อันนี้ชื่อ

OSIR, December 2011, Volume 4, Issue 2, p.6-11 Outbreak, Surveillance and Investigation Reports Field Epidemiology Training Program, Bureau of Epidemiology, Department of Disease Control Ministry of Public Health, Thailand, <http://www.osirjournal.net> การประเมนิ ประสทิ ธิผลของมาตรการควบคุมโรคโดยไมใ่ ช้เภสัชภัณฑ์ ขณะเกดิ การระบาดของโรคไขห้ วัดใหญ่ ชนดิ เอ ในโรงเรยี นแห่งหน่ึง จังหวัดลาพนู เดือนพฤศจิกายน 2550 ชนินันท์ สนธไิ ชย1,*, โสภณ เอยี่ มศิรถิ าวร1, Derek AT Cummings2, ภรู วี รรธ์ โชคเกดิ 3, อภิญญา นริ มติ สันติพงศ1์ , สุทิษา คุ้มเขต3, มาลินี จติ ต กานตพ์ ิชย์4, Justin Lessler2 1 โครงการฝึกอบรมแพทยป์ ระจาบา้ นสาขาเวชศาสตรป์ อ้ งกัน แขนงระบาดวทิ ยา สานักระบาดวทิ ยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข 2 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Department of Epidemiology, USA 3 โรงพยาบาลล้ี จังหวดั ลาพนู 4 กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ * Corresponding author, email: [email protected] Translated version of “Sonthichai C, Iamsirithaworn S, Cummings DAT, Shokekird P, Niramitsantipong A, Khumket S, Chittaganpitch M, Lessler J. Effectiveness of non-pharmaceutical interventions in controlling an influenza A outbreak in a school, Thailand, November 2007. OSIR. 2011 Dec; 4(2): 6-11. <http://osirjournal.net/issue.php?id=28>\". The article is translated by Dr. Chaninan Sonthichai and reviewed by Dr. Sopon Iamsirithaworn. บทคดั ยอ่ การควบคุมโรคโดยไม่ใชเ้ ภสัชภัณฑ์ เปน็ หนง่ึ ในชดุ มาตรการควบคุมการระบาดของไขห้ วดั ใหญ่ท่มี กั ไดร้ ับการแนะนาอยู่เสมอ แต่ควรตอ้ งมกี ารประเมนิ ประสิทธผิ ลของมาตรการดังกล่าว ซง่ึ ขอ้ มูลทไ่ี ดจ้ ากการระบาดของไขห้ วดั ใหญช่ นดิ เอ (H1N1) ในภาคเหนอื ของประเทศไทย เมอื่ เดอื นพฤศจิกายน 2550 เปน็ โอกาสให้สามารถทาการศกึ ษามาตรการนีไ้ ด้ โดยใชข้ ้อมูลการสอบสวนโรคเพอื่ อธิบายลกั ษณะของการระบาด ประเมนิ มาตรการควบคุมโรค และประเมนิ กาลงั สารองของทีมในพน้ื ท่ี ทาการศกึ ษาระบาดวิทยาเชิงพรรณนาดว้ ยการสัมภาษณค์ รแู ละนกั เรียน แจกแจงรูปแบบการถ่ายทอดโรค และผลลัพธข์ องการ ควบคมุ โรค จากการศึกษาพบว่า ในชว่ งการระบาดของไขห้ วัดใหญเ่ ปน็ ระยะเวลา 19 วัน มนี ักเรียนและครใู นโรงเรยี นดงั กล่าวป่วยมากถึงร้อยละ 44 มาตรการ ควบคมุ โรคที่ดาเนนิ การ ได้แก่ การปดิ โรงเรียน จดั ต้งั โรงพยาบาลสนาม และให้สขุ ศกึ ษาแกป่ ระชาชนในชมุ ชน น่าจะชว่ ยจากัดการระบาดไมใ่ หแ้ พรไ่ ปยัง โรงเรยี นขา้ งเคยี งได้ แสดงใหเ้ หน็ วา่ การควบคุมโรคโดยไมใ่ ช้เภสชั ภัณฑเ์ ป็นหนง่ึ ในการเสริมสรา้ งความเข้มแข็งของการเฝา้ ระวังและเตรียมความพรอ้ มรับมอื การระบาดของไข้หวัดใหญ่ บทนา สว่ นใหญม่ กั หายได้เองใน 2-7 วัน2 มกั ตรวจจบั การระบาดได้เมือ่ พบ ผู้ปว่ ยทีม่ ีอาการคลา้ ยไขห้ วัดใหญเ่ ป็นกล่มุ กอ้ น แตห่ ากมผี ู้ปว่ ยประ โรคไขห้ วดั ใหญ่เปน็ โรคติดต่อระบบทางเดินหายใจเกดิ จากการตดิ ปรายต้องอาศยั ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ ารเพ่ือยืนยนั อยา่ ง ไรก็ เช้อื ไวรสั Influenza A, B หรือ C มกั ติดตอ่ จากคนสคู่ นและบางครงั้ ตาม แม้การควบคมุ โรคโดยไมใ่ ช้เภสัชภณั ฑม์ ักไดร้ บั การแนะ นา จากสัตวส์ ่คู น ผา่ นทางละอองฝอยหรือการสัมผสั สารคดั หลงั่ จาก ให้ใช่ร่วมกับมาตรการอ่นื ๆ แตค่ วรไดร้ บั การประเมนิ ประ สิทธผิ ล ผู้ป่วยโดยตรง อาการทพ่ี บในผปู้ ว่ ย ได้แก่ ไข้ ปวดศีรษะ ปวดเมอ่ื ย ตามตวั ออ่ นเพลยี มนี ้ามูก เจ็บคอ และไอ มีค่ามัธยฐานของระยะฟัก เมื่อวันที่ 12 พฤศจกิ ายน 2550 (วันจันทร์) โรงเรยี นแห่งหน่ึงใน ตวั ในไขห้ วดั ใหญช่ นิด เอ เท่ากับ 1.4 วัน (พสิ ยั 1-3 วัน)1 ระยะติดต่อ อาเภอล้ี จังหวดั ลาพูน มนี กั เรยี นหยุดเรยี นในวันเดยี วกนั จานวน 48 ประมาณ 3-5 วนั นับจากวันเริ่มป่วย ในเด็กอาจนานถึง 7 วนั ผ้ปู ว่ ย คน สันนษิ ฐานว่าการหยุดเรยี นในครงั้ นอี้ าจมสี าเหตมุ าจากการระ T-1

OSIR, December 2011, Volume 4, Issue 2, p.6-11 บาดของไข้หวดั ใหญ่ 3 ทีมเฝ้าระวงั สอบสวนเคลอ่ื นทเ่ี ร็ว (SRRT) ผ้ปู ่วยสงสัยและมีผลการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการใหผ้ ลบวกตอ่ ไว ในพน้ื ทจี่ ึงไดด้ าเนนิ การสอบสวนและควบคมุ การระบาดของโรค รัสไข้หวดั ใหญ่อย่างน้อยหนึ่งวิธีจากสามวิธขี า้ งต้น ดว้ ยมาตรการท่ีไม่ใช้เภสัชภัณฑ์ ประกอบด้วยการปดิ โรงเรียน จัดต้งั การตอบสนองดา้ นสาธารณสุข โรงพยาบาลสนาม และให้สุขศึกษาแกป่ ระชาชนในชุมชน หลังจาก นนั้ ทมี SRRT จากสานักระบาดวิทยา ได้ดาเนนิ การสอบสวนโรค เกบ็ รวบรวมขอ้ มลู จากเจ้าหน้าทท่ี ีม SRRTในพนื้ ทเี่ กี่ยวกบั มาตรการ เพิม่ เตมิ ระหว่างวันที่ 29 พฤศจิกายน – 11 ธันวาคม 2550 เพอ่ื อธบิ าย รวมท้ังกิจกรรมปอ้ งกนั และควบคุมโรคและทรพั ยากรทใ่ี ชใ้ นการระ ลกั ษณะของการระบาด ประเมนิ ประสทิ ธผิ ลของมาตรการควบคุม บาดของไขห้ วัดใหญใ่ นคร้งั นี้ และนามาวเิ คราะหเ์ พอื่ ประเมินประ โรคโดยไม่ใชเ้ ภสชั ภัณฑ์ และประเมนิ กาลังสารองของทมี พน้ื ทใี่ น สทิ ธผิ ลของมาตรการทดี่ าเนนิ การโดยการเปรียบเทียบอัตราปว่ ยของ การควบคุมการระบาดของโรคไข้หวัดใหญใ่ นโรงเรียน ในดา้ นวัสดุ นักเรียนในแต่ละหอ้ งเรยี นกับวนั เรม่ิ ปว่ ยของรายแรกในแตล่ ะห้อง อปุ กรณ์ บุคลากร และงบประมาณ จัดต้งั ระบบการเฝา้ ระวงั โรคเชิงรกุ เพ่อื ตรวจหาผปู้ ่วยรายใหม่ในโรง เรียนใกลเ้ คียง 3 แห่งในรัศมี 11 กิโลเมตร วธิ ีการศกึ ษา พลวัตรการถา่ ยทอดโรค การคน้ หาผ้ปู ว่ ย และการตรวจยนื ยนั ทางหอ้ งปฏิบัตกิ าร คานวณหาอัตราป่วยระลอกสองในครวั เรอื นของนักเรยี น โดยตวั ตัง้ ดาเนนิ การศึกษาระบาดวทิ ยาเชิงพรรณนา โดยการทบทวนเวชระ เป็นสมาชกิ ในครัวเรอื นทร่ี ายงานวา่ มอี าการทางเดนิ หายใจและตวั เบยี นผู้ป่วยในและผูป้ ่วยนอกทเี่ ขา้ รบั การรักษาทโ่ี รงพยาบาลชุม ชน หารเปน็ จานวนสมาชกิ ในครวั เรอื นทไ่ี มร่ วมผ้ปู ่วยนกั เรียน คานวณ ลี้ จงั หวัดลาพนู ระหวา่ งวันที่ 1-30 พฤศจิกายน 2550 รวมทั้งคน้ หา หาค่า Basic reproductive number (R0)5 ซงึ่ เปน็ ค่าเฉล่ยี ของจานวนผู้ ผปู้ ว่ ยเพมิ่ เติมในโรงเรยี นโดยใชแ้ บบสอบถามและทาการสัมภาษณ์ มคี วามไวรบั ทป่ี ่วยเน่อื งจากตดิ เชอื้ จากผู้ปว่ ยรายแรก และ Effective นักเรียนเป็นรายบคุ คล ขอ้ มลู ทรี่ วบรวมประกอบด้วย อายุ เพศ reproductive number (Rt) ซึ่งเป็นค่าเฉลยี่ ของจานวนผู้ปว่ ย ณ เวลา t ห้องเรยี น อาการ วันเริม่ ป่วย และจานวนสมาชิกในครอบครวั ทีม่ ี โดยประมาณค่า R0 และ Rt จากจานวนผปู้ ่วยตามวันเร่มิ ป่วยใน อาการปว่ ยด้วยโรคระบบทางเดนิ หายใจ Epidemic curve ด้วยซอฟแวร์ R language version 2.6.2 ดว้ ยเทคนคิ ทมี สอบสวนโรคไดเ้ กบ็ ตวั อย่างเลือดและ Nasopharyngeal swabs ทพี่ ฒั นาโดย Wallinga และ Tunis6 จากนกั เรียน 48 คน ทีม่ ปี ระวัตเิ ขา้ รบั การรกั ษาทโ่ี รงพยาบาลหรอื มี ผลการศึกษา ประวตั ปิ ่วยเขา้ ไดก้ บั กลุม่ อาการคลา้ ยไขห้ วัดใหญ่ สง่ ตรวจท่ี สถาบนั วจิ ัยวทิ ยาศาสตร์สาธารณสุขเพื่อหาระดบั ภูมิคุ้มกันชนดิ IgM การตรวจจับการระบาด จากตวั อยา่ งเลือด และส่งตวั อย่าง Nasopharyngeal swabs ตรวจโดย วิธี Rapid Test หรือวิธี Reverse Transcriptase-PCR (RT-PCR) เพื่อ การระบาดของไขห้ วัดใหญค่ รง้ั นเ้ี กดิ ขึ้นในโรงเรียน ก. อาเภอลี้ ยนื ยันการติดเช้อื ไวรสั ไข้หวดั ใหญ่ชนดิ เอ4 จังหวัดลาพูน ซึง่ เปน็ อาเภอในชนบท มีประชากรประมาณ 70,000 คน ส่วนใหญม่ อี าชีพเกษตรกรรม ในฤดหู นาว (เดือนพฤศจกิ ายน- กุมภาพนั ธ)์ มอี ณุ หภูมิเฉลีย่ 20-30 องศาเซลเซยี ส สาหรบั การระบาดครัง้ น้ี ได้กาหนดนิยามผปู้ ว่ ยสงสัยไข้หวัดใหญ่ ในช่วงแรกของการระบาด เจา้ หน้าทปี่ ระจาคลินกิ แหง่ หน่ึงรายงาน (Suspected case) คือ นักเรียนหรือเจ้าหน้าทีใ่ นโรงเรียน ก. อาเภอลี้ วา่ มีนกั เรยี น 15 คนเข้ารับการรักษาด้วยอาการคลา้ ยไขห้ วดั ใหญ่ จังหวดั ลาพนู ท่ีมีอาการไขม้ ากกว่า 38.5 องศาเซลเซยี ส ร่วมกบั พร้อมกันในวันเดียว ซึง่ ในวนั ดังกลา่ ว โรงเรยี น ก. มนี ักเรยี นหยดุ อาการต่อไปนีอ้ ยา่ งนอ้ ยหน่ึงอาการ ได้แก่ เจบ็ คอ ไอ มนี ้ามกู ปวด เรยี น 48 คน (ร้อยละ 20.8) และจานวนนกั เรยี นทหี่ ยดุ เรยี นเพ่มิ ขน้ึ ศีรษะ ปวดเมอ่ื ยกล้ามเน้อื ปวดขอ้ หรอื อาเจียน ตง้ั แตว่ ันที่ 1-30 เปน็ 54 คน (ร้อยละ 23.3) และ 55 คน (รอ้ ยละ 23.8) ในสองวันถัด พฤศจกิ ายน 2550 และนิยามผู้ปว่ ยยนื ยัน คอื ผทู้ ี่มอี าการเข้าไดก้ ับ มา (รปู ท่ี 1) T-2

จำนวนผู้ป่วย (คน) OSIR, December 2011, Volume 4, Issue 2, p.6-11 ตรวจพบการระบาด (วนั จนั ทร์) 20 Suspected cases 18 Confirmed cases 16 14 ปดิ โรงเรยี น 12 10 ต้ังโรงพยาบาลสนาม 8 6 4 2 วันเร่ิมปว่ ย 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 จานวนนกั เรียนทห่ี ยดุ เรียน รปู ท่ี 1. จานวนผู้ป่วยไข้หวัดใหญต่ ามวนั เริม่ ป่วยในโรงเรยี น ก. อาเภอล้ี จังหวัดลาพนู เดอื นพฤศจกิ ายน 2550 (n=109) ซงึ่ สงู กวา่ จานวนนักเรยี นทห่ี ยดุ เรียนในภาวะปกติ (1-4 คนตอ่ วนั ) (รอ้ ยละ 16) และปวดข้อ (รอ้ ยละ 9) เปน็ ผปู้ ว่ ยใน 21 ราย ไม่มี จากการสอบถามนกั เรียนทง้ั 48 คนทห่ี ยดุ เรยี นในวันที่ 12 รายงานผเู้ สยี ชีวิต โดยมีระยะเวลาป่วย 1-20 วัน (คา่ มัธยฐาน 5 วนั ) พฤศจกิ ายน 2550 พบวา่ 45 คนมีอาการเขา้ ได้กบั กล่มุ อาการคลา้ ย ผปู้ ว่ ยรายสดุ ท้ายเร่ิมปว่ ยเม่ือวนั ที่ 22 พฤศจกิ ายน 2550 การระบาด ไข้หวดั ใหญ่ซึง่ ในจานวนน้มี ี 7 รายท่ีมผี ลตรวจยืนยนั ไขห้ วัดใหญ่ ครง้ั นี้มรี ะยะเวลานาน 19 วัน สว่ นทเี่ หลือ 3 คนหยดุ เรียนดว้ ยเหตผุ ลอื่นๆ การควบคุมการระบาดของโรค ผลการศกึ ษาระบาดวทิ ยาเชงิ พรรณนา วนั ท่ี 13 พฤศจิกายน 2550 ทมี SRRT ของอาเภอไดเ้ ขา้ ไปสอบสวน จากการสัมภาษณ์นักเรยี น 231 คน และบุคลากร 17 คน พบผทู้ ่มี ี และแยกผู้ป่วยในโรงเรียนภายใน 18 ชว่ั โมงภายหลังจากไดร้ ับแจ้ง อาการเข้าไดก้ ับนิยามโรคไขห้ วัดใหญท่ ีส่ งสัยทง้ั หมดจานวน 109 เจ้าหน้าทสี่ าธารณสขุ ผอู้ านวยการโรงเรียนและผนู้ าชุมชนตดั สินใจ ราย แบง่ เป็น นักเรียน 105 ราย และครู 4 ราย (นกั เรียนป่วยรอ้ ยละ ทจี่ ะทาการควบคมุ โรคอยา่ งเตม็ ที่ เนอื่ งจากโรงพยาบาลชุมชนขนาด 47 และครูปว่ ยร้อยละ 40) นกั เรยี นทีป่ ่วยมอี ายุ 5-12 ปี (ค่ามธั ยฐาน 60 เตยี งไม่สามารถรับผูป้ ว่ ยไดเ้ พมิ่ หลงั จากเตียงเต็มในไม่ก่ีวัน แม้ 10 ปี) เปน็ เพศหญิงรอ้ ยละ 51 และจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ โรงพยาบาลจะไดจ้ ดั หอ้ งแยกโรคขนาด 30 เตียงไวร้ บั ผปู้ ่วยไข้หวดั จานวน 48 ตวั อย่าง พบการตดิ เชื้อไข้หวดั ใหญช่ นดิ เอ จานวน 32 ใหญโ่ ดยเฉพาะ ในวันที่ 13 พฤศจกิ ายน เร่มิ ทาการแจกจา่ ยหน้ากาก ตัวอย่าง (ร้อยละ 67) ผลการตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ ารพบวา่ เป็น อนามยั ในโรงเรียน และไมม่ กี ารใหว้ คั ซีนหรอื ยาต้านไวรสั ไข้หวัด ไข้หวดั ใหญ่ ชนดิ เอ สายพนั ธ์ุ H1 โดยการตรวจดว้ ยวิธี Rapid test ใหญใ่ นโรงเรียน ผ้เู กีย่ วขอ้ งตัดสินใจปิดโรงเรยี นในวันท่ี 15 จานวน 36 ตัวอยา่ งให้ผลบวก 18 ตัวอยา่ ง (รอ้ ยละ 50) และวิธี RT- พฤศจิกายนเพื่อลดการแพรร่ ะบาดเปน็ เวลา 7 วัน ตามด้วยการจัดตงั้ PCR จานวน 34 ตวั อย่าง ใหผ้ ลบวก 31 ตวั อยา่ ง (รอ้ ยละ 91) จาก โรงพยาบาลสนามในวันรงุ่ ขึ้น เพอ่ื เปน็ การแยกผู้ปว่ ยไขห้ วัดใหญ่ การตรวจระดับภูมคิ มุ้ กันชนิด IgM จานวน 3 ตัวอย่าง ใหผ้ ลบวก 2 จากผปู้ ่วยอืน่ ๆในโรงพยาบาลและสะดวกต่อการมารับการรักษา ตวั อย่างจากผูป้ ว่ ย 109 ราย ทุกรายมีไข้ รว่ มกับอาการไอ (ร้อยละ 89) มีน้ามกู (รอ้ ยละ 79) เจบ็ คอ (รอ้ ยละ 66) มีเสมหะ (ร้อยละ 55) ทีมสอบสวนโรคไดไ้ ปเย่ยี มบ้านนักเรียนทปี่ ่วยเพอื่ คน้ หาผปู้ ว่ ย ปวดศรี ษะ (ร้อยละ 45) อาเจียน (ร้อยละ 22) ปวดเมือ่ ยกลา้ มเนือ้ เพ่ิมเติม และนาผ้ทู ี่สงสัยว่าติดเช้ือไข้หวัดใหญม่ ารบั การตรวจ วินิจฉยั เพมิ่ เตมิ ที่โรงพยาบาลสนาม สาหรับผปู้ ่วยทม่ี อี าการไม่ T-3

OSIR, December 2011, Volume 4, Issue 2, p.6-11 รุนแรงใหพ้ ักรักษาตัวอยู่ท่บี า้ นโดยมีเจา้ หนา้ ทสี่ าธารณสุขคอยเยยี่ ม พลวัตรการถา่ ยทอดโรค ตดิ ตามอาการ ดาเนินมาตรการควบคมุ และป้องกันการระบาดของ การระบาดครงั้ นพ้ี บผปู้ ่วยเรม่ิ แรก จานวน 2 ราย เป็นนักเรียนชัน้ ป. ไข้หวดั ใหญ่ในคร้ังนี้อย่างจรงิ จงั โดยไมไ่ ดใ้ ช้ยาต้านไวรัสและ 4 โดยมีเรมิ่ ป่วยในวนั ท่ี 4 พฤศจกิ ายน 2550 ก่อนพบนกั เรยี นคน วคั ซนี ไข้หวดั ใหญ่ ไดแ้ ก่ การแจกหน้ากากป้องกันเชื้อ การใหส้ ขุ อ่ืนๆปว่ ยตามมาภายหลงั อตั ราป่วยรายห้องเรียนอย่รู ะหว่างรอ้ ยละ ศกึ ษาเร่ืองการล้างมือ การแยกนกั เรียนป่วยโดยใหพ้ กั อยูท่ บี่ า้ น การ 18 (ชนั้ ป.6ก) จนถึงรอ้ ยละ 68 (ชนั้ ป.4) (รปู ที่ 2) ปดิ โรงเรยี น และการตง้ั โรงพยาบาลสนามนอกจากน้ี ผบู้ ริหารใน อาเภอไดร้ ่วมประชุมเพ่ือทาการปดิ โรงเรยี นระหวา่ งเกิดการระบาด ของไขห้ วดั ใหญ่ โดยเรม่ิ ปิดโรงเรียนหลังจากตรวจพบการระบาด 3 วนั และปดิ โรงเรียนเป็นระยะเวลา 7 วนั (15-21 พฤศจกิ ายน 2550) นบั เป็นครั้งแรกในประเทศไทยทป่ี ดิ โรงเรียนเพอื่ ควบคมุ โรค ไขห้ วัดใหญโ่ ดยลดการถ่ายทอดโรคด้วยการแยกผ้ปู ว่ ย ระหว่างการ ปิดโรงเรยี น เจ้าหน้าทจ่ี านวน 3 ชุดยังคงตดิ ตามเยย่ี มบา้ นนักเรยี นที่ ป่วยเปน็ ไข้หวัดใหญจ่ นกระท่งั หายปว่ ยหรอื ครบ 14 วันหลงั จากเรมิ่ ป่วย มกี ารแจกหน้ากากอนามยั และใหค้ วามรู้ขณะเยย่ี มบ้าน และ หากพบผปู้ ่วยรายใหมจ่ ะถกู ส่งไปรักษาที่โรงพยาบาลสนาม และยัง รูปที่ 2. อตั ราปว่ ยจาแนกรายห้องเรยี นระหวา่ งการระบาดของไขห้ วัด ได้จดั ระบบเฝ้าระวงั และคดั กรองนกั เรยี นในโรงเรียนใกล้เคยี ง ใหญใ่ นโรงเรยี น ก. อาเภอล้ี จงั หวัดลาพูน เดอื นพฤศจิกายน 2550 นอกจากนี้ ยังไดม้ ีการดาเนนิ งานควบคมุ โรคในชมุ ชนในรปู แบบที่ สร้างการมสี ว่ นรว่ มกับประชาชน ผูน้ าชุมชนและองคก์ รปกครอง สาหรับหอ้ งเรยี นท่ีมีอัตราปว่ ยสูงสดุ อยใู่ นอาคารเรียน 1 ซง่ึ เป็น สว่ นทอ้ งถนิ่ อยา่ งใกล้ชิด อีกหนงึ่ มาตรการที่สาคญั ได้แก่ การจัดตง้ั อาคารเดยี วกับที่พบผปู้ ว่ ยรายแรก ถงึ แมว้ ่าจะไม่สามารถเหน็ โรงพยาบาลสนามขนาด 30 เตยี ง ที่ศาลาวดั แห่งหนึ่งในหมบู่ ้านเพื่อ ความสัมพนั ธ์ระหว่างการระบาดและอตั ราป่วยในแตล่ ะห้องเรียนได้ เป็นจดุ คัดกรองและรับผปู้ ่วยท่อี าการไม่รุนแรงเขา้ พักคา้ งคนื ทาให้ อยา่ งชดั เจน (รปู ท่ี 3) อยา่ งไรก็ตาม พบแนวโน้มความสมั พนั ธอ์ ยา่ ง ลดโอกาสแพรเ่ ชื้อไวรสั ในชุมชนมีนักเรียนทป่ี ว่ ยนอนพักรกั ษา ไมม่ ีนัยสาคญั ทางสถิตทิ ี่แสดงว่า หอ้ งเรยี นทพ่ี บผปู้ ่วยรายแรกใน จานวน 17 ราย โดยมกี ารจดั เจา้ หนา้ ท่ีจากโรงพยาบาลชุมชน ภายหลังมีอัตราปว่ ยทต่ี า่ กว่า (P-value 0.11) (รูปที่ 4) สานกั งานสาธารณสขุ อาเภอและอาสาสมัครสาธารณสุขข้นึ ปฏบิ ตั งิ าน เป็นระยะเวลา 7 วัน (วนั ท่ี 16-22 พฤศจิกายน 2550) ประกอบด้วย แพทย์ 1 คน พยาบาลวิชาชีพ 24 คน และอาสาสมคั ร สาธารณสขุ 18 คน ผูป้ ว่ ยท่ีมีอาการมาก จะถกู สง่ ไปรักษาที่ โรงพยาบาลประจาอาเภอท่หี ่างออกไป 34 กม. ซ่งึ มีความพร้อม มากกว่าดา้ นการรักษา และการตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการและเอก็ ซเรย์ ค่าใช้จา่ ยในการดาเนนิ การโรงพยาบาลสนามคิดเปน็ เงนิ 4,335 ดอล รูปที่ 3. ร้อยละของอัตราปว่ ยด้วยโรคไข้หวัดใหญ่รายหอ้ งเรยี นและ ล่ารห์ รือประมาณ 140,000 บาท ซึ่งสนบั สนนุ โดยโรงพยาบาล เสน้ แนวโน้มในโรงเรยี น ก. อาเภอล้ี จังหวดั ลาพนู เดอื นพฤศจิกายน ชมุ ชน สานกั งานสาธารณสขุ อาเภอ และองค์กรปกครองสว่ น 2550 ท้องถิน่ T-4

OSIR, December 2011, Volume 4, Issue 2, p.6-11 ชมุ ชนเดียวกันกบั โรงเรียน ก เพมิ่ เตมิ อีก 48 ราย คดิ เป็นอัตราป่วย 6 รายตอ่ ประชากรหนึ่งพนั คน อภิปรายผล รปู ท่ี 4. ความสมั พันธ์ระหวา่ งอัตราปว่ ยและวนั เรม่ิ ป่วยของผปู้ ่วยรายแรก จากการศกึ ษาพบวา่ การระบาดของไขห้ วดั ใหญ่ในกล่มุ นกั เรยี นมี ในแต่ละห้องเรยี นในโรงเรยี น ก. อาเภอลี้ จังหวัดลาพนู เดอื นพฤศจกิ ายน อตั ราป่วยสงู เน่อื งจากเปน็ วยั เดก็ ทสี่ ว่ นใหญไ่ ม่มภี ูมิคุ้มกันต่อไวรัส 2550 ไข้หวดั ใหญ่ ชนดิ เอ (H1) และการระบาดเกดิ ข้ึนในสถานทที่ ี่มี ประชากรอยู่กนั อยา่ งหนาแนน่ ซึ่งการระบาดในอดตี พบวา่ ไขห้ วดั อัตราป่วยระลอกสองในครัวเรือนเฉลย่ี ร้อยละ 12.0 (สมาชกิ ใหญ่สามารถแพร่ระบาดระหวา่ งโรงเรยี นไดอ้ ยา่ งรวดเรว็ ในการ ครอบครัวที่เปน็ ผใู้ หญ่ปว่ ย รอ้ ยละ 6 และเด็กอายุต่ากว่า 15 ปี ปว่ ย ระบาดครั้งน้ีสงั เกตว่าจานวนผปู้ ว่ ยรายใหม่เร่ิมลดลงหลังถึงจดุ สงู รอ้ ยละ 49) ผลการคานวณประมาณค่า R0 โดยอาศยั วิธีของ Wallinga สดุ กอ่ นเรม่ิ มาตรการควบคุมโรค แต่การควบคมุ โรคสามารถชว่ ยลด และ Teunis7 พบวา่ ค่า R0 ของการระบาดของไขห้ วัดใหญค่ รั้งน้ี คือ โอกาสแพร่กระจายของโรคไปยงั โรงเรียนอน่ื ๆ การปิดโรงเรยี นและ 3.4 (รูปท่ี 5) เปิดโรงพยาบาลสนามมีตน้ ทนุ สูงในเชิงเศรษฐศาสตร์ แตก่ าร ตดั สินใจข้ึนกบั พน้ื ฐานของจานวนผปู้ ว่ ยที่มากเกินรับไดใ้ นโรงพยา จำนวนผปู้ ว่ ย Reproduction บาลปกตแิ ละเดก็ ป่วยมากเกินทจี่ ะดาเนนิ กจิ กรรมการเรยี นไดต้ าม 25 (คน) number ปกติ 4.0 20 โดยท่ัวไปการระบาดของไข้หวดั ใหญ่ในโรงเรยี น จะมีคา่ R0 สงู กวา่ Number of 3.5 ในชมุ ชน แมว้ า่ ไม่สามารถพิสูจนไ์ ด้แนช่ ดั แตห่ ลายประเทศกม็ ี 15 Cases 3.0 คาแนะนาใหป้ ดิ โรงเรียนเพื่อควบคมุ การระบาดของไข้หวดั ใหญ่8 2.5 อย่างไรกต็ าม จากการศึกษาในตา่ งประเทศโดยใช้แบบจาลองทาง 10 Reproduction คณติ ศาสตร์ประเมนิ ประสิทธิผลของมาตรการควบคมุ การระบาด number ของไขห้ วดั ใหญ่โดยวธิ ีการปดิ โรงเรยี น พบวา่ การปดิ โรงเรยี นอยา่ ง ทันทว่ งทสี ามารถลดจานวนผปู้ ว่ ยไดถ้ งึ ร้อยละ 909 สาหรับการ 2.0 ระบาดครัง้ นี้ แม้มาตรการปิดโรงเรยี นไมส่ ามารถลดอัตราปว่ ยใน โรงเรียนไดม้ ากเทา่ ทค่ี วรเน่ืองจากเรมิ่ ดาเนินการเมือ่ มีการระบาด 1.5 เกิดขึน้ แลว้ นานกว่า 1 สัปดาห์ แตป่ ระโยชนส์ าคญั ไดแ้ ก่ การท่ี สามารถจากัดการแพร่ระบาดของโรคไปยังโรงเรยี นในพื้นทีข่ า้ ง 1.0 เคียงได้ เนื่องจากเพิ่มความตระหนกั เร่ืองการระบาดของไขห้ วัดใหญ่ 5 ในนักเรยี นและครู และการเฝ้าระวงั เชิงรุกในโรงเรยี นเหล่าน้ัน 0.5 จากขอ้ มูลอตั ราปว่ ยจาแนกรายหอ้ งเรยี นที่แตกต่างกันอาจจะเปน็ ผล มาจากการควบคุมโรค เนื่องจากปกติอัตราปว่ ยจะสูงสดุ ในเดก็ เลก็ ที่ วัน0เริ่มปว่ ย 0.0 มีร้อยละของความไวรบั มากกว่าและการสมั ผัสใกล้ชดิ กนั ต่างจาก เดก็ โต ซงึ่ ในการระบาดครั้งนีไ้ ม่ความแตกตา่ งของอตั ราป่วยระ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324 หวา่ งวยั แต่กลบั พบหอ้ งเรียนทอ่ี ยู่ห่างไกลจากหอ้ งเรยี นทพี่ บผปู้ ว่ ย รูปท่ี 5. แสดงค่า Reproductive number และจานวนผปู้ ว่ ยตามวนั เรม่ิ ปว่ ย ของการระบาดดว้ ยโรคไข้หวดั ใหญ่ในโรงเรยี น ก. อาเภอล้ี จงั หวัดลาพูน เดอื นพฤศจิกายน 2550 ผลการเฝา้ ระวังเชงิ รกุ จากการเฝา้ ระวังในโรงเรียนที่ต้งั อยใู่ นบรเิ วณใกล้เคียงอีก 3 แห่ง พบ ผูป้ ว่ ยยืนยนั ไข้หวัดใหญ่ 2 ราย ซง่ึ มอี าการไม่รนุ แรงและใหห้ ยุดพกั อย่บู า้ นทันที โดยเด็กนกั เรียนทปี่ ่วยทง้ั 2 รายเรยี นอย่ใู นโรงเรยี น แหง่ เดียวกันหา่ งออกไป 7 กิโลเมตร นอกจากน้ี ยงั คน้ พบผปู้ ่วยใน T-5

OSIR, December 2011, Volume 4, Issue 2, p.6-11 รายแรก ซงึ่ เริ่มมีการระบาดภายหลงั มีอัตราปว่ ยท่ตี ่ากว่า ทาใหเ้ ปน็ สาธารณสขุ ในพื้นทหี่ ากพบวา่ มีนักเรียนขาดเรยี นด้วยอาการทางเดนิ ข้อมูลสนบั สนุนวา่ การควบคุมการระบาดโดยไมใ่ ช้เภสชั ภัณฑช์ ว่ ย หายใจมากกวา่ รอ้ ยละ 10 ของนักเรียนในโรงเรยี น10 ลดการถ่ายทอดโรคในโรงเรียนนี้ สรุปผล ผู้ป่วยทพี่ บในชุมชนเพิ่มเติม 48 รายส่วนใหญเ่ ปน็ สมาชิกใน จากการควบคมุ การระบาดของไขห้ วัดใหญช่ นิด เอ (H1) ในเด็ก ครอบครัวเดียวกนั กับเด็กนกั เรียนท่ปี ว่ ย และอตั ราปว่ ยระลอกสอง นักเรยี นในโรงเรยี นแหง่ หนง่ึ ในจังหวัดลาพนู ซง่ึ มกี ารใชม้ าตรการ ในครวั เรอื นสงู แต่อัตราป่วยรวมในชุมชนตา่ การควบคมุ การระบาด ควบคุมโรคแบบไมใ่ ชเ้ ภสชั ภัณฑ์ ประกอบดว้ ย การแจกหน้ากาก ท่ใี ชม้ าตรการผสมผสานโดยไม่ใช้เภสชั ภัณฑแ์ สดงใหค้ วามเป็นไป อนามยั การปิดโรงเรยี น การแยกผู้ปว่ ย การจดั ต้งั โรงพยาบาลสนาม ไดใ้ นการควบคุมการระบาดของไข้หวัดใหญใ่ นพื้นทีช่ นบทของ และการดาเนนิ งานสาธารณสุขแบบมสี ว่ นรว่ มในชมุ ชนอยา่ งเขม้ ประเทศไทย การมสี ว่ นรว่ มของชุมชนและความร่วมมือระหวา่ ง แขง็ ในเหตกุ ารณค์ รงั้ นยี้ งั ไมส่ ามารถสรุปผลฟันลงไดแ้ น่ชัดว่ามาตร หนว่ ยงานสาธารณสุขเปน็ ปจั จัยสาคญั การจดั ต้ังโรงพยาบาลสนาม การเหลา่ น้ีสง่ ผลกระทบทาใหล้ ดการถา่ ยทอดโรคลงมากน้อยเพียง และคดั กรองผปู้ ่วยในชุมชนเร่มิ ดาเนินการไดภ้ ายใน 24ชัว่ โมง ใด เพราะมขี ้อจากัดในเรือ่ งของการตรวจพบการระบาดล่าชา้ สง่ ผล ทาใหเ้ ริ่มการควบคมุ โรคชา้ ไปดว้ ย อย่างไรก็ตาม ทีมงาน การสอบสวนการระบาดครง้ั นี้ มขี อ้ จากัดหลายประการ เช่น ข้อมูล สาธารณสุขและ SRRT ในอาเภอชนบทนไ้ี ด้แสดงให้เห็นว่าพืน้ ท่มี ี อาการป่วยและวันเรม่ิ ป่วยได้จากการบอกเล่าของผปู้ ่วยซง่ึ อาจจะมี ขดี ความสามารถทีจ่ ะตอบสนองต่อการระบาดของไขห้ วดั ใหญต่ าม อคติคลาดเคล่อื น รวมทัง้ การจาแนกผ้ปู ว่ ยเนือ่ งจากผปู้ ่วยสว่ นน้อยท่ี ฤดูกาลในโรงเรียนไดอ้ ย่างดี และอาจจะสง่ ผลทาให้จากดั การระบาด ได้รับการสง่ ตรวจตัวอยา่ งยืนยนั ทางห้องปฏบิ ตั ิการ ประกอบกับ ไปยังโรงเรียนใกลเ้ คยี งทาให้ไมม่ กี ารระบาดตอ่ เนอื่ ง ผปู้ ่วยหลายรายมอี าการไม่รุนแรงอาจจะไมไ่ ด้แจง้ การป่วย แตก่ ็ อาจจะมผี ู้ป่วยบางรายท่ีมอี าการทางเดนิ หายใจจากสาเหตุอื่น สง่ ผล กติ ตกิ รรมประกาศ ทาใหค้ านวณไดอ้ ตั ราปว่ ยไขห้ วัดใหญ่มากเกนิ จริง ซงึ่ จากทัง้ สอง เหตผุ ลน้ีอาจจะหักลบกนั ไดอ้ ตั ราป่วยทใี่ กล้เคียงจริง ขอขอบคุณสมาชกิ ทมี สอบสวนโรค เจ้าหนา้ ท่ีสาธารณสขุ และ หน่วยงานท่ไี ด้ใหค้ วามรว่ มมือในการศึกษาครง้ั นี้ ไดแ้ ก่ โรงพยา การควบคุมโรคไขห้ วัดใหญใ่ นโรงเรียนควรมกี ารเตรยี มแผนการ บาลล้ี สานักงานสาธารณสขุ อาเภอลี้ โรงพยาบาลลาพนู สานกั งาน รบั มือที่ชดั เจนโดยคานึงถึงมาตรการที่จะใช้และความร่วมมือระ สาธารณสขุ จงั หวดั ลาพนู ศนู ยว์ ิทยาศาสตร์การแพทยเ์ ชยี งใหม่ หวา่ งภาคส่วนตา่ งๆในชุมชน การปิดโรงเรียนทที่ นั เหตุการณ์ และ สถาบันวิจัยวิทยาศาสตรส์ าธารณสขุ กรมวทิ ยาศาสตร์การแพทย์ จัดตั้งโรงพยาบาลสนามเมอื่ โรงพยาบาลปกตมิ ีผ้ปู ่วยเกนิ จานวนท่รี บั และขอขอบคุณ NIH-Fogarty Institute (Grant 1D43 TW007387-01) ได้ ในขน้ั ตอนการวางแผนรบั มือการระบาดใหญ่ของไข้หวดั ใหญ่ และ NIH-NIGMS MIDAS program (Grant U01-GM070749) และ ควรคานึงถึงสถานที่ทเ่ี หมาะสม กระบวนการและแนวทางการ Derek A.T. Cummings ท่ไี ดส้ นบั สนุนการศกึ ษาในครั้งนี้ บรหิ ารจัดการโรงพยาบาลสนามและหอผปู้ ว่ ยท่มี ีผปู้ ่วยไขห้ วัดใหญ่ หนาแนน่ มากเกินรบั ได้ การจดั หาทรพั ยากรสาธารณสุขเพม่ิ เตมิ เช่น เอกสารอ้างองิ บุคลากรและงบประมาณสนบั สนุนทมี ในพนื้ ที่ ตลอดจนการซอ้ ม 1. Lessler J, Reich NG, Brookmeyer R, Perl TM, แผนรบั มือเปน็ จดุ วิกฤติของการควบคมุ การระบาดของไข้หวัดใหญ่ Nelson KE, Cummings DAT. Incubation periods of acute respiratory viral infections: a จากประสบการณ์ในครั้งนท้ี ี่มีความลา่ ชา้ ในการตรวจจับการระบาด systematic review. Lancet Infect Dis. 2009 ล่าชา้ ในระบบเฝ้าระวงั ตง้ั รบั ปกติ นามาสู่ข้อเสนอแนะใหม้ ีการเสรมิ May; 9(5): 291-300. การเฝา้ ระวังในโรงเรยี น คลินิกเอกชน และชุมชน เพือ่ ให้ตรวจจบั การระบาดไดเ้ รว็ ขน้ึ ครโู รงเรียนควรรีบแจ้งไปยงั หน่วยงาน 2. Heymann DL. Control of Communicable Disease Manual. 18th ed. Washington DC: American Public Health Association, 2004. T-6

OSIR, December 2011, Volume 4, Issue 2, p.6-11 3. Shokekird P, Rattanapaiboonvitch T, To-aum 7. Wutthanarungsan R, Areechokchai D, A, Kalja R. An outbreak of influenza A Jiamsiri S, Silaporn P, Poonaklom P, (H1N1) in Li District, Lamphun Province, Jongcherdchootrakul K, et al. An outbreak November 2007. Journal of Health System investigation of influenza A (H1N1) in Research Institute. 2008 Jan-Mar; 2(1): 671-9. children development centre, Bangkok, November 2008. Weekly Epidemiological 4. Chittaganpitch M, Supawat K, Olsen SJ, Surveillance Report. 2010 Mar; 41(8): 113- Waicharoen S, Patthamadilok S, Yingyong T, 119. et al. Influenza viruses in Thailand: 7 years of sentinel surveillance data, 2004-2010. 8. Cowling BJ, Lau EH, Lam CL, Cheng CK, Influenza Other Respi Viruses. 2011 Nov 10. Kovar J, Chan KH, et al. Effects of School doi: 10.1111/j.1750-2659.2011.00302.x. [Epub closures, 2008 winter influenza season, Hong ahead of print] Kong. Emerg Infect Dis. 2008 Oct; 14(10):1660-2. 5. Lessler J, Chartpituck P, Iamsirithaworn S, Cummings DAT. Calculation of R in outbreak 9. Davey VJ, Glass RJ. Rescinding community investigations: influenza in Thailand. 41st mitigation strategies in an influenza Annual Meeting of the Society for pandemic. Emerg Infect Dis. 2008 Mar; 14(3): Epidemiologic Research, 2008. 365-72. 6. Wallinga J, Teunis P. Different epidemic 10. Besculides M, Heffernan R, Mostashari F, curves for Severe Acute Respiratory Weiss D. Evaluation of school absenteeism Syndrome reveal similar impacts of control data for early outbreak detection, New York measures. Am J Epidemiol. 2004; 160(6): 509- City. BMC Public Health. 2005 Oct 7; 5: 105. 16. T-7