คู่มือวินิจฉัยฉบับสมบูรณ์

คูมือ การตรวจประเมินและวินิจฉัยความพิการ โดย กระทรวงสาธารณสุข กรมการแพทย สถาบันสิรินธรเพื่อการฟนฟูสมรรถภาพทางการแพทยแหงชาติ กรมสงเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิตคนพิการ



คูม อื การตรวจประเมินและวินิจฉยั ความพกิ าร เลขมาตรฐานสากล ISBN ๙๗๘-๖๑๖-๗๑๙๒-๒๒-๒ ทปี่ รกึ ษา ประธานราชวิทยาลัยจักษุแพทยแหง ประเทศไทย ประธานราชวทิ ยาลัยโสต ศอ นาสกิ แหง ประเทศไทย นายกสมาคมโสตสมั ผัสวิทยาและการแกไขการพดู แหงประเทศไทย ประธานราชวิทยาลัยแพทยเวชศาสตรฟน ฟูแหง ประเทศไทย ประธานราชวิทยาลยั จติ แพทยแ หงประเทศไทย ประธานราชวิทยาลัยกมุ ารแพทยแหงประเทศไทย บรรณาธิการบรหิ าร นางธนาภรณ พรมสวุ รรณ อธบิ ดกี รมสง เสรมิ และพฒั นาคุณภาพชวี ติ คนพกิ าร แพทยหญงิ บุษกร โลหารชุน รองผูอํานวยการดานการแพทย สถาบนั สริ นิ ธรเพอ่ื การฟน ฟสู มรรถภาพทางการแพทยแ หง ชาติ บรรณาธิการวชิ าการ แพทยหญงิ วิชนี ธงทอง แพทยห ญงิ ดลฤดี ศรศี ุภผล นายแพทยป น ไทย เทพมณฑา กองบรรณาธิการ ณัฐอร อนิ ทรดีศรี เสาวลกั ษณ วิจิตร สุกัญญา บวั จนั ทร ศลุ พี นั ธุ โสลนั ดา ไชยสิทธิ์ อิรชั วา ปาราเมศ แปลงสาร จัดพิมพโดย กรมสง เสริมและพฒั นาคณุ ภาพชวี ติ คนพกิ าร ๒๕๕ อาคาร ๖๐ ป กรมประชาสงเคราะห ถ.ราชวถิ ี เขตราชเทวี กรงุ เทพฯ ๑๐๔๐๐ โทรศพั ท ๐-๒๓๕๔-๓๓๘๘ ตอ ๓๑๑ www.dep.go.th

คํานํา พระราชบัญญัติสงเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิตคนพิการ พ.ศ.๒๕๕๐ และท่ีแกไขเพิ่มเติม (ฉบับที่ ๒) พ.ศ. ๒๕๕๖ ประกอบกบั ประกาศกระทรวงการพฒั นาสงั คมและความมน่ั คงของมนษุ ยเ รอ่ื ง ประเภทและหลกั เกณฑค วามพกิ าร ซงึ่ ไดป ระกาศในราชกิจจานเุ บกษา เมือ่ วนั ท่ี ๒๙ พฤษภาคม ๒๕๕๒ และแกไขคร้งั ท่ี ๒ เมอื่ วันที่ ๙ กรกฎาคม ๒๕๕๕ โดยแบงประเภทของความพิการออกเปน ๗ ประเภท ประกอบดวย ความพิการทางการเห็น ความพิการทางการไดยิน หรือสื่อความหมาย ความพิการทางการเคล่ือนไหวหรือทางรางกาย ความพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม ความพิการทางสติปญญา ความพิการทางการเรียนรู และความพิการทางออทิสติก ท้ังนี้ ในประกาศฯ ฉบับดังกลาว ไดระบุใหผูประกอบวิชาชีพเวชกรรมเปนผูตรวจวินิจฉัยและออกเอกสารรับรองความพิการ เพ่ือประกอบคําขอมีบัตร ประจาํ ตวั คนพกิ าร ตามมาตรา ๑๙ แหง พระราชบญั ญตั สิ ง เสรมิ และพฒั นาคณุ ภาพชวี ติ คนพกิ าร พ.ศ.๒๕๕๐ และทแี่ กไ ขเพม่ิ เตมิ (ฉบบั ที่ ๒) พ.ศ.๒๕๕๖ เวนแตนายทะเบยี นกลางหรอื นายทะเบียนจงั หวัดแลว แตกรณี เห็นวา บคุ คลนั้นมีสภาพความพกิ าร ทส่ี ามารถมองเหน็ ไดโ ดยประจกั ษ จะไมต อ งใหม กี ารตรวจวนิ จิ ฉยั กไ็ ด ตามประกาศกรมสง เสรมิ และพฒั นาคณุ ภาพชวี ติ คนพกิ าร เรอ่ื ง แบบและรายละเอยี ดของสภาพความพกิ ารทส่ี ามารถเหน็ ไดโ ดยประจกั ษ โดยไมต อ งมเี อกสารรบั รองความพกิ าร ทงั้ นี้ ใหเจาหนาที่ผูรับคําขอถายภาพสภาพความพิการไวเปนหลักฐาน การออกเอกสารรับรองความพิการจึงเปนประตูดานแรก ของคนพิการในการเขาถึงสิทธิตาง ๆ เชน สิทธิทางการแพทย ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข เร่ืองการบริการ ฟนฟูสมรรถภาพ โดยกระบวนการทางแพทยและคาใชจายในการรักษาพยาบาล คาอุปกรณเคร่ืองชวยความพิการ และส่ือสงเสริมพัฒนาการสําหรับคนพิการ พ.ศ.๒๕๕๒ โดยเฉพาะประโยชนที่จะไดจากการจัดสวัสดิการทางสังคม การจัดสง่ิ อาํ นวยความสะดวก โอกาสเขา ทาํ งาน และการศกึ ษา ซงึ่ คนพกิ ารจะไดร บั สทิ ธเิ พมิ่ ขน้ึ ตามระเบยี บคณะกรรมการ สง เสรมิ และพฒั นาคณุ ภาพชวี ติ คนพิการแหงชาติ วาดวยหลักเกณฑวิธีการและเงื่อนไขย่ืนคําขอมีบัตรประจําตัวคนพิการ การออกบัตร และการกําหนดเจา หนา ทผ่ี มู อี าํ นาจออกบตั รประจาํ ตวั คนพกิ าร การกาํ หนดสทิ ธหิ รอื การเปลยี่ นแปลงสทิ ธิ และการขอสละสทิ ธขิ องคนพกิ าร และอายุบัตรประจาํ ตัวคนพิการ พ.ศ.๒๕๕๖ สถาบันสิรินธรเพ่ือการฟนฟูสมรรถภาพทางการแพทยแหงชาติ กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข กรมสงเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิตคนพิการ และราชวิทยาลัยแพทยท่ีเกี่ยวของ จึงรวมกันจัดทําคูมือการตรวจประเมิน และวนิ จิ ฉยั ความพกิ ารสาํ หรบั แพทยข น้ึ โดยมวี ตั ถปุ ระสงคห ลกั เพอื่ ใหแ พทย และบคุ ลากรทางการแพทยม คี วามรู ความเขา ใจ สามารถตรวจประเมินความพิการไดอยางถูกตอง และเปนไปในแนวทางเดียวกัน เพื่อใหคนพิการสามารถนําเอกสาร รับรองความพิการไปเปนหลักฐานประกอบการขอมีบัตรประจําตัวคนพิการ และขึ้นทะเบียนคนพิการ เพื่อใหคนพิการ ไดร บั สิทธิประโยชนดานตาง ๆ ตอ ไป คณะผจู ัดทํา



สารบญั บทนํา การกาํ หนดนยิ ามความพิการดว ยแนวคิด ICF หนา ๑ ๑. กรอบแนวคิดดา นความพกิ าร ๑ ๒ ๒. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) ๔ ๑ ๓. การนิยามความ “พกิ าร” ในทางกฎหมาย ๗ ๒ การตรวจประเมินและวนิ ิจฉัยความพิการทางการเหน็ การตรวจประเมนิ และวนิ ิจฉัยความพกิ ารทางการไดย ินหรอื ส่อื ความหมาย ๑๗ ๑๗ ๒.๑ การตรวจประเมนิ และวินิจฉัยความพกิ ารทางการไดยนิ ๒๖ ๓ ๒.๒ การตรวจประเมนิ และวินจิ ฉยั ความพิการทางดา นการสอื่ ความหมาย ๓๗ การตรวจประเมนิ และวินจิ ฉัยความพิการทางการเคล่ือนไหวหรอื ทางรางกาย ๔ การตรวจประเมนิ และวินิจฉัยความพิการทางจติ ใจหรือพฤติกรรม ๔๙ ๕ การตรวจประเมินและวินจิ ฉยั ความพกิ ารทางสติปญ ญา ๖ การตรวจประเมินและวนิ จิ ฉยั ความพิการทางการเรยี นรู ๕๙ ๗ การตรวจประเมินและวินจิ ฉยั ความพกิ ารทางออทสิ ติก ๖๙ ๘๑



บทนํา การกําหนดนิยามความพิการดว ยแนวคิด ICF* การจัดทําคํานิยามความพิการ ตามพระราชบัญญัติสงเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิตคนพิการ พ.ศ.๒๕๕๐ และทแี่ กไ ขเพมิ่ เตมิ (ฉบบั ท่ี ๒) พ.ศ.๒๕๕๖ องิ กรอบแนวคดิ International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) ซงึ่ เปน หนง่ึ ใน Family of International Classification ขององคก ารอนามยั โลก เพอ่ื ใหเ ปน ไปตามมาตรฐานสากล บทความนี้จึงเนนการทําความเขาใจกรอบแนวคิด ICF โดยเริ่มจาก ประเภทของกรอบแนวคิดดานความพิการ ตามดวย กรอบแนวคดิ แบบ ICF เปน อยางไร และปด ทา ยดว ยการนําแนวคดิ ICF มาใชในการกาํ หนดนยิ ามความพิการทางกฎหมาย ๑. กรอบแนวคิดดานความพิการ ในชว งกอ นป พ.ศ. ๒๕๔๔ กรอบแนวคดิ หลกั ดา นความพกิ ารมี ๒ รปู แบบ รปู แบบแรก คอื แนวคดิ ทางการแพทย (Medical model) เริ่มในป พ.ศ.๒๕๒๓ ซึ่งคิดวาความพิการเปนกระบวนการที่เปดจากพยาธิสภาพและโรค ทําใหเกิดความบกพรองของรางกาย (Impairment) เชน การติดเช้ือโปลิโอทําใหอวัยวะบกพรอง คือ กลามเน้ือแขน และขาออ นแรงแลว สง ผลไปสกู ารสญู เสยี สมรรถภาพในการทาํ กจิ กรรมตา ง ๆ (Disability) ไดแ ก เดนิ เองไมไ ดต อ งใชไ มค าํ้ ยนั ชว ย ผลท่ีตามมา คือ เกิดความเสียเปรียบหรือดอยโอกาสในการดํารงชีวิตในสังคม (Handicap) เชน เด็กคนน้ันไมสามารถ กลบั ไปรวมชั้นเรยี นเดิมได เนื่องจากหองเรียนอยชู ัน้ ๓ มกี ารเดนิ เรียน เปนตน การดแู ลคนพกิ ารกลมุ นจี้ งึ เนน ไปที่การฟนฟู สมรรถภาพเฉพาะตัวของคนนั้นใหบรรลุความสามารถสูงสุดที่พึงจะทําได เชน อัมพาตคร่ึงทอนลางจะตองฝกฝนใหมี กาํ ลงั กลา มเนอ้ื แขนมาก ๆ เพอ่ื ใหส ามารถเคลอ่ื นยา ยตนเองได ใสเ หลก็ ดามขา เพอื่ เดนิ ระยะทางไกล ๆ ได เปน ตน ดงั แผนภมู ทิ ี่ ๑ สาเหตุการเกิดโรคและภาวะเจ็บปวย Primary - prevention เกิดพยาธสิ ภาพ Secondary - prevention เปนโรค Tertiary - prevention Tertiary - prevention ความบกพรองหรือสูญเสยี อวัยวะ Impairment ความสูญเสยี สมรรถภาพ Disability ความดอ ยโอกาสในสังคม Handicap แผนภมู ทิ ี่ ๑ กรอบแนวคดิ ดานคนพิการในรูปแบบ Medical model คมู อื การตรวจประเมนิ และวินจิ ฉยั ความพิการ ๑

รูปแบบที่สองเปนแนวคิดทางสังคม (Social model) กลาวคือ คนพิการเปนความหลากหลายอยางหน่ึง ของรางกายมนุษยเทานั้น ความพิการจึงมิใชปญหาระดับบุคคล ทวาเกิดจาก “สังคม” ที่ไมสามารถจัดการให คนท่ีมีความหลากหลายอยูรวมกันได เปนปญหาท่ีเกิดจากเง่ือนไขหลาย ๆ อยางของสังคม เชน ทัศนคติท่ีวาคนพิการ มีความหลากหลายนอย จึงไมรับคนพิการเขาทํางานทั้งที่ความพิการน้ันไมเปนอุปสรรคตองานนั้น ทัศนคติวาคนพิการ นาสงสารตอ งไดร บั การดูแลอยา ไปลาํ บากทําอะไรเองเลย จึงทาํ ใหญาติคอยทําทุกอยา งใหท ง้ั ๆ ทที่ าํ เองได หรือความไมรู และไมไ ดค ิดรอบคอบทาํ ใหการสรางทางข้ึนอาคารมแี ตบ นั ได ผูสูงอายุ หรอื ผูท ี่เดินไมได ไมส ามารถใชอาคารนีไ้ ด เปนตน หลายทานคงเคยมีประสบการณวาคนพิการบางคนขณะอยูโรงพยาบาลสามารถฝกฝนจนทํากิจกรรมไดเองทุกอยาง แตกลับบานยังใหคนอ่ืนปอนขาวให หรือกลับไปบานไมเคยไดเข็นรถเข็นไปไหนเลยเพราะบานไมมีทางลาด จะเห็นวา การจะลดความพกิ าร โดยยดึ แนวคดิ ดา นใดดา นหนง่ึ จะไมส ามารถแกป ญ หาความพกิ ารได ในป พ.ศ. ๒๕๔๔ องคก ารอนามยั โลก จงึ เสนอแนวคดิ Biopsychosocial model วา ความพกิ ารนนั้ เปน ผลรวมของความผดิ ปกตขิ องรา งกาย และจากปจ จยั แวดลอ ม ทั้งน้ี ไดจัดกลมุ องคป ระกอบของ ICF เปนรหัสขอมูลรวมเปนบัญชีสากลเพือ่ การจาํ แนกการทาํ งาน สุขภาพและความพิการ หรอื International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) ขึน้ เพอื่ นาํ เสนอภาษามาตรฐาน ที่สามารถสอื่ สารไดท่วั โลก ๒. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) ICF เปนกลุมรหัสขอมูลที่บงชี้สภาวะสุขภาพและความเปนอยูของคนคนหน่ึงอยางครอบคลุมนําไปสู การวางแผนการดแู ลทต่ี อบสนองตอ ความตอ งการของคนพกิ ารไดต รงจดุ กวา การระบโุ รคตาม International Classification of Diseases and Related Health Problem (ICD) เชน ผูปวย ๒ ราย ไดรับการวนิ ิจฉัยตาม ICD วา Right hemiplegia, Cerebral infarction เหมือนกัน คนแรก มีอายุ ๗๐ ป พูดไมได ลุกนั่งเองไมได และตองการกลับไปดูแลตอที่บาน แตอ กี คนหนึ่ง อายุ ๔๕ ป พูดไดแตน ึกคาํ พดู ชา ลุกยืนพอได และมีเปา หมายจะกลบั ไปทาํ งานตามเดมิ เนื่องจากยงั มีลูก ท่ีตองดแู ลอีก ๒ คน จะเห็นวา แมวา จะวนิ จิ ฉยั ตาม ICD เหมอื นกัน แตข อ มลู ดานกจิ กรรมทส่ี ามารถทาํ ได ขอมูลครอบครัว ส่ิงแวดลอ มนน้ั ตา งกนั ขอมลู ท่ีเพิม่ มานั้นเปนขอมูลที่ไดจาก ICF ซงี่ มกี รอบแนวคิดดงั แผนภูมทิ ี่ ๒ และคําอธบิ าย ดังนี้ ICF Framework to organise assessment Health condition Body Functions Activities Participation & Structures Environmental Personal Factors Factors แผนภมู ทิ ่ี ๒ กรอบแนวคิดในการประเมินแบบ ICF ๒ คูมอื การตรวจประเมนิ และวินิจฉยั ความพกิ าร

ICF แสดงสภาวะสุขภาพของบุคคลในแตละองคประกอบ ดังน้ี ๑. การทํางานของรางกายและโครงสรางของรางกาย (Body function & Structure) การสูญเสีย ของรางกายสวนนี้ทําใหเกิด “ความบกพรอง” (Impairment) หรือการสูญเสียการทํางานของรางกายหรือโครงสราง ของรางกาย ทั้งนี้ องคการอนามัยโลกเลือกใชคําวา Body function and Structure แทนคําวา Impairment เพือ่ ลดการใชคาํ ในเชิงลบ ๒. กิจกรรม (Activity) หมายถึง การปฏิบัติกิจกรรมของแตละบุคคลการสูญเสียความสามารถสวนนี้ จะกอ ใหเกดิ “ขอ จาํ กัดในการทํากิจกรรม” (Activity limitation) หรือความยากลําบากในการทาํ กจิ กรรมของแตละบคุ คล คาํ นีถ้ กู นํามาใชเพอื่ ลดการสอื่ สารไปในทางลบของคาํ เดมิ ซ่ึงใชวา “ความดอยสมรรถภาพ” (Disability) ๓. การมีสวนรวม (Participation) หมายถึง ความสามารถในการเขารวมกิจกรรมทางสังคม การสูญเสีย ความสามารถสว นนจี้ ะกอ ใหเ กดิ ปญ หาทบ่ี คุ คลประสบในการเขา รว มกจิ กรรมทางสงั คม ซง่ึ ใชค าํ วา “อปุ สรรคในการมสี ว นรว ม” (Participation restriction) คํานีถ้ กู นํามาใชท ดแทนคาํ เดิมวา “ความเสยี เปรยี บทางสังคม” (Handicap) ๔. สภาวะสุขภาพของบุคคล อาจไดรับผลกระทบจาก “ปจจัยดานสิ่งแวดลอม” (Environmental factors) เชน ชมุ ชน สถานที่ อปุ กรณเ ครอ่ื งชว ย และ “ปจ จยั ภายในตวั บคุ คล” (Personal Factors) เชน ความกระตอื รอื รน สภาวะทางจติ (Spiritual functions) ดังนั้น การฟน ฟสู มรรถภาพทางการแพทย จงึ ไมเพียงแตด ําเนินการตอ รา งกายผปู วยโดยตรงเทา นัน้ ยังตองปรับปจจัยดานสิ่งแวดลอม และปจจัยภายในจิตใจดวย เชน การใหคําปรึกษา การใหอุปกรณเคร่ืองชวย การปรบั สถานที่ทํางาน เปน ตน ตัวอยาง เชน • ชาย อายุ ๑๘ ป • Body function มี Sensorineural hearing loss ตั้งแตอายุ ๑๘ เดอื น เนอ่ื งจากยา ตรวจวดั การไดยนิ พบวา Right ear = ๗๕ เดซเิ บล Left ear = ๘๐ เดซิเบล รหสั ICF : b 230 • Limitaton of activity d 310 ไมสามารถรบั ขอความทเี่ ปน ภาษาพูด : Limitation in receptive communication d 330 การพูด • Limitation of participation d 350 การสนทนา d 36 การใชอุปกรณสอ่ื สาร เชน การพูดโทรศพั ท d 710 ปฏสิ มั พันธร ะหวา งบุคคลขัน้ พนื้ ฐานทาํ ไมไ ด เชน ไปโรงพยาบาล แตไมถ กู เรียกตรวจเพราะพยาบาล ใชวิธีประกาศเรยี กดวยเสยี ง d 720 ปฏสิ ัมพันธร ะหวางบุคคลข้ันซบั ซอน เชน ไมสามารถอธิบายอาการท่เี ปน ปญ หาใหแ พทยเ ขาใจได คูมอื การตรวจประเมินและวินิจฉัยความพกิ าร ๓

• Environment ขอจํากัดดาน d 36 และ d 710 สามารถลดลงไดจ าก d 125 ผลิตภณั ฑและเทคโนโลยีทีใ่ ชใ นการส่ือสาร จะเห็นวาปจจุบันการใชระบบสงขอความทางโทรศัพทมือถือชวยใหคนหูหนวกสามารถส่ือสาร โดยไมตองพบหนา กนั ได นอกจากนบี้ างประเทศยงั มรี ะบบการจดั หาโทรศพั ทท ใ่ี ชพ มิ พ และมผี อู า นออกเสยี งให เพอ่ื ใหป ลายทางไดย นิ เสยี ง ในสวนของ d 710 การใชระบบคิวที่มีเสียงเรยี กและตัวเลขแสดงไปพรอ มกนั จะลดขอจาํ กดั เรือ่ งการไมร วู า ถึงควิ แลว ได ขอ จาํ กดั ดา น d 720 สามารถลดลงไดด ว ย d 575 บรกิ ารระบบและนโยบายของความชว ยเหลอื ทวั่ ไปทางสงั คม เชน คนพกิ ารอาจเบิกคา จา งลามภาษามือ เพื่อไปกบั คนพิการ โดยรฐั สนบั สนุน ตัวอยา ง หัวขอ รหสั ในองคประกอบดาน Activities and Participation (d) ๑. Learning & Applying knowledge ๒. General task and Demands ๓. Communication ๔. Mobility ๕. Self - care ๖. Domestic life areas ๗. Interpersonal interactions ๘. Major life areas ๙. Community, Social & Civil life สามารถอานเพิ่มเตมิ ไดที่ www.who.int/classification/icf ๓. การนิยามความ “พิการ” ในทางกฎหมาย เมื่อเปรียบเทียบการใหความหมายของคําวา “พิการ” ตามพระราชบัญญัติการฟนฟูสมรรถภาพคนพิการ พ.ศ.๒๕๓๔ และพระราชบัญญัติสงเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิตคนพิการ พ.ศ.๒๕๕๐ และที่แกไขเพิ่มเติม (ฉบับท่ี ๒) พ.ศ.๒๕๕๖ แตกตา งกัน ดงั น้ี พระราชบัญญัติการฟน ฟสู มรรถภาพคนพิการ พ.ศ.๒๕๓๔ มาตรา ๔ “คนพกิ าร” หมายความวา คนทม่ี คี วามผดิ ปกติหรือบกพรอ งทางรางกาย ทางสติปญญา หรือจิตใจ ตามประเภทและหลักเกณฑท ี่กําหนดในกฎกระทรวง ๔ คูมอื การตรวจประเมนิ และวนิ จิ ฉยั ความพิการ

เนนที่การประเมินความผิดปกติหรือบกพรอง ดังน้ัน แพทยจึงประเมินความผิดปกติของรางกายเปนหลัก ซง่ึ มคี วามหมายเชน เดยี วกบั Body function and Structure ตามแนวคดิ ของ ICF นน่ั เอง เชน Visual acuity, Visual field, Level of hearing loss, Level of weakness of body and limbs, IQ เปนตน อยางไรก็ตามในทางปฏิบัติ มกี ารนาํ ระดบั ความสามารถในการทาํ กจิ กรรมในชวี ติ ประจาํ วนั มาประกอบดว ย ในพระราชบญั ญตั ฉิ บบั น้ี แบง ความรนุ แรง เปน ๕ ระดับ และใชเกณฑใหเฉพาะรายท่มี ีความรนุ แรงระดับปานกลางถงึ มากเทานน้ั ที่มีสทิ ธิเปน คนพกิ ารตามกฎหมาย ฉะน้นั รายทบ่ี กพรองนอยจึงยังไมเขา เกณฑน ้ี แมวา อาจมปี ญหาในการเขา สสู ังคม เชน หลงั คอม ตัวเตย้ี แคระ “พระราชบัญญัติสงเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิตคนพิการ พ.ศ.๒๕๕๐ และที่แกไขเพิ่มเติม (ฉบับท่ี ๒) พ.ศ.๒๕๕๖” มาตรา ๔ “คนพกิ าร” หมายความวา บคุ คลซึ่งมขี อจํากัดในการปฏบิ ตั ิกจิ กรรมในชีวิตประจําวนั หรือเขาไป มีสวนรวมทางสงั คม เนื่องจากมคี วามบกพรอ งทางการเห็น การไดยนิ การเคลอ่ื นไหว การสอ่ื สาร จิตใจ อารมณ พฤติกรรม สติปญญา การเรยี นรู หรือความบกพรอ งอ่ืนใด ประกอบกบั มอี ปุ สรรคในดานตาง ๆ และมคี วามจําเปน เปนพิเศษทจี่ ะตอ ง ไดรับความชวยเหลือดานหน่ึงดานใด เพื่อใหสามารถปฏิบัติกิจกรรมในชีวิตประจําวันหรือเขาไปมีสวนรวมทางสังคม ไดอ ยา งบคุ คลทวั่ ไป ทง้ั นี้ ตามประเภทและหลกั เกณฑท ร่ี ฐั มนตรวี า การกระทรวงการพฒั นาสงั คมและความมน่ั คงของมนษุ ย ประกาศกําหนด จะเห็นวาพระราชบัญญัติฉบับน้ี พิจารณาความพิการจากขอจํากัดในการปฏิบัติกิจกรรมในชีวิตประจําวัน และขอ จํากดั ในการเขา ไปมสี วนรว มทางสงั คม อนั เปนผลมาจากความบกพรอง ซึ่งสอดคลอ งกบั แนวคิด Biopsychosocial model ในทางปฏิบัติแพทยสามารถรับรองความบกพรองได แตอาจใหความเห็นวามีขอจํากัดในการปฏิบัติกิจกรรม ในชวี ติ ประจาํ วนั ไดเ พยี งบางสว น และไมส ามารถระบขุ อ จาํ กดั ในการเขา ไปมสี ว นรว มของสงั คมได เนอื่ งจากขอ จาํ กดั เหลา น้ี ผนั แปรไปตามสง่ิ แวดลอ ม อยา งไรกด็ ี แพทยอ าจใชด ลุ ยพนิ จิ ขยายเกณฑใ นการตดั สนิ วา บคุ คลนนั้ พกิ ารกวา งกวา เกณฑเ ดมิ ได กลาวคือ หากแพทยเห็นวาความบกพรองนั้นไมเปนขอจํากัดในการปฏิบัติกิจวัตรประจําวัน แตมีผลตอการเขาไป มสี ว นรว มของสงั คม เชน แผล Burn ทใ่ี บหนา จนไมส ามารถกลบั ไปทาํ งานได กอ็ าจใหป ระเมนิ วา มคี วามบกพรอ งของรา งกาย และใหความจําเปนวาจะมีขอจํากัดในการทํากิจวัตรประจําวันหรือกิจกรรมในสังคมประเด็นใดไดบาง จะเห็นวา ในพระราชบัญญัติฉบับนี้ การใหนิยามความพิการที่กวางขึ้น อาจไมมีประโยชนในทางการบริการการแพทยมากนัก แตจะมีประโยชนในการจัดสวัสดิการทางสังคม เพ่ือการดํารงชีวิตประจําวันและการดํารงชีวิตในสังคมที่ดีขึ้น เชน การมีลา มภาษามือชวยส่ือสาร การไดล ดภาษี การมีโควตา เขาทาํ งานทม่ี ากข้นึ การไดรบั สิทธิ และโอกาสในการเรยี น การเดนิ ทางไปสถานท่ตี า ง ๆ ไดมากข้นึ คมู อื การตรวจประเมินและวนิ จิ ฉยั ความพิการ ๕



๑บทที่ การตรวจประเมนิ และวนิ จิ ฉยั ความพกิ ารทางการเหน็ * คํานิยามตามประกาศกระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย บุคคลท่ีมีความบกพรองทางการเห็น ไดแก บุคคลท่ีสูญเสียการเห็นต้ังแตระดับปานกลาง (Moderate visual impairment) จนถึง ตาบอด (Blindness) ซง่ึ แบงเปน ๒ ประเภท ดงั น้ี ๑. คนตาบอด หมายถึง บุคคลที่สูญเสียการเห็นมากต้ังแตระดับที่ไมสามารถนับน้ิวมือไดที่ระยะ ๓ เมตร หรือ ๑๐ ฟุต จนถึงตาบอดสนิท หากตรวจวัดการเห็นของสายตาขางท่ีดีกวา เมื่อไดรับการแกไขดวยแวนตาแลว อยูในระดับแยกวา/นอยกวา ๓ สวน ๖๐ (๓/๖๐) หรือ ๑๐ สวน ๒๐๐ (๑๐/๒๐๐) จนถึงไมสามารถรับแสงได หรือมลี านสายตาแคบกวา ๑๐ องศา ๒. คนตาเห็นเลอื นราง หมายถึง บุคคลทีส่ ญู เสียการเห็นตง้ั แตระดับปานกลาง จนถึงระดบั รนุ แรง หากตรวจวัด การเห็นของสายตาขางที่ดีกวาเมื่อไดรับการแกไขดวยแวนตาแลว อยูในระดับแยกวา/นอยกวา ๖ สวน ๑๘ (๖/๑๘) หรอื ๒๐ สว น ๗๐ (๒๐/๗๐) จนถึงระดับ ๓ สว น ๖๐ (๓/๖๐) หรือ ๑๐ สวน ๒๐๐ (๑๐/๒๐๐) หรอื มลี านสายตาแคบกวา ๓๐ องศา ลงไปจนถงึ ๑๐ องศา หลักเกณฑการวินิจฉัยความพิการทางการเห็น ไดแก ๑. คนพิการทางการเหน็ ครอบคลุม คนตาเหน็ เลอื นรางและคนตาบอด ไดแ ก - คนท่ีมสี ายตาขางที่ดกี วา เม่อื ไดรับการตรวจแกไขดวยแวนตาแลว มองเหน็ นอยกวา ๖/๑๘ หรอื ๒๐/๗๐ ลงไป จนถึงมองไมเห็นแมแ ตแสงสวา ง หรือ - คนทมี่ ีลานสายตาแคบกวา ๓๐ องศา ๒. ตองส้ินสุดการรักษาพยาบาลตามปกติ โดยที่คนพิการตองไมปฏิเสธการรักษา และเม่ือไดรับการตรวจแกไข ดวยแวนตา (Refraction) แลว แตค วามผดิ ปกตหิ รือความบกพรองดังกลาวยังคงมีอยู คนพิการตามกฎหมายประเภทน้ี จึงหมายถงึ คนที่มคี วามผิดปกติทางการเห็นภายใตเง่อื นไขตอไปน้ี - เม่ือการอักเสบไดร บั การรักษาแลว อยา งนอ ย ๓ เดือน - หลงั การผา ตัดเปน เวลาไมนอ ยกวา ๖ เดือน - ในรายท่ีมีความผิดปกติของ Extraocular muscle , Traumatic cataract, Traumatic vitreous haemorrhage ใหลงความเห็นหลังไดรับอันตรายตอตาเปนเวลาไมนอยกวา ๑๒ เดือน หรือ ใหข้ึนกับ ดุลยพนิ จิ ของจักษุแพทยผูประเมนิ ๓. สามารถประเมินโดยแพทยท่ัวไปได โดยใชการวัดสายตาระยะไกล (Distance VA measurement) และคนพิการตองไมปฏิเสธการรักษา ในกรณีที่แพทยท่ัวไปไมสามารถประเมินความพิการได ใหสงประเมินความพิการ กับจกั ษุแพทย * แพทยหญิงขวัญใจ วงศกิตติรักษ นายแพทยเชี่ยวชาญ สถาบันสุขภาพเด็กแหงชาติมหาราชินี กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข ๗ คูม อื การตรวจประเมนิ และวินิจฉยั ความพกิ าร

หมายเหตุ ต้ังแตป พ.ศ.๒๕๔๖ องคการอนามัยโลกไดแบงภาวะบกพรองทางการเห็น (Visual Impairment: VI) โดยใชระดับสายตาไกลที่วัดดวยตาเปลาหรือใสแวนตาที่ใชอยูในชีวิตประจําวัน (Presenting distance visual acuity) โดยมีวัตถุประสงคเพื่อรวมเอาภาวะสายตาผิดปกติ (Refractive error) เขามาเปนสาเหตุของภาวะบกพรองทางการเห็น (Visual Impairment: VI) ทจี่ ําเปนตอ งไดรับการวินจิ ฉัยและแกไ ข แตเ นื่องจากภาวะสายตาผดิ ปกติ (Refractive error) เปนภาวะท่ีสามารถแกไขไดดวยการตรวจวัดสายตาและประกอบแวนตา จึงถือเปนปญหาท่ียังไมส้ินสุดการรักษา ดังน้ัน คนกลุมนี้จึงไมเปนคนพิการทางการเห็นตามหลักเกณฑการวินิจฉัยความพิการทางการเห็นตามประกาศของกระทรวง การพัฒนาสังคมและความม่นั คงของมนุษย คนพกิ ารทางการเหน็ ตามกฎหมาย ไมครอบคลุมบุคคลตอ ไปนี้ ๑. มตี าพิการหรอื ตาบอดเพียง ๑ ขา ง ๒. มีตาบอดสี ๓. มีตาเข ตาเหล แนวทางการซักประวัติ การซักประวัติท่ีดคี วรมีเน้ือหาครอบคลุม ดงั นี้ ๑. ประวตั ิการวนิ ิจฉัย สาเหตุของการสญู เสียสมรรถภาพทางการเหน็ ในการตรวจครง้ั ลาสุด ๒. ประวตั ิการตรวจตาและการไดรบั การรกั ษาในปจ จบุ ันและท่ผี า นมา ทัง้ การใชยาและการผาตดั ๓. ประวตั กิ ารไดร บั การชว ยเหลอื หรอื การฟน ฟสู มรรถภาพสายตากอ นหนา น้ี เชน อปุ กรณช ว ยการมองเหน็ ทใ่ี ชอ ยู รวมถงึ กรณที ่มี แี วนสายตาใชอ ยแู ละความพงึ พอใจกับอปุ กรณด ังกลา ว ๔. ประวตั คิ วามผดิ ปกตทิ างสายตาในครอบครวั เชน มโี รคบางอยา งในครอบครวั ทพี่ บ ในทกุ รนุ ของสมาชกิ ในครอบครวั ไดแก ตอ หนิ ตอกระจก ตาบอด ฯลฯ ๕. ประวตั คิ วามเจบ็ ปว ยจากโรคตา ง ๆ ทง้ั ทเ่ี กย่ี วขอ งและไมเ กย่ี วขอ งกบั การสญู เสยี สมรรถภาพทางการเหน็ ของผปู ว ย ในการซักประวัติเพื่อหาความผิดปกติทางการเห็น โดยเฉพาะในเด็กเล็กใหถามถึงหรือสังเกตอาการตอไปนี้ ๑. เด็กอายุ ๒ เดือน ถายงั ไมจ องหนา ใหสงสยั วา เด็กจะมสี ายตาผิดปกติ ๒. ดูลกั ษณะ ขนาด และตําแหนงของดวงตาที่ผดิ ปกติ ๓. มีพฤตกิ รรมชอบขย้ีตา กระพริบตาบอ ย ๆ ๔. ดอู ะไร ตอ งเพง ใกลตาผิดปกติ ๕. มีอาการปวดตา ปวดศรี ษะ หลงั จากการใชส ายตา ๖. มีอาการตาไมสูแ สง นา้ํ ตาไหล เมื่อออกทแี่ จง จะหรี่ตาลง ๗. ในการอานหรือเขียนหนังสือมีแนวโนมท่ีจะสับสนกันระหวางอักษรท่ีคลายกัน เชน ด กับ ค บ กับ ม ช กับ ซ ฯลฯ หรอื มักจะหลงตําแหนง หรอื บรรทัด เชน อานขามขอหรอื ขา มบรรทัด ฯลฯ ซึ่งเปน อาการของ ผูมีลานสายตาผดิ ปกติ ๘ คูมือการตรวจประเมนิ และวินจิ ฉัยความพิการ

แนวทางการตรวจรางกาย ผูประกอบวิชาชีพเวชกรรมสามารถใหการวินิจฉัยภาวะความพิการทางการเห็นโดยการตรวจวัดสายตา (Visual acuity: VA) หรอื ลานสายตา (Visual field: VF) (รูปท่ี ๑) ตารางที่ ๑ พจิ ารณาท่ลี านสายตา ลกั ษณะความพกิ าร พิจารณาท่สี ายตา แคบกวา ๓๐ องศา จนถึง ๑๐ องศา ตาเหน็ เลือนราง นอยกวา ๖/๑๘ เมตร หรือ ๒๐/๗๐ ฟุต แคบกวา ๑๐ องศา จนถงึ ๐ องศา ตาบอด แตยังสามารถอาน๓/๖๐เมตร หรือ ๒๐/๔๐๐ ฟุตได นอ ยกวา ๓/๖๐ เมตร หรอื ๒๐/๔๐๐ ฟตุ ไปจนถงึ ไมเ หน็ แมแ ตแสงสวา ง สูญเสียสายตา สายตาปกติ สญู เสยี ลานสายตา รูปท่ี ๑ เปรยี บเทียบการสูญเสียสายตาและการสญู เสียลานสายตา การตรวจวัดสายตา (Visual Acuity measurement) การตรวจวัดสายตาเพ่ือวินิจฉัยภาวะความพิการทางการเห็น ทําโดยการวัดสายตาระยะไกล (Distance VA measurement) อปุ กรณท่ใี ชใ นการวดั สายตา ๑. ไฟฉาย ๒. แผนวดั สายตาในระยะไกลมาตรฐานชนิดตา ง ๆ (รูปที่ ๒,๓,๔) ๓. ทป่ี ด ตา (Occluder) (รปู ท่ี ๕) ๔. ทีท่ ดสอบสายตาดว ยรู (Pinhole) (รูปท่ี ๕) คูม ือการตรวจประเมนิ และวินจิ ฉัยความพิการ ๙

รูปที่ ๒ Snellen chart รปู ท่ี ๓ E chart รปู ที่ ๔ Picture chart รปู ท่ี ๕ Occluder และ Pinhole แนวทางการวัดสายตา เด็กเล็ก (อายุแรกเกิด – ๒ ป) อาจทําไดโดยการสังเกตพฤติกรรมทางการเห็น ดูวาเด็กไมจองหนา หรือไมมองตามแสงไฟ มีความผิดปกติของลูกตา เชน ตาแกวง (Nystagmus) รูมานตาไมมีปฏิกิริยาตอแสง บงชี้วา เดก็ อาจมคี วามผดิ ปกติ ซึง่ ควรสง ตอ เพือ่ รบั การประเมินโดยจักษแุ พทย เด็กกอนวัยเรียน (อายุ ๒ ป – ๔ ป) สามารถประเมินการเห็นดวยไฟฉาย โดยถือไฟฉายหางจากหนาเด็ก ประมาณ ๓๐ - ๕๐ ซม. เคลือ่ นไฟฉายไปในทิศทางตา ง ๆ ถาเด็กสามารถมองตามไฟฉายไปในทิศทางตา ง ๆ ไดแ สดงวา การมองเหน็ ปกติ ถา เดก็ ไมส ามารถมองตามไฟฉาย ใหส งสยั วา อาจมคี วามผดิ ปกติ ซง่ึ ควรสง ตอ เพอ่ื รบั การประเมนิ โดยจกั ษแุ พทย ๑๐ คูม อื การตรวจประเมนิ และวินจิ ฉยั ความพกิ าร

เดก็ วยั เรียน (อายุตัง้ แต ๔ ปข ้นึ ไป) ในเดก็ วยั นี้สามารถใชแ ผนวดั สายตาในระยะไกลมาตรฐานที่เปน E Chart หรือ Picture chart หรอื ใชการนบั น้ิวมือผูตรวจในระยะตา ง ๆ ถา เด็กนบั ไมไ ดใหชนู ิ้วขึน้ ตามผูต รวจ โดยทําซ้าํ ๓ - ๕ ครง้ั เพือ่ ยนื ยนั ความถูกตอ ง เด็กโตและผูใหญ ตรวจโดยใชแผนวัดสายตาในระยะไกลมาตรฐาน (Snellen chart) หรือ E chart ในรายท่ไี มร หู นงั สือ วธิ ีการวดั สายตาโดยใชแ ผนวดั สายตาในระยะไกลมาตรฐาน ใชการวัดท่ีระยะ ๖ เมตร หรือ ๒๐ ฟุต จากแผนวัดสายตาในหองตรวจท่ีมีแสงสวางพอเหมาะและปราศจาก แสงสะทอน (Glare) โดยตรวจวัดตาทีละขาง เริ่มจากขางขวาตามดวยขางซาย ใช Occluder ปดตาอีกขางขณะท่ีวัด และทดสอบดวย Pinhole อีกคร้ังเพื่อดูการเปล่ียนแปลงที่เกิดขึ้น ระดับสายตาท่ีดีขึ้นจากการใช Pinhole หมายถึง สามารถแกไขไดดว ยการตรวจวัดสายตาประกอบแวน (Refraction) โดยรายงานผลท้งั สองอยางดังนี้ - ๖/๖๐ หรือ ๒๐/๒๐๐ และ หลังทดสอบดว ย Pinhole ๒๐/๑๐๐ หรอื ๓/๓๖ ในแตล ะขา งตามลาํ ดบั - ในกรณีท่ีระยะดังกลาว ไมเห็นแมแตบรรทัดบนหลังการใช Pinhole แลว (VA< ๖/๖๐ หรือ ๒๐/๒๐๐) ใหว ัดในระยะ ๓ เมตร หรอื ๑๐ ฟตุ แทน โดยดวู าสามารถอานบรรทดั บนหลงั การใช Pinhole แลว วิธกี ารแปลผล โดยพิจารณาจากสายตาขางทด่ี ีกวา ดงั น้ี - ถา ทร่ี ะยะ ๖ เมตร หรอื ๒๐ ฟตุ สามารถอา นบรรทดั ที่ ๖/๑๘ เมตร หรอื ๒๐/๗๐ ฟตุ ได หลงั การใช Pinhole แลว หมายความวา ไมมคี วามพกิ ารตามประกาศฯ - ถาทร่ี ะยะ ๖ เมตร หรอื ๒๐ ฟตุ ไมส ามารถอา นบรรทัดท่ี ๖/๑๘ เมตร หรอื ๒๐/๗๐ ฟตุ ได หลงั การใช Pinhole แลว แตเมื่อวัดทร่ี ะยะ ๓ เมตร หรือ ๑๐ ฟตุ สามารถอานบรรทดั บนสดุ (บรรทดั ที่ ๖/๖๐ เมตร หรือ ๒๐/๒๐๐ ฟุต) หลังการใช Pinhole แลวได หมายความวา มีระดับสายตาดีกวา ๓/๖๐ เมตร หรอื ๒๐/๔๐๐ ฟุต หมายความวา มคี วามพิการตามประกาศฯ ลักษณะตาเห็นเลือนราง - ถา วดั ทร่ี ะยะ ๓ เมตร หรอื ๑๐ ฟตุ ไมส ามารถอา นบรรทดั บนสดุ (บรรทดั ท่ี ๖/๖๐ เมตร หรอื ๒๐/๒๐๐ ฟตุ ) หลังการใช Pinhole แลวได หมายความวา มีระดับการเห็นนอยกวา ๓/๖๐ เมตร หรือ ๒๐/๔๐๐ ฟุต หมายความวา มีความพิการตามประกาศฯ ลักษณะตาบอด การวัดลานสายตา (Visual Field testing) ในรายทีก่ ารตรวจวัดสายตาไมผิดปกติ แตม ปี ระวตั หิ รอื อาการท่ีบง ช้วี าอาจมีลานสายตาผิดปกติ เชน มกั เดินชน สง่ิ ของ ในการอา นหนงั สอื มกั อา นขา มขอ หรอื ขา มบรรทดั ซง่ึ เปน อาการแสดงของโรคตอ หนิ โรคของจอตา โรคของประสาทตา หรอื โรคของสมอง ใหทําการวดั ลานสายตาเพิม่ เติม คมู ือการตรวจประเมินและวินิจฉัยความพิการ ๑๑

อุปกรณท่ีใชในการวัดลานสายตา การวดั ลานสายตา ทาํ โดยการใชอ ปุ กรณห รอื เครอ่ื งมอื สาํ หรบั วดั ลานสายตา (Perimeter) ซงึ่ ปจ จบุ นั มวี วิ ฒั นาการ ท้ังชนิดควบคุมดวยมือและชนิดท่ีควบคุมดวยคอมพิวเตอร ซึ่งสามารถเปล่ียนขนาดและความสวางของภาพที่ใชกระตุน (Stimuli) สามารถตรวจซ้ําในจุดเดิม เน่ืองจากทุกอยางจะถกู บนั ทึกเขาระบบคอมพิวเตอร อปุ กรณห รือเครื่องมอื สาํ หรับวัดลานสายตา (Perimeter) ไดแก ๑. Tangent screen (รูปที่ ๖) ๒. Arch perimeter (รปู ที่ ๗) ๓. Automated perimeter (รูปท่ี ๘) ลานสายตาปกติ ประกอบดวย - ลานสายตาสว นริม (Peripheral VF) โดยวดั รศั มีการเห็นจากจุดกง่ึ กลางลานสายตา ซง่ึ มคี า ในแตล ะแนวรัศมี (Meridian) ไมเทากัน (รปู ท่ี ๙) - ลานสายตาสวนกลาง (Central VF) โดยวัดรัศมกี ารเห็นจากจุดกึง่ กลางลานสายตา ๓๐ องศาในทกุ แนวรศั มี (Meridian) (รปู ท่ี ๑๐) รปู ท่ี ๖ Tangent screen รูปที่ ๗ Arch perimeters ๑๒ คูมอื การตรวจประเมนิ และวนิ จิ ฉัยความพิการ

รปู ที่ ๘ Automated perimeter รูปท่ี ๙ Peripheral VF รูปที่ ๑๐ Central VF วธิ ีการแปลผล โดยพิจารณาจากตาขางทด่ี ีกวา ดงั น้ี - ถามีการเสียลานสายตาสวนริมท้ังหมด แตยังมีลานสายตาสวนกลางปกติ หมายความวา ไมมีความพิการ ตามประกาศฯ - ถามีการเสียลานสายตาสวนกลางในรัศมี ๑๐ ถึง ๓๐ องศาจากจุดก่ึงกลางลานสายตา หมายความวา มีความพกิ ารตามประกาศฯ ลกั ษณะตาเห็นเลือนราง - ถามกี ารเสยี ลานสายตาสวนกลางในรัศมี ๑๐ องศาจากจุดกงึ่ กลางลานสายตา หมายความวา มีความพิการ ตามประกาศฯ ลักษณะตาบอด - ในกรณที มี่ กี ารเสยี ลานสายตาเปน บางพน้ื ที่ (Scotoma) ทงั้ ในลานสายตาสว นรมิ (Peripheral VF) และ/หรอื ลานสายตาสวนกลาง (Central VF) หรือเสียเฉพาะลานสายตาสวนริมอยางเดียว ถือวาไมมีความพิการ ตามประกาศฯ คมู ือการตรวจประเมินและวินิจฉยั ความพกิ าร ๑๓

แนวทางการประเมินสภาพความพิการที่สามารถเห็นไดโดยประจักษ นายทะเบียนกลางหรือนายทะเบียนจงั หวดั สามารถใหการวนิ ิจฉัยภาวะความพิการทางการเห็นได ถา ตรวจพบ ส่ิงตอไปน้ี ๑. ไมม ลี กู ตาท้งั สองขา ง (รปู ที่ ๑๑) ๒. มลี กั ษณะของตาผดิ ปกตชิ ัดเจนทง้ั สองขาง เชน ๒.๑ ไมม ลี ูกตาดํา (รปู ท่ี ๑๒) ๒.๒ ลูกตาสีขาวขนุ (รูปที่ ๑๓) ๒.๓ ลูกตาฝอ (รปู ท่ี ๑๔) กรณีท่มี ีลกั ษณะความพกิ ารนอกเหนอื จากท่กี าํ หนดไว ใหส ง คนพกิ ารไปขอเอกสารรับรองความพกิ ารจาก ผูประกอบวชิ าชีพเวชกรรม การพิจารณาเพ่อื ออกเอกสารรบั รองความพิการในความพกิ ารทางการเห็นทเ่ี ห็นไดโดยประจกั ษ ไมอนุญาต ใหพ จิ ารณาจากภาพโปสการดหรือรูปถายของผูปว ย รปู ท่ี ๑๑ ไมม ีลกู ตา รูปท่ี ๑๒ ไมเ หน็ ลูกตาดํา รปู ท่ี ๑๓ ลูกตาสขี าวขนุ รปู ท่ี ๑๔ ลูกตาฝอ ๑๔ คมู อื การตรวจประเมินและวินิจฉัยความพิการ

แนวทางการดูแลคนพิการทางการเห็นเบ้ืองตน - เดก็ ตาบอด/สายตาพกิ าร วยั ๐ - ๖ ป ควรแนะนาํ ใหผ ปู กครองสนใจในพฒั นาการตา ง ๆ เชน เดยี วกบั เดก็ ปกติ หัดใหสามารถชวยเหลือตนเอง ปองกันอุบัติเหตุ ใหความรัก ความอบอุน ความเห็นใจ เพราะเด็ก อาจมีพฒั นาการชากวา เด็กปกติ เพ่ือเตรยี มเดก็ ใหพ รอ มสําหรับการเขา เรยี นหนังสอื ตอ ไป - เดก็ ตาบอด/สายตาพิการ วยั เรยี น ๗ - ๑๔ ป สามารถสงเขา เรยี นได ในโรงเรียนท่ีมีอยทู ุกภาค เพอ่ื ใหเ ดก็ ได พฒั นาทางสังคม และเตรยี มพรอ มในการฝกฝนอาชพี - คนตาบอด/สายตาพิการ วัยหนุมสาว ควรไดรับการฝกฝนอาชีพ โดยการแนะนําศูนยฝกอาชีพคนตาบอด เพ่ือเขา รบั บรกิ าร - คนตาบอด/สายตาพิการ วัยสูงอายุ ดานจิตใจ ตองแนะนําใหญาติ ดูแล ใหความชวยเหลือดวยความรัก ความเห็นใจ และใหเกียรติ พรอมท้ังพยายามใหพึ่งตนเองมากที่สุด จัดกิจกรรมใหรูสึกวาตนเอง มีคุณคา ตอ ครอบครวั และสังคม - ใหคําแนะนําเรื่องบัตรประจําตัวคนพิการ เพื่อใหคนพิการไดรับสิทธิตาง ๆ ตามที่กฎหมายกําหนด และใชประกอบการวางแผนชว ยเหลือในอนาคต การสงตอเพื่อการรักษาหรือฟนฟูสมรรถภาพทางการแพทย เนอื่ งดว ยการรกั ษาหรอื ฟน ฟูสมรรถภาพทางการแพทยข องคนพกิ ารทางการเห็น รวมทั้งการใชเคร่ืองชว ยสายตา เลือนราง (Low vision aids) จําเปน ตองทําโดยจักษแุ พทยหรือพยาบาลเวชปฏิบัติทางจกั ษุ ถา ผปู ระเมนิ เปน แพทยท ั่วไป ควรพิจารณาสง ตอไปรับการตรวจรกั ษา/ประเมนิ จากจักษแุ พทยใ นกรณีตอไปน้ี ๑. ในการตรวจประเมินเด็กเล็กหรือเด็กกอนวัยเรียน ซ่ึงยังไมสามารถตรวจวัดไดดวยแผนวัดสายตามาตรฐาน ตอ งใชบ คุ ลากรและเครื่องมอื /อุปกรณพิเศษในการตรวจ ๒. ในกรณที แี่ พทยผ ูประเมนิ มีความเห็นวาอาจจะสามารถใหการรักษาทางการแพทยใหดขี น้ึ ได ๓. ในกรณีที่เปนคนพิการทางการเห็น และตองการขอรับเครื่องชวยสายตาเลือนราง (Low vision aids) โดยตอ งไปดาํ เนนิ การขอมีบตั รประจาํ ตวั คนพิการ เพ่ือใหไ ดบ ัตรประจาํ ตัวคนพิการกอนไปขอรบั บรกิ าร กรณีตัวอยางและขอควรพิจารณาเปนกรณีพิเศษ ๑. มคี วามพกิ ารทางการเหน็ ๑ ขา ง และการเหน็ ของขา งทเ่ี หลอื อยใู นเกณฑป กติ ไมถ อื วา เปน คนพกิ ารทางการเหน็ เพราะตามหลกั เกณฑก ารวนิ จิ ฉยั ความพกิ ารทางการเหน็ จะใชร ะดบั สายตาขา งทดี่ กี วา มากาํ หนดความพกิ าร ถา ตาขา งทด่ี กี วา ยงั สามารถเหน็ เปน ปกติ แมว า ตาอกี ขา งจะมองไมเ หน็ เลยกไ็ มถ อื วา เปน คนพกิ ารทางการเหน็ คนที่มีตาปกติหน่ึงขางจะสามารถใชชีวิตประจําวัน ประกอบอาชีพตาง ๆ หรือแมแตสามารถขอ ใบอนญุ าตขบั ขร่ี ถยนตได ๒. คนทมี่ ีสายตาผิดปกตมิ ากไมว าจะเปน สายตาสัน้ สายตายาว หรอื สายตาเอยี ง ถา ยงั สามารถตรวจวดั สายตา ประกอบแวน แลว ทาํ ใหร ะดับการเห็นอยใู นเกณฑป กติ ไมถอื วาเปน คนพกิ ารทางการเหน็ ๓. ถาคนที่มีสายตาสั้นมาก ๆ แลวไมไดนําแวนสายตาของตัวเองมาดวย สามารถตรวจประเมินความพิการ โดยการวดั สายตา และใช Pinhole ตามวิธกี ารปกติ ๔. กรณผี มู าตรวจประเมนิ แกลง มองไมเ หน็ (Mallingering ) อาจตอ งใชว ธิ กี ารหรอื เครอื่ งมอื ในการวดั ระดบั การเหน็ แบบอน่ื ถาแพทยผ ปู ระเมินสงสยั วาเปนการแกลง แนะนําใหส ง ตอเพ่อื รับการประเมนิ โดยจกั ษแุ พทย คูมอื การตรวจประเมินและวนิ ิจฉัยความพิการ ๑๕



๒บทที่ การตรวจประเมนิ และวนิ จิ ฉยั ความพกิ ารทางการไดย นิ หรือสอ่ื ความหมาย* ๒.๑ คํานิยามตามประกาศกระทรวงการพัฒนาสังคมและความม่ันคงของมนุษย คาํ นยิ าม ตามประกาศกระทรวงการพฒั นาสงั คมและความมนั่ คงของมนษุ ย เรอื่ ง ประเภทและหลกั เกณฑค วามพกิ าร (ฉบับที่ ๓) พ.ศ.๒๕๖๓ ระบุ หลกั เกณฑก าํ หนดความพกิ ารทางการไดย ิน ดังน้ี ๑) หูหนวก หมายถงึ ภาวะบกพรอ งทางการไดยินที่มีผลการตรวจการไดย นิ โดยใชเสยี งความถีท่ ่ี ๕๐๐, ๑,๐๐๐, ๒,๐๐๐ และ ๔,๐๐๐ เฮิรตซ ในหูขางที่ไดยินดีกวา มีการสูญเสียการไดยินเฉลี่ยที่ความดังของเสียงต้ังแต ๘๑ เดซิเบลขนึ้ ไป และทําใหมขี อจาํ กัดในการใชช วี ติ ประจาํ วนั หรือการเขาไปมีสว นรว มในกิจกรรมทางสังคม ๒) หูตึง หมายถึง ภาวะบกพรองทางการไดยินที่มีผลการตรวจการไดยินโดยใชเสียงความถี่ท่ี ๕๐๐, ๑,๐๐๐, ๒,๐๐๐ และ ๔,๐๐๐ เฮริ ตซ ในหูขา งทีไ่ ดย ินดีกวา มกี ารสญู เสียการไดยินเฉลยี่ ที่ความดงั ของเสยี งนอ ยกวา ๘๑ เดซเิ บลลงมาจนถงึ ๔๑ เดซิเบล ในผูใหญ หรือนอ ยกวา ๘๑ เดซิเบลลงมาจนถึง ๓๑ เดซเิ บล ในเด็ก (อายุไมเกิน ๑๕ ป) และทําใหมีขอจํากัดในการใชชีวิตประจําวันหรือการเขาไปมีสวนรวมในกิจกรรม ทางสังคม โดยตองใชเครื่องมือเฉพาะสําหรับตรวจการไดยินและตรวจในสถานพยาบาลของรัฐ หรือสถานพยาบาลเอกชนทีร่ ัฐกาํ หนด หลกั เกณฑการวินจิ ฉยั ความบกพรองทางการไดย ิน ครอบคลุม ๒ ลกั ษณะ ดังน้ี ๑. หูหนวก ๒. หูตึง หัวขอพจิ ารณา คือ ๑. การไดย นิ เสียง ๒. การเขา ใจภาษาพูด คนพกิ ารทางการไดย ินตามกฎหมาย ไมครอบคลมุ บุคคลตอ ไปน้ี ๑. หูตงึ ๑ ขา ง ๒. หหู นวก ๑ ขา ง ๓. การสญู เสยี การไดยินทีอ่ ยรู ะหวางการรกั ษา หรือยงั ไมส้นิ สุดการรักษา * นายแพทยมานัส โพธาภรณ รองอธิบดีกรมการแพทย นายแพทยสมุทร จงวิศาล สาขาวิชาโรคหู โสตประสาท การไดยินและการทรงตัว ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซวิทยา คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล รองศาสตราจารยแพทยหญิงสุวิชา แกวศิริ หนวยโสตวิทยา โสตประสาทวิทยาและการสื่อความหมาย ภาควิชาโสต ศอ นาสิก วิทยา คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหม ดร.ศรีวิมล มโนเชี่ยวพินิจ นายกสมาคมโสตสัมผัสวิทยาและการแกไขการพูดแหงประเทศไทย นางสมจิต รวมสุข หัวหนางานแกไขการพูด สถาบันสิรินธรเพื่อการฟนฟูสมรรถภาพทางการแพทยแหงชาติ คูมือการตรวจประเมินและวนิ จิ ฉัยความพกิ าร ๑๗

แนวทางการซักประวัติ ในทารกแรกเกดิ ซักประวตั ติ ามเกณฑ “ทารกกลมุ เส่ยี ง” ตามที่ The Joint Committee on Infant hearing (JCIH) กําหนด และประวตั ิการตรวจคัดกรองการไดยินเมื่อแรกเกิด อาการนําของผูทีม่ ีความบกพรอ งทางการไดยนิ ทไี่ มเ คยไดร ับการฟนฟูการไดย ิน ๑. ในเด็กที่มคี วามบกพรองทางการไดย นิ แตก ําเนิดและไมไ ดร ับการวินิจฉยั ตั้งแตแ รกคลอด - พดู ชา พดู ไมชดั ปกติเด็กจะเร่มิ พดู คาํ แรกท่ีมคี วามหมายเม่ืออายปุ ระมาณ ๙ - ๑๘ เดือน โดยทวั่ ไประดับความยาวของ ประโยคทเี่ ดก็ พดู ไดจ ะเพมิ่ ตามอายุ เชน เดก็ อายุ ๑ ป ๒ ป ๓ ป และ ๔ ป จะพดู ไดใ นระดบั คาํ ๑ คาํ ๒ คาํ ๓ คาํ และ ๔ คาํ ตามลําดับ และเด็กจะสามารถออกเสยี งไดอยางชัดเจนเมือ่ อายุประมาณ ๗ - ๘ ป เด็กพดู ชา อาจอาศัยหลกั เกณฑใ นการพิจารณา ดังน้ี ๑) อายุ ๑ ป เรยี กแลว ไมห ันมา ๒) อายุ ๒ ปแลว ยงั พูดเปน คําทมี่ คี วามหมายไมได ๓) อายุ ๓ ปแ ลว ยงั พดู เปนประโยคไมไ ด ๔) การพัฒนาการดา นการรบั รูภาษาและการพดู ชากวาเดก็ ที่อยูในวยั เดียวกนั - ไมสนองตอบตอเสยี งในสิ่งแวดลอม ๒. ในเดก็ ท่ีมีภาษาพูดมากอ น หรอื ในผใู หญ - พดู แลว ไมไ ดย นิ ตอบไมต รงคาํ ถาม ไมโ ตต อบ หรอื ไมท าํ ตามสงั่ อาจจอ งหนา และปากผพู ดู หรอื ขอใหพ ดู ซา้ํ - ตอ งพดู ดว ยเสียงที่ดงั ขน้ึ หรอื เปด โทรทัศน วิทยุ เสยี งดงั - ไมส นองตอบตอ เสยี งในสงิ่ แวดลอ มอยา งทเี่ คย เชน เสยี งเรยี กจากดา นหลงั เสยี งของตก เสยี งกรง่ิ ประตู ฯลฯ ประวตั ิที่อาจเปน สาเหตขุ องความบกพรอ งทางการไดยิน ๑. การรับเสียงดัง หรอื การทาํ งานในที่เสยี งดงั โดยไมมีการปอ งกันเสยี ง ๒. การไดร บั บาดเจบ็ ทางศรษี ะ หรอื หู ๓. การไดรบั ยาท่มี ีพษิ ตอหู ๔. การตดิ เชื้อของหู ๕. การติดเช้ือของระบบอน่ื ทีอ่ าจมีผลตอ การไดย นิ เชน เยอ่ื หมุ สมองอกั เสบ ๖. โรคทอ่ี าจมผี ลตอการไดยนิ เชน ภูมิแพตนเอง ภูมิคุม กันบกพรอง ไทรอยดฮอรโมนต่าํ แนวทางการตรวจรางกาย ๑. การตรวจรา งกายท่ัวไป ๑) อาการแสดงของกลมุ อาการทม่ี กี ารสญู เสียการไดย นิ ๒) การผดิ รูปของใบหนา ๒. การตรวจหู ๑) ลักษณะใบหู ผิดรปู ไมครบสว น ๒) ชองหู ตบี อักเสบ มขี ห้ี ูอุดตนั ๓) แกว หู ทะลุ อกั เสบ ๑๘ คมู ือการตรวจประเมินและวนิ ิจฉยั ความพกิ าร

๓. การตรวจการไดยินโดยไมใชเคร่ืองมือเฉพาะสําหรับตรวจการไดยิน สามารถใชคัดกรองการไดยินเบื้องตนวา ผิดปกติหรือไม แตไมส ามารถบอกระดบั การสญู เสยี การไดยินได ๑) การใชเสยี งกระซบิ (whispered voice test) มีความไวรอยละ ๘๖ ความจาํ เพาะรอ ยละ ๙๔ วธิ ีการตรวจ - ใหผูฟงน่ัง ผูตรวจยืนหลังผูปวยหนึ่งชวงแขนหรือประมาณ ๖๐ ซม. ใหผูฟงปดหูขางที่ไมไดตรวจ โดยใชนวิ้ อุดชองหเู บา ๆ และอกี น้วิ ถหู นาหูขางท่ปี ดเปน วงกลม - ผูตรวจพูดเสียงกระซิบดวยคําพูดท่ีเปนตัวเลขผสมกับตัวอักษร รวมสามตัว แลวใหผูฟงพูดตาม หากตอบผิดใหผ ตู รวจเปลี่ยนคําพดู ใหม การแปลผล สามารถพดู ซํา้ ไดถูกตองอยา งนอ ยสามในหกตวั อักษรหรือตวั เลข ๒) การถูนิว้ (calibrated finger rub auditory screening test) - CALFAST-Faint ๗๐ (ความดงั ประมาณ ๒๔-๒๖ เดซิเบล) ใชปลายนว้ิ หวั แมม ือถกู ับปลายน้ิวอื่น ๆ เบา ๆ เร็ว ๆ มคี วามไวรอ ยละ ๘๖ - CALFAST-Strong ๗๐ (ความดังประมาณ ๒๘-๓๒ เดซิเบล) ใชปลายนิว้ หวั แมม อื ถกู บั ปลายนว้ิ อนื่ ๆ เร็ว ๆ ใหด งั ที่สดุ แตไมใชด ีดนวิ้ มคี วามจําเพาะรอ ยละ ๑๐๐ วิธีการตรวจ - อยูใ นหองเงียบ - ใหผ ูตรวจและผูฟงยืนหนั หนาเขาหากันโดยใหจมูกตรงกัน หา งประมาณ ๖-๑๐ นิว้ - ผูตรวจกางแขนไปดา นขา งสุดแขน หา งจากหผู ูฟ งประมาณ ๗๐ ซม. มือทง้ั สองขา งตองแหง - ใชป ลายนวิ้ หวั แมมอื ถูกบั ปลายนว้ิ อ่นื ๆ เบา ๆ เรว็ ๆ - ใหผฟู ง หลบั ตาและตั้งใจฟง เสยี ง หากไดยินเสียง แมว าจะเบามาก ใหย กมือขา งทไี่ ดย นิ ขนึ้ - ตรวจทลี ะขา ง ทาํ ซํ้าไดสามครั้ง การแปลผล ผฟู ง ไดย นิ เสยี งถนู วิ้ อยางนอ ยหนึ่งคร้ัง ๓) การตรวจโดยใชแอปพลเิ คชันในสมารตโฟน หรอื แทบ็ เล็ตและตอหูฟง เชน - uHear มีความไวรอยละ ๙๘-๑๐๐ มีความจําเพาะรอยละ ๖๐-๘๒ ในการตรวจพบการสูญเสีย การไดยินตัง้ แตป านกลางข้นึ ไป - Hearing testTM มีความไวรอยละ ๙๘ มีความจําเพาะรอยละ ๘๒ ในการตรวจพบการสูญเสีย การไดย นิ เฉลี่ย > ๒๕ เดซเิ บล - Tablet-Based Mobile Hearing Screening System มีความไวรอยละ ๗๖.๖๗ มีความจําเพาะ รอยละ ๙๕.๘๓ ในการตรวจพบการสญู เสยี การไดยินเฉลี่ย > ๒๐ เดซิเบล ๔) การตรวจโดยใชส อ มเสยี ง (tuning fork test) มีความไวรอยละ ๘๖ มีความจําเพาะรอยละ ๙๔ ใชแยกการสูญเสียการไดยินจากการนําเสียงเสื่อม (conductive hearing loss) และการสญู เสยี การไดย นิ จากประสาทหเู สอื่ ม (sensorineural hearing loss) ได คมู ือการตรวจประเมนิ และวินจิ ฉยั ความพิการ ๑๙

แนวทางการสงตรวจการไดยินโดยใชเคร่ืองมือเฉพาะสําหรับตรวจการไดยิน ความพกิ ารทางการไดยนิ สามารถใชเครอื่ งมอื เฉพาะ ตรวจวินจิ ฉยั ไดต ง้ั แตแ รกเกิด การตรวจการไดย นิ ตอ งตรวจดว ยวธิ กี ารทถ่ี กู ตอ งตามมาตรฐานวชิ าชพี ภายใตห อ งควบคมุ เสยี งทม่ี รี ะดบั เสยี งรบกวน ตามมาตรฐานที่กาํ หนด และตรวจโดยนักเวชศาสตรสอ่ื ความหมาย หรอื โสต ศอ นาสิกแพทย หรือเจา หนา ท่ีวทิ ยาศาสตร ปฏบิ ตั ิงานภายใตการกาํ กบั ดูแลของโสต ศอ นาสกิ แพทย หรือนักเวชศาสตรส่อื ความหมาย ๑. การตรวจคดั กรองการไดยนิ ในทารกแรกเกิด เครอื่ งมอื และวธิ กี ารตรวจการไดย นิ ไดแ ก เครอ่ื งตรวจวดั การสะทอ นจากหชู น้ั ใน (otoacoustic emissions) และ automated auditory brainstem response ถาผลการตรวจคัดกรองการไดยินไมผานตองมาตรวจเพื่อการวินิจฉัย (หากการตรวจคัดกรองไมผาน จําเปน ตองไดรับการตรวจแบบวินิจฉัย (diagnostic or comprehensive audiologic evaluation) ภายในอายุ ๓ เดือน ดว ยเคร่อื งมือพิเศษ เชน acoustic immittance measurement (tympanometry), auditory brainstem response (ABR), auditory steady state response (ASSR) (ศึกษาเพ่ิมเติมไดจากหนังสือ “คําแนะนาํ การคัดกรองการไดย ินในทารกแรกเกิดของประเทศไทย”) ๒. การตรวจการไดย ินในเด็ก เครอ่ื งมอื และวธิ กี ารตรวจการไดย นิ เชน สงั เกตพฤตกิ รรมการฟง (behavioral observation audiometry), ตรวจการไดยนิ โดยใชแรงเสรมิ ทางสายตา (visual reinforcement audiometry) , conventional play audiometry ๓. การตรวจการไดยินในผูใหญ เครอื่ งมอื และวธิ กี ารตรวจการไดย นิ แนะนาํ ใหใ ชก ารตรวจการไดย นิ ดว ยเสยี งบรสิ ทุ ธิ์ ทงั้ การนาํ เสยี งและใชเ สยี งพดู (pure tone and speech audiometry) ดวยเครื่องตรวจวัดการไดยิน (audiometer) ในหองเก็บเสียงมาตรฐาน เปนวิธีที่ดีท่ีสุดในการวินิจฉัยความผิดปกติ แบงระดับการสูญเสียการไดยิน และใชประเมินความพิการตามกฎหมาย หากไมมหี องเสียงมาตรฐาน อาจใชหองเงยี บซง่ึ มีเสียงรบกวนไมเกินเกณฑมาตรฐานสากล และตอ ง calibrate เครอ่ื งทกุ ป กรณีมีการสูญเสียการไดยินจําเปนตองไดรับการตรวจวินิจฉัยโดยใชเคร่ืองมือพิเศษ เชน การตรวจการทํางาน ของหูชั้นกลาง (acoustic immittance measurement; Tympanometry), การตรวจการไดยินระดับกานสมอง (auditory brainstem response; ABR) และตองไดร ับการวนิ จิ ฉัยจากโสต ศอ นาสกิ แพทย ๔. กรณผี ปู ว ยแกลง ทาํ เปน ไมไ ดย นิ (malingering) เชน ตอ งการเอกสารรบั รองความพกิ ารเพอื่ ยกเวน การเกณฑท หาร หรอื ผปู วยคดีฟองรอ ง ตองไดร ับการตรวจแบบมาตรฐาน และสรุปผลโดยโสต ศอ นาสิกแพทย แพทยค วรตรวจหู และนําข้หี ูออกกอ นสงตรวจการไดย ิน แนวทางการประเมินสภาพความพิการท่ีสามารถเห็นไดโดยประจักษ สภาพความพกิ ารทางการไดยนิ หรอื ส่ือความหมาย ทส่ี ามารถเหน็ ไดโดยประจกั ษ คอื บคุ คลท่ไี มมีรหู ูทัง้ สองขาง การออกเอกสารรบั รองความพกิ ารในความพกิ ารทางการไดย ิน ไมสามารถพจิ ารณาจากรูปถายของผูปว ย ๒๐ คูมอื การตรวจประเมนิ และวนิ ิจฉัยความพิการ

รูปที่ ๑ ผูป ว ยท่ไี มมีรูหูท้ังสองขาง มีความพิการทางการไดย ินหรอื ส่อื ความหมายที่สามารถเหน็ ไดโดยประจกั ษ แนวทางการรักษาและฟนฟูสมรรถภาพ อปุ กรณชวยการไดยิน ไดแก ๑. เครื่องชวยฟง (hearing aid) ศกึ ษาเพมิ่ เตมิ ไดจ าก ประกาศสาํ นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง ชาติ เรอื่ ง หลกั เกณฑ วธิ กี าร และอตั ราคา ใชจ า ย เพื่อบริการฟนฟูสมรรถภาพและอุปกรณเครื่องชวยฟงสําหรับคนพิการทางการไดยินในระบบหลักประกันสุขภาพแหงชาติ พ.ศ.๒๕๕๘ และประกาศคณะกรรมการการแพทยตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.๒๕๓๓ เร่ือง หลักเกณฑ และอตั ราสําหรบั ประโยชนท ดแทนในกรณีประสบอนั ตรายหรือเจบ็ ปว ยอนั มใิ ชเนอ่ื งจากการทํางาน ๒. ประสาทหเู ทียม (cochlear implant) ศึกษาเพ่ิมเติมจากประกาศกระทรวงการคลัง เรื่อง ประเภทและอัตราคาอวัยวะเทียมและอุปกรณ ในการบาํ บดั รกั ษาโรค หนงั สอื กรมบญั ชกี ลาง ดว นทส่ี ดุ ที่ กค ๐๔๑๖.๔/ว๔๘๔ ลงวนั ที่ ๒๑ ธนั วาคม ๒๕๖๐ เอกสารรับรองความพิการทางการไดยิน ใหผ ปู ระกอบวชิ าชพี เวชกรรมของสถานพยาบาลของรฐั หรอื สถานพยาบาลเอกชนทรี่ ฐั กาํ หนด เปน ผตู รวจวนิ จิ ฉยั และออกเอกสารรบั รองความพกิ าร เพอื่ ประกอบคาํ ขอมบี ตั รประจาํ ตวั คนพกิ ารตามมาตรา ๑๙ แหง พระราชบญั ญตั สิ ง เสรมิ และพัฒนาคุณภาพชีวิตคนพิการ พ.ศ.๒๕๕๐ และทแี่ กไ ขเพม่ิ เตมิ (ฉบับที่ ๒) พ.ศ.๒๕๕๖ เวนแตนายทะเบียนกลาง หรือนายทะเบียนจังหวัดแลวแตกรณี เห็นวาบุคคลนั้นมีสภาพความพิการที่สามารถมองเห็นไดโดยประจักษจะไมตองใหมี การตรวจวินจิ ฉยั กไ็ ด ผูร บั รองเอกสารคนพกิ ารทางการไดยนิ ไดแก ๑. โสต ศอ นาสิกแพทย ท่ีตรวจรกั ษาผสู ูญเสียการไดย นิ และตรวจระดบั การไดย ิน ๒. แพทยเ วชปฏบิ ตั ทิ วั่ ไป ทงั้ นี้ ตอ งมผี ลตรวจระดบั การไดย นิ ทไ่ี ดร บั การรบั รองโดยนกั เวชศาสตรส อื่ ความหมาย (ท่กี ํากบั ดวยเลขการประกอบโรคศลิ ปะ) หรอื โสต ศอ นาสิกแพทย คูมอื การตรวจประเมินและวนิ ิจฉัยความพิการ ๒๑

ระดับการไดย ิน องคก ารอนามยั โลกระบุใหพ ิจารณาจากคาเฉล่ยี การตรวจการไดยนิ โดยใชเสียงความถ่ที ่ี ๕๐๐, ๑,๐๐๐, ๒,๐๐๐ และ ๔,๐๐๐ เฮริ ตซ ในหูขา งทไ่ี ดยินดีกวา คอื หูปกติไมเ กิน (๒๕ เดซิเบล) หูตึงนอย (๔๐-๒๖ เดซเิ บล ในผใู หญ หรือ ๓๐-๒๖ เดซิเบล ในเดก็ อายุไมเ กนิ ๑๕ ป) หตู ึงปานกลาง (๖๐-๔๑ เดซเิ บล ในผูใหญ หรอื ๖๐-๓๑ เดซิเบล ในเด็กอายไุ มเ กนิ ๑๕ ป) หูตึงรนุ แรง (๘๐-๖๑ เดซเิ บล) หหู นวก (ตัง้ แต ๘๑ เดซิเบลข้นึ ไป) ตารางที่ ๑ ระดบั การไดย นิ ผลกระทบตอการฟงและพฤติกรรมการไดย นิ ในเด็ก ตามองคก ารอนามยั โลก ระดับ ผลตรวจการไดย นิ โดยเสียง ผลกระทบตอการฟง พฤตกิ รรมการไดย นิ ในเด็ก การไดย นิ ความถ่ีท่ี ๐.๕, ๑, ๒, ๔ kHz ในหขู างท่ีไดยินดีกวา ๐ นอ ยกวา ๒๕ เดซเิ บล ไมม หี รอื มปี ญ หาการไดย นิ นอ ยมาก - หูปกติ สามารถไดยนิ เสยี งกระซิบ ๑ หตู งึ นอ ย ๒๖ - ๔๐ เดซเิ บล ในผูใหญ หรอื สามารถไดยินและพูดตามคําพูด มปี ญ หาในการฟง และการเขา ใจ ๒ ๒๖ - ๓๐ เดซเิ บล ในเดก็ อายไุ มเ กนิ ในระดับเสียงปกติ ที่ระยะหาง เม่ือพูดเสียงเบาเมื่อพูดหางกัน หูตงึ ปานกลาง ๑๕ ป ๑ เมตร หรอื เมอื่ พดู ในทท่ี มี่ เี สยี งรบกวน ๓ หตู งึ รุนแรง ๔๑ - ๖๐ เดซิเบล ในผใู หญ หรือ สามารถไดยินเสียงพูดตามคําพูด มีปญหาในการฟงเมื่อพูดเสียง ๔ ๓๑ - ๖๐ เดซเิ บล ในเดก็ อายไุ มเ กนิ ในระดับเสียงดัง ท่ีระยะหาง ปกติ ในระยะใกล หหู นวก ๑๕ ป ๑ เมตร ๖๑ - ๘๐ เดซเิ บล สามารถไดยินเสียงพูดตามคําพูด ไมไดยินเสียงสนทนาในระดับ ไดบางคําในระดับเสียงตะโกน ปกติ ไดยินเฉพาะเม่ือพูดเสียง ขา งหูขางที่ดกี วา ดังหรือเมื่อมีเสียงสิ่งแวดลอม ทดี่ งั เชน รถหวอ ปด ประตดู งั ๆ ๘๑ เดซิเบลขนึ้ ไป ไมสามารถไดยินและเขาใจได รสู กึ เพยี งวา มกี ารสน่ั เมอื่ เสยี งดงั เมือ่ ตะโกน (ดดั แปลงจาก Duthey B. Background Paper 6.21 Hearing Loss เขา ถึงไดจาก https://www.who.int/medicines/areas/priority_medicines/BP6_21Hearing.pdf เขา ถึงเม่ือ ๑๔ สิงหาคม ๒๕๖๒ และ Prevention of blindness and deafness. Grades of hearing impairment [Internet]. Geneva: World Health Organnization; 2013. เขาถงึ ไดจ าก: https://www.who.int/deafness/hearing_impairment_grades/en/ เขาถงึ เม่อื ๑๔ สงิ หาคม ๒๕๖๒.) ๒๒ คูมอื การตรวจประเมนิ และวินิจฉัยความพิการ

แผนภมู ิ แนวทางการตรวจประเมินและวนิ จิ ฉยั ความพิการทางการไดยนิ ประวตั ิ ตรวจรางกาย สภาพความพิการทีส่ ามารถ ทารกแรกเกิด มผี ลการตรวจการคดั กรอง ตรวจท่ัวไป พบอาการแสดงของ เห็นไดโ ดยประจกั ษ การไดยินไมผาน กลมุ อาการที่มกี ารสญู เสียการไดย นิ ไมมรี ูหทู งั้ สองขาง เด็ก พูดชา พูดไมช ัด หรอื มีการผดิ รูปของใบหนา เดก็ ทีม่ ภี าษาพูดมากอนหรือผใู หญ ตรวจหู พบใบหู ชอ งหู หรอื แกว หู - พูดแลว ไมไดย ิน ผิดปกติ - ตอ งพดู ดว ยเสยี งทดี่ ังข้ึน ตรวจคัดกรองการไดยนิ โดยไมใช - ไมส นองตอบตอเสยี งในสงิ่ แวดลอ ม เคร่ืองมือเฉพาะ เชน การถนู วิ้ อยา งท่เี คย พบความผิดปกติทางการไดย ิน - มปี ระวัติทอ่ี าจเปน สาเหตุของ ความบกพรอ งทางการไดย นิ แพทย ตรวจวินจิ ฉัย รักษา ตรวจหซู า้ํ กอนสง ตรวจการไดยนิ 1 ผลตรวจการไดย ิน ใช ออกเอกสารรบั รอง เขาเกณฑค วามพิการ ความพิการทางการไดย ิน ทางการไดยนิ 2 ไมใ ช ยน่ื คําขอมบี ตั รประจําตวั คนพิการ ตรวจตดิ ตาม ใสเคร่อื งชวยฟง และดูแลรกั ษา และสงตอ ฟน ฟสู มรรถภาพทางการแพทย หมายเหตุ 1 ตองตรวจดวยวิธีการที่ถูกตองตามมาตรฐานวิชาชีพ ภายใตหองควบคุมเสียงที่มีระดับเสียงรบกวนตามมาตรฐานที่กําหนด และตรวจโดยนักเวชศาสตรส่ือความหมาย สาขาแกไขการไดยิน หรือโสต ศอ นาสิกแพทย หรือเจาหนาท่ีวิทยาศาสตร ปฏิบัติงาน ภายใตก ารกาํ กบั ดแู ลของโสต ศอ นาสิกแพทย หรอื นักเวชศาสตรส อื่ ความหมาย สาขาแกไ ขการไดยิน 2 ตามคํานิยามในประกาศกระทรวงการพัฒนาสังคมและความม่ันคงของมนุษย เรื่อง ประเภทและหลักเกณฑความพิการ (ฉบับที่ ๓) พ.ศ.๒๕๖๓ คูม อื การตรวจประเมินและวนิ จิ ฉยั ความพิการ ๒๓

เอกสารอางอิง ๑. ประกาศกระทรวงการพฒั นาสงั คมและความมน่ั คงของมนษุ ย เรอ่ื ง ประเภทและหลกั เกณฑค วามพกิ าร (ฉบบั ที่ ๒) พ.ศ.๒๕๕๕ (อา งอิงจาก http://dep.go.th) ๒. ประกาศกระทรวงการพัฒนาสังคมและความม่ันคงของมนุษย เร่ือง ประเภทและหลักเกณฑความพิการ พ.ศ.๒๕๕๒ (อางอิงจาก http://dep.go.th) ๓. คมู อื การวนิ จิ ฉยั และตรวจประเมนิ ความพกิ าร ตามประกาศกระทรวงการพฒั นาสงั คมและความมน่ั คงของมนษุ ย เร่อื ง ประเภทและหลกั เกณฑความพกิ าร (ฉบับท่ี ๒) พ.ศ.๒๕๕๕ (อางองิ จาก http://dep.go.th) ๔. Olusanya BO, Neumann KJ, Saunders JE. The global burden of disabling hearing impairment: a call to action. Bull World Health Organ. 2014;92(5):367-73. doi: 10.2471/BLT.13.128728. Epub 2014 Feb 18. (เขาถึงไดจาก https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4007124/pdf/ BLT.13.128728.pdf) ๕. ลนิ ดา ปนทอง. พูดชา . ใน: พชิ ิต สทิ ธไิ ตรย, สายสวาท ไชยเศรษฐ, สวุ ิชา แกว ศิริ, ศณฐั ธร เชาวนศิลป, บรรณาธิการ. ตําราหู คอ จมูก สําหรับเวชปฏิบัติทั่วไป. ฉบับปรับปรุงคร้ังที่ ๔. เชียงใหม: บริษัท แลงเกวจ เซ็นเตอร แอนด แอดเวอรทสิ เมนท จาํ กดั ; ๒๕๖๐. หนา ๕๑๓-๕๑๙. ๖. สวุ ชิ า แกวศิร.ิ โสตสมั ผสั วทิ ยาสําหรับแพทยเ วชปฏิบตั ทิ ่วั ไป. ใน: พชิ ิต สทิ ธิไตรย, สายสวาท ไชยเศรษฐ, สวุ ชิ า แกว ศริ ,ิ ศณฐั ธร เชาวนศ ลิ ป, บรรณาธกิ าร. ตาํ ราหู คอ จมกู สาํ หรบั เวชปฏบิ ตั ทิ วั่ ไป. ฉบบั ปรบั ปรงุ ครง้ั ที่ ๔. เชยี งใหม: บรษิ ัท แลงเกวจ เซ็นเตอร แอนด แอดเวอรทิสเมนท จํากัด; ๒๕๖๐. หนา ๓๔๗-๓๖๘. ๗. Yimtae K, Israsena P, Thanawirattananit P, Seesutas S, Saibua S, Kasemsiri P, Noymai A, Soonrach T. A Tablet-Based Mobile Hearing Screening System for Preschoolers: Design and Validation Study. JMIR Mhealth Uhealth. 2018 Oct 23;6(10):e186. doi: 10.2196/mhealth.9560. ๘. กิตติชัย มงคลกลุ , พรเทพ เกษมศริ ,ิ พนดิ า ธนาวริ ตั นานจิ , ขวัญชนก ย้ิมแต. ความแมน ยําในการตรวจ คดั กรองการสญู เสยี การไดย นิ ดว ยโปรแกรมประยกุ ตบ นสมารต โฟน. วทิ ยานพิ นธ เพอ่ื สอบวฒุ บิ ตั รแสดงความรคู วามชาํ นาญ ในการประกอบวชิ าชพี เวชกรรม สาขาโสต ศอ นาสกิ วทิ ยา ป ๒๕๖๑. ภาควชิ าโสต ศอ นาสิกวิทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทิ ยาลัยขอนแกน ๙. Year 2019 Postion Statement: Principles and Guidelines for Early Hearing Detection and Intervention Programs. J Early Hear Detect Interv. 2019:42;1-44. DOI: 10:15142/fptk-b748 เขาถึงไดจาก https://digitalcommons.usu.edu/jehdi/vol4/iss2/1 ๑๐. ขวญั ชนก ยม้ิ แต, มานัส โพธาภรณ, สุวิชา แกว ศริ ,ิ บรรณาธกิ าร. คณะทํางานจดั ทําแนวทางการคดั กรอง การไดยนิ ในทารกแรกเกดิ ของประเทศไทย. คาํ แนะนาํ การคดั กรองการไดยินในทารกแรกเกิดของประเทศไทย. กรงุ เทพฯ: โรงพยาบาลราชวถิ ี กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสขุ ; ๒๕๖๒. เขา ถงึ ไดจ าก http://www.rcot.org/2016/MeetingNews/ detail/229 ๑๑. ประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ เรื่อง หลักเกณฑ วิธีการ และอัตราคาใชจาย ๒๔ คูมือการตรวจประเมนิ และวนิ จิ ฉัยความพกิ าร

เพ่ือบริการฟนฟูสมรรถภาพและอุปกรณเครื่องชวยฟงสําหรับคนพิการทางการไดยินในระบบหลักประกันสุขภาพแหงชาติ พ.ศ.๒๕๕๘ เขาถึงไดจาก https://www.nhso.go.th/frontend/page-contentdetail.aspx?CatID=MTEyNA== เขาถึงเมอื่ ๑๕ พฤษภาคม ๒๕๖๒ ๑๒. ประกาศคณะกรรมการการแพทยตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ เร่ือง หลักเกณฑ และอัตราสําหรับประโยชนทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บปวยอันมิใชเน่ืองจากการทํางาน เขาถึงไดจาก http://www.mol.go.th/sites/default/files/laws/th/fbody1059.pdf เขาถงึ เมอื่ ๑๕ พฤษภาคม ๒๕๖๒ ๑๓. กรมบญั ชกี ลาง. ประเภทและอตั ราคา อวยั วะเทยี มและอปุ กรณใ นการบาํ บดั รกั ษาโรค (หนงั สอื กรมบญั ชกี ลาง ดว นท่ีสดุ ท่ี กค ๐๔๑๖.๔/ ว ๔๘๔ ลงวนั ท่ี ๒๑ ธนั วาคม ๒๕๖๐ เขา ถงึ ไดจาก http://61.19.50.59/audit/Centers/ View.aspx?id=194&type=1 ๑๔. Prevention of blindness and deafness. Grades of hearing impairment [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2013. Available from: https://www.who.int/deafness/hearing_impairment_ grades/en/ [accessed 16 July 2018]. ๑๕. วาสนา วะสีนนท. โสตสัมผัสวิทยาเบื้องตน. ใน: พิชิต สิทธิไตรย, สายสวาท ไชยเศรษฐ, สุวิชา แกวศิริ, บรรณาธกิ าร. ตําราหู คอ จมกู สําหรับเวชปฏิบตั ทิ วั่ ไป. พิมพคร้ังที่ ๒. เชยี งใหม: Trick think; ๒๕๕๔. หนา ๒๗๕-๒๙๐. ๑๖. การตรวจระดับการไดยนิ . ภาควชิ าโสต นาสกิ ลารงิ ซว ิทยา คณะแพทยศาสตรศริ ริ าชพยาบาล. เขาถึงได จาก http://www.rcot.org/2016/People/Detail/134 เขา ถึงเมอื่ ๒๙ มกราคม ๒๕๖๒ ๑๗. Duthey B. Background Paper 6.21 Hearing Loss. เขา ถงึ ไดจ าก https://www.who.int/medicines/ areas/priority_medicines/BP6_21Hearing.pdf เขาถงึ เม่ือ ๑๔ สิงหาคม ๒๕๖๒ ๑๘. โครงการศึกษาระบบบริการหลังการใหเคร่ืองชวยฟงและการใชเครื่องชวยฟงในระบบหลักประกันสุขภาพ แหงชาติ .๒๕๕๘ เขา ถงึ ไดจ าก http://www.hitap.net/research/139482 เขา ถึงเม่อื ๒๖ สงิ หาคม ๒๕๖๒ คมู อื การตรวจประเมินและวินิจฉยั ความพกิ าร ๒๕

๒.๒ การตรวจประเมินและวินิจฉัยความพิการทางดานการสื่อความหมาย* คํานยิ ามตามประกาศกระทรวงการพัฒนาสังคมและความมนั่ คงของมนษุ ย ความพกิ ารทางการสอ่ื ความหมาย หมายถงึ การทบี่ คุ คลมขี อ จาํ กดั ในการสอ่ื สารในชวี ติ ประจาํ วนั หรอื ไมส ามารถ มสี ว นรว มในการมปี ฏสิ มั พนั ธท างสงั คม ซงึ่ เปน ผลมาจากการมคี วามบกพรอ งทางการสอ่ื ความหมาย เชน ผปู ว ยไรก ลอ งเสยี ง ผูปวยเด็กสมองพิการ (cerebral palsy) ที่มีปญหาการพูดแบบ dysarthria ระดับรุนแรง ผูปวยโรคหลอดเลือดสมอง และผปู ว ยทไ่ี ดร บั อบุ ตั เิ หตทุ างสมองทม่ี ปี ญ หาการสอ่ื สารแบบ aphasia, dysarthria หรอื apraxia และผปู ว ยกลมุ ทมี่ เี สอ่ื ม (degenerative change) ของระบบประสาท เชน ผูปว ยโรค Parkinson เปน ตน หลักเกณฑการวินิจฉัยความบกพรองทางการสื่อความหมาย ครอบคลุม ๓ ลักษณะ ดังนี้ ๑. พดู ไมได ๒. พูดแลวผูอ่นื ฟง ไมเ ขา ใจ เชน พดู ไมช ดั พูดไมรูเรื่อง พดู ไมค ลอง พดู แลวไมมีเสยี ง เปน ตน ๓. ฟงคาํ พูดผอู ่ืนไมเ ขา ใจ แนวทางการซักประวัติ แบบซักประวตั ิ (ภาคผนวก ๑) แนวทางการตรวจรางกาย การประเมินโครงสรา งและการทาํ งานของอวัยวะท่ใี ชในการพดู และการกลนื ไดแ ก - รมิ ฝป าก - ลนิ้ - ฟน - ขากรรไกร - เพดานแขง็ และเพดานออ น แนวทางการประเมิน (ภาคผนวก ๒) การประเมนิ การทาํ งานประสานกนั ของอวยั วะทใี่ ชใ นการพดู ขณะออกเสยี งพดู โดยใหผ ปู ว ยออกเสยี ง ปา ตา กา ซาํ้ ๆ และออกเสียง ปา ปา ปา ปา ปา ปา ปา ปา ตอหน่งึ ชว งลมหายใจ และออกเสียง ลา ลา ลา ลา เพอ่ื ดูการทํางานของล้ิน กรณีผูปวยที่เปนโรคท่ีทําใหระบบประสาทมาเลี้ยงกลามเนื้อ หรืออวัยวะที่ใชในการพูด พิการถาวรหลังจาก เปน มาแลว ๑ ป สามารถทําการประเมนิ ไดโดย ๑. การดู การคลาํ อวยั วะทใ่ี ชใ นการพดู /การกลนื เปรยี บเทยี บกบั คนปกติ ถา พบวา ผปู ว ยมกี ารผา ตดั กลอ งเสยี ง แลวไมม ีกลอ งเสยี ง ทาํ ใหพ ูดแลว ไมม ีเสยี งออกมา หรือเสียงพดู เบามาก หรือพดู เหมือนเสยี งกระซบิ ใหถ อื วามคี วามพกิ าร ดา นการสอ่ื ความหมาย พิจารณาใหอปุ กรณเครื่องชวยพูด หรอื ผปู วยที่ไดร บั การผา ตัดอวยั วะท่ีเก่ียวของกับการพดู ออกไป แบบถาวร ซึ่งไมสามารถฝกพูดหรือฟนฟูใหมีการส่ือสารไดอยางปกติ เชน การตัดลิ้นออกบางสวนหรือทั้งหมด หรอื การผา ตดั ขากรรไกรบนหรอื ลา งออก * ดร.ศรีิวิมล มโนเช่ียวพินิจ นายกสมาคมโสตสัมผัสวิทยาและการแกไขการพูดแหงประเทศไทย นางสมจิต รวมสุข หัวหนางานแกไขการพูด สถาบันสิรินธรเพ่ือการฟนฟูสมรรถภาพทางการแพทยแหงชาติ ๒๖ คูมือการตรวจประเมนิ และวินิจฉยั ความพกิ าร

๒. สังเกตการทํางานของอวัยวะขณะเคล่ือนไหว สามารถเคลื่อนไหวอวัยวะจนสุดชวงหรือไม หรือมีขอจํากัด ในการเคลอื่ นไหวอวัยวะ ทําใหมผี ลตอการพดู ไมชัด หรือพูดไมไดห รือไม (ภาคผนวก ๒) ๓. การทดสอบแรงตานโดยการใชไมกดลิ้นหรือใชนิ้วมือดันลิ้น หรือใหผูปวยเปาลมออกจากปาก ประเมินวา ผปู ว ยสามารถทําไดห รอื ไม แนวทางการประเมินดานภาษาและการพูด ๑. การทดสอบความสามารถทางภาษาและการพูด เปนการทดสอบแบบคดั กรอง ๖ ดา น ไดแก ๑.๑ ดา นการพูดเอง ๑.๒ การเรียกชือ่ คาํ ๑.๓ การพูดตาม ๑.๔ ดานการเขาใจภาษา ๑.๕ ดา นการอาน ๑.๖ ดานการเขยี น (ภาคผนวก ๒) หมายเหตุ : ผูปวยอาจมีความบกพรองของความสามารถทางภาษาและการพูดดานใดดานหนึ่ง หรือหลายดานรวมกัน ทําใหมคี วามผดิ ปกติอยา งใดอยางหนงึ่ ใน ๓ ลกั ษณะขางตน ถอื วา มคี วามบกพรอ งทางดา นการสื่อความหมาย : ขอ ๑.๕ และขอ ๑.๖ ประเมินเฉพาะผปู ว ยทอี่ า นออกและเขยี นไดมากอนปว ย ๒. การประเมินการพูดรูเรื่อง (Intelligibility test) โดยวิธีการใหอานบทความในผูปวยท่ีอานได (ภาคผนวก) ถาผูปวยมีขีดจํากัดในการอาน ใหประเมินจากการอานคํา การพูดตอบคําถามหรือการเลาเรื่องจากภาพ ถาผูปวยอาน หรือพูดแลวผูฟง ฟงคําพูดของผูปวยไมรูเร่ืองมากกวารอยละ ๕๐ ถือวาผูปวยมีความบกพรองดานการพูดแลวผูอ่ืน ฟงไมร ูเร่ืองไมเขาใจ แนวทางการประเมินดานภาษาและการพูด ประเมินโดยใชแบบทดสอบคัดกรองความสามารถทางภาษาและการพูด (ภาคผนวก ๒) หากนักเวชศาสตร การสอ่ื ความหมาย (นกั แกไ ขการพดู ) เปน ผปู ระเมนิ ควรประเมนิ โดยใชแ บบทดสอบมาตรฐาน เชน แบบทดสอบ The Porch Index of Communicative Ability (PICA) (Thai version) (ศรวี มิ ล มโนเชี่ยวพนิ ิจ) แบบทดสอบ The Thai Version of the German Aachen Aphasia Test (THAI-AAT) (Nantana Pracharitpukdee, Kammant Phanthumchinda, Walter Huber and Klaus Willmes) แบบทดสอบ The Thai Adaptation of Western Aphasia Battery Test (WAB) (Thai version) (รองศาสตราจารย ดร.รจนา ทรรทรานนท) แบบประเมินความชัดเจนของเสียงพูด (Intelligibility Speech Assessment) (นันทนา ประชาฤทธิ์ภักดี และสิริกัญญา เลิศศรัณยพงศ) The Thai Nasality Test (นันทนา ประชาฤทธภิ์ ักด,ี ศรวี มิ ล มโนเชย่ี วพนิ จิ และสริ กิ ัญญา เลิศศรัณยพงศ) คูมือการตรวจประเมนิ และวินิจฉยั ความพกิ าร ๒๗

แนวทางการประเมินสภาพความพิการท่ีสามารถเห็นไดโดยประจักษ การพจิ ารณาเพอื่ ออกเอกสารรบั รองความพกิ ารทางสอ่ื ความหมาย ไมส ามารถพจิ ารณาไดจ ากสภาพความพกิ าร ที่สามารถเห็นไดโดยประจักษ ตามประกาศกรมสงเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิตคนพิการ ไมสามารถพิจารณา จากรปู ลกั ษณภ ายนอก รูปถา ย หรอื ภาพโปสการดของผปู วย แนวทางการรักษาและฟนฟูสมรรถภาพ ๑. ฝกการสือ่ สารเบ้อื งตน เพือ่ บอกความตอ งการได ๒. ฝก การฟง เขา ใจคําพดู การสนทนา ๓. ฝกกระตนุ การรบั รูดานเวลา สถานท่ี และบคุ คล ๔. ฝก การนกึ ช่ือสิ่งตาง ๆ ที่ใชใ นชวี ติ ประจําวนั ๕. ฝก บรหิ าร กลามเนอื้ ของอวยั วะที่ใชใ นการพูด ๖. ฝกการพฒั นาการทาํ งานของอวยั วะทใี่ ชในการพูด ๗. ฝกการหายใจ เพ่ือใชในการเปลงเสียงและควบคมุ จังหวะในการพูด ๘. ฝก ออกเสียงสระตา ง ๆ และคําที่ออกเสียงไดง าย ๙. ฝกแกไขเสยี งพดู พยัญชนะ สระ วรรณยุกต ใหชดั เจนรวมถงึ สัมพนั ธใ นการพูด ๑๐. ฝกเขียนคํางาย ๆ คาํ ทใี่ ชบอ ย ๑๑. ฝกอา นคํางาย ๆ คาํ ที่ใชบ อ ย ๑๒. ฝก ใชการสื่อสารทางเลือกอ่ืน เชน การใชภาพส่อื สาร ๑๓. ฝกดา นการคิด การจาํ ความสามารถในระดับ การสนทนา และบุคลิกภาพในการเขา สสู งั คม แนวทางการพิจารณาอุปกรณเครื่องชวยความพิการดานการส่ือความหมาย ผปู ว ยทไี่ ดร บั การผา ตดั กลอ งเสยี งออกทงั้ หมด จะพดู ไมม เี สยี งทกุ ราย พจิ ารณาให เครอื่ งชว ยพดู (Electrolarynx) พรอ มแบตเตอร่ี กรณีที่ผูปวยยังพูดไมได แตเขียนได และเขาใจคําพูดของผูอ่ืน พิจารณาใหเครื่องชวยเปน Augmentative and Alternative communication (AAC) ใหเ หมาะสมกบั ผปู ว ยแตละราย แนวทางการสงตอ กรณีพบผูปวยท่ีมีความพิการดานสื่อความหมาย สามารถแนะนํา สงตอ ผูปวยไปรักษาและฟนฟูสมรรถภาพ ที่โรงพยาบาลตาง ๆ ทั่วประเทศ หรอื สถานพยาบาลใกลบา นทมี่ นี กั เวชศาสตรการสือ่ ความหมาย (นกั แกไ ขการพดู ) ๒๘ คมู อื การตรวจประเมนิ และวินจิ ฉยั ความพิการ

หมายเหตุ : การออกเอกสารรับรองความพิการดานการส่ือความหมาย ตองออกโดยผูประกอบวิชาชีพเวชกรรม ของสถานพยาบาลของรฐั หรอื สถานพยาบาลเอกชนทรี่ ฐั กาํ หนดกรณที ผ่ี ปู ระกอบวชิ าชพี เวชกรรมตอ งการหลกั ฐานประกอบเพม่ิ เตมิ ดานการส่อื สาร (เชน ความสามารถทางภาษาของผูปว ยโรคหลอดเลอื ดสมอง ความชดั เจนของเสยี งพดู ของเดก็ สมองพกิ าร) ใหใ ชห ลกั ฐานและ/หรอื ขอ เสนอแนะของนกั เวชศาสตรก ารสอื่ ความหมาย (นกั แกไ ขการพดู ) รวมในการพิจารณาออกเอกสาร รับรองความพกิ ารดวย เอกสารอางอิง - มาตรฐานการประกอบโรคศลิ ปะสาขาการแกไ ขความผดิ ปกตขิ องการสอ่ื ความหมาย โดยคณะกรรมการวชิ าชพี สาขาการแกไขความผิดปกติของการสื่อความหมาย สํานักสถานพยาบาลและการประกอบโรคศิลปะ กรมสนับสนุนบรกิ ารสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุข - จรรยาบรรณเกณฑมาตรฐานวิชาชีพโสตสัมผัสวิทยาและการแกไขการพูด สมาคมโสตสัมผัสวิทยา และการแกไขการพดู แหง ประเทศไทย - www.thaisha.or.th - พระราชบญั ญตั สิ ง เสรมิ และพฒั นาคณุ ภาพคนพกิ าร พ.ศ. ๒๕๕๐ และทแี่ กไ ขเพมิ่ เตมิ (ฉบบั ที่ ๒) พ.ศ. ๒๕๕๖ เกณฑค วามพกิ ารเชิงประจกั ษ ตามประกาศกรมสง เสริมและพัฒนาคณุ ภาพชวี ิตคนพิการ - ประกาศกรมสงเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิตคนพิการ เร่ือง กําหนดใหสถานพยาบาลเอกชน ออกเอกสารรับรองความพกิ าร ราชกจิ จานุเบกษา เลม ๑๓๓ ตอนพเิ ศษ ๑๙๙ ง วนั ท่ี ๖ กนั ยายน ๒๕๕๙ - ประกาศกรมสงเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิตคนพิการ เร่ือง กําหนดใหสถานพยาบาลเอกชน ออกเอกสารรับรองความพิการ (ฉบับท่ี ๒) ราชกิจจานุเบกษา เลมท่ี ๑๓๔ ตอนพิเศษ ๒๘๑ ง วันท่ี ๑๗ พฤศจกิ ายน ๒๕๖๐ คมู อื การตรวจประเมนิ และวนิ ิจฉัยความพิการ ๒๙

ภาคผนวก ๑. แบบซักประวัติผปู ว ยท่มี ีความบกพรอ งทางการสื่อความหมาย วนั ท่.ี ...................................................... ขอ มลู ท่ัวไป ชอ่ื /สกุล................................................................................... HN....................................................................................... เพศ ( ) ชาย ( ) หญิง อายุ............ป วัน/เดือน/ปเกิด ................................................................... ที่อยู .................................................................................................................................................. หมายเลขโทรศัพท. .................................................. สถานะภาพ....................... จาํ นวนบตุ ร...........คน ภาษาท่ใี ชในปจจบุ ัน ( ) ภาษาไทยกลาง ( ) ภาษาทอ งถิน่ ( ) ใชท ้งั สองภาษา ( ) ภาษาแม ( ) ภาษาอนื่ โปรด ระบุ ....................................................................... มอื ทถ่ี นดั ในการ เขยี น ( ) มือขวา ( ) มอื ซาย การศกึ ษาชน้ั สงู สดุ ..................................................................................................................................................................... อาชพี และลักษณะงาน .......................................................................................................................................................... โรคประจําตวั ......................................................................................................................................................................... ประวตั ิ สบู บุหร่ี ( ) เคย ( ) ไมเ คย สุรา ( ) ดืม่ ( ) ไมด ื่ม วันทเ่ี ร่มิ ปว ย ......................................... เดือน ........................................................... พ.ศ. ................................................ การเจบ็ ปวยในปจจุบัน .......................................................................................................................................................... ตําแหนงพยาธิสภาพ .............................................................................................................................................................. รา งกายซกี ท่เี ปน อมั พาต ( ) ซีกซาย ( ) ซกี ขวา อาการเจบ็ ปวย ( ) รุนแรงมาก ( ) ปานกลาง ( ) เลก็ นอย ( ) หายแลว ลานสายตา ( ) ปกติ ( ) ผิดปกติ การไดยนิ ( ) ปกติ ( ) สญู เสยี การไดยนิ ไมใ สเ ครื่องชว ยฟง ( ) สูญเสียการไดยนิ ใสเ ครอ่ื งชว ยฟง การฝก พดู และภาษา ( ) เคย หยดุ แลว ( ) เคย ยงั ฝกอยู ( ) ไมเคย ผลของการฝกพดู ( ) เหมอื นเดมิ ( ) เปล่ยี นแปลง การประเมินคัดกรองการพดู รเู ร่อื ง ........................................................................................................................................ ผูเก็บขอ มูล .................................................................... ผใู หข อ มลู ...................................................................... ๓๐ คูมือการตรวจประเมนิ และวนิ จิ ฉยั ความพกิ าร

๒. รายละเอียด วิธกี ารประเมนิ การคัดกรองทางภาษาและการพูด ๑. รายละเอียด วิธีการประเมินการคัดกรองทางภาษาและการพูด ๑. การทดสอบดา นการพดู เอง - สังเกตการพูดคุย เชน ถามชือ่ นามสกลุ อายุ - การตอบคาํ ถาม ปลาย ปด เปนการตอบรบั หรอื ปฏเิ สธ เชน กนิ ขาวหรือยัง - การทดสอบคาํ ถาม ปลาย เปด เชน ทํางานที่ไหน กินขา วกับอะไร มากับใคร เปน ตน - การพูดแสดงความเห็น เชน วันน้ี ทาํ อะไร มาบา ง บอกมา ๓ อยา ง - การพดู แสดงความตอ งการหรอื บอกความรสู ึก - การบอกเหตผุ ลงาย ๆ ถา ผูป ว ยไมพ ูดโตต อบหรือใชท า ทางในการสื่อความหมาย เชน พยกั หนา สายหนา หรือพดู แลว คนฟง ฟงไมเ ขา ใจ หรอื อาจตอบแตไ มถ ูกตอ งเปน สวนใหญ ถือวามีความบกพรองดา นการพดู ๒. การเรียก (บอก) ชอ่ื คําศัพท - ใหเรยี ก (บอก) คําศัพททใี่ ชในชีวติ ประจาํ วนั - ใหเรยี ก (บอก) คาํ ศพั ท สง่ิ ของ อาหาร เชน เส้อื กางเกง รองเทา น้ํา ขาว สม ฯลฯ - ใหเ รยี ก (บอก) คาํ ศพั ท ที่เปนช่ือคนในครอบครัว ถา ผปู ว ยใชเ วลาในการคดิ นานกวา ปกติ หรอื ตอบไมถ กู ตอ งเปน สว นใหญ ถอื วา มคี วามบกพรอ งดา นการนกึ ชอื่ คาํ ศพั ท ๓. การพดู ตาม - ใหพดู ตามระดบั คําหนง่ึ พยางค เชน ชา ง งู หู ราํ ครู ปลา พระ - ใหพูดตาม ระดบั คําสองพยางค เชน รองเทา เกาอี้ อาบน้าํ - ใหพ ดู ตามระดบั วลี เชน กินไขไ ก คนเขน็ รถ เดก็ โงเ งา จงิ้ จกเกาะจาน - ใหพดู ตามระดบั ประโยค เชน ฉนั ไปตลาด เดก็ ชายเล้ียงลกู หมา หนา รอนน้เี ราไมไ ดไ ปเทีย่ วทไ่ี หน ถาผูปวยพูดตามระดับวลีหรือประโยค สลับกัน หรือพูดไมครบ หรือพูดตามระดับคําไมไดเลย ถอื วา มีความบกพรองดา นการพดู ตาม ๔. การฟง เขา ใจคาํ พดู คําสั่ง - การทําตามคําสั่ง ๑ ข้นั ตอน เชน หลบั ตา ยกมอื ขน้ึ ใหช ้ี อวยั วะ บนใบหนา เชน ช้ีตา - การทาํ ตามคาํ สงั่ ๒ ข้นั ตอน เชน ใหช้ีหนาตา ง และประตู ตามลาํ ดับ - การทําตามคําส่ัง ๓ ขัน้ ตอน เรียงลาํ ดบั เชน ให ชี้ โตะ เกาอ้ี และประตตู ามลาํ ดับ หรือใหเลอื กหยบิ ปากกา มาใสในมือขวาของฉนั ถา ผปู วยทําตามคําสงั่ ๒ ขน้ั ตอนไมได หรือถาทาํ ตามคําสงั่ ๓ ข้ันตอนได แตไ มถกู ข้นั ตอนถือวามคี วามบกพรอ ง ดานการฟงเขา ใจคําพดู คูมือการตรวจประเมินและวินจิ ฉัยความพกิ าร ๓๑

๕. การอาน - ใหจับคคู าํ ศัพทก ับภาพ - ใหอา นแลว ทําตามคาํ สงั่ หรอื อา นเรอื่ งแลวตอบคาํ ถาม เพอื่ ดวู า อาน เขา ใจ/อา นไมเขา ใจ ถา ผปู วยไมส ามารถอา นได ถอื วามคี วามบกพรองดา นการอาน ๖. การเขียน - ใหเขยี นช่ือ ทอี่ ยู - ใหเ ขยี นบรรยายภาพเปนประโยค - สังเกตโดยใหเขยี นเอง ถาทําไมไ ดใ หเขียนตามสง่ั หรอื ถาไมไดอ ีกใหเขยี นตามแบบ ถา ผูป วยเขียนไมไดร ะดับใดระดบั หน่งึ (ใชม อื ขา งทดี่ หี รือขางท่ถี นดั เขียน) ถอื วามีความบกพรองดา นการเขยี น *หมายเหตุ : ขอ ๕ การอา น และขอ ๖ การเขยี น ประเมินเฉพาะผูปวยท่อี า นออกและเขยี นไดมากอ นปวย ๒.รายละเอียดวิธีการประเมิน การทํางานของอวัยวะท่ีใชในการพูด ขณะเคล่ือนไหว - ใหอาปากแลว ปด ปาก (อาจใหอ อกเสียง อา รวมดว ย) - ใหห อปาก ยงิ ฟน (อาจใหอ อกเสียง อู และ อี รวมดวย) - ยกลน้ิ แตะมุมปาก ซา ย-ขวา - ยกปลายลิ้น ขึ้นแตะ ปมุ เหงอื กหลงั ฟน บน - แลบลิน้ เขา ออก เร็ว ๆ - แลบล้ิน ใหย าวท่สี ุด ถา ผปู ว ยไมส ามารถทาํ ได หรอื ทาํ ไดแ ตไ มส ดุ ชว ง หรอื เคลอื่ นไหวชา กวา ปกติ ทาํ ใหม ผี ลตอ การพดู ไมช ดั มาก ถอื วา มีความบกพรองในการทําหนาท่ีของอวัยวะท่ีใชในการพูด และ/หรือการกลืนทําใหมีความผิดปกติของการพูด กลาวคือ พูดแลวผอู นื่ ฟง ไมเขา ใจมากกวา รอยละ ๕๐ ๓.การประเมินดานชัดเจนของเสียงพูด แบบทดสอบความชดั เจนของเสียงพดู (Articulation Test) โดยใหอา นบทความ ดงั ตอ ไปนี้ ฝนฟา มวี แ่ี วววา จะตก ยายฉมิ ชวนหนแู จว แจวเรอื ไปหากาํ นนั แฉง ทบี่ างบอ หนแู จว พอกหนา ปะแปง ดว ยดนิ สอพอง ดูงามดี พอถึงที่ฝูงหมาติดตามตอนหนาตอนหลัง ปาเย้ือนเอะอะเอ็ดตะโรแลวย้ิมเบิกบาน เจาแกวหลานรักร่ีมาทักทาย ผูใหญพูดคุยหัวเราะขบขัน สองคนซุกซนเลนซอนหา หนูแจวตกตนไมรองไหงอแง ยายฉิมวาแยจับกนกบยังไมพัง (ดุษฎี สนิ เดิมสุข) แบบทดสอบเสียงนาสิก (The Thai Nasality Test) (นันทนา ประชาฤทธิ์ภักดี ศรีวิมล มโนเชี่ยวพินิจ และสริ ิกญั ญา เลิศศรณั ยพงศ) สาํ หรับประเมนิ ความกอ งของเสียงพดู ประกอบดวย ๓ แบบทดสอบยอย ๓๒ คมู อื การตรวจประเมินและวนิ ิจฉยั ความพิการ

๑. แบบทดสอบ มานี (ประเมินความกอ งทผ่ี ิดปกติของเสยี งพดู ท่นี อ ยเกินไป Hyponasality test) มานีน่ังด่มื นา้ํ มะนาว หมอยังไมน ัดวันแนน อน นางงามเริม่ ทํางาน เมอื่ เย็นแมม องเหน็ แมวดํา คุณมัดหม่ลี า งมือในหองนี้ ๒. แบบทดสอบ ตุก ตกุ (ประเมนิ ความกองทผี่ ดิ ปกตขิ องเสยี งพดู ทีม่ ากเกนิ ไป Hypernasality test) ปต ขิ บั รถตกุ ตกุ ไปตลาดปากเกร็ด ซ้อื ปลากระบอกแปดกโิ ล ขากลบั เจอสารวัตรท่ปี ากซอย ปตติ กใจบีบแตร รถเสยี หลกั อดั กบั เสาไฟฟา สารวตั รจบั ปรบั เกา รอ ยบาท ปต เิ สยี ใจ ขบั รถตกุ ตกุ เขา ตรอกแลว จอดใตต กึ ปต เิ จบ็ ใจเตะตะกรอ ไปกระแทกกระจกแตก ๓. แบบทดสอบ น้ําตกไทรโยค (ประเมินความกองของเสียงพูด ครอบคลุมทุกหนวยเสียงภาษาไทย) (The Thai Standard Passage) คุณพอคุณแมพาจันทราไปเท่ียวนํ้าตกไทรโยค จังหวัดกาญจนบุรี ทุกคนตื่นเตนมาก ตื่นแตเชา ชวยกันจัดกระเปาขึ้นรถไปสถานีรถไฟสามเสน จันทรานั่งริมหนาตางรถไฟ ชมทิวทัศนตามทาง เห็นควายลุยโคลน เม่ือรถไฟแลนขามสะพานแมนํ้าแควถึงสถานีไทรโยค ทุกคนขึ้นรถสองแถวไปท่ีนํ้าตก ที่น่ันมีคนมาก น้ําตกไหลแรง อากาศสดชนื่ ตอนเทย่ี งคณุ พอ ใหเ งนิ ไปซอ้ื ขา วเหนยี วไกย า ง สม ตาํ ปลาดกุ ยา ง มานง่ั กนิ กนั ตรงโพรงไมข า งนาํ้ ตก เวลาบา ย ทกุ คนเตรยี มตวั กลบั บา น คณุ แมซ อื้ มะพรา ว มะปราง เหด็ โคน ครองแครง พลแู ละไมก วาด ไปฝากเพอ่ื น จนั ทรางว งนอนมาก น่งั พิงประตูหลับตลอดทางจนถงึ กรงุ เทพ ฯ หรืออาจใชแบบทดสอบความชัดเจนมาตรฐานอื่น ๆ ท่ีครอบคลุมครบเสียงภาษาไทยทุกเสียงท่ีหนวยงาน ทที่ าํ การประเมนิ /นกั เวชศาสตรก ารสอื่ ความหมาย (นกั แกไ ขการพดู ) ใชใ นงานบรกิ ารประจาํ เชน แบบทดสอบความชดั เจน ของเสียงพูดระดับคํา (ศรีวิมล มโนเช่ียวพินิจ นันทนา ประชาฤทธ์ิภักดี และสิริกัญญา เลิศศรัณยพงศ) ที่เปนรูปภาพ สําหรบั เด็กหรือผูทีไ่ มไ ดเรยี นหนงั สอื หรืออานไมไ ด แบบทดสอบความชัดเจนของเสียงพูดระดับคํา (ศรีวิมล มโนเชี่ยวพินิจ นันทนา ประชาฤทธ์ิภักดี และสริ กิ ัญญา เลศิ ศรณั ยพงศ) ใชรปู ภาพแทนเสียงในระดับคํา รูปเสยี งสระ : กระทะ ตา นาฬกา หวี ผึง้ มอื บุหรี่ หมู เปด กางเกง แพะ แขน เงนิ เดนิ เงาะ ลอ โตะ แตงโม เกย๊ี ะ เตียง เสอื กลว ย ไก ราํ เตา รปู เสียงพยัญชนะตน : มา บา น ปาก พาน แหวน ฟน หนู ดอกไม ตู ธง ลงิ เรอื เสอื้ จาน ชา ง ยกั ษ งู เกาอ้ี ขวด อาง หู รูปเสยี งพยญั ชนะทา ย: พัดลม กบ วาว ตน ไม รถ มะมว ง นก ดาย รปู เสียงพยญั ชนะควบกลา้ํ : ประตู ปลา พระ พลุ ตรง นิทรา กรง วงกลม ไมกวาด ซี่โครง คลาน ควาย รปู เสยี งวรรณยุกต: อกี า ไข หมอ ชอน หมี คมู อื การตรวจประเมินและวินจิ ฉัยความพกิ าร ๓๓

๔. การประเมินการพูดรูเ ร่ือง แบบประเมินความชัดเจนของเสียงพูด (Intelligibility Speech Assessment) (นันทนา ประชาฤทธิ์ภักดี และสริ กิ ญั ญา เลิศศรัณยพงศ) โดยใหอานคํา ๓๖ คํา ดงั ตอไปน้ี ปวดหวั นํา้ ตก ฟตุ บอล รถไฟ พทุ รา นา รกั ยศศักด์ิ ดอกไม เด็กชาย เอาใจ รถยนต นกยงู เลก็ นอย ชอ นสอม จอดปา ย พ่นี อ ง นกเขา ยแุ หย ฝนตก ชกมวย วนุ วาย นักเรียน พระพทุ ธ ปกครอง เสอ้ื ผา งานบา น เคราะหร า ย มดแดง พอ แม พดั ลม นกแกว มะมว ง กระตา ย เทากนั ไฟฟา มานงั่ หรืออาจใชแบบทดสอบการพูดรูเร่ืองมาตรฐานอ่ืน ๆ ท่ีหนวยงาน/นักเวชศาสตรการสื่อความหมาย (นกั แกไ ขการพดู ) ใชป ระเมนิ ในงานบริการประจํา กรณที ผี่ ปู ว ยอา นหนงั สอื ไมไ ด พจิ ารณาประเมนิ โดยใชร ปู ภาพแทน ใชร ปู ภาพสงิ่ ของทค่ี นุ เคย ของใชใ นชวี ติ ประจาํ วนั เชน รูปเสือ้ ผา รองเทา ชอ น เกาอี้ รูปภาพสตั ว เชน หมา แมว ปลา รูปภาพผลไม เชน กลว ย แตงโม สม เปนตน ๕. การทดสอบ Apraxia of speech ๕.๑ ใหผ ูปว ยทาํ ตามคาํ สงั่ ตอ ไปนี้ ๑. แลบลิน้ ออกมา ๖. ทําแกมปอง ๒. เปา ลม ๗. ยิงฟน ๓. อา ปากกวา ง ๘. เมมปาก ๔. กระเดาะลนิ้ ๙. แกวงลน้ิ ไปมาซาย-ขวา ๕. ทาํ ปากจู ๑๐. เลียริมฝปากใหทั่ว สงั เกตวาผปู ว ยสามารถทาํ ไดท นั ที ตอ งทวนคําสั่ง หรือตองเลียนแบบ หรือไมส ามารถทําได ๕.๒ ใหผ ปู วยพดู คํา วลี และประโยค เหลา นตี้ าม พจิ ารณา พูดตามคํา วลี และประโยค (ชาวดี สราญกวิน) ตอไปน้ี สถาปตยกรรม คมนาคม ทัศนียภาพ ปทมาวดี ยา ยาสฟี น ยาสีฟน สมนุ ไพร แม แมนํา้ แมน ํ้าเจาพระยา นา นาฬก า นาฬก าขอ มอื ถว ย ถวยแกง ถว ยแกงจดื โรง โรงละคร โรงละครแหง ชาติ ๓๔ คมู อื การตรวจประเมินและวินิจฉัยความพิการ

ปลาตายบอ นา้ํ แหง เขาจะด้ินรนดั้นดน ไปถงึ ไหน ศรีสัชนาลยั เปน เมืองเกา แตโบราณ อสิ ราเอลเปนประเทศอุตสาหกรรม รถไฟเปน รฐั วสิ าหกิจ สงั เกตวา ผปู ว ย พดู ตามไดถ กู ตอ ง แกไ ขการพดู เองเมอื่ พดู ผดิ พยายามพดู แตไ มม เี สยี ง ออกเสยี งผดิ โดยไมต ระหนกั เสยี งท่อี อกผดิ หรอื ไมมีการตอบสนองเลย สรุป การประเมินทง้ั ๒ รายการนี้ หากผูปว ยทําไดนอยกวารอยละ ๕๐ ถือวา มีความบกพรอ งทางการพดู ชนดิ Apraxia คูมอื การตรวจประเมินและวนิ จิ ฉัยความพิการ ๓๕

ĒñîõöĎ ìĉ Ċę Ģ ĒîüìćÜÖćøêøüÝðøąđöĉîĒúąüĉîĉÝÞĆ÷ÙüćöóĉÖćøìćÜÖćøÿĂęČ ÙüćöĀöć÷ ÙüćöïÖóøŠĂÜìćÜÖćøÿĂęČ ÙüćöĀöć÷1 àÖĆ ðøąüĆêĉ óĎéĕöŠĕéš êøüÝĂüĆ÷üąìęĊĔßĔš îÖćøóĎé ĕöŠđךćĔÝÙĈóéĎ ×ĂÜÙîĂęîČ óĎéĒúšüÙîĂęîČ ôŦÜĕöŠøšđĎ øĂęČ Ü ēÙøÜÿøšćÜ ÖćøìĈÜćî ÙéĆ ÖøĂÜÙüćöÿćöćøëìćÜõćþćĒúąÖćøóéĎ óĎéđĂÜ ïĂÖßČęĂ×ĂÜ óĎéêćö Ùüćöđ×ćš ĔÝ ÖćøĂŠćî2 Öćøđ×÷Ċ î2 ðøąđöîĉ ÙüćöÿćöćøëìćÜõćþćĒúąÖćøóĎé3 Ēóì÷ŤêøüÝ ðøąđöĉîĒúąüĉîÝĉ Þ÷Ć 4 ĕöŠĔߊ ñúÖćøêøüÝđךćđÖèæŤ Ĕߊ ÙüćöóÖĉ ćøìćÜÖćøÿČĂę ÙüćöĀöć÷5 ÿÜŠ êĂŠ îÖĆ ĒÖĕš ×ÖćøóĎé ĂĂÖđĂÖÿćøøïĆ øĂÜÙüćöóĉÖćøìćÜÖćøÿęĂČ ÙüćöĀöć÷ ÷îČę ÙĈ×ĂöĊïĆêøðøąÝĈêüĆ ÙîóÖĉ ćø ĔĀĂš čðÖøèŤđÙøČęĂÜߊü÷ÙîóĉÖćø øÖĆ þćĒúąôŚŪîôÿĎ öøøëõćó Āöć÷đĀêč 1. ÙĈî÷ĉ ćöêćöðøąÖćýÖøąìøüÜÖćøóĆçîćÿöĆ ÙöĒúąÙüćööĆîę ÙÜ×ĂÜöîčþ÷Ť đøČęĂÜ ðøąđõìĒúąĀúĆÖđÖèæÙŤ üćöóĉÖćø 2. đÞóćąñìšĎ Ċđę Ù÷ĂŠćî/đ×÷Ċ îĕéöš ćÖĂŠ îöĊÙüćöïÖóøŠĂÜìćÜÖćøÿČĂę ÙüćöĀöć÷ 3. êćööćêøåćîüßĉ ćßĊó éĈđîĉîÖćøēé÷îĆÖđüßýćÿêøŤÖćøÿęĂČ ÙüćöĀöć÷ ÿć×ćîĆÖĒÖšĕ×ÖćøóĎéǰóøšĂöÿŠÜñúÖćøðøąđöĉî/ÙĈĒîąîĈ ĔĀšĒóì÷đŤ óĂęČ ðøąÖĂïÖćøüĉîÝĉ ÞĆ÷ 4. ÙĎŠöČĂĒïïüĉîĉÝÞĆ÷ĒúąêøüÝðøąđöĉîÙüćöóĉÖćø ÙĈîĉ÷ćöêćöðøąÖćýÖøąìøüÜóĆçîćÿĆÜÙöĒúąÙüćööĆęîÙÜ×ĂÜöîčþ÷Ť đøĂČę Ü ðøąđõìĒúąĀúÖĆ đÖèæŤÙüćöóÖĉ ćø 5. ĕöŠöĊÖćøðøąđöîĉ ÿõćóÙüćöóĉÖćøìÿęĊ ćöćøëđĀĘîĕéēš é÷ðøąÝÖĆ þŤ ๓๖ คมู อื การตรวจประเมนิ และวินจิ ฉัยความพกิ าร

๓บทท่ี การตรวจประเมินและวินิจฉัยความพกิ าร ทางการเคล่อื นไหวหรือทางรางกาย* คํานิยามตามประกาศกระทรวงการพัฒนาสังคมและความม่ันคงของมนุษย ๑. ความพิการทางการเคลื่อนไหว หมายถึง การที่บุคคลมีขอจํากัดในการปฎิบัติกิจกรรมในชีวิตประจําวัน หรือการเขาไปมีสวนรวมในกิจกรรมทางสังคม ซ่ึงเปนผลมาจากการมีความบกพรองหรือการสูญเสียความสามารถ ของอวัยวะในการเคล่ือนไหว ไดแก มือ เทา แขน ขา อาจมาจากสาเหตุ อัมพาตแขนขาออนแรง แขนขาขาด หรือ ภาวะเจ็บปวยเรอื้ รงั จนมผี ลกระทบตอ การทาํ งานของมือ เทา แขน หรือ ขา ๒. ความพิการทางรางกาย หมายถึง การท่ีบุคคลมีขอจํากัดในการปฎิบัติกิจกรรมในชีวิตประจําวัน หรือการเขาไปมีสวนรวมในกิจกรรมทางสังคม ซึ่งเปนผลมาจากการมีความบกพรอง หรือความผิดปกติของศีรษะ ใบหนา ลําตัว และภาพลักษณภ ายนอกของรางกายทเี่ หน็ ไดอยา งชดั เจน หลักเกณฑการวินิจฉัยความบกพรองทางการเคล่ือนไหวครอบคลุมดังตอไปนี้ ๑. แขน หรอื ขา หรอื ลาํ ตวั ออ นแรง ทมี่ ผี ลกระทบตอ การปฏบิ ตั กิ จิ กรรมในชวี ติ ประจาํ วนั (Activity daily living: ADL* *) จากสาเหตตุ า ง ๆ เชน โรคหลอดเลอื ดสมอง อบุ ตั เิ หตุ มะเรง็ ตดิ เชอื้ หรอื ภาวะกลา มเนอ้ื ออ นแรงจากโรคทางพนั ธกุ รรม ฯลฯ ๒. แขนขาขาดท่ีมีผลกระทบตอการปฏบิ ัตกิ ิจกรรมในชวี ติ ประจําวัน จากสาเหตตุ าง ๆ เชน เบาหวาน อบุ ตั เิ หตุ มะเร็ง หรอื แขนและขาขาดหายตง้ั แตก ําเนิด (limb deficiency) ฯลฯ ๓. โรคขอ เรอ้ื รงั ทมี่ ผี ลกระทบตอ การเคลอื่ นไหวของแขน หรอื ขา ซง่ึ สง ผลตอ การปฏบิ ตั กิ จิ กรรมในชวี ติ ประจาํ วนั และการเดินจากสาเหตุตาง ๆ เชน โรครูมาตอยด (Rheumatoid arthritis) โรคจากความเส่ือมของกระดูกและขอ (Degenerative disease) โรคผวิ หนงั แขง็ (Scleroderma) โรคขอ กระดกู สนั หลงั อกั เสบยดึ ตดิ (Ankylosing Spondylitis) ฯลฯ ๔. ขอตดิ ถาวร ท่มี ผี ลตอการเคลอ่ื นไหวของแขน หรือขา ทม่ี ผี ลกระทบตอการปฏบิ ัติกจิ กรรมในชวี ติ ประจําวนั หรือ การเดินจากสาเหตุตาง ๆ เชน แผลเปนจากไฟไหมหรือน้ํารอนลวก (scar contracture) กระดูกหักผิดรูป ฯลฯ โดยไดรับการประเมนิ ตามแนวทางการตรวจประเมนิ คนพิการ ๕. ภาวะเจ็บปวยเร้ือรังท่ีมีผลกระทบตอการปฏิบัติกิจกรรมในชีวิตประจําวัน จากสาเหตุตาง ๆ เชน โรคหัวใจ โรคไตวายเร้ือรัง โรคปอด ฯลฯ ทําใหเหน่ือยงายเคล่ือนยายตัวลําบากเดินลําบาก โดยไดรับการประเมินตามแนวทาง การตรวจประเมินคนพกิ ารเคล่ือนไหวหรือทางรางกาย * ท่ีปรึกษา แพทยหญิงดารณี สุวพันธ และรองศาสตรจารย แพทยหญิง กมลทิพย หาญผดงุ กิจ คณะแพทยศาสตรศิรริ าชพยาบาล มหาวทิ ยาลัยมหิดล ** กิจกรรมในชีวิตประจําวัน ไดแก การรับประทานอาหาร (Eating/Feeding) ลางหนา แปรงฟน โกนหนวด หวีผม และอาบนํ้า (Personal hygiene) แตงตัว (Dressing) เคลื่อนยายตัว และการเดิน (Mobility transfer and ambulation) คูมอื การตรวจประเมนิ และวนิ จิ ฉัยความพิการ ๓๗

หลักเกณฑก ารวนิ ิจฉยั ความบกพรอ งทางรา ยกาย (Physical impairment) ครอบคลุมลกั ษณะดงั ตอ ไปน้ี ภาพลักษณภายนอกรางกายที่เห็นชัดเจนบริเวณใบหนา ศีรษะ หลัง หรือลําตัว จนมีผลกระทบตอการปฎิบัติ กจิ วตั รประจําวันหรอื เขาไปมีสว นรว มทางสังคม เชน ๑. คนแคระ (Dwarfism) ทมี่ ลี กั ษณะเตยี้ กวา ปกติ ความสงู นอ ยกวา ๑๒๐ เซนตเิ มตร ไมร วมเดก็ ทกี่ าํ ลงั อยใู นวยั เตบิ โต ๒. หลังคด* (Scoliosis) หรือหลังคอม** (Kyphosis) ผดิ รปู รนุ แรง ทีเ่ หน็ เดน ชดั เมื่อดดู ว ยตาเปลา มีผลกระทบ ตอภาพลักษณภายนอก โดยมีการตรวจประเมินวาไมสามารถทําการรักษาโดยการผาตัดได หรือภายหลังส้ินสุดการรักษา หรอื ผาตัดแลวยังมีหลังคดมาก หรือผปู วยไมย ินยอมผาตดั เนื่องจากโรคประจาํ ตวั ๓. ใบหนา หรอื ศีรษะท่ีผดิ รปู เนอื่ งมาจากสาเหตตุ า งๆ เชน - หูหรือตาหรือจมูกหรือปากที่ผิดรูปผิดตําแหนงผิดขนาด อาจเกิดจากสาเหตุ เชน อุบัติเหตุ ไฟไหม หรือโดนสารเคมี เชน นํา้ กรด เปน ตน ๔. โรคผิวหนังท่ีเห็นเดนชัดนอกรมผารักษาไมหาย และมีรอยโรคใหเห็นไดตลอดเวลา เชน โรคทาวแสนปม (Neurofibromatosis) เด็กดักแด (Lamellar Ichthyosis) คนเผือก (Albinism) ท่ีรุนแรงดางขาวที่เปนบนใบหนา โดยรอยโรคตองมีขนาดพน้ื ท่ีมากกวา รอยละ ๕๐ ของใบหนาหรือลาํ ตวั แนวทางการตรวจและประเมินความพกิ าร ๑. ตรวจรางกายจากภาพลักษณภายนอก (Physical impairment) ความผิดปกติหรือบกพรองของ รปู รา งใบหนาศีรษะและลําตัว ๒. ตรวจการเคลือ่ นไหวของขอ (Range of motion) และกาํ ลงั กลา มเนอื้ (Motor power) ๓. ประเมินการทํากิจกรรมหลักในชีวิตประจําวัน ไดแก การรับประทานอาหาร (Eating/Feeding) ลางหนา แปรงฟน โกนหนวด หวีผม อาบน้าํ (Personal hygiene) และแตง ตัว (Dressing) หากไมส ามารถทํากิจกรรมอยา งใดอยา งหน่ึงได ถอื วามคี วามพกิ าร โดยมคี ําจํากัดความ ดงั น้ี *หลังคดรนุ แรง (Severe Scoliosis) หมายถงึ cobb angle >40 องศา (Reference: Negrini, S., Donzelli, S., Aulisa, A.G. et al. 2016 SOSORT guidelines: orthopaedic and rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis 13, 3 (2018) **หลังคอ ม (Kyphosis) หมายถึง หลงั คอ มที่เขา เกณฑผาตดั Thoracic kyphosis มากกวา ๗๐-๗๕ องศา (Reference: Bradford DS, Ahmend KB, Moe JH, Winter RB, Lonstein JE (1980) The surgical management of patients with Scheuermann’s disease. J Bone Joint Surg [Am] 62:705–712) ๓๘ คูม อื การตรวจประเมินและวินิจฉยั ความพกิ าร

หัวขอกิจกรรมหลักในชีวติ ประจาํ วนั แนวทางการดแู ลรักษา การรบั ประทานอาหาร - ไมสามารถตักอาหารเขา ปากไดเอง ตองมีคนปอนให - ตักอาหารเองไดแตตองมีคนชวย เชน ชวยใชชอนตักเตรียมไวให ลา งหนา แปรงฟน โกนหนวด หวผี ม อาบนา้ํ แตงตวั หรือตดั เปน เล็กๆ ไวลว งหนา - ไมสามารถรับประทานอาหารทางปากได ตองใชการใหอาหาร ทางสายยางตลอดชีวติ - ไมสามารถทํากิจกรรมดวยตนเองไดสําเร็จ ตองอาศัยผูชวยเหลือ ในการทํากิจกรรม - ไมสามารถทํากิจกรรมไดด ว ยตนเอง จําเปนตอ งอาศยั ผชู วยเหลือ ในการทาํ กจิ กรรมในขนั้ ตอนใดขนั้ ตอนหนงึ่ รวมทง้ั การตดิ กระดมุ รูดซปิ หมายเหตุ การประเมินใชมอื ขางทีข่ าดหรอื ออ นแรง โดยไมม เี ครื่องชวยพยงุ หรือคนชว ยใด ๆ *Reference: คาํ จาํ กดั ความ จาก Barthel Activities of Daily Living (ADL) Index ๔. ประเมินการเดิน ๔.๑. ประเมนิ การเดนิ โดยใชเ ครอ่ื งพยุงหรอื คนชวย วิธกี ารประเมิน ถา ผปู ว ยไมสามารถทําขอใดขอ หนง่ึ ได พิจารณาเปนคนพิการ ๒.๑ เดินไมได ๒.๒ ยนื ไมไ ด ๒.๓ เดนิ บนพน้ื ราบไดไมถ งึ ๕๐ เมตร*เนือ่ งจาก • เดนิ แลวมอี าการเหน่อื ยหอบมาก ไมม ีแรงที่จะเดินตอ ไป ตองนง่ั รถเขน็ อยูตลอดเวลา • เดินไดแ ตท รงตัวไมดี เชน ลมบอย เดนิ กาวส้นั ๆ สน่ั หรอื เดนิ แลว เกร็งมาก • เดินแลวตวั โยกไปมาเนอ่ื งจากขาสั้นมากกวาหรอื เทา กบั ๓ เซนติเมตร** • เดนิ แลวปลายเทา ตก หรอื ขอ เทา มขี อ ยดึ ติดมากในทา เขยง * Reference: Functional independent measure and UK A guide to Employment and Support Allowance – The Work Capability Assessment: 2016 ** Khamis, S., Carmeli, E. Relationship and significance of gait deviations associated with limb length discrepancy: A systematic review. Gait Posture 2017, 57, 115–123. คูม อื การตรวจประเมนิ และวินิจฉยั ความพิการ ๓๙

ตวั อยา งคนพิการทางการเคลื่อนไหว รูปที่ ๒ เปน อัมพาตนอนติดเตยี งเดนิ เองไมได รปู ท่ี ๑ ขาขาดระดับสะโพก รูปท่ี ๓ ขอเทาและเทาผิดรูปมาก รูปที่ ๔ มือผิดรปู ๔๐ คูมอื การตรวจประเมินและวนิ จิ ฉยั ความพกิ าร

ตัวอยางคนพกิ ารทางรางกาย รปู ท่ี ๕ โรคเทา แสนปม รูปท่ี ๖ กอนที่ใบหนา รูปที่ ๗ โรคดางขาว รูปที่ ๘ เดก็ ดักแด รปู ท่ี 9 คนหลงั คอ ม คมู อื การตรวจประเมนิ และวนิ จิ ฉัยความพิการ ๔๑

ระยะเวลาในการวินจิ ฉัยเพอื่ ลงความเห็นวามีความบกพรองทางการเคลือ่ นไหวหรือทางรางกาย ๑. กรณีแขนขาขาดท่เี ปน ไปตามเกณฑค วามพิการเชิงประจกั ษ ๒. กรณีออนแรงของแขนหรือขาจากโรคหลอดเลือดสมอง โรคของสมอง อุบัติเหตุทางสมอง หรือไขสันหลัง หรือโรคทางระบบประสาทท้ังหมด ตองไดรับการรักษาและฟนฟูอยางตอเนื่องอยางนอย ๓ เดือน หรือกรณีออกเอกสารรับรองความพิการกอน ๓ เดือนใหอยูในดุลยพินิจของแพทยผูรักษาถาการดําเนินโรค พบวาไมด ขี นึ้ แลว ๓. กรณีออนแรงของแขนหรือขาจากโรคเร้ือรังอ่ืน ๆ เชน หัวใจลมเหลว ไตวายเรื้อรัง ถุงลมโปงพอง (Chronic obstructive pulmonary disease : COPD) ใหทําการรักษาโรคน้ัน ๆ อยางตอเน่ืองแลว อยา งนอย ๖ เดอื น หากพบวาเดนิ แลวมอี าการเหนอ่ื ยหอบมาก ไมมแี รงที่จะเดินตอไป เดินไดไมถ ึง ๕๐ เมตร ถือวา มีความบกพรองทางการเคลอ่ื นไหว สามารถออกเอกสารรับรองความพิการได ๔. กรณปี วดหลงั เชน จากโรคหมอนรองกระดกู เคลอื่ นทบั เสน ประสาท ภายหลงั จากการรกั ษาอยา งตอ เนอ่ื งแลว อยางนอ ย ๖ เดือน ยังคงมอี าการปลายเทา ตก ปวดมากจนเดนิ ไดไ มถ ึง ๕๐ เมตร เพราะปวด หรือออนแรง ตอ งนง่ั รถเขน็ อยูตลอดเวลาหรอื ตองใชเ คร่อื งชวยเดนิ ๕. กรณีขอเขาเสื่อมภายหลงั รักษาและฟน ฟสู มรรถภาพอยา งตอเน่ืองเปน เวลา ๖ เดือนแลว ยงั คงมเี ขา โกงมาก เวลาเดินตัวจะเอียงไปมา เดินแลวยังปวดเขามาก เดินไดไมถึง ๕๐ เมตร ตองน่ังรถเข็นอยูตลอดเวลา หรือตอ งใชเ คร่ืองชวยเดิน ๖. กรณีปลายเทาเขยงมากกวาอีกขางหนึ่ง ซ่ึงอาจจะเปนแตกําเนิดหรือภายหลัง ทั้งน้ี จะตองสั้นมากกวา หรือเทา กบั ๓ เซนตเิ มตร เม่อื เทยี บกบั ขางท่ีปกติ สามารถวินจิ ฉยั ไดทนั ที ๗. กรณีหลังโกงหรือคดจะประเมินเม่ือไดรับการรักษาและฟนฟูอยางตอเนื่องอยางนอย ๖ เดือนแลว ยังคงมีอาการหลังโกงหรือคดหรือคอมมากทําใหเกิดอาการปวดเม่ือย ทรงตัวไมดี หรือหายใจไมสะดวก การประเมนิ อาจเปนไปไดท ัง้ ความพกิ ารทางการเคล่อื นไหวหรือทางรางกาย หมายเหตุ: - ความพิการดังกลาวจะตองเปนความพิการที่ถาวร หรือในกรณีท่ียังไมส้ินสุดการรักษาใหอยูภายใตดุลยพินิจ ของแพทยเปนผพู ิจารณาตามเกณฑการประเมิน - กลามเนือ้ ใบหนาเปน อัมพาตคร่งึ ซกี (Bell’s palsy) ไมพ ิการตามกฎหมาย - การดูภาพถายเพ่ือประกอบการวินิจฉัยเพื่อออกเอกสารรับรองความพิการใหอยูภายใตดุลยพินิจ ของแพทยผูนั้นเปนผูตัดสิน เชน ในกรณีท่ีเจาหนาที่ของโรงพยาบาลเปนผูไปเย่ียมผูปวยท่ีบานและถายภาพ ดว ยตนเองซง่ึ เจา หนา ทน่ี นั้ ไดร บั มอบหมายจากทางโรงพยาบาลแพทยส ามารถออกเอกสารรบั รองความพกิ ารได เปน ตน แนวทางการสงตอเพอื่ ประเมินข้นั ตอ ไป การประเมินความพิการทางการเคลื่อนไหวหรือทางรางกาย สามารถประเมินไดโดยแพทยเวชปฎิบัติท่ัวไป ในสถานพยาบาลทุกระดับ กรณีโรคเร้ือรัง หรอื บกพรอ งทีไ่ มชดั เจน เชน มอื ขาดบางสว น (Partial hand amputation) นวิ้ ขาดระดบั ขอน้ิว (Fingers amputation) หรือเทาขาดบางสว น (Partial foot amputation) หรือภาวะออนแรงอน่ื ๆ สามารถสงตอ ใหแพทยเ วชศาสตรฟน ฟปู ระเมินเพ่อื ขอมีบัตรประจาํ ตัวคนพกิ ารได ๔๒ คูมอื การตรวจประเมินและวินจิ ฉยั ความพกิ าร

การสงตอมีจุดประสงคเพ่ือใหคนพิการไดรับการรักษาและบริการฟนฟูสมรรถภาพรวมท้ังรับอุปกรณเคร่ืองชวย ความพิการ เนื่องจากความพิการบางกรณี สามารถรักษาและฟนฟูจนกลับมาปกติได หากประเมินแลวพบวาไมมี ความพิการตามกฏหมาย สามารถแจงตอนายทะเบียนสํานักงานพัฒนาสังคมและความม่ันคงของมนุษยจังหวัด (พมจ.) เพื่อดาํ เนินการยกเลกิ บตั รประจําตัวคนพิการตอไป ตัวอยา งผปู ว ยทตี่ องการปรกึ ษาแพทยเวชศาสตรฟ นฟ:ู เทา ขาดบางสว น (Partial foot amputation) แนวทางการประเมนิ สภาพความพกิ ารทสี่ ามารถเหน็ ไดโ ดยประจกั ษค วามพกิ ารทางการเคลอื่ นไหวหรอื ทางรา งกาย การประเมนิ สภาพความพกิ ารทสี่ ามารถเหน็ ไดโ ดยประจกั ษ คอื บคุ คลทแ่ี ขนขาดตง้ั แตร ะดบั ขอ มอื ขนึ้ ไปอยา งนอ ย หนึ่งขาง หรือขาขาดต้ังแตขอเทาข้ึนไปอยางนอยหนึ่งขาง นายทะเบียนสามารถพิจารณาออกบัตรประจําตัวคนพิการได โดยไมตองผา นการประเมนิ จากแพทย ตัวอยาง คนพิการท่ีมีสภาพความพิการท่ีสามารถเห็นไดโดยประจกั ษ: แขนขาดระดับเหนอื ขอ ศอก ตวั อยา ง คนพกิ ารที่มีสภาพความพกิ ารที่สามารถเห็นไดโ ดยประจกั ษ: ขาขาดระดับใตเขา คูม ือการตรวจประเมินและวินจิ ฉยั ความพิการ ๔๓