2018_eok_arterialnaja_gipertenzija

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ 2018 ЕОК/ЕОАГ Рекомендации по лечению больных с артериальной гипертензией Рабочая группа по лечению артериальной гипертензии Европейского общества кардиологов (ЕОК, ESC) и Европейского общества по артериальной гипертензии (ЕОАГ, ESH) Авторы/Члены рабочей группы: Bryan Williams* (Председатель, ЕОК) (Великобритания), Giuseppe Mancia* (Председатель, ЕОАГ) (Италия), Wilko Spiering (Нидерланды), Enrico Agabiti Rosei (Италия), Michel Azizi (Франция), Michel Burnier (Швейцария), Denis L. Clement (Бельгия), Antonio Coca (Испания), Giovanni de Simone (Италия), Anna Dominiczak (Великобритания), Thomas Kahan (Швеция), Felix Mahfoud (Германия), Josep Redon (Испания), Luis Ruilope (Испания), Alberto Zanchetti† (Италия), Mary Kerins (Ирландия), Sverre E. Kjeldsen (Норвегия), Reinhold Kreutz (Германия), Stephane Laurent (Франция), Gregory Y. H. Lip (Великобритания), Richard McManus (Великобритания), Krzysztof Narkiewicz (Польша), Frank Ruschitzka (Швейцария), Roland E. Schmieder (Германия), Evgeny Shlyakhto (Россия), Costas Tsioufis (Греция), Victor Aboyans (Франция), Ileana Desormais (Франция). Рецензенты: Guy De Backer (Координатор КПР, ЕОК) (Бельгия), Anthony M. Heagerty (Координатор КПР, ЕОАГ) (Великобритания), Stefan Agewall (Норвегия), Murielle Bochud (Швейцария), Claudio Borghi (Италия), Pierre Boutouyrie (Франция), Jana Brguljan (Словения), Héctor Bueno (Испания), Enrico G. Caiani (Италия), Bo Carlberg (Швеция), Neil Chapman (Великобритания), Renata Cífková (Чешская республика), John G. F. Cleland (Великобритания), Jean-Philippe Collet (Франция), Ioan Mircea Coman (Romania), Peter W. de Leeuw (Нидерланды), Victoria Delgado (Нидерланды), Paul Dendale (Бельгия), Hans-Christoph Diener (Германия), Maria Dorobantu (Румыния), Robert Fagard (Бельгия), Csaba Farsang (Венгрия), Marc Ferrini (Франция), Ian M. Graham (Ирландия), Guido Grassi (Италия), Hermann Haller (Германия), F. D. Richard Hobbs (Великобритания), Bojan Jelakovic (Хорватия), Catriona Jennings (Великобритания), Hugo A. Katus (Германия), Abraham A. Kroon (Нидерланды), Christophe Leclercq (Франция), Dragan Lovic (Сербия), Empar Lurbe (Испания), Athanasios J. Manolis (Греция), Theresa A. McDonagh (Великобритания), Franz Messerli (Швейцария), Maria Lorenza Muiesan (Италия), Uwe Nixdorff (Германия), Michael Hecht Olsen (Дания), Gianfranco Parati (Италия), Joep Perk (Швеция), Massimo Francesco Piepoli (Италия), Jorge Polonia (Португалия), Piotr Ponikowski (Польша), Dimitrios J. Richter (Греция), Stefano F. Rimoldi (Швейцария), Marco Roffi (Швейцария), Naveed Sattar (Великобритания), Petar M. Seferovic (Сербия), Iain A. Simpson (Великобритания), Miguel Sousa-Uva (Португалия), Alice V. Stanton (Ирландия), Philippe van de Borne (Бельгия), Panos Vardas (Греция), Massimo Volpe (Италия), Sven Wassmann (Германия), Stephan Windecker (Швейцария), Jose Luis Zamorano (Испания). Декларации конфликта интересов всех экспертов, участвовавших в разработке настоящих рекомендаций, доступны на сайте ESC http://www. escardio.org/guidelines. *Авторы, ответственные за переписку: Bryan Williams, Institute of Cardiovascular подготовки данных рекомендаций. ESC и  ESH не  несет ответственности Science, University College London, Maple House, 1st Floor, Suite A, 149 Tottenham в случае противоречий, расхождений и/или неоднозначных моментов между Court Road, London W1T 7DN, UK, Tel: +44 (0) 20 3108 7907, E-mail: bryan. ESC/ESH Рекомендациями и любыми другими официальными рекомендаци- [email protected]. Giuseppe Mancia, University of Milano-Bicocca, Milan, Italy; ями или руководствами, изданными действующими организациями здраво- и  Hypertension Center Istituto Universitario Policlinico di Monza, Verano (MB), охранения, в особенности в отношении правильного использования страте- Piazza dei Daini, 4  — 20126 Milan, Italy, Tel: +39 347 4327142, E-mail: giuseppe. гий медицинского обслуживания и  лечения. Медицинским работникам [email protected] следует придерживаться ESC/ESH Рекомендаций в  процессе принятия клинических решений. В то же время, рекомендации не могут заменить лич- †Профессор Zanchetti скончался раньше, чем работа над Рекомендациями ную ответственность медицинских работников при принятии клинических закончилась, в  марте 2018г. Он внёс полный вклад в  создание данных Реко- решений с учетом индивидуальных особенностей и предпочтений пациентов мендаций как член Рабочей группы и  координатор секции. Друзья и  коллеги и, при необходимости, предпочтений их опекунов и  попечителей. ESC/ESH жалеют об утрате. Рекомендации не освобождают медицинских работников от ответственности за  тщательное ознакомление с  соответствующими официальными обнов- Двое Председателей внесли равный вклад в создание документа. ленными рекомендациями или руководящими принципами, подготовлен- ными компетентными органов здравоохранения, для применения персони- Рецензенты Комитета по  практическим рекомендациям (КПР) ЕОК, Совета фицированного подхода при лечении каждого пациента в свете научно при- Европейского общества по артериальной гипертензии (ЕОАГ), Национальных нятых данных в  соответствии с  этическими и  профессиональными кардиологических обществ ЕОК перечислены в Приложении. обязательствами. Медицинские работники также несут ответственность в отношении дополнительной проверки всех надлежащих требований и пра- В подготовке данных рекомендаций приняли участие следующие подразделе- вил перед назначением лекарственных средств и использованием медицин- ния ESC: ского оборудования. Ассоциации ESC: European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), Содержание данных рекомендаций, подготовленных Европейским обще- European Association of Preventive Cardiology (EAPC), European Association of ством кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) и  Европейским Percutaneous обществом по  артериальной гипертензии (European Society of Hypertension, ESH) опубликовано исключительно для использования Cardiovascular Interventions (EAPCI), European Heart Rhythm Association (EHRA), в личных и образовательных целях. Не допускается коммерческое исполь- Heart Failure Association (HFA). зование содержания рекомендаций. Рекомендации ESC не  могут быть переведены на  другие языки, либо воспроизведены, полностью или Рабочие группы ESC: Cardiovascular Pharmacotherapy, Coronary частично, без письменного согласия ESC или ESH. Письменная заявка для Pathophysiology and Microcirculation, e-Cardiology. получения разрешения должна быть направлена в  Oxford University Press  — организацию, издающую European Heart Journal и  официально Отказ от ответственности. Рекомендации ESC/ESH отражают взгляды ESC уполномоченную ESC, рассматривать подобные заявки (journals. и ESH основаны на тщательном анализе научных данных, доступных во время [email protected]). 143

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) Дублирующая публикация: European Heart Journal (doi: 10.1093/eurheartj/ Ключевые слова: рекомендации, гипертензия, артериальное давление, ehy339) и  Journal of Hypertension (doi:10.1097/HJH. 10.1097/ измерение артериального давления, лечение артериального давления значе- HJH.0000000000001940), и в виде краткой версии в Blood Pressure. ния и  цели, поражение органов-мишеней, опосредованное гипертензией, изменение образа жизни, лекарственная терапия, комбинированная терапия, Все права защищены. © Европейское Общество Кардиологов (European аппаратная терапия, вторичная гипертензия. Society of Cardiology, ESC) и  Европейское общество по  артериальной гипер- тензии (European Society of Hypertension, ESH) 2018. Публикации в  European Оригинальная публикация: European Heart Journal. 2018; 39, 3021–3104. Heart Journal и Journal of Hypertension являются идентичными за исключением doi:10.1093/eurheartj/ehy339. стилистических и речевых оборотов в соответствии с требованиями оформле- ния каждого журнала. При цитировании можно делать ссылку на  любую Адаптированный перевод на русский язык: Ольга Олеговна Большакова из публикаций. Научное редактирование перевода выполнено: Александра Олеговна Российский кардиологический журнал. 2018;23(12):143–228 К­ онради http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-12-143-228 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH) Russian Journal of Cardiology. 2018;23(12):143–228 damage, lifestyle interventions, drug therapy, combination therapy, device therapy, http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-12-143-228 secondary hypertension. Key words: guidelines, hypertension, blood pressure, blood pressure measurement, blood pressure treatment thresholds and targets, hypertension-mediated organ Оглавление Сокращения и условные обозначения...............................................................................................................................................................147 1. Преамбула........................................................................................................................................................................................................148 2. Введение..........................................................................................................................................................................................................149 2.1. Что нового и что изменилось в Рекомендациях по артериальной гипертензии ЕОК/ЕОАГ 2018 года?...........................................150 3. Определение, классификация и эпидемиологические аспекты артериальной гипертензии......................................................................151 3.1. Определение артериальной гипертензии..............................................................................................................................................151 3.2. Классификация артериального давления.............................................................................................................................................152 3.3. Распространенность артериальной ­гипертензии.................................................................................................................................152 3.4. Взаимосвязь артериального давления с риском развития сердечно-сосудистых и почечных событий............................................152 3.5. Артериальная гипертензия и оценка общего сердечно-сосудистого риска........................................................................................153 3.6. Значение оценки поражения ­органов, опос­ редованного гипертензией, для ­стратификации сердечно-сосудистого риска у больных артериальной гипертензией......................................................................................................................................155 3.7. Трудности оценки сердечно-сосудистого риска...................................................................................................................................155 4. Измерение артериального давления..............................................................................................................................................................157 4.1. Обычная оценка артериального давления на приеме у врача (офисное артериальное ­давление).....................................................157 4.2. Измерение офисного ­артериального ­давления без присутствия медицинского ­персонала..............................................................157 4.3. Измерения артериального давления вне врачебного кабинета (внеофисные)..................................................................................158 4.4. Домашнее мониторирование ­артериального давления.......................................................................................................................158 4.5. Суточное амбулаторное мониторирование артериального давления.................................................................................................158 4.6. Преимущества и недостатки методов ­амбулаторного и домашнего мониторирования артериального давления...........................159 4.7. Гипертензия “белого халата” и ­маскированная гипертензия..............................................................................................................160 4.7.1. Гипертензия “белого халата”........................................................................................................................................................160 4.7.2. Маскированная гипертензия.......................................................................................................................................................161 4.8. Скрининговое обследование для ­выявления артериальной гипертензии..........................................................................................161 4.9. Подтверждение диагноза артериальной гипертензии..........................................................................................................................161 4.10. Клинические показания к внеофисным измерениям артериального давления...............................................................................162 4.11. Артериальное давление при физической нагрузке и на большой высоте..........................................................................................162 4.12. Центральное давление.........................................................................................................................................................................163 5. Клиническое обследование и ­оценка п­ оражения органов, опосредованного ­гипертензией, у больных АГ............................................ 164 5.1. Клиническое обследование.................................................................................................................................................................. 164 5.2. Анамнез................................................................................................................................................................................................. 164 5.3. Физикальное обследование и клиническое исследование..................................................................................................................165 5.4. Оценка поражения органов, ­опосредованного гипертензией.............................................................................................................165 144

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ 5.4.1. Стратификация риска у пациентов с АГ на о­ сновании ПООГ..................................................................................................165 5.5. Характеристика поражения органов, обусловленного артериальной гипертензией.........................................................................166 5.5.1. Сердце при АГ...............................................................................................................................................................................166 5.5.1.1. Электрокардиография..........................................................................................................................................................167 5.5.1.2. Трансторакальная ЭхоКГ у пациентов с АГ.......................................................................................................................167 5.5.2. Сосуды при АГ..............................................................................................................................................................................168 5.5.2.1. Сонные артерии...................................................................................................................................................................168 5.5.2.2. Скорость распространения пульсовой волны...................................................................................................................168 5.5.2.3. Лодыжечно-плечевой индекс.............................................................................................................................................168 5.5.3. Почки и артериальная гипертензия.............................................................................................................................................168 5.5.4. Гипертоническая ретинопатия.....................................................................................................................................................169 5.5.5. Головной мозг и артериальная гипертензия...............................................................................................................................169 5.6. О братное развитие поражений органов, обусловленное гипертензией, и снижение ­сердечно-сосудистого риска на фоне ­антигипертензивной терапии.................................................................................................................................................169 5.7. Показания к госпитализации пациентов с артериальной гипертензией............................................................................................170 6. Генетика и артериальная гипертензия........................................................................................................................................................... 171 7. Лечение артериальной гипертензии............................................................................................................................................................... 171 7.1. Благоприятные эффекты антигипертензивной терапии...................................................................................................................... 171 7.2. Когда нужно начинать антигипертензивную терапию?.......................................................................................................................172 7.2.1. Предыдущие Рекомендации.........................................................................................................................................................172 7.2.2. Лекарственная терапия пациентов с АГ 1-й степени и низким/умеренным ССР....................................................................172 7.2.3. Начало антигипертензивной лекарственной ­терапии у пожилых пациентов с АГ 1-й степени..............................................172 7.2.4. Начало антигипертензивной лекарственной ­терапии у пациентов с высоким нормальным АД.............................................173 7.2.5. Должен ли выбор антигипертензивной ­лекарственной терапии быть основан на показателях АД или на уровне общего ССР?.........................................................................................................................................................173 7.2.6. Начало антигипертензивной лекарственной ­терапии................................................................................................................175 7.3. Целевые уровни артериального давления.............................................................................................................................................175 7.3.1. Новая доказательная база, касающаяся целевых уровней САД и ДАД......................................................................................175 7.3.2. Целевые значения АД в отдельных группах больных АГ............................................................................................................176 7.3.2.1. Сахарный диабет..................................................................................................................................................................176 7.3.2.2. Пожилые пациенты.............................................................................................................................................................177 7.3.2.3. Целевые значения офисного, амбулаторного и ­домашнего АД........................................................................................178 7.4. Лечение артериальной гипертензии......................................................................................................................................................178 7.4.1. Изменение ОЖ..............................................................................................................................................................................178 7.4.2. Ограничение употребления соли.................................................................................................................................................179 7.4.3. Ограничение употребления алкоголя..........................................................................................................................................179 7.4.4. Другие диетические рекомендации..............................................................................................................................................180 7.4.5. Снижение массы тела...................................................................................................................................................................180 7.4.6. Регулярные физические нагрузки................................................................................................................................................180 7.4.7. Прекращение курения..................................................................................................................................................................181 7.5. Фармакологическая терапия артериальной гипертензии....................................................................................................................181 7.5.1. Лекарственные препараты для лечения АГ.................................................................................................................................181 7.5.1.1. Блокаторы РАС (иАПФ и БРА) ..........................................................................................................................................182 7.5.1.2. Блокаторы кальциевых каналов..........................................................................................................................................183 7.5.1.3. Тиазидные/тиазидоподобные диуретики (хлорталидон и индапамид).............................................................................183 7.5.1.4. Бета-адреноблокаторы.........................................................................................................................................................184 7.5.1.5. Другие антигипертензивные препараты ............................................................................................................................184 7.5.2. Стратегии лекарственной терапии при АГ..................................................................................................................................184 7.5.2.1. Комбинации препаратов для лечения АГ...........................................................................................................................185 7.5.2.2. О боснование начальной терапии с применением ­двойной комбинации антигипертензивных препаратов у б­ ольшинства пациентов...................................................................................................................................................188 7.5.2.3. Интенсификация терапии и назначение тройной комбинации лекарственных препаратов.........................................189 7.5.2.4. О боснование применения фиксированных комбинаций лекарственных препаратов для лечения больных АГ в качестве рутинной стратегии...........................................................................................................................................189 7.5.2.5. Дальнейшее усиление антигипертензивной терапии....................................................................................................... 190 7.5.3. Алгоритм лекарственной терапии АГ..........................................................................................................................................191 7.6. Лечение артериальной гипертензии с ­помощью устройств.................................................................................................................193 7.6.1. Стимуляция каротидного барорефлекса (­стимулятор и стент)..................................................................................................193 7.6.2. Денервация почек.........................................................................................................................................................................193 7.6.3. Артериовенозная фистула........................................................................................................................................................... 194 7.6.4. Другие устройства........................................................................................................................................................................ 194 8. Артериальная гипертензия в особых ­клинических ситуациях..................................................................................................................... 194 8.1. Резистентная артериальная гипертензия............................................................................................................................................. 194 8.1.1. Определение резистентной гипертензии.................................................................................................................................... 194 8.1.2. Псевдорезистентная АГ................................................................................................................................................................195 8.1.3. Диагностический подход к резистентной АГ..............................................................................................................................196 8.1.4. Лечение резистентной гипертензии.............................................................................................................................................196 145

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) 8.2. Вторичные артериальные гипертензии................................................................................................................................................197 8.2.1. Лекарственные препараты и иные субстанции, являющиеся причиной вторичной АГ..........................................................197 8.2.2. Генетические причины вторичной АГ.........................................................................................................................................198 8.3. Экстренные и неотложные состояния, обусловленные АГ (гипертонические кризы)......................................................................198 8.3.1. Терапия экстренных состояний, обусловленных повышением АД, в остром периоде............................................................199 8.3.2. Прогноз и наблюдение................................................................................................................................................................ 200 8.4. Артериальная гипертензия “белого халата”........................................................................................................................................ 200 8.5. Маскированная артериальная гипертензия........................................................................................................................................ 203 8.6. Неконтролируемая маскированная артериальная гипертензия......................................................................................................... 203 8.7. Артериальная гипертензия у молодых пациентов (<50 лет)............................................................................................................... 203 8.7.1. Изолированная систолическая гипертензия у молодых пациентов.......................................................................................... 204 8.8. Артериальная гипертензия у пожилых пациентов (≥65 лет).............................................................................................................. 204 8.9. Женщины, беременность, оральная контрацепция и гормональная заместительная терапия........................................................ 205 8.9.1. АГ и беременность....................................................................................................................................................................... 205 8.9.1.1. Определение и классификация АГ при беременности..................................................................................................... 205 8.9.1.2. Изменения АД при беременности..................................................................................................................................... 206 8.9.1.3. Обследование беременных с АГ......................................................................................................................................... 206 8.9.1.4. Предупреждение АГ и преэклампсии................................................................................................................................ 206 8.9.1.5. Лечение АГ во время беременности.................................................................................................................................. 206 8.9.1.6. АГ и грудное вскармливание............................................................................................................................................. 207 8.9.1.7. Риск развития АГ при следующих беременностях............................................................................................................ 207 8.9.1.8. Отдаленные последствия гестационной АГ...................................................................................................................... 207 8.9.2. Препараты для оральной контрацепции.................................................................................................................................... 208 8.9.3. Гормональная заместительная терапия и АГ............................................................................................................................. 208 8.10. Артериальная гипертензия в различных этнических группах........................................................................................................... 208 8.11. Артериальная гипертензия при сахарном диабете............................................................................................................................. 209 8.12. Артериальная гипертензия и хроническая болезнь почек.................................................................................................................210 8.13. Артериальная гипертензия и хроническая обструктивная болезнь легких.......................................................................................211 8.14. Артериальная гипертензия и заболевания сердца..............................................................................................................................211 8.14.1. ИБС..............................................................................................................................................................................................211 8.14.2. ГЛЖ и СН....................................................................................................................................................................................212 8.15. Цереброваскулярная болезнь и ­когнитивная функция......................................................................................................................213 8.15.1. Острое кровоизлияние в мозг.....................................................................................................................................................213 8.15.2. Острый ишемический инсульт...................................................................................................................................................213 8.15.3. Инсульт или ТИА в анамнезе.....................................................................................................................................................214 8.15.4. Когнититивная дисфункция и деменция...................................................................................................................................214 8.16. Артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий и другие аритмии........................................................................................215 8.16.1. Терапия оральными антикоагулянтами и АГ.............................................................................................................................215 8.17. Артериальная гипертензия и заболевания сосудов.............................................................................................................................216 8.17.1. Атеросклероз сонных артерий.....................................................................................................................................................216 8.17.2. Артериосклероз и повышение сосудистой ­жесткости...............................................................................................................216 8.17.3. Заболевания артерий нижних конечностей...............................................................................................................................216 8.18. Артериальная гипертензия при клапанных пороках сердца и заболеваниях аорты.........................................................................216 8.18.1. Коарктация аорты........................................................................................................................................................................216 8.18.2. Предупреждение дилатации и диссекции аорты у пациентов высокого риска.......................................................................217 8.18.3. Поражение аорты, ассоциированное с наличием бикуспидального клапана.........................................................................217 8.19. Артериальная гипертензия и сексуальная дисфункция......................................................................................................................217 8.20. Артериальная гипертензия и п­ ротивоопухолевая терапия................................................................................................................217 8.21. Артериальная гипертензия в п­ ериоперационном периоде................................................................................................................218 9. Коррекция сопутствующих факторов ­сердечно-сосудистого риска.............................................................................................................219 9.1. Статины и липидоснижающие препараты...........................................................................................................................................219 9.2. Терапия дезагрегантами и а­ нтикоагулянтами......................................................................................................................................219 9.3. Препараты для уменьшения уровня ­глюкозы и артериальное давление........................................................................................... 220 10. Наблюдение за пациентами......................................................................................................................................................................... 220 10.1. Наблюдение за пациентами с ­артериальной гипертензией............................................................................................................... 220 10.2. Н аблюдение за пациентами с ­высоким нормальным артериальным давлением и а­ ртериальной гипертензией “белого халата”.................................................................................................................................................................................... 220 10.3. Повышенное артериальное давление во время контрольных визитов............................................................................................ 220 10.4. Улучшение контроля артериального ­давления: приверженность к лекарственной терапии...........................................................221 10.5. Выявление бессимптомного ­поражения органов, обусловленного артериальной ­гипертензией................................................... 222 10.6. Можно ли уменьшить или отменить ­антигипертензивную терапию?............................................................................................. 222 11. Недостатки доказательной бнедеазы........................................................................................................................................................... 223 12. Ключевые положения................................................................................................................................................................................... 223 13. “Что делать” и “чего делать не следует”...................................................................................................................................................... 225 14. Приложение.................................................................................................................................................................................................. 227 15. Список литературы ...................................................................................................................................................................................... 228 146

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ Сокращения и условные обозначения МВ-КФК — МВ-фракция креатинфосфокиназы МВП — мочевыводящие пути АГ — артериальная гипертензия МРТ — магнитно-резонансная томография АД — артериальное давление ОЖ — образ жизни АМР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов ПООГ — поражение органов-мишеней, опосредованное АРП — активность ренина плазмы гипертензией ББ — бета-адреноблокатор РАС — ренин-ангиотензиновая система БКК — блокатор кальциевых каналов РКИ — рандомизированное контролируемое (клиническое) БРА — блокатор рецепторов ангиотензина исследование ГЗТ — гормональная заместительная терапия САД — систолическое артериальное давление ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка СД — сахарный диабет ГПП-1 — глюкагоноподобный пептид-1 СКФ — скорость клубочковой фильтрации ДАД — диастолическое артериальное давление СМАД — суточное мониторирование артериального давления ДВС — синдром диссеминированного внутрисосудистого СПВ — скорость распространения пульсовой волны свертывания СН — сердечная недостаточность ДМАД — домашнее мониторирование артериального давления СН-сФВ — сердечная недостаточность с сохранной фракцией ДПП-4 — дипептидилпептидаза-4 выброса ЕОАГ — Европейское общество по артериальной гипертензии СН-нФВ — сердечная недостаточность со сниженной фракцией ЕОК — Европейское общество кардиологов выброса иАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента СС — сердечно-сосудистый (ая, ое) ИБС — ишемическая болезнь сердца ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание ИМТ — индекс массы тела ССР — сердечно-сосудистый риск ИМ — инфаркт миокарда ССС — сердечно-сосудистое событие ИСАГ — изолированная систолическая артериальная гипертензия ТИА — транзиторная ишемическая атака КАП — концентрация альдостерона плазмы ФВ — фракция выброса КДР — конечный диастолический размер ФР — фактор риска КИМ — комплекс интима-медиа ФП — фибрилляции предсердий КПР — комитет по практическим рекомендациям ХБП — хроническая болезнь почек КРП — концентрация ренина плазмы ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких КТ — компьютерная томография ЦВБ — цереброваскулярная болезнь ЛЖ — левый желудочек ЭКГ — электрокардиограмма ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс ЭхоКГ — эхокардиография ЛПВП — липопротеиды высокой плотности ЛПНП — липопротеиды низкой плотности 147

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) 1. Преамбула ЕОАГ. Осуществлена критическая оценка диагности- Рекомендации суммируют и оценивают существу- ческих и  лечебных мероприятий, включая изучение отношения риск-польза. Уровни доказательности ющую доказательную базу с целью помочь практику- и  рекомендательная сила конкретных опций были ющим врачам в  выборе оптимальной терапевтиче- оценены и классифицированы в соответствии с суще- ской стратегии для конкретного пациента с  опреде- ствующими шкалами, как указано в таблицах 1 и 2. ленным заболеванием. Целью рекомендаций является облегчение процесса принятия решения врачом Эксперты, принимавшие участие в  написании в  повседневной практике. Однако окончательное и рецензировании документа, представили информа- решение, касающееся конкретного больного, может цию о конфликте интересов. Эти формы в виде еди- быть принято лечащим врачом после обсуждения ного документа представлены на  веб-сайте ЕОК с пациентом. (http://www.escardio.org/guidelines). О любых измене- ниях, возникавших в ходе периода работы над реко- Европейское общество кардиологов (ЕОК) и Евро- мендациями, были уведомлены ЕОК и  ЕОАГ. Рабо- пейское общество по  артериальной гипертензии чий комитет получал финансовую поддержку от ЕОК (ЕОАГ) за  последние годы подготовили большое и ЕОАГ без какого-либо привлечения фармацевтиче- число рекомендаций, как и  другие общества и  орга- ской индустрии. низации. Поскольку рекомендации оказывают влия- ние на клиническую практику, для них были разрабо- КПР ЕОК координирует подготовку новых реко- таны качественные критерии, чтобы решение было мендаций. Рекомендации ЕОК подвергаются рецен- понятно пользователям. Принципы, используемые зированию членами комитета, а также привлеченным при подготовке рекомендаций ЕОК, приведены и внешними экспертами, а в данном случае — экспер- на  сайте ЕОК (http://www.escardio.org/Guidelines-&- тами, одобренными ЕОАГ. После соответ-ствующего Education/Clinical-Practice-Guidelines/Guidelines- рецензирования рекомендации должны быть одобрены development/Writing-ESC-Guidelines). Рекомендации всеми членами рабочей группы. Окончательный доку- ЕОК отражают официальную позицию ЕОК по кон- мент должен быть одобрен и  принят к  публикации кретной теме и регулярно пересматриваются. в журналах European Heart Journal, Journal of Hyperten­ sion и Blood Pressure КПР и ЕОАГ. Рекомендации были Члены данной рабочей группы были избраны разработаны после тщательного анализа имеющихся ЕОК и  ЕОАГ и  представляют специалистов здраво­ на момент их изда-ния научных и медицинских знаний охранения, вовлеченных в процесс оказания помощи и доказательной базы. пациентам с  данной патологией. Эксперты провели тщательный анализ опубликованных данных, касаю- Задача рекомендаций ЕОК и  ЕОАГ также вклю- щихся ведения пациентов с  конкретным заболева- чают создание образовательных модулей и программ, нием в соответствии с политикой Комитета по прак­ включающих сжатый “карманный” вариант реко- тическим рекомендациям (КПР) ЕОК, одобренной мендаций для врачей широкого профиля, набор Таблица 1 Классы рекомендаций Классы Определение Предлагаемая рекомендаций формулировка Класс I Доказано, что данный вид лечения или диагностики полезен и эффективен. Рекомендуется/ показан Класс II Существуют противоречивые доказательства и/или мнения о пользе/эффективности данного вида лечения или диагностики. Целесообразно Класс IIa Преобладают доказательства/мнения, свидетельствующие о пользе/эффективности. применять Можно применять Класс IIb Существующие доказательства/мнения в меньшей степени подтверждают пользу/эффективность данного вида лечения. Не рекомендуется Класс III Доказано или достигнуто соглашение, что данный вид лечения или диагностики не полезен/не эффективен, а в некоторых случаях может быть вреден. Таблица 2 Уровни доказательности Уровень доказательности А Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов. Уровень доказательности В Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований. Уровень доказательности С Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры. 148

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ слайдов, суммирующий основные положения, букле- Данные рекомендации ЕОК/ЕОАГ 2018г по лече- ты с наиболее важными положениями, а также элек­ нию АГ разработаны для взрослых пациентов с  АГ, тронные версии для цифровых устройств (смартфо- т. е. лиц ≥18 лет. Целью данных рекомендаций явля- нов и  т. п.). Эти версии являются сокращенными, ется оценка и внедрение новых данных. Особая цель соответ­ственно, при необходимости любой пользо- этого документа  — разработать практичные реко- ватель может обратиться к  полнотекстовому доку- мендации с целью улучшения выявления и лечения менту, который бесплатно доступен на  веб-сайтах АГ, а  также улучшить показатели контроля АД ЕОК и ЕОАГ, а также журналов European Heart Journal с  по­мощью простых и  эффективных терапевтиче- и  Journal of Hypert­ension. Национальные общества, ских стратегий. являющиеся членами ЕОК, могут переводить и вне- дрять рекомендации ЕОК. Необходимо создавать Рекомендации ESH/ESC 2018г следуют тем  же программы внедрения рекомендаций, поскольку фундаментальным принципам, которые легли было продемонстрировано, что на прогноз заболева- в основу Рекомендаций 2003, 2007 и 2013гг. Эти прин- ний оказывает влияние тщательное следование реко- ципы следующие: (1) основывать Рекомендации мендациям. на  адекватно выполненных исследованиях, обнару- женных в ходе всестороннего анализа литературы, (2) Необходимы наблюдательные программы и реги- наиболее приоритетными считать данные рандоми- стры для того, чтобы контролировать применение зированных контролируемых (клинических) иссле- рекомендаций в  реальной клинической практике дований (РКИ); (3) учитывать также данные хорошо и  устранять разрыв между научными исследовани- спланированных метаанализов РКИ в качестве силь- ями, рекомендациями и их внедрением в практику. ной доказательности (это не  относится к  сетевым метаанализам, которые мы не считаем обладающими Специалистам здравоохранения рекомендуется тем  же уровнем доказательности, поскольку многие полностью учитывать все положения рекомендаций сравнения получены из  нерандомизированных ис- ЕОК и  ЕОАГ при принятии клинических решений, следований); (4) признание, что РКИ не  могут дать а  также внедрять профилактические, диагностичес- ответ на  многие важные вопросы, связанные с  диа­ кие и терапевтические стратегии. Однако рекоменда- гностикой, стратификацией риска и  лечением АГ, ции ЕОК и  ЕОАГ не  пытаются повлиять на  ответ­ которые являются предметом анализа обсервацион- ственное решение, принимаемое врачом в отношении ных исследований и  регистров аналогичного науч- каждого конкретного пациента. Также ответствен­ ного уровня; (5) классифицировать степень научной ностью врача является оценка возможност­ и использо- доказательности и  силу рекомендаций в  соответ­- вания препаратов или устройств в момент их назначе- ствии с рекомендациями ЕОК (см. Раздел 1); (6) учи- ния в  соответствии с  существующими правилами тывать, что мнения могут не совпадать по ряду клю- и законами. чевых положений, что должно решаться путем голо- 2. Введение сования; и  (7) признавать, что по  ряду вопросов отсутствует адекватная доказательная база, однако В понимании эпидемиологии, патофизиологии проблема является важной для клинической прак­ и  рисков, ассоциированных с  артериальной гипер- тики, и  ее нельзя игнорировать. В  этих случаях мы тензией (АГ), достигнут существенный прогресс, обращаемся к  рациональному мнению экспертов доступна также огромная доказательная база, свиде- и стараемся разъяснить его резон. тельствующая о том, что снижение артериального дав- ления (АД) может значительно уменьшить преж- Каждый член рабочей группы получил письмен- девременную заболеваемость и  смертность [1-10]. ные задания, которые были одобрены координато- Множество проверенных, высокоэффективных рами секций, а затем двумя председателями, одним — и  хорошо переносимых мероприятий, направленных из ЕОК, другим — из ЕОАГ. Работа над текстом про- на изменение образа жизни (ОЖ) и применение лекар- должалась почти 24 мес., в  течение которых члены ственных препаратов, могут обеспечить снижение АД. рабочей группы встречались лично и  переписыва- Несмотря на это, контроль АД остается неадекватным лись друг с другом между встречами. Перед публика- во  всем мире, и  далеко не удовлетворителен в  Евро- цией документ подвергся рецензированию со  сто- пейских странах. АГ остается основной модифицируе- роны экспертов, выбранных ЕОК и  ЕОАГ, а  также мой причиной сердечно-сосудистой (СС) и  общей представителями национальных обществ, членов смертности во всем мире [11-14]. ЕОК и ЕОАГ. 149

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) 2.1. Что нового и что изменилось в Рекомендациях по артериальной гипертензии ЕОК/ЕОАГ 2018 года? Изменения Рекомендаций 2018 2013 Диагностика Диагностика Рекомендовано основывать диагностику гипертензии на следующих Определение “офисного” АД рекомендовано для скрининга и установления параметрах: диагноза гипертензии. – Повторные измерения “офисного” АД; или – Внеофисные измерения АД с использованием СМАД и/или домашнего Пороговые значения, используемые при назначении терапии самоконтроля в тех случаях, когда это удобно и экономически оправданно. Высокое нормальное АД (130-139/85-89 мм рт.ст.): Не рекомендуется Пороговые значения, используемые при назначении терапии начинать антигипертензивную терапию при высоком нормальном АД, если Высокое нормальное АД (130-139/85-89 мм рт.ст.): Лекарственная терапия только для этого нет особых показаний. может быть целесообразна в случае очень высокого ССР вследствие наличия Пороговые значения, используемые при назначении терапии ССЗ, особенно ИБС. Терапия гипертензии 1-й степени при наличии низкого риска: Пороговые значения, используемые при назначении терапии Начало антигипертензивной терапии может быть целесообразным у пациентов Терапия гипертензии 1-й степени при наличии низкого риска: с 1-й степенью гипертензии с низким/умеренным риском, когда уровень У пациентов с 1-й степенью гипертензии с низким/умеренным риском АД остается в пределах этих значений при нескольких повторных визитах без признаков ПООГ, антигипертензивная терапия рекомендуется, если к врачу или повышен согласно критериям, используемым для амбулаторных повышенное АД сохраняется после периода применения мероприятий измерений, и сохраняется на таком уровне, несмотря на использование по модификации ОЖ. мероприятий по модификации ОЖ в течение разумного периода времени. Пороговые значения, используемые при назначении терапии Пороговые значения, используемые при назначении терапии Пожилые пациенты Пожилые пациенты Антигипертензивная лекарственная терапия может быть целесообразна Антигипертензивная лекарственная терапия и модификация ОЖ рекомендуется у пожилых пациентов (по крайней мере, у больных моложе 80 лет), когда некоторым пожилым пациентам (>65 лет, но не >80 лет), когда САД САД находится в интервале 140-159 мм рт.ст., а антигипертензивная соответствует уровню гипертензии 1-й степени (140-159 мм рт.ст.), а лечение терапия хорошо переносится. хорошо переносится. Целевые уровни АД Целевые уровни АД Рекомендованный целевой уровень САД составляет <140 мм рт.ст. – В качестве первого целевого уровня рекомендуется использовать значения АД <140/90 мм рт.ст. у всех пациентов, при условии, что лечение хорошо Целевые значения АД у пожилых пациентов (65-80 лет) переносится, при дальнейшем лечении следует стремиться снижать АД Целесообразно снижать САД до значений в пределах 140-150 мм рт.ст. до значений 130/80 мм рт.ст. у большинства больных. у пожилых пациентов (65-80 лет). – У большинства пациентов <65 лет рекомендуется снижать САД до значений Целевые значения АД у пожилых пациентов, старше 80 лет 120-129 мм рт.ст. Целесообразно снижать САД до значений в пределах 140-150 мм рт.ст. Целевые значения АД у пожилых пациентов (65-80 лет) у пациентов старше 80 лет при исходном уровне САД ≥160 мм рт.ст., если Пожилым пациентам (≥65 лет) рекомендуется снижать САД до значений это позволяет их умственное и физическое состояние. 130-139 мм рт.ст. Целевые значения ДАД Целевые значения АД у пожилых пациентов, старше 80 лет Пациентам старше 80 лет рекомендуется снижать САД до значений 130-139 мм рт.ст., если такие значения АД хорошо переносятся. Целевые значения ДАД Целевой уровень ДАД <90 мм рт.ст. рекомендован всегда, за исключением Целевой уровень ДАД <80 мм рт.ст. рекомендован всем больным АГ, вне больных СД, для которых рекомендован уровень <85 мм рт.ст. зависимости от степени риска и наличия сопутствующей патологии. Начало лекарственной терапии Начало лекарственной терапии Начало лекарственной терапии с комбинации двух препаратов может быть рекомендовано больным со значительно повышенным исходным АД Рекомендуется начинать антигипертензивную терапию с комбинации или высоким ССР. двух лекарственных препаратов, предпочтительно в виде фиксированной комбинации. Исключение составляют ослабленные пожилые пациенты, а также Резистентная гипертензия больные с низким риском и АГ 1-й степени (особенно если САД <150 мм рт.ст.). Резистентная гипертензия Следует назначать АМР, амилорид, и альфа-1 блокатор доксазозин, если Рекомендуемое лечение резистентной гипертензии предполагает добавление к ним нет противопоказаний. малых доз спиронолактона к проводимой терапии, или добавление другой диуретической терапии при непереносимости спиронолактона, с применением Лечение АГ с применением устройств эплеренона, амилорида, высоких доз тиазидных/тиазидоподобных диуретиков В случае неэффективности лекарственной терапии возможно проведение или петлевых диуретиков, либо добавление бисопролола или доксазозина. инвазивных процедур, в частности, денервации почечных артерий Лечение АГ с применением устройств или стимуляции барорецепторов. Классы в Рекомендациях Использование устройств не рекомендуется в качестве рутинного лечения АГ, за исключением ситуаций научных исследований или РКИ, до тех пор, пока не будут получены новые доказательства их безопасности и эффективности. I IIa IIb III Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, АМР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов, ДАД — диастолическое артериальное давление, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ОЖ — образ жизни, ПООГ — поражение органов-мишеней, опосредованное гипертензией, РКИ — рандомизированное контролируемое (клиническое) исследование, САД — систолическое артериальное давление, СД — сахарный диабет, ССЗ — сердечно- сосудистое заболевание, ССР — сердечно-сосудистый риск, СМАД — суточное мониторирование артериального давления. 150

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ Новые разделы/рекомендации •  Когда следует подозревать вторичную гипертензию и как проводить скрининг причин вторичных АГ •  Лечение неотложных состояний при АГ •  Обновленные рекомендации по ведению пациентов с АГ в остром периоде инсульта •  Обновленные рекомендации по ведению беременных с АГ •  АГ в различных этнических группах •  Влияние высоты на АД •  АГ и ХОБЛ •  АГ и ФП и другие нарушения ритма •  Применение оральных антикоагулянтов у пациентов с АГ •  АГ и сексуальные дисфункции •  АГ и терапия онкологических заболеваний •  Ведение АГ в периоперационном периоде •  Гипогликемическая терапия и АД •  Обновленные рекомендации по оценке и ведению ССР: (1) с применением шкалы SCORE для оценки риска у больных без ССЗ; (2) значение ПООГ, для модификации ССР; (3) применение статинов и аспирина для профилактики ССЗ Новые концепции Изменение АД – Более широкое использование внеофисных методов оценки АД с помощью СМАД и/или домашнего самоконтроля, особенно с помощью домашнего самоконтроля, для подтверждения диагноза АГ, выявления гипертензии “белого халата” и маскированной гипертензии, а также для оценки контроля АД. Менее консервативный подход к коррекции АД у пожилых и очень пожилых пациентов – Более низкие пороговые уровни и целевые значения АД для пожилых пациентов, с акцентом на биологический, а не паспортный возраст (т. е. значение общего плохого состояния здоровья, потребности в постоянном уходе и переносимости терапии). – Рекомендуется никогда не отказываться от лечения и никогда не отменять его из-за возраста пациента, если терапия хорошо переносится. Тактика назначения фиксированных комбинаций лекарственных препаратов для улучшения контроля АД – Предпочтительное использование комбинации двух лекарственных препаратов для начальной терапии большинства больных АГ. – Стратегия фиксированных комбинаций препаратов в одной таблетке для лечения АГ с предпочтительным использованием фиксированных комбинаций у большинства больных. – Упрощенный алгоритм лекарственной терапии с предпочтительным использованием иАПФ или БРА в комбинации с БКК и/или тиазидным/ тиазидоподобным диуретиком в качестве основной терапии для большинства пациентов и назначением ББ по специальным показаниям. Новые целевые значения АД у пациентов, получающих лечение – Колебания целевых пределов АД для пациентов, получающих лечение, для лучшей идентификации рекомендованных целевых значений АД и более низких границ безопасности для больных, получающих терапию, в зависимости от возраста и характера сопутствующей патологии. Выявление низкой приверженности к лекарственной терапии – Сильный акцент на необходимость оценки приверженности к лечению как основной причины недостаточного контроля АД. Ключевая роль медицинских сестер и фармацевтов в длительном лечении АГ – Важная роль медицинских сестер и фармацевтов в обучении, поддержке и наблюдении пациентов, получающих терапию, подчеркивается как часть общей стратегии, направленной на улучшение контроля АД. Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, иАПФ — ингибитор ангиотензипревращающего фермента, ББ — бета-адренобло- катор, БРА — блокатор рецепторов ангиотензина 2, БКК — блокатор кальциевых каналов, ПООГ — поражение органов-мишеней, опосредованное гипертензией, ССЗ  — сердечно-сосудистые заболевания, СМАД  — суточное амбулаторное мониторирование артериального давления, ССР  — сердечно-сосудистый риск, ФП — фибрилляция предсердий, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких. 3. Определение, классификация и эпидемио- ляют как тот уровень АД, при котором преимущества логические аспекты артериальной гипертензии лечения (как немеди-каментозного, так и  лекар­ 3.1. Определение артериальной гипертензии ственного) однозначно доминируют над рисками этого лечения по данным клинических исследований. Линейная взаимосвязь между уровнем АД и  сер- Эти данные были пересмотрены (см. Раздел 7.2 для дечно-сосудистыми событиями (ССС) и  почечными детального описания диагностических порогов АГ) событиями делает различия между нормотензией и  позволили заключить, что классификация АД и гипертензией, основанные на пороговых значениях и  определение гипертензии должны остаться неиз- АД, несколько искусственными [2, 4, 8]. Однако менными по сравнению с предыдущими рекоменда- на  практике пороговые значения АД используются циями ЕОК/ЕОАГ (табл. 3) [15-17]. для облегчения процесса постановки диагноза и при- нятия решения относительно начала терапии. Гипертензия диагностируется, если офисное зна- С  точки зрения эпидемиологии, взаимосвязь между чение САД ≥140 мм рт.ст. и/или диастолического АД АД и сердечно-сосудистым риском (ССР) начинается (ДАД) ≥90 мм рт.ст. Эти данные основаны на резуль- с  очень низких значений АД (т. е. систолическое АД татах многочисленных РКИ, свидетельствующих (САД) >115 мм рт.ст.). Однако “гипертензию” опреде- о  том, что лечение пациентов с  уровнем АД выше 151

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) Классификация офисных значений АДa и определение степеней гипертензииb Таблица 3 Категория САД (мм рт.ст.) ДАД (мм рт.ст.) Оптимальное <120 и <90 Нормальное 120-129 и/или 80-84 Высокое нормальное 130-139 и/или 85-89 АГ 1 степени 140-159 и/или 90-99 АГ 2 степени 160-179 и/или 100-109 АГ 3 степени ≥180 и/или ≥110 Изолированная систолическая гипертензияb ≥140 и <90 Примечание: a — категорию АД определяют по результатам измерения АД в положении пациента сидя и по самому высокому значению систолического или диастолического АД, b — изолированная систолическая гипертензия классифицируется на степени 1, 2 или 3 в зависимости от значения САД. Одинаковая классификация используется для всех пациентов старше 16 лет. Сокращения: АД  — артериальное давление, АГ  — артериальная гипертензия, ДАД  — диастолическое артериальное давление, САД  — систолическое артериальное давление. указанного приводит к  благоприятным результатам массы тела, распространенность гипертензии будет (см. Раздел 7). Такая классификация применяется продолжать расти во  всем мире. Установлено, что у  молодых пациентов, больных среднего возраста к  2025г число больных АГ увеличится на  15-20%, и пожилых, при этом у детей и подростков, у которых достигнув почти 1,5 млрд [19]. данные относительно лечения отсутствуют, исполь- 3.4. Взаимосвязь артериального давления зуют центильные значения АД. Данные относительно с риском развития сердечно-сосудистых классификации АД у  мальчиков и  девочек ≤16 лет и почечных событий приведены в  рекомендациях ЕОАГ по  АГ у  детей и подростков 2016г [18]. Повышенное АД в 2015г являлось основным фак- тором развития преждевременной смерти, оно при- 3.2. Классификация артериального давления вело почти к  10 млн смертей и  более чем к  200 млн случаев инвалидности [3]. Следует отметить, что, Классификация АД несмотря на  существенный прогресс, достигнутый в диагностике и лечении АГ за последние 30 лет, годы Рекомендации Классa Уровеньb жизни, скорректированные по  нетрудоспособности (disability-adjusted life years, DALY, или бремя Рекомендуется классифицировать АД I C болезни), увеличились на  40% с  1990г [3]. Уровень на оптимальное, нормальное, высокое нормальное САД ≥140 мм рт.ст. ассоциирован с развитием смерт- или гипертензию 1-3-й степеней по уровню офисного ности и инвалидности в ~70% случаев, при этом наи- АД. большее число смертей в  течение года, связанных с уровнем САД, возникают вследствие ишемической Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности. болезни сердца (ИБС) (4,9 млн), геморрагических Сокращение: АД — артериальное давление. (2,0 млн) и ишемических инсультов (1,5 млн) [3]. 3.3. Распространенность артериальной Как офисные, так и  внеофисные значения АД г­ ипертензии имеют независимую и  непрерывную взаимосвязь с частотой некоторых СС событий (геморрагического На основании офисных значений АД установ- инсульта, ишемического инсульта, инфаркта мио- лено, что число больных АГ в мире составляло в 2015г карда (ИМ), внезапной смерти, сердечной недоста- 1,13 млрд [5], при этом более 150 млн проживают точности (СН) и заболеваний периферических арте- в Центральной и Восточной Европе. Распространен- рий), а также терминальной почечной недостаточнос- ность гипертензии среди взрослого населения состав- ти [4]. Все больше данных свидетельствуют о тесной ляет 30-45% [12], при этом стандартизованная по воз- связи АГ с увеличением частоты развития фибрилля- расту распространенность составляла в  2015г 24% ции предсердий (ФП) [20], а также растет число све- среди мужчин и 20% среди женщин [5]. Такая высо- дений, подтверждающих, что повышение АД ассоци- кая распространенность гипертензии одинакова ируется с  когнитивной дисфункцией и  деменцией во всем мире, она не зависит от уровня дохода и оди- [21, 22]. накова в странах с низким, средним и высоким уров- нями дохода [12]. Гипертензия встречается чаще Непрерывная линейная ассоциация между уров- в  пожилом возрасте, ее распространенность у  лиц нем АД и риском событий продемонстрирована для старше 60 лет составляет >60% [12]. Поскольку всех возрастных [23] и  этнических [24, 25] групп. наблюдаются процессы старения населения, широ- кая распространенность сидячего ОЖ и  увеличения 152

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ Таблица 4 Факторы, определяющие ССР у больных АГ Демографические характеристики и лабораторные параметры Пола (мужчины > женщины) Возраста Курение (в настоящем или прошлом)а Уровень общего холестеринаа и холестерина ЛПНП Мочевая кислота Сахарный диабета Избыточная масса тела или ожирение Семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин) Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье Ранняя менопауза Малоподвижный образ жизни Психологические и социально-экономические факторы Частота сердечных сокращений (значение в покое >80 уд./мин) Бессимптомное поражение органов, опросредованное гипертензией Артериальная жесткость: Пульсовое давление (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт.ст. Каротидно-феморальная СПВ >10 м/с ЭКГ признаки ГЛЖ на (индекс Соколова-Лайона >35 мм, или амплитуда зубца R в отведении avL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм×мс или корнельский вольтажный индекс >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин) Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс массы ЛЖ: для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7 (рост в метрах2,7); индексация на площадь поверхности тела может быть использована у пациентов с нормальной массой тела: масса ЛЖ/ППТ г/м2 >115 (мужчины) и >95 (женщины) Микроальбуминурия (30-300 мг/24 ч) или повышение отношения альбумин-креатинин (30-300 мг/г; 3,4-34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи)b Умеренная ХБП с СКФ >30-59 мл/мин/1,73 м2 (ППТ) или тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 b Лодыжечно-плечевой индекс <0,9 Выраженная ретинопатия: геморрагическая или экссудативная, отек зрительного нерва Диагностированные ССЗ или почечные заболевания Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА ИБС: ИМ, стенокардия, реваскуляризация миокарда Наличие атероматозных бляшек при визуализации Сердечная недостаточность, в том числе СН-сФВ Заболевание периферических артерий Фибрилляция предсердий Примечание: а — факторы риска, учтенные в шкале SCORE, b — протеинурия и снижение СКФ являются независимыми факторами риска. См. таблицу 6: факторы, модифицирующие ССР. Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМ — инфаркт миокарда, ЛЖ — левый желудочек, ЛПНП — липопротеины низкой плотности, ППТ — площадь поверхности тела, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ССР — сердечно- сосудистый риск, СПВ — скорость распространения пульсовой волны, СН-сФВ — сердечная недостаточность с сохранной фракцией выброса, CCЗ — сердечно- сосудистые заболевания, ТИА — транзиторная ишемическая атака, ХБП — хроническая болезнь почек, ЭКГ — электрокардиограмма. У пациентов старше 50 лет САД является более зна- 3.5. Артериальная гипертензия и оценка общего чимым предиктором событий, чем ДАД [23, 26, 27]. сердечно-сосудистого риска Высокое ДАД также ассоциируется с  увеличением риска ССС и чаще повышено у более молодых (<50 АГ редко возникает изолированно и обычно ассо- лет) пациентов. ДАД имеет тенденцию к  пониже- циировано с  другими факторами ССР, такими как нию во второй половине жизни вследствие нараста- дислипидемия и нарушение толерантности к глюкозе ния артериальной жесткости, тогда как САД как [30, 31]. Сочетание метаболических ФР оказывает фактор риска (ФР) приобретает в  этот период еще потенцирующий эффект на ССР [32]. Соответс­ твенно, большее значение [26]. У  пациентов среднего расчет общего ССР (т. е. вероятности возникновения возрас­та и  пожилых повышение пульсового давле- ССС у конкретного пациента в течение определенного ния (которое представляет собой разницу между периода времени) представляет собой важную часть САД и ДАД) оказывает дополнительное негативное процесса стратификации риска для больных АГ. влияние на прогноз [28, 29]. Существует большое число шкал для оценки ССР, большинство из  них позволяют оценить 10-летний 153

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) Таблица 5 Уровень 10-летнего ССР (Systematic Coronary Risk Evaluation system) Очень высокий риск Наличие хотя бы одного из следующих критериев: Высокий риск Установленный диагноз ССЗ (по клиническим данным или бесспорно по данным визуализации): Умеренный риск – Клинические признаки ССЗ: инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, коронарная реваскуляризация или Низкий риск артериальная реваскуляризация любой другой локализации, инсульт, ТИА, аневризма аорты, заболевания периферических артерий – Бесспорно документированное ССЗ по результатам визуализации: значимая бляшка (стеноз ≥50%) по данным ангиографии или ультразвукового исследования; не включает увеличение толщины комплекса интима-медиа – Сахарный диабет с поражением органов-мишеней: например, протеинурия или сочетание с основными факторами риска, такими как АГ 3-й степени или гиперхолестеринемия – Тяжелая ХБП (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2) – 10-летний риск по шкале SCORE ≥10% Наличие хотя бы одного из следующих критериев: – Существенно выраженный один фактор риска, особенно повышение уровня холестерина >8 ммоль/л (310 мг/дл), например, при семейной гиперхолестеринемии, или АГ 3-й степени (АД ≥180/110 мм рт.ст.) – Большинство пациентов с сахарным диабетом, не относящихся к категории очень высокого риска (за исключением некоторых молодых больных диабетом 1 типа при отсутствии основных факторов риска, которые могут быть отнесены к категории умеренного риска) ГЛЖ обусловленная АГ Умеренная ХБП с СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2 10-летний риск по шкале SCORE 5-10% Наличие следующих критериев: – 10-летний риск по шкале SCORE ≥1%, но <5% – АГ 2-й степени – Большинство пациентов среднего возраста относятся к этой категории Наличие следующих критериев: – 10-летний риск по шкале SCORE <1% Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, CCЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ССР — сердечно-сосудистый риск, ТИА — транзиторная ишемическая атака, ХБП — хроническая болезнь почек. риск. С 2003г Европейские рекомендации по профи- хронической болезнью почек (ХБП), стадии 3-5, лактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) автоматически относятся к  категориям очень высо- предлагают использовать шкалу SCORE (Systematic кого (риск СС смертности ≥10%) или высокого (СС COronay Risk Evaluation), поскольку она основана смертность 5-10%) 10-летнего ССР (табл.  5). Такие на данных, полученных у больших репрезентативных пациенты не  нуждаются в  формальной оценке ССР когорт европейского населения (доступна на: http:// для оценки необходимости коррекции АГ и  других www.escardio.org/Guidelines-&-Education/Practice- ФР. Всем остальным больным рекомендуется прово- tools/CVD-prevention-toolbox/SCORE-Risk-Charts). дить оценку 10-летнего ССР с использованием шкалы Шкала SCORE позволяет оценить 10-летний риск SCORE. Оценку риска следует дополнить выявле- развития первого фатального события, ассоцииро- нием поражения органов-мишеней, опосредован- ванного с атеросклерозом, в зависимости от возрас­та, ного гипертензией (ПООГ), которое также может пола, статуса курения, уровня общего холестерина способствовать увеличению риска, даже будучи бес- и САД. Шкала SCORE адаптирована для различного симптомным (см. табл. 4 и Разделы 3.6 и 4). уровня ССР в  различных европейских странах [33]. Ранее возможность использования шкалы SCORE Появляется все больше данных, свидетельствую- была ограничена тем фактом, что она могла быть щих о том, что повышение уровня мочевой кислоты применена только для пациентов в  возрасте 40-65 в сыворотке крови до уровней, не достигающих зна- лет; однако недавно шкала была адаптирована для чений, выявляемых при подагре, независимо связано пациентов старше 65 лет [34]. Доступна подробная с  возрастанием ССР, как в  общей популяции, так информация по оценке ССР [35]. и  у  пациентов с  АГ. Определение уровня мочевой кислоты является частью рекомендованного скри­ Факторы, оказывающие влияние на  параметры нингового обследования больных гипертензией [36]. ССР у пациентов с АГ, приведены в таблице 4. Боль- ные гипертензией с диагностированным ССЗ, вклю- Шкала SCORE позволяет лишь установить риск чая бессимптомные атеросклеротические бляшки, развития фатального ССС. Суммарный риск всех выявленные при визуализации, сахарным диабетом ССС (фатальных и  нефатальных) выше, чем частота (СД) 1-го и 2-го типов, значимо повышенным един- фатальных событий приблизительно в три раза у муж- ственным ФР (в  том числе с  АГ 3-й степени) или чин и в четыре раза — у женщин. Эта закономерность уменьшается примерно в три раза у пожилых пациен- 154

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ Таблица 6 3.6. Значение оценки поражения ­органов, Модифицирующие факторы, опо­средованного гипертензией, для способствующие увеличению ССР, с­ тратификации сердечно-сосудистого риска установленного на основании шкалы SCORE [35] у больных артериальной гипертензией Социальная депривация, причина многих ССЗ Уникальным и  важным аспектом оценки ССР Ожирение (диагностированное по ИМТ) и центральное ожирение у  больных АГ является необходимость выявления (диагностированное по окружности талии) роли ПООГ. Ранее использовался термин “пораже- Отсутствие физической активности ние органов-мишеней”, однако “поражение органов, Психологический стресс, в том числе, жизненное истощение опосредованное (обусловленное) гипертензией” Семейный анамнез раннего развития ССЗ (возникших <55 лет у мужчин более точно отражает структурные и/или функцио- и до <60 лет у женщин) нальные изменения в  основных органах (сердце, Аутоиммунные и другие воспалительные заболевания головном мозге, сетчатке глава, почках и  сосудах), Большие психические расстройства вызванные наличием гипертензии (табл.  4). Следует Лечение инфекций при наличии вируса иммунодефицита человека принимать во  внимание три основные позиции: (1) Фибрилляция предсердий не все признаки ПООГ, учитываются шкалой SCORE Гипертрофия левого желудочка (в  нее включены ХБП и  диагностированное ССЗ), Хроническая болезнь почек при этом ряд таких поражений (например, сердца, Синдром обструктивного апноэ сна сосудов или сетчатки) имеют хорошо известное нега- тивное влияние на  прогноз (см. Раздел 5) и, будучи Сокращения: ИМТ  — индекс массы тела, ССЗ  — сердечно-сосудистые значительно выраженными, могут привести к форми- заболевания, ССР — сердечно-сосудистый риск. рованию высокого риска даже в  отсутствие класси­ ческих ФР; (2) ПООГ, встречается очень часто и неред-­ Таблица 7 ко остается недиагностированным [38]; (3) у  одного Корректирующие коэффициенты к шкале SCORE и того же пациента часто встречается множественное ПООГ, что еще больше увеличивает ССР [39-41]. Сле- при проведении оценки ССР у первого поколения довательно, очень важно включать оценку поражения органов, обусловленного АГ, в  план обследования иммигрантов в Европейские страны [35] больных гипертензией, поскольку она позволяет выявить пациентов высокого и очень высокого риска, Регион происхождения Корректирующий коэффициент которые в иных случаях будут отнесены к неверной, Южная Азия 1,4 более низкой, категории риска по шкале SCORE [42]. Страны Африки южнее Сахары 1,3 Это особенно важно при наличии гипертрофии Карибский регион 1,3 левого желудочка (ГЛЖ), ХБП с альбуминурией или Западная Азия 1,2 протеинурией или повышении артериальной жестко- Северная Африка 0,9 сти [43] (см. Раздел 5). Влияние прогрессирования Восточная Азия 0,7 стадий заболеваний, ассоци­ированных с АГ (от нео- Южная Америка 0,7 сложненных форм до бес­симптомных и далее до кли- нически выраженных), в соответствии с различными тов, у  которых первое  же событие, наиболее веро- степенями АГ, наличием СС ФР, ПООГ, и  присут­ ятно, окажется фатальным [37]. ствием сопутствующей патологии, продемонстриро- вано на рисунке 1 (для пациентов среднего возраста). Существуют важные факторы, потенцирующие 3.7. Трудности оценки сердечно-сосудистого ССР (табл.  6) как в  общей популяции, так и  у  боль- риска ных АГ. Такие модифицирующие факторы приобре- тают особое значение при пограничных уровнях фак- На ССР существенное влияние оказывает возраст торов ССР, а также у пациентов, относящихся к кате- (пожилые пациенты всегда имеют более высокий гории умеренного риска, у  которых наличие абсолютный ССР). Напротив, у молодых людей, осо- модифицирующих факторов может привести к  кон- бенно у  молодых женщин, абсолютный риск всегда вертации риска в  более высокую группу и, соответ­ низкий, даже при существенно измененном профиле ственно, повлиять на  решение о  выборе терапии, ФР. В  последнем случае относительный риск будет направленной на коррекцию ФР. Кроме того, оценка повышен, даже если абсолютный риск остается низ- ССР по  шкале SCORE может отличаться у  первого ким. Было предложено использовать “возраст ССР” поколения иммигрантов в  Европейские страны, в качестве инструмента для оценки риска и принятия и уровень риска у них может меняться в зависимости решения относительно терапии, особенно для моло- от  присутствия корректирующих факторов (табл.  7). дых пациентов с  низким абсолютным, но  высоким Более детальное описание влияния модифицирую- относительным риском [35]. Это позволяет проде- щих факторов на  ССР доступно в  Рекомендациях Европейского общества кардиологов по  профилак- тике ССЗ 2016г [35]. 155

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) АД, мм рт.ст. Стадия АГ Другие факторы Высокое Степень 1 Степень 2 Степень 3 риска, ПООГ или нормальное САД 140-159 САД 160-179 САД ≥180 САД 130-139 ДАД 100-109 ДАД ≥110 заболевания ДАД 85-89 ДАД 90-99 Нет других ФР Низкий риск Низкий риск Умеренный риск Высокий риск Стадия 1 1-2 ФР Низкий риск Умеренный риск Умеренный/ Высокий риск (неосложненная) ≥3 ФР Низкий/ Умеренный/ высокий риск Высокий риск высокий риск Высокий риск умеренный риск Стадия 2 ПООГ, ХБП Умеренный/ Высокий риск Высокий риск Высокий/ (бессимптомные стадия 3 или СД высокий риск очень высокий без поражения заболеваний) риск органов Стадия 3 Установленное Очень Очень Очень Очень (установленные ССЗ, ХБП стадия высокий высокий высокий высокий заболевания) ≥4 или СД риск риск риск риск с поражением органов Рис. 1. Классификация стадий АГ в зависимости от уровней АД, наличия факторов ССР, ПООГ и наличия сопутствующих заболеваний. Примечание: ССР проиллюстрирован для мужчин среднего возраста. ССР не всегда соответствует реальному риску в различных возрастных группах. Использование шкалы SCORE рекомендуется для формальной оценки ССР для принятия решения о терапии. Сокращения: АД  — артериальное давление, ДАД  — диастолическое артериальное давление, ПООГ  — поражение органов, опосредованное гипертензией, САД  — систолическое артериальное давление, СД  — сахарный диабет, ССЗ  — сердечно-сосудистое заболевание, ССР  — сердечно-сосудистый риск, ФР  — фактор риска, ХПБ — хроническая болезнь почек, SCORE — шкала Systematic Coronary Risk Evaluation (систематизированной оценки коронарного риска). монстрировать, что молодой пациент (например, длительное присутствие высоких уровней АД, а анти- 40-летний) с  ФР, но  низким абсолютным риском гипертензивная терапия не  способствует полному будет соответствовать по  уровню ССР значительно обратному развитию риска, даже когда гипертензия более пожилому больному (60 лет) с  оптимальным хорошо контролируется. При длительном лечении контролем ФР. Возраст ССР можно автоматически следует использовать существующие значения АД, рассчитать с использованием кальк­ улятора HeartScore однако принимая во  внимание, что рассчитанный (www.heartscore.org). таким образом ССР будет ниже, чем реальный риск пациента. Четвертый вопрос заключается в  том, как Вторая проблема заключается в  том, что нали- ввести данные внеофисных измерений АД в кальку- чие сопутствующих заболеваний при оценке ССР ляторы риска, которые калиброваны в  соответствии нередко оценивается шкалами по  бинарной сис- с  офисными значениями. Эти ограничения необхо- теме (например, СД: да/нет). Это не  отражает димо учитывать при проведении оценки ССР в кли- истинного влияния тяжести или длительности нической практике. сопутствующей патологии на  общий ССР. Напри- мер, длительно существующий СД отчетливо ассо- Гипертензия и оценка ССР циируется с высоким риском, тогда как для недавно появившегося диабета влияние на  степень риска Рекомендации Классa Уровеньb менее явное [34]. Рекомендуется проводить оценку ССР по шкале I В Еще одна головоломка заключается в  вопросе, SCORE пациентам с АГ, которые не соответствуют какой уровень АД использовать для оценки ССР категориям высокого или очень высокого риска у пациента, получающего антигипертензивную тера- вследствие имеющихся у них ССЗ, патологии почек пию. Если терапия была начата недавно, кажется или СД, или существенно повышенного одного ФР логичным использовать значения, имевшие место (например, холестерина) или ГЛЖ, обусловленной до  начала лечения. Если лечение проводится дли- гипертензией [33, 35]. тельно, использование существующих в  настоящее время значений АД приведет к  недооценке риска, Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности. поскольку он не  будет отражать предшествующее Сокращения: АГ  — артериальная гипертензия, ГЛЖ  — гипертрофия левого желудочка, СД — сахарный диабет, ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание, ССР — сердечно-сосудистый риск, ФР — фактор риска. 156

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ 4. Измерение артериального давления Таблица 8 4.1. Обычная оценка артериального давления на приеме у врача (офисное артериальное Измерение АД в кабинете врача д­ авление) Пациент должен находиться в положении сидя в спокойной комфортной Предпочтительным методом измерения АД на обстановке в течение 5 мин до начала измерения АД. приеме у врача является использование аускультатив- Следует произвести три измерения АД с интервалами в 1-2 мин, ных или осциллометрических полуавтоматических дополнительное измерение необходимо только в том случае, если первые или автоматических сфигмоманометров. Эти устрой- два результата отличаются друг от друга на >10 мм рт.ст. Регистрируется АД, являющееся средним из двух последних измерений. ства должны быть валидированы в  соответ­ствии Дополнительные измерения АД могут потребоваться у пациентов со  стандартными условиями и  протоколами [44]. с нестабильными показателями АД вследствие нарушений ритма, В начале АД следует измерять на обеих руках с исполь- например, при наличии ФП, в этих случаях следует использовать зованием манжеты, соответствующей по  размеру ручной аускультативный метод измерения АД, поскольку большинство окружности плеча пациента. Постоянная значимая автоматических устройств не валидированы для измерений АД разница САД на двух руках (>15 мм рт.ст.) ассоцииру- у больных с ФПа. ется с  повышенным ССР [45], поскольку, вероятно, Следует использовать стандартную манжету (12-13 см шириной и 35 см длиной) для большинства больных, однако необходимо иметь манжеты обусловлена наличием атероматозного пора-­ большего и меньшего размеров для более полных (окружность плеча жения сосудов. При наличии различий в  уровне АД >32 см) и худых пациентов, соответственно. на правой и левой руке, которую желательно выявить Манжета должна располагаться на уровне сердца, при этом необходимо при одновременном изменении АД, все последую- обеспечить поддержку спины и руки пациента для избегания мышечного щие измерения следует проводить на  руке с  более напряжения и изометрической физической нагрузки, приводящей высокими значениями. к повышению АД. У пожилых пациентов, больных с диабетом и у лиц При использовании аускультативного метода следует использовать фазы I и V (внезапное уменьшение/исчезновение) тонов Короткова с  другими причинами для развития ортостатической для определения САД и ДАД, соответственно. гипотензии АД следует также измерять через 1 мин При первом посещении необходимо измерять АД на обеих руках для и через 3 мин после принятия вертикального положе- выявления разницы. В дальнейшем следует измерять АД на той руке, ния. Ортостатическая гипотензия определяется как на которой определяются более высокие значения. снижение САД на ≥20 мм рт.ст. или ДАД на ≥10 мм рт.ст. в течение 3 мин после принятия вертикального Необходимо измерять АД через 1 и 3 мин после вставания из положения сидя всем пациентам при первом посещении для исключения ортостатической гипотензии. Во время последующих посещений врача положения; она ассоциируется с  увеличением риска может быть целесообразным измерение АД в положениях лежа и стоя смертности и  развития ССС [46]. Частота сердечных пожилым больным, пациентам с диабетом и пациентам, имеющим другие сокращений также должна быть зарегистрирована причины для развития ортостатической гипотензии. во  время измерения АД, поскольку частота сердеч- Необходимо зарегистрировать частоту сердечных сокращений и оценить ного ритма в покое является независимым предикто- пульс с целью исключения нарушений ритма. ром СС смертности и  фатальных событий [47], хотя это параметр не  включен ни  в  один из  алгоритмов Примечание: а  — большинство автоматических устройств не валидированы оценки ССР. В таблице 8 суммированы рекомендуе- для измерения АД у больных с ФП, и будут регистрировать максимальную мые процедуры для рутинного измерения офисного волну систолического давления вместо средней из нескольких сердечных АД. Следует подчеркнуть, что офисное АД часто циклов. Это приведет к переоценке уровня АД. Сокращения: АД  — артериальное давление, ДАД  — диастолическое артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление, ФП — измеряется некорректно, без адекватного внимания фибрилляция предсердий. к  созданию стандартных условий, рекомендованных для правильной оценки офисного АД. Неверное рения АД в  кабинете врача, и  примерно схожи (или измерение офисного АД может привести к неточной даже ниже) с  результатами, полученными в  дневное классификации, переоценке имеющегося у пациента время при суточном амбулаторном мониторировании реального уровня АД или назначению излишнего АД (СМАД) или при домашнем мониторировании лечения. АД (ДМАД) [50]. Использование метода измерения офисного АД без присутствия медицинского персо- 4.2. Измерение офисного ­артериального нала в недавно проведенном клиническом исследова- д­ авления без присутствия медицинского нии SPRINT (the Systolic Blood Pressure Intervention ­персонала Trial) [51] вызвало споры относительно его соотноше- Автоматические многократные измерения АД ния с методом обычной оценки офисного АД (который в  кабинете врача улучшают воспроизводимость всегда был основой эпидемиологических данных результатов, и  если пациент находится в  кабинете и результатов клинических исследований); поднимался один, эффект “белого халата” (см. Раздел 4.7.1) может также вопрос и  о  возможности его использования быть в существенной мере уменьшен [48] или устра- в рутинной клинической практике. В настоящее время нен полностью [49]. Кроме того, значения АД оказы- проблема взаимоотношений между рутинным изме­ ваются при этом ниже, чем во время обычного изме- рением АД в  кабинете врача и  измерением офисного 157

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) Таблица 9 Определение АГ в зависимости от метода измерения АД: офисное, амбулаторное или домашнее Категория САД (мм рт.ст.) и/или ДАД (мм рт.ст.) Офисное АДа ≥140 ≥90 Амбулаторное АД   Дневное (или в период бодрствования), среднее ≥135 и/или ≥85   Ночное (или во время сна), среднее ≥120 и/или ≥70   Среднее за 24 ч ≥130 и/или ≥80   Среднее при домашних измерениях ≥135 и/или ≥85 Примечание: а — при обычном измерении АД в кабинете врача, не относится к измерению АД без присутствия медицинского персонала. Сокращения: АД — артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление. АД без присутствия медицинского персонала остается выполненных в  домашних условиях в  течение 3-6 нерешенной, однако имеющиеся данные свидетель­ дней. По  сравнению с  офисным АД, значения ствуют о том, что значения САД, полученные при обыч- ДМАД являются более воспроизводимыми и более ном измерении в кабинете врача, могут быть на 5-15 мм тесно коррелируют с поражением органов, обуслов- рт.ст. выше, чем показатели офисного самоизмерения ленным АГ, особенно с ГЛЖ [58]. Недавно опубли- АД [52]. Данных, свидетельствующих о  прогно­ кованный метаанализ нескольких проспективных стическом значении подобного метода измерения АД, исследований снова подтвердил, что данные ДМАД крайне мало, поэтому не  установлено, может  ли он являются лучшим предиктором СС заболеваемости гарантировать по  крайней мере такую же связь с  про- и смертности, чем офисное АД [59]. Также имеются гнозом, как офисные значения АД [53]. данные, свидетельствующие, что самоконтроль АД 4.3. Измерения артериального давления оказывает положительное действие на  привержен- вне врачебного кабинета (внеофисные) ность пациентов к  приему препаратов и  способ­ ствует лучшему контр­олю АД [60, 61], особенно Измерения АД вне врачебного кабинета  — это при сочетании с  обучением и  консультированием использование ДМАД или СМАД, последнее, как [62]. Дополнительные преимущества могут иметь правило, в течение 24 ч. Эти методы позволяют оце- телемониторинг и приложения для смартфонов [63, нить больше число измерений АД, чем обычное 64], например, такие, которые осуществляют напо- офисное обследование, в  условиях, которые макси- минание о необходимости измерить АД, и которые мально приближены к  повседневной жизни паци- также являются удобными средствами для записи ента. Недавно опубликованные рекомендации предо- и оценки результатов измерений АД в электронном ставляют детальное описание методов СМАД [54] дневнике и  позволяют легко передать эти данные и  ДМАД [55] и  коротко суммированы ниже [54, 56]. врачу. Мы не  рекомендует использовать прило­ 4.4. Домашнее мониторирование жения в  качестве альтернативных методов измере- ­артериального давления ния АД. 4.5. Суточное амбулаторное мониторирование Домашнее АД  — это среднее значение из  всех артериального давления измерений АД, выполненных с  помощью полуавто- матического валидированного устройства в  течение, СМАД предоставляет информацию о среднем АД как минимум, 3 дней (желательно  — в  течение 6-7 за  определенный период времени, обычно за  24  ч. последовательных дней) перед каждым визитом Устройства, как правило, запрограммированы для к  врачу, измерения следует проводить утром и  вече- изменения АД с  15-30-минутными интервалами, ром, в  тихом помещении, после 5 мин отдыха, при и средние значения АД предоставляются за дневной, этом пациент должен сидеть с  поддержкой спины ночной и  суточный периоды. Могут также записы- и руки. Необходимо каждый раз проводить два изме- ваться дневники, документирующие уровень актив- рения с интервалом в 1-2 мин [57]. ности пациента и время сна. Для адекватной оценки результатов мониторирования необходимо иметь По сравнению с результатами офисных измере- хотя  бы 70% валидных записей. Значения АД при ний АД, значения ДМАД обычно ниже, и  диагно- СМАД обычно ниже, чем результаты офисных изме- стическим порогом для определения АГ являются рений АД, а диагностическим порогом для гипертен- значения ≥135/85 мм рт.ст. (что эквивалентно зна- зии являются значения ≥130/80  мм рт.ст. за  24 ч, чениям ≥140/90  мм рт.ст., измеренным на  приеме ≥135/85  мм рт.ст. в  дневной период и  ≥120/70  мм у  врача) (табл.  9), если такие уровни АД представ- рт.ст. во  время ночного сна (все данные эквива- ляют собой среднее значение из  всех измерений, 158

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ Таблица 10 Сравнение методов амбулаторного и домашнего мониторирования АД СМАД ДМАД Преимущества: – Позволяет идентифицировать гипертензию “белого халата” Преимущества: и маскированную гипертензию – Позволяет идентифицировать гипертензию “белого халата” и маскированную – Более существенная прогностическая значимость гипертензию – Ночные измерения – Дешевизна и широкая доступность – Измерения проводятся в условиях реальной жизни – Измерения в домашних условиях, которые предоставляют больший комфорт, – Дополнительное прогностическое значение характеристик АД чем кабинет врача – Большой объем информации на основании одного исследования, – Вовлечение пациента в процесс измерения АД включая краткосрочную вариабельность АД – Легко выполнимо, может быть использовано в течение длительного периода Недостатки: времени для оценки межсуточной вариабельности АД – Дороговизна и иногда ограниченная доступность – Может доставлять дискомфорт Недостатки: – Возможно только статичное измерение АД – Возможны ошибки измерений – Отсутствие ночных измеренийa Примечание: а — разработаны технологии, позволяющее оценивать ночное АД с помощью домашних устройств. Сокращения: АД — артериальное давление, СМАД — суточное амбулаторное мониторирование артериального давления, ДМАД — домашнее мониторирование артериального давления. лентны результатам ≥140/90  мм рт.ст. при офисных ночное АД превышает среднее дневное, отмечается измерениях), см. таблицу 9. еще большее повышение риска [74]. Парадоксально, но  имеются также доказательства повышения риска Данные СМАД являются лучшим предиктором и у пациентов с чрезмерным снижением АД в ночное поражения органов, обусловленного АГ, чем резуль- время [75], однако низкие распространенность и вос- таты офисных измерений [65]. Более того, убеди- производимость этого феномена делают сложной тельно доказано, что среднесуточное АД, зарегистри- интерпретацию таких данных. рованное амбулаторно, более тесно взаимосвязано с  заболеваемостью и  смертностью [66-68], а  также Ряд дополнительных параметров, оцениваемых является более чувствительным предиктором риска при СМАД, также имеет некоторое влияние на про- СС исходов, в  частности, фатальных коронарных гноз, в  том числе, суточная вариабельность АД [76], событий и инсультов, чем офисное АД [68-72]. утренний подъем АД [77] и индекс сглаживания [78]. Однако их дополнительное прогностическое значе- В норме АД снижается во время сна. Хотя сущест- ние пока не установлено. Поэтому данные параметры вует кривая нормального распределения степени следует рассматривать в  качестве методов научных ночного снижения в  популяции, были предложены исследований, которые пока не  имеют показаний пороговые значения, которые позволяют выделить к  рутинному использованию в  клинической прак­ среди пациентов “дипперов”, если АД снижается тике. у них ночью >10% по сравнению со средними значе- 4.6. Преимущества и недостатки методов ниями в  дневное время; однако статус ночного сни- а­ мбулаторного и домашнего мониторирования жения очень варьирует в  различные дни и  поэтому артериального давления плохо воспроизводим [73]. Причинами отсутствия ночного снижения АД могут быть нарушения сна, Главным преимуществом ДМАД и  СМАД явля- синдром обструктивного апноэ, ожирение, повы- ется исключение гипертензии “белого халата” шенное употребление соли у  соль-чувствительных и  маскир­ованной гипертензии (см. Раздел 4.7). пациентов, ортостатическая гипотензия, автономная Относитель­ные преимущества и  недостатки СМАД дисфункция, ХБП, диабетическая нейропатия и ДМАД приведены в таблице 10. Наиболее важным и  пожилой возраст [54]. Результаты исследований, преимуществом ДМАД является его дешевизна в  которых оценивали дневное и  ночное АД в  одной и широкая доступность по сравнению с СМАД. Еще статистической модели, свидетельствуют о  том, что одно преимущество заключается в  возможности ночное АД является более надежным предиктором получить данные многократных измерений в течение исходов, чем дневное [54]. Значимым предиктором нескольких дней или даже еще более длительного является также отношение ночного к  дневному АД, периода, поскольку межсуточная вариабельность АД и  у  пациентов с  недостаточным ночным снижением может иметь независимое прогностическое значение АД (<10% по  сравнению со  средним дневным уров- [79]. В отличие от СМАД, приборы, обычно исполь- нем или отношением ночное/дневное АД >0,9) отме- зуемые при ДМАД, не  регистрируют АД во  время чается повышенный ССР [54]. Более того, у тех боль- физической активности пациента и  во  время сна, ных, у которых отсутствует ночное снижение АД или 159

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) однако последние технические достижения позво- амбулаторного мониторирования находятся в  нор- ляют осуществлять регистрацию АД в период сна при мальных пределах), также существует “неконтроли- ДМАД. Проблемы могут быть связаны с  наличием руемая устойчивая гипертензия” [84] (сохраняются когнитивных нарушений у  пациентов, что может высокими как офисные, так и  внеофисные показа- повлиять на достоверность результатов ДМАД, также тели АД). редкие случаи обсессивного поведения могут потре- бовать использовать СМАД в  качестве метода внео- Эффект “белого халата” позволяет описать раз- фисного измерения АД. В целом эти два метода сле- ницу между повышенным АД на приеме у врача (без дует рассматривать как взаимодополняющие, а  не лечения или на фоне терапии) и более низкими пока- в качестве альтернативных. зателями АД при домашнем или амбулаторном мони- торировании у пациентов, получающих и не получа- Несмотря на  достижения в  области внеофисной ющих лечение. регистрации АД, достигнутые за  последние 50 лет, 4.7.1. Гипертензия “белого халата” остается ряд серьезных нерешенных проблем, наибо- лее существенной из которых является вопрос, свиде- Гипертензия “белого халата” встречается у 30-40% тельствуют ли результаты лечения, оцененные по дан- пациентов (и  у  >50% пожилых) с  высоким офисным ным СМАД и  ДМАД, о  последующем снижении АД, хотя ее частота варьирует по  данным различных заболеваемости и  смертности с  большей надежно- исследований. Ее частота нарастает с  увеличением стью, чем данные офисного АД, которые всегда возраста, она чаще встречается среди женщин, а также использовались для контроля терапии в клинических среди некурящих пациентов. Ее распространенность исследованиях. невелика у лиц с поражением органов, обусловленным 4.7. Гипертензия “белого халата” АГ, при повторных измерениях офисного АД, а также и м­ аскированная гипертензия в ситуациях, когда врач не вовлечен в процесс опреде- ления АД. Значимый эффект “белого халата” может Диагноз “гипертензия “белого халата” устанавли- наблюдаться у пациентов с любой степенью АГ (вклю- вается пациенту, не получающему лечение, у которого чая резистентную гипертензию), однако распростра- регистрируется повышенное АД во  время визита ненность гипертензии “белого халата” максимальна к врачу, и нормальные значения АД по данным СМАД в группе пациентов с АГ 1-й степени. или ДМАД или обоих этих методов [80]. Наоборот, “маскированная гипертензия” диагностируется Поражение органов, вызванное АГ, реже встреча- у пациента, не получающего лечение, у которого реги- ется у  больных с  гипертензией “белого халата”, чем стрируются нормальное офисное АД и  повышенные при устойчивой гипертензии, а  последние данные значения по  данным СМАД или ДМАД [81]. Термин свидетельствуют о том, что риск ССС, ассоциирован- “истинная нормотензия” употребляется, когда как ных с гипертензией “белого халата”, также ниже, чем офисные, так и внеофисные показатели АД нормаль- при устойчивой АГ [68, 85, 86]. Наоборот, при срав- ные, а “устойчивая гипертензия” — когда все показа- нении с  пациентами с  истинной нормотензией тели повышены. При гипертензии “белого халата” у больных с АГ “белого халата” отмечаются повыше- разницу между максимальным значением офисного ние адренергического тонуса [87], бóльшая частота АД и  минимальным показателем, полученным при факторов метаболического риска, более частые при- внеофисных измерениях, называют “эффектом белого знаки бессимптомного поражения сердца и  сосудов, халата”, который, по-видимому, обусловлен прессор- а также повышенный отдаленный риск развития СД, ным эффектом, связанным с присутствием врача или развития устойчивой гипертензии и ГЛЖ [82]. Кроме медсестры во время измерения офисного АД [82], хотя того, несмотря на  то, что показатели офисного АД возможно также влияние и других факторов [83]. у больных гипертензией “белого халата” нормальные по  определению, они все  же выше, чем значения Хотя термины “гипертензия “белого халата” у лиц с истинной нормотензией, что, вероятно, объ- и “маскированная гипертензия” первоначально были ясняет наличие повышенного отдаленного риска раз- предложены для пациентов, не получающих антиги- вития ССС, который описан при АГ “белого халата” пертензивную терапию, в настоящее время они также в  недавно проведенных исследованиях после усред- используются для описания несоответствия между нения по  демографическим и  метаболическим ФР значениями офисного и внеофисного АД у больных, [85, 86, 88-90]. Также было продемонстрировано, что получающих лечение, при этом употребляются тер- АГ “белого халата” ассоциируется с  повышенным мины “неконтролируемая маскированная гипертен- ССР у пациентов с изолированной систолической АГ зия” (офисное АД контролируется, но  значения, (ИСАГ) и у пожилых больных [91], т. е. этот феномен полученные при домашнем или амбулаторном мони- не  является клинически “невинным” [68]. Диагноз торировании, остаются повышенными) или некон- необходимо подтвердить с  помощью повторных тролируемая гипертензия “белого халата” (офисное офисных и  внеофисных измерений АД, обследова- АД повышено, однако результаты домашнего или ние должно включать оценку ФР и исключение пора- 160

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ жения органов, обусловленного гипертензией. Как дует измерять как минимум каждые 3 года. При высо- СМАД, так и ДМАД рекомендованы для подтвержде- ком нормальном АД (130-139/85-89 мм рт.ст.) необхо- ния диагноза гипертензии “белого халата”, поскольку дим ежегодный контроль, поскольку высокое нор- ССР, вероятно, низок (и  близок к  показателям при мальное давление часто повышается с развитием АГ. устойчивой нормотензии), если определяются нор- Такие же рекомендации действуют для людей с выяв- мальные показатели АД и  при СМАД, и  при ДМАД ленной маскированной гипертензией. [82]; для информации о лечении см. Раздел 8.4. 4.9. Подтверждение диагноза артериальной 4.7.2. Маскированная гипертензия гипертензии Маскированную гипертензию можно выявить Показатели АД могут сильно варьировать, поэ- приблизительно у  15% пациентов с  нормальными тому диагноз АГ не  должен быть основан на  одно- показателями офисного АД [17]. Распространенность кратной серии измерений АД во время одного визита ее выше у  молодых пациентов, у  мужчин, у  куриль- к  врачу, если только не  выявляются существенное щиков и  лиц с  высокой физической активностью, повышение АД (например, 3-я степень гипертензии) а  также у  употребляющих алкоголь, при тревоге или отчетливые признаки органных поражений и стрессе на работе [54]. Ожирение, СД, ХБП, семей- (например, гипертоническая ретинопатия с экссуда- ный анамнез гипертензии и  высокое нормальное тами и геморрагиями, или ГЛЖ, или поражение сосу- офисное АД также связаны с  повышенной частотой дов или почек). Для всех остальных (т. е. практически маскированной гипертензии [17]. Маскированная для всех пациентов) повторные измерения АД гипертензия ассоциируется с дислипидемией и нару- во  время следующих визитов к  врачу всегда было шением толерантности к  углеводам, поражением привычной длительной стратегией в  клинической органов, обусловленным АГ [92], высоким симпати- практике и РКИ для подтверждения факта устойчиво ческим тонусом, а также с увеличением риска разви- повышенного АД, а  также для классификации АГ. тия СД и устойчивой гипертензии [81, 93]. Метаана- Число визитов и  временные интервалы между ними лиз и результаты недавно проведенных исследований зависят от тяжести гипертензии и находятся в обрат- [68] продемонстрировали, что риск ССС сущест- ной зависимости от  нее. Так, более существенное венно выше при маскированной гипертензии, чем повышение АД (например, степень 2 или выше) тре- при нормотензии, и  соответствует риску (или даже бует меньшего числа визитов и более коротких интер- превышает его) при устойчивой гипертензии [68, валов между ними (например, несколько дней или 93-96]. Было также показано, что маскированная нед.), в  зависимости от  степени повышения АД гипертензия способствует повышению риска ССС и наличия ССЗ или поражения органов, обусловлен- и  почечных событий у  больных диабетом, особенно ного АГ. Наоборот, у  пациентов с  повышением АД, если повышение АД регистрируется в  ночное время соответствующим 1-й степени АГ, период повторного [95, 97]. измерения может удлиняться до  нескольких мес., 4.8. Скрининговое обследование особенно если больной относится к  категории низ- для ­выявления артериальной гипертензии кого риска и  у  него нет поражения органов, связан- ного с АГ. Во время периода оценки АД обычно про- АГ, как правило, представляет собой бессимптом- водится также оценка ССР и  выполняется рутинное ное состояние, которое лучше всего выявляется скрининговое обследование (см. Раздел 3). с  помощью структурированных популяционных скрининговых программ или периодических измере- Данные рекомендации также поддерживают ний АД. Когда начали внедряться популяционные использование методов внеофисного измерения АД скрининговые программы, оказалось, что огромное (т. е. СМАД и/или ДМАД) в  качестве альтернативы число людей (>50%) не знает о наличии у них гипер- повторным измерениям офисного АД для подтвер- тензии [12, 98]. Такой высокий уровень недиагности- ждения диагноза АГ, когда эти методы экономически рованной гипертензии не  зависел от  уровня дохода оправданны и несложны в выполнении (рис. 2) [99]. в различных странах мира. Такой подход может предоставить важную дополни- тельную клиническую информацию, например, У всего взрослого населения должен быть зареги- позволяет выявить гипертензию “белого халата” (см. стрирован уровень АД в  медицинских документах, Раздел 4.7.1), которую необходимо заподозрить все должны знать свой уровень АД, и  дальнейшее у пациентов с 1-й степенью АД по данным офисных обследование должно проводиться регулярно с часто- измерений при отсутствии у  них признаков пораже- той, зависящей от показателей АД. Здоровым лицам ния органов, обусловленного АД, и  ССЗ [100] с  оптимальным офисным АД (<120/80  мм рт.ст.) АД (табл. 11). Особую сложность представляет выявление необходимо оценивать не  реже 1 раза в  5 лет, а  при маскированной гипертензии (см. Раздел 4.7.2). Мас- наличии возможности  — более часто. Пациентам кированная гипертензия наиболее вероятна у  паци- с  нормальным АД (120-129/80-84  мм рт.ст.) АД сле- ентов с  АД, находящимся в  пределах высоких нор- 161

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) Оптимальное АД Нормальное АД Высокое нормальное АД Гипертензия <120/80 120-129/80-84 130-139/85-89 ≥140/90 Исключить Внеофисное Использовать маскированную измерение АД любой (АМАД или ДМАД) гипертензию из методов для Контроль АД подтверждения не реже чем диагноза ежегодно Контроль АД Контроль АД Повторные Внеофисные не реже чем не реже чем визиты измерения АД каждые 5 лет каждые 3 года (АМАД или для оценки офисного АД ДМАД) Показания к АМАД или ДМАД см. в таблице 11 Рис. 2. Скрининг и диагностика АГ. Примечание: после определения категории АД путём скрининга или подтверждение повышения АД офисными измерениями при повторных визитах или использование внеофисного измерения АД для подтверждения диагноза гипертензии. Сокращения: АД — артериальное давление, АМАД — амбулаторное мониторирование артериального давления, ДМАД — домашнее мониторирование арте- риального давления. Таблица 11 Клинические показания для домашнего и амбулаторного мониторирования АД Состояния, при которых наиболее часто встречается гипертензия “белого халата”, в том числе: – Артериальная гипертензия 1-й степени по данным офисных измерений АД – Выраженное повышение офисного АД без признаков поражения органов, обусловленного АГ Состояния, при которых наиболее часто встречается маскированная гипертензия, в том числе: – Высокое нормальное офисное АД – Нормальное офисное АД у пациентов с поражением органов, обусловленным АГ, и высоким общим сердечно-сосудистым риском Постуральная и постпрандиальная гипотензия у больных, получающих или не получающих лечение Обследование по поводу резистентной АГ Оценка контроля АД, особенно при лечении больных высокого риска Чрезмерное повышение АД при физической нагрузке При наличии значимой вариабельности офисного АД Для оценки симптомов возможной гипотензии на фоне лечения Специфические показания к СМАД, а не к ДМАД: – Оценка ночного АД и суточного профиля АД (например, при подозрении на ночную гипертензию, в том числе, при синдроме ночного апноэ, при ХБП, гипертензии эндокринной этиологии или автономную дисфункцию) Сокращения: АГ  — артериальная гипертензия, АД  — артериальное давление, СМАД  — суточное амбулаторное мониторирование артериального давления, ДМАД — домашнее мониторирование артериального давления, ХБП — хроническая болезнь почек. мальных значений, им целесообразно проводить дов внеофисной оценки АД приведены в таблице 11. оценку внеофисных показателей АД для исключения ДМАД все чаще используется пациентами для оценки маскированной гипертензии (табл.  8). Внеофисные контроля АД, что увеличивает вовлеченность паци- измерения также показаны в некоторых особых ситу- ентов в  процесс лечения и  может способствовать ациях (см. Разделы 4.10 и табл. 11). повышению их приверженности к  лечению, а  также 4.10. Клинические показания к внеофисным улучшать контроль АГ [61, 101, 102]. Вероятно, при измерениям артериального давления увеличении доступности и  уменьшении стоимости этих устройств они будут использоваться очень Методы внеофисной оценки АД все чаще находят широко. свое применение для подтверждения диагноза АГ, это 4.11. Артериальное давление при физической касается главным образом ДМАД, но также и СМАД. нагрузке и на большой высоте Внеофисное измерение АД предоставляет важную дополнительную информацию, как уже обсуждалось Необходимо помнить, что АД увеличивается выше. Клинические показания для назначения мето- во время динамической и статической нагрузки, при 162

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ этом степень повышения САД больше, чем ДАД молодых людей, в  основном мужчин, с  ИСАГ, при [103], хотя только САД можно достоверно оценить этом остается неясным, подвержены ли эти пациенты с  помощью неинвазивных методов. В  настоящее более низкому риску по  сравнению с  тем, который время существуют рекомендации относительно нор- определяется по результатам оценки АД на плечевой мальной реакции АД на физическую нагрузку. Сте- артерии [110, 111]. пень повышения САД во  время нагрузки связана с  уровнем АД в  покое, возрастом, артериальной Измерение АД жесткостью, наличием абдоминального ожирения, она несколько больше у  женщин, чем у  мужчин, Рекомендации Классa Уровеньb а  также у  нетренированных лиц. Существуют дока- B зательства, что степень повышения АД во  время Рекомендуется проводить скрининговое I C нагрузки является предиктором развития АГ незави- обследование для выявления АГ. Всем взрослым C симо от показателей АД в покое [104]. Тем не менее, (лицам старше 18 лет) следует измерять офисное C проба с физической нагрузкой не рекомендуется для АД и регистрировать его в медицинской карте, C рутинного обследования при АГ из-за ряда ограни- а также знать свои показатели АД [12, 98]. A чений, включая отсутствие стандартизации мето- дики и определений понятий. Важно, что за исклю- •  Показаны дальнейшие измерения АД, не реже I C чением пациентов с очень высоким АГ (3-я степень), C ни  пациенты, ни  спортсмены, получающие или чем каждые 5 лет, если АД остается оптимальным. не  получающие антигипертензивную терапию, C не должны отказываться от регулярных физических •  Показано дальнейшее измерения АД, не реже I А нагрузок, особенно аэробных, которые оказывают положительное дейс­твие в  качестве мероприятий чем каждые 3 года, если АД остается нормальным. C по  модификации ОЖ, направленных на  снижение АД (см. Раздел 7.4.1). •  Если показатели АД соответствуют высоко I нормальным значениям, рекомендуется Существуют данные, что АД повышается на боль- контролировать АД как минимум ежегодно. шой высоте, особенно более 3000  м, и, возможно, 2000  м [105]. Это обусловлено несколькими меха- •  Для пациентов старшего возраста (>50 IIa низмами, включая симпатическую активацию. лет) рекомендуется проводить скрининговое Пациентам с  АГ 2-й степени и  повышенным ССР обследование более часто для каждой следует контролировать АД до  и  во  время подъема категории давления, поскольку САД постепенно на  большую высоту (>2500 м). Пациенты с  АГ 1-й увеличивается с возрастом. степени могут подниматься на  очень большие высоты (>4000 м) даже без медикаментозной тера- Рекомендуется измерять офисное АД на обеих I пии; больные тяжелой АГ (степень 3), не  получаю- руках хотя бы при первом посещении врача, щие лечения, должны избегать подъема на большие поскольку разница показателей САД >15 мм рт.ст. высоты [105]. предполагает наличие атеросклеротического 4.12. Центральное давление поражения сосудов и ассоциируется с повышенным ССР [45]. Различные методы позволяют рассчитать аорталь- ное (центральное) АД по данным оценки перифери- При наличии разницы АД на руках рекомендуется I ческого АД с  использованием определенного алго- в дальнейшем определять АД на руке с наиболее ритма [106, 107]. В некоторых исследованиях и мета­ высокими значениями. анализах было показано, что у больных АГ значение центрального АД является предиктором развития Рекомендуется устанавливать диагноз АГ I ССС, а  также что антигипертензивные препараты на основании: I оказывают неодинаковое влияние на  центральное —  Повторных измерений офисного АД во время и периферическое АД [108]. В настоящее время неиз- нескольких визитов к врачу за исключением вестно, существует ли дополнительное прогностиче- ситуаций, когда выявляется тяжелая АГ (например, ское значение центрального АД по  сравнению АГ 3-й степени, особенно у лиц высокой категории с обычным измерением АД, используемым в клини- риска). Во время каждого визита следует выполнить ческой практике [109]. Исключение, возможно, три измерения АД с интервалами 1-2 мин, составляют случаи ИСАГ у  молодых пациентов, дополнительные измерения следует проводить, у  которых повышенное периферическое АД может если первые два измерения отличаются на >10 мм быть непропорционально нормальному централь- рт.ст. За уровень АД пациента следует принимать ному. Этот феномен наблюдается у небольшого числа среднее значение из двух последних измерений. Или —  Определения внеофисных значений АД по результатам СМАД и/или ДМАД, в том случае, если использование этих методов оправдано экономически и удобно для выполнения. Определение внеофисного АД (СМАД или ДМАД) I особенно рекомендуется в ряде клинических ситуаций, например, для выявления гипертензии “белого халата” и маскированной гипертензии, оценки результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений [17, 54, 62, 68, 72] (например, симптомной гипотензии). Рекомендуется оценивать пульс в покое всем I пациентам с АГ для оценки сердечного ритма и выявления аритмий [20, 47]. 163

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) Другие методы оценки АД и различных параметров IIb C Таблица 12 (пульсового давления, вариабельности АД, АД при Основная информация, физических нагрузках, центрального АД) могут быть которая должна быть получена при сборе анамнеза целесообразны, однако в рутинной клинической практике используются нечасто в настоящее время. Факторы риска Они могут предоставить важную дополнительную Семейный и индивидуальный анамнез АГ, ССЗ, инсультов и заболеваний информацию в ряде клинических ситуаций, а также почек представляют собой ценный материал для научных исследований. Семейный и индивидуальный анамнез ассоциированных факторов риска (например, семейной гиперхолестеринемии) Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности. Сокращения: АД — артериальное давление, АГ — артериальная гипертензия, Анамнез курения ДМАД — домашнее мониторирование артериального давления, САД — систо- лическое артериальное давление, СМАД  — амбулаторное мониторирование Диетические привычки и употребление поваренной соли артериального давления, ССР — сердечно-сосудистый риск. Употребление алкоголя 5. Клиническое обследование и ­оценка п­ оражения органов, опосредованного Недостаток физической нагрузки/малоподвижный образ жизни ­гипертензией, у больных АГ 5.1. Клиническое обследование Указание в анамнезе на эректильную дисфункцию Целью клинического обследования является уста- Состояние сна, наличие храпа, эпизодов ночного апноэ (информация новление диагноза и  степени АГ, скрининг для от членов семьи) исключения возможных причин развития вторичной АГ, выявление факторов, способствующих развитию Наличие АГ во время беременности/преэклмапсия АГ (ОЖ, лекарственные препараты, наследствен- Наличие в анамнезе или признаки ПООГ, ССЗ, инсульта ность), определение наличия сопутствующих факто- и заболеваний почек ров ССР (в  том числе ОЖ и  семейный анамнез), Головной мозг и органы зрения: головные боли, вертиго, синкопе, выявление сопутствующих заболеваний, а  также нарушения зрения, ТИА, нарушения моторных или сенсорных функций, определение наличия ПООГ, ССЗ, цереброваскуляр- инсульт, реваскуляризация сонных артерий, когнитивные нарушения, ных или почечных заболеваний. деменция (у пожилых) 5.2. Анамнез Сердце: боль в грудной клетке, одышка, отеки, инфаркт миокарда, Необходимо собрать полный медицинский анам- реваскуляризация коронарных артерий, синкопе, сердцебиения, аритмии нез (табл. 12), при этом следует обратить особое вни- (особенно ФП), сердечная недостаточность мание на следующие факторы: Почки: жажда, полиурия, никтурия, гематурия, инфекции мочевыводящего • Время установления диагноза АГ, включая дан- тракта ные о любых предшествующих обследованиях, госпи- тализациях и т. п. Периферические артерии: похолодание конечностей, перемежающаяся хромота, дистанция при ходьбе, боли в покое, реваскуляризация • Все имеющиеся записи об уровнях АД в насто- периферических артерий ящем и прошлом. Индивидуальный или семейный анамнез ХБП (например, поликистоз • Все сведения о  приеме антигипертензивных почек) препаратов. Признаки возможной вторичной АГ • Сведения о  приеме любых других лекарствен- Развитие АГ 2-й или 3-й степени в молодом возрасте (<40 лет), или ных препаратов. внезапное развитие АГ, или быстрое ухудшение течения АГ у пожилых • Семейный анамнез, касающийся АГ, ССЗ, Указания в анамнезе за заболевания почек/мочевыводящего тракта инсультов или заболеваний почек. Употребление наркотических препаратов/субстанций/сопутствующая • Оценка ОЖ, включая степень физических терапия: кортикостероидами, назальными вазоконстрикторами, нагрузок, динамику массы тела, диетические при- химиотерапия, йохимбин, лакрица вычки, статус курения, употребление алкоголя, наркотических препаратов, состояние сна, а  также Повторяющиеся эпизоды потливости, головных болей, тревоги или влияние любых методов терапии на  сексуальную сердцебиений, дающие возможность заподозрить феохромоцитому функцию. Указание в анамнезе на эпизоды спонтанной или спровоцированной • Указание в анамнезе на наличие любых факто- диуретиками гипокалиемии, приступы мышечной слабости или судорог ров ССР. (гиперальдостеронизм) • Описание и признаки всех сопутствующих забо- Признаки заболеваний щитовидной или паращитовидных желез леваний, имевших место в прошлом и настоящем. Беременность или употребление оральных контрацептивов в настоящее • Специфические признаки, свидетельствующие время о возможном вторичном генезе АГ (см. Раздел 8.2). Указания в анамнезе на синдром ночного апноэ Антигипертензивная терапия Текущая/прошлая антигипертензивная терапия, включая эффективность и переносимость препаратов Приверженность к терапии Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, ПООГ — поражение органов- мишеней, опосредованное гипертензией, ССЗ  — сердечно-сосудистые заболевания, ФП  — фибрилляция предсердий, ТИА  — транзиторная ишемическая атака, ХБП — хроническая болезнь почек. • История течения беременностей и  приема оральных контрацептивов. 164

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ Таблица 13 Таблица 14 Основные требования к физикальному обследованию Рутинное обследование пациентов с АГ Внешний вид Рутинные лабораторные тесты Определение веса и роста с помощью калиброванных приборов, Гемоглобин и/или гематокрит с определением ИМТ Уровень глюкозы натощак и гликированный гемоглобин Окружность талии Уровень липидов крови: общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП Признаки ПООГ Триглицериды крови Неврологическое обследование и оценка когнитивного статуса Уровень калия и натрия крови Фундоскопия для выявления гипертонической ретинопатии Уровень мочевой кислоты крови Пальпация и аускультация сердца и сонных артерий Уровень креатинина крови и СКФ Пальпация периферических артерий Показатели функции печени Определение АД на обеих руках (как минимум однократно) Анализ мочи: микроскопия осадка, белок или отношение Вторичные гипертензии альбумин:креатинин (оптимально) Осмотр кожных покровов: признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома) ЭКГ в 12 отведениях Пальпация почек для исключения их увеличения при поликистозе Сокращения: ЛПВП  — липопротеиды высокой плотности, ЛПНП  — Аускультация сердца и почечных артерий для выявления шумов, липопротеиды низкой плотности, СКФ  — скорость клубочковой фильтрации, являющихся признаком коарктации аорты или реноваскулярной ЭКГ — электрокардиограмма. гипертензии Сравнение пульсации на радиальных и бедренных артериях для выявления глаз и  почек), обусловленные повышенным АД, задержки пульсовой волны при коарктации аорты и  представляет собой субклиническое или бессим- Признаки синдрома Кушинга или акромегалии птомное ССЗ [112]. ПООГ часто встречается при Признаки заболеваний щитовидной железы тяжелой или длительно существующей АГ, однако Сокращения: АД  — артериальное давление, ИМТ  — индекс массы тела, может выявляться и при менее тяжелом течении забо- ПООГ — поражение органов, опосредованное гипертензией. левания. С широким применением визуализирующих методов обследования ПООГ все чаще выявляется • История течения менопаузы и  приема гормо- у  пациентов в  отсутствие клинических проявлений нальной заместительной терапии (ГЗТ). [43]. Наличие ПООГ увеличивает ССР, причем при поражении нескольких органов риск возрастает • Прием лакрицы. в большей степени [16, 113, 114]. Некоторые варианты • Употребление препаратов, обладающих прес- ПООГ могут быть обратимы под воздействием анти- сорным действием. гипертензивной терапии, особенно при ее раннем назначении, однако при длительно существующей 5.3. Физикальное обследование и клиническое гипертензии ПООГ становится необратимым, даже исследование при эффективном контроле АД [115, 116]. Тем не менее, антигипертензивная терапия имеет важное Физикальное обследование предоставляет важ- значение, поскольку позволяет замедлить дальней- ную информацию о  наличии возможных признаков шее прогрессирование ПООГ и  снизить ССР у  этих вторичной АГ, сопутствующих заболеваний и  пора- пациентов [116]. Хотя в  некоторых странах недоста- жении органов-мишеней, обусловленном АГ. Офис- точное техническое оснащение и высокая стоимость ное АД и пульс следует оценивать, как описано в Раз- обследования могут ограничивать возможности деле 4. В  большинстве случаев для подтверждения выявления ПООГ, рекомендуется проводить скри- диагноза требуется определять офисное АД во время нинг для обнаружения ПООГ у всех пациентов с АГ, нескольких визитов к врачу, если только для подтвер- а в тех случаях, когда присутствие ПООГ может ока- ждения диагноза не используются СМАД или ДМАД зать влияние на  выбор лечения, необходимо прово- (см. Раздел 4). дить более тщательное обследование. Методы обсле- дования, позволяющие выявить ПООГ, приведены Основные положения и  требования к  клиниче- в таблице 15. скому обследованию пациента суммированы в  таб- лице 13, эти позиции следует адаптировать соответ­ 5.4.1. Стратификация риска у пациентов с АГ ственно тяжести АГ и  существующей клинической на ­основании ПООГ ситуации. Перечень рекомендованных рутинных исследований приведен в таблице 14. Как обсуждалось в  Разделе 3, больные АГ с  диа­ гностированными ССЗ, СД, ХБП, АГ 3-й степени 5.4. Оценка поражения органов, или выраженным повышением уровня холестерина ­опосредованного гипертензией (например, с  семейной гиперхолестеринемией) уже относятся в  группам высокого или очень высокого ПООГ определяется как структурные или функ- циональные изменения артерий или органов-мише- ней (сердца, кровеносных сосудов, головного мозга, 165

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) Таблица 15 Оценка поражений органов, обусловленных гипертензией Скрининговые тесты для выявления ПООГ Показания и интерпретация ЭКГ в 12 отведениях Скрининг для выявления ГЛЖ и других возможных аномалий, а также для документирования сердечного ритма и выявления аритмий Соотношение альбумин:кретинин в моче Для выявления повышения экскреции альбумина, что указывает на возможное поражение почек Креатинин крови и СКФ Для выявления поражения почек Фундоскопия Для выявления гипертонической ретинопатии, особенно у больных АГ 2-й или 3-й степеней Более подробное обследование по поводу ПООГ Эхокардиография Для оценки структуры и функции сердца, если эта информация может повлиять на выбор тактики лечения Ультразвуковое исследование сонных артерий Для выявления наличия атеросклеротических бляшек или стенозов сонных артерий, особенно у пациентов с ЦВБ или признаками поражения сосудов других локализаций Ультразвуковое и допплеровское – Для оценки размеров и структуры почек (например, рубцовые изменения) и исключения обструктивного исследование брюшной полости поражения МВП как причины ХБП и АГ – Оценить состояние брюшной аорты, исключить аневризму и поражение сосудов – Обследовать надпочечники для исключения аденомы или феохромоцитомы (для тщательного обследования предпочтительно выполнить КТ или МРТ); см. Раздел 8.2 для информации о скрининговом обследовании с целью исключения вторичных АГ – Допплеровское исследование почечных артерий для исключения реноваскулярных заболеваний, особенно при выявлении асимметрии размеров почек СПВ Показатель аортальной жесткости и артериосклероза ЛПИ Скрининг для выявления атеросклероза нижних конечностей Оценка когнитивных функций Для оценки когнитивных функций у больных с признаками их нарушений Визуализация головного мозга Для оценки наличия ишемического или геморрагического повреждения головного мозга, особенно у пациентов с ЦВБ в анамнезе или признаками ухудшения когнитивных функций Сокращения: АГ  — артериальная гипертензия, ГЛЖ  — гипертрофия левого желудочка, КТ  — компьютерная томография, ЛПИ  — лодыжечно-плечевой индекс, МВП  — мочевыводящие пути, МРТ  — магнитно-резонансная томография, ПООГ  — поражение органов-мишеней, опосредованное гипертензией, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, СПВ — скорость пульсовой волны, ХБП — хроническая болезнь почек, ЦВБ — цереброваскулярная болезнь, ЭКГ — электрокардиограмма. риска (риск развития фатальных событий составляет тельствовать о  наличии поражений, обусловленных ≥10%). Таким образом, наличие ПООГ не  повлияет повышенным АД и, соответственно, обусловливать на  выбор тактики лечения, поскольку эти пациенты необходимость назначения антигипертензивной должны получить рекомендации по  модификации терапии тем больным, которым в  иной ситуации ОЖ, антигипертензивные препараты, статины и, могли бы не назначить лекарственные препараты. в ряде случаев, антиагреганты для уменьшения риска [35] (см. Раздел 9). Еще один важный вопрос заключается в том, вли- яют  ли специфические проявления ПООГ (напри- Необходимость выявления ПООГ обусловлена мер, ГЛЖ или ХБП) на выбор лекарственного препа- тем, что его наличие может позволить отнести паци- рата при АГ. В предыдущих рекомендациях это счита- ента к группе более высокого риска по шкале SCORE лось существенным [17], однако сейчас представля- (умеренного вместо низкого или высокого вместо ется менее важным. Пациентам, у которых наиболее умеренного) [117]. Влияние ПООГ [114] на изменение вероятно наличие ПООГ (т. е. при наличии АГ 2-3-й классификации риска по шкале SCORE пока не уста- степеней), мы рекомендуем начинать терапию с ком- новлено. Шкала SCORE учитывает степень АГ, бинации двух препаратов, обычно ингибитора ангио- поскольку уровень САД включен в  калькуляторы тензинпревращающего фермента (иАПФ) или бло- риска. Более того, наличие ХБП и заболеваний сосу- катора рецепторов ангиотензина (БРА) в  сочетании дов относят пациента сразу к  группам высокого или с блокатором кальциевых каналов (БКК) или тиази- очень высокого риска (табл. 5). Расчет риска в зави- доподобного диуретика, что будет являться опти- симости от  присутствия ПООГ будет наиболее важ- мальной терапией для всех проявлений ПООГ (см. ным в  группе пациентов с  АГ среднего возраста, Раздел 7). большинство которых будут отнесены к  группам 5.5. Характеристика поражения органов, высокого или очень высокого риска в случае выявле- обусловленного артериальной гипертензией ния ПООГ. Кроме того, влияние наличия ПООГ 5.5.1. Сердце при АГ будет существенным у  молодых больных, которые всегда относятся к  группе низкого риска по  шкале Хроническое увеличение нагрузки на левый желу- SCORE. Помимо этого, выявление ПООГ у молодых дочек (ЛЖ) у  больных АГ может привести к  ГЛЖ, пациентов с АГ 1-й степени будет однозначно свиде- нарушению расслабления ЛЖ, увеличению левого 166

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ Таблица 16 Таблица 17 Наиболее часто используемые простые критерии ЭхоКГ-критерии ГЛЖ, концентрического и пороговые значения для выявления ГЛЖ ремоделирования, размеров полости ЛЖ с помощью ЭКГ и дилатации левого предсердия Вольтажные ЭКГ-критерии Критерии ГЛЖ Параметр Расчет Пороговое значение ГЛЖ Масса ЛЖ/рост2,7 (г/м2,7) Sv1+Rv5 (критерий Соколова-Лайона) >35 мм >50 (мужчины) Амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм ГЛЖa Масса ЛЖ/ППТ (г/м2) >47 (женщины) SКоv3р+нRеaVлLь(сккооренеплрьосикзивйедвеонлиьтеаbжный индекс)а >28 мм (мужчины) >20 мм (женщины) >115 (мужчины) >95 (женщины) >2440 мм×мс Концентрическое ОТС ≥0,43 Примечание: а  — суммарный вольтаж отведений от конечностей и грудных, ремоделирование ЛЖ b — Корнельское вольтажное произведение×продолжительность QRS (мм×мс). Размер полости ЛЖ КДР ЛЖ/рост (см/м) >3,4 (мужчины) Сокращения: ГЛЖ  — гипертрофия левого желудочка, ЭКГ  — электро­ Объем ЛП/рост2 (мл/м2) >3,3 (женщины) Размер левого кардиограмма. предсердия >18,5 (мужчины) >16,5 (женщины) предсердия и  повышению риска аритмий, особенно Примечание: а  — нормализация ППТ может быть использована у больных ФП, а также повышению риска развития СН с сохра- с нормальным весом. ненной фракцией выброса (ФВ) (СН-сФВ), а  также Сокращения: ГЛЖ  — гипертрофия левого желудочка, КДР  – конечный к СН со сниженной ФВ (СН-нФВ). диастолический размер, ЛЖ  — левый желудочек, ЛП  — левое предсердие, ОТС  — относительная толщина стенок, ППТ  — площадь поверхности тела, ЭхоКГ — эхокардиография. 5.5.1.1. Электрокардиография лическую функции ЛЖ, сократимость и  сердечный Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в  12 выброс [123, 126, 127]. В  настоящее время неясно, следует  ли использовать для стратификации ССР отведениях должна быть частью рутинного обследо- дополнительные параметры, помимо увеличения вания всех больных АГ. ЭКГ не  является очень чув­ массы ЛЖ и признаков дилатации левого предсердия ствительным методом для выявления ГЛЖ, чувстви- [123, 126, 128]. Показатели, используемые для опреде- тельность зависит от  массы тела. Наличие ГЛЖ ления ГЛЖ с  помощью ЭхоКГ, приведены в  таб- на  ЭКГ является независимым прогностическим лице 17. фактором, даже после устранения влияния других факторов ССР и результатов определения массы ЛЖ Трехмерная трансторакальная ЭхоКГ является с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) [118]. Помимо более надежным методом для количественного ана- признаков ГЛЖ, с увеличением риска ассоциируется лиза [129], особенно для определения массы ЛЖ наличие признаков “перегрузки” ЛЖ на  ЭКГ [119]. [130], объемных показателей и  ФВ, а  также характе- Частота выявления ГЛЖ с помощью ЭКГ возрастает ризуется более высокой воспроизводимостью, с увеличением тяжести АГ [120]. Наиболее часто упо- но  меньшей прогностической значимостью, чем требляемые критерии для определения ГЛЖ по ЭКГ двухмерная ЭхоКГ [131]. Существует более подробная приведены в таблице 16. информация относительно использования метода ЭхоКГ для оценки сердца при АГ [43]. Для количест- ЭКГ не позволяет исключить наличие ГЛЖ из-за венной оценки анатомии и  функции сердца “золо- недостаточной чувствительности этого метода. В  тех тым стандартом” является магнитно-резонансная случаях, когда для принятия решения о выборе тера- томография (МРТ) [132-134]. пии необходима более точная информация о  функ- ции и  структуре сердца, рекомендуется выполнить Нарушение геометрии ЛЖ у  больных АГ часто ЭхоКГ. Если ГЛЖ определяется на  ЭКГ, этот метод ассоциируется с  диастолической дисфункцией [127, может использоваться для оценки динамики ГЛЖ 135], которую можно более подробно изучить в  период наблюдения за  пациентами, получающими с  помощью оценки трансмитрального кровотока и не получающими терапию [121, 122]. и  тканевого допплеровского исследования [136]. 5.5.1.2. Трансторакальная ЭхоКГ у пациентов с АГ Размер левого предсердия также часто увеличен у  пациентов с  АГ, что ассоциируется с  развитием ГЛЖ, выявляемая при ЭхоКГ, является мощным нежелательных ССС [128, 137] и  увеличением предиктором смертности как у  больных АГ, так частоты ФП [138] и  связано с  диастолической дис- и  в  общей популяции [123, 124], а  регресс ГЛЖ функцией [139, 140]. Во  время диагностического на  фоне проводимой антигипертензивной терапии обследования с  целью исключения вторичного ассоциируется с  улучшением прогноза [125]. Двух- характера АГ необходимо использовать супрастер- мерная трансторакальная ЭхоКГ также дает возмож- нальную позицию для исключения коарктации ность оценить геометрию ЛЖ, объем левого предсер- аорты [141]. дия, размеры корня аорты, систолическую и диасто- 167

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) 5.5.2. Сосуды при АГ так и с применением допплеровского метода и обыч- 5.5.2.1. Сонные артерии ного сфигмоманометра. Низкий ЛПИ (<0,9) свиде- тельствует о  наличии заболевания артерий нижних Толщина комплекса интима-медиа (КИМ) сон- конечностей, обычно говорит о  выраженном атеро- ных артерий, рассчитанная с  помощью ультразвуко- склеротическом процессе [152] и является предикто- вого исследования, а  также наличие атеросклероти- ром развития ССС [153], при этом ассоциируется ческих бляшек являются предикторами ССР [42, 142]. с почти двукратным увеличением показателя 10-лет- Это справедливо для толщины КИМ как в  зонах ней смертности и  развития основных коронарных каротидных бифуркаций (что отражает, прежде всего, событий по  сравнению с  общей частотой в  каждой атеросклеротическое поражение), так и  в  области категории Фремингемской шкалы [153]. Даже бес- общих сонных артерий (что свидетельствует о гипер- симптомное поражение артерий нижних конечно- трофии, обусловленной АГ). Толщина КИМ >0,9 мм стей, по  данным значений ЛПИ, ассоциируется считается патологической [143], однако верхний пре- у  мужчин с  высокой частотой СС заболеваемости дел этого показателя изменяется с  возрастом. Нали- и  смертности, этот показатель приближается к  20% чие бляшки может быть диагностировано при тол- в  течение 10 лет [153, 154]. Рутинное определение щине КИМ ≥1,5  мм или при наличии локального ЛПИ не  рекомендовано для пациентов с  АГ, однако увеличения толщины на 0,5 мм или на 50% по срав- его следует проводить при наличии симптомов и при- нению с окружающей толщиной КИМ [144]. Стено- знаков заболеваний артерий нижних конечностей, зирующие бляшки в сонных артериях являются мощ- а  также у  пациентов из  группы умеренного риска, ными предикторами развития как инсульта, так у которых положительные результаты теста приведут и  ИМ, независимо от  присутствия традиционных к изменению стратификации в пользу более высокого факторов ССР [42, 142], а  также обладают более риска. отчетливым прогностическим эффектом в  отноше- 5.5.3. Почки и артериальная гипертензия нии развития ИМ в  будущем, чем толщина КИМ [145]. Наличие бляшки в сонной артерии автоматичес- АГ является второй по  частоте причиной разви- ки переведет пациента из  группы промежуточного тия ХБП после СД. АГ также может быть клиниче- риска в категорию высокого риска [146, 147], однако ским проявлением бессимптомного первичного исследование сонных артерий не  рекомендовано заболевания почек. Нарушение функции почек наи- в  рутинной практике при отсутствии специальных более часто проявляется повышением уровня креа- показаний (например, наличия шума в  проекции тинина сыворотки крови. Однако уровень креати- сонных артерий, транзиторной ишемической атаки нина является малочувствительным маркером пора- (ТИА) или цереброваскулярной болезни (ЦВБ) жения почек, поскольку для его повышения в  анамнезе, а  также в  качестве обследования паци- требуется очень существенное нарушение функции. ента с признаками поражения сосудов). Более того, снижение АД на  фоне приема антиги- пертензивных препаратов часто ведет к  острому 5.5.2.2. Скорость распространения пульсовой волны повышению уровня креатинина на  20-30%, осо- Жесткость крупных артерий является одним из бенно при назначении блокаторов ренин-ангиотен- зиновой системы (РАС), что объясняется механиз- наиболее важных патофизиологических параметр­ов, мом действия и обычно не свидетельствует о повре- определяющих наличие ИСАГ и  возрастание пульсо- ждении почек, однако отдаленное клиническое вого давления с возрастом [148]. Скорость распростра- значение этого факта неизвестно [155, 156]. Диагно- нения пульсовой волны (СПВ) от  сонной до  бедрен- стика повреждения почек, обусловленного АГ, осно- ной артерии является золотым стандартом оценки вано на обнаружении сниженной функции почек и/ жесткости крупных артерий [149]. В настоящее время или выявлении альбуминурии. ХБП классифициру- существуют референсные значения для СПВ у здоро- ется в  соответствии с  расчетным показателем ско­ вых лиц и пациентов с повышенным ССР [150]. Значе- рости клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитан- ние СПВ >10 м/с считается неинвазивным маркером ным по  формуле CKD-Epidemiology Collaboration значимого нарушения функции аорты у  пациентов 2009 [157]. среднего возраста с  АГ [149]. В  ряде исследований было предложено использовать значение СПВ в каче- Отношение альбумин-креатинин определяется стве дополнительного ФР, помимо Фремингемской в разовом анализе мочи (предпочтительно в утренней шкалы и шкалы SCORE [151]. Тем не менее, рутинное порции) и  является предпочтительным методом определение СПВ не  отвечает практическим целям количественной оценки экскреции альбумина и не рекомендуется для повседневной практики. с  мочой. Прогрессирующее снижение СКФ и  нара- стание альбуминурии свидетельствуют о  нарастаю- 5.5.2.3. Лодыжечно-плечевой индекс щем ухудшении функции почек, и оба эти параметра Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) может быть являются независимыми и  взаимодополняющими измерен как с  помощью автоматических устройств, 168

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ предикторами повышенного ССР и прогрессии забо- интенсивностей белого вещества, бессимптомных левания почек [158]. микроинфарктов (большинство из которых являются глубокими и  имеют малые размеры, т. е. лакунарные Креатинин, СКФ и  отношение альбумин-креати- инфаркты), микрокровоизлияний и  участков атро- нин следует определять у всех больных с АГ, и в случае фии мозга [166, 167]. Высокая интенсивность белого постановки диагноза ХБП, повторяться как минимум вещества и  бессимптомные инфаркты ассоцииру- ежегодно [159]. Один отрицательный анализ мочи ются с  повышенным риском инсульта и  нарушения не  исключает альбуминурию, в  отличие от  определе- когнитивной функции вследствие развития дегенера- ния отношения альбумин-креатинин [160]. тивной и  сосудистой деменции [166-169]. Недоста- 5.5.4. Гипертоническая ретинопатия точно широкая доступность и  высокая стоимость не позволяют широко использовать МРТ для обсле- Хорошо известно прогностическое значение дования больных АГ, однако исключение гиперин- гипертонической ретинопатии, выявляемой при тенсивности белого вещества и  бессимптомных фундоскопии [161]. Выявление ретинальных гемор- инфарктов мозга должно выполняться всем пациен- рагий, микроаневризм, экссудатов, “ватных пятен” там с  АГ при наличии у  них неврологических рас- и  отека соска зрительного нерва является воспроиз- стройств, когнитивной дисфункции и  особенно водимым маркером гипертонической ретинопатии нарушений памяти [168, 169]. Указания в  семейном и  предиктором смертности [161, 162]. Напротив, анамнезе на кровоизлияние в мозг в среднем возрасте наличие сужения артерий, локального или диффуз- и  на  раннее развитие деменции также должны спо- ного, и  артериовенозных шунтов на  ранних стадиях собствовать выполнению МРТ. У  пожилых пациен- гипертонической ретинопатии имеет меньшее про- тов когнитивные нарушения, по  крайней мере гностическое значение [163] и  при этом недостаточ- частично, обусловлены наличием АГ, поэтому боль- ную воспроизводимость, даже в  руках опытного ным с признаками ранней когнитивной дисфункции исследователя [164]. Фундоскопию следует выпол- необходимо проводить тесты для оценки когнитив- нять пациентам с  АГ 2-й и  3-й степеней, больным ного состояния. В  клинических исследованиях наи- с  АГ и  СД, у  которых наиболее вероятно наличие более широко использовался опросник MMSE (Mini- выраженной ретинопатии. Исследование глазного Mental State Examination), однако в настоящее время дна может быть целесообразным и у других больных он вытесняется более тонкими тестами для оценки АГ. Появление новых технологий, позволяющих когнитивных нарушений, которые больше подходят визуализировать глазное дно с  помощью смартфо- для рутинной практики [170]. нов, может привести к тому, что фундоскопия станет 5.6. Обратное развитие поражений органов, более доступным и  рутинным исследованием [165]. обусловленное гипертензией, и снижение 5.5.5. Головной мозг и артериальная гипертензия с­ ердечно-сосудистого риска на фоне ­антигипертензивной терапии АГ увеличивает частоту поражений головного мозга, среди которых ТИА и инсульты являются наи- Как уже обсуждалось, оценка ПООГ имеет зна- более серьезными клиническими формами. При бес- чение в  процессе стратификации риска пациентов симптомном течении поражение головного мозга с  АГ. При проведении post hoc анализа выявлено, может быть выявлено с помощью МРТ в виде гипер- Таблица 18 Чувствительность методов, позволяющих выявить изменения на фоне антигипертензивной терапии, воспроизводимость, время до начала динамики и прогностическая ценность изменений, обусловленных признаками ПООГ Маркер ПООГ Чувствительность Воспроизводимость Время до появления динамики Прогностическая к выявлению динамики ценность изменений ГЛЖ на ЭКГ Низкая Высокая Умеренное (>6 мес.) Да ГЛЖ при ЭхоКГ Умеренная Умеренная Умеренное (>6 мес.) Да ГЛЖ при МРТ Высокая Высокая Умеренное (>6 мес.) Нет данных СКФ Умеренная Высокая Очень медленно (годы) Да Экскреция белка с мочой Высокая Умеренная Быстро (недели или месяцы) Умеренная Толщина КИМ сонных артерий Очень низкая Низкая Медленно (>12 мес.) Нет СПВ Высокая Низкая Быстро (недели или месяцы) Мало данных Лодыжечно-плечевой индекс Низкая Умеренная Медленно (>12 мес.) Умеренная Сокращения: ГЛЖ  — гипертрофия левого желудочка, КИМ  — комплекс интима-медиа, МРТ  — магнитно-резонансная томография сердца, ПООГ  — поражение органов, обусловленное гипертензией, СКФ  — скорость клубочковой фильтрации, СПВ  — скорость распространения пульсовой волны, ЭКГ  — электрокардиограмма, ЭхоКГ — эхокардиография. 169

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) что обратное развитие некоторых форм бессим- • Пациенты, у которых более тщательное обсле- птомного ПООГ (не всех) в результате проводимого дование для исключения ПООГ необходимо для при- лечения ассоциируется со  снижением ССР, что нятия решения о лечении. дополнительно свидетельствует об  эффективности терапии у  некоторых больных [16, 101, 171]. Это • Пациенты с  внезапно возникшей АГ, если наилучшим образом можно проиллюстрировать ранее АД у них было нормальным. на примере регрессии ГЛЖ на фоне лечения по дан- ным ЭКГ или ЭхоКГ [125, 172, 173]. Снижение • Другие клинические ситуации, в которых врач частоты ССС и  замедление прогрессирования считает необходимым более тщательное обследова- поражения почек было продемонстрировано ние. на  фоне уменьшения экскреции белка с  мочой в  результате лечения как у  больных СД, так Существуют также более редкие обстоятельства, и  у  пациентов без диабета, особенно при наличии когда пациент с  АГ должен быть госпитализирован у них микроальбуминурии [174], однако эти резуль- для коррекции неотложных состояний (см. Раздел таты не  подтверждены другими исследователями 8.3). [175-179]. Существуют также доказательства, что изменение СКФ на фоне лечения является предик- Клиническая оценка и выявление ПООГ тором ССС [180] и  прогрессирования поражения почек до  терминальной стадии [181, 182]. В  двух Рекомендации Классa Уровеньb метаанализах [183, 184] не  удалось доказать про- Сердце гностическую значимость уменьшения толщины КИМ в  отношении ССС. Доказательства прогно- ЭКГ в 12 отведениях у всех больных АГ [120]. IB стической ценности обусловленной терапией дина- мики других ПООГ (СПВ и  ЛПИ) недостаточны, Эхокардиография: IB либо вообще отсут­ствуют. Обратное развитие —  рекомендована больным АГ при выявлении IIb B ПООГ может оказаться невозможным даже при изменений на ЭКГ или при наличии симптомов адекватном контроле АД, особенно при выражен- и признаков дисфункции ЛЖ [42, 134]. ных изменениях органов, поскольку некоторые —  может выполняться, если выявление ГЛЖ из процессов являются необратимыми. повлияет на выбор тактики лечения [42, 134]. Сосуды Информация относительно чувствительности и  времени появления изменений ПООГ на  фоне Ультразвуковое исследование сонных артерий: I B антигипертензивного лечения суммирована в  таб- лице 18. В настоящее время нет рекомендаций отно- —  может быть рекомендовано для выявления IIb B сительно того, нужно ли, в  какие сроки и  как часто бессимптомных атеросклеротических бляшек или оценивать ПООГ. ПООГ может развиваться и на фоне стенозов у больных с доказанным поражением антигипертензивного лечения [185], что может при- сосудов любой локализации [42]. водить к возрастанию риска [186-188]. 5.7. Показания к госпитализации пациентов Определение СПВ может быть рекомендовано для IIb B с артериальной гипертензией оценки сосудистой жесткости [109, 189]. АГ является очень частым заболеванием, и боль- Определение ЛПИ может быть рекомендовано для IIb B шинство пациентов в  большинстве стран будут выявления выраженного атеросклероза сосудов получать лечение амбулаторно в  условиях первич- нижних конечностей [153, 190]. ного звена медицинской помощи. Однако сущест- Почки вуют обстоятельства, которые могут потребовать обследования и  лечения в  условиях стационара, Оценка уровня креатинина сыворотки крови и СКФ I B хотя показания к  госпитализации будут зависеть у всех больных АГ [180]. от  системы организации здравоохранения в  кон- кретной стране: Определение соотношения альбумин-креатинин I B у всех больных АГ [43, 180]. • При подозрении на  вторичный характер АГ (см. Раздел 8.2). Ультразвуковое и допплеровское исследование почек IIa C следует рекомендовать больным с нарушением • Молодые пациенты (<40 лет) со 2-й или более функции почек, альбуминурией или при подозрении высокой степенью АГ для исключения вторичного на вторичную АГ. генеза АГ. Фундоскопия • Пациенты с  резистентной гипертензией (см. Рекомендована больным АГ 2-3-й степеней и всем I C Раздел 8.1). пациентам с СД. Может быть целесообразна у других больных АГ. IIb C Головной мозг Больным АГ с неврологическими симптомами и/или IIa B когнитивными нарушениями следует выполнять КТ или МРТ головного мозга для исключения инфарктов мозга, микрокровоизлияний и повреждений белого вещества [168, 169]. Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности. Сокращения: АГ  — артериальная гипертензия, ГЛЖ  — гипертрофия левого желудочка, КТ — компьютерная томография, ЛЖ — левый желудочек, ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс, МРТ  — магнитно-резонансная томография, ПООГ — поражение органов-мишеней, опосредованное гипертензией, СД — сахарный диабет, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, СПВ — скорость распространения пульсовой волны, ЭКГ — электрокардиограмма. 170

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ 6. Генетика и артериальная гипертензия ти на 10-15%, инсультов на ~35%, коронарных собы- Отягощенный семейный анамнез нередко присут- тий на ~20% и СН — на ~40% [2, 8]. Эти показатели относительного снижения риска являются постоян- ствует у пациентов с АГ, частота наследования коле- ным и не зависят от исходного уровня АД в пределах блется от 35 до 50% по данным различных исследова- значений гипертензии, уровня ССР, наличия сопут- ний [191, 192]. Однако АГ является гетерогенным ствующей патологии (например, диабета или ХБП), заболеванием с  многофакторной этиологией. возраста, пола и  расовой принадлежности [2, 201]. Несколько исследований геномных ассоциаций и их метаанализы позволили выявить около 120 локусов, Показатель относительного снижения числа неже- ассоциированных с регуляцией АД, но все вместе они лательных исходов по данным двух недавно выполнен- позволяют объяснить лишь около 3,5% вариаций ных метаанализов аналогичен результатам, представ- [193]. Описаны несколько редких моногенных форм ленным в оригинальном метаанализе 1994г, в котором АГ, в  том числе, альдостеронизм, подавляемый глю- было проанализировано влияние снижения АД кокортикоидами, синдром Лиддла и  некоторые дру- на нежелательные исходы [202]. Следовательно, благо- гие, когда мутация в одном гене полностью объясняет приятные эффекты антигипертензивной терапии патогенез АГ и  обусловливает возможность лечения не зависят от широко назначаемой современной липи- [194-196]. Существуют также наследственные формы доснижающей и антиагрегантной терапии. феохромоцитомы и  параганглиомы, которые также являются редкими причинами АГ [197-200]. За  ис- Еще одной важной целью проведения антигипер- ключением обследования пациентов с  этими ред- тензивной терапии является предупреждение разви- кими причинами вторичных АГ, генетическое обсле- тия ХБП; однако очень медленное снижение функ- дование не играет никакой роли в рутинном обследо- ции почек, характерное для большинства больных вании больных АГ. АГ, не  позволяет убедительно продемонстрировать протективный эффект снижения АД. Соответствен- Генетическое обследование и АГ но, протективный эффект снижения АД в  отноше- нии функции почек менее очевиден и  ограничива- Рекомендации Классa Уровеньb ется пациентами с диабетом и ХБП, у которых наблю- дается более быстрая прогрессия заболевания [203]. Генетическое обследование может быть IIa B В некоторых (хотя и не во всех) РКИ было продемон- рекомендовано в специализированных учреждениях стрировано протективное действие снижения АД для пациентов с подозрением на редкие в  отношении развития терминальной стадии ХБП моногенные причины вторичных АГ, а также для у пациентов, как с диабетической, так и недиабетиче- больных с феохромоцитомой [198]. ской нефропатией [2]. Рутинное генетическое обследование больных АГ III C Данные рекомендации основаны на данных РКИ не рекомендуется. относительно исходов; однако необходимо учиты- вать, что результаты РКИ, в которых оценивали кли- Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности. нические исходы, имеют ряд ограничений, в частнос- Сокращение: АГ — артериальная гипертензия. ти, большая часть данных была получена у пожилых пациентов и больных высокого риска, которые имели 7. Лечение артериальной гипертензии преимущество при включении в  исследования для 7.1. Благоприятные эффекты увеличения статистической мощности, а  также эти антигипертензивной терапии исследования имели относительно небольшой период наблюдения, редко превышавший 5 лет. Это означает, Существуют две доказанные стратегии, направ- что рекомендации относительно пожизненной тера- ленные на снижение АД: модификация ОЖ и лекар- пии молодых пациентов и  больных, относящихся ственная терапия. Развиваются также методы лече- к группам более низкого риска, основаны на экстра- ния, основанные на  применении устройств, однако полировании полученных результатов. Важным в настоящее время они не подтвердили свою эффек- источником информации, касающейся отдаленных тивность. Модификация ОЖ, несомненно, способ­ результатов длительно проводимой терапии, стано- ствует снижению АД и  в  ряде случаев,  — ССР (см. вятся большие данные, которые в  настоящее время Раздел 7.4.1), однако в большинстве случаев больным собирают национальные регистры, страховые компа- АГ потребуется также назначение лекарственных нии и  длительные обсервационные РКИ [204]. Эти препаратов. Принципы лекарственной терапии при сведения должны дополнить результаты обсерваци- АГ основаны на очень убедительных доказательствах, онных исследований, проводившихся в  последние подкрепленных огромным количеством РКИ, в кото- несколько десятков лет [205-207]. Имеющиеся дока- рых оценивались исходы. Метаанализы РКИ, вклю- зательства свидетельствуют о том, что благоприятные чающие несколько сотен тысяч пациентов, проде- эффекты длительного лечения сохраняются на  про- монстрировали, что снижение САД на  10  мм рт.ст. тяжении десятилетий [206]. и  снижение ДАД на  5  мм рт.ст. ассоциируются с уменьшением риска ССС на ~20%, общей смертнос­- 171

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) 7.2. Когда нужно начинать антигипертензивную Основываясь на этих новых данных, группа разра- терапию? ботчиков рекомендует, чтобы советы по  изменению ОЖ сопровождались назначением антигипертензив- 7.2.1. Предыдущие Рекомендации ных препаратов у больных с АГ 1-й степенью и низ- Все рекомендации согласны с  тем, что пациенты ким/умеренным ССР. со 2-й или 3-й степенями АГ должны получать анти- 7.2.3. Начало антигипертензивной лекарственной гипертензивные препараты параллельно с мероприя- ­терапии у пожилых пациентов с АГ 1-й степени тиями по изменению ОЖ [208]. Они также последо- вательно рекомендуют назначать лекарственные пре- Обсуждение проблем лечения “пожилых” и “очень параты больным АГ 1-й степени, имеющим высокий пожилых” пациентов осложняется различиями ССР или ПООГ. Меньшая согласованность сущест- в определениях “пожилого” и “очень пожилого” воз- вует в вопросе о необходимости назначения антиги- раста, используемых в РКИ. Так, в ранних исследова- пертензивных средств пациентам с  1-й степенью АГ ниях пожилой возраст определялся как >60 лет, затем и низким/умеренным ССР, пожилым пациентам с АГ как 65, 70 и наконец, 75 [51] или 80 лет [213] в более 1-й степени (>60 лет), а  также о  целесообразности поздних исследованиях. Хронологический возраст назначения лекарственных препаратов при высоком недостаточно коррелирует с  биологическим, не  учи- нормальном АД [17, 209, 210]. Такая неуверенность тывая общего состояния здоровья и  потребности обусловлена тем, что пациенты с  низким риском, в  постоянном уходе, которые оказывают влияние высоким нормальным АД и  1-й степенью АГ редко на переносимость лекарственной терапии. В настоя- принимают участие в РКИ, как и пожилые пациенты. щих рекомендациях “пожилой возраст” определяется Во  все РКИ включают пациентов, имеющих как как ≥65 лет, а “очень пожилой” — как ≥80 лет. В пре- минимум 2-ю степень АГ. В настоящее время появи- дыдущих Рекомендациях отмечается [17], что все лись новые данные, касающиеся этой важной сферы, имеющиеся доказательства снижения риска ССС что обсуждается ниже. у  пожилых пациентов были получены у  больных с исходным уровнем САД ≥160 мм рт.ст., и что этим 7.2.2. Лекарственная терапия пациентов с АГ 1-й степени больным необходимо назначать лекарственную анти- и низким/умеренным ССР гипертензивную терапию [210, 214]. Недавно опубликованные метаанализы проде- Несомненно, существуют РКИ, продемонстриро- монстрировали существенное уменьшение риска вавшие благоприятный эффект снижения АД у пожи- развития ССС и  смертности у  пациентов с  АГ 1-й лых больных с  более низкими исходными значени- степени на фоне проводимого лечения [8, 201, 211]. ями САД, однако эти пациенты обычно уже получали Однако в  первый из  этих анализов было включено антигипертензивную терапию, поэтому их нельзя большое число пациентов, у которых имелась АГ 1-й отнести к  группе АГ 1-й степени. Это положение степени на  фоне лечения, соответственно, имеется относится и к недавно опубликованным результатам вероятность, что исходно у них имелись более высо- исследования SPRINT, в котором принимала участие кие показатели АД. Более того, у  многих больных когорта пациентов старше 75 лет, в  которой более имелся СД и, следовательно, высокий ССР [211]. интенсивное снижение АД ассоциировалось с умень- Второй метаанализ, ограниченный РКИ, выполнен- шением риска основных ССС и смертности [51, 215]. ными у  пациентов с  АГ 1-й степени с  низким/уме- Однако в большинстве РКИ, продемонстрировавших ренным риском (5 РКИ, 8974 больных), продемон- протективный эффект антигипертензивной лекар­ стрировал существенное уменьшение числа основ- ственной терапии на СС исходы при АГ 1-й степени, ных ССС на  фоне антигипертензивного лечения были хорошо представлены пожилые пациенты. Эти (комбинированный риск инсультов и ИБС снизился данные подтверждаются и результатами недавно опу- на 34%, а общая смертность — на 19% при снижении бликованного исследования НОРЕ-3, которое проде- САД на ~7 мм рт.ст.) [8]. Третий анализ выявил бла- монстрировало положительные эффекты снижения гоприятные эффекты снижения АД в  отношении АД на  СС исходы у  больных, имевших средний воз- уменьшения риска смерти и  ССС у  пациентов раст ~66 лет, у многих из которых выявлена 1-я сте- с исходным АД 140/90 мм рт.ст. и выше, но не тогда, пень АГ (САД >143 мм рт.ст., среднее — 154 мм рт.ст.), когда исходное АД было ниже этих значений [201]. и из которых лишь 22% ранее получали лечение [212]. Эти данные были подтверждены результатами ана- лиза подгруппы исследования HOPE-3 (Heart Существующие доказательства свидетельствуют Outcomes Prevention Evaluation), выявившего значи- о  том, что пожилым пациентам (>65 лет, включая мое (27%) уменьшение основных ССС у  больных и  больных старше 80 лет) следует рекомендовать с промежуточным ССР и исходным значением САД, антигипертензивную терапию, если их САД ≥160 мм соответствующим 1-й степени АГ (>143,5  мм рт.ст., рт.ст. В  настоящее время имеются основания начи- в среднем 154 мм рт.ст.), при снижении САД в сред- нать антигипертензивное лечение пожилых больных нем на 6 мм рт.ст. [212]. (>65 лет, но не >80 лет) при более низких значениях 172

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ АД (т. е. при АГ 1-й степени, САД =140-159 мм рт.ст.) (т. е. при высоком нормальном АД <140/90 мм рт.ст.) [201]. Антигипертензивные препараты не  должны лечение не ассоциировалось с какой-либо эффектив- отменяться по  причине возраста пациентов. Дока- ностью первичной профилактики [201]. зано, что отмена антигипертензивной терапии при- водит к  существенному повышению ССР. Это было (5) Ситуация может быть иной в группе пациентов подтверждено на примере недавно проведенного ана- очень высокого риска с  высоким нормальным АД лиза в  подгруппе пожилых больных, принимавших и  диагностированным ССЗ. В  метаанализе 10 РКИ участие в  исследовании HYVET (Hypertension in the или подгрупп РКИ, в  которые включали пациентов Very Elderly) [213], свидетельствующего о  том, что с  высоким или очень высоким ССР, преимущест- среди пациентов ≥80 лет наиболее значимое сниже- венно с  установленными ССЗ и  высоким нормаль- ние ССР наблюдалось в группе продолжавших тера- ным АД, по поводу которого не назначалась терапия пии по  сравнению с  теми, кто прекратил лечение (n=26863), антигипертензивное лечение, приведшее [216]. Как уже отмечалось, эти рекомендации отно- к снижению АД на 4 мм рт.ст., способствовало умень- сятся к независимым пожилым пациентам, поскольку шению риска инсультов, но  не других ССС [217]. физически или умственно ослабленные больные, В  другом анализе исследований, включавших паци- а также находящиеся в домах ухода больные исключа- ентов с ИБС и средним САД 138 мм рт.ст., антигипер- лись из большинства РКИ [214]. Дальнейшие детали тензивная терапия ассоциировалась со  снижением лечения пожилых и очень пожилых больных АГ при- риска основных ССС (относительный риск 0,90; 95% ведены в Разделе 8.8. доверительный интервал 0,84-0,97), но  не способ­ ствовала улучшению выживаемости (относительный 7.2.4. Начало антигипертензивной лекарственной риск 0,98; 95% доверительный интервал 0,89-1,07) ­терапии у пациентов с высоким нормальным АД [201]. Таким образом, доказательства благоприятных эффектов терапии пациентов с высоким нормальным Согласно предыдущим Рекомендациям (2013) [17], АД неубедительны, и в настоящее время ограничива- считалось нецелесообразным начинать антигипер- ются, по-видимому, группами очень высокого ССР тензивную терапию лицам с  высоким нормальным и больных ССЗ, особенно ИБС. АД, относящимся к  группам низкого/умеренного риска. Данные рекомендации основаны на  новых Мы рекомендуем пациентам с высоким нормаль- доказательствах: ным АД, относящимся к  группам низкого/умерен- ного риска, выполнять консультации по  модифика- (1) Во всех РКИ (включая SPRINT) [51] и метаана- ции ОЖ, поскольку эти мероприятия способствуют лизах [2], в  которых было продемонстрировано снижению риска прогрессирования АГ и могут при- уменьшение частоты основных нежелательных собы- водить к снижению ССР. Этим пациентам не следует тий на  фоне снижения “исходного АД”, находяще- начинать антигипертензивную лекарственную тера- гося в  пределах высоких нормальных значений, пию. Тем не  менее, учитывая результаты исследова- “исходное АД” обычно оценивали на фоне проводи- ния НОРЕ-3, лекарственная терапия может оказаться мого лечения. Следовательно, в  этих исследованиях целесообразной в этой группе больных, если показа- не  удалось получить подтверждение необходимости тели их АД остаются близкими к пороговому уровню начинать терапию пациентам без АГ [8]. 140/90  мм рт.ст., несмотря на  длительные попытки контролировать АД с  помощью немедикаментозных (2) В исследовании НОРЕ-3 [212], в котором лишь методов. 22% пациентов с  умеренным ССР получали антиги- пертензивную терапию, было показано, что антиги- Назначение антигипертензивных препаратов пертензивное лечение не  способствовало уменьше- может быть целесообразно пациентам с  высоким нию риска основных ССС в группе больных с показа- нормальным АД и  установленным ССЗ, особенно телями САД, соответствующими высоким нормаль- ИБС. В этой группе больных может быть достаточно ным значениям. монотерапии. (3) Метаанализ 13 РКИ или подгрупп РКИ (вклю- 7.2.5. Должен ли выбор антигипертензивной чавших 21128 пациентов) не выявил влияния сниже- л­ екарственной терапии быть основан на показателях АД ния АД, находящегося в пределах высоких нормаль- или на уровне общего ССР? ных значений, на частоту каких-либо ССС у пациен- тов низкого/умеренного риска [217]. Два недавно опубликованных метаанализа РКИ [8, 218] продемонстрировали, что когда данные (4) Другой недавно опубликованный анализ, о  снижении АД стратифицируются в  соответствии включавший данные пациентов с высоким нормаль- с  ССР, относительное снижение риска не  отлича- ным АД, продемонстрировал, что первичная превен- ется в разных стратах; при этом очевидно, что сни- тивная антигипертензивная терапия ассоциирова- жение абсолютного риска возрастает по мере увели- лась со  снижением риска смерти и  развития ССЗ чения исходного уровня риска. На  основании этих только тогда, когда исходное САД составляло 140 мм данных была сформулирована гипотеза, что антиги- рт.ст. или выше, а  при более низких значениях АД 173

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) Высокое нормальное АД АГ 1-й степени АГ 2-й степени АГ 3-й степени (АД 130-139/85-89 мм рт.ст.) (АД 140-159/90-99 мм рт.ст.) (АД 160-179/100-109 мм рт.ст.) (АД ≥180/110 мм рт.ст.) Рекомендации Рекомендации Рекомендации Рекомендации по модификации по модификации по модификации по модификации образа жизни образа жизни образа жизни образа жизни Оценить Немедленное начало лекарственной Немедленное Немедленное целесообразность терапии у больных начало лекарственной начало лекарственной начала лекарственной высокого и очень высокого терапии всем больным терапии всем больным риска с ССЗ, заболеваниями терапии у больных почек или ПООГ очень высокого риска с ССЗ, особенно с ИБС Начало лекарственной Достижение контроля АД Достижение контроля АД терапии у больных низкого/ в течение 3 мес. в течение 3 мес. умеренного риска без ССЗ, заболеваний почек или ПООГ через 3-6 мес. немедикаментозной терапии, если не удалось достичь контроля АД Рис. 3. Начало антигипертензивной терапии (модификация ОЖ и лекарственные препараты) при различных значениях офисного АД. Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ОЖ — образ жизни, ПООГ — поражение органов, обусловленное артериальной гипертензией, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания. Таблица 19 Показания к началу антигипертензивной терапии по данным офисного АД Возраст Пороговое значение САД (мм рт.ст.) Пороговое значение офисного ДАД (мм рт.ст.) 18-65 лет АГ +Диабет +ХБП +ИБС +Инсульт/ТИА 65-79 лет ≥140а ≥90 ≥140 ≥140 ≥140 ≥140а ≥140а ≥90 ≥140 ≥140 ≥140 ≥140а 80 лет ≥160 ≥160 ≥160 ≥160 ≥160 ≥90 ≥90 ≥90 ≥90 ≥90 Пороговое значение офисного ДАД (мм рт.ст.) ≥90 Примечание: а — лечение может быть рекомендовано больным высокого риска с высоким-нормальным САД (т. е. САД 130-140 мм рт.ст.). Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление, ИБС — ишемическая болезнь сердца, САД — систолическое артериальное давление, ТИА — тразиторная ишемическая атака, ХБП — хроническая болезнь почек. пертензивная терапия должна быть основана на сте- тегией, направленной на  уменьшение риска, явля- пени ССР и  быть направлена, в  первую очередь, ется профилактика развития клинической ситуа- на  группы пациентов с  максимальным риском, вне ции, характеризующейся высоким ССР, с помощью зависимости от уровня их АД [218]. Однако недавно максимально раннего вмешательства. Оценка было показано, что, несмотря на то, что у пациентов ССР — ключевая позиция стратегии лечения, декла- с высоким и очень высоким ССР наблюдается мак- рируемая данными рекомендациями, поскольку симальное снижение абсолютного риска нежела- у  больных АГ нередко выявляется несколько ФР тельных исходов на фоне антигипертензивной тера- одновременно, что требует назначения сопутствую- пии, у  них выявляется самый высокий резидуаль- щей терапии (например, статинов, антиагрегантов ный риск, т. е. проводимое лечение оказывает свое и  т. п., см.  Раздел 9) для уменьшения ССР. Мы протективное дей­ствие не  в  полной мере [8]. делаем вывод, что в  целом решение о  назначении По  нашему мнению, эти данные свидетельствуют антигипертензивной терапии не должно быть осно- в  пользу необходимости начинать более раннее вано только на оценке ССР, поскольку даже у паци- лечение, когда уровень САД или ДАД составляет ентов с  самым высоким риском (с  установленным >140/90 мм рт.ст., а пациенты относятся к категории ССЗ) при исходном уровне АД менее 140/90  мм низкого или умеренного риска, для предупреждения рт.ст. эффективность антигипертензивного лечения развития ПООГ, а  также в  связи с  тем, что поздно является, в  лучшем случае, пограничной, и  наибо- начатая терапия, основанная только на оценке ССР, лее отчетливо проявляется у пациентов с ИБС с АД, нередко оказывается недостаточно эффективной находящемся на  верхней границе высоко-нормаль- (резидуальный риск). Наиболее эффективной стра- ных значений [201]. 174

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ 7.2.6. Начало антигипертензивной лекарственной Больным с высоким нормальным АД (130-139/ I A ­терапии 85-89 мм рт.ст.): IIb A – Рекомендуется модификация ОЖ [17, 35]. Больным АГ 2-й или 3-й степеней рекомендуется – Может быть рекомендована лекарственная начинать антигипертензивную лекарственную тера- терапия при очень высоком уровне ССР вследствие пию параллельно с  немедикаментозными методами наличия ССЗ, особенно ИБС [217]. лечения. У  пациентов с  АГ 1-й степени и  высоким риском или ПООГ также следует одновременно начи- Примечание: а  — класс рекомендаций, b  — уровень доказательности, c  — нать мероприятия по  изменению ОЖ и  лекарствен- больным АГ 1-й степени, относящимся к  категориям низкого/умеренного ную терапию. Больным АГ 1-й степени, не  относя- риска, назначению лекарственной терапии может предшествовать длитель- щимся к категории высокого риска, антигипертезив- ный период модификации ОЖ с  целью определения, может  ли такой подход ную лекарственную терапию следует назначать через нормализовать АД. Длительность времени модификации ОЖ будет зависеть 3-6 мес., если не удается достичь снижения АД неме- от  уровня АД в  пределах 1-й степени, т. е. удачное достижение контроля АД дикаментозными методами (рис.  3). Рекомендуемые только за счет модификации ОЖ и возможности значительного изменения ОЖ пороговые уровни АД для начала антигипертензив- у отдельных больных. ной лекарственной терапии приведены в таблице 19. Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ОЖ — образ жизни, ПООГ — поражение Показания к антигипертензивной терапии органов, обусловленное гипертензией, САД  — систолическое артериальное на основании оценки офисного АД давление, ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание, ССР — сердечно-сосу- дистый риск. Рекомендации Классa Уровеньb 7.3. Целевые уровни артериального давления I A Быстрое начало антигипертензивной II B 7.3.1. Новая доказательная база, касающаяся целевых лекарственной терапии показано больным АГ I A уровней САД и ДАД 2-й или 3-й степеней при любом уровне ССР, одновременно с рекомендациями по модификации I A В Рекомендациях ЕОК/ЕОАГ 2013г [17] был уста- ОЖ [2, 8]. I A новлен целевой уровень АД при лечении АГ <140/90 мм рт.ст., вне зависимости от наличия сопут- Больным АГ 1-й степени: I A ствующих заболеваний или уровня ССР. В Рекомен- – Рекомендуется проводить мероприятия по дациях особо подчеркивалось, что данные, получен- модификации ОЖ с целью нормализации АД c [219]. IIb B ные в  РКИ, метаанализах и  анализе крупных РКИ, – Больным АГ 1-й степени, относящимся III A не  подтвердили наличия дополнительного положи- к категориям низкого/умеренного риска без тельного эффекта на фоне снижения АД <130/80 мм признаков ПООГ, рекомендуется начинать рт.ст. С тех пор были получены новые данные post hoc антигипертензивную лекарственную терапию в том анализа результатов крупных РКИ, оценивавших случае, если у них сохраняется повышенное АД, прогноз пациентов с высоким ССР [222-224], регист­ несмотря на мероприятия по модификации ОЖ ров, а также, что наиболее важно, недавно завершив- [211, 212]. шихся РКИ и  метаанализов всех доступных РКИ. – Больным АГ 1-й степени, относящимся По  данным регистров и  ретроспективного анализа к категории высокого риска, или при наличии РКИ, в  сравнении с  тагетным САД между 130  мм ПООГ, рекомендуется быстрое начало рт.ст. и  139  мм рт.ст., снижение САД до  значений антигипертензивной лекарственной терапии <130 мм рт.ст. в целом не ассоциировалось с дополни- параллельно с рекомендациями по модификации тельным положительным влиянием на  основные ОЖ [211, 212]. ССС, за исключением некоторого уменьшения числа инсультов. При этом дальнейшее снижение САД Пожилым пациентам с АГ (даже в возрасте >80 до  <120  мм рт.ст. приводило к  увеличению частоты лет), находящимся в удовлетворительном общем ССС и смерти. состоянии, рекомендуется антигипертензивная лекарственная терапия и мероприятия В исследовании SPRINT сравнивали два целевых по изменению ОЖ при уровне САД ≥160 мм рт.ст. уровня АД (<140 и  <120  мм рт.ст.) более чем у  9000 [210, 220, 221]. больных с высоким ССР, однако из числа участников исследования были исключены пациенты с диабетом Антигипертензивная лекарственная терапия и  инсультом в  анамнезе. Более интенсивное сниже- и модификация ОЖ рекомендуются пожилым ние АД (достигнутый уровень САД составил 121  мм пациентам, находящимся в удовлетворительном рт.ст. по сравнению с 136 мм рт.ст.) ассоциировалось общем состоянии (>65 лет, но не >80 лет), если со  снижением частоты основных ССС на  25%, их САД соответствует показателям АГ 1-й степени а смерти от всех причин — на 27% (не было выявлено (140-159 мм рт.ст.) при хорошей переносимости различий в  частоте инсультов или инфарктов) [51]. такой терапии [212]. Эти данные однозначно свидетельствуют в  пользу более интенсивной стратегии, направленной на сни- Антигипертензивная терапия может назначаться жение АД, у  пациентов высокого риска. Однако нет пожилым пациентам с ослабленным здоровьем при хорошей переносимости [215]. Не рекомендуется отменять антигипертензивную лекарственную терапию по причине пожилого возраста больного, даже по достижении им возраста ≥80 лет, при условии, что эта терапия хорошо переносится [213]. 175

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) возможности использовать результаты данного РКИ инсультами, диабетом и  ХБП, а  также в  отсутствие в  отношении оптимального уровня целевого АД, этих заболеваний. поскольку метод измерения АД, использованный в исследовании SPRINT (измерение офисного АД без Наконец, в первом метаанализе [226] положитель- присутствия медицинского персонала), никогда ранее ный эффект снижения АД прогрессивно уменьшался не применялся в РКИ, результаты которых составили при понижении целевого значения АД. Более того, доказательную базу, касающуюся лечения АГ [225]. дополнительный метаанализ той  же самой группы Это обусловлено тем, что автоматизированное изме- показал, что отмена терапии из-за развития побоч- рение офисного АД без присутствия медицинского ных эффектов, связанных с  лечением, требовалась персонала приводит к  более низким показателям, значительно чаще в подгруппе с более низкими целе- по  сравнению с  обычным методом измерения АД, выми уровнями АД [227]. Таким образом, стремление вследствие устранения эффекта “белого халата” [52, к  более интенсивному снижению АД у  всех пациен- 54]. В связи с этим, было сделано предположение, что тов должно рассматриваться с  учетом увеличения показатели АД, выявленные в исследовании SPRINT, частоты случаев прекращения лечения из-за разви- коррелируют с  показателями, полученными при тия нежелательных явлений, которое нивелирует, обычном измерении САД, соответствующими значе- частично или полностью, небольшое дополнитель- ниям 130-140 и  140-150  мм рт.ст. в  группах с  более ное снижение ССР. и менее интенсивным контролем АД, соответс­ твенно. Устанавливая целевые значения АД, следует учи- Новая информация относительно целевых значе- тывать, что в  настоящее время менее 50% больных, ний САД и ДАД при проведении лекарственной тера- получающих антигипертензивную терапию, дости- пии была получена в  двух недавних метаанализах гают показателей офисного САД <140  мм рт.ст. [11, РКИ. В  первом из  этих метаанализов достигнутый 12]. Это основная проблема при обсуждении вопроса уровень САД был стратифицирован в  соответствии о профилактике ССР среди миллионов людей во всем с тремя целевыми пределами (149-140 мм рт.ст., 139- мире. 130  мм рт.ст. и  <130  мм рт.ст.) [226]. Снижение САД до <140 мм рт.ст. способствовало снижению относи- Мы рекомендуем при назначении антигипертен- тельного риска всех ССС (включая смертность); ана- зивных препаратов в  качестве первого целевого логичный положительный эффект наблюдался при уровня использовать значения АД <140/90  мм рт.ст. снижении САД до  <130  мм рт.ст. (в  среднем 126  мм для всех пациентов. При условии, что лечение хорошо рт.ст.). Важно, что последнее было справедливым переносится, целевыми значениями АД у пациентов, и в том случае, если САД в группе сравнения находи- получающих лечение, следует считать показатель лось в пределах 130-139 мм рт.ст. Стратификация дан- 130/80  мм рт.ст. или ниже у  большинства больных, ных РКИ в  зависимости от  уровня, достигнутого хотя для некоторых групп доказательная база недо- ДАД до  значений 89-80  мм рт.ст. или <80  мм рт.ст. статочно убедительна. Для пожилых пациентов (>65 также продемонстрировала снижение частоты всех лет) целевой уровень САД должен находиться в пре- типов ССС по сравнению с более высокими значени- делах между 130 и 140 мм рт.ст., а ДАД — <80 мм рт.ст. ями ДАД [226]. У  больных, получающих лечение, значение САД не должно быть ниже 120 мм рт.ст. Результаты второго метаанализа, который вклю- чал и исследование SPRINT [2], показали, что сниже- Важно указывать нижний предел целевого АД, ние САД на  каждые 10  мм рт.ст. способствовало поскольку нижняя граница безопасности имеет боль- уменьшению частоты основных ССС и  смерти при шее значение, когда целевой уровень АД находится исходном уровне САД от >160 мм рт.ст. до 130-139 мм в пределах низких значений. Более того, в целом, когда рт.ст., подтверждая тем самым положительный САД снижали до значений <120 мм рт.ст. у пациентов, эффект снижения САД до  значений <130  мм рт.ст. участвовавших в  РКИ (обычно пожилые больные Более того, положительный эффект снижения САД и пациенты высокого риска, часто с сопутс­ твующими на  10  мм рт.ст. был выявлен и  у  пациентов с  исход- заболеваниями и  ССЗ), риск нежелательных явлений ными показателями САД <130  мм рт.ст., т. е. при превышал положительные эффекты [222]. достижении уровней <120  мм рт.ст. Однако в  этих подгруппах было значительно меньшее число паци- 7.3.2. Целевые значения АД в отдельных группах ентов, и  на  полученные результаты существенно больных АГ повлияли необычно низкие значения АД, получен- 7.3.2.1. Сахарный диабет ные в  исследовании SPRINT благодаря используе- мому методу измерения АД (см. выше). Важно, что РКИ, выполненные у  больных СД типа 1, пока- в данном метаанализе был продемонстрирован поло- зали, что терапия, направленная на  снижение АД, жительный эффект снижения АД во  всех группах оказывает ренопротективный эффект [228], однако риска, включая больных с диагностированными ССЗ, поскольку это были больные молодого возраста, результаты ранее проведенных РКИ не  могут быть использованы для изучения СС исходов и установле- ния оптимальных целевых значений АД. 176

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ Наоборот, было проведено много РКИ антигипер- 7. Что касается ДАД, ранее опубликованные дан- тензивной терапии, проводимой либо исключительно ные свидетельствуют о  положительном влиянии в  группе пациентов с  СД типа 2, либо клинические на основные ССС снижения ДАД до значений <85 мм исследования, проводимые у  больных АГ, включали рт.ст. [237, 238]. Позже в  исследовании ADVANCE большую когорту пациентов с СД 2-го типа [2]. Боль- (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and шинство из  этих РКИ показали, что снижение АД Diamicron-MR Controlled Evaluation) [229] было выяв- до значений <140/85 мм рт.ст. оказывает положитель- лено положительное влияние на СС исходы при дости- ное действие у пациентов с АГ и СД типа 2. Однако жении уровня ДАД 75  мм рт.ст. Эти данные соответ­ непонятно, ассоциируется  ли дальнейшее снижение ствуют результатам метаанализа, приведенным выше, АД с увеличением эффективности. Имеющаяся дока- что снижение ДАД до уровней <80 мм рт.ст. является зательная база может быть суммирована следующим безопасным и эффективным у больных СД типа 2. образом: Таким образом, у  пациентов с  СД, получающим 1. Большое РКИ, выполненное у пациентов с СД антигипертензивную лекарственную терапию, целе- типа 2, показало, что снижение САД до  значений вые значения офисного САД должны быть 130  мм <135 мм рт.ст. по сравнению с показателями ~140 мм рт.ст. [229], а  при хорошей переносимости  — ниже. рт.ст. ассоциировалось со  значительным снижением У пожилых пациентов (>65 лет) целевое САД состав- СС и общей смертности [229]. ляет 130-140  мм рт.ст. [213] при условии хорошей переносимости. САД не  должно быть ниже 120  мм 2. Данные, полученные в  другом крупном РКИ рт.ст., а ДАД следует снижать менее 80 мм рт.ст. Сле- у  больных СД типа 2, продемонстрировали, что дует обращать внимание на  поддержание достигну- по  сравнению с  показателем САД на  фоне терапии того контроля АД, поскольку межвизитная вариа- ~135  мм рт.ст. дальнейшее снижение САД до  121  мм бельность АД ассоциируется с  увеличением риска рт.ст. не  способствовало снижению общей и  СС развития ССЗ и  почечных заболеваний. Также было смертности, но  приводило к  значительному умень- показано, что протективное действие в  отношении шению риска инсульта [230]. СС системы увеличивается, когда контроль АД сопро- вождается минимальной межвизитной вариабель­ 3. В  недавно опубликованном метаанализе было ностью [239-241]. выявлено, что наибольший благоприятный эффект 7.3.2.2. Пожилые пациенты снижения АД достигается при высоком целевом зна- чении САД (<150 мм рт.ст., но не <140 мм рт.ст.) [231]. Определение “пожилого возраста” является слож- Однако в  другом метаанализе показано, что у  боль- ной задачей. Поскольку происходит старение населе- ных СД типа 2 именно снижение САД до  значений ния, существует все большая разница между хроноло- <140 мм рт.ст. ассоциировалось с уменьшением числа гическим возрастом больных и  их функциональным основных ССС [1, 232-234]. статусом, который варьирует от  хорошего общего состояния, активности и  независимости до  общего 4. На основании двух других метаанализов сделан плохого состояния здоровья и зависимости от помощи вывод о том, что общее благоприятное действие сни- окружающих. Ожидаемые положительные эффекты/ жения АД у пациентов с СД типа 2 (в отличие от боль- потенциальные риски проводимой антигипертензив- ных без диабета) в существенной мере нивелируется, ной терапии у  пожилых больных будут зависеть когда АД оказывается <130/80  мм рт.ст. [1, 235], от переносимости лечения, общего состояния их здо- за  исключением дальнейшего уменьшения риска ровья и  функционального статуса. Для этих целей инсульта. в  данных рекомендациях “пожилой возраста” опре- делен как ≥65 лет. 5. Аналогичное действие в  отношении предупре- ждения инсультов было обнаружено при проведении В Рекомендациях 2013г целевой уровень САД был ретроспективного анализа результатов исследования установлен в  пределах 140-150  мм рт.ст., поскольку ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in именно такие показатели САД были достигнуты combination with Ramipril Global Endpoint Trial). в  большинстве исследований, оценивавших прогноз Кроме того, повторный анализ данных исследования и  продемонстрировавших благоприятное влияние ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in антигипертензивной терапии в данной группе паци- Diabetes) [230], выполненный после устранения вли- ентов. Аналогичный целевой уровень был установлен яния интенсивного снижения уровня глюкозы и огра- и в исследовании HYVET, в котором снижение САД ничения анализа только эффектами антигипертен- до значений <150 мм рт.ст. (в среднем до 144 мм рт.ст.) зивной терапии, выявил, что общее снижение числа у  очень пожилых пациентов (старше 80 лет) было ССС было достигнуто на фоне интенсивного сниже- ассоциировано со значительным уменьшением риска ния САД до показателей <130 мм рт.ст. [236]. смертности, фатальных инсультов и  СН, хотя в  дан- ном исследовании подчеркивалось, что “очень пожи- 6. Дальнейший анализ результатов исследования ACCORD показал, что снижение САД до  значений <120 мм рт.ст. ассоциировалось с увеличением риска основных ССС [236]. 177

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) лые больные” были активны и независимы от помощи (1) В популяционных исследованиях разница окружающих [213]. Результаты более поздних иссле- между офисными и  внеофисными показателями АД дований свидетельствуют о  необходимости устано- уменьшается по  мере снижения офисного АД, при вить более низкие целевые значения САД для пожи- достижении значений около 115-120/70  мм рт.ст. лых пациентов (65 лет и старше): показатели офисного и  внеофисного АД примерно одинаковы [54]. (1) По данным исследования SPRINT, в  котором участвовало большое число пациентов старше 75 лет (2) Аналогичная тенденция была продемонстри- (n=2636), было показано, что более интенсивное рована и  в  группе больных, получающих лечение снижение АД (среднее достигнутое АД =124/62  мм [243], у которых разница между офисным и “амбула- рт.ст.) сопровождалось существенным уменьшением торным” АД уменьшалась и  практически исчезала риска основных ССС, СН и общей смертности (при- при значениях САД 120 мм рт.ст. мерно на 30% для всех показателей), чем стандартная антигипертензивная терапия (среднее достигнутое (3) У пациентов, получающих терапию, целевое АД =135/67 мм рт.ст.) [215]. Как было отмечено выше, значение САД 130  мм рт.ст. может соответствовать метод измерения АД, использованный в  исследова- несколько меньшему показателю среднего 24-часо- нии SPRINT, показал значения ниже, чем те, кото- вого АД, т. е. приблизительно 125 мм рт.ст. рые были получены обычным способом измерения офисного АД [225, 242]. Уровень САД 124  мм рт.ст., (4) Хотя в настоящее время нет доступной доказа- достигнутый в  исследовании SPRINT, вероятно, тельной базы, целевое значение “домашнего” АД, соответствует значениям офисного САД при стан- эквивалентное офисному значению САД 130  мм рт. дартном измерении 130-139 мм рт.ст. ст., должно, вероятно, тоже соответствовать прибли- зительно 130 мм рт.ст. (2) Хотя в  исследование HYVET и  большинство других РКИ, проводимых у пожилых больных, вклю- Целевые значения офисного АД чали самостоятельных пациентов с  относительно при проведении антигипертензивной терапии хорошим общим состоянием здоровья, по  данным исследования SPRINT положительное влияние более Рекомендации Классa Уровеньb интенсивного антигипертензивного лечения может проявляться и у пациентов с менее хорошим функцио­ Рекомендуется в качестве первого целевого уровня I A нальным статусом, которые соответствовали крите- снижать АД до значений <140/90 мм рт.ст. у всех риям включения [215]. пациентов, а при условии хорошей переносимости терапии у большинства больных, получающих Основываясь на новых данных, можно предполо- лечение, снижать АД до целевого уровня жить, что целевые значения, предложенные предыду- <130/80 мм рт.ст. или ниже [2, 8]. щими рекомендациями, слишком консервативны для большинства пожилых и  очень пожилых пациентов, Большинству пациентов моложе 65 лет, IA особенно для больных с хорошим общим состоянием здоровья. Соответственно, мы рекомендуем снижать получающих антигипертензивную терапию, АД у  пожилых пациентов, получающих антигипер- тензивную терапию, до  значений <140/80  мм рт.ст., рекомендуется снижать САД до значений но  САД не  должно быть ниже 130  мм рт.ст. Важно 120-129 мм рт.ст.c [2, 215, 229]. контролировать общее состояние пациентов на фоне снижения АД, поскольку риск нежелательных собы- Пожилым пациентам (≥65 лет), получающим I A тий (например, падений, приводящих к  травмам) антигипертензивную терапию, рекомендуется: выше у пожилых больных в реальной жизни, чем при – Снижать САД до целевых значений I C участии РКИ, обеспечивающих тщательное наблюде- 130-139 мм рт.ст. [2, 235, 244]. I A ние. Другие детали, касающиеся подходов к терапии – Тщательно мониторировать развитие пожилых пациентов, обсуждаются в Разделе 8.8. нежелательных явлений. – Такие целевые значения АД рекомендованы вне 7.3.2.3. Целевые значения офисного, амбулаторного зависимости от уровня ССР и вне зависимости и ­домашнего АД от наличия ССЗ [2, 8]. Ни одно из  РКИ, оценивавших прогноз, не ис- Целевыми значениями ДАД следует считать IIa B пользовало данные СМАД или ДМАД для контро- уровень <80 мм рт.ст. у всех пациентов с АГ ля терапии АГ. Поэтому целевые значения СМАД вне зависимости от уровня риска и наличия и  ДМАД основаны на  результатах обсервационных сопутствующих заболеваний [226, 235]. данных, а не на данных РКИ. Хотя мы не приводим формальные целевые значения для СМАД и ДМАД, Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности, c — мало следует учитывать, что: доказательств получено для этого у пациентов с низким-умеренным риском. Сокращения: АГ  — артериальная гипертензия, АД  — артериальное давле- ние, ДАД  — диастолическое артериальное давление, САД  — систолическое артериальное давление, ССЗ  — сердечно-сосудистые заболевания, ССР  — сердечно-сосудистый риск. 7.4. Лечение артериальной гипертензии 7.4.1. Изменение ОЖ Выбор здорового ОЖ может предупредить или замедлить развитие АГ и  уменьшить ССР [17, 35]. 178

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ Эффективные мероприятия по  модификации ОЖ увеличение риска смертности и  ССС на  фоне высо- могут быть достаточными для того, чтобы отсрочить кого употребления соли. Однако в них же было выяв- или предупредить необходимость назначения лекар- лено, что уменьшение употребления соли ниже опре- ственной терапии у  пациентов с  1-й степенью АГ. деленного уровня (около 3 г соли в сут.) способство- Они также способны усилить эффективность антиги- вало дальнейшему снижению АД, но  парадоксально пертензивных препаратов, однако они не  должны ассоциировалось с  увеличением риска общей и  СС влиять на решение о назначении лекарственной тера- смертности, как в  общей популяции, так и  среди пии пациентам с ПООГ или с высоким ССР. Основ- больных АГ, что дает возможность предположить ным недостатком мероприятий по  изменению ОЖ существование феномена J-кривой [256]. Механизм является низкая приверженность к  нему с  течением такого очевидного возрастания риска при недоста- времени [245, 246]. Рекомендуемые меры по измене- точном употреблении соли непонятен и, возможно, нию ОЖ, которые достоверно снижают АД, вклю- ассоциируется с  обратной причинностью. Данные чают ограничение употребления соли и  алкоголя, эпидемиологических исследований не  подтвердили, высокое потребление овощей и  фруктов, снижение что очень низкое употребление соли может быть массы тела и  поддержание идеального веса, а  также опасным [257]. Однако результаты нескольких иссле- регулярные физические нагрузки [17]. Кроме того, дований и  метаанализов свидетельствуют о  том, что курение табака обладает острым пролонгированным уменьшение употребления соли с  высокого до  уме- прессорным действием, которое может приводить ренного сопровождается более низким ССР [254, 255, к повышению АД в дневное время, однако прекраще- 258]. До настоящего времени ни одно из РКИ не пре- ние курения и другие мероприятия по изменению ОЖ доставило данных относительно оптимального коли- оказывают также и  другие существенные эффекты, чества соли, способствующего уменьшению риска помимо снижения АД (например, в  отношении про- ССС и смертности. Увеличение употребления калия филактики онкологических заболеваний) [35]. ассоциируется со снижением АД и может оказывать 7.4.2. Ограничение употребления соли протективный эффект, что может влиять на  взаи- мосвязь между употреблением соли, уровнем АД Существуют доказательства, свидетельствующие и ССЗ [259]. о существовании причинной связи между употребле- нием соли и уровнем АД, и чрезмерное употребление В целом употребление натрия составляет при- соли (>5  г натрия в  день, т. е. одной чайной ложки мерно 3,5-5,5  г в  сут. (что соответствует 9-12  г соли соли) ассоциируется с  развитием прессорного в  сут.), это количество существенно различается эффекта и  увеличением распространенности АГ, между странами и  даже между регионами одной и повышением АД с возрастом [247]. Напротив, огра- страны. Мы рекомендуем уменьшать употребление ничение употребления соли, по  данным многочи- натрия приблизительно до 2 г в сут. (что соответствует сленных исследований, оказывает антигипертензив- примерно 5 г соли в сут.) в общей популяции и стре- ное действие. Недавно опубликованный метаанализ миться к этому показателю у всех больных АГ. Эффек- этих исследований продемонстрировал, что умень- тивно ограничить употребление соли сложно, шение употребления натрия на 1,75 г/сут. (4,4 г соли поскольку обычно сложно оценить, какая пища имеет в  сут.) ассоциируется со  снижением САД/ДАД высокое содержание соли. Следует советовать на  4,2/2,1  мм рт.ст., при этом у  больных АГ этот не досаливать пищу и избегать употребления продук- эффект выражен в еще большей степени (-5,4/2,8 мм тов с большим содержанием соли. Ограничение упо- рт.ст.) [248]. Положительный эффект ограничения требления соли в популяции является одной из прио- употребления соли на  уровень АД уменьшается ритетных задач здравоохранения, однако эта мера с течением времени, главным образом, из-за низкой требует координированных действий со  стороны приверженности к  диете. Антигипертензивный пищевой промышленности, правительства и  обще- эффект ограничения употребления соли в  большей ства, поскольку до  80% потребляемого количества степени выражен у представителей чернокожей расы, соли содержится в готовых продуктах. у пожилых пациентов и у больных с диабетом, мета- 7.4.3. Ограничение употребления алкоголя болическим синдромом и  ХБП [249]. У  пациентов, получающих антигипертензивную терапию, эффек- Существует доказанная положительная линей- тивное ограничение употребления соли может спо- ная зависимость между употреблением алкоголя, собствовать уменьшению числа или дозы лекар­ уровнем АД, распространенностью АГ и  риском ственных препаратов, необходимых для контроля АД ССЗ. Неумеренное употребление алкоголя может [250, 251]. оказывать выраженный прессорный эффект [17]. В  исследовании PATHS (The Prevention and Остается неясным, влияет ли ограничение употре- Treatment of Hypertension Study) оценивали влия- бления соли с  пищей на  развитие ССС [252-255]. ние ограничения употребления алкоголя на  уро- В проспективных когортных исследованиях описано вень АД; в  исследуемой группе был выявлен 179

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) несколько более низкий уровень АД (на 1,2/0,7 мм Таким образом, соблюдение здоровой сбаланси- рт.ст.) по сравнению с контролем в конце 6-месяч- рованной диеты может способствовать снижению АД ного периода [260]. По  данным метаанализа, про- и уменьшению ССР. водившего менделевскую рандомизацию 56 эпиде- 7.4.5. Снижение массы тела миологических исследований, продемонстриро- вано, что уменьшение употребления алкоголя, даже Чрезмерная прибавка массы тела ассоциируется у  лиц, употреблявших небольшое или умеренное с развитием АГ, а ее нормализация способствует сни- количество, может оказать положительное влияние жению АД [270]. По  данным метаанализа среднее на  ССС [261]. Мужчинам с  АГ следует рекомендо- снижение САД и  ДАД на  фоне уменьшения массы вать ограничить употребление алкоголя до  14 тела на  5,1  кг составило 4,4 и  3,6  мм рт.ст., соответ­ ед./нед., женщинам  — до  8 ед. (1 ед. соответствует ственно [271]. Как избыточная масса тела, так и ожи- 125 мл вина или 250 мл пива). Также рекомендуется рение ассоциируются с  увеличением риска СС соблюдать в  течение недели безалкогольные дни и  общей смертности. Уменьшение массы тела реко- и избегать запоев [35]. мендуется больным АГ с избыточным весом и ожире- 7.4.4. Другие диетические рекомендации нием для контроля метаболических ФР, однако ста- билизация веса может быть и  разумной целью для Пациентам с АГ необходимо рекомендовать здо- многих. По  данным Prospective Study Collaboration ровую сбалансированную диету, содержащую [272], уровень смертности минимален при значениях овощи, свежие фрукты, молочные продукты с  низ- индекса массы тела (ИМТ) в  пределах 22,5-25  кг/м2, ким содержанием жиров, цельнозерновые продукты, хотя согласно результатам недавно опубликованного рыбу и  ненасыщенные жирные кислоты (особенно метаанализа, самый низкий показатель смертности оливковое масло), с  ограничением употребления отмечается у лиц с избыточной массой тела [273, 274]. мяса и насыщенных жирных кислот [262-264]. Сре- Хотя значение оптимального ИМТ не  установлено, диземноморская диета соответствует многим из этих здоровым лицам рекомендуется поддерживать вес требований, а  также включает небольшое количе- в  пределах показателей ИМТ 20-25  кг/м2 (у  лиц ство алкоголя (в основном вино вместе с приемами моложе 60 лет, у  пожилых людей этот показатель пищи). Ряд исследований и  метаанализов [262-265] выше), а  окружность талии в  пределах <94  см для продемонстрировали, что соблюдение средиземно- мужчин и  <80  см для женщин для предупреждения морской диеты ассоциируется со снижением риска развития АГ, а  для больных АГ  — для снижения АД ССС и общей смертности. РКИ с участием пациен- [35]. Снижение веса также может способствовать тов высокого риска, соблюдавших средиземномор- повышению эффективности антигипертензивных скую диету в течение 5 лет, выявило снижение ССР препаратов и  улучшению профиля факторов ССР. на  29% по  сравнению с  контрольной группой, Подход к снижению массы тела должен быть мульти- соблюдавшей диету с  низким содержанием жира, дисциплинарным и  включать консультации дието- и риска инсультов — на 39% [265]. Соблюдение сре- лога, регулярные физические упражнения и мотива- диземноморской диеты также способствует сущест- ционные консультации [35, 275]. Краткосрочные венному снижению амбулаторного АД, уровней позитивные результаты чаще всего утрачиваются глюкозы и липидов крови [266]. Соблюдение диеты в отдаленном периоде. Снижению массы тела может должно сопровождаться другими мероприятиями способствовать прием лекарственных препаратов и, по  изменению ОЖ  — физическими упражнениями в  большей степени, бариатрическая хирургия, кото- и снижением массы тела [35]. рая при выраженном ожирении, вероятно, приводит к  уменьшению ССР. Более детальная информация Также было продемонстрировано, что острым доступна в недавно опубликованных рекомендациях прессорным эффектом обладает кофеин [267]. Тем ЕОАГ и Европейской ассоциации по изучению ожи- не  менее употребление кофе ассоциируется с  поло- рения [276]. жительным влиянием на  СС систему, как было 7.4.6. Регулярные физические нагрузки недавно показано в  систематизированном обзоре проспективных когортных исследований, включав- Физические нагрузки вызывают подъем АД, осо- ших более 1 млн пациентов, и проанализировавшем бенно САД, за  которым следует кратковременное 36352 ССС [267]. Кроме того, употребление зеленого снижение АД ниже исходного уровня. По  данным и  черного чая также может оказывать незначитель- эпидемиологических исследований, регулярные ное, но статистически значимое антигипертензивное аэробные физические упражнения могут быть действие [268, 269]. эффективны как для предупреждения, так и для тера- пии АГ, а также для уменьшения ССР и смертности. Регулярное употребление сладких напитков при- Метаанализ РКИ, основанных на самооценке уровня водит к  прибавке веса, метаболического синдрома, физической активности пациентами, которые по этой СД 2 типа и  повышению ССР. Употребление таких напитков должно быть ограничено [35]. 180

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ причине не  были слепыми, продемонстрировал, что и  комбинация с  никотинзамещающей терапией регулярные физические упражнения на  выносли- имеют преимущество перед бупропионом и изолиро- вость, силовые упражнения, а также изометрические ванным назначением никотинзамещающей терапии нагрузки способствовали снижению САД и  ДАД [288]. По сравнению с плацебо, никотинзамещаюшая в  покое на  3,5/2,5, 1,8/3,2 и  10,9/6,2  мм рт.ст., соот- терапия и бупропион вдвое увеличивают вероятность ветственно, в общей популяции [277]. Именно трени- прекращения курения, а  назначение варениклина ровка выносливости способствует снижению АД или комбинации с  никотинзамещающей терапией в  большей степени у  больных АГ (8,3/5,2  мм рт.ст.). повышают этот шанс втрое. Сочетание психологиче- Регулярные физические упражнения меньшей интен- ской поддержки с  фармакотерапией увеличивают сивности и  продолжительности приводили к  мень- вероятность успеха до 70-100% по сравнению с крат- шему снижению АД, чем тренировки средней и высо- кой консультацией [289]. кой интенсивности, но  ассоциировались со  сниже- нием смертности на 15% в когортных исследованиях Мероприятия по модификации ОЖ [278, 279]. Согласно имеющимся данным, пациентам у пациентов с АГ или высоким нормальным АД с АГ следует рекомендовать как минимум 30 мин уме- ренных динамических аэробных физических нагру- Рекомендации Классa Уровеньb зок (ходьба, бег, езда на велосипеде или плавание) 5-7 дней/нед. Выполнение силовых упражнений 2-3 Рекомендуется ограничение употребления соли I A раза/нед. также может быть рекомендовано. Для до <5 г/сут. [248, 250, 255, 258]. дополнительного эффекта здоровым лицам рекомен- дуется постепенное увеличение аэробных физиче- Рекомендуется ограничение употребления алкоголя: I A ских нагрузок средней интенсивности до 300 мин/нед. – Менее 14 ед./нед. для мужчин. или высокой интенсивности — до 150 мин, или экви- – Менее 8 ед./нед. для женщин [35]. валентная комбинация различных вариантов нагру- зок [35]. Влияние изометрических нагрузок на  АД Рекомендуется избегать запоев. III C и ССР не установлено [280]. 7.4.7. Прекращение курения Рекомендуется увеличить употребление овощей, I A свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных Курение является важнейшим ФР ССЗ и онколо- жирных кислот (оливковое масло); уменьшить гических заболеваний. Хотя распространенность употребление мяса; употребление молочных курения снижается в  большинстве европейских продуктов низкой жирности [262, 265]. стран, особенно среди мужчин, оно все  же доста- точно распространено во многих регионах и возраст- Рекомендуется контролировать массу тела I A ных группах и  составляет в  целом около 20-35% в  Европе [281]. Существуют также доказательства для предупреждения развития ожирения (ИМТ того, что пассивное курение негативно влияет >30 кг/м2 или окружность талии >102 см у мужчин на состояние здоровья [282]. По данным СМАД пока- зано, что как у  здоровых лиц, так и  у  больных АГ, и >88 см у женщин), стремление к идеальному не  получающих терапию, курение сопровождается ИМТ (около 20-25 кг/м2) и окружности талии <94 см более высокими цифрами АД в  дневное время по сравнению с некурящими [283]. В то же время нет у мужчин и <80 см у женщин с целью снижения АД данных, свидетельствующих о влиянии хронического курения на офисные показатели АД [284], АД не сни- и уменьшения ССР [262, 271, 273, 290]. жается на фоне прекращения курения. В отношении общего вклада в развитие заболеваний курение усту- Рекомендуются регулярные аэробные физические I A пает по значимости только АД, и прекращение куре- упражнения (не менее 30 мин динамических ния, вероятно, является самой эффективной мерой упражнений умеренной интенсивности 5-7 по  предотвращению ССЗ, включая инсульт, ИМ дней/нед.) [262, 278, 279]. и  заболевания периферических артерий [285, 286]. Таким образом, анамнез курения необходимо оцени- Рекомендуются прекращение курения, I B вать у  всех пациентов, а  курильщиков следует кон- сультировать по вопросам прекращения курения. психологическая поддержка и выполнение программ Краткая консультация врача оказывает неболь- по прекращению курения [286, 288, 291]. шой, но значимый эффект в 1-3% случаев [287]. Этот показатель можно улучшить с  использованием фар- Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности. макологических методов, при этом варениклин Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, ИМТ — индекс массы тела, ОЖ — образ жизни, ССР — сердечно-сосудистый риск. 7.5. Фармакологическая терапия артериальной гипертензии 7.5.1. Лекарственные препараты для лечения АГ Большинству пациентов для достижения конт­ роля АД в  дополнение к  мерам по  изменению ОЖ требуется назначение лекарственной терапии. Пре- дыдущие рекомендации приводили пять основных классов препаратов для лечения АГ: иАПФ, БРА, бета-адреноблокаторы (ББ), БКК и  диуретики (тиа- зидные и  тиазидоподобные диуретики, такие как хлорталидон и  индапамид) на  основании: (1) дока- занной способности снижать АД, (2) доказательств, полученных на  основании плацебо-контролируемых 181

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) Таблица 20 Возможные противопоказания к назначению отдельных групп антигипертензивных препаратов Препараты Противопоказания Абсолютные Относительные Диуретики (тиазидные/тиазидоподобные, – Подагра – Метаболический синдром например, хлорталидон и индапамид) – Нарушение толерантности к глюкозе – Беременность – Гиперкальциемия – Гипокалиемия Бета-адреноблокаторы – Бронхиальная астма – Метаболический синдром Кальциевые антагонисты (дигидропиридины) – Синоатриальная или атриовентрикулярная – Нарушение толерантности к глюкозе блокада высокой степени – Спортсмены и физически активные лица – Брадикардия (ЧСС <60 в мин) – Тахиаритмии – Сердечная недостаточность (СН-нФВ, класс III-IV) – Предсуществующий тяжелый отек нижних конечностей Кальциевые антагонисты (верапамил, дилтиазем) – Синоатриальная или атриовентрикулярная – Запоры иАПФ блокада высокой степени – Выраженная дисфункция ЛЖ (ФВ ЛЖ <40%) – Женщины детородного возраста, не получающие – Брадикардия (ЧСС <60 в мин) адекватную контрацепцию – Беременность – Ангионевротический отек в анамнезе – Гиперкалиемия (уровень калия >5,5 ммоль/л) – Двусторонний стеноз почечных артерий БРА – Беременность – Женщины детородного возраста, не получающие – Гиперкалиемия (уровень калия >5,5 ммоль/л) адекватную контрацепцию – Двусторонний стеноз почечных артерий Сокращения: БРА  — блокатор рецепторов ангиотензина, иАПФ  — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, ЛЖ  — левый желудочек, СН-нФВ  — сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса, ФВ — фракция выброса, ЧСС — частота сердечных сокращений. исследований, свидетельствующих об  их способнос- частотой побочных явлений (например, альфа-адре- ти снижать частоту ССС; (3) доказательств, свиде- ноблокаторы, препараты центрального действия тельствующих о  влиянии на  общую СС заболевае- и  антагонисты минералокортикоидных рецепторов мость и  смертность, при этом положительное дей­ (АМР)). Эти средства используются в  дополнение ствие их применения основано прежде всего на  их к  антигипертензивной терапии при недостаточном способности снижать АД. Эти выводы были подтвер- контроле АД на фоне применения основных классов. ждены и недавно проведенными метаанализами [1, 2, 7.5.1.1. Блокаторы РАС (иАПФ и БРА) 17, 292]. По  данным этих метаанализов, имеются особенности влияния на  прогноз некоторых препа- Как иАПФ, так и БРА относятся к наиболее часто ратов (например, на  фоне применения ББ реже назначаемым классам антигипертензивных средств. наблюдается отказ от  курения, а  применение БКК Они обладают сходной эффективностью [295, 296], в  меньшей степени способствует предотвращению равно как и  остальные основные классы антигипер- развития СН); тем не менее, в целом, общее влияние тензивных препаратов, в отношении влияния на СС на СС исходы и смертность были одинаковы на фоне исходы и  смертность [2, 292]. Терапия БРА ассоци­ лечения всеми пятью классами препаратов. Соответ- ирована со  значительно меньшей частотой отмены ственно, в  настоящем документе рекомендуется лечения по  причине развития побочных эффектов, использовать те же пять классов препаратов в качестве чем другие классы [297], этот показатель сопоставим основы для антигипертензивной терапии. Существуют с  плацебо [294]. иАПФ не  следует комбинировать противопоказания к  назначению каждого класса с  БРА для лечения АГ, поскольку такая комбинация (табл. 20), а также ситуации, в которых предпочтение не  оказывает дополнительного протективного дей­ следует отдавать тому или иному классу, как обсужда- ствия в  отношении ССС, но  способствует развитию ется ниже. Имеются также данные, свидетельствую- большего числа нежелательных явлений со  стороны щие о различиях длительности применения и частоты почек [298, 299]. Двойная комбинация блокаторов отмены того или иного класса препаратов [293, 294]. РАС привела к  досрочному прекращению одного из  клинических исследований из-за побочных Другие классы препаратов в  меньшей степени эффектов [291] при совместном назначении ингиби- были изучены в РКИ или ассоциированы с большей 182

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ тора ренина, алискирена, с иАПФ или БРА больным БКК представляют собой гетерогенный класс пре- СД. Эти результаты привели к  прекращению изуче- паратов. В  большинстве РКИ, продемонстрировав- ния возможностей алискирена в  качестве препарата ших эффективность БКК в  отношении прогноза, для контроля АД. использовались производные дигидропиридина (главным образом, амлодипин). Недигидропириди- Назначение как иАПФ, так и  БРА способствует новые препараты (верапамил и дилтиазем) изучались уменьшению альбуминурии в  большей степени, чем в  меньшем числе исследований, и  в  метаанализах, применение других классов антигипертензивных оценивавших эти два подкласса (по сравнению с дру- препаратов, они также эффективно предупреждают гими препаратами) не  было продемонстрировано прогрессирование диабетической и недиабетической существенных различий в  отношении эффектив­ ХБП [217]. По  данным метаанализа, блокаторы РАС ности [292]. являются единственными представителями антиги- пертензивных препаратов, для которых имеется дока- 7.5.1.3. Тиазидные/тиазидоподобные диуретики (хлорталидон зательная база относительно уменьшения риска раз- и индапамид) вития терминальной почечной недостаточности [217]. Диуретики остаются основой антигипертензив- иАПФ и БРА также обладают доказанной эффек- ной терапии с  момента своего появления в  1960-х тивностью в  отношении предупреждения и  обрат- годах. Их эффективность в  отношении предупре- ного развития ПООГ, в  том числе ГЛЖ и  ремодели- ждения всех видов ССЗ и  причин смерти подтвер- рования мелких артерий, на фоне соответствующего ждена многочисленными РКИ и  метаанализами снижения АД [292]. Оба класса способствуют умень- [300]. По-видимому, диуретики более эффективны, шению частоты ФП, что вероятно, обусловлено улуч- чем другие классы антигипертензивных средств, шением функции ЛЖ и обратным его ремоделирова- в отношении профилактики СН [292]. Обсуждается, нием [292]. иАПФ и БРА также показаны после пере- имеют  ли тиазидоподобные диуретики, такие как несенного ИМ и пациентам с СН-нФВ, что является хлорталидон и  индапамид, преимущество перед частыми осложнениями АГ. классическими тиазидными диуретиками (гидро­ хлоротиазидом и бендрофлуазидом), однако их вли- Назначение иАПФ незначительно повышает риск яние на  прогноз никогда не  подвергалось прямому ангионевротического отека, особенно у представите- сравнению в  РКИ. Хлорталидон и  индапамид лей африканской расы, поэтому при выборе блока- широко тестировались в  РКИ и  продемонстриро- тора РАС у  таких пациентов следует отдавать пред- вали положительное влияние на  СС исходы, эти почтение БРА. препараты более эффективны в пересчете на милли- 7.5.1.2. Блокаторы кальциевых каналов грамм действующего вещества, чем гидрохлоротиа- зид, при сопоставимой частоте побочных эффектов БКК широко используются для лечения АГ [301]. Малые дозы тиазидоподобных диуретиков и  обладают такой  же эффективностью, как и  другие (характерные для современных режимов антигипер- классы антигипертензивных средств, в  отношении тензивной терапии) также обладают более мощной снижения АД, предотвращения основных ССС доказательной базой в  отношении уменьшения и смерти [2, 292]. БКК обладают большим эффектом частоты СС событий и смертности, чем малые дозы в  отношении профилактики инсультов, чем этого тиазидных диуретиков [302]. Гидрох­лоротиазид, можно было ожидать только от антигипертензивного в виде монотерапии или в комбинации с калийсбе- эффекта, однако они менее эффективны в  отноше- регающими препаратами, также использовался нии профилактики СН-нФВ [2, 292]. Однако разви- в  РКИ в  качестве антигипертензивного средства тие этого крайне важного события (конечной точки) и  продемонстрировал хорошую эффективность сложно корректно оценить в клинических исследова- [303]. По данным метаанализа плацебо-контролиру- ниях, как из-за относительной неспецифичности емых исследований с  использованием тиазидов, симптомов и  признаков, так и  вследствие того, что хлоталидона и индапамида, эффективность в отно- отеки, появившиеся на  фоне приема БКК, могут шении СС исходов всех трех типов диуретиков была быть ошибочно приняты за  проявление СН. Также одинаковой [300]. Таким образом, при отсутствии сложно проводить сопоставление с  диуретиками, данных прямого сравнения и  существовании боль- поскольку уменьшение объема жидкости может про- шого числа одобренных фиксированных комбина- сто маскировать симптомы и  признаки ранней ста- ций, имеющих в  своем составе гидрохлоротиазид, дии СН, а не предупреждать ее появление. БКК также мы рекомендуем считать тиазиды, хлорталидон сравнивали с  другими антигипертензивными препа- и  индапамид адекватными антигипертензивными ратами в отношении влияния на ПООГ, и было про- средс­твами. Как тиазиды, так и  тиазидоподобные демонстрировано, что они более эффективны, чем диуретики могут снижать уровень калия и обладают ББ для замедления прогрессирования коронарного менее благоприятным профилем побочных эффек- атеросклероза, а  также уменьшения выраженности ГЛЖ и протеинурии [17]. 183

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) тов, чем блокаторы РАС, что чаще приводит к отмене Наконец, следует учитывать, что ББ — это неодно- этих препаратов [293, 300]. Они также могут ухуд- родный класс препаратов. За последние годы увели- шать метаболические параметры и  способствовать чилось назначение вазодилатирующих ББ, таких как развитию инсулинорезистентности и  СД. Калий лабеталол, небиволол, целипролол и  карведилол. способен нивелировать эти эффекты, и  недавно Исследования, оценивавшие небиволол, продемон- было показано, что нежелательное действие тиази- стрировали его большую эффективность в  отноше- дов на метаболизм глюкозы может быть уменьшено нии центрального АД, аортальной жесткости, эндо- добавлением к терапии калийсберегающих препара- телиальной дисфункции и т. п. Он не повышает риск тов [304]. Как тиазиды, так и тиазидоподобные диу- развития СД и  обладает более благоприятным мета- ретики являются менее эффективными антигипер- болическим профилем, чем классические ББ [307, тензивными средс­ твами у  пациентов со  сниженной 308], а  также не  обладает негативным действием СКФ (<45 мл/мин) и становятся неэффективными, на сексуальную функцию. Было показано, что бисо- когда СКФ снижается до уровня <30 мл/мин. В этой пролол, карведилол и небиволол способствуют улуч- ситуации тиазидные и  тиазидоподобные диуретики шению прогноза по  данным РКИ, проводившихся следует заменить петлевыми диуретиками (фуросе- у  больных СН [136]; однако не  проводились РКИ, мидом или торасемидом) для достижения адекват- оценивавшие исходы на фоне применения этих пре- ного антигипертензивного эффекта. паратов у больных АГ. 7.5.1.4. Бета-адреноблокаторы 7.5.1.5. Другие антигипертензивные препараты По данным РКИ и  метаанализов у  больных АГ Препараты центрального действия широко ББ по сравнению с плацебо показали существенное использовались в  предыдущие десятилетия, когда уменьшение риска инсультов, СН и основных ССС другие антигипертензивные препараты не  были [300]. При сравнении с  другими антигипертензив- доступны, однако сейчас они назначаются реже, глав- ными препаратами, ББ обычно оказывают анало- ным образом, из-за своей относительно плохой пере- гичное действие в  отношении предупреждения носимости по сравнению с новыми основными клас- основных ССС, за  исключением меньшей эффек- сами лекарственных средств. Альфа-блокатор докса- тивности относительно профилактики инсультов, зозин продемонстрировал свою эффективность что продемонстрировано в  нескольких исследова- в  исследовании ASCOT (the Anglo-Scandinavian ниях [1, 2, 217]. Возможно, это обусловлено некото- Cardiac Outcomes Trial) в качестве препарата третьей рой разницей в уровне САД (включая центральное линии (без увеличения риска СН) [309], также он был САД [108]), достигнутом на  фоне применения раз- эффективнее плацебо, но  менее эффективен, чем личных антигипертензивных препаратов, поскольку спиронолактон в отношении снижения АД при рези- риски цереброваскулярных событий особенно чув- стентной АГ в исследовании PATHWAY-2 (Prevention ствительны к этому параметру. РКИ, в которых оце- And Treatment of Hypertension With Algorithm-based нивалось ПООГ, также показали, что ББ оказывают therapY-2) [310]. Назначение альфа-блокаторов может несколько меньший эффект на  обратное развитие потребоваться в  особых клинических ситуациях ГЛЖ, толщины КИМ сонных артерий, аортальную (например, при лечении аденомы предстательной жесткость и ремоделирование мелких сосудов, чем железы). Антигипертензивные препараты, не относя- блокаторы РАС и БКК [17]. Кроме того, их влияние щиеся к  основным классам, описанным выше, на  смертность после перенесенного ИМ в  отсут­ не рекомендуются для рутинного использования при ствие дисфункции ЛЖ не  установлено [306]. ББ, лечении АГ и используются, в первую очередь, в каче- как и диуретики и особенно их комбинации, ассо- стве дополнительной терапии в редких случаях рези- циируются с увеличением риска впервые выявлен- стентной АГ, когда другие методы оказываются неэф- ного СД у  предрасположенной категории больных фективными. (в основном, с метаболическим синдромом). Про- 7.5.2. Стратегии лекарственной терапии при АГ филь их побочных эффектов также несколько менее благоприятный, чем у блокаторов РАС, что приво- Рекомендации предлагали различные стратегии дит к  повышению риска отмены лечения в  усло- для начала и  усиления антигипертензивной терапии виях реальной практики [293]. Продемонстриро- для улучшения контроля АГ. В предыдущих рекомен- вано, что назначение ББ для лечения больных АГ дациях много внимания уделялось инициации лече- имеет значение в  особых клинических ситуациях, ния с монотерапии, повышению доз препаратов или таких как стенокардия, контроль частоты сердеч- замене на альтернативную монотерапию. Однако уве- ного ритма, у пациентов после ИМ, у больных СН- личение доз препаратов при монотерапии оказывает нФВ, а также в качестве альтернативы иАПФ и БРА незначительный дополнительный антигипертензив- у  молодых женщин, планирующих беременность ный эффект и  может увеличивать риск развития или находящихся в репродуктивном возрасте. побочных эффектов, а  переход с  одного класса пре- 184

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ паратов на  другой часто приводит к  разочарованию препаратов, говорят о  том, что приверженность пациента, отнимает время и  нередко бывает неэф- к  терапии очень низкая. Это подтверждается дан- фективным. По этим причинам более поздние доку- ными исследований, выполненных в  общей популя- менты делали акцент на  этапном подходе, рекомен- ции, в  которых было обнаружено, что привержен- дуя начинать лечение с различных вариантов моноте- ность, оцениваемая по  регулярности обновления рапии, а  затем последовательно добавлять другие рецептов, у половины больных составляла <50% [312]. препараты до  достижения эффективного контроля Низкая приверженность ассоциировалась с увеличе- АД. Несмотря на это, во всем мире уровень контроля нием ССР по данным различных исследований [313] АД оставался неудовлетворительным. Как было пока- (см. Раздел 10). зано в  недавних исследованиях, вне зависимости от региона, уровня дохода или уровня развития сис- (4) Недостаточность назначения комбинированной темы здравоохранения лишь ~40% пациентов с  АГ терапии. Уровень АД регулируется различными сис- получают лечение, из которых лишь ~35% достигают темами и  зависит от  многочисленных компенсатор- контроля АД до уровня <140/90 мм рт.ст. [12]. Невоз- ных механизмов. Соответственно, для снижения АД можность достижения контроля АД у  большинства большинству пациентов требуется комбинация пациентов с АГ, несмотря на многократные публика- лекарственных препаратов, действующих на  разные ции предшествующих Рекомендаций, свидетель­ механизмы. Таким образом, монотерапия неэффек- ствует о том, что имеющиеся терапевтические страте- тивна у большинства больных. Действительно, в РКИ гии неэффективны и  что требуется новый подход. почти всем пациентам требовалась комбинация пре- Авторы данного документа надеются, что одним паратов для достижения контроля АД [314]. из  наиболее важных положений этих рекомендаций заключается в  обсуждении проблемы улучшения (5) Сложность существующих терапевтических стра- контроля АД у пациентов, получающих лечение. Это тегий. Имеются данные о  том, что степень привер- тем более важно, что мы рекомендуем более жесткие женности к лечению находится в обратной зависимо- целевые значения АД (на фоне лечения ≤130/80  мм сти от  сложности назначенного режима лечения. рт.ст. в общей популяции и ≤140/90 мм рт.ст. у пожи- Недавно было показано, что на приверженность ока- лых больных с АГ), что сделает достижение контроля зывает существенное влияние количество таблеток, АД еще более сложным. назначенных пациенту для лечения АГ [315]. Низкая приверженность составляла <10% при назначении Для того чтобы понять, почему существующие одной таблетки, частота повышалась до  ~20% при терапевтические стратегии не  позволили достичь назначении двух таблеток, до  ~40%  — при приеме лучшего контроля АД, следует принимать во внима- трех таблеток и  составляло очень высокую частоту ние несколько причин. вплоть до полного отказа от лечения, если больному было назначено пять или более таблеток [315]. (1) Эффективность фармакотерапии. Неужели наи- лучшие из существующих препаратов, в любых ком- Приведенные выше положения свидетельствуют бинациях, не  способны привести к  достижению о  том, что наиболее эффективная стратегия, осно- контроля АД у  большинства больных? Результаты ванная на  доказательствах и  направленная на  улуч- РКИ, демонстрирующие, что контроль АД может шение контроля АД, должна удовлетворять следую- быть достигнут у  большинства больных, участвую- щим требованиям: (1) рекомендовать использование щих в  исследованиях, и  из  этих пациентов лишь комбинированной терапии у  большинства больных, 5-10% демонстрируют резистентность к выбранному особенно с учетом более низких целевых уровней АД; режиму терапии, свидетельствуют о  том, что неэф- (2) рекомендовать использование стратегии “одной фективность лекарственной терапии не  является таблетки” у  большинства пациентов с  целью повы- источником проблемы. шения приверженности; (3) использовать алгоритмы лечения, которые будут просты, подойдут всем паци- (2) Врачебная инертность (т. е. невыполнение аде­ ентам и  окажутся реализуемыми на  практике, будут кватного титрования доз препаратов). Существую- включать фиксированные комбинации в  качестве щие доказательства свидетельствуют о  том, что начальной терапии для большинства больных, инертность [311] вносит вклад в  недостаточный за  исключением пациентов с  высоким нормальным контроль АД и ведет к тому, что большое число паци- АД и  пожилых пациентов с  плохим общим состоя- ентов остается на  монотерапии и/или получают нием здоровья. неоптимальные дозы препаратов, несмотря на  неа- 7.5.2.1. Комбинации препаратов для лечения АГ декватный контроль АД [12]. Среди большого числа РКИ, оценивавших анти- (3) Приверженность пациентов к  лечению. Все гипертензивную терапию, только в  нескольких про- больше доказательств говорят о том, что привержен- водилось прямое сравнение двойных комбинаций ность является намного более важным фактором, чем с систематизированным применением этих комбина- считалось раньше. Исследования, в которых брались ций в обеих группах. В других исследованиях лечение пробы крови и  мочи на  присутствие лекарственных 185

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) Таблица 21 Основные комбинации антигипертензивных лекарственных препаратов, оцениваемых в клинических исследованиях со ступенчатым подходом к лечению, или в рандомизированных исследованиях (комбинация по сравнению с плацебо или монотерапией) Исследование Сравнение Тип пациентов Динамика САД Прогноз (изменение относительного (мм рт.ст.) риска, %) Комбинации иАПФ и диуретика PROGRESS [27] Плацебо Инсульт или ТИА -9 -28% риск инсульта (р<0,001) в анамнезе ADVANCE [229] Плацебо Диабет -5,6 -9% микро/макрососудистые события (p=0,04) HYVET [220] Плацебо АГ; ≥80 лет -15 -34% ССС (p<0,001) Комбинация БРА и диуретика SCOPE [330] Диуретик+плацебо АГ; ≥70 лет -3,2 -28% нефатальные инсульты (p=0,04) Комбинация БКК и диуретика FEVER [331] Диуретик+плацебо АГ -4 -27% ССС (p<0,001) Комбинация иАПФ и БКК Syst-Eur [332] Плацебо Пожилые с ИСАГ -10 -31% ССС (p<0,001) Syst-China [333] Плацебо Пожилые с ИСАГ -9 -37% ССС (p<0,004) Комбинация бета-адреноблокатора и диуретика Coope and Warrender [322] Плацебо Пожилые с АГ -18 -42% риск инсультов (p<0,03) SHEP [323] Плацебо Пожилые с ИСАГ -13 -36% риск инсультов (p<0,001) STOP-H [324] Плацебо Пожилые с АГ -23 -40% ССС (p=0,003) STOP-H 2 [334] иАПФ или обычная АГ 0 ССС, недостоверно антигипертензивная терапия Комбинация двух блокаторов РАС (иАПФ+БРА и блокатор РАС+ингибитор ренина) ONTARGET [299] иАПФ или БРА Высокий риск Больше почечных событий ALTITUDE [291] иАПФ или БРА Высокий риск, диабет Больше почечных событий Сокращения: АГ  — артериальная гипертензия, БКК  — блокатор кальциевых каналов, БРА  — блокатор рецепторов ангиотензина, иАПФ  — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, ИСАГ  — изолированная систолическая артериальная гипертензия, РАС  — ренин-ангиотензиновая система, САД  — систолическое артериальное давление, ССС — сердечно-сосудистое событие, ТИА — транзиторная ишемическая атака. ADVANCE  — Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron  — MR Controlled Evaluation, ALTITUDE  — Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints, FEVER — Felodipine Event Reduction, HYVET — Hypertension in the Very Elderly Trial, ONTARGET — Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint trial, PROGRESS  — perindopril protection against recurrent stroke study, SCOPE  — Study on Cognition and Prognosis in the Elderly, SHEP  — Systolic Hypertension in the Elderly Program, STOP-H  — Swedish Trial in Old Patients with Hypertension, Syst-China  — Systolic Hypertension in China, Syst-Eur — Systolic Hypertension in Europe. начинали с монотерапии, а второй препарат (а иногда шему или меньшему числу пациентов без существен- более одного препарата) добавляли позже, обычно ных отличий влияний на  прогноз. Исключение без рандомизации, в  соответствии с  предложенным составляют два исследования, в  которых бóльшая алгоритмом. Дизайн ряда исследований не  позволял часть пациентов получала комбинации БРА/диуретик использовать оптимальные комбинации, поскольку [317] или БКК/иАПФ [318], обе из которых оказались проводилась оценка нескольких различных вариан- намного эффективнее, чем комбинация ББ/диуретик тов монотерапии (например, в исследовании ALLHAT в отношении влияния на СС исходы. Однако в шести (the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to других клинических исследованиях (с  семью груп- Prevent Heart Attack), в  котором осуществлялось пами сравнения) добавление ББ к  диуретикам или добавление ББ, клонидина или резерпина к  диуре- диуретиков к  ББ не  ассоциировалось с  какой-либо тику, БКК, иАПФ или альфа-блокатору) [316]. разницей в  отношении влияния на  риск ССС [233, 234, 316, 319-321], а  сама комбинация ББ с  диурети- С учетом этих замечаний, в  таблице 21 представ- ком была в  три раза эффективнее плацебо в  трех лены различные комбинации лекарственных препа- исследованиях [322-324]. Следует отметить, что ратов, которые использовались хотя  бы в  одной назначение комбинации ББ/диуретик способствует группе с активным лечением в плацебо-контролируе- увеличению числа случаев впервые выявленного СД мых исследованиях и ассоциировались со значимым у предрасположенных пациентов по сравнению с дру- улучшением прогноза в  отношении основных ССС. гими комбинациями [325]. Было продемонстриро- В  исследованиях, сравнивавших различные режимы вано, что редко используемая комбинация тиазида (табл.  22), все комбинации были назначены боль- 186

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ Таблица 22 Основные комбинации антигипертензивных лекарственных препаратов, оцениваемых в клинических исследованиях со ступенчатым подходом к лечению, или в рандомизированных исследованиях (комбинация по сравнению с другими комбинациями) Исследование Сравнение Тип пациентов Динамика САД Прогноз (изменение (мм рт.ст.) относительного риска, %) Комбинация иАПФ и диуретика CAPP [335] ББ+диуретик АГ +3 +5%, ССС (н.д.) ACCOMPLISH [327] иАПФ+диуретик АГ+ФР +1 +21%, ССС (p<0,001) Комбинация БРА и диуретика LIFE [317] ББ+диуретик АГ+ГЛЖ -1 -26%, инсульт (p<0,001) Комбинация БКК и диуретика ELSA [336] ББ+диуретик АГ 0 ССС, н.д. CONVINCE [233] ББ+диуретик АГ+ФР 0 ССС, н.д. VALUE [337] БРА+диуретик АГ, высокий риск -2,2 -3%, %, ССС (н.д.) COPE [338] БКК+ББ АГ +0,7 ССС, н.д. Комбинация иАПФ и БКК NORDIL [339] ББ+диуретик АГ +3 ССС, н.д. INVEST [340] ББ+диуретик АГ+ИБС 0 ССС, н.д. ASCOT [318] ББ+диуретик АГ+ФР -3 -16%, ССС (p<0,001) ACCOMPLISH [327] иАПФ+диуретик АГ+ФР -1 -21%, ССС (p<0,001) Комбинация ББ и диуретика CAPP [335] иАПФ+диуретик АГ -3 -5%, ССС (н.д.) LIFE [317] БРА+диуретик АГ+ГЛЖ +1 +26%, инсульты (p<0,001) ALLHAT [316] иАПФ+ББ АГ+ФР -2 ССС, н.д. ALLHAT [316] БКК+ББ АГ+ФР -1 ССС, н.д. CONVINCE [233] БКК+диуретик АГ+ФР 0 ССС, н.д. NORDIL [339] иАПФ+БКК АГ -3 ССС, н.д. INVEST [340] иАПФ+БКК АГ+ИБС 0 ССС, н.д. ASCOT [318] иАПФ+БКК АГ+ФР +3 +16%, ССС (p<0,001) Комбинация ББ и БКК COPE [329] БРА+БКК АГ +0,8 ССС или инсульты, н.д. Комбинация БРА и БКК COPE [329] БКК+диуретик АГ -0,7 ССС или инсульты, н.д. COPE [329] БКК+ББ АГ -0,8 ССС или инсульты, н.д. COLM [328] БРА+диуретик АГ, пожилые 0 ССС, н.д. Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, ББ — бета-адреноблокатор, БРА — блокатор рецепторов ангиотензина, БКК — блокатор кальциевых каналов, ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка, иАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, ИБС — ишемическая болезнь сердца, н.д. — не достоверно, САД — систолическое артериальное давление, ССС — сердечно-сосудистое событие, ФР — фактор риска. ACCOMPLISH  — Avoiding Cardiovascular Events Through Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension, ALLHAT  — Antihypertensive and Lipid- Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Tria, ASCOT — Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial, CAPPP — Captopril Prevention Project, COLM — Combination of OLMesartan and a calcium channel blocker or diuretic in Japanese elderly hypertensive patients, CONVINCE — Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points, COPE — Combination Therapy of Hypertension to Prevent Cardiovascular Events, ELSA — European Lacidipine Study on Atherosclerosis, INVEST — International Verapamil-Trandolapril Study, LIFE — Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension, NORDIL — Nordic Diltiazem, VALUE — Valsartan Antihypertensive Long- term Use Evaluation. с калийсберегающим диуретиком (амилоридом) экви- из которых включала блокатор РАС (иАПФ или БРА) валента терапии, основанной на  применении БКК и БКК с другими комбинациями. По данным иссле- [310, 326], и в меньшей степени ассоциируется с раз- дования ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular витием нежелательных метаболических эффектов, Events Through Combination Therapy in Patient Living чем изолированное назначение тиазидов (реже выяв- with Systolic Hypertension), комбинация иАПФ/БКК ляются гипокалиемия и  нарушение толерантности имела преимущество пред комбинацией того  же к глюкозе) [305]. иАПФ с тиазидным диуретиком в отношении преду- преждения основных ССС, несмотря на  отсутствие В трех исследованиях, оценивавших прогноз, про- разницы показателей АД между группами [327]. Эти водилось прямое сравнение двух различных комби- результаты не  были подтверждены данными, полу- наций антигипертензивных препаратов, каждая 187

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) ченными в  исследованиях COLM (Combination of 7.5.2.2. Обоснование начальной терапии с применением OLMesartan and a CCB or diuretic in Japanese older д­ войной комбинации антигипертензивных препаратов hypertensive patients) [328] и  COPE (Combination у ­большинства пациентов Therapy of Hypertension to Prevent Cardiovascular Events [329], которые свидетельствовали об отсутствии раз- Как обсуждалось выше, для достижения целевых личий в  отношении частоты ССС при применении значений АД <130/80 мм рт.ст. большинству пациен- комбинации блокатор РАС/БКК по  сравнению тов потребуется назначение комбинированной тера- с  комбинацией блокатор РАС/диуретик, однако оба пии. Начальная комбинированная терапия всегда этих исследования имели недостаточную статистиче- эффективнее, чем монотерапия, даже низкодозовые скую мощность. комбинации лучше снижают АД, чем один препарат в максимальной дозе [341]. Кроме того, комбинация На основании результатов РКИ и  метаанализов, лекарственных препаратов оказывает влияние на раз- оценивавших прогноз, а также данных об антигипер- личные механизмы, в  частности, блокирует РАС тензивной эффективности можно сделать вывод, что и  стимулирует вазодилатацию и/или диурез, что все пять основных классов препаратов могут быть уменьшает гетерогенность реакции АД на  лечение комбинированы друг с  другом, за  исключением и способствует более выраженному ответу, чем в слу- иАПФ и  БРА, сочетанное применение которых чаях постепенного увеличения доз монотерапии не  оказывает дополнительного благоприятного [342]. И  наконец, доказано, что комбинация двух эффекта, но  увеличивает частоту нежелательных препаратов в  качестве начальной терапии безопасна явлений и  не  рекомендуется к  применению. Мы и  хорошо переносится, практически не  приводя рекомендуем при выборе терапии для пациентов с АГ к развитию эпизодов гипотензии [341], даже в случае отдавать предпочтение комбинациям иАПФ или БРА назначения пациентам с АГ 1-й степени [343, 294]. с БКК и/или тиазидными/тиазидоподобными диуре- тиками. Эти комбинации доступны в одной таблетке Хотя не  проводились РКИ с  целью сравнения в широком диапазоне доз, что облегчает и упрощает частоты основных СС исходов при назначении моно- лечение, позволяет использовать гибкие режимы терапии или комбинированной терапии в  качестве и  титровать дозу от  низкой к  высокой. Комбиниро- начального лечения, результаты обсервационных ванная терапия, включающая иАПФ или БРА в соче- исследований свидетельствуют о  том, что время, тании с БКК или тиазидным/тиазидоподобым диуре- потраченное на  достижение контроля АД, является тиком, основана на  взаимодополняющем действии важным фактором, определяющим прогноз, осо- препаратов, поскольку БКК и  диуретики ведут бенно у пациентов высокого риска, т. е. чем это время к  активации РАС, что компенсируется совместным меньше, тем ниже риск [344]. Также имеются доказа- использованием иАПФ или БРА. Эти комбинации тельства, что по  сравнению с  пациентами, которым также снижают вероятность развития нежелательных лечение было начато с  монотерапии, у  больных, явлений, характерных для монотерапии БКК или начавших принимать комбинацию из  двух препара- диуретиками, поскольку способствуют уменьшению тов, через 1 год чаще отмечался адекватный контроль риска гипокалиемии, обусловленной диуретиками, АД [341, 345]. Это, по-видимому, обусловлено луч- и  периферических отеков, связанных с  приемом шей долгосрочной приверженностью к режиму ком- БКК. Указанные комбинации также обеспечивают бинированной терапии [346], а также тем, что начало блокаду РАС, что является терапевтической страте- терапии с  комбинации двух препаратов предупре- гией, важной для многих категорий пациентов ждает терапевтическую инертность (т. е. нежелание (например, при наличии СД, ГЛЖ, протеинурии). или невозможность усилить терапию путем добавле- ния второго препарата при отсутствии адекватного Другие комбинации, например, БКК+диуретик, контроля АД) [347]. Исследования, выполненные также обладают доказательной базой, полученной на  очень больших когортах пациентов с  АГ, свиде- в ходе РКИ [233, 329]. Такое сочетание реже доступно тельствуют о  том, что начало лечения с  назначения в  виде фиксированных комбинаций и  не  включает комбинированной терапии приводит к  уменьшению блокаду РАС, которая требуется многим категориям случаев отмены препаратов и меньшему числу ССС, больных. чем в  случае режимов с  назначением монотерапии и последовательным ее усилением [312, 346]. Было бы Комбинации с ББ следует использовать при нали- очень важно оценить влияние терапевтических стра- чии специальных показаний к их назначению (напри- тегий на  приверженность и  терапевтическую инерт- мер, у пациентов со стенокардией, требующих конт­ ность в  реальной клинической практике, поскольку роля частоты сердечных сокращений, перенесших в  условиях обычных РКИ, в  которых присутствуют ИМ, имеющих хроническую СН-нФВ, а  также мотивация клинического персонала и  пациентов, в  качестве альтернативы иАПФ или БРА у  молодых а также тщательный контроль проводимого лечения, женщин с АГ, планирующих беременность). Доступ- сделать это крайне сложно. В  связи с  этим, резуль- ны фиксированные комбинации ББ с  иАПФ, БКК таты таких исследований, проводимых в  условиях и диуретиками. 188

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ реальной клинической практики, относительно вли- Мы не  рекомендуем начинать терапию с  тройной яния начальной комбинированной терапии на  при- комбинации. верженность, контроль АД и  СС исходы были  бы очень значимы [348]. 7.5.2.4. Обоснование применения фиксированных комбинаций лекарственных препаратов для лечения больных АГ в качестве Существующий ступенчатый подход к лечению АГ рутинной стратегии интерпретируется как рекомендация начинать кор- рекцию АД с монотерапии у большинства пациентов, Рекомендации ЕОК/ЕОАГ 2013г [17] подчерки- что очень характерно для повседневной практики. вали целесообразность использования двух лекар­ Предыдущие рекомендации признавали возможность ственных препаратов в  одной таблетке, поскольку начинать лечение с двойной комбинации препаратов уменьшение количества таблеток повышает привер- у пациентов с АГ 2-й и 3-й степеней или у больных, женность и  увеличивает частоту нормализации АД относящихся к  категориям высокого и  очень высо- [346, 351]. Эта позиция поддерживается и настоящим кого риска. Иными словами, монотерапия была реко- документом. Она также подкреплена данными мендована лишь для больных АГ 1-й степени с  низ- последних исследований, в  которых использовались ким/умеренным ССР. Таким образом, на самом деле различные методы оценки приверженности, включая изменение акцентов в  настоящих Рекомендациях количественную оценку содержания антигипертен- минимально. Однако введение концепции о необхо- зивных препаратов в крови и моче [352, 353], подсчет димости начинать лечение большинства больных АГ таблеток и  учет пополнения рецептов; хотя все эти с  двойной комбинации препаратов должно оказать методы являются непрямыми, они позволяют оце- существенное влияние на  клиническую практику нить приверженность к  лечению в  течение длитель- и  улучшить качество лечения этих пациентов. Мы ного времени [347, 354]. Все эти исследования одно­ признаем, что у  некоторых пациентов с  АГ 1-й сте- значно продемонстрировали наличие обратной зави- пени, относящихся к  категориям низкого и  умерен- симости между количеством таблеток и  степенью ного ССР, возможно достижение целевого уровня АД приверженности. В настоящее время доступно боль- на фоне монотерапии, однако это маловероятно для шое число фиксированных комбинаций препаратов больных с  исходным САД >150  мм рт.ст., которым в  одной таблетке с  разными дозами лекарственных потребуется снижение АД на ≥20 мм рт.ст. Более того, средств, что позволяет преодолеть типичный недо- в  исследование HOPE-3 было выявлено, что начало статок стратегии “одной таблетки” (т. е., например, лечения с низкодозовых комбинаций двух антигипер- невозможность увеличения дозы одного препарата, тензивных препаратов даже у больных АГ 1-й степени не изменяя дозу другого). Также важно, что широко- с низким/умеренным риском способствует уменьше- доступные фиксированные комбинации содержат нию числа ССС [212]. Начало лечения с монотерапии основные классы антигипертензивных препаратов, может быть оправданно у пациентов с высоким нор- описанные в  настоящих рекомендациях. Основным мальным АД и высоким ССР, а также у ослабленных преимуществом фиксированных комбинация явля- пожилых пациентов. В первом случае для достижения ется возможность сохранить простой режим лечения целевого АД требуется, как правило, лишь неболь- с  приемом одной таблетки при прогрессировании шое его снижение, а во втором необходимо учитывать заболевания и  необходимости приема 1, 2 или 3 нарушение чувствительности барорефлекса, свой­ лекарственных препаратов, увеличивая тем самым ственное пожилым пациентам, что ведет к  увеличе- приверженность к  терапии и  вероятность контроля нию риска гипотензии. АД. Такой подход способен вдвое повысить частоту контроля АД на фоне лечения по сравнению с имею- 7.5.2.3. Интенсификация терапии и назначение тройной щимся показателем ~40%. Хотя в  настоящее время комбинации лекарственных препаратов доступные фиксированные комбинации двух препа- ратов ограничены сочетанием блокаторов РАС с БКК Исходя из результатов клинических исследований, или диуретиком, было  бы важно увидеть появление можно предположить, что двойная комбинация анти- более широкого ряда фиксированных комбинаций гипертензивных препаратов позволит достичь конт­ невысокой стоимости с  различным составом, соот- роля АД приблизительно у  двух третей пациентов ветствующим разным клиническим ситуациям. [341]. При отсутствии адекватного снижения АД на  фоне двойной комбинации логичным будет уси- Комбинации препаратов из  разных групп также лить лечение с  назначением трех антигипертензив- стали доступны в виде “одной таблетки” (например, ных препаратов: как правило, блокатора РАС, БКК фиксированные комбинации одного или нескольких и диуретика. По данным исследований, тройная ком- антигипертензивных средств со  статином или аспи- бинация должна обеспечить контроль АД у  >80% рином в малых дозах), что также является обоснован- больных [349, 350]. Такая частота контроля АД суще- ным, поскольку уровень ССР пациентов с АГ нередко ственно превышает нынешние показатели Европей- требует назначения статинов. Исследования биоэк- ских стран среди пациентов, получающих лечение. вивалентности подтвердили, что при комбинации 189

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) 1 таблетка Начальная терапия иАПФ или БРА+БКК Возможна монотерапия (двойная комбинация) иАПФ или БРА+БКК+диуретик у больных низкого риска с АГ 1-й степени (САД <150 мм рт.ст.) или у очень пожилых (≥80 лет) или ослабленных пациентов 1 таблетка Шаг 2 (тройная комбинация) 2 таблетки Шаг 3 Резистентная АГ Рассмотрим направление (тройная комбинация+ (добавить спиронолактон (25-50 мг/сут.) или в специализированный центр для дальнейшего расследования спиронолактон или другой диуретик, альфа-блокатор или ББ) другой препарат) ББ (ББ могут быть целесообразны на любом этапе лечения при наличии специфических показаний к их назначению, например, СН, стенокардия, перенесенный ИМ, ФП, или молодые женщины, планирующие беременность или беременные). Рис. 4. Основная стратегия лекарственной терапии больных неосложненной АГ. Примечание: этот алгоритм подходит для большинства пациентов с ПООГ, цереброваскулярной болезнью, диабетом или заболеваниями периферических артерий. Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, ББ — бета-адреноблокатор, БРА — блокатор рецепторов ангиотензина, БКК — блокатор кальциевых каналов, иАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, ИМ — инфаркт миокарда, ПООГ — поражение органов, обусловленное артериальной гипертензией, САД — систолическое артериальное давление, СН — сердечная недостаточность, ФП — фибрилляция предсердий. 1 таблетка Начальная терапия иАПФ или БРА+ББ или БКК, Возможна монотерапия (двойная комбинация) или БКК+диуретик или ББ, или ББ+диуретик у больных низкого риска с АГ 1-й степени (САД <150 мм рт.ст.) или у очень пожилых (≥80 лет) или ослабленных пациентов 1 таблетка Шаг 2 Тройная комбинация Оценить целесообразность начала (тройная комбинация) вышеперечисленных препаратов лечения при САД ≥130 мм рт.ст. у этой категории пациентов очень высокого риска при наличии ИБС 2 таблетки Шаг 3 Резистентная АГ Оценить целесообразность направления (тройная комбинация+ (добавить спиронолактон (25-50 мг/сут.) в специализированное учреждение или другой диуретик, альфа-блокатор или ББ для дальнейшего обследования. спиронолактон или другой препарат) Рис. 5. Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ИБС. Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, ББ — бета-адреноблокатор, БРА — блокатор рецепторов ангиотензина, БКК — блокатор кальциевых каналов, иАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, ИБС — ишемическая болезнь сердца, САД — систолическое артериальное давление. в одной таблетке препараты сохраняют все или боль- лактики у  больных АГ. Тем не  менее, упрощение шинство своих эффектов [355]. Кроме того, исследо- режимов лечения и  повышение приверженности вания, направленные на  оценку вторичной профи- дают возможность предполагать, что фиксирован- лактики, главным образом у пациентов, перенесших ными комбинациями можно заменять терапию ИМ, подтвердили, что использование фиксирован- у пациентов с АГ, когда необходимость и эффектив- ных комбинаций сопровождалось лучшей привер- ность каждого из  компонентов этой комбинации женностью к  лечению по  сравнению с  раздельным были ранее подтверждены при назначении в  виде применением лекарств [356]. Рекомендации ЕОК свободной комбинации [355]. по  лечению ИМ поддерживают использование фик- 7.5.2.5. Дальнейшее усиление антигипертензивной терапии сированных комбинаций для улучшения долгосроч- ной приверженности к назначенному лечению (класс Если АД остается повышенным, несмотря рекомендаций IIa, уровень В) [353]. В  настоящее на прием тройной комбинации антигипертензивных время нет данных, касающихся первичной профи- препаратов, у  пациента диагностируется резистент- 190

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ 1 таблетка Начальная терапия иАПФ или БРА+БКК ББ (двойная комбинация) или иАПФ или БРА+диуретик (ББ могут быть целесообразны на любом этапе лечения при наличии (или петлевой диуретикb) специфических показаний к их назначению, иАПФ или БРА+БКК+диуретик например, СН, стенокардия, перенесенный ИМ, ФП, или молодые женщины, (или петлевой диуретикb) планирующие беременность или беременные). 1 таблетка Шаг 2 (тройная комбинация) 2 таблетки Шаг 3 Резистентная АГ (тройная комбинация+ (добавить спиронолактонc (25-50 мг/сут.) или другой диуретик, альфа-блокатор или ББ) спиронолактон или другой препарат) У больных с ХБПa, получающих антигипертензивную терапию, особенно при назначении иАПФ или БРА, можно ожидать снижения СКФ и повышения уровня креатинина, однако повышение уровня креатинина на >30% требует немедленного обследования пациента для исключения реноваскулярного поражения. Рис. 6. Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ХБП. Примечание: a — ХБП диагностируется при СКФ <60 мл/мин/1,72 м2 вне зависимости от наличия протеинурии, b — использовать петлевые диуретики при СКФ <30 мл/мин/1,72 м2, поскольку тиазидные/тиазидоподобные диуретики значительно менее эффективны или неэффективны при снижении СКФ до этих значений, c — внимание: риск гиперкалиемии при назначении спиронолактора, особенно если СКФ <45 мл/мин/1,72 м2 или уровень калия исходно ≥4,5 ммоль/л. Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, ББ — бета-адреноблокатор, БРА — блокатор рецепторов ангиотензина, БКК — блокатор кальциевых каналов, иАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, ИМ — инфаркт миокарда, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, САД — систолическое артери- альное давление, СН — сердечная недостаточность, ФП — фибрилляция предсердий, ХБП — хроническая болезнь почек. Начальная терапия иАПФ или БРАа + диуретикb (или петлевой диуретик)+ББ Шаг 2 иАПФ или БРАа+диуретикb (или петлевой диуретик)+ББ+АМРс Если антигипертензивная терапия не требуется, лечение следует проводить в соответствии с рекомендациями по сердечной недостаточности [136] Рис. 7. Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и СН-нФВ. Примечание: a — оценить целесообразность назначения ингибитора неприлизина вместо иАПФ или БРА в соответствии с рекомендациями по сердечной недо- статочности [136], b — диуретик: тиазидный или тиазидоподобный. Оценить целесообразность назначения петлевых диуретиков у больных с отеками, c — АМР (спиронолактон или эплеренон). Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АМР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов, ББ — бета-адреноблокатор, БРА — блокатор рецепто- ров ангиотензина, БКК — блокатор кальциевых каналов, иАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента.c ная гипертензия, при этом вторичный генез АГ и низ- 7.5.3. Алгоритм лекарственной терапии АГ кая приверженность к терапии должны быть исклю- Учитывая приведенные выше данные и  очевид- чены, а  сохраняющийся высокий уровень АД под- твержден повторными измерениями АД, данными ную необходимость воздействовать на факторы, при- СМАД и  ДМАД (см. Раздел 8.1). Такие пациенты водящие к  недостаточному контролю АД у  пациен- должны быть направлены в  специализированные тов, получающих лечение (см. Раздел 7.5.1), был раз- центры. Дополнительные возможности терапии работан алгоритм лекарственной терапии с  целью включают добавление малых доз спиронолактона предоставления простых и  практичных рекоменда- (25-50  мг/сут.) [310] или других диуретиков (более ций по лечению больных АГ, основанный на следую- высоких доз амилорида 10-20  мг/сут.) [357], более щих ключевых положениях: высоких доз тиазидных или тиазидоподобных диуре- тиков, петлевых диуретиков у  пациентов со  значи- (1) У большинства больных лечение следует начи- тельно нарушенной функцией почек — СКФ <45 мл/ нать с назначения фиксированных комбинаций двух мин/м2, ББ, препаратов центрального действия, препаратов для улучшения скорости, эффективности например, клонидина, а  также, реже, миноксидила и предсказуемости снижения АД. (см. Раздел 8.1). (2) Предпочтительными двойными комбинаци- ями являются сочетание блокаторов РАС с БКК или диуретиком. Комбинация ББ с  диуретиком или 191

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) Начальная терапия иАПФ или БРА+ББ пациентов, получающих терапию, приведены в  таб- (двойная комбинация) или неДГП БККа или ББ+БКК лице 23. Шаг 2 иАПФ или БРА+ББ+ДГП БКК При выборе лечения пациента с АГ необходимо (тройная комбинация) или диуретик следовать алгоритму, представленному на  рисун- ках 4-8, если у  больного нет противопоказаний или ББ+ДГП БКК+диуретик к  назначению указанных препаратов (табл.  20) или сопут­ствующих заболеваний или состояний, требующих модификации лечения, что обсужда- ется ниже. Добавить антикоагулянт согласно рекомендациям шкалы CHA2DS2-Vasc Стратегия лекарственной терапии АГ Рис. 8. Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ФП. Рекомендации Классa Уровеньb Примечание: a — в рутинной практике комбинация ББ и неДГП БКК (верапа- мила или дилтиазема) не рекомендуется из-за вероятности существенного иАПФ, БРА, ББ, БКК и диуретики (тиазидные I A уменьшения частоты сердечных сокращений. и тиазидоподобные — хлорталидон и индапамид) Сокращения: ББ — бета-адреноблокатор, БРА — блокатор рецепторов анги- доказали в РКИ свою эффективность в отношении отензина, БКК  — блокатор кальциевых каналов, иАПФ  — ингибитор ангио­ снижения АД и уменьшения числа ССС и являются тензинпревращающего фермента, ДГП  — дигидропиридиновый. CHA2DS2- основой стратегии антигипертензивной Vasc — сердечная недостаточность, гипертензия, возраст ≥75 лет (×2), диабет, терапии [2]. инсульт (×2) — заболевания сосудов, возраст 65-74 лет и женский пол. В качестве начальной терапии большинству I A пациентов рекомендована комбинация любым другим препаратом из  основных классов лекарственных препаратов. Предпочтительные антигипертензивных средств представляет собой аль- комбинации должны включать блокатор РАС тернативу при наличии специальных показаний (иАПФ или БРА) и БКК или диуретик. Могут быть к  назначению ББ, например, стенокардия, перене- использованы и другие комбинации пяти основных сенный ИМ, СН или необходимость контроля классов антигипертензивных средств [233, 318, 327, частоты сердечного ритма. 329, 342-345]. (3) Монотерапия может использоваться у пациен- Рекомендуется назначать ББ в комбинации I A тов низкого риска с АГ 1-й степени, у которых САД с любым из основных классов антигипертензивных <150  мм рт.ст., а  также у  пациентов очень высокого препаратов при наличии особых клинических риска с высоким нормальным АД, или у ослабленных ситуаций, например, стенокардии, перенесенного пожилых больных. ИМ, СН или необходимости контроля частоты сердечных сокращений [300, 341]. (4) Если АД не  контролируется на  фоне приема фиксированной комбинации двух препаратов, сле- Рекомендуется начинать антигипертензивную I B дует использовать комбинацию трех препаратов (бло- терапию с двойной комбинации препаратов, I A катора РАС, БКК и диуретика) в одной таблетке. желательно в форме одной таблетки. Исключение I B составляют ослабленные пожилые пациенты (5) Добавить спиронолактон для лечения рези- и больные низкого риска с 1-й степенью АГ стентной гипертензии при отсутствии противопока- (особенно когда САД <150 мм рт.ст.) [342, 346, 351]. заний (см. Раздел 8.1.4). В случае если не удается достичь контроля АДс с помощью двойной комбинации, рекомендуется (6) Использовать другие классы антигипертензив- усиление терапии с назначением тройной ных средств в  редких клинических ситуациях, когда комбинации препаратов, как правило, блокатора не удается достичь контроля АД с помощью вышепе- РАС с БКК и тиазидным/тиазидоподобным речисленных методов терапии. диуретиком, предпочтительно в форме фиксированной комбинации [349, 350]. (7) Информацию о доступности и дозах отдельных В случае если не удается достичь контроля АДс препаратов, а также о наличии фиксированных и сво- с помощью тройной комбинации, рекомендуется бодных комбинаций лекарственных средств можно усиление терапии — добавление спиронолактона найти в национальных формулярах. или, при его непереносимости, других диуретиков, например, амилорида или более высоких доз Этот алгоритм сфокусирован на  пяти основных других диуретиков, ББ или альфа-блокатора [310]. классах препаратов: иАПФ, БРА, БКК, тиазидовых и тиазидоподобных диуретиках и ББ. Алгоритм реко- Комбинация двух блокаторов РАС не рекомендуется III A мендует начинать лечение большинства пациентов [291, 298, 299]. с  двойной комбинации, желательно в  форме одной таблетки. Отклонения от основного алгоритма лекар- Примечание: а  — класс рекомендаций, b  — уровень доказательности, с  — ственной терапии больных неосложненной АГ при- необходимо оценить приверженность. ведены на  рисунке 4 и  конкретизированы на  рисун- Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, ках 5-8. Рекомендованные целевые уровни АД для ББ — бета-адреноблокатор, БРА — блокатор рецепторов ангиотензина, БКК — блокатор кальциевых каналов, иАПФ  — ингибитор ангиотензинпревращаю- щего фермента, ИМ  — инфаркта миокарда, РАС  — ренин-ангиотензиновая система, РКИ  — рандомизированное контролируемое (клиническое) иссле- дование, САД  — систолическое артериальное давление, СН  — сердечная недостаточность, ССС — сердечно-сосудистое событие. 192