กคศ1_1

-1- ก.ค.ศ.1/1 แบบเสนอขอรบั การประเมนิ ของขา ราชการครูและบคุ ลากรทางการศึกษาในการขอมหี รือเลอ่ื นวทิ ยฐานะ ชำนาญการพิเศษ เช่ยี วชาญ หรือเช่ียวชาญพเิ ศษ (ทกุ ตำแหนง) ขอมหี รอื เลอ่ื นเปนวิทยฐานะ ชำนาญการพเิ ศษ สาขา/สาขาวชิ า/กลมุ สาระ การเรียนรภู าษาตางประเทศ 1. ขอมลู ผูขอรับการประเมนิ นามสกลุ บุญนาค ช่ือ นางสาววชั รี อายุ 32 ป 4 เดือน อายรุ าชการ 7 ป 11 เดือน คณุ วุฒิทางการศึกษา 1. วุฒติ ำ่ กวาปรญิ ญาตรี - วิชาเอก - จากสถาบันการศึกษา - 2. วุฒิปริญญาตรี ครุศาสตรบ ณั ฑติ (ค.บ.) ภาษาอังกฤษ จากสถาบนั การศึกษา มหาวิทยาลัยราชภัฏสุรินทร 3. วฒุ สิ งู กวา ปรญิ ญาตรี ศกึ ษาศาสตรมหาบัณฑติ (ศษ.ม.) วชิ าเอก การบริหารการศึกษา จากสถาบนั การศึกษา มหาวิทยาลัยกรุงเทพธนบุรี ตำแหนง ครู โรงเรยี นบึงเขายอน (คงพนั ธุอปุ ถัมภ) วิทยฐานะ ชำนาญการ ตำแหนง เลขที่ 681 สถานศึกษา/หนวยงาน โรงเรยี นบงึ เขายอน(คงพันธุอุปถัมภ) อำเภอ/เขต คลองหลวง สำนักงานเขตพ้นื ที่การศึกษา ประถมศกึ ษาปทุมธานี เขต 1 สว นราชการ สำนักงานคณะกรรมการการศกึ ษาขั้นพ้นื ฐาน กระทรวงศกึ ษาธกิ าร รบั เงนิ เดอื นอนั ดบั คศ. 2 ข้นั 27,380 บาท 2. การรับราชการ 2.1 เรม่ิ รบั ราชการในตำแหนง ครู เมอ่ื วนั ท่ี 1 เดือน กรกฎาคม พ.ศ. 2554 2.2 เคยดำรงตำแหนง ทส่ี ำคัญ ดังนี้ รบั เงนิ เดือน ระดับ/ ขนั้ (บาท) วนั / เดือน / ป ตำแหนง อันดบั

-2- 1 กรกฎาคม 2554 ครูผชู ว ยโรงเรียนบึงเขายอน(คงพันธอุ ุปถัมภ) ครผู ูชว ย 9,140 1 เมษายน 2555 ครูผูช วยโรงเรยี นบงึ เขายอน(คงพนั ธอุ ุปถมั ภ) ครูผูชวย 12,840 1 ตลุ าคม 2555 ครูผชู วยโรงเรียนบงึ เขายอน(คงพันธุอุปถมั ภ) ครูผูชว ย 13,470 1 เมษายน 2556 ครูผชู ว ยโรงเรียนบึงเขายอน(คงพนั ธุอ ุปถมั ภ) ครผู ูช วย 15,430 1 กรกฎาคม 2556 ครโู รงเรียนบงึ เขายอน(คงพนั ธุอุปถัมภ) ครู คศ.1 15,440 1 ตลุ าคม 2556 ครูโรงเรยี นบงึ เขายอน(คงพันธอุ ุปถมั ภ) ครู คศ.1 17,490 1 เมษายน 2557 ครูโรงเรียนบึงเขายอน(คงพนั ธอุ ุปถัมภ) ครู คศ.1 19,100 1 ตุลาคม 2557 ครโู รงเรยี นบึงเขายอน(คงพนั ธอุ ปุ ถมั ภ) ครู คศ.1 19,920 1 ธันวาคม 2557 ครูโรงเรียนบึงเขายอน(คงพนั ธอุ ปุ ถัมภ) ครู คศ.1 20,740 1 เมษายน 2558 ครูโรงเรยี นบงึ เขายอน(คงพนั ธุอปุ ถมั ภ) ครู คศ.1 21,150 1 ตลุ าคม 2558 ครโู รงเรยี นบงึ เขายอน(คงพนั ธุอุปถัมภ) ครู คศ.1 22,000 1 เมษายน 2559 ครโู รงเรยี นบึงเขายอน(คงพนั ธุอุปถัมภ) ครู คศ.1 22,450 1 ตุลาคม 2559 ครูโรงเรียนบึงเขายอน(คงพันธุอุปถัมภ) ครู คศ.1 23,360 1 เมษายน 2560 ครโู รงเรียนบงึ เขายอน(คงพันธุอุปถัมภ) ครู คศ.1 23,810 1 ตลุ าคม 2560 ครูโรงเรียนบงึ เขายอน(คงพันธุอ ปุ ถัมภ) ครู คศ.2 24,750 3 กรกฎาคม 2560 ครโู รงเรยี นบึงเขายอน(คงพันธุอ ปุ ถมั ภ) ครู คศ.2 23,940 1 ตลุ าคม 2560 ครโู รงเรียนบึงเขายอน(คงพนั ธุอุปถมั ภ) ครู คศ.2 24,930 1 เมษายน 2561 ครโู รงเรยี นบึงเขายอน(คงพนั ธอุ ุปถัมภ) ครู คศ.2 25,930 1 ตลุ าคม 2561 ครูโรงเรยี นบึงเขายอน(คงพันธุอปุ ถัมภ) ครู คศ.2 26,980 1 เมษายน 2562 ครูโรงเรียนบึงเขายอน(คงพนั ธุอุปถัมภ) ครู คศ.2 27,380 2.3 ไดร บั แตงตั้งใหด ำรงตำแหนง ปจจบุ นั เม่อื วันท่ี 1 เดือน กรกฎาคม พ.ศ. 2554 ไดรบั แตงต้ังเปนวิทยฐานะปจ จบุ ัน เม่อื วนั ท่ี 3 เดือน กรกฎาคม พ.ศ. 2560 2.4 เคยขอมวี ทิ ยฐานะเดียวกนั นี้ คร้ังสดุ ทาย เม่ือวันท่ี - เดอื น - พ.ศ. - 3. การปฏิบัติงานในปท ข่ี อรับการประเมิน (ระบุรายการท่ีปฏิบัติจรงิ ) 3.1 สายงานการสอน 3.1.1 การปฏิบตั กิ ารสอน ดังน้ี ปการศกึ ษา 2560 ชัน้ ที่สอน รหัสวชิ า รายวิชา คาบ/สัปดาห

-3- 6 ป.1 อ 11101 ภาษาอังกฤษ 4 ป.2 อ 12101 ภาษาองั กฤษ 6 ป.3 อ 13101 ภาษาองั กฤษ 1 ป.2 ก 3 ชุมชมุ 1 ป.2 ก 2 ลกู เสือ เนตรนารี 2 ป.2 ซอ มเสรมิ 20 รวม ปก ารศกึ ษา 2561 รหสั วชิ า รายวชิ า คาบ/สปั ดาห ชั้นที่สอน 6 ป.1 อ 11101 ภาษาอังกฤษ 4 ป.2 อ 12101 ภาษาองั กฤษ 6 ป.3 อ 13101 ภาษาอังกฤษ 1 ป.3 ก 3 ชมุ นมุ 1 ป.3 ก 2 ลูกเสือ เนตรนารี 2 ป.3 ซอ มเสรมิ

-4- รวม 20 3.1.2 ปฏบิ ตั หิ นา ทค่ี รูทปี่ รึกษา/ครูประจำชนั้ /ครูประจำกลมุ ฯ - ปฏบิ ัตหิ นาที่ครปู ระจำชัน้ นักเรียนชัน้ ประถมศึกษาปท่ี 3/2 - ปฏิบตั หิ นา ที่ครผู ูส อนวชิ าภาษาอังกฤษ นกั เรยี นชั้นประถมศกึ ษาปท ี่ 1-3 3.1.3 - กจิ กรรมพฒั นาผูเรยี นที่รับผดิ ชอบ - ผชู วยฝา ยบรหิ ารงานวชิ าการ - ผชู วยงานพฒั นาหลกั สูตรสถานศึกษา - ผชู ว ยงานพฒั นากระบวนการเรยี นรู - หัวหนา กลุมสาระการเรียนรู (กลุมการเรียนรภู าษาตา งประเทศ) - ผชู ว ยการพฒั นาระบบประกนั คุณภาพภายในและมาตรฐานการศึกษา - ผูชว ยงานอนามยั โรงเรียน - เวรประจำวันองั คาร - เวรอาหารกลางวันประจำวันพุธ 3.2 สายงานบริหารสถานศกึ ษา สายงานบรหิ ารการศกึ ษา และสายงานนเิ ทศการศึกษา 3.2.1  ปฏบิ ตั ิงานบรหิ าร/นิเทศการศึกษา เตม็ เวลา 3.2.2  ปฏิบัติงานบริหาร/นิเทศการศึกษา ไมเ ต็มเวลา โดยไปชว ยราชการหรือปฏบิ ัติหนาที่อื่น บางสวน ดงั น้ี งานทีป่ ฏิบัติ สถานที่ ตงั้ แตว ันท่/ี เดือน/พ.ศ. จำนวนชว่ั โมง ปฏบิ ตั ิงาน ถงึ วนั ทีว่ นั ท่ี/เดอื น/พ.ศ. /สัปดาห 4. ดา นท่ี 1 คอื ดา นวินัย คุณธรรม จรยิ ธรรม และจรรยาบรรณวชิ าชีพ ขา พเจา ผูขอรับการประเมิน ไดเสนอรายงานดา นที่ 1 คือดา นวินยั คณุ ธรรม จริยธรรม และจรรยาบรรณ วิชาชีพตามแบบ ก.ค.ศ. 2 และจัดทำเปนเอกสาร จำนวน 4 ชุด พรอมท้ังรวบรวมเอกสารหลักฐานอางอิง จำนวน 1 ชดุ ไวท ่ีสถานท่ีปฏิบตั งิ านเพ่ือรอรับการประเมนิ จากคณะกรรมการ 5. ดา นท่ี 2 ดานความรู ความสามารถ ขา พเจาผูขอรับการประเมนิ ไดร วบรวมเอกสารหลักฐานเก่ียวกับการพัฒนางานในหนา ที่และการพฒั นา ตนเองตามหลกั เกณฑที่ ก.ค.ศ. กำหนด โดยไดร วบรวมหลักฐานเอกสารเก่ียวกบั แผนการจัดการเรยี นรู สือ่ /นวตั กรรม แฟมสะสมผลงานคดั สรร วุฒบิ ัตร เกยี รตบิ ตั รผา นการอบรม เปนตน โดยเก็บไวท ี่สถานท่ี ปฏบิ ตั ิงานเพื่อรอรบั การประเมินจากคณะกรรมการ

-5- 6. ดานท่ี 3 คือ ดานผลการปฏบิ ัติงาน ขาพเจา ผขู อรับการประเมินไดร ายงานผลการปฏิบัติงานอยางชดั เจน โดยใชแบบ ก.ค.ศ. 3/1 และจดั ทำ เปน เอกสาร จำนวน 4 ชดุ พรอมทง้ั แนบเอกสารหลกั ฐานอางองิ เพ่อื ประกอบการพจิ ารณาในแตละหัวขอ ดงั น้ี สวนที่ 1 1) ผลการพัฒนาคุณภาพผูเ รียน ไดแ ก ผลสัมฤทธทิ์ างการเรยี น ผลการประเมนิ ผลการทดสอบของ วชิ าท่สี อนในระดบั เขตหรอื ประเทศ และผลการพฒั นาผูเ รียนดา นอ่นื ๆ 2) ขอ มลู อ่นื ๆ ไดแก ปรมิ าณงาน คณุ ภาพงาน และสภาพของงาน ที่ผขู อรับการประเมนิ ไดป ฏิบัติ สว นที่ 2 1) ผลงานทางวิชาการทเี่ สนอเพื่อขอรับการประเมนิ ขอรบั รองวาขอ มูลดังกลาวขางตน ถูกตอง และเปน ความจรงิ (ลงชอื่ ) .................................................. ผขู อรบั การประเมิน ( นางสาววัชรี บญุ นาค ) ตำแหนง ครชู ำนาญการ โรงเรยี นบงึ เขายอน(คงพนั ธอุ ุปถัมภ) วันท่ี เดือน พ.ศ. การตรวจสอบและรับรอง การตรวจสอบและรับรองของผบู งั คบั บญั ชาชั้นตน ไดต รวจสอบแลว รับรองวา ขอ มูลถูกตองและเปนความจรงิ (ลงชอื่ ) .................................................... ผูบังคับบญั ชาช้ันตน (นายวุฒชิ ัย จำปาหวาย) ตำแหนง ผอู ำนวยการโรงเรยี นบงึ เขายอ น(คงพันธุอปุ ถัมภ) วันที่ เดือน พ.ศ. การตรวจสอบคณุ สมบัติของสำนกั งานเขตพื้นทีก่ ารศกึ ษา หรือสวนราชการ ไดต รวจสอบแลว  มคี ุณสมบตั ิตามท่ี ก.ค.ศ. กำหนด  ขาดคุณสมบัติ (ระบ)ุ ............................................................................................... (ลงชื่อ).............................................................ผูตรวจสอบคณุ สมบัติ (.............................................................) ตำแหนง ..............................................................

-6- วันท.ี่ ............เดอื น................................พ.ศ........... (ลงชื่อ)............................................................. (.............................................................) (ผูอำนวยการสำนักงานเขตพนื้ ท่ีการศกึ ษา/หวั หนาสว นราชการหรือผูทีไ่ ดรับมอบหมาย) วันท.ี่ ............เดือน................................พ.ศ............