เอกสารประกอบการสอน-NOB343-63-Tippawan

คำนำ เอกสารประกอบการสอนฉบบั น้ี เปน็ สว่ นหนึง่ ของรายวิชา พสศ. 343 (NOB 343) การพยาบาลมารดา ทารกและการผดงุ ครรภ์ 2 จัดทาข้ึนเพ่อื ใชป้ ระกอบการเรียนการสอน สาหรับนิสิตช้ันปีที่ 3 เพ่ือใช้ศึกษาความรู้ เก่ียวกบั การพยาบาลมารดา และทารกทมี่ ภี าวะแทรกซอ้ นตัง้ แต่ระยะฝากครรภ์ถึงระยะคลอด เนื้อหาในเอกสาร ฉบับน้ีเป็นสาระในหน่วยท่ี 6 เร่ืองการพยาบาลผู้คลอดที่มีภาวะฉุกเฉินในระยะคลอด คร้ังที่ 1 และครั้งท่ี 2 ประกอบด้วยสาระสาคัญ ได้แก่ การพยาบาลหญิงตงั้ ครรภท์ ่มี ีภาวะถุงนา้ คร่าแตกกอ่ นการเจบ็ ครรภ์ (PROM) การ เจบ็ ครรภ์ก่อนกาหนด (Preterm labor) และการใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ลในภาวะ Preterm การต้ังครรภเ์ กนิ กาหนด (Post term) การเจริญเติบโตช้าของทารกในครรภ์ (Fetal growth restriction: FGR/Intrauterine Growth Restriction: IUGR) ทารกตวั โต (Macrosomia) ภาวะมดลูกแตก (Uterine rupture) ภาวะน้าคร่าอุดตันหลอด เลือดปอด (Amniotic fluid embolism) ภาวะสายสะดอื พลัดตา่ (Prolapsed cord) ทารกในครรภ์ที่มีภาวะ คบั ขัน (Fetal distress) เพอื่ ใหน้ ิสิตได้ทบทวนสาระสาคญั ในแต่ละเร่อื ง ผูส้ อนหวงั เปน็ อย่างย่งิ ว่า เอกสารฉบับนี้จะช่วยใหน้ ิสิตเขา้ ใจในเนื้อหาไดม้ ากข้นึ และสามารถนาไปใชไ้ ด้ จรงิ ในการฝึกปฏิบัติการพยาบาลต่อไป อาจารย์ทพิ วรรณ์ เอีย่ มเจริญ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ศรนี ครนิ ทรวิโรฒ 22 มกราคม 2564 หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผคู้ ลอดท่มี ภี าวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอ่ียมเจรญิ 2

สำรบญั หน้ำ คำนำ 2 สำรบัญ 3 วตั ถปุ ระสงคก์ ารเรยี นร/ู้ วธิ ีการเรยี นการสอน/สอื่ และการประเมนิ ผล 4 เนอ้ื หำ 5 1. PROM 13 2. Preterm and rational drug uses 27 3. Post term 35 4. Fetal Growth Restriction (FGR)/Intrauterine Growth Restriction (UGR) 44 5. Macrosomia 49 6. Uterine rupture 53 7. Amniotic Fluid embolism 58 8. Prolapsed cord 64 9. Fetal distress 70 เอกสำรอ้ำงองิ หน่วยที่ 6 การพยาบาลผูค้ ลอดทม่ี ีภาวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอ่ยี มเจริญ 3

หน่วยท่ี 6 กำรพยำบำลผคู้ ลอดทม่ี ภี ำวะฉุกเฉินในระยะคลอด วัตถปุ ระสงคเ์ ชิงพฤตกิ รรม อธบิ ายความหมาย สาเหตุ อาการและอาการแสดง การวินจิ ฉยั แนวทางการรกั ษา และแนวทางการ พยาบาลผ้คู ลอดท่ีมภี าวะฉกุ เฉินในระยะคลอดได้ วธิ ีกำรเรียนกำรสอน 1. Pretest 2. บรรยาย (Online) 3. อภปิ รายกลุ่มย่อยกรณีศกึ ษา ส่อื กำรเรยี นกำรสอน 1. Power point 2. เอกสารประกอบการสอน 3. VDO สรุปสาระสาคญั 4. สื่อออนไลน์ เชน่ You tube, Kahoot, SWU-Moodle เป็นตน้ กำรวดั และประเมินผล 1. ซกั ถาม-ตอบคาถาม และสงั เกตความรว่ มมอื การอภปิ รายกลุ่มย่อยในชนั้ เรียน 2. แบบทดสอบหลงั เรียน (Quiz) 3. สอบประเมนิ ความรู้ คร้งั ท่ี 2 หน่วยท่ี 6 การพยาบาลผคู้ ลอดทม่ี ีภาวะฉุกเฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอยี่ มเจริญ 4

เนือ้ หำ กำรพยำบำลผู้คลอดท่ีมภี ำวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด ครง้ั ที่ 1 ประกอบด้วยเน้ือหำ ดังน้ี 1. PROM 2. Preterm and rational drug uses 3. Post term 4. Fetal Growth Restriction (FGR)/Intrauterine Growth Restriction (IUGR) 5. Macrosomia ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ภำวะถงุ นำ้ คร่ำแตกกอ่ นกำรเจบ็ ครรภ์ (Premature or prelabor rupture of membrane: PROM) อบุ ัตกิ ำรณ์ ภาวะถงุ น้าคร่าแตกก่อนการเจ็บครรภ์เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยในระยะใกล้คลอด อุบัติการณ์ การเกดิ ในครรภค์ รบกาหนด (PROM) พบไดป้ ระมาณร้อยละ 8-10 ของการตงั้ ครรภ์ หรือร้อยละ 75-80 ของการ เกิด PROM ทั้งหมด (Cunningham et al., 2014: 462; ฉวี เบาทรวง, 2561:143) ในกลุ่มที่มีอายุครรภ์ไม่ครบ กาหนด (Preterm PROM: PPROM) พบไดร้ อ้ ยละ 3-10 ของการตั้งครรภ์ (Pillitteri, 2014:571; Meller et al., 2018) ในกลุ่มน้ีพบในผู้คลอดท่ีตั้งครรภ์เดี่ยว ร้อยละ 2-3.5 และในครรภ์แฝดร้อยละ 7-10 โดยภาวะถุงน้าคร่า แตกก่อนการเจ็บครรภ์เป็นสาเหตุสาคัญของการติดเช้ือในถุงน้าคร่า (Chorioamnionitis) การติดเช้ือในกระแส เลอื ด (Sepsis) และเปน็ สาเหตุของการคลอดก่อนกาหนด (Preterm labor) ร้อยละ 30-40 ซ่งึ ผลกระทบของการ คลอดก่อนกาหนดต่อทารกแรกเกิด คอื ทาให้เสียชวี ติ หรือพิการได้ (ฉวี เบาทรวง, 2561:143) ควำมหมำย ภาวะถุงน้าคร่าแตก หรือน้าเดินก่อนการเจ็บครรภ์ หมายถึง การที่ถุงน้าคร่าร่ัวหรือแตกเอง (spontaneous ruptured of membrane: SRM) ก่อนทีจ่ ะมกี ารเจ็บครรภ์จริง (onset of labor) ไม่น้อยกว่า 1 ช่ัวโมง ถึง 12 ช่ัวโมง (Reiters and Walsh, 2019) ถ้าเกิดเมื่ออายุครรภ์ 37 สัปดาห์ข้ึนไปเรียกว่า PROM (RANZCOG, 2017:4) ถา้ เกิดเมื่ออายคุ รรภ์น้อยกวา่ 37 สปั ดาห์เรียกวา่ Preterm PROM (Pillitteri, 2014:571) หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผคู้ ลอดท่มี ภี าวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอี่ยมเจรญิ 5

ตามปกติในครรภ์ครบกาหนดเม่ือเกิดภาวะถุงน้าคร่าแตกมักจะมีการเจ็บครรภ์จริงตามมาภายใน 6 ชั่วโมง และคลอดทารกไดเ้ องภายใน 24-96 ชวั่ โมง รอ้ ยละ 70 - 95 (RANZCOG, 2017:3) การนับระยะเวลาการ แตกของถงุ นา้ คร่า ปัจจุบันพิจารณาจากระยะเวลาที่ถุงน้าคร่าแตกโดยจะมีหรือไม่มีอาการเจ็บครรภ์ก็ได้ ถ้าถุง น้าคร่าแตกแล้ว นานกวา่ 18 ชวั่ โมง จะเรยี กวา่ Prolonged ROM สาหรับกลไกการเกดิ ถงุ นา้ คร่าแตกก่อนการเจ็บครรภ์ สนั นิษฐานวา่ เกดิ จากเน้ือเย่อื ของถุงน้าครา่ บางตวั ลงจากการยดื ขยายท่มี ากขนึ้ เม่ืออายุครรภ์มากขึน้ หรอื อาจเกดิ จากการอักเสบตดิ เช้อื ของเน้อื เย่อื ถุงน้าคร่า ทาให้ มีการย่อยสลายของโปรตีน (proteolysis) ถงุ นา้ คร่าจึงออ่ นแอลงและแตกได้ (ฉวี เบาทรวง, 2561:143) สำเหตแุ ละปัจจัยเส่ียง สาเหตทุ ่ีแท้จริงของภาวะถุงน้าคร่าแตกก่อนการเจ็บครรภ์ ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่พบว่ามีปัจจัยเสี่ยงที่ เกีย่ วข้องหลายประการ ดงั นี้ (Pilliteri, 2014: 571; ฉวี เบาทรวง, 2561:144; Dayal and Hong, 2019) 1. เคยมปี ระวัติ PROM หรอื คลอดกอ่ นกาหนดมากอ่ น มีความเสย่ี งทีจ่ ะเกิดซ้าสูงถงึ 3 เท่า 2. การติดเชอ้ื ในถุงนา้ คร่า (chorioamnionitis) หรอื มกี ารติดเชอ้ื ในโพรงมดลกู 3. การติดเช้ือในระบบอวัยวะสบื พันธ์สุ ่วนลา่ ง หรือเช้อื โรคตดิ ต่อทางเพศสัมพันธ์ เชน่ หนองใน (neisseria gonorrhea) หนองในเทียม (chlamydia trachomatis) การติดเช้ือพยาธิในช่องคลอด (trichomonas vaginalis) การตดิ เชอ้ื Group B streptococcus และการติดเช้อื แบคทีเรยี ในช่องคลอด 4. การตดิ เชอื้ เรือ้ รังที่ระบบทางเดนิ ปสั สาวะ 5. การตงั้ ครรภแ์ ฝด ครรภแ์ ฝดน้า ทาใหม้ ดลกู ยดื ขยายมากและแรงดนั ภายในโพรงมดลกู เพ่ิมขน้ึ 6. ความผิดปกตขิ องปากมดลูก เช่น ปากมดลกู ปดิ ไมส่ นทิ (cervical incompetence) คอมดลกู ส้นั มีประวัติเคยทาการตดั ชิ้นเนอ้ื ปากมดลกู (cervical conization) เป็นต้น 7. การทาหัตถการบางอย่าง เช่น การเจาะน้าครา่ (amniocentesis) การเย็บผูกปากมดลูก (cervical cerclage) การเจาะตรวจเน้อื รก (chorionic villus sampling: CVS) เป็นตน้ 8. ภาวะรกเกะต่า (placenta previa) รกลอกตวั ก่อนกาหนด (abruptio placenta) 9. ทารกในครรภ์อยูใ่ นทา่ ผิดปกติ เชน่ ท่ากน้ ท่าขวาง ทาใหส้ ่วนนาปดิ ทีส่ ว่ นล่างของช่องเชงิ กราน ไม่สนทิ เกิดแรงดันโดยตรงลงมาทถ่ี ุงน้าคร่าจึงทาให้ถงุ นา้ คร่าแตกงา่ ย 10. ปัจจยั ส่วนบุคคล เชน่ การสบู บหุ ร่ี เศรษฐานะตา่ ภาวะทพุ โภชนาการ ขาดวติ ามินซี เปน็ โรค SLE ไดร้ ับยาเสตียรอยด์เปน็ เวลานาน เป็นตน้ อำกำรและอำกำรแสดง ผู้คลอดมักจะมาด้วยอาการมนี า้ ไหลซึมออกจากช่องคลอดเรื่อยๆ ทีละน้อยๆ กลั้นไม่ได้ หรือมีน้าใสๆ หรือน้าสีเหลืองจางๆไหลออกทางช่องคลอดทันทีจนเปียกผ้าถุงหรือกางเกง บางรายไหลแล้วหยุดไป โดยไม่มี หน่วยที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดทม่ี ีภาวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอีย่ มเจริญ 6

อาการเจ็บครรภ์ หรือบางรายเกิดก่อนท่ีจะมีการเจ็บครรภ์ (ฉวี เบาทรวง, 2561:145; Reiters and Walsh, 2019) กำรวนิ ิจฉยั การวนิ ิจฉยั ภาวะถงุ น้าครา่ แตกกอ่ นการเจ็บครรภ์ ทาได้ 3 วิธี ได้แก่ การซักประวัติ การตรวจร่างกาย และการตรวจพเิ ศษทางหอ้ งปฏิบตั ิการ 1. กำรซกั ประวตั ิ เป็นสิ่งท่ีสาคญั ที่สดุ ในการวนิ ิจฉัย PROM เนื่องจากหากซักประวัติได้ขอ้ มลู ที่ชัดเจน จะสามารถวนิ ิจฉัยไดเ้ รว็ ยง่ิ ข้นึ การซักประวัตคิ วรถามเกยี่ วกบั ลักษณะ สี กลิ่นและปริมาณของน้าที่ไหล ออกมาทางชอ่ งคลอดเพอ่ื วินิจฉัยแยกจากน้าปัสสาวะ เมือกในช่องคลอด หรือมูกจากปากมดลูก ถามวันที่ และ เวลาทถี่ ุงนา้ คร่าแตก เพื่อประเมินระยะเวลาและโอกาสเกิดการติดเช้ือ ถามอายุครรภ์เพื่อประเมินความสมบูรณ์ ของปอดทารกและโอกาสเกดิ ภาวะแทรกซ้อนอ่นื ๆ (ฉวี เบาทรวง, 2561:145; Reiters and Walsh, 2019) 2. กำรตรวจรำ่ งกำย เป็นการตรวจเพอ่ื ยนื ยนั ถงุ น้าครา่ แตกจริงหรอื ไม่ด้วย วิธีการดังน้ี 2.1 การตรวจโดยใชเ้ ครือ่ งมือเปิดขยายชอ่ งคลอด (Sterile speculum examination) เพือ่ ดู วา่ มีน้าคร่าไหลออกมาจากปากมดลกู จริงหรอื ไม่ โดยใส่ speculum เข้าไปถ่างขยายช่องคลอด ถ้าถุงน้าคร่าแตก หรือร่วั จริงจะพบนา้ คร่าขังอยู่ในแอ่งช่องคลอด (vaginal vault) บรเิ วณ posterior fornix 2.2 การใหผ้ คู้ ลอดไอ (cough test) หรอื เบ่งลงก้นเบาๆ (valsalva test) จะเห็นนา้ ไหลออกมา จากปากมดลกู หรอื พบน้าขังอยใู่ นชอ่ งคลอด 2.3 ตรวจประเมินอาการและอาการแสดงของการตดิ เชื้อ เชน่ มไี ข้ กดเจบ็ ท่ีมดลกู น้าคร่ามสี ี หรือกล่นิ ผิดปกติ เป็นต้น ข้อควรระวังในการตรวจร่างกายผู้คลอด คือ ไม่ควรตรวจภายในด้วยนิ้วมือ ( digital examination) เน่อื งจากจะเพม่ิ ความเส่ียงต่อการติดเช้ือ ยกเว้นในรายท่ีมีการเจบ็ ครรภ์คลอดหรือวางแผนจะชัก นาใหค้ ลอดภายใน 24 ช่ัวโมง 3. กำรตรวจพเิ ศษและตรวจทำงห้องปฏบิ ตั กิ ำร 3.1 Nitrazine paper test ใช้ทดสอบความเปน็ กรด-ด่าง ของนา้ ในชอ่ งคลอด โดยปกติ กระดาษไนทราซีนจะเป็นสีเหลือง เม่ือนาน้าในช่องคลอดมาหยดลงบนกระดาษไนทราซีน ถ้าปัสสาวะหรือเป็น เมือกหรอื มกู ในช่องคลอด กระดาษจะไม่เปล่ียนสีหรือเปลี่ยนเป็นสีเขียวเน่ืองจากมีฤทธิ์เป็นกรด ถ้าเป็นน้าคร่า กระดาษจะเปล่ยี นเปน็ สนี า้ เงิน (Positive) เนือ่ งจากน้าคร่ามฤี ทธ์ิเป็นดา่ ง การตรวจวิธีนอี้ าจจะใหผ้ ลบวกลวงได้ถา้ มีเลือด นา้ อสจุ ิ สบหู่ รอื น้ายาทม่ี ฤี ทธ์เิ ปน็ ดา่ ง หรอื ใหผ้ ลลบลวงไดก้ รณีน้าคร่าแตกมานานหลายชัว่ โมง มีน้าคร่าใน ชอ่ งคลอดเหลือน้อยมากหรือเจอื จางมาก (ฉวี เบาทรวง, 2561:146) หน่วยที่ 6 การพยาบาลผคู้ ลอดท่ีมีภาวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอยี่ มเจริญ 7

3.2 Fern test ตรวจโดยนานา้ ในชอ่ งคลอดป้ายบนแผ่นสไลด์ ท้ิงไว้ให้แห้งประมาณ 5-7 นาที แลว้ ส่องดดู ้วยกล้องจลุ ทรรศน์ จะเห็นผลกึ ของโซเดียมคลอไรด์ท่อี ยใู่ นน้าคร่าตกผลึกเป็นรปู คล้ายใบเฟิร์น ซ่ึงการ ตรวจวธิ นี ้ีจะใชไ้ ดต้ งั้ แตอ่ ายคุ รรภ์ 12 สปั ดาห์เป็นต้นไป การตรวจนี้อาจจะใหผ้ ลบวกลวงได้ ถา้ มีการปนเปื้อนของ มกู จากปากมดลูก หรือให้ผลลบลวงไดถ้ า้ น้าเดินนานเกิน 24 ชวั่ โมง หรอื มีขีเ้ ทาหรือเลือดปนมา (Karen, 2019) 3.3 Nile blue test ตรวจโดยนานา้ ในชอ่ งคลอด 1 หยด ผสมกับ 0.1% Nile blue sulfate 1 หยด ใส่ลงบนสไลด์ปิดดว้ ย cover slip ลนไฟเล็กน้อยแล้วส่องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ ถ้าเป็นน้าคร่าจะพบเซลล์ ไขมนั ของทารกติดสีแสด ไมม่ ีนิวเคลียส สว่ นเซลลอ์ ืน่ จะตดิ สีนา้ เงิน การตรวจนีไ้ ม่มีผลบวกลวง แต่จะมีผลลบลวง ได้หากตรวจในอายุครรภน์ อ้ ยกวา่ 32-34 สปั ดาห์ เนอ่ื งจากเซลลไ์ ขมันของทารกมปี รมิ าณนอ้ ย (ชเนนท์ วนาภิรักษ์ อ้างถึงใน ฉวี เบาทรวง, 2561:146) 3.4 Ultrasound การตรวจดปู ริมาณน้าครา่ ดว้ ยคลน่ื เสยี งความถส่ี งู หากพบวา่ มีปริมาณนา้ คร่า น้อยมาก (severe oligohydramnios) หรือน้าคร่าแห้ง (anhydramnios) ร่วมกับมีประวัติถุงน้าคร่าแตกอย่าง ชดั เจนจะชว่ ยยืนยนั การวินิจฉัยได้ (ฉวี เบาทรวง, 2561:146) ผลกระทบของภำวะถุงนำ้ ครำ่ แตกก่อนกำรเจบ็ ครรภ์ ผลกระทบตอ่ มำรดำ มกั จะพบในระยะหลังจากถุงน้าคร่าแตกไปแล้วมากกว่า 12 ชั่วโมง คือ เส่ียงต่อ การตดิ เชือ้ ในโพรงมดลูกและถุงนา้ คร่า (Intra-amniotic infection) ติดเชื้อที่ถุงน้าคร่า (Chorioamnionitis) ซึ่ง เป็นการอักเสบติดเชื้อที่รกและเยื่อหุ้มทารกท้ัง 2 ช้ัน (Reiters and Walsh, 2019) เพิ่มอุบัติการณ์การผ่าตัด คลอดทางหนา้ ท้อง ในระยะยาวคอื การติดเชอ้ื ในกระแสเลอื ด (Sepsis) การตดิ เชอื้ ของเย่ือบุโพรงมดลกู หลงั คลอด (Endometritis) และติดเช้ือท่มี ดลูก (Metritis) (ฉวี เบาทรวง, 2561:146; Dayal and Hong, 2019) ผลกระทบต่อทำรก ในระยะเฉียบพลันคือ เสี่ยงต่อการเกิดภาวะสายสะดือย้อย (Prolapsed cord) สายสะดอื ถกู กดและทารกในครรภ์ขาดออกซิเจน (Fetal distress) ในระยะหลัง คือ เส่ียงต่อการเจ็บครรภ์และ คลอดก่อนกาหนด ซึ่งทาให้เพิ่มอัตราการตายคลอด (Perinatal mortality) และอัตราการเกิดทารกผิดปกติ (Perinatal morbidity) เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในกระแสเลือด (Neonatal sepsis) และภาวะแทรกซ้อน ของการคลอดก่อนกาหนดอ่ืนๆ ได้แก่ ทารกแรกเกิดขาดออกซิเจน (Perinatal asphyxia) เย่ือหุ้มสมองอักเสบ (Meningitis) เลือดออกในสมอง (Intraventricular hemorrhage) ปอดขยายตัวได้น้อย (Fetal lung hypoplasia) เกดิ การหายใจเร็วในทารกแรกเกดิ (Respiratory distress syndrome in infant) และนา้ ครา่ น้อย (Oligohydramnios) (ฉวี เบาทรวง, 2561:146; Dayal and Hong, 2019; Reiters and Walsh, 2019) กำรรกั ษำ หลักการสาคัญในการรักษาภาวะถุงน้าคร่าแตกหรือภาวะน้าเดินก่อนการเจ็บครรภ์ (ฉวี เบาทรวง, 2561:147) มีดังนี้ 1. ตรวจยนื ยันการวินิจฉยั PROM ทแ่ี น่ชัด หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผูค้ ลอดทมี่ ภี าวะฉุกเฉินในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอี่ยมเจริญ 8

2. ประเมนิ และยืนยันอายคุ รรภ์ท่ีแน่นอน โดยการคานวณจาก LMP หรือการ U/S 3. มกี ารประเมนิ ภาวะสุขภาพทารกในครรภ์ โดยการทา Non-stress test (NST) และการตรวจ Biophysical profile (BPP) ดว้ ย Ultrasound เพื่อดูดัชนีปริมาณน้าคร่า (Amniotic fluid index: AFI) ค่าปกติ ตอ้ งมากกวา่ หรอื เท่ากบั 5 เซนตเิ มตร และประเมนิ ความสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์ ด้วยวธิ ีต่างๆ เชน่ Shake test หรือ Foam test ต้องได้ผลบวก 3/5 หลอด การหาค่า Lecithin/Sphingomyelin ต้องได้ค่ามากกว่า 2:1 การตรวจ Phosphatidylglycerol (PG) ต้องมากกว่าร้อยละ 3 ซ่ึงแสดงว่าทารกในครรภ์มีความเสี่ยงต่อภาวะ RDS น้อยมาก 4. ประเมินการติดเช้อื หากมีการตดิ เชื้อ จะพจิ ารณาชกั นาให้คลอด 5. พิจารณาใช้ยาปฏชิ วี นะอยา่ งสมเหตผุ ลเพ่ือรกั ษา ในรายท่มี กี ารตดิ เชอื้ และให้เพื่อป้องกนั การ ติดเชื้อในรายท่ีเส่ียงสูง โดยใน 48 ชั่วโมงแรก ให้ยา ampicillin 2 กรัม ร่วมกับรับประทานยา erythromycin 500 มิลลิกรมั ทุก 6 ชั่วโมง และตามดว้ ยการรับประทานยา amoxicillin 500 มิลลิกรัม ร่วมกับ erythromycin 500 มิลลกิ รมั ทุก 6 ช่วั โมง นาน 5 วนั 6. พจิ ารณาใหย้ า Glucocorticoid เพ่ือกระตนุ้ ปอดทารกในครรภ์ และให้ยายบั ย้ังการหดรดั ตวั ของมดลูกอย่างสมเหตุผล ในรายที่อายุครรภ์ไม่ครบกาหนดและต้องการยืดอายุคครรภ์ เพื่อรอยาเสตียรอยด์ กระตนุ้ ปอดทารกออกฤทธ์ิ การรักษาภาวะน้าเดินก่อนการเจ็บครรภ์แบ่งเป็น 2 กลุ่มหลักๆ ได้แก่ (Term)PROM และ Preterm PROM (ฉวี เบาทรวง, 2561:147; Reiters and Walsh, 2019) วทิ ยาลยั สูตินรีแพทยแ์ หง่ สหรฐั อเมริกา (ACOG, 2020) ไดเ้ สนอแนวทางการรกั ษาภาวะถุงนา้ ครา่ แตกกอ่ นการเจบ็ ครรภ์ โดยใช้เกณฑ์อายุครรภ์ในการแบง่ กล่มุ เพอ่ื การดูแลรกั ษา ดงั นี้ อำยุครรภ์ กำรดูแลรักษำ Term (> 37 weeks) - GBS prophylaxis as indicated Late Preterm (34–36+7 weeks) - Treat intraamniotic infection if present - Proceed toward delivery (induction or cesarean as appropriate/indicated) - Expectant management or proceed toward delivery (see text) (induction or cesarean as appropriate/indicated) - Single-course of corticosteroids, if steroids not previously given, if proceeding with induction or delivery in no less than 24 hours and no more than 7 days, and no evidence of chorioamnionitis* หน่วยท่ี 6 การพยาบาลผคู้ ลอดทีม่ ีภาวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอย่ี มเจริญ 9

- GBS screening and prophylaxis as indicated - Treat intraamniotic infection if present (and proceed Preterm (24–33+6 weeks) toward delivery) - Expectant management - Antibiotics recommended to prolong latency if there are no contraindications - Single-course of corticosteroids; insufficient evidence for or against rescue course - Treat intraamniotic infection if present (and proceed to delivery) - A vaginal–rectal swab for GBS culture should be obtained at the time of initial presentation and GBS prophylaxis administered as indicated. - Magnesium sulfate for neuroprotection before anticipated delivery for pregnancies, 32 0/7 weeks of gestation, if there are no contraindications Periviable (Less than 23–24 - Patient counseling; consider neonatology and maternal– weeks) fetal medicine consultation - Expectant management or induction of labor - Antibiotics may be considered as early as 20 0/7 weeks of gestation - GBS prophylaxis is not recommended before viability - Corticosteroids are not recommended before viability - Tocolysis is not recommended before viability - Magnesium sulfate for neuroprotection is not recommended before viability ท่ีมำ: American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020. http://1ab.in/Lxb หน่วยที่ 6 การพยาบาลผ้คู ลอดท่ีมภี าวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอยี่ มเจรญิ 10

กำรพยำบำลสตรีทีม่ ีภำวะถงุ นำ้ ครำ่ แตกกอ่ นกำรเจบ็ ครรภ์ (ฉวี เบาทรวง, 2561:149) ตัวอยำ่ งข้อวนิ จิ ฉยั ทำงกำรพยำบำล 1. มีโอกาสเกิดการติดเช้ือในโพรงมดลกู เนื่องจากถุงน้าครา่ แตกกอ่ นการเจบ็ ครรภ์ 2. เส่ยี งตอ่ การติดเชื้อในโพรงมดลกู เนื่องจากถงุ น้าคร่าแตกนานเกนิ 18 ช่ัวโมง 3. เสย่ี งตอ่ การคลอดก่อนกาหนด เน่ืองจากถงุ นา้ คร่าแตกเมอ่ื อายคุ รรภ์นอ้ ยกว่า 37 สปั ดาห์ 4. ทารกในครรภ์เสย่ี งตอ่ การเกิด fetal distress เน่ืองจากถงุ นา้ ครา่ แตกกอ่ นอายุครรภค์ รบ กาหนด หรอื นา้ คร่าลดลงและสายสะดอื ถูกกด 5. หญงิ ตงั้ ครรภ์พร่องความร้ใู นการปฏิบตั ิตัวเก่ยี วกบั การปอ้ งกนั ภาวะแทรกซ้อนของภาวะถุง นา้ คร่าแตกกอ่ นกาหนด กจิ กรรมกำรพยำบำล 1. การพยาบาลเพื่อปอ้ งกันการเกดิ ภาวะถุงน้าครา่ แตกก่อนการเจ็บครรภ์ 1.1 คดั กรองสตรตี ง้ั ครรภท์ มี่ ีความเสีย่ งตอ่ การเกดิ ภาวะถงุ น้าครา่ แตกก่อนการเจบ็ ครรภ์ โดย พิจารณาจากข้อมลู ปจั จัยเสย่ี ง ไดแ้ ก่ เคยมีประวัติ PROM มาก่อน มีภาวะทุพโภชนาการ สูบบหุ รี่ ทารกอย่ใู น ท่าผิดปกติ ตง้ั ครรภแ์ ฝดหรอื ครรภแ์ ฝดน้า มภี าวะรกเกาะต่า ได้รับการเจาะถงุ นา้ คร่า หรอื การเยบ็ ผกู ปาก มดลกู 1.2 ประเมินความรเู้ กีย่ วกบั การปฏบิ ตั ติ วั ท่ีเหมาะสมในกรปอ้ งกนั ภาวะถุงน้าครา่ แตกก่อนการ เจ็บครรภ์ และให้คาแนะนาใหต้ รงประเด็น เช่น - อธิบายสาเหตุ ปัจจยั เสีย่ งและผลกระทบของภาวะถุงน้าครา่ แตกก่อนการเจบ็ ครรภ์ - แนะนาให้รบั ประทานอาหารทม่ี ีโปรตนี และวิตามินซสี งู รวมถงึ อาหารท่ีมีคุณคา่ ทาง อาหารอย่างเพยี งพอ เพอื่ ใหเ้ น้อื เยอ่ื ในรา่ งกายและเนือ้ เย่ือของถุงนา้ ครา่ แขง็ แรง - พักผอ่ นอย่างเพียงพอ หลีกเล่ียงการทางานหนัก หรือการออกกาลงั กายหนกั ๆหักโหม - ดูแลรกั ษาความสะอาดของร่างกายและอวยั วะสบื พันธ์ุอยู่เสมอ - ด่ืมนา้ ใหเ้ พยี งพอวนั ละ 6-8 แกว้ (1,500-2,000 ml.) และไมก่ ลัน้ ปัสสาวะ - งดการมเี พศสัมพันธ์ ในรายที่มคี วามเส่ียงสงู - งดสูบบุหรแ่ี ละสารเสพตดิ ทุกชนดิ 1.3 ประเมนิ อาการและการตดิ เชอ้ื ในโพรงมดลูกหรอื ถุงน้าครา่ การติดเชื้อในช่องคลอด การตดิ เชื้อทางเดินปสั สาวะ และส่งตอ่ แพทย์เพอ่ื ทาการวนิ ิจฉยั และรกั ษาต่อไป 1.4 แนะนาให้สังเกตอาการแสดงของภาวะถงุ นา้ ครา่ แตกกอ่ นการเจบ็ ครรภ์ คอื มนี า้ ไหล ออกมาทางช่องคลอด คลา้ ยปัสสาวะ กล้ันไม่ได้ ปรมิ าณเลก็ น้อยแต่ออกอย่างตอ่ เนื่อง หรือไหลออกมาครั้งเดียวใน ปรมิ าณมากจนเปยี กชุ่มกางเกงใน ใหร้ ีบมาโรงพยาบาลทนั ที หน่วยท่ี 6 การพยาบาลผคู้ ลอดท่ีมภี าวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอยี่ มเจรญิ 11

1.5 เน้นย้าใหม้ าฝากครรภต์ ามนดั ทุกคร้ัง 2. การพยาบาลเพอ่ื ป้องกนั ภาวะแทรกซอ้ นจากภาวะถุงน้าคร่าแตกก่อนการเจบ็ ครรภ์ ได้แก่ การติดเช้ือ การคลอดกอ่ นกาหนด ภาวะสายสะดอื ยอ้ ย และภาวะ fetal distress ดงั นี้ 2.1 ประเมนิ และบนั ทึกสญั ญาณชพี ของมารดา เสียงหวั ใจทารกในครรภ์ และการดิ้นของทารก ในครรภ์ ทุก 4 ช่ัวโมง 2.2 ให้ใส่ผา้ อนามยั พรอ้ มทง้ั ประเมนิ ลักษณะสี กลิ่น และปริมาณของน้าคร่า 2.3 ประเมินการหดรัดตัวของมดลกู และอาการกดเจบ็ ที่มดลูก 2.4 ตดิ ตามผลตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารและรายงานแพทยเ์ มอ่ื พบความผิดปกติ 2.5 ดแู ลใหน้ อนพกั บนเตยี งใหม้ ากทสี่ ดุ เพ่ือลดการรัว่ ไหลของนา้ คร่าออกมากข้ึน และเชือ้ ว่า รอยรัว่ ของถงุ นา้ ครา่ อาจจะอดุ กนั้ ปดิ ไดเ้ อง 2.6 ดูแลทาความสะอาดอวยั วะสืบพันธุ์ เลย่ี นผา้ อนามัยทกุ 4 ชว่ั โมง หรือเมอ่ื เปยี กชมุ่ 2.7 หลีกเลีย่ งการตรวจภายในโดยทาเทา่ ทจี่ าเปน็ และใชห้ ลกั การปราศจากเชอื้ 2.8 ดแู ลใหไ้ ด้รบั ยาตามแผนการรกั ษา สงั เกตอาการข้างเคยี งจากยา และรายงานแพทย์หาก พบว่าส่งิ ผิดปกติ 2.9 ในระยะคลอด ใหก้ ารพยาบาลโดยยึดหลกั ปราศจากเชอ้ื ในรายที่คลอดก่อนกาหนด ให้ แจ้งกุมารแพทยเ์ พ่อื เตรยี มเคร่ืองมอื ในการช่วยคลอด และชว่ ยเหลอื ทารกแรกเกดิ ใหพ้ ร้อมใช้ 2.10 ในระยะหลงั คลอด ใหก้ ารดูแลเพอ่ื ป้องกนั การติดเชอ้ื ในโพรงมดลกู และทีแ่ ผลฝีเยบ็ 3. ในกรณีท่ีนา้ ครา่ หยุดไหล และแพทยใ์ ห้หญงิ ตัง้ ครรภก์ ลับบา้ น ใหค้ าแนะนาในการปฏบิ ตั ติ วั ที่ ถูกตอ้ ง ดังนี้ 3.1 งดการทางานหนกั นอนหลบั พักผอ่ นใหเ้ พยี งพอ วันละ 6-8 ชั่วโมง 3.2 รกั ษาความสะอาดของอวยั วะสบื พนั ธภ์ุ ายนอก โดยล้างทาความสะอาดทุกครั้งหลงั การเขา้ ห้องน้า เช็ดใหแ้ หง้ โดยเช็ดจากดา้ นหนา้ ไปดา้ นหลัง 3.3 รับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ เพือ่ ใหไ้ ด้สารอาหารที่มคี ณุ ค่าเพียงพอ เพิ่มอาหารทมี่ ี โปรตนี และวิตามินซสี ูง 3.4 งดการมเี พศสมั พนั ธ์ 3.5 สังเกตและบนั ทกึ การด้ินของทารกในครรภ์ทกุ วันy 3.6 สังเกตอาการผดิ ปกติที่ต้องมาพบแพทย์กอ่ นวันนดั ได้แก่ มนี ้าครา่ รั่วไหลออกมาอกี น้าคร่า มกี ล่ินเหมน็ มดลกู หดรัดตวั ถ่ขี ึน้ และทารกดิน้ น้อยลง 3.7 เนน้ ย้าให้มาฝากครรภ์ตามนัดทกุ ครั้ง 4. ประเมนิ ภาวะจิตใจและอารมณ์ และให้การดแู ลประคับประคองอย่างเหมาะสม หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผคู้ ลอดทม่ี ีภาวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอีย่ มเจรญิ 12

กำรเจบ็ ครรภ์คลอดก่อนกำหนด และกำรใชย้ ำอยำ่ งสมเหตุผลใน Preterm (Preterm labor and Rational drug uses) อบุ ัตกิ ำรณ์ การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกาหนด (Preterm labor) พบได้ประมาณร้อยละ 9-11 ของการต้ังครรภ์ (Pillitteri, 2014: 567) การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกาหนดส่งผลให้เกิดการคลอดทารกก่อนกาหนด (Preterm delivery) ซึง่ ในทวปี ออสเตรเลียพบทารกคลอดก่อนกาหนด รอ้ ยละ 7.5 โดยในรฐั ควนี แลนด์พบทารกคลอดก่อน กาหนดร้อยละ 7 ในการตั้งครรภ์เด่ียว คลอดก่อนกาหนดร้อยละ 60 ในการต้ังครรภ์แฝด และพบอัตราการตาย ของทารกแรกเกิดสูงถึงร้อยละ 82 (Queensland Clinical Guideline, 2016:6) ซึ่งเป็นปัญหาสาธารณสุขที่ สาคัญในระดบั ประเทศ เนอ่ื งจากทารกกลุ่มนี้มภี าวะทพุ พลภาพ และเสยี่ งตอ่ การเสียชีวิตสงู มาก (ฉวี เบาทรวง, 2561: 151) ควำมหมำย กำรเจบ็ ครรภ์คลอดกอ่ นกำหนด หมายถึง การเจบ็ ครรภค์ ลอดท่เี กิดข้ึนกอ่ นอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ โดย มกี ารหดรดั ตวั ของมดลูกอย่างสมา่ เสมอ 4 คร้งั ใน 20 นาที หรอื 8 ครงั้ ใน 60 นาที ร่วมกบั มีการเปดิ ขยายของปาก มดลูกตัง้ แต่ 1 เซนติเมตรขนึ้ ไป หรอื มีการบางตัวของปากมดลกู ตัง้ แต่ 80% ขน้ึ ไป (Pillitteri, 2014: 567; ฉวี เบา ทรวง, 2561:151; Queensland Clinical Guideline, 2016:6) กำรเจบ็ ครรภ์คลอดก่อนกำหนดคกุ คำม (Threatened preterm labor) หมายถึง การเจ็บครรภ์คลอด ท่ีเกิดขึ้นก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ โดยมีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างสม่าเสมออย่างน้อย 1 คร้ัง ทุก 10 นาที โดยใชเ้ วลาประเมนิ อย่างนอ้ ย 30 นาที แตไ่ มม่ ีการเปลีย่ นแปลงของปากมดลูก (ฉวี เบาทรวง, 2561:151) กำรคลอดก่อนกำหนด (Preterm birth: PTB) หมายถึง การคลอดทารกทอี่ ายคุ รรภ์ตา่ กว่า 37 สัปดาห์ หรอื <36+6 สัปดาห์ หรือทารกแรกเกดิ มีนา้ หนักตวั ตา่ กว่า 2,500 กรมั ทารกกอ่ นกาหนดแบง่ เป็น 3 กลมุ่ ไดแ้ ก่ 1) Extremes preterm birth หมายถึง ทารกคลอดทีอ่ ายคุ รรภ์ <33 สปั ดาห์ 2) Early preterm birth หมายถงึ ทารกคลอดท่ีอายคุ รรภ์ 33-34 สัปดาห์ 3) Late preterm birth หมายถึง ทารกคลอดท่ีอายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์ (Cunningham et al., 2014: 829-832) สำเหตุและปจั จยั เส่ียง สาเหตุของการเจบ็ ครรภ์และการคลอดกอ่ นกาหนดยังไม่ทราบแน่ชัด และสามารถเกิดซ้าในครรภ์ถัดไป ได้ ซงึ่ ปจั จบุ ันคาดวา่ น่าจะเกิดจากสาเหตุและปัจจยั หลายประการร่วมกนั แบ่งเปน็ 4 กล่มุ ดงั นี้ (ฉวี เบาทรวง, 2561:152) หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผคู้ ลอดที่มีภาวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอยี่ มเจรญิ 13

1. ไม่ทราบสาเหตุ การคลอดกอ่ นกาหนดเกดิ ขน้ึ เอง (Spontaneous preterm delivery) พบ ร้อยละ 50 2. มภี าวะถงุ น้าครา่ แตกกอ่ นการตง้ั ครรภค์ รบกาหนด (Preterm premature rupture of membrane) พบร้อยละ 30 3. การคลอดกอ่ นกาหนดเมอื่ มขี อ้ บ่งชี้ (Elective preterm delivery) เช่น ภาวะ severe preeclampsia ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ เป็นต้น 4. การคลอดก่อนกาหนดเน่ืองจากมภี าวะแทรกซ้อนฉกุ เฉนิ (Complicated emergency preterm delivery) เช่น รกลอกตัวก่อนกาหนด (Placenta abruption) สายสะดือพลัดต่า/สายสะดือย้อย (Prolapsed cord) เปน็ ตน้ ซ่ึงกลุ่มที่ 3 และ 4 พบร้อยละ 20 ปจั จัยเสีย่ งต่อการเกิดการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกาหนด แบ่งเป็นปัจจัยด้านมารดา ด้านทารกในครรภ์ ดา้ นรกและถุงน้าครา่ สรปุ ได้ดงั น้ี ปัจจัยท่แี กไ้ ขไมไ่ ด้ ปจั จยั ทม่ี ีโอกำสแกไ้ ขได้ ดำ้ นมำรดำ - เคยมีประวัติคลอดกอ่ นกาหนด - การสูบบหุ ร่ี - มีประวตั ิการแทง้ - การใช้สารเสพตดิ (โคเคน เฮโรอีน แอมเฟตามนี ) - ผ่านการคลอดต้งั แต่ 5 คร้ังขน้ึ ไป - ไมไ่ ดฝ้ ากครรภ์ - อายุ <18 ปี หรือ >35 ปี - ขาดสารอาหาร หรือนา้ หนกั ตัวนอ้ ย (<50 กก.) - เศรษฐานะทางสงั คมไม่ดี - มภี าวะโลหติ จาง - ปากมดลูกบาดเจบ็ หรือผดิ ปกติ เชน่ ปากมดลูก - มีภาวะขาดน้า (Dehydration) หลวม หรือปิดไมส่ นิท - การทางานหนัก และพักผ่อนไมเ่ พยี งพอ -คอมดลูกสัน้ <25 mm (GA<30 wks.) - ถูกทาร้ายร่างกาย หรอื ไดร้ บั อบุ ตั เิ หตุ - มดลกู ผดิ ปกติ หรือเคยผ่าตัดทม่ี ดลกู มากอ่ น - มีโรคร่วมขณะตง้ั ครรภ์ (ความดันโลหิตสูง เบาหวาน - การหดรัดตวั ของมดลกู มากเกนิ ไป โรคหัวใจ) - มกี ารยดื ขยายของมดลกู มากกวา่ ปกติ เชน่ ครรภ์ - มกี ารตดิ เชอ้ื ทีร่ ะบบทางเดินปสั สาวะ แฝด หรือครรภแ์ ฝดนา้ - มีการติดเช้ือทีร่ ะบบอวัยวะสบื พันธุ์ - ภาวะเลอื ดออกกอ่ นคลอดจากรกเกาะต่า หรอื รก - มีภาวะเครยี ดเร้ือรัง หรือระดบั ความเครียดสงู ลอกตวั กอ่ นกาหนด - มโี รคของเหงือก (periodontal disease) - ใช้เทคโนโลยชี ่วยการเจริญพนั ธ์ุ - ตง้ั ครรภ์ครั้งแรก ดำ้ นทำรก - ทารกอย่ใู นท่าผิดปกติ - มีการติดเชื้อของทารกในครรภ์ - ทารกพิการแตก่ าเนิด หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดทมี่ ภี าวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอ่ยี มเจรญิ 14

ปัจจัยทีแ่ ก้ไขไมไ่ ด้ ปัจจยั ท่มี โี อกำสแก้ไขได้ - ทารกตวั โต (Large fetal size) - ทารกเจรญิ เตบิ โตช้าในครรภ์ (FGR/IUGR) - ทารกเสยี ชีวิต ด้ำนรกและถุงน้ำคร่ำ - ถงุ นา้ คร่าแตกก่อนการเจบ็ ครรภ์ - ตดิ เชอ้ื ท่ถี ุงน้าคร่า - รกเกาะตา่ - การติดเชอ้ื ผา่ นทางรก เชน่ หัดเยอรมัน ซฟิ ิลสิ และ - รกลอกตวั กอ่ นกาหนด โรคจากพยาธิ เป็นตน้ (Cunningham et al., 2014: 836-838; Pillitteri, 2014: 567; Queensland Clinical Guideline, 2016:7;ฉวี เบาทรวง, 2561: 151-152) อำกำรและอำกำรแสดง ลักษณะการเจบ็ ครรภค์ ลอดก่อนกาหนดจะมีอาการเหมอื นกบั การเจบ็ ครรภจ์ รงิ (True labor pain) คอื มีการหดรัดตวั ของมดลูกสมา่ เสมอ รว่ มกบั มีเปล่ียนแปลงของปากมดลกู อาจจะรสู้ กึ เจ็บครรภ์มากหรอื ไม่เจบ็ ครรภ์ก็ได้ ซงึ่ หญงิ ตง้ั ครรภอ์ าจจะรสู้ กึ ทอ้ งแขง็ แต่ไม่ปวด หรอื ปวดบบี ๆที่ทอ้ งนอ้ ยคลา้ ยปวดประจาเดอื น ปวด หลงั ส่วนลา่ ง มีเลือด มูก หรือมนี า้ เดิน ปัสสาวะบ่อย อาจจะมหี รอื ไม่มอี าการทอ้ งเสียรว่ มด้วย (Pillitteri, 2014:567; ฉวี เบาทรวง, 2561:152; ACOG, 2019) กำรวนิ ิจฉัย เกณฑก์ ารวนิ ิจฉยั การเจบ็ ครรภค์ ลอดกอ่ นกาหนด มดี งั นี้ 1) มอี ายคุ รรภ์ระหว่าง 20-36+6 สปั ดาห์ 2) มีการหดรัดตวั ของมดลูกอย่างสม่าเสมอ 4 ครง้ั ในเวลา 20 นาที หรือ 8 คร้ัง ใน 60 นาที 3) มกี ารเปิดขยายของปากมดลูกตัง้ แต่ 1 เซนติเมตรขน้ึ ไป และปากมดลกู บางตวั ร้อยละ 80 ข้นึ ไป (Cunningham et al., 2014: 842) กำรตรวจเพื่อวนิ ิจฉยั กำรเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด สามารถวินจิ ฉัยได้จาก 1) กำรซักประวัติ เริม่ ตงั้ แตข่ ้อมูล LMP เพื่อคานวณอายคุ รรภท์ ีแ่ นน่ นอน อาการเจบ็ ครรภ์ที่มีลักษณะ เหมอื นการเจบ็ ครรภจ์ ริง ไม่ใช่เจบ็ เตือนหรือ Braxton Hick contraction 2) กำรตรวจร่ำงกำย โดยประเมนิ การหดรดั ตวั ของมดลูกด้วยการทา Non-stress test (NST) เป็นเวลาอย่างนอ้ ย 20 นาที ซ่งึ ผลตอ้ งพบวา่ มีการหดรัดตัวของมดลูกสม่าเสมอ 4 ครั้ง ในเวลา 20 นาที หรือ 8 ครงั้ ใน 60 นาที การตรวจด้วยการทา Sterile speculum exam ทางช่องคลอดเพอ่ื ดูการเปิดขยายและการบาง ของมากมดลูก ซ่งึ ตอ้ งมกี ารเปดิ ขยายของปากมดลูก 1 เซนตเิ มตรขน้ึ ไป และปากมดลูกบางตวั รอ้ ยละ 80 ขึ้นไป 3) กำรตรวจทำงหอ้ งปฏบิ ตั ิกำร ผลการตรวจจะชว่ ยในการวนิ จิ ฉัย หรือทานายโอกาสการเกดิ เจบ็ ครรภ์ คลอดกอ่ นกาหนด การตรวจมีดงั นี้ หน่วยท่ี 6 การพยาบาลผคู้ ลอดทมี่ ีภาวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอย่ี มเจรญิ 15

- การส่งตรวจ CBC, High vaginal swabs for MC&S, Genital swab for GBS (low vaginal and anal), Urine exam เพอ่ื หาสาเหตุของการติดเช้อื (Queensland Clinical Guideline, 2016: 10) - การตรวจ Fetal fibronectin (fFN) ซ่ึงสารน้ีทาหน้าท่ียึด chorion ให้ติดกับผนังโพรงมดลูกช้ัน decidua เมื่อใกลค้ ลอดสารนี้จะละลายตัวปนออกมากับมูกบริเวณปากมดลูกหรือเมือกในช่องคลอด หากตรวจ พบว่ามีค่า >50 ng/ml = Positive แสดงว่ามีโอกาสคลอดก่อนกาหนดได้สูง เน่ืองจากมีการแยกของ chorion กบั decidua ออกจากกนั เพ่อื เตรียมตัวคลอด - การตรวจ Estriol ในน้าลายของหญิงต้ังครรภ์ ซ่ึงปกติจะสูงข้ึนในระยะใกล้คลอด 1 สัปดาห์ ดังน้ัน หากตรวจพบค่า > 2.1 ng/ml = Positive แสดงว่ามโี อกาสคลอดกอ่ นกาหนดได้สูง - การตรวจความยาวของปากมดลกู ด้วย Ultrasound โดยปกติความยาวของปากมดลูกเฉลี่ยประมาณ 35 mm (3.5 cm) และมีลกั ษณะหนาปดิ สนทิ เป็นรูปตัว T เมื่อความยาวของปากมดลูกส้ันลงมักจะเกิดร่วมกับ การบางตัวของปากมดลกู และลกั ษณะปากมดลูกจะเปลีย่ นไปเป็นรูปตวั Y, V และ U ซึ่งแสดงถึงความพร้อมท่ีจะ คลอด ดงั นนั้ หากตรวจพบวา่ ปากมดลูกสั้นลงเหลอื นอ้ ยกวา่ 25 mm (2.5 cm) ร่วมกบั ลักษณะความหนาของ ปากมดลกู เปล่ียนแปลงไป จะทานายไดว้ า่ มีโอกาสเจ็บครรภ์คลอดก่อนกาหนดไดส้ งู (ฉวี เบาทรวง, 2561:153-54; Pillitteri, 2014:567; Cunningham et al., 2014:842-43) ลกั ษณะความหนาของปากมดลกู ดังแสดงในรูปท่ี 1 และความหนาของปากมดลูกและโอกาสเกิดการ เจ็บครรภ์คลอดก่อนกาหนด ดังตารางท่ี 1 รปู ท่ี 1 ลักษณะการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผู้คลอดท่ีมภี าวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอีย่ มเจริญ 16

ตำรำงท่ี 1 แสดงความยาวของปากมดลกู และความเสย่ี งตอ่ การคลอก่อนกาหนด ความยาวของปาก ความเสย่ี งต่อการคลอดก่อนกาหนด มดลกู (mm) Likelihood ratio for birth at: Cervical length <28 weeks 28–30 weeks 31–33 weeks 34–36 weeks 745.29 74.29 44.22 99.36 <2 119.19 36.81 24.26 18.10 5 62.08 27.80 19.08 11.15 7 26.79 18.24 13.31 6.53 10 16.29 13.77 10.47 4.93 12 8.26 9.04 7.30 3.47 15 4.45 5.93 5.09 2.60 18 3.03 4.48 4.01 2.20 20 2.10 3.38 3.15 1.89 22 1.25 2.22 2.20 1.53 25 (Queensland Clinical Guideline, 2016:12) ผลกระทบของกำรเจ็บครรภ์คลอดกอ่ นกำหนด ผลกระทบต่อมำรดำ 1. อาจได้รบั ผลกระทบตอ่ รา่ งกายและจิตใจจากการถกู จากดั กจิ กรรมเป็นเวลานานๆ เช่น ท้องผกู กล้ามเนอ้ื อ่อนแรง เบอ่ื อาหาร น้าหนกั ลด หงดุ หงดิ ง่าย วิตกกังวล เป็นตน้ 2. วิตกกังวลเกี่ยวกบั ภาวะสขุ ภาพของทารกในครรภ์ 3. เสย่ี งตอ่ การเกิดภาวะแทรกซอ้ นจากการได้รับยายบั ยัง้ การหดรดั ตัวของมดลกู หรอื ยาอน่ื ๆท่ีใช้ ในการรักษา (ฉวี เบาทรวง, 2561:153) 4. สมั พนั ธภาพระหว่างมารดากบั ทารกแรกเกดิ เสยี ไป เนอ่ื งจากมารดา-ทารกต้องแยกกนั อยู่ เพ่อื ใหก้ ารดูแลรกั ษาทารกอยา่ งใกล้ชดิ ผลกระทบต่อทำรก 1. ขณะอยใู่ นครรภม์ ีโอกาสได้รบั ผลขา้ งเคยี งจากยายบั ย้งั การหดรัดตวั ของมดลูก เกิดการเต้นของ หัวใจผิดปกติ หรอื เกดิ ภาวะ Fetal distress ได้ 2. หลงั คลอดในระยะแรก ทารกเส่ียงตอ่ การเกิด Respiratory distress syndrome (RDS), Intraventricular hemorrhage (IVH), Necrotizing enteritis (NEC), Hypoglycemia, sepsis, Hyperbilirubinemia, Infection และ Retinopathy หน่วยท่ี 6 การพยาบาลผู้คลอดทมี่ ภี าวะฉุกเฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอยี่ มเจรญิ 17

3. ภาวะแทรกซ้อนในระยะยาว ทารกเสยี่ งตอ่ การเกิด Bronchopulmonary dysplasia, Cerebral palsy, Cerebral atrophy, Neurodevelopmental delay, Blindness, Retinol detachment และการเจริญเตบิ โตช้ากวา่ เด็กปกติในวยั เดียวกัน (WHO, 2015; ฉวี เบาทรวง, 2561: 153) กำรรกั ษำ แนวทางการดูแลรกั ษาการเจบ็ ครรภ์คลอดก่อนกาหนด มีดงั นี้ 1. หาสาเหตุทแ่ี น่ชัดของการเจบ็ ครรภค์ ลอดก่อนกาหนด จากการซกั ประวัติ ตรวจร่างกาย ตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ าร และการตรวจพิเศษ (Ultrasound) 2. ประเมินอายุครรภท์ ่ีแนน่ อน ดว้ ยการคานวณจาก LMP หรอื การ Ultrasound 3. ใหก้ ารดแู ลรักษาตามแนวทางการรกั ษา แผนภูมทิ ่ี 2 แสดงแนวทางการดแู ลรกั ษา GA 24-34 wks. Preterm labor GA >34 wks. - ดแู ลรักษาตามสาเหตุ - Expectant management - Bed rest ไม่สำเร็จ - ไมใ่ ห้ Steriod - Tocolytic drugs - Ultrasound - ให้ Steriod Intrapartum management - หาสาเหตุ และดูแลรักษาตามสาเหตุ - NPO + OV fluid สำเร็จ - ประเมนิ สขุ ภาพทารกในครรภ์ สำเรจ็ - ประเมนิ การหดรัดตวั ของมดลูก - Continues tocolytic - ใหย้ าปฏชิ ีวนะขณะคลอด ปอ้ งกัน GBS Discharge drug for 24 hours - ดาเนนิ การคลอดทารกอยา่ งนุ่มนวล - ตามทมี กมุ ารแพทย์ เตรียมกชู้ ีพทารก - Discharge - Continues tocolytic drug until 34 wks. แผนภมู ทิ ี่ 2 แสดงแนวทางการดูแลรกั ษาภาวะเจบ็ ครรภ์คลอดกอ่ นกาหนด ท่ีมำ: ฉวี เบาทรวง, 2561:155 หน่วยที่ 6 การพยาบาลผคู้ ลอดทมี่ ภี าวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอ่ยี มเจรญิ 18

การรกั ษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดกอ่ นกาหนดมี 2 วธิ ีหลัก ได้แก่ การดูแลรกั ษาโดยไมใ่ ชย้ า และการรักษา โดยการใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 1. กำรดแู ลรกั ษำโดยไม่ใชย้ ำ 1.1 Bed rest ในอดตี แนะนาให้หญงิ ตั้งครรภน์ อนพัก (Bed rest) ใหม้ ากขนึ้ เพราะเช่อื วา่ การเจ็บ ครรภค์ ลอดก่อนกาหนดสมั พันธก์ บั การทากิจกรรมทางกายของหญิงต้งั ครรภ์ จากการศึกษาวจิ ยั หลายการศกึ ษาใน ปัจจุบันพบว่า การ Bed rest ไม่มีผลช่วยป้องกันการคลอดก่อนกาหนดในหญิงต้ังครรภ์ที่มีการเจ็บครรภ์คลอด กอ่ นกาหนด (หทยั รตั น์ เรืองเดชณรงค์ และ ธีระ ทองสง, 2559) แต่บางการศึกษายังแนะนาให้ปฏิบัติได้ โดยไม่ จาเป็นตอ้ งนอนพกั ในโรงพยาบาลเท่าน้นั (Pillitteri, 2014:567) 1.2 กำรปรบั เปล่ยี นพฤติกรรมเพ่ือลดปจั จัยเสย่ี ง ได้แก่ การป้องกันภาวะ dehydration โดย การดม่ื น้าใหเ้ พียงพอวันละ 8-10 แกว้ หลีกเลี่ยงกจิ กรรมทส่ี ่งผลกระตุ้นการหดรดั ตัวของมดลกู เช่น การนวดคลึง หรอื บรหิ ารหวั นม การมีเพศสัมพันธ์ เปน็ ตน้ รับประทานอาหารท่ีมคี ณุ คา่ อยา่ งเพยี งพอ หลีกเล่ียงการใช้สารเสพ ติดตา่ งๆ ทาจติ ใจใหผ้ ่อนคลายลดความตึงเครียด ซ่งึ เป็นปัจจยั ส่งเสรมิ ใหเ้ กดิ การเจบ็ ครรภก์ อ่ นกาหนด (Pillitteri, 2014:567) 1.3 Cervical pressaries คือ การรักษาดว้ ยการใส่อปุ กรณพ์ ยงุ ปากมดลกู ซงึ่ มีลักษณะเป็นวง แหวน หรือแผน่ วงกลม ทาจากซลิ ิโคนน่มุ และยืดหยุ่นได้ดี ใช้ในรายท่ีปากมดลูกยาว <25 mm ในช่วงอายุครรภ์ 20-24 สปั ดาห์ และในหญิงต้ังครรภ์แฝดซ่ึงมีความเส่ียงต่อการคลอดก่อนกาหนดสูง ผลการศึกษาพบว่าการใส่ อปุ กรณ์พยุงปากมดลูกชว่ ยลดอตั ราการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกาหนด (Cunningham et al., 2014:851) 1.4 Cervical cerclage คือ การักษาดว้ ยการเย็บหรือผูกปากมดลกู ใชใ้ นกรณที ีป่ ากมดลกู ปดิ ไม่สนิท หรือปากมดลูกหลวม (cervical incompetence) และรักษาภาวะคลอดก่อนกาหนดคุกคาม (threatened preterm labor) โดยการใช้ไหมเย็บผูกปากมดลูกให้ปิด เพ่ือป้องกันการคลอดก่อนกาหนด (Cunningham et al., 2014:851) ดังแสดงในรปู ท่ี 2 รปู ที่ 2 แสดงลักษณะปากมดลกู ปดิ ไมส่ นทิ การเยบ็ ผกู ปากมดลูกและการใสอ่ ปุ กรณพ์ ยงุ ปากมดลกู ทมี่ า: https://mercyperinatal.com/for-patients-and-families/risk-of-preterm-labour หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผคู้ ลอดทมี่ ภี าวะฉุกเฉินในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอย่ี มเจริญ 19

2. กำรรักษำโดยกำรใช้ยำ การใช้ยาในการรกั ษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกาหนด มีวัตถปุ ระสงค์ หลกั คอื ยบั ย้งั การหดรัดตัวของมดลูก (tocolytic drugs) เพ่อื ยืดระยะเวลาการต้ังครรภ์ออกไปอีกอย่างน้อย 48 ชัว่ โมง รอให้ยาเสตยี รอยด์ออกฤทธ์ไิ ด้มากทสี่ ดุ เพอื่ ช่วยกระตุ้นการสรา้ งสาร surfactant ในปอดของทารก ซ่ึงจะ พิจารณาใชย้ าในช่วงอายุครรภ์ 24 - 34 สปั ดาห์ ตามแนวทางการรักษาและตามคาแนะนาขององคก์ ารอนามยั โลก (WHO, 2015; Queensland Clinical Guideline, 2016) 2.1 เกณฑก์ ำรพิจำรณำ ให้/ไม่ให้ ยำยับย้งั อำกำรเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ใหย้ ำ ไมใ่ หย้ ำ 1. หญิงตง้ั ครรภ์ไมม่ ภี าวะแทรกซอ้ นรุนแรงขณะ 1. มารดาและทารก มคี วามเสี่ยงตอ่ การใช้ยายับยง้ั การ ต้งั ครรภ์ และไมม่ ีความเสย่ี งต่อการใชย้ ายบั ยงั้ การ หดรัดตวั ของมดลกู มากกว่า ความเสี่ยงที่จะคลอดกอ่ น หดรัดตัวของมดลกู กาหนด 2. อายคุ รรภ์ <37 สปั ดาห์ 2. ทารกในครรภอ์ ยู่ในภาวะอันตราย หากให้ตงั้ ครรภ์ ต่อไปทารกจะเส่ียงตอ่ อนั ตรายมากขนึ้ เช่น IUGR, Fetal distress, DFIU เปน็ ต้น 3. มกี ารหดรดั ตัวของมดลกู สม่าเสมอ 4 คร้ัง 3. หญิงตัง้ ครรภ์มภี าวะแทรกซอ้ นรนุ แรงที่ควรพจิ ารณา ใน 20 นาที หรอื 8 ครั้งใน 60 นาที ใหค้ ลอดโดยเรว็ เช่น ตกเลอื ดกอ่ นคลอด ติดเช้ือในโพรง มดลกู ครรภเ์ ปน็ พษิ รุนแรง (severe preeclampsia) 4. ปากมดลกู เปดิ 2-4 เซนตเิ มตร และบางตวั 4. มีความกา้ วหน้าของการคลอด คือ ปากมดลกู เปิด >4 <50% เซนติเมตร และบางตัว >50% หรอื เขา้ สรู่ ะยะ active phase (Cunningham et al., 2014:852; Pillitteri, 2014:567; ฉวี เบาทรวง, 2561:156) ในการใช้ยา tocolytic agent กลุ่ม Beta adrenergic receptor agonist: terbutaline (Bricanyl) ควรใหไ้ ม่เกิน 72 ชั่วโมง เนื่องจากยามผี ลตอ่ การเต้นของหัวใจมารดาและทารกในครรภ์ จะทาใหห้ ัวใจเตน้ เรว็ และ เกดิ ภาวะหวั ใจล้มเหลวได้ ส่วนการใชย้ า Magnesium sulfate (MgSO4) มีผลกดการทางานของระบบประสาท ส่วนกลาง หากหญงิ ตั้งครรภ์ได้รบั ยาแล้วมีอาการดีข้ึน คอื การหดรดั ตัวของมดลกู ลดลง ไม่มีการเปิดขยายของปาก มดลูกเพ่มิ ข้ึน ควรพิจารณาหยดุ ยาและขณะใหย้ าตอ้ งเฝา้ ระวังภาวะพิษจากการไดร้ ับ MgSO4 เกนิ ดว้ ย (Pillitteri, 2014:568) หน่วยที่ 6 การพยาบาลผคู้ ลอดทมี่ ภี าวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอ่ียมเจริญ 20

รายละเอียดการใชย้ าเพ่ือยบั ยงั้ การหดรดั ตวั ของมดลูกดังแสดงใน ตารางท่ี 2 ตำรำงที่ 2 แสดงรายละเอยี ดของยาทใี่ ชย้ บั ยั้งการหดรดั ตวั ของมดลกู รำยกำรยำ ขอ้ หำ้ มในกำรใช้ยำ กำรออกฤทธิ์ของยำ ผลข้ำงเคียงจำกยำต่อมำรดำและทำรก (Toocolytic drugs) (Contraindication) (Action) (Maternal/fetal and newborn adverse effects) Beta adrenergic -โรคหวั ใจ -กระตนุ้ beta1 receptor มำรดำ: หวั ใจเต้นผดิ จังหวะ, ปอดบวมน้า receptor agonist -ไทรอยด์เปน็ พิษ ทาให้หัวใจเต้นเร็ว ไม่เป็น กลา้ มเนอื้ หัวใจขาดเลอื ด, ความดันโลหิต -เบาหวานทคี่ วบคมุ ระดบั จงั หวะ ต่า, หัวใจเตน้ เร็ว, น้าตาลในเลอื ดสงู , Terbutaline นา้ ตาลไม่ได้ -เพิ่มการเผาผลาญไขมัน อนิ ซูลินในเลอื ดสูง (พบในผ้ทู ่เี ป็น DM (Bricanyl®) -ความดันโลหติ สูงมาก/ต่า ทาใหก้ รดแลคติกคงั่ เกดิ type2), โพแทสเซยี มต่า, มือส่นั , ใจส่ัน, มาก อาการเม่อื ยลา้ กลา้ มเนือ้ กระสับกระส่าย, คลื่นไส้, อาเจียน, ไข้, -หอบหืดทรี่ กั ษาด้วยยาชนดิ -กระตุ้น beta2 receptor หแู ว่ว อ่นื ทาให้กล้ามเน้ือมดลูก ทำรก: หวั ใจเต้นเร็ว, น้าตาลในเลือดต่า, -โรคตับชนดิ รนุ แรง คลายตวั หลอดลมขยาย แคลเซยี มในเลือดต่า, บลิ ลริ บู ินในเลือด ความดันโลหิตตา่ สูง, ความดนั โลหิตตา่ , เลือดออกในสมอง (IVH) Calcium channel -โรคหวั ใจ ยบั ยง้ั แคลเซียมเข้าส่เู ซลล์ มำรดำ: รอ้ นวูบวาบ, ปวดศีรษะ, เวยี น blockers -โรคไต กล้ามเนอื้ ทาให้กล้ามเน้ือ ศรี ษะ, คลื่นไส้, ความดันโลหิตตา่ , หวั -ความดนั โลหติ ตา่ มดลูกคลายตัว (ชว่ ยยดื ใจเตน้ เร็ว/ใจส่ัน Nifedipine (<90/60 mmHg.) ระยะเวลาเจ็บครรภไ์ ด้ 48 ทำรก: การไหลเวยี นเลือดไปที่มดลูกและ (Adalat®) -หา้ มใชร้ ่วมกับ (MgSO4) -การทางานของไต หรอื ตับ ชม. ถงึ 7 วัน) รกลดลง เกดิ fetal distress Prostaglandin ออกฤทธิย์ ับยั้งการ มำรดำ: คลืน่ ไส,้ ปวดแสบยอดอก Synthesis inhibitors ผิดปกติ สงั เคราะหแ์ ละการทางาน ทำรก: เกิดการหดเกรง็ ของหลอดเลือด (NSAIDs) -แผลในกระเพาะอาหาร ของ prostaglandin ductus arteriosus (ไมใ่ ห้หลงั GA 32 ชนดิ รนุ แรง (active peptic wk.), แรงดันในหลอดเลือดปอดตา่ , การ Indomethacin ulcer) ทางานของไตผดิ ปกติ ทาใหเ้ กิดภาวะ -ภาวะนา้ คร่าน้อย นา้ ครา่ นอ้ ย (oligohydramnios), บลิ ลิรู บนิ ในเลือดสูง, เลือดออกในสมอง, ลาไส้ ขาดเลอื ดและเป็นเนื้อตาย Magnesium sulfate -โรค myasthenia gravis ออกฤทธค์ิ ลายกล้ามเนอ้ื มำรดำ: รอ้ นวบู วาบ, อ่อนเพลีย, ปวด (MgSO4) -หลีกเล่ียงการใชร้ ่วมกบั ยาท่ี เรยี บ และกลา้ มเนอ้ื ลาย ศีรษะ, กล้ามเนื้ออ่อนแรง, เห็นภาพซ้อน/ กดการหายใจ เชน่ จึงทาให้กลา้ มเน้ือมดลูก ปวดกระบอกตา, ปากแห้ง, ปอดบวมน้า, Pethidine คล้ายตัว ยบั ยง้ั การหดรัด หวั ใจหยดุ เตน้ Barbiturate เปน็ ตน้ ตวั ของมดลูก ได้ไมเ่ กิน 48 ทำรก: อ่อนปวกเปียก, กลา้ มเน้ืออ่อน ชว่ั โมง แรง, การหายใจถูกกด, เกลือแร่ใน รา่ งกายต่า, ทารกเสยี ชีวติ (ฉวี เบาทรวง, 2561:156) หน่วยที่ 6 การพยาบาลผคู้ ลอดท่มี ีภาวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอี่ยมเจริญ 21

2.2 กำรพิจำรณำใหย้ ำกระตนุ้ กำรเจรญิ ของปอดทำรก จะให้ในรายทีอ่ ายคุ รรภ์ 24-34 สัปดาห์ โดยใช้ยากล่มุ glucocorticoid (corticosteroids) ไดแ้ ก่ dexamethasone 6 mg ฉีดเข้ากลา้ มเน้ือท่ีสะโพก ทุก 12 ช่ัวโมง จานวน 4 คร้ัง (6 mg, 4 dose = 1 course) หรือให้ betamethasone 12 mg ฉีดเข้ากล้ามเน้ือที่ สะโพก ทุก 24 ช่ัวโมง จานวน 2 ครัง้ ยาจะออกฤทธิเ์ ต็มทีภ่ ายหลังการฉีด 24-48 ชว่ั โมง หา้ มใช้ ในรายท่มี ีการตดิ เชอื้ ในรา่ งกาย เบาหวานท่ีควบคมุ ระดบั น้าตาลในเลือดไม่ดี ความดันโลหิตสูง ชนิดรุนแรง และภูมคิ ุม้ กันบกพรอ่ ง ในรายที่อายุครรภ์ <31 สปั ดาห์ ทีม่ ีภาวะถงุ น้าคร่าแตกก่อนกาหนด การให้ยา เสตียรอยด์ single course สามารถช่วยลดความเสย่ี งตอ่ ภาวะ RDS โดยไม่ทาให้หญิงต้ังครรภ์เกิดการติดเช้ือแต่ อย่างใด (Cunningham et al., 2014: 850; ฉวี เบาทรวง, 2561:157) 3.3 กำรพิจำรณำใหย้ ำปฏิชีวนะในภำวะเจบ็ ครรภ์คลอดก่อนกำหนดทไ่ี มม่ ี PROM สรปุ ไดด้ งั น้ี อำยคุ รรภ์ กำรดูแลรกั ษำและกำรใช้ยำ > 34 สัปดาห์ 32-33 สปั ดาห์ - ดแู ลให้คลอดตามกระบวนการ หรอื ชักนาให้เกิดการคลอด - ให้ยาปฏชิ ีวนะเพื่อปอ้ งกันการตดิ เช้อื Group B streptococcus (GBS) 24-31 สัปดาห์ ในระยะคลอด - ดูแลประคบั ประคอง เพ่ือยืดระยะเวลาการตง้ั ครรภ์ และใหย้ าเสตยี รอยด์ < 24 สปั ดาห์ กระตนุ้ ปอดทารกในครรภ์ - ให้ใชย้ าปฏิชีวนะเพอ่ื ปอ้ งกนั การตดิ เช้ือ Group B streptococcus (GBS) ในระยะคลอด - ในรายที่ระยะรอคลอดยาวนาน (prolong latency) แนะนาใหใ้ ชย้ า ปฏชิ ีวนะเพ่อื ปอ้ งกนั การติดเชอ้ื ถ้าไมม่ ีขอ้ หา้ มในการใช้ยา - ดูแลประคับประคอง เพือ่ ให้การตงั้ ครรภด์ าเนินต่อไป - ให้ใชย้ าปฏชิ ีวนะเพือ่ ป้องกันการติดเชอ้ื Group B streptococcus (GBS) ในระยะคลอด - ในรายทรี่ ะยะรอคลอดยาวนาน (prolong latency) แนะนาให้ใชย้ า ปฏชิ ีวนะเพอ่ื ปอ้ งกนั การตดิ เช้ือ ถา้ ไมม่ ีข้อห้ามในการใชย้ า - แนะนาใหใ้ ช้ยา corticosteroids single course เพือ่ กระตุ้นการเจรญิ ของปอดทารกในครรภ์ - ดูแลใหค้ าปรึกษา และใหข้ ้อมลู เกย่ี วกบั การดูแลตนเองขณะตง้ั ครรภ์ - ดูแลประคับประคอง เพือ่ ให้การตง้ั ครรภ์ดาเนินตอ่ ไป หรือชักนาใหเ้ กิด การคลอด ข้ึนอย่กู บั ปจั จัยดา้ นทารกและการตัดสินใจของหญิงตัง้ ครรภ์ - ไมแ่ นะนาใหใ้ ช้ ยาปฏิชวี นะในระยะคลอด และระยะรอคลอด - ไมแ่ นะนาให้ใช้ ยา corticosteroids กระตนุ้ ปอดทารกในครรภ์ (Cunningham et al., 2014: 869) หน่วยที่ 6 การพยาบาลผ้คู ลอดท่ีมภี าวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอย่ี มเจริญ 22

การใช้ยาปฏิชวี นะในระยะคลอดเพ่ือการปอ้ งกนั การติดเชอื้ Group B streptococcus (GBS) กรณที ่ีไม่ สามารถยบั ยงั้ การคลอดได้ จะใช้ยา ampicillin 2 gm ฉดี เขา้ ทางหลอดเลือดดา ทกุ 6 ชัว่ โมง หรอื ให้ 2 gm 1 dose แล้วตามด้วย ampicillin 1 gm ฉดี เข้าทางหลอดเลอื ดดา ทุก 4 ช่วั โมง จนกวา่ จะคลอด กรณแี พย้ ากลมุ่ penicillin จะใช้ยา clindamycin 900 mg ฉีดเขา้ ทางหลอดเลอื ดดา ทุก 8 ช่ัวโมง จนกว่าจะ คลอด หรอื ใชย้ า erythromycin 500 mg ฉดี เขา้ ทางหลอดเลือดดา ทกุ 6 ชัว่ โมง จนกว่าจะคลอด ในกลมุ่ อายคุ รรภ์ 24-32 สัปดาห์ การให้ Antibiotic for prolong latency ให้ใชย้ า ampicillin ร่วมกบั erythromycin ในรูปแบบของยาฉีดเข้าหลอดเลือดดา 48 ช่ัวโมง และใหย้ า amoxicillin และ erythromycin ชนิดรับประทานต่ออกี 5 วัน (ฉวี เบาทรวง, 2561:157) กำรพยำบำลสตรที มี่ กี ำรเจ็บครรภ์คลอดกอ่ นกำหนด ตัวอย่ำงข้อวินจิ ฉยั กำรพยำบำล 1. เส่ียงตอ่ การคลอดกอ่ นกาหนด เน่อื งจากมดลกู หดรดั ตัวก่อนอายคุ รรภ์ 37 สปั ดาห์ 2. มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซอ้ น จากการไดร้ ับยายบั ย้งั การหดรดั ตวั ของมดลกู 3. วิตกกังวล เก่ยี วกบั การคลอดก่อนกาหนดและภาวะสขุ ภาพของทารกหลังคลอด 4. ทารกแรกในครรภ์มโี อกาสเกดิ fetal distress เนอื่ งจากการเจบ็ ครรภ์ก่อนกาหนดและผลข้างเคียง จากยายับยง้ั การคลอด 5. ทารกแรกเกดิ มีโอกาสเกดิ ภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดกอ่ นกาหนด (เช่น RDS, hypoglycemia, Sepsis, IVH เป็นตน้ ) กำรพยำบำล 1. กำรพยำบำลเพอ่ื ป้องกันกำรเจบ็ ครรภ์คลอดก่อนกำหนด 1.1 ให้ความรู้ในระยะก่อนตง้ั ครรภ์ การตรวจสขุ ภาพกอ่ นการตง้ั ครรภ์ ช่วงอายุที่พร้อมสาหรบั การ ตง้ั ครรภ์ ความรเู้ กี่ยวกับการต้ังครรภ์ และการปฏิบัติตวั อย่างเหมาะสมขณะตง้ั ครรภ์ 1.2 ตรวจคัดกรองภาวะเสย่ี งและค้นหาปจั จยั เส่ียงตอ่ การเจ็บครรภ์คลอดกอ่ นกาหนด จากการซกั ประวตั ิ ตรวจรา่ งกาย ตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ าร เมือ่ พบปจั จยั เสี่ยงดแู ลส่งพบแพทยเ์ พื่อใหก้ ารรักษาทีเ่ หมาะสม ต่อไป 1.3 ให้ความรู้เกี่ยวกบั ปจั จัยเส่ียง และผลกระทบของการเจบ็ ครรภ์คลอดกอ่ นกาหนดแกห่ ญิง ตงั้ ครรภ์ 1.4 ให้ความร้เู กยี่ วกบั การปรบั เปลยี่ นพฤติกรรมให้เหมาะสม ในหญิงตง้ั ครรภ์กลมุ่ เสย่ี ง ดงั น้ี - ใหง้ ดสูบบหุ ร่ี และเลิกใช้สารเสพตดิ ทกุ ชนิด - ลดหรือหลีกเล่ยี งการทางานหนัก หรอื การยกของหนัก - รกั ษาความสะอาดร่างกาย และอวยั วะสบื พันธ์ุ เพอื่ ปอ้ งกนั การติดเช้อื หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผคู้ ลอดที่มีภาวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอีย่ มเจริญ 23

- ดม่ื น้าใหเ้ พยี งพอวนั ละ 8-10 แก้ว เพอ่ื ป้องกนั ภาวะขาดน้า - หลีกเลี่ยงการกระต้นุ ทหี่ ัวนม เพือ่ ลดความเสีย่ งต่อการเกดิ การหดรัดตวั ของมดลกู - ผ่อนคลาย ทาจิตใจใหแ้ จ่มใสเบกิ บาน ไม่ใหเ้ กดิ ความเครียด - พักผอ่ นใหเ้ พียงพอ เพอ่ื ลดความเครียดทางดา้ นรา่ งกาย - หากมีอาการเจบ็ ครรภ์ใหง้ ดการมเี พศสัมพันธ์ เพ่ือลดการหดรัดตัวของมดลกู - แนะนาให้หากมีอาการเจ็บครรภ์ให้งดการมเี พศสมั พันธ์ 2. กำรพยำบำลเมื่อมีอำกำรเจบ็ ครรภค์ ลอดกอ่ นกำหนด 2.1 ใหข้ ้อมลู เกีย่ วกบั การเจ็บครรภค์ ลอดก่อนกาหนด แผนการรกั ษาของแพทย์ การดูแลของ พยาบาลและวธิ ีการปฏบิ ตั ติ วั ที่ถกู ต้องเหมาะสม 2.2 ดูแลใหน้ อนพักบนเตียง เพ่อื ให้ไดร้ ับการพักผ่อนอย่างเพยี งพอ ผอ่ นคลาย ทง้ั รา่ งกาย จติ ใจ โดยแนะนาใหน้ อนตะแคงซา้ ยเพอ่ื ใหก้ ารไหลเวียนเลอื ดไปยงั มดลูกไดด้ ีข้นึ ป้องกนั การเกิด fetal distress และในรายท่ีมีถุงน้าคร่าแตกก่อนการเจ็บครรภ์การนอนพักบนเตียงจะช่วยป้องกันภาวะแทรกซ้อนได้ เช่น prolapsed cord, oligohydramnios เปน็ ต้น 2.3 ประเมินและบันทึกการหดรดั ตวั ของมดลูก ฟังเสยี งหัวใจทารกในครรภ์ สัญญาณชีพ ความปวด ของมารดา และการด้ินของทารก ทกุ 2-4 ช่วั โมง เพ่อื ใหก้ ารดแู ลอยา่ งเหมาะสม 2.4 งดการตรวจภายในดว้ ยการใชน้ ิ้วมอื (PV, PR) และงดการสวนอจุ จาระ 2.5 ดแู ลใหไ้ ด้รับยายงั ยัง้ การหดรัดตวั ของมดลูก ยากระตุ้นการเจริญของปอดทารกในครรภ์ และยา ปฏิชีวนะ ตามแผนการรักษา (ฉวี เบาทรวง, 2561:157) 2.6 กรณรี ักษาไดผ้ ลและให้กลบั บ้านได้ ใหค้ าแนะนาเกย่ี วกับการปฏบิ ตั ิตวั ที่ถูกต้องเหมาะสม เพือ่ ไม่ให้เกิดการเจ็บครรภก์ อ่ นกาหนดซ้า โดยใชห้ ลัก D-METHOD ดงั น้ี - D: Diagnosis = อธบิ ายให้หญงิ ต้งั ครรภ์ทราบว่าการรกั ษาตวั ครั้งน้ีแพทยว์ นิ ิจฉัยวา่ เปน็ การเจบ็ ครรภค์ ลอดกอ่ นกาหนด และมีโอกาสเป็นซ้าได้หากปฏิบัติตัวไม่ถูกต้องเม่ือกลับบ้าน เพื่อให้หญิงต้ังครรภ์เข้าใจ และเห็นความสาคัญของการดูแลตนเอง - M: Medicine = อธิบายรายละเอียดเกย่ี วกับยาทไ่ี ดร้ บั กลับบ้าน วา่ รบั ประทานอยา่ งไร และให้ สังเกตอาการข้างเคียงของยา หากพบความผดิ ปกตจิ ากการใชย้ าให้รีบกลับมาพบแพทย์ โดยปกติยาที่อาจจะได้รับ กลบั บ้าน จะเปน็ ยาปฏิชวี นะ เชน่ amoxicillin และ erythromycin เป็นต้น - E: Environment = แนะนาให้จัดส่ิงของ สภาพแวดล้อมของที่อยู่อาศัยให้ปลอดภัย เพื่อลด ความเสี่ยงต่อการเกดิ อุบัตเิ หตุ หรอื ปรับเปลย่ี นท่นี อนจากช้ันบนลงมาชั้นลา่ ง ลดการเดินขนึ้ ลงบันไดบ่อยๆ ซึ่งจะ ทาใหเ้ กิดการเจบ็ ครรภก์ ่อนกาหนดได้ หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผู้คลอดทม่ี ภี าวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอย่ี มเจรญิ 24

- T: Treatment = อธิบายเก่ียวกับการรักษาของแพทย์ท่ีได้รับในครั้งน้ีให้หญิงตั้งครรภ์เข้าใจ และแนวทางการดูแลรกั ษาในอนาคตหากเกดิ อาการเจ็บครรภก์ อ่ นกาหนดซา้ - H: Health = แนะนาการดูแลสุขภาพท่ัวไป เชน่ การดูแลเร่อื งความสะอาดของร่างกาย อวัยวะ สบื พนั ธ์ุ หา้ มกลั้นปสั สาวะเพอื่ ป้องกนั การติดเช้ือ การพกั ผอ่ น การออกกาลงั กายทเ่ี หมาะสม เพ่อื ใหร้ า่ งกาย แขง็ แรง ผอ่ นคลาย และการจดั การความเครียดท่เี หมาะสม การใช้เทคนิคการผอ่ นคลายต่างๆ การทาอารมณใ์ ห้ สดช่ืนเบิกบานอยเู่ สมอ เพอ่ื ไมใ่ หเ้ กิดภาวะเครียด - O: Outpatient = แนะนาให้มาตรวจ หรอื มาฝากครรภ์ตามนัดทุกครงั้ อย่างตอ่ เน่อื ง - D: Diet = แนะนาให้รับประทานอาหารทม่ี ีธาตเุ หล็กสูงเพอ่ื ลดความเส่ียงตอ่ ภาวะซดี ขณะ ตั้งครรภ์ รบั ประทานผัก ผลไม้ เพอ่ื ให้ร่างกายได้รบั วติ ามนิ และเกลอื แร่อย่างเพียงพอ และด่ืมนา้ ให้เพยี งพอ วันละ 8-10 แกว้ (1,500-2,000 ml) เพื่อปอ้ งกนั ภาวะขาดนา้ (Pillitteri, 2014:570-71) 3. กำรพยำบำลเพ่ือป้องกันภำวะแทรกซ้อนจำกยำยบั ย้ังกำรคลอด ยำที่ได้รับ กจิ กรรมกำรพยำบำล Beta adrenergic receptor 1. อธบิ ายวัตถุประสงคข์ องการให้ยา วธิ ีการให้และอาการข้างเคียงท่ีที่อาจเกิดข้นึ agonist: Terbutaline (Bricarnyl®) 2. ตรวจสอบข้อบง่ ชี้ ข้อห้าม และข้อควรระวังของการใชย้ า ตามแนวทางการใช้ 1 amp = 0.5 mg ยาอย่างสมเหตุผล และตรวจเชค็ ความถูกตอ้ งตามหลกั 10R (500 gm) 3. ใหย้ าตามแผนการรกั ษา ดังน้ี ผสมยา Terbutaline ขนาด 2.5 mg ใน Calcium channel blockers: 5%D/W 500 ml (1 ml=5 gm) โดยปกติเริม่ ใหท้ ่ขี นาด 5-10 gm/min (15- Nifedipine (Adalat®) 30 drop/min) และปรับตามการหดรดั ตวั ของมดลกู ทุก 30 นาที โดยเพ่มิ ครัง้ ละ 5 gm/min ใหไ้ ดไ้ มเ่ กิน 25 gm/min 4. หยุดให้ยาเมอ่ื ประเมนิ การหดรัดตวั ของมดลูกแล้วพบว่า Interval >10 min หรอื มดลูกหดรดั ตวั <3 ครงั้ ใน 30 นาที 5. ขณะใหย้ า ประเมินการหดรดั ตวั ของมดลูกและฟังเสียงการเต้นของหัวใจทารก ในครรภ์ทุก 30-60 นาที 6. ประเมินพรอ้ มบนั ทึกสัญญาณชพี และ intake/output ทุก 4 ช่วั โมง 7. ประเมินอาการข้างเคยี งของยา ได้แก่ อาการใจสัน่ หวั ใจเตน้ เร็ว >120 bpm ความดันโลหิตตา่ กว่า 90/60 mmHg.(หรือ systolic ลดลงจาก baseline >20 mmHg หรือ diastolic ลดลงจาก baseline >10 mmHg) มีอาการแน่นหรือเจบ็ หนา้ อก หายใจเร็ว หายใจลาบาก หรอื อตั ราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ <110 หรอื >160 bpm. หรอื เกดิ ภาวะ fetal distress ใหห้ ยดุ ยา ให้ออกซเิ จน นอนตะแคงซ้าย และรายงานแพทย์ทันที 8. เตรยี มยาทจี่ าเป็น เชน่ furosemide ขับปัสสาวะ เพ่อื ใชใ้ นภาวะน้าเกิน dopamine ยาเพ่ิมความดันโลหติ เพอ่ื ใช้ในภาวะความดนั โลหิตต่า เป็นต้น และ เตรยี มรถ Emergency ใหพ้ ร้อมใช้ในยามฉุกเฉิน 1. อธบิ ายวัตถปุ ระสงค์ของการใหย้ า วธิ ีการใหแ้ ละอาการข้างเคียงท่ีท่อี าจเกิดขนึ้ 2. ตรวจสอบขอ้ บง่ ช้ี ข้อห้าม และขอ้ ควรระวังของการใชย้ า ตามแนวทางการใช้ หน่วยที่ 6 การพยาบาลผคู้ ลอดที่มีภาวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอี่ยมเจรญิ 25

ยำท่ไี ด้รับ กจิ กรรมกำรพยำบำล 1 cap = 10 mg ยาอยา่ งสมเหตผุ ล และตรวจเชค็ ความถูกตอ้ งตามหลกั 10R 3. ใหย้ าตามแผนการรกั ษา ดังน้ี loading dose ดว้ ย Nifedipine 10 mg Magnesium sulfate (MgSO4) Oral/sublingual stat หลงั จากน้นั 15 นาที ประเมินการหดรัดตวั ของมดลูกซา้ 10%MgSO4 หากพบว่ายงั มี uterine contraction (UC) ให้ยา 10 mg ทุกๆ 15 นาที แต่ไม่ 1 amp = 1 gm (10 ml) เกิน 4 ครัง้ หลังจากนั้นติดตามประเมินทกุ 4-6 ชั่วโมง ถ้ายังมี UC ให้ 50%MgSO4 maintenance dose ด้วย Nifedipine-CR (controlled release) 60 mg oral 1 amp = 1 gm (2 ml) stat และใหต้ อ่ อกี 5-7 วัน วันละ 1 ครั้ง (Pregnancy risk Category B) 4. วัดความดนั โลหิตก่อนการใหย้ าทุกครัง้ และในช่วงท่ีใหย้ า loading dose ประเมินและบนั ทึกสัญญาณชพี 15 นาที X4 คร้งั 30 นาที X 2 ครง้ั หลังการให้ยา ในชว่ งท่ีให้ maintenance dose ประเมินและบันทึก V/S ทุก 4 ช่วั โมง ถา้ ความ ดนั โลหิตตา่ กว่า 90/60 mmHg ใหห้ ยดุ ยามอื้ นั้นทนั ที และให้สารน้าทางหลอด เลอื ดดาทดแทน 1. อธิบายวัตถปุ ระสงคข์ องการให้ยา วธิ ีการให้และอาการขา้ งเคยี งท่ีทอ่ี าจเกิดขน้ึ 2. ตรวจสอบขอ้ บง่ ช้ี ข้อหา้ ม และข้อควรระวงั ของการใช้ยา ตามแนวทางการใช้ ยาอยา่ งสมเหตุผล และตรวจเชค็ ความถูกตอ้ งตามหลกั 10R 3. ใหย้ าตามแผนการรักษา ดังน้ี loading dose ดว้ ย 10%MgSO4 4 gm Iv slowly push 15-30 min หรอื ผสมใน 5%D/W100 ml Iv drip in 30 min หลงั จากน้ันให้ maintenance dose ดว้ ย 50%MgSO4 20 gm ผสมใน 5%D/W 960 ml (total volume 1,000 ml) Iv drip 1-2 gm/hr.(rate 50-100 ml/hr.) ปรับเพ่ิมลดครัง้ ละ 0.5 gm/hr. สงู สดุ ไมเ่ กิน 2 gm/hr. 4. ในช่วงทใี่ ห้ยา loading dose ใหเ้ ตรยี มผ้าเยน็ หรือผ้าชบุ น้า สาหรับเชด็ หนา้ เตรยี มพดั ลมหรอื เปิดแอร์ในห้องใหเ้ ย็น เตรยี มชามรูปไตหรอื ถงุ สาหรับรองรบั อาเจยี น ประเมินและบันทึก V/S ทกุ 15 นาที X 4 คร้ัง ทุก 30 นาที X 2 คร้งั ขณะให้ maintenance dose ตดิ ตามประเมนิ และบันทกึ V/S และ I/O ทุก 1 ช่วั โมง และตลอดการไดร้ บั ยาโดยปกตจิ ะใหย้ านานประมาณ 24 ชั่วโมง 5. ติดตามสังเกตอาการและอาการแสดงท่ีเกิดจากผลขา้ งเคยี งของยา ไดแ้ ก่ ร้อน วบู วาบ หน้าแดง เหงื่อออกมาก คล่ืนไส้ อาเจียน และปวดศีรษะ ดแู ลแกไ้ ขปัญหา ตามอาการ 6. ติดตามสงั เกตอาการและอาการแสดงของภาวะ Magnesium intoxication ไดแ้ ก่ ซมึ ลง หายใจช้า RR<14 ครั้ง/นาที, PR <60 bpm, BP<90/60 mmHg, DTR <2+ และ urine output <30 ml/hr.หากพบอาการผิดปกติอย่างใดอย่าง หนงึ่ ให้หยุดยา รายงานแพทย์ และให้ยาแกพ้ ษิ ทันที 7. เจาะเลือดตรวจหาระดบั serum magnesium ทุก 4-8 ชั่วโมง ตามแผนการ รกั ษา ต้องมีคา่ ไมเ่ กนิ เกณฑ์ Magnesium therapeutic level= 4 - 7 mEq/L หรือ 4.8-8.4 mg/dl 8. เตรยี มรถ emergency และยา 10% calcium gluconate ซ่ึงเป็นยาแก้พิษ (antidote magnesium) ให้พร้อมใช้ (Pillitteri, 2014:557-68, 579) หน่วยที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดท่ีมีภาวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอยี่ มเจรญิ 26

4. กำรพยำบำลเพอ่ื ปอ้ งกันภำวะแทรกซ้อนจำกกำรคลอดกอ่ นกำหนด 4.1 อธิบายใหข้ ้อมลู เกี่ยวกบั แผนการดูแลรกั ษา และการปฏบิ ัตติ ัวในระยะคลอด 4.2 ดูแลใหไ้ ดร้ บั ยากลมุ่ glucocorticoid ตมแผนการรกั ษา 4.3 ดแู ลให้ทารกในครรภไ์ ดร้ ับออกซเิ จนอยา่ งเพียงพอ โดยใหห้ ญิงตงั้ ครรภน์ อนในทา่ ตะแคงซา้ ย และประเมินอตั ราการเต้นของหวั ใจทารกในครรภ์อย่างตอ่ เนือ่ งทุก 2-4 ช่วั โมง 4.4 หลีกเล่ยี งการใช้ยาบรรเทาปวด เพราะมีความเส่ียงทจ่ี ะเกิดผลขา้ งเคยี งกดการหายใจของทารก 4.5 เตรยี มอปุ กรณ์ในการช่วยกชู้ ีพทารกแรกเกิด และทีมกมุ ารแพทยใ์ หพ้ รอ้ ม 4.6 ดูแลระยะทสี่ องของการคลอดใหส้ นั้ ทส่ี ดุ ตัดฝีเยบ็ ให้กวา้ ง ทาคลอดดว้ ยความนุ่มนวล เพ่ือ ป้องกันภาวะเลอื ดออกในสมอง 4.7 ให้การช่วยเหลอื ทารกเมอ่ื แรกเกดิ ทนั ที โดยรีบดูดมกู และสิ่งคัดหล่ังในปากและในจมกู หมด รบี ผูกและตัดสายสะดอื ทันทีเพอื่ ลดจานวนเลือดที่มาจากมารดาส่ทู ารก ปอ้ งกันภาวะ hyperbilirubinemia พร้อม ทั้งรบี เช็ดตวั ทารกแรกเกิดให้แห้งเพื่อปอ้ งกันภาวะ hypothermia 4.8 สง่ เสรมิ สัมพันธภาพระหวา่ งมารดา-ทารก โดยให้มารดาไดด้ ู สมั ผสั และโอบกอดทารกตาม ความเหมาะสมกบั ภาวะสุขภาพของทารกแรกเกดิ 4.9 ประเมินผลข้างเคียงของยาทใ่ี ช้รกั ษาการหดรดั ตวั ของมดลกู กลุ่ม Beta adrenergic receptor agonist และ glucocorticoid ที่อาจเกดิ ข้ึนกับมารดาหลงั คลอด 4.10 การพยาบาลด้านจติ ใจและอารมณ์ โดยดูแลใหก้ ารชว่ ยเหลอื เพอื่ ตอบสนองความตอ้ งการ ของหญงิ ตัง้ ครรภ์ เปดิ โอกาสให้พูดคุยระบายความรู้ หรอื สอบถามขอ้ มลู ทต่ี ้องการ พดู คุยให้กาลังใจ ท้ังตัวหญิง ตัง้ ครรภแ์ ละครอบครัวตามความเหมาะสม -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- กำรตง้ั ครรภเ์ กนิ กำหนด (Post term pregnancy) อบุ ตั ิกำรณ์ การต้งั ครรภเ์ กนิ กาหนด พบไดป้ ระมาณ ร้อยละ 3-19 ของการต้ังครรภ์ท้ังหมด ทาใหท้ ารกในครรภม์ ี ความเสีย่ งต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน จากการเสือ่ มสภาพของรกไดส้ งู ข้นึ (Cunningham, 2014: 863; Pillitteri, 2014:58) ควำมหมำย การตั้งครรภ์เกนิ กาหนด (Post term pregnancy หรือ Prolonged pregnancy หรือ Postdate) หมายถึง การตง้ั ครรภ์ท่มี ีอายคุ รรภม์ ากกวา่ 42 สัปดาห์ หรอื มากกวา่ 294 วนั นบั จากการมปี ระจาเดือนครั้ง สดุ ท้าย (last menstrual period: LMP) (Cunningham, 2014: 862; Pillitteri, 2014:58) หน่วยท่ี 6 การพยาบาลผคู้ ลอดทม่ี ีภาวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอยี่ มเจรญิ 27

Postmaturity หรือ postmaturity syndrome และ dysmaturity เปน็ คาทีใ่ ชเ้ รยี กทารกแรกทค่ี ลอด เม่อื อายุครรภ์ >42 สัปดาห์ ทีม่ ลี กั ษณะของกลุ่มอาการทเี่ กดิ จากภาวะรกเส่อื ม (utero-placental insufficiency) หรือทารกหยุดการเจรญิ เตบิ โตในครรภ์ (intrauterine growth restriction: IUGR) (Galal et al., 2012:176) สำเหตแุ ละปจั จัยเสย่ี ง สาเหตุท่ีแทจ้ รงิ ยังไม่ทราบแนช่ ัด แตส่ าเหตทุ ่ีพบไดบ้ ่อย คือ การคานวณวนั กาหนดคลอดไม่ถกู ตอ้ ง โดยเฉพาะในรายทม่ี ีวงรอบประจาเดือนผิดปกติ และไมส่ มา่ เสมอ (Cunningham, 2014: 862; Galal et al., 2012:174) แต่เชื่อว่าอาจจะเกิดจากปจั จัยส่งเสรมิ หลายๆ ด้านรวมกัน ดังน้ี ดำ้ นมำรดำ 1. อายุ <25 ปีหรอื >35 ปี 2. มีภาวะอว้ น BMI >25 kg/m2 ซึ่งเกย่ี วขอ้ งกบั ระบบฮอรโ์ มนทีผ่ ดิ ปกติ หรอื มีความผิดปกตขิ อง ฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปเจสเตอโรนในระยะใกล้คลอด 3. มปี ระวัตญิ าติสายตรง เชน่ มารดา พ่สี าว หรอื น้องสาว ตงั้ ครรภ์เกินกาหนด 4. เคยมีประวัติต้งั ครรภ์เกนิ กาหนดมากอ่ น มีโอกาสเกดิ ซา้ ได้ (previous post-term pregnancy) 5. ตงั้ ครรภ์แรก (nulliparity) 6. มโี รคร่วมขณะตง้ั ครรภ์ เชน่ ความดันโลหติ สงู เบาหวาน หรอื โรคเก่ียวกบั หลอดเลอื ด เปน็ ต้น ทาให้เกดิ ภาวะรกเสอื่ ม (Placental aging) เรว็ ข้นึ 7. มคี วามวิตกกังวลสูงในขณะต้งั ครรภ์ 8. รับประทานยาคมุ กาเนดิ จนกระทงั่ วนั แรกของประจาเดอื นคร้ังสุดทา้ ย 9. มีภาวะแทง้ คุกคาม หรอื มีเลอื ดออกในไตรมาสแรกของการตัง้ ครรภ์ หรอื เคยได้รบั ยายับยง้ั การคลอด (Cunningham, 2014: 862; Galal et al., 2012:174) ดำ้ นทำรก 1. ลกั ษณะทางกายวภิ าคและระบบชีวเคมขี องทารก หรือเยือ่ หมุ้ รกชั้น Amnion ที่ไมส่ ามารถกระต้นุ ใหเ้ กิด การหลัง่ prostaglandin ออกมาได้ จงึ ไมเ่ กดิ การเจบ็ ครรภ์ 2. ทารกมคี วามพกิ าร ได้แก่ ทารกมตี ่อมหมวกไตฝ่อ สมองเล็ก และสภาพของรกผดิ ปกติ (Cunningham, 2014: 862) กำรเปล่ียนแปลงของทำรกในครรภ์ ทารกจะมีภาวะเจรญิ เตบิ โตช้าในครรภ์ (IUGR) เมื่อมกี ารตงั้ ครรภ์เกนิ กาหนดซง่ึ พบได้ รอ้ ยละ 20-30 โดยทารกจะมลี กั ษณะของกลมุ่ อาการทารกเกินกาหนด (postmaturity syndrom) ผิวหนังไม่มีไขหอ่ หุ้ม ได้แก่ ผวิ หนังเห่ยี วย่น (Wrinkled) ผิวหนงั แหง้ แตก (patchy) ผิวลอก (peeling) ซึง่ มักจะพบผิวลอกตามฝ่ามอื ฝ่าเท้า หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดทมี่ ีภาวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอ่ียมเจรญิ 28

ทารกได้ ทารกมลี าตัวผอมและยาว เลบ็ มอื และเส้นผมยาว ไม่คอ่ ยตน่ื ตัว (unusually alert) ในรายทีม่ ีอายคุ รรภ์ เกินกาหนดมากๆ มกั จะพบภาวะน้าคร่าน้อย (oligohydramnios) และทารกถา่ ยขเ้ี ทาในครรภ์ (meconium stained) ซง่ึ แบง่ ทารกกล่มุ นอ้ี อกเป็น 3 ระยะ ตามระดบั ความรนุ แรง ดงั น้ี ระยะท่ี 1 ผิวหนงั แหง้ แตก เห่ียวยน่ จากการสญู เสยี ไขมนั ใตผ้ ิวหนัง และผวิ หนงั หลดุ ลอก มลี กั ษณะขาด สารอาหาร แตย่ งั ตืน่ ตัว (alert หรือ apprehensive) ไม่มีขเี้ ทาเคลือบตามตวั ระยะท่ี 2 พบลกั ษณะในระยะที่ 1 ร่วมกบั มีสขี องข้เี ทาเหลอื งๆหรือเขียวออ่ นๆเคลือบตามตวั ปนใน นา้ คร่าและเคลือบทีเ่ ยอื่ หุ้มรกและสายสะดือ ระยะที่ 3 พบลักษณะท่ีกลา่ วมาขา้ งต้นในระยะท่ี 1 และ 2 รว่ มกับพบสขี องขีเ้ ทาสเี หลืองหรอื เขียวเข้ม เคลอื บตามตวั ในนา้ คร่า เยอ่ื หมุ้ ทารก และสายสะดอื ) (Cunningham, 2014: 864-65) จากการศกึ ษาพบวา่ มบี างรายทท่ี ารกไมห่ ยุดการเจรญิ เตบิ โต ทาใหท้ ารกเกิดภาวะ Macrosomia และ สง่ ผลให้เกิดการคลอดยากและไดร้ ับบาดเจ็บขณะคลอดได้ (Cunningham, 2014: 867) กำรเปล่ียนแปลงของรก ในการตงั้ ครรภป์ กตริ กจะเจรญิ เตบิ โตสมบรู ณ์เม่ืออายุครรภ์ 20 สัปดาห์ หลงั จากนั้นกจ็ ะค่อยๆหยุดการ เจรญิ เตบิ โตจนถงึ ครรภ์ครบกาหนด เมือ่ ตงั้ ครรภเ์ กินกาหนดนา้ ครา่ จะเรมิ่ มกี ารเปลีย่ นแปลงท้งั ปรมิ าณและ คณุ ภาพ โดยปรมิ าณจะคอ่ ยๆลดลง และเม่อื เหลอื <400 มลิ ลลิ ติ ร จะเป็นขอ้ บ่งช้ขี องการยุตกิ ารตง้ั ครรภ์ ส่วน คณุ ภาพคอื สีจะเปลีย่ นเป็นขาวขนุ่ ๆคล้ายนา้ นม ซึง่ เกดิ จากไข (vernix caseosa) ทเ่ี คลือบตามตวั ทารกหลดุ ลอก ออกมาจานวนมาก หรอื บางครัง้ พบขเ้ี ทาปนในนา้ ครา่ ซึง่ เกดิ จากทารกมีได้รบั ออกซิเจนไปเลยี้ งกล้ามเนอ้ื เรียบ ของระบบทางเดนิ อาหารไมเ่ พียงพอ ทาใหเ้ กิดกรคลายตัวของกลา้ มเนอ้ื หรู ูดทที่ วารหนักเกดิ การถา่ ยขีเ้ ทาปนมาใน นา้ ครา่ ได้ หากพบรว่ มกับการมนี า้ คร่าน้อยจะทาให้ทารกเกดิ ภาวะขาดออกซเิ จนเฉยี บพลนั (fetal distress) จาก สายสะดอื ถกู ดทบั และอาจเกิดการตายในครรภจ์ ากการสาลักข้เี ทาในนา้ ครา่ ได้ (meconium aspiration syndrome) กำรวินจิ ฉัย การวนิ จิ ฉยั การตัง้ ครรภ์เกินกาหนดจะขน้ึ อยกู่ บั ขอ้ มูลประวัตกิ ารมปี ระจาเดอื นครง้ั สุดท้ายหากจาได้ แน่นอน แต่กรณที จ่ี าไมไ่ ด้หรือไม่แนใ่ จ จาเปน็ ต้องใช้การวินจิ ฉยั จากขอ้ มูลหลายๆอย่างร่วมกัน 1. กำรคำนวณอำยคุ รรภจ์ ำก LMP ได้อายุครรภ์เกิน 42 สปั ดาห์ หรอื มากกวา่ 294 วัน ถอื ว่าเปน็ การ ต้งั ครรภเ์ กนิ กาหนด ยกเว้นหญงิ ต้ังครรภ์ท่มี รี อบเดือนยาวนาน (menstrual cycles 40-45 วัน) จะพบวา่ การ คาดคะเนวนั คลอดจะคลาดเคลอ่ื นไปอีก 12-17 วัน 2. อำกำรและอำกำรแสดง ไดแ้ ก่ มดลกู มีขนาดเลก็ ลง คลาได้สว่ นของทารกชดั เจน เนอื่ งจากปริมาณนา้ ครา่ หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผคู้ ลอดท่มี ีภาวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอยี่ มเจริญ 29

ลดลง กลา้ มเน้ือและไขมนั ของทารกลดลงจากภาวะรกเสอ่ื ม นา้ หนักตัวมารดาลดลง >1 กโิ ลกรัม/สัปดาห์ ในช่วง สุดทา้ ยของการตั้งครรภ์ ทารกด้ินน้อยลง และในระยะคลอดตรวจภายในพบกระดูกศีรษะทารกแขง็ และไมเ่ กดิ molding 3. ทำรกในครรภ์เจริญเตบิ โตไม่ดี จะพบว่านา้ หนกั ตัวของหญงิ ตั้งครรภ์ไม่เพมิ่ ในข้ึนระยะ 2-3 สปั ดาห์ สุดท้ายโดยไมม่ สี าเหตุ เช่น เบ่อื อาหาร นอนไม่หลับ และนอนหลบั ไม่เพียงพอ เปน็ ต้น วดั รอบทอ้ งแลว้ พบวา่ มี ขนาดเล็กลง ซง่ึ ขนาดปกติรอบทอ้ งจะเพมิ่ ข้นึ สปั ดาหล์ ะ 2.5 cm. คลาพบยอดมดลูกสูงไม่สมั พันธ์กับอายุครรภ์ และศีรษะทารกมขี นาดเล็ก 4. กำรตรวจทำงห้องปฏิบัติกำร โดยการเจาะน้าครา่ จะพบนา้ ครา่ มขี ี้เทาปน ตรวจ ultrasound โดยการ วัดขนาดศีรษะทารกในครรภ์ (biparital diameter:BPD) เพือ่ คะเนอายคุ รรภ์ ซึง่ อายุครรภต์ ั้งแต่ 30 สปั ดาหข์ ้นึ BPD จะเพมิ่ ข้นึ สัปดาหล์ ะ 1.7 mm และจะพบปริมาณนา้ ครา่ น้อยลง ผลกระทบของกำรตง้ั ครรภเ์ กินกำหนด ผลกระทบต่อมำรดำ ผลกระทบต่อทำรก 1. เสีย่ งตอ่ ภาวะขาดออกซิเจนเฉียบพลนั ขณะอยู่ใน 1. เกิดการคลอดยาก จากทารกตวั โตกว่าปกติ ครรภ์ (fetal distress) เนือ่ งจากสายสะดือถกู ดทบั จาก เกิดการคลอดล่าช้าในระยะที่ 1, 2 ของการคลอด น้าคร่านอ้ ยลง และเกิดภาวะขาดออกซิเจนเมอื่ แรก เนอ่ื งจากศีรษะทารกไมไ่ ดส้ ดั สว่ นกบั ชอ่ งเชงิ กราน หรือ คลอด (birth asphyxia) หรอื low APGAR score ศีรษะทารกไม่เกดิ การ molding ทาใหไ้ มเ่ กดิ กลไก ระยะ internal rotation และไม่สามารถ descend ลงมาได้ หรือเสย่ี งต่อการคลอดยาก จากภาวะ dry labor 2. เพิ่มอตั ราการผ่าตัดคลอดทางหนา้ ทอ้ ง และ 2. เส่ยี งตอ่ การสดู สาลกั ขี้เทาในน้าคร่า ต้องใชก้ ารชักนาใหเ้ กดิ การเจบ็ ครรภค์ ลอดมากขน้ึ (meconium aspiration) และได้รบั การรกั ษาใน NICU มากข้นึ จาก อาการหายใจเร็ว ปอดอกั เสบจาก การสดู สาลกั น้าครา่ 3. เสี่ยงตอ่ การตกเลือดในระยะคลอดและหลัง 3. กรณีทารกตัวโตเสย่ี งตอ่ การไดร้ ับบาดเจบ็ จากการ หลงั คลอด เนอ่ื งจากระยะท่ี 2 ของการคลอด คลอด เช่น Facture clavicle, brachial plexus ยาวนาน และอาจตอ้ งใชส้ ตู ิศาสตรห์ ัตถการ injury เปน็ ตน้ 4. วติ กกังวลเกีย่ วกบั การคลอดที่ยาวนาน และ 4. เสยี่ งต่อทารกตายในครรภ์ หรอื ตายคลอดสงู ข้นึ กลัวภาวะแทรกซอ้ นของการคลอด (Cunningham, 2014:867; Pillitari, 2014:583; Ricci et al., 2013:748-49; Galal et al., 2012:176-77) หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผู้คลอดที่มีภาวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอ่ียมเจรญิ 30

กำรรกั ษำ 1. ในระยะตงั้ ครรภ์ ควรได้รับการตรวจสอบและคานวณอายุครรภ์อยา่ งแม่นยาตัง้ แต่การฝากครรภ์ ครั้งแรก หากจา LMP ไมไ่ ด้ ควรได้รบั การตรวจ ultrasound ตัง้ แตร่ ะยะแรก เมอ่ื อายคุ รรภ์ครบ 40 สัปดาห์ หาก ยงั ไม่มีการเจ็บครรภ์ ควรไดร้ บั การตรวจ NST และ biophysical profile หากพบว่าทารกปกติ ควรตรวจยืนยัน อายุครรภด์ ้วยการทา ultrasound อีกคร้ัง หากพบวา่ อายคุ รรภค์ รบกาหนดจริง และทารกไม่มีความผิดปกติหรือ ภาวะแทรกซ้อน เบ้ืองต้นจะรอให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอดเอง (expectant management) จนอายุครรภ์ 41 สปั ดาห์ หากไม่มอี าการเจบ็ ครรภ์คลอดจะพจิ ารณากระตนุ้ ให้เกดิ การเจ็บครรภค์ ลอด (Cunningham, 2014:867; Pillitari, 2014:583) โดยการรักษาดว้ ยการชักนาให้เกดิ การเจบ็ ครรภ์คลอด มี 2 วิธี คอื ไมใ่ ช้ยา และใช้ยา กรณไี มใ่ ชย้ า จะแนะนาใหห้ ญิงตง้ั ครรภม์ เี พศสมั พนั ธก์ ับสามี เนื่องจากเป็นวธิ ธี รรมชาติท่ีกระตุ้นให้เกิด การหดรัดตัวของมดลกู โดยมีการกระตนุ้ ทหี่ วั นมและน้าอสุจเิ ป็น prostaglandin ชนิดหน่ึงท่ีชักนาให้เกิดการหด รัดตัวของมดลูกได้ (Ricci et al., 2013:749) ในการพิจารณาใช้ยาชักนาให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอด (labor Induction) จะใช้เมือ่ อายุครรภ์อยู่ระหว่าง 41-42 สัปดาห์ ไม่มีอาการเจ็บครรภ์คลอด หรือปากมดลูกยังไม่เปิด ยาทใ่ี ช้ ได้แก่ prostaglandin-E2 (dioprostone, PGE2) หรือ prostaglandin-E1 (misoprostol, cytotec) เพื่อ กระต้นุ การบางตัวและการเปดิ ขยายของปากมดลูก และตามด้วย oxytocin ให้ทางหลอดเลือดดาเพื่อกระตุ้นให้ เกดิ การหดรัดตวั ของมดลกู (Cunningham, 2014:867-68) กอ่ นจะพจิ ารณาใชย้ าชักนาการคลอดจะตรวจภายใน ดคู วามพร้อมของปากมดลูกและใช้การประเมนิ สภาพความพร้อมของปากมดลกู ด้วย Bishop score ในการทานาย ความสาเร็จของการชักนาการคลอดและใช้ประกอบการตดั สินใจเลือกใช้วิธกี ารชักนาการคลอด ดงั น้ี Cervix Score 0 1 23 Dilatation (cm) No 1-2 3-4 >5 Effacement (%) 0-30 40-50 60-70 >80 Station -3 -1, 0 >+1 Consistency Firm -2 Soft - Position Posterior Medium Anterior - Middle (Ricci et al., 2013:750) แปลผล: Bishop score 0-5 =ปากมดลกู ไม่พรอ้ มอยา่ งมาก มีโอกาสชักนาการคลอดไมส่ าเรจ็ ควรเตรยี มความ พร้อมของปากมดลกู (cervical ripening) ด้วยยา prostaglandin-E2 ก่อน (ถ้า Bishop score <1 ผู้คลอดจะใช้ เวลาในการเขา้ สรู่ ะยะคลอด > 3 สัปดาห)์ Bishop score 6-8 = ปากมดลกู เรมิ่ พรอ้ มตอ่ การคลอด ผคู้ ลอดจะเข้าสรู่ ะยะคลอด โดยเฉลี่ยภายใน 3 วัน และมโี อกาสชกั นาการคลอดสาเร็จ 60-90% หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผ้คู ลอดทม่ี ีภาวะฉุกเฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอี่ยมเจรญิ 31

Bishop score 9-13 = ปากมดลกู พรอ้ มตอ่ การคลอด มโี อกาสชกั นาการคลอดสาเรจ็ 100% (Ricci et al., 2013:749, Cunningham, 2014:526) 2. ในระยะรอคลอดและระยะคลอด หากตรวจพบว่ามีภาวะรกเส่อื ม ควรติดตามฟงั เสยี งหัวใจทารกใน ครรภ์ตลอดเวลาในระยะรอคลอด หากถงุ น้าครา่ แตกและมี meconium ปนในน้าคร่า หรือพบความผิดปกติของ การเต้นหัวใจทารก ต้องให้การช่วยเหลือเพ่ือแก้ไขภาวะวิกฤตแก่ทารกในครรภ์ โดยการทา intra-uterine resuscitation รายงานกมุ ารแพทย์ เตรียมทมี และเตรยี มอุปกรณก์ ารชว่ ยชีวติ ทารกใหพ้ ร้อม ขณะทาคลอดหากมีขี้เทาปนน้าคร่าปริมาณมากให้รีบดูดมูกในปากและจมูกด้วยลูกยางแดงให้หมด โดยเรว็ ไม่กระต้นุ ให้ทารกร้อง เพ่อื ป้องกันการสาลกั ขีเ้ ทา และเตรยี มใส่ท่อช่วยหายใจเพอ่ื ทาการดูดข้เี ทาออกจาก หลอดลม โดยการ suction ดว้ ย ET-tube with meconium aspirator (Pillitari, 2014:730-31) กำรพยำบำลสตรีทีม่ กี ำรต้งั ครรภ์เกินกำหนด ตวั อย่ำงข้อวินจิ ฉยั กำรพยำบำล 1. มีโอกาสเกดิ การคลอดลา่ ช้าหรือล้มเหลว เนอ่ื งจากการหดรดั ตัวของมดลูกไมด่ ีในระยะรอคลอด 2. มารดามคี วามวติ กกงั วลเกี่ยวกบั สุขภาพของทารกในครรภ์ เนอ่ื งจากการตั้งครรภ์เกนิ กาหนด 3. ทารกในครรภ์มีโอกาสเกิดภาวะ fetal distress เนอ่ื งจากอายุครรภ์เกนิ กาหนด 4. ทารกแรกเกิดเสีย่ งต่อภาวะพร่องออกซเิ จนแรกคลอด (birth asphyxia) เน่ืองจากอายคุ รรภเ์ กนิ กาหนด กิจกรรมกำรพยำบำล 1. กำรพยำบำลเพอื่ ปอ้ งกันภำวะแทรกซอ้ น ประเมนิ ภาวะแทรกซ้อนทอ่ี าจเกดิ กบั มารดาและทารกในครรภ์ เน่อื งจากการตงั้ ครรภเ์ กนิ กาหนด - การฟงั เสยี งหัวใจทารกในครรภโ์ ดยการ on EFM ตลอดระยะเวลาทไ่ี ด้รบั ยากระตุ้นการหดรัดตัว ของมดลกู เนือ่ งจากปรมิ าณนา้ คร่านอ้ ยสายสะดืออาจถกู กดทบั ได้ - ซกั ประวตั ิการด้ินของทารก แนะนาใหผ้ ูค้ ลอดนบั ลกู ดนิ้ หากพบวา่ ทารกดิ้นน้อยลง ทารกอาจเสี่ยงต่อ การขาดออกซิเจน - ตรวจสอบน้าหนกั ตวั ของมารดา และแนะนาใหม้ ารดาชง่ั นา้ หนักทุกสัปดาห์ ในระยะ 2-3 สัปดาหก์ ่อน ครบกาหนดคลอดไม่ควรลดลงเกนิ 1 กโิ ลกรมั /สปั ดาห์ หากพบว่านา้ หนักลดลงมากกว่า 1 กโิ ลกรมั ใน 1 สปั ดาห์ อาจเกดิ ภาวะทารกเจรญิ เตบิ โตชา้ ในครรภไ์ ด้ - ประเมินสญั ญาณชีพผูค้ ลอด โดยเฉพาะความดันโลหติ เนอื่ งจากภาวะความดันโลหติ สงู ขณะตงั้ ครรภ์ ทาใหเ้ กิดภาวะรกเสื่อมเรว็ กว่าปกติ หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผคู้ ลอดที่มภี าวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอ่ยี มเจรญิ 32

2. กำรพยำบำลผู้คลอดขณะไดร้ บั ยำชักนำกำรคลอด ยำทไี่ ด้รบั กจิ กรรมกำรพยำบำล Prostaglandin E2 (PGE2) - อธบิ ายผคู้ ลอดใหเ้ ข้าใจเกีย่ วกบั วัตถุประสงคข์ องการให้ยา และ Dioprostone gel 0.5 mg (prepidil) อาการขา้ งเคียงของยาทอ่ี าจเกดิ ขึ้นได้ Dioprostone insert 10 mg (Cervidil) - ติดตามประเมินและบันทึกสญั ญาณชพี หลงั ใหย้ าทกุ 15 นาที ใน 1 ชัว่ โมงแรกหลงั ให้ยา (Formula: C20H32O5) - ตดิ ตามประเมนิ บันทกึ การหดรดั ตัวของมดลูก และฟงั FHS ทกุ 1 ช่ัวโมง หลงั จากนั้นตดิ ตามประเมินทกุ 4 ช่ัวโมง - หลังใหย้ า 1 ชั่วโมง on NST เพื่อประเมนิ สุขภาพทารกในครรภ์ ออกฤทธโิ์ ดยตรงตอ่ ปากมดลูก ทาใหป้ าก และการหดรัดตวั ของมดลกู มดลูกนุ่ม และเปิดขยาย ใชเ้ พื่อการชักนาการ - ตรวจภายในเพื่อตดิ ตามการเปดิ ขยายของปากมดลูก ทกุ 2-4 คลอด ชว่ั โมง หรอื ตามอาการ - ตดิ ตามสงั เกตอาการข้างเคยี งของยา เชน่ ปวดศีรษะ คลนื่ ไส้ อาเจียน ท้องเสีย มไี ข้ และการหดรดั ตวั ของมดลกู รุนแรง เปน็ ตน้ -ติดตามอาการเจบ็ ครรภ์ ประเมนิ ระดับความปวด และดแู ลใหย้ า บรรเทาความปวดตามแผนการรกั ษา Prostaglandin E1 - อธบิ ายผคู้ ลอดใหเ้ ข้าใจเกย่ี วกบั วัตถุประสงค์ของการให้ยา และ Misoprostol tablet 100 หรอื 200 mg อาการขา้ งเคียงของยาท่อี าจเกดิ ขน้ึ ได้ (Cytotec) - ตดิ ตามประเมนิ และบันทกึ สญั ญาณชพี หลงั ให้ยาทุก 15 นาที ใน (Formula: C22H38O5) 1 ชว่ั โมงแรก และหลังจากนน้ั ตดิ ตามประเมนิ ทุก 4 ช่ัวโมง - ติดตามสังเกตอาการข้างเคยี งของยา กรณีใหย้ ารับประทาน เช่น ออกฤทธก์ิ ระตุน้ ให้ปากมดลกู นมุ่ และเปดิ ปวดท้อง ท้องเสีย คล่ืนไส้ อาเจียน ท้องอืดหรือท้องผูก เป็นต้น ขยาย/ใชใ้ นการชกั นาการคลอด กรณไี ดร้ ับยาทุก 4-6 ชว่ั โมง อาจมีอาการไขส้ งู หนาวส่นั ได้ - ติดตามประเมนิ เสียงหัวใจทารกในครรภ์ทกุ 2 ชัว่ โมง - ตดิ ตามประเมนิ บันทึกการหดรดั ตัวของมดลูก และฟัง FHS ทุก 1 ช่ัวโมง หลังจากน้ันติดตามประเมินทุก 4 ช่ัวโมง ซ่ึง FHS pattern ตอ้ งอยูใ่ นเกณฑ์ปกติ Category I หรือ II - ในการชักนาการคลอดควรเร่ิมยา oxytocin ภายหลังให้ cytotec dose สุดท้ายอย่างน้อย 4 ชั่วโมง เพ่ือป้องกัน ภาวะแทรกซอ้ นรนุ แรงจากอาการไมพ่ งึ ประสงคข์ องยา- Oxytocin - ให้ยาโดยผสม oxytocin 10 unit ในสารน้า 1000 ml. ให้ทาง (Pitocin) หลอดเลอื ดดาโดยใช้ Infusion pump ในการควบคมุ อตั ราการ ออกฤทธิต์ ่อกล้ามเน้อื มดลกู ทาให้เกดิ การหด ไหลของยา ปกติเร่ิมท่ี 8-10 drop/min หรอื รดั ตวั ของมดลกู ใชใ้ นการกระตุ้นการหดรดั - ตดิ ตามประเมินและบันทกึ การหดรดั ตัวของมดลกู ทกุ 30 นาที หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผูค้ ลอดท่ีมภี าวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอ่ยี มเจริญ 33

ยำท่ีไดร้ ับ กจิ กรรมกำรพยำบำล ตัวของมดลูกในระยะคลอด ในระยะ active phase ประเมินทกุ 5-10 นาที ในระยะที่ 2 ของ การคลอด หากพบการหดรดั ตัวของมดลูกผิดปกติ tetanic contraction หรอื การหดรัดตัวของมดลกู ถ่ี มากกวา่ 2 นาที ให้ หยดุ ยาและรายงานแพทยท์ ันที -On EFM monitor เพอ่ื ติดตาม FHS ตลอดเวลาที่ใหย้ า และ บนั ทกึ ทกุ 30 นาที ในระยะ active phase ประเมินทุก 5-10 นาที ในระยะที่ 2 ของการคลอด หรือฟังทกุ ครง้ั หลังการเบง่ คลอด หากพบ abnormal FHR pattern ใหร้ ายงานแพทย์ - ติดตามบันทึกสารน้าเขา้ -ออก (I/O) ทกุ 4 ช่วั โมง เพอื่ ตดิ ตาม ภาวะ water intoxication - ดแู ลใหข้ อ้ มูลเกีย่ วกับการคลอด ความก้าวหน้าของการคลอด เป็นระยะ - ตดิ ตามอาการข้างเคียงจากยา เช่น มดลูกหดรัดตวั ถแ่ี ละรนุ แรง (hyper-stimulation of uterus) มดลกู รก และทารกไดร้ บั ออกซเิ จนไมเ่ พียงพอซึง่ จะส่งผลให้ทารกขาดออกซิเจน (fetal distress) ได้ เฝา้ ระวังการเกิดภาวะคลอดเฉียบพลนั ซึง่ อาจ ส่งผลใหเ้ กิดการฉกี ขาดของปากมดลกู และภาวะมดลกู แตกได้ - ติดตามบันทึกสญั ญาณชพี ทุก 2-4 ช่ัวโมง โดยเฉพาะความดัน โลหติ เนอื่ งจากยาอาจจะทาให้เกดิ ความดนั โลหิตตา่ ได้ -ตดิ ตามประเมนิ ระดบั ความปวดขณะมดลกู หดรดั ตัว และดูแล บรรเทาปวดตามอาการ เชน่ การหายใจบรรเทาปวด การลบู หนา้ ทอ้ ง การนวดหลัง ใหย้ าบรรเทาปวดตามแผนการรกั ษา เปน็ ตน้ (Cunningham, 2014:525; Ricci, 2013:751) 3. กำรพยำบำลด้ำนจิตสังคมเมอ่ื รับรู้วำ่ ตง้ั ครรภ์เกินกำหนด - ประเมนิ การรับรู้และความรขู้ องมารดาเกยี่ วกบั การสงั เกต การดน้ิ ของทารกในครรภ์ การสังเกต ขนาดของมดลูกท่ีลดลงมากกวา่ ปกติ การรบั รูป้ ระโยชนข์ องการตรวจพเิ ศษ เชน่ NST, CST, Ultrasound การ รับรเู้ กย่ี วกบั ภาวะสขุ ภาพของทารกในครรภเ์ ม่อื เข้าสรู่ ะยะคลอด เชน่ ทารกถา่ ยขีเ้ ทา เปน็ ต้น เพ่ือใหข้ อ้ มลู ในส่วน ทผ่ี ู้คลอดยังไมร่ หู้ รอื ไมเ่ ขา้ ใจ ใหร้ บั รู้อย่างถูกต้อง เพอื่ ลดความกงั วลและใหค้ วามร่วมมอื ในการดแู ลรกั ษา - ประเมินความตอ้ งการ การพักผ่อน และดแู ลใหไ้ ด้รบั การพกั ผ่อนอย่างเพียงพอ เนอ่ื งจากผ้คู ลอดอยู่ใน ระยะไตรมาสทส่ี ามยาวนานกวา่ ปกติ และมคี วามวิตกกงั วลเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภเ์ กนิ กาหนด และการคลอด อาจทาใหน้ อนไมห่ ลบั และพกั ผอ่ นไมเพยี งพอ หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผคู้ ลอดทม่ี ภี าวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอีย่ มเจรญิ 34

- ประเมินภาวะวติ กกังวล เครียด ซึมเศรา้ ของผ้คู ลอด อยู่เปน็ เพอ่ื น ดูแลช่วยเหลอื โดยการพูดคุยให้ ข้อมูล ใหก้ าลงั ใจ ปลอบโยน และเปิดโอกาสใหผ้ ู้คลอดไดพ้ ดู คยุ สอบถามข้อสงสยั ข้อกังวล และระบายความรสู้ กึ วิตกกงั วลต่างๆที่เกดิ ขึน้ - แนะนาให้ใชว้ ธิ ีการเบี่ยงเบนความสนใจ เช่น อ่านหนงั สอื ดทู วี ี ฟังเพลง หรอื เทคนิคการผอ่ นคลาย เพ่ือลดความตงึ เครียดทางด้านรา่ งกายและจิตใจ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ทำรกเจรญิ เตบิ โตช้ำในครรภ์ (Fetal Growth Restriction: FGR/Intrauterine Growth Restriction: IUGR) อบุ ัตกิ ำรณ์ ทารกเจรญิ เติบโตช้าในครรภ์ พบไดป้ ระมาณ 1/3 ถึง 1/4 ของทารกทง้ั หมดที่นา้ หนกั แรกคลอดต่ากว่า 2,500 กรัม ในประเทศพฒั นาแล้วพบรอ้ ยละ 4-8 ของทารกคลอดทั้งหมด ในประเทศด้อยพฒั นาหรอื กาลงั พัฒนา พบรอ้ ยละ 6-30 ของทารกคลอด (ปรศิ นา พานชิ กลุ , 2560:187) ในทวีปเอเชียพบรอ้ ยละ 75 ของทารกคลอด ทัง้ หมด (Sharma et al., 2016:67-68) ควำมหมำย ทารกเจริญเติบโตชา้ ในครรภ์ (Fetal Growth Restriction: FGR/Intrauterine Growth Restriction: IUGR) หมายถงึ ทารกท่ีมีน้าหนกั ต่ากว่าปกตเิ มอ่ื เทยี บกับนา้ หนกั ทารก ณ อายุครรภ์น้นั American College of Obstetricians and Gynecologist: ACOG ปี 2020 (Lees et al., 2020) ได้ให้ความหมาย FGR หมายถึง ทารก ในครรภ์ทีป่ ระมาณน้าหนักตา่ กว่าเปอรเ์ ซน็ ไทลท์ ่ี 10 เทียบ ณ อายุครรภน์ ั้น และมคี วามเส่ียงต่อภาวะแทรกซ้อน หลงั คลอด และภาวะผดิ ปกตใิ นระยะสงู กว่าทารก SGA สว่ นคาว่าทารกตวั เล็กเมือ่ เทียบกับอายคุ รรภ์ (small-for- gestational age, SGA) หมายถงึ ทารกแรกเกดิ ครบกาหนดที่มีน้าหนกั ตวั ตา่ กวา่ เกณฑเ์ มอื่ เทียบกบั อายคุ รรภ์ (Cunningham et al., 2014:874; Sharma et al., 2016:67-68) แต่ไม่ตา่ กวา่ เปอรเ์ ซน็ ไทลท์ ่ี 10 เมอื่ เทียบ ณ อายคุ รรภ์น้นั และไมม่ คี วามเสีย่ งต่อการเกดิ ภาวะแทรกซ้อนหลงั คลอด (Lees et al., 2020) FGR/IUGR ใชก้ ับทารกแรกเกิดหรือทารกในครรภ์ที่นา้ หนกั ตัวต่ากวา่ เปอรเ์ ซน็ ไทล์ท่ี 10 และมีอาการ แสดงของภาวะขาดสารอาหาร และภาวะเจรญิ เตบิ โตช้าในครรภ์รว่ มด้วย (Sharma et al., 2016:67) เชน่ ผอม ซีด ผิวหนังแห้ง สายสะดือเลก็ ผอม และมสี คี ลา้ หรือสเี ทาเงนิ (Pagano, 2018:3) ซึ่งแบ่งเปน็ 2 ระดับ ได้แก่ moderate IUGR คือ ทารกท่นี ้าหนักอยรู่ ะหว่างเปอรเ์ ซ็นไทล์ที่ 3-10 และ Severe IUGR คือ ทารกทนี่ ้าหนัก น้อยกว่าเปอรเ์ ซน็ ไทลท์ ี่ 3 (Sharma et al, 2016:68) และส่วนใหญม่ กั จะพบผลลพั ธ์ทไี่ ม่ดีของการตงั้ ครรภ์ใน หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดทมี่ ีภาวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอี่ยมเจรญิ 35

ทารกกลุ่มน้ี อยา่ งไรกต็ ามทารกแตล่ ะคนมกี ารเตบิ โตท่แี ตกตา่ งกันข้นึ อย่กู บั เพศ เชือ้ ชาติ จานวนครั้งการตง้ั ครรภ์ ของมารดา น้าหนกั และสว่ นสงู ของมารดา ทาให้พบทารกทม่ี ขี นาดตัวเล็กตามธรรมชาติโดยไมม่ พี ยาธสิ ภาพใดๆได้ (ปริศนา พานิชกลุ , 2560:187, Cunningham et al., 2014:872-87) ชนดิ ของทำรกเติบโตช้ำในครรภ์ แบง่ ออกเป็น 2 ชนดิ ดงั นี้ 1. ทำรกเตบิ โตช้ำในครรภ์แบบไดส้ ัดส่วน (symmetrical) หมายถึง ทารกท่ีมกี ารเจริญเติบโตช้าใน ทุกสว่ นของร่างกาย (พบร้อยละ 20-30) ที่นา้ หนักและขนาดกระดกู ของทารกทีว่ ดั ได้ (skeletal dimensions) มี ขนาดตา่ กวา่ ทารกปกติ (ปริศนา พานิชกุล, 2560:188) พบว่าเกดิ จากความผิดปกตทิ ม่ี ผี ลกระทบต้ังแต่ระยะแรก ของการตง้ั ครรภ์ สง่ ผลใหท้ ารกเจริญเติบโตจากการแบง่ ตัวของเซลลท์ ี่เรว็ กว่ากวา่ ปกติ (hyperplasia) ทาให้ขนาด และจานวนของเซลลล์ ดลง มกั เกิดจากปจั จยั ภายในตวั ทารกเอง เช่น โครโมโซมผดิ ปกติ หรอื โครงสรา้ งของทารก ผดิ ปกติ ส่วนสาเหตุที่พบไดน้ อ้ ยคือเกิดจาการติดเชื้อ การไดร้ ับยาหรือสารเคมีในระยะแรกของการต้ังครรภ์ (Cunningham et al., 2014:872) จะพบลกั ษณะอัตราส่วนของเส้นรอบศรี ษะ (head circumference: HC) ต่อ เส้นรอบทอ้ ง (abdominal circumference: AC) หรอื HC/AC ratio อย่ใู นเกณฑป์ กติ คอื <3 เซนติเมตร (Sharma et al, 2016:68) ทารกกลมุ่ นีม้ คี วามเสย่ี งในระยะยาว คือ การทางานของระบบประสาทผดิ ปกติ และ การพยากรณ์โรคของกลมุ่ นี้ก็จะข้ึนอยกู่ บั สาเหตุ หากเกิดจากความผิดปกติของโครโมโซมหรือโครงสรา้ งของ รา่ งกายผิดปกตโิ ดยไม่มีการติดเชื้อ กจ็ ะไมเ่ สี่ยงต่อการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ น เพราะอาจจะเป็นทารกตัวเล็กตาม ธรรมชาติ การพยากรณโ์ รคดี แต่ symmetrical IUGR ทเี่ กดิ ตัง้ แต่ระยะแรกของการตงั้ ครรภ์ทสี่ งสัยเกิดจาก โครโมโซมหรือโครงสรา้ งผิดปกตริ ่วมกับมกี ารตดิ เชือ้ การพยากรณ์โรคจะไมด่ ี (ปริศนา พานชิ กลุ , 2560:188; Sharma et al, 2016:68) 2. ทำรกเตบิ โตชำ้ แบบไมไ่ ด้สัดส่วน (asymmetrical) หมายถึง ทารกท่ีอตั ราการเจรญิ เติบโตของ ท้องช้ากวา่ ปกติ (พบได้รอ้ ยละ 70-80) เกิดจากการลดลงของเน้อื เยอื่ ไขมนั ใตผ้ วิ หนงั (subcutaneous) และ กลโู คสท่สี ง่ มาทตี่ บั ทาใหล้ ดการขยายขนาดของตบั ทารกกล่มุ น้จี งึ มนี ้าหนกั ตวั ตา่ กว่าปกติ แตอ่ ตั ราการโตของเส้น รอบศรี ษะและขนาดของกระดกู เปน็ ปกติ ทาให้ HC/AC ratio มากกว่าปกติ คอื > 3 เซนติเมตร (Sharma et al, 2016:68) สว่ นใหญเ่ กิดจากปจั จัยภายนอกท่ีมผี ลทาใหเ้ ลอื ดไปเลี้ยงรกและทารกไดไ้ ม่ดี ทารกจงึ ปรบั ตวั โดยการ ลดเลือดที่ไปเลี้ยงอวัยวะที่ไมส่ าคญั แตย่ ังคงสง่ เลือดทม่ี อี อกซเิ จนและสารอาหารไปเลีย้ งทส่ี มอง (brain sparing) มักเกิดในชว่ งหลงั ของการตงั้ ครรภ์ ในมารดาทม่ี โี รคทางอายรุ กรรมรว่ มกบั การตง้ั ครรภ์ หรอื มคี วามผดิ ปกติของรก เอง มีความเส่ียงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอดและหลงั คลอดไดส้ งู เชน่ perinatal hypoxia, neonatal hypoglycemia เป็นต้น (ปรศิ นา พานิชกลุ , 2560:188; Cunningham et al, 2014:877) แต่การ พยากรณ์โรคค่อนขา้ งดี เนือ่ งจากสมองมีการเจรญิ เติบโตตามปกติ ถ้าหากเป็น IUGR ชนดิ ไม่รนุ แรง สามารถเลยี้ ง ใหโ้ ตทนั เดก็ ปกตไิ ด้ (ปริศนา พานชิ กุล, 2560:188) หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผคู้ ลอดทมี่ ภี าวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอ่ียมเจริญ 36

นอกจากนม้ี บี างรายงานพบวา่ มีทารก IUGR มีลกั ษณะของทั้ง 2 ชนิดทกี่ ลา่ วมา เรียกวา่ mixed IUGR พบไดบ้ ่อยในประเทศทกี่ าลงั พฒั นา (Sharma et al, 2016:67) สำเหตแุ ละปจั จัยเส่ียง สาเหตุที่ทาให้เกดิ ทารกเติบโตชา้ ในครรภ์ แบ่งเปน็ 3 ส่วน ได้แก่ สาเหตจุ ากหญิงตง้ั ครรภ์ สาเหตจุ าก ทารก และรก การเกดิ IUGR อาจจะเกดิ จากหลายสาเหตรุ ่วมกนั ได้ สาเหตแุ ละปจั จยั เส่ียงทสี่ ง่ เสริมใหเ้ กดิ IUGR สรปุ ได้ดังนี้ หญงิ ตัง้ ครรภ์ ทำรก รก 1. มารดาอายุน้อยกว่า 16 ปี หรือมากกว่า 1. พนั ธุกรรมหรือโครโมโซมผิดปกติ 1. น้าหนักของรก < 350 กรมั 35 ปี 2. มีโรคทางอายุรกรรมรว่ มขณะต้ังครรภ์ 2. ความผิดปกติของโครงสร้างทารกแต่ 2. ความผิดปกติของรก เช่น เนื้องอก เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสงู โรคหลอด กาเนดิ ของรก รกลอกตัวก่อนกาหนดเร้ือรัง รก เลอื ด โรคไต SLE เป็นตน้ หรอื มี เกาะต่า รกขาดเลือดและมีเน้ือตาย ภาวะแทรกซ้อนขณะต้ังครรภ์ เช่น PIH, (infarction) pre-eclampsia 3. มีภาวะทุพโภชนาการ น้าหนักตัวน้อย 3. การติดเชื้อ เช่น หัดเยอรมัน ซิฟิลิส 3. ความผิดปกตขิ องสายสะดือ เช่น กว่า 45 กก. ค่าดัชนีมวลกายน้อยกว่า 20 วัณโรค มาลาเรีย cytomegalovirus Velamentous cord insertion มี กก/เมตร2 toxoplasmosis เป็นตน้ หลอดเลือดแดงทส่ี ายสะดอื เพียง 1 เสน้ 4. เชือ้ ชาติ/เผ่าพันธุ์ หญิงต้ังครรภ์มีตัวเล็ก 4. มภี าวะ Confined placental ตามธรรมชาติอยู่แล้ว หรืออาศัยอยู่ในพ้ืนที่ mosaicism (CPM) เป็นความผิดปกติ สูง(>10,000 ฟุต) และมีภาวะ hypoxia ทางพนั ธกุ รรมของรก 5. ใช้สารเสพติด เช่น สูบบุหร่ี รวมถึงควัน บุหรี่มือสอง ด่ืมแอลกอฮอล์ ใช้สารเสพติด กลุ่มกัญชาหรือโคเคน หรือใช้ยาที่เป็น อันตรายต่อทารก เช่น warfarin, steroids, ยากนั ชัก เปน็ ต้น 6. ใชเ้ ทคโนโลยชี ว่ ยการเจรญิ พนั ธ์ุ การตั้งครรภ์แฝด (ปรศิ นา พานิชกุล, 2560:188-9; Sharma et al, 2016:70-71) อำกำรและอำกำรแสดง อาการแสดงของภาวะ IUGR คอื ทารกแรกเกดิ มขี นาดหรือน้าหนักตวั ต่ากวา่ เปอร์เซ็นไทลท์ ่ี 10 เมื่อ เทยี บกับทารกทอี่ ายุครรภเ์ ท่ากนั ร่วมกับมอี าการแสดงของภาวะขาดสารอาหาร ได้แก่ ศีรษะมีขนาดใหญ่กวา่ ลาตวั กระหม่อมหน้ามขี นาดใหญ่และกว้าง ขนาดลาตัวเลก็ ผอม ซีด เห่ียว ผวิ แห้ง เล็บมือยาว สายสะดือเล็กผอม หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผูค้ ลอดท่ีมภี าวะฉุกเฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอ่ยี มเจรญิ 37

มีสขี ี้เทาปนหรอื เป็นสีเทาเงิน นว้ิ มอื -น้วิ เทา้ ยาวไมส่ มส่วนกบั ลาตวั ต่นื ตวั มากกว่าปกติ อวัยวะเพศ หัวนมและลาน นมมีขนาดเลก็ (Pagano, 2018:2; Sharma et al, 2016:73-74) กำรวินิจฉัย กำรตรวจคดั กรองและประเมนิ กำรเติบโตช้ำของทำรกในครรภ์ เปน็ สว่ นสาคญั ท่ใี ช้ในการวินจิ ฉยั ซึง่ มีวธิ กี าร ตรวจประเมิน ดังน้ี 1. กำรซักประวตั ิ เพื่อคดั กรองปัจจยั เสี่ยง เช่น โรคประจาตวั การสบู บหุ ร่ี ด่ืมสรุ า เคยคลอดทารกทมี่ ี น้าหนักตัวนอ้ ย หรือมภี าวะ IUGR รวมถงึ การคานวณอายุครรภท์ ถ่ี กู ตอ้ งแม่นยาเป็นสงิ่ สาคญั ท่จี ะนามาเปน็ ขอ้ มลู ประกอบการวนิ จิ ฉัย IUGR ซ่งึ การคานวณอายคุ รรภไ์ ด้จากประวตั ิ LMP การตรวจครรภ์เพอื่ หาระดับยอดมดลกู หรือตรวจ ultrasound ในการฝากครรภ์ชว่ งแรกเพื่อเทยี บกับอายุครรภ์ 2. กำรตรวจรำ่ งกำย ทาโดย 2.1 ตดิ ตามการเพม่ิ ขน้ึ ของน้าหนักตัวหญงิ ตัง้ ครรภ์ หากพบวา่ ขณะตั้งครรภน์ ้าหนกั ตัวไมเ่ พม่ิ ข้ึน ตามเกณฑ์ทก่ี าหนดมากๆ มคี วามเสย่ี งท่ีทารกจะมีขนาดตวั เลก็ กว่าปกติ ควรตรวจประเมนิ วธิ อี น่ื เพมิ่ เติม 2.2 การคลาขนาดของทารกทางหน้าทอ้ ง แตว่ ธิ นี ไี้ ม่ค่อยแม่นยาในการทานายน้าหนกั ทารกท่ีคลอด นา้ หนักตวั น้อย 2.3 การวัดความสูงของยอดมดลกู ในระยะฝากครรภ์ โดยวดั จากขอบบนกระดูกหัวหน่าวถงึ ยอด มดลกู (symphysis-fundal height: SFH) เรม่ิ ที่อายุครรภ์ 20 สปั ดาห์จนถงึ ครบกาหนด การวดั ยอดมดลกู เป็น เซนติเมตรจะไดค้ ่าใกลเ้ คยี งกับอายคุ รรภเ์ ป็นสัปดาห์ + 2 สัปดาห์ ในช่วงอายุครรภ์ 20-34 สปั ดาห์ เพ่อื ตดิ ตาม การเตบิ โตของทารก ซงึ่ วิธีนม้ี ขี ้อจากัด คือจะมีความคลาดเคล่อื นสงู หากหญงิ ตง้ั ครรภม์ ภี าวะอว้ น ท่าทารกผดิ ปกติ มเี นือ้ งอกทมี่ ดลกู ปริมาณน้าครา่ มาก และเมือ่ อายุครรภ์มากข้ึนจะพบ fetal head engagement หากวัดยอด มดลกู แล้วพบว่าได้คา่ ตา่ งจากอายุครรภ์ >3 เซนตเิ มตร ใหป้ ระเมินดว้ ยการ ultrasound (ปริศนา พานิชกุล, 2560:189; Cunningham et al., 2014:180; Ross, 2020:5-7) 3. กำรตรวจประเมินด้วยวิธีอื่นๆ 3.1 กำรตรวจด้วย ultrasound 3.1.1 กำรหำอำยคุ รรภ์ท่ถี ูกต้อง (gestational age measurement) ทาโดยการวดั crown-to-rump length ในไตรมาสแรก หรอื วัดสว่ นต่างๆของทารกในช่วงตน้ ของไตรมาสทส่ี อง หากอายคุ รรภ์ จากการ US ต่างจากอายคุ รรภท์ ่ีคานวณจาก LMP ไมเ่ กิน 7 วนั ในไตรมาสแรก (อายุครรภ์ <13 สัปดาห)์ หรอื ไม่ เกิน 14 วนั ในไตรมาสที่ 2 (อายคุ รรภ์ 14-26 สัปดาห)์ ใหถ้ ือวา่ อายคุ รรภท์ ่คี านวณจาก LMP เช่ือถือไดใ้ ห้ระบุวนั ครบกาหนดคลอดและไม่ควรเปลยี่ นแปลงอกี (ปริศนา พานชิ กลุ , 2560:190) 3.1.2 กำรวดั สดั ส่วนของทำรก (fetal biometry) นิยมทาในช่วงหลงั ไตรมาสแรก (อายุครรภ์ ไม่เกนิ 20 สัปดาห)์ โดยวดั 4 parameter หลกั เพอื่ เทียบกบั ขนาดปกตใิ นชว่ งอายุครรภ์น้ันๆ ได้แก่ เสน้ ผา่ น หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผ้คู ลอดท่ีมภี าวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอยี่ มเจริญ 38

ศูนย์กลางศรี ษะส่วน biparietal (BPD) เส้นรอบศรี ษะ (HC) เสน้ รอบท้อง (AC) และความยาวกระดูกต้นขา (femur length: FL) ซ่งึ AC เป็นค่าทมี่ ีความไวที่สุดในการบ่งชีว้ า่ มภี าวะ IUGR ชนดิ asymmetrical (sensitivity=98.1%) เมอื่ เทยี บกบั parameter อื่น (ปริศนา พานิชกลุ , 2560:190; Ross, 2020:6) 3.1.3 กำรประมำณคำ่ น้ำหนกั ทำรก (estimated fetal weight: EFW) เป็นวิธีที่ดที ีส่ ดุ และ ใช้มากทีส่ ดุ ในการทานายภาวะ IUGR โดยการนาค่า parameters ทงั้ 4 มาคานวณนา้ หนักทารก ซึง่ EFW มีคา่ ความไวในการบ่งชี้ภาวะ IUGR ท่ี 85.7% และมีความแมน่ ยาในการทานายภาวะ IUGR ในกลุ่ม severe ถงึ 50% (Ross, 2020:6) 3.1.4 กำรติดตำมกำรเจรญิ เติบโตของทำรก (growth velocity) โดยติดตามค่า AC และ EFW ของทารก เพอื่ ชว่ ยทานายการเกดิ IUGR ซง่ึ ระยะหา่ งของการตรวจควรหา่ งกนั 2-3 สปั ดาห์ ขนึ้ ไป 3.1.5 กำรประเมินอัตรำสว่ นกำรเจรญิ เติบโตของทำรก (body proportions) โดยใช้ค่า HC/AC ratio ซึง่ ค่าปกติท่วั ไปจะ >1.0 ท่ีอายุครรภ์ <32 สปั ดาห์ และประมาณ 1.0 ทอ่ี ายุครรภ์ 32-34 สัปดาห์ แต่ความไวและความจาเพาะตอ่ กรทานาย IUGR น้อยกว่าการใช้ AC หรือ EFW (ปริศนา พานชิ กลุ , 2560:190) 3.1.6 กำรประเมินปริมำณนำ้ ครำ่ (amniotic fluid volume) ปรมิ าณน้าครา่ ทล่ี ดลงเป็น ขอ้ มลู สาคัญอกี ประการหน่งึ ทบ่ี ่งชถี้ ึงภาวะ IUGR แมว้ ่าปรมิ าณนา้ คร่าอาจจะใชท้ านายภาวะ IUGR ไดเ้ พยี ง เลก็ นอ้ ย แต่ปริมาณน้าคร่าแสดงถึงการมสี ขุ ภาพทดี่ ขี องทารกในครรภ์ โดยการวดั ปริมาณนา้ ครา่ สมารถทาได้ 2 วธิ ี ดังนี้ - การวดั single deepest vertical pocket (SDVP) หรอื maximum vertical pocket (MVP) คือวดั ปรมิ าณน้าคร่าในมดลกู ท่ีเห็นจาก ultrasound เพยี งตาแหนง่ เดียวบริเวณทีม่ ีนา้ ครา่ มากทส่ี ุด หาก คา่ <2 เซนตเิ มตร หมายถงึ มีภาวะนา้ คร่านอ้ ย (oligohydramnios) ซึง่ คา่ ทล่ี ดลงสัมพันธก์ ับการเกดิ IUGR ท่ี สูงข้ึน โดย MVP>2 cm พบอัตราการเกดิ IUGR=5%, MVP<2 cm IUGR= 20% และ MVP<1 cm IUGR=39% (Ross, 2020:6) - การวดั 4-quadrant amniotic fluid index (AFI) เปน็ การคดิ ผลรวมของค่าการวดั pocket ของนา้ ครา่ 4 quadrant ในมดลกู หากคา่ <5 เซนตเิ มตร หมายถงึ ปริมาณนา้ คร่านอ้ ย 3.1.7 กำรตรวจหำควำมผิดปกตทิ ำงกำยภำพของทำรก สำยสะดือ และรก จากการศึกษา พบว่าทารก IUGR มีความผดิ ปกตทิ างร่างกายรว่ มด้วยรอ้ ยละ 10 จึงแนะนาใหต้ รวจ US หาความผดิ ปกติของ ทารกในช่วงอายคุ รรภ์ 18-20 สปั ดาห์ (ปริศนา พานิชกลุ , 2560:191) 3.1.8 กำรตรวจควำมผดิ ปกตกิ ำรไหลเวียนเลอื ดของสำยสะดือ (Dropper velocimetry) คือการตรวจเพอื่ วดั คา่ แรงดนั เลอื ดในสายสะดอื ดอู ตั ราการไหลและรปู แบบการไหลเวยี นเลอื ดในสายสะดือ ซึ่งจะ สามารถบอกความผิดปกติของหลอดเลือดสายสะดือ เชน่ มหี ลอดเลอื ดแดงเพยี ง 1 เส้น มกี ารไหลยอ้ นกลับของ หน่วยที่ 6 การพยาบาลผคู้ ลอดทมี่ ภี าวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอีย่ มเจรญิ 39

เลอื ดในระบบไหลเวยี นของทารก ซงึ่ ช่วยในการวินจิ ฉยั ความผิดปกตทิ ่เี ป็นสาเหตขุ อง IUGR ได้ (ปริศนา พานิชกลุ , 2560:191; Ross, 2020:7) กำรตรวจหำสำเหตอุ ื่นๆของกำรเตบิ โตช้ำในครรภ์ 1. กำรตรวจโครโมโซม แนะนาใหต้ รวจในกรณที เ่ี กิดเรว็ ตั้งแตไ่ ตรมาสที่ 2 (กอ่ นอายคุ รรภ์ 23-24 สัปดาห)์ หรือในกลมุ่ IUGR ท่ีรนุ แรง (moderate IUGR) นอกจากนย้ี งั ควรตรวจ IUGR ในรายท่ี US marker สมั พันธ์กบั โครโมโซมผิดปกติ (ปริศนา พานชิ กลุ , 2560:192) 2. กำรตรวจกำรติดเชอื้ ซึ่งเปน็ สาเหตุของการเกดิ IUGR ไดร้ อ้ ยละ 5-10 การติดเชอ้ื ที่พบได้ บอ่ ย คือ cytomegalovirus และหดั เยอรมนั ส่วนเชอ้ื อน่ื ๆทพี่ บ ได้แก่ งสู วัดทรี่ นุ แรง อสี ุกอีใส ซิฟลิ สิ มาลาเรยี toxoplasmosis และ HIV กรณีหญงิ ตัง้ ครรภม์ อี าการเข้าไดก้ ับการตดิ เช้ือ เช่น ไขส้ งู หรอื US พบทารกในครรภม์ ี ลักษณะสมั พนั ธก์ ับการตดิ เชอ้ื เชน่ พบหนิ ปนู ท่สี มอง/ตบั มี ventriculomegaly ทารกบวมนา้ อาจต้องตรวจ เลอื ดหญงิ ตง้ั ครรภ์ เชน่ TORCH titer ติดตามการเปล่ียนแปลง หรอื เจาะนา้ ครา่ ตรวจ DNA ไวรสั หากพบ IUGR ชนดิ รุนแรงแนะนาให้ตรวจ CMV และ toxoplasmosis (ปรศิ นา พานิชกลุ , 2560:193) ผลกระทบของกำรเจรญิ เตบิ โตช้ำของทำรกในครรภ์ มำรดำ ทำรก ดำ้ นร่ำงกำย ระยะแรก - เสีย่ งตอ่ การผา่ ตัดคลอด - เกิดความพิการแต่กาเนิด - เสย่ี งไดร้ ับการชกั นาการคลอด - เสี่ยงต่อการเสียชีวติ - เสยี่ งต่อการคลอดก่อนกาหนด - คลอดก่อนกาหนด - มภี าวะแทรกซ้อนหลังคลอด ได้แก่ hypoglycemia, ดำ้ นจติ ใจ hypothermia, hyper-bilirubinemia, polycythemia, - วิตกกงั วลเกีย่ วกับภาวะสขุ ภาพของทารกในครรภ์ meconium aspiration, RDS, intraventricular - วิตกกงั วลเกย่ี วกบั วิธกี ารคลอดและความพร้อมในการ hemorrhage, NEC เตรียมตวั คลอด - ตอ้ งเขา้ รบั การรกั ษาตวั ใน NICU และระยะเวลาการพักรักษา ตวั ใน รพ. นานขนึ้ ระยะยำว - เสี่ยงตอ่ การเป็นโรคหัวใจและหลอดเลอื ดสูงขึน้ - พัฒนาการดา้ นร่างกายและสติปัญญาช้ากว่าปกติ - การทางานของระบบประสาทและสมองผดิ ปกติ (Sharma et al., 2016: 72-77; Ross, 2020: 8-9) กำรรกั ษำ การรกั ษา IUGR หลักสาคัญคือ การเฝา้ ระวงั ตดิ ตามการเจรญิ เติบโตของทารก และตดิ ตามประเมิน ภาวะสุขภาพทารกในครรภ์ รวมถงึ การวางแผนการคลอดในเวลาท่เี หมาะสม ในกรณีทารก IUGR กลมุ่ ทเ่ี กดิ จาก uteroplacental insufficiency (UPI) มีแนวทางการดูแลรกั ษา (ปริศนา พานิชกุล, 2560:193-95) ดงั นี้ หน่วยท่ี 6 การพยาบาลผคู้ ลอดทมี่ ีภาวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอ่ียมเจรญิ 40

1. กำรใหค้ ำปรึกษำแนะนำ เป็นการให้ขอ้ มลู แกห่ ญงิ ตงั้ ครรภแ์ ละครอบครวั เกยี่ วกับสาเหตุ การ พยากรณโ์ รค ความเส่ียงตอ่ การเกิดภาวะแทรกซอ้ นระหว่างคลอด การเตรยี มความพรอ้ มในการคลอด การให้ ความสาคญั กับการมาตรวจตามนัดเพ่ือตดิ ตามภาวะสขุ ภาพของทารกในครรภ์ ความเสี่ยงของทารก และการดแู ล ในระยะหลงั คลอด 2. กำรติดตำมประเมินภำวะสุขภำพทำรกในครรภ์ หากสงสยั ว่ามีภาวะ IUGR ให้ตรวจยนื ยนั การ วนิ ิจฉยั ประเมินภาวะสุขภาพในครรภ์ และตรวจหาความผดิ ปกตขิ องทารก เพอ่ื คน้ หาความเสยี่ งต่อการเสยี ชีวิตใน ครรภ์ และการเกิดภาวะแทรกซอ้ น โดยการประเมินภาวะสขุ ภาพทารกในครรภ์ ทาได้ดังน้ี 2.1 ให้หญงิ ต้งั ครรภ์นบั ลกู ดน้ิ (fetal movement count: FMC) โดยนับการดิน้ ของทารกทุกวนั วันละ 3 เวลา หลงั อาหาร นบั นาน 1 ชั่วโมง หากพบวา่ ลูกด้ินนอ้ ยกวา่ 3 ครัง้ ใน 1 ช่วั โมง ใหน้ บั ต่อไปอีก 1 ช่วั โมง หาก พบวา่ ยังดนิ้ นอ้ ยกว่า 3 คร้งั หรือรวมทง้ั วันด้นิ น้อยกว่า 10 คร้งั ให้รบี มาพบแพทยเ์ พื่อตรวจวธิ อี ืน่ เพมิ่ เติม 2.2 การประเมนิ การเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ (cardiotocography: CTG) โดยการตรวจ non-stress test (NST) กรณผี ลตรวจเปน็ “reactive” แสดงวา่ ทารกในครรภ์มีภาวะสุขภาพดี ไมม่ ีภาวะเลอื ด เป็นกรด 2.3 การตรวจ biophysical profile (BPP) เป็นการตรวจเพื่อประเมิน 5 ตัวแปร ไดแ้ ก่ US ประเมิน fetal tone หรอื posture, fetal breathing movement, fetal body หรือ limb movement, amniotic volume และ NST คะแนนเตม็ 10 คะแนน เปน็ การประเมนิ ภาวะขาดออกซิเจน หรือพรอ่ งออกซเิ จนเร้อื รงั ของ ทารก 2.4 ตรวจประเมินด้วย dropper US ดคู วามผิดปกติของเส้นเลอื ดสายสะดอื 2.5 ตดิ ตามการเตบิ โตของทารกในครรภจ์ าก SFH และตรวจ US เพ่ือประเมินอัตราการเตบิ โตของ AC หรอื EFW ของทารกในครรภท์ กุ 3-4 สปั ดาห์ ในรายท่ี IUGR รนุ แรงประเมนิ ทุก 2 สัปดาห์ 3. ให้ยำเสตยี รอยด์และยำอื่นๆ หากทารกอายุครรภ์ไม่ครบกาหนด ควรพจิ ารณาใช้เสตียรอยดเ์ พ่ือ กระตุน้ การเจรญิ ของปอดทารก ลดความเส่ยี งตอ่ การตายปรกิ าเนดิ โดยใหใ้ นชว่ งอายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์ เมือ่ กาหนดให้คลอดภายใน 1 สปั ดาห์ และกรณมี คี วามผิดปกตขิ องเส้นเลือด UA AEDV หากตอ้ งคลอดก่อนอายุครรภ์ 32 สปั ดาห์ ACOG 2013 แนะนาให้ magnesium sulfate เพ่ือช่วยป้องกันความผิดปกตขิ องระบบประสาทใน ระยะยาว 4. กำรรักษำด้วยวธิ ีอน่ื ๆและกำรป้องกัน มีการรกั ษาอีกหลายวธิ ีท่ีนามาใช้ เพอ่ื หวังให้ IUGR ดีขนึ้ และช่วยยดื ระยะเวลาให้ทารกอยใู่ นครรภไ์ ด้นานขน้ึ เพื่อเพม่ิ น้าหนกั และความสมบรู ณข์ องทารก เช่น การให้ ออกซเิ จน การใหส้ ารอาหารแกห่ ญงิ ต้ังครรภ์ การให้นอนพัก การใหน้ า้ เลอื ด (plasma volume expansion) เพอ่ื เพิ่มปรมิ าณการไหลเวียนเลอื ดไปท่รี ก การให้ low dose aspirin หรือ heparin ซ่งึ ปัจจบุ ันผลการศกึ ษาท่ี สนับสนุนยงั มีนอ้ ยจงึ ไม่สามารถสรุปวา่ ได้ผลชัดเจน (Ross, 2020:9; ปริศนา พานชิ กลุ , 2560:193-95) หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผคู้ ลอดที่มีภาวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอ่ยี มเจริญ 41

การป้องกนั ภาวะ IUGR ในหญงิ ต้ังครรภ์ทีม่ ปี ัจจัยเสี่ยง คอื การปรบั เปล่ยี นพฤติกรรม งดสบู บหุ ร่ี งดดมื่ แอลกอฮอล์ สาหรบั คนทมี่ ีความดนั โลหติ สงู เสี่ยงต่อภาวะ pre-eclampsia พจิ ารณาให้การรกั ษาดว้ ย Low dose aspirin เพ่ือป้องกนั ความดนั โลหติ สงู มากขึ้น โดยเร่ิมใหก้ ่อนอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ แตไ่ ม่แนะนาให้ในกรณกี ลมุ่ เส่ยี งสูง 5. กำรวำงแผนกำรคลอด การกาหนดวันคลอดที่เหมาะสมของทารก IUGR ข้ึนอยู่กับสาเหตุ และอายุ ครรภ์ ซง่ึ เป้าหมายคือการให้คลอดเมื่ออายคุ รรภค์ รบกาหนดหรือใกล้ครบกาหนดมากทส่ี ดุ หากทารกไมม่ ปี ญั หา ภาวะสุขภาพ วิธีกำรคลอด การเลอื กวิธกี ารคลอดในทารก IUGR ข้ึนอยู่กบั ภาวะสุขภาพของหญิงต้ังครรภ์ (มโี รครว่ ม ภาวะแทรกซ้อน ความพร้อมของปากมดลกู ) และภาวะสขุ ภาพทารกในครรภ์ หากประเมินแล้วสขุ ภาพทากใน ครรภ์ดี สามารถให้คลอดทางชอ่ งคลอดได้ โดยตดิ ตาม monitor FHS ตลอดเวลาทรี่ อคลอด หากพบว่ามี spontaneous late deceleration และพจิ ารณาแล้ววา่ ไมส่ ามารถทนตอ่ การคลอดทางชอ่ งคลอดได้ อาจ พจิ ารณาผา่ ตดั คลอด กำรพยำบำลในภำวะ IUGR ตวั อยำ่ งข้อวินิจฉัยกำรพยำบำล 1. หญิงตงั้ ครรภ์พร่องความรู้ในการปฏบิ ัติตวั ทีถ่ ูกตอ้ งเมอ่ื พบภาวะ IUGR 2. ทารกในครรภเ์ ส่ยี งต่อภาวะพรอ่ งออกซเิ จน เนอื่ งจากพยาธิสภาพของทารก IUGR 3. เส่ยี งตอ่ ภาวะ fetal distress เน่อื งจากการหดรัดตัวของมดลกู รนุ แรงและถข่ี ึ้นในระยะรอคลอด 4. ทารกแรกเกิดเสี่ยงต่อภาวะหายใจลาบาก (RDS) เนอื่ งจากพยาธสิ ภาพของปอดจากภาวะ IUGR 5. ทารกเสยี่ งตอ่ ภาวะ hypoglycemia เน่ืองจากน้าหนักตัวนอ้ ยและมพี ยาธสิ ภาพของ IUGR กจิ กรรมกำรพยำบำล 1. กำรพยำบำลในระยะฝำกครรภ์ - ใหข้ อ้ มูลเกีย่ วกบั การปฏบิ ัติตวั ท่ีเหมาะสม โดยการหลีกเลี่ยงปจั จยั เสย่ี งทที่ าใหเ้ กดิ IUGR มากขน้ึ เช่น งดการสบู บหุ ร่ี หรอื หลกี เลย่ี งการอยู่ใกล้คนทส่ี บู บุหรี่ งดการดมื่ สรุ าหรือเคร่อื งด่ืมแอลกอฮอล์ หรอื สารเสพตดิ ชนิดอืน่ ๆ ใหร้ บั ประทานอาหารทมี่ ีประโยชนอ์ ยา่ งเพียงพอ พกั ผอ่ นนอนหลบั ให้เพยี งพอวันละ 8-10 ชั่วโมง เปน็ ตน้ - แนะนาใหม้ าฝากครรภ์ตามนัดทกุ ครงั้ เพอ่ื ตดิ ตามภาวะสขุ ภาพทารกในครรภ์ - ตดิ ตามบันทกึ การเพ่ิมข้ึนของน้าหนักตวั ของหญิงตง้ั ครรภ์ และใหข้ อ้ มลู เก่ยี วกบั เกณฑก์ าร เพม่ิ ขน้ึ ของน้าหนกั ตวั ในแตล่ ะไตรมาส เพอื่ ใหห้ ญงิ ตง้ั ครรภ์สังเกตตนเอง - แนะนาให้ระวงั ไมซ่ ้ือยาใชเ้ องโดยไม่มีคาสง่ั การรักษาจากแพทย์ เนอ่ื งจากยาอาจส่งผลเสยี ต่อสุขภาพทารกในครรภ์ หน่วยท่ี 6 การพยาบาลผคู้ ลอดทม่ี ภี าวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอ่ียมเจรญิ 42

- แนะนาวิธกี ารนับลกู ดิ้น และสอนวธิ ีการบนั ทกึ จานวนครง้ั การดิ้นของทารกในสมุดบนั ทกึ สุขภาพแมแ่ ละเด็ก เพ่อื เป็นการเฝา้ ระวังภาวะแทรกซ้อนจาก IUGR 2. กำรพยำบำลในระยะรอคลอดและขณะคลออด - ขณะรอคลอดให้ on EFM เพอื่ ฟงั เสยี งหวั ใจทารกในครรภ์ตลอดเวลาทร่ี อคลอด - รายงาน Case เพ่อื เตรียมทมี สูติแพทย์ กุมารแพทย์ และเครื่องมอื อปุ กรณใ์ นการช่วยชวี ิต ทารกแรกเกิดให้พร้อม - ดูแลใหไ้ ดร้ บั ยาชกั นาการคลอดตามแผนการรักษา ตดิ ตามเฝา้ ระวงั สังเกตอาการขา้ งเคยี ง ของยา และให้การดแู ลแก้ไขอยา่ งเหมาะสม - ดูแลประเมนิ การหดรดั ตัวของมดลกู และบันทึกทกุ ½-1 ชว่ั โมง ตามระยะของการเจ็บครรภ์ คลอด และตรวจภายในเพื่อติดตามความกา้ วหนา้ ของการคลอดเป็นระยะตามความจาเป็น - ดแู ลใหไ้ ด้รบั อาหารในระยะ latent phase และงดนา้ -งดอาหาร และใหส้ ารน้า ตามแผนการรักษาอยา่ งเพยี งพอ และดูแลความสขุ สบายท่ัวไปของผคู้ ลอด - ดแู ลเฝ้าระวงั ภาวะ fetal distress หากพบความผดิ ปกติของ FHR pattern เป็น category II หรอื III ให้รบี รายงานแพทย์ และดแู ลชว่ ยเหลอื ทารกด้วยการทา intrauterine resuscitation โดยให้นอน ตะแคงซ้าย ศรี ษะสงู เลก็ น้อย ให้ออกซเิ จน mask with bag 10 lpm. และใหส้ ารน้า isotonic solution IV load ตามแผนการรักษา - กรณที ารกรอคลอดอายคุ รรภ์ไม่ครบกาหนด ดแู ลใหไ้ ดร้ ับยาเสตยี รอยดต์ ามแผนการรกั ษา - ขณะคลอดดูแลใหอ้ อกซเิ จนแกผ่ คู้ ลอด ช่วยเหลือและสอนใหผ้ คู้ ลอดเบ่งอย่างถกู วธิ ี เพอื่ ลดระยะเวลาในระยะทส่ี องของการคลอดใหส้ ้นั ลง - อย่เู ป็นเพ่อื นผูค้ ลอด ให้ข้อมูลความกา้ วหน้าของการคลอด ขน้ั ตอนการทาคลอด เพอ่ื ลด ความกลวั ความวิตกกังวลของผ้คู ลอด 3. ระยะหลังคลอด - เมื่อทารกคลอด ดูแลดูดสารคดั หลง่ั ในปากและจมูกทารกใหห้ มด ปอ้ งกันการสาลกั เชด็ ตัวให้แห้งและรบี นาไปดูแลให้ความอบอนุ่ เพอื่ ป้องกันภาวะ hypothermia - ตรวจรา่ งกายเพอื่ ประเมนิ อายุครรภ์ และค้นหาความผดิ ปกติทางดา้ นร่างกาย - หากทารกมีอาการคงที่ ดแู ลให้ไดร้ บั นมแม่โดยเรว็ และในรายท่มี ีภาวะขาดสารอาหาร รนุ แรงให้เฝา้ ระวงั ภาวะ refeeding syndrome และสงั เกตอาการของภาวะลาไสเ้ น่า เชน่ ทอ้ งอดื ไมข่ บั ถา่ ย อุจจาระ ร้องกวนจากภาวะไมส่ ขุ สบายในช่องท้อง (รัชฎา กิจสมมารถ, 2560:206) - ตดิ ตามสงั เกตลกั ษณะการหายใจ อตั ราการหายใจและบนั ทกึ สญั ญาณชีพทารกแรกเกิด ทกุ หน่วยที่ 6 การพยาบาลผคู้ ลอดท่ีมีภาวะฉุกเฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอี่ยมเจรญิ 43

15 นาที ใน 2 ช่ัวโมงหลังคลอด สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะ hypoglycemia หายใจเรว็ เหง่ือออก ตามตวั และเจาะเลอื ดตรวจ HCT, DTX ตามแผนการรกั ษา - หากพบภาวะแทรกซอ้ น เช่น หายใจเรว็ retraction, hypoglycemia รายงานแพทย์ และเตรยี มความพรอ้ มในการสง่ ตอ่ NICU ตำรำงแสดงเปอร์เซ็นไทล์คำ่ เฉลยี่ นำ้ หนกั ทำรกแรกเกดิ (กรมั ) เทยี บกบั อำยุครรภ์ (สปั ดำห)์ (Cunningham et al., 2014: 874) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ทำรกตวั โต (Macrosomia) อบุ ัติกำรณ์ การเกดิ ทารกตัวโต (Macrosomia) พบไดร้ ้อยละ 10 ของการต้ังครรภ์ทั้งหมด โดยอบุ ัตกิ ารณเ์ กิดอยู่ ระหวา่ งร้อยละ 3-15 ขึ้นอยู่กับภมู ภิ าคท่ีทาการศึกษา (Cunningham et al., 2014:88; Boulvain et al., 2016) ในกลุ่มประเทศทีพ่ ฒั นาแล้วจะพบสงู ถงึ รอ้ ยละ 20 ในประเทศจีนพบรอ้ ยละ 3.4 (Cheng and Lao, 2014) ประเทศไทยพบร้อยละ 11.1 (Loertworawanit, 2006) หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผู้คลอดท่ีมภี าวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอี่ยมเจรญิ 44

ควำมหมำย ทารกตวั โต (Macrosomia) หรอื Large gestational age (LGA) หมายถงึ ทารกแรกเกิดครบกาหนดท่ี มนี า้ หนกั แรกคลอด >4,000 กรัม หรือ ทารกแรกเกิดทมี่ ีน้าหนกั ตวั มากกว่าเปอรเ์ ซน็ ไทลท์ ี่ 90 เมอ่ื เทยี บ ณ อายุ ครรภ์นน้ั ๆ (Cunningham et al., 2014:885; Pillitteri, 2014:723; Mozurkewich, 2018:143) สำเหตแุ ละปัจจัยเสี่ยง สาเหตุของการเกดิ ทารกตัวโต ส่วนใหญม่ กั พบในหญงิ ตงั้ ครรภ์ทเ่ี ปน็ เบาหวานขณะต้ังครรภ์ (GDM) หรือ หญิงตงั้ ครรภ์ทม่ี ีภาวะอ้วน (Pillitteri, 2014:723; Mozurkewich, 2018:149) สาเหตุและปจั จัยเสี่ยงของการเกิดทารกตัวโต สรุปได้ ดงั นี้ 1. มภี าวะอว้ น BMI > 30 2. เปน็ เบาหวานชนดิ ท่ี 2 หรอื เบาหวานขณะตัง้ ครรภ์ (GDM) 3. ต้งั ครรภ์เกนิ กาหนด 4. ต้ังครรภห์ ลายครง้ั > 4 ครัง้ 5. หญิงตง้ั ครรภ์และสามเี ป็นคนตัวใหญ่ 6. หญิงตง้ั ครรภ์อายมุ าก >35 ปี 7. เคยมปี ระวตั คิ ลอดทารกตัวโตมากอ่ น 8. น้าหนกั เพม่ิ ขึน้ มากเกินเกณฑ์ในขณะตัง้ ครรภ์ 9. ทารกเพศชาย 10. ไมท่ ราบสาเหตทุ ่แี นช่ ดั (Mozurkewich, 2018:149-50; Cunningham et al., 2014:885; Birth injury guide, 2020) อำกำรและอำกำรแสดง อาการแสดงของทารกตวั โตไมส่ ามารถบอกไดใ้ นขณะต้งั ครรภ์ แตอ่ าจจะพบวา่ หญงิ ตง้ั ครรภ์มขี นาดยอด มดลูกทโี่ ตกว่าอายคุ รรภ์ หรือมกี ารเพิ่มขึน้ ของน้าหนกั ตวั ทมี่ ากเกินเกณฑใ์ นขณะตงั้ ครรภ์ มปี ริมาณนา้ ครา่ มากกวา่ ปกติ (excessive abdominal fluid) (Birth injury guide, 2020) หรือในระยะใกลค้ ลอดไม่มี engagement ใหส้ งสยั ว่าอาจจะมีภาวะทารกตัวโตได้ ลักษณะของทารกตวั โตจะสามารบอกได้ชดั เจนเมอ่ื เขา้ สู่ ระยะคลอดและทารกคลอดแล้วซง่ึ จะมลี กั ษณะ ดังนี้ (Pillitteri, 2014:724) 1. ขณะเบ่งคลอดศีรษะทารกผลบุ กลบั เมอ่ื หยดุ เบ่ง (turtle sign) 2. ทารกมีศรี ษะขนาดใหญ่ 3. นา้ หนกั ตัว > 4,000 กรมั 4. คอสนั้ แขน-ขา มลี กั ษณะเป็นปลอ้ ง จากการสะสมของไขมนั ใต้ผวิ หนงั ทม่ี ากกวา่ ปกติ 5. ตรวจพบรอยช้าหรอื จ้าเลือด (ecchymosis) ตามผวิ หนงั หน่วยที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดที่มภี าวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอ่ียมเจรญิ 45

กำรวนิ ิจฉัย การวนิ จิ ฉัยทนี่ ยิ มใช้มากทส่ี ุดและมคี วามแมน่ ยาในการวินิจฉยั คือการใช้ ultrasound ในการประเมิน การเตบิ โตของทารกในครรภ์ ประเมินน้าหนกั ทารกในครรภ์ วดั ปริมาณนา้ คร่า และประเมนิ ความเสี่ยงตอ่ การเกิด ทารกตวั โตในระยะใกลค้ ลอด นอกจากนก้ี ารวดั ยอดมดลกู เพ่ือเปรียบเทยี บกับอายกุ ็เปน็ อกี วธิ หี นงึ่ ทีช่ ว่ ยในการ วินิจฉัยทารกตวั โตได้ (Watson, 2017; Cunningham et al, 2014:885-6) ผลกระทบของภำวะทำรกตัวโต (Macrosomia) ตอ่ มำรดำและทำรก มำรดำ ทำรก - ระยะท่ี 2 ของการคลอดยาวนาน - คลอดตดิ ไหล่ (shoulder dystocia) - เพิ่มอตั ราการผา่ ตัดคลอดทางหน้าทอ้ ง - บาดเจบ็ จากการคลอด เช่น Brachial plexus injury: - เกิดการบาดเจบ็ ของช่องทางคลอดหรอื ฝเี ยบ็ ฉกี ขาด Erb-palsy, Skeletal injuries: Facture of clavicle ระดบั ลกึ (3rd-4th degree laceration) เปน็ ตน้ - เกิดการคลอดยาก (dystocia) - ตดิ เช้อื ในถุงน้าครา่ (Chorioamnionitis) - ไดร้ บั การชักนาการคลอด - สาลกั ขี้เทาในน้าครา่ (aspiration of meconium) - เกดิ ภาวะพร่องออกซิเจนแรกคลอด (Perinatal - ตกเลือดหลังคลอด asphyxia) - Poor Apgar scores - Neonatal hypoglycemia - Neonatal hyperbillirubin - Polycythemia - ทารกเสียชวี ติ ในครรภ์ - เพมิ่ อตั ราการตายในทารกแรกเกิด (Neonatal and infant mortality) - มภี าวะแทรกซอ้ นในระยะยาว เช่น เสย่ี งต่อการเปน็ โรคอว้ น ความดนั โลหิตสงู เป็นเบาหวานชนดิ พง่ึ อนิ ซูลิน เปน็ มะเรง็ เต้านม เปน็ ต้น (Cunningham et al, 2014:885-6; Cheng and Lao, 2014:66-8; Pillitteri, 2014:724) กำรรักษำ กำรป้องกันกำรเกดิ ทำรกตวั โต ปจั จบุ นั เนน้ การป้องกันไม่ใหเ้ กดิ โดยการให้ขอ้ มลู แกส่ ตรกี อ่ นการต้งั ครรภ์ ให้ลดนา้ หนกั ควบคมุ อาหาร ออกกาลงั กาย และหากเปน็ เบาหวานอยู่ควรรับการรักษาอยา่ งตอ่ เน่ืองเพื่อควบคมุ ระดบั นา้ ตาลในเลอื ดให้ปกติ กรณีต้งั ครรภแ์ ลว้ ควรติดตามการเพมิ่ ของนา้ หนกั ตวั ขณะตง้ั ครรภ์ และควบคุมไมใ่ หเ้ กนิ เกณฑ์ และมาตรวจตาม นัดทกุ ครัง้ (Cheng and Lao, 2014; Birth injury guide, 2020) หน่วยที่ 6 การพยาบาลผ้คู ลอดทีม่ ภี าวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอย่ี มเจริญ 46

กำรป้องกันภำวะแทรกซอ้ นในระยะคลอด ปจั จบุ ันจะพจิ ารณาเป็นกรณี โดยในมารดาที่เปน็ เบาหวานขณะตงั้ ครรภ์การดูแลรกั ษาจะเน้นติดตาม ควบคุมระดับน้าตาลในเลือดให้อยใู่ นเกณฑป์ กติ ให้ตดิ ตามเจาะนา้ ตาลในเลอื ดกอ่ น-หลงั อาหารด้วยตนเอง ควบคุมอาหารและใหอ้ อกกาลงั กายอย่างเหมาะสม และแพทยอ์ าจพจิ ารณาชักนาการคลอดเมื่ออายุครรภ์ครบ 37 สปั ดาห์ เพ่ือปอ้ งกันไม่ใหท้ ารกเตบิ โตมากข้นึ ซงึ่ จะเพิม่ ความเสี่ยงต่อการคลอดตดิ ไหล่ ส่วนการคลอดดว้ ยการ ผา่ ตัดคลอดทางหน้าทอ้ งขน้ึ อยูก่ บั ขนาดของทารก หากน้าหนกั ทารก >4,000 ควรผา่ ตดั คลอด แตห่ ากอยรู่ ะหวา่ ง 3,600 -3,999 กรมั อาจพจิ ารณาชักนาการคลอดและให้คลอดทางชอ่ งคลอด ท้ังนี้ตอ้ งพิจารณาหลายปจั จยั รว่ มกนั ในกรณีหญงิ ตงั้ ครรภ์ไมเ่ ป็นเบาหวานหวาน เมือ่ สงสยั ทารกตวั โตจะใช้วิธชี ักนาการคลอดเมอ่ื อายุครรภ์ 38-39 สปั ดาห์ (Cheng and Lao, 2014:69; Mozurkewich,2018:150-52) กำรพยำบำลสตรตี ง้ั ครรภ์ที่มที ำรกตัวโต ตวั อย่ำงข้อวนิ จิ ฉยั กำรพยำบำล 1. มโี อกาสเกิดการคลอดล่าช้าหรอื การคลอดติดขัด เนื่องจากทารกตัวโต 2. เสย่ี งตอ่ การตกเลือดหลังคลอด เน่ืองจากการหดรัดตวั ของมดลูกไม่ดีและการบาดเจบ็ ของช่องทาง คลอดจากทารกตวั โต 3. ทารกเสยี่ งต่อการบาดเจ็บในระยะคลอด เนื่องจากทารกตัวโตและเกดิ การคลอดยาก 4. ทารกเสีย่ งตอ่ ภาวะหายใจเรว็ หลังคลอด เนือ่ งจากการแลกเปลี่ยนก๊าซทปี่ อดไมม่ ปี ระสทิ ธภิ าพ 5. ทารกเส่ยี งต่อภาวะ hypoglycemia เนอ่ื งจากมารดาเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ 6. มีโอกาสเกดิ สัมพันธภาพระหว่างมารดและทารกบกพร่อง เนอ่ื งจากทารกมีภาวะแทรกซอ้ นหลัง คลอดต้องไดร้ บั การดูแลใกล้ชิด กิจกรรมกำรพยำบำล ระยะตั้งครรภ์ 1. แนะนาให้มาฝากครรภ์ตามนดั ทกุ ครงั้ เพ่ือตดิ ตามการเจรญิ เตบิ โตของทารกในครรภ์ 2. แนะนาเกยี่ วกับการควบคุมอาหาร รบั ประทานอาหารตามสดั สว่ น และออกกาลงั กายให้เหมาะสม เพือ่ ควบคุมการเพมิ่ ข้นึ ของน้าหนกั ตวั ขณะต้ังครรภ์ 3. หากเป็นเบาหวานขณะตง้ั ครรภ์ ให้ตดิ ตามเจาะเลอื ดปลายนวิ้ เพ่ือดูระดบั นา้ ตาลในเลอื ดอย่าง ก่อน-หลงั อาหาร ตามแผนการรักษาอย่างสมา่ เสมอ เพอ่ื การปรบั เปลย่ี นพฤติกรรมและควบคุมระดับน้าตาลทีด่ ี 4. แนะนาให้นบั ลูกดนิ้ และบนั ทึกอย่างตอ่ เนอ่ื ง เพือ่ ติดตามภาวะสขุ ภาพทารกในครรภ์ 5. ประเมนิ สุขภาพทารกโดยการตรวจ NST ตามแผนการดูแลของแพทย์ หน่วยที่ 6 การพยาบาลผ้คู ลอดทีม่ ภี าวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอีย่ มเจริญ 47

ระยะคลอด 1. ตรวจร่างกาย ตรวจครรภ์ ตรวจภายในเพอื่ ประเมินภาวะเสย่ี งต่อการคลอดล่าช้าหรอื ลม้ เหลว 2. ดแู ลใหไ้ ด้รบั ยาชักนาการคลอด และสารนา้ ทางหลอดเลอื ดดาตามแผนการรกั ษา 3. ตดิ ตามสังเกตอาการขา้ งเคียงจากยาชกั นาการคลอด (cytotec, oxytocin) 4. ติดตามเจาะ DTX ทุก 1-2 ช่วั โมง ตามระยะของการคลอด 5. ประเมนิ และบันทกึ การหดรัดตวั ของมดลกู ตามระยะของการเจบ็ ครรภ์ 6. ตรวจภายในประเมินความกา้ วหน้าของการคลอด ทุก 2-4 ช่วั โมง หรอื ตามความจาเป็น 7. บนั ทกึ สัญญาณชพี ทุก 4 ชัว่ โมง และตดิ ตามอาการเปลย่ี นแปลง ผิดปกติ และรายงานแพทย์ 8. On EFM และบนั ทกึ FHS ทกุ 1-2 ชัว่ โมง ตามระยะของการเจบ็ ครรภ์ 9. ดูแล bed rest 10. รายงานกมุ ารแพทย์ เตรยี มทีมแพทย์ พยาบาล และอุปกรณใ์ นการช่วยชีวิตทารกให้พรอ้ มใช้ 11. เตรียมความพร้อมก่อนการผ่าตดั คลอด กรณีชกั นาการคลอดลม้ เหลว 12. พดู คุยใหก้ าลงั ใจ ใหข้ อ้ มลู ทส่ี าคญั เกย่ี วกับการดูแลรักษา เพอื่ ลดความวติ กกงั วลของผ้คู ลอด ระยะหลังคลอด 1. ตรวจรา่ งกายทารกแรกเกดิ เพอื่ หาความผิดปกติทอี่ าจเกดิ เนอ่ื งจากการบาดเจบ็ จากการคลอด 2. ดูแลเชด็ ตัวใหแ้ ห้ง หอ่ ตวั และใหค้ วามอบอนุ่ ใต้ warmer เพื่อปอ้ งกันภาวะ hypothermia 3. สังเกตลกั ษณะการหายใจ อาการหายใจเรว็ ปกี จมกู บาน retraction หรอื ออกซเิ จนปลายนิว้ ต่า และสงั เกตอาการแสดงของภาวะ hypoglycemia เชน่ เหงอื่ ออก แขนขาอ่อนแรง หายใจเรว็ หรอื บางรายหายใจ ชา้ ซึมลง เป็นต้น หากพบอาการผดิ ปกตริ บี รายงานแพทย์ 4. เจาะ DTX เพ่อื ประเมนิ ภาวะ hypoglycemia หากตา่ กว่า 40 mg/dl รายงานกมุ ารแพทย์ 5. Early breastfeeding หรอื formula feeding ในรายที่มีภาวะน้าตาลในเลือดต่า แตก่ ารหายใจ เปน็ ปกติ หากมปี ญั หาหายใจเรว็ ควรให้แพทยพ์ ิจารณาการรักษา 6. เจาะ HCT ติดตามภาวะ polycythemia เน่ืองจากการบาดเจ็บในระยะคลอดทาใหเ้ กดิ เมด็ เลือด แดงแตกได้งา่ ย 7. ประเมนิ และบนั ทึกสญั ญาณชพี ทารกแรกเกดิ ทกุ 15 นาที เพ่ือตดิ ตามการเปลีย่ นแปลง ให้การดแู ล อยา่ งเหมาะสมทันท่วงที หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผูค้ ลอดท่ีมภี าวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอ่ยี มเจริญ 48

เนอ้ื หำ กำรพยำบำลผู้คลอดท่ีมภี ำวะฉุกเฉินในระยะคลอด ครง้ั ท่ี 2 ประกอบด้วยเน้ือหำ ดังนี้ 1. Uterine rupture 2. Amniotic Fluid embolism 3. Prolapsed cord 4. Fetal distress ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ภำวะมดลกู แตก (Uterine rupture) อุบัติกำรณ์ ภาวะมดลกู แตก (Uterine rupture) เปน็ ภาวะแทรกซ้อนทางสตู ิศาสตร์ ที่พบไดค้ อ่ นข้างน้อย รอ้ ยละ 0.05-1 ของการคลอดทงั้ หมด พบในรายทผ่ี ่าตัดคลอดท่ตี ัวมดลูกแบบ Classical ร้อยละ 40 สว่ นการผา่ ตดั คลอด แบบแนวขวาง พบการเกดิ มดลูกแตกทรี่ อ้ ยละ 0.15-1 (กาญจนา ศรสี วสั ด์ิ, 2556:47-48; นนั ทพร แสนศริ พิ ันธ,์ 2561: 252; Singh and Shrivastava, 2015:158-9) ควำมหมำย ภาวะมดลกู แตก (Uterine rupture) หมายถึง การฉกี ขาด ทะลุ หรอื มรี อยปริของมดลกู ขณะตง้ั ครรภ์ รอคลอด หรือขณะคลอด ในขณะท่ีทารกในครรภโ์ ตพอทีจ่ ะมีชีวิตอย่ไู ด้ หรือหลงั จากอายคุ รรภ์ 28 สัปดาห์ ชนิดของมดลกู แตก 1. มดลกู แตกแบบสมบรู ณ์ (complete uterine rupture) หมายถงึ การแตกเกิดตลอดทุกชัน้ ของ กล้ามเนือ้ มดลูก เย่อื บุมดลูกรวมถงึ เยื่อบชุ อ่ งทอ้ งดว้ ย การแตกของมดลกู ชนดิ นที้ าให้ทารกและรกหลดุ เข้าสชู่ ่อง ท้องมารดา มกี ารตกเลอื ดในช่องท้อง และเกดิ fetal distress ไดส้ ูงมาก 2. มดลกู แตกแบบไม่สมบรู ณ์ (incomplete uterine rupture) หมายถึง การแตกของช้นั กล้ามเน้อื มดลูก เยอ่ื บุมดลูก แตไ่ มม่ ีการแตกของชั้นเย่อื บชุ อ่ งท้อง ทาใหท้ ารกและรกยงั คงอย่ใู นโพรงมดลกู หรือมี การปรแิ ยกของรอยผ่าตดั เกา่ (dehiscence) อาจไม่มอี าการหรืออาการแสดงของภาวะมดลกู แตก (นันทพร แสนศิ รพิ ันธ์, 2561: 252) สำเหตแุ ละปัจจัยเส่ยี ง 1. สำเหตแุ ละปัจจัยเสยี่ งทเี่ กิดก่อนกำรตั้งครรภ์ 1.1 กลา้ มเนอื้ มดลูกเคยไดร้ บั บาดเจบ็ มากอ่ น เช่น เคยผ่าตัดคลอด (previous cesarean หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดที่มีภาวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอย่ี มเจริญ 49

section) ผ่าตัดมดลกู (hysterotomy) หรือผ่าตดั เยบ็ ซอ่ มแซมมดลกู (metroplasty) เปน็ ตน้ โดยเฉพาะแผล ผา่ ตดั เปน็ แบบ classical incision เคยผา่ ตดั คลอดหลายครงั้ ได้รับการชกั นาการคลอดดว้ ยยากระตนุ้ การหดรดั ตัวของมดลูก และการคลอดทางชอ่ งคลอดในรายท่เี คยผ่าตดั คลอดมาก่อน (นนั ทพร แสนศริ ิพนั ธ,์ 2561: 252; Singh and Shrivastava, 2015:158) 1.2 การขดู มดลกู หรอื ไดร้ บั บาดเจ็บจากอุบัตเิ หตทุ ่มี ดลกู 1.3 มดลูกมีความผิดปกติแต่กาเนดิ เชน่ ภาวะ rudimentary uterine horns หรอื การพัฒนาของ มดลกู ผดิ ปกติ เปน็ ต้น (Brady et al, 2018:4-6; นันทพร แสนศริ พิ ันธ,์ 2561: 253) 2. สำเหตแุ ละปัจจัยเสย่ี งในขณะต้งั ครรภ์ 2.1 มดลกู หดรัดตัวรุนแรงตลอดเวลาในระยะรอคลอด จากการได้รับยากระตุ้นการหดรดั ตวั ของ มดลกู (oxytocin, prostaglandin) การยดื ขยายของกล้มเนอ้ื มดลูกมากเกินไป เชน่ ครรภแ์ ฝดหรือแฝดนา้ เป็นตน้ ได้รบั การหมุนเปลีย่ นทา่ ทารกในครรภจ์ ากภายนอก (นนั ทพร แสนศิรพิ ันธ์, 2561: 253) 2.2 การหมนุ เปลี่ยนท่าทารกภายในโพรงมดลกู ในระยะคลอด การชว่ ยคลอดดว้ ยคีม การทาคลอด ทา่ กน้ การดนั ยอดมดลกู อยา่ งรนุ แรงขณะเบ่งคลอด ทารกมคี วามผิดปกตทิ าให้มดลกู ส่วนล่างยืดขยายมากกว่า ปกติ หรอื การล้วงรกในภาวะทีม่ ีรกเกาะลึก 3. ไม่ทรำบสำเหตทุ แี่ ทจ้ รงิ พบประมาณรอ้ ยละ 92.5 (Singh and Shrivastava, 2015:161) อำกำรและอำกำรแสดง เมื่อมกี ารหดรัดตัวของมดลูก กล้ามเนอ้ื มดลกู ส่วนลา่ งจะถกู ยืดขยายออก หากมดลูกมีการหดรัดตัวถี่ และรุนแรงมากจะเกดิ พยาธสิ ภาพให้เหน็ คือ pathological contraction ring หรอื Bandl’s ring มองเห็นเป็น รอยคอดระหวา่ งมดลูกสว่ นบนและส่วนลา่ ง หากไมไ่ ด้รบั การแก้ไขมดลูกอาจจะแตกได้ อำกำรและอำกำรแสดงที่เตอื นใหท้ รำบว่ำมดลกู ใกล้จะแตก หรือมดลกู แตกคกุ คำม (threatened uterine rupture) ไดแ้ ก่ 1. มดลกู หดรัดตัวรุนแรง หดรดั ตัวไม่คลาย และไมส่ มั พันธก์ บั ความกา้ วหนา้ ของการคลอด 2. มอี าการปวดบรเิ วณเหนอื หัวเหน่า ตรวจพบ Bandl’s ring หรอื กดเจบ็ บริเวณมดลูกส่วนล่าง 3. ผ้คู ลอดกระสับกระส่าย ชพี จรเบาเรว็ หายใจไมส่ ม่าเสมอ หรือคลนื่ ไสอ้ าเจยี น 4. อัตราการเตน้ ของหัวใจทารกในครรภ์ผดิ ปกติ หรอื ฟงั เสียงหวั ใจทารกในครรภ์ไมไ่ ด้ 5. ตรวจภายในพบปากมดลกู บวมและอยสู่ ูงเนื่องจากถกู ดงึ รง้ั การคลอดไมก่ ้าวหนา้ หรอื ศีรษะทารกมี caput succedaneum หรอื ตรวจพบ round ligament แข็งตึงและเจบ็ มาก 6. อาจจะพบเลอื ดสดๆออกทางชอ่ งคลอด หรือมปี สั สาวะเป็นเลอื ด (นนั ทพร แสนศริ ิพนั ธ,์ 2561: 253; Singh and Shrivastava, 2015:160) หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผู้คลอดทมี่ ีภาวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอย่ี มเจรญิ 50