การตรวจทางระบบประสาท

การตรวจร่างกายทางระบบประสาท หลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผู้ป่ วยวกิ ฤต (ผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ) รุ่นที่ 3 4 กุมภาพนั ธ์ 2564 ดร.ยพุ าวรรณ ทองตะนุนาม วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี ชลบุรี คณะพยาบาลศาสตร์ สถาบนั พระบรมราชชนก



Frontal Lobe Simplified Brain Parietal Lobe • Initiation Behavior Relationship • Sense of touch • Problem solving • Differentiation: • Judgment • Inhibition of behavior size, shape, color • Planning/anticipation • Spatial perception • Self-monitoring • Visual perception • Motor planning • Personality/emotions Occipital Lobe • Awareness of • Vision abilities/limitations • Organization • Attention/concentration • Mental flexibility • Speaking (expressive language) Temporal Lobe Brain Stem Cerebellum • Memory • Breathing • Balance • Hearing • Heart rate • Coordination • Understanding language • Arousal / consciousness • Skilled motor activity • Sleep / wake functions (receptive language) • Attention / concentration • Organization and sequencing



ผู้ป่ วย Chief complaint Signs & Symptom History คดั กรอง Assessment Med Surgery Neuro - Med Neuro - Surgery Neurological Assessment

แนวทางการประเมนิ สภาพ ผปู้ ่ วยทางระบบประสาท 1. การซกั ประวัตโิ ดยละเอยี ด 2. การตรวจร่างกายท่วั ไป 3. การตรวจทางระบบประสาท 4. การตรวจพเิ ศษอนื่ ๆ

การซักประวตั ิ การรู้สึกตวั รู้สึกตวั ดตี ลอดเวลา หมดสตทิ นั ทจี นกระทง่ั ส่ง รพ. หมดสตสิ ักครู่จะฟื้ น รู้สึกตวั ดรี ะยะหนึ่งแล้วจะมีอาการซึมลง พดู ไม่ค่อยรู้เรื่องและค่อยๆ หมดสติ อาการปวดศีรษะและอาเจยี น จากสมองได้รับกระทบกระเทือน จากบาดแผลหรือการฟกช้าของหนังศีรษะ ส่วนอาเจียน มหี รือไม่ ธรรมดา หรือ อาเจยี นพ่งุ (projectile vomiting) บาดแผลทศ่ี ีรษะ มีเลือดหรือนา้ ใสๆไหลออกทางจมูก/หู ชัก เกรง

ประวตั กิ ารเจบป่ วยปัจจุบนั : เพ่ือให้ทราบกลไกการบาดเจบ เช่น MCA, CAR accident, ถูกตี ตกจากทสี่ ูง ฯลฯ อาการทเ่ี กดิ ขนึ้ ทนั ที การรู้สึกตวั ปวดศีรษะ สลบแล้วฟื้ น รู้สึกตวั แล้ว เลวลง ได้รับยาบางชนิด หรือ ได้รับ alcohol ก่อนอบุ ัตเิ หตุ ประวตั ิเจบป่ วยในอดตี เช่น เย่ือหุ้มสมองอกั เสบ ฝี ในสมอง โรคร่วม ต่างๆ เช่น DM, HT, COPD, CHF, CVD ฯลฯ ประวตั กิ ารเจบป่ วยของคนในครอบครัว เพื่อหาโรคทางพนั ธุกรรม

การตรวจท่าทางการเดนิ โดยดทู า่ ทางการเดนิ ว่ามีความผดิ ปกตหิ รือไม่ เช่น ❑ การเดนิ เซ (Ataxic gait) ประกอบไปด้วย Broad- based posture, ไม่สามารถเดนิ แบบตอ่ เทา้ (Walk heel to toe), เกดิ จากมพี ยาธิสภาพทสี่ มองน้อย มักพบ ร่วมกับอาการ ปวดศรี ษะ อาเจียน ตากระตุก (nystagmus) พดู ลาบาก (dysarthria) มอื ส่ัน (Intention tremor) ❑ เดนิ แบบพารก์ ินสัน (Parkinsonian gait) เดนิ ลากขาก้าว สัน้ แขนไม่แกวง่ โน้มตวั ไปข้างหน้า กลับหลังหนั ลาบาก

การตรวจ ทางระบบประสาท

การตรวจร่างกายทางระบบประสาท – Mental Status – Speech – Cranial nerves – Motor system – Cerebellar system – Gait & stance – Sensory system – Reflex

การตรวจระดบั ความรู้สึก (Level of consciousness) –รู้สึกตวั ดหี รือระดบั ปกติ (Alert) –งว่ ง (Drowsy) –ซมึ (Stuporous) –ใกล้หมดสติ (Semicoma) –หมดสติ (Coma)

การตรวจระดบั ความรู้สึก (Level of consciousness) ระดบั ความรู้สึกตวั 5 ระดบั - รู้สึกตวั ดหี รือระดบั ปกติ (alert) - ง่วง (drowsy) ความรู้สึกเลวลงเลกน้อย ปลกุ จะตื่น - ซึม (stuporous) ซึมมากขนึ้ หลบั เปนส่วนใหญ่ ปลุกไม่ค่อย ตื่น Response ต่อ pain(มือปัดได้ถูกต้อง) - ใกล้หมดสติ (semicoma) ผู้ป่ วยจะหลบั ตลอดเวลา มีการ สนองตอบต่อความเจบปวดอย่างไม่มจี ุดหมาย - หมดสติ (Coma)

ระดบั การหมดสติ 5.1 การหมดสตธิ รรมดา (light coma) ผู้ป่ วยจะมีการตอบสนอง เม่ือถูกกระตุ้นด้วยความเจบปวด รุนแรง (deep pain) โดยรีเฟลกซ์ เท่าน้ัน เช่น การกดเลบมือด้วยดนิ สอหรือการกดบริเวณเหนือกระบอกตา ผู้ป่ วยจะมอี าการเกรงงอแขนเข้าหาตวั และขาเหยยี ดตรง (decorticate rigidity) หรือมีอาการเกรงเหยียดแขนแบบลาตัวแต่เหยยี ดข้อมือออกจาก ลาตวั และขาเหยยี ดตรง (decerebrate rigidity) เปนต้น 5.2 การหมดสติอย่างรุนแรงหรืออย่างลกึ (deep coma) ผู้ป่ วย จะไม่มกี ารตอบสนองต่อการกระตุ้นใด ๆ กลไกในการกลืนและไอตา่ กลไกใน การกระพริบตา กลไกการหดตวั รูม่านตาและกลไกการขย้อนจะไม่มีเลย การบันทกึ แบบกลาสโกว์เปนแบบการวดั ระดบั ความรู้สึกตัวของ

ลกั ษณะผู้ป่ วยวกิ ฤตหลงั ผ่าตดั สมองทตี่ ้องใช้ทกั ษะ Neurological Assessment



GLASGOW COMA SCALE 1. EYE OPEN ผู้ป่ วยลืมตาเมอื่ มสี ่ิงทมี่ ากระตุน้ ต่าง ๆ กนั คะแนน ☺ Spontaneously (ลืมตาได้เอง) ☺ To verbal command (ลืมตาเมอื่ เรียก) 4 ☺ To pain (กระตุ้นให้เจบ็ จึงลืมตา) 3 ☺ None (ไม่ลืมตา) 2 1 2. VERBAL RESPONSE การโตต้ อบคาถามของผู้ป่ วย  Oriented (ตอบคาถามได้ถูกต้อง) 5  Confused conversation (ตอบคาถามได้แต่ไม่ถูกต้อง) 4  Inappropriate words (ตอบคาถามเพยี ง 2-3 คา) 3  Incomprehensible sounds (เสียงออื อา) 2  None (ไม่โต้ตอบ) 1

การสมั ผสั ผูป้ ่ วยเพ่ือประเมินทางระบบประสาท





3. MOTOR RESPONSE คะแนน  Obeys commands (ทาตามคาส่ังได้ถกู ต้อง) 6  Localizes pain (เมือ่ กระต้นุ ให้เจบ็ ได้สามารถปัดได้ถกู ตาแหน่ง) 5  Flexion withdrawal (ขยับแขนขาหนีเมือ่ เจบ็ มาก ๆ ) 4  Flexion abnormal (Decorticate rigidity) 3 (เมือ่ กระตุ้นให้เจบ็ แล้วผู้ป่ วยไม่ปัดแต่งอแขนเข้าหาตัวตงั้ 2 ข้าง)  Extension (Decerebrate rigidity) (เหยียดแขนออกทงั้ 2 ข้างเมือ่ เจบ็ ) 2  None (ไม่ขยับเมือ่ เจบ็ ) 1

ระดบั วามรนุ แรง คะแนน ❑ 13-15 รุนแรงระดบั ตา่ , ❑ 9-12 รุนแรงระดบั ปานกลาง, ❑ 3-8 รุนแรงระดับมาก ต้องไดร้ ับ การช่วยเหลือโดยเร่งด่วน

การตรวจกาลงั แขนขาและลาตวั สามารถเคลื่อนไหวต้านแรงผู้ตรวจได้เตมทเ่ี ปนปกติ =5 สามารถต้านแรงผู้ตรวจได้แต่ไม่เตมที่ =4 เคลื่อนไหวต้านแรงโน้มถ่วงโลกได้แต่ต้านแรงผู้ตรวจไม่ได้ = 3 เคลื่อนไหวได้เพยี งแนวราบไม่สามารถต้านแรงโน้มถ่วงของโลก = 2 เคล่ือนไหวได้เพยี งพอมองเหนได้ พบการหดตัวของกล้ามเนื้อ = 1 ไม่มีการเคล่ือนไหวเลย =0



การตรวจประสาทสมอง



ตารางแสดงการเตรยี มเครอ่ื งมือ และการตรวจประสาทสมอง ประสาทสมอง เครื่องมือ วธิ ีทา(วธิ ีทดสอบ) 1. Olfactory ใชส้ ารละลายที่มีกลิ่น - ทาความสะอาดรูจมูก บอก ผปู้ ่ วยหลบั ตา ปิ ดจมูก 1 ขา้ ง ใหผ้ ปู้ ่ วยดมสารละลายและ ใหบ้ อกวา่ กล่ินท่ีไดร้ ับคือ อะไร ใหด้ มทีละขา้ ง

ตารางแสดงการเตรยี มเครอื่ งมือ และการตรวจประสาทสมอง ประสาทสมอง เคร่ืองมือ วธิ ีทา(วิธีทดสอบ) 2. Optic Snellen’ chart หนงั สือพิมพ์ - ใหอ้ ่านหนงั สือพมิ พใ์ นระยะ 14 นิ้ว สอบถามความชดั เจน - ตรวจสายตาและลานสายตาดู Fundus ซ่ึงจะตอ้ งสังเกตหลอด เลือดแดง หลอดเลือดดา และดูการ บวมของOptic nerve (pupill edema)

อปุ กรณ์

Snellen chart

ตารางแสดงการเตรยี มเครอ่ื งมือ และการตรวจประสาทสมอง ประสาทสมอง เคร่ืองมือ วธิ ีทา(วิธีทดสอบ) 3.Oculomotor, Penlight - ดูขนาดของ pupil รูปร่าง 6. Abducent Reaction ต่อแสง(ขนาดปกติ ของ Pupil=3-4 mm.) (เฉพาะคู่ท่ี3) - ดูการกลอกตาข้ึนลง เหลือบตาไปขา้ งขวาและ ซา้ ย (คู่ท่ี3,4,6)

ตรวจลานสายตา (visual field) – เป็นการตรวจอาณาเขตหรือบรเิ วณโดยรอบที่ตาสามารถเห็นได้ ตรวจง่าย ๆ โดยหนั หนา้ เข้าหากัน หา่ งกันประมาณ 2 ฟตุ – ต่างฝ่ายตา่ งจอ้ งปลายจมกู ของกันและกนั – ผ้ตู รวจย่ืนมอื ออกไปสดุ แขนนอกลานสายตา ใหน้ วิ้ อยหู่ า่ งจากตา ของ ทง้ั 2 คนในระยะเทา่ กนั – แล้วค่อย ๆ กระดกนิ้วและเลอ่ื นเข้ามาในลานสายตาเร่อื ย ๆ จนกระทงั่ ผรู้ บั บรกิ ารมองเห็นให้เปรยี บเทียบกบั ผตู้ รวจ การแปลผล ภาวะปกติ เห็นนว้ิ ในระยะใกล้เคยี งกบั ผ้ตู รวจ



ตรวจการเคลื่อนไหวของลูกตา (Extraocular movement) ก. ตรวจ 6 cardinal fields of gaze ผูต้ รวจยนื หนา้ เผชญิ กับผรู้ บั บรกิ าร ระยะหา่ งพอสมควร แนะนาให้ผู้รบั บริการอยู่น่ิง ไม่ใหเ้ คล่ือนศรี ษะ ใช้แต่ตามอง ตามปลายนิ้วของผตู้ รวจ ผู้ตรวจเคลอ่ื นนว้ิ ไป 6 ทศิ ทาง –ภาวะปกติ การเคลื่อนไหวของลูกตาทั้ง 6 ทศิ ทาง จะ ราบเรยี บสัมพันธ์กัน ไม่มีการกระตุกภาพ ทเี่ หน็ ไมซ่ อ้ น –ภาวะผดิ ปกติ ลกู ตาเคลื่อนไหวไมส่ ัมพนั ธก์ ัน มตี าแกว่งหรือ ตากระตุก เห็นภาพซ้อน

ตรวจ 6 cardinal fields of gaze –ลกู ตาสามารถเคลอ่ื นไหวไปมาในชอ่ งกระบอกตาได้เนอ่ื งจากการ ทางานของกลา้ มเนื้อตา 6 มัดดังนี้ 1. Superior rectus –เหลอื บตาข้นึ ด้านบนและเขา้ ส่แู นว กงึ่ กลาง 2. Inferior rectus – เหลือบตาข้ึนลงลา่ งและเข้าส่แู นว กึ่งกลาง 3. Medial rectus – เหลอื บตาเข้าสแู่ นวกงึ่ กลาง 4. Lateral rectus – เหลอื บตาไปด้านข้างออกจาก แนวกง่ึ กลาง



ตรวจ accommodation ตรวจโดยให้ผรู้ ับบริการจ้องมองตามปลายนิ้วหรือปลาย ดินสอทีเ่ คลื่อนเข้าหาดง้ั จมูก –ภาวะปกติ ลกู ตาจะเคลอ่ื นเข้าหากันถงึ ระยะ 5-8 เซนตเิ มตร และรูม่านตาจะหดเลก็ ลง –ภาวะผิดปกติ การเคลื่อนของลูกตาเข้าหากันไมด่ ี เคล่อื นเข้ามาชั่วคราว และเคล่อื นออกตามเดิม ไม่ สามารถจ้องมองไดน้ าน พบในกล้ามเนอื้ ลกู ตาออ่ นแรง

ตรวจ Accommodation

ตารางแสดงการเตรยี มเครอ่ื งมือ และการตรวจประสาทสมอง ประสาทสมอง เคร่ืองมือ วธิ ีทา(วธิ ีทดสอบ) 4. Trochlear น้าร้อน น้าเยน็ สาลี - ประเมินความรู้สึกเจบ็ จาก การสมั ผสั และการรับ อุณหภูมิ Corneal reflex โดย ใชส้ าลีบิดใหแ้ หลมสมั ผสั ส่วนของ Limbus ประเมิน ความแขง็ แรงของกลา้ มเน้ือ

ตารางแสดงการเตรยี มเครอื่ งมือ และการตรวจประสาทสมอง ประสาทสมอง เคร่ืองมือ วธิ ีทา(วธิ ีทดสอบ) 5. Trigeminal -สาลี เขม็ กลดั -ใหก้ ดั ฟัน คลาพบการเคลื่อนไหวของ ขอ้ ต่อกระดูกขากรรไกร และการเคล่ืน ไหวของขยบั เพอ่ื ดูการทางานของ กลา้ มเน้ือ -ใชส้ าลีเข่ียหนา้ ผาก แกม้ และคาง สามารถรับสมั ผสั โดยหลบั ตาช้ีได้ -ใชเ้ ขม็ กลดั ดา้ นทู่ แหลม ผปู้ ่ วยสามารถ บอกวา่ ทู่หรือแหลมได้

ตารางแสดงการเตรยี มเครอ่ื งมือ และการตรวจประสาทสมอง ประสาทสมอง เคร่ืองมือ วธิ ีทา(วธิ ีทดสอบ) 7. Facial - - สงั เกตกลา้ มเน้ือดูบริเวณ ใบหนา้ วา่ เท่ากนั ท้งั สองขา้ ง หรือไม่ ใหย้ กั คิ้ว หลบั ตา ยงิ ฟัน และยมิ้ ใหด้ ูวา่ มีลกั ษณะผดิ ปกติ หรือไม่ - ทดสอบการรับรส 2/3 ของลิ้น ดา้ นหนา้



ตารางแสดงการเตรยี มเครอ่ื งมือ และการตรวจประสาทสมอง ประสาทสมอง เครื่องมือ วธิ ีทา(วธิ ีทดสอบ) 8. Vestibulocochlear Audiometer - ทดสอบเก่ียวกบั การไดย้ นิ โดยเปรียบเทียบ , turning Air Conduction กบั Bone conduction fork, ทดสอบโดยวธิ ี Weber’ test และ Rinne’ test ใชก้ ารดีด - สามารถทวนคากระซิบท่ีห่างจากหู 3 ฟตุ นิ้ว และบอกทิศทางของตน้ กาเนิดเสียงได้ ถูกตอ้ ง - สามารถหมุนศีรษะแลว้ ไม่เวยี นศีรษะ

การตรวจการได้ยิน 1. โดยให้ฟังเสยี งกระซิบ หรือฟังเสียงนาฬิกาในระยะ ห่าง 1-2 ฟุต 2. การตรวจการได้ยนิ ด้วยสอ้ มเสยี งแบ่งเป็น 2 ชนิด ❑ การทดสอบ รินเน (Rinne test) ❑ การทดสอบวเี บอร์ (Weber test)

การทดสอบ รนิ เน (Rinne test) เปน็ การตรวจโดยใหฟ้ งั เสียง เพอ่ื เปรยี บเทียบ การไดย้ ินเสียงผ่านทางอากาศ (air conduction) และ การได้ยนิ ผ่านทางกระดกู (bone conduction) ในหูเดยี วกนั ❑ผทู้ ม่ี ีการได้ยินปกตใิ นหูขา้ งนน้ั จะรายงานว่าไดย้ ินเสียงที่หนา้ ช่องหู ดังกวา่ เรียกว่าการทดสอบ รินเนให้ผลบวก (positive Rinne test) ❑การเปรยี บเทียบการนาเสียงผ่านอากาศ (air conduction)และ ผา่ นกระดกู (bone conduction) เคาะส้อมเสียงแลว้ วางทกี่ ระดูก มาสตอยด์จานวน 3- 4 วินาที วางหนา้ หหู า่ งประมาณ 1น้ิวนาน 2-3 วินาที แลว้ ถามผูป้ ว่ ยว่าไดย้ ินเสียงข้างหน้าหรอื ขา้ งหลงั ชดั กวา่

ท่มี า: http://snw.ac.th/media/23/link3_7.htm

–การทดสอบวเี บอร์ (Weber test) การทดสอบวเี บอร์ (Weber test) เป็นการ ตรวจเพ่ือวนิ ิจฉัยอาการในผู้ทม่ี ีปัญหา การได้ยินแบบการนาเสยี งบกพรอ่ ง กบั ผู้ทีม่ ปี ัญหาการได้ยินแบบประสาทรบั เสียงบกพรอ่ ง โดยผนู้ ัน้ ต้องมีปญั หาเพยี งหูข้างเดียว เปน็ การทดสอบการนาเสียงผ่านกระดกู ระหว่างหูทั้งสองขา้ ง –เคาะสอ้ มเสยี งแล้ววางโคนสอ้ มเสยี งบนกระดูกท่ีอยู่ส่วนกลางของหนา้ เชน่ หน้าผาก หรือกลางศีรษะนาน 3-4 วนิ าทแี ลว้ ให้ผปู้ ว่ ยบอกว่าไดย้ ินเสยี งข้าง ไหนหรอื ตรงกลางหรอื ไม่ไดย้ นิ เสียงหรอื ไดย้ ินทั้งสองขา้ ง การแปลผล ผ้ทู มี่ กี ารไดย้ ินปกตทิ ั้งสองข้าง จะไดย้ นิ จากสอ้ มเสยี งดัง พอๆกนั ทั้งสองข้าง

ท่มี า: http://snw.ac.th/media/23/link3_7.htm

ตารางแสดงการเตรยี มเครอื่ งมือ และการตรวจประสาทสมอง ประสาทสมอง เครื่องมือ วธิ ีทา(วธิ ีทดสอบ) 9. Glossopharyngeal - - ประเมินการตอบสนองและ ลกั ษณะของลิ้นไก่ และการขยอ้ น การกลืน การพดู การไอโดยการ ทดสอบ ส่วนที่ 1/3 ของลิ้น ดา้ นหลงั ดว้ ย

ตารางแสดงการเตรยี มเครอ่ื งมือ และการตรวจประสาทสมอง ประสาทสมอง เคร่ืองมือ วธิ ีทา(วธิ ีทดสอบ) 11. Accessory - การตรวจกลา้ มเน้ือ Sternocliedomastoid และ trapezius เพ่ือดูความแขง็ แรงโดย การใหผ้ ปู้ ่ วยกม้ ศีรษะ และยกไหล่ ตา้ นต่อแรงที่กดลง