เอกสารประกอบการสอนปฏิบัติPP-NOB342-2564

เอกสารประกอบการสอนวิชาปฏิบัตกิ ารพยาบาลมารดาทารกและผดุงครรภ์ 1 1 เอกสารประกอบการสอนภาคปฏิบตั ิ วิชาปฏิบตั กิ ารการพยาบาลมารดาทารก และการผดุงครรภ์ 1 (NOB 342) (Maternal Newborn Nursing and Midwifery Practicum I) การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอดรายปกติ โดย อาจารย์ทิพวรรณ์ เอี่ยมเจรญิ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลยั ศรีนครนิ ทรวิโรฒ

เอกสารประกอบการสอนวชิ าปฏิบัตกิ ารพยาบาลมารดา ทารกและผดุงครรภ์ 1 2 วชิ าปฏิบตั กิ ารการพยาบาลมารดาทารก และการผดงุ ครรภ์ 1 (NOB 342) จดุ ม่งุ หมายของรายวิชา เพอื่ ให้นสิ ิตได้เรยี นรู้และเขา้ ใจในการฝึกปฏิบัติการการพยาบาลมารดาทารกและการผดุงครรภ์ ในระยะหลังคลอด ให้สามารถดูแลมารดาหลังคลอดและทารกแรกเกิดในรายปกติรวมถึงการให้ คำปรึกษาการวางแผนครอบครัว แนะนำช่วยเหลือมารดาในการเลี้ยงดูบุตรด้วยนมมารดาและสามารถ ให้คำแนะนำมารดาในการดูแลตนเองและบุตรในขวบปีแรกได้ ซึ่งนิสิตได้ผ่านการเรียนวิชาภาคทฤษฏี แล้ว เอกสารประกอบการสอนน้ีจึงมีวัตถุประสงค์เพ่ือให้นสิ ิตทบทวนความรู้ก่อนการฝึกปฏบิ ัติ การดูแล มารดาหลังคลอดรายปกติ และสรุปสาระสำคัญในสมุดบันทึกตนเอง โดยมีหัวข้อในการทบทวน ได้แก่ การประเมินมารดาหลังคลอดโดยใช้ 13B หรือ B-BUBBLE-HE การดูแลช่วยเหลือกิจวัตรต่างๆ แก่ มารดาหลังคลอด การให้คำแนะนำเกีย่ วกบั การปฏิบัตติ ัวของมารดาหลังคลอด การสง่ เสรมิ การลี้ยงลูก ดว้ ยนมแม่ การดแู ลกจิ วตั รประจำวันทารก การอาบนำ้ เชด็ ตา เช็ดสะดอื ทารก การตรวจร่างกายทารก แรกเกิด การให้วัคซีนในทารกแรกเกดิ และให้นิสิตได้ค้นคว้าเพิ่มเติมเรื่องการคัดกรองความผดิ ปกตใิ น ทารกแรกเกิดก่อนการจำหน่าย ได้แก่ การเจาะ PKU, TSH, Hct, MB การคัดกรองโรคหัวใจพิการแต่ กำเนดิ ด้วยการวดั ออกซิเจนปลายมือ-เทา้ และการตรวจการได้ยนิ 2. หลกั การพยาบาลทีส่ ำคญั สำหรับการดูแลมารดาหลงั คลอด 2.1 การประเมนิ สภาพมารดาหลงั คลอดด้วย B-BUBBLE-HE 2.1.1 Body condition การประเมนิ สภาพทวั่ ไปของมารดาหลงั คลอด ไดแ้ ก่ ภาวะซีด อาการ เวียนศีรษะ อ่อนเพลีย การประเมินสัญญาณชีพ T, P, R, BP โดยมารดาหลังคลอดปกติอาจจะมีอาการ อ่อนเพลีย เวียนศีรษะได้ เนื่องจากการสูญเสียเลือด เกลือแร่และน้ำในระยะคลอด แต่ไม่ควรมีอาการ รุนแรงจนหน้ามดื เป็นลม สัญญาณชีพมารดาในรายคลอดปกตอิ าจมีการเปล่ียนแปลงได้ (Perry et al., 2014) ดงั น้ี 2.1.1.1 อุณหภมู ิรา่ งกายมารดาหลงั คลอดอาจสงู ขนึ้ ไดซ้ ึ่งเกดิ จากหลายสาเหตุ ไดแ้ ก่ 1) มไี ข้ ในระยะ 24 ชั่วโมงแรกหลงั คลอด มารดาหลังคลอดอาจมไี ข้ต่ำๆได้ ซ่งึ เกดิ จาก การสูญเสียเลือด น้ำ และอ่อนเพลียในระยะคลอด เรียกว่า Reactionary fever ซึ่งจะมีไข้ไม่เกิน 38oC และเป็นไข้ไม่เกิน 24 ชั่วโมง ดูแลโดยให้ได้รับอาหาร น้ำดื่ม สารน้ำทางหลอดเลือดดำ และนอนหลับ พกั ผอ่ นอย่างเพียงพอ จะช่วยใหอ้ าการไขด้ ขี น้ึ 2) มไี ข้ในระยะหลัง 24 - 72 ชั่วโมง โดยมอี าการไขส้ ูงประมาณ 38 - 38.5 oC ร่วมกับ การมเี ต้านมคัดตึงมาก เรยี กว่า Milk fever ซ่งึ ไขเ้ กดิ จากการอุดตนั ของน้ำนม และเกดิ การอักเสบ บวม แดงและร้อนของเต้านม ซึ่งอาการไข้จะเป็นไม่เกิน 24 ชั่วโมง หรือหายไปเมื่ออาการตัดตึงเต้านมลดลง

เอกสารประกอบการสอนวิชาปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลมารดา ทารกและผดุงครรภ์ 1 3 ดแู ลโดยประคบเตา้ นม นวด และบบี ระบายน้ำนม หรือใหล้ กู ดดู นมแม่บอ่ ยๆทุก 2 ช่ัวโมง เพอ่ื ลดอาการ คดั ตงึ เตา้ นม 3) มีไข้จากการติดเชื้อในระยะหลังคลอด ซึ่งไข้จะสูงตั้งแต่ 38 - 40oC ร่วมกับตรวจ พบว่ามีการติดเชื้อในร่างกาย เช่น ติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ ติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ ติดเชื้อท่ี แผลฝีเย็บ และในโพรงมดลูก ซึ่งไข้จากการติดเชื้อจะเป็นอยู่นานติดต่อกันตั้งแต่ 48 ชั่วโมงขึ้นไป ดูแล โดยให้ข้อมูลการดูแลตนเองเรื่องการทำความสะอาดร่างกาย แผลฝีเย็บ ห้ามกลั้นปัสสาวะ ให้ดื่มน้ำ ปริมาณมากๆวนั ละ 2-3 ลิตร ดูแลให้ไดร้ บั ยาปฏิชีวนะ ตามแผนการรักษาของแพทย์ 2.1.1.2 ความดันโลหิต ในระยะหลังคลอดความดันโลหิตของมารดาอาจจะต่ำลงกว่า ก่อนการตั้งครรภ์ เนื่องจาก afterload ลดลงจากการที่ไม่มีมดลูกและทารกไปกดทับเส้นเลือด Inferior venacava และอิทธิพลของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนที่สูงขึ้นในระยะตั้งครรภ์และยังคงอยู่ในระยะหลัง คลอดทันที จึงทำให้ผนังหลอดเลือดคลายตัว ส่งผลให้ความต้านทานรวมของระบบหลอดเลือดท่ัว ร่างกายลดลง (total peripheral resistance: TPR) จึงทำให้หัวใจไม่ต้องบีบตัวแรง ความดันโลหิตจึง อาจจะต่ำลงได้ แต่ Systolic BP ต้องไม่ต่ำกว่า 90 mmHg. และ Diastolic BP ต้องไม่ต่ำกว่า 50 mmHg. ถ้า BP ต่ำมาก ร่วมกับการมีชีพจรเต้นเร็วเกิน 100 ครั้ง/นาที ให้นึกถึงภาวะช็อกจากการเสีย เลือดหรอื ตกเลอื ดหลังคลอด ซง่ึ ความดนั โลหติ จะแปรผนั ตามอตั ราการไหลและความต้านทานต่อการไหลของหลอดเลือด (พสิ มยั ประทุมทาน, 2554) ดงั สมการ BP = CO x TPR (BP=Blood pressure, CO=Cardiac output, TPR= Total peripheral resistance) 2.1.1.3 ชีพจรหรืออัตราการเต้นของหัวใจ ในระยะหลังคลอดชีพจรของมารดาหลัง คลอดอาจจะเตน้ ช้าลงกวา่ กอ่ นการคลอด ซึ่งเป็นผลจากในระยะตั้งครรภ์ปริมาณเลอื ดเพิ่มมากข้นึ เพ่ือไป เลี้ยงรก ทารกและมดลูกทำให้ Stroke volume เพิ่มขึ้น ภายหลังคลอดปริมาณเลือดที่เพิ่มขึ้น ไม่ต้อง ไปเลี้ยงที่มดลูกและทารกแล้ว จึงไหลกลับสู่หัวใจห้องบนขวามากขึ้น ทำให้ปริมาณเลือดที่ไหลกลับสู่ หัวใจและออกจากหัวใจห้องบนในการบีบตัวแต่ละครั้งของหัวใจ (Stroke volume: SV) เพิ่มขึ้น ส่งผล ให้ปริมาณเลือดทส่ี บู ฉดี ออกจากหวั ใจห้องล่างซ้ายในหนง่ึ นาที (Cardiac output: CO) เพ่มิ ขึน้ จึงทำให้ อัตราการเต้นของหัวใจหรือชีพจรลดลง ซึ่งชีพจรจะแปรผันตามปริมาณเลือดท่ีไหลออกจากหัวใจห้อง ลา่ งซา้ ยในหนง่ึ นาที (CO) (พสิ มยั ประทุมทาน, 2554) ดังสมการ

เอกสารประกอบการสอนวิชาปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลมารดา ทารกและผดุงครรภ์ 1 4 CO = SV x HR (CO=Cardiac output, SV=Stroke volume, HR=Heart rate) จากการเปลี่ยนแปลงนี้ทำให้มารดาหลังคลอดมีอัตราการเต้นของหัวใจต่ำลงถึง 50 ครั้ง/นาที เรียกว่า Puerperium bradycardia โดยปกติชีพจรของมารดาหลังคลอดจะอยู่ระหว่าง 50-90 ครั้ง/ นาที กรณีที่มารดาหลังคลอดมีอัตราการเต้นของหัวใจหรือชีพจรที่เร็วเกิน 100 ครั้ง/นาที ให้สงสัยว่า อาจมีการสูญเสียน้ำ สูญเสียเลือดจากร่างกายในปริมาณมาก หรือมีไข้สูงทำให้เมตาบอลิซึมในร่างกาย สูงข้ึน ทำให้หัวใจต้องทำงานหนักมากขึน้ ซง่ึ ถือวา่ ไม่ปกติ 2.1.1.4 อัตราการหายใจ ในระยะหลังคลอดการหายใจของมารดามกั จะมีการ เปลีย่ นแปลงสู่ปกติเหมือนก่อนตงั้ ครรภเ์ รว็ กวา่ ระบบอ่นื โดยมารดาหลงั คลอดจะรสู้ ึกหายใจได้สะดวก มากข้ึน ไมแ่ นน่ อึดอดั อัตราการหายใจจะอยูร่ ะหว่าง 18-20 ครง้ั /นาที และจะกลบั สปู่ กติเหมือนก่อน ตงั้ ครรภ์ใน 6-8 สัปดาหห์ ลังคลอด (Perry et al., 2014) หากพบว่ามารดาหลงั คลอดมีอัตราการหายใจ เร็วกว่าปกติ รว่ มกับร้สู ึกเหน่ือยงา่ ย อาจจะต้องตรวจร่างกายเพ่มิ เติม โดยการฟังเสยี งหายใจทปี่ อดทัง้ 2 ข้าง ซักประวตั ิความเจบ็ ปว่ ยเพ่มิ เช่น หอบหดื ติดเช้อื ทางเดินหายใจ เน่ืองจากอาจจะมีปญั หาการ ทำงานของระบบหายใจหรือหัวใจและหลอดเลือดได้ 2.1.2 Breast ประเมนิ ลกั ษณะของหัวนมวา่ ปกติ สัน้ แบน บุม๋ หรือไม่ โดยใช้นิว้ หวั แม่มอื กับ น้ิวชีจ้ บั ดงึ หัวนมใหต้ ้งั ข้นึ แล้วใชไ้ มบ้ รรทดั วัดความยาวของหวั นมและวดั เสน้ ผ่านศนู ย์กลางของหวั นม ดงั แสดงในรปู ท่ี 1 และ 2 รปู ท่ี 1 แสดงวธิ กี ารวัดหัวนมดว้ ยนวัตกรรมไม้บรรทัดแบบต่างๆ ทีม่ า: www.google.com

เอกสารประกอบการสอนวิชาปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลมารดา ทารกและผดุงครรภ์ 1 5 ลกั ษณะของหวั นม หวั นมปกติ หวั นมสั้น หวั นมแบน หัวนมบมุ๋ รูปที่ 2 แสดงลกั ษณะของหวั นม ท่ีมา: www.google.com ประเมินลักษณะของเต้านม ดูและคลำเต้านมวา่ คดั ตึงหรือไม่ ถ้าเตา้ นมคัดตงึ จะ มองเห็นเส้นเลอื ดบริเวณเตา้ นมชัดเจน และคลำได้ก้อนแข็งๆเปน็ ไตทวั่ ท้ังเตา้ ดงั แสดงในรูปท่ี 3 รูปท่ี 3 แสดงการขยายใหญข่ ึน้ ของเต้านม และลกั ษณะของเต้านมคัดตงึ ที่มา: www.google.com ประเมนิ การไหลของน้ำนม โดยใช้น้วิ หวั แมม่ อื กบั น้ิวชก้ี ดและบบี บริเวณลานนม เพอื่ ดวู ่ามี น้ำนมไหลออกมาหรือไม่ ควรประเมินการไหลของนำ้ นมอย่างน้อยวนั ละ 2 ครัง้ ในเวลาเชา้ -เย็น หาก พบวา่ น้ำนมไม่ไหล หรอื น้ำนมไหลนอ้ ยจะได้วางแผนการดูแลชว่ ยเหลอื ไดถ้ ูกตอ้ งตรงกับปญั หา ซึ่ง ปริมาณการไหลของน้ำนม แบ่งเป็น 4 ระดับ (ชตุ มิ าพร ไตรนภากุล และคณะ, 2553) ไดแ้ ก่ 0, 1*, 2** หรือ 3*** ดังแสดงในรปู ที่ 4

เอกสารประกอบการสอนวชิ าปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลมารดา ทารกและผดงุ ครรภ์ 1 6 0= น้ำนมไม่ไหล 1*= นำ้ นมไหลเลก็ นอ้ ย เปน็ 2**= น้ำนมไหลเป็นหยดขนาด 3***= น้ำนมไหลพุ่งออกมา หยดเลก็ ๆ หรือซึมออกมา ใหญอ่ อกมาตรงหวั นม 2-3 หยด ปริมาณมาก เลก็ นอ้ ย รปู ท่ี 4 แสดงการไหลของน้ำนม ทม่ี า: www.google.com 2.1.3 Uterus ประเมินการหดรดั ตัวของมดลูกว่าหดรดั ตัวแข็งดีหรือไม่ ระดับยอดมดลูกอยู่ท่ี ระดับใด และตำแหน่งของยอดมดลูกอยู่บริเวณใด ตามปกติมดลูกในระยะหลังคลอดวันแรกจะอยู่ที่ ระดับสะดือหรือ  1 Fingerbreadth (FB) ตำแหน่งอยู่ตรงกลางหน้าท้องและหดรัดตัวแข็งดี ต่อมา ระดับยอดมดลูกจะค่อยๆ ลดลงวันละ 1 FB หรือวันละ 1 cm. และมดลูกจะเข้าอู่หรือลดลงสู่อุ้งเชิง กรานภายใน 10-14 วันหลังคลอด ในขณะที่มดลูกมีการหดรัดตัวเข้าอู่ มารดาจะรู้สึกปวดมดลูกได้ ซ่ึง เรียกว่า afterpains โดยอาการปวดมดลูกจะปวดมากหรอื น้อยขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย ได้แก่ จำนวนครงั้ ของการตั้งครรภ์และการคลอด ขนาดหรือน้ำหนักตัวของทารก จำนวนทารก การยืดขยายของมดลูก ขณะตั้งครรภ์ การมีเลือดหรือเศษรกค้างในโพรงมดลูก และการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ (Hatfield, 2014; Murray and McKinney, 2014) ซึ่งการปวดมดลูกหลังคลอดมักเกิดขึ้นในขณะมารดาเลี้ยงลูกด้วยนม แม่ (Breastfeeding) เนื่องจากฮอร์โมนออกซิโทซินหลั่งเพื่อกระตุ้นการบีบรัดตัวของท่อน้ำนม ทำให้ น้ำนมไหลในขณะทารกดูดนมจึงมีผลต่อกล้ามเนื้อมดลูกด้วย ทำให้มารดารู้สึกปวดมดลูกได้ (Murray and McKinney, 2014) การวัดยอดมดลูกใหว้ ัดโดยใชส้ ายวัดด้านนิว้ ฟุตหรือใช้นว้ิ มือ (FB) โดยกอ่ นการวัดระดับยอด มดลูก ควรให้มารดาหลังคลอดปสั สาวะให้เรียบร้อย ให้นอนหงายเหยียดขาตรง ใช้มือคลึงมดลูกให้แข็ง แล้วจึงใช้สายวัดหรือนิ้วมือวัดโดยใช้สะดือเป็นจุดอ้างอิง และควรบันทึกระดับยอดมดลูกด้วยทุกคร้ัง พยาบาลควรวัดระดบั ยอดมดลูกทุกวัน วนั ละ 1 ครั้งในเวลาเช้า เพ่อื ประเมนิ ความผิดปกติ การหดรัดตัว ของมดลกู และการกลับคนื สสู่ ภาพปกติของมดลกู หรือเรยี กวา่ มดลกู เข้าอู่ (uterine involution)

เอกสารประกอบการสอนวชิ าปฏบิ ัตกิ ารพยาบาลมารดา ทารกและผดงุ ครรภ์ 1 7 การวดั ยอดมดลูก การลดลงของระดับยอดมดลูก รูปที่ 5 แสดงการวดั ระดับยอดมดลกู และการลดลงของระดับยอดมดลูกหลังคลอด ทีม่ า: Hatfield, 2014; Murray and McKinney, 2014 2.1.4 Bowel ประเมินการเคลื่อนไหวของลำไส้ โดยฟัง Bowel sound ปกติจะอยู่ที่ 6-8 ครั้ง/นาที ถ้าเคลื่อนไหวน้อยกว่าปกติ ให้สงสัยอาจจะมีอาการท้องอืด ท้องผูก และให้สอบถามถึง การขับถ่ายอุจจาระของมารดาด้วย เนื่องจากหากมารดามีอาการท้องผูกหลายวันจะส่งผลให้เกิดการ ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูกทำให้มดลูกเข้าอู่ช้า (Sub-involution) และเสี่ยงต่อการติดเชื้อหรือตก เลือดในระยะหลังได้ ดังนั้นพยาบาลจึงควรแนะนำให้มารดาดื่มน้ำปริมาณมากๆ วันละ 2-3 ลิตร รับประทานอาหารอ่อน และอาหารที่มีเส้นใยสูง เพื่อช่วยให้อุจจาระอ่อนตัว ป้องกันอาการท้องผูก (Hatfield, 2014) 2.1.5 Bladder ประเมินกระเพาะปัสสาวะและการขับถ่ายปัสสาวะ ดูว่ามี Bladder full หรือไม่ มารดาสามารถปัสสาวะเองได้หรอื ไม่ โดยปกตหิ ลังคลอดควรปสั สาวะไดเ้ องภายใน 6 ช่วั โมง กรณีพบว่ายอดมดลูกสูงลอยขึ้นไปเหนือสะดือ เอียงไปทางด้านขวาของหน้าท้อง และพบกระเพาะ ปัสสาวะเต็มซ่ึงจะคลำได้ท้องนอ้ ยโป่งตึงขึ้นมา แต่มารดาปัสสาวะไม่ออก ให้พยายามกระตุ้นโดยการให้ น่ังปัสสาวะบนเตียง ราดนำ้ อุ่น หรือประคบเยน็ บริเวณหวั เหน่า เพ่ือกระต้นุ ให้อยากถ่ายปัสสาวะและให้ ดื่มน้ำปริมาณมากๆ 2-3 แก้วทันทีเพื่อให้กระเพาะปัสสาวะเต็มอย่างเต็มท่ี และกระตุ้นประสาทรับ ความรู้สึกอยากปัสสาวะ เช่น การราดน้ำที่บริเวณต้นขา การประคบเย็นบริเวณหัวเหน่า การเปิดน้ำให้ ได้ยินเสียงน้ำไหล เป็นต้น กรณีพยายามกระตุ้นแล้วไม่สามารถปัสสาวะได้ ให้รายงานแพทย์เพ่ือ พิจารณาสวนปัสสาวะทิ้ง ภายหลังสวนปัสสาวะทิ้งต้องติดตามประเมินการขับถ่ายปัสสาวะเองของ มารดาภายใน 4-6 ชั่วโมง โดยปกติภายหลังการสวนทิ้งมารดาจะสามารถปัสสาวะได้เอง นอกจาก เส้นประสาทบริเวณทางเดินปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะได้รับการบาดเจ็บรุนแรงจากการคลอด จน

เอกสารประกอบการสอนวชิ าปฏิบัตกิ ารพยาบาลมารดา ทารกและผดุงครรภ์ 1 8 เกิดการอักเสบและเสียหน้าท่ีไป มารดาหลงั คลอดจะไม่รู้สึกปวดปัสสาวะแมว้ ่ากระเพาะปัสสาวะจะเต็ม อย่างเต็มท่แี ลว้ กต็ าม (Hatfield, 2014) รูปที่ 6 แสดงลักษณะการเกิด Bladder full ทมี่ า: Murray and McKinney, 2014 2.1.6 Lochia ประเมินลักษณะของเลือดท่ีออกทางช่องคลอดในวนั แรก เรยี กว่า Bleeding ระยะหลงั 24 ช่ัวโมงหลงั คลอดเปน็ ต้นไป จะเรียกว่า นำ้ คาวปลา (Lochia) ซึ่งจะมีลักษณะสี แดงเขม้ ในระยะ 1-3 วันแรก เรียกวา่ Lochia rubra ในวันท่ี 3-10 จะเป็นสีแดงจางลงปนมกู หรือเป็นสี ชมพู เรียกวา่ Lochia serosa และในวนั ท่ี 10 เปน็ ต้นไป เปน็ นำ้ คาวปลาระยะสดุ ทา้ ยจะมสี เี หลอื งอ่อน หรือสีครีมปนมูกสีขาวใสหรือไม่มีสี เรียกว่า Lochia alba ปริมาณจะลดลงเร่ือยๆ จนไม่มนี ้ำคาวปลา ประมาณ 14 วนั หลงั คลอด แต่บางรายอาจจะยงั คงมีนำ้ คาวปลาอยนู่ านถงึ 6 สปั ดาห์หลังคลอดก็ได้ (Murray and McKinney, 2014) Rubra Serosa Alba รปู ท่ี 7 แสดงลักษณะการเปลี่ยนแปลงของนำ้ คาวปลา และการคะเนปริมาณของนำ้ คาวปลา ทมี่ า: www.google.com; Murray and McKinney, 2014

เอกสารประกอบการสอนวิชาปฏิบัตกิ ารพยาบาลมารดา ทารกและผดุงครรภ์ 1 9 2.1.7 Episiotomy/Laceration ประเมินแผลฝีเยบ็ หรอื การฉกี ขาดของช่องทางคลอด โดยลักษณะการตดั แผลฝเี ยบ็ มี 2 แบบ ตัดตรงกลาง (Median incision) และตดั เฉียงดา้ นซ้ายหรอื ขวา (Mediolateral incision) รูปท่ี 8 แสดงชนดิ ของการตัดแผลฝเี ยบ็ ทีม่ า: www.google.com ประเมินการฉีกขาดของแผลฝีเยบ็ วา่ ลกึ ระดบั ใด ซึ่งการฉีกขาดของแผลฝีเยบ็ มีอยู่ 4 ระดับ (Murray and McKinney, 2014) ดงั น้ี 1) แผลฉีกขาดระดบั 1 (First degree tear) คอื ฉีกขาดเล็กนอ้ ยที่บรเิ วณฝเี ย็บ ลึก เพยี งชน้ั ผวิ หนงั (Perineal skin) และบรเิ วณผิวหนังช้ันบนของชอ่ งทางคลอด (Vaginal epithelium) 2) แผลฉีกขาดระดับ 2 (Second degree tear) คือ ฉีกขาดระดับปกติ โดยเฉพาะ กรณที ม่ี ีการตดั แผลฝีเยบ็ เพือ่ ชว่ ยคลอด ซ่ึงการฉีกขาดระดับ 2 จะอยู่บรเิ วณฝเี ย็บ ลึกถึงช้นั กล้ามเนื้อ ของฝีเย็บ (Perineal muscle) 3) แผลฉกี ขาดระดบั 3 (Third degree tear) คือ ฉกี ขาดระดับลกึ ซง่ึ จะฉีกขาด บรเิ วณฝีเย็บ ถงึ หูรูดทวารหนัก ลกึ ถงึ ชั้นกล้ามเนื้อของฝเี ย็บและกล้ามเนือ้ หรู ดู ทวารหนัก (Perineal and anal sphincter tear) 4) แผลฉกี ขาดระดับ 4 (Fourth degree tear) คือ ฉกี ขาดระดบั ลกึ มาก ซึ่งจะฉีก ขาดบริเวณฝีเย็บ หรู ูดทวารหนัก และลำไสต้ รง ลึกถงึ ชนั้ กลา้ มเนื้อของฝีเย็บ หรู ูดทวารหนกั และลำไส้ ตรง (Rectum tear) ดังแสดงในรูปท่ี 9

เอกสารประกอบการสอนวชิ าปฏิบัตกิ ารพยาบาลมารดา ทารกและผดงุ ครรภ์ 1 10 รปู ท่ี 9 แสดงระดบั การฉีกขาดของแผลฝีเย็บ ทีม่ า: www.google.com ประเมนิ การหายของแผลฝเี ย็บ โดยปกตแิ ผลฝีเย็บจะหายดีใชเ้ วลา 2-3 สปั ดาห์ และหายเป็น ปกติอย่างสมบูรณ์ใช้เวลาประมาณ 4-6 สปั ดาห์ (Murray and McKinney, 2014) ดังนัน้ พยาบาลจงึ จำเป็นต้องประเมนิ ลักษณะของแผลฝีเย็บและกระบวนการหายของแผลฝเี ยบ็ อยา่ งต่อเน่ืองทงั้ ในขณะท่ี นอนพักในโรงพยาบาลและเมื่อมารดากลับบา้ น โดยใชห้ ลกั การ REEDA Scale ซงึ่ พยาบาลควรทำอยา่ ง นอ้ ยวันละ 2 ครง้ั เชา้ -เย็น พรอ้ มท้งั สอนมารดาให้สังเกตแผลฝีเยบ็ ของตนเองทุกวนั โดยใชก้ ระจกส่อง แผล เพ่ือค้นหาความผดิ ปกติท่ีอาจเกดิ ขนึ้ โดยเฉพาะการติดเช้อื ของแผลฝเี ย็บในช่วง 7-10 วนั หลงั คลอด จากการศึกษาการประเมนิ การหายของแผลฝีเยบ็ ดว้ ย REEDA scale พบวา่ อาการแสดงของการ ติดเช้อื จะพบอาการบวมถึง 11.5% รองลงมาเปน็ อาการเขียวชำ้ 8.2% และอาการแดงอักเสบ 4.9% (Alvarenga et al., 2015) รายละเอยี ดของ REEDA Scale มีดงั น้ี 1) Redness: R คอื ดวู ่าแผลมีลกั ษณะสีชมพูดี แดงอักเสบ หรือแผลซดี ขาวหรือไม่ 2) Edema: E คอื ดูว่าแผลบวมหรอื ไม่ เป็นการบวมลักษณะบวมใส ซ่ึงเกดิ จากยาชาที่ฉีด ใหก้ ับมารดากอ่ นการเยบ็ แผล หรอื บวมช้ำเปน็ สมี ว่ ง กดเจ็บ ซงึ่ แสดงถงึ การบวมจากการบาดเจบ็ และมี เลือดออกบริเวณแผลฝีเยบ็ 3) Ecchymosis: E คอื ดูวา่ แผลมลี ักษณะชำ้ หรอื มีจ้ำเลือดหรือไม่ ซึ่งแสดงว่าอาจจะมี เลือดออกใตช้ ัน้ ผวิ หนัง หรือใต้แผลฝีเย็บ 4) Discharge or Drainage: D ดวู ่าแผลแห้งดี หรอื มีสารคัดหล่ัง เชน่ นำ้ เหลือง (Serum) เลอื ด (Bloody) หรือ น้ำหนอง (Pus หรอื Exudate) ไหลซึมออกมาจากแผลหรอื ไม่ 5) Approximation: A ดวู า่ ขอบแผลเรียบชิดกนั ดหี รอื ไม่ หรอื ขอบแผลแยกจากกัน และดู ว่าแผลแยกลกึ ถงึ ก้นแผล หรอื ไม่

เอกสารประกอบการสอนวชิ าปฏบิ ัตกิ ารพยาบาลมารดา ทารกและผดงุ ครรภ์ 1 11 คะแนน R E ED A 0 แผลแดงอกั เสบ แผลบวม ลกั ษณะขอบแผล ไมแ่ ดง/ไมซ่ ีด ไม่บวม แผลมรี อยช้ำ แผลมเี ลอื ดหรือหนอง ขอบแผลเรียบชิดกนั ดี 1 รอบแผลแดงอักเสบ แผลฝีเย็บบวม ขอบแผลบรเิ วณ หรือสซี ดี ขาวเลก็ นอ้ ย <1 cm วดั จาก ไมม่ รี อยช้ำ ไมม่ เี ลอื ดหรอื หนอง ผิวหนงั ฝเี ยบ็ แยก ขนาดกว้าง 0.25 cm ขอบแผล < 3 mm. ทั้งสองขา้ ง มรี อยชำ้ ขนาด 0.25 มี serum ใสๆซมึ จาก แผลฝเี ยบ็ บวม ขอบแผลบรเิ วณ 1-2 cm วดั จาก cm รอบแผลทัง้ สอง แผล ผิวหนัง และชัน้ ไขมนั ขอบแผล ใต้ผิวหนัง ของฝีเย็บ ขา้ ง หรอื ช้ำขนาด แยก แผลฝเี ยบ็ และ ช่องทางคลอด 0.5 cm ทแ่ี ผลข้างใด ขอบแผลบรเิ วณ บวม > 2 cm ผิวหนงั ชัน้ ไขมันใต้ วดั จากขอบแผล ข้างหนงึ่ ผิวหนัง และกลา้ มเน้อื ฝีเย็บแยก รอบแผลแดงอกั เสบ มีรอยช้ำขนาด 0.25-1 มี serum สเี หลอื ง หรือซีดขาวปานกลาง 2 ขนาดกวา้ ง 0.50 cm cm รอบแผลท้งั สอง หรอื serum ปนเลอื ด ทง้ั สองข้าง ขา้ ง หรอื รอยชำ้ เลก็ นอ้ ย ไหลออกจาก ขนาด 0.5-2 cm ท่ี แผล แผลข้างใดขา้ งหน่งึ รอบแผลแดงอกั เสบ มรี อยชำ้ ขนาด >1 มีเลือด หรือหนอง มี หรอื แผลซีดขาวมาก 3 ขนาดกว้างมากกวา่ cm รอบแผลท้ังสอง กลิน่ เหม็น ไหลออก 0.50 cm ทั้งสองขา้ ง ข้าง หรอื รอยช้ำ จากแผล ขนาด > 2 cm ทีแ่ ผล ข้างใดขา้ งหน่งึ คะแนน รวมคะแนน การประเมินแผลฝีเยบ็ (โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี, 2554) มขี ้ันตอน ดงั น้ี 1) ทำความสะอาดอวยั วะสบื พันธุ์มารดาหลังคลอด หรือให้มารดาเข้าหอ้ งน้ำล้างทำ ความสะอาดอวัยวะสืบพันธ์ุด้วยนำ้ สบอู่ ่อนๆลา้ งใหส้ ะอาดและซบั ให้แห้งให้เรยี บร้อยก่อนการประเมิน 2) ให้มารดานอนหงายศรี ษะสงู 30-45 องศา ชนั เข่าทั้งสองข้างขึน้ 3) พยาบาลผู้ตรวจสวมถงุ มือสะอาด วางกระจกระหวา่ งขาทั้งสองข้าง ใช้ไฟฉายสอ่ ง ทแี่ ผลและให้มารดายกศรี ษะก้มมองดแู ผลฝเี ย็บในกระจก พยาบาลช้ตี ำแหน่งของแผลฝีเย็บใหม้ ารดาดู พร้อมทั้งอธิบายลกั ษณะของแผลฝีเยบ็ และอาการผดิ ปกตติ ่างๆ ทีต่ อ้ งมาพบแพทย์ เช่น แผลแยก แผล บวมแดงหรือแผลมสี ีซีดขาว มีเลอื ดหรอื หนองไหลออกจากแผล และปวดแผลมากขน้ึ เปน็ ตน้ 4) พยาบาลผตู้ รวจใช้นิ้วชีแ้ ละนว้ิ กลางกดบริเวณข้างๆแผลฝเี ยบ็ ทง้ั สองข้าง เพื่อ ประเมนิ ว่ามีกอ้ นแขง็ เป็นไตใตแ้ ผลหรอื ไม่ กดเจ็บหรือกดแลว้ มนี ้ำเหลอื ง เลอื ด หรือหนองไหลออกมา จากแผลหรอื ไม่ 5) ใหค้ ำแนะนำวธิ ีการดแู ลทำความสะอาดแผลฝเี ยบ็ โดยลา้ งทำความสะอาด ฟอก ดว้ ยสบอู่ ่อนๆ ล้างดว้ ยนำ้ สะอาดและซับให้แหง้ จากดา้ นหน้าไปดา้ นหลงั ทุกครัง้ หลังการขับถ่ายปสั สาวะ อุจจาระ แนะนำให้เปลย่ี นผา้ อนามยั ทุก 2-4 ช่วั โมง เพอ่ื ลดการสะสมของเช้ือโรค ป้องกันการตดิ เชือ้ ที่

เอกสารประกอบการสอนวชิ าปฏิบัตกิ ารพยาบาลมารดา ทารกและผดงุ ครรภ์ 1 12 แผลฝเี ยบ็ และให้มารดาสังเกตความผิดปกติของแผลฝเี ยบ็ ตนเองทุกวนั ในชว่ ง 7-10 วันหลงั คลอด ซ่ึง เปน็ ระยะที่มคี วามเส่ยี งตอ่ การเกิดแผลแยก และติดเช้ือได้ง่าย 2.1.8 Homan’s sign เป็นการประเมนิ ภาวะหลอดเลือดดำส่วนปลายอดุ ตนั โดยตรวจ ท่ีขาทง้ั 2 ข้าง เนื่องจากในขณะคลอดมารดานอนงอขาหรอื พาดขาบนขาหย่งั เป็นเวลานาน มกี าร เคล่อื นไหวร่างกายน้อย อาจทำใหก้ ารไหลเวียนเลอื ดบรเิ วณส่วนปลายผิดปกติ เกดิ การอดุ ตันของล่ิม เลือดในหลอดเลือดสว่ นปลาย เม่ือตรวจ Homan’s sign จะได้ผลเป็น positive คือ เมื่อดนั ปลายเทา้ เข้าหาเขา่ มารดาจะรูส้ ึกปวดบรเิ วณน่องมาก ให้สงสัยว่ามีหลอดเลอื ดดำสว่ นปลายอุดตัน (Deep vein thrombosis: DVT) (Murray and McKinney, 2014) รปู ที่ 9 แสดงวิธกี ารตรวจ Homan’s sign ท่มี า: Murray and McKinney, 2014 2.1.9 Emotional การประเมินความพร้อมทางด้านจิตใจ และอารมณ์ของมารดาหลัง คลอด โดยการสอบถามเกย่ี วกับ ความพรอ้ มในการต้ังครรภ์ครง้ั น้ี การวางแผนในการเลยี้ งทารก สังเกต ลักษณะสีหน้า ทา่ ทาง วา่ มคี วามกังวลเกย่ี วกบั การปรบั บทบาทการเปน็ มารดาหรือไม่ มลี กั ษณะอารมณ์ เป็นอย่างไร และสัมพันธภาพของครอบครัวเป็นอย่างไร ประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดอารมณ์เศร้า หลังคลอด (postpartum blues/Baby blues) หรือมีอาการรุนแรงถึงขั้นซึมเศร้าหลังคลอด (postpartum depression) หรือไม่ มีการปรับตัวกับบทบาทการเป็นมารดาในระยะต่างๆ ได้อย่าง เหมาะสมหรือไม่ อย่างไร ซึ่งระยะการปรบั ตัวต่อบทบาทการเป็นมารดาในระยะหลงั คลอด ตามแนวคดิ ของ Rubin มี 3 ระยะ (Perry et al., 2014) ดังน้ี 1. Taking-in phase หรือระยะพงึ่ พา มารดามีความร้สู ึกเหน่ือยล้า ออ่ นเพลียจากการ คลอด จะรู้สึกไม่ค่อยสนใจใคร นอกจากตนเอง พูดถึงแต่ตนเอง อยากพักผ่อน พยาบาลควรดูแลให้ มารดาได้พักผ่อน รับประทานอาหารและสารน้ำอยา่ งเพียงพอ ช่วยดแู ลทารกและให้ญาติชว่ ยเหลือดูแล ทารกบา้ งบางเวลา ระยะนจ้ี ะเกดิ ในชว่ ง 1-2 วนั แรกหลังคลอด

เอกสารประกอบการสอนวิชาปฏิบตั กิ ารพยาบาลมารดา ทารกและผดงุ ครรภ์ 1 13 2. Taking-hold phase หรือระยะกึ่งพึ่งพา มารดาเริ่มปรับตัวกับบทบาทการเป็น มารดา ยอมรับได้ว่าตนเองมีหน้าที่ที่ต้องดูแลทารก มีความรู้สึกสนใจทารกมากขึ้น พร้อมรับฟัง คำแนะนำต่างๆจากพยาบาล และพร้อมปฏิบัติกิจกรรมในการดูแลทารก ใส่ใจทารกและใส่ใจตนเอง เท่าๆกัน ใบหน้าแสดงถึงความสุขที่ได้ดูแลทารก ระยะนี้มักจะเกิดในระยะ วันที่ 2-3 หลังคลอด หรือ มารดาบางรายก็เกิดระยะนี้ได้ตั้งแต่วันแรกหลังคลอด พยาบาลควรสนับสนุนโดยการให้ข้อมูล สอน- สาธิต การทำกจิ กรรมต่างๆเพอ่ื การดูแลทารก 3. Letting-go phase หรือระยะพึ่งตนเอง มารดาปรบั ตัวกบั บทบาทการเป็นมารดาได้ อย่างสมบูรณ์ มีความพร้อม และรู้สึกมั่นใจในการทำกิจกรรมต่างๆเพื่อดูแลทารกมากขึ้น มีการ เตรยี มการและวางแผนการดูแลทารกได้เองก่อนกลับไปอยูท่ ี่บ้าน ซ่งึ ระยะน้ีจะเกดิ ในช่วง วันท่ี 2-3 หลัง คลอด พยาบาลควรส่งเสริมให้มารดาได้แสดงบทบาทของมารดาอย่างเต็มที่ เปิดโอกาสใหม้ ารดาได้ดูแล ทารกด้วยตนเองให้มากที่สุด และพยาบาลคอยเป็นผู้อำนวยความสะดวก และให้ข้อมูลเพิ่มเติม พร้อม ทงั้ ให้ความรใู้ นการดแู ลตนเอง สงั เกตอาการผดิ ปกตติ ่างๆของตนเองและลูกเมอ่ื กลับไปอยู่ทบี่ ้าน การเปลี่ยนแปลงทางด้านอารมณ์ของมารดาหลังคลอด โดยปกติมารดาหลังคลอดอาจจะมี อารมณ์แปรปรวนได้ ซึ่งเกิดจากการลดลงอย่างรวดเร็วของฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนใน ระยะหลังคลอด ร่วมกับการเพิ่มข้ึนของฮอรโ์ มนคอร์ติซอล ทำใหม้ ารดาอาจจะมีอารมณ์เศร้าหลังคลอด (Postpartum blues/Baby blues) ซึ่งพบได้ถึง 80% (Perry et al., 2014) โดยจะพบในช่วง 3 วัน ถึง 2 สัปดาห์หลังคลอด อาการแสดงของอารมณ์เศร้าหลังคลอดที่พบได้บ่อย ได้แก่ ร้องไห้ง่ายโดยไม่มี เหตุผล อารมณ์แปรปรวนหงุดหงิดง่าย หลงลืมบ่อยๆ นอนหลับยาก รู้สึกเหนื่อยล้าหรืออ่อนเพลีย รู้สึก วติ กกงั วล และเบอื่ อาหาร ถ้ามารดาหลงั คลอดมีอาการแสดงของอารมณ์เศร้าหลังคลอดนานเกนิ 2 สัปดาห์ โดยไม่ได้รับ การดูแลรักษาอย่างถูกต้อง อาจทำให้อาการรุนแรงขึ้นจนกลายเป็น ภาวะซึมเศร้าหลังคลอด (Postpartum depression) ซง่ึ พบได้ประมาณ 15% โดยจะพบในชว่ ง 2 สัปดาห์ ถงึ 1 เดอื นหลังคลอด อาการแสดงของของภาวะซมึ เศร้าหลงั คลอดท่ีพบได้บ่อย ได้แก่ อารมณ์เปลี่ยนแปลงไปจากเดิม นอนไม่ หลับ การรับประทานอาหาร ความสนใจสิ่งแวดลอ้ ม และความรู้สกึ ทางเพศลดลง รู้สึกกลัวสิ่งต่างๆโดย ไมส่ มเหตสุ มผล รสู้ กึ สญู เสยี ความเปน็ ตวั ของตัวเอง ทำรา้ ยตนเองหรอื ลูก ไม่สนใจตนเอง ไม่ดูแลกิจวัตร ตนของและลูก ภาวะซึมเศร้าหลังคลอดควรได้รับการรักษาโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพจิต หาก มารดาหลังคลอดไม่ได้รับการรักษาอย่างถูกต้องทันเวลา อาการจะรุนแรงขึ้นและพัฒนาไปเป็นโรค ซึมเศร้าหลังคลอด (Postpartum psychosis) ซึ่งโรคซึมเศร้าหลังคลอดพบได้ 0.1-0.2% โดยจะพบ ในช่วง 2 เดือนหลังคลอดเป็นต้นไป อาการแสดงของโรคซึมเศร้าหลังคลอด ได้แก่ หลงผิด ไม่อยู่ในโลก

เอกสารประกอบการสอนวิชาปฏบิ ัตกิ ารพยาบาลมารดา ทารกและผดุงครรภ์ 1 14 ของความเป็นจริง เห็นภาพหลอน หูแว่ว รู้สึกว่าลูกเป็นปีศาจ ทำร้ายร่างกายลูกหรือคิดวางแผนฆ่าลูก (Manjunath, 2011; Glezer, 2018.) 2.1.10 Baby การประเมินสภาพทารก พยาบาลควรประเมินภาวะสุขภาพของทารกเม่ือแรกรบั จากห้องคลอดทันที โดยการตรวจรา่ งกายทารกแรกเกดิ ตามระบบ เพื่อประเมินความผดิ ปกติตา่ งๆ ประเมนิ ความสามารถในการปรับตวั ของทารกเมื่ออยู่ในสภาพแวดล้อมภายนอก โดยตรวจร่างกายตั้งแต่ ศรี ษะถงึ เทา้ ไดแ้ ก่ ศรี ษะ ใบหน้า หู ตา จมูก คอ หนา้ อก ลำตัวและทอ้ ง อวัยวะสืบพันธ์ุและทวารหนัก แขน-ขา นิว้ มอื นิว้ เท้า ด้านหลัง ตรวจการตอบสนองของระบบประสาท (Reflex) และวัดสัญญาณชีพ แรกรบั ไดแ้ ก่ อุณหภูมริ ่างกาย อัตราและลักษณะการหายใจ อัตราการเต้นของหวั ใจและเสียงหวั ใจ และชัง่ นำ้ หนักทารกแรกรบั VDO การตรวจรา่ งกายทารกแรกเกดิ (Click) ประเมนิ ความสามารถและประสิทธิภาพในการดดู นมแมข่ องทารกโดยใช้ LATCH score ซ่งึ มี รายละเอยี ดการประเมินและการบันทึก ดังนี้ การอมหวั นม (Latch) การกลนื นม (Audible swallowing) ลกั ษณะของหัวนม (Type of nipple) ความรู้สกึ สบายเตา้ นมและหัวนม (Comfort breast and nipple) และท่าอมุ้ ลูกหรือจัดทา่ ลูกขณะใหน้ ม (Hold)

เอกสารประกอบการสอนวชิ าปฏิบัตกิ ารพยาบาลมารดา ทารกและผดงุ ครรภ์ 1 15 คะแนน L = Latch A = Audible T = Type of C = Comfort breast H = Hold 0 swallowing 1 งว่ งหรือลงั เลจน ไม่ไดย้ ินเสยี งกลนื nipple and nipple ต้องการความช่วยเหลือ อมดูดหวั นมไมไ่ ด้ จากเจ้าหนา้ ท่อี ย่าง 2 ไดย้ นิ 2-3 คร้ัง หวั นมบอด บุม๋ เตา้ นมคดั มาก หวั นม เตม็ ท่ี ใช้ความพยายาม หลงั กระตุน้ ใหด้ ูด ตอ้ งการความช่วยเหลือ หลายคร้ัง หรือ แตกเป็นแผล เลือดออก จากเจ้าหน้าที่ บางส่วน กระตุ้นจงึ อม อายุ <24 ชว่ั โมง เช่น ยกหวั เตียง หวั นมและลานนม ได้ยนิ เป็นช่วงๆ และเจบ็ รนุ แรงมาก จดั หมอนรองตัวทารก คาบหัวนมและ อายุ >24 ชัว่ โมง ไม่ตอ้ งการความ ลานนม รมิ ฝปี าก ไดย้ นิ บอ่ ยคร้งั หวั นมแบน หรือ มรี อยแดงบรเิ วณ ช่วยเหลอื จาก เจ้าหน้าที่ บานออก ดดู นม แม่สามารถอุ้มและจดั ทา่ เป็นจงั หวะ หวั นมสนั้ หรอื เตา้ นม หัวนมมีรอยพอง ลกู ด้วยตนเอง หัวนมใหญ่ เม่ือ เลก็ น้อย และเจ็บ เทียบกบั ปากทารก ปานกลาง หัวนมชพ้ี ุ่งปกติ หรือ เตา้ นม และหัวนมนมุ่ หลงั จากถูกกระตุน้ อาจจะรสู้ ึกเจ็บเล็กน้อย ขณะลูกดดู ควรประเมินภาวะลิ้นติด (Tongue tie) ของทารก เพื่อให้การดูแลช่วยเหลือทารกได้อย่าง ถูกต้องตรงกับปัญหา ซึ่งในโรงพยาบาลบางแห่งหากตรวจพบภาวะลิ้นติดในระดับรุนแรง (severe tongue tie) หรือ Siriraj Tongue tie score < 7 จะทำการรักษาด้วยวิธี Frenotomy หรือการขลิบ พังผืดบริเวณลิ้น (ภาวิน พัวพรพงษ์, 2560) ในขณะพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ภายหลังการทำ Frenotomy ใหท้ ารกดูดนมมแม่ได้ทนั ที ซ่งึ ทารกจะสามารถดูดนมแมไ่ ดด้ ีขน้ึ (เอกสารอา่ นเพ่ิมเติม1, 2) 2.2 การดูแลชว่ ยเหลือมารดาหลังคลอดรายปกติ วนั แรกหลงั คลอด ดูแลใหพ้ กั ผอ่ นบนเตยี งจนครบ 8-10 ช่วั โมง (ตามนโยบายของแต่ละ รพ.) เพื่อปอ้ งกนั การเกิดอุบัติเหตุ จากอาการออ่ นเพลียเน่ืองจากสูญเสียนำ้ เกลอื แร่ และเลือดในระยะคลอด ดแู ลให้ไดร้ บั อาหารและนำ้ ดมื่ อย่างเพยี งพอ ชว่ ยเหลอื ในการดูแลทารกบา้ งบางเวลา ในระยะที่มารดายัง อ่อนเพลียมาก ติดตามสัญญาณชีพใกล้ชิด ติดตามประเมิน BUBBLE-HE อย่างใกล้ชิดตามนโยบายของ แตล่ ะ รพ. วันที่ 2 หลังคลอด ควรให้มารดาได้ปฏิบัติกิจกรรมการดูแลตนเอง ดูแลทารกเองมากข้ึน พยาบาลสอน-สาธิต แนะนำ หรอื ใหข้ อ้ มลู การปฏิบตั ิตัวหลังคลอดและการดูแลทารกแกม่ ารดาเพ่ิมขน้ึ วันที่ 3 หลังคลอด ควรให้มารดาได้ทำกิจกรรมการดูแลตนเองและทารกด้วยตนเองทั้งหมด พยาบาลคอยสังเกตวา่ สามารถทำได้ถูกต้องหรือไม่ กรณีมารดายังปฏิบัติไม่ได้ ควรใหข้ อ้ มูลเพิ่มเติมหรือ สอนสาธิตและให้มารดาทำตามจนสามารถทำได้เองและมั่นใจ ควรพูดคุยส่งเสริมให้กำลังใจ เพื่อสร้าง ความเชื่อมั่น (Empower) ในตนเองให้กับมารดารู้สึกมั่นใจในตนเองมากขึ้น โดยให้เข้ากลุ่มกับมารดา และร่วมรับฟังคำแนะนำการดูแลตนเองและทารกเม่ือกลบั บา้ นเป็นรายกลุ่ม เพื่อให้เกิดการแลกเปลี่ยน

เอกสารประกอบการสอนวิชาปฏิบตั กิ ารพยาบาลมารดา ทารกและผดุงครรภ์ 1 16 ประสบการณ์ และเรียนรู้ร่วมกันระหวา่ งมารดาที่มีประสบการณ์กับมารดาครรภ์แรก เพื่อให้พร้อมที่จะ กลบั ไปดูแลตนเองและทารกไดถ้ ูกต้องเมื่อกลับไปอยู่ทบ่ี ้าน 2.3 การให้คำแนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวของมารดาหลังคลอด บทบาทพยาบาลหลัง คลอดที่สำคัญอีกบทบาทหนึ่ง คือ การส่งเสริมและฟื้นฟูสุขภาพมารดาหลังคลอด ซึ่งการให้คำแนะนำ การดูแลสุขภาพของตนเองในระยะหลังคลอดเป็นสิ่งสำคัญที่มารดาต้องรู้ เพื่อให้ดูแลตนเองและลูกได้ อยา่ งถูกตอ้ ง ไมเ่ กิดภาวะแทรกซ้อน หรือความผดิ ปกตขิ นึ้ เมือ่ กลบั บา้ น โดยแนวทางการใหค้ ำแนะนำแก่ มารดาหลงั คลอดตอ้ งครอบคลุมประเดน็ สำคญั ดังนี้ 2.3.1 การเตรียมเอกสารประกอบการแจง้ เกิด และสทิ ธิการรักษา 2.3.2 การเปลย่ี นแปลงของอวยั วะต่างๆ ในระยะหลังคลอด 2.3.3 การพักผ่อนและการทำงาน 2.3.4 การรบั ประทานอาหารและยา 2.3.5 การดูแลความสะอาดร่างกาย 2.3.6 การมปี ระจำเดอื น และการคมุ กำเนดิ ในระยะหลงั คลอด 2.3.7 ความเชอ่ื ที่มีผลต่อการดูแลสุขภาพมารดาระยะหลังคลอด 2.3.8 การตรวจสุขภาพหลงั คลอดตามนดั และการใช้สมุดสุขภาพแม่และเด็ก (สมุดสี ชมพ)ู 2.3.9 การดูแลกจิ วตั รประจำวนั แก่ทารกแรกเกดิ การสงั เกตอาการผดิ ปกติตา่ งๆ ของ ทารก การพาทารกมาตรวจสุขภาพ และรบั วคั ซีนตามนัด 2.4 การสง่ เสริมการเลย้ี งลูกด้วยนมแม่ 2.4.1 การอุ้มลูกเข้าเต้า และการอุ้มเรอ การอุ้มลูกเข้าเต้าอย่างถูกวิธีเป็นบันไดขั้นตน้ ของความสำเร็จในการเล้ยี งลูกด้วยนมแม่ การอมุ้ ลูกเขา้ เต้ามีหลายวิธแี ละเหมาะสมกบั มารดาที่มีปัญหา แตกตา่ งกันไป ดงั นี้ ท่าอุ้ม เหมาะสำหรบั มารดา Cradle hold มารดาท่ีอมุ้ ลกู ได้ถนดั แล้ว เช่น หลังคลอด 3 วันไปแล้ว เต้านม หวั นมปกติ หรอื มารดาท้องหลัง Cross-cradle hold มารดาครรภแ์ รกท่ีอุ้มลกู ยังไม่ถนัด เต้านมเลก็ หัวนมยาว Lying down/side lying มารดาทีผ่ า่ ตดั คลอดบุตรทางหนา้ ท้อง มารดาอ่อนเพลยี หลังคลอดใหม่ๆ เตา้ นมใหญ่ Football hold มารดามีครรภ์แฝด หวั นมใหญ่ หัวนมสนั้ มารดาผา่ ตดั คลอดทางหน้าท้อง

เอกสารประกอบการสอนวชิ าปฏิบัตกิ ารพยาบาลมารดา ทารกและผดุงครรภ์ 1 17 Lying down Cradle hold Cross-cradle hold Football hold การอุ้มเรอ เป็นส่งิ ทีส่ ำคญั มากสำหรบั มารดา เพราะการอุ้มเรอหลงั การใหล้ กู ดูดนมจะช่วยป้องกนั อาการแหวะนม สำรอกนม และอาการท้องอืดในทารกแรกเกดิ ทา่ ในการอุ้มเรอท่นี ยิ มมี 2 ท่า ดังน้ี ท่าอ้มุ น่งั ทา่ อุ้มพาดบา่

เอกสารประกอบการสอนวิชาปฏบิ ัตกิ ารพยาบาลมารดา ทารกและผดงุ ครรภ์ 1 18 2.4.2 การประเมนิ ประสิทธิภาพการเขา้ เตา้ ด้วย LATCH Score มรี ายละเอยี ดการ แปลผล และวธิ กี ารประเมิน ดังนี้ การประเมิน 0 คะแนน 1 คะแนน 2 คะแนน การดูแลชว่ ยเหลอื “L” ทารกงว่ งจนไม่ ตอ้ งพยายามหลาย แนวเหงือกของลูกอยูบ่ ริเวณลาน ถ้ามปี ัญหาการอมหวั นมไมด่ ีใหช้ ว่ ย (Latch on) ยอมดดู ครง้ั ตอ้ งมคี นชว่ ยจับ นมของแม่ ในการอุม้ เขา้ เตา้ อย่างถกู วธิ ี และช่วย การอมหวั นม ไม่ยอมอม หัวนมแมเ่ ขา้ ปากลกู จมกู และคางสัมผัสเต้านม ในการอา้ ปากทารกก่อนงับลานนม หัวนม จงึ ดดู นมแมไ่ ด้ ริมฝีปากบน-ลา่ งบานออก “A” ทารกอมเฉพาะปลาย แก้มป่องขณะดดู โดยไมบ่ มุ๋ ถ้ามปี ญั หาไมไ่ ดย้ ินเสยี งกลนื นม (Audible ไมไ่ ดย้ ินเสียง หัวนมแม่ การดูดเปน็ จังหวะ 6-7 ครั้งต่อ สาเหตมุ าจากนำ้ นมไหลน้อยทำให้ swallowing) กลืนเลย ต้องกระตนุ้ ให้ดดู 10 วินาที เดก็ ไม่กลนื นม ตอ้ งชว่ ยให้มารดามี เสยี งกลืนนม ได้ยนิ การกลืน ไดย้ นิ เสยี งกลนื ดังชดั เจน นำ้ นมเพิ่มขึ้น หวั นมบอดหรอื คอ่ นข้างเบาหรอื ในช่วง 24-48 ชวั่ โมงหลงั เกดิ “T” บมุ๋ นานๆครง้ั ทารกอาจมีจำนวนครง้ั การดดู ถ้าหวั นมมีปญั หาตอ้ งแกไ้ ขใหต้ รงจุด (Types of ไดย้ นิ การกลนื เมอ่ื มากกว่าการกลนื แต่หลงั จาก เช่น หัวนมส้ัน หัวนมยาว หัวนมใหญ่ nipple) เต้านมคดั มาก กระตุ้นให้ดดู ถ่มี าก อายุ 5 วันความถ่ขี องการกลืน หัวนมบอด/บมุ๋ หวั นมแตก ลกั ษณะของ อกั เสบ /หัวนม ขนึ้ เพิม่ ขนึ้ (รายละเอยี ดกล่าวในหวั ข้อการแกไ้ ข หัวนม แตก หรอื มี หวั นมทยี่ ่ืนออกมา หัวนมยืน่ ปกตหิ รือหลงั จาก ปัญหาหัวนม) “C” เลือดออก/ เพียงเล็กน้อย กระตุ้น ถา้ ปญั หาอยู่ทเี่ ตา้ นม เช่น คัดตงึ งมาก (Maternal มารดาร้สู กึ เจบ็ เจ็บเตา้ นม เจบ็ หวั นม ต้องดทู ที่ ารก comfort) เต้านมมาก มารดาร้สู กึ เจบ็ เต้านม หวั นมและเตา้ นมยืดหยุ่นดี วา่ การอมหวั นมถูกต้องหรอื ไม่ แลว้ ความสุข ขณะใหน้ ม หรอื หวั นมตงั้ แต่ หัวนมและลานนมไมม่ ลี กั ษณะ แก้ไขเรอื่ งการอม ร่วมกบั แก้ทีม่ ารดา สบายของ เลก็ นอ้ ยจนถงึ ปาน แดงบวม รอยช้ำ พอง เลือดออก โดยช่วยบบี น้ำนมออกใหเ้ ตา้ นมนม่ิ มารดา กลาง หรอื แตก หรือมารดาตอบว่ารสู้ กึ ก่อนใหท้ ารกดูด สบายขณะให้นม “H” ต้องการ ต้องการความ มารดาสามารถอมุ้ ท่าใดท่าหนง่ึ ถ้าปัญหาอยทู่ กี่ ารอุ้มไมถ่ กู วิธตี อ้ งชว่ ย (Holding) ช่วยเหลือทกุ ช่วยเหลอื บ้าง โดยใหท้ ารกอยบู่ นหน้าอกโดยไม่ สอน และช่วยเหลอื ในการอุ้มทารกให้ การอมุ้ ทารก อย่าง ขณะจับ ต้องสอนมารดาจัดท่า มีการช่วยเหลอื จากเจ้าหนา้ ท่ี ถูกวธิ ี ให้ทารกกนิ นม ในการให้นมเขา้ เต้า ทารกมีศรี ษะอยแู่ นวเดยี วกบั ทง้ั สองขา้ ง ข้างแรก มารดาทำได้ ลำตวั เองเม่อื ใหล้ กู ดดู จาก ไมแ่ อ่นเกร็งขณะใหน้ ม เต้าท่สี อง

เอกสารประกอบการสอนวชิ าปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลมารดา ทารกและผดุงครรภ์ 1 19 2.4.3 การแก้ไขปัญหาหัวนมที่ผิดปกติและปัญหาเกี่ยวกับน้ำนมในระยะหลังคลอด ที่พบได้ บ่อยเช่น หัวนมสั้น หัวนมบอด แบน บุ๋ม หัวนมยาว/ใหญ่ หัวนมแตก น้ำนมไม่ไหล น้ำนมไหลแรงและ เร็วเกินไป เปน็ ต้น ซ่งึ วิธีการดแู ลช่วยเหลอื และแก้ไขปญั หาหวั นมและน้ำนม สรุปได้ดังนี้ ปัญหาที่พบ วธิ ีการแกไ้ ข หวั นมส้นั หมายถงึ ความยาว < 0.7 Cms ใช้การดึงและคลึงหัวนม (Nipple Pulling and (วัดจากฐานหัวนมถึงยอดหัวนม) rolling) โดยใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้จับด้านข้างของ หัวนมส่วนที่ติดกับลานนม คลึงไปมาเบาๆ พร้อมท้ัง หวั นมบอด/แบน: หัวนมแบนราบกบั ลาน จบั หวั นมดงึ ยดื ออกมาเล็กนอ้ ย แลว้ ปลอ่ ย ทำซำ้ 2-3 นมหรือยาว < 0.1 cm ครัง้ นานครั้งละ 2-5 นาที ใชท้ า่ อ้มุ ทารกเขา้ เตา้ ด้วย ทา่ Cross-cradle hold หรอื ท่า Football hold 1. การทำ Hoffman’s maneuver วางนิ้วหัวแม่มือ ทั้ง 2 ข้างให้ชิดโคนหัวนม กดและดึงออกจากกันไป ทางด้านข้างทั้ง 2 ข้าง ทำเช่นนี้ทางด้านบนและ ดา้ นล่าง ทำซำ้ หลายๆคร้งั จนรอบหวั นม หวั นมบมุ๋ : หวั นมบมุ๋ เขา้ ไปในลานนม 2. ใช้อุปกรณ์ในการช่วยดึงหัวนม ได้แก่ Nipple puller Syringe puller Nipple aspirator Nipple puller Nipple aspirator Syringe puller 3.ใช้ Nipple shield เป็นลักษณะหัวนมยื่นออกมา ใส่ครอบบรเิ วณลานนมและหวั นมในขณะใหท้ ารกดดู นม เพื่อช่วยให้ทารกอมและดูดนมได้แต่ไม่นิยมให้ เพราะทารกจะตดิ หวั นมยาง

เอกสารประกอบการสอนวิชาปฏบิ ัตกิ ารพยาบาลมารดา ทารกและผดงุ ครรภ์ 1 20 ปัญหาทพ่ี บ วิธีการแก้ไข หวั นมสน้ั และลานนมแขง็ /ยดื หยนุ่ ไม่ดี 4.ใช้ Breast shells หรือ Breast cup หรอื หวั นมยน่ื ออกมา < 0.7 cm. ประทุมแก้ว ครอบลานนมแล้วใส่เสื้อชั้นในทับไว้ ควรเร่ิมใสป่ ทุมแกว้ เมื่อต้ังครรภ์ในไตรมาสสุดท้าย หัวนมยาวคือ ยาว >1 cm ใส่วันละ2-3 ชั่วโมง และเมื่อชินก็ใส่ไว้ตอน กลางวนั เม่อื คลอดแลว้ ก็ใส่ไว้ 30 นาที ก่อนให้ลูก ดูดนม เพื่อช่วยให้หวั นมยืน่ ออกมา ไม่ควรใส่นอน นอนกลางคืน และน้ำนมที่ขังอยู่ในประทุมแก้วก็ ควรทิ้งไป ใช้ท่าอุ้มทารกเข้าเต้า ด้วยท่า Football hold แกไ้ ขโดยชว่ ยใหท้ ารกอ้าปากใหก้ วา้ งท่สี ุด ในขณะอมหัวนม ใช้ท่าอุ้มทารกเขา้ เตา้ ในทา่ Cross cradle hold หัวนมใหญ่คือเสน้ ผ่านศูนย์กลาง >0.5 แก้ไขโดยชว่ ยใหท้ ารกอ้าปากให้กวา้ งทีส่ ุด cm (หรือใหญ่กวา่ เหรียญบาท ในขณะอมหัวนม ใชท้ า่ อมุ้ ทารกเขา้ เตา้ ในทา่ Football hold หวั นมแตก ใช้น้ำนมแม่ทาที่หัวนมหลังจากทารกดูดนม นำ้ นมไมไ่ หล เสรจ็ ทุกคร้ัง หรือบีบน้ำนมทาแผลแตกที่หัวนมทุก น้ำนมไหลแรงและเรว็ 2 ชั่วโมง เวลาอาบนำ้ ห้ามฟอกสบู่บรเิ วณลานนม และหวั นม เพราะทำใหผ้ วิ แหง้ หวั นมจะแตกง่าย หากแผลมเี ลือดออก ให้งดดูดนมข้างท่ีแตกไป ก่อน รอให้แผลแห้งดีและไม่เจบ็ จึงเริ่มให้ทารกดดู ใหม่ หรือใหด้ ูดข้างไมแ่ ตกก่อนข้างทแ่ี ตก 1. แก้ไขโดยกระตุ้นการสร้างและการไหลของ นำ้ นม โดยใหท้ ารกดูดนมแมบ่ อ่ ยๆ ทกุ 2-3 ช่ัวโมง 2. ใช้น้ำนมผสม โดยการหยดน้ำนมผสมลงที่ ลานนมของแม่ โดยใช้ Dropper ในขณะที่ทารก ดูดนม หรือใช้สาย Feeding tube จุ่มในแก้วนม ผสมแล้วติดปลายสายอีกข้างไว้ที่เต้านมร่วมกับ การใช้ Nipple shield ตามรูปในช่องเครื่องมอื ให้บีบน้ำนมออกกอ่ นให้ลูกดูด เพื่อให้ปรมิ าณ นำ้ นมลดลง และควรใช้ทา่ นอนใหน้ ม เพ่ือลดอตั รา การไหลของนำ้ นมลง

เอกสารประกอบการสอนวิชาปฏิบัตกิ ารพยาบาลมารดา ทารกและผดงุ ครรภ์ 1 21 2.4.4 การบีบเก็บน้ำนมแม่ ล้างมือให้สะอาด เช็ดทำความสะอาดหัวนม ลานนมก่อน การบีบเก็บน้ำนมทุกครั้ง และทำการบีบตามจังหวะดังแสดงในรูป ใส่ในถุงเก็บน้ำนมและแชช่ ่องแชแ่ ข็ง ในตเู้ ย็นทันทีหลงั บีบ ซ่งึ นำ้ นมจะมอี ายุไดน้ านขึ้นอยกู่ บั ลกั ษณะของช่องแช่แขง็ ของตู้เยน็ แต่ละชนิด 2.4.5 การพาทารกมาตรวจสุขภาพ และรับวัคซีนตามช่วงอายุ โดยตารางนัดรับวัคซีน ของทารกจะอยู่ในสมุดสุขภาพแม่และเด็กเล่มสีชมพู ซึ่งตารางการรับวัคซีนของทารกจะมีรายละเอียด ดงั น้ี

เอกสารประกอบการสอนวชิ าปฏิบัตกิ ารพยาบาลมารดา ทารกและผดงุ ครรภ์ 1 22

เอกสารประกอบการสอนวิชาปฏบิ ัตกิ ารพยาบาลมารดา ทารกและผดงุ ครรภ์ 1 23 ตวั อย่างสมดุ บันทึกสุขภาพแม่และเด็ก ในสมุดสุขภาพแม่และเด็กนี้ มีเนื้อหาสาระสำคัญเกี่ยวกับการดูแลตนเองของมารดา ตงั้ แตร่ ะยะฝากครรภ์ จนถงึ ระยะหลังคลอด รวมถึงวิธีการเลี้ยงดูทารกแรกเกิดจนถงึ อายุ 5 ปี ซ่ึงมารดา หลังคลอดสามารถใช้เปน็ คู่มอื ในการดูแลสุขภาพทารกไดเ้ ป็นอย่างดี ในสมุดเล่มนีย้ งั มกี ราฟติดตามการ เจริญเติบโตด้านร่างกายของทารกอีกด้วย ตวั อย่างกราฟและการบนั ทึกการเจริญเติบโตของทารก

เอกสารประกอบการสอนวิชาปฏิบตั กิ ารพยาบาลมารดา ทารกและผดุงครรภ์ 1 24 3. หลกั การพยาบาลสำหรับทารกแรกเกดิ 3.1 การประเมินและตรวจร่างกายทารกแรกเกิด ควรดูแลให้ทารกได้รับการตรวจร่างกายทกุ ระบบโดยละเอียด โดยกุมารแพทย์ภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด และพยาบาลที่ดูแลทารกต้องตรวจ ร่างกายทารกเบื้องต้นทุกราย เมื่อรับย้ายมาจากห้องคลอด เพื่อหาความผิดปกติต่างๆและวางแผนให้ การดูแลรักษาอยา่ งถกู ต้องเหมาะสมได้รวดเรว็ 3.2 การดแู ลกิจวัตรประจำวนั ทารกแรกเกิด 3.2.1 การอาบน้ำ เช็ดตา เช็ดสะดือทารก ควรอาบน้ำทารกอย่างน้อยวันละ 1 คร้ัง และทำการเชด็ ตา เชด็ สะดอื ทกุ ครง้ั หลงั การอาบน้ำหรือเชด็ ตวั ใหท้ ารก หรือเชด็ เมอื่ สะดอื มีของเหลวซึม ออกมาเปยี กแฉะ หรือเช็ดตาเม่อื มีขีต้ า น้ำตาเปยี กมากเพอื่ ป้องกันการตดิ เช้ือ การอาบน้ำทารก

เอกสารประกอบการสอนวชิ าปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลมารดา ทารกและผดุงครรภ์ 1 25 การเชด็ ตาทารก ให้เชด็ ตาทารกด้วยน้ำต้มสุกท่ีเยน็ แล้ว เชด็ จากหัวตาไปหางตาคร้ังเดียว ไม่เช็ดย้อนไปมา ทำ หลงั อาบน้ำทุกคร้ังหรือเมื่อตาแฉะหรือมขี ้ีตา ขณะเชด็ ตาหากพบวา่ ตาบวมแดงข้ีตาเยอะข้ึนและเป็นสี เหลืองปนเขียว ให้รีบพาทารกไปพบแพทย์ เพราะอาจมีการตดิ เชือ้ ทตี่ าได้ ข้ันตอนการเชด็ สะดอื 1. การเชด็ สะดอื แหง้ เป็นสะดอื ของทารกอายุ 3 วนั ขนึ้ ไป ใหเ้ ชด็ ไมท้ ี่ 1 เร่ิมท่โี คนสะดือก่อน โดยวนรอบโคนสะดือส่วนที่ชิดตัวสะดือที่สุดแล้ววนออกมารอบสะดือ กว้าง 1-2 นิ้ว ไม้ที่ 2 เช็ดจาก โคนสะดือขนึ้ ไปที่ปลายสายสะดือใหร้ อบตัวสะดือ ไมท้ ่ี 3 เช็ดที่ปลายตัดสายสะดอื และไมพ้ ันสำลีก้านที่ 4 เช็ดซ้ำที่ตำแหน่งรอบโคนสะดือที่ติดกับผิวหนังทารกวนจากด้านในออกด้านนอกในทิศทางเดียวกัน โดยวนออกรอบสะดือ 1-1.5 นิ้ว ควรเช็ดทำความสะดือทารกทุกครั้งหลงั การอาบน้ำ เพื่อไม่ให้น้ำขังอยู่ ที่ซอกโคนสะดือซ่ึงจะทำให้สะดืออักเสบได้ ปกตสิ ะดือจะแหง้ และหลุดออกไปเองในเวลาประมาณ 7-10 วัน และควรสังเกตลักษณะผิดปกติที่สะดือ เช่น มีเลือดซึมออกมาจากปลายสายสะดือ หรือโคนสะดือ ตลอดเวลาเช็ดแล้วยังไม่หยุด มีหนองหรือ discharge มีกลิ่นเหม็นซึมที่สะดือหรือรอบๆโคนสะดือบวม แดง ร่วมกับทารกมีอาการท้องอืดร่วมด้วย ให้รีบมาพบแพทย์โดยเร็ว เนื่องจากเป็นอาการแสดงถึงการ ตดิ เชื้อท่ีสะดือ การเชด็ สะดอื แบบแห้ง

เอกสารประกอบการสอนวชิ าปฏิบตั กิ ารพยาบาลมารดา ทารกและผดุงครรภ์ 1 26 2. การเชด็ สะดือแบบเปียก ใน 1-2 วนั แรกต่างจากสะดือแห้ง คือเชด็ ปลายสายสะดือก่อน ดังภาพ การเตรียมสำลปี ราศจากเชอ้ื และแอลกอฮอลเ์ ชด็ สะดอื (รพ.นพรัตนราชธานี, 2554) ภาพแสดงการเชด็ สะดอื ทารกแบบเปียก ไมพ้ นั สำลีกา้ นท่ี 1 เรมิ่ ท่ีเช็ดทปี่ ลายสายสะดอื ดทีป่ ลายสายสะดอื ไม้พันสำลกี า้ นท่ี 2 เชด็ จากปลายสายสะดือลง มาท่ตี วั สายสะดือ จนรอบ สะดอื ไม้พนั สำลีก้านท่ี 3 เชด็ รอบโคนสะดือที่ตดิ กับผวิ หนังทารกวนจากด้านในออก ด้านนอก ติดกับ ไม้พนั สำลกี า้ นท่ี 4 เชด็ ซ้ำที่ตำแหน่งรอบโคนสะดอื ที่ เดยี วกัน ผิวหนังทารกวนจากดา้ นในออกดา้ นนอกในทศิ ทาง โดยวนออกรอบสะดอื 1-1.5 น้ิว

เอกสารประกอบการสอนวชิ าปฏิบัตกิ ารพยาบาลมารดา ทารกและผดุงครรภ์ 1 27 3.2.2 การดูแลความสะอาดหลังการขับถ่ายและการใชผ้ ้าอ้อม ควรเช็ดทำความสะอาด ก้นทารก และเปลยี่ นผ้าอ้อมใหม่ทุกคร้ังหลังการขบั ถ่ายอจุ จาระ ปสั สาวะ ไม่ปล่อยใหท้ ารกนอนแช่ อจุ จาระหรือปัสสาวะ เพื่อปอ้ งกนั การอักเสบของผวิ หนังบริเวณก้นทารก โดยหลกั การสำคญั คอื เชด็ ด้วยน้ำสะอาด เช็ดจากด้านหนา้ ไปดา้ นหลัง ซบั ให้แห้งก่อนใส่ผ้าอ้อมผนื ใหม่ การเชด็ ก้นทารก ผวิ หนังบรเิ วณก้นอักเสบ 3.2.3 การดูแลให้นมแม่ และนมผสมแก่ทารก (ในรายทมี่ ขี ้อบ่งช้ีในการใหน้ มผสมแทนนมมารดา)

เอกสารประกอบการสอนวิชาปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลมารดา ทารกและผดงุ ครรภ์ 1 28 3.3 การฉดี วัคซนี ทารกแรกเกิดและการพยาบาล วัคซีนทที่ ารกไดร้ ับในระยะแรกเกดิ มี 2 ชนิด คอื BCG 0.1 ml Intradermal (ID) ทห่ี วั ไหลด่ า้ นซา้ ยเพื่อปอ้ งกนั วัณโรค และวัคซนี Hepatitis B vaccine (HBV) 0.5 ml IM ท่กี ล้ามเนื้อต้นขาด้านนอกของทารกเพอื่ ป้องกนั ไวรัสตบั อักเสบชนิด B นอกจากนี้ในระยะแรกเกิดทารกจะไดร้ บั วิตามนิ ที่สำคญั เพ่ือช่วยในการแข็งตัวของเลือด และป้องกนั ภาวะเลอื ดออกงา่ ยในทารกแรกเกิด คือ วติ ามินเค (Vit K) โดยปกตจิ ะฉีดครั้งละ 1 mg. ส่วนปรมิ าณ ขน้ึ อยูก่ ับชนิดของวิตามนิ เค ฉีดเขา้ ท่ีกลา้ มเนื้อต้นขาด้านขา้ งด้านนอก (Vastus lateralis) ของทารกดัง ภาพ 3.4 การคัดกรองความผดิ ปกตขิ องทารกกอ่ นการจำหนา่ ย เป็นการตรวจเพื่อใหไ้ ด้ข้อมูลเก่ียวกบั ความ เจ็บป่วยและให้การรักษาไดท้ ันเวลา 3.4.1 โดยท่ัวไปในทารกไทยทุกคนจะไดร้ ับการตรวจคัดกรองโรคเออ๋ หรือโรคปญั ญา อ่อน โดยการเจาะเลือดตรวจ PKU (Phenylketonuria) และโรคทีม่ ีฮอรโ์ มนไทรอยด์ผดิ ปกติโดยตรวจ TSH ข้อมลู เพ่มิ เติมเก่ียวกับการเก็บตัวอยา่ งส่งตรวจ PKU http://www.neoscreen.go.th/web/index.php?option=com_content&view=category&layo ut=blog&id=43&Itemid=156

เอกสารประกอบการสอนวชิ าปฏิบัตกิ ารพยาบาลมารดา ทารกและผดงุ ครรภ์ 1 29 3.4.2 การเจาะความเข้มขน้ เลอื ด (Hematocrit) และคา่ สารสเี หลือง (Micro bilirubin) การตรวจหาค่า MB (Micro bilirubin) เพอื่ คัดกรองภาวะตวั เหลืองนำคา่ ท่ีไดม้ าเปรยี บเทยี บ กบั กราฟ ถ้าพบวา่ สงู กวา่ เกณฑ์ ทารกจะได้รบั การดแู ลตามแนวทางการดูทารกท่ีมคี วามเส่ียงต่อการเกดิ ภาวะตัวเหลืองของแตล่ ะโรงพยาบาล เชน่ การรักษาโดยการสอ่ งไฟ หรอื มีการติดตามอาการ โดยเจาะ เลือดซำ้ ใน 24-48 ชม. หรือ ใหก้ ลับแล้วนดั มาตรวจภายหลงั 72 ชม.หรอื อายุ 7 วนั เปน็ ตน้ 3.4.3 การคดั กรองโรคหวั ใจพิการแตก่ ำเนิดชนิดรนุ แรง ด้วยการวดั ค่าความอ่มิ ตัวออกซิเจน ปลายมอื ปลายเท้าของทารกแรกเกิด

เอกสารประกอบการสอนวชิ าปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลมารดา ทารกและผดงุ ครรภ์ 1 30 ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนปลายมือ ปลายเท้าของทารกในขณะหายใจในอากาศปกติ (Room air) ปกติอยู่ระหว่าง 95-100% การวัดที่มือข้างขวาเพื่อดูประสิทธิภาพการบีบตัวของหัวใจ ทารก และวัดที่เท้า ในเวลาเดียวกันเพื่อดูค่าออกซิเจนเปรียบเทียบกัน ซึ่งค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน (O2Sat) ที่มือและเท้าไม่ควรห่างกนั เกิน 3 % และบันทึกค่าที่ได้ในแบบบนั ทกึ ดังตัวอยา่ งการบนั ทกึ ผล ข้างล่าง ซึ่งจะบันทึกค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน O2Sat และดัชนีความแรง หรือความเข้มข้นของ ออกซเิ จนทีม่ าเล้ียงบริเวณส่วนปลาย (Perfusion index : PI) ตวั อย่างการบนั ทึกผล มอื ขวา O2Sat PI เท้า 97% 3.56 96% 3.05 3.4.4 การตรวจคัดกรองการได้ยิน สามารถทำได้ในช่วง 48 ชั่วโมงหลังคลอด จนถึงอายุ 1 เดือน ถ้าหากตรวจช้ากว่า 1 เดอื น จะแกไ้ ขความผิดปกติได้ชา้ ดังน้นั จงึ ควรตรวจกอ่ นกลับบา้ น หรือนัด ให้มารดาพาทารกกลบั มาตรวจการได้ยนิ อกี ครั้งเมื่ออายุไมเ่ กนิ 1 เดือน ทมี่ า: คมู่ ือการรับบริการตรวจคัดกรองการไดย้ นิ ในทารกแรกเกิด โรงพยาบาลราชวถิ ี (2562) http://www.rajavithi.go.th/rj/wp-content/uploads/2020/08/00d7a09d65894913c82449717bc200ee.pdf

เอกสารประกอบการสอนวชิ าปฏิบตั กิ ารพยาบาลมารดา ทารกและผดงุ ครรภ์ 1 31 4. ตัวอยา่ งปัญหาทางการพยาบาลทีพ่ บบอ่ ยของมารดาหลังคลอด และแผนการพยาบาลในรายปกติ ข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาล 1. เสี่ยงตอ่ การตกเลือดหลงั คลอดเนอื่ งจากมดลูกหดรดั ตัวไม่ดี 2. เส่ียงตอ่ การเกดิ อบุ ัตเิ หตเุ น่ืองจากอ่อนเพลียจากการสญู เสยี เลอื ด น้ำและพลังงานขณะคลอด 3. ไมส่ ขุ สบายเนื่องจากปวดแผลฝเี ยบ็ 4. เส่ยี งตอ่ การติดเช้ือในระยะหลังคลอด เน่อื งจากมีแผลในโพรงมดลูกและแผลฝเี ย็บ 5. วติ กกังวลเกย่ี วกับการเลย้ี งลูกด้วยนมแม่ เนื่องจากขาดความร้แู ละประสบการณ์ 6. มีโอกาสเกิดการขบั ถ่ายอุจจาระปสั สาวะผิดปกติ เน่ืองจากการเปล่ยี นแปลงสรรี วิทยาระยะหลงั คลอด 7. มีโอกาสเกิดความบกพร่องในการปรับบทบาทการเปน็ มารดา เนอ่ื งจากตง้ั ครรภ์และคลอดบุตรไม่ พรอ้ ม 8. ขาดความรูใ้ นการปฏิบัติตวั ท่ถี ูกต้องในระยะหลังคลอด 9. มีโอกาสเกิด/เส่ยี งตอ่ การเกิดสัมพันธภาพระหว่างมารดาและทารกบกพรอ่ ง เน่อื งจากทารกมีปญั หา สุขภาพ

เอกสารประกอบการสอนวชิ าปฏิบัตกิ ารพยาบาลมารดา ทา ตวั อย่างแผนการพยาบาลมารดาหลังคลอด ขอ้ วินจิ ฉยั ทางการพยาบาล/ขอ้ มูลสนบั สนนุ วตั ถุประสงค/์ เกณฑ์การประเมนิ ขอ้ วินจิ ฉัย วตั ถุประสงค์ 1. ประเมิน 1. มโี อกาสเกิด หรือเสยี่ งต่อ ภาวะตกเลือดหลงั 1.ไมม่ ภี าวะตกเลือดหลังคลอด ระยะ 2 ชว่ั คลอด เนือ่ งจากมดลูกหดรัดตัวไมด่ ี ปอ้ งกนั มด 2. ประเมนิ ขอ้ มลู สนบั สนุน เกณฑก์ ารประเมนิ ปัสสาวะภา S: มารดาบอกวา่ คลำไมเ่ จอก้อนมดลูกทีห่ นา้ 1. มดลกู หดรัดตัวดี แขง็ ขดั ขวางกา ท้อง แล้วก็เหมือนมเี ลือดไหลออกมาเร่อื ยๆ อยู่ระดบั < สะดือ 3.แนะนำใ เปียกเต็มผา้ อนามยั 2. มารดาปัสสาวะไดเ้ องภายใน 2-4ช่วั โมง O: มารดา G4P4L4 หลงั คลอด 2 ชว่ั โมง 4-6 ช่ัวโมงหลงั คลอด 4.ดแู ลให้ส 120 ml/h : ทารกหนกั 3,500 gm., รกหนกั 700 gm. 3.ไมม่ ี Bladder full : EBL in LR 300 ml. 4. Lochia ruba ออกไมเ่ กิน 5. ดแู ลให้ท : หลงั คลอด 2 ชัว่ โมง ยังไมป่ สั สาวะ 30 ml/hr. การหดรดั ต : ตรวจรา่ งกายแรกรับ คลำพบยอดมดลูก 5. สญั ญาณชีพอยใู่ นเกณฑป์ กติ 6.ใส่ผา้ อนา เหนอื ระดบั สะดอื 1 FB (HF = 7 นิ้วฟุต) BT = 36.5-37.4 oC vagina/ L : คลำพบมดลูกลอยและนมิ่ PR = 60 -100 bpm 7.ประเมนิ ส : Lochia ruba เปื้อนผ้าอนามยั ประมาณ 30 RR = 16 -22 bpm ครัง้ และห ml ใน 1 hr. BP = 90 -120 mmHg. ประเมนิ ติด : แรกรับ BT = 36.5 oC PR = 96 bpm., 60 -80 8. ประเมนิ RR= 18 bpm, BP = 100/50 mmHg. ซมึ เหงื่อออ การรักษาโ

ารกและผดงุ ครรภ์ 1 32 กจิ กรรมการพยาบาลและเหตผุ ล การประเมินผล นการหดรัดตัวของมดลกู แรกรบั และทกุ 30 นาที ใน ในเวร ผูป้ ่วยรู้สึกตัวดี มดลูกหดรัดตัวแข็ง วโมงแรก และประเมนิ ทุก 4 ชวั่ โมง เพื่อติดตามและ ดี วดั ยอดมดลูกอยู่ทร่ี ะดับสะดอื ดลกู หดรัดตัวไม่ดี (5 นิว้ ฟุต) นลักษณะกระเพาะปสั สาวะ และกระตุน้ ใหผ้ ปู้ ว่ ย ได้รบั สารนำ้ ครบตามแผนการรกั ษา ายใน 6 ช่วั โมงหลังคลอด เพ่อื ป้องกัน Bladder full ขณะน้ี IV หมดแล้ว Off เวลา 13.30 น. ารหดรดั ตัวของมดลูก ปสั สาวะเองแลว้ 2 คร้งั ปริมาณ 700 ให้มารดาคลำยอดมดลกู และคลึงมดลูกดว้ ยตนเองทกุ ml. หรือทุกคร้งั ทน่ี กึ ได้ เพื่อกระต้นุ การหดรัดตวั ของมดลูก ไม่มีอาการแสดงของการเสยี เลอื ด สารน้ำ 5%DN/2 1000 ml+Synto 10 unit IV drip ปรมิ าณมาก ไม่มี Active bleeding per hr. ตามแผนการรักษา vagina เปล่ยี นผา้ อนามยั ไป 2 ครงั้ ทารกดูดนมมารดาบอ่ ยๆทกุ 2-3 ชั่วโมง เพื่อกระตุ้น นำ้ คาวปลาเปน็ ระยะ Lochia ruba ตวั ของมดลกู ปริมาณรวม 40 ml in 8 hr. ามัยเพื่อสังเกตและบนั ทึกปรมิ าณ Bleeding per สัญญาณชีพปกติ Lochia ท่ีออกมาทกุ 4 ชวั่ โมง เวลา 14.00 น. สัญญาณชพี และบนั ทกึ เม่อื แรกรบั และทุก 30 นาที 4 BT = 37.6 oC หลงั จากนน้ั ประเมนิ และบนั ทึกทกุ 4-6 ชว่ั โมง เพือ่ PR = 68 bpm. ดตามการเปล่ยี นแปลง RR = 18 bpm. นอาการแสดงของการสูญเสยี เลือดปริมาณมาก เชน่ ซดี BP = 100/70 mmHg อก ตวั เยน็ ความดนั โลหติ ต่ำ และรายงานแพทย์เพอ่ื ให้ โดยเร็ว

เอกสารประกอบการสอนวิชาปฏิบตั กิ ารพยาบาลมารดา ทา ขอ้ วนิ ิจฉัยทางการพยาบาล/ขอ้ มูลสนบั สนุน วตั ถปุ ระสงค/์ เกณฑก์ ารประเมิน 2.ไม่สุขสบายจากอาการปวดแผลฝีเยบ็ 1.ปวดแผลฝีเยบ็ ลดลง 1.ประเมินร พยาบาล แ ข้อมลู สนบั สนุน เกณฑ์การประเมนิ ความรนุ แร 2.ดูแลใหผ้ S: มารดาบอกว่า เวลานง่ั ปวดทก่ี ้นมาก น่งั ไม่ 1.ผปู้ ่วยบอกว่าปวดแผลฝเี ยบ็ มีอาการปว 3.ดูแลให้รับ ค่อยไดเ้ ลย ลดลง 500 mg 2 4. แนะนำก : Pain Score = 6 2.สีหนา้ สดชน่ื ไม่แสดงความ กระตุน้ การ แผลฝีเย็บ O: สงั เกตพบสีหนา้ ไมส่ ุขสบาย คิ้วขมวด ขณะ เจ็บปวด 5. ประเมนิ ชว่ั โมง เพื่อ น่ังเตรยี มใหน้ มลูก 3.Pain score = 0-3 1.แรกรบั ย : มารดาคลอด NL with Rt. ML 4.REEDA score =0 อ่อนเพลีย 2. ดแู ลให้ด episiotomy (R=redness, ใหร้ า่ งกาย 3.ดแู ลให้น 3o tear E=edema, จนครบ 10 มดื เป็นลม : แรกรับแผลฝเี ย็บแดงดี บวมปานกลาง E=ecchymosis, ชำ้ เลือดเล็กนอ้ ย ไม่มี Discharge ซึม ขอบแผล D= discharge, แนบชิดกนั ดี (REEDA) A= approximate) 3. เส่ียงตอ่ การเกดิ อบุ ัตเิ หตพุ ลัดตกเตยี ง เวยี น 1. ป้องกันการเกิดอบุ ตั เิ หตุ ศีรษะหกลม้ เน่ืองจากออ่ นเพลยี จากการ 2.ได้รบั สารอาหาร สารนำ้ และ สูญเสียพลังงาน/สญู เสยี เลอื ดและนำ้ ในระยะ พลังงานเพียงพอตอ่ ความ คลอด ตอ้ งการของรา่ งกาย เกณฑ์การประเมนิ ขอ้ มลู สนับสนนุ 1.ไมม่ ีอาการเวยี นศรี ษะ หนา้ S: มารดาบอกว่าเวียนศีรษะเวลาลุกนัง่ มืด เป็นลม

ารกและผดงุ ครรภ์ 1 33 กจิ กรรมการพยาบาลและเหตผุ ล การประเมินผล ระดับความปวดโดยใช้ pain scale ก่อน-หลัง ใหก้ าร ในเวร ช่วงเชา้ ผู้ป่วยยงั บน่ ปวดแผลมาก และบนั ทึกคะแนนความปวดทุก 4 ชว่ั โมง เพอ่ื ตดิ ตาม PS = 6 ใหแ้ ช่กน้ ในนำ้ อุน่ 1 ครงั้ นาน รงของความปวดและใหก้ ารพยาบาลได้อยา่ งเหมาะสม 10-15 นาที และได้รบั ยา Para (500) ผปู้ ่วยแชก่ น้ ในน้ำอุน่ เพอ่ื ลดปวดบรเิ วณแผลฝเี ย็บ เมอ่ื 2 tb. oral at 10.00 วด PS > 5 หลงั ไดร้ ับยา 1 ชั่วโมง ประเมินซ้ำ บประทานยาลดปวดตามแผนการรักษา Paracetamol PS = 3 สีหนา้ สขุ สบายขน้ึ นง่ั ใหน้ มลกู ได้ 2 tb. PRN q 4-6 ชว่ั โมง ดขี ึน้ ไมเ่ กรง็ การบรหิ าร โดยขมบิ ชอ่ งคลอดและแผลฝเี ย็บ เพื่อ รไหลเวยี นเลอื ด สง่ เสรมิ การหายของแผล และลดปวด ช่วงบา่ ยปวดแผลลดลง PS = 2 แผลฝเี ย็บปกตดิ ี REEDA score = 0 นแผลฝีเยบ็ โดยใช้ REEDA score และบนั ทึกทุก 4-8 อติดตามอาการผดิ ปกติของแผลฝีเยบ็ ย้าย ประเมนิ สภาพท่วั ไปของผ้ปู ว่ ย ประเมินอาการ แรกรบั เวลา 10.00 น. มารดายงั มอี าการ และภาวะขาดนำ้ อ่อนเพลีย เวียนศีรษะเล็กน้อย หลังจาก ด่มื นำ้ หวาน 1-2 แก้ว เพ่อื ใหไ้ ดร้ ับน้ำและพลังงานช่วย ดม่ื น้ำหวาน 1 แกว้ นอนพกั 1 ชว่ั โมง ยสดชน่ื ข้นึ อาการอ่อนเพลยี ดีขน้ึ สามารถลุกน่งั นอนพกั บนเตียง และอธบิ ายเหตุผลทห่ี า้ มลกุ จากเตยี ง รับประทานอาหารบนเตยี งได้ดี ไม่มี 0 ชั่วโมงหลงั คลอด เพ่ือปอ้ งกันอาการเวยี นศรี ษะ หน้า อาการหนา้ มดื เปน็ ลม ทานอาหารออ่ น มและเกดิ อุบตั ิเหตุ

เอกสารประกอบการสอนวชิ าปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลมารดา ทา ข้อวินจิ ฉยั ทางการพยาบาล/ขอ้ มูลสนบั สนุน วตั ถปุ ระสงค์/ 4. ดแู ลให้ร เกณฑก์ ารประเมิน มื้ออาหาร O: มารดา G4P4L4 ได้รบั การงดนำ้ งดอาหารใน 2.ไมเ่ กิดอบุ ตั ิเหตุ 5. ดูแลใหด้ ระยะการคลอดรวม 10 ชว่ั โมง 3. มารดาบอกวา่ อ่อนเพลีย เพ่อื ทดแท ลดลง 6. ดูแลให้ไ : EBL in LR 300 ml. 4.ไม่มีอาการแสดงของภาวะ แผนการรกั : ตรวจพบเยอ่ื บตุ าซีด ตาแห้ง ปากแห้ง ขาดนำ้ เชน่ หวิ นำ้ บอ่ ย ปาก ขาดน้ำ : แรกรับ BT= 37.6 oC PR = 70 bpm แหง้ ตาลกึ โหล ปสั สาวะสเี ขม้ RR = 16 bpm BP = 90/60 mmHg. และออกน้อย 5.สัญญาณชีพปกติ 5. ตัวอย่างปัญหาทางการพยาบาลทพ่ี บบ่อยของทารกแรกเกดิ ปกติ และแผนการพย ขอ้ วินิจฉยั ทางการพยาบาล 1. ทารกมโี อกาสได้รับสารอาหารไม่เพยี งพอ เนื่องจากการดดู นมไม่มีประสทิ ธ 2. ทารกมีโอกาสเกดิ Hypo-Hyperthermia ได้ง่าย เนอื่ งจากศูนยค์ วบคุมอุณ 3. ทารกมโี อกาสเกิดตดิ เชื้อไดง้ า่ ยเนอื่ งจากภูมิต้านทานโรคต่ำ ตัวอยา่ งแผนการพยาบาลทารกแรกเกิด

ารกและผดงุ ครรภ์ 1 34 กิจกรรมการพยาบาลและเหตผุ ล การประเมินผล รับประทานอาหารออ่ นยอ่ ยง่าย เมอื่ ผู้ป่วยหวิ หรือตาม ได้หมดถาด ไมม่ คี ลน่ื ไส้ อาเจยี น ดม่ื นำ้ ได้ 2 แกว้ ด่มื นำ้ หรอื นมให้เพียงพอ รวมวนั ละ 1000 -1500 ml ทนนำ้ ทีเ่ สยี ไปและป้องกันการขาดนำ้ มารดาทราบเหตุผลทย่ี งั ไมใ่ หล้ กุ จากเตียง ได้รับสารนำ้ ทางหลอดเลือดดำ ปรมิ าณตรงตาม ครบลกุ เวลา 18 .00 น. กษาอย่างเคร่งครัด เพอื่ ทดแทนสารน้ำและปอ้ งกนั การ ยงั มสี ารนำ้ 5%DN/2 1000 ml+ Synto 10 unit IV 120 ml/hr. เหลอื 250 ml. โดยสรปุ ในเวร นอนพกั ผ่อนได้ ทาน อาหารได้ ไม่มอี าการแสดงของการขาด น้ำ อาการออ่ นเพลียลดลง ไมเ่ กดิ อุบัตเิ หตุ ยาบาล ธิภาพ ณหภูมิยงั ทำงานไม่สมบรู ณ์

เอกสารประกอบการสอนวชิ าปฏบิ ัตกิ ารพยาบาลมารดา ทา ข้อวินจิ ฉัยทางการพยาบาล/ข้อมลู สนบั สนนุ วตั ถปุ ระสงค์/เกณฑก์ าร ประเมิน 1.ทารกมโี อกาสได้รบั สารอาหารไม่เพยี งพอ ทารกได้รบั น้ำนมเพียงพอ -ประเมิน การ-ชว่ ยเ เนอ่ื งจากการดูดนมไม่มีประสิทธิภาพ -ชว่ ยเหลอื ดงึ คางทาร : LATCH Score= 6 เกณฑ:์ -ชั่งน้ำหนัก -ตดิ ตามอา : ทารกอมและดูด ไม่ถูกวิธี -LATCH Score > 8 กวน ดูดน -บนั ทึก ลัก : มารดามีหัวนมสน้ั , นำ้ นมไหลนอ้ ย, อมุ้ -ทารกมีน้ำหนักตวั ปกติตาม ของทารก -ดแู ลใหน้ ม ลกู เข้าเต้าไมถ่ ูกวธิ ี (มารดาครรภ์แรก) เกณฑ์ หรือเพ่ิมข้ึน หรือไม่ ช่วยกระต : ทารกนำ้ หนักตวั ลดลง 6% ในระยะ 48 ลดลงจากเดิม ชั่วโมงหลังคลอด -อุจจาระ 2-5 ครัง้ /วนั -ปสั สาวะ > 6 คร้ัง/วัน

ารกและผดงุ ครรภ์ 1 35 กจิ กรรมการพยาบาลและเหตุผล การประเมนิ ผล LATCH Score ทกุ ครง้ั ท่ีมารดาใหน้ มลูก เพ่ือให้ -ในเวรทารกดดู นมมารดาได้ 4 ครงั้ เหลอื ไดต้ รงกบั ปญั หา นานคร้งั ละ 5-10 นาที ขณะดดู นม อในการอา้ ปากทารกใหก้ ว้างในขณะอมหัวนมและ ประเมิน LATCH score = 7 ยงั อม รกลงเพอ่ื ให้รมิ ฝปี ากล่างบานออกครอบลานนม หัวนมไม่ถูกวธิ ี ปากล่างไมบ่ านออก กทารกทุกวนั พยาบาลยงั ไดช้ ่วยมารดาในการอุ้มเข้า าการ อาการแสดงของการได้รบั นมไม่พอ เช่น รอ้ ง เตา้ และนำ้ นมยังไหลน้อย มารดาให้ นมบ่อยทกุ ๆ ½-1 ชว่ั โมง ซมึ ลง ไม่ยอมดูดนม นมผสมรว่ มด้วย จำนวน 3 ครัง้ คร้งั กษณะ และจำนวนคร้งั ของกาอุจจาระ ปสั สาวะ ละ 20 ซซี ี ก -ทารกได้รับนมเพียงพอตอ่ ความ มผสมร่วมกับนมแม่ด้วยวธิ ี Dropper เพือ่ เป็นการ ต้องการของรา่ งกาย สังเกตจากหลัง ตนุ้ การสร้างและการไหลของน้ำนม อ่ิมนมผสมสามารถหลับไดน้ าน 2 ชัว่ โมง และถ่ายอจุ จาระ 2 คร้ังเปน็ ขี้ เทา ปสั สาวะ 3 คร้งั สีใสปกติ -ช่งั นำ้ หนักทารกชว่ งบ่าย น้ำหนกั เพิ่มขน้ึ 10 กรัม

เอกสารประกอบการสอนวชิ าปฏิบตั กิ ารพยาบาลมารดา ทา 2.ทารกมโี อกาสเกดิ Hypo-Hyperthermia ไม่เกิด Hypo- -ตดิ ตามอา ได้งา่ ย เนื่องจากศูนย์ควบคุมอณุ หภมู ิยงั Hyperthermia -ประเมนิ แ ทำงานไม่สมบรู ณ์ เกณฑ์: - แนะนำม -ไม่มีตวั เย็น ตัวลาย ซึมลง แอร์ เพรา ปลายมอื ปลายเท้าซดี เยน็ ลง หายใจ -ไม่มีอาการตัวแดง อุณหภมู ิ - แนะนำม รา่ งกายสูงเกนิ เกณฑ์ เยน็ และวิธ 36.6-37.4 oC หอ่ ตัวทาร -สญั ญาณชพี ปกติตามเกณฑ์ เพ่ือใหค้ วา BT=36.6-37.4 oC -แนะนำม HR=110-140 bpm หรอื มีไข้ RR=40-60 bpm ถอดหมวก -ดแู ลเชด็ ต 15 นาที ห รายงานแพ -ตดิ ตามป ช่ัวโมง

ารกและผดุงครรภ์ 1 36 าการแสดงของภาวะ Hypo-Hyperthermia -ตลอดการดูแลในเวร ทารกไม่มภี าวะ และบันทกึ สญั ญาณชีพ ทุก 4 ช่วั โมง Hypo-Hyperthermia ไมพ่ บอาการ มารดาไม่ให้เปิดพัดลมเปา่ ทารก หรือใหน้ อนตาก ตัวลาย มือเท้าเย็น หรอื ไม่มีตัวแดง ตวั าะจะทำให้ทารกตวั เย็น หากไม่ได้รบั การแก้ไขจะซมึ รอ้ นทารกหลับได้เป็นชว่ งๆ นาน 1-2 จเรว็ ผิดปกติเปน็ อนั ตรายได้ ชว่ั โมง มารดาให้สงั เกตอาการผิดปกตทิ แ่ี สดงถึงภาวะตวั - สญั ญาณชพี ปกติ BT=36.9-37.2 oC ธีการดูแล หากพบอาการตัวเย็น ให้การดูแลโดย RR=46-58 คร้งั /นาที รก สวมหมวก ถุงมือ ถงุ เท้า และรบี แจง้ พยาบาล PR=110-140 ครั้ง/นาที ามอบอนุ่ ใต้ warmer มารดาใหส้ งั เกตอาการผิดปกตทิ ีแ่ สดงถงึ ภาวะตัวร้อน หากพบอาการตวั ร้อน ดูแลโดยคลายผ้าห่อตวั ออก ก ถงุ มือ ถงุ เท้าออก ตวั เพอื่ ลดไข้ และติดตามวัดอณุ หภมู ิซำ้ หลงั เชด็ ตัว หากทารกยงั มีอุณหภมู ิร่างกายสงู กวา่ เกณฑ์ ให้ พทย์เพ่ือพิจารณาการรกั ษาต่อไป ประเมินและบนั ทกึ สัญญาณชพี ทารกแรกเกดิ ทกุ 4

เอกสารประกอบการสอนวิชาปฏิบัตกิ ารพยาบาลมารดา ทา ข้อวินิจฉยั ทางการพยาบาล/ข้อมูลสนับสนุน วตั ถปุ ระสงค์/เกณฑก์ าร -ดแู ลสังเก ประเมนิ และอวัยว 3.ทารกมีโอกาสเกิดติดเช้อื ได้งา่ ยเนื่องจาก อจุ จาระ ป ภมู ติ า้ นทานโรคตำ่ ไมม่ ภี าวะติดเช้ือในร่างกาย ก้นและอว : ทารกอายุ 2 วนั สายสะดอื ยังไม่หลดุ เกณฑ์ -ดแู ลเช็ดต 1. ไม่มไี ข้ BT=36.5-37.4 oC อาบน้ำ 2. สะดอื แห้ง ไม่มีบวมแดง -ดูแลเช็ดส รอบสะดือ ไม่มเี ลอื ดหรือ -สังเกตคว หนองซึมออกมาจากสะดอื บวม แดง 3. ผวิ หนงั บรเิ วณกน้ ไม่มรี อย ใหส้ ังเกตอ แดง หรือแผลอักเสบ 4.ไมม่ ตี าบวม แดง ตาแฉะ ข้ี ตา

ารกและผดุงครรภ์ 1 37 กจิ กรรมการพยาบาลและเหตุผล การประเมินผล กตความผดิ ปกติของผวิ หนงั โดยเฉพาะบรเิ วณก้น ทารกไม่มีภาวะติดเช้อื ในรา่ งกาย ไม่มี วะเพศ เช็ดทำความสะอาดทุกครั้งหลงั การขบั ถา่ ย ตาแฉะ สะดือไมบ่ วมแดง สะดอื แหง้ ปสั สาวะ และซบั ให้แหง้ เพ่ือป้องกนั ผิวหนงั บรเิ วณ มากขึน้ วยั วะเพศอักเสบ กน้ ทารกไมแ่ ดง ตาด้วยนำ้ เกลือ NSS ทุกวัน วนั ละ 1 ครงั้ หลงั สะดอื ดว้ ยสำลชี ุบแอลกอฮอล์ ทุกคร้ังหลังอาบน้ำ วามผิดปกติทีบ่ ริเวณสะดอื ทุกวนั เช่น รอบสะดือ มหี นองซึมออกมา มกี ลิ่นเหมน็ และแนะนำมารดา อาการผดิ ปกติดว้ ย

เอกสารประกอบการสอนวชิ าปฏบิ ัตกิ ารพยาบาลมารดา ทารกและผดงุ ครรภ์ 1 38 แนวทางการจัดทำกรณศี ึกษา รายงานกรณีศึกษาประกอบด้วยรายละเอียด ดังนี้ 1. หน้าปก 2. คำนำ 3. สารบญั 4. เนอ้ื หาประกอบดว้ ย 4.1 ข้อมูลสว่ นบคุ คลของมารดาหลงั คลอด 4.2 ข้อมลู เกีย่ วกับการฝากครรภ์และประวตั ิการคลอด 4.3 คำสั่งการรักษา (Doctor Order) 4.4 ตารางสรปุ รายการยาท่ีมารดาไดร้ ับในระยะคลอดและหลังคลอดพร้อมการดแู ล 4.5 ผลการตรวจพิเศษทางห้องปฏบิ ตั ิการ และตารางการวิเคราะห์ผล Lab 4.6 การประเมนิ /ตรวจร่างกายมารดาหลังคลอดตามหลกั 13B หรอื BUBBLE-HE 4.7 การตรวจร่างกายทารกแรกเกิด 4.8 ตารางเปรียบเทยี บทฤษฎี 13B กับกรณศี ึกษา และวิเคราะห์ปญั หาของกรณีศึกษา 4.9 สรปุ ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลของมารดา 4.10 แผนการพยาบาล กจิ กรรมการพยาบาล และการประเมนิ ผลของมารดา 4.11 สรุปข้อวนิ ิจฉยั ทางการพยาบาลของทารก 4.12 แผนการพยาบาล กิจกรรมการพยาบาล และการประเมนิ ผลของทารก 4.13 สรุปกรณศี ึกษาตลอดการดแู ลของนักศึกษา 5. เอกสารอา้ งองิ 6. ปกหลัง

เอกสารประกอบการสอนวชิ าปฏิบัตกิ ารพยาบาลมารดา ทารกและผดงุ ครรภ์ 1 39 เอกสารอ้างองิ กนกวรรณ ฉนั ธนะมงคล. (2556). การพยาบาลทารกแรกเกดิ . โครงการสำนกั พิมพม์ หาวทิ ยาลยั หัวเฉยี วเฉลมิ พระเกยี รติ. จามจรุ โี ปรดกั ส์ จำกดั , สมุทรปราการ. กระทรวงสาธารณสขุ . (2558). คู่มือเฝา้ ระวงั และส่งเสรมิ พฒั นาการเดก็ ปฐมวยั . สยามพิมพ์นานา จำกัด, นนทบรุ ี. กระทรวงสาธารณสุข. (2558). คูม่ ือบันทกึ สขุ ภาพมารดาและทารก. สยามพิมพ์นานา จำกัด, นนทบุร.ี เกรยี งศักด์ิ จรี ะแพทย.์ (2555). ภาวะปกตแิ ละผดิ ปกตทิ พี่ บบอ่ ยในทารกแรกเกิด. ด่านสุทธาการพมิ พ์ จำกัด, กรุงเทพฯ. เกรยี งศกั ดิ์ จรี ะแพทย์ และวีณา จรี ะแพทย์. (2554). การประเมนิ ภาวะสุขภาพทารกแรกเกดิ . ด่านสทุ ธาการพมิ พ์ จำกัด, กรุงเทพฯ. กกุ๊ Sansmile. (มปป.) น้ำนมพุง่ ลูกสำลกั ทำให้ไมย่ อมดดู . มูลนธิ ศิ นู ย์นมแมแ่ ห่งประเทศไทย. คน้ เมอื่ 9 ม.ค. 61, http://www.thaibreastfeeding.org/page.php?id=91 จฬุ า ยัตพร. (2560). การส่งเสรมิ การเลยี้ งลกู ด้วยนมแม่ ปญั หาและแนวทางแก้ไข.เอกสารประกอบการสอนวิชาการพยาบาล มารดาและทารก 2 คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลยั รังสติ . ฉันทกิ า จนั ทร์เปยี ศนู ยฝ์ ึกอบรมการเลย้ี งลูกด้วยนมแมแ่ ละโภชนาการเด็ก คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหดิ ล. ค้นเม่ือ21 พ.ค. 59, http://www.ns.mahidol.ac.th/breastfeeding/articles/BFHI.html รุจา ภู่ไพบลู ย์ (2541). แนวทางการวางแผนการพยาบาลเดก็ . นิตบิ รรณาการ, กรงุ เทพมหานคร ศนู ย์ควบคุมการตดิ เชือ้ โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี (2554). การดแู ลสะดอื ทารกแรกเกดิ ทีห่ อผ้ปู ่วยหลงั คลอด. มหาวทิ ยาลยั มหิดล คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธบิ ด.ี (2553). กมุ ารเวชศาสตรส์ ำหรบั นกั ศกึ ษาแพทย์ เล่ม 2. คณะแพทยศาสตรโ์ รงพยาบาลรามาธบิ ดี มหาวทิ ยาลยั มหิดล, กรงุ เทพฯ. Alan E. Glasper, & Jim Richardson. (2010). A Textbook of Children’s and Young People’s Nursing. Churchill Livingstone, Elsevier. Marilyn J. Hockenberry, & David Wilson. (2011). Wong’s Nursing Care of Infants and Children. Ed 9. Elsevier Mosby. Miranda-Wood, C., & Morelos, J. (2010). Promoting Early Breastfeeding and Attachment: Our Journey to SOFT. JOGNN: Journal Of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing, 39S31-S31 1p. doi:10.1111/j.1552-6909.2010.01119_16.x. Perry S.E., Hockenberry M.J., Lowdermilk D.L., and Wilson d. (2010). Maternal Child Nursing Care. Ed 4. Elsevier Mosby, Canada. Steen, M., Jones, A., & Woodworth, B. (2013). Anxiety, bonding and attachment during pregnancy, the transition to parenthood and psychotherapy. British Journal Of Midwifery, 21(12), 844-50. Alvarenga, M. B., Francisco, A. A., Oliveira, S. M. J. V. de, Silva, F. M. B. da, Shimoda, G. T., & Damiani, L. P. (2015). Episiotomy healing assessment: Redness, Oedema, Ecchymosis, Discharge, Approximation (REEDA) scale reliability. Revista Latino-Americana de

เอกสารประกอบการสอนวชิ าปฏบิ ัตกิ ารพยาบาลมารดา ทารกและผดุงครรภ์ 1 40 Enfermagem, 23(1), 162–168. https://doi.org/10.1590/0104-1169.3633.2538 Manjunath, N. G., Venkatesh, G., & Rajanna. (2011). Postpartum Blue is Common in Socially and Economically Insecure Mothers. Indian Journal of Community Medicine : Official Publication of Indian Association of Preventive & Social Medicine, 36(3), 231–233. http://doi.org/10.4103/0970-0218.86527

เอกสารประกอบการสอนวิชาปฏิบตั กิ ารพยาบาลมารดา ทารกและผดุงครรภ์ 1 41 ภาคผนวก 1. การเตรยี มการสอนสุขศกึ ษา ในการให้คำแนะนำการดูแลในระยะหลงั คลอดแก่มารดาหลังคลอด ควร มีเน้อื หาครอบคลุมประเด็นสำคัญ ดงั นี้ เร่อื ง เนอ้ื หา การดแู ลตนเองของมารดา และทารก • การเปลย่ี นแปลงรา่ งกายและการปฏิบัตติ ัวของมารดาหลังคลอด หลังคลอด • อาการผดิ ปกติของมารดาและทารกที่ควรมาพบแพทย์ • วัคซีนท่ีทารกไดร้ ับและการดแู ลหลงั ไดร้ บั วัคซีน การเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแม่ • ลกั ษณะกายวิภาค หวั นม เต้านม • ประโยชน์ของนมแม่ท่ีมตี อ่ แม่และลกู • ทา่ ในการใหน้ มและการอมหัวนมท่ีถูกวธิ ี • ปัญหาในการใหน้ มกบั การแกไ้ ข การคมุ กำเนดิ • อาหารที่เพ่ิมน้ำนม/ทำอยา่ งไรน้ำนมจะมามาก • แมท่ ำงานนอกบ้านกับการบีบเกบ็ นำ้ นมแม่ • การคุมกำเนดิ เพอ่ื อะไร ระยะหา่ งทเ่ี หมาะสมของการมบี ตุ ร • การคุมกำเนดิ มแี บบถาวร และแบบช่ัวคราว • การคุมกำเนดิ แตล่ ะชนิดมีอะไรบา้ ง ขณะคมุ กำเนดิ มีวธิ กี ารดแู ลตนเองอย่างไร มี ภาวะแทรกซ้อนอยา่ งไร การบริหารร่างกายหลังคลอด • ข้อควรระวังของยาคุมแตล่ ะชนดิ • ทำไมตอ้ งบริหารรา่ งกายหลงั คลอด • การเตรยี มตวั กอ่ นการบรหิ ารรา่ งกายหลังคลอด • ท่าในการบรหิ ารร่างกาย สำหรับมารดาหลงั คลอด • ประโยชนข์ องการบริหารรา่ งกายในแตล่ ะทา่ 2. แผนการฝึกปฏิบตั ิในหอผู้ป่วยหลังคลอด วันทีฝ่ กึ ทักษะปฏบิ ตั ิ แผนการฝึก วนั ท่ี 1 ของการฝึก -ประเมินและดูแลมารดาหลงั คลอดและการรบั ยา้ ย -อาจารย์สอนสาธติ ในช่วงเช้าแลว้ ให้นสิ ิตปฏิบตั ิ จากหอ้ งคลอด โดยใชห้ ลัก13B หรอื กับผูป้ ว่ ยจรงิ (เช้า/บา่ ย/ตามสถานการณก์ ารรับ B-BUBBLE-HE ยา้ ย) -การอาบน้ำ เชด็ ตา เช็ดสะดือทารก -การประเมิน LATCH Score หมายเหตุ อุปกรณ์ทน่ี สิ ิตควรเตรยี มไปในการฝึก -การช่วยเหลือมารดาในการอ้มุ ทารกเขา้ เตา้ ปฏบิ ัติได้แก่ สายวดั Stethoscope -การสอนสขุ ศกึ ษารายกลมุ่ /รายเดยี่ ว ข้างเตยี ง -การสอนบริหารรา่ งกายหลังคลอด -การดูแลมารดาก่อนการจำหนา่ ย

เอกสารประกอบการสอนวชิ าปฏบิ ัตกิ ารพยาบาลมารดา ทารกและผดุงครรภ์ 1 42 วันทฝี่ กึ ทักษะปฏิบัติ แผนการฝึก วันที่ 2 ของการฝึก เหมือนการฝึกวนั ท่ี 1 และฝึกเพิม่ เตมิ ได้แก่ -นิสติ ปฏบิ ตั ิการพยาบาลกบั ผ้ปู ่วย -การดแู ล/สอนการป้อนนมทารกดว้ ยแกว้ -อาจารยส์ อนสาธติ วันที่ 3-4 -การตรวจร่างกายทารกแรกเกิด -ใหน้ ิสิตปฏบิ ตั กิ ับผู้ปว่ ยจรงิ -การรบั ย้ายและดแู ลทารกจากหอ้ งคลอด -อาจารย์ตดิ ตามประเมินทกั ษะการพยาบาลของ -การเจาะเลือดทารก เพอ่ื คัดกรองโรค โดยตรวจ นิสิต PKU, TSH, Hct, MB -การตรวจคดั กรองทารกก่อนกลับบ้าน คัดกรอง -นิสิตปฏบิ ตั ิการดแู ลมารดาหลังคลอด และทารก ความผดิ ปกตขิ องหวั ใจ: CCHD แรกเกดิ -การจำหน่ายมารดากลับบา้ น อธบิ ายยา และให้ อาจารยน์ ิเทศติดตามประเมนิ ทกั ษะของนสิ ิต คำแนะนำในการดแู ลตนเองแก่มารดาเปน็ ดงั น้ี รายบุคคล 1. การประเมนิ มารดาแรกรบั ยา้ ย/แรกรับเวร นสิ ติ ฝกึ ปฏบิ ตั ิทกั ษะทั้งหมด 2. การดูแลความสะอาดร่างกายทารก (อาบน้ำ เช็ดตา เช็ดสะดือ) 3. การตรวจร่างกายทารกแรกเกิด 4. สอนสขุ ศึกษา 5. ให้คำแนะนำรายบคุ คลและจำหนา่ ยมารดากลบั บา้ น