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Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A MANUAL DE ENTRENAMIENTO FIBROFALK ® Plantago Ovata Biotoscana S.A. Bogotá – Colombia 1

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A OBJETIVOS Al finalizar este manual, el Key Accounters debe estar en capacidad de:  Definir lo que es nutrición y alimentación.  Comprender el proceso de digestión y las alteraciones que pueden ocurrir en el mismo.  Conocer la fisiología intestinal y sus diferentes trastornos patológicos en la motilidad.  Reconocer la importancia de la fibra en el proceso de excreción de residuos corporales.  Adquirir los conocimientos básicos sobre propiedades farmacológicas, características, ventajas y beneficios de FIBROFALK . ® ®  Promocionar correctamente el uso de FIBROFALK en la visita médica, en los trastornos de motilidad intestinal en que esté indicado el medicamento. 2

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A GUÍA DE ESTUDIO Para optimizar el tiempo de estudio del Key Account y focalizarlo en aquellos temas que van a ser de mayor importancia en su labor de promoción, sugerimos hacer énfasis principalmente en los siguientes temas:  Nutrición y alimentación.  Sistema Digestivo.  Intestino.  Qué es la fibra.  Aspectos fisiológicos de la fibra.  La fibra dietética en la alimentación.  Alteraciones de la función intestinal y aplicaciones terapéuticas de la fibra dietética.  Fibra y patología metabólica.  Revisión general de la sección.  Información referente al producto.  FIBROFALK características. ® El tiempo estimado para el estudio completo del material contenido en este manual es de 2 días. Lecturas complementarias:  PLM 3

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN Los Alimentos El proceso fisiológico de nuestro organismo, que tiene por finalidad mantener su integridad y asegurar sus funciones, es lo que conocemos con el nombre de nutrición. Comprende diversos aspectos, desde la recepción de las sustancias necesarias a través de los alimentos, su transformación y aprovechamiento en el interior del organismo, hasta la excreción de lo que no es aprovechable o es perjudicial. Los alimentos son sustancias naturales de origen diverso que comemos para satisfacer nuestras necesidades nutritivas y que además tienen ciertas cualidades sensoriales como gusto, olor, etc. Algunos son de origen animal, como la carne o la leche. Otros son de origen vegetal, como las verduras o las frutas; y otros son minerales, como la sal o el agua. Todos estos alimentos, exceptuando algunos casos, no participan en nuestro metabolismo directamente en estado natural, sino que lo hacen a través de las sustancias químicas que contienen y que reciben el nombre de nutrientes. Existen muchos nutrientes diferentes, pero han sido reunidos según sus características químicas o su función en cinco grupos:  Hidratos de carbono (azúcares)  Lípidos (grasas)  Proteínas  Minerales  Vitaminas Deberíamos añadir un sexto elemento: el agua, contenida en casi todos los alimentos y que también ingerimos en estado puro. Los nutrientes no se encuentran puros en la naturaleza (a excepción de algunos como el agua, la sal o el azúcar), sino que cada alimento contiene determinadas cantidades de los grupos antes mencionados. Si tomamos como ejemplo un alimento bien conocido como la zanahoria, al analizarla en el laboratorio, nos encontramos con que el 91% de su peso corresponde a agua, un 8,6% a hidratos de carbono, un 1,1% a proteínas y un 0,02% a grasas. El resto, en cantidades inferiores, está constituido por seis vitaminas y 10 minerales diferentes. Lo mismo que ocurre con la zanahoria ocurre con todos los alimentos conocidos. Las diferencias entre unos y otros se deberán a las diferentes concentraciones de nutrientes que presenten. 4

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A Cada uno de los nutrientes cumple una función específica en nuestro organismo:  De los hidratos de carbono se obtiene sobre todo la energía necesaria para mantener la actividad del cuerpo, o sea, tienen una función energética  También las grasas proporcionan energía, si bien podemos decir que ésta es “de reserva”  Las proteínas pueden también suministrar energía, pero su función principal consiste en proporcionar las piezas de construcción para que el organismo crezca y se regenere. Por ello se dice que tienen una función plástica  Las vitaminas y minerales intervienen haciendo posible y modulando las reacciones químicas que tienen lugar en nuestro organismo. Se dice por ello que tienen una función reguladora. Como vemos, la energía sólo puede obtenerse de hidratos de carbono, lípidos y proteínas (los llamados principios inmediatos). No obstante, para que estos principios inmediatos contenidos en los alimentos den su valor energético o plástico al ser ingeridos por nosotros, deben sufrir en nuestro organismo los procesos de digestión, absorción y metabolismo, procesos que ocurren principalmente en el intestino delgado y grueso. SISTEMA DIGESTIVO Figura No. 1 Sistema Digestivo El sistema digestivo está formado por los órganos que transforman - por medios químicos - los alimentos en sustancias solubles simples que pueden ser absorbidas por los tejidos. Este proceso consiste en reacciones catalíticas entre los alimentos ingeridos y las enzimas secretadas en el tracto intestinal. 5

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A La Digestión: El proceso digestivo incluye procesos químicos y mecánicos:  Los procesos mecánicos consisten en la masticación para reducir los alimentos a partículas pequeñas, la acción de mezcla del estómago y la actividad peristáltica del intestino. Estas fuerzas desplazan el alimento a lo largo del tubo digestivo y lo mezclan con varias secreciones.  Los procesos químicos permiten la transformación de los diferentes alimentos ingeridos en elementos utilizables por el organismo. En el proceso digestivo tienen lugar tres reacciones químicas: conversión de los hidratos de carbono en azúcares simples como glucosa, ruptura de las proteínas en aminoácidos como alanina, y conversión de grasas en ácidos grasos y glicerol. Estos procesos son realizados por enzimas específicas. Cuando se ingieren los alimentos, las seis glándulas salivales producen secreciones que se mezclan con éstos. La saliva rompe el almidón en maltosa, glucosa y oligosacáridos; gracias a una de las enzimas que contiene, disuelve los alimentos sólidos para hacerlos susceptibles a la acción de secreciones intestinales posteriores, estimula la secreción de enzimas digestivas y lubrica la boca y el esófago para permitir el paso de sólidos. Efectos en el estomago y en el Intestino: La secreción del estómago contiene agentes como el ácido clorhídrico y algunas enzimas, entre las que se encuentran pepsina, gastrina e indicios de lipasa. La superficie del estómago está protegida del ácido y de la pepsina por su cubierta mucosa. La pepsina rompe las proteínas en péptidos pequeños. La gastrina separa la leche en fracciones líquidas y sólidas; y la lipasa actúa sobre las grasas. Algunos componentes del jugo gástrico sólo se activan cuando se exponen a la alcalinidad del duodeno; la secreción es estimulada por el acto de masticar y deglutir e incluso por la visión o idea de cualquier comida. La presencia de alimento en el estómago estimula también la producción de secreciones gástricas, éstas a su vez estimulan la producción de sustancias digestivas en el intestino delgado donde se completa la digestión. La parte más importante de la digestión tiene lugar en el intestino delgado: aquí, la mayoría de los alimentos sufren otra hidrólisis y son absorbidos. El material predigerido que proporciona el estómago es objeto de la acción de tres líquidos: el líquido pancreático, el líquido intestinal y la bilis. Estos líquidos neutralizan el ácido gástrico con lo que finaliza la fase gástrica de la digestión. 6

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A El líquido pancreático contiene tripsina y quimiotripsina, enzimas que fraccionan las proteínas complejas en componentes más simples. La esterasa pancreática rompe las grasas; la amilasa pancreática hidroliza el almidón en maltosa, que más tarde otras enzimas rompen en glucosa y fructosa. La secreción del jugo pancreático es estimulada por la ingestión de proteínas y grasas. El jugo intestinal es segregado por el intestino delgado. Éste contiene varias enzimas; su función es completar el proceso iniciado por el jugo pancreático. El flujo de líquido intestinal es estimulado por la presión mecánica del alimento digerido parcialmente en el intestino. Las funciones de las sales biliares en la digestión son ayudar a la absorción de las grasas, que emulsionan y las hacen más accesibles a las lipasas que las hidrolizan. La bilis, secretada por el hígado y almacenada en la vesícula biliar, fluye en el estómago e intestino delgado tras la ingestión de grasas. La observación de una ictericia obstructiva pone de relieve la ineficacia de la digestión de grasas en ausencia de bilis. El Transporte de los productos de la digestión Este proceso ocurre a través de la pared del intestino delgado y puede ser pasivo o activo. El sodio, la glucosa y muchos aminoácidos son transportados de forma activa. Por lo tanto, los productos de la digestión son asimilados por el organismo a través de la pared intestinal, que es capaz de absorber sustancias nutritivas de forma selectiva, rechazando otras sustancias similares. El estómago y el colon tienen también la capacidad de absorber agua, ciertas sales, alcohol y algunos fármacos. También se cree que ciertas proteínas enteras atraviesan la barrera intestinal. La absorción intestinal tiene otra propiedad única: muchos nutrientes se absorben con más eficacia cuando la necesidad del organismo es mayor. En el adulto, la superficie replegada de absorción del intestino supone 140 m . La absorción se ve 2 favorecida también por la longitud del intestino delgado que es de 6,7 a 7,6 metros como valor promedio. Las sustancias hidrosolubles, tales como minerales, aminoácidos e hidratos de carbono, pasan al sistema de capilares del intestino y a través de los vasos del sistema portal, directamente al hígado. Sin embargo, muchas de las grasas se vuelven a sintetizar en la pared del intestino y son recogidas por el sistema linfático que las conduce a la circulación sistémica a través del sistema de la vena cava. Con ello se evita el primer paso a través del hígado. 7

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A Excreción: El material no digerido se transforma - en el colon - en una masa sólida por la reabsorción de agua al organismo. Si las fibras musculares del colon impulsan demasiado rápido la masa fecal por él, ésta permanece semi líquida. El resultado es la diarrea. En el otro extremo, la actividad insuficiente de las fibras musculares del colon produce estreñimiento, las heces permanecen en el recto hasta que se excretan a través del ano. Intestino: El intestino, es la porción del tracto digestivo situado entre el estómago y el ano. En la especie humana, el intestino se divide en dos secciones principales: - El intestino delgado, que tiene unos 6 m de longitud, donde se produce la parte más importante de la digestión y se absorben la mayoría de los nutrientes, - El intestino grueso, que tiene un diámetro mayor, una longitud aproximada de 1,5 m y es donde se absorbe el agua y determinados iones y desde él se excretan los materiales sólidos de desecho. Figura No. 2 - Intestino humano 8

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A INTESTINO DELGADO Estructura: El intestino delgado está enrollado en el centro de la cavidad abdominal y está dividido en tres partes: duodeno, yeyuno e íleon. La porción superior o duodeno comprende el píloro, la abertura de la parte inferior del estómago por la que vacía su contenido en el intestino. El duodeno tiene la forma de una herradura que rodea tanto a una parte del páncreas y el conducto pancreático, como a los conductos del hígado y de la vesícula biliar que vierten en él. El yeyuno o parte media del intestino delgado se extiende desde el duodeno hasta su porción terminal o íleon, que acaba en un lado de la primera parte del intestino grueso llamada el ciego. Figura No. 3- Intestino delgado El intestino delgado tiene en su interior una membrana de revestimiento o mucosa, adaptada para la digestión y absorción, que está plegada y cubierta por unas pequeñas prolongaciones llamadas vellosidades; éstas son pequeñas tubos de epitelio que rodean un vaso linfático y gran cantidad de capilares. En su base se abren unas pequeñas depresiones glandulares llamadas criptas de Lieberkühn, que secretan las enzimas necesarias para la digestión intestinal. Las proteínas e hidratos de carbono digeridos pasan de los capilares de las vellosidades a la vena porta, que entra en el hígado, mientras que las grasas digeridas se absorben a través de los pequeños vasos linfáticos y alcanzan el flujo sanguíneo general. La mucosa del intestino delgado también secreta la hormona secretina que estimula al páncreas para producir las enzimas digestivas. 9

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A En el intestino delgado (corte transversal) es posible distinguir numerosas capas. Figura No. 4 - Corte transversal del intestino humano Función: El intestino delgado recibe un alto volumen de líquidos que representan Ia suma de los líquidos ingeridos, las secreciones de los segmentos proximales, la saliva, el jugo gástrico, la bilis y el jugo pancreático, a las que se agrega Ia secreción intestinal propiamente tal. Estos dos procesos son coordinados por la motilidad que favorece el movimiento, mezcla y absorción de los nutrientes y las secreciones. El resultado neto es un predominio de la absorción. El lumen del intestino está expuesto a una serie de elementos extraños al organismo; como son los alimentos, que a veces incluyen tóxicos químicos y gérmenes y/o sus toxinas, por lo que el intestino debe jugar un papel importante como barrera. En general, se acepta que el proceso de absorción ocurre en las células que cubren las vellosidades del intestino delgado y de la superficie colónica. Las células responsables de la secreción se encuentran ubicadas en el fondo de las criptas de Ia mucosa de ambos órganos. La eficiencia del sistema requiere, por otro lado, de una función motora conexa y ordenada para permitir un óptimo tiempo de contacto entre la mucosa absortiva y los fluidos intraluminales. 10

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A El movimiento de agua a través de los epitelios es un movimiento pasivo que sigue al transporte activo de electrolitos y otras sustancias. En el caso específico del intestino, los electrolitos cuantitativamente más involucrados son el Na y Cl , además de azúcares y aminoácidos. - + INTESTINO GRUESO El intestino grueso se divide en: ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, colon sigmoídeo y recto. Figura No. 5 - Esquema del intestino grueso Sujeto en el abdomen por las membranas llamadas mesenterios, el intestino grueso es la parte final del sistema digestivo. El material no digerido pasa desde el intestino delgado en forma líquida y fibrosa. En el intestino grueso, los segmentos musculares mueven este material adelante y atrás, mezclándolo por completo. Las células de las paredes lisas absorben vitaminas, minerales y agua. Los residuos condensados, llamados heces, abandonan el organismo a través del recto. Estructura: El ciego es un saco abultado que se localiza en la porción inferior derecha de la cavidad abdominal y en los animales herbívoros tiene un gran tamaño. En la especie humana, las dos partes importantes del ciego son el apéndice vermiforme vestigial que se altera con frecuencia, y la válvula íleocecal, una estructura membranosa situada entre el íleon y el ciego que regula el paso del material alimenticio desde el intestino delgado al grueso y evita el retroceso de los productos de desecho tóxicos en el sentido inverso. 11

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A El colon ascendente se eleva por el lado derecho del abdomen, el colon transverso lo cruza en horizontal y el colon descendente se dirige hacia abajo por su lado izquierdo. El colon sigmoídeo es la porción que adopta esta forma cuando entra en la cavidad pélvica. La parte terminal del intestino o recto mide unos 15 cm de longitud y debe este nombre a su forma casi recta. La salida del recto se llama ano y está cerrada por un músculo que lo rodea, el esfínter anal. El intestino grueso tiene un revestimiento mucoso liso (sólo el recto tiene pliegues) que secreta mucus para lubricar los materiales de desecho. Figura No. 6: Estructura de un segmento del intestino grueso El alimento y los materiales de desecho atraviesan toda la longitud del intestino movidos por las contracciones rítmicas o movimientos peristálticos de sus músculos. La totalidad del volumen intestinal mantiene su posición en la cavidad abdominal gracias a unas membranas llamadas mesenterios. 12

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A Funciones: Las principales funciones del colon son secretoras, absortivas y motoras. Secreción: Además de secretar mucus para lubricar el lumen, la mucosa colónica secreta iones como el potasio, los que alcanzan concentraciones entre 80 y 130 mmols en las deposiciones. Esta secreción se produce por un proceso activo (que consume energía), pero, es además producto del intercambio por sodio (el que existe en el líquido intraluminal) y también como parte de la pérdida de células epiteliales que se descaman. El bicarbonato también es secretado por el colon y es resultado de dos procesos:  intercambio por cloruro  secreción activa, proceso cuya existencia se deduce del alto contenido de anhidrasa carbónica presente en la mucosa colónica. Absorción: Normalmente el íleon vacía directamente en el ciego un volumen que oscila entre 1 y 1 ½ litros de contenido, principalmente acuoso, el que se reduce - a través de la absorción de agua - al volumen normal de las deposiciones (100 ml diarios). Esta gran capacidad de absorber agua puede aumentar y llegar hasta casi 6 litros diarios en casos de aumento de la descarga ileal, como ocurre por ejemplo en diarreas secretoras. El factor limitante en la absorción de agua es la velocidad de descarga del íleon al colon; si aumenta la velocidad de descarga se satura el mecanismo de absorción y aumenta el contenido acuoso de las deposiciones. El Na es el ión que es absorbido principalmente en el colon a través de un proceso de transporte + activo, principalmente en el ciego. Este proceso genera un potencial negativo de membrana, captando así el Na . + El cloruro también es absorbido activamente, en forma independiente del sodio. Parte de esta absorción ocurre a través del intercambio por bicarbonato. El agua es absorbida por la ruta para celular para así mantener la osmolaridad. Por otra parte, los azúcares que no son completamente absorbidos en el intestino delgado, son metabolizados por las bacterias del colon a aniones orgánicos, especialmente ácidos grasos de cadena corta como el acetato, propionato y butirato, los que parecen constituir un importante sustrato para el metabolismo de las células epiteliales colónicas. 13

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A Motilidad: Se pueden distinguir diferentes tipos de actividad motora en los diferentes segmentos del colon. En el ciego, colon ascendente y colon transverso proximal hay fenómenos de antiperistalsis, con anillos de contracción que se desplazan hacia proximal. Estas contracciones favorecen la retención del contenido colónico en el ciego y la reabsorción de agua y electrolitos. En el colon transverso distal y en el colon descendente hay contracciones tónicas que se forman y desaparecen continuamente, se observan como haustras durante los estudios radiológicos, y dividen el contenido del colon en pequeñas masas que se desplazan lentamente hacia distal. Un tipo especial de contracción es el movimiento en masa, que desplaza el contenido colónico por segmentos más largos. Es precedido por la desaparición de las contracciones segmentarias, y ocurre más a menudo después de las comidas. Durante este movimiento en masa, aumenta la amplitud y frecuencia de las contracciones colónicas peristálticas y este efecto está influenciado por componentes reflejos y hormonales, con notable participación de la colecistoquinina. Es por ello que es mejor denominarlo respuesta colónica post-prandial en lugar del común término reflejo gastrocólico, que es inexacto. RECTO Figura No. 7 – Recto Esfínteres Anales: El canal anal está cerrado por la contracción tónica del esfínter interno; dicha contracción es involuntaria y se relaja cuando se excitan los receptores mecánicos, debido a la dilatación rectal, del sigmoídes y colon descendente. 14

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A Este esfínter es el principal responsable por el cierre del canal en condiciones de reposo. El esfínter externo, compuesto de fibras estriadas tiene inervación somática y se puede contraer a voluntad; adquiere importancia en la continencia rectal cuando la distensión del recto relaja el esfínter interno. La relajación del esfínter externo resulta de la supresión de las descargas somáticas. Defecación: Se inicia habitualmente por el movimiento en masa que distiende el rectosigmoídes y relaja el esfínter interno. El sistema nervioso central ejerce el control voluntario de la defecación realizando maniobras que aumentan la presión abdominal y contracción de los músculos abdominales, al mismo tiempo que relaja el esfínter externo. Que es la Fibra: En este siglo, los impresionantes avances en el campo de la tecnología alimentaria han ido modificando paulatinamente los hábitos dietéticos de la población occidental, la que hoy come alimentos vegetales cada vez más refinados y purificados. A estos vegetales se les eliminan sus capas externas, con lo cual tal vez posean mejor sabor, pero, están privados casi en su totalidad de las fibras vegetales y microelementos que contienen y que son parte importante de la nutrición humana. Estas fibras vegetales y microelementos tienen, como se conoce en la actualidad, una gran incidencia en el funcionamiento digestivo y estado nutricional del individuo. De esta manera existe, en los países desarrollados, una alta incidencia de enfermedades que eran prácticamente desconocidas para nuestros abuelos o bisabuelos. Estas llamadas “enfermedades de la civilización” no se dan actualmente en países poco desarrollados, en los que los vegetales no refinados son la base de su alimentación cotidiana. Hasta hace aproximadamente 20 años, se suponía que la fibra no era más que una sustancia inerte, formada básicamente por celulosa, con una trascendencia mínima en la nutrición humana. Estudios epidemiológicos han demostrado que es precisamente la falta de fibra vegetal en la dieta el factor más importante para el desarrollo de determinadas afecciones digestivas y metabólicas, aunque no se deben descartar otros factores, como por ejemplo el mayor consumo de grasa animal. Pero, ¿qué es exactamente la fibra? “Conjunto de macromoléculas de origen vegetal no digeribles por las enzimas digestivas del hombre”. 15

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A Esta En ese caso se habla de fibra dietética y se acepta como válida la definición que Trowell dio en 1976, definición engloba todos aquellos elementos vegetales que tienen la capacidad de pasar a través del tubo digestivo sin sufrir variaciones en su estructura, ya que no sufrirían los procesos de hidrólisis típicos de la digestión de proteínas, hidratos de carbono y grasas. Componentes de la Fibra Dietética: La mayor parte de los componentes de la fibra dietética (no todos) son polisacáridos. Los polisacáridos están formados por cadenas, en general, muy ramificadas, de mono o disacáridos unidos entre sí por enlaces más o menos fuertes. Los monosacáridos son las formaciones más simples. Aunque existe gran número de ellos, podemos mencionar los azúcares más importantes que las componen: glucosa, fructosa y galactosa. Los disacáridos constan de dos moléculas de monosacáridos unidas entre sí, entre los principales tenemos: sacarosa, lactosa y maltosa. Los polisacáridos naturales más importantes son los siguientes:  la celulosa, que forma parte de las paredes celulares y está formada por miles de moléculas de glucosa unidas linealmente por potentes enlaces covalentes  el almidón, formado por la combinación de centenares de moléculas de maltosa. El almidón es la forma en que las plantas almacenan los hidratos de carbono. Es muy abundante en los cereales, las papas o patatas y las legumbres. Otros polisacáridos son: las hemicelulosas, las pectinas, los mucílagos, glucógeno animal, etc. Figura No. 8 - Esquema de clasificación de hidratos de carbono Glucosa Monosacáridos Galactosa Fructosa Azúcares Lactosa Hidratos de Disacáridos Maltosa carbono Sacarosa Almidón Polisacáridos Celulosa 16

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A El ser humano no posee las enzimas apropiadas para la digestión de algunos polisacáridos, los que se eliminan por las heces sin haberse digerido. Estos polisacáridos, junto con la lignina (que no es un hidrato de carbono) forman lo que entendemos por fibra dietética. Propiedades de la Fibra Dietética: Todos los componentes de la fibra dietética poseen en diferente grado, las siguientes propiedades comunes:  Resistencia a la digestión  Capacidad de absorción y retención de agua  Fermentación en el intestino grueso  Fijación de sustancias orgánicas e inorgánicas Resistencia a la Digestión: Las secreciones gastrointestinales de la especie humana (jugos gástricos, intestinales y pancreáticos con sus correspondientes enzimas) no son capaces de atacar la fibra. Los herbívoros pueden utilizar la fibra, sobre todo el componente mayoritario, la celulosa, porque poseen una abundante microflora en la panza con la correspondiente enzima celulasa. Capacidad de Absorción y Retención de Agua: Todas las fibras son capaces - en un medio acuoso - de captar agua hasta un cierto límite que viene condicionado sobre todo por su solubilidad, pero también por el tamaño y conformación de las partículas e incluso por el pH y la concentración de los electrolitos del medio. La absorción de agua se produce por fijación a la superficie de la fibra o por atrapamiento en el interior de la estructura macromolecular. La solubilidad (capacidad de disolverse en agua) de los distintos tipos de fibra, le confiere - a la fibra - propiedades tan diferentes que hace necesario diferenciarlas. De esta manera se clasifica a la fibra dietética en las siguientes categorías:  Fibras insolubles (“fibrosas”): Captan poca agua y forman mezclas de baja viscosidad. Pertenecen a este grupo: la celulosa, algunas hemicelulosas y sobre todo la lignina que es la más hifrofóbica de todas las fibras. (ej.: vegetales no refinados, granos). De hecho, a medida que la planta va madurando y se va haciendo más rica en lignina, va perdiendo progresivamente contenido en agua. 17

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A  Fibras solubles (“gelificantes”): Al contacto con el agua, forman un retículo donde queda atrapada el agua, gelificándose la mezcla. En este grupo pertenecen: las gomas, los mucílagos y pectinas, y algunas hemicelulosas. (ej.: Psylium, fibras procedentes de las frutas). Si bien en principio se creyó que la fibra dietética aumentaba el residuo fecal según su capacidad de absorción y retención de agua, se ha visto con posterioridad que la relación es en realidad, inversa, es decir: a mayor capacidad de absorción, menor residuo fecal. Fermentación en el Intestino Grueso: Toda fibra dietética llega al intestino grueso inalterada. Los gérmenes que forman parte habitual de la microflora colónica, y fundamentalmente los gérmenes anaerobios, son capaces de atacar a los componentes hidrocarbonados de la fibra, dependiendo de su estructura química. El ataque de estos gérmenes no afecta a todos hidratos de carbono por igual.  La celulosa y especialmente la lignina son muy poco fermentables y se recuperan en las heces de manera prácticamente completa.  Las hemicelulosas (tanto solubles como insolubles) y el resto de fibras solubles como las pectinas, gomas y mucílagos sufren una alta fermentación en el colon, la que varía entre el 70 y el 90% de la cantidad ingerida. Debido a que en los alimentos las fibras van extraordinariamente mezcladas, podemos afirmar que a mayor contenido de lignina tenga un vegetal, será menos fermentable y viceversa. Por ejemplo, el salvado de trigo, que posee un elevado contenido en lignina no se fermenta, mientras que la col, que no lleva lignina, se fermenta en un 90%. La fermentación de la fibra dietética produce los siguientes resultados: - Gases: Hidrógeno (H2), bióxido de carbono (CO2) y metano (CH4). Estos gases pueden ser eliminados por difusión a la sangre y a través de ella por los pulmones con la respiración, o ser expelidos al exterior por el recto. - Ácidos grasos volátiles: Acético, propiónico y butírico. Estos ácidos grasos pueden absorberse también en la mucosa colónica y llegar, vía porta, al hígado y al resto de los tejidos del organismo donde pueden ser aprovechados como fuente de energía en el metabolismo. No obstante, se calcula que la fibra vegetal de una alimentación normal aporta tan sólo el 3% de las calorías totales diarias. Los ácidos grasos volátiles que no se absorben y permanecen en el colon, disminuyen el pH del mismo, con lo que producen una acción catártica (laxante). 18

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A - Crecimiento bacteriano: La fermentación anaerobia de los polisacáridos vegetales produce energía que es aprovechada por las bacterias colónicas para su multiplicación. Este crecimiento bacteriano conseguido con la fibra fermentable es uno de los mecanismos por los que la fibra aumenta el residuo fecal (hasta un 30% de las materias sólidas de las heces está formada por bacterias vivas y muertas). Fijación de Sustancias Orgánicas e Inorgánicas: La fibra dietética pasa a través del intestino como si fuera una esponja, con una capacidad variable de hidratación y de absorción de sustancias orgánicas e inorgánicas. Estas sustancias, que pueden quedar simplemente atrapadas en el interior de la estructura química de la fibra o bien “ligadas” por enlaces químicos a la misma son:  Proteínas, Hidratos de Carbono y Grasas: Con la ayuda y/o colaboración de la fibra, estas sustancias verán retrasada su absorción y aumentada ligeramente su excreción en las heces. La pérdida de proteínas, hidratos de carbono y ácidos grasos, que saldrán al exterior con las heces, no serán nutricionalmente importantes pero, sin embargo, podrá ser de gran utilidad en el control de algunas enfermedades, como la diabetes y la hipercolesterolemia. Las fibras con mayor capacidad para atrapar en su interior a estas sustancias son las fibras viscosas, es decir, las solubles, como las pectinas, gomas y mucílagos.  Sales biliares: Las células hepáticas producen, a partir del colesterol, ácidos biliares. Las sales de estos ácidos son secretadas con la bilis. Las sales biliares se absorben en la última porción del intestino delgado y a través de la sangre llegan al hígado siendo nuevamente secretadas con la bilis. Por lo tanto, las mismas sales biliares son secretadas varias veces y se utilizan repetidamente. A ello se le llama circulación enterohepática de las sales biliares. Determinados tipos de fibra, fundamentalmente la lignina y las fibras solubles (pectinas, gomas y mucílagos) son capaces de “secuestrar” las sales biliares y eliminarlas con las heces. 19

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A Esto produce dos efectos: - se absorberán menos grasas por no poder emulsionarse ni transportarse hasta la mucosa intestinal - al disminuir la circulación enterohepática de las sales biliares, ellas deberán formarse de nuevo en el hígado, y para ello, el organismo deberá recurrir a sus reservas de colesterol Como resultado, disminuirán los valores de los lípidos plasmáticos, fundamentalmente de colesterol. Minerales y Vitaminas: Se ha comprobado que la lignina y las fibras ricas en ácidos urónicos, como las hemicelulosas ácidas, las pectinas y algunas gomas, son capaces de fijar determinados minerales bivalentes, como calcio, fósforo, zinc, magnesio y hierro, así como algunas vitaminas, pudiendo alterar su absorción. Estos efectos, que podrían ser perjudiciales, no plantean problemas con un nivel moderado de ingesta dietética, como está ampliamente demostrado. ASPECTOS FISIOLÓGICOS DE LA FIBRA DIETÉTICA La ingesta de fibra dietética varía el funcionamiento del sistema digestivo del hombre desde su ingesta hasta su defecación. Estomago: Una comida rica en fibra es una comida más voluminosa, que necesita una mayor masticación, casi siempre con un menor aporte calórico y que proporciona mayor sensación de saciedad. La sensación de saciedad viene determinada tanto por el volumen de la comida, que rápidamente distiende el estómago, como por el retardo en el vaciamiento gástrico que se consigue con la dieta rica en fibra vegetal. Estas dos propiedades (distensión gástrica y retardo en el vaciamiento) mejoran con la ingesta de fibras solubles, las que por su mayor capacidad de retención de agua suelen - también - ser utilizadas como medidas de apoyo en dietas de reducción de peso. Intestino Delgado: El intestino delgado es un lugar de digestión y de absorción. La fibra, tiene la capacidad de fijar tanto sustancias orgánicas como inorgánicas. De esta manera se evita, disminuye o retrasa su absorción a través de las vellosidades intestinales. Esto es particularmente interesante en el caso de la glucosa en pacientes diabéticos (con las fibras solubles) y del colesterol en pacientes hipercolesterolémicos (con las fibras solubles y la lignina). 20

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A Intestino Grueso: Si bien la fibra dietética es cuantitativamente un componente minoritario en la alimentación humana, su paso a través del estómago e intestino delgado sin sufrir digestión ni absorción, hace que en el intestino grueso sea uno de los materiales más abundantes, con capacidad para producir los siguientes efectos fisiológicos: 1. Aumento del peso y disminución de la consistencia de las heces 2. Disminución del tiempo de tránsito intestinal 3. Disminución de la presión en el interior del colon Los dos primeros efectos son inmediatamente puestos de manifiesto al comparar el peso de las heces con tres tipos de dieta bien diferentes entre sí: Peso de las heces Dieta occidental típica 80 a 120 g/día Dieta vegetariana 225 g/día Dieta de los campesinos de Uganda 470 g/día Los campesinos de Uganda que consiguen el “récord” mundial en peso y volumen de sus heces, las que son además de consistencia pastosa, basan su dieta diaria casi exclusivamente en maíz y otros vegetales ricos en fibra. Al mismo tiempo, el tiempo de tránsito intestinal, es decir, el tiempo en el que una estructura no digerible como la fibra, tarda en efectuar el “viaje” boca - ano, es substancialmente más corto en los campesinos ugandeses (30 horas) que el que el que se observa al seguir la dieta occidental (60 a 90 horas). Existe por lo tanto una relación inversa entre el peso de las heces y el tiempo de tránsito boca - ano; de tal manera que, a mayor peso, menor el tiempo de tránsito. Figura 9: Relación entre el peso de las heces y el tiempo de tránsito intestinal 21

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A Tiempo de tránsito intestinal (horas) 100 75 50 25 0 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 Peso de las heces (g/día) Sin embargo, el peso de las heces no sólo depende de la cantidad de fibra ingerida sino también del tipo de la misma.  Las fibras solubles son las que consiguen un mayor volumen - por su gran capacidad de retener agua - pero aumentan poco el peso al ser fermentadas en el colon. El ataque bacteriano destruye su estructura física y por ello pierden su capacidad de retener agua. Su peso aumenta algo, pero es a costa del sobre crecimiento bacteriano que se ha producido, y el tiempo de tránsito se acorta debido a la producción de ácidos grasos, los que disminuyen el pH del colon y tienen un efecto laxante.   Las fibras insolubles no pierden su capacidad de retener agua pues son resistentes a la acción bacteriana, y por lo tanto son las más adecuadas al tratamiento del estreñimiento o constipación común. El tercer efecto fisiológico de la fibra sobre el intestino grueso, que es la disminución de la presión intracólica, nos da la tercera relación inversa, ya que a mayor peso de las heces, menor presión intracólica y viceversa. Este efecto se explica por la Ley de Laplace, que dice que la presión (P) en el interior de un cilindro es inversamente proporcional al radio (R) si la tensión (T) de la pared (músculo circular del colon) permanece constante: T P = --------- R 22

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A La disminución de la presión intracólica es deseable para la prevención y el tratamiento de determinadas enfermedades intestinales. La Fibra Dietética en la Alimentación Todos los vegetales contienen fibra, si bien los cereales (sobre todo integrales), las legumbres y los frutos secos son los alimentos más ricos en ella. Figura 10: Vegetales con mayor contenido de fibra dietética y su valor calórico Verduras y hortalizas Legumbres Calorías Fibra (g) Calorías Fibra (g) Alcachofas 38 2.0 Garbanzos 329 15.0 Col 29 3.3 Habas pintas 286 25.4 Espárragos 15 1.5 Lentejas 314 11.7 Guisantes verdes 78 5.2 Judías verdes 30 2.9 Frutas Lechuga 14 1.5 Calorías Fibra (g) Patata 79 2.0 Manzanas 46 2.0 Tomate 18 1.5 Naranja 36 2.0 Zanahoria 33 2.9 Pera 41 2.3 Plátano 83 3.4 Frutas secas Cereales Calorías Fibra (g) Calorías Fibra (g) Almendras 575 14.3 Arroz 360 13.7 Ciruelas secas 159 16.1 Galletas integrales 330 6.0 Higos secos 231 18.5 Maíz 385 8.0 Nueces 602 5.2 Pan blanco 258 2.2 Pasas 256 6.8 Pan integral 183 8.5 Salvado 200 45.0 Las cifras de calorías y gramos de fibra están calculadas por 100 g de sustancia comestible. El siguiente cuadro (figura 11) representa la tendencia a la baja en el consumo de alimentos ricos en fibra durante el presente siglo de los ciudadanos estadounidenses. En él, llama la atención la disminución del 56% en el consumo de papas (patatas) y de un 54% en los cereales. El total de alimentos con elevado contenido en fibra ha disminuido también en 35%. 23

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A Figura 11: Consumo anual de diferentes fibras en los Estados Unidos 400 Kilos anuales por habitante 300 200 100 0 Papaspas Total Fibraotal Fibra F Pa Vegetalesgetales C T Frutasrutas Cerealesereales Ve Año 1910 Año 1950 Año 1984 Evidentemente, y como se puede comprobar, la alimentación ha variado notablemente en los Estados Unidos, pero estos resultados son extensibles al resto de países desarrollados y algunos en vías de desarrollo, incluidos los países sudamericanos. Los alimentos con fibra que ahora no se consumen han sido sustituidos por elevadas cantidades de grasas (sobre todo de origen animal) y azúcares refinados. Existen diferencias significativas en el consumo de fibra dietética entre unos y otros países en la actualidad, debido probablemente a la tradición gastronómica, al nivel económico (mayor o menor facilidad para comprar “proteínas animales”) y, a las modas dietéticas. Pero, ¿cuál es la cantidad total diaria de fibra dietética que debe consumirse? y ¿de qué tipo? El Comité de Expertos nombrado por la FDA (Food and Drug Administration), considera que la cantidad de fibra dietética que debe consumirse oscila entre los 20 y los 40 gramos diarios. Esta fibra debe obtenerse de una dieta variada y rica en productos integrales, cereales, legumbres, frutas y verduras. El límite inferior recomendado se ha establecido en 20 gramos diarios, debido a que es la mínima cantidad necesaria para aumentar de tal manera el peso de las heces, para que disminuya el tiempo de tránsito intestinal. De hecho, el tiempo de tránsito intestinal empieza a disminuir de manera considerable a partir de los 150 g de heces diarias (ver figura 12; en ella se observa que la inflexión en la curva se 24

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A produce aproximadamente en esa cifra). El peso de las heces diarias con una dieta occidental típica oscila entre los 80 y 120 gramos. El límite máximo recomendado, 40 gramos diarios, ha sido elegido tomando en consideración los eventuales efectos perjudiciales para la salud que tendría la ingestión de grandes cantidades de fibra dietética. Estos efectos negativos se ejercerían sobre la absorción de minerales y vitaminas. No obstante, esta cifra es discutible, ya que, en países como Portugal (y en Uganda), la mayoría de la población supera los 40 g diarios de ingesta de fibra dietética y no existe evidencia que en ellos exista problemas secundarios a la menor absorción de minerales bivalentes y vitaminas. Es posible con una dieta normal, ingerir diariamente un rango de 20 a 40 gramos/día de fibra dietética, teniendo en cuenta los siguientes puntos importantes: 1. Aunque el consumo global de fibra de la mayoría de los países está entre los 20 y los 40 gramos/día. El consumo de fibra dietética va a la “baja” a un ritmo considerable; ello coincide con la aparición o aumento de la incidencia de enfermedades casi desconocidas hace un siglo. 2. Las cifras de consumo de fibra dietética para cada país son un promedio de la cantidad que ingiere dicha población, lo cual significa que, un porcentaje de la población ingerirá mayor cantidad de fibra dietética que el rango sugerido, pero que también un gran porcentaje de la población ingerirá menor cantidad de fibra dietética que el rango sugerido. 3. Existen determinadas enfermedades en las que es necesario, para su correcto tratamiento, un aumento de la ingesta diaria de fibra dietética. Debe quedar, pues, bien claro, que la cifra dada de 20 a 40 gramos diarios es la cantidad recomendada para la población adulta sana. Sin embargo, si se quiere tratar con fibra un estreñimiento, una diverticulosis, mejorar una diabetes o una hipercolesterolemia, es muy probable que se deba superar la cifra de 40 g diarios. 4. Los alimentos ricos en fibra dietética proporcionan, además de la fibra, energía que se obtiene del metabolismo de los principios inmediatos que contienen. Esa energía, que se expresa en calorías, puede ser un factor determinante para disminuir el consumo de fibra en determinados individuos, por ejemplo, los obesos o los sometidos a una dieta de adelgazamiento. Si un individuo adulto sano debe ingerir (como promedio) 30 g de fibra dietética diarios, para conseguirlos debe comer (sí nos referimos a un solo alimento) algunas de las siguientes alternativas:  2 kg de lechuga, que solamente le aportarán 280 calorías, pero que serán realmente difíciles, no sólo de ingerir, sino de mantener como consumo diario por períodos prolongados.  200 g de almendras que, aunque más fáciles de comer, aportarán 1.150 calorías.  1 ½ kg de pan blanco, que además de la cantidad física de pan que supone, aportará 3870 calorías. 25

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A  65 g de salvado de trigo que tan sólo le aportarán 130 calorías diarias. Por lo tanto y con la excepción del salvado de trigo (alimento que proporciona mucha fibra y pocas calorías), para conseguir la cantidad total de fibra dietética diaria recomendada con un solo alimento, surgen dos problemas: o la gran cantidad de alimento que debe ingerirse o la gran cantidad de calorías que proporciona. Evidentemente, la fibra dietética no se consigue con un sólo alimento, sino con la combinación de muchos; de esta manera puede llegarse a la cantidad diaria recomendada sin sobrepasar las calorías necesarias de una dieta normocalórica. Si se trata de efectuar una dieta baja en calorías y - porque es necesaria para el tratamiento de alguna enfermedad - se deben ingerir sobre de 40 g diarios de fibra, entonces las calorías adquieren un valor fundamental y se debe acudir a los suplementos no alimenticios y prácticamente acalóricos de fibra dietética. Alteraciones de la Función Intestinal y Aplicaciones Terapéuticas de la Fibra Dietética Las alteraciones de la función del intestino grueso constituyen una de las causas más habituales de consulta médica. Los pacientes pueden sufrir durante años alguna de estas enfermedades: Constipación o estreñimiento crónico, Colon “irritable”, Enfermedad diverticular y otras, que son en cierta manera causadas por el estilo de vida “moderno” caracterizado fundamentalmente por una falta de ejercicio y una alimentación inadecuada. Por sus cualidades y efectos fisiológicos, la fibra dietética debe formar parte de la alimentación normal. Sin embargo, existen determinadas situaciones patológicas en las que la fibra puede y debe jugar un papel fundamental en el tratamiento, como sustancia coadyuvante o como sustancia terapéutica principal. 26

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A Figura No.12- Esquema las enfermedades asociadas al déficit de fibra Estreñimiento Hemorroides  presión Tránsito intraluminal Apendicitis fecal lento Diverticulitis  presión intraabdominal Hernia del Hiato Déficit de Metabolismo Déficit de fibras del colon  cangerígenos Varices fibras alterado fecales Cáncer de Colon Alteración de E I I Absorción la pared aumentada Obesidad de nutrientes Diabetes Alteración de la digestión y Hiperlipidemias metabolismo Estreñimiento o Constipación Crónica El estreñimiento o constipación crónica se define como la evacuación de heces excesivamente secas, escasas o infrecuentes (menos de una deposición cada dos o más días), sin que exista una enfermedad orgánica demostrable en el intestino grueso. Sus causas principales son:  Tránsito muy lento de las deposiciones a través del intestino grueso producto de una disminución de la actividad propulsora y/o transporte retardado de las deposiciones (constipación de tránsito lento)  Dificultad de evacuación de las heces desde el rectosigmoídes (constipación obstructiva o constipación por obstrucción) Ambos tipos de constipación (clasificada por sus causas) sólo pueden ser diferenciados sobre la base de la medición del tiempo de defecación o a través de métodos radiográficos. Existen también otras causas para la constipación, las que deben diferenciarse de la constipación crónica y que son:  Causas patológicas que pueden producir estreñimiento secundario a ellas y deben descartarse en el diagnóstico previo (tumores intestinales, colitis inflamatorias, enfermedades metabólicas, etc.). 27

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A  Causas episódicas o situacionales: las que se presentan por períodos cortos de tiempo y asociadas a factores y sucesos desencadenantes como por ejemplo: viajes, alimentos, factores emocionales. Sin embargo, interesa destacar la más común de todas ellas que es, sin duda, el déficit de fibra en la dieta, a consecuencia de la cual se produce una verdadera plaga en la sociedad occidental. Los campesinos ugandeses alcanzan en sus deposiciones casi los 500 g de heces, mientras que, en los adultos occidentales, las heces oscilan entre los 80 y 120 g diarios. Esta diferencia corresponde a la ingestión de comidas muy elaboradas y sofisticadas con muy poco aporte de fibra vegetal. Normalmente las heces permanecen en el colon hasta que llega el momento de la defecación. En la unión del colon con el recto existe un codo que parece ofrecer cierta resistencia al paso de las materias fecales. A partir del momento en que la onda peristáltica vence dicho obstáculo y pasa materia fecal al recto, distendiéndolo, se inicia la sensación del deseo de defecar. Se consigue una suficiente distensión del recto con un mínimo de 150 a 200 g de heces. El acto de la defecación es un reflejo que se origina por la distensión brusca de la musculatura rectal. Se inicia así la gran onda peristáltica, la contracción del recto junto con la dilatación del esfínter anal, lo que provoca el vaciamiento de todo el intestino grueso desde el colon transverso en adelante. La contracción del diafragma y de los músculos de las paredes abdominales favorece la defecación. Figura No. 17: Colon y recto 28

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A Asimismo, el tiempo de tránsito intestinal disminuye de manera considerable a partir de los 150 g de deposición diarios. Por lo tanto, con los escasos 80 a 120 g diarios de heces que se consiguen con la dieta occidental sucederían dos cosas:  El tiempo de tránsito intestinal se verá extraordinariamente aumentado (suele oscilar entre 60 y 90 horas). Con ello, los residuos fecales van a permanecer mucho más tiempo en el colon sufriendo el proceso de absorción del agua que contienen, típico de esta zona intestinal. Las heces serán escasas, resecas y duras.  El reflejo defecatorio se verá inhibido, debido a la limitada distensión, que las heces, por su poco peso y pequeño volumen producirán sobre la ampolla rectal. En consecuencia, la defecación será infrecuente y dificultosa, con emisión, en muchos casos, de escríbalos (bolas duras y secas) y moco. Para muchos pacientes, lo más importante no es el estreñimiento en sí, sino las molestias asociadas, tanto digestivas (sensación de evacuación incompleta del recto, flatulencia, malestar abdominal bajo) como generales (cefaleas, astenia, anorexia y hasta mal humor). Incidencia y Tratamiento: La constipación es una alteración frecuente de la salud y afecta al 2 a 3% de los lactantes y a un 6% de las personas mayores de 60 años. Sin embargo, existe un porcentaje muy elevado de enfermos quienes nunca consultan por su enfermedad. El tratamiento del estreñimiento crónico habitual, siempre que se hayan descartado otras patologías causantes, se basará en la adopción de las siguientes medidas terapéuticas:  Reeducación del hábito intestinal (horario regular, entorno relajante, intimidad, etc.)  Aumento de la fibra en la dieta  Uso de laxantes suaves, sobre la base de fibra vegetal: Fibrofalk ® La fibra, tanto dietética como suplementada, deberá alcanzar la cifra de entre 20 y 40 g diarios o más si fuera necesario, de tal manera que el residuo fecal supere como mínimo los 150 g diarios. Con estas medidas no sólo se corregirá el estreñimiento crónico habitual sino que además se efectuará una prevención del resto de enfermedades secundarias al mismo (diverticulosis, apendicitis, cáncer de colon, hernia del hiato, hemorroides). Fibrofalk y la Paciente Ginecológica ® Habitualmente las pacientes utilizan para su tratamiento laxantes de acción rápida, lo que genera un círculo vicioso. 29

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A Flojera Flojera intestinal intestinal Acostumbramiento Acostumbramiento al uso de laxantes al uso de laxantes Constipación Constipación Fibrofalk ® permite a la paciente salir fácilmente de este ciclo, al contribuir significativamente al “llenado” del intestino grueso. Fibrofalk ®, la Alternativa de Tratamiento Los resultados clínicos - de estudios abiertos - realizados con Fibrofalk ® , en dosis únicas de 5 a 15 g diarios (en las mañanas), fueron los siguientes: Efecto del % Definición Tratamiento Bueno 71 Evacuaciones diarias o día por medio. Deposiciones que no fueron duras. Moderado 16 Mejoró el número y consistencia de las deposiciones. No se logró la normalidad. Inadecuado 13 No hubo efecto Ninguno de los pacientes presentó efectos secundarios no deseados, y las manifestaciones no deseadas, como flatulencia, desaparecieron al continuar el tratamiento. 30

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A Colon Irritable: Es una enfermedad crónica y recurrente del sistema digestivo debido a un trastorno de la actividad motora y secretora predominantemente del colon, que se manifiesta por una alteración del ritmo deposicional (o del tránsito intestinal), dispepsia y dolor abdominal, sin que exista una enfermedad orgánica demostrable. Figura 18: Sustrato fisiológico del colon irritable Sus síntomas principales son: Hábito intestinal irregular: La alteración del ritmo de las deposiciones es constante. Predomina el estreñimiento con heces caprinas (en bolas) y moco. Con frecuencia se dan brotes diarreícos alternando con el estreñimiento que suelen ser desencadenados por diversos motivos: ingestión de comidas copiosas o de ciertos tipos de alimentos, toma de medicamentos o situaciones estresantes (viajes, trabajo, acontecimientos sociales, etc.). Dolor: Sin una localización precisa, a veces con alivio luego de la defecación. El dolor abdominal es muy variable en intensidad y localización, pero de modo característico nunca es tan grave como para despertar al paciente por la noche. 31

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A Sensación de vaciamiento incompleto, luego de defecar Abdomen distendido, meteorismo, flatulencia: Hoy en día se le suele denominar “síndrome del intestino irritable” ya que se ha comprobado que no sólo se afecta el colon, sino también otras zonas del tubo digestivo, incluyendo el esófago. Debido a que se trata de un trastorno motor del intestino se analizarán brevemente los dos tipos de movimientos intestinales: Contracciones de mezclado: Que son circulares y que cierran la luz intestinal dividiendo al intestino en segmentos regularmente espaciados que tienen el aspecto de una cadena. Los movimientos de mezclado sirven en el intestino delgado para que el quimo (especie de papilla espesa que llega al duodeno desde el estómago) sufra una buena digestión al mezclarse con las secreciones intestinales. En el intestino grueso estos movimientos son menos frecuentes, pero muy potentes, formando las típicas saculaciones o “haustras” que le dan la forma habitual a esta parte del tubo digestivo. En el intestino grueso los movimientos de mezclado pondrán en contacto a toda la materia fecal con la pared del colon, con lo que se facilitará la absorción de agua y electrolitos. Movimientos peristálticos (propulsores): Que como su nombre lo indica, propulsan a los alimentos y heces siempre en la dirección boca - ano. El estímulo más común para la aparición del peristaltismo es la distensión de la pared intestinal. Si se acumula en un punto cualquiera del tubo digestivo gran cantidad de alimentos, la distensión estimula la pared 2 a 3 cm antes de este nivel y aparece un anillo de contracción que se mueve hacia adelante: esto equivale a rodear con nuestros dedos un tubo flexible lleno de algún material pastoso, llevándose luego hacia un extremo. El material que se encuentre por delante del anillo de contracción será desplazado al mismo tiempo. El peristaltismo es continuo en el intestino delgado, aunque su frecuencia e intensidad aumentan mucho después de las comidas. Por el contrario, en el intestino grueso estos movimientos tan sólo se dan 3 ó 4 veces al día, generalmente tras las comidas, gracias al reflejo gastrocólico que desencadena una serie de movimientos propulsores “en masa”: ello quiere decir que se producen durante 10 ó 15 minutos unas contracciones muy intensas de gran parte del colon, obligando a su contenido a emigrar “en masa” hacia partes más distales. Cuando a consecuencia de estos movimientos - parte de los excrementos penetra en el colon sigmoíde o en el recto - se da origen a la sensación del deseo de evacuar. En algunos pacientes de colon irritable lo que predomina no es el estreñimiento, sino que una diarrea crónica indolora. 32

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A En estos enfermos el sistema neuromuscular del intestino es extraordinariamente sensible. En las faenas de estreñimiento (las más frecuentes) se producen más contracciones segmentarias (de mezclado) que las normales, tanto en frecuencia como en intensidad. Al aumentar las contracciones aumenta la presión en el interior del colon y por ello se produce dolor abdominal, estreñimiento (por obstáculo al flujo fecal normal) e incluso con el tiempo, diverticulosis. En las fases de diarrea, por el contrario, se dan menos contracciones segmentarias de las normales, por lo que no puede absorberse el agua de manera adecuada y las heces serán líquidas. Incidencia y Tratamiento El síndrome del colon irritable es el trastorno gastrointestinal más frecuente. Se describe en todo el mundo y entre un 14 a 22% de la población sufre de una sintomatología compatible con el diagnóstico de colon irritable. En las sociedades occidentales, puede constituir hasta el 50% de las consultas de los servicios de gastroenterología y su prevalencia aumenta directamente con la edad. Además de los trastornos intestinales ya descritos, suele existir en estos enfermos una anomalía psicológica de base, siendo, en general, pacientes obsesivos, agresivos y con tendencia a la depresión. Junto a los síntomas digestivos suelen padecer cefaleas, palpitaciones, trastornos urinarios, etc. El tratamiento farmacológico debe evitarse en lo posible. Sólo en casos seleccionados podrán administrarse espasmolíticos intestinales buscando casi siempre un efecto placebo. La fibra dietética se ha mostrado eficaz al mejorar la sintomatología, tanto de las fases de estreñimiento como de la diarrea, por lo que deberá añadirse a la dieta en forma de alimentos (excluyendo las “flatulentos” como habas, col, etc.) o en forma de suplementos como FIBROFALK . ® La fibra – Fibrofalk ® - disminuye el tiempo de tránsito intestinal y aumenta el peso de las heces, por lo que minimizará los efectos de las contracciones colónicas segmentarias no propulsoras. La fibra beneficiará a los pacientes con estreñimiento y mejorará la diarrea y el dolor abdominal. 33

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A Figura 19: Frecuencia de las deposiciones semanales en pacientes con colon irritable luego del tratamiento con FIBROFALK . Holtz J, Plein K, Med Klin 89: 645 - 651 (1994) ® Enfermedad Diverticular – Diverticulosis La diverticulosis es una enfermedad del colon en la que se producen múltiples hernias de la mucosa intestinal hacia el exterior formando pequeñas bolsas llamadas divertículos. La pared del colon está formada - desde el interior al exterior - por cuatro capas: 1. Capa mucosa, en la cual existe gran cantidad de glándulas secretoras de moco. 2. Capa submucosa, rica en vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. 34

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A 3. Capa muscular, formada a su vez por una capa de musculatura circular y otra longitudinal. 4. Capa serosa o adventicia, que recubre a las anteriores. La protrusión (o hiernación) de la mucosa del colon a través de las capas musculares suele darse en puntos débiles de las paredes colónicas, generalmente en los lugares por donde los vasos sanguíneos (arterias) perforan la pared muscular para llegar a la capa submucosa. Figura No. 21: Divertículo (corte transversal) Los divertículos se producen por un aumento de la presión intraluminal junto a espasmos de la musculatura colónica y pueden ser de tamaño muy variable (milímetros a centímetros). La causa fundamental, tal como han demostrado los datos epidemiológicos, es la deficiencia de fibra en la alimentación. Esta falta de fibra provoca una masa fecal pequeña y dura que, por la Ley de Laplace genera una presión - en el interior del colon - muy alta. Este aumento de presión producirá la herniación de la mucosa y submucosa a través de los puntos débiles de la pared intestinal. Los divertículos pueden encontrarse a lo largo de todo el colon, pero son mucho más abundantes en el colon izquierdo (descendente) y en la última porción, en el colon sigmoídeo. 35

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A Los divertículos del colon tienen forma de botella, con un cuello estrecho que atraviesa la pared muscular y un cuerpo amplio. Suelen ser asintomáticos, aunque en algunos pacientes pueden ocasionar crisis de dolor abdominal. El diagnóstico se efectúa por examen radiológico después de administrar un enema baritado que precisa la magnitud y extensión de las lesiones. Es posible observar pequeñas bolsitas protuyendo al exterior de la pared del colon, llenas de medio de contraste radiológico. En los cuadros agudos no es adecuado el diagnóstico a través del uso de enemas baritados, sino que se debe utilizar la ecotomografía y la TAC. Aunque, en general, los divertículos son asintomáticos, pueden producir - en algunas ocasiones - graves problemas. Al no poseer capa muscular que los envuelva, son incapaces de expeler el material fecal que se encuentra en su interior, el que se irá endureciendo y convirtiendo en un fecalito; que podrá ulcerar la pared del divertículo. Si esta úlcera se infecta, se producirá una diverticulitis aguda, enfermedad grave que cursa con fiebre muy alta, dolor abdominal intenso y que, si no se trata adecuadamente, puede llevar a la perforación del colon y en consecuencia a una peritonitis. Adicionalmente a esta complicación - que precisa de un tratamiento antibiótico correcto e incluso en ocasiones quirúrgico - el tratamiento de la diverticulosis se basa en aumentar la masa fecal, para así evitar el estreñimiento y el desarrollo de presiones intraluminales elevadas. Incidencia y Tratamiento Los divertículos suelen formarse a partir de los 30 a 40 años y su incidencia va aumentando con la edad llegando a ser muy frecuentes en edades avanzadas - en las que pueden afectar hasta al 50% de los individuos. El tratamiento se basa, por tanto, en una dieta rica en fibra vegetal y en la ingesta diaria de Fibrofalk ®. Además de prevenir la formación de más divertículos, la fibra disminuirá las crisis de dolor abdominal, tanto en intensidad como en duración, y por lo tanto, reducirá el consumo de medicamentos espasmolíticos. Para facilitar el tratamiento de la enfermedad diverticular, ésta se ha clasificado en cuatro estadios: 36

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A Estadio Sintomatología Tratamiento I Presente Medidas conservadoras: dieta rica en fibras, agentes formadores de volumen, FIBROFALK , espasmolíticos ® II Diverticulitis Medidas conservadoras: restricción 1 ataque alimentaria, nutrición parenteral, er analgésicos, antibióticos. Luego dieta rica en fibras, agentes formadores de volumen, FIBROFALK . ® Mejoría Sin Mejoría Alimentación rica Resección con en fibra, FIBROFALK anastomosis ® primaria III y IV Peritonitis perforada, Requieren de tratamiento obstrucción intestinal quirúrgico sin que las fibras y fístulas a órganos puedan ser parte de ellos. vecinos En las diverticulitis agudas el uso de antibióticos en el tratamiento de la flora patógena del colon es necesario (anaerobios, Gram (-)). En los casos de presentar hemorragias, ellas ceden al tratamiento, pero si no lo hacen, se sugiere una angiografía selectiva intravenosa o cirugía. Hemorroides y Fisuras Anales Las hemorroides son dilataciones del plexo venoso hemorroidal. Por su distribución anatómica, se dividen en “externas”, que parten del plexo hemorroidal inferior externo, e “internas”, que provienen del plexo hemorroidal superior o interno. Las fisuras anales son lesiones ulcerosas benignas, de forma lineal, cuyo fondo puede llegar a alcanzar las fibras musculares del esfínter anal. Aunque existen otros motivos (bipedestación prolongada, embarazo, etc.), el estreñimiento crónico es quizás la causa principal tanto en la aparición como en el mantenimiento de las hemorroides y fisuras anales: 37

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A  El estreñimiento produce una perturbación crónica en el mecanismo de la defecación, lo que obliga a un mayor esfuerzo defecatorio, que provoca una importante congestión en la zona y la aparición de hemorroides externas e internas, así como, en individuos predispuestos, la aparición de fisuras anales.  Los hemorroides y las fisuras anales pueden producir un intenso dolor en el momento de la defecación y en las horas posteriores. El miedo a ese dolor inhibe el reflejo de la evacuación, con lo que empeora el estreñimiento y se entra en un círculo vicioso de difícil solución. Figura 22: Hemorroide y su evolución Adicionalmente a las medidas terapéuticas habituales para el tratamiento de estas patologías, tales como una perfecta higiene de la zona anal, pomadas anestésicas y antiinflamatorias y, en ocasiones, cirugía, deberá corregirse el estreñimiento con la adición a la dieta de alimentos ricos en fibra vegetal y con suplementos de fibra dietética, Fibrofalk ®. Estos, además de aumentar el volumen y regular el tiempo de tránsito intestinal, disminuirán la consistencia de las heces, favoreciendo su evacuación, para que ésta no sea dolorosa. Cáncer Colorrectal: 38

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A El adenocarcinoma (tumor maligno que se forma a partir de estructuras glandulares) de colon y recto es la neoplasia interna más frecuente (sí se suma la incidencia en ambos sexos) y, como tal, la primera causa de muerte por cáncer en los países occidentales. Existen numerosos estudios epidemiológicos que sugieren que la dieta de los países industrializados, con un gran consumo de carne, grasa animal e hidratos de carbono refinados y, consecuentemente, con una disminución proporcional de la ingesta de fibra vegetal, desempeña un papel muy importante en el desarrollo de cáncer colorrectal Figura 23: Frecuencia de distribución anatómica del cáncer colorrectal 5.5% 2.4% 5.6% 11.4% 5.7% 8.3% 20.4% 40.7% Tanto la composición de las heces como la flora microbiana del intestino grueso, son distintas en las poblaciones consumidoras de carne que en aquellas en las que la dieta es predominantemente vegetal. Al parecer, la dieta de tipo occidental contiene elementos capaces de modificar la flora fecal (mayor proporción de bacterias anaerobias), que a su vez, actúa sobre determinados compuestos del contenido intestinal (amoníaco, ácidos biliares, etc.) para formar sustancias potencialmente carcinogénicas. Está demostrado que el aumento en la ingesta de fibra dietética o la ingesta de suplementos de fibras - ® FIBROFALK - previene la aparición de cáncer colorrectal. Cuatro posibles mecanismos han sido propuestos para la explicación de este efecto protector:  La fibra absorbe y diluye las sustancias cancerígenas que pueden estar presentes en el contenido del intestino grueso, así como a sus precursores (amoníaco, ácidos biliares, etc.).  La fibra disminuye el tiempo de tránsito intestinal, con lo que hay menor contacto de los carcinógenos con la pared intestinal.  La fibra modifica la flora intestinal, lo que disminuye la producción de agentes carcinogénicos. 39

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A  La fermentación de la fibra en el intestino grueso disminuye el pH y produce ácidos grasos volátiles: la acidificación del contenido colónico y la presencia de ácido butírico actúan, al parecer, como inhibidores del crecimiento tumoral. Lo más probable es que la prevención del cáncer colorrectal sea una combinación de estos cuatro mecanismos. Enfermedades Inflamatorias Crónicas del Intestino: Bajo este concepto se agrupan dos patologías, la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Presentan como puntos comunes, el ser inflamaciones crónicas del tubo digestivo, de origen desconocido, que evolucionan de modo recurrente (con brotes agudos y remisiones) y que pueden presentar complicaciones importantes que ponen en peligro la vida del enfermo. Las diferencias entre ambas patologías radican fundamentalmente en la localización de la enfermedad y en la profundidad de las lesiones. En la colitis ulcerosa la inflamación y las úlceras se localizan preferentemente en el colon descendente (izquierdo) y en el recto. Suele afectar tan sólo a la capa mucosa de la pared del colon, sin afectar al resto de las capas de la mucosa. Los síntomas habituales de la colitis ulcerosa son tres: - Diarrea líquida o pseudodiarrea, producida por la imposibilidad de la mucosa colónica enferma de absorber el agua del contenido intestinal. El número de deposiciones diarias puede llegar a 20. - Sangre y moco en las heces, provenientes de las múltiples úlceras sangrantes y de la mucosa inflamada. - Dolor abdominal que, excepto en algunas ocasiones, es perfectamente tolerable, de localización variable y que se alivia con la defecación. - Suele producirse también fiebre moderada (inferior a 38ºC) y pérdida paulatina de peso con afectación importante del estado general. Figura 24: Parámetros de diagnóstico diferencial de las enfermedades crónicas del intestino 40

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A Diagnóstico diferencial de las enfermedades del intestino Colitis Ulcerosa Enfermedad de Crohn Características clínicas Sangrado rectal (visible) Constante Poco frecuente Diarrea Pseudodiarrea Según localización Fiebre No frecuente Frecuente Dolor abdominal No frecuente Frecuente, cólico Fístulas anales Escasas Comunes Pérdida de peso Moderada Importante Masa palpable No frecuente Frecuente (complic.) Características macroscópicas Distribución de la lesión Continua, simétrica Discontinua, asimétrica Compromiso rectal Constante Variable Extensión de la lesión: Área del recto afectada Sobre 90% Bajo 50% Área del íleon afectada Bajo 10% Hasta un 50% Lesiones anales Bajo 10% Hasta 75% fisuras crónicas Pared del intestino: Espesor Normal Gruesa, fibrosa Mucosa/submucosa Hemorrágica, edematosa, Empedrado de adoquines, ulcerada úlceras aftoídes, fisuras Pseudopólipos Comunes Aislados Hiperemia Marcada Leve Serosa Normal Gruesa, fibrosis, esclerolipomatosis, granulomas Estrecheces Escasas Comunes Fístulas Ausentes Comunes Acortamiento del intestino Si (muscular) Si (muscular) Megacolon tóxico Escaso (menos de 5%) Escaso (menos de 5%)  En la enfermedad de Crohn las lesiones pueden afectar a todo el tubo digestivo, desde la boca hasta el ano, aunque su localización más frecuente es el colon ascendente (derecho) y el último tramo del intestino delgado (íleon), por lo que durante muchos años se la llamó “ileítis terminal”. Las lesiones pueden afectar a todas las capas de la pared intestinal (mucosa, submucosa, muscular y serosa), por lo que las úlceras suelen ser profundas y con tendencia a convertirse en fístulas, que pueden llegar a comunicar el intestino con otros órganos o incluso con el exterior. 41

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A La pared intestinal, debido a la gran inflamación, se encuentra muy engrosada y su lumen es muy estrecho (estenosis). Los síntomas de la enfermedad de Crohn, en su localización más habitual (íleon - colon), son muy parecidos a los de la colitis ulcerosa, aunque la diarrea suele ser pastosa en vez de líquida, no suele provocar más de dos a seis deposiciones diarias y no suele ir acompañada de sangre. El dolor, también de localización muy variable, es de tipo cólico y se alivia con la defecación. Otros síntomas frecuentes son: fiebre moderada, adelgazamiento, malestar general y, en ocasiones, hallazgo de una masa abdominal palpable a la exploración, que se corresponde con la zona engrosada y tumefacta del intestino alterado. Ambas enfermedades pueden tener complicaciones importantes, como las fístulas y la estenosis. Otras son la perforación aguda, la hemorragia masiva y la mayor incidencia de cáncer de colon en estos enfermos. La evolución de la enfermedad inflamatoria del intestino, en sus dos versiones (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn) es, en general, idéntica, la enfermedad no se cura y acompaña al enfermo durante toda su vida, con periodos de actividad alternados con períodos de remisión más o menos asintomáticos. El tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal en su fase aguda se basa en:  Reposo: el mal estado general del enfermo lo aconseja, pero además es necesario porque está comprobado que el estrés (laboral, social) es capaz de desencadenar el brote y empeorarlo.  Medidas dietéticas que, para el brote agudo se resumen en: reposo intestinal con dietas exentas de residuos y, si la situación lo requiere, alimentación por vía intravenosa. ®  Fármacos: Básicamente antiinflamatorios como aminosalicilatos - Salofalk o corticoides - por vía oral o tópica (en forma de enemas). En casos resistentes pueden llegar a utilizarse inmunosupresores.  Cirugía: Suele reservarse para las complicaciones (hemorragia masiva, fístulas), extirpando el segmento afectado. Como tratamiento de mantenimiento se utiliza aminosalicilatos Salofalk , en dosis menores o, más ® raramente, corticoides. Algunos especialistas prefieren retirar toda la medicación en los periodos de remisión. Si bien la causa productora de la enfermedad inflamatoria intestinal es desconocida (se han postulado factores infecciosos, inmunológicos, genéticos y dietéticos), también en esta enfermedad ha podido determinarse con precisión que su incidencia es mucho menor en aquellos países en los que el consumo de fibra vegetal es elevado. 42

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A A partir de este hecho se empezaron a realizar estudios, cuyos resultados, muy recientes, indican que el aumento de fibra en la dieta puede aliviar los síntomas de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal en períodos de remisión. Otros estudios apuntan la posibilidad de que una dieta rica en fibra pueda alargar los períodos de remisión o, dicho de otra manera, disminuir la frecuencia de las recaídas, en pacientes con enfermedad inflamatoria crónica del intestino. Diarreas La diarrea es el aumento de la frecuencia, volumen o fluidez de las deposiciones. Según sus causas, las diarreas se pueden dividir en: Diarrea osmótica Se produce por la presencia en el intestino de alimentos no digeridos como el manitol, sorbitol, sulfatos, magnesio, etc. En estos casos la presión osmótica de la luz intestinal es mayor que la presión osmótica de la sangre, pasando agua en grandes cantidades desde los vasos sanguíneos al intestino. Diarrea secretora Se produce por la estimulación de las células epiteliales intestinales que aumentan la secreción de agua y electrolitos. Esta diarrea la producen las infecciones tóxicas alimentarias o el abuso de cierto tipo de laxantes. Diarrea por trastornos de la motilidad intestinal Cualquier alteración de la motilidad intestinal puede ocasionar diarreas. En el intestino delgado, tanto la hipermotilidad que provoca una mayor llegada de líquido al colon, como la hipomotilidad por sobrecrecimiento bacteriano, producen diarrea. En el intestino grueso la hipermotilidad no deja que se absorba el agua necesaria y la hipomotilidad impide que toda la materia fecal se ponga en contacto con la pared del colon, imposibilitando así la absorción de agua. En estos casos el resultado es también la diarrea. Según su intensidad, las diarreas pueden clasificarse como agudas o crónicas: Diarreas agudas Son las más frecuentes, de evolución autolimitada (duran menos de dos semanas), su pronóstico general es benigno, responden a medidas terapéuticas simples y se clasifican de acuerdo a sus causas en las siguientes categorías: 43

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A - Diarrea infecciosa  Enterotóxica (E. coli, Vibrio, Clostridium, Estafilococo)  Enteroinvasiva (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, E. coli invasivo, Clostridium difficile  Vírica (agente de Norwalk, rotavirus, otros enterovirus)  Parasitaria (Entamoeba hystolítica, Giardia lamblia, Cryptosporidium)  Por hongos (Cándida, Hystoplasma) - Diarrea inducida por fármacos  Antibióticos (penicilina, ampicilina, tetraciclina, lincomicina, clindamicina, neomicina)  Laxantes  Agentes colinérgicos  Digitálicos  Diuréticos  Colchicina  Tiroxina - Intoxicación por metales pesados  Arsénico, plomo, mercurio, cadmio  Causas misceláneas  Primer brote de colitis inflamatoria (ulcerosa o granulomatosa)  Manifestación inespecífica de enfermedad sistémica  Tumor velloso del colon  Impacto fecal (falsa diarrea) Diarreas crónicas Se diferencian en que tienen un carácter continuo o recidivante, y cuya duración sobrepasa las dos semanas. Sus causas son múltiples, pero en este caso es necesario obtener un diagnóstico etiológico para poder establecer un tratamiento adecuado. Las diarreas también se clasifican de acuerdo a su diagnóstico etiológico en las siguientes categorías:  Malabsorción  Lesión difusa de la mucosa del intestino delgado  Obstrucción linfática  Sobre crecimiento bacteriano del intestino delgado (síndrome del asa ciega)  Poscirugía digestiva (síndrome del intestino corto) 44

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A  Maldigestión  Insuficiencia de secreciones digestivas  Insuficiencia pancreática exocrina  Insuficiencia biliar  Diarreas hídricas  Diarreas con tránsito rápido  Hormonales  Nerviosas  Lesión parietal del tubo digestivo  Abuso de laxantes  Diarreas con tránsito normal  Lesiones rectocolónicas  Tumores endocrinos  Malabsorción de ácidos biliares (diarrea colereíca) Tratamiento El tratamiento de las diarreas está basado en el tratamiento y curación de la enfermedad causal (por ejemplo, antibióticos en las diarreas infecciosas, supresión de alimentos desencadenantes como la lactosa en la diarrea por malabsorción, etc.) Como medidas de apoyo deberá efectuarse siempre una correcta hidratación y podrán utilizarse fármacos antidiarreicos como los opiáceos y derivados y el subsalicilato de bismuto. El añadir fibra a la dieta es una medida coadyuvante que es útil para el control de las deposiciones. La fibra vegetal retarda (paradójicamente en el caso de las diarreas) el tiempo de tránsito intestinal y con ello la frecuencia de las deposiciones, a la vez que aumenta su consistencia. Ello lo consigue por imbibición del agua contenida en exceso en el trato intestinal. Tanto la “solidificación” de las heces líquidas como la reducción de la frecuencia de las deposiciones, alivian de manera importante las molestias del enfermo afectado de diarreas, tanto agudas como crónicas. FIBRA Y PATOLOGIAS METABOLICAS Diabetes Mellitus La Diabetes Mellitus es uno de los problemas sanitarios más importantes en las sociedades industriales, ya que afecta entre el 2 y el 5 % de la población. Se define como un trastorno crónico - de base genética - caracterizado por: 45

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A Un síndrome metabólico consistente en: - hiperglicemia (aumento de los niveles de glucosa en el plasma) - glucosuria (presencia de glucosa en la orina) - polifagia (aumento del apetito) - polidipsia (aumento de la ingesta de líquidos) - poliurea (aumento de la cantidad de orina emitida) - alteraciones en el metabolismo de los lípidos y de las proteínas. Un síndrome vascular, que afecta a todos los vasos sanguíneos, pero especialmente a los del corazón, cerebro, riñones y retina (macro y microangiopatía diabética). La diabetes mellitus se divide clínicamente en:  Diabetes juvenil o insulino-dependiente o tipo I, la que se caracteriza por afectar a pacientes jóvenes (antes de los 30 años), tener un inicio brusco, un carácter hereditario relativamente marcado y necesitar de inmediato el tratamiento con insulina inyectada de por vida.  Diabetes del adulto, no insulino-dependiente o tipo II, que suele incidir en pacientes mayores de 40 años, frecuentemente obesos, tiene un carácter hereditario muy marcado y puede controlarse con dieta y fármacos hipoglicemiantes, necesitando muy raramente insulina. Por el contrario, en la diabetes tipo II la insulina en plasma estará muy aumentada (hiperinsulinismo), por lo que, al parecer, su etiología se basa en una alteración de los receptores de insulina que se harían resistentes a la misma. Debido a varios factores (envejecimiento de la población, obesidad, mayor consumo de azúcares refinados y menor de fibra vegetal), la incidencia de la enfermedad ha aumentado notablemente en los últimos años. La dieta es el pilar básico en el tratamiento de la diabetes, pudiendo controlarse con ella la mayoría de casos de diabetes tipo II y facilitando mucho la terapéutica con insulina en el tipo I. Entre las medidas dietéticas aconsejadas hay que destacar, por su relevancia, el aumento en el consumo de fibra vegetal. La fibra ha demostrado prevenir la aparición de diabetes del adulto y mejorar la glicemia en pacientes con diabetes mellitus tanto del tipo I como II. ¿Cómo controla la fibra dietética la glicemia? Entre las propiedades de la fibra está la de poder fijar en su interior sustancias orgánicas e inorgánicas. Los hidratos de carbono van a quedar “ligados” a la fibra que ingresa al tracto gastrointestinal en conjunto a la alimentación. Gracias a ello, los procesos de metabolismo (hidrólisis) y absorción se van a 46

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A hacer más lentos, y así se evitarán los máximos de glicemia que pueden darse tras una comida y que pueden ser tan perjudiciales en el enfermo diabético. La adición de fibra a la dieta retrasará la absorción de azúcares, por lo que se evitará el primer máximo de hiperglicemia:  En la diabetes tipo I permitirá reducir la dosis de insulina inyectable.  En la diabetes tipo II no se producirá el hiperinsulinismo reactivo. Se ha comprobado que al volver la insulina a sus niveles normales, los receptores vuelven a hacerse sensibles a la misma, con lo que se normalizan las cifras de glicemia. Obesidad La fibra dietética es útil en la obesidad en dos situaciones:  Para controlar la polifagia (aumento del apetito) del obeso podrá utilizarse FIBROFALK , el que una vez ® ingerido capta inmediatamente agua, aumenta bruscamente de volumen y produce la sensación de saciedad, al provocar distensión gástrica y retardo en el vaciamiento del estómago.  Es sumamente frecuente que al obeso que se somete a una dieta de adelgazamiento, se le produzca estreñimiento. Esto tiene como causas, el brusco cambio de sus hábitos alimenticios y las dificultades que las dietas hipocalóricas tienen - para suministrar al obeso - las necesidades diarias recomendadas de fibra dietética. Por ello se recomienda la ingestión diaria de suplementos de fibra dietética, Fibrofalk ®, los que deberán ser prácticamente acalóricos. Hiperlipidemia / Arteriosclerosis La arteriosclerosis es una enfermedad caracterizada por el depósito de lípidos sobre la pared interna del vaso formando una “placa ateromatosa o ateroma”. Ello conlleva una progresiva disminución del lumen arterial que suele cursar con signos clínicos de isquemia progresiva, aunque también el peligro de que en pocos minutos se forme un trombo que ocluya totalmente el vaso (trombosis) o de que parte de este trombo se desprenda y ocluya alguna arteria más alejada (embolia). La arteriosclerosis es un proceso patológico que afecta a la mayoría de los seres humanos y que ha sido definida como “enfermedad epidémica del siglo XX”. Su incidencia es importantísima en los países económicamente desarrollados donde casi el 50% de los fallecimientos se debe a enfermedades cardiovasculares secundarias a arteriosclerosis. La evolución más o menos rápida del proceso arterioesclerosico depende de una serie de factores de riesgo, algunos de los cuales pueden modificarse y otros no: Factores de riesgo que no se pueden modificar: 47

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A - Herencia - Sexo - Edad Factores de riesgo que se pueden eliminar: - Tabaco - Sedentarismo Factores de riesgo que pueden ser controlados: - Hipertensión arterial - Hiperlipidemias - Diabetes - Obesidad - Agregación plaquetaria Una vez más se vuelve al mismo problema: los cambios alimenticios experimentados en las sociedades industrializadas, con mayor consumo de azúcares refinados y grasa animal, y el paulatino abandono de los alimentos ricos en fibra vegetal, han propiciado el desarrollo de enfermedades metabólicas como la diabetes, la obesidad y las hiperlipidemias, todas ellas factores de riesgo que facilitan la aparición temprana de arteriosclerosis. El concepto de hiperlipidemia o más correctamente “hiperlipoproteinemia” agrupa a una serie de trastornos del metabolismo lipídico, en que la concentración sérica de determinadas clases de lipoproteínas (proteínas transportadoras de lípidos) se eleva por encima de los valores normales. Las lipoproteínas de baja densidad o LDL son las más “aterógenas”, y esto es así debido a que las LDL tienen como función el transporte de colesterol a todas las células del organismo. Si existe un exceso de LDL, existe también un exceso de colesterol circulante que se irá acumulando en determinados lugares de las arterias para iniciar la formación de placas de ateroma. Para el tratamiento de las hiperlipoproteinemias, al igual que para la diabetes, es necesario ante todo corregir los fallos dietéticos que existen, reeducando al paciente en su forma de alimentarse. Los estudios clínicos efectuados añadiendo suplementos de fibra vegetal (FIBROFALK ) a la dieta han ® sido concluyentes: la fibra vegetal reduce de manera significativa las cifras de colesterol total y de LDL- colesterol en el plasma. Adicionalmente, el HDL-colesterol (lipoproteínas de alta densidad), permanece en los mismos valores o aumenta ligeramente, situación positiva - ya que - al HDL-colesterol se le atribuye un efecto “protector” frente a la arteriosclerosis, pues las lipoproteínas de alta densidad remueven el colesterol depositado en el epitelio vascular y lo transportan hasta el hígado para su metabolización y eliminación. 48

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A Otras Patologías: Existen otras enfermedades que, si bien no tan directamente como las anteriores, sí pueden relacionarse en último término con un déficit de fibra dietética. En estas enfermedades, la adición de fibra no mejorará la patología, pero prevendrá su aparición. Apendicitis: La apendicitis ha aumentado su frecuencia en el mundo occidental unas cincuenta veces en los últimos 80 años. La dieta pobre en fibra provoca un aumento en la presión intralumbar que fácilmente lesiona la mucosa del apéndice, que posteriormente se infecta. Además, la formación de “fecalitos” que se introducen en el apéndice y obstruyen su salida se ve favorecida por la disminución de fibra en la dieta. Hernias Abdominales Otras enfermedades, cuya incidencia ha aumentado en lo que va del siglo, son aquellas producidas por un aumento de la presión intraabdominal simultánea al esfuerzo defecatorio, efecto producido de manera continua y durante años. Esta hiperpresión es transmitida a los orificios abdominales y puede producir hernias abdominales, hernia de hiato esofágico y, por extensión, várices en las extremidades inferiores. INFORMACION REFERENTE AL PRODUCTO Descripción: Fibrofalk® tiene como ingrediente activo las cáscaras de la semilla del Plantago Ovata también llamadas Ispaghula Husk. Fibrofalk® contiene un 65% de ingrediente activo Plantago Ovata (Ispaghula Husk). El 80% de este ingrediente activo corresponde a fibras solubles en agua (Hemicelulosas): D - xilosa (64%) L - arabinosa (20%) L - ramnosa (6%) Ácido galacturónico (10%) Estas hemicelulosas tienen como propiedad el formar un gel que aumenta varias veces de volumen embebiendo grandes cantidades de agua (hasta 40 g por gramo de fibra). Sin embargo, Fibrofalk contiene ambos tipos de fibras, solubles e insolubles, permitiendo de esta ® manera un modo de acción novedoso que favorece el tránsito intestinal y previene la sequedad del intestino grueso. 49

Fibrofalk ® Dirección Médica Biotoscana S.A Toxicología En animales no ha sido posible la obtención de la LD50, en la imposibilidad física de administrar mayor cantidad de Plantago Ovata. No se han descrito intoxicaciones por sobredosis de Fibrofalk ®, ya que sus componentes activos (el Plantago Ovata) no se absorbe en el tracto gastrointestinal. En el caso especial en que Fibrofalk ® haya sido ingerido sin seguir las instrucciones de uso, es decir, sin disolverlo previamente en agua, es necesario hidratar al paciente. Farmacología Fibrofalk ® pertenece a la clase terapéutica llamada incrementadores del bolo o laxantes. Indicaciones Fibrofalk ® está indicado en la constipación habitual, en enfermedades en las que es necesario o deseables facilitar los movimientos intestinales con deposiciones blandas, como por ejemplo: hemorroides, fisuras anales y durante el embarazo. Fibrofalk ® se utiliza como terapia de apoyo en diarreas de diferente etiología y en las pacientes con Síndrome del colon irritable. Fibrofalk ® se utiliza también en al tratamiento acompañante de las diverticulosis y en las enfermedades intestinales crónicas. Mecanismo de acción Las fibras son clasificadas en dos grandes grupos, según sean o no solubles en agua. En Fibrofalk , las fibras insolubles están formadas por la celulosa, la lignina y algunas hemicelulosas, ® fibras que captan poca agua y forman mezclas de baja viscosidad. Estas fibras tienen, entre otras funciones fisiológicas, la capacidad de:  aumentar el peso y el volumen de las heces  favorecer el peristaltismo colónico  aumentar el número de deposiciones  reducir la presión intraluminal  ser muy poco o nada fermentables (es el caso de la lignina). Esta características hacen idóneo a Fibrofalk ® para el tratamiento de patologías tales como el estreñimiento, colon irritable (tanto en sus fases de estreñimiento como de diarrea), diverticulosis, diarreas agudas y crónicas, hemorroides y fisuras anales, así como en la prevención del cáncer colorrectal. 50