คู่มือปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 47 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล กระบวนการ การปฏบิ ตั ิ 7. การป้องกันเลือดออกใน z ดดู เสมหะกอ่ นใหอ้ าหารทางสายยาง ทางเดนิ อาหารสว่ นตน้ z ทดสอบว่าสายยางให้อาหารอยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้องและดูดสิ่ง 8. การหยา่ เครอ่ื งชว่ ยหายใจ คงคา้ งในกระเพาะอาหารออกมาดวู า่ มอี าหารคา้ งหรอื ไม่ ถา้ ปรมิ าณ มากกวา่ 50 มลิ ลลิ ติ รใหใ้ สก่ ลบั และประเมนิ ซำ้ อกี 1 ชว่ั โมง ถา้ พบวา่ ผปู้ ว่ ยยงั คงมอี าหารเหลอื คา้ งในกระเพาะอาหารมากกวา่ 50 มลิ ลลิ ติ ร ในชว่ั โมงทส่ี องใหร้ ายงานแพทย์ z ปลอ่ ยใหอ้ าหารไหลลงสกู่ ระเพาะอาหารชา้ ๆ ตามแรงโนม้ ถว่ ง z หากผปู้ ว่ ยไอระหวา่ งการใหอ้ าหาร หยดุ ใหอ้ าหารจนกวา่ จะหยดุ ไอ z ใหผ้ ปู้ ว่ ยนอนในทา่ ศรี ษะสงู อยา่ งนอ้ ย 1 ชง่ั โมงหลงั ใหอ้ าหาร z หลกี เลย่ี งการดดู เสมหะหลงั ใหอ้ าหาร 1 ชว่ั โมง z ปดิ ปลายสายยางหลงั ใหอ้ าหารเสรจ็ ทกุ ครง้ั z พิจารณาใช้ยาป้องกันเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้นเฉพาะ ในผ้ปู ่วยทม่ี คี วามเสี่ยงสงู ต่อการเกิดเลือดออกเทา่ นน้ั ซ่ึงได้แก่ - ใชเ้ ครอ่ื งชว่ ยหายใจมากกวา่ 48 ชว่ั โมง - มีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด z เลือกชนิดของยาโดยพิจารณาถึงโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออก ในทางเดินอาหารส่วนต้น เปรียบเทียบกับโอกาสเสี่ยงต่อการเกิด VAP ทั้ง H2 receptor blocktors,antacids และ sucralfate มีความสัมพันธ์กับการเกิด VAP H2 receptor blocktors และ antacids มีผลทำให้ความเป็นกรดในกระเพาะอาหารลดลง และ ปรมิ าตรกระเพาะอาหารลดลง จงึ ทำใหม้ คี วามเสย่ี งตอ่ การเกดิ VAP มากกว่า มีประสิทธิภาพในการป้องกันเลือดออกในทางเดินอาหาร ดอ้ ยกวา่ sucralfate ระยะเวลาของการใส่เครื่องช่วยหายใจมีความสำคัญกับการเกิด VAP ยง่ิ ใสเ่ ครอ่ื งชว่ ยหายใจนาน โอกาสเกดิ VAP ยง่ิ สงู ขน้ึ ดงั นน้ั จงึ ควร ถอดเครอ่ื งชว่ ยหายใจออกใหเ้ รว็ ทส่ี ดุ โดยมแี นวทางพอสรปุ ไดด้ งั น้ี z ในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ > 24 ชั่วโมง ควรได้รับการสืบค้น สาเหตุและแก้ไขโรค หรือภาวะที่ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถถอดเครื่อง ช่วยหายใจออกได้ z ผู้ป่วย Respiratory failure ได้รับการแก้ไขดีขึ้นแล้วน่าจะมีโอกาส ถอดเครอ่ื งชว่ ยหายใจได้ เมอ่ื แพทยไ์ ดป้ ระเมนิ แลว้

48 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล กระบวนการ การปฏบิ ตั ิ 9. การดแู ลอปุ กรณเ์ ครอ่ื งชว่ ยหายใจ z ลา้ งมอื ทกุ ครง้ั กอ่ นและหลงั สมั ผสั เครอ่ื งชว่ ยหายใจ และวงจรเครอ่ื ง ทใ่ี ชก้ บั ผปู้ ว่ ย ชว่ ยหายใจ (Ventilator circuits) 10. การทำลายเชอ้ื อปุ กรณ์ z ไม่ควรเปลี่ยน Ventilator circuits และ/หรือ in - line suction เครอ่ื งชว่ ยหายใจ catheters บอ่ ยกวา่ ทกุ 7 วนั ยกเวน้ สกปรก หรอื ชำรดุ z ควรเฝ้าระวังและเทน้ำที่ตกค้างใน Ventilator circuits ออกอย่าง สม่ำเสมอโดยเฉพาะก่อนเปลี่ยนท่าผู้ป่วยทุกครั้ง ใช้เทคนิค ปราศจากเชื้อทุกครั้งในการเทน้ำออก ระมัดระวังเป็นพิเศษมิให้น้ำ ไหลเขา้ ทางผปู้ ว่ ยและ inline nebulizers z ยึดติดท่อหลอดลม ระมัดระวังไม่ให้ท่อหลอดลมเลื่อนหลุด และ ปอ้ งกนั มใิ หผ้ ปู้ ว่ ยดงึ ทอ่ หลอดลม z วดั intracuff pressure ของทอ่ หลอดลมอยา่ งนอ้ ยทกุ 12 ชว่ั โมง และปรบั intracuff pressure ใหม้ คี า่ 25 - 30 ซม.นำ้ z ใช้น้ำปราศจากเชื้อในเครื่องสร้างความชื้น ชนิดระบบเปิดเติมน้ำ ได้ การเปดิ ปดิ ฝา การสมั ผสั เครอ่ื งใหใ้ ชเ้ ทคนคิ ปราศจากเชอ้ื สำหรบั ความถี่ของการเปลี่ยนน้ำไม่มีข้อมูลเชิงประจักษ์ชี้ว่าควรเปลี่ยน เมอ่ื ใดอาจพจิ ารณาเปลย่ี นเมอ่ื นำ้ พรอ่ ง z เลือกใช้น้ำปราศจากเชื้อในเครื่องสร้างละอองฝอยและใช้เทคนิค ปราศจากเชื้อ ในการเทน้ำลงในเครื่องสร้างละอองฝอย ควรเลือก ยาพน่ ละอองฝอย ชนดิ ใชค้ รง้ั เดยี ว สำหรบั ผลติ ภณั ฑท์ ใ่ี ชห้ ลายครง้ั ใชซ้ ำ้ ไดต้ ามคำแนะนำของผผู้ ลติ z ใช้ resuscitator bag และหวั ตอ่ 1 ชดุ ตอ่ ผปู้ ว่ ยแตล่ ะราย สำหรบั หัวต่อของ resuscitator bag ให้เช็ดด้วยแอลกอฮอล์ 70% และ หมุ้ ดว้ ยผา้ กอ๊ ซปราศจากเชอ้ื หรอื ฝาจกุ กอ่ นเกบ็ เขา้ ทแ่ี ละควรเปลย่ี น resuscitator bag ใหมเ่ มอ่ื สกปรก แขวน resuscitator bag ในท่ี สะอาด ระวงั อยา่ วาง resuscitator bag บนเตยี งผปู้ ว่ ย z ทำความสะอาดเครื่องช่วยหายใจทุกชนิดให้ทั่วถึงก่อนนำไปทำให้ ปราศจากเชอ้ื หรอื ทำลายเชอ้ื z อปุ กรณท์ นความรอ้ นและความชน้ื ได้ ควรใชว้ ธิ กี ารทำใหป้ ราศจาก เชอ้ื โดยการนง่ึ ไอนำ้ อปุ กรณท์ ไ่ี มส่ ามารถทนความรอ้ นได้ ใชว้ ธิ กี าร ทำให้ปราศจากเชื้อโดยการอบก๊าซ หรือทำลายเชื้อโดยใช้น้ำยา ทำลายเชอ้ื ระดบั สงู หรอื ใชว้ ธิ พี าสเจอรไ์ รเซชน่ั

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 49 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล บรรณานุกรม 1. Craven DE, Steger KA, Barber TW. Preventing nosocomial pneumonia: State of the art and perspectives for the 1990s. Am J Med 1991; 91(suppl 3B): S44 - 53. 2. Pennington JE. Nosocomial respiratory infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. New York, Edinburgh, London, Madrid, Melbourne, Milan, Tokyo: Churchill Libingstone 1995 pp. 2599 - 606. 3. Harkness GA, Bentley DW, Roghmann KJ. Risk factors for nosocomial pneumonia in the elderly. Am J Med 1990; 89: 457 - 64. 4. DuMoulin GC, Peterson DG, Hedley - whyte J, et al. Aspiration of gastric bacteria in antacid - treated patients: A frequent cause of postoperative colonization of the airway. Lancet 1982; 1: 242 - 5. 5. Fagon JY, Chastre J, Hance A, et al. Detection of nosocomial lung infection in ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 110 - 6. 6. สมหวงั ดา่ นชยั วจิ ติ ร, เทพนมิ ติ ร จแุ ดง. วธิ ปี ฏบิ ตั เิ พอ่ื ปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ทางระบบหายใจในโรงพยาบาล. ใน: สมหวัง ด่านชัยวิจิตร ทิพวรรณ ตั้งตระกูล (บรรณาธิการ) วิธีปฏิบัติเพื่อป้องกันโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล, กรงุ เทพฯ: โรงพมิ พเ์ รอื นแกว้ การพมิ พ์ พ.ศ. 2537 หนา้ 12 - 18.

50 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 7บทท่ี การปอ้ งกนั การติดเชอ้ื ทส่ี ัมพันธ์กบั การใสส่ ายสวนปัสสาวะ การตดิ เชอ้ื ระบบทางเดนิ ปสั สาวะทม่ี อี าการ วนิ จิ ฉยั โดย 1. มอี าการอยา่ งหนง่ึ อยา่ งใดตอ่ ไปน้ี ไข้ ปสั สาวะบอ่ ย ปสั สาวะกระปรบิ กระปรอย ปสั สาวะลำบาก หรอื ปวดบรเิ วณหวั เหนา่ รว่ มกบั ผลการตรวจเพาะเชอ้ื ในปสั สาวะพบเชอ้ื ≥ 105 นคิ ม/มล. 2. มอี าการ 2 อยา่ งขน้ึ ไปตอ่ ไปน้ี ไดแ้ ก่ ไข้ ปสั สาวะบอ่ ย ปสั สาวะกระปรบิ กระปรอย ปสั สาวะลำบากหรอื ปวดบรเิ วณหวั หนา่ วรว่ มกบั ขอ้ หนง่ึ ขอ้ ใดตอ่ ไปน้ี 2.1 พบเมด็ เลอื ดขาว ≥ 10 เซลล/์ มล. 2.2 พบเมด็ เลอื ดขาว ≥ 3 เซลล/์ high - power field ในปสั สาวะทไ่ี มไ่ ดป้ น่ั 2.3 พบเชอ้ื ราจากการทำ gram stain ในปสั สาวะทไ่ี มไ่ ดป้ น่ั การตดิ เชอ้ื ระบบทางเดนิ ปสั สาวะทไ่ี มม่ อี าการ หมายถงึ การตดิ เชอ้ื ของทางเดนิ ปสั สาวะโดยผปู้ ว่ ยไมม่ อี าการใดๆ ของการตดิ เชอ้ื ทางเดนิ ปสั สาวะแตผ่ ล การเพาะเชอ้ื จากปสั สาวะพบเชอ้ื แบคทเี รยี มากกวา่ 105 นคิ ม/มล. การปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ของระบบทางเดนิ ปสั สาวะ ในผปู้ ว่ ยทค่ี าสายสวนปสั สาวะ เลอื กผปู้ ว่ ยเพอ่ื ใสส่ ายสวนปสั สาวะ เตรยี มอปุ กรณก์ ารสวนปสั สาวะ วธิ กี ารสวนปสั สาวะ ดแู ลสายสวนปสั สาวะ เปลย่ี นสายสวนปสั สาวะและถงุ รองรบั

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 51 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล เลอื กผปู้ ว่ ยเพอ่ื ใสส่ ายสวนปสั สาวะ ใสส่ ายสวนปสั สาวะเมอ่ื มขี อ้ บง่ ช้ี ดงั ตอ่ ไปน้ี 1.1 มกี ารอดุ กน้ั ของทอ่ ปสั สาวะ 1.2 เพอ่ื ประเมนิ สภาวะการไหลเวยี นของเลอื ดโดยการบนั ทกึ ปรมิ าณปสั สาวะ 1.3 ผปู้ ว่ ยทม่ี กี ารผา่ ตดั ทางเดนิ ปสั สาวะ 1.4 การใหย้ ารกั ษาเขา้ กระเพาะปสั สาวะโดยตรง 1.5 เพอ่ื การวนิ จิ ฉยั โรค และ/หรอื ตดิ ตามการดำเนนิ โรค เตรยี มอปุ กรณก์ ารสวนปสั สาวะ เตรยี มอปุ กรณก์ ารสวนปสั สาวะทป่ี ราศจากเชอ้ื ใหค้ รบถว้ น วธิ กี ารสวนปสั สาวะ 1. ลา้ งมอื แบบ hygienic hand washing กอ่ นและหลงั การสวนปสั สาวะ 2. จดั ทา่ นอนของผปู้ ว่ ยดงั น้ี 2.1 ผปู้ ว่ ยหญงิ ใหน้ อนหงายชนั เขา่ 2.2 ผปู้ ว่ ยชายใหน้ อนหงายเทา้ ราบ 3. สวมถุงมือใช้ครั้งเดียวทิ้ง (disposable gloves) แล้วจึงทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ด้วย สบแู่ ละนำ้ แลว้ เชด็ บรเิ วณรเู ปดิ ดว้ ยนำ้ ปราศจากเชอ้ื 4. ถอดถงุ มอื ออกแลว้ ใสถ่ งุ มอื ปราศจากเชอ้ื 5. เลอื กสายสวนขนาดทเ่ี หมาะสมปา้ ยไขหลอ่ ลน่ื 6. ใสส่ ายสวน สำหรบั ผชู้ ายรง้ั องคชาตใหต้ ง้ั ฉากกบั ลำตวั ผปู้ ว่ ยดว้ ยนว้ิ ชแ้ี ละนว้ิ กลางของมอื ซา้ ย สอดสาย สวนเขา้ ในทอ่ ปสั สาวะชา้ ๆ จนปสั สาวะไหลออกมาสะดวก สว่ นผปู้ ว่ ยหญงิ ใชน้ ว้ิ หวั แมม่ อื และนว้ิ ชข้ี อง มอื ซา้ ยแหวก labia แลว้ จงึ คอ่ ยๆสอดสายสวนเขา้ เชน่ เดยี วกนั 7. ถา้ จะคาสายสวนปสั สาวะใหฉ้ ดี นำ้ เขา้ ลกู โปง่ สายสวน 10 - 20 มล. แลว้ คอ่ ยๆ ดงึ สายสวนออกจนลกู โปง่ ตรงึ กระชบั กบั สว่ นลา่ งของกระเพาะปสั สาวะพอดี 8. ตอ่ สายสวนปสั สาวะเขา้ กบั ทอ่ ทต่ี อ่ ลงถงุ เกบ็ ปสั สาวะ 9. ตรงึ สายสวนปสั สาวะดว้ ยพลาสเตอร์ ในผหู้ ญงิ ใหต้ รงึ สายสวนปสั สาวะกบั ทโ่ี คนขาดา้ นใน สว่ นผชู้ ายตรงึ ทโ่ี คนขาดา้ นหนา้ หรอื หนา้ ทอ้ งกไ็ ด้ 10. จดั สายสวนใหล้ าดลงจากทอ่ ปสั สาวะสถู่ งุ เกบ็ ปสั สาวะทแ่ี ขวนไวต้ ำ่ กวา่ ระดบั กระเพาะปสั สาวะ

52 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ดแู ลสายสวนปสั สาวะ 1. ลา้ งมอื แบบ normal handwashing กอ่ นและหลงั สมั ผสั สายสวนทกุ ครง้ั 2. ดูแลสายสวนปัสสาวะให้เป็นระบบปิดตลอดเวลาและให้ปัสสาวะไหลลงสู่ถุงรองรับปัสสาวะได้สะดวก สายตอ่ ไมพ่ บั งอหรอื อดุ ตนั ถา้ มกี ารเคลอ่ื น ยา้ ยผปู้ ว่ ย ใหห้ นบี สายสวนปสั สาวะ 3. เทปสั สาวะออก เมอ่ื มนี ำ้ ปสั สาวะปรมิ าณ 3/4 ของถงุ หรอื ในระยะเวลาทก่ี ำหนด 4. หากถงุ รองรบั ปสั สาวะหรอื สายตอ่ รว่ั ใหเ้ ปลย่ี นถงุ รองรบั ปสั สาวะ และสายใหมท่ ง้ั ชดุ 5. การเทปัสสาวะใช้สำลีชุบ alcohol 70% เช็ดปลายท่อก่อนและหลังเทปัสสาวะ ระมัดระวังไม่ให้ท่อเปิดเทปัสสาวะ สมั ผสั กบั ภาชนะทร่ี องรบั 6. ทำความสะอาดบรเิ วณอวยั วะสบื พนั ธด์ุ ว้ ยนำ้ และสบู่ เชา้ - เยน็ และหลงั ถา่ ยอจุ จาระทกุ ครง้ั 7. ตรวจสอบการยดึ ตรงึ ของสายสวนทห่ี นา้ ขา/หนา้ ทอ้ งเพอ่ื ปอ้ งกนั การเลอ่ื นเขา้ ออก เปลย่ี นสายสวนปสั สาวะและถงุ รองรบั ปสั สาวะ 1. การเปลย่ี นสายสวนปสั สาวะ มหี ลกั ปฏบิ ตั ดิ งั ตอ่ ไปน้ี 1.1 เปลย่ี นเมอ่ื มกี ารอดุ ตนั หรอื รว่ั กรณตี อ้ งคาสายสวนไวน้ านๆ จะกำหนดระยะเวลาการเปลย่ี นสายสวน ทเ่ี หมาะสม คอื ระยะเวลาทน่ี านทส่ี ดุ ทไ่ี มม่ หี นิ ปนู เกาะมากจนเปน็ อปุ สรรคตอ่ การดงึ สายสวนออก ดงั นน้ั การเปลย่ี นสายสวนในผปู้ ว่ ยแตล่ ะรายใหท้ ดสอบซำ้ ๆ ดงั น้ี 1.1.1 คาสายสวน 2 สัปดาห์แล้ว เปลี่ยนใหม่ ถ้าไม่พบหินปูนที่ปลายสายสวน ครั้งต่อไปให้ลอง เปลย่ี นเมอ่ื 4, 6, 8 สปั ดาห์ ตามลำดบั 1.1.2 กำหนดระยะเวลาการเปลย่ี นสายสวนแตล่ ะคน 2 ใชถ้ งุ รองรบั ปสั สาวะในผปู้ ว่ ยทค่ี าสายสวนปสั สาวะไดน้ าน 28 วนั (1 เดอื น) โดยไมต่ อ้ งเปลย่ี น ยกเวน้ วา่ จะมปี ญั หา เชน่ สายสวนหลดุ ถงุ ขาด ถงุ เกา่ มาก สง่ิ ทไ่ี มค่ วรปฏบิ ตั ิ 1. เปลย่ี นสายสวนปสั สาวะโดยไมจ่ ำเปน็ 2. สง่ ปสั สาวะเพาะเชอ้ื เปน็ ประจำ ตดั ปลายสายสวนปสั สาวะสง่ เพาะเชอ้ื หลงั ถอดสายสวน (routine surveillance culture) 3. กำหนดเปลย่ี นถงุ รองรบั ปสั สาวะโดยไมจ่ ำเปน็ เชน่ เปลย่ี นทกุ สามวนั 4. ทำความสะอาดอวยั วะสบื พนั ธด์ุ ว้ ยนำ้ ยาฆา่ เชอ้ื เปน็ ประจำโดยไมม่ ขี อ้ บง่ ช้ี

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 53 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล บรรณานุกรม 1. Kunin CM, Mc. Cormack RC. Prevention of catheter - induced urinary - tract infections by sterile closed drainage. N Engl J Med 1966; 274: 1155. 2. อนุพันธ์ ตันติวงศ์. การป้องกันการติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาล. ใน: สมหวัง ด่านชัยวิจิตร. บรรณาธิการ. โรคติดเชื้อในโรงพยาบาล. กรุงเทพฯ โรงพิมพ์เรือนแก้วการพิมพ์ 2529 หนา้ 71 - 88. 3. Shapiro M, Simchen E, Izraeli S, et al. A multivariate analysis of risk factors for acquiring bacteriuria in patients with indwelling urinary catheters for longer than 24 hours. Infect Control 1984; 5: 525 - 32. 4. Warren JW. Nosocomial urinary tract infection. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds, 4th ed. Principle and Practice of Infectious diseases. New York, Edinburg, London, Madria, Melbourne. Milan, Tokyo: Churchill Livingstone 1995 pp 2607 - 16. 5. Kunin CM, Chin QF, Chambers S. Formation of encrustations on indwelling urinary catheters in the elderly: A comparison of different types of catheter materials in \"blockers\" and \"non-blockers\" J Urol 1987; 138: 899 - 902. 6. สมหวัง ด่านชัยวิจิตร, ทิพวรรณ ตั้งตระกูล, สมพร โชคลอยแก้ว. วิธีปฏิบัติเพื่อป้องกันการติดเชื้อในระบบ ทางเดินปัสสาวะ ใน สมหวัง ด่านชัยวิจิตร, ทิพวรรณ ตั้งตระกูล บรรณาธิการ. กรุงเทพฯ โรงพิมพ์เรือนแก้ว การพมิ พ์ 2537 หนา้ 4 - 8. 7. Stamm WE. Catheter - associated urinary tract infections: epidemiology, pathogenesis and prevention. Am J Med 1991; 91(suppl 3B): 65 - 71.

54 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 8บทท่ี การปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ทต่ี ำแหนง่ ผา่ ตดั การปฏบิ ตั ิ การปฏบิ ตั ิ z พัฒนาบุคลากรให้มีความรู้ในเรื่องการป้องกันการติดเชื้อของ กระบวนการ การเตรียมบุคลากร ตำแหนง่ ผา่ ตดั z มกี ารเฝา้ ระวงั การตดิ เชอ้ื หลงั ผา่ ตดั เปน็ ระยะ - ลา้ งมอื z ลา้ งมอื แบบ surgical hand washing z การลา้ งมอื กอ่ นเขา้ ผา่ ตดั ในกรณผี ปู้ ว่ ยแรกของวนั ใหท้ ำการลา้ งมอื - เล็บมือ - เครื่องประดับ โดยใช้แปรงขัดเล็บและมือถึงต้นแขน ส่วนในรายถัดไปไม่ต้อง กอ่ นผา่ ตดั ใชแ้ ปรง เตรียมผู้ป่วย z ไมไ่ วเ้ ลบ็ ยาว ไมใ่ สเ่ ลบ็ ปลอม - การรบั ผปู้ ว่ ยไวใ้ นโรงพยาบาล z ไมใ่ สเ่ คร่ืองประดบั ทีม่ ือและแขน - การกำจดั ขน ทำความสะอาด z รบั ผปู้ ว่ ยไวใ้ นโรงพยาบาลกอ่ นผา่ ตดั ใหร้ ะยะสน้ั ทส่ี ดุ ถา้ ทำไดค้ วร รา่ งกาย รกั ษาโรคอน่ื ๆ ใหด้ หี รอื หายกอ่ นผา่ ตดั - การเตรยี มผวิ หนงั z ถ้าผู้ป่วยมีการติดเชื้อที่ตำแหน่งอื่น ให้รักษาอาการติดเชื้อให้ หายกอ่ น ยกเวน้ การผา่ ตดั ในกรณฉี กุ เฉนิ ระหว่างผ่าตัด การใชย้ าปฏชิ วี นะเพอ่ื ปอ้ งกนั การ z ถา้ ไมม่ คี วามจำเปน็ หา้ มกำจดั ขน ตดิ เชอ้ื ทต่ี ำแหนง่ ผา่ ตดั z ในรายทม่ี ขี นรบกวนการผา่ ตดั ใหข้ ลบิ ขนทนั ทกี อ่ นเขา้ หอ้ งผา่ ตดั z หา้ มโกนขน z 1 - 3 วนั กอ่ นการผา่ ตดั ใหผ้ ปู้ ว่ ยฟอกตวั ดว้ ยสบผู่ สมนำ้ ยาทำลาย เชอ้ื เชน่ chlorhexidine z กระทำในหอ้ งผา่ ตดั z ใชน้ ำ้ ยาทำลายเชอ้ื chlorhexidine หรอื iodophor z ใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อที่ตำแหน่งผ่าตัดในรายที่มี ข้อบ่งชี้

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 55 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล กระบวนการ การปฏบิ ตั ิ การควบคมุ สง่ิ แวดลอ้ มระหวา่ งผา่ ตดั z สวมเครื่องป้องกันรา่ งกายอยา่ งถูกตอ้ งและเหมาะสม หลังผ่าตัด z ปดิ ประตูห้องผา่ ตัดตลอดเวลา การทำความสะอาดหอ้ งผา่ ตดั z ดแู ลไมใ่ หผ้ ปู้ ว่ ยมภี าวะอณุ หภมู กิ ายตำ่ z ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ รักษาระดับของ ออกซเิ จนในเลอื ดใหอ้ ยใู่ นชว่ งไมต่ ำ่ กวา่ 80% ตลอดชว่ งเวลาการ ผา่ ตดั และ 2 - 3 ชม.หลงั การผา่ ตดั z ในผู้ป่วยเบาหวานให้ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในช่วง ไมเ่ กนิ 200 mg% ระหวา่ งการผา่ ตดั ถงึ 1 - 2 วนั หลงั การผา่ ตดั z หอ้ งผา่ ตดั ดแู ลการหมนุ เวยี นอากาศใหอ้ ยใู่ นชว่ ง 15 - 25 air change และเปน็ fresh air 3 air change z มคี วามชน้ื ไมเ่ กนิ 30 - 60% และตอ้ งเปน็ positive pressure z มอี ณุ หภมู ิ 18 - 24 Cํ z ไม่เปิดแผลผ่าตัดก่อน 24 - 48 ชม. ยกเว้นในกรณีแผลมีเลือด/ discharge ซมึ มาก z ลา้ งมอื แบบ hygienic hand washing กอ่ นและหลงั ทำแผลผา่ ตดั z ทำแผลสะอาดกอ่ นแผลทม่ี กี ารตดิ เชอ้ื z ทำแผลโดย aseptic technique z ทำความสะอาดหอ้ งผา่ ตดั หลงั การผา่ ตดั แตล่ ะราย ในกรณที เ่ี หน็ วา่ มกี ารเปอ้ื นของเลอื ดหรอื สารคดั หลง่ั ของผปู้ ว่ ย z ทำความสะอาดหอ้ งผา่ ตดั หลงั การผา่ ตดั รายสดุ ทา้ ยของวนั z ถา้ ไมม่ เี ลอื ด หรอื สารคดั หลง่ั เปอ้ื น ใหท้ ำความสะอาดดว้ ยนำ้ และ ผงซักฟอก z ถ้ามีการเปื้อนของเลือด หรือสารคัดหลั่งให้ทำความสะอาดด้วย นำ้ ยาทำลายเชอ้ื สง่ิ ทไ่ี มค่ วรปฏบิ ตั ิ 1. อบหอ้ งผา่ ตดั ดว้ ยฟอรม์ าลนิ 2. การพน่ ดว้ ยนำ้ ยาทำลายเชอ้ื หรอื เปดิ ไฟ U.V ในหอ้ งผา่ ตดั 3. วาง plate เพาะเชอ้ื ในหอ้ งผา่ ตดั 4. ลา้ งมอื อปุ กรณใ์ นหอ้ งผา่ ตดั

56 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล บรรณานุกรม 1. Horan TC, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infections in surgical patients in the United States, January 1986 - June 1992. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. Infect Control Hosp Epidemiol 1993; 14: 73 - 80. 2. Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, et al. Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure and patient risk index. National Nosocomial Infection Surveillance System. Am J Med 1991; 91: S152 - 7. 3. Danchaivijitr S, Jitreechua L, Chokloikaew S. A national study on surgical wound infections 1992. J Med Assoc Thai 1995; 78(suppl 2): S73 - 77. 4. Laufman H. Surgical hazard control: Effect of architecture and engineering. Arch Surg 1973; 107: 552 - 9. 5. Nichols RL. The Operating Room. In: Bennett JV, Brachman PS, eds, 3rd ed. Hospital Infections. Bonton, Toronto, London: Little, Brown and Company 1992 pp. 461 - 73. 6. สมหวงั ดา่ นชยั วจิ ติ ร, ลกั ขณา จติ รเี ชอ้ื . วธิ ปี ฏบิ ตั เิ พอ่ื ปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ทแ่ี ผลผา่ ตดั ใน: สมหวงั ดา่ นชยั วจิ ติ ร, ทพิ วรรณ ตง้ั ตระกลู . บรรณาธกิ าร. วธิ ปี ฏบิ ตั เิ พอ่ื ปอ้ งกนั โรคตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล. กรงุ เทพฯ โรงพมิ พเ์ รอื นแกว้ การพมิ พ์ 2537 หนา้ 9 - 11. 7. Ehrenkranz NJ, Meakins JL. Surgical Infections. In: Bennett JV, Brachman PS. eds. 3rd ed. Hospital Infections. Boston, Toronto, London: Little, Brown and Company 1992 pp. 658 - 710.

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 57 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 9บทท่ี การปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ของระบบทางเดนิ อาหาร โรคอุจจาระร่วงพบได้บ่อยในประเทศไทย เนื่องจากมีภูมิอากาศที่เหมาะแก่การเจริญเติบโตของเชื้อโรค และมีสัตว์พาหะนำเชื้อ เช่น แมลงวัน แมลงสาบ เป็นจำนวนมาก นอกจากนี้อาหารที่จำหน่ายมักมีปัญหาการ ปนเปอ้ื นเชอ้ื ทง้ั อาหารทป่ี รงุ แลว้ และอาหารดบิ เนอ่ื งจากการจดั เกบ็ ภาชนะทบ่ี รรจุ การขนสง่ อาหารไมไ่ ดม้ าตรฐาน ผู้ปรุงอาหารขาดความรู้เกี่ยวกับวิธีการปรุงและการถนอมอาหารอย่างถูกต้อง จึงปรากฎว่าโรคอุจจาระร่วงเป็นโรค ทเ่ี ปน็ ปญั หาแมใ้ นโรงพยาบาล ระบาดวทิ ยา โรคติดเชื้อระบบทางเดินอาหารมีอาการสำคัญคืออุจจาระร่วง และอาจจะมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน และ อาการหรอื การตรวจพบอน่ื ทส่ี นบั สนนุ การตดิ เชอ้ื คอื 1. ไข้ 2. อจุ จาระเปน็ มกู เลอื ด หรอื ตรวจพบเมด็ เลอื ดขาวจำนวนมากในอจุ จาระ 3. การเพาะเชอ้ื จากอจุ จาระหรอื เลอื ด หรอื การตรวจอน่ื ๆ พบเชอ้ื กอ่ โรค 4. มกี ารระบาดของเชอ้ื นน้ั ในขณะนน้ั และอาการของผปู้ ว่ ยเขา้ ไดก้ บั การตดิ เชอ้ื นน้ั เชอ้ื ทเ่ี ปน็ สาเหตุ เชอ้ื สาเหตทุ พ่ี บบอ่ ยของโรคตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาลของระบบทางเดนิ อาหาร มดี งั น้ี 1. Salmonella spp. 2. Shigella spp. 3. Escherichia coli 4. Clostridium difficile 5. Staphylococcus aureus 6. Mixed bacteria 7. Viruses เชน่ Rota virus, adenovirus กลไกการตดิ เชอ้ื ผู้ป่วยที่อยู่ในโรงพยาบาลเสี่ยงต่อการติดเชื้อของระบบทางเดินอาหารมากกว่าคนปกติ เนื่องจาก ผปู้ ว่ ยจำนวนไมน่ อ้ ยไดร้ บั ยาลดกรดในกระเพาะอาหารเนอ่ื งจากเปน็ โรค หรอื เพอ่ื ปอ้ งกนั แผลในกระเพาะอาหารใน ผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการมีเลือดออกในกระเพาะอาหาร เช่น ผู้ที่มีภาวะหลอดลมอุดกั้น ภาวะไตวาย เป็นต้น ผู้ป่วย

58 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล บางรายมีภาวะ achlorhydria จากโรค การที่มีกรดในกระเพาะอาหารลดลงด้วยโรคหรือด้วยการรักษาก็ดี ทำให้ เชอ้ื โรคทก่ี นิ เขา้ ไปผา่ นเขา้ สลู่ ำไสไ้ ดโ้ ดยไมถ่ กู ทำลายโดยกรดในกระเพาะอาหาร จงึ มโี อกาสกอ่ โรคอจุ จาระรว่ งไดง้ า่ ย ผู้ป่วยส่วนใหญ่กินอาหารจากแผนกโภชนาการของโรงพยาบาล ซึ่งได้รับการดูแลควบคุมคุณภาพ ความสะอาดเปน็ อยา่ งดี อาหารในโรงพยาบาลจงึ มคี ณุ ภาพดกี วา่ อาหารทป่ี รงุ นอกโรงพยาบาล แตถ่ า้ มคี วามบกพรอ่ ง ของคณุ ภาพของวตั ถดุ บิ ขน้ั ตอน วธิ กี ารปรงุ การขนสง่ การแจกจา่ ยแลว้ กอ็ าจจะมเี ชอ้ื โรคปนเปอ้ื นอาหารได้ ในกรณี เชน่ นจ้ี ะทำใหเ้ กดิ โรคไดใ้ นผปู้ ว่ ยจำนวนมาก อาหารทป่ี นเปอ้ื นเชอ้ื โรคไดง้ า่ ยไดแ้ กอ่ าหารทป่ี รงุ และเกบ็ ไวน้ านกอ่ น ที่จะให้ผู้ป่วยกิน เช่น อาหารเหลวที่ให้ทางสายยางเข้ากระเพาะอาหาร โอกาสที่จะปนเปื้อนเชื้อโรคและทำให้เกิด โรคระบาดจะมีได้มาก การแพรเ่ ชอ้ื กอ่ โรคของระบบทางเดนิ อาหารมกี ลไกทส่ี ำคญั 2 ประการ คอื 1. Fecal-oral route เชื้อก่อโรคมักจะมาจากผู้ปรุงหรือผู้แจกจ่ายอาหารที่เป็นโรคหรือเป็นพาหะของโรค ซง่ึ ปนเปอ้ื นบนมอื ของบคุ ลากรเหลา่ นแ้ี ลว้ ปนเปอ้ื นอาหารในทส่ี ดุ ถา้ บคุ ลากรเหลา่ นย้ี งั ปฏบิ ตั งิ านในขณะ ทป่ี ว่ ยหรอื ขณะทเ่ี ปน็ พาหะของโรค และไมล่ า้ งมอื ใหถ้ กู วธิ กี อ่ นปรงุ หรอื แจกจา่ ยอาหาร 2. การถ่ายทอดโดยมือของบุคลากร เกิดขึ้นเนื่องจากมือของบุคลากรปนเปื้อนเชื้อก่อโรคจากการหยิบจับ ของตา่ งๆ แลว้ สมั ผสั อาหาร โดยเฉพาะอาหารทเ่ี กบ็ ไวน้ านกอ่ นบรโิ ภค การแพร่เชื้อยังอาจเกิดจากการปนเปื้อนเชื้อของเครื่องมือเครื่องใช้สำหรับปรุงหรือบรรจุอาหารได้ แต่พบ ได้น้อย การควบคมุ และปอ้ งกนั การควบคมุ การควบคมุ โรคตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาลของระบบทางเดนิ อาหารมใิ หแ้ พรก่ ระจาย กระทำไดโ้ ดยวธิ ตี อ่ ไปน้ี 1. การลา้ งมอื ของบคุ ลากร ดงั ไดก้ ลา่ วมาแลว้ วา่ การปนเปอ้ื นเชอ้ื ในอาหารสว่ นใหญ่ เกดิ จากเชอ้ื บนมอื ของบุคลากรที่เตรียมและแจกจ่ายอาหาร ดังนั้นสถานพยาบาลจึงต้องเข้มงวดและออกระเบียบปฏิบัติ ให้บุคลากรล้างมือก่อนการเตรียมและแจกจ่ายอาหารทุกครั้ง 2. การป้องกันมิให้เชื้อในอุจจาระแพร่กระจาย ควรกระทำในผู้ป่วยทุกรายที่มีอาการอุจจาระร่วงหรือ ถ่ายเป็นมูกเลือด 3. การสอบสวนโรค ถา้ มผี ปู้ ว่ ยโรคอจุ จาระรว่ งในโรงพยาบาลมากกวา่ 2 รายทม่ี อี าการคลา้ ยกนั เกดิ ขน้ึ ใน เวลาใกลเ้ คยี งกนั หรอื เกดิ จากเชอ้ื ชนดิ เดยี วกนั ควรสอบสวนโรค โดยเนน้ ประเดน็ ตอ่ ไปน้ี - ผู้ป่วยที่อยู่ในหอเดียวกันมีอาการเช่นเดียวกันหรือไม่ ถ้ามีการระบาดจากแหล่งเดียวกัน เช่น โรงครวั ของโรงพยาบาล อาจจะมผี ปู้ ว่ ยทม่ี อี าการใกลเ้ คยี งกนั กระจดั กระจายอยทู่ ว่ั โรงพยาบาล - ความสะอาดของอาหาร - บคุ ลากรทป่ี รงุ และแจกจา่ ยอาหาร 4. การควบคุมการระบาด กระทำได้โดยการแยกผู้ป่วยและการระมัดระวังมิให้เชื้อโรคแพร่กระจาย โดยเน้นการใช้ถุงมือและเสื้อคลุมของบุคลากรขณะปฏิบัติงาน สำหรับผู้ป่วยเด็กที่ติดเชื้อโรคเดียวกัน

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 59 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล อาจจะให้อยู่รวมกันในห้องเดียวกันได้ และเพื่อมิให้เชื้อโรคแพร่กระจายโดยบุคลากรในระหว่างที่มี โรคระบาด ควรจดั ใหบ้ คุ ลากรทป่ี ฏบิ ตั งิ านกบั ผปู้ ว่ ยเหลา่ นป้ี ฏบิ ตั งิ านเฉพาะในหอผปู้ ว่ ยนน้ั การป้องกัน การป้องกันโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลของระบบทางเดินอาหาร กระทำได้โดยการควบคุมความสะอาด ของอาหาร และการดแู ลคณุ ภาพการปฏบิ ตั งิ านของบคุ ลากรแผนกโภชนาการของโรงพยาบาล 1. ความสะอาดของวัตถุดิบ วัตถุดิบที่จัดซื้อเข้าโรงครัวของโรงพยาบาลแม้จะได้รับการคัดเลือก อยา่ งดแี ลว้ กต็ าม กย็ งั มสี ง่ิ สกปรกปนเปอ้ื นไดม้ าก เนอ่ื งจากการดแู ลจากตน้ ตอของอาหารสตู่ ลาดไมด่ ี เชน่ ไมม่ กี ารหอ่ หรอื บรรจอุ ยา่ งถกู ตอ้ ง โดยเฉพาะอาหารโปรตนี มกั จะมกี ารชำแหละขา้ งทาง กองบนพน้ื ฯลฯ จึงควรถือว่า วัตถุดิบที่ซื้อมานั้นมีโอกาสปนเปื้อนเชื้อโรคได้เสมอ จึงต้องทำลายเชื้ออย่าง เหมาะสมกอ่ นจะใหผ้ ปู้ ว่ ยกนิ 2 ความสะอาดของโรงครวั และเครอ่ื งใชต้ า่ ง ๆ โรงครวั ในโรงพยาบาลสว่ นใหญข่ องประเทศไทยยงั ใช้ การปรุงด้วยแรงงานคนเป็นส่วนใหญ่ เครื่องมือเครื่องใช้ ตลอดจนสถานที่จัดเก็บ ปรุงอาหาร อาจจะ สกปรก มีเชื้อโรคปนเปื้อนอยู่เสมอ ผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับอาหารมีน้อย จึงปล่อยให้เจ้าหน้าที่ดูแลเอง เป็นหลัก ถ้าเจ้าหน้าที่ไม่มีความรู้หรือปล่อยปละละเลยจะทำให้โรงครัวและเครื่องใช้สกปรก มีเชื้อโรค ปนเปอ้ื น ซง่ึ จะเปน็ อนั ตรายตอ่ ผบู้ รโิ ภคได้ 3. ความรู้ความสามารถของผู้ปรุงอาหาร สำหรับโรงพยาบาลขนาดใหญ่ อาหารที่ปรุงให้ผู้ป่วยจะมี โภชนากรควบคุม แต่โรงพยาบาลขนาดเล็กมักจะไม่มีผู้ควบคุมที่มีความรู้ ความชำนาญ นอกจากนี้ บุคลากรที่ปรุงอาหารโดยทั่วไปมักเป็นลูกจ้างของโรงพยาบาลที่ได้รับการฝึกฝนมาไม่มาก ทำให้การ ปฏิบัติงานมีความบกพร่องเกิดขึ้นได้ง่ายและยากต่อการควบคุม นอกจากนี้ ยังไม่มีกฎระเบียบในการ ควบคุมมาตรฐานของผู้ปรุงอาหารดังเช่นในประเทศที่พัฒนาแล้ว ทำให้ไม่สามารถตรวจสอบว่า ผปู้ รงุ อาหารมโี รคตดิ ตอ่ ทถ่ี า่ ยทอดไดท้ างอาหารหรอื ไม่ บคุ ลากรทป่ี รงุ และแจกจา่ ยอาหารไมร่ ะมดั ระวงั เทา่ ทค่ี วร เชน่ ไมล่ า้ งมอื กอ่ นปรงุ อาหาร ไมล่ า้ งมอื หลงั เขา้ สว้ ม เปน็ ตน้ ดงั นน้ั การพฒั นาคณุ ภาพของ ผู้ปรุงและผู้แจกจ่ายอาหารโดยการให้การศึกษา การออกกฎระเบียบ และการควบคุมให้ปฏิบัติตาม จงึ เปน็ สง่ิ ทค่ี วรกระทำตอ่ ไป 4. การควบคมุ คณุ ภาพอาหารทจ่ี ำหนา่ ยในโรงพยาบาล รา้ นอาหารในโรงพยาบาลมจี ดุ มงุ่ หมายเพอ่ื จำหน่ายอาหารให้แก่บุคลากร ญาติผู้ป่วย และผู้ป่วยนอกที่มารับบริการ แต่บ่อยครั้งที่ญาติซื้ออาหาร จากรา้ นอาหารเหลา่ นม้ี าใหผ้ ปู้ ว่ ยกนิ เนอ่ื งจากรสชาตอิ รอ่ ย ดงั นน้ั โรงพยาบาลจงึ ตอ้ งคดั เลอื กรา้ นทม่ี ี คณุ ภาพมาจำหนา่ ย พรอ้ มทง้ั มรี ะเบยี บใหผ้ จู้ ำหนา่ ยปฏบิ ตั ติ าม รว่ มกบั การกำกบั ดแู ลและตดิ ตามอยา่ ง มรี ะบบ จงึ จะควบคมุ คณุ ภาพของอาหารทจ่ี ำหนา่ ยได้ ในทางปฏบิ ตั ิ ผบู้ รหิ ารโรงพยาบาลสว่ นใหญใ่ ห้ ความสนใจกับร้านอาหารที่โรงพยาบาลอนุญาตให้จำหน่าย แต่การกำกับดูแลยังมีความบกพร่องใน โรงพยาบาลหลายๆ แห่ง ปัญหาที่สำคัญ คือ ผู้จำหน่ายอาหารจร เช่น อาหารรถเข็น อาหารหาบเร่ ทเ่ี ขา้ มาจำหนา่ ยในโรงพยาบาลซง่ึ พบไดป้ ระจำ มกั เปน็ อาหารทส่ี กปรก ผทู้ ไ่ี มร่ กู้ ม็ กั จะซอ้ื มากนิ บางครง้ั ซื้อฝากผู้ป่วย ทำให้เกิดโรคจากอาหารสกปรกเหล่านี้ได้ การห้ามเข้ามาจำหน่ายในเขตโรงพยาบาล กก็ ระทำไดย้ าก และมกั จะเปน็ ขอ้ พพิ าทระหวา่ งผจู้ ำหนา่ ยกบั เจา้ หนา้ ทข่ี องโรงพยาบาลเสมอ ปญั หาน้ี

60 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล แก้ไขยากคงจะต้องรอจนกว่าผู้บริโภคจะมีความรู้และตระหนักถึงความสำคัญของคุณภาพของอาหาร และเลือกบริโภคเฉพาะอาหารที่สะอาด จึงจะแก้ไขปัญหานี้ได้ สิ่งที่ต้องตระหนักในปัจจุบันคืออาหาร ที่สกปรกจากผู้ค้าเหล่านี้อาจจะก่อโรคกับผู้ป่วย ญาติ และบุคลากร และถ้ามีการระบาดเกิดขึ้น การสอบสวนโรคควรครอบคลมุ รา้ นคา้ เหลา่ นด้ี ว้ ย Clostridium difficile Infection Clostridium difficile เปน็ เชอ้ื ทส่ี ำคญั ของการตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล เนอ่ื งจากเชอ้ื นพ้ี บไดท้ ว่ั ไปในสง่ิ แวดลอ้ ม พาหะของเชื้อนี้พบถึงร้อยละ 20 ของผู้ใหญ่ และเชื้อนี้เป็นสาเหตุของการติดเชื้อในโรงพยาบาลของระบบ ทางเดนิ อาหารถงึ รอ้ ยละ 15 ของผปู้ ว่ ยผใู้ หญ่ รอ้ ยละ 95 ของผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั การผา่ ตดั และรอ้ ยละ 97 ของผปู้ ว่ ย อายุรกรรม ในประเทศไทย คาดว่าการติดเชื้อนี้มีอัตราใกล้เคียงกับในต่างประเทศ แต่การเพาะเชื้อ Clostridium difficile ด้วย วิธี anaerobic และการตรวจ cytotoxin ยังไม่แพร่หลาย และกระทำได้ในสถาบันบางแห่งเท่านั้น ทำให้การตรวจพบเชื้อนี้มีน้อย ถ้ามีการพัฒนาการตรวจด้วยวิธีดังกล่าวและมีบริการแพร่ขยายไปตามโรงพยาบาล ตา่ งๆ กจ็ ะสามารถทราบอบุ ตั กิ ารณท์ แ่ี ทจ้ รงิ ของเชอ้ื นไ้ี ด้ กลไกการตดิ เชอ้ื เชอ้ื นพ้ี บไดใ้ นอจุ จาระของผปู้ ว่ ยและผทู้ เ่ี ปน็ พาหะ และแพรส่ ผู่ ปู้ ว่ ยโดยมอื ของบคุ ลากรท่ี ปนเปอ้ื นเชอ้ื การปนเปอ้ื นเกดิ ขน้ึ ไดง้ า่ ยเพราะเชอ้ื นอ้ี ยใู่ นสง่ิ แวดลอ้ มในโรงพยาบาลไดน้ านๆ โอกาสทม่ี อื จะปนเปอ้ื น เชอ้ื นจ้ี งึ มมี าก การตดิ เชอ้ื Clostridium difficile มกั จะมคี วามสมั พนั ธก์ บั การใชย้ าตา้ นจลุ ชพี โดยเฉพาะการใชย้ าตา้ นจลุ ชพี ทม่ี ฤี ทธท์ิ ำลายเชอ้ื แบคทเี รยี ในลำไส้ เชน่ clindamycin, cephalosporins ยาตา้ นจลุ ชพี ทกุ ขนานสามารถทำใหเ้ กดิ การติดเชื้อนี้ได้ การใช้ยาต้านจุลชีพทำให้แบคทีเรียในลำไส้ลดลง เชื้อ Clostridium difficile ซึ่งดื้อยาต้านจุลชีพ จงึ แบง่ ตวั อยา่ งรวดเรว็ และสรา้ งสารพษิ ทำใหเ้ กดิ การอกั เสบของลำไสแ้ ละอาการอจุ จาระรว่ งอยา่ งรนุ แรง อาการและอาการแสดง อาการทเ่ี ดน่ ของการตดิ เชอ้ื นค้ี อื อาการอจุ จาระรว่ งอยา่ งรนุ แรง ผปู้ ว่ ยจะถา่ ยอจุ จาระ เปน็ นำ้ ปรมิ าณมาก แตอ่ าจจะมมี กู หรอื เลอื ดปนได้ ผปู้ ว่ ยจะมอี าการของการขาดนำ้ และเกลอื แรอ่ ยา่ งรนุ แรง และ อาการอจุ จาระรว่ งจะเปน็ อยนู่ านหลายวนั การวินิจฉัย นอกจากอาศัยอาการแล้ว การตรวจ sigmoidoscopy จะพบลักษณะจำเพาะคือ พบแผ่น pseudomembrane สีเหลืองติดกับผนังลำไส้ใหญ่ ถ้าเพาะเชื้อจากอุจจาระจะพบ Clostridium difficile และพบสารพษิ ในอจุ จาระ การรกั ษา มหี ลกั 3 ประการคอื 1. หยดุ ยาตา้ นจลุ ชพี ทใ่ี หอ้ ยู่ ถา้ จำเปน็ ตอ้ งใชย้ าตา้ นจลุ ชพี ในผปู้ ว่ ยรายนน้ั ใหเ้ ปลย่ี นเปน็ ยาขนานอน่ื และ พยายามหลกี เลย่ี งยาทม่ี ผี ลตอ่ เชอ้ื แบคทเี รยี ในลำไส้ 2. การรกั ษาตามอาการและการรกั ษาประคบั ประคอง ทส่ี ำคญั คอื การใหส้ ารนำ้ และเกลอื แรท่ ดแทน 3. การใชย้ าตา้ นจลุ ชพี เพอ่ื ทำลาย Clostridium difficile ยาทม่ี ปี ระสทิ ธภิ าพดี ไดแ้ ก่ vancomycin หรอื metronidazole โดยการกนิ

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 61 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล วธิ กี ารปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายของเชอ้ื นท้ี ไ่ี ดผ้ ลดคี อื การลา้ งมอื ทกุ ครง้ั หลงั สมั ผสั ผปู้ ว่ ย และใสถ่ งุ มอื ทกุ ครง้ั กอ่ นจะจบั ตอ้ งผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการอจุ จาระรว่ ง รวมทง้ั การงดใชย้ าปฏชิ วี นะโดยไมจ่ ำเปน็ บรรณานุกรม 1. Chantrakooptungool S, Rahule S, Saksangounmanoon S, Surapatana N. Microbial contamination of enteral feeds. J Med Assoc Thai 1989; 72(suppl 2): 15 - 19. 2. Edes TE, Walk BE, Austin JL. Diarrhea in tube-fed patients: Feeding formula not necessary the cause. Am J Med 1990; 88: 91 - 93. 3. Slutsker L, Villarino ME, Jarvis WR, Goulding J. Foodborne disease prevention in healthcare facilities. In: Bennett JV, Brachman PS, eds. Hospital Infections. 4th ed. Philadelphia, New York: Lippincott - Raven, 1998: pp 333 - 41. 4. Brady MT, Pacini DL, Budde CT, Connell MJ. Diagnostic studies of nosocomial diarrhea in children: Assessing their use and value. AJIC 1989; 17: 77 - 82. 5. McFarland LV, Mulligan ME, Kwok RYY, Stamm WE. Nosocomial acquisition of Clostridium difficile in fection. N Engl J Med 1989; 320: 204 - 10.

62 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 10บทท่ี การปอ้ งกนั การติดเชื้อทผ่ี ิวหนงั และเนือ้ เยือ่ ชั้นใต้ผวิ หนัง 1. วตั ถปุ ระสงค์ ลดอตั ราการตดิ เชอ้ื ทผ่ี วิ หนงั และเนอ้ื เยอ่ื ใตผ้ วิ หนงั 2. ขอบขา่ ย บคุ ลากรทางการแพทยท์ กุ ระดบั ในหอผปู้ ว่ ย 3. คำจำกดั ความ การตดิ เชอ้ื ทผ่ี วิ หนงั และเนอ้ื เยอ่ื ใตผ้ วิ หนงั (skin and soft tissue infection) แบง่ ออกเปน็ 1.1 การตดิ เชอ้ื ทผ่ี วิ หนงั และแผล วนิ จิ ฉยั โดย 1.1.1 มตี มุ่ หนอง ฝี แผลมหี นอง 1.1.2 มอี าการปวด บวม แดง รอ้ น บรเิ วณรอยโรค 1.1.3 ตรวจพบเชื้อก่อโรค 1.2 การตดิ เชอ้ื ของเนอ้ื เยอ่ื ใตผ้ วิ หนงั (soft tissue infection) วนิ จิ ฉยั โดย มอี าการไข้ ปวด บวม แดง รอ้ นของเนอ้ื เยอ่ื ใตผ้ วิ หนงั การตดิ เชอ้ื นแ้ี บง่ รายละเอยี ดออกเปน็ 1.2.1 การอกั เสบตดิ เชอ้ื ชน้ั ใตผ้ วิ หนงั (cellulitis) 1.2.2 การอกั เสบตดิ เชอ้ื ถงึ ชน้ั พงั ผดื หมุ้ กลา้ มเนอ้ื (necrotizing fasciitis) 1.2.3 การอกั เสบตดิ เชอ้ื ของกลา้ มเนอ้ื (infected myositis) 1.2.4 การเนา่ ตายของกลา้ มเนอ้ื จากการตดิ เชอ้ื (infected gangrene/gas gangrene) 1.3 การตดิ เชอ้ื ทแ่ี ผลกดทบั (decubitus ulcer infection) วนิ จิ ฉยั โดย 1.3.1 บรเิ วณแผลมอี าการ ปวด บวม แดง มนี ำ้ เหลอื ง หรอื หนอง อาจมไี ขร้ ว่ มดว้ ย 1.3.2 ตรวจพบเชื้อก่อโรค 1.4 การตดิ เชอ้ื ของแผลไฟไหม้ - นำ้ รอ้ นลวก (burn wound infection) วนิ จิ ฉยั โดย 1.4.1 บรเิ วณแผลมอี าการ ปวด บวม แดงรอบๆ แผล มนี ำ้ เหลอื งหรอื หนอง อาจมไี ขร้ ว่ มดว้ ย 1.4.2 ตรวจพบเชื้อก่อโรค 1.5 การอกั เสบและฝที เ่ี ตา้ นม (mastitis, breast abscess) วนิ จิ ฉยั โดย 1.5.1 บรเิ วณทอ่ี กั เสบตดิ เชอ้ื มอี าการ ปวด บวม แดง รอ้ น อาจมนี ำ้ เหลอื ง หรอื หนองทไ่ี หลออกมา อาจมไี ข้ร่วมดว้ ย 1.5.2 ตรวจพบเชื้อก่อโรค

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 63 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 1.6 การอกั เสบตดิ เชอ้ื ของสะดอื ทารก (omphalitis) วนิ จิ ฉยั โดย 1.6.1 บรเิ วณสายสะดอื บวม แดง อาจมนี ำ้ เหลอื งหรอื หนองออกจากสะดอื อาจมไี ขร้ ว่ มดว้ ย 1.6.2 ตรวจพบเชื้อก่อโรค การปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ทผ่ี วิ หนงั โดยทว่ั ไป การตดิ เชอ้ื ทผ่ี วิ หนงั เกดิ จากเชอ้ื โรค ความรอ้ น ความชน้ื สารเคมที ก่ี ระทบและการระคายเคอื งทผ่ี วิ หนงั และ ภยนั ตรายตอ่ ผวิ หนงั ดงั นน้ั การปอ้ งกนั จงึ ควรกระทำตอ่ ปจั จยั ขา้ งตน้ ดงั ตอ่ ไปน้ี 1. ความร้อนและความชื้น ประเทศไทยมีอากาศร้อนและมีความชื้นสูง ทำให้มีเหงื่อออกมาก ผิวหนัง แฉะและเกดิ ผน่ื คนั ไดง้ า่ ย การเกดิ ผน่ื คนั ทำใหเ้ กาและเกดิ แผลทผ่ี วิ หนงั ซง่ึ มกี ารตดิ เชอ้ื แทรกซอ้ นไดง้ า่ ย วธิ กี ารลดความรอ้ นและความชน้ื ทด่ี ที ส่ี ดุ คอื การใชเ้ ครอ่ื งปรบั อากาศ แตม่ รี าคาแพง โรงพยาบาลสว่ นใหญ่ กระทำไมไ่ ด้ การใชพ้ ดั ลมกบ็ รรเทาได้ นอกจากนถ้ี า้ สามารถออกแบบใหห้ อผปู้ ว่ ยโปรง่ มอี ากาศถา่ ยเทไดด้ ี จะชว่ ย ลดความรอ้ นลงได้ การอาบนำ้ หรอื เชด็ ตวั ผปู้ ว่ ย จะชว่ ยลดการเปยี กชน้ื และบรรเทาความรอ้ นลงได้ เสอ้ื ผา้ เครอ่ื งนอน ผปู้ ว่ ยควรใชผ้ า้ ทร่ี ะบายความรอ้ นไดด้ ี และควรหมน่ั เปลย่ี นบอ่ ยๆ เชน่ เสอ้ื ผา้ เปลย่ี นทกุ วนั ผา้ ปทู น่ี อนเปลย่ี นวนั เวน้ วนั ปลอกหมอนและผา้ หม่ ทกุ สปั ดาห์ เปน็ ตน้ เสอ้ื ผา้ เครอ่ื งนงุ่ หม่ ทส่ี กปรกหรอื เปยี กควรเปลย่ี นทนั ที 2. สารเคมที ร่ี ะคายเคอื งตอ่ ผวิ หนงั ไดแ้ กย่ า ขผ้ี ง้ึ ครมี นำ้ มนั ทใ่ี ชท้ าผวิ ฯลฯ ควรหลกี เลย่ี ง วธิ กี ารปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ทผ่ี วิ หนงั ทด่ี ที ส่ี ดุ คอื การทำความสะอาดโดยใชส้ บอู่ อ่ นและการทำใหผ้ วิ หนงั แหง้ อยเู่ สมอ ถา้ ผวิ หนงั แหง้ เกินไป เช่น ในฤดูหนาว ผู้สูงอายุ อาจใช้ครีมทาได้ ควรหลีกเลี่ยงขี้ผึ้ง หรือน้ำมันเพราะเหนียวเหนอะ ทำให้เหงื่อ ระเหยออกไม่ได้และเกิดการระคายเคือง สารระคายเคืองที่สำคัญคือ อุจจาระและปัสสาวะที่ผู้ป่วยถ่ายออกมาโดยไม่รู้สึกตัวและทิ้งค้างให้สัมผัส ผิวหนังนานๆ พบมากในผู้ป่วยที่มีโรคทางระบบประสาท และผู้ป่วยที่ขยับเขยื้อนไม่ได้ เช่น การเข้าเฝือก การทำ skeletal traction วธิ กี ารปอ้ งกนั อจุ จาระราดในผปู้ ว่ ยโรคทางระบบประสาททเ่ี หมาะสมคอื การงดใหย้ าระบายทอ่ี าจ ทำให้อุจจาระร่วงและการสวนอุจจาระอย่างสม่ำเสมอ ส่วนการป้องกันการระคายเคืองจากการถูกน้ำปัสสาวะหรือ การใช้ถุงยางอนามัยรองรับในผู้ป่วยชาย และการใช้ผ้าอ้อมรองรับในผู้ป่วยหญิง ควรหลีกเลี่ยงการใส่สายสวน ปสั สาวะในผปู้ ว่ ยทถ่ี า่ ยไมร่ สู้ กึ ตวั เพราะจะทำใหเ้ กดิ การตดิ เชอ้ื ของระบบปสั สาวะตามมา 3. ภยันตรายต่อผิวหนัง ภยันตรายทำให้ผิวหนังถลอกเป็นแผล ทำให้เชื้อเข้าได้ง่าย การหลีกเลี่ยง ภยนั ตรายตอ่ ผวิ หนงั กระทำไดด้ งั น้ี 3.1 ผู้ป่วย ควรตัดเล็บมือเล็บเท้าให้สั้นเพื่อลดภยันตรายจากการเกาและควรงดการเกาโดยใช้ไม้ เกาหลงั 3.2 การดูแลผู้ป่วย ควรหลีกเลี่ยงการทำให้เกิดรอยถลอกหรือแผลเป็นที่ผิวหนัง เช่น การลากผู้ป่วย การโกนขน เป็นต้น ผู้ป่วยที่สูงอายุมักจะมีผิวหนังแห้งและแตกง่าย ควรงดเว้นการอาบน้ำหรือ เช็ดตัวด้วยน้ำอุ่นที่อุณหภูมิสูงเกินไป และควรทาผิวหนังด้วยครีมเพื่อป้องกันผิวหนังแตก โดยเฉพาะในฤดหู นาว

64 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล แผลกดทบั (Pressure Sore) นิยามและผลกระทบ แผลกดทบั หมายถงึ แผลทเ่ี กดิ ขน้ึ เนอ่ื งจากบรเิ วณทเ่ี กดิ แผลถกู ทบั ไวจ้ นมกี ารตายของผวิ หนงั และเนอ้ื เยอ่ื ใตผ้ วิ หนงั ความรุนแรงของแผลกดทับ การเกิดแผลกดทับเป็นกระบวนการต่อเนื่องจากระยะเริ่มแรกจนถึงขั้นที่แผลกดทับระยะท้ายสุด เพอ่ื ความเขา้ ใจและเปน็ หลกั ในการรกั ษา จงึ แบง่ ความรนุ แรงของแผลกดทบั เปน็ 4 ระยะดงั น้ี ระยะท่ี 1 เปน็ ระยะทม่ี กี ารอกั เสบทบ่ี รเิ วณเนอ้ื เยอ่ื ใตผ้ วิ หนงั เนอ่ื งจากการขาดเลอื ดชว่ั คราว ทำใหบ้ รเิ วณนน้ั มอี าการ ปวด บวม แดงรอ้ น ซง่ึ เปน็ อาการของการอกั เสบ มกั จะอยตู่ รงกบั ปมุ่ กระดกู ขา้ งลา่ ง ถา้ เปน็ มาก ผวิ หนงั ชน้ั epidermis จะลอกหลุดเห็นเป็นรอยถลอก การตรวจพบแผลกดทับระยะที่ 1 จะเป็นประโยชน์มากเพราะถ้าแก้ไข จะหายไดใ้ น 5 - 10 วนั ระยะที่ 2 เมื่อแรงกดทับนานยิ่งขึ้น พยาธิสภาพในระยะที่ 1 จะดำเนินต่อไปทำให้เกิดการตายของเซลล์ ผวิ หนงั ทง้ั หมดจนถงึ ชน้ั ไขมนั ทำใหเ้ กดิ แผลลอ้ มรอบดว้ ยบรเิ วณผวิ หนงั ทบ่ี วมแดง แผลกดทบั ระยะท่ี 2 นย้ี งั สามารถ จะหายเปน็ ปกตไิ ดถ้ า้ สามารถกำจดั สาเหตไุ ด้ ระยะท่ี 3 เซลลไ์ ขมนั จะถกู ทำลายในระยะน้ี เนอ่ื งจากการขาดเลอื ดเลย้ี งลามลกึ ลงไป ทำใหเ้ กดิ แผลลกึ ถงึ ชน้ั กลา้ มเนอ้ื หรอื พงั ผดื บนกลา้ มเนอ้ื (fascia) กลา้ มเนอ้ื จะหดเกรง็ จนมกี ารงอทข่ี อ้ ระยะนม้ี กั จะมกี ารตดิ เชอ้ื รว่ มดว้ ยและ มกี ลน่ิ เหมน็ ผปู้ ว่ ยสว่ นใหญม่ อี าการไข้ ถา้ แผลมขี นาดใหญแ่ ละมหี นองออกมากจะทำใหข้ าดอาหาร โลหติ จาง การรกั ษาประกอบดว้ ย การใหอ้ าหารอยา่ งเพยี งพอ การใชย้ าตา้ นจลุ ชพี และการตดั แตง่ แผลเพอ่ื ตดั สว่ นทม่ี ี เนอ้ื ตายออก ระบายเอาหนองออก การทำ wet dressing จนกวา่ แผลจะสะอาด ซง่ึ อาจจะปลอ่ ยใหห้ ายสนทิ หรอื เยบ็ ปดิ แผลกไ็ ดแ้ ลว้ แตก่ รณี การรกั ษาทง้ั หมดใชเ้ วลานานมาก ระยะท่ี 4 การติดเชื้อและการเน่าตายของเน้ือเยอื่ ขยายลึกลงไปจนถึงกระดกู หรือข้อ ทำใหก้ ระดูกอกั เสบ ขอ้ อกั เสบ หรอื ขอ้ หลดุ สง่ ผลใหเ้ กดิ ความพกิ าร การรกั ษานอกจากวธิ ที ใ่ี ชใ้ นระยะท่ี 3 แลว้ อาจจะตอ้ งตดั ขาสว่ นทง่ี อนน้ั ออกเพอ่ื ใหก้ ารดแู ลกระทำไดส้ ะดวกขน้ึ แผลกดทับปิด (closed pressure sores) เป็นแผลกดทับที่มีลักษณะพิเศษ กล่าวคือ มีการเน่าตายของ เนอ้ื เยอ่ื ใตผ้ วิ หนงั ขนาดใหญ่ และมกั จะลกึ ถงึ กระดกู (ระยะท่ี 3 หรอื 4) โดยทม่ี แี ผลทผ่ี วิ หนงั ขนาดเลก็ มาก ทางคลนิ กิ มอี าการทส่ี งั เกตคอื มแี ผลขนาดเลก็ อยบู่ นปมุ่ กระดกู เชน่ ท่ี ischial tuberosity และมหี นองไหลออกมา เมอ่ื ตรวจ โดยละเอียดจะพบเนื้อเยื่อข้างใต้ตายและเป็นโพรงลึก การรักษาเหมือนกับการรักษาแผลกดทับระยะที่ 3 หรือ 4 แลว้ แตก่ รณี ดงั นน้ั ผปู้ ว่ ยทเ่ี สย่ี งตอ่ การเกดิ แผลกดทบั แมจ้ ะมแี ผลขนาดเลก็ ตอ้ งตรวจใหล้ ะเอยี ดเพอ่ื หารอ่ งรอยของ closed pressure sores ปจั จยั เสย่ี งตอ่ การเกดิ แผลกดทบั แผลกดทบั เปน็ ภาวะแทรกซอ้ นทพ่ี บไดใ้ นผปู้ ว่ ยทม่ี ปี จั จยั เสย่ี งตอ่ การกดทบั และสง่ิ ทท่ี ำใหเ้ กดิ ภยนั ตรายตอ่ ผวิ หนงั ดงั ตอ่ ไปน้ี 1. การเคลอ่ื นไหวนอ้ ยหรอื เคลอ่ื นไหวไมไ่ ด้ (immobility) สาเหตอุ าจจะเกดิ จากโรคทางสมอง ไขสนั หลงั หรอื เสน้ ประสาท ทำใหร้ า่ งกายทง้ั หมดหรอื บางสว่ นเคลอ่ื นทไ่ี มไ่ ด้ หรอื เกดิ จากการตรงึ สว่ นใดสว่ นหนง่ึ ของรา่ งกายไว้ เช่นการตรึงเพื่อดึงกระดูก (skeletal traction) การเคลื่อนไหวที่ลดลงหรือไม่เคลื่อนไหว ทำให้ส่วนใดส่วนหนึ่งของ

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 65 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล รา่ งกายกดอยบู่ นทน่ี อนตลอดเวลา ถา้ สว่ นนน้ั มปี มุ่ กระดกู อยขู่ า้ งใต้ จะทำใหบ้ รเิ วณนน้ั ขาดเลอื ดไปเลย้ี งดงั ทก่ี ลา่ ว มาแล้ว นอกจากนี้ถ้าผู้ป่วยมีอุจจาระหรือปัสสาวะราด อุจจาระหรือปัสสาวะนั้นจะสัมผัสกับผิวหนังอยู่ตลอดเวลา ทำให้เกิดการระคายเคือง ผิวหนังอักเสบหรือเป็นแผลได้ ปัจจัยนี้สำคัญที่สุดพบได้ในผู้ป่วยที่มีแผลกดทับถึง รอ้ ยละ 90 2. ประสาทสัมผัสเสีย (sensory loss) ผู้ป่วยที่ไม่มีความรู้สึกที่ส่วนหนึ่งส่วนใดของร่างกาย จะทำให้ ส่วนนั้นเกิดภยันตรายได้ง่ายเนื่องจากไม่รู้สึกเจ็บ ดังที่กล่าวมาแล้วการเกิดแผลกดทับเนื่องจากขาดเลือดเลี้ยงนั้น ในระยะทข่ี าดเลอื ดจะมสี ารเคมอี อกมาทำใหเ้ จบ็ ซง่ึ ถา้ เปน็ คนปกตจิ ะรสู้ กึ และจะขยบั เพอ่ื ไมใ่ หส้ ว่ นนน้ั ถกู กดตอ่ ไป จึงไม่เกิดแผลกดทับ ตรงข้ามผู้ป่วยที่ประสาทสัมผัสเสียจะไม่รู้สึกเจ็บ การขาดเลือดเลี้ยงจะดำเนินต่อไปจนเกิด เปน็ แผลกดทบั ปจั จยั นพ้ี บไดใ้ นรอ้ ยละ 20 ของผปู้ ว่ ยทม่ี แี ผลกดทบั 3. การขาดเลอื ดไปเลย้ี ง (ischaemia) พบไดใ้ นผปู้ ว่ ยสงู อายแุ ละผปู้ ว่ ยทม่ี คี วามผดิ ปกตขิ องหลอดเลอื ด เชน่ หลอดเลอื ดแขง็ (atherosclerosis) เลอื ดไมห่ มนุ เวยี นเนอ่ื งจากการคง่ั ของเลอื ดดำ (venous stasis) ยงั ผลให้ เนอ้ื เยอ่ื บรเิ วณทข่ี าดเลอื ด ไมแ่ ขง็ แรง เกดิ แผลไดง้ า่ ยและเมอ่ื มแี ผลจะลกุ ลามและหายยาก ถา้ มกี ารกดทบั จะยงั ทำให้ บรเิ วณนน้ั ขาดเลอื ดเลย้ี งมากกวา่ ในคนทไ่ี มม่ คี วามผดิ ปกตขิ องหลอดเลอื ด 4 ภาวะทพุ โภชนาการ ทำใหร้ า่ งกายขาดสารอาหาร เชน่ โปรตนี ทำใหภ้ มู คิ มุ้ กนั โรคไมด่ ถี า้ ขาดโกลบลู นิ และการซอ่ มแซมสว่ นทส่ี ึกหรอจะบกพร่องถา้ ขาดแอลบูมนิ นอกจากนีก้ ารขาดโปรตนี ยังทำให้ผวิ หนังบางเปน็ แผล ไดง้ า่ ย ทำใหบ้ วม เลอื ดไปเลย้ี งผวิ หนงั และเนอ้ื เยอ่ื ใตผ้ วิ หนงั นอ้ ยลง ปจั จยั ตา่ ง ๆ เหลา่ นท้ี ำใหเ้ กดิ แผลกดทบั ไดง้ า่ ย และเมอ่ื เกดิ ขน้ึ มกั จะหายยาก การขาดอาหารพบไดม้ ากในผปู้ ว่ ยสงู อายแุ ละผปู้ ว่ ยเรอ้ื รงั 5. อจุ จาระหรอื ปสั สาวะราดโดยไมร่ สู้ กึ ตวั มกั พบรว่ มกบั ความผดิ ปกตขิ องสมองและไขสนั หลงั พบไดถ้ งึ เกือบครึ่งของผู้ป่วยที่มีแผลกดทับ อุจจาระและปัสสาวะที่ราดอยู่และสัมผัสกับผิวหนังบริเวณก้นอยู่นาน ๆ ทำให้ ผิวหนงั อกั เสบเกิดแผลไดง้ ่าย 6. ความร้อน ความชื้นของอากาศ ทำให้เหงื่อออกง่าย ผิวหนังชื้นแฉะ เกิดผดผื่นคัน ทำให้เกา เกดิ แผลไดง้ า่ ย ดงั นน้ั แผลกดทบั จงึ พบมากในประเทศรอ้ นมากกวา่ ในประเทศหนาว 7. แมลง เช่น ยุง มด ฯลฯ กัดผู้ป่วยทำให้เกิดตุ่มและคัน ทำให้เกิดบาดแผลที่ผิวหนังจากการกัดและ การเกาได้ จะเห็นได้ว่าความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับมีมากในผู้ป่วยในประเทศไทยทั้งสภาพของผู้ป่วยและ สง่ิ แวดลอ้ ม ทำใหก้ ารเกดิ แผลกดทบั ในประเทศไทยสงู กวา่ ประเทศอน่ื จงึ สมควรจะปอ้ งกนั ใหเ้ ตม็ ท่ี การป้องกันแผลกดทับ เนื่องจากแผลกดทับเป็นโรคแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยเกิดขึ้นในระยะเวลาอันสั้น แตใ่ ชเ้ วลาในการรกั ษานาน การปอ้ งกนั จงึ เปน็ กลยทุ ธท์ ด่ี ที ส่ี ดุ สำหรบั การลดผลเสยี จากภาวะน้ี ซง่ึ กระทำไดโ้ ดยวธิ ี ดังต่อไปนี้ 1. การแกไ้ ขทป่ี จั จยั เสย่ี ง เชน่ การรกั ษาโรคทเ่ี ปน็ ตน้ เหตขุ องการเคลอ่ื นไหวไมไ่ ด้ การเพม่ิ เลอื ดไปเลย้ี งท่ี อวยั วะขาดเลอื ด การแกไ้ ขภาวะทพุ โภชนาการ เปน็ ตน้ 2. การจดั สภาพในหอผปู้ ว่ ย เพอ่ื ลดปจั จยั เสย่ี งตอ่ การเกดิ แผลกดทบั ไดแ้ ก่ 2.1 การจดั การระบายอากาศทด่ี ี โดยการออกแบบหอผปู้ ว่ ยอยา่ งถกู ตอ้ งเพอ่ื ใหร้ บั ลม มรี ะบบถา่ ยเท อากาศที่ดี ไม่อับ ไม่ชื้น ผู้ป่วยไม่อยู่อย่างแออัดจนเกินไป อาจใช้พัดลมช่วย การใช้เครื่อง ปรบั อากาศไดผ้ ลดแี ตส่ น้ิ เปลอื งคา่ ใชจ้ า่ ยสงู จงึ มอิ าจกระทำไดใ้ นทกุ สถานพยาบาล

66 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 2.2 การรกั ษาความสะอาด เพอ่ื ลดฝนุ่ ละออง ทร่ี ะคายเคอื งผวิ หนงั ควรตดิ มงุ้ ลวดเพอ่ื ปอ้ งกนั แมลง 3. การดแู ลผปู้ ว่ ยอยา่ งถกู ตอ้ ง เปน็ ปจั จยั ทส่ี ำคญั ในการปอ้ งกนั แผลกดทบั ประกอบดว้ ย 3.1 การพยาบาลผปู้ ว่ ยทม่ี ปี จั จยั เสย่ี งโดยเฉพาะผปู้ ว่ ยทเ่ี คลอ่ื นไหวไมไ่ ด้ ควรกระทำดงั น้ี 3.1.1 จดั ใหผ้ ปู้ ว่ ยนอนตะแคงโดยใหห้ ลงั ทำมมุ กบั เตยี ง 30 องศา ในทา่ นจ้ี ะปอ้ งกนั การนอนทบั บน ปมุ่ กระดกู ทอ่ี ยใู่ ตผ้ วิ หนงั เพราะถา้ นอนหงายจะมกี ารกดทท่ี า้ ยทอย สะบกั 2 ขา้ ง เชงิ กราน กน้ กบและสน้ เทา้ ถา้ นอนตะแคงใหร้ า่ งกายทำมมุ 90 องศากบั พน้ื เตยี งจะมกี ารกดทบั ทใ่ี บหู mastoid หวั ไหล่ ขอบเชงิ กราน greater trochanter of femur, head of fibula และตาตมุ่ วธิ จี ดั ใหผ้ ปู้ ว่ ยนอนในทา่ น้ี กระทำไดโ้ ดยการใชห้ มอนขนาดเลก็ ๆ สอดหนนุ ไว้ 3.1.2 เปลย่ี นทา่ นอนผปู้ ว่ ยทกุ 2 ชว่ั โมงเพอ่ื ปอ้ งกนั การกดทบั ทน่ี านเกนิ ไปจนเกดิ การทำลายของ ผวิ หนงั 3.1.3 การพลิกตัวผู้ป่วยให้กระทำโดยวิธีนุ่มนวล ถ้าต้องการเลื่อนตัวผู้ป่วยให้ใช้วิธียก ห้ามลาก ผปู้ ว่ ย เพราะจะทำใหเ้ กดิ รอยถลอกทบ่ี รเิ วณผวิ หนงั ครดู กบั ผา้ ปทู น่ี อน 3.1.4 การจบั ผปู้ ว่ ยนง่ั โดยการไขหวั เตยี งหรอื ยกลงนง่ั บนเกา้ อ้ี ตอ้ งจดั ทา่ ใหผ้ ปู้ ว่ ยนง่ั ตรง ถา้ นง่ั เอน ผปู้ ว่ ยจะไถล ทำใหผ้ วิ หนงั บรเิ วณกน้ ยน่ เกดิ แรงเสยี ดทำใหห้ ลอดเลอื ดชน้ั ใตผ้ วิ หนงั หกั งอ เลือดมาเลี้ยงไม่ได้ บริเวณก้นจะขาดเลือด เกิดการตายของเนื้อเยื่อได้ การจับผู้ป่วยนั่ง นอกจากจะจดั ทา่ นง่ั ใหด้ แี ลว้ ไมค่ วรใหน้ ง่ั แตล่ ะทา่ นานเกนิ 2 ชว่ั โมง 3.1.5 สำหรบั ผปู้ ว่ ยทน่ี ง่ั หรอื นอน ควรรองบรเิ วณปมุ่ กระดกู ทจ่ี ะสมั ผสั กบั ทน่ี อนโดยการใชฟ้ องนำ้ หรอื ถงุ มอื ยางใสน่ ำ้ เพอ่ื ลดแรงกดทบั หา้ มใชห้ ว่ งยาง (doughnut cushion) เพราะหว่ งยาง จะกดกับผิวหนังในบริเวณแคบๆ ทำให้เกิดความดันสูง กดหลอดเลือดใต้ผิวหนังมากจึง เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ 3.1.6 การดแู ลผวิ หนงั ผปู้ ว่ ย ใหเ้ ชด็ ตวั อยา่ งนอ้ ยวนั ละ 1 ครง้ั โดยใชส้ บฤู่ ทธอ์ิ ่อนหรอื นำ้ ธรรมดา ถา้ ผวิ หนงั แหง้ หรอื แตกควรใชค้ รมี ทา ดแู ลผวิ หนงั ใหแ้ หง้ อยา่ ใหช้ น้ื แฉะ ผปู้ ว่ ยทถ่ี า่ ยปสั สาวะ ไม่รู้ตัว ถ้าเป็นเพศชายให้ใช้ถุงยางอนามัยครอบองคชาตเพื่อระบายน้ำปัสสาวะ ถ้าเป็น เพศหญิงให้ใช้ผ้ารองรับแล้วเปลี่ยนเมื่อเปียก ผู้ป่วยที่ถ่ายอุจจาระโดยไม่รู้สึกตัว ต้องทำ ความสะอาดทุกครั้งที่อุจจาระและป้องกันการถ่ายเลอะเทอะโดยการสวนอุจจาระเป็น ระยะๆ 3.1.7 ในผปู้ ว่ ยทไ่ี มเ่ คลอ่ื นไหว ควรนวดบรเิ วณทไ่ี มเ่ คลอ่ื นไหวบอ่ ย ๆ เพอ่ื เพม่ิ การไหลเวยี น 3.2 การดูแลเสื้อผ้าและเครื่องนอน ควรใช้เสื้อผ้าและเครื่องนอนที่สะอาด และควรเปลี่ยนอย่าง เหมาะสมดงั น้ี 3.2.1 เสอ้ื ผา้ ควรเปลย่ี นทกุ วนั 3.2.2 ผา้ ปทู น่ี อน ตอ้ งเรยี บ เพราะรอยยน่ จะทำใหเ้ กดิ แรงกดทผ่ี วิ หนงั ผา้ ปทู น่ี อนควรเปลย่ี นวนั เวน้ วนั เพราะมกั จะเปอ้ื นเหงอ่ื 3.2.3 ผา้ หม่ ปลอกหมอน ควรเปลย่ี นทกุ 3 - 7 วนั แลว้ แตส่ ภาพอากาศและความสกปรก เสอ้ื ผา้ และเครอ่ื งนอนขา้ งตน้ ถา้ เปยี กหรอื สกปรก ควรเปลย่ี นทนั ที

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 67 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 3.3 การปฏบิ ตั ทิ อ่ี าจจะมปี ระโยชนแ์ ตไ่ มแ่ นะนำใหใ้ ชท้ ว่ั ไป ไดแ้ ก่ 3.3.1 การใชฟ้ กู ลม เปน็ ฟกู ทป่ี ระกอบดว้ ยชอ่ งบรรจลุ มเลก็ ๆ เรยี งกนั มเี ครอ่ื งสบู ลมเขา้ และออก ช่องเหล่านี้สลับกัน เพื่อให้แรงกดที่ผิวหนังเพิ่มและลดสลับกัน เป็นการป้องกันการกด บนผวิ หนงั ตำแหนง่ ใดตำแหนง่ หนง่ึ นาน ๆ ขอ้ เสยี ของเตยี งทใ่ี ชฟ้ กู ลมนค้ี อื ราคาแพงมาก 3.3.2 การใช้ฟูกบรรจุน้ำ เพื่อเฉลี่ยแรงกดทับ ส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย ฟูกชนิดนี้มีข้อเสียคือ หนกั มาก รว่ั งา่ ย การพยาบาลเชน่ การพลกิ ตวั ผปู้ ว่ ยกระทำลำบาก 3.3.3 การใชห้ นงั แกะ ทม่ี ขี นรองผวิ หนงั หนงั แกะทง้ั ผนื ทม่ี ขี นอยดู่ ว้ ยนน้ั นมุ่ สามารถลดแรงกดทบั บนผวิ หนงั ได้ แตไ่ มเ่ หมาะสำหรบั ประเทศไทยเพราะทำใหร้ อ้ น และหนงั แกะนเ้ี ปน็ ทอ่ี ยขู่ อง มดและแมลงตา่ ง ๆ ทท่ี ำใหค้ นั และถกู แมลงกดั จะเหน็ ไดว้ า่ การพยาบาลผปู้ ว่ ยทเ่ี คลอ่ื นไหวไมไ่ ดต้ อ้ งอาศยั กำลงั คนและความรคู้ วามชำนาญ ความเขา้ ใจ ในโรคและภาวะของผปู้ ว่ ยแตล่ ะราย ผดู้ แู ลจงึ ตอ้ งมคี วามรคู้ วามชำนาญและมเี วลาเพยี งพอในการดแู ลจงึ จะไดผ้ ลดี การรักษาแผลกดทับ แผลกดทับเมื่อเกิดขึ้นแล้วสามารถจะรักษาให้หายได้ถ้าพบในระยะที่ 1 และ 2 ถา้ แผลผา่ นเขา้ สรู่ ะยะท่ี 3 และ 4 แลว้ ตอ้ งอาศยั การรกั ษาทางศลั ยกรรมชว่ ย หลกั การรกั ษาสรปุ ไดใ้ นตาราง ระยะแผลกดทับ ความลึกของแผล หลักการรักษา 1 ชน้ั ผวิ หนงั การดแู ลเฉพาะท่ี 2 ชน้ั ใตผ้ วิ หนงั การดแู ลเฉพาะท่ี 3 ชน้ั กลา้ มเนอ้ื ผา่ ตดั และ closed pressure sore กระดูก 4 ผา่ ตดั การดูแลเฉพาะที่ ได้แก่ การลดแรงกดทับหรือหลีกเลี่ยงแรงกดทับบริเวณนั้น ดูแลผิวหนังให้แห้ง ถ้ามีแผลให้เช็ดทำความสะอาดด้วยน้ำเกลือปลอดเชื้อ และปิดด้วยผ้าก๊อซบาง ๆ ปลอดเชื้อ อาจจะเช็ดบริเวณ รอบ ๆ แผลดว้ ย 70% alcohol หรอื 7.5% iodophor เพอ่ื ลดจำนวนแบคทเี รยี ทอ่ี าจจะเขา้ สแู่ ผล การผา่ ตดั เปน็ สง่ิ ทจ่ี ำเปน็ สำหรบั แผลกดทบั ระยะท่ี 3 และ 4 และสำหรบั closed pressure sore การผา่ ตดั ประกอบดว้ ยการตดั เอาเนอ้ื เยอ่ื ทต่ี ายออก การทำความสะอาดบาดแผลและตามดว้ ยการทำ wet dressing เมอ่ื แผล ดขี น้ึ มี granulation tissue ไมม่ กี ารตดิ เชอ้ื อาจจะเยบ็ ปดิ แผลหรอื ทำ skin graft หลงั การผา่ ตดั หา้ มนอนทบั แผลผา่ ตดั เพราะจะทำใหแ้ ผลไมห่ ายหรอื ขยายใหญข่ น้ึ การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ การใช้ยาต้านจุลชีพสำหรับแผลกดทับ จะกระทำเมื่อมีการลุกลามของเชื้อ แบคทเี รยี เขา้ สเู่ นอ้ื เยอ่ื รอบแผล ทำใหร้ อบแผลบวม แดง รอ้ น หรอื เชอ้ื แพรเ่ ขา้ สกู่ ระแสโลหติ (septicemia) ผปู้ ว่ ย มกั จะมไี ขแ้ ละเมด็ เลอื ดขาวเพม่ิ จำนวน กอ่ นจะใหย้ าตา้ นจลุ ชพี ควรเกบ็ ตวั อยา่ งสง่ ตรวจดงั น้ี 1. การเก็บหนองส่งตรวจ ให้ล้างทำความสะอาดแผลก่อน เช็ดขอบแผลจนมีเลือดซึมออกแล้วป้าย เก็บตัวอย่างจากขอบแผลนั้น เพื่อหาแบคทีเรียที่ลุกลามเข้าเนื้อเยื่อ หรืออาจจะกระทำโดยการใช้เข็มเจาะที่ริม ขอบแผลหา่ งขอบแผล 0.5 - 1 ซม. แลว้ ดดู เอานำ้ เหลอื งตรวจหาเชอ้ื โดยการยอ้ มสแี ละเพาะเชอ้ื ตอ่ ไป

68 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล การปา้ ยหนองจากกลางแผลจะพบแบคทเี รยี เสมอแตอ่ าจจะไมใ่ ชเ่ ชอ้ื ทล่ี กุ ลามทต่ี อ้ งการการรกั ษา 2. ในรายทม่ี ไี ขส้ งู มอี าการของการตดิ เชอ้ื ในกระแสโลหติ ใหเ้ จาะเลอื ดเพอ่ื เพาะเชอ้ื (haemoculture) การเลือกยาต้านจุลชีพ เนื่องจากแผลกดทับ มักจะเกิดจากเชื้อหลาย ๆ ชนิด และเป็นเชื้อก่อโรคใน โรงพยาบาลซง่ึ มกี ารดอ้ื ตอ่ ยาตา้ นจลุ ชพี ในอตั ราสงู แพทยจ์ งึ ตอ้ งอาศยั ขอ้ มลู เกย่ี วกบั ความไวของเชอ้ื ตา่ ง ๆ ตอ่ ยา ต้านจุลชีพในโรงพยาบาลนั้น ๆ ร่วมกับผลการตรวจพบเชื้อโดยการย้อมสีและดูด้วยกล้องจุลทรรศน์และผล การเพาะเชอ้ื ถา้ สามารถทดสอบความไวของเชอ้ื ตอ่ ยาตา้ นจลุ ชพี ไดจ้ ะชว่ ยใหก้ ารเลอื กยาถกู ตอ้ งมากขน้ึ เนื่องจากการติดเชื้อที่แผลกดทับเป็นการติดเชื้อเฉพาะที่ต้องพิจารณาการรักษาทางศัลยกรรมโดยการ ระบายหนอง และตดั เนอ้ื เยอ่ื ทต่ี ายออกถา้ จำเปน็ จงึ ตอ้ งใชย้ าตา้ นจลุ ชพี บรรณานุกรม 1. Danchaivijitr S, Suthisanon L, Jitreecheue L, Tantiwatanapaibool Y. Effects of education on the prevention of bedsores. J Med Assoc Thai 1995; 78(suppl 1): S1 - 6. 2. Gooch JJ, Strauss SR, Beamer B, et al. Nosocomial outbreak of scabies. Arch Dermatiol 1978; 114: 897 - 8. 3. The Hospital Infection Control Group of Thailand. Guidelines on Prevention of Skin Infection. J Med Assoc Thai 1995; 78(suppl 1): S61 - 2. 4. Shea JD. Pressure sores: classification and management. Clin Ortho Related Res. 1975; 112: 89 - 100. 5. Reules JB, Cooney TG. The pressure sore: pathophysiology and principles of management. Ann Intern Med 1981; 94: 661 - 6.

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 69 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 11บทท่ี การปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ทส่ี มั พนั ธก์ บั การใสส่ ายสวนเขา้ หลอดเลอื ด 1. วตั ถปุ ระสงค์ ลดอตั ราการตดิ เชอ้ื ในกระแสโลหติ ทส่ี มั พนั ธก์ บั การใสส่ ายสวนหลอดเลอื ด 2. ขอบขา่ ย บคุ ลากรทางการแพทยท์ กุ ระดบั 3. คำจำกดั ความ การตดิ เชอ้ื ทส่ี มั พนั ธก์ บั การใสส่ ายสวนหลอดเลอื ด แบง่ เปน็ 3.1 การตดิ เชอ้ื เฉพาะบรเิ วณทใ่ี สส่ ายสวน แบง่ ออกเปน็ 3.1.1 การตดิ เชอ้ื ของผวิ หนงั บรเิ วณตำแหนง่ ทแ่ี ทงสายสวน (Exit site infection) 3.1.2 การติดเชื้อของผิวหนังและเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง (cellulitis) ตามทางเดินของสายสวน (Tunnel infection) 3.1.3 การตดิ เชอ้ื ทบ่ี รเิ วณทม่ี กี ระเปาะสายสวนหลอดเลอื ดดำสำหรบั ฉดี ยาฝงั อยู่ (Pocket infection) วินิจฉัยโดย ผวิ หนงั บรเิ วณทใ่ี สส่ ายสวน มอี าการปวด บวม แดง อาจพบนำ้ เหลอื งหรอื หนอง อาจมไี ขร้ ว่ มดว้ ย หมายเหตุ Catheter colonization หมายถงึ การเกาะของเชอ้ื ดา้ นนอกและดา้ นในของผวิ สายสวน โดยทผ่ี ปู้ ว่ ย ไมม่ อี าการและอาการแสดง (ตรวจพบโดยการเพาะเชอ้ื ) 3.2 การติดเชื้อในกระแสโลหิต วนิ จิ ฉยั โดย z ผปู้ ว่ ยมอี าการไข้ ซมึ หรอื อาการทว่ั ไปเลวลง z ตรวจพบเชื้อก่อโรคจากเลือด

70 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ข้อปฏิบัติการใส่สายสวนหลอดเลือด Peripheral venous catheter Peripheral arterial catheter Central venous catheter Peripherally inserted central venous catheters Pulmonary arterial catheter Central hemodialysis catheter Umbilical catheter ข้อบ่งชี้การเปลี่ยนสายสวน ชดุ ใหส้ ารนำ้ Solu-set Saline locks Stopcocks กระบวนการ การปฏบิ ตั ิ 1. แพทย์และพยาบาลที่เกี่ยวข้อง 2. การใส่สายสวนหลอดเลือด 1. สวมถุงมอื ปราศจากเช้อื 2. หตั ถการทกุ กระบวนการตอ้ งทำโดยใชว้ ธิ ี aseptic technique 2.1 Peripheral venous catheter 1. เลอื กใสส่ ายสวนเขา้ หลอดเลอื ดดำทบ่ี รเิ วณมอื กอ่ นบรเิ วณแขน 2.2 Peripheral arterial catheter หรอื ขอ้ มอื ผปู้ ่วย 2. หลกี เลย่ี งการแทงเขม็ เขา้ หลอดเลอื ดดำทบ่ี รเิ วณขา 3. ในเด็กให้เลือกใส่เข็มเข้าหลอดเลือดดำที่บริเวณมือ และเท้า ในเดก็ ทารกใชห้ ลอดเลอื ดดำทบ่ี รเิ วณหนงั ศรี ษะ 4. ไม่ควรคาสายเกิน 96 ชั่วโมง ถ้าจำเป็นต้องคาสายสวนต้อง เปลย่ี นใหม่ ยกเวน้ กรณที แ่ี ทงเขม็ ยากมาก 5. ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการหรืออาการแสดงของการอักเสบของ ตำแหนง่ ทแ่ี ทงเขม็ ใหเ้ ปลย่ี นตำแหนง่ และเขม็ ใหมท่ นั ที 1. เลอื กใสส่ ายสวนเขา้ หลอดเลอื ดแดงทแ่ี ขน เชน่ radial, brachial arteries 2. เปลย่ี นผา้ กอ๊ ซปดิ แผลเมอ่ื เปยี กชน้ื มเี ลอื ดหรอื discharge ซมึ 3. เปลย่ี น extension tube และ transducer ทกุ 96 ชว่ั โมง

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 71 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล กระบวนการ การปฏบิ ตั ิ 2.3 Central venous Catheter และ 4. ในกรณีที่ผู้ป่วยมีการติดเชื้อในกระแสเลือดขณะคาสายสวน Peripherally inserted central ถ้าสงสัยว่าการติดเชื้อเกี่ยวข้องกับสายสวนให้ถอนสายสวน venous catheters (PICC) ออก ใหย้ าตา้ นจลุ ชพี ทเ่ี หมาะสมอยา่ งนอ้ ย 24 - 48 ชว่ั โมงกอ่ นท่ี จะใสส่ ายสวนใหม่ 2.4 Pulmonary arterial catheter 1. ผู้ใส่สายสวนและผู้ช่วยต้องสวม surgical mask เสื้อคลุม 2.5 Central hemodialysis catheter หมวกคลมุ เพม่ิ เตมิ และใชผ้ า้ คลมุ ปราศจากเชอ้ื ทม่ี ขี นาดใหญ่ คลมุ ตวั ผปู้ ว่ ย และใช้ chlorhexidine เปน็ นำ้ ยาฆา่ เชอ้ื ทผ่ี วิ หนงั 2. เลอื กใช้ subclavian vein กอ่ น internal jugular vein 3. ควรเลอื กใชส้ ายสวนเขา้ หลอดเลอื ดชนดิ single - lumen 4. ในผู้ป่วยที่คาดว่าจะต้องคาสายสวนนานกว่า 30 วัน สำหรับ ผปู้ ว่ ยทอ่ี ายมุ ากกวา่ 4 ปี ควรเลอื กใชส้ าย PICC หรอื tunneled catheter เชน่ Hickman หรอื Broviac catheter 5. อยา่ เปดิ แผลบรเิ วณทใ่ี สส่ ายสวนโดยไมจ่ ำเปน็ 6. เปลย่ี นผา้ กอ๊ ซปดิ แผลเมอ่ื เปยี กชน้ื มเี ลอื ดหรอื discharge ซมึ 7. ในกรณีที่มีการติดเชื้อบริเวณตำแหน่งที่สอดใส่สายสวน ควร เปลย่ี นสายสวนและตำแหนง่ ทใ่ี สส่ ายสวน (หลกี เลย่ี งการเปลย่ี น สายใหมโ่ ดยใช้ guide wire ทต่ี ำแหนง่ เดมิ ) 8. เปลย่ี นสายสวนเมอ่ื มขี อ้ บง่ ช้ี 1. ผู้ใส่สายสวนและผู้ช่วยต้องสวม surgical mask เสื้อคลุม หมวกคลุมเพิ่มเติม และใช้ผ้าคลุมปราศจากเชื้อที่มีขนาดใหญ่ คลมุ ตวั ผปู้ ว่ ย 2. ใสส่ ายสวนเขา้ pulmonary artery 3. อยา่ เปดิ แผลบรเิ วณทใ่ี สส่ ายสวนโดยไมจ่ ำเปน็ 4. เปลย่ี นผา้ กอ๊ ซปดิ แผลเมอ่ื เปยี กชน้ื มเี ลอื ดหรอื discharge ซมึ 5. ในกรณีที่มีการติดเชื้อบริเวณตำแหน่งที่สอดใส่สายสวน ควร เปลย่ี นสายสวนและตำแหนง่ ทใ่ี สส่ ายสวน (หลกี เลย่ี งการเปลย่ี น สายใหมโ่ ดยใช้ guide wire ทต่ี ำแหนง่ เดมิ ) 1 ผู้ใส่สายสวนและผู้ช่วยต้องสวม surgical mask เสื้อคลุม หมวกคลมุ เพม่ิ เตมิ และใชผ้ า้ คลมุ ปราศจากเชอ้ื ทม่ี ขี นาดใหญ่ คลมุ ตวั ผปู้ ว่ ย 2. เลอื กเสน้ เลอื ดดำขนาดใหญ่ เชน่ jugular vein 3. อยา่ เปดิ แผลบรเิ วณทใ่ี สส่ ายสวนโดยไมจ่ ำเปน็ 4. เปลย่ี นผา้ กอ๊ ซปดิ แผลเมอ่ื เปยี กชน้ื มเี ลอื ดหรอื discharge ซมึ 5. หลีกเลี่ยงการใชส้ ายสวนหลอดเลือดแดงสำหรับการลา้ งไตเพ่อื จดุ ประสงคอ์ น่ื ๆ

72 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล กระบวนการ การปฏบิ ตั ิ 2.6 Umbilical catheter 1. ผู้ใส่สายสวนและผู้ช่วยต้องสวม surgical mask เสื้อคลุม ข้อบง่ ช้ีการเปลยี่ นชุด หมวกคลุมเพิ่มเติม และใช้ผ้าคลุมปราศจากเชื้อที่มีขนาด พอเหมาะคลมุ ตวั ผปู้ ว่ ย 2. เลอื กใชเ้ สน้ เลอื ดแดงหรอื ดำในสายสะดอื 3. ไม่ควรคาสายสวน เกิน 5 วัน และ 14 วัน สำหรับ umbilical artery และ vein ตามลำดบั 4. การใหเ้ ลอื ด ผลติ ภณั ฑจ์ ากเลอื ด (blood product) เมอ่ื ใหห้ มด ถา้ จำเปน็ ตอ้ งใหส้ ารเหลา่ นต้ี อ่ เปลย่ี นสายสวนใหม่ ใหส้ ารนำ้ Solu - set, saline lock และ stop cocks 1. ใหส้ ารทางสายสวนเกนิ 96 ชว่ั โมง 2. ทนั ทหี ลงั ใหเ้ ลอื ด ผลติ ภณั ฑจ์ ากเลอื ด (blood product) หรอื สารไขมนั 3. หลงั ใหส้ ารนำ้ ชนดิ อน่ื เชอ่ื มตอ่ กบั peripheral venous catheter หมายเหตุ ในการเตรยี มผวิ หนงั ผปู้ ว่ ย หา้ มใช้ topical antibiotic ointment สำหรบั ผปู้ ว่ ยเดก็ ใหใ้ ช้ povidone iodine หา้ มใช้ Tincture iodine และ chlorhexidine บรรณานุกรม 1. Maki DG. Infections due to infusion therapy. In: Bennett JV, Brachman PS eds. 3rd ed. Hospital Infections. Boston, Toronto, London: Little, Brown and Company 1992; pp 849 - 98. 2. Danchaivijitr S, Srihapol N, Pakaraworawuth S, et al. Infusion related phlebitis. J Med Assoc Thai 1995; 78(suppl 2): S85 - 90. 3. Maki D, Ringer M. Evaluation of dressing regimens for prevention of infection with peripheral intravenous catheters: Guaze, a transparent polyurethane dressing and an iodophor - transparent dressing. JAMA 1987; 258: 2396 - 403. 4. Henderson DK. Bacteremia due to percutaneous intravascular devices. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds, 4th ed. Principles and Practice of Infectious Diseases. New York, Edinburgh, London, Madrid, Melbourne, Milan, Tokyo: Churdhill Livingstone 1995; pp 2587 - 99.

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 73 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 5. Maki D, Goldmann D, Rhame F. Infection Control in intravenous therapy. Ann Intern Med 1973; 79: 867 - 87. 6. Maki DG. Infections due to infusion therapy. In: Bennett JV, Brachman PS. Eds 3rd ed. Hospital Infections. Boston, Toronto: Litter Brown and Company 1992; pp 849 - 98. 7. แนวทางในการป้องกันการติดเชื้อจากการให้สารน้ำเข้าหลอดเลือด ใน: สมหวัง ด่านชัยวิจิตร บรรณาธิการ. วธิ กี ารปอ้ งกนั โรคตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล กรงุ เทพฯ โรงพมิ พเ์ รอื นแกว้ การพมิ พ์ 2533 หนา้ 60 - 63. 8. The Hospital Infection Control Group of Thailand. Guidelines on Administration of Intravenous (I.V.) Fluids. J Med Assoc Thai 1989; 72 (suppl 2): 68 - 9. 9. Faubion W, Wesly J, Khalidi N, et al. Total parenteral nutrition catheter sepsis: Impact of team approach. J Parenter Enteral Nutr 1986; 10: 642 - 5.

74 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 12บทท่ี การปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ในหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร 1. วตั ถปุ ระสงค์ 1.1 เพอ่ื ใหเ้ จา้ หนา้ ทห่ี อ้ งปฏบิ ตั กิ ารปฏบิ ตั งิ านไดถ้ กู ตอ้ ง 1.2 ลดความเสยี่ งของบคุ ลากรตอ่ การติดเช้อื จากสงิ่ ส่งตรวจ 1.3 ปอ้ งกันการแพรก่ ระจายเชือ้ จากส่งิ ส่งตรวจส่ภู ายนอก 2. ขอบขา่ ย 2.1 งานหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทางการแพทย์ (Microbiological/Clinical pathological laboratories) 2.2 หอผปู้ ว่ ยและหนว่ ยงานทเ่ี กย่ี วขอ้ ง (เลอื ก เกบ็ และนำสง่ ตวั อยา่ ง) 2.3 หนว่ ยอบรมการใชอ้ ุปกรณ์ป้องกันอุบัติเหตุจากการปฏบิ ัติงาน 3. คำจำกดั ความ การปฏบิ ตั ติ อ่ สง่ิ สง่ ตรวจ หมายถงึ กระบวนการในการตรวจรบั การตรวจวเิ คราะห์ และการทำลายสง่ิ สง่ ตรวจ การปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ในหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร การปฏบิ ตั ติ อ่ สง่ิ สง่ ตรวจ การดำเนนิ การตรวจสง่ิ สง่ ตรวจ

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 75 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ก. ในกรณที ไ่ี มม่ กี ารระบาดของเชอ้ื กอ่ โรคตดิ ตอ่ รา้ ยแรง กระบวนการ การปฏบิ ตั ิ การปฏิบัติต่อสิ่งส่งตรวจ บคุ ลากรรบั ผดิ ชอบการนำสง่ 1. นำสง่ โดยบรรจสุ ง่ิ สง่ ตรวจในภาชนะทม่ี ฝี าหรอื ทค่ี รอบปดิ แนน่ และ มดิ ชิด การดำเนินการตรวจ 1. บคุ ลากรห้องปฏิบัติการ 2. บรรจุสิ่งส่งตรวจลงในถุงพลาสติก 1 ถุงต่อ 1 ตัวอย่าง จัดวางลง ในตะกรา้ หรอื ภาชนะทส่ี ะอาด และไมใ่ หส้ ง่ิ สง่ ตรวจหกเปอ้ื นภาชนะ z รบั สง่ิ สง่ ตรวจ ขณะนำสง่ z ตรวจสง่ิ สง่ ตรวจ z การป้องกันและจัดการอุบัติเหตุ 3. กรณที ม่ี สี ง่ิ สง่ ตรวจ หกหรอื ปนเปอ้ื นพน้ื z ถา้ ปรมิ าณนอ้ ย ราดบรเิ วณปนเปอ้ื นดว้ ย 95% alcohol กอ่ น ใช้ เกี่ยวกบั สิ่งส่งตรวจ กระดาษชำระเช็ดใหส้ ะอาดตามปกติ z ถ้ามีปริมาณมาก ราดบริเวณปนเปื้อนด้วยน้ำยา 0.5% hypochlorite ให้ทั่วบริเวณจากด้านนอกสู่ด้านใน ทิ้งไว้นาน 30 นาที เชด็ ลา้ งสะอาดตามปกติ 4. นำสง่ ภายใตอ้ ุณหภูมทิ เี่ หมาะสม และโดยเร็ว ตามขอ้ บง่ ชีใ้ นคมู่ อื ห้องปฏิบัติการ การตรวจรับสิ่งส่งตรวจ 1. สวมถงุ มอื ชนิดใชค้ รง้ั เดยี ว 2. สวม surgical mask เสอ้ื กนั เปอ้ื น (ซกั หรอื เปลย่ี นทกุ วนั ) 3. ปฏิเสธรับสิ่งส่งตรวจที่บรรจุในภาชนะที่ไม่มีฝาหรือที่ครอบปิด แนน่ และมดิ ชดิ หรอื หกเปอ้ื นผวิ นอกภาชนะสง่ ตรวจ การตรวจสิ่งส่งตรวจ 1. สวมถงุ มอื ชนดิ ใชค้ รง้ั เดยี ว 2. สวม surgical mask. เสอ้ื กนั เปอ้ื น 3. หากการปฏิบัติทำให้เกิดการฟุ้งกระจายหรือ เสี่ยงต่อการแพร่ กระจายเชื้อเข้าสู่ทางเดินหายใจ ต้องปฏิบัติการใน biosafety cabinet ระดบั 2 4. กรณีตรวจหาเชื้อกลุ่มวัณโรค ควรหลีกเลี่ยงการใช้ตะเกียงก๊าซ (Bunsen burner) ใหใ้ ชต้ ะเกยี งไฟฟา้ (electric burner) แทน 5. การย้อมเสมหะด้วยสีทนกรด ให้แช่ slide ที่ป้ายเสมหะใน 95% alcohol กอ่ น 6. อุปกรณ์ และสิ่งส่งตรวจที่เลิกใช้แล้วต้องการกำจัด ให้ถือเป็น มูลฝอยติดเชื้อ

76 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล กระบวนการ การปฏบิ ตั ิ กรณที ม่ี สี ง่ิ สง่ ตรวจ หกหรอื ปนเปอ้ื นพน้ื 1. ถ้าปริมาณน้อย ราดบริเวณปนเปื้อนด้วย 95% alcohol ก่อนใช้ กระดาษชำระเชด็ ใหส้ ะอาดตามปกติ 2. ถา้ มปี รมิ าณมาก ราดบรเิ วณปนเปอ้ื นดว้ ยนำ้ ยา 0.5% hypochlorite ให้ทั่วบริเวณจากด้านนอกสู่ด้านใน ทิ้งไว้นาน 30 นาที เช็ดล้าง สะอาดตามปกติ กรณที ม่ี สี ง่ิ สง่ ตรวจ หกหรอื ปนเปอ้ื นถกู ตวั ผปู้ ฏบิ ตั งิ าน 1. แจ้งบุคลากรที่รับผิดชอบด้านความปลอดภัยของห้องปฏิบัติการ ใหท้ ราบ 2. ใหร้ บี ถอดเครอ่ื งปอ้ งกนั รา่ งกายออกและกำจดั แบบมลู ฝอยตดิ เชอ้ื 3. ลา้ งผวิ หนงั ทเ่ี ปอ้ื นดว้ ยนำ้ สบู่ หรอื นำ้ ยาทำลายเชอ้ื โดยเรว็ ทส่ี ดุ กรณที ผ่ี ปู้ ฏบิ ตั งิ านไดร้ บั บาดแผลจากวสั ดอุ ปุ กรณท์ ใ่ี ชป้ ฏบิ ตั งิ าน 1. แจ้งบุคลากรที่รับผิดชอบด้านความปลอดภัยของห้องปฏิบัติการ ให้ทราบเพื่อดำเนินการป้องกันตามข้อเสนอของแพทย์โรคติดเชื้อ ต่อไป 2. ลา้ งผวิ หนงั บรเิ วณทเ่ี กดิ แผลดว้ ยนำ้ สบู่ หรอื นำ้ ยาทำลายเชอ้ื โดย เรว็ ทส่ี ดุ เมื่อเสร็จสิ้นภารกิจในแต่ละวัน 1. ทำความสะอาดพื้นที่ทำงาน ด้วยน้ำยาที่เหมาะสม เช่น 70% alcohol และ biosafety cabinet (ถา้ ใช)้ ตามขอ้ แนะนำในคมู่ อื 2. ถอดและนำชดุ ปอ้ งกนั ไปซกั ลา้ งดว้ ยนำ้ และผงซกั ลา้ งตามปกติ หมายเหตุ z หา้ มสวมเสอ้ื กนั เปอ้ื น และถงุ มอื ออกนอกหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร z ในระหว่างวันปฏิบัติงานหากจำเป็นต้องออกจากห้องปฏิบัติการ ตอ้ งถอดแขวนในทท่ี ห่ี นว่ ยงานนน้ั ๆ จดั ใหเ้ ฉพาะ z เสอ้ื กนั เปอ้ื น mask ซกั ลา้ งอยา่ งถกู ตอ้ ง z ฉีดวัคซีนป้องกัน เช่น hepatitis B และ influenza vaccine ตามคำแนะนำ z ตรวจรา่ งกายประจำทกุ ปี

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 77 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล กระบวนการ การปฏบิ ตั ิ 2. บคุ ลากรลา้ งอปุ กรณ์และเคร่อื งมอื 1. สวมถุงมอื ชนดิ ใชค้ รั้งเดยี ว 2. สวมแวน่ ตาปอ้ งกนั surgical mask ผา้ กนั เปอ้ื นพลาสตกิ รองเทา้ บทู๊ ซกั ลา้ งหรอื เปลย่ี นทกุ วนั (อปุ กรณป์ อ้ งกนั ดงั กลา่ วใหใ้ ชเ้ ปน็ อปุ กรณ์ สว่ นบคุ คล) 3. อปุ กรณท์ ใ่ี ชแ้ ลว้ แตต่ อ้ งการนำกลบั มาใชใ้ หม่ ตอ้ งทำลายเชอ้ื กอ่ น นำไปลา้ งทำความสะอาด เชน่ แชใ่ นนำ้ ยา 0.5% hypochlorite ทง้ิ ไวน้ าน 30 นาที หรอื ดว้ ยวธิ ี autoclave 4. อปุ กรณ์ และสง่ิ สง่ ตรวจทเ่ี ลกิ ใชแ้ ลว้ ตอ้ งกำจดั แบบมลู ฝอยตดิ เชอ้ื เมื่อเสร็จสิ้นภารกิจในแต่ละวัน 1. ทำความสะอาดพน้ื ทท่ี ำงานใหท้ ว่ั ดว้ ยนำ้ ยา 0.5% hypochlorite ทง้ิ ไวน้ าน 30 นาที ลา้ งดว้ ยนำ้ สะอาด และเชด็ ตามปกติ 2. ถอดและนำชดุ ปอ้ งกนั ไปซกั ลา้ งดว้ ยนำ้ และผงซกั ลา้ งตามปกติ ข. ในกรณที ม่ี กี ารระบาดของเชอ้ื กอ่ โรคตดิ ตอ่ รา้ ยแรงขอ้ ปฏบิ ตั เิ พม่ิ เตมิ กระบวนการ การปฏบิ ตั ิ การปฏิบัติต่อสิ่งส่งตรวจ หนว่ ยงานทน่ี ำสง่ ติดต่อแจ้งหัวหน้าผู้รับผิดชอบห้องปฏิบัติการให้ทราบและเตรียมตัว ลว่ งหนา้ การดำเนินการตรวจ 1. บคุ ลากรหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารตอ้ งดำเนนิ การ การตรวจรบั สง่ิ สง่ ตรวจ ใน Biosafety cabinet ระดบั 3 หรอื 1. สวมถงุ มอื ชนดิ ใชค้ ร้งั เดียว หอ้ ง negative air pressure 2. สวม N 95 mask แวน่ ตา เสอ้ื กนั เปอ้ื นแขนยาว การตรวจสิ่งส่งตรวจ 1. สวมถงุ มอื ชนดิ ใช้ครั้งเดยี ว 2. สวม N 95 mask แวน่ ตา เสอ้ื กนั เปอ้ื นแขนยาว 3. ใช้ตะเกียงไฟฟ้า (electric burner) แทน ตะเกียงก๊าซ (Bunsen burner) 4. อุปกรณ์ และสิ่งส่งตรวจที่เลิกใช้แล้วต้องการกำจัดแบบมูลฝอย ติดเชื้อ

78 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล กระบวนการ การปฏบิ ตั ิ 2. บคุ ลากรในหอ้ งลา้ งอปุ กรณแ์ ละ กรณที ม่ี สี ง่ิ สง่ ตรวจ หกหรอื ปนเปอ้ื นพน้ื เครอ่ื งมอื (washing area) ราดบริเวณปนเปื้อนด้วยน้ำยา 0.5% hypochlorite ให้ทั่วบริเวณ จากดา้ นนอกสดู่ า้ นใน ทง้ิ ไวน้ าน 30 นาที เชด็ ลา้ งสะอาดตามปกติ สวม N 95 mask หมายเหตุ นอกนน้ั ปฏบิ ตั ติ ามวธิ ปี กติ ขอ้ หา้ มปฏบิ ตั ิ 1. สมั ผสั สง่ิ สง่ ตรวจโดยตรง 2. ดม่ื กนิ สบู บหุ ร่ี หรอื ใชเ้ ครอ่ื งสำอางในหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร 3. นำอปุ กรณท์ เ่ี ปอ้ื นสง่ิ สง่ ตรวจวางบนโตะ๊ ทำงานเอกสาร เชน่ แผน่ slide เลอื ด ถงุ มอื pipette บรรณานุกรม 1. Vesley D, Hartman HM. Laboratory acquired infections and injuries in clinical laboratories: A 1986 survey. Am J Publ Hlth 1988; 78: 1213 - 5. 2. Pike RM. Laboratory associated infections: Summary and analysis of 3921 cases. Health lab Sci 1976; 13: 105 - 14. 3. Grist NR, Emslie JAN. Infections in British clinical laboratories 1984 - 5. J Clin pathol 1987; 40: 826 - 9. 4. Pike RM. Laboratory associated infections: Incidence, fatalities, cause and prevention. Ann Rev Microbiol 1979; 33: 41 - 66. 5. Evans MR, Henderson DK, Bennett JE. Potential for laboratory exposures to biohazardous agents found in blood. Am J Publ Hlth 1990; 80: 423 - 7. 6. Wilson ML, Reller LB. Clinical laboratory - acquired infections. In: Bennett JV, Brachman PS. eds, 3rd ed. Hospital Infections. Boston, Toronto, London: Little, Brown and Company 1992 pp 359 - 74. 7. Groschel DHM, Dwork KG, Wenzel RP and Scheibel LW. Laboratory Accidents with Infectious Agents. In: Miller SM, ed. Laboratory Safety: Principles and Practices. Washington: American Society for Microbiology 1986; pp 261 - 6.

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 79 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 13บทท่ี การปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื จากศพ 1. วตั ถปุ ระสงค์ เพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อจากศพไปสู่บุคคลหรือสิ่งแวดล้อม 2. ขอบขา่ ย 2.1 หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารชนั สตู ร (autopsy) 2.2 หอผปู้ ว่ ยและหนว่ ยงานทเ่ี กย่ี วขอ้ ง (นำสง่ ตวั อยา่ ง) 2.3 หนว่ ยอบรมการใช้อปุ กรณป์ อ้ งกนั อบุ ตั ิเหตจุ ากการปฏิบัติงาน การปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื จากศพ การทำความสะอาด การเคลอ่ื นยา้ ย การชนั สตู ร การปฏิบัติกรณีที่ผู้ป่วยเสียชีวิตด้วยโรคติดต่อร้ายแรง

80 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ในกรณที ผ่ี ปู้ ว่ ยเสยี ชวี ติ จากโรคไมต่ ดิ เชอ้ื หรอื ตดิ เชอ้ื ไมร่ า้ ยแรง กระบวนการ การปฏบิ ตั ิ 1. การทำความสะอาดศพ 1. สวมถงุ มอื ชนดิ คร้งั เดยี ว 1.1 พยาบาลหอผู้ป่วย 2. ใส่ surgical mask 3. สวมเสอ้ื คลมุ กนั เปอ้ื น 4. ทำความสะอาดศพเชน่ เดยี วกบั เชด็ ตวั ผปู้ ว่ ย 5. ใชส้ ำลอี ดุ จมกู และรทู วารเพอ่ื ปอ้ งกนั การไหลของสารคดั หลง่ั จากศพ 6. ตามพนกั งานเคลอ่ื นยา้ ยศพมารบั ศพ 7. ระบชุ อ่ื สกลุ และทรพั ยส์ นิ ของศพ ตดิ กบั ศพ กอ่ นเคลอ่ื นยา้ ย 8. มลู ฝอยท่ีเกิดจากการทำหตั ถการใหถ้ ือเปน็ มลู ฝอยติดเชอื้ เมื่อเสร็จสิ้นภารกิจ z ถอดและนำชุดป้องกันทุกชนิดแช่ในน้ำยาทำลายเชื้อ 0.5% hypochlorite นาน 30 นาที กอ่ นนำไปซกั ลา้ งดว้ ยนำ้ และผงซกั ลา้ ง ตามปกติ หมายเหตุ z กรณที ม่ี เี ลอื ด สารนำ้ จากศพ หกหรอื เปอ้ื น ราดบรเิ วณนน้ั ใหท้ ว่ั หรอื ใช้ผ้าชุบน้ำยาทำลายเชื้อ 0.5% hypochlorite หมาดๆ เช็ดสิ่ง ปนเปอ้ื น ออกใหม้ ากทส่ี ดุ ทง้ิ ไวน้ าน 30 นาที แลว้ เชด็ ลา้ งสะอาด ตามปกติ 2. การเคลื่อนย้าย การแต่งกายขณะปฏิบัติงาน 2.1 พนักงานรับศพ 1. สวมถุงมือชนิดใช้คร้งั เดยี ว 2. ใส่ surgical mask 3. สวมผ้ากันเปื้อนพลาสติกที่หน่วยงานจัดไว้ให้ ซักล้างหรือเปลี่ยน ทกุ ครง้ั ทป่ี ฎบิ ตั งิ าน (ในระหวา่ งวนั ปฏบิ ตั งิ านหากจำเปน็ ตอ้ งใชช้ ดุ ปฏบิ ตั งิ านอกี ใหถ้ อดแขวนในทท่ี ห่ี นว่ ยงานนน้ั ๆ จดั ใหเ้ ฉพาะ) 4. เปลย่ี นถงุ มอื ใหมข่ ณะนำสง่ หอ้ งชนั สตู ร การทำความสะอาดเปลและรถรับศพ 1. สวมชดุ เชน่ ขณะปฏบิ ตั งิ าน 2. ล้างเปลและรถด้วยน้ำและผงซักล้าง อย่างน้อยวันละครั้งหรือ ทกุ ครง้ั ทส่ี กปรก

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 81 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล กระบวนการ การปฏบิ ตั ิ 3. การชันสูตร 3. กรณที ม่ี เี ลอื ด สารนำ้ จากศพ หกหรอื เปอ้ื น ราดบรเิ วณนน้ั ใหท้ ว่ั หรอื 3.1 แพทย์ และพนกั งานผชู้ ว่ ย ใช้ผ้าชุบน้ำยาทำลายเชื้อ 0.5% hypochlorite หมาด ๆ เช็ดสิ่ง ปนเปอ้ื นออกใหม้ ากทส่ี ดุ ทง้ิ ไวน้ าน 30 นาที เชด็ ลา้ งสะอาดตามปกติ 4. มูลฝอยที่เกิดจากการทำหัตถการให้ถือเป็นมูลฝอยติดเชื้อเมื่อ เสรจ็ สน้ิ ภารกจิ z ถอดชดุ ปอ้ งกนั นำไปซกั ลา้ งดว้ ยนำ้ และผงซกั ลา้ งตามปกติ 1. สวมถงุ มอื ชนดิ ใชค้ รง้ั เดยี ว เมอ่ื สมั ผสั ศพ และชนดิ ยาวเมอ่ื ทำการ ชนั สตู รอวยั วะภายใน 2. สวม surgical mask สวมแว่นป้องกันตา ผ้ากันเปื้อนพลาสติก และรองเทา้ บทู๊ 3. เปดิ นำ้ ทใ่ี ชท้ ำความสะอาดศพใหไ้ หลตลอดเวลาในขณะผา่ ชนั สตู ร 4. ถา้ ตอ้ งเลอ่ื ยกระดกู ใหใ้ ชเ้ ลอ่ื ยมอื หา้ มใชเ้ ลอ่ื ยไฟฟา้ เพราะจะทำให้ เศษกระดกู และสารนำ้ ในศพฟงุ้ กระจาย 5. แชช่ น้ิ เนอ้ื ทต่ี อ้ งการตรวจในฟอรม์ าลนิ กอ่ นนำไปตรวจ 6. กรณีที่มีเลือด สารน้ำจากศพ หกหรือเปื้อน ราดบริเวณนั้นให้ทั่ว หรอื ใชผ้ า้ ชบุ นำ้ ยาทำลายเชอ้ื 0.5% hypochlorite หมาด ๆ เชด็ สง่ิ ปนเปอ้ื นออกใหม้ ากทส่ี ดุ ทง้ิ ไวน้ าน 30 นาทเี ชด็ ลา้ งสะอาดตามปกติ 7. หลังเสร็จการผ่าตรวจศพ ห่อศพทุกรายด้วยผ้าพลาสติกห่อศพ ก่อนเคลื่อนยา้ ยเข้าชอ่ งเก็บตามที่จดั ไว้ 8. มูลฝอยท่ีเกิดจากการทำหัตถการใหถ้ อื เปน็ มูลฝอยตดิ เช้ือ การทำความสะอาดอปุ กรณ์ และชดุ สวมปอ้ งกนั ชนั สตู ร 1. เครอ่ื งมอื ตา่ ง ๆ ทใ่ี ชใ้ นการผา่ ศพ นำลงแชใ่ นนำ้ ยาทำลายเชอ้ื 0.5% hypochlorite นาน 30 นาที กอ่ นนำไปลา้ งสะอาดตามปกติ 2. เกบ็ อปุ กรณท์ ท่ี ำความสะอาดแลว้ เขา้ ทใ่ี หเ้ รยี บรอ้ ยเพอ่ื ป้องกนั การ เกิดอุบัติเหตุ การทำความสะอาดพื้นและผนังห้องผ่าศพ 1. เชด็ ทำความสะอาดดว้ ยนำ้ และผงซกั ลา้ งทกุ วนั 2. ถ้ามีเลือดสารน้ำ หรือชิ้นเนื้อจากศพตกลงพื้น ให้เก็บหรือเช็ด สิ่งปนเปื้อนออกให้มากที่สุด ราดบริเวณที่เปรอะเปื้อนให้ทั่ว โดย ราดเปน็ วงจากรอบนอกสขู่ า้ งใน ดว้ ย 0.5% hypochlorite ทง้ิ ไวน้ าน 30 นาที เชด็ ลา้ งสะอาดตามปกติ

82 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล กระบวนการ การปฏบิ ตั ิ การทำความสะอาด เตียงรับ เตียงชันสูตรศพ อ่างน้ำ และ ช่องเย็นเก็บศพ 1. การทำความสะอาดเตียงรับศพ ให้ความสะอาดเช่นเดียวกับเปล เขน็ ศพ 2. การทำความสะอาดเตยี งชนั สตู ร และอา่ งนำ้ ราดเตยี งและอา่ งนำ้ ดว้ ยนำ้ ยา 0.5% hypochlorite ทง้ิ ไวน้ าน 30 นาที ลา้ งดว้ ยนำ้ ผสม ผงซกั ฟอก และลา้ งสะอาดดว้ ยนำ้ ตามปกติ เมื่อเสร็จสิ้นภารกิจ z ถอดและนำชุดป้องกันทุกชนิดแช่ในน้ำยาทำลายเชื้อ 0.5% hypochlorite นาน 30 นาที กอ่ นนำไปซกั ลา้ งดว้ ยนำ้ และผงซกั ลา้ ง ตามปกติ z ตอ้ งอาบนำ้ ทกุ ครง้ั กอ่ นสวมใสเ่ สอ้ื ผา้ ตามปกติ หมายเหตุ z ตอ้ งตรวจสขุ ภาพประจำทกุ ปี z ฉดี วคั ซนี ปอ้ งกนั hepatitis B และ influenza ตามขอ้ เสนอแนะของ แพทย์ควบคุมโรคติดเชื้อ z อปุ กรณป์ อ้ งกนั ดงั กลา่ วใหใ้ ชเ้ ปน็ อปุ กรณส์ ว่ นบคุ คล ในกรณที ผ่ี ปู้ ว่ ยเสยี ชวี ติ จากโรคตดิ เชอ้ื ตดิ ตอ่ รา้ ยแรง ขอ้ ปฏบิ ตั พิ เิ ศษเพม่ิ เตมิ กระบวนการ การปฏบิ ตั ิ 1. การทำความสะอาดศพ 1. ใส่ N95 mask 1.1 พยาบาลหอผู้ป่วย 2. สวมหมวกคลมุ ศรี ษะ แวน่ ตาปอ้ งกนั เสอ้ื คลมุ กนั เปอ้ื นทโ่ี รงพยาบาล จดั เตรยี มไวใ้ ห้ 3. บรรจุศพลงในภาชนะที่จัดเตรียมไว้ ใช้ถุงพลาสติกห่อ 2 ชั้น และ ปิดผนึกด้วยแถบกาว 4. อปุ กรณแ์ ละชดุ ปอ้ งกนั ตา่ ง ๆ ทใ่ี ชใ้ นการผา่ ศพ ใหถ้ อื เปน็ มลู ฝอย ติดเชื้อ เมื่อเสร็จภารกิจ ต้องทิ้งในถุงมูลฝอยติดเชื้อ มัดปากถุง ใหแ้ นน่ นำสง่ ไปยงั ท่ี ๆ หนว่ ยงานจดั ไว้ 5. เมอ่ื เสรจ็ สน้ิ ภารกจิ ตอ้ งอาบนำ้ ทกุ ครง้ั กอ่ นสวมใสเ่ สอ้ื ผา้ ตามปกติ

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 83 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล กระบวนการ การปฏบิ ตั ิ 2. การเคลื่อนย้าย 1. ใส่ N95 surgical mask หมวกคลมุ ศรี ษะ 2.1 พนักงานรับศพ 2. เปลย่ี นถงุ มอื ใหมข่ ณะนำสง่ หอ้ งชนั สตู ร 3. อปุ กรณแ์ ละชดุ ปอ้ งกนั ตา่ ง ๆ ใหถ้ อื เปน็ มลู ฝอยตดิ เชอ้ื 3.การชันสูตร 4. เมอ่ื เสรจ็ สน้ิ ภารกจิ ตอ้ งอาบนำ้ ทกุ ครง้ั กอ่ นสวมใสเ่ สอ้ื ผา้ ตามปกติ 3.1 แพทย์ และพนกั งานผชู้ ว่ ย ต้องดำเนินการในห้อง การแต่งกายขณะปฏิบัติงาน Negative air pressure 1. ใส่ N95 mask 2. กรณีที่มีเลือด สารน้ำจากศพ หกหรือปนเปื้อน ให้ใช้กระดาษชุบ นำ้ ยาทำลายเชอ้ื 0.5% hypochlorite หมาด ๆ เกบ็ และเชด็ ถบู รเิ วณ นน้ั ใหท้ ว่ั เชด็ ออกใหม้ ากทส่ี ดุ ทง้ิ กระดาษนน้ั ในถงุ มลู ฝอยตดิ เชอ้ื ราดพน้ื บรเิ วณนน้ั ดว้ ย 0.5% hypochlorite ทง้ิ ไวน้ าน 30 นาที ใชผ้ า้ ชบุ นำ้ เชด็ นำ้ ยาออก และลา้ งดว้ ยนำ้ สะอาดและเชด็ ตามปกติ 3. หลงั เสรจ็ การผา่ ตรวจศพ หอ่ ศพทกุ รายดว้ ยผา้ พลาสตกิ หอ่ ศพ 2 ชน้ั กอ่ นเคลือ่ นย้ายเขา้ ช่องเกบ็ ตามทจ่ี ัดไว้ 4. ก่อนเคลื่อนย้ายศพออกจากโรงพยาบาล ใส่ศพลงในโลงปิดผนึก อยา่ งแนน่ หนาและแนะนำใหญ้ าตดิ ำเนนิ การเผาหรอื ฝงั ศพโดยเรว็ การทำความสะอาดอปุ กรณ์ และชดุ สวมปอ้ งกนั ชนั สตู ร 1. อปุ กรณแ์ ละชดุ ปอ้ งกนั ตา่ ง ๆ ทใ่ี ชใ้ นการผา่ ศพ ใหถ้ อื เปน็ มลู ฝอย ติดเชื้อ เมื่อเสร็จภารกิจ ต้องทิ้งในถุงมูลฝอยติดเชื้อ มัดปากถุง ใหแ้ นน่ นำสง่ ไปยงั ท่ี ๆ หนว่ ยงานจดั ไว้ 2. เมอ่ื เสรจ็ สน้ิ ภารกจิ ตอ้ งอาบนำ้ ทกุ ครง้ั กอ่ นสวมใสเ่ สอ้ื ผา้ ตามปกติ การทำความสะอาดพื้นและผนัง 1. ถ้ามีเลือด สารน้ำ หรือชิ้นเนื้อจากศพตกลงพื้น ให้เก็บหรือเช็ด สง่ิ ปนเปอ้ื นออกใหม้ ากทส่ี ดุ ราดบรเิ วณทเ่ี ปรอะเปอ้ื นใหท้ ว่ั โดยราด เป็นวงจากรอบนอกสู่ข้างในด้วย 0.5% hypochlorite ทิ้งไว้นาน 30 นาที เชด็ ลา้ งสะอาดตามปกติ 2. เชด็ ทำความสะอาดดว้ ยนำ้ และผงซกั ลา้ งทกุ วนั

84 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล กระบวนการ การปฏบิ ตั ิ การทำความสะอาด เตยี งรบั เตยี งชนั สตู รศพ อา่ งนำ้ และ ช่องเย็นเก็บศพ 1. การทำความสะอาดเตยี งรบั ศพใหท้ ำความสะอาดเชน่ เดยี วกบั เปล เขน็ ศพ 2. การทำความสะอาดเตยี งชนั สตู ร และอา่ งนำ้ ราดเตยี งและอา่ งนำ้ ดว้ ยนำ้ ยา 0.5% hypochlorite ทง้ิ ไวน้ าน 30 นาที ลา้ งดว้ ยนำ้ ผสม ผงซกั ฟอก แลว้ ลา้ งสะอาดดว้ ยนำ้ ตามปกติ บรรณานุกรม 1. Health Protection Agency North West The Infection of Human Cadavers. Guidelines on Precautions to be taken with cadavers of those who have died with a known or susfected infection Available at: www.hpa_nw.org.uk and www.hpa.org.uk 2. Transmission of Mycobacterium tuberculosis from a cadaver to an embalmer. N Engl J Med 2000; 242: 246 - 8. 3. Nipha virus infection outbreak with nosocomial and corpre - to - human transmission, Bangladesh. Emerg Infect Dis 2013; 19: 210 - 217. 4. Bakhshi SS. Code of practice for funeral workers: managing infection risk and body bagging. Commun Dis Publ Hlth 2001; 4: 283 - 7.

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 85 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 14บทท่ี หนว่ ยจา่ ยกลาง ผู้ป่วยที่เข้ารับบริการจากสถาบันทางการแพทย์อาจจะได้รับเชื้อโรคจากบุคลากรทางการแพทย์ อุปกรณ์ เครอ่ื งมอื เครอ่ื งใช้ และสง่ิ แวดลอ้ ม ผปู้ ว่ ยทม่ี เี ชอ้ื โรคปนเปอ้ื นอยบู่ นรา่ งกายถา้ เชอ้ื โรคเหลา่ นเ้ี ขา้ สรู่ า่ งกายในจำนวน มากพอจะทำให้เกิดโรคติดเชื้อได้ ดังนั้นสิ่งที่จะสัมผัสกับผู้ป่วยจึงควรมีปริมาณเชื้อโรคน้อยกว่าระดับที่จะเป็น อันตรายต่อสุขภาพได้ การลดปรมิ าณของเชอ้ื บนพน้ื ผวิ ของสง่ิ มชี วี ติ และอปุ กรณเ์ ครอ่ื งมอื เครอ่ื งใช้ กระทำไดห้ ลายวธิ ี ไดแ้ ก่ 1. การลา้ ง (cleaning) เปน็ วธิ ลี ดจำนวนเชอ้ื โรคไดด้ ที ส่ี ดุ ทำงา่ ย และประหยดั ทง้ั เวลาและวสั ดุ การลา้ ง ทถ่ี กู ตอ้ งจะกำจดั เชอ้ื โรคออกไดเ้ กอื บหมด ดงั นน้ั การลา้ งจงึ เปน็ กรรมวธิ ขี น้ั แรกในกระบวนการลดจำนวนเชอ้ื 2. การทำลายเชอ้ื (disinfection) หมายถงึ การทำลายเชอ้ื ทกุ รปู แบบ ยกเวน้ สปอร์ (spore) ของแบคทเี รยี 3. การทำใหป้ ราศจากเชอ้ื (sterilization) หมายถงึ การทำลายเชอ้ื ทง้ั หมดรวมถงึ สปอรข์ องแบคทเี รยี การเลือกใช้วิธีลดปริมาณของเชื้อโรคจึงขึ้นอยู่กับวัตถุประสงค์ว่าต้องการลดเชื้อลงถึงระดับใดจึงจะ ปลอดภยั สำหรบั อปุ กรณ์ เครอ่ื งมอื เครอ่ื งใช้ ในโรงพยาบาล การเลอื กวธิ ที ำใหป้ ราศจากเชอ้ื และการทำลายเชอ้ื เครอ่ื งมอื เครอ่ื งใชท้ างการแพทยแ์ ตล่ ะชนดิ ตอ้ งการความสะอาดและกำหนดจำนวนเชอ้ื โรคทอ่ี าจปนเปอ้ื น ไดม้ ากนอ้ ยแตกตา่ งกนั ดงั น้ี 1. เครอ่ื งมอื เครอ่ื งใชท้ ต่ี อ้ งปราศจากเชอ้ื (critical items) คอื เครอ่ื งมอื ทใ่ี ชแ้ ทง ไช หรอื ผา่ เขา้ หรอื สมั ผสั เนอ้ื เยอ่ื ของรา่ งกายทไ่ี มม่ เี ชอ้ื โรคอยใู่ นยามปกติ ไดแ้ ก่ เครอ่ื งมอื ผา่ ตดั ทอ่ ระบาย (drains) เขม็ ฉดี ยา ผา้ ปดิ แผล ฯลฯ เครอ่ื งมอื เครอ่ื งใชเ้ หลา่ นจ้ี ะมเี ชอ้ื โรคปนเปอ้ื นไมไ่ ด้ จงึ ตอ้ งทำใหป้ ราศจากเชอ้ื กอ่ นใช้ 2. เครอ่ื งมอื เครอ่ื งใชท้ ต่ี อ้ งสะอาด (semi - critical items) คอื เครอ่ื งมอื เครอ่ื งใชท้ ส่ี มั ผสั กบั เยอ่ื เมอื กของ ร่างกาย เช่น กล้องส่องเข้าหลอดลม (bronchoscope), กล้องส่องกระเพาะอาหาร (gastroscope) เครื่องมือ เครอ่ื งใชเ้ หลา่ นต้ี อ้ งไมม่ เี ชอ้ื กอ่ โรค ยกเวน้ สปอรข์ องแบคทเี รยี จงึ ตอ้ งทำลายเชอ้ื กอ่ นใช้ 3. เครอ่ื งมอื เครอ่ื งใชธ้ รรมดา (non - critical items) ไดแ้ กเ่ ครอ่ื งมอื เครอ่ื งใชท้ ส่ี มั ผสั กบั ผวิ หนงั ทไ่ี มม่ แี ผล เชน่ เตยี ง ผา้ ปทู น่ี อน หมอน ผา้ หม่ หมอ้ นอนฯลฯ เครอ่ื งมอื เครอ่ื งใชเ้ หลา่ นค้ี วรลา้ งใหส้ ะอาดกอ่ นใช้ หน่วยจ่ายกลางเป็นหน่วยงานกลางของสถานพยาบาลที่รวบรวมอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ใช้งานแล้วเข้าสู่ กระบวนการทำลายเชอ้ื และทำใหป้ ราศจากเชอ้ื กอ่ โรคทป่ี นเปอ้ื นกอ่ นนำไปใชซ้ ำ้ อกี เปน็ หนว่ ยงานทจ่ี ดั ทำกระบวนการ ลา้ ง การทำลายเชอ้ื และการทำใหป้ ราศจากเชอ้ื ทง้ั 3 กระบวนการไดค้ รบถว้ น นอกจากน้ันยงั ทำกระบวนการจดั ชดุ อปุ กรณ์ เกบ็ รกั ษาและแจกจา่ ยเพอ่ื นำไปใชง้ านตอ่ ไป

86 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล การบรหิ ารจดั การหนว่ ยจา่ ยกลาง ประกอบดว้ ย 1. นโยบาย 2. อาคารสถานท่ี 3. สง่ิ แวดลอ้ ม 4. ครุภัณฑ์ 5. บุคลากร 1. นโยบาย สถานพยาบาลต้องมีนโยบายสำหรับหน่วยจ่ายกลางเพื่อให้มีกลวิธีหรือมาตรการในการปฏิบัติการ ทำใหป้ ราศจากเชอ้ื สำหรบั อปุ กรณท์ างการแพทยท์ เ่ี ปน็ ลายลกั ษณอ์ กั ษรครอบคลมุ การดำเนนิ งานดา้ นการปอ้ งกนั และ ควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลเพื่อ 1. ลดการแพร่กระจายเชื้อ 2. ลดขน้ั ตอนการทำงาน 3. ลดคา่ ใชจ้ า่ ย 4. ใหก้ ารปฏิบตั งิ านถกู มาตรฐานและเปน็ แบบเดยี วกนั หน่วยจ่ายกลางต้องมีแผนภูมิโครงสร้างการปฏิบัติงานและแผนการดำเนินงานการทำให้ปราศจากเชื้อ สำหรบั อปุ กรณท์ างการแพทยร์ วมถงึ การกำหนดบทบาทหนา้ ทค่ี วามรบั ผดิ ชอบของบคุ ลากรผปู้ ฏบิ ตั งิ านเปน็ ลายลกั ษณ์ อักษร กำหนดให้หัวหน้าหน่วยจ่ายกลางหรือตัวแทนเป็นคณะกรรมการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อหรือมีการ ประสานงานโดยตรงระหวา่ งพยาบาลควบคมุ การตดิ เชอ้ื และหนว่ ยจา่ ยกลางในกรณที ไ่ี มม่ กี ารกำหนด หนว่ ยจา่ ยกลางควรดำเนนิ งานแบบครบวงจรไดแ้ กก่ ารลา้ ง ตรวจสอบอปุ กรณ์ การจดั ชดุ อปุ กรณท์ ำลายเชอ้ื ทำใหป้ ราศจากเชอ้ื การจดั เกบ็ ชดุ อปุ กรณแ์ ละแจกจา่ ยใหแ้ กห่ นว่ ยงานตา่ งๆในโรงพยาบาล หน่วยจ่ายกลางต้องมีคู่มือการปฏิบัติงานได้ครอบคลุมขอบข่ายความรับผิดชอบของหน่วยงานที่ทันต่อ ปจั จบุ นั และเปน็ ทย่ี อมรบั ใหบ้ คุ ลากรในหนว่ ยงานถอื ปฎบิ ตั คิ อื การทำความสะอาด การจดั เตรยี มและหอ่ ชดุ อปุ กรณ์ การนำอปุ กรณเ์ ขา้ เครอ่ื งทำใหป้ ราศจากเชอ้ื การเกบ็ ชดุ อปุ กรณป์ ราศจากเชอ้ื และการแจกจา่ ยชดุ อปุ กรณป์ ราศจาก เชอ้ื มกี ารจดั ระบบการประสานงานสอ่ื สารกบั หนว่ ยงานทเ่ี กย่ี วขอ้ งไวอ้ ยา่ งชดั เจนเปน็ ลายลกั ษณอ์ กั ษรเพอ่ื รายงาน ข้อมูลเกี่ยวกับการปฏิบัติด้านการทำให้ปราศจากเชื้อรวมถึงแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้น เช่น การเรียกคืนอุปกรณ์ที่ไม่ได้ มาตรฐานจากการทำใหป้ ราศจากเชอ้ื มกี ารจดั การดา้ นงบประมาณ การจดั สรรอปุ กรณใ์ หเ้ พยี งพอในการใหบ้ รกิ าร เชน่ คา่ ใชจ้ า่ ยบำรุงรักษาครุภัณฑ์ วัสดุในการจัดชุดเครื่องมือ วัสดุในเครื่องทำให้ปราศจากเชื้อ จัดสรรเครื่องป้องกัน รา่ งกายสำหรบั บคุ ลากรในการปฏบิ ตั งิ าน ฯลฯ 2. อาคารสถานท่ี ก. สถานทต่ี ง้ั 1. ตง้ั อยใู่ นทเ่ี หมาะสมควรใกลก้ บั หนว่ ยงานตามลำดบั การรบั บรกิ ารไดแ้ ก่ หอ้ งผา่ ตดั หอ้ งคลอด หอ้ งฉกุ เฉนิ หอผปู้ ว่ ยหนกั เปน็ ตน้ และอยไู่ กลจากสถานทก่ี อ่ ใหเ้ กดิ มลภาวะเชน่ ทพ่ี กั มลู ฝอย ฯลฯ 2. ขนาดพน้ื ทข่ี องหนว่ ยงานทเ่ี หมาะสมใหด้ ใู นภาคผนวกตารางท่ี 1

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 87 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ข. การจดั แบง่ พน้ื ท่ีกำหนดพน้ื ทเ่ี ปน็ 3 ระดบั เพอ่ื ใหเ้ หมาะสมกบั การสญั จรคอื 1. เขตสกปรก (Dirty zone) 2. เขตสะอาด (Clean zone) 3. เขตเกบ็ ของปราศจากเชอ้ื (Sterile storage zone) โดยแตล่ ะเขตประกอบดว้ ยพน้ื ทห่ี รอื หอ้ งในการทำงานดงั น้ี 1. เขตสกปรก (Dirty zone) 1.1 บรเิ วณรบั เครอ่ื งมอื อปุ กรณท์ ใ่ี ชแ้ ลว้ จากหนว่ ยงานตา่ งๆประกอบดว้ ย - หอ้ ง/บรเิ วณรบั เครอ่ื งมอื อปุ กรณท์ ใ่ี ชแ้ ลว้ (Contaminated equipment return zone) - หอ้ ง/บรเิ วณเกบ็ รถเขน็ สำหรบั รบั ของทป่ี นเปอ้ื น (Trolley store - dirty) - หอ้ ง/บรเิ วณลา้ งรถเขน็ (Trolley wash) 1.2 บรเิ วณลา้ งทำความสะอาดเครอ่ื งมอื - หอ้ ง/บรเิ วณลา้ งทำความสะอาด - หอ้ ง/บรเิ วณเกบ็ อปุ กรณง์ านบา้ น 2. เขตสะอาด (Clean zone) ประกอบดว้ ย 2 สว่ นคอื 2.1 สว่ นอำนวยความสะดวกสำหรบั เจา้ หนา้ ท่ี - สำนกั งาน - หอ้ งประชมุ - หอ้ งพกั บคุ ลากร - บรเิ วณเปลย่ี นรองเทา้ , หอ้ งเปลย่ี นเสอ้ื ผา้ และ Locker - หอ้ งอาบนำ้ /หอ้ งสขุ า 2.2 สว่ นปฏบิ ตั กิ าร - หอ้ งจดั ชดุ อปุ กรณ์ (Assembly & Packing) - ห้องเก็บสำรองผ้าห่อชุดอุปกรณ์ - ห้องเก็บอปุ กรณ์เคร่อื งมือทางการแพทยแ์ ละจดั เก็บวัสดุตา่ งๆ - บรเิ วณทพ่ี กั ชดุ อปุ กรณก์ อ่ นเขา้ เครอ่ื งทำใหป้ ราศจากเชอ้ื - บรเิ วณท่ีติดตง้ั เครอ่ื งทำให้ปราศจากเชื้อไดแ้ ก่ • บรเิ วณทต่ี ดิ ตง้ั เครอ่ื งทำใหป้ ราศจากเชอ้ื ดว้ ยอณุ หภมู สิ งู เชน่ autoclave, hot air - oven • บริเวณที่ติดตั้งเครื่องทำให้ปราศจากเชื้อด้วยอุณหภูมิต่ำเช่น low temperature steam formaldehyde (LTSF), ethylene oxide (EO), hydrogen peroxide gas plasma และอน่ื ๆ หมายเหตุ เครอ่ื งผา้ หอ่ ชดุ อปุ กรณใ์ หจ้ ดั เตรยี มทห่ี นว่ ยซกั ฟอก 3. เขตเกบ็ ของปราศจากเชอ้ื (Sterile storage zone) ตอ้ งตง้ั อยใู่ นสว่ นในสดุ ของหนว่ ยจา่ ยกลาง ไมม่ คี น พลกุ พลา่ นและหอ้ งเกบ็ อปุ กรณป์ ราศจากเชอ้ื ตอ้ งปดิ มดิ ชดิ และควรมี 3.1 บริเวณพักชุดอุปกรณ์ปราศจากเชื้อก่อนเก็บ 3.2 บริเวณ/หอ้ งเกบ็ ชุดอปุ กรณป์ ราศจากเชื้อ

88 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 3.3 บริเวณ/ห้องเก็บชุดอุปกรณ์ (set) และวัสดุใช้ครั้งเดียวแล้วทิ้ง (disposable) ซึ่งแยกจากกัน เปน็ สดั สว่ น 3.4 บริเวณแจกจา่ ยชุดอุปกรณ์ หมายเหตุ ระบบสญั จรระหวา่ งเขตตา่ งๆ ภายในหนว่ ยจา่ ยกลางควรเปน็ แบบ One way ไดแ้ ก่ - อุปกรณ์เครื่องมือที่ใช้แล้วจากเขตสกปรกไปเขตสะอาด - บุคลากรจากเขตสะอาดไปเขตสกปรก - การไหลเวียนของอากาศจากเขตสะอาดไปเขตสกปรก 3. สง่ิ แวดลอ้ ม 1. เพดานผนงั และพน้ื - ผวิ เรยี บ, ไมเ่ ปน็ รอยตอ่ - วสั ดทุ ใ่ี ชต้ อ้ งไมใ่ ชเ้ สน้ ใยและทนทานตอ่ สารเคมที ใ่ี ชท้ ำลายเชอ้ื - ทนทานตอ่ การทำความสะอาดอยา่ งตำ่ 2 ครง้ั /วนั 2. การไหลเวยี นของอากาศ - ไหลเวียนจากเขตสะอาดไปสเู่ ขตสกปรก/ปนเปอ้ื น - อากาศจากเขตสกปรกหรือเขตปนเปื้อนต้องดูดออกนอกอาคาร - ไมต่ ดิ พดั ลมภายใน - การตดิ พดั ลมดดู อากาศภายในหอ้ ง ควรตดิ ตง้ั สงู จากพน้ื ไมต่ ำ่ กวา่ 20 ซม. หมายเหตุ การไหลเวยี นทดแทนของอากาศตามมาตรฐานไมต่ ำ่ กวา่ 10 air - change per hour (ACH) 3. อณุ หภมู แิ ละความชน้ื สมั พทั ธ์ - อณุ หภมู บิ รเิ วณทว่ั ไป 20 - 24 องศาเซลเซยี ส - อณุ หภมู หิ อ้ งเกบ็ ของปราศจากเชอ้ื 18 - 24 องศาเซลเซยี สตลอดเวลา - ความชน้ื สมั พทั ธ์ 40 - 60 % หมายเหตุ ตอ้ งมรี ะบบการจดบนั ทกึ อณุ หภมู แิ ละความชน้ื สมั พทั ธ์ 4. แสงสวา่ ง - บรเิ วณอา่ งลา้ งเครอ่ื งมอื 500 ลกั ซ์ - บรเิ วณตรวจสอบเครอ่ื งมอื มี 3 ระดบั คอื 1,000, 1,500, 2,000 ลกั ซ์ - บรเิ วณอน่ื ๆ มี 3 ระดบั 200, 300, 500 ลกั ซ์ หมายเหตุ ระดบั ความเขม้ ของแสงสวา่ งขน้ึ กบั - อายขุ องผปู้ ฏบิ ตั ิ (อายมุ ากใชแ้ สงมาก) - ความรวดเรว็ และความละเอยี ดของการปฏบิ ตั งิ าน - การสะทอ้ นแสงของพน้ื ผวิ สง่ิ แวดลอ้ มเชน่ ผนงั หอ้ ง, พน้ื หอ้ ง, เพดาน, ฝา้ เปน็ ตน้

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 89 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 5. คณุ ภาพของนำ้ ทใ่ี ช้ - นำ้ ทใ่ี ชท้ ว่ั ไปตอ้ งปราศจากความกระดา้ ง (ไมม่ ี CaCO3, MgCO3) - นำ้ ทใ่ี ชล้ า้ งเครอ่ื งมอื (Softening water) ปราศจากโซเดยี ม แมกนเี ซยี ม โลหะหนกั - นำ้ ทใ่ี ชก้ บั เครอ่ื งนง่ึ ขน้ั ตำ่ เปน็ Softening water 4. ครภุ ณั ฑแ์ ละเครอ่ื งมอื ครภุ ณั ฑแ์ ละเครอ่ื งมอื ทค่ี วรมี จำแนกตามเขตดงั ตอ่ ไปน้ี บริเวณ ครภุ ณั ฑ์หรือเครือ่ งมอื 1. เขตสกปรก (Dirty Zone) 1.1 บรเิ วณรบั เครอ่ื งมอื อปุ กรณท์ ใ่ี ชแ้ ลว้ จาก หนว่ ยงานตา่ ง ๆ ประกอบดว้ ย - หอ้ ง/บรเิ วณรบั เครอ่ื งมอื อปุ กรณท์ ใ่ี ชแ้ ลว้ - counter, อา่ งลา้ งมอื , รถเขน็ ภายใน, รถเขน็ รบั ของ (Contaminated Equipment Return Zone) ปนเปอ้ื น, ตหู้ รอื ชน้ั เกบ็ อปุ กรณป์ อ้ งกนั ตนเอง, - หอ้ ง/บรเิ วณเกบ็ รถเขน็ สำหรบั รบั ของทป่ี นเปอ้ื น cart washer (Trolley Store - dirty) - หอ้ ง/บรเิ วณลา้ งรถเขน็ (Trolley Wash) 1.2 บรเิ วณลา้ งทำความสะอาดเครอ่ื งมอื - หอ้ ง/บรเิ วณลา้ งทำความสะอาด(Cleaning) - เครอ่ื งลา้ งอตั โนมตั ิ (Washer) พรอ้ มอปุ กรณเ์ สรมิ ชว่ ย ในการลา้ งเครอ่ื งสายและทอ่ (lumen devices) - อ่างล้างเครื่องมือประกอบด้วยอ่าง stainless steel จำนวน 3 หลมุ ขนาดกวา้ ง 45.5 ซม. ลกึ 50 ซม. กน้ อา่ ง ควรมนพน้ื ราบ - ตอู้ บแหง้ , เครอ่ื ง Ultrasonic, ปนื ฉดี แรงดนั สงู (spray gun) กอ๊ กนำ้ พรอ้ มทเ่ี สยี บสาย - รถเขน็ stainless steel - rack ทม่ี ที เ่ี สยี บสาย (อปุ กรณเ์ สรมิ สำหรบั เคร่อื งลา้ ง) - หอ้ งเกบ็ อปุ กรณง์ านบา้ น - อปุ กรณท์ ำความสะอาดพรอ้ มชดุ 2. เขตสะอาด (Clean Zone) ประกอบดว้ ย 2 สว่ น คอื 2.1 สว่ นอำนวยความสะดวกสำหรบั เจา้ หนา้ ท่ี - สำนกั งาน - อปุ กรณส์ ำนกั งานพรอ้ มชดุ , คอมพวิ เตอร,์ อปุ กรณ์สอ่ื สารพร้อมชุด - หอ้ งประชมุ - อปุ กรณส์ อ่ื สารพรอ้ มชดุ , อปุ กรณก์ ารประชมุ พรอ้ มชดุ - หอ้ งพกั บคุ ลากร - ครภุ ณั ฑอ์ ำนวยความสะดวกครบชดุ ตามความเหมาะสม - บรเิ วณเปลย่ี นรองเทา้ , หอ้ งเปลย่ี นเสอ้ื ผา้ - locker, ตเู้ กบ็ เสอ้ื ผา้

90 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล บริเวณ ครุภัณฑ์หรอื เครอ่ื งมอื - ตวู้ างรองเทา้ 2 ตคู้ อื ภายนอก, ภายใน - หอ้ งอาบนำ้ /หอ้ งสขุ า - กระจกเงา - ครภุ ณั ฑต์ ามความเหมาะสม - โต๊ะจัดชุดอุปกรณ์ 2.2 สว่ นปฏบิ ตั กิ าร - หอ้ งจดั ชดุ หอ่ อปุ กรณ์ (Assembly &Packing) - โคมไฟสอ่ งตรวจพรอ้ มเลนส์ (Magnifying Lamp) - หอ้ งเก็บสำรองผา้ ชดุ อุปกรณ์ - Heat sealer - ห้องเก็บอุปกรณ์เครือ่ งมือทางการแพทย์ - คอมพิวเตอร์ และจดั เกบ็ วสั ดตุ า่ งๆ - ชน้ั วางชนดิ ลอ้ เลอ่ื น - บรเิ วณทพ่ี กั หอ่ อปุ กรณก์ อ่ นเขา้ เครอ่ื งทำให้ - ชน้ั วางชนดิ ลอ้ เลอ่ื น ปราศจากเชอ้ื - บรเิ วณทต่ี ดิ ตง้ั เครอ่ื งทำใหป้ ราศจากเชอ้ื 2.2.1 บรเิ วณทต่ี ดิ ตง้ั เครอ่ื งทำใหป้ ราศจาก - autoclave, hot air oven เชื้อด้วยอุณหภูมิสูง 2.2.2 บรเิ วณทต่ี ดิ ตง้ั เครอ่ื งทำใหป้ ราศจาก - เครอื่ งทำใหป้ ราศจากเช้อื ดว้ ยอุณหภูมติ ำ่ ไดแ้ ก่ เช้ือด้วยอณุ หภมู ิต่ำ LTSF, ETO, hydrogen gas plasma และอน่ื ๆ ตามความเหมาะสม - บริเวณพักอุปกรณ์ปราศจากเชื้อก่อนเก็บ - ชน้ั วางชนดิ มลี อ้ เลอ่ื น - คอมพิวเตอร์ 3. เขตเกบ็ ของปราศจากเชอ้ื (Sterile Storage Zone) - บรเิ วณ/หอ้ งเกบ็ ชดุ อปุ กรณ์ (set) และวสั ดใุ ช้ - ชน้ั เกบ็ ชดุ อปุ กรณ์ (ตอ้ งสงู จากพน้ื ไมต่ ำ่ กวา่ 30 ซม.) ครง้ั เดยี วแลว้ ทง้ิ (disposable) ซง่ึ แยกจากกนั - คอมพิวเตอร์ เปน็ สดั สว่ น - รถเขน็ - บรเิ วณแจกจา่ ยหอ่ อุปกรณ์ - คอมพิวเตอร์

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 91 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 5. บคุ ลากร บคุ ลากรหนว่ ยจา่ ยกลาง ประกอบดว้ ย - หวั หนา้ หนว่ ยงาน (พยาบาลวชิ าชพี หรอื ผสู้ ำเรจ็ การศกึ ษาระดบั ปรญิ ญาตรดี า้ นวทิ ยาศาสตรก์ ารแพทยท์ ่ี ผา่ นการอบรมดา้ นหนว่ ยจา่ ยกลาง) - นกั วชิ าการประจำหนว่ ยงาน (พยาบาลวชิ าชพี หรอื ผสู้ ำเรจ็ การศกึ ษาระดบั ปรญิ ญาตรดี า้ นวทิ ยาศาสตร์ การแพทยท์ ผ่ี า่ นการอบรมดา้ นหนว่ ยจา่ ยกลาง) - พนกั งานจา่ ยกลาง (พยาบาลเทคนคิ หรอื บคุ คลทว่ั ไปวฒุ กิ ารศกึ ษาอยา่ งตำ่ มธั ยมศกึ ษาปที ่ี 6 ทผ่ี า่ นการ อบรมดา้ นหนว่ ยจา่ ยกลาง) - เจา้ หนา้ ทร่ี บั อปุ กรณท์ ใ่ี ชแ้ ลว้ - เจา้ หนา้ ทล่ี า้ งทำความสะอาดอปุ กรณ์ - เจา้ หนา้ ทจ่ี ดั ชดุ อปุ กรณ์ - เจา้ หนา้ ทท่ี ำลายเชอ้ื (ระดบั Sterilization, high level disinfection) - เจา้ หนา้ ทจ่ี ดั เกบ็ อปุ กรณท์ ผ่ี า่ นการทำลายเชอ้ื และจดั ระบบแจกจา่ ย - พนกั งานแจกจา่ ยอปุ กรณ์ - เจา้ หนา้ ทธ่ี รุ การและบนั ทกึ ขอ้ มลู จำนวนบคุ ลากรตอ่ จำนวนเตยี งของโรงพยาบาล จำนวนเตียง RN* TN/PN* พนักงาน ธุรการ/แม่บา้ น 10 - 60 1 - 2-3 1 61 - 120 1 1 3-5 1 121 - 200 1 1 5-8 1 201 - 300 1 8 - 12 1 301 - 400 1 1-2 12 - 16 1 401 - 500 1 2-4 16 - 25 1 501 - 1000 2 2-4 25 - 35 1 2 3-8 35 - 45 2 1001 - 2000 3 8-8 45 - 80 2 >2000 17 - 27 *RN = พยาบาลวชิ าชพี TN = พยาบาลเทคนคิ RN = ผชู้ ว่ ยพยาบาล

92 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล การดำเนนิ งาน การปฏบิ ตั งิ านประกอบดว้ ย หลกั 3 ประเภท คอื 1. การปฏิบตั ขิ องผรู้ บั บรกิ าร 2. การประสานงานของหนว่ ยจา่ ยกลางกบั หนว่ ยงานผรู้ บั บรกิ าร 3. การดำเนนิ การภายในหนว่ ยจา่ ยกลาง 1. การปฏบิ ตั ขิ องผรู้ บั บรกิ าร - การดำเนินการกับอุปกรณ์หลังใช้งานโดยยึดหลักการป้องกันอุบัติเหตุจากการสัมผัสเชื้อที่ปนเปื้อน อปุ กรณท์ ใ่ี ชง้ านแลว้ และลดการแพรก่ ระจายเชอ้ื - การจัดเก็บและการนำอุปกรณ์ปราศจากเชื้อไปใช้งานควรจัดเก็บในตู้มีฝาปิดมิดชิดไม่ให้เปียกชื้น ใชร้ ะบบ first - in first - out 2. การประสานงานของหนว่ ยจา่ ยกลางกบั หนว่ ยงานผรู้ บั บรกิ าร 2.1 การจัดตั้งคณะทำงานกำหนดมาตรฐานการจัดชุดอุปกรณ์ต่างๆ 2.2 การจัดระบบการประสานงานและการสื่อสาร 2.3 การประเมินตนเองเพื่อวางแผนพัฒนาหน่วยจ่ายกลาง 3. การดำเนนิ การภายในหนว่ ยจา่ ยกลาง 3.1 จดั ทำคมู่ อื การปฏบิ ตั งิ านของกระบวนการทำงานในแตล่ ะสว่ นเชน่ - การทำความสะอาดอปุ กรณ์ - การจัดชุดอุปกรณ์ - การทำลายเชอ้ื และการทำใหป้ ราศจากเชอ้ื - การจัดเก็บ - การแจกจ่าย 3.2 การปรบั ปรงุ คณุ ภาพนำ้ และการบำรงุ รกั ษาระบบนำ้ 3.3 การควบคมุ และประกนั คณุ ภาพในแตล่ ะขน้ั ตอน 3.4 การบำรุงรักษาครภุ ัณฑ์ 3.5 การพฒั นาบคุ ลากร - มหี ลกั เกณฑแ์ ละแผนการพฒั นาบคุ ลากรเปน็ ลายลกั ษณอ์ กั ษร - บุคลากรในหน่วยจ่ายกลางต้องได้รับความรู้ก่อนเข้าปฏิบัติงานและได้รับการฟื้นฟูความรู้ อยา่ งนอ้ ย 1 ครง้ั /ปี - มรี ะบบการใหบ้ รกิ ารสขุ ภาพบคุ ลากรผปู้ ฏบิ ตั งิ าน บคุ ลากรควรไดร้ บั การตรวจสขุ ภาพอยา่ งนอ้ ย ปีละครั้ง

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 93 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล กระบวนการทำงานในหนว่ ยจา่ ยกลาง การปฏิบตั เิ กีย่ วกับการทำความสะอาดอุปกรณ์ 1. อปุ กรณท์ ใ่ี ชแ้ ลว้ กบั ผปู้ ว่ ย ถกู นำสง่ มายงั หนว่ ยจา่ ยกลางอยา่ งเหมาะสมเพอ่ื ปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชอ้ื 2. บุคลากรสวมอุปกรณ์ป้องกันอย่างถูกต้องขณะปฏิบัติงานได้แก่ผ้ากันเปื้อนชนิดกันน้ำได้ ถุงมือยาง อยา่ งหนา แวน่ ตา ผา้ ปดิ ปากจมกู และรองเทา้ บทู๊ 3. การล้างทำความสะอาดเครอื่ งมืออยา่ งถูกวิธแี ละเหมาะสมกับเครอื่ งมอื แต่ละประเภท - แยกอุปกรณท์ ่ีมคี วามแหลมคมออกก่อนการลา้ ง - สำรวจสภาพอปุ กรณก์ อ่ นลา้ ง หากพบคราบพลาสเตอรห์ รอื คราบฝงั แนน่ ใหเ้ ชด็ ออกกอ่ น - อุปกรณ์ที่มีข้อต่อหรือชิ้นส่วนที่สามารถถอดได้ ให้ถอดออกก่อน อุปกรณ์ที่มีล็อค ให้คลายล็อค อปุ กรณท์ ง่ี า้ งออกไดใ้ หง้ า้ งออกใหม้ ากทส่ี ดุ - เลอื กสารซกั ลา้ งทม่ี คี วามเหมาะสม กบั อปุ กรณแ์ ตล่ ะชนดิ - การลา้ งอปุ กรณใ์ นอา่ งลา้ งทำโดยผา่ นนำ้ ทไ่ี หลตลอดเวลา - ในกรณที ต่ี อ้ งใชแ้ ปรงขดั ลา้ งอปุ กรณ์ ทำใตน้ ำ้ - อุปกรณ์ที่มีรูกลวง ท่อ หรือช่องโพรง ต้องล้างภายในให้สะอาด ด้วยการฉีดน้ำและ/หรือไล่ลมเข้า ภายในทอ่ - เครอ่ื งมอื ทผ่ี า่ นกระบวนการลา้ งทำความสะอาดแลว้ ตอ้ งสะอาดไมม่ สี ง่ิ สกปรกตดิ อยกู่ บั เครอ่ื งมอื - สำหรับการทำความสะอาดโดยการล้างด้วยเครื่องต้องเลือกอุปกรณ์ที่นำมาล้างให้เหมาะสมกับ เครอ่ื งลา้ งแตล่ ะชนดิ และปฏบิ ตั ติ ามคำแนะนำในการใชเ้ ครอ่ื งลา้ งแตล่ ะชนดิ อยา่ งเครง่ ครดั การปฏิบัติเกี่ยวกับการเตรียมห่ออุปกรณ์และการหีบห่อ 1. มีคู่มือการจัดชุดเครื่องมือ (Instrument Book) ที่ง่ายต่อการปฏิบัติและตรงตามความต้องการของ หนว่ ยงานทใ่ี ช้ ควรมกี ารจดั ตง้ั คณะทำงานกำหนดมาตรฐานและจดั หอ่ อปุ กรณร์ ว่ มกนั ทกุ หนว่ ยงาน 2. ปฏบิ ตั ติ ามแนวทางการเตรยี มและหอ่ อปุ กรณอ์ ยา่ งเหมาะสม ดงั น้ี - ตรวจสอบความสะอาดและสภาพความพรอ้ มในการใชง้ านของอปุ กรณท์ กุ ชน้ิ - เครอ่ื งมอื ทม่ี กี ลไกหรอื ไฟฟา้ ตอ้ งไดร้ บั การทดสอบถงึ ความปลอดภยั และการคงสภาพการใชง้ าน - อปุ กรณท์ ม่ี ลี อ็ คตอ้ งตรวจสอบและคลายลอ็ คกอ่ นเสมอ - ใช้ถาดที่มีรูให้ไอน้ำผ่านทะลุได้ในการจัดวางอุปกรณ์ประเภทเครื่องมือผ่าตัด หรือใช้ถาดทึบแทนได้ แตต่ อ้ งจดั ใหไ้ อนำ้ ผา่ นไดท้ ว่ั ถงึ - ปดิ หอ่ อปุ กรณด์ ว้ ยเทปกาว ไมใ่ ชเ้ ขม็ หมดุ เขม็ กลดั ลวดเยบ็ กระดาษหรอื เชอื กฟางผกู - การปิดผนึกห่ออุปกรณ์ด้วยความร้อนให้ใช้อุณหภูมิตามข้อแนะนำในการใช้เครื่อง และการปิดผนึก หอ่ อปุ กรณด์ ว้ ยความรอ้ น ตอ้ งหา่ งจากขอบซองอยา่ งนอ้ ย 1 นว้ิ - ต้องมีฉลากติดห่ออุปกรณ์ ซึ่งมีการระบุรายละเอียดให้ครบถ้วน คือประเภทของอุปกรณ์ หมายเลข เครื่องที่ทำให้ปราศจากเชื้อ ครั้งที่บรรจุห่ออุปกรณ์เข้าเครื่องทำให้ปราศจากเชื้อ วันผลิตและวัน หมดอายกุ ารใชง้ าน - เลอื กวสั ดทุ ใ่ี ชห้ อ่ อปุ กรณใ์ หเ้ หมาะสมกบั อปุ กรณแ์ ละวธิ กี ารทำใหป้ ราศจากเชอ้ื ซองบรรจภุ ณั ฑท์ ใ่ี ช้ ในการห่ออุปกรณ์สำหรับการทำให้ปราศจากเชื้อ เช่น พีวีซี โพลีเอธิลีน โพบีโพรไพลีนต้อง มีขนาด ตามมาตรฐาน

94 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล กรณีที่ใช้ผ้าในการห่ออุปกรณ์ - ใชผ้ า้ หอ่ อปุ กรณอ์ ยา่ งเหมาะสม ไดแ้ กผ่ า้ ประเภท 140 เสน้ ใย เชน่ ผา้ ฝา้ ย ผา้ มสั ลนิ ใชห้ อ่ 2 ชน้ั 2 ผนื ประเภท 180 เสน้ ใย เชน่ ผา้ ฝา้ ยผสมโพลเิ อสเตอร์ ใชห้ อ่ 2 ชน้ั 1 ผนื และประเภท 270 - 280 เสน้ ใย เชน่ ผา้ ยนี สอ์ ยา่ งหนาใชห้ อ่ 1 ชน้ั 1 ผนื - ผา้ ทใ่ี ชใ้ นการหอ่ อปุ กรณต์ อ้ งผา่ นการซกั กอ่ นนำมาใชท้ กุ ครง้ั - สำรวจรอยฉกี ขาดของผา้ หอ่ อปุ กรณท์ โ่ี ตะ๊ สอ่ งผา้ - หอ่ อปุ กรณห์ รอื หอ่ ผา้ มขี นาดไมเ่ กนิ 12 X 12 X 20 นว้ิ และนำ้ หนกั ไมเ่ กนิ 12 ปอนด์ หรอื 5.5 กโิ ลกรมั กรณีที่ใช้กระดาษในการห่ออุปกรณ์ - ใชก้ ระดาษทไ่ี ดม้ าตรฐานในการหอ่ อปุ กรณ์ เชน่ กระดาษดราฟฟอกสี กระดาษ ดราฟ สนี ำ้ ตาล มขี นาด มาตรฐาน 30 - 40 ปอนด์ และมคี วามพรนุ 175 - 180 - หอ่ อปุ กรณด์ ว้ ยกระดาษตอ้ งหอ่ 2 ชน้ั เสมอ การปฏิบตั ิเก่ยี วกบั การทำใหป้ ราศจากเชือ้ 1. เลอื กวธิ แี ละโปรแกรมการทำใหป้ ราศจากเชอ้ื เหมาะสมกบั อปุ กรณ์ 2. ปฏบิ ตั เิ กย่ี วกบั การใชเ้ ครอ่ื งทำใหป้ ราศจากเชอ้ื ตามคมู่ อื การใชง้ าน 3. ปฏิบัติตามแนวทางการนำห่ออุปกรณ์เข้าเครื่องทำให้ปราศจากเชื้ออย่างถูกต้องเหมาะสมกับประเภท ของอปุ กรณแ์ ละวธิ กี ารทำใหป้ ราศจากเชอ้ื คอื - หอ่ อปุ กรณข์ นาดใหญห่ รอื หอ่ ผา้ วางไวช้ น้ั ลา่ งของเครอ่ื งและวางหา่ งกนั ประมาณ 2 - 4 นว้ิ - หอ่ อปุ กรณข์ นาดเลก็ วางไวช้ น้ั บนของเครอ่ื งและวางหา่ งกนั ประมาณ 1 - 2 นว้ิ - ไมว่ างหอ่ อปุ กรณต์ ดิ ฝาผนงั พน้ื หรอื เพดานของเครอ่ื งทำใหป้ ราศจากเชอ้ื - อุปกรณ์ประเภทยาง วางไว้ด้านริม เรียงกันอย่างหลวมๆ ห่อถุงมือวางชั้นเดียวจัดเรียงในตะแกรง โปรง่ และวางชน้ั บนสดุ - อปุ กรณท์ เ่ี ปน็ ชามอา่ ง วางตะแคงกง่ึ ควำ่ - นำหอ่ อปุ กรณท์ เ่ี ปน็ ซองกระดาษและอกี ดา้ นเปน็ พลาสตกิ เขา้ เครอ่ื งอบแกส๊ เอธลิ นี ออกไซดโ์ ดยเรยี ง ตะแคงและใหด้ า้ นทเ่ี ปน็ พลาสตกิ อยตู่ ดิ กนั เสมอ - มีการตรวจสอบห่ออุปกรณ์หลังเสร็จสิ้นกระบวนการทำให้อุปกรณ์ปราศจากเชื้อว่าอยู่ในสภาพ เรยี บรอ้ ย แหง้ ตวั บง่ ชท้ี างเคมภี ายนอกเปลย่ี นสสี มบรู ณช์ ดั เจน การปฏิบัติเกี่ยวกับการตรวจสอบประสิทธิภาพการทำให้ปราศจากเชื้อ 1. ตรวจสอบทางเชงิ กล (Mechanical monitoring) ทำทกุ ครง้ั ทม่ี กี ารใชเ้ ครอ่ื งทำใหป้ ราศจากเชอ้ื ไดแ้ ก่ - มาตรวดั อณุ หภมุ ิ - มาตรวดั ความดนั - แผน่ กราฟ/กระดาษทบ่ี นั ทกึ การทำงานของเครอ่ื ง - สญั ญาณไฟตา่ งๆ - ทำทกุ ครง้ั ทท่ี ำใหอ้ ปุ กรณป์ ราศจากเชอ้ื 2. ตรวจสอบทางเคมี (Chemical monitoring) มกี ารตรวจสอบการทำใหป้ ราศจากเชอ้ื ดว้ ยตวั บง่ ชท้ี างเคมี ดงั น้ี

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 95 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล - ใชต้ วั บง่ ชท้ี างเคมภี ายนอกกบั หอ่ อปุ กรณท์ กุ หอ่ ความยาวของตวั บง่ ชท้ี างเคมภี ายนอก ตอ้ งปรากฏ บนเทปทดสอบไมน่ อ้ ยกวา่ 3 แถบ - ใชต้ วั บง่ ชท้ี างเคมภี ายในสำหรบั หอ่ อปุ กรณท์ ม่ี ขี นาดใหญ่ รวมถงึ ชดุ เจาะตา่ งๆ และเครอ่ื งมอื ผา่ ตดั ทุกห่อ ตรวจสอบตัวบ่งชี้ทางเคมีภายใน โดยดูการเปลี่ยนสีของแถบทดสอบทุกครั้ง ที่มีการเปิด หอ่ ทดสอบ - ตรวจสอบดว้ ย Bowie - Dick สำหรบั เครอ่ื งนง่ึ ไอนำ้ ชนดิ ดดู อากาศออกทกุ วนั 3. ตรวจสอบทางชีวภาพ (Biological monitoring) มีการตรวจสอบการทำให้ปราศจากเชื้อด้วยตัวบ่งชี้ ทางชวี ภาพ ดงั น้ี - เลอื กใชต้ วั บง่ ชท้ี างชวี ภาพไดถ้ กู ตอ้ งตามชนดิ ของเครอ่ื งทำใหป้ ราศจากเชอ้ื - ตรวจสอบตวั บง่ ชท้ี างชวี ภาพ (spore test) อยา่ งนอ้ ยสปั ดาหล์ ะครง้ั - ตรวจสอบตวั บง่ ชท้ี างชวี ภาพกบั อปุ กรณอ์ วยั วะเทยี มทท่ี ำใหป้ ราศจากเชอ้ื ทกุ ครง้ั ในหนว่ ยงานตอ้ งมกี ารบนั ทกึ ขอ้ มลู การทำใหป้ ราศจากเชอ้ื ไดแ้ ก่ : วนั ทท่ี ำใหอ้ ปุ กรณป์ ราศจากเชอ้ื : ชนดิ และหมายเลขเครอ่ื งอบฆา่ เชอ้ื : ครั้งที่อุปกรณ์เข้าเครื่อง : การทดสอบตัวบ่งชี้ทางเคมีทั้งภายนอกและภายใน และ Bowie Dick test (กรณีเครื่องนึ่งไอน้ำชนิด Prevacuum) : ผลการตรวจสอบดว้ ยตวั บง่ ชท้ี างชวี ภาพ (Spore test) : ผูน้ ำอปุ กรณ์เข้าเครื่อง การปฏบิ ตั เิ กย่ี วกบั การเกบ็ หอ่ อปุ กรณป์ ราศจากเชอ้ื มกี ารปฏบิ ตั ติ ามวธิ กี ารเกบ็ หอ่ อปุ กรณป์ ราศจากเชอ้ื ดงั น้ี - บคุ ลากรตอ้ งลา้ งมอื และเชด็ มอื ใหแ้ หง้ หรอื ถมู อื ดว้ ย alcohol gel กอ่ นจบั ตอ้ งหอ่ อปุ กรณท์ กุ ครง้ั - สำรวจสภาพหอ่ อปุ กรณป์ ราศจากเชอ้ื กอ่ นนำไปเกบ็ ถา้ พบหอ่ เปยี กชน้ื ตอ้ งแยกออก - จดั เรยี งอปุ กรณต์ ามลำดบั วนั ผลติ และวนั หมดอายุ ใชร้ ะบบหมนุ เวยี นหอ่ อปุ กรณแ์ บบเขา้ กอ่ นออกกอ่ น (First in - first out) - บนั ทกึ ชนดิ และจำนวนหอ่ อปุ กรณป์ ราศจากเชอ้ื ทเ่ี กบ็ เขา้ ชน้ั ทกุ ครง้ั การปฏบิ ตั เิ กย่ี วกบั นำสง่ อปุ กรณป์ ราศจากเชอ้ื มกี ารปฏบิ ตั ติ ามแนวทางการแจกจา่ ยหอ่ อปุ กรณป์ ราศจากเชอ้ื ดงั น้ี - บคุ ลากรตอ้ งลา้ งมอื และเชด็ มอื ใหแ้ หง้ หรอื ถมู อื ดว้ ย alcohol gel กอ่ นหยบิ จบั หอ่ อปุ กรณ์ - ตรวจสภาพภายนอกของห่ออุปกรณ์ให้อยู่ในสภาพสมบูรณ์ ก่อนนำไปแจกจ่ายให้หน่วยงานต่าง ๆ หากพบความไม่ถูกต้องควรแยกออกและแก้ไข - ไมโ่ ยนหอ่ อปุ กรณ์ - รถเข็นที่ใช้ในการแจกจ่ายห่ออุปกรณ์ เป็นรถเข็นที่ปิดมิดชิด สะอาด และใช้เฉพาะการแจกจ่ายห่อ อุปกรณ์เท่านั้น ในกรณีที่ไม่มีรถเข็นที่ปิดมิดชิด อาจใช้กล่องพลาสติก ปิดฝามิดชิดหรือผ้าสะอาด อยา่ งหนาหรอื ผา้ ยางคลมุ ได้ - เมอ่ื เสรจ็ จากการใชง้ านตอ้ งทำความสะอาดรถเขน็ และเชด็ ใหแ้ หง้ ทกุ ครง้ั

96 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ภาคผนวก พน้ื ทข่ี น้ั ตำ่ (ตารางเมตร) แบง่ ตามจำนวนเตยี งของสถานพยาบาล บรเิ วณ PCU/ 10-60 61-150 151-500 501-700 >700 สอ เตียง เตียง เตียง เตยี ง เตียง 1. เขตสกปรก (Dirty Zone) 1.1 บรเิ วณรบั เครอ่ื งมอื อปุ กรณท์ ใ่ี ชแ้ ลว้ จาก หนว่ ยงานตา่ งๆประกอบดว้ ย - หอ้ ง/บรเิ วณรบั เครอ่ื งมอื อปุ กรณท์ ใ่ี ชแ้ ลว้ - 3 12 15 30 30 (Contaminated Equipment Return Zone) และบรเิ วณเกบ็ รถเขน็ - หอ้ ง/บรเิ วณเกบ็ รถเขน็ สำหรบั รบั ของท่ี - - - 6 12 18 ปนเปอ้ื น (Trolley Store - dirty) - หอ้ ง/บรเิ วณลา้ งรถเขน็ (Trolley Wash) - 9 15 15 15 15 1.2 บรเิ วณลา้ งทำความสะอาดเครอ่ื งมอื - หอ้ ง/บรเิ วณลา้ งทำความสะอาด 3 20 30 50 60 60 (Cleaning) - หอ้ งเกบ็ อปุ กรณง์ านบา้ น -4 5 5 66 2. เขตสะอาด (Clean Zone) 2.1 สว่ นอำนวยความสะดวกสำหรบั เจา้ หนา้ ท่ี - > 60 80 80 100 100 - สำนกั งาน - หอ้ งประชมุ - หอ้ งพกั บคุ ลากร - บรเิ วณเปลย่ี นรองเทา้ , หอ้ งเปลย่ี นเสอ้ื ผา้ และ Locker - หอ้ งอาบนำ้ /หอ้ งสขุ า 2.2 สว่ นปฏบิ ตั งิ าน - หอ้ งจดั ชดุ ชดุ อปุ กรณ์ - 30 50 70 90 90 (Assembly & Packing) - หอ้ งเกบ็ สำรองผา้ ชุดอุปกรณ์ - 5 7 9 12 12 - ห้องเก็บอุปกรณ์เครื่องมือทางการแพทย์ - 5 7 9 12 12 และจดั เกบ็ วสั ดตุ า่ งๆ - บริเวณที่พักชุดอุปกรณ์ก่อนเข้าเครื่อง -3 5 5 77 ทำใหป้ ราศจากเชอ้ื