ ใช้ syringe 10 cc. ใส่ ลมเขา้ กระเปาะบอลลนู เพือ่ ทดสอบวา่ ไมร่ ัว่ และดูดลมออก (test blow cuff) และหลอ่ ล่นื stylet และ ทอ่ ชว่ ยหายใจ แลว้ ใส่ stylet เขา้ ไปใน ET. โดยดงึ stylet ถขู ้นึ ลง 2-3 คร้ัง และดดั ทอ่ ชว่ ยหายใจ เป็นรูปตวั J สว่ นปลายไมโ่ ผลพ่ น้ ปลาย E.T  ชว่ ยหายใจ (Positive pressure) ดว้ ย mask ventilationเพ่ือใหผ้ ูป้ ่วยไดร้ บั ออกซิเจนเพียงพอ จน O2 sat> 95%  Suction clear airway

 เมอื่ แพทย์ เปิดปาก ใส่ laryngoscope พยาบาล สง่ E.T ใหแ้ พทยใ์ นมอื ดา้ นขวา และ เมอ่ื แพทย์ใส่ ET. เขา้ trachea แพทยจ์ ะบอกใหด้ งึ stylet ออก  ใช้ syringe ขนาด 10 cc. ใสล่ มเขา้ ทกี่ ระเปาะทอ่ E.T ประมาณ 5-6 ml. และใชน้ ิ้มมือคลาดบู ริเวณ cricoid ถา้ มีลมรว่ั ใหใ้ สล่ มเพม่ิ ท่กี ระเปาะคร้ังละ 1 ml. จนไมม่ ลี มรั่วท่ีคอ  เอาสายออกซิเจนตอ่ เขา้ กบั ambu bag บีบปอดชว่ ยหายใจ ดกู ารขยายตวั ของหนา้ อก ให้ 2 ขา้ ง เทา่ กนั และฟังเสียงปอดใหเ้ ทา่ กนั ทง้ั 2 ขา้ ง  ดูตาแหนง่ ทอ่ ชว่ ยหายใจที่มุมปากลกึ กซ่ี .ม และตดิ พลาสเตอร์ท่ีทอ่ E.T ถา้ ผูป้ ่วยด้ินใหใ้ ส่ oropharyngealairway เพือ่ ป้ องกนั การกดั ทอ่ ชว่ ยหายใจ

หนว่ ยท่ี 7 การพยาบาลผู้ป่วยทม่ี ีภาวะวิกฤตและฉกุ เฉินของหลอดเลือดหวั ใจกลา้ มเนอ้ื หวั ใจ การพยาบาลผปู้ ว่ ยระบบหัวใจและหลอดเลือด 1. การซักประวตั ิ • ซักประวัตเิ ก่ียวอาการสำคญั ที่มาโรคพยาบาลโดยใหผ้ ปู้ ว่ ยอธบิ าย • สอบถามเกี่ยวประวติ กิ ารเจ็บปว่ ยในอดีตและปจั จุบนั ▪ ระยะเวลาทีเ่ รมิ่ ตน้ การเกดิ อาการชว่ งเวลาท่ีเกิดในแตล่ ะวนั ระยะเวลาท่ีเกิดอาการ สาเหตุ หรอื สาเหตุส่งเสริมให้ เกดิ อาการ ▪ อาการและอาการแสดง (P,Q,R,S,T) • O: Onset ระยะเวลาท่เี กดิ อาการ เช่น อาการเกดิ ขนึ้ อย่างไร ขณะเกิดอาการ ผู้ป่วยกาลงั ทำอะไร เพอ่ื ให้ ทราบว่าอาการเกดิ ขึ้นนานแค่ไหน เปน็ เฉยี บพลนั หรอื เรื้อรัง • P: Precipitate cause สาเหตชุ ักนำและการทเุ ลา เชน่ อะไรทำใหอ้ าการดีขนึ้ อะไรทำให้อาการแย่ลง • Q: Quality ลกั ษณะของอาการเจบ็ อก เชน่ มีอาการอย่างไร เจบ็ แนน่ เหมือนมอี ะไรมาบบี รดั หรอื เจบ็ แปลบ๊ ๆ • R: Refer pain สำหรับอาการเจ็บร้าว อาจให้ผปู้ ว่ ยชด้ี ้วยนว้ิ วา่ เจบ็ ตรงไหน เจ็บรา้ วไปทไ่ี หนตำแหนง่ ใดบา้ ง • S: Severity ความรนุ แรงของอาการเจบ็ แนน่ อก หรอื Pain score • T: Time ระยะเวลาที่เปน็ หรอื เวลาท่ีเกดิ อาการทแ่ี น่นอน ปวดนานก่นี าที • อาการออ่ นเปล้ยี (fatique) มักพบในผู้ป่วยโรคหัวใจเกือบทกุ ราย จาก CO ลดลง ความสามารถในการทำกิจกรรมลดลง • อาการบวม (edema) ตำแหนง่ ทบ่ี วม ความรนุ แรง และระยะเวลา มกั มีสาเหตจุ าก Rt.side heart failure • เป็นลมหรือหมดสติ (syncope) จากเลอื ดไปเล้ยี งสมองนอ้ ยลง ควรซักถามเกยี่ วกับระยะเวลา หรือมีความสัมพันธ์กบั การ เปล่ยี นทา่ หรอื ไม่ • หายใจลำบาก (dyspnea) เกิดจาก CHF ทำให้มเี ลือดคง่ั ทป่ี อด อาการเหน่อื ยเมอื่ ออกแรง (dyspnea on exertion: DOE) แน่นอึดอดั นอนราบไมไ่ ด้ (orthopnea)เมื่อนอนราบไปประมาณ 2-3 ชม. มอี าการแน่นอดึ อดั หายใจไม่ทนั ตอ้ งลกุ ขนึ้ มานงั่ ไอ (paroxysmal noctunal dyspnea) • อาการใจส่ัน (palpitation) อาจมสี าเหตจุ าก arrhythmia • ไอ หรือไอเปน็ เลือด (cough, hemoptysis) มกั พบเมอ่ื มี pulmonary edema จาก Lt.side heart failure หรอื ภาวะน้ำ เกนิ (volume excess) • ขาอ่อนแรง (claudication) จากสาเหตุล่ิมเลอื ดอดุ ตันหรือสมองไดร้ ับออกซิเจนไมพ่ อ • นำ้ หนกั (weight) อาจมอี าการบวมทำให้นำ้ หนักตวั เพม่ิ • chest pain

➢ การเจ็บหนา้ อกจากกลา้ มเนอ้ื ขาดออกซเิ จน Angina pectoris การเจ็บหน้าอกจากกล้ามเนือ้ หวั ใจขาดเลอื ดโดยยงั ไม่มี การตายของกล้ามเน้อื หวั ใจ ลกั ษณะสำคัญของ angina pectoris คือ 1.Quality เหมือนมีของหนักมาทบั อก ถูกรดั บรเิ วณหน้าอก 2. Location- substernal area - รา้ วไปไดท้ ้งั 2 ขา้ ง - มกั ร้าวไปทไ่ี หล่ซา้ ย แขนซา้ ย คอ กราม หรอื สะบกั ไหล่ - บางรายมาด้วยอาการปวดกราม ปวดแขนอย่างเดียว 3. Duration- อยา่ งน้อย 20 นาที 4. Precipitating factor 5. Relieving factor การพกั , อมยา nitrate หายภายใน 5 นาที ถ้าเกนิ 20 นาที ไมใ่ ช่ angina 6. อาการพบร่วม sweating, nausea, vomiting ➢ การเจบ็ จากกล้ามเนื้อหวั ใจตายเฉยี บพลนั -ตำแหนง่ เหมือน angina pectoris แต่รนุ แรงกว่า -เจ็บนานกวา่ 20 นาที -อมยา nitrateไมด่ ขี ึ้น -เหงอื่ ออกมาก เหนื่อยหอบ -acute prolong chest pain:MI ➢ อาการเจบ็ จากการอกั เสบ 1. Pericarditis เจ็บเหมอื นมดี แทง รา้ วไปไหล่ซา้ ย เจ็บมากเวลาหายใจเข้าอาการดีขึน้ เม่ือน่ัง โนม้ ตัวมา ข้างหน้า 2. Pleuritis อักเสบของเยอ่ื หมุ้ ปอดอาการเจ็บคล้าย pericarditis เจ็บมากชว่ งเวลาหายใจเขา้ ➢ การเจ็บจากการฉกี ขาดของอวยั วะในช่วงอก Aortic dissection - เจ็บตรงกลางหน้าอกอยา่ งรนุ แรง ทนั ที - เจ็บทะลไุ ปขา้ งหลังระหว่าง scapula - อาการเจบ็ อย่นู านเปน็ ชวั่ โมง - เหงื่อออก ตัวเย็น • ประวัตกิ ารเจ็บป่วยในอดตี สุขภาพทัว่ ไปในอดตี ปจั จัยเสยี่ งต่างๆ ประวตั ิการเจ็บปว่ ยดว้ ยโรคหัวใจ ประวัติการตรวจ รกั ษา

• ประวตั กิ ารเจบ็ ป่วยในครอบครวั การเสยี ชีวิตอย่างกะทันหนั ในครอบครัว การเจ็บป่วยด้วยโรคทางพันธุกรรม เชน่ DM, HT, CAD • แผนการดำเนนิ ชีวติ ◼ ประวัติการทำงาน ลักษณะงาน ◼ การออกกำลงั กาย ◼ การสบู บหุ รี่ ดืม่ แอลกอฮอล์ ◼ การรับประทานอาหาร ลักษณะอาหาร ปรมิ าณ ◼ ความสัมพันธ์ในครอบครวั การสนบั สนนุ จากครอบครัว • ประวตั ิการใชย้ าต่างๆ ชนิด ปรมิ าณ และระยะเวลา • ประวัตกิ ารแพ้ยาและแพส้ ารอาหาร 2.การตรวจร่างกาย • การดูทั่วๆ ไป (generalinspection) 1 ดลู กั ษณะทรวงอก >>> นนู ออกมาหรือยุบลงไป,มีแผลเปน็ หรือไม่,เคยผา่ ตดั ใส่ PPM หรือไม่ 2 PMI or Apex beat (ตำแหนง่ ท่มี องเหน็ การเตน้ ของหัวใจแรงท่สี ดุ ปกติอยู่ที่ 5th ICS MCL) 3 ดู cyanosis -peripheral cyanosisคือ อาการตวั เขียวบรเิ วณสว่ นปลาย -central cyanosisคือ อาการตัว เขยี วบริเวณสว่ นกลาง 4 สังเกตผิวหนังวา่ มี เลือดออกบรเิ วณผวิ หนงั หรือไม่ Varicose vein อณุ หภูมคิ วามเย็นผวิ หนงั แสดงถงึ การ กำซาบของเลอื ดไมด่ ี 5 สงั เกตลักษณะน้วิ ประเมิน Capillary refill คา่ ปกตนิ ้อยกว่า 3 วนิ าที ดูสขี องเล็บ ดลู ักษณะClubbing fingers (น้วิ ป้มุ ) 6 เสน้ เลอื ดดำท่ีคอ (neck vein) วา่ โป่งหรือไม่ ถ้าโปง่ อยูแ่ สดงวา่ มี Rt.side heart failure 7 edema (บวม) heart failure จะบวมเฉพาะบริเวณท่ีอยูต่ ำ่ ค่าคะแนนของการบวม 0 ไม่มรี อยบุม๋ +1 รอยบ๋มุ ลึก 0-1/4 นิ้ว ระยะเวลากลับคนื รวดเร็ว +2 รอยบมุ๋ ลึก 0-1/2 น้วิ ระยะเวลา 10-15 วนิ าที +3 รอยบ๋มุ ลึก ½-1 นวิ้ ระยะเวลา 1-2 นาที +4 รอยบมุ๋ ลึก 1 นิ้ว ระยะเวลาประมาณ 5 นาที

• การคลำ (Palpation) 1. คลำชพี จร อัตราการเตน้ ความแรงและเบา ความสมำ่ เสมอ เปรียบเทียบความแรงของชพี จรทคี่ ลำได้ท้งั 2 ข้าง ตำแหน่งทค่ี วรคลำ ➢ Carotid ➢ Brachial ➢ Radial ➢ Femoral ➢ Popliteal ➢ Dorsalispedis ➢ Posterial tibial ลกั ษณะของชพี จรที่ผดิ ปกติ 1. ชีพจรเบาข้นึ และช้าลง (pulsus parvus et tardus) พบในโรคลนิ้ หวั ใจ Aortic stenosis, Mitral stenosis, Cardiac tamponade 2. ชีพจรสมำ่ เสมอแต่แรงสลบั เบา (Pulsus alternans) พบในผูป้ ว่ ย severe LV dysfunction 3. ชีพจรขน้ึ และลงเรว็ มลี ักษณะกว้าง (Water hammer, bounding pulse) มกั พบในผู้ปว่ ยล้นิ หัวใจเอออร์ ติค (Aortic insufficiency), HT, Thyrotoxicosis 4. ชีพจรปกติสลับกับเบาเปน็ ชว่ งๆ แตไ่ มส่ มำ่ เสมอ (pulse deficit) พบในผูป้ ว่ ยทีม่ ภี าวะหัวใจเต้นผดิ จังหวะ เชน่ PVC 2. คลำบริเวณหนา้ อก (PMI) ปกตจิ ะคลำได้บรเิ วณกว้าง 1-2 ซม ถ้ามี LVH จะคลำชีพจร (apex beat) แรงและกว้าง กวา่ ปกติ (apical heave) ถ้ามี murmur จะร้สู ึกถงึ แรงส่นั สะเทอื น (Thrill) (รู้สกึ เหมือนคลนื่ มากระทบฝา่ มอื ในขณะ ตรวจ)ถา้ คลำแลว้ ร้สู กึ เหมอื นมผี า้ ขนสตั ว์สองช้นิ ถกู นั เรยี กวา่ friction rubs 3. การเคาะ Percussion) การเคาะบริเวณหวั ใจจะเคาะไดเ้ สยี งทึบ ถ้าเคาะทบึ ได้เลย mid clavicular line แสดงวา่ มี หัวใจโต 4.การฟัง (Auscultation)เปน็ การฟงั เลือดท่ีไหลผ่านภายในหอ้ งหัวใจการฟังบรเิ วณลน้ิ หวั ใจ 4 แหง่ o Pulmonic area ชอ่ งซีโ่ ครงท่ี 2 ซ้าย o Tricuspid area ชอ่ งซี่โครงที่ 3-4 ซ้าย o Mitral area Apex o Aortic area ชอ่ งซ่โี ครงที่ 2 ขวา Heart Sounds

➢ First heart sound (S1): การปดิ ของ mitral และ tricuspid valve ฟังเป็นเสียงเดียว ,คลำ carotid pulse หรอื apex พรอ้ มๆกบั การฟงั ➢ Second heart sound(S2): การปิดของ aortic valve และ pulmonic valveประกอบดว้ ย A2, P2 (เสยี ง S1,S2 เป็นเสยี งหวั ใจปกติ โดยชว่ ง S1 จะส้นั กว่า S2 ลักษณะเสยี งท่ไี ด้ยินคือ ลึบ-ดบึ (lub-dub) ➢ Third heart sound(S3) เกิดตามหลงั เสยี ง S2 คือช่วงต้นของ ventricle คลายตัวเปน็ เสยี งสัน่ สะเทอื นที่ เกิดจากการไหลของเลือดอยา่ งรวดเร็ว: early diastolic filling of volume overloaded ventricle , heart failure, cardiomyopathy รปู แบบของเสียง ลบึ -ดึบ-ดฮั (lub-dub-duh)(ฟังดว้ ย bell- low pitch) ➢ Fourth heart sound(S4): เกดิ ตามหลงั atrial contraction (S1) รูปแบบของเสยี งคือ ดี-ลบึ -ดบึ (de- lub-dub) พบในผูป้ ว่ ย heart failure, MI, AS, PS สาเหตุของ murmur 2. การเพม่ิ อัตราการไหลของเลอื ดในห้องหวั ใจ เชน่ มไี ข้ ซดี ออกกำลังกาย 3. การท่เี ลอื ดไหลผา่ นสว่ นที่มีการอดุ ตนั 4. มที างลดั ทีผ่ ดิ ปกติเกดิ ขนึ้ ในหอ้ งหวั ใจ (Shunt) ทำใหเ้ ลอื ดไหลจากทสี่ ูงไปสู่แรงดนั ที่ตำกว่า เช่น ASD, VSD 5. การท่เี ลอื ดไหลผา่ นรเู ปดิ ของลิ้นหวั ใจท่ีผดิ ปกติ 3. การตรวจทางห้องปฏิบัตกิ ารและการตรวจพิเศษตา่ งๆ Laboratory test o การทดสอบทที่ างห้องปฏบิ ตั ิการใช้ประเมนิ ภาวะโรคหวั ใจ เรยี กว่า Cardiac Marker o Cardiac Marker ที่สำคัญประกอบด้วย • CKMB • Troponin T หรอื TNT • NT-proBNP (N-terminal-pro brain natriuretic peptide) • LDH • hs-CRP Troponin • เปน็ สว่ นประกอบของโปรตีนชนิดหน่งึ เรยี กวา่ contractile proteins • ควบคุมการหดตัวของกล้ามเนอื้ ลาย • พบได้ในกลา้ มเนอื้ ส่วนต่างๆของรา่ งกาย • แบ่งเป็น 3 ชนิด คือ Troponin C, Troponin I และ Troponin T Troponin T หรอื TNT • พบในกล้ามเน้ือหวั ใจ

• สามารถแยกได้จาก TNT ทม่ี าจากกลา้ มเนอื้ ลายได้อยา่ งชดั เจน • อยู่ในกระแสเลือดไดน้ าน 10-14 วนั • มคี วามไวและจำเพาะเจาะจงมากกว่า CK-MB การตรวจเลือดทางเคมีท่ัวไป o การทำงานของตบั (LFT) ถา้ มคี ่าสูงข้นึ อาจมสี าเหตมุ าจาก Rt.side heart failure o การทำงานของไต (BUN, Creatinine) ถ้ามคี ่าสูงขึ้นแสดงวา่ ไตสญู เสียหนา้ ที่ มผี ลทำให้ Electrolyte และ calcium ผดิ ปกติซง่ึ มผี ลต่อการนำสญั ญาณและการบบี ตัวของหวั ใจ o การเผาผลาญน้ำตาล (Glucose metabolism) ตรวจหลงั NPO 12 ชม. ถ้าสงู อาจเป็นเบาหวานซึ่ง เชอื่ วา่ เปน็ สาเหตทุ ำใหห้ ลอดเลือดแข็งตวั o การตรวจดู electrolyte โดยเฉพาะคา่ potassium ซึ่งมผี ลต่อการทำงานของหัวใจ มคี ่าปกติ 3.5- 5.5 mEq/L Hyperkalemia มีผลต่อการบีบตวั ของหัวใจทำให้อตั ราการเตน้ ของหวั ใจชา้ ลง กดการทำงานของ AV conduction EKG พบคล่ืน T สูง (tall T wave) คลืน่ QRS และคลืน่ P จะกว้าง ชว่ ง PR จะยาวขน้ึ ถ้า potassium ขน้ึ ถึง 10-14 mEq/L จะ กดการทำงานของ AV conduction เพิม่ มากขน้ึ อาจทำให้เกิด Ventricular fibrillation หรือหวั ใจหยุดเตน้ (Cardiac standstill) การตรวจหา calcium ในเลอื ด ระดบั calcium ในเลือดมีผลต่อการบบี ตัวของหวั ใจคา่ ปกติ 9-11 mg/dl หัวใจบบี ตวั แรงขนึ้ , EKG พบ shortned QT interval Hypokalemia พบในผปู้ ว่ ยท่ีมีการสญู เสยี โปแตสเซยี มทางระบบทางเดนิ อาหาร ไดร้ บั ยาขบั ปัสสาวะ มผี ลตอ่ คลนื่ ไฟฟา้ หัวใจและการนำสญั ญาณหวั ใจเชน่ เดยี วกัน อาจพบหัวใจเต้นผดิ จังหวะชนิด supraventricular, ventricular dysrhythmias การตรวจหา calcium ในเลอื ด มผี ลในทางตรงข้าม Prolong QT interval การตรวจหา magnesium ในเลือด คา่ ปกตเิ ท่ากบั 1.5-2.5 mEq/L Hypomagnesemia • ไดร้ บั ยาขับปสั สาวะ • อาจเกดิ ภาวะหวั ใจหอ้ งเต้นผดิ จังหวะ ชนิด PVC, VT • มักเกดิ รว่ มกับภาวะโปแตสเซยี มในเลอื ดตำ่ จากไดร้ บั ยาขับปัสสาวะ การตรวจทางโลหติ วิทยา CBC o WBC สูงเมอ่ื มกี ารอักเสบเชน่ RHD, Endocarditis, MI o Blood coagulation (PT,PTT)มักตรวจในผูป้ ่วยโรคหวั ใจทม่ี ีคลนื่ ไฟฟา้ หวั ใจเปน็ AF เนอ่ื งจากผู้ปว่ ยกลมุ่ น้มี ี โอกาสเกดิ ลมิ่ เลอื ดในห้องหัวใจ (thrombus) ผปู้ ว่ ยจะไดร้ ับยาละลายล่ิมเลือดชนิด heparin, caumadin or warfarin และไดร้ บั การเจาะเลอื ดเพอ่ื หาระยะเวลาการแขง็ ตัวของเลือด การฉายภาพรังสที รวงอก(Chest X ray)

• สีขาวเปน็ ส่วนของกระดูกหรือโลหะ ในกรณที ผี่ ู้ป่วยไดร้ บั การผ่าตัดเปลีย่ นลิน้ หวั ใจ หรอื ใส่เครอื่ งกระตนุ้ หัวใจโดย เหน็ ตัวเครือ่ งและสายส่ือ • สีเทาคอื ส่วนท่ีเปน็ นำ้ เชน่ เลอื ด หวั ใจ หลอดเลือด • สว่ นสดี ำคือส่วนทีเ่ ปน็ ลม เชน่ ปอด การตรวจคลืน่ เสยี งสะทอ้ น (Echocardiography) ปจั จุบันมกี ารพัฒนาการตรวจเป็นการตรวจหวั ใจดว้ ยคล่นื สะท้อนโดยใส่ transducer ผา่ นทางหลอดอาหาร (Transesophageal Echocardiography: TEE) ประโยชน์ • หาขนาดของห้องหวั ใจและการทำงานของกลา้ มเน้อื หัวใจ • วินิจฉยั ภาวะ pericardial effusion • วนิ ิจฉัยลมิ่ เลอื ดในห้องหัวใจ (thrombus) • วนิ จิ ฉัยวา่ มรี เู ปดิ ในห้องหวั ใจ (intracardiac shunt) • วนิ จิ ฉัยเนอ้ื งอกในหอ้ งหัวใจ (intracardiac mass) การตรวจโดยใชด้ อพเลอร์อลุ ตราโซนิค (Doppler ultrasonography) • ใชป้ ระเมนิ การไหลเวียนเลือด โดยเฉพาะในผปู้ ่วยโรคลนิ้ หัวใจท้ังตีบและรวั่ (stenosis and regurgitation) • ประเมินความผดิ ปกติแตก่ ำเนดิ เชน่ รูรัว่ ตา่ งๆ (shunt) • แสดงภาพบนจอเป็นสสี ามารถเปน็ การไหลของเลอื ดชัดเจน การตรวจคลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจ • Electrocardiogram: ECG เป็นการบันทกึ การเปล่ียนแปลงของ electrical activity ทผ่ี ิวของร่างกายจากการทำงาน ของกลา้ มเนือ้ หัวใจ เพอ่ื ช่วยวนิ จิ ฉัยโรคทางระบบหวั ใจและบอกถงึ พยาธิสภาพท่เี กดิ ข้ึน • Electrophysiologic studies (EPS): ตรวจคลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจจากภายในหอ้ งหวั ใจ • Holter monitor: ตรวจคล่นื ไฟฟ้าหัวใจชนิดต่อเน่อื ง 24 ชม. บันทึกคลนื่ ไฟฟ้าหัวใจทั้งในขณะทำกจิ กรรมและการนอน หลบั เพื่อคน้ หาภาวะหัวใจเต้นผดิ จังหวะ การตรวจสวนหัวใจ • Cardiac catheterization • Coronary angiography คอื การตรวจหัวใจโดยการใสส่ ายสวนหัวใจเข้าทางหลอดเลอื ดแดง หรอื หลอดเลอื ดดำ เพ่อื สอดใส่สายสวนชนิดตา่ งๆเขา้ ไป หรอื เพื่อทำหัตถการเชน่ การทำ Balloon ใส่โครงตาขา่ ยขยายหลอดเลอื ดหวั ใจ ถา้ เข้าทางหลอดเลือดดำ สายสวนจะเขา้ หอ้ งหัวใจดา้ นบนขวา

• ประเมินการทำงานของหัวใจซีกขวา • ดูความผดิ ปกติของลนิ้ หวั ใจ (tricuspid, pulmonic) ถา้ เขา้ ทางหลอดเลอื ดแดงสายสวนจะผา่ นไปทหี่ ลอดเลอื ด Aortar เข้าสูห่ ลอดเลือด coronary artery ท้ังซ้ายและขวา • ดวู ่าตีบหรือตันหรือไม่ • ตรวจทุกรายกรณีท่ีต้องรักษาโดยการผ่าตัด การเตรยี ม Cardiac catheterization และ CAG 1. ทำความสะอาดผวิ หนงั บริเวณขาหนบี ท้งั 2 ขา้ ง 2. NPO อยา่ งนอ้ ย 6-8 ชม. 3. จบั ชีพจรทั้ง 4 ตำแหน่งคือ radial pulse, dorsalis pedis pulse ทงั้ ซ้ายและขวาเป็นการตรวจสอบว่ามปี ญั หาล่มิ เลอื ด อุดตันหรอื ไม่ 4. ประเมินการแพส้ ารทบึ รังสี การพยาบาล 1. บันทกึ สัญญาณชีพทกุ 15 นาที 4 คร้ัง ทกุ 30 นาที 2 ครงั้ ต่อไปทกุ 1 ชม.จนสญั ญาณชพี คงท่ี 2. ประเมนิ ภาวะเลือดออกจากตำแหนง่ ทีใ่ ส่สายสวนโดยตรวจสอบบรเิ วณแผลวา่ มี bleeding, hematoma echymosis หากพบรบี รายงานแพทย์ 3. ชว่ ยแพทยเ์ ตรียมอุปกรณใ์ นการนำสายสวนหวั ใจออก ในกรณีทผ่ี ปู้ ว่ ยยงั คงคาสายสวนอยู่ 4. อธบิ ายเนน้ ย้ำหา้ มงอขาข้างท่ีใสส่ ายสวนอย่างนอ้ ย 6 ชวั่ โมงหลงั นำสายสวนออก แตส่ ามารถพลิกตะแคงตวั ได้ โดยไม่ งอสะโพก ศรี ษะสูงไมเ่ กิน 30 องศา หากขยบั ตวั , ไอจาม ให้ใชม้ อื กดบรเิ วณแผล 5. ประเมินอาการขาดเลอื ดของอวัยวะสว่ นปลาย โดยบันทึกลกั ษณะชีพจร dorsalis pedis, posterial tibial หรือ radial เปรยี บเทียบขา้ งซ้ายและขวา พร้อมทัง้ บนั ทกึ capillary refill ถา้ พบความผดิ ปกติ เช่น ชีพจรไม่สม่ำเสมอ capillary refill น้อยกว่า 2 วนิ าที ให้รบี รายงานแพทย์ 6. หากคลำบรเิ วณทอ้ งน้อยแข็ง (ตอ้ งไม่ปวดปสั สาวะ) ปวดมนึ ศรีษะ หน้ามืดคลา้ ยจะเปน็ ลม (นอนพักไม่ดีข้ึน) ปสั สาวะ ไมอ่ อก ระดบั ความรสู้ ึกตัวเปลี่ยนแปลงให้แจง้ แพทย/์ พยาบาลทันที 7. บนั ทึก I/O ถา้ ยังไมถ่ า่ ยปสั สาวะอาจต้อง intermittent catheter หรือ retain Foley's catheter พยายามให้ผปู้ ว่ ย ดืม่ น้ำมากกว่า 1,000 ซีซี ดูแลใหไ้ ดร้ บั IV ตามแผนการรกั ษา 6. คำแนะนำเมอ่ื กลับบา้ น 1-2 วันแรก ไม่ควรเดินมากหรือขึ้นบันได หรือไมค่ วรเบ่งถา่ ยอจุ จาระเพราะอาจมเี ลือดออก บรเิ วณแผล หลังทำ10 วันหา้ มวง่ิ จ๊อกกงิ้ หา้ มสตารท์ รถจักรยานยนต์ ห้ามยกของหนัก สอดใสส่ ายสวนเขา้ ทางหลอดเลือดแดงแล้วฉดี สี วธิ ีตรวจเหมอื นการตรวจสวนหัวใจ • ดูว่ามีเลือดออก • การอุดตัน • การโปง่ พองของหลอดเลอื ดแดง

• ความผิดปกติของหลอดเลอื ด การทดสอบการออกกำลงั กาย (Exercise test) เป็นการทดสอบสมรรถภาพของหัวใจและการไหลเวยี นโลหิต ประโยชน์ 1. ทราบขีดความสามารถในการทำงานหรอื ออกกำลงั กาย 2. ชว่ ยในการวินจิ ฉัย เพ่ือทดสอบความรนุ แรงของโรคหวั ใจซ่งึ อาจซ่อนเร้นไว้และปรากฏเมื่อมีอาการเหนอื่ ยจัด 3. ช่วยในการตัดสนิ ความอดทนต่อการผา่ ตัด 4. ช่วยประเมินผลสมรรถภาพหัวใจกอ่ นและหลงั การฟื้นฟูสมรรถภาพ ข้อห้ามในการทดสอบการออกกำลงั กาย 1. ผูป้ ว่ ยทม่ี ีภาวะหัวใจวาย 2. ผปู้ ว่ ยทเี่ รมิ่ เปน็ กลา้ มเนื้อหวั ใจตาย 3. ผปู้ ว่ ยทม่ี ีอาการเจบ็ หน้าอก อาการเจบ็ ไม่คงที่ 4. ผปู้ ่วยที่มหี ลอดเลอื ดโปง่ พอง 5. ผูป้ ว่ ยที่มีจงั หวะการเตน้ หวั ใจผิดปกติ 6. ผปู้ ว่ ย Severe aortic stenosis 7. ผปู้ ว่ ยที่มอี าการตดิ เชื้อเฉยี บพลนั การตรวจทางเวชศาสตรน์ วิ เคลยี ร์(Radionuclide) เป็นการตรวจโดยใช้สารกมั มันตรังสีในการประเมนิ กลา้ มเน้ือหัวใจตาย ทนี่ ิยมตรวจได้แก่วิธี Advance diagnosis imagine technique • CT (Computer Tomography) • MRI (Magnetic Resonance Imagine) • PET (Position Emission Tomography) Doppler Ultrasound ตรวจในกรณที ่ีสงสงั วา่ มีการอุดตนั ของหลอดเลอื ด เชน่ Deep Vein Thrombosis (DVT), Carotid Artery Stenosis

โรคหลอดเลอื ดหัวใจ(Coronary Artery Disease: CAD) หมายถึง กลุ่มอาการโรคหวั ใจขาดเลือดทีเ่ กดิ ขนึ้ เฉยี บพลนั มสี าเหตจุ ากหลอดเลือดแดงโคโรนารีอุดตนั จากการแตกของ คราบไขมัน (atheromatous plaque rupture) ร่วมกบั มีลม่ิ เลือดอดุ ตัน ประกอบดว้ ยอาการทส่ี ำคญั คือ เจบ็ เคน้ อกรุนแรง เฉียบพลนั หรอื เจบ็ ขณะพกั (rest angina) นานกวา่ 20 นาที หรือเจบ็ เค้นอกซึ่งเกดิ ขึ้นใหม่ หรอื รุนแรงขึ้นกว่าเดมิ ชนิดของ Acute Coronary Syndrome แบ่ง Acute coronary syndrome 2 ชนิด 1. ST- elevation acute coronary syndrome ภาวะหวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลัน ที่พบความผดิ ปกตขิ องคลน่ื ไฟฟา้ หวั ใจมี ลักษณะ ST segment ยกขึน้ อย่างนอ้ ย 2 leads ทีต่ ่อเนื่องกนั หรอื เกิด left bundle branch block (LBBB) ขนึ้ มา ใหม่ ซึง่ เกิดจากการอดุ ตันของหลอดเลอื ดหวั ใจเฉยี บพลัน หากผู้ป่วยไมไ่ ด้รบั การเปดิ เส้นเลือดท่อี ดุ ตนั ในเวลาอันรวดเรว็ จะทาให้เกดิ Acute ST elevation myocardial infarction (STEMI or Acute transmural MI or Q-wave MI) 2. 2Non-ST-elevation acute coronary syndrome ภาวะหวั ใจขาดเลือดเฉยี บพลัน ชนิดทไี่ มพ่ บ ST elevation มกั พบ ลักษณะของคลน่ื ไฟฟ้าหัวใจเป็น ST segment depression และ/หรือ T wave inversion ร่วมดว้ ย หากมีอาการนาน กวา่ 30 นาที อาจจะเกดิ กลา้ มเนอ้ื หวั ใจตายเฉยี บพลันชนิด non-ST elevation MI ( NSTEMI, or Non-Q wave MI ) หรือถา้ อาการไมร่ นุ แรงอาจเกดิ เพยี งภาวะเจบ็ เค้นอกไมค่ งท่ี (unstable angina; UA) การแบง่ ระหวา่ ง UA กบั NSTEMI ขน้ึ อยูก่ บั ระดับเอ็นไซมข์ องหัวใจ (cardiac enzyme) ถ้าผล enzyme ไมเ่ พมิ่ ขน้ึ จากคา่ ปกตถิ อื เปน็ unstable angina segment สาเหตุของโรคหลอดเลือดหัวใจ • หลอดเลอื ดหวั ใจตบี (มากกว่า 90%) • กลา้ มเนื้อกระตกุ หวั ใจ • ผา่ • เส้นเลือดอดุ ตัน • ความผดิ ปกติของการไหลเวยี น (ช็อกหวั ใจล้มเหลว) • โลหติ พยาธสิ รรี ภาพของโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ เกดิ จากความไมส่ มดลุ ของการไหลเวยี นของหลอดเลือดแดงหัวใจกบั ความตอ้ งการเลือดมาเลย้ี งท่กี ลา้ มเน้อื หวั ใจ อาการเจบ็ หน้าอก angina pectoris ❖ อาการเจบ็ หนา้ อกชนิดคงที่ (Stable angina) เกิดจากปัจจยั เหนยี่ วนำที่สามารถทำนาย เช่น การออกกำลังกาย เกดิ อารมณร์ ุนแรง ❖ อาการเจบ็ หน้าอกชนดิ คงท่จี ะดีขน้ึ ถ้าได้นอนพกั ❖ ระยะเวลาท่เี จบ็ ประมาณ 0.5-20 นาที ❖ เกิดจากรหู ลอดเลอื ดแดงโคโรนารแี คบเกินกว่า 75%

❖ อาการเจ็บหนา้ อกชนดิ ไม่คงที่ (Unstable angina) ❖ มีระดบั ความเจบ็ ปวดรนุ แรงกว่าอาการเจ็บหนา้ อกชนดิ คงท่ี ❖ เจบ็ นานมากกว่า 20 นาที ❖ ไมส่ ามารถทำใหอ้ าการดขี นึ้ ด้วยการอมยาขยายหลอดเลอื ดชนดิ อมใตล้ ิน้ (Nitroglycerine) จำนวน 3 เมด็ ❖ ควรไดร้ บั การรกั ษาที่โรงพยาบาลอย่างรีบดว่ น ❖ พยาธสิ ภาพเกดิ จาก plaque rupture (Acute Myocardial Infarction) การเปลยี่ นแปลงของกล้ามเน้ือหัวใจบรเิ วณทข่ี าดเลือดมาเลยี้ งแบ่งความรนุ แรงเป็น 3 ลักษณะ 1. กล้ามเน้อื หวั ใจขาดเลอื ดไปเลย้ี ง (Ischemia) ▪ เป็นภาวะทเ่ี ลอื ดไปเลย้ี งกล้ามเน้อื หวั ใจนอ้ ยลง เป็นเหตใุ หเ้ ซลลข์ าดออกซิเจนขนาดน้อย ซึ่งเป็นภาวะเริ่มแรกของ กล้ามเนอื้ หวั ใจตาย ▪ คลื่นไฟฟ้ามคี ลืน่ T ลักษณะหัวกลบั 2. กล้ามเนอื้ หวั ใจไดร้ บั บาดเจบ็ (Injury) ▪ เป็นภาวะทเ่ี ซลล์ของกลา้ มเน้ือหัวใจขาดออกซเิ จน แต่ยงั พอทำงานได้แตไ่ ม่สมบูรณ์ ▪ คลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจมี ST ยกขนึ้ (ST segment elevation) หรอื ตำ่ ลง (ST segment depression) 3. กลา้ มเน้อื หวั ใจตาย (Infarction) ▪ ภาวะท่ีกล้ามเนอ้ื หัวใจขาดออกซเิ จนมาก ▪ คล่ืนไฟฟา้ หัวใจจะปรากฎคลื่น Q ที่กว้าง มากกวา่ 0.04 วนิ าที EKG changed in MI ▪ การเปลย่ี นแปลงคลน่ื ไฟฟา้ หัวใจในผู้ปว่ ยที่มี Myocardial injury จะพบ ST-segment elevation มากกว่าหรอื เท่ากบั 2.5 mm ในผูช้ ายที่อายุน้อยกวา่ 40 ปี และมากกวา่ หรอื เท่ากบั 2 mm ในผู้ชายอายุมากกวา่ 40 ปี หรือ มากกวา่ หรือ เทา่ กบั 1.5 mm ของ leads V2–V3 ในผหู้ ญิง และ/หรอื ST segment elevation มากกว่าหรอื เทา่ กบั 1 mm ใน Lead อื่น ๆ การวินจิ ฉัยโรคหลอดเลอื ดหัวใจ 1. การซกั ประวตั อิ ยา่ งละเอียดรวมทง้ั ปัจจยั เสย่ี งต่างๆ เช่นการสูบบุหรี่ การดมื่ แอลกอฮอร์ ประวัตกิ ารเจบ็ ป่วยครอบครวั 2. จากการตรวจรา่ งกาย ถา้ มีกลา้ มเนอื้ หวั ใจตายร้อยละ 25 ขึ้นไป จะมอี าการของหัวใจซกี ซ้ายล้มเหลว น้ำท่วมปอด หายใจลำบาก หายใจเหนอื่ ย เขยี ว ไอ เสมหะปนเลอื ด ถา้ มกี ล้ามเนอ้ื หัวใจตายรอ้ ยละ 40 ข้นึ ไป จะมอี าการเจบ็ หนา้ อก รว่ มกบั ภาวะชอ็ คจากหัวใจ เหง่อื ออก ตวั เย็น เปน็ ลม

3. ตรวจคลนื่ ไฟฟา้ หัวใจ 12 ลดี (Lead)อาจปกตหิ รือ ถ้ามกี ล้ามเน้อื หวั ใจขาดเลอื ดจะพบคลนื่ T หวั กลบั กล้ามเนอ้ื หวั ใจ บาดเจบ็ จะพบระยะระหวา่ ง ST ยกสงู (ST Elevation) 4. การตรวจคลน่ื ไฟฟา้ หวั ใจขณะออกกำลังกาย (Exercise stress test) 5. ตรวจหาระดบั เอนไซมข์ องหัวใจ (Cardiac enzyme) 6. การตรวจสวนหวั ใจโดยการฉดี สารทึบแสง (Coronary angiography) การรกั ษาโรคหลอดเลือดหวั ใจ หลกั การรกั ษาผปู้ ่วยโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ ▪ ลดการทำงานของหวั ใจ>>Absolute bed rest ▪ หลีกเลีย่ งสาเหตุหรอื ปจั จยั เสีย่ งทท่ี ำใหเ้ กดิ อาการเจบ็ หน้าอก ▪ ลดการทำงานของหัวใจ 1. การรกั ษาทางยาชนดิ ตา่ งๆ เพอ่ื เพ่มิ ออกซิเจนทม่ี าเล้ียงหวั ใจท่ีขาดเลอื ดโดยการให้ยาขยายหลอดเลือด ▪ ยากลุ่มไนเตรต (Nitrates) ▪ ยาปิดกน้ั เบต้า (β-adrenergic blocking drugs) ▪ ยาต้านแคลเซยี ม (Calcium channel blockers) ▪ ยาต้านการแขง็ ตัวของเลือด (Antithrombolytic, Thrombolytic, Anticoagculant drugs) ▪ ยาอื่นๆ เช่น ยาแกป้ วด (Morphine) ยาต้านการเต้นผดิ จงั หวะของหัวใจ ยาขับปัสสาวะ ยาระบาย และ ยาลดความวิตกกงั วล พจิ ารณาเปน็ รายๆ เป็นต้น 2. การสวนหวั ใจขยายเสน้ เลือดหวั ใจโคโรนารี การสวนหัวใจขยายเสน้ เลอื ดหัวใจโคโรนารี คือการสอดใสส่ ายสวนหวั ใจเข้าสูห่ ลอดเลอื ดหวั ใจอาจใส่ทางหลอดเลือดแดงบรเิ วณขา หนีบหรอื บรเิ วณขอ้ พับแขนเพือ่ ขยายเส้นเลือดหัวใจโคโรนารีทต่ี บี บทบาทพยาบาลในการดูแลผ้ปู ่วยกลมุ่ ACS 1. ประเมินสภาพผู้ป่วยอยา่ งรวดเรว็ OPQRST 2. ประสานงานตามทมี ผ้ดู ูแลผปู้ ว่ ยกลมุ่ หวั ใจขาดเลือดเฉียบพลนั ใหก้ ารดูแลแบบช่องทางดว่ นพเิ ศษ ACS fast track + ญาติ ครอบครัว 3. ใหอ้ อกซเิ จนเมอ่ื มีภาวะ hypoxemia (SaO2 < 90% or PaO2 < 60 mmHg) ไมแ่ นะนำให้ routine oxygen ในผปู้ ว่ ยทม่ี ี SaO2 > 90% รวมถงึ ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา aspirin 160 - 325 มก. เคีย้ วทันที และให้ nitroglycerin พน่ หรืออมใต้ลิ้น ใน ผู้ทเ่ี คยได้รับการวนิ จิ ฉยั โรคหัวใจขาดเลอื ดมาก่อนทไี่ มม่ ีขอ้ ห้าม morphine พจิ ารณาตามความจำเป็น 4. พยาบาลต้องตดั สินใจตรวจคลน่ื ไฟฟา้ หัวใจทนั ที โดยทำพร้อมกบั การ ซักประวตั แิ ละแปลผลภายใน 10 นาที พร้อมรายงาน แพทยใ์ นกรณพี บวา่ มี ST-elevate ที่ Lead II III aVF พยาบาลตอ้ งตัดสนิ ใจตรวจคลน่ื ไฟฟ้าหัวใจ ดา้ นขวา (right side EKG) ทนั ที เพอื่ ตรวจดู lead V4R วา่ มี ST-elevate หรือไม่ ซงึ่ แสดงถึงภาวะหวั ใจซีกขวาล่างตาย ร่วมดว้ ย (RV infarction) นอกจากน้ี ตอ้ งเจาะ lab สง่ ตรวจ cardiac marker, electrolyte และการตรวจอื่นทจี่ าเป็น เปิดเสน้ เลอื ดเพื่อใหย้ าหรือสารน้ำ

5. เฝา้ ระวงั อาการและอาการแสดงของการเกิด cardiac arrest เช่น หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ ความดนั โลหติ ต่ำตดิ ตามประเมนิ สัญญาณชีพ และ EKG monitoring สังเกตอาการเหง่ือแตก ตวั เย็น ซีดเขียว ปัสสาวะออกน้อย ความร้สู ึกตัวเปลี่ยนแปลง เตรยี ม รถ emergency และเครอ่ื ง defibrillator ให้พร้อมใชง้ าน 6. การพยาบาลกรณี EKG show ST elevation หรอื พบ LBBB ท่เี กดิ ข้นึ ใหม่ พยาบาลต้องเตรยี มผปู้ ว่ ยเพ่อื เข้ารบั การรกั ษาโดย การเปิดหลอดเลือดโดยเร่งด่วน 7. พยาบาลตอ้ งประสานงานจัดหาเคร่ืองมือประเมนิ สภาพและดูแลรกั ษาผปู้ ่วยใหเ้ พยี งพอ 8. เตรยี มความพรอ้ มของระบบสนับสนนุ การดูแลรักษา เช่น ระบบเวชระเบยี น ระบบสือ่ สาร การตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร 9. ปรบั ปรุงระบบส่งตอ่ ผู้ป่วยให้รวดเร็วและปลอดภัย โดยกำหนดสง่ ต่อผ้ปู ่วยภาวะกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลอื ดเป็นอันดับแรก ดังน้นั เมอ่ื พยาบาลรบั ผปู้ ่วยและประเมินสภาพแล้วพบว่า ผ้ปู ่วยมภี าวะกลา้ มเนือ้ หวั ใจขาดเลอื ด ให้พยาบาลสามารถตดั สนิ ใจตามทมี สง่ ต่อและเรยี กรถพยาบาลมาเตรยี มพร้อมสำหรับการสง่ ต่อได้ทนั ที การดูแลผูป้ ่วยทไี่ ด้รบั ยากล่มุ Thrombolytic ยาละลายลิ่มเลือดในปจั จุบนั มี 2 กล่มุ 1. fibrin non-specific agents เช่น Streptokinase 2. กล่มุ fibrin specific agents เช่น Alteplase (tPA), Tenecteplase (TNK-tPA) มีขอ้ ดกี วา่ คือ ไมท่ ำให้รา่ งกายสรา้ งภมู คิ มุ้ กนั ต่อตา้ นฤทธ์ิยาทำใหใ้ ช้ซ้าได้ ระหวา่ งทีใ่ ห้ยาไม่ทำให้ความดันโลหติ ลดต่ำลงอันเปน็ ผลขา้ งเคียงของยา และมโี อกาสเปดิ เส้นเลือดที่ อุดตนั สำเรจ็ ไดใ้ นอตั ราที่สูงกว่า ▪ ขอ้ บง่ ช้ีสำหรับการให้ยาละลายล่มิ เลือด คือใช้ในผู้ปว่ ยทไ่ี ดร้ ับการวนิ จิ ฉัยว่ามภี าวะกล้ามเนอ้ื หวั ใจขาดเลือด เฉยี บพลนั ชนดิ มี ST-elevate ภายใน 12 ช่ัวโมงหลังจากมอี าการโดยไม่มีขอ้ หา้ ม การดแู ลผ้ปู ่วยทไี่ ดร้ ับยาละลายลม่ิ เลอื ด 3 ระยะ ▪ ระยะกอ่ นให้ยา 1) เตรยี มผปู้ ว่ ยและญาติ อธิบายประโยชน์ ผลขา้ งเคียง เปดิ โอกาสใหซ้ กั ถาม และตัดสินใจรับการรกั ษา 2) ประเมินการใหย้ าตามแบบฟอรม์ การใหย้ าละลายล่มิ เลือด โดยประเมินถึงข้อบง่ ชี้ ขอ้ หา้ มโดยเดด็ ขาด ▪ ความดนั โลหิตสงู มากกวา่ 180/110 มลิ ลิเมตรปรอท ท่ีไมส่ ามารถควบคมุ ได้ ▪ hemorrhagic stroke มปี ระวตั เิ ปน็ non hemorrhagic stroke ในระยะ 1 ปที ่ีผา่ นมา ▪ ตรวจพบเลือดออกในอวัยวะภายใน เช่น เลอื ดออกทางเดินอาหาร เลอื ดออกภายในชอ่ งทอ้ ง เคยได้รบั บาดเจบ็ รุนแรงหรอื เคยผา่ ตัดใหญภ่ ายในเวล 6 สัปดาห์ ▪ สงสัยวา่ อาจมีaneurysm ▪ หรือ ความดันซสี โตลิกในแขนข้างซา้ ยและขา้ งขวาตา่ งกนั มากกว่า 15 มม.ปรอท ▪ ทราบว่ามีภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติหรอื ได้รับยาต้านยาแข็งตวั ของเลอื ด เชน่ warfarin (INR > 2) ไดร้ ับการกชู้ พี (CPR) นานเกนิ 10 นาที หรอื มกี ารบาดเจ็บรุนแรงจากการกชู้ ีพ ▪ ตัง้ ครรภ์ 3) ดแู ลใหผ้ ู้ป่วยและ/หรือญาติ เซน็ ยนิ ยอมในการใหย้ า streptokinase

4) กอ่ นใช้ยาควรตดิ ตามคา่ BP, PT, PTT, platelet count, hematocrit และ signs of bleeding 5) เตรียมอุปกรณโ์ ดยเตรียมอุปกรณช์ ว่ ยชีวติ ใหพ้ ร้อมใชง้ าน เครอ่ื งติดตามการทางานของหวั ใจ 6) ทบทวนคำสัง่ ของแพทย์ เพื่อให้แนใ่ จวา่ แผนการรักษาถกู ต้อง หรือหากพบวา่ คำส่งั การรักษาผดิ ปกติพยาบาลควร ให้ขอ้ คดิ เห็นหรอื เสนอแนะไดต้ ามบทบาทหนา้ ที่ 7) ตรวจสอบยา (ชอื่ ยา, ลักษณะ, ขนาด, วันผลิต, วนั หมดอายุ) 8) เตรียมยา streptokinase 1,500,000 unit (1 vial) ละลายยาดว้ ย 0.9 % normal saline 5 ml โดยเตมิ อยา่ ง ชา้ ๆ บริเวณข้างขวดแล้วหมนุ และเอยี งขวดอย่างช้า ๆ ระยะท่ี 2 การพยาบาลระหว่างให้ยา 1) ดูแลใหผ้ ูป้ ่วยได้รับยาละลายลมิ่ เลือด (streptokinase) 1.5 ล้านยนู ติ ผสม 0.9%NSS 100 มิลลลิ ิตรหยดใหท้ างหลอด เลือดดำใน 1 ชัว่ โมง โดยใหย้ าผ่าน infusion pump และตรวจสอบเคร่อื ง ใหม้ ีประสทิ ธภิ าพและพรอ้ มใช้งานได้ ตลอดเวลา ก่อนใหย้ าควรตรวจสอบความถกู ตอ้ งของปรมิ าณยาที่ให้กับเวลาทใี่ ช้ในการใหย้ าผา่ นเครอื่ ง Infusion pump 2) ดแู ลผ้ปู ่วยอย่างใกลช้ ิด อยเู่ ป็นเพอื่ นผู้ปว่ ยอย่างใกล้ชิดตลอดเวลาระหวา่ งใหย้ าเพื่อลดความกลัวและความวติ กกงั วล 3) เฝา้ ตดิ ตามอาการต่างๆอย่างใกล้ชิดระหว่างการใหย้ าละลายลิ่มเลอื ด ▪ วดั และบันทึกสัญญาณชีพระดับความรู้สึกตวั ทุก 5 - 10 นาที ▪ ประเมินระดับความรูส้ กึ ตวั ทุก 5 - 10 นาที เพอื่ เฝา้ ตดิ ตามการเกดิ ภาวะเลอื ดออกในสมอง ▪ ประเมนิ สญั ญาณชีพ ทกุ 15 นาทีใน ชวั่ โมงแรก จนอาการคงที่ (stable) โดยเฉพาะการตดิ ตามวดั ความดนั โลหติ ระหวา่ งการใหย้ า เนื่องจากการใหย้ าอาจทำใหเ้ กดิ ภาวะ hypotension ถา้ ความดันโลหิตน้อยกว่า 90/60 mmHg ให้รายงานแพทย์ทนั ที ▪ Monitor EKG โดยใช้เคร่ือง Defibrillator ไว้ตลอดเวลาพรอ้ มประเมินลกั ษณะของคล่ืนไฟฟ้าหัวใจตลอดระยะเวลา การให้ยา เพราะขณะใหย้ าอาจทำใหเ้ กดิ cardiac arrhythmia ไดแ้ ก่ heart block, ventricular tachycardia, ventricular fibrillation เป็นต้น ▪ ตดิ ตามการเกดิ ภาวะเลือดออกอยา่ งใกลช้ ิดทุก 15 นาทีใน 1 ช่วั โมงแรกทใี่ หย้ า หากเกดิ อาการ เช่น เลอื ดออกใน สมอง ไอเปน็ เลอื ด ▪ ตดิ ตามการเกดิ การแพ้ allergic reaction เชน่ ไข้ สน่ั ผ่ืนคัน ระยะที่ 3 การพยาบาลหลังใหย้ า 1) ประเมนิ ระดับความรสู้ ึกตัว โดย Glasgow Coma Scale (GCS) ทุก 5 - 10 นาทีใน 2 ช่ัวโมงแรก หลงั จากน้ัน ประเมนิ ทุก 1 ช่ัวโมง จนครบ 24 ชวั่ โมง เน่ืองจากพบว่า การเกดิ เลอื ดออกในสมองสามารถเกิดได้ใน 24 ชัว่ โมงแรกหลัง การไดร้ ับยาละลายลม่ิ เลอื ด 2) ประเมนิ สญั ญาณชพี ทุก 15 นาทีใน 1 ชั่วโมงแรก ทกุ 30 นาที ในชวั่ โมงท่ีสอง และทุก 1 ชว่ั โมง จนสญั ญาณชีพปกติ และประเมินสญั ญาณชพี ของทกุ 15 นาที เมอ่ื มอี าการเปลย่ี นแปลงพรอ้ มรายงานแพทย์ 3) Monitoring EKG ไว้ตลอดเวลาจนครบ 72 ชว่ั โมง เพราะภายหลังการใหย้ าอาจทำให้เกดิ cardiac arrhythmia ไดแ้ ก่ heart block, ventricular tachycardia และ ventricular fibrillation เปน็ ตน้

4) สงั เกตและประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออกงา่ ยหยดุ ยากของอวยั วะตา่ ง ๆ ในรา่ งกายทกุ ระบบ ได้แก่ • ระบบขับถ่าย ปสั สาวะเปน็ สีแดงหรอื สีโคก้ การถ่ายอุจจาระมสี ดี าคลา้ มเี ลอื ดปน • ระบบผวิ หนัง การมีจดุ เลอื ดออกในผิวหนัง การมเี ลอื ดออกตามผิวหนัง ตามไรฟนั • ระบบประสาท ระดบั ความรสู้ กึ ตัวเปลย่ี นแปลง ซมึ ลง ปฏกิ ริ ยิ าของรูมา่ นตาต่อแสง เปลย่ี นแปลงไป ปวด ศรี ษะ ตาพรา่ มวั • ระบบทางเดินอาหาร อาเจยี นออกมาปนเลอื ด เลือดออกตามไรฟัน • ระบบทางเดนิ หายใจ มีเลอื ดกำเดาไหล มนี ้ำมกู ปนเลือด 5) ตดิ ตามคลืน่ ไฟฟ้าหวั ใจ 12 Lead ทกุ ๆ 30 นาที เพอ่ื ประเมินการเปดิ หลอดเลอื ดหัวใจ หากอาการเจ็บเคน้ อกลดลง และคลืน่ ไฟฟา้ หวั ใจแสดง ST segment ลดตำ่ ลงอยา่ งนอ้ ยร้อยละ 50 ภายในช่วงเวลา 90 - 120 นาทีหลงั เริ่มใหย้ า ละลายลมิ่ เลือด แสดงว่าหลอดเลอื ดหัวใจน่าจะเปดิ 6) ควรสง่ ตอ่ ผู้ปว่ ยเพ่อื ทำการขยายหลอดเลอื ดหัวใจในสถานพยาบาลที่มีความพร้อมโดยเร็วทส่ี ดุ หากอาการเจ็บเค้นอก ไม่ดีข้นึ และไม่มสี ัญญานของการเปดิ หลอดเลือดภายในชว่ งเวลา 90 - 120 นาที หลงั เริ่มให้ยาละลายล่ิมเลอื ด 7) แนะนำผูป้ ่วยใหท้ ำกจิ วัตรประจำวันด้วยความระมดั ระวังและเบา ๆ งดการแปรงฟันในระยะแรก 8) ดูแลให้การพยาบาลด้วยความนมุ่ นวล 9) ระมดั ระวังไมใ่ หเ้ กดิ บาดแผลเนอื่ งจาก มีโอกาสเกิดภาวะเลือดออกง่ายหยุดยา งดการใหย้ าเข้ากล้ามเน้อื 10) ส่งตรวจและตดิ ตามผล CBC, Hct และ coagulogram ตามแผนการรกั ษาของแพทย์เพอื่ ประเมนิ ภาวะเลือดออก งา่ ยหยดุ ยาก 11) บนั ทกึ สารน้าเข้าออก (intake/output) ทกุ 8 ชัว่ โมง 12) ดูแลให้ยา enoxaparin i.v. then s.c. ตอ่ เนือ่ งตามแผนการรกั ษาประมาณ 8 วนั 10 13) แนะนำให้ผูป้ ่วยเข้าใจ จดจำวนั ทีไ่ ด้รับยา streptokinase หรอื บนั ทึกเปน็ บตั รตดิ ตวั ผปู้ ว่ ย เนือ่ งจากยาไมส่ ามารถให้ ซำ้ ภายใน 1 ปี 14) แนะนำการปฏบิ ัติตนทเี่ หมาะสมเก่ียวกับโรคเพอ่ื ปอ้ งกันการกลบั เป็นซ้ำ 3. การผ่าตดั การพยาบาลผูป้ ่วยหลังผา่ ตัดทำทางเบ่ยี งหลอดเลอื ดหวั ใจ หลอดเลือดแดงโคโรนารี จะแตกแขนงออกจากส่วนตน้ ของหลอดเลือดแดงใหญเ่ อออร์ตา้ (Aorta) ในสว่ นทีเ่ รยี กวา่ Sinus of Valsava โดยแบ่งเป็นหลอดลือดโคโรนารหี ลัก 2 เส้น คอื 1. หลอดเลอื ดแดงโคโรนารขี วา (Right Coronary Artery : RCA) ซึง่ จะเปน็ หลอดเลอื ดทีน่ ำเลอื ดไปเลย้ี งในส่วนของ หวั ใจหอ้ งบนขวา (Right Atrium) หอ้ งล่างขวา (Right Ventricle) จุดกำเนิดไฟฟ้าหวั ใจ SA node รวมไปถงึ ออ้ ม ไปเลยี้ งดา้ นหลังของหวั ใจบางสว่ น 2. หลอดเลือดแดงโคโรนารีซ้าย (Left Coronary Artery) หรอื เรยี กวา่ Left Main ซึง่ หลอดเลอื ดแดงโคโรนารซี า้ ย แตกแขนงหลอดเลือดออกเป็น 2 เสน้ ซึ่งประกอบไปด้วย

2.1 Left Anterior Descending Artery (LAD) ซงึ่ เป็นหลอดเลอื ดที่นำเลอื ดไปเลีย้ งในสว่ นของหวั ใจห้องลา่ งซา้ ย (Left Ventricle) ผนงั กน้ั หัวใจ (Septum) รวมไปถึงหัวใจทางด้านหน้า 2.2 Left Circumflex Artery (LCx) เปน็ หลอดเลือดทีน่ ำเลือดไปเลยี้ งในสว่ นของหวั ใจหอ้ งบนซ้าย (Left Atrium) ผนงั หัวใจทางดา้ นขา้ ง รวมไปถงึ ออ้ มไปเลยี้ งหัวใจทางด้านหลัง พยาธิสรีรวทิ ยาโรคหลอดเลือดแดงโคโรนารี  Endothelial Damage เป็นกระบวนการแรกท่ีเรมิ่ ตน้ ในการสรา้ ง Atherosclerosis โดยมีการทำลายของ Endothelial lay ซงึ่ มีปจั จยั ปลายสาเหตุ เช่น Hypertension, Diabetes mellitus, Infection และ Tobacco การทำลายมีผลตอ่ การหลง่ั สารท่ีสำคัญ คือ Vascular cell adhesion molecule – 1 (VCAM-1) และสาร Chemokines ส่งเสริมให้มี กระบวนการ Leukocyte ท่บี รเิ วณ Endothelial  LDL Migration ผลจากระบวนการ Leukocyte จำนวนมาก ที่บรเิ วณ Endothelial ส่งผลทำให้เกิด Increase Endothelial Permeability กอ่ ใหเ้ กดิ การเคลือ่ นยา้ ย LDL และ Monocyte สู่ Intima  Inflammation Response คือ อนภุ าค LDL ถูก oxidized เปลยี่ นรปู จากนน้ั ไปรวมตวั จบั กับ Macrophage scavenger receptor สรา้ ง Foam cell ซ่ึงเรยี กวา่ Fatty Streak ในชน้ั Intima และ Macrophage กระตุน้ การสรา้ ง และการหลง่ั สารกลมุ่ Cytokines หลากหลายชนิด เชน่ Granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GCSF), Interleukin-I (IL-I), IL-6, Tumor Necrosis Factor (TNF), CD-40 และ C-reactive protein ก่อให้เกดิ การ เร่งการระดม macrophage, T-cell และ smooth muscle cell และนอกจากระบวนการ Inflammation นยี้ ังเพมิ่ adhesion และเพมิ่ permeability  Formation Fibrous Cap จะมี Trapped Fatty streak เขา้ ไปใน Lipid pool ซงึ่ จะเป็นแกนกลางในการฟอร์มตวั เปน็ Atherosclerosis และ smooth muscle cell เคลื่อนตวั จาก Media สู่ intima เป็นผนงั คลุม lipid core ปอ้ งกันการ กระแทกจากการไหลเวยี นเลือด สาเหตขุ องโรคหลอดเลอื ดแดงโคโรนารี อาจจะเกดิ มาจากความดันโลหิตสงู เบาหวาน การสบู บุหร่ี มีน้ำหนักเกิน เปน็ ต้น การวนิ จิ ฉยั โรคหลอดเลอื ดแดงโคโรนารี 1. การซักประวตั ิ และจากอาการและอาการแสดงของอาการเจ็บหน้าอก (Angina Pectoris) ซงึ่ มี ลกั ษณะเฉพาะดงั นี้  1.1 ความรู้สึกเหมอื นถูกบีบรดั แสบ หรอื ถกู กด บางรายอาจมี อาการจุกบรเิ วณยอดอก หรอื อาหารไมย่ อ่ ย  1.2 ตำแหน่ง ร้อยละ 70-80 จะเกดิ บรเิ วณลึกใต้กระดูกหนา้ อก (Retrosternal) และค่อนไป ทางซา้ ยเลก็ น้อย  1.3 การรา้ วมกั จะไปทไ่ี หล่ซา้ ย และตน้ แขนขอ้ ศอกซา้ ย ขอ้ มอื ต้นคอ กรามซา้ ย  1.4 ระยะเวลาที่ปวด หรือแนน่ หนา้ อก  1.5 อาการจะบรรเทาเมือ่ ใช้ยา ไนโตรกลีเซอรีน หรอื ได้พกั อาจมอี าการอ่นื ๆร่วม ได้แก่ หายใจลำบาก ซดี เหงื่อออก เป็นลม เวยี นศีรษะ ใจส่นั มคี วามผดิ ปกติของระบบยอ่ ยอาหาร 2. การตรวจ ECG, Chest X-ray อาจเปน็ เครอื่ งชว่ ยวินิจฉยั เท่านั้น บางครง้ั พบการเปล่ียนแปลงของคลนื่ ไฟฟา้ หัวใจ ผิดปกติ แต่บางคร้ังอาจตรวจไมพ่ บความผดิ ปกติ

3. การตรวจทางทางห้องปฏบิ ัติการ (Laboratory Test) cardiac enzyme โดยเฉพาะ cTnT (cardiac Troponin T), CK (creatine kinease) และ CK-MB 4. การเดนิ สายพาน (Exercise Stress Test;EST) หรอื การทำ Dubotamine Stress Test เป็นการใหผ้ ู้ป่วยออกกำลงั กายดว้ ยวธิ กี ารเดินสายพาน โดยขณะทดสอบจะมีการบันทึกคลนื่ ไฟฟา้ หวั ใจและความดนั โลหิตลอดเวลา 5. การตรวจคลืน่ เสียงสะทอ้ นหวั ใจ (Echocardiography) 6. การฉดี สารทบึ รังสเี ขา้ หลอดเลอื ดแดงโคโรนารี (Coronary Angiography; CAG) เปน็ วิธีการที่ แมน่ ยำ ทีส่ ดุ การรกั ษาโรคหลอดเลอื ดแดงโคโรนารี แนวทางในการรักษามี 3 แนวทาง ดังน้ี 1. การรักษาด้วยยา (Pharmacologic therapy ) 2. การรกั ษาโดยใชบ้ อลลูนถ่างขยายหลอดเลอื ดหัวใจ (Percutaneous Coronary Intervention (PCI)) 3. การผา่ ตดั ทางเบี่ยงหลอดเลอื ดหัวใจ (Coronary artery bypass graft (CABG)) การรกั ษาด้วยวธิ กี ารผา่ ตัดทำทางเบ่ยี งหลอดเลอื ดหัวใจ เปน็ การผา่ ตดั รักษาเส้นเลือดหวั ใจตบี ซึง่ การตบี ของหลอดเลือดหัวใจโคโรนารีที่พบได้บอ่ ย คือ 1) การตีบของเส้นเลอื ดหวั ใจ 1 เส้น เรยี กว่า Single vessel disease (SVD) 2) การตีบของเส้นเลอื ดหัวใจ 2 เส้น เรยี กวา่ Double vessel disease (DVD) 3) การตบี ของเสน้ เลือดหวั ใจ 3 เสน้ เรยี กวา่ Triple vessel disease (TVD) ชนิดของการผ่าตดั การผา่ ตดั หัวใจแบบเปิด เป็นการผ่าตดั โดยอาศยั Cardiopulmonary bypass อาจร่วมกับการทำให้หัวใจหยดุ เต้น (arrested heart) ขณะผา่ ตดั หรอื หวั ใจยังเต้น (beating heart) ขณะผา่ ตดั ซึง่ ศลั ยแพทย์ส่วนใหญย่ ังนยิ มการผา่ ตัดแบบ on pump CABG ขอ้ ดี คือ สามารถเย็บต่อหลอดเลอื ดได้ชัดเจนแมน่ ยำ ในขณะท่ีหวั ใจหยุดเตน้ ข้อเสีย คือ อาจกอ่ ใหเ้ กิด global ischemia ของกล้ามเนอ้ื หัวใจขณะผ่าตดั และการ clamp หรอื cannulate ทaี่ scending aorta อาจเพิม่ ความเสย่ี งของ cerebral embolism ได้

การผา่ ตัดหัวใจแบบปดิ เป็นการผา่ ตดั โดยไม่ใช้ Cardiopulmonary bypass ขณะทีผ่ า่ ตดั หัวใจยงั คงเตน้ ตามปกติ ศัลยแพทยจ์ ะใช้เคร่ืองมอื ตงึ ตำแหน่งหลอดเลือด coronary ทีต่ อ้ งการเยบ็ เช่ือม และอาจใช้เครื่องมอื ดงึ รง้ั หวั ใจในทิศทางต่างๆ ขอ้ ดี หลีกเลย่ี งผลขา้ งเคยี งและภาวะแทรกซ้อนจากcardiopulmonary bypass หลีกเลย่ี งภาวะ global ischemia กลา้ มเนื้อหัวใจ สามารถผา่ ตัดโดยไม่ต้องทำหตั ถการต่อ ascending aorta ความเส่ียงของการเกดิ stroke จงึ ต่ำ ใชเ้ ลือดและ สว่ นประกอบของเลอื ดน้อยกวา่ ขอ้ เสยี การผ่าตดั จะยงุ่ ยากข้นึ ถ้ามภี าวะ tachycardia หรอื หวั ใจขนาดใหญ่ หลอดเลือด coronary ขนาดเล็กหรือจมลึก ในชน้ั กล้ามเนอ้ื การรักษาด้วยยาหลังผา่ ตัด ยาทีจ่ ำเป็นภายหลังผา่ ตัด ได้แก่ 1. Antiplatelets - Aspirin ขนาด 100 mg. ถงึ 325 mg.ตอ่ วนั ตลอดชีพ เพอื่ ลดภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจ และหลอดเลอื ด และลดอุบตั กิ ารณต์ ีบตันของ saphenous vein graft - Clopidogrel75 mg. ตอ่ วนั ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถรับยา aspirin ได้ 2. Statin therapy ใหใ้ นผปู้ ่วยทกุ ราย ยกเวน้ ถ้ามีข้อหา้ ม - โดยควบคมุ ใหร้ ะดับ LDL< 100 mg% และใหร้ ะดับการลดของ LDL ≥ 30% - ในกลมุ่ ผู้ปว่ ย very high risk ควบคุมใหร้ ะดับ LDL <70 mg% ซึ่งไดแ้ ก่ผูป้ ่วยทีม่ ี cardiovascular disease รว่ มกับ 1) มี major risk factors หลายขอ้ โดยเฉพาะโรคเบาหวาน 2) Severe และ poor controlled risk factors โดยเฉพาะถ้ายงั สบู บุหร่ี 3) มี risk factors ของ metabolic syndrome หลายขอ้ โดยเฉพาะมี triglyceride ≥ 200 mg% ร่วมกบั non-HDL ≥ 130 mg% และ HDL < 40 mg% 3. Beta blocker พจิ ารณาให้ในผ้ปู ว่ ยทกุ ราย ถา้ ไม่มขี ้อห้ามเพอ่ื ลดอบุ ตั กิ ารณ์ของ Atrial fibrillation และเพอื่ ลดการ เกดิ perioperative myocardial ischemia 4. Angiotensin - Converting Enzyme Inhibiters (ACEI) และ Angiotensin – Receptor Blockers (ARB) ให้ ในผู้ปว่ ยทุกราย ถ้าไมม่ ขี ้อห้าม การพยาบาลก่อนการผา่ ตดั การเตรียมความพรอ้ มด้านเอกสารและรา่ งกายกอ่ นการผ่าตดั 1. การซักประวัตผิ ้ปู ่วย โรคประจำตวั อน่ื ๆ รวมทัง้ ประวัตกิ ารผ่าตดั และประวตั ิการแพ้ยา แพ้อาหารสารเคมอี ื่นๆ 2. การซกั ประวัตเิ กย่ี วกับการใช้ยา ตรวจสอบรายการยาประจำตวั ผปู้ ว่ ยทรี่ บั ประทาน โดยประสานงานกบั เภสัชกรเพือ่ Medication reconciliation และซักประวตั กิ ารหยุดยา Anticoagulant 3-5 วันกอ่ นการผา่ ตัด หรือยา Antiplatelet 5-7 วนั กอ่ นการผ่าตดั

3. การส่งตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร ได้แก่ การตรวจ CBC, Electrolyte, prothrombintime, partial Thromboplastin Time, BUN, Creatinine, Liver function test, Fasting blood sugar รวมไปถงึ การตรวจคลืน่ ไฟฟ้าหวั ใจ (EKG) และเอกซเรย์ ปอด (chest X-ray) 4. ตรวจสอบผลการตรวจพเิ ศษตา่ งๆ เชน่ การสวนหวั ใจและฉดี สีดหู ลอดเลือดหัวใจ (Coronary Angiography : CAG), ผลการตรวจคลนื่ สะท้อนหัวใจ (Echocardiography) 5. ตรวจสอบสทิ ธิการรกั ษาของผปู้ ว่ ย 6. ผ้ปู ว่ ยและญาตเิ ซน็ ใบยินยอมการเขา้ รกั ษาในโรงพยาบาล และใบยนิ ยอมการผ่าตดั 7. บนั ทกึ และส่งคำขอการผา่ ตดั ผปู้ ว่ ยไปห้องผ่าตัด 8. จัดเตรยี มยา เวชภณั ฑ์ก่อนไปหอ้ งผ่าตดั การเตรยี มความพรอ้ มทางด้านจติ ใจ อารมณ์ สังคม และเศรษฐกจิ ก่อนเข้ารบั การผ่าตัด 1. สร้างสัมพันธภาพพร้อมทง้ั แนะนำทีมสุขภาพ สงิ่ แวดลอ้ ม และกฎระเบยี บของหอผู้ป่วย 2. ประเมินความพร้อมทางด้านจติ ใจและสถานะเศรษฐกจิ ของผปู้ ว่ ย 3. ทีมสหวิชาชีพ ประกอบดว้ ย แพทย์ วสิ ัญญีแพทย์ พยาบาล นกั เทคโนโลยหี วั ใจและทรวงอกนกั กายภาพบำบดั ให้ ความรู้และคำแนะนำเกย่ี วกับ - สภาพแวดลอ้ มในหอ้ งผา่ ตัด - ขั้นตอนเก่ยี วกบั การผ่าตัด- การให้ยาระงบั ความรสู้ ึก - การปฏิบตั ติ วั ก่อนและหลงั ผ่าตดั - แหล่งประโยชนท์ างด้านสงั คม และเศรษฐกิจ การพยาบาลประเมนิ ผปู้ ว่ ยแรกรับ การพยาบาลประเมนิ ผู้ป่วยแรกรับในหอผปู้ ว่ ยไอซียูศลั ยกรรมหวั ใจและทรวงอก 1. ประเมินระบบประสาทหลังการผา่ ตดั ได้ ระดบั ความรสู้ กึ ตัว การตอบสนองของรูม่านตา ประเมินกำลงั กล้ามเน้ือและ การรบั ความรสู้ กึ 2. ประเมนิ สญั ญาณชีพแรกรับ โดยการประเมนิ หัวใจและหลออดเลอื ด ประกอบดว้ ย อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ ความดนั โลหติ ความดนั หลอดเลอื ดดำส่วนกลาง ความดนั โลหิตในหลอดเลือดแดง 3. ตรวจสอบขนาด และตำแหน่งท่อช่วยหายใจ และเทยี บกับตำแหนง่ ทีใ่ สจ่ ากหอ้ งผา่ ตัด เพือ่ ประเมนิ การเลอื่ นของทอ่ ช่วยหายใจ ขณะเคลอื่ นย้าย 4. ประเมินลักษณะและอตั ราการหายใจ ดูคา่ oxygen saturation ใหอ้ ยู่เกณฑ์ท่ีแพทยย์ อมรับได้ และตรวจสอบการตงั้ คา่ เครื่องช่วยหายใจ 5. ตรวจสอบยาและสารนำ้ ทผ่ี ู้ปว่ ยไดร้ ับ 6. ตรวจสอบความอุ่นชืน่ ของผวิ หนงั และตรวจชพี จรส่วนปลาย 7. ตรวจสอบลกั ษณะของแผลผ่าตดั ภาวะแทรกซ้อนในระยะแรกหลังผา่ ตัดหวั ใจ

หวั ใจและหลอดเลอื ด: เลอื ดออกหลงั ผ่าตดั , หัวใจเตน้ ผิดจงั หวะ, กลา้ มเนื้อหวั ใจตาย, กลา้ มเน้อื หวั ใจตายผา่ ตัดและหวั ใจเต้นผดิ จังหวะ ปอด: ความผดิ ปกตขิ องปอด, ความผิดปกติของระบบหายใจ การด้อยค่าของไต ระบบทางเดนิ อาหาร: อาการท้องอืด, เลือดออก GI, ถงุ นำ้ ดีอักเสบ (ไมม่ ีก้อนหนิ ), ลำไส้แปรปรวน, ทอ้ งเสยี และความ ผดิ ปกติของตบั อาการแทรกซอ้ นภายหลงั การผา่ ตดั หัวใจ Postpericardiotomy Syndrome: Pleural and Pericardial Effusions - Late Cardiac Tamponade - Wound Infection ภาวะแทรกซ้อนหลังผา่ ตัด 1. ปริมาณเลอื ดออกจากหวั ใจลดลง (Low Cardiac Output) ภาวะ Low cardiac output syndrome (LCOS) หมายถงึ ภาวะลดลงชั่วคราวในการไหลเวียนเลอื ดท้งั ระบบเนื่องจากการทำงานของกลา้ มเนื้อหัวใจเสียหนา้ ท่ี (myocardial dysfunction) ส่งผลให้เกดิ ความไม่เพียงพอในการนำส่งออกซิเจนต่อความต้องการใช้ออกซเิ จนภายใน เซลล์ นำไปสกู่ ารเกิดภาวะ metabolic acidosis ปัจจัยเส่ยี งท่ีทำใหเ้ กิดภาวะ Low cardiac output ปัจจยั จากตวั ผูป้ ว่ ยเอง ไดแ้ ก่ จากโรคหัวใจ เชน่ หัวใจโต หวั ใจ ขาดเลอื ด มีกลา้ มเน้ือหวั ใจตาย หวั ใจเต้นผดิ จงั หวะ หวั ใจห้องลา่ งซา้ ยผิดปกติอยา่ งรุนแรง (LVEF น้อยกว่า 0.20) และ จากโรคร่วมทส่ี ง่ ผลตอ่ หัวใจ เชน่ ความดันโลหติ สงู , เบาหวาน, ภาวะหลอดเลอื ดตบี แขง็ ปัจจยั จากการรักษา ไดแ้ ก่ จากการผ่าตดั ทง้ั ในระยะผา่ ตดั และหลงั ผา่ ตัด ภาวะเลอื ดออกมาก ภาวะอุณหภมู กิ ายตำ่ ภาวะช็อคจากมีของเหลวกดเบยี ดหวั ใจ (tamponade) หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ ปรมิ าตรเลือดในรา่ งกายลดตำ่ และจากการ ใชย้ าปจั จัยจากการรกั ษา ไดแ้ ก่ จากการผ่าตัด ทงั้ ในระยะผ่าตัดและหลงั ผ่าตัด ภาวะเลือดออกมาก ภาวะอุณหภมู กิ าย ตำ่ ภาวะชอ็ คจากมีของเหลวกดเบียดหวั ใจ (tamponade) หัวใจเตน้ ผิดจังหวะ ปริมาตรเลือดในรา่ งกายลดต่ำ และจาก การใชย้ า การจดั การภาวะ LCOS ในระยะ 2 ชั่วโมงแรกหลงั การ ผ่าตดั หัวใจ สาเหตทุ ที่ ำใหเ้ กิดภาวะ LCOS ในระยะ 2 ชัว่ โมง แรกหลงั การผา่ ตดั หวั ใจ ได้แก่ 1. Hypovolemia เปน็ สาเหตุทพี่ บมากทส่ี ดุ ที่ ทำใหเ้ กิดภาวะ Low cardiac output หลังการผ่าตดั หวั ใจ ซึ่ง การเกิดภาวะดงั กล่าวมสี าเหตดุ ังตอ่ ไปน้ี การสญู เสียเลือดและ ปริมาณของเหลวภายในหลอดเลือด การขยายตวั ของ หลอด เลอื ด และการไดร้ บั ยาขยายหลอดเลือด อาการแสดง หวั ใจเตน้ เร็ว ความดันซิสโตลกิ ตำ่ หว่า 80 มิลลเิ มตรปรอท MAP นอ้ ยกว่า 70 มิลลิเมตรปรอท, อตั ราการเต้นหวั ใจ เรว็ มากกว่า 100 ครง้ั ตอ่ นาที ปลายมือปลายเทา้ เยน็ คา่ PAWP, CI และ คา่ ความดันหลอดเลอื ดดำ ส่วนกลาง (CVP) ตำ่ การจัดการทางการพยาบาล

1. ติดตามและประเมนิ สญั ญาณชพี ทกุ 1 ชว่ั โมงโดยเปา้ หมายการดแู ลใหไ้ ด้ MAP 60-90 มลิ ลเิ มตรปรอท 2. ประเมินการทำงานของหัวใจ Preload จากคา่ ความดันหลอดเลอื ดสว่ นกลาง (CVP) เพ่อื เปน็ เกณฑใ์ นการให้สารนำ้ ใชเ้ ครอ่ื งมอื ในการประเมนิ cardiac output โดยให้ cardiac index มากกวา่ 2.2-2.5 L/min/m2 3. ประเมนิ ระดบั ความรสู้ ึกตัวทกุ 1-4 ช่วั โมง ตามความเหมาะสม สงั เกตอาการกระสบั กระส่าย สับสน เพ่อื ประเมนิ การ กำซาบออกซเิ จนของเน้ือเยอ่ื สมอง และประเมินลักษณะผิวหนงั ส่วนปลาย 4. การประสานงานกับแพทยเ์ พ่ือพิจารณาใหส้ ารนำ้ ทดแทน เช่น คอลลอยด์ การให้สว่ นประกอบเม็ดเลือดแดงหรือสาร คริสตลั ลอยด์ 2. Bleeding เกดิ จากหลายกลไกทส่ี ำคญั ที่สดุ คือจากภาวะอณุ หภมู ิรา่ งกายตำ่ การได้รบั การรักษาดว้ ยยาต้านเกลด็ เลอื ด และจากการใช้เคร่อื งปอดและหวั ใจเทยี ม มผี ลตอ่ สภาวะการแข็งตวั ของเลือด พบไดใ้ นระยะ 4 ช่ัวโมงแรก ถ้ามี เลือดออกมากกวา่ 200 มลิ ลลิ ติ รต่อชว่ั โมง ในระยะ 2 ชวั่ โมงต้องมีการจดั การ เช่น การให้เกลด็ เลือด Fresh frozen plasma ยา Protamine ถ้าภาวะเลือดออกมากยังต่อเนอื่ ง อาจตอ้ ง ทำการเปดิ ผา่ ตัดหา้ มเลอื ด การจดั การทางการพยาบาล 1. ประเมนิ และเฝา้ ระวงั สัญญาณชีพ สัญญาณบ่งบอกคอื ความดันซสิ โตลิกน้อยกวา่ 80 มลิ ลเิ มตรปรอท MAP น้อยกวา่ 70 มลิ ลเิ มตรปรอท อตั ราการเตน้ หัวใจ เรว็ มากกวา่ 100 ครง้ั ตอ่ นาที 2. ตรวจสอบการระบาย เลอื ดจากช่องทรวงอกอยา่ งตอ่ เน่อื ง 3. ดแู ลให้ความอบอุ่นของร่างกาย เพือ่ ปอ้ งกันภาวะอณุ หภมู ริ า่ งกายตำ่ 4. ติดตามประเมนิ ผลความเข้มขน้ เลือด การแข็งตวั ของเลือด พรอ้ มประสานงานแพทยเ์ ม่ือพบความผดิ ปกติ 5. ดแู ลใหไ้ ดร้ บั การทดแทนดว้ ยผลติ ภณั ฑข์ องเลอื ด หรือให้ยา Protamine vit K หรือ Transamine ตามแผนการรักษา 6. เฝา้ ระวังสญั ญาณของภาวะหัวใจถกู กด เมื่อพบการมเี ลือดหยุดออกกะทันหนั ให้เพ่ิมการสงั เกตให้มากข้ึนใน สญั ญาณ ของการมคี วามดันหลอดเลอื ดดำส่วนกลาง อัตราการเตน้ หัวใจ อตั ราการหายใจเพม่ิ ขึน้ หลอดเลอื ดดำท่คี อโปง่ ตงึ Pulse pressure แคบ ถา้ เร่ิมพบสญั ญาณดงั กลา่ วใหร้ ีบตดิ ต่อ ประสานงานแพทยท์ นั ที พร้อมการเตรยี มทมี เปดิ ผ่าตัดใหม่ 3. Cardiac tamponade เป็นภาวะช๊อคจากหวั ใจถกู บีบรดั ระยะวกิ ฤต เปน็ ภาวะทม่ี ีการคั่งของสารนำ้ ในช่องเยื้อหุม้ หัวใจ เปน็ ใหแ้ รงดนั ภายในห้องหวั ใจสงู ขึ้น ทำใหป้ ระสิทธิภาพในการบบี ตวั หัวใจและการไหลเวียนเลอื ดลดลง ถ้า ภาวการณ์บบี รดั รนุ แรงอาจทำใหผ้ ูป้ ่วยเสียชวี ติ ได้ มกั เกดิ ในระยะ 12 ช่วั โมงแรกหลงั ผ่าตดั หัวใจ อาการและอาการแสดง - Beck’s Triad pulsus paradoxus บริเวณหัวใจ ท่ีเคาะทบึ กว้างกว่าปกติ - low cardiac output และ ผูป้ ว่ ยจะมีอาการสับสน - ภาพรังสีทรวงอกพบเงาหัวใจโต และมลี ักษณะคลา้ ยขวดน้ำ - ตรวจคลนื่ ไฟฟา้ หวั ใจ ลกั ษณะ เฉพาะคอื electrical alternans - การตรวจหวั ใจด้วยคลืน่ สามารถบอกได้วา่ มสี ารนำ้ ในช่อง เยอ่ื หุ้มหวั ใจได้ - Pulsus paradoxus

4. ภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ (Arrhythmias) ทีพ่ บบ่อยมักเป็นความผดิ ปกติมาก่อนการผา่ ตัด ความผดิ ปกตทิ เ่ี กดิ ขึ้น ภายใน 24 ชั่วโมงแรก มีทัง้ ลักษณะเตน้ ชา้ น้อยกว่า 60 ครง้ั ต่อนาที หรอื เตน้ เรว็ มากกวา่ 100 ครัง้ ต่อนาที การ เปลี่ยนแปลงของ ST-segment บอกถงึ กลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ด การจดั การทางการพยาบาล 1. ประเมนิ และ เฝ้าระวังสงั เกตลกั ษณะและรปู แบบของคลน่ื ไฟฟา้ หัวใจทผ่ี ิดปกติอยา่ งต่อเน่ือง 2. ติดตามประเมนิ ผลตรวจทางหอ้ งทดลอง Arterial blood gas ประเมินความสมดลุ การใหไ้ ดส้ มดลุ ของสารนำ้ และการ ทดแทนสารอเิ ลก็ โทรไลตท์ ่ีผดิ ปกติ 3. กรณีหวั ใจเตน้ ชา้ เตรยี มความพรอ้ มอปุ กรณ์ pace maker และตรวจสอบการมี Pacing wire เตรยี มเครอ่ื งกระตกุ หวั ใจไฟฟา้ (Defribillator) ท่ีสามารถใชเ้ ป็นเครือ่ งกระตุน้ หวั ใจ (external pacemaker) ได้ 4. กรณีหัวใจเตน้ เร็ว เตรียมความพร้อมและ หรอื ประสานงานกับแพทยใ์ นกรณีใหย้ าตา้ นการเตน้ ผดิ จังหวะของหัวใจ ระบบทางเดนิ หายใจ ภาวะแทรกซอ้ นทางระบบทางเดนิ หายใจทีพ่ บบ่อยท่ีสุดหลงั การผ่าตดั ก็คอื o ภาวะปอดแฟบ (Atelactasis) เกดิ จากการถกู จำกดั การเคลือ่ นไหว หายใจต้ืนๆ เนือ่ งจากปวดแผลผ่าตัด มีส่ิง อดุ ตนั ในหลอดลมเลก็ ๆ ถุงลมในปอดแฟบลง มีแรงดันจากชอ่ งเยอื่ หมุ้ ปอด ไมส่ ามารถไอขบั เสมหะออกได้ อยา่ งมีประสิทธิภาพ และการระบายอากาศไมเ่ พียงพอ ตอ่ มาเลือดทไี่ หลผ่านปอดไม่สามารถแลกเปลย่ี น ออกซเิ จนกบั ปอดได้ ระดับออกซเิ จนในเลือดแดงจึงลดลง ทำให้เกดิ ภาวะพรอ่ งออกซิเจนได้ o ปอดอักเสบ (Pneumonia) เกดิ จากการทถ่ี กู จำกดั การเคลือ่ นไหว ปอดไมส่ ามารถขยายตัวไดเ้ ตม็ ทีข่ ณะอยใู่ น ทา่ นอนหรือขับเอาเสมหะออกไดต้ ามปกติ ประสิทธภิ าพการไอ ลดลง เกดิ การสะสมของเสมหะ ทำให้เกดิ การ ติดเชอ้ื ทีป่ อดได้ (Hypostatic Pneumonia) การจัดการทางการพยาบาล 1. ประเมินและบันทึกสญั ญาณชีพ อัตราการหายใจ ลักษณะของการหายใจ 2. ประเมินวัดคา่ ความอม่ิ ตวั ของออกซเิ จนในเลือดโดยใช้ เครอ่ื งวัดออกซิเจนท่ปี ลายนว้ิ (pulse oximetor) และ ติดตาม ผลค่าความดันกา๊ ซในเลอื ดแดง (Arterial blood gas) 3. จดั ท่านอนศีรษะสูง (Semi Fowler) ประมาณ 30- 45 องศา ท่านี้ช่วยให้กระบังลมคืนสู่สภาพปกตเิ พิ่มพืน้ ที่ในการ ขยายตัวของปอดชว่ ยลดความลำบากในการหายใจ 4. กระต้นุ ใหผ้ ู้ปว่ ยหายใจเขา้ ลึกๆ (Deep Breathing) และไอขบั เสมหะอยา่ งมปี ระสิทธภิ าพ (effective cough) เนอ่ื งจากการหายใจเขา้ ลกึ ๆ ชว่ ยให้ปอดขยายเตม็ ท่ี การขับเสมหะช่วยลดปัญหาการอดุ ก้ันทางเดนิ หายใจเป็นการ เพม่ิ ประสทิ ธภิ าพปอดในการแลกเปลยี่ นออกซิเจน 5. ดูแลใหผ้ ูป้ ่วยไดร้ ับออกซิเจนตามแผนการรกั ษา 6. กรณผี ู้ปว่ ยใชเ้ ครอ่ื งช่วยหายใจ 6.1 ดูแลตำแหนง่ ของท่อช่วยหายใจ พร้อมท้ังบันทกึ เบอร์ ขนาด และตำแหน่งของท่อช่วยหายใจ 6.2 ดแู ลเคาะปอด และดูดเสมหะผูป้ ่วยโดยใช้หลัก sterile technique

6.3 ดแู ลการทำงานของเครอ่ื งชว่ ยหายใจอย่างมีประสทิ ธภิ าพ โดยดูแลไม่ใหส้ ายหกั พบั งอและใหม้ คี วามชน้ื เพียงพอ 6.4 ดูแลใหผ้ ู้ป่วยหยา่ เครื่องชว่ ยหายใจอยา่ งมีประสิทธภิ าพ 7. กรณผี ูป้ ่วยใสส่ ายระบายทรวงอก 7.1 ดูแลบันทกึ ตำแหน่ง ของสายระบายทรวงอก และบันทึกปริมาณของเลอื ดทอี่ อกจากทอ่ ระบายทรวงอก ทุก 1 ช่ัวโมง 7.2 ดแู ลการทำงานของสายระบายทรวงอกใหอ้ ยใู่ นระบบปิด และวางต่ำกวา่ ตำแหนง่ ของผู้ป่วย ไมใ่ หห้ ัก พบั งอ 8. ดแู ลให้ผปู้ ว่ ยประเมินภาพถ่ายรังสีทรวงอก (Chest X-ray ) ตามแผนการรักษา เพื่อประเมินความผดิ ปกติของปอด และหวั ใจได้ ภาวะสบั สนเฉยี บพลัน เกิดจากกระบวนการเปลยี่ นแปลงทางสรรี วทิ ยาด้านสารสอ่ื ประสาท สภาวะทส่ี ารส่ือประสาทไม่สมดลุ ใน ผสู้ งู อายุ มีการเพ่ิมขึน้ ของสารสอ่ื ประสาท dopamine, monoamine oxidase activity และการลดลงของ cholinergic เมื่อมกี ารผ่าตดั ซึ่งกระบวนการผ่าตดั มคี วบคมุ ความดนั โลหิตและมกี ารใชเ้ คร่ืองปอดและหัวใจเทียมเป็น ปจั จยั กระตนุ้ การลดลงของความดนั โลหติ ในช่วงการผา่ ตดั ทำให้เกดิ เลอื ดไปเลย้ี งอวยั วะสำคญั ลดลง การนำออกซเิ จน ลดลง สมองซ่ึงเป็นอวยั วะท่ีมีความไวตอ่ การขาดออกซิเจนไดร้ บั ผลกระทบ นำมาสู่การเปลยี่ นแปลงระดับสารสอ่ื ประสาท ทำให้เกดิ ภาวะสบั สนเฉยี บพลันในชว่ งหลังผา่ ตดั ได้ การจัดการทางการพยาบาล 1. การประเมนิ ภาวะสบั สนเฉียบพลันโดยการใช้ เครอื่ งมือท่ีมคี วามเท่ยี งและความตรงสงู เชน่ The Confusion Assessment Method (CAM) หรือ CAM-ICU 2. ใหเ้ นือ้ เยอ่ื ตา่ งๆ ไดร้ บั ออกซิเจนอยา่ งเพียงพอ หลกี เลยี่ งอาการขาดออกซิเจน ความดนั โลหิตตำ่ และภาวะซีดรุนแรง 3. พยาบาลควรมีการจดั การสิ่งแวดล้อมทก่ี ระต้นุ ให้เกดิ ภาวะสบั สนเฉียบพลนั เชน่ การจดั ใหผ้ ูป้ ว่ ย ไดเ้ หน็ แสงอาทิตยโ์ ดยการ เปดิ หน้าตา่ งหรอื แสงไฟทม่ี ีความสวา่ งเพียงพอเมอื่ เป็นเวลากลางวัน 4. พยาบาลซ่งึ เปน็ ผทู้ ่ใี กลช้ ิดผู้ปว่ ยมากที่สุดควรมีการถามและบอกวัน เวลา สถานทีท่ ่ีเป็นปัจจบุ นั ให้แก่ผปู้ ว่ ย รวมถึงควรมี การจดั การสิง่ ทเี่ ป็นอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ไมจ่ ำเปน็ ตอ้ งใช้ เช่น สายนำ้ เกลอื สาย สวนปสั สาวะ ออกจากตวั ผปู้ ่วยใหเ้ ร็ว ทส่ี ุด 5. ควรเปดิ โอกาสใหญ้ าตหิ รอื ผู้ดแู ลท่มี คี วามใกล้ชดิ มาร่วมดแู ล และมาเยยี่ มอยา่ ง สม่ำเสมอ รวมถงึ ตอ้ งอธบิ ายการดแู ลเมอื่ เกดิ ภาวะสับสนเฉียบพลนั ใหญ้ าตหิ รือผู้ดูแลทราบ 6. พยาบาลควรสรา้ งปฏสิ ัมพันธ์ทดี่ ี มีการชวนพูดคยุ กระต้นุ ความจาโดยใช้คำพูดส้ัน ๆ พูดชา้ ๆเข้าใจง่าย ตอ้ งอธิบายให้ทราบ กอ่ นทำหตั ถการทุกครั้ง 7. หลีกเลี่ยงการจดั ใหอ้ ย่ใู นหอ้ งแยก และงดเวน้ การผกู ยดึ ผปู้ ว่ ย ควรใหญ้ าตหิ รอื เจ้าหนา้ ท่ีเฝ้าแทน

8. หากผูป้ ่วยมพี ฤติกรรมทกี่ ้าวร้าวเปน็ อนั ตรายตอ่ ตนเองและผ้อู นื่ ดูแลใหผ้ ู้ปว่ ยได้รับยา อาจพจิ าณาใช้ยากลุ่ม antipsychotic drug ตามแผนการรกั ษา การจดั การทางการพยาบาล 1. ประเมนิ ระดับความปวดแผลหลงั ผา่ ตดั โดยใชแ้ บบประเมนิ ความเจบ็ ปวด (Pain score) 2. จดั ท่า และสอนการเปลย่ี นท่าทาง วธิ ีประคองบาดแผล ขณะไอและเทคนิคการผ่อนคลาย 3. ดูแลให้ไดร้ ับยาแกป้ วดตามแผนการรักษา โดยอาจใหย้ าลดปวดหยดทางหลอดเลอื ดดำอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง การฟ้ืนฟรู า่ งกาย การดแู ลแผลผ่าตดั - หลกี เล่ยี งกจิ กรรมเกี่ยวกบั การยกของหนกั เพือ่ ป้องกันแผลผ่าตดั แยก - กรณีแพทยใ์ ชไ้ หมละลายในการเยบ็ แผลซ่งึ ไหมจะละลายไปเองไม่ตอ้ งตดั ไหมหลงั ผา่ ตัด - กรณแี พทย์เยบ็ ด้วยลวด แพทยจ์ ะทำการเอาลวดออกหลังผา่ ตัด 7 วนั ดังนนั้ หลังเอาลวดออก 1 วนั ไมใ่ หแ้ ผลโดนนำ้ เพอื่ ใหผ้ วิ หนงั ที่มรี เู ยบ็ ตดิ สนทิ - แผลหายดสี ามารถอาบน้ำทุกวัน เพือ่ ใหร้ า่ งกายสะอาด และชว่ ยใหส้ ะเกด็ บริเวณแผลหลุดออกไดง้ า่ ย - อาการปวดแผลยงั มอี ยอู่ าจลดปวดดว้ ยการผ่อยคลาย เช่น คอ่ ยๆ เปลี่ยนท่าเวลาตะแคง ลุกนั่ง หรือรบั ประทานยาแก้ ปวด การตดิ ของกระดกู หน้าอก ระหวา่ งรอกระดูกหนา้ อกติด ซ่งึ ใช้เวลาประมาณ 1 เดอื นถงึ 1 เดอื นครงึ่ ควรปฏบิ ัตดิ ังน้ี - งดทำงานหนัก - หลีกเลี่ยงการเคลือ่ นไหวในทา่ ที่แอ่นอก - ให้ใส่เส้อื รดั รปู หรือพอดีเพอื่ ช่วยลดการเกดิ แผลเป็น - หลงั ผ่าตดั สามารถขบั รถ ข่จี กั รยายนต์ หรอื จกั รยานไดต้ ามปกติ - ระวงั อบุ ัตเิ หตุ ซ่ึงทำให้กระดกู หนา้ อกติดชา้ ลงหรือติดผดิ รปู ร่างได้ - หากขาขา้ งท่ผี า่ ตดั บวมใหน้ อนยกขาสูงกวา่ ลำตวั จะชว่ ยลดอาการ - หลีกเล่ยี งการน่ังห้อยขานานๆ หรอื น่งั พับเพียบ นัง่ ยองๆ วิธีการบริหารการหายใจ - - นอนหรือนงั่ ในท่าทีส่ บาย หายใจเขา้ ชา้ ๆ ทางจมูกรสู้ ึกทอ้ งปอ่ ง แล้วหายใจออกชา้ ๆ ทางปากจนท้องแฟบ - - การไอเมอ่ื มเี สมหะ ควรอยทู่ ่านั่งตรงหรือโนม้ ตวั ไปข้างหนา้ เล็กน้อย ใชห้ มอนนุม่ ๆ ใบเล็กๆ กอดประคองแผลผา่ ตดั สดู ลมหายใจเข้าช้าๆ ลกึ ๆ อย่างเตม็ ที่คา้ งไว้ นบั 1 ถงึ 3 แล้วไอออกมาแรงๆ 2-3 คร้งั ติดต่อกนั พร้อมหายใจออก อาการเตอื นทีต่ ้องรบี มาพบแพทย์ - เจบ็ แน่นหน้าอกเหมอื นกอ่ นการผา่ ตัด เหน่ือยมากขนึ้ หายใจลำบาก นอนราบไมไ่ ด้ - มีไขส้ ูง แผลมกี ารอกั เสบติดเช้อื

- ชีพจรเต้นไมส่ มำ่ เสมอ หน้ามดื เปน็ ลม - อุจจาระมสี ดี ำหรือ แดง ปวดบวมขาขา้ งทม่ี แี ผลผ่าตดั

หนว่ ยท่ี 8 การพยาบาลผู้ป่วยทม่ี ภี าวะวกิ ฤตหลอดเลอื ดเอออร์ต้าลน้ิ หัวใจและการฟ้ืนฟสู ภาพหัวใจ การพยาบาลผปู้ ่วยโรคลน้ิ หัวใจ ความหมายของโรคลนิ้ หวั ใจ Valvular Heart Disease ความผิดปกติของล้ินหวั ใจ อาจเปน็ เพยี งล้ินเดยี วหรือมากกวา่ ทำใหม้ ผี ลต่อการทำงานของหวั ใจส่งผลตอ่ ระบบไหลเวยี นเลือด จนกระท่งั เกดิ ภาวะหวั ใจลม้ เหลวได้ โรคลน้ิ หวั ใจท่พี บบอ่ ยมกั จะเปน็ ลนิ้ หัวใจทางดา้ นหวั ใจซีกซ้าย คอื mitral valve และ aortic valve ลกั ษณะความผดิ ปกติของล้นิ หวั ใจ • ลิ้นหัวใจตีบ (Stenosis) • ลิน้ หวั ใจร่วั (Regurgitation) ประเภทต่างๆ ของโรคล้ินหัวใจ 1. แบ่งตามรอยโรคของเนอื้ เยอื่ • ตีบ (stenosis) • รั่ว (regurgitation) • ทงั้ สองอย่างรวมกัน 2. แบง่ ตามลิน้ ทีเ่ กิดพยาธสิ ภาพ • พบบ่อยทสี่ ดุ คอื ลิน้ ไมทรลั (mitral valve) • รองลงไปเป็นลนิ้ เอออร์ตคิ (aortic valve) • ไตรคสั ปดิ และล้ินพัลโมนคิ (truscuspid and pulmonic) พบน้อย โรคลนิ้ หวั ใจไมตรลั ตีบ (Mitral stenosis) มีการตีบแคบของลน้ิ หวั ใจไมตรัลทำใหม้ ีการขดั ขวางการไหลของเลอื ดลงสู่หวั ใจห้องลา่ ง ซ้ายในขณะท่ีคลายตัวคลายลน้ิ เปดิ บีบลิน้ ปิด สาเหตุ o Rheumatic > 90% o Congenital o Rheumatoid arthritis o Systemic Lupus Erythematosus: SLE o Carcinoid Syndrome o Asymptomatic for approximately 20 years o Presenting symptoms: o CHF (50%) o Atrial fibrillation

ความรุนแรงของโรคการเปลย่ี นแปลงที่เกิดขน้ึ มีดงั น้ี 1. ความดนั ในหวั ใจหอ้ งบนซ้ายเพมิ่ เนอื่ งจากเลือดผ่านล้ินหัวใจทต่ี ีบได้นอ้ ยลง ผลทตี่ ามมาคอื ผนงั หัวใจหอ้ งบนซ้าย หนาตวั ข้ึน (left atrium hypertrophy : LAH) 2. มนี ำ้ ในชอ่ งระหวา่ งเซลล์ (Interstial fluid) ในเนอ้ื ปอดเพ่ิมข้นึ เนอ่ื งจาก ความดันในหลอดเลือดดำปอด และใน หลอดเลอื ดฝอยเพ่ิมขน้ึ ถ้าเปน็ มากน้ำจะเขา้ มาอยใู่ นถุงลมปอด (alveoli) เกิด pulmonary edema 3. ความดันหลอดเลือดในหลอดเลือดแดงปอด (PA) เพ่ิมมากหรอื น้อยแล้วแต่ความรุนแรงของโรค 4. หลอดเลือดท่ปี อดหดตวั ทำใหเ้ ลือดผา่ นไปท่ีปอดลดลง อาการและอาการแสดง 1. Pulmonary venous pressure เพิม่ ทำให้ • มอี าการหายใจลำบากเมอ่ื ออกแรง (DOE) • อาการหายใจลำบากเม่อื นอนราบ (Orthopnea) • หายใจลำบากเป็นพักๆ ในตอนกลางคืน (Paroxysmal Noctunal Dyspnea:PND) 2. CO ลดลง ทำใหเ้ หนือ่ ยง่าย อ่อนเพลีย 3. อาจมภี าวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะแบบ AF ผู้ป่วยจะมอี าการใจสั่น 4. อาจเกดิ การอดุ ตันของหลอดเลอื ดในร่างกาย (Systemic embolism) โรคลิน้ หัวใจไมตรลั ร่วั (Mitral regurgitation or Mitral insufficiency) เปน็ โรคทีม่ กี ารรวั่ ของปรมิ าณเลือด (Stroke volume) ในหวั ใจห้องล่างซ้ายเข้าสู่หัวใจหอ้ งบนซ้ายในขณะท่ีหวั ใจบบี ตวั คลายล้ินเปดิ บบี ลิ้นปิด สาเหตุ ◼ Rheumatic disease ◼ Endocarditis ◼ Mitral valve prolapse ◼ Mitral annular enlargement ◼ Ischemia ◼ Myocardial infarction ◼ Trauma อาการและอาการแสดงแตกต่างกนั ตามพยาธสิ ภาพอาการท่ีพบคอื 1. Pulmonary venous congestion ทำให้มีอาการ • Dyspnea on exertion (DOE) • Orthopnea

• PND 2. อาการที่เกดิ จาก CO ลดลง คือเหน่อื ยและเพลยี งา่ ย 3. อาการของหัวใจซกี ขวาวายคอื บวมเจ็บบรเิ วณตบั หรอื เบื่ออาหาร โรคลน้ิ หัวใจหวั ใจเอออร์ติคตีบ Aortic stenosis เปน็ โรคทมี่ กี ารตีบแคบของล้นิ หัวใจเอออร์ตคิ ขดั ขวางการไหลของเลือดจากหัวใจหอ้ งล่างซา้ ยไปสเู่ อออรต์ าร์ในชว่ งการ บีบตวั สาเหตุ o Idiopathic Calcific Degeneration o Congenital o Endocarditis o Paget’s Disease o Systemic Lupus Erythematosus Aortic stenosis โรคล้ินหวั ใจเอออร์ติคร่ัว Aortic regurgitation เปน็ โรคท่มี กี ารรว่ั ของปรมิ าณเลอื ดทีส่ บู ฉีดออกทางหลอดเลือดแดงเอออร์ตารไ์ หลยอ้ นกลับเขา้ สู่หัวใจห้องล่างซ้ายในชว่ ง หัวใจคลายตัว สาเหตุ 1. Rheumatic heart disease 2. เยอื่ บุหัวใจอักเสบ 3. Aortic root dissection 4. การบาดเจบ็ 5. ความผดิ ปกติของเนือ้ เยื่อเกย่ี วพนั

โรคลนิ้ หวั ใจหัวใจเอออรต์ คิ รั่ว Aortic regurgitation อาการและอาการแสดงส่วนใหญจ่ ะไมม่ อี าการ เมอ่ื มอี าการมากจะพบ – DOE – Angina – ถา้ เป็นมากผปู้ ว่ ยจะรสู้ ึกเหมือนมอี ะไรตบุ๊ ๆ อยู่ท่ีคอหรอื ในหัวตลอดเวลา การตรวจรา่ งกายในผปู้ ว่ ยโรคล้ินหัวใจ การถา่ ยภาพรงั สที รวงอก • พบภาวะหัวใจโต หรอื มีน้ำค่ังทปี่ อด • การตรวจหัวใจด้วยเสยี งสะท้อน (Echocardiogram) เป็นวิธที ีช่ ่วยในการวนิ ิจฉยั โรคล้ินหวั ใจไดอ้ ยา่ งมาก การตรวจสวนหวั ใจ • ชว่ ยในการประเมินวา่ ลน้ิ หัวใจรวั่ หรือตีบมากแคไ่ หน บอกสาเหตุทแ่ี ทจ้ รงิ ของโรคลนิ้ หัวใจ คำนวณขนาดล้นิ หวั ใจ วดั ความ ดนั ในห้องหัวใจและมักทำก่อนการรักษาดว้ ยวธิ ผี ่าตดั การรักษาโรคลิน้ หัวใจ 1. การรกั ษาทางยา มเี ปา้ หมายเพ่ือช่วยให้หวั ใจทำหนา้ ทด่ี ีขนึ้ ช่วยกำจัดน้ำที่เกินออกจากรา่ งกาย โดยยาเพม่ิ ความสามารถใน การบบี ตวั ของหวั ใจ ยาลดแรงต้านในหลอดเลือด ยาขับปสั สาวะ ยาท่ีใชส้ ่วนใหญ่เป็นยากลมุ่ เดยี วกับที่รกั ษาภาวะหัวใจ วาย เชน่ • Digitalis • Nitroglycerine • Diuretic • Anticoagculant drug • Antibiotic 2. การใชบ้ อลลนู ขยายลนิ้ หวั ใจทีต่ บี โดยการใชบ้ อลลูนขยายลิน้ หัวใจ 3. การรกั ษาโดยการผา่ ตดั (Surgical therapy) ทำในผู้ปว่ ยทม่ี ลี ้ินหวั ใจพิการระดบั ปานกลางถงึ มาก (ตงั้ แต่ functional class II) วิธีผ่าตัด 1. Close heart surgery (ไม่ใชเ้ ครอ่ื ง Heart lung machine) 2. Opened heart surgery (ใช้เครอ่ื ง Heart lung machine) ลิน้ หวั ใจเทียม (Valvular prostheses) 1. ลิน้ หัวใจเทยี มทท่ี ำจากสิ่งสังเคราะห์ (Mechanical prostheses) ขอ้ เสยี

• เกดิ ลม่ิ เลือดบริเวณลิน้ หวั ใจเทียม • เม็ดเลือดแดงแตกทำให้เกิดโลหติ จาง (ผปู้ ่วยทีไ่ ดร้ ับการผา่ ตดั เปลี่ยนลิ้นหัวใจเทียมจำเปน็ ต้องรบั ประทานยาละลายลิม่ เลือด คอื warfarin หรือ caumadin ไป ตลอดชวี ติ ) 2. ล้ินหวั ใจเทยี มทที่ ำจากเนอื้ เย่ือคนหรือสตั ว์ (Tissue prostheses) เชน่ ลิน้ หวั ใจหมู ข้อดีคือ ไมม่ ปี ญั หาเร่อื งการเกิดลมิ่ เลอื ด มกั ใช้ในผสู้ ูงอายุ หรอื ผู้ทไี่ ม่สามารถให้ยาละลายลม่ิ เลือดได้ แต่อาจต้อง รับประทานยากดภมู ิคมุ้ กัน ข้อเสยี คอื มีความคงทนนอ้ ยกว่าลน้ิ หัวใจเทียมสงั เคราะห์ ยากนั เลือดแข็งตัววารฟ์ ารนิ  ชือ่ สามญั ทางยา: วารฟ์ ารนิ (Warfarin)  ชอ่ื การค้า: ออฟารนิ (Orfarin®)  การออกฤทธ:ิ์ ต้านการแข็งตวั ของเลอื ด ทำให้เลอื ดแขง็ ตวั ชา้ กวา่ ปกติ เพ่ือป้องกนั การเกิดลมิ่ เลือด ซงึ่ อาจทำให้เกดิ การ อดุ ตนั ในระบบไหลเวียนของเลือดในร่างกาย ขอ้ บ่งใชท้ ีส่ ำคัญ 1. หลงั ผา่ ตดั ใสล่ นิ้ หวั ใจเทียม 2. โรคลิน้ หัวใจรวั่ ลิน้ หัวใจตีบ โรคล้ินหวั ใจรมู าตคิ 3. ภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ 4. ภาวะลมิ่ เลอื ดอุดตันเสน้ เลือดในปอด 5. เส้นเลอื ดแดง บรเิ วณแขน ขา หรอื เส้นเลอื ดดำใหญอ่ ุดตนั จากลมิ่ เลอื ด 6. ผ้ปู ่วยทม่ี ีประวตั ิ เสน้ เลอื ดสมองอดุ ตนั จากลิ่มเลือด 7. ภาวการณ์แข็งตวั ของเลอื ดผดิ ปกติ อาการเลอื ดออกมากผดิ ปกติ • เลือดออกตามไรฟัน • มีรอยชำ้ ตามตัวมาก • เลอื ดกำเดาไหล • อาเจยี นเป็นเลือด • ไอเปน็ เลือด • ปัสสาวะเป็นเลอื ด • อจุ จาระเป็นเลอื ดหรอื เป็นสดี ำ • มบี าดแผลแลว้ เลอื ดออกมาก

• เปน็ จ้ำเลือดตามตัว • มีประจำเดอื นออกมากผดิ ปกติ ถ้ามีอาการดังกลา่ ว ให้หยุดรับประทานยา และมาพบแพทย์ทนั ทีเพ่อื เจาะเลือดดูวา่ ค่าการแข็งตัวของเลอื ดผดิ ปกตไิ ปหรือเปล่า การมาตรวจรกั ษาขณะได้รับยา • มาตรวจตามนดั เพ่ือเจาะตรวจดฤู ทธิข์ องยาท่ีให้ทกุ 1-3 เดอื น และปรับขนาดยาตามคำสัง่ แพทย์ ในกรณไี ม่ สามารถพบแพทยไ์ ดต้ ามนัด ใหร้ บั ประทานยาในขนาดเดิมไว้ก่อน จนกวา่ จะถงึ วนั นัดตรวจรกั ษาครัง้ ถัดไป กรณีทมี่ คี วามจำเป็นตอ้ งไปตรวจรักษากบั แพทย์หรอื ทันตแพทยท์ ่านอนื่ ทไ่ี ม่ไดเ้ ป็นผสู้ ง่ั จ่ายยาวารฟ์ ารนิ ให้ตอ้ งบอกให้แพทย์ ทราบวา่ ทา่ นกำลงั รับประทานยาน้ีอยู่โดยเฉพาะในกรณที ่ที ่านจะตอ้ งทำการผ่าตัด ถอนฟันหรือต้องรบั ประทานยาอย่างอื่น เพม่ิ เตมิ กรณีมีอบุ ตั ิเหตุ หรือมีบาดแผลถ้าเกดิ อบุ ตั ิเหตุ หรอื มีบาดแผล เลอื ดออกไม่หยุดวิธีแก้ไขไม่ใหเ้ ลือดออกมาก คอื ใช้มือกดไวใ้ ห้ แน่นตรงบาดแผลเลอื ดจะหยดุ ออก หรือออกนอ้ ยลง แล้วใหร้ ีบไปโรงพยาบาลทันทีเม่ือพบแพทยห์ รอื พยาบาลให้แจง้ วา่ ทา่ น รบั ประทานยา วารฟ์ าริน อยู่ บตั รประจำตัวผู้ป่วย นำบัตรประจำตวั ผู้ปว่ ยท่ที า่ นไดร้ ับยาวารฟ์ ารนิ ท่ไี ดร้ บั ตดิ ตัวตลอดเวลา หากลมื รบั ประทานยา 1. หา้ มเพ่มิ ขนาดยาที่รับประทานเปน็ 2 เทา่ โดยเดด็ ขาด 2. กรณลี ืมรบั ประทานยาท่ยี งั ไม่ถึง 12 ช่วั โมง ให้รบี รับประทานยาทนั ทีทน่ี ึกได้ ในขนาดเดิม 3. กรณที ล่ี ืมรับประทานยา และเลย 12 ชัว่ โมงไปแลว้ ให้ข้ามยาในมอ้ื นัน้ ไปเลย แล้วรับประทานมอ้ื ต่อไปในขนาดเดมิ การใชย้ าในหญิงมคี รรภ์ และให้นมบุตร ยาน้ีมผี ลข้างเคยี งต่อทารกในครรภ์โดยเฉพาะในระยะ 3 เดือนแรก ของการตงั้ ครรภ์ดังนนั้ หากท่านตั้งครรภ์ หรือมโี ครงการ จะมบี ุตร ควรปรกึ ษาแพทยย์ าน้ีสามารถขบั ผา่ นทางน้ำนมได้ ดังนั้นหญิงให้นมบตุ ร ควรปรกึ ษาแพทยห์ รือเภสชั กร กอ่ นใชย้ า นี้ การเกบ็ รกั ษายา 1. เกบ็ ยาใหพ้ ้นแสง และความช้ืน 2. เกบ็ ยาไว้ในภาชนะทโี่ รงพยาบาลจดั ให้ 3. เกบ็ ยาใหพ้ น้ มอื เดก็ หมายเหตุ ลักษณะเมด็ ยาวาร์ฟารนิ จะมสี ไี ม่สม่ำเสมอ ซึง่ เปน็ ปกตขิ องเมด็ ยาท่านสามารถรบั ประทานต่อไปได้ตามปกติ

หนว่ ยที่ 9 การพยาบาลผู้ป่วยท่มี ภี าวะวิกฤตหัวใจล้มเหลวและหัวใจเตน้ ผิดจังหวะ การพยาบาลผปู้ ่วยภาวะหัวใจเตน้ ผดิ จังหวะ (Cardiac arrhythmia, Cardiac dysrhythmia) คล่นื ไฟฟ้าหัวใจ ลกั ษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจปกติ • กระดาษกราฟมาตรฐาน ประกอบดว้ ยตารางสี่เหลี่ยมเลก็ และใหญ่ขนาด 1 มลิ ลเิ มตร และ 5 มลิ ลเิ มตร • แกนตงั้ คอื ความดันนับเป็นโวลท์ (Voltage) ถ้าคลนื่ ไฟฟา้ สงู แสดงว่ากลา้ มเนอื้ หัวใจหนามาก หรอื บีบตวั มาก ถ้า คล่นื ไฟฟ้าตำ่ แสดงวา่ กลา้ มเนือ้ หัวใจน้อยหรอื บีบตัวนอ้ ย • แกนนอนคอื เวลา (Time) กำหนดความเรว็ การเคลอื่ นที่ EKG 25 มม. ต่อวนิ าที ดังนนั้ 1 ชอ่ งเลก็ ตามแนวนอนใช้เวลา 1/25= 0.04 วนิ าที ถา้ 5 ช่องเล็กตามแนวนอน คอื 0.04 x 5=0.2 วนิ าที (เทา่ กบั 1 ตารางสี่เหลย่ี มใหญ่) ดงั นั้น กระดาษ EKG จึงสามารถคำนวณอตั ราการเตน้ ของหัวใจใน 1 นาทีได้ โดยนบั คลื่นไฟฟา้ หวั ใจ (QRS complex) ท่เี กดิ ใน 30 ช่องใหญ่ (30x0.2= 6 วินาที) แลว้ คูณดว้ ย 10 (ใช้ได้ในกรณที ี่ RR interval ไม่สมำ่ เสมอ) คลนื่ ไฟฟ้าหวั ใจปกติประกอบดว้ ย คลื่น P,Q,R,S และ T 1. P Wave : เปน็ คลน่ื ท่ีเกดิ เมื่อมีการบบี ตัว (depolarization) ของ Atrium ดา้ นขวาและซ้ายซ่งึ เกดิ ในเวลา ใกล้เคยี งกัน ปกติกวา้ งไมเ่ กนิ 2.5 มม. หรือ 0.10 วินาที

2. PR Interval ชว่ งระหว่างคลืน่ P และคลน่ื R คอื ระยะจากจดุ เริ่มตน้ ของคลนื่ P ไปสู่จดุ เรม่ิ ตน้ ของคล่นื QRS เป็นการวัดระยะเวลาคลืน่ ไฟฟ้าจากการเรมิ่ ต้นบบี ตัวของ Atrium ไปสู่ AV node และ Bundle of his ปกติ ใชเ้ วลาไมเ่ กิน 0.20 วนิ าที ค่าปกติ เท่ากับ 0.12-0.20 วินาที ถ้า PR interval เร็วกวา่ ปกติ แสดงวา่ อาจมชี ่อง นำสญั ญาณผิดปกติ (abnormal pathway) ถา้ PR interval ชา้ กวา่ ปกติ แสดงว่ามีการปิดกนั้ ทางเดิน ไฟฟา้ ในหวั ใจเชน่ heart block 3. .QRS Complex : เป็นคล่ืนทเ่ี กดิ เมอ่ื มกี ารบบี ตวั (depolarization) ของ Ventricle ดา้ นขวาและซา้ ยซง่ึ ปกติ แลว้ จะเกดิ พรอ้ มหรอื ใกล้เคยี งกัน มีทศิ ทางขนึ้ หรอื ลงได้ ความกวา้ งของคลืน่ QRS (QRS interval) 0.06-0.10 หรือ ไมเ่ กนิ 0.12 วินาที (3 มม.) ถา้ คลนื่ QRS กว้างแสดงว่ามีการปิดก้นั สญั ญาณบริเวณ Bundle of his (Bundle Branch Block:BBB) 4. คล่นื T เป็นคลืน่ ท่ตี ามหลัง QRS เกิดจากการคลายตัว (repolarization) ของ ventricle ปกตสิ งู ไมเ่ กนิ 5 มม. กว้างไม่เกิน 0.16 วนิ าที ผูท้ ่มี ภี าวะ Hyperkalemia จะพบคล่ืน T สงู ขนึ้ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลอื ด พบ คลืน่ T หัวกลับ 5. U wave เป็นคล่ืนบวกทเ่ี กิดตามหลงั T wave ปกตไิ ม่ค่อยพบ คลนื่ น้ีจะสูงข้ึนชัดเจนเมือ่ ภาวะโปแตสเซียมต่ำ หรอื เวนตรเิ คลิ ขยายโต 6. ST - T Wave (ST segment) เป็นจดุ เช่อื มต่อระหวา่ งจดุ ส้ินสดุ QRS complex จนถงึ จุดเรม่ิ ต้นของคลน่ื T โดยจะบันทกึ ไดเ้ ป็นแนวราบ (isoelectric line) สงู ขึ้นหรอื ต่ำลงไมเ่ กิน 1 มม. และความกว้างไมเ่ กิน 0.12 วนิ าทใี นภาวะกลา้ มเนอ้ื หัวใจขาดเลอื ด กล้ามเนือ้ หัวใจบาดเจ็บ และกล้ามเน้อื หัวใจตาย จะพบ ST segment ยกข้นึ (ST Elevated)หรอื ต่ำลง (ST Depressed) 7. QT interval : ระยะเวลาที่ใช้ในการ depolarization จนถึง repolarization ของ ventricle ปกติ 0.32 - 0.48 sec (12 ช่องเล็ก) ถ้าหากว่ายาวมากเกินไปจะบ่งบอกถึงสภาวะ slowed ventricular repolarization มกั จะเกดิ จากhypokalemia หรือ electrolyte imbalances ถ้าหากว่า QTs สัน้ มักจะพบในภาวะ hypercalcemia และ digitalis toxicity 8. RR Interval : ระยะเวลาระหว่างรอบของ ventricular cardiac cycle ใชเ้ ปน็ ตวั วดั อตั ราการเตน้ ของหัวใจ หอ้ งลา่ ง (ventricular rate) คา่ ปกติ 60 - 100 คร้ัง/นาที ถา้ ตำ่ กว่า 60 เรยี กว่า bradycardia ถา้ มากกวา่ 100 เรยี กวา่ tachycardia การแปลผลคลื่นไฟฟา้ หวั ใจ 1. อัตราการเต้นของหัวใจ (Rate)ค่าปกติ 60-100 ครัง้ ตอ่ นาที วิธีท่ี 1 คำนวณโดย HR โดยนบั R-R Interval เป็นจำนวนชอ่ งใหญ่ (R-R Interval = N ชอ่ งใหญ่) สตู รอตั ราการเต้นของหัวใจ =300 ครง้ั ตอ่ นาที N (RR Interval) ก. ถ้า R-R Interval หา่ งกัน 1 ชอ่ งใหญ่ = 300= 300 ครัง้ ตอ่ นาที 1

ข. ถา้ R-R Interval ห่างกัน 2 ชอ่ งใหญ่ = 300= 150 คร้ังต่อนาที 2 วธิ ีที่ 2 นบั R-R interval ใน 6 วินาที (30 ช่องใหญ่) แล้วคูณดว้ ย 10 (ใชไ้ ดใ้ นกรณีที่ RR interval ไมส่ ม่ำเสมอ) 1. อัตราการเต้นของหัวใจ (Rate) • * เลอื ก R wave จุดเริม่ ต้น นับช่วงไป 30 ช่องใหญ่ • * นบั QRS ท่อี ย่ใู นชว่ งน้ี แลว้ คณู ด้วย 10 คือ • Heart rate ใน 1 นาที 2. จงั หวะการเต้นของหวั ใจ (Rhythmicity) นบั จงั หวะการเตน้ ของหัวใจทง้ั ของ atrium และ ventricle วา่ สม่ำเสมอหรอื ไม่ โดยวดั P-P interval (คอื Pwave ตัว หน่ึง ไปถงึ Pwave ตัวถดั ไป) และวดั R-R interval โดยท่ัวไปจะสมำ่ เสมอ 3. รปู รา่ งและตำแหน่ง (Waveformm configuration and Location) 1. รปู ร่าง (configuration) ตรวจดใู นระยะ 6 วนิ าทีแรกของช่องกระดาษ EKG (30 ช่องใหญ)่ ว่าคลื่น P, QRS และคล่ืน T wave มีรูปร่างเหมือนกันตลอดหรอื ไม่ 2. ตำแหน่ง (Location) • คลืน่ ไฟฟา้ ทุกตวั อยู่ในตำแหนง่ ถกู ต้องหรอื ไม่ • คลืน่ P นำหน้าคล่ืน QRS ทกุ ตัวหรือไม่ • คลืน่ T ตามหลงั QRS ทกุ คร้ัง ถา้ รูปร่างและตำแหน่งไม่ถกู ต้องอาจมคี ล่ืนผิดปกติเกิดข้ึน (Ectopic beat หรอื Premature beat) 4. ระยะเวลาการนำสญั ญาณไฟฟ้า (Interval) วัดชว่ งระยะเวลาของการนำสญั ญาณไฟฟา้ จาก SA node จนกระท่ัง atrium และ ventricle บีบตัว โดยวดั ดังนี้ 4.1 ชว่ งระหวา่ งจดุ เรม่ิ ต้นคลน่ื P ถึงจุดเรม่ิ ต้นคล่นื R (PR interval) ค่าปกติ 0.12-0.20 วินาที

ถ้าสนั้ กว่าปกตแิ สดงวา่ จดุ เรมิ่ ตน้ ของสัญญาณไฟฟา้ ไมไ่ ด้อยูท่ ี่ SA node ถ้ายาวกวา่ ปกติ แสดงว่ามีการขัดขวางทำให้สัญญาณไฟฟา้ ผา่ นลงชา้ กวา่ ปกตทิ ่ี AV node (AV Block) 4.2 ความกวา้ งของ QRS (QRS interval) คา่ ปกติ 0.06-0.10 วินาที ถา้ กว้างกว่าปกติ แสดงว่ามกี ารขัดขวางการ นำสัญญาณที่ Bundle of his (BBB)หรอื อาจมจี ุดกำเนิดไฟฟ้าอยใู่ น ventricle (Premature Ventricular Contraction: PVC) ภาวะหัวใจเตน้ ผิดจงั หวะ (Cardiac arrhythmia, Cardiac dysrhythmia) หมายถึง ภาวะที่การกำเนิดกระแสไฟฟ้าหวั ใจ และ/หรือการนำกระแสไฟฟ้าหวั ใจผดิ ไปจากภาวะหวั ใจเต้นปกติ (Nornal Sinus Rhythm:NSR) ความผดิ ปกตขิ องกระแสไฟฟ้าเกดิ ทบี่ รเิ วณใดกไ็ ด้ สาเหตุ 1. โรคระบบหัวใจและหลอดเลือด • ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย • โรคกลา้ มเนือ้ หวั ใจผิดปกติและอักเสบ • โรคล้นิ ไมตรลั พกิ าร • โรคเยื่อหุ้มหัวใจ • ภาวะความดนั โลหติ สูง • โรคหวั ใจอนั เน่อื งมาจากปอด • WPW (Wolf-Pakinson-white syndrome) , SSS (Sick Sinus Syndrome) 2. ภาวะท่ีไม่เกย่ี วข้องกับโรคหวั ใจ • โรคคอพอกเปน็ พิษ (thyrotoxicosis) • Electrolyte imbalance ex. Hyper-hypokalemia, hypomagnesemia • ภาวะเลือดเปน็ กรดหรือด่าง • โรคของ connective tissue เช่น SLE, Scleroderma 3. สารหรอื ยาท่มี ีผลตอ่ หัวใจ • ภาวะเครยี ด โกรธจดั โมโหจัด • บุหร่ี เหล้า คาเฟอนี • ยารกั ษาโรคหอบหดื , ยา digitalis, ยารกั ษาโรคจติ และภาวะซึมเศรา้ ชนดิ ของภาวะหัวใจเตน้ ผิดจังหวะ 1. หวั ใจเต้นผิดจงั หวะท่มี ีจดุ กำเนดิ จาก SA node

1.1 หัวใจเต้นชา้ กวา่ ปกติ (Sinus bradycardia) • เกิดจาก SA node ปล่อยสญั ญาณไฟฟา้ ชา้ กวา่ 60 ครง้ั • อาจพบในคนปกติ เชน่ นักกฬี า ผู้สูงอายุ ขณะนอนหลับ • กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือด กลา้ มเนอื้ หวั ใจตาย • ยาบางชนิดเช่น Beta-blocker, digitalis • ภาวะทม่ี ีการกระตนุ้ ประสาท vagus เชน่ ดูดเสมหะ, carotid sinus massage, IICP ลกั ษณะทางคลินิก • ผู้ป่วยมกั ไม่มอี าการ แต่ถา้ หวั ใจเตน้ ชา้ มาก เชน่ น้อยกว่า 50 คร้งั ตอ่ นาที • เป็นลม (syncope) • มึนศีรษะ ถ้ารุนแรงมากอาจชัก หัวใจหยดุ เตน้ ได้ ตรวจคลน่ื ไฟฟ้าหัวใจพบ 1. อัตราการเต้นหัวใจทั้ง atrium และ ventricle ประมาณ 40-60 ครั้งต่อนาที 2. จังหวะการเต้นของหวั ใจสมำ่ เสมอ 3. P wave ปกติ นำหนา้ QRS complex ทกุ จงั หวะ 4. PR interval ปกติ 5. QRS complex ปกติ Sinus bradycardia 1.2 หวั ใจเตน้ เรว็ กว่าปกติ (Sinus tachycardia) เกิดจาก SA node ปล่อยสัญญาณในอตั ราเรว็ กวา่ 100 ครั้งตอ่ นาที แต่ไม่ เกิน 150 คร้งั ต่อนาทอี าจพบได้ใน • การออกกำลงั กาย • ไดร้ ับสารกระตนุ้ หัวใจ เช่น nicotin, pain, drug, hypovolemia, hypervolemia ลักษณะทางคลินิก • ส่วนใหญ่ไม่มีอาการเพยี งแตห่ วั ใจเต้นเรว็ กว่าปกติ ในบางรายมีอาการใจส่ัน หายใจลำบาก ตรวจคลืน่ ไฟฟา้ หวั ใจพบ • อัตราการเตน้ หัวใจทัง้ atrium และ ventricle ประมาณ 100-150 คร้งั ต่อนาที • จงั หวะการเตน้ ของหัวใจสมำ่ เสมอ • P wave ปกติ นำหนา้ QRS complex ทกุ จงั หวะ

• PR interval ปกติ • QRS complex ปกติ Sinus tachycardia 1.3 หัวใจเตน้ ไมส่ ม่ำเสมอ (Sinus arrhythmia)เกดิ จาก SA node ปลอ่ ยกระแสไฟฟ้าไมส่ มำ่ เสมอ • มกั จะสมั พนั ธ์กับการหายใจ เร็วขน้ึ ระหว่างหายใจเข้า ชา้ ลงระหวา่ งหายใจออก • ความดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู • กลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลือด กลา้ มเนอ้ื หวั ใจตาย • การกระตุ้น vagal tone การตรวจคลื่นไฟฟ้าหวั ใจจะพบ 1. อตั ราการเต้นของหัวใจทงั้ atrium และ ventricle จะเปลย่ี นแปลงตามกันในอตั รา 60-100 คร้งั ตอ่ นาที 2. จงั หวะการเตน้ ของหัวใจไม่สม่ำเสมอ 3. P wave ปกติ นำหนา้ QRS complex ทกุ จังหวะ 4. PR interval ปกติ 5. QRS complex ปกติ Sinus arrhythmia 2. หวั ใจเต้นผิดจงั หวะที่มีจดุ กำเนดิ จาก Atrium หัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะท่มี ีจดุ กำเนดิ จาก Atrium มสี าเหตุจาก • ความเครยี ด • Electrolyte imbalance • Hypoxia • Digitalis intoxication • Hyperthyroidism • Pericarditis • Alcohol intoxication

2.1 เอเตรยี มเตน้ ก่อนจงั หวะ (Premature Atrial Contraction:PAC) เกิดจากมีจดุ กำเนิดไฟฟา้ ในเอเตรยี มทำหนา้ ที่แทน SA node ในบางจงั หวะทำใหป้ ล่อยสญั ญาณไฟฟ้าก่อนท่ี SA node จะทำงาน การตรวจคล่นื ไฟฟา้ หัวใจจะพบว่า 1. อตั ราการเตน้ ของหวั ใจปกติ 2. จงั หวะการเต้นของหวั ใจไม่สมำ่ เสมอ 3. P wave ในชว่ ง PAC จะมีรูปร่างแตกตา่ งจาก P wave ที่มาจาก SA node 4. PR interval อาจปกติ หรอื ไม่เหมอื นกับ PR interval ทเี่ กิดจาก SA node 5. QRS complex ปกติ Premature Atrial Contraction:PAC 2.2 เอเตรียลฟลตั เตอร์ (Atrial flutter) เกิดจากจดุ กำเนิดไฟฟา้ ภายในผนงั เอเตรยี มทำหนา้ ท่ีแทน SA node กระตนุ้ ใหเ้ อเตรยี มบีบตัว 250-300 ครั้งตอ่ นาที ซึง่ AV node ไม่สามารถรบั สญั ญาณได้ทุกจังหวะ ลกั ษณะ P wave เหมอื นฟนั เลือ่ ย สาเหตุจาก • RHD • หลังผ่าตดั หวั ใจ Pulmonary embolism ลักษณะทางคลินกิ • ขึน้ อยกู่ ับ ventricuresponse ถา้ อัตราของ QRS complex อยูใ่ นระดบั ปกตคิ ือ 60-100 ครง้ั ก็จะไม่มอี าการ การตรวจคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจจะพบว่า 1. อตั ราการเต้นของหัวใจเอเตรียม 250-350 ครั้งต่อนาที ส่วน ventricle ขนึ้ อยู่กบั ความรนุ แรงของ AV block โดยจะมี สัดสว่ นของ atrium:ventricle 2:1, 3:1 หรอื 4:1 2. จังหวะการเตน้ ของหวั ใจมักสมำ่ เสมอ 3. P wave มลี กั ษณะเปน็ ฟันเล่อื ย 4. PR interval วัดไมไ่ ด้ 5. QRS complex ปกติ Atrial flutter (4:1)

2.3 เอเตรียลฟิบริลเลชน่ั (Atrial fibrillation: AF) เกิดจากจดุ กำเนิดไฟฟ้าในเอเตรียมทำหน้าทแ่ี ทน SA node โดยปลอ่ ยสญั ญาณไฟฟ้าในอัตรา 250-600 ครง้ั ต่อนาที สญั ญาณไฟฟา้ ถกู ไปสง่ ไปยงั AV node ไมส่ มำ่ เสมอ ทำให้ AV node ไมส่ ามารถรบั สญั ญาณไดท้ กุ จงั หวะ เปน็ ผลให้ ventricular response ไม่สมำ่ เสมอ ลกั ษณะทางคลนิ กิ • ข้ึนอยกู่ บั ventricular response เช่นเดยี วกับ atrial flutter การตรวจคลนื่ ไฟฟ้าหวั ใจจะพบวา่ 1. อตั ราการเตน้ ของหัวใจเอเตรียม 250-600 คร้ังต่อนาที เวนตรเิ คลิ อาจปกติ เรว็ หรือช้าขน้ึ อยู่กบั สญั ญาณไฟฟ้า 2. จงั หวะการเต้นของหัวใจเวนตรเิ คลิ ไมส่ ม่ำเสมอ 3. มองไม่เหน็ P wave 4. ไม่สามารถวดั PR interval ได้ 5. QRS complex ปกตแิ ตไ่ มส่ ม่ำเสมอ Atrial fibrillation: AF 2.4 Supraventricular Tachycardia (AVNRT) การตรวจคลื่นไฟฟา้ หวั ใจจะพบ • Rate เร็ว (150-250 ครั้ง/นาที) สมำ่ เสมอ • P wave หัวตง้ั หรอื หวั กลับ บางคร้งั มองไมเ่ ห็น หรือตามหลงั QRS • QRS ตัวแคบปกติ • มกั เกิดทนั ทีและหยดุ ทนั ที อาจเรมิ่ ตน้ จาก PAC (Premature Atrium Contraction) • มักพบในคนอายนุ ้อย • อาการ : อาจมใี จสัน่ เจบ็ หนา้ อก หายใจขดั ปวดศรี ษะ เปน็ ลม หนา้ มดื อาการอาจเกิดและหยดุ ทนั ที 3. หวั ใจเต้นผิดจังหวะทม่ี ีจดุ กำเนดิ จากบริเวณ AV node 3.1 หวั ใจเต้นผิดจังหวะทมี่ จี ุดกำเนิดจาก AV node (Junctional rhythm or Nodal rhythm) เกิดจาก AV node ทำหนา้ ทีแ่ ทน SA node สง่ สญั ญาณไป 2 ทางคือทางหนง่ึ สง่ ยอ้ นกลับไปทเ่ี อเตรยี มทำให้เอเตรียมบบี ตัว อกี ทางหน่งึ สง่ สญั ญาณไปทเี่ วนตรเิ คิลทำให้เวนตริเคลิ บบี ตัวในอตั รา 40-60 ครั้งต่อนาที เกิดจาก • SA node ขาดเลือด • RHD Endocarditis การตรวจคล่ืนไฟฟา้ หวั ใจ จะพบวา่

1. อัตราการเตน้ ของหัวใจ 40-60 ครง้ั ตอ่ นาที 2. จงั หวะการเต้นของหวั ใจสมำ่ เสมอ 3. P wave อาจไม่มี 4. PR interval สัน้ กว่าปกติ QRS complex ปกติ Junctional rhythm 4. หัวใจเต้นผดิ จงั หวะทีม่ จี ุดกำเนิดจากเวนตรเิ คิล 4.1 เวนตริเคิลเต้นกอ่ นจังหวะ (Premature Ventricular Contraction: PVC) เกดิ จากจดุ กำเนิดไฟฟ้าในเวนตริเคลิ ทำหน้าที่ ปล่อยสญั ญาณไฟฟา้ แทน SA node ในบางจังหวะ มกั พบรว่ มกบั • AMI • Digitalis intoxication • Hypokalemia • Acidosis ชนดิ ต่างๆ ของ PVC • Unifocal PVC Multifocal PVC • Bigeminy PV Trigeminy PVC • Couplet PVC Triplet PVC • R on T phemona ลักษณะของ PVC ทเ่ี ป็นอนั ตรายได้แก่ 1. PVC มากกว่า 6 คร้ังต่อนาที 2. Bigeminy PVC 3. R on T phenpmena 4. Multifocal PVC การตรวจคลื่นไฟฟ้าจะพบว่า 1. อัตราการเต้นของหวั ใจปกติ 2. จงั หวะการเต้นของหัวใจสม่ำเสมอ 3. ไม่มี P wave กอ่ นจังหวะท่ีผดิ ปกติ 4. ไมม่ ี R-R interval

5. QRS complex มกั จะกวา้ งมากกวา่ ปกติ (มากกวา่ 0.12 วินาท)ี Premature Ventricular Contraction: PVC 4.2 เวนตริเคลิ เต้นเร็วกว่าปกติ (Ventricular tachycardia: VT) เปน็ ภาวะหวั ใจเต้นผดิ ปกตทิ ่มี คี วามรุนแรง เกดิ จากมีจดุ กำเนดิ ไฟฟา้ ในเวนตริเคลิ ทำหนา้ ท่ีปลอ่ ยสญั ญาณไฟฟา้ แทน SA node ทำให้เกดิ PVC อย่างน้อย 3 ตัวติดตอ่ กนั ในแถว โดยมอี ัตราการเต้นมากกวา่ 100 ครัง้ ตอ่ นาที โดยมเี หตเุ ชน่ เดยี วกับการเกิด PVC ลกั ษณะทางคลนิ ิก • ผู้ป่วยจะมีอาการเกดิ ข้ึนทันทที ันใด • หัวใจเตน้ เร็ว ใจสั่น หายใจลำบาก เจ็บหน้าอก ความดันโลหติ ตำ่ หมดสติ • มอี าการของ Lt. Ventricular failure • ถ้าไมไ่ ด้รับการแก้ไขอาจจะเปลี่ยนเปน็ Ventricular fibrillation การตรวจคลน่ื ไฟฟา้ หวั ใจจะพบวา่ 1. อตั ราการเตน้ ของหวั ใจเอเตรยี มวดั ไมไ่ ด้ ส่วนเวนตรเิ คลิ มากกวา่ 100 ครั้งต่อนาที 2. จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจมกั จะสมำ่ เสมอ บางครัง้ อาจไมส่ มำ่ เสมอเลก็ น้อย 3. P wave อาจพบไดแ้ ตไ่ มส่ มั พันธก์ บั QRS complex 4. PR interval วดั ไมไ่ ด้ 5. QRS complex กวา้ งมากกว่า 0.10 วนิ าที Ventricular tachycardia: VT 4.3 เวนตริคลู าร์ฟบิ รลิ เลช่ัน (Ventricular fibrillation: VF) เปน็ ภาวะหัวใจเตน้ ผดิ จังหวะท่ีรา้ ยแรงมาก เนื่องจากเวนตริเคลิ จะไม่บีบตวั หัวใจหยดุ เตน้ (Cardiac arrest) ไม่มี CO ลกั ษณะทางคลินิก • ผูป้ ว่ ยหมดสติ จบั ชพี จรไมไ่ ด้ วดั ความดนั ไมไ่ ด้ หยดุ หายใจ เขยี ว มา่ นตาขยาย ตัวเย็น การตรวจคล่นื ไฟฟา้ หัวใจจะพบว่า 1. อัตราการเต้นของหัวใจเรว็ มาก

2. จังหวะการเต้นของหัวใจไม่สมำ่ เสมอ 3. คลนื่ P,Q,R,S ไมม่ ี มีแต่คลน่ื ขยุกขยกิ ไมส่ ม่ำเสมอ คลื่นหยาบเรียก Coarse VF ซ่งึ ตอบสนองต่อการทำ Defibrillation คลนื่ ถี่เรยี ก Fine VF ก่อนทเ่ี วนตริเคลิ จะหยดุ เต้น (Ventricular standstill or Asystole) EKG จะเป็นเสน้ ตรง Ventricular fibrillation: VF Pulseless Electrical Activity; PEA \" มคี ล่นื ไม่มีชพี จร\" หรือ \"คลื่นเตน้ ไม่มีชีพจร\" หมายถึง ภาวะท่ีมีคล่นื ไฟฟ้าหวั ใจ แต่ไมม่ ชี พี จร (pulseless electrical activity, PEA) Asystole ECG 5. ความผดิ ปกติท่ีขัดขวางการนำสญั ญาณไฟฟา้ จาก SA node ไป AV node 5.1 การขดั ขวางสัญญาณจาก SA node ไป AV node ระดับที่ 1 (First-degree AV block) จุดกำเนิดไฟฟา้ มาจาก SA node นำสัญญาณไฟฟา้ ไปท่ี AV node ชา้ กว่าปกติ โดยท่ัวไปพบในผู้สงู อายุ ผู้ได้รบั ยา Quinidine, Procainamide การตรวจคลน่ื ไฟฟา้ หัวใจจะพบวา่ 1. อตั ราการเต้นของหัวใจ สว่ นใหญป่ กติ 2. จงั หวะการเต้นของหัวใจสม่ำเสมอ 3. P wave ปกติ นำหนา้ QRS ทุกจังหวะ 4. PR interval มากกวา่ 0.20 วินาที และยาวสมำ่ เสมอทุกจงั หวะ 5. QRS complex ปกติ

First-degree AV block 5.2 Second degree AV block จุดกำเนดิ ไฟฟา้ มาจาก SA node นำสญั ญาณไฟฟ้าไปท่ี AV node บางจังหวะผ่านได้ บาง จงั หวะถูกขดั ขวางทำใหอ้ ตั ราการเตน้ ของเวนตรเิ คลิ นอ้ ยกวา่ เอเตรยี ม ความผดิ ปกติอยู่ท่ี AV node แบ่งเป็น 2 ชนดิ คอื 5.2.1 Second degree AV block type I (Mobitz type I or Wenckebach) • สาเหตสุ ่วนใหญเ่ กดิ จากการตายของผนังหัวใจด้านล่าง • พิษจากดิจทิ าลสิ ลักษณะทางคลินิก • ข้ึนอยกู่ บั อตั ราการบบี ตวั ของเวนตรเิ คลิ จะมอี าการเม่ือเวนตริเคลิ เตน้ ช้ามาก คือ หายใจลำบาก เจ็บหน้าอก การตรวจคลน่ื ไฟฟา้ จะพบว่า • อัตราการเตน้ ของหวั ใจช้ากวา่ ปกติ • จังหวะการเตน้ เอเตรยี มสมำ่ เสมอ แตก่ ารเตน้ ของเวนตริคลู ารไ์ มส่ มำ่ เสมอ • P wave ปกตจิ ำนวน P wave มากกวา่ QRS complex • PR interval ยาวขน้ึ เรอื่ ยๆ จากจงั หวะหนึง่ ไปอีกจังหวะหน่งึ จนกระท่งั ไมม่ ี • QRS complex มักจะปกติ Second degree AV block 5.2.2 Second degree AV block type I (Mobitz type I I)รนุ แรงกว่าชนดิ ท่ี 1 มักพบใน • AMI • โรคหลอดเลอื ดหัวใจอยา่ งรนุ แรง ลกั ษณะทางคลนิ กิ