HA Standard 4th Edition 2562

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล II-5 ระบบเวชระเบียน (MRS) II-5.1 ระบบบรหิ ารเวชระเบียน (Medical Record Management System) องคก์ รจดั ให้มรี ะบบบรหิ ารเวชระเบียนที่มปี ระสทิ ธิภาพเพื่อตอบสนองความตอ้ งการของผ้เู กย่ี วข้องทุกฝ่าย. ก. การวางแผนและออกแบบระบบ ข. การรกั ษาความปลอดภยั และความลบั 1 เปา้ หมายของการบนั ทกึ เวชระเบยี น การจดั เกบ็ เวชระเบยี น เหมาะสม รกั ษาความลบั ปลอดภยั จากการสญู หาย/เสยี หาย การสอ่ื สาร ความตอ่ เนอ่ื ง การประเมนิ คณุ ภาพ 1 ทางกายภาพ ปอ้ งกนั การแกไ้ ขดดั แปลง/เขา้ ถงึ /ใช้ โดยผไู้ มม่ หี นา้ ที่ การรกั ษาและทำ� ลายตามกฎหมายและระเบยี บ 2 ประเมนิ ความตอ้ งการ ออกแบบ นโยบายและแนวปฏบิ ตั ใิ นการรกั ษาความลบั ระบบ ผใู้ หบ้ รกิ าร ผบู้ รหิ าร บคุ คล/หนว่ ยงานภายนอก 2 ผมู้ สี ทิ ธเิ ขา้ ถงึ ขอ้ มลู ทเ่ี ขา้ ถงึ ได้ ขอ้ มลู ทเี่ กบ็ ในคอมพวิ เตอร์ 5 การเปดิ เผยขอ้ มลู ผปู้ ว่ ย วธิ ปี ฏบิ ตั เิ มอ่ื มกี ารละเมดิ ประเมนิ 3 ขอ้ กำ� หนด 3 การใหค้ วามรแู้ กบ่ คุ ลากร และปรบั ปรงุ 4 ผมู้ สี ทิ ธบิ นั ทกึ สญั ญลกั ษณแ์ ละคำ� ยอ่ ความรบั ผดิ ชอบในการรกั ษาความลบั การทวนสอบคำ� สง่ั ดว้ ยวาจา บนั ทกึ รหสั จดั ทำ� ดชั นี รหสั โรคและหตั ถการมาตรฐาน 4 การใหผ้ ปู้ ว่ ยเขา้ ถงึ ขอ้ มลู ในเวชระเบยี นของตน ประมวลเปน็ สารสนเทศ วธิ กี ารบนั ทกึ การแจง้ เตอื นขอ้ มลู สำ� คญั บนั ทกึ ความกา้ วหนา้ การดำ� เนนิ การ บนั ทกึ เหตกุ ารณส์ ำ� คญั มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 4 93

ตอนที่ II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล II-5.2 เวชระเบียนผู้ปว่ ย (Patient Medical Record) ผู้ป่วยทุกรายมีเวชระเบียนซึ่งมีข้อมูลเพียงพอส�ำหรับการส่ือสาร การดูแลต่อเนื่อง การเรียนรู้ การวิจัย การประเมินผล และ การใชเ้ ป็นหลักฐานทางกฎหมาย. 1 2 บันทึกเวชระเบียนมขี ้อมูลเพยี งพอสำ� หรับ ทบทวนเวชระเบียนเปน็ ระยะ  การระบุตัวผูป้ ่วย ประเมินความสมบูรณ์  มขี อ้ มูลสนับสนนุ การวนิ ิจฉยั โรค ความถกู ตอ้ ง  ประเมนิ ความเหมาะสมของการดแู ลรกั ษา  ทราบความเป็นไป การเปล่ียนแปลง และผลการรกั ษา การบันทึกในเวลาทกี่ �ำหนด  เอือ้ ตอ่ ความต่อเนื่องในการดูแล  ให้รหัสได้อย่างถกู ต้อง  การบันทกึ ทถ่ี กู ตอ้ ง การใชเ้ ปน็ หลักฐานทางกฎหมาย  การประเมนิ คุณภาพการดูแลผู้ปว่ ย 94 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับท่ี 4

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล II-5.1 ระบบบริหารเวชระเบียน (MRS.1) องคก์ รจดั ใหม้ รี ะบบบรหิ ารเวชระเบยี นทม่ี ปี ระสทิ ธภิ าพเพอื่ ตอบสนองความตอ้ งการของผเู้ กย่ี วขอ้ งทกุ ฝา่ ย. ก. การวางแผนและออกแบบระบบ (1) มกี ารกำ� หนดเปา้ หมายของการบนั ทกึ เวชระเบยี นรว่ มกนั โดยทกุ วชิ าชพี ทเี่ กยี่ วขอ้ ง โดยเปา้ หมายครอบคลมุ การสอ่ื สาร ความต่อเนือ่ งในการดแู ลรักษา และการประเมนิ คณุ ภาพ. (2) การออกแบบระบบเวชระเบยี นเปน็ ผลจากการประเมนิ ความตอ้ งการของผใู้ หบ้ รกิ าร ผบู้ รหิ าร รวมทงั้ บคุ คล และหน่วยงานภายนอก. (3) เวชระเบียนผู้ปว่ ยมขี อ้ มลู ท่ถี กู ต้อง สมบรู ณ์ เปน็ ปจั จุบนั และไมส่ ญู หายงา่ ย เพ่ือสนับสนุนการดูแลรักษา ผปู้ ่วยอยา่ งตอ่ เน่ืองและปลอดภัย. การบนั ทกึ เวชระเบยี นควรเปน็ ไปตามขอ้ กำ� หนดตอ่ ไปนี้: l การกำ� หนดผูม้ ีสทิ ธบิ ันทึกในเวชระเบยี น; l การใช้สัญลกั ษณ์และคำ� ย่อทเ่ี ปน็ มาตรฐาน; l การรับและทวนสอบคำ� สัง่ การรักษาดว้ ยวาจา; l การใช้รหัสการวินิจฉยั โรคและรหสั หัตถการท่เี ปน็ มาตรฐาน; l การบนั ทึกด้วยลายมือท่อี ่านออก ระบุวันเวลา แลว้ เสรจ็ ในเวลาท่กี �ำหนด และมกี ารลงนาม; l การแจง้ เตอื นข้อมลู ส�ำคญั ; มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 4 95

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล l บันทกึ ความก้าวหน้า สิง่ ที่สงั เกตพบ รายงานการให้คำ� ปรึกษา ผลการตรวจวินจิ ฉยั ; l เหตกุ ารณส์ ำ� คัญ เช่น การเปลยี่ นแปลงอาการของผู้ปว่ ย/ผู้รับบรกิ าร และการตอบสนองต่อการดูแล รักษา; l เหตุการณ์เกอื บพลาด หรือเหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค์ท่เี กิดข้นึ . (4) ข้อมูลในบันทึกเวชระเบียนได้รับการบันทึกรหัสและจัดท�ำดัชนีเพื่อน�ำไปประมวลผลเป็นสารสนเทศการดูแล ผู้ป่วยทม่ี คี ุณภาพในเวลาทเ่ี หมาะสม. (5) องคก์ รประเมนิ และปรบั ปรงุ ระบบบรหิ ารเวชระเบยี นอยา่ งสมำ�่ เสมอ เพอ่ื สรา้ งความมน่ั ใจวา่ ระบบตอบสนอง ต่อความตอ้ งการขององคก์ รและผปู้ ่วย. ข. การรักษาความปลอดภยั และความลบั (1) การจัดเกบ็ เวชระเบียน: l มกี ารจัดเก็บอยา่ งเหมาะสม; l มีการจัดเกบ็ ทร่ี ักษาความลับได;้ l มีการจัดเก็บที่ปลอดภัย ได้รับการป้องกันจากการสูญหาย ความเสียหายทางกายภาพ และการแก้ไข ดดั แปลง เข้าถึง หรือใช้โดยผไู้ มม่ อี �ำนาจหน้าท่ี; l ถูกเก็บรักษาและถกู ทำ� ลายตามท่ีกำ� หนดไว้ในกฎหมายและระเบียบ. 96 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ท่ี 4

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล (2) องคก์ รกำ� หนดนโยบายและระเบยี บปฏบิ ตั ทิ จี่ ำ� เปน็ เพอ่ื รกั ษาความลบั ของขอ้ มลู และสารสนเทศของผปู้ ว่ ยใน เวชระเบยี น ไดแ้ ก่: l การกำ� หนดผู้มีสิทธเิ ข้าถึงขอ้ มูล; l การระบุข้อมูลทผี่ ู้เก่ียวขอ้ งแตล่ ะระดบั สามารถเข้าถงึ ได;้ l มาตรการในการรกั ษาความลบั ของข้อมลู ผู้ป่วยท่เี ก็บไว้ดว้ ยคอมพวิ เตอร;์ l การอนญุ าตใหเ้ ปดิ เผยขอ้ มูลผปู้ ่วย; l หน้าทใี่ นการรักษาความลบั ของผู้ท่เี ขา้ ถงึ ขอ้ มูล; l วธิ ปี ฏิบัติเมอ่ื มีการละเมิด. (3) องค์กรให้ความรูแ้ ก่บคุ ลากรอยา่ งตอ่ เนอื่ งเก่ียวกับความรับผดิ ชอบในการรักษาความลับ วธิ ีการจดั การเม่อื มกี ารขอให้เปิดเผยข้อมูลซง่ึ อาจเปน็ การละเมดิ การรกั ษาความลับ. (4) องคก์ รมีกระบวนการใหผ้ ู้ปว่ ยสามารถเข้าถงึ ขอ้ มูลและสารสนเทศในเวชระเบียนของตนได้ โดยมีเจ้าหน้าที่ ทไ่ี ดร้ บั มอบหมายร่วมอยู่ดว้ ย. มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 4 97

ตอนที่ II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล II-5.2 เวชระเบียนผ้ปู ว่ ย (MRS.2) ผู้ป่วยทกุ รายมีเวชระเบยี นซงึ่ มีขอ้ มลู เพยี งพอส�ำหรบั การส่ือสาร การดูแลตอ่ เนอื่ ง การเรียนรู้ การวิจยั การประเมนิ ผล และการใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย (1) บันทึกเวชระเบียนมขี อ้ มูลเพยี งพอ สำ� หรับ: l การสอ่ื สารระหว่างผู้ให้บริการในการระบตุ วั ผู้ป่วย; l สนับสนนุ การวินจิ ฉยั โรคและแผนการดแู ลรักษา; l ประเมนิ ความเหมาะสมของการดูแลรกั ษา; l ทราบความเป็นไปของการรักษาและผลการรักษา; l เอ้ือต่อความต่อเนอ่ื งในการดแู ล; l ให้รหัสได้อย่างถกู ตอ้ ง; l การใชเ้ ปน็ หลักฐานทางกฎหมาย; l การประเมินคุณภาพการดแู ลผปู้ ่วย. (2) มกี ารทบทวนเวชระเบยี นเปน็ ระยะเพอื่ ประเมนิ ความสมบรู ณ์ ความถกู ตอ้ ง และการบนั ทกึ ในเวลาทก่ี ำ� หนด. 98 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับที่ 4

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล II-6 ระบบการจดั การดา้ นยา (MMS) II-6.1 การกำ� กับดแู ลและสง่ิ แวดลอ้ มสนับสนุน (Oversight and Supportive Environment) องค์กรสร้างความมั่นใจในระบบการจัดการด้านยาท่ีปลอดภัย เหมาะสม และได้ผล รวมทั้งการมียาที่มีคุณภาพสูง พร้อมใช้ สำ� หรบั ผูป้ ่วย ผา่ นกลไกกำ� กับดูแลและสิง่ แวดลอ้ มสนับสนุน. ก. การกำ� กบั ดแู ลการจัดการด้านยา ข. สิง่ แวดล้อมสนบั สนนุ 2 บญั ชยี าโรงพยาบาล 1 ความรคู้ วามสามารถ (ระบบยา การใชย้ า) มรี ายการเทา่ ทจี่ ำ� เปน็ ทบทวนโดยพจิ ารณาขอ้ มลู ความปลอดภยั และคมุ้ คา่ ประเมนิ เพม่ิ พนู PTC 4 High Alert Medication 2 การเขา้ ถงึ ขอ้ มลู เฉพาะของผปู้ ว่ ยแตล่ ะราย 1 สหสาขาวชิ าชพี กำ� กบั ดแู ล เพอ่ื ความปลอดภยั สมเหตผุ ล กำ� หนดรายการ ขอ้ มลู ทวั่ ไป การวนิ จิ ฉยั โรค ผลตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร มกี ระบวนการทเี่ หมาะสม มปี ระสทิ ธผิ ล มปี ระสทิ ธภิ าพ 3 ขอ้ มลู ยาทจี่ ำ� เปน็ 5 sRteDwUar&dsahniptimpircorgorbaiaml 4 ระบบคอมพวิ เตอรส์ นบั สนนุ การสง่ สญั ญาณเตอื น 3 การปอ้ งกนั ME/ADE 5 สง่ิ แวดลอ้ มทางกายภาพทเ่ี กยี่ วกบั การใชย้ า นโยบาย & แนวทางปฏบิ ตั ิ สะอาด สวา่ ง พน้ื ทพ่ี อเพยี ง ไมม่ กี ารรบกวน ปฏบิ ตั ติ ามแนวทาง ค. การจัดหาและเกบ็ รกั ษายา ตอบสนองเหตกุ ารณอ์ ยา่ งเหมาะสม จดั การยาทสี่ ง่ คนื 5 ตดิ ตาม ประเมนิ ปรบั ปรงุ 6 1 จดั หายา เกบ็ สำ� รองอยา่ งเหมาะสม 2 ยาในบญั ชี ยาขาดแคลน ยาจำ� เปน็ เรง่ ดว่ น การใชย้ าทเ่ี หมาะสม ยามคี ณุ ภาพสงู 3 ยฉากุ แเฉละนิ เทวจช่ี ำ�ภเณัปน็ฑ์ การจหา่ ยอ้ ยงยาใานปเดิ วลาท่ี 4 ปลอดภยั ไดผ้ ล พรอ้ มใช้ มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 4 99

ตอนที่ II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล II-6.2 การปฏบิ ัตใิ นการใช้ยา (Medication Use Practices) องคก์ รทำ� ใหม้ ่นั ใจในความปลอดภยั ความถูกตอ้ ง ความเหมาะสม และประสทิ ธผิ ลของกระบวนการทัง้ หมดต้ังแต่การ สั่งใช้ยาจนถึงการบริหารยา. ก. การสง่ั ใชย้ าและถา่ ยทอดค�ำสัง่ ข. การเตรียม จัดจ่าย ส่งมอบ ค. การบริหารยา 1 คำ� สง่ั ใชย้ า สอ่ื สาร/ถา่ ยทอดคำ� สงั่ 1 ทบทวนคำ� สงั่ ใชย้ าทกุ รายการ 4 ยาทผ่ี ปู้ ว่ ยนำ� ตดิ ตวั มา ถกู ตอ้ ง เหมาะสม ปลอดภยั ตรวจสอบซำ้� จดั การใหป้ ลอดภยั สอดคลอ้ งกบั แผน ชดั เจน ถกู ตอ้ ง มมี าตรฐาน ขนาดยาในเดก็ และยาเคมบี ำ� บดั ยาทผ่ี ปู้ ว่ ยบรหิ ารเอง (คำ� สง่ั ทหี่ า้ มใช้ คำ� สงั่ ดว้ ยวาจา 2 การจดั เตรยี มยา 1 ทบทวนความถกู ตอ้ ง คำ� สง่ั ทพี่ มิ พล์ ว่ งหนา้ เหมาะสม ปลอดภยั สถานทเ่ี หมาะสม การเตรยี มยาเฉพาะราย/ ยา คณุ ภาพยา ขอ้ หา้ ม เวลา ขนาด วธิ กี ารให้ คำ� สง่ั ทย่ี อมรบั ได)้ ยาทไี่ มม่ ใี นทอ้ งตลาด การเตรยี มสารปราศจากเชอ้ื ใหย้ าแกผ่ ปู้ ว่ ย ความถกู ตอ้ ง ณ ชว่ งสง่ ตอ่ 3 ฉลากยา เหมาะสม อา่ นงา่ ย ชดั เจน ทกุ ภาชนะบรรจุ ผใู้ ห้ อปุ กรณ์ การบนั ทกึ 2 (Med Reconciliation) ถงึ จดุ ทใ่ี หย้ าแกผ่ ปู้ ว่ ย การรายงานเหตกุ ารณไ์ มพ่ งึ ประสงค์ จดั ทำ� รายการยาทผ่ี ปู้ ว่ ยไดร้ บั สง่ มอบรายการยา ใหผ้ ดู้ แู ลในขน้ั ตอ่ ไป เปรยี บเทยี บยาทผี่ ปู้ ว่ ยใชอ้ ยกู่ บั ยา 2 ผปู้ ว่ ยไดร้ บั ขอ้ มลู มสี ว่ นรว่ ม ทสี่ งั่ ใหใ้ หม่ การตดั สนิ ใจทางคลนิ กิ 3 ผลการบำ� บดั ดว้ ยยา 3 ขอ้ มลู สนบั สนนุ การตดั สนิ ใจในการสงั่ ยา 4 การสง่ มอบใหห้ นว่ ยดแู ลผปู้ ว่ ย ตดิ ตามและบนั ทกึ ในเวชระเบยี น ถา้ มกี ารสงั่ จา่ ยยาผา่ นระบบคอมพวิ เตอร์ (CPOE) ปลอดภยั รดั กมุ พรอ้ มใช้ ทนั เวลา ความปลอดภยั ของบคุ ลากร การสง่ คนื 5 การสง่ มอบใหผ้ ปู้ ว่ ย ตรวจสอบ แนะนำ� การใชย้ าทถ่ี กู ตอ้ ง เหมาะสม ปลอดภยั 100 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 4

ตอนที่ II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล II-6.1 การกำ� กับดูแลและสงิ่ แวดลอ้ มสนับสนนุ (MMS.1) องคก์ รสรา้ งความมัน่ ใจในระบบการจดั การด้านยาท่ปี ลอดภัย เหมาะสม และไดผ้ ล รวมทั้งการมยี าที่มี คณุ ภาพสูงพรอ้ มใช้สำ� หรับผูป้ ว่ ย ผา่ นกลไกกำ� กบั ดูแลและส่งิ แวดลอ้ มสนบั สนุน. ก. การก�ำกับดแู ลการจัดการด้านยา (1) องคก์ รจดั ตงั้ คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบำ� บดั (Pharmaceutical and Therapeutic Committee - PTC) จากสหสาขาวิชาชีพ ท�ำหน้าที่ก�ำกับดูแลระบบการจัดการด้านยาให้มีความปลอดภัย มีการใช้ยาอย่าง สมเหตุผล31 มปี ระสทิ ธผิ ลและมีประสทิ ธิภาพ. (2) องคก์ ร (โดย PTC) จัดทำ� บัญชยี าโรงพยาบาลเพ่ือจำ� กดั ใหม้ รี ายการยาเท่าท่ีจ�ำเปน็ 32.มกี ารทบทวนบญั ชี ยาอยา่ งนอ้ ยปลี ะครั้ง โดยน�ำขอ้ มลู ความปลอดภยั ดา้ นยาและความคุม้ คา่ มาประกอบการพิจารณา. มกี าร 31 การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล หมายถงึ การจัดวางระบบและกระบวนการจดั การดา้ นยา ทมี่ วี ัตถปุ ระสงค์เพอ่ื ใหผ้ ู้ปว่ ยได้รับยาทเ่ี หมาะสมกับขอ้ บง่ ชที้ างคลนิ กิ ในปรมิ าณทส่ี อดคลอ้ งกบั ความตอ้ งการของแตล่ ะบคุ คล ในระยะเวลาทเ่ี พยี งพอตอ่ การรกั ษาโรคนน้ั และเกดิ ความคมุ้ คา่ สงู สดุ ท้งั ต่อตวั ผปู้ ่วยและต่อสงั คม 32 การจ�ำกัดใหม้ ีรายการยาเท่าทจ่ี �ำเปน็ ทำ� โดยใชเ้ กณฑค์ ดั เลือกซง่ึ ประกอบดว้ ยขอ้ บ่งชี้ ประสิทธิผล ขอ้ มลู ความปลอดภัย ความเสยี่ ง และ ตน้ ทุน มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับท่ี 4 101

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล ก�ำหนดมาตรการความปลอดภัยส�ำหรับยาใหม่ที่มีโอกาสเกิดความคลาดเคล่ือนสูง33 และการขอใช้ยาท่ีอยู่ นอกบญั ชยี าเมือ่ จำ� เปน็ 34. (3) องค์กร (โดย PTC) ก�ำหนดนโยบายและระเบียบปฏิบัติเพื่อการป้องกันความคลาดเคล่ือนทางยาและ เหตกุ ารณไ์ ม่พงึ ประสงคจ์ ากยา35 แล้วน�ำสูก่ ารปฏบิ ตั ิ และมกี ารตรวจสอบการปฏบิ ตั ิ. ทมี ผใู้ หบ้ ริการตอบ สนองอยา่ งเหมาะสมตอ่ เหตกุ ารณไ์ มพ่ งึ ประสงคจ์ ากยาและความคลาดเคลอื่ นทางยาทเ่ี กดิ ขน้ึ หรอื ทม่ี โี อกาส เกดิ ข้นึ . (4) องคก์ ร (โดย PTC) ก�ำหนดรายการยาทมี่ ีความเสี่ยงสงู หรอื ตอ้ งมีความระมดั ระวงั ในการใช้สูง36 และสร้าง ความม่ันใจในความปลอดภัยส�ำหรับผู้ป่วยซ่ึงใช้ยาท่ีมีความเส่ียงสูงหรือต้องมีความระมัดระวังในการใช้สูง 33 มาตรการความปลอดภยั เชน่ แบบฟอรม์ สงั่ ยามาตรฐาน แนวทางการสง่ั ใชย้ า ระบบตรวจสอบ ระบบเตอื นความจำ� ขอ้ จำ� กดั ในการใช้ การ บรหิ ารยา และการเกบ็ รกั ษายา ตลอดจนการตดิ ตามอบุ ตั กิ ารณไ์ มพ่ งึ ประสงคส์ ำ� หรบั ยาทต่ี อ้ งตดิ ตามความปลอดภยั (safety monitoring program) 34 กรณที จี่ ำ� เปน็ ตอ้ งใชย้ าทอ่ี ยนู่ อกบญั ชยี า มกี ระบวนการในการอนญุ าตและจดั หาโดยพจิ ารณา ความจำ� เปน็ ผลขา้ งเคยี งทไ่ี มพ่ งึ ประสงค์ ความเสย่ี ง และความสามารถในการติดตามผล 35 นโยบายการป้องกันความคลาดเคล่ือนทางยาและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากยา เช่น มาตรการเพ่ือป้องกันค�ำสั่งใช้ยาท่ีมีโอกาสเกิด ปญั หา การป้องกันการสงั่ ใชค้ ู่ยาที่มอี นั ตรกิริยารุนแรง การสง่ เสริมการใช้ชอื่ สามญั ทางยา 36 ยาทตี่ อ้ งมคี วามระมดั ระวงั ในการใชส้ งู (high-alert medication) เปน็ ยาทมี่ โี อกาสเกดิ ความเสยี่ งตอ่ การใชผ้ ดิ วตั ถปุ ระสงค์ มโี อกาสเกดิ ความคลาดเคลอ่ื นทางยาหรอื เหตกุ ารณไ์ มพ่ งึ ประสงคจ์ ากยาสงู อาจรวมถงึ ยาทอี่ ยรู่ ะหวา่ งการศกึ ษาทดลอง ยาทตี่ อ้ งควบคมุ ยาทไ่ี มอ่ ยใู่ นบญั ชยี า โรงพยาบาล ยาทมี่ พี สิ ยั การบำ� บดั แคบ (narrow therapeutic range) ยาทางจติ เวช ยาทางวสิ ญั ญี ยาทม่ี ชี อื่ คลา้ ยกนั หรอื ออกเสยี งคลา้ ยกนั 102 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ท่ี 4

ตอนที่ II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล ดว้ ยกระบวนการท่ีเหมาะสมในการจัดหา เก็บรกั ษา สัง่ ใช้ ถา่ ยทอดค�ำสัง่ จัดเตรียม จา่ ยยา บรหิ ารยา บันทึกขอ้ มลู และตดิ ตามก�ำกบั การใช้ยา. (5) องคก์ ร (โดย PTC) ด�ำเนินการแผนงานใชย้ าสมเหตุผล (Rational Drug Use Program) และแผนงาน ดแู ลการใชย้ าตา้ นจลุ ชพี (Antimicrobial Stewardship Program) ด้วยมาตรการรว่ มกนั หลายประการ เพอื่ ส่งเสรมิ การใชย้ าตา้ นจุลชพี และยาอ่ืนๆ อย่างเหมาะสม. (6) องคก์ ร (โดย PTC) ติดตามตัวชี้วัดเชิงกระบวนการและผลลพั ธ์ ประเมนิ และปรบั ปรงุ ระบบจัดการด้านยา. มีการทบทวนวรรณกรรมเก่ียวกับวิธีปฏิบัติท่ีประสบความส�ำเร็จและเทคโนโลยีใหม่ๆ เก่ียวกับระบบจัดการ ดา้ นยาอยา่ งสมำ่� เสมอ. มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ที่ 4 103

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล ข. สิ่งแวดล้อมสนบั สนุน (1) ผู้ประกอบวชิ าชีพไดร้ บั การประเมนิ และฝกึ อบรมเพอื่ เพมิ่ ความร้คู วามสามารถเกีย่ วกบั ระบบยา37 การใชย้ า ท่ีเหมาะสมและปลอดภยั กอ่ นเริ่มต้นปฏบิ ัตงิ านและเป็นประจ�ำทกุ ปี. (2) ผทู้ ีเ่ กีย่ วขอ้ งกับระบบยาสามารถเขา้ ถงึ ขอ้ มลู เฉพาะของผู้ป่วยแต่ละราย ไดแ้ ก่ ขอ้ มลู ท่วั ไป38 การวินจิ ฉัย โรคหรือข้อบ่งชใี้ นการใชย้ า และขอ้ มูลทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทจ่ี �ำเป็น39. (3) มขี อ้ มลู ยาทจี่ ำ� เป็น40 ในรปู แบบท่ีใช้ง่าย ในขณะสงั่ ใช้ จดั และใหย้ าแก่ผู้ป่วย. (4) องค์กรมีระบบคอมพิวเตอร์สนับสนุนการตัดสินใจเกี่ยวกับการใช้ยา โดยมีการส่งสัญญาณเตือนในระดับท่ี เหมาะสมสำ� หรบั อนั ตรกริ ยิ าระหวา่ งยา การแพย้ า ขนาดตำ�่ สดุ และสงู สดุ สำ� หรบั ยาทต่ี อ้ งใชค้ วามระมดั ระวงั สงู และมีแนวทางสำ� หรบั การไมป่ ฏิบตั ิตามสญั ญาณเตอื นเม่ือมขี ้อบ่งชี้. (5) การสั่งใช้ คดั ลอกคำ� สงั่ จดั เตรยี ม จดั จา่ ย และบรหิ ารยา กระท�ำในส่งิ แวดล้อมทางกายภาพซ่ึงสะอาด มี พืน้ ท่ีและแสงสวา่ งพอเพียง และเปดิ โอกาสให้ผู้ประกอบวิชาชีพมีสมาธิกบั เร่อื งยาโดยไม่มีการรบกวน. 37 ความรคู้ วามสามารถเกี่ยวกบั ระบบยา เชน่ ระบบยาของโรงพยาบาล ความปลอดภยั ของผปู้ ่วย การด�ำเนินการเพ่ือลดความคลาดเคล่อื น ทางยา และบทบาทหน้าท่ีของแพทย์ในเรอ่ื งยา 38 ข้อมูลทว่ั ไปท่สี ำ� คญั เช่น การแพ้ยา การตงั้ ครรภ์ น้�ำหนักตัว พ้นื ทผ่ี ิวเมอื่ ต้องใช้คำ� นวณขนาดยา 39 ข้อมลู ทางห้องปฏิบตั ิการท่ีจำ� เปน็ เชน่ การทำ� หนา้ ที่ของตับและไต ในกลมุ่ ผูป้ ว่ ยที่ใชย้ าทตี่ ้องระมัดระวังสูง 40 เชน่ บญั ชยี าโรงพยาบาล ขอ้ มลู ความคงตวั ของยา ความเขา้ กนั ไมไ่ ดร้ ะหวา่ งยา-ยา หรอื ยา-สารละลาย การเกบ็ รกั ษายาแตล่ ะชนดิ อยา่ งถกู ตอ้ ง 104 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 4

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล ค. การจัดหาและเก็บรกั ษายา (1) การจดั หายาเปน็ ไปตามบญั ชยี าทผี่ า่ นการรบั รอง. มกี ระบวนการในการจดั การกบั ปญั หายาขาดแคลน41 และ ยาทีจ่ �ำเปน็ เร่งดว่ น42. (2) ยาทกุ รายการไดร้ บั การเกบ็ สำ� รองอยา่ งเหมาะสมและปลอดภยั เพอื่ ใหค้ วามมน่ั ใจในดา้ นความเพยี งพอ ความ ปลอดภยั มีคณุ ภาพและความคงตวั 43 พรอ้ มใช้ ป้องกันการเข้าถงึ โดยผูไ้ ม่มีอำ� นาจหน้าท่ี สามารถทวนกลบั ถึงแหล่งท่ีมา มกี ารตรวจสอบบริเวณที่เก็บยาอย่างสม�ำ่ เสมอ โดยมีการปฏบิ ัติเพอ่ื เปา้ หมายดงั กลา่ วทว่ั ท้ัง องคก์ ร. มกี ารเกบ็ แยกยาทมี่ ชี อ่ื พอ้ งมองคลา้ ย ยาชนดิ เดยี วกนั ทม่ี คี วามเขม้ ขน้ แตกตา่ งกนั ยาทต่ี อ้ งใชค้ วาม ระมดั ระวงั สงู ยาหมดอายหุ รอื ยาทถี่ กู เรียกคืน แยกเป็นสดั สว่ น. ไมม่ กี ารเก็บสารอีเลค็ ทรอไลทเ์ ขม้ ขน้ ที่จะ เปน็ อนั ตรายตอ่ ผปู้ ว่ ยไวใ้ นหนว่ ยดแู ลผปู้ ว่ ย. ยาเคมบี ำ� บดั กา๊ ซและสารละลายทรี่ ะเหยงา่ ยสำ� หรบั การระงบั ความรูส้ ึกไดร้ บั การเก็บในพน้ื ท่ที มี่ ีการระบายอากาศไดด้ ี. 41 การจัดการกบั ปญั หายาขาดแคลน ไดแ้ ก่ การจัดหา การสือ่ สารกับผสู้ ่งั ใช้ยาและเจ้าหน้าที่ การจัดท�ำแนวทางการใชห้ รือจา่ ยยาทดแทน การให้ความรเู้ กยี่ วกบั แนวทางปฏบิ ัติ 42 การจดั หายาทีจ่ ำ� เป็นเร่งดว่ น ได้แก่ ยาช่วยชวี ิต ยาฉกุ เฉิน วคั ซนี เซร่มุ หรอื ยาอืน่ ๆ ท่อี งคก์ รกำ� หนดให้เป็นยาสำ� คัญในภาวะฉุกเฉนิ รวม ทัง้ การจดั หาในสถานการณภ์ ยั พบิ ัติ 43 การสรา้ งความมั่นใจว่ายามคี วามคงตวั ไดแ้ ก่ การแยกยาหมดอายุหรือยาเส่อื มสภาพออกไว้ตา่ งหากอย่างชดั เจน; การดแู ลสิ่งแวดลอ้ มที่ เหมาะสมในด้านอณุ หภมู ิ แสงสวา่ ง ความชื้น การถา่ ยเทอากาศ สำ� หรับยาทมี่ คี วามไวต่ออุณหภมู หิ รอื แสง มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 4 105

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล (3) มกี ารจดั ใหม้ ยี า และ/หรอื เวชภณั ฑฉ์ กุ เฉนิ ทจี่ ำ� เปน็ ในหนว่ ยดแู ลผปู้ ว่ ยตา่ งๆ อยตู่ ลอดเวลา. มรี ะบบควบคมุ 44 และดูแลให้เกิดความปลอดภัย และมีการจดั ทดแทนโดยทนั ทหี ลงั จากทีใ่ ช้ไป. (4) มีระบบทจ่ี ะจ่ายยาเพือ่ ตอบสนองความตอ้ งการของผปู้ ่วยอยา่ งปลอดภัยในเวลาทีห่ ้องยาปิด. (5) มีการจัดการกบั ยาทีส่ ่งคนื มาที่ห้องยาอย่างเหมาะสม เช่น ยาทแ่ี พทย์สั่งหยดุ ใช้. 44 ระบบควบคุมยาฉกุ เฉิน เชน่ มกี ารจดั เก็บยาฉุกเฉนิ ในลักษณะทีส่ ามารถระบไุ ดว้ า่ ยาที่บรรจใุ นภาชนะนัน้ ยงั มคี รบถว้ นและไม่หมดอายุ 106 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับท่ี 4

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล II-6.2 การปฏิบตั ใิ นการใช้ยา (MMS.2) องคก์ รทำ� ใหม้ น่ั ใจในความปลอดภยั ความถกู ตอ้ ง ความเหมาะสม และประสทิ ธผิ ลของกระบวนการทง้ั หมด ตง้ั แตก่ ารส่งั ใชย้ าจนถึงการบรหิ ารยา. ก. การสั่งใช้และถา่ ยทอดค�ำสงั่ (1) มกี ารเขยี นคำ� ส่งั ใช้ยาอย่างชดั เจนและถา่ ยทอดค�ำส่งั อย่างถูกตอ้ ง. มีการสอ่ื สารคำ� สงั่ ใชย้ าทเี่ ป็นมาตรฐาน เพ่อื ลดความเส่ียงต่อความผิดพลาด. มีการจัดทำ� นำ� ไปปฏบิ ตั ิ และตรวจสอบการปฏบิ ัตติ ามนโยบายและ ระบยี บปฏบิ ัติในเรือ่ งต่อไปน:้ี l คำ� สง่ั ใชย้ าท่หี า้ มใช;้ l การปฏิบัตติ ่อค�ำสัง่ ใชย้ าทางโทรศัพท์และคำ� สง่ั ดว้ ยวาจา; l คำ� สัง่ ใช้ยาท่ีพิมพ์ไวล้ ว่ งหนา้ และ protocol ส�ำหรับคำ� ส่งั ใชย้ าเคมบี �ำบัด; l เกณฑ์พจิ ารณาคำ� สงั่ ใชย้ าที่ยอมรบั ได.้ (2) มกี ารจดั วางกระบวนทำ� งานทีป่ ระกนั ความถกู ต้องของยาท่ีผู้ปว่ ยได้รบั ในชว่ งรอยตอ่ หรือการสง่ ต่อการดูแล (medication reconciliation): l พัฒนาระบบการจัดเก็บและบันทึกข้อมูลด้านยาที่เป็นปัจจุบันของผู้ป่วยแต่ละราย โดยใช้มาตรฐาน เดียวกนั ทัง้ องคก์ ร; มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ที่ 4 107

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล l ระบุบัญชีรายการยาที่ผู้ป่วยแต่ละคนได้รับ45 อย่างถูกต้องแม่นย�ำ และใช้บัญชีรายการนี้ในทุกจุดของ การใหบ้ รกิ าร; l ส่งมอบรายการยาของผปู้ ่วย (รวมถงึ ยาท่ีผปู้ ่วยรบั ประทานที่บา้ น ถา้ ม)ี ใหก้ บั ผู้ดูแลผ้ปู ว่ ยในขัน้ ตอน ถดั ไป (เชน่ รบั ผูป้ ว่ ยนอนโรงพยาบาล ส่งต่อผูป้ ่วยไปโรงพยาบาลอน่ื จำ� หน่ายผ้ปู ่วย สง่ ผู้ป่วยมาตรวจ ที่ตกึ ผปู้ ว่ ยนอก); l เปรียบเทียบรายการยาที่ผ้ปู ว่ ยได้รบั อยกู่ ับรายการยาทส่ี ่ังให้ผู้ป่วย เพอื่ คน้ หายาที่ตกหล่น สงั่ ซ้ำ� ไมเ่ ข้า กบั สภาพของผปู้ ว่ ย ผดิ ขนาด มโี อกาสเกดิ อนั ตรกริ ยิ าระหวา่ งกนั ใหแ้ ลว้ เสรจ็ ภายในระยะเวลาทกี่ ำ� หนด; l มีการตดั สินใจทางคลนิ กิ อยา่ งเหมาะสมตามข้อมลู ทพ่ี บ และสื่อสารการตดั สินใจแก่ทีมงานและผปู้ ว่ ย. (3) ในกรณีที่มีการส่ังจ่ายยาผ่านระบบคอมพิวเตอร์ (CPOE) ระบบดังกล่าวมีฐานข้อมูลท่ีเป็นปัจจุบันท่ีช่วย สนบั สนนุ การตัดสินใจในการสงั่ ใชย้ า. ข. การเตรยี ม เขยี นฉลาก จัดจ่าย และสง่ มอบยา (1) มีการทบทวนค�ำส่ังใช้ยาทุกรายการเพื่อความม่ันใจในความถูกต้อง ความเหมาะสมและความปลอดภัย กอ่ นการบรหิ ารยา dose แรก (หรอื ทบทวนเรว็ ทส่ี ดุ หลงั บรหิ ารยาในกรณฉี กุ เฉนิ ). มกี ารตรวจสอบซำ้� สำ� หรบั การคำ� นวณขนาดยาในผปู้ ว่ ยเด็กและยาเคมีบ�ำบดั . เภสัชกรตดิ ต่อกบั ผูส้ ัง่ ใชย้ าถ้ามีข้อสงสัย. 45 การระบุบญั ชรี ายการยาที่ผู้ป่วยไดร้ ับ ได้แก่ ชอื่ ยา ขนาดยา ความถี่ และวธิ ีการบริหารยา 108 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับท่ี 4

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล (2) มีการจัดเตรียมยาอย่างเหมาะสมและปลอดภัยในสถานที่ท่ีสะอาดและเป็นระเบียบ มีการระบายอากาศ อุณหภมู ิ และแสงสวา่ งทเี่ หมาะสม. แผนกเภสัชกรรมเป็นผู้เตรยี มยาสำ� หรบั ผปู้ ่วยเฉพาะราย หรือยาทีไ่ ม่มี จำ� หนา่ ยในทอ้ งตลาด โดยใชว้ ธิ กี ารปฏบิ ตั ทิ เ่ี ปน็ มาตรฐาน. ทมี เภสชั กรรมหลกี เลย่ี งการสมั ผสั ยาโดยตรงระหวา่ ง การจดั เตรยี ม และเวชภัณฑ์และสารละลายปราศจากเชือ้ ไดร้ ับการเตรยี มใน laminar air flow hood. (3) ยาไดร้ บั การตดิ ฉลากอย่างเหมาะสม ชัดเจนและอา่ นงา่ ย ตดิ ทภี่ าชนะบรรจุยาทกุ ประเภท46. มีฉลากยาติด จนถงึ จุดท่ใี หย้ าแกผ่ ปู้ ว่ ย โดยระบุช่ือผปู้ ว่ ย ชือ่ ยา ความเขม้ ข้น และขนาดยา. (4) มกี ารส่งมอบยาให้หนว่ ยดแู ลผ้ปู ว่ ยในลักษณะที่ปลอดภัย รดั กุม และพรอ้ มใช้ ในเวลาทท่ี ันความตอ้ งการ ของผูป้ ่วย. มีการปกปอ้ งสุขภาพและความปลอดภยั ของบคุ ลากรที่สัมผัสยาเคมบี �ำบดั และมีการจัดเตรียม hazardous spill kit ท่ีสามารถเข้าถึงไดโ้ ดยสะดวก. ยาทถี่ กู ส่งคืนไดร้ บั การตรวจสอบความสมบรู ณ์ การ คงสภาพ และได้รับการจดั การอย่างเหมาะสม. (5) การส่งมอบยาใหแ้ กผ่ ้ปู ว่ ยท�ำโดยเภสชั กรหรือบคุ ลากรท่ไี ดร้ ับมอบหมายและไดร้ บั การฝึกอบรม มีการตรวจ สอบความถูกต้องของยาก่อนทีจ่ ะส่งมอบ และมีการใหค้ �ำแนะน�ำการใชย้ าอยา่ งเหมาะสม47. 46 การตดิ ฉลากทภี่ าชนะบรรจยุ า รวมทงั้ syringe สำ� หรบั ฉดี ยาและ flush; สายนำ้� เกลอื ทเี่ ตรยี มนอกหอ้ งผปู้ ว่ ยหรอื ไกลจากเตยี งผปู้ ว่ ยทงั้ หมด 47 การใหค้ ำ� แนะนำ� การใชย้ าแกผ่ ปู้ ว่ ย มเี ปา้ หมายเพอื่ ใหเ้ กดิ ความรว่ มมอื ความถกู ตอ้ ง ความสามารถในการบรหิ ารยาและมงุ่ ใหเ้ กดิ ประโยชน์ สงู สดุ จากการใชย้ านน้ั ๆ ควรครอบคลมุ อยา่ งนอ้ ยในกลมุ่ ยาเดก็ ยาทม่ี ชี ว่ งการรกั ษาทแ่ี คบ ยาทม่ี อี าการอนั ไมพ่ งึ ประสงคส์ ำ� คญั ยาทม่ี เี ทคนคิ การใช้พเิ ศษเชน่ ยาสูดพน่ มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ท่ี 4 109

ตอนที่ II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล ค. การบริหารยา (1) มีการใหย้ าแก่ผู้ปว่ ยอยา่ งปลอดภัยและถูกตอ้ งโดยบคุ คลซึง่ มคี ณุ สมบตั ิเหมาะสมและอุปกรณ์การให้ยาทไ่ี ด้ มาตรฐาน โดยมกี ารตรวจสอบความถูกตอ้ งของยา คุณภาพยา ข้อหา้ มในการใช้ และเวลา/ขนาดยา/วธิ ี การให้ยา ท่เี หมาะสม. มีการตรวจสอบซำ้� โดยอสิ ระก่อนให้ยาท่ีตอ้ งใช้ความระมดั ระวังสูง ณ จุดให้บรกิ าร. มกี ารบนั ทกึ เวลาทใี่ หย้ าจรงิ สำ� หรบั กรณกี ารใหย้ าลา่ ชา้ หรอื ลมื ให.้ ผสู้ ง่ั ใชย้ าไดร้ บั การรายงานเมอื่ มเี หตกุ ารณ์ ไม่พงึ ประสงคจ์ ากยาหรอื ความคลาดเคลอื่ นทางยา. (2) ทีมผู้ให้บริการให้ข้อมูลเก่ียวกับยาแก่ผู้ป่วยและครอบครัว (ด้วยวาจาหรือเป็นลายลักษณ์อักษร) เพ่ือให้ สามารถเป็นส่วนหน่ึงของกระบวนการดูแลโดยใช้ยาอย่างปลอดภัยและได้ผล. ข้อมูลท่ีให้อาจรวมถึงช่ือยา เปา้ หมายการใช้ ประโยชนแ์ ละผลขา้ งเคียงทอี่ าจเกิดขนึ้ วธิ ีการใช้ยาอย่างปลอดภัยและเหมาะสม วธิ ีการ ปอ้ งกนั ความคลาดเคลอ่ื นทางยา และสง่ิ ทพ่ี งึ ทำ� เมอื่ เกดิ เหตกุ ารณไ์ มพ่ งึ ประสงคจ์ ากยา (ตามความเหมาะสม). (3) ผู้ป่วยได้รับการตดิ ตามผลการบ�ำบัดรักษาด้วยยาและบนั ทึกไวใ้ นเวชระเบยี น เพ่ือสรา้ งความมั่นใจในความ เหมาะสมของเภสชั บำ� บัดและลดโอกาสเกดิ ผลท่ไี มพ่ ึงประสงค์. (4) มีการจัดการกับยาท่ีผู้ป่วยและครอบครัวน�ำติดตัวมา เพื่อให้เกิดความปลอดภัยและสอดคล้องกับแผนการ ดแู ลผปู้ ่วยทเี่ ปน็ ปัจจุบนั . ทมี ผู้ใหบ้ รกิ ารจดั ให้มีกระบวนการเพือ่ ตดั สนิ ใจเกย่ี วกบั ยาที่ผ้ปู ่วยสามารถบริหาร เองได้ วา่ เปน็ ยาตัวใด กับผ้ปู ว่ ยรายใด วิธกี ารเกบ็ รักษายาโดยผู้ปว่ ย การให้ความรู้ และการบนั ทึก. 110 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 4

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล II-7 การตรวจทดสอบเพอื่ การวนิ จิ ฉยั โรค48 และบรกิ ารทเ่ี กย่ี วขอ้ ง (DIN) II-7.1 บรกิ ารรังสวี ิทยา/ภาพทางการแพทย์ (Radiology / Medical Imaging Services) บรกิ ารรงั สวี ทิ ยา/ภาพทางการแพทย์ ใชข้ อ้ มลู ทถี่ กู ตอ้ งนา่ เชอ่ื ถอื เพอ่ื วนิ จิ ฉยั โรคและการรกั ษาทเ่ี หมาะสม โดยมอี นั ตรายตอ่ ผปู้ ว่ ย และเจา้ หนา้ ทนี่ อ้ ยทส่ี ดุ . ก. การวางแผน ทรัพยากร และการจดั การ ข. การให้บริการรงั สีวิทยา 1 การวางแผน 1 ใบคำ� ขอสง่ ตรวจและขอ้ บง่ ชี้ เปา้ ประสงค์ ขอบเขต ทรพั ยากร ระดบั ผลงานทค่ี าดหวงั 2 การใหข้ อ้ มลู และเตรยี มผปู้ ว่ ย 2 บคุ ลากร 3 พนื้ ทใ่ี ชส้ อย 3 ไดร้ บั บรกิ ารในเวลาทเี่ หมาะสม จำ� นวน ความรคู้ วามสามารถ รงั สแี พทย์ เพยี งพอ ประสทิ ธภิ าพ ปลอดภยั ระบบ fast track สำ� หรบั ผปู้ ว่ ยทจ่ี ำ� เปน็ 4 เครอื่ งมอื 5 เทคโนโลยสี ารสนเทศรงั สี 4 การดแู ลระหวา่ งรบั บรกิ ารรงั สวี ทิ ยา ประเมนิ เฝา้ ตดิ ตาม กลมุ่ ทตี่ อ้ งใหค้ วามสำ� คญั พรอ้ มใช้ ตรวจสอบจากหนว่ ยงานตามกฎหมาย เครอื ขา่ ย เกบ็ ภาพ จอแสดงภาพ 6 บรกิ ารทส่ี ง่ ตรวจภายนอก 7 การสอ่ื สารกบั ผใู้ ช้ กระบวนการถา่ ยภาพรงั สี วธิ กี ารตรวจ การตงั้ คา่ การใชส้ ารทบึ รงั สี ประเมนิ คดั เลอื ก ตดิ ตามคณุ ภาพ ขอ้ บง่ ช้ี วธิ กี ารตรวจ การแปลผล 5 ค. การบรหิ ารคณุ ภาพและความปลอดภยั 6 การแสดงขอ้ มลู สำ� คญั บนภาพรงั สี 1 ความปลอดภยั ของผปู้ ว่ ย ระบบบรหิ ารคณุ ภาพ 7 การแปลผล การปรกึ ษา การสอ่ื สาร ความถกู ตอ้ ง การแพส้ าร หญงิ มคี รรภ์ การปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ /อบุ ตั เิ หตุ ผรู้ บั ผดิ ชอบ นโยบายและระเบยี บปฏบิ ตั ิ การเคลอ่ื นยา้ ย การชว่ ยฟน้ื คนื ชพี 3 การประกนั คณุ ภาพ การบำ� รงุ รกั ษาเชงิ ปอ้ งกนั 2 การปอ้ งกนั อนั ตรายจากรงั สี การจดั หาเครอื่ งมอื การกำ� กบั ดแู ลวชิ าชพี ขอ้ มลู เพอ่ื การวนิ จิ ฉยั โรค ระบบบรหิ ารความเสย่ี ง การตดิ ตามประเมนิ ผล ทถี่ กู ตอ้ งนา่ เชอื่ ถอื ผรู้ บั ผดิ ชอบ คมู่ อื เครอื่ งมอื และอปุ กรณ์ การวดั และควบคมุ ปรมิ าณรงั สี การใหค้ วามรู้ การกำ� จดั สาร/กาก/ขยะทางรงั สี การรบั ฟงั ผใู้ ช้ การพฒั นาคณุ ภาพตอ่ เนอื่ ง 48 บรกิ ารตรวจทดสอบเพือ่ การวินิจฉยั โรค ครอบคลุมบริการห้องปฏิบตั ิการทางการแพทย์/พยาธวิ ิทยาคลนิ กิ ; บรกิ ารตรวจทางรังสีวิทยา / medical imaging; บรกิ ารตรวจวินจิ ฉัยอ่นื ๆ เชน่ การสอ่ งกล้อง การตรวจการทำ� หนา้ ทขี่ องอวัยวะต่างๆ มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับที่ 4 111

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล II-7.2 บรกิ ารหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทางการแพทย์ / พยาธวิ ทิ ยาคลนิ กิ (Medical Laboratory / Clinical Pathology Service) บรกิ ารหอ้ งปฏบิ ัติการทางการแพทย์ / พยาธิวิทยาคลินิก ให้ข้อมูลทีถ่ ูกตอ้ งนา่ เช่ือถอื เพือ่ วินจิ ฉัยโรคและการรักษาท่เี หมาะสม. ก. การวางแผน ทรัพยากร และการจัดการ ข. การใหบ้ ริการ 1 การวางแผน 1 การจดั การกบั สง่ิ สง่ ตรวจ เกบ็ นำ� สง่ ประเมนิ ทวนสอบ เปา้ ประสงค์ ขอบเขต ทรพั ยากร ระดบั ผลงานทค่ี าดหวงั 2 พน้ื ทใี่ ชส้ อย 3 บคุ ลากร 2 การตรวจวเิ คราะห์ เพยี งพอ ประสทิ ธภิ าพ ปลอดภยั จำ� นวน ความรคู้ วามสามารถ วธิ มี าตรฐาน การทวนสอบ การสอบกลบั 4 เครอื่ งมอื 5 บรกิ าร เครอื่ งมอื วสั ดุ 3 รายงานผลการตรวจ พรอ้ มใช้ บำ� รงุ รกั ษาเชงิ ปอ้ งกนั สอบเทยี บ คดั เลอื ก ตรวจสอบ ประเมนิ คมุ คลงั ถกู ตอ้ ง ในเวลาทเี่ หมาะสม การรกั ษาความลบั 6 Lab ทร่ี บั ตรวจตอ่ ทป่ี รกึ ษา 7 การสอื่ สารกบั ผใู้ ช้ คา่ วกิ ฤติ การจดั เกบ็ สำ� เนารายงานผลทส่ี บื คน้ ได้ ประเมนิ คดั เลอื ก ตดิ ตามความสามารถ วธิ กี ารตรวจ การแปลผล 4 สง่ิ สง่ ตรวจหลงั การตรวจ การเกบ็ เพอ่ื ตรวจเพมิ่ เตมิ การกำ� จดั สว่ นทเ่ี หลอื อยา่ งปลอดภยั ค. การบริหารคุณภาพและความปลอดภัย ระบบบรหิ ารคณุ ภาพ 2 การทดสอบความชำ� นาญ 4 Laboratory ขอ้ มลู เพอ่ื การวนิ จิ ฉยั โรค ระหวา่ งหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร accreditation ทถี่ กู ตอ้ งนา่ เชอ่ื ถอื ชบ้ี ง่ ปญั หา/โอกาสพฒั นา บนั ทกึ ขอ้ บกพรอ่ ง/ 3 ระบบควบคมุ คณุ ภาพ 1 รายงานอบุ ตั กิ ารณ์ ตดิ ตามตวั ชว้ี ดั แกไ้ ข/ปอ้ งกนั ปญั หา ตดิ ตามปจั จยั ทม่ี ผี ลกระทบ ควบคมุ เอกสาร ตดิ ตาม analytic performance เปา้ หมายความปลอดภยั ของผปู้ ว่ ย ประเมนิ ผล 112 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับท่ี 4

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล II-7.3 พยาธิวิทยากายวภิ าค (Anatomical Pathology) 1 ปฏิบัติตามมาตรฐานพยาธวิ ิทยากายวิภาค ที่จัดทำ� โดยราชวิทยาลัยพยาธแิ พทย์แห่งประเทศไทย II-7.4 ธนาคารเลือดและงานบริการโลหติ (Blood Bank and Transfusion Service) 1 ปฏิบัตติ ามมาตรฐานธนาคารเลอื ดและงานบริการโลหิต ท่จี ัดทำ� โดยศูนย์บริการโลหิตแห่งชาติ สภากาชาดไทย II-7.5 บริการตรวจวินจิ ฉัยอนื่ ๆ (Other Diagnostic Investigation) การจดั การผปู้ ว่ ย 1 ประเมินกอ่ นตรวจ เตรียมผูป้ ว่ ย ใหข้ ้อมลู ให้ลงนามยินยอมในบริการที่มีความเสี่ยงสูง 2 แปลผลโดยผมู้ ีคณุ วุฒิ การบันทกึ การสอื่ สาร มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับที่ 4 113

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล II-7.1 บรกิ ารรังสีวิทยา/ภาพทางการแพทย์ (DIN.1) บรกิ ารรงั สวี ทิ ยา/ภาพทางการแพทย์ ใชข้ อ้ มลู ทถ่ี กู ตอ้ งนา่ เชอ่ื ถอื เพอ่ื วนิ จิ ฉยั โรคและการรกั ษาทเ่ี หมาะสม โดยมอี ันตรายตอ่ ผูป้ ่วยและเจา้ หนา้ ทน่ี อ้ ยทสี่ ดุ . ก. การวางแผน ทรัพยากร และการจดั การ (1) มีการวางแผนและการจัดบริการรังสีวิทยาทส่ี อดคล้องกับวัตถุประสงค์ขององค์กรและลักษณะของผู้ป่วยท่ี ใหก้ ารดแู ล. แผนจดั บรกิ ารครอบคลมุ ขอบเขตของบรกิ าร ทรพั ยากรทตี่ อ้ งการ49 และระดบั ผลงานทค่ี าดหวงั . มีการบริหารและก�ำกับดูแลให้เป็นไปตามมาตรฐานวิชาชีพและกฎหมาย. ผู้ป่วยสามารถเข้ารับบริการ รงั สวี ทิ ยาได้ภายในเวลาที่เหมาะสม โดยบริการขององคก์ รหรือได้รบั การสง่ ตอ่ . (2) มกี ำ� ลงั คนทเี่ พยี งพอและมคี วามรคู้ วามสามารถรบั ผดิ ชอบงานแตล่ ะดา้ นตามมาตรฐานวชิ าชพี มกี ารพฒั นา และเพม่ิ พนู ความรอู้ ยา่ งตอ่ เนอ่ื ง. การตรวจวนิ จิ ฉยั และรกั ษาทางรงั สวี ทิ ยาหรอื ภาพทางการแพทยอ์ น่ื ๆ ทำ� โดย ผมู้ คี ณุ วฒุ แิ ละประสบการณ.์ มรี ะบบการปรกึ ษารงั สแี พทยแ์ ละทบทวนความถกู ตอ้ งของการอา่ นผลการตรวจ ทางรังสีวิทยาตามความเหมาะสม. 49 ทรพั ยากรทต่ี อ้ งการ ครอบคลมุ บคุ ลากร พืน้ ท่ีบรกิ าร เทคโนโลยี เครอ่ื งมอื และอปุ กรณท์ างรังสวี ิทยา ที่เพยี งพอและเหมาะสม 114 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ท่ี 4

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล (3) บริการรงั สวี ทิ ยามพี น้ื ท่ใี ชส้ อยท่เี พียงพอ เอือ้ ตอ่ การทำ� งานท่ีมปี ระสิทธิภาพและปลอดภยั 50. (4) บริการรังสีวิทยามีเคร่ืองมือและอุปกรณ์ทางรังสีพร้อมให้บริการ ให้หลักประกันในการป้องกันอันตราย จากรงั สี และไดร้ ับการตรวจสอบจากหนว่ ยงานที่รับผดิ ชอบตามทกี่ ฎหมายกำ� หนด51. (5) มีการจัดระบบเทคโนโลยสี ารสนเทศทางรังสีวทิ ยา (Radiology Information Technology) ที่เหมาะสมกับ ขอบเขตบรกิ าร52. (6 มกี ารประเมนิ คัดเลอื ก และติดตามคุณภาพของบรกิ ารรังสีวินจิ ฉยั ท่ีสง่ ผูป้ ว่ ยไปรบั การตรวจตามขอ้ ตกลง. (7) มกี ารสอื่ สารทด่ี กี บั ผใู้ ชบ้ รกิ ารรงั สวี ทิ ยาดว้ ยการประชมุ อยา่ งสมำ�่ เสมอและดว้ ยวธิ กี ารอนื่ ๆ ไดแ้ ก่ การใหค้ ำ� แนะน�ำเกี่ยวกับข้อบง่ ชี้ การแปลผลการตรวจ การปรกึ ษาทางวิชาการ การตรวจเยย่ี มทางคลินกิ การแจง้ การเปลีย่ นแปลงวิธีการตรวจ. 50 พนื้ ทใี่ ชส้ อย ควรพจิ ารณาประเดน็ ตอ่ ไปน:้ี การปอ้ งกนั อนั ตรายจากรงั สี การปฏบิ ตั ติ ามกฎระเบยี บขอ้ บงั คบั และการตรวจสอบ การแบง่ พน้ื ท่ี ปฏบิ ตั กิ ารและจดั เกบ็ อยา่ งเหมาะสม ความพรอ้ มตอ่ ภาวะฉกุ เฉนิ การแยกพนื้ ทรี่ อสำ� หรบั ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การฉดี สารกมั มนั ตรงั สี และปา้ ยเตอื น เก่ียวกับความปลอดภัย 51 การตรวจสอบความปลอดภยั จากสำ� นักรงั สแี ละเคร่ืองมอื แพทย์ กรมวทิ ยาศาสตร์การแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ , ใบอนญุ าตผลติ มีไว้ใน ครอบครอง หรือใช้ ซ่ึงพลังงานปรมาณูจากเครอ่ื งก�ำเนดิ รงั สี จากส�ำนกั งานปรมาณเู พือ่ สันติ 52 เทคโนโลยสี ารสนเทศทางรงั สีวิทยา ครอบคลุมประเดน็ ต่อไปนี้ (1) มีการจัดการเครอื ขา่ ยระบบสารสนเทศที่เหมาะสมและด�ำเนนิ งานได้ อยา่ งต่อเน่อื ง (2) มรี ะบบจัดเก็บสำ� รองภาพทางรงั สีและการกูค้ ืนข้อมลู (3) จอแสดงภาพทางรังสีเพอื่ การแปลผลภาพของรังสแี พทย์ตอ้ งให้ ความละเอียดไม่นอ้ ยกว่าความละเอียดของภาพทีไ่ ดจ้ ากเครือ่ งตรวจทางรังสีน้นั ๆ มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 4 115

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล ข. การใหบ้ รกิ ารรงั สีวทิ ยา (1) มใี บคำ� ขอสง่ ตรวจรกั ษาทางรงั สจี ากแพทยผ์ สู้ ง่ ตรวจ. คำ� ขอสง่ ตรวจระบขุ อ้ บง่ ชใี้ นการสง่ ตรวจทชี่ ดั เจน เปน็ ข้อบง่ ช้ีทีเ่ หมาะสมบนพืน้ ฐานของหลกั ฐานวชิ าการและข้อแนะนำ� ขององคก์ รวชิ าชพี . การส่งตรวจคำ� นงึ ถงึ ประโยชนท์ ี่ผ้ปู ว่ ยไดร้ บั ความเสี่ยงทอ่ี าจเกดิ ขึ้น รวมถงึ ขอ้ หา้ มในการส่งตรวจ. (2) มกี ารใหข้ อ้ มลู และเตรยี มผปู้ ว่ ยอยา่ งเหมาะสม. มกี ารใหข้ อ้ มลู ผปู้ ว่ ยอยา่ งเพยี งพอและลงนามยนิ ยอมในกรณี ทเ่ี ปน็ การตรวจทมี่ คี วามเสยี่ งสงู . มกี ารเตรยี มผปู้ ว่ ยอยา่ งเหมาะสมเพอื่ ใหม้ นั่ ใจวา่ ผลการตรวจมคี ณุ ภาพตาม ทตี่ อ้ งการ และป้องกนั ผลท่ไี มพ่ งึ ประสงค์ (3) ผู้ป่วยได้รับบริการรังสีวิทยาในเวลาท่ีเหมาะสมตามล�ำดับความเร่งด่วน พิจารณาจากระดับความรุนแรง ระยะเวลาทใี่ ช้ในการตรวจ และโอกาสเกิดอันตรายจากการรอคอย. มีระบบ fast track สำ� หรับผปู้ ่วยท่ี จำ� เปน็ ต้องไดร้ ับการตรวจอยา่ งเรง่ ดว่ น. (4) ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างเหมาะสมในระหว่างได้รับบริการรังสีวิทยา. มีการประเมินและเฝ้าติดตามอาการ ของผู้ป่วยในช่วงก่อน ระหว่าง และหลังตรวจหรือท�ำหัตถการ. ให้ความส�ำคัญเป็นพิเศษกับ ผู้ป่วยหนัก ผสู้ งู อายุ เดก็ เลก็ ผทู้ ่ชี ่วยเหลือตวั เองไม่ได้ ผปู้ ว่ ยหลังฉีดยา. (5) กระบวนการถ่ายภาพรังสีเป็นไปอย่างเหมาะสม. ผู้รับบริการได้รับค�ำอธิบายขั้นตอนต่างๆ. วิธีการตรวจ การจดั ทา่ การใชอ้ ปุ กรณ์ การแสดงเครอื่ งหมาย เปน็ ไปอยา่ งถกู ตอ้ ง. มกี ารตงั้ คา่ เทคนคิ การเอกซเรยท์ เี่ หมาะสม ตามหลกั วชิ าการและความปลอดภยั ของผปู้ ว่ ย. กรณที ม่ี กี ารฉดี สารทบึ รงั สี (contrast media) ตอ้ งมกี ารซกั ประวตั กิ ารแพย้ า และตรวจดคู า่ การทำ� งานของไต เพอ่ื ระวงั การเกดิ ภาวะ contrast-induced nephropathy. 116 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับท่ี 4

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล (6) มกี ารแสดงขอ้ มลู สำ� คญั บนภาพรงั ส5ี 3. โดยเครอื่ งมอื ทสี่ ามารถแสดงคา่ ปรมิ าณรงั สบี นจอภาพของเครอื่ งมอื มกี ารแสดงข้อมลู นัน้ บนภาพรังสหี รือใน PACS และมีขอ้ มูลปรมิ าณรังสีรวมทผี่ ปู้ ่วยได้รับจากการตรวจทาง รังสี. (7) การแปลผลภาพรงั สที ำ� โดยรงั สแี พทยห์ รอื แพทยท์ ไี่ ดร้ บั มอบหมายซงึ่ ผา่ นการอบรมเฉพาะทางนน้ั ๆ. มรี ะบบ การปรึกษารังสีแพทย์และทบทวนความถูกต้องของการอ่านผลการตรวจทางรังสีวิทยาตามความเหมาะสม. มกี ารสอ่ื สารระหวา่ งรงั สแี พทยแ์ ละแพทย์ ในกรณที ผี่ ลการวนิ จิ ฉยั ผดิ ปกติ มอี าการรนุ แรงหรอื มคี วามเรง่ ดว่ น ในการตรวจรกั ษา. ค. การบรหิ ารคุณภาพและความปลอดภัย (1) มีการค�ำนึงถึงความปลอดภัยของผู้ป่วยต่อไปน้ีขณะให้บริการรังสีวิทยา: การระบุตัวผู้ป่วย อวัยวะท่ีตรวจ ต�ำแหนง่ ที่ตรวจ และการตรวจทางรงั สีท่ีถกู ต้องก่อนการตรวจ, การแพ้สารทึบรังสี, การไดร้ ับรังสโี ดยไม่ จำ� เปน็ ในสตรมี คี รรภ,์ การปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื , อบุ ตั เิ หตหุ รอื เหตกุ ารณไ์ มพ่ งึ ประสงคข์ ณะรอรบั บรกิ าร ขณะ รับบรกิ าร และขณะเคลอ่ื นย้าย, ความพรอ้ มในการช่วยฟ้ืนคนื ชพี อยา่ งมีประสทิ ธิภาพ. 53 ได้แก่ ชื่อ นามสกุล อายุ เพศ เลขทโี่ รงพยาบาล วันทีท่ ำ� การตรวจ ช่อื สถานพยาบาล ทา่ ทถ่ี า่ ย มีสญั ลักษณบ์ อกต�ำแหนง่ ซ้ายหรือขวา ปริมาณรังสที ี่ผปู้ ่วยได้รบั หรอื exposure factor. มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ท่ี 4 117

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล (2) มกี ารจดั การเพอ่ื ปอ้ งกนั อนั ตรายจากรงั สี (radiation protection) ประกอบดว้ ย: ผจู้ ดั การดา้ นความปลอดภยั จากรงั สี (radiation safety officer), การมแี ละการปฏบิ ตั ิตามคู่มอื แนวทางปอ้ งกันอันตรายจากรังสี54, การมแี ละใช้อปุ กรณป์ อ้ งกนั อันตรายจากรงั สเี พยี งพอตามความจำ� เป็น55, การวดั และควบคุมปรมิ าณรงั สีที่ ผปู้ ฏบิ ตั งิ านไดร้ บั , การใหค้ วามรเู้ กย่ี วกบั การปอ้ งกนั อนั ตรายจากรงั สแี กเ่ จา้ หนา้ ทผ่ี ปู้ ฏบิ ตั งิ านดา้ นรงั ส,ี การ บริหารจดั การเครอ่ื งมอื และอปุ กรณ์ที่เกยี่ วข้องกบั การปอ้ งกันอันตรายจากรังสี, การกำ� จัดสารกัมมันตรงั สี กากรังสี และขยะทางรังสีอย่างเหมาะสมและปลอดภัย. (3) มีระบบบริหารคุณภาพ ประกอบด้วย: ผรู้ ับผิดชอบระบบ, เอกสารนโยบายและคมู่ อื การปฏบิ ตั งิ าน, ระบบ ประกนั คณุ ภาพของภาพรงั สี เครอื่ งมอื อปุ กรณ,์ การดแู ลรกั ษาเครอื่ งมอื และอปุ กรณใ์ หพ้ รอ้ มใชง้ าน พรอ้ ม ทงั้ บนั ทกึ ประวตั ,ิ แผนบำ� รงุ รกั ษาเชงิ ปอ้ งกนั รวมทง้ั แผนการจดั หาและทดแทนสำ� หรบั เครอ่ื งมอื และอปุ กรณ,์ ระบบกำ� กับและตรวจสอบการท�ำงานตามมาตรฐานของแตล่ ะวิชาชพี , การบริหารความเสย่ี ง (ดู II-1.2), การติดตามและประเมินผลระบบงาน, การรบั ฟงั ความคดิ เห็น ข้อรอ้ งเรียน จากผรู้ ับบริการและผูร้ ่วมงาน, แผนงานและกิจกรรมพฒั นาคณุ ภาพอยา่ งต่อเน่ือง. 54 ศกึ ษาเพมิ่ เตมิ ไดจ้ ากแนวทางการปอ้ งกนั อนั ตรายจากรงั สเี พอื่ ความปลอดภยั ของผปู้ ว่ ยและบคุ ลากรตามเกณฑแ์ ละแนวทางการพฒั นางานรงั สี วนิ ิจฉยั โรงพยาบาลสังกดั กระทรวงสาธารณสขุ พ.ศ. 2558 55 เช่น lead apron, thyroid shield, gonad shield, collimator 118 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับท่ี 4

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล II–7.2 บรกิ ารหอ้ งปฏบิ ัติการทางการแพทย/์ พยาธวิ ทิ ยาคลนิ ิก (DIN.2) บริการห้องปฏิบัติการทางการแพทย์/พยาธิวิทยาคลินิก ให้ข้อมูลท่ีถูกต้องน่าเช่ือถือเพื่อวินิจฉัยโรคและ การรักษาทเ่ี หมาะสม. ก. การวางแผน ทรพั ยากร และการจดั การ (1) มีการวางแผนจัดบริการตามเป้าประสงค์ที่ก�ำหนดไว้และความคาดหวังของผู้ใช้บริการ โดยแผนจัดบริการ ครอบคลุมขอบเขตของบรกิ าร ทรพั ยากรที่ต้องการ และระดับผลงานท่ีคาดหวงั 56. (2) ห้องปฏิบัติการมพี นื้ ที่ใช้สอยทเี่ พียงพอ โดยมกี ารออกแบบเพอื่ การทำ� งานท่ีมปี ระสทิ ธภิ าพและปลอดภัย มี การแยกเขตและสถานทจี่ ดั เกบ็ ทเ่ี หมาะสมและใสใ่ จตอ่ สงิ่ แวดลอ้ มทอ่ี าจสง่ ผลกระทบตอ่ การตรวจทดสอบ57. (3) มกี �ำลังคนท่ีเพยี งพอและมีความรู้ความสามารถในการทำ� งานท่ตี ้องการ. 56 ระดบั ผลงานทค่ี าดหวงั เชน่ accuracy, precision, reportable range, analytical specificity, analytical sensitivity, turn-around time 57 สง่ิ แวดลอ้ มท่ีมผี ลต่อการทดสอบ ได้แก่ ความปราศจากเชื้อ ฝุน่ ละออง การรบกวนจากคล่นื แม่เหล็กไฟฟา้ รังสี ความชื้น ไฟฟ้า อณุ หภูมิ สารเคมที เี่ ป็นพษิ กลนิ่ ระดับเสยี งและการสัน่ สะเทือน มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับที่ 4 119

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล (4) ห้องปฏิบัติการมีเครื่องมือและอุปกรณ์พร้อมส�ำหรับท�ำการตรวจทดสอบท่ีต้องการ ในสภาพการท�ำงานท่ี ปลอดภยั 58 โดยมรี ะบบบำ� รงุ รกั ษาเชงิ ปอ้ งกนั . มกี ารสอบเทยี บ และการใชผ้ ลการสอบเทยี บอยา่ งเหมาะสม. เครอ่ื งมอื ผา่ นการตรวจสอบและรบั รองจากหน่วยงานทีร่ บั ผดิ ชอบตามที่กฎหมายกำ� หนด (ถา้ ม)ี . (5) มกี ารคัดเลอื กและตรวจสอบมาตรฐานของงานบรกิ ารจากภายนอก เครอ่ื งมอื วิทยาศาสตร์ วสั ดุ น้�ำยา ซึง่ มผี ลตอ่ คุณภาพของบริการหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร อย่างระมดั ระวัง. มีการประเมินผจู้ ดั จ�ำหน่ายน้�ำยา วัสดุ และ บรกิ าร ทม่ี ีความส�ำคญั สูง. มีระบบควบคุมคลังพัสดพุ รอ้ มด้วยบันทึกทเ่ี หมาะสม. (6) มกี ารประเมนิ คดั เลอื ก และตดิ ตามความสามารถของหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทรี่ บั ตรวจตอ่ รวมทง้ั มกี ารประเมนิ ผใู้ ห้ ค�ำปรกึ ษาหรือให้ขอ้ คดิ เหน็ สำ� หรบั การทดสอบบางอยา่ ง. (7) มีการส่ือสารท่ีดีกับผู้ใช้ห้องปฏิบัติการ ด้วยการประชุมอย่างสม�่ำเสมอและด้วยวิธีการอื่นๆ ได้แก่ การให้ คำ� แนะนำ� การแปลผลการตรวจ การปรกึ ษาทางวชิ าการ การตรวจเยย่ี มทางคลนิ กิ การแจง้ การเปลยี่ นแปลง วิธกี ารตรวจ. 58 สภาพการท�ำงานทป่ี ลอดภยั ครอบคลุมถงึ มาตรการการป้องกันอนั ตรายจากไฟฟา้ รังสี สารเคมี จุลชพี อุปกรณ์ปอ้ งกนั ทจี่ ำ� เป็น รวมท้ัง การกำ� จดั ของเสยี อันตรายต่างๆ 120 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ที่ 4

ตอนที่ II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล ข. การให้บรกิ าร (1) หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารมีการจดั การกบั สิง่ ส่งตรวจที่ดี ไดแ้ ก่ การจัดเก็บ การสัมผสั ภาชนะบรรจุ การเขียนฉลาก การชี้บ่ง การรักษาสภาพ (preservation) การน�ำส่งพร้อมใบส่งตรวจ. มีการประเมินคุณสมบัติของ สิ่งสง่ ตรวจตามเกณฑ.์ สามารถทวนสอบสงิ่ สง่ ตรวจและตวั อย่างทแี่ บ่งมาตรวจได้. (2) มกี ระบวนการตรวจวเิ คราะหท์ ม่ี นั่ ใจวา่ ผลการตรวจมคี วามถกู ตอ้ ง เชอ่ื ถอื ได้ โดยการใชว้ ธิ วี เิ คราะหม์ าตรฐาน ที่เหมาะสมซึง่ ได้รบั การทวนสอบ (validate) วา่ ใหผ้ ลลัพธต์ ามทต่ี อ้ งการ. มีการตรวจสอบ (verifiy) วา่ น�ำ้ ยา วธิ ีวเิ คราะห์ เครือ่ งมือ เครื่องวิเคราะห์ เปน็ ไปตามขอ้ กำ� หนดและเหมาะกบั การใช้งาน. (3) มีการส่งมอบผลการตรวจวิเคราะห์ท่ีถูกต้องแก่ผู้ใช้บริการในเวลาที่เหมาะสม โดยค�ำนึงถึงการรักษา ความลับ ค่าวิกฤติท่ีอาจเป็นอันตรายต่อผู้ป่วย และการจัดเก็บส�ำเนาข้อมูลการตรวจวิเคราะห์ในระบบท่ี สามารถสบื ค้นได้. (4) มีการจัดการกับสิ่งส่งตรวจหลังการตรวจวิเคราะห์ได้อย่างเหมาะสม เพ่ือให้สามารถท�ำการตรวจวิเคราะห์ เพมิ่ เติมได้เม่อื จำ� เปน็ และมกี ารก�ำจัดสง่ิ สง่ ตรวจที่เหลือจากการวิเคราะห์อย่างปลอดภยั . มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับที่ 4 121

ตอนที่ II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล ค. การบรหิ ารคณุ ภาพและความปลอดภยั (1) หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารมโี ปรแกรม/ระบบบรหิ ารคณุ ภาพซงึ่ ครอบคลมุ บรกิ ารหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทกุ ดา้ น และประสานกบั สว่ นอนื่ ๆ ในองคก์ ร โดยโปรแกรม/ระบบบริหารคุณภาพครอบคลมุ : l การช้ีบง่ ปญั หา/โอกาสพฒั นา; l บันทกึ ความผดิ พลาดและการรายงานอบุ ตั ิการณ์; l การตดิ ตามตัวชว้ี ัดสำ� คัญ; l การแกไ้ ข/ปอ้ งกนั ปัญหา; l การตดิ ตามปจั จยั ที่มผี ลกระทบต่อระบบคณุ ภาพทั้งในขน้ั ตอนกอ่ นและหลงั การตรวจวิเคราะห์; l การควบคมุ เอกสาร; l เป้าหมายความปลอดภัยของผู้ป่วย; l การประเมนิ ประสทิ ธผิ ลของโปรแกรม/ระบบบริหารคุณภาพ. (2) ห้องปฏิบตั กิ ารเขา้ รว่ มโปรแกรมทดสอบความชำ� นาญระหวา่ งหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร (proficiency testing - PT) ตามขอบเขตและความซับซ้อนของการตรวจวิเคราะห์ที่ให้บริการหรือจัดให้มีระบบประเมินความน่าเช่ือถือ ของการตรวจวิเคราะห์ด้วยวิธีอื่น. มีหลักฐานว่ามีการน�ำปัญหาทั้งหมดท่ีพบจากการทดสอบความช�ำนาญ หรือระบบประเมินอน่ื มาแก้ไขโดยเรว็ . 122 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 4

ตอนที่ II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล (3) ห้องปฏิบัติการวางระบบควบคุมคุณภาพเพ่ือติดตาม performance ของการวิเคราะห์โดยมีการก�ำหนด ช่วงค่าความคลาดเคลอื่ นท่ียอมรับได้ นำ� ผลการควบคมุ คณุ ภาพและปัจจยั ท่ีเกย่ี วข้องมาประกอบการแก้ไข ปญั หา รวมทัง้ มวี ิธีการยนื ยนั ความน่าเชอ่ื ถือของผลการตรวจวิเคราะห์ กรณีท่ีไม่มกี ารสอบเทียบหรอื ไมม่ ี สารควบคุม. (4) ห้องปฏิบัติการท่ีมีความพร้อมในการวางระบบคุณภาพและเข้าสู่กระบวนการรับรองตามมาตรฐานที่เป็นท่ี ยอมรับ มีการน�ำมาตรฐานห้องปฏิบัติการทางการแพทย์ซึ่งเป็นที่ยอมรับมาใช้ประโยชน์ และขอรับการ ประเมนิ จากหนว่ ยงานที่เกย่ี วข้อง เชน่ กรมวทิ ยาศาสตร์การแพทย์ (ISO 15189) สภาเทคนิคการแพทย์ หรือราชวิทยาลยั พยาธแิ พทยแ์ ห่งประเทศไทย. มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับที่ 4 123

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล II–7.3 พยาธวิ ิทยากายวภิ าค (DIN.3) (1) องค์กรน�ำมาตรฐานพยาธิวิทยากายวิภาค ท่ีจัดท�ำโดยราชวิทยาลัยพยาธิแพทย์แห่งประเทศไทย มาเป็น แนวทางในการปฏบิ ตั ิงาน. II–7.4 ธนาคารเลือดและงานบรกิ ารโลหิต (DIN.4) (1) องคก์ รนำ� มาตรฐานธนาคารเลอื ดและงานบรกิ ารโลหติ ทจ่ี ดั ทำ� โดยศนู ยบ์ รกิ ารโลหติ แหง่ ชาติ สภากาชาดไทย มาเป็นแนวทางในการปฏบิ ัตงิ าน. II–7.5 บรกิ ารตรวจวินจิ ฉยั อน่ื ๆ (DIN.5) (1) ในการตรวจทดสอบที่กระท�ำกับผู้ป่วยโดยตรง มีการประเมินผู้ป่วยก่อนส่งตรวจและก่อนเข้ารับการตรวจ มีการเตรียมผู้ป่วยอย่างเหมาะสม เพ่ือป้องกันผลที่ไม่พึงประสงค์ ลดอันตรายต่อผู้ป่วย และมั่นใจว่าผล การตรวจมีคุณภาพตามท่ีต้องการ. มีการให้ข้อมูลผู้ป่วยอย่างเพียงพอและลงนามยินยอมในกรณีท่ีเป็น การตรวจที่มคี วามเส่ยี งสงู . (2) มีการแปลผลการตรวจโดยผู้มีคุณวุฒิและประสบการณ์ บันทึกสรุปสิ่งที่พบ59 หรือการวินิจฉัยที่ชัดเจน. มกี ารสื่อสารผลการตรวจใหแ้ กแ่ พทยเ์ จ้าของไข้เป็นลายลกั ษณ์อักษรในเวลาทีเ่ หมาะสม. 59 สรปุ สง่ิ ที่พบ ควรครอบคลุม ค�ำอธิบายตอ่ ประเด็นทางคลนิ กิ ท่รี ะบุไว้โดยผูส้ ่งตรวจ การเปรยี บเทยี บกบั ผลการตรวจท่ผี า่ นมา รวมทง้ั การ วินจิ ฉัยแยกโรคหรอื ขอ้ เสนอแนะสำ� หรับการตรวจเพิ่มเติมเมอื่ จำ� เปน็ 124 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 4

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล II-8 การเฝ้าระวังโรคและภัยสขุ ภาพ (DHS) II-8 การเฝา้ ระวังโรคและภยั สุขภาพ (Disease and Health Hazard Surveillance) องค์กรมีความม่ันใจว่ามีการติดตามเฝ้าระวังเพื่อค้นหาการเกิดโรคและภัยสุขภาพที่ผิดปกติ อย่างมีประสิทธิภาพ และดำ� เนิน การสอบสวนควบคุมโรคไม่ใหเ้ กิดการแพรร่ ะบาดได.้ 1 เฝา้ ระวงั คน้ หาการเพมิ่ ผดิ ปกติ 4 ข. การเก็บและวเิ คราะหข์ ้อมลู เฝ้าระวงั โรคตดิ ตอ่ โรคไมต่ ดิ ตอ่ ปญั หาสขุ ภาพอน่ื จากการเฝา้ ระวงั จากบคุ ลากร จากหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร วนิ จิ ฉยั การระบาด 2 บนั ทกึ และจดั เกบ็ ขอ้ มลู 3 วเิ คราะห์ เปรยี บเทยี บ ตดิ ตามเฝา้ ดสู ถานการณต์ อ่ เนอ่ื ง 5 เปน็ ปจั จบุ นั ครบถว้ น ถกู ตอ้ ง ทนั เวลา เปรยี บเทยี บได้ แปลความหมาย คาดการณแ์ นวโนม้ & วางแผนปอ้ งกนั 6 ก. การบรหิ ารจัดการและทรพั ยากร 1 ทำ� แผน เตรยี มพรอ้ ม 4 ชอ่ งทางรบั รายงาน 6 2 ตง้ั SRRT 5 สอบสวนเฉพาะราย 1 นโยบาย 3 มาตรการปอ้ งกนั สบื คน้ ควบคมุ 2 แผน ประสานงาน ค. การตอบสนองตอ่ การระบาดของโรคและภยั สขุ ภาพ โรคและภยั สขุ ภาพ ตดิ ตามประเมนิ ผล ปรบั ปรงุ ไดร้ บั การควบคมุ 3 บคุ ลากรทม่ี คี วามรแู้ ละทกั ษะ ง. การเผยแพรข่ ้อมูลขา่ วสารและเตอื นภัย 4 งบประมาณและทรพั ยากร 5 สรา้ งความรู้ ความเขา้ ใจ 1 รายงานผเู้ กยี่ วขอ้ งและสอื่ 2 รายงานตามกฎหมาย การเฝา้ ระวงั การระบาด การควบคมุ ขอ้ บงั คบั มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ที่ 4 125

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล II–8 การเฝ้าระวังโรคและภัยสขุ ภาพ (DHS) องค์กรสร้างความม่ันใจว่ามีระบบติดตามเฝ้าระวังเพ่ือค้นหาการเกิดโรคและภัยสุขภาพท่ีผิดปกติอย่างมี ประสทิ ธิภาพ และดำ� เนนิ การสอบสวนควบคุมโรคไมใ่ หเ้ กิดการแพร่ระบาดได.้ ก. การบริหารจัดการและทรพั ยากร (1) องค์กรมีนโยบายเฝ้าระวังโรคและภัยสุขภาพครอบคลุมพื้นที่ภายในองค์กร60 และพื้นที่ชุมชนท่ีองค์กร รับผดิ ชอบ. (2) มแี ผนกลยทุ ธแ์ ละแผนปฏบิ ตั กิ ารทชี่ ดั เจน สอดคลอ้ งกบั ปญั หาโรคและภยั สขุ ภาพในพนื้ ท.่ี มกี ารประสานงาน ติดตามประเมนิ ผล และปรบั ปรุงกระบวนการเฝ้าระวงั โรค. (3) มีบคุ ลากรทม่ี ีความรแู้ ละทักษะ ท�ำหนา้ ทเี่ ฝา้ ระวัง สอบสวน และควบคมุ โรค ในจ�ำนวนทีเ่ หมาะสม. (4) มีงบประมาณและทรัพยากรอื่นๆ ท่ีเพียงพอ มีการใช้เทคโนโลยีท่ีเหมาะสม ส�ำหรับการเฝ้าระวังโรค สอบสวนโรค และควบคมุ โรคอย่างมีประสทิ ธภิ าพ. (5) มีการสรา้ งความรู้ ความเขา้ ใจ ความตระหนกั ในด้านแนวคดิ นโยบาย แผน และแนวทางปฏิบัติเกย่ี วกับ การเฝา้ ระวงั โรคและภัยสขุ ภาพส�ำหรบั บคุ ลากรในโรงพยาบาลทุกระดบั . 60 ดรู ายละเอยี ดเพ่มิ เติมในเกณฑ์ขอ้ I-5.1 ค.สุขภาพและความปลอดภยั ของบคุ ลากร และ II-4.1 ข. การเฝา้ ระวงั และควบคมุ การติดเช้ือ 126 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับท่ี 4

ตอนที่ II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล ข. การเกบ็ และวิเคราะห์ข้อมลู เพอื่ การเฝา้ ระวงั (1) มรี ะบบการเฝา้ ระวงั โรคตดิ ตอ่ โรคไมต่ ดิ ตอ่ และปญั หาสขุ ภาพอน่ื ๆ อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง เหมาะสมกบั สภาพปญั หา ของพน้ื ท่ี องคก์ ร และเป็นไปตามกฎระเบียบทีก่ ระทรวงสาธารณสขุ ก�ำหนด. (2) มกี ารบนั ทกึ และจดั เกบ็ ขอ้ มลู อยา่ งเปน็ ระบบและตอ่ เนอ่ื ง. ขอ้ มลู มคี วามเปน็ ปจั จบุ นั ครบถว้ น ถกู ตอ้ ง ทนั เวลา และเปรียบเทียบกับขอ้ มูลที่มอี ยเู่ ดิมได.้ (3) มีการวเิ คราะห์ เปรยี บเทยี บ แปลความหมายขอ้ มลู การเฝ้าระวงั อยา่ งต่อเนือ่ งและสม่�ำเสมอ โดยใชว้ ธิ กี าร ทางระบาดวิทยา. (4) มกี ารคน้ หาการเพม่ิ ทผ่ี ดิ ปกตหิ รอื การระบาดของโรค61 ทง้ั จากการวเิ คราะหข์ อ้ มลู จากการเฝา้ ระวงั รบั ทราบ ขอ้ มลู จากบุคลากรทางคลินิก และทบทวนรายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการอยา่ งสม�่ำเสมอ. (5) มีการติดตามเฝ้าดูสถานการณแ์ ละแนวโนม้ ของโรคที่ตอ้ งเฝา้ ระวงั อยา่ งต่อเนือ่ งและเปน็ ปจั จุบนั . (6) มีการคาดการณ์แนวโนม้ การเกดิ โรคท่ีสำ� คัญ เพอื่ ประโยชนใ์ นการวางแผนปอ้ งกันควบคมุ โรค. 61 การระบาด แบ่งไดเ้ ปน็ 2 ลักษณะ (1) Epidemic หมายถึง การเกดิ โรคมากผิดปกติเกนิ กวา่ จำ� นวนที่เคยมีในชว่ งระยะเวลาเดยี วกนั ของปกี ่อนๆ (mean + 2 S.D.) มักเกดิ กับ โรคที่พบบอ่ ยๆ เปน็ โรคประจำ� ถิน่ เช่น การระบาดของโรคหดั (2) Outbreak หมายถงึ โรคทีม่ ีผู้ป่วยตงั้ แต่ 2 รายขน้ึ ไปในระยะเวลาอนั สน้ั หลังจากรว่ มกิจกรรมดว้ ยกนั มา (common activity) มักเกดิ กับโรคท่ีพบประปราย แต่จ�ำนวนไม่มาก (sporadic disease) เช่น การระบาดของอาหารเป็นพษิ ในกรณที เ่ี ปน็ โรคติดต่ออนั ตรายซงึ่ ไม่เคยเกดิ ข้นึ ในชุมชนน้นั มาก่อน หรอื เคยเกดิ มานานแลว้ และกลับมาเปน็ อีก ถงึ แมม้ ผี ปู้ ว่ ยเพียง 1 รายก็ถือวา่ เปน็ การระบาด มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ท่ี 4 127

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล ค. การตอบสนองตอ่ การระบาดของโรคและภัยสุขภาพ (1) มแี ผนการตอบสนองต่อเหตฉุ ุกเฉนิ ด้านสาธารณสขุ และมกี ารเตรียมความพรอ้ มในการรองรบั ตลอดเวลา. (2) มที ีมเฝา้ ระวงั สอบสวนเคลือ่ นทเ่ี ร็ว (Surveillance and Rapid Response Team - SRRT) จากสหสาขา วิชาชพี ทำ� หนา้ ท่ตี อบสนองตอ่ การระบาดของโรคและภัยสขุ ภาพ. (3) มีการก�ำหนดมาตรการป้องกันควบคมุ โรคและภัยสุขภาพทจ่ี ำ� เป็น เพื่อปอ้ งกันการแพร่ระบาดของโรค. (4) มชี ่องทางและบคุ ลากรทส่ี ามารถรับรายงานผู้ป่วยหรือภาวะฉุกเฉินทางสาธารณสุขไดต้ ลอด 24 ช่ัวโมง. (5) มกี ารด�ำเนินการสอบสวนผู้ปว่ ยเฉพาะราย เพือ่ ปอ้ งกันการแพร่ระบาดของโรคอยา่ งทันทว่ งท.ี (6) เมือ่ มกี ารระบาดเกดิ ข้ึน ทมี ผู้รบั ผิดชอบในการสอบสวนควบคมุ โรคมที รพั ยากรและอ�ำนาจในการสืบคน้ และ ใชม้ าตรการควบคมุ ท่เี หมาะสมอย่างรอบดา้ นและทนั การณ์. ง. การเผยแพร่ขอ้ มูลข่าวสารและเตือนภัย (1) มกี ารจัดทำ� รายงานและเผยแพรส่ ถานการณ์โรคและภัยสุขภาพท้ังในดา้ นการเฝ้าระวัง การระบาดทเ่ี กิดขึน้ และการด�ำเนินการสอบสวนควบคุมโรค ไปยังหน่วยงานที่เกี่ยวข้องและสื่อสาธารณะ อย่างต่อเน่ืองและ สม่�ำเสมอ. (2) มีการรายงานโรคไปยังสถานบริการสาธารณสุขในพ้ืนที่และหน่วยงานที่เก่ียวข้องตามพระราชบัญญัติ โรคติดตอ่ กฎอนามยั ระหว่างประเทศ และกฎขอ้ บังคับอน่ื ๆ. 128 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับท่ี 4

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล II-9 การทำ� งานกบั ชมุ ชน (COM) II-9.1 การจดั บริการสรา้ งเสริมสขุ ภาพสำ� หรับชุมชน (Health Promotion for the Community) ทมี ผใู้ หบ้ ริการรว่ มมือกับชุมชน จดั ให้มีบริการสร้างเสรมิ สุขภาพทตี่ อบสนองตอ่ ความต้องการของชุมชน. 1 2 กำ� หนดชมุ ชนทร่ี บั ผดิ ชอบ วางแผนและออกแบบ บรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ ชมุ ชนทางภมู ศิ าสตรห์ รอื กลมุ่ ทม่ี เี ปา้ หมายรว่ มกนั รว่ มกบั ชมุ ชน เกบ็ ขอ้ มลู สขุ ภาพ ประเมนิ ความตอ้ งการ/ ของชมุ ชน ศกั ยภาพของชมุ ชน กลมุ่ สขุ ภาพดี กลมุ่ เสย่ี ง กลมุ่ ทม่ี ปี ญั หาสขุ ภาพ กำ� หนดกลมุ่ เปา้ หมายสำ� คญั 3 จดั บรกิ ารสรา้ งเสรมิ ตวั อยา่ งบรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ รว่ มมอื กบั องคก์ ร สขุ ภาพสำ� หรบั ชมุ ชน และผใู้ หบ้ รกิ ารอนื่ ๆ 4 การดแู ลสขุ ภาพ ประเมนิ และปรบั ปรงุ การชว่ ยเหลอื สนบั สนนุ การสง่ เสรมิ การเรยี นรู้ การพฒั นาทกั ษะสขุ ภาพ บรกิ ารทตี่ อบสนองปญั หา และความตอ้ งการของชมุ ชน มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับที่ 4 129

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล II-9.2 การเสรมิ พลงั ชมุ ชน (Community Empowerment) ทีมผู้ให้บริการท�ำงานร่วมกับชุมชนเพ่ือสนับสนุนการพัฒนาความสามารถของชุมชนในการปรับปรุงสุขภาพและความเป็นอยู่ ท่ดี ขี องชุมชน. สง่ เสรมิ ชมุ ชน 4 สง่ เสรมิ สงิ่ แวดลอ้ มและนโยบาย สาธารณะทเ่ี ออื้ ตอ่ การมสี ขุ ภาพดี การมสี ว่ นรว่ ม ทางกายภาพ 1 การสรา้ งศกั ยภาพ สง่ิ ปนเปอ้ื นทางกายภาพและสารเคมี อนรุ กั ษท์ รพั ยากรธรรมชาติ การสรา้ งเครอื ขา่ ย สนั ทนาการ การพกั ผอ่ น การเปน็ คพู่ นั ธมติ ร 2 การแกป้ ญั หาทชี่ มุ ชนใหค้ วามสำ� คญั ทางสงั คม สง่ เสรมิ ความสามารถของกลมุ่ ตา่ งๆ ชว่ ยเหลอื ผดู้ อ้ ยโอกาสทางสงั คม สรา้ งเครอื ขา่ ยทางสงั คม ความเปน็ อยทู่ ด่ี ใี นทท่ี ำ� งานและชมุ ชน สง่ เสรมิ การพฒั นาพฤตกิ รรมและ ทกั ษะสขุ ภาพของบคุ คลและครอบครวั ชแี้ นะและสนบั สนนุ นโยบายสาธารณะ 3 ลดพฤตกิ รรมเสยี่ ง สรา้ งความสมั พนั ธ์ แลกเปลย่ี นสารสนเทศ ปกปอ้ งบคุ คลจากความเสยี่ ง รว่ มมอื กบั ผเู้ กย่ี วขอ้ ง พฤตกิ รรมสขุ ภาพทด่ี ี สขุ ภาพและความเปน็ อยทู่ ด่ี ขี องชมุ ชน 130 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 4

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล II-9.1 การจัดบริการสรา้ งเสริมสขุ ภาพสำ� หรับชุมชน (COM.1) องคก์ รรว่ มกับชมุ ชน62 จดั ใหม้ บี ริการสร้างเสริมสขุ ภาพที่ตอบสนองต่อความต้องการของชมุ ชน. (1) องคก์ รกำ� หนดชมุ ชนทร่ี บั ผดิ ชอบและทำ� ความเขา้ ใจบรบิ ทของชมุ ชน มกี ารประเมนิ ความตอ้ งการดา้ นสขุ ภาพ และศกั ยภาพของชมุ ชน63 และระบุกลุ่มเปา้ หมายและบริการสรา้ งเสริมสขุ ภาพทจี่ �ำเปน็ ส�ำหรบั ชมุ ชน. (2) องคก์ รรว่ มกบั ชมุ ชนวางแผนและออกแบบบรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ64 ทต่ี อบสนองความตอ้ งการและปญั หา ของชุมชน. (3) องคก์ รรว่ มมอื กบั ภาคที เ่ี ก่ียวขอ้ ง จดั บรกิ ารสรา้ งเสริมสขุ ภาพส�ำหรบั ชมุ ชน. (4) องค์กรติดตามประเมินผล ตลอดจนแลกเปล่ียนข้อมูลและร่วมกับชุมชนในการปรับปรุงบริการสร้างเสริม สุขภาพในชมุ ชน. 62 ชุมชน อาจจะเปน็ ชุมชนทางภูมิศาสตร์ หรอื ชมุ ชนที่เกิดจากความสัมพันธ์ของกลมุ่ คนท่มี ีเปา้ หมายเดียวกนั 63 การประเมินความต้องการของชุมชน ครอบคลุมถึงการเก็บรวบรวมสารสนเทศเก่ียวกับสุขภาพของชุมชน เช่น ปัจจัยที่มีผลต่อสุขภาพ สถานะสุขภาพ ศกั ยภาพ และความเส่ยี งดา้ นสขุ ภาพในชมุ ชน 64 บรกิ ารสรา้ งเสรมิ สุขภาพส�ำหรับชมุ ชน อาจครอบคลมุ การดแู ล การชว่ ยเหลือสนับสนุน การส่งเสรมิ การเรยี นรู้ การพฒั นาทักษะสุขภาพ มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ที่ 4 131

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล II-9.2 การเสรมิ พลงั ชมุ ชน (COM.2) องค์กรท�ำงานร่วมกับชุมชนเพื่อสนับสนุนการพัฒนาความสามารถของชุมชนในการปรับปรุงสุขภาพและ ความเปน็ อยทู่ ่ีดขี องชมุ ชน. (1) องค์กรส่งเสริมการมีส่วนร่วม การสร้างศักยภาพ และการสร้างเครือข่าย ของชุมชน รวมทั้งการเป็น คพู่ นั ธมติ ร65 ท่เี ขม้ แขง็ กบั ชุมชน. (2) องค์กรรว่ มมือกบั ชุมชน สง่ เสรมิ ความสามารถของกลุม่ ต่างๆ ในชมุ ชน เพอื่ ด�ำเนนิ การแกป้ ญั หาที่ชุมชนให้ ความส�ำคัญ. (3) องค์กรรว่ มมอื กับชุมชน สง่ เสรมิ การพัฒนาพฤติกรรมและทกั ษะสขุ ภาพของบคุ คล66 และครอบครัว. (4) องค์กรสง่ เสริมการสรา้ งสิ่งแวดลอ้ มทางกายภาพ67 และทางสังคม68 ทีเ่ อ้อื ต่อการมีสขุ ภาพดี รวมทัง้ การ ช้ีแนะและสนับสนุนนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพด้วยการสร้างความสัมพันธ์ ร่วมมือ และแลกเปลี่ยน สารสนเทศกับผเู้ ก่ยี วขอ้ ง. 65 องค์กรท�ำงานเป็นคพู่ ันธมิตรกับชมุ ชนดว้ ยการแลกเปล่ียนสารสนเทศ ความรู้ ทักษะ และทรัพยากร 66 พฤตกิ รรมและทักษะส่วนบคุ คลท่ีสำ� คัญ ได้แก่ พฤตกิ รรมสขุ ภาพท่ีดี (การออกก�ำลงั การผ่อนคลาย อาหาร) การลดพฤตกิ รรมท่มี ีความ เสย่ี งตอ่ สุขภาพ การปกป้องสว่ นบุคคลใหพ้ ้นจากความเสี่ยง การจัดการกับความเครยี ดในชวี ติ ประจ�ำวัน 67 สง่ิ แวดลอ้ มทางกายภาพในชมุ ชนทเ่ี ออื้ ตอ่ การมสี ขุ ภาพดี ไดแ้ ก่ การลดสงิ่ ปนเปอ้ื นทางกายภาพและสารเคมี เชน่ ฝนุ่ ละอองในอากาศ สารพษิ หรอื สารตกคา้ งในอาหาร, เสยี ง, การอนรุ กั ษท์ รพั ยากรธรรมชาต,ิ สงิ่ แวดลอ้ มเพอ่ื สนั ทนาการ การพกั ผอ่ น สมดลุ ของชวี ติ และกจิ กรรมทเ่ี ออื้ ตอ่ สขุ ภาพ 68 สงิ่ แวดลอ้ มทางสังคมท่เี ออ้ื ตอ่ การมสี ุขภาพดี ไดแ้ ก่ การชว่ ยเหลือทางสังคมในกลุ่มเป้าหมาย (เชน่ ผู้ทดี่ ้อยโอกาสทางสังคม), การสร้าง เครอื ข่ายทางสังคม, ปฏิสมั พนั ธ์ทางสังคมที่ส่งเสริมความเปน็ อยทู่ ่ีดีในทีท่ ำ� งานและชมุ ชน 132 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับท่ี 4

ตอนที่ III กระบวนการดแู ลผูป้ ว่ ย ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองค์กร ตอนท่ี IV ผลลพั ธ์ Organization Profile IV-1 ผลดา้ นการดแู ลสุขภาพ ก�ำลI-งั5คน IV-2 ผลดา้ นการม่งุ เน้นผ้ปู ว่ ย กาI-ร1น�ำ กลI-ย2ทุ ธ์ การปฏI-ิบ6ตั ิการ ผลIลVัพธ์ และผูร้ บั ผลงาน ผI-รู้ 3บั ผผู้ปล่วงายน/ IV-3 ผลด้านก�ำลังคน IV-4 ผลด้านการนำ� I-4 การวดั วเิ คราะห์ และจดั การความรู้ IV-5 ผลด้านประสิทธผิ ลของ กระบวนการทำ� งานส�ำคัญ IV-6 ผลดา้ นการเงนิ ตอนที่ II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล กระบวนตอกานรทด่ี แูIIลI ผู้ป่วย II-1 การบรหิ ารความเส่ียง ความปลอดภัย คณุ ภาพ III-1 การเขา้ ถึงและเข้ารับบรกิ าร II-2 การกำ� กบั ดูแลดา้ นวิชาชีพ III-2 การประเมินผปู้ ว่ ย II-3 สิง่ แวดล้อมในการดแู ลผปู้ ว่ ย III-3 การวางแผน II-4 การป้องกันและควบคมุ การตดิ เชอื้ III-4 การดูแลผปู้ ว่ ย II-5 ระบบเวชระเบยี น III-5 การให้ขอ้ มูลและเสรมิ พลัง II-6 ระบบการจดั การดา้ นยา III-6 การดแู ลตอ่ เนื่อง II-7 การตรวจทดสอบเพ่ือการวนิ ิจฉัยโรคฯ II-8 การเฝ้าระวงั โรคและภยั สุขภาพ II-9 การทำ� งานกับชุมชน กระบวนการดูแลผูป้ ่วย มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ที่ 4 133

ตอนที่ III กระบวนการดูแลผู้ป่วย III-1 การเขา้ ถึงและเข้ารบั บรกิ าร (ACN) III-1 การเข้าถึงและเขา้ รับบรกิ าร (Access & Entry) ทีมผู้ให้บริการสร้างความม่ันใจว่าผู้รับบริการสามารถเข้าถึงบริการท่ีจ�ำเป็นได้โดยสะดวก มีกระบวนการรับผู้ป่วยท่ีเหมาะกับ ปัญหาสุขภาพ/ความต้องการของผู้ป่วย อย่างทันเวลา มีการประสานงานที่ดี ภายใต้ระบบงานและสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสม มีประสิทธิผล. การกลาดรเอขปุ า้ สถรงึ รค ดแู ลฉกุ เฉนิ เรง่ ดว่ น สง่ ตอ่ บกรากิรารรบั วไกิวฤใ้ นตห/ิ พนเิ ว่ศยษ ดา้ นกายภาพ ภาษา เจา้ หนา้ ท่ี เครอื่ งมอื ชว่ ยเหลอื เบอ้ื งตน้ อธบิ ายเหตผุ ล หาทสี่ ง่ ตอ่ เปน็ ไปตามเกณฑ์ วฒั นธรรม จติ วญิ ญาณ 3 4 ไมไ่ ด้ ตอบสนองรวดเรว็ คดั แยก (triage) ประเมนิ ความสามารถในการรบั ผปู้ ว่ ย 1 รวดเรว็ ได้ รบั ไวใ้ นหนว่ ยบรกิ าร 5 การประสทาสี่ นง่ งผาปู้ นว่ กยบั มหานว่ ยงาน 6 ใหข้ อ้ มลู เพยี งพอ การบง่ ชผี้ ปู้ ว่ ยอยา่ งถกู ตอ้ ง 8 สง่ ตอ่ ในเวลาทเ่ี หมาะสมและปลอดภยั สภาพความเจบ็ ปว่ ย การดแู ลทจ่ี ะไดร้ บั ผลลพั ธแ์ ละคา่ ใชจ้ า่ ยทค่ี าดวา่ จะเกดิ ขนึ้ ผปู้เหว่ มยาเขะสา้ รมบั มบปีรกิราะรสททิ นั ธเผิ วลลา 2 7 ผปู้ ว่ ยใหก้ ารยนิ ยอม การผา่ ตดั หตั ถการรกุ ลำ�้ ระงบั ความรสู้ กึ บรกิ ารทเ่ี สยี่ งสงู การวจิ ยั ประชาสมั พนั ธ์ 134 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 4

ตอนที่ III กระบวนการดแู ลผปู้ ว่ ย III-1 การเข้าถึงและเข้ารับบรกิ าร (ACN) ทีมผใู้ ห้บรกิ ารสรา้ งความมน่ั ใจวา่ ผรู้ ับบริการสามารถเขา้ ถึงบรกิ ารทจี่ ำ� เป็น ไดโ้ ดยสะดวก มีกระบวนการ รับผปู้ ่วยท่เี หมาะกับปัญหาสุขภาพ/ความต้องการของผปู้ ่วย อย่างทนั เวลา มีการประสานงานทดี่ ี ภายใต้ ระบบงานและสง่ิ แวดล้อมทเ่ี หมาะสม มปี ระสทิ ธิผล. (1) ชมุ ชนสามารถเขา้ ถงึ บรกิ ารตา่ งๆ ทเ่ี หมาะสมกบั ปญั หาและความจำ� เปน็ . ทมี ผใู้ หบ้ รกิ ารพยายามลดอปุ สรรค ตอ่ การเข้าถึงบริการ ในด้านกายภาพ ภาษา วฒั นธรรม จติ วญิ ญาณ และอุปสรรคอ่ืนๆ. ทมี ผู้ให้บรกิ าร ตอบสนองต่อผู้รับบริการอย่างรวดเร็ว. ระยะเวลารอคอยเพื่อเข้ารับบริการเป็นท่ียอมรับของชุมชนที่ใช้ บริการ. (2) มกี ารประสานงานท่ดี ีระหว่างองคก์ รกับหน่วยงานที่ส่งผู้ป่วยมา69 เพือ่ ใหผ้ ้ปู ว่ ยไดร้ ับการส่งต่อในระยะเวลา ทเ่ี หมาะสมและปลอดภยั . (3) ผูป้ ว่ ยได้รับการคัดแยก (triage) ภายในระยะเวลาอนั รวดเร็ว. ผู้ป่วยทีจ่ ำ� เปน็ ตอ้ งได้รบั การดูแลฉุกเฉินหรอื เรง่ ด่วนไดร้ ับการดแู ลรักษาเปน็ อันดบั แรก โดยเจ้าหนา้ ที่ทมี่ ีศกั ยภาพและอุปกรณ์เคร่ืองมอื ทีเ่ หมาะสม. (4) มกี ารประเมนิ ความสามารถในการรบั ผู้ป่วยไว้ดแู ลตามเกณฑท์ ี่กำ� หนดไว.้ ในกรณีที่ไมส่ ามารถให้บรกิ ารแก่ ผู้ปว่ ยได้ ทมี ผ้ใู ห้บรกิ ารจะให้ความช่วยเหลือเบื้องตน้ อย่างเหมาะสม อธิบายเหตผุ ลทไ่ี มส่ ามารถรับผู้ปว่ ยไว้ และช่วยเหลอื ผปู้ ่วยในการหาสถานบริการสุขภาพท่ีเหมาะสมกว่า. 69 เชน่ โรงพยาบาลอื่น สถานีต�ำรวจ หนว่ ยให้บริการผ้ปู ว่ ยฉุกเฉนิ 135 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับท่ี 4

ตอนท่ี III กระบวนการดูแลผปู้ ่วย (5) การรับยา้ ยหรอื รบั เขา้ หนว่ ยบริการวิกฤตหรอื หนว่ ยบรกิ ารพิเศษเปน็ ไปตามเกณฑ์ที่กำ� หนดไว.้ (6) ในการรบั ผปู้ ่วยไวด้ ูแล มีการให้ขอ้ มูลท่เี หมาะสมและเขา้ ใจง่ายแกผ่ ปู้ ่วย/ครอบครัวเกย่ี วกบั : l สภาพการเจบ็ ปว่ ย; l การดแู ลทจ่ี ะไดร้ ับ; l ผลลัพธ์และคา่ ใชจ้ ่ายที่คาดวา่ จะเกิดขนึ้ . องคก์ รทำ� ใหม้ นั่ ใจวา่ ผปู้ ว่ ย/ครอบครวั ไดร้ บั ขอ้ มลู ทจี่ ำ� เปน็ อยา่ งเพยี งพอดว้ ยความเขา้ ใจ และมเี วลาพจิ ารณา ทีเ่ พยี งพอก่อนจะตัดสนิ ใจ. (7) มีการบันทึกและจัดเก็บข้อมูลความยินยอมจากผู้ป่วย/ครอบครัวไว้ในเวชระเบียนก่อนที่จะจัดให้บริการ หรอื ให้ผปู้ ่วยเขา้ ร่วมกจิ กรรม. บริการหรอื กิจกรรมท่คี วรจะมกี ารให้ความยินยอม ไดแ้ ก:่ l การท�ำผา่ ตดั และหัตถการรุกล�ำ้ (invasive procedure) การระงับความรู้สึก และการท�ำใหส้ งบในระดบั ปานกลาง/ระดบั ลึก; l บรกิ ารทีม่ ีความเสย่ี งสงู ท่ีจะเกดิ เหตุการณ์ไมพ่ งึ ประสงค;์ l การเขา้ ร่วมในการวิจยั หรอื การทดลอง; l การถา่ ยภาพหรอื กิจกรรมประชาสัมพนั ธ์ ซงึ่ ในกรณีนี้ การยนิ ยอมควรมีการระบรุ ะยะเวลาหรือขอบเขต ทใ่ี หค้ วามยินยอมไว.้ (8) องค์กรจัดทำ� และนำ� ไปปฏบิ ัตซิ ่ึงแนวทางการบ่งชผ้ี ู้ปว่ ยอย่างถูกตอ้ ง. 136 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับท่ี 4

ตอนท่ี III กระบวนการดูแลผ้ปู ่วย III-2 การประเมินผปู้ ่วย (ASM) III-2 การประเมินผปู้ ่วย (Patient Assessment) ผปู้ ่วยทกุ รายได้รับการประเมนิ ความต้องการและปญั หาสุขภาพอย่างถูกต้อง ครบถ้วน และเหมาะสม. ก. การประเมินผู้ป่วย คปวารมะสรว่านมมในอื ทแมีลงะากนาร ประเมนิ ซำ้� ดแู ลตามแผน (III-4) วางแผน (III-3) 3 2 1 5 บนั ทกึ 4 เหมาะสมกบั ผปู้ ว่ ย ประเมนิ แรกรบั วเิ คราะห์ อธบิ ายผล 6 อายุ ปญั หาสขุ ภาพ ประวตั ิ ตรวจรา่ งกาย การรบั รคู้ วามตอ้ งการ เชอ่ื มโยง ปญั เหรง่าด/คว่ วนา/มสำ�ตคอ้ ญังการ ความเรง่ ดว่ น การศกึ ษา ปจั จยั ดา้ นจติ ใจ สงั คม เศรษฐกจิ 1/2 การวนิ บจิ นั ฉทยั กึ โรค & บรกิ ารทจ่ี ะให้ ข. กกาารรตวนิรวิจจฉปัยรโะรกคอบ ถกู ตอ้ ง มขี อ้ มลู เพยี งพอ แนวปฏบิ ตั ทิ างคลนิ กิ 1 การสง่ ตรวจ/สง่ ตอ่ 3 ทบทวน สง่ิ แวดลอ้ มปลอดภยั 2 ความนา่ เชอ่ื ถอื ถกู ตอ้ ง สอดคลอ้ ง 3 การสอื่ สาร ทรพั ยากร 4 หคาวสามาเผหดิ ตปขุ กอตงิ 4 กำ� หนดเรอ่ื งการ ลดขอ้ ผดิ พลาดในการ เทคโนโลยี บคุ ลากร เครอ่ื งมอื อปุ กรณ์ ผปู้ ระเมนิ เหมาะสม วนิ จิ ฉยั โรคเปน็ PSG ค. การวินจิ ฉัยโรค มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับที่ 4 137

ตอนที่ III กระบวนการดูแลผปู้ ่วย III-2 การประเมินผปู้ ่วย (ASM) ผูป้ ว่ ยทกุ รายได้รบั การประเมินความตอ้ งการและปญั หาสขุ ภาพอยา่ งถกู ต้อง ครบถ้วน และเหมาะสม. ก. การประเมินผู้ปว่ ย (1) มกี ารประเมนิ ผปู้ ว่ ยครอบคลมุ รอบดา้ นและประสานงานกนั เพอื่ ลดความซำ�้ ซอ้ น. ผปู้ ระกอบวชิ าชพี ทเี่ กยี่ วขอ้ ง และรับผิดชอบการดูแลผู้ป่วยร่วมมือกันวิเคราะห์และเชื่อมโยงผลการประเมิน. มีการระบุปัญหาและความ ตอ้ งการทเ่ี รง่ ด่วนและส�ำคญั . (2) การประเมนิ แรกรบั ของผู้ป่วยแตล่ ะรายประกอบด้วย: l ประวตั สิ ขุ ภาพ; l การตรวจรา่ งกาย; l การรบั ร้คู วามตอ้ งการของตนโดยตัวผปู้ ่วยเอง; l ความชอบส่วนบคุ คลของผปู้ ว่ ย70; l การประเมินปัจจยั ด้านจิตใจ สงั คม วัฒนธรรม จิตวิญญาณ และเศรษฐกจิ . 70 ความชอบส่วนบคุ คลของผปู้ ว่ ย เชน่ จะเรยี กขานตวั บุคคลวา่ อยา่ งไร ผลกระทบจากการเรียกขาน เสือ้ ผา้ และการดูแลตนเองทีผ่ ู้ปว่ ยใช้ เป็นประจ�ำ อาหาร/เครอ่ื งดืม่ และม้ืออาหาร กิจกรรม/ความสนใจ/ความเป็นส่วนตัว/ผมู้ าเยีย่ มเยยี น 138 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 4

ตอนท่ี III กระบวนการดแู ลผปู้ ่วย (3) การประเมนิ ผปู้ ว่ ยดำ� เนนิ การโดยบคุ ลากรทมี่ คี ณุ วฒุ .ิ มกี ารใชว้ ธิ กี ารประเมนิ ทเ่ี หมาะสมกบั ผปู้ ว่ ยแตล่ ะราย ภายใต้ส่ิงแวดล้อมที่ปลอดภัยและทรัพยากรท่ีเพียงพอ71. มีการใช้แนวทางปฏิบัติทางคลินิกที่เหมาะสมกับ ผู้ป่วยและทรัพยากรท่มี ีอยู่ ในการประเมนิ ผู้ปว่ ย (ถา้ มแี นวทางดงั กลา่ วอยู่). (4) ผู้ป่วยได้รับการประเมินภายในเวลาที่เหมาะสมตามที่องค์กรก�ำหนด. มีการบันทึกผลการประเมินในเวช ระเบยี นผูป้ ่วยและพร้อมทจ่ี ะให้ผเู้ กี่ยวขอ้ งในการดูแลได้ใชป้ ระโยชนจ์ ากการประเมนิ นัน้ . (5) ผู้ปว่ ยทุกรายไดร้ ับการประเมนิ ซ�ำ้ ตามชว่ งเวลาทีเ่ หมาะสม เพือ่ ประเมินการตอบสนองต่อการดูแลรักษา. (6) ทีมผใู้ หบ้ รกิ ารอธิบายผลการประเมินให้แกผ่ ูป้ ่วยและครอบครัวด้วยภาษาทชี่ ดั เจนและเขา้ ใจง่าย. ข. การส่งตรวจเพอื่ การวินจิ ฉัยโรค (1) ผู้ป่วยได้รบั การตรวจเพ่อื การวินิจฉยั โรคที่จำ� เป็นตามศกั ยภาพขององคก์ ร หรือได้รบั การส่งตอ่ ไปตรวจท่ีอื่น ในเวลาที่เหมาะสม. (2) มีการประเมนิ ความน่าเชอื่ ถอื ของผลการตรวจเพอ่ื การวนิ จิ ฉัยโรค โดยพจิ ารณาเปรยี บเทียบกบั สภาวะของ ผปู้ ว่ ย. (3) มรี ะบบสอื่ สารและบนั ทกึ ผลการตรวจเพอ่ื การวนิ จิ ฉยั โรคทมี่ ปี ระสทิ ธผิ ล ทำ� ใหม้ น่ั ใจวา่ แพทยไ์ ดร้ บั ผลการตรวจ ในเวลาทเี่ หมาะสม. ผลการตรวจสามารถสบื คน้ ไดง้ า่ ย ไมส่ ญู หาย และมกี ารรกั ษาความลบั อยา่ งเหมาะสม. 71 ทรพั ยากรในการประเมนิ ผปู้ ว่ ย แพทย์ควรพิจารณาถงึ เทคโนโลยี บคุ ลากร เครื่องมอื และอุปกรณท์ ี่ใชเ้ กบ็ ขอ้ มลู 139 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับที่ 4

ตอนท่ี III กระบวนการดแู ลผู้ปว่ ย (4) มกี ารอธบิ ายผลการตรวจเพอื่ การวนิ จิ ฉย้ โรคแกผ่ ปู้ ว่ ย. มกี ารพจิ ารณาการสง่ ตรวจเพมิ่ เตมิ เมอ่ื พบวา่ ผลการ ตรวจมคี วามผิดปกต.ิ ค. การวินจิ ฉัยโรค (1) ผู้ป่วยไดร้ บั การวนิ จิ ฉัยโรคท่ีถกู ต้อง โดยมีขอ้ มูลเพยี งพอทสี่ นับสนุนการวนิ จิ ฉยั . (2) มกี ารลงบนั ทกึ การวนิ จิ ฉยั โรคภายในเวลาทกี่ ำ� หนดไว้ และบนั ทกึ การเปลยี่ นแปลงการวนิ จิ ฉยั โรคเมอ่ื มขี อ้ มลู เพ่ิมเติม. (3) มกี ารทบทวนความถกู ต้องของการวนิ ิจฉัยโรค และความสอดคล้องของการวินจิ ฉัยโรคของแตล่ ะวชิ าชพี ใน ทีมผู้ให้บริการอย่างสม�ำ่ เสมอ. (4) มกี ารกำ� หนดเรอื่ งการลดขอ้ ผดิ พลาดในการวนิ จิ ฉยั โรคเปน็ เปา้ หมายความปลอดภยั ผปู้ ว่ ย โดยมกี ารวเิ คราะห์ ข้อมลู อย่างเขม้ มกี ารปรบั ปรุงและติดตามผลอยา่ งตอ่ เน่อื ง. 140 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับที่ 4

ตอนท่ี III กระบวนการดแู ลผ้ปู ่วย III-3 การวางแผน (PLN) III-3.1 การวางแผนการดแู ลผู้ปว่ ย (Planning of Care) ทมี ผใู้ หบ้ รกิ ารจดั ทำ� แผนการดแู ลผปู้ ว่ ยทมี่ กี ารประสานกนั อยา่ งดแี ละมเี ปา้ หมายทชี่ ดั เจน สอดคลอ้ งกบั ปญั หา / ความตอ้ งการ ดา้ นสขุ ภาพของผูป้ ว่ ย. การประเมนิ (III-2) 1 การเชอ่ื มโยงและ 2 5 ประสานงาน แผนการดแู ลผปู้ ว่ ย เปา้ หมาย ในการวางแผน การดแู ล องคร์ วม เหมาะสม 3 ใชห้ ลกั ฐานวชิ าการ สอ่ื สาร/ ปฏบิ ตั ิ (III-4) 6 ประสานงาน เฝา้ ระวงั 4 ผปู้ ว่ ย/ครอบครวั 7 ทบทวน ปรบั แผน (III-4.2(4)) มสี ว่ นรว่ ม ผปู้ ว่ ย/ครอบครวั ไดร้ บั ขอ้ มลู 141 III-1(6), III-5 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับท่ี 4

ตอนท่ี III กระบวนการดูแลผ้ปู ว่ ย III-3.2 การวางแผนจำ� หนา่ ย (Discharge Planning) มีการวางแผนจ�ำหน่ายผู้ป่วยเพ่ือให้ผู้ป่วยสามารถดูแลตนเอง และได้รับการดูแลอย่างเหมาะสมกับสภาพปัญหาและความ ตอ้ งการ หลังจากจ�ำหนา่ ยจากโรงพยาบาล. 1 2 3 กำ� หนดแนวทาง ประเมนิ ความจำ� เปน็ การมสี ว่ นรว่ ม แตล่ ะราย ตง้ั แตช่ ว่ งแรก ขอ้ บง่ ชี้ แพทย์ พยาบาล โรคกลมุ่ เปา้ หมาย วชิ าชพี ทเี่ กย่ี วขอ้ ง ผปู้ ว่ ยและครอบครวั ประเมนิ ปญั หา/ความตอ้ งการ ผปู้ ว่ ย/ครอบครวั ทจ่ี ะเกดิ หลงั จากจำ� หนา่ ย แผนจำ� หนา่ ย มศี กั ยภาพและ มน่ั ใจในการ ดแู ลตนเอง 4 ประเมนิ ซำ�้ ปฏบิ ตั ติ ามแผน 5 เชอ่ื มโยงกบั แผนการดแู ล ใชห้ ลกั การเสรมิ พลงั ปรบั ปรงุ 6 ประเมนิ ผล 142 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับท่ี 4