HA Standard 4th Edition 2562

ภาคผนวก 3 ตารางแสดงการเปรยี บเทยี บรหสั อา้ งอิงตามมาตรฐานฉบับท่ี 4 เทยี บกบั ฉบับที่ 3 เกณฑ์ในมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ รหัสอา้ งองิ ในฉบบั ท่ี 4 รหสั อ้างองิ ในฉบบั ท่ี 3 สิง่ แวดล้อมเพอ่ื การพทิ ักษส์ ่งิ แวดล้อม ENV.3 ข. ENV.3 ข. II-4 การปอ้ งกนั และควบคมุ การติดเชอ้ื (IC) ระบบการปอ้ งกันและควบคุมการติดเชอ้ื IC.1 ก. IC.1 ก., IC.1 ข. IC.1 ข. IC.3 ก., IC.3 ข. การเฝา้ ระวงั และควบคมุ การตดิ เชือ้ IC.2 IC.2 ก. การปฏิบัติเพอื่ การปอ้ งกนั การติดเช้อื MRS.1 ก. MRS.1 ก. II-5 ระบบเวชระเบียน (MRS) MRS.1 ข. MRS.1 ข. MRS.2 MRS.2 การวางแผนและออกแบบระบบ MMS.1 ก. MMS.1 ก. การรกั ษาความปลอดภยั และความลบั MMS.1 ข. MMS.2 ก. MMS.1 ค. MMS.1 ก., MMS.1 ข. เวชระเบียนผปู้ ่วย MMS.2 ก. MMS.2 ก. II-6 ระบบการจัดการด้านยา (MMS) MMS.2 ข. MMS.2 ข. MMS.2 ค. MMS.2 ค. การก�ำกบั ดแู ลการจัดการดา้ นยา ส่ิงแวดล้อมสนบั สนุน การจัดหาและเก็บรกั ษายา การส่งั ใช้และถ่ายทอดคำ� สัง่ การเตรยี ม เขยี นฉลาก จดั จ่าย และสง่ มอบยา การบรหิ ารยา มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 4 193

ภาคผนวก 3 ตารางแสดงการเปรยี บเทียบรหสั อ้างองิ ตามมาตรฐานฉบบั ที่ 4 เทยี บกบั ฉบับท่ี 3 เกณฑใ์ นมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ รหสั อา้ งอิงในฉบบั ท่ี 4 รหสั อา้ งองิ ในฉบบั ที่ 3 II-7 การตรวจทดสอบเพอื่ การวนิ จิ ฉยั โรค และบรกิ ารทเ่ี กย่ี วขอ้ ง (DIN) DIN.1 ก. บริการรังสีวิทยา-การวางแผน ทรพั ยากร และการจัดการ DIN.1 ก. DIN.1 ข., DIN.2 ค. ใหม่ บริการรงั สีวทิ ยา-การใหบ้ ริการรังสีวิทยา DIN.1 ข. DIN.1 ก. บรกิ ารรงั สวี ทิ ยา-การบรหิ ารคุณภาพและความปลอดภัย DIN.1 ค. DIN.1 ข., DIN.2 ก. DIN.2 ก. บริการหอ้ งปฏบิ ตั ิการทางการแพทย์-การวางแผน ทรัพยากร และการ DIN.2 ก. จดั การ ใหม่ DIN.2 ข. บริการหอ้ งปฏบิ ัติการทางการแพทย-์ การจดั บรกิ าร DIN.2 ข. DIN.1 ข. บริการห้องปฏิบัติการทางการแพทย์-การบริหารคุณภาพและความ DIN.2 ค. DHS ก. ปลอดภัย DHS ข. DHS ค. พยาธิวทิ ยากายวิภาค DIN.3 DHS ง. ธนาคารเลือดและงานบรกิ ารโลหิต DIN.4 บรกิ ารตรวจวนิ ิจฉัยอ่นื ๆ DIN.5 II–8 การเฝ้าระวงั โรคและภยั สุขภาพ (DHS) การบรหิ ารจัดการและทรพั ยากร DHS ก. การเกบ็ และวิเคราะหข์ ้อมูลเพื่อการเฝ้าระวัง DHS ข. การตอบสนองต่อการระบาดของโรคและภัยสขุ ภาพ DHS ค. การเผยแพรข่ ้อมลู ข่าวสารและเตือนภยั DHS ง. 194 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ที่ 4

ภาคผนวก 3 ตารางแสดงการเปรยี บเทยี บรหัสอ้างองิ ตามมาตรฐานฉบบั ที่ 4 เทยี บกับฉบับท่ี 3 เกณฑ์ในมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ รหสั อ้างอิงในฉบับท่ี 4 รหัสอา้ งอิงในฉบบั ที่ 3 II–9 การท�ำงานกับชมุ ชน (COM) COM.1 COM.1 การจดั บรกิ ารสรา้ งเสริมสขุ ภาพส�ำหรับชมุ ชน COM.2 COM.2, LED.2 ค. การเสริมพลงั ชมุ ชน ACN ACN ตอนท่ี III กระบวนการดูแลผู้ปว่ ย III–1 การเข้าถึงและเขา้ รบั บรกิ าร (ACN) ASM. ก. ASM. ก. III-2 การประเมินผปู้ ว่ ย (ASM) ASM. ข. ASM. ข. ASM. ค. ASM. ค. การประเมินผูป้ ว่ ย PLN.1 PLN.1 การสง่ ตรวจเพือ่ การวินิจฉัยโรค PLN.2 PLN.2 การวินิจฉยั โรค PCD.1 PCD.1 III-3 การวางแผน (PLN) PCD.2 PCD.2 PCD.3 ก. PCD.3 ก. การวางแผนการดูแลผปู้ ่วย การวางแผนจำ� หนา่ ย III-4 การดแู ลผู้ปว่ ย (PCD) การดแู ลท่ัวไป การดแู ลผปู้ ่วยและการให้บรกิ ารที่มคี วามเส่ยี งสูง การระงบั ความรู้สึก มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 4 195

ภาคผนวก 3 ตารางแสดงการเปรยี บเทียบรหัสอ้างองิ ตามมาตรฐานฉบบั ท่ี 4 เทยี บกบั ฉบับที่ 3 เกณฑ์ในมาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ รหัสอา้ งอิงในฉบับท่ี 4 รหสั อา้ งองิ ในฉบบั ที่ 3 การผ่าตัด PCD.3 ข. PCD.3 ข. PCD.3 ค. PCD.3 ค. อาหารและโภชนบำ� บัด PCD.3 ง. PCD.3 ง. PCD.3 จ. PCD.3 จ. การดูแลผูป้ ว่ ยระยะสุดทา้ ย PCD.3 ฉ. PCD.3 ฉ. PCD.3 ช. ใหม่ การจัดการความปวด IMP IMP COC COC การฟ้นื ฟูสภาพ HCR PCR, HPR การดแู ลผปู้ ่วยโรคไตเรอ้ื รงั CFR CFR III-5 การใหข้ อ้ มลู และเสรมิ พลงั แก่ผปู้ ่วย/ครอบครัว (IMP) WFR HRR III-6 การดแู ลตอ่ เน่อื ง (COC) LDR LDR ตอนท่ี IV ผลลพั ธ์ WPR SPR IV-1 ผลด้านการดูแลสุขภาพ FNR FNR IV-2 ผลดา้ นการมุ่งเนน้ ผู้ป่วยและผ้รู ับผลงานอนื่ IV-3 ผลดา้ นกำ� ลงั คน IV-4 ผลด้านการน�ำ IV-5 ผลดา้ นประสทิ ธิผลของกระบวนการท�ำงานสำ� คญั IV-6 ผลดา้ นการเงิน 196 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 4

ภาคผนวก 4 ขอ้ กำ� หนดที่มกี ารจดั ท�ำข้นึ มาใหมห่ รือมกี ารเปลยี่ นแปลงในสาระส�ำคญั มาตรฐาน ขอ้ กำ� หนดที่มีการจัดทำ� ข้ึนมาใหมห่ รอื มีการเปลี่ยนแปลงในสาระส�ำคัญ I-1 การนำ� องคก์ ร (LED) I-1.2 ก. (1) ระบบกำ� กบั ดูแลองค์กรทบทวนและประสบความสำ� เร็จในประเดน็ ตอ่ ไปน้ี: l ความรบั ผิดชอบในการกระท�ำของผนู้ �ำระดับสูง; l ความรับผิดชอบตอ่ แผนกลยทุ ธ์; l ความรบั ผดิ ชอบด้านการเงนิ ; l ความโปร่งใสในการด�ำเนนิ การ; l การตรวจสอบภายในและภายนอกทเี่ ปน็ อสิ ระและมีประสิทธิผล; l การพทิ ักษ์ผลประโยชน์ของผูม้ สี ว่ นไดส้ ่วนเสยี . I-1.2 ก. (2) องค์กรประเมินผลการดำ� เนนิ การของผู้น�ำระดับสูง ระบบการน�ำ ระบบก�ำกบั ดแู ลองค์กร และ น�ำผลการประเมินมาใชป้ รบั ปรงุ ผู้น�ำและระบบการนำ� . I-1.2 ก. (3) องคก์ รวางระบบกำ� กบั ดูแลทางคลินิก เพือ่ ก�ำกับดูแลองคป์ ระกอบสำ� คัญไดแ้ ก่ การศกึ ษาและ ฝกึ อบรมตอ่ เนอื่ งของผปู้ ระกอบวชิ าชพี การผลติ /รว่ มผลติ บคุ ลากร การทบทวนการดแู ลผปู้ ว่ ย หรือการตรวจสอบทางคลนิ กิ ผลสมั ฤทธิ์ของการดแู ลผูป้ ่วย การวจิ ยั และพฒั นา การเปดิ เผย ขอ้ มลู การบรหิ ารความเสย่ี ง การจดั การสารสนเทศ และประสบการณข์ องผปู้ ว่ ย. คณะผกู้ ำ� กบั ดูแลทางคลินกิ ได้รบั รายงานอย่างสมำ�่ เสมอและแสดงความรับผดิ ชอบในการสร้างหลกั ประกนั ผลลัพธ์การดูแลผปู้ ว่ ยท่มี คี ณุ ภาพสงู . มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 4 197

ภาคผนวก 4 ขอ้ กำ� หนดที่มกี ารจดั ท�ำข้ึนมาใหมห่ รือมกี ารเปล่ยี นแปลงในสาระส�ำคญั มาตรฐาน ข้อกำ� หนดทม่ี ีการจัดท�ำขนึ้ มาใหมห่ รอื มกี ารเปลี่ยนแปลงในสาระส�ำคญั I-1 การนำ� องคก์ ร (LED) I-1.2 ข. I-2 กลยทุ ธ์ (STG) (3) องคก์ รจดั ใหม้ กี ลไกเพอ่ื การรบั รแู้ ละจดั การกบั ประเดน็ ทางจรยิ ธรรมทยี่ ากลำ� บากในการตดั สนิ ใจ ด้วยวธิ กี ารและระยะเวลาทีเ่ หมาะสม. I-1.2 ค. (1) องค์กรมีส่วนรบั ผดิ ชอบต่อความผาสกุ ของสงั คม ทั้งในดา้ นส่งิ แวดลอ้ ม สังคม และเศรษฐกิจ. I-2.1 ก. (1) องคก์ รมกี ารวางแผนกลยทุ ธท์ เี่ หมาะสม ในดา้ นกรอบเวลา ขน้ั ตอน ผมู้ สี ว่ นรว่ ม. มกี ารพจิ ารณา ความจ�ำเปน็ ในการเปล่ยี นแปลงแบบพลกิ โฉม และความคลอ่ งตัวขององคก์ ร. I-2.1 ก. (2) องค์กรกำ� หนดโอกาสเชิงกลยุทธ์ ตดั สนิ ใจเลือกโอกาสพฒั นาและความเสีย่ งสำ� คัญที่จะดำ� เนนิ การใหส้ ำ� เร็จ และสง่ เสรมิ นวัตกรรมในเร่อื งดังกล่าว. I-2.1 ก. (4) องคก์ รก�ำหนดสมรรถนะหลกั ขององคก์ รท่จี ะท�ำให้บรรลุพนั ธกจิ ขององคก์ ร. I-2.1 ก. (5) องคก์ รตดั สนิ ใจเรอื่ งกระบวนการทำ� งานขององคก์ รวา่ กระบวนการทำ� งานใดทจี่ ะดำ� เนนิ การเอง และกระบวนการท�ำงานใดท่ีจะให้ผู้ส่งมอบหรือพันธมิตรท�ำ โดยพิจารณาสมรรถนะหลักของ องค์กรเองและองค์กรภายนอก การบรรลุวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ การใช้ทรัพยากรอย่าง เหมาะสม และความรว่ มมอื กับภายนอกเพื่อความยง่ั ยืนและประสทิ ธภิ าพ. 198 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับท่ี 4

ภาคผนวก 4 ขอ้ กำ� หนดทมี่ ีการจัดท�ำข้นึ มาใหม่หรือมกี ารเปลยี่ นแปลงในสาระส�ำคัญ มาตรฐาน I-2.1 ข. ขอ้ กำ� หนดท่ีมีการจัดท�ำขนึ้ มาใหม่หรอื มีการเปล่ยี นแปลงในสาระสำ� คัญ I-2 กลยทุ ธ์ (STG) (1) องค์กรระบวุ ตั ถุประสงค์เชิงกลยทุ ธท์ ี่ส�ำคัญ คา่ เป้าหมายและก�ำหนดเวลาท่ีจะบรรลุ. I-2.1 ข. (2) วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ ตอบสนองความท้าทายเชิงกลยุทธ์ ใช้ประโยชน์จากสมรรถนะหลัก ขององคก์ ร ความไดเ้ ปรยี บเชงิ กลยทุ ธ์ และโอกาสเชงิ กลยทุ ธ.์ วตั ถปุ ระสงคเ์ ชงิ กลยทุ ธส์ ะทอ้ น สมดุลระหวา่ งความต้องการด้านตา่ งๆ ขององคก์ ร. I-3 ผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน (PCM) I-3.2 ก. (1) องคก์ รนำ� ความตอ้ งการและความคาดหวงั ของผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงานอนื่ มากำ� หนดคณุ ลกั ษณะของ บริการ. I-3.3 ข. (4) มกี ารจดั การเพอื่ ใหเ้ กดิ สวสั ดภิ าพและความปลอดภยั แกผ่ ปู้ ว่ ย/ผรู้ บั บรกิ าร. ผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั บรกิ าร ไดร้ ับการปกปอ้ งจากการถูกท�ำร้ายดา้ นร่างกาย จิตใจ และสงั คม. I-3.3 ข. (7) ผู้ป่วยที่เข้ารว่ มงานวิจัยทางคลินิกได้รบั การคุ้มครองสทิ ธ.ิ I-4 การวดั การวเิ คราะห์ I-4.1 ก. และการจดั การความรู้ (3) องคก์ รเลอื กและใชข้ ้อมูลจากเสยี งของผ้ปู ว่ ย/ผู้รบั ผลงานอนื่ เพอื่ สรา้ งวฒั นธรรมที่มุง่ คนเป็น (MAK) ศูนย์กลาง. (ดู I-3.2 ก.(1) ร่วมด้วย) มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 4 199

ภาคผนวก 4 ขอ้ กำ� หนดทม่ี กี ารจัดทำ� ขึน้ มาใหมห่ รือมกี ารเปล่ยี นแปลงในสาระสำ� คญั มาตรฐาน ข้อก�ำหนดทมี่ กี ารจัดท�ำขนึ้ มาใหม่หรือมีการเปลย่ี นแปลงในสาระส�ำคัญ I-4 การวดั การวเิ คราะห์ I-4.2 ก. (1) องค์กรตรวจสอบข้อมูลและท�ำให้ม่ันใจในคุณภาพของข้อมูลและสารสนเทศว่ามีความแม่นย�ำ และการจดั การความรู้ (MAK) ถกู ตอ้ ง คงสภาพ เชอ่ื ถอื ได้ และเปน็ ปจั จบุ นั (accuracy & validity, integrity & reliability, currency). I-4.2 ข. (2) องคก์ รทำ� ใหม้ นั่ ใจในความมนั่ คงปลอดภยั ของขอ้ มลู สว่ นบคุ คลหรอื ขอ้ มลู /สารสนเทศทถี่ า้ รวั่ ไหล แล้วจะเกิดผลกระทบได้มาก มีการรักษาความลับและการเข้าถึงตามสิทธิท่ีเหมาะสม มีการ ปอ้ งกัน ตรวจจับ ตอบสนอง และฟื้นฟูระบบสารสนเทศจากการถูกโจมตีจากภายนอก. I-4.2 ข. (3) ในกรณที ม่ี กี ารสง่ ขอ้ มลู ของผปู้ ว่ ยโดยใชส้ อ่ื สงั คมออนไลน์ เพอ่ื ประโยชนใ์ นการดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ย องคก์ รพงึ กำ� หนดแนวปฏบิ ตั ทิ เี่ ปน็ การรกั ษาความลบั ของผปู้ ว่ ยโดยยงั คงการระบตุ วั ผปู้ ว่ ยอยา่ ง ถกู ต้องไว.้ I-4.2 ค. (2) องคก์ รระบหุ นว่ ยงานหรอื หนว่ ยปฏบิ ตั กิ ารทมี่ ผี ลงานดี ระบแุ นวทางการปฏบิ ตั ทิ ดี่ เี พอ่ื แลกเปลยี่ น และนำ� ไปปฏบิ ัติในส่วนอืน่ ๆ ขององค์กร. I-4.2 ค. (3) องค์กรใช้ความรู้และทรัพยากรขององค์กร ท�ำให้การเรียนรู้ฝังลึกไปในวิถีการปฏิบัติงานของ องคก์ ร. 200 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับที่ 4

ภาคผนวก 4 ขอ้ กำ� หนดทีม่ ีการจัดทำ� ขน้ึ มาใหม่หรอื มีการเปลีย่ นแปลงในสาระส�ำคัญ มาตรฐาน ขอ้ ก�ำหนดท่มี กี ารจัดท�ำขนึ้ มาใหม่หรือมีการเปล่ยี นแปลงในสาระส�ำคญั I-5 กำ� ลงั คน (WKF) I-5.1 ก. (1) องค์กรจัดท�ำแผนบริหารก�ำลังคนท่ีค�ำนึงถึงข้อก�ำหนดของสภาวิชาชีพร่วมกับบริบทของ องค์กร. แผนระบุขีดความสามารถและก�ำลังคนท่ีต้องการในแต่ละส่วนงานเพื่อให้สามารถจัด บรกิ ารทตี่ อ้ งการได.้ มกี ารกำ� หนดหนา้ ทรี่ บั ผดิ ชอบของแตล่ ะตำ� แหนง่ และมอบหมายหนา้ ทรี่ บั ผิดชอบตามความรู้ความสามารถและข้อกำ� หนดในกฎหมาย. ขอบเขตการปฏบิ ัตงิ าน ผลการ ปฏิบัติงาน และสมรรถนะ ของบุคลากร ผู้ประกอบวิชาชีพอิสระ และรวมถึงอาสาสมัคร (ถา้ มีข้อบง่ ช้ีกรณอี าสาสมคั ร) เป็นไปตามตำ� แหนง่ งานของบุคคลเหลา่ น้นั . I-5.1 ก. (2) องคก์ รมวี ธิ กี ารทมี่ ปี ระสทิ ธผิ ล ในการสรรหา วา่ จา้ ง บรรจุ และรกั ษากำ� ลงั คน. มกี ารรวบรวม ตรวจสอบ และประเมินคุณสมบัตขิ องผู้ประกอบวชิ าชพี ในด้านใบประกอบวชิ าชพี การศึกษา การฝกึ อบรม และประสบการณ์. บุคลากร ผปู้ ระกอบวชิ าชีพอสิ ระ และอาสาสมัครทมี่ าปฏิบัติ งานใหม่ ไดร้ ับการปฐมนเิ ทศอย่างเป็นทางการ ไดร้ บั การฝกึ อบรมและแลกเปลย่ี นเรียนรู้ในสง่ิ ทเี่ ปน็ ประโยชนต์ อ่ การปฏบิ ตั งิ าน. มกี ารทบทวนใบอนญุ าตการประกอบวชิ าชพี คณุ สมบตั ิ และ ขอบเขตการปฏบิ ัตงิ านท่ไี ดร้ ับอนญุ าตใหท้ �ำ อยา่ งสม่�ำเสมออย่างน้อยทกุ 3 ป.ี มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ที่ 4 201

ภาคผนวก 4 ข้อกำ� หนดท่มี กี ารจดั ทำ� ข้นึ มาใหม่หรอื มกี ารเปลีย่ นแปลงในสาระสำ� คญั มาตรฐาน ข้อก�ำหนดทีม่ ีการจดั ทำ� ขน้ึ มาใหม่หรอื มกี ารเปลยี่ นแปลงในสาระส�ำคัญ I-5 กำ� ลงั คน (WKF) I-5.1 ค. I-6 การปฏบิ ตั กิ าร (OPT) (1) องคก์ รจดั ใหม้ โี ปรแกรมสขุ ภาพและความปลอดภยั เพอื่ คมุ้ ครองสขุ ภาพและความปลอดภยั ของ ก�ำลังคน ประกอบดว้ ย: l การจดั ใหม้ เี สื้อผ้าและอปุ กรณป์ อ้ งกันตัวส�ำหรับกำ� ลังคน; l การประเมนิ สถานทท่ี ำ� งาน ในประเดน็ ความเสย่ี งตอ่ สขุ ภาพและความปลอดภยั ของกำ� ลงั คน; l การตดิ ตามวดั ระดบั ภาระงานและการจัดการความเครยี ด; l การใหภ้ มู ิคมุ้ กันแกก่ ำ� ลงั คน; l การป้องกันอันตรายจากการหยิบ จบั ยก ดว้ ยมอื ; l การปอ้ งกันอนั ตรายจากการถกู เขม็ ทม่ิ ต�ำ; l การปอ้ งกนั อันตรายจากการปฏิบตั ิงาน เช่น รังสี ก๊าซ สารเคมี สารอ่นื ๆ และการตดิ เช้อื ; l การจดั การกับความรุนแรง ความก้าวรา้ ว และการคุกคาม; l การปฏิบัติตามกฎหมายและกฎระเบยี บทเ่ี กี่ยวข้อง. I-6.1 ข. (2) องคก์ รระบุกระบวนการสนบั สนนุ ทส่ี �ำคัญ. การปฏิบตั งิ านประจ�ำวนั ของกระบวนการสนับสนุน เหลา่ นี้ตอบสนองตอ่ ความตอ้ งการสำ� คญั ขององค์กร. I-6.1 ข. (3) องค์กรปรับปรุงกระบวนการท�ำงานเพื่อยกระดับการจัดบริการสุขภาพและผลการด�ำเนินการ ขององคก์ ร เสริมสร้างความแข็งแกรง่ ของสมรรถนะหลักขององค์กร และลดความแปรปรวน ของกระบวนการ. 202 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 4

ภาคผนวก 4 ขอ้ ก�ำหนดที่มีการจดั ทำ� ขนึ้ มาใหมห่ รอื มกี ารเปลีย่ นแปลงในสาระสำ� คญั มาตรฐาน ข้อก�ำหนดทม่ี ีการจัดทำ� ขึ้นมาใหม่หรอื มีการเปล่ียนแปลงในสาระสำ� คัญ I-6 การปฏบิ ตั กิ าร (OPT) I-6.1 ค. (1) องคก์ รจดั การหว่ งโซอ่ ปุ ทานเพอื่ ใหม้ นั่ ใจวา่ องคก์ รจะไดร้ บั ผลติ ภณั ฑแ์ ละบรกิ าร ทม่ี คี ณุ ภาพสงู โดย: l การเลอื กผู้ส่งมอบ (ทงั้ ผลิตภณั ฑ์และบริการ) ทตี่ รงกบั ความตอ้ งการขององคก์ ร; l มีการจดั ทำ� ข้อก�ำหนดทีช่ ัดเจนและรดั กุม; l มกี ารวัดและประเมนิ ผลการดำ� เนนิ การของผสู้ ง่ มอบ; l ให้ขอ้ มูลปอ้ นกลับแกผ่ ู้ส่งมอบเพ่ือให้เกิดการปรับปรุง; l จดั การกับผสู้ ่งมอบท่มี ีผลการดำ� เนินการไม่ตรงตามข้อก�ำหนดทตี่ กลงกันไว.้ I-6.1 ง. (1) องคก์ รสง่ เสรมิ ใหน้ ำ� โอกาสเชงิ กลยทุ ธม์ าพฒั นานวตั กรรม มกี ารสนบั สนนุ การเงนิ และทรพั ยากร อ่นื ๆ ทจ่ี �ำเป็น. I-6.1 จ. การจดั การดา้ นการเรยี นการสอนทางคลนิ กิ (ขอ้ ก�ำหนดทัง้ 8 ขอ้ ภายใตห้ วั ข้อน้ี) I-6.2 ก. (1) องคก์ รควบคมุ ตน้ ทนุ โดยรวมของการปฏบิ ตั กิ าร ดว้ ยการปอ้ งกนั อบุ ตั กิ ารณ์ ความผดิ พลาด และ การต้องทำ� งานซ�้ำ, การลดคา่ ใชจ้ า่ ยในการตรวจสอบและทดสอบ, การนำ� เร่ืองของรอบเวลา ผลิตภาพ ปัจจยั ด้านประสิทธภิ าพและประสทิ ธิผลอนื่ ๆ มาพิจารณากระบวนการทำ� งาน. I-6.2 ข. (1) องคก์ รทำ� ใหเ้ กดิ สภาพแวดลอ้ มของการปฏบิ ตั กิ ารทปี่ ลอดภยั โดยคำ� นงึ ถงึ การปอ้ งกนั อบุ ตั เิ หตุ การตรวจสอบ การวเิ คราะหต์ ้นเหตขุ องความลม้ เหลว และการท�ำให้ฟน้ื คืนสู่สภาพเดิม. มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ที่ 4 203

ภาคผนวก 4 ข้อก�ำหนดที่มกี ารจัดท�ำขน้ึ มาใหม่หรอื มกี ารเปล่ียนแปลงในสาระส�ำคญั มาตรฐาน ข้อกำ� หนดท่ีมกี ารจัดท�ำข้ึนมาใหมห่ รือมกี ารเปลยี่ นแปลงในสาระสำ� คญั I-6 การปฏบิ ตั กิ าร (OPT) I-6.2 ข. (2) องค์กรท�ำให้มั่นใจว่ามีการเตรียมพร้อมของระบบงานและสถานท่ีท�ำงานต่อภัยพิบัติหรือ II-1 การบรหิ ารความเสย่ี ง ความปลอดภยั และ ภาวะฉกุ เฉนิ โดยคำ� นงึ ถงึ การปอ้ งกนั การบรหิ ารจดั การ ความตอ่ เนอื่ งของการใหบ้ รกิ าร การ คณุ ภาพ (RSQ) เคล่อื นยา้ ย การท�ำใหฟ้ ้ืนคนื ส่สู ภาพเดิม รวมถึงการพ่ึงพาก�ำลังคน ผสู้ ่งมอบ และพันธมติ ร. องค์กรทำ� ใหม้ ่ันใจว่าระบบสารสนเทศมคี วามมนั่ คงปลอดภัยและพรอ้ มใชอ้ ยา่ งตอ่ เน่อื ง. II-2 การกำ� กบั ดแู ลดา้ น II-1.1 ก. ระบบบริหารงานคณุ ภาพ วชิ าชพี (PFG) ข้อก�ำหนดขอ้ (1), (6), (7), (8), (9) และ (10) II-1.2 ระบบบรหิ ารความเสีย่ ง II-3 สงิ่ แวดลอ้ มในการดแู ล ข้อกำ� หนดขอ้ ก. (1), (2), (3) และ (5) ผปู้ ว่ ย (ENV) ขอ้ กำ� หนดข้อ ข. ทง้ั หมด เปน็ การเช่ือมโยงกบั มาตรฐานทมี่ ีอยแู่ ล้วในส่วนอนื่ ๆ II-2.2 (7) องคก์ รแพทยป์ ระสานความร่วมมอื กบั คณะกรรมการระดับองคก์ รทเ่ี กี่ยวกับการก�ำกบั ดแู ลทาง คลินกิ การใชย้ า การควบคุมการติดเชอ้ื การสร้างเสริมสุขภาพ คุณภาพและความปลอดภัย. II-3.2 ข. (2) องค์กรจัดให้มีระบบไฟฟ้าส�ำรองและระบบส�ำรองส�ำหรับก๊าซที่ใช้ในทางการแพทย์ให้แก่จุด บรกิ ารทจ่ี ำ� เปน็ ทง้ั หมด โดยมกี ารบำ� รงุ รกั ษา ทดสอบ และตรวจสอบทเี่ หมาะสมอยา่ งสมำ่� เสมอ 204 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 4

ภาคผนวก 4 ข้อกำ� หนดที่มีการจดั ทำ� ข้ึนมาใหมห่ รือมีการเปลีย่ นแปลงในสาระสำ� คัญ มาตรฐาน ข้อกำ� หนดทมี่ ีการจัดทำ� ข้นึ มาใหมห่ รอื มีการเปลยี่ นแปลงในสาระส�ำคัญ II-4 การปอ้ งกนั และควบคมุ II-4.1 ก. (4) องค์กรก�ำหนดนโยบายและเกณฑ์ปฏิบัติในการป้องกันและควบคุมการติดเช้ือเป็นลายลักษณ์ การตดิ เชอ้ื (IC) อักษร ครอบคลมุ ประเด็นดังตอ่ ไปน:้ี l การติดเชอื้ ที่ต�ำแหน่งจ�ำเพาะ/เก่ียวกบั อปุ กรณ์จ�ำเพาะ เชน่ การตดิ เชือ้ แผลผา่ ตดั การตดิ เชอื้ ระบบทางเดนิ หายใจ การตดิ เชอื้ ระบบทางเดนิ ปสั สาวะ การตดิ เชอ้ื จากการใหส้ ารนำ�้ และ การติดเชือ้ ในกระแสเลอื ด; l มาตรการเพอ่ื จัดการและควบคุมการแพรก่ ระจายของเชื้อด้อื ยา; l มาตรการรับมอื กับโรคติดเช้อื อบุ ตั ิใหม่ อบุ ตั ิซำ้� ; l การดูแลและป้องกนั การตดิ เชือ้ ในผปู้ ว่ ยท่มี ภี ูมติ า้ นทานตำ่� ; l การปอ้ งกนั การสมั ผสั เลอื ดและสารคดั หลง่ั ในระหวา่ งปฏบิ ตั งิ าน การดแู ลบคุ ลากรทสี่ มั ผสั เลอื ด สารคดั หลง่ั หรอื โรคตดิ ตอ่ และมมี าตรการทปี่ อ้ งกนั ไมใ่ หเ้ กดิ การแพรก่ ระจายของเชอื้ ในวงกวา้ ง (ในกรณีเป็นโรคทีร่ ะบาดไดง้ า่ ย); l การให้บคุ ลากรไดร้ ับวคั ซนี ปอ้ งกันโรคตามมาตรฐานทีแ่ นะนำ� โดยองค์กรวิชาชีพ. II-4.2 ก. (1) มกี ารจัดทำ� ระเบียบปฏิบตั ใิ นการลดความเสี่ยงจากการติดเชอ้ื และน�ำไปปฏบิ ัติ ดงั ต่อไปน้ี: l การใช้ standard precautions และ isolation precautions; l การทำ� ความสะอาด ท�ำลายเชอื้ และทำ� ให้ปราศจากเชื้อ; l การ reprocess กลอ้ งสอ่ งอวัยวะตา่ งๆ ทใ่ี ชใ้ นการวนิ ิจฉยั และรกั ษาเพอื่ นำ� กลับมาใช้ใหม่; l การจัดการกับวัสดุทหี่ มดอายุ และการน�ำอปุ กรณ์การแพทย์ที่ออกแบบเพือ่ ใชค้ ร้ังเดียวกลับ มาใช้ใหม่ (ถา้ สามารถน�ำมาใช้ได้) มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ท่ี 4 205

ภาคผนวก 4 ขอ้ กำ� หนดท่มี กี ารจดั ท�ำขึน้ มาใหม่หรือมกี ารเปลย่ี นแปลงในสาระส�ำคัญ มาตรฐาน ขอ้ กำ� หนดท่ีมีการจัดทำ� ขึน้ มาใหม่หรอื มกี ารเปลีย่ นแปลงในสาระส�ำคัญ II-4 การปอ้ งกนั และควบคมุ II-4.2 ก. (2) มีการควบคุมส่ิงแวดล้อมเพื่อลดความเส่ียงในการแพร่กระจายเชื้อโรคและการปนเปื้อนใน การตดิ เชอื้ (IC) ส่งิ แวดล้อม: l จัดโครงสร้างอาคารสถานท่ี วางระบบการควบคุมสภาพแวดล้อมโดยใช้วิธีการและอุปกรณ์ ทเ่ี หมาะสม และบำ� รงุ รกั ษาอาคารสถานที่ เพอื่ ปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายสงิ่ ปนเปอ้ื นและเชอื้ โรค; l ประเมินความเสี่ยงในการติดเชื้อและผลกระทบอ่ืนท่ีเกิดจากงานก่อสร้าง ตกแต่งปรับปรุง และร้อื ทำ� ลายสงิ่ ก่อสรา้ ง แลว้ วางมาตรการเพอื่ ลดความเสีย่ งทจี่ ะเกิดขนึ้ ; l แยกบรเิ วณใช้งานท่ีสะอาดจากบริเวณปนเป้อื น. II-4.2 ก. (3) มกี ารระบพุ น้ื ทที่ ำ� งานทต่ี อ้ งใสใ่ จในการปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอ้ื และมกี ารดำ� เนนิ การเพอื่ ลดความเสยี่ งต่อการตดิ เช้ือตามมาตรการที่ก�ำหนด โดยพ้ืนทีท่ ีค่ วรให้ความสำ� คญั ได้แก่: l หอ้ งผา่ ตดั ; l หอ้ งคลอด; l หอผู้ปว่ ยวกิ ฤติ; l หอผ้ปู ่วยอายรุ กรรม ศลั ยกรรม กุมารเวชกรรม โดยเฉพาะพ้นื ท่ีทม่ี คี วามแออัด l หนว่ ยบริการฉกุ เฉิน l หนว่ ยตรวจผูป้ ว่ ยนอก โดยเฉพาะสำ� หรับผู้ปว่ ยความต้านทานต่ำ� ผปู้ ่วยวณั โรคทยี่ ังไมไ่ ด้รบั การรักษาเพยี งพอ และผูป้ ่วยเด็ก; l หน่วยซักฟอก; 206 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ที่ 4

ภาคผนวก 4 ข้อก�ำหนดท่มี ีการจัดท�ำขึ้นมาใหม่หรือมกี ารเปลีย่ นแปลงในสาระสำ� คัญ มาตรฐาน ขอ้ ก�ำหนดทม่ี ีการจัดทำ� ขนึ้ มาใหมห่ รอื มกี ารเปลย่ี นแปลงในสาระส�ำคญั II-4 การปอ้ งกนั และควบคมุ l หนว่ ยจา่ ยกลาง; การตดิ เชอื้ (IC) l โรงครวั ; l หนว่ ยกายภาพบ�ำบดั ; l หอ้ งเก็บศพ. II-5 ระบบเวชระเบยี น (MRS) II-5.1 ก. (3) เวชระเบยี นผปู้ ว่ ยมขี อ้ มลู ทถ่ี กู ตอ้ ง สมบรู ณ์ เปน็ ปจั จบุ นั และไมส่ ญู หายงา่ ย ทงั้ น้ี เพอ่ื สนบั สนนุ การดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยอยา่ งตอ่ เนอ่ื งและปลอดภยั การบนั ทกึ เวชระเบยี นควรเปน็ ไปตามขอ้ กำ� หนด ตอ่ ไปน:ี้ l การกำ� หนดผู้มีสิทธบิ นั ทกึ ในเวชระเบยี น; l การใช้สัญลักษณแ์ ละคำ� ย่อท่ีเป็นมาตรฐาน; l การรับและทวนสอบคำ� สงั่ การรักษาดว้ ยวาจา; l การใชร้ หัสการวินจิ ฉยั โรคและรหัสหัตถการที่เปน็ มาตรฐาน; l การบันทึกดว้ ยลายมอื ท่ีอ่านออก ระบุวันเวลา แล้วเสร็จในเวลาทก่ี ำ� หนด และมกี ารลงนาม; l การแจง้ เตอื นข้อมูลสำ� คัญ; l บนั ทกึ ความก้าวหนา้ สิ่งที่สงั เกตพบ รายงานการใหค้ ำ� ปรึกษา ผลการตรวจวนิ จิ ฉยั ; l เหตกุ ารณส์ ำ� คญั เชน่ การเปลย่ี นแปลงอาการของผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั บรกิ าร และการตอบสนองตอ่ การดแู ลรกั ษา; l เหตกุ ารณ์เกอื บพลาด หรือเหตกุ ารณไ์ มพ่ ึงประสงคท์ ่ีเกดิ ขน้ึ . มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ท่ี 4 207

ภาคผนวก 4 ข้อก�ำหนดท่มี ีการจดั ท�ำข้นึ มาใหม่หรอื มีการเปลีย่ นแปลงในสาระส�ำคญั มาตรฐาน ขอ้ กำ� หนดท่ีมีการจัดทำ� ขึน้ มาใหมห่ รือมีการเปลย่ี นแปลงในสาระสำ� คญั II-5 ระบบเวชระเบยี น (MRS) II-5.1 ข. (1) การจดั เก็บเวชระเบยี น: l มกี ารจดั เก็บอย่างเหมาะสม; l มกี ารจดั เก็บทร่ี กั ษาความลบั ได;้ l มกี ารจดั เกบ็ ที่ปลอดภัย ได้รับการป้องกนั จากการสญู หาย ความเสียหายทางกายภาพ และ การแกไ้ ขดัดแปลง เข้าถงึ หรอื ใชโ้ ดยผู้ไมม่ อี �ำนาจหนา้ ท;ี่ l ถกู เก็บรกั ษาและถูกท�ำลายตามทก่ี �ำหนดไว้ในกฎหมายและระเบียบ. II-6 ระบบการจดั การดา้ นยา II-6.1 ก. (MMS) (1) องคก์ รจดั ตง้ั คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบำ� บดั (Pharmaceutical and Therapeutic Committee - PTC) จากสหสาขาวชิ าชพี ทำ� หนา้ ทก่ี ำ� กบั ดแู ลระบบการจดั การดา้ นยาใหม้ คี วาม ปลอดภัย มีการใช้ยาอย่างสมเหตผุ ล มีประสทิ ธิผลและมีประสิทธภิ าพ. II-6.1 ก. (5) องค์กร (โดย PTC) ด�ำเนินการแผนงานใชย้ าสมเหตผุ ล (Rational Drug Use Program) และ แผนงานดแู ลการใชย้ าตา้ นจลุ ชพี (Antimicrobial Stewardship Program) ดว้ ยมาตรการ รว่ มกันหลายประการ เพื่อส่งเสริมการใชย้ าต้านจลุ ชีพและยาอื่นๆ อย่างเหมาะสม. II-6.1 ข. (4) องคก์ รมรี ะบบคอมพวิ เตอรส์ นบั สนนุ การตดั สนิ ใจเกยี่ วกบั การใชย้ า โดยมกี ารสง่ สญั ญาณเตอื น ในระดบั ทเ่ี หมาะสมสำ� หรบั อนั ตรกริ ยิ าระหวา่ งยา การแพย้ า ขนาดตำ�่ สดุ และสงู สดุ สำ� หรบั ยาท่ี ตอ้ งใชค้ วามระมดั ระวงั สงู และมแี นวปฏบิ ตั สิ ำ� หรบั การไมป่ ฏบิ ตั ติ ามสญั ญาณเตอื นเมอ่ื มขี อ้ บง่ ช.ี้ 208 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับท่ี 4

ภาคผนวก 4 ขอ้ ก�ำหนดที่มกี ารจัดทำ� ข้ึนมาใหม่หรอื มกี ารเปล่ยี นแปลงในสาระส�ำคญั มาตรฐาน ขอ้ กำ� หนดทม่ี กี ารจัดท�ำข้นึ มาใหมห่ รอื มกี ารเปลีย่ นแปลงในสาระสำ� คญั II-6 ระบบการจดั การดา้ นยา II-6.1 ค. (2) ยาทกุ รายการไดร้ บั การเกบ็ สำ� รองอยา่ งเหมาะสมและปลอดภยั เพอื่ ใหค้ วามมนั่ ใจในดา้ นความ (MMS) เพยี งพอ ความปลอดภยั มคี ณุ ภาพและความคงตวั พรอ้ มใช้ ปอ้ งกนั การเขา้ ถงึ โดยผไู้ มม่ อี ำ� นาจ หนา้ ที่ สามารถทวนกลบั ถงึ แหลง่ ทม่ี า มกี ารตรวจสอบบรเิ วณทเี่ กบ็ ยาอยา่ งสมำ�่ เสมอ โดยมกี าร ปฏบิ ตั เิ พอื่ เปา้ หมายดงั กลา่ วทวั่ ทง้ั องคก์ ร. มกี ารเกบ็ แยกยาทมี่ ชี อ่ื พอ้ งมองคลา้ ย ยาชนดิ เดยี วกนั ทม่ี คี วามเขม้ ขน้ แตกตา่ งกนั ยาทตี่ อ้ งใชค้ วามระมดั ระวงั สงู ยาหมดอายหุ รอื ยาทถ่ี กู เรยี กคนื แยก เป็นสัดส่วน. ไม่มีการเก็บสารอีเล็คทรอไลท์เข้มข้นท่ีจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยไว้ในหน่วยดูแล ผู้ป่วย. ยาเคมบี �ำบัด กา๊ ซและสารละลายที่ระเหยง่ายสำ� หรับการระงับความรู้สกึ ไดร้ บั การเก็บ ในพืน้ ทท่ี ม่ี กี ารระบายอากาศไดด้ .ี II-6.2 ก. (2) มกี ารจดั วางกระบวนทำ� งานทปี่ ระกนั ความถกู ตอ้ งของยาทผี่ ปู้ ว่ ยไดร้ บั ในชว่ งรอยตอ่ หรอื การสง่ ต่อการดูแล (medication reconciliation): l พัฒนาระบบการจัดเก็บและบันทึกข้อมูลด้านยาท่ีเป็นปัจจุบันของผู้ป่วยแต่ละราย โดยใช้ มาตรฐานเดยี วกันท้งั องคก์ ร; l ระบบุ ญั ชรี ายการยาทผ่ี ปู้ ว่ ยแตล่ ะคนไดร้ บั อยา่ งถกู ตอ้ งแมน่ ยำ� และใชบ้ ญั ชรี ายการนใ้ี นทกุ จุดของการให้บรกิ าร; l สง่ มอบรายการยาของผปู้ ว่ ย (รวมถงึ ยาท่ีผ้ปู ว่ ยรบั ประทานที่บา้ นถา้ มี) ให้กับผู้ดูแลผ้ปู ว่ ยใน ขน้ั ตอนถดั ไป (เชน่ รบั ผปู้ ว่ ยนอนโรงพยาบาล สง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ยไปโรงพยาบาลอนื่ จำ� หนา่ ยผปู้ ว่ ย ส่งผ้ปู ่วยมาตรวจทตี่ ึกผู้ปว่ ยนอก); มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ที่ 4 209

ภาคผนวก 4 ข้อก�ำหนดท่มี ีการจดั ทำ� ขน้ึ มาใหมห่ รอื มกี ารเปลย่ี นแปลงในสาระส�ำคัญ มาตรฐาน ข้อก�ำหนดที่มกี ารจดั ทำ� ขึน้ มาใหม่หรือมีการเปลย่ี นแปลงในสาระสำ� คญั II-6 ระบบการจดั การดา้ นยา l เปรียบเทียบรายการยาที่ผู้ป่วยทานอยู่กับรายการยาที่สั่งให้ผู้ป่วย เพ่ือค้นหายาที่ตกหล่น (MMS) ส่ังซ�ำ้ ไมเ่ ขา้ กบั สภาพของผูป้ ว่ ย ผิดขนาด มโี อกาสเกดิ อันตรกิริยาระหวา่ งกนั ใหแ้ ล้วเสรจ็ ภายในระยะเวลาที่ก�ำหนด; l มกี ารตดั สนิ ใจทางคลกิ อยา่ งเหมาะสมตามขอ้ มลู ทพ่ี บ และสอื่ สารการตดั สนิ ใจแกท่ มี งานและ ผปู้ ว่ ย. II-6.2 ก. (3) ในกรณที มี่ กี ารสงั่ จา่ ยยาผา่ นระบบคอมพวิ เตอร์ (CPOE) ระบบดงั กลา่ วมฐี านขอ้ มลู ทเี่ ปน็ ปจั จบุ นั ช่วยสนับสนนุ การตัดสินใจในการสง่ั จ่ายยา. II-6.2 ข. (1) มีการทบทวนค�ำส่ังใช้ยาทุกรายการเพ่ือความมั่นใจในความถูกต้อง ความเหมาะสมและความ ปลอดภยั ก่อนการบริหารยา dose แรก (หรือทบทวนเรว็ ท่ีสุดหลังบรหิ ารยาในกรณฉี ุกเฉิน). มี การตรวจสอบซำ้� สำ� หรบั การคำ� นวณขนาดยาในผปู้ ว่ ยเดก็ และยาเคมบี ำ� บดั และเภสชั กรตดิ ตอ่ กบั ผสู้ ง่ั ใชย้ าถา้ มขี อ้ สงสัย. II-6.2 ข. (2) มกี ารจดั เตรยี มยาอยา่ งเหมาะสมและปลอดภยั ในสถานทท่ี ส่ี ะอาดและเปน็ ระเบยี บ มกี ารระบาย อากาศ อุณหภูมิ และแสงสว่างท่ีเหมาะสม. แผนกเภสัชกรรมเป็นผู้เตรียมยาส�ำหรับผู้ป่วย เฉพาะราย หรอื ยาทไ่ี มม่ จี ำ� หนา่ ยในทอ้ งตลาด โดยใชว้ ธิ กี ารปฏบิ ตั ทิ เ่ี ปน็ มาตรฐาน. ทมี เภสชั กรรม หลกี เลยี่ งการสมั ผสั ยาโดยตรงระหวา่ งการจดั เตรยี ม และเวชภณั ฑแ์ ละสารละลายปราศจากเชอ้ื ไดร้ บั การเตรียมใน laminar air flow hood. 210 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับที่ 4

ภาคผนวก 4 ข้อก�ำหนดท่มี กี ารจัดท�ำข้นึ มาใหม่หรอื มีการเปล่ยี นแปลงในสาระส�ำคญั มาตรฐาน ขอ้ กำ� หนดทมี่ ีการจัดทำ� ขน้ึ มาใหม่หรอื มีการเปล่ยี นแปลงในสาระสำ� คัญ II-6 ระบบการจดั การดา้ นยา II-6.2 ข. (4) มีการส่งมอบยาให้หน่วยดูแลผู้ป่วยในลักษณะท่ีปลอดภัย รัดกุม และพร้อมใช้ ในเวลาท่ีทัน (MMS) ความต้องการของผูป้ ว่ ย. มีการปกป้องสุขภาพและความปลอดภยั ของบุคลากรท่สี มั ผัสยาเคมี บ�ำบัด และมีการจดั เตรียม hazardous spill kit ทส่ี ามารถเข้าถงึ ได้โดยสะดวก. ยาทถี่ กู ส่ง คนื ไดร้ บั การตรวจสอบความสมบูรณ์ การคงสภาพ และได้รับการจดั การอย่างเหมาะสม. II-6.2 ค. (1) มีการให้ยาแก่ผู้ป่วยอย่างปลอดภัยและถูกต้องโดยบุคคลซึ่งมีคุณสมบัติเหมาะสมและอุปกรณ์ การใหย้ าทีไ่ ดม้ าตรฐาน โดยมีการตรวจสอบความถูกตอ้ งของยา คุณภาพยา ขอ้ ห้ามในการใช้ และเวลา/ขนาดยา/วิธกี ารใหย้ า ท่เี หมาะสม. มกี ารตรวจสอบซ้ำ� โดยอสิ ระกอ่ นใหย้ าที่ต้องใช้ ความระมดั ระวังสงู ณ จดุ ให้บริการ. มกี ารบันทึกเวลาท่ใี หย้ าจรงิ สำ� หรบั กรณกี ารใหย้ าลา่ ชา้ หรอื ลมื ให.้ ผสู้ งั่ ใชย้ าไดร้ บั การรายงานเมอ่ื มเี หตกุ ารณไ์ มพ่ งึ ประสงคจ์ ากยาหรอื ความคลาดเคลอื่ น ทางยา. II-6.2 ค. (4) มกี ารจดั การกบั ยาท่ผี ู้ปว่ ยและครอบครวั นำ� ตดิ ตัวมา เพ่ือให้เกิดความปลอดภัยและสอดคล้อง กบั แผนการดแู ลผปู้ ว่ ยทเ่ี ปน็ ปจั จบุ นั . ทมี ผใู้ หบ้ รกิ ารจดั ใหม้ กี ระบวนการเพอ่ื ตดั สนิ ใจเกย่ี วกบั ยา ทผี่ ปู้ ่วยสามารถบริหารเองได้ วา่ เป็นยาตัวใด กบั ผปู้ ่วยรายใด วิธีการเกบ็ รกั ษายาโดยผ้ปู ่วย การใหค้ วามรู้ และการบันทึก. มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 4 211

ภาคผนวก 4 ข้อก�ำหนดทีม่ ีการจัดท�ำข้นึ มาใหมห่ รือมกี ารเปลีย่ นแปลงในสาระส�ำคญั มาตรฐาน ข้อกำ� หนดทีม่ กี ารจดั ท�ำข้นึ มาใหม่หรอื มีการเปลยี่ นแปลงในสาระส�ำคัญ II-7 การตรวจทดสอบเพอ่ื II-7.1 ก. การวนิ จิ ฉยั โรค และ (1) มีการวางแผนและการจัดบริการรังสีวิทยาสอดคล้องกับวัตถุประสงค์ขององค์กรและลักษณะ บรกิ ารทเ่ี กยี่ วขอ้ ง (DIN) ของผู้ป่วยที่ให้การดูแล. แผนจัดบริการครอบคลุมขอบเขตของบริการ ทรัพยากรที่ต้องการ และระดับผลงานที่คาดหวัง. มีการบริหารและก�ำกับดูแลให้เป็นไปตามมาตรฐานวิชาชีพและ กฎหมาย. ผปู้ ว่ ยสามารถเขา้ รบั บรกิ ารรงั สวี ทิ ยาไดภ้ ายในเวลาทเี่ หมาะสม โดยบรกิ ารขององคก์ ร หรือได้รบั การส่งตอ่ . II-7.1 ก. (2) มีก�ำลังคนที่เพียงพอและมีความรู้ความสามารถรับผิดชอบงานแต่ละด้านตามมาตรฐานวิชาชีพ มีการพัฒนาและเพ่ิมพูนความรู้อย่างต่อเน่ือง. การตรวจวินิจฉัยและรักษาทางรังสีวิทยาหรือ ภาพทางการแพทยอ์ นื่ ๆ ทำ� โดยผมู้ คี ณุ วฒุ แิ ละประสบการณ.์ มรี ะบบการปรกึ ษารงั สแี พทยแ์ ละ ทบทวนความถูกตอ้ งของการอา่ นผลการตรวจทางรังสีวทิ ยาตามความเหมาะสม. II-7.1 ก. (5) มีการจัดระบบเทคโนโลยสี ารสนเทศทางรังสวี ทิ ยา (Radiology Information Technology) ทเี่ หมาะสมกับขอบเขตบริการ II-7.1 ข. การให้บริการรังสีวทิ ยา (ข้อก�ำหนดท้งั 7 ขอ้ ภายใตห้ ัวข้อน)้ี II-7.1 ค. การบรหิ ารคณุ ภาพและความปลอดภัย (ขอ้ กำ� หนดทงั้ 3 ขอ้ ภายใตห้ ัวขอ้ น)้ี 212 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับท่ี 4

ภาคผนวก 4 ข้อกำ� หนดท่ีมีการจัดทำ� ขึ้นมาใหม่หรือมกี ารเปล่ียนแปลงในสาระส�ำคัญ มาตรฐาน ขอ้ กำ� หนดทีม่ กี ารจัดท�ำขึน้ มาใหม่หรือมกี ารเปลีย่ นแปลงในสาระส�ำคญั II-7 การตรวจทดสอบเพอ่ื II-7.3 การวนิ จิ ฉยั โรค และ (1) องค์กรน�ำมาตรฐานพยาธิกายวิทยากายวิภาค ท่ีจัดท�ำโดยราชวิทยาลัยพยาธิแพทย์แห่ง บรกิ ารทเ่ี กยี่ วขอ้ ง (DIN) ประเทศไทย มาเปน็ แนวทางในการปฏบิ ตั ิงาน. II–8 การเฝา้ ระวงั โรคและภยั II-8 ก. สขุ ภาพ (DHS) (1) องค์กรมีนโยบายเฝ้าระวังโรคและภัยสุขภาพครอบคลุมพ้ืนท่ีภายในองค์กรและพ้ืนที่ชุมชนที่ องค์กรรบั ผิดชอบ. III–1 การเขา้ ถงึ และเขา้ รบั III-1 บรกิ าร (ACN) (2) มกี ารประสานงานทดี่ รี ะหวา่ งองคก์ รกบั หนว่ ยงานทสี่ ง่ ผปู้ ว่ ยมา เพอื่ ใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั การสง่ ตอ่ ใน ระยะเวลาท่เี หมาะสมและปลอดภยั . III-1 (3) ผปู้ ว่ ยไดร้ บั การคดั แยก (triage) ภายในระยะเวลาอนั รวดเรว็ . ผปู้ ว่ ยทจี่ ำ� เปน็ ตอ้ งไดร้ บั การดแู ล ฉุกเฉินหรือเร่งด่วนได้รับการดูแลรักษาเป็นอันดับแรก โดยเจ้าหน้าท่ีที่มีศักยภาพและอุปกรณ์ เครอ่ื งมือท่ีเหมาะสม. III-1 (7) มกี ารบนั ทกึ และจดั เกบ็ ขอ้ มลู ความยนิ ยอมจากผปู้ ว่ ย/ครอบครวั ไวใ้ นเวชระเบยี นกอ่ นทจี่ ะจดั ให้ บรกิ ารหรอื ใหผ้ ปู้ ว่ ยเขา้ รว่ มกจิ กรรม. บรกิ ารหรอื กจิ กรรมทคี่ วรจะมกี ารใหค้ วามยนิ ยอม ไดแ้ ก:่ l การท�ำผา่ ตดั และหัตถการลุกล้ำ� (invasive procedure) การระงบั ความรู้สึก และการท�ำให้ สงบในระดับปานกลาง/ระดบั ลกึ ; l บริการทมี่ คี วามเสีย่ งสูงทจ่ี ะเกิดเหตกุ ารณ์ไม่พึงประสงค;์ มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับท่ี 4 213

ภาคผนวก 4 ข้อก�ำหนดที่มีการจดั ทำ� ขน้ึ มาใหมห่ รอื มีการเปลีย่ นแปลงในสาระส�ำคัญ มาตรฐาน ข้อก�ำหนดท่ีมีการจัดทำ� ข้ึนมาใหม่หรอื มกี ารเปล่ยี นแปลงในสาระส�ำคญั III–1 การเขา้ ถงึ และเขา้ รบั l การเขา้ ร่วมในการวิจยั หรือการทดลอง; l การถ่ายภาพหรอื กิจกรรมประชาสมั พันธ์ ซงึ่ ในกรณนี ้ี การยินยอมควรมีการระบุระยะเวลา บรกิ าร (ACN) III-2 การประเมนิ ผปู้ ว่ ย หรอื ขอบเขตท่ีให้ความยนิ ยอมไว้. III-1 (ASM) (8) องค์กรจดั ท�ำและนำ� ไปปฏิบัตซิ งึ่ แนวทางการบง่ ชผ้ี ้ปู ว่ ยอย่างถกู ต้อง. III-2 ก. III-4 การดแู ลผปู้ ว่ ย (PCD) (2) การประเมินแรกรับของผู้ป่วยแต่ละรายประกอบดว้ ย: l ประวัตสิ ุขภาพ; l การตรวจรา่ งกาย; l การรับรูค้ วามต้องการของตนโดยตวั ผ้ปู ่วยเอง; l ความชอบสว่ นบุคคลของผ้ปู ว่ ย; l การประเมินปัจจยั ด้านจติ ใจ สังคม วฒั นธรรม จติ วิญญาณ และเศรษฐกจิ . III-2 ค. (4) มกี ารกำ� หนดเรอื่ งการลดขอ้ ผดิ พลาดในการวนิ จิ ฉยั โรคเปน็ เปา้ หมายความปลอดภยั ผปู้ ว่ ย โดย มกี ารวเิ คราะหข์ ้อมูลอย่างเขม้ มีการปรบั ปรุงและติดตามผลอย่างตอ่ เน่อื ง. III-4.3 ข. (4) มกี ระบวนการทเี่ หมาะสมในการป้องกนั การผ่าตดั ผิดคน ผิดข้าง ผดิ ต�ำแหนง่ ผดิ หัตถการ. 214 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับท่ี 4

ภาคผนวก 4 ขอ้ กำ� หนดทม่ี กี ารจัดทำ� ขน้ึ มาใหม่หรือมีการเปลย่ี นแปลงในสาระส�ำคญั มาตรฐาน ข้อกำ� หนดท่ีมีการจัดทำ� ขน้ึ มาใหมห่ รอื มีการเปล่ียนแปลงในสาระสำ� คัญ III-4 การดแู ลผปู้ ว่ ย (PCD) III-4.3 ค. (1) ผู้ป่วยได้รับอาหารที่เหมาะสม มีคุณค่าทางโภชนาการเพียงพอกับความต้องการพื้นฐานของ ผปู้ ่วย โดยมีระบบบรกิ ารอาหารทด่ี .ี มีการวิเคราะห์ความเสย่ี งท่ีอาจเกิดข้ึนจากการใหบ้ ริการ ด้านอาหารและโภชนาการ ตลอดจนมกี ารดำ� เนนิ มาตรการปอ้ งกนั ที่เหมาะสม. III-4.3 จ. (1) ผู้ปว่ ยไดร้ บั การคดั กรองเร่อื งความปวด (โดยครอบคลุมทง้ั ความปวดเฉียบพลนั และความปวด เรอ้ื รงั ). เมอ่ื พบวา่ ผปู้ ว่ ยมคี วามปวด ผปู้ ว่ ยไดร้ บั การประเมนิ ความปวดอยา่ งครอบคลมุ ทง้ั ความ รนุ แรงของความปวด และลกั ษณะของความปวด. III-4.3 จ. (2) ในกรณีที่คาดว่าการรักษา การท�ำหตั ถการ หรือการตรวจพิเศษ มีแนวโนม้ ท่ีจะท�ำใหเ้ กิดความ ปวดข้ึน ผปู้ ่วยไดร้ ับการแจ้งเกี่ยวกับโอกาสท่ีจะเกิดความปวดนน้ั ลว่ งหน้า. ผปู้ ว่ ยมสี ่วนรว่ มใน การเลือกวิธจี ดั การความปวดดงั กล่าวอยา่ งเหมาะสม. III-4.3 จ. (3) ผู้ป่วยที่มีความปวดได้รับการดูแลอย่างเหมาะสมกับสภาพของผู้ป่วยและเป็นไปตามแนวทาง การจัดการความปวด. ผปู้ ว่ ยไดร้ บั การเฝา้ ระวงั ผลขา้ งเคียงตา่ งๆ ท่ีอาจเกดิ ขน้ึ จากการจดั การ ความปวด. III-4.3 ฉ. (3) บริการฟ้ืนฟสู ภาพเป็นไปตามมาตรฐาน กฎระเบยี บ และขอ้ บังคบั ทเี่ กย่ี วขอ้ ง. มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับท่ี 4 215

ภาคผนวก 4 ขอ้ ก�ำหนดท่ีมีการจดั ทำ� ข้นึ มาใหมห่ รือมกี ารเปล่ียนแปลงในสาระสำ� คญั มาตรฐาน ข้อกำ� หนดท่ีมกี ารจัดท�ำขึ้นมาใหมห่ รือมีการเปลย่ี นแปลงในสาระส�ำคัญ III-4 การดแู ลผปู้ ว่ ย (PCD) III-4.3 ช. (1) การดแู ลผปู้ ว่ ยโรคไตเรอ้ื รงั เปน็ ไปตามแนวทางปฏบิ ตั ทิ ไ่ี ดม้ าตรฐาน เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั การดแู ล ท่ีมีคุณภาพและความปลอดภัย. ในกรณีที่โรงพยาบาลมีการให้บริการฟอกเลือดด้วยเคร่ือง ไตเทยี ม โรงพยาบาลตอ้ งผา่ นการตรวจรบั รองจากคณะอนกุ รรมการตรวจรบั รองมาตรฐานการ รักษาโดยการฟอกเลือดดว้ ยเคร่อื งไตเทียม (ตรต.). III-6 การดแู ลตอ่ เนอื่ ง (COC) III-6 (1) องค์กรระบุกลุ่มผู้ป่วยส�ำคัญที่ต้องใช้ขั้นตอนการจ�ำหน่ายและการส่งต่อผู้ป่วยเป็นกรณีพิเศษ เพื่อใหม้ นั่ ใจในผลการสง่ ตอ่ ทที่ นั เวลาและปลอดภัย. III-6 (2) การดูแลขณะสง่ ตอ่ ด�ำเนินการโดยบุคลากรที่มีศกั ยภาพ และมีการสื่อสารขอ้ มูลระหว่างการ ส่งตอ่ ท่ีเหมาะสม. III-6 (3) ยานพาหนะทใี่ ชใ้ นการสง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ยไดม้ าตรฐานความปลอดภยั มอี ปุ กรณก์ ารแพทยแ์ ละเวชภณั ฑ์ ที่พรอ้ มตอบสนองความต้องการของผู้ป่วย. IV-1 ผลดา้ นการดแู ลสขุ ภาพ IV-1 (HCR) (2) องคก์ รแสดงให้เห็นระดบั ปจั จุบันและแนวโน้มของตวั ช้ีวดั สำ� คญั เกี่ยวกับพฤตกิ รรมสุขภาพและ สถานะสุขภาพของกลมุ่ ผู้รับบรกิ ารทส่ี �ำคญั ประชากรในชุมชน และบคุ ลากรขององคก์ ร. 216 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับที่ 4

ภาคผนวก 4 ข้อก�ำหนดทีม่ กี ารจัดท�ำขนึ้ มาใหม่หรือมีการเปล่ียนแปลงในสาระส�ำคัญ มาตรฐาน ขอ้ กำ� หนดทม่ี กี ารจัดท�ำขน้ึ มาใหมห่ รอื มีการเปลยี่ นแปลงในสาระสำ� คัญ IV-4 ผลดา้ นการนำ� (LDR) IV-4 IV-5 ผลดา้ นประสทิ ธผิ ลของ (2) องคก์ รแสดงใหเ้ หน็ ผลหรอื ตวั บง่ ชสี้ ำ� คญั ของการดำ� เนนิ การของผนู้ ำ� ระดบั สงู ในเรอ่ื งการสอื่ สาร กระบวนการทำ� งาน และการสร้างความผกู พนั กบั ก�ำลังคนและผูร้ บั ผลงาน. สำ� คญั (WPR) IV-4 (3) องค์กรแสดงให้เห็นผลหรือตัวบ่งชี้ส�ำคัญด้านการก�ำกับดูแลกิจการ และความรับผิดชอบด้าน การเงินท้งั ภายในและภายนอกองคก์ ร. IV-4 (4) องค์กรแสดงให้เห็นผลหรือตัวบ่งช้ีส�ำคัญด้านการปฏิบัติตามหรือปฏิบัติได้เหนือกว่าข้อก�ำหนด ดา้ นกฎหมายและกฎระเบยี บ. IV-4 (6) องคก์ รแสดงให้เหน็ ผลหรอื ตวั บง่ ชสี้ ำ� คญั ดา้ นความรบั ผดิ ชอบตอ่ สังคมและการสนบั สนนุ ชมุ ชน ที่ส�ำคัญ. IV-5 (1) องคก์ รแสดงใหเ้ หน็ ระดบั ปจั จุบนั และแนวโนม้ ของตัวชวี้ ัดส�ำคญั เก่ยี วกบั ผลการด�ำเนินการของ กระบวนการท�ำงานสำ� คญั (ตามมาตรฐานตอนที่ I และ II) และกระบวนการสนับสนนุ สำ� คัญ ครอบคลุมตัวชี้วัดดา้ นผลติ ภาพ รอบเวลา ประสิทธิผล ประสิทธภิ าพ และมิติคุณภาพท่เี กยี่ ว ขอ้ งอื่นๆ. มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับท่ี 4 217

ภาคผนวก 4 ขอ้ ก�ำหนดทมี่ ีการจัดทำ� ขึ้นมาใหมห่ รือมกี ารเปลย่ี นแปลงในสาระสำ� คัญ มาตรฐาน ขอ้ กำ� หนดที่มีการจดั ทำ� ขน้ึ มาใหม่หรอื มกี ารเปลีย่ นแปลงในสาระส�ำคัญ IV-5 ผลดา้ นประสทิ ธผิ ลของ IV-5 (2) องค์กรแสดงให้เห็นระดับปัจจุบันและแนวโน้มของตัวชี้วัดส�ำคัญของประสิทธิผลระบบความ กระบวนการทำ� งาน สำ� คญั (WPR) ปลอดภยั ขององคก์ ร การเตรยี มพรอ้ มตอ่ ภัยพิบัตแิ ละภาวะฉุกเฉิน และผลการดำ� เนนิ การด้าน IV-6 ผลดา้ นการเงนิ (FNR) หว่ งโซ่อปุ ทาน. IV-6 องค์กรแสดงใหเ้ ห็นระดับปจั จบุ ันและแนวโนม้ ของตวั ชี้วัดส�ำคญั ของผลการดำ� เนนิ การด้านการเงนิ รวมทง้ั ตวั ชวี้ ดั ดา้ นผลตอบแทนทางการเงนิ ความมน่ั คงทางการเงนิ และผลการดำ� เนนิ การดา้ นการ ใชง้ บประมาณ. 218 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ที่ 4



มาตรฐาน HA ของประเทศไทย มาจากการทบทวนมาตรฐานท่ีต่างประเทศใชก้ ันโดยทั่วไป น�ำแนวคิดเร่อื งการพัฒนาอย่างต่อเนอื่ งมาใส่ไว้ตั้งแต่ฉบบั แรกเม่อื ปี 2539 ตามหลังแคนาดาเพยี งปเี ดยี ว เปน็ มาตรฐานท่ีมงุ่ เน้นผปู้ ว่ ยเปน็ ศนู ย์กลาง และส่งเสริมการเรยี นรขู้ ององคก์ ร เปน็ มาตรฐานทใ่ี ช้ได้กบั สถานพยาบาลทุกระดบั เป็นมาตรฐานที่บรู ณาการเรื่องคณุ ภาพการดแู ลผู้ป่วยเขา้ กบั การบรหิ ารองคก์ รที่เปน็ เลศิ และการสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ เป็นมาตรฐานท่ใี ช้แนวคิดของ Malcolm Baldrige National Quality Award เป็นฐาน ท้งั ในเรือ่ งองคป์ ระกอบและ เกณฑ์การบรหิ ารองค์กรสคู่ วามเปน็ เลศิ การเขยี นมาตรฐานในท่วงทำ� นอง non-prescriptive และ การน�ำมาตรฐานสกู่ ารปฏบิ ตั ติ ามแนวคิด 3C-PDSA (3C = Core Values & Concepts, Context, Criteria) เป็นมาตรฐานท่ไี ด้รับการรบั รองจาก International Society for Quality in Healthcare (ISQua) ตงั้ แต่ปี 2553 นพ.อนวุ ัฒน์ ศุภชุติกุล ISBN 978-616-8024-15-7 ราคา 250 บาท