( การพยาบาลผใู้ หญ่ 2 ) BY น.ส. พมิ พล์ ภสั คงมา No. 53 Section 1 รหสั 6117701001105
หนว่ ยท่ี 1 แนวคดิ ทฤษฎี หลกั การพยาบาลในวยั ผใู้ หญ่ ทม่ี ภี าวะการเจบ็ ปว่ ยเฉยี บพลนั วกิ ฤต 1. ความหมาย ภาวะการเจ็บป่วยเฉยี บพลัน วกิ ฤต หมายถงึ การพยาบาลเฉพาะทางในการดแู ลผปู้ ว่ ยทมี่ ีอาการหนักหรอื ถกู คุกคาม ชีวิต การเฝ้าระวังอาการเปลยี่ นแปลงอย่างใกล้ชิดประคบั ประคองทั้งด้านรา่ งกาย จิตสงั คม ใหพ้ ้นขีดอันตรายในหอผปู้ ว่ ยหนกั หรือ ไอซียู การดูแลบคุ คลทมี่ ีปัญหาจากการถกู คกุ คามตอ่ ชวี ิต โดยเน้น การรักษา (cure) การดูแลประคบั ประคอง ( care ) การป้องกนั ภาวะแทรกซอ้ น หรืออนั ตรายท่เี กดิ ต่อชีวิตผปู้ ่วย เพ่อื ให้ผปู้ ว่ ยรอดชีวติ และสามารถปรบั ตัว เขา้ สู่ภาวะปกตไิ ด้ 2. ววิ ฒั นาการของการดแู ลผปู้ ว่ ย อดตี - จัดตงั้ ครัง้ แรกในประเทศสหรฐั อเมริกา ในปี ค.ศ. 1950 จะถกู จัดให้รกั ษาในหน่วยพเิ ศษ คอื ไอซียู - นาอปุ กรณข์ นั้ สูงมาใชใ้ นการเฝ้าระวังอาการ และรักษา มกี ารใช้ยานอนหลบั ยาแกป้ วด - ผรู้ บั บริการมีความประทับใจคอ่ นข้างนอ้ ย ปจั จบุ นั - ดูแลแบบคอ่ ยเปน็ ค่อยไป โดยใหม้ ีความปลอดภัยและใหม้ อี นั ตรายนอ้ ยท่สี ดุ - พฒั นาการตดิ ตอ่ สือ่ สารกบั ผ้ปู ว่ ยและญาติ - เน้นการทางานเป็นทีมกบั สหสาขาวชิ าชีพ 3. ประเดน็ ปญั หาทเ่ี กยี่ วขอ้ งกบั การดแู ลผปู้ ว่ ย 1) มีปญั หาซบั ซ้อน 2) ผูป้ ว่ ยวกิ ฤตมีจานวนมากขึ้น 3) มปี ญั หาทเ่ี กดิ จากการจดั การของสหสาขาอาชพี ในทมี สขุ ภาพ
4) มโี รคติดเช้อื อุบัติซ้า และติดเช้อื อุบัติใหม่ 5) มีการระบาดโรคไวรสั สายพันธใุ์ หม่ 2009 รุนแรงกว้างขวางข้นึ 6) ผสู้ ูงอายเุ พ่ิมข้นึ 7) มีการบาดเจบ็ เพม่ิ ขึน้ ทัง้ การบาดเจบ็ จากจราจร อุบัติภัย 8) ประเทศต่าง ๆ ประสบปญั หาการขาดแคลนพยาบาล 9) พบวา่ ความชุกของ ICU delirium 10) ทุกประเทศท่ัวโลก พบว่า โรคหวั ใจเปน็ สาเหตกุ ารตายอนั ดบั 1 4. การดแู ลผู้ปว่ ยทม่ี ภี าวการณเ์ จบ็ ปว่ ยเฉยี บพลันวกิ ฤตในปจั จบุ นั การพยาบาลผู้ปว่ ยวกิ ฤตมิ กี ารพัฒนาเปน็ การพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผู้ปว่ ยวิกฤต (ผู้ใหญ่) เพ่อื ให้พยาบาลมี โอกาสศึกษาหาความรู้และฝึกทักษะการดแู ลผู้ปว่ ยได้อยา่ งมีประสทิ ธภิ าพมากย่งิ ข้นึ ไดแ้ ก่ ลดการใช้การแพทยท์ เี่ ส่ยี งอนั ตรายในอดตี โดยเนน้ การใชเ้ ทคโนโลยีข้นั สงู ทางการแพทย์ การชว่ ยใหร้ า่ งกายผู้ป่วย ไดเ้ คลื่อนไหวเร็วที่สดุ เพ่ือลดภาวะแทรกซ้อน ลดความเขม้ งวดในการเยย่ี มของญาติ และครอบครวั ให้ญาตมิ ีสว่ นร่วมในการตดั สนิ ใจในการรักษา โดยเฉพาะใน ระยะสุดทา้ ยของชวี ติ การตดิ เชื้อดอ้ื ยาเพิม่ มากขึ้น โรงพยาบาลใหญ่ ๆ จะมหี น่วยควบคมุ การติดเชื้อ มุง่ เนน้ การป้องกันการมีมาตรการ ป้องกนั การติดเช้ือในโรงพยาบาล มีการทางานร่วมกันของสหสาขาวชิ าชพี แพทย์ พยาบาล เภสชั กร นกั โภชนาการ จาเปน็ ต้องตรวจเยย่ี มผู้ปว่ ย รว่ มกนั ทุกครัง้ ท่จี าเป็น 5. ความทา้ ทายของพยาบาลในการดแู ลผปู้ ว่ ย พยาบาลต้องมีการปรับตวั ในการทางานให้มปี ระสทิ ธภิ าพ และคณุ ภาพในการพยาบาลผูป้ ว่ ยไดแ้ ก่ 1) พยาบาลต้องพัฒนาด้านภาษาอังกฤษและคานึงถงึ ความแตกจ่างของวฒั นธรรมของกล่มุ สมาชิก ประชาคมอาเซียน 2) พยาบาลต้องพัฒนาความรทู้ างวชิ าการและคุณภาพการพยาบาลผ้ปู ว่ ย เฉยี บพลนั วกิ ฤต 3) พยาบาลตอ้ งตื่นตวั วางแผนในการจัดการทเี่ หมาะสม 4) พยาบาลต้องปรับตัวกบั การเกดิ ภยั ภิบัติทั้งทางธรรมชาติและสาธารณภัย อุบตั เิ หตุ ความรนุ แรงในสงั คม การกอ่ การ รา้ ยในประเทศมากข้ึน 5) พยาบาลตอ้ งสามารถดแู ลผปู้ ่วยทมี่ ีการใช้เทคโนโลยีขั้นสูงทางการแพทย์ ได้อยา่ งเหมาะสม 6) พยาบาลตอ้ งมคี วามรทู้ กั ษะการดแู ลมากขึน้ 7) พยาบาลต้องมีหนา้ ทส่ี ง่ เสรมิ การบริการทีม่ คี ณุ ภาพ ทาใหผ้ ปู้ ่วยฟนื้ สภาพเร็วกลบั บา้ นไดเ้ ร็วขนึ้ 8) ปญั หาการขาดแคลนพยาบาล ตอ้ งมกี ารศกึ ษาตอ่ เนอื่ งท้ังเฉาะทางหลักสตู รระยะสัน้ และทาวิจัยทางการพยาบาล
6. สมรรถนะของพยาบาลทด่ี แู ลผ้ปู ว่ ย สมรรถนะ (Competency) หมายถงึ ลักษณะ พฤติกรรมท่ีแสดงออกของบคุ คลท่ีสะท้อนใหเ้ หน็ ถงึ ความรู้ (knowledge) ความสามารถ (ability) ทักษะ (skill) คณุ ลกั ษณะของแต่ละบุคคล(personal atributes) การประเมนิ สภาพ และวินจิ ฉยั การพยาบาล วางแผนใหก้ ารพยาบาลร่วมกับสหสาขาวชิ าชพี ปฏิบัติการพยาบาล ดูแลผู้ปว่ ยทางดา้ นรา่ งกาย จติ สงั คม มที ักษะในการสอ่ื สาร ทีมงาน ผปู้ ว่ ย และญาติ มีการศกึ ษา อบรม ตอ่ เนอ่ื งเพือ่ พฒั นาตนเองอยู่ตลอดเวลา 7. การใชก้ ระบวนการพยาบาล 1) การประเมินสภาพ (Assessment) เป็นขน้ั ตอนแรก ทสี่ าคญั ของกระบวนการพยาบาล ต้ังแตแ่ รกรับและทุก ชว่ งเวลา โดยใช้แบบประเมนิ ผปู้ ่วยภาวะวกิ ฤต F : Fluid balance = ความสมดลุ ของนา้ A : Aeration = การหายใจ N : Nutrition = โภชนาการ C : Communication = การตดิ ตอ่ สอื่ สาร A : Activity = การทากิจกรรม S : Stimulation = การกระตุ้น 2) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing diagnosis) เปน็ การระบถุ งึ ปญั หา 3) การวางแผนการพยาบาล (Planning )เป็นการวางแผนกิจกรรมทจ่ี ะแกป้ ญั หาโดยจัดลาดับความสาคญั ของปัญหา 4) การปฏบิ ัติการพยาบาล ( Implementation) เปน็ การเอาแผนการพยาบาลมาปฏิบัตจิ รงิ 5) การประเมนิ ผลการพยาบาล (Evaluation) โดยกาหนดเกณฑผ์ ลลัพธ์ หรอื ตัวชีว้ ดั เพ่ือประเมนิ ความสาเรจ็ ในการ พยาบาล 8. การใชท้ ฤษฎกี ารปรบั ตัวของรอย ทฤษฎกี ารปรบั ตวั ของรอยในการดูแลผปู้ ว่ ยภาวการณเ์ จ็บปว่ ยวกิ ฤต รอยไดม้ องเกี่ยวกบั บุคคล โดยอธิบายการปรบั ตวั วา่ บคุ คลต้องปรบั ตัวตอ่ สง่ิ เร้าที่ทาใหเ้ กดิ ความเครยี ดทีม่ ีผลตอ่ ผ้ปู ่วยและครอบครัว ประกอบด้วย 4 ดา้ น คือ ร่างกาย อัตมโน ทศั น์ บทบาทหนา้ ทีแ่ ละความสมั พันธ์พง่ึ พาระหว่างกัน เชน่ 1) คน (Person)คือ รายบคุ คล ครอบครวั ชุมชน สมาคมสังคม สามารถปรบั ตวั ตอ่ สิง่ เรา้ ท้ัง 4 ด้าน 2) ส่งิ แวดล้อม (Environment) คอื สภาวการณ์ทอ่ี ยู่รอบ ๆ บุคคลเมื่อสง่ิ แวดลอ้ มเปลยี่ นแปลงทาให้มกี ารปรับตัว 3) ภาวะสขุ ภาพ (Health) เป็นกระบวนการส่งเสริมความมนั่ คงของรา่ งกาย จิตใจ 4) การพยาบาล (Nursing) เปน็ กระบวนการปฏสิ มั พันธก์ บั คน สง่ เสรมิ ให้บุคคล ครอบครวั กลมุ่ คน ชุมชน สงั คม มีการปรบั ตวั ทีด่ ี สง่ เสรมิ ใหส้ ุขภาพดี และตายอยา่ งมีศกั ดศ์ิ รี
9. การประเมนิ ภาวะสขุ ภาพของผปู้ ว่ ย จาเป็นตอ้ งมกี ารวดั ประเมนิ เฝ้าระวงั การเปล่ียนแปลงอย่างใกลช้ ิด มเี ครื่องมือท่ีวัด ประเมินและเฝา้ ระวังเพ่อื ใหก้ าร รกั ษาพยาบาลมปี ระสิทธิภาพ เชน่ EKG monitor เครอื่ งวัดความดัน การไหลเวยี นโลหติ (hemodynamics monitoring) แบบประเมนิ ความเจ็บปวด แบบประเมนิ ความรนุ แรงของความเจบ็ ป่วยวกิ ฤต แบบประเมนิ ภาวะเครยี ดและความวิตกกังวล แบบประเมนิ ภาวะสบั สน เฉียบพลันในผ้ปู ่วยไอซยี ู 10. การประเมนิ ความรนุ แรง ( Acute Physiology and Critical Health Evaluation ) นิยมใชแ้ พรห่ ลาย ทัง้ ทางคลินิกและการวจิ ัยทางการพยาบาล เชน่ Acute Physiology and Critical Health Evaluation II : APACHE II Score เป็นเครื่องมอื ทใี่ ชใ้ นการประเมนิ และจดั แบ่งกลุ่มผูป้ ่วยตามความรนุ แรงของโรค ใช้ในการประเมนิ โอกาสท่ีจะเสยี ชีวติ และเพือ่ ดวู ่าจาเป็นต้องไดร้ บั การดแู ลใกล้ชดิ มากนอ้ ยเพยี งใด มีงานวจิ ัยจานวนมากท่ีเลือกกลุ่มผ้ปู ่วยเข้าในงานวิจยั หรอื ติดตามผปู้ ว่ ยโดยอาศยั APACHE II score นี้เป็นตัวช่วย ในสว่ นของระบบการให้คะแนน จะมกี ารให้คะแนนโดยอาศยั ค่าตา่ ง ๆ ที่ไดจ้ ากทางคลนิ กิ เชน่ temperature, HR, RR, BP serum Na, serum K และอืน่ ๆ มาใหค้ ะแนนมากนอ้ ยตามความรนุ แรง 11. แนวคดิ การพยาบาลผปู้ ่วยภาวะการเจ็บปว่ ยเฉยี บพลนั วกิ ฤต FAST HUGS BID Vincent และ Hatton ปรบั ปรุงเคร่ืองมือชว่ ยจาอย่างรวดเรว็ ของ HUG จงึ ทาการ ปรับ ใหเ้ ปน็ FAST HUGS BID ช่วย ปรับปรุงการดแู ลผู้ปว่ ยวิกฤตในหอ้ งไอซียู ประกอบไปด้วย F = Feeding การจดั การอาหารและนา้ A = Analgesia การจดั การความเจ็บปวด S = Sedation การจดั การอาการงว่ งซึม หรอื ผลจากยานอนหลบั T = Tromboembolic prevention ป้องกนั การเกิดลม่ิ เลือดในหลอดเลอื ดดา H = Head of the bed evaluation การปรบั เตยี งใหห้ ัวสงู U = Ulcer ; Stress ulcer prevention การปอ้ งกันการเกดิ Stressulcer G = Glucose control การควบคมุ ระดบั น้าตาล หรือกลโู คสในเลอื ด S = Spontanous breathing trials
B = bowel care การจัดระบบขบั ถา่ ยอุจจาระ I = Indwelling catheter removal การถอดสายต่าง ๆ D = De escalation antibiotics การใช้ยาปฏิชวี นะเทา่ ทจ่ี าเปน็ 12. แนวปฏบิ ตั ทิ างการพยาบาล แนวคดิ การดแู ลผปู้ ่วยไอซียู เปน็ เครื่องมือทใี่ ช้เปน็ แนวทางหรือแนวปฏิบัติ ทางการพยาบาล ได้ โดยเอาหลกั ฐานเชิง ประจักษแ์ ตล่ ะเร่ืองมารวมกนั ไดแ้ กแ่ นวคิด ABCDE Bundle : ABCDE care Bundle คือการจัดการปญั หาสุขภาพ โดยใช้ หลกั ฐานเชงิ ประจักษเ์ พือ่ ใหไ้ ดผ้ ลลัพธ์ดที ีส่ ดุ (best practice ) ซงึ่ อยูบ่ นพื้นฐานสาคญั 3 ประการคอื สะดวกในการสอ่ื สารระหว่างบุคลากรทมี สุขภาพ ไอซียู เป็นมาตรฐานการพยาบาล ลดการใช้ยานอนหลับ ลดการใชเ้ ครอ่ื งช่วยหายใจเวลานาน ซึ่งอาจทาใหเ้ กิดภาวะแทรกซอ้ นดา้ นร่างกาย การดแู ลตามแนวทาง ABCDE Bundle ในผ้ปู ว่ ยเฉยี บพลนั วิกฤต ประกอบด้วย A = Awakening trials ส่งเสริมให้ผูป้ ่วยตนื่ รู้สกึ ตวั B = Breathing trials (Spontanous) ส่งเสรมิ ให้ผู้ปว่ ยหย่าเครอ่ื งหายใจและหายใจเอง C = Co ordination ส่งเสรมิ ผู้ปว่ ยใช้เครื่องชว่ ยหายใจ ระยะส้นั ทส่ี ดุ D = Delirium การประเมนิ ภาวะสับสน และการป้องกัน ICU deliriumแบบไมใ่ ช้ยา E = Early mobilization and ambulation การให้มกี ารเคลือ่ นไหวร่างกาย ทากายภาพบาบดั และลกุ ออกจากเตยี งเรว็ ข้นึ
หน่วยที่ 3 การพยาบาลผปู้ ว่ ยระยะทา้ ยของชวี ติ ในภาวะวกิ ฤต ( Palliative Care ) ผู้ปว่ ยระยะทา้ ย เปน็ ผู้ปว่ ยท่มี ลี ักษณะความเจบ็ ป่วยของโรคซบั ซ้อน และมอี าการของโรคทรดุ ลงอยา่ งตอ่ เนอื่ งและ ไมส่ ามารถรักษาให้หายขาดได้ และผู้ป่วยระยะท้ายจะมีความทุกข์ทรมานท้ังทางดา้ นร่างกายจติ ใจ สังคม และจติ วิญญาณ ดังนน้ั จงึ ควรมวี ิธีการดแู ลผปู้ ่วยระยะทา้ ยที่ถูกตอ้ งเพ่อื ช่วยบรรเทาเจ็บปวดทกุ ข์ทรมานใหแ้ กผ่ ูป้ ่วย และทาให้ผู้ป่วย สามารถใชช้ วี ิตทีเ่ หลืออยูใ่ นช่วงวาระสดุ ทา้ ยอยา่ งมคี วามสขุ 1. การพยาบาลผปู้ ว่ ยระยะทา้ ยของชีวติ ในภาวะวกิ ฤต (end of life care in ICU) 1.1 บรบิ ทของผปู้ ว่ ยระยะทา้ ยในหอผปู้ ว่ ยไอซยี ู หอผูป้ ่วยไอซยี ูเน้นการให้บรกิ ารดา้ นการรกั ษาพยาบาลแกผ่ ้ปู ว่ ยวิกฤตทีม่ ีความเจบ็ ป่วยรุนแรง มีภาวะคุกคามตอ่ ชีวติ และใช้ เทคโนโลยที นั สมยั ในการทาหตั ถการและการตดิ ตามอาการ โดยรับเฉพาะผูป้ ่วยหนกั ท่ีมโี อกาสหายสงู เท่านนั้ 1.2 ลกั ษณะของผปู้ ว่ ยระยะทา้ ยในไอซยี ู - ผูป้ ่วยทม่ี โี อกาสรอดน้อยและมแี นวโน้มวา่ ไม่สามารถช่วยชีวิตได้ - ผูป้ ่วยท่มี ีการเปล่ยี นแปลงของอาการและอาการแสดงไปในทางทแ่ี ยล่ ง 1.3 แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยระยะทา้ ยในไอซยี ู 1) การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายแบบองค์รวมและตามมาตรฐานวชิ าชีพ พยาบาลควรใหค้ วามสาคญั ด้านการดูแลจติ วิญญาณรวมไป กับการดูแลด้านรา่ งกายของผู้ปว่ ยระยะทา้ ยเพื่อให้ผปู้ ว่ ยเกดิ คณุ ภาพชวี ิตท่ีดี และเสียชวี ิตโดยสมศกั ดศิ์ รีความเปน็ มนุษย์ 2) การดแู ลญาตอิ ยา่ งบุคคลสาคญั ท่ีสุดของผ้ปู ว่ ยระยะท้าย ควรเปดิ โอกาสให้ญาตไิ ดพ้ ูดคยุ ซักถาม และบอกเลา่ สง่ิ ตา่ ง ๆ ตาม ความตอ้ งการ เพ่ือลดความวติ กกงั วล 3) การดแู ลจติ ใจตนเองของพยาบาลขณะใหก้ ารดแู ลผปู้ ว่ ยระยะทา้ ยและญาติ เพ่อื ป้องกนั ไม่ใหเ้ กิดอารมณเ์ ศรา้ โศกเสยี ใจร่วม ไปพร้อมกบั ชว่ งระยะสดุ ทา้ ยและการเสยี ชวี ติ ของผ้ปู ว่ ย 2. การพยาบาลผปู้ ว่ ยระยะทา้ ยของชวี ติ ในผปู้ ว่ ยเรอ้ื รงั 2.1 ลกั ษณะของผปู้ ว่ ยเรอื้ รงั ระยะทา้ ย 1) การมีปญั หาทซี่ ับซ้อนและมอี าการทย่ี ากตอ่ การควบคุม 2) การมีความสามารถในการทาหนา้ ท่ีของร่างกายลดลง 3) การมคี วามวติ กกงั วล ท้อแท้ ซมึ เศร้า หมดหวัง และกลัวตายอย่างโดดเดีย่ ว
2.2 แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยเรอ้ื รงั ระยะทา้ ย 1) การดูแลและใหค้ าแนะนาแกผ่ ปู้ ่วยและญาติในการตอบสนองความต้องการทางดา้ นร่างกาย 2) การดูแลและใหค้ าแนะนาแกผ่ ู้ปว่ ยและญาติในการจัดสภาพแวดล้อมให้เหมาะสมเพือ่ เยียวยาจติ ใจ 3) การดูแลเพอื่ ตอบสนองด้านจิตใจและอารมณข์ องผูป้ ่วยและญาติ 4) การเปน็ ผ้ฟู งั ทดี่ ี มคี วามไวตอ่ ความรู้สึกของผูป้ ่วย 5) การเปิดโอกาสและใหค้ วามร่วมมอื กบั ผู้ใกลช้ ดิ ของผู้ปว่ ย 6) การใหก้ าลังใจแก่ครอบครวั และญาติของผู้ป่วยในการดาเนนิ ชีวติ แมว้ า่ ผ้ปู ว่ ยจะเสียชวี ติ ไปแล้ว 2.3 หลกั การดแู ลผปู้ ว่ ยเรอ้ื รงั ระยะทา้ ยในมติ จิ ติ วญิ ญาณ 1) การให้ความรัก และความเห็นอกเหน็ ใจ ผปู้ ว่ ยยอ่ มมกี าลังใจทจ่ี ะเผชญิ กับความทุกข์ที่เกิดข้ึน 2) การช่วยใหผ้ ู้ปว่ ยยอมรับความตายทจ่ี ะมาถึง เพื่อเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยไดร้ ะบายความคดิ และความรสู้ กึ ใหม้ ากท่ีสดุ 3) การมบี ทบาทในการใหข้ อ้ มลู ท่เี ปน็ จริงและเปน็ ไปในทิศทางเดยี วกบั เจ้าหนา้ ท่ีทกุ คน 4) ชว่ ยใหจ้ ติ ใจจดจอ่ กับสิง่ ดีงาม ช่วยใหผ้ ปู้ ว่ ยนกึ ถึงสงิ่ ดีงามจะทาใหจ้ ติ ใจเปน็ กุศล เกดิ ความสงบ 5) ชว่ ยปลดเปล้ืองส่ิงค้างคาใจ โดยหากผู้ปว่ ยยงั มสี ่ิงทท่ี าใหเ้ กิดความทกุ ขใ์ จ 6) ชว่ ยให้ผู้ปว่ ยปล่อยวางส่งิ ตา่ ง ๆใหม้ ากทีส่ ุด เพอ่ื ทาให้ผปู้ ่วยยอมรับการเจ็บป่วยและวาระสดุ ทา้ ยของชีวิต 7) การมบี ทบาทสาคัญในการประเมนิ ความเจ็บปวด เพ่ือลดความเจ็บปวดและทุกขท์ รมานของผปู้ ่วย 8) การสรา้ งบรรยากาศทีเ่ ออ้ื ต่อความสงบ เพอ่ื ทาใหผ้ ู้ป่วยเกดิ ความสงบ และปล่อยวางส่ิงทค่ี า้ งคาใจ 9) การกลา่ วคาอาลา โดยชว่ ยใหผ้ ู้ปว่ ยระยะท้ายได้นอ้ มจติ ใหม้ ุง่ ตอ่ ส่ิงทด่ี งี ามเปน็ สาคัญ 3. การพยาบาลผปู้ ว่ ยดว้ ยหวั ใจความเปน็ มนษุ ย์ 3.1 ความสาคญั ของจติ วญิ ญาณในการดแู ลแบบประคบั ประคอง (Spirituality in Palliative care) จติ วิญญาณ (spirituality) เปน็ แนวคิดท่ีมีความซับซ้อน และเป็นสง่ิ ท่ีมีคณุ คา่ สูงสดุ ต่อมนุษยโ์ ดยอยูบ่ นพ้ืนฐานความ เช่อื ท่เี ก่ยี วข้องกบั ศาสนา และการใหค้ ณุ คา่ และความหมายแกช่ ีวติ หากบุคคลมจี ติ วิญญาณทีด่ จี ะเกิดการมองโลกในแงบ่ วก เกดิ ความเข้าใจ ในความเจบ็ ปวดและความทุกข์ทรมานของผปู้ ่วย และเกดิ ความต้องการทีจ่ ะช่วยเหลอื ให้ผู้ปว่ ย มีความ เจ็บปวดและทกุ ข์ทรมานลดลง ซึง่ จะนาไปสู่การดูแลผู้ปว่ ยด้วยหวั ใจความเป็นมนษุ ย์และส่งผลทาให้ผปู้ ่วยระยะทา้ ยได้รบั การ ดูแลท่ีเป็นองคร์ วมทัง้ รา่ งกาย จติ ใจ สังคม และจิตวญิ ญาณ และมคี วามสขุ ในชว่ งระยะสดุ ท้ายของชวี ติ ลักษณะของบุคคลทม่ี จี ติ วิญญาณในการดแู ลแบบประคบั ประคอง ความสามารถในการตระหนกั รแู้ ละจติ ศรทั ธา - การเขา้ ใจธรรมชาติของชวี ติ และความตาย - การรู้สกึ มคี ณุ คา่ ในตน และสร้างความรสู้ กึ ที่ดีแก่ตนเอง - การเช่อื มน่ั ในคุณงามความดี และศรัทธาในการทาดี - การเข้าใจอารมณแ์ ละความรสู้ กึ และการจดั การอารมณ์ - การศรัทธาในธรรม และใชห้ ลกั ธรรมในการดูแลผูป้ ่วย การยอมรบั และเหน็ อกเหน็ ใจตอ่ เพ่ือนมนษุ ย์
- การยอมรับความเป็นบุคคลของผปู้ ว่ ย - การมีทัศนคตทิ ่ดี ตี อ่ ผู้ปว่ ย - การมเี มตตา และเห็นอกเห็นใจผปู้ ่วย - การเหน็ ความสาคญั ของการดแู ลแบบประคบั ประคอง พฤตกิ รรมการพยาบาลทม่ี จี ติ วญิ ญาณ - การมคี วามรู้ และการจัดการความเจ็บปวดด้านรา่ งกายแกผ่ ู้ปว่ ย - การดแู ลแบบองคร์ วม และสอดคล้องกับศาสนาทผ่ี ู้ป่วยนับถือ - การดแู ลเพื่อเตรยี มตัวก่อนตาย และภาวะหลงั ความตาย - การมศี ลิ ปะในการส่ือสารกับผปู้ ว่ ยและญาติ - การมคี วามสามารถในการทางานเปน็ ทมี 3.2 ความสาคญั ของการดแู ลผปู้ ว่ ยดว้ ยหวั ใจความเปน็ มนษุ ย์ (Humanized Care) 1) การมจี ติ บรกิ ารดว้ ยการให้บริการดจุ ญาตมิ ติ รและเทา่ เทียมกัน 2) การดแู ลทง้ั รา่ งกายและจติ ใจเพอื่ คงไว้ซึง่ ศักด์ิศรีความเปน็ มนษุ ย์ 3) การมีเมตตากรุณา การดแู ลอย่างเอื้ออาทร เอาใจเขามาใสใ่ จเรา และเอาใจใส่ในคุณค่าของความเป็นมนุษย์ 4) การให้ผรู้ บั บริการมีส่วนร่วมในการดูแลตนเอง 3.3 ลกั ษณะของการเปน็ ผดู้ แู ลผปู้ ว่ ยระยะทา้ ยดว้ ยหวั ใจความเปน็ มนษุ ย์ 1) การมคี วามรสู้ ึกเมตตา สงสาร เขา้ ใจและเหน็ ใจตอ่ ผปู้ ว่ ย 2) การมีจิตใจอยากช่วยเหลอื โดยแสดงออกทงั้ กาย และวาจาท่คี นใกลต้ ายสมั ผสั และรับร้ไู ด้ 3) การรูเ้ ขา ร้เู รา คอื การรู้จกั ผ้ปู ว่ ย และรจู้ กั ความสามารถและจติ ใจตนเอง 4) การเอาใจเขามาใสใ่ จเรา 5) การตระหนกั ถึงความสาคญั ของการตอบสนองดา้ นจติ วญิ ญาณ 6) มคี วามรู้ความเขา้ ใจในธรรมชาตขิ องบุคคลท้ังสว่ นของรา่ งกาย จติ สงั คม และจติ วญิ ญาณ 7) การเข้าใจวัฒนธรรม ขนบธรรมเนยี ม ประเพณี ภาษา และศาสนาทผี่ ้ปู ว่ ยนับถอื 8) ความเคารพในความเปน็ บคุ คลของผปู้ ่วย และมกี ารปฏบิ ัตทิ ีด่ ตี ่อผ้ปู ว่ ย 9) การใหอ้ ภยั ในวาระสุดทา้ ยของชวี ิตทงั้ ตวั ผูป้ ่วยและญาตจิ ะอยใู่ นความทกุ ข์ทรมาน 10) การมที กั ษะการส่อื สาร ต้องฟงั และสงั เกตผู้รับบรกิ ารอยา่ งระมดั ระวัง 11) การเป็นผู้ทม่ี ีความผาสุกทางจติ วญิ ญาณ โดยเปน็ ความสุขที่เกิดจากความดี และไมเ่ ห็นแกต่ ัว 12) การทางานเปน็ ทีม และให้ความรว่ มมอื ร่วมใจในการดูแลผูป้ ่วยโดยยดึ ผปู้ ่วยเปน็ ศนู ยก์ ลาง 4. การพยาบาลแบบประคบั ประคอง การดแู ลแบบประคับประคองเปน็ รปู แบบหนงึ่ ของการดแู ลผูป้ ว่ ยระยะทา้ ยทค่ี รอบคลุมทกุ มติ สิ ขุ ภาพท้งั ร่างกาย จิตใจ สังคม และจติ วญิ ญาณ เพือ่ เพ่ิมคุณภาพชวี ิตของผูป้ ว่ ยระยะทา้ ยและครอบครัว และทาใหผ้ ู้ป่วยระยะท้ายมคี วามสุข ในชว่ งระยะทา้ ยของชวี ติ และจากโลกนไ้ี ปอย่างสงบโดยสมศกั ดศ์ิ รีความเปน็ มนุษย์ การดูแลแบบประคบั ประคองจงึ เป็นการ
ดูแลแบบองค์รวมที่ช่วยใหผ้ ปู้ ่วยระยะท้ายและครอบครวั สามารถใชช้ ีวิตท่เี หลืออยู่อยา่ งมีคณุ ภาพ และเสยี ชีวติ อยา่ งสมศักด์ิศรี ประกอบด้วย 1) การรักษาตามอาการของโรค 2) การดูแลครอบคลุมท้งั การรกั ษา และการพัฒนาคณุ ภาพชวี ติ สาหรบั ผปู้ ว่ ยและครอบครัว 3) การชว่ ยใหผ้ ปู้ ว่ ยระยะทา้ ยได้รบั รวู้ า่ ความตายเปน็ เรื่องปกติ และเปน็ เรอื่ งธรรมชาติ 4) การใชร้ ูปแบบการทางานแบบพหวุ ิชาชีพ เพ่ือใหก้ ารดูแลอย่างทั่วถึงในทุกมิติของปัญหา 5) การสนบั สนนุ สงิ่ แวดล้อมทเี่ อื้อตอ่ การมีคณุ ภาพชีวิตทด่ี ขี องผปู้ ว่ ยและครอบครัว 5. แนวปฏบิ ตั กิ ารดแู ลผปู้ ว่ ยเรอ้ื รงั ทค่ี กุ คามชีวติ แบบประคบั ประคอง ผู้ป่วยระยะท้ายแตล่ ะรายจึงมอี าการและลักษณะเฉพาะที่แตกตา่ งกนั ตามความรุนแรงของโรค โดยเฉพาะดา้ นความปวดซึง่ เป็นอาการทที่ าให้ผู้ป่วยเกดิ ความทุกข์ทรมาน และทาให้อาการทรุดลงเร็วขึ้น ควรมแี นวปฏบิ ตั ิการดูแลผ้ปู ว่ ยเร้อื รงั ท่คี กุ คาม ชวี ิตแบบประคบั ประคองดังน้ี ดา้ นการจดั สง่ิ แวดลอ้ ม ตวั อยา่ งกจิ กรรมการดแู ลผปู้ ว่ ย 1) ส่งเสรมิ ให้ผปู้ ว่ ยและครอบครวั มีสว่ นรว่ มในการเตรียมอุปกรณ์เคร่ืองใช้ท่ีผู้ป่วยคนุ้ เคยมาใชใ้ นหอ้ ง / บริเวณเตียง ของผู้ปว่ ย และมีอสิ ระในการจดั สภาพแวดล้อม 2) จดั ห้องแยกหรอื สถานทเี่ ป็นสดั สว่ นและสงบ โดยให้ผปู้ ่วยและญาตไิ ด้กล่าวลาตอ่ กนั (มีบุคคล/เสียงเคร่อื งมือทาง การแพทย์ /แสงไฟรบกวนนอ้ ยที่สดุ ) ดา้ นการจดั ทมี สหวชิ าชพี ตวั อยา่ งกจิ กรรมการดแู ลผปู้ ว่ ย 1) เปดิ โอกาสใหว้ ชิ าชีพอนื่ มีส่วนร่วมในทมี สหวิชาชีพโดยขึน้ กับปญั หาของผ้ปู ่วย ประกอบไปดว้ ย นกั กายภาพบาบัด นกั โภชนาการบาบดั นกั กฎหมาย นกั จิตวทิ ยา นักการแพทย์แผนไทย นักอาชีวะบาบดั นักกจิ กรรมบาบัด และนกั ศิลปะบาบดั 2) ส่งเสรมิ ใหบ้ คุ คลภายนอกที่สนใจเปน็ อาสาสมคั รดแู ลผู้ปว่ ยระยะประคบั ประคองเข้ารับการอบรมเพือ่ เปน็ สมาชิกใน ทมี สหวิชาชีพ ดา้ นการดแู ลผปู้ ว่ ยแบบองคร์ วมสอดคลอ้ งกบั วฒั นธรรมของผปู้ ่วยและครอบครวั ตวั อยา่ งกจิ กรรมการดแู ลผปู้ ว่ ย 1) กาหนดการดูแลโดยยดึ ผ้ปู ว่ ยเป็นศูนย์กลาง โดยใช้กระบวนการพยาบาลเปน็ เครื่องมอื ในการดูแล ประกอบด้วย การ ประเมนิ ปัญหา การวินจิ ฉัย การวางแผนการพยาบาล การปฏิบัตกิ ารพยาบาล และการประเมินผลการพยาบาล 2) จัดให้มีกจิ กรรมบาบดั ท่ชี ่วยใหจ้ ิตใจผ่อนคลาย โดยการประยุกตศ์ ิลปะ ดนตรี ธรรมะ สตั วเ์ ลย้ี ง และการพาผูป้ ว่ ยไป สัมผสั กับบรบิ ทของสิ่งแวดลอ้ มภายนอกหอผู้ป่วยทเ่ี ป็นธรรมชาติ
3) เปดิ โอกาสให้ผู้ปว่ ยและครอบครัวปฏิบตั กิ จิ กรรมทางศาสนาสนับสนนุ ใหค้ รอบครัวสามารถเผชิญกบั การเจ็บป่วย ภาวะเศร้าโศกภายหลังการเสยี ชีวติ ดา้ นการจดั การความปวดดว้ ยการใชย้ าและไมใ่ ชย้ า ตวั อยา่ งกจิ กรรมการดแู ลผปู้ ว่ ย 1) กาหนดแนวปฏบิ ตั ิทเ่ี ป็นมาตรฐานด้านการใชย้ า และการบรรเทาโดยวธิ ีการทีไ่ ม่ใชย้ ารว่ มกับการใช้ยา เช่น เทคนิค การผ่อนคลายการกดจดุ เปน็ ตน้ 2) ประเมนิ และติดตามระดับความรสู้ ึกตวั ของผู้ป่วยทงั้ กอ่ น ขณะ และหลังได้รบั ยาบรรเทาปวด รวมไปถงึ การติดตาม/ ควบคุมภาวะแทรกซ้อน ดา้ นการวางแผนจาหนา่ ยและการสง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ย ตวั อยา่ งกจิ กรรมการดแู ลผปู้ ว่ ย 1) ประเมินความพรอ้ มในการสง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ยไปโรงพยาบาลใกล้บ้าน/กลับไปพกั ท่บี า้ น และประเมินความพรอ้ มของญาติ ในการดแู ลท่บี า้ น 2) จัดให้มบี ริการให้คาปรกึ ษาทางโทรศัพทเ์ พือ่ เปดิ โอกาสให้ครอบครวั / เครอื ข่ายผู้ดูแล ขอคาปรกึ ษาเมอื่ มีปญั หาใน การดูแลทีบ่ ้าน ดา้ นการตดิ ตอ่ สอ่ื สาร และการประสานงานกบั ทมี สหวชิ าชพี ตวั อยา่ งกจิ กรรมการดแู ลผปู้ ว่ ย 1) จัดระบบการส่ือสารและใหค้ วามรแู้ ก่ผ้ปู ่วยและครอบครวั ตง่ั แตร่ บั ผปู้ ่วยเขา้ รักษาจนกระท่งั จาหนา่ ยออกจากหอ ผ้ปู ่วยหรือเสียชวี ติ และการประสานสง่ ต่อ 2) กาหนดแนวปฏิบตั ิร่วมกับทีมสหวชิ าชพี โดยการตรวจเยย่ี มผูป้ ่วยพรอ้ มกันอยา่ งสมา่ เสมอ และประชมุ ปรึกษาเพ่อื หาแนวทางในการดแู ลผู้ป่วยรว่ มกนั ดา้ นการจดั การคา่ ใชจ้ า่ ย ตวั อยา่ งกจิ กรรมการดแู ลผปู้ ว่ ย 1) สนบั สนุนด้านค่าใช้จา่ ยและระยะเวลาทมี่ คี วามเหมาะสมของการนอนโรงพยาบาลใหแ้ กผ่ ู้ป่วยระยะสดุ ท้าย โดย สอดคลอ้ งตามสทิ ธปิ ระโยชน์ 2) สนบั สนนุ ให้มรี ะบบการหมนุ เวียนเครอื่ งมือทางการแพทยท์ ีโ่ รงพยาบาลได้จากการบริจาค และสนบั สนุนให้จดั ตง้ั กองทุนเพ่ือช่วยเหลือเร่อื งค่าใช้จ่าย
หนว่ ยที่ 4 การพยาบาลผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะวกิ ฤตระบบหายใจ ระบบการหายใจ หรืออาจเรียกว่า เป็นทางเดนิ หายใจ เปน็ ระบบทม่ี ที างตดิ ตอ่ กับอากาศภายนอกโดยตรง ในการ หายใจแตล่ ะครัง้ ตอ้ งสดู อากาศเขา้ ไปสสู่ ่วนปลายสดุ ของทางเดนิ หายใจ คือ ถงุ ลมปอด สาเหตทุ ที่ าใหเ้ กดิ โรคของระบบทางเดนิ หายใจ การสูบบหุ รี่ มลภาวะทางอากาศ การติดเช้ือของทางเดนิ หายใจ การแพ้ การประเมนิ ภาวะสขุ ภาพของการหายใจ การซักประวตั ิ - ประวัติเกย่ี วกับสุขภาพของบคุ คลในครอบครวั - ประวตั กิ ารใชย้ า - ประวัติการแพ้ และประวัติเกย่ี วกับการสบู บุหร่ี - ประวตั ิเก่ียวกับอาชพี การตรวจรา่ งกาย การดู (Inspection) - ดหู นา้ อก ไดแ้ ก่ ดลู ักษณะท่ัวๆ ไป เช่น ขนาดของรปู ร่าง ลักษณะการหายใจ ความตึงของผวิ หนัง - ดรู ปู รา่ งของทรวงอก ลักษณะของทรวงอกผดิ ปกติ เช่น อกนูน อกไก่ อกบ๋มุ อกถังเบียร์ หลงั โกงหลงั แอน่ หลังคด การคลา (Palpation) 1. คลาตรวจสอบบรเิ วณท่กี ดเจ็บ (Tenderness) 2. คลาหากอ้ น คลาต่อมนา้ เหลือง 3. คลาผวิ หนงั ค้นหาลมใตผ้ ิวหนงั 4. คลาหาความกว้างหรอื แคบของซโ่ี ครง 5. คลาหาการเคลื่อนไหวของทรวงอกขณะหายใจ 6. คลาเสยี งส่ันสะเทือนของทรวงอก การเคาะ (Percussion) - การเคาะทาใหเ้ กดิ การสน่ั สะเทือนของผนงั หนา้ อก ทาใหเ้ กิดเสียงท่ี แตกต่างกัน ตามความทึบหนาของเนื้อเยอื่ - การเคาะจะเคาะทงั้ ด้านหน้า ดา้ นขา้ ง ดา้ นหลัง การฟัง (Auscultion) - ฟงั เพ่ือประเมินอากาศทผี่ า่ น เขา้ ไปในหลอดลม ทาใหท้ ราบถงึ การเปลย่ี นแปลง ทางพยาธิสภาพของทรวงอก - หูฟงั (stethoscope) มี 2 ดา้ น คอื ด้านแบน (diaphragm) ใชฟ้ ังเสยี งสูงอีกด้านเปน็ รูประฆัง (bell) ใชฟ้ ังเสียงต่า แตใ่ นการฟงั เสียงปอดจะใชด้ ้านแบน
เสยี งหายใจ 1. เสียงลมผา่ นหลอดลมใหญ่ (Bronchial, Tracheal หรือ Tubular Breath Sound) หายใจมีลมผ่านทาให้เกิดการ สน่ั สะเทอื นทส่ี ายเสียง และเสยี งประกอบตา่ งๆ ในชอ่ งคอส่วน จมกู และหลอดลมคอ 2. เสยี งลมผ่านหลอดลมใหญ่ (Broncho Vesicular Sound) ฟงั ไดท้ ่ีบรเิ วณชอ่ งซโี่ ครงที่ 2 ด้านหน้าหรอื บรเิ วณ กระดกู ไหปลาร้า ด้านขวา หรือรอยตอ่ กระดูกหน้าอกส่วนต้น 3. เสยี งลมผ่านหลอดลมเลก็ (Vesicular Breath Sound) ขณะหายใจลมจะผ่านทอ่ หลอดลมฝอย และวนเวียนอยใู่ น ถุงลมปอด ฟงั ไดท้ ่ัวไปที่บริเวณปอดทั้ง 2 ข้าง ลกั ษณะเสยี งผดิ ปกติ 1. เสียงทีด่ ังตอ่ เนือ่ งกัน (Continuous Sound หรอื Dry Sound) แบง่ เป็น 4 ชนิด - Rhonchi เกิดจากลมหายใจผ่าน หลอดลมใหญท่ ่ีมมี กู หรือเย่ือบหุ ลอดลมบวม - Wheezing เสยี งลมผ่านหลอดลมเล็กๆ หรอื หลอดลมทต่ี บี แคบมากจะฟงั ได้เสยี งสูง - Pleural Friction เสียงเสียดสีของเย่ือหมุ้ ปอดทอ่ี ักเสบ ลักษณะเสยี ง คล้ายถูนวิ้ มือขา้ งหู - Stridor เสียงท่ีเกดิ จากการอุดตันของหลอดลมใหญ่ขณะหายใจเขา้ 2. เสียงทด่ี ังไม่ต่อเน่อื งกัน (Noncontinuous Sound หรอื Moist Sound) - เสยี งคล้ายฟองอากาศแตก (Rales Coarse Crakles หรอื Coarse Crepitation) - เสยี งลมหายใจผา่ นนา้ มกู ในหลอดลมฝอย (Fine Crackles หรอื Fine Crepitation) โรคหวดั (Common cold or Acute coryza) ตดิ ต่อกัน ได้รวดเรว็ โดยเฉพาะในชมุ ชนหนาแน่น แสดงอาการหลังได้รับเชอ้ื ไวรสั ประมาณ 2 วนั ระบาดไดค้ ตลอดทงั้ ปี แตจ่ ะมมี ากในฤดฝู นและฤดหู นาว ติดตอ่ กนั ทาง ฟองละอองเสมหะ (air borne droplet) ไอและจาม สาเหตุ : เกิดจากเชอื้ ไวรสั หลายชนดิ (Coryza Viruses) ในผ้ใู หญ่โรคหวดั เกิดจากเชอื้ ไรโนไวรัส (Rhinovirus) พยาธสิ รรี ของหวดั : คดั จมูก จาม คอแห้ง มีนา้ มูกใสๆ มนี ้าตาคลอ กลัวแสง รสู้ กึ ไมส่ บาย ปวดมึนศีรษะ รับกลน่ิ เสอ่ื มลง ไม่เปน็ นานเกิน 2 – 5 วัน ถ้า > 14 วนั และมี ไข้ เปน็ Acute Upper Respiratory Infection = URI) ประเมนิ : ประวตั อิ าการและอาการแสดง ตรวจรา่ งกาย ตรวจ Lab การรกั ษา : ใหย้ าตามอาการ พกั ผอ่ นให้เพยี งพอ ขอ้ วนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาล 1. ผปู้ ว่ ยขาดความสขุ สบายเนือ่ งจากคดั จมูก น้ามูกไหล ปวดศีรษะ ครน่ั เน้อื ครน่ั ตวั 2. มกี ารติดเชือ้ ซา้ เตมิ ไดง้ า่ ยเนื่องจากภมู ิ ต้านทานของรา่ งกายลดลง โรคหลอดลมอกั เสบเฉยี บพลนั (Acute Bronchitis or Tracheobronchitis) สาเหตุ : การตดิ เชอ้ื แบคทีเรีย ไวรัส ไมโคพลาสมา พยาธิ และการระคายเคอื ง เช่น อากาศ ฝนุ่ การสบู บุหร่ี พยาธสิ รรี วทิ ยา : มเี ชื้อโรค ทาใหม้ ีการบวมของเยื่อบุหลอดลม เย่อื บุหลอดลมอักเสบ ขัดขวางการทาหน้าท่ขี องขน กวกั ทาให้เกดิ เสมหะและไอเอาเสมหะออกมา ประเมนิ : ประวตั อิ าการและอาการแสดง ตรวจรา่ งกาย ตรวจ Lab
การรกั ษา : ประคบั ประคองไม่ให้โรคลุกลามและปอ้ งกนั การ ตดิ เช้อื ซ้าเตมิ เชน่ ให้ยาแกไ้ อ แก้ปวดลดไข้ ยา ปฏิชีวนะ ยาขยายหลอดลม ขอ้ วนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาล 1. การหายใจไมเ่ พยี งพอเน่ืองจากหลอดลมหด เกร็งตวั 2. บกพรอ่ งในการแลกเปลยี่ นแกส๊ เนื่องจากอัตราส่วนของการระบายอากาศกบั การซมึ ซาบไมส่ มดลุ กัน 3. อ่อนเพลียเน่ืองจากขาดออกซเิ จนและการ หายใจลาบาก โรคปอดอกั เสบ (Pneumonia) สาเหตุ : โรคตดิ ต่อจากเชอ้ื โรคสาเหตุมักจะอย่ใู นนา้ ลายและ เสมหะของผ้ปู ่วยและสามารถแพร่กระจายโดย ไอ จาม หรือหายใจรดกนั การสาลกั เอาสารเคมี หรอื เศษอาหารเขา้ ไปในปอด พยาธสิ รรี วทิ ยา : ระยะท่ี 1 ระยะเลือดคง่ั พบใน 12-24 ช่ัวโมงแรก หลงั จากเชื้อแบคทเี รยี เข้าไปในถงุ ลมและมีการ เพิม่ จานวนขน้ึ อย่างรวดเร็ว ระยะที่ 2 ระยะปอดแข็งตัว (Hepatization) ระยะปอดแข็งตัวนเี้ กิดขึน้ ในวันท่ี 2-3 ของโรค ระยะท่ี 3 ระยะฟน้ื ตวั (Resolution) ในวนั ที่ 7-10 ของโรค ประเมนิ : ประวัติอาการและอาการแสดง ตรวจรา่ งกาย ตรวจ Lab ถา่ ยภาพรงั สีปอด การรกั ษา : ประคบั ประคองไม่ให้โรคลกุ ลามและปอ้ งกนั การ ตดิ เชื้อซ้าเตมิ เช่น ใหย้ าแกไ้ อ แก้ปวดลดไข้ ยา ปฏชิ ีวนะ ยาขยายหลอดลม ขอ้ วนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาล 1. การหายใจไม่เพยี งพอเน่ืองจากปอดถกู จากัดจากการอกั เสบ 2. มีความบกพรอ่ งในการแลกเปลยี่ นแกส๊ เน่อื งจากผนงั ถุงลมปอดไมด่ ี 3. ไมส่ ามารถทาให้ทางเดินหายใจสะอาดโล่ง เน่ืองจากเสมหะมากและเหนียว 4. มแี นวโนม้ ขาดอาหารและนา้ เนื่องจาก รับประทานอาหารได้นอ้ ย และสญู เสยี พลงั งานจากไขส้ งู ฝใี นปอด (lung abscess) สาเหตุ : เกดิ จากเชอื้ แบคทเี รยี สาลักนา้ มูก น้าลาย หรอื ส่ิงแปลกปลอมเข้าไปในปอด,จากฝใี นตบั แตกเขา้ ไปในปอด พยาธสิ รรี วทิ ยา : เชือ้ โรคลงไปยงั ปอดเกิดการอักเสบ ฝีจะแข็งมกี ารอดุ กน้ั ของหลอดเลือดที่เข้ามาเลยี้ งเนอ้ื ปอด หนองจะระบายออกทางโพรงหลอดลม จะเรมิ่ ไอ มเี สมหะ มกี ล่ินเหม็น ถ้าหนองไหลไดส้ ะดวก ระบายออก หมด บรเิ วณทเ่ี ป็นฝจี ะยบุ ตดิ กัน ถา้ หนองไมส่ ามารถระบายออกหมด บรเิ วณท่เี ป็นฝีจะหนาแข็งมเี ยื่อพงั ผืดเกิดขนึ้ หนอง จะมีจานวนเพม่ิ ข้ึนเร่ือยๆ และอาจแตกทะลเุ ข้าไปในโพรงเย่อื หมุ้ ปอด ประเมนิ : ประวตั ิอาการและอาการแสดง ตรวจรา่ งกาย ตรวจ Lab ถา่ ยภาพรังสีปอด การรกั ษา : การรักษาด้วยยา เชน่ ยาปฏชิ ีวนะ ยาขับเสมหะ ยาขยาย หลอดลม และการรักษาโดยวิธผี ่าตัด ขอ้ วนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาล 1. ไมส่ ามารถทาใหท้ างเดนิ หายใจสะอาดโลง่ เน่ืองจากมีการอักเสบและมหี นองอยู่ภายในปอดมาก 2. การหายใจไม่พอ เนื่องจากเน้อื ปอดบางสว่ นถูกทาลายหรอื มอี าการเจ็บหนา้ อก 3. มีความบกพรอ่ งในการแลกเปลยี่ นแกส๊ เน่อื งจากทางเดินหายใจถกู อดุ ตันและเน้ือทป่ี อดลดลง 4. การดแู ลตนเองบกพรอ่ ง เนอื่ งจากผปู้ ว่ ยมีอาการอ่อนเพลียเหน่อื ยง่าย
โรคหอบหดื (Bronchial asthma) สาเหตุ : สง่ิ กระตุ้นใหจ้ บั หดื ได้แก่ เกสรต้นไมแ้ ละหญ้า ไข้หวัด ควนั บุหร่ี ฝนุ่ จากท่ีนอน เลน่ กีฬาหนกั ๆ เป็นตน้ พยาธสิ รรี วทิ ยา : ผลจากการหดตวั หรือตีบตันของกลา้ มเน้อื รอบหลอดลมชอ่ ง ทางเดินหายใจส่วนหลอดลม ทาให้ หายใจขดั และอากาศเข้าสปู่ อดนอ้ ยลง ประเมนิ : ประวตั ิอาการและอาการแสดง ตรวจรา่ งกาย ตรวจ Lab การรกั ษา : หลีกเล่ยี งสารท่แี พแ้ ละใช้ยาสดู อยา่ งสมา่ เสมอ ขอ้ วนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาล 1. มีความบกพร่องในการแลกเปลย่ี นออกซเิ จน เนอ่ื งจากอัตราการระบายอากาศและการซมึ ซาบไมส่ มดลุ 2. ไม่สามารถทาใหท้ างเดินหายใจสะอาดโลง่ เนอ่ื งจากมกี ารอดุ กั้นของหลอดลม 3. วติ กกงั วลเนอ่ื งจากอยู่ในภาวะวิกฤต 4. อ่อนเพลยี เน่ืองจากเสียน้าเกลือแรแ่ ละพลงั งานจากการหอบ โรคปอดอดุ กน้ั เรอื้ รงั (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) สาเหตุ : การสูบบุหรี่ มลภาวะทางอากาศ การตดิ เช้ือ อายุ พยาธสิ รรี วทิ ยา : การระคายเคอื งจากการสบู บหุ รี่ หลอดลมเกร็ง เสมหะค่ัง ฯลฯ ประเมนิ : ประวตั อิ าการและอาการแสดง ตรวจรา่ งกาย ตรวจ Lab ถ่ายภาพรงั สีปอด การรกั ษา : การรกั ษาดว้ ยยา การรักษาด้วยออกซเิ จน ขอ้ วนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาล 1. มคี วามบกพรอ่ งในการแลกเปลยี่ นออกซิเจน เน่อื งจากอากาศผ่านเขา้ ออกจากปอดลดลง 2. ไมส่ ามารถทาให้ทางเดนิ หายใจสะอาดโลง่ เน่อื งจากทางเดนิ หายใจมีการอดุ กนั้ อย่างถาวรและมีเสมหะค่ังค้าง 3. วติ กกังวลเนอื่ งจากอยใู่ นภาวะวิกฤต 4. อ่อนเพลียเนื่องจากเสยี น้าเกลอื แรแ่ ละพลงั งานจากการหายใจ 5. อารมณห์ งุดหงดิ งา่ ยเนื่องจากการเจบ็ ป่วยเรอื้ รงั โรควณั โรคปอด (Tuberculosis) สาเหตุ : โรคตดิ ต่อเรื้อรังทเี่ กดิ จากเชอ้ื แบคทเี รียทเู บอรค์ โู ลซสิ และเปน็ ได้กับอวัยวะทุกสว่ นของรา่ งกาย อาการ : ไอเร้อื รงั 3 สัปดาห์ข้ึนไป หรือไอมเี ลือดออก มไี ขต้ อนบ่าย ๆ เหงอ่ื ออกมากเวลากลางคนื น้าหนกั ลด ออ่ นเพลีย เบือ่ อาการ เจบ็ หนา้ อกและเหนอื่ ยหอบ ประเมนิ : ประวตั ิอาการและอาการแสดง ตรวจรา่ งกาย ตรวจ Lab ถ่ายภาพรังสีปอด การปอ้ งกนั ไมใ่ หป้ ว่ ยเปน็ วณั โรค - รกั ษาสุขภาพใหแ้ ขง็ แรง โดยการออกกาลงั กายกนิ อาหารที่มปี ระโยชน์ ครบ 5 หมู่ - หลีกเลี่ยงการคลกุ คลใี กล้ชิดกับผปู้ ว่ ยวัณโรค - ถา้ มีผู้ปว่ ยวณั โรคอยู่ในบา้ น ควรเอาใจใสด่ ูแลให้กินยาครบถ้วนสมา่ เสมอทุกวนั - ควรตรวจรา่ งกาย โดยการเอกซเรย์ปอดอย่างนอ้ ยปลี ะครง้ั
- พาบุตร หลาน ไปรบั การฉดี วัคซีน บี ซี จี - หากมอี าการผิดปกติ นา่ สงสัย ควรรบี ไปพบแพทย์เพอ่ื รับการตรวจโดยการเอกซเรยป์ อดและตรวจเสมหะ การรกั ษา : รกั ษาโดยการใช้ยา INH และรักษาโดยการผา่ ตดั ขอ้ วนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาล 1. ไมส่ ามารถทาให้ทางเดินหายใจสะอาดโลง่ เนอื่ งจากทางเดนิ หายใจมีการอุดกน้ั จากเสมหะ 2. วิตกกงั วลเนือ่ งจากถกู แยกออกจากผู้ปว่ ยรายอื่น 3. ออ่ นเพลยี เนือ่ งจากเสียนา้ เกลอื แรแ่ ละพลังงานจากการหายใจ 4. อารมณห์ งดุ หงดิ ง่ายเนือ่ งจากการเจบ็ ปว่ ยเร้ือรงั 5. เฝา้ ระวัง/ปอ้ งกันการแพร่กระจายเช้อื โรค
หน่วย 5 การพยาบาลผ้ปู ว่ ยทม่ี ภี าวะวกิ ฤตจากปญั หาปอด ทาหนา้ ทผี่ ดิ ปกติ และการฟน้ื ฟสู ภาพปอด ปญั หาการระบายอากาศไมเ่ พยี งพอ : การอดุ กัน้ ทางเดนิ หายใจ (Airway Obstruction: acute / chronic ) aspiration , mucous plug ทาให้อากาศผา่ นเข้าทอ่ ลม หลอดลมไมไ่ ดห้ รือไดน้ ้อย ทาให้ airway resistance สูง การระบายอากาศลดลง 1. Hypoventilation : จาก central sleep apnea สาเหตุ : เกิดจากความผดิ ปกตขิ องการควบคมุ การหายใจดว้ ยสารเคมีรว่ มกับ upper airway obstruction พบในคนอว้ น มากๆ ตอ่ มทอนซลิ โต ล้นิ โต หรือมีการอกั เสบของไขสนั หลงั จนถงึ ก้านสมอง หรอื brainstem infarction อาการ: หยุดหายใจขณะนอนหลับและมี Cheyne - Stoke respiration การรักษา : ขณะหลบั ต้องจดั ทา่ นอนที่ชว่ ยเปิดทางเดินหายใจ เช่น การนอนตะแคงและการใช้เครอ่ื งช่วยหายใจชนิด NIPPV 2. Hypoventilation : จากการไดร้ บั ยานอนหลบั / ยากดการหายใจ / morphine 3. Bronchospasm : จาก Bronchial asthma 4. Hypoventilation : การอดุ กน้ั จากก้อนมะเรง็ Malignant Lung Tumor สาเหตุ : การสูบบหุ รี่ ในบุหรมี่ สี ารพวกนา้ มันดนิ (Tar) , นโิ ครตนิ (Nicotin) , Carbonmonoxide, Formaldehyde , Hydrogen canide, Benzene พบว่าคนสูบบุหรีอ่ ายุ 40 ปีข้นี ไป มคี วามเสย่ี งเพมิ่ ข้ึนเปน็ 13 เทา่ และใน passive smoker เพมิ่ ขน้ึ เป็น 1.5 เทา่ อาการ : มกี ารเปลย่ี นแปลงของรปู แบบการหายใจ หายใจลาบาก ไอตดิ ต่อกนั เป็นเลือดสดหรอื เสมหะมีเลอื ดปน มสี สี นิมเหลก็ เป็นหนอง อ่อนเพลีย น้าหนกั ลดโดยอธิบายไม่ได้ เจ็บหน้าอก ปวด ไหล่ หลัง แขน มีนา้ ในช่องเยอื่ หมุ้ ปอด ปอดอักเสบ หลอดลมอักเสบบอ่ ยๆ การักษา : การผา่ ตดั การฉายรังสี และการใชเ้ คมบี าบดั 5. Hypoventilation : การอดุ กนั้ จากหลอดลมโปง่ พองของ (Bronchiectasis) สาเหตุ : มกั เกดิ จาก โรคปอดบวมท่ีทาลายเนือ้ ปอดอยา่ งเรือ้ รัง / ฝใี นปอด / วัณโรค / เช้ือ / โรคหลอดลมตบี หรอื อดุ ตนั เร้อื รงั จากทุกสาเหตุ / การทาลายของปอดและหลอดลมหลงั การสูดสาลัก อาการ : มีไข้ หายใจลาบาก มเี สียง wheezing – rhonchi จากเสมหะ ไอเร้อื รงั มากกว่า 4 สัปดาห์ มเี สมหะปนเลอื ด 200- 300 ม.ล. /วัน การรกั ษา : การใช้ยาและการผา่ ตดั ส่วนของเน้อื ปอดทม่ี พี ยาธสิ ภาพออก 6. Hypoventilation : atelectasis จากสาเหตตุ า่ ง ๆ : abdominal distension from ascites ,peritonitis , mass สาเหตุ : การมีนา้ ในชอ่ งท้อง (ascetic fluid) สาเหตุจาก มะเรง็ ตบั ตบั แข็ง อาการ : หายใจเรว็ เหนื่อย มี sign คือ decrease breath sound , hypoxia , hypercapnia การรกั ษา : การเจาะน้าในชอ่ งท้อง เพิม่ Tidal volume ในการหายใจโดยการจัดทา่ น่งั ศีรษะสูงและสอนการหายใจลกึ ๆ 7. Hypoventilation : Exacerbations of airway diseases สาเหตุ : เป็นภาวการณเ์ กิดกาเริบของโรคปอดเรอ้ื รังทเี่ คยสงบ อาการ : ชพี จรเต้นเรว็ ออ่ นเพลยี สบั สน ซมึ การรักษา : การปอ้ งกันทสี่ าเหตุ ให้ออกซเิ จน อาจใช้ NIV เพ่ือแกไ้ ขปญั หาการขาดออกซิเจนทร่ี นุ แรง
ปญั หาการระบายอากาศไมเ่ พยี งพอ : ความผดิ ปกติของประสาทและกล้ามเนื้อของการหายใจ 1. Increased intracranial pressure from intracerebral infection / hematoma 2. Anxiety/fear/pain : ความเครียดทางรา่ งกายและจติ ใจอาจไปกระตุ้นที่ Respiratory center โดยตรง หรอื การ ทางาน ของ Limbic system ทาใหห้ ายใจเรว็ แกไ้ ขโดยใหต้ ง้ั ใจหายใจช้าๆ และลกึ 3. ความผดิ ปกตขิ องรอยตอ่ ประสาท และกลา้ มเนอื้ ลาย (Neuromuscular Junction) ปญั หาการระบายอากาศไมเ่ พยี งพอ : ภาวะความผดิ ปกติของ acid-base และ electrolytes 1. ภาวะโปตสั เซยี มในเลอื ดตา่ Hypokalemia ( K+ตา่ ) การสญู เสยี โปตสั เซยี มเปน็ ส่วนใหญ่ และส่วนนอ้ ยเกดิ จากกนิ โปตสั เชยี มน้อยเกนิ ไป (7%) ระดบั การขาดโปตสั เซยี ม พลาสมาที่ 3-3.5 mEq/L มกั จะไมม่ อี าการ ถ้าพลาสมา < 3.0 mEq/L เรม่ิ มี ออ่ นเพลีย ไมม่ ีแรง ทอ้ งผูก และ ถา้ พลาสมา <2 mEq/L เกดิ อาการรนุ แรงเช่น ท้าใหก้ ลา้ มเนอ้ื ท่ีเก่ียวขอ้ งกบั เป็นอัมพาต ผู้ป่วยอาจไดร้ ับอันตรายถึงชวี ติ 2. ภาวะฟอสเฟตในเลอื ดตา่ Hypophosphatemia (PO4ตา่ ) อาจเกิดจากการกินยาเคลือบกระเพาะ จะพบกลา้ มเนื้อทเ่ี กีย่ วข้องกับการหายใจทางาน บกพรอ่ ง เกดิ ภาวะการหายใจ ลม้ เหลว และอาการเลวร้ายลงในผู้ปว่ ยโรคหดื รุนแรง 3. ภาวะดา่ งจากเมตาบอลกิ : Metabolic alkalosis ภาวะดา่ งในเลอื ดเกดิ จากสาเหตตุ า่ งๆ เช่น ร่างกายมกี ารสรา้ ง HCO3 มากขึน้ หรือ ไตก้าจดั HCO3 ไดช้ า้ หรือมีการสญู เสยี H+ ออกจากรา่ งกายจากสาเหตตุ า่ งๆ รา่ งกายมี pH เป็นดา่ ง หาก pH > 7.6 จะมี ผลกระทบต่อระบบประสาท , หวั ใจเต้นผดิ จงั หวะ,หลอดเลือดหดตัว, และระบบการหายใจจะมกี ารปรับชดเชย โดยกด หรือลดการหายใจใหน้ อ้ ยลงเพอ่ื เกบ็ คารบ์ อนไดออกไซด์ เพอื่ ลด pH เลอื ดทีเ่ ป็นด่าง 4. ภาวะ Hypermagnesemia ส่วนใหญ่พบในรายผู้ปว่ ยโรคไตวายเรอ้ื รงั หรอื ผู้ปว่ ยที่ได้รบั แมกเนเซยี มจากภายนอกมากเกนิ ไป มผี ลให้กล้ามเนือ้ หายใจ ออ่ นแรง หยดุ หายใจ การรกั ษาพยาบาลจึงเปน็ วิธีท่ีตอ้ งลดระดับแมกเนเซยี ม ปญั หาการระบายอากาศไมเ่ พยี งพอ : Hypometabolism 1. Myxedema : ตอ่ มธยั รอยดท์ างานบกพร่องธัยรอยดฮ์ อรโ์ มนตา่ ลง ท้าใหเ้ มตาบอลิซมลดลง มผี ลตอ่ การระบายอากาศ ลดลง การแก้ไขตอ้ งรักษาทสี่ าเหตุ ปญั หาการกาซาบ (perfusion defect) : Q ความผดิ ปกติหรอื ปญั หาการกาซาบเกดิ จากการไหลเวียนเลอื ดผดิ ปกติหรือโครงสรา้ งของหลอดเลือดฝอยผดิ ปกติ หรือการอุด ตันจาก thrombo – embolism ปญั หาการซมึ ซาบ (Diffusion defect) alveolar – capillary membrane ผิดปกติ จะมีเยื่อบุ (basement membrane) ผิดปกติ O2 ไม่ สามารถซมึ เข้าสู่ alveolar capillary ไดส้ มบรู ณ์ ทาให้เกดิ ภาวะ Hypoxemia ผู้ป่วยทีม่ ปี ญั หาการซมึ ซาบมกั มอี าการและอาการแสดงของ Ventilation Perfusion mismatching หรือ Shunt ดว้ ยเสมอ สว่ น CO2 มกั ไม่มีปัญหา เนื่องจากมกี ารแพรผ่ า่ นเลือดสู่ถงุ ลม ปอด ได้ดีกวา่ ออกซเิ จนถงึ 20 เท่า 1. ถุงลมปอดโปง่ พอง (Pulmonary emphysema) มีความผดิ ปกตเิ กดิ ทถ่ี ุงลมปอดสว่ นปลายสุด ทีต่ อ่ กับหลอดลมฝอย (acinus) คือมกี ารโปุงพองและเกดิ การ ทาลายของผนงั ถุง ลม (alveolar wall) ทาให้ผนังถุงลมเสอื่ ม
สาเหตุ : การมี Alpha1 antitrypsin ซึง่ อาจเปน็ ความผดิ ปกติทางพนั ธกุ รรม และการสบู บุหรี่ อาการ : ไอเรอื้ รัง อาจมีเสมหะรว่ มดว้ ย เปน็ หวดั งา่ ยแตห่ ายชา้ หลอดลม อักเสบบอ่ ยๆ หากยังสบู บหุ รอี่ ยู่ การรกั ษา : เช่นเดยี วกับกลุ่มโรค COPD 2. Diffuse interstitial lung disease/การอักเสบจากสาเหตุต่าง ๆ ในถงุ ลมปอด / respiratory bronchiole เชน่ Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) , Influenza (H5N1) , ไข้หวดั ใหญส่ ายพนั ธ์ใุ หมช่ นดิ A H1N1 3. เพม่ิ ความหนาของ alveolar – capillary membrane : การเกดิ พงั ผืดของปอด (Pulmonary fibrosis) เปน็ ภาวะทเ่ี น้อื ปอดเป็นแผลเป็น (scarring) ทง้ั หมด สาเหตเุ กดิ จากการอกั เสบเรอื้ รงั จาก ภาวะ sarcoidosis, Wegener's granulomatosis , การตดิ เชื้อ , สารจากส่งิ แวดลอ้ ม 4. ภาวะปอดบวมนา้ (Pulmonary edema) พบในผู้ป่วยทมี่ ีหวั ใจหอ้ งซา้ ยวาย มแี รงดันของนา้ ในกระแสเลอื ดสงู (Hydrostatic Pressure) ทาให้มกี ารดนั นา้ สะสมใน Lung interstitium & alveoli เม่อื นา้ ร่วั ซมึ เขา้ ไปถงุ ลมปอด (alveolar edema) จะสง่ ผลใหส้ าร surfactant ถูกเจือจาง สง่ ผลให้ alveoli collapse ภาวะหายใจลม้ เหลว (Respiratory failure) คือ ภาวะทปี่ อดไม่สามารถรกั ษาระดบั แรงดนั ของออกซิเจน (PaO2) และ/หรือ คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดแดง (PaCO2) ให้อยใู่ นระดับปกติได้ 1. การลม้ เหลวทเี่ กดิ จากการขาดออกซเิ จน (oxygenation failure, type I respiratory failure) คือ ภาวะทแ่ี รงดันของ ออกซิเจนในเลือดแดง (PaO2 ) ตา่ กว่า 60 mmHg จากค่าปกติ 80 - 100 mmHg 2. การลม้ เหลวทเ่ี กดิ จากการคง่ั คาร์บอนไดออกไซด์ (Ventilatory failure, pumping or hypercapnic failure or type II respiratory failure ) คอื ภาวะท่ีแรงดนั ของคาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลอื ดแดง ( PaCO2) สงู กวา่ 50 mmHg จากคา่ ปกต.ิ 35 - 45 mmHg และ pH < 7.3 โดยท่วั ไปพบวา่ มี PaO2 ต่าร่วมดว้ ย ระยะของภาวะหายใจลม้ เหลว 1. ระยะเฉยี บพลัน คือมี PaO2 ต่า หรอื มี PaCO2 สูงขึน้ อยา่ งรวดเรว็ จนร่างกายไมส่ ามารถปรบั ตวั ได้ เสยี ชีวติ ไดอ้ ยา่ งรวดเร็ว 2. ระยะเรื้อรงั คอื มี PaO2 ค่อยๆ ลด หรือมี PaCO2 ค่อยๆ สูงขนึ้ และรา่ งกายปรับตวั ได้ เชน่ ผู้ป่วย COPD 3. ระยะเฉยี บพลันรว่ มกับเร้อื รัง (Acute on chronic) คอื ผูป้ ่วยทมี่ ีภาวะหายใจลม้ เหลวอย่กู อ่ นแลว้ เกิด ภาวะแทรกซ้อนทาให้ PaO2 ลดลงอยา่ งรวดเร็ว ไดแ้ ก่ ผปู้ ่วยโรคหลอดลมอุดกั้นเรื้อรงั และมีปอดบวมหรือลมรั่วเขา้ ใน ชอ่ งเยอื่ หมุ้ ปอด เปน็ ตน้ สาเหตุ 1. ความผดิ ปกตขิ องระบบทางเดนิ หายใจ ได้แก่ ความผิดปกติทีป่ อด , ถงุ ลม หรอื การอดุ กน้ั ของหลอดลม จากเสมหะ เป็นตน้ 2. ความผดิ ปกติของทรวงอกและเยือ่ หุม้ ปอด 3. ความผิดปกติของระบบประสาทสว่ นกลาง เชน่ การไดร้ ับยากดประสาท 4. ความผดิ ปกติของระบบประสาทสว่ นปลายและกล้ามเนื้อลาย เชน่ โรคบาดทะยกั 5. ความผดิ ปกติของหัวใจและหลอดเลือดตา่ ง ๆ กลไกการเกดิ ภาวะหายใจลม้ เหลว อาจเกดิ ขนึ้ กลไกเดยี วหรอื เกดิ รว่ มกนั หลายกลไก ดงั นี้ 1. มีการระบายอากาศไม่เพียงพอ (hypoventilation) อตั ราการหายใจลดลง ช้า ตื้น 2. ความบกพรอ่ งของการแพร่ผา่ นของก๊าซ (diffusion defect) ถงุ ลมหรอื เนอ้ื เยอ่ื ปอดเกิด การบวม เปน็ พงั ผืด และหนาขึน้ เป็น 10 เท่า จะทาให้ PaO2 ตา่ กวา่ ปกติ 1 mmHg 3. ความไมส่ มดลุ ของการระบายอากาศและการกาซาบเลอื ด (ventilation-perfusion mismatching: V/Q mismatch) คือ มกี ารระบายอากาศมากกว่าเลอื ดที่ไหลมายังปอด ทาใหอ้ ากาศท่ีเขา้ ปอดไมไ่ ดแ้ ลกเปลี่ยน ผลคอื การมี PaO2 ต่า
4. การลัดทางเดินเลือดโดยไมผ่ ่านถงุ ลม (shunt) มักมี PaO2 ตา่ เนอื่ งจากไมม่ ีการแลกเปลี่ยนก๊าซในเลือดแดงเกดิ ขนึ้ อาจ เนอื่ งจากปอดแฟบ ปอดบวม นา้ ท่วมปอด เปน็ ต้น อาการและอาการแสดง 1. hypoxemia (PaO2 ตา่ ) ท้าให้มกี ารกระตุ้นประสาทซิมพาเทตคิ ทาใหช้ พี จรเต้นเร็ว ความดันโลหติ สงู ในระยะแรก เหงือ่ ออก กระสบั กระสา่ ย หัวใจเต้นผิดจังหวะ มกี ารกระตุ้นศนู ยค์ วบคมุ การหายใจ ทาให้หายใจเร็วและ ตนื้ (ถ้าหายใจมากกวา่ 35 คร้ังตอ่ นาทีถือวา่ เป็นเครือ่ งบง่ ชอ้ี ันตราย) ผู้ป่วยจะเหนื่อย หลอดเลอื ดปอดหดตวั (pulmonary vasoconstriction) ท้าให้ ความดันเลือดทีป่ อดสงู ขึน้ แต่หลอดเลอื ดสมองและหวั ใจขยายตัว แต่เมือ่ ไม่ไดร้ ับการแก้ไข จะมีการขาดออกซิเจนทเี่ น้ือเยอ่ื (tissue hypoxia) ตามมา 2. hypercapnia (PaCO2 สูง) กระตุ้นประสาทซมิ พาเทตคิ เพม่ิ ขึน้ กระตุน้ ศนู ย์ควบคมุ การหายใจ ทาใหห้ ายใจเรว็ และลกึ ภาวะเปน็ กรดในเลอื ดทาให้หลอดเลอื ดแดงปอดหดตวั เป็นผลใหเ้ กดิ หวั ใจซกี ขวาล้มเหลว ค่า PaCO2 ทีส่ งู ระยะแรกท้าให้ หลอดเลือดดาขยายตวั ผู้ปว่ ยการมีความดนั โลหติ ตา่ ลง ปวดศีรษะ วงิ เวียน สะลมึ สะลือหรอื ง่วงซึมจากหลอดเลอื ดสมอง ขยายตวั พดู ชา้ ต่อมาเม่อื PaCO2 สงู ขนึ้ จะกดการทางานของสมอง ผู้ปว่ ยจะสับสน ซมึ หมดสติ และมกี ล้ามเน้อื สนั่ หรอื กระตุกได้ ในระยะท้าย จะมกี ารกด กลา้ มเนอื้ หวั ใจ ท้าใหห้ วั ใจบบี ตวั น้อยลง และเต้น ผดิ จังหวะได้ บทบาทของพยาบาลในการชว่ ยเหลอื ผปู้ ว่ ยทมี่ ภี าวะหายใจลม้ เหลว 1. บทบาทในการป้องกันไม่ให้ผูป้ ว่ ยเกิดภาวะหายใจล้มเหลว เชน่ ในผูป้ ่วยทหี่ มดสติ ต้องดูแลไมใ่ ห้เกดิ การอุดกน้ั ของทางเดนิ หายใจ หรือเกิดการสาลัก 2. บทบาทในการร่วมวินจิ ฉัยภาวะหายใจลม้ เหลวได้ตง้ั แต่เนิ่น ๆ พยาบาลควรตดิ ตามดอู าการตา่ งๆ เพราะ การรกั ษาทีผ่ ู้ป่วย ไดร้ บั อาจไมเ่ พียงพอต่อการแกไ้ ข หรือผู้ป่วยอาจตอ้ งไดร้ บั การช่วยเหลือดว้ ยวิธอี ่ืน ปญั หาจึงจะถูกแกไ้ ขไปได้ 3. บทบาทในการพยาบาลผู้ปว่ ยภาวะหายใจลม้ เหลว เพอ่ื ช่วยใหผ้ ู้ปว่ ยหายจากภาวะทีเ่ ป็นสาเหตโุ ดยเร็ว ช่วย ประคบั ประคองการทางานของระบบหายใจ ป้องกนั การเกดิ ภาวะแทรกซ้อนทอ่ี าจเกิดจากการรักษา ตวั อยา่ งขอ้ วนิ จิ ฉยั การพยาบาลผปู้ ว่ ยทมี่ ปี ญั หาระบบทางเดนิ หายใจ มกี ารอดุ กน้ั ทางเดนิ หายใจเนอื่ งจากเสมหะอดุ กน้ั วติ กกังวลจากการไอเปน็ เลอื ด วติ กกงั วลเนอ่ื งจากมอี าการหายใจลาบาก การแลกเปลยี่ นกา๊ ซไมม่ ปี ระสทิ ธภิ าพเนอ่ื งจากมกี ารอดุ กน้ั ทางเดนิ หายใจเรอ้ื รงั ความทนตอ่ การปฏบิ ตั กิ จิ กรรมลดลง มอี ณุ หภมู ริ า่ งกายสงู กวา่ ปกตเิ นอ่ื งจากมกี ารตดิ เชอ้ื การดแู ลสขุ ภาพไมเ่ หมาะสม เสยี่ งตอ่ การมภี าวะโภชนาการตา่ กวา่ ปกติ
หนว่ ย 6 การพยาบาลผู้ปว่ ยท่ีใชเ้ ครอื่ งช่วยหายใจ 1. ความหมายของเครือ่ งชว่ ยหายใจ เครื่องชว่ ยหายใจเปน็ อุปกรณ์ทางการแพทย์ซ้งึ ใช้ในการช่วยหายใจทาให้เกดิ การไหล ของอากาศเข้าและออกจากปอด สาหรบั ูผป้ ว่ ยทีไ่ ม่สามารถหายใจเองได้ หรือหายใจไดแ้ ตไ่ มเ่ พียงพอตอ่ ความต้องการของรา่ งกาย 2. หลักการทางานและชนดิ ของเครอ่ื งชว่ ยหายใจ หลักการทางานของเครือ่ งชว่ ยหายใจ ( Mechanical ventilators ) เปน็ ขบวนการดันอากาศเขา้ สปู่ อด โดยอาศัยความดัน บวก มหี ลักการเชน่ เดียวกับการเปา่ ปาก หรือเปา่ อากาศเขา้ ไปในปอดของผูป้ ว่ ย เม่ือปอดขยายตวั ไดร้ ะดับหนงึ่ แล้ว จึงปล่อย ใหอ้ ากาศระบายออก โดย วงจรการทางานของเคร่อื งชว่ ยหายใจ แบ่งเปน็ 4 ระยะ ( Phase ) 1) Trigger คือ กลไกกระตุ้นแหล่งจ่ายกา๊ ซทาให้เกดิ การหายใจเข้า เกดิ ได้จาก ความดนั ปรมิ าตร การไหล และเวลา 2) Limit คอื กลไกที่เครื่องมีการจากดั คา่ ความดนั ปรมิ าตร การไหล ไมใ่ หเ้ กดิ อนั ตรายตอ่ ปอดของผปู้ ่วย 3) Cycle คือ กลไกทเี่ ปลย่ี นจากระยะหายใจเขา้ เปน็ หายใจออก อาจกาหนดดว้ ยความดนั หรือปริมาตร 4) Baseline คือกลไกที่ใช้ในการหยดุ จ่ายกา๊ ซ เมอ่ื สน้ิ สดุ การหายใจเขา้ การหายใจออกจะเร่มิ ต้นจนส้นิ สดุ การหายใจ ออก baseline จงึ มคี ่าเป็น 0 โดยแบ่งชนดิ การทางานของเคร่อื งชว่ ยหายใจ ตามตัวควบคมุ การหายใจเขา้ ( Control Variable ) ได้ 4 ชนดิ 1) เครือ่ งกาหนดอัตราการไหลตามทกี่ าหนด (Flow control variable) 2) เครื่องกาหนดปรมิ าตรตามทก่ี าหนด (Volume control variable) 3) เครื่องกาหนดความดันถงึ จดุ ทีก่ าหนด (Pressure control variable) 4) เครื่องกาหนดเวลาในการหายใจเขา้ (Time control variable) 3. ขอ้ บ่งชก้ี ารใชเ้ ครอื่ งชว่ ยหายใจ จะใช้ในกรณผี ู้ปว่ ยมภี าวะของรา่ งกายซึ่งเป็นผู้ปว่ ยทมี่ อี วัยวะสาคญั ของรา่ งกายทางานลม้ เหลว ท่นี าเขา้ สภู่ าวะเส่ยี งทจี่ ะ เกิดการหายใจลม้ เหลว มดี งั น้ี 1) ปญั หาระบบหายใจ เชน่ หายใจชา้ หยดุ หายใจ เปน็ โรค Asthma หรอื COPD อาการรุนแรง มีภาวะหายใจลม่ เหลว จากพยาธสิ ภาพของปอดมีการอดุ กน้ั ของทางเดนิ หายใจสว่ นบนจาการบาดเจบ็ 2) ผู้ป่วยมปี ญั หาระบบไหลเวยี น เช่น มีภาวะช็อครนุ แรง ภาวะหัวใจหยดุ เตน้ 3) ผู้ปว่ ยบาดเจ็บศีรษะ มีเลอื ดออกในสมอง มพี ยาธสิ ภาพในสมองรนุ แรง 4) ผู้ปว่ ยหลังผ่าตดั ใหญ่และไดร้ บั ยาระงบั ความรสู้ กึ นาน เชน่ ผ่าตดั ปอด 5) ผู้ปว่ ยท่มี ีคา่ Arterial Blood Gas ผดิ ปกติ 4. สว่ นประกอบของเคร่อื งชว่ ยหายใจ เครือ่ งช่วยหายใจมีหลายยีห่ ้อและหน้าจอมีหลายรูปแบบ มสี ่วนประกอบหลกั ๆ 4 สว่ น สว่ นที่ 1 เป็นระบบการควบคุมของเครอื่ งช่วยหายใจ (Ventilation control system) สามารถ Setting ให้เหมาะสมกับ สภาพูผป้ ว่ ย มปี ุ่ม Mode ช่วยหายใจชนิดต่าง ๆ ให้เลือก เช่น CVM/SIMV/SPONT (Spontaneous)
สว่ นที่ 2 เป็นระบบการทางานของผูป้ ว่ ย (Patient monitor system ) บนจอจะแสดงค่า P peak (คา่ ความดนั สงู สดุ ) , PEEP (positive end expiratory pressure) , Vte (tidal volume ช่วงหายใจออก) ค่า VE (minute volume) และ rate (อัตรา การหายใจ) สว่ นที่ 3 เป็นระบบสญั ญาณเตอื นท้งั การทางานของเคร่ือง (Alarm system) ประกอบด้วย - high pressure alarm มเี สียงเตือนเมือ่ ความดนั ในทางเดินหายใจผู้ปว่ ยสูงกวา่ ค่าทกี่ าหนดไว้ - low pressure alarm มเี สยี งเตอื นเม่ือความดันในทางเดินหายใจผปู้ ว่ ยต่ากวา่ คา่ ท่กี าหนดไว้ - Tidal volume หรอื minute volume จะมเี สยี งเตอื นดังข้ึนถา้ ปรมิ าตรกา๊ ซทจ่ี า่ ยใหผ้ ูป้ ว่ ยตา่ หรือสงู กวา่ ค่าท่กี าหนดไว้ - apnea มเี สยี งเตือนเม่ือผปู้ ว่ ยหยุดหายใจนานเกิน 15-20 วนิ าที - Inoperative alarm มีเสียงเตือนเมอ่ื เกิดความผดิ ปกติภายในเครอื่ ง เช่น ไฟฟ้าดับ ความดันกา๊ ซต่ามาก สว่ นที่ 4 เปน็ นสว่ นทใ่ี ห้ความช่มุ ชน้ื แกท่ างเดินหายใจ (Nebulizer or humidifier) มีระบบพน่ ละอองฝอย โดยทาใหน้ ้าระเหยเป็นไอไปกับกา๊ ซ ซึ่งจะตอ้ งเตมิ น้ากลน่ั ในกระบอกใสน่ า้ และหมั่นเททงิ้ ตอ้ งมี อณุ หภูมใิ นหมอ้ น้าประมาณ 37 องศา 5. คาศพั ทห์ รอื ความหมายของแตล่ ะพารามเิ ตอร์ (Parameter) ท่ีใชใ้ นการตงั้ คา่ เคร่ืองชว่ ยหายใจ 1) F หรอื rate หมายถึง ค่าอัตราการหายใจ ควรตั้งอตั ราการหายใจประมาณ 12-20 ครั้ง/ นาที 2) Vt : tidal volume ค่าปรมิ าตรการหายใจเขา้ หรือออกใน 1 ครั้งของ การหายใจปกติ คา่ ปกติประมาณ 7-10 มลิ ลลิ ิตร/ กิโลกรมั 3) Sensitivity หรือ trigger effort เปน็ คา่ ความไวของเคร่อื งที่ตง้ั ไว้ ตงั้ ค่าประมาณ 2 lit/min 4) . FiO2 (fraction of inspired oxygen) เป็นคา่ เปอรเ์ ซน็ ตอ์ อกซเิ จนทเี่ ปิดใหผ้ ปู ว่ ย ตัง้ คา่ ประมาณ 0.4-0.5 หรือ 40-50 % 5) PEEP (Positive End Expiratory Pressure) เปน็ คา่ ท่ีทาใหค้ วามดนั ในช่วงหายใจออกสดุ ทา้ ยแรงดัน บวกค้างไวใ้ นถุงลมปอดตลอดเวลา ปกตจิ ะต้ัง 3-5 เซนตเิ มตรนา้ ถา้ ผู้ปว่ ยปอดมีพยาธิสภาพรุนแรงแพทย์อาจปรับตัง้ คา่ PEEP มากกว=า 5 เซนติเมตรน้า 6) Peak Inspiratory Flow (PIF) คอื อัตราการไหลของอากาศเข้าูสป่ อดของูผป้ ่วยสูงสดุ ในการหายใจเขา้ แตล่ ะคร้ัง มี หนว่ ยเปน็ ลติ ร/นาที 7) I:E (inspiration : expiration) อัตราส่วนระหวา่ งเวลาท่ีใช้ในการหายใจเขา้ ต่อเวลาทใี่ ช้ในการหายใจออก ในผู้ใหญ่ ต้ัง 1:2, 1:3 8) Minute volume (MV) เป็นปริมาตรอากาศทห่ี ายใจเขา้ /ออก ทัง้ หมด ใน 1 นาที มคี ่าเทา่ กบั tidal volume x อัตราการหายใจ
6. หลกั การตงั้ เครื่องชว่ ยหายใจ 1) ชนดิ ชว่ ยหายใจ (full support mode) 1.1 continuous Mandatory Ventilation: CMV คอื เครอื่ งช่วยหายใจจะควบคมุ การหายใจหรอื ช่วยหายใจเอง ทั้งหมดตามทถี่ ูกกาหนด ใช้สาหรบั ผู้ป่วยที่มภี าวะวิกฤต 1.2 Assisted /Control ventilation: A/C เป็นวิธที ่ีให้ผู้ป่วยหายใจกระตุ้นเครอื่ ง (patient trigger) เคร่ืองจงึ จะ เรม่ิ ชว่ ยหายใจ 2) ชนดิ หย่าเครื่องช่วยหายใจ (weaning mode) 2.1 mode SIMV : synchronized intermittent mandatory ventilation คือ เครื่องช่วยหายใจตามปรมิ าตร (V-SIMV) หรือความดนั (P-SIMV) ทต่ี ง้ั ค่าไว้ 2.2 mode PSV: Pressure support ventilation คอื เคร่อื งช่วยเพม่ิ แรงดนั บวก เพอ่ื ช่วยเพ่ิมปรมิ าตรอากาศขณะ ผู้ปว่ ยหายใจเอง 2.3 Mode CPAP: Continuous Positive Airway Pressure / Sponstaneous คอื ผู้ป่วยกาหนดการหายใจเอง โดยเคร่ืองไมต่ ั้งคา่ อตั ราการหายใจ 7. การพยาบาลผปู้ ว่ ยทใ่ี ชเ้ ครอ่ื งชว่ ยหายใจ 1) การพยาบาลขณะคาท่อช่วยหายใจ ตรวจวดั สญั ญาณชพี ติดตามคลิปไฟฟา้ หวั ใจและถ้าความอมิ่ ตัวของออกซเิ จน จัดทา่ นอนศีรษะสงู 45 - 60 องศา เพื่อให้ปอดขยายตัวดี ดูขนาดทอ่ ช่วยหายใจ ตาแหนง่ ความลกึ ฟังเสยี งปอด เพื่อประเมนิ เสียงผดิ ปกติ ติดตามผลเอ็กซเรยป์ อด ตรวจสอบความดันในกะเปาะของท่อช่วยหายใจ เคาะปอด ดดู เสมหะ ทาความสะอาดช่องปาก 2) การพยาบาลขณะใชเ้ ครอ่ื งช่วยหายใจ ดูแลทอ่ วงจรไมห่ ักพบั หรือหลุด ดแู ลให้อาหารทางสายยาง ตดิ ตามคา่ อะลบมนิ น่ี ดูแลใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั สารน้าและอเิ ลคโตรไลตท์ างหลอดเลือดดา ตดิ ตาม urine output ติดตามผล Arterial Blood Gas ดแู ลดา้ นจิตใจเพ่ือคลายความวติ กกงั วล
8. ภาวะแทรกซอ้ นจากการใชเ้ ครอ่ื งชว่ ยหายใจ 1) ผลตอ่ ระบบหวั ใจและท่านไหลเวยี นเลือดอาจทาให้ความดันเลือดต่า 2) ผลตอ่ ระบบหายใจ อาจเกิดการบาดเจ็บกล่องเสยี ง ภาวะถุงลมปอดแตก ภาวะปอดแฟบ ภาวะพิษจาก ออกซเิ จน ภาวะเลอื ดไม่สมดลุ ของกรด-ดา่ ง ภาวะปอดอักเสบ 3) ผลกระทบต่อระบบทางเดินอาหาร อาจมแี ผลหรือเลือดออกในทางเดินอาหาร 4) ผลตอ่ ระบบประสาท อาจทาให้เลอื ดดาไหลกลับจากสมองนอ้ ยลง 5) ผลกระทบดา้ นจติ ใจ ผู้ปว่ ยอาจมคี วามเครยี ด วติ กกังวล คบั ข้องใจ
การพยาบาลผปู้ ว่ ยทหี่ ยา่ เครอื่ งชว่ ยหายใจ (Weaning) 1. ความหมายการหยา่ เครอ่ื งชว่ ยหายใจ การหย่าเครอ่ื งช่วยหายใจ คอื กระบวนการลดและเลกิ ใช้เคร่อื งชว่ ยหายใจที่ให้ผู้ปว่ ยหายใจเอง 2. อธบิ ายหลกั การหยา่ เคร่ืองชว่ ยหายใจ หลกั ในการหยา่ เครอื่ งชว่ ยหายใจ เมอื่ ผูป้ ว่ ยมพี ยาธิสภาพดขี ้ึน แพทย์ประเมนิ อาการแลว้ พจิ ารณาใหห้ ยา่ เคร่อื งช่วย หายใจ โดยใช้แนวปฏิบตั ิการหย่าเครือ่ งชว่ ยหายใจ (Weaning protocol) 1) พยาธสิ ภาพของโรคหมดไปหรอื ดขี น้ึ 2) กาลงั สารองของปอดเพียงพอ 3) ผูป้ ว่ ยมภี าวะหายใจไดเ้ องอยา่ งปลอดภยั และไมม่ ีการทางานของระบบอ่นื ๆ ลม้ เหลว 3. วธิ กี ารหยา่ เครื่องชว่ ยหายใจ แบ่งเป็น 3 วธิ ี วธิ ที ่ี 1 เปน็ การหยา่ เคร่อื งช่วยหายใจขณะยังใช้เครอื่ งช่วยหายใจ การใช้ pressure support ventilation (PSV) นิยมใชร้ ่วมกบั CPAP (PSV+ CPAP) เรียกวา่ Mode pressure support / CPAP/ Spontaneous ซ่ึงเปน็ mode wean ทีผ่ ู้ปว่ ยหายใจเอง Mode PSV/CPAP/SPONT การ Setting - ค่าออกซเิ จน หรอื FiO2 40 % - ค่า PEEP 5 เซนตเิ มตรนา้ - ค่า pressure support 14 เซนตเิ มตร นา้ - ค่า trigger 2 - ค่า P peak 17 เซนตเิ มตรน้า - Rate 17 ครง้ั /นาที - PEEP 5 เซนติเมตรน้า - Vti หรอื tidal volume 511 CC. - Vte หรือ tidal volume 505 CC. - RSBI = 37 - VE หรอื minute volume 8.4 lit/min - I:E = 1:1 วธิ ีท่ี 2 เป็นการหย่าเครอ่ื งช่วยหายใจขณะยังใช้เครื่องชว่ ยหายใจ การใช้ Synchronize Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV)นยิ มใชร้ ่วมกับ pressuresupport (SIMV+PSV) Mode SIMV การ Setting - f หรือ อัตราการหายใจ 14 ครัง้ /นาที - P คอื คา่ ความดัน 14 เซนติเมตรนา้ - ค่า Ti คือ เวลาชว่ งหายใจเข้า 1 วนิ าที - PS 14 เซนติเมตรนา้ - trigger 2 ลติ ร / นาที - fio2 หรือคา่ ออกซเิ จน 40 %
- PEEP 5 เซนติเมตรน้า - ค่า P peak = 23 - P mean ค่าความดนั เฉลี่ย 11 - PEEP 5.9 เซนติเมตรนา้ - I:E = 1: 2.6 - f ToTหรือ Rate คอื อัตราการหายใจท่ีเคร่ืองตง้ั ค่าไว้ 14 ครั้ง และผูป้ ่วยหายใจไดเ้ อง 7 ครง้ั จึงรวมอัตราการหายใจ ท้งั หมดเป็น 21 ครั้ง/นาที - VtE หรอื tidal volume ช่วงหายใจออก 478 CC. - VE หรือ minute volume 10.1 lit/min วธิ ีท่ี 3 โดยใช้ T-piece แบ่งเป็น 2 ชนิด ชนิดที่ 1 ทดลองใหผ้ ปู้ ว่ ยหายใจเองทาง T-piece หรือ (Spontaneous Breathing Trial : SBT) ถ้าหายใจไดเ้ อง นานมากกว่า 30 นาทีจะมโี อกาสถอดท่อหายใจออก ชนดิ ที่ 2 ใหผ้ ู้ปว่ ยฝึกหายใจเอง ทาง T-piece โดยใหผ้ ู้ปว่ ยหายใจเองเทา่ ที่เราทาได้ แตไ่ ม่ควรเหนอื่ ย สลบั กบั การ พักโดยใชเ้ คร่อื งชว่ ยหายใจ 4. การพยาบาลผปู้ ว่ ยทหี่ ย่าเครอ่ื งชว่ ยหายใจ แบ่งเป็น 4 ระยะ - ระยะก่อนหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ ประเมินสภาพทั่วไป ผูป้ ่วยมสี ญั ญาณชีพคงท่ี PEEP ไม่เกิน 5-8 cmH2O , FiO2 ≥ 40-50%, O2 Sat ≥ 90% ผู้ปว่ ยหายใจไดเ้ อง (spontaneous tidal volume > 5 CC./kg.) Minute volume > 5-6 lit/ min ค่า RSBI < 105 breaths/min/L (Rapid shallow breathing index) ค่าอเิ ลคโตรไลท์ Potassium > 3 mmol/L ูผป้ ่วยมี metabolic status ปกติ albumin > 2.5 gm/dL ไม่ใช้ยานอนหลับ (sedative) หรอื ยาคลายกลา้ มเนื้อ (muscle relaxant) ประเมนิ cuff leak test ูผป้ ่วยควรนอนหลบั ตดิ ต่อกนั อยา่ งนอ้ ย 2-4 ช:วั โมง หรอื 6-8 ช:วั โมง/วนั ประเมนิ ความพร้อมด้านจติ ใจ - ระยะหย่าเครอ่ื งช่วยหายใจ พูดคุยใหก้ าลงั ใจ ใหค้ วามม่นั ใจ จดั ทา่ นอนศีรษะสงู 30 - 60 องศา ดูดเสมหะให้ทางเดินหายใจโล่ง สังเกตอาการเหง่อื แตก ซึม กระสบั กระสา่ ย วดั สญั ญาณชีพทกุ 15 นาที - 1 ช่ัวโมง - ระยะกอ่ นถอดทอ่ ชว่ ยหายใจ
ประเมนิ วา่ ผู้ปว่ ยความรสู้ กึ ตัวดี reflex การกลนื การไอดี ประเมนิ ปริมาณเสมหะผปู้ ว่ ย วดั cuff leak test ให้ผ้ปู ว่ ยงดนา้ และอาหาร 4 ชว่ั โมง เพื่อป้องกนั การสาลกั เขา้ หลอดลมและปอด เตรยี มอปุ กรณใ์ ห้ออกซเิ จน Check อปุ กรณใ์ สท่ อ่ ช่วยหายใจใหม้ พี รอ้ มใช้ - ระยะถอดท่อช่วยหายใจ และหลงั ถอดท่อชว่ ยหายใจ บอกใหผ้ ้ปู ว่ ยทราบถงึ หัตถการทีจ่ ะปฏิบัติกบั ผูป้ ว่ ย Suction clear airway และบบี ambu bag with oxygen 100% หลงั ถอดทอ่ ชว่ ยหายใจใหอ้ อกซิเจน mask with bag / mask with nebulizerและบอกใหูผ้ ป้ ่วยสูดหายใจเข้า ออกลกึ ๆ จัดท่าูผป้ ว่ ยนอนศรี ษะสูง 45-60 องศา Check Vital signs , O2 saturation สังเกตลักษณะการหายใจ และบันทึกทุก 15- 30 นาที
การพยาบาลผปู้ ว่ ยทมี่ ภี าวะวกิ ฤตทางเดนิ หายใจสว่ นบนอดุ กนั้ 1. สาเหตขุ องทางเดนิ หายใจสว่ นบนอดุ กนั้ 1) บาดเจ็บจากสาเหตตุ ่างๆ เช่น ถกู ยงิ ถกู ทารา้ ย ไดร้ บั อบุ ัติเหตุรถมอเตอรไ์ ซด์ รถยนต์ ไฟไหม้ 2) มกี ารอกั เสบตดิ เช้ือบริเวณทางเดนิ หายใจสว่ นบน เชน่ กลอ่ งเสียงอักเสบ 3) มีก้อนเน้ืองอก มะเร็ง เช่น มะเร็งท่คี อหอย มะเร็งกล่องเสยี ง 4) สาลักสิ่งแปลกปลอม เช่น เศษอาหาร ฟันปลอม 5) ช็อกจากปฏกิ ริ ิยาการแพ้ 6) โรคหอบหดื โรคหลอดลมอุดกั้นเรอื้ รงั 7) มีภาวะกลอ่ งเสยี งบวม เน่ืองจากการคาทอ่ ช่วยหายใจไวน้ า 2. อาการ อาการแสดงของทางเดนิ หายใจสว่ นบนอุดกนั้ 1) หายใจมีเสยี งดัง (noisy breathing: inspiratory Stridor) 2) ฟังด้วยหูฟังมีเสยี งลมหายใจเบา (decrease breath sound) 3) เสียงเปล่ยี น (voice change) 4) หายใจลาบาก (dyspnea) 5) กลนื ลาบาก (dysphagia) 6) นอนราบไมไ่ ด้ (nocturnal) 7) ริมฝีปากเขียวคลา้ (hypoxia) ออกซเิ จนต่า (oxygen saturation< 90%) 3. การสาลักสง่ิ แปลกปลอมและมกี ารอดุ กนั้ ทางเดนิ หายใจสว่ นบน แบง่ เป็น 1) การอดุ กนั้ แบบไม่สมบรู ณ์ (incomplete obstruction) 2) การอดุ กน้ั แบบสมบูรณ์ (complete obstruction) ช่วยเหลอื โดย Abdominal thrust , Chest thrust , Back Blow 4. การตรวจวนิ จิ ฉยั และการรกั ษาพยาบาลของทางเดนิ หายใจสว่ นบนอดุ กน้ั กรณชี ว่ ยเหลือโดย Abdominal thrust , Chest thrust , Back Blow แลว้ ผูป้ ่วยมภี าวะหัวใจหยุดเตน้ ใหร้ ีบทาการ กดนวดหนา้ อก (CPR) จากน้นั ก่อนชว่ ยหายใจให้เปิดฝากดูถ้าพบสิง่ แปลกปลอมตอ้ งเอาออกและรบี ชว่ ยหายใจ การรกั ษาพยาบาล 1.ซักประวัต/ิ ตรวจร่างกาย ฟัง breath sound 2.Check vital signs + O2 sat 3. ให้ออกซิเจนเปอร์เซ็นต์สูง ชนดิ ทไ่ี ม่มีอากาศภายนอกเข้ามาผสม (high flow) 4. ดแู ผนการรกั ษาของแพทย์ เชน่ ใส่เคร่อื งมอื หรอื ส่งผ่าตดั ส่องกลอ้ งเพ่อื เอาสง่ิ แปลกปลอมออก (remove F.B)
การเปดิ ทางเดนิ หายใจใหโ้ ลง่ โดยใช้อปุ กรณ์ Oropharyngeal airway Nasopharyngeal airway การชว่ ยหายใจโดยใชอ้ ปุ กรณ์ Mask ventilations เป็นการช่วยหายใจผปู้ ่วยมีภาวะ hypoxia และหายใจเฮอื ก หรอื หยดุ หายใจ Laryngeal mask airway (LMA) ไม่มแี พทย์ใส่ทอ่ ช่วยหายใจหรือใส่ท่อชว่ ยหายใจยาก Endotracheal tube (E.T tube) ตวั อยา่ ง ผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั บาดเจบ็ รนุ แรงและมปี ญั หาทางเดนิ หายใจสว่ นบนอดุ กน้ั เชน่ ผปู้ ว่ ยถกู ยิง ถกู ทาร้ายรา่ งกาย (ถกู ตี ถกู ชกต่อย ถกู ชา้ งเหยียบ) ได้รบั อุบตั เิ หตรุ ถมอเตอร์ไซด์ รถยนต์ อาการ มีเลือดออก และเนื้อเยอ่ื ทางเดินหายใจบวม ปวด อาจมีกระดกู ใบหน้าแตกหกั ใบหนา้ บวมผดิ รปู หายใจลาบาก หายใจเหนอ่ื ย รมิ ฝีปากเขยี ว การรักษา ผ่าตัดกระดูกใบหน้า ใสท่ ่อชว่ ยหายใจ เจาะคอ และอาจใช้เครอ่ื งช่วยหายใจ (on ventilator) การพยาบาล check vital signs, O2 sat ดแู ลทางเดินหายใจให้โล่ง และใหไ้ ด้รับออกซเิ จนเพียงพอ ลดปวด (pain management) ดแู ลบาดแผล และทาความสะอาดช่องปาก ดูแลสารน้า/อาหาร และความสขุ สบายท้ังด้านรา่ งกาย จติ ใจ
หน่วย 7 การพยาบาลผู้ปว่ ยทมี่ ภี าวะวกิ ฤตและ ฉกุ เฉนิ ของหลอดเลอื ดหัวใจ กล้ามเนอื้ หวั ใจ การประเมนิ ผปู้ ว่ ยระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด - ขัน้ ตอนสาคญั - ถ้าประเมินไม่ถกู ตอ้ งอนั ตรายถึงชีวติ - พยาบาลต้องมีความรูเ้ รอ่ื โรคหวั ใจและหลอดเลือด - สามารถแปลผล Lab และตรวจพเิ ศษได้ถูกต้อง - แกไ้ ขปัญหาไดร้ วดเร็ว การเกบ็ รวบรวมขอ้ มลู 1. ซกั ประวตั ิ o อาการสาคญั o ประวตั กิ ารเจบ็ ปว่ ยปจั จบุ นั ระยะเวลาเริ่มตน้ ท่เี กดิ อาการ อาการและอาการแสดง (O,P,Q,R,S,T) อาการออ่ นเปลี้ย (fatique) พบในผปู้ ่วยโรคหวั ใจเกือบทุกราย CO ลดลง ทากจิ กรรมลดลง อาการบวม (edema) ตาแหน่งบวม ความรุนแรง และระยะเวลา สาเหตจุ าก Rt.side heart failure เป็นลมหรอื หมดสติ (syncope) จากเลอื ดไปเล้ยี งสมองนอ้ ยลง หายใจลาบาก (dyspnea) เกดิ จาก CHF ทาให้มีเลือดค่ังทปี่ อด อาการใจสั่น (palpitation) อาจมสี าเหตจุ าก arrhythmia ไอ หรอื ไอเป็นเลอื ด (cough, hemoptysis) พบเมือ่ มี pulmonary edema จาก Lt.side heart failure หรือ ภาวะน้าเกิน (volume excess) ขาอ่อนแรง (claudication) จากสาเหตลุ ม่ิ เลอื ดอุดตนั หรือสมองไดร้ บั ออกซิเจนไมพ่ อ น้าหนกั (weight) อาจมีอาการบวมทาใหน้ ้าหนกั ตัวเพ่มิ Chest pain : การเจบ็ หน้าอกจากกลา้ มเนือ้ ขาดออกซิเจน , การเจบ็ จากกลา้ มเนือ้ หัวใจตายเฉยี บพลนั , อาการเจ็บจากการอกั เสบ , การเจ็บจากการฉีกขาดของอวยั วะในชว่ งอก o ประวตั ิการเจบ็ ป่วยในอดตี o ประวัติการเจบ็ ปว่ ยในครอบครัว o แผนการดาเนินชวี ติ o ประวตั ิการใชย้ า ชนิด ปริมาณ และ ระยะเวลา o ประวตั กิ ารแพย้ าและสารอาหาร 2. ตรวจร่างกาย o การดูทวั่ ไป ดลู ักษณะทรวงอก PMI or Apex beat ดู Cyanosis
สงั เกตผวิ หนัง สงั เกตลกั ษณะน้วิ เสน้ เลอื ดดาทีค่ อ สังเกตการบวม (Edema) o การคลา (Palpation) คลาชีพจร คลาบรเิ วณหนา้ อก o การเคาะ (Percussion) o การฟัง (Auscultation) ฟงั ล้ินหวั ใจ 4 แหง่ Heart Sounds 3. ตรวจ Lab และ ตรวจพเิ ศษ o Laboratory test Cardiac Marker : Troponin สว่ นประกอบโปรตีน ควบคุมการหดตัวกล้ามเน้ือลาย พบในกลา้ มเนอื้ การตรวจเลือดทางเคมีทั่วไป : LFT : การทางานของตับ BUN,Cr : การทางานของไต Glucose Metabolism : การเผาผลาญนา้ ตาล Electrolyte : โดยเฉพาะค่า K มผี ลตอ่ การทางานของหัวใจ Calcium : ระดับ Ca ในเลือดมผี ลตอ่ การบีบตวั ของหัวใจ Magnesium : มผี ลทาใหห้ วั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ CBC : WBC , Blood Coagulation (PT,PTT) o Chest X-ray สขี าว : ส่วนของกระดูกหรอื โลหะ สีเทา : ส่วนของนา้ สดี า : สว่ นทเ่ี ปน็ ลม o การตรวจคลนื่ เสยี งสะท้อน (Echocardiography) หาขนาดห้องหวั ใจและการทางานกล่ามเน้ือหวั ใจ วนิ จิ ฉยั ภาวะ Pericardial Effusion วินจิ ฉัยลิม่ เลือดในหอ้ งหวั ใจ วินจิ ฉยั ว่ามรี เู ปิดในห้องหวั ใจ วินจิ ฉยั เนื้องอกในห้องหัวใจ o การตรวจโดยใชด้ อพเลอรอ์ ุลตราโซนิค (Doppler ultrasonography) ประเมนิ ความผดิ ปกติแตก่ าเนดิ ประเมินการไหลเวยี นเลือด โดยเฉพาะโรคลนิ้ หัวใจทง้ั ตีบและรว่ั o การตรวจคลนื่ ไฟฟ้าหวั ใจ Electrocardiogram : ECG เป็นการบันทึกการเปลย่ี นแปลงของ electrical activity ท่ีผิว
Electrophysiologic studies (EPS): ตรวจคลื่นไฟฟ้าหวั ใจจากภายในหอ้ งหวั ใจ Holter monitor: ตรวจคล่ืนไฟฟา้ หัวใจชนิดตอ่ เน่ือง 24 ชม. o การตรวจสวนหัวใจ Cardiac catheterization 1) ทาความสะอาดผิวหนงั บรเิ วณขาหนีบทงั้ 2 ขา้ ง 2) NPO อย่างนอ้ ย 6-8 ชม. 3) จับชีพจรท้งั 4 ตาแหน่งคอื radial pulse, dorsalis pedis pulse ทง้ั ซา้ ยและขวา 4) ประเมนิ การแพ้สารทึบรังสี Coronary angiography o การตรวจหลอดเลอื ดแดง (Arteriography) ดูเลอื ดออก ดกู ารอุดตัน การโปง่ พองของหลอดเลอื ดแดง ความผิดปกติของหลอดเลอื ด o การทดสอบการออกกาลงั กาย (Exercise test) เปน็ การทดสอบสมรรถภาพของหัวใจและการไหลเวยี นโลหติ ประโยชน์ 1) ทราบขีดความสามารถในการทางานหรอื ออกกาลงั กาย 2) ช่วยในการวินิจฉัย เพื่อทดสอบความรุนแรงของโรคหวั ใจซง่ึ อาจซ่อนเร้นไว้และปรากฏเมื่อมีอาการเหนอ่ื ยจดั
3) ชว่ ยในการตัดสนิ ความอดทนต่อการผา่ ตดั 4) ชว่ ยประเมินผลสมรรถภาพหัวใจกอ่ นและหลังการฟน้ื ฟสู มรรถภาพ o การตรวจทางเวชศาสตร์นวิ เคลียร์ (Radionuclide) CT (Computer Tomography) MRI (Magnetic Resonance Imagine) PET (Position Emission Tomography)
การพยาบาลผปู้ ว่ ยหลังผ่าตดั ทาทางเบย่ี งหลอดเลอื ดหวั ใจ กลุ่มอาการหวั ใจขาดเลือดเฉยี บพลัน (acute coronary syndrome : ACS) หรอื ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลนั พยาธสิ ภาพของหลอดเลอื ดแดงโคโรนารี เกิดจากไขมนั กอ่ ตัวสะสมบรเิ วณชนั้ ในของหลอดเลอื ด (intima) และพอกทบั หนาตัวขน้ึ จนกลายเปน็ fibrous plague ซ่ึงในบรเิ วณน้เี ลือดจะไหลผ่านไมส่ ะดวกทาให้เกดิ การเสียดสีกันของเลอื ดและ fibrous plague ซึ่งเป็นผลให้ fibrous plague เกิดการปริแตก ทาใหม้ ีเกล็ดเลือดและสารทที่ าให้เลือดแขง็ ตัว คือ ไฟบริโนเจน (fibrinogen) และไฟบริน (fibrin) จะ มาเกาะกลมุ่ กันบริเวณทป่ี ริแตกน้ี (platelet aggregation) และเกาะติดกบั ผนงั หลอดเลือด ทาให้เกิดลิม่ เลือด (thrombus) อุดตันในหลอดเลือด เลอื ดจงึ ทาใหป้ ริมาณเลือดทีไ่ หลไปเลยี้ งกลา้ มเนือ้ หวั ใจลดลง จนเกดิ ภาวะกล้ามเนอื้ หัวใจตาย สาเหตุ ปจั จจยั เสยี่ ง 1. ความดันโลหิตสงู 2. เบาหวานหรือนา้ ตาลในเลือดเพ่มิ ข้นึ 3. การสูบบุหร่ี 4. อายุท่ีเพ่มิ ขึ้น 5. ไขมนั LDL และไขมนั HDL 6. ไขมนั คลอเรสเตอรอล 7. น้าหนักเกินหรืออ้วน 8. ไขมนั ไตรกรเี ซอรไ์ รด์ การวนิ จิ ฉยั 1. ซักประวัติ ความร้สู ึกเหมือนถูกบบี รัด แสบ หรือถูกกด บางรายอาจมีอาการจุกบรเิ วณยอดอก หรือ อาหารไมย่ อ่ ย เกิดบริเวณลกึ ใต้กระดูกหนา้ อก (Retrosternal) และค่อนไป ทางซา้ ยเล็กน้อย การร้าวมักจะไปท่ีไหลซ่ ้าย และตน้ แขนขอ้ ศอกซ้าย ข้อมือ ต้นคอ กรามซ้า ระยะเวลาท่ีปวด หรอื แน่นหน้าอก
อาการจะบรรเทาเมอื่ ใช้ยา ไนโตรกลเี ซอรีน หรอื ได้พัก อาจมอี าการอื่นๆร่วม ไดแ้ ก่ หายใจ ลาบาก ซดี เหงอื่ ออก เป็นลม เวยี นศีรษะ ใจสั่น มคี วามผดิ ปกตขิ องระบบยอ่ ยอาหาร 2. การตรวจ ECG, Chest X-ray 3. การตรวจทางทางห้องปฏิบัติการ (Laboratory Test) 4. การเดนิ สายพาน (Exercise Stress Test;EST) หรอื การทา Dubotamine Stress Test 5. การตรวจคล่นื เสียงสะท้อนหวั ใจ (Echocardiography) 6. การฉดี สารทบึ รงั สีเข้าหลอดเลือดแดงโคโรนารี (Coronary Angiography; CAG) แมน่ ยาที่สดุ แนวทางการรกั ษา 1. การรกั ษาดว้ ยยา (Pharmacologic therapy) 2. การรักษาโดยใชบ้ อลลูนถ่างขยายหลอดเลอื ดหวั ใจ (Percutaneous Coronary Intervention (PCI) 3. การผา่ ตดั ทางเบ่ียงหลอดเลือดหวั ใจ (Coronary artery bypass graft (CABG) ข้อบ่งชใี้ นการผา่ ตดั 1. เพ่ือเพิม่ อัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วย 2. เพอื่ บรรเทาอาการเจ็บแนน่ หนา้ อก ชนดิ ของการผา่ ตดั การผา่ ตดั หวั ใจแบบเปิด เป็นการผา่ ตดั โดยอาศยั Cardiopulmonary bypass อาจรว่ มกับการทาให้หวั ใจหยุดเตน้ (arrested heart) ขณะ ผ่าตัด หรือ หัวใจยังเตน้ (beating heart) ขณะผ่าตดั ซงึ่ ศัลยแพทยส์ ่วนใหญ่ยังนยิ มการผา่ ตัดแบบ on pump CABG การผา่ ตดั หวั ใจแบบปดิ เป็นการผา่ ตดั โดยไม่ใช้ Cardiopulmonary bypass ขณะท่ีผ่าตดั หวั ใจยงั คงเต้นตามปกติ ศัลยแพทยจ์ ะใชเ้ คร่ืองมอื ตงึ ตาแหน่งหลอดเลือด coronary ท่ีต้องการเย็บเชอ่ื ม และอาจใชเ้ ครอ่ื งมอื ดงึ ร้งั หวั ใจในทิศทางต่างๆ
การรักษาดว้ ยยาหลงั ผา่ ตดั 1. Antiplatelets - Aspirin ขนาด 100 mg. ถงึ 325 mg.ตอ่ วนั ตลอดชีพ เพ่อื ลดภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจ และหลอดเลือด และลด อุบัตกิ ารณต์ ีบตนั ของ saphenous vein graft - Clopidogrel75 mg. ตอ่ วนั ในผ้ปู ว่ ยท่ไี มส่ ามารถรับยา aspirin ได้ 2. Statin therapy ใหใ้ นผปู้ ่วยทุกราย ยกเว้นถ้ามีขอ้ หา้ ม - โดยควบคมุ ใหร้ ะดบั LDL< 100 mg% และให้ระดับการลดของ LDL ≥ 30% - ในกลุม่ ผปู้ ว่ ย very high risk ควบคุมใหร้ ะดับ LDL <70 mg% ซงึ่ ได้แก่ผูป้ ว่ ยทีม่ ี cardiovascular disease 3. Beta blocker - พจิ ารณาใหใ้ นผู้ป่วยทุกราย ถ้าไม่มีข้อหา้ มเพ่อื ลดอบุ ัตกิ ารณข์ อง Atrial fibrillation และเพือ่ ลดการเกิด perioperative myocardial ischemia 4. Angiotensin - Converting Enzyme Inhibiters (ACEI) และ Angiotensin – Receptor Blockers (ARB) ให้ในผปู้ ่วยทุกราย ถา้ ไม่มีข้อห้าม การพยาบาลก่อนการผา่ ตัด การเตรยี มความพรอ้ มดา้ นเอกสารและร่างกายกอ่ นการผา่ ตดั 1. การซกั ประวัตผิ ปู้ ่วย 2. การซักประวัตเิ ก่ียวกับการใช้ยา และซักประวตั ิการหยุดยา 3. การสง่ ตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร 4. ตรวจสอบผลการตรวจพิเศษต่างๆ 5. ตรวจสอบสทิ ธกิ ารรกั ษาของผู้ปว่ ย 6. ผ้ปู ว่ ยและญาตเิ ซน็ ใบยนิ ยอมการเข้ารักษาในโรงพยาบาล และใบยินยอมการผา่ ตดั 7. บนั ทึกและสง่ คาขอการผา่ ตดั ผปู้ ว่ ยไปห้องผา่ ตัด 8. จดั เตรยี มยา เวชภัณฑก์ ่อนไปหอ้ งผา่ ตัด ภาวะแทรกซอ้ นหลังผา่ ตดั 1. ปริมาณเลอื ดออกจากหวั ใจลดลง (Low Cardiac Output) Hypovolemia - ติดตามและประเมินสญั ญาณชีพทกุ 1 ช่วั โมง
- ประเมินการทางานของหวั ใจ Preload - ประเมินระดบั ความรสู้ ึกตวั ทกุ 1-4 ช่ัวโมง - การประสานงานกบั แพทยเ์ พื่อพจิ ารณาให้สารนา้ ทดแทน Bleeding - ประเมนิ และเฝา้ ระวงั สัญญาณชีพ - ตรวจสอบการระบาย เลอื ดจากช่องทรวงอกอย่างต่อเนอื่ ง - ดแู ลใหค้ วามอบอ่นุ ของร่างกาย เพื่อป้องกันภาวะอุณหภูมิรา่ งกายต่า - ตดิ ตามประเมนิ ผลความเขม้ ขน้ เลอื ด การแข็งตัวของเลอื ด - ดแู ลให้ได้รับการทดแทนดว้ ยผลติ ภณั ฑข์ องเลอื ด - เฝา้ ระวงั สัญญาณของภาวะหวั ใจถูกกด Cardiac tamponade - ประเมินปริมาณเลอื ดที่ออกจากสายระบายทรวงอก - เนน้ Collaborative management ดังนี้ เร่งประสานงานกับแพทยเ์ มือ่ เร่ิมตรวจ - หลกี เลย่ี งการใช้ Positive-pressure mechanical ventilation เพราะเปน็ การ ลด venous return - ตดิ ตอ่ ประสานงานกับทมี ห้องผา่ ตัด วิสญั ญีแพทย์ และแพทย์เพอ่ื เตรยี มเปิดผา่ ตดั ใหมเ่ พ่อื หา้ มเลอื ด ภาวะหวั ใจเต้นผดิ จังหวะ (Arrhythmias) 1. ประเมินและเฝา้ ระวงั สงั เกตลักษณะและรูปแบบของคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจท่ผี ิดปกตอิ ยา่ งตอ่ เนอื่ ง 2. ติดตามประเมินผลตรวจทางหอ้ งทดลอง Arterial blood gas 3. กรณีหัวใจเตน้ ช้า เตรยี มความพร้อมอปุ กรณ์ pace maker และตรวจสอบการมี Pacing wire เตรยี มเครอื่ งกระตกุ หวั ใจ ไฟฟ้า 4. กรณีหัวใจเต้นเร็ว เตรียมความพร้อมและ หรอื ประสานงานกบั แพทย์ในกรณีใหย้ าตา้ นการเตน้ ผดิ จังหวะของหัวใจ เตรียม ความพรอ้ มของทีมในกรณชี ว่ ยฟื้นคนื ชพี ขั้นสงู การจดั การอาการปวดแผล 1. ประเมินระดับความปวดแผลหลงั ผา่ ตดั โดยใช้แบบประเมินความเจบ็ ปวด (Pain score) 2. จดั ท่า และสอนการเปลยี่ นทา่ ทาง วธิ ีประคองบาดแผล ขณะไอและเทคนคิ การผอ่ นคลาย 3. ดูแลใหไ้ ดร้ บั ยาแกป้ วดตามแผนการรกั ษา โดยอาจใหย้ าลดปวดหยดทางหลอดเลือดดาอย่างตอ่ เนอ่ื ง
การฟนื้ ฟรู า่ งกาย การดแู ลแผลผา่ ตัด - หลกี เลี่ยงกจิ กรรมเกย่ี วกบั การยกของหนักเพอ่ื ป้องกนั แผลผา่ ตดั แยก - ใชไ้ หมละลายในการเยบ็ แผลซึง่ ไหมจะละลายไปเองไม่ตอ้ งตัดไหมหลงั ผา่ ตัด - เย็บด้วยลวด แพทยจ์ ะทาการเอาลวดออกหลังผา่ ตัด 7 วนั หลงั เอาลวดออก 1 วนั ไม่ให้แผลโดนน้า เพอ่ื ให้ผวิ หยงั ที่มีรเู ย็บตดิ สนทิ - แผลหายดสี ามารถอาบน้าทกุ วนั เพือ่ ให้ร่างกายสะอาด และช่วยใหส้ ะเก็ดบรเิ วณแผลหลดุ ออกไดง้ า่ ย - อาการปวดแผลยงั มลี ดปวดดว้ ยการผ่อยคลาย เช่น ค่อยๆ เปลยี่ นทา่ เวลาตะแคง ลกุ นง่ั หรอื รบั ประทานยาแก้ปวด การตดิ ของกระดกู หนา้ อก - งดทางานหนัก - หลีกเลีย่ งการเคลอ่ื นไหวในท่าท่ีแอน่ อก - ใหใ้ สเ่ สอื้ รดั รปู หรอื พอดเี พอ่ื ช่วยลดการเกดิ แผลเป็น - หลังผ่าตดั สามารถขบั รถ ขี่จกั รยายนต์ หรอื จักรยานไดต้ ามปกติ - ระวงั อุบตั เิ หตุ ซงึ่ ทาใหก้ ระดูกหนา้ อกตดิ ชา้ ลงหรือตดิ ผิดรูปร่างได้ - หากขาขา้ งท่ีผา่ ตดั บวมใหน้ อนยกขาสูงกวา่ ลาตัว จะชว่ ยลดอาการ - หลกี เล่ียงการนง่ั หอ้ ยขานานๆ หรอื นงั่ พบั เพยี บ นั่งยองๆ วิธีการบริหารการหายใจ - นอนหรือนั่งในท่าท่สี บาย หายใจเขา้ ช้าๆ ทางจมกู ทอ้ งป่อง แลว้ หายใจออกช้าๆ ทางปากทอ้ งแฟบ - การไอเมือ่ มีเสมหะ ควรอยูท่ า่ นง่ั ตรงหรอื โนม้ ตัวไปขา้ งหน้าเลก็ นอ้ ย ใช้หมอนนมุ่ ๆ ใบเล็กๆ กอดประคองแผลผา่ ตดั สูดลมหายใจเขา้ ชา้ ๆ ลึกๆ อย่างเต็มท่คี ้างไว้ นบั 1 ถึง 3 แล้วไอออกมาแรงๆ 2-3 ครั้งตดิ ตอ่ กัน พรอ้ มหายใจออก อาการเตทิ ต่ี อ้ งรบี มาพบแพทย์ - เจ็บแนน่ หน้าอกเหมอื นก่อนการผา่ ตดั เหนื่อยมากข้นึ หายใจลาบาก นอนราบไมไ่ ด้ - มไี ข้สงู แผลมีการอักเสบติดเชือ้ - ชพี จรเตน้ ไม่สมา่ เสมอ หนา้ มดื เปน็ ลม - อุจจาระมีสดี าหรือ แดง - ปวดบวมขาข้างท่ีมแี ผลผ่าตัด
หน่วย 8 การพยาบาลผปู้ ว่ ยโรคลน้ิ หัวใจ โรคลนิ้ หวั ใจ (Valvular Heart Disease) ความผิดปกติของลน้ิ หัวใจ อาจเปน็ เพียงลน้ิ เดยี วหรอื มากกวา่ ทาใหม้ ีผลต่อการทางานของหวั ใจสง่ ผลต่อระบบ ไหลเวยี นเลอื ดจนกระท่ังเกิดภาวะหวั ใจล้มเหลวได้ โรคลิ้นหัวใจท่ีพบบอ่ ยมกั จะเปน็ ลิ้นหัวใจทางด้านหัวใจซกี ซ้าย คอื mitral valve และ aortic valve ลักษณะความผิดปกตขิ องลน้ิ หวั ใจ ลิน้ หัวใจตีบ (Stenosis) ล้ินหัวใจรว่ั (Regurgitation) ประเภทของโรคล้ินหวั ใจ 1. แบ่งตามรอยโรคของงเนอ้ื เยอ่ื ตีบ รวั่ ทัง้ สองอย่างรวมกนั 2. แบง่ ตามลน้ิ ทีเ่ กดิ พยาธสิ ภาพ พบบ่อยที่สุด คอื ลิ้นไมทรลั รองลงมาเป็นลิน้ เอออร์ตคิ พบนอ้ ย คือ ไตรคสั ปดิ และลน้ิ พัลโมนคิ สาเหตโุ รคลนิ้ หวั ใจ Rheumatic Heart Disease Infective Endocarditis Mitral Valve Prolapse Congenital malformation Other acquire disease โรคลน้ิ หวั ใจไมตรลั ตบี (Mitral stenosis) มีการตีบแคบของล้นิ หวั ใจไมตรลั ทาให้มกี ารขดั ขวางการไหลของเลอื ดลงสหู่ วั ใจห้องล่างซ้ายในขณะทคี่ ลายตวั คลายลิน้ เปิดบบี ล้ินปดิ การเปลยี่ นแปลงของระบบไหลเวยี นขึ้นอยกู่ ับความรุนแรงของโรคการเปลย่ี นแปลงทเ่ี กดิ ขึ้นมดี งั นี้ 1. ความดันในหัวใจห้องบนซา้ ยเพม่ิ ผลคือผนังหวั ใจหอ้ งบนซา้ ยหนาตวั ขนึ้ (left atrium hypertrophy : LAH)
2. มีน้าในชอ่ งระหวา่ งเซลล์ (Interstial fluid) ในเนือ้ ปอดเพิ่มขึ้น เกิด pulmonary edema 3. ความดันหลอดเลือดในหลอดเลือดแดงปอด (PA) เพิม่ มากหรือนอ้ ยแลว้ แตค่ วามรุนแรงของโรค 4. หลอดเลือดทีป่ อดหดตัวทาใหเ้ ลือดผา่ นไปที่ปอดลดลง อาการและอาการแสดง 1. Pulmonary venous pressure เพมิ่ ทาให้ - มีอาการหายใจลาบากเมื่อออกแรง (DOE) - อาการหายใจลาบากเมื่อนอนราบ (Orthopnea) - หายใจลาบากเปน็ พักๆ ในตอนกลางคืน (Paroxysmal Noctunal Dyspnea:PND) 2. CO ลดลง ทาใหเ้ หนื่อยงา่ ย อ่อนเพลีย 3. อาจมีภาวะหวั ใจเต้นผดิ จังหวะแบบ AF ผู้ป่วยจะมีอาการใจสั่น 4. อาจเกดิ การอดุ ตันของหลอดเลอื ดในร่างกาย (Systemic embolism) โรคลนิ้ หวั ใจไมตรลั รวั่ (Mitral regurgitation or Mitral insufficiency) เปน็ โรคทม่ี กี ารร่ัวของปรมิ าณเลอื ด (Stroke volume) ในหัวใจห้องลา่ งซา้ ยเขา้ สหู่ วั ใจห้องบนซ้ายในขณะที่ หัวใจบบี ตัว คลายลิ้นเปิดบีบล้ินปิด อาการและอาการแสดง 1. Pulmonary venous congestion ทาให้มอี าการ - Dyspnea on exertion (DOE) - Orthopnea - PND 2. อาการทเี่ กดิ จาก CO ลดลง คอื เหนอ่ื ยและเพลียง่าย 3. อาการของหัวใจซกี ขวาวายคือ บวมเจ็บบรเิ วณตับ หรือ เบ่อื อาหาร โรคลน้ิ หวั ใจหวั ใจเอออรต์ คิ ตบี Aortic stenosis เป็นโรคทม่ี กี ารตบี แคบของลิน้ หัวใจเอออร์ตคิ ขัดขวางการไหลของเลอื ดจากหัวใจหอ้ งลา่ งซา้ ยไปสูเ่ อออรต์ ารใ์ นช่วงการบีบตวั โรคลน้ิ หวั ใจเอออรต์ คิ รวั่ Aortic regurgitation เปน็ โรคทีม่ กี ารร่วั ของปรมิ าณเลอื ดที่สบู ฉีดออกทางหลอดเลอื ดแดงเอออร์ตารไ์ หลยอ้ นกลับเขา้ สหู่ วั ใจห้องล่างซ้าย ในชว่ งหัวใจคลายตัว อาการและอาการแสดง - DOE - Angina - ถ้าเปน็ มากผปู้ ่วยจะรู้สึกเหมอื นมอี ะไรตุ๊บๆ อยู่ท่คี อหรือในหวั ตลอดเวลา
การตรวจรา่ งกายผปู้ ว่ ยโรคลน้ิ หวั ใจ 1. การถ่ายภาพรังสีทรวงอก - พบภาวะหัวใจโต หรือมีน้าค่ังทป่ี อด - การตรวจหัวใจด้วยเสียงสะทอ้ น (Echocardiogram) 2. กตรวจหัวใจด้วยเสยี งสะท้อน (Echocardiogram) 3. การตรวจสวนหัวใจ - ชว่ ยในการประเมนิ ว่าล้ินหัวใจร่วั หรือตีบมากแคไ่ หน - บอกสาเหตทุ ี่แท้จรงิ ของโรคล้นิ หวั ใจ - คานวณขนาดลิ้นหัวใจ - วัดความดันในหอ้ งหวั ใจและมกั ทาก่อนการรักษาด้วยวิธผี ่าตดั การรักษาโรคลนิ้ หวั ใจ 1. การรกั ษาทางยา เพือ่ ชว่ ยให้หัวใจทาหน้าทด่ี รขนึ้ เชน่ - Digitalis - Nitroglycerine - Diuretic - Anticoagculant drug - Antibiotic 2. การใชบ้ อลลูนขยายล้ินหวั ใจทตี่ บี 3. การรักษาโดยการผ่าตดั (Surgical therapy) ลนิ้ หวั ใจเทยี ม (Valvular prostheses) 1. ล้นิ หัวใจเทยี มที่ทาจากสิง่ สงั เคราะห์ (Mechanical prostheses) ขอ้ เสยี - เกิดลม่ิ เลอื ดบริเวณล้ินหัวใจเทยี ม - เม็ดเลือดแดงแตกทาใหเ้ กดิ โลหติ จาง 2. ลนิ้ หวั ใจเทียมทที่ าจากเน้อื เย่ือคนหรอื สตั ว์ (Tissue prostheses) เชน่ ลิน้ หัวใจหมู ขอ้ ดี คือ ไมม่ ีปัญหาเรือ่ งการเกดิ ลมิ่ เลอื ด ใชใ้ นผสู้ งู อายุหรอื ผูท้ ไ่ี มส่ ามารถให้ยาละลายลม่ิ เลอื ดได้ แต่อาจตอ้ งรับประทานยา กดภูมคิ มุ้ กัน ขอ้ เสยี คือ มีความคงทนนอ้ ยกวา่ ลน้ิ หัวใจเทยี มสังเคราะห์ ตวั อยา่ งข้อวนิ จิ ฉยั การพยาบาล 1. เสย่ี งต่ออันตรายจากภาวะหัวใจเตน้ ผิดจงั หวะจากลิน้ หวั ใจตีบหรือรว่ั 2. เสีย่ งตอ่ ภาวะปรมิ าณเลือดที่ออกจากหัวใจใน 1 นาทลี ดลง 3. เสีย่ งต่อการเกิดล่ิมเลอื ดอุดตนั ท่ลี นิ้ หวั ใจเทียมและหลอดเลือดทัว่ รา่ งกาย
4. เส่ียงตอ่ ภาวะเลือดออกงา่ ยจากการไดร้ ับยาละลายล่มิ เลอื ด 5. ความทนต่อกจิ กรรมลดลง ข้อวนิ จิ ฉยั การพยาบาลและหลักการพยาบาล การพยาบาลควรเนน้ การมาตรวจตามนัดเพอื่ ตรวจการแข็งตวั ของเลือด การปอ้ งกนั อบุ ตั ิเหตตุ า่ งๆ การปฐมพยาบาลเมอ่ื เกดิ บาดแผล การทาฟนั หรอื การผา่ ตดั ไมค่ วรซอื้ ยามารบั ประทานเอง ตวั อยา่ ง ข้อวินจิ ฉัยการพยาบาล : เสยี่ งตอ่ การติดเชอื้ ที่ลน้ิ หัวใจเทยี ม การพยาบาล : แนะนาผู้ป่วยปอ้ งกนั การติดเชือ้ โดยเฉพาะระบบทางเดินหายใจ เมอื่ เปน็ ไขไ้ มค่ วรซื้อยามารับประทานเอง ยากนั เลอื ดแข็ง ชือ่ สามญั ทางยา: วารฟ์ ารนิ (Warfarin) ® ชือ่ การคา้ : ออฟาริน (Orfarin ) การออกฤทธ:ิ์ ต้านการแขง็ ตวั ของเลือด ทาใหเ้ ลือดแขง็ ตวั ชา้ กว่าปกติ เพอ่ื ปอ้ งกันการเกิดลม่ิ เลือด ซ่ึงอาจทาใหเ้ กิดการอดุ ตัน ในระบบไหลเวยี นของเลอื ดในรา่ งกาย ข้อบง่ ใชท้ สี่ าคัญ 1. หลงั ผ่าตดั ใสล่ ้ินหัวใจเทยี ม 2. โรคลน้ิ หัวใจรว่ั ลนิ้ หวั ใจตบี โรคลิ้นหัวใจรมู าติค 3. ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ 4. ภาวะลม่ิ เลอื ดอุดตันเส้นเลือดในปอด 5. เสน้ เลอื ดแดง บรเิ วณแขน ขา หรอื เสน้ เลอื ดดาใหญอ่ ุดตนั จากลมิ่ เลือด 6. ผู้ป่วยทม่ี ีประวัติ เส้นเลอื ดสมองอุดตันจากล่มิ เลอื ด 7. ภาวการณ์แข็งตวั ของเลอื ดผิดปกติ หากลมื รับประทานยา 1. ห้ามเพ่ิมขนาดยาทร่ี บั ประทานเปน็ 2 เทา่ โดยเดด็ ขาด 2. กรณลี ืมรับประทานยาที่ยังไมถ่ งึ 12 ชวั่ โมง 3. ใหร้ ีบรับประทานยาทนั ทีทน่ี กึ ได้ ในขนาดเดิม 4. กรณที ่ีลมื รบั ประทานยา และเลย 12 ช่วั โมงไปแลว้ ใหข้ า้ มยาในมอื้ นน้ั แล้วรบั ประทานม้อื ต่อไปในขนาดเดมิ
การเกบ็ รักษายา เกบ็ ยาให้พ้นแสง และความช้ืน เกบ็ ยาไวใ้ นภาชนะทโ่ี รงพยาบาลจดั ให้ เกบ็ ยาให้พน้ มือเดก็ การปฏบิ ตั ติ วั ของผใู้ ชย้ าวารฟ์ ารนิ 1. มาตรวจตามนดั 2. ตอ้ งบอกให้แพทย์ทราบว่ากาลงั รบั ประทานยานอี้ ยู่ 3. นาบัตรประจาตวั ทที่ า่ นไดร้ บั ยาวาร์ฟารนิ 4. หญิงมคี รรภ์ควรปรกึ ษาแพทยก์ อ่ นใชย้ านี้ 5. นายาตดิ ตวั มาด้วยทกุ ครั้งที่มาพบแพทย์
หนว่ ย 9 พยาบาลผปู้ ว่ ยภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ คล่ืนไฟฟา้ หวั ใจปกติ กลา้ มเนื้อหวั ใจมเี ซลล์ที่เปน็ Pacemaker cell SA node ปล่อยกระแสไฟฟ้าดว้ ยอัตรา 60-100 คร้งั /นาที AV node ปลอ่ ยกระแสไฟฟา้ ดว้ ยอตั รา 40-60 ครงั้ /นาที Ventricle ปล่อยกระแสไฟฟ้าดว้ ยอัตราตา่ กว่า 40 คร้งั /นาที ตามปกติ Pacemaker ทเ่ี ต้นช้ากวา่ จะไมท่ างานจนกว่า Pacemaker ที่เต้นเร็วกวา่ จะทางานนอ้ ยลงหรือหยุดทางาน การบนั ทกึ คลน่ื ไฟฟา้ หวั ใจ (Electrocardiogram:ECG/EKG) ภาพคลน่ื ไฟฟา้ หวั ใจเป็นภาพบันทึกการเปลยี่ นแปลงของคลืน่ ไฟฟา้ (Electrical activity) ทผ่ี ิวของรา่ งกาย จากการทางานของกล้ามเน้ือหัวใจ โดยทั่วไปมกั ทา 12 lead ลกั ษณะคลนื่ ไฟฟา้ หวั ใจปกติ (Normal waveform) กระดาษกราฟมาตรฐาน ประกอบดว้ ยตารางสเ่ี หล่ียมเลก็ และใหญ่ขนาด 1 มลิ ลเิ มตร และ 5 มลิ ลเิ มตร แกนตั้งคือความดนั นบั เป็นโวลท์ ถา้ คล่ืนไฟฟา้ ตา่ แสดงว่ากลา้ มเนื้อหัวใจน้อยหรอื บีบตัวนอ้ ย (Voltage) ถา้ คลื่นไฟฟ้าสงู แสดงว่ากลา้ มเนอ้ื หัวใจหนามาก หรือบบี ตวั มาก แกนนอนคอื เวลา (Time) กาหนดความเร็วการเคล่อื นท่ี EKG 25 มม. ต่อวนิ าที ดงั น้ัน 1 ชอ่ งเล็กตามแนวนอนใช้ เวลา 1/25= 0.04 วนิ าที ถ้า 5 ช่องเล็กตามแนวนอน คือ 0.04 x 5=0.2 วนิ าที (เทา่ กบั 1 ตารางสเ่ี หลย่ี มใหญ)่ 1. P Wave : เปน็ คล่นื ทเ่ี กดิ เม่อื มีการบีบตัว (depolarization) ของ Atrium ดา้ นขวาและซ้ายซง่ึ เกดิ ในเวลาใกล้เคยี ง กนั ปกติกวา้ งไม่เกิน 2.5 มม. หรอื 0.10 วนิ าที 2. PR Interval ช่วงระหวา่ งคลนื่ P และคลน่ื R คือระยะจากจุดเร่มิ ตน้ ของคลนื่ P ไปส่จู ุดเรม่ิ ตน้ ของคล่ืน QRS เปน็ การวัดระยะเวลาคลนื่ ไฟฟ้าจากการเรม่ิ ตน้ บบี ตัวของ Atrium ไปสู่ AV node และ Bundle of his ปกติใชเ้ วลาไม่ เกนิ 0.20 วินาที คา่ ปกติ เทา่ กับ 0.12-0.20 วนิ าที - ถา้ PR interval เร็วกวา่ ปกติ แสดงว่าอาจมีช่องนาสัญญาณผดิ ปกติ (abnormal pathway) - ถ้า PR interval ชา้ กวา่ ปกติ แสดงวา่ มีการปดิ กั้นทางเดนิ ไฟฟ้าในหวั ใจเช่น heart block
3. QRS Complex : เป็นคลืน่ ทเี่ กดิ เมือ่ มกี ารบบี ตัว (depolarization) ของ Ventricle ด้านขวาและซา้ ยซง่ึ ปกติแลว้ จะเกดิ พร้อมหรือใกลเ้ คยี งกนั มีทศิ ทางขนึ้ หรอื ลงได้ ความกวา้ งของคล่ืน QRS (QRS interval) 0.06-0.10 หรือ ไม่เกนิ 0.12 วนิ าที (3 มม.) ถา้ คลน่ื QRS กว้างแสดงว่ามกี ารปิดกั้นสัญญาณบริเวณ Bundle of his (Bundle Branch Block:BBB) 4. คลนื่ T เปน็ คลนื่ ทีต่ ามหลงั QRS เกิดจากการคลายตัว(repolarization) ของ ventricle ปกตสิ งู ไมเ่ กนิ 5 มม. กว้าง ไม่เกิน 0.16 วนิ าที ผู้ท่มี ภี าวะ Hyperkalemia จะพบคลนื่ T สูงขึน้ กล้ามเนือ้ หวั ใจขาดเลอื ดพบคลน่ื T หัวกลบั 5. U wave เปน็ คลน่ื บวกทเ่ี กดิ ตามหลัง T wave ปกติไม่คอ่ ยพบ คลน่ื น้ีจะสงู ข้ึนชัดเจนเมือ่ ภาวะโปแตสเซียมต่าหรือ เวนตริเคลิ ขยายโต 6. ST - T Wave (ST segment) เปน็ จุดเชอ่ื มต่อระหว่างจุดสน้ิ สดุ QRS complex จนถงึ จุดเรม่ิ ต้นของคล่ืน T โดยจะ บันทกึ ไดเ้ ป็นแนวราบ (isoelectric line) สูงขน้ึ หรอื ตา่ ลงไมเ่ กิน 1 มม. และความกว้างไม่เกิน 0.12 วินาที 7. QT interval : ระยะเวลาทใ่ี ช้ในการ depolarization จนถึง repolarization ของ ventricle ปกติ 0.32 - 0.48 sec (12 ช่องเลก็ ) 8. RR Interval : ระยะเวลาระหว่างรอบของ ventricular cardiac cycle ใช้เป็นตัววดั อัตราการเตน้ ของหวั ใจหอ้ งลา่ ง (ventricular rate) คา่ ปกติ 60 - 100 คร้ัง/นาที การแปลผลคลน่ื ไฟฟา้ หวั ใจ 1. อตั ราการเตน้ ของหัวใจ (Rate) คา่ ปกติ 60-100 ครัง้ ตอ่ นาที วธิ ที ่ี 1 คานวณโดย HR โดยนับ R-R Interval เป็น จานวนชอ่ งใหญ่ (R-R Interval = N ช่องใหญ่) 2. จังหวะการเตน้ ของหัวใจ (Rhythmicity) นบั จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจทง้ั ของ atrium และ ventricle วา่ สมา่ เสมอ หรือไม่ โดยวดั P-P interval 3. รูปรา่ งและตาแหน่ง 4. ระยะเวลาการนาสญั ญาณไฟฟา้ (Interval) ชว่ งระหวา่ งจุดเริม่ ต้นคลื่น P ถงึ จดุ เรม่ิ ต้นคลื่น R (PR interval) ค่า ปกติ0.12-0.20วินาที ภาวะหวั ใจเต้นผดิ จงั หวะ(Cardiacarrhythmia,Cardiacdysrhythmia) ภาวะหัวใจเต้นผิดจงั หวะหมายถึงภาวะทีก่ ารกาเนิดกระแสไฟฟา้ หวั ใจและ/หรอื การนากระแสไฟฟา้ หวั ใจผิดไปจาก ภาวะหวั ใจเตน้ ปกติ (ความผดิ ปกตขิ องกระแสไฟฟ้าเกดิ ทบ่ี รเิ วณใดก็ได้)
ชนดิ ของภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 1. หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะทม่ี จี ดุ กาเนดิ จาก SA node หวั ใจเตน้ ชา้ กวา่ ปกติ (Sinus bradycardia) เกดิ จาก SA node ปล่อยสญั ญาณไฟฟ้าชา้ กว่า 60 ครงั้ อาจ พบในคนปกติ เชน่ นักกีฬา ผสู้ ูงอายุ ขณะนอนหลบั ผปู้ ่วยมักไมม่ อี าการ แตถ่ ้าหวั ใจเตน้ ช้ามาก เชน่ น้อยกว่า 50 คร้งั ต่อนาที ตรวจคลน่ื ไฟฟา้ หวั ใจพบ : อตั ราการเตน้ หวั ใจท้งั atrium และ ventricle ประมาณ 40-60 ครง้ั ต่อนาที จังหวะการเต้น ของหวั ใจสมา่ เสมอ P wave ปกติ นาหนา้ QRS complex ทกุ จังหวะ PR interval ปกติ QRS complex ปกติ หวั ใจเตน้ เรว็ กวา่ ปกติ (Sinus tachycardia) เกิดจาก SA node ปลอ่ ยสัญญาณในอตั ราเรว็ กว่า 100 คร้ังต่อนาที แตไ่ มเ่ กนิ 150 ครั้งต่อนาที ตรวจคลนื่ ไฟฟา้ หวั ใจพบ : อัตราการเตน้ หัวใจทัง้ atrium และ ventricle ประมาณ 100-150 ครั้งต่อนาที จงั หวะการเตน้ ของหัวใจสม่าเสมอ P wave ปกติ นาหน้า QRS complex ทกุ จังหวะ PR interval ปกติ QRS complex ปกติ หวั ใจเตน้ ไมส่ มา่ เสมอ (Sinus arrhythmia) เกดิ จาก SA node ปล่อยกระแสไฟฟา้ ไม่สม่าเสมอ การตรวจคลนื่ ไฟฟา้ หวั ใจจะพบ : อัตราการเตน้ ของหัวใจท้งั atrium และ ventricle จะเปลี่ยนแปลงตามกนั ในอัตรา 60-100 ครง้ั ต่อนาที จังหวะการเตน้ ของหวั ใจไมส่ ม่าเสมอ P wave ปกติ นาหน้า QRS complex ทุกจงั หวะ PR interval ปกติ QRS complex ปกติ 2. หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะทม่ี จี ดุ กาเนดิ จาก Atrium เอเตรยี มเตน้ กอ่ นจงั หวะ (Premature Atrial Contraction:PAC) เกดิ จากมีจดุ กาเนดิ ไฟฟา้ ในเอเตรียมทาหน้าท่ี แทน SA node ในบางจงั หวะทาใหป้ ล่อยสญั ญาณไฟฟา้ กอ่ นที่ SA node จะทางาน การตรวจคลน่ื ไฟฟา้ หวั ใจจะพบวา่ : อัตราการเต้นของหัวใจปกติ จังหวะการเตน้ ของหัวใจไมส่ มา่ เสมอ P wave ในช่วง PAC จะมีรปู รา่ งแตกต่างจาก P wave ที่มาจาก SA node PR interval อาจปกติ หรือไม่เหมอื นกับ PR interval ท่เี กิดจาก SA node QRS complex ปกติ
เอเตรยี ลฟลตั เตอร์ (Atrial flutter) เกิดจากจดุ กาเนิดไฟฟ้าภายในผนังเอเตรียมทาหนา้ ที่แทน SA node กระตนุ้ ให้ เอเตรยี มบีบตวั 250-300 ครัง้ ต่อนาที จังหวะการเตน้ ของหวั ใจมักสม่าเสมอ P wave มลี กั ษณะเปน็ ฟันเล่อื ย PR interval วดั ไมไ่ ด้ QRS complex ปกติ เอเตรยี ลฟบิ รลิ เลชน่ั (Atrial fibrillation: AF) เกิดจากจุดกาเนิดไฟฟา้ ในเอเตรียมทาหนา้ ท่ีแทน SA node โดย ปลอ่ ยสญั ญาณไฟฟ้าในอัตรา 250-600 ครงั้ ต่อนาที จังหวะการเต้นของหัวใจเวนตริเคลิ ไมส่ มา่ เสมอ มองไม่เหน็ P wave ไม่สามารถวัด PR interval ได้ QRS complex ปกติแต่ไมส่ มา่ เสมอ Supraventricular Tachycardia (AVNRT) Rate เรว็ (150-250 ครง้ั /นาท)ี สม่าเสมอ P wave หวั ตงั้ หรอื หัวกลับ บางครงั้ มองไม่เห็น หรือตามหลัง QRS QRS ตัวแคบปกติ 3. หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะทม่ี จี ดุ กาเนดิ จากบรเิ วณ AV node หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะทม่ี จี ดุ กาเนดิ จาก AV node (Junctional rhythm or Nodal rhythm) เกดิ จาก AV node ทา หนา้ ทแ่ี ทน SA node สง่ สญั ญาณไป 2 ทางคอื ทางหนึง่ ส่งย้อนกลบั ไปที่เอเตรียมทาใหเ้ อเตรียมบบี ตัว อกี ทางหนง่ึ
สง่ สญั ญาณไปทีเ่ วนตริเคลิ ทาใหเ้ วนตรเิ คลิ บบี ตวั ในอตั รา 40-60 ครงั้ ต่อนาที เกิดจากจังหวะการเต้นของหวั ใจ สมา่ เสมอ P wave อาจไม่มี PR interval สนั้ กว่าปกติ QRS complex ปกติ 4. หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะทม่ี จี ดุ กาเนดิ จากเวนตรเิ คลิ เวนตรเิ คลิ เตน้ กอ่ นจงั หวะ (Premature Ventricular Contraction: PVC) เกดิ จากจุดกาเนดิ ไฟฟ้าในเวนตรเิ คิล ทา หน้าทปี่ ล่อยสญั ญาณไฟฟา้ แทน SA node ในบางจงั หวะ จงั หวะท่ีผดิ ปกติ ไมม่ ี R-R intervalจงั หวะการเต้นของ หวั ใจสมา่ เสมอ ไมม่ ี P wave ก่อน QRS complex มกั จะกวา้ งมากกว่าปกติ (มากกว่า 0.12 วนิ าท)ี เวนตรเิ คลิ เตน้ เรว็ กวา่ ปกติ (Ventricular tachycardia: VT) เปน็ ภาวะหวั ใจเต้นผิดปกติทมี่ ีความรุนแรง เกิดจากมี จดุ กาเนิดไฟฟ้าในเวนตรเิ คลิ ทาหนา้ ทป่ี ลอ่ ยสญั ญาณไฟฟ้าแทน SA node P wave อาจพบได้แตไ่ มส่ มั พันธ์กับ QRS complex PR interval วดั ไม่ได้ QRS complex กวา้ งมากกว่า 0.10 วนิ าที เวนตรคิ ลู ารฟ์ บิ รลิ เลชน่ั (Ventricular fibrillation: VF) เป็นภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะทร่ี ้ายแรงมาก เน่อื งจากเวน ตรเิ คลิ จะไมบ่ ีบตวั หัวใจหยุดเตน้ (Cardiac arrest) ไม่มี CO คล่ืน P,Q,R,S ไม่มี มแี ต่คลื่นขยุกขยิกไม่สมา่ เสมอ คลนื่ หยาบเรยี ก Coarse VF ซ่ึงตอบสนองตอ่ การทา Defibrillation คล่ืนถี่เรยี ก Fine VF ก่อนที่เวนตริเคลิ จะหยุด เตน้ (Ventricular standstill or Asystole) EKG จะเป็นเสน้ ตรง
Pulseless Electrical Activity; PEA มีคล่ืนไมม่ ีชีพจร\" หรือ \"คลื่นเตน้ ไมม่ ชี พี จร\" หมายถึง ภาวะที่มคี ลน่ื ไฟฟา้ หัวใจแตไ่ มม่ ชี ีพจร (pulseless electrical activity, PEA) น่นั คือ คลน่ื ไฟฟา้ หวั ใจจะเต้นในจงั หวะ (rhythm) อะไร กไ็ ด้ท่ไี ม่ใช่ VF/VT แตก่ ล้ามเนือ้ หวั ใจไมม่ แี รงบีบเพยี งพอท่ีจะสง่ เลอื ดออกจากหัวใจได้พอทจ่ี ะทาใหค้ ลาชีพจรได้ 5. ความผดิ ปกตทิ ข่ี ดั ขวางการนาสญั ญาณไฟฟา้ จาก SA node ไป AV node การขดั ขวางสญั ญาณจาก SA node ไป AV node ระดบั ท่ี 1 (First-degree AV block) จดุ กาเนดิ ไฟฟ้ามาจาก SA node นาสัญญาณไฟฟ้าไปท่ี AV node ชา้ กวา่ ปกติ P wave ปกติ นาหน้า QRS ทุกจงั หวะ PR interval มากกวา่ 0.20 วินาที และยาวสม่าเสมอทกุ จงั หวะ QRS complex ปกติ Second degree AV block จุดกาเนดิ ไฟฟา้ มาจาก SA node นาสัญญาณไฟฟา้ ไปท่ี AV node บางจงั หวะผา่ นได้ บางจังหวะถูกขัดขวางทาให้อตั ราการเตน้ ของเวนตริเคลิ น้อยกวา่ เอเตรยี ม ความผดิ ปกตอิ ย่ทู ี่ AV node P wave ปกตจิ านวน P wave มากกวา่ QRS complex PR interval ยาวขนึ้ เรื่อยๆ จากจังหวะหน่งึ ไปอีกจงั หวะหน่ึง จนกระท่งั ไมม่ ี QRS complex มักจะปกติ การขดั ขวางสญั ญาณไฟฟา้ จาก SA node ไป AV node ระดบั ท่ี 3 (Third-degree AV block or Complete heart block) การขดั ขวางการนาสญั ญาณอย่างสมบรู ณท์ ี่บรเิ วณ AV node ทาใหส้ ญั ญาณจาก SA node ผา่ น AV node ไปเวนตริเคลิ ไมไ่ ด้ P wave ปกติจานวน P wave มากกว่า QRS complex PR interval ไม่สม่าเสมอ QRS complex ผดิ ปกตขิ ึ้นอยู่กับตาแหน่งท่สี ญั ญาณไฟฟ้าถกู ขดั ขวาง
ผลของภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะต่อระบบไหลเวยี น 1. ผลต่อปรมิ าณเลือดส่งออกจากหวั ใจ ในภาวะ arrhythmia เอเตรยี มทางานไมส่ อดคล้องกับ ventricle ทาให้ CO ลดลง 2. ผลต่อระบบประสาท ภาวะหัวใจเตน้ ผิดจงั หวะทาใหเ้ ลือดไปเลี้ยงสมองน้อยลง 3. ผลตอ่ หลอดเลือดแดงโคโรนารี ภาวะหัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะท่มี อี ตั ราการเตน้ เรว็ ปรมิ าณเลอื ดไหลเวยี นในหลอดเลือด โคโรนารจี ะลดลง 4. ผลตอ่ ไต ภาวะหัวใจเตน้ ผดิ จังหวะทาใหเ้ ลอื ดไปเลย้ี งไตน้อยลง หลอดเลือดไตจะหดเกร็งอยเู่ ปน็ เวลานาน ทั้งๆ ที่ ภาวะหวั ใจผดิ จงั หวะหายแลว้ การรกั ษาภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 1. ลดสิ่งกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติค 2. ใหย้ าต้านการเตน้ ของหวั ใจผดิ จงั หวะ - Class I; Na Channel Blockers ไลโดเคน (Lidocaine, Xylocaine) - Class II; Beta adrenergic Blocker - Class III; Potassium Channel Blockers - Class IV; Calcium Channel Blockers 3. การชอ็ คดว้ ยไฟฟา้ (Cardioversion or Defibrillation) 4. การใสเ่ ครอ่ื งกระตุ้นจังหวะหวั ใจดว้ ยไฟฟา้ (pace maker) 5. การจีด้ ้วยไฟฟ้าผา่ นคล่ืนเสียงความถ่ีสงู (Electro Physiologic Study and Radiofrequency Ablation: RFCA) ขอ้ วนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาลและหลกั การพยาบาล 1. เส่ียง/มีภาวะช็อคจาก CO ลดลง 2. เส่ียง/มภี าวะหวั ใจหยดุ เตน้ 3. เสย่ี ง/มีภาวะหวั ใจลม้ เหลว 4. เสี่ยง/มภี าวะพร่องออกซเิ จน 5. วิตกกังวล 6. ความทนตอ่ กจิ กรรมลดลง 7. แบบแผนการนอนหลบั เปลี่ยนแปลง 8. มคี วามพร่องในการดแู ลตนเองเน่ืองจากถูกจากัดกจิ กรรม 9. ญาตผิ ้ปู ว่ ยมีความวิตกกงั วล หลักการพยาบาล 1. เพอื่ ใหผ้ ้ปู ว่ ยได้รบั ออกซิเจนอยา่ งเพียงพอ 2. ส่งเสริมการทางานของหัวใจ และเฝา้ ระวังการเกดิ ภาวะวิกฤตจากหวั ใจ
Search
